Capita selecta
De rol van niet-invasieve vaatfunctietests vóór arteriële vaatchirurgie p.j.e.h.m.kitslaar De diagnostiek van arteriële vaatafwijkingen berust op anamnese en klinisch onderzoek, niet-invasieve vaatfunctietests en angiografie. Klinisch onderzoek geeft, vooral voor vaatafwijkingen in de extremiteiten, een eerste indruk over de ernst van het lijden. Vaatfunctietests geven informatie over de (patho)fysiologie van het vaatstelsel en spelen vooral een rol bij de indicatiestelling tot chirurgische of radiologische therapie. Angiografie geeft structurele informatie die voornamelijk van belang is bij het kiezen van de interventietechniek. Niet-invasieve functionele diagnostiek van de arteriële circulatie heeft een vaste plaats verworven in de klinische praktijk van vaataandoeningen, vooral na de opkomst van dopplerultrageluidsonderzoek waarmee op patiëntvriendelijke wijze het vaatstelsel betrouwbaar en bij herhaling is te onderzoeken.1 Belangrijke redenen om voor en na vaatchirurgische ingrepen hemodynamisch onderzoek te verrichten zijn de volgende. – Voor de indicatiestelling van vaatoperaties, bedoeld om de hemodynamiek te verbeteren, is een objectieve vaststelling van de functionele ernst van de vaatafwijking essentieel. Lichamelijk onderzoek noch angiografie verschaft deze. – Hemodynamisch onderzoek levert reproduceerbare gegevens op over de uitkomst van behandeling. De chirurg moet tegenwoordig vanwege eigen kwaliteitscontrole en medisch-juridische redenen het effect van de behandeling kunnen aangeven, zowel voor de individuele patiënt als voor patiëntengroepen. – Om behandelresultaten volgens hedendaagse eisen wetenschappelijk te kunnen rapporteren zijn objectieve gegevens over de circulatie nodig, waarbij gegevens uit functieonderzoek een belangrijke plaats innemen.2 principes van arterieel hemodynamisch onderzoek De normale arteriële hemodynamiek wordt bepaald door de pompkracht van het hart, de elasticiteit van het arteriële vaatstelsel en de perifere weerstanden van de verschillende vaatgebieden. De circulatie in de grote lichaamsslagaders wordt gekenmerkt door pulsatiele veranderingen in bloeddruk en bloedstroomsnelheden. De bloedstroomsnelheden in normale extremiteitsarteriën, die in rust een vaatbed met een hoge perifere weerstand van bloed voorzien, verlopen volgens een bi- of trifasisch patroon. Na een snelle toename van de stroomsnelheid in de systole volgt tijdens de diastole afname van de
Academisch Ziekenhuis Maastricht, vakgroep Algemene Chirurgie, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht. Prof.dr.P.J.E.H.M.Kitslaar, chirurg.
samenvatting – Niet-invasieve vaatfunctieanalyse van het arteriële vaatstelsel berust voornamelijk op systolische bloeddrukmetingen en bepaling van de pulsatiliteit van de bloedstroom aan de extremiteiten. Hierbij wordt vrijwel steeds gebruikgemaakt van dopplerultrageluidsanalysen van de arteriële bloedstroom. – Objectieve, getalsmatige informatie over de arteriële functie is nodig voor het stellen van de indicatie voor vaatoperaties en ten behoeve van de analyse van de resultaten van operatieve en niet-operatieve behandelingen. – Vooral vóór operaties wegens chronisch obstruerend vaatlijden aan het been en bij afwijkingen van de carotiden is het nietinvasieve vaatfunctieonderzoek onmisbaar. – Bij aneurysmatische aandoeningen, vasculaire traumata en arteriële compressiesyndromen is hemodynamisch onderzoek vóór de operatieve behandeling daarentegen vrijwel overbodig. – Het hemodynamisch onderzoek van renale en viscerale vaataandoeningen is nog onvoldoende gevalideerd of ontwikkeld om de klinische waarde ervan aan te kunnen geven.
stroomsnelheid tot nul en zelfs een kortdurende omkering van de stroomrichting. Laat in de diastole treedt er meestal nog een kortdurende tweede voorwaarts gerichte bloedstroom op. In een vaatbed met een lage perifere weerstand, zoals in de hersenarteriën, bestaat er ook in de diastole een continu voorwaartse bloedstroom zonder omkering van de stroomrichting. Arteriële stenosen veroorzaken lokale snelheidsveranderingen en turbulentie van de bloedstroom, die gepaard gaan met verlaging van de bloeddruk en demping van de pulsatiliteit van de bloedstroom distaal van de stenose. Deze effecten nemen toe bij ernstiger stenosen en bij hogere bloedstroomsnelheden door de stenose zoals bij hyperemie. De meeste methoden om arteriële stenosen op te sporen en te graderen berusten daarom op metingen van bloeddrukken en bloedstroomsnelheden in perifere slagaders. klinisch toegepaste arteriële functietests Arterieel vaatfunctieonderzoek is mogelijk met meerdere technieken waarvan een deel alleen van belang is voor wetenschappelijk onderzoek. Klinisch toegepaste tests berusten voornamelijk op de hiervoor beschreven methoden om arteriële stenosen te graderen. Minder frequent worden plethysmografische registraties van extremiteiten gebruikt en sporadisch wordt microcirculatieonderzoek verricht. Bepaling van bloedstroomkarakteristieken. Ultrageluidstechnieken maken transcutane bepalingen van de snelheid en de richting van de bloedstroom in arteriën mogelijk. De hierbij gebruikelijke geluidsfrequenties liggen tussen 2 MHz (voor diep gelegen, bijvoorbeeld Ned Tijdschr Geneeskd 2000 3 juni;144(23)
1105
abdominale vaten) en 10 MHz (voor oppervlakkige vaatstructuren). Vasculair ultrageluidsonderzoek is te onderscheiden in: – Doppleranalyse. Hierbij worden de bloedstroomsnelheid en -richting in bloedvaten geanalyseerd. Dopplerapparatuur kan worden onderverdeeld in ‘continuous wave’(CW)- en ‘pulsed doppler’(PD)-apparatuur. Met CW-dopplermeters wordt alle bloedstroom in de uitgezonden geluidsbundel, eventueel uit meerdere bloedvaten tegelijk, gedetecteerd en is betrouwbare analyse per bloedvat onmogelijk. CW-dopplerapparatuur is slechts geschikt voor eenvoudige toepassingen, zoals het meten van bloeddrukken (zie verder bij ‘arteriële bloeddrukmetingen’). Nadere analyse van bloedstroomkarakteristieken geschiedt met PD-technieken, waarmee selectief de bloedstroom op een bepaalde afstand van de dopplersonde is te detecteren en als het ware ‘dopplermonsters’ uit het bloedvat worden verkregen. – Echo-doppler- (of duplex)analyse. Bij veel onderzoek van de bloedstroom wordt tegenwoordig gebruikgemaakt van een combinatie van ‘B-mode’-echografie en PD-analyse.3 Daarom wordt deze echo-dopplertechniek ook wel als duplexanalyse aangeduid. Bij duplexonderzoek wordt eerst door middel van B-mode-echografie een anatomisch beeld in grijstinten verkregen van het bloedvat met omgevende structuren, waarna een gerichte doppleranalyse van de bloedstroom in dat bloedvat plaatsvindt.
– Kleurgecodeerde echografie. Deze berust op de drie domeinen van informatie die onderscheiden kunnen worden in gereflecteerd ultrageluid. Uit de reflectietijd en de sterkte van het signaal wordt het anatomische Bmode-echobeeld in grijstinten opgebouwd. Tegelijkertijd wordt ook de snelheidsinformatie van bewegend bloed, verkregen uit het verschil tussen uitgezonden en gereflecteerde ultrageluidsfrequenties (dopplereffect) weergegeven. Bloedstroom wordt in het echobeeld gekleurd weergegeven, meestal rood voor bloedstroom naar de geluidsbron toe en blauw voor bloedstroom van de sonde af en lichter of donkerder gekleurd, afhankelijk van de snelheden. Kleurgecodeerde echografie combineert zo anatomische met functie-informatie. Bovendien biedt kleurenechografieapparatuur ook steeds de mogelijkheid om gerichte doppleranalyse te verrichten van geselecteerde plaatsen in de bloedstroom. Deze techniek – ook wel aangeduid als ‘kleurenduplex’ – maakt snelle lokalisatie van bloedvaten en daarin voorkomende stroomsnelheden en gerichte dopplersignaalanalyse mogelijk (figuur).4 Arteriële dopplersignalen bevatten een spectrum aan geluidsfrequenties in verschillende sterkten aangezien de erytrocyten in de doppleropname zich niet alle met gelijke aantallen en met gelijke snelheid verplaatsen. De eenvoudigste manier om dit dopplersignaal te beoordelen is het beluisteren van het elektronisch versterkte frequentiespectrum dat zich in het gevoeligheidsbereik van
a
stenose
b
Kleurgecodeerd echogram met doppleranalyse van een stenose van meer dan de helft van het lumen van de A. carotis interna. Het beeld met kleurinvulling (a) toont de arterie met de verschillende stroomrichtingen en -snelheden en aanwezigheid van turbulentie in verschillende kleurintensiteiten (rood = bloedstroom naar dopplersonde toe; blauw = bloedstroom van sonde af; mengsel rood/geel/blauw = poststenotische turbulente bloedstroom). Het dopplerfrequentiespectrum (b) geeft de stroomsnelheden weer als functie van de tijd, over 4 hartslagen ter plaatse van de stenose. De gemeten pieksystolische en einddiastolische bloedstroomsnelheden (aangegeven met respectievelijk de doorgaande en de onderbroken groene lijnen) duiden op een stenose van 50-79% van het lumen. Het pijltje in de tekening geeft de richting van de bloedstroom aan. 1106
Ned Tijdschr Geneeskd 2000 3 juni;144(23)
het menselijk oor bevindt. Eenvoudige dopplermeters beschikken slechts over deze akoestische methode van signaalanalyse. In geavanceerder apparatuur geschiedt dopplersignaalanalyse door audiospectrumanalyse, waarbij alle frequenties uit het dopplerspectrum, gecodeerd naar hun sterkte in verschillende grijstinten of kleuren, ook grafisch worden weergegeven. Er ontstaat zo een karakteristieke curve waaruit de bloedstroomsnelheden als functie van de tijd hartslag na hartslag te bepalen zijn en waaruit is af te leiden of er een geordend stromingsprofiel is of turbulentie (zie de figuur). Doppleranalyse van de bloedstroom wordt gebruikt om de arteriële pulsatiliteit te bepalen, waarbij een verlaagde pulsatiliteit duidt op obstructies proximaal van de meetplaats. Voorts wordt doppleranalyse gebruikt voor het detecteren van afwijkende arteriële bloedstroomsnelheden en verstoringen van het stromingsprofiel als uiting van een plaatselijke stenose. Arteriële bloeddrukmetingen. Systolische arteriële bloeddrukken aan de extremiteiten kunnen onbloedig of indirect worden bepaald door op het gewenste niveau een bloeddrukmanchet aan te leggen. Daarna kan men met behulp van een distale polsdetector het onderbreken en het hervatten van de bloedstroom bepalen bij een bepaalde manchetdruk, overeenkomend met de bloeddruk ter hoogte van de manchet. Een klinisch routineonderzoek werd deze bloeddrukmeting aan de extremiteiten pas na introductie van dopplerapparatuur voor detectie van de bloedstroom. De klinisch belangrijkste segmentale drukmetingen aan de extremiteit vinden plaats op het niveau van de enkel.5 6 Bloeddrukken aan de enkel worden zowel in rust als tijdens hyperemie bepaald. In de klinische praktijk wordt deze hyperemie opgewekt door spierarbeid tijdens een looptest of door een tijdelijke arteriële instroombelemmering van het been met een tourniquet (‘postocclusiehyperemie’). De enkelbloeddrukken kunnen absoluut worden weergegeven (in mmHg), als percentage van de (vrijwel) gelijktijdig gemeten systolische bloeddruk aan de arm of als zogenaamde enkel-armindex (EAI, berekend als: (enkelbloeddruk/armbloeddruk in mmHg) m 100). Deze laatste methode wordt het meeste toegepast. Voor indirecte meting van de bloeddruk aan vingers en tenen wordt gebruikgemaakt van aangepaste kleine bloeddrukmanchetten. Voor distale bloedstroomdetectie wordt bij deze metingen meestal geen gebruik gemaakt van dopplerapparatuur, maar van plethysmografische technieken. Arteriële bloeddrukmetingen worden gebruikt om vast te stellen of er proximaal van de meetplaats hemodynamisch belangrijke arteriële obstructies aanwezig zijn. Plethysmografische metingen. Bij plethysmografie worden volumeveranderingen in een deel van een extremiteit geregistreerd. Voor het arteriële onderzoek zijn hierbij de pulsatiele veranderingen door de instroom van arterieel bloed in de extremiteit het doel van de registratie. Klinisch toegepaste arteriële plethysmografische onderzoeken zijn de pulsvolumeregistratie en de fotoplethysmografie. Vooral pulsvolumeregistratie op verschillende niveaus van het been wordt nog geregeld toegepast om een impressie van de plaats en
de ernst van arteriële obstructies te verkrijgen.7 Fotoplethysmografie wordt gebruikt voor registratie van arteriële pulsaties distaal van de bloeddrukmanchetjes bij systolische bloeddrukmetingen aan tenen en vingers. Microcirculatiemetingen. Arteriële stoornissen hebben ook effect op de microcirculatie. Bij de patiënt is alleen de microcirculatie van de huid voor functieanalyse toegankelijk. De belangrijkste microcirculatietest aan de extremiteiten is de bepaling van de transcutane partiële zuurstofspanning van de huid. In gespecialiseerde centra wordt deze techniek gebruikt om ernstige ischemie van been of voet te objectiveren.8 klinisch veelgebruikte criteria voor vaatfunctieonderzoeken De belangrijkste criteria van vaatfunctietests zijn gebaseerd op systolische bloeddrukken en lokale bloedstroomsnelheden en dienen ofwel om in algemene zin vast te stellen of er hemodynamisch belangrijke stenosen in een vaattraject aanwezig zijn, ofwel om gedetailleerd stenosen te graderen. Een verlaagde EAI is het belangrijkste criterium voor een aanzienlijke vernauwing in de grote arteriën van het been. Een EAI > 1,0 wordt als normaal beschouwd, een meermalen gemeten gemiddelde EAI in rust < 0,90 duidt vrijwel zeker op aanwezigheid van arteriële obstructies die ook met uitgebreider vasculair onderzoek aantoonbaar zouden zijn.9 Over het algemeen correspondeert de verlaging van de EAI goed met de klinische ernst van het perifere arteriële obstructieve vaatlijden.6 De hemodynamische ernst van lokale stenosen wordt vastgesteld met behulp van duplexanalyse. De belangrijkste hierbij verzamelde gegevens betreffen de pieksystolische bloedstroomsnelheid (peak-systolic-velocity, PSV), de einddiastolische bloedstroomsnelheid (enddiastolic-velocity, EDV) en aanwijzingen voor turbulentie in het dopplerspectrum. Een stenose in een arterie of in een arteriële bypass veroorzaakt een abrupte toename van de PSV ter plaatse van die stenose. Een gebruikelijke indicator van een aanzienlijke stenose in een bekken- of beenarterie of in een femoropopliteale bypass is de PSV-index of -ratio, dat is de verhouding tussen de toegenomen PSV gemeten in een stenose en de PSV gemeten direct stroomopwaarts of -afwaarts in het vernauwde bloedvat. Afhankelijk van de gewenste specificiteit en sensitiviteit bij de detectie van stenosen met > 50% diameterreductie worden PSV-indexen van 1,5-3,0 als criterium voor dergelijke stenosen gehanteerd.10-12 Classificatie van stenosen in de A. carotis interna in de klinisch relevante categorieën van diameterreductie, 0-15%, 16-49%, 50-79%, 80-99% en 100% (occlusie), is betrouwbaar mogelijk, gebaseerd op PSV en EDV van het dopplersignaal van de A. carotis interna.13 vasculaire functietests vóór specifieke arteriële vaatchirurgie Arteriële circulatie van het been. Bij de chirurgie van de aorta pars abdominalis en de bekken- en beenarteriën is preoperatieve hemodynamische diagnostiek vrijwel alleen noodzakelijk voor de beleidsbepaling in geval van Ned Tijdschr Geneeskd 2000 3 juni;144(23)
1107
chronische obstructieve aandoeningen. In geval van electief behandelbare aneurysmatische aandoeningen is functiediagnostiek niet nodig. Symptomatische of reeds geruptureerde aorto-iliacale aneurysmata vragen om onverwijld operatief ingrijpen, zonder tijdverlies door nadere tests. Acute arteriële vaatafsluitingen in het been zijn op grond van het klinische beeld te herkennen en ook het niveau van de afsluiting en de ernst van de ischemie zijn vrijwel steeds klinisch vast te stellen. Oriënterende doppleranalyse van de stamarteriën kan bij het vaststellen van het niveau van de acute afsluiting wel behulpzaam zijn, maar is niet noodzakelijk. Bloeddrukmetingen aan de enkel geven een objectieve maat voor de acute circulatiestoornis en kunnen dienen als uitgangsgegevens om spontaan optredende verbeteringen van de circulatie of het effect van een interventie te objectiveren. Wanneer men twijfelt over de noodzaak van een spoedoperatie bij acute verslechtering van een preexistent al verminderde arteriële doorbloeding, kan een onmeetbare systolische bloeddruk distaal aan de extremiteit de doorslag geven om tot een interventie over te gaan. Bij chronisch obstruerend vaatlijden is het voor de indicatiestelling voor een operatie en voor het beoordelen van het effect van de behandeling van belang om de hemodynamische ernst van de afwijking te objectiveren met systolische bloeddrukmetingen aan de enkel en – in het geval van klinisch manifeste kritieke ischemie – eventueel aan de hallux.14 Om hemodynamisch belangrijke chronische arteriële obstructies te lokaliseren zijn dopplersignaalanalysen van de grote stamarteriën van het been en segmentale bloeddrukmetingen of polsvolumeregistraties op verschillende niveaus van het been te weinig betrouwbaar gebleken – hoewel ze nog vaak toegepast worden als vasculaire functietest.1 Directe doppleranalyse van aorto-iliacale en femoropopliteale stenosen met behulp van duplextechnieken is hiervoor wel een betrouwbare methode.15 De gunstige resultaten die van deze duplexanalysen vanuit gespecialiseerde centra worden gerapporteerd, zijn momenteel zeker nog geen gemeengoed in de gemiddelde Nederlandse kliniek.10 16 Arteriële circulatie van de arm. Chirurgie aan arteriën van de arm of de hand is relatief zeldzaam en betreft meestal acute traumatische (zie verder), iatrogene of trombo-embolische afsluitingen. Bij niet-traumatische acute afsluitingen kan – al dan niet na voorafgaande angiografie – zonder vaatfunctieonderzoek tot operatieve behandeling worden overgegaan.16 Bij chronische afsluitingen van de arteriën van de arm kan men met segmentale systolische bloeddrukmetingen aan de bovenen onderarm en de vingers de functionele ernst van de afwijking documenteren ten behoeve van de indicatiestelling tot operatieve behandeling. Tevens kunnen deze metingen een uitgangswaarde geven ter bepaling van het effect van een operatie. Hersenarteriën. Chirurgie van de carotiden betreft voornamelijk endarteriëctomie van de A. carotis interna ter preventie van cerebrovasculaire accidenten door embolisatie vanaf stenoserende vaatwandafwijkingen. De karakterisering van deze stenosen met behulp van 1108
Ned Tijdschr Geneeskd 2000 3 juni;144(23)
transcutaan ultrageluidsonderzoek behoort inmiddels tot één der belangrijkste preoperatieve vaatfunctieonderzoeken en dit onderzoek speelt een grote rol bij de selectie van patiënten voor carotischirurgie. Analyse van stenosen in de extracraniële carotiden vindt plaats door duplexanalyse van de A. carotis communis, de A. carotis interna vanaf de oorsprong tot zover de arterie te volgen is nabij de schedelbasis en het eerste segment van de A. carotis externa. De betrouwbaarheid van de diagnostiek van stenosen van de A. carotis interna is zo goed dat veel neurologen en chirurgen al overgegaan zijn tot het stellen van de indicatie voor carotisdesobstructie op grond van duplexanalyse van de carotiden en zonder preoperatieve angiografie. Vóór de opkomst van het duplexonderzoek werden indirecte tests van de carotiscirculatie toegepast om hemodynamisch relevante stenosen in de carotiden aan te tonen en de mate van intracraniële collaterale hersencirculatie vast te stellen. Die onderzoeken richtten zich op de arteriële circulatie in en om de orbita of in het oog zelf. Het is tegenwoordig mogelijk om met transcranieel ultrageluidsonderzoek op directe wijze informatie te verkrijgen over de bloedstroom in de intracraniële takken van de A. carotis interna en de collaterale hersencirculatie via de circulus arteriosus cerebri (cirkel van Willis).18 De betrouwbaarheid van deze nieuwe technieken is nog onvoldoende vastgesteld om ze op ruime schaal klinisch toe te passen. Wel zijn inmiddels door de moderne trans- en extracraniële cerebrovasculaire ultrageluidsonderzoeken de vroegere indirecte testmethoden nu nog slechts van historische betekenis. Van de extracraniële hersenarteriën zijn de vertebrale arteriën vanwege hun anatomische positie binnen de halswervels slechts voor enkele bedreven onderzoekers toegankelijk voor ultrageluidsonderzoek over het grootste deel van hun verloop.19 Voor de diagnostiek van obstructies in de vertebrale arteriën is de informatie uit duplexonderzoek van de A. vertebralis vaak te fragmentarisch. Het lukt meestal wel een uitspraak te doen over de stroomrichting in de arterie. In geval van een proximale A.-subclaviastenose kan deze omkeren. Voor de indicatiestelling tot behandeling van een A.-subclaviastenose is deze informatie echter weinig relevant. Vaatfunctieonderzoek speelt om de genoemde redenen buiten gespecialiseerde centra dan ook geen belangrijke rol bij de analyse van de Aa. vertebrales. Viscerale arteriën en nierarteriën. Bedreven onderzoekers lukt het om selectieve duplexanalyse te verrichten van de Aa. renales, de A. mesenterica superior en de truncus coeliacus en daarmee stenosen in de oorsprong van die arteriën aannemelijk te maken. Voor de diagnostiek van stenosen in de Aa. renales zijn inmiddels dopplercriteria gevalideerd.20 Voor ruime klinische toepassing is de techniek echter nog te afhankelijk van de expertise van individuele onderzoekers. Bij het stellen van de indicatie voor interventies aan de viscerale en renale bloedvaten speelt het doppleronderzoek nog geen grote rol. Vasculaire traumata. Het klinische beeld is vrijwel steeds duidelijk genoeg om de diagnose van een trau-
matische arteriële afsluiting te stellen. Een oriënterende doppleranalyse van de belangrijkste arteriën van de extremiteit kan de klinische diagnostiek eventueel ondersteunen. Uitgebreider vaatfunctieonderzoek heeft geen plaats bij het stellen van de indicatie voor operatieve behandeling.21 Amputaties wegens vaatlijden. Er is in de loop van de jaren een veelheid aan publicaties verschenen betreffende de waarde die speciële niet-invasie tests zouden hebben bij het vaststellen van het distaalste amputatieniveau waarbij een ongestoorde wondgenezing te verwachten is bij patiënten met een eindstadium van vaatlijden. Die tests zijn te onderscheiden in bepalingen van het niveau tot waarop de macrocirculatie nog voldoende is aan de hand van eenvoudige segmentale bloeddrukmetingen en bepaling van de kwaliteit van de huidcirculatie met microcirculatoire metingen.22 Geen van deze tests heeft een ruime acceptatie gevonden, zodat voor het kiezen van het optimale amputatieniveau in eindstadia van arterieel vaatlijden de klinische beoordeling nog steeds het belangrijkste criterium is. Arteriële compressiesyndromen. Van de vrij zeldzame arteriële compressiesyndromen worden compressie in de bovenste thoraxapertuur (‘thoracic outlet syndrome’ of ‘costoclaviculaircompressiesyndroom’) en het compressiesyndroom van de A. poplitea het meest gezien. In geval van een thoracic outlet syndrome met een vermoeden van arteriële betrokkenheid kan met dopplerregistraties tijdens de klassieke klinische provocatietests het wegvallen van perifere pulsaties aan de arm en de hand worden geregistreerd. Het wegvallen van de pols tijdens provocatietests is echter een weinig specifiek symptoom en dit heeft dus slechts een beperkte waarde voor de diagnostiek. Met vaatfunctieonderzoek is het niet mogelijk de belangrijkste vasculaire indicaties voor operatieve behandeling bij costoclaviculaire compressie aan te tonen, te weten intimabeschadiging of een aneurysma van de A. subclavia met kans op perifere embolisatie. De plaats van vaatfunctieonderzoek in geval van thoracic outlet syndrome is daarmee slechts gering. De klinische test om een intermitterend compressiesyndroom van de A. poplitea aan te tonen berust op het wegvallen van de perifere pulsaties bij actieve plantaire of passieve dorsale flexie van de voet. In geval van toch al moeilijk te voelen enkelpolsen kan de diagnose ondersteund worden door doppleranalyse van de enkelarteriën tijdens de provocatieproeven. Met duplexonderzoek van de A. poplitea tijdens de provocatietests kan men de onderbreking van de arteriële doorstroming rechtstreeks aantonen en de aanwezigheid van compressie bevestigen, maar dit onderzoek kan ook leiden tot fout-positieve bevindingen.23 24 De afronding van de diagnostiek van deze aandoening berust nog steeds op arteriografie met provocatietests.
onderzoeken, met name de echo-doppler of duplexonderzoeken. Hiermee kan informatie worden verkregen over stroomsnelheidspatronen in de arteriën. Daarnaast berust het arteriële hemodynamisch onderzoek op bloeddrukmetingen waarbij ook voornamelijk van dopplerapparatuur gebruik wordt gemaakt. Een beperkte plaats is er daarnaast nog overgebleven voor plethysmografische tests bij het onderzoek van de perifere doorbloeding van de extremiteiten. Onmisbaar is hemodynamisch onderzoek bij de indicatiestelling van operaties voor chronisch obstruerend vaatlijden aan het been en bij afwijkingen van de carotiden. Bij aneurysmatische aandoeningen, vasculaire traumata en arteriële compressiesyndromen is hemodynamisch onderzoek vóór de operatieve behandeling vrijwel overbodig. Wat betreft renale en viscerale vaataandoeningen is het hemodynamisch onderzoek voor klinisch gebruik nog in ontwikkeling. abstract The role of noninvasive vascular function tests before arterial vascular surgery – Noninvasive functional tests of the arterial circulation are tests mainly based on measurements of systolic blood pressures and pulsatility of the blood flow in the extremities. In nearly all these tests Doppler ultrasound analyses of the arterial bloodstream are used. – Objective and numeral data regarding the arterial function are needed both for the indications in arterial vascular surgery and for the analysis of the results of operative and non-operative vascular treatments. – Before operations for chronic arterial obstructive disease of the lower extremities and in the case of pathology of the carotid arteries non-invasive functional vascular testing is indispensable. – On the other hand, in patients with aneurysmatic disease, vascular trauma or arterial entrapment syndromes haemodynamic tests are almost redundant. – The haemodynamic examinations for renal and visceral arterial abnormalities still need further development and validation before their clinical usefulness can be defined.
1
2
3
4
5
conclusie Voor de juiste indicatiestelling en voor een correcte verslaglegging van de resultaten van behandeling zijn hemodynamische tests voor veel vaatchirurgische ingrepen onmisbaar geworden. Centraal hierbij staan ultrageluids-
6 7
literatuur Kitslaar PJEHM, Wollersheim H, Zwiers I. Consensus non-invasieve diagnostiek van perifere arteriële vaatziekte. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:1133-6. Rutherford RB, Flanigan DP, Gupta SK, Johnston KW, Karmody A, Whittemore AD, et al. Suggested standards for reports dealing with lower extremity ischemia. Prepared by the Ad Hoc Committee on Reporting Standards, Society for Vascular Surgery/North American Chapter, International Society for Cardiovascular Surgery. J Vasc Surg 1986;4:80-94. Zagzebski JA. Physics and instrumentation in Doppler and B-mode ultrasonography. In: Zwiebel WJ, editor. Introduction to vascular ultrasonography. Philadelphia: Saunders; 1993. p. 19-43. Zwiebel WJ. Color-duplex sonography: capabilities and limitations. In: Zwiebel WJ, editor. Introduction to vascular ultrasonography. Philadelphia: Saunders; 1993. p. 67-75. Kitslaar PJEHM. Consensus diagnostiek en behandeling van arteriële claudicatio intermittens. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:2396400. Yao ST. Haemodynamic studies in peripheral arterial disease. Br J Surg 1970;57:761-6. Buth J. Het vasculaire laboratorium [proefschrift]. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam; 1978.
Ned Tijdschr Geneeskd 2000 3 juni;144(23)
1109
8 9
10
11
12 13
14
15
16
Ubbink DTh, Jacobs MJHM. The significance of microcirculatory examinations. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998;16:373-6. Stoffers HEJH, Kester ADM, Kaiser V, Rinkens PELM, Kitslaar PJEHM, Knottnerus JA. The diagnostic value of the measurement of the ankle-brachial systolic pressure index in primary health care. J Clin Epidemiol 1996;49:1401-5. Legemate DA, Teeuwen C, Hoeneveld H, Ackerstaff RGA, Eikelboom BC. The potential of duplex scanning to replace aortoiliac and femoro-popliteal angiography. Eur J Vasc Surg 1989;3:4954. Disselhoff B, Buth J, Jakimowicz J. Early detection of stenosis of femoro-distal grafts. A surveillance study using colour-duplex scanning. Eur J Vasc Surg 1989;3:43-8. Smet AAEA de, Ermers EJM, Kitslaar PJEHM. Duplex velocity characteristics of aortoiliac stenoses. J Vasc Surg 1996;23:628-36. Roederer GO, Langlois YE, Jäger KA, Lawrence RJ, Primozich JT, Philips DJ. A simple spectral parameter for accurate classification of severe carotid disease. Bruit 1984;8:174-8. European working group on critical limb ischaemia. Second European Consensus Document on chronic critical leg ischemia. Circulation 1991;84(4 Suppl):IV1-26. Koelemay MJW, Hartog D den, Prins MH, Kromhout JG, Legemate DA, Jacobs MJHM. Diagnosis of arterial disease of the lower extremities with duplex ultrasonography. Br J Surg 1996;83:404-9. Zaag ES van der, Legemate DA, Nguyen T, Balm R, Jacobs MJHM. Aortoiliac reconstructive surgery based upon the results of duplex scanning. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998;16:383-9.
17 18
19
20
21
22
23
24
Eyers P, Earnshaw JJ. Acute non-traumatic arm ischaemia. Br J Surg 1998;85:1340-6. Bogdahn U, Becker G, Winkler J, Greiner K, Perez J, Meurers B. Transcranial color-coded real-time sonography in adults. Stroke 1990;21:1680-8. Ackerstaff RGA, Eikelboom BC, Moll FL. Investigation of the vertebral artery in cerebral atherosclerosis. Eur J Vasc Surg 1991;5:22935. Meissner MH, Strandness DE. Evaluation of renal artery stenosis. In: Bernstein EF, editor. Vascular diagnosis. St Louis: Mosby-Year Book; 1993. p. 652-61. Martin RR, Mattox KL, Burch JM, Richardson RJ. Advances in treatment of vascular injuries from blunt and penetrating limb trauma. World J Surg 1992;16:930-7. Dwars BJ, Broek TA van den, Rauwerda JA, Bakker FC. Criteria for reliable selection of the lowest level of amputation in peripheral vascular disease. J Vasc Surg 1992;15:536-42. Lambert AW, Wilkins DC. Popliteal artery entrapment syndrome: collaborative experience of the Joint Vascular Research Group. Br J Surg 1998;85:1367-8. Akkersdijk WL, Ruyter JW de, Lapham R, Mali W, Eikelboom BC. Colour duplex ultrasonographic imaging and provocation of popliteal artery compression. Eur J Vasc Endovasc Surg 1995;10:342-5.
Aanvaard op 16 februari 2000
Capita selecta
Vijftig jaar plastische chirurgie in Nederland. VIII. Craniofaciale chirurgie j.m.vaandrager en j.c.h.van der meulen Craniofaciale chirurgie is behandeling van schedel- en aangezichtsafwijkingen door middel van veelal intracraniële benadering van het skelet. Ervaring is vereist met de chirurgie van botten en weke delen, zoals neus, oogleden, oren en lippen. Het gaat hierbij om zeldzaam voorkomende afwijkingen, die behandeld dienen te worden door een multidisciplinair team van specialisten die voldoende patiënten zien om kennis en ervaringsniveau te kunnen opbouwen, kwaliteit van zorg te garanderen en doelmatigheid en effectiviteit van behandeling en organisatie te bereiken. historische ontwikkeling De chirurgische behandeling van uitgebreide aangeboren malformaties in het gelaat en van de schedel krijgt halverwege de vorig eeuw zijn eigen contouren dankzij het experimentele werk van één man, dr. Paul Tessier, plastisch chirurg in Parijs. Tessier ontwikkelt twee basisosteotomieën, die heden ten dage nog gebruikt worden. In 1967 introduceert hij zijn operatietechnieken tijdens het ‘4th Annual Congress of the International Confederation of Plastic Surgeons’ in Rome. Het zijn de ‘Le Fort
Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Sophia Kinderziekenhuis, afd. Plastische en Reconstructieve Chirurgie, Craniofaciaal Centrum, Dr. Molewaterplein 60, 3015 GJ Rotterdam. J.M.Vaandrager en prof.dr.J.C.H.van der Meulen, plastisch chirurgen. Correspondentieadres: J.M.Vaandrager.
1110
Ned Tijdschr Geneeskd 2000 3 juni;144(23)
samenvatting – De craniofaciale chirurgie heeft zich in de afgelopen drie decennia ontwikkeld tot een vakgebied met een eigen identiteit. – De Fransman Tessier kan als grondlegger gezien worden met zijn concept van intracraniële benadering van aangezichtsmalformaties. – Sedertdien hebben zich ontwikkelingen voorgedaan op het gebied van nieuwe operatietechnieken, met distractieosteogenese als recentste, en verbeterde fixatietechnieken met behulp van oplosbare miniplaatjes en schroeven. – Microchirurgie en gevasculariseerde bottransplantaten worden tegenwoordig toegepast en leveren voorspelbare resultaten. – De diagnostiek is sterk verbeterd met de introductie van driedimensionale CT-beelden en modellen, waardoor operaties beter kunnen worden gepland en de pathologische afwijkingen beter worden begrepen. – Genmutatieanalysen geven de klinische diagnostiek een genetisch fundament. – De toekomst zal vereenvoudiging van de chirurgie laten zien. Onderzoek op biomoleculair niveau zal tot beter inzicht in de embryopathogenese en gerichtere behandeling leiden. De psychosociale consequenties voor de patiënten zullen centraler komen te staan in de multidisciplinaire teambehandeling.
III facial advancement’-operatie (1958), waarbij het maxillaire complex wordt losgemaakt van de schedelbasis, en de eerste teleorbitismecorrectie (1961);1 2 bij teleorbitisme staan de oogkassen te ver uiteen. Het basis-
