De veelheid van kwaliteitssystemen in de zorg: Wie baant zich een weg in dit doolhof? Drs. ing. K. Janssen Steenberg, Q-Consult De keuze voor een kwaliteitssysteem loopt voor veel kwaliteitsmanagers uit op een zoektocht in een doolhof zonder het bij de hand hebben van een plattegrond. Er zijn veel verschillende kwaliteitssystemen ontwikkeld en de verschillen hiertussen zijn klein en vaak ondoorzichtig. Om u te helpen in deze zoektocht is in dit artikel een overzicht opgesteld van de meest voorkomende systemen in zorginstellingen. Dit artikel richt zich op de verschillen tussen de systemen, zodat uw keuze voor een systeem makkelijker en minder tijdrovend is. Waarom kwaliteitssystemen Op 1 april 1996 is de Kwaliteitswet zorginstellingen in werking getreden. Deze wet stelt globale kwaliteitseisen aan de zorg. De individuele zorginstelling (of koepelorganisatie) moet de algemene eisen die deze wet stelt zelf nader uitvoeren en invullen. Deze ruime bepaling heeft voor de zorginstellingen het gevolg dat ze zelf kunnen kiezen welk kwaliteitssysteem ze willen hanteren. Instellingen in de zorgsector moeten, om zorg van goede kwaliteit te leveren, in ieder geval aan vier eisen voldoen: 1. 2. 3. 4.
Verantwoorde zorg: dit wil zeggen zorg van goed niveau die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht is; Op kwaliteit gericht beleid: dit betekent een goede organisatie waarbij in ieder geval duidelijk wordt wie welke werkzaamheden uitvoert en wie daarvoor verantwoordelijk is; Kwaliteitssystemen: zorginstellingen dienen een structureel kwaliteitssysteem op te zetten. Centraal in dit systeem dienen de expliciet geformuleerde normen te staan waaraan een instelling dient te voldoen; Jaarverslag: zorginstellingen dienen een jaarrapport over kwaliteit in de zorg uit te brengen.
In 2002 nam de overheid een aantal initiatieven om het werken aan kwaliteit in de zorgsector te stimuleren. De toenmalig staatssecretaris Ross van VWS drong aan op het invoeren van kwaliteitsbeleid door partijen in de zorgsector. Om een versnelling in de kwaliteit en doelmatigheid te realiseren is het programma “Sneller Beter” gestart. Dit programma heeft als doel de zorg sneller en beter te maken. Sneller, om de zorg op tijd beschikbaar te hebben zodat wachttijden binnen proporties blijven. Bij beter gaat het vooral om betere zorg voor de patiënt. Om de zorg te versnellen en verbeteren zijn er drie pijlers in het programma opgesteld: 1. Benchmark voor de zorginstellingen; 2. Indicatoren voor een veilige en betere zorg; 3. Ontwikkeling van het programma kwaliteit, innovatie en doelmatigheid. Het programma kwaliteit, innovatie en doelmatigheid wordt in de zorginstellingen ondersteund door het opstellen van een kwaliteitsbeleid en het implementeren van een kwaliteitssysteem. Dit klinkt heel simpel, maar niets is minder waar. De keuze voor een kwaliteitssysteem blijkt voor veel zorginstellingen een zoektocht in een doolhof zonder plattegrond. Dit artikel heeft ten doel u deze plattegrond aan te reiken, zodat u een goede keuze kunt maken voor een kwaliteitssysteem dat bij uw instelling en doelstellingen past. Ten eerste zal een aantal kwaliteitssystemen kort beschreven worden, vervolgens worden de verschillen tussen de systemen aan de kaak gesteld om af te sluiten met de conclusie: hoe maak je een keuze voor een bepaald systeem? Omschrijving kwaliteitssystemen In onze dagelijkse adviespraktijk komen wij verschillende kwaliteitssystemen tegen. In dit artikel concentreren wij ons op de meest voorkomende systemen voor zorginstellingen. Deze systemen zijn de volgende: INK, NIAZ, HKZ, Balanced Score Card, ISO, HACCP, OHSAS en MIK-V.
Strategie & Beleid
Management van Middelen
Medewerkers
Klanten & leveranciers
Maatschappij
Organisatie
Resultaat
Verbeteren & Vernieuwen
Fig 1: INK-model (bron: www.ink.nl)
Bestuur en financiers
Management van Medewerkers
Leiderschap
INK De stichting INK is in 1991 opgericht op initiatief van het ministerie van economische zaken. Doel van de stichting INK is het verhogen van de kwaliteit van de bedrijfsvoering op basis van het INKmanagementmodel. Het INK managementmodel is een instrument dat op gestructureerde en integrale wijze de sterke en voor verbetering vatbare punten in een organisatie inzichtelijk maakt. Op deze wijze leidt dit instrument de organisatie tot een betere kwaliteit
Management van Processen
Bij de keuze voor een kwaliteitssysteem zijn verschillende aspecten belangrijk. Ten eerste wil je als kwaliteitsmanager weten wat de focus van het systeem is: is het systeem gericht op de zorginstelling als geheel of ligt de focus op een kleiner deel van de organisatie? Een tweede onderscheid dat gemaakt wordt is of het systeem gericht is op de primaire of ook op de ondersteunende processen? Ten derde is belangrijk voor welke doelgroep het systeem ontworpen is. In tabel 1 ziet u deze vragen voor de gekozen kwaliteitssystemen uitgewerkt.
van de bedrijfsvoering. Invoering van dit model wordt altijd geïnitieerd door het management. Het model bestaat uit vijf organisatie- en vier resultaatgebieden. Deze negen gebieden worden gezien als aandachtsgebieden en niet als criteria. Invoering van het INK-model is dan ook niet in een strak keurslijf gegoten, maar biedt houvast en ruime kaders. Het INK-model kan op verschillende manieren gebruikt worden: 1. als bewustwording; 2. als diagnostisch model; 3. als besturingsmodel; 4. als verbetermodel. Afhankelijk van onder meer de grootte van een organisatie wordt voor een van deze manieren/doelen gekozen. Grote organisaties gebruiken het model vaak als besturingsmodel, terwijl kleine organisaties het model doorgaans gebruiken als bewustwordings- of als diagnostisch model. NIAZ Het NIAZ (Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen) is opgericht in 1998 door de Nederlandse vereniging van ziekenhuizen, de Nederlandse federatie van UMC’s, de orde van medisch specialisten en de stichting proefproject Accreditatie. Het NIAZ is een instituut dat ziekenhuizen accrediteert op basis van normen die door het NIAZ zijn ontwikkeld. Deze normen zijn in twee delen gesplitst: afdelingsbrede normen en een overkoepelende ziekenhuisbrede norm. Doel van deze accreditatie is stimulatie voor de ziekenhuizen om kwaliteit van de organisatie van de zorg te verbeteren en te borgen. De NIAZ-accreditatie is in feite een keurmerk van ziekenhuizen. Sinds 2004 is de ziekenhuisbrede NIAZ-norm in overeenstemming gebracht met het INKmanagementmodel, dat hiervoor beschreven is. Het NIAZ kan zowel ziekenhuisbreed als een organisatie-eenheid accrediteren. Wanneer een organisatie-eenheid geaccrediteerd wordt is wel het doel om uiteindelijk het gehele ziekenhuis te accrediteren. HKZ De stichting HKZ is in 1994 opgericht door aanbieders van zorg, verzekeraars/financiers en patiënten/consumenten. Doel van de stichting is het harmoniseren van de externe beoordeling van kwaliteitssystemen in zorg-en welzijnssectoren. Het HKZ-model is gebaseerd op het ISO model. HKZ schema’s omvatten alle normen uit ISO 9001:2000. Wanneer een instelling HKZ-gecertificeerd is, is zij voor die betreffende onderdelen ook ISO 9001:2000 gecertificeerd. HKZ stimuleert het werken aan kwaliteit vanuit het perspectief van de klant. Het model is zowel gericht op het primaire (rubrieken 1 t/m 3 in figuur 2) als het secundaire proces (rubrieken 4 t/m 9 in figuur 2). Hierbij staat wel het primaire proces centraal. Als een organisatie HKZ-gecertificeerd is, kan geen ISO certificatie meer aangevraagd worden. Er zijn verschillende HKZ-schema’s voor verschillende sectoren. Dit heeft als voordeel dat sectorspecifieke normen zijn opgesteld. Op www.hkz.nl kunt u zien of er voor uw sector reeds een HKZ-schema is opgesteld.
Fig 2: HKZ-model (bron: www.hkz.nl)
Balanced Score Card (verder: BSC) De BSC richt zich volledig op de inrichting van stuurinformatie en de koppeling van deze informatie aan de geformuleerde missie en visie. Het model doet dit vanuit vier perspectieven, die kort worden toegelicht in figuur 3: 1. Markt/Klant perspectief (aandachtsgebied: kwaliteit van zorg); 2. Leren & groeien perspectief (aandachtsgebied: kwaliteit van Markt/klant zorg & arbeid); 3. Financieel perspectief (aandachtsgebied: financiën & Indicatoren: hoe kunnen productie); we onze klanten maximaal 4. Procesmanagement perspectief (aandachtsgebied: bedienen? productie, kwaliteit van zorg & arbeid). De kracht van de BSC ligt in de structurering van de aanwezige informatie en het aanbrengen van een gelaagdheid hierin. Het streven is tot een ‘dashboard’ te komen waarop op een overzichtelijke manier de belangrijkste informatie wordt weergegeven. Het principe van de BSC is dat wanneer zich afwijkingen voordoen ten opzichte van de norm, dit op het ‘dashboard’ verschijnt. Een dergelijk stuurinstrument wordt ook wel de ‘cockpit van de organisatie’ genoemd. De BSC wordt veel gebruikt in zorginstellingen en wordt ook in combinatie met het INK-model gebruikt.
Financieel Indicatoren: Wat wensen onze stakeholders?
Bedrijfsprocessen Visie & Strategie
Indicatoren: Hoe werken onze bedrijfsprocessen zo efficiënt mogelijk?
Leren en groeien Indicatoren: hoe kunnen we verbeteringen doorvoeren om onze visie te realiseren? Fig 3: Balanced Score Card Continue verbetering van het kwaliteitsmanagementsysteem
ISO 9001:2000 ISO is verreweg het meest bekende kwaliteitssysteem. ISO is een internationale norm die gericht is op kwaliteitsbeheersing binnen organisaties. De ISO-norm is een algemene norm: hij kan gebruikt worden door fabrikanten en voor dienstverleners.
5. Management verantwoordelijkheid K L A N T
e i s e n
6. Management van middelen
Input
7. Product realisatie
8. Meten, analyseren en verbeteren
proces
Product Output
Fig 4: ISO 9001:2000 norm
t e v r e d e n h e i d
K L A N T
ISO 9001:2000 is de nieuwste ISO norm en heeft ten opzichte van de oudere normen meer aandacht voor een procesmatige aanpak, continu verbeteren, klanttevredenheid en opleiding van en communicatie met medewerkers. De norm schrijft voor wat er moet gebeuren. De invulling (hoe moet het gebeuren) is afhankelijk van de specifieke situatie en wensen van de organisatie. Een zorginstelling die ISO gecertificeerd is, kan dit niet combineren met HKZ. HACCP HACCP is de afkorting voor Hazard Analysis Critical Control Point. Dit is een systeem waarmee met name procesbeheersing kan worden opgezet en onderhouden. HACCP is een kwaliteitssysteem dat gericht is op het veilig produceren van voedingsmiddelen. Het belangrijkste doel van HACCP is het uitvoeren van een gevarenanalyse en het bepalen van de kritische beheersingspunten in het productieproces van voedingsmiddelen. OHSAS 18001 Een arbozorgsysteem is een methode om de arbeidsomstandigheden en veiligheid binnen een organisatie te optimaliseren. Vanuit de wet worden werkgevers verplicht bij het voeren van een algemeen ondernemingsbeleid dit beleid mede te richten op een zo groot mogelijke veiligheid, een zo goed mogelijke gezondheid en het bevorderen van het welzijn van de werknemer. Een goed middel om deze doelen te bereiken is het invoeren van een arbomanagementnorm. OHSAS 18001 is zo’n norm. Door het invoeren van deze norm krijgt men inzicht in de belangrijkste risico’s van het bedrijfsproces en kan continue verbetering verwacht worden op het gebied van arbomanagement. OHSAS 18001 is opgezet in hetzelfde schema als ISO 9001:2000, waardoor beide systemen makkelijk te integreren zijn. MIK-V Het MIK-V model (model intern kwaliteitssysteem voor verpleeghuizen) is ontwikkeld door de branchevereniging voor verpleging en verzorging Arcares en wordt voornamelijk binnen verpleeghuizen gebruikt. Naast verpleeghuizen maken ook verzorgingstehuizen gebruik van dit model. Het model is intern gericht: het gaat uit van de missie/visie van de organisatie en borduurt hierop voort door te kijken wat de organisatie aan diensten/producten kan bieden en hoe ze dit kan doen.
7: Multidisciplinair werken 8. Procedures & werkwijzen 3. Mens-en zorgvisie 4. Public Relations
Fig 5: MIK-V model
Verschillen tussen systemen Hoewel alle genoemde systemen hetzelfde uitgangpunt kennen: verbetering van de beschreven processen, zijn er substantiële verschillen tussen de systemen te noemen: 1.
2.
3.
4.
Het eerste is de toepasbaarheid van het model. INK, ISO, BSC, OHSAS en HACCP zijn algemene modellen die voor elke organisatie toepasbaar zijn. HKZ richt zich op zorginstellingen in het algemeen. Dit is dan ook een groot voordeel van HKZ ten opzichte van ISO. De eisen voor het primaire proces zijn op de zorgsector aangepast en relevante wetgeving is hier in terug te vinden. ISO is algemeen en dus voor alle sectoren te gebruiken. Een tweede voordeel van HKZ ten opzichte van ISO is dat de HKZ norm uit een samenwerking tussen aanbieders van zorg, verzekeraars/financiers en patiënten is ontstaan. Hierdoor worden het draagvlak voor het HKZ-schema en de toegevoegde waarde vergroot. NIAZ is een norm die op het INK-model is gebaseerd en specifiek voor ziekenhuizen ontwikkeld is. MIK-V is expliciet voor verpleeg-en verzorgingstehuizen ontwikkeld. De focus is een belangrijk tweede verschil van de genoemde modellen. Het INK-model is hiervan het meest brede model: het richt zich op zowel het primaire als de ondersteunende processen en kent hierin vier verschillende toepassingsgebieden (bewustwording, diagnostiek, besturing of verbetering). ISO en HKZ hebben het primaire proces als uitgangspunt en richten zich bij het verbeteren op de organisatie als geheel. De Balanced Score Card is een besturingsmodel en richt zich vooral op prestaties en prestatieverbetering. OHSAS is een arbomanagementmodel en richt zich op veiligheid, HACCP is nog specifieker en legt de focus op veiligheid van voeding. MIK-V richt zich op zowel primaire als ondersteunende processen in verpleeg- en verzorgingstehuizen. Een derde verschil is de mate waarin de systemen normatief zijn. Het INK-model en de Balanced Score Card zijn hierbij richtlijnen/instrumenten. Deze modellen geven vooral kaders aan waarbinnen de organisatie de vrijheid heeft om hier een eigen invulling aan te geven. Dit terwijl het bij bijvoorbeeld ISO vooral gaat om eisen bij het inrichten van het kwaliteitssysteem. Een tweede onderscheid van het INK-model en de BSC is dat de initiatie om voor deze modellen te kiezen van het management uitkomt, terwijl dit bij de andere modellen niet gangbaar is. De mogelijkheid om te certificeren kan een laatste argument zijn om een bepaald systeem te kiezen. In tabel 1 kunt u zien welke systemen wel en welke niet certificeerbaar zijn.
Conclusie: Hoe kiezen
De keuze voor een kwaliteitssysteem is zeer afhankelijk van het doel dat nagestreefd wordt bij invoering van een systeem. Eerst dien je als zorginstelling te bepalen wat je wilt bereiken met het in te voeren kwaliteitssysteem. Wilt u het systeem voornamelijk gebruiken als besturingssysteem of als verbeteringssysteem? Wilt u zich richten op veiligheid (van patiënten en werknemers) of wilt u een algemeen kwaliteitssysteem implementeren? Wilt u een systeem dat kaders biedt of wilt u striktere normen toepassen? Vindt u een certificatie/accreditatie belangrijk of is dit niet noodzakelijk? Eén manier om een keuze te maken is door te kijken naar de toepassing van het kwaliteitssysteem. We kijken hierbij naar het onderscheid dat bij toepassing van het INK-model gemaakt wordt (bron: www.ink.nl): 1. Als bewustmaking: het model wordt gebruikt als startpunt voor een discussie over bijvoorbeeld de inhoud van het model, het principe van verbeteren of de koppeling tussen de organisatie-en resultaatgebieden; 2. Als diagnose: een diagnose van uw organisatie op basis van één van de kwaliteitssystemen leidt tot sterke en zwakke punten van uw organisatie; 3. Als verbetermodel: bij implementatie van het model gebruik je het tevens als verbetermodel; 4. Als besturingsmodel: een kwaliteitssysteem wordt als besturingssysteem gebruikt als het bestaande besturingssysteem geïntegreerd wordt het de opzet en/of inhoud van het kwaliteitssysteem. Naast het bepalen van de toepassing van het model, is het ook belangrijk te kijken naar de aard van de organisatie: is het een ziekenhuis, een verpleeghuis etc. In onderstaande matrix ziet u deze twee criteria als de xen y-as uiteen gezet. Soort Organisatie
Thuiszorg
Gehandicapte zorg
INK
INK HKZ
INK
INK HKZ
Ziekenhuizen
INK NIAZ HKZ (voor bepaalde clusters) ISO 9001:2000
GGZ
INK HKZ
INK
Verpleeg- en verzorgingssector
INK
INK
Bewustmaking
INK HKZ MIK-V
Diagnose
INK HKZ BSC OHSAS 18001
INK BSC
INK HKZ BSC HACCP OHSAS 18001
INK BSC
INK NIAZ HKZ (voor bepaalde clusters) BSC ISO 9001:2000 HACCP OHSAS 18001
INK BSC
INK HKZ BSC HACCP OHSAS 18001
INK BSC
INK HKZ BSC HACCP OHSAS 18001 MIK-V
INK BSC
Verbeter
Besturing Kwaliteitssysteem
Op de vraag voor welk systeem ú dient te kiezen kan ik geen eenduidig antwoord geven. U zult zelf moeten beslissen wat u belangrijk vindt en waar uw aandachtsgebieden liggen. Met dit artikel en het geboden overzicht bij de hand wordt de beslissing in ieder geval een stuk overzichtelijker! Literatuur: - mw. drs. M. liefrink, HKZ:een inleiding, kwaliteitsmanagement voor zorginstellingen, WEKA: dec 2004; - mw. drs. H.W.M. Beaard, NIAZ: een inleiding, kwaliteitsmanagement voor zorginstellingen, WEKA: dec 2004; - www.ink.nl
- www.hkz.nl - www.balancedscorecard.org
Focus Proces
Toepasbaar op:
Voor wie ontworpen?
Toelichting Het INK-model is een managementmodel en gaat dan ook verder dan een kwaliteitssysteem als ISO en HKZ. Het is hierin ook minder concreet dan ISO en HKZ. Voor het INK is geen mogelijkhied tot certificatie. Wel kunnen organisaties erkend worden door de INK-prijs, INK-verbetercertificaat en INK-onderscheiding.
Primaire en ondersteunende processen
Gehele organisatie
Organisaties die willen excelleren in hun bedrijfsvoering.
NIAZ
Primaire en ondersteunende processen
Ziekenhuizen: ziekenhuisbreed, afdeling of organisatie-eenheid. instrument ter accreditatie
Ziekenhuizen die kwaliteit willen borgen middels vaste normen en accreditatie.
NIAZ is een keurmerk voor ziekenhuizen. Het NIAZ accrediteert op basis van normen die gebaseerd zijn op het INKmodel. Her-accreditatie vindt plaats na vier jaar.
ISO 9001:2000
Primaire processen
Gehele organisatie
Organisaties die klantgericht willen werken.
ISO 9001:2000 is een algemene norm en kan dan ook bij zowel productiebedrijven als dienstverlenende bedrijven geïmplementeerd worden. ISO is certificeerbaar.
HKZ
Primaire en ondersteunende processen
Gehele organisatie of op zichzelf staand organisatie onderdeel
Organisaties die klantgericht willen werken.
HKZ is specifiek ontworpen voor zorginstellingen. HKZ is certificeerbaar.
Prestatie, besturingsmodel
Gehele organisatie
Organisaties die inzicht willen hebben in hun prestaties en acties en hierop willen bijsturen en die al wat meer ervaring hebben met kwaliteitsmanagement.
Is een manier om doelen te stellen in een organisatie en hierop bij te sturen. Zegt weinig over de manier waarop die doelen bereikt dienen te worden. Voor de BSC vindt geen certificatie/accreditatie plaats.
HACCP
Voedselveiligheid, wettelijk verplicht
Delen van de organisatie die te maken hebben met voeding
Organisaties die voor voedselveiligheid gecertificeerd moeten of willen worden.
HACCP is geen aanhangsel van een kwaliteitssysteem als ISO 9001. Voedselveiligheid kan dan ook leiden tot heel andere kritieke beheersingspunten dan kwaliteitsbeheer van de organisatie. HACCP is certificeerbaar.
OHSAS
Gericht op veiligheid
Gehele organisatie
Organisaties die op gestructureerde wijze invulling aan arbomanagement willen geven.
OHSAS kent dezelfde structuur als ISO 9001:2000 en is hiermee dus goed verenigbaar. OHSAS is certificeerbaar.
INK
Balanced Score Card
MIK-V
Primaire en ondersteunende processen
Gehele organisatie
Verpleeg-en verzorgingshuizen die structuur willen aanbrengen in het kwaliteitsbeleid
MIK-V biedt vooral structuur en ordening. Het leidt niet automatisch tot kwaliteitsverbetering.
Tabel 1: Verschillen tussen kwaliteitssystemen
