De waarde van kiezen
Over keuzevrijheid als ideaal in de gezondheidszorg
Parnassusplein 5 2511 VX Den Haag Postbus 19404 2500 CK Den Haag
Verslag van het debat op 14 november 2006
Sinds de herziening van het zorgstelsel hebben burgers een grotere keuze-
Tel
070 – 340 50 60
Fax
070 – 340 75 75
E-mail
[email protected]
URL
www.ceg.nl
vrijheid in de gezondheidszorg. Welke morele waarden zitten er achter die keuzevrijheid? Is dat autonomie? Vrijheid? Of verantwoordelijkheid? Het Centrum voor Ethiek en Gezondheid organiseerde samen met het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg een debat over keuzevrijheid in de zorg.
Datum
23 november 2006 Kenmerk 6102.3-012
Persoonlijke bejegening Als opwarmer voor het debat interviewt Marjan Slob, auteur van het CEG-rapport Over keuzevrijheid en kiesplicht, drie gasten. Als eerste is Dick den Os aan de beurt. Hij is gepensioneerd scheikundige en tegenwoordig vooral mantelzorger voor zijn demente vrouw. Bijna tien jaar geleden werd de diagnose Alzheimer bij zijn vrouw gesteld. Inmiddels woont ze in een verpleeghuis waar Dick den Os haar elke dag bezoekt en samen met haar eet. Welke keuzes hebben Dick den Os en zijn vrouw de afgelopen jaren moeten maken? ‘Ten eerste was er de keus om meer te weten te komen over de ziekte van Alzheimer. Ten tweede moesten we op zoek gaan naar de juiste dagopvang voor mijn vrouw. Daarbij ben ik afgegaan op de ervaring van anderen, en op de manier waarop de Alzheimerpatiënten werden bejegend. Na een eerste gesprek met de psycholoog van het huis, Bère Miesen, had ik er wel vertrouwen
in.
heeft
geleerd
waar
me ik
Hij
op moest
letten. Het belangrijkste om te weten is dat Alzheimerpatiënten steeds meer de regie over hun eigen leven verliezen. Daardoor zijn ze voortdurend op zoek naar geborgenheid. Dat verlangen naar geborgenheid zou het uitgangspunt van de zorg voor dementerenden moeten zijn. Gebeurt dat niet, dan heb ik niets te kiezen dat van werkelijk belang is. Dus een juiste persoonlijke bejegening is een intrinsiek onderdeel van de zorg voor dementerenden.’
Het CEG is een samenwerkingsverband van de Gezondheidsraad en de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg
V e r t r o uw e n n o d i g Marco Varkevisser is gezondheidseconoom van het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg en houdt zich daar bezig met de vraag hoe we een goed zorgstelsel kunnen krijgen. ‘Daarvoor zijn prikkels nodig. Meestal denkt men aan prikkels van prijs en kosten, maar de prikkel van kwaliteit is net zo belangrijk.’ Bij de invoering van het nieuwe zorgstelsel hebben verzekerden hun nieuwe polis vooral gekozen op prijs en niet op
kwaliteit,
denkt
Marco
Varkevisser.
‘Selecteren op prijs is vrij makkelijk, omdat je prijzen goed zichtbaar kunt maken. Maar het gevaar daarvan is dat er een soort wedstrijd ontstaat om de laagste kosten. Dat kan op termijn de kwaliteit van zorg eroderen. Dat is in Groot-Brittannië gebeurd. Het is dus zaak om ook op kwaliteit te selecteren. De uitdaging is nu om informatie over die kwaliteit zichtbaar te maken, waardoor burgers bewust keuzes kunnen maken om wel of niet met een bepaalde zorgaanbieder in zee te gaan. Die informatie is nu nog niet transparant genoeg. Ook moet de informatie over kwaliteit van verschillende zorgaanbieders goed met elkaar te vergelijken zijn.’ Vertrouwen is heel belangrijk in het nieuwe zorgstelsel. Burgers hebben nu vooral vertrouwen in de zorgverleners, maar niet in de zorgverzekeraar. Dat zou wel moeten, vindt Marco Varkevisser. Want het zorgstelsel kan pas goed functioneren als de zorgverzekeraars een regierol vervullen: zij zijn het die kritisch naar de kosten en kwaliteit van de zorg moeten kijken. Tot nu toe doen ze dat nog te weinig. ‘De verzekeraars durven niet te kiezen, ze gaan een contract aan met elke arts en elk ziekenhuis. Want die zorgverleners hebben een vertrouwensband met hun patiënten. Dat hebben de verzekeraars niet. Ze doen er ook niet veel aan om dat vertrouwen te winnen. Bovendien, de artsen staan dat ook niet toe, ze willen niet dat de verzekeraar zich ermee bemoeit.’ De grootste waarde van het nieuwe zorgstelsel is dat burgers kunnen kiezen, stelt Marco Varkevisser. ‘Om mogelijke keuzestress te voorkomen kunnen patiënten vrijwillig bepaalde keuzes overlaten aan de onderling concurrerende zorgverzekeraars.’ Maar dan moet er dus wel dat vertrouwen zijn. V e r l e i d i n g e n dw a n g Kees Birkhoff, projectdirecteur bij
de
directie
Markt
en
Consument van het ministerie van Volksgezondheid, is de derde en laatste gast die wordt geïnterviewd. Hij merkt op dat de
zorgmarkt
één
van
de
laatste gesloten markten in Nederland is. ‘De keuzevrijheid breekt die eindelijk open. Het
2
‘sacrale aspect’ van de relatie patiënt-zorgverlener is er vanaf. De burger kan de arts nu gewoon vragen: vertelt u eens, wat heeft u mij te bieden, waarom bent u beter dan uw collega?’ Burgers zijn gewend geraakt om keuzes te maken in hun leven, kijk maar naar de arbeidsmarkt, relatiemarkt of woningmarkt, meent Kees Birkhoff. ‘Maar over keuzevrijheid in de gezondheidszorg wordt uitermate tobberig gedaan. Burgers zouden te weinig informatie hebben om keuzes te maken. Maar je hebt altijd te weinig informatie, het is altijd onzeker of je de juiste keuze maakt. Daar zijn we in de zorgmarkt nog niet aan gewend.’ De informatie over kwaliteit in de zorg moet er snel komen, benadrukt ook Birkhoff. Maar hoe zorg je daarvoor? Hoe krijg je zorgverleners zover dat ze die informatie openbaar maken? Met verleiding en dwang, denkt Birkhoff. ‘Zorgondernemers die trots zijn op hun prestaties zullen daar graag mee voor de dag komen. Dat is de verleiding. Aan de andere kant is er de dwang van de toezichthouders die erop toezien dat de informatie er ook echt komt.’ Een reden waarom veel mensen niet kiezen is het idee dat het allemaal niets uitmaakt. ‘Maar het doet er wel degelijk toe, er zijn schrikbarende verschillen onder zorgaanbieders. Een studie van vorig jaar bijvoorbeeld heeft aangetoond dat er grote verschillen waren in sterftecijfers in Nederlandse ziekenhuizen.’ Wennen aan kiezen Na een praatje door Jeanne van Loon (RIVM) werd aan de hand van een casus van iemand met knie-artrose ‘live’ een demonstratie gegeven van de website www.kiesbeter.nl en een gaat het debat met vier panelleden van start. Evelien Tonkens, hoogleraar burgerschapsbevordering aan de Universiteit van Amsterdam, toont zich het meest sceptisch over keuzevrijheid als ideaal in de gezondheidszorg. ‘Het is best waardevol om te kunnen kiezen, maar soms ook niet. Als het gaat om kwaliteit van de zorg, heb je geen behoefte aan kiezen. Je hebt liever dat de kwaliteit wordt bewaakt met een goed systeem. Ik wil er als patiënt niet over oordelen, ik kan het ook niet. En ik wil al helemaal niet dat mijn zorgverzekeraar dat doet. Waar ik wel invloed op wil hebben is de wachtlijst. En op zaken die met vertrouwen en binding te maken hebben. Patiënten willen toch het liefst in het dichtstbijzijnde ziekenhuis worden behandeld.’ Dat laatste is struisvogelpolitiek, vindt Jaap Maljers, directeur van Plexus Medical Group, een organisatie- en adviesbureau in de zorg. ‘In het ene ziekenhuis is de kans op infectie vijf keer groter dan in het andere. Weet dus waarvoor je kiest als je besluit naar het ziekenhuis in je woonplaats te gaan.’ Nu zien we keuzevrijheid nog alsof het een luxeartikel is, een modegril in de gezondheidszorg. Maar straks zijn we eraan gewend en kijken we er heel anders tegenaan, denkt Jaap Maljers. ‘De patiënt zelf wordt een belangrijke factor om de kosten van de zorg beheersbaar te houden. Nu zijn patiënten nog vrij passief en volgen ze kritiekloos wat de arts hen voorschrijft. Maar de patiënt heeft ook een eigen verantwoordelijkheid. Die zal pas tot hem doordringen als we hem serieus
3
nemen in het keuzeproces vooraf, als we hem betrekken bij de afweging van kwaliteitscriteria.’ E e n u i tw e g Edith Schippers, Tweede Kamerlid voor de VVD, vindt dat we niet te snel in het defensief moeten schieten over de keuzevrijheid in de zorg. ‘We beginnen meteen met compliceren. “Zoeken met een laptop, dat kunnen ouderen toch niet”, zegt men dan. Omdat een bepaalde groep burgers niet kan kiezen, moet je het die andere grote groep toch niet onthouden? Op die uitzonderingen stemmen we
wel
ons
beleid op af.’ Hans
Feenstra
van De Friesland Zorgverzekeraar denkt
dat
we
met het nieuwe zorgstelsel op de goede weg zitten. Toch er moet nog het een en ander veranderen aan het huidige stelsel, vindt hij. ‘Ten eerste moeten we af van de vijftigvijftig regeling tussen burger en werkgever. Ook de no-claim moet worden afgeschaft, je kunt beter werken met een eigen bijdrage. En als je echt concurrentie wilt, dan moet je de burger reserves in een rugzakje meegeven. En de toezichthouders moeten meegroeien in de nieuwe situatie. Het is onbestaanbaar dat ze pas in 2008 komen met de definitieve afrekening van 2005.’ ‘Dat
lijkt
herziening
bijna
een
van
complete
het
huidige
stelsel’, zegt debatleider Inez de Beaufort.
Ze
zoekt
naar
de
waarde die onder het kiezen ligt. Is
dat
vrijheid,
verantwoorde-
lijkheid, of ook vertrouwen? ‘Want ook niet hoeven kiezen kan een opvatting
van
de
arts-patiënt
relatie zijn. Het is heerlijk om erop te kunnen vertrouwen dat mijn huisarts me naar een goed ziekenhuis stuurt.’ Jaap Maljers: ‘Het lijkt er nu op dat het keuzerecht bij de individuele burger móet liggen. Dat is een naïeve voorstelling van zaken. Het hoeft niet per se, maar het mag wel. Je kunt je huisarts best bij je keuze betrekken. Als je een auto koopt, raadpleeg je toch ook een deskundige.’ Edith Schippers wil ook benadrukken dat je niet hoeft te kiezen. ‘Het gaat erom dat je een uitweg hebt, dat er een alternatief is als het je ergens niet bevalt.’
4
Recht of plicht? Is kiezen nu een recht of een plicht, vraagt Evelien Tonkens zich af. ‘Als kiezen een recht is vind ik het mooi, maar als het een plicht is vind ik het een nachtmerrie. Ik hoor jullie zeggen dat burgers niet voor die verantwoordelijkheid moeten weglopen.’ Jaap Maljers: ‘Het staat toch niet in de wet dat ze moeten kiezen?’ Wat Tonkens nog erger vindt zijn de verschillen in infectierisico’s binnen ziekenhuizen, waarover Jaap Maljers sprak. ‘Als die verschillen werkelijk zo groot zijn, dan moet je dat niet de verantwoordelijkheid van de burger maken, dat is een taak voor de inspectie. Met kiezen heeft dit niets te maken, je moet dit niet op het bordje burger
van
de
schuiven.’
Het komt allemaal doordat
we
afgelopen een
de jaren
centraal
geleid systeem in de
zorg
hebben
gehad,
meent
Jaap Maljers. ‘Nu zitten we met de gebakken
peren.’
Tonkens vindt het een malle gedachte: alsof er in het verleden nooit op kwaliteit is gelet. ‘Je kunt wel zeggen dat het beter of slechter kan met de kwaliteit in de zorg, maar niet dat we pas sinds de introductie van de marktwerking naar kwaliteit kijken.’ Het is een illusie dat de overheid overal dezelfde kwaliteit in de zorg kan afdwingen, denkt Edith Schippers. ‘Je hebt een systeem nodig met voldoende lucht en ruimte voor innovatie. Dan krijg je kwaliteitsverschillen. We willen een systeem waarin men sneller innovaties van elkaar overneemt.’ Onder kwaliteit kun je veel verstaan, merkt Kees Birkhoff op. ‘Ten eerste veiligheid: die moet er gewoon zijn bij alle zorgaanbieders, daar mag geen discussie over bestaan. Verder heb je klantgerichtheid en effectiviteit als onderdeel van kwaliteit. Die factoren zijn niet stabiel, dat kan verschillen per zorgaanbieder. Daarmee kan de burger zijn voordeel doen. Hij kan de zorgaanbieder met de beste kwaliteit belonen door voor hem te kiezen. En dat kan de zorgverzekeraar ook doen.’ Maar als die veiligheid buiten kijf staat, hoe zit het dan met die verschillen in sterftecijfers in ziekenhuizen, wil Evelien Tonkens weten. ‘En ook klantgericht werken heeft niets met kiezen te maken, dat moeten zorgverleners gewoon dóen. Kees Birkhoff stelt dat zorgverleners pas klantgericht gaan werken als ze ervoor worden beloond. Dat lijkt me een belediging voor de mensen die in de zorg werken. Daar spreekt wantrouwen uit. Je gaat voorbij aan hun intrinsieke motivatie om in de zorg te werken.’
5
Spelregels definiëren Een man in de zaal is sceptisch over marktwerking in de zorg. ‘Telkens wordt er gezegd: het wordt veel beter. Maar dat hebben we vaker gehoord, bij de privatisering van de NS bijvoorbeeld, en in de energiemarkt. Daar heb ik alleen maar gezien dat het duurder is geworden en niet beter. Waarom zou het nu in de zorg anders gaan?’ Edith Schippers vindt de vergelijking met de NS niet opgaan. De zorg heeft immers een veel breder aanbod. ‘Als je moeder naar een verpleeghuis moet, dan doet het er wel degelijk toe dat je kunt kiezen. Er komen nieuwe impulsen,
je
dingen
veranderen.
ziet
Bijvoorbeeld teszorg
diabe-
die
patiëntgerichter En
al
veel is.
zorginstellingen
die meer gaan kijken naar wat patiënten willen. Dat is een wereld van verschil.’ Hans Feenstra is het met haar eens. ‘We staan nog maar aan het begin van het traject van verbeteringen. Daarom liggen de voorbeelden nog niet voor het oprapen. Elke markt heeft zijn imperfecties, de markt lost niet alles vanzelf op. Het is belangrijk dat de overheid de spelregels voor concurrentie goed opzet en definieert. Dat is nog niet gebeurd.’ Jaap Maljers moet lachen om het idee van ‘gereguleerde marktwerking’. ‘Een ongereguleerde markt bestaat niet, elke markt kent zijn regels. Het probleem in de gezondheidszorg is dat de overheid nog niet goed met die regels overweg kan, de overheid weet nog niet precies wat kwaliteit is. Dat heeft tijd nodig, net zoals destijds in de milieusector. We moeten elkaar de kans geven inzichten op te bouwen in kwaliteit, en ervaring op te doen.’
6
