De Vlaamse Zorgkas Werkingsverslag oktober 2003 – december 2005
1
Opmerking Voor de vlotte leesbaarheid is dit verslag in de mannelijke persoonsvorm geschreven. Overal waar u ‘hij’ leest, mag u gerust ‘zij’ invullen.
Colofon Publicatiedatum Maart 2007
Samenstelling en redactie Catherine Vandemoortele en Peter Rabaey
Copywriting Wim Trommelmans, voor Magelaan
Fotografie Roger Laute
Grafische vormgeving Magelaan cvba, Blekersdijk 14, 9000 Gent
Verantwoordelijke uitgever Peter Rabaey, Vlaamse Zorgkas vzw, Koning Albert II-laan 35 bus 36, 1030 Brussel 2
Begin 2004 verscheen het eerste werkingsverslag van de Vlaamse Zorgkas. We zijn nu al 2007, dus hoog tijd voor een update. In de pagina’s hierna vindt u een uitgebreide rapportage over onze werking in de periode oktober 2003– december 2005. Dit werkingsverslag staat niet op zich: alle leden van de Vlaamse Zorgkas hebben in maart 2007 een folder ontvangen met een beknopte versie van dit verslag. Daarin werd ook verwezen naar dit document: zo kon iedereen die meer wou weten, dit veel gedetailleerdere verslag downloaden. Een werkingsverslag is niet alleen een opsomming van feiten en cijfers, het is ook een aanleiding tot reflectie over het doen en laten van de organisatie. Wat hebben we in de voorbije jaren geleerd, wat is er veranderd en hoe kunnen we die kennis gebruiken om onze leden nog beter te bedienen? Dit werkingsverslag laat u toe te oordelen over hoe de Vlaamse Zorgkas haar taak vervult. Zoals in de missieverklaring van de Vlaamse Zorgkas duidelijk staat, willen we een dienstverlening aanbieden die door competentie en kwaliteit wordt gekenmerkt, waarbij deskun-
Voorwoord
digheid, betrouwbaarheid, klantgerichtheid, efficiëntie en
Woord vooraf
flexibiliteit centraal staan. Een missie zonder visie echter, is als een huis zonder vensters. De Vlaamse Zorgkas wil (en moet) er voor zorgen dat elke burger zich bij de Vlaamse zorgverzekering aansluit, waardoor het principe ‘samen zorgen voor morgen’ geen holle slogan blijft. Iedereen kan voor de aansluiting en de betaling van tussenkomsten bij de Vlaamse Zorgkas terecht. Maar onze organisatie biedt niet alleen een openbaar en pluralistisch alternatief voor de andere zorgkassen. Zij fungeert ook als vangnet voor zij die nagelaten hebben zich aan te sluiten. De Vlaamse Zorgkas moet er tevens voor zorgen dat iedereen die zich moet aansluiten bij een zorgkas, dat ook doet. Een belangrijke taak hierbij is de jaarlijkse ledenbijdrage innen. Zonder dat geld – én de belangrijke bijdrage van de Vlaamse regering – kan het solidariteitsprincipe niet worden waargemaakt. De maandelijkse tussenkomst die wij aan zorgbehoevenden betalen, komt immers uit die twee bronnen van inkomsten. Onze taken kunnen enkel uitgevoerd worden dankzij een sterke en soepel werkende interne organisatie. Daarom heeft de Vlaamse Zorgkas in de voorbije jaren doorlopend in haar informaticasysteem geïnvesteerd. Maar we doen meer dan wat er strikt genomen van een zorgkas wordt verwacht: zo leveren we veel inspanningen op het gebied van communicatie, bewijze daarvoor dit voor iedereen toegankelijke en uitgebreide werkingsverslag en de eerder genoemde beknopte folder over de werking van de Vlaamse Zorgkas. 3
Die werking is in 1999 bij decreet geregeld. In de loop der
dienst aanbieden. We willen hen verder correct en deskundig
jaren is de inhoudelijke regelgeving op verschillende vlakken
informeren. We willen daarbij rekening houden met de be-
en tijdstippen aangepast en bijgestuurd, waardoor ze soms
leidsaccenten van de Vlaamse overheid. En we willen dat niet
wat complex overkomt. Ook op dat punt tracht de Vlaamse
per se alleen doen, we zijn immers bijzonder tevreden over
Zorgkas haar informatietaak ter harte te nemen: via haar
de samenwerking met een aantal partners en dat willen we
website, via e-mailnieuwsbrieven voor haar partners en
ook zo houden.
in haar briefwisseling duiden we telkens weer de wijzigingen
Ook op het vlak van dataverwerking willen we streven naar
of aanpassingen, waardoor het beeld helderder wordt.
verdere automatisering en administratieve vereenvoudiging. Hoewel daar nog een weg te gaan is, beschikt de Vlaamse
Dit werkingsverslag handelt uiteraard niet alleen over de
Zorgkas vandaag reeds over gegevens inzake het statuut van
praktische kant van de zaak. Uit de cijfers kunnen we ook
verhoogde tegemoetkoming en gegevens inzake een deel-
een aantal belangrijke besluiten trekken. Zoals u verderop kan
groep van de in het buitenland verzekerde grensarbeiders.
lezen, is het aantal zorgbehoevenden die een tussenkomst
Deze gegevens zijn geïntegreerd in het eigen informatica-
kregen in de voorbije jaren aanzienlijk gestegen. Daarnaast
systeem.
was er eind 2005 een regularisatiecampagne: mensen die (al dan niet bedoeld) nog niet of slechts gedeeltelijk voor de
In een werkingsverslag kunnen we niet alles kwantificeren.
Vlaamse zorgverzekering in regel waren, kregen de kans om
De inzet van de medewerkers bijvoorbeeld. Dankzij hun flexi-
zich in orde te stellen. Bijna 55.000 mensen hebben hiervan
biliteit, hun leergierigheid en hun wilskracht om zaken aan te
gebruik gemaakt: deze actie mag een succes genoemd wor-
pakken staat de Vlaamse Zorgkas waar ze nu staat: een vaste
den. De Vlaamse Zorgkas heeft immers de nodige bijkomen-
waarde in het zorglandschap. Daarom wil ik alle medewerkers
de inspanningen geleverd om haar leden hierover goed en
van harte bedanken voor hun inzet.
volledig te informeren en de vele vragen hierover correct te beantwoorden.
Tot slot, dank aan alle leden. Dankzij hun bijdrage is het mogelijk om aan de hooggestemde verwachtingen van de
Een werkingsverslag is niet alleen een momentopname uit het
Vlaamse zorgverzekering te voldoen. Op die manier konden
verleden, maar het is ook en vooral een uitgangspunt voor de
we eind 2005 bijna 5.800 zorgbehoevenden een welgekomen
toekomst. De Vlaamse Zorgkas heeft in het verleden gekozen
financieel steuntje in de rug geven. Daar mogen we samen
voor een kwalitatieve en vraaggestuurde dienstverlening,
best fier op zijn.
waarbij de specifieke behoeften van onze klanten het uitgangs-
Peter Rabaey Directeur-bestuurder
punt was. Die koers willen we in de toekomst verderzetten. We willen onze leden verder een menselijke en vriendelijke
4
Inhoud 1. De Vlaamse Zorgkas
1.1. Wat is de Vlaamse Zorgkas? Oprichting Profiel Taken Leden Samenwerking OCMW HZIV KGV
Structuur Raad van beheer Interne structuur Organogram
1.2. De wetgeving over de zorgverzekering Overzicht van de wetgeving tot 2003 De belangrijkste wetswijzigingen in de periode 2003-2006 De uitbreiding van het recht op een tenlasteneming De uitbreiding van het zorgaanbod in Brussel De aanpassing aan de Europese regelgeving De controle op de tenlasteneming niet langer door de zorgkassen
2. Werking en resultaten
2.1. Aanvragen van zorgbehoevenden De aanvraag zelf Procedure Geldigheidsduur tenlasteneming Bezwaar tegen beslissingen De controle op een lopend dossier Cumulatie van tenlastenemingen met andere uitkeringen
Gegevens over de aanvragen Gegevens over de zorgbehoevenden Wijzigingen van zorgvorm 5
6 6 6 7 7 7 8 8 8 8 9 9 9 10 11 11 11 11 11 12 12 13 13 13 13 14 14 15 15 16 17 18
2.2. Ledenbeheer Aansluiting van leden Soorten leden Spontaan aangesloten leden Ambtshalve aangesloten leden Vrijwillig aangesloten inwoners van Brussel
Gegevens over de leden Mutaties
Inning van de bijdrage Over de ledenbijdrage De hoogte van de ledenbijdrage De methode van inning De ledenbijdrage van zorgbehoevenden Sancties bij niet-betaling
Verwerking van de respons
Europese regelgeving Wie is vrijgesteld van aansluitingsplicht? Uitgaande grensarbeiders Personeelsleden van een internationale instelling Gedetacheerden Verdrag van Wenen inzake diplomatiek verkeer
Hoe wordt de vrijstelling bepaald? Bewijs voor uitgaande grensarbeiders Bewijs voor personeelsleden van de EU of de NAVO Terugbetaling van bijdragen Tenlastenemingen
Gegevens over vrijstellingen Inkomende grensarbeiders: wel aansluitingsplicht
Schuldbemiddeling Regularisatie Probleemstelling De regularisatieprocedure van de Vlaamse Zorgkas De regularisatie in cijfers
2.3. Klachtenbehandeling 2.4. Gegevensbeheer en IT Zorba Gegevensuitwisseling met het Vlaams Zorgfonds Beheer van de applicaties Informatieveiligheid
2.5. Financieel beheer De betalingen van de tenlastenemingen De betaling van de facturen voor indicatiestellingen Matching en manuele registratie van betalingen Terugvorderingen
2.6 Communicatie Website Trefdag VVSG Electronische nieuwsbrief Nieuwsbrief Folder
Addendum: verklarende woordenlijst
6
18 18 18 18 18 19 19 20 20 20 20 20 21 21 21 22 22 22 22 22 22 22 22 23 23 23 23 23 23 24 24 25 25 26 27 27 27 27 27 28 28 28 28 29 30 30 30 30 30 30 31
1
De Vlaamse Zorgkas
1.1. Wat is de Vlaamse Zorgkas?
De uitvoering van de Vlaamse zorgverzekering zelf werd toevertrouwd aan zorgkassen. Om deze activiteiten te mogen uitoefenen, moet een zorgkas erkend worden door het Vlaams Zorgfonds. Op 31 december 2006 waren er zeven erkende zorgkassen. In het decreet werd voorzien dat in eerste instantie ziekenfondsen en hun landsbonden een zorgkas konden oprichten, wat ze ook deden. Daarnaast konden ook private verzekeringsondernemingen dat doen: Ethias (vroeger OMOB) en DKV maakten gebruik van die mogelijkheid. In maart 2006 echter besliste Ethias die activiteit stop te zetten.
Aan het eind van de jaren negentig riep de Vlaamse regering de Vlaamse zorgverzekering in het leven. Het principe is eenvoudig: elke Vlaming ouder dan 25 jaar betaalt jaarlijks een klein bedrag (sinds 2003 is dat vastgesteld op 25 euro/jaar en in bepaalde gevallen op 10 euro/jaar) en dat geld wordt in één pot gestopt. Elk jaar legt de Vlaamse overheid daar nog een pak geld bovenop. Wie zorgbehoevend wordt, kan een beroep doen op de zorgverzekering en een aanvraag indienen voor een vaste maandelijkse financiële tussenkomst, de zogeheten tenlastenemingen. Zorgbehoevenden die thuis wonen, kunnen dat geld gebruiken om professionelen (bijvoorbeeld gezinszorg) of helpende familie en vrienden te vergoeden. Wie in een rusthuis of een psychiatrisch verzorgingstehuis verblijft, kan met dat geld een stuk van de kosten betalen. Het Vlaams Zorgfonds is een Vlaamse openbare instelling die fungeert als overkoepelend orgaan voor de Vlaamse zorgverzekering. Zij staat onder meer in voor de subsidiëring van en de controle op de zorgkassen.
Oprichting Het decreet bepaalde ook dat het Vlaams Zorgfonds zelf een zorgkas moest oprichten: de Vlaamse Zorgkas. Het Vlaams Zorgfonds stichtte die op 10 mei 2001. In tegenstelling tot de andere zorgkassen, is de Vlaamse Zorgkas bij decreet van rechtswege erkend. De Vlaamse Zorgkas heeft als rechtsvorm een vzw. De wet van 27 juni 1921 bepaalt dat een vzw moet worden opgericht door minstens drie (rechts)personen. Voor de Vlaamse Zorgkas waren dat: 7
Het Vlaams Zorgfonds, vertegenwoordigd door de Vlaamse minister van Welzijn, Gezondheid en Gelijke Kansen, De heer Guido Deblaere, secretaris-generaal van het departement Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur van het Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, De Vereniging van Vlaamse Steden en Gemeenten (VVSG), vertegenwoordigd door haar voorzitter Annie Leysen.
Profiel De Vlaamse Zorgkas kreeg een duidelijk profiel: ze is pluralistisch, niet verzuild, niet-gebonden en heeft een volledige en gedegen dienstverlening. Iedereen die zich niet wenst aan te sluiten bij een zuilgebonden zorgkas of bij een zorgkas van een private verzekeringsmaatschappij kreeg daardoor een alternatief. Haar troeven zijn: correcte informatieverstrekking, dienstverlening dicht bij huis en een vrije keuze van zorgverstrekker.
Taken Zoals alle zorgkassen, staat de Vlaamse Zorgkas in voor de dagelijkse werking van de zorgverzekering. Haar belangrijkste taken zijn: het aansluiten van leden, het innen van de ledenbijdragen, het onderzoeken van aanvragen voor tenlastenemingen, de uitbetaling van de tenlastenemingen, het registreren van de gegevens over de aansluitingen, de aanvragen en de tenlastenemingen, de maandelijkse rapportering aan het Vlaams Zorgfonds.
Door die ambtshalve aansluitingen zorgt de Vlaamse Zorgkas ervoor dat het solidariteitsprincipe van de Vlaamse zorgverzekering ook gerealiseerd wordt. Wie dus niet binnen de wettelijk gestelde termijnen bij een zorgkas aangesloten was, werd automatisch lid van de Vlaamse Zorgkas. Maar iedereen kan lid worden van de Vlaamse Zorgkas. Een deel van haar klanten zijn de leden van de Hulpkas voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (HZIV) en die van de Kas der Geneeskundige Verzorging Holding (KGV) van de NMBS. De Vlaamse Zorgkas heeft met deze organisaties dan ook een bijzondere samenwerking tot stand gebracht. Een andere groep wordt gevormd door mensen die zich om statutaire redenen niet kunnen aansluiten bij de zorgkas van hun mutualiteit. Daarom ging de Mutualité Chrétienne een samenwerkingsverband aan met de Vlaamse Zorgkas.
Een specifieke opdracht: de ambtshalve aansluiting van leden In tegenstelling tot de andere zorgkassen kreeg de Vlaamse Zorgkas een bijkomende opdracht: zij moest instaan voor het ambtshalve aansluiten en het innen van de bijdragen van die personen die in Vlaanderen wonen en die niet binnen de gestelde termijnen bij een erkende zorgkas aangesloten waren. Daardoor fungeert de organisatie als een vangnet voor de Vlaamse zorgverzekering.
8
Samenwerking 1. OCMW Met de OCMW’s gaat de samenwerking het verst: zij treden op als lokaal agent van de Vlaamse Zorgkas. Daarom is de Vlaamse Zorgkas is een logische keuze voor OCMW-cliënten. De maatschappelijke werkers van de sociale diensten regelen de intake van leden en zorgbehoevenden. De taken van het OCMW i.v.m. de zorgverzekering zijn in het ministerieel besluit van 21 januari 2002 vastgelegd: 1. iedereen die zich wil aansluiten bij de Vlaamse Zorgkas kan zich tot het OCMW van zijn gemeente wenden, 2. het OCMW bezorgt aan de aanvragers een inlichtingenblad en een voorgedrukt overschrijvingsformulier, 3. wanneer een lid geen bankrekening heeft, zal het OCMW de betaling van de ledenbijdrage contant ontvangen en doorstorten op de rekening van de Vlaamse Zorgkas, 4. het OCMW bezorgt de leden van de Vlaamse Zorgkas aanvraagformulieren en de lijst van de gemachtigde indicatiestellers, 5. het OCMW verstrekt inlichtingen over de Vlaamse zorgverzekering. Ze helpt de leden of de personen die lid willen worden bij de aansluitingsformaliteiten, het indienen van een aanvraag tot tenlasteneming of een herziening, 6. het OCMW fungeert als brievenbus voor de briefwisseling van de (potentiële) leden met de Vlaamse Zorgkas. Het OCMW licht deze brievenbus op elke werkdag en verstuurt de briefwisseling naar de Vlaamse Zorgkas.
Bij de start van de Vlaamse zorgverzekering gingen de dossierbehandelaars van de Vlaamse Zorgkas op bepaalde dagen ter plaatse. Na verloop van tijd werd vastgesteld dat deze permanentie slechts weinig werd gebruikt en daarom werden die zitdagen afgebouwd. De Vlaamse Zorgkas houdt nu enkel nog zitdagen als er veel vragen zijn over de zorgverzekering, meer bepaald na het versturen van de uitnodigingen tot betaling van de bijdragen. Wanneer er nieuwigheden zijn op het vlak van de wetgeving, licht de Vlaamse Zorgkas de gewestelijke diensten in. Ze stuurt hen ook geregeld een elektronische nieuwsbrief.
3. Kas der geneeskundige verzorging van de NMBS Holding (KGV) De KGV heeft er voor geopteerd om geen zorgkas op te richten, hoewel die mogelijkheid in het decreet voorzien was. De leden van KGV kunnen zich tot de Vlaamse Zorgkas wenden, maar kunnen ook lid worden van de zorgkas van DKV of – onder bepaalde voorwaarden – van een mutualistische zorgkas. Tussen de Vlaamse Zorgkas en de KGV is er een samenwerkingsprotocol afgesloten. De Vlaamse Zorgkas onderhoudt nauwe contacten met de sociaal assistenten en de plaatselijke medewerkers van de gewestelijke diensten. Voor de postbedeling kan er gerekend worden op facilitaire diensten. Ook bij deze organisatie waren er oorspronkelijk lokale zitdagen, maar om dezelfde reden als bij de Hulpkas werd het systeem afgebouwd. Enkel als er veel vragen zijn, wordt een informatiesessie georganiseerd. De Vlaamse Zorgkas licht de vertegenwoordigers van de KGV geregeld in over de nieuwigheden in de reglementering.
2. De Hulpkas voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (HZIV) De HZIV heeft geen eigen zorgkas opgericht. Hun leden kunnen zich tot de Vlaamse Zorgkas wenden, maar kunnen ook lid worden van de zorgkas van DKV of – onder bepaalde voorwaarden – van een mutualistische zorgkas. De HZIV heeft een partnerschap aangegaan met de Vlaamse Zorgkas. De Vlaamse Zorgkas heeft er zich toe verbonden alle aangeslotenen van de HZIV dezelfde dienstverlening te bieden als diegene die wordt verleend door de HZIV. Voor informatie over de Vlaamse zorgverzekering kunnen de leden van de HZIV terecht bij de gewestelijke diensten. Ze kunnen er ook hun briefwisseling voor de Vlaamse Zorgkas afgeven. 9
Structuur
Huidig voorzitter van de raad van bestuur is Marc Morris. Hij zit de raad van bestuur voor, vertegenwoordigt en verbindt tegenover derden de vereniging in rechte, doet de aanwerving en ontslaat het personeel, en kan spoedeisende beslissingen nemen.
Raad van bestuur De vzw Vlaamse Zorgkas wordt bestuurd door een raad van bestuur. De leden van de raad van bestuur waren op 31/12/2006: de heer Marc Morris, directeur-generaal van de administratie Gezin en Maatschappelijk Welzijn, leidend ambtenaar van het Vlaams Zorgfonds, de heer Luc Huybrechts, directeur-projectleider van het Vlaams Zorgfonds, mevrouw Marleen Vanhees, raadgever, vertegenwoordiger van de minister bevoegd voor welzijn, de heer Peter Rabaey, directeur-bestuurder van de Vlaamse Zorgkas mevrouw Sonja Becq, adjunct-kabinetschef, vertegenwoordiger van de minister-president, de heer Steven Vansteenkiste, kabinetschef, vertegenwoordiger van de vice-minister-president Fientje Moerman, mevrouw Ilse Van De Putte, expert, vertegenwoordiger van de vice-minister-president Frank Vandenbroucke, de heer François Boddaert, OCMW-secretaris, vertegenwoordiger van de Vlaamse Vereniging van Steden en Gemeenten, de heer Piet Schuylenbergh, vertegenwoordiger van het VVSG, Chris Van Der Auwera, administrateur-generaal, leidend ambtenaar van het agentschap Zorg en Gezondheid.
Interne structuur Directeur-bestuurder De algemene leiding van de organisatie is toevertrouwd aan de directeur-bestuurder, die het toezicht uitoefent over de diensten van de vereniging. Hij tekent de strategische en operationele doelstellingen van de vereniging uit, maakt de planning op en waakt over de uitvoering ervan. Hij leidt en coördineert de opmaak van de begroting en ziet toe op de uitvoering ervan. Tenslotte heeft hij een aantal specifieke aan hem gedelegeerde opdrachten. Directieraad De directieraad is verantwoordelijk voor het dagelijks bestuur van de Vlaamse Zorgkas. De leden zijn aangeduid door de raad van bestuur. De directieraad bereidt de agenda van de raad van bestuur voor en voert de beslissingen van de raad van bestuur uit. De secretaris van de raad van bestuur is tevens secretaris van de directieraad. Waren lid van de directieraad op 31/12/2006: de heer Peter Rabaey, directeur van de vzw Vlaamse Zorgkas, de heer Kris Pennings, teamverantwoordelijke gegevensbeheer bij de vzw Vlaamse Zorgkas, mevrouw Chantal Lefever, teamverantwoordelijke aanvraag- en ledenbeheer bij de vzw Vlaamse Zorgkas,
De raad van bestuur heeft als taken: het algemeen bestuur van de vereniging, alle daden van bestuur en beschikking stellen die noodzakelijk zijn voor het bereiken van het maatschappelijke doel van de vereniging, behoudens de bevoegdheden die bij wet of door de statuten uitdrukkelijk aan de Algemene Vergadering zijn voorbehouden, waken over de naleving van de doelstellingen en het totale beleid van de vereniging, de goedkeuring van alle projecten en de stemming over de toegekende middelen, de controle van de rekeningen en het financieel beleid, de controle van de activiteiten en de evaluatie van de projecten, de behandeling van principiële kwesties en beleidsproblemen inzake de activiteit van de vereniging, de beslissing om in rechte op te treden.
Secretariaat De directiesecretaresse zorgt voor de logistieke, financiële en inhoudelijke ondersteuning van de Vlaamse Zorgkas. Daarnaast is zij ook de communicatieve schakel tussen de directeur en de personeelsleden. Zij deelt de voor het personeel relevante informatie mee. De personeelsverantwoordelijke binnen de Vlaamse Zorgkas is de directeur. Hij wordt daarin bijgestaan door de directiesecretaresse, die verantwoordelijk is voor het personeelsbeheer. De directiesecretaresse wordt op haar beurt bijgestaan door een secretariaatsmedewerker. Die is ook verantwoordelijk voor de inkomende post van de Vlaamse Zorgkas. Zij sorteert, dateert en opent alle inkomende post en zorgt ervoor dat alle correspondentie bij de juiste persoon terechtkomt. Daarnaast vervult zij ook deeltijds taken voor de cel Ledenbeheer. 10
Organogram op 31/12/2006 Peter Rabaey directeur-bestuurder Cel Management- en projectbeheer Anja Poffé Cindy Vanden Eynde Caroline Van Muylem Cel Financieel beheer Patricia Claes Sara Schillemans
Cel Leden- en aanvraagbeheer
Cel Gegevensbeheer
Teamverantwoordelijke Chantal Lefever
Teamverantwoordelijke Kris Pennings
Algemeen Catherine Vandemoortele
Gegevensbeheer Michaël Renier Zeycan Mavili
Ledenbeheer Elke Verbesselt Anne Vandoren Gisèle Wauters Aanvraagbeheer Brenda Dieryckx Ariane Tavernier Nancy Van Der Auwera
11
1.2. De wetgeving over de zorgverzekering Overzicht van de belangrijkste wetgeving
De belangrijkste wetswijzigingen in de periode 2003-2005
Op 30 maart 1999 keurde het Vlaamse Parlement het decreet over de organisatie van de zorgverzekering goed. Daarin werden de doelstellingen en de aansluitingsplicht toegelicht, samen met de te volgen procedure en de toepassingsvoorwaarden. Ook de organisatie en werking van het Vlaams Zorgfonds en de oprichting van de zorgkassen werden in dit decreet geregeld. Op 17 juli 2000 stemde de Vlaamse regering het Zorgkassenbesluit over de organisatie, de werking, de erkenning en de controle van de zorgkassen. Een zorgkas moest o.a. beschikken over een beleidsstructuur en een administratieve en boekhoudkundige organisatie die aan haar activiteiten aangepast zijn. Iedere zorgkas werd ook verplicht een intern controlesysteem op te zetten dat minstens betrekking had op de volledigheid en juistheid van de (verwerking van) financiële verrichtingen, boekhoudkundige documenten en rekeningen. Daarnaast moesten de technische en financiële middelen van een zorgkas aan haar activiteiten aangepast zijn, waardoor zij een goede uitvoering van haar verbintenissen kon waarborgen. De taken van het OCMW binnen de zorgverzekering werden vastgelegd via een ministerieel besluit van 21 januari 2002. Verder zijn er nog het besluit van 28 september 2001 houdende de erkenning, de registratie en de machtiging, en houdende de aansluiting, de aanvraag en de tenlasteneming in het kader van de zorgverzekering, en het besluit van de Vlaamse regering van 8 juni 2000 dat het beheer en de werking van het Vlaams Zorgfonds regelt.
1. De uitbreiding van het recht op een tenlasteneming Het recht op een tenlasteneming werd in deze periode geleidelijk uitgebreid. Aanvankelijk kon een aanvraag enkel voor mantelzorg, professionele thuiszorg en/of producten, en mantelzorg met professionele thuiszorg worden ingediend. Zorgbehoevenden die verblijven in een rusthuis, een rust- en verzorgingstehuis met een C-score of in een psychiatrisch verzorgingstehuis kunnen vanaf 1 juli 2002 ook een aanvraag voor residentiële zorg indienen. Vanaf 1 januari 2003 kunnen ook zorgbehoevenden met een B-score in een rusthuis of rvt een aanvraag indienen en worden tenlastenemingen voor residentiële zorg voor onbepaalde duur toegekend. Vanaf 1 april 2003 leidde een terugzetting in score in de residentiële zorg (van bijvoorbeeld een C-score naar A-score) niet langer tot een stopzetting van de tenlasteneming. Zorgbehoevenden met een tenlasteneming mantel- en thuiszorg die naar een residentiële voorziening gingen, moesten als bewijs van hun opname enkel nog een verblijfsattest voorleggen. Alle inwoners van een rusthuis en rust- en verzorgingstehuis konden vanaf 1 januari 2004 een aanvraag indienen, ook de minst zorgbehoevenden (mensen met een O- of een A-score).
2. De uitbreiding van het zorgaanbod in Brussel Aanvankelijk kwamen in Brussel enkel de door de Vlaamse Gemeenschap erkende diensten en voorzieningen in aanmerking voor de terugbetaling van de kosten door de zorgverzekering. Zorgbehoevenden hadden enkel recht op een tenlasteneming als zij een beroep deden op een dergelijke instelling. Aanvankelijk was dat maar één rusthuis, later werden dat er drie. Het Besluit van 14 november 2003 houdende de gelijkstelling van voorzieningen gevestigd in het tweetalige gebied Brussel-Hoofdstad zorgde voor een uitbreiding van het aanbod. Dit besluit bepaalde dat voorzieningen in Brussel die door de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie erkend zijn, vanaf 1 januari 2004 gelijkgesteld kunnen worden met de van rechtswege erkende voorzieningen en professionele zorgverleners. Om gelijkgesteld te worden moeten deze instel-
Een volledig overzicht van de wetgeving vindt u op www.juriwel.be.
12
met betrekking tot de uitgaande grensarbeiders. In de omzendbrief van 23 december 2005 werd de aansluitingsplicht van de inkomende grensarbeiders vastgelegd. Het ministeriële besluit van 17 november 2006 verving deze omzendbrieven en trad in werking op 1 oktober 2006. Door de wijzigingen zijn sommige personen die in Vlaanderen of Brussel wonen vrijgesteld van aansluitingsplicht: zij die onderworpen zijn aan de sociale zekerheid van een andere EU- of EER-lidstaat dan België wegens actuele of vroegere tewerkstelling, zij die zich kunnen beroepen op een internationaal verdrag of protocol waardoor ze zijn vrijgesteld van sociale lasten in de verdrag- of protocolsluitende landen.
lingen een aanvraag tot gelijkstelling met erkenning indienen bij het Vlaams Zorgfonds. De Vlaamse overheid gaat na of de instelling aan de in de overeenkomst gestelde voorwaarden voldoet, in het bijzonder of zij hun hulpverlening in de Nederlandse taal kunnen aanbieden. Na het onderzoek formuleert het Vlaams Zorgfonds een advies, daarna neemt de bevoegde minister een beslissing. Op 31 december 2004 waren er 64 residentiële voorzieningen en zes thuiszorgvoorzieningen gelijkgesteld met erkenning. Zorgbehoevenden die in één van deze instellingen verbleven of er een beroep op deden, hadden recht op een tenlasteneming, voor zover ze aan alle voorwaarden voldeden.
Personen die in een andere EU-, EER-lidstaat of Zwitserland wonen, maar die wegens een huidige of vroegere tewerkstelling onderworpen zijn aan de Belgische sociale zekerheid, zijn wel onderworpen aan de aansluitingsplicht.
4. De controle op de tenlasteneming niet langer door de zorgkassen Indieners van een aanvraag voor mantel- en thuiszorg die niet over een geldig attest beschikten, kunnen een indicatiestelling laten uitvoeren door een gemachtigd indicatiesteller. Alle zorgkassen waren tot 31 december 2004 verplicht minstens 10% van die indicatiestellingen te controleren, om zo de kwaliteit ervan op te volgen. Op 1 januari 2005 ging de verantwoordelijkheid voor de controles rechtstreeks naar het Vlaams Zorgfonds, die hiervoor een beroep doet op een onafhankelijk en extern controleorgaan. Die opdracht werd tot 31 december 2007 toegewezen aan Mediwe.
3. De aanpassing aan de Europese regelgeving In 2002 deelde de Europese Commissie mee dat een aantal wettelijke bepalingen van de Vlaamse zorgverzekering niet in overeenstemming was met de Europese regelgeving, meer bepaald Europese Verordening 1408/71 en de principes inzake het vrije verkeer van personen, goederen en diensten. Aangezien de Europese regelgeving bindend is voor alle lidstaten van de Europese Unie, werd de regelgeving van de Vlaamse zorgverzekering daarmee in overeenstemming gebracht. Op 30 april 2004 en 25 november 2005 werd het basisdecreet van 30 maart 1999 aangepast. Het besluit van 28 september 2001 houdende de erkenning, de registratie en de machtiging, en houdende de aansluiting, de aanvraag en de tenlasteneming in het kader van de zorgverzekering werd gewijzigd bij het besluit van de Vlaamse regering van 15 april 2005. In afwachting van eventuele verdere aanpassingen werden in drie omzendbrieven de principes voor de toepassing van de Vlaamse zorgverzekering nader omschreven. In de omzendbrieven van 17 juni 2005 en 24 december 2004 werden de maatregelen uitgewerkt 13
2
Werking en resultaten
1.1. Aanvragen van zorgbehoevenden
huis), dan moet hij een aanvraag voor residentiële zorg indienen. Het eerste wat een dossierbehandelaar doet, is nagaan of de zorgbehoevende aan de formele voorwaarden voldoet. De belangrijkste daarvan zijn (op 1 mei 2006): de aanvrager moet aangesloten zijn bij de Vlaamse Zorgkas, hij heeft tijdens het lopende jaar geen aanvraag bij een andere zorgkas ingediend, hij heeft de laatste vijf jaar ononderbroken in Vlaanderen of Brussel gewoond, of hij was ononderbroken sociaal verzekerd in een lidstaat van de EU of van de EER, indien het om een aanvraag voor een tenlasteneming voor residentiële zorg gaat, moet de aanvrager effectief in de residentiële voorziening verblijven.
De cel Aanvraagbeheer van de Vlaamse Zorgkas behandelt de aanvragen voor tenlastenemingen. De aanvragen worden onderzocht door dossierbehandelaars, die zich exclusief met deze taak bezighouden. Daardoor zijn zij gespecialiseerd in deze materie en worden de dossiers deskundig behandeld. De aanvragen worden verdeeld per provincie. Een bepaald dossier wordt volledig door één dossierbehandelaar opgevolgd en afgehandeld.
De aanvraag zelf 1. Procedure Om recht te hebben op een tenlasteneming moet een zorgbehoevende een aanvraagformulier invullen en dat sturen naar de zorgkas waarbij hij is aangesloten. Verblijft de aanvrager thuis dan moet hij een aanvraag voor mantel- en thuiszorg indienen. Woont hij in een residentiële voorziening (rusthuis, rust- en verzorgingstehuis of psychiatrisch verzorgingste-
Tot 1 mei 2006 moest ook de ledenbijdrage van het lopende jaar betaald zijn. Na die datum kan iemand geen aanvraag indienen als hij niet alle bijdragen van 14
de voorgaande jaren heeft betaald. Is dat niet zo, dan zal de Vlaamse Zorgkas de nog ontbrekende bijdragen opvragen. De datum waarop deze bijdragen volledig betaald zijn, geldt dan als aanvraagdatum. Als de zorgbehoevende niet aan de formele voorwaarden voldoet, moet de zorgkas de aanvraag onontvankelijk verklaren, met als gevolg dat de zorgbehoevende geen recht heeft op een tenlasteneming. Hij wordt hiervan op de hoogte gebracht en er wordt vermeld onder welke voorwaarden de aanvraag wel verder kan worden behandeld.
betrekking tot de graad van zelfredzaamheid uit hoofde van het kind, bijkomende kinderbijslag op basis van minstens 18 punten op de medisch-sociale schaal (samengesteld uit de pijlers P1, P2 en P3), minstens score C op de evaluatieschaal tot staving van de aanvraag naar een tegemoetkoming in een verzorgingsinrichting. Kan de aanvrager een geldig attest voorleggen en voldoet hij aan alle formele voorwaarden, dan wordt het dossier positief beoordeeld en heeft de zorgbehoevende drie maanden later recht op een tenlasteneming. Vanaf 2006 is deze carensperiode tot vier maanden verlengd.
Als de aanvraag aan de formele voorwaarden voldoet, dan controleert de dossierbehandelaar of alle noodzakelijke gegevens aanwezig zijn: is er een aanvraagformulier ingediend, is het aanvraagformulier volledig ingevuld, is er een bewijs van zorgbehoevendheid…? Als er gegevens ontbreken, dan worden die schriftelijk opgevraagd of contacteert de dossierbehandelaar de aanvrager telefonisch. Heeft de Vlaamse Zorgkas na een bepaalde periode de ontbrekende gegevens nog niet ontvangen, dan stuurt zij een herinneringsbrief. Reageert de zorgbehoevende niet, dan moet de zorgkas de aanvraag negatief beslissen. Ontbreekt er een attest, dan is de zorgkas sinds 2006 verplicht om na zestig dagen de aanvrager erop te wijzen dat hij/zij nog dertig dagen de tijd heeft om het attest te bezorgen. Doet hij dat niet, dan moet de zorgkas de aanvraag weigeren.
Elke beslissing wordt steeds schriftelijk meegedeeld. In de brief staat onder meer of de persoon in aanmerking komt voor een tenlasteneming, vanaf wanneer, voor hoelang en op welk bedrag hij recht heeft. Bij een negatieve beslissing wordt duidelijk uitgelegd waarom de aanvraag werd geweigerd. Ook de mogelijkheid tot het indienen van een bezwaar wordt steeds vermeld.
2. Geldigheidsduur tenlasteneming Het recht op een tenlasteneming voor residentiële zorg wordt steeds toegekend voor onbepaalde duur. Het recht op een tenlasteneming wordt stopgezet wanneer de persoon niet langer in een residentiële voorziening verblijft of overlijdt. Een zorgbehoevende met een tenlasteneming voor mantel- en thuiszorg heeft recht op een tenlasteneming voor een bepaalde duur: minstens zes maanden, maximaal drie jaar. Sinds 1 mei 2006 kan een positieve beslissing voor mantel- en thuiszorg op basis van een attest van de medisch-sociale schaal ook voor onbepaalde duur toegekend worden, op voorwaarde dat ook het attest een onbepaalde duur heeft. De zorgbehoevende kan een verlenging van zijn recht op een tenlasteneming aanvragen. De Vlaamse Zorgkas verwittigt de zorgbehoevende drie maanden vooraf dat zijn tenlasteneming ten einde loopt. Hij moet dan een nieuw attest opsturen.
Als alle formele voorwaarden vervuld zijn en alle gegevens aanwezig zijn, kan de aanvraag zelf onderzocht worden. Het ernstig en langdurig verminderd zelfzorgvermogen moet aangetoond worden via een attest waarvan de geldigheidsduur niet verstreken is. Bij een aanvraag voor residentiële zorg moet er een verblijfsattest gevoegd worden dat aantoont dat de aanvrager effectief in de residentiële voorziening verblijft. Bij een aanvraag voor mantel- en thuiszorg kunnen verschillende attesten aanvaard worden: minstens score 35 op de BEL-profielschaal van de gezinszorg, minstens score B op de Katz-schaal in de thuisverpleging, minstens score 15 op de medisch-sociale schaal die wordt gebruikt voor de evaluatie van de graad van de zelfredzaamheid met het oog op het onderzoek naar het recht op integratietegemoetkoming, hulp aan bejaarden en hulp aan derden, bijkomende kinderbijslag op basis van minstens 66% handicap en minstens zeven punten met
3. Bezwaar tegen beslissingen Als de aanvrager het niet eens is met de beslissing van de zorgkas, kan hij bij het Vlaams Zorgfonds een bezwaarschrift indienen. Dit moet gebeuren per aangetekende brief, binnen de 30 dagen na de ontvangst van de beslissing. De aanvrager kan ook vragen om gehoord te worden. 15
4. De controle op een lopend dossier Tot eind 2004 stonden de zorgkassen zelf in voor de controles op de indicatiestellingen. De Vlaamse Zorgkas moest – zoals de andere zorgkassen – minstens 10 % van alle aanvragen voor tenlastenemingen controleren. Dit gebeurde door het heropmaken van een nieuwe BEL-foto. Sinds 1 januari 2005 staat het Vlaams Zorgfonds voor die controles in. Zij doen hiervoor een beroep op een onafhankelijke en externe controledienst, MEDIWE. Deze dienst stuurt in opdracht van het Vlaams Zorgfonds of de zorgkas iemand naar de zorgbehoevende. De controle gebeurt door het opnieuw uitvoeren van een indicatiestelling. Een controle wordt steeds uitgevoerd op een lopend dossier, een aanvraag dus waarin reeds een positieve beslissing over de tenlasteneming werd genomen. De controles worden uitgevoerd aan de hand van de Bel-profielschaal van de zorgverzekering. Scoort de zorgbehoevende minder dan 35 punten, dan wordt de positieve beslissing stopgezet. Na de controle wordt de beslissing schriftelijk aan de zorgbehoevende meegedeeld. Bij een negatieve beslissing deelt de zorgkas ook steeds mee dat de zorgbehoevende een bezwaarschrift kan indienen bij het Vlaams Zorgfonds en wordt de procedure hiervoor uitgelegd.
5. Cumulatie van tenlastenemingen met andere uitkeringen Mensen die een beroep doen op een persoonlijk assistentiebudget (PAB) of die voltijds verblijven in een residentiële instelling die erkend is door het Vlaams Fonds voor de Sociale Integratie van Personen met een Handicap (VFSIPH), hebben geen recht op een tenlasteneming omdat die niet niet kan worden gecumuleerd met andere uitkeringen. Deze mensen kunnen wel een aanvraag voor mantel- en thuiszorg indienen. Na een positieve beslissing wordt er een tenlasteneming uitbetaald voor die maanden dat zij geen PAB ontvingen of minstens 21 dagen ononderbroken thuis verbleven in plaats van in de instelling. De Vlaamse Zorgkas krijgt regelmatig van het Vlaams Zorgfonds een geactualiseerd bestand met de namen van mensen met een PAB. Zorgbehoevenden die minstens 21 dagen ononderbroken thuis verblijven, moeten dit aantonen met een attest van de instelling.
16
Gegevens over de aanvragen 1. Aantal inkomende aanvragen per zorgvorm Het aantal ingediende aanvragen nam in 2004 aanzienlijk toe. Die toename situeerde zich volledig in de aanvragen voor residentiële zorg. Reden daarvoor was de gewijzigde wetgeving: vanaf 1 januari 2004 konden alle inwoners van erkende residentiële voorzieningen een aanvraag indienen; voordien konden inwoners met een A- of een O-score dat niet doen. Bovendien werd het zorgaanbod in Brussel uitgebreid en werden een aantal bijkomende residentiële voorzieningen en professionele thuiszorgdiensten erkend of gelijkgesteld met erkenning. In 2004 ontving de Vlaamse Zorgkas 1.198 aanvragen van inwoners uit Brussel, het jaar daarvoor slechts 133.
5.000 4.130
4.000 3.000
2.745
2.733 2.162
2.000 1.330
1.415
1.458
1.397
1.000 0
704
2003
2004
Residentieel
2. Aantal ontvangen dossiers per provincie in %
2005
Mantel- en thuiszorg
Totaal
3. Aantal ontvangen aanvragen volgens beslissing (in %)
De meeste aanvragen kwamen uit de provincies Antwerpen, Oost-Vlaanderen en Vlaams-Brabant. Deze cijfers komen grosso modo overeen met het aandeel leden uit deze provincies. Zoals hiervoor al vastgesteld werd, steeg in Brussel het aantal aanvragen met bijna duizend, als gevolg van de uitbreiding van het zorgaanbod in Brussel vanaf 1 januari 2004.
Goedgekeurd
Geweigerd
Overige
2003
83%
14%
3%
2004
86%
12%
2%
2005
77%
21%
2%
In de periode 1 januari 2003 tot 31 december 2005 werden gemiddeld 82% van de aanvragen goedgekeurd. In de kolom ‘overige’ zitten de aanvragen die eigenlijk voor een andere zorgkas waren bestemd omdat de aanvrager was geen lid was van de Vlaamse Zorgkas en aanvragen waarover nog geen beslissing werd genomen omdat er bij de aanvraag gegevens ontbraken.
Provincie
2003
2004
2005
Antwerpen
22%
18%
18,6%
5%
29%
7,4%
Brussel Limburg
11%
7%
12,9%
Oost-Vlaanderen
25%
19%
23,9%
Vlaams-Brabant
22%
16%
23,5%
West-Vlaanderen
15%
11%
13,7%
100%
100%
100%
Totaal
17
Gegevens over de zorgbehoevenden 1. Totaal aantal lopende dossiers, opgedeeld naar zorgvorm 31/12/2003
%
31/12/2004
Residentieel
1.654
48%
3.312
Mantel- en thuiszorg
1.818
52%
2.120
Totaal
3.472
%
31/12/2005
%
61%
3.406
59%
39%
2.389
41%
5.432
5.795
In de voorbije jaren steeg het aantal zorgbehoevende leden. Op 31 december 2005 waren dat er 5.795. Op 31 december 2003 hadden een meerderheid van de zorgbehoevenden recht op een tenlasteneming voor mantel- en thuiszorg, vanaf 2004 geniet de meerderheid van een tenlasteneming voor residentiële zorg. Deze trend zet zich ook de volgende jaren voort.
2. Totaal aantal zorgbehoevenden, naar leeftijd
31/12/2003
< 25 jaar
25-44
45-64
65-85
>85
Totaal
65
119
264
2.000
1.024
3.472
31/12/2004
65
158
570
3.091
1.548
5.432
31/12/2005
68
185
643
3.183
1.716
5.795
De grote meederheid van de zorgbehoevenden is 65 jaar of ouder: in 2003 was dat 87%. 29% van alle zorgbehoevenden is ouder dan 85 jaar. Personen jonger dan 26 jaar betalen weliswaar geen bijdrage aan de zorgverzekering, maar zij kunnen toch een aanvraag indienen. Zij moeten voldoen aan dezelfde formele voorwaarden en moeten ook een geldig attest voorleggen. Een indicatiestelling voor kinderen tussen 5 en 18 jaar gebeurt aan de hand van een aangepaste BEL-schaal. Voor kinderen jonger dan 5 jaar kan er geen indicatiestelling worden uitgevoerd.
3. Totaal aantal zorgbehoevenden, per provincie en in Brussel op 31 december 2005 Totaal aantal zorgbehoevenden
% t.o.v. het totaal aantal zorgebehoevenden
% zorgbehoevenden t.o.v. het aantal leden van die provincie
1.129
19,5%
1,2%
Brussel
804
13,9%
9,7%
Limburg
551
9,5%
1,1%
Oost-Vlaanderen
1.354
23,3%
1,9%
Vlaams-Brabant
1.151
19,9%
1,2%
806
13,9%
1,5%
5.795
100%
Antwerpen
West-Vlaanderen Totaal
18
2.2. Ledenbeheer Aansluiting van leden De cel Ledenbeheer sluit nieuwe leden aan en beheert het ledenbestand. Zij registreert wijzigingen in de centrale beheersapplicatie, b.v. bij de stopzetting van aansluiting of een adreswijziging. De cel schrijft de leden aan voor de inning van de ledenbijdrage en staat in voor de verwerking van de reacties van klanten op de brieven en op de uitnodigingen tot betaling.
Soorten leden
Wijzigingen van zorgvorm
1. Spontaan aangesloten leden De Vlaamse Zorgkas is een erkende zorgkas waarbij iedereen zich kan aansluiten die onderworpen is aan de aansluitingsplicht. Dat kan heel eenvoudig door een online aansluitingsformulier op de website in te vullen of door de persoonsgegevens over te maken via brief, telefoon, fax of email. De medewerkers van de cel Ledenbeheer brengen deze gegevens in de centrale database. Daarna ontvangt de nieuwe klant een brief en overschrijvingsformulier waarmee hij de ledenbijdrage kan betalen. Na betaling is de persoon effectief aangesloten bij de Vlaamse Zorgkas.
De term ‘wijziging van zorgvorm’ wordt gebruikt wanneer een persoon overgaat van een thuissituatie naar een residentiële voorziening of omgekeerd. Tussen 1 januari 2003 en december 2005 gingen 600 zorgbehoevenden over van mantel-en thuiszorg naar residentiële zorg. In de omgekeerde richting ging het slechts om veertien mensen. De verklaring daarvoor ligt voor de hand: eens iemand van thuis naar een rusthuis verhuist, gebeurt het zelden dat de toestand in die mate verbetert dat hij naar huis kan terugkeren en voor zichzelf kan zorgen. Van R naar M&T
Van M&T naar R
2003
2
165
2004
6
217
2005
6
218
Totaal
14
600
2. Ambtshalve aangesloten leden De aansluiting bij een erkende zorgkas en de betaling van de ledenbijdrage is verplicht voor iedereen die ouder dan 25 jaar is en in Vlaanderen woont. Wie in Vlaanderen komt wonen, heeft zes maanden de tijd om zich spontaan aan te sluiten bij een zorgkas naar keuze. Wie in een kalenderjaar 26 wordt, moet zich voor 1 juli van dat jaar aansluiten. Niet iedereen sluit zich spontaan bij een zorgkas aan. Daarom kreeg de Vlaamse Zorgkas de wettelijke opdracht om die groep van mensen automatisch aan te sluiten bij de Vlaamse Zorgkas: dit zijn de ambtshalve aangesloten leden. De Vlaamse Zorgkas krijgt op regelmatige basis van het Vlaams Zorgfonds de gegevens van wie ambtshalve moet worden aangesloten. De Vlaamse Zorgkas moet deze personen schriftelijk op de hoogte brengen van hun ambtshalve aansluiting bij de Vlaamse Zorgkas. In dezelfde brief vragen we hen om de verplichte bijdrage te betalen. Aangezien de aansluiting pas effectief is na die betaling, kunnen deze mensen na de ambtshalve aansluiting bij de Vlaamse Zorgkas zich toch nog aansluiten 19
bij een andere zorgkas, op voorwaarde dat ze nog geen enkele ledenbijdrage aan de Vlaamse Zorgkas betaalden. Betaalde men die wel, dan kan men zich enkel bij een andere zorgkas aansluiten door het invullen van een mutatieformulier. Op de ommezijde van de brief worden de verschillende erkende zorgkassen vermeld. Wanneer de ambtshalve aangesloten persoon zich bij een andere zorgkas heeft aangesloten, dan brengt het Vlaams Zorgfonds de Vlaamse Zorgkas daarvan op de hoogte. Ambtshalve aangesloten leden zijn meestal niet goed op de hoogte van de Vlaamse zorgverzekering. In de uitnodigingsbrief leggen we daarom uit wat de zorgverzekering is, welke voordelen daar aan verbonden zijn en wijzen we hen op hun verplichtingen. Samen met de brief krijgen zij ook een folder waarin de zorgverzekering wordt uitgelegd. Na de betaling van de opgevraagde ledenbijdrage(n) zijn zij effectief aangesloten bij de Vlaamse Zorgkas. Betalen deze mensen de opgevraagde bijdragen tijdig, dan krijgen zij geen sanctie. Bij de brief zitten ook twee formulieren die men kan gebruiken om onjuiste informatie te corrigeren. De ambtshalve aangeslotenen zijn ofwel mensen die 26 jaar zijn geworden, ofwwel mensen die in de loop van een jaar ingeschreven worden in het bevolkings- of vreemdelingenregister in een gemeente in Vlaanderen. De ambtshalve personen die in de eerste helft van een kalenderjaar in Vlaanderen zijn ingeschreven, hebben tijd tot 31 december van het daaropvolgend jaar om de eerste en tweede ledenbijdrage zonder sancties te betalen. De ambtshalve personen die in de tweede helft van een kalenderjaar in Vlaanderen zijn ingeschreven, hebben tijd tot 31 december van het tweede jaar volgend op het jaar dat men in Vlaanderen is komen wonen om de eerste, tweede en derde ledenbijdragen zonder sancties te betalen. Zij die in een bepaald jaar 26 jaar zijn geworden, hebben tijd tot 31 december van het daaropvolgend jaar om de eerste en tweede ledenbijdrage zonder sancties te betalen.
Voor Brusselaars die zich niet aansluiten van zodra dit mogelijk is, gelden speciale maatregelen. Zij kunnen niet onmiddellijk een aanvraag voor een tenlasteneming indienen. Zij moeten eerst een bepaalde termijn ononderbroken aangesloten zijn voor ze een aanvraag kunnen indienen. Die termijn was in 2003 één jaar, in 2004 drie jaar, in 2005 vijf jaar en sinds 2006 tien jaar. Bovendien wordt het recht op een tenlasteneming met vier maanden geschorst voor ieder jaar dat een Brusselaar zich kon aansluiten, maar dat niet heeft gedaan. Deze maatregelen werden genomen om te vermijden dat Brusselaars zich pas zouden aansluiten op het moment dat ze zorgbehoevend worden. Aantal aangesloten inwoners van Brussel 31/12/2003
8.525
31/12/2004
8.832
31/12/2005
8.244
Gegevens over de leden Totaal aantal leden 400.000
300.000
305.057
292.365
280.211
367.260
356.484
345.820
350.000
250.000 200.000 150.000 100.000
65.609
64.119
62.203
31/12/2003
31/12/2004
31/12/2005
50.000 0
Ambtshalve leden
Eigen leden
Totaal
De voorbije jaren steeg het aantal leden van de Vlaamse Zorgkas naar 367.260. Dat is een groei met ongeveer 6% ten opzichte van 2003. De grote meerderheid zijn ambtshalve aangesloten leden: in 2005 was dat 83% van alle leden. In deze cijfers zijn ook de personen opgenomen die ambtshalve werden aangesloten maar nog geen enkele ledenbijdrage hebben betaald. Eigen leden hebben zich spontaan bij de Vlaamse Zorgkas aangesloten, als nieuw lid of na een mutatie van een andere zorgkas.
3. Vrijwillig aangesloten inwoners van Brussel Vanaf de leeftijd van 26 jaar kunnen de inwoners van het tweetalige gebied Brussel-Hoofdstad zich vrijwillig aansluiten bij de Vlaamse zorgverzekering. Zij kunnen dit bij alle zorgkassen. Bij de Vlaamse Zorgkas zijn ruim 8.000 inwoners van Brussel aangesloten. 20
Inning van de bijdrage
Aantal leden volgens leeftijd 31/12/2003
31/12/2004
31/12/2005
100
106
125
25-44j
153.817
167.036
181.797
45-64j
136.693
136.855
135.653
65-84j
45.910
44.472
42.791
9.300
8.015
6.894
345.820
356.484
367.260
< 25j
+85j Totaal
Over de ledenbijdrage De hoogte van de ledenbijdrage Sinds 2003 is de bijdrage 25 euro. Wie op 1 januari van het voorgaande jaar recht had op een verhoogde tegemoetkoming, betaalt slechts 10 euro. Het Vlaams Zorgfonds brengt sinds 2004 de Vlaamse Zorgkas op de hoogte van welke personen recht hebben op deze verhoogde tegemoetkoming, waardoor de Vlaamse Zorgkas onmiddellijk de juiste bijdrage kan opvragen. Personen aan wie de Vlaamse Zorgkas ten onrechte 25 euro vraagt, kunnen hun statuut aantonen met een attest van het OCMW of van hun ziekenfonds. De Vlaamse Zorgkas kan enkel attesten aanvaarden waarop de aanvangsdatum vermeld staat.
Aantal leden volgens provincie
Antwerpen
31/12/2003
31/12/2004
31/12/2005
86.780
89.418
92.809
Brussel
8.525
8.832
8.244
Limburg
44.645
46.891
48.926
Oost-Vlaanderen
67.338
68.533
69.867
Vlaams-Brabant
87.136
90.763
94.474
West-Vlaanderen
51.396
52.047
52.940
345.820
356.484
367.260
Totaal
Aantal leden met een verminderde ledenbijdrage
Mutaties
Totaal Aantal leden met ledenaantal een verminderde bijdrage
Wie dat wil, kan altijd veranderen van zorgkas, ook als men reeds van een tenlasteneming geniet. Veranderen van zorgkas gebeurt door middel van een mutatieformulier. Dit formulier moet uiterlijk op 5 december bij de nieuwe zorgkas ingediend zijn. De persoon zal dan de bijdrage voor het volgende jaar aan de nieuwe zorgkas betalen. Meer dan 90% van de personen die de Vlaamse Zorgkas verlaten, zijn ambtshalve aangesloten leden. De meeste daarvan muteren naar een andere zorgkas omdat zij zowel hun zorgverzekering als hun ziekteverzekering bij dezelfde instantie willen. Positieve mutaties
Negatieve mutaties
2003-2004
884
8.338
2004-2005
543
6.018
% t.o.v. het geheel
2003
345.820
27.188
7.8%
2004
356.484
30.974
8.6%
2005
367.260
28.886
7.8%
De methode van inning van de ledenbijdrage De cel Ledenbeheer int de ledenbijdrage. De bijdrage wordt in de eerste jaarhelft opgevraagd. Tot 2005 was de uiterste betalingsdatum 31 december van het betrokken jaar, vanaf 2006 is dat 30 april. In 2006 werd de uiterste betalingstermijn uitzonderlijk verlengd naar 10 mei 2006. Leden die niet of onvolledig betaalden, ontvangen aan het einde van het jaar een herinneringsbrief. In de uitnodiging tot betaling wordt een aantal standaardgegevens vermeld: hoeveel een lid moet betalen en voor welk jaar dit bedrag geldt, er wordt op gewezen dat de bijdrage verplicht is voor inwoners van Vlaanderen en dat er sancties mogelijk zijn bij niet-betaling, een lid kan zich tot het OCMW wenden als hij betalingsproblemen heeft, er wordt ook steeds vermeld hoe men de Vlaamse Zorgkas kan bereiken, op de ommezijde van de brief zijn uittreksels van toepasselijke wetgeving opgenomen. 21
Samen met de uitnodiging tot betaling ontvangen de leden een nieuwsbrief. In deze folder brengen we onze leden op de hoogte van eventuele wijzigingen in de wetgeving, geven we een beeld van de Vlaamse Zorgkas aan de hand van gegevens over het aantal leden en zorgbehoevenden. Een interview met een zorgbehoevend maakt concreet duidelijk wat er met de ledenbijdrage gebeurt. De ledenbijdrage van zorgbehoevenden Ook zorgbehoevenden die van een tenlasteneming genieten, moeten de jaarlijkse ledenbijdrage betalen. Als zij hun bijdrage op 31 december niet hebben betaald, wordt het recht op de tenlasteneming gestopt. Om dat te vermijden moest de zorgkas de nog verschuldigde ledenbijdrage afhouden van een tenlasteneming van dat jaar, waardoor de zorgbehoevende verder kon genieten van de tenlastenemingen. Vanaf 2006 zijn de zorgkassen niet langer verplicht om de ledenbijdrage af te houden, ze kunnen het wel nog vrijwillig doen. Sancties bij niet-betaling Om sancties te vermijden moet de ledenbijdrage tot en met 2005 uiterlijk op 31 december van het betrokken jaar op de bankrekening van de zorgkas staan. Is de ledenbijdrage niet of onvolledig betaald, dan wordt het recht op een tenlasteneming met vier maanden geschorst. Deze sanctie gaat in op het moment dat de persoon zorgbehoevend wordt. Vanaf 1 mei 2006 geldt er een bijkomende sanctie. Vanaf het jaar 2006 moet de ledenbijdrage telkens op 30 april betaald zijn. Wordt de ledenbijdrage voor drie jaren niet, onvolledig of te laat betaald, dan kan er een administratieve geldboete opgelegd worden (zie verder).
Veel vragen gaan over het verplicht karakter van de zorgverzekering. Sommige mensen verwarren de zorgverzekering met de ziekteverzekering en denken dat een aansluiting bij een ziekenfonds voldoende is. Ook de regelgeving rond vrijstellingen lokt veel vragen uit.
Verwerking van de respons Wanneer de Vlaamse Zorgkas leden aanschrijft om één of meerdere bijdragen op te vragen, leidt dit steeds tot een stroom van vragen en reacties. Om die op te vangen, werkt de Vlaamse Zorgkas samen met de Vlaamse Infolijn. Een callcenter staat klaar om telefonische oproepen en e-mails te beantwoorden. De medewerkers van het callcenter worden ingelicht over de mailings en krijgen een lijst van te verwachten vragen en de daarbijhorende antwoorden. Kan het callcenter de vraag niet beantwoorden, dan schakelt die door naar de cel Ledenbeheer.
22
Europese regelgeving Wie is vrijgesteld van aansluitingsplicht?
3. Gedetacheerden Personeelsleden die uit een andere EU-lidstaat, EERlidstaat of Zwitserland naar ons land gedetacheerd worden, zijn ook vrijgesteld van aansluitingsplicht. Gedetacheerden blijven immers onderworpen aan de sociale zekerheid van het land waar hun werkgever is gevestigd. Zij moeten hun statuut bewijzen aan de hand van het formulier E-101. Omgekeerd zijn personeelsleden die vanuit Vlaanderen of Brussel naar een andere EU-lidstaat, EER-lidstaat of Zwitserland gedetacheerd worden, maar ingeschreven blijven in het bevolkings- of vreemdelingenregister, aansluitingsplichtig.
Zoals we hiervoor al hebben gezien, liet de Europese Commissie België in 2002 weten dat de regelgeving van de Vlaamse zorgverzekering aangepast moest worden aan de Europese regels. Als gevolg daarvan werden een aantal mensen vrijgesteld van aansluitingsplicht. Mensen die in Vlaanderen of Brussel wonen, maar niet onderworpen zijn aan de Belgische sociale zekerheid, moeten en mogen zich niet aansluiten bij de Vlaamse zorgverzekering. Het gaat hierbij om vier groepen: uitgaande grensarbeiders, personeelsleden van een internationale instelling, gedetacheerden en personen die onder het Verdrag van Wenen ressorteren.
4. Personen onderworpen aan het Verdrag van Wenen inzake diplomatiek verkeer Buitenlandse ambassadeurs, consuls en hun personeel die ingeschreven zijn in het bevolkingsregister of het vreemdelingenregister, zijn vrijgesteld van aansluitingsplicht als ze kunnen bewijzen dat zij ressorteren onder het Verdrag van Wenen. Belgisch diplomatiek en consulair personeel zijn aansluitingsplichtig als ze ingeschreven zijn in het bevolkings- of vreemdelingenregister met een adres in Vlaanderen of kunnen zich vrijwillig aansluiten als ze in Brussel zijn ingeschreven.
1. Uitgaande grensarbeiders Uitgaande grensarbeiders zijn personen die in Vlaanderen of Brussel wonen en wegens een huidige of vroegere tewerkstelling sociaal verzekerd zijn in een andere EU-lidstaat, EER-lidstaat of in Zwitserland. Ze krijgen een inkomen, een rente, een pensioen of een uitkering van een andere lidstaat dan België. 2. Personeelsleden van een internationale instelling Actieve of gewezen personeelsleden van een internationale instelling die in Brussel of Vlaanderen wonen, zijn vrijgesteld van aansluitingsplicht. Die internationale instellingen moeten wel via een verdrag en/of een handvest een eigen regeling hebben voor de sociale zekerheid van hun personeelsleden en hun personen, waardoor ze niet onder de Belgische sociale zekerheid vallen. Om een officiële vrijstelling te bekomen, moet een internationale instelling een aanvraagdossier (met bewijsstukken) indienen bij het Vlaams Zorgfonds. Bepaalde EU-instellingen en de NAVO hebben reeds zo’n dossier ingediend, waardoor hun personeelsleden officieel vrijgesteld zijn. Sinds juni 2006 zijn personeelsleden en hun personen ten laste van de World Customs Organisation ook officieel vrijgesteld van aansluitingsplicht. Voor andere vrijgestelden die zich beroepen op een internationale overeenkomst, zijn er nog geen definitieve uitvoeringsmodaliteiten uitgevaardigd. Concreet kan de Vlaamse Zorgkas deze dossiers dus nog niet onderzoeken of behandelen.
Hoe wordt de vrijstelling bepaald? Om te bepalen of iemand voor een bepaald jaar van een vrijstelling geniet, wordt er gewerkt met referentiedata en referentieperiodes. Wie op een bepaalde referentiedatum voldoet aan de voorwaarden voor een vrijstelling, kan en mag zich niet aansluiten bij een zorgkas voor de overeenstemmende referentieperiode. Referentiedatum
Referentieperiode
01/10/2001
01/10/2001–31/12/2002
01/01/2003
2003
01/01/2004
2004
01/01/2005
2005
Wie in aanmerking wil komen voor een vrijstelling, moet dat bewijzen. 1. Bewijs voor uitgaande grensarbeiders Inkomende grensarbeiders die aangesloten zijn bij een Belgisch ziekenfonds moeten sinds 2005 in principe zelf geen bewijs meer leveren. Het Vlaams Zorgfonds 23
krijgt hun gegevens via de Kruispuntbank van de Sociale Zekerheid en het Vlaams Zorgfonds geeft deze informatie door aan de zorgkas. Uitgaande grensarbeiders die niet bij een Belgisch ziekenfonds zijn aangesloten, moeten hun vrijstelling jaarlijks bewijzen. Dat kunnen zij doen met een kopie van de ziektepolis of een attest van hun buitenlandse ziekteverzekeraar dat aantoont dat zij op de referentiedatum buitenlands sociaal verzekerd waren. Zij moeten dit doen nadat zij door de Vlaamse Zorgkas werden uitgenodigd om hun ledenbijdrage te betalen.
Voor beroepsactieve grensarbeiders werd de tenlasteneming stopgezet op 31 december 2005. Niet-beroepsactieve grensarbeiders die reeds op 17 juni 2005 waren aangesloten bij een zorgkas en op die datum van een tenlasteneming genoten, konden wel verder genieten van de tenlastenemingen, mits zij hun zorgbehoevendheid bewezen en mits zij hun ledenbijdragen betaalden. Zij konden hun tenlastenemingen ook verlengen. Werd hun tenlasteneming echter stopgezet (na bijvoorbeeld een controle of na een verlenging), dan konden ze geen nieuwe aanvraag meer indienen.
2. Bewijs voor personeelsleden van de EU of de NAVO Ambtenaren van de EU of de NAVO moeten jaarlijks hun vrijstelling bewijzen aan de hand van een attest van hun werkgever. Om deze procedure te vereenvoudigen werkt de Vlaamse Zorgkas vanaf het jaar 2006 met een volmachtformulier. Wanneer de vrijgestelde persoon dit ondertekent en terugstuurt, geeft hij de toestemming aan de Vlaamse Zorgkas en het Vlaams Zorgfonds om het bewijs van zijn vrijstelling voor de jaren vanaf 2006 rechtstreeks bij zijn werkgever op te vragen.
Gegevens over vrijstellingen Niet opgenomen in onderstaande cijfers zijn de mensen die melden dat ze recht hebben op een vrijstelling maar de nodige bewijzen nog niet hebben geleverd, of medewerkers van een internationale instelling die van het Vlaams Zorgfonds nog geen officiële vrijstelling heeft gekregen (zie onderaan).
Inkomende grensarbeiders: wel aansluitingsplicht Inkomende grensarbeiders zijn personen die niet in België wonen maar in een andere lidstaat van de EU, in een lidstaat van de EER of in Zwitserland, en die in Vlaanderen of Brussel werken. Door die tewerkstelling is het Belgisch sociale zekerheidsstelsel op hen van toepassing. Volgens de regelgeving kunnen zij zich niet aansluiten bij de Vlaamse zorgverzekering: ze wonen immers niet in Vlaanderen of Brussel. Maar toch: als gevolg van de aanpassingen van de Europese regelgeving zijn inkomende grensarbeiders niet vrijgesteld van de aansluitingsplicht. Zij moeten zich met terugwerkende kracht vanaf 1 januari 2005 aansluiten. De uitvoering daarvan moet nog verder geconcretiseerd worden.
3. Terugbetaling van de ten onrechte betaalde bijdragen Mensen die vrijgesteld zijn van aansluitingsplicht maar ten onrechte reeds bijdrage(n) betaalden, worden terugbetaald. De ledenbijdragen voor het jaar 2005 en 2006 werden door de Vlaamse Zorgkas terugbetaald, de bijdragen voor de jaren 2001/2002, 2003 en 2004 door het Vlaams Zorgfonds. 4. Vrijgestelden die reeds van een tenlasteneming genoten Mensen die al voor 24 december 2004 bij een zorgkas waren aangesloten en bij de Vlaamse Zorgkas van een maandelijkse tenlasteneming genoten, moeten de reeds uitbetaalde tenlastenemingen niet terugbetalen. Aantal vrijgestelden
2001/2002
2003
2004
2005
590
728
775
773
15.768
18.941
19.800
19.903
5.327
6.827
7.330
7.795
21.685
26496
27905
28471
5.843
5.845
5.942
5.985
27.528
32.341
33.847
34.456
Uitgaande grensarbeiders – Particulier verzekerd – Mutualistisch verzekerd; beroepsactief – Mutualistisch verzekerd; niet beroepsactief Totaal uitgaande grensarbeiders EU + NAVO Algemeen totaal
24
Schuldbemiddeling
Aangezien het verschuldigd bedrag aan de Vlaamse Zorgkas eerder beperkt is (in 2006 kon dat maximaal 85 euro zijn), gebeurt het dat de schuldbemiddelaar beslist deze som in het begin van de afbetaling integraal te betalen. Maar in andere gevallen wordt de betaling van de schulden in verschillende schijven van kleine bedragen gestort en loopt de afbetaling over meerdere jaren. Om problemen met de registratie van de betaling te vermijden, wordt steeds gevraagd voor deze betaling de structurele mededeling te gebruiken.
De Vlaamse Zorgkas wordt in toenemende mate geconfronteerd met leden die met financiële problemen kampen en daardoor moeilijkheden hebben om hun ledenbijdrage te betalen. Het aantal leden dat een beroep doet op de procedure van collectieve schuldenregeling, neemt toe. Dit is een gerechtelijke procedure voor mensen die kampen met een overmatige schuldenlast. Wanneer een vordering tot collectieve schuldenregeling toelaatbaar wordt verklaard, wordt de zorgkas hiervan op de hoogte gebracht door de beslagrechter en wordt er een schuldbemiddelaar aangesteld. De schuldeisers hebben één maand om een aangifte van schuldvordering in te dienen bij de aangestelde schuldbemiddelaar. De Vlaamse Zorgkas doet steeds een aangifte van de nog verschuldigde ledenbijdragen van voorgaande jaren. De verschuldigde ledenbijdrage voor het lopende jaar wordt beschouwd als boedelschuld en maakt dan geen deel uit van de collectieve schuldenregeling. Wanneer alle schuldeisers een aangifte hebben ingediend, moet de schuldbemiddelaar proberen een minnelijke aanzuiveringsregeling op te stellen. Gaan alle schuldeisers akkoord met het voorgestelde plan, dan kan de bevoegde rechtbank het plan homologeren en laten uitvoeren. De regelgeving i.v.m. de zorgverzekering bepaalt dat de zorgkassen de bijdragen moeten innen en dat achterstallige bijdragen steeds verschuldigd blijven. Daardoor kan een zorgkas (een deel van) de bijdrage niet kwijtschelden en moet zij noodgedwongen elk afbetalingsplan weigeren dat niet in de integrale betaling voorziet. Een rechter kan wel beslissen geen rekening te houden met de weigering van de zorgkas: die stelt meestal dat die weigering een rechtsmisbruik uitmaakt. Om aan deze situatie te verhelpen zal de regelgeving op de zorgverzekering worden aangepast. In de toekomst zal een zorgkas onder bepaalde voorwaarden toch akkoord kunnen gaan met een gedeeltelijke aanzuivering van de achterstallige bijdragen. Als er toch geen minnnelijke aanzuiveringsregeling gevonden wordt, gaat het dossier terug naar de rechtbank en stelt de rechter een gerechtelijke aanzuivering op. In deze fase van de procedure hebben de schuldeisers niet langer de mogelijkheid om het plan te weigeren. In deze fase worden soms ook een deel van de verschuldigde ledenbijdragen voor de zorgverzekering kwijtgescholden. De Vlaamse Zorgkas past het te betalen bedrag vervolgens aan in de beheersapplicatie.
Regularisatie Probleemstelling De Vlaamse zorgverzekering is een verplichte verzekering en wie zijn bijdrage niet, te laat of onvolledig betaalt, krijgt een sanctie. Dat was het geval voor heel wat Vlamingen. Sommigen weigerden hun bijdragen gewoon te betalen, maar velen waren niet te kwader trouw: ze kenden de verzekering niet, ze wisten niet dat de verzekering verplicht was, of ze dachten dat een aansluiting bij een ziekenfonds voldoende was. Maar ondertussen werden ze wel gesanctioneerd. Voor ieder jaar dat de ledenbijdrage niet of onvolledig is betaald, wordt het recht op een tenlasteneming immers met vier maanden geschorst. Die sanctie gaat in op het moment dat men zorgbehoevend wordt. Omdat nogal wat mensen er zich niet van bewust waren dat ze niet in orde waren, besliste de Vlaamse overheid om een regularisatieprocedure in te stellen, waardoor iedereen zich volledig in orde kon stellen. Die regularisatiecampagne liep van november 2005 tot eind april 2006. De leden kregen tot 30 april 2006 om de nog verschuldigde bijdragen te betalen, zonder sanctie. Voor de leden die hun bijdragen laatijdig hadden betaalden, werden de sancties opgeschort. Ook Brusselaars die hun bijdragen niet of onvolledig betaalden, konden zich regulariseren. Zij kregen normaal gezien een schorsing van vier maanden, maar als zij alsnog de verschuldigde bijdragen betaalden, werd de sanctie kwijtgescholden. Bovendien konden zij hun wachttijd regulariseren. Brusselaars die zich laattijdig aansloten, kregen een wachttijd: voor elk jaar dat zij zich hadden kunnen aansluiten maar dat niet deden, wordt hun recht op een tenlasteneming met vier maanden geschorst. Deze wachttijd werd opgeheven wanneer zij de bijdragen voor 30 april 2006 alsnog betaalden. De termijn van ononderbroken aansluiting kwam niet in aanmerking voor regularisatie. 25
Ook zorgbehoevenden die van een tenlasteneming genoten en van wie het recht op een tenlasteneming werd geschorst wegens niet-betaling, hadden voordeel bij de regularisatie. Betaalden zij hun eerste ledenbijdrage voor 30 juni 2003, dan konden zij de tenlasteneming voor de geschorste maanden alsnog ontvangen, mits zij eventuele verschuldigde bijdragen voor 30 april 2006 betaalden. Als ze geregulariseerd waren, ontvingen zij vanaf 1 mei 2006 de ontbrekende tenlastenemingen.
waren verhuisd, werd duidelijk gemaakt voor welke jaren er een verplichte betaling was en voor welke jaren het lid dat vrijwillig kon doen. Inwoners van Brussel werden erop gewezen dat ze vrijwillig waren aangesloten en hun aansluiting konden stopzetten. In februari 2006 werd de ledenbijdrage voor het jaar 2006 opgevraagd. In deze brief werden de personen die in november 2005 waren aangeschreven, herinnerd aan de regularisatiemogelijkheid. Ook de bijgevoegde nieuwsbrief vermelde die mogelijkheid. Naast het aanschrijven van de personen, werden ook een aantal bijkomende initiatieven genomen. Zo maakte de Vlaamse Zorgkas twee folders waarin de regularisatie werd uitgelegd: een voor de inwoners van Vlaanderen en een voor die van Brussel. Deze flyer werd verdeeld via de OCMW’s, de HZIV en KGV. Daarnaast organiseerde de Vlaamse Zorgkas in samenwerking met VVSG vier studiedagen voor de sociale diensten en de indicatiestellers. En in november werd een elektronische nieuwsbrief die grotendeels aan de regularisatie gewijd was, naar de OCMW’s, KGV en HZIV gestuurd. Brusselse erkende residentiële voorzieningen en erkende thuiszorgdiensten werden ook aangeschreven zodat zij hun leden konden informeren. De Mutualité Chrétienne stuurde een aparte mailing naar haar leden met de oproep nog aan te sluiten in 2005. Ook op website konden onze leden heel wat informatie over de regularisatie vinden. Op 1 mei startte de Vlaamse Zorgkas met het wegnemen van de schorsingen en het uitbetalen van de gederfde tenlastenemingen van de zorgbehoevenden.
Aan de regularisatie werd een nieuwe, effectieve sanctie gekoppeld: wie zijn bijdragen voor drie jaar niet, te laat of onvolledig betaalt, krijgt een administratieve boete van 250 euro. Voor wie recht heeft op een verhoogde tegemoetkoming is die boete 100 euro.
De regularisatieprocedure van de Vlaamse Zorgkas Wie in aanmerking kwam voor een regularisatie werd daarvan schriftelijk op de hoogte gebracht. De Vlaamse Zorgkas stuurde in november 2005 een brief naar alle leden die ten minste één bijdrage nog niet hadden betaald, 179.202 personen in totaal. Wie geen brief ontving, was ofwel volledig in orde, kwam niet in aanmerking voor regularisatie (bijvoorbeeld een zorgbehoevende die de eerste bijdrage niet voor 30/6/2003 had betaald) of werd automatisch geregulariseerd. Dit betekent dat ze de bijdrage wel volledig betaalden maar te laat en daardoor een schorsing opliepen. Die schorsing werd door de Vlaamse Zorgkas automatisch kwijtgescholden. De persoon zelf hoefde hiervoor niets te doen.
Gegevens over de regularisatie De brief lichtte de zorgverzekering en de regularisatiemogelijkheid toe en legde uit hoe men zich kon regulariseren. De ontvanger kreeg ook een overzicht van de bijdragen die hij nog niet of onvolledig had betaald. In de brief werd er ook op gewezen dat er sancties zouden volgen als men niet inging op de regularisatiemogelijkheid. De inhoud van de brief was afgestemd op de specifieke situatie van het lid: daarom waren er verschillende brieven voor inwoners van Vlaanderen, voor inwoners van Brussel, voor mensen die van Vlaanderen naar Brussel of omgekeerd verhuisd waren, voor mensen die vroeger aangesloten waren bij een andere zorgkas en voor zorgbehoevenden. Bijvoorbeeld: voor mensen die van Vlaanderen naar Brussel of omgekeerd
In de periode 22 november 2005 (datum waarop de brieven werden verstuurd) tot 31 december 2005 betaalden 28.249 personen minstens één bijdrage van een voorgaand jaar (bijdragen tot en met 2004), voor een totaalbedrag van 1.138.872,55 euro. Tussen 1 januari 2006 en 10 mei 2006 (einddatum van de regularisatie) betaalden 26.478 personen minstens één ledenbijdrage voor een voorgaand jaar (bijdragen tot en met 2005), voor een totaalbedrag van 1.425.059,75. Er werd aan 109 zorgbehoevenden die op 1 mei 2006 reeds een lopende tenlasteneming hadden één of meerdere tenlastenemingen uitbetaald voor het verleden. Het ging hier om een totaalbedrag van 47.655 euro.
26
2.3. Klachtenbehandeling Elke bestuursinstelling van de Vlaamse overheid moet een eigen klachtenbehandeling organiseren, zoals bepaald werd in het decreet van 1 juni 2001 (het zogeheten klachtendecreet) en in de bijhorende omzendbrief van 30 november 2001. Ieder burger heeft het recht om kosteloos een klacht in te dienen bij een bestuursinstelling over de handelingen en de werking van die instelling. Hij kan dit zowel schriftelijk als mondeling doen. De ontvangst van de klacht moet binnen de tien dagen worden bevestigd. Vervolgens heeft de bestuursinstelling 45 dagen de tijd om de klacht te behandelen en de bevindingen van het onderzoek schriftelijk mee te delen aan de indiener. Aangezien de Vlaamse Zorgkas als een functionele openbare dienst wordt gezien, moet ook zij zo’n klachtenprocedure opzetten. De Vlaamse Zorgkas registreert iedere klacht op een uniforme wijze en maakt daarbij gebruik van het geautomatiseerde klachtenregistratiesysteem dat door alle bestuursinstellingen wordt gebruikt. Binnen de Vlaamse Zorgkas registreert één persoon alle klachten en volgt die verder op. Jaarlijks maakt die persoon ook een schriftelijk verslag voor de Vlaamse Ombudsman. In de periode eind 2003-eind 2004 registreerde de Vlaamse Zorgkas 102 klachten, in 2005 waren dat er 38. De meeste klachten ontving de Vlaamse Zorgkas per brief, maar het aantal meldingen via e-mail nam toe. Slechts een minderheid van de klachten bereikte ons via de Vlaamse Ombudsman.
evenwicht te zoeken tussen volledig informeren en een klantvriendelijke schrijfstijl. Maar de Vlaamse Zorgkas is nu eenmaal verplicht in haar brieven bepaalde informatie op te nemen en ze wil haar leden daarbij volledig en duidelijk informeren over hun rechten en plichten. Daarom vermelden we bijvoorbeeld altijd de gevolgen van een onbetaalde ledenbijdrage. We ontvangen ook klachten over een te trage dienstverlening. Die hebben vooral te maken met piekmomenten in de werking van de Vlaamse Zorgkas. Als er een mailing is verstuurd, zien we snel het aantal vragen en klachten toenemen, met als gevolg dat wij soms moeilijk bereikbaar zijn. De Vlaamse Zorgkas probeert hiervoor een oplossing te vinden: op die piekmomenten versterkt zij haar callcenter met extra personeelsleden. Een aantal inwoners van faciliteitengemeenten klaagt er over dat ze telkens weer een Franse vertaling van de brieven moeten aanvragen en dat het soms lang duurt voor ze die vertaling ontvangen. Zij vragen zich af waarom ze niet automatisch een vertaling krijgen. Het antwoord daarop is vrij eenvoudig: de Vlaamse Zorgkas is – net zoals de andere zorgkassen – gebonden aan de wetgeving: die bepaalt dat zij het Nederlands als bestuurstaal moet gebruiken. Alle berichten, mededelingen en formulieren die voor het publiek bestemd zijn, moeten dus in het Nederlands zijn gesteld. Enkel inwoners van faciliteitengemeenten kunnen een Franse vertaling krijgen en zij moeten die telkens weer aanvragen. Om dat leed toch enigszins te verzachten, heeft de Vlaamse Zorgkas een speciaal telefoonnummer dat in de mailings naar de inwoners van faciliteitengemeenten wordt vermeld. Als de aanvrager dit nummer belt, wordt hem gevraagd naar zijn rijksregisternummer en de mailingcode van de brief. Daarna ontvangt hij de vertaling.
De Vlaamse Zorgkas streeft ernaar om alle klachten te beantwoorden. Daarvoor analyseert zij eerst de klacht. Als er een oplossing mogelijk is, wordt die schriftelijk voorgelegd aan de klager en indien mogelijk wordt de werking van de organisatie aangepast.
Inhoud van de klachten Een belangrijk deel van de klachten zijn onontvankelijk omdat ze handelen over de wetgeving of over beleidsbeslissingen: in 2005 waren dat 26 van de 38 klachten. Toch beantwoordt de Vlaamse Zorgkas ook bij deze onontvankelijke klachten de vraag en verwijst zij de persoon – indien mogelijk – door naar de bevoegde instanties. De meeste ontvankelijke klachten handelen over de inhoud en vorm van onze brieven: die worden als streng en bedreigend ervaren. De Vlaamse Zorgkas tracht hier een mouw aan te passen door een 27
2.4. Gegevensbeheer en IT De cel Gegevensbeheer staat in voor de analyse van en de rapportage over de gegevens. De gegevens hebben betrekking op de leden (persoonsgegevens en bijdrages) en de zorgbehoevenden (dossiers en uitkeringen). Dankzij deze informatie heeft de Vlaamse Zorgkas een goed beeld van de aansluitingen en de tenlastenemingen en krijgen de beleidsverantwoordelijken van de organisatie een beter inzicht in de evoluties. De cel Gegevensbeheer levert verder nog rapporten voor de Raad van Beheer, de directie en de interne gebruikers.
ook gegevens over personen die recht hebben op een verhoogde tegemoetkoming in de ziekteverzekering, en sinds 2005 over mensen die vrijgesteld zijn van aansluitingsplicht. Daarnaast moet de Vlaamse Zorgkas elk kwartaal aan het Vlaams Zorgfonds gegevens over de leden, de zorgbehoevenden en de indicatiestellingen bezorgen.
Beheer van de applicaties Het beheer van de applicaties Zorba en Business Objects ligt ook in handen van de cel Gegevensbeheer. In concreto staat het team in voor het projectbeheer, de (functionele) analyse, het testen, de opvolging en dergelijke. Het beheer van de server, de programmatie en de technische issues zijn aan derden uitbesteed.
Zorba Basis van het systeem is Zorba of de Zorgkas Beheersapplicatie, een centrale databank waarin alle gegevens over de leden en de zorgbehoevenden zijn samengebracht. Alle medewerkers hebben toegang tot deze applicatie en maken er dagelijks gebruik van. Door het ingeven van het rijksregisternummer of andere persoonsgegevens kan het dossier van een lid onmiddellijk worden opgeroepen. Elke gebruiker kan het dossier ook aanpassen, bijvoorbeeld bij een adreswijziging. In de periode 2004-2005 werden een viertal nieuwe releases van Zorba in gebruik genomen. Momenteel is de negende versie in gebruik. Zorba werd ook steeds aangepast aan de gewijzigde wetgeving. Daarnaast werd ook het automatisch registreren van betalingen van verschillende jaren mogelijk gemaakt en kunnen vrijgestelden geregistreerd worden. Verder werd ook een volledige migratie doorgevoerd: aangezien de vroegere versie van Zorba met WLI (workflowintegrator) van BEA en de Db van Oracle niet meer werd ondersteund, was een upgrade naar de meest recente versie aangewezen. Daarnaast werd een meer performante server aangekocht. Ook de rapporteringsomgeving kreeg een upgrade naar de hoogste versie, namelijk BO XI release 2.
Informatieveiligheid Midden 2005 werd het team versterkt met een bijkomende gegevensbeheerder. Hij spitste zich toe op informatieveiligheid en een interne audit. Een van de belangrijkste werkmiddelen van de Vlaamse Zorgkas is de database waarin de informatie over haar leden en zorgbehoevenden is opgeslagen. Zoals alle andere werkmiddelen moeten deze gegevens optimaal beveiligd zijn. Uitgangspunten van het veiligheidsbeleid zijn de ISO 17799-norm en het WVCveiligheidsplan. Wanneer men informatieveiligheid wil waarborgen, moeten de confidentialiteit, integriteit en de beschikbaarheid van de gegevens verzekerd zijn. Confidentialiteit betekent dat de informatie enkel toegankelijk is voor degenen die daarvoor bevoegd zijn. Met integriteit en authenticiteit wordt bedoeld dat de volledigheid en de correctheid van de informatie en de verwerking ervan gewaarborgd zijn. Onder beschikbaarheid wordt verstaan dat de bevoegde gebruikers op de juiste momenten en tijdig toegang hebben tot de informatie en de daarmee verwante bedrijfsmiddelen. Informatiebeveiliging heeft dus vooral betrekking op beveiliging van de hardware en software die deze informatie bevatten. De effectiviteit van de beveiliging en de kwaliteit van de gegevens moeten ook periodiek gecontroleerd te worden. De Vlaamse Zorgkas zal dit doen aan de hand van een interne audit. Daarnaast worden er ook procedures voor incidentmanagement opgesteld: in het geval van problemen kunnen op die manier steeds doordachte en gepaste acties worden ondernomen.
Gegevensuitwisseling met het Vlaams Zorgfonds Regelmatig stuurt het Vlaams Zorgfonds gegevens naar de Vlaamse Zorgkas, onder meer over de personen die ambtshalve door de Vlaamse Zorgkas moeten worden aangesloten, over mutaties en over personen die van een Persoonlijk Assisentiebudget (PAB) genieten. Het team gegevensbeheer zorgt voor de verwerking daarvan. Sinds 2004 ontvangt de Vlaamse Zorgkas 28
2.5. Financieel beheer Totaal uitbetaalde tenlastenemingen per jaar
De cel Financieel beheer zorgt voor de betaling van tenlastenemingen en facturen, voor de matching van betalingen en voor de terugvordering van ten onrechte uitbetaalde tenlastenemingen. De cel Financieel beheer staat ook in voor het financieel verslag en de jaarrekening. De boekhouding van de Vlaamse Zorgkas wordt samen met een externe boekhouder gevoerd. Een erkende bedrijfsrevisor controleert die en brengt daarover jaarlijks een verslag uit aan de raad van beheer.
Jaar
Tenlasteneming residentiële zorg
t.e.m. 2005
90 euro
125 euro
2006
95 euro
125 euro
2007
105 euro
125 euro
2008 2009 en volgende
115 euro 125 euro
125 euro 125 euro
Totaal
2003
1.657.533,20
2.111.270,00
3.768.803,20
2004
2.045.775,00
3.810.417,80
5.856.192,80
2005
2.257.575,75
4.935.763,45
7.193.339,20
Het opmaken van een BEL-foto of een indicatiestelling in het kader van de Vlaamse zorgverzekering, gebeurt door een gemachtigde indicatiesteller. Deze indicatiesteller wordt vergoed door de zorgkas waarbij de zorgbehoevende is aangesloten. De vergoeding voor een indicatiestelling bedraagt 75 euro. De gemachtigde indicatiesteller moet een factuur en een kopie van de BEL-foto naar de zorgkas opsturen. De cel Financieel beheer controleert de factuur en voert de betaling uit. De Vlaamse Zorgkas kan deze kosten verhalen op het Vlaams Zorgfonds. Daartoe dient zij maandelijks bij het Vlaams Zorgfonds een aanvraag in, waarbij het aantal indicatiestellingen wordt vermeld. De zorgkassen worden hiervoor maandelijks vergoed. In 2005 betaalde het Vlaams Zorgfonds een vergoeding voor 856 indicatiestellingen.
De cel Financieel beheer betaalt de tenlastenemingen voor mantel- en thuiszorg rond de 20ste dag van de maand en die voor residentiële zorg aan het begin van de maand die volgt op de maand waarop de vergoeding betrekking heeft. Dit bedrag wordt rechtstreeks op de bankrekening van de zorgbehoevende gestort. Zorgbehoevenden die geen bankrekening hebben, ontvangen hun vergoeding met een circulaire cheque. Tot september 2006 gold voor Brusselse zorgbehoevenden met een tenlasteneming voor mantel- en thuiszorg een extra voorwaarde voor de uitbetaling. De tenlasteneming werd enkel uitbetaald voor de maanden waarin de zorgbehoevende een beroep deed op een erkende thuiszorgdienst. Dit moest hij bewijzen aan de hand van een factuur van die thuiszorgdienst. Deze factuur moest worden ingediend binnen de zes maanden na de prestatiemaand. In september 2006 is deze verplichting afgeschaft. Zorgbehoevenden uit Brussel krijgen sindsdien – net als de inwoners van Vlaanderen – hun tenlasteneming automatisch op hun rekening gestort. De tenlasteneming voor mantel- en thuiszorg bedroeg tot eind 2005 90 euro per maand, die voor residentiële zorg 125 euro. De tenlastenemingen voor mantel- en thuiszorg worden in de komende jaren opgetrokken tot het niveau van die voor residentiële zorg. Tenlasteneming mantel- en thuiszorg
Tenlasteneming residentiële zorg
De betaling van de facturen voor indicatiestellingen
De betalingen van de tenlastenemingen
Jaar
Tenlasteneming mantel- en thuiszorg
Periode
Aantal betalingen
2003
600
2004
662
2005
856
Automatische en manuele registratie van betalingen Wanneer de leden van de Vlaamse Zorgkas een brief krijgen met de vraag hun bijdrage te storten, verzoeken wij hen het bijgevoegde overschrijvingsformulier en de juiste gestructureerde mededeling te gebruiken. Op die manier wordt een betaling onmiddellijk en automatisch correct geregistreerd in de beheersapplicatie. Toch gebeurt het vaak dat die gestructureerde mededeling niet of niet correct gebruikt wordt. Een vaak voorkomende fout is dat de gestructureerde mededeling als vrije mededeling wordt overgetypt. Soms betaalt iemand zijn bijdrage samen met die van een ander gezinslid en worden allerhande verwijzingen in de mededeling getypt. In zo’n gevallen is een manuele tussenkomst nodig om de betaling te registreren, wat 29
vaak veel opzoekingswerk vraagt. In elk geval leidt dit tot een vertraagde registratie van de betaling. Wel blijft de stortingsdatum behouden.
Ook als een zorgbehoevende een rusthuis verlaat, moet die dat melden. Het is mogelijk dat hij recht heeft op een tussenkomst voor mantel- en thuiszorg, maar dan moet hij een verandering van zorgvorm aanvragen. In elk geval worden de onterecht uitbetaalde tenlastenemingen teruggevorderd.
Helaas zijn er elk jaar een beperkt aantal betalingen die niet aan een bepaald lid kunnen worden gekoppeld. Die worden na verloop van tijd teruggestort op het rekeningnummer van de opdrachtgever.
Terugvorderingen Volgens de regelgeving van de zorgverzekering moet een zorgbehoevende elke wijziging in zijn situatie aan de zorgkas meedelen en moet de Vlaamse Zorgkas nietverschuldigde betalingen steeds terugvorderen. De meeste terugvorderingen gebeuren wanneer de nabestaanden een overlijden laattijdig aan de zorgkas melden. De maand van het overlijden heeft men nog recht op een uitbetaling, maar daarna niet meer. Als het overlijden niet door de familie gemeld wordt, kan het enkele maanden duren voor de zorgkas via het rijksregister daar weet van krijgt. In zulke gevallen wordt de nog uitbetaalde tenlasteneming onmiddellijk teruggevorderd.
30
2.6. Communicatie De Vlaamse Zorgkas vindt het erg belangrijk dat haar leden goed op de hoogte zijn van het doen en laten van de organisatie. Daarom besteedt zij veel aandacht aan de communicatie met hen.
Website De Vlaamse Zorgkas is op het internet terug te vinden: www.vlaamsezorgkas.be. Op haar website vindt men een algemene uitleg over de Vlaamse zorgverzekering, naast meer specifieke informatie over aansluiting, het aanvragen van een tenlasteneming en wie in aanmerking komt voor vrijstelling van de aansluitingsplicht. Verder zijn er – omwille van de specifieke situatie – aparte pagina’s voor inwoners van Brussel. Via een online aansluitingsformulier kan men zich op een heel eenvoudige manier bij de Vlaamse Zorgkas aansluiten. Wanneer een lid wil veranderen van zorgkas, vindt hij daar ook de nodige mutatieformulieren voor. Wijzigingen in de wetgeving worden zo snel mogelijk op de website geplaatst en in het luik ‘actueel’ van de startpagina ziet de bezoeker de meest recente wijzigingen. Sinds mei 2003 beheert de Vlaamse Zorgkas zelf haar website. Vanaf oktober 2006 zit de website in een nieuw en een meer overzichtelijk kleedje.
Trefdag VVSG In november 2003 had de Vlaamse Zorgkas een eigen stand op de Trefdag van de Vlaamse Vereniging van Steden en Gemeenten, een tweejaarlijks evenement met informatie voor de lokale besturen. de nieuwsbrief willen we onze leden een duidelijker beeld geven van hun zorgkas. Er wordt vermeld hoeveel leden de zorgkas telt, welke wijzigingen er in de wetgeving zijn doorgevoerd en hoe men de Zorgkas kan bereiken. Aan de hand van een getuigenis van een zorgbehoevende, wordt concreet duidelijk gemaakt wat de Vlaamse zorgverzekering inhoudt. De eerste editie verscheen in april 2003.
Elektronische nieuwsbrief De partners van de Vlaamse Zorgkas, zoals de OCMW’s, KGV en HZIV, worden van wetswijzigingen op de hoogte gehouden via elektronische nieuwsbrieven. Geïnteresseerde medewerkers van deze diensten kunnen zich hierop inschrijven en ontvangen daarna op regelmatige basis via e-mail de nieuwsbrief. Dit gebeurde initieel enkel voor de OCMW’s, maar met de regularisatie voor de boeg ontvingen ook KGV en HZIV een elektronische nieuwsbrief.
Folder Nieuwe leden ontvangen samen met de uitnodiging tot betaling een folder. Omdat het systeem en de werking van de zorgverzekering door hen weinig gekend is, leggen we hierin uit hoeveel er moet worden betaald, welke sancties er opgelegd kunnen worden, hoe men een aanvraag kan indienen etc.
Nieuwsbrief Ieder jaar krijgen onze leden een nieuwsbrief, die samen met de uitnodiging tot betaling van de ledenbijdrage voor het lopende jaar wordt verstuurd. Met 31
Gemachtigde indicatiesteller Een organisatie die erkend is om een BEL-foto op te maken. In Vlaanderen kan dit een OCMW, een Centrum voor Algemeen Welzijnswerk (CAW) of een dienst voor gezinszorg zijn. In Brussel zijn de lokale dienstencentra in plaats van de OCMW’s erkend.
Indicatiestelling Het vaststellen van de ernst en de duur van de zorgbehoevendheid door middel van een BEL-foto.
Mantel- en thuiszorg De niet-medische hulpverlening aan een zorgbehoevend persoon die nog thuis verblijft. Ook als die in een serviceflat, een pleeggezin, een centrum voor kortverblijf en een dagverzorgingscentrum woont, wordt dat als een verblijf in een thuissituatie beschouwd.
Mantelzorger Een meerderjarige persoon die niet-beroepsmatig niet-medische hulp verleent aan een zorgbehoevende, bijvoorbeeld een familielid, een buur of vriend.
Addendum: verklarende woordenlijst
Muteren Overstappen naar een andere zorgkas. Wie reeds aangesloten is bij een zorgkas door de betaling van minstens één ledenbijdrage, kan zich aansluiten bij een andere zorgkas. Daarvoor moet hij een mutatieformulier indienen. Een mutatie gaat steeds op 1 januari in.
BEL-foto Een van de geldige attesten die aantonen dat iemand ernstig en langdurig zorgbehoevend is. De BEL-foto wordt opgesteld door een gemachtigd indicatiesteller (zie volgend item). Hij komt bij de aanvrager thuis en onderzoekt of de aanvrager zorgbehoevend is aan de hand van de BEL-profielschaal: dat is een lijst met verschillende items die handelen over huishoudelijke taken, lichamelijke verzorging, sociale relaties en geestelijke gezondheid. Op basis van die schaal krijgt de aanvrager een score. Is die minstens 35 punten dan komt hij in aanmerking voor een tenlasteneming voor mantel- en thuiszorg. De indicatiesteller maakt ook een inschatting van de duur van het verminderde zelfzorgvermogen.
Residentiële zorg De niet-medische hulpverlening aan een zorgbehoevende persoon die in een residentiële voorziening verblijft: een rusthuis, een rust- en verzorgingstehuis of een psychiatrisch verzorgingstehuis.
Tenlasteneming De maandelijkse financiële vergoeding die zorgbehoevenden krijgen van de Vlaamse zorgverzekering.
32
