De sportheup in perspectief: nieuwe gouden standaard of gewoon een andere totale heupprothese?
S.B.T. Bolder, J.L.C. van Susante
Vakgroep Orthopedie, Rijnstate Ziekenhuis Arnhem Postbus 9555, 6800 TA Arnhem
Correspondentie: Dr. SBT Bolder of Dr. J.L.C van Susante Vakgroep Orthopedie Wagnerlaan 55 Postbus 9555 6800 TA ARNHEM Tel. 088-0058888 Fax 088-0056260
Samenvatting: De introductie van de resurfacing heupprothese biedt de orthopeed een nieuwe mogelijkheid voor heupvervanging bij jonge, relatief gezonde patiënten met een invaliderende artrose van de heup. De lange termijnresultaten van deze nieuwe prothesen zijn vooralsnog niet beschikbaar, maar tot op heden zijn de resultaten bij de juist geselecteerde patiënt en bij de correct uitgevoerde procedure ongeveer gelijk aan een reguliere totale heupprothese. De resurfacing operatie is technisch lastiger uit te voeren en nieuwe complicaties ten opzichte van een reguliere totale heupprothese plaatsing doen zich voor. Aan de andere kant verdwijnen bekende complicaties als het uit de kom schieten van de prothese nagenoeg volledig. Toekomstig onderzoek moet uitwijzen of deze nieuwe “sportheup” voor een geselecteerde groep patiënten als reguliere behandeloptie met goede lange termijnresultaten de juiste keuze zal zijn.
Inleiding: Een versleten heup kan erg pijnlijk zijn. Slijtage van de heup treedt meestal op ten gevolge van het ouder worden waarbij de kwaliteit en dikte van het gewrichtskraakbeen verminderen (artrose). Bij een aangeboren heupafwijking (heupdysplasie), een heupziekte op jeugdige leeftijd (b.v. de ziekte van Perthes, osteonecrose) of een ongeval kan artrose al op jongere leeftijd ontstaan. Dan kan een patiënt op relatief jongere leeftijd al geïnvalideerd raken door artrose van de heup.
Kandidaten voor een totale heupprothese zijn patiënten die ondanks adequate pijnstilling en/of fysiotherapie door pijn en verstijving van het heupgewricht zodanig ernstig gehandicapt zijn dat zij niet goed meer kunnen functioneren en afhankelijk worden. Bij relatief jonge mensen wordt bij voorkeur geen heupprothese operatie gedaan. Dit advies geldt, omdat een heupprothese na enkele jaren los kan gaan zitten door slijtage van de prothese onderdelen. Volgens landelijke CBO richtlijnen wordt in verband met deze loslatingsproblematiek van heupprotheses op de lange termijn een ondergrens van 55 jaar aangehouden voor een THP. Niettemin kan bij jongere patiënten het ziektebeeld zo ernstig zijn dat een leeftijdsgrens van 55 jaar niet meer hoeft te gelden.
De totale heupprothese: Sedert ongeveer 50 jaar is het mogelijk om een versleten heupgewricht te vervangen door een prothese in het bovenbeen en een kommetje in het bekken [1]. Hierbij wordt natuurlijk weefsel opgeofferd voor lichaamsvreemd materiaal. Als er geen complicaties optreden kan de patiënt daarna weer zonder pijn functioneren. Voor patiënten met ernstige klachten door slijtage van de heup is dit uiteraard een grote winst. Er zijn verschillende vormen van een heupprothesen beschikbaar. De meest bekende vormen zijn prothesen die met of zonder botcement worden gefixeerd (Fig. 1A). Een recente ontwikkeling binnen de orthopedische chirurgie is dat bij jonge patiënten met artrose van de heup een zgn. resurfacing heupprothese (Fig. 1B) of ‘sportheup’ geplaatsts kan worden [2].
Bij een resurfacing heupprothese wordt de heupkop niet afgezaagd, zoals bij een reguliere totale heupprothese. Alleen het beschadigde kraakbeenoppervlak van de heupkop en heupkom wordt verwijderd en vervangen door een holle metalen kop in combinatie met een metalen kommetje (Fig. 2). Dit heeft als grote voordeel dat er meer bot bewaard blijft zodat bij loslating van de prothese alsnog een reguliere steel in het bovenbeen geplaatst kan worden na
afzagen van de heupkop bij de revisie operatie. De resurfacing heupprothese is om deze reden het best geschikt voor jonge, relatief gezonde patiënten die een primaire heupprothese nodig hebben. Een revisie procedure met een resurfacing prothese is niet mogelijk. Het is mogelijk om een resurfacing heupprothese te plaatsen in een joint care programma, aangezien het meestal gezonde, jonge patiënten betreft. Uiteraard moet de patiënt dan wel voldoen aan de overige criteria van het aanwezige joint care programma in een ziekenhuis (b.v. niet alleenwonend).
Om voor een resurfacing heupprothese in aanmerking te komen, moet de patiënt tussen de 35 en 65 jaar oud zijn en voor het eerst een heupprothese operatie ondergaan. Het bot moet van voldoende kwaliteit zijn (geen osteoporose) en de patiënt moet naar verwachting volledig herstellen. Patiënten met nierfunctiestoornissen, ernstige botafwijkingen van de heup of een ernstig overgewicht komen niet in aanmerking voor een resurfacing prothese vanwege het risico op complicaties [3]. Bij jonge vrouwen met kinderwens is men ook zeer terughoudend met het plaatsen van een resurfacing heupprothese, gelet op het vrijkomen van metaaldeeltjes in het bloed. Patiënten boven de 65 jaar hebben vooralsnog weinig voordeel van een resurfacing prothese en een verhoogd risico op complicaties bij het plaatsen van een resurfacing prothese [3]. De indicatie voor een heupprothese operatie wordt op de polikliniek gesteld door de behandelend orthopeed, die vervolgens met een patiënt kan bespreken welk type heupprothese voor de betreffende patiënt het best geschikt is.
Operatie techniek: Het positioneren van de patiënt op de OK is bij een resurfacing heupprothese operatie gelijk aan
een
reguliere
totale
heupprothese
operatie.
Patiënten
krijgen
dezelfde
antibioticaprofylaxe. De benadering van de aangedane heup is bij een resurfacing operatie grotendeels gelijk aan een reguliere heupprothese operatie, alleen is de incisie vaak groter. Omdat de heupkop niet wordt afgezaagd, zit deze eigenlijk in de weg bij het plaatsen van het kommetje. Dit is vooral een bezwaar wanneer de operatie vanaf de achterzijde wordt uitgevoerd (posterolaterale benadering). Vaak moet om deze reden de aanhechting van de m. gluteus maximus aan het femur worden losgemaakt om de heupkop voldoende weg te kunnen houden. Dit is bij een reguliere totale heupprothese plaatsing zelden nodig.
Het metalen kommetje wordt bij een resurfacing operatie “press-fit”, dus zonder cement geplaatst. De femurprothese wordt met botcement vastgezet. De operatieduur is ongeveer een
uur, vergelijkbaar met een reguliere heupprothese ingreep. Het bloedverlies bij de ingreep van 250-500 cc is voor een resurfacing prothese ongeveer gelijk aan een reguliere totale heupoperatie. Meestal hoeft geen drain te worden geplaatst.
Nabehandeling: Ook het nabehandelingschema is voor een resurfacing prothese ongeveer gelijk aan een reguliere totale heupprothese. De dag na de operatie komen patiënten uit bed en de geopereerde heup is direct belastbaar. Wel moeten patiënten enkele weken met krukken lopen. De resurfacing prothese heeft een grotere prothese kopmaat dan een reguliere totale heupprothese en hierdoor is het risico op luxaties van de heup na de ingreep duidelijk kleiner.
Met een resurfacing prothese is het voor jonge mensen mogelijk om mobiel en actief te blijven [2,4]. Voor een aantal mensen is het zelfs weer mogelijk om pijnloos te gaan sporten. Dit geldt in mindere mate ook voor een reguliere totale heupprothese, al wordt bij een reguliere heupprothese eerder afgeraden om weer heel actief aan sport deel te nemen in vergelijking met een resurfacing heupprothese. Dit geldt met name voor sporten waarbij veel hardgelopen moet worden. Fietsen is ook met een reguliere heupprothese goed mogelijk.
In de poliklinische follow-up van resurfacing prothesen worden net als bij een reguliere totale heupprothese regelmatig controles uitgevoerd in combinatie met Röntgenfoto’s. Daarnaast is het raadzaam om bij een resurfacing prothese in tegenstelling tot een reguliere heupprothese regelmatig bloedonderzoek te doen om metaalionen te meten en mogelijk om een DEXA-scan te doen om de botdichtheid rond te prothese te meten.
Resultaten: Voor reguliere totale heupprothesen is inmiddels bewezen dat 10 jaar na de plaatsing van de prothese bij ongeveer 90% van de patiënten deze nog steeds goed functioneert [1]. Redenen voor falen van een heupprothese kunnen loslating, infectie, fracturen of instabiliteitklachten (luxaties) zijn. In de regel geldt dat bij jongere patiënten de prothese vaak wat eerder faalt, aangezien deze prothesen vaak intensiever worden gebruikt. Desalniettemin geldt het overlevingspercentage van 90% na 10 jaar ook voor deze jongere patiëntencategorie. Lange termijnstudies (>10 jaar follow-up) zijn voor de resurfacing prothese vooralsnog niet beschikbaar, aangezien de moderne resurfacing prothesen nog niet zo lang op de markt zijn. De midden termijnresultaten (na 5-8 jaar) zijn voor een goed geplaatste resurfacing prothese
bij een geschikte patiënt ongeveer gelijk aan die van een reguliere totale heupprothese [2,4]. Een resurfacing prothese moet vooralsnog niet beschouwd moet worden als standaard zorg en wordt in de meeste klinieken nog altijd in studie verband geplaatst.
Recente studies tonen aan dat de plaatsing van het kommetje bij resurfacing prothesen cruciaal is [5]. Een (te) steil geplaatst kommetje leidt bij een resurfacing prothese sneller tot problemen dan een reguliere totale heupprothese, waarbij dit zelden tot problemen leidt. Dit geldt vooral voor de relatief kleinere prothesematen. Vandaar dat complicaties van resurfacing prothesen vaker bij vrouwen (relatief kleinere prothesematen) dan bij mannen worden gezien [3,5]. Daarnaast zijn de resultaten chirurg afhankelijk. Er is sprake van een zgn. learning curve [3,6], waarbij men aanhoudt dat een orthopedisch chirurg na ongeveer 3040 operaties de resurfacing techniek pas zodanig goed beheerst dat de prothese zonder problemen wordt geplaatst. Dit geldt ook voor orthopedische chirurgen die al regelmatig een reguliere totale heupoperatie hebben uitgevoerd.
Een reden tot zorg in de literatuur van resurfacing prothese betreft de metaalionen [5] en de femurhalsfracturen [7]. Bij een resurfacing prothese draait een metalen kop in een metalen kommetje. Hierbij treedt telkens een klein beetje slijtage op van het metaal waarvan de prothese is gemaakt (cobalt en chroom). Dit komt als ionen vrij in het bloed en moeten via de nieren in de urine worden uitgescheiden. Bij een goed gepositioneerde prothese zijn deze waarden laag, maar bij een prothese met problemen kunnen deze metaalionen hoog oplopen. Vooralsnog is nooit aangetoond dat dit schadelijk is voor mensen. Er zijn echter wel casusbeschrijvingen in de literatuur van mensen met een overgevoeligheid voor cobalt en chroom na een heupprothese waarbij de prothese uiteindelijk moest worden verwijderd. Tevens is aangetoond dat deze metaalionen de bloed-placenta barrière kunnen passeren [3] waardoor resurfacing prothese niet worden geplaatst bij vrouwen met een kinderwens. Ook mensen met een nierfunctiestoornis komen om deze reden niet in aanmerking voor een resurfacing prothese. Een tweede reden voor zorg is het optreden van “spontane” femurhalsfracturen. In de literatuur worden hiervoor wisselende percentages gegeven. Een femurhalsfractuur kan na een reguliere heupprothese nooit optreden. Meestal wordt een femurhalsfractuur veroorzaakt door een suboptimale plaatsing van de resurfacing prothese of een fissuur tijdens de plaatsing van de prothese [7]. Maar mogelijk dat een lokale osteoporose rondom de prothese door stress-shielding een rol speelt. Hiervoor zal nog verder onderzoek noodzakelijk zijn. In onze kliniek worden patiënten na een resurfacing prothese gecontroleerd
door middel van DEXA scans om de botkwaliteit rond de prothese te vervolgen en middels bloedonderzoek om metaal ionen spiegels te vervolgen.
Discussie: Het plaatsen van een totale heupprothese bij patiënten met een ernstig invaliderende coxarthrose is een van de medisch meest succesvolle interventies van de afgelopen decennia. Dit heeft ertoe geleid dat steeds meer heupprothesen worden geplaatst en ook op steeds jongere leeftijd een heupprothese wordt geplaatst. Loslatingproblematiek van een heupprothese is zeker bij de jongere patiëntencategorie een serieus probleem. Een gefaalde heupprothese moet worden vervangen door een revisie heupprothese. Vaak treedt door de loslating botverlies op rondom een prothese waardoor het lastig kan zijn om een revisie operatie uit te voeren. Daarom wordt telkens gezocht naar een mogelijkheid om zoveel mogelijk bot rondom een heupprothese te sparen.
Een resurfacing totale heupprothese biedt de orthopeed een mogelijkheid om botsparend een heupprothese te plaatsen, zodat een eventuele revisieoperatie in de toekomst makkelijker is uit te voeren. Vooral voor relatief jonge mensen met een ernstige coxarthrose biedt deze nieuwe operatietechniek mogelijkheden. De midden termijnresultaten zijn hoopgevend, maar de lange termijnresultaten zijn vooralsnog niet beschikbaar.
Een nieuwe operatietechniek heeft wel nieuwe problemen met zich meegebracht. Steeds meer wordt duidelijk dat een juiste patiëntenselectie door de behandelend orthopeed van belang is voor een goed resultaat. Daarnaast is het een technisch lastiger ingreep waarbij de foutieve marges veel kleiner zijn dan bij een reguliere totale heupprothese. Desondanks is het zeker ook geen techniek om te negeren. Het biedt een patiënt een betere mogelijkheid voor een revisie in de toekomst. De heupprothese met een grotere prothesekop heeft een kleinere kans luxaties en in theorie een grotere bewegingsvrijheid voor de patiënt met een betere mogelijkheid om weer tot sportactiviteiten te komen. Derhalve lijkt de resurfacing totale heupprothese voor een geselecteerde groep patiënten in de handen van een ervaren heupspecialist een mogelijk waardevolle aanvulling in het prothese arsenaal.
Literatuur: 1.
Söderman P, Malchau H, Herberts P. Outcome after total hip arthroplasty: Part I. General health evaluation in relation to definition of failure in the Swedish National Total Hip Arthoplasty register. Acta Orthop Scand. 2000;71(4):354-359.
2.
Heilpern GN, Shah NN, Fordyce MJ. Birmingham hip resurfacing arthroplasty: a series of 110 consecutive hips with a minimum five-year clinical and radiological follow-up. J Bone Joint Surg Br. 2008 ;90(9):1137-1142.
3.
Buergi ML, Walter WL. Hip resurfacing arthroplasty: the Australian experience. J Arthroplasty. 2007;22(7 Suppl 3):61-65.
4.
Daniel J, Pynsent PB, McMinn DJ. Metal-on-metal resurfacing of the hip in patients under the age of 55 years with osteoarthritis. J Bone Joint Surg Br. 2004;86(2):177184.
5.
De Haan R, Campbell PA, Su EP, De Smet KA. Revision of metal-on-metal resurfacing arthroplasty of the hip: the influence of malpositioning of the components. J Bone Joint Surg Br. 2008;90(9):1158-1163.
6.
Siebel T, Maubach S, Morlock MM. Lessons learned from early clinical experience and results of 300 ASR hip resurfacing implantations. Proc Inst Mech Eng. 2006 ; 220(2):345-353.
7.
Davis ET, Olsen M, Zdero R, Waddell JP, Schemitsch EH. Femoral neck fracture following hip resurfacing: the effect of alignment of the femoral component. J Bone Joint Surg Br. 2008; 90(11):1522-1527.
8.
S Witjes, J Smolders, P Beaulé, P Pasker, JLC van Susante. Learning from the learning curve in hip resurfacing; a radiographic analysis. Arch Orthop Trauma Surg 2009 in press.
Figuur 1: Er zijn verschillende vormen van een totale heupprothese beschikbaar. Bij een reguliere heupprothese (A) wordt een steel in het bovenbeen geplaatst in combinatie met een polyethyleen cup. Een resurfacing heupprothese (B) wordt bovenop de heupkop geplaatst samen met een metalen press-fit kommetje.
Figuur 2: Röntgenopname van een bekken van een patiënt met beiderzijds een resurfacing totale heupprothese.
