De zachte kanten van samenwerking in de eerstelijnszorg Wat is er bekend uit onderzoek en wat zijn de kennislacunes?

De ‘zachte kanten’ van samenwerking in de eerstelijnszorg Wat is er bekend uit onderzoek en wat zijn de kennislacunes?

Dr. Mariëlle Ouwens Dr. Marije Bosch Prof. dr. Michel Wensing

IQ healthcare Scientific Institute for Quality of Healthcare Missie

Het Scientific Institute for Quality of Healthcare is een (internationaal) topcentrum voor onderzoek, onderwijs en ondersteuning op het gebied van kwaliteit en innovatie in de gezondheidszorg. Daarmee draagt het bij aan een effectieve, veilige, patiëntgerichte en ethisch verantwoorde patiënten zorg. Het instituut ondersteunt zorgaanbieders, beleidsmakers en patiëntenorganisaties bij het verwezenlijken van een goede patiëntenzorg en bij beleidsbeslissingen op dat gebied. Daartoe onderhoudt het netwerken enis verankerd in zowel de wetenschappelijke wereld als in de praktijk van de gezondheidszorg.

Instituut

IQ healthcare is een onafhankelijke, zelfstandige afdeling van het UMC St Radboud. Bij de internationale visitatie in 2005 werd de groep beoordeeld als 'excellent' en 'world-leading' op het terrein van kwaliteit en patiëntveiligheid van de zorg. In het instituut werken ruim 150 mensen. Het team is ervaren, deskundig en sterk door haar multiprofessionele samenstelling (artsen, verpleegkundigen, paramedici, gezondheidswetenschappers, epidemiologen, sociale wetenschappers, ethici). Jaarlijks worden 8-10 promoties afgerond en publiceren we ongeveer 150 artikelen in internationale wetenschappelijke tijdschriften. Ook worden concrete scholingspakketten en gebruiksinstrumenten ter ondersteuning van diverse organisaties gemaakt. De activiteiten richten zich op artsen, paramedici, verpleegkundigen, managers en andere professionals in de zorg; in de eerste lijn, het ziekenhuis en andere zorginstellingen.

Thema’s

Indicatorontwikkeling, transparantie en publieksinformatie Patiëntveiligheid en veiligheidsmanagement Versterken van de rol van patiënten in de zorg Implementatie van richtlijnen en ‘best practices’, houdbare verbetering Ketenzorg, ‘disease management’ en geïntegreerde zorg Leefstijl, zelfmanagement en therapietrouw voor patiënten Professionele ontwikkeling van klinische professionals Zorg voor kwetsbare ouderen en palliatieve zorg Ethische en morele aspecten van kwaliteit en veiligheid

Contact

IQ healthcare UMC St Radboud Huispost 114 Postbus 9101 6500 HB Nijmegen www.iqhealthcare.nl Telefoon: Fax:

024 36 15 302 024 35 40 166

Bezoekadres: Geert Grooteplein 21 Nijmegen

De ‘zachte kanten’ van samenwerking in de eerstelijnszorg Wat is er bekend uit onderzoek en wat zijn de kennislacunes?

Dr. Mariëlle Ouwens Dr. Marije Bosch Prof. dr. Michel Wensing

Nijmegen, Januari 2012 Finale versie na opmerkingen van de commissie

Dit is een publicatie van het Scientific Institute for Quality of Healthcare (IQ healthcare), onderdeel van het UMC St Radboud.

De studie is uitgevoerd in opdracht van ZonMw Auteurs: Dr. Mariëlle Ouwens, sectiehoofd IQ development&support Dr. Marije Bosch, postdoc onderzoeker Prof.dr. Michel Wensing, hoogleraar Implementatiewetenschap Met bijdragen van: Drs. Marcia Tummers Drs. Jan-Willem Weenink Dr. Mirjam Harmsen

Samenvatting en aanbevelingen Achtergrond en doelstelling Bij succesvolle samenwerking in de gezondheidszorg spelen behalve ‘harde’ factoren (structuren, regels en financiële vergoedingen) vaak ook ‘zachte’ (gedragsmatige) factoren een rol. Dit rapport beschrijft wat bekend is uit wetenschappelijk onderzoek over dergelijke factoren en wat de belangrijkste kennislacunes zijn, met name gericht op de eerstelijns gezondheidszorg. Onderzoeksbevindingen Op basis van literatuuronderzoek werden vijf soorten ‘zachte’ factoren onderscheiden die van invloed kunnen zijn op samenwerking, namelijk: de cultuur in organisaties, de samenstelling en het functioneren van teams, de manier waarop leiderschap wordt ingevuld, de competenties van de zorgverleners en leidinggevenden op het gebied van samenwerking, en het functioneren van sociale netwerken. Van factoren op al deze domeinen is het aannemelijk dat zij van invloed zijn op het ontstaan en voortbestaan van succesvolle samenwerking. In de wetenschappelijke literatuur die betrekking heeft op de zorg, vonden wij echter geen goede studies die sterke relaties aantoonden tussen cultuur in organisaties en aspecten van zorgverlening en patiëntuitkomsten. Deze relaties vonden wij wel voor patiëntenzorgteams: ‘versterkingen’ van teams leidden vaak tot betere uitkomsten. Wat betreft samenwerkingscompetenties zagen we dat het beschikken over, en het tonen van een competentie, wordt beïnvloed door allerlei factoren zoals individuele motivatie en omgevingsfactoren. Dit maakt het meten en verbeteren van samenwerkingscompetenties erg lastig en verklaart waarschijnlijk waarom wij geen onderzoek hebben gevonden naar het effect hiervan op de samenwerking zelf, of op patiëntenzorguitkomsten. Sociale netwerken bieden een interessante nieuwe benadering van samenwerking in de zorgverlening, die ook bruikbaar lijkt voor situaties waar geen sprake is van formele patiëntenzorgteams. Hoewel buiten de zorg interessante studies zijn gedaan naar de rol van netwerken bij het ontstaan van samenwerking, is er nog weinig onderzoek gedaan binnen de gezondheidszorg en binnen de eerste lijn. Managementmodellen en theorieën Naast onze verkenning van de wetenschappelijke literatuur binnen de gezondheidszorg, hebben wij ook gekeken naar modellen en theorieën binnen de management literatuur, die al dan niet wetenschappelijk onderbouwd zijn. Met name het 7s-model lijkt bruikbaar om een goed overzicht te krijgen van de aspecten waaraan aandacht moet worden besteed om als organisatie de beste resultaten te bereiken. Dit model heeft nadrukkelijk aandacht voor zowel de ‘harde’, als de ‘zachte’ factoren. Ook andere modellen en theorieën laten zien dat het bij het bereiken van optimale prestaties met name gaat om de ‘zachte’ factoren. Uit managementonderzoek komt naar voren dat de meest succesvolle organisaties goed scoren op ‘zachte’ kenmerken zoals hoge inzet van medewerkers, betrokkenheid en vakmanschap. Andere ‘zachte’ aspecten die genoemd worden zijn: integer en coachend management en een open en actiegerichte cultuur binnen de

organisatie. De wetenschappelijk onderbouwing van deze conclusies is echter beperkt en hoewel het aannemelijk lijkt dat deze bevindingen ook van toepassing zijn binnen de gezondheidszorg, zou dit voor deze specifieke situatie nader moeten worden onderzocht. Veelbelovende instrumenten Wij hebben verschillende instrumenten gevonden die kunnen worden ingezet voor het meten en het verbeteren van de ‘zachte’ kanten van samenwerking (zie tabel hieronder). Dit overzicht is zeker niet uitputtend, maar geeft een indruk van het type methoden. Instrument / interventie

Toelichting

CULTUUR IN ORGANISATIES Organizational Culture Inventory 27 (OCI) 22 Practice Culture Questionnaire

Organizational Culture Asssessment Instrument (OCAI) based on Competing Values Framework SCOPE vragenlijst voor veiligheidscultuur in huisartspraktijken

Gevalideerd instrument en veel gebruikt in onderzoek voor het meten van cultuur. Beschikbaar in het Nederlands (www.humansynergistics.com). Gevalideerd instrument voor het meten van cultuur in de eerstelijns gezondheidszorg; niet getoetst buiten Engeland en niet beschikbaar in het Nederlands Goed onderbouwd instrument en beschikbaar in het Nederlands in het 6-7 Nederlandstalige boek dat is uitgegeven. SCOPE staat voor Systematisch Cultuur Onderzoek Patiëntveiligheid Eerstelijn. Het project wordt uitgevoerd door het Nivel, NHG en NPApraktijkaccreditering (www.umcutrecht.nl of www.nivel.nl).

SAMENWERKING IN TEAMS Primary Care Organizational 55 Questionnaire (PCOQ) Team Climate Inventory (TCI)

Gevalideerde vragenlijst die afgenomen wordt in een interview en gericht is op praktijkorganisatie en samenwerking. Niet in het Nederlands beschikbaar. Gevalideerd instrument voor het meten van teamklimaat. Beschikbaar in het Nederlands via IQ healthcare (www.iqhealthcare.nl).

52-53

COMPETENTIES Multifactor Leadership Questionnaire 86 (MLQ) Leadership Practice Inventory (LPI)

Multi Source Feedback

102

87

Gevalideerd instrument waarmee de mate van transformationeel leiderschap kan worden gemeten. Beschikbaar in het Nederlands (www.mindgarden.com). Gevalideerd instrument en door het LEVV vertaald en gevalideerd in het Nederlands (www.venvn.nl). Beschikbaar in het Engels (www.minduniversity.com). Methoden voor het geven van 360 graden feedback over persoonlijk functioneren. Toegepast en onderzocht bij medisch specialisten (www.multisourcefeedback.nl).

NETWERKEN Netwerk van informatiestromen in 111 zorg voor chronische patiënten

Vragenlijst voor de inventarisatie van informatiestromen in de zorg voor chronische patiënten (www.iqhealthcare.nl)

Perspectief op samenwerking Gezien de verdergaande specialisatie van professionele zorgverleners en de toename van het aantal patiënten met multimorbiditeit, is samenwerken steeds meer een ‘must’ voor zorgverleners en leidinggevenden. Naast meer samenwerking binnen de eerste lijn, zal ook meer moeten worden samengewerkt met gespecialiseerde zorgverleners in het ziekenhuis of de geestelijke gezondheidszorg. Dit betekent allereerst dat alle zorgverleners en leidinggevenden over competenties moeten beschikken die effectieve samenwerking mogelijk maken. Toetsing en feedback zijn instrumenten die kunnen worden ingezet om dit te bevorderen, onder meer in het kader van herregistratie en praktijkaccreditering. Organisatiecultuur en teamfunctioneren zijn vermoedelijk belangrijke determinanten van samenwerking, waarop interventies zich zouden kunnen richten. Uit ons overzicht van de wetenschappelijke literatuur blijkt echter dat we vooralsnog niet in staat zijn om organisatiecultuur of teamfunctioneren zodanig te meten dat deze metingen voorspellend zijn voor de uitkomsten van zorg. Hierdoor is het lastig om er gerichte interventies op te zetten, die bijdragen aan het verbeteren van samenwerking. De thans ingezette cultuur- of teaminterventies zijn daardoor een ‘black box’. Sommige onderzoekers menen dat cultuur en teamfunctioneren alleen met (tijdsintensieve) kwalitatieve methoden van onderzoek goed kunnen worden gemeten en verbeterd. Het lijkt ons inderdaad nuttig om dergelijk kwalitatief onderzoek te doen om daarna hopelijk betere instrumenten in handen te krijgen voor het verbeteren van samenwerking. De rol van sociale netwerken biedt ons inziens een interessante, nieuwe kijk op het ontstaan en voortbestaan van samenwerking. Deze lijkt speciaal in de eerstelijnszorg bruikbaar, omdat hierin vaak geen sprake is van formele patiëntenzorgteams, maar van losse regionale netwerken van zorgverleners. In enkele gevallen wordt een multidisciplinair netwerk van zorgverleners rond een bepaalde groep patiënten bewust opgezet, zoals ParkinsonNet voor patiënten met de ziekte van Parkinson. Maar vaak is dit geen bewuste activiteit. Een aannemelijke hypothese is dat bepaalde kenmerken van sociale netwerken, leiden tot het ‘spontaan’ ontstaan van samenwerking. Maar dit zou verder moeten worden onderzocht voor samenwerking in de gezondheidszorg en specifiek in de eerste lijn. Sociale netwerken zijn (kwantitatief) meetbaar en te beïnvloeden, maar verder onderzoek is nodig voordat specifieke instrumenten kunnen worden aanbevolen. Naast de hierboven genoemde ‘zachte’ factoren die van invloed zijn op samenwerking, wordt er in Nederland en elders ook gewerkt aan de organisatorische ontwikkeling van de eerstelijnszorg. Hierbij ligt de nadruk op ‘harde’ factoren zoals organisatiestructuren, financiën, regelgeving en inrichting van het zorgstelsel. Instrumenten voor het bereiken van een goede samenwerking zijn onder meer: een coördinerende zorgverlener, gedeelde toegang tot patiëntdossiers of regionale multidisciplinaire afspraken en protocollen rond bepaalde patiëntgeroepen. Wij denken dat het van belang is dat bij deze zogenaamde ‘harde’ factoren ook wordt gekeken naar de

kosteneffectiviteit van de interventies en dat er daarbij ook nadrukkelijk aandacht moet zijn voor ‘zachte’ factoren die de samenwerking mogelijke beïnvloeden. Conclusies en Aanbevelingen De ‘zachte’ factoren cultuur, teams, leiderschap, competenties van de zorgverleners en sociale netwerken lijken allemaal van invloed op succesvolle samenwerking. Maar relaties met betere uitkomsten van zorg zijn in onderzoek met name aangetoond voor patiëntenzorgteams. Er is het nodige onderzoek gedaan binnen de gezondheidszorg naar de invloed van ‘zachte’ factoren op samenwerking en uitkomsten van zorg. Echter, in de eerstelijnszorg is dit onderzoek schaarser. Het beschikbare onderzoek geeft geen eenduidige resultaten en er zijn geen aangetoond effectieve interventies beschikbaar die meteen kunnen worden ingezet en een grote kans op succesvolle verbetering van samenwerking bieden. Uit de literatuur komt echter wel een aantal aanwijzingen naar voren over veelbelovende instrumenten en interventies, die verder zouden kunnen worden onderzocht. Een overzicht van bruikbare meetinstrumenten is opgenomen in de tabel hierboven. Voorbeelden van interventies die verder kunnen worden onderzocht in de eerste lijn zijn: samenstelling en teamklimaat binnen teams, trainingsvormen voor leidinggevenden en zorgverleners om samenwerking te bevorderen, en vormen van toetsing en feedback over samenwerking en functioneren. Sociale netwerken lijken een interessante nieuwe benadering van samenwerking in de zorgverlening met name in de eerste lijn waar vaak geen sprake is van formele patiëntenzorgteams, maar van losse regionale netwerken van zorgverleners. Interessant is om te kijken of er kenmerken zijn van sociale netwerken die ‘spontaan’ leiden tot het ontstaan van samenwerking. Zoals ook managementonderzoek laat zien, gaat het bij het bereiken van optimale prestaties met name om de ‘zachte’ factoren. Ons perspectief op samenwerking is dat met name deze ‘zachte’ factoren het verschil gaan maken in het leveren van goede zorg en dat het in veel mindere mate gaat om het creëren van organisatorische randvoorwaarden zoals structuren, financiën en regelgeving. Echter, deze ‘harde’ factoren blijven natuurlijk ook aandacht behoeven bij het verbeteren van samenwerking in de eerstelijnszorg. De inzet van instrumenten en interventies om samenwerking te bevorderen zou begeleid moeten worden door evaluatie en onderzoek. Zo kan het verloop en de impact van verbetertrajecten worden bepaald en zo nodig worden bijgestuurd. Ook kunnen relevante instrumenten worden gevalideerd om zo innovatieve interventies te ontwikkelen en te testen.

Inhoudsopgave Samenvatting en aanbevelingen ................................................................................................... 5 1. Introductie ............................................................................................................................... 11 2. Methoden ................................................................................................................................ 13 3. Resultaten ............................................................................................................................... 15

3.1 Organisatiecultuur ............................................................................................................... 15 3.2 Teams van zorgverleners ..................................................................................................... 23 3.3 Competenties van leidinggevenden..................................................................................... 29 3.4 Competenties van zorgverleners ......................................................................................... 35 3.5 Netwerken voor communicatie en samenwerking ............................................................ 42 3.6 Managementmodellen en theorieën ....................................................................................... 47 4. Casuïstiek buiten de zorg ........................................................................................................ 52 5. Discussie en mogelijke onderzoeksvragen .............................................................................. 54 Referenties ................................................................................................................................. 58

1. Introductie De Nederlandse gezondheidszorg staat voor grote uitdagingen. Door toename van het aantal ouderen en chronisch zieken neemt de zorgvraag toe, terwijl tegelijkertijd hogere eisen aan kwaliteit en transparantie worden gesteld. De eerstelijnszorg speelt bij deze uitdaging een centrale rol. Zorg dicht bij huis is prettig voor zorgvragers. Nog beter is het wanneer een zorgvraag voorkomen kan worden door vroegtijdig in te spelen op specifieke gezondheidsrisico’s in de lokale bevolking. Dat vraagt om meer samenwerking tussen de klassieke domeinen van preventie, zorg en welzijn. De eerstelijnszorg bestaat op dit moment nog grotendeels uit relatief kleine werkeenheden met een inhoudelijke oriëntatie. Om de uitdagingen van de toekomst het hoofd te kunnen bieden is een gestructureerde bundeling van krachten nodig. VWS heeft daarom opdracht gegeven tot een stimuleringsprogramma, ‘Op één lijn’, dat de organisatiekracht en daarmee het innovatief vermogen van de zorg dicht bij huis moet vergroten. Binnen dit programma zijn drie programmalijnen: 1. Ondersteunen van samenwerkingsverbanden Ondersteunen van samenwerkingsverbanden bij opstarten en doorontwikkelen. Wat zijn de kenmerken van succesvolle samenwerkingsprojecten, en wat zijn eventuele faalfactoren. 2. Instrumenten voor overdracht en implementatie De kennis en ervaringen beschikbaar maken voor alle eerstelijnszorgaanbieders, als basis voor opschaling. De praktijkvoorbeelden zijn geen blauwdrukken, maar kunnen juist inspireren en stimuleren tot lokale actie. 3. Onderzoek Een onderzoekslijn voor vraagstukken die het niveau van afzonderlijke projecten overstijgen.

Goede lokale samenwerking tussen professionals in de domeinen preventie, eerste lijn, tweede lijn, langdurende zorg, arbocuratieve zorg en welzijn is van essentieel belang voor het bereiken van betere afstemming en coördinatie van zorg. Er zijn veel verschillende benaderingen voor het bereiken van betere samenwerking gebaseerd op uiteenlopende theorieën over menselijk gedrag en functioneren van organisaties. Sommige maatregelen betreffen externe (financiële en organisatorische) prikkels en randvoorwaarden, wet- en regelgeving en controlemechanismen. Een stevige organisatie- of financieringsstructuur kan samenwerking bevorderen. Andere maatregelen betreffen de ‘zachte’ kanten van samenwerking, dat wil zeggen gedragsmatige factoren zoals motivaties en competenties van professionals en leidinggevenden. Voor de programmalijn ‘onderzoek’ van de ZonMw-programma ‘Op één lijn’ is dit literatuuroverzicht gemaakt van bruikbare instrumenten en interventies die betrekking hebben op de ‘zachte’ factoren die van invloed kunnen zijn op samenwerking. Ook is nagegaan waar de belangrijkste kennislacunes zitten op dit gebied. De nadruk van dit overzicht van de literatuur ligt op de (multidisciplinaire) samenwerking in de eerste lijn

11

tussen professionele zorgverleners rond een bepaalde patiënt of een populatie patiënten, inclusief de rol van leidinggevenden. De hoofdvragen van dit literatuuroverzicht zijn:  Welke typen ‘zachte’ factoren zijn mogelijk van invloed op samenwerking tussen zorgverleners onderling en tussen zorgverleners en leidinggevenden in de zorg?  Wat is er bekend op basis van onderzoek over de invloed van zogenoemde ‘zachte’ factoren op samenwerking in de zorg?  Welke instrumenten en interventies met betrekking tot ‘zachte’ factoren zijn bruikbaar of veelbelovend voor de eerstelijnszorg?  Welke kennislacunes zijn er met betrekking tot de invloed van zogenoemde ‘zachte’ factoren op samenwerking? In hoofdstuk 2 wordt de methode van onderzoek uitgelegd, waarna in hoofdstuk 3 de resultaten volgen. De bovenstaande vragen worden uitgewerkt voor de volgende onderwerpen: organisatiecultuur, teams van zorgverleners, competenties van leidinggevenden, competenties van zorgverleners, en netwerken voor communicatie en samenwerking. De laatste paragraaf in hoofdstuk 3 gaat over bevindingen op het gebied van ‘zachte factoren’ binnen de managementliteratuur. In hoofdstuk 4 wordt casuïstiek behandeld van buiten de gezondheidszorg met betrekking tot samenwerking. Het rapport sluit af met een discussie en mogelijke onderzoeksvragen in hoofdstuk 5.

12

2. Methoden Dit rapport is gebaseerd op een beknopt literatuuronderzoek op het gebied van ‘zachte’ factoren die (mogelijk) van invloed zijn op samenwerking in de eerstelijnszorg. Op voorhand hebben wij vijf categorieën van factoren onderscheiden, namelijk: competenties en vaardigheden van zorgverleners, competenties en vaardigheden van leidinggevenden, samenstelling en functioneren van teams, aard van de organisatiecultuur, en sociale netwerken voor communicatie en samenwerking. Voor dit literatuuroverzicht hebben we systematisch in twee databases gezocht (Web of Science en Pubmed). De zoektocht in de databases was gericht op literatuurreviews vanaf 2000 in combinatie met één of meer van de volgende trefwoorden: ‘team’, ‘network’, ‘health care’, ‘collaboration’, ‘partnerships’, ‘professionals’, ‘culture’, ‘group’ en ‘leadership’. Verder werden enkele tijdschriften vanaf 2000 in hun geheel doorgenomen, omdat hierin veel relevante publicaties werden verwacht: Medical Research and Review, Social Science and Medicine, Implementation Science Research in Organizational Behavior, Organizational Behavior and Human Decision Processes, Journal of Management Studies en Team Performance Management. In de geselecteerde literatuur werd via de referentielijst verder gezocht naar mogelijk bruikbare artikelen (sneeuwbalmethode). Tenslotte werd in de persoonlijke literatuurarchieven van de betrokken onderzoekers gezocht. De zoekstrategie was breed en veelomvattend, maar niet uitputtend omdat hiervoor de tijd ontbrak. De betrokken onderzoekers screenden de gevonden abstracts en artikelen op relevantie. Wij includeerden artikelen die een overzicht gaven van instrumenten, interventies of onderliggende theorieën. Verder selecteerden wij enkele studies voor illustratieve doeleinden. Per categorie van factoren selecteerden wij ongeveer 10 kernpublicaties. Deze publicaties en de kennis van de betrokken onderzoekers, alsmede de bij hen bekende grijze literatuur dienden als uitgangspunt voor het beschrijven van de aanwezige theorieën, mogelijke instrumenten en de lacunes in de beschreven literatuur. Per categorie werd het volgende beschreven:  Wat is er bekend op basis van onderzoek over de invloed van zogenoemde ‘zachte’ factoren op samenwerking in de zorg?  Welke instrumenten en interventies met betrekking tot ‘zachte’ factoren zijn veelbelovend voor de eerstelijnszorg en behoeven nader onderzoek?  Welke kennislacunes zijn er met betrekking tot de invloed van zogenoemde ‘zachte’ factoren op samenwerking

13

14

3. Resultaten 3.1 Organisatiecultuur Voor het leveren van goede patiëntenzorg kunnen veranderingen in de organisatiestructuur, verdeling van middelen of regelgeving (‘harde’ factoren) noodzakelijk zijn. Er is echter brede overeenstemming dat voor een gedegen verbetering ook een cultuurverandering (‘zachte’ factor) noodzakelijk is.1 Het blijkt echter niet eenvoudig te zijn om cultuur meetbaar te maken en gericht te veranderen. Hoewel er geen eenduidige definitie bestaat, is men het er over eens dat ‘organisatiecultuur’ verwijst naar bepaalde gemeenschappelijke opvattingen over het reilen en zeilen van de organisatie (waarden en normen) en naar de wijze waarop deze opvattingen tot uiting komen in rituelen, symbolen, handelingen of procedures, 2 ook wel simpelweg samengevat als ‘zo werken we hier’. Gemeenschappelijke opvattingen komen tot stand door interne leerervaringen en door externe invloeden vanuit de omgeving.3,11,12 Er wordt gesteld dat een organisatiecultuur verschillende lagen bevat (zie figuur 1): in de diepste laag bevinden zich de waarden en grondbeginselen (bijvoorbeeld loyaliteit, integriteit, rechtvaardigheid), daarna komen de rituelen (sociale gewoonten en gedragspatronen, geschreven en ongeschreven regels), vervolgens de helden (ofwel opinieleiders) en daarna de symbolen (huisvesting, aankleding, logo, presentatie).4,3, 17

Figuur 1: De ui als metafoor voor cultuur

Organisatieculturen houden zich in stand via een (homeostatisch) proces waarin de cultuur wordt beïnvloed door de context en leidt tot bepaalde consequenties (=gedeelde percepties, meningen en ervaringen) en vice versa.3 De begrippen organisatiecultuur en teamklimaat worden soms door elkaar heen gebruikt maar er is weinig overeenstemming over de precieze betekenis van de twee begrippen en de verschillen tussen de twee. Denison5 beargumenteert dat het vooral verschillende interpretaties zijn van hetzelfde fenomeen, namelijk 'the evolution and influence of social

15

context in organisations'. Over het algemeen wordt geschreven dat cultuur gaat over sociale systemen die zich constant door de tijd heen ontwikkelen, waarbij dieper liggende normen en waarden belangrijk zijn, terwijl klimaat meer wordt gezien als het meten van (meer situatiespecifieke) gedeelde percepties van cultuur (te meten aan meer 'tastbare' en oppervlakkiger zaken zoals werkafspraken en procedures en gedrag). Dit verklaart ook dat traditioneel gezien in andere velden dan gezondheidszorg cultuur werd gemeten met kwalitatieve methoden en klimaat met kwantitatieve methoden. In deze paragraaf wordt ingegaan op het begrip organisatiecultuur, mogelijk bruikbare instrumenten en interventies en lacunes in de kennis. In paragraaf 3.2 komt de ‘zachte’ factor teamklimaat aan bod. Cultuurtypen Een veel gehanteerd model voor het beschrijven van veelvoorkomende cultuurtypen is het model van de concurrerende waarden van Cameron en Quinn.6 Het is gebaseerd op empirische evidentie en helpt bij de integratie van een groot aantal dimensies die door andere auteurs naar voren zijn gebracht. De kernvraag van hun onderzoek was wat de belangrijkste indicatoren zijn van effectieve organisaties. Deze indicatoren bleken te clusteren in twee dimensies en vier clusters (zie figuur 2).

Figuur 2: Het model van de concurrerende waarden

Elke kwadrant heeft een naam gekregen die het opmerkelijkste kenmerk ervan weergeeft: Familiecultuur, Adhocratie of innovatieve cultuur, Hiërarchische cultuur en Marktcultuur.6,7 Deze cultuurtyperingen zijn door Shortell8,9 aangepast om te gebruiken in de zorg. Hij noemt de vier cultuurtypen: groepscultuur (gebaseerd op teamwerk en participatie), innovatieve cultuur (gebaseerd op risiconemende innovatie en verandering), hiërarchische cultuur (gekenmerkt door bureaucratie) en de rationele cultuur (getypeerd door efficiency en prestaties).8

16

Andere voorbeelden van cultuurtyperingen zijn die van Handy en Harrison10 die cultuur koppelen aan met name de structuur van een organisatie. Machtscultuur: de organisatie draait om de topfiguur; medewerkers zijn trouw en loyaal; weinig regels en procedures; men schikt zich in de almacht van de baas; Rollencultuur: verzuilde structuur; veel procedures; functies belangrijker dan mensen; positie geeft macht; Taakcultuur: nadruk op taken en projecten en het afmaken van werk; vertrouwen in eigen en andermans expertise; teamcultuur; controle op resultaten; macht is verdeeld; Personencultuur: individuele belang van medewerkers staat voorop; kennis of expertise is macht. Een laatste typering die hier wordt beschreven is van Sanders en Neuijen. 11,3 Aan de hand van onderzoek naar culturen in Deense en Nederlandse bedrijven formuleerden zij een zestal dimensies die gehanteerd worden als continua met tegengestelde polen. De zes dimensies zijn onafhankelijk van elkaar. Door de resultaten per continuüm met elkaar te combineren ontstaat een beeld van een bepaalde cultuur (zie figuur 3).

1 Procesgericht Formalistisch, risicomijdend, weinig inspannen, hetzelfde

Resultaatgericht Op gemak in risicovolle situaties, uiterste best doen, uitdaging

2 Mensgericht Rekening houden met persoonlijke problemen, verantwoordelijk voor welzijn

Werkgericht Druk om werk af te krijgen, interesse vooral in werk, beslissingen door individuen

3 Organisatiegebonden Identificatie met organisatie, sociale klasse en achtergrond belangrijk, normen van werk gelden ook thuis, niet vooruit denken

Professioneel Identificatie met beroep, geschiktheid voor werk belangrijk, privé is eigen zaak, jaren vooruit denken

4 Open Open voor nieuwkomers, iedereen past in organisatie, nieuwe medewerkers voelen zich snel thuis

Gesloten Organisatie is gesloten en geheimzinnig, alleen voor bijzondere mensen, nieuwe medewerkers niet snel thuis

5 Strakke controle Sterke discipline en controle, sterk bewust van kosten, serieus over bedrijf en werk

Losse controle Weinig discipline en controle, geen kostenbewustzijn, grappen over bedrijf en werk

6 Pragmatisch Nadruk op tegemoet komen wensen klant, resultaten belangrijker dan procedures, flexibele houding inzake ethiek en eerlijkheid in zake

Normatief Nadruk op correct toepassen van procedures, hoge normen voor ethiek en eerlijkheid zelfs als dit ten koste gaat van de resultaten, nuttige bijdrage aan samenleving

Figuur 3: Cultuurdimensies van Sanders en Neuijen

17

Elk cultuurtype kan op verschillende wijzen bijdragen aan betere samenwerking en betere resultaten. Bijvoorbeeld bij de hiërarchische cultuur kan een sterke leider een positieve invloed hebben en bij de innovatieve cultuur de gerichtheid op innovatieve oplossingen.

 Wat is er bekend op basis van onderzoek, over de invloed van organisatiecultuur op samenwerking in de zorg? Effecten op de zorgverlening Het idee dat de organisatiecultuur van invloed is op de geleverde zorg, is gebaseerd op een aantal aannames, te weten: organisaties of samenwerkende groepen hebben onderscheidende, meetbare culturen; cultuur is gerelateerd aan uitkomsten van zorg; een cultuur kan worden veranderd om zo resultaten te beïnvloeden; en de interventie om de cultuur te veranderen is kosteneffectief. Uit onderzoek van Shortell8 bleek echter niet dat een balans tussen de vier cultuurtypen binnen één organisatie het invoeren van verbeteringen bevordert. Een sterke cultuur, dat wil zeggen de aanwezigheid van één dominant cultuurtype, lijkt een meer positief effect te hebben. In een review van Scott en anderen1 is gezocht naar de relatie tussen organisatiecultuur en prestaties in de zorg. Zij concluderen dat er enig bewijs is dat organisatiecultuur een relevante factor is, maar dat de aard van de relatie onduidelijk is. Het is niet zo dat een sterke cultuur altijd leidt tot betere prestaties. Ook andere studies in de zorg laten zien dat de organisatiecultuur samenhangt met de prestaties van een organisatie, maar dat er hooguit een zwakke samenhang is.1,12 Onderzoek in de eerstelijnszorg Een aantal studies naar de samenhang van cultuur met uitkomsten is uitgevoerd in de eerste lijn. In een kwalitatieve studie van Marshall en anderen 13 komt naar voren dat managers in eerstelijns zorgteams van mening zijn dat cultuur van groot belang is voor goede zorg. Als belangrijke aspecten van een positieve cultuur werden genoemd: de gerichtheid op maatschappelijk belang, hun bereidheid om samen te werken en te leren van elkaar en een kritische houding gericht op verbeteren. Als belangrijkste barrière werd genoemd de grote mate van autonomie van de verschillende professionals. Shortell8 vond bij verbeterteams dat een sterke groepscultuur leidde tot betere resultaten. Echter, een onderzoek van Bosch en anderen14 bij zorgverleners in de eerste lijn waarin gebruik is gemaakt van de Competing Values Framework om organisatiecultuur in kaart te brengen, laat zien dat een sterke familiecultuur negatief geassocieerd wordt met de kwaliteit van zorg voor patiënten met diabetes. Tevens toonden zij aan dat een balans tussen de diverse culturen (familie-, adhocratie-, markt, hiërarchische cultuur) juist zorgt voor een positieve associatie met kwaliteit van zorg.

18

Onderzoek van Curoe en anderen15 toont aan dat de cultuur in medische groepspraktijken verschillend is en dat de grootte en de mate van multidisciplinariteit daarop van invloed is. Voor het meten van cultuur gebruikten ze een zelfontwikkelde vragenlijst.16 Er worden geen uitspraken gedaan over de richting en de kracht van de samenhang. In een latere studie waar zij ook bij betrokken waren en waarin hetzelfde instrument werd gehanteerd voor het meten van cultuur, concluderen ze dat de cultuur binnen een praktijk van invloed is op de manier waarop ze verbeteringen doorvoeren. Bijvoorbeeld, als praktijken zeer gericht waren op de professionele autonomie van de artsen, dan werden er minder kwaliteitsverbeteringen doorgevoerd; praktijken met een meer collegiale cultuur maakten meer gebruik van informele ‘peer review’ voor het doorvoeren van verbeteringen.17,18 Het aantonen van samenhang wordt in deze studies (eerste of tweede lijn) gecompliceerd door de diversiteit in de gehanteerde instrumenten om prestaties te meten, de veelal crosssectionele opzet (waar longitudinaal gewenst is) en de beperkte power van studies. Daarnaast blijkt het lastig om de concepten ‘organisatiecultuur’ en ‘prestatie’ eenduidig te definiëren als afzonderlijke meetbare variabelen. Zo kan bijvoorbeeld voor het verbeteren van zorg of in gang zetten van samenwerking een ander type cultuur relevanter zijn dan voor het continueren van een verandering of het verhogen van de werktevredenheid van zorgverleners.

 Welke instrumenten en interventies met betrekking tot organisatiecultuur zijn veelbelovend voor de eerstelijnszorg? In de literatuur is een groot aantal instrumenten beschreven voor het meten van (aspecten van) cultuur in de gezondheidszorg.1,19-21 Daarnaast zijn er instrumenten die (nog) niet wetenschappelijk zijn gepubliceerd, zoals de SCOPE vragenlijst voor veiligheidscultuur in huisartspraktijken (Zwart 2010, persoonlijke mededeling, www.nivel.nl). Vragenlijsten voor cultuur zijn relatief eenvoudig en grootschalig toe te passen, maar volgens sommige onderzoekers zijn het houden van interviews (en observaties) betere alternatieven voor het meten van cultuur. Ieder instrument heeft zijn beperkingen als het gaat om omvang, de verschillende dimensies, gebruiksvriendelijkheid en wetenschappelijke toepasbaarheid. In tabel 1 staat een overzicht van een aantal instrumenten met een aantal kenmerken dat werd beoordeeld op hun kracht en verbeterpunten. Slechts een beperkt aantal van deze instrumenten is toegepast in de eerste lijn. De Practice Culture Questionnaire22 is primair ontwikkeld om in de eerstelijnszorg te gebruiken. Echter, de generaliseerbaarheid van deze vragenlijst buiten Engeland is onbekend. Er is weinig onderzoek gedaan naar interventies om organisatiecultuur te veranderen en daarmee de gezondheidszorg prestaties te verbeteren. In een recent gepubliceerd review 23

19

zijn slechts twee studies met een sterk onderzoeksdesign gevonden waarmee de effecten van interventies, gericht op het veranderen van organisatiecultuur, zijn geëvalueerd. Beide studies rapporteren positieve effecten, maar hanteren verschillende onderzoeksmethoden en eindpunten. Zo werden er persoonlijke en werkgerelateerde uitkomstmaten tegenover klinische uitkomstmaten gebruikt, hetgeen de generaliseerbaarheid van de strategieën beperkt. Concluderend kan worden gesteld dat er diverse factoren zijn die waarschijnlijk invloed kunnen hebben op cultuur, zoals leiderschap, culturele diversiteit, onduidelijkheid met betrekking tot verantwoordelijkheid, externe invloeden e.d.12,1 Het bewijs ontbreekt echter vooralsnog dat deze factoren ook feitelijk de cultuur veranderen en daarmee gezondheidszorgprestaties beïnvloeden.

20

Tabel 1: Overzicht van meetinstrumenten voor het meten van organisatiecultuur en prestaties

Naam en referenties

Aantal items

Validiteit en betrouwbaarheid

Kracht

Zwakte

Competing Values 24-26 Framework

16

Niet beschikbaar

Classificatie van culturen ligt dicht bij elkaar

Quality Improvement 8 Survey

20

Validiteit onbekend. Interne consistentie van een 8 van de subschalen 0.79

Organizational Culture Inventory

120

Harrison’s Organizational Ideology 31-33 Questionnaire Hospital Culture 34 Questionnaire

15

Interne consistentie: 0.67-0.92 Convergentie en discriminerende validiteit bepaald. Niet beschikbaar

Snel en eenvoudig in te vullen, hoge indrukvaliditeit, gebruikt in diverse studies in de gezondheidszorg, sterke theoretische basis, meet zowel overeenstemming als kracht van cultuur. Snel en eenvoudig in te vullen, hoge indrukvaliditeit, gebruikt in de gezondheidszorg, bevat een extra dimensie ten opzichte van de Competing Values Framework. Goede indrukvaliditeit, veel gebruikt, grafische illustratie van de resultaten

Nursing Unit Cultural 35Assessment Tool

50

Practice Culture 22 Questionnaire

25

MacKenzie’s Cultu38 re Questionnaire Survey of Organizational 39 Culture

27-30

50

Goede indrukvaliditeit, geeft zowel de heersende als de gewenste cultuur weer.

Validiteit onbekend, factor analyse met coëfficiënt scores van 0.61-0.93 Construct validiteit bepaald aan de hand preliminaire kwalitatieve studies, betrouwbaarheid onbekend (Goodridge 1996) Test-hertest en split-half betrouwbaarheid

Ontwikkelt om te gebruiken in de zorg

76

Niet beschikbaar

Eenvoudig in te vullen

55

Interne betrouwbaarheid goed, mediane alfa score voor de 14 39 schalen van 0.62-0.90

Gedetailleerde kwalitatieve analyse tijdens de ontwikkeling, zowel gebruikt in de publieke als particuliere sector 21

37,29

Gedetailleerd instrument voor een specifieke groep (verpleegkundigen) binnen een organisatie

Gedetailleerd wat zicht richt op de eerste lijn

Classificatie van organisatieculturen ligt dicht bij elkaar

Analyses resulteren in beperkte classificaties van de dimensies van cultuur, lang en complex instrument om in te vullen, auteursrechtelijk beschermd Beperkte classificatie van culturen

Ontwikkelt in de particuliere sector en moet worden aangepast om te gebruiken in de publieke sector, auteursrechtelijk beschermd Subschalen ontbreken, alleen bruikbaar voor een specifieke groep

Herkomst items onbekend, generaliseerbaarheid in de eerste lijn buiten Engeland onbekend, geeft alleen inzicht in oppervlakkige uitingen van cultuur Herkomst van items onbekend, wetenschappelijke eigenschappen onbekend Alleen gebruik in de Verenigde Staten en meestal gebruik voor senior leiders en managers, in plaats van verschillende lagen van personeel

 Welke kennislacunes er zijn er met betrekking tot de invloed van organisatiecultuur op samenwerking? Het lijkt aannemelijk dat de ‘cultuur’ van organisaties en samenwerkingsverbanden invloed heeft op het succes van samenwerking in de zorg. Echter, deze invloed is nog niet overtuigend onderbouwd door wetenschappelijk onderzoek. Als er al een relatie is gevonden tussen cultuur en betere samenwerking of uitkomsten van zorg, dan is het niet duidelijk welk type cultuur leidt tot de beste uitkomsten. Verder onderzoek zal ook aandacht moeten besteden aan de link tussen diverse cultuurtypen en verschillende uitkomsten (zoals werktevredenheid, verbeterde samenwerking, betere patiëntuitkomsten en patiëntveiligheid) om te bepalen welke cultuurtypen wanneer met name nodig zijn. Er is een aantal geschikte meetinstrumenten voor het bepalen van de cultuur, die ook toepasbaar zijn binnen de eerste lijn. Er is echter nog weinig overeenstemming over op welke manier cultuur het beste te meten is. Veel onderzoek naar cultuur is gebaseerd op vragenlijsten bij zorgverleners, maar mogelijk zijn meer intensieve onderzoeksmethoden (zoals langdurige observaties) nodig om cultuur goed in beeld te brengen. Hier zou verder onderzoek naar moeten worden gedaan. Er is er nog weinig onderzoek gedaan naar mogelijke interventies om de cultuur te veranderen. Voorbeelden uit de management- en organisatiewetenschappen kunnen ook van nut zijn in de gezondheidszorg, maar het is van belang deze studies te herhalen in de context van de gezondheidszorg.

22

3.2 Teams van zorgverleners Het is voor individuele zorgverleners niet eenvoudig om optimale zorg voor patiënten te leveren. De snel toegenomen medische kennis leidt tot meer mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling en verregaande specialisatie van kennis. Daarbij zien we een exponentiële toename van chronische aandoeningen bij ouderen die vaak meerdere aandoeningen hebben. Hierdoor wordt de hedendaagse patiëntenzorg steeds minder geboden door onafhankelijke werkende behandelaars en steeds vaker door multiprofessionele teams van zorgverleners. Een patiëntenzorgteam bestaat uit een groep zorgverleners die regelmatig met elkaar overlegt over de zorg voor een bepaalde groep patiënten en daadwerkelijk zorg verleent aan de patiënten. Patiëntenzorgteams kunnen verschillende foci hebben, zoals een patiëntenpopulatie (bijvoorbeeld geriatrische teams), een ziekte (bijvoorbeeld CVA teams), of de context of locatie van de zorg (bijvoorbeeld eerstelijnsteams).40 Idealiter is de samenstelling van het team dusdanig dat de betrokken disciplines elkaars kennis en ervaring aanvullen voor taken die te complex of grootschalig zijn om door één persoon te worden uitgevoerd. Goede samenwerking tussen deze professionals in een team is dan van belang voor het leveren van continue en goed op elkaar afgestemde, veilige zorg.41 Daarvoor is vereist dat zorgverleners zich naar elkaar toe hebben uitgesproken over het samen werken aan gemeenschappelijke doelen. Het hebben van gezamenlijk gestelde doelen onderscheidt een team van een groep samenwerkende mensen.42,43 In deze paragraaf wordt ingegaan op de samenstelling en het functioneren van teams, mogelijk bruikbare instrumenten en interventies en lacunes in de kennis.  Wat is er bekend op basis van onderzoek over de invloed van teamfunctioneren op samenwerking in de zorg? Het functioneren van een team blijkt te worden beïnvloed door zowel structuur- als procesaspecten.44 Voorbeelden van structuuraspecten zijn teamsamenstelling, teamgrootte, teamleiderschap, verantwoordelijkheden, werkverdeling en werkbelasting en vaardigheidsmix.9 Bij procesaspecten staan zaken centraal als ‘hoe gaan teamleden met elkaar om’, ‘worden teamleden voldoende geïnformeerd’ en ‘heeft men invloed op de besluitvorming’. De individuele competenties van teamleden blijven in deze paragraaf buiten beschouwing, omdat deze in paragraaf 3.4 worden behandeld. Beïnvloedende factoren Een studie uitgevoerd in Nederlandse organisaties vond dat respondenten voor het goed functioneren van een team (het voldoen aan kwaliteitsstandaarden, het behalen van doelen of goede klanttevredenheid) met name de volgende drie factoren van belang achtten: leiderschap, duidelijkheid rondom doelen en het leren werken als een team (team learning behaviours).45 Deze studie liet tevens zien dat de opvattingen over welke factoren met name van belang zijn enigszins verschilden voor managers, teamleden en teamleiders. Diverse studies hebben gekeken naar het daadwerkelijk samenhangen van factoren en teamfunctioneren. De belangrijkste

23

bevinding van Lemieux-Charles en McGuire46 was dat het type en de diversiteit in klinische deskundigheid, gerelateerd waren aan gerealiseerde verbeteringen in de zorg. Xyrichis44 vond dat teamgrootte en samenstelling, organisatorische ondersteuning en teamveronderstellingen met name van belang zijn. Daarnaast blijkt uit onderzoek dat teams efficiënter zijn als er duidelijkheid is over doelen, rollen en verantwoordelijkheden van teamleden, er sprake is van goede informatie-uitwisseling en regelmatig teamoverleg, en er een optimale coördinatie is van de teamactiviteiten.40,44 Met andere woorden, zowel aanwezige klinische competenties als een systematische manier van werken blijken van belang voor het functioneren van een team. Effecten op de zorgverlening Er zijn verschillende studies en literatuurreviews beschikbaar waarin gekeken is naar de effectiviteit van teams. In deze studies gaat men er meestal van uit dat goed functionerende teams leiden tot gunstige uitkomsten, waaronder betere zorgresultaten voor de patiënten, lagere kosten en gepaste zorg. Daarnaast komt werken in teams tegemoet aan de behoefte van zorgverleners aan intercollegiaal overleg en erkenning. Teams kunnen daarom ook invloed hebben op de arbeidssatisfactie van zorgverleners. Een review naar de effecten van patiëntenzorgteams van Bosch en anderen47 liet echter wisselende effecten zien op patiëntenuitkomstmaten. Er waren aanwijzingen dat uitbreiding van klinische deskundigheid in een team kan leiden tot beter medisch handelen. Shortell9 vond dat een focus op patiënttevredenheid, de aanwezigheid van een teamleider en de betrokkenheid van artsen in het team samenhingen met ervaren teameffectiviteit, dat – op zijn beurt – weer samenhing met pogingen om de zorg voor patiënten met een chronische aandoening te verbeteren. Betere coördinatie van zorg lijkt gunstige effecten te kunnen bewerkstelligen, zoals het verbeteren van de kwaliteit van zorg en kostenbesparingen.47,48 Het blijkt echter afhankelijk van welke aanpak precies gekozen word, hoe goed die geïmplementeerd wordt en of deze past in de context. De meest effectieve strategieën maakten tevens gebruik van data (bijvoorbeeld om risicopatiënten te identificeren) om ervoor te zorgen dat de patiënten de juiste zorg ontvangen. 48 Negatieve effecten Ook Lemieux-Charles46 vond dat teamsamenwerking, conflictoplossing, deelname aan teamactiviteiten en samenhang tussen leden in het team factoren zijn die waarschijnlijk arbeidssatisfactie en ervaren teameffectiviteit kunnen verhogen. Echter, daar staat tegenover dat de ‘teamspelers’ bereid moeten zijn – in ieder geval gedeeltelijk – hun autonomie op te geven en waar nodig compromissen te sluiten. Bovendien leiden beslissingsprocessen in teams niet per definitie tot de beste beslissingen. Verschillende fenomenen zijn beschreven in de literatuur zoals ‘groupthink’, het bereiken van een ‘schijnconsensus’ en ‘groepspolarisatie’. Deze processen kunnen tot gevolg hebben dat men bijvoorbeeld niet goed genoeg verschillende alternatieven afweegt en teveel gefocust is op het snel bereiken van een overeenkomst, bijvoorbeeld omdat men niet graag tegen de anderen in wil gaan, anderen wil ‘afvallen’, of de groepsleider erg dominant is.49,50 Zowel taakconflicten als conflicten in de verhoudingen tussen teamleden blijken een negatieve werking te hebben op teamfunctioneren en tevredenheid van teamleden.51

24

 Welke instrumenten en interventies met betrekking tot teamfunctioneren zijn veelbelovend voor de eerstelijnszorg? Instrumenten In de advieswereld bestaan legio, veelal niet wetenschappelijk gevalideerde, instrumenten waarmee wordt getracht het teamfunctioneren te meten. Goed onderbouwde en gevalideerde meetinstrumenten zijn echter zeldzaam. Een uitzondering is een theoretisch onderbouwd en gevalideerd instrument voor het meten van ‘teamklimaat’, de Team Climate Inventory (TCI) van Anderson en West.52 Zij stellen dat vier aspecten van teamklimaat essentieel zijn voor de ontwikkeling en implementatie van nieuwe ideeën, namelijk ‘visie’, ‘ervaren veiligheid voor participatie’, ‘taakgerichtheid’ en ‘ondersteuning bij innovatie’ (zie figuur 4). Het TCI-instrument is volgens een systematische procedure vertaald in het Nederlands en getoetst op een aantal waarden voor validiteit en betrouwbaarheid.53 Deze Nederlandse versie van de TCI is inmiddels in veel studies en kwaliteitsmetingen in Nederlandse zorginstellingen toegepast. De TCI kan als diagnose-instrument worden gebruikt om teamleden kritisch te laten kijken naar teamprocessen. Op basis van deze diagnose kunnen verbeteractiviteiten worden ingezet om het teamfunctioneren te verbeteren. Ook kan de TCI worden gebruikt in onderzoek waarin verbeterprojecten worden geëvalueerd. De uitkomst van de TCI kan dan bijvoorbeeld dienen als effectmaat. Daarnaast kan de TCI gebruikt worden om te meten of teamklimaat een beïnvloedende factor is voor bijvoorbeeld richtlijnadherentie. Een onderzoek in huisartspraktijken vond echter weinig correlatie tussen scores op de TCI en verbetering van diabeteszorg,14 zodat nagegaan moet worden of de TCI bruikbaar is in de eerstelijnszorg.

25

Factoren (hoofdschalen)

Ervaren veiligheid voor participatie

Factoren (subschalen)

1. delen van informatie

drie items: vraag 1-16-23

2. interactie frequentie

vier items: vraag 5-14-20-26

3. invloed

drie items: vraag 3-8-19

twee items: vraag 7-13

4. veiligheid

Ondersteuning bij innovatie

Items (vragen en nummers)

5. uitgesproken ondersteuning

vier items: vraag 2-10-21-24

6. daadwerkelijke ondersteuning

vier items: vraag 6-11-17-25

7. duidelijkheid

twee items: vraag 27-31

8. ervaren relevantie

vier items: vraag 28-33-34-35

9. gemeenschappelijkheid

drie items: vraag 29-30-37

10. haalbaarheid

twee items: vraag 32-36

11. excellentie

twee items: vraag 43-44

12. beoordeling

drie items: vraag 39-40-41

13. ideatie

twee items: vraag 38-42

14. sociale wenselijkheid: sociaal aspect

drie items: vraag 9-12-18

15. sociale wenselijkheid: taak aspect

drie items: vraag 4-15-22

Team visie

Taakgerichtheid

Sociale wenselijkheid

TOTAAL 44 items * overgenomen met toestemming uit de '’user's guide TCI ** in grijstinten de verdeling van de schaal 'participatie' zoals gevonden in de test van de dTCI

Figuur 4: Hoofdschalen en subschalen van de Team Climate Inventory

26

Een instrument dat is ontwikkeld door Australische onderzoekers, de Chronic Care Team Profile (CCTP), richt zich specifiek op het meten van samenwerking in de eerstelijnszorg voor patiënten met een chronische aandoening.54 In tegenstelling tot de TCI is dit instrument ontwikkeld als een lijst vragen om af te nemen gedurende een 15-minuten durend interview en bevat het instrument enkel vragen die zich richten op structurele kenmerken zoals personeel, de mix aan vaardigheden, taakomschrijvingen en rollen en de aanwezigheid van training, protocollen en procedures. Een derde instrument is de Primary Care Organizational Questionnaire (PCOQ), 55 ontwikkeld in de Verenigde Staten. Het meet organisatorische processen waaronder leiderschap, communicatie, coördinatie en probleem- of conflictoplossingen (samen 42 vragen) en 15 vragen rondom werktevredenheid, ervaren controle over beslissingen (‘decision latitude’) en autoriteit ten aanzien van beslissingen (‘desicion authority). De lijst is gebaseerd op eerdere versies in de tweede lijn en is in een eerste studie gericht op eerstelijns astmazorg voor kinderen. Net als het vorige instrument staat ook deze lijst nog in de kinderschoenen en moet verder onderzoek uitwijzen of de lijst behulpzaam is voor het meten van de effectiviteit van praktijken in het implementeren van chronisch ziekenprogramma’s. Interventies Het onderzoek naar de effectiviteit van interventies die teamfunctioneren kunnen beïnvloeden in de eerste lijn lijkt nog dun gezaaid te zijn, hoewel teamtrainingen steeds meer worden gedaan in de praktijk. Een recente systematische literatuuranalyse op dit onderwerp vond met name studies uitgevoerd in de tweede lijn, en deelt mogelijke succesvolle interventies die teamfunctioneren kunnen verbeteren in drie categorieën: training, tools en organisatorische interventies.56 Training kan bijvoorbeeld zijn in de vorm van het aanleren van taakspecifieke competenties en het leveren en ontvangen van feedback ten aanzien van functioneren als team, communicatie, leiderschap, beslissingprocessen en management. Hierbij kunnen ook hulpmiddelen zoals teamtakenanalyse worden ingezet.57 Een meta-analyse van Salas58 op dit onderwerp (uitgevoerd op studies in verschillende settings; niet slechts gezondheidszorg) laat zien dat door de bank genomen gunstige effecten gezien worden van teamtraining op zowel teamcognitieve, affectieve, proces- als uitkomstmaten. De analyse liet tevens zien dat met name de inhoud van de specifieke training, de stabiliteit van de teamsamenstelling en de grootte van het team factoren waren die invloed hadden op de mate van succes van de training. Training in de vorm van simulatietraining en ‘crew resource management’, waarbij teamfunctioneren in bijvoorbeeld stressvolle situaties kan worden geoefend, worden met name in bijvoorbeeld de traumazorg toegepast. Wellicht geschikter voor de eerste lijn, zijn interventies die interdisciplinaire samenwerking proberen te bereiken via bijvoorbeeld het organiseren van regelmatige overleggen.58 Mogelijke organisatorische interventies die teamfunctioneren beïnvloeden zijn herinrichting van processen en het gezamenlijk werken aan verbeterprojecten.

27

 Welke kennislacunes er zijn er met betrekking tot de invloed van teamfunctioneren? De zorgverleners in de eerste lijn die met elkaar samenwerken rondom de zorg voor een patiënt kunnen worden beschouwd als een team. Het kan daarbij gaan om huisartsen en andere eerstelijns zorgverleners en om huisartsen met specialisten. De vraag is of deze zorgverleners dit ook zo ervaren. Mitchell en anderen59 hebben op basis van een literatuurstudie hypothesen opgesteld die getoetst kunnen worden in verder onderzoek rondom de relatie tussen professionele diversiteit en interprofessioneel teamfunctioneren. Een mogelijke hypothese is dat voor het bereiken van goede samenwerking binnen eerstelijnsteams de volgende aspecten geoptimaliseerd dienen te worden: het opstellen van een gezamenlijke visie en concrete doelen, een geaccepteerde taak- en rolverdeling, taakgerichtheid van de leden van het team, duidelijke communicatie, delen van informatie, onderling vertrouwen, gevoel van veiligheid, een teamkampioen met politieke invloed, voorbeeldgedrag en samenbindend leiderschap. Er moet verder onderzoek worden gedaan naar de optimale structuur en activiteiten van teams en de relatie met uitkomstmaten en de rol die betere coördinatie kan spelen bij het verbeteren van kwaliteit en het reduceren van kosten. Omdat er in de eerste lijn nog weinig onderzoek bekend is dient dit met name te worden onderzocht bij eerstelijnsteams en gemengde teams (eerste en tweede lijn).

28

3.3 Competenties van leidinggevenden Leidinggeven wordt door Kor, Wijnen en Weggeman60 gedefinieerd als ‘op basis van persoonlijk contact beïnvloeden van prestaties van medewerkers’. Dit lijkt een werkbare definitie, maar in de literatuur bestaan ook andere definities van leiderschap. Vance61 stelt dat de zoektocht naar één definitie van leiderschap in de gezondheidszorg nutteloos is, omdat de definitie afhankelijk is van de manier waarop er naar leiderschap wordt gekeken.61 Goffee en Jones62 stellen dat leiderschap een sociaal construct is dat gevormd wordt door de onderlinge relaties tussen de leider en hen die hij wil leiden. In de literatuur is soms onduidelijk wat het onderscheid is tussen leiderschap en management. Terwijl management vooral gaat over de organisatie van resources en het behouden van stabiliteit, richt leiderschap zich op het uitstippelen van een koers, het beïnvloeden van anderen en het doorvoeren van veranderingen.63 In deze paragraaf wordt ingegaan op competenties van leidinggevenden in relatie tot samenwerking, mogelijk bruikbare instrumenten en interventies en lacunes in de kennis. Leidinggeven aan professionals Zorgverleners verrichten complex, deels routinematig werk, dat niet per definitie voortdurend innoverend is, maar door de complexiteit moeilijk is aan te sturen door anderen. Mede hierdoor is Weggeman64 gekomen tot de titel van zijn boek Leidinggeven aan professionals? Niet doen!. Hij bedoelt met deze titel niet dat er niets gedaan moet worden, maar wel dat aan professionals op een andere manier leiding gegeven dient te worden dan aan productiewerkers of dienstverleners. De dominante stijl van leidinggeven bij managers is erop gericht om dezelfde zaken efficiënter te doen (procesverbetering of kwaliteitsmanagement). Vandaar dat de manager een heel regelsysteem bouwt om processen te controleren. Bij kenniswerkers gaat het echter ook om innovatie en om de ontwikkeling en het uitproberen van nieuwe werkwijzen. Dan heb je niets aan processturing; sturen op output is dan het enige alternatief. Zijn belangrijkste boodschap is dat voor het succesvol samen bijdragen aan de resultaten van de organisatie ervoor gezorgd moet worden dat de persoonlijke doelen van de professionals en de organisatiedoelen samenvallen door middel van een sterke collectieve ambitie.64  Wat is er bekend op basis van onderzoek over de invloed van competenties en vaardigheden van leidinggevenden op samenwerking in de zorg? Leiders moeten ervoor zorgen dat gestelde doelen en waarden, liefst door alle betrokkenen gedeeld (zogenaamde shared values), worden bereikt en nageleefd. Met name bij professionals is het daarbij belangrijk om hen te overtuigen van het nut ervan, dan wel aan te sluiten op de doelen en waarden van professionals. Zo bleek uit Engels onderzoek dat artsen en klinische collega’s niet bereid waren om centraal opgelegde veranderingen door te voeren tenzij de voordelen hiervan voor de patiënt en hun eigen handelen zichtbaar waren. 65 Een aanpak specifiek gericht op de behoeftes en voorkeuren van afdelingen en klinisch personeel was wel effectief, omdat zorgverleners het gevoel hadden dat dit bijdroeg aan doelen die zij zelf

29

belangrijk vonden. Zo zijn er meer voorbeelden in de gezondheidszorg waarbij een top-down benadering niet effectief blijkt om veranderingen door te voeren.66,67 Een belangrijk aspect dat hier doorheen loopt is de grote waarde die door veel zorgverleners wordt gehecht aan klinische autonomie. Hieruit volgt dat zij bij voorkeur (mede-)eigenaar moeten zijn van een verbetertraject om de kans op succes te vergroten. Daarnaast bestaat er in veel gezondheidszorginstellingen een zogenoemde omgedraaide hiërarchie, waarbij mensen lager op de formele hiërarchische ladder een veelal grotere invloed hebben op de dagelijkse bezigheden dan formeel leidinggevenden.68 Dit inzicht heeft op veel plaatsen geleid tot het benoemen van zorgprofessionals op leidinggevende posities. Hoewel het klinisch leiderschap volgens sommigen altijd al aanwezig is geweest,69 wordt er de laatste jaren steeds meer aandacht besteed aan de competenties waarover klinisch leiders moeten beschikken en aan de inhoud en vormgeving van ontwikkelprogramma’s voor leiders/leidinggevenden.70 Beïnvloedende factoren De stijl van leidinggeven wordt niet alleen bepaald door de persoonlijkheid van de leidinggevende, maar ook door tal van andere factoren die belangrijk zijn. Kor, Wijnen en Weggeman60 noemen als beïnvloedende factoren o.a. de kenmerken van de uit te voeren taken, de omgeving waarin de organisatie functioneert en de bekwaamheid en motivatie van zijn medewerkers. Zo vergt routinewerk een andere manier van leidinggeven dan improvisatiewerk. De heersende organisatiecultuur kan er toe leiden dat de vrijheid om een bepaalde leiderschapstijl te kiezen wordt beperkt. In figuur 5 staan de overige factoren die zij noemen vermeld.

Gedrag en verwachtingen van superieuren

Eigen persoon

Kenmerken uit te voeren taken

(lijkheid), mensbeeld

Stijl van leidinggeven Kenmerken van de (omgeving van de) organisatie

Gedrag en verwachtingen van collega’s Gedrag en verwachtingen van medewerkers

Figuur 5: Beïnvloedende factoren op stijl van leidinggeven

30

Transformationeel en transactioneel leiderschap Er zijn meerdere theoretische benaderingen van leiderschap (onder andere de besluitvormingstheorie, de path-goaltheorie en de stijltheorie). Een veel gehanteerd onderscheid is dat tussen transactioneel leidinggeven (vaak gebruikt als synoniem voor management) en transformationeel leidinggeven (vaak gebruikt als synoniem voor leiderschap). Dit model kwam in de jaren 1970/1980 in opkomst toen innovatie belangrijker werd gevonden. Eerdere leiderschapsmodellen gaven leiders te weinig handvatten voor innovatie, hoewel de genoemde leiderschapstypen al rond 1900 werden beschreven door Max Weber. De transformationeel leider wordt gekarakteriseerd als iemand met toekomstvisie, die deze deelt en daarmee zijn medewerkers intellectueel motiveert en inspireert zodat deze boven verwachting presteren. Dit in tegenstelling tot het transactioneel leiderschap, dat zich kenmerkt door beloning voor gewenst gedrag en sancties voor ongewenst gedrag en meer gericht is op stabiliteit. Dit model is als eerste beschreven door Burns71 en de onderliggende psychologische mechanismen zijn verder uitgewerkt door Bass.72 Hij stelde voor dat een leider zowel transformationeel als transactioneel leiderschap kan vertonen en onderscheidde tevens een derde vorm van leiderschap: laisser-faire leiderschap (‘distributed decision-making’). Hierbij is er geen aangewezen leider, maar wordt er vanuit gegaan dat er door de professionaliteit van alle betrokkenen op basis van open communicatie zonder machtsverschillen een optimale taakuitoefening wordt gerealiseerd. Effecten op prestaties van organisaties Er is een substantieel aantal studies naar het effect van transformationeel en transactioneel leiderschap op prestaties en uitkomsten, waarvan zich er ook steeds meer specifiek richten op de gezondheidszorg. Xirasagar en anderen73 onderzochten de relatie tussen leiderschapstijl (transformationeel, transactioneel, laisser-faire) en effectiviteit in community health centers in de Verenigde Staten. Effectiviteit werd uitgedrukt als het percentage bereikte, vooraf gestelde doelen en werd vervolgens onderverdeeld in vier categorieën. Er werd een positieve associatie gevonden tussen zowel transformationeel als transactioneel leiderschap en de hoogste drie categorieën effectiviteit (>50% bereikte doelen). Een meta-analyse van dit onderwerp74 toonde een positieve associatie tussen transformationeel leiderschap en work-unit effectiviteit. Dit betrof echter studies naar allerlei publieke en private sectoren, waarvan slechts één studie over de gezondheidszorg (verpleging) ging. In de meta-analyse werd geen associatie gevonden tussen transactioneel leiderschap en effectiviteit. In een studie van Corrigan et al.75 naar leiderschap in mental health teams, werd een positieve associatie gevonden tussen transformationeel en transactioneel leiderschap enerzijds en tevredenheid met de behandeling en zelfgerapporteerde kwaliteit van leven anderzijds. Voor laisser-faire leiderschap was deze associatie negatief. Overigens zijn de meeste onderzoekers het met elkaar eens dat organisaties in het algemeen zowel transformationele als transactionele leiders nodig hebben.76,63

31

Competenties van effectieve leiders Naast een bepaalde leiderschapsstijl zijn er ook veel theorieën en studies naar de eigenschappen en competenties waarover een effectief leider moet beschikken. Covey77 onderscheidt zeven eigenschappen van effectief leiderschap, opgedeeld in drie trappen. De eerste trap bestaat uit drie eigenschappen die gericht zijn op individuele ontwikkeling: wees proactief, begin met een doel voor ogen en richt je als eerste op de belangrijke zaken. De tweede trap bestaat uit drie eigenschappen die zich richten op effectief samenwerken: denk in win-win oplossingen, eerst begrijpen en daarna begrepen worden en creëer synergie. De derde trap tenslotte, richt zich op het ontwikkelen en onderhouden van de eerste zes eigenschappen. De centrale gedachte achter deze benadering is dat men zich van afhankelijkheid, via onafhankelijkheid, naar wederzijdse afhankelijkheid tussen leider en team ontwikkelt (zie figuur 6).

Figuur 6: Zeven eigenschappen van effectief leiderschap van Covey (Bron: www.123.management.nl)

Een literatuuronderzoek van IQ healthcare78 vond een dertiental competenties voor succesvol klinisch leiderschap. Veelgenoemde competenties waren het streven naar verbetering, het hebben en uiten van een doel en visie, samenwerken, ondersteunen en sturen, kennis, en verantwoordelijkheid. In mindere mate werden genoemd reflectie, het centraal stellen van de patiënt, communicatievaardigheden, functie als rolmodel, respect, creativiteit en invloedrijkheid. In ditzelfde onderzoek werden vervolgens ziekenhuisexperts gevraagd naar de competenties en vaardigheden waarover een klinisch leider volgens hen zou moeten beschikken. Naast de eerder genoemde competenties werden genoemd: verbindend leiderschap, onderzoek en educatie, besluitvaardigheid, planning en organisatie en het sturen op resultaat. Een Engels onderzoek onder 12 bestuursleden van enkele primary care groups resulteerde in negentien factoren die volgens diezelfde leidinggevenden belangrijk waren voor het goed uitvoeren van hun functie (zie tabel 2).79 Veel van deze thema’s werden in eerder onderzoek ook al in verband gebracht met prestatie, zoals het duidelijk articuleren en communiceren van een visie, 80,81 ondersteuning en empowerment van individuen en het stellen van hoge verwachtingen en uitdagingen aan betrokkenen.82

32

Tabel 2: Leiderschapsfactoren volgens Gaughan Leiderschapsfactoren79 Waarderen en ondersteunen van personeel

Ontwikkelt en empowers mensen

Benaderbaar en sociaal

Voortvarendheid en ambitie

Bouwt een team

Evaluatie vaardigheden

Daagt uit, innovatief, opportunistisch en flexibel

Beïnvloedt en onderhandelt

Verheldert taken en verantwoordelijkheden

Integriteit en eerlijkheid

Duidelijke visie en richting

Intellectualiteit en ervaring

Klinische achtergrond

Politieke gevoeligheid en vaardigheden

Communiceert en deelt visie

Tijdmanagement

Delegeert

Zelfbewustzijn en nederigheid

Ontwikkelt relaties en netwerken

Onderzoek in de eerstelijnszorg Gepubliceerd onderzoek naar de effecten van leiderschap op samenwerking en effectiviteit in de eerstelijnszorg is schaars. Eén studie maakte gebruik van data van een RCT naar kwaliteitsinterventies ten behoeve van richtlijngebruik in 16 huisartsenpraktijken.83 De interventie bestond uit drie driemaandelijkse bijeenkomsten. Allereerst werd de richtlijn onder de aandacht gebracht, ten tweede werd overeenstemming van de richtlijn met beschikbare medische literatuur besproken en tijdens de laatste bijeenkomst kreeg het personeel feedback over hun handelen en het volgen van de richtlijnen hierin. Er werd gekeken naar de prestaties van de leidinggevende en andere betrokkenen voor en na de interventie, en de participatie van de leidinggevenden aan de interventies. Hieruit kwam o.a. naar voren dat prestatieverbetering bij de leider was geassocieerd met een vergelijkbare verbetering bij collega’s en dat een hogere betrokkenheid van de leidinggevende om te participeren een voorspellende waarde was voor verbetering bij collega’s, onafhankelijk van de prestatieverbetering bij de leidinggevende. Een opmerking die hierbij geplaatst werd is dat de leidinggevenden wel een externe stimulus nodig hadden om hun invloed op betrokkenen uit te oefenen. Andere studies vonden ook een associatie tussen leiderschap en kwaliteitsverbetering in de eerstelijnszorg.84,85 Op de rol van opinieleiders wordt ingegaan in paragraaf 3.5 over sociale netwerken.  Welke instrumenten en interventies met betrekking tot competenties en vaardigheden van leidinggevenden zijn veelbelovend voor de eerstelijnszorg? In het literatuuronderzoek van Custers78 werd tevens gezocht naar instrumenten om leiderschap te meten. In zeventien van de 35 gevonden studies werd de Multifactor Leadership Questionnaire (MLQ) gebruikt. Deze vragenlijst, ontwikkeld door Bass en Avolio,86 wordt gebruikt om de mate van transformationeel en transactioneel leiderschap te meten. Hierin wordt de leider door collega’s, volgers of andere betrokkenen op 36 items beoordeeld. Deze items zijn verdeeld in negen leiderschapsfactoren en betreffen directe handelingen van de leider waarop deze (op een

33

Likert schaal) gescoord kan worden. De MLQ kan ook voor zelfbeoordeling gebruikt worden. Een ander instrument, dat in vijf studies werd gebruikt, is de Leadership Practice Inventory.87 De LPI bestaat uit 30 items en is gebaseerd op vijf leiderschapsfactoren: uitdaging, visie, voorbeeldfunctie, empowerment en aanmoediging. Daarnaast is er nog een aantal weinig gebruikte instrumenten, zoals de Transformational Leadership Assessment Tool, de Clinical Nursing Leadership Learning and Action Process, Global Transformational Leadership Scale en the Integrated Leadership Practice Model. Ook zijn er enkele instrumenten die de prestaties van organisaties meten waar leiderschap één van de kwaliteitscriteria is, zoals de Malcolm Baldrige National Quality Award criteria for organizational performance (MBNQA) en de Microsystem Assessment Tool (MAT). Een studie van Gifford88 gebruikte een interventiestrategie van drie maanden om teamleiderschap in community nursing practice te ontwikkelen en zo richtlijnimplementatie voor de behandeling van diabetische voeten te faciliteren. Nurse managers en klinisch leiders kregen één workshop en, 1-3 maanden later, drie teleconferenties gebaseerd op leiderschaptheorieën (planned change, organizational leadership, leadership for guideline implementation). Drie maanden na de interventie werden interviews afgenomen met de deelnemers en hieruit bleek dat hun leiderschapsstijl veranderd was. Het stellen van doelen en het ontwikkelen van leiderschapsactieplannen waren de twee hoogst gewaardeerde activiteiten (op een 10puntsschaal). Cleary89 beschrijft een leiderschapontwikkelprogramma voor verplegers werkzaam in mental health services. Hierin kregen verplegers een werkboek, gebaseerd op transformationeel en transactioneel leiderschap, om zelf leiderschapsvaardigheden te ontwikkelen. Voor en na de interventie werd de verplegers gevraagd de Nurse Self-Concept Questionnaire (NSCQ) in te vullen, waarvan leiderschap één van de items is (bestaande uit zes subitems). De gemiddelde score was na de interventie op vijf van de zes leiderschapsitems verbeterd.  Welke kennislacunes zijn er met betrekking tot de invloed van competenties en vaardigheden van leidinggevenden op samenwerking in de zorg? Er is veel onderzoek naar (bepaalde stijlen van) leiderschap en vaardigheden waarover een leider zou moeten beschikken. Toch zijn er nauwelijks studies in de eerstelijnsgezondheidszorg. De studies die wel de gezondheidszorg als onderwerp hebben gaan veelal over klinisch leiderschap in ziekenhuizen, veelal met betrekking tot verplegend personeel. Daarnaast is het de vraag in hoeverre buitenlandse studies en modellen representatief zijn voor de Nederlandse situatie. Wij hebben geen gepubliceerd onderzoek gevonden naar leiderschap in de Nederlandse eerstelijnszorg. In bijvoorbeeld gezondheidscentra, huisartsposten, zorggroepen en ketens van apotheken of fysiotherapiepraktijken zijn echter wel degelijk leiders aanwezig. Hier ligt veel ruimte voor onderzoek op het gebied van samenwerking tussen deze partijen en de sturing die aan deze samenwerking wordt gegeven.

34

3.4 Competenties van zorgverleners Samenwerking wordt beïnvloed door de cultuur en het functioneren van het team als geheel, maar ook door datgene wat zorgverleners individueel met zich meebrengen. Vaak wordt er in dat kader gesproken over competenties. Een competentie wordt gezien als het vermogen dat iemand moet bezitten om succesvol te functioneren in zijn of haar functie of vakgebied. Competenties zijn een combinatie van persoonskenmerken (kennis, vaardigheden, gedrag) en attitude. 90 Het gaat dus over kennis, houding en vaardigheden die nodig zijn voor het succesvol bekleden van een functie. Een review naar de definitie en het bepalen van competenties stelde de volgende definitie van competentie voor: het habitueel en verstandig gebruik van communicatie, kennis, technische vaardigheden, klinisch redeneren, emoties, waarde, en reflectie in de dagelijkse praktijk ten behoeve van het individu en de gemeenschap die gediend wordt.91 Het idee dat competenties van individuele medewerkers ook te ‘managen’ zijn kwam begin jaren ‘90 van Prahalad en Hamel.92 Zij stellen dat voor goede resultaten een organisatie inzicht moet zien te krijgen in de aanwezige ‘human resources’. Het werkelijk potentieel, de kerncompetenties van de organisaties, liggen daarin namelijk besloten. Kluytmans90 en Van Hest93 stellen dat het bij competentiemanagement gaat om het afstemmen van persoonlijke doelen van medewerkers op de strategische doelen van de organisatie. Hierdoor ontstaat een win-win situatie waarin succes en ontwikkeling van de organisatie kan worden gerealiseerd door succes en ontwikkelingsmogelijkheden van de medewerkers. Competentiemanagement gaat over het sturen van gedrag waar onder andere ook kennis voor nodig is. Kluytmans90 stelt dat kennis het ‘gereedschap’ is waarmee wordt gewerkt en daarmee een basisvereiste voor succesvol functioneren. Kennis wordt beschreven als vereiste vakinhoudelijke expertise, vereiste ervaring, taken, verantwoordelijkheden, bevoegdheden en gevolgde opleidingen. De prestatie is het resultaat van succesvol functioneren. Dit wordt meestal uitgedrukt in output of outcome. Tussen kennis en prestatie zit het gedrag, het ‘hoe’ van de toepassing van de kennis. Competenties beschrijven gewenst gedrag dat nodig is om, met behulp van de vereiste kennis, te komen tot de gewenste prestaties. Competenties kunnen liggen op het niveau van de organisatie, dan wordt er vaak gesproken over de kerncompetenties van een organisatie, of op individueel niveau. Wij spreken hier alleen over competenties van individuen. Het is natuurlijk wel zo dat de kerncompetenties van een organisatie worden gerealiseerd door de individuele competenties van medewerkers. In deze paragraaf wordt ingegaan op competenties van zorgverleners in relatie tot samenwerking, mogelijk bruikbare instrumenten en interventies en lacunes in de kennis.

35

 Wat is er bekend op basis van onderzoek over de invloed van competenties op samenwerking in de zorg? Complexe relatie Competentie is gebaseerd op kennis en heeft een relatie met performance. De relatie tussen competentie (kan doen) en ‘performance’ (doet) is echter complex en wordt ook beïnvloed door andere factoren zoals motivatie en allerlei omgevingsfactoren. Miller’s driehoek (figuur 7) laat zien dat kennis van personen gemeten kan worden, maar dat andere soorten van assessment nodig zijn om te zien hoe een persoon die kennis gebruikt.94,95 Een goede score op competentie voorspelt niet altijd performance en dat bemoeilijkt een betrouwbare meting. 96 Wel is gebleken dat minder competente medewerkers minder snel goede kwaliteit van werk leveren en dat medewerkers in de gezondheidszorg moeten beschikken over de nodige competenties om hun beroep op voldoende hoog niveau uit te oefenen.97

Figuur 7: Miller’s driehoek

CanMeds Voor het beschrijven van de competenties, in het professioneel handelen, van de arts is de CanMeds indeling een vaak gehanteerd model (www.rcpsc.edu/canmeds). Dit model definieert het beroepsprofiel van medisch specialisten aan de hand van zeven kerncompetenties: medisch handelen, communicatie, samenwerking, organisatie, maatschappelijk handelen, kennis en wetenschap, en professionaliteit (Figuur 8). In Nederland is door de KNMG de competentie samenwerking voor een medisch specialist als volgt beschreven (www.knmg.nl): 3:1. De arts overlegt doelmatig met collegae en andere zorgverleners. 3:2. De arts verwijst adequaat. 3:3. De arts levert effectief intercollegiaal consult. 3:4. De arts draagt bij aan effectieve interdisciplinaire samenwerking en ketenzorg. Het CanMEDs raamwerk is uitgangspunt voor de invulling van de opleiding van diverse beroepsbeoefenaren in de zorg en in diverse onderzoeken naar de benodigde competenties van zorgverleners worden deze in meer of mindere mate genoemd.

36

Figuur 8: CanMEDs profiel

Onderzoek Een Australisch onderzoek onder leidinggevenden in de zorg naar wat zorgverleners effectieve teamleden maakt vond een set van management teamwork competenties.98 Genoemde competenties waren leiderschap, kennis van bedrijfsdoelen en strategieën, betrokkenheid bij het bedrijf, respect voor anderen, de bereidheid om samen te werken en de bereidheid om kwaliteitsuitkomsten te bereiken. De focus onder respondenten lag hier echter vooral bij competenties van managementteams in de gezondheidszorg en in mindere mate op klinische teams. In een Braziliaanse delphi-studie werden competenties van verpleegsters in de eerstelijns gezondheidzorg geïdentificeerd door zowel specialisten als verpleegsters zelf. De gevonden competenties konden uiteindelijk worden onderverdeeld in 10 domeinen. Dit betroffen professionele waarden, communicatie, teamwork, management, gemeenschapsgerichtheid, gezondheidsbevordering, oplossingsgerichtheid, gezondheidszorg, educatie en volksgezondheidswetenschappen.99 Competenties voor samenwerking De vereiste vaardigheden voor samenwerking zijn globaal in drie groepen te verdelen: 1. Algemene sociale en communicatieve vaardigheden: luisteren, het perspectief en de belangen van anderen inschatten, communicatie, leiding geven, conflicthantering en probleemoplossing. 2. Specifieke vaardigheden ten behoeve van samenwerking: overleggen, mondeling en schriftelijk overdragen, informatie samenvatten en een gezamenlijke taal ontwikkelen. 3. Leervaardigheden ten behoeve van eigen en gezamenlijk leren: de samenwerking zien als en benutten om eigen en gezamenlijke professionaliteit te vergroten (vaardigheden voor ‘shared learning’).

37

Effect op samenwerking Reviews naar het effect van de aanwezigheid van bepaalde competenties bij zorgverleners op het slagen van samenwerking hebben wij niet gevonden.

 Welke instrumenten en interventies met betrekking tot competenties zijn veelbelovend voor de eerstelijnszorg en behoeven nader onderzoek? Modellen Human Resource Management (HRM) omvat alle structuren en activiteiten die zijn gericht op het optimaliseren van de prestaties van medewerkers, wat dus breder is dan hun competentie op het gebied van samenwerken. Twee klassieke modellen schetsen een relatie tussen HRM-interventies en uitkomsten. Beer en anderen100 benoemen de invloed van het individu, het beloningssysteem en de werksystemen op uitkomsten waaronder op de competenties van medewerkers en uiteindelijk ook lange termijn effecten hebben (zie figuur 9).

Figuur 9: The Harvard analytical framework for HRM

Het model van Fombrun en anderen101 is het tweede klassieke model in de HRM. Fombrun veronderstelt dat vier kerngebieden van HRM (instroom, beloning, ontwikkeling, beoordeling) invloed hebben op performance op individueel en op organisatorisch niveau (figuur 10). Uitgangspunt is dat dit doel slechts bereikt kan worden als de instrumenten op de vier kerngebieden in strategische samenhang worden ontwikkeld; er moet een match zijn tussen de strategie van de onderneming en HRM.

38

Figuur 10: Model van Fombrun

Beide klassieke modellen gaan uit van een direct verband (via selectie, beloning en ontwikkeling) en een indirect verband (via waardering) tussen het inzetten van HRM-interventies en uitkomsten. Meetinstrumenten Om inzicht te krijgen in competenties kan een assessment of gedragsbeoordeling worden toegepast. Hierbij wordt gekeken welk gedrag de zorgverlener laat zien in opdrachten die representatief zijn voor de werkelijkheid. Assessoren hebben de taak het gedrag te beoordelen. Daartoe moet tevoren duidelijk zijn welke gedragsdimensies van belang zijn en welke gedragingen daarbij horen. Validiteit en betrouwbaarheid, alsmede het vaststellen van beoordelingsnormen, zijn echter lastig. Verschillende methoden om performance te meten zijn door Kak97 overzichtelijk weergegeven (zie figuur 11). In de figuur staat dat ‘job simulation’ en ‘job sample’ de beste voorspellers zijn voor performance. Het voordeel van de beoordelingsmethoden die goede voorspellers zijn voor de eigenlijke performance is dat dit een goede stimulus is voor leidinggevenden om actie te ondernemen als iemand minder goed presteert.97 Een nadeel is dat het geld kost om de methoden met goede voorspelbaarheid te ontwikkelen en beoordelaars in te huren die de testen willen afnemen.

Least Written test

Congruence with actual job performance Computer test

Performance records

Physical models

Figuur 11: Assessment methods and job performance

39

Most Job simulation

Job sample

Competenties van zorgverleners kunnen ook in kaart worden gebracht met behulp van het 360graden feedbackformulier.102 Via deze methode worden medewerkers bewust gemaakt hoe zij in de ogen van anderen in de organisatie functioneren. De medewerker verzamelt informatie over zichzelf bij relevante anderen. Deze vorm van feedback geeft hierdoor een meer compleet beeld van de performance/competenties van een persoon dan wanneer alleen aan zelfbeoordeling wordt gedaan. Tijdens een gesprek kan terugkoppeling worden gegeven over de discrepantie tussen het waargenomen en het gewenste gedrag. Beoordelingsmethoden hebben allemaal voor- en nadelen. In tabel 3 staat een overzicht van Kak97 waarin de voor- en nadelen zijn samengevat. Een review van Fluit en anderen103 geeft een overzicht van instrumenten die zijn ontwikkeld voor de beoordeling van de gedragscompetenties van klinisch opleiders (inclusief huisartsen). Wij hebben geen gestandaardiseerde meetinstrumenten met aangetoonde validiteit en betrouwbaarheid gevonden om competenties van zorgverleners met betrekking tot samenwerking te evalueren.

Tabel 3: Advantages and disadvantages of different assessment methods Assessment method Job sample

Job simulation

X

X

X

X

X

X

X

X X

Anatomic model

Clinical simulation testing

Records

Computerized test

Written test

Performance appraisal

X

X

X

X

X

X X

Advantages Appropriateness real situation Assesses single or multiple competencies Patient can report on care Replicable Evaluates full range of competencies

X X

X

X

X

X

Disadvantages Must wait for situation Requires extensive resources Requires trained assessor Potential bias

X X X

X

X X

X X

40

Interventies Verondersteld wordt dat interventies gericht op inter-professioneel onderwijs de professionele samenwerking verbeteren. Reeves en anderen selecteerden zes studies die een positieve relatie lieten zien tussen deze twee variabelen.104 Deze resultaten zijn echter moeilijk te generaliseren door de heterogeniteit van de interventies en de methodologische beperkingen. Zwarenstein en anderen bestudeerden de samenhang tussen inter-professionele samenwerking en gezondheidszorguitkomsten.105 Zij concludeerden, ondanks variërende uitkomsten van de studies, dat inter-professionele samenwerking kan leiden tot positieve veranderingen in de gezondheidszorg. Het aantal interventiestudies op dit gebied is echter nog zeer beperkt.

 Welke kennislacunes zijn er met betrekking tot de invloed van competenties op samenwerking in de zorg? Competenties van zorgverleners zijn van invloed op de samenwerking tussen verschillende disciplines. De relatie tussen beschikken over een bepaalde competentie, bijvoorbeeld samenwerken, en het ook daadwerkelijk laten zien van het passende gedrag is complex en wordt door veel verschillende factoren beïnvloed. Toch bestaat er grote overeenstemming over het feit dat competenties van zorgverleners periodiek moeten worden gemeten zodat gerichte verbeteracties kunnen worden ingezet. Er bestaan nog weinig geschikte instrumenten voor het meten van competenties van zorgverleners en daar zou verder onderzoek naar moeten worden gedaan. Het is aangetoond dat er een relatie is tussen competenties en performance, maar er moet ook verder onderzocht worden wat de precieze relatie is en welke factoren precies een rol spelen. De exacte invloed van competenties op het bevorderen van samenwerking is onduidelijk. Dit komt deels doordat de validiteit en betrouwbaarheid van instrumenten die competenties zichtbaar maken onbekend is. Anderzijds is er weinig onderzoek gedaan naar interventies gericht op het verbeteren van samenwerkingscompetenties. Onderzoek laat zien dat trainingsprogramma’s leiden tot een verbetering van competenties. Maar deze verbeteringen houden vaak niet lang stand en er moet onderzoek worden gedaan naar methoden om deze verbeteringen vast te houden. Om competenties te meten zijn er veel verschillende mogelijkheden die met name gericht zijn op het meten van kennis en minder op vaardigheden. Meer onderzoek is nodig naar kosteneffectieve meetinstrumenten. Het meten van competenties van medewerkers is soms al onderdeel van het accreditatieproces. Hoe dit het best kan plaatsvinden zou verder moeten worden onderzocht.

41

3.5 Netwerken voor communicatie en samenwerking In de communicatie en samenwerking tussen zorgverleners en zorginstellingen ontstaan vaak min of meer stabiele relaties tussen deze individuen en organisaties. Het geheel van de relaties vormt een sociaal netwerk, dat kan worden gemeten en geanalyseerd.106 In deze netwerken wordt informatie gedeeld en worden activiteiten gecoördineerd, bijvoorbeeld door het verwijzen van patiënten voor een bepaalde behandeling. Ook patiënten hebben sociale netwerken, maar deze laten wij hier buiten beschouwing behalve waar het hun zorgverleners betreft. Netwerken kunnen samenvallen met herkenbare teams of organisaties, maar ook zonder een team of een organisatie kan er sprake zijn van een stabiel netwerk. In de eerste lijn is nogal eens sprake van meerdere individuele zorgverleners rond een bepaalde patiënt, die zich geen patiëntenzorgteam voelen maar wel een vorm van samenwerking onderhouden. Daarom is een netwerkbenadering interessant als het gaat om het bevorderen van samenwerking in de eerstelijnszorg. De analyse van sociale netwerken heeft een lange geschiedenis in de sociale wetenschappen, met toepassingen in uiteenlopende gebieden zoals het leger (bijvoorbeeld militaire teams), de politie (bijvoorbeeld opsporen van criminele organisaties), het onderwijs (bijvoorbeeld schoolklassen) en het bedrijfsleven (bijvoorbeeld bedrijvenclusters voor technologische innovatie). In de gezondheidzorg wordt sociale netwerkanalyse nog weinig toegepast, hoewel de eerste toepassing al uit 1957 dateert.107 Wel zijn in de afgelopen jaren enkele studies gedaan naar de bruikbaarheid van sociale netwerkanalyse voor onderzoek in de eerstelijnszorg, onder meer door IQ healthcare. Hieronder wordt kort ingegaan op de achterliggende theorie, mogelijk bruikbare instrumenten en interventies, beschikbaar onderzoek en lacunes in de kennis.

 Wat is er bekend op basis van onderzoek over de invloed van sociale netwerken op samenwerking in de zorg? Een sociaal netwerk is het resultaat van het gedrag van individuen, maar als deze eenmaal bestaat, heeft het netwerk een structurerende werking op dat gedrag. Globaal kan een sociaal netwerk op drie manieren invloed hebben, die hieronder beknopt worden aangeduid. In de uitleg richten we ons op de netwerken van zorgverleners, maar deze principes zijn universeel. Ten eerste kunnen individuen boodschappen verzenden in het netwerk, bijvoorbeeld zorginhoudelijke aanwijzingen voor andere zorgverleners. Zij kunnen als het ware anderen ‘besmetten’ met bepaalde ideeën of kennis. De netwerkstructuur geeft weer aan hoeveel personen een zorgverlener boodschappen verstuurt en eventueel ook de kwaliteit van deze relaties. Dit biedt een ingang voor het bevorderen van de implementatie van kennis in de zorgverlening, wat samenwerking tussen zorgverleners ondersteunt. Volgens de theorie is de netwerkstructuur van invloed op de kans dat anderen deze boodschappen daadwerkelijk ter harte nemen in hun gedrag. Zo heeft iemand met een centrale positie in een netwerk meer kans

42

om invloed uit te oefenen dan iemand met een perifere positie. Met behulp van netwerkmaten kan ‘centraliteit’ van een individu kwantitatief worden aangeduid als een coëfficiënt, die waarden heeft tussen 0 en 1. Zo kan bijvoorbeeld het begrip ‘centrale zorgverlener’ worden geoperationaliseerd. Een voorbeeld kan dit illustreren. Met behulp van een korte schriftelijke vragenlijst onderzochten wij de netwerken voor informatie-uitwisseling van 67 zorgverleners (huisartsen, praktijkondersteuners, praktijkassistenten) in 10 huisartspraktijken op het gebied van de zorg voor patiënten met diabetes, chronisch hartfalen en COPD.108 Wij vonden grote variatie in de structuur van deze netwerken tussen praktijken en tussen aandoeningen, waarbij de meest centrale persoon volgens onze analyse in het ene geval een huisarts was en in het andere geval een praktijkondersteuner. Een vraag voor verder onderzoek is of deze verschillen in ‘centrale zorgverlener’ invloed heeft op de uitkomsten voor patiënten met chronische aandoeningen. Op de tweede plaats zijn logischerwijs zorgverleners ook ontvangers van boodschappen, bijvoorbeeld betreffende verwezen patiënten. Het netwerk bepaalt welke personen en organisaties iemand in één, twee of meer stappen kan bereiken. In de eerstelijnszorg gaat het bijvoorbeeld om het kunnen bereiken van een apotheker of medisch specialist voor zorginhoudelijke vragen. Een ander voorbeeld is het kunnen bereiken van collega’s met praktijkervaring op het gebied van een bepaalde organisatieverandering, zoals voorlopers op het gebied van zorggroepen. In de wetenschap wordt deze functie van sociale netwerken aangeduid met de term ‘sociaal kapitaal’. Een voorbeeld kan dit wederom illustreren. Wij deden onderzoek in een startend netwerk van 101 zorgverleners op het gebied van zorgverlening aan patiënten met de ziekte van Parkinson, opgezet in het kader van Parkinsonnet.109 Dit netwerk (zie figuur 12) omvat zowel eerstelijns- als tweedelijnszorgverleners, waaronder veel fysiotherapeuten en logopedisten. Op basis van een korte vragenlijst onder zorgverleners konden we vaststellen dat zorgverleners met veel parkinsonpatiënten veel beter waren ingebed in dit netwerk, zoals gemeten op 12 verschillende netwerkmaten. Dit betekent onder meer dat zij in minder stappen anderen konden bereiken in het netwerk, waaronder de verwijzend neurologen en gespecialiseerde Parkinsonverpleegkundigen. De genoemde werkingsmechanismen hebben betrekking op de positie van individuen in een netwerk als verzenders of ontvangers van informatie of ideeën. Een derde werkingsmechanisme betreft de coördinatie van activiteiten in een netwerk. In de zorg betreft dit bijvoorbeeld het vermijden van conflicterende behandelingen en het geven van consistente begeleiding aan een patiënt op het gebied van leefstijlverbetering. Coördinatie kan worden bereikt door het creëren van een patiëntenzorgteam of case manager, maar dit zijn relatief kostbare methoden. In bepaalde sociale netwerken blijkt coördinatie min of meer spontaan te ontstaan, wat het voordeel heeft dat geen kostbare interventies nodig zijn. De grote vraag is natuurlijk welke

43

netwerkkenmerken bijdragen aan ‘spontane’ samenwerking. De kans hierop lijkt groter in netwerken met een hogere dichtheid, maar nader onderzoek is nodig om dit verder uit te zoeken. Onderliggende gedragsmatige mechanismen zijn onder meer imitatie van succesvol gedrag, prioritering en sanctionering van gedragsalternatieven, normalisering en institutionalisering van werkwijzen. In onderzoek naar de verspreiding van innovaties is veel gebruik gemaakt van een sociale netwerkbenadering. Zo wordt in de bekende theorie van Everett Rogers verondersteld dat innovaties zich verspreiden via netwerken en dat bepaalde personen hierin een belangrijke rol spelen.110 Bepaalde mensen die de verbinding vormen tussen twee verschillende netwerken zouden een sleutelrol vervullen in het verspreiden van kennis van het ene netwerk naar het andere netwerk. Dit fenomeen wordt wel aangeduid als de ‘strength of weak ties’. Overigens blijkt uit sommige studies dat juist eerder sterke connecties van belang zijn voor het effectief inbrengen van innovaties in een netwerk.

Figuur 12. Netwerk van 101 ambulante zorgverleners betrokken bij de behandeling van patiënten met de ziekte van Parkinson in één regio

 Welke instrumenten en interventies met betrekking tot sociale netwerken zijn veelbelovend voor de eerstelijnszorg? Het onderzoek naar sociale netwerken heeft geresulteerd in vele meetinstrumenten voor het bepalen van connecties tussen individuen of organisaties, waaronder ook een aantal instrumenten dat is ontwikkeld voor de eerstelijnszorg. Dit zijn vaak vragenlijsten voor zorgverleners, maar er zijn ook alternatieve methoden. In een studie construeerden wij de netwerken van 25 patiënten met diabetes of chronisch hartfalen op basis van dossiergegevens

44

(over verwijzingen), een vragenlijst voor patiënten en vragenlijsten voor zorgverleners in de huisartspraktijk.111 Wij bepaalden aparte netwerken voor medicamenteus beleid, advisering over beweeggedrag en controlebeleid. Dit geeft aan dat zorgverleners meerdere netwerken met elkaar kunnen hebben, gekoppeld aan specifieke activiteiten of onderwerpen. In een Amerikaanse studie werden gegevens uit kwalitatief onderzoek in één huisartspraktijk (interviews, observaties) gebruikt om een gekwantificeerd netwerk van informatie-uitwisseling te bepalen.112 Andere netwerken tussen zorgverleners zijn bepaald op basis van een analyse van verwezen patiënten.113 Het zal duidelijk zijn dat deze methoden een uiteenlopend beroep doen op de tijd van zorgverleners en de vereiste expertise van onderzoekers. Op dit moment is onbekend welke methode voor het vaststellen van connecties tussen zorgverleners optimaal is in bepaalde omstandigheden. Er is weinig onderzoek gedaan naar interventies op basis van sociale netwerkanalyse. Sociale netwerkanalyse kan zich richten op het netwerk van zorgverleners in een praktijk, zorginstelling of regio, óf op het netwerk van zorgverleners en zorginstellingen rondom een individuele patiënt (wellicht inclusief diens mantelzorgers). In beide gevallen zijn theoretisch onder meer de volgende interventies mogelijk: Terugkoppelen van het vastgestelde netwerk aan betrokken zorgverleners, als een vorm van educatieve feedback. Uit onze projecten weten we dat dit wordt gewaardeerd door betrokken zorgverleners, maar onderzoek naar de effecten is ons niet bekend. Zonder verdere kennis over het functioneren van netwerken in de eerstelijnszorg is het moeilijk om gericht aan verbetering te werken. Toch lijkt ons het terugkoppelen van gegevens over het netwerk een voor de hand liggend onderdeel van een meeromvattend programma gericht op versterking van de eerstelijnszorg. Identificatie van zorgverleners die opinieleiders zijn voor wat betreft een bepaald klinisch onderwerp met behulp van sociale netwerktechnieken, om hen vervolgens te betrekken in een campagne of nascholingsprogramma. Uit gecontroleerde trials in de jaren ’90 van de vorige eeuw blijkt deze aanpak te leiden tot effectieve nascholing, hoewel de effecten niet spectaculair waren.114 Een alternatief is dat men opinieleiders enkel inzet om een bepaalde boodschap een positieve lading te geven, omdat het mensen betreft wiens oordeel van invloed is op anderen in het netwerk. In een Britse studie bleek het echter niet mogelijk om opinieleiders in de eerstelijnszorg te identificeren met behulp van de beschikbare instrumenten.115 Terwijl opinieleiders een centrale positie in een netwerk hebben, kan men interventies ook juist richten op zorgverleners met een geïsoleerde positie in een netwerk. Deze zouden er op gericht kunnen zijn om hen uit dit isolement te halen. Men kan proberen om bestaande netwerken van zorgverleners te manipuleren, bijvoorbeeld door hierin bepaalde individuen toe te voegen of een centrale rol te geven. Dit veronderstelt dat iemand in staat is om sturend op te treden, wat vooral het geval is bij

45

netwerken die samenvallen met een organisatorisch verband: een gezondheidscentrum, zorggroep of keten van eerstelijnspraktijken. Wellicht nemen de mogelijkheden voor beïnvloeding van sociale netwerken toe naarmate de communicatie zich meer binnen online platforms afspeelt. Een nieuwe ontwikkeling is gecreëerd door online platforms zoals www.mijnzorgnet.nl. Hierin kunnen patiënten een persoonlijk communicatieplatform starten, waarvoor zij specifieke zorgverleners uitnodigen om periodiek overleg te voeren. Hiermee krijgt de patiënt een sturende rol in zijn of haar netwerk van zorgverleners. Deze ontwikkeling staat nog in de kinderschoenen en zou moeten worden onderzocht. Het onderzoek naar sociale netwerken, dat voornamelijk buiten de gezondheidszorg is gedaan, is veelal beschrijvend en explorerend. Uit dit onderzoek komen vele netwerkmaten en hypothesen over het ontstaan, de ontwikkeling en de effecten van sociale netwerken. De gehanteerde geavanceerde kwantitatieve methoden zijn beter toegankelijk geworden voor toegepaste onderzoekers door de ontwikkeling van specifieke softwarepakketten. Onderzoek naar netwerken in de zorgverlening is internationaal nog weinig gedaan, hoewel het aantal studies de afgelopen jaren lijkt toe te nemen. Wel is de afgelopen jaren onderzoek gedaan naar de betekenis van de netwerken van patiënten voor aspecten van hun leefstijl, zoals roken en overgewicht.116 Mogelijk dat dit ook de aandacht voor netwerken van zorgverleners zal verhogen.

 Welke kennislacunes er zijn er met betrekking tot de invloed van sociale netwerken op samenwerking? Er is nog veel te onderzoeken op het gebied van de communicatie- en samenwerkingsnetwerken van zorgverleners. Ten eerste moet worden nagegaan welke instrumenten voor gegevensverzameling valide, betrouwbaar en haalbaar zijn. In netwerkstudies is het belangrijk om een hoge respons te halen, omdat de analyse minder valide is als er veel missende waarden zijn. Het meenemen van online netwerken (zoals ‘communities’ van zorgverleners betrokken bij een verbeterprogramma) vormt een belangrijk nieuw aandachtsgebied. Ten tweede moet worden nagegaan welke netwerkmaten voorspellend zijn voor relevante uitkomsten, dat wil zeggen indicatoren voor het ontvangen van optimale, gecoördineerde en patiëntgerichte zorg bij patiënten. Hiervoor is onderzoek nodig waarin hypothesen over de werking van netwerken in de zorg worden getoetst. Ten derde moet worden nagegaan welke interventies gericht op sociale netwerken daadwerkelijk een gunstige invloed hebben op deze uitkomsten. In veel gevallen zullen deze interventies onderdeel zijn van een meeromvattend verbeterprogramma, dus het gaat hierbij ook om modificatie van het effect van andere verbeterstrategieën.

46

3.6 Managementmodellen en theorieën In het onderzoek beschreven in dit rapport is , met name binnen de zorg, gekeken of verschillende ‘zachte’ factoren invloed hebben op samenwerking en op deze manier bijdragen aan betere kwaliteit van zorg. Uiteindelijk gaat het om betere kwaliteit van zorg en hoe zorgprofessionals en organisaties in de eerste lijn zo optimaal mogelijk functioneren om de beste kwaliteit van zorg te kunnen leveren. In de managementliteratuur zijn verschillende modellen en theorieën beschreven hoe organisaties komen tot goede resultaten en welke aspecten daarbij van belang zijn. Een aantal wordt hieronder kort beschreven. Tevens wordt aangegeven of en in hoeverre de door ons beschreven ‘zachte’ factoren een plek hebben in deze modellen en theorieën. De vijf ‘zachte’ factoren die wij in ons rapport hebben beschreven en die van invloed zijn op samenwerking komen, op de factor ‘sociale netwerken’ na, allemaal terug in het 7S-model. Medewerkers van McKinsey (Atos, Pascale, Peters, Waterman) hebben dit model ontwikkeld om de kwaliteit te meten van de prestaties die een onderneming levert (www.twijnstragudde.com). De zeven 'S'-factoren zijn verdeeld in drie 'harde' factoren (strategie, structuur en systemen) en vier 'zachte' factoren (significante gemeenschappelijke waarden ofwel cultuur, staf ofwel team, stijl ofwel leiderschap en sleutelbekwaamheden ofwel competenties medewerkers) (zie figuur 13). In het Engels beginnen alle sleutelwoorden met een 'S' waardoor het ook wel het 7S-model is gaan heten.

Figuur 13: Het 7S-model van McKinsey

47

Het model is gebaseerd op de ervaringen van de bedenkers. Er bestaat wel wetenschappelijke onderbouwing voor significante relaties tussen de afzonderlijke componenten en betere uitkomsten van organisaties, maar er is geen wetenschappelijk basis voor het totale model. Een tweede model is het INK-model. INK staat voor Instituut Nederlandse Kwaliteit, dat sinds 1991 dit gedachtegoed beheert (www.ink.nl). Dit model is voortgekomen uit het Europese EFQMmodel (European Foundation for Quality Management) vanuit de vraag wat succesvol ondernemen is. De kern van de INK-filosofie wordt gevormd door het werken aan de samenhang en groei op negen aandachtsgebieden van het model die een organisatie succesvol kunnen maken: leiderschap, organisatie van medewerkers en middelen, strategie en beleid, processen, en het resultaatgebied dat uit vier deelgebieden bestaat (zie figuur 14). De basis van het INKmodel is het idee van procesmanagement dat een bepaalde ‘input’ via ‘through put’ leidt tot een bepaalde ‘output’.

Figuur 14: Het INK-model

Er zijn meerdere studies verricht waarin is onderzocht wat de impact is van het gebruik van het EFQM model op de resultaten van een organisatie. Deze studies lieten geen of slechts geringe invloed zien.118,119 Desondanks wordt het model door veel bedrijven en organisaties gebruikt bij het beschrijven van hun organisatie en het werken aan verbetering. Tot zover twee modellen die beschrijven welke samenhangende gebieden aandacht behoeven voor het bereiken van de beste resultaten. Maar wat onderscheidt nu succesvolle organisaties van minder succesvolle organisaties? Een aantal onderzoekers heeft getracht deze vraag te beantwoorden, waarvan de ideeën hieronder kort worden beschreven. De vraag wat excellente ondernemingen onderscheidt van de minder succesvolle, is een vraag die de onderzoekers Peters en Waterman bezig hield en nog steeds bezig houdt.120

48

Hoewel er ook kritiek was op hun onderzoeksmethode, is hun boek ‘In Search of Excellence’ het best verkochte managementboek aller tijden. De basis van het onderzoek was het 7S-model van McKinsey. Peters en Waterman onderzochten 43 van de ‘’Fortune 500’s top performing companies’’ en kwamen tot acht kenmerken van excellente ondernemingen (zie tabel 4). Tabel 4: Acht kenmerken van excellente ondernemingen volgens Peters en Waterman Kenmerk A bias for action Close to the customer Autonomy and entrepreneurship Productivity through people Hand-on, value-driven Stick to the knitting Simple form, lean staff Simultaneous loose-tight properties

Omschrijving Actiegerichtheid: ‘’getting on with it’’ Klantgerichtheid: ‘’learning from the people served by the business’’ Autonomie en ondernemerschap: ‘’fostering innovation and nurturing champions’’ Productiviteit door mensen: ‘’treating rank and file employees as a source of quality’’ Persoonlijke inzet en waardebewustzijn: ‘’management philosophy that guides everyday practice – management showing its commitment Schoenmaker blijf bij je leest: ‘’stay with the business that you know Eenvoudige organisatie met kleine staf: ‘’some of the best companies have minimal staff’’ Vrijheid in gebondenheid: ‘’autonomy in shop-floor activities plus centralised values’’

(bron: Peters en Waterman, 1982)

Volgend op het werk van Peters en Waterman heeft Collins121 onderzocht of de conclusies van ’In search of excellence’ nog steeds valide waren. Hij concludeerde dat dit inderdaad zo was. Een uitspraak van de onderzoekers is: ‘’Als we ons zes jaar durend onderzoeksproject in één sleutelconcept moeten weergeven dat duidelijk maakt wat nodig is om een succesvolle organisatie te bouwen, dan is dat het behouden van de kernideologie en het stimuleren van vooruitgang’’. Vervolgens heeft Collins onderzocht hoe een bedrijf kan transformeren van goed naar geweldig. In dit vijfjarig onderzoek heeft hij elf succesvolle bedrijven geselecteerd, de zogenaamde ’Good-to-Great’ bedrijven ofwel G2G, die hij vergeleek met vergelijkingsbedrijven. Op basis van zijn bevindingen heeft hij een conceptueel kader ontwikkeld dat hij het ‘’vliegwielmodel’’ noemt dat bestaat uit drie stadia en zes concepten (zie figuur 15).122

Figuur 15: Het vliegwielmodel van Collins

49

Volgens Collins zijn deze basisconcepten in principe ook van toepassing in de sociale sector waar het niet direct gaat om het behalen van zoveel mogelijk winst. Een gevleugelde uitspraak van Collins is: ’Good is the enemy of Great’. Een Nederlandse onderzoeker die veel onderzoek doet naar High Performance Organisaties is de Waal, professor in Maastricht en directeur van het Center for Organizational Performance. Hij heeft op basis van een uitgebreid onderzoek een theorie ontwikkeld over ’High Performance’ organisaties (HPO’s) (www.hpocenter.nl). Op basis van 230 (inter)nationale onderzoeken en verdieping door 2.600 wereldwijde enquêtes concludeert De Waal123,124 dat er vijf succesfactoren overeind blijven die bepalen of een organisatie ‘high performing’ is en blijft. In tabel 5 staan deze factoren in willekeurige volgorde en figuur 16 is een visualisatie van het model.

Tabel 5: Vijf succesfactoren voor ‘’high performance’’ volgens De Waal Hoge managementkwaliteit Hoge kwaliteit medewerkers

Lange-termijn gerichtheid

Open en actiegerichte cultuur Continue verbetering en vernieuwing

Omschrijving Het management dient van een hoge kwaliteit te zijn en zij combineert integriteit en coachend leiderschap met snelle besluitvorming. De medewerkers van een HPO zijn divers, complementair en kunnen goed samenwerken. Ze zijn flexibel en veerkrachtig en verantwoordelijk voor het resultaat. De ware HPO heeft de blik gericht op de lange termijn, niet alleen wat klanten en leveranciers betreft, maar vooral ook wat betreft het management en de medewerkers. Continuïteit op de lange termijn gaat bij een HPO altijd voor de winst op de korte termijn. Een open cultuur is belangrijk, gericht op acties en het leveren van betere prestaties. Een HPO laat alle medewerkers continu bijdragen aan het verbeteren en vernieuwen van haar processen, diensten en producten.

(bron: De Waal, 2008)

Het belang van de genoemde succesfactoren verschilt per branche. Wetenschappelijk is aangetoond dat ze alle vijf binnen iedere branche (profit en non-profit) naar voren komen als dé pijlers van een HPO. Er zijn ook factoren die niet werken, namelijk beloning (er is geen aantoonbare relatie tussen salarissen, bonussen en high performance), communicatie (vaak veel te veel eenrichtingsverkeer), ICT & competentiemanagement (beide zijn hooguit ondersteunend), leiderschap (leiderschap in alleen woorden werkt zelfs contraproductief), vizier op de korte termijn, investeren in en begeleiden van mensen die niet presteren, en de organisatiestructuur (continu reorganiseren voegt dus niets toe). De Waal stelt dat het uiteindelijk neerkomt op passie en vakmanschap: ‘’Kenmerk van elke vakman is de drang om het beter te doen. In elk land, in elke sector; bij elke omvang zie je die organisaties er bovenuit steken die de innerlijke drijfveer hebben om zichzelf telkens weer te verbeteren’’.123,124

50

Figuur 16: Visualisatie van de vijf pijlers van een HPO volgens De Waal

Conclusie Het 7S-model en het INK-model zijn bruikbare modellen om een goed overzicht te krijgen van de aspecten waaraan aandacht moet worden besteed om als organisatie de beste resultaten te bereiken. Opvallend aan het 7S-model is de centrale, samenhangende positie die de factor ‘shared values’, ofwel gemeenschappelijke waarden en normen, inneemt. Dit model gaat er duidelijk vanuit dat een sterke cultuur van het grootste belang is. Tevens laat het 7S-model zien dat voor het bereiken van goede resultaten zowel ‘harde’ factoren als ‘zachte’ factoren van belang zijn. Het INK-model laat een prominente rol zien voor leiderschap en ook medewerkers krijgen een duidelijke plek, maar de aspecten cultuur en samenwerking spelen een minder prominente rol. Uit het onderzoek naar welke kenmerken de meest succesvolle organisaties bezitten, valt op dat het met name gaat om de zogenaamde ‘zachte’ factoren zoals inzet, betrokkenheid en vakmanschap. Ook worden genoemd: integer en coachend management en een open en actiegerichte cultuur binnen de organisatie. Volgens onderzoekers gaat het niet of in mindere mate om de organisatiestructuur, de beloning en communicatie- en ICT-structuren.

51

4. Casuïstiek buiten de zorg Dit rapport richt zich met name op voorbeelden en kennis uit onderzoek binnen de zorgsector over zogenaamde ’zachte’ factoren die mogelijk van invloed zijn op samenwerking. Ter illustratie worden in dit hoofdstuk drie casussen beschreven van buiten de zorg.

Casus 1: Zakelijke dienstverlening Professionele organisaties in de zakelijke dienstverlening (bijvoorbeeld advocaten en architecten) hebben vaak een partner structuur. De bestuurszaken worden door de partners zelf uitgevoerd en soms wordt er een beroepsmanager van buiten aangetrokken. In de praktijk doen zich veelvuldig problemen voor zoals machtsstrijd, opvolgingskwesties en (vermeend) disfunctioneren. Marcel Wanrooy heeft onderzoek gedaan onder 59 ‘’teams’’ die werkzaam zijn binnen de zakelijke dienstverlening en naar de manier waarop zij zich hebben georganiseerd. Hij concludeert dat er een grote variëteit is in de manier waarop zij zijn georganiseerd en dat er weinig verbanden te vinden zijn tussen allerlei variabelen zoals: rechtsvorm, grote van de teams, sector etc. Een beste samenwerkingsvorm bleek niet te bestaan. Toch formuleert hij een aantal aanbevelingen voor de praktijk: - Maak onderscheid tussen de rollen van professional, bestuurder, manager en aandeelhouder - Onderken dat deze rollen qua aard en gedragingen verschillen en dat de teamleden/partners moeten kunnen schakelen tussen de verschillende rollen. - Erken dat niet alle teamleden/partners ‘alleskunners’ zijn die al deze rollen goed kunnen vervullen. - Hanteer voor bestuurs- en managementfuncties goede procedures voor inschatting competenties, opleiding en selectie. - De top-professional is vaak niet de beste bestuurder of manager. - Het combineren van management taken en uitvoerende taken kan een voordeel zijn. Bron: Wanrooy, Collegiale bestuursvormen in professional service firms, maart/april 2005

Casus 2: Politie In 2010 heeft de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid een evaluatie onderzoek uitgevoerd naar de uitvoering van samenwerkingsafspraken binnen de politie. In 2007 heeft de regering gezegd dat de samenwerking en het gemeenschappelijk functioneren binnen de politie moet worden verbeterd. Dit moest met name gebeuren door het op elkaar afstemmen van geautomatiseerde basisvoorzieningen binnen de politie. Met betrekking tot de uitvoering van de gemaakte afspraken wordt in het onderzoek het volgende geconcludeerd: - Er zijn grote risico’s genomen bij het implementeren van de basisvoorzieningen en het gemeenschappelijk functioneren van de Nederlandse politie is niet verbeterd. - Er wordt meer dan voorheen informatie uitgewisseld tussen de korpsen maar nog onvoldoende en onvolledig waardoor de beoogde betere samenwerking tussen de korpsen onvoldoende is gerealiseerd. - Er heerst een cultuur binnen de politie waarin landelijk gemaakte afspraken binnen de korpsen op essentiële punten, niet of anders worden uitgevoerd. - In het veranderproces lag het accent te eenzijdig op de implementatie van de ICT-systemen. Er is veel te weinig aandacht geweest voor draagvlak en commitment. Bron: Inspectie voor openbare orde en veiligheid, Onderzoek samenwerkingsafspraken politie 2008, mei 2010

52

Casus 3: Veiligheidshuizen In 1997 zijn vier experimenten uitgevoerd waarin een aantal partners binnen justitie (met name het Openbaar Ministerie en de politie) samenwerkten bij de aanpak van lokale veiligheidsproblemen. Van hieruit ontstond in 2002 het veiligheidshuis Tilburg waarin niet alleen justitiepartners samenwerkten maar ook een aantal zorgpartners. Vanaf eind 2003 is het beleid Justitie in de Buurt nieuwe stijl ontwikkeld. Dit beleid is beter bekend onder de naam veiligheidshuizen. Dit beleid past in de vijfde pijler van het beleidsprogramma van Balkenende IV ‘’Samenwerken, Samenleven’’ dat in 2009 moest leiden tot een landelijk dekkend netwerk van veiligheidshuizen om overlast en criminaliteit te verminderen. In het evaluatie onderzoek uit 2010 wordt aangegeven dat het gevoerde beleid zich laat kenmerken als een open beleidskader zodat er ruimte is voor eigen invulling en een lokale aanpak. In het veiligheidshuis vormen lokale zorgpartners samen met justitiepartners en soms aangevuld vanuit de sectoren werken en wonen, in meer of mindere mate een los opererend lokaal netwerk. Samen werken zij aan een persoonsgerichte aanpak van problemen. De betrokkenen geven in het onderzoek aan dat zij zeer tevreden zijn over deze samenwerking. De meeste veiligheidshuizen maken in het justitieel casusoverleg onderlinge afspraken over de gekozen persoonsgerichte aanpak. Slechts een beperkt aantal gaat ook daadwerkelijk na of de gemaakte afspraken tussen de partners worden nagekomen en of de gekozen persoonsgerichte aanpak effectief is. In de evaluatie worden de volgende succesfactoren genoemd die positief bijdragen aan de ontwikkeling van de veiligheidshuizen: - Cruciaal is de samenwerking tussen justitiepartners en zorgpartners door het verbinden van de verschillende netwerken rondom de client. - Een fysieke plek, het veiligheidshuis waar betrokkenen elkaar kunnen ontmoeten. - Een vast overleg tussen alle betrokkenen. - Een lokale invulling en aanpak. Risicofactoren zijn: - Onvoldoende gerichtheid op het daadwerkelijke probleem. - Onvoldoende op elkaar afgestemde informatiesystemen. - Niet alle partners zijn voldoende vertegenwoordigd in het huis - Afhankelijkheid van personen. Bron: Ministerie van Justitie, Verbindende netwerken in veiligheidshuizen, 2008

53

5. Discussie en mogelijke onderzoeksvragen In praktijk en beleid bestaat een breed gedeeld gevoel dat ‘zachte’ factoren belangrijk zijn voor samenwerking in de zorg, maar tegelijkertijd lastig zijn te meten en gericht te beïnvloeden. Dit rapport is een poging om deze factoren tastbaar te maken op basis van wetenschappelijk onderzoek. Er blijkt het nodige onderzoek te zijn gedaan naar factoren als samenwerkingscompetenties, leiderschap, teams, cultuur en netwerken. In de eerstelijnszorg is dit onderzoek echter schaarser en het beschikbare onderzoek geeft geen eenduidige resultaten. Er is geen aangetoond effectieve interventie beschikbaar die meteen kan worden ingezet en een grote kans op succesvolle verbetering van samenwerking biedt. Uit de literatuur komt echter wel een aantal aanwijzingen naar voren over veelbelovende instrumenten en interventies, die in dit laatste hoofdstuk zullen worden besproken. Onze assumptie is dat alle vijf onderzochte factoren belangrijk zijn voor het bevorderen van samenwerking in de zorg. Hieronder volgt per factor een korte discussie gevolgd door een aantal mogelijke onderzoeksvragen voor de eerste lijn.

Organisatiecultuur De organisatiecultuur is de ‘manier waarop wij hier dingen doen’. Er is een reeks vragenlijsten beschikbaar om aspecten van cultuur te meten, zoals de ‘veiligheidscultuur’ of de ‘innovatiecultuur’. Sommige vragenlijsten zijn ook in de eerstelijnszorg toegepast. Deze vertonen echter weinig samenhang met professioneel handelen of uitkomsten van zorg. Het is bijvoorbeeld niet zo dat een cultuur gericht op harmonie in sociale relaties leidt tot betere kwaliteit en uitkomsten van zorg. Er is verder weinig onderzoek naar interventies om cultuur gericht te veranderen. Organisatiecultuur is belangrijk, maar vooralsnog lastig tastbaar te maken op een manier die voorspellend is voor relevante aspecten van zorgverlening en uitkomsten. Mogelijk kan met kwalitatief (etnografisch) onderzoek beter inzicht in de cultuur worden verkregen, maar onduidelijk is of aldus gemeten cultuur consistent samenhangt met de samenwerking. Onderzoeksvragen zouden kunnen zijn: Welke aspecten van cultuur in eerstelijnspraktijken en andere samenwerkingsverbanden zijn van invloed op de samenwerking? (kwalitatief onderzoek) Op welke manier kunnen formele of informele leiders invloed uitoefenen op deze cultuur en aldus de samenwerking bevorderen?

Teams Steeds meer zorg wordt door multidisciplinaire patiëntenzorgteams geleverd, hoewel zorgverleners rond een patiënt zich niet altijd een team voelen. Onderzoek laat overtuigend zien dat (versterkte) patiëntenzorgteams gunstige effecten hebben op professioneel handelen en uitkomsten, maar helaas niet welke factoren hieraan vooral bijdragen. Teams hebben allerlei

54

kenmerken, die niet consistent samenhangen met professioneel handelen of uitkomsten. Onze indruk is dat een combinatie van twee factoren cruciaal is: de aanwezigheid van alle relevante klinische competenties in het team en de aanwezigheid van coördinatiemechanismen, zoals gestructureerde besprekingen en een expliciete taakverdeling. Teams kunnen ook gunstige secundaire effecten hebben, zoals hogere werksatisfactie en minder verloop onder zorgverleners. De voordelen van teams moeten worden afgewogen tegen de kosten (in de vorm van tijd van zorgverleners), waarbij evaluatieonderzoek zinvol kan zijn. Mogelijke onderzoeksvragen in de eerste lijn zijn: Welke factoren beïnvloeden samenwerking in eerstelijnszorgteams het meest en hoe kunnen deze worden geoptimaliseerd? Hoe kunnen de kosten van patiëntenzorgteams (inclusief tijd van zorgverleners) onder controle worden gehouden?

Competenties leidinggevenden Het geven van richting aan samenwerkingsverbanden wordt cruciaal geacht voor succesvolle samenwerking. Er is veel literatuur over typen leiders en leiderschapsstijlen, maar onderzoek laat zien dat geen enkele vorm van leiderschap superieur is. Het hangt van de omstandigheden af wat de meest effectieve vorm van leiderschap is. Het is plausibel dat leidinggeven aan professionals betekent dat vooral op uitkomsten moet worden gestuurd en dat het gunstig lijkt als de leidinggevende een achtergrond als zorgprofessioneel heeft. Gezien de ontwikkelingen in de eerste lijn – gezondheidscentra, zorggroepen, ketens, huisartsposten – wordt leiderschap duidelijk belangrijker dan tot voor kort. Daarom bevelen wij aan om de opleiding en ondersteuning van leidinggevenden in de eerstelijnszorg te versterken. Evaluatieonderzoek is nodig om het nut van cursussen en andere vormen van ondersteuning voor leidinggevenden te bepalen. Mogelijke onderzoeksvragen zijn: Welke stijl van leiderschap en welke vaardigheden passen bij de eerstelijnsgezondheidszorg? Welke training en ondersteuning zijn zinvol voor leidinggevenden in de eerste lijn?

Competenties zorgverleners Het belang van samenwerkingscompetenties is breed erkend in de opleiding en nascholing van zorgprofessionals. Het beschikken over een competentie en het laten zien ervan wordt beïnvloed door allerlei factoren zoals individuele motivatie en omgevingsfactoren. Dit maakt het meten en verbeteren van samenwerkingscompetenties van individuele zorgverleners erg lastig en verklaart waarschijnlijk waarom wij geen reviews hebben gevonden naar het effect van samenwerkingscompetenties op de samenwerking of patiëntenzorguitkomsten. Interprofessioneel onderwijs kan samenwerking verbeteren, maar dit zou nader onderzocht moeten worden. Tijdens de opleiding kan iemand worden uitgesloten van toelating tot het beroep, maar

55

het aanpakken van zorgverleners met problematisch samenwerkingsgedrag is notoir moeilijk. Soms kan intensieve begeleiding of intervisie gunstige effecten hebben, maar hiervoor moet iemand gemotiveerd zijn. Onze aanbeveling is in te zetten op formatieve methoden, waaraan deelname eventueel verplicht is, maar waarbij voorzichtig wordt omgegaan met scores op meetinstrumenten. Verder onderzoek is nodig om aan te geven welke competenties het meest van belang zijn voor het functioneren van samenwerkingsverbanden in de eerstelijnszorg. Voorstel voor mogelijke onderzoeksvragen in de eerste lijn: Hoe kunnen samenwerkingscompetenties valide worden gemeten bij zorgverleners? Wat is het effect van het inzetten van scholing of begeleiding gericht op het verbeteren van samenwerkingscompetenties?

Sociale netwerken Veel patiënten krijgen zorg van een multidisciplinaire groep van zorgverleners, afkomstig uit de eerste lijn en zorginstellingen die niet voldoen aan de criteria van een team, maar wel met elkaar een netwerk vormen. Door uitwisseling van informatie en coördinatie van activiteiten ontwikkelen deze zorgverleners (en patiënten) een netwerk van onderlinge relaties. Informatietechnologie faciliteert deze relaties, bijvoorbeeld door gedeelde patiëntdossiers, emailverkeer en (in de toekomst) online communicatieplatforms. Pilotstudies laten zien dat netwerken in de eerste lijn meetbaar zijn en relevante variatie laten zien tussen patiënten en zorgverleners. Het meten en verbeteren van deze netwerken is dus een veelbelovende benadering om samenwerking te bevorderen. Wij bevelen aan om verder onderzoek en ontwikkeling op dit gebied te bevorderen, maar het is te vroeg om specifieke instrumenten of interventies breed te implementeren. Mogelijke onderzoeksvragen in de eerste lijn: Wat zijn geschikte meetinstrumenten voor het vaststellen van de communicatie- en samenwerkingsnetwerken van zorgverleners? Hebben interventies gericht op sociale netwerken daadwerkelijk een gunstige invloed op de samenwerking en uitkomsten van zorg? Zijn er ook kenmerken van sociale netwerken die ‘spontaan’ leiden tot het ontstaan van samenwerking?

Managementmodellen en theorieën Met name het 7S-model is een bruikbaar model om een goed overzicht te krijgen van de aspecten waaraan aandacht moet worden besteed om als organisatie de beste resultaten te bereiken, zowel ‘harde’ als ‘zachte’ factoren. Daarnaast laten verschillende modellen en theorieën zien dat het bij het bereiken van optimale prestaties met name gaat om de ‘zachte’ factoren. Uit managementonderzoek blijkt dat de meest succesvolle organisaties goed scoren op ‘zachte’ kenmerken als hoge inzet, betrokkenheid en vakmanschap van medewerkers. Ook worden integer en coachend management en een open en actiegerichte cultuur binnen de organisatie genoemd.

56

Beperkingen Dit rapport kent een aantal beperkingen. Wij hebben geprobeerd systematisch en omvattend te zoeken naar relevante literatuur, maar vanwege de omvang van het domein is het onvermijdelijk dat we zaken hebben gemist of buiten beschouwing hebben gelaten. Zo is niet ingegaan op taakherschikking tussen zorgverleners (‘skill mix changes’) (zie review van Laurant en anderen, 2009125,). Ook de samenwerking tussen zorgverleners en de patiënt is niet nader onderzocht, omdat we dan terecht zouden komen op een heel ander veld van onderzoek namelijk ‘patient empowerment’. Evaluatie en Onderzoek De inzet van instrumenten en interventies om samenwerking te bevorderen zou begeleid moeten worden door evaluatie en onderzoek. Evaluatie is nodig om het verloop en de impact van verbetertrajecten te bepalen en zo nodig bij te sturen. Bovendien zorgt een begeleidende evaluatie vaak voor een scherpere formulering van doelstellingen en feedback op basis van tussentijdse metingen, wat bijdraagt aan het succes van verbetertrajecten. Daarnaast is wetenschappelijk onderzoek nodig om relevante instrumenten te valideren, onderliggende mechanismen op te helderen en om innovatie interventies te ontwikkelen en te testen. Specifieke onderzoeksprojecten leiden zelden tot grote verandering in praktijk of beleid, maar onderzoek in een bepaald domein als geheel (bijvoorbeeld zoals beschreven in dit rapport) is noodzakelijk om de gezondheidszorg verder te kunnen verbeteren. Voor de korte termijn bevelen wij aan zoveel mogelijk te werken met gevalideerde instrumenten en geteste interventies, waarvan een aantal is genoemd in dit rapport. Instrumenten en interventies die zijn ingezet in zorginstellingen zijn niet vanzelfsprekend ook bruikbaar in de eerstelijnszorg; deze is immers heel anders georganiseerd. Hoewel geen onderwerp van dit rapport, willen wij benadrukken dat uiteraard ook ‘harde’ factoren (regelgeving, vergoeding, organisatiestructuren) aandacht behoeven bij het verbeteren van samenwerking in de eerstelijnszorg. We hopen dat dit rapport zal bijdragen aan het tastbaar maken van de ‘zachte’ factoren bij samenwerking en daarmee aan verbetering van die samenwerking in de praktijk van de eerstelijnszorg.

57

Referenties 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.

Scott T, Mannion R, Marshall M, Davies H. Does organisational culture influence health care performance? A review of the evidence. Review. J Health Serv Res Policy 2003;8(2):105-17. Schein E. Organizational Culture and Leadership: a dynamic view. San Fransisco: Jossey-Bass, 1985. Sanders G, Neuijen B. Bedrijfscultuur: diagnose en beïnvloeding. Assen: Koninklijke Van Gorcum bv, 2005. Hofstede G. Werken aan de Organisatiecultuur. Bedrijfskunde 1986;58:102-106. Denison DR. What is the difference between organizational culture and organizational climate? A native's point of view on a decade of paradigm wars. Acad Manage Rev 1996;21(3): 619-654. Cameron K, Quinn R. Onderzoeken en veranderen van organisatiecultuur. Academic Service, 1999. Cameron K, Quinn R. Onderzoeken en veranderen van organisatiecultuur. Academic Service, 2007. Shortell S. Assessing the impact of Total quality management and organizational culture on multiple outcomes of care for coronary artery bypass graft surgery patient. Med Care 2000;38(2):207-217. Shortell S. The role of perceived team effectiveness in improving chronic illness care. Med Care 2004;42: 1040-1048. Handy C. Understanding organizations. Harmondsworth: Penguin, 1976. Hofstede, G., Allemaal andersdenkenden, Uitgeverij Contact, 1991. Russell Mannion, H. T. O. Davies, Martin N. Marshall, Cultures for performance in health care, 2005. Marshall M, Sheaff R, Rogers A, Campbell S, Halliwell S, Pickard S, Sibbald B, Roland M. A qualitative study of the cultural changes in primary care organizations needed to implement clinical governance. Br J Gen Pract 2002;52(481): 641–645. Bosch M, Dijkstra R, Wensing M, van der Weijden T, Grol R. Organizational culture, team climate and diabetes care in small office-based practices. BMC Health Serv Res 2008;8:180. Curoe A, Kralewski J, Kaissi A. Assessing the cultures of medical group practices. J Am Board Fam Pract 2003;16(5):394-8. Kralewski J, Dowd BE, Kaissi A, Curoe A, Rockwood T. Measuring the culture of medical group practices. Health Care Manage Rev 2005;30(3):184-93. Sloane, P., et al, How eight primary care practices initiated and maintained quality monitoring and reporting, Journal of the American board of family medicine, 2011, 24, 360-369. Shackelton R, Link C, Marceau L, McKinlay J. Does the culture of a medical practice affect the clinical management of diabetes by primary care providers? J Health Serv Res Policy 2009;14(2):96-103. Mannion 2010, Changing management culture and organizational culture in the NHS. Jung, T., Scott, T. et al. Instruments for exploring Organizational culture: a review of the literature. Public Administration Review, volume 69, issue 6, page. 1087-1096. Gershon RR, Stone PW, Bakken S, Larson E. Measurement of organizational culture and climate in healthcare. J Nurs Adm 2004;34(1):33-40. Stevenson K. Are Your Practices Resistant to Changing Their Clinical Culture? Primary Care Report 2000;2(5):19–20. Parmelli E, Flodgren G, Beyer F, Baillie N, Schaafsma ME, Eccles MP. The effectiveness of strategies to change organisational culture to improve healthcare performance: a systematic review. Implement Sci 2011;6:33. Cameron K, Freeman S. Culture, Congruence, Strength and Type: Relationship to Effectiveness. Research in Organizational Change and Development 1991;5:23–58. Gerowitz MB, Lemieux-Charles L, Heginbothan C, Johnson B. Top management culture and performance in Canadian, UK and US hospitals. Health Serv Manage Res 1996;9:69–78. Gerowitz MB. Do TQM interventions change management culture? Findings and implications. Q Manage Health Care 1998;6(3): 1–11. Cooke R, Lafferty J. Organizational Culture Inventory (OCI). Plymouth, MI: Human Synergistics, 1987. Thomas C, Ward M, Chorba C, Kumiega A. Measuring and Interpreting Organizational Culture. J Nurs Admin 1990;20:17-24. Seago J. Organizational Culture in Hospitals: Issues in Measurement. J Nurs Meas 1997;5(2):165-78. Ingersoll GL, Kirsch JC, Ehrlich Merk S, Lightfoot J. Relationship of Organizational Culture and Readiness for Change to Employee Commitment to the Organization. J Nurs Admin 2000;30(1): 11-20. Harrison R. Diagnosing Organization Ideology. In: Jones J, Pfeiffer J (eds). The 1975 Annual Handbook for Group Facilitators. LaJolla, CA: University Associates, 1975: 101-107.

58

32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44.

45.

46. 47.

48. 49. 50. 51. 52. 53. 54.

55.

56. 57. 58.

Ott J. The Organizational Culture Perspective. Chicago: Dorsey, 1989. Litwinenko A, Cooper CL. The Impact of Trust Status on Corporate Culture. J Manag Med 1994;8(4): 8-17. Sieveking N, Bellet W, Marston PC. Employees' views of their work experience in private hospitals. Health Serv Manag Res 1993;6(2):129-38. Coeling H, Simms L. Facilitating Innovation at the Nursing Unit Level through Cultural Assessment, Part 1: How to Keep Management Ideas from Falling on Deaf Ears. J Nurs Admin 1993;23: 46-53. Rizzo JA, Gilman MP, Mersmann CA. Facilitating Care Delivery: Redesign Using Measures of Unit Culture and Work Characteristics. J Nurs Admin 1994;24 (5): 32-7. Goodridge D, Hack B. Assessing the Congruence of Nursing Models with Organizational Culture: A Quality Improvement Perspective. J Nurs Care Qual 1996;10(2):41-8. MacKenzie S. Surveying the Organizational Culture in an NHS Trust. J Manag Med 1995;9(6):69-77. Tucker R, McCoy W, Evans. Can Questionnaires Objectively Assess Organizational Culture? J Manag Psychol 1990;5(4):4-11. Oandasan I. Teamwork in Healthcare: Promoting Effective Teamwork in Healthcare in Canada. Policy Synthesis and Recommendations. June 2006. Wagner, E., The role of patient care teams in chronic disease management, BMJ 2000; 26: 320; 569-572. . Firth-Cozens, J., Cultures for improving patient safety through learning: the role of teamwork, Qual Health Care, 2001: December; 10(suppl.2). page 26-31. Saltman DC, O'Dea NA, Farmer J, Veitch C, Rosen G, Kidd MR. Groups or teams in health care: finding the best fit. J Eval Clin Pract. 2007;13(1):55-60. Xyrichis A, Lowton K. What fosters or prevents interprofessional teamworking in primary and community care? A literature review. Int J Nurs Stud 2008;45(1):140-53. Xyrichis A, Ream E. Teamwork: a concept analysis. J Adv Nurs 2008;61(2):232-41. Savelsbergh. Attitudes towards factors influencing team performance A multi-rater approach aimed at establishing the relative importance of team learning behaviors in comparison with other predictors of team performance. Team Performance Management 2010;16(7/8). Lemieux-Charles L, McGuire WL. What do we know about health care team effectiveness? A review of the literature. Med Care Res Rev 2006;63(3):263-300. Bosch M, Faber MJ, Cruijsberg J, Voerman GE, Leatherman S, Grol RP, et al. Review article: Effectiveness of patient care teams and the role of clinical expertise and coordination: a literature review. Med Care Res Rev 2009;66(6 Suppl):5S-35S. Ovretveit J. Quality Collaboratives: lessons from research, Quality and Safet in Healthcare 2002;11; 345-351. Jones PE, Roelofsma PH. The potential for social contextual and group biases in team decision-making: biases, conditions and psychological mechanisms. Ergonomics 2000;43(8):1129-52. Esser JK. Alive and well after 25 years: A review of groupthink research. Organ Behav Hum 1998;73(2-3):11641. De Dreu CK, Weingart LR. Task versus relationship conflict, team performance, and team member satisfaction: a meta-analysis. J Appl Psychol 2003;88(4):741-9. West MA. The social psychology of innovation in groups. In: West MA, Farr JL (eds). Innovation and creativity at work: Psychological and organizational strategies. Chichester, UK: Wiley, 1990: 4-36. Ouwens M, Hulscher M, Akkermans R, Hermens R, Grol R, Wollersheim H. The Team Climate Inventory: application in hospital teams and methodological considerations. Qual Saf Health Care. 2008 ;17(4):275-80. Proudfoot JG, Bubner T, Amoroso C, Swan E, Holton C, Winstanley J, et al. Chronic Care Team Profile: a brief tool to measure the structure and function of chronic care teams in general practice. J Eval Clin Pract 2009;15(4):692-8. Hall CB, Tennen H, Wakefield DB, Brazil K, Cloutier MM. Organizational assessment in paediatric primary care: development and initial validation of the primary care organizational questionnaire. Health Serv Manage Res 2006;19(4):207-14. Buljac-Samardzic M, Dekker-van Doorn CM, van Wijngaarden JD, van Wijk KP. Interventions to improve team effectiveness: a systematic review. Health Policy 2010;94(3):183-95. Salas E, DiazGranados D, Klein C, Burke CS, Stagl KC, Goodwin GF, et al. Does team training improve team performance? A meta-analysis. Hum Factors 2008;50(6):903-33. Zwarenstein M, Goldman J, Reeves S. Interprofessional collaboration: effects of practice-based interventions on professional practice and healthcare outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2009(3):CD000072.

59

59.

60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67.

68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79.

80.

81. 82. 83.

84. 85. 86. 87. 88. 89.

Mitchell R, Parker V, Giles M, White N. Review: Toward realizing the potential of diversity in composition of interprofessional health care teams: an examination of the cognitive and psychosocial dynamics of interprofessional collaboration. Med Care Res Rev 2010;67(1):3-26. Kor R, Wijnen G, Weggeman M. Meesterlijk organiseren: handreikingen voor ondernemende managers. Deventer: Kluwer, 2008. Vance C, Larson E. Leadership research in business and health care. J Nurs Scholarsh 2002;34(2):165–171. Goffee, Jones, Why should anyone be led by yoj? Harvard Business Review, 2000 Kotter JP. A force for change: how leadership differs from management. New York: Free Press, 1990. Weggeman M. Leidinggeven aan professionals? Niet doen! Scriptum, 2007. McNulty T, Ferlie E. Reengineering health care. Oxford: Oxford University Press, 2002. Joss R, Kogan M. Advancing quality. Buckingham: Open University Press, 1995. Denis JL, Lamothe L, Langley A, Valette A. The struggle to redefine boundaries in health care systems. In: Brock D, Powell M, Hinings CR (eds). Restructuring the professional organisation. London: Routledge, 1999: 105–130. Ham C. Improving the performance of health services: the role of clinical leadership. Lancet 2003;361(9373): 1978-80. Reader P. The future of clinical leadership in primary care and PCTs. NHS Alliance Discussion Paper. Retford, 2006. Edmonstone J, Western J. Leadership development in health care: what do we know? J Manag Med 2002;16(1):34-47. Burns, JM. Leadership. New York: Harper and Row, 1978. Bass, BM. Leadership and Performance. New York: Free Press 1985. Xirasagar S, Samuels ME, Stoskopf CH. Physician Leadership Styles and Effectiveness: An Empirical Study. Med Care Res Rev 2005;62:720-740. Lowe, K. B Kroeck KG, et al. Effectiveness correlates of transformational and transactional leadership: a metaanalytic review of the MLQ literature. Leadership Quarterly 1996;7(3): 385-425. Corrigan PW, Lickey SE, Campion J, Rashid F. Mental health team leadership and consumers satisfaction and quality of life. Psychiatr Serv 2000;51(6):781-5. Bass, BM. Transformational leadership: Industrial, military, and educational impact. Mahwah, NJ: Erlbaum, 1998. Covey, SR. The 7 habits of highly effective people. New York: Simon and Schuster, 1989. Custers L. Successful clinical team leadership: competences and assessment. Nijmegen: IQ healthcare, 2009. Gaughan AC. Effective leadership behaviour: leading "the third way" from a primary care group perspective. A study of leadership constructs elicited from members of primary care group management boards. J Manag Med 2001;15(1):67-94. Weiner BJ, Shortell SM, Alexander J. Promoting Clinical Involvement in Hospital Quality Improvement Efforts: The Effects of Top Management, Board, and Physician Leadership. HSR: Health Services Research 32:4 (October 1997). Young G. Managing organizational transformations: lessons from the Veterans Health Administration California Management Review 2000;43(1): 66-83. Sparks JR, Schenk JA. Explaining the effects of transformational leadership: an investigation of the effects of higher-order motives in multilevel marketing organizations. J Organ Behav 2001;22(8):849-869. Palmer RH, Louis TA, Peterson HF, Rothrock JK, Strain R, Wright EA. What makes quality assurance effective? Results from a randomized, controlled trial in 16 primary care group practices. Med Care 1996;34(9 Suppl): S29-39. Chambers R Bowyer S Campbell I Audit activity and quality of completed audit projects in primary care in Staffordshire. Qual Health Care 1995;4:178-183. Solberg L, Fischer L, Wei F, Rush W, Conboy K, Davis T, Heinrich R. A CQI intervention to change the care of depression: a controlled study Eff Clin Pract 2001;4(6):239-249. Bass BM, Avolio BJ. Full range leadership development: Manual for the Multifactor Leadership Questionnaire. Palo Alto, CA: Mindgarden, 1997. Kouzes JM, Posner BZ. Leadership Practice Inventory. San Fransisco: Jossey-Bass/Pfeiffer, 2001. Gifford W, Davies B, Tourangeau A, Lefebre N. Developing team leadership to facilitate guideline utilization: planning and evaluating a 3-month intervention strategy. J Nurs Manag 2011;19(1):121-32. Cleary M, Freeman A, Sharrock L. The development, implementation, and evaluation of a clinical leadership program for mental health nurses. Issues Ment Health Nurs 2005;26(8):827-42.

60

90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102.

103.

104. 105. 106. 107. 108. 109.

110. 111. 112. 113. 114. 115. 116. 117. 118. 119.

120.

Kluytmans F. Leerboek Personeelsmanagement. Groningen/Houten: Wolters-Noordhoff bv., 2005. Epstein RM, Hundert EM. Defining and assessing professional competence. Review. JAMA 2002;287(2):22635. Prahalad V. The core competence of the corporation. Harvard business review 1990;68(3):79 -91. van Hest C. Sheets Human Resource Management, Business school Nederland. Miller GE. The assessment of clinical skills/competence/performance. Acad Med 1990; 65:563-7. Kennedy et al. Models of continuing professional development: a framework for analysis, Journal of In-service education, 2005, volume 31, issue 2. Southgate L, Dauphinee D. Maintaining standards in British and Canadian medicine: The developing role of the regulatory body. BMJ 1998;316:697–700. Kak N, Burkhalter B, Cooper M. Measuring the Competence of Health Care providers, Published for U.S. Agency for International Development (USAID) by Quality Assurance (QA) Project, 2001. Leggat SG. Effective healthcare teams require effective team members: defining teamwork competencies. BMC Health Serv Res 2007;7:17. Witt RR, de Almeida MC. Identification of nurses' competencies in primary health care through a Delphi study in southern Brazil. Public Health Nurs 2008;25(4):336-43. Beer M, Spector B, Lawrence PR, Mills DQ, Walton RE. Managing Human Assets. New York: Free Press, 1984. Fombrun CJ, Tichy NM, Devanna MA. Strategic Human Resource Management. New York: Wiley, 1984. Overeem K, Lombarts MJ, Arah OA, Klazinga NS, Grol RP, Wollersheim HC. Three methods of multi-source feedback compared: a plea for narrative comments and coworkers' perspectives. Med Teach 2010;32(2):1417. Fluit C, Bolhuis S, Grol R, Laan R, Wensing M. Assessing the Quality of Clinical teachers. A systematic review of Content and Quality of Questionnaires for Assessing Clinical Teachers. J Gen Intern Med 2010;25(12): 133745. Reeves S, Zwarenstein M, Goldman J, Barr H, Freeth D, Hammick M, Koppel I. Interprofessional education: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2008; 1. Zwarenstein, M., Interprofessional collaboration: effects of practice-based interventions on professional practice and healthcare outcomes, Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group, 2009. Wasserman S, Faust K. Social network analysis. Methods and applications. Cambridge University Press, 2006. Coleman J, Katz E, Menzel H. The diffusion of an innovation among physicians. Sociometry 1957;20:253-270. Wensing M, van Lieshout J, Koetsenruijter J, Reeves D. Information exchange networks for chronic illness care in primary care practices: an observational study. Implement Sci 2010;5:3. Wensing M, van der Eijk M, Koetsenruijter J, Bloem B, Munneke M, Faber M. Connectedness of healthcare professionals involved in the treatment of patients with Parkinson's disease: a social networks study. Implement Sci 2011;6:67. Rogers EM. Diffusion of innovations. Fourth Edition. The Free Press, 1995. Weenink J, van Lieshout J, Jung HP, Wensing M. Patient care teams in diabetes and chronic heart failure patients. Implem Sci 2011;6:66. Scott J, Tallia A, Crosson AJ, Stroebel C, DiCicco-Bloom B, O’Malley D, Shaw E, Crabtree B. Social network analysis as an analytical tool for interaction patterns in primary care practices. Ann Fam Med 2005;3:443-8. Parchman ML, Scoglio CM, Schumm P. Understanding the implementation of evidence-based care: a structural netwerk approach. Implement Sci 2011;6:14. Thomson MA, Oxman AD, Haynes RB, et al. Local opinion leaders to improve health professional practice and health care outcomes. In: The Cochrane Library, 3, 1998. Grimshaw JM, Eccles MP, Greener J, Maclennan G, Ibbotson T, Kahan JP, Sullivan F. Is the involvement of opinion leaders in the implementation of research findings a feasible strategy? Implement Sci 2005;1:3. Christakis NA, Fowler JH. The spread of obesity in a large social network over 32 years. N Engl J Med 2007;357:370-379. Kaats E, van Klaveren P, Opheij W. Organiseren tussen organisaties; inrichting en besturing van samenwerkingsrelaties. Scriptum, 2005. Gómez JG, Costa MM, Lorente ARM. (2011) A critical evaluation of the EFQM model, International Journal of Quality and Reliability Management, 28 (5), pp. 484-502 Minkman, M., Ahaus, K., Huijsman, R., Performance improvement based on integrated quality management models: What evidence do we have? A systematic literature review. International Journal for Quality in Health Care 2007;19(2):90-104. Peters, Waterman. In search of excellence. HarperCollins Publishers Inc, 1982.

61

121. 122. 123. 124. 125.

Collins JC en JI Porras. Built to last: successful habits of visionary companies. Century, 1994. Collins J. Good to Great. Business Contact, 2004. de Waal A. Strategic Performance Management: A Managerial and Behavioural Approach. Palgrave McMillian, 2007. de Waal A. Maak van je bedrijf een toporganisatie! De vijf pijlers voor het creëren van een high performance organisatie. van Duuren Management, 2008. Laurant, M., Harmsen, M., Wollersheim, H., Grol, R., The impact of nonpysician clinicians: do they improve the quality and cost effectiveness of health care services? Med Care Res Rev, 2009; 66.

62