DE'ÉIEICtE VAN LANDOUZY- DEJERINE

DE'ÉIEICtE VAN LANDOUZY- DEJERINE

een computer - tomografische studie van de skeletmusculatuur

JAAP PATIJN

DE ZIEKTE VAN LANDOUZY - DEJERINE Een computer-tomografische studie van de skeletmusculatuur ACADEMISCH PROEFSCHRIFT ter verkrijging van de graad van doctor in de Geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam, op gezag van de Rector Magnificus dr. D.W. Bresters, hoogleraar in de Faculteit der Wiskunde en Natuurwetenschappen, in het openbaar te verdedigen in de aula der Universiteit (tijdelijk in de Lutherse Kerk, ingang Singel 411, hoek Spui) op donderdag 16 juni 1983 te 17.00 uur door JAAP PATIJN

geboren te Rotterdam

AMSTERDAM 1983

\

Promotor : Prof. dr. J. Bethlem Copromotor : Dr. M. de Visser

ir*.

aan Inge

V ir

Dit proefschrift kwam tot stand in het Centrum voor Spieronderzoek van het Academisch Ziekenhuis bij de Universiteit van Amsterdam. Hoofd: Prof. Dr. J. Bethlem. Het computer-tomografisch onderzoek van de skeletmusculatuur werd in nauwe samenwerking verricht met Drs. B.W.J.M. Verbeeten, verbonden aan de afdeling Röntgenoiogie van het Wilhelmina Gasthuis bij de Universiteit van Amsterdam. Hoofden: Prof. Dr. D. Westra. Prof. Dr. F.L.M. Peeters. Het cardiologisch onderzoek werd uitgevoerd op de afdeling Cardiologie van het St Lucasziekenhuis door Drs. W.G. de Voogt. De statistische berekeningen werden verricht door Dr. H.W. Venema, Dr. Ir. J. Oosting (Laboratorium voor Medische Fysica). Adviezen op anatomisch gebied werden gegeven door Dr. W. de Boer, Dr. F.M.M. Griffioen en Drs. T van Eyden verbonden aan het Anatomisch-Embryologisch Laboratorium bij de Universiteit van Amsterdam. Hoofd: Prof. Dr. J. van Limborgh. Het geïsoleerd manueel testen van de spieren werd gedeeltelijk uitgevoerd in nauwe samenwerking met een fysiotherapeute (Charlotte Knobbout). Manuscript: Tonny Dennenbroek Tekeningen: Chris Bor (Afdeling medische fotografie). Hans Verheul (Huisdrukkerij). Engelse vertaling: Demetrios Vel is Ik ben zeer veel dank verschuldigd aan allen, die zich met zoveel toewijding hebben ingezet voor de tot standkoming vandit proefschrift. Het Prinses Beatrixfonds heeft door het verlenen van financiële steun dit onderzoek mogelijk gemaakt.

INHOUD

Hoofdstuk I

-INLEIDING

Hoofdstuk II

-KLINIEK EN SYMPTOMATOLOGIE

I I .1

-Leeftijd waarop de eerste ziekte ver-

1 7

schijnselen zich manifesteren.

I I .2

-Aard der eerste klachten

9

II.3

-Paresen van de facialismusculatuur

10

11.4

-Paresen van de nekmusculatuur

12

M.5

-Paresen van de schoudergordelmusculatuur

11.6

-Paresen van de armmusculatuur

11.7

-Paresen van bekkengordel- en beenmusculatuur

13

15

11.8

-Ziekteverloop

18

11.9

-Reflexen

19

II .10

-Contracturen en skeletafwijkingen

19

11.11

-Mentale stoornissen

19

11.12

-Andere stoornissen

20

11.13

-Cardiologische afwijkingen

20

Hoofdstuk 11 I

-DIAGNOSTISCHE HULPONDERZOEKINGEN

III .1

-Laboratorium bevindingen

22

11 1.2

-Electromyografisch onderzoek

23

III.3

-Spierbiopsie

24

II 1.4

-Computer-tomografisch onderzoek van de skeietmusculatuur

II1.5

-Genetische aspecten

25 29

I I 1.6

-Therapie

29

Hoofdstuk IV

-DIFFERENTIËLE DIAGNOSE

32

Hoofdstuk V

-PROBLEEMSTELLING

36

Hoofdstuk VI

-HERKOMST VAN HET MATERIAAL EN METHODE VAN ONDERZOEK

Hoofdstuk VII

38

-RESULTATEN VAN HET KLINISCH ONDERZOEK -Overzicht van de stambomen en de bevindingen bij geïsoleerd spiertesten

VI 1.1.1

-Aard van de klachten waarmee de aandoening zich manifesteert

VII.1.2

k~J

80

-Leeftijd waarop de aandoening zich manifesteert

82

VI1.1.3

-Verloop van het ziektebeeld

83

VII.1.k

-Andere klachten

8k

VII.2

-Kliniek

VII.2.1

-Paresen

8h

VI 1.2.2

-Reflexen

93

VI1.2.3

-Contracturen

93

VI1.2.4

-Hypertrofie

96

VI1.2.5

-Fascïculaties

96

VI1.2.6

-Skeletafwijkingen

96

VI1.2.7

-Cardiologische afwijkingen

96

VI1.2.8

-De serum CK en CK-MB activiteit en concentratie van het myoglobine in het serum

VI1.2.9

-Ziekteverloop

97 98

Hoofdstuk VIII

-COMPUTER-TOMOGRAFISCH ONDERZOEK VAN DE SKELETMUSCULATUUR

VI 11.1

-Normale computer-tomografische beelden van de skeletmuscuJatuur

VI11.2

100

-Computei—tomografische bevindingen van dé skeletmuscuiatuur bij 31 patiënten met een facioscapulohumerale dystrofie

VI 11.2.1

-Hoofd-, hals-, schoudergordel- en bovenarrtimuscul atuur

VIII.2.2

-Romp-, bekkengordel- en beenmusculatuur

VI II.2.3

109

-Resultaten dens i tei tsmet ingen

126 15**

SAMENVATTING EN CONCLUSIES

162

SUMMARY AND CONCLUSIONS

171

LITERATUUR

i80

Hoofdstuk I

INLEIDING

Toen Duchennein 1868 zijn pseudohypertrof ische paralyse beschreef -een ziekte waaraan sinds die tijd zijn naam verbonden is gebleven- onderscheidde hij nog een tweede vorm, die hij de "1'Atrophie musculaire graisseuse progressieve de 1'enfance" noemde. Deze ziekte begon rond het zesde levensjaar met een parese van de facialismusculatuur, terwijl na een interval van enkele jaren de musculatuur van romp en ledematen eveneens werd aangedaan. Landouzy en Dejerine (1884) werkten het concept van de tweede vorm verder uit en noemden de ziekte "het facioscapulohumerale type van progressieve atrofische myopathie". Aan dit ziektebeeld is ook in latere classificaties hun naam verbonden gebleven. Erb (1884) voerde de term "Dystrophia musculorum progressiva" in, waarmee hij al dié ziektebeelden aanduidde, waarbij een primaire aandoening van de spier bestond. Dit in tegenstelling tot die ziekten, waarbij de spieratrofie van spinale origine was. In zijn indeling onderscheidde hij het pseudohypertrofische type van Duchenne, het atrofische pelvifemorale type van Leyden-Möbius en het facioscapulohumerale type van Landouzy-Dejerine. Daarnaast meende hij dat er nog een apart ziektebeeld bestond, dat veel geleek op het laatstgenoemde type, doch waarbij de facialismusculatuur niet paretisch was. Dit ziektebeeld werd later ook het scapuioh urne ra Ie type van Erb genoemd. In de vele pogingen van verscheidene andere auteurs om tot een classificatie van de myopathieën te komen, heeft het facioscapulohumerale type van Landouzy-Dejerine doorgaans zijn plaats als aparte entiteit weten te behouden. Bell (19^3) baseerde haar classificatie op het al dan niet voorkomen van bepaalde klinische kenmerken, met name van pseudohyoertrofie en het meedoen van de facialismusculatuur. Zij kwam tot drie ziektebeelden:

A.

Een pseudohypertrofische vorm. De ziekte beqon in de onderste extreniteiten en vertoonde in alle gevallen een pseudohypertrofie. De facialismusculatuur bleef intact.

B.

Een atrofische vorm. De ziekte begon meestal in de schoudergordel en vertoonde geen pseudohypertrofie of een aandoening van de facialismusculatuur.

C.

Een vorm waarbij tevens een aandoening van de facialismusculatuur bestond.

Ook onderscheidde Bell drie verschillende overervingspatronen waarbij de geslachtsgebonden recessieve erfelijkheid het meest in groep A werd gezien, autosomaal recessieve erfelijkheid in groep B en autosomaal dominante erfelijkheid in groep C. Tyler en Wintrobe (1950) hadden nogal wat bezwaren tegen deze classificatie. Met name tegen het feit dat Bell alle door haar uit de literatuur aangehaalde gevallen als dystrofie beschouwde. Bovendien bleken vele familieleden niet te zijn onderzocht, zodat het overervingspatroon niet steeds zeker was. Zij kwam tot een indeling in twee vormen: een "childhood" type en een facioscaDUlohumeraal type. Deze indeling leek bevredigend en simpel in opzet. Hierbij moet worden aangetekend dat vrijwel al hun gevallen van het facioscapulohumerale type uit één familie kwamen. Levison (1951) maakte in zijn indeling een duidelijk onderscheid tussen het facioscapulohumerale type van Landouzy-Dejerine en het scapulohumerale type van Erb. Het eerste type toonde een autosomaal dominante erfelijkheid en het tweede type was autosomaal recessief of kwam sporadisch voor. Stevenson (1953) kwam op basis van een zuiver klinische studie van 229 personen (72 patiënten en 157 niet aangedane familieleden) uit 51 families uit Noord Ierland tot een tweedeling van de dystrofieën:

A.

Duchenne type rapidly progressive muscular dystrophy of young boys.

B.

Autosomal1imb-girdle muscular dystrophy.

De tweede groep bestond uit 2k families. In 9 families kwamen in totaal 16 patiënten voor met een parese van de facialismusculatuur. Stevenson wees op het feit dat er in de literatuur gevallen van spierdystrofie waren beschreven, waarbij binnen één familie personen voorkwamen zowel mét als zonder afwijking van de facia1ismusculatuur en maakte derhalve geen onderscheid wat betreft dit laatste symptoom. Ook vond hij geen redenen om een verdere onderverdeling in de tweede groep te maken op basis van het feit dat sommige ziektebeelden een primair begin in de schoudergordel hadden en bij andere juist de bekkengordel het eerst werd aangedaan. Verder kon hij bij dié gevallen uit de tweede groep, waarbij de facialismusculatuur meedeed, geen autosomaal dominante erfelijkheid vaststellen. Dit in tegenspraak met de bevindingen van andere onderzoekers, waarbij het facioscapulohumerale type steeds autosomaal dominant erfelijk bleek te zijn (Tyler en Wintrobe (1950), Tyler en Stephens (1950), Levison (1951)). Ten Houten (1979) concludeerde op basis van gegevens uit de literatuur en een eigen onderzoek van een materiaal van 2300 patiënten dat er voornamelijk argumenten tegen de limb-girdle dystrofie als-ziekte entiteit bestonden en dat er veeleer van een limb-girdle syndroom gesproken moest worden. In 195^ kwamen Walton en Nattrassnaar aanleiding van het klinisch onderzoek van Qk patiënten tot een andere indelinq: A.

Duchenne type muscular dystrophy.

B.

Facioscapulohumeral muscular dystrophy.

C.

Limb-girdle dystrophy.

Bij deze classificatie viel het scapulohumerale type van Erb onder de limb-girdle muscular dystrophy. De patiënten met een ziektebeeld -zoals beschreven door Landouzy en Dejerine- werden geclassificeerd als het facioscapulohumeraIe type. Dit laatste type werd als volgt gekarakteriseerd: a. autosomaal dominante erfeliikheid, b. expressie in beide sexen, c. een sterk wisselende expressiviteit, d. frequent voorkomen van abortieve gevallen, e. het ziektebegin varieert van in de vroege jeugd tot op late leeftijd, f. de ziekte begint in de facial is- en schoudergordelmusculatuur en breidt zich later uit naar de spieren van de onderste extremiteiten, g. zelden contracturen en spierhypertrofie, h. een over het algemeen benigne verloop, hoewel snel progressieve gevallen kunnen voorkomen. Walton heeft deze indeling vele malen gemodificeerd (Walton (1955, 1956, 1963), Walton en Gardner-Medwin (197*0), waarbij echter voor wat betreft de

nosologische plaats van het facioscapulohume-

rale type geen wezenlijke verandering heeft plaatsgevonden. Wél onderscheidde hij nu ook een vorm met een autosomaal recessieve erfelijkheid bij dit laatstgenoemde type. Chung en Morton (1959) en Morton en Chung (1959) vonden O D basis van gegevens uit de literatuur en hun eigen materiaal dat de drie genetische groepen -geslachtsgebonden recessief, autosomaal dominant en autosomaal recessief- praktisch geheel overeenkwamen met de drie klinische typen van Walton en Nattrass. In de jaren zeventig verschenen er publicaties, waarin aan de homogeniteit van het facioscapulohumeraIe type zoals beschreven door Walton en Nattrass werd getwijfeld. Kazakov et al. (197*0 vonden in een uitgebreide studie van 55 eigen patiënten en 1*f5 in de literatuur beschreven gevallen twee verschillende klin'sche vormen:

A.

Een langzaam verlopende descenderende vorm.

B.

Een met een "sprong" verlopende descenderende vorm.

Ad A.

Het klinische beeld vertoonde bij deze vorm successievelijk

een parese van de facial is-, schoudergordel- en bovenarmmusculatuur, gevolgd door een pbrese van met name de extensoren van de onderarmen. Later werd de proximale musculatuur van de onderste extremiteiten aangedaan en tenslotte de extensoren van de voeten.

Ad B.

Het tweede type, dat veel vuldiger voorkwam dan het eerste,

gaf primair een spieraandoening met een facioscapulohumeraal distributiepatroon te zien. Na een interval van 11 tot 16 jaar, waarin ogenschijnlijk geen progressie van het ziektebeeld bestond, ging de voetheffersmusculatuur met het ziekteproces meedoen. De spieren van de bekkengordel en bovenbenen werden dus overgeslagen ("sprong"), hoewel zij tenslotte wel in een late fase van de ziekte meededen.

Omdat het langzaam descenderende type of het descenderende type met een "sprong" nooit tezamen in één familie werd waargenomen, meenden de auteurs met twee verschillende ziektebeelden te maken te hebben en concludeerden dat facioscapulohumerale dystrofie klinisch heterogeen was. Ook andere auteurs hadden deze tweede variant beschreven, echter niet als aparte vorm van facioscapulohumerale dystrofie onderkend (Seitz (1957), Hausmanowa-Petrusewicz en Zielinska (1962), Ricker en Mertens (1968), Serratrice et al.

(1969))Hanson en Rowland (1971), Brooke (1977) en Carroll en Brooke (1979) onderscheidden nog een infantiele vorm van facioscapulohumerale dystrofie. Deze patiënten hadden een facialisparese vanaf zuigelingenleeftijd, gevolgd door een snel progressieve aandoen ing

van de schoudergordel- en bovenarmmusculatuur en van de voetheffers. Later in het ziektebeloop ontstond er een parese van bekkengordelspieren met een ernstige lordose. Er was een autosomaai dominante erfelijkheid, waarbij één van de ouders slechts milde tekenen van de aandoening vertoonde. Frequent werden er infiitratieve afwijkingen in de spierbiopsie gevonden. Opvallend ?n de serie van Carroll en Brooke was dat 6 van de 11 patiënten een bilaterale doofheid vertoonden. Een andere klinische variant van de facioscapulohumerale dystrofie werd verondersteld door Brooke (1977). Deze patiënten hadden gedurende een lange periode van hun leven een lichte facialisparese, welke meestal op middelbare leeftijd werd gevolgd door een snel progressieve en invaliderende parese van schouder- en bekkengordel spieren. Over het erfelijkheidspatroon bij deze vorm werd door Brooke niets gemeld. Ook deze

patiënten vertoonden in hun

spierbiopsie ïnfiItratieve afwijkingen. Met de invoering van nieuwere technieken zoals histochemie, elektronenmicroscopie en verbeterde electromyografische onderzoeksmethoden bleken er op grond van specifieke bevindingen bij het hulponderzoek vele andere ziektebeelden met klinisch een typisch facioscapulohuermaal distributiepatroon van de paretische spieren te kunnen worden onderscheiden. Deze ziektebeelden werden ondergebracht in het zogenaamde facioscapulohumerale

syndroom (Bethlem

et al. (1971), Van Wijngaarden en Bethlem (1973), Schmïtt et al. (1978), Munsat (1979), Carroll (1979), Bethlem (1980). Dit zal in het hoofdstuk differentiële diagnose nader worden toegel icht.

Hoofdstuk II 2.1.

KLINIEK EN SYMPTOMATOLOGIE

Leeftijd waarop de eerste ziekteverschijnselen zich mani festeren.

De beginleeftijd van de facioscapulohumerale dystrofie zal meestal liggen rond het tijdstip, waarop de patiënt zijn eerste klachten naar voren brengt. Het is aannemelijk dat de aandoening dan reeds enige tijd bestaat en dat het begin van het ziektebeeld in feite iets vroeger zal liggen. Hoewel de facialismusculatuur meestal primair is aangedaan (Walton en Nattrass (195*0, Walton (1955, 1S56) , Tyler en Stephens (1950), Pearson (1963), Heyck (1969), Carroll (1979)), wordt dit door de patiënt in de regel niet als uiting van de ziekte ervaren. Slechts in een gering percentage van de gevallen worden de gevolgen van een aandoening van de facialismusculatuur als eerste klacht naar voren gebracht (Walton en Nattrass (195*0, Chung en Morton (1959)). Bij een veel groter aantal patiënten wordt het begin van de ziekte aangegeven op het moment dat een aantasting van de schoudergordelmusculatuur leidt tot een beperking van de motorische functie van de bovenste extremiteiten. Een zeer lichte aandoening van de schoudergordelspieren blijft meestal onopgemerkt. Dergelijke patiënten zijn zich er niet van bewust dat zij aan de ziekte lijden, zoals herhaaldelijk kan worden vastgesteld indien de zogenaamd gezonde familieleden van een lijder aan de ziekte worden onderzocht. Volgens Tyler en Stephens ontstaan de eerste symptomen tussen het zevende en twintigste levensjaar, met een piek rond de veertien jaar. Ook uit de gegevens van redelijk grote series patiënten van andere auteurs (Walton en Nattrass (195*»), Chung en Morton (1959), Bradley (1979)) blijkt dat de ziekte over het algemeen in het tweede levensdecennium begint. Onder het zevende levensjaar konden Tyler en Stephens alsmede Walton en Nattrass geen karakterjs-

tieke manifestaties van de ziekte vinden. Hierbij moet worden aangetekend dat het ge'fsoleerd spiertesten van zeer jonge kinderen veelal zeer moeilijk is. Dat de ziekte toch in een zeer vroeg stadium kan beginnen, blijkt wel uit de bevindingen van Hanson en Rowland (1971), Brooke (1977) en Carroll en Brooke (1979). Zij zagen in het eerste en tweede levensjaar bij een aanta] kinderen een aandoening van de facialismusculatuur. Het ziektebeeld bij deze patientjes was snel progressief en leidde tot een ernstige invaliditeit voor het negende levensjaar. Ook in de serie van ileyck

(1969) bleken vier patiënten een ziektebegin tussen het

eerste en vijfde jaar te hebben met een snel progressief beloop. Een veel grotere spreiding wat betreft de beginleeftijd werd door vele andere onderzoekers opgegeven: vroege jeugd tot middelbare leeftijd (Pearson (1963)) , 6 - 6 0

jaar (Adams et al . (1965)) ,7 - M)

jaar (Ricker en Mertens (1968)), 10 - 52 jaar (Heyck (1969)), 5-^6

jaar (Bradley (1979)), Justin-Besancon et al. (1964) be-

schreven een patiënte die in 1885 door Landouzy en Dejerine op de leeftijd van 8 jaar was nagekeken en waarbij toendertijd slechts een aandoening van de facialismusculatuur was gevonden. Toen zij rondde vijftig jaren oud was, kreeg zij klachten van de schoudergrodel en handen en rond het zestigste levensjaar voegden zich daarbij klachten over zwakte van de onderste extremiteiten. Sommige patiënten worden zich van de aandoening bewust, wanneer de bekkengordel spieren worden aangetast, terwijl het ziekteproces in de schoudergordel vermoedelijk reeds lang bestaat (Heyck 1969)Hierdoor wordt het moeilijk op grond van anamnestische gegevens het ziektebegin aan te geven. Toch kan een gerichte anamnese naar gymnastiekprestaties op de lagere school, het al of niet kunnen fluiten of een ballon opblazen op jeugdige leeftijd, een redelijke benadering geven van het ziektebegin. Een ander punt van belang ten aanzien van het ziektebegin is het frequent voorkomen van abortieve gevallen bij de autosomaal dominant erfelijke facioscapulohumerale dystrofie (Walton en Nattrass

8

(195*0, Tyler en Stephens (1950) .Kazakov et al.(i974), Carroll (1079))- Deze patiënten hebben slechts minimale aanwijzingen voor het bestaan van de ziekte in de zin van een lichte facial is aandoening of een abnormale stand van een of beide schouders (Walton en Nattrass (195*0). Deze uitval leidt echter niet tot een beperking van de motorische functie, waardoor de patiënt zich zijn ziekte niet bewust kan worden. Kazakov et al. (197*0 melden inhun serie van 200 patiënten 22 abortieve gevallen. De leeftijd van deze patiënten varieerde van 27 - 61 jaar, hetgeen de gemiddelde leeftijd van het begin van de ziekte aanzienlijk overschrijdt. Door het ontbreken van klachten is het dan ook moeilijk de duur van de symptomatologie bij deze patiënten vast te stellen. 2.2.

Aard der eerste klachten.

Over het algemeen zullen de eerste klachten van patiënten met een facioscapulohumerale dystrofie voortkomen uit een aandoening van de schoudergordelmusculatuur (Tyler en Stephens (1950), Walton (1955), Chung en Morton (1959), Becker (1952), Ricker en Mertens (1968), Bradley (1979), Bethlem (1980)) en in het overgrote deel van de gevallen bestaan uit het bemoeilijkt heffen van een of beide armen boven het niveau van de schoudergordel. Een abnormale stand van een of beide schouders wordt door de patiënten minder frequent als klacht geuit (Walton en Nattrass (195*0, Tyler en Stephens (1950), Chung en Morton (1959))- Typische andere klachten met betrekking tot de zwakte van de schoudergordelspieren zijn: moeite met het kammen van de haren of tillen van zware voorwerpen. Pijn in de schoudergordel is een zeer zeldzame klacht (Walton en Nattrass (195*0, Bradley (1979)). Klachten als gevolg van een parese van de bekkengordel- en beenspieren kunnen sterk variëren: moeite met lopen of een abnormaal looppatroon, moeite met trappenlopen, frequent val ien, moei te met opkomen uit een diepe stoel of uit liggende houding overeindkomen.

, •

In ongeveer 16 tot 20% van de geval len wordt de facial isparese door de patiënten als het begin van de ziekte aangegeven (Chung en Morton (1959), Walton en Nattrass (1951*)). Het overgrote deel van de patiënten is zich van de aandoening van deze spiergroep niet bewust (Brooke (1977), Pringel (1979)). Drie van de achtendertig patiënten uit de serie van Walton en Nattrass hadden een veranderde expressie van het gezicht opgemerkt. Het vanaf de vroege jeugd niet in staat te zijn te fluiten of een ballon op te blazen kan men uit de anamnese opmaken. Bradley (1979) vond een percentage van 68%, terwijl het overige deel dit beslist wel kon doen. Als klacht wordt dit meestal niet ervaren. Ook kunnen tijdens de slaap de ogen licht geopend blijven en daar de extraoculaire oogspieren niet zijn aangedaan (van Wijngaarden en Bethlem (1973))ziet men een fenomeen van Bell. 2.3.

Parese van de facialismusculatuur

De spieren van het gelaat zijn meestal tegelijkertijd aangedaan met de spieren van de schoudergordel (Brooke 1977). Ook zijn patiënten bescireven, waarbij een aandoening van de facialismusculatuur jarenlang bestond voordat het proces zich uitbreidde naar andere spiergroepen (Becker (1953), Justin-Besancon et al. (1964), Adams et al . (1965) , Brooke (1977), Bethlem (1980)) . Bij één van de ouders van kinderen met een zeer vroege vorm van facioscapulohumerale dystrofie, zoals beschreven door Carroll en Brooke (1979), werd slechts een lichte aandoening van de facialismusculatuur gevonden. Over het algemeen wordt dan ook aangenomen dat de ziekte zich primair in deze spiergroep manifesteert (Tyler en Stephens (1950), Pearson (1963), Heyck (1969), Carroll (1979)). Ook bij de voor dit ziektebeeld zo typische abortieve gevallen wordt een facial isparese gevonden, zij het in lichte mate (Walton en Nattrass (1954)). Opvallend is dat slechts vijf patiënten uit de serie van Walton en Nattrass zich van hun facialisparese bewust waren. 10

Slechts zelden ontbreekt het meedoen van de facialisspieren bij patiënten waarvan de aangedane familieleden wél een typisch facioscapulohumeraal patroon van spierparesen vertoonden iLevison (1951), Heyck (1969), Barrucand en Schmitt (1976)). Chung en Morton (1959) vonden bij 95 patiënten met een dominant erfelijke facioscapulohumerale dystrofie dat in 83% de gelaatsmusculatuur aangedaan was. Deze gegevens waren gebaseerd op gevallen uit de literatuur en eigen materiaal. De atrofie en parese van de facial isrr.uscuiatuur manifesteren zich vooral aan de periorale spieren (Tyler en Stephens (1950), Heyck (1969)). Hierdoor kunnen de lippen niet meer getuit worden en zijn de patiënten niet meer in staat om te fluiten. Ook het onvermogen om met een rietje te drinken of een ballon op te blazen is een gevolg van deze aandoening. Kenmerkend is ook de asymmetrie van de facialiszwakte (Tyler en Stephens (1950), Heyck (1969), Bradley (1979)»Bethlem (1980)). Sommige patiënten geven aan dat zij altijd al opvallend dikke lippen hebben gehad, hetgeen in uitgesproken gevallen tot de zogenaamde "tapirmond" kan leiden. Andere patiënten hebben opvallen dunne lippen, waarbij men bij een poging tot lachen een uitdrukkingsloze verbreding van de mondspleet ziet ontstaan, die door Landouzy en Dejerine "Ie rire en travers" werd genoemd. Bij zeer ernstige gevallen kan de facialiszwakte tot spraakstoornissen leiden, als gevolg van het feit dat de klinkers 0 en U niet goed gefoneerd kunnen worden (Becker (1953), Heyck (1969)). De mm. orbiculares oculi doen -zij het in mindere mateook mee met het proces, hetgeen kan leiden tot een niet geheel gesloten zijn van de ogen tijdens deslaap. Serratrice

et al.

(1969) en Barrucand en Schmitt (1976) vonden een meedoen van de mm. orbiculares oculi bij ongeveer de helft van hun patiënten, terwijl in de serie van Tyler en Stephens (1950) dit in het geheel niet werd gezien. In ernstige gevallen ziet men dat de m. frontal is ook is aangedaan, hetgeen blijkt uit een onvermogen tot rimpelen van het voorhoofd (Becker (1953))- De extraoculaire oog11

spieren worden niet aangedaan. Dit in tegenstelling tot het voorkomen van parese van de extraoculaire musculatuur bij sommige congenital e myopathieën en bij myasthenie, waarbij zelden de paresen en atrofie het distributiepatroon van de facioscapulohumerale dystrofie vertonen (van Wijngaarden en Bethlem (1973))l.k.

Parese van de nekmusculatuur

In welk stadium van de ziekte de nekmusculatuur wordt aangetast, is niet geheel duidelijk in de literatuur. Van Wijngaarden en Bethlem (1973) meenden dat bij facioscapulohumerale dystrofie nooit de flexoren van de nek meededen. Walton en Nattrass (195*0 beschreven het tweemaal en Levison (1951) zesmaal bij hun serie patiënten. Opvallend was dat de meeste van deze patiënten ook een parese van de bekkengordel- en beenmusculatuur vertoonden, zodat een aantasting in een vroeg stadium onwaarschijnlijk lijkt. De flexoren van de nek, waarvan de mm. sternocleidomastoidei de belangrijkste zijn (Gardner et al. (1969)), worden het meest frequent aangedaan (Tyler en Stephens (1950), Levison (1951)). terwijl de nekextensoren pas in een laat stadium meedoen (Bradley

0979)). Een congenitale agenesie van de mm. sternocleidomastoidei werd beschreven door Penchaszadeh (1971)- Wanneer deze spier in het proces is betrokken, blijkt dat het sternale gedeelte meer is aangedaan dan het claviculaire gedeelte. Door een atrofie van de nekspieren en de vooruitstekende mediale uiteinden van de claviculae, ontstaat er aan de basis van de hals een "trapje". Dit promineren van de mediale clavicuiakoppen wordt veroorzaakt doordat de schouders naar voren hangen, waardoor de claviculae in plaats van een licht naar boven en achteren gericht verloop een horizontaal verloop krijgen (Brooke (1977)). Het pars descendens van de m. trapezius, de m. levator scapulae en de nekextensoren blijven lange tijd gespaard (Ricker en Mertens 12

(1968), Chyatte et al. (1966), Bradley (1979)). 2.5-

Parese van de schouderqordelmusculatuur

Bij de facïoscapulohumerale dystrofie zijn de schoudergordel spieren bij het overgrote deel van de patiënten tegelijkertijd aangedaan met die van de facialismusculatuur (Chyatte et al. (1966), Ricker en Mertens (1968), Kazakov

et al. (197*0, Brooke (1977),

Walton (1981)), zodat het aannemelijk lijkt dat dit in een vroeg stadium van de ziekte plaatsvindt (Walton en Nattrass (195*0, Chung en Morton (1959)). Chung en Morton vonden dat bij al hun 95 patiënten de schoudergordel spieren waren aangedaan. Deze spieren zijn dikwijls asymmetrisch aangedaan (Walton (1955), Ricker

en

Mertens (1968), Heyck (1969), Kazakov et al. (197*0, Bradley (1979), Bethlem (198Q)). Een predilectie voor de rechter lichaamshelft werd gevonden door Becker (1953), Ricker en Mertens (1968) en Padberg (1982). In een vroeg stadium lijken de volgende spieren het eerst te zijn aangedaan: het pars transversus en descendens van de m. trapezius, de m. serratus anterior, de m. latissimus dorsi, de m. rhomboideus, de m. pectoral is major -met name de sternocostale vezels- (Becker (1953), Walton en Nattrass (195*0, Adams et al. (1965), Chyatte et al. (1966), Heyck (1969), Tyler en Stephens (1950)). Ook uit klinische beschrijvingen van enkele abortieve gevallen blijkt dat wat betreft de schoudergordel de aandoening z ich tot deze spieren beperkt (Tyler en Stephens (1950), Walton (1955, 1956)). De m. supraspinatus, de m. infraspinatus, de m. subscapularis en de m. teres major werden door sommige auteurs in een vroeg stadium intact gevonden (Becker (1953), Walton en Nattrass (195*»)), terwijl andere deze spieren in dit stadium aangedaan zagen (Heyck (1969)). Een congenitale afwezigheid van de mm. pectorales werd beschreven door Adams et al. (1965) • Over het lang intact bl ij ven van de m.del toi deus is het overgrote deel van de auteurs het wel eens (Tyler en 13

en Stephens (1950), Becker (1953), Walton en Nattrass (195*0, Adams et al. (1965), Chyatte et al. (1966), Heyck (1969), Bradley (1979), Bethlem (1980)). Volgens Bradley zou bij een ziekteduur van minder dan twintig jaar de m. deltoideus niet aangedaan zijn. Wanneer men deze spier test met gefixeerde scapula, dan blijkt er een normale kracht te bestaan (Brooke (1977))- Pseudohypertrofische verandering van de m. deltoideus wordt bij sommige patiënten beschreven (Tyler en Stephens (1950), Levison

(1951), Becker (1953), Rickeren Mertens

(1968), Serratrice et al. (1969), Heyck (1969)). Men kan echter door een ernstige atrofie van de bovenarmspieren een verkeerde indruk krijgen over de omvang van de m. deltoideus (Walton en Nattrass (195*0), zodat er een schijnbare hypertrofie van deze spier bestaat. Door de parese van de schoudergordelmusculatuur ontstaat er in vele gevallen het symptoom van de scapulae alatae. Wanneer de patiënt zijn armen tracht te abduceren of voor zich uit te steken, ziet men de angulus inferior van de scapula promineren, terwijl het schouderblad zich craniolateraal verplaatst. Hierdoor ziet men bij ernstige gevallen de scapulae boven het niveau van de clavicilae ui tsteken. Door een parese van de nekflexoren, de mm. pectorales en het pars transversus en ascendens van de mm. trapezius resulterend in het naar voren hangen van de schouders, kan er een opvallende vervlakking van de voorzijde van de borstkas ontstaan. Dit kan leiden tot een pectus excavatum.

2.6.

Parese van de armmusculatuur

In de bovenarmen lijken de m. biceps en de m. brachioradialis eerder te zijn aangedaan dan de m. triceps (Tyler en Stephens (1950), Walton en Nattrass (195*0, Becker (1953), Chyatte et al. (1966), Serratrice et al. (1969), Kazakov et al. (197*0). Een zeer vroege

IA

aantasting of congenitale agenesie van de m. brachioradialis wordt ook wel beschreven (Tyler en Stephens (1950), Adamset al.(1965)). In een laat stadium en bij sommige snel progressieve gevallen doen de spieren van de onderarmen mee met het proces, waarbij opvalt dat de flexoren -in tegenstelling tot de extensoren- lang gespaard blijven (Tyler en Stephens (1950), Walton en Nattrass (195*0, Brooke (1977), Bradley (1979)).

2.7.

Parese van bekkenqordei- en beenmusculatuur

Wat betreft het verdere patroon waarin de ziekte zich in andere spiergroepen manifesteert, worden er in de literatuur twee vormen onderscheiden. De ene vorm kenmerkt zich door het feit dat de aandoening een descenderend verloop heeft. Daarmee wordt aangegeven dat in een bepaalde fase van de ziekte allereerst de bekkengordel- en proximale beenmusculatuur wordt aangedaan, eventueel gevolgd door een meedoen van de dorsiflexoren van de voeten en tenen (Becker (1953), Walton en Nattrass (195*0, Walton (1955), Moser et al. (1966), Heyck (1969). Zeilweger et al. (1972)). Kazakov et al. (197*0 onderscheidden naast bovengenomede vorm een tweede vorm. Deze patiënten hadden een typisch facïoscapulohumeraal distributiepatroon van spierparesen, aan de onderste extremiteiten echter waren de distale spieren aangedaan (dorsiflexoren) , terwijl de bekkengordel- en bovenbeenmusculatuur gespaard was. Op basis van gegevens van 1*»5 gevallen uit de literatuur en 55 persoonlijk nagekeken patiënten konden zij vijf groepen onderschei den: Groep A

(*»0 patiënten). Deze vertoonden een parese van de facial is-, schoudergordel- en bovenarmmuscuiatuur.

Groep B

(38 patiënten). Deze vertoonden dezelfde paresen als groep A, doch hierbij deden ook de dorsiflexoren van de voeten mee.

15

Groep C

(31 patiënten). Deze vertoonden dezelfde paresen als groep A, doch hierbij deed de onderarm-, bekkengordel- en bovenbeenmusculatuur mep.

Groep D

(29 patiënten). Deze vertoonden dezelfde paresenals groep C, doch hierbij deden de dorsiflexoren van de voeten mee.

Groep E

{kQ patiënten). Deze vertoonden dezelfde paresen als groep B, doch hierbij was er ook een lichte parese van bekkengordel- en bovenbeenmusculatuur.

Groep C en D vertegenwoordigden het langzaam descenderende type en groep B en E het descenderende type met een "sprong". Slechts één van deze typen kwam in dezelfde familie voor, terwijl het descenderende type met een "sprong" meer voorkwam dan het langzaam descenderende type. Bij het type met een "sprong" ontstond gemiddeld na een periode van 11 tot 16 jaar na het ontstaan van de parese en atrofie van de gelaatsmusculatuur, schoudergordel- en bovenarmspieren, tevens een parese van de dorsiflexoren van de voeten. In het overgrote deel der gevallen bepaalde dit facïoscapulohumeroperoneale syndroom het klinisch beeld met een gemiddelde duur van 11 tot 16 jaar

voordat de proximale been- en bekkengordelmuscu-

latuur werd aangedaan. Ricker en Mertens (1968) vonden respectievelijk een periode van 2 tot 33 jaar voordat de onderbeenmusculatuur werd aangedaan en een interval van 2 tot 18 jaar hierop volgend waarbij de bekkengordel-, bovenbeen- en rompmusculatuur ging meedoen. Een vroeg meedoen van de m. peroneus en de m. tibialis anterior werd beschreven door Tyler en Stephens (1950) bij een familie van 240 personen waarbij 58 een facioscapulohumerale dystrofie hadden. Een descenderend type met een "sprong" (Kazakov et al.) werd in deze familie niet gevonden. Chyatte et al. (1966) zagen bij 16 16

patiënten met een facioscapulohumerale dystrof ie met een gemi ddel de leeftijd van 16 tot 36 en een ziekteduur van 0 tot 5 jaar dat de m. tibialis anterior was aangedaan. Bij deze patiënten was echter ook de voorste buikwandmusculatuur aangedaan. Bradley (1979) verdeelde 37 patiënten met een facioscapulohumerale dystrofie in twee groepen met een ziekteduur van meer of minder dan twintig jaar. Bij de groep met een ziekteduur van minder dan twintig jaar waren de voetheffers in 90% der gevallen aangedaan, terwijl de bekkengordel- en bovenbeenmusculatuur bij ruim de helft van de patiënten was aangedaan. Wanneer bij deze twee groepen bekeek op het percentage Council schaalverdeling

ernstig aangedane spieren (Medical Resaerch kleiner dan 3 en een atrofie van k0% of

meer) dan bleek dat in de groep met een ziekteduur van minder dan twintig jaar de voetheffers in kS% ook ernstig waren aangedaan. Hieruit valt te concluderen dat de dorsiflexoren van de voeten in een vroeg stadium rreedoen. Hij stelde dan ook dat bij een typisch verloop de m. tibialis anterior tekenen van aantasting rnoest vei— tonen bij een ziekteduur van meer dan vijf jaar. Bij de auteurs, die slechts een langzaam descenderende spieraantasting beschrijven, wordt hec tijdstip waarop de bekkengordel en bovenbeenmusculatuur wordt aangedaan soms vaag aangegeven: vrij laat (Tyler en Stephens (1950)), laat stadium (Becker (1953) , Ze 11 weger et al. (1972)), zeer laat stadium (Bethlem (1980)). Andere auteurs geven een bepaald interval aan: 7 tot 25 (Walton en Nattrass (195*0), 20 tot 30 jaar (Chung en Morton (1959), Walton (1981))In een laat stadium ziet men door een aandoening van de lange rugspieren een lumbale lordose ontstaan (Tyler en Stephens (1950), Becker (1953), Brooke (1977), Carroll (1979)), een symptoom dat ook bij zeer progressieve en op jonge leeftijd beginnende gevallen wordt gezien (Carroll en Brooke (1979)). De enige spiergroep van de onderste extremiteiten die lang behouden blijft is de kuitmusculatuur (Tyler en Stephens (1950), Levison (1951), Becker (1953), Walton en Nattrass (1954), Heyck (1969), Bradley (1979)).

17

Van deze spier wordt soms een pseudohypertrofische verandering gezien (Tyler en Stephens (1950), Chung en Morton (1959), Heyck (1969), Pearson (1963), Barrucand en Schmitt (1971), Walton (1981)). Aan de voetmusculatuur vonden Brooke (1977) en Panayiotcr poulos en Scarpalezos (1977), dat de m. extensor digitorum brevis lang behouden bleef en een hypertrofie vertoonde. 2.8.

Ziekteverloop

In het algemeen wordt vastgesteld dat de facioscapulohumerale dystrof ie een benigne verloop heeft en dat de ziekte vele decennia aanwezig is (Tyler en Stephens (1950), Walton en Nattrass (1S5'.-), Pearson (1963), Zundel en Tyler (1963), Adams et al.(1965), Heyck (1969), Brooke (1977), Bethlem (1980)). Gedurende de ziekte kunnen er perioden voorkomen waarin de aandoening schijnbaar sti lstaat(Wal ton en Nattrass (195*0» Munsat et al. (1972), Bethlem (1980)). Intercurrente ziekten die gepaard gaan met langdurige immobiliteit, kunnen een provocerende factor zijn voor een verslechtering van het beeld (Tyler en Stephens (1950)). De levensverwachting is in de regel niet verkort (Chung en Morton (1959)) en in het overgrote deel der gevallen zou er geen invaliditeit optreden. Op vergevorderde leeftijd vonden Tyler en Stephens een ernstige invaliditeit, waarbij de pat i enten van een rolstoel gebruik moesten maken. In de serie van Walton en Nattrass was geen van de patiënten met een ziekteduur van langer dan 30 jaar nog ambulant. Dit betrof 2 van de 18 patiënten. Opvallend is de grote intrafami1iaire variabiliteit wat betreft de ernst van het ziektebeeld (Barrucand en Schmitt (1976), Bradley (1979)). Ouders met een milde vorm kunnen ernstig invalide kinderen krijgen en omgekeerd. Dat een benigne verloop geen regel is, werd reeds door Heyck (1969) opgemerkt. Hij beschreef een patiënt met een zeer progressief verloop, waarbij opviel dat de aandoening zich al op zeer jeugdige leeftijd (eerste levensweken) had gemanifesteerd. 18

k

f.

Ook andere auteurs wezen op de relatie van een snel progressief verloop enerzijds en een vroegtijdig ziektebegin anderzijds (Hanson en Rowland (1971), Munsat et al.(1972), Brooke (1977), Carroll en Brooke (1979)). Sommige van deze patientjes moesten voor hun tiende jaar al van een rolstoel gebruik maken. De autosomaal recessief erfelijke en sporadische gevallen lijken een progressiever verloop te hebben dan de dominant erfelijke vorm (Moser et al. (1966), Heyck (1969), Bradley (1979)). 2.9.

Reflexen.

Over een bepaalde volgorde waarin in de reflexen in het verloop van de ziekte verdwijnen meldt de literatuur weinig. Walton en Nattrass zagen normale reflexen bij hun abortieve gevallen. Bij de meeste patiënten zijn de reflexen aan de armen afwezig of verlaagd, terwijl aan de benen de achillespeesreflex meestal aanwezig is. Bradley (1979) vond bij k van de 37 patiënten tekenen van hyperreflexie. 2.10.

Contracturen en skeletafwijkingen

Skeletafwijkingen en contracturen zijn zeer zeldzaam bij de facioscapulohumerale dystrofie (Walton en Nattrass (195*0, Bethlem (1980), Walton en Gardner-Medwin (1981)). Moser et al. (1966) vonden bij de recessief erfelijke gevallen frequent contracturen in tegenstelling tot de patiënten met een dominant erfelijke vorm. Uit de literatuur blijkt dat bij ernstig geinva1ideerde patiënten de contracturen als gevolg van langdurige immobi1isatie moeten worden beschouwd. 2.11.

Mentale stoornissen

Bryan (1359) v °nd in een familie met facioscapulohumerale dystro19

fie bij niet-aangedane familieleden hogere IQ-scores dan bij de patiënten. Karagan en Sorensen (1981) vonden bij acht patiënten sen discrepantie tussen het verbale en performale IQ, waarbij het verbale significant lager uitviel. Een meedoen van hogere corticale funkties van het zenuwstelsel werd gesuggereerd. 2.12.

Andere stoornissen

Carroll en Brooke (1979) beschreven bij 6 van de 10 patientjes met een infantiele vorm een voorkomen van bilateraal gehoorsverlies. De associatie van facioscapulohumerale dystrofie en poikiloderma atroficans vasculare met enkele stigmata van het Marfansyndroom zagen Woolfson et al. (1973)- Ricker en Mertens (1968) vonden bij 2 patiënten respectievelijk de ziekte van Recklinghausen en een KIinefeltersyndroom. Tyler en Stephens (1950) vonden bij 9 patiënten een hyperthyreoidie, doch zij meenden geen relatie met de facioscapulohumerlae dystrofie te kunnen aantonen. Een relatie met het Coats syndroom werd gezien door Taylor et al. (1982). 2.13.

Cardiologische afwijkingen

Cardiologische afwijkingen bij facioscapulohumerale dystrofie wordt in de literatuur slechts incidenteel beschreven. Bij kleine aantallen patiënten waarbij cardiologisch onderzoek was verricht vond men geen aanwijzingen voor een cardiomyopathie (Schott et al.(1955), Lissan et al. (1959), Manning en Cropp (1958), Perloff et al . (1966) Negri et al. (1973)). Bij drie patiënten met een facioscapulohumerale dystrofie werd een "persistent atrium paralysis" gevonden (Bloomfield en SinclairSmith (1965), Caponetto et al. (1968), Baldwin et al. (1973)). Biancalana et al. (1977) beschreven een cardiomyopathie bij enkele leden van een familie met een facioscapulohumerale dystrofie. 20

SAMENVATTING

Facioscapulohumerale dystrofie begint in de eerste drie le/ensdecennia en in zeldzame gevallen op volwassen leeftijd. Over het algemeen treden in het tweede decennium de eerste symptomen op. Deze zijn het gevolg van een parese van de gelaatsen schoudergordelmusculatuur. In het verdere verloop onderscheidt men twee vormen: een langzaam descenderende vorm en een vorm waarbij na een interval eerst de voetheffers worden aangetast waarna pas de proximale beenmusculatuur volgt. Het klinisch beeld varieert sterk en abortieve gevallen zijn een frequente bevinding. De ernst van het ziektebeeld kan eveneens sterk varieren, niet alleen interfami1iair

doch ook intrafamili-

ai r. De facioscapulohumerale dystrofie kan in het algemeen beschouwd worden als een benigne aandoening waarbij de patiënten een normale levensverwachting hebben en zelden ernstig geïnvalideerd zijn. Contracturen, pseudohypertrofie en skeletafwijkingen zijn zeldzaam. Cardiologische afwijkingen worden in enkele gevallen gezien, maar in welk percentage ze bij deze aandoening voorkomen, is niet bekend in de literatuur.

21

Hoofdstuk III 3.1.

DIAGNOSTISCH HULPONDERZOEK

Laborator f umbevi nd inqen

De creatinekinase-activiteit in het serum (CK) is dikwijls verhoogd bij patiënten met een facioscapulohumerale dystrofie (Thomson et al. (1960), Pearce et al. (1964), Heyck en Laudahn (1967), Hughes ( 1 9 7 0 ) . Een verhoging van drie tot vijf maal de normaalwaarde wordt soms bereikt (Carroll (1979), Walton en GardnerMedwin (1981)). Thomson et al. en Bradley(1979) zagen de hoogste waarden bij jonge patiënten en bij patiënten waarbij een korte ziekteduur bestond. Deze relatie werd niet door Hughes bevestigd. Wel bleek na het 50ste levensjaar de CK te normaliseren, hetgeen ook uit de bevindingen van Bradley kon worden geconcludeerd. Daarentegen wordt bij een groot percentage patiënten een normale CK gevonden: 25% (Hughes (1971)), *»5-50% (Zatz et al. (1978), Zatz (197S)). Ook de activiteit van andere serumenzymen kan verhoogd zijn; dit is echter minder gevoelig dan de verhoging van het CK (Thomson et al (1960), Munsat et al. (1973), Ibrahim et al. (1981)). Alberts en Sahama (1974) en Zatz et al. (1978) vonden de bepaling van de serumpyruvaatkinase-activiteit een gevoeliger methode dan die van het CK. Zatz et al. zagen bij 20 patiënten een verhoogde serumpyruvaatkinase-activiteit, terwijl slechts 9 patiënten een verhoogde CK hadden. De 10 patiënten van Alberts en Sahama hadden alleen een verhoogde serumpyruvaatkinase-activiteit, terwijl de CK bij allen normaal was. De serum myoglobineconcentratie bij patiënten met een facioscapulohumerale dystrofie kan verhoogd zijn, maar vertoont geen relatie met de hoogte van het CK (Hische en Van Der Helm (1979)). Bij geringe aantallen patiënten, waarbij deze bepaald zijn, was het percentage patiënten met een verhoogde CK groter dan dat met een verhoogd serum myoglobine (Kagen et al. (1980), Askmark et al.(1980). 22

De ribosomale eiwitsynthese is bij de facioscapulohumerale dystrofie gestoord (lonasescu et al.(1972)). Er is een normale ribosomenconcentratie en ook een normale synthese van niet-collageen eiwit en collageen. Dit in tegenstelling met de ziekte van Duchenne waarbij deze respectievelijk verlaagd en verhoogd is. De normale collageensynthese zou mogelijk een verklaring voor het benigne verloop bij de facioscapulohumerale dystrofie zijn. Verder vonden genoemde auteurs dat in een vroeg stadium van de aandoening de eiwitsynthese verhoogd was, terwijl deze in late stadia normaal of verlaagd bleek te zijn. Hogelijk reflecteert dit fenomeen een poging tot regeneratie van het spierweefsel. "Lymfocytencappïng" werden door Pickard et al. (1978) bij patiënten met een facioscapulohumerale dystrofie bestudeerd. Zij vonden -evenals bij de ziekte van Duchenne en Becker- een verlaagd

per-

centage B-lymfocyten, die "capping" vertoonden. Andere auteurs konden deze bevindingen niet reproduceren (Hauser et al. (1979))3.2.

Electromyografisch onderzoek

De electromyografischebevindingen bij de facioscapulohumerale dystrofie worden meestal als "myopathisch" beschreven; er komen polyfasische motor unit potentialen voor met een lage amplitude en een ve.korte duur. Dit B.S.A.P.-patroon is echter geen betrouwbaar kriterium voor een myopathie (Engel (1975)). Bij het bepalen van het aantal motor units in de m. extensor digitorum brevis werd door Sica en McComas (1971) een verlaagd aantal motor units gevonden, waarbij de gemiddelde amplitude verhoogd was. Zij concludeerden op basis van deze gegevens, dat dit als gevolg van denervatie moest worden gezien. Ook Bradley (1979) vond bij de helft van zijn patiënten een verlaagd aantal motor units. Ballantyne en Hansen (197*0 vonden bij drie patiënten met een facioscapulohumerale dystrofie normale aantallen motor units. Wat betreft de zenuwgeleidingssnelheden verschillen de onderzoe23

kingen van bovengenoemde auteurs. Sica en McComas vonden normale geleidingssnelheden langs de n. peroneus profundus. Ballantyne en Hansen (1975) daarentegen vonden de gemiddelde geleidingssnelheid vertraagd, terwijl de distale motorische latentietijden verlengd waren. Een stoornis in het motorisch axon en in de intramusculaire zenuwen werd gesuggereerd. 3.3-

Spierb iops ie

De spierbiopsie van patiënten met een facioscapulohumerale dystrofie vertoont in vele gevallen slechts milde "myopathi sche" afwijkingen. Er is een toename van de variatie in diameter van zowel de type I als type II vezels (Dubowitz en Brooke (1973), Pongratz (1976), Bethlem (1979) Swash en Schwartz (1981)), waarbij de gemiddelde diameter van hoofdzakelijk de type II vezels is toegenomen. Verspreid door het biopt ziet men kleine atrofische vezels, die veelal een hoge oxydatieve enzymactiviteit vertonen. Deze vezels zijn vaak moeilijk te onderscheiden van de kleine angulaire vezels, zoals die bij denervatie worden gezien. Degeneratieve afwijkingen in de zin van necrosis, fagocytosis, vezelsplitsing en basofiele vezels zijn weinig uitgesproken. Ook de toename van veten bindweefsel is in vele gevallen weinig opvallend, hoewel uitzonderingen kunnen bestaan. Vezels met interne kernen komen niet zo vaak voor als bij de andere dystrofïeën (Dubowitz en Brooke (1973), Pongratz (1976)). Een frequente bevinding is een opvallend cellulaire infiltratie, bestaande uit lymfocyten en soms plasmacellen (Munsat et al. (1971, 1972), Van Wijngaarden en Bethlem (1971), Bates et al.(1973), Carroll en Brooke (1979), Pongratz (1976), Seanz Lope (1980). Munsat et al .suggereerden

dat in een vroege fase van de aandoe-

ning het biopt slechts minimale myopathische veranderingen vertoonde, terwijl in latere fase een meer uitgesproken regeneratie en infi1trat ieve afwijkingen het biopt kenmerken. Al hun patiënten 2U

waren niet ouder dan 25 jaar. Brooke (1977) vond deze infi1tratieve afwijkingen juist een specifiek kenmerk voor een groep patiënten, die de aandoening van de schouder- en bekkengordel ontwikkelde op middelbare leeftijd, na een jarenlang bestaande facialisparese. "Moth-eaten fibers" werden voor het eerst beschreven door Engel en Kossmann (1963) bij een patiënt met een facioscapulohumerale dystrofie. Deze vezels, welke een oxydatieve <="izymreact ie vertoonden, werden bij ongeveer de helft van de elf patiënten van Dubowïtz en Brooke (1973) gezien. Pongratz (1976) kon deze vezels bij gee^n van zijn zeven patiënten vaststellen. Of dit dezelfde afwijkingen zijn die Bethlem et al.(1973) beschreven is niet geheel duidelijk. Zij zagen bij zeven patiënten met een facioscapulohumerale dystrofie "lobulated fibers". Deze werden gekenmerkt door subsarcoplasmatische mitochondriale opeenhopingen, hetgeen zowel histochemisch als electronenmicroscopisch kon worden vastgesteld. Vezel type predominant ie betreft meestal de type II vezels (Dubowitz en Brooke (1973), Pongratz (1976)). 3.A.

Computer-tomoqrafisch onderzoek van de skeletmusculatuur

Computer-tomografisch onderzoek van de skeletmusculatuur is een jonge, niet invasieve techniek voor bestudering van de neuromusculaire ziekten. Hounsfield (1973) ontwikkelde een techniek, waardoor een doorsnedebee 1 d kon worden berekend, waarin kleine verschi Hen in verzwakking van röntgenstral i nc, zichtbaar konden worden genaakt. Deze werden uitgedrukt in Hounsfield Units (HU), waarbij het aantal HU (CT-getal) de verzwakkingscoëfficïënt van de desbetreffende lichaamsvloeistof of weefsel weergaf. Hierbij werd het CT-getal van water op 0 HU en dat van lucht op -1000 HU gesteld. Vetweefsel heeft in vergelijking met water en diverse lichaamsweefsels een lagere verzwakkingscoëfficiënt en vertoont een CT-getal van circa -75 tot -125 HU. Bij vele neuromuscula i re ziekten treedt er tij dens de aandoening een infiltratie van vetweefsel in de spier op. 25

Daar spierweefsel een hoger CT-getal heeft dan vetweefsel , zul len deze goed van elkaar te onderscheiden zijn. Bij een door een neuromusculaire ziekte aangedane spier vindt men dan ook gebieden met een lagere dichtheid, overeenkomend met dat van vetweefsel. Bulcke et al. (1979) verrichtten een computer-tomografïsch onderzoek van de skeletmusculatuur bij 12 mannen en 12 vrouwen zonder een neuromusculaire ziekte. Zij bestudeerden de densiteit (=CTgetal) en het oppervlak van de doorsnede van verschillende spieren op de diverse niveaus. Van de leeftijdsgroepen -waarin zij deze patiënten hadden ingedeeld- had de groep met een leeftijd variërend van kO-kS jaar een significant lagere densiteit van de onderzochte spieren in vergel ijking met de andere groepen. De normale densiteit van het spierweefsel van de gehele groep varieerde van 5^.80 tot 73-60 HU. Een significant verschil voor wat betreft het oppervlak van de doorsnede van een spier, werd gevonden tussen mannen en vrouwen. Zij vonden dit overigens geen nauwkeurige methode, omdat een gering verschil in niveau een afwijking in het oppervlak van de doorsende van de spier kan geven. Door O'Doherty et al (1977), Termote et al. (1980), Torch (1980), Bulcke et al (1981), Torch en Busch (1981), Rickards et al. (1982), Mercel is et al. (1982) werden de resultaten bij een klein aantal patiënten met verschillende neuromusculaire ziektebeelden van het computer-tomografisch onderzoek van de spieren beschreven. Hierbij was de voornaamste bevinding spieren met een verlaagde densiteit, overeenkomend met die van vetweefsel. Termote et al. bevestigden dit door middel van een autopsie bij een patiënt, waarbij tevens een computer-tomografisch onderzoek van de skeletmusculatuur was verricht. Zij vonden dat de gebieden met een verlaagde densiteit overeenkwamen met geïnfiltreerd vetweefsel. Tevens gaven zij als enige auteurs een beschrijving van het computer-tomograf isch onderzoek bij één patiënt met een facioscapulohumerale dystrofie. Hierbij werd een diffuse atrofie van alle onderzochte spieren gevonden, terwijl de m. tibialis posterior selectief gespaard bleef. Het patroon van de hypodense gebieden 26

\

in de aangedane spieren en het al of niet gespaard blijven van bepaalde spieren, zou kenmerkend zijn voor de verschillende onderzochte neuromusculaire aandoeningen (Termote et al. (1980)). In 1981 publiceerde De Visser de eerste grote studie waarbij met behulp van computer-tomografisch onderzoek de skeletmusculatuur bij een neuromusculaire ziekte werd bestudeerd. Zij onderzocht 37 patiënten, waarvan 23 de ziekte van Becker en \k een benigne spinale spieratrofie hadden. Op basis van een kwalitatieve beoordeling van de computer-tomografisch verkregen beelden kon een goed onderscheid tussen deze twee ziektebeelden worden verkregen. Bij de ziekte van Becker vertoonden de computer-tomografisch afwijkende spieren een typisch patroon wat betreft de hypodense gebieden. Dit was aanvankelijk in een gedeelte van een spier aanwezig, om in een later stadium over te gaan in een volledige hypodensiteit van de desbetreffende spier. Dit in tegenstelling tot de bevindingen bij de benigne spinale spieratrofie, waarbij kleine foei met een verlaagde densiteit verspreid door het spierweefsel werden gevonden. Ook het patroon waarin de spieren al dan niet aangedaan of gespaard bleven gaf een goed onderscheid tussen de twee ziektebeelden. 3egrippen als hypertrofie en pseudohypertrofie -welke klinisch veelal moeilijk van elkaar te onderscheiden zijn- konden beter omschreven worden. Hypertrofie werd gedefinieerd als een vergrote spier met een normale densiteit en pseudohypertrofie als een vergrote spier met een verlaagde densiteit. Wel M e e k er een discrepantie te bestaan tussen de bevindingen bij het geïsoleerd spiertesten en het computer-tomografisch onderzoek. Het viel op dat het percentage paretisch gevonden spieren hoger uitviel dan het percentage aangetaste spieren bij computer-tomografisch onderzoek. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat sommige spieren uit verschillende agonistisch

werkende delen bestaat slechts als één

spiergroep getest kunnen worden. Een tweede mogelijkheid is dat kwalitatieve beoordeling een aantal vals negatieve bevindingen

27

geeft. Dit zou mogelijk een gevolg kunnen zijn van het feit dat er een bepaalde mate van infiltratie van vet aanwezig moet zijn, wil dit computer-tomografisch te onderscheiden zijn. Densiteitsmetingen van computer-tomografisch afwijkende spieren gaven waarden te zien overeenkomend met die van vetweefsel (Termote et al. (1980), Spiro (1982) vond een relatie tussen het CT-getal van

computer-tomografisch afwijkende spieren en de mate

van de klinisch gevonden parese van de desbetreffende

spieren.

Deze bevinding kon door andere onderzoekers (Rickards et al. (1982)) niet worden bevestigd. Laatstgenoemde auteurs vonden bij 9 patiënten met dystrofia myotonica significant lagere waarden van het CT-getal van de heupadductoren. welke een ogenschijnlijk normaal computer-tomografisch beeld hadden.

28

3-5-

Genetische aspecten

Een autosomaal dominante erfelijkheid wordt door het overgrote deel der auteurs bij facioscapulohumeraie dystrofie aangegeven (Tyler en Stephens (1950), Levison (1951), Becker (1953), Walton en Nattrass (195*0, Walton (1956), Morton en Chung (1959), Kazakov et al. (197*0, Bradley (1979), Emery (I98l)). Toch worden in de literatuur een aantal autosomaal recessief erfelijke gevallen beschreven (Brown (1951), Stevenson (1953), Heyck (1969), Moser et al. (1966), Prot (1971), Bradley (1979)). Bradley vond bij 37 patiënten met een facioscapulohumerale dystrofie 15 sporadische gevallen. Dit percentage was hoog en het gevolg van het feit dat niet alle familieleden waren nagekeken. Furuwaka en Peter (1980) beschreven 3 sporadische gevallen, waarbij de aandoening ontstond in aansluiting op een infectieuze ziekte of een operatie. Upvallend bij deze patiënten was dat de ziekte op zeer jeugdige leeftijd (1i tot 5 jaar) begon en een zeer progressief karakter had "Linkage"-studies van Tyler en Stephens (1950) konden geen "linkage" aantonen tussen de loei van de facioscapulohumerale dystrofie en de loei van de AEO, Mn en Rh bloedgroepen. Ook Padberg (1982) kon geen "linkage" met 35 verschillende merkgenen aantonen . 3.6.

Therapie

Sommige patiënten behoeven orthopedische hulpmiddelen zoals een peroneusveer wanneer er een ernstige parese van de voetheffers bestaat. Ketenjian (1978) en Copeland en Howard (1978) propageerden een operatieve fixatie van de scapula aan de thoraxwand. Hierdoor kreeg men een betere abductie mogelijkheid van de armen. Deze procedure kon alleen bij bepaalde geselecteerde patiënten worden gedaan. Dié patiënten waarbij de adductoren van het glenohumerale gewricht (m. deltoideus, m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. 29

subscapularis) gespaard was, kwamen in aanmerking voor deze operatie. Het frequent voorkomen van ontstekingsinfi1 traten in het spierbiopt leidde er toe dat sommige van deze patiënten met corticosteroTden werden behandeld. Sommige auteurs zagen een klinische verbetering van hun patiënten onder invloed van deze therapie (Munsat et al. (1972), Munsat en Piper (1971), Bates et al. (1973))- Deze verbetering was echter van korte duur (Munsat en Bradley (1977)- Wél zag men een daling van de CK tijdens de behandeling met corticosteroTden (Munsat en Bradley (1977)» Carroll

(1979)). Dit moet echter als een aspecifieke reactie worden beschouwd. De meest aangewezen vorm van therapie is fysiotherapie ter voorkoming van ongewenste gevolgen van de ziekte zoals scoliose en contracturen.

30

SAMENVATTING Bij het klinisch-chemisch onderzoek kan de bepaling van de serum CK activiteit licht verhoogde waarden geven tot een maximum van vijfmaal de normale waarde. Het electromyografisch onderzoek geeft een B.S.A.P.-patroon te zien. Fibrillaties en pseudomyotone ontladingen kunnen voorkomen. Daarnaast worden bij sommige patiënten ook "neurogene" stoornissen gevonden. Het histopathologisch onderzoek laat milde "myopathische" veranderingen zien. Toegenomen variatie in vezel diameter en een toename van het aantal hypertrofische vezels kenmerken het biopt. Kleine angulaire vezels, met een hoge oxydatieve enzymreactie worden veelvuldig gezien. Sommige patiënten vertonen in het biopt een opvallende cellulaire infiltratie. Concluderend kan men stellen dat bij bovengenoemde hulponderzoekingen geen afwijkingen worden gevonden, die specifiek zijn voor de facioscapulohumerlae dystrofi e. Computei—tomografisch onderzoek werd tot dusverre slechts bij één patiënt met een facioscapulohumerale dystrofie beschreven. Dit liet

een diffuse spieratrofie zien, terwijl aan de onderbenen

de m. tibialis posterior gespaard was gebleven. Het overervingspatroon is autosomaal dominant, hoewel autosoraaal recessieve en sporadische gevallen kunnen voorkomen. "Linkageonderzoekingen" hebben tot nu toe niets opgeleverd. Fysiotherapeutische behandeling is de meest zinvolle vorm van therapie bij deze benigne aandoening.

31

Hoofdstuk IV

DIFFERENTIËLE DIAGNOSE

De differentiële diagnose van de facioscapulohumerale dystrofie omvat al dié ziektebeelden, waarbij de gelaats- en/of schoudergordel- en bovenarmspieren zijn aangedaan. Dit betreft: A.

Scapuloperoneaal syndroom

B.

Spinale spieratrofie

C.

Mitochondriale myopathiën

D.

Polymyositis

E.

Limb-girdle syndroom

F.

Möbius syndroom en congenital e myopathieën

G.

Myasthenia gravis

Ad. A.

Het scapuloperoneale syndroom is een heterogene groep ziek-

tebeelden die al len hetzelfde klinisch beeld vertonen. Het syndroom kan worden ingedeeld naar primaire lokalisatie van de aandoening. Sensibi1iteitsafwijkingen bij patiënten met een scapuloperoneale uitbreiding van spierparesen werden beschreven door Davendikow (1939), Schwartz en Swash (1975), Spalke et al. (1976) en Serratrice et al. (1979), waarbij een primaire lokalisatie in de zenuw werd verondersteld. Dit werd ondersteund door het voorkomen van segmentaie demyelinisatie en "onionbulbs" in de biopten van de perifere zenuwen (Serratrice et al. (1979)). Een primaire spinale genese bij patiënten met een scapuloperoneaal syndroom werd aangenomen door Emery en Fenichel (1968), Kaeser (1964, 1965, 1975), Ricker en Mertens (1968), Zeliweger en McCormick (1968), Scarlatto en \7alli (1979) en Serratr ice> et al. (1979). Deze veronderstelling werd ondersteund door de bevindingen van Kaeser (1964), die post-tnortem degeneratieve afwijkingen in de motorische voorhoorncel1 en en motorische bulbaire kernen vond. Serratrice et al. vonden in het biopt typische neurogene afwijkingen in de zin van "target" vezels en groepsgewijze atrofie. Fasciculaties werden soms gezien (Serratrice et al. (1979), Kaeser (1975)). 32

In tegenstelling tot de myogene vorm begint de aandoening in de onderste extremiteiten, waarvan alle distaie spiergroepen worden aangedaan (Ricker en Mertens (1968). De facialismusculatuur is minder vaak en in een laat stadium aangedaan (Kaeser (1975))- De myogene scapuloperoneaJe vorm wordt in de literatuur enerzijds als aparteentiteit (Oransky (1927), Seitz (1957), HausmanowaPetrusewicz en Zielinska (1962), Lovelace en Menken (1969), Thomas et al. (1975)), anderzijds als een variant van de facioscapulohumerale dystrofie beschouwd (Ricker en Mertens (1968), Serratrice et al. (1969, 1979), Kazakov et al. (197*0). Bij de dominante vorm doet de facialismusculatuur in een groot percentage mee (100%, Ricker en Mertens (1968), 50%, Kaeser (1975), 75% Serratrice et al (1979)). De aandoening begint in het overgrote deel der patiënten in de gelaatsmusculatuur en de schoudergordel spieren (12 van de 13 patiënten van Ricker en Mertens (1968), 12 van de 22 patiënten van Serratrice et al. (1979), 35 van de ^3 patiënten van Kaeser (1975))- Serratrice et al. stelden dan ook dat de autosomaal dominant erfel ijke vorm een variant van de facioscapulohumerale dystrofie is, een uitspraak die sindsdien door vele andere auteurs werd aangehangen (Bethlem (1980)). De sporadische op latere leeftijd beginnende vorm (Thomas et al. (1975)) en de X-gebonden vorm (Thomas et al. (1972), Rotthauwe et al. (1972), Matawari et al (1973), Wakers et al. (1975), Hopkins en Karp (1976)) moet als aparte entiteit worden gezien. De laatstgenoemde X-gebonden vorm onderscheidt zich door het voorkomen van ernstige contracturen en cardia Ie afwijkingen. Ad. B.

Een neurogene genese van de facioscapulohumerale dystro-

fie werd bij eenaantal patiënten door sommige auteurs verondersteld (Fenichel et al. (1967), Krüger en Franke (197*0, Acilona et al. (1975), Furawaka et al. (1976), Kazakov et al.(1977), Skre et al. (1978)). Bij deze patiënten werden bij het klinisch onderzoek fasciculaties gevonden.

33

Neurogene afwijkingen bij het electromyografisch onderzoek in de zin van verminderd aantal motor unit potentialen en vergrote actiepotentialen van lange duur werden geregistreerd (Furuwaka et al. (1969))- Krüger en Franke vonden pseudomyotone ontladingen. Het spierbiopt vertoonde meestal milde afwijkingen in de vorm van groepen kleine angulaire vezels.

Degeneratieve afwijkingen van

kleine perifere zenuwtakjes werden gezien door Krüger en Franke. Ad. C.

Mitochondriale myopathieën met een facioscapulohumerale

uitbreiding van spierparesen konden alleen op grond van morfologische electronenmicroscopische bevindingen worden onderscheiden (Bethlem (1981)). Deze afwijkingen bestonden uit een toegenomen aantal mitochondrieen met afwijkende cristae

en paracristal1ijne in-

clusies (Hudgson et al.(1972), Worsfold et al.(1973), Kamiencka en Schmalbruch (1978)). Ad. D.

Rothstein et al (1971) beschreven een patientje van elf

jaar, waarbij op grond van het acute begin, de negatieve familieanamnese, de infi1tratieve afwijkingen in het spierbiopt en de gunstige reactie op behandeling met corticosteroiden de diagnose polymyositis werd gesteld. Dit laatste is echter geen kriterium voor de diagnose polymyositis (Bohan en Peter (1965)) . Mocht dit toch een vorm van polymyositis zijn geweest dan is deze vorm toch als uitermate zeldzaam te beschouwen. Ad. E.

In een vergevorderd stadium kan bij het limb-girdle syn-

droom een lichte parese van de facialismusculatuur bestaan (Walton (1955), Zundel en Tyler (1963), Moser et al. (1966)). Volgens anderen moet men bij een ernstige aandoening van de gelaatsmusculatuur de diagnose facioscapulohumerale dystrofie overwegen (Brooke

(1977)). Ad. F.

Het Möbius syndroom geeft een congenitale facialisdiple-

piegie. In tegenstelling echter tot de facioscapulohumeraIe dystrofie, die ook op zeer jonge leeftijd kan beginnen, ïs dit een niet-progressieve aandoening. Bovendien bestaan er meestal tevens oogspierparesen en skeletafwijkïngen (Henderson (1939))• Ook congenitale myopathieën zoals myotubulaire myopathie (Van Wijngaarden en Bethlem ( 1 9 7 0 ) , central core disease (Bethlem et al. (1971)) en nemaline myopathie (Van Wijngaarden en Bethlem (I97O) kunnen een facioscapulohumerale uitbreiding van paresen tonen. Ad. G.

Van Wijngaarden en Bethlem (1971) beschreven twee patiën-

ten met myasthenia gravïs, die bij klinisch onderzoek paresen toonden met een facioscapulohumerale uitbreiding van de paresen. Concluderend kunnen wij stellen dat van de bovengenoemde aandoeningen vooral de mitochondriale myopathieën en de facioscapulohumeriae spinale spieratrofie bij de differentiële diagnose in aanmerking komen. Volgens vele auteurs is de autosomaal dominant erfelijke scapuloperoneale myopathie op te vatten als een variant van de facioscapulohumerale dystrof ie De overige genoemde syndromen en ziektebeelden tonen slechts zeer zelden een klinisch beeld dat gelijkt op de facioscapulohüruerale dystrof ie.

35

(

Hoofdstuk V

PROBLEEMSTELLING

Uit ervaringen in de afgelopen jaren op het Centrum voor Spiei— onderzoek en uit gegevens in de literatuur blijkt bij patiënten met een facioscapulohumerale dystrofle de ziekte zich niet uitsluitend te beperken tot dié spieren die in de naam worden aangegeven. Dit onderzoek is dan ook met name opgezet om na te gaan welke spieren buiten het facioscapulohumerale gebied eveneens in het proces worden betrokken. Deze probleemstelling is toegespitst op de volgende vragen: - Welke spieren, buiten het facioscapulohumerale gebied, worden er bij deze ziekte nog meer aangedaan. - Bestaat er een volgorde waarin deze spieren worden aangedaan. - Welke spieren blijven tot in een vergevorderd stadium van de aandoening gespaard. - Is er een onderscheid te maken tussen een langzaam descenderende vorm en vorm met een "sprong" zoals beschreven door Kazakov et al. (197*0. Het in de literatuur beschreven computer-tomografisch onderzoek bij één patiënt met een facioscapulohumerale dystrofie

betreft

alleen een kwalitatieve beoordeling van de verkregen beelden. Een kwantitatieve beoordeling door middel van densiteitsmetingen bij deze patiënt werd slechts bij twee spieren gedaan. Derhalve hebben wij ons afgevraagd: - Kunnen densiteitsmetingen een gevoeliger diagnosticum zijn ter bepaling van het al of niet aangedaan zijn van een bepaalde spier. Met name bij dié spieren waarbij hef computer-tomografisch beeld kwalitatief als normaal wordt beoordeeld. Omdat er in de literatuur slechts spaarzame en elkaar tegensprekende gegevens bekend zijn over het al dan niet meedoen van de hartspier bij patiënten met een facioscapulohumerale dystrofie hebben wij ons tevens afgevraagd: - In welke frequentie doet de hartspier in het proces mee.

36

Ter beantwoording van de hierboven gestelde vragen zijn bij 31 patiënten met een uitsluitend autosomaal dominant erfelijke facioscapulohumerale dystrofie de volgende onderzoeksmethoden toegepast: - klinisch-neurologïsch onderzoek - computer-tomografisch onderzoek van de skeletmusculatuur - cardiologisch onderzoek. Een gedetailleerde beschrijving van bovengenoemde onderzoekingen wordt in hoofdstuk VI gegeven.

37

(

Hoofdstuk VI

HERKOMST VAN HET MATERIAAL EN METHODE VAN ONDERZOEK

Slechts dié patiënten werden bij het onderzoek betrokken, waarbij de facioscapulohumerale dystrofie een autosomaal dominante erfelijkheid vertoonde. Er werd uitgegaan van 31 patiënten uit 13 families. Alle propositi werden in het Centrum voor Spieronderzoek van de afdeling Neurologie van het Academisch Ziekenhuis bij de Universiteit van Amsterdam (Wilhelmina Gasthuis) in de periode 1969 tot 1982 onderzocht. Op grond van de volgende kriteria werd bij hen de diagnose facioscapulohumerale dystrofie gesteld: a. de fami1ie-anamnese, b. het klinisch-neurologisch onderzoek, c. het klinïsch-chemisch onderzoek, d. het electromyografisch onderzoek, e. het histopathologisch en enzymhistochemisch onderzoek van de spierbiopsie. Bij de resterende patiënten werd op basis van tenminste drie van **-

de bovengenoemde kriteria de diagnose gesteld. Van de patiënten die overleden waren of niet onderzocht konden worden, werden specialistische gegevens elders opgevraagd. VijP patiënten toonden tijdens het familie-onderzoek duidelijk tekenen van de aandoening doch konden om andere redenen niet aan het onderzoek meedoen. Tweeëntwintig fami1 iel eden toonden bij geïsoleerd spiertesten tijdens het familie-onderzoek geen afwijkingen en werden verder niet in het onderzoek betrokken. Een gedeelte van de stambomen van de onderzochte families staat weergegeven op bladzijde kS tot 79. De voor het eigen onderzoek 31 geselecteerde patiënten bestonden uit 15 vrouwen en 16 mannen, waarvan de leeftijd varieerde van 3 tot Ik jaar met een gemiddelde leeftijd van kl jaar. Ter beantwoording van de in de vraagstelling gestelde problemen werden bij deze 31 patiënten de voigende onderzoekingen verricht:

38

1. klinisch-neurologisch onderzoek, inclusief de bepaling van de serum CK

en serum CK-MB activiteit alsmede de serum

myoglobineconcentrat ie. 2. computer-tomografisch onderzoek van do skeletmusculatuur. 3. cardiologisch onderzoek. Ad. 1. In totaal werden 5^ spieren en spiergroepen van hoofd, hals romp en ledematen aan beide zijden geïsoleerd getest volgens de methode beschreven door Kendall, Kendall en Wadsworth (1971)- Bij het beoordelen van de spierkracht werd alleen nagegaan of deze bij een bepaalde spier of spiergroep wél of niét verminderd was. Een groot aantal patiënten werd nagekeken in nauwe samenwerking met een fysiotherapeute (Mw. Ch.Knobbout). Een serum myoglobine concentratie werd bepaald door middel van een radio-immunoassay (Nuclear Medical Systems, Newport Beach, C A ) . Tevens werd bij alle patiënten de serum CK activiteit en de serum CK-MB activiteit bepaald. Ad. 2. Het computer-tomografisch onderzoek van de skeletmusculatuur werd verricht met een Philips lichaam CT-scanner, de Tomoscan 310, op de afdeling Radiodiagnostiek van het Academisch Ziekenhuis bij de Universiteit van Amsterdam (Wilhelmina Gasthuis, Hoofden: Prof.Dr.D.Westra en Prof.Dr.F.L.M.Peeters). Bij iedere patiënt werd op 9 verschillende niveaus een snede gemaakt. De lokalisatie van deze 9 sneden werd zo gekozen, dat het overgrote deel van dié spieren werd afgebeeld, die bij het klinisch-neurologisch onderzoek geTsoleerd waren getest. Dit in nauwe samenwerking met Dr.W. Boer, Dr. F.F.M.Griffioen en Drs. T. van Eyden van het Anatomisch Embryologisch Laboratorium bij de Universiteit van Amsterdam (Hoofd: Prof. Dr. J. van Limborgh).

39

Om tot een standaardisering van deze verschillende sneden te komen werd bij de sneden van nek, schoudergordel, romp en bekkengordel gebruik gemaakt van een m.b.v. de CT-scanner gemaakte overzichtsopname, een zogenaand scanogram. Dit werd gebruikt om de sneden steeds op de vooraf gekozen niveaus te kunnen maken (figuur 1+2). Bij een aantal patiënten was de breedte van de schoudergordel groter dan de beelddiameter. In deze gevallen werd de patiënt excentrisch in de scanner gelegd, zodat men afzonderlijk een scanogram van de linker en rechter schoudergordel kon vervaardigen. Het niveau van de sneden van de extremiteiten werd bepaald op een vaste plaats tussen twee constante anatomische punten. De afstand tussen deze twee punten werd gemeten met een anthropometer. De extremiteiten lagen steeds in de anatomische stand. Er werd geen snede gemaakt van de onderarmen. Door de vele artefacten als gevolg van het bot waren de spieren van de onderarmen niet te beoordelen. Eén snede (I) werd bepaald aan de hand van twee uitwendige anatomische punten, waarin het vlak van de snede was gelegen. De scantijd was steeds *»,8 sec. bij 120 kV, terwijl de veldgrootte 32, kO en ^8) en snededikte (9 en 12 mm) afhankelijk van de grootte

van het object, steeds voor ieder niveau constant was.

Cm te bezien of het mogelijk was tot een kwantitatieve beoordeling van de computer-tomografisch verkregen beelden van de spieren te komen,werd bij 8 patiënten de dichtheid van verschillende spieren van onder- en bovenbeen gemeten. Allen hadden een leeftijd vari'érend van 30 tot *»0 jaar. De controlegroep bestond uit 6 volledig gezonde personen van dezelfde leeftijdsgroep. Van iedere spier werd het CT-getal (densiteitswaarde) van drie min of meer concentrische velden -waarin de desbetreffende spier werd verdeeld- bepaald(fig.3) • Dit was gedaan om tot een standaardisering te komen, zodat met name bij de computer-tomografisch afwijkende spieren geen selectie zou optreden door alleen de hypodense gebieden te meten. Als ijk werd het CT-getal van een steeds meegescande zak fysiologisch zout gehanteerd. De gemeten densiteitswaarden hiervan werden steeds zo

Figuur 1. Scanogram van nek en thorax.

Figuur 2. Scanogram van lumbale wervels en bekken.

dicht mogelijk bij het object genomen en in mindering gebracht op de densiteitswaarden gemeten in de verschillende spieren. De verkregen waarden werden uitgedrukt in Hounsfield Units (HU). Als gevolg van artefacten ontstaan door botweefsel kon men de onderzochte spieren in twee groepen indelen: spieren waarbij op de verkregen beelden steeds een artefact waarneembaar was (m.vastus lateral is, m. vast us medial is, m. vastus intermedius, m. gracilis, m. sartorius, m. adductor magnus in het bovenbeen en de m. tibialis anterior, m. peroneus longus, m. soleus en diepe flexoren in het onderbeen) en spieren waarbij geen artefact

waarneembaar

was (m. rectus femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. biceps femoris (caput longum) in het bovenbeen en de mediale en laterale kop van de m. gastrocnemius in het onderbeen. De hiernavolgende sneden werden bij iedere patiënt gemaakt, terwijl in de controlegroep alleen de twee sneden van de benen werden vervaardigd: Snede I

In een transversaal vlak door de spina nasalis anterior en de onderkant van het mastoid.

Snede II

In een transversaal vlak door de processus spinosus van de zesde halswervel (m.b.v. scanogram)

Snede III

In een transversaal vlak door de processus spinosus van de vierde borstwervel (m.b.v. scanogram).

Snede IV

In een transversaal vlak door een punt halverwege de lijn tussen het acromion en de onderzijde van de epicondylus lateral is humeri.

Snede V

In een transversaal vlak door de boogvoetjes van de vierde lendewervel (m.b.v. scanogram).

Snede VI

In een transversaal vlak door de onderkant van beide sacro-i1iacale gewrichten (m.b.v. scanogram.

Snede VII

In een transversaal vlak door de onderzijden van beide foramina obturatoria (m.b.v. scanogram).

Snede VIII

In

een transversaal vlak door een punt halver-

wege de lijn tussen de bovenzijde van de tronchanter major en de laterale gewrichtsspleet van de knie. Snede IX

In een transversaal vlak door een punt gelegen op de proximale éénderde afstand van de lijn tussen de laterale gewrichtsspleet van de knie en de onderzijde van de malleolus lateral is fubuiae.

Gezien de afwijLende schoudergordel stand welke bij deze patiënten veelvuldig voorkwam, werd wat betreft snede III en IV niet steeds dezelfde hoogte verkregen, waarop de spieren werden getroffen. Hierdoor konden bij 9 patiënten de m. subscapularis en bij 9 patiënten de m. infraspinatus niet worden beoordeeld. Bij één patiënt konden de spieren aan één zijde op snede VII niet worden beoordeeld

als gevolg van artefacten veroorzaakt door een meta-

len heupprothese aan die zijde. De verkregen beelden van de spieren op de diverse niveaus werden op de monitor beoordeeld op het voorkomen van hypodense gebieden. Hierbij werd een constante window-width van 400 en window-level van +40 gehanteerd. Wanneer een spier bij deze kwalitatieve beoordeling hypodense gebieden vertoonde, werd hij als computer-tomografisch afwijkend beschouwd. Daar het onderzoek vooral gericht was op de spieren buiten het facioscapulohumeraIe gebied, werd bij de kwalitatieve beoordeling

43

van romp-, bekke,ngordel-, bovenbeen- en onderbeenspieren een ondei— scheid gemaakt tussen spieren die volledig hypodens waren en spieren die slechts hypodense gebieden toonden. Hierdoor kon men in relatie met de ziekteduur een indruk verkrijgen over een eventuele volgorde waarin de diverse spieren in het verloop van de aandoening werden aangedaan.

Figuur 3- Snede VIII halverwege een bovenbeen. De m. semïmembranosus (SMEM) is in 3 min of meer concentrische gebieden verdeeld, waarin de densiteit wordt gemeten.

Hoewel gestreefd werd naar een zo groot mogelijke standaarddiserinq van de hoogte van de diverse sneden, bleken er toch altijd kleine afwijkingen van het beoogde niveau te ontstaan. Hierdoor was een meting van de oppervlakte van een doorsnede van een spier een onbetrouwbare methode. Derhalve werd uitsluitend een subjectieve beoordeling voor hypertrofie en atrofie gehanteerd.

Ad. 3-

Het cardiologisch onderzoek werd verricht door Drs. W.G.

de Voogt, cardioloog verbonden aan de afdeling Cardiologie van het St. Lucas Ziekenhuis te Amsterdam in samenwerking met de afdeling Cardiologie en klinische Fysiologie van het Academisch Ziekenhuis bij de Universiteit van Amsterdam (Wilhelmina Gasthuis, Hoofden Prof. Dr. D. Durrer en Dr. K.I. Lie). De volgende onderzoekingen werden verricht: 1. cardiale anamnese 2. auscultatie van het hart 3. electrocariografie k. echocardiografie (M-mode) 5- 24-uurs electrocardiografie 6. röntgenonderzoek van de thorax in voorachterwaartse en dwarse richting.

OVERZICHT VAN HET KL INISCH-NEUROLOGISCH ONDERZOEK BIJ 31 PATIËNTEN MET EEN FACIOSCAPULOHUMERALE DYSTROFIE GERANGSCHIKT NAAR LEEFTIJD EN STAMBOOM

CODERING STAMBOMEN

MAN / VROUW GEÏSOLEERD SPIERGETEST

ó'tf

MAN / VROUW NIET AANGEDAAN

^

AANGEDAAN - PROPOSITUS

BIJ GEÏSOLEERD SPIERTESTEN

OVERLEDEN

GESLACHT ONBEKEND

CODERING SPIERKRACHT

SPIERKRACHT NORMAAL

SPIERKRACHT VERMINDERD

HYPERTROFISCH

Q

CONTRACTUUR

STAMBOOM A A.II.6 A.III.1

A.1.2

A.II.2

A.II.3

A.II.4

GESLACHT

9

9

9

9

9

(f

LEEFTIJD IN JAREN

68

37

34

29

26

15

ZIEKTEDUUR IN JAREN

60

25

19

15

25

12

•CARDIOLOGISCHE AFW.

-

-

-

—

—

-

CK

75

204

88

60

330

328

STAMBOOMNUMMER

(U/L)

MYOGLOBINE CK-MB

(jug/L )

(U/L)

II

-

78

17

22

67

199

2.9

6.4

13.4

0.7

22.4

22.4

.Üïrfïïl 1

2

3

4

1

2

3

III

5 / 6

STAMBOOM A STAMBOOMNUMMER GETESTE SPIEREN FACIALIS

NEKFLEXOREN STERNOCLEIOOMASTOIDEUS NEKEXTENSOREN SUPRASPINATUS PARS DESC. TRAPEZIUS

PARS TRANS. ~PARS ASC.

INFRASPINATUS LATISSIMUS DORSI TERES MAJOR SERRATUSANTERIOR RHOMBOIDEUS PECTORALIS MINOR PECTORAL.

PARS CLAVICU.

MAJOR

PARS STERNOC. PARS ANT.

DELTOID.

PARS MED. PARS POST.

TRICEPS BICEPS BRACHIORADIALIS

SCAPULA ALATA

I

STAMBOOM A STAMBOOMNUMMER GETESTE SPIEREN PRONATOR TERES SUPINATOR EXTENSOR DIGITORUM EXTENSOR CARPI ULN. EXTENSOR CARPI RAOEXTENSOR POLL. LONG. EXTENSOR POLL. BREV. FLEXOR DIGITORUM FLEXOR CARPI ULN. FLEXOR CARPI RAD. PALMARIS KLEINE HANDSPIEREN

STAMBOOM A STAM BOOM NUMM ER GETESTE SPIEREN BUIKSPIEREN RUGSPIEREN GLUTEUS MAXIMUS GLUTEUSMEDIUS ILIOPSOAS ADDUCTOREN TENSOR FASC. LATAE QUADRICEPS FEMORIS BICEPS FEMORIS SEMI - GROEP SARTORIUS

TIBIALIS ANTERIOR EXTENSOR DIGITORUM PERONEUS GASTROCNEMIUS SOLEUS

EXTENSOR DIG. LONG. EXTENSOR DIG.BREV. FLEXOREN

STAMBOOM B STAM BOOM NUMMER

B.II.1

B.II.2

B.II.3

GESLACHT

(f

(f

9

LEEFTIJD IN JAREN

42

33

36

ZIEKTEDUUR IN JAREN

22

20

23

CARDIOLOGISCHE AFW.

-

CK (U/L) MYOGLOBINE CK - MB (U/L)

102 (jug/L)

209

46

82

101

64

9.2

6.0

3.6

STAMBOOM B STAMBOOMNUMMER GETESTE SPIEREN FACIALIS

NEKFLEXOREN STERNOCLEIDOMASTOIDEUS NEKEXTENSOREN SUPRASPINATUS PARS DESC. TRAPEZIUS

PARS TRANS. PARS ASC.

INFRASPINATUS LATISSIMUS OORSI TERES MAJOR SERRATUS ANTERIOR RHOMBOIDEUS PECTORALIS MINOR

I

PECTORAL.

PARS CLAVICU. I

MAJOR

PARSSTERNOC.I PARS ANT.

DELTOID.

PARS MED.

|

PARS POST.

I

TRICEPS BICEPS

I

BRACHIORADIALIS

|

SCAPULA ALATA

|

STAMBOOM B STAMBOOMNUMMER GETESTE SPIEREN PRONATOR TERES SUPINATOR EXTENSOR DIGITORUM EXTENSOR CARPI ULN. EXTENSOR CARPI RAD. EXTENSOR POLL. LONG. EXTENSOR POLL. BREV. FLEXOR DIGITORUM FLEXOR CARPI ULN. FLEXOR CARPI RAD. PALMARIS KLEINE HANDSPIEREN

STAMBOOM B STAMBOOMNUMMER GETESTE SPIEREN BUIKSPIEREN RUGSPIEREN GLUTEUS MAXIMUS GLUTEUSMEDIUS ILIOPSOAS

ADDUCTOREN TENSOR FASC. LATAE QUADRICEPS FEMORIS BICEPS FEMORIS SEMI - G R O E P SARTORIUS

TIBIALIS ANTERIOR EXTENSOR DIGITORUM PERONEUS GASTROCNEMIUS SOLEUS

EXTENSOR DIG. LONG. EXTENSOR DIG.BREV. FLEXOREN

STAMBOOM

C

STAMBOOMNUMMER

C.ll 1 C.M 2

C.III.1

GESLACHT

O*

9

O*

LEEFTIJD IN JAREN

58

55

22

ZIEKTEDUUR IN JAREN

50

43

O

CARDIOLOGISCHE AFW.

-

224

105

92

102

60

102

8.1

4.1

2.8

CK (U/L) MYOGLOBINE CK - MB

(U/L)

( /ug/L )

STAMBOOM

C

STAMBOOMNUMMER GETESTE SPIEREN FACIAHS

NEKFLEXOREN STERNOCLEIDOMASTOIDEU NEKEXTENSOREN SUPRASPINATUS PARS DESC. TRAPEZIUS

PARS TRANS. PARS ASC.

INFRASPINATUS LATISSIMUS OORSI TER ES MAJOR SERRATUS ANTERIOR RHOMBOIDEUS PECTORALIS MINOR PECTORAL.

PARS CLAVICU.

MAJOR

PARS STERNOC

DELTOID.

PARS MED.

PARS ANT.

PARS POST.

TRICEPS BICEPS BRACHIORADIALIS

SCAPULA ALATA

STAMBOOM

C

STAMBOOMNUMMER GETESTE SPIEREN PRONATOR TERES SUPINATOR EXTENSOR DIGITORUM EXTENSOR CARPI ULN. EXTENSOR CARPI RAPEXTENSOR POLL, LONG. EXTENSOR POLL. BREV. FLEXOR DIGITORUM FLEXOR CARPI ULN. FLEXOR CARPI RAD. PALMARIS KLEINE HANDSPIEREN

STAMBOOM

C

STAMBOOMNUMMER GETESTE SPIEREN BUIKSPIEREN RUGSPIEREN GLUTEUS MAXIMUS GLUTEUSMEDIUS ILIOPSOAS

ADDUCTOREN TENSOR FASC. LATAE QUADRICEPS FEMORIS BICEPS FEMORIS SEMI -GROEP SARTORIUS

TIBIALIS ANTERIOR EXTENSOR DIGITORUM PERONEUS GASTROCNEMIUS SOLEUS

EXTENSOR DIG.LONG. EXTENSOR DIG.BREV. FLEXOREN

STAMBOOM D STAMBOOMNUMMER

GESLACHT

D.1.2

D.II.1

D.II.3

9

(f

9

LEEFTIJD IN JAREN

74

40

38

ZIEKTEDUUR IN JAREN

56

32

3

CARDIOLOGISCHE AFW.

-

-

-

CK (U/L)

40

MYOGLOBINE CK - MB (U/L)

(yug/L )

131

44

55

67

18

4.8

6.0

1.0

STAMBOOM

D

STAMBOOMNUMMER GETESTE SPIEREN FACIALIS

NEKFLEXOREN STERNOCLEIOOMASTOIDEUS NEKEXTENSOREN SUPRASPINATUS PARS DESC. TRAPEZIUS

PARS TRANS. PARS ASC.

INFRASPINATUS LATISSIMUS DORSI TERES MAJOR SERRATUS ANTERIOR RHOMBOIDEUS PECTORALIS MINOR PECTORAL.

PARS CLAVICU.

MAJOR

PARS STERNOC. PARS ANT,

DELTOID.

PARS MED. PARS POST.

TRICEPS BICEPS BRACHIORADIALIS

SCAPULA ALATA

STAMBOOM D STAMBOOMNUMMER GETESTE SPIEREN PRONATOR TERES SUPINATOR EXTENSOR DIGITORUM EXTENSOR CARPI ULN. EXTENSOR CARPI RAD. EXTENSOR POLL. LONG. EXTENSOR POLL. BREV. FLEXOR DIGITORUM FLEXOR CARPI ULN. FLEXOR CARPI RAD. PALMARIS KLEINE HANDSPIEREN

STAMBOOM D STAMBOOMNUMMER GETESTE SPIEREN BUIKSPIEREN RUGSPIEREN GLUTEUS MAXIMUS GLUTEUSMEDIUS ILIOPSOAS ADDUCTOREN TENSOR FASC. LATAE QUADRICEPS FEMORIS BICEPS FEMORIS SEMI -GROEP SARTORIUS

TIBIALIS ANTERIOR EXTENSOR DIGITORUM PERONEUS

GASTROCNEMIUS SOLEUS

|

EXTENSOR DIG. LONG.

|

EXTENSOR DIG.BREV.

|

FLEXOREN

|

STAMBOOM

E

STAMBOOMNUMMER

E.II.2 E.11.3 E.III. 4

GESLACHT

(ƒ

(f

(f

LEEFTIJD IN JAREN

57

54

28

ZIEKTEPUUR IN JAREN

36

45

1

CARDIOLOGISCHE AFW.

-

-

-

CK (U/L)

80

53

53

MYOGLOBINE CK - MB (U/U

( «g/L )

161

84

99

5.0

3.0

2.0

STAMBOOM

E

STAMBOOMNUMMER GETESTE SPIEREN FACIALIS

NEKFLEXOREN STERNOCLEIDOMASTOIDEU: NEKEXTENSOREN SUPRASPINATUS PARS DESC. TRAPEZIUS

PARS TRANS. PARS ASC.

INFRASPINATUS LATISSIMUS DORSI TERES MAJOR SERRATUS ANTERIOR RHOMBOIDEUS PECTORALIS MINOR PECTORAL.

PARSCLAVICU.

MAJOR

PARSSTERNOC

DELTOID.

PARS MED.

PARSANT.

PARS POST.

TRICEPS BICEPS BRACHIORADIALIS

SCAPULA ALATA

STAMBOOM E STAMBOOMNUMMER GETESTE SPIEREN PRONATOR TERES SUPINATOR EXTENSOR DIGITORUM EXTENSOR CARPI ULN. EXTENSOR CARPI RAD. EXTENSO.- POLL. LONG. EXTENSOR POLL. BREV. FLEXOR DIGITORUM FLEXOR CARPI ULN. FLEXOR CARPI RAD. PALMARIS KLEINE HANDSPIEREN

STAMBOOM E STAMBOOMNUMMER GETESTE SPIEREN BUIKSPIEREN RUGSPIEREN GLUTEUS MAXIMUS GLUTEUSMEDIUS ILIOPSOAS

ADDUCTOREN TENSOR FASC. LATAE QUADRICEPS FEMORIS BICEPS FEMORIS SEMI -GROEP SARTORIUS

TIBIALIS ANTERIOR EXTENSOR DIGITORUM PERONEUS GASTROCNEMIUS SOLEUS

EXTENSOR DIG.LONG. EXTENSOR DIG.BREV. FLEXOREN

STAMBOOM F STAMBOOMNUMMER

F. 1.1

F. 11.1

GESLACHT

(f

9

LEEFTIJD IN JAREN

73

38

ZIEKTEDUUR IN JAREN

50

28

108

210

62

102

5-0

9.8

CARDIOLOGISCHE AFW. CK (U/U MYOGLOBINE CK - MB (U/L)

(jug/L )

STAMBOOM

F

STAMBOOMNUMMER GETESTE SPIEREN PRONATOR TERES SUPINATOR EXTENSOR DIGITORUM EXTENSOR CARPI ULN. EXTENSOR CARPI RAPEXTENSOR POLL. LONG. EXTENSOR POLL. BREV. FLEXOR DIGITORUM FLEXOR CARPI ULN. FLEXOR CARPI RAD. PALMARIS KLEINE HANDSPIEREN

STAMBOOM

F

STAMBOOMNUMMER GETESTE SPIEREN BUIKSPIEREN RUGSPIEREN GLUTEUS MAXIMUS GLUTEUSMEDIUS ILIOPSOAS

ADDUCTOREN TENSOR FASC. LATAE QUADRICEPS FEMORIS BICEPS FEMORIS SEMI -GROEP SARTORIUS

TIBIALIS ANTERIOR EXTENSOR DIGITORUM PERONEUS GASTROCNEMIUS SOLEUS

EXTENSOR DIG.LONG. EXTENSOR DIG.BREV. FLEXOREN

STAMBOOM

G

STAMBOOMNUMMER

G 12 G.II.1

GESLACHT

9

9

LEEFTIJD IN JAREN

51

24

ZIEKTEDUUR IN JAREN

39

9

CARDIOLOGISCHE AFW.

-

CK (U/L) MYOGLOBINE CK-MB

(U/L)

(jug/L )

73

58

63

20

2,0

1.0

STAMBOOM G STAMBOOMNUMMER GETESTE SPIEREN PRONATOR TERES SUPINATOR EXTENSOR DIGITORUM EXTENSOR CARPI ULN. EXTENSOR CARPI RAD. EXTENSOR POLL. LONGEXTENSOR POLL. BREV. FLEXOR DIGITORUM FLEXOR CARPI ULN. FLEXOR CARPI RAD. PALMARIS KLEINE HANDSPIEREN

STAMBOOM G STAMBOOMNUMMER GETESTE SPIEREN BUIKS IEREN RUGSPIEREN GLUTEUS MAXIMUS GLUTEUSMEDIUS ILIOPSOAS

ADDUCTOREN TENSOR FASC. LATAE QUADRICEPS FEMORIS BICEPS FEMORIS SEMI -GROEP SARTORIUS

TIBIALIS ANTERIOR EXTENSOR DIGITORUM PERONEUS GASTROCNEMIUS SOLEUS

EXTENSOR DIG.LONG. EXTENSOR DIG.BREV. FLEXOREN

STAMBOOM

H

STAMBOOMNUMMER

H.II.1 H.III.1

GESLACHT

cf_

(f

LEEFTIJD IN JAREN

34_

8

ZIEKTEOUUR IN JAREN

21

4

CARDIOLOGISCHE AFW.

CK (U/L)

536

MYOGLOBINE CK - MB

-

(U/L)

(/ug/L )

176 12.0

51 8 1.2

STAMBOOM H STAMBOOMNUMMER GETESTE SPIEREN PRONATOR TERES SUPINATOR EXTENSOR DIGITORUM EXTENSOR CARPI ULN. EXTENSOR CARPI RAPEXTENSOR POLL. LONGEXTENSOR POLL. BREV. FLEXOR DIGITORUM FLEXOR CARPI ULN. FLEXOR CARPI RAD. PALMARIS KLEINE HANDSPIEREN

STAMBOOM H STAMBOOMNUMMER

|

~ GETESTE SPIEREN

|

BUIKSPIEREN

|

RUGSPIEREN

|

GLUTEUS MAXIMUS

|

GLUTEUSMEDIUS ILIOPSOAS

I

AODUCTQREN

[

TENSOR FASC. LATAE

I

QUADRICEPS FEMORIS

I

~BICEPS FEMORIS

I

~SEMI - GROEP

i

SARTORIUS

||

TIBIALIS ANTERIOR

|

EXTENSOR DIGITORUM

Ï

PERONEUS

|

GASTROCNEMIUS SOLEUS

EXTENSOR HALL. LONGEXTENSOR HALL, BREV. FLEXOREN

STAMBOOM J STAMBOOMNUMMER GESLACHT

J II 4 J-II.6 9

9

LEEFTIJD IN JAREN

53

49

ZIEKTEDUUR IN JAREN

39

19

166

111

CARDIOLOGISCHE AFW. CK (U/L) MYOGLOBINE CK-MB

(U/L)

(AJg/L )

46

54

3.0

4.0

STAMBOOM

J

STAMBOOMNUMMER GETESTE SPIEREN PRONATOR TERES SUPINATOR EXTENSOR DIGITORUM EXTENSOR CARPI U l N . EXTENSOR CARPI RAPEXTENSOR POLL. LONG. EXTENSOR POLL. BREV. FLEXOR DIGITORUM FLEXOR CARPI ULN. FLEXOR CARPi RAD. PALMARIS KLEINE HANDSPIEREN

STAMBOOM

J

STAMBOOMNUMMER GETESTE SPIEREN BUIKSPIEREN RUGSPIEREN GLUTEUS MAXIMUS GLUTEUSMEDIUS ILIOPSOAS

ADDUCTOREN TENSOR FASC. LATAE QUADRICEPS FEMORIS BICEPS FEMORIS SEMI - GROEP SARTORIUS

TIBIALIS ANTERIOR EXTENSOR DIGITORUM PERONEUS GASTROCNEM1US SOLEUS

EXTENSOR DIG.LONG. EXTENSOR DIG.BREV. * FLEXOREN

STAMBOOM K STAMBOOM MUMMER

K.I.I

K.II.1

GESLACHT

Q*

O*

LEEFTIJD IN JAREN

45

20

ZIEKTEDUUR IN JAREN

31

14

CARDIOLOGISCHE AFW.

CK (U/L)

124

MYOGLOBINE CK-MB

-

(U/L)

( /ug/L )

52 50

308

STAMBOOM

K

STAMBOOM NUMM ER GETESTE SPIEREN PRONATORTERES SUPINATOR EXTENSOR DIGITORUM EXTENSOR CARPI ULN. EXTENSOR CARPI RAD. EXTENSOR POLL. LONG. EXTENSOR POLL. BREV. FLEXOR DIGITORUM r-LEXOR CARPI ULN. FLEXOR CARPI RAD. PALMARIS KLEINE HANDSPIEREN

STAMBOOM

K

STAMBOOMNUMMER GETESTE SPIEREN BUIKSPIEREN RUGSPIEREN GLUTEUS MAXIMUS GLUTEUSMEDIUS ILIOPSOAS

ADDUCTOREN TENSOR FASC. LATAE QUADRICEPS FEMORIS BICEPS FEMORIS SEMI - GROEP SARTORIUS

TIBIALIS ANTERIOR EXTENSOR DIGITORUM PERONEUS GASTROCNEMIUS SOLEUS

EXTENSOR DIG.LONG. EXTENSOR DIG.BREV. FLEXOREN

STAMBOOM N STAMBOOMNUMMER

GESLACHT

N.II.2

9

LEEFTIJD IN JAREN

23

ZIEKTEDUUR IN JAREN

19

CARDIOLOGISCHE AFW.

CK (U/L)

-

MYOGLOBINE CK-MB

(U/L)

(jug/L) -__

STAMBOOM N STAMBOOMNUMMER

N.II.2

GETESTE SPIEREN

L

PRONATOR TERES SUPINATOR EXTENSOR DIGITORUM EXTENSOR CARPI ULN. EXTENSOR CARPI RAD. EXTENSOR POLL. LONG. EXTENSOR POLL. BREV. FLEXOR DIGITORUM FLEXOR CARPI ULN. FLEXOR CARPI RAD. PALMARIS KLEINE HANDSPIEREN

R

STAMBOOM

O

STAMBOOMNUMMER

GESLACHT

O.l 1

(f

LEEFTIJD IN JAREN

54

ZIEKTEDUUR IN JAREN

32

CARDIOLOGISCHE AFW. CK (U/L)

46

MYOGLOBINE CK-MS

(U/L)

( Mg/L)

31 1.2

STAMBOOM O STAMBOOMNUMMER GETESTE SPIEREN PRONATOR TERES SUPINATOR EXTENSOR DIGITORUM EXTENSOR CARPI ULN. EXTENSOR CARPI RAD, EXTENSOR POLL. LONG, EXTENSOR POLL. BREV. FLEXOR DIGITORUM FLEXOR CARPI ULN. FLEXOR CARPI RAD. PALMAR IS KLEINE HANDSPIEREN

STAMBOOM

O

STAMBOOMNUMMER GETESTE SPIEREN BUIKSPIEREN RUGSPIEREN GLUTEUS MAXIMUS GLUTEUSMEDIUS ILIOPSOAS

ADDUCTOREN TENSOR FASC. LATAE QUADRICEPS FEMORIS BICEPS FEMORIS SEMI - GROEP SARTORIUS

TIBIALIS ANTERIOR EXTENSOR DIGITORUM PERONEUS GASTROCNEMIUS SOLEUS

^ ^

EXTENSOR DIG. LONG. EXTENSOR DIG.BREV. FLEXOREN

STAMBOOM P STAMBOOMNUMMER

P.tt.2

GESLACHT


LEEFTIJD IN JAREN

58

ZIEKTEDUUR IN JAREN

52

CARDIOLOGISCHE AFW.

-

CK (U/L) MYOGLOBINE CK - MB (U/L)

113 ( jug/L )

99 4.0

STAMBOOM P STAMBOOMNUMMER GETESTE SPIEREN PRONATOR TERES SUPINATOR EXTENSOR DIGITORUM EXTENSOR CARPI ULN. EXTENSOR CARPI RAPEXTENSOR POLL. LONGEXTENSOR POLL. BREV. FLEXOR DIGITORUM FLEXOR CARPI ULN. FLEXOR CARPI RAD. PALMARIS KLEINE HANDSPIEREN

STAMBOOM

P

STAMBOOMNUMMER GETESTE SPIEREN BUIKSPIEREN RUGSPIEREN GLUTEUS MAXIMUS GLUTEUS MEDIUS ILIOPSOAS

ADDUCTOREN TENSOR FASC. LATAE QUADRICEPS FEMORIS BICEPS FEMORIS SEMI - G R O E P SARTOrüJS

TIBIALIS ANTERIOR EXTENSOR DIGITORUM PERONEUS GASTROCNEMIUS SOLEUS

EXTENSOR DIG. LONG. EXTENSOR DIG. BREV. FLEXOREN

Hoofdstuk VII

RESULTATEN VAN HET ONDERZOEK

7-1.

Anannestische gegevens

7-1.1.

Aard van de klachten waarmee de aandoening zich manifesteert.

Als het begin van de aandoening werd meestal aangegeven het tijdstip waarop de paresen tot een beperking van een motorische functie leidden. Bij 22 van de 31 patiënten (tabel 1) was de eerste klacht een gevolg van een aantasting van de schoudergordelspieren. Dezr bestondbij 19 patiënten (61%) uit een bemoeilijkt heffen van één of beide armen boven het niveau van de schoudergordel. Bij gericht navragen naar bepaalde gymnastiekprestaties, waarbij bovengenoemde beweging van belang was (optrekken aan de ringen, touwklimmen en paalklimmen) bleek dat bij 22 patiënten (71%) juist déze oefeningen problemen geven. Bij 3 patiënten (10%) werd een afwijkende stand van de schoudergordel als eerste klacht gebracht. Alle drie personen bleken uit familie te komen, waarin men bekend was met de symptomatologie van de aandoening, waardoor deze afwijking gemakkelijker en mogelijk eerder herkend werd. Bij één patiënt (H I I I 1) was het de ouders opgevallen dat de schouders van deze patiënt gingen hangen, terwijl bij de 2 anderen(A II k, J 'I h) opgemerkt werd dat de schouderbladen gingen afstaan. Twee patiënten lokaliseerden hun eerste klacht in de onderste extremiteiten in de zin van veel vallen of niet meer hard kunnen lopen (K III I, A II 2 ) . Beide patiënten bleken bij navraag echter moeite te hebben gehad met gymnastiekprestatles gericht op de schoudergordelspieren. Om een indruk te krijgen of bij bovengenoemde 2*» patiënten, waarbij de eerste klachten in de schoudergordel of onderste extremiteiten werd°.n*ge1okal iseerd, de facial ismusculatuur toch ook al was aangedaan, werd systematisch gevraagd of zij in staat waren geweest vanaf de vroegste jeugd te fluiten. Veertien van de 2k bovengenoemde patiënten (58%) waren nooit in 80

TABEL 1

AARD OER EERSTE KLACHTEN

AANTAL PATIËNTEN

STOORNIS BIJ HET HEFFEN VAN DE ARMEN

19

FACIALISAANDOENING

6

AFWIJKENDE HOUDING VAN DE SCHOUDERGORDEL

3

LOOPSTOORNISSEN

2

GEEN KLACHTEN

1

TABEL 2 LEEFTIJD BIJ EERSTE KLACHTEN

AANTAL PATIËNTEN

(JAREN) 0- 5 6-10 11 -15 16-20 21 -25 26-30 31 -35 35-

4 6 12 4 2 2 1 0

(12,9 %) (19.3 %) (38,7%) (12,9%) < 6.4 % ) ( 6.4 % ) ( 3,2 % ) ( 0 %)

staat geweest goed te kunnen fluiten, 7 (29%) konden dit nog steeds, terwijl 3 (10%) patiënten te kennen gaven dat zij aanvankelijk goed konden fluiten doch dat dit op latere leeftijd minder was geworden. Slechts één van de laatstgenoemde 3 patiënten gaf duidelijk aan dat het tijdstip waarop zij niet meer kon fluiten na de aandoening van de schoudergordel spieren lag. Van alle patiënten gaven er 6 (13%) te kennen dat hun eerste klacht een gevolg was van een aandoening van de facialismusculatuur. Deze varieerde van spraakstoornissen in de zin van moeite met articuleren (2), recidiverende oogontstekinnen tengevolge van een incompleet sluiten van de ogen ( 0 tot het niet meer kunnen fluiten vanaf een duidelijk aangegeven leeftijd (2). Van één patiënt (A I I 6) was bekend dat tijdens een opname in haar eerste levensjaar een facialisparese was geconstateerd. Van alle 31 patiënten waren er 17 (55%) nooit in staat geweest 81

goed te kunnen fluiten, 15 patiënten {k8%) hadden problemen met het opblazen van een ballon en 5 patiënten (16%) konden in hun jeugd niet met een rietje drinken. Tevens werd systematisch gevraagd of het de familieleden was opgevallen of tijdens de slaap de ogen niet geheel gesloten waren. Dit was bij k (13%) personen het geval, waarbij dit bij 2 (C II 2, N II 2) op vroege kinderleeftijd, bij 1 op 12-jarige leeftijd J II k) en bij 1 (F I 1) rond het 30ste levensjaar was opgemerkt. Tenslotte had één patiënt (C II 1) geen enkele klacht, ook bij gericht navragen niet. Deze patiënt was zich tevens niet bewust dat hij aan de aandoening leed. 7.1.2.

Leefti}d waarop de aandoening zich manifesteert.

In tabel 2 staat aangegeven op welke leeftijd de eerste klachten zich voordoen. Hierbij valt op dat het grootste percentage van de patiënten (52%) in het tweede levensdecennium hun eerste klachten naar voren brengen. Bij I1» van deze 16 patiënten (tabel 2) waren de eerste klachten het gevolg van een aandoening van de schoudergordelspieren. Van de overige 2 patiënten waren de eerste klachten het gevolg van zwakte van respectievelijk de facialismusculatuur (A II h) en de onderste extremiteiten (A II 2 ) . Bij de laatstgenoemde 2 patiënten blekenook de schoudergordelspieren in het tweede levensdecennium te zijn aangedann. Tien patiënten (321) hadden hun eerste klacht in het eerste levensdecennium. Bij 5 van deze 10 patiënten bleek dit te berusten op een aandoening van de facialismusculatuur. Van de 5 patiënten (16%) met een ziektebegin in het derde of vierde levensdecennium waren er k zich toendertijd niet bewust van de aandoening.Eén patiënt C II 1 had geen'klachten. Twee patiënten (D I I 3, E I I 2) hadden respectievelijk op 35~jarige en 21-jarige leeftijd klachten ten gevolge van een aandoening van de schoudergordelspieren. Beiden hadden bij onderzoek tekenen van een facia1i sparese, 32

Patiënt J II 6 gaf anamnestisch aan dat zij vanaf haar dertigste levensjaar niet meer in staat was te fluiten, terwijl de klachten van de schoudergordelspieren pas op haar zesenveertigste jaar waren begonnen. De ene patiënt die zich wel van zijn aandoening bewust was ten tijde van het onderzoek (E III k) had moeite met heffen van de armen vanaf zijn 27ste jaar. Negentig procent van de patiënten in dit materiaal had een ziektebegin voor het vijfentwintigste levsnsjaar. 7.1.3.

Verloop van het ziektebeeld.

Een vrij interval tussen het ontstaan van de zwakte van de facia1 ismusculatuur en die van de schoudergordelspieren was slechts bij 6 patiënten anamnestisch te achterhalen. Dit interval varieerde van 6 tot 16 jaar, waarbij één patiënt (D I 2) de aandoening van de facialismusculatuur na die van de schoudergordelspieren aangaf, patiënt A I 2 had als kind problemen met het articuleren,terwij1 op haar achtenzestigste jaar een lichte aandoening van de schoudergordelmjsculatuur en hamstrings werd gevonden. Hiervan had zij overigens geen klachten. Bij 17 patiënten (55%) werd een eenzijdig begin van de aandoening van de schoudergordelspieren vermeld. Vele patiënten konden niet aangeven of er een vrij interval was tussen het meedoen van de linker en rechter zijde van de schoudergordel. Van de 8 patiënten die dit wél konden aangeven, varieerde dit interval van een aantal maanden cot 17 jaren. De tijdsduur in het verloop van de aandoening waarop de onderste extremiteiten werden aangedaan varieerde bij 20 patiënten van 1 tot 20 jaar met een gemiddelde duur van 7.6 jaar. Hiervan hadden 10 patiënten klachten tengevolge van een voethef fersparese en 8

patiënten klaagden vooral over het feit dat

ztj niet m e e r in s t a a t w a r e n hard te lopen of m o e i t e hadden met trappenlopen (2 patiënten). Bij de patiënten die over

83

een voetheffers parese klaagden, kon bij 6 uit de anamnestïsche gegevens worden vermoed dat de proximal e beenspieren in een later stadium werden aangedaan. Een gelijktijdige aandoening van de proximale en distal e beenspieren leek bij 3 patiënten het geval te zijn.

7.1.4.

Andere klachten

Pijnklachten en moeheid gerelateerd aan inspanning van de spieren van de extremiteiten was een frequent gehoorde klacht (45%). Tien patiënten bleken anamnestisch voorbijgaande paraesthesieën in de handen te hebben gehad, waarvan er bij 5 pijn en/of paraesthesieën bij het begin van de klachten van de schoudergordelmusculatuur werd aangegeven. Andere klachten waren "houterigheid bij het lopen" en voorbijgaande rugklachten (2 patiënten).

7.2.

KJjrnek

7.2.1.

Paresen.

De facialismusculatuur was bij alle natiënten in meer of mindere mate aangedaan. Een éénzijdige aandoening werd bij 3 gevallen (10% vastgesteld (E !I 3, E I I I 4, G 1I 1) en betrof altijd de periorale spieren. Een facialis-parese waarbij slechts de oogtak was aangedaan, werd bij geen van de 31 patiënten gezien. Een asymmetrie tussen linker en rechter zijde van de facialismusculatuur werd bij 13 patiënten (42?) vastgesteld. Figuur 4 geeft een overzicht van het percentage paretische spieren van de gelaatsmusculatuur, waarbij opvalt dat de m. orbiculairs oris het meest van alle spieren is aangedaan, gevolgd door de m. orbicularis oculi. Een fenomeen van Bell werd bij 18 patiënten (59%) gezien. De spieren van de mondtak zijn over het algemaan meer aangedaan dan die van de oogtak. 34

85

Hypertrofie van de lippen werd slechts bij 5 patiënten (16%) gezien, terwijl géén V3n deze patiënten de zo veelvuldig in de literatuur genoemde "bouche de tapir" vertoonde. Bij onderzoek bleek dat 2h patiënten (78%) niet of nauwelijks konden fluiten. Dit als uiting van een zwakte van de peri-orale musculatuur. De nekflexoren waren bij 15 patiënten (kSZ) aangedaan, waarvan 12 er een ziekteduur langer dan 20 jaar hadden. Bij de 3 patiënten met een ziekteduur minder dan 20 jaar was de leeftijd waarop de aandoening zich manifesteerde in alle drie de gevallen voor het zevende levensjaar (K I I 1, A I I I 1, N I I 2 ) . Eén patiënt (K 11 1) had een dermate progressief beloop van de aandoening dat hij op 9-jarige leeftijd al volledig afhankelijk was van een rolstoel. Patiënt A III 1 had op 15~jarige leeftijd buiten een

facioscapu-

lohumerale uitbreiding van de spierparese tevens tekenen van een aandoening van romp- en bekkengordelmusculatuur. Patiënt N II 2 had op 8-jarige leeftijd reeds een aantasting van de schoudergordelspieren, terwijl een zwakte van de facialismusculatuur reeds op 5-jarige leeftijd bestond. De parese van de nekflexoren ging bij 10 van de 15 patiënten gepaard met esn parese van de m. sternocleidomastoideus. De nekextensoren weren bij 3 patiënten (1Q^) paretisch

(Kil,

K II 1, F II 1 ) . Eên patiënt ( K i l 1) had tevens een parese van het pars descendens van de m. trapezius. Een parese van laatstgenoemde spier werd slechts viermaal (13%) gezien. In figuur 5 en 6 wordt door middel van een indeling van de patiënten in k groepen met een verschillende ziekteduur een indruk gegeven over het verloop waarin de verschillende spieren worden aangedaan. De vier groepen bestaan steeds uit alle patiënten met een ziekteduur die kleiner of gelijk is aan een bepaald aantal jaren. Een onderscheid is gemaakt tussen een parese van een spier (witte balk) en een computer-tomografisch afwijkende spier (gearceerde balk). De lengte van de balk wordt bepaald door het totale aantal gevonden paresen c.q. computer-tomografische afwijkingen van een bepaalde spier bij patiënten uit de desbetreffende groep en is

86

RELATIE VAN HET TOTAAL At ZIEKTEDUUR BIJ 31 PATIEMTE ZIEKTEDUUR (JAREN) GETESTE SPIEREN FACIALIS NEKFLEXOREN STE RNOCLEI OOM ASTOI DEUS NEKEXTENSOREN PECTORALIS MINOR PECTORALIS MAJOR BOV. PECTORALIS MAJOR OND. INFRASPINATUS SUPRASPINATUS LATISSIMUS DORSI TEHES MAJOR RHOMBOIDEUS SERRATUS.ANTERIOR PARS. OESC. TRAPEZIUS PARS. TRANS. PARS. ASC. PARS. ANT. OELTOIO.

PARS. MED. PARS. POST-

TRICEPS BICEPS BRACHIORADIALIS PRONATOR SUPINATOR EXTENSOR DIGITORUM EXT. CARPI ULNARIS EXT. CARPI RAPIALIS EXT. POLL. LONGUS EXT. POLL.BREVIS FLEXOR OIGITORUM FLEX. CARPI ULNARIS FLEX. CARPI RAOIALIS PALMARIS ; KLEINE HANDSPIEREN figuur 5

VERVOLG ZIEKTEOUUR (JAREN) GETESTE SPIEREN BUIKSPIEREN RUGSPIEREN MAXIMUS GLUTEUS MEDIUS MINIMUS PSOAS MAJOR ILIACUS MAGNUS ADDUCTOR BREVIS I LONGUS PECTINEUS TENSOR FASCIAE LATAE RECT. FEM. VAST. MEP. °UADR VAST. LAT. | VAST. INTERM. SEMIMEMBRANOSUS SEMITENDINOSUS BICEPS FEMORIS SARTORiUS GRACILIS TIBIALIS ANTERIOR EXTENSOR DIG. LONGUS PERONEUS DIEPE FLËXOREN I CAPUT MED. GASTROCN. CAPUT LAT. SOLEUS EXTENSOR HAL.LONG. EXTENSOR DIG. BREV. figuur 6

een cumulatie van de voorafgaande groepen. Het computer-tomografisch aspect wordt in hoofdstuk 8 besproken. De k groepen die een ziekteduur hadden van kleiner of gelijk aan 15, 30» ^5 en 66 jaar, bestonden respectievelijk uit 8, 18 26 en 31 patiënten. De laatste groep geeft een overzicht van de paresen van de verschillende spieren bij alle 31 patiënten. Aanvankelijk zijn de m. facial is, m. pectoral is major, m. pectoral is minor, m. supraspinatus, m. serratus anterior, m. latissimus dorsi, m. rhomboïdeus en het pars transversus en ascendens van de m. trapezius het eerst aangedaan, gevolgd door het pars posterior van de m. deltoideus. Tevens ziet men dat de bovenarmspieren (m. triceps, m. biceps, m. brachioradialis) in het verloop van de aandoening eveneens worden aangetast. In de derde en vierde kolom van figuur 5 wordt bovengenoemd patroon steeds meer uitgesproken. Een verschil tussen een parese van het sternoclaviculaire gedeelte en het sternocostale gedeelte van de m. pectoral is major kon niet worden vastgesteld.Slechts 2 patiënten (C III 1, H III 1) hadden een gel'soleerde parese van het sternoclaviculai re gedeelte van de m. pectoral is major. De m. deltoideus was in een groter percentage van het totale aantal van deze gesteste spier (75%) paretisch dan algemeen werd aangenomen. Hierbij moet worden aangetekend dat de functies van het pars posterior en pars medial is van de m. deltoideus -gezien hun aanhechting- sterk afhankelijk zijn van een goede fixatie

van de

scapulae. De gevonden "parese" van deze spier geeft dan ook meer een gestoorde functie dan een vermindering van de kracht weer. Het pars anterior van de m. deltoideus bleek relatief gespaard gebleven; dit heeft zijn origo aan de clavicula. Bij 21 van de 31 patiënten (68%) waren een of meerdere bovenarmspieren aangedaan. Een voorkeur voor de flexoren ten opz ichte van de extensoren van de elleboog kon bij 10 patiënten (32%) worden vast-

90

gesteld. Wanneer de onderarmen waren aangedaan betrof dit vooral de extensoren van pols en vingers. Met name de m. extensor po11icus longus bleek in kl% aangedaan. Een facioscapulohumerale uitbreiding van de spierparesen als enige uiting van de aandoening kwam slechts bij één patiënt (N II 2) voor. Bij de overige patiënten was dit een onderdeel van een veel uitgebreider klinisch beeld. De buikmusculatuur bleek in een vroeg stadium te zijn aangedaan (figuur 6 ) . Bij 20 patiënten (65%) werd een parese van deze musculatuur gevonden. De functie van de buikspieren als flexor van de wervelkolom is mede afhankelijk van die van de heup- en nekflexoren. Van de bovengenoemde 20 patiënten was er bij 16 tevens een parese van de nek- en heupflexoren aanwezig. Tegelijkertijd met de buikmusculatuur lijken de hamstrings in een vroeg stadium te zijn aangedaan (figuur 6 ) . Bij k patiënten - allen met een ziekteduur van minder dan 20 jaar- was dit het enige teken van de aandoening in de onderste extremiteiten (E III h, D II 3, H III 1 , C III 1) . De adductoren in het bovenbeen waren bij 18 patiënten (58%) aangedaan, terwijl bij al deze 18 patiënten één of meerdere spieren van de onderbenen eveneens een parese toonden. In de helft van de 18 patiënten bestond er een combinatie met een voetheffersparese. De resterende 9 patiënten (29%) vertoonden een combinatie met een voetheffers- en/of kuitparese. De m. quadriceps femoris was bij 13 patiënten (k2%) aangedaan, doch bleef relatief lang gespaard. Van de patiënten met een ziekteduur van minder dan 30 jaar hadden 22% een quadricepsparese. Dit percentage bedroeg bij de patiënten met een ziekteduur van meer dan 30 jaar 69%. Bij 22 patiënten (71%) waren er tekenen van de aandoening in de onderbenen. De m. tibialis anterior en de m. extensor digitorum longus bleken het eerst

te worden aangedaan (figuur 6 ) . Bij 9

patiënten werd eenkuitspierparese gevonden (29%). Allen -uitge91

zonderd patiënt K I I 1- hadden een ziekteduur van langer dan 20 jaar. Eén patiënt ( F M

1) had bij onderzoek een dubbelzijdige

parese van de m. gastrocnemius en een éénzijdige parese van de m. soleus, terwijl de voetheffers intact waren. De overige 8 patiënten hadden tevens een voetheffersparese bij de kuitspieraandoening. Bij de bovengenoemde 22 patiënten met een aandoening van de onderbenen bleef de m. peroneus bij Ik patiënten {6k%) gespaard. Een combinatie van een parese van de m. tibialis anterior, de m. extensor digitorum longus en de m. extensor hallucis longus met een intact blijven van de m. peroneus werd 16 maal gezien bij patiënten met een ziekteduur langer dan 20 jaar. De m. extensor digitorum brevis was slechts bij 2 patiënten atrofisch (K I I, K I I 1 ) . Slechts één patiënt (B II 2) had bij onderzoek een parese van de voetheffers met een intacte bekkengordel- en bovenbeenrausculatuur. Deze patiënt zou dus overeenkomen met het door Kazakov et al. (197^) beschreven type met een "sprong". De overige ondezochte leden uit deze familie (B I I 1, B I I 3) vertoonden dit klinische beeld niet. Figuren 7 en 8 geven een overzicht van het percentage paretische spieren wanneer men de patiënten in twee groepen met een ziekteduur van minder en van meer dan 20 jaar verdeeld.Ook hier is weer onderscheid gemaakt tussen paresen (gearceerde balk) en computertomografisch afwijkende spieren (zwarte balk). De lengte van de balk wordt bepaald door het percentage paretische respectievelijk computer-tomografisch aangedane spieren, berekend ten opzichte van het totaleaantal (steeds 62) van elke geteste spier. Hieruit blijkt dat een parese van de nekflexoren vooral bij een zie'cteduur langer dan 20 jaar voorkomt en de nekextensoren over het algemeen gespaard blijven. Bij een ziekteduur van minder dan 20 jaar is wat betreft de m.

92

deltoideus met name het pars posterior aangedaan. De aandoening van de bovenste extremiteiten ziet men vooral bij patiënten met een ziekteduur langer dan 20 jaar. Aan de onderarmen zijn dit vooral de extensoren van pols en vingers. De overige onderarmspieren zijn bij beide groepen relatief gespaard gebleven. Wanneer men de figuren 7 en 8 combineert blijkt dat bij een ziekteduur van minder dan 20 jaar het klinisch beeld vooral bestaat uit een parese van facialismusculatuur en schoudergordelspieren (waarbij het pars anterior en medial is van de m. deltoideus in mindere mate meedoen). De spieren van de bovenarmen blijken minder uitgesproken paretisch te zijn, terwijl tegelijkertijd de buikmusculatuur, de hamstrings, de m. tibialis anterior, de m. extensor digitorum longus en de m. extensor hallucis longus zijn aangedaan. Bij een ziekteduur van meer dan 20 jaar ontstaat daarbij een parese van de bekkengordelmusculatuur, de m. quadriceps femoris en adductoren in het bovenbeen en de m. gastrocnemius -zij het in mindere mate- in het onderbeen. De m. peroneus, de diepe flexoren, de m. soleus en de m. extensor digitorum brevis blijven relatief gespaard. 7.2.2. Reflexen Over het aTgemeen waren de reflexen van de bovenste extremiteiten eerder verlaaqd of afwezig dan die van de onderste extremiteiten. De kniepeesreflex bleef het langst gespaard. 7.2.3. Contracturen Contracturen kwamen slechts in 3.8% van de patiënten voor, waarbij meerdere contracturen bij één patiënt werden gezien. Deze betroffen vooral de mm. pectorales (12 maal) en de hamstrings (12 maal). In mindere mate werden ook contracturen van de m. triceps surae (6 maal), m. b'ceps brachii (h maal), extensoren vingers (k maal) en de m. quadriceps femoris (3 maal) vastgesteld. Er bestond qeen

93

BIJ 31 PATIËNTEN MET FACIO SCAPULO HUMERALE DYSTROFIE

VERVOLG

relatie met de ziekteduur, echter wél met de ernst van de aandoening. Patiënt K II 1 welke volledig afhankelijk was van een rolstoel vertoonde als gevolg van langdurige immobiliteit zeer uitgebreide contracturen. 1.2.k.

Hypertrofie.

Opvallend was dat er 23 maal (37%) klinisch een hypertrofie van de m. infraspinatus werd gezien. Van pseudohypertrofie kon alleen bij patiënt K II 1 gesproken worden, omdat het computer-tomografisch onderzoek van deze spier een volledige hypodensiteit toonde. Twee patiënten vertoonden een hypertrofie van de kuitmusculatuur (8 II 1, K I 1 ) . Bij het computer-tomografisch onderzoek was alleen bij patiënt B II 1 deze spier aangedaan, zodat hier van een pseudohypertrofie gesproken moest worden. 7.2.5-

Fasciculaties

Bij geen van de 31 patiënten werden bij het klinisch-neurologisch onderzoek tekenen van fasciculaties gevonden. 7.2.6.

Skeletafwijkingen

Een versterkte lendelordose

werd bij 13 patiënten (k2%) gezien.

Zeven patiënten vertoonden een arcuaire kyphose (23%). Eén patiënt (F I 1) was niet in staat rechtop te lopen in verband met een ernstige parese van de lange rugspièren. Een pectus excavatum werd bij 5 patiënten (16%) gezien. 7.2.7.

Cardiologische afwijkingen

Klachten als gevolg van een cardiaal lijden werd slechts bij één patiënt gevonden. Deze patiënt (B II 3) had op 13"jarige leeftijd 96

een commisurotoinie ondergaan in verband met een congenitale mitra1iskiepstenose. Medicamenteuze therapie op cardiologisch gebied werd door geen van de patiënten gebruikt. Hypertens ie werd bij 2 patiënten (A II 3» F I 1) geconstateerd. Een mid-systoiisch click werd bij patiënt C III 1 vastgesteld ten teken van een mitralisklepprolaps. Patiënt P II 2 had bij auscultatie een geringe aortaklepinsufficiëntie. Bij de overige patiënten werden bij het fysisch-diagnostisch onderzoek geen cardiale afwijkingen gevonden. Afwijkingen op het electrocardiogram werden bij één patiënt (K II l) gevonden. Deze patiënt vertoonde een R/S-ratio van meer dan 1 in de afleiding VI. Hierbij moet worden aangetekend dat deze patiënt een zeer ernstige thoraxdeformatie had. De 24-uurs-cardiografie liet bij geen van de 31 patiënten ritmestoornissen zien. Echocardiografie was in 3 gevallen niet goed interpreteerbaar als gevolg van een thoraxdeformatie. Twee van deze 3 patiënten hadden bij het overige cardiologische onderzoek geen afwijkingen. Alleen patiënt K II 1 had een afwijkend electrocardiogram. Bij de overige echocardiografieën werden geen afwijkingen in de zin van een cardiomyopathie gevonden. 7-2.8.

De serum CK

en CK-MB activiteit en concentratie van

het myoglobine in het serum. Bij één patiënt kon de serum CK activiteit, bij 2 patiënten de serum CK-MB activiteit en bij 3 patiënten de concentratie van het myoglobine in het serum niet bepaald worden. De serum CK activiteit was bij 18 patiënten (53^) normaal (voor mannen maximaal 130 U/L, voor vrouwen maximaal 95 U / L ) , terwijl de patiënten bij wie de CK activiteit verhoogd was deze nooit vijfmaal de norraale waarde overschreed. De concentratie van het myoglobine was ïn79 % der gevallen (22 patiënten) verhoogd. Hierbij werd bij 11 patiënten (39%) een normale CK activiteit gevonden. Een normale concentra-

97

tie van het myoglobine met een verhoogde CK activiteit werd niet waargenomen (normaalwaarde kO - hl ug/L). De CK~MB activiteit was bij 7 patiënten (2h%)verhoogd,

terwijl géén van deze patiënten af-

wijkingen had bij het cardiologisch onderzoek. 7.2.9-

Ziekteverloop

Het ziekteverloop had bij de rraeste patiënten een langzaam progressief karakter. Slechts 3 patiënten (10%) waren in hun dagelijks leven beperkt door de aandoening. Patiënt K i l l was ten tijde van het onderzoek volledig afhankelijk van een rolstoel. Deze situatie bestond al vanaf zijn negende levensjaar. Patiënte A II 6 was voor vervoer buitenshuis volledig aangewezen op een aangepaste auto. Op 15~jarige leeftijd was er reeds een aandoening van de onderste extremiteiten. Ongeveer hetzelfde gold voor patiënt B II 1. De andere patiënten waren allen ambulant. Er bestond een grote interfami1ïaire en intrafami1iaire variabiliteit. Het laatste wordt met name geïllustreerd door de patiënten van familie A en B (bladzijde A9 tot en met 5 ^ ) - Er bestond geen relatie tussen de ernst van het ziektebeeld in twee opeenvolgende generaties pat iënten.

38

HOOFDSTUK 8

COMPUTER-TOKOGRAF ISCH ONDERZOEK VAN DE SKELETMUSCULATUUR

3.1. NORMALE COMPUTER-TOMOGRAFISCHE BEELDEN VAN DE SKELETMUSCULATUUR Ter vergelijking van de beelden van de 9 niveaus (blz.42) die bij de 31 patiënten met een facioscapulohumerale dystrofie zijn vervaardigd, volgen hier allereerst de normale computer-tomografische beelden.

MASS

PT,EG

Figuur S. Snede I in het vlak door de spina nasalis anterior en de onderrand van het mastoid. Op de snede worden de volgende spieren onderscheiden:

100

MASS

=

m. masseter

PTEG

=

mm. pterygoidei medial is en lateral is

STCL-

LONG

SCANSCMP

SEM

LEVA-

-SPLE TRAP

Figuur 10. Snede II ter hoogte van de zesde halswervel. Op deze snede worden de volgende spieren onderscheiden: STCL SPLE

m. sternocleidomastoideus m. splenius capitis

LONG

m. longissimus capitis et cervicis

SEMI

m. semispinalis capitis et cervicis

LEVA

m. levator scapulae

TRAP

m. trapezius

SCAN

m. scalenus anterior

SCMP

m. scalenus medius et posterior

(pars descendens)

101

Figuur 11. Snede III ter hoogte van de vierde borstwervel Op deze snede worden de volgende spieren onderscheiden:

102

PMAJ PMIN

= =

m. pectoralis major m. pectoral is minor

DELT

=

SUBS

=

m. deltoideus m. subscapularis

INFR

=

m. infraspinatus

TEMA

=

m. teres major

RHOM

=

m. rhomboïdeus

Figuur 12. Snede IV halverwege de bovenarm. Op deze snede worden de volgende spieren onderscheiden: TRIC

=

m. triceps brachii

BICS

=

m. biceps brachii

LADO

=

m. latissimus dorsi

SERR

=

m. serratus anterior

103

RTAB

,OBAB JNAB TRAB QLUM

PSOA MULT

LOTH

LIO

Figuur 13- Snede V ter hoogte van de vierde lendewervel. Op deze snede worden de volgende spieren onderscheiden: RTAB

m. rectus abdominis

OBAB

m. obliquus externus abdominis

INAB

m. obliquus internus abdominis

TRAB

m. transversus abdominis

QLUM

m. quadratus lumborum

I LIO

m. i 1 iocostal is

LOTH

m. longissimus thoracis

MULT

m. multi fïdus

PSOA

m. psoas major

Figuur 14. Snede VI ter hoogte van de onderkant van de sacroiliacale gewrichten. Op deze snede worden de volgende spieren onderscheiden: RTAB

m. rectus abdominis

PSOA

m. psoas major

ILIA

m. iliacus

GMAX

m. gluteus maximus

GMED

m. gluteus medi us

GMIN

m. gluteus minimus

105

Ffguur 15- Snede VII ter hoogte van de onderkant van de foramina obturator ia. Op deze snede worden de volgende spieren onderscheiden:

106

SART

m. sartorius

RFEM

m. rectus femoris

TENS

m. terror fasciae latae

VLAT

m. vastus lateral is

ADBR

m. adductor brevis

PECT

m. pectineus

OBTE

m. obturatorius externus

QFEM

m. quadratus femoris

GMAX

m. gluteus maximus

med. RFEM VMED

VLAT VI NT

SARTADLO

-ADMA

GRAC

-BFBR BFLO STEN

SMEM

Figuur 16. Snede VIII halverwege het linker bovenbeen (vergroting, med.= mediaal en lat.= lateraal). Op deze snede worden de volgende spieren onderscheiden: RFEM VLAT

=

VMED

=

m rectus femoris m vastus lateral is m vastus medi ali s

VINT

=

m

vastus intermedius

SART

=

m

sartor ius

GRAC

m graci1i s

ADLO

=

m

adductor longus

ADMA

=

m

adductor magnus

SMEM

=

m

semimembranosus

STEN

m m

semitendinosus

BFLO

= =

BFBR

=

m m. biceps femoris caput breve

biceps femoris caput longum

107

med. TIBA EXTD FLEXPERO SOLEMEDG

LATG

Figuur 17- Snede IX ter hoogte van het proximale éénderde deel van het linker onderbeen (vergroting, med.= mediaal en 1 at.= 1ateraal) . Op deze snede worden de volgende spieren onderscheiden:

108

TIBA

m. t i b iali s anterior

EXTD

m. extensor digitorum longus

PERO

m. peroneus longus

FLEX

diepe flexoren

LATG

m. gastrocnemius caput laterale

MEDG

m. gastrocnemius caput mediale

SOLE

m. soleus

8.2. COMPUTER-TOMOGRAFISCHE BEVINDINGEN VAN DE SKELETMUSCULATUUR BIJ 31 PATIËNTEN MET EEN FACIOSCAPULOHUMERALE DYSTROFIE. 8.2.1. Hoofd-, hals-, schoudergordel- en bovenarmmusculatuur (Snede I tot en met IV). De computer-tomografische bevindingen van de eerste vier sneden zijn niet afzonderlijk per patiënt weergegeven. Dit is gedaan om twee redenen. Ten eerste zijn door een afwijkende stand van de schoudergordel ten opzichte van de wervelkolom de spieren niet steeds op constant hetzelfde niveau getroffen. Dit kwam voora] voor bij snede III (ter hoogte van de vierde borstwervel). Normaliter krijgt men op deze snede een goede indruk van de m. infraspinatus en de m. subscapularis. Bij patiënten met een facioscapulohumerale dystrofie echter is de scapula dikwijls craniolateraal verplaatst met als gevolg dat bij 9 patiënten de m. infraspinatus en subscapularis niet getroffen waren op snede III. Het pars transversus en ascendens van de m. trapezius die bij deze aandoening veelvuldig waren aangedaan, onttrokken zich door hun geringe doorsnede aan een goede beoordeling. Snede III ter hoogte van de vierde borstwervel trof op dat niveau alleen het sternocostale gedeelte van de m. pectoral is major, terwijl het costoclaviculaire gedeelte boven dit niveau lag en als zodanig niet beoordeeld kon worden. Van de m. rhomboideus werd op deze snede alleen het pars major getroffen en niet het meer craniaal gelegen pars minor. De tweede reden was dat bij dit onderzoek de interesse gezien de vraagstelling in eerste instantie uitging naar dié spieren die buiten het facioscapulohumerale patroon van spierparesen vielen. Computer-tomografische beelden van de onderarmen konden niet vervaardigd worden doordat de vele artefacten als

gevolg van bot-

weefsel een goede beoordeling van de spieren geheel onmogelijk bleken te maken,

109

Snede I in het vlak door de spina nasalis anterior en de onderrand van het mastoid werd bij alle 31 patiënten vervaardigd om te beoordelen of er nog andere spieren buiten de facialismusculatuur in het gebied van het hoofd aangetast zouden zijn. Op dit niveau werden de m. masseter en de mm. pterygoidei medial is en lateral is op het voorkomen van hypodense gebieden beoordeeld. Gezien de vele omliggende botstructuren en lucht op dit niveau, ontstonden er vele artefacten met als gevolg dat bovengenoemde spieren zowel hyperdens als hypodens konden zijn. Derhalve werden deze spieren alleen dan computer-tomografisch afwijkend beschouwd wanneer zij volledig hypodens waren ten teken van een volledige vervanging door vetweefsel . Figuur 18 is een voorbeeld van snede I waarbij de m. masseter (MASS) en de mm. pterygoidei lateral is en medial is (PTEG) computer-tomografisch artefacten vertonen.

Figuur 18. Snede I in het vlak van de spina nasalis anterior en de onderrand van het mastoid. De m. masseter (MASS) en de mm. pterygoidei medial is en lateral is (PTCG) vertonen zowel hypodense als hyperdense artefacten. De met V aangegeven structuur is vetweefsel in het gebied van het 1igamentum nuchae. 110

\

Snede II ter hoogte van de zesde halswervel gaf vooral informatie over de nekextensoren en de m. sternocleidomastoideus als belangrijkste nekflexor. Uit figuur 5 op bladzijde 88 blijkt dat de m. sternocleidomastoideus 21 maal (bij 31 patiënten in totaal 62 maal getest) paretisch was. Zestien maal (bij 31 patiënten 62 maal afgebeeld) vertoonde deze spier computei—tomografische afwijkingen. Een verklaring voor dit verschil is waarschijnlijk het gevolg van het feit dat bij testen van de m. sternocleidomastoideus de lateroflexie mede verzorgd wordt door de scalenusmusculatuur aan de geteste zijde. Deze spieren onttrekken zich door hun geringe omvang aan een goede computer-tomografische beoordeling Een andere verklaring zou kunnen zijn dat het ge"nfi1treerde vetweefsel computer-tomografisch een bepaalde omvang moet hebben, wil het te onderscheiden zijn. Dit viel op te maken uit figuur 7 waarbij de discrepantie tussen computer-tomografische bevindingen en klinische bevindingen van de mm. sternocleidomastoidei bij patiënten met een zlekteduur langer dan 20 jaar kleiner was dan die met een ziekteduur van minder dan 20 jaar. Tevens toont figuur 5 een verschil aan tussen het totale aantal gevonden paresen van de nekflexoren en die van de mm. sternocleidomastoidei. Het groter aantal paretische nekflexoren moet waarschijnlijk toegeschreven worden aan een mogelijk bestaande aandoening van de longus capitis musculatuur. Ook deze spieren zijn gezien hun geringe omvang niet goed te beoordelen. De nekextensoren waren over het algemeen gespaard gebleven en wei— den bij 3 patiënten (10%) paretisch gevonden (K 1 1, K I I 1, F I 1 ) , terwijl er bij 2 van deze patiënten duidelijk computer-tomografische afwijkingen van deze spieren werden gevonden. Figuur 19 is een voorbeeld van snede II waarbij de m. sternocleidomastoideus aan beide zijden afwijkend is.

De nekextensoren (EXTD)

en de m. levator scapulae (LEVA) vertonen een normale densiteit.

111

STCL

LEVA

EXTS Figuur 19- Snede II ter hoogte van de zesde halswervel. De mm. sternocieldomastoidei (STCL) zijn afwijkend. De m. 1 evator scapulae (LEVA) en nekextensoren (EXTS) zijn normaal van aspect.

STCL

STCL

FA SC EXTS Figuur 20. Snede II ter hoogte van de zesde halswervel. De nekextensoren (EXTS) en de mm. sternocleidomastoidei (STCL) zijn hypodens. Alleen de spierfasciae (FASC) van de nekextensoren zijn nog te herkennen. 112

Duidelijk afwijkend waren de nekextensoren (EXTS) bij patiënt K I I 1, waarbij deze spieren bijna geheel hypodens waren ten teken van een volledige vervanging door vetweefsel (figuur 2 0 ) . De relatie tussen de computer-tomografische afwijkingen en paresen staat weergegeven in kolom vier van figuur 5 (blz. 8 8 ) . Van k spieren (m. pectoral is major (pars costoclavicularis), m. supraspinatus , m. trapezius (pars ascendens en transversus)) werden er om reeds eerder genoemde redenen (blz. 109) geen computer-tomografische beelden verkregen. Uit bovengenoemde kolom is op te maken dat er een zeer gering verschil is tussen de computer-tomografische bevindingen en de paresen van de m. pectoral is major (pars sternocostalis) en de m. pectoral is minor. Respectievelijk was er een percentage van *t.8% en 1.6% van het totale aantal van deze geteste spieren paretisch, zonder dat er computei—tomografische afwijkingen werden gevonden. Bij de m. rhomboideus was dit verschil \h%. Hierbij moet men rekening houden met het feit dat op snede III alleen de m. rhomboideus major wordt getroffen en niet de hoger gelegen m. rhomboideus minor. Dit als verklaring voor het verschil tussen het totale aantal gevonden paresen en computer-tomografische afwijki ngen. De m. infraspinatus die bij 9 patiënten door een hoogstand van de scapulae computer-tomografisch juist buiten het beeld viel, bij de resterende 22 patiënten slechts in één geval ( K M

was

1) aan-

gedaan . De m. infraspinatus en m. subscapularis waren aan beide zijden bij deze patiënt volledig hypodens. Figuur 21 is een weergave van snede II bij deze patiënt, waarbij overigens opvalt dat de overige spieren van de schoudergordel zeer ernstig hypodens zijn. De m. subscapularis was behalve bij de 9 patiënten waarbij deze spier juist boven het vlak van doorsnede viel, bij de resterende 22 patiënten normaal van aspect.

113

Figuur 21 Snede III ter hoogte van de vierde borstwervel bij patiënt K II 1. De m. infraspinatus (INFR) en de m. subscapularis (SUBS), waarvan alleen de spierfasciae (FASC) zichtbaar zijn, zijn volledig hypodens. De m. deltoideus (DELT) en de m. pectoral is major (PMAJ) zijn eveneens aan beide zijden ernstig hypodens.

Hoewel bij 27 patiënten klinisch tekenen waren van een verminderde functie van de m. deltoideus, werden slechts bij 9 patiënten (29^0 computer-tomografische afwijkingen van deze spier gevonden. Van deze 9 patiënten was bij 3 patiënten de gehele m. deltoideus aan beid'i zijden computer-tomografisch afwijkend. Vier patiënten vertoonden slechts aan het pars posterior van de m. deltoideus computer-tomograf ische afwijkingen (figuur 2 2 ) . Bij de overige 2 patiënten waren het mediale en posteriore gedeelte van de m. deltoideus computer-tomograf isch afwijkend.

11*1

Figuur 22. Snede III ter hoogte van de vierde borstwervel. Het sternocostale gedeelte van de m. pectoral is major (PMAJ) , de m. pectoral is minor (PMIN) en de m. rhomboideus (RHOM) zijn aan beide zijden computer-tomografisch afwijkend. De m. subscapularis (SUBS) en de m. infraspinatus (INFR) zijn normaal van aspect. Het pars posterior van de m. deltoideus (DELT) vertoont aan de linker zijde hypodense gebieden. De computer-tomografische afwijkingen van de schoudergordelspieren waren bij 20 patiënten (65%) overeenkomstig figuur 22. Dit wat betreft de combinatie van computer-tomografische afwijkingen van de m. pectoral is major (het sternocostale gedeelte), de m. pectoral is minor en de m. rhomboideus.

In figuur 22 is tevens fraai het com-

puter-tomograf i sche normale caput longum van de m. triceps (TRIC) te onderscheiden. De m. serratus anterior en de m. latissimus dorsi waren frequent computer-tomografisch afwijkend op snede IV. Bij 18 115

nrred.

BICS

TRIC

SERR LADC? Figuur 23. Snede IV halverwege de bovenarm (vergroting rechter deel). De m. serratus anterior (SERR) is selectief aangedaan. De m. latissimus dorsi (LADO), de m. triceps (TRIC) en de m. biceps (BICS) zijn normaal van aspect (med.= mediaal en lat. = lateraal). patiënten (58%) waren beide spieren aan beide zijden hypodens of waren slechts aan hun contouren te herkennen. Figuur 23 geeft een voorbeeld te zien van een vergroot gedeelte van snede IV, waarbij de m. serratus anterior (SERR) selectief is aangedaan, terwijl de m. latissimus dorsi (LADO) nog geheel intact is. Op snede IV halverwege de bovenarm werden ook de m. biceps en de m. triceps computer-tomografisch beoordeeld. Van de m. triceps die in totaal 62 maal getest werd, was deze 27 maal (kk%) paretisch gevonden. Bij 8 patiënten (26%) was de m. triceps bijna volledig

116

Figuur 2k. Snede IV halverwege de bovenarm (vergroting linker deelj De m. biceps (BICS) en de m. triceps (TRIC) zijn beide ernstig hypodens. De m. serratus anterior (SERR) en de m.latissimus dorsi (LADO) zijn volledig hypodens, alleen de fascie (FASC) van de m. latissimus dorsi Is nog te onderscheiden. (med.= mediaal en lat.= lateraal) hypodens, zoals is weergegeven in figuur 2k. Bij 7 patiënten (23%) werd een selectieve aantasting van het caput longum van de m. triceps waargenomen (figuur 2 5 ) . De m. biceps werd van de totaal 62 maal geteste spieren 30 maal (48%) paretisch gevonden, terwijl 2k maal (39%) computer-tomografische afwijkingen van deze spier werden gevonden. Bij ruim de helft van laatstgenoemde werd een beeld gezien zoals is weergegeven in figuur 2k, waarbij de m. biceps bijna geheel hypodens is. 117

Figuur 25. Snede IV halverwege de bovenarm (vergroting linker deel). Het caput longum van de m. triceps (TRIC) is selectief aangedaan (med.= mediaal en lat.= lateraal). Van de paretische spieren van de schoudergordel die bij geïsoleerd spiertesten niet afhankelijk zijn van een goede fixatie van de scapulae ( m. pectoral is minor, m. pectoral is major, m. latissimus dorsi, m. rhomboideus, m. triceps, m. biceps en het pars anterior van de m. deltoideus) werd bij een ziekteduur van minder dan 20 jaar in 51% een normaal computer-tomografisch beeld gevonden. Dit percentage nam bij een ziekteduur boven de 20 jaar sterk af en bedroeg nog maar 8%.

118

\

CODERING COMPUTERTOMOGRAFISCHE AFWIJKINGEN

SPIER COMPUTERTOMOGRAFISCH AANGEDAAN HYPODENSE LESIES VERSPREID SPIER COMPUTERTOMOGRAFISCH AANGEDAAN VOLLEDIG HYPODENS HYPERTROFIE PSEUDOHYPERTROFIE

ro o

COMPUTERTOMOGRAFISCHE BEVINDINGEN >i/AN ROMP-, BEKKEN- EN BEENMUSCULATUUR GERANGSCHIKT NAAR ZIEKTEDUUR STAMBOOMNUMMER ZIEKTEDUUR

C.III.1 E.Ill 4 DU.3 H.III.1 G II 1 A.III1 K.II.1 0

(JAREN)

GETESTE SPIEREN

L

TRANSVERSUS ABDOM. QUADRATUS LUMBORUM ILIOCOSTALIS PSOAS MAJOR ILIACUS LONGISSIMUS THORACIS MAXIMUS GLUTEUS

MEDIUS MINIMUS

QUADRATUS FEMORIS OBTURATORIUS EXTERN. PECTINEUS MAGNUS ADDUCTOR

LONGUS BREVIS

figuur 26

R

L

3 R L

9

4 R

L R

L

14

12 R

L

A II 4 Nil.2 JU 6

R

15

L R

A f

•

V

19 R

L

L R

19

19 L

Bil 2

A II.3

R

L

20 R

L

R

A• •A A AAA •

A A• •

RECTUS ABDOMINIS OBLIQUUS EXT. ABDOM. OBLIQUUS INT. ABDOM.

1

JAIAI • —• ^

nn nn 4 ••

_

nn nn nn nn nn nn nn nn

|

nn nn nn

b

Inn

TENSOR FASCIAE LATAE

nn nn nn nn nn nn nn nn nn nn nn nn nn nn nn nn nn

SARTOR IUS GRACILIS RECTUS FEMORIS VASTUS LATERALIS VASTUS MEDIALIS VASTUSINTERMEDIUS

AA

BICEPS FEMORIS CAP. LONG. BICEPS FEMORIS CAP. BREV.

AA AA

SEMIMEMBRANOSUS SEMITENDINOSUS TIBIALIS ANTER OR EXTENSOR DIGIT. LONGUS PERONEUS DIEPE FLEXOREN SOLEUS GASTROCNEMIUS CAP. LAT. GASTROCNEMIUS CAP. MED. R

R

R L

R

R

L |R L

AA AA AA AA AA

R

AA L R

L

R

L

R

STAMBOOMNUMMER

C.III.1 E.III.4 D.II.3 H III 1 G II 1 A.III.1 K.II.1 A.II.4 Nil.2 J II 6 A. II. 3 B.II.2

L

L

R

L

L

L

A

GETESTE SPIEREN

figuur 27

R L

•

AA

I*O CO

COMPUTERTOMOGRAFISCHE BEVINDINGEN VAN ROMP-, BEKKEN EN BEENMUSCULATUUR GERANGSCHIKT NAAR ZIEKTEDUUR STAMBOOMNUM M E R ZIEKTEDUUR

(JAREN)

GETESTE SPIEREN RECTUS ABDOMINIS OBLIQUUS EXT. ABDOM OBLIQUUS INT. ABDOM. TRANSVERSUS ABDOM. QUADRATUS LUMBORUM ILIOCOSTALIS PSOAS MAJOR

AAAA LONGISSIMUS THORACIS

QUADRATUS FEMORIS OBTURATORIUS EXTERN

fiquur28

COMPUTERTOMOGRAFISCHE BEVINDINGEN VAN ROMP-, BEKKEN- EN BEENMUSCULATUUR GERANGSCHIKT NAAR ZIEKTEDUUR STAMBOOMNUMMER ZIEKTEDUUR

(JAREN)

E.11.2

J.II.4

G.I.2

36

39

39

GETESTE SPIEREN

C 11.2

E.II.3

43

45

C. II. 1 P. 11.2 D l . 2 50

56

Al 2

50

60

L R

AAAAA

RECTUS ABDOMINIS OBLIQUUS EXT. ABDOM. OBLIQUUS INT. ABDOM.

52

F. 1.1

A

A

A

A

A

TRANSVERSUS ABDOM. QUADRATUS LUMBORUM ILIOCOSTALIS PSOAS MAJOR

AA

ILIACUS

AA

LONGISSIMUS THORACIS MAXIMUS GLUTEUS

MEDIUS MINIMUS

QUADRATUS FEMORIS

AAAA

AA AA

AA

AAAAAA AAAAAA

AAA

AA

OBTURATORIUS EXTERN. PECTINEUS MAGNUS ADDUCTOR

LONGUS BREVIS

figuur30

AA

AA AA

A

TENSOR FASCIAE LATAE

AAAA RECTUSFEMORIS VASTUS LATERALIS

AAAA AAAAAAA

VASTUS MEDIALIS VASTUS INTERMEDIUS BICEPS FEMORIS CAP. LONG BICEPS FEMORIS CAP. BREV

AAAA

SEMITENDINOSUS TIBIALIS ANTERIOR EXTENSOR DIGIT. LONGUS

DIEPE FLEXOREN

GASTROCNEMIUS CAP. LAT. GASTROCNEMIUS CAP. MED GETESTE SPIEREN STAMBOOMNUMMER

figuur 31

UI

AAAA

3.2.2. Romp-, bekkengordel- en beenmuscuiatuur (snede V tot IX) De computer-tomografische bevindingen van de romp-, bekkengordelen beenmuscuiatuur bij 31 patiënten met een facioscapulohumerale dystrofie staan weergegeven in figuur 26 tot en met 31- Hierbij wordt een onderscheid gemaakt tussen een spier die volledig hypodens is - aangegeven met Jk - ten teken van een volledige vervanging door vetweefsel en een spier waarbij verspreid in het spierweefsel hypodense gebieden voorkomen - aangegeven met

/\

Dit is gedaan om te zien of er enige relatie bestond tussen de ernst van de computer-tomografische afwijkingen van een spier en de duur van de ziekte. Aanvankelijk zullen de afwijkingen in een gedeelte van een spier te zien zijn als gebieden met een verminderde dichtheid die zich met toename van de ziekteduur verder uitbreiden over de gehele spier. In een eindstadium zal de spier volledig hypodens zijn ten teken van een volledige vervanging door vetweefsel. De contouren van de spier zijn dan nog te herkennen doordat de fasciae intact blijven (figuur 2 1 ) . Een aantal spieren die klinisch als één groep werden getest, zijn in figuur 27 tot en met 31 verder uitgesplitst in de verschillende agonisten. Dit gold voor de buikwand- en rugmusculatuur, de heupflexoren, de mm. glutei, de heupadductoren, de m. quadriceps femoris, de semi-groep en de m. gastrocnemius. Een vergelijking tussen de computer-tomografische bevindingen en klinisch gevonden paresen van romp-, bekkengordel- en beenmuscuiatuur staat weergegeven in de vierde kolom van figuur 6. Hierbij valt op dat over het algemeen het geïsoleerd spiertesten meer informatie geeft over het al of niet aangedaan zijn van een spier dan het computer-tomografisch onderzoek. Bij de buikwandmusculatuur, de m. quadriceps femoris en dé m. gastrocnemius geeft het computer-tomografisch onderzoek meer informatie. Vergelijkt men echter het aantal klinisch paretisch gevonden spieren en spiergroepen -zoals staat weergegeven in de overzichten op blz. 49 tot 79 - met het aantal paretische spieren waarvan één of meerdere 126

agonisten computer-tomografisch zijn aangedaan, dan blijkt deze discrepantie minder uitgesproken (tweede kolom van tabel 3 ) • TABEL 3 Relatie tussen computer-tomografisch afwijkende spieren en klinisch paretische spieren bij 31 patiënten met een facioscapulohumerale dystrofie. Alle spieren zijn beiderzijds spiergetest, behalve de buik- en rugspieren. Deze laatste worden aan beide zijden tegelijkertijd getest. Er zijn vier verschillende combinaties gemaakt tussen enerzijds klinisch normaal en paretisch en anderzijds computei—tomografisch normaal en afwijkend (CT norm. en CT afw.) Geteste spieren

kl inisch pa retisch CT afw. CT norm.

bui kspi eren

19 (61%) 6 (19%)

rugspi eren m. gluteus max. m. gluteus med. heupflexoren heupadductoren

25 (k0%) 23 (37%) 16 (26%) (50%)

1 2

2

4

kl inisch normaal CT afw. CT norm.

(3%) (6%) (3%) (6%)

11 (18%)

7 (23%) 4 (13%) 2

(6%) 21 (68%)

2

(3%) 33 (53%) (6%) 31 (50%) (0%) 35 (56%) (3%) 24 (39%) (2%) 39 (63%) (15%) 27 (43%)

4 0

5 6

(8%) 2 (9%) 1

1

(2%) 9 (9%) 2

semi-groep n. biceps femorïs

31 16 25 38 36

n. . sartor i us

12 (19%)

T). t i bial i s ant. n. ext. dig. long.

27 (44%) 27 (44%)

n. peroneus long. n. gastrocnemius

10 (16%) 12 (19%)

4

(6%) 0

1

(2%)

n. soleus

8 (13%)

0

(0%) 0

diepe flexoren

2

0

(0%) 0

n. tens.fase. lat. n. quadriceps fern.

(26%) (61%) (58%)

(3%)

6 9 (15%) 0 6 (9%) 5 1

(2%)

9

(15%)

1 0

(3%) (0%)

16 (26%) 17 (27%)

(8%) 39 (63%) (2%) 33 (53%) (0%) 26 (42%)

(0%) 48 (77%) 16 (26%) 33 (53%) (0%) 54 (87%) (0%) 60 (97%)

i

Uit de bovenstaande tabel blijkt dat bij een aantal spieren het computer-tomografisch onderzoek meer informatie geeft dan het

127

geïsoleerd spiertesten. Bij 7 patiënten (23?) met klinisch normale buikspieren werden computer-tomografische afwijkingen gevonden. Slechts 1 patiënt vertoonde geen computer-tomografische afwijkingen in de klinisch paretische buikspieren. Bovengenoemde 7 patiënten vertoonden hypodense gebieden van de m. rectus abdominïs en/of m. obliquus internus abdominis. Figuur 32 is een voorbeeld van een patiënt met computer-toirografische afwijkingen van de m. rectus abdominis (RTAB) aan de rechter zijde, zonder dat klinisch een parese van deze musculatuur is gevonden.

Figuur 32. Snede V ter hoogte van de vierde lendewervel. De m. rectus abdominis (RTAB) vertoont hypodense gebieden. Ook de m. quodriceps femorio gaf bij het computer-tomografisch onderzoek meer afwijkingen te zien dan bij geTsoleerd spiertesten kon worden aangetoond. In 9 sneden van een bovenbeen werden hypodense gebieden v^n de m. rectus femoris gevonden met een normale kracht van de m. quadriceps femoris (figuur 33).

128

Figuur 33- Snede VIII halverwege de bovenbenen. Aan het linker been toont de m. rectus femoris (RFEM) een hypodens aspect, terwijl deze spier aan de rechter zijde normaal i s. Opvallend is voorts, dat de m. gastrocnemius bij het computertomografisch onderzoek eveneens meer afwijkingen gaf te zien dan bij het geïsoleerd spiertesten van deze spier kon worden aangetoond. Het bleek dat bij 16 sneden van een bovenbeen (26%) alleen de mediale kop van de m. gastrocnemius hypoden:.;e gebieden vertoonde. De patiënten waarbij dit voorkwam toonden bij geïsoleerd spiertesten - hierbij test men beide koppen van de m. gastrocnemius tegelijkei— tijd - geen parese van deze spier. De m. soleus gaf bij bovengenoemde 16 sneden geen computer-tomografische afwijkingen te zien. In figuur 3,h wordt bovengenoemd fenomeen geïllustreerd. De mediale kop van de m. gastrocnemius (MEDG) is geheel hypodens, terwijl de andere spieren computer-tomografisch normaal van aspect zijn. 129

Figuur 3^+ - Snede IX ter hoogte van de kui tmusculatuur (vergroting linker onderbeen). De mediale kop van de m. gastrocnemius (MEDG) is geheel hypodens. De fascie (FASC) van deze spier is nog te herkennen. Bij de spieren en spiergroepen waarbij het klinisch onderzoek meer informatie gaf dan het computer-tomografisch onderzoek, was het verschil van de percentages gevonden afwijkingen bij deze twee onderzoekingen gemiddeld 6.6% (tabel 3 ) . Drie spieren vertoonden duidelijk een grotere discrepantie tussen het klinisch en computertomograf isch onderzoek (tweede kolom tabel 3 ) : de heupflexoren (1 de m. biceps femoris (15%) en de m. extensor digitorum longus (15%) Voor wat de heupflexoren betreft zou een mogelijke verklaring voor deze discrepantie kunnen zijn dat de m. rectus femoris eveneens een belangrijke heupflexor is. In 6 sneden van een bovenbeen bleek deze spier computer-tomografisch afwijkend, terwijl de klinische

130

paretische m. i1iopsoas geen hypodense gebieden vertoonde. Een duidelijke verklaring voor de discrepantie tussen klinisch en computer-tomografisch onderzoek bij de m. biceps femoris en de m. extensor dïgitorum longus lijkt vooralsnog niet voorhanden. De m. gracilis en de m. gluteus minimus - die klinisch niet geïsoleerd getest kunnen worden - vertoonden respectievelijk in 27 {hk%) en 2k (39%) sneden van een onderbeen computer-tomografische afwijkingen. In figuur 26 en 27 valt bij de groep patiënten met een ziekteduur van minder dan 20 jaar op dat zij weinig computer-tomografische afwijkingen van romp-, bekkengordel- en beenmusculatuur tonen. Drie patiënten (10%) (A I I I 1, A I I k, N I I 2) hadden bij geïsoleerd spiertesten geen paresen van de onderste extremiteiten. Bij 5 patiënten (16%) (C I I I 1, E I I I k, H I I I 1, G I I 1, A I I 3) werd een parese van de m. biceps femoris en/of semi-groep gevonden zonder dat er computei—tomografische afwijkingen werden geconstateerd. Ditzelfde gold bij 3 patiënten (10%) (G I I 1, A II 3. B I I 2) voor de voetheffers met name wat betreft de m. extensor digitorum longus. Bij 1 patiënt (A III 1) werd een parese van de heupflexoren vastgesteld zonder dat deze spieren computer-tomografisch een afwijkend beeld gaven te zien. Bij de groep patiënten (19) met een ziektduur langer dan 20 jaar (figuur 28 tot en met 31) vertoonden 3 patiënten (10%)(B II 3, E II 2, E II 3) weinig afwijkingen bij het computer-tomografisch onderzoek. Bij het klinisch onderzoek echter werd

bij patiënt B II 3

(blz. 5*0 en E II 2 (blz. 63) in sommige spieren een pares., geconstateerd . De computer-tomograf isch afwijkende spieren aangegeven met Mk. ten teken van het volledig hypodens zijn (26 tot en met 3 1 ) . werden het meest frequent gezien bij de buikwandmusculatuur, de heupadductoren, de hamstrings, de m. tibialis anterior en de m. extensor dicjitorum longus. Dit kwam overeen met de bevindingen bij geïsoleerd

131

spïertesten. waarbij bovengenoemde spieren al in een vroeg stadium van de ziekte waren aangedaan. De m. gluteus minimus en de mediale kop van de m. gastrocnemius - welke niet apart getest kunnen worden - waren in een groot aantal gevallen volledig hypodens. Vijf patiënten (16%) (E III k, D II 3, H III 1, G II 1, F II 1) hadden geen computer-tomografische afwijkingen van de musculatuur die op snede V ter hoogte van de vierde lendewervel is te herkennen. Van de overige 26 patiënten hadden er 13 (50%) computer-tomografische afwijkingen van de gehele buïkwandmusculatuur. Negen van deze 13 patiënten vertoonden een beeld zoals is weergegeven in

Figuur 35- Snede V ter hoogte van de vierde lendewervel. De gehele buikwandmusculatuur (BMUS) is hypodens, hiervan zijn de fasciae (FASC) nog te onderscheiden. De m. psoas major (PSOA), m. iliocostalis (ILIO), m. longissimus thoracis (LOTH), m. quadratus lumborum (QLUM) en de m. multifidus (MULT) zijn normaal van aspect. 132

figuur 35- Het gebied van de buikwandmusculatuur (BMUS) is volledig hypodens en alleen de fasciae (FASC) zijn nog te onderscheiden. Bij een aantal sneden op dit niveau leek de m. obliquus ïnternus abdominis ernstiger te zijn aangedaan dan de andere twee bladen van de buikwandmusculatuur. Dit werd bij 9 van de 26 patiënten (35%) met computer-tomografische afwijkingen van de buikwandmusculatuur gezien. Hiervan vertoonden 7 patiënten (27%) een combinatie van een selectieve aandoening van de m. rectus abdominis en de m. obliquus internus abdominis aan één of beide zijden. Een illustratie van bovengenoemde combinatie wordt gegeven in figuur 36.

Figuur 36. Snede V ter hoogte van de vierde lendewervel. De m. rectus abdominis (RTAB) en de m. obliquus internus abdominis (INAB) zijn selectief aangedaan. Bij 8 van de 31 patiënten (26%) werden computer-tomografische afwijkingen van de lange rugspieren op snede V gevonden. Dit betrof meestal de m. iliocostalis en de m. longissimus thoracis. 133

Figuur 37 is een voorbeeld van snede V van patiënt F I 1, waarbij klinisch een ernstige parese van de rugspieren werd gevonden, met als gevolg dat hij niet meer in staat was rechtop te staan. De m. iliocostalis (ILIO), m. longissimus thoracis (LOTH) en de m. multifidus (MULT) zijn op deze snede ernstig hypodens, terwijl de m. quadratus lumborum (QLUM) normaal van aspect is. Tevens ziet men op deze snede dat de m. psoas major (P30A) aan de periferie hypodense gebieden vertoont. Opvallend is dat in vergelijking met de overige bui kwandmusculatuur de m. rectus abdominis (RTAB) slechts

Figuur 37. Snede V ter hoogte van de vierde lendewervel. Het gebied van de m. iliocostalis (ILIO), m. longissimus thoracis (LOTH) en de m. mul ti.fi dus (MULT) is volledig hypodens. De m. rectus abdominis (RTAB), m. obliquus externus abdominis (OBAB), m. obliquus internus abdominis (INAB) en m. transversus abdominis (TRAB) vertonen hypodense gebieden .

hypodense gebieden vertoont. Deze was meestal volledig hypodens als de andere buikspieren eveneens waren aangedaan. De gluteusmusculatuur gaf wat betreft de computer-tomografische afwijkingen geen duidelijk patroon te zien. Bij \h patiënten (kSZ) werd op snede VI geen enkele computer-tomografische afwijking van de spieren gezien. Van de overige 17 patiënten hadden 11 (35%) computer-tomografische afwijkingen van de gehele gluteusmusculatuur. De m. gluteus maximus - deze wordt zowel op snede VI als VII getroffen - vertoonde, indien aangedaan, op beide sneden overeenkomstige afwijkingen. Figuur 38 en 39 laten het verschil zien tussen

twee patiënten waarbij de ene patiënt het gebied van de glu-

teusmusculatuur volledig hypodens is en bij de andere hypodense gebieden het beeld kenmerken.

GMIN

GMED GMAX

Figuur 38. Snede VI ter hoogte van de onderkant van de sacro-iliacale gewrichten. Het gebied van de m. gluteus maximus (GMAX), m. gluteus medius (GMED) en de m. gluteus minimus (GMIN) is vrijwel nagenoeg hypodens.

135

Figuur 39- Snede VI ter hoogte van de onderkant van de sacro-iliacale gewrichten. De m. gluteus maximus (GMAX), m. gluteus medius (GMED) en de m. gluteus minimus (GMIN) vertonen hypodense gebieden. Hetzelfde geldt voor de m. iliacus (ILIA) en de m. psoas major (PSOA) ajn beide z ij den. De m. iliacus (ILIA) en de m. psoas major (PSOA) in figuur 39 zijn eveneens computer-tomografisch afwijkend. Vijftien patiënten (kS%) vertoonden een parese van de heupflexoren, terwijl bij 10 (32%) de m. psoas major en/of m. iliacus computer-tomografische afwijkingen gaven te zien. Slechts bij één patiënt was het gebied van deze musculatuur volledig hypodens. Snede VII ter hoogte van de onderkant van de foramina obturatoria gaf over het algemeen een computer-tomografisch beeld te zien waarbij de m. gluteus maximus (1^ patiënten {kS%)), de m. tensor 136

fasciae latae (11 patiënten (35%)) en de m. rectus femoris (19 patiënten (61?)) hypodense gebieden toonden. Wanneer de m. vastus lateralis en de m. sartorius op snede VII computer-tomografisch afwijkend waren, werden overeenkomstige afwijkingen van deze spieren op snede VIII gezien. De m.pectineus en de m. adductor brevis lieten bij respectievelijk k patiënten (13%) en 3 patiënten (10%) gebieden met verlaagde dichtheid zien (figuur 26 tot en met 31). Figuur kO is een snede ter hoogte van de foramina obturator ia, waarbij opvalt dat het gebied van de m. rectus femorïs (RFEM)

SART

ADBR PECT

RFEM VLAT

GMAX

RFEM TENS /

OBTE

Figuur 40. Snede VII ter hoogte van de onderrand van de foramina obturatoria. De m. rectus femoris (RFEM), m. gluteus maximus (GMAX) vertonen beiderzijds afwijkingen. De m. tensor fasciae latae (TENS) is links volledig hypodens en rechts normaal van aspect. De m. sartorius (SART), m. vastus lateralis (VLAT), m. pectineus (PECT), m. adductor brevis (ADBR) en m. obturatorius externus (OBTE) vertonen geen afwijkingen.

137

aan beide zijden volledig hypodens is. Ditzelfde geldt voor de m. tensor fasciae latae (TENS) aan de linker zijde. De m. gluteus maximus (GMAX) vertoont hypodense gebieden. De overige spieren in figuur kO (m. sartorius (SART), m. adductor brevis (ADBR), m. pectineus (PECT), m. vastus lateral is (VLAT) en m. obturatorius externus (OBTE)) zijn normaal van aspect. Van de 62 computer-tomografische afbeeldingen van een bovenbeen (snede VIII) die bij 31 patiënten vervaardigd werden, toonden 18 (29%) geen afwijkingen. Vijftien van deze 18 sneden kwamen voor bij de groep patiënten met een ziekteduur van meer dan 20 jaar.

med.

RFEM VINT VMED •VLAT

SART — GRAC — AD MA SMEM

-BFBR BFLO STEN

Figuur k'\ . Snede VIII halverwege het linker bovenbeen (vergroting). De m. semimembranosus (SMEM), m. semitendinosus (STEN), het caput longum (BFLO) en caput breve (BFBR) van de m. biceps femoris zijn bijna volledig hypodens. De m. vastus medial is (VMED) vertoont hypodense gebieden, terwijl de m. vastus lateral is (VLAT) en intermedius (VINT) normaal van aspect zijn. De m. rectus femoris (RFEM), m. sartorius (SART) en m. gracilis (GRAC) zijn ernstig hypodens. 138

Een combinatie waarbij het caput iongum van de m. biceps femoris en/of semi-groep volledig hypodens zijn

met een computer-tomo-

grafïsch normale of licht aangedane m. vastus medial is, lateral is en intermedius werd gezien in 21 van de kk (kB%) computer-tomografisch afwijkende sneden van een bovenbeen (figuur *»1). Bij bovengenoemde 21 sneden was bij 13 de m. adductor magnus volledig hypodens. Deze combinatie van computer-tomografisch afwijkende spieren

RFEM

'VMED ADLO SART GRAC

VINT

BFBR VLAT BFLO STEN

SMEM

ADMA

Figuur hl. Snede VIII halverwege de bovenbenen. De m. semimembranosus (SMEM), m. semi tendinosus (STEN) en het caput Iongum van de m. biceps femoris (BFLO) zijn volledig hypodens. De m. adductor magnus (ADMA) aan de linker zijde vertoont hypodense gebieden. De overige spieren zijn normaal van aspect: m. rectus femoris (RFEM), m. vastus lateral is (VLAT), medial is (VMED) en intermedius (VINT), m. sartorius (SART), m. gracilis (GRAC) en het caput breve van de m. biceps femoris (BFBR).

139

wordt geïllustreerd in figuur k], waarbij het gebied van de m. semimembranosus (SMEM), het caput longum van de m. biceps femoris (BFLO) en m. adductor magnus (ADMA) volledig hypodens zijn. De m. rectus femoris, die in bovengenoemde combinatie niet betrokken is, was bij 10 van de 21 sneden volledig hypodens. Bij 7 van de 21 sneden vertoonde deze spier hypodense gebieden en bij k had zij een normaal aspect. De m. gracilis en/of m. sartorius vertoonden in 17 van 21 sneden van een bovenbeen met bovengenoemde combinatie van afwijkingen eveneens hypodense gebieden.

mecf. RFEM V M E D VINT

SART

ADMA GRAC

VLAT FASC HAMS Figuur k3. Snede VIII halverwege het rechter bovenbeen (vergroting) De hamstrings (HAMS) zijn volledig hypodens en lijken vergroot. De m. adductor magnus (ADMA) is eveneens bijna volledig hypodens. De fasciae (FASC) zijn nog te herkennen. De overige spieren vertonen hypodense gebieden (m. vastus medial is (VMED), lateral is (VLAT) en intermedius (VINT), m. sartorius (SART), m. gracilis (GRAC) en de m. rectus femoris (RFEM)

140

Figuur kl geeft het beeld te zien, waarbij de hamstrings volledig hypodens zijn en de m. adductor magnus slechts hypodense gebieden vertoont. Dit werd in 6 van de 21 sneden met bovengenoemde combinatie gezien, terwijl slechts 2 sneden een normaal aspect van de m. adductor magnus lieten zien. Van de sneden waarbij de hamstrings volledig hypodens waren, imponeerde het computei—tomografisch beeld in 6 gevallen als een hypertrofie van deze spieren. Klinisch kon dit niet worden vastgesteld. Figuur hZ laat een dergelijk beeld zien waarbij de omvang van de hamstrings(HAMS) in vergelijking met die van de m. quadriceps femoris duidelijk is toegenomen.

med.

VMED

RFJEM VINT

ADLO Vb. AT ADMA SMEM

BFBR BFLO

Figuur kk. Snede V I N halverwege een bovenbeen (vergroting). De m. semimembranosus (SMEM), m. semitendinosus (STEN), m. adductor magnus (ADMA), m. adductor longus (ADLO), het caput longum van de m. biceps femoris (BFLO) en de m. vastus medial is (VMED) vertonen hypodense gebieden. Een tweede, zij het minder frequent voorkomende combinatie van computer-tomografisch afwijkende spieren werd bij 9 van de kh (20%)

afwijkende sneden van een bovenbeen gezien. Deze bestond uit hypodense gebieden in het caput longum van de m. biceps femoris en/of semi-groep met een normale of licht aangedane m. quadriceps

femo-

ris. Geen van deze sneden ging gepaard met een volledig hypodens aspect van de m. adductor magnus en in k sneden had deze spier een normaal aspect. Een dergelijke combinatie wordt geïllustreerd in fiquur ^ 3 .

RFEM

med. VMËD ADLO

VINT-

VLAT GRAC BFBR

BFLO

STEN

SMEM

Figuur ^5- Snede VIII halverwege het rechter bovenbeen (vergroting) De m. semimembranosus (SMEM) vertoont hypodense gebieden, De m. adductor magnus (ADMA) is volledig hypodens. De m. rectus femoris (RFEM) vertoont een hypodens aspect. De m. vastus medial is (VMED), lateral is (VLAT) en intermedius (VINT), m. biceps femoris (caput breve (BFBR) en caput longum (BFLO)), m. semitendinosus (STEN), m. gracilis (GRAC),m. sartorius (SART) en de m. adductor longus (ADLO) zijn normaal van aspect. Bij A van de kk sneden (3%) vertoonde van de hamstrings alleen de m. semimembranosus computer-tomografische afwijkingen. De adduc-

mèd. VMED RFËM / SART VINT VLAT. GRAC BFLO STEN

\ ADMA SMEM

Figuur 46. Snede V I N halverwege het rechter bovenbeen (vergroting) De m. sartorius (SART) en de m. gracilis (GRAC) zijn hypertrofisch veranderd. De m. sartorius (SART) vertoont eveneens hypodense gebieden. De m. semimembranosus (SMEM), m. semi tendinosus (STEN), het caput longum van de m. biceps femoris (BFLO) en de m. adductor magnus (ADMA) zijn volledig hypodens. De m. rectus femoris (RFEM), m. vastus medial is (VMED), m. vastus lateral is (VLAT) en m. vastus intermedius (VINT) zijn zeer ernstig hypodens.

toren en de m. rectus femoris vertoonden bij 2 van deze h ernstige computer-tomografische afwijkingen, terwijl bij de overige 2 sneden de resterende spieren in het bovenbeen een normaal aspect hadden. Figuur 45 is een voorbeeld van een dergelijke snede waarbij de m. semi tnemb ranos us (SMEM), rn. adductor magnus (ADMA) en in dit geval eveneens de m. rectus femoris (RFEM) ernstig hypodens zijn. Van de computer-tomografische afwijkende sneden van een bovenbeen was bij 4 sneden (3%) alleen de m. rectus femoris hypodens, zoals geïllustreerd in figuur 33 op bladzijde 129. Op 6 sneden van een bovenbeen (14%) (patiënt K I

1,KMI,Bill)

waren de hamstrings, adductoren en de m. quadriceps femoris allen bijna geheel hypodens. Figuur 46 is een voorbeeld van een dergelijke snede, waarbij tevens opvalt dat de m. gracilis (GRAC) en de m. sartorius (SART) hypertrofisch zijn veranderd. Dit fenomeen werd respectievelijk bij 7 (16?) en 4 (3%) sneden van een bovenbeen gezien. De computer-tomografische sneden van de onderbenen (snede IX) gaven in 27 van de gemaakte sneden (44%) geen afwijkingen te zien. Een volledig hypodens zijn van de m. tibialis anterior,m. extensor digitorum longus in combinatie met een computer-tomografisch normale of licht aangedane m. peroneus longus werd bij 17 van de 35 afwijkende sneden (49%) van een onderbeen gezien. Bij 13 van deze 17 sneden (76%) was de mediale kop van de m. gastrocnemius volledig hypodens. De m. soleus en de laterale kop van de m. gastrocnemi us vertoonden ieder in 5 van de 17 sneden (29%) computer-tomografische afwijkingen. Figuur 47 is een voorbeeld van een snede van een onderbeen, waarbij de m. tibialis anterior (TIBA), m. extensor digitorum longus (EXTD) en de mediale kop van de m. gastrocnemius (MEDG) volledig hypodens zijn. De overige spieren vertonen een normaal aspect. Daar de m. peroneus longus van de m. extensor digitorum longus en m. tibialis anterior gescheiden wordt door het voorste intermusculaire septum, krijgt men - wanneer de laatstgenoemde twee spieren

144

ernstig zijn aangedaan - een scherpe afscheiding tussen de m. peroneus longus en deze twee spieren. Een dergelijke anatomische scheiding - de membrana interossae cruris - bestaat eveneens tussen de diepe flexoren enerzijds en de m. tibiiais anterior en m. extensor digitorum longus anderzijds. Figuur A8 illustreert dit fraai bij een patiënt, waarbij de gehele kuitmusculatuur eveneens volledig hypodens is. De spierfasciae (FASC) van deze spieren zijn nog te herkennen.

med. TIBA SOLE

EXTD PERO

FASC

MEDG FJ_EX

LATG

Figuur Ui. Snede IX door het rechter onderbeen (vergroting). De m. tibialis anterior (TIBA), m. extensor digitorum longus (EXTD) en de mediale kop van de m. gastrocnemius (MEDG) zijn bijna volledig hypodens. De fasciae (FASC) zijn nog te herkennen. De m. peroneus longus (PERO), m. soleus (SOLE), diepe flexoren (FLEX) en de laterale kop van de m. gastrocnemius (LATG) zijn normaal van aspect.

TIBA

EXTD

FLEX

'FASC

SOLE

MEDG

LATG

PERO

Figuur k8. Snede IX door de onderbenen. De m. tibialis anterior (TIBA), m. extensor digitorum longus (EXTD), m. soleus (SOLE) en de mediale kop van de m. gastrocnemius (MEDG), zo ook de laterale kop (LATG) zijn volledig hypodens aan beide zijden. De fasciae (FASC) zijn nog te herkennen. De m. peroneus longus (PERO) en de diepe flexoren (FLEX) zijn gespaard gebleven. Bij 7 van de 35 (20%) computei—tomografisch afwijkende sneden van een onderbeen vertoonden de m. tibialis anterior en de m. extensor digitorum longus hypodense gebieden en was de m. peroneus longus bij 6 van deze sneden normaal en bij 1 snede licht afwijkend. De kuitmusculatuur bij deze 7 sneden was alleen wat betreft de mediale kop van de m. gastrocnemius in h sneden computer-tomografisch afwijkend. Eén snede vertoonde hypodense gebieden in zowel de m. soleus als de laterale kop van de m. gastrocnemius. Dit laatste wordt geil lustreerd in figuur h3 bij de snede van het rechter onderbeen.

TIBA FLEX

TIBA

EXTD SOLE

EXTD

FASC

PERO

LATG

MEDG

LATG

PERO

Figuur 49. Snede IX door de onderbenen. Aan de linker zijde zijn de m. tibialis anterior (TIBA), m. extensor digitorum longus (EXTD), m. soleus (SOLE), de laterale kop (LATG) en mediale kop (MEDG) van de m. gastrocnemius volledig hypodens. De m. peroneus longus (PERO) aan die zijde vertoont hypodense gebieden. De rechter zijde vertoont hypodense gebieden van de m. tibialis anterior (TIBA), m. extensor digitorum longus (EXTD), m. soleus (SOLE) en de laterale kop van de m. gastrocnemius (LATG). De mediale kop van de m. gastrocnemius (MEDG) aan die zijde is volledig hypodens. De fasciae (FASC) zijn nog te herkennen. Van het linker onderbeen zijn de m. tibialis anterior (TIBA) en de m. extensor digitorum longus (EXTD) bijna volledig hypodens.

147

SOLE TIBA PERO FASC

LATG

MEDG LATG

Figuur 50. Snede IX door de onderbenen. Het linker been vertoont alleen een volledige hypodense mediale kop van de m. gastrocnemius (MEDG). De rechter zijde laat dit ook zien, maar hierbij zijn de m. soleus (SOLE) en de laterale kop van de m. gastrocnemius (LATG) eveneens volledig hypodens. De m. peroneus longus (PERO), m. extensor dlgitorum longus (EXTD) en de m. tibialis anterior (TIBA) zijn aan beide zijden normaal van aspect. De m. peroneus longus (PERO) daarentegen vertoont slechts hypodense gebieden. De asymmetrische aantasting van de spieren wordt bij deze patiënt fraai geïllustreerd. Bij 7 van de 35 (20%) computer-tomografisch afwijkende sneden van een onderbeen werden alleen afwijkingen gevonden aan de kuitmusculatuur, terwijl de voetheffers een normaal beeld gaven te zien. In 6 sneden betrof dit alleen de m. gastrocnemius en in 1 snede

Figuur 51- Snede IX door een onderbeen. De mediale kop van de m. gastrocnemius (MEDG) vertoont hypodense gebieden. was ook de m soleus in het proces betrokken. Figuur 50 laat beide fenomenen zien, terwijl figuur 51 een beginnende aantasting van de mediale kop van de m. gastrocnemius toont als enige afwijking op deze snede van het onderbeen. Eén patiënt (KM

1) viel op door zijn klinisch ernstig beeld. Hierbij werd

een parese van alle onderzochte spieren gevonden. Dientengevolge was hij op het moment van onderzoek volledig afhankelijk van een electrische rolstoel, die hij met de nog geringe aanwezige kracht in zijn rechter hand kon besturen. Het computer-tomografisch beeld toonde dan ook aan dat alle onderzochte spieren volledig hypodens waren. Dit wordt geïllustreerd aan de hand van enkele sneden van deze patiënt (figuur 20, 21, 52, 53 en 5*0

149

Figuur 52. Snede IV halverwege de bovenarmen bij patiënt K M

1.

De m. biceps brachii (BICS) en de m. triceps brachii (TRIC) zijn aan beide zijden volledig hypodens. Ook de m. latissimus dorsi (LADO) is nog slechts aan zijn fasciae (FASC) ter herkennen. Figuur 53 ter hoogte van de vierde lendewervel bij patiënt K II 1 geeft als gevolg van een torsie van de wervelkolom een asymmetrie van de volumina van de rugspieren te zien. Deze ernstig

gelnvali-

deerde patiënt had een forse contractuur van zijn hamstrings, waardoor de snede door de onderbenen (figuur 5*0 niet geheel op hetzelfde niveau gemaakt kon worden. \Jan de 35 computer-tomografisch afwijkende sneden van een onderbeen werd bij 2 sneden {&%) waargenomen, dat de diepe flexoren volledig hypodens waren (figuur 5*») • In figuur k8 krijgt men computer-tomografisch een goede indruk over de anatomische grenzen van deze

150

Figuur 53- Snede V ter hoogte v a n de vierde lendewervel b i j patiënt K M

1. Door een torsie van de wervelkolom zijn de ruq-

spieren (RUGS) asymmetrisch in grootte. De m. psoas major (PSOA) en de buikwandmusculatuur (BWMS) en ook de

rugspieren (RUGS) zijn volledig hypodens. spiergroep. Deze bestaat uit drie diepe flexoren - m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus en de m. tibialis posterior - die computer-tomografisch niet van elkaar zijn te onderscheiden. Een asymmetrie tussen linker en rechter zijde kenmerkte met name de computer-tomografische beelden van bekkengordel- en beenspieren. Van de 17 patiënten met computer-tomografische afwijkingen van de bekkengordelmusculatuur werd bij 9 (53^) een asymmetrisch beeld gevonden. Voor de boven- en onderbenen bedroegen deze percentages respectievelijk 65? en 61/".. De buikspieren gaven bij 8 van de 26 afwijkende sneden (31?) een asymmetrisch beeld te zien.

151

TIBA

TiBA

EXTD EXTD

•FLEX

PEROMEDG SOLE

^FASC

y

PERO SOLE

Figuur ^k . Snede IX door de onderbenen van patiënt K M 1. Het rechter onderbeen is op een lager niveau getroffen. De m. tibialis anterior (TIBA), m. extensor digitorum longus (EXTD), m, peroneus longus (PERO), m. soleus (SOLE), diepe flexoren (FLEX) en de mediale kop van de m. gastrocnemius (MEDG) zijn volledig hypodens. Alleen de fasciae (FASC) zijn nog te herkennen. In de overzichten van de computer-tomografische afwijkingen bij 12 patiënten met een ziekteduur van minder dan 20 jaar (figuur 26 en 27) vertoonde meer dan de helft (58%) geen computer-tomografische afwijkingen van de rug-, bekkengordel- en beenmusculatuur. Een uitzondering vormde patiënt K II 1, die door zijn snel progressieve aandoening reeds bij een ziekteduur van 1*t jaar ernstige afwijkingen van bijna de gehele musculatuur toonde. Voorts valt op dat bij toename van de ziekteduur de buikspieren computei—tomografische afwijkingen gaan tonen. In de onderste extremiteiten vertoonden k 152

patiënten - patiënt K II 1 buiten beschouwing latend - computertomografische afwijkingen. Bij 3 patiënten betrof dit de hamstrings , bij 2 patiënten de m. rectus femoris en bij 1 patiënt de m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus en de mediale kop van de m. gastrocnemius. Bij de patiënten met een ziekteduur van meer dan 20 jaar bleek dat de meeste computer-tomografische afwijkingen in de zin van spieren die volledig hypodens waren, voorkwamen in de buikspieren, de hamstrings, n. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus, de mediale kop van de m. gastrocnemius en de m. rectus femoris. De m. adductor longus en ma gnus vertoonden bij de patiënten met een ziekteduur van minder dan 20 jaar geen computer-tomografïsche afwijkingen.Bij de patiënten met een ziekteduur van meer dan 20 jaarwaren echter bij ruim de helft één of beide spieren volledig hypodens. Hoewel de heupadductoren slechts als groep geïsoleerd getest konden worden, bleken de computei—tomografische afwijkingen voornamelijk te worden gevonden in de mm. adductor magnus en longus. De andere twee heupadductoren - m. adductor brevis en m. pectineus vertoonden slechts in respectievelijk 10% en 5% afwijkingen. Hoewel de gluteusmusculatuur en de m. quadriceps femoris - uitgezonder de m. rectus femoris - bij patiënten met een ziekteduur van meer dan 20 jaar in een hoog percentage (respectievelijk Zk% en 63%) computer-tomografische afwijkingen vertoonden, bestonden deze voornamelijk uit hypodense gebieden. Een uitzondering hierop vormde de m. gluteus minimus - een spier die men klinisch niet geïsoeerd kan testen - die in kl% volledig hypodens was. Bij geen van de 31 patiënten werd bij het computer-tomografisch onderzoek een beeld gevonden, waarbij slechts de voetheffers waren aangedaan, terwijl de romp-, bekkengordel- en bovenbeenspieren normaal van aspect waren. Een dergelijke bevinding zou men verwachten bij het type met een "sprong", zoals beschreven door Kazakov et al. (197*0.

153

8.2.3- Resultaten van de densiteitsmetingen Bij de controlegroep van 6 personen werd bij ieder van hen in de 16 verschillende spieren van boven- en onderbeen in 3 concentrische velden per spier het CT-getal bepaald, ledere gemeten waarde werd gecorrigeerd voor die van water. Deze werd verkregen uit de meting van een meegescande zak fysiologisch zout. Het CT-getal hiervan varieerde van 0 tot 30 HU met een gemiddelde waarde van 17 HU. In totaal werd er in de controlegroep 576 maal het CT-getal bepaald. Deze waarden werden verdeeld in twee groepen: Groep Ca. Spieren zonder artefact (Tabel 4.1.) Groep Cb. Spieren met artefact. (Tabel 4.2.) Door middel van de toets van Friedman werd in groep Ca bekeken of er een trend bestond van de drie waarden verkregen uit de drie concentrische velden per spier. Hierbij bleek geen verschil tussen deze drie waarden te bestaan. Gezien deze bevinding werd alleen de waarde gemeten in het grootste veld voor verdere statistische bewerking gebruikt. Als gevolg van

de aanwezigheid van een artefact krijgt men bij

meting van het CT-getal van de spieren uit groep Cb onbetrouwbare waarden. Deze waarden zijn dan ook niet in een verdere statistische bewerking betrokken. In tabel 4.1. en 4.2. wordt een overzicht gegeven van de gemeten waarden van het grootste veld van de spieren uit groep Ca en Cb. Deze zijn ook weergegeven in figuur 55A en 55B , waarbij de grote spreiding van de waarden in groep Cb opvalt met een standaarddeviatie van 18 HU en een gemiddelde waarde van 23 HU. Door middel van variantie-analyse kon geen verschil worden aangetoond tussen de waarden van de spieren van de linker en rechter lichaamshelft uit groep Ca. Ook kon in deze groep geen verschil worden vastgesteld tussen de w. rden van boven- en onderbenen. De gemiddelde waarde van het CT-getal uit groep Ca bedroeg 35 HU met een standaarddeviatie van 10 HU.

In de patientengroep werden de verkregen densiteitswaarden van de onderzochte spieren in de volgende groepen onderverdeeld: Groep Pc. Spieren met een computer-tomografisch normaal beeld zonder een parese of een artefact (Tabel 6.1.). Groep Pd. Spieren met een computer-tomografisch normaal beeld zonder een parese doch met een artefact (Tabel 6.2.). Groep Pe. Spieren met een computer-tomografisch normaal beeld met een parese doch zonder een artefact (Tabel 5>1-)Groep Pf. Spieren met een computer-tomografisch afwijkend beeld met een parese doch zonder een artefact (Tabel 7-1-). Groep Pg. Spieren met een computer-tomografisch afwijkend beeld met een parese en een artefact (Tabel 7-2.) Groep Ph. Spieren met een computer-tomografïsch normaal beeld met een parese en een artefact (Tabel 5.2.) In de patientengroep waren alle computer-tomografisch afwijkend beoordeelde spieren klinisch paretisch (groep Pf en P g ) . De waarden verkregen uit spieren met een artefact zijn in de patientengroep eveneens niet in een verdere statistische bewerking betrokken. In tabel 5.1. tot en met 7-2. wordt een overzicht gegeven van de gemeten waarden in het grootste veld van de spit-en in de diverse patiëntengroepen. Deze zijn ook weergegeven in figuur 55C tot en met 55G. Gezien het geringe aantal metingen in groep Ph zijn deze niet in figuur 55 opgenomen. Omdat onze interesse voornamelijk uitging naar de diagnostische waarde van de densiteitsmetingen in het geval het computer-tomografisch beeld een normaal aspect had, hebben wij de waarden uit groep Pc voor verdere statistische bewerking gebruikt. Gezien het geringe aantal waarden in groep Pe konden hieruit geen conclusies worden getrokken. In groep Pc - evenals in de controlegroep Ca bestond er geen verschil tussen de drie waarden van de drie concentrische velden. Ook bestond er geen verschil tussen de waarden van de linker en rechter lichaamshelft in groep Pc. Uit variantie-analyse van het CT-getal van de spieren uit groep Ca 155

en die van groep Pc bleken een aantal opvallende verschillen te bestaan. De m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. biceps femoris (caput longum) en de mediale en laterale kop van de m. gastrocnemius hadden in de patiëntengroep (groep Pc) significant (P kleiner dan 0.05) lagere CT-getallen dan de vergelijkbare spieren in de controlegroep Ca. Daarentegen vertoonde de m. rectus femoris in groep Pc significant hogere

(P kleiner dan 0.05) densiteits-

waarden in vergelijking met de controlegroep Ca. De computer-tomografisch afwijkend beoordeelde spieren zonder artefact (groep Pf) hadden een gemiddelde densiteit van -65 HU met een standaarddeviatie van 39 HU. In figuur 55 worden de gemeten densiteitswaarden van de diverse groepen uit de controle- en patiëntengroep in een puntdiagram weergegeven.

Figuur 55. Overzicht van de densiteitswaarden in de verschillende groepen spieren. N= aantal metingen,x= gemiddelde densiteits waarde (HU) en s= standaarddeviatie (HU). A.

Controlegroep Ca (spieren zonder artefact).

B.

Controlegroep Cb (spieren met een artefact).

C.

Patiëntengroep Pc (spieren met een computer-tomografisch normaal beeld zonder artefact of parese) ;

D.

Patiëntengroep Pd (spieren met een computei—tomografisch normaal beeld zonder een parese doch met een artefact).

E.

Patiëntengroep Pe (spieren met een computer-tomografisch normaal beeld met een parese doch zonder een artefact).

F.

Patiëntengroep Pf (spieren met een computer-tomograf isch afwijkend beeld met een parese doch zonder een artefact).

G.

Patiëntengroep Pg (spieren met een computer-tomografisch afwijkend beeld met een parese en een artefact).

156

lr.

DENSITEITSWAARDEN (HU) 1

o

1

o

1

i

i

i

6o

00 O

o

o

i O)

8

o ri"»»*

(/) x i Z II II II

(O

OJ

c c

H

Ül 01

II

«8 S=12

o rt't

XI Z II II

CO XI II II

ro

Z II

CO CO

•

:

XI

CO

x=65-

i

S=13

m

II

o

•• •• UI

z

!L l^ o

CO XI N

z

II

f* z H

8

DENSITEITSWAARDEN VAN DE SPI EREN ZONDER ARTEFACT VAN DE CONTROLEGROEP (6 personen) naam spier BOVENBEEN m. rectus femoris m. semitendinosus m. semimembranosus m. biceps fem. (caput long.)

aantal metingen per spier 12 12 12 12

gemiddel de densi tei tswaarden (HU) rechts

1 inks

35 34

34 34

40

42 32

33

1inks+rechts

35 34 41 33

ONDERBEEN m. gastrocnemius (caput med. ) 12 38 39 37 m. gastrocnemius (caput lat. ) 12 30 29 30 DENSITEITSWAARDEN VAN DE SPI EREN MET ARTEFACT VAN DE C:ONTROLEGROEP (6 personen) naam spier BOVENBEEN m. vastus laterali s m. vastus mediali s m. vastus intermedius m. adductor magnus m. sartorius m. graci1i s ONDERBEEN m. tibialis anterior + m. extensor digitorum longus m. peroneus longus m. soieus diepe flexoren

aantal metingen per spier

TABEL 4.1 Groep Ca

gemidde de densi tei tswaarc'en (HU) rechts 1 inks 1inks+rechts

12 12 12 12 12 12

28 24 26 27

32 2

29 28

29 13 27 27

8

4

6

8

11

11

12

24

15

20

12 12 12

13

14 8 39

14 10 42

12

46

TABEL 4.2 Groep Cb

DENSITEITSWAARDEN VAN DE SPIEREN MET EEN COMPUTER-TOMOGRAFISCH NORMAAL BEELD ZONDER ARTEFACTEN EN MET EEN PARESE, PATIENTENGROEP (8 personen) Naam spier

aantal metingen per spier

gemiddel de dens i teitswaarden (HU)

BOVENBEEN M. rectus femoris M. semitendinosus M. semimembranosus M. biceps fern, (caput long.)

rechts 2 1 2

1i nks

rechts -

1 inks -

2 1 2

17 21

14 32 37

k

1 inks + rechts -

15 27 21

TABEL 5.1 Groep Pe

ONDERBEEN M. gastrocnemius (caput med.) M. gastrocnemius (caput lat.) DENSITEITSWAARDEN VAN DE SPIEREN MET EEN COMPUTER-TOMOGRAFISCH NORMAAL BEELD MET ARTEFACTEN EN MET EEN PARESE, PATIENTENGROEP (8 personen) Naam spier aantal metingen gemiddel de densi teitswaarden (HU) per spier BOVENBEEN rechts 1 inks rechts links 1 inks + rechts M. vastus lateral is 1 _ 5 M. vastus medial is 1 -6 M. vastus intermedius 1 30 M. adductor magnus 3 2 -8 -9 -5 M. sartorius 1 1 -2 14 29 M. graci1 is ONDERBEEN M. tibialis anterior + _ _ TABEL 5.2 M. extens. digit, longus Groep Ph M. peroneus longus 1 36 M. soleus _ Diepe flexoren -

DENS I TE ITSWAARDEN VAN DE SPIEREN MET EEN COMPUTER-TOMOGRAFISCH NORMAAL BEELD ZONDER ARTEFACTENEN ZONDER PARESE, PATIENTENGROEP (8 personen) Naam spier aantal metingen gemiddelde densiteitswaarden (HU) per spier rechts 1 i nks BOVENBEEN 1 inks + rechts chts 1 i nks 5 5 M. rectus femoris 12 3 3 M. semitendinosus 16 19 2 2 M. semimembranosus 19 2k 21 M. biceps fern, (caput long.) 3 3 15 19 17 ONDERBEEN TABEL 6.1 M. gastrocnemius (caput med.) 7 5 19 19 19 Groep Pc M. gastrocnemius (caput lat.) 7 7 27 27 27 DENSITEITSWAARDEN VAN DE SPIEREN MET EEN COMPUTER-TOMOGRAFISCH NORMAAL BEELD MET ARTEFACTEN EN ZONDER PARESE, PATIENTENGROEP (8 personen) Naam spier BOVENBEEN M. vastus lateral is vastus medial is vastus intermedius adductor magnus sartori us graci1i s ONDERBEEN M. tibialis anterior + M. extens. digit, longus M. peroneus longus M. soleus Diepe flexoren

aantal metingen per spier 1 inks rechts

6 6 6 2 6 7

6 7 8

7 5 6

gemiddelde densiteitswaarden (HU) rechts 19

1 inks

17 17 18 13

1 inks + rechts 18 15 17 \k -k -15

2

13 15 16

5 6

-k

-3

-18

-13

27

30

29

28 17

33 19

31 18

7 8 8

TABE'. 6.2 Groep Pd

,\

DENS I TE ITSWAARDEN VAFTDE SPIEREN MET EEN COMPUTER-TOMOGRAFISCH AFWIJKEND BEELD ZONDER ARTEFACTEN EN MET EEN PARESE, PATIENTENGROEP (8 personen) aantal metingen gemiddelde densiteitswaarden (HU) naam spier per spier BOVENBEEN M. rectus femoris M. semitendinosus M. semimembranosus M. biceps fem. (caput long.) ONDERBEEN M. gastrocnemius (caput med.) M. gastrocnemius (caput lat.)

rechts 3 3 5 3 1 2

1 i nks 9 9 15 9 2 1

rechts -20

-98 -56

1 inks

1 inks + rechts

-31

-25

-74

-86 -64

-20

-70 -31

-118

-124

-122

-50

-98

-66

-25 TABEL 7.1 Groep Pf

DENSITEITSWAARDCN VAN DE SPIEREN MET EEN COMPUTER-TMOGRAFISCH AFWIJKEND BEELD MET A R T E F A C T E N E N MET EEN PARESE, PATIENTENGROEP (8 personen) Naam spier

aantal metingen per spier

gemiddelde densiteitswaarden (HU)

BOVENBEEN M. vastus lateral is M. vastus mediali s M. vastus intermedius M. adductor magnus M. sartorius M. graci1 is ONDERBEEN M. tibialis anterior + M. extens. digit, longus M. peroneus longus M. soleus Diepe flexoren

rechts 1 1 1 3 1 1

rechts

1 i nks 1 2 2

1 inks

1 inks + rechts

-46

-50

-70 -50 -41 -80

-65 -66 -55

2 2

-54 -54 -97 -73 -84

-81

-110

-89

-96

2

-47

-41

-44

1

-55 -97

-54

-54

4

TABEL 7.2 Groep Pg

SAMENVATTING Eenendertig patiënten met een autosomaal dominant erfelijke facioscapulohumerale dystrofie werden onderzocht voor wat betreft hun klinisch beeld. Met name werd gekeken naar het computer-tomografisch beeld van de diverse spieren bij deze patiënten. Een vergelijking werd gemaakt met de bevindingen bij geïsoleerd spiertesten. Tevens werd nagegaan of de hartspier in het proces betrokken was door middel van electrocardiografie, 2A-uurs electrocardiografie, echocardiografie en de bepaling van de CK-MB activiteit in het serum. De concentratie van het serum myoglobïne en de serum CK activiteit werd eveneens bepaald. Bij iedere patiënt werden door ons vier computer-tomografische sneden in het facioscapulohumerale gebied vervaardigd. De snede in het gebied van het hoofd informeerde ons over het computertomografische aspect van de mm. pteryqoidei lateral is en medial is en de mm. masseter, die bij géén van de patiënten een afwijkend aspect hadden. Ter hoogte van de zesde halswervel werd een tweede snede gemaakt, die bij (2&%)van de patiënten een hypodens aspect van de m. sternocleidomastoideus liet zien. In overeenstemming met de bevindingen bij geïsoleerd spiertesten waren de nekextensoren in het overgrote deel (3k%) computer-tomografisch normaal. De snede door de schoudergordel liet de meest uitgebreide computertomografische afwijkingen zien in dié spieren die bij geïsoleerd spiertesten eveneens paretisch waren gevonden. Er waren echter enkele opmerkelijke discrepanties tussen de twee methoden van onderzoek. Allereerst betrof dit de m. deltoideus, die bij 87% van de patiënten klinisch een parese van één of meer delen waaruit deze spier is opgebouwd, toonde. Het computer-tomografisch onderzoek van deze spier daarentegen gaf slechts bij 9 patiënten (29%) afwijkingen te zien. Hiervan hadden 7 patiënten een ziekteduur van meer dan 20 jaar. Slechts 3 patiënten (10%) toonden af-

162

wijkingen van de gehele deltoideusmusculatuur en bij 4 patiënten (13%) betrof dit uitsluitend het pars posterior van de m. deltoideus. Het hoge percentage paresen van de m. deltoideus dat bij geïsoleerd spiertesten werd gevonden bij ons onderzoek en dat van Padberg (1982) -deze vond in 74% een parese van deze spier- is een gevolg van het feit dat men deze spier bij de facioscapulohumerale dystrofie moeilijk kan testen. Door een slechte fixatie van de scapulae vindt men veeleer een verminderde functie dan dat men over de kracht van deze spier kan worden geïnformeerd. Gezien het lage percentage (29%) computer-tomografische afwijkingen van deze spier, moet men dan ook concluderen dat de m. deltoideus lang gespaard blijft. Een tweede opmerkelijke bevinding bij de snede door de schoudergordel was, dat slechts bij één van de 22 sneden waarop de m. infraspinatus en de m. subscapularis getroffen waren, computer-tomograf ische afwijkingen aantoonbaar waren. Dit in tegenstelling tot de bevindingen bij geïsoleerd spiertesten, waarbij ruim de helft een verminderde functie werd gevonden. Ook hierbij dient overigens te worden opgemerkt, dat de m. subscapularis niet en de m. infraspinatus -door een slechte fixatie van de scapulae- zeer moeilijk, geïsoleerd getest kunnen worden. Dit laatste gold eveneens voor de m. teres major, die bij 14 patiënten (45%) een parese toonde en slechts bij 3 patiënten (10%) computer-tomografische afwijkingen had. Een lang gespaard blijven van deze spieren lijkt dan ook aanname 1 ijk. De m. pectoral is minor, het sternocostale gedeelte van de m. pectoral is major en de m. rhomboideus toonden overeenkomstig de klinische bevindingen de meeste computer-tomografische afwijkingen. De snede halverwege de bovenarm liet 24 maal (39%) computer-tomograf ische afwijkingen van de m. biceps brachïi zien. Bij ruim de helft hiervan was deze spier volledig hypodens. Ook bij geïsoleerd spiertesten werd 30 maal (48%) een parese van de m. biceps brachii gevonden. 163

De m. triceps vertoonde 22 maal (35%) computer-tomografische afwijkingen (bij geïsoleerd spiertesten 27 maal (kh%)):De helft hiervan gaf een bijna vol ledigahypodens m. triceps te zien. Van de patiënten waarvan één der bovenarmspieren volledig hypodens was, hadden op één na allen een ziekte duur van meer dan 20 jaar. Opvallend was dat slechts 2 patiënten (10%) met een ziekteduur van minder dan 20 jaar computer-tomografische afwijkingen van de bovenarmmusculatuur hadden. Ook bij het klinisch onderzoek toonden slechts 5 patiënten (16%) paresen van de bovenarmspïeren bij een ziekteduur onder de 20 jaar. Het facioscapulohumerale patroon van spierparesen -zoals de naam van deze aandoening suggereert- was bij deze groep patiënten (ziekteduur onder de 20 jaar) geen regel. De m. latissimus dorsi en de m. serratus anterior waren overeenkomstig het geïsoleerd spiertesten frequent (61%) aan beide zijden hypodens. Vijf sneden zijn buiten het facioscapulohumerale gebied gemaakt. Die sneden waarop de anterolaterale buikwandmusculatuur werd afgebeeld vertoonden bij 26 patiënten (8'-f%) computer-tomograf ische afwijkingen. Daarentegen werd slechts bij 62% van de patiënten een parese van deze spieren gevonden. Zeven patiënten (23%) hadden computer-tomografische afwijkingen van deze spieren bij de normale klinische bevindingen. Van de 26 patiënten met computer-tomografische afwijkingen van de buikspieren hadden 8 er een ziekteduur van minder dan 20 jaar. Deze afwijkingen waren voornamelijk gelocalIseerd in de m. rectus abdominis en de m. obliquus internus abdominis. De twee sneden in het bekkengordel gebied gaven wat betreft de mm. gluteus maximus en medius een computer-tomografisch beeld te zien waarbij hypodense gebieden het beeld kenmerkten. Een uitzondering vormde het gebied van de m. gluteus minimus dat veelal volledig hypodens was. Slechts bij 3 patiënten (10%) waren alle drie de spieren waaruit de gluteusmusculatuur is opgebouwd volledig hypodens. Het totale percentage paretisch gevonden mm. glutei maximus en medius {kj>%) kwam overeen met het percentage computer-tomograf isch

afwijkend gevonden spieren. De m. iliopsoas had zelden een computer-tomografisch afwijkend beeld (26%) in tegenstelling tot bij het klinisch onderzoek(MI). Een verklaring hiervoor zou

kunnen zijn dat de m. rectus femoris

als flexor van het heupgewricht wel was aangedaan. Van de overiae spieren die op de twee sneden in het bekkengordel gebied te onderscheiden waren, bleken de m. pectineus, m. adductor brevïs en de m. obturatorius externus veelal een normaal computer-tomografisch aspect te tonen. Bij de patiënten met een ziekteduur van meer dan 20 jaar werden eveneens afwijkingen gevonasn van de m. tensor fasciae latae en de m. sartorius. Bij de sneden van het bovenbeen werden bij 3 van de 12 patiënten met een ziekteduur van minder dan 20 jaar computer-tomografische afwijkingen gevonden van de hamstrings (3) en de m. rectus femoris (2). Bij 6 van de 12 patiënten bestond er een parese van de hamstrings. Bekeek men deze spieren bij patiënten met een ziekteduur van meer dan 20 jaar, dan bleken juist deze spieren de meeste computer-tomografische afwijkingen -in de zin van een volledig hypodens zijn- te demonstreren. Ook de m. adductor magnus en de m. adductor longus vertoonden bij deze groep patiënten vergelijkbare afwijkingen. De parese van de heupadducotren bleek gezien het geringe aantal afwijkingen van de m. adductor brevis en m. pectineus, te berusten op een aantasting van de overige twee adductoren. Het totale percentage paretisch gevonden heupadductoren (58%) verschilde weinig met de bevindingen bij het computer-tomograf isch onderzoek (53%)Van de m. quadriceps femoris werd 26 maal (k2%) een parese gevonden. Het computer-tomografisch onderzoek daarentegen gaf 3^ maal aan afwijking van een of meerdere spieren waaruit hij is opgebouwd te zien. Dit verschil berustte voornamelijk op een aandoening van de m. rectus femoris die 8 maal computer-tomografisch afwijkingen vertoonde, terwijl er geen parese van de m. quadriceps femoris bestond. 165

Bij 12 van de 19 patiënten (63?) met een ziekteduur van meer dan 20 jaar viel het contrast op tussen de ernstig aangedane hamstrings en het normale of licht afwijkende beeld van de tn. vastus medial is, intermedius en lateral is. Indien uitsluitend de hamstrings hypodense gebieden vertoonden dan bleek de m. adductor magnus nooit volledig hypodens. Ook de bevindingen bij geïsoleerd spiertesten bevestigden een groot percentage (4^ 60%) paresen van de hamstrings. De computer-tomografische afwijkende sneden van het onderbeen toonden een typisch patroon namel ijk een beeld waarbij de m. tibialis anterior en de m.extensor di gi torum lonnus vol ledi g hypodens

waren,

terwijl de mediale kop van de m. gastrocnemius eveneens volledig hypodens kon zijn. Dit laatste kon niet worden opgemaakt uit de bevindingen bij geïsoleerd spiertesten. Hierbij werden 16 maal (26%) computer-tomografische afwijkingen van de mediale kop van de m. gastrocnemius gevonden bij een normale kracht van deze spier. Uit de bevindingen bij het geïsoleerd spiertesten en het computer-tomograf isch onderzoek van de spieren buiten het facioscapulohumerale gebied -gerelateerd aan de ziektduur- kon men een indruk krijgen over de volgorde waarin sommige spieren werden aangedaan. In een vroeg stadium van de ziekte leken de anterolaterale buikwandmuscualtuur, de hamstrings, de m. tibialis anterior en de m. extensor digitorum longus overeenkomstig de kl inische bevindinqen te worden aangedaan. Later volgden dan de m. adductor magnus en longus, de m. gluteus minimus en de m. rectus femoris. Bovendien bleek van de kuitspieren -waarvan men altijd aannam dat deze pas in een laat stadium van de ziekte in het proces betrokken werdende mediale kop van de m. gastrocnemius eveneens in een vroeg stadium te worden aangetast. Uit het lage percentage patiënten, waarbij de m. gluteus maximus en medius, de m. vastus medial is, lateral is en intermedius en lange rugspieren volledig hypodens waren, werd geconcludeerd dat deze spieren later worden aangedaan. Relatief lang gespaard bleven de m. adductor brevis, m. pectineus, m. obturatorius externus in het bekkengordelgebied en de m. pero-

166

neus longus, diepe flexoren en overige kuitspieren in het onderbeen. Van belang was tevens dat ruim tweederde van de patiënten een asymmetrie tussen linker en rechter lichaamshelft voor wat betreft de computer-tomografische afwijkingen vertoonden. Densiteitsmetingen van de musculatuur van de onderste extremiteiten bij 8 patiënten met een facioscapulohumerale dystrofie werden vergeleken met die bij 6 gezonde personen. Als gevolg van de aanwezigheid van bot ontstonden er artefacten, waardoor bij sommige spieren de gemeten densiteitswaarden onbetrouwbaar werden. Dientengevolge ontstond er bij deze spieren een grote spreiding van de verkregen CT-getallen. In de controlegroep bedroeg het gemiddelde CT-getal van de spieren met een artefact 23 HU met een standaarddeviatie van 18 HU. De spieren zonder artefacten hadden een gemiddeld CT getal van 35 HU (standaarddeviatie 10 H U ) . Deze waarden lagen beduidend lager dan de gemiddelde waarden van Bulcke et al. (1979)- Bij deze onderzoekers varieerde het CT-getal van normale spieren van 55 tot Ik HU. Een mogelijke verklaring voor dit verschil is het feit dat deze waarden verkregen waren uit spieren mét en zonder artefacten. Tevens hadden Bulcke et al. niet steeds de verkregen waarden gecorrigeerd voor die van water, zoals bij ons onderzoek waarbij voortdurend een zak water mee werd gescand. Een verschil in gebruikte techniek zou eveneens een verklaring voor bovengenoemd verschil kunnen zijn. Gezien de onbetrouwbaarheid van sommige waarden bij spieren waarbij een artefact aanwezig was, werden in de statische analyse alleen die spieren betrokken waarbij dit artefact niet aanwezig was. Bij de spieren zonder artefact werd geen verschil gevonden tussen de gemiddeld CT-getallen van linker en rechter lichaamszijde in de controlegroep. Dit gold eveneens voer de spieren zonder een artefact of parese uit de patiëntengroep. De drie verschillende waarden die per spier werden gemeten bij bovengenoemde twee groe-

167

pen verschilden onderling niet. Vergel eek men het CT-getal verkregen uit het grootste veld van de spier tussen bovengenoemde twee groepen, dan bleek er voor een aantal spieien een significant verschil te bestaan. Het gemiddelde CT-getal van de spieren uit de patiëntengroep was lager (2A HU) dan van de spieren uit de controlegroep (35 H U ) . Een verschil kon worden aangetoond voor de m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. biceps femoris (caput longum), de mediale en laterale kop van de m. gastrocnemius. De waarden van de m. rectus femoris uit beide groepen verschilden eveneens duidelijk van elkaar. Hierbij was het gemiddelde CT-getal in de patiënten groep (41 HU) hoger dan in _'e controlegroep (35 H U ) . De lagere waarden in de patiëntengroep zouden kunnen wijzen op het bestaan van een begin van de vetinfï1tratie van sommige spieren, hoewel het computer-tomografïsch beeld een ogenschijnlijk normaal aspect heeft. De bevindingen bij de m. rectus femoris bevestigen dit echter niet. Gezien het geringe aantal metingen bij spieren die computer-tomografisch normaal beoordeeld waren en waarbij wel een parese bestond, konden uit deze gegevens qeen conclusies getrokken woi— den. Er bestond geen verschil tussen de CT-getal1 en van computei—tomografisch afwijkende spieren met of zonder artefact. De gemiddelde densiteitswaarde bedroeg voor beide groepen -65 HU met een standaarddeviatie van 39 HU. Doot het veelvuldig voorkomen van botartefacten bij het computertomograf isch onderzoek van de skeletmusculatuur is de diagnostische waarde van de bepaling van het CT-getal van de diverse spieren beperkt. Zo men deze informatie toch wil gebruiken, mag men het CTgetal slechts met voorzichtigheid hanteren. Verbetering van de techniek in de toekomst zou dit probleem kunnen ondervangen. Electrocardiografie gaf slechts bij 1 van de 31 patiënten met een facioscapulohumerale dystrofie afwijkingen te zien. Deze patiënt vertoonde een R/S ratio van meer dan 1 in de afleiding V , hetgeen 168

toegeschreven moet worden aan een zeer ernstige thoraxdeformatie. Bij geen van de 31 patiënten konden door middel van 2^-uurs electrocardiografie ritmestoornissen worden vastgesteld. Bij 28 echocardiografieën -die betrouwbaar te beoordelen waren- werden geen aanwijzingen gevonden voor het bestaan van een cardiomyopathïe. Bij

het laboratorium onderzoek werd bij k2% van de patiënten een

verhoogde serum CK activiteit gevonden en 71% een verhoogde concentratie van het serum myoglobïne. Opvallend was dat 11 patiënten (35?) een normale serum CK activiteit hadden, terwijl het serum myoglobine wel verhoogd was. Dit in tegenstelling tot de bevindingen van Kagen et al (1980) en Asmark et al. Ü981) die juist het tegenovergestelde vonden. De serum CK-MB activiteit was bij 7 patiënten verhoogd {2k%) en heeft gezien de negatieve bevindingen bij het cardiologische onderzoek, geen relatie met een aandoening van de hartspier bij deze patiënten. Bij 6 van de bovengenoemde patiënten ging de vei— hoogde serum CK-MB activiteit gepaard met een verhoogde serum CK activiteit en een verhoogde concentratie van het serum myoglobine. Conclusies Uitgaande van de in hoofdstuk V gestelde vragen en de bevindingen bij klinisch-neurologisch, cardiologisch en computer-tomografisch

'

onderzoek kunnen ten aanzien van de autosomaal dominant erfelijke facioscapulohumerale dystrofie de volgende conclusies worden getrokken:

-'

- Vele andere spieren buiten het facioscapulohumerale gebied worden in het verloop van de aandoening aangetast. - Uit een relatie tussen de ziekteduur en het voorkomen van spieren met een volledige hypodensiteit of hypodense gebieden blijkt dat in een vroeg stadium de volgende spieren worden aangedaan: de anterolateraI e buikwandmusculatuur, de hamstrings, de m. tibia169

lis anterior, de m. extensor digitorum longus en de mediale kop van de m. gastrocnemiJS. In een later stadium wordt dit gevolgd door de m. adductor rragnus en longus, de m. rectus femoris en de m. gluteus minimus. De volgende spieren blijken zonder een duidelijke volgorde in de loop van de ziekte te worden aangedaan: de m. gluteus maximus en medius, de m. vastus medial is, de m. vastus lateral is, de m. vastus ïntermedius. Relatief lang gespaard blijven de lange rugmusculatuur, de m. adductor brevïs, de m. pectineus, de m. obturatorius externus, de m. soleus, de m. peroneus longus en de laterale kop van de m. gastrocnemi us. De diepe flexoren aan het onderbeen en de m. extensor digitorum brevis worden zelden aangedaan. Er zijn geen verschillen aantoonbaar voor wat betreft het verloop van de verdere uitbreiding van paresen van de romp-, bekkengordel- en beenmusculatuur in twee typen, zoals beschreven door Kazakov et al. {\31h). Densiteitsmetingen met de hier gebruikte techniek lijken een niet zoveel gevoeliger diagnosticum ter bepaling van het al of niet aangedaan zijn van een spier op het computer-tomografische beeld. Cardiologische afwijkingen in de zin van een cardiomyopathie of ritmestoornissen behoren niet tot de symptomatologie van de autosomaal dominant erfelijke facioscapulohumerale dystrofie.

170

Summary Thirty-one patients with an autosoma 1 dominant facioscapulohumeral dystrophy were investigated with regard to their clinical picture. Special attention was payed to the computed-tomographic images of the patient's different muscles. The findings of this investigation were compared to those of isolated manual muscle testing. The patient's heart was examined for involvement in the disease proces by means of electrocardiography. 24-hours electrocardiography, echocardiography and the estimation of the serum CK-MB activity. Serum myoglobin concentration and CK activity were concomitantly estimated. Four computed-tomographic slices in the facioscapulohumeral region were made for each patient. The slice in the region of the head informed us about the computed-tomographic aspects of the medial and lateral pterygoid and masseter muscles. No patient showed an abnormal computed-tomographic aspect of the above-mentioned muscles A second slice was made at the level of the sixth cervical vertebra. Twenty-nine percent of the patients showed a hypodense aspect of the sternocleidomastoid muscles. The overwhelming majority (3h%) of the computed-tomographic images of the extensors of the neck were normal, which is in agreement with the findings of isolated manual muscle testing. The slice through the shouldei—girdle presented the most extensive computed-tomographic abnormalities of those muscles which were found to be paretic by isolated manual muscle testing. Some striking discrepanties were found between the two kinds of investigations. To begin with, in the case of the deltoid muscle, 87% of the patients investigated showed a paresis of one or more of this muscle's constituent components. On the other hand only 9 patients (29%) showed computed-tomographic abnormalities of this muscle. Seven of the 9 patients had an illness of more than 20 years' duration. The whole deltoid muscle was computed-tomographically 171

abnormal In only 3 patients (10?). Only the posterior part of the deltoid muscle showed computed-tomographic abnormalities in *» patients (13%). The high incidence of a paretic deltoid muscle found in isolated manual muscle testing in our investigation as well as that of Padberg (1982) - he found a paresis of this muscle in Jk% of his patients - is a result of the fact that the deltoid is hardly to test in this disease. As a result of the poor fixation of the scapulae in this disease,a diminished function of the deltoid is found rather than a diminished strength. In view of the low percentage {23%) of computed-tomographic abnormalities of the deltoid, a sparing of this muscle in the course of time is to be concluded. A second remarkable finding of the computed-tomgraphic slices through the shoulder-girdle was the fact that only one of the 22 slices which imaged the infraspinatus and subscapularis muscles, showed computed-tomographic abnormalities. This is in contrast to the isolated manual muscle testing findings, which showed a diminished function of these muscles in more than half of the patients. Hereby it should be noted that the subscapularis muscle is not to be tested manually while the infraspinatus can be manually tested only with the greatest difficulty, once again as a result of poor fixation of the scapula. The same was true for the teres major muscle. Fourteen patients (*»5%) had a paresis while only 3 patients (10%) showed computed-tomographic abnormalities of this muscle. The sparing of these muscle in the course of time is reasonable. The pectoral minor muscle, the sternocostal part of the pectoral major muscle and the rhomboid muscle showed in according to the clinical findings most computed-tomographic abnormalities. Twenty-four slices (39%) through the middle of the upper arm showed computed-tomographic abnormalities of the biceps. More than half of these slices the biceps appeared to be completely hypodense. 172

All but one patientswith a duration of illness of more than 20 years had a complete hypodensity of one or more muscles of the upper arm. Noteworthy was the fact that only 2 patients (6%) with a duration of illness of less than 20 years had computed-tomographic abnormalities of the upper arm muscles. The same was true for the clinical findings. Only 5 patients (16%) had a paresis of the upper arm muscles. The facioscapulohumeral pattern of muscle paresis - as the name of this disease suggests-was not consistently found in the patients mentioned above. The latissimus dorsi and serratus anterior muscles frequently showed bilateral complete hypodensity (61%). Five slices were made outside the facioscapulohumeral region. Those which showed the anterolateral abdominal wall muscles, demonstrated computed-tomographic abnormalities in 26 patients (8A%). In contrast to the above only 62% had a paresis of these muscles. Seven patients (22%) showed computed-tomographic abnormalities of the abdominal wall muscles and no paresis. Eight of the 26 patients with computed-tomographic abnormalities of the abdominal wall muscles had a duration of illness of more than 20 years. Most abnormalities were localized in the rectus abdominis and internal oblique abdominal wall muscles. The two slices in the pelvic region yielded computed-tomographic abnormalities which were characterized by hypodense areas as far as the gluteus maximus and medius muscles are concerned. An exception to the fore-mentioned was found in the case of the gluteus minimus muscle which was mostly completely hypodense. The whole gluteal muscluculature was completely hypodense in only 3 patients (10%).

The total percentage of paresis of the gluteus maximus and

medius rruscles (43%) corresponded

to that of computed-tomoaraphic

abnormalities of these muscles. In contrast to the clinical findings {kk%), computed-tomoqraphic abnormalities were seldom found in the iliopsoas muscle (26%). An explanation for this discrepancy could be the involvement 173

of the rectus femoris muscle as flexor of the hip. Of the remaining muscles which could be identified on the two slices in the pelvic region, the pectineus, adductor brevis and obturatorius externus muscles often had a normal aspect. In patients with a duration of illness of more than 20 years the tensor fasciae latae and sartorius muscles were involved. In 12 patients with a duration of illness of less than 20 years the slices trough the thigh showed computed-tomographic abnormalities of the hamstrings (3 times) and the rectus femoris muscles (twice). Six of the 12 patients had a paresis of the hamstrings. These very muscles showed the most extensive computed-tomographic abnormalities, which means complete hypodensity, in patients with a duration af illness of more than 20 years. The same was true for the adductor magnus and longus muscles. In view of the small number of computed-tomographic abnormalities of the adductor brevis and pectineus muscles, the paresis of the adductors of the hip is due to an involvement of the remaining two. The total percentage of paretic adductors of the hip (58%) differed slightly from the findings of the computed-tomographic investigation (53%)- ^ paresis of the quadriceps femoris muscle was found 26 times (hl%). On the contrary a computed-tomographic abnormality was found in one or more of the constituent parts of the quadriceps femoris muscle in 39 images of this muscle (63%). This difference was mainly based on an involvement of the rectus femoris muscle, which showed computed-tomographic abnormalities 8 times while no paresis was found. A striking contrast between the severely involved hamstrings and the normal or slightly abnormal image of the vastus medial is, intermedius and lateral is muscles was found in 12 of the 19 patients with a duration af illness of more than 20 years. The adductor magnus muscles were never completely hy'podense in the case in which a slight involvement of the hamtrings was found. The findings in isolated manual muscle testing confirmed the high percentage of 174

of paresis of the hamstrings (60%). The

slices through the lower leg showed a typical pattern of in-

volvement, namely a picture of a completely hypodense anterior tibial and extensor digitorum longus muscles, whereas the peroneus longus had a normal or sligthly abnormal computed-tomographic aspect. The same time the medial head of the gastrocnemial muscle could also be completely hypodense. This was not concluded from the findings of isolated manual muscle testing. In spite of a normal strength of the gastrocnemial muscle, a computed-tomographic abnormality of the medial head of this muscle was found on 16 images (26%). One could get an impression of a sequential involvement of the different muscles when comparing the results of isolated manual muscle testing and skeletal muscular computed-tomography correlated to the duration of the disease. According the findings of isolated manual muscle testing,the abdominal wall muscles, the hamstrings, the anterior tibial and extensor digitorum longus muscles were involved in early stages of the disease. The adductor magnus and longus muscles, the gluteus minimus and rectus femoris muscles were involved in the disease proces later on. Moreover it became obvious that of the sural muscles - thought to be spared until a late stage of the disease - the medial head of the gastrocnemial muscle, too, was affected at an early stage. The low percentage of complete hypodensity of the gluteus maximus and medius muscles, the vastus medial is, intermedius and lateral is muscles and the long muscles of the back suggest their involvement in a late stage of the disease. A relative sparing was seen in the following muscles: adductor brevis and pectineus muscles in the pelvis region, the peroneus longus muscle, deep flexors and the remaining muscles of the calf. At the same time more than two thirds of the patients showed a asymmetry of computed-tomographic abnormalities between the left and right side of the body. 175

Density measurements of the muscles of the lower extremities of 8 patients with a facioscapulohumeral dystrophy were compared with

h \'

those of 6 healthy persons of the same age.

^

As a result of the presence of bone artefacts some density measu-

t

rements became unreliable. Therefore, a great dispersion of the

w

computed-tomographic density values (CT-values) for these muscles arose. The average CT-values of the muscles with an artefact in the control was 23 HU with a standard deviation of 18 HU. The muscles without an artefact had a average CT-value of 35 HU (standard

*

deviation 10 HU). These values were considerably lower than the average values found by Bulcke et al. (1979)- These investigators found CT-values varying from 55 to Ik HU. A possible explanation for this discrepancy is the fact that their values were obtained from muscles with and without an artefact. Bulcke et al. did not constantly correct their CT-values calibrating for water density by simultaneously scanning a bag of water. A different scanning technique could also offer an explanation for the above-mentioned di fference. In view of the unreliability of certain CT-values of muscles with an artefact, statistical analysis was only applied to the muscles without an artefact. No difference between the CT-values of the left and right side of the body could be established in the controls. The same applied for the patient's group. The three different values which were measured in every muscle in controls and patients did not differ among themselves. In comparing the CT-values measured in the largest field, a significant difference between some muscles of the controls and patients became obvious. The average CT-values of the patients' group was lower (2k HU) than the CT-values of the controls (35 HU). A difference could be demonstrated for the semitendinosus, semimembranosus and the biceps longus (long head) muscles. The CT-values of the rectus femoris in both groups also differed significantly at the same time. However the average CT-values of 176

!

the patients' group (^1 HU) was higher than that of the controls (35 H U ) . The lower CT-values in the patients' group indicate existence of infiltration of fat in some muscles, in spite of the apperently normal aspect of the computed-tomographic images. The findings of the rectus femoris muscles, however, do not confirm this. In view of the low number of measurements of comouted-tomographically normal muscles, which were not paretic. no conclisions could be drawn. There was no difference between the CT-values of the computed- tomgraphic abnormal muscles with and without an artefact. The average CT-values in both groups was -65 HU with a standard deviation of 39 HU. As a result of frequent existence of bone artefacts in computedtomography of the skeletal muscular system, the diagnostic value of density measurements is limited. Electrocardiography showed abnormalities in only one of the 31 patients with an autosomal dominant inherited facioscapulohumeral dystrophy. This patient had a R/S ratio over 1 in lead V. as a result of a serious thorax deformity.

None of the 31 patients

showed rhythm disturbances bij 24-hours electrocardiography. No indication for existence.of a cardiomyopathy could be found by 23 echocardioqraphies, which were judged to be reliable. Forty-two percent of the patients showed a raised serum CK activity in laboratory investigations. A raised serum myoglobin concentration was found in 71% of the patients. Remarkable was the fact that 11 patients (35%) had a normal serum CK activity, whereas the serum myoglobin concentration was raised.

This fact is in contrast

with the findings of Kagen et al. (1980) and Asmark et al. (1981), who found the very opposite. The serum CK-MB activity was elevated in 7 patients {2k%) and in view of the negative findings in cardiologie investigations no relation exists between this and an involvement of heart muscle. 177

Conclus ions In trying to answer questions postulated in chapter V and taking account of the findings of clinical neurological, cardiological and computed-tomographical investigations, the following conclusions with regard to the autosomal dominant inherited facioscapulohumeral dystrophy can be drawn: - More muscles in addition to the facioscapulohumeral region become involved during the disease. - In relating the duration of the disease to the existence of muscles which were completely hypodense or showed hypodense areas, it became apperent that the following muscles are involved in early stages: the anterolateral abdominal wall muscles, the hamstrings, the anterior tibial muscles, the extensor digitorum longus muscles and the medial head of the gastrocnemial muscles. - Later on, the adductor magnus and longus muscles, the rectus femoris muscles and the gluteus minimus muscles are affected. - The following muscle., become involved without a clear sequence during the disease: the gluteus maximus and medius muscles, the vastus medial is, intermedius and lateral is muscles. - Relatively long preservation was found in the long muscles of the back, the obturatorius externus muscles, the pectineus and adductor brevis muscles, the peroneus longus muscles, the soleus muscles and the lateral heads of the gastrocnemial muscles. - The deep flexors and the extensor digitorum brevis muscles in the lower leg are seldom involved. - No difference with regard to the course of spreading of paresis of the muscles of the. trunk, pelvic region and lower extremities in two types as suggested by Kazakov et al . (197^+) could be establi shed. - Density measurements of the computed-tomographic images - with the techniques employed in the present study - do not seem to be a much more sensitive diagnostic method for indentification of 173

the extent of involvement of a muscle. Cardiological abnormalities such as cardiomyopathy or arrhythmias are not encountered as symptoms of faciascapulohumeral dystrophy.

179

LITERATUUR. Acilona V, Viruega A, Morales F, Alberca R. A t r o f i a muscular espinal simulando una d i s t r o f i a humeral. Rev. Neurol. (Bare.) 1975, 3: 36?-369

facioescapulo-

Adams R D, Denny-Brown D, Pearson C M.

In: Disease of muscle. A study in Pathology, 2nd. edition, Harper and Row, Publishers, Inc., New York, 1965 Alberts M C, Samaha F J. Serum pyruvate kinase in muscle disease and carrier states. Neurology (minneap.) 197*», 24: 462-464 Askmark H, Osterman P 0, Roxin L E, Venge P. Radio immuunassay of serummyoglobin in neuromuscular diseases. J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. 1981, 44: 68-72 Baldwin B J, Tal ley R C, Johnson C, Nutter D 0. Permanent paralysis of the atrium in a patient with facioscapulohumeral muscular dystrophy. Amer.J.Cardiol.1973, 31:649-653 Ballantyne J P, Hansen S. A new method for the estimation of the number of motor units in a muscle. Duchenne, limb-girdle, facioscapulohumerai and myotonic muscular dystrophies. J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. 1974, 37: 1195-1201 Ballantyne J P, Hansen S. Computer method for the analysis of evoked motor units potentials. Duchenne, limb-girdle, facioscapulohumeral and myotonic muscular dystrophies. J.Neurol. Neurosurg. Psychiat.1375:417-428 Barrucand D, Schmitt J Neuf cas dr. myopathie du type Landouzy Dejerine dans une même familie. Ann. Mêd. Nancy 1976, 15: 93-106 Bates D, Stevens J C, Hudgson P. "Polymyositis" with involvement of facial and distal musculature. J. Neurol. Sci. 1973, 19: 105-108 Becker P E. Eine kl inische-genetische Untersuchung der dystrophia musculorum progressiva (Erb). Arch. Psychiat. Z. Neurol. 1952, 189: 1-22 Becker P E. Dystrophia Musculorum Progressiva. Eine genetische und klinische Untersuchung der Muskei dystrophien. Georti Thieme Verlag, Stuttgart 1953. 180

Bell J. On Pseudohypertrophic and allied types of progressive muscular dystrophy. Treasure of human inheritance. Ed. R.A. Fisher, Vol. k, Part IV, Can-bridge University Press 19^3; PP- 2R3-306 Bethlem J. Myopathies. Elsevier/North-Holland Biomedical Press/Amsterdam New York Osford, 1980. Bethlem J, van Wijngaarden G K, Meijer A E F H, Fleury P. Observations on central core disease. J. Neurol. Sci. 1971» 1*»: 293-299 Bethlem J, van Wijngaarden G K, de Jong J. The incidence of lobulated fibres in the facioscapulohumeral type of muscular dystrophy and the limb-girdle syndrome. J. Neurol. Sci. 1973, 18: 351-358 Bethlem J. The Scapuloperoneal Syndrome. In: Peroneal Atrophies and Related Disorders.Eds.: Serratrice and Roux. Masson Publishing USA, I'.c, 1979 Bethlem J. The classification of myopathies with abnormal mitochondria. In. Mitochondria and Muscular Diseases. Ed: Busch, Jennekens and Schol te, Mefar B.V., The Netherlands, 1981 Biancalana D, Sominetti C, Delia Pina D. Particolari aspetti del la miocordiopatia nella distrofia musco'=ire progressiva di Landouzy-Dejeri ne. G. I tal .Cardiol. 1977,

7: Bloomfield D A, Sinclair Smith B C. Persistent atrial standstill. Amer. J. Med. 19&5, 39: 335-3^0 Bohan A, Peter J B. Polymyositis and dermatomyositis. N.E.J.M. 1975, I. 292: 3 ^ - 3 ^ 7 , II 292: ^03-^07; Bradley W G, Tomlinson B E, Hardy M. Further studies of mitochondrial and lipid storage myopathies. J. Neurol. Sci. 1978, 35: 201-210 Bradley W G. The limb-girdle syndromes. Handbook of Clinical Neuroloqy. Eds:Vinken P J and Bruyn G W. Vol. kO, chapter 11, NorthHolland Publishing Co. 1979 181

Brooke M H. A clinician's view on neuromuscular disease. Williams and Wilkins Co., Baltimore, 1977 Brown M R. The incidence and heredity of muscular dystrophy. A study of seventy-one patients admitted to the Massachusetts General Hospital. N. Engl. J. Med., 1951, 2kk, 88-90 Bryan G E. Psychological characteristics of adolescents in a kindred known to have facio-scapulo-humeral dystrophy. Diss. Abs. Int. 1959, 19: 2653-265*» Bulcke J, Baert A. CT-scanning of the human skeletal muscular system. Fifth International Congress on Neuromuscular diseases. Marseille, France, sept. 1982. Abstr. Fr. 87 Bulcke J A, Termote J L, Palmers Y, Crolla D. Computed tomography of the human skeletal muscular system. Neuroradiology 1979, 17: 127-136 Bulcke J A, Crolla D, Termote J L, Baert A, Palmers Y, Bergh van den R. Computed tomography of muscle. Muscle and Nerve 1981, it:67~72 Caponetto S, Pastorini D, Tirelli G. Persistent atrial standstill in a patient affected with facioscapulohumerai muscular dystrophy. Cardiologia (Basel) 1968, 53: 3^1-350 Carrol 1 J E. Facioscapulohumeral and scapuloperoneal syndromes. In: Handbook of Clinical Neurology. Eds: Vinken P J and Bruyn G W., Vol. **0, Chapter 10, North-Holland Publishing Co. 1979 Carrol 1 J E, Brooke M H. Infantile facioscapulohumeral dystrophy. In: Peroneal Atrophies and related disorders. Eds. Serratrice and Roux. Masson Publish. U.S.A. Inc. 1979 Chung C S, Morton N E. Discrimination of genetic entities in muscular dystrophy. Amer. J. Hum. Genetics 1959, 11:339-359 Chyatte S B, Vignos P J, Watkins M. Early muscular dystrophy: differential patterns of weakness in Duchenne, limb-girdle and facioscapulohumeral types. Arch. Phys. Med. 1966, kl: A99-5O3. 182

Cope land S A, Howard R C. Thoracoscapular fusion for facioscapulohumeral dystrophy. J. Bone Jt. Surg. 1978, 60B: 547"551 Davidenkow S. Scapuloperoneal 694-701

Amyotrophy. A r c h . N e u r o l . P s y c h i a t .

1939, 4 1 :

Drachman D A, Murphy S R, Nigam M P, Hills J R. "Myopathic changes" in chronically denervated muscle. Arch. Neurol. (Chic.) 1967, 16: 12-24 Dubowitz V, Brooke M H. Muscle biopsy; a modern approach. Saunders, London, 1973 Duchenne G B. Recherches sur la paralysie musculaire pseudohypertrophique, ou paralysie myo-sclêrosique. Arch. Gên. Méd. 1868, 11: 5, 179, 305, 421, 552 Emery A E H. Abnormalities of the electrocardiogram in hereditary myopathies. J. Med. Gen. 1972, 9: 8-12 Engel W K, Kossman R J. Selective involvement of histochemical type I muscle fibers in a patient with facioscapulohumeral muscular dystrophy. Neurology (Minneap.) 1963. 13: 362 Engel W K. Brief, small, abundant motor-unit action potentials. A further critique of electromyoqraphic interpretation. Neurology (Minneap. )1975, 25: 173-176 Erb W. Ueber die "juvenile Form" der progressive Muskeiatrophie und Ihre Beziehungen zur zogenannte Pseudohypertrophie der Muskeln. Dtsch. Arch. Klin. Med. 1884, 34: 467-519 Feigenbaum J A, Munsat T L. A neuromuscular syndrome of scapuloperoneal distribution. Bulletin of the Los Angeles Neurological Society 1970, 35:

47-57 Fenichel G M, Emery E S, Hunt P. Neurogenic atrophy simulating facioscapulohumeral dystrophy (a dominant form). Arch. Neurol. (Chic.) 1967, 17:257-260

183

•

\

Fotopulos D, Schulz H. Beitrag zur pathogenese des scapuloperonealen Syndroms. Psychiat. Neurol. Med. Psycho!. (Leipzig) 1966, 18: 128-136 Furakawa T, Tsukagoshi H, Sugita H, Toyokura Y. Neurogenic muscular atrophy simulating facioscapulohumeral muscular dystrophy. J. Neurol. Sci. 1969, 9: 389-397 Furakawa T, Toyokura Y. Chronic spinal muscular atrophy of facioscapulohumeral type. J. Med. Genet. 1976, 13: 28^-289 Furakawa T, Peter J B. Facioscapulohumeral syndrome: The non-hereditary variety. In: Current Research in muscular dystrophy (Clin. Res.). The proceedings of the Annual Meeting of Muscular Dystrophy Research Group, 1980, Tokyo Gardner E, Gray D J, O'Rahilly R. In: Anatomy. A Regional Study of Human Structure. 3nd. edition. W.B. Saunders Company, 1969 Hanson P A, Rowland L P. Möbius syndrome and facioscapulohumeral muscular dystrophy. Arch. Neurol. (Chic.) 1971, 24: 31-39 Hauser S L, Wener H L, Bresnan M J, Ault K A. Lymphocyte capping in muscular dystrophy. Neurology (Minneap.) 1979, 29: 1419-1421 Hausmanowa-Petrusewicz I, Zielinska S. Zur nosologische Stel lung des scapuloperonealen Syndroms. Dtsch. Z. Nervenheilk. 1962, 183: 377-382 Henderson J L. The congenital facial syndrome: clinical features, pathology and aetiology. Brain 1939, 62: 381-403 Hertrich 0. Kasuistische Mitteilung über eine Sippe met dominant vererblicher, wahrscheinlich weiblich geslechtsgebundener progressive Muskeldystrophie des Schultergurdeltyps. Nervenarzt. 1957, 28: 325-327 Heyck H, Laudahn G. In: Die progressive-dystrophischen Myopathien. Springer-Verlag. Berlin, Heidelberg and New York (1969) pp. 42-60

184

Heyck J, Laudahn G. Muscle and serum enzymes in muscular dystrophy and neurogenic muscular atrophy, a comparative study. Intern. Congress Series No. 147, Exerpta Medica, Amsterdam,(1967) pp. 232-240 Hische E A H, van der Helm H J. The significance of the estimation of the serum myoglobin in neuromuscular disease. J. Neurol. Sci. 1979, 43: 243-251 Hopkins L C, Karp H R. X-linked Recessive Humero-peroneal Neuromuscular Disease associated with atrial paralysis and sudden death. Arch. Neurol. 1976, 33: 386 Hounsfield G N. Computerized transverse axial scanning (Tomography) Part I Description of the system. Brit. J. of Radiol. 1973, 46: 1016-1022 Hudgson P, Bradley W G, Jenkinson M. Familial mitochondrial myopathy. Part. I, Clinical, electrophysiological and pathological findings. J. Neurol. Sci. (1972) 16: 343-370 Hughes B P. Creatine phosphokinase in facioscapulohumeral muscular dystrophy. Brit. Med. J. 1971, 3: 464-465 Hurwitz L J, Carson N A J, Allen J V, Fannin T F, Lyttle J A, Neill D W. Cinical, biochemical and histopathological findings in a family with muscular dystrophy. Brain 1967, 90: 799-816 Ibrahim G A, Zweber B A, Awad E A. Muscle and serum enzymes and isoenzymes in muscular dystrophies. Arch. Phys. Med. Rehabil. 1981, 62: 265-269 lonasescu V, Zellweger H, Shirk P, Conway Th W. Abnormal protein synthesis in facioscapulohumeral muscular dystrophy. Neurology (Minneap.) 1972, 22: 1286-1292 Jiddane M, Gastaut J L, Pellisier J F, Pouget J, Serratrice G, Salomon G. CT-scan Study of Muscular Dystrophy. Fifth International Congress on Neuromuscular Diseases, Marseille, France, sept. 1972. Abstr. 9.1.

135

Justin-Besancon L, Péquignot H, Contamin F, Deiauvierre Ph, Roi land P. Myopathie de type Landouzy-Dejerine; Présentation d'une observation historique. Revue Neurologique 1964, 110: 56-57 Kaeser H E. Die Familiäre scapuloperoneale Muskel atrophie. Dtsch. Z. Nervenheilk. 1964, 186: 379"394 Keaser H E. Scapuloperoneal muscular atrophy. Brain 1965, 88: 407-418 Kaeser H E. Scapuloperoneal syndrome. In: Handbook of Clinical Neurology Eds: Vinken P J and Bruyn G W., Volume 22, chapter 2, NorthHolland Publishing CO. 1975 Kagen L J, Moussavi S, Miller S L, Tsairis P. Serum myoglobin in Muscular Dystrophy. Muscle and Nerve 1980, 3, 221-226 Kamieniecka Z, Schmalbruch H. Myopathies with abnormal mitochondria: A clinicopathologic class i fication. Muscle and Nerve 1978, 1: 413-415 Karagan N J, Sorensen J P. Intellectual Functioning in non-Duchenne Muscular Dystrophy. Neurology (NY), 1981, 31 (4): 448-452 Kazakov V M, Bogorodinsky D K, Znoyko Z V, Skorometz A A. The facio-scapulo-1imb (or the facioscapulohumeral) type of muscular dystrophy. Europ. Neurol. 1974, 11: 236-260 Kazakov V M, Bogorodinsky D K, Skorometz A A. Myogenic scapuloperoneal dystrophy - muscular dystrophy in the K-kindred. Europ. Neurol. 1975, 13: 350-359 Kazakov V M, Bogorodinsky D K, Skorometz A A. The myogenic scapulo-peroneal syndrome. Muscular dystrophy in the K-kindred: Clinical study and genetics. Clinical genetics 1976, 10: 41-50 Kazakov V M, Kovalenko T M, Skorometz A A, Mikhailov E P. Chronic spinal muscular atrophy simulating facioscapulohumeral type and limb-girdle type of muscular dystrophy. Eur. Neurol. 1977, 16: 90-98

186

Kendall H 0, Kendall F P, Wadsworth G E. Muscles testing and function. The Williams and Wilkins Company 1971 Ketenj ian A Y. Scapulocostal stabilisation for scapular winging in facioscapulohumeral muscular dystrophy. J.B. Int. Surg. 1978, 60A:

476-480 Kr'üger H, Franke M. Facioscapulohumeral Form der neurogenenMuskelatrophie. Psychiat. Neurol. Med. Psychol. (Leipzig) 1974, 26: 295"301 Landouzy L, Dejerine J. De la myopathie atrophique progressive (myopathie hëréditaire debutant, dans l'enfance, par la face sans alteration du système nerveux). C.R. Acad. Sci. (Paris) 1884, 98: 53~55 Levison H. Dystrophia musculorum progressiva. Acta Psychiat. Neurol. Scand. 1951 , Suppl. 76 Lisan Ph, Imbriglia J, Likoff W. Myocardial disease associated with progressive muscular dystrophy. Amer. Heart J. 1959, 57: 913"920 Lovelace R E, Menken M. The scapuloperonea! syndrome: dystrophic type. Excerpta Medica International Congress Series 1969, 193: 247-248 Manning G W, Cropp G L. Electrocardiogram in progressive muscular dystrophy. Brit. Heart. J. 1958, 20: 416-420 Mawatari S, Katayama K. Scapuloperoneal muscular atrophy with cardiopathy. An X-1 inked recessive trait. Arch. Neurol. (Chic.) 1973, 28: 55~59 Meadows J r,, Marsden C D. Scapuloperoneal amyotrophy. Arch. Neurol. (Chic.) 1969, 20: 9-12 Medical Research Council Memorandum No. 45. Aids to the examination of the peripheral nervous system. Her Majesty's Stationary Office, London, 1976

187

Medici M, Tenyi de A, Deffeminis H A, Lorido L, Vincent 0. Muscle Computed Tomography (C.T.) in myopathies. Fifth International Congress on neuromuscular diseases. Marseille, France, sept. 1982. Abstr. Fr. 80 Mercelis R, Martin J J, Appel B. CT-scan of the skeletal muscle in Becker Type Muscular Dystrophy. Fifth International Congress on neuromuscular Diseases Marseille, France, sept. 1982. Abstr. Fr.83 Morton N E, Chung C S. Formal genetics of muscular dystrophy. Amer. J. Hum. Genetics 1959, 11:360-379 Moser von H, Wiesmann U , Richterich R, Rossi E. Progressive Muskeldystrophie. V I M Haufigkeit, Klinik und Genetik der Typen I und II. Schweizer Med. Wschr. 1966, 96: 169-17*» Munsat Th L. Infantile scapuloperoneal muscular atrophy. Neurology (Minneap.) 1968, 18: 285 Munsat Th L, Piper D. Genetically determined inflammatory myopathy with facioscapulohumeral distribution. Neurology (Minneap.) 1971, 21: Munsat Th L, Piper D, CancHla P, Mednick J. Infammatory myoapthy with facioscapulohumeral distribution Neurology (Minneap.) 1972, 22: 335-3^7 Munsat Th L, Baloh R, Pearson C M, Fowler W. Serum enzyme alterations in neuromuscular disorders J.A.M.A. 1973, 226: 1536-15A3 Munsat Th L, Bradley W G. Serum creatine phosphokinase levels and prednisone treated muscle weakness. Neurology (Minneap.) 1977» 17: 96-97 Munsat Th L. The classification of human myopathies. In: Handbook of Clinical Neurology. Eds*. Vinken and Bruyn. Vol. ^ 0 , chapter 7» North-Holland Publishing Co. (1979) Negri S, Caraceni T, Cornel io F. A case of scapulo-tibio-peroneal syndrome: electromyographic and histoenzymologic considerations. Eur. Neurol. (Basel) 1973, 10: 31-40

188

Nicholson L V B. Serum myoglobin in muscular dystrophy and carrier detection. J. Neurol. Sci. 1981, 51: 411-426 O'Doherty D S, Schel linger D, Raptopoulos V. Computed tomographic patterns of pseudohypertrophic muscular dystrophy: preliminary results. J. Comp. Ass. Tomogr. 1977,

1: 482-486 Oransky W. Ueber einen hereditaren Typus progressiver Muskeldystrophie. Dtsch. Z. Nervenheilk. 1927, 99: 147-155

Padberg G. Facioscapulohumeral disease. Proefschrift 1982 Panayiotopoulos C P, Scarpalezos S. Muscular dystrophies and motor neuron diseases: a comparative eletrophysiological study. Neurology (Minneap.) 1976, 26: 721-

725 Panayiotopoulos C P, Scarpalezos S. The development of the extensor digitorum brevis muscle inproaressive proximal muscular atrophies. Acta Neurol.Scan.1977,

56: 579-536 Pearce J M S, Pennington R J, Walton J N. Serum enzyme studies in muscle disease II. Serum creatine kinase activity in muscular dystrophy and in other myopathic and neuropathic disorders. J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. 1964, 27: 96-99 Pearson C M. Muscular dystrophy - review and recent observations. Amer. J. Med., 1963, 35: 632-645 Penchaszadeh V. Facioscapulohumeral muscular dystrophy with congenital absence of sternocleidomastoid muscles.3irth Defects 1971, 7:116-117 Perloff J K, de Leon Jr. A C, O'Doherty D. The cardiomyopathy of progressive dystrophy. Circulation 1966, 33: 625-648 Pickard N A, Gruemer H D, Verrill H L, Isaacs E R, Robinow M, Nance W E, Myers E C, Goldsmith B. Systemic membrane defect in the proximal muscular dystrophies New Engeland J. Med. 1978, 299: 841-846

189

Pongratz D. Differential diagnose der Erkrankungen der Skeiettmuskulatur an Hand von Muskelbiopsien. Enzymhistochemische und histometrische Untersuchungen zur besonderen Vulnerabi11itat der Typ !I Faser. Georg Thieme Verlag Stuttgart 1976 Prot J. Genetic-epidemiological studies in progressive muscular dystrophy. J. Med. Genet. 1971, 8: 90-95 Ricker K, Mertens H G, Schimrigk K. The neurogenic scapuloperoneal syndrome. Eur. Neurol. (Basel) 1968, 1: 257-27*» Ricker K, Mertens H G. The differential diagnosis of the myotonic (facio) scapuloperoneal syndrome. Eur. Neurol. (Basel) 1968, 1: 275~307 Ringel S P. C l i n i c a l presentation in neuromuscular disease. I n : Handbook of c l i n i c a l Neurology. Eds.: Vinken P J and Bruyn G W. Volume kQ, chapter 8. NorthHolland Publishing Co. 1979 Rotthauwe H W, Mortier W, Beyer H. Neuer Typ e i n e r recessiv X-chromosal vererbten Muskeldystrophie:scapulohumerodistale Muskeldystrophie mit f r ü h z e i t i g e n Kontrakturen und Herzrhytmusstörungen. Humanegentik 1972, 16: 181-200 Rothstein T L, Carlson C B, Sumi S M. Polymyositis w i t h facioscapulohumeral d i s t r i b u t i o n . Arch. Neurol. ( c h i c . ) 1971, 25: 313~319 Saenz Lope E, Ricoy J R. Un nuevo caso de p o l i m i o s i t i s de d i s t r i b c i ó n f a c i o escapulo-humeral . Archivos de Neurobiol. 1980, kj> ( 1 ) : 45~52 Scarlato G, Val 1i G. Histological and Neurophysiological analysis in scapuloperoneal syndrome. In: Peroneal Atrophies and related disorders. Eds: Serratrice and Roux. Masson Publishing U.S.Z., Inc.1979 Schmitt J, Barrucand D, Schmidt C I. De la maladie au syndrome de Landouzy-Dejerine. Evolution du concept de 1'amyotrophie facio-scapulo-humêrale. Rev. Neurol. (Paris) 1978, 133 W 279-282

190

. \V

Schott J, Jacobi M, Wald M A. Electrocardiograph!c patterns in the differential diagnosis of progressive muscular dystrophy. Amer. J. Med. Sci. 1955, 229: 517-524 Schwartz M S, Swash M. Scapuloperoneal atrophy with sensory involvement: Davidenkow's syndrome. J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. 1975, 38: 1063-1067 Seitz D. Zur Nosologische Stel lung der sogenannten scapuloperonealen Syndroms. Dtsch. Z. Nervenheilk. 1957, 175: 547*552 Serratrice G, Roux H, Aquaron R, Gambarel1i D, Baret J. Myopathies scapulo-përonières. A propos de 14 observations dout 8 avec atteinte faciale. Sem. Hop. Paris 1969, 45: 2678-2683 Serratrice G, Pellissier J F, Crêmieux G, Baret J, Gastaut J L, Schiano A, Pouget J. Scapuloperoneal myopathies, myelopathies and neuropathies. In: Peroneal atrophies and related disorders. Eds: Serratrice and Roux. Masson Publishing USA, Inc. 1979 Sica R E P, Me.Comas A J. An electrophysiological investigation of limb-girdle and facioscapulohuermal dystrophy. J. Neurol, Neurosurg. Psyhiat.

1971, 34: 469-474 Skre H, Mellgren S I, Bergsholm P, Slagsvold J E. Unusual type of neural, muscular atrophy with a possible Xchromosomal inheritance pattern. Acta Neurol. Scand. 1978, 58: 249-260 Spa Ike G, Hökendorf H, van Roques P. Zur Differentialdiagnose der scapuloperonealen Amyotrophie. J. Neurol. 1976, 212: 253-269 Spi ro A. Computed Tomography (CT) of skeletal muscle: Clinical and pathological correlates. Fifth International Congress on Neuromuscular Diseases, Marseille, France, sept. 1982, abstr. Fr. 82 Stevenson A C. Muscular dystrophy in Northern Ireland I. An account of the condition in 51 families. Ann. Eugen. 1953, 18: 50-93

191

Takahashi K, Nakamura H, Nakashima R. Scapuloperone3l dystrophy associated with neurogenic changes. J. Neurol. Sci. 197*», 23: 575-583 Taylor D A, Carroll J E, Smith M E, Johnson M 0, Johnston G P, Brooke M H. Facioscapulohumeral dystrophy associated with hearing loss en Coats syndrome. Ann.Neurol.1982, 12:395-398 Ten Houten R. Limb-girdle dystrophy? P r o e f s c h r i f t Amsterdam (1979) Termote J L, Baert A, C r o l l a D, Palmers Y, Bulcke J A. Computed tomography of the normal and pathological muscular system. Radiology 1980, 137= kkk

Thomas P K, Schott G D, Morgan-Hughes J A. Adult-onset scapuloperoneal myopathy. J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. 1975, 38: 1008-1015 Thomas P K, Calne D B, Elliott C F. X-linked scapuloperoneal syndrome. J. Neurol. Neurosurg. psychiat. 1972, 35: 208-215 Thomson W H S , Leyburn P, Walton J N. Serum enzyme activity in muscular dystrophy. Brit. Med. J. 1960, 2: 1276-1281 Torch W C, Bush M. A computerized tomographic (CT) Study of Dystrophic Muscle in Duchenne, limb-girdle, myotonic and facioscapulohumeral muscular dystrophy. Neurology (NY) 1981, 31(2): 115 Torch W C. Computerized tomography of muscle: A useful technique in the differential diagnosis and study of infantile hypotonia and a variety of neuromuscular disorders in children and adults. Annals of Neurol. 1980, 8 (2): 233-23*» Tyler F H, Stephens F E. Studies in disorders of muscle: II: clinical manifestations and inheritance of facioscapulohumeral dystrophy in a large family. Ann. Int. Med. 1950, 32: 640-660 Tyler F H, Wintrobe M M. Studies in disorders of muscle I. The problem of progressive muscular dystrophy. Ann. Int. Med., 1950, 32: 72-79 van Wijngaarden G K, Bethlem J. The facioscapulohumeral syndrome. Internat. Congress Series No. 295. Clinical studies in Myology. Ed: B.A. Kakulas. Excerpta Medica, Amsterdam, 1973 PP- *»98-501 192

van Wijngaarden G K, Fleury P, D dthlem J, Meijer A E F H. Familial "myotubular" myopathy. Neurology (liinneap.) 1969. 19: 901-908 van Wijngaarden G K, Bethlem J, Meijer A E F H, Hulsman W C, Feltkmap C A. Skeletal muscle disease with abnormal mitochondria. Brain

1967, 90: 577-592 Walton J N, Nat On the classification, natural history and treatment of the myopathies. Brain 19^4, 77: 169-231 Wa1 ton J N. On the inheritance of muscular dystrophy. Ann. Hum. Genet. 1955, 20: 1-13 Walton J N. The inheritance of muscular dystrophy: further observations. Ann. Hum. Genet. 1956, 21: 40-58 Walton J N. Clinical aspects of human muscular dystrophy. In: Muscular dystrophy in man and animals. Eds. Bourne and Golazz. Basel S. Karger. 1963, pp. 263-321 Walton J N, Gardner-Medwin D. Progressive muscular dystrophy and the myotonic disorders. In: Disorders of voluntary muscle. Ed. Walton J N., Edinburgh, Chuchill Livingstone, 1974. Walton J N, Gardner-Medwin D. Progressive muscular dystrophy and the myotonic disorders. In: disorders of Voluntary muscle. Fourth edition. Ed: Sir John Walton, Churchill-Livingstone, London 198K Waters D D, Nutter D 0, Hopkins L C, Dorney E R. Cardiac features of an unusual X-linked humeroperoneal neuromuscular disease. N.E.J.M. 1975, 293: 1017-1022 Wool fson H, McQueen A. Poikiloderma atrophicans vasculare associated with muscular dystrophy. Arch. Derm. 1973, 107: 115-117 Worsfold M, Park D C, Pennington R J T. Familial "mitochondrial" myopathy. A myopathy associated with disordered oxidative metabolism in muscle fibre. Part 2: Biochemical findings. J. Neurol. Sci. 1973, 19: 261-264

193

Zatz M, Shapiro L J, Campion D S, Kaback M M, Etsuko 0 D A. Serum pyruvate kinase ^PK) and creatine phosphokinase (CPK) in progressive muscular dystrophies. J. Neurol. Sci. 1978, 36:

3^9-362 Zel1 weger H, McCormick W F. Scapuloperoneal dystrophy and scapuloperoneal atrophy. Helv. paediat. Acta. 1968, 23: 643-649 Zellweger H, lonasescu V, Con Ueber Muskeldystrophien. Schweiz. Med. Wschr. 1972, 102:

753-759 Zundel W S, Tyler H. The muscular dystrophies (concluded). New Engl. J. Med. 1963, 273 (11): 596-601