De Reizigersadviseurs. Geachte collega,

datum: ons kenmerk: uw kenmerk: behandeld door: onderwerp:

februari 2016

S. C. Koeman Protocollen reizigersadvisering

De Reizigersadviseurs

Geachte collega, Hierbij sturen we u een samenvatting van de belangrijkste wijzigingen in de LCR protocollen die het afgelopen half jaar zijn herzien. De onderstaande protocollen en documenten waren aan herziening toe: -

-

-

-

-

-

-

De inhoudsopgave. Het protocol ‘Waterdesinfectie’. De Brede Werkgroep Reizigersadvisering (BWR) van het LCR heeft besloten dit protocol te laten vervallen. In de algemene reizigersfolder wordt reeds verwezen naar buitensportzaken voor informatie over waterdesinfectie. Wij verzoeken u om dit hoofdstuk te verwijderen uit de klapper. Het LCR zal het protocol verwijderen van www.mijnlcr.nl en uit de inhoudsopgave. Het protocol ‘Inwerkprotocol reizigersadvisering verpleegkundigen’. Dit protocol was aan de periodieke herziening toe. Er zijn een aantal punten toegevoegd bij het aandachtsgebied ‘kennis’. Het protocol ‘Japanse encefalitis’. Dit protocol was aan periodieke herziening toe. De registratietekst van Ixiaro® is gewijzigd: het vaccin is geregistreerd voor kinderen vanaf 2 maanden en het vaccin is geregistreerd voor een versneld schema. Dit is opgenomen in het protocol. Aan de hand van de beschikbare literatuur heeft de BWR van het LCR de beschermingsduur na de boosterdosis (derde dosis) voorlopig vastgesteld op 5 jaar. Het protocol ‘Pneumokokkenziekte’. Dit protocol was aan periodieke herziening toe. De registratieteksten van de conjugaatvaccins zijn gewijzigd. Dit is overgenomen in het protocol. Het LCR-protocol is afgestemd op het landelijk asplenie protocol van het RIVM en de Gezondheidsraadadviezen wat betreft de indicatie voor een pneumokokken vaccinatie. Het ‘Malariaprofylaxe bulletin’. De BWR heeft besloten het Malariaprofylaxe bulletin in 2016 niet te herzien omdat de MWG van het LCR bezig is om het bulletin volledig te herschrijven. Er zijn voor 2016 slechts een paar essentiële wijzigingen doorgevoerd, die zijn samengevat in een nieuw voorwoord van het ‘Malariaprofylaxe bulletin 2016’. LET OP: behalve het voorblad en enkele wijzigingen in het voorwoord van het Malariaprofylaxe bulletin zal in 2016 de inhoud ongewijzigd blijven ten opzichte van het Malariaprofylaxe bulletin 2015. Het protocol ‘Hiv en aids preventie’. Dit protocol was aan periodieke herziening toe. Het voorschrijven van hiv-medicatie was voorheen voorbehouden aan hiv-behandelaren. Dit is niet meer aan de orde en dit is gewijzigd in het protocol. Er is tevens informatie toegevoegd over het beleid ten aanzien van het meegeven van PEP bij personen die vanwege hun beroep in het buitenland mogelijk risico lopen op blootstelling aan hiv. Het protocol ‘Bescherming tegen insecten en teken die ziekten overbrengen’. Dit protocol was aan periodieke herziening toe. Vorig jaar is de informatie over DEET uit het Malariaprofylaxe Bulletin verwijderd en aan dit protocol toegevoegd. De gewijzigde

-

-

-

adviezen wat betreft het gebruik van DEET in de tropen zijn nu ook in dit protocol opgenomen (zie ook het spoedbericht van 3 juli 2015). Het protocol ‘Vliegreizen’. Dit protocol was aan herziening toe. Het protocol is overzichtelijker gemaakt en inhoudelijk gewijzigd met als belangrijkste toevoeging dat de eisen waar een passagier met een medische aandoening aan moet voldoen per luchtvaartmaatschappij verschillen. Landenlijst 2016. Buiktyfus: voor buiktyfus zijn een aantal belangrijke wijzigingen doorgevoerd. Op basis van de beschikbare literatuur, de Nederlandse meldingscijfers, het aantal reizigers naar risicogebieden en richtlijnen van andere landen is er een nieuwe landenlijst opgesteld, waarbij minder vaak buiktyfusvaccin wordt geadviseerd. Waarschijnlijk door toegenomen hygiëne in de landen waar buiktyfus voorkomt, neemt de import van buiktyfus onder reizigers af. Daarnaast hebben de recente en frequente vaccintekorten niet geleid tot een toename in het aantal buiktyfusinfecties in Nederland. In de landenlijst zijn de voormalig T2 landen ‘geen buiktyfus’ landen geworden, een deel van de voormalig T1 landen zijn T1 landen gebleven en een deel van de voormalig T1 landen zijn T2 landen geworden. De indicaties voor buiktyfus vaccinatie blijven hetzelfde. Sinds 2014 is de indicatie voor het buiktyfus vaccin gewijzigd: reizigers die op familiebezoek gaan (VFR’s) zijn toegevoegd als risicogroep. Wij raden u aan om het LCR-protocol ‘Buiktyfus’ opnieuw door te lezen. Landenlijst 2016. Tuberculose. De tuberculose adviezen in de LCR-landenlijst zijn aangepast aan de hand van veranderde adviezen van de KNCV. Kaart Japanse encefalitis. De kaart is vernieuwd.

De reizigersinformatie over tekenencefalitis, Japanse encefalitis en DEET op reis is herzien. Deze folders worden niet per post meegestuurd maar geplaatst op www.lcr.nl > informatie over malaria > informatie over ziekten > reizigersfolders en op www.mijnlcr.nl > (inloggen) > folders. Wij raden u aan alle herziene protocollen nauwkeurig door te lezen. Zoals gebruikelijk zijn de protocollen uiterlijk 2 weken na verspreiding van kracht. De nieuwe protocollen zijn ook te vinden op de besloten website www.mijnlcr.nl > (inloggen) protocollen/landenlijst. De volgende herziening van de protocollen kunt u in september 2016 verwachten. Met vriendelijke groet, Gerard Sonder, Hoofd bureau LCR

Inhoudsopgave Sectie/ Pagina A A 10

A 20

A 30 A 40

A 50 A 60 A 70 A 80 A 90 B B 10 B 20 B 30

ORGANISATIE SPREEKUUR Algemene opmerkingen ter inleiding Het LCR Kwaliteitscriteria en Kwaliteitsregister Gele koorts registratie Internationale verplichtingen Medicijnen mee op reis Internationaal Bewijs van Inenting of Profylaxe Richtlijn voor het aanvragen en gebruik van het gele koortsstempel Modelverklaring contra-indicatie gele koorts vaccinatie Inrichting spreekkamer Vaccinbeheer en koude keten Modelovereenkomst toezichthoudend apotheker Modelverklaring vervoer injectie materiaal Off-label gebruik Inhoud reizigersconsult Model intakeformulier/ gezondheidsverklaring Inwerkprotocol reizigersadvisering verpleegkundigen Modelverklaring bekwaamheid verpleegkundigen Wijze van toedienen van vaccins en immunoglobuline Prikaccidenten

9/15

9/14

2/09 9/15

9/15 2/14

2/16

9/15 2/14

VACCINEREN ALGEMEEN Bijwerkingen, syncope en anafylactische reacties na vaccinatie en venapunctie Voorbeeldschema: onwel kort na vaccinatie Indicaties, contra-indicaties en interferentie Vaccinatieprogramma's Het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) Wet inenting militairen Migranten

C

CHECKLIST

D

VACCINATIES

D 10 D 20 D 30 D 40 D 50 D 60 D 70 D 80 D 90

Versie (maand/jaar)

Bof, Mazelen en Rodehond (BMR) Buiktyfus Cholera Difterie, Tetanus en Poliomyelitis (dTP) Gele koorts Haemophilus influenzae type B (Hib) Hepatitis A Hepatitis B Influenza

©Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering februari 2016

9/15 9/15 2/15 2/15

2/16

9/15 2/14 9/15 2/13 9/14 2/13 8/12 2/10 2/13

Inhoudsopgave Versie (maand/jaar) 2/16

Sectie/ Pagina D 100 Japanse encefalitis D 110 Meningokokkenziekte D 120 Pneumokokkenziekte D 130 Rabiës (pre-expositie) D 140 Tekenencefalitis D 150 Tuberculose

2/15 2/16 2/11 9/15 2/13

E

MALARIAPROFYLAXE BULLETIN

F F 10 F 20 F 30 F 40 F 50 F 60

OVERIGE PREVENTIEVE MAATREGELEN Hiv en aids preventie Hoogteziekte Reizigersdiarree Seksueel overdraagbare aandoeningen (soa) Bescherming tegen insecten en teken die ziekten overbrengen Schistosomiasis

G

BIJZONDERE REIZIGERS

G 10 G 11 G 12 G 13 G 14

Afweerstoornissen Niet hiv gerelateerde afweerstoornissen (Functionele) hypo- en asplenie Hiv gerelateerde afweerstoornissen Samenvatting afweerstoornissen, tabellen

G 20

Diabetes Modelverklaring voor vervoer van insuline, naalden en spuiten Hadj en Umrah: pelgrims naar Mekka Kinderen Stollingsstoornissen Vliegreizen Zwangeren Ouderen

G 30 G 40 G 50 G 60 G 70 G 80 H H 10 H 20 H 30 H 40 I I 10 I 20

2/15

2/16 10/11 2/13 2/11 2/16 2/14

2/12 10/11 9/14 2/13

9/14

8/12 2/14 2/15 2/16 9/14 9/15

KAARTEN Gele koorts gebieden in Zuid-Amerika (A) en Afrika (B) Tekenencefalitis gebieden in Europa/ Rusland en in Azië Malariakaarten Japanse encefalitiskaart

9/14 9/15 2/15 2/16

LANDENLIJST Verklaring codes en afkortingen Reis- en vaccinatieadviezen, per land

9/15 2/16

De LCR kwaliteitscriteria, de kwaliteitsnormen opleiding en registratie artsen en verpleegkundigen, het competentieprofiel reizigersverpleegkundige en de folders reizigersinformatie zijn te vinden op www.mijnlcr.nl. Ook de algemene voorwaarden, de meest recente protocollen en de bijbehorende inhoudsopgave en checklist zijn te vinden op www.mijnlcr.nl


Algemene opmerkingen ter inleiding 1. Inleiding Het aantal personen dat jaarlijks voor vakantie of werk over de wereld reist is de afgelopen decennia sterk toegenomen. Ook het aantal Nederlandse reizigers met een buitenlandse (vakantie)bestemming is fors gestegen. Bij een bezoek aan het buitenland, vooral aan niet-westerse landen kan er sprake zijn van een toegenomen risico op gezondheidsproblemen. In tropische en subtropische gebieden komen infectieziekten voor die in Nederland niet of nauwelijks voorkomen. Slechte sanitaire voorzieningen en algemene hygiëne, minder toegankelijke gezondheidsvoorzieningen, andere klimaatomstandigheden en toegenomen risicovol gedrag van reizigers dragen bij tot een verhoogde kans op ziekte en gezondheidsproblemen. Over het algemeen worden voedselhygiëne, het voorkómen van insectenbeten, het vermijden van contact met mogelijk besmet oppervlaktewater en veilig seksueel gedrag als belangrijkste preventieve maatregelen beschouwd. Het geven van goede voorlichting aan reizigers is dan ook de belangrijkste taak voor een reizigersadvies- en vaccinatiebureau, naast het verstrekken van vaccinaties en instructies voor malariaprofylaxe. 2. Het LCR In 1996 is het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR) onder auspiciën van de Brede Werkgroep Reizigersadvisering (BWR) begonnen met het uitgeven van de Landelijke protocollen reizigersadvisering. De BWR vormt een vertegenwoordiging van de beroepsgroep reizigersadviseurs, aangevuld met personen die een specifieke expertise of positie hebben binnen de reizigersgeneeskunde. Het doel van het LCR is om de kwaliteit en uniformiteit binnen de reizigersadvisering te bevorderen. Het LCR richt zich primair op de professional die de reiziger adviseert betreffende gezondheid. Het LCR geeft de landelijke kwaliteitscriteria voor vaccinatiebureaus en opleidingen uit en de landelijke richtlijnen met betrekking tot vaccinaties, malariaprofylaxe en overige beschermende maatregelen. Het LCR biedt de mogelijkheid voor een instellingsabonnement en een abonnement voor huisartsenpraktijken. Huisartsen, die naast eigen patiënten ook niet bij hen of bij collega’s in maatschap ingeschreven patiënten vaccineren, komen in aanmerking voor een instellingsabonnement. Alleen abonnees hebben toegang tot alle producten en diensten van het LCR. De telefonische consultatieservice (maandag- vrijdag: 9.00-12.00 uur en 13.00-16.00 uur) is ook uitsluitend beschikbaar voor abonnees. Het telefoonnummer van het bureau LCR staat vermeld in het LCR contract. 2.1. LCR werkgroepen Het Bureau LCR is het uitvoerend orgaan van de Stichting LCR en van de BWR en wordt ondersteund door andere expert werkgroepen waaronder de Kleine Werkgroep (KWG), de Malaria Werkgroep (MWG), de Werkgroep Verpleegkundigen Reizigersadvisering (WVR) en het KwaliteitsConsilium (KC) voor artsen en verpleegkundigen.


A10-1

Algemene opmerkingen ter inleiding 2.2. LCR Landelijke Protocollen Reizigersadvisering De protocollen worden gepubliceerd door de Stichting LCR. De protocollen komen tot stand onder eindverantwoordelijkheid van de BWR. Ieder protocol kent een beperkte geldigheidsduur en wordt na een vooraf vastgestelde termijn herzien. Het herzieningsschema voor de protocollen wordt door de BWR beoordeeld. Waar nodig is een protocol uitgebreid met standaard voorlichtingsteksten. Deze zogenaamde reizigersinformatie is te vinden op de website van het LCR en kan ter ondersteuning van de mondelinge voorlichting meegegeven worden aan de reiziger. Twee keer per jaar worden herziene versies van de protocollen aan de leden verstuurd. Belangrijke veranderingen worden samengevat in een begeleidende brief. In de inhoudsopgave is te vinden of men over de meest recente protocollen beschikt. De protocollen dienen 2 weken na datum van verzending door de abonnees geïmplementeerd te zijn. Het Malariaprofylaxe bulletin wordt gepubliceerd als onderdeel van de LCR Landelijke Protocollen Reizigersadvisering. De inhoud wordt opgesteld door de Malaria Werkgroep, die eindverantwoordelijke is. De BWR heeft een adviserende functie. In de LCRlandenlijst worden de geldende malariaprofylaxe adviezen per land omschreven. De malariakaartjes illustreren de geldende adviezen uit de LCR-landenlijst. De landenlijst wordt minimaal eenmaal per jaar herzien. De malariakaartjes worden alleen bij wijzigingen herzien. In de inhoudsopgave is te vinden of men over de meest recente landenlijst en malariakaartjes beschikt. © 2011: Auteursrechten voorbehouden. De LCR Landelijke Protocollen Reizigersadvisering worden uitsluitend geleverd voor eigen gebruik ten behoeve van de reizigersadvisering. Zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het bureau van de Stichting LCR mag niets uit deze uitgave worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie of anderszins, hetgeen ook van toepassing is op gehele of gedeeltelijke bewerking. De algemene voorwaarden van het LCR zijn te vinden op www.mijnlcr.nl 2.3. Spoedberichten Spoedberichten betreffen waarschuwingen of berichten naar aanleiding van epidemieën of andere gezondheidsgerelateerde problemen. Indien van toepassing wordt een aangepaste versie op de open website geplaatst (http://www.lcr.nl/Nieuws). Het beëindigen van epidemieën en berichten die via het spoedbericht verspreid zijn kan op twee manieren: via een volgend spoedbericht of via een bericht in de epidemieënlijst van het magazine Update. Indien het gaat over een langdurig probleem wordt het opgenomen in een protocol of de landenlijst. Per jaar worden de berichten op volgorde genummerd. Spoedberichten worden verstuurd naar de abonnees van het LCR in de vorm van een fax of als e-mail via de besloten website (niet per post). 2.4. De Update De Update is het periodiek van het LCR en verschijnt 4 keer per jaar en bevat onder meer informatie over actuele epidemieën. Alle leden kunnen kopij inleveren. Het bureau LCR voert de redactie. Alle leden krijgen per post een Update toegestuurd en ook staat deze op de besloten website. 2.5. De website van het LCR De website van het LCR bestaat uit een openbaar gedeelte, de zgn. open website (www.lcr.nl) en een deel dat alleen toegankelijk is voor abonnees, de zgn. besloten website (www. mijnlcr.nl).

A10-2


Algemene opmerkingen ter inleiding 2.5.1. De open website De open website (www.lcr.nl) biedt informatie aan zowel reizigers als aan professionele reizigeradviseurs. De informatie betreft algemene adviezen, adviezen per bestemming, voorlichting over de verschillende reisgerelateerde ziekten en ziekten specifiek voor de reisbestemming, een nieuwsrubriek met actualiteiten, een epidemieënlijst met informatie over actuele uitbraken per land, de kwaliteit en het aanbod van vaccinatiebureaus en algemene informatie over het LCR. Voor de professionals is er tevens informatie over het LCR lidmaatschap, de gele koorts registratie, de kwaliteitsnormen in de reizigersadvisering, de reizigersadvisering door verpleegkundigen, het aanbod van gecertificeerde opleidingen en nascholingen en het Kwaliteitsregister voor artsen en verpleegkundigen. Opleidingsinstituten kunnen de voorwaarden en een aanvraagformulier voor het certificeren van opleidingen downloaden. 2.5.2. De besloten website De besloten website (www. mijnlcr.nl) is alleen toegankelijk voor abonnees via een persoonlijke inlogcode. Leden kunnen hiervoor een inlogcode aanvragen (via www. mijnlcr.nl of via een email naar [email protected]). Naast gegevensbeheer van de vaccinerende instelling of huisartsenpraktijk, wordt via de besloten website de volgende informatie aangeboden: de LCR protocollen, de folders Reizigersinformatie, de landentabel, het Malariaprofylaxe bulletin, de Update, de Spoedberichten en een uitgebreide epidemieënlijst voor professionals met informatie over actuele uitbraken per land. 3. Kwaliteit De kwaliteitsnormen voor opleiding en registratie worden opgesteld door het KwaliteitsConsilium voor artsen en verpleegkundigen. De kwaliteitscriteria voor vaccinatiebureaus worden opgesteld door de Kleine Werkgroep. Beiden worden ter goedkeuring voorgelegd aan de BWR. 3.1. Kwaliteit van vaccinerende instellingen • Kwaliteitscriteria advisering en immunisatie van reizigers voor vaccinatiebureaus In 1997, direct na de oprichting van het LCR, werden kwaliteitscriteria voor vaccinatiebureaus uitgegeven. Deze ‘Kwaliteitscriteria advisering en immunisatie van reizigers voor vaccinatiebureaus’ zijn te vinden op de website van het LCR: http://www.lcr.nl/Kwaliteit-reizigersgeneeskunde. Hierin staan de eisen waaraan een vaccinatiebureau moet voldoen. • Aanwezigheid arts Tijdens het reizigers vaccinatiespreekuur dient een arts aanwezig te zijn voor het geval er calamiteiten optreden. Sommige vaccinatiebureaus kunnen niet langer aan deze eis voldoen. In 2006 heeft een externe commissie van deskundigen besloten dat onder bepaalde strikt omschreven voorwaarden ook zonder aanwezigheid van een arts mag worden gevaccineerd. Deze voorwaarden zijn te vinden op bovengenoemde link. • Huisartsen Voor huisartsen zijn de kwaliteitscriteria in de Praktijkwijzer Preventie opgenomen. Zie http://nhg.artsennet.nl/home.Hierin zijn ook de opleidingseisen voor artsen en verpleegkundigen vermeld.


A10-3

Algemene opmerkingen ter inleiding 3.2. Opleiding en registratie arts In het kader van de BWR heeft een kwaliteitswerkgroep normen opgesteld voor opleiding en nascholing van artsen die gezondheidsadviezen geven aan reizigers. Het document ‘Kwaliteitsnormen opleiding en registratie arts’ geeft deze kwaliteitsnormen weer, als ook de voorwaarden waaraan opleidingen en nascholingen moeten voldoen om gecertificeerd te kunnen worden. De ‘Kwaliteitsnormen opleiding en registratie arts’ zijn te vinden op de website van het LCR: http://www.lcr.nl/Opleiding-en-registratie-arts. 3.2.1. LCR gecertificeerde basisopleidingen en nascholingen voor artsen Op de website van het LCR worden alle door het LCR gecertificeerde basisopleidingen en nascholingen gepubliceerd (zie http://www.lcr.nl/Opleiding-enregistratie-arts). De huidige toetsingscommissie van de BWR is het KwaliteitsConsilium voor artsen. Verdere uitleg over het aanvragen van een certificering en het aanvraagformulier zijn ook te vinden op de website. 3.2.2. LCR Kwaliteitsregister voor artsen Sinds november 2005 kunnen artsen zich in een kwaliteitsregister als ‘reizigersgeneeskundig (huis)arts‘ bij het bureau LCR laten registreren mits zij aan de gestelde voorwaarden voldoen. Na registratie ontvangen zij het certificaat ‘reizigersgeneeskundige’ of ‘reizigersgeneeskundig huisarts’. Een inschrijving in het LCR Kwaliteitsregister is vijf jaar geldig en kan worden verlengd indien aan de voorwaarden voor herregistratie is voldaan. Sinds december 2008 is in de regeling bij de Wet publieke gezondheid vastgelegd dat (huis)artsen die de indicatiestelling voor gele koorts vaccinaties verrichten het door het LCR beschreven opleidingstraject aantoonbaar hebben gevolgd. In het document ‘Kwaliteitsnormen opleiding en registratie arts’ worden het opleidingstraject en de registratie in het LCR Kwaliteitsregister van reizigersgeneeskundig (huis)artsen beschreven. De huidige toetsingscommissie van de BWR is het KwaliteitsConsilium voor artsen. Informatie over het LCR Kwaliteitsregister en een aanvraagformulier zijn te vinden op de website http://www.lcr.nl/Opleiding-en-registratie-arts. 3.3. Opleiding en registratie verpleegkundige In het kader van de BWR heeft een kwaliteitswerkgroep in 2002 normen opgesteld voor de opleidingen en nascholingen van verpleegkundigen die gezondheidsadviezen en vaccinaties geven aan reizigers. Het document ‘Kwaliteitsnormen opleiding en (her)registratie verpleegkundigen’ geeft deze kwaliteitsnormen weer, als ook de voorwaarden waaraan opleidingen en nascholingen moeten voldoen om gecertificeerd te kunnen worden. De‘Kwaliteitsnormen opleiding en (her)registratie verpleegkundigen’ zijn te vinden op de website van het LCR: http://www.lcr.nl/Verpleegkundigen-reizigersadvisering 3.3.1. LCR gecertificeerde basisopleidingen en nascholingen voor verpleegkundigen Op de website van het LCR worden alle door het LCR gecertificeerde basisopleidingen en nascholingen gepubliceerd (zie http://www.lcr.nl/Opleiding-enregistratie-verpleegkundigen). De huidige toetsingscommissie van de BWR is het KwaliteitsConsilium voor verpleegkundigen. Verdere uitleg over het aanvragen van een certificering en het aanvraagformulier zijn te vinden op de website.

A10-4


Algemene opmerkingen ter inleiding 3.3.2. LCR Kwaliteitsregister voor verpleegkundigen Sinds september 2006 kunnen verpleegkundigen die werkzaam zijn bij een vaccinatiecentrum of bij een huisarts waar reizigersadvisering gedaan wordt zich als ‘reizigersverpleegkundige’ bij het bureau LCR laten registreren mits zij aan de gestelde voorwaarden voldoen. Na registratie ontvangen zij het certificaat ‘reizigersverpleegkundige’ en worden zij ingeschreven in het kwaliteitsregister van het LCR. Een inschrijving in het LCR Kwaliteitsregister is vijf jaar geldig en kan worden verlengd indien aan de voorwaarden voor herregistratie is voldaan. Sinds december 2008 is in de regeling bij de Wet publieke gezondheid vastgelegd dat verpleegkundigen die de indicatiestelling voor gele koorts vaccinaties verrichten het door het LCR beschreven opleidingstraject aantoonbaar hebben gevolgd. In het document ‘Kwaliteitsnormen opleiding en registratie verpleegkundigen’ worden het opleidingstraject en de registratie voorwaarden in het LCR Kwaliteitsregister van reizigersverpleegkundigen beschreven. De huidige toetsingscommissie van de BWR is het KwaliteitsConsilium voor verpleegkundigen. Informatie over het LCR Kwaliteitsregister en een aanvraagformulier zijn te vinden op de website http://www.lcr.nl/Opleiding-en-registratie-verpleegkundigen. 4. Gele koorts registratie Volgens artikel 10 en 11 van de Wet publieke gezondheid (2008) mogen vaccinatiecentra en huisartsen tegen gele koorts inenten als zij aan alle wettelijke voorwaarden voldoen en zich volgens deze wet hebben laten registreren bij het LCR. Zie ook http://www.lcr.nl/Gele-koortsregistratie. Na registratie en onkostenvergoeding ontvangt de aanvrager van het LCR de officiële gele koortsstempel met een uniek, aan de locatie gebonden nummer. Voor meer informatie over het aanvragen en het gebruik van de gele koortsstempel, zie LCR-protocol ‘Internationale verplichtingen’.


A10-5

Algemene opmerkingen ter inleiding

A10-6


Internationale verplichtingen 1. Inleiding1 In de Internationale Gezondheidsregeling (International Health Regulations; IHR) van de Wereld Gezondheid Organisatie (WHO) zijn door de aangesloten landen bindende afspraken gemaakt over de gezondheidseisen die aan het internationale reizigersverkeer kunnen worden gesteld. Het doel hiervan is de internationale verspreiding van met name genoemde (besmettelijke) ziekten te voorkómen, met een minimum aan overlast voor de reizigers. De internationaal verplicht te stellen vaccinaties zijn hierin opgenomen. De herziene IHR, vastgesteld in 2005 (IHR 2005), zijn vanaf 15 juni 2007 van kracht geworden.2 Door veranderingen in het internationale verkeer en het actueel worden van mogelijke biologische en chemische dreigingen, is het ‘International Certificate of Vaccination against Yellow Fever’ gewijzigd in het ‘International Certificate of Vaccination or Prophylaxis’ (vertaald naar het Nederlands: ‘Internationaal Bewijs van inenting of Profylaxe’).2 Hierdoor kan men sneller inspringen op mogelijke nieuwe dreigingen, zoals bijvoorbeeld biologische oorlogsvoering met het pokkenvirus of een uitbraak van een nieuw humaan influenzavirus. Praktisch betekent dit dat het ‘Internationaal Bewijs van Inenting tegen Gele Koorts’ (pagina 8 en 9 van het ‘gele boekje’) is gewijzigd in een ‘Internationaal Bewijs van inenting of Profylaxe’. De pagina die tot 2007 was bestemd voor gele koorts, dient nu voor elke vaccinatie of profylaxe die op dat moment door de WHO verplicht wordt gesteld (maar niet bijvoorbeeld voor meningokokkenvaccinatie voor Mekkagangers zoals verplicht gesteld door de autoriteiten van Saoedi-Arabië, zie paragraaf 3.3). Daarom moet in de eerste kolom nu worden aangegeven om welk vaccin het gaat. Zie figuur 1. 2. Gele koorts Het vóórkomen van gele koorts in een te bezoeken land is niet altijd bepalend voor de verplichtstelling van een gele koorts vaccinatie bij binnenkomst in dat land. In endemische gele koorts gebieden blijkt niet altijd een geldig Internationaal Bewijs van Inenting tegen gele koorts geëist te worden. Daarnaast wordt door een aantal landen waar gele koorts niet voorkomt een geldig Internationaal Bewijs verlangd bij reizigers die binnen minimaal 6 en maximaal 10 dagen terugkeren van of in transit zijn geweest uit een endemisch gebied. De reden hiervoor is dat de vector hier wel voorkomt en dat eventuele introductie van het gele koorts virus tot lokale verspreiding kan leiden. Zie hiervoor de LCR-landenlijst. 2.1. Registratie als gele koortsvaccinatiecentrum Volgens artikel 10 en 11 van de Wet publieke gezondheid (Wpg, 2008)¹ mogen vaccinatiecentra en huisartsen tegen gele koorts inenten als zij aan alle wettelijke voorwaarden (zie paragraaf 5 en 6) voldoen en zich volgens deze wet hebben laten registreren als gele koorts vaccinatiecentrum bij het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering. Zie ook www.lcr.nl > voor de professional > gele koorts registratie. Na registratie als gele koorts vaccinatiecentrum en het betalen van de onkostenvergoeding ontvangt de aanvrager van het LCR de officiële gele koorts stempel met een uniek aan de locatie gebonden nummer. Voor meer informatie over het aanvragen en gebruik van het gele koorts stempel, zie paragraaf 5 en 6 van dit LCR -protocol.

©Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering september 2014

A20-1

Internationale verplichtingen 3. Overige verplichtingen 3.1. Cholera Voor cholera is het in het kader van de Internationale Gezondheidsregeling sinds 1983 niet langer mogelijk een internationaal certificaat van inenting tegen cholera te eisen; ook niet van reizigers die uit een met cholera besmet gebied komen. Aangezien de praktijk leert dat sommige landen bij grensoverschrijding toch een certificaat verlangen, wordt nu volstaan met de vermelding: ’cholera medically not indicated’. Een officiel stempel is niet nodig. Zie het LCR-protocol ‘Cholera’. In de LCRlandenlijst wordt aangegeven om welke landen het gaat. 3.2. Pokken De mondiale uitroeiing van pokken heeft ook de verplichting tot vaccinatie doen vervallen, hetgeen algemeen geaccepteerd is. Vanwege de toenemende angst voor biologische dreiging kan pokken vaccinatie, indien noodzakelijk, door de WHO weer worden toegevoegd aan de internationaal verplichte vaccinaties. 3.3. Meningokokkenziekte Onder speciale omstandigheden die niet zijn opgenomen in de Internationale Gezondheidsregeling kan een land aanvullende eisen stellen, onder andere bij de verstrekking van visa. Saoedi-Arabië vereist van pelgrims naar Mekka (Hadj en Umrah) een geldige meningokokken ACW 135Y-vaccinatie. Omdat het hier niet om een door de WHO verplicht gestelde vaccinatie gaat, mag deze niet op de pagina van het Internationale Certificaat van inenting of Profylaxe worden genoteerd. Zie ook het LCR-protocol ‘Meningokokkenziekte’. 3.4. Hiv Onder speciale omstandigheden die niet zijn opgenomen in de Internationale Gezondheidsregeling kan een land aanvullende eisen stellen, onder andere bij de verstrekking van visa. Sommige landen vragen een verklaring ten aanzien van de hiv serostatus van de reiziger, in de meeste gevallen alleen bij een langdurig verblijf en/of voor een werkvisum. Informatie hierover moet altijd opgevraagd worden bij de betreffende ambassade. Om een indruk te krijgen welke landen deze verplichting zoal stellen is informatie bedoeld voor Amerikaanse reizigers vanuit de Verenigde Staten te vinden op de website van het LCR. Ga naar: www.lcr.nl > links > reizen met een aandoening. 4. Medicijnen vallend onder de Opiumwet Onderstaande Informatie is gebaseerd op de voorlichting van het Centraal Informatiepunt Beroepen Gezondheidszorg (CIBG), een uitvoeringsorganisatie binnen het ministerie van VWS (zie www.cibg.nl/ > farmatec > verwijzing www.farmatec.nl/). “Reizigers moeten erop gewezen worden dat in veel landen het bezit en gebruik van opiaten en cannabis streng verboden is. Op het overtreden daarvan staan strenge straffen. Wanneer een reiziger gebruiker is van geneesmiddelen die onder de Opiumwet vallen, kan men deze geneesmiddelen niet zomaar meenemen naar het buitenland. Dat geldt onder andere voor slaap- en kalmeringsmiddelen (bijv. Valium®, Seresta®), sterke pijnstillers (bijv. Oxycontin®, Oramorph®), ADHD-middelen (bijv. Ritalin®, Concerta®) en medicinale cannabis.”

A20-2


Internationale verplichtingen Voor een complete lijst van de Opiumwet middelen zie http://www.farmatec.nl/geneesmiddelen/opiaten/geneesmiddelenmeeopreis/default.aspx Afhankelijk van de reisbestemming dient een aparte toestemmingsprocedure gevolgd te worden. 4.1. Reizen naar een Europees land dat hoort bij de zogenoemde Schengenlanden Een zogenoemde Schengenverklaring is nodig. De voorschrijvend arts moet de Schengenverklaring ondertekenen en de inspectie moet de verklaring waarmerken. De volledig ingevulde en door de voorschrijvend arts ondertekende verklaring moet naar een regionale Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) verzonden worden. Voor een lijst van de Schengenlanden zie: www.europa-nu.nl/9353000/1/j9vvh6nf08temv0/vh1alz099lwi 4.2. Reizen buiten het Schengengebied Bij een reis naar een land buiten het zogenoemde Schengengebied is toestemming nodig van de ambassade of het consulaat van het betreffende land in Nederland. Om die toestemming te krijgen is ten minste een door de voorschrijvend arts ondertekende verklaring nodig. Deze verklaring moet in het Engels afgegeven worden en moet worden gelegaliseerd door het CIBG. Reizigers moeten met deze verklaring contact opnemen met de ambassade of het consulaat van het land dat bezocht gaat worden. 5. Internationaal Bewijs van inenting of Profylaxe Alleen gele koorts centra die aan de wettelijke eisen voldoen mogen internationale inentingsbewijzen afgeven. In de praktijk blijkt dat er door Nederlandse artsen en verpleegkundigen internationale inentingsbewijzen worden afgegeven die onvolledig of op onjuiste wijze zijn ingevuld. Inentingsbewijzen die door de betreffende gezondheidsautoriteiten van een land als ongeldig worden beschouwd, geven soms aanleiding tot het treffen van onaangename maatregelen tegen houders ervan. Het niet in bezit hebben van een geldig inentingsbewijs kan niet alleen de betrokkene, maar ook de vervoersmaatschappij ernstige moeilijkheden bezorgen. Het is daarom van groot belang dat een dergelijk inentingsbewijs conform de vastgestelde regels wordt ingevuld. 5.1. Bestellen Internationale Bewijzen van inenting of Profylaxe Internationale Bewijzen van inenting of Profylaxe kunnen worden besteld bij de SDU, Servicecentrum Uitgevers, tel: 070-378 98 80. 5.2. Invullen van het Internationale Bewijs van inenting of Profylaxe Zie figuur 1: Voorbeeld nieuw Internationaal Bewijs van inenting of Profylaxe Op het internationale bewijs dient de naam, geboortedatum, geslacht en nationaliteit van de betrokkene te worden ingevuld. Zijn of haar handtekening mag niet ontbreken! Indien een kind niet in staat is zijn handtekening te zetten dient één der ouders of een voogd dat voor hem/haar te doen. Een analfabeet dient een kruis te zetten. Een andere persoon zal daarbij echter dienen aan te tekenen dat dit kruis betrekking heeft op de betrokkene.


A20-3

Internationale verplichtingen Het bewijs dat vaccinatie heeft plaatsgevonden dient ingevolge de aanbevelingen van het ‘Committee on International Surveillance of Communicable Diseases’ van de WHO op de volgende wijze te worden aangegeven: 1. Noteer de naam van het gegeven vaccin. 2. Noteer de dag van de maand in cijfers, de maand in letters en tenslotte het jaar. Bijvoorbeeld: 12 January 2009. 3. Zet handtekening als bewijs van inenting. Alleen bevoegde reizigersadviseurs (LCR geregistreerde artsen en verpleegkundigen of degenen die op aantoonbare wijze een kwalitatief vergelijkbaar niveau van opleiding hebben op het terrein van de reizigersgeneeskunde) mogen de Internationale Bewijzen signeren.1 4. Noteer het batchnummer van het vaccin. 5. Zet de officiële stempel met het uniek aan de locatie gebonden nummer van het gele koorts vaccinatiecentrum. 6. Noteer de datum vanaf wanneer het vaccin geldig is en de datum wanneer de geldigheid verloopt. Het gele koorts vaccin is pas 10 dagen na vaccinatie geldig. Wanneer het vaccin gegeven wordt op 12 januari 2009 dan is het vaccin geldig vanaf 22 januari 2009 tot 22 januari 2019. Indien om medische redenen vaccinatie niet kan worden verricht, is een in het Engels of Frans opgestelde verklaring van belang. In deze verklaring moet worden aangegeven in welke periode de contra-indicatie van toepassing is en mag uitsluitend door een arts worden ondertekend. De gezondheidsautoriteiten dienen met een dergelijke medische verklaring rekening te houden, maar mogen aanvullende maatregelen nemen zoals quarantaine gedurende 6 dagen of het melden van koorts bij de reiziger.2 Zie ‘Modelverklaring contra-indicatie gele koorts vaccinatie’ achter dit LCR-protocol. 6. Richtlijnen voor het aanvragen en gebruik van de gele koorts stempel (ten behoeve van Internationale Bewijzen van inenting of Profylaxe). 1. De officiële gele koorts stempel, zoals beschreven in de Wet publieke gezondheid, voor het afstempelen van Internationale Bewijzen van inenting of Profylaxe die is vastgelegd in de Regeling Wet publieke gezondheid van 1 december 20081 wordt, nadat het voorzien is van een uniek aan de locatie gebonden nummer van het vaccinatiecentrum, verstrekt door het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR) te Amsterdam. Voor iedere locatie dient een aparte stempel met een eigen nummer te worden aangevraagd. Elke stempel is verbonden aan één eindverantwoordelijke arts en één adres met dezelfde postcode en hetzelfde huisnummer. Op één adres mogen meerdere stempels met hetzelfde nummer worden gebruikt. 2. Voor de aanschaf wordt de kostprijs bij de aanvragende arts of vaccinatiecentrum in rekening gebracht. Deze moet bij vooruit betaling worden voldaan. De eindverantwoordelijke arts brengt het LCR schriftelijk of per email op de hoogte dat de stempel is ontvangen en verklaart hiermee de stempel niet oneigenlijk te zullen gebruiken. 3. Voor de vervanging van onbruikbaar geworden stempels wordt dezelfde procedure gevolgd als bij het aanvragen van een nieuwe stempel. De eindverantwoordelijke arts is verantwoordelijk voor het niet misbruiken van de oude stempel.

A20-4


Internationale verplichtingen Bij verlies van de stempel kan tegen vooruitbetaling van de aanschafkosten een nieuwe stempel worden verstrekt. Verlies van een stempel dient met vermelding van het stempelnummer bij het LCR te worden gemeld. 4. Het LCR houdt een register bij, vermeldende de namen van de artsen c.q. vaccinatiecentra aan wie een stempel is uitgereikt, onder het nummer dat op de stempel is aangebracht. Het overzicht met namen van geregistreerde gele koortsvaccinatiecentra en huisartspraktijken staat op www.lcr.nl > vaccinatiebureaus > adressen. 5. De stempel mag uitsluitend worden gebruikt ten behoeve van het afstempelen van Internationale Bewijzen van inenting of Profylaxe. 6. De arts, onder wiens naam de stempel is geregistreerd, wordt verantwoordelijk gesteld voor eventueel misbruik van het stempel. Gebleken misbruik wordt gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. 7. Bij verhuizing of overdracht van de stempel aan een andere arts moet hiervan schriftelijk melding worden gedaan bij het LCR met vermelding van de naam en het adres van de arts c.q. vaccinatiecentrum aan wie de stempel wordt overgedragen en van het nummer van de stempel. De nieuwe gebruiker is pas gerechtigd de stempel te gebruiken indien hij/zij aan de wettelijke voorwaarden voldoet en in het register, bedoeld onder punt 4 van deze richtlijnen is ingeschreven en een verklaring voor ontvangst, bedoeld onder punt 2 bij het LCR heeft ingediend. 8. Bij overlijden of het niet meer gebruiken van de stempel moet deze onbruikbaar worden gemaakt of worden ingeleverd bij het LCR.

Referenties 1. Wet Publieke Gezondheid; Regeling Wet publieke gezondheid http://wetten.overheid.nl/BWBR0024758/geldigheidsdatum_18-03-2014 2. International Health Regulations (IHR) 2005. World Health Organization. http://whqlibdoc.who.int/Publications/2008/9789241580410_eng.pdf


A20-5

Internationale verplichtingen Figuur 1 Voorbeeld van het Internationaal Bewijs van inenting of Profylaxe

1) Naam vaccin of profylaxe. Bijv. Yellow Fever

3) Handtekening arts of verpleegkundige vereist, gevolgd door MD, resp RN.

MD = Medical Doctor RN = Registered Nurse

A20-6

2) Datum van toediening. Bijv. 12January 2009

4) Batchnummer

Handtekening van de gevaccineerde

5) Officieel (gele koorts) stempel met generiek nummer

6) Geldigheidsdatum: 10 jaar vanaf 10 dagen na toediening, 2 datums noemen


Modelverklaring contra-indicatie gele koorts vaccinatie

TO WHOM IT MAY CONCERN

Date :_____________________________________

YELLOW FEVER VACCINATION CENTRE:

requests exemption from vaccination against:______________________________________

for the following destination(s): _________________________________________________

valid from - untill:____________________________________________________________

Undersigned, Chief Medical Officer of the Yellow Fever Vaccination Centre ____________________________________________, certifies that (s)he considers the vaccination against _________________________________________________ of

Name

:____________________________________________

Date of birth

:____________________________________________

Sex

:____________________________________________

Home-address:____________________________________________ ____________________________________________

to be contra-indicated on medical grounds. The appropriate authorities are kindly requested to grant exemption from vaccination.

Physician Name

:____________________________________________

Address

:____________________________________________

City

:____________________________________________

Country

: The Netherlands

Telephone

:____________________________________________

Signature

:____________________________________________

A20-7

Internationale verplichtingen

A20-8


Inrichting Spreekkamer 1. Inleiding Het verdient aanbeveling de ruimtes voor administratieve handelingen, inclusief het afrekenen, gescheiden te houden van de ruimte waar gevaccineerd wordt. 2. Inrichting Ten aanzien van de inrichting dient ten minste aanwezig te zijn: 2.1. Meubilair • Bureau met bureaustoel en bezoekersstoelen • Een tot ligstand verstelbare stoel en/of onderzoeksbank • Alarmeermogelijkheid in de vorm van bijvoorbeeld een alarmbel of telefoon • Vaccinkoelkast voorzien van temperatuurbewakingssysteem • Werkblad voor het klaarmaken van vaccins • Wastafel • Afvalbak met deksel 2.2. Medische hulpmiddelen • Benodigdheden voor het vaccineren (spuiten, naalden, watten etc.) • Naaldencontainer • Crash-kit/ Shock-koffer met daarin de behorende instrumenten en medicatie, het LCR-protocol ‘Bijwerkingen’ en het schema ‘Onwel na vaccinatie’ • Horloge met secondewijzer • Bloeddrukmeter • Weegschaal 2.3. Administratieve hulpmiddelen • Intakeformulieren • Registratiesysteem • LCR-protocollen en -landenlijst, protocollen eigen organisatie • Atlas • Informatiefolders voor de cliënt • Vaccinstempel, datumstempel, stempel gele koortsvaccinatiecentrum • Vaccinatieboekjes • Prijslijst • Kantoorartikelen • Telefoonlijst met relevante telefoonnummers (hard copy of digitaal)


A30-1

Inrichting Spreekkamer

3. Hygiëne Ten aanzien van hygiëne dient het volgende in acht genomen te worden • Dagelijks huishoudelijk (met allesreiniger) schoonmaken van de vaccinatiekamer en het meubilair • Alvorens te desinfecteren dient huishoudelijk gereinigd te worden • Desinfectie van oppervlakken en instrumenten die bevuild zijn met bloed en/of lichaamsvloeistoffen met zichtbare bloedsporen met alcohol 70% 4. Verwante protocollen • Richtlijnen LCHV: Standaardmethoden reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg • LCR-protocol ‘Wijze van toedienen van vaccins en immunoglobuline’ • LCR-protocol ‘Bijwerkingen’ • LCR-protocol ‘Vaccinbeheer en koude keten’ • LCR-protocol ‘Kwaliteitscriteria advisering en immunisatie van reizigers voor vaccinatiebureaus’

A30-2


Vaccinbeheer en koude keten 1. Inleiding In het kader van kwaliteitshandhaving in de medische praktijk worden eisen gesteld aan goed vaccinbeheer. Cruciaal hierbij is het begrip ‘koude keten’ (‘cold chain’). Dit is het gekoelde traject van een vaccin dat gegarandeerd moet worden van de producent tot toediening aan de cliënt. Een keten is zo sterk als de zwakste schakel. Alles staat of valt bij de personen die verantwoordelijk zijn voor de distributie en/of opslag van de vaccins, voor de materialen voor transport en/of opslag van de vaccins en voor het monitoren hiervan. Bij elke schakel in de keten kan een onderbreking optreden van de koude keten. Opslag en transport van vaccins behoren te gebeuren bij een temperatuur tussen de +2°C en +8°C (in de originele verpakking, zodat er geen licht bij de vaccins komt). Alleen onder deze condities is de kwaliteit van een vaccin gegarandeerd tot de op de verpakking vermelde vervaldatum. Een te hoge of te lage temperatuur of blootstelling aan licht van een vaccin kan leiden tot een cumulatieve en onomkeerbare verminderde effectiviteit van het vaccin. Bovendien kan bij bevriezing van vloeibare vaccins en reconstitutie vloeistoffen van gevriesdroogde vaccins de wand van het flesje beschadigd raken. 2. Kwaliteitsborging 2.1. Algemeen Kwaliteitsborging van vaccins door fabrikanten en distributeurs is gewaarborgd door te voldoen aan EU-eisen van Good Manufacturing Practice (GMP)1 en Good Distributing Practice (GDP).2 Deze GMP- en GDP-eisen garanderen de kwaliteit van de vaccins bij aflevering. Daarna wordt de verantwoordelijkheid overgenomen door een vaccinerende instelling met een toezichthoudend apotheker. Zie LCR-protocol ‘Kwaliteitscriteria advisering en immunisatie van reizigers voor vaccinatiebureaus’. 2.2. Organisatie Voorwaarden voor een goede organisatie zijn deskundig personeel en goedgekeurd materiaal. Elk vaccinatiebureau dient een procedure op te stellen waarin het volgende moet worden vastgelegd • Het aanwijzen van de zogenaamde ‘vaccinbeheerder’, de persoon die eindverantwoordelijk is voor het proces van vaccinbeheer en de koude keten. De vaccinbeheerder is het aanspreekpunt in geval van een calamiteit. In voorkomende gevallen overlegt de vaccinbeheerder met de eindverantwoordelijke arts en eventueel met de toezichthoudend apotheker. • Afspraken over wie de vaccins bij levering in ontvangst neemt en de controle van de koelbox bij ontvangst uitvoert (inhoud, verpakking en temperatuur tijdens transport). • De inhoud, de uitvoering en de naleving van een opslagprotocol. Zie paragraaf 2.3. • Afspraken hoe de deskundigheid van alle medewerkers van het vaccinatiebureau bevorderd kan worden.


A40-1

Vaccinbeheer en koude keten 2.3. Opslagprotocol Elk vaccinatiebureau dient een opslagprotocol op te stellen, waarin het volgende opgenomen moet worden • de wijze van opslag van vaccins • de beschrijving van de opslagomstandigheden • de reiniging en onderhoud van de koelkasten. Voor het huishoudelijk reinigen: zie ook de LCI Standaardmethoden reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg, http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/standaardmethoden • de temperatuurbewaking, zie paragraaf 3.1.1 koelkast. • de testprocedure van het alarmsysteem van de koelkasten indien aanwezig 3. Bewaren van vaccins 3.1. Koelapparatuur 3.1.1. Koelkast De meest ideale koelkast is een speciale vaccinkoelkast met een elektronische bewaking van de temperatuur en een alarm bij overschrijding van de temperatuurgrenzen. In principe kan een ‘dagvoorraad’ voor een spreekuur bewaard worden in een gewone huishoudkoelkast zonder vriesvak en zonder automatische ontdooiing. Deze voorzieningen kunnen te grote temperatuurschommelingen geven binnen in de koelkast. Een koelkast met een continu draaiende inwendige ventilator en een thermostaat met een histerese van ± 2°C (d.w .z. deze schakelt aan en uit over een temperatuurinterval van 4 graden°C) zal mi nder grote fluctuaties van de inwendige temperatuur hebben.3 De enige manier om het temperatuurbeloop te controleren in een (huishoud)koelkast zonder bewaking, is een dagelijkse controle en registratie hiervan in een logboek. Zie LCR-protocol ‘Kwaliteitscriteria advisering en immunisatie van reizigers voor vaccinatiebureaus’. Gebruik hiervoor een geijkte minimum-maximum-thermometer die in het midden van de koelkast ligt tussen de vaccins.4 De thermometer dient vóór gebruik, en vervolgens iedere zes maanden geijkt te worden. Dit kan door deze in een bakje water met smeltend ijs te plaatsen. De thermometer dient dan 0°C aan te geven. Eventuele afwijkingen hiervan dienen op de thermometer vermeld te worden, zodat bij iedere temperatuurmeting hier voor gecorrigeerd kan worden. Vermeld deze kalibratie van de thermometer samen met de eventuele correctiefactor in het logboek van de koelkast. Opslagomstandigheden: plaats een koelkast niet in de zon, dicht bij een verwarmingsbron of in een omgeving met een temperatuur lager dan 10°C. Vervang een koelkast na 10 jaar. Zorg voor een vaste verbinding van de stekker met het stopcontact (bijvoorbeeld door tape). Een analoog elektrisch klokje op hetzelfde stopcontact maakt in een voorkomend geval de duur van een stroomstoring afleesbaar.4 3.1.2. Koelbox Vaccins kunnen in een koelbox vervoerd of tijdelijk opgeslagen worden, bijv. tijdens het schoonmaken van de koelkast. Koel de koelbox vóór gebruik in de koelkast of door er koelelementen in te plaatsen. Verpak de vaccins dusdanig dat ze aan alle zijden omgeven zijn door koelelementen en niet kunnen bewegen. Laat ze ter voorkoming van bevriezing niet in direct contact komen met de koelelementen door

A40-2


Vaccinbeheer en koude keten bijvoorbeeld een laag papier of isolerende folie te plaatsen tussen de vaccins en de koelelementen.5 Er is geen maximale termijn aan te geven voor het bewaren van vaccins in een koelbox. Belangrijk is de temperatuur te monitoren. 3.2. Opslag In een logboek dient vermeld te worden wanneer welk vaccin geleverd is, alsook de batchnummers van de geleverde vaccins. De vaccins moeten regelmatig gecontroleerd worden op houdbaarheid en de maandelijkse inventarisatie van voorraad en batchnummers in de koelkast dient in het logboek genoteerd te worden. Iedere notitie in het logboek (ook de dagelijkse notitie van de min-max temperatuur en de ijkgegevens van de min-max thermometer) moet van een datum en paraaf voorzien worden. De dozen met vaccins moeten in de koelkast volgens het first-in-first-out principe worden opgeslagen, d.w.z. de nieuwe voorraad achteraan plaatsen en pas gebruiken als de aanwezige voorraad op is. Een uitzondering betreft vaccins met een eerdere vervaldatum. Deze worden vooraan gezet, ook al zijn deze als laatste geleverd. Om een constante temperatuur te waarborgen mogen de dozen de wand van de koelkast niet raken. Ongeveer 2 cm rondom moet vrij zijn voor een goede luchtcirculatie. Overvul de koelkast niet 4 en bewaar vaccins zodanig dat verwisseling voorkomen wordt. Bij grote voorraden kunnen twee koelkasten gebruikt worden; één voor de dagvoorraad in de behandelkamer en één voor de grote voorraad (niet op dezelfde elektriciteitsgroep aansluiten). Hierdoor worden de temperatuurschommelingen door het vaak openen van de deur beperkt. Bij het regelmatig uitnemen van vaccins uit de ‘dagvoorraad’-koelkast zal de temperatuur mogelijk meer schommelen dan wenselijk is, maar omdat de inhoud vrij snel wordt gebruikt, is dit geen bezwaar. Wat over is van de dagvoorraad moet aan het einde van het spreekuur weer in de voorraad koelkast geplaatst worden. De koelkast(en) moet(en) niet voor levensmiddelen gebruikt worden. Dit geeft meer kans op vervuiling en temperatuurschommelingen door het koelen van deze waren.4 3.3. Tijdens het spreekuur Vaccins moeten zo snel mogelijk na het uitnemen uit de koelkast toegediend worden. De grens van maximaal 15 minuten buiten de koelkast dient gehanteerd te worden. Hiervoor zijn twee redenen • het vaccin komt slechts kort buiten de koude keten • het materiaal waarvan de spuit-naaldcombinatie gemaakt is kan invloed hebben op het hechten van vaccinbestanddelen aan de wand. Doordat antigene bestanddelen in de spuit achterblijven neemt de immuniserende werking af Bij voorgevulde glazen spuit-naaldcombinaties neemt de fabrikant garantieverantwoordelijkheid als overeenkomstig de bijsluiter gehandeld wordt. Bij overige spuit-naaldcombinaties is geen onderzoek gedaan, maar het is bekend dat voor het DKTP-vaccin de uitzaksnelheid van de vaccinbestanddelen 15 minuten is.1 Per spreekuur moet nagegaan kunnen worden of de feitelijke toegediende hoeveelheid vaccins overeenkomt met de vermindering van de voorraad vaccins Zie LCR-protocol ‘Kwaliteitscriteria advisering en immunisatie van reizigers voor vaccinatiebureaus’. 3.4. Vaccineren op locatie Indien een vaccinatiecampagne op locatie plaatsvindt, zoals bijvoorbeeld bij een massa vaccinatie in een sporthal, kunnen de vaccins in meerdere koelboxen vervoerd worden. Zie ook paragraaf 3.1.2 : koelbox.


A40-3

Vaccinbeheer en koude keten 3.5. Meegeven van vaccins Het meegeven van vaccins moet in het algemeen worden ontraden, omdat het handhaven van de koude keten moeilijk te verwezenlijken is. Indien er geen andere mogelijkheid is, kan het vaccin in een koelbox vervoerd worden. Zie ook paragraaf 3.1.2 : koelbox. De cliënt dient te tekenen voor het feit dat de vaccinerende instelling geen verantwoordelijkheid neemt voor het transport en de werkzaamheid van het vaccin vanaf het moment dat de cliënt het vaccin in eigen beheer neemt. Zie ook de ‘Kwaliteitscriteria advisering en immunisatie van reizigers voor vaccinatiebureaus’ op de website van het LCR http://www.lcr.nl/Kwaliteitreizigersgeneeskunde 4. Hoe te handelen bij afwijkingen in de koude keten. Afwijkingen in de koude keten dienen vastgelegd te worden en gemeld te worden aan de vaccinbeheerder. Deze beoordeelt de ernst van de kettingbreuk en overlegt indien nodig met de eindverantwoordelijke arts van het vaccinatiebureau. Zo nodig wordt overleg gepleegd met de toezichthoudend apotheker. Bij een geringe afwijking van de gewenste temperatuur van 2°C tot 8°C (maar wel minimaal boven 0°C en maximaal onder 10°C) moet de koelkast direct worden bijgeregeld totdat de juiste temperatuur wordt bereikt (controleren!).1,4 Bij een grotere temperatuuroverschrijding moet de mate en duur van de temperatuuroverschrijding volgens het ‘worst-case’ scenario (maximale temperatuuroverschrijding die gedurende de hele periode mogelijk geweest zou kunnen zijn) in kaart worden gebracht.4

Referenties 1. 2. 3. 4. 5. 6.

A40-4

Burgmeijer. Vaccinaties bij kinderen. 2008 Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen 94/C 63/03. Richtlijnen voor goede distributiepraktijken (1994) Vos en Venema. Koel bewaren, hoe doe je dat? Pharmaceutisch Weekblad. 1995; jaargang 130 nr.26. Guyt G.J. Sundermann L.C. Vaccins en het koude staartje: bewaking van de “cold chain”. Pharmaceutisch Weekblad. 1995; jaargang 130 nr. 26. Nayda C, Kempe A, Miller N. Keep it Cool: the Vaccine Cold Chain (2001) WHO, Expanded Programme on Immunisation. Immunisation, Vaccines and Biologicals zie http://www.who.int/vaccinesaccess/ vacman/temperature/temp_monitoring_devices.html Laatst bezocht september 2010


Modelovereenkomst Instelling – Apotheker

Overeenkomst instelling – toezichthoudend apotheker Ex artikel 6.5 Regeling Geneesmiddelenwet Ondergetekenden Naam instelling……………………..……………………………………………………………… Adres………………………………...……………………………………………………………… Postcode en plaats………………...…………………………………………………...………….

In deze rechtsgeldig vertegenwoordigd door: Naam…………………………………….…………………………….……………………………. Functie ……………………………………..…….………………………………………………… verder te noemen: de instelling en Naam: ………………………………………………………………………….., apotheker Gevestigd te ……………………………………………..………………… (praktijkadres) Postcode en plaats: ……………………………………………………………………………

verder te noemen: de apotheker overwegende dat: A. Artikel 6.5 Regeling Geneesmiddelenwet van 1 juli 2009 (Staatscourant 2009266/pag. 28), verder te noemen: de Regeling, bepaalt dat: 1. Immunologische geneesmiddelen of bloedproducten mogen, behalve door de in artikel 61, eerste lid, onder a en b, van de wet bedoelde beroepsbeoefenaren, tevens ter hand worden gesteld door: a. artsen of instellingen die uitvoering geven aan nationale programma’s, gericht op preventie van ziekten, waarop aanspraak bestaat krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten dan wel worden gesubsidieerd op grond van de Subsidieregeling publieke gezondheid, echter uitsluitend voor zover de terhandstelling of de toediening van de desbetreffende geneesmiddelen geschiedt ten behoeve van die programma’s; b. de in artikel 10 van de Regeling publieke gezondheid bedoelde organisaties en huisartsen die tegen gele koorts mogen inenten; c. artsen, voor zover het sera betreft die als antigif worden toegepast tegen beten van uitheemse slangen of andere uitheemse diersoorten dan wel tegen andere voor de gezondheid schadelijke gevolgen van het in aanraking komen met uitheemse diersoorten; d. de artsen of instellingen die uitvoering geven aan de bestrijding van infectieziekten, behorende tot groep A als bedoeld in de Wet publieke gezondheid, echter uitsluitend voor zover de terhandstelling of de toediening

A40-5

van de desbetreffende geneesmiddelen geschiedt ten behoeve van die bestrijding. 2. De artsen, bedoeld in het eerste lid, onder a, c en d, de instellingen, bedoeld in het eerste lid, onder a en d, en de organisaties en huisartsen, bedoeld in het eerste lid, onder b, bewaren en behandelen de desbetreffende immunologische geneesmiddelen of de bloedproducten deugdelijk. Zij voeren tevens een administratie waaruit duidelijk blijkt op welk tijdstip de immunologische geneesmiddelen of de bloedproducten aan hen zijn afgeleverd, alsmede aan wie en op welke datum zij deze ter hand hebben gesteld of hebben toegediend. Zij dragen ervoor zorg dat een apotheker toezicht houdt op de in dit lid bedoelde handelingen. B. ten aanzien van de inkoop van onder de Regeling vallende immunologische geneesmiddelen en bloedproducten, de inkoop geschiedt door de instelling waarbij een houder van een handelsvergunning in de zin van artikel 18 van de Geneesmiddelenwet aan de instelling levert en de apotheker toezicht houdt op de inkoop en de levering van onder de Regeling vallende immunologische geneesmiddelen en bloedproducten; C. de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) met betrekking tot de inkoop van mening is, dat in de instelling in beginsel geen onder de Regeling vallende immunologische geneesmiddelen en bloedproducten aanwezig mogen zijn dan met instemming van de apotheker op grond van de toezichthoudende taak van de apotheker; D. met betrekking tot de onder de regeling vallende immunologische geneesmiddelen en bloedproducten bij de instelling, de instelling een wettelijke verantwoordelijkheid heeft voor de zorgvuldige wijze van bewaring en behandeling; E. de instelling ervoor zorgt dat de apotheker zijn/haar werkzaamheden zoveel als mogelijk is, kan uitoefenen op een wijze als binnen zijn/haar beroepsgroep gebruikelijk is. Verklaren met betrekking tot het toezicht door de apotheker te zijn overeengekomen als volgt: 1

Inkoop en aflevering De instelling draagt aan de apotheker op met ingang van ………………….. het toezicht op de inkoop, de aflevering aan de instelling, het bewaren in de instelling en het ter handstellen of toedienen aan de patiënt van alle onder de Regeling vallende immunologische geneesmiddelen en bloedproducten, welke opdracht door de apotheker wordt aanvaard.

2 Bewaring, behandeling en opslag a. Tussen de instelling en de apotheker wordt afgesproken waar en wanneer de onder de Regeling vallende immunologische geneesmiddelen en bloedproducten worden afgeleverd. Voorts zal schriftelijk worden vastgelegd op welke wijze en onder welke condities de onder de regeling vallende immunologische geneesmiddelen en bloedproducten worden bewaard en welke personen toegang hebben tot de voorraden. b. In de instelling aanwezige voorraden zullen onder verantwoordelijkheid van de apotheker op hoeveelheden worden gecontroleerd. Tevens zal worden gecontroleerd of er zich onder de regeling vallende immunologische geneesmiddelen of bloedproducten bevinden, die niet langer worden gebruikt of die niet voor gebruik geschikt zijn. c. Over de wijze van aanvulling van de algemene voorraad (niet op naam van een patiënt gesteld) worden tussen de instelling en de apotheker afspraken gemaakt.

A40-6

3 a

b

4 a b c

Administratie De instelling houdt een administratie bij waaruit duidelijk blijkt op welk tijdstip de immunologische geneesmiddelen of de bloedproducten zijn afgeleverd, alsmede aan wie en op welke datum zij deze ter hand hebben gesteld of hebben toegediend. De apotheker houdt toezicht op in het vorige lid vermelde handelingen en heeft daartoe toegang tot de administratie van de instelling over de onder de Regeling vallende immunologische geneesmiddelen en bloedproducten. Taakvervulling apotheker Het toezicht van de apotheker wordt vervuld met inachtneming van de kwaliteitseisen welke voortvloeien uit de Kwaliteitswet zorginstellingen en de Wet BIG. De apotheker zal de instelling gevraagd en ongevraagd met farmaceutische adviezen terzijde staan. De instelling neemt op zich voorwaarden te scheppen waardoor de apotheker zijn/haar werkzaamheden goed kan vervullen.

5

Vergoeding toezichthouding De apotheker en de instelling zijn voor de toezichthouding een financiële regeling overeengekomen zoals overeengekomen in het addendum financiële vergoeding.

6

Vervanging Indien de apotheker wegens vakantie of anderszins zijn/haar op zich genomen taak niet kan uitoefenen, draagt hij/zij in overeenstemming met de instelling zorg voor vervanging. De kosten van deze vervanging zijn voor de apotheker.

7

Beëindiging van de overeenkomst Deze overeenkomst die geen arbeidsovereenkomst is in de zin van het Burgerlijk wetboek, is aangegaan voor onbepaalde tijd. Zij eindigt: a. door schriftelijke opzegging aan de wederpartij. Bij de opzegging zal een termijn van drie maanden in acht worden genomen, tenzij om een dringende aan de wederpartij onverwijld mede te delen reden de overeenkomst onmiddellijk dient te worden beëindigd; b. met wederzijds goedvinden; c. doordat de apotheker onder curatele wordt gesteld of hem de bevoegdheid tot uitoefening van de artsenijkunst wordt ontnomen; d. door overlijden van de apotheker e. door surséance van betaling, faillissement van de apotheker of de instelling.

8

Geschillen Alle geschillen naar aanleiding van deze overeenkomst zullen worden beslecht door de burgerlijke rechter.

Aldus overeengekomen en in tweevoud opgemaakt te ………………………………………….., ……………………………………………………………………………………………………………

A40-7

Addendum financiële vergoeding 1. De werkzaamheden van de apotheker in het kader van de toezichthouding ex artikel 6.5, tweede lid Regeling Geneesmiddelenwet worden door de apotheker verricht op basis van aan de toezichthouding bestede tijd. 2. De werkzaamheden van de apotheker worden verricht tegen een uurtarief van ……………. Addendum protocol In het protocol worden afspraken vastgelegd omtrent de volgende onderwerpen: 1. Frequentie van het toezicht door de apotheker. 2. De door de instelling te verzorgen administratie, in ieder geval inhoudend; a. registratie van data van inname van vaccins met bijbehorend batchnummer, b. registratie van plaats van bewaren. c. datum ter handstelling of toediening aan de patiënt en de naam van de patiënt 3. De instelling houdt een temperatuurlijst bij met vermelding van minimum- , maximum- en actuele temperatuur van de kast waarin de immunologische geneesmiddelen en bloedproducten bewaard worden.

Februari 2011

Referenties − − − − − −

A40-8

Regeling Geneesmiddelenwet zoals geldend vanaf 08-02-2011. Wet Publieke Gezondheid (WPG): Artikel 58 van 09-10-2008. Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport: Vermelding Staatscourant 28 november 2008, nr. 1074: Artikel 10: 1: a, b, c. Vermelding Staatscourant 16 december 2009, nr. 19323 Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP)

Modelverklaring voor vervoer van spuiten en naalden in verband met preventie infectieziekten TO WHOM IT MAY CONCERN

Date :__________________

PUBLIC HEALTH SERVICE

This is to certify that: Name

:____________________________________________

Born

:____________________________________________

Sex

:____________________________________________

Home-address:____________________________________________ ____________________________________________ is entitled to carry with him/her syringes and needles in order to prevent infectious diseases.

The Chief Medical Officer of the Public Medical Health Service ________________________________________________________ Name physician:___________________________________________ Address

:____________________________________________

Place

:____________________________________________

Country

: The Netherlands

Telephone

:____________________________________________

Signature

:____________________________________________

A40-9

Vaccinbeheer en koude keten

A40-10


Off-label gebruik 1. Inleiding In de ‘nieuwe’ Geneesmiddelenwet zijn de voorwaarden voor het off-labelgebruik van geneesmiddelen aangescherpt. Off-label gebruik van geneesmiddelen wil zeggen dat het geneesmiddel anders gebruikt wordt dan waarvoor het geneesmiddel geregistreerd is. Volgens de Geneesmiddelenwet is vanaf 1 juli 2007 het off-labelgebruik alleen geoorloofd als de toepassing van het middel is opgenomen in protocollen of richtlijnen die binnen de beroepsgroepen ontwikkeld zijn. In alle andere gevallen is overleg tussen de behandelend arts en apotheker noodzakelijk. Binnen de reizigersadvisering worden meerdere geneesmiddelen off-label voorgeschreven. In de protocollen van het LCR wordt bij de desbetreffende middelen aangegeven waarvoor het middel geregistreerd is en worden de indicaties voor off-label gebruik besproken. Op de volgende websites is aanvullende informatie te vinden: • http://knmg.artsennet.nl/Nieuws/Nieuwsarchief/Nieuwsbericht-1/Offlabel-voorschrijvenDe-spelregels.htm • http://www.cbg-meb.nl/CBG/nl/humane-geneesmiddelen/geneesmiddelen/Off-labeluse/default.htm Hier staat ondermeer beschreven dat in alle gevallen de voorschrijvend arts de patiënt vooraf moet informeren dat hij/zij een off-label geneesmiddel krijgt voorgeschreven. De patiënt moet hiervoor zijn mondelinge of schriftelijke toestemming (‘informed consent’) verlenen. Het is aan te raden de wijze en het moment van het verkrijgen van de ‘informed consent’ zorgvuldig te documenteren. 2. Gebruik van niet (meer) geregistreerde geneesmiddelen In het geval dat het een geneesmiddel zonder handelsvergunning of een niet-(meer) geregistreerd geneesmiddel betreft, moet tevens een artsenverklaring afgegeven worden. Zie hiervoor ook http://www.igz.nl/onderwerpen/geneesmiddelen-en-medischetechnologie/ geneesmiddelen/aanvragen_toestemming 3. Registratieteksten van medicijnen Voor de registratieteksten of Summary of Product Characteristics (SPC) teksten van geneesmiddelen zie de website van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen/Medicines Evaluation Board. http://www.cbg-meb.nl/cbg/nl


A50-1

Off-label gebruik

A50-2


Inhoud reizigersconsult 1. Inleiding Deze richtlijn is opgesteld om de kwaliteit en efficiëntie tijdens het reizigersconsult te waarborgen. Een reizigersconsult varieert van eenvoudig tot complex en bestaat uit het inventariseren en beoordelen van de gezondheidsverklaring van de reiziger, het geven van (gedrags)adviezen, het vaststellen van de indicatie voor vaccinaties en malariaprofylaxe en het toedienen van vaccinaties. Voor de uitvoering van een consult is geen tijd aan te geven. De duur van een consult is afhankelijk van o.a. reisbestemming, reisduur en gezondheid van de cliënt. 2. De elementen van een reizigersconsult1,2,3 In onderstaande opbouw wordt aangegeven welke elementen minimaal aan bod moeten komen in een reizigersconsult, maar deze hoeven niet in deze volgorde besproken te worden.  Na ontvangst van de cliënt invullen van de gezondheidsverklaring.  Lezen en verduidelijken van de gezondheidsverklaring en van de reisgegevens (welke dient door cliënt te zijn ondertekend).  Adviseren van vaccinaties en malariaprofylaxe conform de LCR protocollen en indien nodig risicoafwegingen maken (zo nodig na overleg met de inhoudelijk verantwoordelijke arts).  Uitleg over de geadviseerde vaccinaties (tegen welke ziekte(n) bescherming wordt geboden, mate van bescherming, beschermingsduur, schema(‘s), eventuele titercontrole enz.) en zo nodig over malariaprofylaxe (keuze, gebruik en belang therapietrouw, mogelijke bijwerkingen).  Kosten bespreken en indien nodig hernieuwde risicoafwegingen maken wanneer de kosten een probleem zijn.  Niet geaccepteerde adviezen documenteren.  Vaccins toedienen volgens richtlijnen LCR, zie LCR-protocol ‘Wijze van toedienen van vaccins en immunoglobuline’. (NB na het vaccineren wordt informatieoverdracht niet meer gehinderd door eventuele prikangst).  Het invoeren van de gegevens en het invullen van het Internationale Bewijs voor Inenting en Profylaxe (vaccinatieboekje).  Het meegeven van recepten voor malariaprofylaxe en overige recepten (zo nodig na overleg met inhoudelijk verantwoordelijke arts) volgens de LCR protocollen.  Het geven van gezondheidsadviezen. Door open vragen te stellen wordt duidelijk aan welke informatie de cliënt behoefte heeft Tijdens een consult dienen keuzes gemaakt te worden met betrekking tot de relevantie van de voorlichtingsboodschappen voor de betreffende cliënt. Maximaal 3 onderwerpen bespreken, zie informatie algemene folder reisadvies LCR, overige informatie schriftelijk meegeven. Onderwerpen van bespreking kunnen zijn: steken en beten, eten en drinken, verkoeling en zwemmen, seks, klimmen en hoogte, zonnen, zoogdieren, ongevallen, psychische aandoeningen, meenemen van medicijnen (zie www.farmatec.nl).  Evalueren, na afloop van het consult bij de cliënt navragen of deze alles heeft begrepen en of er nog vragen/opmerkingen zijn.


A60-1

Inhoud reizigersconsult  

Administratie afhandelen en afrekenen. Controle van de gegeven adviezen met betrekking tot de vaccinaties en het meegeven van recepten voor malariaprofylaxe. Zie LCR-protocol ‘Kwaliteitscriteria advisering en immunisatie van reizigers voor vaccinatiebureaus’.

Referenties 1. Definitie van gezondheidsvoorlichting: ‘Gezondheidsvoorlichting bestaat uit leerervaringen in welke vorm dan ook, ontworpen om vrijwillige gedragsverandering te vergemakkelijken die leiden tot betere gezondheid. (vertaald van: Health education is any combination of learning experiences designed to facilitate voluntary actions conducive to health (Green & Kreuter, 1999) 2. Het persuasion-Communication-model van McGuire (1985). Succesvolle communicatie is afhankelijk van de aandacht voor en het begrijpen van het bericht door de ontvanger. 3. Communicatie zal het best tot stand komen wanneer de boodschap specifiek is toegesneden op individuele problemen, wensen en behoeften (J. Brug e.a. 2001).

A60-2


Inhoud reizigersconsult Toelichting Model Intake Formulier Het intakeformulier heeft een aantal doelen. Zie ook LCR-protocol ‘Kwaliteitscriteria advisering en immunisatie van reizigers voor vaccinatiebureaus’.  



Het geeft de reisgegevens weer die het standaard reisadvies bepalen. Het legt de persoonlijke en medische gegevens vast. Met deze gegevens wordt het reisadvies afgestemd op de persoonlijke omstandigheden van de cliënt. Het formulier kan gebruikt worden om de anamnese te sturen en om aanwijzingen op het spoor te komen die van belang zijn voor een persoonlijk advies, zoals onderliggende ziektes en het gebruik van medicijnen die reden kunnen zijn voor een aangepast reisadvies. Het legt de voornaamste zaken vast die van belang zijn bij een reisadvies en toont welke informatie beschikbaar was ten tijde van het reisadvies. Laat de cliënt dan ook ondertekenen voor de juistheid van de gegeven informatie. Leg ook vast welke handelingen op eigen verzoek van de cliënt zijn verricht of nagelaten als deze het niet eens is met het gegeven advies. Laat de cliënt dit met zijn of haar handtekening bevestigen. Het formulier is uitdrukkelijk geen uitputtende lijst van indicaties en contra-indicaties.

Dit formulier is geen verplicht formulier maar is een voorbeeld voor het maken van een eigen versie. Omstandigheden wijzigen, nieuwe geneesmiddelen komen op de markt en nieuwe bijwerkingen en interacties worden bekend. Dit betekent dat het formulier steeds moet worden aangepast.


A60-3

INTAKE-FORMULIER REIZIGER Vul voor een optimaal advies dit formulier zo volledig mogelijk in. Zet alleen een vinkje indien van toepassing. Naam: ………………………………………………Voorletters:……….m / v Geboortedatum: ……/……/……………. Geboorteland/ opgegroeid in: ………………………………………………… In Nederland sinds:……/……/……………. Adres:……………………………………………… Postcode:……………….. Woonplaats: ………………………............ E-mail:………………………………………………Telefoon: ………………………………….BSN:……………………….. Beroep:……………………………………….. ….. Gewicht:………….. kg Vertrekdatum reis: ……/……/……………. Land van bestemming: 1. 2.

Gebied/ plaats:

Duur:

Land van bestemming: 3. 4.

Gebied/ plaats:

Duur:

□ vakantie □ bezoek familie/ kennissen □ migratie □ werk/ stage, als:………………………………. Reisgezelschap:□ individueel □ partner/ gezin □ Anders:……………………………………………………………….. Accommodatie: □ hotel □ appartement □ camping □ schip □ familie/ kennissen □ lokale bevolking □:………. Activiteiten: □ verblijf op hoogte (>2500 m) □ omgang dieren □ medisch handelen □:………………………… Reden reis:

□nee □ja □ als kind □ in militaire dienst □ i.v.m. reis □weet niet Heeft u ooit bijwerkingen gehad van een vaccinatie? □nee □ja Vaccin + datum:…………………………………… Heeft u ooit bijwerkingen gehad van malariatabletten? □nee □ja Bent u ergens allergisch voor? □nee □ja □ kippenei(-eiwit) □ medicijnen:……………….. Bent u eerder gevaccineerd?

………………………………………………………. Bent u onder behandeling of controle van een arts? Heeft u één van de volgende ziektes (gehad)?

□nee □ja

Reden:……………………………………………… Arts:………………………………………………… □nee □ja □suikerziekte □maagdarmziekte □leverziekte □nierziekte □hart- of vaatziekte □epilepsie □stollingsziekte □afweerstoornis □hiv/AIDS □miltziekte □thymusziekte □kanker □psoriasis □anders:……………………………………………

Heeft u ooit hepatitis A of B (geelzucht) gehad? □nee Heeft u nu of vroeger psychische problemen (gehad)? □nee

Gebruikt u medicijnen en/ of de (anticonceptie)pil? (Ook middelen niet voorgeschreven door een arts) Bent u ooit bestraald of heeft u chemokuren gehad? Bent u ooit geopereerd? Heeft u een vaatprothese of hartklepprothese? Bent u zwanger? Bent u van plan op korte termijn zwanger te worden? Geeft u borstvoeding? Heeft u ooit gezondheidsproblemen gehad op reis? Zijn er nog andere zaken die u wilt bespreken?

□ja □A □B ; □geel zien □antistoffentest □ja □depressie □angststoornis □psychose □anders:……………………………………………

□nee □ja □maagzuurremmer □antibioticum □hivremmer □afweerremmer □antistolling □anticonceptiepil □ ………………………………………………………. □nee □ja ………………………………………………………. □nee □ja □maag □darm □milt □anders:……………….. □nee □ja □vaatprothese □hartklepprothese □nee □ja □weet niet Duur:………………………………... □nee □ja Laatste menstruatie:……………………………… □nee □ja ………………………………………………………. □nee □ja □nee □ja

………………………………………………………. ……………………………………………………….

Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Datum: ……/……/…………. Handtekening:………………………………… Paraaf reizigersadviseur:................ (Handtekening cliënt bij weigeren/ niet opvolgen specifiek advies: ………………………………………………………) A60-4

INTAKE-FORM TRAVELLER Please fully fill out this form. Only tick items when applicable to you. Surname: ………………………………………… Initials:…………… m / f Date of birth: ……/……/……………. Country of birth/ childhood: …………………………………………… In the Netherlands since: ……/……/……………. Address:…………………………………………… Postal code:…………….. City:…………………………………............ E-mail:………………………………………………Telephone:………………………………….BSN:……………………….. Profession:……………………………………..….. Body weight:…………kg Date of departure: ……/……/…………….. Country of destination: 1. 2.

Area/ place:

Duration:

Country of destination: 3. 4.

Area/ place:

Duration:

□ holiday □ visiting family/ friends □ migration □ occupation/ education:…………………………….. Travelling party: □ on my own □ partner/ family □ Other:…………………………………………………………………. Accommodation:□ hotel □ apartment □ camping □ ship □ family/ friends □ with locals □:……………………….. Activities: □ travel to high altitude (>2500 m) □ animal contact □ medical practice □:…………………………. Travel purpose:

Have you received vaccinations before? Have you ever had side effects due to vaccination? Have you ever had side effects from malaria tabletts? Are you allergic to any substance?

□no □yes □ in childhood □ in military service □ for travel □unknown □no □yes Vaccine + date:…………………………………….. □no □yes □no □yes □ chickenegg □ medicines:..……………………. ……………………………………………………….

Are you currently consulting a doctor? Do or did you have any of the following diseases?

Have you had hepatitis A or B (jaundice)? Have you had a psychiatric problem? Do you use any medication or oral contraceptive? (Including medication not on doctor’s presciption) Have you received chemo- or radiation therapy? Have you ever had surgery? Have you got a vascular or heart valve implant? Are you pregnant? Are you planning to get pregnant in the near future? Are you breastfeeding? Have you ever had health problems from travel? Are there any other issues you want to discuss?

□no □yes

Reason:…………………………………………….. Doctor………………………………………………. □no □yes □stomach/ bowel/ liver disease □kidneydisease □diabetes □cardiovascular disease □epilepsy □psoriasis □blood clotting disease □cancer □immunodisorder □hiv/AIDS □spleen disorder □thymusdisorder □other:…………………………

□no □yes □A □B ; □jaundice □antibody positive □no □yes □depression □anxiety disorder □psychosis □other:………………………………..……………. □no □yes □antacid □anticoagulans □immunosuppressant □antibiotic □hiv-therapy □oral contraceptive □other:……………………………………………... □no □yes ………………………………………………………. □no □yes □stomach □bowel □spleen □other:…………. □no □yes □vascular implant □heart valve implant □no □yes □don’t know How long?………………………… □no □yes Last menstruation:………………………………… □no □yes ………………………………………………………. □no □yes ………………………………………………………. □no □yes ……………………………………………………….

I declare to have filled out this form truthfully. Date: ……/……/…………. Signature:………………………………… Travel health advisor’s initial:................ (Client’s signature in case a particular advice is refused: ………………………………………………………)

A60-5

Inhoud reizigersconsult

A60-6

©Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering

Inwerkschema reizigersadvisering voor verpleegkundigen 1. Inleiding Het onderstaande schema is bedoeld met name voor verpleegkundige reizigersadviseurs maar is ook van toepassing op andere nieuwe adviseurs (artsen). Het schema is een voorbeeld en kan als basis checklist worden gebruikt. Per instelling/praktijk kunnen de volgende punten specifieker en persoonlijker gemaakt worden. Er wordt van uitgegaan dat iedere nieuwe adviseur supervisie krijgt van een ervaren deskundige. 2. Doelstelling Aan het einde van het inwerkprogramma kan de verpleegkundige zelfstandig het reizigersspreekuur uitvoeren. 3. Bekwaamheidsverklaring Tijdens de inwerkperiode wordt het schema per aandachtspunt doorgenomen en aangekruist. Na het inwerkprogramma beoordeelt de inhoudelijk eindverantwoordelijke arts of de verpleegkundige zelfstandig het reizigersspreekuur kan uitvoeren. Hierna wordt door zowel de verpleegkundige als door de inhoudelijk eindverantwoordelijke arts een bekwaamheidsverklaring ondertekend. Zie ook de ‘Kwaliteitscriteria advisering en immunisatie van reizigers voor vaccinatiebureaus’ op de website van het LCR https://www.mijnlcr.nl/Kwaliteit-van-de-bureaus. Er zijn 3 aandachtsgebieden  Kennis  Vaardigheid  Attitude

Kennis

Aandachtspunten  De verpleegkundige weet wat het doel is van het reizigersspreekuur.  De verpleegkundige is op de hoogte van zijn/haar functieomschrijving.  De verpleegkundige kent de LCR kwaliteitsrichtlijnen.  De verpleegkundige kent de richtlijnen m.b.t. opleiding en registratie reizigersverpleegkundige.  De verpleegkundige kent de inhoud van het competentieprofiel.  De verpleegkundige is op de hoogte van de organisatie van de reizigerszorg in Nederland.  De verpleegkundige is op de hoogte van de wettelijke kaders, zoals de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG), Geneesmiddelenwet (GW), Wet bescherming Persoonsgegevens (WBP), Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector (WKCZ), Wet Publieke Gezondheid en de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KZ) die betrekking hebben op de reizigersadvisering. (De verpleegkundige heeft kennis van de wetgeving).  De verpleegkundige kent de besloten website van het LCR en heeft zich aangemeld.  De verpleegkundige is op de hoogte van de beroepsvereniging voor


A70-1

Inwerkprotocol Reizigersadvisering voor Verpleegkundigen

   

      

    





    

A70-2

verpleegkundigen werkzaam in de reizigersadvisering. De verpleegkundige kent de landelijke protocollenklapper (LCR) en weet hoe deze gebruikt dient te worden. De verpleegkundige weet de landenlijst te raadplegen en kan deze juist interpreteren. De verpleegkundige heeft kennis van infectieziekten en besmettingswegen. De verpleegkundige weet hoe nieuwe ontwikkelingen, wijzigingen in de protocollen en andere adviezen betreffende de spreekuurorganisatie binnen de eigen organisatie worden doorgegeven. De verpleegkundige kent de interne protocollen waaronder het prikaccidenten- en reanimatieprotocol van de eigen organisatie. De verpleegkundige is op de hoogte van alle aspecten (advisering, vaccineren en administratieve afhandeling) van het reizigersconsult. De verpleegkundige weet waar de gezondheidsverklaring voor dient en weet deze goed te interpreteren. De verpleegkundige weet hoe een op de persoon toegeschreven advies opgesteld wordt o.b.v. actuele relevante gegevens en de LCR protocollen. De verpleegkundige weet, waar en hoe het gegeven advies geregistreerd wordt. De verpleegkundige weet wanneer de inhoudelijk verantwoordelijke arts geconsulteerd moet worden en hoe deze te bereiken is. De verpleegkundige is ervan op de hoogte dat iedere afwijking van de landelijk vastgestelde protocollen geregistreerd moet worden na overleg met de inhoudelijk verantwoordelijke arts en de naam van deze arts vermelden. De verpleegkundige weet welke vaccins er gegeven kunnen worden en kent de bijbehorende vaccinatieschema’s. De verpleegkundige weet een malaria advies op te stellen m.b.v. de landenlijst en het malariabulletin. De verpleegkundige is op de hoogte wanneer voor welke situatie bloedafname (screening en titerbepalingen) nodig is. De verpleegkundige weet welke recepten meegegeven worden. De verpleegkundige is op de hoogte van de verschillende categorieën reizigers (bijzondere reizigers, langverblijvers, vakantiegangers, zakenreizigers, hulpverleners, backpackers etc.) en weet waarom dit belangrijk is. De verpleegkundige weet welke materialen t.b.v. de advisering (gezondheidsverklaring, vaccinatieboekje, folders etc.) en het vaccineren bij een reizigersconsult gebruikt worden en weet waar deze te vinden zijn. De verpleegkundige is op de hoogte van de bijwerkingen die kunnen voorkomen na vaccinatie en weet waar bijwerkingen gemeld moeten worden zowel binnen de organisatie als bij het Lareb. De verpleegkundige weet wat de procedure is bij het vóórkomen van een milde en ernstige reactie op een vaccin. De verpleegkundige kent zijn/haar bevoegdheden ten aanzien van het toedienen van vaccins. De verpleegkundige weet hoe en waarom de batchnummers van het gele koortsvaccin en van de overige vaccins geregistreerd moeten worden. De verpleegkundige weet hoe de gegeven reisadviezen gecontroleerd worden. De verpleegkundige laat het gegeven advies achteraf controleren door


Inwerkprotocol Reizigersadvisering voor Verpleegkundigen

  

   

Vaardigheid



  

       

   

Attitude

   

een collega of de supervisor. De verpleegkundige weet onder welke omstandigheden vaccins aangeleverd en bewaard moeten blijven (vaccinbeheer en koude keten). De verpleegkundige kent de procedure hoe om te gaan met gemaakte fouten. De verpleegkundige is op de hoogte van gezondheidsbevorderende producten die gerelateerd zijn aan het reizen in de tropen zoals in de LCR protocollen genoemd. De verpleegkundige weet waaraan een behandelkamer moet voldoen. De verpleegkundige heeft kennis van desinfectie. De verpleegkundige weet hoe om te gaan met de afvoer van het afval na een reizigersspreekuur volgens de wettelijke normen. De verpleegkundige is op de hoogte van de financiële aspecten van de reizigersadvisering. De verpleegkundige kan zelf de protocollen beoordelen en een op de persoon toegeschreven advies opstellen en er gemotiveerd van afwijken in overleg met de inhoudelijk verantwoordelijke arts. De verpleegkundige kan helder en duidelijk communiceren en houdt daarbij rekening met de voorkennis en wensen van de cliënt. De verpleegkundige kan de informatie en uitleg in een logische volgorde aanbieden. De verpleegkundige kan zorg dragen voor de juiste registratie van de toegediende vaccins, malariaprofylaxe, adviezen en eventuele bijwerkingen. De verpleegkundige beheerst de verschillende injectietechnieken bij de reizigersvaccins volgens de landelijke richtlijnen. De verpleegkundige beheerst de techniek van bloedafname volgens de landelijk geldende WIP richtlijnen. De verpleegkundige weet wanneer er gebruik moet worden gemaakt van het geven en ondertekenen van een informed consent. De verpleegkundige kent de procedure m.b.t. het noteren van het batchnummer bij toediening van immunoglobuline. De verpleegkundige kan zijn/haar grenzen t.a.v. de bevoegdheden aangeven. De verpleegkundige kan handelend optreden in geval van een calamiteit. De verpleegkundige kan reanimeren. De verpleegkundige kan invulling geven aan het reizigersspreekuur en laat het gegeven advies achteraf controleren door een collega of de supervisor. De verpleegkundige kan de vastgelegde adviezen controleren. De verpleegkundige draagt zorg voor de koude keten. De verpleegkundige draagt zorg voor het omgaan met het afval na een reizigersspreekuur. De verpleegkundige beheerst de Engelse taal en kan informatie in het Engels aanbieden. De verpleegkundige is klantvriendelijk. De verpleegkundige heeft m.b.t het vakgebied zelfvertrouwen en straalt dit uit. De verpleegkundige blijft onder alle omstandigheden professioneel. De verpleegkundige is zich bewust van de kwaliteitsaspecten binnen de reizigersadvisering.

Bron: LCR-protocol ‘Kwaliteitscriteria Advisering en Immunisatie van reizigers voor vaccinatiebureaus’ .


A70-3

MODEL VERKLARING BEKWAAMHEID VERPLEEGKUNDIGEN Verklaring van delegeren van taken

[Naam van bedrijf of instelling]

Ondergetekende:________________, werkzaam als inhoudelijk eindverantwoordelijke arts voor de advisering en vaccinatie van reizigers, verklaart dat ___________________, medewerk(st)er van het reizigersadvies- en vaccinatiebureau, in de functie van (reizigers)verpleegkundige, in staat is om de volgende taken zelfstandig volgens protocol te vervullen: · · · · .

Het opstellen van vaccinatieprogramma’s voor reizigers volgens LCR-protocollen die op de persoonlijke reis- en gezondheidsomstandigheden zijn toegesneden. Het aanvragen van bloedonderzoek als screening op antistoffen tegen hepatitis A en/of B. Het geven van op de persoon afgestemde adviezen over de toepassing van geneesmiddelen tegen malaria (profylaxe en noodbehandeling). Het toedienen van vaccinaties en het afnemen van bloed. Het handelen in geval van onwel worden na vaccinatie: het beoordelen van de ernst van een calamiteit (flauwvallen/shock) en het zo nodig waarschuwen van een arts of het bellen van 112.

Hierbij gelden de volgend beperkingen ·

In geval van twijfel of onzekerheid over een aspect van de advisering overlegt de verpleegkundige met een inhoudelijk verantwoordelijke arts van het vaccinatiebureau.

·

In geval van problemen waarover de LCR protocollen geen duidelijkheid verschaffen overlegt de verpleegkundige met een inhoudelijk verantwoordelijke arts.

·

De verpleegkundige laat bij specifieke groepen het advies door een inhoudelijk verantwoordelijke arts controleren alvorens de cliënt te vaccineren of weg te sturen: a) een cliënt met een asplenie b) een cliënt die (mogelijk) immuungecompromitteerd is c) zwangeren die gebieden met resistente malaria tropica willen bezoeken d) een cliënt met een leveren/of nierfunctiestoornis e) een cliënt met een stollingsstoornis f) een cliënt met bijwerkingen op eerdere vaccins of malariaprofylaxe g) cliënten met een voor de verpleegkundige onbekende ziekte of met onbekende medicatie h) cliënten met comedicatie als een recept wordt meegegeven i) cliënten met een (relatieve) contra-indicatie voor een vaccin of malariatabletten

Datum:______________

Datum: :______________

(Ondertekening)

(Ondertekening)

Medisch eindverantwoordelijke arts voor de reizigersadvisering

Verpleegkundige

NB De bekwaamheidsverklaring dient jaarlijks tijdens de functioneringsgesprekken te worden besproken.

A70-4


Wijze van toedienen van vaccins en immunoglobuline 1. Inleiding Voordat tot vaccinatie wordt overgegaan dient men zich uitgebreid te informeren over de gezondheidstoestand van de cliënt, eventuele contra-indicaties en interferentie met voorgaande vaccinaties. Zie ook het LCR-protocol ‘Indicatie, contra-indicaties en interferentie’. Een vaccinatie mag niet worden uitgevoerd voordat navraag is gedaan naar eventuele reacties na voorafgaande vaccinaties of contra-indicaties voor bepaalde vaccinaties. Zie het Model intakeformulier bij het LCR-protocol ‘Inhoud reizigersconsult’. 1.1. Tijdgebrek voor vaccinaties Vooral bij primaire series wordt men herhaaldelijk geconfronteerd met het probleem dat de reiziger door tijdgebrek niet in staat is de serie inentingen te voltooien voor aanvang van de reis. Het is niettemin in de meeste gevallen van belang wel met de vaccinaties te beginnen. Een enkele injectie biedt in veel gevallen al enige bescherming tegen de desbetreffende infectieziekte. Voor verschillende vaccins kan voor een versneld schema voor vertrek worden gekozen. Zie hiervoor betreffende protocollen. Let wel: bij rabiës mag hier niet vanuit gegaan worden! Bij de reiziger moet er op worden aangedrongen de vaccinatie(s) in het buitenland of na terugkeer in Nederland te voltooien. Let op hygiëne,de koude keten en de betrouwbaarheid van de vaccinerende instelling bij voltooiing in het buitenland. Betrouwbare travel clinics in het buitenland kunnen worden gevonden via de ISTM website: www.istm.org > global travel clinic directory. Het completeren van een vaccinatieschema wordt ontraden in landen waar de hygiënische omstandigheden tekort schieten en waar problemen kunnen zijn om de vaccins onder de juiste omstandigheden te bewaren. Zuigelingen, kleuters en lagere schoolkinderen worden in Nederland volgens het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) gevaccineerd. Kan het vaccinatieschema in het kader van het RVP niet meer worden gecompleteerd, dan dient deze elders te worden voltooid. Zie ook het protocol ‘Vaccinatieprogramma’s’. 1.2. Vaccinatieschema Op een vaccinatieschema zijn uiteraard vele modificaties - die bovendien voor individuele gevallen noodzakelijk kunnen zijn - denkbaar. Rekening houdend met het bovenstaande kan men voor elk individueel geval meestal wel een bevredigend schema opstellen. 1.3. Geadsorbeerde vaccins Deze worden bij voorkeur intramusculair toegediend, omdat subcutane toediening wat heftiger lokale reacties zouden kunnen veroorzaken.1,2 1.4. Gelijktijdig vaccins toedienen In principe kunnen alle vaccins gelijktijdig worden gegeven, mits op verschillende plaatsen toegediend. Zie ook paragraaf 2.4. Uitzonderingen hierop worden voor elk vaccin afzonderlijk vermeld. Zie ook het LCR-protocol ‘Indicaties, contra-indicaties en interferentie’.


A80-1

Wijze van toedienen van verschillende vaccins en immunoglobuline 2. Injecteren en desinfectie In deze paragraaf wordt de algemene werkwijze voor injecteren en venapunctie beschreven. Er wordt stil gestaan bij de hygiëne-eisen en het desinfecteren. Ook worden specifieke handelingen voor het intramusculair, subcutaan en intracutaan toedienen van injecties besproken. Uitgangspunt is dat het vaccinatiebureau voldoet aan de kwaliteitscriteria van het LCR en dat de medewerkers bekwaam en dus bevoegd zijn voor de handelingen die men uitvoert, zoals beschreven in de wet BIG. Verder is een cliëntgerichte benadering belangrijk, waarbij de cliënt wordt ingelicht over de handelingen en mogelijke bijwerkingen. 2.1. Hygiëne-eisen en desinfectie Desinfectie van de huid voorafgaand aan een injectie is niet nodig, er dient echter wel hygiënisch gewerkt te worden.3 Verkiest men toch te desinfecteren, dan kan dat met een watje of depper gedrenkt in ethanol 70% of povidonjood-oplossing 1% (Betadine®)4 eenmaal in één richting over de insteekplaats te wrijven. De huid dient daarna te drogen alvorens de injectie toe te dienen. Bij venapunctie wordt de huid na desinfectie meestal weer aangeraakt. Overweeg daarom de eigen vingers te desinfecteren met een alcohol depper (als nog geen handalcohol is gebruikt). Desinfectie van dopjes van vaccinflacons wordt sinds 2007 in Nederland niet meer nodig geacht. Hiervoor geldt hetzelfde advies als voor desinfectie van de huid: het hoeft niet maar er is niets op tegen om het wel te doen. Het is echter wel van belang om de desinfectans te laten drogen, want de desinfectans kan de effectiviteit van het vaccin verminderen en kan schadelijk zijn voor (levende) vaccins. Ethanol en povidonjood kunnen ook gebruikt worden voor desinfectie van de rubberdopjes van de vaccinflesjes.1 2.2. Handhygiëne en desinfectie De nagels dienen kort te zijn en dienen vrij te zijn van sieraden3,5. Kies voor een zeep of desinfectans die de handen niet uitdroogt: deze kan overvloedig gebruikt worden. In principe kunnen handreiniging en handdesinfectie als gelijkwaardige methoden beschouwd worden. De keuze voor reiniging of desinfectie zal dan ook bepaald worden door de praktische uitvoerbaarheid en de mate en soort bevuiling van de handen. De handen worden gewassen met water en vloeibare zeep en vervolgens goed gedroogd aan een papieren handdoek. Handdesinfectie is het verminderen van de transiënte en de residente flora die op de handen aanwezig is. De handen worden ingewreven met handalcohol. De handen aan de lucht laten drogen. In Nederland is desinfecteren van de handen van degene die vaccinaties toedient niet nodig.1 Handen wassen wordt wel geadviseerd  voor aanvang van de werkzaamheden en na pauze  na toiletgebruik  na het snuiten van de neus  na het hoesten en niezen, ook bij gebruik van een zakdoek  voor aanvang en na het nuttigen van voedsel en drank 2.2.1. Meetbare eisen   

A80-2

De medewerker reinigt de handen (met name vingertoppen) met water en zeep of met handalcohol, voor aanvang van een vaccinatiespreekuur. De medewerker heeft de nagels kortgeknipt, gebruikt geen nagellak of kunstnagels en draagt geen sieraden. De medewerker voorkomt zoveel mogelijk dat de handen tijdelijk besmet raken met micro-organismen. Het aanraken van ander materiaal wordt zoveel mogelijk gereduceerd (denk aan geld).


Wijze van toedienen van verschillende vaccins en immunoglobuline    

  

De medewerker legt geen losse naalden klaar: de verpakking wordt opengescheurd en de naald wordt direct op de spuit bevestigd zonder dat het opzetstuk van de naald wordt aangeraakt. Het opzetstuk van de naald wordt niet aangeraakt tijdens het vaccineren. De medewerker zorgt voor een schoon werkblad: het werkblad wordt bij aanvang en einde spreekuur huishoudelijk schoongemaakt. Het werkblad is van goed afneembaar materiaal. Indien de medewerker tijdens een consult in aanraking komt met lichaamsvloeistoffen van de gevaccineerde (denk aan bloed en braaksel), wast deze altijd de handen. Hierna dient men met handschoenen de kamer en het werkblad huishoudelijk schoon te maken. Bij bloed dient men altijd te desinfecteren met chloor 1000 ppm of alcohol 70 % bij een oppervlakte < ½ m².3,6 Indien de gevaccineerde heeft gebloed na vaccinatie, wast de medewerker altijd de handen na het afplakken van de plaats van vaccinatie.6 Bij een eventueel prikaccident weet de medewerker welke procedure gevolgd moet worden. Zie LCR-protocol ‘Prikaccidenten’. Bij eventuele meldingen van bijwerkingen of klachten na vaccinatie weet de medewerker welke procedure gevolgd moet worden. Zie LCR-protocol ‘Bijwerkingen, syncope en anafylactische reacties na vaccinatie en venapunctie’.

2.3. Voorbereiding injecteren en venapunctie Een goede voorbereiding is van essentieel belang om het uitvoeren van een injectie goed te laten verlopen. Zorg altijd dat de benodigde materialen klaar staan voordat het injecteren plaatsvindt. Benodigde materialen  Stoel  Het toe te dienen vaccin  Steriele spuit  Steriele opzuignaald  Steriele injectienaald  Deppers  Een bekken  Een pleister  Een naaldcontainer  Brancard  Shock koffer (crashkit). Zie ook LCR-protocol ‘Bijwerkingen, syncope en anafylactische reacties na vaccinatie en venapunctie’. Voor een venapunctie zijn de volgende materialen nodig:  Stoel  Stuwband  Deppers  Naald en naaldenhuls (afname systeem)  Bloedmonsterbuizen  Bekken  Naaldencontainer  Rolpleister of verband en schaar  Naamsticker voor op de bloedbuis  Laboratoriumformulieren  Verzendmateriaal


A80-3

Wijze van toedienen van verschillende vaccins en immunoglobuline

2.3.1. Klaarmaken van een spuit Maak vaccins altijd per persoon klaar, dus niet in grote partijen. De uitvoering van het klaarmaken van een spuit is afhankelijk van de vorm waarin het vaccin is verpakt (multidosis, monodosis, ampullen, nog op te lossen vaccin etc.).  Monodosis  Controleer het vaccin op de kleur en de homogeniteit van de suspensie en expiratiedatum.4  Zwenk de flacon met het vaccin enige malen.  Verwijder het beschermkapje van de flacon.  Open de verpakking van de opzuignaald zonder het opzetstuk van de naald aan te raken.  Neem een steriele wegwerpspuit op de daarop aangegeven wijze uit de verpakking en plaats de naald hier stevig op.  Verwijder het beschermkapje van de naald.  Penetreer exact in het midden loodrecht de rubber dop van de flacon. 4  Trek de benodigde hoeveelheid vaccin op.  Koppel de spuit van de opzuignaald af.  Open de verpakking van een geschikte injectienaald en zet de spuit erop. Bij de spuit-naald-combinatie gebruik je de naald die nog in de verpakking zit.  Ontlucht de spuit.4 In de vaccinatiepraktijk schuilt in het inspuiten van enkele luchtbelletjes in het onderhuidse weefsel of in een spier geen enkel gevaar.4  Leg bij niet direct gebruik de spuit klaar in een schoon bekken of in de verpakking.  Multidoses  Gebruik een nieuwe opzuignaald, als het opzetstuk van de opzuignaald wordt aangeraakt.  Ampullen  Houd om snijden te voorkomen een depper achter de ampul bij het breken.  Gooi na gebruik de opzuignaald weg in de naaldcontainer.  Vaccins die opgelost moeten worden  Let op dat het vaccin goed opgelost en gemengd is voordat het opgezogen wordt in de spuit.  De hoeveelheid injectievloeistof is na oplossing iets meer geworden dan de hoeveelheid ingespoten oplosvloeistof. 2.4. Gelijktijdig vaccineren  In principe kunnen alle vaccins gelijktijdig worden gegeven, mits op verschillende plaatsen toegediend.  Vaccins mogen nooit gemengd in één spuit worden toegediend, tenzij hiervoor geregistreerd.  Het gelijktijdig toedienen van meerdere vaccins geeft niet meer kans op bijwerkingen dan van de afzonderlijke vaccins. Ook interfereren zij immunologisch niet met elkaar.  Het gelijktijdig toedienen van vaccins wordt bij voorkeur in verschillende ledematen gedaan. Is dit om welke reden dan ook niet mogelijk, dan wordt bij voorkeur één intramusculair en één subcutaan vaccin in dezelfde ledemaat toegediend. Over het toedienen van twee intramusculaire vaccins in dezelfde ledemaat is weinig informatie beschikbaar, het mag wel maar dit heeft niet de voorkeur. Als het niet anders kan dat toch twee vaccins in één ledemaat worden toegediend, dan dient de afstand tussen verschillende vaccinaties in één ledemaat zo groot te zijn (minimaal 2,5 cm) zodat lokale reacties apart te beoordelen zijn.2,4

A80-4


Wijze van toedienen van verschillende vaccins en immunoglobuline Bij het geven van immunoglobuline in combinatie met een vaccin is het wel van belang om dit in verschillende ledematen te injecteren en is het niet voldoende om afzonderlijke injectieplaatsen te gebruiken.1 2.5. Plaats van injectie   

De plaats op de huid waar geïnjecteerd gaat worden dient in een goede conditie zijn. Er mogen geen ontstekingen, huidirritaties, wondjes of bloeduitstortingen aanwezig zijn. Ook gebieden met littekenweefsel of oedeem zijn ongeschikt als injectieplaats. Vermijd de zijde waar een borstamputatie of een okselklieroperatie is uitgevoerd. Het is aan te bevelen om intern afspraken te maken over welk vaccin op welke plaats wordt geïnjecteerd, zodat bij bijwerkingen nagegaan kan worden welk vaccin de oorzaak was.2,4

2.6. Intramusculaire injecties Er zijn twee voorkeursplaatsen voor de intramusculaire injecties.  Volwassenen en oudere kinderen worden bij voorkeur in de bovenarm (musculus deltoideus) geïnjecteerd.  Zuigelingen tot één jaar worden bij voorkeur in het dijbeen (musculus vastus lateralis van de musculus quadriceps) gevaccineerd. Het wordt ontraden om injecties in de bil (musculus gluteus) toe te dienen.1,2,7 2.6.1. De bovenarm (m. deltoideus), zie figuur 1 De deltaspier in de bovenarm is geschikt om kleine hoeveelheden vloeistof intramusculair te injecteren. De deltaspier loopt twee tot drie vingerbreedtes onder de schoudertop aan de buitenzijde van de bovenarm. Het voordeel van de bovenarm boven het dijbeen is dat de cliënt de arm vaak sneller en gemakkelijker kan ontbloten dan een been. Bovendien is het voor een cliënt minder prettig om in ondergoed gezien te worden.

Figuur 1 Musculus deltoideus. Voorkeursplaats intramusculaire injectie volwassenen en kinderen 12 maanden (Bron: J. de Vries, GGD Rotterdam) 2.6.2. Het dijbeen (m. vastus lateralis van de m. quadriceps), zie figuur 2 Het dijbeen is een veilige plaats om intramusculaire injecties toe te dienen. In het anterolaterale gedeelte (buitenzijde van de voorzijde) van het dijbeen lopen geen zenuwbanen en bloedvaten en de spiermassa is vrij groot. De grote dijspier loopt over de gehele lengte van het bovenbeen. De injectie kan in het bovenste-buitenste kwadrant worden geplaatst.


A80-5


Figuur 2: Musculus vastus lateralis Voorkeursplaats intramusculaire injectie voor zuigelingen < 12 maanden (Bron: The Australian immunisation handbook) 2.7. Subcutane injecties Subcutane injecties kunnen op verschillende plaatsen gegeven worden. De voorkeur gaat uit naar de strekzijde van de bovenarm (musculus triceps) en eventueel van het bovenbeen.3,4 Bij cliënten die regelmatig een injectie krijgen, dient van injectieplaats te worden gewisseld ter voorkoming van weefselschade. Voor zowel de immunogeniciteit als wat de kans op bijwerkingen betreft maakt het niet uit hoe diep of ondiep er in het onderhuidse weefsel wordt gespoten.4 2.8. Intracutane injecties De aanbevolen plaats voor het intracutaan toe te dienen vaccin (bijvoorbeeld BCG) is ongeveer het midden van de posterolaterale zijde van de linker bovenarm; juist boven de insertie van de m. deltoideus (zie figuur 3).4

Figuur 3 Voorkeursplaats voor intracutane injectie (Bron: J.de Vries, GGD Rotterdam) 2.9. Vaccinatietechnieken voor intramusculaire injectie Bij een intramusculaire injectie wordt het vaccin diep in het spierweefsel gespoten, waar het door talrijke bloedvaten vlug en gemakkelijk opgenomen wordt. Uitvoering  Controleer of u de juiste persoon voor u heb zitten.  Informeer de cliënt over de procedure.  Ontbloot de plaats van injectie (zie figuur 1 en 2). Knellende kleding losmaken of kledingstuk uit laten trekken ter voorkoming van stuwing en bloeding.2  Instrueer de cliënt over de goede houding: de spier moet ontspannen zijn, laat de arm hangen bij een injectie in de m. deltoïdeus. Fixeer de plaats van injectie tussen duim en wijsvinger en trek daarbij de huid strak.4  Doorsteek de huid snel en loodrecht.4

A80-6


Wijze van toedienen van verschillende vaccins en immunoglobuline   

  

Aspireren (het optrekken van de zuiger) om te controleren of er een groot bloedvat is aangeprikt is niet nodig.7 Spuit de vloeistof langzaam en volledig in. Immunoglobuline wordt bij voorkeur in een grote spiermassa geïnjecteerd. Indien een volume van >5ml (bij oudere kinderen en volwassenen) of >3ml (bij jonge kinderen) moet worden toegediend, moet dit volume worden verdeeld en in verschillende spieren worden gegeven.7 Trek de spuit terug met een snelle beweging. Doe de gebruikte naald (en eventueel spuit) direct in de naaldencontainer. Plak indien nodig een pleister op de plaats van prikken.

2.10. Vaccinatietechnieken voor subcutane injecties Bij een subcutane injectie wordt het vaccin in het onderhuids bindweefsel gespoten, waar het door de haarvaten langzaam wordt opgenomen. Deze injectiemethode veroorzaakt weinig weefselbeschadigingen en de kans dat grotere bloedvaten en zenuwen geraakt worden is te verwaarlozen. Uitvoering  Controleer of u de juiste persoon voor u heb zitten.  Informeer de cliënt over de procedure.  Ontbloot de plaats van injectie (zie figuur 1 en 2). Knellende kleding losmaken of kledingstuk uit laten trekken ter voorkoming van stuwing en bloeding.4  Instrueer de cliënt over de goede houding.  Neem met niet-dominante hand een huidplooi op.  De opening van de naald wijst naar boven.  Breng de naald aan de voet van de huidplooi onder een hoek van 45 graden in.1,2,7  Spuit de vloeistof langzaam en volledig in.  Trek de spuit terug met een snelle beweging.  Doe de gebruikte naald (en eventueel spuit) direct in de naaldencontainer.  Plak indien nodig een pleister op de plaats van prikken. 2.11. Vaccinatietechnieken voor intracutane injecties De intracutane injectietechniek is een methode om een kleine hoeveelheid vloeistof in de huid te brengen. De vloeistof wordt zeer langzaam in het lichaam opgenomen. Deze techniek wordt voornamelijk toegepast voor diagnostische redenen, namelijk om te kunnen beoordelen of een persoon allergisch reageert op de betreffende vloeistof. Bijvoorbeeld het toedienen van een proefdosis gele koorts vaccin. Tijdens het reizigersspreekuur worden alleen de BCG-vaccinatie en de Mantouxtest intracutaan toegediend. De intracutane injectietechniek is een specifieke methode en is daarom voorbehouden aan artsen en verpleegkundigen die deze techniek goed beheersen en regelmatig uitvoeren.4 Zie ook de LCR-protocollen ‘Rabiës’ en ‘Tuberculose’. Uitvoering  Controleer of u de juiste persoon voor u heb zitten.  Informeer de cliënt over de procedure.  Ontbloot de plaats van injectie (zie figuur 3). Knellende kleding losmaken of kledingstuk uit laten trekken ter voorkoming van stuwing en bloeding.  Instrueer de cliënt over de goede houding.  Trek de huid op de injectieplaats strak.  Houd de injectiespuit in een hoek van ongeveer 10 graden boven de injectieplaats met de opening van de naald omhoog.


A80-7

Wijze van toedienen van verschillende vaccins en immunoglobuline    

Breng de naald langzaam en voorzichtig in totdat de opening van de naald niet meer zichtbaar is Injecteer de vloeistof langzaam; de injectie is gelukt als er een kwaddel ontstaat. Verwijder de naald voorzichtig, masseer niet. Gooi de spuit met naald in de naaldencontainer. Plak indien nodig een pleister op de plaats van prikken

2.12. Technieken voor de afname van bloed (venapunctie) Door middel van een venapunctie kan toegang worden verkregen tot het veneuze vatenstelsel en kan veneus bloed worden afgenomen voor onderzoek. De venapunctie wordt meestal in de elleboogplooi uitgevoerd, omdat de venen daar het duidelijkst zichtbaar/voelbaar zijn en de huid daar dun is, waardoor de punctie minder pijnlijk is. Over het algemeen geldt dat prikken in de dominante arm het eenvoudigst is omdat daar de vaten het best ontwikkeld zijn. Vermijd venen die nog geïrriteerd zijn van eerdere puncties. Uitvoering  Controleer of u de juiste persoon voor u heb zitten.  Informeer de cliënt over de procedure.  Vraag de cliënt eventueel knellende kleding te verwijderen, zodat de plaats waar geprikt moet worden, goed vrij komt.  Instrueer de cliënt om arm te strekken met elleboogplooi naar boven.  Leg de stuwband boven het aan te prikken vat aan.  Vraag de cliënt een vuist te maken.  Zoek een zichtbare en/of voelbare vene uit; bij voorkeur in de holte van de elleboog, indien dit te lang duurt de stuwband even losmaken en daarna de procedure opnieuw starten.  Klik of draai naald op het afnamesysteem.  Doorsteek de huid met de naaldopening naar boven, onder een hoek van 30 graden.  Bij rollende vaten is het vat tussen twee vingers te fixeren. Trek de huid strak en prik midden tussen de twee vingers.  Stabiliseer de naald met een hand en druk met de andere hand de buis langzaam aan.  Maak de stuwband los en vraag de cliënt de vuist te openen.  Haal de gevulde buis van het afnamesysteem af.  Verwijder de naald.  Druk de vene goed af met een depper, vraag eventueel of de cliënt dit kan doen.  Draai de naald van het afnamesysteem af in de speciale naaldenbeker.  Verbind de arm met rolpleister of verband.  Plak sticker met gegevens cliënt op de buis (check de gegevens met cliënt). 2.13. Overige protocollen bij injecteren en desinfectie Naast een protocol injecteren en desinfectie is het belangrijk dat de volgende protocollen ook aanwezig zijn bij een centrum waar reizigersvaccinaties worden toegediend.  Een shockprotocol; een protocol voor de nazorg voor gevaccineerde reizigers (alarmeringssysteem en registratie); eisen aan te gebruiken ampullen, spuiten en naalden  De koude keten procedure  Vaccinbeheer  Besmettingsaccidenten protocol  Regeling afvoer besmet materiaal (naaldencontainers e.d.)

A80-8



Referenties 1. Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 6e editie. Saunders Elsevier, 2013 2. CDC: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6002a1.htm 3. LCHV richtlijnen 2012: http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:57901&type=org&disposition=inline 4. Burgmeijer R, Hoppenbrouwers K, Bolscher N. Handboek vaccinaties. 2e ed. Assen: Koninklijke van Gorcum, 2011. 5. Rijksinstutuut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) Uitvoeringsregels rijksvaccinatieprogramma http://rivm.nl/dsresource?type=pdf&disposition=inline&objectid=rivmp:192081&versionid= &subobjectname= 6. Rijksinstutuut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM): Standaardmethoden reiniging, desinfectie en sterilisatie, zie http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infect ieziekten/Standaardmethoden/Reiniging 7. UK Green Book: https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/147915/Gr een-Book-Chapter-4.pdf


A80-9


A80-10


Prikaccidenten 1. Inleiding Als werknemers risico lopen op blootstelling aan biologische agentia op het werk zijn werkgevers volgens de Arbowet sinds begin 2000 (Beleidsregel 4.91 Arbobesluit) verplicht om hun personeel te beschermen tegen infectie en hen de benodigde vaccinaties aan te bieden. NB Dit protocol geldt niet als richtlijn voor de afhandeling van een prikaccident. 2. Definitie prikaccident Prik-, bijt-, snij- en spataccidenten met bloed en andere lichaamsvloeistoffen worden samengevat als prikaccidenten (RIVM infectieziekten richtlijnen). Van een prikaccident tijdens het reizigersspreekuur wordt gesproken als de verwonde zich prikt aan een gebruikte naald. Degene die zich prikt wordt de verwonde genoemd en degene bij wie de naald gebruikt is, de bron. Een bron kan mogelijk besmet zijn met bloed overdraagbare virussen zoals hepatitis B, hepatitis C of hiv. 3. Hoe groot zijn de risico’s? De kans dat een prikaccident tot infectie bij de verwonde leidt, is afhankelijk van de aard van het accident, de serostatus van de bron en de immuun status van de verwonde (gevaccineerd of infectie reeds doorgemaakt). Voor informatie over preventie en behandeling wordt verwezen naar de landelijke richtlijn Prikaccidenten van het RIVM.¹ 4. Preventie 4.1. Algemene preventie van een prikaccident De kans op een prikaccident moet men zoveel mogelijk beperken. De volgende omstandigheden kunnen hiertoe bijdragen.       

Het werkblad en de werkomgeving moeten overzichtelijk zijn. Gebruikte naalden moeten direct in de naaldencontainer geplaatst worden (niet eerst in een bekkentje terugleggen of de naald in een hoesje terugsteken). De naaldencontainer moet op een logische plek staan (dit is verschillend voor linksen rechtshandigen). De naaldencontainer mag niet meer dan 75% gevuld zijn. Gebruik een goedgekeurde naaldcontainer (voorzien van UN 3291 keurmerk). Zorg dat de deksel van de naaldcontainer bij ingebruikname goed vast zit, dit is te controleren door het horen van een duidelijke ‘klik’ bij het aandrukken van de deksel. Duidelijke instructies aan degene die gevaccineerd wordt, zodat deze geen onverwachte beweging kan maken (met name bij kinderen).

Alle Europese lidstaten dienen vanaf mei 2013 een Europese richtlijn ten aanzien van prikaccidenten te hebben omgezet in nationale wetgeving. In deze richtlijn worden


A90-1

Prikaccidenten werkgevers verplicht hun werknemers te beschermen tegen prikaccidenten. In Nederland is dit vertaald naar de Arbeidsomstandighedenbesluit, artikel 4.97. Daarin staat dat: 



veilige naaldsystemen beschikbaar moeten zijn met ingebouwd veiligheids- en beschermingsmechanisme. In Nederland blijkt dit o.a. voor de reizigersadvisering vooralsnog niet uitvoerbaar, aangezien vaccins nog niet met veilige naaldsystemen geleverd kunnen worden. recappen verboden is.

4.2. Hepatitis B vaccinaties De werkgever is wettelijk verplicht om de werknemer een volledige hepatitis B vaccinatie inclusief postvaccinatie titercontrole aan te bieden.2,3 Dit moet binnen het vaccinatiebureau aantoonbaar geregeld zijn. De inspectie kan hierom vragen. 4.3. Preventie van bloedoverdraagbare aandoeningen na een prikaccident 4.3.1. Wondbehandeling  Na de verwonding de wond goed laten doorbloeden.  Wond met water of fysiologisch zout uitspoelen.  Normale wonddesinfectie met een huiddesinfectans: alcohol 70% of chloorhexidine 0,5% in alcohol 70%.  Bij spataccidenten op de huid of slijmvliezen (oog, mond) wordt het oppervlak direct en grondig uitgespoeld met fysiologisch zout of eventueel water. 4.3.2. Melding prikaccident Na de wondbehandeling het accident direct melden bij de leidinggevende. Een prikaccident moet zo spoedig mogelijk beoordeeld worden. De werkgever dient voor een protocol te zorgen waarin beschreven staat met welke deskundige contact kan worden opgenomen en op welke termijn dit moet gebeuren. Dit kan een GGD zijn, een EHBO van een ziekenhuis of een Arbodienst. Dit protocol moet op de werkplek aanwezig zijn en bij alle werknemers bekend zijn. 4.3.3. Postexpositiebehandeling Bij een werknemer die niet immuun is tegen hepatitis B moeten zo nodig vaccinaties worden toegediend. In uitzonderlijke gevallen dient zo spoedig mogelijk gestart te worden met preventieve maatregelen (postexpositieprofylaxe) om hepatitis C en hiv-besmetting te voorkomen. 5. Brononderzoek Het is belangrijk om de serostatus van de bron te achterhalen. Als de bron nog aanwezig is op de locatie, moet er op aangedrongen worden of deze persoon bereid is mee te werken aan brononderzoek. De instantie die de beoordeling van het prikaccident doet, zal instructies geven of bloedonderzoek bij de bron noodzakelijk is en hoe dit geregeld dient te worden. In het kader van de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) is voor onderzoek van de bron een informed consent noodzakelijk.

A90-2


Prikaccidenten

Referenties 1. 2.

3.

Landelijke Richtlijn Prikaccidenten, ‘LCI’ , Utrecht 2008 http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/draaiboeken/#P Uit de Arbowet via http://www.beroepsinfectieziekten.nl/kiza/index.php?aid=4152&sid=383&tid=81&Show TypeID=1, infectieziekten en vaccinatie, laatst bezocht november 2008 Gezondheidsraadrapport, commissie hepatitis B. Bescherming tegen hepatitis B, Staatsuitgeverij: 1996 /15


A90-3

Prikaccidenten

A90-4


Bijwerkingen, syncope en anafylactische reacties na vaccinatie en venapunctie 1. INLEIDING Naast gewenste effecten kunnen na vaccinatie ook ongewenste verschijnselen optreden, waarvan een deel toegeschreven kan worden aan het toegediende vaccin (bijwerkingen). Een deel treedt toevallig tegelijkertijd op en dit worden coïncidentele verschijnselen genoemd.1 Van een bijwerking is pas sprake als na evaluatie van de klachten en symtomen een causaal verband met het toegediende vaccin niet uitgesloten kan worden. Niet-ernstige ongewenste verschijnselen na vaccinatie of venapunctie komen relatief vaak voor. Ernstige ongewenste verschijnselen zijn relatief zeldzaam. Ongewenste verschijnselen na vaccinatie of venapunctie zijn arbitrair in drie groepen te verdelen. 1.1. Niet-ernstige ongewenste verschijnselen na vaccinaties De volgende niet-ernstige ongewenste verschijnselen na vaccinaties komen relatief vaak voor1  lokale bijwerkingen: pijn, roodheid en zwelling rondom de injectieplaats.  systemische coïncidentele verschijnselen: hoofdpijn, moeheid  systemische ongewenste verschijnselen: koorts gedurende 24 tot 48 uur en bij levende verzwakte vaccins 5 tot 12 dagen2 na de injectie, flauwvallen/syncope (zie paragraaf 3). 1.2. Ernstige ongewenste verschijnselen na vaccinaties De volgende ernstige ongewenste verschijnselen na vaccinaties zijn relatief zeldzaam1  lokale bijwerking: abces.  systemische bijwerking: anafylaxie (zie paragraaf 4).  overige ernstige ongewenste verschijnselen: zie protocol en SPC-tekst van gebruikt vaccin. 1.3. Niet-ernstige ongewenste verschijnselen na venapunctie De volgende niet-ernstige ongewenste verschijnselen van venapunctie komen relatief vaak voor1  lokale bijwerkingen: blauwe plek/hematoom rondom de insteekopening van de naald, roodheid rondom de insteekopening van de naald.  systemische ongewenste verschijnselen: flauwvallen/syncope (zie paragraaf 3).

2. ONWEL NA VACCINATIE: HOE TE HANDELEN? 2.1. Hoe te handelen bij ongewenste verschijnselen na vaccinatie Zie bijlage: ‘Onwel kort na vaccinatie’ voor een voorbeeldschema hoe te handelen.


B10-1

Bijwerkingen, syncope en anafylactische reacties na vaccinatie en venapunctie

Wat ter plekke de beste handelswijze is in geval van ernstige ongewenste verschijnselen na vaccinatie, hangt onder andere af van de setting waarin gevaccineerd wordt, wie (arts of verpleegkundige) verantwoordelijk is voor het afhandelen van de ongewenste verschijnselen en van de protocollen van de plaatselijke ambulancedienst of het ziekenhuis waarin eventuele vervolgopvang plaatsvindt. Vandaar dat wordt aanbevolen in overleg met betrokken partijen een eigen lokaal protocol op te stellen. Deze protocollen en alle overige noodprocedures moeten door alle partijen doorgenomen en jaarlijks geoefend worden.

2.2. Verantwoordelijkheid en bevoegdheid De beoordeling van de ernst van een ongewenst verschijnsel of calamiteit is voorbehouden aan een arts, maar kan onder bepaalde voorwaarden aan een verpleegkundige worden overgelaten. Zie de ‘Kwaliteitscriteria advisering en immunisatie van reizigers voor vaccinatiebureaus’ op de website van het LCR http://www.lcr.nl/Kwaliteit-reizigersgeneeskunde. Omdat het risico van anafylaxie uitermate klein is, is het in voorkomende gevallen onder bepaalde voorwaarden aanvaardbaar de komst van een ambulance af te wachten. Zie bijlage van het voorbeeldschema ‘Onwel na vaccinatie’. Het stellen van een diagnose en het inzetten van een behandeling is voorbehouden aan een (bekwaam) arts en mag nooit door verpleegkundigen overgenomen worden omdat deze hier niet toe bevoegd is. 2.3. Triage In die gevallen waar een verpleegkundige verantwoordelijk is voor het afhandelen van ongewenste verschijnselen na vaccinatie op het vaccinatiebureau, moet voorafgaand aan het spreekuur of consult triage plaats vinden, zodat reizigers met een verhoogd risico in aanwezigheid van een arts gevaccineerd kunnen worden. De volgende groepen mogen alleen gevaccineerd worden op een spreekuur waar een arts aanwezig is die bekwaam is in de beoordeling van en eerste behandeling bij calamiteiten:  Personen met een verhoogd risico op ongewenste verschijnselen na vaccinatie (zie specifieke vaccinatieprotocollen).  Personen bij wie de diagnose anafylaxie gemaskeerd wordt (bijv. personen die bètablokkers gebruiken of personen die lijden aan astma bronchiale).3-11 2.4. Algemene voorzorgsmaatregelen       

B10-2

Wees ervan overtuigd dat de benodigde noodmedicatie altijd en op een vaste plaats aanwezig is. Controleer regelmatig de uiterste vervaldatum van de medicamenten en leg het vast in een logboek. Creëer een rustige en ontspannen sfeer. Laat de cliënt tijdens de vaccinatie en bij bloedafname altijd zitten of liggen. Ga tijdens het vaccineren en bij bloedafname altijd vóór de cliënt staan. Laat iemand die onwel wordt nooit alleen. Waarschuw iemand (of laat iemand waarschuwen) die hulp kan verlenen. Een alarmbel verdient aanbeveling.


Bijwerkingen, syncope en anafylactische reacties na vaccinatie en venapunctie 2.5. Aandachtspunten bij de beoordeling in geval van acute ongewenste verschijnselen na vaccinatie Beoordeel volgens het ABCDE-schema (zie bijlage):12-14 A Airway/luchtweg  Luchtweg vrij?  Hoorbare ademhaling of stridor?  Heesheid? B Breathing/ademhaling  Spontane ademhaling?  Ademhalingsfrequentie?  Is er sprake van dyspnoe? C Circulation/bloedsomloop  Kleur en temperatuur van de huid? Klamheid?  Polsfrequentie en kwaliteit?  Bloeddruk? D Disability/onvermogen & bewustzijn  Alert/reageert op aanspreken/reageert op pijnprikkel/reageert niet. E Expose/zichtbaar maken & opsporen  Let op huid- en slijmvliesreacties (urticaria, zwelling lippen, tong, oogleden) en vegetatieve verschijnselen, zoals transpireren, urine-incontinentie.

Belangrijke zaken uit de medische voorgeschiedenis, zoals chronische aandoeningen, medicijngebruik en allergieën, en welke vaccinaties gegeven zijn, moeten z.s.m. bij de beoordelaar bekend zijn. 2.6. Aandachtspunten bij het handelen In geval van afwezige of falende ademhaling en/of circulatie moet met spoed de ambulance ingeschakeld worden en moet gestart worden met reanimatie. Bij het inschakelen van de ambulance moet systematisch informatie gegeven worden over de toestand van de vitale functies (ABCDE), relevante medische voorgeschiedenis, relatie met vaccinatie en de waarschijnlijkheidsdiagnose. Voor een adequate handelswijze bij reanimatie wordt verwezen naar het lokale protocol dan wel de protocollen van de plaatselijke ambulancedienst of het ziekenhuis waarin eventuele vervolgopvang plaatsvindt. Een voorbeeldschema is toegevoegd achteraan dit protocol.12-14 3. SYNCOPE (flauwvallen) 3.1. Flauwvallen (vasovagale collaps) Collaberen tijdens of vlak na vaccinatie of venapunctie zal meestal een vasovagale reactie zijn. Een vasovagale collaps kan voor de betrokkene zelf ook onverwacht optreden. Het herstel kan soms lang (≥ 1 uur) duren.


B10-3

Bijwerkingen, syncope en anafylactische reacties na vaccinatie en venapunctie 3.2. Symptomen flauwvallen              

bleke en klamme huid koude extremiteiten langzame pols (< 80/min) hypotensie duizeligheid slapte hypotonie gapen wegdraaiende ogen zwarte vlekken voor de ogen misselijkheid en braakneigingen spiertrekkingen incontinentie bewustzijnsdaling

3.3. Maatregelen bij flauwvallen  Leg de patiënt plat neer met de benen omhoog of breng het hoofd tussen de benen.  Laat de patiënt niet te snel op staan.  Controleer vitale functies, bewustzijn en kenmerken van matige/ernstige reactie en handel naar gelang bevindingen. 4. ANAFYLACTISCHE REACTIE NA VACCINATIE 4.1. Anafylactische reactie Bij een anafylactische reactie na vaccinatie wordt de patiënt veelal angstig, soms geagiteerd. In ernstige gevallen zijn er tekenen van shock.15,16 4.2. Symptomen van anafylaxie17 Symptomen van anafylaxie kunnen zijn:  stridor  bronchospasme  shock (rode, klamme en warme huid, met name aan de extremiteiten, rillerig, snelle en weke pols, lage tensie)  angio-oedeem  zwelling neusslijmvlies  jeukend gevoel in de mond, met name verhemelte en tong; later hele lichaam  urticaria  jeuk/erytheem  mictie- en/of defaecatiedrang  misselijkheid/buikpijn/braken 4.3. Maatregelen bij ernstige bijwerkingen (zie ook bijlage)  Patiënt neerleggen  Vitale functies controleren volgens ABCDE-schema. Handelen naar bevindingen en bevoegdheid  Ambulance (tel: 112) of reanimatieteam laten bellen en informeren over vitale functies, relevante medische voorgeschiedenis en waarschijnlijkheidsdiagnose

B10-4


Bijwerkingen, syncope en anafylactische reacties na vaccinatie en venapunctie  

Regelmatig pols en tensie meten, de gegevens vastleggen op een lijst Bij systemische reacties zo nodig medicatie instellen (alleen door een bekwaam arts)15,16

4.4. Medicatie bij anafylaxie De beoordeling en beslissing om onderstaande medicijnen toe te dienen mogen alleen door een arts gedaan worden.15-18 Bij tekenen van ernstige anafylaxie  Adrenaline (epinefrine) 1:1000 (1 mg/ml) im. Zie tabel 1  Clemastine (Tavegil®) 1 mg/ml, im. Zie tabel 2 Bij alleen gegeneraliseerde jeuk met erytheem en/of urticaria, overweeg:  Levocetirizine 5 mg tablet of drank 0,5 mg/ml; 200 ml. Zie tabel 3, en vervolgens:  Clemastine (Tavegil®) 1 mg/ml, im. Zie tabel 3

Tabel 1 Doseringsschema adrenaline (epinefrine), indicatiestelling voorbehouden aan arts ADRENALINE 1:1000 (1 mg/ml) intramusculair Volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar Kinderen 6-12 jaar Kinderen < 6 jaar EpiPen® 300 microgram / dosis (1mg/ml) Volwassenen en kinderen vanaf 30 kg

dosering * 0,5 mg 0,3 mg 0,15 mg dosering 1 dosis (0,3ml)

EpiPen® Junior 150 microgram / dosis (0,5mg/ml) dosering Kinderen van 15 tot 30 kg 1 dosis (0,3ml) * Zo nodig na 5-15min 1x herhalen indien de symptomen nog niet zijn afgenomen

Tabel 2 Doseringsschema levocetirizine, indicatiestelling voorbehouden aan arts LEVOCETIRIZINE

tablet 5 mg oraal drank 0,5 mg/ml Volwassenen en kinderen vanaf 6 jaar Kinderen t/m 5 jaar

dosering 5 mg tablet 2,5 ml drank

Tabel 3 Doseringsschema clemastine (Tavegil®), indicatiestelling voorbehouden aan arts CLEMASTINE

1 mg/ml

intramusculair

Volwassenen en kinderen vanaf 13 jaar Kinderen t/m 12 jaar * Zo nodig 1x herhalen.


dosering * 2 mg = 2 ml 0,025 mg/kg

B10-5

Bijwerkingen, syncope en anafylactische reacties na vaccinatie en venapunctie 5. BIJWERKINGEN MELDEN 5.1. Opsporen en melden bijwerkingen Tijdens de intake van een eerste contact, maar ook bij een vervolgcontact, moet nadrukkelijk naar eerder opgetreden bijwerkingen geïnformeerd worden. Deze vraag is opgenomen in het intakeformulier. Zie LCR-protocol ‘Inhoud reizigersconsult’. Bijwerkingen moeten gemeld worden bij het Nederlands Bijwerkingen Centrum LAREB http://www.lareb.nl/. 5.2. Overleg en advies over bijwerkingen Voor overleg en advies over bijwerkingen van vaccinaties binnen en buiten het Rijksvaccinatie programma kan contact gezocht met LAREB. Dit kenniscentrum voor vaccinveiligheid is op werkdagen van 9.00 tot 17.00 uur bereikbaar (tel: 073 - 646 9703). Ook is het centrum te bereiken per e-mail [email protected]. Voor algemene informatie over vaccins en indicaties: - buiten het RVP: bureau LCR (tel: 020-620 1829) - binnen het RVP: medisch adviseur van het RCP of LCI (tel: 030-274 7000)

B10-6



Referenties 1. Burgmeijer R, Hoppenbrouwers K. Handboek vaccinaties theorie en uitvoeringspraktijk deel A. Hoofdstuk 7; p155. 2. http://www.lareb.nl/documents/mt_latentie_vaccin.pdf 3. Javeed N, Javeed H, Javeed S et al. Refractory anaphylactoid potentiated by betablockers. Catheterization and Cardiovascular Diagnosis 1996 (39): 383-4. 4. Lang DM. Anaphylactoid and anaphylactic reactions. Hazards of beta-blockers. Drug Safety 12 (5) 1995: 299-304. 5. Stark BJ. Biphasic and protracted anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 1986; 78: 76-83. 6. Hamilton G. Severe adverse reactions to urography in patients taking beta-adrenergic blocking agents. CMAJ 1985: 133: 122-6. 7. Jacobs RL, Rake GW, Fournier DC et al. Potentiated anaphylaxis in patients with druginduced beta-adrenergic blockade. J Allergy Clin Immunol 1981; 68: 125-7. 8. Newman BR, Schultz LK. Epinephrine-resistant anaphylaxis in a patient taking propranolol hydrochloride. Ann Allergy 1984; 47: 35-7. 9. Cornaille G, Leynadier F, Modiano, Dry J. Gravite du shock anaphylactique chez maladies traits par beta-blocquers. Presse Med 1985 ; 14 : 790-1. 10. Lockey RF, Benedict LM, Turkeltaub PC, Bukantz SC. Fatalities from immunotherapy and skin testing. J Allergy Clin Immunol 1987; 79: 660-77. 11. Goddet NS, et al. Paradoxal reaction to epinephrine induced by beta-blockers in an anaphylactic shock induced by penicillin. Eur J of Emerg Med 2006; 13(6): 358-60. 12. Nederlandse reanimatieraad. Basale reanimatie van volwassenen en Specialistische reanimatie van volwassenen. Richtlijnen Reanimatie 2006 in Nederland. Blz. 11-29 13. Nederlandse reanimatieraad. Basale reanimatie van kinderen en Specialistische reanimatie van kinderen. Richtlijnen Reanimatie 2006 in Nederland. Blz. 30-45. Via: http://www.reanimatieraad.nl/ 14. Spoedeisende hulpverlening. Onder redactie van: Kesteren RG en Wulterkens ThW. 2007. Bohn Stafleu van Loghum, Houten. 15. Lieberman et al. The diagnosis and management of anaphylaxis: an updated practice parameter. J Allerg Clin Immunol. 2005; 115 (3): S483-523. 16. Sampson HA et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: Summary report – Second institute of allergy and infectious disease / food allergy and anaphylaxis network symposium. J Allergy Clin Immunol.2006: 117: 391-7 17. Ambulancezorg Nederland. Landelijk Protocol Ambulancezorg 2014; p55 en p196. 18. McLean-Tooke APC et al. Adrenaline in the treatment of anaphylaxis: what is the evidence? BMJ 2003: 327: 1332-5.


B10-7

Bijwerkingen, syncope en anafylactische reacties na vaccinatie en venapunctie Cliënt onwel

Waarschuw arts of verantwoordelijke verpleegkundige Hij/zij beoordeelt en handelt

Bij bewustzijn?

Ja

Nee

Controleer * ABCDE

Na aanspreken en schudden een reactie?

Ja

Tekenen van ** anafylaxie?

Ja

Gegeneraliseerde Urticaria?

Ja

Ja, en…

Overweeg antihistaminicum: - Oraal: Volwassenen: Levocetirizine 5mg Kinderen t/m 5 jaar: Levocetirizine 2,5ml drank - Intramusculair: Volwassenen: Clemastine i.m. 2mg Kinderen t/m 12 jaar: Clemastine (1mg/1ml) i.m. 0,025mg/kg B10-8

Ja

Nee Vasovagale reactie Wacht op herstel

Stridor Hypotensie Tachycardie Bronchospasme Shock

Nee

Ademhaling?

Nee

Start reanimatie Laat 112 bellen

∞

BEL 112 + toedienen medicatie: Volwassenen: Kinderen t/m 12 jaar: Clemastine i.m. 2mg Clemastine (1mg/1ml) i.m. 0,025mg/kg Adrenaline: 1:1000 (1mg/ml) Volwassenen: Adrenaline i.m. 0,5mg z.n.

1x herhalen na 5-15min indien de klachten niet zijn afgenomen

Kinderen < 6 jaar: i.m. 0,15 mg Kinderen 6-12 jaar: i.m. 0,3 mg Kinderen 15-30 kg: i.m. EpiPen Junior Kinderen > 30 kg: i.m. EpiPen



* ABCDE Airway: Breathing: Circulation:

Disability:

Exposure:

vrij of niet? niet? Hoofdkantel-kinliftmethode stridor, diepte, gebruikt hulpademhalingsspieren huidskleur, tensie, polsfrequentie (regelmatig, vulling) alert, reageert op aanspreken of pijn, reageert niet huidreacties, slijmvliesreacties

** Tekenen van anafylaxie: Stridor Gegeneraliseerde urticaria Hypotensie Tachycardie Bronchospasme

∞ Reanimatie volwassenen: Borstcompressie en beademing verhouding 30:2 Reanimatie kinderen ≤ 15 jaar: Borstcompressie en beademing Verhouding 15:2 MET 5 initiële beademingen Medicatie: adrenaline: 1:1000 (1mg/ml) Volwassenen: Adrenaline 0,5 mg i.m. Kinderen < 6 jaar: Kinderen 6-12 jaar:

i.m. 0,15 mg i.m. 0,3 mg

Kinderen 15-30 kg: Kinderen > 30 kg:

i.m. EpiPen Junior i.m. EpiPen

Differentiaal diagnose Vasovagale reactie: -pols <80/min -bleek en klam -koude extremiteiten

Paniekaanval: -snelle oppervlakkige ademhaling -koude extremiteiten -benauwd gevoel -angstig, paniek -ijl gevoel in hoofd -duizelig -eventueel hoofdpijn -misselijk, braakneiging -tintelingen vingers en rond de mond


Epileptisch insult - aanhoudende schokkende schokkende bewegingen én geen reactie op aanspreken

B10-9


B10-10


Indicaties, contra-indicaties en interferentie voor vaccinaties 1. Indicaties voor vaccinatie Bij de indicatiestelling voor een vaccinatie moet goed worden afgewogen welke risico’s verbonden zijn aan het wel of niet geven van een vaccinatie aan een persoon. Enerzijds moet bekeken worden hoe groot de kans is om de ziekte op te lopen en wat de gevolgen hiervan kunnen zijn. Anderzijds moet stilgestaan worden bij de mate van bescherming die de betreffende vaccinatie voor de persoon oplevert in relatie tot de nadelige gevolgen van deze vaccinatie. Een rol hierbij spelen onder andere • gezondheidstoestand en eventueel medicijngebruik • eventuele zwangerschap • vaccinatiestatus • leeftijd • infectiedruk • reisomstandigheden • reisduur en reisroute • verblijfplaats • vaccineigenschappen 2. Contra-indicaties bij vaccinatie Te onderscheiden zijn absolute en relatieve contra-indicaties. Zowel de absolute als de relatieve contra-indicaties kunnen van tijdelijke aard zijn. Zie ook de afzonderlijke LCRprotocollen voor de specifieke contra-indicaties per vaccin. 2.1. Absolute contra-indicaties • Geobjectiveerde ernstige overgevoeligheid voor een vaccincomponent of daaraan verwant allergeen, zoals kippenei-eiwit, een antibioticum of thiomersal. De verschillende componenten van een vaccin staan vermeld in de SPC-tekst; • Ernstige reactie na een eerdere vaccinatie met hetzelfde vaccin, zoals een IgEgemedieerde anafylactische reactie.1 Voor een definitie van ernstige reactie zie LCRprotocol ‘Bijwerkingen, syncope en anafylactische reacties na vaccinatie en venapunctie’. In al deze gevallen mag er niet zomaar gevaccineerd worden, omdat de gevaccineerde dan groot gevaar kan lopen. Er dient een afweging van de risico's gemaakt te worden, waarbij het risico op de infectieziekte en het risico op complicaties ten gevolge van de vaccinatie moeten worden heroverwogen. Om een goede afweging te maken kan worden overlegd met een gespecialiseerd centrum met faciliteiten voor advanced life support over de mogelijkheden van vaccinatie onder klinisch gecontroleerde omstandigheden. 2.2. Relatieve contra-indicaties • Acute, matig tot ernstig verlopende (infectie-) ziekte of koorts > 38.0º C. Een eventuele reactie op vaccinatie kan de persoon dan nog zieker maken. Ook is het


B20-1

Indicaties, contra-indicaties en interferentie voor vaccinaties

•

•

mogelijk dat een manifestatie van de ziekte ten onrechte toegeschreven wordt aan de vaccinatie.2 Immunodeficiëntie of immunosuppressie. Bij het gebruik van levende vaccins bestaat het gevaar van schade door een ernstig verlopende gegeneraliseerde infectie met de vaccinstam 2,3 Door ziekte, een afweerstoornis of door medische behandeling (immunosuppressiva, cytostatica, radiotherapie) is het immuunsysteem in een suboptimale conditie. Bij een suboptimaal werkend immuunsysteem kan er een minder effectieve vaccinatierespons ontstaan. Zie voor meer informatie het LCRprotocol ‘Afweerstoornissen’. Zwangerschap. Levende vaccins vormen een (theoretisch) infectierisico voor de foetus. Vaccinatie met een geïnactiveerde vaccin vormt voor zover bekend geen risico.1-3 Zie voor meer informatie het LCR-protocol ‘Zwangeren’.

Bij een relatieve contra-indicatie dient een afweging van de risico's gemaakt te worden. Wanneer bij die afweging de kans op complicaties door vaccinatie groter wordt geacht dan het risico op de infectieziekte dient niet gevaccineerd te worden. Indien daarentegen de kans om de infectieziekte op te lopen groter wordt geacht dan de kans op complicaties tengevolge van de vaccinatie dient wel te worden gevaccineerd. Bedenk dat een relatieve contra-indicatie soms van tijdelijke aard is. 2.3. Geen contra-indicaties (geldt ook voor kinderen) • • • • • • • • •

lichte bovenste luchtweginfectie of lichte diarree allergie, astma, eczeem of andere atopische ziekten (let echter op overgevoeligheid voor vaccincomponenten) chronische maar stabiel verlopende ziekten van hart, longen, lever of nieren, diabetes mellitus etc., zonder hiermee gepaard gaande immunodeficiëntie convulsies in de anamnese antibioticagebruik (behalve bij orale buiktyfuscapsules) malariachemoprofylaxe (m.u.v. intradermale toediening van het rabiës vaccin tijdens chloroquine- of mefloquinegebruik) lokaal gebruik van corticosteroïden, tenzij grote oppervlakken onder occlusie. ondervoeding te laag gewicht, prematuritas of dysmaturitas

2.4. Vaccinatie en electieve chirurgische ingreep Het is mogelijk dat personen die op korte termijn na vaccinatie een electieve ingreep ondergaan, hiervoor geweerd worden door de anesthesioloog. Om de periode van eventuele bijwerkingen van de vaccinatie niet te laten samenvallen met de periode van eventuele bijwerkingen na een operatie, bijvoorbeeld koorts, adviseert de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie tussen vaccinatie met geïnactiveerd vaccin en anesthesie een interval van tenminste 48 uur en tussen vaccinatie met levend vaccin en anesthesie een interval van tenminste 14 dagen. De gehanteerde termijnen kunnen echter hiervan afwijken. Het is aan de betreffende anesthesioloog om de patiënt hier op te wijzen; laat de reiziger eventueel contact opnemen met zijn/ haar anesthesioloog. 3. Interferentie Men moet alleen rekening houden met interferentie tussen vaccins bij het toedienen van levend verzwakte virusvaccins. Andere vaccins kunnen tegelijkertijd of enige tijd na elkaar gegeven worden. Er is geen limiet aan het aantal vaccins dat tegelijkertijd toegediend mag worden.

B20-2


Indicaties, contra-indicaties en interferentie voor vaccinaties 3.1. Geïnactiveerd vaccin met geïnactiveerd vaccin •

Geen interferentie. − Deze vaccins mogen tegelijkertijd toegediend worden. − Er hoeft geen interval aangehouden te worden tussen het toedienen van deze vaccins.

3.2. Geïnactiveerd vaccin met levend verzwakt virusvaccin •

Geen interferentie bij geïnactiveerde vaccins met levend verzwakt virusvaccins. − Deze vaccins mogen tegelijkertijd toegediend worden. − Er hoeft geen interval aangehouden te worden tussen het toedienen van deze vaccins.

3.3. Levend verzwakt virusvaccin met levend verzwakt virusvaccin Levend verzwakte virusvaccins induceren de productie van interferonen gedurende 1 à 2 weken na toediening van het vaccin. Deze kunnen mogelijk interfereren met de immuunrespons op een ander levend verzwakt virusvaccin als dit in bovengenoemde periode wordt toegediend. Gelijktijdige toediening of toediening met een interval van > 3 weken wordt veiligheidshalve geadviseerd. 3.4. Levend verzwakt virusvaccin met immunoglobuline (geldt ook voor bloed en bloedproducten) Interferentie treedt op indien in het immunoglobuline specifieke circulerende antistoffen afkomstig van het bloedproduct aanwezig zijn tegen het virus in het toegediende vaccin. Alle levend verzwakte virusvaccins dienen > 14 dagen voor of > 6 weken (bij voorkeur 3 maanden) na toediening van immunoglobuline te worden gegeven. 3.5. Levend verzwakt virusvaccin met BCG vaccinatie • Geen interferentie − Deze vaccins mogen tegelijkertijd toegediend worden. − Er hoeft geen interval aangehouden te worden tussen het toedienen van deze vaccins.1 3.6. Levend verzwakt virusvaccin of BCG met een Mantouxtest Een levend verzwakt virusvaccin kan een fout-negatieve Mantouxtestreactie veroorzaken. Daarom moet een Mantouxtest binnen 48 uur of na 6 weken na vaccinatie met een levend verzwakt virusvaccin uitgevoerd worden. Indien de Mantouxtest niet binnen 48 uur na vaccinatie met levend verzwakt virusvaccin kan plaatsvinden, dient de test bij voorkeur 6 (ten minste 4) weken uitgesteld te worden.4,5,6


B20-3

Indicaties, contra-indicaties en interferentie voor vaccinaties

Referenties 1. Burgmeijer R, Hoppenbrouwers K, Bolscher N. Handboek vaccinaties. 1e ed. Assen: Koninklijke van Gorcum, 2007. 2. Plotkin SA, Orenstein WA, Offit P. Vaccines. 5th ed. Philadelphia: Saunders, 2008 3. Arguin PM, Kozarsky PE, Reed C. CDC Health information for international travel; 2008. Philadelphia: Elsevier Inc, 2007. 4. Official statement of the American Thoracic Society and the Centers for Disease Control and Prevention, adopted by the ATS Board of Directors, July 1999 and endorsed by the Council of the Infectious Disease Society of America, September 1999. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161(4): 1376-1395 5. Brody, J.A., T. Overfield, and L.M. Hammes, Depression of the Tuberculin Reaction by Viral Vaccines. N Engl J Med, 1964. 271: p. 1294-6. 6. Mellman, W.J. and R. Wetton, Depression of the tuberculin reaction by attenuated measles virus vaccine. J Lab Clin Med, 1963. 61: p. 453-8.

B20-4


Vaccinatieprogramma’s 1. Inleiding In dit protocol wordt de historie van het Rijksvaccinatieprogramma besproken. Tevens komen de Wet Inenting Militairen (paragraaf 5) en de richtlijnen voor migranten uit nietwesterse en westerse landen en asielzoekers (paragraaf 6) aan bod. Voor de toepassing en toediening van de afzonderlijke vaccin(-combinaties) moeten de desbetreffende LCR-protocollen worden gehanteerd. 2. Het Rijksvaccinatieprogamma (RVP) Rond 1953 is op nationale schaal begonnen met het inenten van zuigelingen tegen enkele infectieziekten en werden vaccins kosteloos verstrekt door de staat. Vanaf 1957 werd dit het Rijksvaccinatieprogramma genoemd. Nadat in de loop van de jaren steeds meer vaccins beschikbaar kwamen tegen diverse infectieziekten, werd ook het RVP verder uitgebreid.1 Het RVP geldt voor alle in Nederland wonende en ingeschreven kinderen in de leeftijdscategorie nul tot en met 18 jaar. De minister van VWS bepaalt de inhoud van het RVP. Het RIVM/ Centrum voor Infectieziektebestrijding is verantwoordelijk voor de regie en monitoring van de effectiviteit. GGD’en, thuiszorgorganisaties en verloskundig hulpverleners verzorgen de uitvoering.2 Van 1962 tot 2010 was de veiligheidsbewaking een taak van het RIVM, sinds 2011 wordt de registratie van eventuele bijwerkingen door Lareb verzorgd. Meer informatie over het RVP is terug te vinden op de website: http://www.rivm.nl/Onderwerpen/R/Rijksvaccinatieprogramma/Professionals 3. Toegepaste vaccins in het huidige RVP De (combinatie-)vaccins die tegenwoordig in het RVP zijn opgenomen worden afzonderlijk kort besproken.2,3,4 Zie voor meer informatie over de afzonderlijke vaccins de protocollen van de betreffende vaccins. Voor een historisch overzicht zie paragraaf 5. 3.1. Difterie, Kinkhoest, Tetanus, Polio, Haemophilus influenzae type b, hepatitis B  DKTP-Hib-HepB vaccin: gecombineerd difterie, (acellulaire) kinkhoest, tetanus, polio, Haemophilus influenzae type b en hepatitis B vaccin voor zuigelingen.  DKTP-vaccin: gecombineerd difterie, kinkhoest, tetanus en polio vaccin voor kleuters.  dTP-vaccin: gecombineerd difterie, tetanus en polio vaccin voor schoolkinderen. Omdat de combinatievaccins DKTP(-Hib-HepB) een grotere hoeveelheid difterie-toxoïd bevatten dan de vaccins die alleen dTP bevatten wordt het dTP-vaccin met een kleine letter ‘d’ geschreven. Van personen die vanaf 1950 in Nederland zijn geboren, mag worden aangenomen dat ze voldoende tegen dTP zijn gevaccineerd (dekkingsgraad van het vaccinatieprogramma >90%; in de eerste jaren was het bereik slechts 80%). Deze datum is gekozen op basis van gegevens van de Inspectie voor de Gezondheidszorg over het RVP en het bereik hiervan. Gedocumenteerde of bij de reiziger bekende vaccinaties gegeven vóór 1950 tellen uiteraard gewoon mee. Het gecombineerde D(K)TP-vaccin werd vanaf 1962 volgens het RVP aangeboden.


B30-1

Vaccinatieprogramma's Historisch overzicht van de afzonderlijke componenten DKTP-Hib-HepB vaccin. Voor een samenvatting zie paragraaf 5.  Difterie: vanaf 1953 is vaccinatie op landelijke schaal aan zuigelingen aangeboden.  Kinkhoest: vanaf 1953 is vaccinatie met het hele cel vaccin op landelijke schaal aan zuigelingen aangeboden. Vanaf het geboortecohort 1998 wordt revaccinatie tegen kinkhoest op 4 jarige leeftijd uitgevoerd met het acellulaire vaccin wegens een toename in incidentie van kinkhoest. Vanaf 2005 wordt ook in het eerste levensjaar het acellulaire kinkhoestvaccin gebruikt vanwege een lagere reactogeniciteit (minder bijwerkingen).  Tetanus: vanaf 1953 is vaccinatie op landelijke schaal aan zuigelingen aangeboden.  Polio: vanaf 1957 is de vaccinatie in het RVP opgenomen, waarbij allen geboren vanaf 1950 in aanmerking zijn gekomen voor vaccinatie (in veel gevallen is ook vaccinatie aangeboden aan personen geboren vanaf 1945).  Haemophilus influenzae type b: Hib-vaccinatie wordt op landelijke schaal aangeboden aan kinderen geboren vanaf 1 april 1993. Indertijd werd geen inhaalcampagne gevoerd.  Hepatitis B: hepatitis B vaccinatie wordt op landelijke schaal (in een gecombineerd DKTP-Hib-HepB vaccin) aan alle zuigelingen geboren vanaf 1 augustus 2011 aangeboden zonder inhaalcampagne. Vanaf 2003 was de vaccinatie tegen hepatitis B al in het RVP opgenomen voor kinderen uit bepaalde risicogroepen. Zuigelingen van draagsters van het hepatitis B virus zijn vanaf 1989 in het vaccinatieprogramma opgenomen. 3.2. Pneumokokken Het RVP is in 2006 begonnen met vaccinatie van zuigelingen tegen pneumokokken, zonder inhaalcampagne. Zie voor meer informatie over dit vaccin het LCR-protocol ‘Pneumokokkenziekte’. 3.3. Bof, Mazelen en Rode hond (BMR) Dit vaccin is vanaf januari 1987 in het RVP opgenomen.  Bof: vanaf januari 1987 is het als combinatievaccin in het RVP opgenomen.  Mazelen: vanaf 1976 is vaccinatie in het RVP opgenomen waarbij iedereen geboren na 1974 in aanmerking is gekomen voor één vaccinatie en vanaf 1978 twee.  Rode hond: vanaf 1974 in het RVP opgenomen uitsluitend voor meisjes, waarbij alle 11-jarige meisjes geboren na 1963 in aanmerking zijn gekomen voor vaccinatie.  Het BMR-vaccin wordt op 14 maanden en 9 jarige leeftijd gegeven aan kinderen (jongens en meisjes). Zie voor informatie over dit vaccin het desbetreffende LCRprotocol. 3.4. Meningitis C Men C-vaccin: conjugaatvaccin tegen meningokokken C. Er wordt eenmalig een vaccinatie gegeven, tegelijkertijd met de eerste BMR vaccinatie op de leeftijd van 14 maanden. 3.5. Humaanpapillomavirus (HPV) HPV-vaccin: het vaccin tegen humaanpapillomavirus ter preventie van baarmoederhalskanker.

B30-2


Vaccinatieprogramma's Vanaf 2009 komen meisjes geboren vanaf 1 januari 1997, in het jaar dat zij 13 jaar worden, in aanmerking voor HPV-vaccinatie (Cervarix®). Het schema bevatte 3 doses die gegeven werden op maand 0, 1 en 6. Er is een inhaalcampagne georganiseerd voor meisjes geboren in 1993 tot en met 1996. Sinds januari 2014 worden 2 doses (met een interval van tenminste 5 maanden) gegeven in plaats van 3 aan meisjes onder de 15 jaar. Meisjes die na hun 15e jaar gevaccineerd worden moeten nog wel 3 doses krijgen. 3.6. Tuberculose BCG-vaccin: levend verzwakt bacterieel vaccin tegen tuberculose. Vaccinatie valt officieel buiten het RVP, maar wordt kosteloos aangeboden. Zie voor meer informatie ook LCR-protocol ‘Tuberculose’. De oproep wordt bij de leeftijd van 6 maanden verstuurd door een TBC afdeling. Alleen kinderen van wie één van de ouders afkomstig is uit een hoog endemisch land komen in aanmerking. Het dekkingspercentage is niet overal in Nederland precies even hoog; in Amsterdam wordt 80-90% gevaccineerd van de doelgroep. 4. RVP schema sinds januari 2014 Leeftijd 0 maanden (< 24 uur) 2 maanden 3 maanden 4 maanden 11 maanden 14 maanden 4 jaar 9 jaar 12 jaar-13 jaar (alleen meisjes)

Vaccinaties Hep B-0* DKTP-1-Hib-1-HepB-1 + Pneu-1 DKTP-2-Hib-2-HepB-2 DKTP-3-Hib-3-HepB-3 + Pneu-2 DKTP-4-Hib-4-HepB-4 + Pneu-3 BMR-1 + MenC DKTP-5 dTP-6 + BMR-2 HPV-1 + HPV-2 (0,6 maanden)

* Alleen voor kinderen van HBsAg-positieve moeders. Zij krijgen tevens hepatitis B immunoglobulinen (HBIg).

5. Historisch overzicht introductie vaccinaties uit het Rijksvaccinatieprogramma: Samenvatting5 1953 Vaccinatie tegen difterie 1954 Combinatievaccin tegen difterie, kinkhoest en tetanus 1957 Start Rijksvaccinatieprogramma 1957 Vaccinatie tegen polio 1962 Combinatievaccin tegen difterie, kinkhoest, tetanus en polio voor baby's 1965 Combinatievaccin tegen difterie, tetanus en polio voor 4- en 9-jarigen 1974 Vaccinatie tegen rode hond voor 11-jarige meisjes 1976 Vaccinatie tegen mazelen (cohort ≥ 1975) 1987 Combinatievaccin tegen bof, mazelen en rode hond (jongens en meisjes) 1989 Hepatitis B vaccinatie voor zuigelingen geboren uit hepatitis B dragende moeders en HBIg na de geboorte 1993 Vaccinatie tegen Haemophilus influenza type b-ziekte 1999 DKTP en Hib: startleeftijd vaccineren van drie naar twee maanden 2001 Revaccinatie tegen kinkhoest voor 4-jarigen met acellulair vaccin


B30-3

Vaccinatieprogramma's 2002 2003 2005 2006

2008 2009 2011 2013 2014

Vaccinatie tegen meningokokken C-ziekte, inhaalcohort vanaf 01-01-1983 Vaccinatie tegen hepatitis B voor risicokinderen Combinatievaccin tegen difterie, kinkhoest, tetanus, polio en Hib Vervanging DKTP-Hib voor baby's door DaKTP-Hib (met acellulaire kinkhoestvaccin) Vaccinatie tegen hepatitis B binnen 48 uur na geboorte voor baby's van moeders met hepatitis B Combinatievaccin tegen difterie, kinkhoest, tetanus, polio, Hib en hepatitis B voor risicokinderen Vaccinatie tegen pneumokokkenziekte, 7 componenten Combinatievaccin tegen difterie, kinkhoest, tetanus en polio voor 4-jarigen Vaccinatie tegen hepatitis B voor kinderen met syndroom van Down Vaccinatie tegen baarmoederhalskanker voor 12-13 jarige meisjes Vaccinatie tegen pneumokokkenziekte van 7 naar 10 componenten Vaccinatie tegen hepatitis B voor alle baby's Vaccinatie tegen pneumokokkenziekte (10 componenten) van 4 naar 3 inentingen Vaccinatie tegen baarmoederhalskanker voor meisjes <15 jaar van 3 naar 2 inentingen met een interval van tenminste 5 maanden.

6. Wet Inenting Militairen Sinds 1959 zijn militairen in Nederland als volgt gevaccineerd  Tussen 1959 en 1973 werden militairen tweemaal geïmmuniseerd met DT-vaccin.  Vanaf 1973 werden deze vaccinaties vervangen door drie dTP-vaccinaties.  In 1978 werd het aantal vaccinaties tegen dTP teruggebracht tot eenmaal dTP (indien een goede primaire serie in het verleden).  Beroepsmilitairen werden tot 1989 elke vijf jaar gerevaccineerd met dTP. Vanaf 1989 werd dat gereduceerd tot eenmaal dTP per vijftien jaar en later eenmaal per tien jaar.  Vanaf november 2002 krijgt elke militair een basispakket met: één dTP-revaccinatie, één BMR-vaccinatie, drie hepatitis A en B-vaccinaties. Dit pakket kan, afhankelijk van de gezondheidsrisico's bij uitzending, verplicht worden uitgebreid. In het militair paspoort is vastgelegd welke vaccinaties zijn toegediend en wanneer dit heeft plaatsgevonden.6,7 7. Migranten Zie de website van de Wereld Gezondheidsorganisatie voor vaccinatieprogramma’s en – dekking per land: http://apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary 7.1. Migranten uit niet-westerse landen  Iedereen wordt als ongevaccineerd tegen DTP beschouwd tenzij men beschikt over een schriftelijk bewijs van gegeven vaccinaties.  In sommige gevallen is een nuancering van dit beleid mogelijk (als men kan beschikken over gegevens over de kwaliteit van de uitvoering van het vaccinatieprogramma in een bepaald land). Zie toelichting.

B30-4


Vaccinatieprogramma's 7.2. Migranten uit westerse landen  Iedereen geboren vanaf 1 januari 1950 wordt beschouwd als gevaccineerd tegen DTP tenzij uit de anamnese aanwijzingen komen dat vaccinatie mogelijk niet heeft plaatsgevonden of onvolledig is geweest.  Iedereen geboren vóór 1 januari 1950 wordt beschouwd als niet gevaccineerd tegen DTP. Gedocumenteerde of bij de reiziger bekende vaccinaties gegeven voor 1950 tellen uiteraard mee. Zie toelichting 7.3. Asielzoekers en vluchtelingen (COA: vaccinatierichtlijnen en -schema's) Vaccinaties worden volgens de Nederlandse richtlijn aangeboden aan niet of onvolledig gevaccineerde personen tot en met 18 jaar die in een opvangcentrum van het Centraal orgaan opvang asielziekers (COA) zijn geplaatst. In Nederland geboren kinderen worden volgens het RVP gevaccineerd, maar op de leeftijd van 9 maanden wordt een (extra) BMR vervroegd gegeven. Zie ook ‘Uitvoeringsregels RVP’ via www.rivm.nl. Als een in de opvang geplaatst kind niet in het bezit is van vaccinatiebewijzen wordt het als niet of onvolledig gevaccineerd beschouwd, tenzij de ouders anderszins aannemelijk kunnen maken dat deze vaccinaties wel gegeven zijn. 7.4. Adoptiekinderen afkomstig uit niet-westerse landen Ouders die kinderen adopteren uit niet-westerse landen, wordt geadviseerd met hun kind naar een consultatiebureau te gaan voor het compleet maken van hun vaccinatieschema. Dit beleid is rond 1985 ingevoerd, maar kan echter per regio verschillen. Completering gebeurt o.a. op basis van de papieren die zij meebrengen. Verschillende Chinese kinderen hadden echter wel vaccinatiepapieren, maar bleken niet immuun.8 Bij twijfel kunnen vaccinaties opnieuw worden gegeven. 7.5. Onvolledige basisimmunisatie Voor het afmaken van een onvolledig basisimmunisatieschema, zie LCR-protocol ‘dTP’.


B30-5

Vaccinatieprogramma's

Toelichtingen Toelichting migranten uit niet-westerse landen Hoewel de vaccinatiegraad voor driemaal dTP wereldwijd ongeveer 84% is in 2013, is deze in veel ontwikkelingslanden lager. In Afrika ten zuiden van de Sahara is deze in 2013 bijvoorbeeld 75%.9 Volwassen personen uit niet-westerse landen zijn vrijwel altijd immuun tegen alle drie poliotypen als ze de eerste 20 jaar van hun leven in het land van herkomst gewoond hebben. Aangenomen mag worden dat met name vanaf 1985 de endemiciteit van polio in veel niet-westerse landen is afgenomen. Toelichting migranten uit westerse landen In westerse landen (West-Europa, Noord-Amerika, Australië, Nieuw Zeeland) is langer dan in niet-westerse landen sprake van een goed functionerend landelijk vaccinatieprogramma van kinderen tegen dTP. Er zijn echter weinig gegevens beschikbaar over de dekkingsgraad van de programma's in westerse landen, vooral over de periode vóór ca.1970. Bij twijfel over het al of niet gevaccineerd zijn van reizigers gaat men over tot het geven van een volledig schema.

B30-6


Vaccinatieprogramma's

Referenties 1. Burgmeijer R, Hoppenbrouwers K, Bolscher N. Handboek vaccinaties. 4e ed. Assen: Koninklijke van Gorcum, 2007. 2. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Rijksvaccinatieprogramma. Via: http://www.rivm.nl/Onderwerpen/R/Rijksvaccinatieprogramma/Professionals 3. “Het Rijksvaccinatieprogramma”. RIVM / Nationaal Kompas Volksgezondheid. http://www.rivm.nl/vtv/object_class/kom_prevrvp.html 4. Gezondheidsraad: Advies over algemene vaccinatie tegen meningokokken C en pneumokokken, 2002, en: Vaccinatie bij zuigelingen tegen pneumokokkeninfecties, 2005. http://www.rivm.nl/rvp 5. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. RIVM Rijksvaccinatieprogramma. http://www.rivm.nl/Onderwerpen/R/Rijksvaccinatieprogramma/Het_programma/ WijzigingeW (Laatst geraadpleegd: februari 2014). 6. Persoonlijke mededeling H.P. Verbrugge. LCR, 2004. 7. Regeling immunisatie militairen. http://mpbundels.mindef.nl/31_serie/31_109/31_109_1120.htm 8. Schulpen TW, van Seventer AH, Rumke HC, van Loon AM. Immunisation status of children adopted from China. Lancet 2001; 358 (9299): 2131-2. 9. CDC MMWR Global Routine Vaccination Coverage, 2013 http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6346a4.htm


B30-7

Checklist Te gebruiken als geheugensteuntje. Voor details wordt verwezen naar de protocollen. 1.

GEZONDE REIZIGERS Borstvoeding  Vaccins  Relatieve contra-indicatie voor gele koorts vaccinatie en BMR vaccinatie.  Geen (relatieve) contra-indicatie voor overige vaccinaties.  Malaria  Contra-indicatie malariaprofylaxe: atovaquon/proguanil bij kind < 5 kg en doxycycline. ‘Frequent flyers’  Vaccins  Bespreek hepatitis B.  Overweeg verwijzing afdeling tuberculosebestrijding.  Malaria  Eventueel aangepast malaria-advies. Gezondheidswerkers  Vaccins  Adviseer hepatitis B, overweeg meningokokken, BMR en rabiës vaccinaties.  Eventueel choleravaccin.  Overig  Bespreek postexpositieprofylaxe (PEP) voor hiv in verband met bloed overdraagbare aandoeningen.  Verwijzing afdeling tuberculosebestrijding. Jongeren  12 jaar  Vaccins - Controleer of de vaccinatiestatus (RVP) conform leeftijd is. - Overweeg hepatitis B vaccinatie. Denk aan mogelijkheid van combinatievaccin voor hepatitis A & B.  Overig - Interactie drugs met malariaprofylaxe niet uitgesloten (geen gegevens). - Bespreek risicogedrag: seks, piercen, tatoeages, verkeer, sporten, drank etc. Kinderen < 12 jaar  Vaccins  Controleer of de vaccinatiestatus (RVP) conform de leeftijd is.  Soms aangepaste vaccindosering.  Vaak zijn vaccins onder bepaalde leeftijd gecontra-indiceerd of niet geregistreerd.  Bespreek hepatitis A en overweeg hepatitis B (indien dit nog niet via het RVP is gegeven). Denk aan mogelijkheid van combinatievaccin voor hepatitis A & B.


C10-1

Checklist   



Leeftijd 6 tot 14 maanden: zo nodig BMR vervroegen. Overweeg verwijzing afdeling tuberculosebestrijding en rabiësvaccin.

Malaria  Aangepaste dosering profylaxe.  Contra-indicatie of niet geregistreerd onder bepaald gewicht.  Aangepaste noodbehandeling.  Aanpassing dosering aan groei bij langdurig verblijf. Overig  Hoogte: bespreek risico’s (o.a. SIMS bij zuigelingen).  Benadruk preventie en behandeling diarree. Contra-indicatie ciprofloxacine <16 jaar. Contra-indicatie loperamide < 2 jaar.  Benadruk preventie zonverbranding.  Zie ook ‘migranten en hun kinderen die terugkeren naar land van herkomst’.

Langverblijvers/ Expats  Vaccins  Bespreek en/of adviseer buiktyfus, meningokokken, hepatitis B, rabiës, JE, TBE.  Overweeg verwijzing afdeling tuberculosebestrijding.  Malaria  Bespreek de voor- en nadelen van de verschillende preventiestrategieën voor malaria. Geef een individueel advies, rekening houdend met houding en gedrag van de reiziger. Zie ‘Malariaprofylaxe bulletin’. Last-minute reizigers  Bij een indicatie voor hepatitis B: bespreek onvoldoende bescherming en overweeg een versneld schema bij reizigers die in de gezondheidszorg gaan werken.  Bij een indicatie voor hepatitis A en B: geef A en B vaccin los (het gecombineerde vaccin bevat te weinig hepatitis A voor voldoende bescherming na de 1e injectie). Migranten en hun kinderen die terugkeren naar land van herkomst  Vaccins  Controleer vaccinatiestatus, met name BCG.  Adviseer hepatitis B (onder bepaalde voorwaarden standaard aangeboden aan kinderen geboren na 1-1-2003 en aan asielzoekers/vluchtelingen t/m 18 jaar).  Adviseer buiktyfus vaccinatie in risicolanden.  Malaria  Benadruk preventie malaria (vooral bij kinderen). Niet in Nederland geboren personen  Controleer vaccinatiestatus DTP, BMR en BCG.  Afhankelijk van leeftijd en land van herkomst immuun voor hepatitis A. Anders bepaling van hepatitis A serostatus overwegen.  Afhankelijk van land van herkomst mogelijk immuun voor hepatitis B of drager van het hepatitis B virus. Bepaal hepatitis B serostatus alvorens te vaccineren. Ouderen  Vaccins  Controleer vaccinatiestatus DTP en eventueel influenza.  Relatieve contra-indicatie gele koorts vaccin  60 jaar.

C10-2


Checklist



 Overweeg hepatitis A serostatus te bepalen.  Bij hoogbejaarden die zich vlak voor vertrek melden bij voorkeur immunoglobulinen. Overig  Trombosepreventie bij vliegen.  Benadruk preventie en behandeling diarree.

Zwangerschap  Vaccins  Contra-indicatie levende vaccins: BMR en oraal buiktyfusvaccin.  Tot maand na toediening BMR anticonceptie toepassen.  Gele koorts alleen op strikte indicatie.  Niet levende vaccins: op medische indicatie.  Malaria  Soms reis afraden (multiresistente malaria tropica).  Aangepast profylaxe-advies: geen atovaquon/proguanil of doxycycline.  Mefloquine geregistreerd voor gebruik op medische indicatie ongeacht het trimester.  Aangepaste noodbehandeling.  Overig  Hoogte: tot 2500 m geen probleem, daarboven: effect onbekend. Acetazolamide is gecontra-indiceerd.  Vliegreis: trombosepreventie. Denk aan maximale termijnen bij vliegen.  Reisbestemming soms heroverwegen. 2. REIZIGERS MET EEN AANDOENING Allergie  Kippenei-eiwitallergie: pas op met gele koorts en sommige rabiësvaccins.  Antibiotica, sulfapreparaten, kinine, lactose, conserveringsmiddelen: pas op met verschillende bestanddelen van vaccins en geneesmiddelen. Cardiale en pulmonale aandoeningen  Vaccins  Controleer influenza vaccinatiestatus.  Overige  Bij digoxine gebruik: overweeg antibiotica voor zelfbehandeling of profylaxe van diarree.  Overweeg preventief acetazolamide bij reizen naar grote hoogte. Complementdeficiëntie  Vaccins  Meningokokken vaccinatie bij verblijf in M1, M2 of M3 land, ongeacht seizoen, verblijfsduur of –omstandigheden.  Overige  Indien reiziger ernstig immuungestoord is zijn extra maatregelen nodig.  Overweeg overleg met behandelaar of gespecialiseerd centrum. Diabetes mellitus (DM) 

Vaccins  Controleer influenza vaccinatiestatus.


C10-3

Checklist 

Overige  Geef folder ‘Voorlichting diabetes reizen’.  Geef antibiotica voor zelfbehandeling of profylaxe van diarree bij insuline-afhankelijke DM.  Overweeg het meegeven van antibiotica bij insuline-onafhankelijke DM die onder primitieve omstandigheden reizen.  Let op insulineschema’s tijdens lange vluchten en het vervoeren van insuline met vluchten, verwijs hiervoor naar behandelend arts of diabetesverpleegkundige.  Bij diabetische polyneuropathie: overweeg flucloxacilline en adviseer regelmatige inspectie van wondjes op de voeten.

Epilepsie  Malaria  Malariaprofylaxe: absolute contra-indicatie mefloquine, relatieve contra-indicatie chloroquine.  Interactie sommige anti-epileptica met doxycycline en mefloquine.  Overige  Voorzichtigheid geboden bij voorschrijven van ciprofloxacine. (Functionele) hypo- en asplenie  Vaccins  Controleer influenza vaccinatiestatus.  Overweeg meningokokken, pneumokokken en Hib vaccinaties.  Malaria  Malariaprofylaxe en noodbehandeling: aangepast advies.  Overige  Geef antibiotica voor zelfbehandeling bij koorts en na honden- of kattenbeet.  Bescherming tegen tekenbeten benadrukken i.v.m. babesiosis.  Soms reisbestemming heroverwegen.  Overweeg overleg met behandelaar of gespecialiseerd centrum. Glucose-6-fosfaat dehydrogenase deficiëntie 

Malaria: - Contra-indicatie primaquine.

Hiv bij CD4 < 500/mm3  Vaccins  Levende vaccins mogen vaak niet.  BCG bij hiv-infectie mag nooit, ongeacht aantal CD4 cellen. Verwijs wel altijd naar afdeling tuberculosebestrijding voor advies.  Verminderde immuunrespons op vaccins mogelijk. Na sommige vaccins titer controleren.  Overweeg immunoglobuline in plaats van hepatitis A vaccin.  Overweeg pneumokokken, parenteraal buiktyfus en influenza vaccinaties.  Er wordt een dubbele dosis hepatitis B vaccinatie aanbevolen.  Malaria  Denk aan mogelijke interactie hiv-medicijnen en malariaprofylaxe.  Overige  Overweeg antibiotica voor zelfbehandeling of profylaxe van diarree.  Benadruk hygiënemaatregelen.

C10-4


Checklist 

Overweeg overleg met behandelaar of gespecialiseerd centrum.

IgA-deficiëntie  Vaccins - Waarbij anti-IgA antistoffen zijn aangetoond: contra-indicatie immunoglobulines. - Verminderde immuunrespons op vaccins. Na sommige vaccins titercontrole nodig. Leverfunctiestoornis  Vaccins  Overweeg vaccinatie tegen hepatitis A en B bij hepatitis C infectie.  Malaria  Mogelijke contra-indicatie malariaprofylaxe (met name mefloquine en doxycycline). Maagdarmaandoeningen  Inflammatoire darmziekten  Let op immunosuppressieve medicatie.  Overweeg antibiotica voor zelfbehandeling of profylaxe van diarree.  Let op functionele asplenie bij chronische darmaandoeningen.  Maagoperatie/maagzuurremmers  Buiktyfusvaccinatie bij verblijf ≥ 2 weken in T1- en T2-gebied.  Overweeg antibiotica voor zelfbehandeling van diarree.  Darmresectie  Overweeg antibiotica voor zelfbehandeling of profylaxe van diarree. Maligniteit  Vaccins  Let op immuunsuppressieve medicatie.  Levende vaccins mogen soms niet.  Verminderde immuunrespons op vaccins. Na sommige vaccins titercontrole nodig.  Overweeg gammaglobuline i.p.v. hepatitis A vaccin.  Overweeg pneumokokken, Hib en influenza vaccinaties.  Overige  Overweeg antibiotica voor zelfbehandeling of profylaxe van diarree.  Overweeg overleg met behandelaar of gespecialiseerd centrum. Myasthenia gravis  Vaccins  Contra-indicatie gele koortsvaccin.  Malaria  Contra-indicatie chloroquine. Nierfunctiestoornis  Malaria  Relatieve contra-indicatie proguanil, atovaquon/proguanil (hemodialyse patiënten) en doxycycline (indien in combinatie met een ernstige leverfunctiestoornis).  Nefrotisch syndroom = immuunstoornis  Overweeg antibiotica voor zelfbehandeling of profylaxe van diarree.  Levende vaccins mogen niet bij een ernstig nefrotisch syndroom.  Verminderde immuunrespons op vaccins mogelijk: na sommige vaccins titercontrole aanbevolen.


C10-5

Checklist 

Overweeg pneumokokken, Hib en influenza vaccinaties.

Porphyria cutanea tarda  Malaria - Contra-indicatie chloroquine. Psoriasis  Malaria - Contra-indicatie chloroquine.  Overig - Let op immuunonderdrukkende medicatie Psychische problemen in de anamnese  Malaria  Contra-indicatie mefloquine.  Overige  Bij lithiumgebruik: overweeg antibiotica voor zelfbehandeling of profylaxe van diarree. Rolstoelgebonden reiziger Overweeg antibiotica voor zelfbehandeling of profylaxe van diarree. Sikkelcelziekte  Vaccins  Overweeg meningokokken, pneumokokken en Hib vaccinaties.  Overweeg hepatitis B vaccinatie i.v.m. risico van bloedtransfusie.  Malaria  Malariaprofylaxe en noodbehandeling: aangepast advies.  Overige  Verblijf op hoogte (>1500m): bespreek risico, heroverweeg reis.  Overweeg overleg met behandelaar of gespecialiseerd centrum. Stollingsstoornis 

 

C10-6

Vaccins  Bij een aangeboren stollingsstoornis: intramusculair (IM) injecteren vermijden en subcutaan (SC) vaccineren. Na bepaalde vaccinaties titer controleren.  Bij een verworven stollingsstoornis door medicatiegebruik: normale toedieningsweg aanhouden, mits het volume ≤ 1 ml is en de vaccinatieplaats gedurende tenminste 2 minuten stevig afgedrukt wordt zonder te wrijven. Bij het gebruik van cumarinederivaten dient de INR tevens stabiel te zijn.  Bij een trombopathie of trombopenie van > 50 x 109/l: IM vaccineren, mits er geen klinische aanwijzingen zijn voor een bloedingsneiging. Overleg met de behandelaar bij een trombopathie of trombopenie < 50 x109/l.  Bij reizigers met een diep veneuze trombose (DVT) in het verleden wordt geadviseerd de behandelend arts te raadplegen over de te nemen profylactische maatregelen. Malaria  Houd rekening met interactie tussen vitamine K antagonisten (VKA’s) en malariaprofylaxe. Antibiotica  Houd rekening met interactie tussen vitamine K antagonisten (VKA’s) en antibiotica.


Checklist Thymusaandoening of -dysfunctie 

Vaccins - Contra-indicatie gele koortsvaccinatie.

Tuberculose  Malaria - Interactie rifampicine en rifabutine met atovaquon. Vaatprothese of klepprothese 

Vaccins - Overweeg buiktyfusvaccinatie in T2-gebied.

3. REIZIGERS DIE GENEESMIDDELEN GEBRUIKEN Let op reizigers die middelen gebruiken die onder de Opiumwet vallen! Een verklaring van de voorschrijvend arts is dan noodzakelijk. Zie LCR-protocol ’Internationale verplichtingen’. Antibiotica  Malaria  Sommige antibiotica werken (in de juiste dosering) ook als malariaprofylaxe, bijvoorbeeld minocycline.  Overige  Interactie antibiotica en vitamine K antagonisten (VKA ’s).  Interactie atovaquon/proguanil (o.a.: tetracyclines).  Interactie oraal buiktyfusvaccin. Coumarines  Vaccins  Intramusculaire (IM) injecteren bij een stabiele INR, mits het volume ≤ 1 ml is en de vaccinatieplaats gedurende tenminste 2 minuten stevig afgedrukt wordt zonder te wrijven.  Subcutaan (SC) vaccineren met titercontrole bij een instabiele INR.  Malaria  Houd rekening met interactie tussen vitamine K antagonisten (VKA’s) en malariaprofylaxe. Digoxine  Overweeg antibiotica voor zelfbehandeling of profylaxe van diarree.  Let op interacties met bepaalde antibiotica. Diuretica  Bespreek risico uitdroging en kaliumdepletie.  Overweeg antibiotica voor zelfbehandeling of profylaxe van diarree. Doxycycline  Interactie barbituraten, carbamazepine, fenytoïne, antacida, ijzerbevattende preparaten.  Interactie didanosine (ddI).


C10-7

Checklist Hiv-remmers  



Vaccins  Gele koorts vaccin is gecontra-indiceerd bij gebruik van maraviroc (Celsentri®), ongeacht het aantal CD4-cellen. Malaria  Interactie proguanil, chloroquine en atovaquon/proguanil met hiv-proteaseremmers mogelijk. Het LCR is van mening dat deze interactie geen therapeutische consequenties heeft. Atovaquon/proguanil kan worden voorgeschreven aan personen die proteaseremmers gebruiken. Om de opname te optimaliseren moet benadrukt worden dat de dagelijkse dosering iedere dag op hetzelfde tijdstip ingenomen moet worden met vetrijk voedsel of een zuiveldrank.  Sommige anti-retrovirale middelen kunnen op theoretische gronden de spiegel van atovaquon verlagen.  Interactie doxycycline met didanosine (ddI). Overige  Overleg met de behandelaar.

Hydroxychloroquine (Plaquenil)  Kan in bepaalde omstandigheden, afhankelijk van dosering en malariagebied, als effectieve malariaprofylaxe beschouwd worden.  Contra-indicatie voor gelijktijdig gebruik van mefloquine. Immunosuppressiva of cytostatica (ook gebruikt bij reumatische aandoeningen en inflammatoire darmziekten)  Vaccins  Soms liever gammaglobuline dan hepatitis A vaccin.  Levende vaccins mogen vaak niet.  Verminderde immuunrespons op vaccins. Titercontrole na vaccinatie nodig.  Overige  Overweeg pneumokokken, Hib en influenza vaccinaties.  Overweeg antibiotica voor zelfbehandeling of profylaxe van diarree. Lithium  Overweeg antibiotica voor zelfbehandeling of profylaxe van diarree. Maagdarmmiddelen  Vaccins  Maagzuurremmers: buiktyfusvaccinatie in T2-gebied.  Malaria  Metoclopramide interactie met atovaquon/proguanil.  Overige  Overweeg overleg behandelaar over indicatie zuurremmers.

C10-8


Checklist

4. OFF-LABEL GEBRUIK

Vaccin/medicatie

Voor wie?

Atovaquon/proguanil

Kinderen 5 t/m 10 kg

Voor wat?

Langer dan 28 dagen (afhankelijk van het merk) BMR

Kinderen 6 tot 9 maanden

Doxycycline DTP Revaxis®

Malariaprofylaxe Kinderen < 6 jaar Primaire (basis) immunisatie

Haemophilus influenza type B - Act-Hib® - Hiberix® Hepatitis A

(functionele) hypo- en asplenie

JE vaccin

Zwangeren

Kinderen < 1 jaar

Versneld schema voor kinderen (2 maanden -18 jaar) en ouderen (> 65 jaar) Booster na muizenhersenen vaccin Boostertermijn 5 jaar Mefloquine Meningokokken ACW135Y conjugaatvaccin

Kinderen 5 t/m 14 kg; kinderen < 2jr Kinderen van 2- 12 maanden

Tekenencefalitis


Subcutane toediening Subcutane toediening

C10-9

Checklist

C10-10


Bof, Mazelen, Rodehond (BMR) 1. Inleiding Het BMR-vaccin wordt aan bepaalde reizigers geadviseerd vanwege de mazelen component. Het combinatievaccin BMR is vanaf januari 1987 in het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) opgenomen, waarbij iedereen geboren vanaf 1978 in aanmerking kwam voor dit vaccin. Al eerder werd gestart met afzonderlijke vaccinatie tegen mazelen en rode hond (rubella). Zie ook paragraaf 12 en het LCR-protocol ‘Vaccinatieprogramma’s’.  Bof is een besmettelijke virusinfectie waarbij de speekselklier bij het oor ontstoken is. Er kunnen ernstige complicaties optreden zoals orchitis en meningitis, met name vanaf de puberteit. Zie de LCI-richtlijn Bof.1  Mazelen is een zeer besmettelijke virusinfectie, die gepaard gaat met hoge koorts en een grofvlekkig exantheem. Er kunnen ernstige complicaties optreden zoals pneumonie en encefalitis. Zie de LCI-richtlijn Mazelen.2  Rubella (rodehond) is een besmettelijke virusinfectie. Infectie bij niet immune zwangeren kan congenitale afwijkingen of ziekte bij de foetus (congenitaal rubella syndroom; CRS) veroorzaken. Zie de LCI -richtlijn Rubella.3 2. Samenstelling In Nederland zijn twee BMR vaccins geregistreerd  MMRVaxPro®  Priorix® De beide vaccins bevatten levend verzwakt bof-, mazelen- en rubellavirus (BMR), sorbitol en mogelijk sporen van neomycine. Ze zijn beide gekweekt in kippenembryocellen. In MMRVaxPro® wordt gehydroliseerde gelatine gebruikt als stabilisator. Voor een volledige lijst van de in een vaccin aanwezige bestanddelen of gebruikte hulpstoffen wordt verwezen naar de desbetreffende bijsluiter en SPC-tekst. 3. Eigenschappen De beide vaccins roepen immuniteit op tegen bof, mazelen en rubella met vorming van antistoffen en immunologisch geheugen. MMRVaxPro® en Priorix® zijn uitwisselbaar en beschermen beide > 95% tegen bof, mazelen en rode hond. 4. Indicaties BMR vaccinatie wordt aanbevolen aan reizigers die gaan reizen naar een land met een verhoogd risico op mazelen (zie landenlijst) en waarvan het waarschijnlijk of zeker is dat zij geen bescherming tegen mazelen hebben:  Iedereen die vanaf 1965 in Nederland is geboren en geen mazelen heeft doorgemaakt


D10-1

Bof, Mazelen, Rodehond (BMR) of niet volgens het RVP is ingeënt.* Voor personen geboren vóór 1965 wordt aangenomen dat zij de ziekte hebben doorgemaakt en immuun zijn.  Voor personen geboren in andere landen dan Nederland (met name niet-Westerse landen) zijn vaak geen gegevens bekend over jaar van introductie van vaccinatie en/of vaccinatiegraad. Bij deze groep wordt geadviseerd, mits zij geen mazelen hebben doorgemaakt, om te vaccineren. Zie de toelichtingen.  Kinderen ≥ 6 maanden die nog geen BMR vaccinatie volgens het RVP hebben ontvangen.† Beide vaccins zijn niet geregistreerd voor kinderen jonger dan 9 maanden, maar kunnen op indicatie off-label worden voorgeschreven.4 De ouders/verzorgers dienen op de hoogte gesteld te worden dat het een off-label advies betreft. 5. Contra-indicaties  Zwangerschap. Vrouwen met een zwangerschapswens dienen conceptie tot 4 weken na de vaccinatie uit te stellen. De in de bijsluiter van het vaccin geadviseerde termijn van 3 maanden is achterhaald. Zie de LCI-richtlijn Rubella.3  Borstvoeding (relatieve contra-indicatie). In de SPC tekst wordt het geven van het BMRvaccin aan vrouwen die borstvoeding geven ontraden. De BWR is echter van mening dat het risico bij borstvoeding verwaarloosbaar is. Zie ook het protocol ‘Zwangeren’. Het risico op het krijgen van mazelen in een land waar de ziekte nog veel voorkomt is groter dan het risico op het nadelig effect van het vaccin op de baby, daarom wordt vaccinatie wel aanbevolen aan niet-immune reizigers die borstvoeding geven en naar een land reizen met een verhoogd risico op mazelen. 5 

Afweerstoornissen: in het algemeen is er een absolute contra-indicatie. Zie de LCRprotocollen ‘Niet hiv relateerde afweerstoornissen’ en ‘Hiv gerelateerde afweerstoornissen’. De noodzaak van mazelenvaccinatie moet worden afgewogen tegen het risico van bijwerkingen. In deze situatie kan ook overwogen worden om immunoglobuline toe te dienen. Zie voor de doseringen het LCI-protocol ‘Toelichting dosering immunoglobuline ter preventie of mitigering mazelen’. 2



(Ernstige) overgevoeligheid voor kippenei-eiwit is geen contra-indicatie.5

6. Bijwerkingen Na vaccinatie kunnen lokale reacties (zoals roodheid en zwelling rondom de injectieplaats) of algemene reacties optreden, 5 - 12 dagen na de vaccinatie kan koorts, pijn en/of exantheem optreden.

* Volwassenen die in Nederland geboren zijn in de periode 1965-1975 zijn relatief vaak vatbaar voor mazelen, omdat zij geboren zijn vlak vóórdat mazelenvaccinatie via het Rijksvaccinatieprogramma werd aangeboden, maar omdat de vaccinatiegraad vanaf het begin hoog was ze in hun jeugd wel minder aan de ziekte zijn blootgesteld dan oudere personen. †

Een vervroegde BMR kan gegeven worden vanaf de leeftijd van 6 maanden. De vaccinatie moet echter na de leeftijd van 12 maanden nogmaals worden gegeven op de leeftijd van 14 maanden. e Indien de vaccinatie wordt gegeven na het 1 levensjaar kan deze beschouwd worden als de eerste geldige BMR-vaccinatie in het kader van het RVP. Zie ook de toelichting.

D10-2


Bof, Mazelen, Rodehond (BMR) Vooral bij volwassenen (met name bij vrouwen) kunnen 2 - 4 weken na de vaccinatie voorbijgaande gewrichtsklachten optreden. Voor een volledig overzicht van bijwerkingen zie de SPC-tekst. 7. Interacties  Immunoglobuline: Het BMR vaccin moet > 14 dagen vóór immunoglobuline worden gegeven of > 6 weken erna, bij voorkeur 3 maanden. Zie LCR-protocol ‘Indicaties, contra-indicaties en Interferentie’.  Levend verzwakt virusvaccin: twee levend verzwakte virusvaccins worden bij voorkeur tegelijkertijd of met een interval van > 3 weken gegeven, omdat de interferonen gevormd door het eerst toegediende levend verzwakt virusvaccin de werking van het later toegediende levend verzwakt virusvaccin zouden kunnen remmen.6,7,8 8. Doseringsschema Beide vaccins kunnen onafhankelijk van de leeftijd, intramusculair of subcutaan worden toegediend (1 dosis 0,5 ml). Kinderen < 6 maanden worden gewoonlijk niet geïmmuniseerd in verband met aanwezigheid van maternale antistoffen. De aanwezigheid van deze antistoffen heeft een lager percentage seroconversies tot gevolg. 9. Beschermingsduur Na vaccinatie treedt bij aanslaan van het vaccin vermoedelijk levenslange bescherming op tegen mazelen en rubella. Voor bof is de precieze beschermingsduur na vaccinatie niet goed bekend. 10. Revaccinatie Bij kinderen wordt een tweede vaccinatie gegeven op de leeftijd van 9 jaar. De herhaling is bedoeld om kinderen waarbij de eerste vaccinatie niet tot immuniteit heeft geleid alsnog te immuniseren. Aan volwassenen wordt in het algemeen geen herhalingsvaccinatie gegeven. 11. Internationale verplichtingen Geen. In de Verenigde Staten stellen sommige scholen en colleges bewijs van 2 vaccinaties of bescherming door het hebben van voldoende IgG-antistoffen verplicht. 12. Vaccinatieprogramma's De BMR vaccinatie zit sinds januari 1987 in het RVP waarbij iedereen geboren vanaf 1978 in aanmerking kwam voor vaccinatie. Al eerder werd gestart met afzonderlijke vaccinatie tegen mazelen en rubella.  Bof: deze component is met de invoering van het combinatievaccin BMR in 1987 in het RVP opgenomen.  Mazelen: vanaf 1976 is vaccinatie in het RVP opgenomen, waarbij allen geboren vanaf 1975 in aanmerking zijn gekomen voor één mazelenvaccinatie, en vanaf 1978 twee. Naar schatting is van de geboortecohorten 1975-1977 slechts 80-87% daadwerkelijk eenmaal gevaccineerd.  Rodehond: vanaf 1974 is vaccinatie in het RVP opgenomen uitsluitend voor meisjes, waarbij alle 11-jarige meisjes geboren vanaf 1963 in aanmerking zijn gekomen voor


D10-3

Bof, Mazelen, Rodehond (BMR) vaccinatie. Vervroegde BMR vaccinatie aan kinderen wordt in het kader van het RVP gratis verstrekt door instanties die hiervoor een contract hebben afgesloten met het RVP. Eén van de voorwaarden is dat door de instantie een ‘blauwe randkaart’ wordt ingevuld zodat het vaccin wordt geregistreerd. Zie LCR-protocol ‘Vaccinatieprogramma’s’ voor meer informatie over het RVP. Zie ook de toelichting 13. Overig Anticonceptie is geïndiceerd voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd tot 4 weken na de vaccinatie.2.3

D10-4


Bof, Mazelen, Rodehond (BMR)

Toelichting Toelichting indicaties In ontwikkelingslanden zijn de vaccinatieprogramma’s later begonnen dan in Nederland en is de vaccinatiegraad meestal lager dan in Nederland. Hierdoor is de circulatie van het virus langer doorgegaan en de kans dat mensen geboren vanaf 1965 een natuurlijke infectie hebben doorgemaakt veel groter. Er zijn meestal geen gegevens bekend over wanneer vaccinaties zijn geïntroduceerd in ontwikkelingslanden en wat de vaccinatiegraad na introductie van de vaccinaties was. Daarom kan worden aangenomen dat iedereen, onafhankelijk van geboorteland, die geboren is vóór 1965 de ziekte heeft doorgemaakt en immuun is. Van mensen geboren vanaf 1965 is dit waarschijnlijk maar niet bekend. Vervroegde BMR: Indien de eerste mazelenvaccinatie voor het eerste levensjaar wordt toegediend, is op langere termijn de bescherming mogelijk minder goed dan wanneer deze op 14 maanden wordt gegeven. Dit heeft te maken met de rijping van het immuunsysteem en de aanwezigheid van maternale antistoffen en wordt niet verholpen door vaccinaties op latere leeftijd. De antistoftiters blijven bij deze kinderen, ook na revaccinaties, lager dan bij kinderen die hun eerste BMR-vaccinatie op de leeftijd van 14 maanden krijgen. 9 Bij het aanbieden van een vervroegde BMR moet het risico van het krijgen van mazelen op korte termijn – en dus de noodzaak voor onmiddelijke bescherming – afgewogen worden tegen de mogelijk minder goede bescherming op lange termijn. Voor kinderen die op reis gaan, geldt dat de bescherming op de korte termijn belangrijker is dan de mogelijk lagere bescherming op de langere termijn. Toelichting vaccinatieprogramma’s In Nederland wordt de vaccinatie tegen bof, mazelen en rode hond in het Rijksvaccinatieprogramma tweemaal aangeboden, eenmaal aan kinderen van 14 maanden en eenmaal aan kinderen van 9 jaar. De 2e vaccinatie wordt gegeven vanwege 5% falen van de 1e vaccinatie. Aan kinderen geboren in 1983 tot en met 1986 werd het combinatievaccin BMR aangeboden op de leeftijd van 4 jaar. De meeste van deze kinderen kregen slechts eenmalig het combinatievaccin BMR (de 9-jarige vaccinatie verviel), zij hadden al wel een losse mazelen vaccinatie gekregen bij 14 maanden. Voor de introductie van mazelenvaccinatie in 1976 (in 1987 vervangen door de BMRvaccinatie) maakten vrijwel alle kinderen in Nederland mazelen door. In ontwikkelingslanden is mazelen nog steeds een belangrijke doodsoorzaak voor kinderen onder de 5 jaar. Voor de introductie van het vaccin tegen rode hond in 1974 (in 1987 vervangen door BMRvaccinatie) kwam rode hond nog regelmatig in epidemieën voor in Nederland. Natuurlijke infectie en daarmee CRS komt in de rest van de wereld nog steeds wijd verspreid voor.


D10-5

Bof, Mazelen, Rodehond (BMR)

Referenties 1. LCI-richtlijnen infectieziektebestrijding http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/In fectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Bof_parotitis_epidemica 2. LCI-richtlijnen infectieziektebestrijding http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/In fectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Mazelen_morbilli 3. LCI-richtlijnen infectieziektebestrijding http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/In fectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Rodehond 4. RIVM Uitvoeringsregels RVP 2014 http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:192081&type=org&disposition=inline 5. Burgmeijer R, Hoppenbrouwers K, Gompel F van. Handboek vaccinaties deel B. 2e druk. Assen: Koninklijke van Gorcum, 2013. 6. Petralli JK, Merigan TC, Wilbur JR. Action of endogenous interferon against vaccinia infection in children. Lancet 1965:2 (7409): 401-5. 7. Stefano I, Sato HK, Pannuti CS, Omoto TM, Mann G, Freire MS, Yamamura AM, Vasconcelos PF, Oselka GW, Weckx LW, Salgado MF, Noale LF, Souza VA.Recent immunization against measles does not interfere with the sero-response to yellow fever vaccine. Vaccine. 1999 Mar 5;17(9-10):1042-6. 8. Tauraso NM, Myers MG, Nau EV, O'Brien TC, Spindel SS, Trimmer RW. Effect of interval between inoculation of live smallpox and yellow-fever vaccines on antigenicity in man. J Infect Dis. 1972 Oct;126(4):362-71. 9. RIVM.http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlij nen/Infectieziekten/Effectiviteit_van_BMR_vaccinatie_gegeven_voor_de_leeftijd_van _14_maanden_op_korte_en_lange_termijn_een_afweging

D10-6


Japanse encefalitis 1. Inleiding Japanse encefalitis (JE) is een virale infectie, veroorzaakt door een flavivirus. De ziekte verloopt meestal asymptomatisch, bij minder dan 1% van de geïnfecteerden is er sprake van een klinisch beeld dat kan variëren van een milde vorm tot acute encefalitis. Besmetting van de mens vindt plaats via de beet van een geïnfecteerde mug. Anti-muggenmaatregelen van schemering tot zonsopgang zijn de belangrijkste preventieve maatregelen. De ziekte komt voor in delen van Azië. Zie ook de toelichting, tabel 1 en de Japanse encefalitiskaart. 2. Samenstelling Er is in Nederland één geregistreerd vaccin  Het Vero cell JE vaccin Ixiaro® is een geïnactiveerd vaccin, geproduceerd op Vero cellen, stam SA 14-14-2. Het adjuvans is aluminiumhydroxide. Dit vaccin is in Nederland geregistreerd voor volwassenen en kinderen vanaf 2 maanden. 3. Eigenschappen Het Vero cell JE vaccin geeft een seroconversie bij 97% van de gevaccineerden een week na de tweede vaccinatie.1 4. Indicaties Het risico op Japanse encefalitis wordt voor de meeste reizigers dermate laag geacht, dat vaccinatie niet wordt geadviseerd. Het volstaat in de meeste gevallen om reizigers te adviseren over voorzorgsmaatregelen om muggenbeten ’s avonds en ‘s nachts te vermijden. Er zijn echter omstandigheden die een verhoogd risico op Japanse encefalitis met zich meebrengen. Het risico op infectie is afhankelijk van het gebied dat bezocht wordt, het seizoen (zie tabel), de duur van het bezoek en (buiten)activiteiten (zoals kamperen). Infecties bij de mens doen zich vooral voor op het platteland (rijstvelden). Ook aan de rand van sommige grote steden komt transmissie voor, indien varkenshouderij en/of rijstteelt in de directe nabijheid plaatsvinden. 4.1. Vaccinatie aanbevelen 

Personen die in een JE endemisch gebied tijdens het JE transmissieseizoen gedurende ≥ 1 maand op het platteland verblijven. Te denken valt aan wonen of werken in de nabijheid van rijstvelden en varkens in gebieden waar JE voorkomt. Bijvoorbeeld mensen die om beroepsmatige redenen op het platteland verblijven zoals biologen, landbouwdeskundigen en antropologen. Zie de toelichting, de tabel en de Japanse encefalitiskaart (zie ‘Kaarten’).

4.2. Vaccinatie overwegen  Expatriates en kinderen van expatriates  Expatriates die in een JE endemisch gebied in de stad wonen kunnen vanwege mogelijke reisplannen gedurende hun langdurige verblijf (regelmatig uitstapjes naar het platteland tijdens het JE transmissieseizoen) toch een indicatie voor JE


D100-1

Japanse encefalitis vaccinatie hebben. Zie de toelichting, de tabel en de Japanse encefalitiskaart (Zie Kaarten). 5. Contra-indicaties Aangetoonde ernstige allergische reactie of overgevoeligheid op een bestanddeel van het vaccin. Voor een volledige lijst van de in het vaccin aanwezige bestanddelen of gebruikte hulpstoffen wordt verwezen naar de betreffende bijsluiter en SPC-tekst. Zwangerschap: er zijn geen gegevens bekend over de veiligheid van dit vaccin bij zwangeren. Op theoretische gronden mag op indicatie (bij hoog risico op infectie) geïnactiveerd JE vaccin off-label toegediend worden aan zwangere vrouwen.2 6. Bijwerkingen Vaak voorkomend is een lokale reactie op de insteekplaats (roodheid, zwelling, pijn). Daarnaast treedt soms koorts op of een gevoel van hangerigheid, die zich op verschillende manieren kan uiten.3 Voor een volledig overzicht van mogelijke bijwerkingen zie de SPCtekst. 7. Interacties Geen. 8. Doseringsschema Vero cell vaccin Ixiaro®  Volwassenen en kinderen ≥ 3 jaar: 0,5 ml, 2 doses: op dag 0 en dag 28, intramusculair  Kinderen ≥ 2 maanden t/m 2 jaar: 0,25 ml, 2 doses: op dag 0 en op dag 28, intramusculair. Voor kinderen van 2 maanden t/m 2 jaar oud wordt een volwassen dosering gehalveerd. Zie voor de instructie de SPC-tekst. Bij tijdgebrek kan ook een versneld schema geadviseerd worden. Dit schema is geregistreerd voor volwassen van 18-65 jaar. Versneld schema voor volwassenen in de leeftijd van 18 tot 65 jaar: eerste dosis op dag 0, tweede dosis op dag 7 - 28. Het versnelde schema mag ook off-label aan kinderen vanaf 2 maanden en reizigers boven de 65 jaar worden geadviseerd. De SPC-tekst vermeldt dat uit onderzoek blijkt dat ook nog goede bescherming wordt verkregen als de tweede vaccinatie niet tussen dag 7 en 28 maar tot 11 maanden later wordt toegediend. De BWR van het LCR is echter van mening dat ook reizigers die de tweede dosis pas ná 11 maanden hebben gekregen na deze tweede vaccinatie voldoende beschermd zijn. Zo nodig kan Ixiaro® ook subcutaan worden toegediend aan patiënten met bepaalde stollingsstoornissen (zie LCR-protocol ‘Stollingsstoornissen’). Subcutane toediening zou kunnen leiden tot een suboptimale respons op het vaccin. Zie toelichting. 9. Beschermingsduur De beschermingsduur na een volledige primaire immunisatie met Vero cell vaccin Ixiaro® (dag 0 en dag 7 - 28) is nog niet bekend, maar is waarschijnlijk 2 jaar.

D100-2


Japanse encefalitis 10. Revaccinatie De SPC tekst vermeldt dat een boosterdosis (derde dosis) binnen het tweede jaar (d.w.z. 12 - 24 maanden) na primaire immunisatie, voorafgaand aan potentiële hernieuwde blootstelling aan het JE virus, dient te worden gegeven. De BWR is van mening dat de derde dosis ook ná 24 maanden gegeven kan worden. Er hoeft dan niet met een volledig nieuwe serie gestart te worden. Gegevens over de noodzaak van verdere boosterdoses (d.w.z. een vierde dosis) zijn beperkt beschikbaar. Eén onderzoek toont aan dat bescherming na een derde vaccinatie langdurig is.4 Zie de toelichting. De BWR van het LCR is van mening dat, totdat meer gegevens bekend zijn, na de derde vaccinatie van een beschermingsduur van vijf jaar kan worden uitgegaan. 11. Internationale verplichtingen Geen. 12. Vaccinatieprogramma's Niet van toepassing. 13. Overig Op de LCR-website is een folder reizigersinformatie over dit onderwerp beschikbaar.


D100-3

Japanse encefalitis Tabel: Risico voor Japanse encefalitis, per land, regio en seizoen. Landen

Gebieden

Transmissiemaanden

LCRvaccinatie advies

AUSTRALIË

Torres Strait

12 t/m 5

12 t/m 5

Onbekend; Meeste gevallen gerapporteerd: 5 t/m 10

5 t/m 10

BHUTAN

Geen gegevens

5 t/m 10

BRUNEI

Onbekend. Verondersteld: 1 t/m 12

1 t/m 12

CAMBODJA

1 t/m 12; piek: 5 t/m 10

5 t/m 10

Meeste gevallen gerapporteerd: 6 t/m 10

6 t/m 10

Onbekend. Waarschijnlijk: 1 t/m 12

1 t/m 12

BANGLADESH

CHINA

Alle provincies behalve Xizang (Tibet), Xinjiang en Qinghai

FILIPPIJNEN HONG KONG

Niet endemisch

-

-

INDIA

Noord India


5 t/m 10

1 t/m 12

1 t/m 12

INDONESIË

1 t/m 12

1 t/m 12

JAPAN


7 t/m 10

KOREA NOORD

Geen gegevens

5 t/m 10


5 t/m 10

1 t/m12; piek: 6 t/m 9

6 t/m 9

Zuid India, meeste gevallen in: Goa,Tamil Nadu, Karnataka, Kerala, Assam, Bihar, Andhra Pradesh, Uttar Pradesh, Haryana, West Bengal.

KOREA ZUID

Sporadische gevallen, zelden

LAOS MACAU

Niet endemisch

-

-

MALEISIË

Endemisch in Sarawak. Sporadische gevallen gerapporteerd andere staten.

1 t/m 12, Sarawak: piek 10 t/m 12

1 t/m 12 Sarawak: 10 t/m 12

MYANMAR

NEPAL

Onbekend; Meeste gevallen gerapporteerd: 5 t/m 10 Meeste gevallen gerapporteerd: 6 t/m 10

6 t/m 10

OOST-TIMOR

Onbekend

1 t/m 12

PAKISTAN

Onbekend

5 t/m 10

PAPUA-NIEUWGUINEA

Onbekend. Waarschijnlijk 1 t/m 12

1 t/m 12

D100-4

Zuidelijke laaglanden (Terai), Kathmandu valley.

5 t/m 10


Japanse encefalitis RUSLAND

Oostelijke kustgebieden ten zuiden van Chabrowsk


7 t/m 9

SINGAPORE

Sporadische gevallen, zelden.

1 t/m 12

1 t/m 12

SRI LANKA

Hele land behalve berggebieden.

1 t/m 12

1 t/m 12

TAIWAN

Sporadische gevallen, zelden


5 t/m 10

THAILAND

1 t/m 12; Piek 5 t/m 10, vooral in het noorden

1 t/m 12

VIETNAM

1 t/m 12 Piek 5 t/m 10, vooral in het noorden

1 t/m 12

Bron: http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2014/chapter-3-infectious-diseases-related-totravel/japanese-encephalitis.htm#1938.


D100-5

Japanse encefalitis

Toelichtingen Toelichting epidemiologie Japanse encefalitis wordt veroorzaakt door een flavivirus. Het virus wordt overgebracht in een cyclus met muggen (Culex-soorten) en gewervelde dieren, vooral vogels en varkens. Incidenteel wordt ook de mens geïnfecteerd. De incubatieperiode van JE is 5 tot 15 dagen. De meeste infecties verlopen subklinisch. Slechts 1 op de 250 geïnfecteerde mensen krijgt klinische verschijnselen. De belangrijkste presentatie van de ziekte is encefalitis. Mildere vormen, bijvoorbeeld aseptische meningitis of koorts met hoofdpijn, zullen gewoonlijk aan de aandacht ontsnappen.5 Kinderen onder de 10 jaar en ouderen hebben meer kans ziek te worden. Het is een ernstig verlopende ziekte met in 25% van de gevallen een fatale afloop. Neuropsychiatrische restverschijnselen wordt bij 30% van de gevallen vastgesteld. Er bestaat geen behandeling voor JE, alleen ondersteunende maatregelen kunnen worden toegepast. Er is weinig bekend over Japanse encefalitis tijdens de zwangerschap. Infectie tijdens de eerste 2 trimesters van de zwangerschap zou tot intra-uteriene infectie en vruchtdood kunnen leiden. Van infectie tijdens het derde trimester zijn geen nadelige gevolgen gemeld.5 In Azië wordt vaak een levend verzwakt virusvaccin gegeven. De BWR van het LCR geeft de voorkeur aan geïnactiveerd vaccin vanwege de grotere kans op bijwerkingen bij levend verzwakte virusvaccins. Toelichting infectierisico De ziekte komt voor in Azië, van Japan tot India. De transmissie is in sommige gebieden seizoengebonden of continu. Zie ‘Japanse encefalitiskaart’ en tabel. De meeste reizigers lopen een zeer gering risico op Japanse encefalitis: van alle reizigers die vanuit de VS naar Azië gaan, loopt naar schatting < 1 per 1.000.000 een klinische infectie op. Bij verblijf op het platteland in het transmissieseizoen wordt de kans op Japanse encefalitis geschat op 1 op de 5.000-20.000 per persoonsweek.6 Uit een review-studie uit 2010 waarbij gekeken werd naar JE bij reizigers uit 17 nietendemische landen tussen 1973 en 2008 bleek dat bij in totaal 55 reizigers JE werd gediagnosticeerd, wat neerkomt op 1,5 gepubliceerde gevallen per jaar.7 Toelichting doseringsschema Voor zowel het standaardschema als het versnelde schema geldt dat de primaire immunisatie bij voorkeur tenminste één week vóór potentiële blootstelling aan het Japanseencefalitisvirus moet zijn voltooid. Na subcutane toediening bij stollingsstoornissen kan een titercontrole overwogen worden. Toelichting beschermingsduur Vero cell vaccin Ixiaro® Bij een volledige serie heeft op dag 35 (dus een week na de tweede vaccinatie) 97% van de gevaccineerden een antistoftiter die als beschermend wordt beschouwd. Na 6 maanden bedraagt het percentage met beschermende antistoffen 83%, na 12 maanden 58% en na 24 maanden 48%.8 In een eerdere studie werden hogere percentages seroconversie gevonden bij 12 maanden.9 Toelichting JE vaccin geproduceerd op muizenhersenen (niet meer leverbaar) Het JE vaccin geproduceerd op muizenhersenen wordt niet meer geproduceerd en is niet meer leverbaar. Dit vaccin was in Nederland niet geregistreerd en werd tot begin 2011 onder

D100-6


Japanse encefalitis bewustheidsverklaring gegeven. Medio 2011 is het vaccin geproduceerd op muizenhersenen wereldwijd niet meer leverbaar. Het vaccin wordt niet meer geproduceerd en de vervaldatum van alle vaccins is reeds verstreken. Toelichting revaccinatie Uit een in 2012 gepubliceerde studie blijkt dat het Vero cell vaccin een goede boosterreactie geeft bij personen die eerder een volledige basisserie van het JE vaccin geproduceerd op muizenhersenen hebben gehad. Het LCR is daarom van mening dat een eenmalige dosis van het Vero cell vaccin als boostervaccinatie geadviseerd kan worden aan reizigers die in het verleden een volledige serie, bestaande uit 3 vaccinaties (dag 0,7 en 30) van het op muizenhersenen geproduceerde vaccin hebben gehad. De BWR van het LCR gaat er vanuit dat ook deze boosterdosis 5 jaar bescherming biedt. Omdat deze onderzoeksresultaten (nog) niet in de SPC-tekst van Ixiaro® zijn opgenomen, dient de reiziger er op gewezen worden dat dit een off-label advies is.10 Personen die voortdurend een verhoogde kans op Japanse encefalitis hebben (laboratoriummedewerkers of mensen die in endemische gebieden verblijven) dienen 12 maanden na primaire immunisatie een boosterdosis te krijgen. Er is een recent onderzoek gepubliceerd naar de aanwezigheid van neutraliserende antistoftiters 6 jaar na een boosterdosis (derde dosis) Ixiaro® (12 tot 24 maanden na de basisimmunisatie). Uit dit onderzoek wordt geconcludeerd dat een boosterdosis 10 jaar beschermend is.4 Een mogelijke beperking van het onderzoek is dat er sprake kan zijn van een selectiebias. De BWR van het LCR is van mening dat de boostertermijn zekerheidshalve op 5 jaar wordt gesteld totdat er meer onderzoek is gedaan.


D100-7

Japanse encefalitis

Referenties 1. Schuller E, Klade CS, Wölfl G, Kaltenböck A, et al. Comparison of a single, high-dose vaccination regimen to the standard regimen for the investigational Japanese encephalitis vaccine, IC51: a randomized, observer-blind, controlled Phase 3 study.Vaccine. 2009;27(15):2188-93. 2. Japanese Encephalitis Vaccines, WHO position paper. WER 2015; 90; 69-88. http://www.who.int/wer/2015/wer9009.pdf. 3. Tauber E, Kollaritsch H, Korinek M, Rendi-Wagner P, et al. Safety and immunogenicity of a Vero-cell-derived, inactivated Japanese encephalitis vaccine: a non-inferiority, phase III, randomised controlled trial. Lancet. 2007 1;370(9602):1847-53. 4. Paulke-Korinek M, et al. Persistence of antibodies six years after booster vaccination withinactivated vaccine against Japanese encephalitis. Vaccine 33 (2015) 3600-3604. 5. Tsai TF, Chang GJ, Yu YX. Plotkin S, Orenstein WA, editors. Vaccines. 3 ed. Philadelphia: Saunders; 1999; 27, Japanese Encephalitis Vaccines. p. 672-71. 6. Shlim DR and Solomon T. Japanese encephalitis vaccine for travelers: exploring the limits of risk. Travel Medicine. 2002; 183-188. 7. Hills SL, Griggs AC, Fischer M. Japanese encephalitis in travelers from non-endemic countries, 1973-2008. Am J Trop Med Hyg. 2010;82(5):930. 8. Dubischar-Kastner K, Eder S, Buerger V, Gartner-Woelfl G et al. Long-term immunity and immune response to a booster dose following vaccination with the inactivated Japanese encephalitis vaccine IXIARO, IC51. Vaccine. 2010 28(32):5197-5202. 9. Schuller E, Jilma B, Voicu V, et al. Long-term immunogenicity of the new Vero cellderived, inactivated Japanese encephalitis virus vaccine IC51 six and 12 month results of a multicenter follow-up phase 3 study. Vaccine 2008; 26: 4382-4386. 10. Erra EO, Askling HH, Rombo L, Riutta J, Vene S, Yoksan S, Lindquist L, Pakkanen SH, Huhtamo E, Vapalahti O, Kantele A. A single dose of vero cell-derived Japanese encephalitis (JE) vaccine (Ixiaro) effectively boosts immunity in travelers primed with mouse brain-derived JE vaccines. Clin Infect Dis. 2012 Sep;55(6):825-34.

D100-8


Meningokokkenziekte 1. Inleiding Meningokokkenziekte is een acute of subacute bacteriële infectieziekte. De bacterie komt bij gezonde mensen in de nasopharynx (neus-keelholte) voor. Overdracht vindt plaats via druppeltjes vanuit de neus-keelholte (spreken, niezen) of door direct contact (bijvoorbeeld zoenen). Kenmerkend zijn de ontsteking van de hersenvliezen, ruggenmergvliezen (nekkramp, meningitis) en/of een bloedvergiftiging (sepsis). Meningokokkenziekte komt over de hele wereld voor. In de regio ten zuiden van de Sahara in midden Afrika (‘meningitis belt’) komt vooral groep A (soms ook andere groepen) hoog endemisch en epidemisch voor, met name tijdens het droge, hete seizoen.1 Meningokok serogroep A komt dus vooral in de subSahara regio voor, maar het komt ook endemisch en epidemisch voor in India, China en het Midden-Oosten. Groep B komt vooral in westerse landen voor en groep C komt overal voor. Groep W135 veroorzaakt af en toe infecties vooral bij pelgrims naar Mekka. 2. Samenstelling Bescherming tegen meningokokkenziekte kan worden opgewekt door een conjugaatvaccin of door een polysaccharidevaccin. In dit protocol worden alleen de conjugaatvaccins besproken. Het polysaccharide meningokokkenvaccin (Mencevax®) is in Nederland gebruikt totdat in 2010 het conjugaatvaccin beschikbaar kwam en is sindsdien niet meer beschikbaar. Voor meer over de samenstelling van de vaccins zie toelichting.   

Nimenrix® is een quadrivalent geconjugeerd meningokokken ACW135Y vaccin dat geregistreerd is in Nederland voor personen vanaf 1 jaar. Menveo® is een quadrivalent geconjugeerd meningokokken ACW135Y vaccin dat geregistreerd is in Nederland voor personen vanaf 2 jaar. De geconjugeerde monovalente serogroep C vaccins worden in het Rijksvaccinatieprogramma gebruikt.

3. Eigenschappen Een enkele dosis van een conjugaatvaccin meningokokken ACW135Y induceert een maand na vaccinatie een bactericide antistofrespons bij 70% tot 99 % van de personen afhankelijk van leeftijd, gebruikte test en serogroep.2-9 4. Indicaties Voor reizigers met een indicatie voor meningokokkenvaccinatie wordt een quadrivalent conjugaatvaccin aanbevolen. Het advies reizigers te vaccineren is afhankelijk van de leeftijd, de bestemming, de verblijfsomstandigheden en de verblijfsduur. Zie toelichting. Voor wat betreft bestemming maakt de LCR-landenlijst onderscheid in drie soorten landen: M1, M2 en M3 landen. Ten aanzien van de verblijfsomstandigheden speelt het wel of niet hebben van intensief contact* met de plaatselijke bevolking een rol.


D110-1

Meningokokkenziekte

Landen met epidemisch potentieel tijdens het droge seizoen in de ‘Meningitis Belt’ in Afrika. Zie de LCR-landenlijst voor landen die op dit moment als M1-land gelden. Landen met epidemische gebieden (> 50 gevallen/100.000 inwoners) gedurende het hele jaar. Zie LCR-landenlijst voor landen die op dit moment als M2-land gelden. Landen waar transmissie van Neisseria meningitidis voorkomt en waar een aanzienlijk risico bestaat op besmetting bij lang verblijf. Zie de LCR-landenlijst voor landen die op dit moment als M3-land gelden.

M1 M2

M3

* Onder intensief contact met de plaatselijke bevolking wordt o.a. verstaan: overwegend openbaar vervoer, lowbudget accommodatie, beroepsblootstelling.

4.1. Niet-bijzondere reizigers  Verblijf korter dan 6 weken  geen vaccinatie, tenzij er bijzondere indicaties bestaan. Zie paragraaf 4.2.  Verblijf tussen 6 weken en 6 maanden  wel vaccinatie bij intensief contact* met de plaatselijke bevolking tijdens verblijf in een M1of M2 land. Zie ook de toelichting.  in een M1 land alleen bij verblijf in het droge seizoen (maand 12 t/m 6)  In andere gevallen met deze verblijfsduur: geen vaccinatie  Verblijf langer dan 6 maanden  wel vaccinatie  in een M1en M2 land, ongeacht contact met de plaatselijke bevolking  in een M3 land alleen bij intensief contact* met de plaatselijke bevolking  In andere gevallen geen vaccinatie 4.2. Bijzondere reizigers  Er geldt een verplichte vaccinatie tegen meningokokken voor pelgrims naar Mekka in Saoedi-Arabië ongeacht verblijfsduur of -omstandigheden. De verplichting geldt voor personen van 2 jaar en ouder. Zie paragraaf 11 en de toelichting.  Alle reizigers met een a- of hyposplenie of complementdeficiëntie, bij verblijf in een M1, M2 of M3 land, ongeacht seizoen, verblijfsduur of -omstandigheden. Een verworven complementdeficiëntie kan ontstaan door medicatie, te weten eculizimab. Deze complementdeficiëntie geeft alleen een verhoogde kans op meningokokkenziekte en niet bijvoorbeeld op pneumokokken of andere gekapselde bacterieën. Zie ook LCR-protocol ‘(Functionele) hypo- en asplenie’.  Alle reizigers naar een M1, M2 of M3 land die vanuit een medische setting intensief contact* hebben met de plaatselijke bevolking. Dit is ongeacht seizoen of verblijfsduur. Denk bijvoorbeeld aan vluchtelingenkamp/ziekenhuis, coassistenten, medewerkers van Artsen zonder Grenzen, VSO, PSO enz. 5. Contra-indicaties Aangetoonde ernstige overgevoeligheid voor een bestanddeel van het vaccin. Voor een volledige lijst van de in een vaccin aanwezige bestanddelen of gebruikte hulpstoffen wordt verwezen naar de betreffende bijsluiter en SPC-tekst.

D110-2


Meningokokkenziekte

6. Bijwerkingen Na vaccinatie kunnen lokale of algemene reacties optreden zoals pijn, roodheid, zwelling, koorts, hoofdpijn en vermoeidheid. Bij jonge kinderen waren de meest voorkomende gemelde algemene bijwerkingen na vaccinatie: prikkelbaarheid, slaperigheid, verlies van eetlust en koorts. Bij oudere kinderen en volwassenen waren de meest gerapporteerde algemene bijwerkingen na vaccinatie: hoofdpijn, vermoeidheid, gastro-intestinale symptomen en koorts. Zie de bijsluiter en SPC-tekst voor een uitgebreidere lijst van bijwerkingen. 7. Interacties Het gelijktijdig toedienen van het conjugaatvaccin Nimenrix® met het levend verzwakt virusvaccin BMR is onderzocht en is toegestaan. Het LCR is van mening dat zowel Menveo® als Nimenrix® gelijktijdig met een levend verzwakt virusvaccin toegediend mogen worden. Als de vaccins niet gelijktijdig worden toegediend, hoeft geen minimuminterval te worden aangehouden. 8.   

Doseringsschema Nimenrix®: reizigers ≥ 1 jaar oud: 0,5 ml, 1 dosis, intramusculair. Menveo®: reizigers ≥ 2 jaar oud: 0,5 ml, 1 dosis, intramusculair. Kinderen van 2-12 maanden oud: zie de toelichting.

Voor kinderen van 2-12 maanden oud is geen geregistreerd vaccin beschikbaar. Het is wel mogelijk het conjugaatvaccin meningokokken ACW135Y off-label toe te dienen. Zie de toelichting voor het vaccinatieschema. Kinderen die via het RVP een monovalent serogroep C conjugaatvaccin krijgen of hebben gehad en ook in aanmerking komen voor een quadrivalent vaccin in verband met hun reis worden bij voorkeur een half jaar na het monovalente conjugaatvaccin gevaccineerd. Dit i.v.m. een optimale versterking van de immuunrespons tegen de C component. Een korter interval is echter geen probleem. Indien kinderen op de leeftijd van 1 jaar of ouder het quadrivalente ACW135Y conjugaatvaccin hebben gekregen vóórdat zij het monovalente serogroep C conjugaatvaccin via het RVP hebben gehad, kan het monovalente serogroep C conjugaatvaccin komen te vervallen. In dat geval dient een “blauwe randkaart” te worden ingevuld zodat het vaccin binnen het RVP wordt geregistreerd. Er zijn geen gegevens bekend over subcutane toediening. Het LCR is van mening dat beide vaccins subcutaan toegediend mogen worden indien intramusculaire toediening vermeden moet worden (bij stollingsstoornissen). 9. Beschermingsduur De beschermingsduur van de quadrivalente conjugaatvaccins wordt op dit moment onderzocht en is nog niet vastgesteld. De Brede Werkgroep van het LCR is van mening dat na de eerste vaccinatie voorlopig een beschermingsduur van 3 jaar aangehouden kan worden. ©Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering februari 2015

D110-3

Meningokokkenziekte

10. Revaccinatie De noodzaak en tijdstip voor een booster van de quadrivalente conjugaatvaccins wordt onderzocht en is nog niet vastgesteld. Vooralsnog houdt het LCR een beschermingsduur van 3 jaar aan. Als de eerste vaccinatie meer dan drie jaar geleden is, wordt vooralsnog een éénmalige booster geadviseerd. Zie ook beschermingsduur en de toelichting. 11. Internationale verplichtingen Voor pelgrims naar Mekka (Hadj en Umrah) van 2 jaar of ouder geldt dat immunisatie met een quadrivalent vaccin tegen meningokokken serogroepen A, C, W135 en Y verplicht is. Uit het vaccinatiebewijs moet blijken dat het vaccin niet langer dan 3 jaar en niet korter dan 10 dagen voor aankomst in Saoedi-Arabië gegeven is.10,11 Vaccinatie voor kinderen onder de 2 jaar is niet verplicht. Ofschoon voor kinderen van 1 tot 2 jaar een geregistreerd vaccin beschikbaar is, is het LCR van mening dat voor deze groep vaccinatie niet geadviseerd hoeft te worden. De reden hiervoor is het lage risico tijdens de Hadj voor deze groep aangezien alle overige personen gevaccineerd zijn. Zie ook paragraaf 4 ‘indicaties’. 12. Vaccinatieprogramma's Vaccinatie tegen meningokokken C is sinds 1 september 2002 opgenomen in het RVP voor kinderen van 14 maanden.12 Er is in 2002 een inhaalcampagne uitgevoerd voor kinderen tot 19 jaar. Kinderen geboren vanaf 1 juni 1983 zijn dus meestal ingeënt tegen meningokokken C. 13. Overig Geen bijzonderheden.

D110-4


Meningokokkenziekte

Toelichtingen Toelichting samenstelling  Het quadrivalente conjugaatvaccin Nimenrix® bevat polysacchariden van Neisseria meningitidis serogroep A, C, W135 en Y, die elk geconjugeerd zijn aan een tetanustoxoiddragereiwit.  Het quadrivalente conjugaatvaccin Menveo® bevat polysacchariden van Neisseria meningitidis serogroep A, C, W135 en Y, die elk geconjugeerd zijn aan een mutant difterie toxine genaamd cross reactive 197 (CRM 197).  Het monovalente conjugaatvaccin is in het RVP opgenomen wegens een toename in het vóórkomen van type C meningokokken in Nederland. Zie LCR-protocol ‘Vaccinatieprogramma’s’.12,13  Reizen is in principe geen indicatie voor het monovalente conjugaatvaccin, omdat het alleen gericht is tegen meningokok type C dat vooral voorkomt in Europa. Toelichting eigenschappen  Ongeconjugeerde polysaccharidevaccins zijn in Nederland gebruikt tot in 2010 een conjugaatvaccin beschikbaar kwam. Polysaccharidevaccins veroorzaken geen T-cel afhankelijke respons en induceren derhalve geen immunologisch geheugen. De beschermingsduur is beperkt. Het vaccin werkt niet of nauwelijks onder de leeftijd van 2 jaar.  Conjugaatvaccins veroorzaken een T-cel afhankelijke respons en dus een immunologisch geheugen. Er wordt aangenomen dat de beschermingsduur hierdoor langer is, al zijn er geen exacte gegevens over de beschermingsduur van de geconjugeerde meningokokken vaccins. Conjugaatvaccins kunnen tevens een booster effect veroorzaken na herhaalvaccinatie of infectie, in tegenstelling tot ongeconjugeerde polysaccharide vaccins. Conjugaatvaccins veroorzaken bovendien geen hyporesponsiviteit na herhaalde doses zoals wel het geval kan zijn bij ongeconjugeerde polysaccharide vaccins.  Sinds de beschikbaarheid van een geregistreerd quadrivalent conjugaatvaccin vanaf de leeftijd van één jaar is de noodzaak tot het toedienen van het niet-geregistreerde polysaccharidevaccin ACW135Y voor kinderen komen te vervallen.  Voor kinderen van 2-12 maanden oud, kan het conjugaatvaccin off-label worden toegediend. Zie toelichting vaccinatieschema kinderen 2-12 maanden oud. Toelichting indicaties De verspreiding van meningokokken over de wereld is voor elk serotype anders. Type C komt vooral voor in Europa en type A vooral in Afrika.14 Type W135 heeft zich sinds 2000 vanuit Saoedi-Arabië over de rest van de wereld verspreid, met name ook naar Afrika. Pelgrims naar Mekka Na verheffingen van meningokokkenziekte veroorzaakt door type A in o.a. 1987, is de verplichting voor meningokokken AC vaccinatie? ingevoerd voor pelgrims naar Mekka. Tijdens de Hadj en Umrah van 2000 en 2001 werden meer dan duizend mensen getroffen door voornamelijk meningokokken type W135.15,16 Vanaf 2001 is immunisatie met een quadrivalent vaccin tegen meningokokken type A, C, W135 en Y verplicht voor alle pelgrims van 2 jaar of ouder. Sindsdien zijn er tot op heden geen epidemieën meer geweest. Zie ook het LCR-protocol ‘Hadj en Umrah: Pelgrims naar Mekka’. ©Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering februari 2015

D110-5

Meningokokkenziekte

Toelichting interacties De SPC-tekst van Nimenrix® vermeldt dat waar mogelijk Nimenrix® en een TT (tetanustoxoid) -bevattend vaccin tegelijkertijd te dienen worden toegediend. Indien dat niet mogelijk is dient Nimenrix® tenminste een maand voor het TT-bevattend vaccin te worden toegediend. Het toedienen van Nimenrix® één maand nadat een DTaP-HBV-IPV/Hib-vaccin was toegediend, resulteerde in lagere MenA-, MenC- en MenW-135-titers. Klinische relevantie van deze gegevens is onbekend aangezien minimaal 99.4% van de personen een titer had boven de veronderstelde drempelwaarde. Het LCR is van mening dat dit als klinisch niet relevant beschouwd kan worden en een interval hoeft daarom niet aangehouden te worden. Toelichting vaccinatieschema kinderen van 2-12 maanden oud De Brede Werkgroep van het LCR is van mening dat indien een indicatie bestaat om kinderen onder de leeftijd van 1 jaar te vaccineren het quadrivalent geconjugeerd meningokokken ACW135Y vaccin in aanmerking komt. De veiligheid van het vaccin bij kinderen jonger dan 1 jaar is in verschillende gepubliceerde studies aangetoond. Er zijn op dit moment nog onvoldoende gegevens bekend over het vaccinatieschema van het geconjugeerde meningokokken ACW135Y vaccin bij kinderen jonger dan 1 jaar. Onderstaand vaccinatieschema is analoog aan vaccinatieschema’s met andere geconjugeerde vaccins. De ouders/verzorgers van het kind dienen op de hoogte gesteld te worden dat het een off-label advies betreft.7,8,9 Indien een kind van 2-12 maanden oud in aanmerking komt voor vaccinatie kan het volgende off-label schema van het geconjugeerde ACW135Yvaccin geadviseerd worden: 



Starten serie bij leeftijd tussen 2 en 6 maanden: totaal 4 vaccinaties; o tussen de 1e en de 2e en tussen de 2e en de 3e vaccinatie 1 maand interval, en tussen de 3e en de 4e vaccinatie minimaal 6 maanden interval. Starten serie op leeftijd tussen 6 maanden en 1 jaar: totaal 3 vaccinaties; o tussen de 1e en 2e vaccinatie 1 maand interval en tussen de 2e en de 3e vaccinatie minimaal 6 maanden interval.

Een kind jonger dan 2 maanden wordt niet gevaccineerd. Een kind ouder dan 1 jaar hoeft altijd maar 1 vaccin te hebben. Indien het door tijdgebrek niet mogelijk is minimaal 2 vaccinaties voor vertrek toe te dienen met een maand interval dan is het minimum interval tussen de twee vaccinaties dat aangehouden dient te worden 2 weken. Het verdient echter de voorkeur dit interval zo lang mogelijk op te rekken tot 1 maand. Bij vertrek binnen 2 weken is het advies om toch tenminste een vaccinatie toe te dienen, hoewel er geen gegevens bekend zijn over de werkzaamheid. Toelichting doseringsschema De SPC-teksten vermelden dat er geen gegevens bekend zijn bij personen ouder dan 55 jaar en personen ouder dan 65 jaar bij respectievelijk Nimenrix® en Menveo®. In de SPCteksten geldt voor beide vaccins geen bovengrens voor de leeftijd. Beide vaccins mogen gebruikt worden voor het vaccineren van personen ouder dan 55 jaar.

D110-6


Meningokokkenziekte

Toelichting revaccinatie conjugaatvaccins De tijd en noodzaak voor een booster is op dit moment door de fabrikanten nog niet vastgesteld.17 Van conjugaatvaccins is in het algemeen bekend dat zij een langere beschermingsduur geven dan polysaccharide vaccins. Het polysaccharide vaccin heeft een beschermingsduur van minimaal 3 jaar zonder boostereffect. Bij conjugaatvaccins treedt wel een boostereffect op. Van een ander geconjugeerd meningokokken ACW135Y vaccin (Menactra®) wordt in de VS na 3-5 jaar een booster geadviseerd.18 Daarom is de Brede Werkgroep van het LCR van mening dat voorlopig een beschermingsduur van 3 jaar voor Menveo® en Nimenrix® veiligheidshalve aangehouden moet worden, totdat hierover meer onderzoeksgegevens bekend zijn.


D110-7

Meningokokkenziekte

Referenties 1. 2.

3.

4.

5.

6.

7.

8. 9.

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

D110-8

LCI-richtlijnen infectieziektebestrijding. www.rivm.nl/Bibliotheek/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten Reisinger KS, Baxter R, Block SL. Quadrivalent meningococcal vaccination in adults: A Phase III comparison of an investigational conjugate vaccine, MenACWY-CRM, with the licensed vaccine, Menactra. Clin Vaccine Immunol 2009;16:1810-15. Stamboulian D, Lopardo G, Lopez P, et al. Safety and immunogenicity of an investigational quadrivalent meningococcal CRM197 conjugate vaccine, MenACWYCRM, compared with licensed vaccines in adults in Latin America. Int J Infect Dis. Jackson LA, Baxter R, Reisinger K, et al. Phase III comparison of an investigational quadrivalent meningococcal conjugate vaccine with the licensed meningococcal ACWY conjugate vaccine in adolescents. Clin Infect Dis 2009;49:e1-10. Jackson LA, Jacobson RM, Reisinger KS, et al. A randomized trial to determine the tolerability and immunogenicity of a quadrivalent meningococcal glycoconjugate vaccine in healthy adolescents. Pediatr Infect Dis J 2009;28:86-91. Black S, Klein NP, Shah J, et al. Immunogenicity and tolerability of a quadrivalent meningococcal glycoconjugate vaccine in children 2-10 years of age. Vaccine 2010;28:657-663. Klein NP, et al. Safety and immunogenicity of a novel quadrivalent meningococcal CRM-conjugate vaccine given concomitantly with routine vaccinations in infants.Ped Infec Dis J, jan 2012. Snape MD, et al. Immunogenicity of a tetravalent meningococcal glycoconjugate in infants. JAMA 2008. Perrett KP, et al: Immunogenicity and immune memory of nonadjuvanted quadrivalent meningococcal glycoconjugate vaccine in infants. Ped Infec Dis J; March 2009. Hajj 2007: vaccination requirements and travel advice issued. Euro Surveill 2006; 11(11): E061130.1. Kingdom of Saudi Arabia. Ministry of Hajj. Hajj Visas. http://haj.gov.sa/enus/Pages/default.aspx. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Rijksvaccinatieprogramma 2009. Bilthoven: RIVM, december 2008. Via: http://www.rivm.nl/cib/rvp. Burgmeijer R, Hoppenbrouwers K, Bolscher N. Handboek vaccinaties. 4e ed. Assen: Koninklijke van Gorcum, 2007. Trotter CL, Greenwood BM. Meningococcal carriage in the African meningitis belt. Lancet Infect Dis. 2007; 7(12): 797-803. Ahmed QA, Arabi YM, Memish ZA. Health risks at the Hajj. Lancet 2006; 367(9515): 1008-15. E Hahne S, Handford S, Ramsay M. W135 meningococcal carriage in Hajj pilgrims. European Medicines Agency (EMA) Assesment report Nimenrix. Updated Recommendation from the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) for Revaccination of Persons at Prolonged Increased Risk for Meningococcal Disease. 25 September 2009. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5837a4.htm


Meningokokkenziekte Stroomschema indicatie meninigitis vaccinatie Voor uitleg M1, M2 en M3 gebied: zie protocol of landenlijst voorblad en codes

Saoedi-Arabië: Hadj, Umrah ja

Iedereen vanaf 2 jaar oud vaccineren, ongeacht verblijfsduur of seizoen.

nee

Werken in een medische setting in een M1, M2 of M3 gebied?

ja

Vaccineren, ongeacht tijdsduur of seizoen

nee

Hypo/asplenie of complement-deficientie in M1, M2 of M3 gebied?

ja

Iedereen vanaf 1 jaar oud vaccineren, ongeacht verblijfsduur of seizoen. Kinderen onder de 1 jaar overleg behandelaar of specialistisch centrum.

nee

Verblijfsduur < 6 weken?

ja

niet vaccineren

nee

Verblijfsduur tussen de 6 weken en 6 maanden?

nee

ja Verblijf in M1(seizoensgebonden) of in M2 gebied EN intensief contact lokale bevolking?

Verblijfsduur > 6 maanden in en M1 of M2 gebied (ongeacht contact lokale bevolking)?

nee ja

ja

niet vaccineren vaccineren

vaccineren

nee

Verblijfsduur > 6 maanden in een M3 gebied EN intensief contact lokale bevolking?

nee ja

niet vaccineren vaccineren

Onder intensief contact wordt o.a. verstaan: overwegend openbaar vervoer; low budget accommodatie; beroepsblootstelling.

D110-9


Pneumokokkenziekte 1. Inleiding Pneumokokkenziekte is een acute of subacute infectieziekte veroorzaakt door de bacterie Streptococcus pneumoniae, een gekapselde diplokok. Pneumokokken veroorzaken diverse infecties van de luchtwegen waaronder otitis media acuta, sinusitis, bronchitis en pneumonie. Meningitis en sepsis zijn ernstig verlopende invasieve infecties die tot ernstige restverschijnselen of overlijden kunnen leiden.1 Pneumokokkenziekte komt over de hele wereld voor. Op basis van de polysacchariden in het kapsel worden negentig verschillende serotypen onderscheiden. Zie ook de toelichting. 2. Samenstelling Er zijn twee soorten pneumokokkenvaccins: conjugaatvaccins en polysaccharidevaccins. Zie ook de toelichting. 2.1. Polysaccharidevaccins (Pneumovax 23® en Pneumo 23®) Dit zijn vaccins met gezuiverde bacteriële kapselpolysaccharides van de 23 meest voorkomende pneumokokkentypen. 2.2. Conjugaatvaccins (Prevenar 13®, Synflorix®) Conjugaatvaccins bevatten gezuiverde bacteriële kapselpolysacchariden van verschillende serotypen gekoppeld aan een immunogeen dragereiwit, zoals proteïne D, tetanustoxoïd of een difterietoxoïd (Synflorix® tegen 10 serotypen en Prevenar 13® tegen 13 serotypen). 3. Eigenschappen 3.1. Polysaccharidevaccins Deze vaccins worden gebruikt bij personen vanaf 2 jaar oud, omdat polysaccharidevaccins onder die leeftijd niet immunogeen zijn. Het wordt voornamelijk gebruikt als booster na een vaccinatie met een conjugaatvaccin en voor bescherming tegen de stammen die niet in het geconjugeerde vaccin zijn opgenomen. 3.2. Conjugaatvaccins Deze vaccins worden gebruikt bij kinderen vanaf de leeftijd van 6 weken oud, omdat conjugaatvaccins wel immunogeen zijn in deze groep. Het geeft waarschijnlijk langdurige bescherming. Prevenar 13® is geregistreerd voor kinderen vanaf 6 weken en voor volwassenen (zie SPC-tekst). Synflorix® is geregistreerd voor kinderen vanaf 6 weken tot 5 jaar (zie SPC-tekst).


D120-1

Pneumokokkenziekte 4. Indicaties Het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) is in 2006 begonnen met vaccinatie van zuigelingen tegen pneumokokken. Zie paragraaf 12: vaccinatieprogramma’s. De indicaties voor vaccinatie buiten het RVP betreffen bepaalde patiëntengroepen. Het risico op een invasieve pneumokokkeninfectie op reis (in de (sub)tropen) is niet hoger dan in Nederland. Reizen op zichzelf is geen indicatie voor vaccinatie. De Gezondheidsraad heeft in 2003 een advies over het vaccineren tegen pneumokokken (buiten het RVP) uitgebracht.2 Volgens het advies van de Gezondheidsraad is vaccinatie altijd geïndiceerd bij de onderstaande risicogroepen. Verwijs de reiziger zo nodig naar de huisarts of behandelaar omdat de vaccinatie dan mogelijk eerder voor vergoeding in aanmerking komt.3 4.1. Patiënten met een anatomische asplenie of met een disfunctie van de milt Zie het LCR-protocol ‘Afweerstoornissen door (functionele) hypo- en asplenie’  Vaccineren tegen pneumokokken wordt geadviseerd indien dit niet eerder gebeurd is of indien de betreffende vaccinatie verlopen is.  Bij patiënten jonger dan 5 jaar oud of bij recent milt(functie)verlies (tot 3 jaar geleden) moet altijd overlegd worden met een gespecialiseerd centrum.  Bij alle patiënten met een milt(functie)verlies die tevens immuunonderdrukkende medicatie gebruiken of immuun gecompromitteerd zijn moet overlegd worden met een deskundig internist-infectioloog.  Patiënten met sikkelcelziekte.2 4.2. Overige risicogroepen  Patiënten met een schedeltrauma met liquorlekkage1  Patiënten met een cochleair implantaat of anomalieën van het binnenoor  Bij een aantal groepen (patiënten met de ziekte van Hodgkin, non-Hodgkin, chronische lymfatische leukemie, auto-immuunziekten en immunosuppressieve therapie, nierziekten, alcoholisme, beenmergtransplantatie of orgaantransplantatie en HIV positieve mensen) kan vaccinatie tegen pneumokokken overwogen worden, eventueel in overleg met de behandelend arts. Voor meer informatie: zie het advies van de gezondheidsraad.2 5. Contra-indicaties 5.1. Polysaccharidevaccins Aangetoonde ernstige allergische reactie of overgevoeligheid voor een bestanddeel van het vaccin. Voor een volledige lijst van de in een vaccin aanwezige bestanddelen of gebruikte hulpstoffen wordt verwezen naar de betreffende bijsluiter en SPC-tekst. Zwangerschap is een relatieve contra-indicatie. Hoewel een schadelijk effect op de ontwikkeling van de foetus niet te verwachten is, is dit nooit onderzocht. 5.2. Conjugaatvaccins Aangetoonde ernstige allergische reactie of overgevoeligheid voor een bestanddeel van het vaccin. Voor een volledige lijst van de in een vaccin aanwezige bestanddelen of gebruikte hulpstoffen wordt verwezen naar de betreffende bijsluiter en SPC-tekst. Zwangerschap is een relatieve contra-indicatie. Er zijn geen gegevens bekend over het gebruik van 13-valent pneumokokken conjugaatvaccin bij zwangere vrouwen.

D120-2


Pneumokokkenziekte 6. Bijwerkingen Na vaccinatie wordt vaak een lokale reactie (roodheid, zwelling, pijn) gezien en soms treedt koorts op of een gevoel van hangerigheid. Voor een volledig overzicht van mogelijke bijwerkingen zie de SPC-tekst. 7. Interacties Geen 8. Doseringsschema 8.1. Kinderen tot 2 jaar via het RVP4 Voor informatie over (inhaal)schema’s zie ‘Uitvoeringsregels RVP’ en het LCR-protocol ‘Vaccinatieprogramma’s’. 8.2. Kinderen en volwassenen met een (functionele) asplenie5 Het doseringsschema en de toe te dienen vaccins (conjugaat- en/of polysaccharidevaccin) bij kinderen en volwassenen met een (functionele) asplenie is afhankelijk van leeftijd en eerder ontvangen vaccins. Zie hiervoor tabel 1 en 2 van het LCR-protocol ‘Afweerstoornissen door (functionele) hypo en-asplenie’. 8.3. Overige volwassenen met een indicatie voor pneumokokkenvaccinatie De Gezondheidsraad en het RIVM adviseren een vaccinatie te overwegen bij patiënten genoemd in paragraaf 4.2. 9. Beschermingsduur 9.1. Polysaccharidevaccin Voor zover nu bekend is de antistoftiter gedurende 5 - 6 jaar voldoende hoog bij gezonde volwassenen. 9.2. Conjugaatvaccin Bij kinderen in het RVP wordt na 3 doses uitgegaan van een beschermingsduur van minimaal 3 jaar, mogelijk langer. Hierover zijn geen gegevens bekend. Voor personen met een indicatie voor vaccinatie geldt: de antistoftiters van het conjugaatvaccin (Prevenar13®) dalen na 5 tot 10 jaar. Er bestaat onzekerheid over de correlatie tussen de antistoftiters en de mate van bescherming. De noodzaak voor een boostervaccinatie is niet vastgesteld.1 10. Revaccinatie Kinderen of volwassenen met een (functionele) asplenie komen in aanmerking voor revaccinatie. De indicatie en periode van revaccinatie met het polysaccharidevaccin is afhankelijk van de leeftijd.5 Voor revaccinatie bij (functionele) asplenie zie tabel 2 en 3 van het protocol ‘Afweerstoornissen door (functionele) hypo- en asplenie’. Bij bepaalde andere risicogroepen kan een vijfjaarlijkse revaccinatie overwogen worden. De Gezondheidsraad en het RIVM adviseren een vijfjaarlijkse revaccinatie te overwegen bij patiënten met nierziekten, hiv, de ziekte van Hodgkin, hemodialyse of systemische Lupus erythematosus.


D120-3

Pneumokokkenziekte 11. Internationale verplichtingen Geen 12. Vaccinatieprogramma's Het RVP is in 2006 begonnen met vaccinatie van zuigelingen tegen pneumokokken. Zuigelingen geboren tussen 1 april 2006 en 28 februari 2011 zijn gevaccineerd met het 7valente vaccin Prevenar®. Kinderen die vanaf 1 maart 2011 zijn geboren worden gevaccineerd met Synflorix® (10-valent). Het conjugaatvaccin werd vier maal toegediend, gelijktijdig met de DKTP-Hib-hepatitis B prik op de leeftijd van twee, drie, vier en elf maanden.3 Het conjugaatvaccin wordt sinds eind 2013 driemaal toegediend op de leeftijd van twee, vier en elf maanden gelijktijdig met de DKTP-Hib-hepatitis B vaccinatie; het vaccin bij drie maanden is komen te vervallen. 13. Overig Geen.

D120-4


Pneumokokkenziekte

Toelichtingen Toelichting algemeen Van de pneumokok zijn 90 serotypen bekend. Over het voorkomen van de verschillende serotypen in westerse landen is veel bekend. Onder andere op basis van de Amerikaanse situatie zijn de huidige vaccins samengesteld. De getallen betreffende de effectiviteit van de vaccins zijn gebaseerd op deze Amerikaanse situatie. Over de verdeling van de serotypen in ontwikkelingslanden is veel minder informatie voor handen. Het is bekend dat sommige serotypen die niet in het vaccin vertegenwoordigd zijn elders vaker voorkomen. Door kruisbescherming kan de werkelijke dekking toch hoger zijn dan op grond van het voorkomen van de serotypen te verwachten is. De farmaceuten streven naar een vaccin dat wereldwijd bruikbaar is.6 Toelichting eigenschappen Polysaccharidevaccins Polysaccharidevaccins zijn in staat om B-lymfocyten van individuen ouder dan 2 jaar in geringe mate te stimuleren zonder de tussenkomst van T-helper-cellen; vanaf 5 jaar is het effect van dergelijke vaccins optimaal. Na een vaccinatie met polysaccharideantigenen wordt echter geen immunologisch geheugen opgebouwd, waardoor voor een langdurige bescherming periodieke herhalingsvaccinaties nodig zijn. Dit vaccin biedt bescherming tegen de 23 meest voorkomende pneumokokkentypen, verantwoordelijk voor 85-90% van alle infecties door pneumokokken. De totale effectiviteit van het vaccin om invasieve pneumokokkenziekte te voorkomen is 60-70%.5,6 Conjugaatvaccins Indien de polysaccharide antigenen worden gekoppeld aan een dragereiwit, de zogenaamde conjugaatvaccins, wordt de immuunrespons T-cel afhankelijk. Hierbij wordt ook een immunologisch geheugen geïnduceerd. Dit leidt tot een boosterrespons bij een herhaalde vaccinatie. Deze conjugaatvaccins zijn vanaf zeer jonge leeftijd immunogeen.5 Toelichting indicatie In 2010 zijn een 10- en 13-valent geconjugeerd pneumokokkenvaccin geregistreerd. Deze vaccins geven een brede dekking en langdurige bescherming, waardoor deze vaccins bij patiënten met asplenie gezondheidswinst opleveren. Het op grote schaal vaccineren met conjugaatvaccins induceert echter een verschuiving in invasieve serotypen, waarbij nietvaccinserotypen vaker zullen voorkomen.5


D120-5

Pneumokokkenziekte

Referenties 1. LCI-richtlijnen infectieziektebestrijding http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infect ieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Pneumokokkose_invasieve_pneumokokkenziekte# Primaire 2. Gezondheidsraad. Advies: Vaccinatie tegen pneumokokken bij ouderen en risicogroepen, 18 augustus 2003. http://www.gr.nl/nl/taakwerkwijze/werkterrein/preventie/vaccinatie-tegen-pneumokokken-bij-ouderen-enrisicogroepen 3. Farmacotherapeutisch kompas. Wet- en regelgeving en voorschrijven bijzondere geneesmiddelen. http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/n/node308.asp 4. Gezondheidsraad. Vaccinatie van zuigelingen tegen pneumokokkeninfecties (3). Den Haag: Gezondheidsraad, 2013; publicatienr. 2013/28. 5. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu: Richtlijn voor preventie van infecties bij mensen met (functionele) hypo –en asplenie 2011. 6. Plotkin SL, Plotkin SA. A Short History of Vaccination. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA (Eds). Vaccines, 5th Edition. Saunders, Philadelphia, 2008.

D120-6


Rabiës (pre-expositie) 1. Inleiding Rabiës of hondsdolheid is een ernstig verlopende ziekte die veroorzaakt wordt door het rabiësvirus. Bijna altijd leiden neurologische, respiratoire of cardiovasculaire complicaties tot de dood. De mens kan geïnfecteerd worden via een beet of krab van een met rabiës besmet zoogdier.1 Dit protocol betreft het pre-expositie beleid voor reizigers. Reizigers naar landen waar rabiës onder zoogdieren veel voorkomt, komen in bepaalde gevallen in aanmerking voor rabiësvaccinatie. Alle reizigers moeten het advies krijgen om na een beet of krab met een zoogdier altijd direct een arts te consulteren. In Nederland wordt het postexpositiebeleid bepaald door de arts Infectieziektenbestrijding van de lokale GGD. Zie de LCI-richtlijn Rabiës.1 2. Samenstelling Er zijn meerdere soorten rabiësvaccins. Zie toelichting. In Nederland worden de volgende vaccins gebruikt • Rabiësvaccin Mérieux® Een dosis (1ml) bevat ≥ 2,5 IE geïnactiveerd, op humane diploïde cellen gekweekt rabiësvirus(HDCV) (stam PM/WI 38-1503-3M). Het bevat sporen neomycine en humaan serum albumine en wordt voor injectie opgelost in water. • Rabipur® Een dosis (1 ml) bevat ≥ 2,5 IE geïnactiveerd, op kippenembryocellen gekweekt rabiësvirus (PCEV) (stam Flury LEP-25). Het bevat sporen neomycine, chloortetracycline, amfotericine B en eiwitten van kippeneieren wordt voor injectie opgelost in water. 3. Eigenschappen De basisimmunisatie heeft als belangrijkste eigenschap een immunologisch geheugen tegen het rabiësvirus op te bouwen dat onmiddellijk kan worden aangesproken door revaccinatie. Daarnaast ontstaan na basisimmunisatie tijdelijk antistoffen tegen rabiës die bescherming kunnen bieden tegen onbemerkte blootstelling.2 4. Indicaties Het advies reizigers te vaccineren is afhankelijk van de bestemming, de verblijfsomstandigheden en de verblijfsduur en de gezondheidstoestand van de reiziger. Voor wat betreft bestemming maakt de LCR-landenlijst onderscheid in twee soorten landen: R1 en R2 landen, afhankelijk van het risico op infectie. Zie de toelichting. R1 R2

Landen met een hoog risico op transmissie (enzoötische landen) Landen met een laag risico (epizoötische landen).

Zie verder ook de toelichting voor de overwegingen die een rol spelen bij de beslissing over de pre-expositie vaccinatie.


D130-1

Rabiës (pre-expositie) 4.1. Vaccinatie aanbevelen Vaccinatie wordt aanbevolen bij frequente en mogelijk onbemerkte blootstelling aan rabiësvirus • in R1-land bij intensief contact met huisdieren of wilde zoogdieren (bijvoorbeeld voor dierenartsen of biologen) • in R2-land bij intensief contact met wilde dieren, zoals apen (bijvoorbeeld voor jagers, vrijwilligers in ‘apen-sanctuaries’, biologen, speleologen of dierenartsen)3 4.2. Vaccinatie overwegen Vaccinatie wordt overwogen bij verblijf in een R1-land indien postexpositie profylaxe met menselijk anti-rabiës immunoglobuline (MARIG) en actieve vaccinatie niet binnen 24 uur beschikbaar is en/ of • een verhoogde kans op beten van honden of andere zoogdieren bestaat (bijvoorbeeld voor fietsers) • bij verblijf langer dan 3 maanden 5. Contra-indicaties Voorzichtigheid is geboden bij overgevoeligheid voor neomycine (Rabiësvaccin Merieux® en Rabipur®) en voor tetracycline, amfotericine B of kippenei-eiwit (Rabipur®). Voor een volledige lijst van de in een vaccin aanwezige bestanddelen of gebruikte hulpstoffen wordt verwezen naar de betreffende bijsluiter en SPC-tekst. 6. Bijwerkingen Voor een volledig overzicht van bijwerkingen zie de SPC-tekst. 6.1. Lokale en algemene reacties Lokale en algemene reacties worden soms waargenomen gedurende 48 uur na vaccinatie. 6.2. Overgevoeligheidsreacties Overgevoeligheidsreacties kunnen 2 tot 21 dagen na toediening van het vaccin optreden (door vorming van immuuncomplexen). Verschijnselen van overgevoeligheid zijn urticaria, arthralgie, artritis, misselijkheid, braken, koorts en malaise. • Bij lokale of milde systemische reacties kan de vaccinatie worden voortgezet. • Bij ernstige overgevoeligheidsreacties dient het risico van rabiës te worden heroverwogen. Zie toelichting. • Indien geïndiceerd, wordt de vaccinatie voortgezet met een ander celkweekrabiës vaccin.4 Zie toelichting.

7. Interacties Geen. 8. Doseringsschema Onafhankelijk van de leeftijd, 1 ml, 3 doses op dag 0, 7 en 21 tot 28, intramusculair in de m. deltoïdeus

D130-2


Rabiës (pre-expositie) Subcutane toediening moet vermeden worden, tenzij er een indicatie voor is, zoals bij stollingstoornissen. Na subcutane toediening is titercontrole nodig. Intracutane toediening is in Nederland niet geregistreerd. Zie toelichting. 9. Beschermingsduur Zie ook tabel 1 9.1. Normale immuniteit Bij gezonde personen ontstaat na basisimmunisatie met moderne celkweekrabiësvaccins een immunologisch geheugen dat goed aanspreekbaar blijft, ongeacht de duur sinds de basisimmunisatie. Dit heeft als gevolg dat de postexpositiebehandeling van een gevaccineerde persoon eenvoudiger is: het aantal doses rabiësvaccin is beperkt en de noodzaak tot het geven van menselijk anti rabiës immunoglobuline (MARIG) vervalt.3 Pre-expositie vaccinatie (of een revaccinatie) geeft een beperkte bescherming tegen rabiës. De productie van neutraliserende antistoffen begint na 7–10 dagen. Beschermende antistoftiters houden meestal ≥ 2 jaar aan. Na pre-expositievaccinatie is bij mogelijke blootstelling in alle gevallen postexpositie behandeling geïndiceerd. Dit geldt ook voor personen met een antistoftiter > 0,5 IE/ml. 9.2. Bij afweerstoornissen Bij personen met afweerstoornissen is de immuunrespons op het rabiësvaccin verminderd en moet 2-4 weken na (re)vaccinatie de titer worden bepaald. Zie toelichting. Bij een postexpositiebehandeling moet altijd MARIG worden gegeven. 10. Revaccinatie Revaccinatie is doorgaans niet geïndiceerd omdat na blootstelling in alle gevallen postexpositievaccinatie noodzakelijk zijn, ongeacht het tijdstip sinds de laatste vaccinatie. Alleen in onderstaande gevallen wordt een revaccinatie overwogen of aanbevolen. 10.1. Revaccinatie aanbevelen Revaccinatie is aanbevolen bij aanhoudende of mogelijk onbemerkte blootstelling aan rabiësvirus • in een R1-land bij intensief contact met huisdieren of wilde zoogdieren (bijvoorbeeld voor dierenartsen of biologen) • in een R2-land bij intensief contact met wilde zoogdieren, zoals apen of vleermuizen (bijvoorbeeld voor jagers, vrijwilligers in ‘apen-sanctuaries’, biologen, speleologen of dierenartsen) 10.2. Revaccinatie overwegen Revaccinatie overwegen bij verblijf in een R1-land indien actieve postexpositievaccinatie niet binnen 24 uur beschikbaar is en er een verhoogde kans op beten van honden of andere zoogdieren bestaat (bijvoorbeeld voor fietsers). 10.3. Bij voortdurende en mogelijk onbemerkte blootstelling aan hoge concentraties virus Hierbij dient om de 6 maanden of op geleide van de titer een revaccinatie gegeven te worden (bijvoorbeeld voor werkers in rabiëslaboratoria die continu blootstaan aan speeksel of andere producten die rabiësvirus kunnen bevatten).


D130-3

Rabiës (pre-expositie) 10.4. Revaccinatieschema Er zijn verschillende revaccinatieschema’s mogelijk. Naar andere dan de hier genoemde mogelijkheden is geen onderzoek gedaan, zij worden daarom niet aangeraden. Zie ook tabel 1. • Indien basisimmunisatie > 2 jaar geleden is, dan revaccineren met 1 dosis. Dit kan zo nodig elke 2 jaar herhaald worden. Een andere mogelijkheid is antistoftiter bepaling iedere 2 jaar gevolgd door revaccinatie (1 dosis) indien titer < 0,5 IE/ml. • Bij aanhoudend risico dient revaccinatie bij voorkeur plaats te vinden op dag 365 (dag 351-379) na de basisimmunisatie. Hiermee kan het revaccinatie-interval opgerekt worden tot 5 jaar (zonder titercontrole). 11. Internationale verplichtingen Geen. 12. Vaccinatieprogramma's Niet van toepassing. 13. Overig Op de LCR-website is een folder reizigersinformatie over dit onderwerp beschikbaar. Tabel 1 Beschermingsduur na verschillende vaccinatieschema’s Basisimmunisatie Revaccinatie Bescherming * Dag 0-7-21 tot 28 2 jaar ** Dag 0-7-21 tot 28 Dag 351-379 5 jaar Dag 0-7-21 tot 28 Vanaf dag 379 2 jaar Naar andere dan de hier genoemde mogelijkheden is geen onderzoek gedaan. *

**

D130-4

De beschermingsduur is alleen van belang bij ongemerkte blootstelling of wanneer niet binnen 24 uur postexpositievaccinatie beschikbaar is. Ongeacht de beschermingsduur of de duur sinds laatste vaccinatie moeten na blootstelling altijd zo snel mogelijk postexpositievaccinaties worden gegeven. De literatuur 5 waarnaar hier verwezen wordt is uitgevoerd met een revaccinatie op dag 365. Het LCR is van mening dat een marge van 14 dagen aangehouden kan worden.


Rabiës (pre-expositie)

Toelichtingen Toelichting samenstelling Human Diploid Cell Vaccine (HDCV) behoort tot de moderne celkweekrabiësvaccins, net als Dog Kidney Cell Vaccine (DKCV), Purified Chick Embryo Vaccine (PCEV) en Purified Vero cell line Vaccine (PVCV). Al deze vaccins kunnen gebruikt worden voor pre- en postexpositievaccinatie. Ze zijn effectief, uitwisselbaar en hebben weinig bijwerkingen. In veel landen worden oude op muizen- (Fuenzalida), geiten- of schapenhersenen (Semple) gekweekte vaccins gebruikt. Deze hebben het gevaar van ernstige neurologische bijwerkingen en zijn minder effectief. Ze zouden niet meer gebruikt moeten worden. Toelichting indicaties Bij de overwegingen over het geven van pre-expositievaccinatie spelen de volgende afwegingen een rol • De kans dat (herhaaldelijk) onbemerkte blootstelling plaatsvindt, bijvoorbeeld bij intensief contact met zoogdieren en het niet melden van een mogelijke blootstelling. - Onder onbemerkte blootstelling wordt verstaan: contact met rabiësvirus besmet speeksel van dieren door likken en spugen of het krabben door (mogelijk) besmette dieren. - Ongemerkte blootstellingen, maar ook hondenbeten, komen vaker voor bij (kleine) kinderen. • Mogelijkheid van postexpositiebehandeling ter plaatse - Beschikbaarheid van passieve immunisatie ter plaatse. Bij een persoon die geen preexpositie vaccinatie heeft gehad, is menselijk anti-rabiës immunoglobuline (MARIG) een essentieel onderdeel van de postexpositievaccinatie. MARIG is in niet-westerse landen zelden verkrijgbaar. In veel landen wordt paarden anti rabiës immunoglobuline gebruikt. Dit veroorzaakt echter in 1-6% van de gevaccineerden serumziekte. - Beschikbaarheid van moderne celkweekrabiësvaccins. • Kosten van pre-expositievaccinatie. • Bedrijfsgeneeskundige argumenten: verantwoordelijkheid werkgever. • De invloed van de reiziger: angst. Rabiës komt alleen bij zoogdieren voor. Landen waar rabiës transmissie plaatsvindt, worden ingedeeld in landen met een hoog risico op transmissie (enzoötische landen) en landen met een laag risico (epizoötische landen).6 • In enzoötische landen, in de LCR-landenlijst als R1-land aangeduid, komt rabiës zowel bij huisdieren als bij in het wild levende zoogdieren veelvuldig voor. • In epizoötische landen, in de LCR-landenlijst als R2-land aangeduid, komt rabiës voornamelijk bij in het wild levende dieren voor. • Voor de overige landen, in de LCR-landenlijst met ‘-’ aangegeven, geldt dat er voor reizigers geen indicatie voor pre-expositievaccinatie is. Voor beroepsgebonden risico’s en postexpositiebehandeling dient te worden overlegd met een arts infectieziekten. Toelichting bijwerkingen Overgevoeligheidsreacties worden vermoedelijk veroorzaakt door de aanwezigheid van het door het inactivatieproces gewijzigde humaan albumine (Rabiësvaccin Mérieux®). Deze reacties treden in het bijzonder op na revaccinatie (6% van de gerevaccineerden ten opzichte van 0,11% van het totaal aantal gevaccineerden). Indien bij ernstige overgevoeligheidsreacties (gegeneraliseerde urticaria met angio-oedeem of anafylactische shock) tot voortgang met vaccineren wordt besloten, dient de vaccinatie


D130-5

Rabiës (pre-expositie) onder klinische begeleiding te worden verricht. Eventueel kan de vaccinatie worden voortgezet met een ander celkweekrabiësvaccin. Indien blijvende bescherming noodzakelijk is, kan men het aantal revaccinaties beperken door pas te revaccineren als de antistoftiter onder de beschermende grens van 0,5 IE/ml gedaald is. Toelichting doseringsschema Intracutane toediening In Nederland is intracutane toediening van het rabiësvaccin Rabiësvaccin Mérieux® niet geregistreerd. De immuunrespons na intracutane pre-expositie profylaxe met Rabipur® is niet onderzocht. Het behoort tot de verantwoordelijkheid van de arts om te oordelen of aan alle zorgvuldigheidsvoorwaarden is voldaan om deze toedieningsweg toe te passen. Toepassing van chloroquine of hydroxychloroquine tijdens intracutane toediening leidt tot een onvoldoende beschermende immuunrespons. Het effect van mefloquine op de immuunrespons is nog onvoldoende onderzocht; intracutane toediening bij mefloquinegebruik wordt zekerheidshalve ontraden.7 Toelichting beschermingsduur Pre-expositievaccinatie (of een revaccinatie) geeft een beperkte bescherming tegen rabiës. Dit kan van belang zijn bij een onopgemerkte besmetting of als een postexpositiebehandeling onverhoopt wordt uitgesteld. Twee jaar na de basisimmunisatie kan de antistoftiter dalen onder de beschermende grens van 0,5 IE/ml. Ondanks pre-expositievaccinatie (of revaccinatie) is na mogelijke blootstelling van de gevaccineerde in alle gevallen een postexpositiebehandeling geïndiceerd. Hiertoe moet z.s.m. contact gezocht worden met een arts. Na een mogelijke blootstelling aan rabiësvirus, en er is ooit een juiste pre-expositie vaccinatieserie gegeven, vervalt de noodzaak tot het geven van MARIG voor de rest van het leven en wordt het aantal postexpositievaccinaties beperkt. De postexpositiebehandeling (na ooit een juiste pre-expositievaccinatie serie) bestaat uit het toedienen van 2 vaccinaties op dag 0 en 3; MARIG is niet nodig. Een uitzondering hierop zijn personen met een afweerstoornis. Onder afweerstoornissen wordt in dit protocol verstaan de afweerstoornissen zoals die in het LCR-protocol ‘Afweerstoornissen’ benoemd staan onder ‘hiv infectie’ en de categorie ‘ernstige (humorale/ cellulaire) afweerstoornissen’. Bij een postexpositierabiesbehandeling moet altijd MARIG worden gegeven. Tevens moet bij personen met afweerstoornissen, i.v.m. de verminderde immuunrespons op het rabiësvaccin, 2-4 weken na (re)vaccinatie een titer worden bepaald. De antistoftiterbepaling wordt verricht door de afdeling Virologie van de Erasmus Universiteit Rotterdam (EUR). Op het EUR wordt de Platelia Rabiës test (Biorad, Sanofi Pasteur) toegepast. De ELISA-plaat is gecoat met gezuiverd glycoproteïne uit de virusmembraan en het conjugaat bestaat uit enzym-gelabeld proteïne A. De test kan kwantitatief worden uitgevoerd waarbij de anti-rabiës-IgG titer in internationale eenheden per ml wordt uitgedrukt. Deze units zijn gelijk aan de internationale eenheden zoals gedefinieerd m.b.v. virusneutralisatie. Titers ≥ 0.5 IE/ml zijn beschermend. Overleg van te voren met het laboratorium over de gewenste manier van aanleveren.

D130-6



Referenties 1. 2.

3. 4. 5.

6. 7.

− − − − −

LCI-richtlijnen infectieziektebestrijding http://www.rivm.nl/Onderwerpen/Ziekten_Aandoeningen/H/Rabies [Juli 2011] Fishbein DB, Bernard KW, Miller KD, Van d, V, Gains CE, Bell JT, Sumner JW, Reid FL, ParkerRA, Horman JT. The early kinetics of the neutralizing antibody response after booster immunizations with human diploid cell rabies vaccine. Am J Trop Med Hyg 1986; 35(3): 663-70. Fishbein DB et al. Rabies. N Engl Med 1994; 330: 1088-9.Wkly Epidemiol Reports 2002; 77: 109. Weekly Epidemiol Reports 2002;77 ; 109 Strady A et al. Antibody persistence following preexposure regimens of cell-culture rabies vaccines: 10-year follow-up and proposal for a new booster policy. J Infect Dis 1998; 177: 1290-5. Fishbein DB et al. Rabies. N Engl J Med 1993; 329: 1632-8. Lau SC et al. Intradermal rabies vaccination and concurrent use of mefloquine. J Travel Med 1999; 6 : 140-1Fishbein DB et al. Rabies. N Engl J Med 1993; 329: 16328. Advies inzake pre-expositievaccinatie tegen rabiës. Gezondheidsraad. 1979. Human Rabies prevention--United States, 1999. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices(ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1999; 48(RR-1):1-23. Plotkin S, Rupprecht CE, Koprowski H, Plotkin S, Orenstein WA. Vaccines. Philadelphia: Saunders, 1999. Chapter 31: Rabies Vaccine. WHO. World Survey for Rabies N° 33 for the year 199 7. Geneva: WHO, 2000; WSR. Wilde H. Pre-exposure Rabies Vaccination, Review Article. Int.J.Trav.Med 1994; 1(1): 51-4.


D130-7

Verblijfsland:

R1-gebied

Contact dieren:

R2-gebied

Intensief contact huis- of wilde zoogdieren* nee

Beschikbaarheid PEP+MARIG:

ja

nee

ja

Binnen 24 uur ja

nee


Verblijfsduur:

≥ 3 maanden nee

Kans op beet:

ja Verhoogd

nee Advies:

Intensief contact wilde zoogdieren °

Algemene preventie

ja Vaccinatie overwegen risicogroep?(kind,fietser) wens/angst reiziger? kosten? bedrijfsgeensk. argument?

Vaccinatie aanbevelen

Algemene preventie

*) Bijvoorbeeld dierenartsen of biologen °) Bijvoorbeeld jagers, vrijwilligers in 'apen sanc tuaries', biologen, speleologen, dierenartsen PEP = post-expositie profylaxe d.m.v. actieve immunisatie na blootstelling rabiësvirus MARIG = post-expositie profylaxe d.m.v.Menselijk Anti-Rabiës Immuunglobuline (passieve immunisatie) na blootstelling rabiësvirus

Vaccinatie aanbevelen


D130-8

Indicaties pre-expositie basisimmunisatie tegen rabiës bij niet eerder gevaccineerde reizigers


Indicaties revaccinatie tegen rabiës bij reizigers met eerder voltooid basisschema

Verblijfsland:

R1-gebied

Contact dieren:

Intensief contact huis- of wilde zoogdieren* nee

Beschikbaarheid vaccin:

Intensief contact wilde zoogdieren ° ja

nee

ja

Binnen 24 uur ja

#

R2-gebied

nee

Tijdsduur sinds vaccinatie:

≥ 2 jaar

≥ 2 jaar

≥ 2 jaar nee

nee

Advies:

Algemene preventie

ja

Revaccinatie overwegen risicogroep?(kind,fietser) wens/angst reiziger? kosten? bedrijfsgeensk. argument

Revaccinatie aanbevelen

ja

nee

Algemene preventie

Revaccinatie aanbevelen

#Indien een revaccinatie op dag 351-379 gegeven wordt kan een beschermingsduur van 5 jaar worden aangehouden. Dit is alleen van belang bij ongemerkte blootstelling of wanneer niet < 24 uur post-expositie vaccinatie beschikbaar is. Post-expositie vaccinatie is echter altijd geindiceerd. Zie ook rabiësprotocol.

D130-9


*) Bijvoorbeeld dierenartsen of biologen °) Bijvoorbeeld jagers, vrijwilligers in 'apen sanc tuaries', biologen, speleologen, dierenartsen PEP = post-expositie profylaxe d.m.v. actieve immunisatie na blootstelling rabiësvirus

ja


D130-10


Tekenencefalitis 1. Inleiding Tekenencefalitis staat ook wel bekend onder andere benamingen: frühsommer meningoenzephalitis (FSME) in het Duitse taalgebied en Tick-borne encephalitis (TBE) in de Angelsaksische landen, minder gebruikte namen zijn: Russian spring-summer encephalitis (RSSE), Central European encephalitis (CEE) en Far-Eastern Russian encephalitis.1,2 Het virus dat tekenencefalitis kan veroorzaken wordt meestal overgebracht via een geïnfecteerde teek maar kan ook worden overgedragen door het drinken van ongepasteuriseerde melk. Er zijn 3 subtypes van het virus: het Europese, het Siberische en het Far Eastern subtype. De ziekte verloopt van mild tot ernstig, mede afhankelijk van het subtype waarmee men geïnfecteerd is.1,2 Voor de indicatiestelling in de reizigersadvisering wordt er onderscheid gemaakt in 2 gebieden: het Europese gebied (met het Europese subtype) en het Aziatische gebied (met de Siberische en Far Eastern subtypes). Zie ook de toelichting. 2. Samenstelling Geïnactiveerd tekenmeningo-encefalitisvirus (Neudörfl-stam), geadsorbeerd aan aluminiumhydroxide  FSME-Immun® 0,5 ml  FSME-Immun® 0,25 ml Junior Het vaccin is gekweekt in kippenembryofibroblastcellen en geadsorbeerd aan aluminiumhydroxide, gehydrateerd. Voor een lijst van gebruikte hulpstoffen zie SPC-tekst. Er zijn wereldwijd vier vaccins geregistreerd. In andere Europese landen wordt ook wel Encepur® gebruikt, dat uitwisselbaar is met het in Nederland gebruikte vaccin. FSMEImmun® en Encepur® bevatten de stam van het Europese subtype. De andere vaccins: TBEMoscow® en EnceVir® bevatten de stam van het Far Eastern subtype. Alle vaccins bieden bescherming tegen alle subtypes.3 3. Eigenschappen Seroconversiepercentages bedragen 94,8% 21 dagen na de tweede en 99,4% 21 dagen na de derde vaccinatie. De seroconversiepercentages zijn bepaald aan de hand van neutraliserende antistof (NT)-titers.4 4. Indicaties Veel reizigers, m.n. naar Europese gebieden, kunnen volstaan met preventieve maatregelen tegen tekenbeten. Voor informatie over preventieve maatregelen zie de toelichting en het protocol ‘Bescherming tegen insecten en teken die ziekten overbrengen’. De indicatie tot vaccinatie is afhankelijk van de bestemming, de verblijfsduur, de activiteit en het seizoen. 4.1. Adviseer vaccinatie  Personen met werkzaamheden met hoog risico op het oplopen van het virus in endemische gebieden, bijvoorbeeld boswachters, houthakkers, jagers, bontwerkers


D140-1

Tekenencefalitis

 

en eventueel laboratoriummedewerkers. Zie voor endemische gebieden de toelichting, landenlijst en kaart. Personen die langer dan 2 dagen in natuurgebieden in endemische streken kamperen en wandelen in het Aziatische gebied tijdens het actieve tekenseizoen (april tot november2). Zie de toelichting, landenlijst en kaart. Personen die cumulatief langer dan 4 weken in natuurgebieden in endemische streken kamperen en wandelen in het Europese gebied tijdens het actieve tekenseizoen (april tot november2). Zie de toelichtingen, landenlijst en kaart.

4.2. Overweeg vaccinatie  Personen die wonen of veelvuldig verblijven in endemische gebieden. 5. Contra-indicaties Toediening is gecontra-indiceerd bij gebleken overgevoeligheid voor eerdere vaccinaties, productieresidu’s of overige bestanddelen van het vaccin. Voor een volledige lijst van de in een vaccin aanwezige bestanddelen of gebruikte hulpstoffen wordt verwezen naar de betreffende bijsluiter en SPC-tekst.4 Zwangerschap: Er zijn geen gegevens bekend over de veiligheid van het vaccin tijdens de zwangerschap of bij het geven van borstvoeding.4 Geef het vaccin alleen als bescherming dringend noodzakelijk is, na zorgvuldige afweging van de voor- en nadelen. 6. Bijwerkingen Na vaccinatie kunnen lokale of algemene reacties optreden zoals reactie op de injectieplaats, pijn, koorts en hangerigheid met soms hoofdpijn, misselijkheid, vermoeidheid en myalgie en artralgie. Voor een volledig overzicht van bijwerkingen zie de SPC-tekst.4 7. Interacties Geen. 8. Doseringsschema  Kinderen van 1 jaar t/m 15 jaar: FSME-Immun® Junior 0,25 ml, in 3 doses, op maand 0, 1 en 6, intramusculair in de bovenarm  Personen ≥ 16 jaar: FSME-Immun® 0,5 ml, in 3 doses, op maand 0, 1 en 6, intramusculair in de bovenarm Een volledige basisimmunisatie bestaat uit 3 doses: tussen de eerste en de tweede dosis moet minimaal 1 maand zitten en tussen de tweede en derde minimaal 5 maanden. Als versnelde bescherming gewenst is, kan het interval tussen de eerste en de tweede dosis teruggebracht worden tot 14 dagen. Een volledige primaire serie bestaat uit 2 doses. Na de tweede dosis is naar verwachting voldoende bescherming verworven voor het huidige tekenseizoen.4 Voor immuungecompromitteerden en personen > 60 jaar gelden dezelfde schema’s maar is de respons mogelijk minder.4 Zie ook de toelichting.

D140-2


Tekenencefalitis Het middel is niet geregistreerd voor subcutane toediening; mogelijk geeft dit een lagere titerrespons. De BWR is van mening dat subcutane toediening op indicatie gegeven mag worden. 9. Beschermingsduur Na een volledige basisimmunisatie wordt uitgegaan van drie jaar bescherming. Drie jaar na een volledige basisimmunisatie moet de eerste boosterdosis worden toegediend. De boosterdosis geeft 5 jaar bescherming.4 Als het interval tussen de doses wordt verlengd, is de cliënt in de tussenliggende periode mogelijk onvoldoende beschermd tegen infectie. Zie de toelichting voor de bescherming bij personen boven de 60 jaar en voor immuungecompromitteerden. 10. Revaccinatie Een boosterdosis 3 jaar of langer na een volledige basisimmunisatie. Vervolg boosters iedere 5 jaar of langer.4 11. Internationale verplichting Geen. 12. Vaccinatieprogramma’s Niet van toepassing. 13. Overig Voor het postexpositiebeleid wordt verwezen naar de richtlijn van de LCI: http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectiezi ekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Tekenencefalitis Op de LCR-website is een folder reizigersinformatie over dit onderwerp beschikbaar.


D140-3

Tekenencefalitis

Toelichtingen Toelichting inleiding Het virus van het TBE-complex wordt overgebracht door een geïnfecteerde teek (meestal door Ixodes ricinus en Ixodes persulcatus) of door het drinken van ongepasteuriseerde melk. Een infectie verloopt in ongeveer 65% van de gevallen subklinisch. Een symptomatisch verlopende ziekte ontstaat na een incubatietijd van meestal 7 - 14 dagen. De ziekte kent in 35-50% van de gevallen een bifasisch verloop. De eerste fase wordt gekenmerkt door een aspecifiek griepachtig beeld en duurt ongeveer één week. Na een remissieperiode van 1 - 20 dagen ontstaat een acuut meningitisbeeld. In ernstiger gevallen ontstaat een encefalitis met paresen, verminderd gevoel, convulsies en bewustzijnsverlies. Personen boven de 40 jaar hebben een grotere kans op encefalitis. Er bestaan 3 subtypes: het Europese, het Siberische en het Far Eastern subtype, met een mortaliteit van respectievelijk 1-2%, 2-8% en 20%.2 Van de Far Eastern gevallen houdt 3080% neurologische restafwijkingen, met name paralyse van spieren in de schoudergordel. Bij het Siberische subtype is er sprake van een relatief lage mortaliteit, maar de ziekte verloopt vaak chronisch en progressief.5 Voor de indicatiestelling in de reizigersadvisering wordt onderscheid gemaakt in 2 gebieden: het Europese gebied (met het Europese subtype) en het Aziatische gebied (met de Siberische en Far Eastern subtypes). Dit onderscheid is gemaakt op basis van de ernst van de ziekte. In het Europese gebied komt met name de minder ernstige variant van TBE voor (het Europese subtype). In het Aziatische gebied komen de ernstigere varianten van TBE voor (het Siberische en het Far Eastern subtype). Zie de toelichting indicaties en de TBE kaart.Tegen TBE bestaat geen causale behandeling; de behandeling is symptomatisch.2,6 De besmettingskans is afhankelijk van de dichtheid en activiteit van de vector. Het actieve tekenseizoen loopt van april tot november, met een piek in de vroeger en late zomer.5 Het risico voor een reiziger om tekenencefalitis op te lopen in een hoogendemisch gebied is onbekend. Een betrouwbare geschatte incidentie is er niet, aangezien er verschillen bestaan in diagnose en in casus definitie per gebied en er over het algemeen geen goede, gestructureerde rapportage bestaat per land.7 Mc Neil et al. hebben onderzoek gedaan naar het infectiepercentage bij Amerikaanse medewerkers van een militaire eenheid die in een hoogendemisch gebied in Centraal Europa leefde en trainde. Het infectiepercentage was 0,9 per maand.8 Het CDC meldt dat de kans op het oplopen van TBE in een hoogendemisch TBE-gebied voor een ongevaccineerde reiziger geschat wordt op 1 per 10.000 persoonsmaanden van blootstelling. De overdracht van het TBE flavivirus van de teek naar de mens vindt binnen zeer korte tijd na de tekenbeet plaats. Het dagelijks controleren van teken is in tegenstelling tot bij de ziekte van Lyme geen afdoende maatregel ter voorkoming van tekenencefalitis maar wordt wel geadviseerd omdat dezelfde teken ook Lyme kunnen overdragen. Toelichting indicaties Tekenencefalitis komt voor in bijna de gehele zuidkant van de niet-tropische Euraziatische Steppe van noordoost Frankrijk tot het Japanse eiland Hokkaido.2 De Siberische en Far Eastern subtypes komen voor in delen van Rusland, China, Japan, Kirgizië, Kazachstan, Mongolië en Zuid-Korea. Het Europese subtype komt voor in grote delen van Europa, de ziekte komt niet voor in België, Portugal, Spanje, Nederland, Engeland en Ierland. Alle subtypes komen voor in de noordelijke Baltische Staten (Letland en Estland) en Finland.9,10 Zie de landenlijst en kaart.

D140-4


Tekenencefalitis Veel reizigers, m.n. naar Europese gebieden, kunnen volstaan met de volgende preventieve maatregelen:11,12,13,14  Geen ongepasteuriseerde koeien- of geitenmelk(producten) gebruiken afkomstig uit endemische gebieden.  Preventie van tekenbeten - Blijf op de paden en vermijd hoog gras en struikgewas. - Draag bedekkende kleding: lange mouwen en broek, broekspijpen in de sokken, dichte schoenen. - Smeer de onbedekte huid in met een insectenwerende middel dat DEET bevat. De beschermingsduur van DEET tegen teken is matig en kortdurend. Zie voor meer informatie het protocol ‘Bescherming tegen insecten en teken die ziekten overbrengen’. - Kampeer niet aan de bosrand en niet langs de omzoming van een camping. - Gebruik met permetrine geïmpregneerde sokken. - Impregneer overige kleding eventueel met permetrine: hoewel dit in Nederland niet verkrijgbaar is, wordt dit in het buitenland vaak verkocht in spuitbussen waarmee kleding kan worden ingespoten.  Na een beet moet de teek zo snel mogelijk verwijderd worden (voor ziekte van Lyme). Toelichting beschermingsduur Er bestaan geen specifieke klinische gegevens waarop aanbevelingen voor revaccinatie intervallen kunnen worden gebaseerd bij immuungecompromitteerden en ouderen boven de 60. Bij verminderde immuunrespons kan een extra vaccinatie worden gegeven. Bij personen ouder dan 60 jaar mag het interval tussen de boosterdoses doorgaans niet meer dan drie jaar bedragen. Zie voor het verdere beleid de SPC-tekst.


D140-5

Tekenencefalitis

Referenties 1. Kaiser R. Tick-borne encephalitis. Infect Dis Clin N Am, 2008; 22: 561-575. 2. Barret PN, Plotkin SA, Ehrlich HJ. Tick-borne encephalitis virus vaccines. In: Plotkin SA, Orenstein W, Offit P (editors) Vaccines. Fifth edition. Saunders Elsevier. 2012; p773-788. 3. Martin Haditsch a, Ursula Kunze b. Tick-borne encephalitis: A disease neglected by travel medicine. Travel Med Infect Dis 2013; 11: 295e300 4. SPC-tekst FSME-Immun® en FSME-Immun® Junior: http://www.cbg-meb.nl/cbg/nl 5. CDC Yellow book. Health information for international travel 2014. Infectious diseases related to travel, tickborne encephalitis; p304-307. 6. Rendi-Wagner P. Risk and prevention of tick-born encephalitis in travelers. J Travel Med 2004: 11; 307-12. 7. Tick-borne encephalitis – a notifiable disease. Report of the 15th annual meeting of the ISW-TBE. Tick and tick-borne diseases 4 2013; 363-365 8. Mc Neil JG, Lednar WM, Stansfield SK, Prier RE, Miller RN. Central European tickborne encephalitis: assessment of risk for persons in the armed services and vacationers. J Infect Dis 1985; Sep;152(3):650-1. 9. Donoso Mantke O, Escadafal C, Niedrig M, Pfeffer M. Tick-borne encephalitis in Europe, 2007 to 2009. Surveillance and outbreak reports. Tabel 3. 10. Landquist L, Vapalahti O. Tick-borne encephalitis. Lancet 2008; 371: p1861-1871. 11. Jensenius M, Pretorius AM, Clarke F, Myrvang B. Repellent efficacy of four commercial DEET lotions against Amblyomma hebraeum (acari Ixodidae), the principal vector of Rickettsia africae in Southern Africa. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 2005; 99: 708-711. 12. Staub D, Debrunner M, Amsler L, Steffen R. Effectiveness of a repellent containing DEET and EBAAP for preventing tick bites. Wilderness and Environmental Medicine, 2002: 13; 12-20. 13. Schreck CE, Fish D, McGovern TP. Activity of repellents applied to skin for protection against Amblyomma americanum and Ixodes scapularis ticks (Acari: Ixodidae). J Am Mosq Control Assoc. 1995; 11(1): 136-40. 14. Goodyer LI, Croft AM, Frances SP, Hill N, Moore SJ, Onyango SP, Debboun M. Expert review of the evidence base for arthropod avoidance. J Travel Med 2010; 17(3): 182-192.

D140-6


Tuberculose* * Deze LCR richtlijn is opgesteld in samenwerking met het KNCV Tuberculosefonds 1. Inleiding Tuberculose (tbc) is een ziekte die wordt veroorzaakt door infectie met bacteriën van het Mycobacterium tuberculosis-complex. De belangrijkste verwekker van tuberculose is Mycobacterium tuberculosis.1 Het is voor de reiziger belangrijk te vermijden dat een ander hem in het gezicht hoest. De besmettingskans is kleiner als slecht geventileerde ruimtes met veel mensen vermeden worden. De kans op een tbc-infectie hangt af van een aantal factoren waaronder incidentie in het land van bestemming, verblijfsduur en verblijf in een hoog risicosetting. Voor de reizigersadviseur is het van belang een inschatting te kunnen maken van het risico op tuberculose voor de individuele reiziger. Dit protocol is bedoeld om op grond van risicosetting, reisduur, leeftijd en gezondheidsstatus te beoordelen of verwijzing naar de afdeling tbc-bestrijding van een GGD of een centrum met kennis en ervaring op het gebied van tuberculose is geïndiceerd. Het individueel advies aldaar is gericht op de indicatiestelling voor een BCG (Bacillus Calmette-Guérin) -vaccinatie of THT (tuberculinehuidtest) en/of IGRA (Interferon-Gamma Release Assays) voorafgaande aan de reis en/of controle op een tbc-infectie na de reis. Voor uitgebreide achtergrondinformatie en details wordt verwezen naar de toelichting achter dit protocol. 2. Stroomdiagram voor verwijzen naar een afdeling tbc-bestrijding Het advies reizigers te verwijzen naar een afdeling tbc-bestrijding is afhankelijk van de bestemming, de verblijfsomstandigheden en de verblijfsduur en de gezondheidstoestand van de reiziger. Zie ook de toelichting. •

Voor wat betreft bestemming maakt de LCR-landenlijst onderscheid in twee soorten landen: TB1-land en TB2 land, afhankelijk van het risico op infectie c.q. de incidentie van tuberculose in land van bestemming. TB1 TB2

• •

Landen met een tbc-incidentie > 100/100.000 inwoners. Landen met een tbc-incidentie > 50 en ≤ 100/100.000 inwoners.

De gezondheidstoestand en leeftijd van de reiziger. Zie tabel 1 voor aandoeningen of condities met een verhoogde kans op progressie naar tuberculose na infectie met M. tuberculosis complex. De reisduur en verblijfsomstandigheden van de reiziger. Zie tabel 2 voor een overzicht van hoog risicosettings.

Aan de hand van volgend stroomdiagram kan op eenvoudige wijze een inschatting gemaakt worden van het risico dat de reiziger loopt op een tbc-infectie en het daaraan gekoppelde advies.


D150-1

Tuberculose De volgende uitkomsten van het stroomdiagram zijn mogelijk: • geen tbc-advies. De incidentie is ≤ 50/ 100.000 inwoners (geen TB1 of TB2 land). • algemene reisfolder. Alleen algemene informatie over tuberculose nodig, hiervoor kan de LCR-folder ‘Algemene gezondheidsadviezen voor reizigers’ gebruikt worden, zie www.lcr.nl. • verwijzen afdeling tbc-bestrijding. Een verwijzing van cliënt naar de afdeling tbcbestrijding is noodzakelijk, hiervoor moet de folder ‘Reizen en Tuberculose’ van KNCV Tuberculosefonds gebruikt worden, zie www.mijnlcr.nl of www.tuberculose.nl.

Figuur 1 Stroomdiagram voor verwijzen naar de afdeling tbc-bestrijding nee TB1- of TB2-land?*

Geen tbc-advies

ja ja Immuungecompromitteerd?**

Verwijzen afdeling tbc-bestrijding

nee Reisduur > 1 maand?

nee

Algemene reisfolder

ja Hoog risicosetting?***

ja

nee Leeftijd < 5 jaar en > 3 maanden op reis

ja

Verwijzen afdeling tbc-bestrijding

nee Leeftijd < 5 jaar, geen BCG en verwachte cumulatieve reisduur voor 5e verjaardag > 3 maanden?

ja

nee TB1-land EN reisduur > 3 maanden?

ja

nee Algemene reisfolder

* ** ***

Zie LCR-landenlijst Zie Tabel 1 Zie Tabel 2

NB Personen die ooit een BCG-vaccinatie, een positieve uitslag van een IGRA test of latente tuberculose-infectie (LTBI) hebben gehad dienen ook volgens bovenstaand stroomdiagram verwezen te worden.

D150-2


Tuberculose

Tabel 1 Aandoeningen of condities met een verhoogde kans op progressie naar tuberculose indien geïnfecteerd met M. tuberculosis-complex.2 Aandoening of conditie Hiv-infectie* Medicamenteuze immunosuppressie: zoals prednison, methotrexaat, cyclofosfamide, anakinra, leflunomide, TNF-alfa remmers etc.** Hematologische maligniteit Maligniteit*** Chronische nierinsufficiëntie of hemodialyse Silicose Jejunale by-pass *

** ***

Hiv-geïnfecteerde personen met een geringe afweerstoornis (aantal CD4-cellen >500/mm3) hebben in het algemeen een goede immuunrespons. Zij worden wel altijd verwezen naar afdeling tbc-bestrijding. BCG-vaccinatie is gecontra-indiceerd ongeacht het aantal CD4-cellen. Zie ook het LCR-protocol ‘Hiv-gerelateerde afweerstoornissen’. Medicamenteuze immunosuppressie: zie LCR-protocol ‘Afweerstoornissen’. Maligniteit: zie LCR-protocol ‘Afweerstoornissen’.

Tabel 2 Overzicht hoog risicosettings3 Setting Ziekenhuis Gevangenis Instelling voor daklozen/drugsverslaafden Instelling voor illegalen/vluchtelingen Instelling voor en/of met hiv-geïnfecteerden


D150-3

Tuberculose

Toelichtingen Specifieke bescherming tegen, of controle op infectie met Mycobacterium tuberculosis complex is voor alleen bepaalde reizigers geïndiceerd. De indicatie voor controle of vaccinatie wordt gesteld door een afdeling tbc-bestrijding van een GGD of een centrum met kennis en ervaring op het gebied van tuberculose. Aan de hand van het stroomdiagram wordt tijdens het reizigersconsult vastgesteld welke reiziger verwezen moet worden naar een afdeling tbc-bestrijding. Deze toelichting is bedoeld als achtergrondinformatie bij het stroomdiagram. Het 1e deel geeft extra informatie over de indicatiestelling voor de verwijzing. Het 2e deel biedt achtergrondinformatie over de THT/IGRA en BCG-vaccinatie en is bedoeld voor de afdeling tbc-bestrijding. I.

Toelichting indicatiestelling voor verwijzing naar afdeling tbc-bestrijding

Risico voor reizigers Factoren die de kans op een tuberculose-infectie verhogen zijn3 • hogere incidentie in het land van bestemming • langere verblijfsduur • verblijf of werken in een hoog risicosetting (zie Tabel 2) Onderzoek heeft aangetoond dat het risico van een reiziger op infectie met M. tuberculosis het jaarlijks infectierisico van de lokale bevolking benadert (zie Tabel 3). Werken in de gezondheidszorg was de enige onafhankelijke risicofactor voor een tuberculinehuidtest (THT) omslag; bij reizigers werkend in de gezondheidszorg was het risico vijf maal hoger dan bij andere reizigers.3,4 Ook is aangetoond dat een deel van het aantal tuberculose gevallen onder Marokkaanse immigranten geassocieerd is met reizen naar het land van herkomst.5 Tabel 3 Risico op infectie met M. tuberculosis bij verblijf in endemische landen (geschatte incidentie volgens WHO).6 Incidentie (per 100.000 inwoners)

50-200

200-400

400-800

ARI* in %

< 1,5%

< 3%

< 6%

Duur verblijf

infectierisico 3 maanden

<0,4%

<0,8%

<1,5%

6 maanden.

<0,8%

<1,5%

<3%

1 jaar

<1,5%

<3%

<6%

2 jaar

<3%

<6%

<12%

5 jaar

<7,5%

<15%

<30%

* ARI (Annual Risk of Infection) is afhankelijk van de prevalentie van sputum positieve patiënten in de populatie.

De prevalentie van sputum positieve patiënten is in het algemeen niet bekend. Een grove indicator is de verhouding tussen de incidentie van sputum positieve patiënten en de incidentie van alle vormen van tuberculose patiënten. Het percentage sputum positieve patiënten varieert per land tussen de 20% en 60%. De lage percentages worden vooral gezien in de landen met een lage tbc-incidentie.

D150-4


Tuberculose Verwijzing naar afdeling tbc-bestrijding Het advies tot preventieve maatregelen moet gericht zijn op de reizigers die het hoogste risico lopen te worden geïnfecteerd, of een duidelijk verhoogd risico hebben op de ontwikkeling van tuberculose als zij worden geïnfecteerd.7,8 Voor een adequaat reizigersadvies moet men op de hoogte zijn van aandoeningen bij de cliënt die de kans op de ontwikkeling van ziekte na infectie verhogen (zie Tabel 1).2 Een individueel advies op de afdeling tbc-bestrijding is gewenst bij • reizigers naar een TB1/TB2-land die tevens aan minimaal één van de volgende criteria voldoen: − kinderen jonger dan 5 jaar zonder BCG-vaccinatie, én een beoogde cumulatieve reisduur van > 3 maanden voor de 5e verjaardag (zoals bijvoorbeeld 3e generatie migrantenkinderen). − personen met een verhoogde kans op de ontwikkeling van tuberculose indien geïnfecteerd (zie Tabel 1), waaronder alle hiv-geïnfecteerden. − bij verblijf in hoog risicosetting (zie Tabel 2) én reisduur > 1 maand • alle reizigers die > 3 maanden in een TB1-land verblijven. Aan deze personen wordt de folder ‘Reizen en Tuberculose’ van KNCV Tuberculosefonds meegegeven (zie www.mijnlcr.nl of www.tuberculose.nl). Alle overige reizigers op een algemeen reizigersspreekuur dienen geïnformeerd te worden over het risico op een tuberculose-infectie tijdens een verblijf in het buitenland. Hiertoe kan de LCR-folder ‘Algemene gezondheidsadviezen voor reizigers’ worden meegegeven (zie www.lcr.nl). II. Achtergrondinformatie voor afdeling tbc-bestrijding Het individueel advies is gericht op de indicatiestelling voor screening met THT/IGRA of een BCG-vaccinatie voorafgaande aan de reis en/of controle op een tuberculose-infectie na de reis. Vanuit het oogpunt van preventie is het opsporen van recente infecties alleen zinvol indien er een hoge mate van acceptatie bestaat van preventieve behandeling. • De THT is een huidtest ter vaststelling van overgevoeligheid van het vertraagde type voor antigenen van M. tuberculosis-complex. • De IGRA meet de in vitro respons van T-cellen op antigenen van de bacteriën van M. tuberculosis-complex, behalve Mycobacterium bovis BCG. Uit een kosteneffectiviteitstudie met een beslismodel met een hypothetische cohort reizigers en verschillende screeningsstrategieën van reizigers uit Noord-Amerika bleek dat een enkele THT 8 weken na terugkeer van de reis de meest kosteneffectieve interventie is.9 Ook in Nederland, dat een vergelijkbaar lage tbc-incidentie kent, kan bij het merendeel van de reizigers bij wie onderzoek naar een tuberculose-infectie is geïndiceerd, worden volstaan met een enkel onderzoek 8 weken na terugkeer.10 Onderzoek onder militairen heeft uitgewezen dat bij slechts 9% van de militairen met een THT omslag na een verblijf in een tuberculose-endemisch gebied, er sprake was van een positieve IGRA.11 Het merendeel van de THT omslagen in deze populatie is het gevolg van blootstelling aan non-tuberculeuze mycobacteriën (NTM). Ook bij reguliere reizigers naar endemische landen wordt een deel van de THT conversies veroorzaakt door infecties met NTM. Een IGRA kan uitsluitsel geven of men daadwerkelijk met een LTBI te maken heeft of met een NTM-infectie.12,13


D150-5

Tuberculose Screening voorafgaand aan de reis Onderzoek middels een THT en/of IGRA voorafgaande aan de reis kan van belang zijn wanneer men een eerdere LTBI wil uitsluiten. Screening door middel van THT voorafgaande aan de reis is geïndiceerd bij • eerder cumulatief verblijf > 2 jaar in TB1/ TB2 land. − De kans op een oude c.q. nieuwe infectie kan men inschatten op basis van de duur van het (vroegere) verblijf in jaren vermenigvuldigd met het geschatte jaarlijks infectierisico (ARI) gebaseerd op de tbc-incidentie in het land van verblijf (zie Tabel 3). • personen in Nederland geboren vóór 1945. − Bij een in Nederland geboren reiziger geboren vanaf 1945, zonder voorgeschiedenis van expositie aan tuberculose, kan gezien de huidige lage tbc-infectie prevalentie in Nederland (zie Tabel 4), er vanuit gegaan worden dat een positieve THT na de reis het resultaat is van een recente infectie met M.tuberculosis of met non-tuberculeuze mycobacteriën. Screening voor de reis is in deze groep dus meestal niet nodig. • anamnestisch bekend tbc-contact Bij personen met een bekende positieve THT (en onbekende IGRA) kan voorafgaand aan de reis een IGRA worden bepaald. Tabel 4 Geschatte tbc-infectie prevalentie onder in Nederland geboren inwoners van Nederland in 20106,* Geboortejaar Prevalentie (%)

*

1990

0,2

1980

0,4

1970

0,8

1960

1,7

1950

5

1940

16

1930

41

1920

70

De infectieprevalentie in 2010 is gebaseerd op de infectieprevalentie in 2000 welke een extrapolatie was, uitgevoerd door de KNCV, gebaseerd op de infectie-prevalentie onder Nederlandse mannen bij de keuring voor de verplichte militaire dienst. In de periode 2000-2010 is een geschat jaarlijks infectie risico (ARI) van 0,01% aangehouden.

BCG-vaccinatie Het BCG-vaccin is een levend-verzwakt bacterieel vaccin tegen tuberculose (verzwakte M. bovis stam). De effectiviteit van de BCG-vaccinatie varieert in prospectieve studies van 0 tot 80%.6 Er bestaat consistent bewijs dat de BCG een beschermend effect heeft tegen gedissemineerde tuberculose bij kinderen onder de 5 jaar.14,15 Met het oog op de matige effectiviteit van de BCG-vaccinatie dient het gebruik ervan beperkt te worden tot die situaties waarin er • een hoog risico op infectie bestaat en/of • een hoog risico op gedissemineerde tuberculose bestaat na infectie en/of • een hoog risico op infectie met een multiresistente stam waarvoor geen bewezen effectieve preventieve behandeling bestaat.

D150-6


Tuberculose De BCG dient minimaal 6 weken voorafgaande aan de reis te worden gegeven. In andere gevallen moet men er rekening mee houden dat de beschermende werking pas 4 tot 6 weken na vaccinatie wordt opgebouwd.15 Een BCG wordt alleen gegeven aan immuuncompetente en niet-hiv geïnfecteerde personen (zie Tabel 1). Personen die in aanmerking komen voor een BCG vaccinatie dienen voorafgaande aan de vaccinatie gecontroleerd te worden op een eerdere infectie volgens de richtlijn BCGvaccinatie.16 Bij een THT met een huidreactie van ≥ 5 mm gaat men er vanuit dat men al een zekere (kruis)immuniteit heeft opgebouwd en wordt geen BCG-vaccinatie gegeven. Vaccinatieprogramma’s Voor in Nederland wonende kinderen van ouders afkomstig uit endemische gebieden wordt de BCG-vaccinatie aangeboden op de leeftijd vanaf 6 maanden. In alle landen van de wereld, behalve in Nederland en de Verenigde Staten van Amerika, maakt BCG-vaccinatie deel uit (of heeft deel uitgemaakt) van het routine vaccinatieprogramma voor kinderen, waarbij de BCG-vaccinatie direct na de geboorte wordt gegeven. Personen met Hiv-infectie en/of verminderde cellulaire weerstand • Voor personen met een hiv-infectie en/of een verminderde cellulaire weerstand is het moeilijk een eenduidig advies te geven; het advies is specifiek gericht op de individuele (gezondheids)situatie. Voorlichting over de risico’s van een tbc-infectie is gericht op het voorkomen van infectie en alertheid op bij tuberculose passende symptomen. • Hiv-geïnfecteerde personen met een CD-4 aantal van >500/mm3 hebben in het algemeen een goede immuunrespons. Voor hiv-geïnfecteerde reizigers met een matige tot ernstige afweerstoornis wordt verwezen naar het LCR-protocol ‘Hiv- gerelateerde afweerstoornissen’. • BCG-vaccinatie is altijd gecontra-indiceerd bij hiv-geïnfecteerde personen (ongeacht het aantal CD4-cellen). Interventies na de reis De indicatie voor screening op LTBI of actieve tuberculose na de reis is afhankelijk van de eerder genoemde factoren: incidentie in het land van bestemming, duur van verblijf, verblijf in risicosettings en immuunstatus van de reiziger (zie Tabellen 5 t/m 8). Indien de IGRA na de reis positief is, zal zowel de kans op een oude als een recente infectie meegewogen dienen te worden bij het advies aan cliënt over het te volgen beleid. Het advies van een deskundige op het gebied van tbc-bestrijding dient gebaseerd te zijn op de volgende factoren • kans op recente infectie • kans op ontwikkeling van tuberculose • motivatie tot behandeling • contra-indicaties voor behandeling (zoals kans op leverfunctiestoornissen of interactie met andere medicatie) Personen met een positieve IGRA, of anderszins bekende LTBI voorafgaande aan de reis, kunnen na de reis niet worden onderzocht op een hernieuwde infectie. Zij dienen goed geïnformeerd te worden over de symptomen van tuberculose en hoe zij in geval van klachten moeten handelen. Hierbij dient onderscheid gemaakt te worden tussen immuuncompetente en immuunincompetente personen. • Immuuncompetente personen


D150-7

Tuberculose − •

bij klachten (hoesten > 4 weken) contact opnemen met de afdeling tbc-bestrijding.

Immuunincompetente personen (zie Tabel 1) − eenmalig X-thorax: 8 weken na terugkeer − huisarts en behandelend arts schriftelijk informeren over advies aan de reiziger − laagdrempelige screening bij klachten door huisarts, behandelend arts of tbc-arts.

Aanvullende tabellen voor afdeling tbc-bestrijding

Tabel 5 Kinderen < 5 jaar beoogde cumulatieve duur van verblijf in maanden voor 5e verjaardag*** incidentie

> 3 maanden BCG* voor reis

> 50/100.000 THT** (IGRA) 8 weken na terugkeer volgens criteria weergegeven in Tabel 6

*

**

***

Indien THT ≥ 5mm: geen BCG Onderzoek op een LTBI na de reis kan in eerste instantie middels een THT plaatsvinden.17,18 43% van de personen met BCG gevaccineerd na het eerste levensjaar, en 9% van de personen met BCG gevaccineerd in het eerste levensjaar heeft een (foutpositieve) THT ≥ 10mm. Met cumulatief wordt bedoeld: schatting van de totale duur van mogelijke reizen naar TB endemische gebieden voor de 5e verjaardag

Tabel 6 Immuuncompetente personen ≥ 5 jaar in laag risicosetting Incidentie per 100.000 (WHO)

Duur van verblijf 3-6 maanden

100-200 200-400 >400 *

** ***

6-12 maanden voorlichting

voorlichting

THT/IGRA* 8 weken na terugkeer

12-24 maanden

>24 maanden


BCG** voor reis THT*** (IGRA) 8 weken na terugkomst

BCG** voor reis THT*** (IGRA) 8 weken na terugkomst


Geen THT maar wel IGRA na de reis indien voor de reis THT positief en IGRA negatief Indien THT ≥ 5 : geen BCG Indien een BCG vaccinatie wordt gegeven voor de reis dan kan onderzoek op een LTBI na de reis in 1e instantie middels een THT plaats te vinden.

D150-8


Tuberculose

Tabel 7 Immuuncompetente personen ≥ 5 jaar in hoog risicosetting Incidentie per 100.000 (WHO)

Duur van verblijf 1-3 maanden

3-6 maanden

>6 maanden

50-100



BCG** voor reis TST*** (IGRA) 8 weken na terugkomst

> 100


*

** ***

BCG** voor reis TST*** (IGRA) 8 weken na terugkomst

Geen THT maar wel IGRA na de reis indien voor de reis THT positief en IGRA negatief Indien THT ≥ 5 : geen BCG Indien een BCG vaccinatie wordt gegeven voor de reis dan dient onderzoek op een LTBI na de reis in 1e instantie middels een TST plaats te vinden.

Tabel 8 Personen met verminderde cellulaire weerstand. Zie ook Tabel 1. Duur van verblijf Risicosetting

< 1 maand

Laag

Voorlichting arts #

Hoog **

THT en/of IGRA en X-thorax 8 weken na terugkeer*

#

*

**

1-3 maanden

>3 maanden

THT en/of IGRA 8 weken na terugkeer* Indien IGRA positief vóór reis: X-thorax THT en/of IGRA en X-thorax 8 weken na terugkeer*

** Overweeg periodiek iedere 3 maanden THT en/ of IGRA en X-thorax

De reiziger dient bekend te zijn met het ziektebeeld van tuberculose bij immuungecompromitteerden en bij suspecte symptomen zo nodig tijdens de reis gerichte diagnostiek te laten verrichten. Bij klachten na terugkeer die bij tuberculose kunnen passen dient direct contact met de behandelaar te worden opgenomen. Houd rekening met foutnegatieve reacties als gevolg van de cellulaire immuundeficiëntie. Bij een negatieve THT en IGRA na terugkeer, moet dan ook een inschatting worden gemaakt van het gelopen besmettingsrisico. Indien dit als hoog wordt ingeschat, dient een thoraxfoto te worden gemaakt, waarbij ermee rekening moet worden gehouden dat deze atypische beelden kan tonen en zelfs ‘foutnegatief’ kan uitvallen. De tbc-arts stelt voorafgaande aan de reis de aard en bestemming van de reis ter discussie en brengt patiënt op de hoogte van het risico. Als cliënt toch gaat, adviseer laagdrempelig onderzoek bij klachten. In bijzondere gevallen kan primaire antimycobacteriële profylaxe worden overwogen. Hiervoor is overleg met een ter zake deskundig specialist noodzakelijk.


D150-9

Tuberculose

Referenties 1. 2.

3.

4.

5.

6.

7.

8. 9. 10.

11.

12.

13. 14.

15.

16. 17. 18. 19.

LCI-richtlijnen infectieziektebestrijding http://www.rivm.nl/Bibliotheek/Professioneel_ Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Tuberculose. Erkens CG, Kamphorst M, Abubakar I, Bothamley GH, Chemtob D, Haas W, et al. Tuberculosis contact investigation in low prevalence countries: a European consensus. Eur Respir J. 2010 Oct;36(4):925-49. Cobelens FG, van Deutekom H, Draayer-Jansen IW, Schepp-Beelen AC, van Gerven PJ, van Kessel RP, et al. Association of tuberculin sensitivity in Dutch adults with history of travel to areas of with a high incidence of tuberculosis. Clin Infect Dis. 2001 Aug 1;33(3):300-4. Wetsteyn JC, Driessen SO, de Vries PJ, Cobelens FG, Kager PA. [Tropical diseases and imported disorders in 1763 patients seen at the Outpatient Clinic for Tropical Diseases, Academic Medical Center, Amsterdam (1996-1997)]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000 Nov 4;144(45):2152-6. Kik SV, Mensen M, Beltman M, Gijsberts M, van Ameijden EJ, Cobelens FG, et al. Risk of travelling to the country of origin for tuberculosis among immigrants living in a lowincidence country. Int J Tuberc Lung Dis. 2011 Jan;15(1):38-43. K Styblo JB, MW Borgdorff. Risk of travelling to the country of origin for tuberculosis among immigrants living in a low-incidence country. The Hague: KNCV Tuberculosis Foundation; 1997. Advisory Committee Statement (ACS) CtAoTMaTC. Risk Assessment and Prevention of Tuberculosis Among Travellers. Canada Communicable Disease Report: Public Health Agency of Canada 2009. Lobue P. The Pre Travel consultation. CDC; 2011. Tan M, Menzies D, Schwartzman K. Tuberculosis screening of travelers to higherincidence countries: a cost-effectiveness analysis. BMC Public Health. 2008;8:201. Cobelens FG, Draayer-Jansen EW, Schepp-Beelen JC, van Gerven PJ, van Kessel RJ, van Deutekom H. [Limited tuberculin screening participation amongst travellers to countries with high tuberculosis incidence; reason to consider BCG vaccination for some travellers]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003 Mar 22;147(12):561-5. van Brummelen SE, Bauwens AM, Schlosser NJ, Arend SM. Kinetics of a tuberculosisspecific gamma interferon release assay in military personnel with a positive tuberculin skin test. Clin Vaccine Immunol. 2010 Jun;17(6):937-43. Arend SM, Thijsen SF, Leyten EM, Bouwman JJ, Franken WP, Koster BF, et al. Comparison of two interferon-gamma assays and tuberculin skin test for tracing tuberculosis contacts. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Mar 15;175(6):618-27. IGRA CwR. Richtlijn IGRA. Den Haag: KNCV Tuberculosefonds; 2011. Soysal A, Millington KA, Bakir M, Dosanjh D, Aslan Y, Deeks JJ, et al. Effect of BCG vaccination on risk of Mycobacterium tuberculosis infection in children with household tuberculosis contact: a prospective community-based study. Lancet. 2005 Oct 2228;366(9495):1443-51. Rodrigues LC, Diwan VK, Wheeler JG. Protective effect of BCG against tuberculous meningitis and miliary tuberculosis: a meta-analysis. Int J Epidemiol. 1993 Dec; 22(6):1154-8. Bijsluiter BCG Vaccine SSI. Statens Serum Institut. NICE. Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control. National Institute for Health and Clinical Excellence. UK; 2011. Bozaykut A, Ipek IO, Ozkars MY, Seren LP, Atay E, Atay Z. Effect of BCG vaccine on tuberculin skin tests in 1-6-year-old children. Acta Paediatr. 2002;91(2):235-8. Farhat M, Greenaway C, Pai M, Menzies D. False-positive tuberculin skin tests: what is the absolute effect of BCG and non-tuberculous mycobacteria? [Review Article]. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 2006;10(11):1192-204.

D150-10


Buiktyfus 1. Inleiding Buiktyfus wordt veroorzaakt door de bacterie Salmonella typhi. De bacterie wordt overgebracht door consumptie van water en/of voedsel, besmet met feces van patiënten/dragers.1 Voedsel- en handhygiëne zijn de belangrijkste preventieve maatregelen tegen buiktyfus. De ziekte kan gepaard gaan met koorts, verminderde eetlust, hoofdpijn, malaise, vage buikpijn en sufheid. Voordat de koorts begint is er soms kortdurend diarree, daarna is er meestal sprake van obstipatie. Buiktyfus is een ernstig gezondheidsprobleem onder de lokale bevolking van de meeste landen in Centraal- en Zuid-Amerika, in Afrika en in Zuid- en Zuidoost-Azië. Het risico op een buiktyfusinfectie voor westerse reizigers is laag en varieert waarschijnlijk tussen 1:1000-1:100.000. Het risico is bij een bezoek aan landen als India en Indonesië relatief hoog, voor bestemmingen in Afrika ten zuiden van de Sahara en Centraal- en Zuid-Amerika relatief laag. 2. Samenstelling Bescherming tegen buiktyfus kan op twee manieren worden opgewekt: door een parenteraal of door een oraal vaccin. 2.1. Parenteraal vaccin Gezuiverd capsulair polysaccharide Vi van Salmonella typhi, 0,025mg/ 0,5ml. • Typhim Vi® • Typherix® 2.2. Oraal vaccin Maagsapresistente capsule, die ten minste 2x109 levende kiemen van de Salmonella tyfusstam Ty 21a bevat. • Vivotif ® 3. Eigenschappen 3.1. Parenteraal vaccin Specifiek immuniserende werking tegen buiktyfus. Bescherming ontstaat na 1 tot 2 weken. Zie ook de toelichting. 3.2. Oraal vaccin Specifiek immuniserende werking tegen buiktyfus. Bescherming wordt geleidelijk opgebouwd vanaf 3 dagen na inname van de eerste capsule en is maximaal vanaf 1 tot 2 weken na inname van de derde capsule. Zie ook de toelichting. 4. Indicaties Het advies reizigers te vaccineren is afhankelijk van leeftijd, bestemming, verblijfsomstandigheden, verblijfsduur en gezondheidstoestand van de reiziger.2


D20-1

Buiktyfus Door betere hygiënische omstandigheden in het land van bestemming is de laatste jaren in een aantal landen het risico voor reizigers om buiktyfus op te lopen gedaald, met als gevolg een gewijzigd vaccinatie-advies voor bepaalde bestemmingen.3,4 Voor wat betreft bestemming maakt de LCR- landenlijst onderscheid in twee soorten gebieden: T1 en T2 landen, afhankelijk van het risico op infectie. Zie ook tabel 1. 4.1. Gezonde reizigers ≥ 2 jaar • •

T1 land: bij een verblijf ≥ 2 weken T2 land: bij een verblijf ≥ 3 maanden

4.2. Bijzondere reizigers ≥ 2 jaar T1 of T2 land: bij een verblijf ≥ 2 weken en tenminste een van de volgende voorwaarden: • Maagzuurremming: door operatie of door gebruik van H2-receptorantagonisten (bv. cimetidine, ranitidine) of gebruik van protonpompremmers (bv. lansoprazol, omeprazol, pantoprazol). • Personen die door hun beroep of de aard van hun reis, bijvoorbeeld familiebezoek (VFR), een hoge kans hebben op expositie aan fecaal verontreinigd voedsel of drinkwater. • Verminderde cellulaire immuniteit door hiv (CD4-aantal <500/mm3).5 Let op: alleen het parenterale vaccin komt in dit geval in aanmerking! • Vaatprothesen en klepprothesen. Dit geldt niet voor stents en pacemakers. Zie ook de toelichting. 4.3. Reizigers < 2 jaar • Vaccinatie tegen buiktyfus wordt voor kinderen < 2 jaar niet aangeraden. Zie ook de toelichting. Tabel 1 Indicatie buiktyfus vaccinatie Bestemming*

Reisduur

Bijzondere omstandigheden

Vaccineren?**

T1 of T2 gebied

< 2 weken

-

Ongeacht omstandigheden

Nee

T1-gebied

≥ 2 weken

-

Ongeacht omstandigheden

Ja

T2-gebied

≥ 2 weken

- Maagzuurremming - Een hoge kans op expositie aan fecaal verontreinigd voedsel of drinkwater door de aard van de reis - Verminderde cellulaire immuniteit door bijvoorbeeld hiv (NB: uitsluitend parenteraal vaccin) - Vaat- en klepprothesen

Ja

- Ongeacht omstandigheden

Ja

T2-gebied * **

D20-2

≥ 3 maanden

Ja Ja Ja

Zie LCR-landenlijst Vanaf leeftijd ≥ 2 jaar


Buiktyfus 5. Contra-indicaties 5.1. Parenteraal vaccin •

Aangetoonde ernstige overgevoeligheid voor een bestanddeel van het vaccin. Voor een volledige lijst van de in een vaccin aanwezige bestanddelen of gebruikte hulpstoffen wordt verwezen naar de betreffende bijsluiter en SPC-tekst.

Zwangerschap: er zijn weinig gegevens beschikbaar over de veiligheid van parenteraal buiktyfusvaccin tijdens de zwangerschap. De Brede Werkgroep Reizigersadvisering van het LCR is van mening dat het vaccin op indicatie aan zwangeren gegeven mag worden. 5.2. Oraal vaccin • Aangetoonde ernstige overgevoeligheid voor een bestanddeel van het vaccin. Voor een volledige lijst van de in een vaccin aanwezige bestanddelen of gebruikte hulpstoffen wordt verwezen naar de betreffende bijsluiter en SPC-tekst. • Acute maag- darminfectie of ernstige maag- darmklachten. • Gelijktijdige behandeling met antibiotica, sulfapreparaten, proguanil of mefloquine. Zie paragraaf 7.2: interacties. • Zwangerschap. Zie ook het LCR-protocol ‘Zwangeren’. • Hiv en immunodeficiënties. Zie ook het LCR-protocol ‘Afweerstoornissen’. 6. Bijwerkingen 6.1. Parenteraal vaccin Lokale reacties, zoals roodheid, pijn en zwelling op de injectieplaats. Algemene reacties zoals koorts en malaise (zeldzaam). Zie de bijsluiter en de SPC-tekst voor een uitgebreidere lijst van gemelde bijwerkingen. 6.2. Oraal vaccin In enkele gevallen zijn gastro-intestinale klachten waargenomen met name wanneer de capsules op een nuchtere maag (d.w.z. voor het ontbijt) worden ingenomen. 7. Interacties 7.1. Parenteraal vaccin Er zijn geen klinisch relevante interacties met andere vaccins. 7.2. Oraal vaccin Gebruik van antibiotica, sulfa-preparaten, proguanil of mefloquine. Dit geldt voor de periode van 3 dagen voor de eerste capsule tot 3 dagen na de laatste capsule. Het orale buiktyfus vaccin kan waarschijnlijk zonder problemen gecombineerd worden met de combinatie atovaquon/proguanil, omdat de dosis proguanil hierin laag is.6,7 8. Doseringsschema 8.1. Parenteraal vaccin Typhim Vi® of Typherix® volwassenen en kinderen ≥ 2 jaar: 0,5 ml, eenmalig intramusculair in de m. deltoideus.


D20-3

Buiktyfus Alleen Typhim Vi® is ook geregistreerd voor subcutane toediening. Zie SPC-tekst. 8.2. Oraal vaccin Volwassenen en kinderen ≥ 3 jaar: dag 0, 2 en 4 één capsule; 1 uur voor de (warme) maaltijd met koud of lauw water (geen melk). Bij kinderen jonger dan 3 jaar en in geval van slikproblemen niet gebruiken. 9. Beschermingsduur Voor beide vaccins geldt dat ze tussen de 35-70% van de buiktyfusinfecties kunnen voorkomen.8 9.1. Parenteraal vaccin De beschermingsduur van het parenterale vaccin wordt verondersteld 3 jaar te zijn. 9.2. Oraal vaccin De veronderstelde beschermingsduur is 1 jaar voor reizigers die niet in een voor buiktyfus endemisch gebied wonen en 3 jaar voor mensen die meerdere jaren in een gebied verblijven waar buiktyfus endemisch voorkomt. Zie ook de toelichting. 10. Revaccinatie 10.1. Parenteraal vaccin Eenmalig 0,5 ml, 3 jaar na de laatste vaccinatie. Omdat het een polysaccharidevaccin betreft, is er geen boostereffect. De vaccinatie wordt opnieuw gegeven, bescherming ontstaat ook dan 1-2 weken na vaccinatie. 10.2. Oraal vaccin Voor reizigers die niet in een endemisch gebied wonen, wordt geadviseerd na 1 jaar de gehele kuur van 3 capsules opnieuw te geven. Zie ook de toelichting. Voor mensen die in een endemisch gebied wonen wordt geadviseerd de gehele kuur van 3 capsules na 3 jaar te herhalen. 11. Internationale verplichtingen Geen. 12. Vaccinatieprogramma's Niet van toepassing. 13. Overig Geen bijzonderheden.

D20-4


Buiktyfus

Toelichtingen Toelichting eigenschappen In de bijsluiter van zowel het orale als het parenterale vaccin staat dat bescherming twee weken na toediening van de derde capsule, respectievelijk de injectie, begint. De WHO stelt echter dat bescherming al na 7 dagen wordt verkregen.9 Toelichting indicaties • Reisbestemming: de incidentie van buiktyfus bij Nederlandse reizigers naar Noord-Afrika, het Caribische gebied en Midden-Amerika is het laagst, naar Indonesië en het Indiaas subcontinent het hoogst (aangiftecijfers IGZ). • Reisduur. De kans op expositie neemt toe met de duur van het verblijf. Het LCR raadt in hoogendemische gebieden geen vaccinatie aan bij reizen korter dan 2 weken, omdat bij korte reizen de besmettingskans gering is, het vaccin beperkt werkzaam is en gezien de incubatietijd mensen meestal terug in Nederland zullen zijn voor behandeling als de ziekte zich openbaart. • Kans op ziekte. Personen met verminderde maagzuursecretie zijn vatbaarder voor buiktyfus.10 • Kans op schade door ziekte: personen bij wie vroegtijdig diagnose en behandeling mogelijk is, lopen minder kans op complicaties. • Personen met een vaatprothese lopen een grotere kans op metastatische infectiehaarden, zoals bijvoorbeeld (milt)abcessen, meningitis, osteomyelitis, artritis en spondylodiscitis. Dit geldt niet voor personen met alleen een stent of pacemaker. • Personen met een klepprothese lopen theoretisch een grotere kans op Salmonella endocarditis, hoewel bij deze groep tot op heden alleen non-typhoide Salmonella endocarditis beschreven is.11 • Naar analogie van niet-tyfeuze Salmonella-bacteriëmie hebben ook hiv-geïnfecteerden met een verminderde cellulaire immuniteit (minder dan 500 CD4 cellen/mm3) mogelijk een verhoogde kans op strooihaarden. • Kinderen < 2 jaar: er zijn aanwijzingen dat buiktyfus bij kinderen < 2 jaar een mild beloop heeft. De effectiviteit van immunisatie met het orale of polysaccharidevaccin werd niet onderzocht bij kinderen < 2 jaar oud. Polysaccharidevaccins en orale vaccins zijn bij hen in het algemeen niet immunogeen.12 Toelichting dosering oraal vaccin De capsules dienen koel (tussen 2°C en 8°C) en in het donker bewaard te worden. Een goede plaats hiervoor is de groentelade van de koelkast (dus niet in het vriesvak). Indien de capsules met een vliegreis meegenomen moeten worden verdient het aanbeveling om de capsules in de handbagage mee te nemen en aan het cabinepersoneel te geven om in de koelkast van het vliegtuig te bewaren. Zie ook het LCR-protocol ’Vaccinbeheer en koude keten’. Toelichting beschermingsduur Parenteraal vaccin Er is nooit onderzoek gedaan naar de beschermingsduur van het parenteraal vaccin bij reizigers. Op grond van vergelijkbare (polysaccharide) vaccins en het onderzoek bij mensen die in endemisch gebied verblijven is een beschermingsduur van 3 jaar hier echter wel aannemelijk.


D20-5

Buiktyfus Oraal vaccin Ook naar de beschermingsduur van het orale buiktyfus vaccin is nooit onderzoek gedaan bij reizigers. Uit onderzoek bij personen die verblijven in gebieden waar buiktyfus endemisch voorkomt, blijkt dat revaccinatie pas na 3 jaar nodig zou zijn. Men neemt aan dat bij deze personen de immuniteit regelmatig op een natuurlijke wijze ‘geboost’ wordt, doordat ze met Salmonella typhi in aanraking komen. Hierdoor zou een lange beschermingsduur worden verkregen. Reizigers die maar korte tijd in endemische gebieden verblijven, zouden naar verwachting hun immuniteit sneller verliezen als zij niet blootgesteld worden aan S. typhi. Daarom raadt de fabrikant aan om hen jaarlijks opnieuw te vaccineren. Deze aanbeveling is in de bijsluiter opgenomen. Er zijn geen literatuurgegevens die deze aanbeveling ondersteunen.

Referenties 1. 2. 3.

4.

5. 6. 7. 8. 9. 10.

11. 12.

D20-6

LCI-richtlijnen infectieziektebestrijding. http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/infectieziekten/febris_typhoidea/index.jsp Ivanoff B, Levine MM, Lambert PH. Vaccination against typhoid fever: present status. Bull. WHO, 1994; 72:957-71. Baaten GG, Sonder GJ, Van Der Loeff MF, Coutinho RA, Van Den Hoek A. Fecalorally transmitted diseases among travelers are decreasing due to better hygienic standards at travel destination. J Travel Med. 2010 Sep-Oct;17(5):322-8 Johnson KJ, Gallagher NM, Mintz ED, Newton AE, Brunette GW, Kozarsky PE. From the CDC: new country-specific recommendations for pre-travel typhoid vaccination. J Travel Med. 2011 Nov-Dec;18(6):430-3. Levine MM. Typhoid Fever Vaccines. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, editors. Vaccines 5th edition. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2008; 781-814. Keystone JS, Kozarsky PE, Freedman DO, Nothdurft HD, Connor BA. Travel Medicine. 3nd edition. Elsevier Health, 2013. World Health Organization. International Travel and Health, 2008. Geneva: WHO Press; 2008. Engels EA, Falagas E, Lau J, Bennish ML. Typhoid fever vaccines: a meta-analysis of studies on efficacy and toxicity. BMJ 1998; 316; 110-16. Typhoid vaccines, WHO position paper. Weekly Epidemiological Record, no.6, 2008, 8 February; 49-59 Hornick RB, Greisman SE, Woodward TE, DuPont HL, Dawkins AT, Snyder MJ. Typhoid fever: pathogenesis and immunologic control. N Eng J Med 1970; 283; 68691. Gönen C, Topeli A, Cetinkaya YS. Prosthetic valve endocarditis caused by Salmonella enteritidis. ScandJ Inf Dis, 36:1, 72-74. Murphy JR, Grez L, Schlesinger L, Ferreccio C, Baqar S, Munoz C, Wasserman SS, Losonsky G, Olson JG, Levine MM. Immunogenicity of Salmonella typhi Ty 21a vaccine for young children. Infect Immun 1991; 59(11); 4291-3.


Cholera 1. Inleiding Cholera wordt veroorzaakt door de bacterie Vibrio cholerae en wordt gekenmerkt door grote hoeveelheden waterige diarree. Dit kan leiden tot een ernstige dehydratie. De bacterie wordt overgebracht via besmet water of voedsel. De belangrijkste preventieve maatregelen zijn goede handhygiëne en het vermijden van potentieel besmette levensmiddelen. Cholera komt bijna op alle continenten voor, maar is in de meeste westerse landen een importziekte.1 2. Samenstelling In Nederland is alleen een oraal choleravaccin geregistreerd.  Dukoral®: suspensie en bruisgranulaat voor orale suspensie.2 Het vaccin is geregistreerd voor personen vanaf 2 jaar. Een dosis van het vaccin bevat in totaal 1,25 x 1011 gedode bacteriën van de volgende stammen: 1. Vibrio cholerae O1 Inaba klassiek biotype; 2. Vibrio cholerae O1 Inaba biotype El Tor; 3. Vibrio cholerae O1 Ogawa, klassiek biotype; Recombinant choleratoxine subunit B (CTB) 1 mg. Het vaccin kan sporen formaldehyde bevatten. Voor een volledige lijst van de in een vaccin aanwezige bestanddelen of gebruikte hulpstoffen wordt verwezen naar de betreffende bijsluiter en SPC-tekst. 3. Eigenschappen Inname van het vaccin induceert de aanmaak van antistoffen tegen zowel bacteriële bestanddelen als het choleratoxine subunit B (CTB). De antibacteriële intestinale antistoffen verhinderen kolonisatie van V. cholerae O1. De antitoxine intestinale antistoffen voorkomen hechting van het choleratoxine aan de darmmucosa. Antistoffen tegen CTB kunnen ook het warmtelabiele toxin (LT) van ETEC neutraliseren. Het vaccin voorkomt ongeveer 85% van de cholera-infecties.3,4 4. Indicaties Er is op dit moment geen indicatie voor reizigers voor het toedienen van het choleravaccin.  Er is alleen een indicatie voor mensen die in een vluchtelingenkamp gaan werken en niet kunnen beschikken over gekookt of flessenwater.  Personen die er nadrukkelijk om vragen de kans op door ETEC veroorzaakte diarree te verkleinen, kunnen het vaccin toegediend krijgen. Voor meer informatie: zie de toelichting en het LCR-protocol ‘Reizigersdiarree.’


D30-1

Cholera 5. Contra-indicaties De toediening moet worden uitgesteld bij patiënten die aan een acute gastro-intestinale aandoening of een acute aandoening met koorts lijden. Toediening is gecontra-indiceerd bij overgevoeligheid voor een bestanddeel van het vaccin. Voor een volledige lijst van de in een vaccin aanwezige bestanddelen of gebruikte hulpstoffen wordt verwezen naar de betreffende bijsluiter en SPC-tekst. 6. Bijwerkingen Soms gastro-intestinale verschijnselen, hoofdpijn, koorts en malaise. Voor een volledig overzicht van bijwerkingen: zie de SPC-tekst. 7. Interacties Geen. 8. Doseringsschema  Kinderen 2 t/m 5 jaar: 3 doses met minimaal 1 week interval, oraal. Voor kinderen van 2 t/m 5 jaar wordt de helft (75 ml) van de bicarbonaatoplossing (bruisgranulaat) weggegooid, het vaccin wordt in de resterende 75 ml opgelost.  Volwassenen en kinderen ≥ 6 jaar: 2 doses met minimaal 1 week interval, oraal. Voor volwassenen en kinderen vanaf 6 jaar wordt het bruisgranulaat in koud water (150 ml) opgelost; de vaccinsuspensie wordt hierin opgelost. Het vaccin is zuurlabiel. Door het gebruik van voedsel en/of dranken neemt de zuurproductie in de maag toe, waardoor het effect van het vaccin kan worden verstoord. Daarom mag een uur voor tot een uur na inname van het vaccin niet worden gedronken of gegeten. Bij een interval van meer dan 6 weken tussen twee doses dient opnieuw met een serie te worden begonnen. De immunisatie moet tenminste 1 week voor eventuele blootstelling aan Vibrio cholerae O1 voltooid zijn. 9. Beschermingsduur Kinderen 2 t/m 5 jaar: 6 maanden Kinderen vanaf 6 jaar en volwassenen: 2 jaar. Zie toelichting. 10. Revaccinatie Eénmalig, dosis is afhankelijk van de leeftijd  Kinderen 2 t/m 5 jaar: na 6 maanden  Kinderen ≥ 6 jaar en volwassenen: na 2 jaar Als meer dan 2 jaar is verstreken sinds de laatste vaccinatie dient de primaire serie herhaald te worden.

D30-2


Cholera 11. Internationale verplichtingen Ondanks het feit dat een geldig bewijs van choleravaccinatie is komen te vervallen in het kader van de Internationale Gezondheidsregeling, blijkt dat een aantal landen dit nog steeds eist van binnenkomende reizigers. Het komt incidenteel voor dat reizigers verplicht worden zich lokaal alsnog te laten vaccineren. In overleg met de Inspectie voor de Gezondheidszorg wordt sinds november 1989 in voorkomende gevallen volstaan met een schriftelijke verklaring. Het ‘International Certificate of Vaccination or Prophylaxis’ bevat niet langer meer een aparte pagina voor de registratie van choleravaccinaties. Onder ‘andere vaccinaties’ kan worden geschreven of met een stempel worden genoteerd ‘cholera medically not indicated’, geparafeerd en met een stempel van het vaccinatiebureau of van de huisarts. Zie ook LCR-protocol ‘Internationaal Bewijs van Inenting of Profylaxe’. Dit geldt met name voor personen die Afrika (ten zuiden van de Sahara en ten noorden van de Republiek Zuid-Afrika, met uitzondering van Kenia) willen bezoeken, en daarbij grenzen over land passeren. De notitie ‘cholera medically not indicated’ in het ‘International Certificate of Vaccination or Prophylaxis’ heeft een onbeperkte geldigheidsduur. 12. Vaccinatieprogramma's Niet van toepassing. 13. Overig Geen bijzonderheden.


D30-3

Cholera

Toelichtingen Toelichting eigenschappen Het vaccin beschermt alleen tegen cholera serogroep O1 en niet tegen serogroep O139. Het vaccin voorkomt ongeveer 67% van de gevallen van diarree veroorzaakt door enterotoxigene E.coli (ETEC) bij volwassenen en kinderen van 2 jaar en ouder.5 Toelichting indicaties Omdat vrijwel alle reizigers over schoon drinkwater kunnen beschikken, is het oplopen van cholera onder reizigers extreem zeldzaam. In Nederland worden 1 tot 9 gevallen per jaar gemeld.1 Vaccinatie is voor reizigers dus niet geïndiceerd. Vaccinatie kan overwogen worden voor bijvoorbeeld hulpverleners en militairen die in vluchtelingengebieden gaan werken waarvan niet bekend is of zij over schoon drinkwater kunnen beschikken.3,6 Toelichting doseringschema De capsules dienen koel (tussen 2° en 8°C) en in het donker bewaard te worden. De capsules mogen maximaal 24 uur op kamertemperatuur worden bewaard. Indien de capsules met een vliegreis meegenomen moeten worden verdient het aanbeveling om de capsules in de handbagage mee te nemen en aan het cabinepersoneel te geven om in de koelkast van het vliegtuig te bewaren. Zie ook het LCR-protocol ’Vaccinbeheer en koude keten’. Door de kruisreactiviteit geeft het vaccin ook gedeeltelijke bescherming tegen reizigersdiarree veroorzaakt door ETEC. Omdat het gaat om een ongevaarlijke ziekte waartegen maar gedeeltelijke bescherming optreedt, is het LCR van mening dat vaccinatie niet actief aan reizigers moet worden aangeraden. Toelichting beschermingsduur Bij volwassenen en kinderen van 6 jaar en ouder in endemische gebieden geeft het vaccin het eerste jaar 85% bescherming tegen cholera, en het tweede jaar 60%. Bij kinderen jonger dan 6 jaar geeft het vaccin de eerste 6 maanden 100%, maar gemiddeld over het eerste jaar 44% bescherming.4,7 De beschermingsduur tegen ETEC is ongeveer 3 maanden bij volwassenen en kinderen van 2 jaar en ouder. Bij jongere kinderen is geen onderzoek gedaan.5

D30-4


Cholera

Referenties 1. LCI richtlijnen infectieziektebestrijding http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infect ieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Cholera 2. SPC-tekst Dukoral®: http://www.cbg-meb.nl/cbg/nl 3. Chapter 11 'Cholera vaccines’. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA. Vaccines. 6th edition. Philadelphia: Elsevier; 2013. 4. Hill DR, Ford L, Lalloo DG. Oral cholera vaccines: use in clinical practice. Lancet Infec Dis 2006; 361-73 5. Clemens JD, et al. Cross-protection by B subunit-whole cell vaccine against diarrhea associated with heat-labile toxin-producing entrotoxigenic Escherichia coli: results of a large-scale field trial. J Infect Dis. 1988; 158(2): 372-377. 6. Steffen R, Acar J, Walker E, Zuckerman J. Cholera: assessing the risk to travellers and identifying methods of protection. Travel medicine and Infectious Diseases 2003; 1: 8088. 7. Sack DA, Sack RB, Nair GB, Siddique AK. Cholera. Lancet 2004; 363: 223-33


D30-5

Cholera

D30-6


Difterie, Tetanus, Poliomyelitis (dTP) 1. Inleiding • Difterie is een acute bacteriële infectie veroorzaakt door een toxine producerende Corynebacterium diphtheriae. Afhankelijk van de lokalisatie van de infectie onderscheidt men respiratoire difterie, cutane difterie of andere vormen. De ernst kan variëren van subklinisch verloop tot een snel fatale afloop (maligne difterie). Difterie komt over de hele wereld voor als kinderziekte. In Nederland is vanaf 1953 vaccinatie op landelijke schaal aan zuigelingen aangeboden. In landen waar het vaccinatieprogramma goed wordt aangehouden, zoals in Nederland, is difterie hoofdzakelijk een importziekte die niet tot verdere verspreiding leidt.1 • Tetanus is een acute infectieziekte veroorzaakt door het exotoxine van Clostridium tetani.2 De ziekte begint meestal met niet-specifieke klachten, zoals hoofdpijn en spierstijfheid in de kaken. Vervolgens treden binnen drie dagen specifieke verschijnselen op (spierstijfheid en -spasmen), die lokaal of algemeen kunnen zijn. Bij onvoldoende immuniteit van de gastheer kan de ziekte tetanus ontstaan. Het aantal tetanuspatiënten in Nederland is sinds de introductie van tetanustoxoïd in het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) eind jaren veertig zeer gedaald. Tetanus komt wereldwijd voor, de meeste gevallen doen zich voor bij pasgeborenen in ontwikkelingslanden, die kort na de geboorte worden besmet door onvoldoende hygiëne bij het doorknippen van de navelstreng. De meeste andere gevallen zijn toe te schrijven aan – doorgaans buitenshuis opgelopen − verwondingen.2 Ter bescherming van reizigers wordt in de regel het gecombineerde dTP vaccin gebruikt. • Poliomyelitis is een besmettelijke virusziekte die kan leiden tot blijvende verlammingen, en in sommige gevallen de dood. Meestal verloopt polio onopgemerkt. Sinds 1957 is bij kinderen vanaf geboortejaar 1950 vaccinatie aangeboden waardoor de ziekte vrijwel uit Nederland is verdwenen. Enkele importgevallen werden nog gezien in het begin van de jaren tachtig en bovendien deden zich in 1978 en in 1992-1993 beperkte epidemieën van polio voor in bevolkingsgroepen die om religieuze redenen vaccinatie weigeren. Tegenwoordig komen polio en het poliovirus nog slechts in een beperkt aantal landen voor. In Nederland is geen los poliovaccin verkrijgbaar. Ongevaccineerden en reizigers in Nederland worden tegen poliomyelitis gevaccineerd met het combinatievaccin dTP. Zie toelichting.1 2. Samenstelling In Nederland zijn twee dTP vaccins geregistreerd • Revaxis® 0,5 ml • dTP-vaccin NVI 1,0 ml Beide vaccins bevatten ontgift, gezuiverd difterie- en tetanustoxoïde en geïnactiveerd poliovirus type 1, 2 en 3 (Salkvaccin). Adjuvantia zijn o.a. 2-fenoxyethanol en formaldehyde, met aluminiumfosfaat (dTP-vaccin NVI) of aluminiumhydroxide (Revaxis®). Revaxis® is niet geregistreerd voor primaire (basis) immunisatie. Zie toelichting. In het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) wordt ook tegen difterie, tetanus en polio gevaccineerd (gecombineerd DKTP-Hib-HepB vaccin). Dit vaccin bevat een grotere hoeveelheid difterie-toxoïde en wordt daarom hier met een hoofdletter D geschreven.


D40-1

Difterie, Tetanus, Poliomyelitis (dTP) Voor personen vanaf 4 jaar is in Nederland ook het gecombineerde vaccin tegen difterie, tetanus, pertussis (kinkhoest) en polio geregistreerd: Boostrix Polio®. In bepaalde landen wordt aan volwassenen een kinkhoestvaccinatie geadviseerd indien zij in dat land op kraambezoek gaan. In dat geval en indien de reiziger dit zelf wenst is er geen bezwaar om Boostrix Polio® te geven. Het risico op kinkhoest wordt echter in het buitenland niet groter geacht dan in Nederland en advisering met betrekking tot kinkhoest vaccinatie behoort om die reden niet tot de reizigersadvisering. 3. Eigenschappen Het vaccin roept antistoffen en immuungeheugen op tegen difterie- en tetanus-toxine en tegen de drie typen poliovirus. Als de laatste vaccinatie langer dan tien jaar geleden is gegeven moet na mogelijke blootstelling aan Clostridium tetani postexpositiebehandeling tegen tetanus worden gegeven. Zie toelichting. 4. Indicaties • Alle reizigers naar D-landen in de LCR-landenlijst. Ook personen die ooit difterie, tetanus of polio hebben doorgemaakt, moeten gevaccineerd worden. Zie toelichting. • Voor kinderen t/m 9 jaar: zie paragraaf 12: vaccinatieprogramma’s. 5. Contra-indicaties • Absolute contra-indicaties zijn − bekende overgevoeligheid voor één van de bestanddelen van het vaccin − een ernstige reactie of neurologische complicatie na eerdere toediening van hetzelfde of een vergelijkbaar vaccin • Een relatieve contra-indicatie is − Zwangerschap. Naar de veiligheid van het gebruik van een dTP-vaccin bij zwangeren is nooit goed wetenschappelijk onderzoek verricht. De Brede Werkgroep van het LCR is van mening dat een dTP-vaccin gegeven mag worden op indicatie van een arts. Zie toelichting. − De SPC-tekst van Revaxis® vermeldt dat teneinde het risico op bijwerkingen te minimaliseren Revaxis® niet mag worden toegediend aan personen die binnen de vijf voorgaande jaren een volledig vaccinatieschema doorlopen hebben of een herhalingsdosis gekregen hebben met een vaccin dat difterie- of tetanustoxoïden bevat. De SPC-tekst van dTP NVI vermeldt dit niet. Daarom is het LCR van mening dat indien er sprake is van bovenstaande situatie dTP NVI de voorkeur heeft. • Een heftige reactie na postexpositie behandeling met paardenserum in het verleden is geen contra-indicatie voor toediening van een dTP- vaccin. Zie toelichting. 6. • • •

Bijwerkingen Lokale reacties zoals roodheid, pijn en zwelling Algemene reacties zoals koorts en malaise (zeldzaam) Een heftige reactie na dTP vaccinatie kan berusten op − subcutaan gespoten dTP − allergie tegen één van de (hulp-)stoffen van het vaccin. Dit is echter zeer zeldzaam. Voor een volledig overzicht van bijwerkingen zie de SPC-tekst.

D40-2


Difterie, Tetanus, Poliomyelitis (dTP) 7. Interacties Geen. 8. Doseringsschema • Voor personen die ooit een basisimmunisatie hebben gehad onafhankelijk van de leeftijd, 1 dosis dTP-vaccin NVI of Revaxis®, intramusculair − Revaxis® is geregistreerd om in bijzondere omstandigheden, bijvoorbeeld stollingsstoornissen, ook subcutaan te worden toegediend. − Van personen die na 1 januari 1950 in Nederland zijn geboren, mag worden aangenomen dat ze volgens het basisimmunisatie-schema tegen dTP zijn gevaccineerd. − Voor kinderen geldt het RVP. Zie paragraaf 12: vaccinatieprogramma’s en het LCRprotocol ‘Vaccinatieprogramma’s’. − Een dTP-vaccin moet bij voorkeur tenminste drie dagen voor vertrek toegediend worden i.v.m. de opbouw van de immuniteit en eventuele reacties op vaccinatie. • Voor personen die nooit een basisimmunisatie hebben gehad onafhankelijk van de leeftijd, (let op: alleen dTP-vaccin NVI) 3 doses op maand 0, 1 en 7, intramusculair − Minimuminterval basisimmunisatie Het geadviseerde minimum interval tussen de 1e en de 2e vaccinatie is vier weken en tussen de 2e en de 3e vaccinatie zes maanden. Waarschijnlijk geven minimumintervallen van twee weken tussen de 1e en de 2e vaccinatie en 4 maanden tussen de 2e en de 3e ook beschermende antistoftiters.2 − Maximuminterval basisimmunisatie Er zijn geen maximumintervallen voor polio- en tetanusvaccinaties; de vaccinaties kunnen worden ‘opgeteld’. Voor difterievaccinatie kunnen wel maximumintervallen gelden. Zie paragraaf 10: revaccinatie. − Voor onvoldoende gevaccineerden die voor vertrek de basisimmunisatie niet kunnen afmaken: zie de toelichting. • Voor migranten zie de toelichting en ook het LCR-protocol ‘Vaccinatieprogramma’s’. 9. Beschermingsduur • Standaard beleid Na voltooien van de basisimmunisatie of na een revaccinatie is iemand tien jaar beschermd. • Bij immuungecompromitteerden en bij mensen die langer dan 10 jaar geleden zijn gevaccineerd kunnen voor tetanus na een verwonding aanvullende maatregelen nodig zijn. Zie toelichting. • Verscherpt beleid bij verhoogd risico voor difterie. Zie ook paragraaf 10: revaccinatie. • Voor de difteriecomponent is na basisimmunisatie met het dTP-vaccin NVI de titerhoogte lager dan voor de polio- en tetanus- component. 3,4,5 Dit geldt ook voor Revaxis®.6 Daarom geldt voor reizigers naar een land waar een difterie-uitbraak is, een verscherpt beleid. Zie ook paragraaf 10: revaccinatie. Indien een verscherpt beleid nodig wordt geacht, stuurt het LCR een spoedbericht.


D40-3

Difterie, Tetanus, Poliomyelitis (dTP) 10. Revaccinatie • Standaard beleid Ongeacht de leeftijd, 1 dosis, 10 jaar of langer na volledige basisimmunisatie of laatste revaccinatie. Zie toelichting. • Verscherpt beleid bij verhoogd risico voor difterie Bij een hoog risico op difterie (= reizigers naar landen met een difterie-epidemie) wordt voor onvolledig tegen difterie gevaccineerde personen een verscherpt beleid gevolgd.7 Hierbij geldt het volgende schema − Ooit 1 dTP-vaccinatie: 3x dTP-vaccinatie in maand 0, 1 en 7 − Ooit 2 dTP-vaccinaties: 2x dTP-vaccinatie in maand 0 en 1 NB: minimumintervallen als bij paragraaf 8.2: doseringsschema 11. Internationale verplichtingen Geen. 12. Vaccinatieprogramma's Het huidige gecombineerde DKTP-Hib-HepB vaccin wordt volgens het RVP als volgt aangeboden • DKTP-Hib–HepB in maand 2, 3, 4 en 11 • DKTP in het jaar waarin men 4 wordt en dTP in het jaar waarin men 9 wordt 8 Zie ook LCR-protocol: ‘Vaccinatieprogramma’s’ voor o.a. een historisch overzicht van het RVP en vaccinaties bij bijzondere groepen. 13. Overig Op de LCR-website is een folder reizigersinformatie over dit onderwerp beschikbaar.

D40-4


Difterie, Tetanus, Poliomyelitis (dTP)

Toelichtingen Toelichting inleiding Poliomyelitis Ongevaccineerden en reizigers in Nederland worden tegen poliomyelitis gevaccineerd met het combinatievaccin dTP. Kinderen worden gevaccineerd met een combinatievaccin volgens het RVP. Zie LCR-protocol ‘Vaccinatieprogramma’s’ In Nederland is geen los poliovaccin verkrijgbaar. Bij uitzondering kan hier van afgeweken worden, bijvoorbeeld tijdens een polio-epidemie in Nederland. Zie LCI-protocol ‘Polio’.1 Er bestaan 2 vormen van los poliovaccin • Parenteraal: Geïnactiveerd trivalent virusvaccin, tegen de types 1, 2 en 3 (IPV of Salk vaccin). Bevat o.a. 2-fenoxyethanol en formaldehyde. De kleur van het vaccin wordt veroorzaakt door fenolrood en mag variëren van oranjegeel tot oranjerood. Indien de kleur duidelijk geel of violet is, mag het vaccin niet worden gebruikt. • Oraal: Levend verzwakt trivalent virusvaccin, tegen de types 1, 2 en 3 (OPV of Sabin vaccin). In Nederland is oraal poliovaccin normaal gesproken niet beschikbaar. Mogelijk is dit vaccin wel onder strikte indicaties beschikbaar tijdens een epidemie. Mensen uit andere landen kunnen gevaccineerd zijn met oraal poliomyelitisvaccin. Het oraal trivalente poliovaccin wekt een goede immuniteit op en telt dus mee in het vaccinatieschema. Het tijdschema komt overeen met dat van het parenterale poliovaccin. Tetanus Bij indicatie voor tetanus pre-expositieprofylaxe vaccineren wordt het dTP-vaccin gebruikt. Voor postexpositiebehandeling zie LCI-richtlijnen ‘Tetanus’.1 Toelichting samenstelling Hoewel er geen vergelijkend onderzoek is gedaan waarin het in Nederland geïntroduceerde Revaxis® vergeleken is met het reeds langer bestaande dTP-vaccin NVI, is het aannemelijk dat gezien de samenstelling van beide vaccins, Revaxis® even effectief is als het dTP-vaccin NVI. Revaxis® is in Nederland geregistreerd als boostervaccin, volgend op een primaire vaccinatie. Voor revaccinatie zijn beide vaccins uitwisselbaar. Revaxis® is niet geregistreerd voor kinderen onder de 6 jaar. Ook is het niet geregistreerd voor primaire (basis) immunisatie, omdat hiernaar geen klinisch onderzoek is uitgevoerd. Waarschijnlijk is het vaccin in deze gevallen even goed bruikbaar als dTP-vaccin NVI. Bij gebruik ervan voor indicaties waarvoor het niet geregistreerd is (off-label gebruik), is echter wel een 'informed consent' vereist.9 Toelichting eigenschappen Als iemand 10 jaar of langer na de laatste dTP-vaccinatie een verwonding oploopt, kunnen extra vaccinaties tegen tetanus nodig zijn om de antistoftiter op dat moment op peil te brengen. Immuungecompromitteerden kunnen al sneller na de laatste dTP-vaccinatie in aanmerking komen voor postexpositiebehandeling voor tetanus. Voor het postexpositiebeleid wordt verwezen naar de LCI protocollen en het Gezondheidsraadadvies van 25 augustus 2003.1,10 Toelichting indicaties Personen die ooit difterie, tetanus of polio hebben doorgemaakt • Personen die ooit difterie hebben doorgemaakt moeten gevaccineerd worden. De immuniteit bij een reiziger is afhankelijk van de aanwezigheid van antitoxine antistoffen in het bloed. Deze ontstaan door het doormaken van de infectie of door vaccinatie met


D40-5


• •

difterietoxoïd. Het doormaken van een natuurlijke infectie leidt niet altijd tot het ontstaan van antitoxine antistoffen en geeft dus niet altijd een duurzame immuniteit tegen het toxine. Antitoxine antistoffen beschermen tegen de algemene verschijnselen, maar niet tegen lokale infectie dan wel kolonisatie. Sinds de Tweede Wereldoorlog komt difterie in Nederland vrijwel niet meer voor. Personen die ooit polio hebben doorgemaakt moeten gevaccineerd worden. De immuniteit tegen polio is levenslang en typespecifiek. Doormaken van polio geeft slechts immuniteit tegen een van de drie typen en poliovaccinatie blijft geïndiceerd. Personen die ooit tetanus hebben doorgemaakt moeten gevaccineerd worden. Het doormaken van tetanus leidt nooit tot blijvende immuniteit.

Toelichting contra-indicaties en bijwerkingen Relatieve contra-indicatie zwangerschap • De SPC-tekst voor dTP-vaccin NVI luidt: ‘Volgens gegevens over een groot aantal gevallen van blootstelling tijdens de zwangerschap heeft een dTP-vaccin geen nadelige effecten op de zwangerschap of op de gezondheid van de foetus/ het pasgeboren kind. Vooralsnog zijn er geen andere epidemiologische gegevens beschikbaar. Voorzichtigheid is geboden bij het voorschrijven aan zwangere vrouwen.’ • De SPC-tekst voor Revaxis® luidt: ‘Het effect van Revaxis® op de embryo-foetale ontwikkeling werd niet onderzocht bij dieren. Na gebruik bij zwangere vrouwen van vaccins die difterie- of tetanustoxoïd of geïnactiveerd poliovirus bevatten, werd geen teratogeen effect waargenomen. Dit vaccin mag echter niet aan zwangere vrouwen worden toegediend, behalve indien het urgent nodig wordt geacht de immuniteit te verhogen.’ De Brede Werkgroep van het LCR is van mening dat op basis van deze informatie het dTPvaccin NVI of Revaxis® op medische indicatie gegeven mogen worden aan een zwangere. De verantwoordelijk arts op het vaccinatiebureau weegt het mogelijke risico van vaccinatie voor de zwangere en de vrucht af tegen het risico op blootstelling aan de te vaccineren ziektes. Zowel dTP-vaccin NVI als Revaxis® mogen toegediend worden aan vrouwen die borstvoeding geven. Toelichting bijwerkingen Bij mensen met een ernstige reactie op eerdere vaccinatie dienen de risico's van wel of niet vaccineren tegen elkaar afgewogen te worden: eventueel kan vóór vaccinatie een titer worden bepaald van antistoffen tegen difterie- en tetanustoxoïd en op basis hiervan beslist worden al of niet te vaccineren. Bij postexpositiebehandeling i.v.m. tetanusrisico moet iemand altijd volgens LCI-protocol gevaccineerd worden. Anafylactische reactie paardenserum Passieve postexpositie immunisatie tegen tetanus gebeurde vroeger met paardenserum. Herhaalde toediening hiervan kan serumziekte en anafylactische reacties veroorzaken; dit zijn dus geen reacties op het dTP-vaccin. Mensen aan wie paardenserum was toegediend en daarop dergelijke reacties vertoonden, kregen de boodschap mee dat zij “nooit meer een prik tegen tetanus (of difterie) mochten hebben". Deze opmerking heeft alleen betrekking op de behandeling met paardenserum. Tegen toediening van menselijk antiserum of van toxoïd bestaat redelijkerwijs geen bezwaar. In het begin van de jaren zestig is het menselijk anti-tetanus immunoglobuline (MATIG) in Nederland beschikbaar gekomen. Sindsdien wordt voor de bescherming tegen tetanus geen paardenserum meer gebruikt. In geval van difterie, dat zeer weinig voorkomt, werd tot ongeveer 1988 gebruik gemaakt van paardenserum. Sinds dat jaar is menselijk anti-difterie immunoglobuline beschikbaar.

D40-6


Difterie, Tetanus, Poliomyelitis (dTP) Tegenwoordig wordt weer gebruikt gemaakt van anti-difterie immunoglobuline verkregen uit paardenserum.11 Ook in het buitenland wordt vaak gebruikgemaakt van paardenserum bij de postexpositiebehandeling van tetanus en difterie. Toelichting doseringsschema • Onvoldoende gevaccineerden die voor vertrek de basisimmunisatie niet af kunnen maken en > 2 weken voor vertrek − Driemaal een dTP-vaccin volgens basisimmunisatie schema, waarvan twee vaccinaties voorafgaand aan de reis. Deze twee vaccinaties geven geen 100% bescherming, maar een dergelijke aanpak is in de praktijk de best haalbare oplossing. − De basisimmunisatie moet afgemaakt worden na terugkomst in Nederland. • Ongevaccineerden of onvolledig gevaccineerden < 2 weken voor vertrek Vaccins zijn vaak lokaal verkrijgbaar. Vaccinatie in het buitenland kan echter een verhoogd risico op infectie met via bloed overgedragen ziekteverwekkers met zich meebrengen. Vaccin meenemen uit Nederland wordt afgeraden, omdat in de praktijk veel reizigers niet kunnen voldoen aan de voorwaarden waaronder het vaccin bewaard moet worden. − Als vaccinatie in het land van bestemming niet veilig en effectief kan plaatsvinden: Het vaccinatieschema wordt onderbroken gedurende de reis. De resterende dTPvaccinaties worden na terugkeer in Nederland (of in een ander westers land) gegeven. − Als vaccinatie in het land van bestemming wel veilig en effectief kan plaatsvinden − Nog nooit D(K)TP Reisduur < 2 maanden − 1e dTP voor vertrek − 2e en 3e dTP na de reis Reisduur 2 tot 8 maanden − 1e dTP voor vertrek − 2e dTP in land van bestemming − 3e dTP na de reis Reisduur > 8 maanden − 1e dTP voor vertrek − 2e en 3e dTP in het land van bestemming − Ooit eenmaal D(K)TP-vaccinatie Reisduur tot 8 maanden − 2e dTP voor vertrek − 3e dTP-vaccinatie na de reis Reisduur > 8 maanden − 2e dTP voor vertrek − 3e dTP in land van bestemming − Ooit tweemaal D(K)TP-vaccinatie − Eenmaal dTP voor vertrek • Reizigers ooit afzonderlijk gevaccineerd met dT-, T of P vaccin − Vaccinaties met 'los' polio- en/of tetanusvaccin hebben geen invloed op het te volgen beleid. Er wordt gestreefd naar een goede bescherming tegen alle drie de componenten van dTP. ’Los' difterievaccin is niet in Nederland geregistreerd. • dTP vaccinatie migranten − Migranten uit niet-westerse landen Iedereen wordt als ongevaccineerd tegen dTP beschouwd tenzij men beschikt over een schriftelijk bewijs van gegeven vaccinaties.


D40-7


−

In sommige gevallen is een nuancering van dit beleid mogelijk op voorwaarde dat men kan beschikken over gegevens over de kwaliteit van de uitvoering van het vaccinatieprogramma in een bepaald land. Zo is bijvoorbeeld bekend dat van de Chinese adoptiekinderen in Nederland, die in China zijn gevaccineerd en hiervan een bewijs hebben, 30% toch niet voldoende beschermende antistoffen heeft. 12 Volwassenen afkomstig uit niet-westerse landen die geboren zijn vóór 1965 zijn vrijwel altijd immuun tegen polio (alle drie de typen) als ze de eerste twintig jaar van hun leven in het land van herkomst gewoond hebben. Migranten uit westerse landen In westerse landen (West-Europa, Noord-Amerika, Australië, Nieuw Zeeland) is langer dan in niet-westerse landen sprake van een goed functionerend landelijk vaccinatieprogramma van kinderen tegen dTP. Er zijn echter weinig gegevens beschikbaar over de dekkingsgraad van de programma's in westerse landen, met name over de periode vóór ca. 1970. − Iedereen geboren ≥ 1950 wordt beschouwd als gevaccineerd tegen dT en P tenzij er anamnestisch aanwijzingen zijn dat vaccinatie mogelijk niet heeft plaatsgevonden of onvolledig is geweest. − Iedereen geboren < 1950 wordt beschouwd als niet gevaccineerd tegen dT en P. Gedocumenteerde of bij de reiziger bekende vaccinaties gegeven voor 1950 tellen uiteraard mee.

Toelichting revaccinatie Eenmalige revaccinatie na 10 jaar of langer is niet in overeenstemming met de registratietekst. De praktijk echter ondersteunt dit advies voor de individuele bescherming. In Nederland heeft sinds de jaren '70 vrijwel nooit import van klinische keeldifterie of polio plaatsgevonden. De gemelde gevallen van tetanus deden zich bijna allemaal voor bij nooit of onvolledig gevaccineerde personen.

D40-8



Referenties 1. 2.

3.

4.

5.

6.

7.

8. 9. 10. 11. 12.

http://www.rivm.nl/Bibliotheek/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_ richtlijnen. In: 'dTP protocol voor reizigers; casuïstiek - praktijkproblemen rond de vaccinatie' opgesteld in opdracht van het LOI, 9 maart 1998: Persoonlijke mededeling Hans Rümke. De Melker, HE, Berbers GAM, Nagelkerke NJD, Conyn-van Spaendonck MAE. Diphteria Antitoxin Levels in the Netherlands: a Population-Based Study. Emerging Infectious Diseases 5 (5) 1999, 694-700. Conyn-van Spaendonck MAE, de Melker HE, Abbink F, Elzinga-Gholizadea N, Kimman TJ, van Loon T. Immunity to Poliomyelitis in the Netherlands. Am J Epidem. 153 (3) 2001, 207-214. De Melker HE, van den Hof S, Berbers GAM, Nagelkerke NJD, Rümke HC, Conynvan Spaendonck MAE. A population-based study on tetanus antitoxin levels in the Netherlands. Vaccine 18, 2000, 100-108. Laroche P, Barrand M, Wood SC, Van Hasbrouck K, Lang J, Harzer L, Hessel L. The immunogenicity and safety of a new combined diphteria, tetanus and poliomyelitis booster vaccine (Td-eIPV). Infection 27, 1999, No.1. Rümke, H.C. Persoonlijke mededeling (RIVM). “Uit ongepubliceerd onderzoek blijkt dat van personen die > 15 jaar geleden 1 of 2 difterievaccinaties kregen, ca 50 % geen meetbare difterie antistoffen heeft. Vervolgens is bij hen de respons op een RIVM dTP-revaccinatie zeer matig: ongeveer 25% heeft na 1 week, en ca 40% na 1 maand een antistofniveau van > 0,1 IU/ml.” Burgmeijer R; Bolschner N. Vaccinaties bij kinderen. 4e ed. Assen: Koninklijke van Gorcum; 2002. Nijholder I. Buiten het boekje. Medisch contact 2003: 58; 3. Gezondheidsraad. Immunisatie tegen tetanus bij verwonding. Advies 2003/11. Den Haag: Gezondheidsraad, 2003. Wharton M, Vitek CR. Diphteria toxoid. In: Vaccines. Plotkin SA, Orenstein WA. 2004. 4th edition. Schulpen TW, van Seventer AH, Rumke HC, van Loon AM. Immunisation status of children adopted from China. Lancet 2001: 358(9299), 2131-2.


D40-9


D40-10


Gele koorts 1. Inleiding Gele koorts wordt veroorzaakt door een virus en overgebracht door beten van Aedes muggen (vectoren). Deze muggen bijten vanaf de vroege ochtend tot de vroege avond. Het ziektebeeld varieert van een mild griepachtig syndroom tot een ernstige en dikwijls fatale hepatonefritis en hemorraghische koorts. De incubatietijd van gele koorts is 2 tot 9 dagen. Gele koorts komt voor in bepaalde tropische regio's van sub-Sahara Afrika en Zuid-Amerika.1 2. Samenstelling Levend verzwakt virus, stam 17D, gekweekt op kippenembryo's. Bevat sorbitol en gelatine als stabilisator. Poeder voor injectievloeistof en oplosmiddel. In Nederland is alleen Stamaril® beschikbaar. 3. Eigenschappen Beschermende neutraliserende antistoffen ontstaan ongeveer 10 dagen na toediening, zie de toelichting. Na oplossing is het vaccin zeer kort houdbaar. Indien koel (tussen +2°C en +8°C) en donker bewaard moet het vaccin in opgeloste toestand in de glazen flacon binnen maximaal 6 uur worden gebruikt.2,3 4. Indicaties  Reizigers vanaf 9 maanden oud die naar gele koorts endemische gebieden gaan. Zie LCR-landenlijst.  Reizigers vanaf 9 maanden oud die naar landen gaan waarvoor de gele koorts vaccinatie verplicht is. Zie LCR-landenlijst. Binnen de gele koorts endemische gebieden worden hoogrisicogebieden en laagrisicogebieden onderscheiden. Zie de gele koorts kaarten. Zie ook tabel 1.  Hoogrisicogebieden zijn het westelijk deel van sub-Sahara Afrika en het Amazonegebied in Zuid-Amerika.  Reizigers naar deze gebieden wordt vaccinatie geadviseerd, tenzij hier een absolute contra-indicatie voor bestaat. Zie paragraaf 5.  Laagrisicogebieden zijn gebieden grenzend aan hoogrisicogebieden waar nog nooit gele koorts uitbraken gemeld zijn, maar waar de vector en gastheer wel vóórkomen.  Reizigers naar deze gebieden wordt vaccinatie geadviseerd, tenzij hier een relatieve of absolute contra-indicatie voor bestaat. Zie paragraaf 5.  In laagrisicogebieden kunnen zich onverwacht uitbraken van gele koorts voordoen. Voor recente informatie over het gele koorts risico in endemische landen wordt verwezen naar de UpDate, spoedberichten en het bureau LCR.


D50-1

Gele koorts Tabel 1 Indicatie gele koorts vaccinatie Bestemming

a)

Risico voor reiziger

b)

Verplichting

c)

Vaccineren?

d)

A -gebied

Gele koorts is endemisch, de reiziger loopt risico

Nee

Ja

A*-gebied


Nee, tenzij de reiziger eerst een land met e) een hoogrisicogebied heeft bezocht.

Ja

A**-gebied


Nee, tenzij de reiziger eerst een land met e) een hoogrisicogebied heeft bezocht of hier f) in transit is geweest.

Ja

A***-gebied


Nee, tenzij de reiziger eerst een land met e) een hoogrisicogebied heeft bezocht of hier langer dan 12 uur in f) transit is geweest.

Ja

-*-gebied

Gele koorts is niet endemisch, de reiziger loopt geen risico

Nee, tenzij de reiziger eerst een land met e) een hoogrisicogebied heeft bezocht.

Nee, tenzij de reiziger eerst een land met een hoogrisicogebied e) heeft bezocht.

-**-gebied


Nee, tenzij de reiziger eerst een land met e) een hoogrisicogebied heeft bezocht of hier f) in transit is geweest.

Nee, tenzij de reiziger eerst een land met een hoogrisicogebied e) heeft bezocht of f) hier in transit is geweest.

-***-gebied


Nee, tenzij de reiziger eerst een land met e) een hoogrisicogebied heeft bezocht of hier langer dan 12 uur in f) transit is geweest.

Nee, tenzij de reiziger eerst een land met een hoogrisicogebied e) heeft bezocht of hier langer dan 12 f) uur in transit is geweest.

V-gebied


Ja

Ja

a) b)

c)

d) e)

f)

D50-2

Zie LCR-landenlijst. Binnen gele koorts gebieden worden hoogrisicogebieden en laagrisicogebieden onderscheiden (zie de gele koorts kaarten). Als vanwege een absolute of relatieve contra-indicatie geen vaccinatie kan worden gegeven en vaccinatie is verplicht, dient een door een arts getekende verklaring te worden meegegeven. Hierbij dient rekening te worden gehouden met relatieve en absolute contra-indicaties. Deze verplichting geldt ongeacht of de reiziger daadwerkelijk het hoogrisicogebied heeft bezocht of niet. De verplichting geldt niet voor reizigers die een land hebben bezocht met uitsluitend laagrisicogebieden, te weten Eritrea, Somalië, Tanzania en Zambia. Deze verplichting geldt ongeacht of het vliegveld zelf in het hoogrisicogebied ligt of niet.


Gele koorts 5. Contra-indicaties Het reizen naar hoog endemische gele koorts gebieden zonder gele koorts vaccinatie wordt in principe afgeraden. Als reizen naar zowel hoog als laag risico gebied zonder gele koorts vaccinatie noodzakelijk is moet het belang van anti-muggenmaatregelen extra benadrukt te worden.

 

  

5.1. Absolute contra-indicaties Kinderen < 6 maanden. Zij worden niet gevaccineerd i.v.m. de kans op encefalitis. Personen met een aangetoonde ernstige allergische reactie na het eten van kippeneieren of na toediening van het gele koorts vaccin. Bij alleen een anamnese van allergie voor kippeneieren kan eventueel een proefdosis gegeven worden. Zie de toelichting. Personen met een thymusaandoening of een thymusdisfunctie zoals thymoom, thymectomie, thymusbestraling, myastenia gravis, DiGeorge Syndroom (= thymus hypoplasie bij kinderen). Zie de toelichting. Personen met bepaalde (ernstige) afweerstoornissen. Zie LCR-protocol ‘Afweerstoornissen’. Personen met een hiv-infectie die maraviroc (Celsentri®) gebruiken, ongeacht het aantal CD4-cellen. Zie de toelichting. 5.2. Relatieve contra-indicaties

  



 

Primovaccinatie (eerste gele koorts vaccinatie) bij leeftijd ≥ 60 jaar. Zie de toelichting. Kinderen ≥ 6 en < 9 maanden oud. Op theoretische gronden wordt vaccinatie tijdens de zwangerschap ontraden. Indien verblijf in een gele koorts endemisch gebied onvermijdelijk is, wordt het risico van een infectie afgewogen tegen het (onbekende) risico op bijwerkingen van het vaccin.4 Een zwangerschap kan beter uitgesteld worden tot 1 maand na vaccinatie. Er bestaat een minimale kans op besmetting van zuigelingen via moedermelk. Vaccinatie van een moeder die borstvoeding geeft aan een kind van < 6 maanden is daarom een relatieve contra-indicatie. Wordt toch een gele koorts gebied aangedaan tijdens het geven van borstvoeding aan een kind < 6 maanden dan gelden de volgende richtlijnen:  Bij verblijf in een laagrisicogebied waar een verplichting voor vaccinatie bestaat, wordt gekozen voor een verklaring dat op medische gronden geen vaccinatie wordt gegeven.  Bij verblijf in een hoog risicogebied weegt het risico van besmetting zwaarder dan het risico op bijwerkingen van de vaccinatie bij de zuigeling; vaccinatie is dan geïndiceerd. Zie de toelichting. Personen met een afweerstoornis. Zie LCR-protocol ‘Afweerstoornissen’. Personen met Multipele Sclerose (MS). Er zijn gevallen beschreven van personen met relapsing-remitting MS die een relapse hebben doorgemaakt na een gele koorts vaccinatie maar deze associatie is niet wetenschappelijk aangetoond. Het is aan te raden om per individu af te wegen wat het risico op gele koorts is en het risico op een terugval van MS.5,6 Verklaring medische contra-indicatie gele koorts vaccin: Als gele koorts vaccinatie verplicht is terwijl er een (medische) contra-indicatie voor toediening van het vaccin bestaat, kan een door een arts ondertekende verklaring meegegeven worden, waaruit blijkt dat de reiziger om medische redenen niet gevaccineerd mag worden. Zie de voorbeeldverklaring ‘To whom it may concern’ in het LCR-protocol ‘Internationale verplichtingen’. Een dergelijke verklaring volstaat om het land binnengelaten te worden. Welke landen een gele koorts vaccinatie of verklaring


D50-3

Gele koorts verplicht stellen, is terug te vinden in de LCR-landenlijst. Zie ook paragraaf 11 van dit protocol. 6. Bijwerkingen Zeer vaak voorkomende bijwerkingen van dit vaccin zijn: hoofdpijn en lokale reacties (pijn, roodheid, hematoom, induratie, zwelling). Koorts wordt vaak gerapporteerd als bijwerking. Zeer zeldzame maar ernstige ongewenste verschijnselen zijn: yellow fever vaccineassociated viscerotropic disease (YEL-AVD) en yellow fever vaccine-associated neurotropic disease (YEL-AND). Zie de toelichting. Anafylactische reacties komen in 1 op 1 miljoen gevaccineerden voor. Voor een volledig overzicht van bijwerkingen zie de SPC-tekst. 7. Interacties  Een ander levend verzwakt virusvaccin wordt om eventuele interferentie te vermijden gelijktijdig of met een interval van tenminste 3 weken toegediend.  In Nederland gebruikte immunoglobulines kunnen gelijktijdig met het gele koorts vaccin worden gegeven, omdat deze immunoglobulines geen antistoffen tegen gele koorts bevatten. 8. Doseringsschema Volwassenen en kinderen: 0,5 ml, 1 dosis subcutaan. Stamaril® is ook geregistreerd voor intramusculaire toediening. Subcutane toediening heeft echter de voorkeur. 9. Beschermingsduur De bescherming is tenminste 10 jaar. Het vaccin werkt in de meeste gevallen langer dan 10 jaar, mogelijk levenslang. Bij een (relatieve) contra-indicatie kan in de overwegingen worden meegenomen niet te revaccineren. Indien vaccinatie verplicht is dient wel een verklaring te worden meegegeven als het vaccin langer dan 10 jaar geleden is gegeven.7,8 Bij twijfel of het vaccin nog werkzaam is kan er voor gekozen worden om een virus neutraliserende antistoftiter te bepalen. Zie de toelichting. 10. Revaccinatie Volwassenen en kinderen: 0,5 ml, 1 dosis subcutaan, 10 jaar of langer na de laatste vaccinatie. 11. Internationale verplichtingen Een geldig internationaal vaccinatiebewijs van een bij het LCR geregistreerd gele koortsvaccinatiecentrum is vereist:  bij binnenkomst in een aantal gele koorts endemische gebieden. Zie de LCR-landenlijst.  als voorzorg in verschillende landen bij binnenkomst vanuit endemische gebieden. Zie de LCR-landenlijst.

D50-4


Gele koorts

Reizigers die een contra-indicatie hebben voor de vaccinatie moeten voor landen waarvoor een vaccinatiebewijs verplicht is een medische verklaring hebben waarin staat dat op medische gronden geen vaccinatie gegeven mag worden. Zie de voorbeeldverklaring ‘To whom it may concern’ in het LCR-protocol ‘Internationale verplichtingen’. Uit een vaccinatiebewijs moet blijken dat de vaccinatie ten hoogste 10 jaar en tenminste 10 dagen voor binnenkomst in het land is gegeven. Zie het LCR-protocol ‘Internationale verplichtingen’. 12. Vaccinatieprogramma's Niet van toepassing. 13. Overig Geen bijzonderheden.


D50-5

Gele koorts

Toelichtingen Toelichting eigenschappen Het vaccin is zeer effectief: seroconversie wordt bij 90% van de gevaccineerden na 10 dagen en bij 99% van de gevaccineerden na 30 dagen bereikt. Waarschijnlijk zijn individuen al eerder beschermd9. Toelichting personen met een kippenei-eiwitallergie Een anamnese van een ernstige allergische reactie (anafylactische shock, bronchospasme, angio-oedeem of gegeneraliseerde urticaria) na het eten van kippeneieren of na toediening van het gele koorts vaccin is een absolute contra-indicatie voor het toedienen van een gele koorts vaccin. Als het risico op gele koorts groot is kan onder klinische bewaking een proefdosis gegeven worden. Bij twijfel over de kippenei allergie kan het onderstaande uitgevoerd worden op een vaccinatiebureau in aanwezigheid van een verantwoordelijk arts of onder klinische bewaking in een ziekenhuis. In geval van allergie kan het volgende als leidraad dienen:  Bij verblijf in een laagrisicogebied waar een verplichting voor gele koorts vaccinatie bestaat, wordt gekozen voor een verklaring dat op medische gronden geen vaccinatie wordt gegeven.  Bij verblijf in een hoogrisicogebied en als er sprake is van een primovaccinatie voor gele koorts wordt gekozen voor toediening van een proefdosis: 0,1 ml van het vaccin intracutaan in de ene arm en 0,1 ml fysiologisch zout (NaCl 0,9%) intracutaan in de andere arm. Na 15-30 minuten de huid rondom de insteekplaats controleren op het ontstaan van een kwaddel.  Bij een negatieve reactie (kwaddel < 2 x diameter van de controle kwaddel) de resterende hoeveelheid van de totale dosis vaccin (0,4 ml) in 1 keer subcutaan toedienen.  Bij een positieve reactie (kwaddel > 2 x diameter van de controle kwaddel) of bij algemene verschijnselen wordt de vaccinatie niet herhaald. Na intracutane toediening van deze dosis bij proefpersonen wordt geadviseerd een virus neutraliserende antistoftiter te bepalen. Bij > 93% van de gevaccineerden ontstaat beschermende immuniteit.10-14  Bij verblijf in een hoogrisicogebied en als er geen sprake is van een primovaccinatie voor gele koorts wordt gekozen een virus neutraliserende antistoftiter te laten bepalen.

In bepaalde gevallen kan het nodig zijn een antistoftiter te bepalen na vaccinatie. Er zijn in Nederland verschillen geconstateerd in de betrouwbaarheid van deze titerbepaling tussen verschillende laboratoria. Op het medisch microbiologisch laboratorium van het LUMC wordt de gele koorts neutralisatie assay tweemaal per week in de routine uitgevoerd. Deze test is het meest betrouwbaar om beschermende neutraliserende antistoffen te bepalen. Voor informatie hierover kan contact worden opgenomen met het LCR. Bij het toedienen van een proefdosis dient altijd een ter zake kundig arts aanwezig te zijn. Adrenaline moet altijd binnen handbereik zijn. Zie LCR-protocol ‘Bijwerkingen’. Gevaccineerde personen dienen in totaal 60 minuten te worden geobserveerd na een proefdosis.

D50-6


Gele koorts Toelichting personen met een thymusaandoening De thymus speelt een belangrijke rol bij het reguleren van een goede T-cel- en B-cel-functie. Bij personen met een thymusaandoening of thymusdisfunctie kan na gele koorts vaccinatie een levensbedreigende verspreiding van het gele koorts virus naar organen plaatsvinden: YEL-AVD.15 Toelichting hiv-patiënten die maraviroc gebruiken Maraviroc (Celsentri®) is een nieuw geneesmiddel dat wordt gebruikt bij de behandeling van hiv-infectie. Het werkt door blokkade van de zogenaamde CCR5-receptor in de wand van Tcellen waardoor hiv de cel niet meer kan infecteren. Er zijn aanwijzingen dat blokkade van deze receptor zou kunnen leiden tot het optreden van ernstige bijwerkingen na vaccinatie.1618 Daarom wordt bij hiv-patiënten die maraviroc gebruiken op basis van theoretische gronden vaccinatie altijd afgeraden, ongeacht het aantal CD4-cellen. Toelichting leeftijd  60 jaar als relatieve contra-indicatie Sinds midden jaren negentig zijn er wereldwijd een aantal ernstige systemische en neurologische ziektebeelden gemeld die geassocieerd zijn met het gele koorts vaccin. Het betreft gevallen van YEL-AVD en gevallen van YEL-AND.19-20 Personen van 60 jaar en ouder hebben een hoger risico op dergelijke ernstige bijwerkingen van gele koorts vaccinatie.15,17 Het risico op het ontstaan van bijwerkingen lijkt toe te nemen met de leeftijd.19,21 Alle gerapporteerde gevallen betreffen voor zover bekend een eerste vaccinatie (primovaccinatie) bij personen zonder reeds bestaande immuniteit tegen het gele koorts virus.22,23 Inmiddels zijn vele miljoenen mensen met het gele koorts vaccin geïmmuniseerd zonder ernstige bijwerkingen. Het risico op gele koorts voor een ongevaccineerde reiziger van  60 jaar naar een hoogrisico gele koorts gebied is dan ook vele malen groter dan de kans op een ernstige complicatie door vaccinatie. Bij reizigers  60 jaar naar een laagrisico gebied is primovaccinatie met het gele koorts vaccin echter altijd gecontra-indiceerd, omdat de voordelen van vaccinatie niet opwegen tegen de risico’s.24 Toelichting borstvoeding als relatieve contra-indicatie Besmetting van zuigelingen met het vaccinvirus na borstvoeding is enkele keren beschreven.25,26 Het (verzwakte) vaccinvirus wordt na vaccinatie van de moeder in de moedermelk uitgescheiden en kan bij de zuigeling een yellow fever vaccine associated neurotropic disease veroorzaken (YEL-AND). Gele koorts vaccinatie van de moeder moet in principe worden afgeraden tijdens lactatie totdat het kind 6 maanden is. Tot de leeftijd van 6 maanden wordt na vaccinatie aangeraden om de moedermelk 2 weken af te kolven. Tijdens deze 2 weken kan de borstvoeding vervangen worden door flesvoeding. Na 2 weken kan het geven van borstvoeding, op theoretische gronden, weer hervat worden.27

Toelichting bijwerkingen YEL-AVD wordt gekenmerkt door acuut multipel orgaan falen. In 2001 zijn de eerste gevallen beschreven. De mortaliteit is hoog, 63% van de gevallen loopt fataal af. De incidentie is in Amerika 0,4 per 100.000. De incidentie is hoger bij mensen ≥ 60 jaar, met een incidentie van 1,0 per 100.000 bij mensen tussen de 60 en 69 en 2,3 per 100.000 bij mensen van ≥ 70.28 YEL-AND is een syndroom gekenmerkt door focale neurologische symptomen (bijvoorbeeld meningoencefalitis, Guillain-Barré syndroom of gedissemineerde encefalomyelitis). YEL-


D50-7

Gele koorts AND loopt bijna nooit fataal af. De incidentie in Amerika is 0,8 per 100.000. De incidentie is hoger bij mensen ≥ 60 jaar, met een incidentie van 1,6 per 100.000 bij mensen tussen de 60 en 69 en 2,3 per 100.000 bij mensen van ≥ 70.28 Om inzicht te krijgen in de mogelijke mechanismen van de pathogenese van YEL-AND en YEL-AVD heeft de fabrikant van het gele koorts vaccin (Sanofi Pasteur) een surveillance en onderzoeksproject opgezet. Specialisten en artsen wordt verzocht om bij patiënten met klinische kenmerken die duiden op YEL-AVD of YEL-AND aanvullende testen op gele koorts te laten uitvoeren op de monsters die al zijn afgenomen als onderdeel van de standaard behandeling (zoals serum, liquor of weefselmonsters). Deze kunnen dan naar het laboratorium van het Robert Koch Instituut (RKI) in Berlijn worden gestuurd. Zie voor uitgebreidere informatie: http://www.enivd.de/index.htm

D50-8


Gele koorts

Referenties 1.

LCI-richtlijnen Infectieziektebestrijding. http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/In fectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Gele_koorts 2. In WHO document op http://whqlibdoc.who.int/hq/1998/WHO_GPV_98.07.pdf 3. De Sousa Lopes O, De Almeida Guimarães SSD, De Carvalho R. Studies on yellow fever vaccine II-stability of the reconstituted product. J Biol Stand 1988; 16: 71-76. 4. Cobelens FGJ. Gele koorts vaccinatie en zwangerschap, Ned Tijdschr Geneesk 1994; 138 (18): 920 5. Farez MF, Correale J. Yellow fever vaccination and increased relapse rate in travellers with Multiple Sclerosis. Arch Neurol 2011 Oct; 68(10): 1267-1271. 6. Pool V, F, Gordon DM, Decker M. Methodological issues with the risk of relapse study in patients with multiple sclerosis after yellow fever vaccination. Arch Neurol 2012 Jan; 69(1): 144-145. 7. Background Paper on Yellow Fever Vaccine. SAGE Working Group (2013 Mar 19). http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2013/april/1_Background_Paper_Yell ow_Fever_Vaccines.pdf 8. Patel D, Simons H. Yellow fever vaccination: Is one dose always enough? Travel Medicine and Infectious Disease 2013; 11: 266-273. 9. Visser L, van Gompel F, Burgmeijer R. Gele koorts (Hoofdstuk 5). In: Burgmeijer R, Hoppenbrouwers K, van Gompel F. (red.). Handboek vaccinaties. Deel B: Infectieziekten en vaccinaties. Assen: Koninklijke Van Gorcum, 2013. 10. Fox JP, Kossobudzki SL, Fonseca Da Cunha J. Field studies on the immune response to 17D yellow fever virus. Relation to virus substrain, dose and route of innoculation. Am J Trop Med Hyg 1943; 38: 113-138. 11. De Sousa Lopes O, De Almeida Guimarães SSD, De Carvalho R. Studies on yellow fever vaccine III-dose response in volunteers. J Biol Stand 1988; 16: 77-82. 12. Freestone DS, Ferris RD, Weinberg AL, Kelly A. Stabilised 17D strain yellow fever vaccine: dose response studie, clinical reactions and effects on hepatic function. J Biol Stand 1977; 5:181-186. 13. Roukens AH, Vossen AC, van Dissel JT, Visser LG. Reduced intradermal test dose of yellow fever vaccine induces protective immunity in individuals with egg allergy. Vaccine 2009; 27(18): 2408-9. 14. Roukens AH, Vossen AC, Bredenbeek PJ, van Dissel JT, Visser LG. Intradermally administered yellow fever vaccine at reduced dose induces a protective immune response: a randomized controlled non-inferiority trial. PLoS One 2008; 3(4): e1993. 15. Correspondence to The Lancet. History of thymoma and yellow fever vaccination. Lancet 2004; 364: 936. 16. Roukens AH, Visser LG, Kroon FP. A note of caution on yellow fever vaccination during maraviroc treatment: a hypothesis on a potential dangerous interaction. AIDS 2009; 23(4): 542-3 17. Pulendran B, Miller J, Querec TD, Akondy R, Moseley N, Laur O, Glidewell J, Monson N, Zhu T, Zhu H, Staprans S, Lee D, Brinton MA, Perelygin AA, Vellozzi C, Brachman P Jr, Lalor S, Teuwen D, Eidex RB, Cetron M, Priddy F, del Rio C, Altman J, Ahmed R. Case of yellow fever vaccine--associated viscerotropic disease with prolonged viremia, robust adaptive immune responses, and polymorphisms in CCR5 and RANTES genes. J Infect Dis 2008; 198(4): 500-7. 18. Conesa-Botella A, Colebunders R. Response to ‘Case of yellow fever vaccineassociated viscerotropic disease with prolonged viremia, robust adaptive immune responses, and polymorphisms in CCR5 and RANTES genes’. J Infect Dis 2009; 199(4): 601.


D50-9

Gele koorts 19. Khromava AY, Eidex RB, Weld LH, Kohl KS, Bradshaw RD, Chen RT et al. Yellow fever vaccine: an updated assesment of advanced age as a risk factor for serious adverse events. Vaccine 2005; 23: 3256-63. 20. Martin M, Tsai TF, Cropp B, Chang G-JJ, Holmes DA, et al. Fever and multisystem organ failure associated with 17D-204 yellow fever vaccination: a report of four cases. Lancet 2001; 358: 98-104. 21. Martin M, Weld LH, Tsai TF, Mootrey GT, Chen RT, Niu M et al. Advanced age as a risk factor for illness temporally associated with yellow fever vaccination. Emerging infectious diseases 2001; 7: 945-51. 22. Global Advisory Committee on Vaccine Safety, 2-3 december 2004. Weekly Epidemio-logical Record, 7 january 2005; 1: 3-7. 23. Monath, T. P., Gershman, M., Staples, J. E., and Barrett, A. D. T. Chapter 38 - Yellow fever vaccine. In Plotkin, S. A., Orenstein, W., and Offit, P., Vaccines, p. 870-968. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2013. 24. Roukens AHE, Visser LR. Het risico van gele koorts voor reizigers. Ned Tijdschr Geneesk. 2006 augustus19; 150 (33): 1815-20. 25. Transmission of yellow fever vaccine virus through breast-feeding - Brazil, 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010 Feb 12;59(5):130-2. 26. Kuhn S, Twele-Montecinos L, MacDonald J, Webster P, Law B. Case report: probable transmission of vaccine strain of yellow fever virus to an infant via breast milk. CMAJ 2011 Mar 8;183(4):E243-5. 27. Hamprecht K, Maschmann J, Müller D, Dietz K, Besenthal I, Goelz R, Middeldorp JM, Speer CP, Jahn G. Cytomegalovirus (CMV) inactivation in breast milk: reassessment of pasteurization and freeze-thawing. Pediatr Res. 2004 Oct;56(4):529-35. 28. CDC Yellow Book. Health information for international travel 2014. Infectious diseases related to travel, yellow fever; p333-334.

D50-10


Haemophilus influenzae type b (Hib) 1. Inleiding Hib-ziekten worden veroorzaakt door de bacterie Haemophilus influenzae type b. Tot 1993 is Hib een van de belangrijkste verwekkers in Nederland geweest van invasieve infecties bij kinderen jonger dan zes jaar. Het veroorzaakte met name meningitis, maar ook epiglottitis, pneumonie, artritis en cellulitis. De invoering van het vaccin tegen Hib in het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) medio 1993 heeft er voor gezorgd dat deze infecties veel minder voorkomen. Wereldwijd wordt er nog weinig gevaccineerd, met name in de ontwikkelingslanden.1 2. Samenstelling In Nederland zijn de volgende vaccins tegen Haemophilus influenzae type b geregistreerd 2.1. Monovaccin • Act-Hib® • Hiberix® 2.2. Combinatievaccin In combinatievaccins met difterie, tetanus, acellulaire kinkhoest, geïnactiveerd poliomyelitis en hepatitis B zoals toegepast in het RVP. Alle vaccins bevatten 10 microgram gezuiverd bacterieel Hib-kapselpolysaccharide geconjugeerd met tetanusproteïne. De verschillende vaccins bevatten verschillende soorten sporen en hulpstoffen. Voor een volledige lijst van de in een vaccin aanwezige bestanddelen of gebruikte hulpstoffen wordt verwezen naar de betreffende bijsluiter en de SPC-tekst. Deze vaccins zijn uitsluitend geregistreerd voor het gebruik bij zuigelingen en peuters ter preventie van invasieve infecties veroorzaakt door Haemophilus influenzae type b (meningitis, sepsis, cellulitis, arthritis, epiglottitis). In het RVP wordt Hib-vaccinatie tot de 2e verjaardag aangeboden. Zie LCR-protocol ‘Vaccinatieprogramma’s’ en de website over de uitvoering van het RVP.2 3. Eigenschappen De vaccins geven een goede immuunrespons bij kinderen vanaf 2 maanden met vorming van immuungeheugen. 4. Indicaties • De monovaccins, Act-Hib® of Hiberix®, worden aangeraden aan personen met een (functionele) hypo- en asplenie en personen met bepaalde afweerstoornissen die niet eerder gevaccineerd zijn. Zie LCR-protocol ‘Afweerstoornissen’. De monovaccins, Act-Hib® of Hiberix®, zijn niet geregistreerd voor deze indicatie of voor toediening bij oudere kinderen en volwassenen. Zie de SPC-tekst. Men moet de richtlijnen rond ‘off-label’ hanteren.


D60-1

Haemophilus influenzae type B (Hib) •

De combinatievaccins die worden gebruikt in het kader van het RVP zijn niet geregistreerd of geïndiceerd voor volwassenen.

5. Contra-indicaties Overgevoeligheid voor één der bestanddelen van de vaccins, waaronder het tetanustoxoïd. Voor een volledige lijst van de in een vaccin aanwezige bestanddelen of gebruikte hulpstoffen wordt verwezen naar de betreffende bijsluiter en de SPC-tekst. 6. Bijwerkingen Na een vaccinatie kunnen lokale reacties voorkomen. In sommige gevallen treedt koorts op. Ernstige systemische reacties zijn niet bekend. Voor een volledig overzicht van bijwerkingen zie de SPC-tekst. 7. Interacties In het kader van het RVP dient in principe altijd gemengd DaKTP-Hib-hepB vaccin toegediend te worden. Het separaat toedienen van een Hib-vaccin is alleen toegestaan aan kinderen die op latere leeftijd het RVP binnenkomen en die wel in aanmerking komen voor een Hib-vaccinatie, maar niet (meer) voor DKTP-Hib vaccinatie. Zie uitvoeringsregels RVP.2 8. Doseringsschema 0,5 ml, intramusculair in de m. deltoideus, m. triceps (of bij kinderen m. vastus lateralis). Het aantal doses is afhankelijk van de leeftijd waarop de 1e dosis wordt gegeven. •

Act-Hib®

leeftijd bij 1e vaccinatie 1 t/m 5 maanden

doseringsschema 4 doses

6 t/m 12 maanden

3 doses

> 12 maanden

1 dosis

Dosis 1, 2 en 3 worden met 1 maand tussenruimte gegeven, gevolgd door de 4e boosterdosis rond de leeftijd van 11-12 maanden. Dosis 1 en 2 worden met 1 à 2 maanden tussenruimte gegeven, gevolgd door de 3e boosterdosis op de leeftijd van 14–18 maanden.

• Hiberix® 4 doses op de leeftijd van 3, 4 en 5 maanden en een boosterinjectie op de leeftijd van 11 maanden. Oudere kinderen en volwassenen: 1 dosis 9. Beschermingsduur De beschermingsduur is niet exact bekend, maar zeer waarschijnlijk levenslang.

D60-2


Haemophilus influenzae type B (Hib) 10. Revaccinatie Geen. 11. Internationale verplichtingen Geen. 12. Vaccinatieprogramma's Via het RVP wordt Hib vaccinatie aangeboden aan kinderen geboren vanaf 1 april 1993. Indertijd werd geen inhaalcampagne gevoerd. Sinds 1 maart 2003 wordt Hib vaccinatie niet meer apart, maar gecombineerd met DKTP middels één injectie gegeven. Sinds 1 augustus 2011 wordt Hib in een gecombineerd DKTP-Hib-HepB vaccin aangeboden. 13. Overig Geen bijzonderheden.


D60-3

Haemophilus influenzae type B (Hib)

Referenties 1.

2.

D60-4

LCI-richtlijnen infectieziektebestrijding http://www.rivm.nl/Bibliotheek/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekt en/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Haemophilus_influenzae_type_b_Hib_infectie [november 2012]. Centrum Infectieziektebestrijding RIVM ‘Uitvoeringsregels RVP 2012’ http://www.rivm.nl/Bibliotheek/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekt en/Rijksvaccinatieprogramma/Uitvoeringsregels_RVP_2012.


Hepatitis A 1. Inleiding Hepatitis A is een leverontsteking veroorzaakt door het hepatitis A virus (HAV). Het virus wordt via besmet voedsel of drinken overgebracht. Een infectie met het hepatitis A virus verloopt bij jonge kinderen overwegend onbemerkt. Bij volwassenen is meestal wel sprake van verschijnselen. Er is dan een plotseling begin met algemene malaise, griep, koorts, gebrek aan eetlust, misselijkheid en buikklachten. Na enkele dagen kan geelzucht, donkere urine en soms stopverfkleurige feces ontstaan. Vroeger kwam hepatitis A overal in de wereld endemisch op de kinderleeftijd voor. Tegenwoordig komt hepatitis A voornamelijk voor in landen met slechte sanitaire voorzieningen en matige hygiëne.1 2. Samenstelling Bescherming tegen hepatitis A virus voor reizigers naar endemische gebieden kan door actieve of passieve immunisatie. De Brede Werkgroep van het LCR geeft de voorkeur aan actieve immunisatie. Alleen bij bijzondere indicaties kan voor passieve immunisatie worden gekozen. Zie ook de toelichting. 2.1. Actieve immunisatie In Nederland zijn de volgende hepatitis A vaccins geregistreerd • Avaxim® : 160 E/ 0,5 ml ® : 24 E/ 0,5 ml • Epaxal • Havrix 1440® : 1440 EU/ 1,0 ml • Havrix Junior® : 720 EU/ 0,5 ml ® • Vaqta Adult : 50 E/1,0 ml • Vaqta Junior® : 25 E/ 0,5 ml Alle vaccins bevatten geïnactiveerd hepatitis A virus en zijn thiomersal-vrij. In Avaxim®, Havrix 1440®, Havrix Junior®, Vaqta Adult® en Vaqta Junior® is het virusantigeen geadsorbeerd aan aluminiumhydroxide of aluminiumhydroxyfosfaat. Epaxal® is aluminiumvrij; het virusantigeen is gebonden aan een virosoom, dat viraal proteïne van influenza A, gekweekt op kippenembryo’s, bevat (zie SPC-teksten). Zie de toelichting over de uitwisselbaarheid van de vaccins. Geregistreerde hepatitis A en B combinatievaccins • Twinrix Adult® : 720 EU/ 1,0 ml • Ambirix® (1 t/m 15 jr) : 720 EU/ 1,0 ml Beide bevatten geïnactiveerd hepatitis A virus gecombineerd met 20 µg HBsAg per dosis en zijn thiomersal-vrij. Qua samenstelling zijn het identieke vaccins. 2.2. Passieve immunisatie Normaal menselijk immunoglobuline: bevat antistoffen tegen hepatitis A (minimaal 100 IE/ml) en is gewonnen uit menselijk plasma.

©Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering augustus 2012

D70-1

Hepatitis A •

Immunoglobuline: 1 ml, 2 ml of 5 ml monodosis. Zie tabel 2.

3. Eigenschappen 3.1. Actieve immunisatie Het vaccin wekt vrijwel bij iedereen binnen twee weken antistoffen op tegen hepatitis A en geeft langdurige bescherming. Gezien de incubatietijd van hepatitis A kunnen gezonde reizigers < 40 jaar en waarschijnlijk ook gezonde reizigers > 40 jaar vlak voor vertrek nog gevaccineerd worden. Zie ook de toelichting. 3.2. Passieve immunisatie Immunoglobuline heeft een passief immuniserende werking. Het beschermt direct gedurende maximaal enkele maanden. Zie tabel 2. Het bewaren en toedienen van immunoglobuline valt onder de Regeling Geneesmiddelenwet. Zie de modelovereenkomst toezichthoudend apotheker bij het LCR-protocol ‘Vaccinbeheer en koude keten’. In het kader van deze regeling moet er geregistreerd worden aan wie en op welke datum immunoglobuline is toegediend.2 4. Indicaties 4.1. Indicaties voor actieve immunisatie • Alle reizigers met een leeftijd van ≥ 1 jaar naar HAV-endemische gebieden (zie LCRlandenlijst), tenzij aannemelijk is dat zij al beschermende immuniteit verworven hebben. •

De volgende personen hoeven niet gevaccineerd te worden omdat natuurlijke immuniteit aannemelijk is. − Personen die hepatitis A hebben doorgemaakt en waarbij antistoffen tegen hepatitis A virus in het serum zijn aangetoond. Zie ook de toelichting. − Personen met een doorgemaakte hepatitis A infectie in de anamnese, dat wil zeggen geelzucht op kinderleeftijd met een clustering van meerdere gevallen in plaats en tijd. − Personen die in Afrika (hele continent, behalve Zuid-Afrika) zijn geboren en daar minstens 15 jaar onder de lokale bevolking hebben gewoond. − Personen die vóór 1970 zijn geboren in een ander HAV-endemisch gebied dan Afrika (zie landenlijst) en daar minstens 15 jaar onder de lokale bevolking hebben gewoond. Dit geldt niet voor Surinamers en Antillianen. Een groot deel van hen heeft geen natuurlijke immuniteit opgebouwd. Zie ook de toelichting. Vaccineer hen of verricht eventueel eerst titercontrole; bij een negatieve uitslag moet alsnog gevaccineerd worden. − Voor één- tot vijfjarigen is de indicatie voor vaccinatie minder strikt en kan in overleg met de ouders besloten worden niet te vaccineren. Zie ook de toelichting.

4.2. Indicaties voor passieve immunisatie Passieve immunisatie heeft de voorkeur bij immuungecompromitteerden of hoogbejaarden die zich vlak voor vertrek melden, als men verwacht dat niet snel genoeg of niet voldoende beschermende antistoffen gevormd zullen worden op vaccin. Zie ook de toelichting.

D70-2


Hepatitis A 5. Contra-indicaties 5.1. Voor actieve immunisatie • Aangetoonde ernstige overgevoeligheid voor een bestanddeel van het vaccin. Voor een volledige lijst van de in een vaccin aanwezige bestanddelen of gebruikte hulpstoffen wordt verwezen naar de SPC-tekst. • Epaxal® bevat op kippenei gekweekt influenza virosoom en kan daarom een kleine hoeveelheid ovalbumine per dosis bevatten. Bij personen met een aangetoonde ernstige overgevoeligheid voor eieren of kippenei-eiwit gaat om die reden de voorkeur uit naar een ander hepatitis A vaccin. • De vaccins zijn niet geregistreerd voor kinderen < 1 jaar en zwangeren. Zij kunnen echter wel (veilig) gegeven worden indien er een verhoogd risico op ziekte bestaat. Zie de toelichting. 5.2. Voor passieve immunisatie • Selectieve IgA-deficiëntie waarbij anti-IgA antistoffen zijn aangetoond, in verband met de kans op anafylactische reactie. Zie toelichting. • Aangetoonde ernstige overgevoeligheid voor een bestanddeel van het preparaat. Voor een volledige lijst van de in een preparaat aanwezige bestanddelen of gebruikte hulpstoffen wordt verwezen naar de betreffende bijsluiter en SPC-tekst. 6. Bijwerkingen 6.1. Na actieve immunisatie Geen specifieke bijwerkingen. Voor een volledig overzicht wordt verwezen naar de SPCtekst. 6.2. Na passieve immunisatie Het risico van infectie met bloedoverdraagbare infectieuze agentia kan niet geheel uitgesloten worden. Zie de toelichting. Voor een volledig overzicht wordt verwezen naar de SPC-tekst. 7. Interacties Een hepatitis A vaccin kan veilig tegelijkertijd met een ander vaccin worden toegediend, mits op afzonderlijke injectieplaatsen. Immunoglobuline kan veilig worden toegediend met een hepatitis A vaccin, mits in verschillende ledematen. 7.1. Actieve immunisatie Geen. Voor een volledig overzicht wordt verwezen naar de SPC-tekst. 7.2. Passieve immunisatie Interferentie met levend verzwakt virusvaccin. Zie ook de toelichting. Voor een volledig overzicht wordt verwezen naar de SPC-tekst.


D70-3

Hepatitis A 8. Doseringsschema 8.1. Actieve immunisatie • Eén dosis intramusculair •

Dosering is afhankelijk van leeftijd. o Havrix Junior®: 1 tot en met 15 jaar ® o Vaqta Junior : 1 tot en met 17 jaar o Epaxal®: 1 jaar en ouder o Avaxim®: 16 jaar en ouder o Havrix 1440®: 16 jaar en ouder o Vaqta Adult®: 18 jaar en ouder o o

• • • •

•

Ambirix®: Twinrix Adult® :

1 tot en met 15 jaar 16 jaar en ouder

Een volledige serie bestaat uit 2 of 3 doses, afhankelijk van vaccin en van leeftijd. Zie tabel 1. De in tabel 1 aangegeven intervallen tussen vaccinaties zijn minimumintervallen. Het heeft de voorkeur deze intervallen aan te houden. Bij het verstrijken van de termijn hoeft echter de serie niet opnieuw gestart te worden.3,4,5 Zie ook de toelichting. Als tevens een indicatie voor hepatitis B vaccinatie bestaat, kan met Ambirix® of Twinrix Adult® worden gevaccineerd. Zie de toelichting en tabel 1. De serie Ambirix® dient voor de 16e verjaardag afgerond te zijn. Bij kinderen die voor hun 16e verjaardag gestart zijn met Ambirix® maar die niet voor hun 16e verjaardag hun 2e vaccinatie hebben gehaald wordt de serie afgemaakt als bij een volwassene: er wordt nog 2 keer een Twinrix® gegeven met een minimaal interval van 5 maanden. Bij verhoogde bloedingsneiging wordt subcutane toediening aangeraden. De SPCteksten van Havrix 1440®, Havrix Junior®, Avaxim®, Epaxal®, Vaqta Adult®, Vaqta Junior®, Ambirix® en Twinrix Adult® vermelden dat de vaccins bij uitzondering subcutaan mogen worden toegediend. Toediening subcutaan kan echter leiden tot een suboptimale immuunrespons. Zie ook het LCR-protocol ‘Stollingsstoornissen’.

8.2. Passieve immunisatie • De dosering is afhankelijk van leeftijd, gewicht en minimaal benodigde beschermingsduur. Zie tabel 2. • Immunoglobuline wordt intramusculair toegediend. Bij een stollingsstoornis mag het middel subcutaan worden toegediend. 9. Beschermingsduur 9.1. Actieve immunisatie • Beschermende antistoffen ontstaan binnen 2 weken na de eerste vaccinatie met monovalent vaccin of (bij kinderen) Ambirix®, en pas na de 2e vaccinatie met Twinrix® Adult. • De beschermingsduur voor hepatitis A na de eerste vaccinatie met monovalent vaccin of Ambirix®, en na de 2e vaccinatie met Twinrix® Adult is in ieder geval 1 jaar en voor Avaxim® 3 jaar (zie SPC- teksten). • De SPC-teksten van de hepatitis A vaccins vermelden dat na een volledige serie de beschermingsduur tenminste 10 jaar (Avaxim®), tenminste 25 jaar (Havrix®, Vaqta®)

D70-4


Hepatitis A of tenminste 30 jaar (Epaxal®) is. Deze getallen zijn gebaseerd op mathematische modellen. Op grond van de literatuur heeft de Brede Werkgroep van het LCR het standpunt ingenomen dat voor alle vaccins geldt dat de beschermingsduur na een volledige serie tenminste 25 jaar is bij immuuncompetente personen. Zie ook de toelichting. 9.2. Passieve immunisatie Bescherming begint meteen na toediening. De duur is afhankelijk van de dosering en is maximaal enkele maanden. Zie tabel 2. 10. Revaccinatie Tot nu toe zijn er geen aanwijzingen dat er 25 jaar na actieve vaccinatie een revaccinatie gegeven moet worden.6-10 Zie ook de toelichting. 11. Internationale verplichtingen Geen. 12. Vaccinatieprogramma's Niet van toepassing. 13. Overig Op de LCR-website is een folder reizigersinformatie over dit onderwerp beschikbaar.


D70-5

Hepatitis A Tabel 1 Doseringsschema’s hepatitis A of hepatitis A & B vaccinatie Vaccin

1e dosis

2e dosis

3e dosis

Toelichting

Hepatitis A: Volwassenen a Kinderen

0

6 -12 mnd

-

Afhankelijk van het gebruikte vaccin worden kinderen t/m 15 of t/m 17 jr gevaccineerd met een kindervaccin

Hepatitis A & B: Volwassenen (Twinrix®) b

0*

1 mnd

6 -12 mnd

* Let op: na 1e dosis onvoldoende bescherming hepatitis A

Hepatitis A & B: 1-15 jarigen (Ambirix®) c,d

0**

6 mnd

-

** na 1e dosis 1 jaar volledige bescherming hepatitis A

a)

b)

c)

d)

D70-6

Van 1992 tot 1994 zijn volwassenen gevaccineerd met drie doses Havrix® 720 volgens het schema 0-1-6 maanden, vanaf 1994 met twee doses vaccin Havrix® 1440 voor volwassenen. Twinrix®Adult is geregistreerd als 3-dosis schema voor gebruik bij mensen vanaf 16 jaar. Bij tijdgebrek mag het interval tussen de 1e en 2e vaccinatie van 4 weken teruggebracht worden tot minimaal 3 weken. Ambirix® is qua samenstelling exact hetzelfde vaccin als Twinrix® Adult, maar geregistreerd als 2-dosis schema voor gebruik bij kinderen van 1 tot en met 15 jaar. Bij kinderen die voor hun 16e verjaardag gestart zijn met Ambirix maar die niet voor hun 16e verjaardag hun 2e vaccinatie hebben gehaald wordt de serie afgemaakt als bij een volwassene: er wordt nog 2 keer een Twinrix Adult® gegeven met een minimaal interval van 5 maanden. Indien ook een snelle bescherming tegen hepatitis B noodzakelijk is: zie LCR-protocol ‘Hepatitis B’.


Hepatitis A Tabel 2 Beschermingsduur van doses immunoglobuline naar leeftijd en gewicht 11-14 Leeftijd / Lichaamsgewicht

Minimale beschermingsduur (tussen haakjes alternatief aantal ml als geen voorgevulde spuiten worden gebruikt). 4 weken

6 weken

13 weken

<25 kg

1 ml

1 ml

2 ml

25-50 kg

1 ml

2 ml

3 ml

Volwassenen

0,02 ml/kg

0,03 ml/kg

0,06 ml/kg

25 – 50 kg

1 ml

2 ml

4 ml (3 ml)

50 – 80 kg

2 ml

4 ml (3 ml)

5 ml

80 - 100 kg

2 ml

4 ml (3 ml)

5 ml

> 100 kg

4 ml (3 ml)

4 ml

Actief

Kinderen < 10 jaar***

*** Zie toelichting


D70-7

Hepatitis A

Toelichtingen Toelichting samenstelling Uitwisselbaarheid van vaccins (actieve immunisatie) Diverse studies hebben onderlinge uitwisselbaarheid tussen Avaxim®, Havrix®, Vaqta ® en Epaxal® aangetoond, met goede boosterresponses.15-19 De verschillende hepatitis A vaccins mogen dus afwisselend gebruikt worden bij de individuele reiziger. Toelichting indicaties Actieve of passieve vaccinatie Bij de keuze tussen actieve en passieve immunisatie spelen verschillende factoren een rol. • Veiligheid van de immunisatievorm Bij immunisatie tegen hepatitis A bestaat een keuzemogelijkheid tussen een bloedproduct of een vaccin. − Veiligheid van actieve immunisatie: het hepatitis A vaccin is een gedood virusvaccin, gekweekt op MRC5 humane diploïde cellen. − Veiligheid van passieve immunisatie: immunoglobuline wordt d.m.v. ethanolfractionering bereid uit humaan veneus plasma. De bereiding d.m.v. ethanolfractionering en behandeling bij pH 4 in aanwezigheid van pepsine zorgen er voor dat het risico van overdracht van virale aandoeningen, met name aids en virale hepatitis bijzonder klein is.14 − Omtrent de veiligheid van het ontvangen van bloedproducten concludeert de Gezondheidsraad dat het ontvangen van bloedproducten altijd enig risico met zich mee zal brengen. Met betrekking tot de eventuele overdracht van de variant van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob (vCJD) via bloedproducten adviseert de raad om, totdat hierover voldoende wetenschappelijke gegevens bekend zijn, voorzorgsmaatregelen te nemen voor wat betreft de keuze van donoren en de bewerking van het bloed.20 Er zijn geen manieren om bloed te controleren op de aanwezigheid van de agentia die vCJD veroorzaken. • Duur van de bescherming en reisduur Bij reizen langer dan 13 weken komt alleen actieve immunisatie in aanmerking. Bij immuungecompromitteerden die langer dan 13 weken gaan en kort voor vertrek voor advies komen kan men met het LCR overleggen. • Specifieke indicaties Hoewel er steeds meer aanwijzingen zijn dat het actieve vaccin ook nog vlak voor vertrek gegeven kan worden,21 kan gekozen worden voor passieve immunisatie als op zeer korte termijn bescherming moet worden geboden bij immuungecompromitteerden en eventueel ouderen (hoogbejaarden). − Ouderen. Gebleken is dat de immuunrespons van mensen boven de 40 langzamer op gang komt dan bij jongeren.22 Waarschijnlijk zijn, gezien de incubatietijd van hepatitis A, gezonde ouderen ook voldoende beschermd, indien zij vlak voor vertrek nog gevaccineerd worden. Hepatitis A vaccin wordt tevens met succes als postexpositieprofylaxe tijdens epidemieën toegediend. Dit geeft aan dat het vaccin mogelijk zelfs ook binnen de incubatie van hepatitis A bescherming biedt.23 − Immuungecompromitteerden. Kort voor vertrek is het veiliger om immuungecompromitteerden passief te immuniseren. Actief vaccineren is mogelijk als er voldoende tijd is om na vaccinatie een antistoftiter (anti-HAV IgG) te bepalen (bij voorkeur minimaal 4 weken na vaccinatie). Indien de titer te laag is, moet alsnog passieve immunisatie plaatsvinden voor vertrek. Bij personen geboren vóór 1950 die te kort voor vertrek komen om de uitslag af te wachten van de anti-HAV test, verdient het aanbeveling toch anti-HAV te testen, zodat bij een volgende reis bekend is of er reeds

D70-8


Hepatitis A sprake is van natuurlijke immuniteit. Bij een ernstig gestoorde humorale afweer wordt geadviseerd passief te immuniseren. Zie het LCR protocol ‘Niet hiv-gerelateerde afweerstoornissen’. − Bij mensen die (om levensbeschouwelijke redenen) geen menselijke bloedproducten willen, komt alleen vaccinatie in aanmerking. Eén tot vijfjarige kinderen Het is niet strikt noodzakelijk kinderen jonger dan 5 jaar te beschermen tegen het doormaken van hepatitis A. De ziekte bij kleine kinderen verloopt meestal subklinisch en met geringe morbiditeit. Daarna ontstaat levenslange immuniteit. Asymptomatische hepatitis A is echter wel besmettelijk; de ziekte kan overgedragen worden op andere kinderen en volwassenen. Bij terugkeer kunnen ongevaccineerde kinderen zo kleine epidemieën van klinische hepatitis bij oudere kinderen en volwassenen veroorzaken. Kinderen van 1 tot 5 jaar die op een kinderdagverblijf zitten en korte tijd (< 2 maanden) een HAV endemisch gebied bezoeken worden daarom bij voorkeur wel gevaccineerd.24-26 Bij kinderen jonger dan 5 jaar die langer dan 2 maanden een endemisch gebied bezoeken kan men overwegen niet te vaccineren, zodat ze zo een (subklinische) infectie doormaken en daarmee immuniteit verkrijgen. Deze immuniteit zal bij volgende reizen wel getest moeten worden (zie toelichting titer anti-HAV IgG). Aantonen immuniteit (antistof titerbepaling; anti-HAV IgG) Door vaccinatie ontstaan 10 tot 100 maal lagere antistoftiters dan na een natuurlijk doorgemaakte infectie. Titercontrole vindt bij voorkeur plaats 4 weken na vaccinatie. In de praktijk zijn er zelden redenen om een antistoftiter na vaccinatie te bepalen, aangezien vrijwel iedereen een voldoende immuunrespons vertoont. De gemeten hoeveelheid antistoffen per volume-eenheid geeft aan of een persoon beschermd is of niet..Bij het bepalen van anti-HAV IgG antistoffen is het belangrijk om vast te stellen of niet vlak voor bloedafname immunoglobuline of bloedproducten zijn toegediend, dit ter voorkoming van een vals-positieve uitslag. • Prevaccinatie anti-HAV antistoffen Het bepalen van prevaccinatie anti-HAV antistoffen is te overwegen bij: 27-29 − Personen geboren voor 1960 in een niet HAV-endemisch gebied, ter bevestiging dat een episode van geelzucht hepatitis A is geweest. − Alle personen die opgegroeid zijn in een HAV-endemisch gebied, maar niet onder de lokale bevolking en/of korter dan 15 jaar verblijf. − Personen die als kind in Suriname of op de Antillen gewoond hebben. − Personen die na 1970 in een ander HAV-endemisch gebied dan Afrika geboren zijn en daar minstens 15 jaar hebben gewoond. − Ongevaccineerden die frequent of langdurig HAV-endemische gebieden bezochten, en mogelijk een subklinische infectie hebben doorgemaakt. Afrikanen of personen die in een HAV-endemisch gebied geboren zijn voor 1970, en vanaf de zuigelingenleeftijd 15 jaar of langer onder primitieve omstandigheden daar gewoond hebben, kunnen als immuun beschouwd worden. Er hoeft geen antistoftiter bepaald te worden. Dit geldt niet voor reizigers die gewoond hebben in Suriname. Uit onderzoek blijkt dat een aanzienlijk deel van hen geen natuurlijke immuniteit heeft opgebouwd.28 • Postvaccinatie anti-HAV antistoffen Het bepalen van postvaccinatie anti-HAV antistoffen wordt alleen geadviseerd als men een lagere respons op vaccinatie verwacht, bijvoorbeeld bij reizigers met een afweerstoornis of na afwijkende toedieningsvorm. Zie ook de LCR-protocollen ‘Afweerstoornissen’ en ‘Stollingsstoornissen’.


D70-9

Hepatitis A Toelichting contra-indicaties • Het hepatitis A vaccin is niet geregistreerd voor gebruik bij kinderen < 1 jaar oud of bij zwangeren. − Bij onderzoeken bij kinderen vanaf de leeftijd van 2 maanden blijkt het vaccin immunogeen en veilig te zijn.30,31 Hepatitis A vaccinatie voor kinderen onder de 1 jaar is echter geen standaard advies, maar kan wel overwogen worden bij een verhoogd risico op of van de ziekte. − Bij zwangeren is geen onderzoek verricht, maar er zijn, net als bij andere niet levende vaccins, geen redenen om aan te nemen dat het schade aan de vrucht zou berokkenen. De Brede Werkgroep van het LCR is daarom van mening dat alle hepatitis A vaccins zonder bezwaar aan zwangeren gegeven kunnen worden. • De veiligheid van immunoglobuline tijdens de zwangerschap is niet vastgesteld in gecontroleerd klinisch onderzoek. Langdurige klinische ervaring met immunoglobuline heeft echter geen schadelijke effecten op het verloop van de zwangerschap, bij de foetus en pasgeborene, aangetoond. • Bij de volgende groepen kunnen zich ernstige anafylactische reacties voordoen: − patiënten met selectieve IgA-deficiëntie bij wie anti-IgA-antistoffen aangetoond zijn − patiënten die intolerant zijn gebleken voor het product of andere producten met vergelijkbare samenstelling. Toelichting interacties Immunoglobuline mag niet samen met levend-verzwakt vaccin gegeven worden, omdat het de immuunrespons op deze vaccins verzwakt. Zie ook het LCR-protocol ‘Interferentie’. Toelichting doseringsschema In de SPC-tekst staat dat herhaling van de eerste vaccinatie tussen 6 en 12 maanden moet plaatsvinden. Het heeft de voorkeur deze intervallen aan te houden. Aangetoond is echter, dat zelfs wanneer de herhalingsvaccinatie na 66 maanden plaatsvindt, langdurige goede bescherming wordt verkregen.3-5 Er is geen reden om aan te nemen dat een herhalingsvaccinatie langer dan 66 maanden na de 1e dosis geen langdurige bescherming zou geven. Het is dan ook nooit noodzakelijk om de vaccinatieserie opnieuw te starten. Aan kinderen van 1 t/m 15 jaar die tevens voor hepatitis B gevaccineerd moeten worden, kan tweemaal Ambirix® worden gegeven op maand 0, en 6 tot 12 maanden na toediening van de 1e dosis. Hiermee wordt onmiddellijk optimale bescherming verkregen tegen hepatitis A en na de tweede vaccinatie ook optimale bescherming tegen hepatitis B. Als sneller goede bescherming tegen hepatitis B moet worden verkregen: zie LCR-protocol ‘Hepatitis B’. Toelichting beschermingsduur Op grond van mathematische modellen is aangetoond dat beschermende antistoffen 20-25 jaar na vaccinatie nog in het bloed aantoonbaar zullen zijn.7,32 De SPC teksten van Vaqta Adult®, Vaqta Junior®, Epaxal®, Havrix® 1440 en Havrix Junior ® vermelden dit ook. Ook is aangetoond dat als beschermende antistoffen niet aantoonbaar meer zijn, er bij hernieuwd contact met het virusantigeen toch een immuunrespons optreedt. Dit wijst op langdurige bescherming via het immunologische geheugen. Op grond van deze gegevens heeft de Brede Werkgroep van het LCR het standpunt ingenomen dat bij personen met een normale afweer geen revaccinatie nodig is als men korter dan 25 jaar geleden een volledige serie ontvangen heeft. Of na deze termijn een revaccinatie noodzakelijk is zullen verdere studies moeten uitwijzen.

D70-10


Hepatitis A

Referenties 1.

2. 3. 4.

5.

6.

7.

8. 9.

10.

11. 12. 13.

14. 15.

16.

17.

18.

19.

LCI-richtlijnen infectieziektebestrijding http://www.rivm.nl/Bibliotheek/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/LCI_richtlijnen/Hepa titis_A Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Regeling Geneesmiddelenwet; Juni 2007. GMT/MVG 2780607. Via http://wetten.overheid.nl Landry P, Tremblay S, Darioli R, Genton B. Inactivated hepatitis A vaccine booster given >/=24 months after the primary dose. Vaccine 2000; 19(4-5): 399-402 Beck BR, Hatz C, Bronnimann R, Herzog C. Successful booster antibody response up to 54 months after single primary vaccination with virosome-formulated, aluminum-free hepatitis A vaccine. Clin Infect Dis 2003; 37(9): e126-8 Iwarson S, Lindh M, Widerström L. Excellent booster response 4 to 8 years after a single primary dose of an inactivated hepatitis A vaccine. J Travel Med. 2004 MarApr;11(2):120-1. Van Damme P, Banatvala J, Fay O et al. International Consensus Group on Hepatitis A Virus Immunity. Hepatitis A booster vaccination: is there a need? Lancet 2003; 362(9389): 1065-71 Van Herck K, Beutels P, Van Damme P. Mathematical models for assessment of longterm persistence of antibodies after vaccination with two inactivated hepatitis A vaccines. J Med Virol 2000; 60 (1):1-7 Van Herck K, Van Damme P. Inactivated hepatitis A vaccine-induced antibodies: follow-up and estimates of long-term persistence. J Med Virol 2001; 63(1):1-7. Van Herck K, Van Damme P, Lievens M, Stoffel M. Hepatitis A vaccine: indirect evidence of immune memory 12 years after the primary course. J Med Virol 2004; 72(2): 194-6. Rendi-Wagner P, Korinek M, Winkler B et al. Persistence of seroprotection 10 years after primary hepatitis A vaccination in an unselected study population. Vaccine 2007; 25(5): 927-931. Van Dijk. LOI. berekeningen Gammaglobuline Bijkerkstuk 94/47 augustus 1995 Advies commissie inzake immuniteit en infectie: Hepatitis A profylaxe. 1994; 1443826, 3841 Zaaijer, Leentvaar-Kuypers et al: Hepatitis A Antibody Titres After Infection and Immunization: Implications for passive and active immunization. J Med Virol 1993; 40: 22-27 College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Nieuw advies immunoglobulinen bij profylaxe hepatitis A. Geneesmiddelen Bulletin, 1998; 32: 2: 26 Connor BA, Phair J, Sack D, McEniry D et al. Randomized, double-blind study in healthy adults to assess the boosting effect of Vaqta or Havrix after a single dose of Havrix. Clin Infect Dis 2001; 32(3): 396-401 Bryan JP, Henry CH, Hoffman AG, South-Paul et al. Randomized, cross-over, controlled comparison of two inactivated hepatitis A vaccines. Vaccine 2000; 19(7-8): 743-50 Zuckerman JN, Kirkpatrick CT, Huang M. Immunogenicity and reactogenicity of Avaxim (160 AU) as compared with Havrix (1440 EL.U) as a booster following primary immunization with Havrix (1440 EL.U) against hepatitis A. J Travel Med 1998; 5(1): 18-22 Clarke P, Kitchin N, Souverbie F. A randomised comparison of two inactivated hepatitis A vaccines, Avaxim and Vaqta, given as a booster to subjects primed with Avaxim. Vaccine 2001; 19(31): 4429-33 Beck BR, Hatz CF, Loutan L, Steffen R. Immunogenicity of booster vaccination with a virosomal hepatitis A vaccine after primary immunization with an aluminium-adsorbed


D70-11

Hepatitis A

20. 21. 22.

23.

24. 25. 26. 27.

28.

29.

30.

31.

32.

D70-12

hepatitis A vaccine. J Travel Med 2004; 11(4): 201-6 Gezondheidsraad: Variant van de ziekte van Creutzfeldt-Jacob en bloedtransfusies. Den Haag. Gezondheidsraad 2001; publicatienummer 2001/02 Canada Communicable Disease Report, 2001; 27 (ACS-2): 6 Reuman, Kubilis, Hurni, Brown, Nalin. The effect of age and weight on the respons to formalin inactivated,alum-adjuvanted hepatitis A vaccin in healthy adults. Vaccin 1997; 15(10): 1157-61 Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Update: Prevention of hepatitis A after exposure to hepatitis A virus and in international travelers. Updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007; 56(41): 1080-4 Venczel LV, Desai MM, Vertz PD, England B, Hutin YJ, Shapiro CN, Bell BP. The role of child care in a community-wide outbreak of hepatitis A. Pediatrics 2001; 108(5): E78 Hadler, Erben, Francis, Webster, Maynard. Risk factors for hepatitis A in day-care centers. J Infect Dis 1982; 145: 255-61 Hadler, MacFarland. Hepatitis A in day-care centers: epidemiology and prevention. Rev Infect Dis 1986; 8: 548-57 Termorshuizen F, Dorigo-Zetsma JW, de Melker HE, van den Hof S, Conyn-Van Spaendonck MA. The prevalence of antibodies to hepatitis A virus and its determinants in The Netherlands: a population-based survey. Epidemiol Infect 2000; 124(3): 459-66 Baaten GG, Sonder GJ, Dukers NH, Coutinho RA, Van den Hoek JA. Populationbased study on the seroprevalence of hepatitis A, B, and C virus infection in Amsterdam, 2004. J Med Virol 2007; 79(12): 1802-10 Richardus JH, Vos D, Veldhuijzen IK, Groen J. Seroprevalence of hepatitis A virus antibodies in Turkish and Moroccan children in Rotterdam. J Med Virol. 2004 Feb;72(2):197-202 Dagan R, Amir J, Mijalovsky A, Kalmanovitch I, Bar-Yocha Safary A, Ashenazi S. Immunization against hepatitis A in the first year of life despite the presence of maternal antibody. Pediatr Infect Dis J 2000; 19(11); 1045-52 Letson GW, Shapiro CN, Kuehn D, Gardea C, Welty TK, Krause DS, Lambert SB, Margolis HS. Effect of maternal antibody on immunogenicity of hepatitis A vaccine in infants. J Pediatr 2004; 144(3): 327-32 Van Damme P, Van Herck K. A review of the long-term protection after hepatitis A and B vaccination. Travel Med Infect Dis 2007; 5(2): 79-84


Hepatitis A Stroomschema Indicaties hepatitis A vaccinatie bij reizigers HAV risico bestemming? Zie LCR nee landenlijst ja Leeftijd ≥ 1 jaar?*

nee

Niet vaccineren

Niet vaccineren

ja Anti-HAV antistoffen aangetoond?

ja

Immuun: niet vaccineren

nee Geelzucht als kind met gevallen in ja de omgeving? nee Geboren in HAV risicoland? Zie LCR landenlijst ja

nee

Tenminste 15 jaar in HAV risicoland gewoond? ja

nee

HAV risicoland in Afrika?**

Natuurlijke immuniteit mogelijk. Vaccineren of titercontrole (antiHAV antistoffen, IgG)

Natuurlijke immuniteit aannemelijk ongeacht geboortejaar: niet vaccineren

ja

Natuurlijke immuniteit mogelijk. Vaccineren of titercontrole (antiHAV antistoffen, IgG)

nee Ander HAV endemisch geboorteland en < 1970 geboren?

Vaccineren

ja

nee HAV risicoland Suriname/Antillen?

Natuurlijke immuniteit aannemelijk: niet vaccineren

ja

Natuurlijke immuniteit aannemelijk: niet vaccineren

nee Natuurlijke immuniteit mogelijk. Vaccineren of titercontrole (antiHAV antistoffen, IgG)

*) Voor 1-5 jarigen is de indicatie tot vaccinatie minder strikt. Zie toelichting. **) M.u.v. Zuid-Afrika HAV = hepatitis A virus

D70-13

©Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadviserings augustus 2012

Hepatitis B 1. Inleiding Hepatitis B is een leverontsteking die wordt veroorzaakt door het hepatitis B virus. Hepatitis B kan in twee vormen voorkomen: als een acute infectie met een heftig ziektebeeld (moeheid, koorts, gewrichtsklachten en geelzucht) of als een acute infectie met milde ziekteverschijnselen, soms zelfs zonder klachten. Een acute infectie kan overgaan in een chronische infectie (chronisch dragerschap). Hepatitis B wordt behalve door seksueel contact ook overgebracht door bloedtransfusies met geïnfecteerd bloed, tijdens de bevalling van moeder op kind, door prikverwondingen of door gemeenschappelijk gebruik van naalden.1 2. Samenstelling 2.1. Voor reizigers vanaf 16 jaar • Recombinant subunit vaccin − Engerix®-B 20µg/ml HBsAg 1 ml, thiomersal-vrij − HBvaxPRO® 10µg/ml HBsAg 1 ml, thiomersal-vrij • Gecombineerd hepatitis A en B vaccin − Twinrix®Adult 20µg HBsAg/ 720 EU geïnactiveerd HAV,1ml, thiomersal-vrij 2.2. Voor kinderen tot en met 15 jaar • Recombinant subunit vaccin − Engerix®-B Junior 10µg/0,5 ml HBsAg 0,5 ml, thiomersal-vrij − HBvaxPRO® 5µg/0,5 ml HBsAg 0,5 ml, thiomersal-vrij • Gecombineerd hepatitis A en B vaccin − AmBirix®- 20µg HBsAg / 720 EU geïnactiveerd HAV, 1ml, thiomersal-vrij (AmBirix® kan worden gebruikt vanaf 1 jaar. Start een kinderschema alleen als de serie vóór de 16e verjaardag kan worden afgemaakt). Zie ook toelichting. 2.3. Overige hepatitis B vaccins (niet voor reizigers) • Voor (pre)dialysepatiënten en patiënten met onvoldoende werking van de nieren − HBvaxPRO® 40µg/ml HBsAg 1 ml, thiomersal-vrij − Fendrix® 20µg/0,5 ml HBsAg 0,5 ml, adjuvans AS04, thiomersal-vrij • Rijksvaccinatieprogramma (RVP) − Infanrix hexa® (DKTP-Hib-HepB) 10 µg HBsAg per 0,5 ml, thiomersal-vrij 3. Eigenschappen Na toediening van 3 doses induceert het vaccin bij ruim 95% van de gezonde personen een beschermende antistoftiter.2 Zie paragraaf 9. De immuunrespons is sterk afhankelijk van leeftijd, geslacht, gewicht en algemene gezondheidstoestand. Zie toelichting.


D80-1

Hepatitis B 4. Indicaties Zie ook het stroomschema voor hepatitis B aan het einde van dit LCR-protocol. Voorafgaand aan vaccinatie kan anti-HBc bepaald worden als er risicofactoren zijn voor een eerder doorgemaakte hepatitis B infectie. Zie toelichting. 4.1. Vaccinatie aanbevelen • Personen die > 3 maanden in HBV endemisch landen verblijven.3-6 Zie LCRlandenlijst en de toelichting. • Ongeacht de reisduur alle in Nederland wonende immigranten uit HBV endemische landen en hun partners en kinderen die naar het land van herkomst reizen.4 Zie RVPlandenlijst en toelichting.7 • Personen die in het algemeen een verhoogd risico lopen. Dit risico is onafhankelijk van het maken van een reis. Zie LCI-richtlijn voor hepatitis B.1 4.2. Vaccinatie bespreken en aanbieden Personen die < 3 maanden in HBV endemisch landen verblijven (zie LCR -landenlijst) en die behoren tot één van de volgende risicogroepen. Zie ook de toelichting. • Verhoogde kans op seksueel contact met de lokale bevolking. • Personen die zonder vaste partner frequent in HBV endemisch land verblijven.8 • Personen die van plan zijn seksueel contact te hebben met de lokale bevolking in een HBV endemisch land.19,20 • Verhoogde kans op een bloedtransfusie in een HBV endemisch land. • Zwangeren. • Personen met sikkelcelanemie of een andere aandoening waarbij bloedtransfusie eerder nodig is. • Verhoogde kans op horizontale transmissie in een HBV endemisch land. • Personen die tatoeages of piercings willen laten aanbrengen (hoewel dit moet worden ontraden). • Mogelijk lopen ook jonge kinderen anders dan van migranten, die veel in aanraking komen met leeftijdgenootjes uit de plaatselijke bevolking bij reizen < 3 maanden een verhoogd risico.5,6 Hepatitis B vaccinatie vervangt het adviseren van algemene preventieve maatregelen niet. Bespreek dit altijd met de reiziger alvorens te vaccineren. • Volledige hepatitis B vaccinatie beschermt niet tegen andere seksueel en bloedoverdraagbare aandoeningen. • Meestal is er onvoldoende tijd om iemand voor vertrek volledig te vaccineren. Vaak is er zelfs geen tijd om de eerste 2 vaccinaties te geven. Benadruk dat bij een onvolledige serie een aanzienlijk percentage van de gevaccineerden geen antistoffen heeft en dus onbeschermd is. Zie paragraaf 9: beschermingsduur. • In dit LCR-protocol wordt naar de LCR-landenlijst of de RVP-landenlijst verwezen afhankelijk van de risicofactoren bij de te vaccineren persoon. Zie toelichting. 5. Contra-indicaties Toediening is gecontra-indiceerd bij overgevoeligheid voor een van de bestanddelen van het vaccin. Voor een volledige lijst van de in een vaccin aanwezige bestanddelen of gebruikte hulpstoffen wordt verwezen naar de betreffende bijsluiter en SPC-tekst. Zwangerschap: Op indicatie mag het hepatitis B vaccin tijdens de zwangerschap worden toegediend. Dit heeft geen schadelijke gevolgen voor de foetus. Zie toelichting.

D80-2


Hepatitis B

6. Bijwerkingen Geen specifieke bijwerkingen. Zie toelichting. Voor een volledig overzicht van bijwerkingen zie de SPC-tekst. 7. Interacties Geen. 8. Doseringsschema • Het heeft de voorkeur de normale intervallen aan te houden. Bij het verstrijken van de termijn hoeft de serie echter niet opnieuw gestart te worden. • Alle vaccins worden intramusculair toegediend. Subcutane toediening kan leiden tot een lagere immuunrespons. Alleen bij een verhoogde bloedingsneiging wordt subcutane toediening aangeraden. Zie LCR-protocol ‘Stollingsstoornissen’. • Het vaccin mag niet in de bilstreek worden toegediend; dit leidt tot een lagere immuunrespons.9 8.1. Volwassenen ( ≥ 16 jaar) Zie ook tabel 1 •

•

•

Normaal schema 1 ml, 3 doses op maand 0,1, 6, intramusculair, bij voorkeur in de m. deltoideus. Tussen de 1e dosis en de 2e dosis moet minimaal 3 weken zitten; tussen de 2e en de 3e minimaal 5 maanden. Versnelde schema’s Er zijn 2 versnelde schema’s. Deze schema’s zijn alleen geïndiceerd bij reizigers die op reis gaan en in de gezondheidszorg werkzaam zullen zijn. Overige reizigers komen hiervoor niet in aanmerking. De versnelde schema’s geven in korte tijd een zo optimaal mogelijke bescherming door een extra vaccinatie in het begin. Bij voldoende tijd heeft schema 1 de voorkeur boven schema 2. − Schema 1 (bij verhoogd risico ≥ 3 maanden) 1 ml, 4 doses op maand 0-1-2-12. Tussen de 1e dosis en de 2e dosis en tussen de 2e dosis en de 3e dosis moet minimaal 3 weken zitten. Tussen de 3e dosis en de 4e dosis moet minimaal 10 maanden zitten. − Schema 2 (bij verhoogd risico ≥ 1 maand) 1 ml, 4 doses op dag 0-7-21- maand 12. Tussen de 1e dosis en de 2e dosis moet minimaal 7 dagen zitten; tussen de 2e dosis en de 3e dosis moet minimaal 14 dagen zitten; tussen de 3e en de 4e moet minimaal 11 maanden + 1 week zitten. − Schema 2 is opgenomen in de SPC-tekst van Engerix®-B en Twinrix® Adult.2,10 Als naast snelle bescherming tegen hepatitis B ook snelle bescherming nodig is tegen hepatitis A, kan ook worden volstaan met − of schema 2 met losse hepatitis A vaccins volgens normaal schema − of 3 keer het gecombineerde hepatitis A en B vaccin: 1 ml op dag 0, dag 21 en maand 12, met 1 los hepatitis B vaccin op dag 7. Zie ook de tabel 1.


D80-3

Hepatitis B

8.2. Kinderen tot en met 15 jaar Zie ook tabel 2 •

•

Normale schema’s Er zijn 2 normale schema’s. Beide geven 1 maand na de laatste vaccinatie een even goede bescherming. Zie toelichting. − Schema 1: 0,5 ml, 3 doses op maand 0, 1, 6, intramusculair in de m. deltoideus, m. triceps of m. vastus lateralis. Tussen de 1e dosis en de 2e dosis moet minimaal 3 weken zitten; tussen de 2e en de 3e minimaal 5 maanden. − Schema 2: (alleen bij kinderen ≥ 1 jaar) 1 ml (let op! dit is de volwassen dosis), 2 dosis op maand 0, 6, intramusculair in de m. deltoideus, m. triceps of m. vastus lateralis. Alleen toepassen bij kinderen ≥ 1 jaar, die niet op korte termijn -voor deze reisoptimaal beschermd hoeven te worden, maar vooral beschermd moeten worden voor risico’s in de toekomst − Als naast bescherming tegen hepatitis B ook bescherming nodig is tegen hepatitis A, kan ook worden volstaan met AmBirix® op maand 0 en 6. Versneld schema Dit schema alleen toepassen als een kind op korte termijn na aanvang van het vaccinatieschema een extra verhoogd hepatitis B risico loopt (dit komt zelden voor bij kinderen). Zie toelichting. 0,5 ml, 4 doses op maand 0,1, 2, 12. Tussen de 1e dosis en de 2e dosis en tussen de 2e dosis en de 3e dosis moet minimaal 3 weken zitten. Tussen de 3e en de 4e moet minimaal 10 maanden zitten. − Als naast snelle bescherming tegen hepatitis B ook bescherming nodig is tegen hepatitis A, kan ook worden volstaan met AmBirix® op maand 0 en 6, met een los hepatitis B vaccin op maand 1. Zie toelichting

9. Beschermingsduur Na voltooiing van één van de hierboven beschreven schema’s mag men bij immuuncompetente reizigers uitgaan van levenslange immuniteit. Het routinematig bepalen van een postvaccinatietiter is niet nodig. Als gevaccineerd wordt vanwege beroepsrisico wordt na de laatste vaccinatie een titerbepaling wel geadviseerd. Zie paragraaf 10: revaccinatie en de toelichting. De mate van bescherming na een normaal schema is afhankelijk van leeftijd en een aantal andere factoren. Zie toelichting en de SPC-tekst. Eén maand na de 2e vaccinatie ontstaat bij > 70% van de jonge, gezonde volwassenen bescherming tegen HBV infectie. Na de derde is >95% langdurig beschermd. 2 De mate van bescherming na een versneld schema’s voor volwassenen • Bij schema 1 ontstaat een maand na de 3e vaccinatie bij 89-96% van de jonge gezonde gevaccineerden een beschermende titer; een maand na de 4e vaccinatie is > 95% beschermd. • Bij schema 2 ontstaat een week na de 3e vaccinatie bij 65% van de gevaccineerden een beschermende titer. Een maand na de 4e vaccinatie is > 95% beschermd.11 Zie ook de SPC-tekst.

D80-4


Hepatitis B De mate van bescherming na een versnelde schema voor kinderen met een gecombineerd hepatitis A en B vaccin is na de 1e dosis 100% tegen hepatitis A en 40% tegen hepatitis B. Na de 2e dosis is de bescherming tegen hepatitis B 97%.12 10. Revaccinatie Bij een eenmalige postvaccinatietiter bij een immuuncompetente reiziger van ≥ 10 IE/L wordt uitgegaan van levenslange bescherming tegen acute symptomatische hepatitis B. Revaccinatie is dan niet nodig. De Brede Werkgroep van het LCR is van mening dat bij immuuncompetente reizigers na volledige vaccinatie ook zonder titerbepaling mag worden uitgegaan van levenslange bescherming.13,14 Zie ook de toelichting. Het bepalen van een postvaccinatietiter bepaling (anti-HBs) is geïndiceerd bij • Personen die door hun beroep (of vergelijkbare activiteiten) risico lopen. Een titer ≥ 10 IE/l is beschermend. • Personen die in de gezondheidszorg risicovormende handelingen verrichten (handelingen waarbij er kans bestaat op besmetting van hulpverlener naar patiënt). Bij hen is een titer ≥ 10 IE/l beschermend. Een titer tussen de 10 en 100 IE/L is reden voor onderzoek naar dragerschap Zie LCI-richtlijn voor hepatitis B.1 • Bij personen met een immuunstoornis is een inadequate immuunrespons te verwachten; een titerbepaling wordt geadviseerd. Zie LCR protocol ‘Afweerstoornissen’. • Leeftijd > 40 jaar, roken, een hoge BMI en mannelijk geslacht gaan samen met een verhoogde kans op non-respons. Bij aanwezigheid van meerdere van deze factoren is bepaling van een postvaccinatietiter te overwegen. 11. Internationale verplichtingen Geen. 12. Vaccinatieprogramma's Alle kinderen geboren op of na 1 augustus 2011 krijgen via het RVP een vaccinatie tegen hepatitis B (DKTP-Hib- HepB- vaccin) aangeboden. Kinderen waarvan tenminste één van de ouders geboren is in een land met een middelmatige of hoge prevalentie van hepatitis B (>2%) (zie RVP-landenlijst en toelichting) en die geboren zijn tussen 1 januari 2003 en 31 juli 2011 zijn tegen hepatitis B gevaccineerd via het RVP. Dat geldt ook voor pasgeborenen van HBsAg positieve moeders en pasgeborenen met het syndroom van Down.15 Vaccinatie wordt ook aangeboden aan asielzoekers die na 1 januari 2003 geboren zijn of nieuw binnengekomen kinderen van asielzoekers t/m 18 jaar. Zie LCR-protocol 'Vaccinatieprogramma’s’. 13. Overig Op de LCR-website is een folder reizigersinformatie over dit onderwerp beschikbaar.


D80-5

Hepatitis B Tabel 1 Hepatitis B vaccinatie schema volwassenen (16 jaar of ouder) Vaccin Hepatitis B - normaal schema Hepatitis B a - snel schema Hepatitis B b - extra snel schema Hepatitis A & B c - normaal schema

1e dosis Dag 0*

2e dosis Maand 1*

3e dosis Maand 6

4e dosis -

Dag 0*

Maand 1*

Maand 2*

Maand 12

Dag 0

Dag 7

Dag 21

Maand 12

Dag 0* Twinrix®

Maand 1 Twinrix®

Maand 6 Twinrix®

-

Hepatitis A & B c - extra snel schema

0* Twinrix®

Dag 7 los hepB

Dag 21 Twinrix®

Maand 12 Twinrix®

Dag 0 los hepB los hepA

Dag 7 los hepB

Dag 21 los hepB

Maand 12 los hepB los hepA

a) b) c)

Toelichting *) minimum interval 3 weken *) minimum interval 3 weken

*) na 1e dosis niet voldoende hepatitis A bescherming! *) na 1e dosis niet voldoende hepatitis A bescherming!

Het snelle schema is geregistreerd voor zowel HBvaxPRO® als voor Engerix-B® Het extra snelle schema is geregistreerd voor Engerix-B® en voor Twinrix®Adult Twinrix®Adult is geregistreerd als 3-dosis schema voor gebruik bij personen van 16 jaar en ouder

Tabel 2 Hepatitis B vaccinatie schema kinderen (0 t/m 15 jaar) Vaccin Hepatitis B d - normaal schema Hepatitis B e - snel schema Hepatitis A & B f - normaal schema

1e dosis Dag 0

2e dosis Maand 1

3e dosis Maand 6

4e dosis -

Dag 0*

Maand 1*

Maand 2 *

Maand 12

Dag 0* AmBirix®

Maand 6 AmBirix®

Hepatitis A & B f - snelle bescherming hepatitis B noodzakelijk Hepatitis B g - Normaal schema

Dag 0 AmBirix®

Maand 1 los hepB

Dag 0*

Maand 6*

d) e) f) g)

D80-6

-

Maand 6 AmBirix®

Toelichting Gebruik kinderdosering *) minimum interval 3 weken *) na 1e dosis 1 jaar hepatitis A bescherming

-

-

*) Gebruik volwassen dosering

Voordat er kindervaccin op de markt was werd dit schema, ook bij kinderen, met het 'volwassen vaccin' uitgevoerd Het snelle schema is geregistreerd voor zowel HBvaxPRO® als voor Engerix-B® AmBirix® is geregistreerd als 2-dosis schema voor kinderen van 1 t/m 15 jaar Alleen Engerix-B 20 µg/ml is als 2-dosis schema geregistreerd voor 11-15 jarigen


Hepatitis B

Toelichtingen Toelichting samenstelling • Alle in Nederland beschikbare hepatitis B vaccins zijn thiomersal-vrij en kunnen op indicatie worden gebruikt voor zwangeren en kinderen. • De verschillende merken hepatitis B vaccins zijn onderling uitwisselbaar, een serie hoeft dus niet met hetzelfde merk vaccin te worden afgemaakt. 23 • De samenstelling van Twinrix®Adult en AmBirix® is exact hetzelfde.10,12 • Twinrix® Adult is geregistreerd als 3 dosis-schema voor personen van 16 jaar en ouder, AmBirix® is geregistreerd als 2 dosis-schema voor kinderen van 1 t/m 15 jaar. • Bij kinderen die voor hun 16e verjaardag met Ambirix® zijn begonnen maar die niet voor hun 16e verjaardag hun 2e vaccinatie hebben gehaald, wordt de serie afgemaakt als bij een volwassene: er wordt nog 2 keer een Twinrix® gegeven met een interval van minimaal 5 maanden. Toelichting indicaties Met uitzondering van langverblijvers, migranten die hun land van herkomst bezoeken en expatriates is er voor reizigers geen strikte indicatie voor hepatitis B vaccinatie. Andere vermeende risicofactoren voor overdracht van hepatitis B worden vaak ook van toepassing geacht op de reiziger 16-18 maar blijken bij kortverblijvers in de praktijk niet tot hepatitis B besmetting te leiden.3,4 Vaccinatie kan met hen besproken en aangeboden worden, op geleide van aanwezige risicofactoren. Theoretisch hebben zwangeren en personen met hematologische aandoeningen zoals sikkelcelanemie kans op besmetting door middel van een bloedtransfusie. Dit risico is waarschijnlijk alleen reëel bij verblijf in zeer afgelegen gebieden. Een dergelijke reisbestemming is ook vanwege andere (infectieziekte)risico’s af te raden, met name bij zwangeren. Screening vooraf Voorafgaand aan vaccinatie kan anti-HBc bepaald worden als er risicofactoren zijn voor een eerder doorgemaakte hepatitis B infectie. Het betreft o.a.: zelf of één van de ouders geboren in HBV endemisch gebied (zie RVP-landenlijst), voorgeschiedenis van prikaccidenten, bloedtransfusies en/ of wisselende seksuele contacten. Bespreek dat, als men anti-HBc positief is, ook altijd de aanwezigheid van HBsAg bepaald wordt wegens een klein risico op hepatitis B dragerschap. Verschillen tussen LCR-landenlijst en RVP-landenlijst m.b.t. hepatitis B De LCR-landenlijst omvat meer hepatitis B risicolanden dan de RVP-landenlijst. In dit LCRprotocol wordt naar één van beide lijsten verwezen afhankelijk van de risicofactoren bij de te vaccineren persoon. De LCR-landenlijst is specifiek afgestemd op reizigers en is gebaseerd op de HBsAgprevalentie onder de lokale bevolking én op de hygiëne standaard in een land. De RVP-landenlijst is enkel gebaseerd op de HBsAg- prevalentie (n.a.v. de WHO-lijst van landen waar hepatitis B laagendemisch is, de zogenaamde ‘negatieve landenlijst’: Andorra, Australië, Bahamas, Barbados, België, Bermuda, Canada, Chili, Colombia, Costa Rica, Cuba, Cyprus, Denemarken, Duitsland, El Salvador, Estland, Finland, Frankrijk, Hongarije, Ierland,Luxemburg, Mexico, Monaco, Nederland, Nicaragua, Nieuw-Zeeland, Noorwegen, Oostenrijk, Paraguay, Peru, San Marino, Sri Lanka, Slowakije, Tsjechië, Uruguay, IJsland, Verenigd Koninkrijk, Verenigde Staten, Zweden en Zwitserland) 7


D80-7

Hepatitis B Toelichting bijwerkingen Van de gerapporteerde ernstige bijwerkingen na hepatitis B vaccinatie met monovalent of gecombineerd vaccin, is geen enkele bijwerking met zekerheid toegeschreven aan het vaccin. Zo is er geen causale relatie tussen hepatitis B vaccinatie en multiple sclerose (MS). 21,22

Toelichting doseringsschema Zie ook tabel 1 en 2. Kinderen Hepatitis B vaccinatie is in het algemeen zeer immunogeen voor zuigelingen en kinderen.23 Kinderen van 1 t/m 15 jaar oud kunnen met 2 volwassen vaccins met een interval van tenminste 6 maanden worden gevaccineerd. Echter, bescherming is pas na de 2e vaccinatie maximaal. Bij mogelijke blootstelling op korte termijn zal dus toch met een kinderdosering in een schema 0-1-6 gevaccineerd moeten worden. Als ook bescherming tegen hepatitis A gewenst is, kan overwogen worden AmBirix® op maand 0 en maand 6 te geven, met een monovalent hepatitis B vaccin op maand 1. Na de 2e vaccinatie is de bescherming tegen hepatitis B meer dan 65-90%. Toelichting beschermingsduur De gezondheidsraad adviseert dat als na een volledige serie vaccinaties ooit een titer van ≥ 10 IE/l geconstateerd is, er geen noodzaak is tot revaccinatie.24 Titercontrole na vaccinatie • Onderzoek naar anti-HBs antistoffen in serum moet in ieder geval plaatsvinden bij personen die behoren tot de beroepsmatige risicogroepen. Anti-HBs bepaling vindt bij voorkeur plaats één maand (4-12 weken) na de basisimmunisatie. Non-responders (< 5% van de gevaccineerden) kunnen een tweede serie van 3 vaccinaties krijgen. Zie LCI -richtlijn voor hepatitis B.1 • Ook immuun-incompetenten worden na vaccinatie gescreend op antistoffen. Zie LCRprotocol ‘Afweerstoornissen’. • Voor immuuncompetente risicogroepen die niet om beroepsredenen worden gevaccineerd is titercontrole na vaccinatie niet noodzakelijk.13,14 Op verzoek van de cliënt is dit natuurlijk wel mogelijk. Interpretatie van anti-HBs titerbepaling. Zie ook LCI-richtlijn voor hepatitis B.1 • Responder Bij een anti-HBs titer ≥ 10 IE/l kan uitgegaan worden van langdurige bescherming tegen acute symptomatische hepatitis B. Revaccinatie hoeft niet plaats te vinden. Bij personen met een afweerstoornis (o.a. ouderen > 60 jaar en dialyse patiënten) kan men hier niet zomaar vanuit gaan. • Responder of potentieel drager Dragerschap komt zeer zelden voor bij volwassenen met een anti-HBs titer van 10 - 100 IE/l. Medewerkers in de gezondheidszorg die een rol kunnen spelen bij hepatitis B transmissie naar derden moeten daarom getest worden op dragerschap, wanneer zij een titer hebben tussen 10 en 100 IE/liter. • Immuun-incompetente responder Ook bij personen met een ernstige immuunstoornis (zie LCR-protocol ‘Afweerstoornissen’) is een titer ≥ 10 IE/l beschermend. Echter, de duur is onbekend. Immuniteit moet per reis worden beoordeeld eventueel met herhaling van vaccinatie en titerbepaling.

D80-8


Hepatitis B •

Non-responder Bij een anti-HBs titer <10 IE/l bepaald na 4-6 weken (maximaal 12 weken) na de laatste vaccinatie wordt men als niet-beschermd beschouwd. Beleid bij een non-responder. Bepaal anti-HBc antistoffen om te zien of de persoon ooit in aanraking is geweest met het hepatitis B virus. Bespreek vooraf dat er ook kans is op dragerschap! => Anti-HBc negatief? Geef 3 revaccinaties met 1 maand interval en bepaal daarna anti-HBs. => anti-HBs titer blijft < 10 IE/l? Dan is bij hoog risico op blootstelling aan hepatitis B overleg met een gespecialiseerd centrum aangewezen. => anti-HBs titer ≥10 IE/l? Na 6 vaccinaties betekent dit langdurige bescherming. => Anti-HBc is positief? Bepaal HBsAg: => HBsAg negatief? Persoon heeft hepatitis B doorgemaakt, maar het virus is geklaard en de persoon is levenslang immuun. => HBsAg positief? De persoon is drager. Denk aan meldingsplicht. Verwijs naar de huisarts/ hepatoloog voor levercontrole en beoordeling behandelingsmogelijkheden.


D80-9

Hepatitis B

Referenties 1. 2.

3. 4.

5.

6.

7.

8. 9. 10. 11.

12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

20. 21.

D80-10

LCI-richtlijnen infectieziektebestrijding http://www.rivm.nl/Onderwerpen/Ziekten_Aandoeningen/H/Hepatitis_B [Juli 2011] Williams, JR, Nokes DJ, Medley GF, Anderson, RM. The transmission dynamics of hepatitis B in the UK: a mathematical model for evaluating costs and effectiveness of immunization programmes. Epidemiol. Infect 1996; 116: 71-89. Steffen R, Rickenbach M, Wilhelm U, Helminger A, Schar M. Health problems after travel to developing countries. J Infect Dis. 1987l;156(1): 84-91. Sonder GJB, Van Rijckevorsel GGC, Van den Hoek JAR. Risks of hepatitis B for travelers, is vaccination for all travelers really necessary? J Travel Med 2009; 16(1): 18-22. Cobelens FGJ, Ligthelm RJ, Schothorst HJ, Wertheim-van Dillen PME, PaulSteenstra IS, van Thiel, PPAM. Epidemiology of hepatitis B infection among expatriates in Nigeria. Clin Infect Dis. 2004; 38(3): 370-6. Goettsch W, de Graaf R, Dorigo-Zetsma JW, van Zessen G, Houweling H. Broader vaccination of expatriates against HBV infection: do we reach those at highest risk? Int J Epidemiology 1999; 28(6): 1161-6 Rijksvaccinatieprogramma (RVP) landenlijst http://www.rivm.nl/cib/binaries/001439%20RVP%20Richtlijnen_pp_tcm92-71518.pdf [juli 2011] Croughs M, Van Gompel A, De Boer E, Van den Ende J. Sexual risk behavior of travelers who consulted a pretravel clinic. J Travel Med 2008; 15: 6-12 Hellgren TE. Deltoid versus buttock as preferred site of injection for hepatitis B vaccine. J Fla Med Ass 1989; 76(4): 399-402. European Medicines Agency. SPC-tekst. Twinrix® Adult. September 2006. Via: http://www.emea.europa.eu/htms/human/epar/a.htm Bock HL, Loscher T, Scheiermann N, Baumgarten R, Wiese M, Dutz W, Sanger R, Clemens R. Accelerated Schedule for Hepatitis B Immunization. J Travel Med 1995; 2(4): 213-7. European Medicines Agency. SPC-tekst. Ambirix®. Augustus 2002. Via: http://www.emea.europa.eu/htms/human/epar/a.htm Centers of Disease Control and Prevention. Appendix A: Immunization management issues. ‘Postvaccination Testing for Serologic Response’. MMWR 2006; 55: 28. World Health Organization. Hepatitis B vaccines, WHO position paper. ‘Postvaccination testing’. Pag. 260. Weekly Epidemiological Record 2004, 79, 253-264. Gezondheidsraad: Hepatitis B vaccinatie. Den Haag: Gezondheidsraad, 2002; briefadvies Zuckerman JN, Steffen R. Risks of hepatitis B in Travelers as compared to immunization status. J Travel Med 2000 (7): 170-74 Connor BA, Jacobs RJ, Meyerhoff AS. Hepatitis B risks and immunization coverage among American travelers. J Travel Med 2006; 13: 273-80. Streeton CL, Zwar N. Risk of exposure to hepatitis B and other blood-borne viruses among Australians who travel abroad. J Travel Med 2006; 13: 345-50. Fenner L, Weber R, Steffen R, Schlagenhauf P. Imported infectious disease and purpose of travel. Zwitserland, 2007. Via: http://www.cdc.gov/EID/content/13/2/217.htm Van Veen M, Wagemans M, Götz H, De Zwart O. HIV-Survey onder Surinamers, Antilianen en Kaapverdianen in Rotterdam. RIVM, 2006. WHO Global Advisory Committee on Vaccine Safety. Response to the paper by MA Hernán and others in Neurology 14th September 2004 issue entitled “Recombinant Hepatitis B Vaccine and the Risk of Multiple Sclerosis”. Geneva: WHO, Sept. 2004.


Hepatitis B 22. 23. 24. 25.

Woo EJ, Miller NB, Ball R; VAERS Working Group. Adverse events after hepatitis A B combination vaccine. Vaccine. 2006; 24(14): 2685-91. Mahoney F, Kane M. Plotkin S.A., Orenstein WA, editors. Vaccines. 4th ed. Philadelphia: 2004. Gezondheidsraad. Algemene vaccinatie tegen hepatitis B. 2001 Zie RVP-richtlijn 2011 via: http://www.rivm.nl/rvp/Images/08_HEPATITISB%200706_tcm20-9120.pdf [juli 2011]


D80-11

Hepatitis B

D80-12

Stroomschema Indicaties hepatitis B vaccinatie bij reizigers

Hepatitis B risico in Nederland? Onafhankelijk van reis/ reisgedrag*

Ja *

Nee

1e of 2e generatie migrant/ partner reizend naar land van herkomst?

Ja

HBV-endemiciteit bestemming? Gebruik RVP-landenlijst

Nee

Nee

Ja

HBV-risico bestemming? Gebruik LCR-landenlijst

Nee

Ja


Verblijfsduur ≥ 3 maanden?

Ja

Kans seksueel contact lokale bevolking? - gepland - vaak bezoek zonder vaste partner

Nee

Ja

Verhoogde kans bloedtransfusie? - door zwangerschap of ziekte

Ja

Kans horizontale transmissie? - tatoeages/ piercings - kinderen met lokale contacten #) Vooraf aan vaccinatie eerst Anti-HBc bepaling indien persoon zelf of één van de ouders geboren is in HBV endemisch gebied.

Nee

Nee

Ja

# #

Vaccinatie aanbevelen + algemene preventie SOA en BOA

Vaccinatie bespreken en aanbieden + algemene preventie SOA en BOA

Nee

Algemene preventie SOA en BOA

*) Indicaties vaccinatie anders dan reisgebonden: zie LCI-richtlijn 'Hepatitis B' via www.rivm.nl/cib HBV = hepatitis B virus SOA = seksueel overdraagbare aandoening(en) BOA = bloedoverdraagbare aandoeningen

Influenza 1. Inleiding Influenza is een virale infectie van de luchtwegen veroorzaakt door influenzavirussen. Overdracht van influenzavirussen verloopt bij de mens via de respiratoire route.1,2 Op het noordelijk halfrond treedt influenza epidemisch op tussen november en april; op het zuidelijk halfrond tussen april en november. In tropische gebieden is influenza vaak endemisch gedurende het gehele jaar. Omdat door kleine veranderingen (antigene drift) nieuwe virusvarianten kunnen ontstaan, waartegen de immuniteit die eerder is opgewekt door vaccinatie of infectie onvoldoende bescherming geeft, moeten er jaarlijks een of meer componenten van het influenzavaccin aangepast worden en wordt ieder jaar met een nieuw samengesteld vaccin gevaccineerd. 2. Samenstelling Alle influenzavaccins bevatten hemagglutine- en neuraminidasecomponenten van die virusstammen waarvan verwacht wordt dat ze het betreffende seizoen gaan circuleren. De oppervlakteantigenen zijn doorgaans gekweekt in bevruchte kippeneieren. Jaarlijks wordt voor elk halfrond op basis van de meest recente epidemiologische gegevens van de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO) een influenzavaccin samengesteld dat kort voor het epidemisch seizoen in de betreffende regio beschikbaar komt. Het (geregistreerde) vaccin voor het noordelijk halfrond verloopt ieder jaar officieel vanaf 30 juni en is dan in principe niet meer beschikbaar. Voor actuele informatie over de samenstelling van de beschikbare vaccins wordt verwezen naar de SPC-teksten. 3. Eigenschappen Het vaccin wekt antistoffen op tegen in het vaccin opgenomen virusstammen en nauw verwante stammen, zoals is voorspeld voor het betreffende jaar voor het noordelijk halfrond. 4. Indicaties 4.1. Indicatie voor reizigers Vaccinatie tegen influenza behoort doorgaans niet tot de reizigersadvisering. 4.1.1. Indicatie voor reizigers behorend tot een risicogroep Reizen naar noordelijk halfrond Personen met een verhoogde kans op complicaties van influenza hebben al een indicatie voor influenzavaccinatie onafhankelijk van reisgedrag. (Zie 4.2). Reizen naar zuidelijk halfrond Personen die tot een risicogroep behoren en van plan zijn te reizen naar het zuidelijk halfrond in de periode april tot november (de zomermaanden in het noordelijk halfrond) zouden idealiter het aldaar geldende vaccin krijgen.3-7 De reden hiervoor is


D90-1

Influenza dat het influenzavaccin voor het ene halfrond vaak (dit kan per jaar verschillen) slechts deels beschermt tegen het type virus van het andere halfrond (kruisimmuniteit). Influenzavaccins voor het zuidelijk halfrond zijn hier echter niet verkrijgbaar. Het alternatief is deze groep te adviseren zich terplekke te laten beschermen met het voor die regio geldende vaccin. Dit advies geldt niet voor personen die een korte reis maken omdat het vaccin pas na 2 tot 3 weken werkzaam is. 4.1.2. Indicatie voor de gezonde reiziger Ofschoon reizigers regelmatig influenza oplopen op reis, is reizen geen risico voor ernstig beloop van de ziekte en is er derhalve geen indicatie voor vaccinatie voor gezonde reizigers die niet tot een risicogroep behoren (zie ook 4.2).8 4.2. Indicaties voor risicogroepen in Nederland De Gezondheidsraad adviseert over de indicatie voor influenzavaccinatie bij mensen met een verhoogde kans op een gecompliceerd beloop van influenza.9 Laat de afweging wel of niet vaccineren over aan de behandelaar/ huisarts. Voor de meest recente informatie over wie in aanmerking komen voor vaccinatie: zie de website van de Gezondheidsraad (www.gr.nl) en het LCI (www.rivm.nl/cib). Recente informatie over het vergoedingensysteem zoals bepaald door de Minister van VWS is terug te vinden in het Farmacotherapeutisch Kompas. Als algemene leidraad kan gelden dat vaccinatie wordt aanbevolen voor • patiënten met afwijkingen en functiestoornissen van luchtwegen en longen • patiënten met een chronische stoornis van de hartfunctie • patiënten met diabetes mellitus • patiënten met een chronische nierinsufficiëntie • patiënten die recent een beenmergtransplantatie hebben ondergaan • personen die geïnfecteerd zijn met hiv • kinderen van 6 maanden tot 18 jaar die langdurig salicylaten gebruiken • verstandelijk gehandicapten die verblijven in intramurale voorzieningen • personen ≥ 60 jaar • personen met verminderde weerstand tegen infecties (bijv. door levercirrhose, asplenie, auto-immuunziekten, chemotherapie en immuunsuppressiva) • verpleeghuisbewoners • personeel in verpleeghuizen, verzorgingshuizen en ziekenhuizen • gezondheidszorgpersoneel met direct patiëntencontact • gezinsleden van personen met een zeer hoog risico op ernstige ziekte en sterfte bij griep 5. Contra-indicaties Allergie voor kippenei-eiwit of een van de bestanddelen van het vaccin. Voor een volledige lijst van de in een vaccin aanwezige bestanddelen of gebruikte hulpstoffen wordt verwezen naar de SPC-tekst.

D90-2


Influenza 6. Bijwerkingen Na vaccinatie kunnen lokale of lichte algemene reacties optreden, te weten pijn, spanningsgevoel of rillingen, hoofdpijn en lichte temperatuurverhoging. Deze reacties komen zelden voor en duren in de regel niet langer dan 24 uur. Voor een volledig overzicht wordt verwezen naar de SPC-tekst. 7. Interacties Geen. 8. Doseringsschema • Volwassenen en kinderen ≥ 3 jaar: 1 dosis, intramusculair. • Kinderen > 6 maanden tot 3 jaar: volgens SPC-tekst of in overleg met behandelaar. Zie ook de toelichting. Bij stollingsstoornissen mag het vaccin subcutaan gegeven worden. 9. Beschermingsduur Bescherming wordt binnen 2-3 weken na vaccinatie bereikt en houdt 6-12 maanden aan voor de in het vaccin verwerkte virusstammen en nauw verwante stammen. 10. Revaccinatie Zie vaccinatieprogramma’s. 11. Internationale verplichtingen Geen. 12. Vaccinatieprogramma's Jaarlijks worden personen met een verhoogde kans op een gecompliceerd beloop van influenza gevaccineerd met het voor de betreffende periode en regio geldende vaccin. Vaccinatie in Nederland voor deze groep vindt plaats vanuit het Nationaal vaccinatieprogramma influenza. Zie ook de paragraaf 4: indicaties. 13. Overig Bij hoge uitzondering kan, als er geen vaccin beschikbaar is, bij een persoon waarvoor vaccinatie dringend wordt aanbevolen bij een reis naar een gebied waar op dat moment een griepepidemie van het type A of B is, oseltamivir (Tamiflu®) of zanamivir (Relenza®) worden voorgeschreven.1,2 Daarnaast dient dan het advies gegeven te worden dat bij aankomst alsnog, indien mogelijk, tegen de daar heersende griep moet worden gevaccineerd. Daarbij kunnen deze middelen als profylaxe overwogen worden tot 14 dagen na de vaccinatie om de periode te overbruggen voor het opbouwen van het beschermend effect van het vaccin. Zie ook de toelichting en LCI-richtlijnen Influenza.


D90-3

Influenza 14. Vogelgriep Vogelgriep of vogelpest wordt veroorzaakt door een virus dat verwant is aan het menselijke griepvirus. De verwekker van vogelgriep is het aviaire Influenzavirus H5N1. Dit virus heeft zich verspreid onder kippen en pluimvee in Zuid Korea, Hong Kong, Vietnam, Japan, Thailand en Cambodja, maar komt mogelijk ook in andere landen in Zuidoost-Azië voor. Sinds 2003 zijn in een aantal van deze landen epidemieën gaande onder vogels en vindt sporadisch ook overdracht plaats naar de mens, meestal mensen die in de pluimveehouderij werken. Wereldwijd zijn het laatste decennium enkele honderden mensen hieraan overleden. Er zijn nog geen aanwijzingen van transmissie van mens-op-mens. De “griepprik” verkrijgbaar in Nederland is niet werkzaam tegen dit aviaire Influenzavirus. Reizigers naar regio’s waar aviaire influenza voorkomt, moeten zoveel mogelijk direct contact met vogels en pluimvee vermijden, bijvoorbeeld op markten waar vogels worden verhandeld. Indien lokaal melding wordt gedaan van besmette bedrijven of dorpen moet men deze niet bezoeken en eventueel de reisbestemming/route aanpassen. Er is voor reizigers geen indicatie om preventief antivirale medicijnen te gebruiken. Voor mensen die beroepshalve mogelijk met het aviaire influenzavirus in aanraking komen wordt naar de LCI-richtlijnen verwezen.

D90-4


Influenza

Toelichtingen Toelichting doseringsschema Kinderen Voor kinderdoseringen is geen eenduidige informatie voorhanden.10 De dosering kan verschillen per vaccin en dus per seizoen. Voor actuele informatie hierover wordt verwezen naar de officiële registratie teksten (SPC-teksten) van de in het betreffende seizoen beschikbare vaccins. Het advies is om in voorkomende gevallen voor de indicatie met de behandelaar te overleggen. Toelichting overig Neuraminidaseremmers remmen verspreiding van influenzavirussen van cel naar cel. Geregistreerde neuraminidaseremmers zijn oseltamivir (Tamiflu®), dat oraal ingenomen wordt, en zanamivir (Relenza®), dat geïnhaleerd moet worden. Er lijkt op dit moment geen sprake te zijn van resistentie bij preventief of therapeutisch gebruik: de meerderheid van type A en type B influenza virussen bleek gevoelig voor oseltamivir en zanamivir.11 Voor meer informatie over therapeutisch of profylactisch gebruik, doseringen en werkzaamheid van deze middelen zie LCI-richtlijnen Influenza.


D90-5

Influenza

Referenties 1.

2.

3. 4.

5. 6.

7. 8. 9.

10. 11.

D90-6

LCI Protocollen Infectieziekten: http://www.rivm.nl/Bibliotheek/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/ LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Influenza. NHG-Standaard Influenza en influenzavaccinatie (Eerste herziening). Van Essen GA, Bueving HJ, Voordouw ACG, Berg HF, Van der Laan JR, Van Lidth de Jeude CP, Boomsma LJ, Opstelten W. Huisarts Wet 2008;51:4;bijlage:1-2 Via internetadres: www.nhg.artsennet.nl. Boggild et al. Lattitudinal travel patterns and influenza. J of travel Med 2012, 19: 4-8. Mutsch M, Tavernini M, Marx A, Gregory V, Lin YP, Hay AJ et al. Influenza virus infection in travelers to tropical and subtropical countries. Clin Infect Dis 2005; 40(9):1282-1287. Tsai et al.The potential utility of adjuvanted seasonal influenza vaccine for travelers. J of Trav Med. 2011. Strikas RA, Kozarsky PE, Reed C, Kapella BK, Freedman DO. Should health-care providers in the United States have access to influenza vaccines formulated for the southern hemisphere? J Travel Med 2008; 15:442–446. MMWR april 3, 2009. Use of northern hemisphere influenza vaccines by travelers to the southern hemisphere. Belderok SM, Rimmelzwaan G, Hoek van den A, Sonder G. The contribution of travelers to the epidemioloy of influenza: a prospective study. Unpublished data. Gezondheidsraad: Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling. Den Haag: Gezondheidsraad, 2007; nummer 2007/09. Briefadvies vaccinatie tegen seizoensgriep, 27 september 2011. Geen wijzigingen Burgmeijer R, Bolscher N. Vaccinaties bij kinderen. Assen: Koninklijke Van Gorcum, 2002. Weekly epidemiological record, Vaccines against influenza. WHO position paper, 2012, 87, 461–476.


MALARIAPROFYLAXE BULLETIN 2016

Malariaprofylaxe bulletin 2016

VOORWOORD Het ‘Malariaprofylaxe bulletin’ is een integraal onderdeel van de LCR protocollenklapper over gezondheidsadviezen voor reizigers. De Malariawerkgroep van het LCR is momenteel bezig om het ‘Malariaprofylaxe bulletin’ volledig te herschrijven. Het doel is om het protocol en de malaria landenlijst overzichtelijker, duidelijker, uniformer en waar mogelijk meer evidence based te maken. Het implementeren van het nieuwe bulletin staat gepland voor februari 2017. Aangezien de LCR Malariawerkgroep druk bezig is met de voorbereidingen hiervan, is er besloten om in 2016 geen herziene versie van het ‘Malariaprofylaxe bulletin’ uit te brengen. Een aantal wijzigingen dat in 2015 heeft plaatsgevonden wordt op deze pagina uitgelicht. Het ‘Malariaprofylaxe bulletin’ is verder ongewijzigd ten opzichte van 2015. In 2015 hebben de volgende wijzigingen plaatsgevonden: 





De SPC-tekst van mefloquine is onlangs gewijzigd. Het gebruik van mefloquine tijdens het eerste trimester van de zwangerschap is niet langer een off-label advies. De SPCtekst van mefloquine vermeldt nu: ‘Vanwege de ernst van het optreden van malaria tijdens de zwangerschap moet zwangere vrouwen, of vrouwen die zwanger willen worden, afgeraden worden om te reizen in endemische gebieden. Profylactische behandeling met mefloquine kan overwogen worden ongeacht het trimester van de zwangerschap, maar enkel binnen de indicaties.’ (zie paragraaf 3.3.3). In dezelfde gewijzigde SPC-tekst van mefloquine wordt nu geadviseerd om pas 10 dagen voor vertrek te starten met mefloquine. Het LCR heeft de voorkeur om 3 weken voor vertrek te beginnen, om de mogelijke (psychische) bijwerkingen zoveel mogelijk voor vertrek aan het licht te brengen (zie paragraaf 3.3.3). De SPC-tekst luidt nu als volgt: ‘Om ervoor te zorgen dat mefloquine goed wordt verdragen, voor aankomst in een endemisch gebied, is het raadzaam om 10 dagen voor vertrek te starten met de mefloquinechemoprofylaxe (d.w.z. de eerste inname 10 dagen voor vertrek en de tweede inname 3 dagen voor vertrek). De volgende doses moeten één keer per week worden ingenomen (op een vaste dag). In bepaalde gevallen, bijvoorbeeld wanneer een reiziger andere geneesmiddelen gebruikt, kan het gewenst zijn 2-3 weken voor vertrek met de profylaxe te beginnen om er zeker van te zijn dat de combinatie van geneesmiddelen goed verdragen wordt.’ Atovaquon/proguanil kindertablet wordt sinds februari 2015 off-label geadviseerd in Nederland. Bij het voorschrijven van deze tabletten is het belangrijk te realiseren dat deze tabletten geen breuklijn hebben. De apotheker kan eventueel met behulp van een speciaal apparaat de tabletten breken (zie paragraaf 3.3.4).

Het ‘Malariaprofylaxe bulletin’ is opgesteld door de leden van de LCR Malariawerkgroep:      

E10

Mw. drs. W.M.G. Croughs, eindverantwoordelijk arts reizigerszorg, GGD Hart voor Brabant te Den Bosch. Dr. P.J.J. van Genderen, internist, Havenziekenhuis te Rotterdam. Mw. dr. M. Keuter, internist, Radboud UMC te Nijmegen. Dr. G.J.B. Sonder, arts Infectieziektebestrijding, LCR te Amsterdam. Professor Dr. L.G. Visser, internist, LUMC te Leiden. Mw. dr. M. van Vugt, internist, AMC te Amsterdam.



INHOUDSOPGAVE 1.

INLEIDING ...................................................................................................................................... 0

2.

BESCHERMING TEGEN MUGGENBETEN .................................................................................. 1

3.

CHEMOPROFYLACTICA (ANTIMALARIAMIDDELEN) ................................................................. 2 3.1. Doel van chemoprofylaxe ....................................................................................................... 2 3.2. Resistentie.............................................................................................................................. 2 3.3. Voor de chemoprofylaxe beschikbare middelen .................................................................... 2 ® 3.3.1. Proguanil (P, Paludrine )............................................................................................... 3 3.3.2. Chloroquine (C) ............................................................................................................. 4 ® 3.3.3. Mefloquine (M, Lariam ) ................................................................................................ 5 3.3.4. Atovaquon/Proguanil (AP, diverse merknamen) ........................................................... 8 3.3.5. Doxycycline (D, diverse merknamen).......................................................................... 10 3.3.6. Overige chemoprofylactica en middelen met antimalaria-activiteit ............................. 11

4.

INDELING MALARIAGEBIEDEN EN AANBEVOLEN MIDDELEN .............................................. 14 4.1. Indeling naar het voorkomen van resistentie ....................................................................... 14 4.2. Indeling naar transmissie-intensiteit, verblijfsduur en verblijfsomstandigheden .................. 15 4.3. Adviezen voor bijzondere groepen ...................................................................................... 18 4.3.1. Zwangeren (of vrouwen met een zwangerschapswens) ............................................. 18 4.3.2. Kinderen ...................................................................................................................... 19 4.3.3. Personen met een contra-indicatie voor mefloquine ................................................... 20 4.3.4. Personen zonder milt of met functionele asplenie ...................................................... 20 4.3.5. Patiënten met een gestoorde immuniteit ..................................................................... 21 4.3.6. Personen met antistolling door vitamine K antagonisten (VKA’s) ............................... 21 4.3.7. Personen van oorsprong afkomstig uit endemische malariagebieden ....................... 22 4.3.8. Personen die in endemische malariagebieden gaan wonen (‘expatriates’) ................ 22 4.3.9. Langdurig gebruik van malariaprofylactische middelen .............................................. 23 4.3.10. Bijzondere beroepsgroepen ........................................................................................ 24 4.3.11. Samenvatting............................................................................................................... 25

5.

ADVIEZEN IN GEVAL VAN MALARIA ......................................................................................... 26 5.1. Ziekteverschijnselen bij doorbraak door de profylaxe .......................................................... 26 5.2. Noodbehandeling bij doorbraak door de profylaxe tijdens de reis ....................................... 26 5.2.1. Doel van de noodbehandeling ..................................................................................... 26 5.2.2. Beschikbare middelen ................................................................................................. 26 5.2.3. Wanneer noodbehandeling en welk middel ................................................................ 29 5.2.4. Wat te doen met de profylaxe tijdens de noodbehandeling ........................................ 30 5.2.5. Overige middelen die gebruikt worden bij de behandeling van malaria ...................... 30 5.3. Malaria na terugkeer in Nederland ....................................................................................... 30

6.

RICHTLIJNEN VOOR REIZIGERSADVISEURS ......................................................................... 31

7.

SAMENVATTING CHEMOPROFYLAXE ..................................................................................... 33

8.

BIJLAGEN ..................................................................................................................................... 34 8.1. Adressen en telefoonnummers voor nader advies en behandeling .................................... 34 8.2. Informatie voor de reizigers ‘Wat u moet weten over malaria‘ ............................................. 35

REFERENTIES …………………………………………………………………………………………………37


E10


1. Inleiding Het volledig voorkomen van malaria door chemoprofylaxe is niet goed mogelijk. Het belangrijkste doel van profylaxe is dan ook een ernstig verlopende malaria tropica te voorkomen. Door de toenemende resistentie van Plasmodium falciparum is de bescherming die de chemoprofylactica bieden niet altijd afdoende. Plasmodium vivax en Plasmodium ovale zijn wel te onderdrukken tijdens het gebruik van chemoprofylaxe maar een uitgestelde eerste aanval is niet te voorkomen. Voor de preventie van malaria wordt een aantal strategieën gebruikt. De te volgen strategie in een individueel geval hangt af van de volgende factoren  de malaria transmissie-intensiteit in het te bezoeken gebied  de verblijfsduur in het malariagebied  de kosten  de resistentie ter plaatse  de (potentiële) bijwerkingen van de chemoprofylactica  de therapietrouw met de chemoprofylaxe  de mogelijkheden van diagnostiek en behandeling Voor gebieden met een beperkte malariatransmissie wordt geadviseerd geen chemoprofylaxe te gebruiken. De bijdrage van de chemoprofylaxe aan de bescherming tegen malaria in deze gebieden staat niet in verhouding tot de kans op bijwerkingen. De grenzen tussen malariagebieden en gebieden waar geen malaria voorkomt, zijn niet exact aan te geven en kunnen variëren per seizoen of per jaar. Ook kunnen grenzen verband houden met bijvoorbeeld hoogte of maatregelen die in een bepaald gebied of land genomen worden om muggen te bestrijden. Met name voor reizigers naar zulke grensgebieden ontstaat er vaak verwarring en verschil in advies over de noodzaak van het gebruiken van malariaprofylaxe. In de praktijk is gebleken dat verwarring en onvrede over het gegeven advies voorkómen kunnen worden door vooraf met de reiziger te bespreken dat men naar een grensgebied reist, en uitleg te geven dat het dus kan vóórkomen dat andere reizigers in dit gebied met hun adviseur tot een ander besluit zijn gekomen. Er kan onderscheid gemaakt worden in  advies voor een gebied waar anti-muggenmaatregelen voldoende bescherming bieden  advies voor een gebied waar naast anti-muggenmaatregelen chemoprofylaxe nodig geacht wordt voor een goede bescherming tegen malaria Voor alle gebieden geldt dat uitgelegd moet worden wat men dient te doen bij verschijnselen die kunnen wijzen op malaria, zoals koorts of een grieperig gevoel. Ook moet overwogen worden of het meegeven van een noodbehandeling geïndiceerd is (zie 5.2.3). Soms moet aangeraden worden de reis te heroverwegen of een andere bestemming te kiezen als er geen goede (chemo)profylaxe mogelijk is. Bij voorkeur wordt bij elk malaria-advies schriftelijke informatie meegegeven (bijvoorbeeld de bijlage uit paragraaf 8.2). De gouden standaard voor de diagnostiek van malaria blijft het dikke-druppelpreparaat. Sneltesten zijn ondanks goede resultaten in het laboratorium (nog) niet geschikt voor zelfdiagnose door reizigers met koorts.1-4 Let op: in sommige gevallen kunnen in dit bulletin medicijnen worden geadviseerd die volgens de bijsluiter en het farmacotherapeutisch kompas niet voor de desbetreffende indicatie zijn

E10-0


Malariaprofylaxe bulletin 2015 geregistreerd (off-label gebruik). Doxycycline bijvoorbeeld is in Nederland niet geregistreerd voor malariaprofylaxe. Als deze middelen worden voorgeschreven dient de reiziger hierover te worden geïnformeerd ('informed consent') en moeten de toepassing en dosering schriftelijk worden meegegeven omdat deze niet in de bijsluiter staan.5,6 Middelen die gebruikt kunnen worden voor de profylaxe van malaria maar die daarvoor in Nederland niet aanbevolen zijn, worden kort behandeld. Bovendien is informatie opgenomen over middelen die in het buitenland beschikbaar zijn voor de behandeling en profylaxe van malaria. Uit verschillende onderzoeken uitgevoerd in Azië en Afrika is gebleken dat plaatselijk verkochte malariamiddelen vaak geen of te weinig werkzame bestanddelen bevatten. Het heeft daarom altijd de voorkeur voldoende malariamiddelen uit Nederland mee te nemen.7-9 Voorts dient nogmaals benadrukt te worden dat in Nederland geboren kinderen van immigranten uit tropisch Afrika, geen enkele immuniteit tegen malaria bezitten. Bovendien loopt de ‘semi-immuniteit’ van personen geboren en getogen in malaria-endemisch gebied terug als zij het endemisch gebied verlaten hebben. Al jaren is deze groep migranten de belangrijkste risicogroep in Nederland. Met deze personen moet malariaprofylaxe nadrukkelijk besproken worden. 2. Bescherming tegen muggenbeten Aangezien chemoprofylactica geen 100% bescherming tegen malaria bieden, zijn maatregelen om muggenbeten te voorkomen óók bij gebruik van profylactica geïndiceerd. Omdat de malariamug vooral steekt vanaf zonsondergang tot zonsopgang, moet in deze periode bescherming tegen muggenbeten worden gezocht. Hierdoor wordt de kans op overdracht van de malariaparasiet aanzienlijk gereduceerd. Het belang van een goede bescherming tegen muggenbeten moet extra benadrukt worden bij  reizigers naar gebieden met P. falciparum die tegen meer dan één middel resistent is (alle AP/M en AP/D gebieden)  reizigers die extra kwetsbaar zijn (o.a. zwangeren en kleine kinderen)  personen die reizen onder primitieve omstandigheden  langverblijvers  reizigers naar gebieden waar wel malariatransmissie plaatsvindt, maar waar geen chemoprofylaxe wordt aanbevolen (zie LCR-landenlijst)  reizigers die ≤ 2 nachten in een malariagebied verblijven met middelmatige transmissie Voor informatie over het toepassen van insectenwerende maatregelen en middelen zie het LCR-protocol ‘Bescherming tegen insecten en teken die ziekten overbrengen’.  Voor gebruik van DEET (diëthyltoluamide) door reizigers is door het LCR een aparte gebruiksinstructie ontwikkeld die via de website beschikbaar is.  De LCR gebruiksinstructie van DEET wijkt af van de op SPC tekst gebaseerde bijsluiter van het product en is alleen bedoeld voor toepassing door reizigers naar gebieden waar malaria en andere door insecten overdraagbare ziekten endemisch voorkomen.Op de verpakking van DEET houdende producten wordt voortaan naar deze aparte LCR gebruiksinstructie voor reizigers verwezen.  In het SPC van deze middelen is onder ‘gebruiksaanwijzing’ het volgende opgenomen: ‘Het verdient aanbeveling bij het gebruik van DEET door reizigers in het buitenland rekening te houden met de richtlijnen van het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering’.  Alle reizigers naar gebieden waar malaria en andere door insecten overdraagbare ziekten endemisch voorkomen moeten voorgelicht worden over muggenwerende maatregelen en op het zorgvuldig toepassen van de LCR gebruiksinstructie van DEETworden gewezen.


E10-1


3. Chemoprofylactica (antimalariamiddelen) 3.1. Doel van chemoprofylaxe De chemoprofylaxe van malaria is primair gericht op het voorkómen van ernstig verlopende malaria tropica door Plasmodium falciparum. De arts/verpleegkundige en de reiziger moeten zich ervan bewust zijn dat de bescherming die antimalariamiddelen bieden niet altijd afdoende is door de in ernst toenemende en zich verspreidende meervoudige resistentie van P. falciparum tegen chemoprofylactica (zie 3.2). Malaria quartana door Plasmodium malariae, de minst voorkomende vorm, wordt door chemoprofylaxe geheel voorkomen. Tijdens juist gebruik van chemoprofylaxe krijgt men geen aanval van malaria tertiana door Plasmodium vivax of Plasmodium ovale. Echter, bij deze twee malariasoorten komen hypnozoïeten (slapende parasieten) voor die zich na infectie in de lever schuil houden, maar op een later tijdstip weer kunnen gaan delen. De hypnozoïeten worden niet vernietigd door de chemoprofylactica. Daarom kunnen tot ongeveer vijf jaar na staken van de profylaxe alsnog aanvallen van malaria tertiana optreden. Uitgestelde aanvallen komen ook in Nederland regelmatig voor.10 3.2. Resistentie Resistentie van malariaparasieten tegen antimalariamiddelen is vooral van belang bij P. falciparum. Resistentie is waargenomen tegen foliumzuurantagonisten (zoals proguanil), chloroquine en mefloquine. Soms komt resistentie tegen meer dan één van deze middelen voor (zgn. meervoudige resistentie).11 Zeer sporadisch worden gevallen van resistentie tegen atovaquon/proguanil gemeld, zowel bij profylactisch als therapeutisch gebruik. 12 Resistentie van P. vivax tegen verschillende antimalariamiddelen wordt als een steeds belangrijker probleem gezien.13 Resistentie van P. vivax tegen foliumzuurantagonisten is beschreven en sinds 1990 neemt in Zuidoost-Azië (Myanmar, Indonesië en het Maleisisch deel van Borneo (Sabah en Sarawak), Papua-Nieuw Guinea en Vanuatu) ook chloroquineresistentie van P. vivax toe.14-16 In bepaalde gebieden in Zuidoost-Azië neemt bovendien de resistentie van P. falciparum tegen mefloquine toe (zie 4.1).17 Onderzoek laat zien dat de gevoeligheid van P. falciparum voor chloroquine in Malawi weer is toegenomen nadat in 1993 de behandeling van malaria met chloroquine werd gestaakt vanwege resistentie tegen het middel.18 Dit heeft geen consequenties voor de reizigersadvisering. 3.3. Voor de chemoprofylaxe beschikbare middelen Voor alle chemoprofylactica geldt dat wanneer de reiziger binnen 1 uur na inname van de tablet(ten) moet overgeven, een nieuwe dosis moet worden ingenomen. Het kopen van antimalariamiddelen in het land van bestemming moet in het algemeen worden afgeraden; in sommige landen worden vervalste geneesmiddelen verkocht zonder werkzame bestanddelen en niet alle middelen zijn overal verkrijgbaar. De verschillende middelen voor profylactisch gebruik kunnen verdeeld worden in causale en suppressieve chemoprofylactica. Causale chemoprofylactica (o.a. atovaquon/proguanil) hebben invloed op de leverstadia van de parasiet en hoeven daardoor minder lang te worden doorgeslikt na verlaten van het risicogebied. Atovaquon/proguanil heeft geen effect op de hypnozoïeten van P. vivax en P. ovale.19 De suppressieve profylactica (o.a. proguanil, chloroquine, mefloquine en doxycycline) hebben alleen effect op de bloedstadia van de parasiet. Omdat de ontwikkeling van de bloedstadia in de lever na het moment van infectie enkele weken kan duren, moeten suppressieve middelen tot 4 weken na verlaten van een malariagebied worden doorgeslikt.

E10-2


Malariaprofylaxe bulletin 2015 Tabel dosering antimalariamiddelen Gewicht in kg Middel Dosering Atovaquon/ # proguanil

Mefloquine

#

#

^ Doxycycline

Proguanil

Tabletten/dag

*

^ #

40-45

1 volw tab

31-40

21-30

11-20

3 kindertab

2

1

kindertab

kindertab

9-10

5-8

<5

¾

½

kindertab

kindertab

Niet geven

Mg/week

250

187,5

125

62,5

5mg/kg

Niet geven

Tabletten à 250 mg/week

1

¾

½

¼

Capsule*

Niet geven

Mg/dag

100

2 mg/kg (kinderen < 8 jaar niet geven)

Tabletten à 100 mg/dag

1

½ -1

Mg/dag

200

Tabletten à 100 mg/dag

2 dd 1

Mg base/week Chloroquine

>45

Tabletten à 100 mg/week

150 2 dd ¾

100 2 dd ½

50 1 dd ½

25

25 1 dd

1 dd ¼

¼

300

250

150

100

50

5 mg/ kg

3

2½

1½

1

½

½

Voor kleine kinderen kunnen capsules voorgeschreven worden tot een maximum van 62,5 mg. Bij langverblijvers moet de dosering van de kinderen i.v.m. de groei aangepast worden. Mefloquine bij voorkeur na gebruik van voedsel innemen. Doxycycline zittend of staand met water innemen. Off-label gebruik: doxycycline als malaria profylaxe, mefloquine bij kinderen vanaf 5 kg t/m 14 kg (of jonger dan 2 jaar) en atovaquon/proguanil bij kinderen vanaf 5 kg t/m 10 kg. 3.3.1. Proguanil (P, Paludrine®) Proguanil wordt in de lever omgezet in cycloguanil dat een foliumzuurantagonist is en het parasitaire enzym dihydrofolaatreductase remt. Dit enzym is noodzakelijk voor het foliumzuurmetabolisme van de parasiet. Het middel wordt goed geabsorbeerd. Proguanil is geregistreerd als een suppressief profylacticum. Contra-indicaties Er is geen absolute contra-indicatie. Bij patiënten met een ernstig gestoorde nierfunctie kan proguanil een aplastische anemie en/of megaloblastaire anemie veroorzaken. Ernstige nierinsufficiëntie (klaring < 30 ml/min) vormt daarom een relatieve contra-indicatie. Bij een milde tot matige nierinsufficiëntie (klaring 30-60 ml/min) moet de dosering gehalveerd worden. Bijwerkingen Bij de aanbevolen dosis zijn incidenteel bijwerkingen beschreven als pijnlijke ulceraties (aften) in de mond en haaruitval. Zwangerschap Ook in de zwangerschap en tijdens lactatie kan proguanil worden toegepast. Het middel heeft een veel hogere affiniteit voor het parasitaire dihydrofolaatreductase dan voor het vergelijkbare enzym bij de mens en heeft daarom geen invloed op het menselijke foliumzuurmetabolisme. Voor zwangeren en vrouwen met zwangerschapswens volstaat daarom het algemeen geldend advies dagelijks 0,5 mg foliumzuur te gebruiken vier weken vóór tot acht weken na de conceptie.20


E10-3

Malariaprofylaxe bulletin 2015 Interacties  De werking van orale antistollingsmedicijnen kan versterkt worden bij gelijktijdig gebruik van proguanil (zie 4.3.6).21  Er kunnen interacties optreden met hiv-medicijnen (zie 4.3.5).  Bij gebruik van middelen die CYP2C19 remmen kan de omzetting van proguanil in cycloguanil vertraagd worden en dus de werking verminderen.22-24  De immuunrespons op oraal buiktyfus vaccin kan verminderd zijn bij gebruik van proguanil. Zie ook het LCR-protocol ‘Buiktyfus’. Doseringsschema's en voorschriften voor het gebruik Proguanil, (Paludrine®) in tabletten van 100 mg proguanilhydrochloride  Dosering (zie de tabel bij 3.3)  Volwassenen: 100 mg 2 keer per dag.  Kinderen: 3 mg/kg per dag verdeeld over 2 doses; bij kleine kinderen wordt om praktische reden één maal daags gedoseerd. Proguanil wordt bij voorkeur na gebruik van voedsel ingenomen.  De profylaxe dient gestart te worden op de dag van aankomst in het malariagebied en moet tenminste 4 weken na vertrek uit een malariagebied voortgezet worden.  De bijsluiter geeft aan dat proguanil ook in één keer daags genomen kan worden. Bescherming door de proguanil is mogelijk beter door twee keer daags te doseren.25 Dit heeft dan ook de voorkeur van het LCR. 3.3.2. Chloroquine (C) Chloroquine, een suppressief profylacticum, is beschikbaar als chloroquinesulfaat of chloroquinedifosfaat. Het middel is een 4-amino-chinoline en is zeer werkzaam (tenzij er resistentie bestaat) tegen de aseksuele en seksuele bloedstadia van alle soorten malariaparasieten behalve op de seksuele stadia van P. falciparum. De resorptie is snel en compleet. Men kan met een wekelijkse dosis volstaan.  Chloroquine 100 mg base is in Nederland beschikbaar onder de naam A-CQ 100 en is sinds juni 2011 weer geregistreerd in Nederland. De chloroquine in de tablet is aanwezig als fosfaat en heeft hetzelfde oplosprofiel als chloroquinesulfaat in Nivaquine®, dat in Nederland nog wel geregistreerd maar niet verkrijgbaar is.  Wettelijke bepalingen bij het voorschrijven: vanaf 1 augustus 2013 zijn artsen wettelijk verplicht om bij het voorschrijven van chloroquine de reden van het voorschrijven (‘tegen malaria’ of ‘als malariaprofylaxe’) op het recept te vermelden Contra-indicaties  psoriasis, porphyria cutanea tarda  ernstige jeuk na toediening van chloroquine  chloroquine-retinopathie  myasthenia gravis  epilepsie. Chloroquine verhoogt de kans op een epileptisch insult en is dan ook gecontra-indiceerd bij personen die minder dan één jaar geleden een insult hebben doorgemaakt. Zwangerschap In de zwangerschap en tijdens het geven van borstvoeding kan het middel veilig worden toegepast.

E10-4


Malariaprofylaxe bulletin 2015 Bijwerkingen  accommodatiestoornissen, duizeligheid  jeuk (m.n. bij negroïde personen) N.B. Bij een dosis van 300 mg base per week is retinopathie niet gerapporteerd. Interacties  hiv-proteaseremmers (zie 4.3.5)  rabiësvaccin mag niet intradermaal gegeven worden tijdens gebruik van chloroquine. Het rabiësvaccin is in dat geval onvoldoende immunogeen. Doseringsschema's en voorschriften voor het gebruik Chloroquine (in tabletten à 100 mg base) volgens het schema, meestal wordt chloroquine gecombineerd met proguanil (Paludrine®).  Dosering (zie de tabel bij 3.3)  Volwassenen: 300 mg base 1 keer per week.  Kinderen: 5 mg base/kg 1 keer per week tot maximum 300 mg base 1 keer per week  De profylaxe dient gestart te worden op de dag van aankomst in het malariagebied en moet tenminste vier weken na vertrek uit een malariagebied voortgezet worden.  Bij aanvang van de profylaxe wordt op twee achtereenvolgende dagen de aangegeven weekdosering chloroquine ingenomen. Vervolgens wordt éénmaal per week de weekdosering ingenomen.  Tabletten moeten worden ingenomen tijdens of na gebruik van de maaltijd. N.B. Chloroquine is in vele tropische landen ook als siroop beschikbaar. Let hierbij goed op de hoeveelheid in mg base per ml! 3.3.3. Mefloquine (M, Lariam®) Het middel is een 4-aminochinoline-methanol en zeer werkzaam tegen de aseksuele vormen van alle soorten malariaparasieten. Het is een suppressief profylacticum. Resistente P. falciparum stammen komen voor in Zuidoost-Azië en incidenteel ook elders in de wereld.11 Mefloquine wordt snel geabsorbeerd, maar zeer traag uitgescheiden, met een gemiddelde halfwaardetijd van 21 (13-37) dagen. Het wordt door de lever afgebroken en via de gal uitgescheiden. Bij een wekelijkse dosering als profylaxe neemt de plasmaspiegel geleidelijk toe, tot na zeven weken een min of meer constante bloedspiegel wordt bereikt. Het middel is in Nederlands geregistreerd voor gebruik bij personen ≥ 15 kg en/of ≥ 2 jaar. De WHO adviseert mefloquine als profylaxe voor kinderen ≥ 5 kg en de CDC adviseert het voor alle kinderen onafhankelijk van leeftijd of gewicht. Het LCR is dan ook van mening dat aan personen vanaf 5 t/m/14 kg of jonger dan 2 jaar mefloquine voorgeschreven kan worden voorgeschreven (off-label gebruik). Indien mefloquine wordt voorgeschreven aan kinderen vanaf 5 t/m 14 kg of jonger dan 2 jaar, moet aan de ouders/ verzorgers verteld worden dat het middel hiervoor in Nederlands niet is geregistreerd (informed consent). Contra-indicaties  gewicht < 5 kg  gelijktijdig gebruik van kinine of daaraan verwante stoffen: kinidine, chloroquine, hydroxychloroquinesulfaat (Plaquenil®)  epilepsie of epilepsie in de anamnese (een anamnese van typische koortsstuipen of een eenmalig insult geldt niet als een contra-indicatie)


E10-5

Malariaprofylaxe bulletin 2015   

psychiatrische problemen of een voorgeschiedenis hiervan ernstige leverfunctiestoornissen (bij patiënten met een matige leverfunctiestoornis kan in overleg met de specialist eventueel mefloquine worden voorgeschreven) bekende overgevoeligheid voor mefloquine

Relatieve contra-indicaties Een relatieve contra-indicatie betekent dat het van belang is om een individuele afweging te maken over het risicogebied en het gebruik van mefloquine als malariaprofylaxe.  centrale of perifere neurologische aandoeningen anders dan epilepsie  bepaalde beroepsgroepen (zie 4.3.10) en personen met werkzaamheden die een fijne coördinatie vereisen  personen met psychische of psychosociale problemen, ernstige stress, psychische labiliteit of recente koortsstuipen  het 1e trimester van de zwangerschap (zie onder)  mefloquinegebruik tijdens het beoefenen van diepzeeduiken wordt vaak afgeraden, omdat de mogelijke bijwerkingen van mefloquine verward kunnen worden met de verschijnselen van decompressieziekte. Ook is op theoretische gronden het risico op stikstofnarcose groter bij mefloquine gebruik. Hoewel onderzoek naar het gebruik van mefloquine bij diepzeeduikers ontbreekt, zijn er bij personen die na enige tijd (3 weken voorslikken) geen bijwerkingen van mefloquinegebruik ondervinden, geen redenen om diepzeeduiken af te raden.26 Zwangerschap en borstvoeding  Volgens de SPC-tekst is mefloquine tijdens de zwangerschap gecontra-indiceerd, met name tijdens het eerste trimester, tenzij het malariarisico opweegt tegen het risico op mogelijke bijwerkingen. Bovendien wordt afgeraden tot 3 maanden na inname van de laatste tablet mefloquine zwanger te worden. Uit de beperkt beschikbare gegevens over het gebruik van mefloquine tijdens het eerste trimester van de zwangerschap blijkt er echter geen verhoogde kans te zijn op geboorteafwijkingen of spontane abortus in vergelijking met andere malariaprofylactica. 27,28  Het LCR is van mening dat het voor zwangere vrouwen af te raden is om naar multiresistente malariagebieden te reizen. In het geval dat een zwangere ondanks het negatieve reisadvies tóch wil reizen naar een gebied met multiresistente malaria, wordt - ongeacht het trimester – door het LCR wel mefloquineprofylaxe geadviseerd. Dit omdat het risico van het doormaken van malaria tropica voor de zwangere en de vrucht zwaarder weegt dan het mogelijke risico op negatieve effecten voor de foetus door mefloquinegebruik.28-34 Er zijn verschillende onderzoeken gedaan naar het effect van de behandeling van zwangere vrouwen met mefloquine.29 Op basis van deze onderzoeken is het LCR van mening dat er bij zwangere vrouwen gedurende de hele zwangerschap geen contra-indicatie bestaat voor een ‘loading dose’ (zie verder).  Mefloquine wordt in kleine hoeveelheden in de moedermelk uitgescheiden en is niet schadelijk voor de zuigeling. De in de moedermelk uitgescheiden mefloquine is echter onvoldoende om de zuigeling te beschermen tegen malaria. Aan de zuigeling moet dus apart malariaprofylaxe gegeven worden. Bij de dosering hoeft geen rekening te worden gehouden met de kleine hoeveelheden mefloquine die de zuigeling via de moedermelk binnen krijgt. Bijwerkingen Deze zijn in het algemeen mild van aard en kunnen afnemen bij voortgezet gebruik, ondanks een toename van de plasmaspiegel

E10-6


Malariaprofylaxe bulletin 2015   

misselijkheid, braken en duizeligheid slaapstoornissen (slapeloosheid, abnormale dromen) neuropsychiatrische bijwerkingen

Indien bijwerkingen van mefloquine optreden is het LCR van mening dat kan worden geadviseerd om de weekdosering in twee giften verdeeld over de week in te nemen (bijvoorbeeld een volwassene gebruikt ½ tablet op dag 0, 3, 7, 10 etc., in plaats van 1 tablet op dag 0, 7 etc.). Hierdoor worden de piekconcentraties in het plasma iets lager, waardoor mogelijk de bijwerkingen kunnen verminderen. De werkzaamheid van mefloquine wordt hierdoor niet nadelig beïnvloed. Verhoogde kans op bijwerkingen  Bij een ‘loading dose’ (zie verder) is er een verhoogd risico op bijwerkingen.34  Bij therapeutisch gebruik worden veel vaker ernstige neuropsychiatrische bijwerkingen gezien (paranoia,hallucinaties en gestoorde coördinatie), reden waarom dit middel niet voor de noodbehandeling (zie 5.2) wordt aanbevolen.  Personen met een body mass index (BMI) ≤ 20 kg/m2 die mefloquine als profylaxe gebruiken hebben vaker last van stemmingsveranderingen. Dit is mogelijk toe te schrijven aan de hogere piekconcentraties van mefloquine.35-39  Vrouwen hebben een hogere kans op bijwerkingen dan mannen.40,41 Interacties  Interacties tussen middelen die, net als mefloquine, door CYP3A gemetaboliseerd worden kunnen niet worden uitgesloten, raadpleeg bij twijfel de volgende website: http://www.hiv-druginteractions.org/  Bij gebruik van hiv-proteaseremmers (zie 4.3.5).  Bij gelijktijdig gebruik van kinine, kinidine en chloroquine is er een verhoogd risico op ECG-afwijkingen en convulsies.42  Gelijktijdig gebruik met valproïnezuur, fenytoïne, fenobarbital of carbamazepine kan aanleiding geven tot convulsies.42  Door een hoge binding aan plasma eiwitten kan mefloquine de werking van orale antistollingsmedicijnen versterken (zie 4.3.6).43  Er is niet voldoende onderzoek gedaan naar het effect van mefloquineprofylaxe op de effectiviteit van intradermale rabiesvaccinatie.44 Op basis van onderzoek naar intradermale rabiësvaccinatie en chloroquineprofylaxe wordt geadviseerd rabiësvaccin niet intradermaal te geven tijdens gebruik van mefloquine. Het rabiësvaccin kan in dat geval onvoldoende immunogeen zijn.45,46 Doseringsschema's en voorschriften voor het gebruik Mefloquine (Lariam®), in tabletten à 250 mg mefloquine-base  Dosering (zie de tabel bij 3.3)  Volwassene: 250 mg één keer per week  Kinderen ≥ 5 kg t/m 45 kg: 5 mg/kg één keer per week  Normaal schema (bij reizigersgeneeskundig consult ≥ 3 weken voor aankomst)  De profylaxe dient gestart te worden drie weken voor aankomst in endemisch malariagebied (de 4e tablet wordt op de dag van aankomst in het gebied ingenomen). Tot tenminste vier weken na vertrek uit het gebied moet de profylaxe zeer consequent voortgezet worden.  De aanvang drie weken voor aankomst is van belang om een beschermende mefloquine spiegel op te bouwen. Eén week voor aankomst beginnen met 1 dosis per week, geeft onvoldoende bescherming. Daarnaast is bekend dat


E10-7




eventuele bijwerkingen in de meeste gevallen (80%) in de eerste 3 weken aan het licht komen.  Indien een reiziger nooit eerder mefloquine gebruikt heeft en tijdens de reis pas na enige tijd in een malariagebied aankomt, is het aan te bevelen om vóór vertrek uit Nederland drie tabletten (één tablet per week gedurende drie weken op proef) te slikken. Dit om eventuele ernstige bijwerkingen vóór vertrek op het spoor te komen.  Als een reiziger eerder mefloquine zonder problemen gebruikt heeft, is de verwachting dat dit bij een tweede keer ook goed zal gaan. Het is echter niet uitgesloten dat bij een tweede gebruik toch bijwerkingen optreden. De reiziger moet wel 3 weken voor aankomst in het malariagebied beginnen met de mefloquine om een beschermende spiegel op te bouwen. Afwijkende schema’s Indien de reiziger niet 3 weken voor aankomst in het malariagebied kan beginnen met profylaxe gelden andere schema’s. Voor alle schema’s geldt dat 4 weken moet worden doorgeslikt na vertrek uit het risicogebied.  Versneld schema bij reizigersgeneeskundig consult < 3 weken en ≥ 1 week voor aankomst. Als de reiziger meer dan één week maar minder dan 3 weken voor aankomst ter beschikking heeft, is het mogelijk om 4 tabletten over de resterende dagen voorafgaande aan de reis te verdelen. Hierbij geldt dat de 4e tablet op de dag van aankomst genomen wordt.  Oplaaddosis bij reizigersgeneeskundig consult <1 week voor aankomst. Voorafgaand aan vertrek moet zo snel mogelijk met een ‘loading dose’ gestart worden: één tablet op 3 opeenvolgende dagen, één tablet een week na de 3e en vervolgens elke week één tablet (dag 0,1,2,9, enz.) Het LCR wijkt hiermee af van de tijdsintervallen van de loading dose in de SPC van Lariam® (0,1,2,7, enz.). Het versnelde schema en de loading dose geven meer kans op bijwerkingen (zie ook onder bijwerkingen van mefloquine).

3.3.4.

Atovaquon/Proguanil (AP; generieke AP Tabletten [diverse fabrikanten], Malarone® [GSK]) Atovaquon, een hydroxynaphtoquinon, remt het mitochondriale elektronentransport en heeft hierdoor een krachtig dodende werking tegen bloed- en leverstadia van alle soorten malariaparasieten, m.u.v. de hypnozoïeten van Plasmodium vivax of ovale. De combinatie van atovaquon en proguanil heeft in vitro een synergistische activiteit tegen de bloedstadia van P. falciparum.47 Dit effect werd ook aangetoond bij de behandeling van ongecompliceerde malaria tropica in zowel immune als niet-immune patiënten.48  Atovaquon/proguanil (AP) kan worden toegepast als een causaal profylacticum op voorwaarde dat de inname gestart wordt voor mogelijke besmetting (een dag voor aankomst in het malariagebied) en inname t/m 7 dagen na vertrek uit het malariagebied wordt voortgezet.  Het middel is in Nederland voor bovenstaande toepassing geregistreerd bij personen ≥ 11 kg. In verschillende onderzoeken is de veiligheid van AP bij kinderen ≥ 11 kg aangetoond. Het betreft onderzoeken naar het gebruik van het middel voor de behandeling en voor de profylaxe van malaria.12,49 Sinds 2007 wordt AP als profylaxe voor kinderen door het CDC als veilig beschouwd vanaf 5 kg.12 Dit advies is geformuleerd op basis van onderzoek naar de behandeling van kinderen met AP. Vanaf 2015 volgt het LCR de richtlijn van het Centers for Disease Control and Prevention (CDC) over de toepassing van atovaquon/proguanil als profylaxe bij kinderen vanaf 5 kg (off-label gebruik). De doseringen voor deze groep zijn in het bulletin opgenomen (zie 3.3). Indien AP wordt voorgeschreven aan kinderen van 5

E10-8









t/m 10 kg, moet aan de ouders/ verzorgers verteld worden dat het middel hiervoor in Nederlands niet is geregistreerd (informed consent). Bij korte reizen in gebieden waar proguanil als profylacticum wordt aanbevolen kan AP ook worden voorgeschreven. De kortere naslikperiode van AP ten opzichte van proguanil kan een reden zijn om het middel te adviseren, bijvoorbeeld bij een verwachte slechte compliantie bij het gebruik van proguanil.12 De SPC-registratietekst kan per fabrikant verschillen voor wat betreft de samenstelling (hulpstoffen), houdbaarheid, bewaarcondities en maximale voorschrijvingsduur (≥ of < 28 dagen). Indien generieke AP wordt voorgeschreven voor meer dan 28 dagen moet aan de reiziger verteld worden dat sommige middelen hiervoor in Nederland niet zijn geregistreerd (‘informed consent’). Atovaquon is weinig wateroplosbaar waardoor het in beperkte en wisselende mate wordt opgenomen vanuit de darm. De opname kan verder afnemen in geval van braken of diarree. De biologische beschikbaarheid neemt toe door inname met een vetrijke maaltijd.

Contra-indicaties  Gewicht < 5 kg (bij profylactisch gebruik)  Zwangerschap. Volgens de SPC-tekst moet zwangerschap worden voorkomen tot 2 maanden na inname van de laatste tablet AP en dient het middel niet te worden gebruikt door vrouwen die borstvoeding geven. Het LCR is van mening dat het, gezien de halfwaardetijd van AP, veilig is om na inname van de laatste tablet één menstruatie af te wachten alvorens zwanger te worden (zie ook 4.3.1).  Borstvoeding. Proguanil wordt in kleine hoeveelheden uitgescheiden in de moedermelk en in dierproeven wordt atovaquon ook gevonden in moedermelk. Het LCR is van mening dat het middel kan worden gebruikt door vrouwen die borstvoeding geven aan kinderen > 5 kg.12  Overgevoeligheid of intolerantie voor atovaquon, proguanil of hulpstoffen. Bij lactose intolerantie van de reiziger kan zonder problemen een geneesmiddel met lactose worden gegeven; de hoeveelheid lactose is te klein om klachten te veroorzaken.50 Relatieve contra-indicatie Een relatieve contra-indicatie betekent dat het van belang is om een individuele afweging te maken over het risicogebied en het gebruik van AP als malariaprofylaxe.  Ernstig nierfalen (creatinineklaring < 30 ml/min) vormt een relatieve contra-indicatie. Bijwerkingen  buikpijn, hoofdpijn, anorexia, misselijkheid, braken, diarree en hoesten zijn de meest algemeen gemelde bijwerkingen  aften Interacties Zie ook interacties proguanil  Gelijktijdige behandeling met metoclopramide en mogelijk tetracyclines is in verband gebracht met significante afname in plasmaconcentraties van atovaquon.  Van gelijktijdige toediening van rifampicine en rifabutine is bekend dat hierdoor de plasmaspiegels van atovaquon met ongeveer 50% respectievelijk 34% worden gereduceerd.  Er kunnen interacties optreden met hiv-medicijnen (zie 4.3.5).  De werking van orale antistollingsmedicijnen kan versterkt worden bij gelijktijdig gebruik van proguanil.21 Volgens de SPC van proguanil kan de werking van orale anticoagulantia versterkt worden. Voor atovaquon/proguanil zijn nog geen gegevens


E10-9

Malariaprofylaxe bulletin 2015 beschikbaar. Op theoretische gronden wordt aangeraden ook bij dit middel rekening te houden met een verhoogde bloedingsneiging (zie 4.3.6). Doseringsschema’s en voorschriften voor het gebruik als profylaxe atovaquon/proguanil tabletten à 250 mg atovaquon en 100 mg proguanil (generieke atovaquon/proguanil Tabletten, Malarone®), of à 62,5 mg atovaquon en 25 mg proguanil (generieke atovaquon/proguanil kindertabletten, Malarone Junior®)  Dosering profylaxe (zie de tabel bij 3.3)  Volwassenen ≥ 40 kg: 1dd 1 tablet atovaquon/proguanil 250/100mg  Kinderen en volwassenen < 40 kg en > 11 kg: afhankelijk van het gewicht 1 dd ½, ¾, één, 2 of 3 kindertabletten atovaquon/proguanil 62,5/ 25mg (zie de tabel bij 3.3)  De profylaxe dient gestart te worden één dag voor aankomst in het malariagebied en moet 7 dagen na vertrek uit een malariagebied voortgezet worden.  De dagelijkse dosering moet iedere dag op hetzelfde tijdstip worden ingenomen met vetrijk voedsel of een zuiveldrank.  Aangezien het onduidelijk is in hoeverre het overslaan van enkele tabletten (zoals 12 dagen niet slikken) reeds tot doorbraakinfecties kan leiden moet benadrukt worden dat er geen tabletten mogen worden overgeslagen. 3.3.5. Doxycycline (D, diverse fabrikanten en merknamen) Doxycycline is een antibioticum en is werkzaam tegen de aseksuele vormen van alle soorten malariaparasieten. Het werkt tegen de bloedstadia van de parasiet en behoort dus tot de groep suppressieve chemoprofylactica.  Doxycycline kan aan personen worden voorgeschreven bij wie mefloquine en atovaquon/proguanil gecontra-indiceerd zijn.  Resistentie is niet of nauwelijks beschreven.  Het middel wordt vaak minder goed verdragen dan andere chemoprofylactica, reden waarom het in het algemeen niet het eerste keuzemiddel is.51,52  Doxycycline is in Nederland voor deze toepassing niet geregistreerd. Bij het voorschrijven van doxycycline als chemoprofylaxe tegen malaria moet de cliënt hier altijd op gewezen worden. Contra-indicaties  zwangerschap, borstvoeding  kinderen < 8 jaar  overgevoeligheid voor tetracyclines  ernstige leverfunctiestoornissen Bijwerkingen  maag-darmklachten  allergische reacties, fotosensibiliteit en foto-onycholysis (nagelloslating)  vaginale candidiasis. Eventueel kunnen antimycotica meegegeven worden (clotrimazol tablet voor vaginaal gebruik 500 mg). Interacties  gelijktijdig gebruik van doxycycline en barbituraten, carbamazepine en/of fenytoïne kunnen de plasmaconcentratie en effectiviteit van doxycycline verminderen. De mate van vermindering in plasmaconcentratie is persoonsafhankelijk en niet goed te voorspellen. Afhankelijk van het risico kan besloten worden de dosering van

E10-10



  

doxycycline te verdubbelen. Er is dan wel meer kans op bijwerkingen. De dubbele dosering kan eventueel in 2 doses worden ingenomen. gelijktijdig gebruik van antacida of ijzerbevattende preparaten kan de resorptie en effectiviteit van doxycycline verminderen bij gelijktijdig gebruik met didanosine (ddI) bij de behandeling van hiv, moet doxycycline 2 uur voor de ddI ingenomen worden het effect van orale anticoagulantia wordt versterkt door doxycycline.53-55 Overleg met de trombosedienst voor een eventuele aanpassing van de antistollings-dosering. (zie ook 4.3.6).

Doseringsschema's en voorschriften voor het gebruik Doxycycline hyclaat tabletten à 100 mg, of doxycycline monohydraat dispergeerbare tabletten à 100 mg.  Dosering (zie de tabel bij 3.3)  Volwassenen: 100 mg 1 keer per dag  Kinderen ≥ 8 jaar: 2 mg/kg 1 keer per dag tot een maximum van 100 mg.  Sommige doxycycline monohydraat dispergeerbare tabletten hebben een beperkte houden bruikbaarheid in tropische gebieden (sommige dispergeerbare tabletten mogen niet boven de 25oC bewaard worden). Er zijn tabletten in blisterverpakking verkrijgbaar die wel houdbaar zijn boven de 25oC. De keuze tussen hyclaat en disper is een taak van de apotheker.  Doxycycline ruim voor het slapen gaan in zittende of staande houding met een ruime hoeveelheid water of melk of met voldoende voedsel innemen.  De profylaxe dient gestart te worden op de dag van aankomst in het malariagebied en moet tenminste vier weken na vertrek uit een malariagebied voortgezet worden. 3.3.6. Overige chemoprofylactica en middelen met antimalaria- activiteit De hieronder besproken middelen kunnen in speciale gevallen gebruikt worden voor malariaprofylaxe. Meestal gaat het dan om reizigers die deze middelen al gebruiken vanwege een bestaande aandoening. In sommige gevallen zal er gekozen worden voor één van deze middelen, omdat de normaal geadviseerde chemoprofylactica niet in aanmerking komen. Het gaat in deze gevallen om niet geregistreerd gebruik (met uitzondering van hydroxychloroquine). Van homeopathische preparaten is niet aangetoond dat ze werkzaam zijn als antimalariamiddel. Het gebruik van andere dan de in dit protocol genoemde middelen voor de profylaxe van malaria wordt afgeraden en kan een ernstig gezondheidsrisico voor de reiziger vormen. 

Minocycline (Aknemin®) is verwant aan doxycycline. Het is in Nederland o.a. geregistreerd voor de behandeling van acne, echter niet voor gebruik als malariaprofylaxe. Het middel heeft in een dosering van 100 mg per dag of hoger waarschijnlijk een goede antimalaria activiteit. Er is vergelijkend onderzoek naar de bijwerkingen van doxycycline en minocycline gedaan bij gebruik voor de behandeling van acne. Fotosensibiliteit werd weinig gemeld maar bij gebruik van doxycycline vaker gezien dan bij minocycline. Over het algemeen werden echter meer bijwerkingen (o.a. gastro-intestinaal, neurologisch) gemeld bij minocyclinegebruik.55 Er is onvoldoende onderzoek gedaan om het middel standaard aan te bevelen als malariaprofylaxe. Reizigers die het middel gebruiken in een dosering van minimaal 100 mg per dag hebben geen aanvullende chemoprofylaxe nodig.


E10-11

Malariaprofylaxe bulletin 2015 

Hydroxychloroquinesulfaat (Plaquenil®) is een 4-aminochinoline en wordt gebruikt voor de behandeling van reumatoïde artritis, fotodermatosen en SLE. Het middel heeft dezelfde suppressieve antimalariawerking als chloroquinesulfaat en is ook in Nederland geregistreerd voor de profylaxe van malaria. Voor aanbevolen doseringen en contra-indicaties en bijwerkingen zie de SPC-tekst. Indien hydroxychloroquinesulfaat al gebruikt wordt geven doseringen van 135 mg per dag of hoger (voor een volwassene) een goede bescherming tegen malaria, mits er geen resistentie is. Hydroxychloroquine mag niet gecombineerd worden met mefloquine. Reizigers die hydroxychloroquine in voldoende hoge dosering gebruiken, kunnen het volgende schema aanhouden  bij reizen naar P gebieden is geen aanvullende profylaxe nodig  bij reizigers die C+P geadviseerd zouden krijgen, aanvullend 100 mg proguanil 2 keer per dag geven  bij reizen naar AP/M gebieden, atovaquon/proguanil of doxycycline erbij geven als malariaprofylaxe

E10-12



Kinidine is in Nederland geregistreerd voor de behandeling van ritmestoornissen in een dosering van 400 - 1000 mg per dag. Het middel heeft antimalaria-activiteit vergelijkbaar met kinine en er is weinig resistentie beschreven. Het middel wordt uitsluitend toegepast als therapeuticum.



Maloprim® en Deltaprim® (12,5 mg pyrimethamine en 100 mg dapson) zijn geschikt voor de chemoprofylaxe van malaria in gebieden waar geen of beperkte resistentie voorkomt tegen foliumzuurantagonisten. In Nederland is de combinatie niet geregistreerd. Het middel Deltaprim® wordt in Zimbabwe gemaakt. De dosering is 1 tablet per week. Een oplaaddosis is niet nodig; geadviseerd wordt om na vertrek uit malariagebied 4 weken na te slikken.



Atovaquon (Wellvone®) is geregistreerd in Nederland voor de behandeling van Pneumocystis carinii pneumonie (PCP) bij hiv infectie. Atovaquon 250 mg per dag in combinatie met proguanil 100 mg is geschikt voor de profylaxe van malaria in alle delen van de wereld. Er worden tegen de combinatie sporadisch gevallen van resistentie gemeld. Zie atovaquon/proguanil.



Primaquine wordt toegepast voor de nabehandeling van P. vivax en P. ovale infecties ter preventie van recidieven. Het middel is niet geregistreerd in Nederland. Dosering gebeurt in mg base eenheden. In een dosering van 0,5 mg base/kg per dag tot een maximum van 30 mg base/dag, is het geschikt voor malariaprofylaxe in de meeste gebieden. Het middel heeft een causale profylactische activiteit en hoeft maar tot 7 dagen na terugkeer ingenomen te worden. Primaquine lijkt bij profylactisch gebruik ook de vorming van hypnozoïeten van P. vivax en P. ovale tegen te gaan.56 Personen met een G6PD-deficiëntie mogen primaquine niet gebruiken en dit moet dan ook uitgesloten worden alvorens het voor te schrijven. Verder geeft het middel methemoglobinemie waardoor de zuurstoftransportcapaciteit afneemt wat vooral op hoogte problemen kan geven.56 Er is te weinig onderzoek naar dit middel gedaan om het op grote schaal te adviseren.



Chloroquine (Avloclor®, Aralen®, Resochin®, Quineryl® etc.). In veel landen worden andere handelsnamen voor chloroquine gebruikt. Het middel wordt in mg base gedoseerd. Indien de tablet 150 mg base bevat, moet men 2 tabletten per week innemen in plaats van 3.







100 mg chloroquine base



150 mg chloroquine base

= 130 mg chloroquinesulfaat = 150 mg chloroquinefosfaat /difosfaat = 200 mg chloroquinesulfaat = 250 mg chloroquinefosfaat /difosfaat

Azitromycine (Zithromax®, Azacleus®, Nucaza®) Een dagelijkse dosering van 250 mg azitromycine is onderzocht als malariaprofylaxe. Het moet na vertrek uit malariagebied nog 4 weken gebruikt worden. Azitromycine geeft in deze dosering weinig bijwerkingen.57 Het middel geeft slechts tussen de 70 en 80% bescherming tegen P. falciparum malaria in semi-immune groepen en is daarom voor gebruik als malariaprofylaxe niet geregistreerd.58,59 In gebieden waar alleen risico op besmetting met P. vivax bestaat zou het middel wel gebruikt kunnen worden als andere malariamiddelen gecontraindiceerd zijn; uit onderzoek blijkt dat de bescherming tegen P. vivax > 98% is.58,60 In verband met de matige werkzaamheid tegen P. falciparum wordt azitromycine door het LCR niet als profylaxe aanbevolen.


E10-13

Malariaprofylaxe bulletin 2015 4. Indeling malariagebieden en aanbevolen middelen Onderstaande adviezen gelden niet voor reizigers die tot een bijzondere groep behoren, zoals zwangeren, kleine kinderen e.a. Voor deze groepen: zie 4.3. Bij de keuze van een chemoprofylacticum is de belangrijkste overweging een zo goed mogelijke bescherming te bewerkstelligen tegen een infectie met P. falciparum omdat, deze in tegenstelling tot de drie andere en minder ernstige vormen van malaria, verantwoordelijk kan zijn voor een dodelijk verloop. Overigens zijn de hier aanbevolen profylactica eveneens werkzaam tegen malaria bij infecties met P. vivax, P. ovale of P. malariae (zie ook 3.1). Een tweede overweging bij de keuze wordt gevormd door de geografische verspreiding en het vóórkomen van resistente stammen van P. falciparum. Tevens speelt jarenlange Nederlandse ervaring met bepaalde middelen bij reizigers naar de diverse malariagebieden een belangrijke rol. 4.1. Indeling naar het voorkomen van resistentie Er kunnen drie gebieden worden onderscheiden naar gelang het vóórkomen van resistente stammen. Zie ook de malariakaarten en de LCR-landenlijst. P gebieden AP/M gebieden AP/D gebieden 





E10-14

proguanil gebieden atovaquon/proguanil of mefloquine gebieden atovaquon/proguanil of doxycycline gebieden

P gebieden zijn gebieden waar proguanil nog werkzaam is tegen P. falciparum. Bovendien komt in deze gebieden voornamelijk P. vivax voor. Het betreft vooral MiddenAmerika, het Midden-Oosten en delen van Azië (zie kaarten). Voor P gebieden is meegeven van een noodbehandeling naast profylaxe niet geïndiceerd. AP/M gebieden zijn gebieden waar meervoudige resistentie van P. falciparum tegen antimalariamiddelen veel voorkomt. Voor deze gebieden wordt mefloquine of atovaquon/proguanil als profylacticum geadviseerd. Het betreft het Amazonegebied in Zuid-Amerika, grote delen van Zuidoost-Azië en Afrika ten zuiden van de Sahara (zie kaarten).  Er kan worden gekozen tussen atovaquon/proguanil en mefloquine als chemoprofylaxe voor gezonde reizigers; beide middelen bieden waarschijnlijk evenveel bescherming. Atovaquon/proguanil is vooral geschikt voor korte verblijven: door de causaal profylactische werking hoeft het maar kort te worden nageslikt. De keuze wordt dan ook in overleg met de reiziger bepaald op basis van effectiviteit van het middel, bijwerkingen, contra-indicaties, eerdere ervaring, kosten en gebruiksgemak.  Indien atovaquon/proguanil en mefloquine gecontra-indiceerd zijn, kan doxycycline worden toegepast als tweede keus. Indien een tweede keuzemiddel niet kan worden voorgeschreven, kan de combinatie van chloroquine + proguanil worden toegepast. In dit laatste geval wordt geadviseerd een noodbehandeling mee te geven. AP/D gebieden zijn gebieden waar resistentie van P. falciparum tegen mefloquine voorkomt waardoor het minder goed werkzaam kan zijn. Voor deze gebieden wordt atovaquon/proguanil of doxycycline voorgeschreven.



4.2. Indeling naar transmissie-intensiteit, verblijfsduur en verblijfsomstandigheden Afgezien van de resistentie van malariaparasieten in een bepaald gebied zijn ook andere factoren van belang bij het maken van een keuze voor een bepaald antimalariamiddel. Er wordt in dit hoofdstuk een richtlijn gegeven aan de hand van de transmissie-intensiteit, de verblijfsduur, en de mate van resistentie in een gebied. De gezondheid en het eventuele medicijngebruik van de reiziger en de verblijfsomstandigheden kunnen ook invloed hebben op het uiteindelijke advies. Aan de hand van de volgende schema’s kan per land of per deel van een land in combinatie met de verblijfsduur worden aangegeven welke malariaprofylaxe als eerste keus moet worden voorgeschreven (zie ook de landenlijst). In het algemeen geldt dat wanneer tijdens een reis gebieden met verschillende resistentiepatronen en/of transmissie-intensiteit worden bezocht, het de voorkeur verdient om één antimalariamiddel voor de gehele reis te adviseren. In de buitenwijken (sloppenwijken, shanty towns) van de steden gelegen in malariagebieden in Azië en Zuid-Amerika is er veelal een malariarisico. De centra van deze steden zijn echter in het algemeen nog malariavrij. In Afrika zijn de grote steden in het algemeen niet malariavrij. Zie hiervoor de LCR-landenlijst.

GEBIED MET HOGE TRANSMISSIE Afrika ten zuiden van de Sahara (met uitzondering van de Republiek Zuid-Afrika)

1e keus: AP of M 2 e keus: D

M AP D

= mefloquine = atovaquon/proguanil = doxycycline


E10-15


GEBIED MET HOGE OF MIDDELMATIGE TRANSMISSIE EN MEFLOQUINERESISTENTIE Papua (Indonesië), Papua Nieuw-Guinea (PNG), Cambodja (grensgebied met Thailand), China (grensgebied met Myanmar), Laos (grensgebied met Myanmar), Myanmar (grensgebied met China, Laos en Thailand) en delen van Vietnam (zie LCR-landenlijst).

 2 nachten risico (in delen van Laos, Cambodja, Myanmar, Vietnam, China; zie kaart en LCRlandenlijst)

Ja  Alleen preventie muggenbeten

Nee 

> 2 nachten risico: AP/D gebied

M AP D

Ja 

1e keus: AP of D 2 e keus: M (eventueel gecombineerd met een noodbehandeling, zie 4.1)

= mefloquine = atovaquon/proguanil = doxycycline

Toelichting  Bij verblijf van maximaal twee nachten in delen van Laos, Cambodja, Myanmar, Vietnam, China (zie kaart en LCR- landenlijst) wordt geen chemoprofylaxe aanbevolen maar wel goede preventie van muggenbeten.  In deze gebieden is mefloquine verminderd werkzaam. Daarom wordt atovaquon/proguanil of doxycycline als eerste keus geadviseerd. Indien beide middelen vanwege contraindicaties niet gegeven kunnen worden, wordt toch mefloquine geadviseerd, waarbij aan reizigers die langer dan 4 weken in het gebied verblijven EN die niet binnen 2 dagen een ziekenhuis kunnen bereiken een noodbehandeling wordt meegegeven.

E10-16



GEBIED MET MIDDELMATIGE TRANSMISSIE Tijdens het transmissieseizoen in de AP/M- of P- gebieden van Zuid-Amerika, MiddenAmerika, het Midden Oosten, Azië en Oceanië. Ja 

 2 nachten risico:

Alleen preventie muggenbeten Nee 

P gebied

Ja 

1e keus: P 2e keus: C of AP

Ja 

1e keus: AP of M 2 e keus: D

Nee  AP/M gebied

P C M D AP

= proguanil = chloroquine = mefloquine = doxycycline = atovaquon/proguanil

Toelichting  Bij verblijf van maximaal twee nachten in een gebied met een middelmatige malariatransmissie wordt geen chemoprofylaxe aanbevolen maar wel goede preventie van muggenbeten.


E10-17


GEBIED MET LAGE TRANSMISSIE Thailand (grensgebieden met Cambodja, Laos, Myanmar en het zuidelijke binnenland), Maleisië (grensgebied met Thailand), delen van Vietnam\ Indonesië (Java)\ Suriname\China\ Costa Rica \ Armenië; etc. (zie LCR-landenlijst)

Asplenie of zwangerschap

Ja 

Afhankelijk van gebied, verblijfsduur en verdere reisroute moet in individuele gevallen in overleg met een deskundige chemoprofylaxe gegeven worden (zie ook 4.3.1 en 4.3.4).

Nee  Uitsluitend muggenwerende maatregelen.

4.3. Adviezen voor bijzondere groepen Speciale adviezen zijn nodig voor bepaalde personen en onder bijzondere omstandigheden. 4.3.1. Zwangeren (of vrouwen met een zwangerschapswens) Alle zwangeren en vrouwen die tijdens de reis zwanger willen worden, moeten het belang van een reis naar een malaria-endemisch gebied goed in overweging nemen. Een acute aanval van malaria (m.n. malaria tropica) in de zwangerschap vormt namelijk een ernstige bedreiging voor moeder en kind. Een reis naar een (multi-resistent) malariagebied kan daarom beter ontraden worden. In gebieden waarvoor alleen anti-muggenmaatregelen gelden, zoals in delen van Vietnam, Thailand en Maleisië kan in sommige gevallen chemoprofylaxe geadviseerd worden. De keuze hiervoor is o.a. afhankelijk van gebied, verblijfsduur en verblijfsomstandigheden. Overleg in deze gevallen altijd met een deskundige of het risico van chemoprofylaxe opweegt tegen het risico van malaria voor de zwangere. Tijdens de zwangerschap is in elk geval zorgvuldige advisering vereist.  Het gebruik van een geïmpregneerd muskietennet wordt sterk aangeraden.  Voor muggenwering met DEET (diëthyltoluamide) zie LCR-protocol ‘Bescherming tegen insecten en teken die ziekten overbrengen’. Het gebruik van DEET houdende producten t/m 30% wordt aanbevolen, ook tijdens het 1e trimester.  Chloroquine en proguanil kunnen tijdens de gehele zwangerschap veilig worden toegepast.  Mefloquine is niet geregistreerd voor gebruik in de eerste 12 weken van de zwangerschap of in de 3 maanden voorafgaand aan de zwangerschap.  Op basis van analyse van post-marketinggegevens over het gebruik van mefloquine tijdens het eerste trimester van de zwangerschap blijkt er geen verhoogde kans te zijn op geboorteafwijkingen of spontane abortus i.v.m. andere malariaprofylactica.27,28 Het LCR is van mening dat het voor zwangere vrouwen af te raden is om naar multiresistente malariagebieden te reizen. Echter, omdat in deze gebieden het risico van het doormaken van malaria tropica voor de zwangere en de vrucht zwaarder weegt dan het mogelijke risico op negatieve effecten voor de foetus door mefloquinegebruik, wordt dit middel geadviseerd aan alle zwangere vrouwen,

E10-18







ongeacht het trimester, die ondanks het negatieve reisadvies toch willen reizen naar gebieden met multiresistente malaria.28-33 Mefloquinegebruik is nooit een reden voor zwangerschapsafbreking. Doxycycline en atovaquon/proguanil mogen niet tijdens de zwangerschap worden gebruikt. Gezien de halfwaardetijd is zwangerschap mogelijk wel veilig minimaal een week na het gebruik van doxycycline en één menstruatie na het gebruik van atovaquon/proguanil. Hierover zijn geen specifieke gegevens beschikbaar. Zwangeren die al langer in een malariatransmissiegebied wonen en daar de gehele zwangerschap doorbrengen, moeten zich op de hoogte stellen van de lokale medisch-hygiënische situatie. Verder moeten zij gewaarschuwd worden dat het hoge risico op een ernstig verlopende malaria-aanval ook voor pasgeborenen en kleine kinderen geldt.

Noodbehandeling Vrouwen moeten voor een reis gewaarschuwd worden dat ze als ze zwanger zijn een hoger risico op een ernstig verloop van malaria hebben met een hoger risico op een problematische zwangerschap (miskraam). Om een malaria-aanval te voorkomen, wordt aan zwangere vrouwen met klem aangeraden chemoprofylaxe te gebruiken en niet te vertrouwen op een noodbehandeling. De enige (nood)behandeling die in aanmerking komt gedurende de zwangerschap is kinine in combinatie met clindamycine (zie overzichttabel 5.2.3). Borstvoeding  Op basis van beschikbaar onderzoek ziet het LCR geen bezwaar tegen het gebruik van DEET-bevattende middelen door moeders die borstvoeding geven.  Tijdens het geven van borstvoeding is het gebruik van doxycycline gecontraindiceerd.  Atovaquon/proguanil kan gebruikt worden door moeders tijdens borstvoeding aan kinderen > 5 kg.12  Mefloquine, proguanil en chloroquine kunnen zonder problemen gebruikt worden tijdens het geven van borstvoeding.12 4.3.2. 

 



Kinderen

Ook voor kleine kinderen moet een reis naar een malariagebied sterk afgeraden worden. Ze lopen groot gevaar bij reizen naar gebieden met (multi-)resistentie van P. falciparum, omdat malaria tropica bij hen in korte tijd fulminant kan verlopen. Mocht het noodzakelijk zijn kleine kinderen mee te nemen dan gelden in principe dezelfde regels als voor volwassenen, maar met nog meer nadruk. Voor kinderen is in elk geval zorgvuldige advisering vereist. Muggenbeten moet men voorkómen door de wieg of het bedje af te dekken met een geïmpregneerd muskietennet dan wel binnen een muskietennet te plaatsen Voor muggenwering met DEET (diëthyltoluamide) zie LCR-protocol ‘Bescherming tegen insecten en teken die ziekten overbrengen’. Het gebruik van een middel met >30% DEET bij kinderen < 2 jaar afgeraden. Sommige andere muggenwerende middelen kunnen ook bij kinderen worden gebruikt. Voor alle antimalariamiddelen geldt een aangepaste dosering, vaak op basis van gewicht. Zie 3.3 voor de juiste dosering van de verschillende middelen bij kinderen en houdt rekening met een aanpassing van de dosering aan het gewicht bij jonge kinderen die voor langere tijd malariaprofylaxe gaan gebruiken.  Mefloquine als profylaxe kan gegeven worden aan kinderen ≥ 5 kg (off-label gebruik). Omdat bij kinderen de dosering wordt aangepast aan het


E10-19




lichaamsgewicht, is het LCR van mening dat een loading dose of versneld schema ook aan kinderen gegeven kan worden.  Vanaf 2015 volgt het LCR de richtlijn van het Centers for Disease Control and Prevention (CDC) over de toepassing van atovaquon/proguanil als profylaxe bij kinderen vanaf 5 kg (off-label gebruik): De doseringen voor deze groep kinderen zijn in het bulletin opgenomen (zie 3.3).  Atovaquon/proguanil 62,5/25mg mag bij profylactisch gebruik pas gegeven worden aan kinderen  5 kg.  Doxycycline is geregistreerd voor kinderen  8 jaar.  Proguanil en chloroquine zijn geregistreerd voor kinderen ongeacht de leeftijd en vormen een profylaxemogelijkheid in AP/M gebieden voor kinderen < 5 kg of voor kinderen die om een andere reden geen atovaquon/proguanil of mefloquine kunnen gebruiken. Kinderen van expatriates die in een multiresistent malariagebied worden geboren, kunnen vanaf de geboorte alleen veilig chloroquine gecombineerd met proguanil gebruiken. Zodra het kind een gewicht van 5 kilogram heeft bereikt, wordt geadviseerd te stoppen met het geven van chloroquine en 7 dagen daarna te beginnen met mefloquine of atovaquon/proguanil. Op dat moment kan ook gestopt worden met proguanil. Hierbij moet worden benadrukt dat het kind de eerste 2 à 3 weken na het beginnen met mefloquine niet optimaal beschermd is. Strikte antimuggenmaatregelen zijn dan extra belangrijk.

4.3.3. Personen met een contra-indicatie voor mefloquine Aan personen die mefloquine niet verdragen of bij wie mefloquine is gecontra-indiceerd (zie 3.3.3), wordt als malariaprofylaxe atovaquon/proguanil of doxycycline aanbevolen. Als geen van deze middelen gebruikt kan worden, wordt de combinatie chloroquineproguanil aanbevolen (zie hoofdstuk 3). Hierbij vindt steeds de afweging plaats tussen enerzijds het risico van gezondheidsschade bij gebruik van mefloquine met een gelijktijdig bestaande (relatieve) contra-indicatie en anderzijds de kans op een doorbraak van malaria tropica bij gebruik van de combinatie chloroquine + proguanil in een ‘mefloquinegebied’, de bijwerkingen van doxycycline en de kosten van atovaquon/proguanil. Factoren die hierbij een rol spelen zijn onder meer het gebied waarheen gereisd wordt, de duur van het verblijf en de indicaties voor de geneesmiddelen die men gebruikt. Zo nodig kan hierover één van de gespecialiseerde centra (zie 8.1) worden geraadpleegd (zie ook paragraaf 4.2.). 4.3.4. Personen zonder milt of met functionele asplenie Personen met een (functionele) hypo- of asplenie hebben een verhoogde kans op een fatale afloop als zij malaria oplopen. Als deze personen naar een multiresistent malariagebied reizen, wordt overleg met een deskundige aangeraden. Zie ook paragraaf 4.2 en 8.1 en het LCR-protocol ‘Afweerstoornissen’. Bij deze groep moet altijd de meest effectieve profylaxe worden gegeven.  In een P gebied moet P, of als alternatief C of AP, gegeven worden. In gebieden waar veel chloroquineresistentie is gemeld kan C niet dienen als alternatief voor P; als alternatief kunnen dan atovaquon/proguanil, mefloquine of doxycycline gegeven worden.  In een AP/M gebied moet atovaquon/proguanil, mefloquine of doxycycline gegeven worden.  In een AP/D gebied moet atovaquon/proguanil of doxycycline worden gegeven.  In gebieden waar normaal alleen anti-muggenmaatregelen gelden moet dezelfde profylaxe gegeven worden als in de buurlanden.  In sommige gevallen kan ook een noodbehandeling worden meegegeven (zie 5.2.3).

E10-20



4.3.5. Patiënten met een gestoorde immuniteit Malaria tropica verloopt mogelijk ernstiger bij hiv-geïnfecteerde personen uit malaria endemische gebieden.61 Dit geldt zeker voor hiv-geïnfecteerde zwangeren uit endemische gebieden.62 Bij hiv-positieve reizigers is blijkens een Franse publicatie de ernst van het beloop van een P. falciparum infectie mogelijk gerelateerd aan het aantal CD4 cellen. Het opvolgen van de gebruikelijke profylaxe adviezen moet voor personen met een hiv-infectie extra worden benadrukt.63 Wel moet soms rekening worden gehouden met interacties tussen hiv-medicijnen en andere medicijnen. Omdat veel hiv-medicijnen nog niet lang worden gebruikt, zijn deze interacties niet altijd bekend. Bij twijfel dient altijd met de behandelaar te worden overlegd. Voor interacties met hiv-medicatie zie ook: http://www.druginteractions.org.  Atovaquon (in therapeutische dosering van 750 mg per dag) kan de spiegel van zidovudine (AZT) verhogen met een kans op toegenomen beenmergtoxiciteit. Omdat de dosering atovaquon in atovaquon/proguanil combinatietabletten lager is, kan dit middel waarschijnlijk veilig in combinatie met zidovudine worden gebruikt. Sommige antiretrovirale middelen kunnen op theoretische gronden de spiegels van atovaquon verlagen.  Hiv-proteaseremmers  Case reports suggereren dat er geen interacties zijn tussen hiv-proteaseremmers en mefloquine.64  Op theoretische gronden zijn interacties tussen hiv-proteaseremmers en proguanil en chloroquine mogelijk. - Chloroquine wordt voor ongeveer 50% gemetaboliseerd door het cytochroom P450-systeem; waarschijnlijk zijn CYP3A en CYP2D6 hierbij betrokken. Interacties met hiv-proteaseremmers kunnen dus niet worden uitgesloten. - Proguanil is zelf inactief. Het wordt in de lever voornamelijk door CYP2C19, maar ook door CYP3A, omgezet in het actieve cycloguanil. Inhibitie van beide iso-enzymen door ritonavir en van CYP3A door de andere hivproteaseremmers is mogelijk en kan een negatieve invloed hebben op de profylactische werking van proguanil (en atovaquon/proguanil). - Tijdens een onderzoek naar het effect van atazanavir/ritonavir, lopinavir/ ritonavir (Kaletra®) en efavirenz op de spiegels van atovaquon/proguanil werd een significante daling van de plasmaconcentratie van zowel atovaquon als proguanil gevonden, waarschijnlijk op basis van inductie van het iso-enzym CYP3A in de lever. Een advies voor een dosisaanpassing is nog niet te geven.65 Het LCR is van mening dat deze interactie geen therapeutische consequenties heeft. Atovaquon/proguanil kan worden voorgeschreven aan personen die proteaseremmers gebruiken. Om de opname te optimaliseren moet benadrukt worden dat de dagelijkse dosering iedere dag op hetzelfde tijdstip ingenomen moet worden met vetrijk voedsel of een zuiveldrank. 4.3.6. Personen met antistolling door vitamine K antagonisten (VKA’s) Het gelijktijdig gebruik van vitamine K antagonisten (cumarinederivaten) en middelen voor malariaprofylaxe kan leiden tot een versterkte werking van de antistollingsmedicijnen en dus een versterkte bloedingsneiging. Door een hoge binding aan plasma eiwitten kan mefloquine het effect van VKA’s versterken.43 Volgens de SPC van proguanil kan de werking van VKA’s versterkt worden. Voor atovaquon/proguanil zijn nog geen gegevens beschikbaar. Op theoretische gronden wordt aangeraden ook bij dit middel rekening te houden met een verhoogde bloedingsneiging.


E10-21

Malariaprofylaxe bulletin 2015 Er is geen reden om het gebruik van malariaprofylaxe af te raden bij het gebruik van antistollingsmiddelen. Het is echter wel van belang om het effect van de combinatie van medicijnen zo goed mogelijk te reguleren, zodat een adequate antistolling wordt behouden. In het algemeen is het niet nodig om frequentere INR controles te adviseren bij het gebruik van de reguliere malaria middelen mefloquine, proguanil of atovaquon/proguanil. Het langdurig gebruik van doxycycline voor profylaxe van malaria vormt hierop echter een uitzondering. De meeste antibiotica versterken de antistollende werking van cumarines door interactie. In mindere mate spelen eliminatie van vitamine Kproducerende darmflora en ziekteverschijnselen zoals koorts ook een rol.53,54 De toename van het risico op bloedingen verschilt nogal per antibioticum. Doxycycline geeft in combinatie met VKA’s een 3-5 keer zo hoge kans op bloedingen. Het advies bij gebruik van VKA’s is om doxycycline zo mogelijk enkele weken voor vertrek te starten zodat er voldoende tijd is om de dosis van de vitamine K antagonisten aan te passen aan een veranderd antistollingsniveau. Indien dit niet mogelijk is moet het risico van gelijktijdig gebruik van de middelen worden uitgelegd aan de reiziger en dient deze te worden aangeraden om zijn stolling op reis regelmatig te (laten) controleren en de dosering van de VKA’s zo nodig aan te passen. 4.3.7. Personen van oorsprong afkomstig uit endemische malariagebieden Deze personen zijn zich vaak niet bewust van het feit dat de opgebouwde semiimmuniteit snel verloren gaat in een niet-endemisch malariagebied. Personen afkomstig uit een endemisch malariagebied die langer dan één jaar onafgebroken in een gebied zonder malariatransmissie hebben gewoond, moeten bij een bezoek aan endemische malariagebieden dezelfde voorzorgen nemen als niet-immunen. Hun in Nederland geboren kinderen hebben geen immuniteit en moeten altijd beschermd worden. 4.3.8. Personen die in endemische malariagebieden gaan wonen (‘expatriates’) Een malariaprofylaxe-advies voor expatriates is afhankelijk van verblijfplaats, verblijfsduur en verblijfsomstandigheden. Daarnaast spelen zaken als de aanwezigheid en kwaliteit van medische voorzieningen, de persoonlijke houding en het gedrag ten aanzien van preventieve maatregelen van de expatriate een rol. Zo nodig kan hierover één van de gespecialiseerde centra (zie 8.1) of de eigen arbodienst worden geraadpleegd. Bij het adviseren aan langverblijvers is het belangrijk de voor- en nadelen van de verschillende preventiestrategieën door te spreken om vervolgens te komen tot een individueel advies, rekening houdend met de houding en het gedrag van de langverblijver. Chemoprofylaxe Ook in gebieden met een middelmatige transmissie-intensiteit wordt het gebruik van chemoprofylaxe aanbevolen. Uit diverse studies blijkt echter dat de therapietrouw bij chemoprofylaxe voor malaria onder expatriates laag is. Als meest genoemde redenen voor het stoppen met profylaxe worden genoemd:  Bijwerkingen of angst voor bijwerkingen  tegenstrijdige adviezen  ingewikkelde innameschema’s  ‘doorbraakmalaria’, waarbij personen na een vermeende malaria-aanval het gebruik van chemoprofylaxe staken omdat men denkt dat het niet werkzaam is.26 Dit laatste komt vooral voor in Afrika, waar patiënten met koorts vaak wordt verteld dat ze malaria hebben en zodanig behandeld worden, terwijl na terugkomst de diagnose niet serologisch bevestigd kan worden en het waarschijnlijk dus geen malaria was.66-68

E10-22


Malariaprofylaxe bulletin 2015 Overige maatregelen Indien de ‘expatriate’ niet overtuigd kan worden van de noodzaak voor langdurig profylaxe gebruik (zie 4.3.9), moet gezocht worden naar een alternatieve benadering, zoals alleen profylaxe te geven tijdens het transmissieseizoen en een noodbehandeling mee te geven, of geen profylaxe te geven en uitsluitend een noodbehandeling mee te geven. Bij koorts moet bij voorkeur eerst diagnostiek worden verricht alvorens te besluiten een noodbehandeling in te nemen: ook in malaria-endemische gebieden hebben de meeste gevallen van koorts een andere oorzaak dan malaria. Sneltests en noodbehandeling Het gebruik van sneltests wordt in het algemeen niet aangeraden (zie ook 5.1). De tests zijn beperkt houdbaar, gevoelig voor hoge temperaturen69 en de interpretatie van de test kan verwarrend zijn voor ongetrainde reizigers.3 In een onderzoek was 9% van de malariapatiënten niet in staat de test uit te voeren.67 Lokale epidemiologische gegevens en klinische presentatie dienen in de interpretatie te worden meegenomen.70 De specificiteit en de sensitiviteit voor de detectie van P. falciparum liggen rond de 95%.71 Een negatieve test sluit (ernstige) malaria dus niet uit. Ook kan er sprake zijn van een menginfectie die met een sneltest niet gevonden wordt. Indien toch een sneltest wordt meegegeven is een goede training in het gebruik ervan van essentieel belang.3,72,73 In Nederland zijn de sneltests niet of moeilijk verkrijgbaar. Het nadeel van het meegeven van een noodbehandeling is dat als er geen adequate diagnose aan het gebruik voorafgaat, deze vaak onnodig gebruikt wordt.49 Als de symptomen door een andere ziekte dan malaria worden veroorzaakt, kan een diagnose worden gemist. Ook bestaat het gevaar dat patiënten met malaria de medicijnen uitbraken waardoor geen of niet voldoende bloedspiegel wordt verkregen en het medicijn dus niet werkzaam is; bij uitbraken binnen een uur na inname moet altijd een nieuwe dosis worden ingenomen. 4.3.9. Langdurig gebruik van malariaprofylactische middelen Voor gebieden met een hoge transmissie-intensiteit wordt langdurige profylaxe aanbevolen. Indien de expatriate niet is te overtuigen langdurig profylactische middelen te gebruiken, dient in ieder geval voor tenminste de eerste 3 maanden profylaxe mee te worden gegeven. De expatriate heeft dan de gelegenheid om na overleg met een arts ter plaatse te bepalen wat voor hem of haar de meest adequate vorm van malariapreventie is. Als de expatriate zijn vertrouwde omgeving verlaat en op reis gaat in het land of een naburig malaria-endemisch land, is volwaardige malaria profylaxe geïndiceerd. 

Chloroquine/ proguanil Over deze combinatie bestaat veel ervaring met langdurig gebruik. De kans op de in de literatuur beschreven retinatoxiciteit als gevolg van het gebruik van chloroquine geldt voor de dosering bij reumatische klachten en is verwaarloosbaar bij de voorgeschreven doses voor chemoprofylaxe.74,75 Proguanil wordt bij langdurig gebruik goed verdragen, zonder ernstige bijwerkingen. Enkel milde bijwerkingen als gastro-intestinale klachten en aften komen iets vaker voor bij gebruik in combinatie met chloroquine.74,76 Er zijn geen gegevens die wijzen op ernstig nadelige effecten van gebruik van chloroquine/proguanil bij langdurig gebruik.74



Mefloquine Milde tot matig ernstige bijwerkingen komen bij langdurig mefloquinegebruik in de praktijk even vaak voor als bij langdurig chloroquine/proguanil gebruik.77 Bij ernstige bijwerkingen die vroeg optreden zal het gebruik van mefloquine worden gestaakt.


E10-23

Malariaprofylaxe bulletin 2015 Een groot gedeelte van de bijwerkingen openbaart zich al in de eerste 3 weken van het gebruik.41 Bij personen die gedurende meer dan 1 jaar als chemoprofylaxe mefloquine gebruikten, bleek de frequentie van de milde bijwerkingen af te nemen naarmate de duur van het gebruik toenam.43,78,79 Er zijn geen gegevens beschikbaar over gebruik langer dan 2 jaar. Vooralsnog is er geen bewijs voor cumulatieve toxiciteit. Waarschijnlijk is gebruik tot 2½ jaar veilig.78 

Atovaquon/proguanil Zowel atovaquon als proguanil zijn apart reeds lange tijd in gebruik. In Nederland is de combinatie geregistreerd voor zowel een verblijf in een risicogebied van maximaal 28 dagen als voor een verblijf in een risicogebied van langer dan 28 dagen. (zie 3.3.4). Op basis van verschillende onderzoeken blijkt atovaquon/proguanil in ieder geval effectief bij gebruik tussen 4,5 week tot 6 maanden. Ook wordt het middel bij deze duur goed verdragen en treedt geen toename van bijwerkingen op.80-82



Doxycycline Langdurig gebruik van doxycycline, zoals bij de behandeling van acné, is voor een periode van 2 jaar veilig gebleken. Bij 900 soldaten uitgezonden naar Somalië gedurende 4 maanden en bij 600 soldaten in Cambodja trad gedurende een gebruik van 12 maanden geen toename van bijwerkingen op.83

4.3.10. Bijzondere beroepsgroepen

E10-24



Vliegend personeel Door de betreffende arbodienst worden aangepaste malariaprofylaxe-richtlijnen uitgegeven. Functioneren en alertheid van vliegpersoneel worden niet beïnvloed door gebruik van mefloquine84 of atovaquon/proguanil.85



Zeevarend personeel De Medisch Adviseur Scheepvaart geeft aparte richtlijnen uit voor de profylaxe en behandeling van malaria. In de standaard medische uitrusting van Nederlandse zeeschepen zijn de volgende middelen aanwezig: proguanil, chloroquine, kinine, doxycycline en atovaquon/proguanil. Reders kunnen ook besluiten andere antimalariamiddelen in de uitrusting op te nemen. Meer informatie en de contactgegevens van de Medisch Adviseur Scheepvaart zijn te vinden op de website van de Inspectie Leefomgeving en Transport (http://www.ilent.nl/),



Militair personeel Bij uitzending kunnen voor militairen speciale, afwijkende malariaprofylaxe-adviezen gelden. Deze adviezen worden opgesteld door het Ministerie van Defensie.



4.3.11. Samenvatting Hieronder volgt een overzicht van de adviezen die gelden voor personen uit bijzondere groepen in het geval deze AP/M-gebieden bezoeken. Bijzondere groep Zwangeren < 12 wk Zwangeren > 12 wk Kind < 5 kg Kind ≥ 5kg Contra-indicatie M (Functionele) asplenie Hiv medicatie gebruik P C M D AP

Profylaxe M of C+P (NB: M niet geregistreerd; zie 3.3.3 en 4.3.1) M of C+P C+P M, APof C+P AP, D of C+P Afhankelijk van gebied, zie 4.3.4 http://www.druginteractions.org

=proguanil =chloroquine =mefloquine =doxycycline =atovaquon/proguanil

Voor keuze noodbehandeling zie 5.2.3.


E10-25

Malariaprofylaxe bulletin 2015 5. Adviezen in geval van malaria 5.1. Ziekteverschijnselen bij doorbraak door de profylaxe De klassieke symptomen van malaria kunnen ontbreken bij een malaria-aanval tijdens of kort na het staken van de profylaxe. Algemene ziekteverschijnselen, die ervaren worden als ‘griep’, al dan niet gepaard gaande met koorts, staan op de voorgrond. Als de klachten langer dan twee dagen aanhouden of progressief zijn, moet direct medisch advies gezocht worden. Dit geldt zowel in het geval dat men geen noodbehandeling bij zich heeft als wanneer dit wel het geval is. Hoewel er inmiddels niet-microscopische diagnostische technieken commercieel beschikbaar zijn, is de betrouwbaarheid onvoldoende gebleken indien uitgevoerd door reizigers met koorts. Het gebruik van de niet-microscopische diagnostische technieken wordt door het LCR (nog) niet voor algemeen gebruik geadviseerd, tenzij op zeer strikte indicatie en na zorgvuldige instructie. 5.2. Noodbehandeling bij doorbraak door de profylaxe tijdens de reis 5.2.1. Doel van de noodbehandeling In het algemeen blijkt het meegeven van een noodbehandeling vrijwel nooit nodig.86 Bij ziekteverschijnselen, die op malaria kunnen wijzen en langer dan twee dagen aanhouden, moet de reiziger direct een plaatselijke arts consulteren. Alleen als dit niet mogelijk is, moet men zelf de beslissing nemen met een noodbehandeling te beginnen. Als noodbehandeling wordt nooit hetzelfde middel gegeven dat als profylaxe wordt gebruikt. Theoretisch is atovaquon/proguanil hierop een uitzondering, omdat het falen van atovaguon/proguanil als profylaxe tot nu toe niet wordt veroorzaakt door resistentie maar door een te lage biologische beschikbaarheid. 5.2.2. Beschikbare middelen De volgende middelen kunnen als een noodbehandeling geadviseerd worden  atovaquon en proguanil  kinine, alleen of in combinatie met doxycycline of clindamycine  artemether en lumefantrine (Riamet®) Een keuze wordt gemaakt op basis van de indicatie (zie 5.2.3) en de geadviseerde profylaxe (zie 5.2.4). 

Atovaquon/proguanil (AP) Een combinatiepreparaat: tabletten met 250 mg atovaquon en 100 mg proguanil; of als kindertablet bestaande uit 62,5 mg atovaquon en 25 mg proguanil. Contra-indicaties  zwangerschap  borstvoeding van een kind < 5 kg lichaamsgewicht:de borstvoeding zal gestopt of onderbroken moeten worden door bijvoorbeeld afkolven  kinderen < 5 kg  bekende overgevoeligheid voor één of beide middelen  niet gebruiken tegelijk met rifampicine of metoclopramide, i.v.m. onbetrouwbare bloedspiegels.

E10-26


Malariaprofylaxe bulletin 2015 Bijwerkingen (in het algemeen mild)  hoofdpijn  misselijkheid, soms braken Dosering Eenmaal per dag gedurende 3 dagen, zie onderstaande tabel Tabel dosering voor behandeling met atovaquon + proguanil (AP) Bijzonderheden Gewicht in kg Dosering per dag 5 - 9 kg 2 kindertabletten atovaquon/proguanil 9 - 11 kg 3 kindertabletten atovaquon/proguanil Voor alles geldt: 11 - 20 kg 1 tablet atovaquon/proguanil 250/100mg gedurende 3 21 - 30 kg 2 tabletten atovaquon/proguanil 250/100mg dagen 31 - 40 kg 3 tabletten atovaquon/proguanil 250/100mg > 40 kg 4 tabletten atovaquon/proguanil 250/100mg De dagelijkse dosis wordt in een keer met voedsel (bij voorkeur een vetrijke maaltijd) of een zuiveldrank ingenomen, steeds op dezelfde tijd. 

Kinine (K)  Kininesulfaat. De apotheek kan de grondstof bestellen en hier capsules van maken in de gewenste dosering.  Kinine wordt altijd in combinatie met een ander middel (clindamycine of doxycycline) gebruikt. Contra-indicatie  overgevoeligheid voor kinine Bijwerkingen  cinchonisme (duizeligheid, oorsuizen, reversibele gehoorstoornissen)  bloedsuikerverlagend effect, met name bij kinderen en zwangeren Interactie  ritmestoornissen in combinatie met digoxine of mefloquine  bij gelijktijdig gebruik met mefloquine is er een vergote kans op convulsies Dosering 3 maal per dag gedurende 7 dagen, zie onderstaande tabel

Tabel dosering voor behandeling met kinine + clindamycine of doxycycline Leeftijd Dosering Bijzonderheden Kind < 8 jaar 10 mg/kg (max 600 mg) + clindamycine Kind  8 jaar Volwassene   

10 mg/kg (max 600 mg

+ doxycycline

600 mg (= 3 tabletten)

+ doxycycline

overleg met een specialistisch centrum voor de dosering bij zwangeren (zie 8.1) de tabletten na de maaltijd innemen voor een kinderdosering moet men kininecapsules of kinine plus clindamycinecapsules door de apotheek laten maken


E10-27

Malariaprofylaxe bulletin 2015 

Doxycycline (D) Voor contra-indicaties, bijwerkingen en interacties zie 1.3.5. Dosering  altijd in combinatie met kinine  volwassenen 100 mg eenmaal per dag gedurende 7 dagen  kinderen ≥ 8 jaar 2 mg/kg eenmaal per dag gedurende 7 dagen.



Clindamycine (CL) Clindamycine kan aan kinderen < 8 jaar worden voorgeschreven, altijd in combinatie met kinine. Contra-indicaties  overgevoeligheid voor lincomycines Bijwerkingen  maag-darmklachten  pseudomembraneuze colitis (dit is zeldzaam) Dosering  kinderen < 8 jaar: 16 mg/kg per dag in 3-4 maal, gedurende 7 dagen; in combinatie met kinine is het praktisch om capsules voor 3 maal daags gebruik te laten maken met kinine 10 mg/kg en clindamycine 5,3 mg/kg  Overleg met een specialistisch centrum voor de dosering bij zwangeren (zie 8.1)



Artemether & lumefantrine (Riamet®/Coartem®) De vaste combinatie 20 mg artemether en 120 mg lumefantrine is sinds juli 2002 geregistreerd. De meeste apotheken hebben het niet in voorraad en moeten het bestellen. Indicaties  Behandeling van ongecompliceerde P. falciparum malaria. Het middel is voor de behandeling van malaria gelijkwaardig aan atovaquon/proguanil; het doseringsschema is echter ingewikkelder. Contra-indicaties  Zwangerschap 1e trimester  Zwangerschap 2e en 3e trimester op strikte indicatie  borstvoeding van een kind < 5 kg lichaamsgewicht:de borstvoeding zal gestopt of onderbroken moeten worden door bijvoorbeeld afkolven. Zeven dagen na laatste dosis mag de borstvoeding worden hervat.  kinderen kind < 5 kg lichaamsgewicht  bekende overgevoeligheid voor één van beide middelen  patiënten met een familiegeschiedenis van plotselinge dood of met een aangeboren verlenging van het QTc-interval op het ECG, of met een klinische conditie die een QTc-interval- verlenging kan veroorzaken  patiënten met symptomatische aritmieën of congestief hartfalen  patiënten met een verstoorde elektrolytenbalans  patiënten die geneesmiddelen gebruiken die het CYP3A4 remmen, die via het CYP2D6 worden afgebroken of die het QTc-interval verlengen (zie bijsluiter)  patiënten die macroliden, fluorochinolonen, imidazol, triazolen (antischimmelpreparaten), terfenadine, astemizol of cisapride gebruiken.

E10-28


Malariaprofylaxe bulletin 2015 Bijwerkingen  hoofdpijn, duizeligheid, slaapstoornissen  buikpijn, anorexie, diarree, braken, misselijkheid, palpitaties, huiduitslag, jeuk, hoest  artralgie, myalgie Dosering  Patiënten ≥ 12 jaar en ≥ 35 kg: 6 doses van 4 tabletten. De 1e dosis van 4 tabletten wordt gevolgd door vijf opvolgende doses van 4 tabletten 8, 24, 36, 48 en 60 uur daarna.  Voor kinderen tussen 5 kg en 35 kg zie SPC tekst. 5.2.3. Wanneer noodbehandeling en welk middel Noodbehandeling hoeft slechts te worden aanbevolen bij de hieronder genoemde reizigers 

Reizigers uit bijzondere groepen Alleen aanbevolen bij verblijf > 4 weken in AP/M gebieden met slechte of niet binnen 2 dagen bereikbare medische voorzieningen. De keuze tussen de middelen wordt bepaald door het land van bestemming en specifieke indicaties en contra-indicaties (zie de afzonderlijke middelen). Tabel noodbehandeling bij bijzondere groepen Bijzondere groepen Noodbehandeling Reizigers die C+P gebruiken in een AP/M gebied AP e Zwangeren 1 trimester K+ CL e e Zwangeren 2 en 3 trimester AL Kind < 5 kg K+CL caps Kind > 5 kg AP of AL* (Functionele) hypo-asplenie AP of AL* * AL wordt alleen als noodbehandeling geadviseerd bij het gebruik van AP als malariaprofylaxe P =proguanil C =chloroquine M =mefloquine K =kinine D =doxycycline CL =clindamycine AP = atovaquon/proguanil AL =arthemeter-lumefantrine



Reizigers naar AP/D gebieden (zie 4.1) Omdat in deze gebieden mefloquine resistentie is beschreven, wordt aan reizigers die > 1 maand in de genoemde malaria gebieden verblijven en > 2 dagen reizen van een ziekenhuis verblijven en die mefloquine als profylaxe gebruiken, geadviseerd een noodbehandeling mee te nemen. Hoewel in Thailand meervoudige resistentie voorkomt wordt noodbehandeling niet meegegeven, omdat in ‘malariaklinieken’ in Thailand diagnostiek en behandeling van malaria goed mogelijk zijn.


E10-29

Malariaprofylaxe bulletin 2015 Tabel noodbehandeling bij mefloquine resistentie (voor de dosering zie 5.2.2.) Gebruikte profylaxe





Noodbehandeling

Mefloquine

> 5 kg

atovaquon/proguanil

Chloroquine +Proguanil

< 5 kg

Kinine + Clindamycine caps

Doxycycline

Niet geïndiceerd

Atovaquon/proguanil

Niet geïndiceerd

5.2.4. 

Gewicht

Wat te doen met de profylaxe tijdens de noodbehandeling

Noodbehandeling met AP  tijdens de noodbehandeling wordt profylaxe gecontinueerd Noodbehandeling met kinine + antibioticum  Proguanilprofylaxe kan tijdens de noodbehandeling gecontinueerd worden  Chloroquineprofylaxe moet tijdens de noodbehandeling opgeschort worden en kan vanaf twaalf uur na de laatste kinine dosis hervat worden  Mefloquineprofylaxe moet tijdens de noodbehandeling gestaakt worden en kan vanaf twaalf uur na de laatste kinine dosis hervat worden Noodbehandeling met AL  Mefloquineprofylaxe moet tijdens de noodbehandeling tijdelijk worden gestaakt. Logischerwijs betekent dit dat eenmalig een dosis profylaxe overgeslagen moet worden tijdens de behandelingsweek.  Doxycyclineprofylaxe moet tijdens de noodbehandeling worden voortgezet.  Atovaquon/proguanil kan tijdens de noodbehandeling gecontinueerd worden.

5.2.5. Overige middelen die gebruikt worden bij de behandeling van malaria Deze informatie is voor de arts die chemoprofylaxe voorschrijft. De onderstaande middelen worden niet voor behandeling aanbevolen. Uitsluitend in overleg met een gespecialiseerd centrum kan aan een reiziger aanbevolen worden om in het land van bestemming een alternatieve noodbehandeling aan te schaffen. Overige middelen die soms in het buitenland beschikbaar zijn:  Sulfadoxine/pyrimethamine (SP, Fansidar®), Sulfalene/pyrimethamine (Metakelfin®) Fansidar® is uit commerciële overwegingen in Nederland van de markt gehaald. In verband met de veel voorkomende resistentie wordt het in het algemeen niet aanbevolen als noodbehandeling. In veel landen in Afrika ten zuiden van de Sahara wordt sulfadoxine/pyrimethamine of een vergelijkbaar middel gebruikt voor de behandeling van ongecompliceerde malaria. Aangezien er in veel landen resistentie voorkomt tegen sulfadoxine/pyrimethamine wordt het eventueel in combinatie met kinine gedurende 3 dagen gegeven.  Amodiaquine (Camoquine®) is een 4-aminochinoline-derivaat net als chloroquine. Het wordt gebruikt voor de behandeling van ongecompliceerde malaria in een aantal Afrikaanse landen. Er bestaat kruisresistentie met chloroquine.  Artemisinine-derivaten (Artemether, Artenam®, Cotecxin®, Artecef®, etc.) In Nederland is uitsluitend een intramusculair toe te dienen preparaat geregistreerd artemotil (Artecef®). In veel landen zijn orale preparaten, suppositoria en intraveneus toe te dienen preparaten ook verkrijgbaar. Deze middelen zijn allemaal bruikbaar voor de behandeling van gecompliceerde en ongecompliceerde malaria tropica. Er is weinig resistentie beschreven. Bijwerkingen - met name neurologische - komen voor, maar zijn in het algemeen mild. Deze middelen zijn niet geschikt als profylacticum.

E10-30



   

Ze zijn gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap. Om de parasieten volledig te elimineren, moet de behandeling met een artemisinine-derivaat gevolgd worden door een ander middel met antimalariawerking, zoals mefloquine, amodiaquine, sulfadoxine/pyrimethamine of doxycycline. Mefloquine (Lariam®, Mephaquin®) Het middel wordt in Nederland niet als noodbehandeling aanbevolen in verband met de frequent optredende bijwerkingen in therapeutische doseringen. Quinimax. Dit is een vaste combinatie van kinine, kinidine, cinchonine en cinchonidine. Het is beschikbaar in een orale en een injecteerbare vorm. Het wordt in West-Afrikaanse landen vaak gebruikt in plaats van kinine. Artequin®. Dit is een vaste combinatie van artesunaat en mefloquine. Chloroquine Dit wordt in veel landen nog gebruikt bij de behandeling van malaria. Er is in de meeste gebieden resistentie van P. falciparum tegen chloroquine en daarom zelden geschikt voor de behandeling van malaria tropica bij reizigers. Voor de behandeling van de overige malariasoorten kan het middel meestal wel gebruikt worden.

5.3. Malaria na terugkeer in Nederland In Nederland moet men erop bedacht zijn dat voortzetting van de malariaprofylaxe gedurende de voorgeschreven tijd na terugkeer een malaria-aanval niet altijd voorkomt. Bij infectie met een resistente stam van P. falciparum kan de aanval zich nog tijdens de toepassing van de profylaxe of binnen 2 maanden na beëindiging ervan voordoen. Bij een zogenaamde ‘uitgestelde 1e aanval’ bij P. vivax of P. ovale infectie kan dit nog maanden tot maximaal 5 jaar na terugkeer gebeuren. De arts in Nederland moet dan ook altijd rekening houden met een P. falciparum-infectie bij een patiënt met koorts of ‘griep’, binnen een termijn van 2 maanden na het staken van de malariaprofylaxe, d.w.z. 3 maanden na terugkeer in Nederland. De diagnose malaria is uitsluitend te stellen door adequaat bloedonderzoek d.m.v. een dikkedruppelpreparaat en een uitstrijkje. Dit bloedonderzoek moet verricht worden door een ervaren medewerk(st)er van een laboratorium dat ruime ervaring en deskundigheid heeft in de beoordeling van malariapreparaten. Het dikkedruppelpreparaat dient goed vervaardigd te zijn en er dient 20 minuten gezocht te worden in tenminste 100 gezichtsvelden, alvorens het kan worden afgegeven met de mededeling: geen parasieten gevonden. Als er malariaparasieten zijn gezien, moet de juiste Plasmodiumsoort worden vastgesteld. Zodra de diagnose P. falciparum is gesteld, moet het infectiepercentage worden bepaald, dat is het percentage met aseksuele parasieten beladen erytrocyten. De aanwezigheid van P. falciparum gametocyten en/of schizonten moet altijd apart vermeld worden. De uitslag moet binnen enkele uren bekend zijn en worden doorgebeld aan de behandelend arts. Bij blijvende klinische verdenking op malaria, met name gedurende de 1e twee maanden na staken van de malariaprofylaxe, moet het dikkedruppelonderzoek herhaald worden na 12-24 uur. Dit hoeft niet noodzakelijk tijdens een koortspiek te gebeuren. Eén en ander houdt in dat de kwaliteit in het laboratorium dat niet aan bovenstaande vereisten voldoet, als onvoldoende moet worden beschouwd. Malariapreparaten kunnen altijd met spoed - na telefonisch overleg - in een specialistisch centrum worden aangeboden (zie bijlage 1). Diagnostiek kan eventueel worden aangevuld met andere tests zoals sneltests of de Quantitative Buffy Coat (QBC). Gezien het potentieel ernstige beloop van malaria tropica kan iedere vertraging in de diagnostiek ernstige consequenties hebben voor de patiënt, met mogelijk dodelijke afloop.


E10-31

Malariaprofylaxe bulletin 2015 Voor de behandeling van malaria in Nederland kunnen de richtlijnen van de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid worden gevolgd. http://swabid.nl/therapie/tropische-enparasitaire-infecties 6. Richtlijnen voor reizigersadviseurs Om een concreet advies te kunnen geven moet de arts zich een aantal vragen stellen. Een stapsgewijze aanpak is de volgende: Stap 1. Ga na of de reiziger tot een van de bijzondere groepen behoort (zie 4.3).* Zo ja: geef het daar aangegeven advies en zie verder bij stap 3 - 6. Stap 2. Behoort de reiziger niet tot een bijzondere groep, zoek dan de juiste antimalariamaatregelen op in de landenlijst. Raadpleeg zo nodig de landenkaarten voor details over bezochte gebieden. Stap 3. Ga na of chemoprofylaxe en een noodbehandeling moeten worden voorgeschreven. Stap 4. Controleer of er geen contra-indicaties bestaan tegen een van de voor te schrijven middelen. Pas zo nodig het advies aan. Stap 5. Schrijf een recept voor P, M, D of C+P voor de duur van de reis plus vier weken (en voor M drie doses extra en voor C één dosis extra) of AP voor de duur van de reis plus één tablet van tevoren en één week extra. Schrijf zo nodig een noodbehandeling voor. Stap 6. Geef de ‘Informatie voor de reiziger’ mee (kopie van bijlage 8.2). Benadruk hieruit met name het volgende: het belang van bescherming tegen muggenbeten, de verschijnselen van malaria en wat te doen bij een doorbraak op reis of na terugkeer. Benadruk het belang van deze maatregelen bij reizigers die geen profylaxe slikken en naar malariagebieden reizen (bijvoorbeeld reizigers die 1-2 nachten in een middelmatig transmissiegebied verblijven of personen die reizen naar een laag transmissiegebied). * Verpleegkundigen die malaria-adviezen geven, dienen bij personen die tot een bijzondere groep behoren (zie paragraaf 4.3) steeds met een arts te overleggen. Tussentijdse veranderingen in de advisering na het gereedkomen van dit bulletin en vóór de volgende editie zijn mogelijk, omdat de malariasituatie snel kan veranderen. Deze veranderingen worden door het LCR aan de bij het LCR aangesloten artsen in Nederland doorgegeven. Raadpleeg zo nodig een GGD of gespecialiseerd centrum. Zie 8.1.

E10-32



AP/M°

AP/M°

AP/M°

D°, evt. nood-AP

AP/D°

AP/D°

AP/D°

M° evt. nood-AP

-

AP/D°

AP/D°

M° evt. nood-AP

-

AP/M °

AP/M °

D, evt. nood-AP

-

P°

P°

C of AP

Tropisch Afrika Papua-Nieuw Guinea en Papua, delen van Laos, Cambodja, Myanmar, Vietnam, China (zie kaart)

M*

M*

M*

C+P, evt. nood-K+Cl

Hoog

Transmissie

ALTERNATIEF

*

M*

Amazone, deel Azië, Oceanië & Z. Afrika, deel Filippijnen, delen van Laos, Cambodja, Myanmar, Vietnam, China (zie kaart)

-

M*

M*

C+P, evt. nood-K+Cl

M. Amerika, deel Z. Amerika, West-Azië

-

P

P

C

Hoog

> 28

Middel

Tropisch Afrika Papua-Nieuw Guinea en Papua Delen van Laos, Cambodja, Myanmar, Vietnam, China (zie kaart) Amazone, deel Azië, Oceanië & Z. Afrika, deel Filippijnen, delen van Laos, Cambodja, Myanmar, Vietnam, China (zie kaart) Midden-Amerika, deel ZuidAmerika, West-Azië

Multi Geen

Zwangeren*

t

3 /m 28

Geen

(voor kinderen zie°)

INDELING GEBIEDEN

1-2

Multi

Standaard voor reizigers

NACHTEN RISICO

Middel

resistentie

7. Samenvatting chemoprofylaxe

*, evt. nood-K+Cl

Miltlozen Afhankelijk van bestemming. Zie 4.3.4. Overleg zn. met gespecialiseerd centrum. Immuungestoorden Let op medicijninteracties. Zie 4.3.5. Overleg zn. met gespecialiseerd centrum. C= chloroquine; P= proguanil; M= mefloquine; D= doxycycline; AP= atovaquon/proguanil K= kinine; Ci = clindamycine Noodbehandeling bij verblijf > 4 weken in gebieden met slechte of niet binnen 48 uur bereikbare medische voorzieningen

°

*

C+P geregistreerd voor kinderen ongeacht de leeftijd M geregistreerd voor kinderen vanaf 15 kg, ≥ 2 jaar (off label ≥ 5-14 kg, < 2 jaar) AP geregistreerd voor kinderen vanaf 11 kg (off label ≥ 5 kg) D geregistreerd voor kinderen vanaf 8 jaar (gebruik van D als profylaxe is off-label) Het is zwangere vrouwen af te raden om te reizen naar (multiresistente) malaria-gebieden. Hoewel mefloquine niet geregistreerd is voor gebruik in de 1e 12 weken van de zwangerschap, kan dit middel geadviseerd worden aan zwangeren die toch naar een multiresistent malariagebied reizen; het risico van het doormaken van malaria tropica voor de zwangere en de vrucht weegt zwaarder dan het mogelijke risico op negatieve bijwerkingen van mefloquine.


E10-33

Malariaprofylaxe bulletin 2015 8. Bijlagen 8.1. Adressen en telefoonnummers voor nader advies en behandeling  Voor nadere informatie over malariaprofylaxe kunnen reizigers zich wenden tot alle GGD- en in Nederland. Op de website van het LCR (www.lcr.nl) is informatie over vaccinaties en malariaprofylaxe te vinden 

Voor meer informatie over profylaxe bij personen die tot bijzondere groepen behoren en over epidemiologie van malaria kunnen artsen zich wenden tot: Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR) Postbus 1008, 1000 BA Amsterdam Telefoon tijdens kantooruren:020- 620 1829



Voor meer informatie over profylaxe bij personen die tot bijzondere groepen behoren én over diagnostiek en therapie kunnen artsen zich wenden tot  Amsterdam Tropencentrum AMC (www.tropencentrum.nl) Onderafdeling Infectieziekten, Tropische geneeskunde en AIDS AMC (Academisch Medisch Centrum) Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam  Preventieve adviezen tijdens werkuren: 020- 566 3800 of 020- 566 3330  Curatieve adviezen (dag en nacht): 020- 566 9111 (vragen naar de dienstdoende tropenarts) ook tijdens kantooruren: 020- 5663800 of 020- 5663330.  Leiden Afdeling Infectieziekten (https://www.lumc.nl/org/infectieziekten/Patient_en_Zorg/Vaccinatiepolikliniek/) LUMC (Leids Universitair Medisch Centrum) Gebouw 1, Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden  Preventieve adviezen: 071- 526 3636  Curatieve adviezen: 071- 526 3588,  Buiten kantooruren: 071- 526 9111 (vragen naar dienstdoende internist-infectioloog)  Nijmegen Radboud Travel Clinic http://www.radboudtravelclinic.nl/ Radboud UMC Geert Grooteplein Zuid 8, 6525 GA Nijmegen  Telefoon overdag 024- 361 6504 voor afspraak (infectielijn 06-2024 2519 overleg infectioloog)  Buiten kantooruren: 024- 361 1111 (vragen naar de dienstdoende internistinfectioloog)  Rotterdam Havenziekenhuis en Instituut voor Tropische Ziekten B.V. Haringvliet 2, 3011 TD Rotterdam Travel Clinic (www.travelclinic.com) Haringvliet 72, 3011 TG Rotterdam  Preventieve adviezen tijdens kantooruren: 0900- 503 4090 (€ 0,15 per minuut).  Curatieve adviezen: via de dienstdoende internist van de afdeling Interne en Tropische Geneeskunde (dag en nacht):010- 404 3300

E10-34


Malariaprofylaxe bulletin 2015 8.2. Informatie voor de reizigers ‘Wat u moet weten over malaria’ Wat is malaria? Malaria is een infectieziekte die wordt veroorzaakt door malariaparasieten, die na een muggenbeet in het lichaam komen. De malariaparasieten vermenigvuldigen zich eerst in de lever, daarna in de rode bloedcellen. Daarbij treden ziekteverschijnselen op, zoals koude rillingen, koorts of een grieperig gevoel. Hoe voorkomt u dat u malaria krijgt? Dit kan door bescherming tegen muggenbeten en het gebruik van antimalariamiddelen (chemoprofylaxe). Hoe beschermt u zich tegen muggenbeten? Muggen die malaria overbrengen zijn actief tussen zonsondergang en zonsopgang. U kunt zich tegen muggenbeten beschermen door de volgende maatregelen te nemen:  Slaap in een muggenvrije ruimte: bijvoorbeeld in een afgesloten kamer met airconditioning of een kamer die afgeschermd is met horren. De ruimte moet muggenvrij gemaakt zijn bijvoorbeeld met een spuitbus met insecticide. Lees goed de instructies op de spuitbus en voorkom het inademen van insecticide.  Als de slaapruimte niet muggenvrij te maken is, gebruik dan een muskietennet, liefst een geïmpregneerd net. Dit wordt speciaal aanbevolen bij  bezoek aan gebieden met resistente malaria  kwetsbare reizigers (zwangeren, kinderen, e.a.)  personen die reizen onder primitieve omstandigheden  personen die in een malariagebied verblijven en geen antimalariamiddelen slikken  langverblijvers Het net moet tenminste elk half jaar, of na wassen, opnieuw geïmpregneerd worden.  Draag na zonsondergang en voor zonsopgang bedekkende kleding (lange mouwen, een lange broek, schoenen en sokken).  Bescherm onbedekte lichaamsdelen (gelaat, handen en enkels) met insectenwerende middelen. Er zijn diverse middelen in de handel. Voor gebruik op de huid zijn middelen met 30-40% DEET (diëthyltoluamide) het meest geschikt. Adviezen bij gebruik van DEET Voor gebruik van DEET op reis is een aparte gebruiksinstructie ontwikkeld die via de website beschikbaar is (http://www.lcr.nl/) Waarom antimalariamiddelen (chemoprofylaxe) gebruiken? Goede profylaxe voorkomt  Malaria tropica, behalve bij resistentie. Dit betekent dat de parasiet ongevoelig is voor een middel. Dit komt in toenemende mate voor. Zwangeren en ouders die reizen met kleine kinderen wordt daarom geadviseerd de noodzaak van de reis te heroverwegen.  Derdedaagse koorts (malaria tertiana), gedurende de inname van de profylaxe. Enige maanden tot zelfs enkele jaren nadat de profylaxe wordt beëindigd, kan zich een 'uitgestelde eerste aanval' voordoen. Dit komt geregeld voor. Bijna alle gevallen van malaria tertiana in ons land zijn 'uitgestelde eerste aanvallen'.  Vierdedaagse koorts. Deze minst frequent voorkomende vorm wordt momenteel door goede profylaxe volledig voorkomen.


E10-35

Malariaprofylaxe bulletin 2015 Hoe neemt u de antimalariamiddelen in?  Chloroquine, Paludrine® (proguanil) of doxycycline beginnen op de dag van aankomst en voortzetten tot vier weken na verlaten van het malariagebied. Innemen na de maaltijd.  Lariam® (mefloquine) beginnen 3 weken voor aankomst en voortzetten tot vier weken na verlaten van het malariagebied. Innemen na de maaltijd.  Atovaquon/proguanil beginnen op de dag vóór aankomst en voortzetten tot zeven dagen na verlaten van het malariagebied. Innemen met een vette maaltijd of zuiveldrank.  NB. De situatie met betrekking tot resistentie van malaria verandert snel. Het is van belang u voor elke reis hiervan op de hoogte te stellen bij een vaccinatiebureau. Hoe merkt u dat u malaria heeft? Wanneer u in gebieden met resistente malariaparasieten reist, moet u erop bedacht zijn dat u malaria kunt krijgen, ook als u trouw uw malariatabletten slikt. Malaria kan zich voordoen als heftige aanvallen van koude rillingen en koorts, maar ook als een grieperig gevoel met hoofdpijn zonder duidelijke koorts. Omdat malaria tropica zeer ernstig kan verlopen, moet u het zekere voor het onzekere nemen. Koorts of "griep", langer dan twee dagen moet beschouwd worden als malaria tot het tegendeel (door een bloedonderzoek) bewezen is. Ook als u denkt alleen maar griep te hebben, kan het ook een ernstige malaria-aanval zijn! Wat moet u doen bij een malaria-aanval?  Tijdens verblijf in de tropen  Als u malaria vermoedt, moet u zo snel mogelijk uw bloed op malariaparasieten laten onderzoeken door de dichtstbijzijnde arts of ziekenhuis, zodat de juiste behandeling kan volgen.  Als geen arts of ziekenhuis bereikbaar is, dan kunt u wanneer de 'griep' met koorts twee dagen aanhoudt, een noodbehandeling nemen volgens voorschrift. Het is raadzaam na een noodbehandeling toch een (plaatselijke) arts te raadplegen, zeker als u ook hierop niet adequaat reageert, of de koorts niet binnen 48 uur verdwijnt.  Na terugkeer in Nederland Ook na terugkeer in Nederland kunt u, óf nog tijdens de toepassing, óf na beëindiging van de profylaxe, gedurende de daarop volgende twee maanden 'griepachtige' verschijnselen krijgen, al dan niet gepaard gaande met koorts, die op een beginnende malaria tropica kunnen duiden. Raadpleeg in een dergelijk geval uw huisarts. Vermeld daarbij dat u onlangs in een malariagebied bent geweest.  Derdedaagse koorts, de belangrijkste andere vorm van malaria, kan maanden tot ongeveer vier jaar na beëindiging van de malariaprofylaxe nog aanvallen veroorzaken. Deze gaan gepaard met koortsaanvallen en hevige koude rillingen die heel kenmerkend om de dag terugkomen. Men spreekt van een goedaardige vorm van malaria, omdat deze zelden tot de dood leidt.

E10-36



Referenties *SPC-teksten (Summaries of Product Characteristics) zijn de volledige registratieteksten van een medicijn of vaccin, waarvan de bijsluiter een uittreksel is. Ze zijn te vinden op http://www.cbg-meb.nl/ 1. 2. 3. 4. 5. 6.

7.

8. 9. 10. 11. 12.

13. 14.

15. 16. 17. 18. 19. 20.

21.

Behrens RH, Whitty CJ. Self-use of rapid tests for malaria diagnosis by tourists. Lancet 2000 Jan 1; 355(9199):237. Jelinek T, Grobusch MP, Nothdurft HD. Use of dipstick tests for the rapid diagnosis of malaria in nonimmune travellers. J Travel Med 2000 Aug 1; 7(4):175-9. Jelinek T. Malaria self-testing by travellers: opportunities and limitations. Travel Med Infect Dis 2004 Aug-Nov;2(3-4):143-8 2004 Nov 1; 2(3-4):143-8. Jelinek T, Amsler L, Grobusch MP, Nothdurft HD. Self-use of rapid tests for malaria diagnosis by tourists. Lancet 1999 Jan 1; 354(9190):1609. Nijrolder I. Buiten het boekje. 58 ed. 2003. Hekster YA, Lisman JA, Heijmenberg GM, Koopmans PP, Loenhout JWA. Het voorschrijven en afleveren van geneesmiddelen buiten de geregistreerde indicatie. 34 ed. 2000:139-47. Atemnkeng MA, De Cock K, Plaizier-Vercammen J. Quality control of active ingredients in artemisinin-derivative antimalarials within Kenya and DR Congo. Trop Med Int Health 2007 Jan 1; 12(1):68-74. Hall KA, Newton PN, Green MD, et al. Characterization of counterfeit artesunate antimalarial tablets from southeast Asia. Am J Trop Med Hyg 2006 Nov 1; 75(5):804-11. Bate R, Coticelli P, Tren R, Attaran A. Antimalarial drug quality in the most severely malarious parts of Africa - a six country study. PLoS One 2008 May 1; 3(5):e2132. Sonder GJB, van der Plas SM. Namens de Malariawerkgroep: Malaria meldingen in 2005: Evaluatie van de LCR-richtlijnen voor malaria profylaxe. 17 ed. 2006:249-52. Wongsrichanalai C, PicKard AL, Wernsdorfer WH, Meshnick SR. Epidemiology of drugresistant malaria. Lancet Infect Dis 2002 Apr; 2(4):209-18. Boggild AK, Parise ME, Lewis LS, Kain KC. Atovaquone-proguanil: report from the CDC expert meeting on malaria chemoprophylaxis (II). Am J Trop Med Hyg 2007 Feb; 76(2):208-23. Mueller I, Galinski MR, Baird JK, et al. Key gaps in the knowledge of Plasmodium vivax, a neglected human malaria parasite. Lancet Infect Dis 2009 Sep; 9(9):555-66. Price RN, Douglas NM, Anstey NM. New developments in Plasmodium vivax malaria: severe disease and the rise of chloroquine resistance. Curr Opin Infect Dis 2009 Oct; 22(5):430-5. Baird JK. Resistance to therapies for infection by Plasmodium vivax. Clin Microbiol Rev 2009 Jul; 22(3):508-34. Baird JK. Chloroquine resistance in Plasmodium vivax. Antimicrob Agents Chemother 2004 Nov; 48(11):4075-83. Chaijaroenkul W, Bangchang KN, Mungthin M, Ward SA. In vitro antimalarial drug susceptibility in Thai border areas from 1998-2003. Malar J 2005; 4:37. Laufer MK, Thesing PC, Eddington ND, et al. Return of chloroquine antimalarial efficacy in Malawi. N Engl J Med 2006 Nov 9; 355(19):1959-66. Freedman DO. Clinical practice. Malaria prevention in short-term travelers. N Engl J Med 2008 Aug 7; 359(6):603-12. Yeo AE, Seymour KK, Rieckmann KH, Christopherson RI. Effects of folic and folinic acids in the activities of cycloguanil and WR99210 against Plasmodium falciparum in erythrocytic culture. Ann Trop Med Parasitol 1997 Jan 1; 91(1):17-23. Ringwald J, Strobel J, Eckstein R. Travel and oral anticoagulation. J Travel Med 2009 Jul; 16(4):276-83.


E10-37

Malariaprofylaxe bulletin 2015 22. Rasmussen BB, Nielsen TL, Brosen K. Fluvoxamine inhibits the CYP2C19-catalysed metabolism of proguanil in vitro. Eur J Clin Pharmacol 1998 Nov; 54(9-10):735-40. 23. McKeage K, Scott L. Atovaquone/proguanil: a review of its use for the prophylaxis of Plasmodium falciparum malaria. Drugs 2003; 63(6):597-623. 24. Kerb R, Fux R, Morike K, et al. Pharmacogenetics of antimalarial drugs: effect on metabolism and transport. Lancet Infect Dis 2009 Dec; 9(12):760-74. 25. Jamaludin A, Mohamad M, Navaratnam V, Yeoh PY, Wernsdorfer WH. Multiple-dose pharmacokinetic study of proguanil and cycloguanil following 12-hourly ad-ministration of 100 mg proguanil hydrochloride. Trop Med Parasitol 1990 Jan 1; 41(3):268-72. 26. Chen LH, Wilson ME, Schlagenhauf P. Controversies and misconceptions in malaria chemoprophylaxis for travelers. JAMA 2007 May 1; 297(20):2251-63. 27. Phillips-Howard PA, Steffen R, Kerr L, et al. Safety of mefloquine and other antimalarial agents in the first trimester of pregnancy. J Travel Med 1998 Oct 10; 5(3):121-6. 28. Schlagenhauf P, Blumentals WA, Suter P, et al. Clinical practice. Pregnancy and fetal outcomes after exposure to mefloquine in the pre- and periconception period and during pregnancy. Clin Inf Dis 2012 Jun;54(11):124-31. 29. Nosten F, McGready R, D'Alessandro U, et al. Antimalarial drugs in pregnancy: a review. Curr Drug Saf 2006 Jan; 1(1):1-15. 30. Shanks GD, Edstein MD. Modern malaria chemoprophylaxis. Drugs 2005; 65(15):2091110. 31. Taylor WR, White NJ. Antimalarial drug toxicity: a review. Drug Saf 2004; 27(1):25-61. 32. Schlagenhauf P, Petersen E. Malaria chemoprophylaxis: strategies for risk groups. Clin Microbiol Rev 2008 Jul; 21(3):466-72. 33. Wiltz SA, Crawford P, Nichols W, Hayes M. Clinical inquiries. What is the most effective and safe malaria prophylaxis during pregnancy? J Fam Pract 2008 Jan; 57(1):51-3. 34. Schlagenhauf P. Mefloquine for malaria chemoprophylaxis 1992-1998: a review. J Travel Med 1999 Jun; 6(2):122-33. 35. van Riemsdijk MM, Sturkenboom M, Ditters JM. Risk factors for neuropsychiatric adverse events and concentration impairment during the prophylactic use of mefloquine. Neuropsychiatric effects of antimalarial drugs.Rotterdam: Erasmus Universiteit, 2001:99110. 36. van Riemsdijk MM, Ditters JM, Sturkenboom M. Neuropsychiatric changes and concentration impairment during prophylactic use of mefloquine. Neuro-psychiatric effects of antimalarial drugs.Rotterdam: Erasmus Universiteit, 2001:85-98. 37. van Riemsdijk MM, Ditters JM, Sturkenboom M. Neuropsychiatric adverse events are associated with increased serum levels of mefloquine. Neuropsychiatric effects of antimalarial drugs.Rotterdam: Erasmus Universiteit, 2001:111-26. 38. Toovey S. Mefloquine neurotoxicity: a literature review. Travel Med Infect Dis 2009 Jan; 7(1):2-6. 39. van Riemsdijk MM, Sturkenboom MC, Ditters JM, et al. Low body mass index is associated with an increased risk of neuropsychiatric adverse events and concentration impairment in women on mefloquine. Br J Clin Pharmacol 2004 Apr; 57(4):506-12. 40. Schlagenhauf P, Tschopp A, Johnson R, et al. Tolerability of malaria chemoprophylaxis in non-immune travellers to sub-Saharan Africa: multicentre, randomised, double blind, four arm study. BMJ 2003 Nov 8; 327(7423):1078. 41. Schlagenhauf P, Steffen R, Lobel H, et al. Mefloquine tolerability during chemoprophylaxis: focus on adverse event assessments, stereochemistry and compliance. Trop Med Int Health 1996 Aug; 1(4):485-94. 42. Mefloquine. Farmacotherapeutisch Kompas 2010 October 1 43. Loefler I. Mefloquine and anticoagulant interaction. J Travel Med 2003 May; 10(3):194-5. 44. Lau SC. Intradermal rabies vaccination and concurrent use of mefloquine. J Travel Med 1999 Jun; 6(2):140-1.

E10-38


Malariaprofylaxe bulletin 2015 45. Taylor DN, Wasi C, Bernard K. Chloroquine prophylaxis associated with a poor antibody response to human diploid cell rabies vaccine. Lancet 1984 Jun 23; 1(8391):1405. 46. Pappaioanou M, Fishbein DB, Dreesen DW, et al. Antibody response to preexposure human diploid-cell rabies vaccine given concurrently with chloroquine. N Engl J Med 1986 Jan 30; 314(5):280-4. 47. Canfield CJ, Pudney M, Gutteridge WE. Interactions of atovaquone with other antimalarial drugs against Plasmodium falciparum in vitro. Exp Parasitol 1995 May; 80(3):373-81. 48. Looareesuwan S, Chulay JD, Canfield CJ, Hutchinson DB. Malarone (atovaquone and proguanil hydrochloride): a review of its clinical development for treatment of malaria. Malarone Clinical Trials Study Group. Am J Trop Med Hyg 1999 Apr; 60(4):533-41. 49. van Genderen PJ, Koene HR, Spong K, Overbosch D. The safety and tolerance of atovaquone/proguanil for the long-term prophylaxis of plasmodium falciparum malaria in non-immune travelers and expatriates. J Travel Med 2007; 14(2):92-5. 50. Handleiding Geneesmiddelsubstitutie Uitgave KNMP Geneesmiddel Informatie Centrum versie juni 2013 http://www.knmp.nl/patientenzorg/geneesmiddelen/handleidinggeneesmiddelsubstitutie/at_download/file_1.

51. Pages F, Boutin JP, Meynard JB, et al. Tolerability of doxycycline monohydrate salt vs. chloroquine-proguanil in malaria chemoprophylaxis. Trop Med Int Health 2002 Nov; 7(11):919-24. 52. Jong EC, Nothdurft HD. Current drugs for antimalarial chemoprophylaxis: a review of efficacy and safety. J Travel Med 2001 Dec; 8(Suppl 3):S48-S56. 53. Penning-van Beest FJ, Koerselman J, Herings RM. Risk of major bleeding during concomitant use of antibiotic drugs and coumarin anticoagulants. J Thromb Haemost 2008 Feb; 6(2):284-90. 54. Visser LE, Penning-van Bees FJ, Kasbergen AA, et al. Overanticoagulation associated with combined use of antibacterial drugs and acenocoumarol or phenprocoumon anticoagulants. Thromb Haemost 2002 Nov; 88(5):705-10. 55. Smith K, Leyden JJ. Safety of doxycycline and minocycline: a systematic review. Clin Ther 2005 Sep; 27(9):1329-42. 56. Hill DR, Baird JK, Parise ME, Lewis LS, Ryan ET, Magill AJ. Primaquine: report from CDC expert meeting on malaria chemoprophylaxis I. Am J Trop Med Hyg 2006 Sep; 75(3):40215. 57. Taylor WR, Richie TL, Fryauff DJ, et al. Tolerability of azithromycin as malaria prophylaxis in adults in northeast papua, indonesia. Antimicrob Agents Chemother 2003 Jul; 47(7):2199-203. 58. Taylor WR, Richie TL, Fryauff DJ, et al. Malaria prophylaxis using azithromycin: a doubleblind, placebo-controlled trial in Irian Jaya, Indonesia. Clin Infect Dis 1999 Jan; 28(1):7481. 59. Andersen SL, Oloo AJ, Gordon DM, et al. Successful double-blinded, randomized, placebo-controlled field trial of azithromycin and doxycycline as prophylaxis for malaria in western Kenya. Clin Infect Dis 1998 Jan; 26(1):146-50. 60. Heppner DG, Jr., Walsh DS, Uthaimongkol N, et al. Randomized, controlled, double-blind trial of daily oral azithromycin in adults for the prophylaxis of Plasmodium vivax malaria in Western Thailand. Am J Trop Med Hyg 2005 Nov; 73(5):842-9. 61. Whitworth J, Morgan D, Quigley M, et al. Effect of HIV-1 and increasing immunosuppression on malaria parasitaemia and clinical episodes in adults in rural Uganda: a cohort study. Lancet 2000 Jan 1; 356(9235):1051-6. 62. Francesconi P, Fabiani M, Dente MG, et al. HIV, malaria parasites, and acute febrile episodes in Ugandan adults: a case-control study. AIDS 2001 Jan 1; 15(18):2445-50. 63. Mouala C, Houzé S, Guiguet M, et al. Imported malaria in hiv-infected patients enrolled in the ANRS CO4 FHDH study. AIDS 2008 Sep 1; 49(1):55-60.


E10-39

Malariaprofylaxe bulletin 2015 64. Khaliq Y, Gallicano K, Tisdale C, Carignan G, Cooper C, McCarthy A. Pharmacokinetic interaction between mefloquine and ritonavir in healthy volunteers. Br J Clin Pharmacol 2001 Jun 1; 51(6):591-600. 65. van Luin M, Van der Ende ME, Richter C, et al. Lower atovaquone/proguanil concentrations in patients taking efavirenz, lopinavir/ritonavir or atazanavir/ritonavir. AIDS 2010 May 15; 24(8):1223-6. 66. Polage CR, Bedu-Addo G, Owusu-Ofori A, et al. Laboratory use in Ghana: physician perception and practice. Am J Trop Med Hyg 2006 Sep 1; 75(3):526-31. 67. Causer LM, Filler S, Wilson M, Papagiotas S, Newman RD. Evaluation of reported malaria chemoprophylactic failure among travelers in a US University Exchange Program, 2002. Clin Infect Dis 2004 Dec 1; 39(11):1583-8. 68. Cobelens FG, Verhave JP, Leentvaar-Kuijpers A, Kager PA. Testing for anticircumsporozoite and anti-blood-stage antibodies for epidemiologic assessment of Plasmodium falciparum infection in travelers. Am J Trop Med Hyg 1998 Jan 1; 58(1):75-80. 69. Chiodini PL, Bowers K, Jorgensen P, et al. The heat stability of Plasmodium lactate dehydrogenase-based and histidine-rich protein 2-based malaria rapid diagnostic tests. Trans R Soc Trop Med Hyg 2007 Apr; 101(4):331-7. 70. Sturenburg E, Junker R. Point-of-care testing in microbiology: the advantages and disadvantages of immunochromatographic test strips. Dtsch Arztebl Int 2009 Jan; 106(4):48-54. 71. Ashley EA, Touabi M, Ahrer M, et al. Evaluation of three parasite lactate dehydrogenasebased rapid diagnostic tests for the diagnosis of falciparum and vivax malaria. Malar J 2009; 8:241. 72. Roukens AH, Berg J, Barbey A, Visser LG. Performance of self-diagnosis and standby treatment of malaria in international oilfield service employees in the field. Malar J 2008; 7:128. 73. Maltha J, Gillet P, Jacobs J. Malaria rapid diagnostic tests in travel medicine. Clin Microbiol Infect. 2013 May;19(5):408-15. 74. Luzzi GA, Peto TEA. Adverse Effects of Antimalarials. An update. Drug Saf 1993 Jan 1; 8(4):295-311. 75. Hill DR. Issues for long term and expatriate travellers. In: Cook GC, ed. Travel Associated Disease. Royal College of Physicians of London, 1995:101. 76. Drysdale SF, Phillips-Howard PA, Behrens RH. Proguanil, chloroquine and mouth ulcers. Lancet 1990 Jan 1; 335(8682):164. 77. Lobel HO, Miani M, Eng T, Bernard KW, Hightower AW, Campbell CC. Long term malaria profylaxis with weekly mefloquine. Lancet 1993 Jan 1; 341(8849):848-51. 78. Lobel HO, Bernard KW, Williams SL, Hightower AW, Patchen LC, Campbell CC. Effectiveness and tolerance of long term malaria profylaxis with mefloquine. Need for better dosing regimen. J Am Med Assoc 1991 Jan 1; 265(3):361-4. 79. Hopperus Buma A, van Thiel P, Lobel HO, et al. Long term malaria chemoprophylaxis with mefloquine in Dutch marines in Cambodia. J Infect Dis 1996 Jan 1; 173(6):1506-9. 80. Petersen E. The Safety of Atovaquone/Proguanil in Long-Term Malaria profylaxis of Nonimmune Adults. J Travel Med 2003 Jan 1; 10(1):S13-S15. 81. Overbosch D. Post-Marketing surveillance: Adverse events during Long-Term Use of Atovaquone/Proguanil for Travelers to Malaria-Endemic Countries. J Travel Med 2003 Jan 1; 10(1):S16-S20. 82. Andersson H, Askling HH, Falck B, Rombo L. Well-tolerated chemoprophylaxis uniformly prevented Swedish soldiers from Plasmodium falciparum malaria in Liberia, 2004-2006. Mil Med 2008 Dec; 173(12):1194-8. 83. Shanks GD, Roessler P, Edstein MD, Rieckmann KH. Doxycycline for malaria profylaxis in Australian soldiers deployed to United nations missions in Somalia and Cambodia. Mil Med 1995 Jan 1; 160(9):443-5.

E10-40


Malariaprofylaxe bulletin 2015 84. Schlagenhauf P, Lobel H, Steffen R, et al. Tolerance of mefloquine by SwissAir trainee pilots. Am J Trop Med Hyg 1997 Feb; 56(2):235-40. 85. Simons R, Valk PJ, Krul AJ. Malaria prophylaxis for aircrew: safety of atovaquone/proguanil in healthy volunteers under aircraft cabin pressure conditions. J Travel Med 2005 Aug 1; 12(4):210-6. 86. Nothdurft HD, Jelinek T, Pechel SM, et al. Stand-by treatment of suspected malaria in travellers. Trop Med Parasitol 1995 Jan 1; 46(3):161-3.


E10-41


E10-42


Hiv en aids preventie 1. Inleiding Hiv is de afkorting van humaan immunodeficiëntie virus; een virus dat de afweer bij mensen verzwakt. Hiv is overdraagbaar via seksueel contact en via bloedcontact. Hiv kan de ziekte aids (acquired immunodeficiency syndroom) veroorzaken. In Westerse landen ziet men aids voornamelijk bij bepaalde risicogroepen: mannen die seks hebben met mannen, personen met wisselende, onbeschermde heteroseksuele contacten en intraveneuze druggebruikers en hun seksuele partners. In met name Afrika (ten zuiden van de Sahara), het Caraïbisch gebied en in toenemende mate in Zuid- en Zuidoost-Azië verspreidt de ziekte zich vooral via heteroseksueel contact en verticaal (van moeder op kind). In deze gebieden vindt ook nog overdracht plaats via transfusies met besmet bloed. Eind 2013 waren er wereldwijd ongeveer 35 miljoen mensen besmet met hiv. Met hiv geïnfecteerde personen hebben vaak geen klachten of symptomen.1,2,3 Aangeraden wordt dan ook om altijd en overal ter wereld de adviezen ter voorkoming van hiv-transmissie op te volgen. Zie LCR-protocol ‘Seksueel Overdraagbare aandoeningen’. 2. Besmettingsweg Besmetting met hiv vindt plaats door contact met besmette lichaamsvloeistoffen. Het virus dringt via slijmvliezen of de beschadigde huid binnen. Overdracht is alleen bewezen via bloed(producten), transplantatieweefsel (met uitzondering van cornea), sperma, andere genitale secreta en moedermelk. Tot op heden is overdracht via speeksel, traanvocht, urine en ontlasting bij de mens niet bewezen.3 2.1. Via seksueel contact Anogenitaal contact geeft de meeste kans op transmissie. Ook door vaginaal seksueel contact kan hiv worden overgedragen. De overdracht kan zowel van man naar vrouw als van vrouw naar man plaatsvinden. Het hebben van een andere SOA kan het risico op hiv verhogen, met name indien de andere SOA gepaard gaat met ulceraties. Voor orogenitale en oro-anale overdracht is het transmissierisico waarschijnlijk veel kleiner, maar theoretisch niet onmogelijk, met name als men bij orogenitaal contact sperma, menstruatiebloed of vaginaal vocht in de mond krijgt.1,2,3 2.2. Via bloed/ bloedproducten Hierbij moet men denken aan intraveneuze druggebruikers die gebruikte naalden gebruiken, ontvangers van bloedtransfusies of bloedproducten (hemofiliepatiënten), donorsperma of donorweefsel. Prikaccidenten geven ook een (klein) risico op hivbesmetting.3 2.3. Pre- of perinataal Verticale overdracht van het virus door geïnfecteerde zwangeren op hun kinderen via de placenta of tijdens de bevalling is de oorzaak voor het ontstaan van hiv-besmetting bij pasgeborenen. Van de onbehandelde hiv-positieve moeders wordt 15 tot 40% van de kinderen via verticale transmissie geïnfecteerd.3


F10-1

Hiv en aids preventie 2.4. Via de borstvoeding Overdracht van het virus via de borstvoeding geeft een additioneel risico op transmissie van 14% ten opzichte van het risico op perinatale overdracht.3 2.5. Overige transmissiewegen In Nederland worden donoren van bloed, zaad of organen gescreend op hiv. Overige transmissiewegen zijn slechts theoretisch mogelijk. Alhoewel het virus is geïsoleerd uit alle lichaamsvloeistoffen, is de concentratie in bloed, sperma en vaginaal vocht (en in mindere mate in moedermelk) zodanig, dat alleen deze lichaamsvloeistoffen als potentieel besmettelijk moeten worden beschouwd. Voor virusoverdracht via insecten bestaat geen epidemiologisch bewijs.1,2,3 3. Advies bij reizen naar de tropen 3.1. Seksuele contacten Seksuele contacten vormen het grootste risico om besmet te worden met hiv. De enige zekere manier om dit te voorkomen is het vermijden van seksuele contacten. Het gebruik van goede condooms bij vaginale, anale of orale seks kan het risico van overdracht van de ziekte aanzienlijk beperken. Reizigers kunnen beter zelf condooms meenemen en moeten dan letten op de houdbaarheid (expiration date) bij langer verblijf.1 Zie ook LCRprotocol ‘Seksueel overdraagbare aandoeningen’. 3.2. Transfusie van bloed en/of bloedproducten en gebruik van steriel materiaal Controle op aanwezigheid van hiv in bloed dat voor transfusie bestemd is, vindt in toenemende mate plaats in landen in de tropen. Toch is het aan te bevelen om, indien de situatie dit toelaat, een transfusie uit te stellen totdat men in een land is waar het te transfunderen bloed gecontroleerd wordt op hiv. In geval van langdurig verblijf in een land waar controle van bloed op hiv niet mogelijk is, wordt aangeraden om (in overleg met ambassade of bedrijfsgeneeskundige dienst ter plaatse) één of meer personen in de kennissenkring te vinden met ‘veilig’ bloed van dezelfde bloedgroep. Deze personen kunnen als donor fungeren (zgn. ‘walking blood bank’). Deze personen dienen uiteraard regelmatig te worden gecontroleerd op hiv.1 Bij zwangerschap wordt aangeraden de bevalling plaats te laten vinden in een land waar op hiv gecontroleerd transfusiebloed aanwezig is, gezien de mogelijkheid van het optreden van complicaties waarbij bloedtransfusie nodig is. Het heeft geen zin bloed uit Nederland mee te nemen, omdat dit beperkt houdbaar is. Het is verstandig om bij langdurig verblijf in de tropen, vooral met kinderen, een EHBO kit mee te nemen, waarin zich steriele naalden, spuiten en hechtmateriaal bevinden. Buitensportzaken verkopen zulke EHBO kits. Een verklaring van een arts kan nodig zijn om deze artikelen over de internationale grenzen mee te mogen nemen.4 Zie ook de modelverklaring bij het LCR-protocol ‘Vaccinbeheer en koude keten’. 4. Testbeleid Sommige landen vragen bij vestiging of tijdelijk verblijf een verklaring waaruit blijkt dat de persoon niet lijdt aan aids, seronegatief is voor hiv of niet lijdt aan soa of andere infectieziekten. Meestal geldt dit alleen voor mensen die lang in het land verblijven of een werkvisum aanvragen. Er is een nogal grote wisseling van landen die een dergelijke verklaring eisen. Geadviseerd wordt de voorwaarden bij de ambassade van het land van bestemming na te vragen. Soms moet na aankomst een hiv-test in het land van bestemming

F10-2


Hiv en aids preventie worden gedaan. Meer informatie is te vinden via: http://travel.state.gov/content/passports/english/country.html. 5. Post Expositie Profylaxe (PEP) Als er na een prikaccident of onveilig seksueel contact een verhoogd risico op hiv-besmetting bestaat, kan behandeling met anti-(retro)virale middelen plaatsvinden. Dit wordt postexpositieprofylaxe (PEP) genoemd en bestaat uit een combinatie van middelen die de groei van het virus remmen. Met PEP dient zo snel mogelijk na blootstelling gestart te worden, liefst binnen 2 uur. Zie ook de richtlijnen van de NVHB.5 De risico-inschatting en het voorschrijven van PEP wordt overgelaten aan een specialist of centrum met ervaring op het gebied van aids-behandeling. Het meegeven van PEP als ‘noodbehandeling’ aan een reiziger door een reizigersadvies- en vaccinatiecentrum is dus niet aan de orde. Personen die vanwege hun (medische) professie uitgezonden worden naar het buitenland en daar mogelijk risico lopen op blootstelling aan hiv dienen navraag te doen bij de verantwoordelijke bedrijfsarts over de beschikbaarheid van PEP ter plaatse, het te volgen postexpositiebeleid en zo nodig de mogelijkheid PEP mee te nemen op reis. Bedrijfsartsen die de verantwoordelijkheid hebben voor het PEP beleid bij personeel in het buitenland wordt aangeraden van te voren afspraken te maken met een hiv-behandelaar en te overleggen welk middel in de specifieke situatie het best gebruikt kan worden, hoe en door wie het beste de indicatie gesteld kan worden en met wie overlegd kan worden in uitzonderlijke situaties, bijvoorbeeld als bijwerkingen optreden van PEP.

Referenties 1. . Heymann DL. Control of communicable diseases; 2004. American Public Health Association, Washington. 2. UNAIDS. Report on the global AIDS epidemic: executive summary; 2006. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, Geneva. Via: http://data.unaids.org/pub/GlobalReport/2006/2006_GR-ExecutiveSummary_en.pdf 3. LCI Protocol HIV-infectie. 2015. Via: http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infe ctieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Hivinfectie 4. Nauta AP. Arbobeleid en AIDS; 1992. Bedrijfsgezondheidsdienst RBB, Den Haag. 5. Nederlandse Vereniging van hivbehandelaren. Richtlijn Antiretrovirale behandeling;2015. Via: http://www.nvhb.nl/richtlijnhiv/index.php/Hoofdpagina


F10-3

Hiv en aids preventie

F10-4


Hoogteziekte 1.

Inleiding

Hoogteziekte is een verzamelnaam voor syndromen die ontstaan bij verblijf op grote hoogte.1-3 Bij directe vluchten naar bijvoorbeeld Shyangboche in Nepal op 3740 m heeft 84% last van hoogteziekte, terwijl dit 43% is voor toeristen in Cuzco.4,5 (Zie voor hooggelegen steden tabel 1). In Oostenrijk loopt de prevalentie bij trekkers op van 9% op 2500 m tot 38% op 3500 m.6 Vijfentwintig procent van de Nederlandse reizigers die reisadvies kregen en boven 2500 m verbleven had last van hoogteziekte, dit liep op tot 44% bij degenen die > 5000 m verbleven.7 2.

Oorzaak

Hoogteziekte kan ontstaan bij snelle stijging van niet geacclimatiseerde personen. Verschijnselen treden in het algemeen pas op > 2500 meter en worden veroorzaakt door de lagere zuurstofspanning daar. De gevoeligheid voor hoogteziekte verschilt echter per individu; verschijnselen kunnen ook op lagere hoogte optreden. Zie ook de toelichting.1-3, 8 Tabel 1 Hooggelegen steden Land Bolivia India: Ladakh Peru Tibet Tibet VS: Colarado

3.

Stad/ regio La Paz Leh Cuzco Bangda Lhasa Lake County

Hoogte 3660 m 3505 m 3225 m 4334 m 3685 m 3026 m

Symptomen

De verschijnselen van acute hoogteziekte (Acute Mountain Sickness, AMS) bestaan uit hoofdpijn en tenminste één van de volgende symptomen: misselijkheid en/of braken, moeheid en/of zwakte, duizeligheid en slaapstoornissen.8, 9 De klachten ontstaan enkele uren tot een dag na aankomst op grote hoogte. In het begin zijn de symptomen mild en worden ze vaak niet door de persoon zelf herkend. Hoofdpijn moet als alarmsymptoom gezien worden. Bij ernstige hoogteziekte neemt de hoofdpijn toe en er ontstaat ernstige vermoeidheid en zwakte. Onbehandeld kan hoogteziekte leiden tot hersenoedeem (High Altitude Cerebral Edema, HACE) met coma en de dood als mogelijk gevolg.1-3 Longoedeem (High Altitude Pulmonary Edema, HAPE) kan zonder voorafgaande klachten van acute hoogteziekte ontstaan en begint met hoesten en toenemende dyspnoe, ook in rust, vooral ’s nachts.10 Kinderen zijn niet gevoeliger voor hoogteziekte. Bij kinderen tot 5 jaar is het ziektebeeld moeilijk te herkennen.8-10 Symptomen die op hoogteziekte kunnen wijzen zijn: lethargie, voedsel weigeren, prikkelbaarheid en veel huilen. Omdat het beeld moeilijk te herkennen is, bestaat er een verhoogd risico op HAPE en HACE.

©Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering oktober 2011

F20-1

Hoogteziekte 4.

Algemene en preventieve maatregelen 4.1. Algemeen • Adviseer een ruime vochtintake (meerdere liters per dag).3,11-13 De urine moet helder en lichtgekleurd blijven. • Extreem droge lucht kan het dragen van contactlenzen bemoeilijken.3 • Onderkoeling moet voorkomen worden. • Benadruk dat bij verblijf in afgelegen gebieden de toegang tot medische zorg beperkt is! 4.2. Preventie van hoogteziekte • Rechtstreeks reizen naar hoogtes > 2500 meter is af te raden. Beter kan men eerst minstens 2 nachten op middelmatige hoogte (1500-2500 meter) doorbrengen.1,3,7,10,11,14 • Als een snelle stijging naar grote hoogte onvermijdelijk is, moet men eerst een aantal dagen acclimatiseren op die hoogte en pas daarna verder stijgen. • Adaptatie kan bevorderd worden door beperkte inspanning en door overdag hoger te klimmen dan men ’s avonds slaapt (climb high, sleep low).2,10 Zware inspanning kan de eerste 2 dagen beter vermeden worden. • Boven 3000 meter wordt een stijging van maximaal 500 meter per overnachting aangeraden en een rustdag elke 3 tot 4 dagen.11 • Het is verstandig om bij elke stijging van meer dan 500 m minstens 2 nachten op dezelfde hoogte door te brengen, alvorens hoger te gaan.1,2,10 • Adviseer een flexibel reisschema zodat bij klachten van hoogteziekte extra rustdagen ingebouwd kunnen worden.7,15 • Het gebruik van alcohol en slaapmedicatie is af te raden, omdat dit de ademhaling onderdrukt waardoor eerder hypoxie en hoogteziekte ontstaan. 4.3. Medicatie: acetazolamide Acetazolamide kan gebruikt worden bij de preventie en behandeling van acute hoogteziekte en bij de preventie van longoedeem.10,11,13 Het middel bevordert de acclimatisatie, zonder symptomen te maskeren. Preventief gebruik van acetazolamide (in lage dosering) kan niet elk geval van acute hoogteziekte voorkomen, maar kan wel de verschijnselen doen verminderen. Acetazolamide is in Nederland geregistreerd voor preventie van longoedeem op zeer grote hoogte. Voor volledige informatie over de werking, biiwerkingen, contra-indicaties en interacties van acetazolamide wordt verwezen naar de SPC-tekst en bijsluiter. 4.3.1. Indicaties voor het meegeven van acetazolamide 1-3,8,10,11,13,16,17 • Preventief (dat wil zeggen beginnen met inname voordat klachten optreden) - Personen die eerder hoogteziekte gehad hebben. - Reizigers met een pre-existente chronische long- of hartaandoening. In overleg met de behandelaar kan acetazolamide geadviseerd worden. Zie ook paragraaf 6.3. • Als behandeling (dat wil zeggen pas beginnen met inname bij klachten) - Elke reiziger die > 3000 meter buiten de stad zal verblijven. - Elke reiziger die rechtstreeks vliegt naar een hoogte > 3000 meter.

F20-2


Hoogteziekte

4.3.2. Inname-advies • Preventie - Starten 24 uur voor het bereiken van 3000 meter en doorgaan tot 2 dagen na het bereiken van de maximale hoogte. 8, 9, 9, 10, 18 • Behandeling - Starten bij de eerste symptomen van hoogteziekte (hoofdpijn) en 3 dagen doorgaan of korter indien men eerder afdaalt.10, 13 Als bij verder klimmen opnieuw klachten van hoogteziekte ontstaan kan het opnieuw gedurende 3 dagen genomen worden.10 Daarom wordt aan personen die > 4000 meter zullen verblijven voldoende tabletten voor 6 dagen voorgeschreven. 4.3.3. Dosering Acetazolamide tablet à 250mg Tabel 2 Dosering Acetazolamide. Zie ook de toelichting. Gewicht

Dosering per dag voor volwassenen en kinderen vanaf 40 kg* 40 - 44 kg 250 mg ochtend ½ tablet namiddag ½ tablet 45 - 62 kg 375 mg ochtend 1 tablet namiddag ½ tablet 63 - 80 kg 500 mg ochtend 1 tablet namiddag 1 tablet 81 - 98 kg 625mg ochtend 1½ tablet namiddag 1 tablet 99 -116 kg 750 mg ochtend 2 tabletten namiddag 1 tablet ≥ 116 kg 875 mg ochtend 2 tabletten namiddag 1½ tablet * Dosering voor kinderen tot 40 kg, 5 mg/kg; zie ook de toelichting. 4.3.4. Bijwerkingen Tintelingen in de extremiteiten komen frequent voor (25%). Daarnaast kunnen smaakstoornissen, hoofdpijn en misselijkheid voorkomen.7 Sufheid, verwardheid en wazig zicht zijn zeldzame bijwerkingen. De verhoogde diurese kan lastig zijn, vooral ‘s nachts. 4.3.5. Absolute contra-indicaties • natrium- en kaliumdepletie • hyperchloremische acidose • ernstige leveren/of nierfunctiestoornissen • bijnierschorsinsufficiëntie • zwangerschap of lactatie • chronisch niet-congestief gesloten-kamerhoek glaucoom


F20-3

Hoogteziekte 4.3.6. Relatieve contra-indicaties • Diabetes mellitus i.v.m. het mogelijke risico op metabole acidose bij langdurig gebruik.19 • Overgevoeligheid voor sulfonamiden. Overweeg een proefdosis te geven. • Respiratoire acidose of ernstige ademhalingsinsufficiëntie. Acetazolamide kan deze klachten verergeren. 4.3.7. Interacties • Thiaziden/lisdiuretica: de kans op hypokaliëmie neemt toe bij gelijktijdig gebruik van kaliumuitscheidende diuretica. • Kinidine: verhoogde kans op bijwerkingen van kinidine: oorsuizen, hoofdpijn, duizeligheid en visusstoornissen. • Salicylaten kunnen de concentratie acetazolamide verhogen, m.n. bij salicylaatdoses vanaf 3 gram per dag, met als gevolg meer kans op bijwerkingen. Het meegeven van andere medicatie dan acetazolamide wordt niet geadviseerd. Zie ook de toelichting. 5.

Behandeling •

•

• 6.

Bij milde acute hoogteziekte - indien mogelijk 500 meter lager overnachten of acclimatiseren op dezelfde hoogte; afdalen als verschijnselen niet verminderen - acetazolamide starten - eventueel paracetamol en anti-emetica gebruiken - niet verder stijgen tot de klachten verdwenen zijn Bij ernstige acute hoogteziekte - meteen afdalen - medische hulp zoeken - acetazolamide starten Voor overige middelen voor de behandeling van hoogteziekte, zie de toelichting.

Bijzondere groepen 6.1. Zwangeren Zwangeren hebben minder reservecapaciteit om zich aan te passen aan hoogte of zware inspanning. Over de exacte risico’s voor zwangeren is weinig bekend. In het algemeen zullen gezonde zwangeren met een ongecompliceerde zwangerschap genoeg reserves hebben voor een directe vlucht naar 2500 meter.1 Extra preventieve adviezen1,10,20 • niet te snel stijgen is extra belangrijk • rust 4-5 dagen alvorens in te spannen • vermijd zware lichamelijke inspanning • acetazolamide is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap en lactatie 6.2. Kinderen De kans op hoogteziekte is voor kinderen niet hoger.1,3 Wel is bij jonge kinderen het beeld moeilijk te herkennen. Indien nodig kan acetazolamide in een dosering van 5 mg/ kg/ dag verdeeld in 2 innames gebruikt worden als preventie of behandeling van

F20-4


Hoogteziekte hoogteziekte.10 De tabletten mogen geplet worden om met wat water of voedsel in te nemen. Er is een bijzondere vorm van hoogteziekte bij zuigelingen die > 1 maand op grote hoogte verblijven (Subacute Infant Mountain Sickness, SIMS). Bij hen kunnen irreversibele hart- en longveranderingen ontstaan.21 In geval van SIMS is langer verblijf op grote hoogte gecontra-indiceerd. De gevolgen van langdurig verblijf op grote hoogte voor andere leeftijdsgroepen zijn onbekend. 6.3. Reizigers met co-morbiditeit Reizigers met bepaalde aandoeningen kunnen eerder, meer of ernstigere klachten van hoogteziekte krijgen. Zie ook de toelichting. Overleg altijd met de behandelaar om een inschatting te maken van het risico van verblijf op grote hoogte. • COPD en astma - Indien mild, zijn er geen speciale problemen te verwachten. - Indien ernstig: overleg met de behandelaar.1,3,16 • Pulmonale hypertensie - Altijd overleggen met de behandelaar. • Cardiovasculaire aandoeningen - Bij een lagere belastbaarheid moet altijd overlegd worden met de behandelaar.3,22 • Bloedafwijkingen - Sikkelcelziekte is een contra-indicatie voor het reizen naar grote hoogte (> ca. 1500 meter).10,23 Overleg met de behandelaar. - Bij elke andere bloedafwijking die gepaard gaat met een verminderde zuurstofbinding of –afgifte moet altijd overlegd worden met de behandelaar. • Diabetes Mellitus - Verwijs naar de behandelend arts of diabetesverpleegkundige. - Het veranderde inspanningspatroon en dehydratie kunnen tot metabole ontregeling leiden.1,3 - Verschijnselen van een hypoglycaemie kunnen verward worden met hoogtehersenoedeem. - Sommmige bloedglucosemeters geven op grote hoogte een onjuiste (meestal te lage) waarde.3,24, - Insuline kan bevriezen • Bijnierschors-insufficiëntie - Overweeg aanpassing van de cortico-steroid-suppletie. Verwijs naar de behandelaar. • Keratotomie in de voorgeschiedenis - Door onregelmatige zwelling van het hoornvlies kan de visus verminderen.25,26 Verwijs naar de behandelend oogarts. 7.

Extra informatie

In de uitgave van de KIT-uitgeverij ‘Hoe blijf ik gezond in de hoogte’ is uitgebreidere en aanvullende informatie te vinden voor reizigers naar hoogten > 2500 meter.14 Op de LCR-website is een folder reizigersinformatie over dit onderwerp beschikbaar.


F20-5

Hoogteziekte Tabel 3 Samenvatting maatregelen die toegepast worden bij hoogteziekte Indicatie preventie Preventie Eerder hoogteziekte hoogteziekte

- Elke reiziger die > 3000 meter buiten de stad zal verblijven - Rechtstreeks vliegen naar hoogte > 3000 meter

Preventie verergering bestaande aandoening

Overig Ernstige respiratoire insufficiëntie Chronische cardiovasculaire aandoening Sikkelcelziekte

Indicatie behandeling Acute Mild hoogteziekte

Ernstig (behandeling alleen door specialist) Hoogtelongoedeem (behandeling alleen door specialist) Hoogtehersenoedeem (behandeling alleen door specialist)

F20-6

Advies acetazolamide Preventief acetazolamide gebruiken. 7 mg/ kg/ dag in 2 doses; starten 1 dag voor het stijgen, tot 2 dagen na bereiken max. hoogte. Vroegbehandeling acetazolamide mee: 7mg/kg/dag in 2 doses per dag gedurende 3 dagen; starten bij milde klachten.

Overig advies Voldoende acclimatiseren. Langzaam verder stijgen als de klachten voorbij zijn.

Geen acetazolamide mee Eerder preventief acetazolamide meegeven. Eerder preventief acetazolamide meegeven.

Acclimatiseren. O2 mee >1500 m.

Niet reizen naar > 1500 meter. Behandeladvies Paracetamol, anti-emetica, acetazolamide 7mg/kg/dag in 2 doses per dag, 3 dagen. O2, acetazolamide 500 mg in 2 doses/ dag, dexamethason. O2 of drukzak, nifedipine 4dd 10 mg (ook preventief) O2 of drukzak, dexamethason

Algemeen Niet verder stijgen. Afdalen bij aanhouden verschijnselen. Direct afdalen. Evt. drukzak gebruiken. Direct afdalen. Direct afdalen.


Hoogteziekte

Toelichtingen Toelichting oorzaak Adaptatie aan de hypoxie op hoogte is een geleidelijk proces met de volgende veranderingen • verhoogde uitscheiding van bicarbonaat waardoor metabole acidose ontstaat • hyperventilatie • verhoogde diurese + hemoconcentratie • snellere pols en lichte bloeddrukstijging • pulmonale vasoconstrictie (bij hoogteziekte leidend tot hoogtelongoedeem) • toename van de bloeddoorstroming van de hersenen (bij hoogteziekte leidend tot hoogtehersenoedeem)2 • de lage koolzuurdruk kan leiden tot periodieke (Cheyne Stokes) ademhaling tijdens de slaap, met adempauzes van 10-15 seconden. Dit leidt vaak tot ongerustheid, maar is niet gevaarlijk. De klachten kunnen aanhouden tot weer afgedaald wordt en reageren goed op een ½ tablet acetazolamide voor het slapen. • op langere termijn: toegenomen erythropoiese. De snelheid waarmee mensen zich aan de hoogte aanpassen verschilt van persoon tot persoon. De ene persoon zal dus sneller kunnen stijgen zonder last van hoogteziekte te krijgen dan de andere. De verschijnselen van hoogteziekte worden veroorzaakt door onvoldoende aanpassing en het daarmee gepaard gaande oedeem in longen en hersenen.2 Er is geen verband tussen leeftijd of lichamelijke conditie en de gevoeligheid voor hoogteziekte.1 Bij verblijf tussen 1500 en 3500 meter is de zuurstofsaturatie van het arteriële bloed niet belangrijk verminderd. Wel neemt het inspanningsvermogen af en de ventilatie toe.3 Bij verblijf tussen 3500 en 5500 meter daalt de maximale zuurstofsaturatie tot onder de 90%. Een snelle stijging naar een dergelijke hoogte kan gevaarlijk zijn. Vooral bij inspanning en slaap ontstaat extreme hypoxie. De hypoxie tijdens het slapen ontstaat door de verminderde ventilatie. Bij snelle stijging naar extreme hoogten (> 5500 meter) ontstaan verschijnselen van hoogteziekte bij vrijwel iedereen.7 Toelichting symptomen Van Nederlandse vaccinatiebureaus had bijna de helft (47%) van de cliënten de eerste dagen > 2500 meter last van hoofdpijn.7 Verder had 44% last van kortademigheid bij inspanning, 23% voelde zich erg moe of zwak, 14% had slaapstoornissen, 14% was misselijk en 4% had een ijl of duizelig gevoel. Hoofdpijn wordt beschouwd als een alarmteken voor hoogteziekte. Acute hoogteziekte Acute hoogteziekte wordt gedefinieerd als: hoofdpijn gepaard met een of meer van de volgende symptomen: misselijkheid, slaapstoornissen, uitgesproken moeheid en/of duizeligheid. Acute hoogteziekte begint meestal mild, maar kan, afhankelijk van de hoogte, leiden tot hoogtehersenoedeem. Acute hoogteziekte ontstaat meestal binnen 24 uur na aankomst op grote hoogte en duurt gemiddeld 2 tot 3 dagen. Het beloop is in het algemeen goedaardig als men afdaalt of acclimatisering voortzet.1,2 De klachten lijken op die van een kater, uitdroging, migraine of uitputting. Omdat uitdroging en uitputting ook vaak voorkomen op hoogte, is het belangrijk om bij deze klachten veel te drinken en te rusten.9


F20-7

Hoogteziekte Hoogtelongoedeem Risicofactoren zijn zware inspanning, snelle stijging, kou, inname van veel zout, gebruik van slaappillen en eerdere hoogteziekte. 1, 2 De eerste verschijnselen zijn droge hoest en toenemende dyspnoe bij inspanning. Later ontstaan tachypnoe, tachycardie en dyspnoe in rust, ernstige vermoeidheid, cyanose en tenslotte coma en dood. Ook koorts kan optreden. De symptomen verergeren meestal ‘s nachts.1,2 Hoogtehersenoedeem Een veranderde mentale toestand (apathie zonder ziekte-inzicht) of ataxie (evenwicht- en coördinatiestoornis) wijzen op hoogtehersenoedeem. Bij uitblijvende behandeling leidt deze toestand tot coma en de dood. Toelichting algemene en preventieve maatregelen Acetazolamide bevordert de adaptatie door metabole acidose. Hierdoor worden de ademhaling en diurese gestimuleerd, zonder maskering van de symptomen. De standaard dosering voor preventie en behandeling is 250 mg tweemaal daags. Tegenwoordig wordt op basis van beperkte gegevens vaak een lagere dosis voor preventie aangeraden, maar de werkzaamheid hiervan voor niet-geacclimatiseerde personen is niet aangetoond.27, 28 Acetazolamide zorgt dat de acclimatisatie ongeveer twee maal sneller verloopt dan normaal. Hiermee kan niet elk geval van acute hoogteziekte geheel voorkomen worden, maar het kan wel de symptomen substantieel verminderen.13, 27, 28 Acetazolamide wordt gedoseerd op geleide van het lichaamsgewicht, afronden op halve tablet eenheid (= 125 mg): 7mg/kg/dag, met uitzondering van kinderen < 40 kg, waar de aanbevolen dosis 5 mg/kg/dag is. De dosering moet verdeeld over twee doses per dag ingenomen worden. De 2e dosis kan het best rond 16 uur genomen worden zodat het diuretisch effect uitgewerkt is tegen slaaptijd. Zie ook tabel 2 en 3. Andere preventieve middelen • Dexamethason wordt gebruikt als alternatief voor acetazolamide bij sulfaovergevoeligheid. In hoge doseringen is dit middel even effectief.29 Vanwege kans op gevaarlijke bijwerkingen is gebruik voorbehouden voor specifieke indicaties.1,2 • Nifedipine kan worden gebruikt door mensen die eerder hoogtelongoedeem hebben gehad. Voorschrijven als profylaxe moet altijd plaatsvinden door of in overleg met een specialist.1, 2, 30 • Sildenafil (Viagra®) zou pulmonale hypertensie voorkomen. De rol van dit middel op grote hoogte is nog onduidelijk.31, 32 • Het effect van furosemide of codeïne is vooralsnog niet overtuigend. • Over een positief effect van ginko biloba (plantaardig oxidant) ten opzichte van placebo bestaat geen eenduidig bewijs.1, 2, 33-35 • Coca-/theebladeren worden door de Zuid-Amerikaanse bevolking aanbevolen, de werkzaamheid is echter niet aangetoond. Toelichting behandeling Ernstige acute hoogteziekte • meteen afdalen • in afwachting zuurstof toedienen of, indien dit niet beschikbaar is, hyperbare therapie met een draagbare drukzak • dexamethason (8 mg startdosis, gevolgd door 4 maal daag 4 mg) 1,2,34 • eventueel acetazolamide (250 mg elke 8 à 12 uur) of eenmalig 500 mg

F20-8


Hoogteziekte Hoogtelongoedeem Hoogtelongoedeem is de meest voorkomende oorzaak van sterven gerelateerd aan de hoogte, maar als het op tijd herkend en behandeld wordt geneest het snel en volledig. De therapie bestaat uit zuurstof of bij gebrek daaraan hyperbare therapie en direct afdalen, ook ’s nachts, waarbij fysieke inspanning beperkt moet worden. Wachten op een helikopter kan fataal zijn. Daarnaast kan nifedipine toegediend worden, maar medicatie speelt een beperkte rol in de behandeling van hoogtelongoedeem. De profylactische en therapeutische dosering van nifedepine is 4 dd 10 mg p.o. (voorschrijven alleen door specialist).1,2 Hoogtehersenoedeem Behandeling bestaat uit onmiddellijke afdaling, zuurstof en dexamethason. Toelichting bijzondere groepen Zwangeren Over de risico's bij kort verblijf zijn weinig gegevens bekend. Om in de zuurstofvoorziening van de foetus te voorzien zal o.a. cardiac output en ademminuutvolume toenemen. Hierdoor zal de zwangere minder reservecapaciteit hebben om zich aan te passen aan hoogte of zware inspanning. Bij complicaties, zoals bijv. hypertensie, anemie, foetale groeivertraging of bij roken, wordt geadviseerd voorzichtiger te zijn dan bij een ongecompliceerde zwangerschap. In het algemeen wordt aangeraden om op 2500 meter eerst 4 à 5 dagen te acclimatiseren alvorens verder te stijgen of in te spannen.20 Bij lang verblijf op hoogte neemt als gevolg van hypoxemie mogelijk het geboortegewicht af.36 Over het gebruik van acetazolamide tijdens de zwangerschap en lactatie zijn onvoldoende gegevens beschikbaar. Kinderen Subacute Infant Mountain Sickness (SIMS) kan ontstaan bij kinderen jonger dan 1 jaar bij langdurig verblijf op grote hoogte en wordt gekenmerkt door irreversibele pulmonale hypertensie, rechter ventrikelhypertrofie en rechtszijdig hartfalen.21 SIMS ontwikkelt zich over de loop van ca. 2 maanden en ontstaat bij ca. 1% van de kinderen van ouders afkomstig van zeeniveau die op grote hoogte worden geboren of in de eerste maanden na de geboorte naar grote hoogte verhuizen. In geval van SIMS is langer verblijf op grote hoogte gecontraindiceerd. COPD en astma Reeds bestaande dyspnoe kan verergeren bij verblijf op grote hoogte. De meeste astmapatiënten ondervinden geen problemen van een verblijf op hoogte. Wel kunnen astma-aanvallen worden uitgelokt door inspanning of kou.3 Bij ernstige COPD kan het gebruik van zuurstof noodzakelijk zijn bij reizen boven de 1500 meter. Het betreft patiënten met een totale of partiële respiratoire insufficiëntie: PaO2< 8kPa of < 60 mmHg en/of PaCO2 > 6kPa of > 45mmHg in rust.37 Cardiovasculaire aandoeningen Patiënten met hartfalen decompenseren eerder op grote hoogte door vochtretentie en de hemodynamische veranderingen dan door de directe gevolgen van hypoxie. Er is in beperkt onderzoek geen verhoogde kans op acute ischemische cardiale aandoeningen gemeld. Bij mensen met hartlijden worden in het algemeen preventieve maatregelen extra benadrukt en wordt eerder preventief acetazolamide voorgeschreven.3 Systemische hypertensie is geen contra-indicatie voor reizen naar grote hoogte.22


F20-9

Hoogteziekte Bloedafwijkingen die gepaard gaan met verminderde zuurstofbinding of -afgifte. • Bij sikkelcelziekte is er een verhoogde kans op crises. Reizen naar grote hoogte is daarom gecontra-indiceerd.23 • Ook mensen met een sikkelceltrait (heterozygoot) lopen een groter risico op crises. Reizen naar grote hoogte is bij hen af te raden indien zich in het verleden problemen hebben voorgedaan.3 • Bij elke andere bloedafwijking die gepaard gaat met een verminderde zuurstofbinding of -afgifte is verblijf op grote hoogte af te raden, zeker als men fysieke prestaties moet leveren.3 Bijnierschorsinsufficiëntie Op grote hoogte neemt de corticosteroidbehoefte toe. De corticosteroidsuppletie dient in overleg met de behandelaar hieraan te worden aangepast. Als vuistregel kan gelden: > 2000 meter: verdubbeling dagdosis > 3000 meter: verdrievoudiging dagdosis.

F20-10


Hoogteziekte

Referenties 1. 2. 3. 4.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

12. 13. 14. 15. 16. 17.

18. 19.

20. 21. 22. 23. 24. 25.

Barry PW, Pollard AJ. Altitude illness. BMJ 2003;326(7395):915-919. Basnyat B, Murdoch DR. High-altitude illness. Lancet 2003;361(9373):1967-1974. Willems JH. Randvoorwaarden aan een verblijf op grote hoogte bij bestaande gezondheidsproblemen. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148(45):2216-2220. Cabada MM, Maldonado F, Mozo K, Seas C, Gotuzzo E. Self-reported health problems among travelers visiting Cuzco: a Peruvian Airport survey. Travel Med Infect Dis 2009;7(1):25-29. Murdoch DR. Altitude Illness Among Tourists Flying to 3740 Meters Elevation in the Nepal Himalayas. 2(4) J Travel Med. 255-256. 12-1-1995. Ref Type: Generic Mairer K, Wille M, Bucher T, Burtscher M. Prevalence of acute mountain sickness in the Eastern Alps. High Alt Med Biol 2009;10(3):239-245. Croughs M VGAVdEJ. Acute Mountain Sickness in Travelers Who Consulted a PreTravel. Clinic. J Travel Med 2011. Hackett PH, Roach RC. High-altitude illness. N Engl J Med 2001;345(2):107-114. ISSM. An altitude tutorial. http://www.ismmed.org/np_altitude_tutorial.htm . 2010. Ref Type: Online Source Hacket P.H., Roach R.C. High Altitude Medicine. Chapter 1: High-Altitude Medicine. Auerbach 2007, 2-36. 2007. Ref Type: Edited Book Luks AM, McIntosh SE, Grissom CK et al. Wilderness Medical Society consensus guidelines for the prevention and treatment of acute altitude illness. Wilderness Environ Med 2010;21(2):146-155. Meinders AJ, Bosch FH, Meinders AE. Reizen naar hooggelegen gebieden: hoeveel drinken?.Ned Tijdschr Geneeskd 2011;155(29):A3526. WHO. International travel and health. http://www.who.int/ith/en/index.html . 2010. Ref Type: Online Source Willems JH. Hoe blijf ik gezond in de hoogte? 2004. KIT publisher, Amsterdam. Ref Type: Serial (Book,Monograph) Murdoch DR. Prevention and Treatment of High-altitude Illness in Travelers. Curr Infect Dis Rep 2004;6(1):43-49. Luks AM, Swenson ER. Medication and dosage considerations in the prophylaxis and treatment of high-altitude illness. Chest 2008;133(3):744-755. Wright A, Brearey S, Imray C. High hopes at high altitudes: pharmacotherapy for acute mountain sickness and high-altitude cerebral and pulmonary oedema. Expert Opin Pharmacother 2008;9(1):119-127. National Travel Health Network and Centre. Altitude Illness. http://www.nathnac.org/ [ 2004]. 2009. Ref Type: Online Source Filippi L, Bagnoli F, Margollicci M, Zammarchi E, Tronchin M, Rubaltelli FF. Pathogenic mechanism, prophylaxis, and therapy of symptomatic acidosis induced by acetazolamide. J Investig Med 2002;50(2):125-132. Niermeyer S. The pregnant altitude visitor. Adv Exp Med Biol 1999;474:65-77. Anand IS, Wu T. Syndromes of subacute mountain sickness. High Alt Med Biol 2004;5(2):156-170. Higgins JP, Tuttle T, Higgins JA. Altitude and the heart: is going high safe for your cardiac patient? Am Heart J 2010;159(1):25-32. Claster S GMES. Risk of altitude exposure in sickle cell disease. West J Med 1981;1981(Nov;135(5)):364-367. Fink KS, Christensen DB, Ellsworth A. Effect of high altitude on blood glucose meter performance. Diabetes Technol Ther 2002;4(5):627-635. Mader TH, Blanton CL, Gilbert BN et al. Refractive changes during 72-hour exposure to high altitude after refractive surgery. Ophthalmology 1996;103(8):1188-1195.


F20-11

Hoogteziekte 26. 27.

28.

29.

30. 31.

32.

33.

34.

35.

36. 37.

F20-12

Mader TH, White LJ. Corneal thickness changes in very-high-altitude mountaineers. Arch Ophthalmol 2010;128(9):1224-1225. Basnyat B, Gertsch JH, Holck PS et al. Acetazolamide 125 mg BD is not significantly different from 375 mg BD in the prevention of acute mountain sickness: the prophylactic acetazolamide dosage comparison for efficacy (PACE) trial. High Alt Med Biol 2006;7(1):17-27. Carlsten C, Swenson ER, Ruoss S. A dose-response study of acetazolamide for acute mountain sickness prophylaxis in vacationing tourists at 12,000 feet (3630 m). High Alt Med Biol 2004;5(1):33-39. Dumont L, Mardirosoff C, Tramer MR. Efficacy and harm of pharmacological prevention of acute mountain sickness: quantitative systematic review. BMJ 2000;321(7256):267-272. Bartsch P, Maggiorini M, Ritter M, Noti C, Vock P, Oelz O. Prevention of high-altitude pulmonary edema by nifedipine. N Engl J Med 1991;325(18):1284-1289. Richalet JP, Gratadour P, Robach P et al. Sildenafil inhibits altitude-induced hypoxemia and pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2005;171(3):275-281. Ghofrani HA, Reichenberger F, Kohstall MG et al. Sildenafil increased exercise capacity during hypoxia at low altitudes and at Mount Everest base camp: a randomized, double-blind, placebo-controlled crossover trial. Ann Intern Med 2004;141(3):169-177. Chow T, Browne V, Heileson HL, Wallace D, Anholm J, Green SM. Ginkgo biloba and acetazolamide prophylaxis for acute mountain sickness: a randomized, placebocontrolled trial. Arch Intern Med 2005;165(3):296-301. Dumont L, Mardirosoff C, Tramer MR. Efficacy and harm of pharmacological prevention of acute mountain sickness: quantitative systematic review. BMJ 2000;321(7256):267-272. Gertsch JH, Basnyat B, Johnson EW, Onopa J, Holck PS. Randomised, double blind, placebo controlled comparison of ginkgo biloba and acetazolamide for prevention of acute mountain sickness among Himalayan trekkers: the prevention of high altitude illness trial (PHAIT). BMJ 2004;328(7443):797. Moore LG. Fetal growth restriction and maternal oxygen transport during high altitude pregnancy. High Alt Med Biol 2003;4(2):141-156. Keuter M. Ouderen op reis. Update 1999. 1999. PAOG Heyendael. Reizigersgeneeskunde. Ref Type: Serial (Book,Monograph)


Reizigersdiarree 1. Inleiding Reizigersdiarree is de meest voorkomende ziekte bij reizigers.1,2,3 Meestal is reizigersdiarree self-limiting, het grootste gevaar betreft uitdroging. Ongeveer 40% van de reizigers uit geïndustrialiseerde landen die reizen naar hoog risico gebieden ontwikkelt reizigersdiarree; dit percentage is al meer dan 50 jaar onveranderd. 2 Reizigers naar het Midden-Oosten, Zuid- en Zuidoost-Azië, tropisch Afrika en Centraal- en Zuid-Amerika lopen de grootste kans.2,3,4 Van (reizigers)diarree kan gesproken worden bij drie of meer lozingen van ongevormde of waterige ontlasting per dag, of bij lozing van één of meer ongevormde ontlastingen met klachten als misselijkheid, braken, buikkrampen, koorts of bloedbijmenging.2,3,4,5 2. Verwekkers In bijna de helft van de gevallen van reizigersdiarree kan geen verwekker worden aangetoond (zie in de toelichting tabel 1).2,3,4 Enterotoxische Escherichia coli (ETEC) is de meest geïsoleerde verwekker. Er zijn echter grote regionale verschillen (6 -70%) en seizoensinvloeden. Andere frequent voorkomende verwekkers zijn Campylobacter jejuni, Salmonella spp. Shigella spp. en enteropathogene virussen. Een parasitaire infectie als oorzaak is veel minder frequent (< 10%). Bij persisterende diarree echter is een parasitaire infectie de meest voorkomende oorzaak. 3. Symptomen De verschijnselen zijn deels afhankelijk van de oorzaak van de diarree. Ernstige ziekte is zeldzaam. Koorts, braken en bloederige diarree komen bij 10% van de reizigers met diarree voor. Het ziektebeloop is meestal mild en self-limiting met 3 tot 10 lozingen per dag en spontaan herstel na 1 tot 5 dagen.3,6 Bijna de helft van de reizigers heeft zonder behandeling na 2 dagen geen diarree meer; bij 8 tot 15% duurt de diarree langer dan 1 week; en bij 2% langer dan 1 maand.6 Eén op 3 tot 5 reizigers met diarree is tijdelijk aan zijn kamer (of toilet) gekluisterd en 40% moet de reisplannen veranderen.6 4. Besmettingswijze Consumptie van faecaal gecontamineerd water en voedsel is de belangrijkste oorzaak van reizigersdiarree. Factoren die bijdragen aan de kans op diarree zijn: de reisbestemming, een avontuurlijke reis of culinaire stijl, verminderde maagzuurproductie en gastro-intestinale aandoeningen. Bij reizigers met meerdere diarree-episoden tijdens dezelfde reis lijkt de diarree na de eerste episode bij een volgende episode meestal niet langer te duren of ernstiger in beloop te zijn.7 5. Preventie De volgende preventieve maatregelen moeten worden geadviseerd • na toiletgebruik en voor het eten goed handen wassen met water en zeep of handen reinigen met hand-alcohol 8,9 • geen leidingwater maar water uit afgesloten, ongeopende flessen drinken ©Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering februari 2013

F30-1

Reizigersdiarree • • • • • •

geen ijsklontjes of koude melkproducten (ijs, melk, yoghurtdrank) gebruiken geen rauwkost, salades of ongeschild fruit eten fruit zelf schillen uitsluitend goed gekookt of doorbakken vlees of vis (inclusief schaal- of schelpdieren) eten uitsluitend vers gekookte of gebakken (d.w.z. nog heet) voedsel eten antibioticumprofylaxe is bij reizigersdiarree alleen in uitzonderlijke gevallen geïndiceerd. Zie paragraaf 7: antibiotica bij reizigersdiarree.

Het naleven van deze preventieve maatregelen (“Boil it, cook it, peel it or forget it”) vermindert de kans op het ontstaan van reizigersdiarree, maar kan het risico niet elimineren.10,11 Het aan de kook brengen van water is voldoende om de meeste bacteriële enteropathogenen en Giardia lamblia cysten te inactiveren. De kerntemperatuur van verhit voedsel moet tenminste 70°C zijn om micro-organisme n te doden. Eerder verhit voedsel moet bij een temperatuur < 10°C worden bewaard. Er zijn geen vaccins geregistreerd voor de preventie van reizigersdiarree. Het in Nederland geregistreerde choleravaccin Dukoral® geeft enige kruisbescherming tegen door ETEC veroorzaakte diarree. Er is op dit moment geen indicatie voor het toedienen van dit vaccin ter voorkoming van reizigersdiarree. Zie toelichting. 6. Behandeling De hoeksteen van de behandeling van diarree is het tegengaan van uitdroging, ongeacht de verwekker. Slechts in uitzonderingsgevallen is behandeling met antibiotica geïndiceerd.3,5,10 Zie ook paragraaf 7: antibiotica bij reizigersdiarree. 6.1. Algemene maatregelen • Bij de meeste volwassenen volstaan makkelijk te verkrijgen dranken zoals gebottelde dranken, gekookt water of heldere soep. Het in te nemen volume kan men bepalen aan de hand van dorstgevoel en urinekleur. • Orale Rehydratie Solutie (ORS) wordt vooral aangeraden bij kinderen en ouderen met frequente diarree en bij bijzondere reizigers. Recenter op de markt gekomen producten bevatten tevens rijstmeel wat de stoelgangproductie met 18% (6%-30%) kan verminderen.11 Zie toelichting. • Vasten is niet nodig. • Loperamide kan gebruikt worden bij waterige diarree. Voor de dosering wordt verwezen naar de bijsluiter. Loperamide is gecontra-indiceerd bij kinderen ≤ 2 jaar, bij zwangeren en bij diarree die gepaard gaat met koorts en/of bloed en slijmbijmenging. − Van niet-specifieke middelen zoals geactiveerde kool (Norit), lactobacillenpreparaten en tannalbumine (Entosorbine) is de effectiviteit bij reizigersdiarree nooit aangetoond. Norit remt bovendien de opname van malariachemoprofylaxe en maakt dat eventueel bloed in de ontlasting niet wordt opgemerkt. • Adviseer een arts te raadplegen bij diarree met koorts met of zonder bloedbijmenging, bij diarree met hevige buikkrampen of diarree die langer dan 48 uur aanhoudt.

F30-2


Reizigersdiarree

6.2. Maatregelen bij bijzondere reizigers • Personen ≤ 2 jaar of ≥ 70 jaar wordt geadviseerd een arts te raadplegen als één of meer van de onderstaande klachten aanwezig zijn − meer dan 3 maal waterdunne ontlasting binnen 8 uur − diarree met koorts (≥ 38.5°C) − diarree met aanhoudend braken − diarree met bloedbijmenging − diarree die langer dan 1 dag duurt • Diuretica of andere medicatie moeten mogelijk tijdelijk worden gestaakt bij meer dan 3 waterige ontlastingen in acht uur. Adviseer dit voorafgaand aan de reis met de voorschrijvend arts of huisarts te bespreken of adviseer op de reisbestemming een arts te raadplegen. Voor ouderen met diarree en medicatiegebruik: zie ook protocol ‘Ouderen’. • In bijzondere gevallen kan begonnen worden met zelfbehandeling met antibiotica. Zie paragraaf 7: antibiotica bij reizigersdiarree. 7. Antibiotica bij reizigersdiarree 7.1. Algemeen12 Antibiotica zijn effectief bij gebruik als profylaxe en behandeling van reizigersdiarree en geven in de meeste gevallen een verbetering van symptomen binnen één dag.6,13,14 Toch moet het gebruik van antibiotica bij reizigersdiarree een uitzondering blijven.7 Vaak vindt tijdens behandeling rekolonisatie met resistente flora plaats. Hoewel antibiotica eventueel als profylaxe gebruikt kunnen worden, heeft het de voorkeur om antibiotica te gebruiken als vroege behandeling bij klachten.5,6 7.2. Indicaties • Reizigers bij wie reizigersdiarree zeer onwenselijk is − bijvoorbeeld i.v.m. topsport, belangrijke zakelijke gesprekken e.d. − bij rolstoelafhankelijke reizigers of reizigers met een stoma Adviseer te starten met de antibiotica na de eerste ongevormde ontlasting. • Reizigers die onder primitieve omstandigheden zullen verblijven en die geen arts kunnen raadplegen. Bij hen kan overwogen worden antibiotica mee te nemen. Adviseer te starten met antibiotica bij diarree met koorts met of zonder bloedbijmenging, bij diarree met hevige buikkrampen of diarree die langer dan 48 uur aanhoudt en interfereert met normale activiteiten. • Reizigers met een verhoogde kans op complicaties − personen met insuline-afhankelijke diabetes mellitus. Een insuline-afhankelijke diabetespatiënt kan snel ontregeld raken bij het optreden van reizigersdiarree en/ of dehydratie. Frequentere controle van de bloedsuikerspiegels moet dan ook worden benadrukt. Zie ook het LCR-protocol ‘Diabetes’. − personen met een ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 25-30 ml/min) − personen die lithium gebruiken − personen die digoxine gebruiken Men moet starten met de antibiotica na de eerste ongevormde ontlasting. • Reizigers met een afweerstoornis De kans op reizigersdiarree lijkt bij personen met een afweerstoornis niet groter dan bij intacte afweer. Wel kunnen infecties met Salmonella spp, bij matige en ernstige afweerstoornis eerder aanleiding geven tot bacteriëmie. Zie ook het LCR-protocol ‘Afweerstoornissen’. ©Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering februari 2013

F30-3

Reizigersdiarree Algemeen geldt dat indien bij een persoon met een afweerstoornis de diarreeklachten niet verminderen op antibiotica, een arts geraadpleegd moet worden. − Gestoorde barrières Bijvoorbeeld protonpompremmers, inflammatoire darmziekten of een status na darmresectie. Overweeg antibiotica mee te geven voor de vroege zelfbehandeling van diarree. Voor ouderen die een protonpompremmer gebruiken: zie ook het LCR-protocol ‘Ouderen’. − Humorale of cellulaire afweer Bijvoorbeeld hypo- of agammaglobulinemie, ernstig nefrotisch syndroom, medicamenteuze immuunsuppressie, hematologische maligniteiten en hiv. Bij een ernstige cellulaire of humorale afweerstoornis moeten antibiotica worden meegegeven, zodat bij diarree (ongeacht bijkomende symptomen) direct met zelfbehandeling gestart kan worden. 7.3. Middelen en doseringen voor de behandeling van reizigersdiarree.

•

7.3.1. Volwassenen ( ≥ 16 jaar) • Algemeen, met uitzondering van Zuidoost-Azië en het Indiaas subcontinent: − 1e keuze − ciprofloxacine 500 mg 2 dd gedurende 3 of 5 dagen − De aanbevolen duur van de behandeling is 3 dagen. Indien de diarree na één dag antibioticagebruik gestopt is, mag de kuur gestaakt worden. − Mensen met een ernstige afweerstoornis en hiv-geïnfecteerden met <500 /mm3 CD4-cellen wordt geadviseerd 5 dagen antibiotica te gebruiken. Deze kuur dient wel afgemaakt te worden. Zie ook figuur 1 en de toelichting. e − 2 keuze − azitromycine 500 mg 1dd, gedurende 3 dagen − Men moet starten na de eerste ongevormde ontlasting. Indien de diarree na één dag antibioticagebruik gestopt is, mag bij bepaalde aandoeningen de kuur gestaakt worden. Zie figuur 1. Zuidoost-Azië (Thailand, Vietnam, Laos, Cambodja, Brunei, Vietnam, Filippijnen, Indonesië) en het Indiaas subcontinent (Pakistan, India Nepal, Bangladesh, Sri Lanka, delen van China): − 1e keuze − azitromycine 500 mg 1dd, gedurende 3 dagen − De reden hiervoor is dat in grote delen van Azië resistentie bestaat van de belangrijkste bacteriële verwekkers (campylobacter) tegen chinolonen.11,15,16,17,18,19 7.3.2. Kinderen t/m 15 jaar • azitromycine gedurende 3 dagen − De dosering is afhankelijk van het lichaamsgewicht: zie SPC-tekst. Men moet starten na de eerste ongevormde ontlasting.15,16,17 − Indien de diarree na een dag gestopt is, hoeft de kuur niet afgemaakt te worden. Dit geldt niet bij ernstige afweerstoornissen. • Ciprofloxacine is gecontra-indiceerd bij kinderen. Antibiotica aan kinderen mogen alleen voorgeschreven worden door een inhoudelijk verantwoordelijk arts. Overleg met de behandelaar/ specialistisch centrum wordt sterk aanbevolen.

F30-4


Reizigersdiarree

7.4. Middelen en doseringen voor de profylaxe van reizigersdiarree Antibiotica als profylaxe bij voorkeur niet langer dan drie weken gebruiken. • Volwassenen (vanaf 16 jaar) − ciprofloxacine 500 mg 1 dd 7.5. Bijwerkingen en contra-indicaties In het algemeen zijn de bijwerkingen van ciprofloxacine en azitromycine mild en slechts zelden reden om de behandeling voortijdig te staken. Het meest voorkomend zijn gastrointestinale bijwerkingen en klachten van het centraal zenuwstelsel (hoofdpijn, duizeligheid, slaap- en stemmingsstoornissen). Convulsies kunnen optreden bij mensen met epilepsie of hersentrauma in de voorgeschiedenis. Ciprofloxacine mag niet worden gegeven tijdens de zwangerschap of lactatie, en niet aan kinderen < 16 jaar. Er zijn weinig gegevens bekend over het gebruik van azitromycine in de zwangerschap. De Brede Werkgroep is echter van mening dat op indicatie azitromycine als noodbehandeling voor reizigersdiarree meegegeven mag worden aan zwangeren. Zie de toelichting. Voor een volledige lijst van mogelijke bijwerkingen en contra-indicaties wordt verwezen naar de SPC-teksten. 7.6. Interacties • Hiv (retrovirale middelen) Voor een volledig beeld van de interacties tussen antibiotica en (hiv-)medicatie wordt verwezen naar het farmacotherapeutisch kompas, de SPC-teksten en http://www.druginteractions.org • Diarree en orale anticonceptiva Indien braken en/of waterige diarree optreedt binnen drie uur na inname van ‘de pil’ moet een reservepil worden ingenomen. Treedt braken en/of diarree > 3 uur na inname van de pil op, dan is de werking van de pil als veilig te beschouwen. • Methotrexaat en ciprofloxacine Ciprofloxacine kan bij gelijktijdig gebruik van hoge doses methotrexaat (zoals bij maligne aandoeningen) toxiciteit veroorzaken.20 Bij doseringen zoals gebruikt voor reumatische aandoeningen hoeft hier geen rekening mee te worden gehouden. • Antibiotica en vitamine K antagonisten (cumarines) Reizigers die cumarines gebruiken en vanwege diarree een antibioticakuur zijn gestart, wordt geadviseerd de INR (antistollingsniveau) te laten bepalen. Dit geldt niet als de antibioticakuur na één dag gestaakt kan worden. Zie voor toelichting het LCRprotocol ‘Stollingsstoornissen’. 8. Overig Op de LCR-website is een folder reizigersinformatie over dit onderwerp beschikbaar.


F30-5

Reizigersdiarree Figuur 1 Schema antibiotische behandeling (AB) van acuut ontstane reizigersdiarree bij reizigers van 16 jaar en ouder

Reizigersdiarree

Voorkom uitdroging

Reizen onder primitieve omstandigheden

Start AB bij diarree met koorts ± bloedbijmenging, diarree met hevige buikkrampen of bij diarree > 48 uur

*

Bepaalde onderliggende aandoeningen*

Ernstige afweerstoornis**

Hiv CD4 cellen 3 200-500/mm ***

Start AB na e 1 ongevormde ontlasting

Start AB na e 1 ongevormde ontlasting

Start AB bij slijm & bloed of na 2 dagen

- Ciprofloxacine 3d of - Azitromycine 3d



Indien de diarree na 1 dag gestopt is mag de kuur gestaakt worden worden

Kuur afmaken

Kuur afmaken

Aandoeningen zoals insuline-afhankelijke diabetes mellitus, ernstige nierfunctiestoornis, inflammatoire darmaandoening of status na darmresectie, gebruik van bepaalde medicijnen (lithium, digoxine, eventueel bij maagzuurremmer)

** Ernstige afweerstoornissen zoals bijvoorbeeld medicamenteuze immuunsuppressie, hematologische maligniteiten, ernstig nefrotisch syndroom en hiv met CD getal < 200/mm3. Zie ook LCR-protocol ‘Afweerstoornissen’. *** HIV met CD4 200-500/mm3. Zie ook LCR-protocol ‘Afweerstoornissen’.

F30-6


Reizigersdiarree

Toelichtingen Toelichting verwekkers 2,4 Azië

Latijns Amerika

Afrika

Enterotoxische E coli

6 - 37 %

17 - 70 %

8 - 42 %

Overige E coli

3-4%

7 - 22 %

2-9%

Campylobacter jejuni

9 - 39%

1- 5%

1 - 28 %

Salmonella spp

1 - 33 %

1 - 16 %

4 - 25 %

Shigella spp

0 - 17 %

2 - 30 %

0-9%

Plesiomonas shigelloides

3 - 13 %

0-6%

3-5%

Aeromonas spp

1 – 57 %

1-5%

0-9%

Norovirus

±3%

± 17%

± 13%

Rotavirus

1-8%

0-6%

0 - 36 %

Entamoeba histolytica

5 - 11 %

<1%

2-9%

Giardia lambia

1 - 12 %

1-2%

0-1%

Cryptosporidum spp

1-5%

<1%

2%

Cyclospora cayetanensis

1-5%

<1%?

<1%?

Geen pathogeen geïdentificeerd

10 - 56 %

24 - 62 %

15 - 53 %

Bacterieel

Viraal

Parasitair

Tabel 1: Regionale verdeling van de meest voorkomende pathogenen die reizigersdiarree veroorzaken


F30-7

Reizigersdiarree Toelichting preventie Handreiniging met handalcohol (ethanol of isopropanolol) leidt in het ziekenhuis tot een meer dan 2 log 10 reductie van de transiënte ziekteverwekkende bacteriën en virussen. De toepassing bij reizigers is niet onderzocht in gerandomiseerd onderzoek, maar er zijn aanwijzingen dat de transmissie van gastro-intestinale infecties kan worden verminderd door handreiniging met handalcohol.8,9 Hoewel het voor de hand ligt dat het vermijden van mogelijk fecaal gecontamineerd voedsel of drank de kans op diarree verlaagt, zijn er slechts weinig studies waarin een duidelijke relatie wordt aangetoond tussen het aantal dieetfouten en het optreden van reizigersdiarree. Achtennegentig procent van de reizigers maakt in minder dan 3 dagen na aankomst één of meerdere dieetfouten. Blijkbaar is het advies ‘Boil it, cook it, peel it or forget it’ voor velen in de praktijk moeilijk uitvoerbaar. Sommige personen hebben door onderliggend lijden of geneesmiddelengebruik meer kans op (ernstige) gezondheidsschade bij diarree. Voorbeelden zijn dehydratie bij hele jonge of oude personen, metabole ontregeling bij diabetes mellitus of chronisch nierfalen, geneesmiddelentoxiciteit bij gebruik van lithium, digoxine of diuretica, verhoogde kans op bloedbaaninfectie met strooihaarden (door Salmonella spp.) bij gestoorde cellulaire afweer en exacerbatie van voorafbestaand darmlijden. De toepassing van maagzuurremmers verdubbelt de kans op diarree.21 In dergelijke gevallen moeten preventieve maatregelen extra worden benadrukt. Er zijn geen vaccins geregistreerd voor de preventie van reizigersdiarree. Het geïnactiveerde choleravaccin met recombinant B-subunit biedt een tijdelijke (3 maanden) en gedeeltelijke bescherming (50%) tegen diarree veroorzaakt door het hittelabiele enterotoxine (LT) van E. coli, via kruisreactie van de antistoffen tegen choleratoxine. Door de grote regionale verschillen en seizoensinvloeden in vóórkomen van LT-ETEC biedt het vaccin slechts beperkte bescherming tegen alle gevallen van reizigersdiarree (7%-20%).4,22 De werkzaamheid van het vaccin bij risicogroepen zoals mensen met immuunstoornissen is niet onderzocht. Vroege behandeling met antibiotica van diarree bij reizigers die tot de risicogroepen behoren is efficiënter dan vaccinatie. Toelichting behandeling Orale Rehydratie Solutie (ORS) is een uitgebalanceerd mengsel van zouten en glucose in water. ORS wordt aangeraden bij personen met een verhoogd risico op uitdroging. Voor de bereiding van ORS wordt verwezen naar de instructies op de verpakking. Zelf samenstellen van mengsels ter vervanging van ORS wordt niet aanbevolen, omdat dit tot fouten in de samenstelling kan leiden. Loperamide is een motiliteitsremmer die veilig en effectief kan worden toegepast als symptomatische behandeling van diarree zonder koorts of bloedbijmenging. Loperamide geeft tot 65% vermindering van diarree. De gecombineerde toepassing met antibiotica leidt tot een nog snellere normalisering van de stoelgang. Toelichting antibiotica bij reizigersdiarree Recepten Onder bepaalde strikte voorwaarden mogen voorgedrukte, door een arts ondertekende recepten voor uitsluitend antibiotica welke zijn beschreven in de Kwaliteitscriteria, ook door verpleegkundigen worden meegegeven. Zie ‘Kwaliteitscriteria advisering en immunisatie van reizigers voor vaccinatiebureaus’ voor de voorwaarden en antibiotica.

F30-8


Reizigersdiarree

Effectiviteit Verschillende gerandomiseerde studies hebben aangetoond dat vroege behandeling van reizigersdiarree met antibiotica (binnen 24 uur) tot minder ernstige diarree van kortere duur leidt. In deze studies hadden behandelde reizigers gemiddeld 1 tot 2 maal minder vaak ontlasting per dag tot genezing dan onbehandelde personen. De diarreeduur werd tot ongeveer 25 uur herleid. In de placebo-arm was dat ongeveer 54 uur. Na 72 uur behandeling had nog 16% van de behandelde en 50% van de onbehandelde reizigers diarree. Uitgedrukt in ‘het aantal te behandelen personen’ (number to treat): men moet 3 reizigers behandelen om 1 reiziger te genezen na 3 dagen. Middelen en resistentie Chinolonen zijn het middel van eerste keuze voor de behandeling van matig tot ernstige diarree. Het is een verontrustende ontwikkeling dat ook voor chinolonen een toenemende resistentie wordt gerapporteerd. In Thailand is meer dan 84% van de Campylobacter isolaten chinolonresistent; bij Salmonella spp. en Enterotoxische Escheria Coli (ETEC) lag het percentage in 1996-1999 rond de 1%.23 Alhoewel één enkele dosis ciprofloxacine (750mg) in vele gevallen effectief is, wordt vooral in geval van Shigella dysenteriae en Campylobacter enteritis falen beschreven. Behandeling met chinolonen leidt tot een aanzienlijke reductie van enterobacteriën in de darm. Vaak vindt tijdens behandeling rekolonisatie met chinolonresistente flora plaats. Contra-indicaties De SPC-tekst van azitromycine vermeldt dat er geen adequate en goed gecontroleerde onderzoeken bij zwangere vrouwen zijn uitgevoerd en dat azitromycine alleen tijdens de zwangerschap dient te worden gebruikt als dit echt noodzakelijk is. De Brede Werkgroep is van mening dat azitromycine als noodbehandeling van reizigersdiarree aan zwangere vrouwen met diabetes, een immuunstoornis of bij het verblijven in een zeer afgelegen gebied voorgeschreven mag worden, omdat in deze gevallen het risico van reizigersdiarree zwaarder weegt dan de beperkte informatie over de veiligheid in de zwangerschap. Voor patiënten met myasthenia gravis geldt een relatieve contra-indicatie voor azitromycine omdat het gebruik van azitromycine een verergering van de symptomen kan veroorzaken. Enkele fabrikanten verwerken sojalecithine in het omhulsel van azitromycine-tabletten. Voor mensen met een pinda-allergie zijn tabletten waarin sojalecithine verwerkt is gecontraindiceerd.


F30-9

Reizigersdiarree

Referenties 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8. 9.

10. 11.

12. 13. 14. 15.

16.

17.

18.

19.

20.

F30-10

Greenwood, Z., J. Black, et al. (2008). "Gastrointestinal infection among international travelers globally." J Travel Med 15(4): 221-228. Shah, N., H. L. DuPont, et al. (2009). "Global etiology of travelers' diarrhea: systematic review from 1973 to the present." Am J Trop Med Hyg 80(4): 609-614. Hill, D. R. and N. J. Beeching (2010). "Travelers' diarrhea." Curr Opin Infect Dis 23(5): 481-487. Al-Abri,S.S., N.J. Beeching, et al. (2005). ‘Traveller’s diarrhoea’ Lancet Infect Dis 5(6) : 349-36. Hill, D. R., C. D. Ericsson, et al. (2006). "The practice of travel medicine: guidelines by the Infectious Diseases Society of America." Clin Infect Dis 43(12): 1499-1539. Rendi-Wagner, P. and H. Kollaritsch (2002). "Drug prophylaxis for travelers' diarrhea." Clin Infect Dis 34(5): 628-633. Belderok et al. Incidence, risk factors and treatment of diarrhoea among Dutch travellers: reasons not to routinely prescribe antibiotics. BMC Infectious Diseases 2011, 11:295. Rotter ML. Arguments for alcoholic hand desinfection. J Hosp Infect 2001;48:Suppl A:S4-S8. Sandora TJ et al. A randomized, controlled trial of a multifaceted intervention including alcohol-based hand sanitizer and hand-hygiene education to reduce illness transmission in the home. Pediatrics 2005;116:587094. Kozicki M et al. “Boil it, cook it, peel it or forget it’: does this rule prevent traveller’s diarrhoea? Int J Epidemiol 1985:14:169-72. Gore SM et al. Impact of rice based oral rehydration solution on stool output and duration of diarrhoea: meta-analysis of 13 clinical trials. British Medical Journal 1992;304:287-91 De Bruyn G et al. Antibiotic treatment for traveller’s diarrhoea (Cochrane Review). Cochrane Library 2001;4. DuPont, H. L., C. D. Ericsson, et al. (2009). "Expert review of the evidence base for prevention of travelers' diarrhea." J Travel Med 16(3): 149-160. DuPont, H. L., C. D. Ericsson, et al. (2009). "Expert review of the evidence base for self-therapy of travelers' diarrhea." J Travel Med 16(3): 161-171. Adachi, J. A., C. D. Ericsson, et al. (2003). "Azithromycin found to be comparable to levofloxacin for the treatment of US travelers with acute diarrhea acquired in Mexico." Clin Infect Dis 37(9): 1165-1171. Sanders, J. W., R. W. Frenck, et al. (2007). "Azithromycin and loperamide are comparable to levofloxacin and loperamide for the treatment of traveler's diarrhea in United States military personnel in Turkey." Clin Infect Dis 45(3): 294-301. Tribble, D. R., J. W. Sanders, et al. (2007). "Traveler's diarrhea in Thailand: randomized, double-blind trial comparing single-dose and 3-day azithromycin-based regimens with a 3-day levofloxacin regimen." Clin Infect Dis 44(3): 338-346. LaRocque, R. C. and E. S. Jentes (2011). "Health recommendations for international travel: a review of the evidence base of travel medicine." Curr Opin Infect Dis 24(5): 403-409. Ouyang-Latimer, J., S. Jafri, et al. (2011). "In vitro antimicrobial susceptibility of bacterial enteropathogens isolated from international travelers to Mexico, Guatemala, and India from 2006 to 2008." Antimicrob Agents Chemother 55(2): 874-878. Dalle JH, Auvrignon A, Vassal G, Leverger G. Interaction between methotrexate and ciprofloxacin. J Pediatr Hematol Oncol 2002 May;24(4):321-2.


Reizigersdiarree

21.

22.. 23.

Cobelens FG et al. Incidence and risk factors of diarrhoea in Dutch travellers: consequences for priorities in pre-travel health advice. Trop Med Int Health 1998;3:896-903. Hill DR, Ford L, Lalloo DG. Oral cholera vaccines: use in clinical practice. Lancet Infect Dis 2006: (6): 361-73. Isenbarger DW et al. Comparative antibiotic resistance of diarrheal pathogens from Vietnam and Thailand, 1996-1999. Emerg Infect Dis 2002;8:175-180


F30-11

Seksueel overdraagbare aandoeningen (soa) 1. Inleiding Seksueel overdraagbare aandoeningen (soa) zijn eenvoudig op te lopen. Ver van de vertrouwde omgeving, onder bijzondere omstandigheden en in een andere stemming verliezen mensen gemakkelijker dan thuis de risico’s hierop uit het oog. Veel reizigers verwachten voorafgaand aan de reis geen seks te hebben op vakantie, maar dit blijkt toch vaak anders te lopen. Tijdens een consult geven reizigers vaak niet uit zichzelf aan dat ze seksuele contacten zullen gaan hebben tijdens hun vakantie/zakenreis/familiebezoek. Dit betekent niet dat het niet bespreekbaar gemaakt moet worden. Uit onderzoek blijkt dat informatie over soa en het gebruik van condooms mensen stimuleert om ook daadwerkelijk condooms te gebruiken.1 Deze informatieverstrekking moet dus niet beperkt worden tot de groep die seks verwacht, maar ook gegeven worden aan reizigers die niet verwachten seks te hebben op reis. 2. Risico’s op soa Met onbeschermd seksueel contact loopt iedereen in principe risico op soa. Toch is er een aantal kenmerken van reizigers en externe factoren te benoemen waarbij het risico aanzienlijk stijgt. Tijdens een reizigersconsult kun je deze informatie gebruiken om het onderwerp soa bespreekbaar te maken. 2.1. Kenmerken van reizigers en factoren die het risico op soa verhogen1 • leeftijd 15 – 40 jaar • mannen • alleenstaande mensen • studenten • alleen reizende mensen • woonachtig in grote steden • seksueel actief in periode voor vertrek in eigen land • soort reis − zakenreis − stage/studie − bezoek vrienden of familie − toerisme (niet georganiseerd, bijvoorbeeld langdurig backpacken) • verwachting seks te gaan hebben • verandering van omgeving, minder sociale controle • alcohol en druggebruik • verschijningsvormen van prostitutie in land van bestemming. Prostitutie is soms veel minder duidelijk herkenbaar. Een vakantievriendin/vriend kan daadwerkelijk een prostituee zijn. • bestemming. Soa komen overal voor, maar in sommige delen van de wereld is de kans op het krijgen van een soa na onbeschermd seksueel contact veel hoger dan in Nederland. In Azië, Afrika en Zuid-Amerika, de Caraïben, maar ook in Oost-Europa is het aantal mensen met een soa veel groter dan in Nederland.


F40-1

Seksueel overdraagbare aandoeningen

2.2. Seksualiteit en seksuele risico’s in het buitenland Reizigers realiseren zich niet altijd dat de manier van omgaan met seksualiteit, de verschijningsvormen van prostitutie en de risico’s op een soa in het buitenland anders kunnen zijn. Zoals de zakenreiziger in Thailand die tijdens een diner niet alleen een drankje krijgt aangeboden door de gastheer, maar ook een vrouw, of de man die een leuk meisje aan de bar treft en de hele vakantie met haar optrekt onder de noemer ‘vakantieliefde’. In beide gevallen gaat het vaak om prostitutie. In Gambia leeft een groot deel van de bevolking onder de armoedegrens. Prostitutie is vaak de enige inkomstenbron voor een familie. Seks wordt dan ook op een andere manier aangeboden dan in Nederland, waardoor een reiziger niet altijd in de gaten heeft dat het om prostitutie gaat. Het gaat niet altijd om geld, maar ook om eten en drinken of kleding. In Thailand is bijna 50% van de mensen die in de prostitutie werken met hiv besmet.1 Vaak zie je dat er dan ook sprake is van een andere soa. Zuid-Afrika, met een hiv-prevalentie van 18,8% en 5,5 miljoen hiv-besmette mensen heeft samen met India het grootste aantal hiv-besmette inwoners van de wereld.2 2.3. Sekstoerisme Reizigers die naar een land gaan met het oog op gemakkelijke en goedkope toegang tot prostituees noemen we sekstoeristen. Voorheen waren vooral landen in Zuidoost-Azië in trek, met name Thailand. Tegenwoordig zien we ook veel sekstoerisme in Zuid- en Midden-Amerika, Gambia en Kenia. Er zijn verschillende redenen om seks in een ander land te zoeken, zoals • andere morele regels of wetgeving • grotere anonimiteit • voorkeur voor bepaalde etnische groepen • relatief goedkopere diensten Bepaalde vormen van sekstoerisme, bijvoorbeeld seks met een minderjarige, zijn strafbaar. 3. Soa-advies in het reizigersspreekuur Soa-advies in het reizigersspreekuur blijkt vaak lastig te zijn. Je bespreekt vaak maximaal drie onderwerpen, zoals het risico op diarree, malaria of rabiës. De reizigersadviseur kan het zelf moeilijk vinden om over seks te praten. Het soa-advies komt vaak niet aan bod. Dit kan een gemiste kans zijn. Zoals eerder aangegeven zijn veel mensen niet van plan seksueel contact te hebben tijdens de reis, maar blijken dit achteraf toch te hebben. Tijdens het consult is het dus belangrijk om aan de hand van de eerder genoemde kenmerken in te schatten of er mogelijk sprake zal zijn van risicogedrag tijdens de reis. Bijna 31% van de mensen die seksueel contact hebben tijdens hun reis gebruikt geen condoom.1 Van de hele groep had 1.5% onbeschermde seks met een nieuwe partner. Van degenen die zonder partner reisden had 3.8% onbeschermde seks met een nieuwe partner. Een aanzienlijke groep mensen loopt dus risico op een soa. Uit onderzoek blijkt dat het lezen van soa-informatie en het meenemen van condooms de enige voorspeller van condoomgebruik is.1 Het is dus verstandig om elke reiziger die aan de eerder beschreven kenmerken voldoet te adviseren condooms mee te nemen uit een westers land en soa-informatie mee te geven.

F40-2


Seksueel overdraagbare aandoeningen Vooral de alleen reizende reiziger zou altijd soa info en/of condooms mee moeten krijgen op het reizigersspreekuur. 3.1. Tips om soa en seksualiteit bespreekbaar te maken en onder de aandacht te brengen •

•

• •

•

Bespreek eerst het risico op hepatitis B en de mogelijkheid om te vaccineren en daarna de seksuele risico’s. Daarbij is het belangrijk te benoemen dat veel mensen vooraf niet van plan zijn seks te hebben, maar dat uit onderzoek blijkt dat het juist wel veel gebeurt.1 Als vrouwen de anticonceptiepil slikken kun je benoemen dat de werking vermindert als er sprake is van diarree, waardoor het verstandig is condooms uit een westers land mee te nemen en te gebruiken. Dit kan dan weer een brug zijn naar het onderwerp soa. Soa-folders en condooms prominent neerleggen in de spreekkamer kan het praten over soa-risico gemakkelijker maken. Sekstoerisme is een onderwerp dat je niet gemakkelijk bespreekbaar maakt, vooral niet als mensen van plan zijn seks met minderjarigen te hebben. Breng het onderwerp onder de aandacht door folders of posters in de wachtkamer te leggen of te hangen van de organisatie Ecpat (End Child Prostitution, Child Pornography and Trafficking of Children for sexuel purposes).3 Ecpat voert wereldwijd campagne tegen commerciële seksuele uitbuiting van kinderen. Voor meer informatie zie: www.ecpat.nl Het is goed om als reizigersadviseur na te gaan of je het praten over soa en seks moeilijk vindt en hier met collega’s over te praten of er bijvoorbeeld een intervisiecasus van te maken.

4. Verwekkers van soa Er zijn virale en bacteriële verwekkers van soa. Een virus blijft vaak, ondanks behandeling, in het lichaam aanwezig. Het gevolg hiervan is dat de klachten kunnen blijven terug komen. Ook zonder klachten kan men besmettelijk zijn voor anderen. Bacteriële infecties zijn goed te behandelen, maar om ernstige gevolgen te voorkomen moet de infectie wel op tijd worden vastgesteld. Niet alle infecties geven klachten. • Soa veroorzaakt door virale verwekkers zijn − herpes genitalis − genitale wratten − hepatitis B − hiv • Soa veroorzaakt door bacteriële verwekkers zijn − chlamydia − gonorroe − syfilis (Lues) − ulcus Molle − donovanosis − LGV • Soa veroorzaakt door overige verwekkers, maar wel seksueel overdraagbaar zijn − scabiës − schaamluis − trichomonas


F40-3

Seksueel overdraagbare aandoeningen In Nederland zijn de meest voorkomende soa: chlamydia, genitale wratten en gonorroe en is het risico op hiv relatief klein. In de tropen daarentegen zie je juist meer hiv, hepatitis B en de wat zeldzamere soa. Zie het schema voor de belangrijkste informatie over soa. Voor meer informatie zie: www.soaaids.nl en www.rivm.nl

F40-4


Seksueel overdraagbare aandoeningen

Referenties 1.

2. 3. -

-

M. Croughs, A van Gompel, E. de Boer, en J. van den Ende: Sexual risk behavior of travellers who consulted a pretravel clinic: Journal of Travel Medicine, volume 15, Issue 1, pages 6-12, January/February 2008 http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5531a1.htm Laatst bezocht april 2010 www.ecpat.nl Laatst bezocht april 2010 Soa aids Nederland: www.soaaids.nl RIVM: http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/infectieziekten/ Ivatts, S.L., Plant, A.J., Condon, R.J. (1999). Travel health: perceptions and practices of travel consultants. Journal of Travel Medicine. Vol. 6(2): 76-80. Rogstad, K.E. (2004). Sex, sun, sea and STIs: sexually transmitted infections Etkind, P., Ratelle, S., George, H. (2003). International travel and sexually transmitted disease. Emerging Infectious Diseases http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol9no12/030210.htm Seksuele gezondheidszorg deel 1 Handboek soa: RIVM www.unaids.org Laatst bezocht maart 2010 www.lcr.nl Laatst bezocht maart 2010 www.sensoa.be/ Laatst bezocht maart 2010 www.cdc.gov/travel/hivtrav.htm Laatst bezocht maart 2010


F40-5


SOA

verwekker

gebied

incubatietijd symptomen

complicaties

Chlamydia Trachomatis

Gramnegatieve bacterie

Wereldwijd.

1 - 3 weken

Donovanosis

Calymmatobacterium Granulomatis

India, Caribisch gebied, 8 - 80 dagen Zimbabwe, Zambia, Brazilië.

(v): 70% asymptomatisch. Pijn of branderig gevoel bij plassen, pijn in onderbuik en afscheiding. (m): 15-20% asymptomatisch. Branderig gevoel bij plassen, pus-achtige afscheiding. Pijnloze, kleine snel bloedende zweertjes op genitaliën en in liezen.

(v): Pelvic inflammatory Antibiotica disease, kan onvruchtbaarheid veroorzaken. (m): Bijbalonsteking. Genitaal oedeem en ernstige Antibiotica, soms ook operatieve ingreep verminkingen.

Genitale wratten (Condylomata acuminata) Gonorroe (druiper)

HPV, Humaan Papilloma Virus type 6 of 11

Wereldwijd.

1 - 8 maanden (gem. 3 mnd)

Wrat(ten)

Geen

Aanbrengen creme of vloeistof of operatief door bevriezen, wegsnijden of schroeien.

Neisseria Gonorrhoeae

Wereldwijd.

2 - 14 dagen (gem. 8 dg)

(v): Pelvic inflammatory disease. (m): Bijbalontsteking.

Antibiotica

Hepatitis B

Hepatitis B virus

1 - 6 maanden (gem. 3 mnd)

Herpes Genitalis

Herpes simplex virus, meestal type 2

Afrika, Azië (mn China), Zuid-Amerika, Alaska, Turkije. wereldwijd.

(v): 30 tot 60% asymptomatisch. Toegenomen hoeveelheid afscheiding. (m): 90% heeft klachten. Pijn bij plassen, pusachtige afscheiding. Vermoeidheid, pijn in bovenbuik, misselijkheid, gewrichtsklachten, donkere urine, lichte ontlasting, geelzucht. Soms symptomenloos. Primo-infect: blaasjes, zweertjes, koorts, gezwollen klieren, pijn.

Acute infectie: geen behandeling Chronische infectie: soms anti-virale therapie Geen geneesmiddel dat virus volledig laat verdwijnen. Symptomatische behandeling

HIV (Humaan Immunodeficiëntie virus) LGV (Lymfogranuloma Venereum)

HIV virus

wereldwijd, maar vooral 1 - 6 maanden Afrika, Zuid-Oost Azië, Oost- (gem. 3 mnd) Europa.

Weinig tot geen klachten, maar ook lymfeklierzwellingen, opportunistische infecties.

Acute infectie overgaand in chronische infectie, levercirrose leverkanker. Ernstige overlast, ernstigere klachten in geval van immuunproblemen door ziekte. AIDS

Chlamydia trachomatis type L1,L2, L3

Oost en West Afrika, India, Zuid-Oost Azië, Caribisch gebied en Zuid-Amerika.

2 wk - 3 mnd

Fase 1: klein onopvallend zweertje. Zie fase 3 Fase 2: ontsteking van slijmvlies. Fase 3: fistelvorming en andere ernstige verminkingen.

Scabiës (Schurft)

Sarcoptes Scabiei (schurftmijt)

Wereldwijd.

schaamluis (pediculosis pubis, platjes) Syfilis (Lues of harde sjanker)

Schaamluis 1,5 - 2,5 mm

Wereldwijd.

2 - 6 weken jeuk (vooral 's nachts), zichtbare "gangetjes" die de mijt Krabeffecten (bij herbesmetting 1- graaft op voorkeursplaatsen tussen de vingers, 4 dagen) zijkanten en plooien van de handpalm, strekzijde van de elleboog, buigzijde pols, enkel en wreef. 2 - 6 weken Jeuk, blauwe vlekjes, neten zichtbaar aan haarschacht. Secundaire bacteriële huidinfecties na krabeffecten.

Treponema Pallidum

Wereldwijd, maar vooral Sub- 10 - 90 dagen Sahara Afrika.

Trichomonas

Parasitair levend protozoön met 5 flagella

Ulcus Molle (zachte sjanker)

Haemophilus Ducreyi

Wereldwijd, maar vooral Zuid- 4 - 28 dagen Oost Azië en Sub-Sahara Afrika. Vooral in Tropen. 3 - 10 dagen

2 - 12 dagen

Primaire Syfilis: Pijnloos zweertje, harde rand. Secundaire Syfilis: Exantheem op romp en extremiteiten, handpalmen en voetzolen, haaruitval, vlakke wratten op slijmvliezen en algehele malaise. Tertiaire Syfilis: Neurologische klachten, beschadiging organen (2-4 jaar na besmetting). Latente Syfilis: geen verschijnselen. (v): Vies ruikende vaginale afscheiding, groen en schuimig. (m): Soms urethritis, pijn bij plassen. Rode bultjes, kunnen open bloedende zweren worden. Vooral bij mannen.

behandeling

Geen genezing mogelijk, wel HIV remmers

Antibiotica

Crème of tabletten tegen scabiés

antiluizen creme en/of scheren

Zonder behandeling Antibiotica ontwikkeling tot tertiaire syfilis.

Geen

Antibiotica

Fistelvorming van lymfeklieren. Antibiotica

Seksueel Overdraagbare Aandoeningen

F40-6

Overzicht seksueel overdraagbare aandoeningen

Bescherming tegen insecten en teken die ziekten overbrengen 1. Inleiding Vectoren zijn levende organismen die ziekten van mens naar mens of van dier naar mens overdragen. Veel van deze vectoren zijn bloedzuigende insecten die een ziekteverwekker tijdens het bijten kunnen oppikken van een geïnfecteerd mens of dier (bij zoönosen) en vervolgens kunnen doorgeven aan een nieuwe gastheer. Muggen zijn de bekendste vector. Andere vectoren zijn teken, vlooien, luizen, zandvliegjes, wantsen, mijten en tseetseevliegen.1,2 Een reiziger kan zich op meerdere manieren zo goed mogelijk beschermen tegen beten van insecten en teken. 2. Preventieve maatregelen Er zijn verschillende preventieve maatregelen te treffen. De belangrijkste zijn: het vermijden van broed- en rustplaatsen voor insecten, het dragen van beschermende kleding, het gebruik van een klamboe (muskietennet) en insectwerende middelen.3 2.1. Vermijden van broed- en rustplaatsen Het spreekt voor zich om broed- en rustplaatsen van insecten zoveel mogelijk te vermijden. Water speelt vaak een grote rol bij de levenscyclus van de meeste insecten. Infecties die overgedragen worden door insecten zijn vaak seizoensgebonden (verhoogd risico tijdens het regenseizoen). Een bekende broedplaats voor muggen is stilstaand water.2,3 Het is voor huiseigenaren van belang om stilstaand water rond het huis zo veel mogelijk te reduceren, bijvoorbeeld door het opruimen van open waterbassins en lege blikjes of autobanden met water erin. Andere preventieve maatregelen zijn:  Het gebruik van insecticide in huizen tegen insecten  Het behandelen van poelen met larvendodende middelen  Het plaatsen van horren voor deuren en ramen  Het gebruik van airconditioning om de temperatuur binnenshuis te verlagen, waardoor het minder aantrekkelijk wordt als rustplaats voor muggen. 2.2. Bedekkende kleding en klamboe Het dragen van bedekkende kleding kan erg effectief zijn in het voorkomen van bijten van geleedpotigen. Het dragen van shirts met lange mouwen, broeken met lange pijpen, sokken, dichte schoenen en een hoed of pet zorgt ervoor dat het grootste gedeelte van het lichaam bedekt is. Het gebruik van een klamboe is ook een effectieve preventieve maatregel. Voor een goede bescherming is het noodzakelijk om te slapen in een insectvrije kamer of onder een intacte en goed sluitende klamboe. Vóór het naar bed gaan moet de ruimte binnen de klamboe zo nodig insectvrij gemaakt worden. Geadviseerd wordt om een geïmpregneerde klamboe te gebruiken. Deze zijn in Nederland verkrijgbaar bij buitensportzaken, apotheken en bij sommige reizigersadvies- en vaccinatiebureaus. Pyrethroïden om netten te impregneren zijn in Nederland niet beoordeeld en daarom niet toegelaten maar zijn soms te verkrijgen bij buitensportzaken.


F50-1

Bescherming tegen insecten en teken die ziekten overbrengen Bij grotere tuincentra of landbouwzaken zijn ze verkrijgbaar als insectenverdelgingsmiddel. Bij de drogist zijn deze middelen ook verkrijgbaar voor de verdelging van mieren, echter in te lage concentraties om klamboes te impregneren. In het buitenland zijn pyrethroïden wel toegelaten voor het impregneren van klamboes. 2.3. Insectwerende middelen Het wordt aanbevolen om de onbedekte huid met een insectwerend middel in te smeren. Deze middelen stoten insecten af maar doden ze niet. Er zijn verschillende insectwerende middelen op de markt. De Wereldgezondheidsorganisatie (World Health Organization; WHO) raadt drie middelen aan in haar richtlijnen van 2012: DEET, Icaridin en IR3535.2 Vooralsnog raadt het LCR aan om DEET bevattende middelen te gebruiken. DEET is al jaren de gouden standaard als insectwerend middel, maar er zijn ook andere producten op de markt gekomen die een soortgelijk effect kunnen geven. In de volgende paragrafen wordt nader ingegaan op de verschillende insectwerende middelen. 2.3.1. Diëthyltoluamide (DEET) DEET is in de jaren 50 op de markt gekomen. Het product is effectief tegen vele soorten kruipende en vliegende insecten zoals muggen, bijtende vliegen, mijten, vlooien en teken. DEET kan gebruikt worden op de huid, maar bijvoorbeeld ook op kleding, klamboes en slaapzakken. Het gebruik van DEET op plastic producten moet worden vermeden omdat dit het plastic zou kunnen beschadigen. DEET wordt wereldwijd verkocht in percentages van 5 tot 100%. Als algemene regel geldt: hoe hoger de concentratie, hoe langer de bescherming. Uit verscheidene onderzoeken blijkt echter dat het gebruik van > 50% DEET geen betere of langere bescherming biedt.4 Er is al meer dan 50 jaar ervaring met het gebruik van DEET met jaarlijks meer dan 200 miljoen mensen die het toepassen. Gedurende deze jaren zijn er meerdere onderzoeken gedaan naar de veiligheid van DEET.4 DEET is een biocide en valt onder de biociden wetgeving (EU) 528/2013. Het College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden (Ctgb) oordeelt of een biocide in Nederland mag worden verkocht en hoe het moet worden gebruikt. Dit oordeel vormt de basis van de SPC tekst van het product. In 2014 heeft het Ctgb meerdere middelen op basis van DEET in verschillende concentraties (her)beoordeeld en toegelaten. Het toelatingsbesluit betreft gebruik op de huid voor afweer tegen muggen en teken in Nederland. Deze toepassingen (waaronder de frequentie van smeren en leeftijdsrestricties) zijn gebaseerd op een afweging van risico’s van gebruik en baten voor de humane gezondheid in Nederland. Voor reizigers naar gebieden waar malaria en andere door insecten overdraagbare ziekten endemisch voorkomen moet een andere afweging gemaakt worden.5 Omdat het LCR in het Malariaprofylaxe bulletin al jaren een afgewogen en onderbouwd advies over het gebruik van DEET door reizigers onderhoudt, heeft het Ctgb besloten om in het toelatingsbesluit van elk middel (op basis van DEET >20%) aanvullende etiketelementen op te nemen.6 Op de verpakking van DEET-houdende producten moet voortaan naar de aparte LCR gebruiksinstructie voor reizigers verwezen worden (zie toelichting). In de SPC-tekst van deze middelen is onder ‘gebruiksaanwijzing’ het volgende opgenomen: ‘Het verdient aanbeveling bij het gebruik van DEET door reizigers in het buitenland rekening te houden met de richtlijnen van het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering.7

F50-2


Bescherming tegen insecten en teken die ziekten overbrengen De LCR gebruiksinstructie van DEET wijkt af van de op SPC tekst gebaseerde bijsluiter van het product en is alleen bedoeld voor toepassing door reizigers naar landen waar malaria en andere door insecten overdraagbare ziekten endemisch voorkomen.8 Alle reizigers naar deze landen moeten voorgelicht worden over insectwerende maatregelen en over het zorgvuldig toepassen van de LCR gebruiksinstructie van DEET. Voor gebruik van DEET op reis is een aparte gebruiksinstructie ontwikkeld die via de open website beschikbaar is (www.lcr.nl/reizigersfolders). De LCR gebruiksinstructie DEET is gebaseerd op de volgende elementen:  Zogenaamde ‘repellents’ die diëthyltoluamide (DEET) bevatten verdrijven muggen effectief.9,10  De beschermingsduur is afhankelijk van de concentratie DEET in het middel. Aangeraden wordt om middelen met een percentage van 30%-50% te gebruiken.9,11  De beschermingsduur is ook afhankelijk van eventuele hulpstoffen zoals polyethyleenglycol en van persoonlijke variaties zoals sterk zweten.

Onderstaande tabel is een richtlijn voor het maximaal aantal keer dat DEET per dag mag worden toegepast.

CONCENTRATIE (%) DEET IN HET PRODUCT 20% *

21-30%

31-40%

Volwassenen

5x

4x

3x

2x

Zwangeren

5x

4x

Niet gebruiken

Niet gebruiken

Kinderen < 2 jaar

5x

4x

Niet gebruiken

Niet gebruiken

Kinderen ≥ 2 jaar

5x

4x

3x

41-50% **

2x

*Lager dan 20% DEET biedt voor de tropen onvoldoende bescherming en wordt niet geadviseerd. ** Boven 50% is beschermingsduur niet beter of langer en wordt daarom door het LCR niet geadviseerd.

Adviezen bij gebruik van DEET  Het middel moet dun op de onbedekte, intacte huid aangebracht worden  Contact met lippen, ogen, beschadigde of geïrriteerde huid (bijv. ernstig door de zon verbrande huid) moet voorkomen worden. Indien toch contact heeft plaatsgevonden, dan afspoelen met water.  Bij een geïrriteerde huid die mogelijk het gevolg is van gebruik van DEET moet de behandelde huid af gewassen worden met water. Het product moet niet meer gebruikt worden. Geadviseerd wordt om een arts te raadplegen en het gebruikte product mee te nemen.


F50-3

Bescherming tegen insecten en teken die ziekten overbrengen 

Bij gelijktijdig gebruik van zonnebrandcrème en DEET moet eerst de zonnebrandcrème en dan de DEET aangebracht worden.12 Bij gelijktijdig aanbrengen kan de zonbeschermende werking van de zonnebrandcrème verminderen.

DEET bij kinderen Er zijn verschillende onderzoeken naar het risico van het gebruik van DEET bevattende insectwerende middelen bij kinderen gedaan. Deze onderzoeken laten zien dat DEET bij kinderen veilig gebruikt kan worden.11 Een goede voorlichting aan ouders over het gebruik van DEET kan klachten helpen voorkomen.13  Kinderen mogen niet zichzelf insmeren.  Geen DEET op de handen van de kinderen aanbrengen om te voorkomen dat DEET op de mond of in de ogen wordt gewreven.  DEET moet ’s nachts afgespoeld worden als kinderen onder een goed geïmpregneerde klamboe slapen. DEET bij zwangeren Uit onderzoek blijkt dat DEET tot en met 20% tijdens het 2e en 3e trimester van de zwangerschap veilig gebruikt kan worden.14,15 Ook bij dierproeven worden geen aanwijzingen gevonden voor teratogeniteit.16,17 Gezien de ernst van ziekten zoals malaria, is het LCR van mening dat DEET tot een percentage van 30% veilig gebruikt kan worden bij verblijf in endemisch gebied tijdens de hele zwangerschap. Uit voorzorg is het echter verstandig het gebruik te minimaliseren door  zoveel mogelijk aangepaste (bedekkende) kleding te dragen en in muggenvrije ruimtes te verblijven  het insectwerend middel af te spoelen wanneer de zwangere weer in een muggenvrije ruimte komt. DEET bij borstvoeding Er is weinig bekend over het gebruik van DEET bevattende middelen door de moeder bij het geven van borstvoeding. Op basis van de beschikbare informatie ziet het LCR geen reden om het gebruik van DEET bij het geven van borstvoeding af te raden.11,18 2.3.2. Overige insectwerende middelen  Middelen voor gebruik op de huid  Icaridin is één van de nieuwste insectwerende producten en in Nederland niet toegelaten. In de rest van de wereld wordt het gebruikt in veel insectwerende middelen. De onderzoeken die tot nu toe verricht zijn naar de effectiviteit en bijwerkingen van dit middel laten over het algemeen positieve resultaten zien.4,19-24 Uit onderzoek is gebleken dat deze stof minstens even effectief en veilig is als DEET, maar niet het nadeel heeft dat het plastic zoals van brillen aantast.25 De veiligheid van gebruik van Icaridin tijdens zwangerschap is nog niet goed onderzocht.  IR3535 is al meer dan 25 jaar in Europa op de markt. Het middel is significant minder effectief tegen muggen dan DEET en Icaridin. Voor een vergelijkbare bescherming moest het middel 4 keer zo vaak worden aangebracht als de laagst geteste concentratie DEET.19  Lemon-Eucalyptus olie is gebaseerd op een extract van de eucalyptus maculata citriodop. Uit gepubliceerd onderzoek blijkt dat het middel een insectwerende werking heeft vergelijkbaar met DEET 20%.26,27 Andere onderzoeken laten wisselende resultaten zien. In het algemeen wordt aangenomen dat het middel veilig is voor kinderen vanaf 3 jaar. De veiligheid

F50-4


Bescherming tegen insecten en teken die ziekten overbrengen



bij zwangerschap is niet aangetoond. Het middel wordt in de hele wereld veel gebruikt als alternatief voor DEET.  Citronellaolie is een extract van de plant Cymbopogon nardus en heeft een kortdurende insectwerende werking en moet frequent op de huid worden aangebracht.4 Andere muggenwerende middelen  Permethrine en deltamethrine worden door de WHO aanbevolen om klamboes te impregneren. Deze producten worden ook gebruikt om kleding, polsbandjes of gordijnen te impregneren. In bijzondere gevallen kunnen dergelijke maatregelen van nut zijn voor reizigers. De middelen zijn in Nederland niet beoordeeld en daarom niet toegelaten voor dit gebruik.  Citronellakaarsen hebben een beperkte muggen werende werking.4  Vitamine B en elektrische zoemers hebben geen aangetoond muggen werend effect.4,9  Een aantal pyrethroïden is geschikt om ruimtes muggenvrij te maken of te houden. Kamers met airconditioning die dus geheel afgesloten kunnen worden of ruimtes die met horrengaas afgeschermd zijn, kunnen muggenvrij gemaakt worden door middel van de volgende middelen:  Spuitbussen met insecticide. Deze zijn in Nederland verkrijgbaar maar mogen vaak niet meegenomen worden in een vliegtuig. Praktischer is om ze in het land van bestemming te kopen. De instructies op de spuitbus moeten nauwkeurig opgevolgd worden. Maatregelen moeten worden genomen om inademen van insecticide te voorkomen. Men moet van zich af spuiten en niet spuiten bij tocht of wind. Een kamer die op deze manier muggenvrij gemaakt is, moet men gedurende enige minuten verlaten.  Elektrische verdampers. Deze bevatten pyrethroïden die bij verdampen de muggen verdrijven.  Antimuggen coils. Deze bevatten pyrethroïden die bij verbranden vrijkomen en muggen verdrijven. Ze zijn in Nederland niet geregistreerd. In sommige buitensportzaken zijn ze wel verkrijgbaar. In veel landen zijn ze algemeen verkrijgbaar bijvoorbeeld in de supermarkt. Deze coils kunnen gebruikt worden om (buiten)ruimtes muggenvrij te houden of als extra bescherming als men ‘s avonds buiten zit. De instructies moeten nauwkeurig opgevolgd worden. Maatregelen moeten worden genomen om inademen van insecticide te voorkomen.

2.4. Maatregelen tegen tseetseevliegen  Stevige bedekkende kleding (lange broek, lange mouwen) dragen.  Autoraampjes tijdens safari’s dicht houden.  Geen zwarte, blauwe of donkere kleren dragen. Dit trekt de tseetseevlieg aan.14 2.5. Extra maatregelen tegen teken   

Blijf op de paden en vermijd hoog gras en struikgewas. Draag bedekkende kleding: lange mouwen en broek, broekspijpen in de sokken, dichte schoenen. Smeer de onbedekte huid in met een insectenwerend middel dat DEET bevat. De beschermingsduur van DEET tegen teken is kortdurend. Zie voor meer informatie de SPC-tekst.


F50-5

Bescherming tegen insecten en teken die ziekten overbrengen    

Kampeer niet aan de bosrand en niet langs de omzoming van een camping. Gebruik met permethrine geïmpregneerde sokken. Impregneer overige kleding eventueel met permethrine: hoewel dit in Nederland niet verkrijgbaar is, wordt dit in het buitenland vaak verkocht in spuitbussen waarmee kleding kan worden ingespoten. Na een beet moet de teek zo snel mogelijk verwijderd worden. 2.5.1. Het verwijderen van teken De tijd tussen de beet van een teek en infectie wisselt per ziekte. Het is van belang om een teek zo snel mogelijk na ontdekking te verwijderen om de kans op infectie met Borrelia burgdorferi te minimaliseren. Het snel verwijderen is belangrijker dan de manier waarop de teek verwijderd wordt. Gebruik geen alcohol, jodium, olie of andere middelen voordat u de teek verwijdert. Dit heeft geen effect op het verwijderen. De teek kan worden verwijderd met een pincet waarmee de teek goed vastgepakt kan worden, zoals een puntig pincet. Er zijn ook speciale producten te koop om teken te verwijderen, bijvoorbeeld bij de drogist of apotheek. Als geen instrumenten voorhanden zijn kan de teek met de nagels worden verwijderd. Pak de teek zo dicht mogelijk bij de huid beet en trek hem er langzaam uit. Als er een stukje van de monddelen van de teek in de huid achterblijft, is dat ongevaarlijk. Dat komt er vanzelf weer uit, net als bij een splinter. Het beetwondje met 70% alcohol of jodium ontsmetten. Bij het ontstaan van een rode ringvormige huiduitslag en griepverschijnselen als koorts, hoofdpijn en gewrichtspijn wordt geadviseerd de huisarts te waarschuwen.28 Zachte teken (Argasidae) die febris recurrens kunnen overbrengen, hechten zich, in tegenstelling tot harde teken, niet vast om te voeden. Zij voeden ’s nachts voor slechts enkele minuten en een beet wordt meestal niet opgemerkt. Mensen worden niet vaak gebeten door deze teken.29

3. Vaccinatie tegen ziekten die overgedragen worden door insecten en teken Er bestaan goede vaccins tegen gele koorts, Japanse encefalitis (JE) en tekenencefalitis (TBE). Zie de desbetreffende protocollen. Een vaccin tegen dengue is in ontwikkeling maar (nog) niet geschikt voor gebruik.14 Tegen Rift Valley Fever (RVF) is een geïnactiveerd vaccin ontwikkeld voor menselijk gebruik. Dit vaccin is echter nog nergens toegelaten voor gebruik en niet commercieel beschikbaar. Het is experimenteel gebruikt om veterinair en laboratorium personeel met een hoog risico op blootstelling aan RVF te beschermen.1 Voor de ziekte van Lyme is een vaccin beschikbaar geweest (LYMErix®) voor mensen tussen de 15 en 70 jaar. Het vaccin, dat was gericht op de borreliavariant die voorkomt in de Verenigde Staten, gaf veel bijwerkingen en is daarom niet meer in de handel.30

F50-6



Toelichtingen Toelichting aanvullende etiketelementen DEET producten: De verpakking van producten die DEET bevatten dient te worden voorzien van de volgende informatie: “op advies van een arts kan bij gebruik door reizigers in het buitenland afgeweken worden van het gebruiksvoorschrift. Voor een aangepaste gebruiksinstructie adviseren wij u om contact op te nemen met een reizigersadviseur die bij het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR) is aangesloten (www.lcr.nl)”. Toelichting veel voorkomende ziekten overgebracht door insecten of teken Hieronder volgt een korte samenvatting over de meest voorkomende ziekten in de reizigersgeneeskunde die overgebracht worden door insecten of teken. Ziekten die al in aparte protocollen worden beschreven, bijvoorbeeld malaria, zijn hier niet opgenomen. Zie ook tabel 1, 2 en 3 voor een overzicht van ziekten overgedragen door insecten of teken. Babesiose Incubatietijd:1-8 weken. Babesiose wordt veroorzaakt door de protozo Babesia en infecteert de rode bloedcellen. B. microti (vooral in de VS) en B. divergens (vooral in Europa) zijn de belangrijkste veroorzakers. De ziekte kan door teken worden overgebracht, maar ook door bloedtransfusie. Een infectie met B. divergens (tot nu toe alleen bij miltlozen vastgesteld) verloopt meestal acuut en ernstig met hemolyse, ernstige anemie en er kan shock optreden. Een infectie met B. microti verloopt meestal milder met malaise, anorexie, koorts, spieren hoofdpijn.31 Chikungunya Incubatietijd: 2 -12 dagen. Chikungunya wordt veroorzaakt door het chikungunya virus en wordt overgedragen door muggen. De ziekte komt voor in Azië, Afrika, Europa en het Amerikaans continent. De ziekte kan zich manifesteren met plots ontstaan van koorts en gewrichtspijn. Andere symptomen zijn griepachtige verschijnselen met huiduitslag. De ziekte verloopt zelden fataal.1 Dengue Incubatietijd: 3 -14 dagen (gemiddeld 4-7 dagen). Dengue wordt veroorzaakt door het denguevirus en wordt overgedragen door muggen. Er zijn 4 serotypes van het virus beschreven. Na het doormaken van dengue is men levenslang beschermd tegen het virustype dat de infectie veroorzaakt heeft (bijvoorbeeld type 2) maar niet tegen de andere typen (type 1, 3 en 4). Het is dus mogelijk om meerdere malen dengue te krijgen. Een groot deel van de patiënten vertoont geen symptomen (40-80%). Het overgrote deel van geïnfecteerde personen met symptomen heeft niet ernstige klachten, zoals koorts, hoofdpijn, retrobulbaire pijn, spierpijn, gewrichtspijn en huiduitslag. De temperatuur daalt na enkele dagen en loopt vervolgens weer op, waardoor de typische bifasische curve ontstaat (zgn. zadelkoorts). Tijdens de koortsperioden kan er sprake zijn van een (licht) verhoogde bloedingsneiging, zich uitend in tandvleesbloedingen, bloedneuzen en petechiën. Ernstige dengue begint als ongecompliceerde dengue, maar na twee tot vijf dagen verslechtert de conditie van de patiënt snel met verschijnselen van een sterk verhoogde bloedingsneiging en in sommige gevallen shock. Onbehandeld sterft 10% van de patiënten, met behandeling sterft 1%. Ernstige dengue komt vaker voor bij mensen die antistoffen


F50-7

Bescherming tegen insecten en teken die ziekten overbrengen hebben tegen een ander type denguevirus (in 90% van de gevallen met ernstige dengue). Bij een eerste infectie met het denguevirus is de kans op ernstige dengue 0,2%, bij een herinfectie met een ander type denguevirus is deze naar schatting 10 keer zo groot.32 Personen die ooit dengue doorgemaakt hebben moeten daarom gewezen worden op de mogelijkheid om ernstige dengue op te lopen indien zij opnieuw naar risicogebieden reizen. Zij dienen zeer nauwkeurig de muggenwerende maatregelen toe te passen.33 De geschatte incidentie van dengue onder reizigers naar Latijns-Amerika is 11,5 infecties per 1000 persoonsmaanden, bij reizigers naar Afrika is dit 13,4 per 1000 persoonsmaanden en bij reizigers naar Azië is dit 10,2-16,9 per 1000 persoonsmaanden. De prevalentie van ernstige dengue bij terugkomende reizigers is tussen de 0,9% en 3%.34 Leishmaniasis Incubatietijd cutane leishmaniasis: 1 week tot enkele maanden. Incubatietijd viscerale leishmaniasis (kala-azar): 10 dagen tot 10 jaar (meestal 2 tot 6 maanden). Leishmaniasis wordt veroorzaakt door meer dan twintig soorten. De ziekte wordt overgedragen door zandvliegen en komt voor in Amerika, Europa, Afrika en Azië. Bij cutane leishmaniasis ontstaan op de blootgestelde huid (meestal gezicht, armen en benen) huidafwijkingen die sterk kunnen variëren, bij het klassieke beeld ontstaat er een zweer. De ziekte geneest vaak spontaan. De symptomen van viscerale leishmaniasis worden veroorzaakt door een gestoorde functie van verschillende organen. Milt, lever, lymfeklieren en beenmerg zijn vooral aangedaan. Er kan sprake zijn van koorts, lymfeklierzwellingen, gewichtsverlies, vergroting van milt en lever en bloedarmoede. Deze treden maanden tot soms jaren na het geïnfecteerd raken op. Indien onbehandeld, sterft 90% van de gevallen. De viscerale vorm treedt met name op bij ondervoeding of immuunstoornissen en wordt bij reizigers niet vaak gezien.1,14,35 Een derde vorm van leishmaniasis, de mucosale of mucocutane, tast de slijmvliezen van de mond-, neus- en keelholte aan en kan leiden tot uitgebreide verminkingen. Deze vorm komt alleen voor in Zuid-Amerika. Lymeziekte Incubatietijd: 1 tot 2 weken. De ziekte van Lyme wordt veroorzaakt door de bacterie Borrelia burgdorferi en komt voor in Europa, Noord-Amerika en de noordelijke delen van Afrika en Azië. De ziekte wordt overgedragen door teken.28 Afrikaanse trypanosomiasis (= slaapziekte) Incubatietijd: 3 dagen tot maanden of zelfs jaren afhankelijk van de soort. Er bestaan 2 vormen. De meest voorkomende vorm (90% van de gevallen) is de vorm die veroorzaakt wordt door Trypanosoma brucei gambiense die voorkomt in Centraal- en WestAfrika. De andere vorm wordt veroorzaakt door Trypanosoma brucei rhodesiense die voorkomt in Oost-Afrika. Beide vormen worden overgedragen door de tseetseevlieg. Bij de Oost- Afrikaanse slaapziekte ontstaat op de plaats van de steek van de tseetseevlieg vaak een zwelling, die kan overgaan in een zweer. Na 3 dagen tot enkele weken ontwikkelt zich een griepachtig ziektebeeld, dat zonder behandeling leidt tot ernstige neurologische verschijnselen (zoals somnolentie, vandaar de naam slaapziekte) en uiteindelijk de dood. De benodigde medicatie is (ook in Nederland) moeilijk verkrijgbaar. De West-Afrikaanse vorm heeft een veel langzamer verloop met in het begin periodieke episoden van koorts, hoofdpijn en spieren gewrichtspijnen. Na ongeveer 1 tot 2 jaar ontstaan neurologische verschijnselen zoals gedragsveranderingen, verwardheid en verandering in dag/nachtritme. De ziekte leidt onbehandeld uiteindelijk ook tot de dood.14,36

F50-8


Bescherming tegen insecten en teken die ziekten overbrengen Zikakoorts Incubatietijd: 3 tot 12 dagen. Zikakoorts wordt veroorzaakt door het zikavirus en wordt overgedragen door muggen. De ziekte verloopt meestal mild. De acute symptomen zijn koorts, spierzwakte, moeheid, conjunctivitis, hoofdpijn, spierpijn, gewrichtspijn, huiduitslag en vochtophoping in de benen. De ziekte verloopt zelden fataal. Een aantal uitbraken is gerapporteerd in Afrika en ZuidoostAzië. Eind 2013 zijn er ook uitbraken gemeld in Frans-Polynesië en omringende eilanden en in 2015 is de ziekte voor het eerst gemeld in Latijns-Amerika.37


F50-9

Tabel 1: Ziekten overgebracht door muggen

Ziekte

Vector

Veroorzaker

Gebied

Tijdstip muggenwering + overige preventieve maatregelen

Bijzonderheden

Chikungunya

Aedes spp

Chikungunya virus (Alphavirus)

sub-Sahara Afrika, MiddenOosten, Zuid- en ZuidoostAzië en het Caribisch gebied.

overdag

Dengue (knokkelkoorts)

Aedes spp

Dengue virus (Flavivirus, 4 serotypes)

in stedelijke gebieden meer transmissie. Zuid- en ZuidoostAzië, delen van Australië, subSahara Afrika, Midden- en Zuid-Amerika

overdag

na eerste keer dengue grotere kans op ernstige dengue bij infectie met ander serotype

Eastern equine encefalitis

Aedes, Coquillettidia, Culex spp

EEE virus (Alphavirus)

Amerika

overdag en schemering

zoönose (vogels)

Filariasis

Anopheles, Culex, Aedes spp

Wucheria bancrofti, Brugia malayi, Brugia timori (wormen)

sub-Sahara Afrika, Egypte, Zuid-Azië, Midden- en ZuidAmerika, Caribische eilanden.

overdag, schemering en nacht

lokale bevolking, immigranten

Gele koorts

Afrika: Aedes spp Zuid-Amerika: Haemagogus

Gele koorts virus (Flavivirus)

Zuid-Amerika, Afrika

Afrika: overdag Zuid-Amerika: dag en nacht

reservoir: apen (zie LCRprotocol ‘Gele koorts’)

Japanse encefalitis

Culex spp

Japanse encefalitis virus (Flavivirus)

Azië, Pacifische eilanden en Noord Australië

eventueel vaccinatie, muggenwering tijdens de schemering (ook ’s ochtends 9 en ’s avonds)

zoönose: m.n. vogels en varkens (zie LCR-protocol ‘Japanse encefalitis’)

Malaria

Anopheles spp

Plasmodium spp. (protozo)

Midden- en Zuid-Amerika, Afrika en Azië.

schemering en ‘s nachts chemoprofylaxe

(zie ‘Malariaprofylaxe bulletin’)

Murray Valley encefalitis

Culex spp

Murray Valley virus (Flavivirus)

Australie

schemering

Rift Valley Fever

Aedes en Culex spp

Rift Valley virus (Bunyavirus)

Afrika, Saudi-Arabië, Jemen

dag en nacht. Vermijd contact met lichaamsvloeistoffen, bijv. tijdens het slachten. Geen rauwe melk drinken.

zoönose (schapen en vee)

Ross River Virus

Aedes en Culex spp

Ross River virus (Alphavirus)

Australië, eilanden Stille Zuidzee

dag en nacht

zoönose (v.n. buideldieren)

F50-10


Tabel 1: Ziektes overgebracht door muggen (vervolg)

Ziekte

Vector

Veroorzaker

Gebied

Tijdstip muggenwering + overige preventieve maatregelen

Bijzonderheden

St Louis encefalitis

Culex spp

SLE virus (Flavivirus)

Amerika, m.n. in stedelijk gebied

schemering

zoönose: vogels M.n. bij ouderen ernstig verloop

West Nile Koorts

Culex spp

West Nile virus (Flavivirus)

Midden-Oosten, Afrika, Verenigde Staten, Canada, Centraal- en West- Azië, Zuiden Oost-Europa

vooral schemering

zoönose: m.n. vogels Meningoencefalitis m.n. bij oudere mensen

Western equine encefalitis

Culex spp

WEE virus (Alphavirus)

Amerika

schemering

zoönose: paarden, vogels

Zika koorts

Aedes spp

Zika virus (Flavivirus)

Afrika, Zuidoost-Azië, LatijnsAmerika, Frans-Polynesië

overdag

F50-11


Tabel 2: Ziektes overgebracht door overige insecten

Ziekte

Vector

Veroorzaker

Gebied

Preventie

Bijzonderheden

Cimicosis

n.v.t.

Bedwants = wandluis

wereldwijd

introductie voorkomen. goede woonomstandigheden en woonhygiëne

een enkele maal transmissie hepatitis B door bedwants gemeld

Leishmaniasis Cutaan Mucocutaan Visceraal

Zandvlieg (Phlebotominae)

Leishmania spp (protozo)

China, India, Nepal, Pakistan, Bangladesh, zuidelijk deel van de voormalige Sovjet-Unie, MiddenOosten, Soedan, Ethiopië, Kenia, Midden- en Zuid-Amerika, ZuidEuropa

bescherming tegen steken zandvlieg, m.n. ’s nachts

ook veel in steden cutane en mucocutane vorm soms bij reizigers viscerale vorm bij lokale bevolking en immuungecompromitteerden

Onchocerciasis (rivierblindheid)

Black flies (Simulium)

Onchocerca volvulus (worm)

in snelstromende rivieren in subSahara Afrika en Midden-Amerika

overdag

lokale bevolking, expatriates, hulpverleners

Pest Longpest zie bijz.

Vlooien

Yersinia pestis (bacterie)

Afrika, Azië, Amerika

vlooienbestrijding vermijden nauw contact met besmette dieren

zoönose: vnl. ratten, kat-achtigen, grondeekhoorns en andere knaagdieren bij contact met longpest eventueel doxycycline geven; longpest is ook mens op mens overdraagbaar via niezen/hoesten

Scrubtyfus

Mijtlarven (Trombicula spp)

Rickettsia tsutsugamushi (bacterie)

Centraal-, Oost- en Zuidoost-Azië

eventueel profylaxe met doxycycline

Slaapziekte (OostAfrikaanse)

Tseetseevlieg (Glossina)

Trypanosoma brucei rhodesiense (protozo)

Oost-Afrika (besmetting m.n. in wildparken)

stevige kleren, lange broek en lange mouwen, niet blauw of zwart, eventueel DEET

zoönose: wilde dieren de tseetseevlieg lijkt op een grote horzel, de steek is pijnlijk

Slaapziekte (WestAfrikaanse)

Tseetseevlieg (Glossina)

Trypanosoma brucei gambiense (protozo)

West-Afrika (besmetting m.n. bij water- en drinkplaatsen)

stevige kleren, lange broek en lange mouwen, niet blauw of zwart, eventueel DEET

gastheer: de mens m.n. de lokale bevolking, soms ook varkens. de tseetseevlieg lijkt op een grote horzel, de steek is pijnlijk.

Ziekte van Chagas

Wantsen (Triatoma spp)

Trypanosoma cruzi (protozo)

Midden- en Zuid-Amerika

wants steekt als het donker is, komt voor in zeer primitieve behuizing en onhygiënische omstandigheden.

zoönose: wilde dieren. lokale bevolking, soms immigranten uit Midden- en Zuid Amerika. zeer zelden bij reizigers.

Vlektyfus

Luizen (Pediculus humanis corporis)

Rickettsia prowazekii (bacterie)

Endemisch in hooggelegen gebieden in Midden- en Zuid-Amerika, Centraal- en Oost-Afrika en Azië

kleren wassen

komt voor onder slechte hygiënische omstandigheden als mensen dicht op elkaar leven. Hulpverleners.

F50-12


Tabel 3: Ziektes overgebracht door teken Ziekte

Veroorzaker

Gebied

Preventie door tekenbeten preventie, aangevuld met:

Bijzonderheden

Babesiose

Babesia spp (intracellulaire protozo)

V.S. en sporadisch in Europa, Azië, Afrika en Zuid Amerika

kan ook worden overgebracht via bloed en transplacentair.

zoönose: verschillende dieren m.n. bij miltlozen en hiv-geïnfecteerden verloopt de ziekte heftiger.

Krim-Congo Hemorrhagische Koorts (CCHF)

CCHF virus (Bunya-virus)

Afrika, Midden-Oosten, Balkan, het zuidwesten van de voormalige Sovjet-Unie

vermijd contact met bloed, lichaamsvocht of excreta (ook via aerosolen) van een besmet mens of dier, bijv. tijdens het verplegen, de slacht of tijdens 10 laboratoriumonderzoek.

zoönose: groot- en klein wild (incl.op de grond levende vogels) en groot- en klein vee kunnen besmet zijn.

Anaplasmose (voorheen Ehrlichiose)

Ehrlichia spp (intra cellulaire bacteriën) Borrelia spp (bacterie)

Amerika, Europa

beschermen tegen teken (zie o.a. paragraaf 2.5)

zoönose: herten

Europa, V.S., Azië

dagelijkse controle op tekenbeten: teken meteen verwijderen.

zoönose: knaagdieren na 24 tot 48 uur vindt meestal pas infectie plaats. Nymfstadia van de teek, die moeilijk zichtbaar zijn, brengen vaak de ziekte over.

Rickettsia spp (bacterie)

Wereldwijd verschillende soorten

bij extreem groot risico doxycycline

zoönose: verschillende dieren

TBE virus (Flavivirus)

Europa, Azië

beschermen tegen teken, geen ongepasteuriseerde melk drinken, vaccinatie op indicatie.

zoönose: knaagdieren besmetting treedt zeer snel na de beet op (zie het protocol ‘Tekenencefalitis’ met kaarten)

Neurotoxine in speeksel teek Borrelia spp. (bacterie) Francisella tularensis (bacterie)

wereldwijd, maar m.n. in Noord-Amerika, Australië


wereldwijd, behalve Australië en Indonesië


zoönose: knaagdieren vector zijn zachte teken

Noord-Amerika, Noord Azië, Europa

50% van de infecties wordt veroorzaakt door harde teken

ook besmetting via vliegen- en muggenbeten, beten van knaagdieren, besmet water, contact met dierproducten

Lyme

Rickettsiose: Rocky Mountain Spotted Fever (RMSF), Mediterranian Spotted Fever (MSF), African tick-bite fever, enz. Tekenencefalitis: Russian springsummer encefalitis /Central-European encefalitis (= frühsommer meningoencefalitis) Tick paralyse Tickborne relapsing fever Tularemie

F50-13



Referenties 1. 2. 3. 4.

WHO Fact Sheets. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/en/ WHO. Environmental Health Risks. International Travel and Health. 2012 ed. WHO, 44 UpToDate: Insect bites. Keystone et al. Travel medicine, chapter 7. 51-61Chen-Hussey V, Behrens R, Logan JG. Assessment of methods used to determine the safety of the topical insect repellent N,Ndiethyl-m-toluamide (DEET). Parasit Vectors. 2014 Jun 3;7:173. doi: 10.1186/1756-33057-173. 5. Toelatingsbesluiten CTGB http://www.ctgb.nl/toelatingen 6. SPC-teksten toegelaten middelen 7. http://www.lcr.nl/Bestanden/Deet%20folder.pdf 8. Fradin MS, Day JF. Comparative efficacy of insect repellents against mosquito bites. N Engl J Med 2002 Jul 1; 347(1):13-8. 9. Syed Z, Leal WS. Mosquitoes smell and avoid the insect repellent DEET. Proc Natl Acad Sci U S A 2008 Sep 1; 105(36):13598-603. 10. Katz TM, Miller JH, Hebert AA. Insect repellents: historical perspectives and new developments. J Am Acad Dermatol 2008 May 1; 58(5):865-71. 11. Montemarano AD, Gupta RK, Burge JR, Klein K. Insect repellents and the efficacy of sunscreens. Lancet 1997 Jun 1; 349(9066):167012. Menon KS, Brown AE. Exposure of children to Deet and other topically applied insect repellents. Am J Ind Med 2005 Jan 1; 47(1):91-7. 13. CDC Traveler’s health. http://wwwnc.cdc.gov/travel/page/yellowbook-home-2014 14. McGready R, Hamilton KA, Simpson JA, et al. Safety of the insect repellent N-diethyl-Mtoluamide (DEET) in pregnancy. Am J Trop Med Hyg 2001 Jan 1; 65(4):285-9. 15. Fradin MS. Mosquitoes and mosquito repellents: a clinicians’ guide. Ann Intern Med 1998 Jan 1; 128(11):931-40. 16. Goodyer L, Behrens RH. Short Report: The Safety and Toxicity of Insect repellents. Am J Trop Med Hyg 1998 Jan 1; 7(1):38. 17. Koren G, Matsui D, Bailey B. DEET-based insect repellents: safety implications for children and pregnant and lactating women. CMAJ 2003 Aug 1; 169(3):209-12. 18. Costantini C, Badolo A, Ilboudo-Sanogo E. Field evaluation of the efficacy and persistence of insect repellents DEET, IR3535, and KBR3023 against Anopheles gambiae complex and other Afrotropical vector mosquitoes. Trans R Soc Trop Med Hyg 2004 Jan 1; 98(11):644-52. 19. Badolo A, Ilboudo-Sanogo E, Ouedraogo AP, Costantini C. Evaluation of the sensitivity of Aedes aegypti and Anopheles gambiae complex mosquitoes to two insect repellents: DEET and KBR 3023. Trop Med Int Health 2004 Jan 1; 9(3):330-4. 20. Frances SP, Waterson DG, Beebe NW, Cooper RD. Field evaluation of commercial repellent formulations against mosquitoes (Diptera: Culicidae) in Northern Territory, Australia. J Am Mosq Control Assoc 2005 Jan 1; 21(4):480-2. 21. Frances SP, van Dung N, Beebe NW, Debboun M. Field evaluation of repellent formulations against daytime and nighttime biting mosquitoes in a tropical rainforest in northern Australia. J Med Entomol 2002 Jan 1; 39(3):541-4. 22. Barnard DR, Xue RD. Laboratory evaluation of mosquito repellents against Aedes albopictus, Culex nigripalpus, and Ochierotatus triseriatus (Diptera: Culicidae). J Med Entomol 2004 Jan 1; 41(4):726-30. 23. Frances SP, Cooper RD. Personal protection measures against mosquitoes: A brief history and current use of repellents by the Australian Defence Forces. ADF Health 2002 Sep 1; 3(2):58-63. 24. WHO. Report of the fourth Whopes working group: Review of IR3535; KBR3023; (RS)Methoprene 20%; Pyriprocyfen 0.5% GR; and Lambda-Cyhalothrin 2.5% CS. http://whqlibdoc who/int/hq/2001/WHO_CDS_WHOPES_2001 2 pdf 2000

F50-14


Bescherming tegen insecten en teken die ziekten overbrengen 25. Trigg JK, Hill N. Laboratory evaluation of a eucalyptus-based repellant against four biting arthropods. Phytotherapy Research 1996 Jan 1; 10(4):313-6. 26. Trigg JK. Evaluation of a eucalyptus-based repellant against anopheles spp in Tanzania. J Am Mosq Control Assoc 1996 Jan 1; 12(2):243-6. 27. LCI-richtlijn Lymeziekte publicatie datum: 15-04-2013 http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/ Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Lymeziekte#Primairepreventie 28. LCI-richtlijn Febris recurrens publicatie datum: 20-12-2013 http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infect ieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Febris_recurrens_relapsing_fever 29. Nigrovic LE, Thompson KM. The Lyme vaccine: a cautionary tale. Epidemiol Infect 2007 Jan 30. LCI richtlijn Babesiosis publicatie datum: 06-05-2011 http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infect ieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Babesiosis 31. http://www.who.int/docstore/wer/pdf/2000/wer7524.pdf 32. WHO Weekly Epidemiological Record, No. 6, 2002, 77, 41-48. Dengue Prevention and Control. 33. Ratnam, Leder et al. Dengue and international travel. J Trav Med 34. Chin J. and Heymann, D.L., editors. Control of Communicable Diseases Manual. American Public Health Association, Washington 2004. 35. Cook G.C. and Zumla, (eds), Manson’s tropical diseases. WB. Saunders company ltd, London 21st edition 2003 37. LCI-richtlijn. http://www.rivm.nl/Onderwerpen/Z/Zikavirus


F50-15


F50-16


Schistosomiasis 1. Inleiding Schistosomiasis (bilharziasis) is een parasitaire infectie die veroorzaakt wordt door in het bloed levende trematoden of zuigwormen.1 Schistosomiasis kan alleen worden opgelopen in de (sub)tropen door contact met zoet water waarin zich geïnfecteerde waterslakken bevinden die de tussengastheren voor de parasieten vormen.1 Wereldwijd zijn meer dan 200 miljoen mensen geïnfecteerd. Schistosomiasis komt onder andere voor in Afrika, verschillende landen van Latijns-Amerika (Brazilië, Suriname, Venezuela), delen van de Caraïben, sommige landen van het Midden-Oosten, Zuid-China, de Filipijnen en Zuidoost-Azië. De meeste reisgerelateerde gevallen van schistosomiasis worden opgelopen in sub-Sahara Afrika.2 2. Verwekkers Bij de mens worden vijf soorten schistosomen gevonden: S. mansoni, S. intercalatum, S. japonicum,S. mekongi en S. haematobium. 3. Symptomen Er zijn verschillende stadia: het invasiestadium, de acute fase, chronische fase en de vergevorderde fase. De ziekteverschijnselen zijn afhankelijk van het stadium van de ziekte. Veel infecties blijven zonder symptomen. Het binnendringen van de larven (invasiestadium) kan in sommige gevallen jeuk en uitslag veroorzaken. Bij reizigers is met name sprake van het acute stadium (Katayamasyndroom) waarbij koorts, myalgie, luchtwegklachten, buikpijn, hematurie en bloederige diarree voor kunnen komen.2 4. Besmettingswijze Schistosomiasis wordt opgelopen door contact met zoet water (meren, rivieren of stromen) waarin zich larven bevinden. Deze larven ontwikkelen zich eerst in een zoetwaterslak, voordat ze in het water vrijkomen. Vandaar kunnen ze door de huid het lichaam binnendringen.2 Besmetting kan ook plaatsvinden tijdens het douchen indien het water gepompt wordt uit met schistosomen besmette meren/stromen. 5. Diagnose Door een bloedonderzoek kunnen antistoffen tegen de parasiet aangetoond worden. Dit onderzoek wordt minimaal 6 weken na het laatste zoet watercontact uitgevoerd. Soms kan men (later) ook de eitjes van de parasiet in de urine of ontlasting terugvinden. 6. Behandeling Medicamenteuze behandeling (praziquantel).


F60-1

Schistosomiasis 7. Preventieve maatregelen    

Vermijden van contact met zoet oppervlaktewater in gebieden waar schistosomiasis voorkomt. Indien watercontact heeft plaatsgevonden, het water niet aan de huid laten opdrogen maar snel afdrogen. Infectie kan niet worden voorkómen door het nemen van medicijnen voorafgaand aan het watercontact of binnen 6 weken na het watercontact. Na blootstelling kan minimaal 6 weken na terugkomst een bloedonderzoek op schistosomiasis worden uitgevoerd.

8. Overig Op de LCR-website is een folder reizigersinformatie over dit onderwerp beschikbaar.

Referenties 1. LCI richtlijnen infectieziektebestrijding. http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infect ieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Schistosomiasis 2. Ross AGP, Bartley PB, Sleigh AC, et al. Schistosomiasis. Review. N Engl J Med,2002, 346 (16): 1212-1220

F60-2


Waterdesinfectie 1. Inleiding Zuiver en schoon drinkwater is altijd en overal nodig. Flessenwater is het veiligst. Vaak is ander water niet geschikt voor consumptie. Het drinken van verontreinigd water kan maagdarmstoornissen geven. 2. Oorzaken watervervuiling Watervervuiling kan verschillende oorzaken hebben. • Micro-organismen zoals bacteriën, parasieten en virussen. Bacteriën zijn de belangrijkste veroorzakers van maagdarminfecties via water, met name van de bekende ’reizigersdiarree’. Deze doorgaans onschuldige diarree verdwijnt meestal na enkele dagen. • Giftige stoffen. Deze stoffen kunnen ziekten veroorzaken. Ze komen voor in oppervlaktewater in de bewoonde wereld of rond fabrieken en vuilstort en soms ook in waterleiding en pompsystemen. Het is moeilijk water hiervan te zuiveren. • Organismen. Grove vervuiling, zoals bv. plantenresten, geven een zichtbare vervuiling en zijn niet per se schadelijk voor de gezondheid. 3. Thee en frisdrank • Thee is bijna altijd veilig, omdat deze wordt gezet van gekookt water, mits er geen ongekookte melk of ijsklontjes worden toegevoegd. • Frisdrank en mineraalwater met goed verzegelde dop zijn in principe veilig. Laat frisdrankje uit een flesje of blikje schenken dat in aanwezigheid van de reiziger geopend wordt. Waarschuw de reiziger voor ijsklontjes; deze worden veelal gemaakt van kraanwater; de ziektekiemen blijven intact. 4. Desinfecteren van (kraan)water In uitzonderlijke gevallen zijn bovenstaande dranken niet voorhanden. Het is dan nodig om zelf water voor consumptie geschikt te maken. Het water dat hiervoor gebruikt kan worden is Kraanwater of oppervlaktewater, mits vrij van chemische vervuiling, gevonden ver van de bewoonde wereld, fabrieken of vuilstortplaatsen. Op de volgende wijzen kan kraan- of oppervlaktewater voor consumptie geschikt gemaakt worden • Filtreren van zichtbaar vervuild water door een zakdoek. • Koken is verreweg de beste methode, omdat daarmee alle micro-organismen worden gedood. Het is voldoende om het water één minuut aan de kook te brengen. Boven de 4000 meter: twee minuten koken. • Chemische desinfectie door aan het water chemicaliën toe te voegen. Dit kan met jodium of chloor. Jodium en chloor geven een bijsmaak aan het water. Gebruik eventueel vitamine C pillen voor de smaak. Volg de aanwijzingen op de verpakking. − Jodium doodt bijna alle probleemveroorzakers, inclusief de meeste parasieten.


F70-1

Waterdesinfectie

•

•

Let op: Jodium houdende producten kunnen bij te hoge dosering lichamelijke problemen veroorzaken. Voor mensen met een schildklieraandoening, jodiumallergie en voor zwangere vrouwen is jodium voor waterdesinfectie niet geschikt! 3 Gebruik jodiumtinctuur of 2% jodiumoplossing. Dit is verkrijgbaar bij de apotheek voor wondontsmetting. Voeg 0,4 ml (8 druppels) jodiumoplossing toe aan 1 liter te desinfecteren water. Wacht 10 minuten alvorens het te drinken. Voeg aan koud water (5˚ C of kouder) of zichtbaar vervuild water 0,8 ml (16 druppels) toe. Kant-en-klare jodiumkristallen kunnen ook gebruikt worden en is verkrijgbaar bij enkele buitensportzaken. Povidon-jodium (o.a. Betadine-jodium®) is niet geschikt voor waterdesinfectie, omdat Betadine-jodium® (povidon-jodium) alleen geregistreerd is voor uitwendig gebruik. − Chloor zuivert water van virussen en bacteriën, maar niet van parasieten. Het is als waterdesinfectiemiddel verkrijgbaar bij de meeste buitensportzaken in tabletvorm (dichloor-isocy-anuraat) en in vloeibare vorm (natriumhypochloriet). De vloeibare vorm is beperkt houdbaar. Let op: chloor veroorzaakt roest van metalen voorwerpen. Omdat het geen effect heeft op parasieten, is chloor minder geschikt dan jodium. Microfiltratie (filters, pompjes) vindt plaats in speciale apparaten waarbij het water door een zeer fijnmazig filter wordt geleid. Daarmee worden bacteriën en parasieten weggevangen. Omdat er nog virussen in het water achterblijven, wordt microfiltratie meestal gekoppeld aan chemische behandeling. Een veel gebruikte combinatie is jodium-hars-microfilter-koolstoffilter, waarbij het koolstoffilter ook de desinfectiechemicaliën (jodium) wegvangt. Daardoor is deze combinatie ook geschikt tijdens de zwangerschap. Buitensportzaken hebben een breed assortiment van handzame apparaten die microfiltratie en chemische desinfectie combineren. UV ontsmetting. UV-C werkt zeer goed tegen microbiologische vervuiling.

5. Overig Op de LCR-website is een folder reizigersinformatie over dit onderwerp beschikbaar.

Referenties 1. 2. 3.

F70-2

Folder “Drinkwater” van het Tropencentrum AMC, www.tropencentrum.nl Folder “Water,wat nu?”, van Tropenzorg. www.tropenzorg.nl http://www.cdc.gov/travel/watertreatment.htm


Afweerstoornissen Inleiding Bij de advisering van reizigers met een afweerstoornis moet altijd met de volgende punten rekening worden gehouden. • Een afweerstoornis kan samengaan met een verhoogde vatbaarheid voor bepaalde infecties en een grotere kans op een ernstiger beloop ervan. Dit kan reden zijn voor extra vaccinaties of profylaxe, of aanpassing van de reisbestemming of -invulling. • Een afweerstoornis kan betekenen dat er ook een gestoorde, minder effectieve immuunrespons bestaat na vaccinatie. In sommige gevallen is daarom titercontrole na vaccinatie geïndiceerd. Daarnaast bestaat, afhankelijk van de ernst van de afweerstoornis, een verhoogde kans op complicaties na toediening van sommige levend verzwakte vaccins. Ook dit kan reden zijn voor aanpassing van de reisbestemming of invulling. Wie adviseert? De arts van het vaccinatiecentrum is verantwoordelijk voor het advies aan een reiziger met een afweerstoornis. Hij/zij moet per persoon de voordelen en gevaren van vaccinatie afwegen tegen de kansen op het doormaken van de ziekte en de eventuele schade die hieruit volgt. Overleg met de behandelend specialist of een gespecialiseerd centrum is in het algemeen geïndiceerd. Dit is hoe dan ook altijd het geval bij volwassenen met substitutie behoevende hypogammaglobulinemie, hiv, orgaan- of beenmerg (stamcel)- transplantatie, het (recente) gebruik van anti-TNF therapie, chemotherapie of rituximab. Bij kinderen met een relevante immuniteitsstoornis dient altijd te worden overlegd. Specifieke adviezen over de infectiegevaren verbonden aan bepaalde reisinvullingen dient te gebeuren in het licht van de bestaande afweerstoornis. Ook aan de 'apotheek op reis' dient aandacht te worden besteed. Indeling afweerstoornissen Om te beoordelen welke vaccinaties en maatregelen geïndiceerd of juist gecontra-indiceerd zijn, kunnen afweerstoornissen worden ingedeeld in 1. niet hiv gerelateerde afweerstoornissen, uitgezonderd (functionele) hypo- en asplenie 2. afweerstoornissen door (functionele) hypo- en asplenie 3. hiv gerelateerde afweerstoornissen In de komende 3 hoofdstukken van dit protocol zullen de afweerstoornissen volgens bovenstaande indeling besproken worden. Aan het einde van dit protocol zijn de belangrijkste elementen van de afweerstoornissen in tabellen samengevat.


G10-1

Afweerstoornissen

G10-2


Niet hiv gerelateerde afweerstoornissen 1. Inleiding De kans op infecties en op verminderde effectiviteit of complicaties van vaccinaties verschilt per afweerstoornis. Het type afweerstoornis bepaalt het risico en de te nemen maatregelen. Voor het inschatten van de risico’s en de consequenties kan gebruikt gemaakt worden van een klassieke indeling van de afweerstoornissen in • gestoorde barrièrefunctie • gestoorde humorale afweer • gestoorde cellulaire afweer De verschillende typen afweerstoornissen zullen één voor één besproken worden. Opgemerkt dient te worden dat de verschillende typen afweerstoornissen vaak gecombineerd voorkomen. Kwantificering en consequenties van verschillende afweerstoornissen: De mate waarin (een deel van) de afweer tekort schiet kan erg verschillen. Een betrouwbare maat om dat te kwantificeren ontbreekt vaak. Uitzonderingen hierop zijn het doseringsschema bij prednisongebruik en het aantal CD4 positieve lymfocyten bij een hiv infectie. Zie LCR-protocol: ‘Hiv gerelateerde afweerstoornissen’. Voor veel nieuwere geneesmiddelen die immuunmodulerend werken is niet goed bekend wat de consequenties zijn voor het risico op infecties en de uitkomst van vaccinaties. De niet hiv gerelateerde afweerstoornissen en hun consequenties worden aan de hand van de klassieke indeling besproken (gestoorde barrièrefunctie, gestoorde humorale afweer en gestoorde cellulaire afweer) waarbij een verdere (arbitraire) onderverdeling gemaakt wordt in een matige en een ernstige immuunsuppressie. Ook de volgende zaken worden in dit hoofdstuk besproken • diabetes mellitus, omdat deze gepaard gaat met een milde afweerstoornis. Consequenties voor deze reizigers hangen echter ook samen met de verhoogde kans op metabole ontregeling. • gebruik van interferon. • condities geassocieerd met een verhoogd risico op complicaties van influenza en/of pneumokokkeninfectie. 2. Afweerstoornissen door een gestoorde barrièrefunctie De natuurlijke barrières van het lichaam zoals de huid en de slijmvliezen, het maagzuur, maar ook mechanische reiniging door mictie, vormen de 1e lijn van de afweer. Verstoringen in deze barrières en hun functie kunnen consequenties hebben voor de reiziger. Voorbeelden van deze stoornissen zijn • gebruik van maagzuurremmers • inflammatoire darmaandoeningen (verminderde barrièrefunctie darmwand) • huidaandoeningen die de integriteit aantasten Consequenties • De afweer is slechts matig gestoord. • Afhankelijk van welke barrière gestoord is, bestaat er een hoger risico op het oplopen van gastro-intestinale infecties of huidinfecties.


G11-1

Niet hiv gerelateerde afweerstoornissen •

In het algemeen geldt dat overleg met behandelend specialist/specialistisch reisgeneeskundig centrum overwogen moet worden.

Advies • bij verminderd maagzuur − vaccinatie tegen buiktyfus bij een reisduur ≥ 2 weken naar een T2-land. Zie LCRprotocol ‘Buiktyfus’ en de ‘LCR-landenlijst’ − overweeg het meegeven van noodbehandeling voor diarree. Zie LCR-protocol ‘Reizigersdiarree’ • bij inflammatoire darmziekten − overweeg het meegeven van noodbehandeling voor diarree. Zie LCR-protocol ‘Reizigersdiarree’ • bij diabetische (poly-)neuropathie − overweeg meegeven van een antibioticum als ‘on demand’ behandeling voor huidinfecties. Zie LCR-protocol ‘Diabetes’. 3. Afweerstoornissen door een gestoorde humorale afweer Het humorale afweersysteem reageert vaak specifiek tegen één micro-organisme of stof. Bij een eerste contact duurt het op gang komen van deze reactie enkele dagen. Bij een herhaald contact met hetzelfde antigeen is er een snellere en versterkte reactie door het ‘immunologisch geheugen’. Tot het humorale immuunsysteem behoren met name de (vorming) van antistoffen. Stoornissen in dit deel van de afweer geven een verhoogd risico op infecties met ‘gekapselde’ bacteriën (zoals pneumokokken en Haemophilus influenzae type b (Hib)) en bepaalde darmpathogenen. Voorbeelden van deze stoornissen zijn o.a. • hypo- of agammaglobulinemie (bijv. secundair bij de ziekte van Kahler of chronisch lymfatische leukemie (CLL)) • rituximab (anti-CD20) gebruik • gestoorde complement functie door anti-complement antistoffen zoals pexelizumab. (Zie paragraaf 3.3). • nefrotisch syndroom (hypogammaglobulinemie door renaal antistofverlies) 3.1. Ernstig gestoorde humorale afweer Tot de ernstige humorale afweerstoornissen worden gerekend • substitutie behoevende of tot recidiverende infecties leidende hypo- of agammaglobulinemie • behandeling met rituximab (anti-CD20) tot ten minste 12 maanden na laatste toediening. Zie tabel 1. • aangeboren of verworven (humorale) immunodeficiëntie • ernstig nefrotisch syndroom Consequenties adviseer in overleg met behandelend specialist/specialistisch reisgeneeskundig centrum • bij patiënten met hypo- of agammaglobulinemie kan zich een ernstige anafylactische reactie voordoen bij toediening van immunoglobuline door aanwezigheid van anti-IgA antistoffen • het toedienen van levend verzwakte vaccins is gecontra-indiceerd − geen BMR vaccin. Zie toelichting * − geen gele koorts vaccin. Zie toelichting** •

G11-2


Niet hiv gerelateerde afweerstoornissen

•

•

− geen BCG vaccin − geen oraal buiktyfusvaccin er kan niet vertrouwd worden op beschermende effectiviteit van vaccinaties. − omdat het vermogen tot de vorming van beschermende antistoffen bij actieve (primo)vaccinatie gestoord is, zal er geen of een zeer zwakke antistofrespons optreden. Actieve vaccinatie is daarom niet zinvol. Een boostervaccinatie kan mogelijk wel zinvol zijn. Overleg altijd met een specialistisch centrum/ behandelend specialist. − als bescherming tegen hepatitis A nodig is wordt geadviseerd om hepatitis A immunoglobuline te geven er bestaat een verhoogde vatbaarheid voor bepaalde (tropische) infecties − geef antibiotische noodbehandeling mee voor diarree. Zie LCR-protocol ‘Reizigersdiarree’ − geef eventueel noodbehandeling mee bij recidiverende (luchtweg) infecties − overweeg vaccinatie tegen influenza, pneumokokken en Haemophilus influenzae type b (Hib) bij mensen die niet eerder zijn gevaccineerd

3.2. Matig gestoorde humorale afweer Tot de matige humorale afweerstoornissen worden gerekend de overige (humorale) condities die niet leiden tot recidiverende infecties of een noodzaak voor substitutie. Consequenties • overleg eventueel met behandelend specialist/specialistisch reisgeneeskundig centrum • er bestaat geen contra-indicatie voor de levend verzwakte vaccins • vaccinaties zijn mogelijk minder betrouwbaar, maar wel geïndiceerd − verricht titercontrole na hepatitis A en B, TBE en rabiës vaccinatie − bij tijdgebrek of onvoldoende titer na hepatitis A vaccinatie: geef hepatitis A immunoglobuline − let op: indien antistoffen worden gesubstitueerd is serologie niet meer betrouwbaar voor controle van doorgemaakte infecties of het effect van vaccinatie • er hoeft geen rekening gehouden te worden met een verhoogd risico op infecties, maar complementstoornissen vastgesteld naar aanleiding van meningokokken infecties zijn een reden voor vaccinatie met meningokokkenvaccin. 3.3. Gebruik van anti-(humoraal) complement Het gebruik van anti-C5 complement antistoffen (o.a. pexelizumab) geeft een zeer sterk verhoogd risico op (invasieve) meningokokken infecties. Er zijn op theoretische gronden geen redenen om aan te nemen dat dit middel de immuunrespons op de bestaande (polysacharide en conjugaat) vaccins aantast. Als men naar een M1, M2 of M3 land reist dient tot 6 maanden na de laatste toediening van dit middel de meningokokken vaccinatiestatus maximaal op peil gebracht te worden met het quadrivalente conjugaat meningokokkenvaccin. 4. Afweerstoornissen door een gestoorde cellulaire afweer Het cellulaire afweersysteem reageert specifiek tegen één micro-organisme of stof. Bij een eerste contact duurt het op gang komen van deze reactie enkele dagen. Bij een herhaald contact met hetzelfde antigeen is er een snellere en versterkte reactie door ‘immunologisch geheugen’. Tot het cellulaire afweersysteem behoren met name de lymfocyten.


G11-3

Niet hiv gerelateerde afweerstoornissen Een gestoorde cellulaire immuniteit geeft een verhoogd risico op intracellulaire pathogenen (zoals Salmonella spp., Mycobacterium spp. en bepaalde virussen) en parasitaire infecties Voorbeelden van deze stoornissen zijn o.a. • medicamenteuze immunosuppressie ter voorkoming van een (T-cel gemedieerde) afstotingsreactie na orgaantransplantatie. Zie ook de toelichting en tabel 1. − toegepaste immunosuppressiva zijn bijvoorbeeld: corticosteroïden (prednison), ciclosporine, azathioprine, mycofenolaatmofetil, basiliximab, dacluzimab, muromomab − tacrolimus, etc. − NB: deze opsomming is niet volledig. Regelmatig komen er nieuwe immuunonderdrukkende middelen beschikbaar waardoor het niet mogelijk is in dit protocol volledig te zijn. Bij twijfel over (niet bekende) medicatie dient altijd de bijsluiter of de SPC-tekst geraadpleegd te worden. • medicamenteuze immunosuppressie ter behandeling van autoimmuunziekten of inflammatoire aandoeningen zoals reumatoïde artritis, ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, etc. Zie ook de toelichting en tabel 1. − toegepaste immunosuppressiva zijn bijvoorbeeld: methotrexaat, cyclofosfamide, antiTNF alfa, anakinra, leflunomide etc. − NB: deze opsomming is niet volledig. Bij twijfel over (niet bekende) medicatie dient altijd de bijsluiter of de SPC-tekst geraadpleegd te worden geraadpleegd te worden. • hematologische maligniteiten zoals leukemie en lymfomen • gemetastaseerde solide tumoren • meerdere chemotherapeutica • hiv gerelateerde afweerstoornissen: Voor consequenties van hiv wordt verwezen naar het LCR-protocol ‘Hiv gerelateerde afweerstoornissen’. 4.1. Ernstig gestoorde cellulaire afweer Tot de ernstige cellulaire afweerstoornissen worden gerekend • prednisongebruik van ≥ 10 mg per dag gedurende tenminste 2 weken (voor equivalenten: zie toelichting). Het immunosuppressieve effect houdt tot 3 maanden na laatste inname aan • prednisongebruik van ≥ 10 mg per dag gedurende minder dan 2 weken, maar met in totaal ≥ 700 mg aaneengesloten gebruik (voor equivalenten: zie toelichting). Het immunosuppressieve effect houdt tot 3 maanden na laatste inname aan • gebruik van (in principe) alle immunosuppressiva ongeacht de dosering, tot 3 maanden na laatste toediening, tenzij anders vermeld. Zie tabel 1 voor de middelen waarvoor de afweeronderdrukkende activiteit langer dan 3 maanden is. • totale lichaamsbestraling • aangeboren of verworven (cellulaire) immunodeficiëntie • behandeling met het merendeel van de chemotherapeutica, tot 1 à 3 maanden na laatste toediening Vaccinaties dienen indien mogelijk niet ten tijde van actieve chemokuren gegeven te worden. Veel van de nieuwere chemotherapeutica (met specifieke tumorreceptor aangrijpingspunten) geven een minder uitgesproken cellulaire afweerstoornis, dit in tegenstelling tot de ‘oudere’ middelen die een niet specifiek effect hebben op snel delende cellen (waaronder de lymfocyten). Middelen als herceptin en avastin kunnen wel een (passagère) neutro- en lymfopenie geven maar na het herstel hiervan is er op theoretische gronden geen bezwaar tegen vaccinatie, ook niet met levend verzwakte vaccin stammen. (Mits er geen andere contra-indicaties bestaan).

G11-4


Niet hiv gerelateerde afweerstoornissen Consequenties adviseer in overleg met behandelend specialist/specialistisch reisgeneeskundig centrum • bij patiënten met hypo- of agammaglobulinemie kan zich een ernstige anafylactische reactie voordoen bij toediening van immunoglobuline door aanwezigheid van anti-IgA antistoffen • het toedienen van levend verzwakte vaccins is gecontra-indiceerd − geen BMR vaccin, zie toelichting * − geen gele koorts vaccin, zie toelichting** − geen BCG vaccin − geen oraal buiktyfusvaccin • er kan niet vertrouwd worden op beschermende effectiviteit van vaccinaties − verricht titercontrole na hepatitis A en B, TBE en rabiës vaccinatie − bij tijdgebrek of onvoldoende titer na hepatitis A vaccinatie: geef hepatitis A immunoglobuline − let op: Indien antistoffen worden gesubstitueerd is serologie niet meer betrouwbaar voor controle van doorgemaakte infecties of het effect van vaccinatie • er bestaat een verhoogde vatbaarheid voor bepaalde (tropische) infecties − geef antibiotische noodbehandeling mee voor diarree. Zie LCR-protocol ‘Reizigersdiarree’ − verwijs eventueel naar de lokale tuberculose afdeling i.v.m. een verhoogd risico op ziekte door tuberculose na expositie. Dit risico geldt met name voor patiënten die TNF-alfa remmers krijgen (tot 3 maanden na laatste toediening) − overweeg vaccinatie tegen influenza, pneumokokken en Haemophilus influenzae type b (Hib) bij mensen die niet eerder gevaccineerd zijn •

4.2. Matig gestoorde cellulaire afweer Tot de matige cellulaire afweerstoornissen worden gerekend • prednisongebruik van < 10 mg per dag • prednisongebruik van ≥ 10 mg per dag gedurende minder dan 2 weken, mits in totaal < 700 mg aaneengesloten gebruikt werd, zie toelichting • lokale of inhalatiecorticosteroïden Consequenties Geen 5. Diabetes mellitus Diabetes mellitus geeft een milde, gecombineerde afweerstoornis. Daardoor zijn diabeten bevattelijker voor infectieziekten. Met name huidinfecties kunnen gemakkelijker ontstaan en ernstiger verlopen, zeker in geval van (poly)neuropathie. Daarnaast hebben diabeten op reis een verhoogde kans op metabole ontregeling door infectieziekten als gastro-enteritis, malaria en andere koortsende ziekten. Extra maatregelen kunnen nodig zijn. Advies bij insuline afhankelijke diabetes: zie LCR- protocol ‘Diabetes’ 6. Gebruik van interferon Behandeling met (gepegyleerd-)interferon is in het algemeen niet immuun onderdrukkend. Secundaire infecties zijn relatief zeldzaam. Wel is het waarschijnlijk dat levend verzwakte virus vaccins, door de antivirale werking van dit middel, onvoldoende kunnen repliceren om


G11-5

Niet hiv gerelateerde afweerstoornissen tot een adequate immuunrespons te komen. Titerbepaling na gele koortsvaccinatie dient per individueel geval en in overleg met de behandelaar overwogen te worden. 7. Middelen bij multipele sclerose Bij multipele sclerose worden, naast interferon, immuunmodulerende middelen gebruikt, waarvan het werkingsmechanisme en de effecten op bijvoorbeeld vaccinatie uitkomsten nog niet bekend zijn. (Interferon: zie paragraaf 6). Bij gebruik van natalizumab geldt een sterk verhoogd risico op PML (progressieve multifocale leukoencefalopathie: een bepaald soort virale encefalitis). Op grond van dit gegeven wordt het gebruik van levend verzwakte virus vaccins die een risico op encefalitis kunnen geven (gele koorts, BMR, varicella zoster) afgeraden. Op theoretische gronden geldt dit advies ook voor glatirameer. 8. Overige condities geassocieerd met verminderde afweer Naast voornoemde afweerstoornissen zijn er een aantal vaak minder duidelijk gedefinieerde, (chronische) condities, die tot een verhoogd risico op bepaalde infecties kunnen leiden. Voor risico op malaria, zie toelichting. 9. Condities geassocieerd met een risico op influenza en/of invasieve pneumokokkeninfecties De kans op gecompliceerde influenza of een invasieve pneumokokkeninfectie op reis (in de (sub)tropen) is niet hoger dan in Nederland. Derhalve is reizen op zichzelf geen indicatie voor vaccinatie. Toch kan vaccinatie tegen influenza en pneumokokken aan bod komen tijdens het reizigersconsult, indien de vaccinatiestatus doorgenomen wordt van iemand die tot een risicogroep behoort. Bespreek met de reiziger dat het risico op gecompliceerde influenza of een invasieve pneumokokkeninfectie op reis niet anders is dan bij verblijf in Nederland. Laat de afweging wel of niet te vaccineren eventueel over aan de behandelaar/huisarts. De indicaties voor influenza- en pneumokokkenvaccinatie zijn terug te vinden op de website van de Gezondheidsraad (www.gr.nl) en het LCI http://www.rivm.nl/Bibliotheek/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/LCI_richtlijnen Zie ook het LCR-protocol ‘Influenza’ en ‘Pneumokokken’. Tabel 1 Duur afweeronderdrukkende werking na staken van het immuunonderdrukkende middel Immuunonderdrukkende middel Infliximab Rituximab Luflenomide Overige immuunonderdrukkende middelen

G11-6

Duur afweeronderdrukkende werking na staken middel ≥ 6 maanden ≥ 12 maanden ≥ 24 maanden ≥ 3 maanden



Toelichtingen Toelichting levend verzwakte vaccins bij ernstige afweerstoornissen Toediening van een dergelijk vaccin kan de desbetreffende ziekte veroorzaken. Om die reden zijn bof-mazelen-rubella (BMR), gele koorts, BCG en oraal buiktyfus vaccin bij deze patiënten in het algemeen gecontra-indiceerd tot 3 maanden of langer na laatste toediening (zie tabel 1). Overleg eventueel met de behandelaar. Dode of geïnactiveerde vaccins kunnen wel veilig aan deze patiënten worden toegediend. * Complicaties na BMR vaccinatie zijn zeldzaam bij cellulair immuungecompromitteerden. Het risico van toediening van dit vaccin dient afgewogen te worden tegen het infectie risico. Voor ernstige stoornissen in de humorale afweer geldt op theoretische gronden hetzelfde. ** Het bezoek aan hoogendemische gele koorts gebieden dient met klem te worden afgeraden aan patiënten met een ernstig gestoorde humorale of cellulaire afweer. Voor recente informatie kan contact worden opgenomen met het LCR. Toelichting consequenties van medicamenteuze immunosuppressie en bestraling Algemeen geldt • indien immunosuppressieve therapie, chemotherapie of bestraling wordt overwogen moeten vaccinaties bij voorkeur > 2 weken voorafgaand aan de behandeling plaatsvinden • als tijdens immunosuppressieve therapie gevaccineerd wordt, moeten de vaccinaties 3 maanden of langer (zie tabel 1) na staken van de therapie herhaald worden De meeste immunosuppressiva staan onder één noemer, omdat data voor een meer gedifferentieerde indeling ontbreken. Uitzondering hierop zijn de oraal toegediende corticosteroïden. Voor deze groep medicijnen is kwantificering van de ernst van immunosuppressie wel mogelijk. Inschatting hiervan gebeurt aan de hand van dosis per dag, de duur van behandeling en de (cumulatieve) dosis per periode van aaneengesloten gebruik. Als uitgangspunt is het middel prednison genomen. Bij gebruik van een ander corticosteroïd kan een inschatting gemaakt worden van de mate van immunosuppressie door de dosis om te rekenen. Hierbij geldt, dat 10 mg prednison equivalent is aan • 40 mg hydrocortison • 10 mg prednisolon • 8 mg methylprednisolon • 8 mg triamcinolon • 4 mg paramethason • 1,6 mg dexamethason • 1,6 mg betamethason Lokale of inhalatie corticosteroïden zijn hoogstens matig afweeronderdrukkend en hebben daarom geen consequenties voor het advies. Toelichting risico op malaria De kans op malaria is niet verhoogd bij de in dit hoofdstuk beschreven niet-hiv gerelateerde afweerstoornissen. Door het onderliggend lijden is er mogelijk wel een verhoogde kans complicaties bij een eventuele malaria infectie. De juiste profylaxe en muggenwerende maatregelen zijn van belang. Overweeg of noodbehandeling noodzakelijk is.


G11-7


Referenties 1.

2. 3. 4. 5.

6. 7. 8. 9. 10.

G11-8

Visser LG, Peetermans WE,. Afweerstoornissen. In: Van Gompel AML en G.J.B. Sonder (Red.). Reizen en ziekte. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten 2010. Hoofdstuk 12. Freedman DO. Protection of travelers. In: Mandell, Douglas. Bennett's principles and practice of infectious diseases. 6de editie. Elsevier Inc. 2005. http://www.cdc.gov/travel/spec_needs.htm http://www.who.int/ith/diseasemaps_index.html Kyaw MH, Rose CE Jr, Fry AM, Singleton JA, Moore Z, Zell ER, Whitney CG; Active Bacterial Core Surveillance Program of the Emerging Infections Program Network. The influence of chronic illnesses on the incidence of invasive pneumococcal disease in adults. J Infect Dis. 2005 Aug 1;192(3):377-86. Stuck AE, Minder CE, Frey FJ. Risk of infectious complications in patients taking glucocorticosteroids. Rev Infect Dis. 1989 Nov-Dec;11(6):954-63. http://www.afro.who.int/yellowfever/ http://www.who.int/topics/yellow_fever/en/ Gelinck LBS, Roukens AHE, Kroon FP, Visser LG. Practical advice for travellers with immune disorders. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 Aug 2;152(31):1725-9. Review. Gezondheidsraad: Advies: Vaccinatie tegen pneumokokken bij ouderen en risicogroepen, 18 augustus 2003. http://www.gr.nl/adviezen.php?ID=731&highlight=pneumokokken


(Functionele) hypo- en asplenie 1. Inleiding De milt is een onderdeel van het lymfoïde afweersysteem. Grofweg functioneert de milt als een filter die micro-organismen uit het bloed vangt. De milt speelt met name een belangrijke rol in de productie van IgM-antistoffen tegen bepaalde micro-organismen en van complementfactoren die voor eliminatie van deze micro-organismen nodig zijn. Het is zeer goed mogelijk zonder milt te leven, maar sommige infectieziekten kunnen bij verlies van de miltfunctie fulminant verlopen. Voor de advisering van reizigers met een (functionele) hypo- en asplenie moet de landelijke ‘Richtlijn voor preventie van infecties bij mensen een (functionele) hypo- en asplenie’13 worden toegepast. Tevens gelden aanvullende adviezen voor bestemmingen waar malaria, babesiosis en meningitis voorkomen. 2. Risicogroepen en herkenning van (functionele) hypo- en asplenie Er zijn 3 groepen van (functionele) hypo- en asplenie 2.1. Na een splenectomie De milt kan operatief verwijderd zijn vanwege • een trauma • een miltcyste of maligniteit (in het verleden werd de milt vaak verwijderd tijdens stagering voor een lymfoïde maligniteit) • een aantal hematologische aandoeningen, zoals hereditaire sferocytose, idiopathische thrombocytopenische purpura en auto-immuun-hemolytische anemie. De milt wordt verwijderd als onderdeel van de therapie. De ernst van de afweerstoornis na een operatieve miltverwijdering wordt bepaald door de volgende factoren • De leeftijd waarop de splenectomie heeft plaatsgevonden Bij een splenectomie op jong volwassen leeftijd is de kans op problemen kleiner dan bij kinderen en ouderen. Jonge volwassenen hebben al immuniteit verworven en nog geen verminderd functioneren van de afweer als gevolg van ouderdom. • De reden voor de splenectomie De kans op infectieuze complicaties is groter na splenectomie vanwege een ziekte (zoals lymfomen of andere hematologische aandoeningen) dan na splenectomie na bijvoorbeeld een ongeluk. • De volledigheid van de splenectomie Partiële splenectomie versus totale splenectomie. De hoeveelheid achtergebleven miltweefsel bepaalt de immuuncompetentie. Overleg in geval van partiële splenectomie met de behandelaar over de mate van immuunsuppressie en de consequenties. • Het tijdsverloop sinds de splenectomie


G12-1

(Functionele) hypo- en asplenie Naarmate deze langer geleden heeft plaatsgevonden, is er minder kans op problemen. De eerste 2 jaar na de splenectomie is het risico van fulminante sepsis het grootst. Er blijft een levenslang verhoogd risico op ernstig verloop van bepaalde infecties. 2.2. Congenitale asplenie Een aangeboren asplenie is zeldzaam. 2.3. Functionele hyposplenie Een functionele hyposplenie kan worden veroorzaakt door een onderliggend lijden of specifieke medische behandelingen. Om een inschatting te maken van de ernst en de daaruit voortvloeiende consequenties is het aan te bevelen om met de behandelaar/specialistisch centrum te overleggen. Zie tabel 1 voor een overzicht van de aandoeningen waarbij een disfunctie van de milt waarschijnlijk is. 3. Infectieziekterisico bij hyposplenie en asplenie Er bestaat een sterk verhoogde kans op een fulminant beloop (PSS; Post Splenectomie Sepsis, of in de Angelsaksische literatuur OPSI; Overwhelming Postsplenectomy Infection) bij infecties met de volgende 4 groepen micro-organismen: 3.1. Alle gekapselde bacteriën • Streptococcus pneumoniae: pneumokokkeninfecties geven bij mensen zonder milt een mortaliteit van bijna 60%. • Haemophilus influenzae type b (Hib): alhoewel infecties met Hib veel zeldzamer zijn, kunnen deze bij ongevaccineerde kinderen ook dramatisch verlopen. • Neisseria meningitidis: meningokokken sepsis verloopt bij mensen zonder milt veel heftiger. 3.2. Capnocytophaga canimorsus Deze bacteriële infectie wordt verkregen via honden- en kattenbeten en gaat bij patiënten zonder milt gepaard met ernstige sepsis en huidnecrose. 3.3. Malaria (Plasmodia )parasieten Met name Plasmodium falciparum infecties (malaria tropica) verlopen veel ernstiger en vaak dodelijk. Ook bij semi-immunen moet hiermee rekening gehouden worden. 3.4. Babesia parasieten Babesiosis is een parasitaire infectie die overgebracht wordt door de beet van teken. Normaliter geeft deze aandoening nauwelijks klachten, maar bij afwezige miltfunctie kan deze infectie zeer heftig verlopen. 4. Consequenties voor het reizigersadvies Zowel vaccinaties als antibiotica profylaxe zijn belangrijke aspecten van de infectiepreventie bij (functionele) hypo- en asplenie. De landelijke ‘Richtlijn voor preventie van infecties bij mensen een (functionele) hypo- en asplenie13 moet worden toegepast. Speciale aandacht bij reizigers verdient de malariaprofylaxe en bescherming tegen meningitis en infecties na teken- honden- en kattenbeten.

G12-2


(Functionele) hypo- en asplenie Onder bepaalde omstandigheden kunnen bepaalde reizen beter afgeraden worden (bijvoorbeeld avontuurlijke reizen zonder medische voorzieningen). 4.1. Wie adviseert? • Bij de volgende reizigers moet altijd overlegd worden met een gespecialiseerd centrum − alle kinderen < 5 jaar − alle reizigers met recent milt(functie)verlies (tot 2 jaar geleden) − bij het gebruik van immunosuppressiva of bij immuun gecompromitteerden • Ook bij expatriates en reizigers die onder primitieve omstandigheden verblijven kan worden overwogen naar een gespecialiseerd centrum door te verwijzen. • De indicatie voor bepaalde vaccinaties, zie volgende paragraaf; vaccinatieadviezen, moet in overleg met de huisarts of behandelaar worden bepaald. 4.2. Vaccinatieadviezen • Dode, geïnactiveerde en levend verzwakte vaccins Deze kunnen veilig gegeven worden. • Meningokokken A, C, W135 en Y Vaccineren tegen meningokokken A, C, W135 en Y wordt geadviseerd bij verblijf in een endemisch land ongeacht seizoen of verblijfsduur (alle M1-, M2- of M3-landen, zie LCR-landenlijst). Voor details over het A,C,W135 en Y vaccin zie het LCRprotocol ‘Meningokokkenziekte’. • Pneumokokken, meningokokken C, Haemophilus influenzae type b (Hib) en jaarlijkse seizoensinfluenza Vaccineren tegen pneumokokken, meningokokken C, Haemophilus influenzae type b (Hib) en jaarlijkse seizoensinfluenza wordt geadviseerd indien dit niet eerder gebeurd is of indien betreffende vaccinatie verlopen is. − De indicatie hiervoor moet in overleg met de huisarts of behandelaar worden bepaald. − Verwijs de reiziger zo nodig naar de huisarts; vaccins voorgeschreven door de huisarts komen mogelijk eerder voor vergoeding in aanmerking. − Zie tabel 2 en 3 voor de details over de keuze voor de te gebruiken vaccins, het doseringsschema en revaccinatie. − Voor details over de vaccins zie de LCR-protocollen ‘Pneumokokkenziekte’, ‘Meningokokkenziekte’, ‘Hib’ en ‘Influenza’. 4.3. Antibiotica profylaxe Zie ook tabel 2 en 3 4.3.1. Na splenectomie Het risico op infecties na splenectomie is het grootst kort na operatie. Daarom adviseert de behandelend arts aan volwassenen gedurende 2 jaar na de splenectomie antibiotische profylaxe te gebruiken. Aan kinderen wordt geadviseerd deze antibiotische profylaxe te continueren tot hun 16e jaar. maar tenminste gedurende 2 jaar. Als patiënten immunosuppressiva gebruiken wordt deze profylaxe vaak voortgezet. Ook bij patiënten die een OPSI hebben doorgemaakt wordt dagelijkse profylaxe voortgezet vanwege een bewezen blijvend verhoogd risico. Ongeacht het wel of niet gebruiken van deze antibiotische profylaxe moeten personen met (functionele) hypo- en asplenie bij de eerste tekenen van infectie (< 1 uur) altijd starten met een extra antibioticum, dat zij continue op voorraad moeten


G12-3

(Functionele) hypo- en asplenie hebben. Uiteraard moet daarnaast ook zo spoedig mogelijk een arts geconsulteerd worden. 4.3.2. Antibioticum als vroegbehandeling bij tekenen van koorts of infectie (on demand) Een persoon met (functionele) hypo- en asplenie heeft ongeveer 5% kans om op enig moment in het leven een levensbedreigende infectie te ontwikkelen. Personen met (functionele) hypo- en asplenie moeten goed op de hoogte moeten zijn van dit risico en bij de eerste tekenen van infectie (< 1 uur) altijd starten met een extra antibioticum (= on demand gebruik). Reizigers moeten een on demand antibioticakuur meenemen en de 1e dosis antibioticum bij zich dragen zodat bij de eerste tekenen van infectie onmiddellijk (< 1 uur) met behandeling gestart kan worden. Het is raadzaam de on demand antibioticakuur in handbagage en rugzak/handtas bij zich te dragen. Uiteraard moet daarnaast ook zo spoedig mogelijk een arts geconsulteerd worden en zo nodig malariadiagnostiek uitgevoerd worden. 4.3.3. Antibiotica na een honden of kattenbeet Na een honden- of kattenbeet wordt aanbevolen direct te starten met antibiotica als profylaxe tegen infectie met Capnocytophaga canimorsus en andere bacteriën. Tevens moet de wond zo snel mogelijk worden gereinigd en door een arts beoordeeld en behandeld worden. 4.4. Preventie van babesiosis Reizigers met (functionele) hypo- en asplenie moeten zich beschermen tegen tekenbeten en alert zijn op tekenbeten, in het bijzonder bij reizen naar bosrijke gebieden in het oosten van Amerika. Voor de juiste advisering zie het protocol ‘Ziekten overgebracht door insecten of teken’. 4.5. Malaria profylaxe In malaria gebieden waar voor gezonde reizigers anti-muggenmaatregelen afdoende zijn, geldt voor reizigers met (functionele) hypo- en asplenie het advies altijd de meest effectieve malariaprofylaxe en anti-muggenmaatregelen te gebruiken. Overweeg noodbehandeling. Voor de juiste advisering zie het ‘Malariaprofylaxe bulletin’. 4.6. Bijkomende adviezen Alle reizigers met (functionele) hypo- en asplenie dienen goed op de hoogte te zijn van de risico’s die ze lopen. Het is raadzaam de antibiotica profylaxe en de on demand antibiotica altijd bij zich te dragen (in handbagage en rugzak/handtas). Het gebruik van een medisch paspoort kan helpen bij adequate behandeling bij verblijf in buitenland.

G12-4


(Functionele) hypo- en asplenie

Tabel 1 Aandoeningen met risico op functionele hypo- en asplenie Cardiaal Gastro-intestinaal

Congenitale cyanotische hartziekten Coeliakie met of zonder dermatitis herpetiformis* Inflammatoire darmziekten (vooral colitis ulcerosa) Leverziekten Cirrose met of zonder portale hypertensie* Chronische actieve hepatitis Hematologisch Sikkelcelziekte* Andere hemoglobinopathieën Primaire thromocythemie Auto-immuun Vasculitis (miltinfarct)* Systemische lupus erythematodus of discoïde lupus erythematodus* Reumatoide artritis Infiltrerend Amyloïdose Sarcoïdose Vasculair Miltarterieocclusie Miltvenetrombose Arteria coeliaca trombose Overig ‘Graft-versus-host’reactie beenmergtransplantatie* Hoge dosis steroïden Miltbestraling (Ziekte van Hodgkin)* HIV-infectie met laag aantal CD4-cellen (i.o.m. behandelaar) * = Één van de meer gebruikelijke oorzaken van functionele hypo- en asplenie

Toelichting tabel 1 Het is niet altijd duidelijk is of de aandoeningen in de tabel daadwerkelijk leiden tot functionele hypo- en asplenie. De werkgroep van de ‘Richtlijn voor preventie van infecties bij mensen met (functionele) hypo- en asplenie’ is van mening dat bij patiënten met een vorm van sikkelcelanemie, na een miltinfarct of na bestraling van de milt, de kans op functionele hypo- en asplenie zo groot is dat huidige aanbevelingen voor deze groepen altijd van toepassing zijn. Voor andere onderliggende ziekten die een functionele hypo- en asplenie kunnen veroorzaken, zoals bijvoorbeeld inflammatoire darmziekten of coeliakie, is het minder goed mogelijk om de mate van hyposplenie in te schatten. De mate van asplenie dient in deze patiëntengroepen per geval geëvalueerd te worden. Om een inschatting te maken van de ernst en de daaruit voortvloeiende consequenties is het aan te bevelen om altijd met de behandelaar/specialistisch centrum te overleggen.


G12-5

(Functionele) hypo- en asplenie Tabel 2 Overzichtstabel preventieve maatregelen voor hypo- en asplenie bij kinderen tot en met 15 jaar in Nederland. (Naar de LCI- richtlijn voor preventie van infecties bij mensen met (functionele) hypo- en asplenie13) Vaccinatie Pneumokokken

Leeftijd Conjugaatvaccin a, b

2-6 mnd RVP 4x

7-11 mnd

c

RVP 3x

Polysaccharide h vaccin Hib

Hib

Meningokokken NeisVac-C Jaarlijkse Influenza

Influenza

j

d

12-23 mnd RVP 2x

e

RVP 4x

RVP 3x

3x + booster in e 2 levensjr

2x + booster in e 2 levensjr

-

2-5 jaar 2x

f, g

6 t/m 15 jaar 1x (inhalen)

g

1x bij 24 mnd. + Herhalen na 3 jaar vervolgens na 5 jaar

Elke 5 jaar herhalen

1x (inhalen)

1x (inhalen)

RVP 1x RVP 1x

Jaarlijks

Opmerkingen (*)

1x (inhalen)

Aanvullend A,C,W135,Y vaccin bij reizen naar i risicogebieden

j

Antibiotica

Vanaf splenectomie tot aan e 16 levensjaar. Profylaxe

k

On demand of na dierenbeten

feneticilline

feneticilline

feneticilline

10-20 mg/kg/dg, in 2 doses

2dd 125 mg = 2dd 5ml

2dd 250 mg = 2dd 10ml

amoxicilline/clavulaanzuur 50/12.5 mg/kg/dg, in 3 doses (maximaal 3 dd 500/125 mg)

Bij overgevoeligheid: azitromycine 10 mg/kg 3x/wk of claritromycine 1dd 7,5 mg/kg Bij overgevoeligheid: azitromycine 10 mg/kg 3x/wk of claritromycine.15 mg/kg in 2 doses Indien macroliden gebruikt worden als profylaxe; overleg kinder-infectioloog of microbioloog

(*) Zie SPC-tekst voor informatie over werking, bijwerkingen, interacties en contra-indicaties. a

Meervalente conjugaatvaccin: Prevenar®, Prevenar 13®, Synflorix®. Het conjugaatvaccin dat bescherming biedt tegen de meeste serotypen heeft de voorkeur.

G12-6


(Functionele) hypo- en asplenie b

c d e f g h i j

k

Zuigelingen geboren vanaf april 2006 tot april 2011 hebben in het RVP het 7-valente Prevenar® gekregen. Zuigelingen geboren vanaf april 2011 krijgen het 10-valente Synflorix®. Kinderen met (functionele) hypo- en asplenie moeten (ook) het 13-valente Prevenar 13® krijgen. Als de (functionele) hypo- en asplenie bekend wordt na het begin van het RVP-programma dan de serie met het 10-valente Synflorix® afmaken, gevolgd door alsnog 2 doses met het 13-valente Prevenar 13®, gevolgd door het 23-valente polysaccharide vaccin Pneumo 23® met een interval van minimaal 2 maanden. Schema = op dag 0, 1 en 2 en 7 maanden (RVP= op de leeftijd van 2, 3, 4 en 11 maanden) Schema = op dag 0, 1 en 7 maanden = met interval van 2 maanden = met interval van 1 maand Bij voorkeur 2 maanden vóór het polysaccharide vaccin. Polysaccharidevaccin: het 23-valente Pneumo 23® of Pneumovax23®. Indien beschikbaar kan een meervalent vaccin gegeven worden. Aanvullend vaccin bij reizen naar risicogebieden zie LCR landenlijst. Influenzavaccin is niet geregistreerd < 6 maanden; richtlijnen rond ‘off-label’ hanteren. Een 1e influenzavaccinatie bij kinderen < 6 jaar dient 1x na 1 maand herhaald te worden. De jaren daarop volstaat 1 griepvaccinatie. ‘On demand’ gebruik kan bij jonge kinderen moeilijk zijn, omdat zij onvoldoende in staat zijn klachten goed te vertalen naar hun ouders.


G12-7

(Functionele) hypo- en asplenie Tabel 3 Overzichtstabel preventieve maatregelen voor hypo- en asplenie bij kinderen vanaf 16 jaar en volwassenen in Nederland. (Naar de LCI- richtlijn voor preventie van infecties bij mensen met (functionele) hypo- en asplenie13) Vaccinatie Conjugaatvaccin

a, b

Pneumokokken Polysaccharidevaccin Hib

Hib vaccin

d

Volwassenen

Opmerkingen (*)

1x (inhalen)

Inhalen indien niet ontvangen in RVP. c Bij voorkeur 2 maanden vóór polysaccharide vaccin

In elk geval 1x , dan elke 5 jaar herhalen

Bij voorkeur 2 maanden na het conjugaat vaccin

c

1x(inhalen)

Inhalen indien niet ontvangen in RVP Inhalen indien niet ontvangen in RVP Aanvullend A,C,W135,Y vaccin bij reizen naar risicogebieden,

Meningokokken

NeisVac-C

1x (inhalen)

Jaarlijkse Influenza

Influenza

Jaarlijks

Antibiotica

Profylaxe

feneticilline, 2dd 250 mg e of 1dd 500 mg

Eerste 2 jaar na splenectomie. Bij overgevoeligheid: azitromycine 1dd 250 mg of claritromycin 1dd 500mg

On demand

amoxicilline/clavulaanzuur 3dd 500/125 mg

Bij overgevoeligheid: claritromycine 2 dd 500 mg (of moxifloxacine 1dd 400 mg indien macroliden al profylactisch worden gebruikt)..

Bij dierenbeten

amoxicilline/clavulaanzuur 3dd 500/125 mg x 7 dagen

Bij overgevoeligheid: clindamycine 3dd 600 mg + ciprofloxacine 2dd 500 mg (5 dagen)

(*) Zie SPC-tekst voor informatie over werking, bijwerkingen, interacties en contra-indicaties. a

b c

d e

Meervalente conjugaatvaccin: Prevenar®, Prevenar 13®, Synflorix®. Het conjugaatvaccin dat bescherming biedt tegen de meeste serotypen heeft de voorkeur. De conjugaatvaccins zijn niet geregistreerd voor volwassenen; richtlijnen rond ‘off-label’ hanteren Volwassenen die nog niet eerder tegen pneumokokkenziekte gevaccineerd zijn dienen bij voorkeur eerst met het meest valente conjugaatvaccin gevaccineerd te worden, gevolgd door een polysaccharidevaccin 2 maanden later. Volwassen reizigers die door tijdgebrek deze serie niet kunnen afmaken moeten eerst met het meest valente conjugaatvaccin gevaccineerd te worden, later gevolgd door een polysaccharidevaccin (bij voorkeur 2 maanden later) Polysaccharidevaccin: Pneumo23® of Pneumovax23®. Indien beschikbaar kan een meervalent vaccin gegeven worden Eventueel kunnen penidural injecties worden overwogen

G12-8



Referenties 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

9. 10.

11.

12. 13.

Van Dissel JT, Kroon FP. Voorkomen van levensbedreigende infecties bij personen zonder (functionele) milt. Ned Tijdschr Hematologie 2004;1(3):91 Watson DAR. Pretravel Health Advice for Asplenic Individuals. J Trav Med 2003;10:117-21 Sumaraju V, Smith LG, Smith SM. Infectious complications in asplenic hosts. Infect Dis Clin North Am 2001;15:551-65 Lynch AM, Kapila R. Overwhelming postsplenectomy infection. Infect Dis Clin North Am 1996;10(4):693-707 Waghorn DJ. Overwhelming infection in asplenic patients: current best practice preventive measures are not being followed. J Clin Pathol 2001;54(3):214-8 Holdsworth RJ, Irving AD, Cuschieri A. Postsplenectomy sepsis and its mortality rate: actual versus perceived risks. Br J Surg 1991;78:1031-8. Chotivanich K, Udomsangpetch R, McGready R, et al. Central role of the spleen in malaria parasite clearance. J Infect Dis 2002;185:1538-41 Working Party of the British Committee for Standards in Haematology Clinical Haematology Task Force. Guidelines for the prevention and treatment of infection in patients with an absent or dysfunctional spleen. BMJ 1996;312:430-4 Davidson RN, Wall RA. Prevention and management of infections in patients without a spleen. Clin Microbiol Infect 2001;7:657-60 Lutwick LI. Infections in asplenic patients, In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Mandell, Douglas and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. 6 ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone 2005;3524-32. Bach O, Baier M, Pullwitt A, et al. Falciparum malaria after splenectomy: a prospective controlled study of 33 previously splenectomized Malawian adults. Transactions of the Royal Tropical Medicine and Hygiene 2005;99(11):861-7 Toovey S, Jamieson A. Pretravel health advice for asplenic individuals. J Travel Med 2003 Nov;10(6):362-3 Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu: Richtlijn voor preventie van infecties bij mensen met (functionele) hypo- en asplenie 2011.


G12-9


G12-10


Hiv gerelateerde afweerstoornissen 1. Inleiding Bij de advisering van de hiv-geïnfecteerde reiziger moet rekening worden gehouden met  verhoogde vatbaarheid voor (tropische) infecties en andere aandoeningen  verminderde effectiviteit van of contra-indicaties voor vaccinaties  interactie van geneesmiddelen met o.a. malariaprofylaxe  praktische problemen met betrekking tot o.a. inreisbeperkingen, beschikbaarheid van behandeling en verzekering 2. Mate van afweerstoornis De mate van verhoogde vatbaarheid voor infecties en verminderde effectiviteit van vaccinaties worden bij voorkeur ingeschat aan de hand van het aantal CD4-cellen in het bloed. Een voor dit doeleinde praktische indeling voor volwassenen* is: Mate van afweerstoornis Gering Matig Ernstig bron: CDC1

CD4-aantal ≥ 500 /mm3 200-499 /mm3 < 200 /mm3

*Voor kinderen gelden andere waarden. Hiv infectie bij kinderen komt in Nederland weinig voor en wordt in dit protocol niet besproken. Als hier sprake van is bij een reiziger, dient er altijd overleg plaats te vinden met de behandelaar. Combinatiebehandeling met combination antiretroviral therapy (cART) leidt bij patiënten met een ernstige afweerstoornis frequent tot aanzienlijke toename van het aantal en van de functionaliteit van de CD4-lymfocyten. In het algemeen kan men er van uitgaan dat mensen met een geringe afweerstoornis een goede immuunrespons hebben.2 Zie toelichting. 3. Infectieziekterisico bij hiv 3.1. Bij geringe afweerstoornis Er bestaat een verhoogd risico op manifeste tuberculose bij hiv-geïnfecteerden na een besmetting met Mycobacterium tuberculosis (MTB). Zie ook paragraaf 4.7. 3.2. Bij matige afweerstoornis Er bestaat verhoogd risico op  infecties met pneumokokken  ernstig beloop van infecties met Campylobacter jejuni, Shigella spp. en Salmonellae (met name uit de non-typhi groepen).3 Zie toelichting.  symptomatisch beloop van infecties met Mycobacterium tuberculosis en Leishmania spp. (cutane en viscerale vorm)  ernstig beloop van mazelen


G13-1

Hiv gerelateerde afweerstoornissen 3.3. Bij ernstige afweerstoornis Er bestaat een verhoogd risico op een ernstig beloop van  infecties die ook in West-Europa veel voorkomen  infecties zoals genoemd bij matige afweerstoornis  darminfecties met bijvoorbeeld Cryptosporidium parvum, Isospora belli en Giardia lamblia (allen wereldwijd voorkomend)3  Strongyloides stercoralis (wereldwijd voorkomend) Hiv-infectie lijkt bij reizigers geen risicofactor te vormen voor (een ernstig beloop van) malaria. Onderzoek in hiv- en malaria-endemische gebieden suggereren wél een associatie tussen voortgeschreden immuunsuppressie en de ernst van de malaria, maar dit heeft voor het reizigersadvies geen consequenties. Hiv-infectie vormt geen risicofactor voor worminfecties (m.u.v. Strongyloides stercoralis) en arbovirus-infecties. 4. Gevolgen voor het reizigersadvies 4.1. Wie adviseert?   

Geringe afweerstoornis zonder cART Advisering kan bij de huisarts of bij een algemeen reizigersadvies- en vaccinatiebureau plaatsvinden. Bij matige afweerstoornis en/of toepassing van cART Er moet worden overlegd met de behandelend specialist en/ of een specialistisch centrum voor tropische geneeskunde en reizigersadvisering. Ernstige afweerstoornis Gezien de zeer specifieke problematiek moet overlegd met of verwezen worden naar de behandelend specialist en/ of een specialistisch centrum voor tropische geneeskunde en reizigersadvisering.

4.2. Onverwachte complicaties Bij een bestaande afweerstoornis kunnen zich onverwacht problemen voordoen zoals een nieuwe infectie of een bijwerking van een geneesmiddel. Het is van belang dat de hiv-geïnfecteerde reiziger geïnformeerd is over de medische faciliteiten in het land van bestemming, met name eventuele in hiv gespecialiseerde ziekenhuizen, zodat men in nood daarop terug kan vallen. Men moet zich echter realiseren dat de medische faciliteiten en (financiële) middelen schaars zijn in veel landen. 4.3. cARTmee op reis Het innameschema van de anti-hiv-medicatie moet mogelijk aangepast worden bij vliegreizen over verschillende tijdszones. Laat de reiziger contact opnemen met de hivconsulent. Gezien de beperkte beschikbaarheid van antiretrovirale medicatie in de meeste ‘tropenlanden’ moet de reiziger voldoende geneesmiddelen meenemen. Een verklaring van een arts dat de middelen nodig zijn voor behandeling van een chronische aandoening kan behulpzaam zijn. Tevoren kan met de apotheker worden overlegd of de mee te nemen geneesmiddelen goed bestand zijn tegen hoge omgevingstemperaturen.

G13-2


Hiv gerelateerde afweerstoornissen Indien problemen worden verwacht bij het inreizen kan het raadzaam zijn om algemeen bekende anti-hiv-middelen, in een neutrale verpakking mee te nemen 4.4. Vaccinatieadviezen 4.4.1. Geringe afweerstoornis      

BCG vaccinatie is altijd gecontra-indiceerd. Verwijs wel naar een afdeling tuberculosebestrijding. Gele koorts vaccinatie is op theoretische gronden bij gebruik van maraviroc (Celsentri®) gecontra-indiceerd, ongeacht het aantal CD4-cellen. Zie toelichting. Overige dode, geïnactiveerde en levende verzwakte vaccins kunnen veilig worden toegediend. Vaccinaties zijn net zo werkzaam als bij immuuncompetenten. Er moet eventueel rekening worden gehouden met bijkomende vaccinatieadviezen. Zie hoofdstuk 4.4.3, de toelichting en tabel immuunstoornissen achter het protocol.

4.4.2. Matige en ernstige afweerstoornis  Er is een verhoogde kans op complicaties na toediening van sommige levend verzwakte vaccins.  Er moet rekening worden gehouden met contra-indicaties. Absoluut gecontra-indiceerd zijn  BCG  oraal buiktyfusvaccin  oraal poliovaccin (ook niet aan gezinsleden)  gele koortsvaccin indien CD4-aantal <200/mm3  gele koortsvaccin bij gebruik van maraviroc (Celsentri®), ongeacht het aantal CD4-cellen  mazelenvaccin (BMR) indien CD4-aantal <200/mm3 Relatief gecontra-indiceerd zijn  gele koortsvaccin bij CD4-aantal 200-500/mm3: om het infectierisico te schatten is overleg aangewezen  mazelenvaccin (BMR) indien CD4-aantal 200-500/mm3 

Er moet rekening worden gehouden met verminderde effectiviteit.4,5 De immuunrespons op zowel de primaire serie als op revaccinatie is vaak minder effectief.  Bij matige afweerstoornis is de respons op polysaccharidevaccins (parenteraal Vi-antigeen buiktyfus en pneumokokkenvaccin) minder gestoord dan bij overige vaccins.  Bij ernstige afweerstoornis is de respons op alle vaccintypen gering.  Titercontrole Controleer de antistofrespons door titerbepaling na vaccinatie tegen hepatitis A, hepatitis B, tekenencefalitis of gele koorts (zie ook de betreffende protocollen en de toelichting). Dit is zonder meer vereist na volledige vaccinatie serie tegen rabiës. Zie toelichting. Bovendien is postexpositieprofylaxe met menselijk anti rabiës immunoglobuline, ook na adequate pre-expositie vaccinatie, noodzakelijk.  Hepatitis B: bij hiv-geïnfecteerden wordt een dubbele dosis hepatitis B vaccinatie aanbevolen. Zie toelichting.


G13-3

Hiv gerelateerde afweerstoornissen 

Er moet rekening worden gehouden met bijkomende vaccinatieadviezen. Zie hoofdstuk 4.4.3, de toelichting en tabel immuunstoornissen achter het protocol.

4.4.3. Bijkomende vaccinatieadviezen Aanvullende vaccinaties kunnen geïndiceerd zijn tegen  Influenza Jaarlijkse vaccinatie van hiv-geïnfecteerden wordt door de Gezondheidsraad aanbevolen ongeacht eventuele reizen. Afhankelijk van het seizoen en de beschikbaarheid van het vaccin kan worden gevaccineerd. Hoewel er geen bezwaar is om voor een reis te vaccineren kan vanwege de vergoeding door de ziektekostenverzekeraar worden verwezen naar de behandelaar of huisarts.  Pneumokokken Onder gebruik van cARTneemt de kans op een pneumokokkeninfectie beduidend af. Men vermoedt dat mensen met een matige of ernstige afweerstoornis nog wel een verhoogde kans lopen op pneumokokkeninfecties. Hoewel er geen bezwaar is tegen pneumokokkenvaccinatie bij deze groepen, is het maken van een reis geen extra risico en kan vaccinatie, ook vanwege de vergoeding, het beste aan de behandelaar worden overgelaten.6 Bij voorkeur zou dan eerst met het meest valente conjugaatvaccin gevaccineerd moeten worden, gevolgd door een polysaccharidevaccin 2 maanden later.7  Buiktyfus Vanwege de kans op een mogelijk ernstiger beloop wordt buiktyfus vaccinatie aangeraden aan mensen met een ernstige en matige afweerstoornis bij een verblijf ≥ 2 weken in een T1 of een T2 land. Zie toelichting.  Mazelen Voor hiv-geïnfecteerde kinderen wordt vaccinatie conform het Rijksvaccinatieprogramma aanbevolen. Een ouder kind of volwassene die geen mazelen heeft doorgemaakt en niet is gevaccineerd, heeft bij nauw contact met lokale bevolking in gebieden met een lage vaccinatiegraad een reëel risico. De noodzaak van mazelenvaccinatie moet worden afgewogen tegen het risico van bijwerkingen. In deze situatie kan ook overwogen worden om immuunglobuline toe te dienen.  Zie ook de tabel immuunstoornissen achter het protocol. 4.5. Malariaprofylaxe Zie voor actuele aanbevelingen voor malariaprofylaxe bij hiv-infectie en/of gebruik van cART het ‘Malariaprofylaxe bulletin’. Voor alternatieve malariaprofylaxe wordt overleg aanbevolen. 4.6. Bijkomende adviezen 4.6.1. Hiv en diarree De hiv-geïnfecteerde reiziger moet met nadruk worden gewezen op de risico's van besmetting met darmpathogenen via voedsel en water. Aan hiv-geïnfecteerden met een matige of ernstige afweerstoornis wordt geadviseerd antibiotica mee te geven, zodat bij diarree direct met zelfbehandeling kan worden begonnen. Zie LCR-protocol ‘Reizigersdiarree’. 4.6.2. Hiv en huidklachten Bij hiv-geïnfecteerde reizigers worden relatief vaak huidproblemen waargenomen. Hoewel hierover weinig gegevens bestaan, moet de reiziger op deze mogelijke

G13-4


Hiv gerelateerde afweerstoornissen risico's en preventiemaatregelen worden gewezen. Het is verstandig blootstelling aan de tropenzon te beperken en zo nodig krachtige UV-werende crèmes te gebruiken.  Intensieve blootstelling aan UV-licht kan reactivatie van herpes simplex bevorderen. Bij herpes simplex infectie in de anamnese kan valaciclovir worden meegegeven voor zelfbehandeling.  Waarschijnlijk hebben hiv-geïnfecteerden een verhoogde kans op fotoallergische reacties.  Mogelijk bestaat ook een verhoogde kans op lokale overgevoeligheidsreacties op insectenbeten. 4.6.3. Hiv en worminfecties Alleen Strongyloïdes stercoralis kan aanleiding geven tot een opportunistische infectie. Ter voorkoming hiervan is het van belang de huid te beschermen tegen contact met aarde en bijvoorbeeld niet op blote voeten te lopen. 4.6.4. Hiv en luchtweginfecties (anders dan tuberculose) Bij langer dan 3-4 weken onvoldoende toegang tot adequate gezondheidszorg kan in overleg met de behandelaar een antibioticum worden meegegeven voor zelfbehandeling bij verdenking op pneumonie. 4.7. Hiv en tuberculose BCG- vaccinatie is altijd gecontra-indiceerd ongeacht het CD4-cel aantal. De kans op manifeste tuberculose bij hiv-geïnfecteerden na een besmetting met Mycobacterium tuberculosis (MTB) is aanzienlijk verhoogd. Daarnaast kan tuberculose leiden tot versnelde progressie van de hiv-infectie. Preventie van MTB-infecties is bij deze groep reizigers dan ook van bijzonder belang. Dit geldt zo nodig ook voor secundaire preventie van klinische tuberculose door middel van anti-mycobacteriële profylaxe (doorgaans isoniazide (INH)). Voor alle hiv-geïnfecteerden die naar een TB1 of TB2 land (zie LCR-landenlijst) reizen is verwijzing naar een afdeling tuberculosebestrijding geïndiceerd, ongeacht de reisduur en de mate van de afweerstoornis. Zie ook het LCR-protocol ‘Tuberculose’. Het advies wordt geïndividualiseerd, waarbij het belang van de reis wordt afgewogen tegen de besmettingskansen, de verwachte waarde van screening met tuberculinehuidtest (THT), Interferon-Gamma Release Assays (IGRA) of thoraxfoto en de mogelijkheden voor tijdige en adequate behandeling. De hiv-geïnfecteerde reiziger dient bekend te zijn met het ziektebeeld van tuberculose bij hiv-infectie en bij suspecte symptomen zo nodig tijdens de reis gerichte diagnostiek te laten verrichten. Bij klachten na terugkeer die bij tuberculose kunnen passen dient direct contact met de behandelaar te worden opgenomen. Aanvullende maatregelen en tuberculose In bijzondere gevallen kan primaire antimycobacteriële profylaxe worden overwogen. Hiervoor is overleg met een ter zake deskundig specialist noodzakelijk.


G13-5

Hiv gerelateerde afweerstoornissen

Toelichting Toelichting mate van afweerstoornis8-11 In het algemeen kunnen hiv-geïnfecteerden met meer dan 500 CD4 cellen/mm3 als immuuncompetent worden beschouwd. Een uitzondering kan zijn als iemand recent begonnen is met cARTen het aantal CD4 cellen/mm3 nog maar kort > 500 is. In dit geval moet per patiënt worden overlegd met de behandelaar of moet de patiënt als immuungestoord worden beschouwd. Bij mensen met een geringe afweerstoornis hoeft geen rekening te worden gehouden met een verminderde respons op vaccinaties (geen postvaccinatie titerbepaling nodig, behalve voor rabiës, zie onder), hoeft geen stand-by behandeling antibiotica te worden meegegeven en zijn geen extra vaccinaties voor een reis geadviseerd (eventuele vaccinatie tegen pneumokokken en influenza zijn niet reisgerelateerd en kunnen aan de behandelaar of huisarts worden overgelaten). Toelichting vaccinatieadviezen matige en ernstige afweerstoornis In een recente studie bleek dat van de hiv-geïnfecteerde deelnemers die antistoffen tegen hepatitis A hadden gemaakt na vaccinatie, bij 85% nog voldoende antistoffen aantoonbaar waren 6-10 jaar na een volledige serie hepatitis A vaccinaties.4 Er zijn aanwijzingen dat de antistoftiter na gele koorts vaccinatie lager is en sneller afneemt bij hiv-geïnfecteerden dan bij niet hiv-geïnfecteerden.5 Deze onderzoeken geven vooralsnog geen aanleiding de huidige richtlijnen te wijzigen met betrekking tot het bepalen van een antistoftiter na vaccinatie. Uit recente literatuur blijkt dat het vaccineren van hiv-geïnfecteerden met een enkele dosis hepatitis B vaccinatie niet altijd effectief is. Daarnaast blijkt het resultaat van de vaccinatie afhankelijk te zijn van het aantal CD4-cellen en de hoogte van de viral load van de hivgeïnfecteerden. Het RIVM en de Nederlandse Vereniging voor Hiv Behandelaren (NVHB) adviseren op basis van de laatste wetenschappelijke inzichten om hiv-geïnfecteerden met een dubbele dosis hepatitis B te vaccineren.12 Toelichting verhoogde vatbaarheid voor infecties Hiv-geïnfecteerden met een matige of ernstige immuunstoornis lopen een verhoogd risico op een ernstig beloop van infecties met Salmonellae, met name uit de non-typhi groep. Hoewel dit niet is aangetoond wordt op theoretische gronden aangenomen dat dit ook geldt voor infecties met Salmonella typhi en wordt vaccinatie voor deze groepen aanbevolen. Toelichting postvaccinatie titerbepaling rabiës Omdat het vaccinatieschema voor postexpositiebehandeling van rabiës afhankelijk is van pre-expositie vaccinatie wordt, gezien de ernst van de ziekte, na vaccinatie een titer bepaald.13 Zie voor postexpositiebehandeling van rabiës het LCI-protocol (www.rivm.nl/cib). Toelichting hiv-geïnfecteerden die maraviroc gebruiken Maraviroc (Celsentri®) is een relatief nieuw geneesmiddel dat wordt gebruikt bij de behandeling van hiv-infectie. Het werkt door blokkade van de zogenaamde CCR5-receptor in de wand van humane T-cellen waardoor hiv de cel niet meer kan infecteren. Er zijn aanwijzingen dat blokkade van deze receptor zou kunnen leiden tot het optreden van ernstige bijwerkingen na gele koortsvaccinatie. Daarom wordt bij hiv-geïnfecteerden die maraviroc gebruiken gele koortsvaccinatie op basis van theoretische gronden afgeraden, ongeacht het aantal CD4-cellen. Het reizen naar gele koortsgebieden moet met klem ontraden worden. Als reizen noodzakelijk is moet het belang van anti-muggenmaatregelen extra benadrukt te worden.

G13-6


Hiv gerelateerde afweerstoornissen

Referenties 1. From the Centers for Disease Control and Prevention. 1993 revised classification system for hiv infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. JAMA. 1993; 269(6): 729-30. 2. Hibberd PL. Immunizations in hiv-infected patients. UpToDate: http://utdol.com/application/topic.asp?file=hiv_infe/12620&type=A&selectedTitle=25~ 528. 3. Guerrant RL, Bobak DA. Nausea, vomiting and noninflammatory diarrhea. In: Principles and practice of infectious diseases. Eds. Mandell, 6th ed. 2005, Chapter 91:1240-1241. 4. Crum-Cianflone et al. Long-term durability of immune responses after hepatitis A virus vaccination among hiv-infected persons. JID 2011;203:1815-1823. 5. Veit et al. Immunogenicity and safety of yellow fever vaccination for 102 hiv-infected patients. CID 2009;48:659-66. 6. CBO consensus "Antiretrovirale behandeling Nederland", hoofdstuk vaccinaties, via: http://www.nvab.org. 7. MMWR: Use of 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccin and 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine for Adults with Immunocompromising Conditions: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). 2012; 61 (40): 816-819. 8. Lange CG, Lederman MM, Medvik K et al. Nadir CD4+ T-cell count and numbers of CD28+CD4+ t-cells predict functional responses to immunizations in Chronic hiv-1 infection. AIDS 2003; 17: 2015-2023. 9. Lederman HM, Williams PL, Wu JW, et al. Incomplete immune reconstitution after initiation of Highly Active Antiretroviral Therapy in Human Immunodeficiency Virusinfected patients with severe CD4+ cell depletion. J Infect Dis 2003;188:1794-803. 10. Elrefaei M, McElroy MD, Preas CP et al. Central memory CD4+ T cell responses in chronic hiv infection are not restored by antiretroviral therapy. J Immunol 2004;173:2184-2189. 11. Valdez H, Smith KY, Landay A, et al. Response to immunization with recall and neoantigens after prolonged administration of an hiv-1 protease inhibitor-containing regimen. ACTG 375 team. AIDS Clinical Trials Group. AIDS 2000;14:11-21. 12. RIVM: Vaccineren van hivpatiënten binnen het vaccinatieprogramma hepatitis Brisicogroepen. 13. Franco-Paredes et al. Review: HIV infection and travel: pretravel recommendations and health risks. Topics in hiv medicine. 2009; 17 (1): 2-11.


G13-7

SAMENVATTING HIV GERELATEERDE AFWEERSTOORNISSEN

a b c

Mate van afweerstoornis

CD4 aantal (ga uit van minimum)

GERING

> 500/mm

MATIG

200-499 3 /mm

ERNSTIG

< 200/mm

3

Wie adviseert?

Elk vaccinatiebureau

In overleg met specialistisch centrum

3

Specialistisch centrum

Verhoogd risico infecties

Geen

- pneumokokken - H.influenzae - ernstige C.jejuni, shigella & salmonellae (mn. non-typhi) - symptomatisch M.tuberculosis & viscerale leishmaniasis - ernstig beloop van mazelen. Naast bovenstaande: - ernstige Cryptosporidium parvum, Isospora belli & Giardia lamblia - gegeneraliseerde Histoplasma capsulatum en Coccidioides immitis - penicillium marneffi - mogelijk Strongyloides

Vaccinaties met verminderd effect

Let op! Altijd overleg met de arts Vaccinaties met mogelijk nadeel of gecontra# indiceerd a

Bijkomende vaccinaties

Diarree/ bijkomend advies

b

Geen. Na rabiësvaccinatie c titerbepaling

- BCG

- pneumokokken b - Influenza - evt mazelen

Alle vaccins titer controle na: hepatitis A & B, FSME, gele koorts en c rabiës

- oraala buiktyfus - oraal- polio a - BCG - gele koorts - mazelen (BMR)

-

Alle vaccins titer controle na: hepatitis A & B, FSME en c rabiës.

- oraala buiktyfus - oraal- polio a - BCG a - gele koorts a - mazelen (BMR)

- pneumokokken b - Influenza - buiktyfus ook in T2 land

- diarree: g.b. - verwijzen naar afdeling tuberculosebestrijding ongeacht reisduur

b

- diarree: + slijm & bloed of na 2 dagen niet over antibiotica - verwijzen naar afdeling tuberculosebestrijding ongeacht reisduur

b

- iedere diarree antibiotica - evt antibiotica profylaxe - verwijzen naar afdeling tuberculosebestrijding ongeacht reisduur

pneumokokken b Influenza evt mazelen buiktyfus ook in T2 land

absoluut gecontra-indiceerd Omdat deze vaccinaties niet reis gerelateerd zijn kan dit aan de huisarts of behandelaar worden overgelaten. Zowel het influenza vaccin als het pneumokokkenvaccin wordt conform bijlage 2 behorende bij artikel 2 van de regeling farmaceutische hulp 1996 voor hiv geïnfecteerden volledig vergoed (Farmacotherapeutisch Kompas 2004) Het rabiës postexpositiebeleid bij hiv-geïnfecteerden is anders dan bij immuuncompetenten, zie hiervoor de LCI protocollen


G14-1

SAMENVATTING NIET HIV GERELATEERDE AFWEERSTOORNISSEN Vaccinaties met verminderd effect

Vaccinaties met mogelijk nadeel

- Maagdarminfecties - Wondinfecties (Afhankelijk van aandoening)

Geen

Geen

In overleg met behandelaar/ specialistisch centrum

Verschillend, afhankelijk van de immuunstoornis: - gekapselde bacteriën (pneumokok, Hib) - maag-darminfecties (o.a. Giardia lamblia)

Alle vaccins

Levende vaccins: a - BMR b - gele koorts - BCG - oraal buiktyfus

Eventueel in overleg met behandelaar/ specialistisch centrum

Geen

Mogelijk alle. Titer controle na: - hepatitis A - hepatitis B - TBE - rabiës

Soort afweerstoornis

Wie adviseert?


GESTOORDE BARRIÈRE - Maagzuurremmers - Inflammatoire darmziekten (IBD) - Diabetische (poly-)neuropathie

Eventueel in overleg met behandelaar/ specialistisch centrum

HUMORALE AFWEER Ernstig gestoord: - Substitutie behoevende of tot recidiverende infecties leidende hypo- of agammaglobulinemie - Rituximab tot 12 mnd na laatste gift - Ernstig nefrotisch syndroom Matig gestoord: Overige condities niet leidend tot recidiverende infecties of noodzaak tot substitutie. Gebruik van anti C5 complement antistoffen

G14-2

Let op! Altijd overleg met de arts

Geen



Buiktyfus bij maagzuurremming

- Antibiotica voor zelfbehandeling diarree bij zuurremming/ IBD - Flucloxacilline voor noodbehandeling bij diabetische (poly-) neuropathie

Overweeg:

- Antibiotica voor zelfbehandeling diarree - Antibiotica voor zelfbehandeling bij recidiverende luchtweginfecties

- pneumoc

kokken c - influenza - Hib

Overweeg: - meningokok ACWY vaccin bij complementstoornis

Geen

- meningokok ACWY vaccin


VERVOLG SAMENVATTING NIET HIV GERELATEERDE AFWEERSTOORNISSEN Let op! Altijd overleg met de arts Vaccinaties met verminderd effect

Diarree / Bijkomend advies

Levende vaccins: a - BMR b - gele koorts - BCG - oraal buiktyfus

Overweeg: - pneumoc kok c - influenza - Hib

- Antibiotica voor zelfbehandeling diarree - verwijzen naar afdeling tuberculosebestrijding

Geen

Geen

Geen

Geen

Milde afweerstoornis en risico op ontregeling - Maagdarminfecties - Huidinfecties

Geen

Geen

Geen

- Antibiotica voor zelfbehandeling diarree - Flucloxacilline voor noodbehandeling bij diabetische (poly-) neuropathie

Gering verhoogd risico op infecties

M.n. levend verzwakte virus vaccins: - BMR - gele koorts Overweeg titercontrole na gele koorts vaccinatie

Geen

Geen

Wie adviseert?


CELLULAIRE AFWEER Ernstig gestoord: - Prednison ≥ 10 mg/dag ≥ 2 weken - Prednison ≥ 10 mg/dag en in totaal ≥ 700 mg aaneengesloten gebruik - Andere immunosuppressiva en chemotherapie tot 3 mnd of langer na laatste gebruik (zie tabel 1).

In overleg met behandelaar/ specialistisch centrum

- Intracellulaire pathogenen: mycobacteriën, salmonella - Virussen: herpes virussen, influenza - Parasieten: toxoplasma - Schimmels en gisten: o.a. cryptococcen, histoplasma

Alle vaccins. Titer controle na - hepatitis A - hepatitis B - TBE - rabiës

Geen Eventueel in overleg met behandelaar / specialistisch centrum In overleg met behandelaar / specialistisch centrum

Matig gestoord: Overige corticosteroid schema’s of lokale of inhalatie toepassing DIABETES MELLITUS - Insuline-afhankelijke diabetes mellitus Zie voor details LCR-protocol ‘Diabetes’ INTERFERON - Gebruik van interferon





G14-3

VERVOLG SAMENVATTING NIET HIV GERELATEERDE AFWEERSTOORNISSEN Let op! Altijd overleg met de arts

a b c


Wie adviseert?


HYPOSPLENIE/ ASPLENIE - Splenectomie/asplenie . - Functionele hyposplenie

< 5 jr. oud of korter dan 2 jr. na splenectomie of gebruik immunosuppres siva: altijd in overleg met behandelaar / specialistisch centrum

- pneumokokken - Hib - meningokokken - malaria - babesiosis - capnocytophaga canimorsus

Vaccinaties met verminderd effect


Geen

Geen



Sterk aanbevolen: - pneumoc kokken - Hib - meningokokken

- antibiotica voor snelle zelfbehandeling bij koorts en honden- /kattenbeet (starten binnen eerste uur) - zorgvuldige malariaprofylaxe, evt. noodbehandeling

complicaties na BMR zijn zeldzaam bij cellulair imuun gecompromitteerden: afwegen tegen infectierisico (zie toelichting protocol) een bezoek aan gele koorts hoogendemische gebieden wordt met klem afgeraden (zie toelichting protocol) het risico op pneumokokken infectie wordt verminderd door influenzavaccinatie. Omdat het risico van pneumokokkeninfectie en influenza niet alleen op reis geldt, kan de overweging tot vaccinatie aan de behandelaar/ huisarts worden overgelaten.

G14-4


Diabetes 1. Inleiding Van oudsher hebben we aangenomen dat diabetespatiënten op reis een verhoogde kans hebben op een metabole ontregeling.1,2,3 In de afgelopen jaren hebben echter indrukwekkende veranderingen plaatsgevonden in de diabeteszorg: betere medicatie, betere toedieningswijze van insuline maar bovenal de nadruk op educatie en zelfbehandeling inclusief zelftitratie voor insulineafhankelijke patiënten. Dit leidt er toe dat de gemiddelde diabetespatiënt met een betere metabole instelling op reis gaat en veel beter gewapend is tegen eventuele ontregelingen.4,5 Zie verder de toelichting. Metabole ontregeling kan veroorzaakt worden door  verandering van dagritme en activiteiten;  verandering van dieet;  verandering van klimaat (de temperatuur van de huid beïnvloedt de absorptie van insuline);  reisziekte (niet eten of braken);  tijdsverschillen t.g.v. het vliegen waarvoor het insulineschema moet worden aangepast;  infecties, m.n. darminfecties, malaria en andere koortsende ziekten.1 Er zijn echter ook aanwijzingen dat deze relatie mogelijk relatief zou zijn.6,7, Mogelijk zijn personen met diabetes bevattelijker voor infecties. Gegevens hierover zijn beperkt en niet eenduidig. Er zijn een aantal recente Nederlandse publicaties die bij prospectief onderzoek laten zien dat er bij diabetespatiënten een beheersbaar probleem is.1,2,5-8 Zie toelichting. Voor reizigers met diabetes blijkt een goede voorbereiding op de reis essentieel. Reizigers met insulineafhankelijke diabetes mellitus en een slechte metabole controle zullen zich moeten afvragen of reizen onder zeer primitieve omstandigheden verstandig is aangezien voor hen aanhoudende infecties, bv infectieuze diarree, zonder goede medische hulp fatale gevolgen kan hebben. 2. Vaccinatieadviezen Er worden geen extra vaccinaties geadviseerd bij diabetespatiënten die op reis gaan. 3. Malaria Er zijn geen duidelijke aanwijzingen dat malaria bij reizigers met diabetes ernstiger of anders verloopt. Derhalve gelden de gebruikelijke adviezen. Malaria kan wel een ontregelend effect hebben door de koorts en eventueel het braken. Ook behandeling met kinine werkt ontregelend. 2,3 4. Algemene adviezen m.b.t. preventie van ontregeling 2,9 Het is aan te raden tijdens de reis vaker glucose te controleren, m.n. bij het gebruik van insuline.1  Bij geplande fysieke belasting kan men de insulinedosering verminderen, zo nodig in overleg met een diabetesverpleegkundige of internist. Bij inspannende activiteiten moet


G20-1

Diabetes

 

een tussenmaaltijd worden genomen. Sporten als diepzeeduiken, bergbeklimmen of zwemmen zonder medereiziger worden afgeraden i.v.m. het risico op een hypoglycemie. Bovendien kan zowel hoogteziekte als klachten t.g.v. duiken een beeld geven dat verward kan worden met hypoglycaemie. Zo nodig kan worden overlegd met een diëtist over de voedingswaarden van vreemde gerechten. Reisziekte kan ontregeling tot gevolg hebben, daarom is preventie hiervan bij reizigers met diabetes belangrijk. Zie toelichting.

5. Temperatuur en hoogte Bij warm weer zijn de huid en de onderhuidse weefsels beter doorbloed en wordt insuline sneller opgenomen. De glucosespiegels kunnen dan dalen en het kan nodig zijn minder insuline te spuiten. Bij een koude huid wordt insuline trager opgenomen. Door energieverbruik bij klappertanden kan de glucosespiegel dalen. Tijdens een hypoglycemie is de thermoregulatie verminderd, waardoor de kans op hypothermie verhoogd is.2 Door extreme koude en grote hoogte kunnen glucosemeters foutieve (meestal te lage) waarden aangeven.10,11,12 Hiermee dient de reiziger rekening te houden. Voor het gebruik van acetazolamide (Diamox®) bij diabetespatiënten zie het LCR-protocol ‘Hoogteziekte’. 6. Infectieziekterisico bij diabetes In verband met mogelijk verhoogde gevoeligheid voor infecties is goede voeten wondhygiëne belangrijk8,13. Men dient niet op blote voeten te lopen en gemakkelijke schoenen te dragen. Extra inspectie van de voeten wordt aanbevolen, eventueel moet dit aan een reisgenoot gevraagd worden. Voor reizigers met medicatie-afhankelijke diabetes mellitus gelden de volgende adviezen  Geef bij insulineafhankelijke diabetespatiënten antibiotica mee, om ontregeling t.g.v. darminfecties te beperken.1,6 Zie ook de toelichting. De reiziger kan hiermee beginnen bij de 1e lozing waterige diarree of diarree die gepaard gaat met koorts of braken dan wel bij bloederige diarree.  Voor geschikte middelen, hun werking, dosering en contra-indicaties: zie LCR-protocol ‘Reizigersdiarree’. Geef bij niet-insulineafhankelijke diabetespatiënten eventueel antibiotica mee bij reizen onder primitieve omstandigheden zonder de mogelijkheid een arts te raadplegen.  Diabetespatiënten met polyneuropathie hebben een verhoogd risico op huidinfecties (m.n. aan de voeten).8,13 Aan hen kan flucloxacilline (4 dd 500 mg gedurende 10 dagen) worden meegegeven als noodbehandeling bij beginnende infecties.  ORS kan gebruikt worden ter voorkoming van uitdroging bij zowel insulineonafhankelijke als insulineafhankelijke diabetespatiënten.3  Koortsende ziekten hebben mogelijk een ontregelende werking.1,3 Daarom moet bij ziekte tevens zo spoedig mogelijk een arts worden bezocht voor verdere diagnostiek en behandeling.  De kans op gecompliceerde influenza is op reis in de (sub)tropen hetzelfde als in Nederland. Bij zowel insulineafhankelijke, als bij insulineonafhankelijke diabetespatiënten wordt vaccinatie tegen influenza geadviseerd.14 Diabetespatiënten die lange tijd op het zuidelijk halfrond verblijven kan geadviseerd worden zich daar opnieuw tegen influenza te laten vaccineren. Zie LCR-protocol ‘Influenza’.

G20-2


Diabetes 7. Insulinevervoer 2,6 



 



Vanwege de mogelijkheid van het zoekraken van de bagage moeten insuline en spuitbenodigdheden in het vliegtuig met de handbagage worden meegenomen. Het is aan te bevelen een medische verklaring mee te nemen waarin staat dat de reiziger in verband met diabetes mellitus de daartoe benodigde materialen in de handbagage heeft. Insuline dient bij voorkeur bewaard te worden tussen 2 en 8°C. Bij warmte verliest insuline geleidelijk zijn activiteit (zie tabel 2). Onderweg kan de insuline het best worden bewaard in een koeltas (niet tegen het koelelement leggen). Insuline die door warmte is aangetast wordt gewoonlijk troebel. Insulinesuspensies kunnen ook veranderingen vertonen, zoals een troebeling of soms een bruine verkleuring. Deze insuline kan men dan beter niet meer gebruiken. Zie ook de toelichting. De insuline niet blootstellen aan direct zonlicht. Het meenemen van een reserve pen is aan te bevelen. Het is aan te raden de reiziger ongeveer 50% extra van de benodigde hoeveelheid medicatie mee te geven. Niet alle insulines zijn overal verkrijgbaar. De wat oudere Neutral Protamine Hagedorn (NPH) middellang werkende insuline (of isofane insuline) is wel wereldwijd verkrijgbaar. Er bestaat echter het risico dat verkochte insuline een afwijkende concentratie insuline bevat of zelfs helemaal geen insuline. Voor het gebruik van insulinepompen worden soms flacons gebruikt i.p.v. penfills en wegwerppennen. Deze moeten gelabeld zijn met de volledige farmaceutische informatie en de naam van de patiënt. In de USA kan ook verlangd worden dat badgenummers op de douane verklaring staan.

8. Aanpassing van het insulineschema tijdens lange vluchten 2,9 Het insuline doseringsschema moet aangepast worden tijdens de vlucht als er een tijdsverschil van meer dan 2 tijdszones bestaat.2 De reiziger kan dit het best bespreken met de behandelend huisarts, diabetesverpleegkundige of internist. Voor het geven van een goed advies zijn de volgende gegevens nodig: de lokale tijd van vertrek, de duur van de vlucht en de lokale tijd van aankomst. Algemene adviezen zijn:  geregeld bloedsuikers controleren tijdens de vlucht  tijdens de vlucht niet streven naar te lage glucosespiegels om de kans op een hypoglycemie zoveel mogelijk te reduceren  zelf extra koolhydraten meenemen (ook rekening houdend met de kans op vertragingen).  bepaalde insulines moeten pas gespoten worden op het moment dat men gaat eten en kunnen zelfs tijdens of na de maaltijd gespoten worden. Dit voorkomt problemen tijdens de vlucht.  personen die alleen reizen en die insuline of sulfonylureumderivaten gebruiken, doen er verstandig aan het cabinepersoneel in te lichten.


G20-3

Diabetes Tabel 1 Overzicht extra adviezen voor diabetespatiënten die op reis gaan 1,2,3,9,13 Algemene adviezen

Medicatie voor reisziekte Extra vaccinaties Preventie huidinfecties

Antibiotica als noodbehandeling

Verwijzen naar behandelend huisarts, internist, diabetesverpleegkundige Benodigdheden

Vervoer en bewaren insuline

Folder meegeven

Preventie ontregeling

Hoogteziekte

Recente laser therapie retina

G20-4

Goede reisverzekering Medisch paspoort Medische verklaring voor security/douane Reisgenoten informeren Bijv. cyclizine, meclozine, cinnarizine of scopolamine Controleren of influenza vaccinatie al is gegeven Ingelopen schoenen Voet- en wondhygiëne Adviezen wondverzorging Recept antibioticum meegeven voor diarree aan insulineafhankelijke diabetespatiënten (en overwegen bij insulineonafhankelijke diabetespatiënten) Flucloxacilline voor huidinfecties overwegen bij diabetespatiënten met polyneuropathie Voor advies over aanpassing insulineschema tijdens vlucht. Evt. doktersverklaring meenemen (douane) De benodigde hoeveelheid insulinepennen en naalden en 50% extra Bloedglucosemeter en teststrips Extra koolhydraten Zo nodig ook glucagon meenemen Op verschillende plaatsen en in speciale koeltas bewaren (insuline koeltas). Niet laten bevriezen of te warm bewaren ’Voorlichting diabetes reizen’ Via: http://www.novonordisk.nl/Images/NL_images/Broch ures_Algemeen/NOVO_Reizen_INT_20130712.pdf Glucose niet te laag instellen en vaker controleren. Uitleg invloed fysieke belasting en temperatuur. Let op: reisziekte, diarree, koortsende ziekte, uitdroging Op grote hoogte is glucosemeter minder betrouwbaar Zie ook het LCR-protocol ‘Hoogteziekte’ Overleg met oogarts over eventuele risico’s


Diabetes Tabel 2 Houdbaarheid en werkzaamheid van insuline bij verschillende temperaturen2,9 Voorbeelden Temperatuur Houdbaarheid risicovolle situaties Bevroren Onwerkzaam Bagageruimte vliegtuig, auto op wintersport 2 - 8°C Langdurig 8 - 25°C 6-8 weken 25 - 45°C 5 dagen Woestijn, zomervakantie in het zuiden. > 45°C Onwerkzaam Auto bij hittegolf


G20-5

Diabetes

Toelichting Toelichting inleiding Nieuwe behandelingen: In de behandeling van diabetes mellitus type 2 zijn in de afgelopen jaren de glucagonachtig peptide (GLP-1)-analogen geïntroduceerd. Deze injecteerbare middelen geven geen hypoglycaemiën en zijn niet maaltijd gebonden zoals sommige insulines. Op theoretische gronden zullen ze dus bij reizen geen andere aanpak vereisen dan de oraal behandelde diabetes type 2 patiënt. 5 Risico op infectieziekten bij diabeten: De veronderstelling dat diabetespatiënten een algemeen verhoogd risico op infectieziekten hebben is niet eenduidig aangetoond. Wel lijken diabetespatiënten een toegenomen risico te hebben op asymptomatische bacteriurie en urineweginfecties en op infecties van huid- en slijmvliezen. De oorzaken van verhoogde gevoeligheid voor infecties bij diabetespatiënten worden gezocht in de volgende factoren:  Hyperglycemie. Hierdoor wordt de immuunrespons geremd. Bepaalde micro-organismen floreren juist bij hoge glucosewaarden.  Arteriële vaatschade met ischemie. Hierdoor kunnen (anaerobe) micro-organismen beter uitgroeien.  Perifere neuropathie met een toegenomen kans op (voet) ulcera, die makkelijk kunnen infecteren. Door de neuropathie worden ulcus en infectie laat opgemerkt.  Autonome neuropathie van de blaas, waardoor urinestase.  Frequente kolonisatie van huid en slijmvliezen met S. aureus en C. albicans. Het streven van de huidige diabetes behandeling is om deze factoren juist te voorkomen. Dat is mogelijk de verklaring waarom in recent uitgevoerde onderzoek het risico op infectieziekten voor de westerse diabetespatiënt lijkt mee te vallen4,5. De grote nadruk op educatie en zelfmanagement voor diabetespatiënten lijkt vruchten af te werpen. Ook gegevens over reisgerelateerde (tropische) infectieziekten bij diabetes zijn beperkt beschikbaar. Er zijn overigens geen aanwijzingen, ook niet voor type 1 diabetes, dat er een groter risico zou bestaan op het oplopen van reizigersdiarree.3 Recent Nederlands prospectief onderzoek geeft aan dat diabetespatiënten geen groter risico lopen dan een gezonde controle groep.6,7,8,15 Een retrospectieve studie een aantal jaren geleden onder 19 insulineafhankelijke diabetespatiënten op reis suggereerde een verhoogde kans op metabole ontregeling en koorts.1 In twee recente prospectieve studies waarin reizigers met diabetes werden vergeleken met gezonde reisgenoten, werd echter geen verhoogde kans op symptomen van infectieziekten gevonden en werd metabole ontregeling zelden gerapporteerd.6,7 Slechts 17% van alle diabetespatiënten met reizigersdiarree gebruikten de voorgeschreven noodbehandeling bij klachten, degenen die verzuimden zagen een niet essentieel ander beloop van hun reizigersdiarree dan de controle groep. 6 Het nut van routinematig voorschrijven van antibiotica als noodbehandeling bij diarree op reis om hyperglycaemie te voorkomen lijkt beperkt, met name bij niet-insulineafhankelijke diabetespatiënten. Wanneer er toch een hyperglycaemie ontstaat kan dit aanleiding geven tot uitdroging. Extra vocht en insuline kan deze complicatie bestrijden. Bij type 1 diabetespatiënten kan bij ontregeling echter zeer snel een metabole acidose (verzuring) ontstaan. Deze situatie is levensbedreigend en behoeft altijd ziekenhuiszorg. 4,11,12 Toelichting algemene adviezen m.b.t. preventie van ontregeling Aanvullende adviezen en extra informatie m.b.t. preventie van ontregeling:

G20-6


Diabetes 

 

Het meegeven van de titratie schema’s voor snelwerkende insuline bij metabole ontregeling kunnen voor diabetespatiënten ook gemakkelijk zijn op reis. Om hypoglycaemieën te voorkomen kan men het best instellen op niet te lage glucosespiegels.1,13 Patiënten die zich hoger willen instellen zouden moeten streven naar glucosewaarden die 1 tot 1,5 mmol/l hoger liggen dan normaal. Extra suiker, en bij reizigers die een anamnese hebben met frequente hypoglycaemieën ook glucagon, moet(en) steeds binnen handbereik zijn. Een reisgenoot moet op de hoogte zijn hoe te handelen bij hypoglycaemieën en hoe de glucagon toe te dienen. Voor reizigers ingesteld op langwerkende insuline of menginsuline kan overwogen worden een snelwerkende insuline mee te geven die bij metabole ontregeling met hyperglycaemie gebruikt kan worden om dit te bestrijden. Medicatie tegen reisziekte kunnen zonder recept bij de apotheek worden gehaald. Welk middel het meest geschikt is bij diabetespatiënten kan het best besproken worden met de diabetesverpleegkundige.

Toelichting insulinevervoer  In medische speciaalzaken zijn aangepaste koeltassen voor het transport van insuline verkrijgbaar. Bij aankomst kan de insuline beter in de koelkast bewaard worden. Directe warmtebronnen dienen te worden vermeden. Insuline dus niet bewaren in het handschoenenkastje van een auto of in de kofferbak tijdens een hittegolf.  Tijdens de gehele reis kan de insuline het best op verschillende plaatsen worden bewaard gezien de kans op verlies of diefstal. Toelichting aanpassing van het insulineschema tijdens lange vluchten Er zijn veel verschillende adviezen t.a.v. het aanpassen van insulineschema’s tijdens vliegreizen mogelijk, dus er is hier geen eenduidig advies te geven.2,3,9,11,13,16 De aanpassing moet zo eenvoudig mogelijk zijn en redelijk aansluiten op het gebruikte schema. Het principe is: westwaarts  vaker en/of meer insuline, oostwaarts  minder vaak en/of minder insuline. Beide aanpassingen moeten altijd in combinatie met frequentere controle van glucosespiegels. 2,3 Wanneer door minder dan 2 tijdszones wordt gereisd hoeft er geen gewijzigd schema te worden toegepast. Bij passage door minder dan 4 tijdszones wordt geadviseerd de glucose spiegel te controleren door het schuiven met de doseringen maar geen doseringen toe te voegen of weg te laten. Snelwerkende insuline is te gebruiken als eventueel correctie mechanisme. Met de menginsuline is deze mogelijkheid beperkter en ingewikkelder.4,5 Hieronder volgen 3 voorbeelden van aanpassingen van insulineschema’s. Deze dienen slechts als achtergrondinformatie. Voor het aanpassen van insulineschema’s moet de reiziger naar de behandelend specialist of diabetesverpleegkundige verwezen worden. 



Voorbeeld 1 Algemeen advies Per uur tijdsverschil de dagelijkse dosis insuline op de reisdag met 2-4 % vermeerderen of verminderen. Dus bij westwaarts reizen het tijdsverschil opvangen met één of twee extra injecties snelwerkende insuline in het vliegtuig en bij oostwaarts vliegen het late avondmaal opvangen met een extra dosis snelwerkende insuline met vervolgens een vermindering van de ontbijtdosering van de middellang werkende insuline.9 Voorbeeld 2 Bij een insulineschema van 4 keer per dag - Bij reizen naar het westen (bijv. naar Amerika) is de reisdag verlengd. Er is dan extra insuline nodig in de snelwerkende vorm. Deze snelwerkende insuline wordt voor de maaltijden (afhankelijk van de reisduur 1-2 keer vaker dan normaal) gespoten. De


G20-7

Diabetes



hoeveelheid insuline dient te worden afgestemd op de maaltijd. De langwerkende insuline wordt uitgesteld tot het gebruikelijke tijdstip op de nieuwe lokale tijd. - Bij reizen naar het oosten (bijv. terugkomend van Amerika) is de reisdag verkort. Er is dan minder insuline nodig. De snelwerkende insuline wordt voor de maaltijden (waarschijnlijk 1-2 keer minder vaak dan normaal) gespoten. De hoeveelheid insuline dient te worden afgestemd op de maaltijd. De langwerkende insuline spuiten op het gebruikelijke tijdstip op de nieuwe lokale tijd. Voorbeeld 3 Bij een insulineschema van 1 of 2 keer per dag (meestal een menginsuline met een snelwerkende en langwerkende insuline). Deze insulines moeten nooit gebruikt worden om extra doseringen toe te dienen als de dosering daarbij 6 tot 8 I.E. te boven gaat. Ze kunnen ook niet weggelaten werden daar de component van de langwerkende insuline dan direct consequenties voor de volgende dag zou hebben. - Bij reizen naar het westen is de reisdag verlengd. Er is dan extra insuline nodig. De tijden van het spuiten kunnen op de reisdag gemakkelijk 2 à 3 uur uit elkaar geschoven worden. Overweeg dan iets meer te spuiten (2-4 IE, maar vermijd de kans op een hypoglycaemie) altijd gekoppeld aan een maaltijd. Bij een tijdsverschil van meer dan 6 uur kan men tussendoor 2-4 IE extra spuiten (met een maximum van 6-8 I.E.), gekoppeld aan een extra maaltijd. Is de reiziger bekend met snelwerkende insulines en het gebruik daarvan, dan kunnen deze ook gebruikt worden voor een eventuele extra dosis. - Bij reizen naar het oosten is de reisdag verkort. Er is dan minder insuline nodig. De tijden van het spuiten kunnen 2 à 3 uur naar elkaar toe worden geschoven, met een dosisverlaging van 4-6 IE per keer. Natuurlijk dient het spuiten te zijn gekoppeld aan een maaltijd.

G20-8


Diabetes

Referenties 1 2. 3.

4

5 6

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16

Driessen SO, Cobelens FGJ, Ligthelm RJ. Travel-related morbidity in travelers with insulin-dependent diabetes mellitus. J Travel Med 1999; 6(1):12-5. J Wens J, Ligthelm RJ. Diabetes. In: Van Gompel AML, Sonder G, editors. Reizen en Ziekte; 2010. 2e herziene druk. Bohn Stafleu Van Lochum, Houten. p. 149-164. Suh K.N., McCarthy A.E.; Mileno A.D., Keystone J.S. High Risk Travellers. Chapter 27 in Principles and Practice of Travel Medicine, editor Jane N.Zuckerman. Revised 2nd edition. Wiley Blackwell. London 515-530 Meninghini, L; Artola S; Caputo, S; Damci, T; Dzida G; Kaiser, M; Khunti, K; Liebl,A; Ligthelm, R.J; Maran, A; Oroczo-Beltran, D; Ross, S; Yale, JF.: et al Practical guidance to insulin management. Primary Care Diabetes: 4, suppl.1 (2010), 43-56 Vijan S. Type 2 Diabetes. Ann Intern Med; 2010: 152 ITC3 1-15 Baaten GGG, Roukens AHE, Geskus RB, Kint JAPCM, Coutinho RA, Sonder GJB, Van den Hoek JAR. Symptoms of infectious diseases in travelers with diabetes: a prospective study with matched controls J Travel Med 2010; 17 (4): 256-263 Wieten Rosanne W., Leenstra T, Goorhuis A, Van Vugt M, Grobusch M.P, Health Risks of Travelers With Medical Conditions—A Retrospective Analysis Journal of Travel Medicine. 2012, 1195-1982 Muller LMAJ, Gorter KJ, Hak E, Goudzwaard WL, Schellevis FG, Hoepelman IM, Rutten GEHM. Toegenomen risico op infecties bij patiënten met diabetes mellitus type 1 of 2. Ned Tijdschr Geneeskd 2006; 150 (10): 549-553. Voorlichting diabetes reizen. 2014; Alphen a/d Rijn: Novo Nordisk Farma B.V.Ook via: http://www.novonordisk.nl/Images/NL_images/Brochures_Algemeen/NOVO_Reizen_I NT_20130712.pdf Willems JH. Randvoorwaarden aan een verblijf op grote hoogte bij bestaande gezondheidsproblemen. Ned Tijdschr Geneeskd 2004; 148(45): 2216-2220. Fink KS, Christensen DB, Ellsworth A. Effect of high altitude on blood glucose meter performance. Diabetes Technol Ther. 2002; 4(5): 627-635 Willems JH, 2014 www.hoogteziekte.info Burnett JC. Long- and short-haul travel by air: issues for people with diabetes on insulin. J Travel Med 2006; 13(5): 255-260 Gezondheidsraad: Vaccinatie tegen pandemische influenza A?H1N1 2009. Rijswijk: Gezondheidsraad, 2009; publicatienummer 2009/10 Bilo HJG. Gevoeligheid voor infectie bij patiënten met diabetes mellitus. Ned Tijdschr Geneeskd 2006; 150 (10): 533-534 Gill GV, Redmond S. Insulin treatment, time-zones and air travel: a survey of current advice from British diabetic clinics. Diabet Med 1993;10(8): 764-7.


G20-9

Modelverklaring voor reizigers met diabetes voor vervoer van insuline, spuiten en naalden

TO WHOM IT MAY CONCERN Date:

PUBLIC HEALTH SERVICE

This is to certify that: Name

:____________________________________________

Born

:____________________________________________

Sex

:____________________________________________

Home-address

:____________________________________________

is entitled to carry with him/her syringes and needles for the administration of insulin as (s)he has insulin dependent diabetes mellitus. Kind of drugs : ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________

The Chief Medical Officer of the Public Health Service / General Practitioner Name physician : ____________________________________________ Address

: ______________________________________________

Place

:______________________________________________

Country

: The Netherlands

Telephone

: ______________________________________________

Signature

:______________________________________________

G20-10

Hadj en Umrah: pelgrims naar Mekka 1. Inleiding Bij de jaarlijkse bedevaart van moslims naar Mekka, de Hadj, verzamelen zich meer dan twee miljoen mensen van over de hele wereld in een stad van amper 200.000 inwoners. De beschikbaarheid en het niveau van algemene medische voorzieningen tijdens de Hadj en Umrah zijn goed, maar een dergelijke samenkomst, onder verminderde hygiënische omstandigheden, met risicovolle rituelen, ongewone lichamelijke inspanning, en onderliggende morbiditeit bij de bedevaartgangers brengt (gezondheids)risico’s met zich mee. Het samenkomen van deze enorme massa mensen uit meer dan 140 verschillende landen werkt de verspreiding van infectiezieken in de hand. Omdat de risico’s voor het gastland zich uitbreiden tot public-health niveau, nemen ook de Saoedische autoriteiten maatregelen om de gezondheidsrisico’s te beperken en stellen zij vaccinaties soms verplicht. De Hadj vindt plaats in de laatste maand van de (kortere) Islamitische kalender, en valt daardoor elk jaar op een andere datum van de in het Westen gebruikelijke kalender. Vanuit Mekka vertrekt de pelgrim naar Arafat, enkele kilometers ten Oosten van Mekka. Onderweg worden rituelen uitgevoerd. Gedurende het hele jaar, maar met name in de maanden voor de Hadj, vindt er in Mekka een kleinere bedevaart plaats: de Umrah.1-4 In dit protocol staan vaccinatie- en bijkomende adviezen toegespitst op de bezoeker van Hadj en Umrah.1-4 De tabellen aan het eind van dit protocol geven een samenvatting van de vaccinatie- en overige adviezen. Zie ook de betreffende protocollen en de landenlijst voor vaccinaties en overige adviezen. 2. Vaccinaties 2.1. Meningokokken Deelname aan de Hadj is geassocieerd met verheffingen van meningokokkenziekte onder terugkerende pelgrims en hun directe gezinscontacten.5 Na verheffingen van meningokokkenziekte veroorzaakt door type A in o.a. 1987, waren er tijdens de Hadj en Umrah van 2000 en 2001 meer dan duizend mensen getroffen door voornamelijk meningokokken type W135.1,5,6 Onder hen waren ook directe contacten van pelgrims die thuis waren gebleven. Sindsdien is immunisatie met het quadrivalente vaccin tegen meningokokken type A, C, W135 en Y verplicht voor alle pelgrims van 2 jaar of ouder. Uit het vaccinatiebewijs moet blijken dat het vaccin niet langer dan 3 jaar en niet korter dan 10 dagen voor aankomst in Saoedi-Arabië gegeven is.2 Vaccinatie onder de 2 jaar is niet verplicht, maar wel mogelijk. Zie ook LCR-protocol ‘Meningokokkenziekte’. Kinderen jonger dan 3 maanden worden niet gevaccineerd. Van pelgrims uit de Afrikaanse meningitisbelt wordt geëist dat ze antibiotische profylaxe tegen meningokokken innemen bij aankomst in Saoedi-Arabië.2,6 De Wereld Gezondheid Organisatie (WHO) houdt een lijst bij om welke landen het gaat. 2.2. Difterie, tetanus en poliomyelitis Voor pelgrims vormt met name ook polio een bedreiging. Het dicht op elkaar leven van grote groepen mensen onder verminderde hygiënische omstandigheden werkt verspreiding van het poliovirus in de hand.1,7 Daarbij komt nog dat een deel van de


G30-1

Hadj en Umrah: pelgrims naar Mekka pelgrims juist afkomstig is uit gebieden waar polio nog endemisch voorkomt, omdat de vaccinatiegraad daar laag is. Aan pelgrims uit polio-endemische landen worden strengere eisen gesteld, al dan niet afhankelijk van de leeftijd. Voor recente informatie wordt verwezen naar de site van de WHO. Zie www.who.int/en en de site van the Ministry of Health van Saoedi-Arabië (www.moh.gov.sa).2 Ondanks dat een dTP vaccinatie wordt geadviseerd aan alle reizigers naar SaoediArabië, blijkt dat slecht 24% van de pelgrims die vanwege de verplichte meningitis vaccinatie een GGD bezoekt, zich ook daadwerkelijk hiertegen laat vaccineren.8 2.3. Gele koorts Alle reizigers komend uit een gele koorts endemisch land (zie LCR landenlijst) moeten door middel van een bewijs van inenting kunnen aantonen dat zij niet korter dan 10 dagen voor aankomst en niet langer dan 10 jaar geleden tegen gele koorts gevaccineerd zijn. Zie ook het LCR-protocol ‘Gele koorts’. 3. Bloedoverdraagbare aandoeningen Eén van de rituelen tijdens de Hadj is dat mannen hun hoofd kaal laten scheren. Omdat scheermesjes vaak bij meerdere personen worden gebruikt, bestaat er risico op overdracht van bloedoverdraagbare aandoeningen zoals hepatitis B en hepatitis C.1,3,4,9 Veel pelgrims komen uit gebieden waar hepatitis B en/ of C endemisch voorkomt; dragers zorgen zo voor introductie van deze virussen. Adviseer één van de officiële kappers te bezoeken of laat er bij de kapper op aandringen een nieuw mesje te gebruiken. Eventueel kan men adviseren wegwerpbare scheermesjes mee te nemen. Voor vaccinatie tegen hepatitis B is vaak onvoldoende tijd en bovendien beschermt volledige vaccinatie niet tegen andere bloedoverdraagbare aandoeningen. Seksueel contact is ritueel niet toegestaan tijdens de Hadj. Het risico op seksueel overdraagbare aandoeningen is dus minimaal.3 4. Reizigersdiarree Reizigersdiarree tijdens de Hadj komt waarschijnlijk veel voor. Het dicht op elkaar leven van vele mensen werkt snelle verspreiding van diarreeverwekkers in de hand. Studies naar de incidentie en verwekkers zijn schaars. Goede hygiënemaatregelen bij de bereiding en consumptie van eten en drinkwater zijn belangrijk. In geval van diarree moet uitdroging voorkomen worden. Zie LCR-protocol ‘Reizigersdiarree’. Benadruk dat de standaard waterbehoefte al hoger is door de hoge temperaturen, waar veel reizigers niet (meer) aan gewend zijn.1,4 Vaccinatie tegen cholera is niet geïndiceerd. Dankzij een verbeterde watervoorziening en riolering komen gevallen van cholera slechts sporadisch voor.1 Zie ook LCR-protocol ‘Cholera’. 5. Influenza Luchtweginfecties zijn één van de belangrijkste oorzaken voor ziekenhuisopname tijdens de Hadj.10 Uit studies is gebleken dat 10 tot 20% van de pelgrims naar Mekka met bovenste luchtwegklachten een positieve virale keelkweek hebben, waarbij met name het influenzavirus wordt gekweekt.11-14 Het risico op een gecompliceerde influenza is afhankelijk van leeftijd of comorbiditeit, ongeacht het land van verblijf. Zie het LCR-protocol ‘Influenza’ voor welke personen in aanmerking komen voor jaarlijkse griepvaccinatie. Vaccinatie is extra

G30-2


Hadj en Umrah: pelgrims naar Mekka belangrijk voor pelgrims behorende tot deze groep, omdat de kans influenza op te lopen groter is in een dichte mensenmassa.2,4,12 6. Tuberculose Het risico op tuberculose lijkt verhoogd. In een studie naar de bacteriologische verwekkers van pneumonie tijdens de Hadj van 1994 werd in 20 van de 64 personen Mycobacterium tuberculosis aangetoond.15 Een andere studie toonde bij 15 van 149 pelgrims een toename in de immuunrespons tegen tuberculose antigenen.16 Om tot onderbouwde preventieve maatregelen te komen is meer onderzoek nodig. In elk geval moet bij een persisterende hoest na terugkomst ook aan tuberculose gedacht worden. 7. Ziekten overgedragen door muggen Malaria is niet endemisch in of rond Mekka; maatregelen ter bescherming zijn dus niet nodig bij een bezoek aan alleen de Hadj. Veel pelgrims reizen na de Hadj door naar andere landen en gebieden waar men mogelijk wel risico loopt op malaria, gele koorts en/of een door insecten overgebrachte aandoening.10 Stem het advies daar zo nodig op af. Als algemene bescherming tegen insectenbeten kan een muggenwerend middel met DEET 30% geadviseerd worden. Zie protocol ‘Ziekten overgebracht door insecten of teken’. 8. Overige infectieziekten Door de grote en diverse mensenmassa kunnen vele infectieziekten geïmporteerd en overgedragen worden. Nauw contact tussen mensen en (zoog)dieren (bijvoorbeeld bij slachtrituelen) verhoogt het risico op zoönosen, zoals brucellose, salmonellose, echinococcose, rabiës etc.4 Ook de dreiging van virale hemorrhagische koorts syndromen (zoals Rift Valley Fever, Krim-Congo hemorrhagische koorts) en nieuwe dreigingen (zoals een nieuw influenzatype) is reëel.1,4 Uitbraakdreigingen worden nauwlettend bijgehouden door o.a. de Saoedische autoriteiten. Soms stellen zij nieuwe (tijdelijke) restrictieve maatregelen in. Indien het beleid voor de Nederlandse pelgrims naar Mekka verandert, stuurt het LCR hier een spoedbericht over. 9. Overige adviezen •

• • •

Ongewone lichamelijke inspanning tijdens hitte in combinatie met gebrek aan ruimte en schaduw verhogen het risico op een hitteberoerte.1,3 Adviseer de felle zon zoveel mogelijk te vermijden of anders een (witte) parasol te gebruiken ter bescherming tegen de zon (mannelijke pelgrims mogen hun hoofd niet bedekken).3 Ruime inname van schoon drinkwater is van belang ter voorkoming van uitdroging. Adviseer zonnecrème met voldoende hoge beschermingsfactor en goed schoeisel ter voorkoming van brandwonden aan de voeten door het hete woestijnzand. Dit is met name van belang voor reizigers met een diabetische neuropathie.1,3 Ouderen en mensen met onderliggend lijden, zoals hartlijden en diabetes, moeten zich bewust zijn van de te verwachten lichamelijk inspanningen. Verwijs hen eventueel voor aanvullend advies naar hun behandelend arts of diabetesverpleegkundige. Omdat menstruatie als staat van rituele onreinheid wordt beschouwd, worden menstruerende vrouwen niet toegelaten tot de Hadj. Eventueel kan de huisarts een anticonceptivum voorschrijven om de menstruatie uit te stellen.3 Bespreek het vergrote risico op ongevallen. Dit hangt samen met de zware lichamelijke inspanning, verkeerschaos en paniekreacties in de enorme mensenmassa’s.1,3,4


G30-3

Hadj en Umrah: pelgrims naar Mekka Tabel 1 Samenvatting van de vaccinatieadviezen Vaccinatie

Advies

Bijzonderheden

Meningokokken ACW135Y

Kinderen < 2 jaar hoeven niet gevaccineerd te worden.

Hepatitis A

Vaccineer volgens protocol. Geldig vaccinatiebewijs verplicht. Vaccineer volgens protocol. Bij ongevaccineerden starten met basisschema. Vaccineer volgens protocol.

Hepatitis B

Vaccineer volgens protocol.

Buiktyfus Influenza

Vaccineer volgens protocol. Vaccineer volgens protocol.

Tuberculose

Adviseer volgens protocol.

Gele koorts

Vaccinatie verplicht voor reizigers uit een gele koorts endemisch land.

DTP

Vanwege verhoogd risico op poliomyelitis is bescherming tegen polio extra belangrijk. Reizigers die geboren en opgegroeid zijn in endemisch gebied hebben vaak al antistoffen. Zie LCR-protocol ‘Hepatitis A’ Reizigers uit hepatitis B endemisch gebied voor immunisatie serologisch testen. Zie LCR-protocol ‘Hepatitis B’. Reizen is op zichzelf geen indicatie voor vaccinatie. Zie landenlijst en het LCR-protocol ‘Gele koorts’.

Tabel 2 Samenvatting van de overige adviezen Overige maatregelen Bloedoverdraagbare aandoeningen Reizigersdiarree Muggenbescherming Zoönosen/ rabiës Hitteberoerte en zonverbranding Comorbiditeit Menstruatie

Advies

Bijzonderheden

Officiële kapper bezoeken of aandacht voor gebruik schoon scheermesje. Goede voedsel- en toilethygiëne. Voldoende drinken. DEET 30%, volgens protocol ‘Insecten en teken’. Contact met dieren vermijden. Felle zon vermijden. Lichaam beschermen: parasol, zonnebrandcrème, goed schoeisel. Verwijzen naar behandelaar.

Hepatitis B vaccinatie alleen beschermt niet tegen andere bloedoverdraagbare aandoeningen. Standaard waterbehoefte is reeds verhoogd door de hoge temperatuur. Malaria is niet endemisch in Mekka; chemoprofylaxe is niet geïndiceerd. Ook risico op infectie bij slachtrituelen. Ruime vochtinname belangrijk. Sommige rituelen mogen worden uitgesteld tot na zonsondergang. Bijvoorbeeld: diabetici voor eventuele aanpassing insulineschema. Voorschrijven anticonceptivum door huisarts of gynaecoloog.

Evt. uitstellen menstruatie met anticonceptivum.

Voor meer informatie wordt verwezen de desbetreffende LCR-protocollen

G30-4


Hadj en Umrah: pelgrims naar Mekka

Referenties 1. 2. 3. 4. 5.

6.

7. 8.

9. 10. 11.

12.

13.

14. 15.

16.

Ahmed QA, Arabi YM, Memish ZA. Health risks at the Hajj. Lancet 2006 Mar 25;367(9515):1008-15. http://www.moh.gov.sa/en/HealthAwareness/Hajj/Pages/003.aspx Gatrad AR, Sheikh A. Hajj: journey of a lifetime. BMJ 2005 Jan 15;330(7483):133-7 Memish ZA, Venkatesh S, Ahmed QA. Travel epidemiology: the Saudi perspective. Int J Antimicrob Agents 2003 Feb;21(2):96-101. Hahne S, Handford S, Ramsay M.W135 meningococcal carriage in Hajj pilgrims. Lancet 2002 Dec 21-28;360(9350):2089-90. Erratum in: Lancet 2003 Mar 8;361(9360):882. Aguilera JF, Perrocheau A, Meffre C, Hahne S; W135 Working Group. Outbreak of serogroup W135 meningococcal disease after the Hajj pilgrimage, Europe, 2000. Emerg Infect Dis 2002 Aug;8(8):761-7. Health conditions for travellers to Saudi Arabia for the pilgrimage to Mecca (Hajj). Wkly Epidemiol Rec. 2011 sep 23;39(86):425-436. Keles H, Sonder GJ, van den Hoek A. Predictors for the uptake of recommended vaccination in Mecca travelers who visited the Public Health Service Amsterdam for mandatory meningitis vaccination. J Travel Med. 2011 May-Jun;18(3):198-202 Gatrad AR, Sheikh A. Hajj and risk of blood borne infections. Arch Dis Child 2001 Apr;84(4):375. Hajj 2007: vaccination requirements and travel advice issued. Euro Surveill 2006 Nov 30;11(11):E061130.1 Al-Ghamdi SM, Akbar HO, Qari YA, Fathaldin OA, Al-Rashed RS. Pattern of admission to hospitals during muslim pilgrimage (Hajj). Saudi Med J 2003 Oct;24(10):1073-6. Balkhy HH, Memish ZA, Bafaqeer S, Almuneef MA. Influenza a common viral infection among Hajj pilgrims: time for routine surveillance and vaccination. J Travel Med 2004 Mar-Apr;11(2):82-6. El-Sheikh SM, El-Assouli SM, Mohammed KA, Albar M. Bacteria and viruses that cause respiratory tract infections during the pilgrimage (Haj) season in Makkah, Saudi Arabia. Trop Med Int Health 1998 Mar;3(3):205-9. El Bashir H, Haworth E, Zambon M, Shafi S, Zuckerman J, Booy R. Influenza among U.K. pilgrims to hajj, 2003. Emerg Infect Dis 2004 Oct;10(10):1882-3. Alzeer A, Mashlah A, Fakim N, Al-Sugair N, Al-Hedaithy M, Al-Majed S, Jamjoom G. Tuberculosis is the commonest cause of pneumonia requiring hospitalization during Hajj (pilgrimage to Makkah). J Infect 1998 May;36(3):303-6. Wilder-Smith A, Foo W, Earnest A, Paton NI. High risk of Mycobacterium tuberculosis infection during the Hajj pilgrimage. Trop Med Int Health 2005 Apr;10(4):336-9.


G30-5

Hadj en Umrah: pelgrims naar Mekka

G30-6


Kinderen 1. Inleiding Bij kinderen die op reis gaan zijn in een aantal gevallen bijzondere maatregelen noodzakelijk. Dit protocol geeft een overzicht van preventieve maatregelen waar speciaal bij kinderen aan gedacht moet worden, of die bij kinderen anders zijn dan bij volwassenen. Voor details en interacties tussen verschillende middelen wordt verwezen naar de betreffende protocollen. 2. Vaccinaties Kinderen die gaan reizen krijgen vaak dezelfde vaccinaties als volwassenen. De dosering en het vaccinatieschema kunnen echter anders zijn. Voor sommige vaccins geldt een minimumleeftijd waarop het vaccin mag worden toegepast. Die ondergrens berust vaak op gebrek aan gegevens over veiligheid en/of werkzaamheid en slechts zelden op een aangetoonde contra-indicatie of grotere kans op een ernstige bijwerking. Controleer altijd of de vaccinatiestatus voor de vaccinaties uit het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) conform de leeftijd is. In sommige gevallen kan het nodig zijn een vaccinatie die via het RVP gegeven wordt te vervroegen, zoals BMR bij kinderen vanaf 6 maanden. Zie LCR-protocol ‘BMR’. In de bijgevoegde tabel 1 wordt een overzicht gegeven van de beschikbare vaccins en hun toepassing bij kinderen. 3. Malariaprofylaxe  Kleine kinderen hebben mogelijk een verhoogd risico op een ernstig verloop van malaria. Het toepassen van preventieve maatregelen is voor hen daarom extra belangrijk. Zij vormen dan ook één van de groepen voor wie het gebruik van een geïmpregneerd muskietennet speciaal wordt aanbevolen. Bij langdurig verblijf in malaria-endemische gebieden moet het net tijdig opnieuw worden geïmpregneerd.  De meeste gevallen van malaria komen voor bij kinderen van migranten die naar het land van herkomst reizen. Goede advisering ter bevordering van de therapietrouw is bij hen extra belangrijk.  Diëthyltoluamide (DEET) kan ook bij kinderen worden toegepast. Uit voorzichtigheid wordt evenwel aangeraden om bij kinderen jonger dan 2 jaar concentraties > 30% te vermijden.1 Contact met ogen, slijmvliezen en niet-intacte huid moet voorkomen worden. Ook de handen moeten niet worden ingesmeerd om te voorkomen dat DEET in de ogen of de mond wordt gewreven.  De indicaties voor antimalariamiddelen zijn voor kinderen niet anders dan voor volwassenen, maar de toepasbaarheid is wel anders en verschilt per middel. Voor alle antimalariamiddelen geldt een aangepaste dosering, bij voorkeur op basis van gewicht. Dosering op basis van gewicht is beter gerelateerd aan het actuele verdelingsvolume dan leeftijd en maakt een nauwkeurigere dosering mogelijk. Zie hoofdstuk 3 van het ‘Malariaprofylaxe bulletin’ voor de juiste dosering naar gewicht van de individuele antimalariamiddelen.  Proguanil en chloroquine zijn geregistreerd voor kinderen ongeacht leeftijd of lichaamsgewicht.  Mefloquine kan gegeven worden bij een gewicht ≥ 5 kg. Off-label kan het gebruikt worden voor kinderen van 5 tot 15 kg en/of < 2 jaar.


G40-1

Kinderen 



Atovaquon/proguanil kindertabletten voor profylaxe mag gegeven worden ≥ 11 kg gewicht.  Doxycycline kan gegeven worden  8 jaar. Als noodbehandeling voor malaria bij kinderen met een gewicht  < 5 kg alleen de combinatie kinine + clindamycine.  ≥ 5 kg atovaquon/proguanil mag gegeven worden of als alternatief artemether/ lumefantrine, of  leeftijd < 8 jaar: kinine + clindamycine  leeftijd ≥ 8 jaar: kinine + doxycycline

4. Reizigersdiarree Uit één onderzoek naar reizigersdiarree bij toeristische reizigers naar ontwikkelingslanden, waaronder ook kinderen, bleek dat onder de leeftijd van 3 jaar de hoogste incidentie, de ernstigste vormen en de langste ziekteduur voorkwamen.2,3 Dit hangt waarschijnlijk samen met de nog beperkt ontwikkelde immuniteit en met gedragsfactoren, zoals frequent handmondcontact.1 De verwekkers van reizigersdiarree zijn voor kinderen ouder dan 2 jaar waarschijnlijk niet anders dan voor volwassenen.1,2 Wel raken zuigelingen en kinderen met diarree sneller uitgedroogd dan volwassenen.3 Voor het bereiden van voedsel voor kinderen gelden dezelfde adviezen als voor volwassenen. Voor zuigelingen is het geven van borstvoeding de beste manier om de kans op gastro-intestinale besmetting te verkleinen. Voor de preventie en behandeling van reizigersdiarree bij kinderen wordt verwezen naar het LCR-protocol ‘Reizigersdiarree’. 5. Rabiës Voor kinderen is er eerder en vaker een indicatie voor (re)vaccinatie. De reden hiervoor is dat kinderen vaak contact zoeken met zoogdieren, zoals honden en katten, die mogelijk besmet zijn met het rabiësvirus.1 Ze worden vaker gebeten en hebben een grotere kans op onbemerkte blootstelling aan met rabiës besmet speeksel door bijvoorbeeld likken of krabben door mogelijk besmette dieren. Zie ook het LCR- protocol ‘Rabiës’. 6. Hoogteziekte De kans op hoogteziekte is voor kinderen niet groter dan voor volwassenen. Wel is hoogteziekte bij kinderen moeilijk te herkennen. Zie LCR-protocol ‘Hoogteziekte’. 7. Aanvullende informatie  Overweeg bij vliegreizen xylometazoline neusspray te adviseren bij kinderen die verkouden zijn.  Benadruk zonwerende maatregelen. In de uitgave van de KIT-uitgeverij ’Gezond op reis met kinderen’ is uitgebreide aanvullende informatie te vinden voor reizigers die (langdurig) met kinderen in ontwikkelingslanden verblijven.4 Deze uitgave wordt regelmatig herzien. Op de LCR-website is een folder reizigersinformatie over dit onderwerp beschikbaar.

G40-2


Kinderen Tabel 1 Overzicht vaccinaties bij kinderen

Vaccinatie

Minimum leeftijd

Bijzonderheden

BCG

vanaf geboorte

BMR

≥ 6 maanden

Buiktyfus: parenteraal vaccin

≥ 2 jaar

Niet-reizigers: kinderen van asielzoekers en van migranten uit land met hoge TB prevalentie. Reizigers: liefst 6-8 weken voor vertrek, op indicatie. Zie LCR protocol ‘Tuberculose’ en LCRlandenlijst. RVP: 14e maand en 9e levensjaar.5 Reizigers ≥ 6 tot 14 maanden: vervroegd geven. Vaccin na 1e verjaardag beschouwen als eerste van het RVP; anders bij 14 maanden herhalen. Reizen naar landen met hoge mazelen prevalentie (zie landenlijst). Zie LCR-protocol ‘BMR’ en ‘Vaccinatieprogramma’s’. < 2 jaar verloopt buiktyfus meestal mild.

Buiktyfus: oraal vaccin DKTP-Hib*

≥ 3 jaar

DKTP-HibHepB*

≥ 4 weken

Gele koorts

≥ 6 maanden

Hepatitis A (HAV) immunoglobuline Hepatitis A (HAV) vaccin:

mag vanaf geboorte.

Hepatitis B

vanaf geboorte

*

Polysaccharide vaccins zijn bij kinderen < 2 jaar mogelijk onvoldoende immunogeen. Niet geven aan kinderen < 3 jaar.

≥ 4 weken

≥ 1 jaar

Leeftijd 6 tot 9 maanden: risico op gele koorts afwegen tegen risico van vaccinatie. Leeftijd < 6 maanden: gecontra-indiceerd i.v.m. mogelijk verhoogd risico op encefalitis. Vaccinatie heeft de voorkeur boven gammaglobuline. Voor dosering: zie LCR- protocol ‘Hepatitis A’. Hepatitis A verloopt bij de meeste kinderen < 5 jaar met geringe morbiditeit. Het vaccin is niet geregistreerd voor kinderen <1 jaar. Uit onderzoek blijkt echter dat het vaccin immunogeen en veilig is bij kinderen vanaf 2 maanden. De indicatie voor 1 tot 5 jarigen is minder strikt. Zie LCR-protocol ‘Hepatitis A’. Vanaf 01-08-2011 in RVP voor alle kinderen. Zie LCR-protocollen ‘Hepatitis B’ en ‘Vaccinatieprogramma’s’.

Zie LCR-protocol ‘Vaccinatieprogramma’s’


G40-3

Kinderen Vaccinatie

Minimum leeftijd

Bijzonderheden

Hepatitis A & B

≥1 jaar

Hib*

≥ 4 weken

Bij 1 t/m 15 jarigen kan met twee doses AmBirix® bescherming tegen hepatitis A en B worden verkregen. Zie LCR-protocol ‘Hepatitis A’ en ‘Hepatitis B’. Bij start > 1 jaar volstaat één vaccinatie.

Japanse encefalitis: vero cell vaccin (Ixiaro®) Meningokokken C conjugaatvaccin* Meningokokken ACW135Y conjugaatvaccin

vanaf leeftijd van 2 maanden

Kinderen 2 maanden tot 2 jaar oud: halve dosering

Pneumokokken conjugaatvaccin* Pneumokokken polysaccharide vaccin Rabiës

≥ 2 maanden

TBE

*

≥ 2 maanden

≥ 1 jaar

≥ 2 jaar

Beperkt immunogeen. Zelden geïndiceerd. Zie LCR-protocol ‘Pneumokokkenziekte’.

geen leeftijdsgrens

Door het niet bewust zijn van rabiësgevaar, hebben kinderen hoger risico op een beet/lik van een met rabiës geïnfecteerd dier. Preexpositie vanaf leeftijd dat risico gelopen wordt. Postexpositie altijd!

≥1 jaar

 16 jaar: junior vaccin  16 jaar: volwassen vaccin

Zie LCR-protocol ‘Vaccinatieprogramma’s’

G40-4


Kinderen Tabel 2 Overzicht overige maatregelen bij kinderen

Overige maatregelen Hoogteziekte

Minimum leeftijd < 5 jaar

Reizigersdiarree: ORS

vanaf geboorte.

Reizigersdiarree: loperamide Reizigersdiarree: ciprofloxacine Malaria

niet < 2 jaar

Bijzonderheden <5 jaar zijn symptomen moeilijk te herkennen. Acetazolamide indicatie: Zie LCR-protocol ‘Hoogteziekte’. Kinderen hebben een verhoogd risico op uitdroging. Gebruik wordt aanbevolen en is veilig vanaf geboorte.

niet < 16 jaar

alternatief ≥ 10 kg azitromycine

Minimum leeftijd of gewicht profylaxe doseren op geleide van gewicht

Bijzonderheden

Chloroquine en proguanil

geen ondergrens gewicht/ leeftijd

Mefloquine

≥ 5 kg

Atovaquon/proguanil

≥ 11 kg

Doxycycline

≥ 8 jaar


NB: Kinderen hebben mogelijk een verhoogd risico op een ernstig beloop van malaria.

Mefloquine: bij kinderen < 2 jaar en/of gewicht 5 tot 15 kg: offlabel gebruik.

G40-5

Kinderen

Referenties 1. 2. 3. 4. 5.

G40-6

Arguin PM, Kozarsky PE, Navin AW. CDC Health information for international travel 2008. Philadelphia, USA: Elsevier Mosby, 2008. Pitzinger B, Steffen R, Tschopp A. Incidence and clinical features of traveler's diarrhea in infants and children. Pediatr Infect Dis J 1991;10:71. Stauffer WM, Konop RJ, Kamat D. Travelling with infants and young children. Part III: Traveller’s diarrhoea. J Travel Med 2002; 9: 141-150. Orgy FG, Tolboom JJM, de Witte J. Gezond op reis met kinderen. Amsterdam: KIT publisher, 2005. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Rijksvaccinatieprogramma. Via: http://www.rivm.nl/Onderwerpen/R/Rijksvaccinatieprogramma/Professionals


Stollingsstoornissen 1. Inleiding Bij personen met een aangeboren of verworven stoornis in de bloedstelping kunnen door intramusculaire injecties spierbloedingen ontstaan. Om deze reden werd lange tijd aangeraden om bij hen de intramusculaire toedieningsweg van geïndiceerde vaccinaties bij voorkeur te vermijden.1,2 Er zijn inmiddels een aantal studies verschenen waaruit opgemaakt kan worden dat bij een verworven stoornis in de bloedstelping vaccinaties wel degelijk veilig via de intramusculaire route kunnen worden toegediend, wanneer aan bepaalde voorwaarden wordt voldaan.3-12 Voor personen met een aangeboren stoornis in de bloedstelping zijn dit soort studies niet voorhanden en wordt in principe de subcutane toedieningsroute geadviseerd, al lijkt er geen reden te zijn om intramusculaire toediening van vaccinaties af te raden. In geval van een aangeboren stoornis wordt aangeraden– na overleg met de behandelaar - tot de gewenste toedieningsroute te komen.8 Voor personen die vitamine K antagonisten (cumarinederivaten) gebruiken dient gelet te worden op interacties met antibiotica en malaria chemoprofylaxe.13,14 2. Vaccinatie bij stollingsstoornissen Bij vaccinatie met een vaccin dat in het algemeen intramusculair wordt toegediend gelden in geval van een gestoorde stolling de volgende regels: 2.1. Verworven stollingsstoornis Een verworven stollingsstoornis kan veroorzaakt worden door antistollingsmedicatie: anticoagulantia of cumarinederivaten (grijpen in op de stollingscascade) als ook door trombocytenaggregatieremmers (grijpen in op de samenklontering van bloedplaatjes).Bij het gebruik van één enkele trombocytenaggregratieremmer is er geen sprake van een aangepast advies t.a.v. de toedieningsweg van vaccins. Bij het gebruik van twee of meer trombocytenaggregratieremmers moeten de onderstaande adviezen worden gevolgd. Zie 2.1.2. 2.1.1. Stoornis door antistollingsmedicatie Bij gebruik van antistollingsmedicatie kunnen in principe alle vaccins en immunoglobulines (mits het volume ≤1 ml) intramusculair toegediend worden, op voorwaarde dat de vaccinatieplaats gedurende tenminste 2 minuten stevig afgedrukt wordt zonder te wrijven. Hierbij is een voorwaarde dat bij het gebruik van cumarinederivaten de INR stabiel is. Zie toelichting.3-12 Op advies van een behandelaar of bij een nog niet goed ingestelde en of doorgeschoten INR kan voor subcutane toediening worden gekozen. Zie paragraaf 4: ‘Subcutane toediening vaccins’. 2.1.2. Stoornis van de bloedplaatjes: trombocytenaggregatieremmers Bij gebruik van trombocytenaggregatieremmers kunnen in principe alle vaccins en immunoglobulines (mits het volume ≤1 ml) intramusculair toegediend worden, op voorwaarde dat de vaccinatieplaats gedurende tenminste 2 minuten stevig afgedrukt wordt zonder te wrijven.9


G50-1

Stollingsstoornissen

2.2. Aangeboren stollingsstoornis 2.2.1. Aangeboren stollingsstoornissen Bij hemofilie of de ziekte van Von Willebrand worden in principe alle vaccins en immunoglobulines subcutaan toegediend, tenzij na overleg met de behandelaar gekozen wordt voor de intramusculaire route.8 Zie paragraaf 4: ‘Subcutane toediening vaccins’. 2.2.2. Trombopenie of trombopathie Bij een trombopathie of trombopenie van > 50 x 109/l mag intramusculair worden gevaccineerd, mits er geen klinische aanwijzingen zijn voor een bloedingsneiging. Overleg met de behandelend specialist bij personen met een trombopathie (gestoorde functie van de bloedplaatjes) of een trombopenie (tekort aan bloedplaatjes), indien het trombocytenaantal < 50 x10 9/l is. 2.3.Verhoogd risico trombo-embolie Geen contra-indicatie voor het krijgen van een vaccinatie. 3. Reis-gerelateerde trombose Gemiddeld genomen verhoogt reizen langer dan 4 uur het tromboserisico twee- tot viermaal. Gebleken is dat de kans op trombose voor reizen per vliegtuig, bus of auto in min of meer gelijke mate verhoogd wordt, zij het dat het hierbij mogelijk niet om geheel vergelijkbare groepen gaat. Zie toelichting.15 Bij reizigers met risicofactoren voor trombose die langer dan vier uur gaan reizen, kan overwogen worden op basis van individuele risicoafweging tromboseprofylaxe toe te passen. Zie voor risicofactoren de toelichting. Reizigers met een diep veneuze trombose (DVT) in het verleden zijn de meest uitgesproken risicogroep; hen wordt geadviseerd hun behandelend arts te raadplegen over de te nemen profylactische maatregelen.16 Bij reizigers met andere risicofactoren voor trombose moet het risico worden afgewogen door de behandelend arts. Bij deze afweging wordt aanbevolen de aard van de bestaande risicofactoren en de duur van de geplande vliegreis mee te wegen. Het is niet nodig om bij iedereen maatregelen te nemen om trombose te voorkomen, omdat over het algemeen de kans op bijwerkingen groter is dan het nut. Maatregelen om trombo-embolie te voorkomen tijdens een lange vliegreis: Hoewel er geen gunstig effect is aangetoond van voldoende drinken en regelmatig de benen te bewegen tijdens de reis, kleven hier ook geen nadelen aan.15 Reizigers met een DVT in het verleden wordt geadviseerd om een enkele profylactische dosis van een LMW-heparine te nemen.16 Aan andere reizigers die tromboseprofylaxe wordt geadviseerd, wordt aanbevolen om tijdens de reis vooraf aangemeten onderbeensteunkousen klasse I-II te dragen, of vlak voor aanvang van de reis een enkele profylactische dosis van een LMW-heparine te nemen. Deze maatregelen zijn echter niet wetenschappelijk bewezen en de risico’s moeten zorgvuldig worden afgewogen door de behandelend arts. Het profylactisch gebruik van acetylsalicylzuur wordt afgeraden.

G50-2


Stollingsstoornissen 4. Subcutane toediening vaccins Immunoglobuline en vaccins die normaal intramusculair worden gegeven, worden in bepaalde omstandigheden, subcutaan toegediend. Zie ook paragraaf 2. De volgende problemen kunnen bij subcutane toediening ontstaan  Lokale reactie De subcutane injectie van een geadjuveerd vaccin (bijvoorbeeld dTP) kan een heftige lokale reactie uitlokken, die soms met koorts gepaard gaat. In bijzondere omstandigheden worden deze vaccins soms toch subcutaan geïnjecteerd. De gevolgen van een spierbloeding na intramusculaire toediening kunnen namelijk ernstiger zijn dan de eventuele lokale en systemische reacties na subcutane injectie.  Minder hoge antistoftiter De subcutane toediening van hepatitis B of rabiës vaccin leidt minder vaak tot beschermende antistoftiters dan intramusculaire toediening. Voor hepatitis A vaccin geldt dit in mindere mate ook.  De SPC-tekst van Revaxis® vermeldt dat het bij stollingsstoornissen, subcutaan mag worden toegediend. Bij het NVI-vaccin® wordt alleen intramusculaire toediening vermeld. De SPC-teksten van de in Nederland beschikbare hepatitis A vaccins vermelden dat in uitzonderlijke gevallen, bijv. een stollingsstoornis, subcutane toediening is toegestaan.

Tabel 1 Toedieningsweg vaccins bij stollingsstoornis Soort stoornis Gebruik van antistollingsmedicatie# Aangeboren stollingsstoornis

Trombopathie/trombopenie

Vaccin *

DTP IM

SC

** ±

Hep.A IM

SC + titer

Hep.B IM

Rabiës IM

Overige IM

SC + titer

SC + titer

SC conform protocol

Overleg behandelend specialist

SC =subcutaan; IM = intramusculair ® * De SPC-tekst van Revaxis vermeldt dat het bij stollingsstoornissen, subcutaan mag worden ® toegediend. Bij het NVI-vaccin wordt alleen IM toediening vermeld. ** De SPC-teksten van de in Nederland beschikbare hepatitis A vaccins vermelden dat in uitzonderlijke gevallen, bijv. een stollingsstoornis, subcutane toediening is toegestaan. ± Hepatitis A gammaglobuline mag bij het gebruik van antistolling alleen intramusculair worden toegediend als het volume ≤ 1ml is. # Op voorwaarde dat de vaccinatieplaats gedurende tenminste 2 minuten stevig afgedrukt wordt zonder te wrijven. Bij het gebruik van cumarinederivaten is het noodzakelijk dat de INR-waarde stabiel is. Zie toelichting.

5. Interacties Vitamine K antagonisten (cumarines) 5.1 Malaria Het gelijktijdig gebruik van cumarinederivaten en middelen voor malariaprofylaxe kan theoretisch leiden tot een versterkte werking van de antistollingsmedicijnen en dus een versterkte bloedingsneiging. In het algemeen is het niet nodig om frequentere INR (antistollingsniveau) controles te adviseren bij het gebruik van de reguliere malaria middelen mefloquine, proguanil of atovaquone/proguanil. Het langdurig gebruik van doxycycline voor


G50-3

Stollingsstoornissen profylaxe van malaria vormt hierop echter een uitzondering.2 Zie ook het Malariaprofylaxebulletin. 5.2 Antibiotica De meeste antibiotica versterken de antistollende werking van cumarines door interactie. In mindere mate spelen eliminatie van vitamine K-producerende darmflora en ziekteverschijnselen zoals koorts ook een rol. De toename van het risico op bloedingen verschilt nogal per antibioticum. Cotrimoxazol is om deze reden gecontra-indiceerd. Het risico op bloedingen wordt door doxycycline, amoxicilline(-clavulaanzuur), ciprofloxacine en azitromycine 3-5 maal verhoogd. NB dit zijn antibiotica die in de reizigersgeneeskunde veelvuldig worden voorgeschreven. In geval van een antibiotica kuur voorziet de trombosedienst al in een standaard afhandeling van de potentiële interactie met cumarines. Alleen voor het langdurig gebruik van antibiotica, zoals bijvoorbeeld bij het off-label gebruik van doxycycline voor chemoprofylaxe van malaria, kan geadviseerd worden de INR vaker te laten controleren.13,14

G50-4



Toelichtingen Toelichting antistollingsmedicatie Er zijn verschillende groepen antistollingsmiddelen. Cumarinederivaten (vitamine K antagonisten): Acenocoumarol en fenprocoumon. Heparinegroep: waaronder heparine, laag-moleculair-gewicht heparinen (LMWH) zoals dalteparine en enoxaparine, laag-moleculair-gewicht heparinoïde zoals danaparoide en pentasacchariden zoals fondaparinux en idraparinux. Trombocytenaggregatieremmers: cyclo-oxygenaseremmers zoals acetylsalicylzuur en carbasalaatcalcium, thienopyridinederivaten zoals clopidogrel en fosfodiesteraseremmers zoals dipyridamol. Overige anticoagulantia: nieuwe klassen antistollingsmiddelen waaronder directe trombineremmers zoals argatroban, dabigatran en selectieve factor Xa remmers zoals rivaroxaban.

Toelichting vaccinatie bij stollingsstoornissen Cumarinederivaten (vitamine K antagonisten) Bij het gebruik van cumarinederivaten met een goed ingestelde, stabiele INR van < 3.5 worden alle vaccins en immunoglobulines (mits het volume ≤ 1ml) intramusculair toegediend. Er wordt gesproken van een stabiele INR als de afgelopen 3 maanden het medicatiebeleid niet aangepast hoefde te worden op basis van de INR controles. Na vaccinatie wordt de injectieplaats gedurende tenminste 2 minuten stevig afgedrukt, zonder te wrijven.3-12 Bij een wisselende INR die regelmatig gecontroleerd moet worden door de trombosedienst, mag alleen intramusculair gevaccineerd worden als de INR 24-72 uur voor de vaccinatie < 3.5 was. Heparinegroep Er is geen literatuur bekend met betrekking tot het toedienen van intramusculaire injecties tijdens gebruik van LMWH’s in een therapeutische dosis. Er zijn tevens geen gegevens bekend over het risico van bloedingscomplicaties na intramusculaire injecties bij gebruik van de pentasacchariden. De Brede Werkgroep van het LCR is van mening dat bij het gebruik van pentasacchariden intramusculair mag worden gevaccineerd. Bij preventief gebruik van LMWH’s (trombose) is er geen verhoogd risico op spierbloedingen bij intramusculaire toediening en kan intramusculair gevaccineerd worden. Trombocytenaggregatieremmers Intramusculair vaccineren bij het gebruik van trombocytenaggregatieremmers, al dan niet in combinatie met elkaar, is geen probleem. Na vaccinatie wordt de injectieplaats gedurende tenminste 2 minuten stevig afgedrukt, zonder te wrijven.9 Vaccinatie bij gebruik van overige anticoagulantia Er zijn geen gegevens bekend over het risico van bloedingscomplicaties na intramusculaire injecties bij gebruik van deze middelen. Vooralsnog lijkt er op grond van het werkingsprofiel geen reden te veronderstellen dat door het gebruik van deze middelen een contra-indicatie


G50-5

Stollingsstoornissen ontstaat voor vaccinatie via de intramusculaire route als na toediening de injectieplaats stevig afgedrukt wordt zonder te wrijven.12 Toelichting reis-gerelateerde trombose Veneuze trombose, zich manifesterend als diep veneuze trombose (DVT) of longembolie, komt jaarlijks in de bevolking bij 1-3 per 1000 mensen voor. Er is sprake van een sterke leeftijdsgradiënt, variërend van jaarlijks 1 op 10.000 bij jongvolwassenen tot bijna 1% bij hoogbejaarden.15 Risicofactoren: Risicofactoren voor trombose kunnen zowel genetisch als verworven zijn en betreffen meestal factoren die aanleiding geven tot een verminderde bloeddoorstroming of een verhoogde stolbaarheid van het bloed (hypercoagulabiliteit). Naast het aantal vluchten dat in een beperkt tijdsbestek plaatsvindt en de duur van de individuele vlucht, zijn er ook andere risicofactoren voor reis-gerelateerde trombose te noemen, zoals constitutionele (aangeboren) risico’s of risicovol gedrag. Voorbeelden hiervan zijn: zwangerschap, diep veneuze trombose (DVT) in het verleden, dragerschap van de factor V Leiden of protrombine gen mutatie, obesitas, een lichaamslengte boven de 190 cm of onder de 160 cm en het gebruik van orale anticonceptie16. Uit verscheidene patiënt-controleonderzoeken bleek dat constitutionele factoren het risico op trombose extra verhogen. Het risico op trombose was sterk verhoogd in het geval van een clustering van risicofactoren.

G50-6



Referenties 1. Sørensen R, Hansen ML, Abildstrom SZ et al. Risk of bleeding in patients with acute myocardial infarction treated with different combinations of aspirin, clopidogrel, and vitamin K antagonists in Denmark: a retrospective analysis of nationwide registry data. Lancet 2009;374:1967-1974 2. Ringwald J, Strobel J, Eckstein R. Travel and oral anticoagulation. J Travel Med 2009;16:276-28 3. Delafuente JC, et al. Influenza vaccination and warfarin anticoagulation: a comparison of subcutaneous and intramuscular routes of administration in elderly men. Pharmacotherapy 1998;18:631-636. 4. Casajuana J, et al. Safety of intramuscular influenza vaccine in patients receiving oral anticoagulation therapy: a single blinded multi-centre randomized controlled clinical trial. BMC Blood Disorders 2008;8:1. 5. Raj G, et al. Safety of intramuscular influenza immunization among patients receiving long-term warfarin anticoagulation therapy. Arch Intern Med 1995;155:1529-1531. 6. Ioro A, et al. Influenza vaccination and vitamin K antagonist treatment. Arch Intern Med 2010;170:609-616 7. Van Aalsburg, R et al. Vaccination in patients on anticoagulation. Travel Med Infect Dis 2011;9:310-311. 8. Evans DIK, et al. Safety of intramuscular injection of hepatitis B vaccine in haemophiliacs. BMJ 1990;300:1694-5. 9. Horikx A, et al. LESA Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak ANTISTOLLING februari 2011. S1-S9. Referentie 19. 10. Del Mar Ballester Torrens M, et al. Intramuscular route for the administration of the antiflu vaccine in patients receiving oral anticoagulant therapy. Med Clin (Barc) 2005;124:291-294. 11. Casajuana J, Iglesias B, Fabregas M, et al. Safety of intramuscular influenza vaccine in patients receiving oral anticoagulation therapy: a single blinded multi-centre randomized controlled clinical trial. BMC Blood Disor 2008;8:1 12. Levi MM, Eerenberg E, Lowenberg E, Kamphuizen PW. Bleeding in patients using new anticoagulants or antiplatelet agents: risk factors and management. Neth J Med 2010;68:68-76 13. Penning-van Beest FJ, Koerselman J, Herings RM. Risk of major bleeding during concomitant use of antibiotic drugs and coumarin anticoagulants. J Thromb Haemost 2008;6:284-290. 14. Zelis M, Zweegman S, van der Meer FJ, Kramer MH, Smulders YM. De interactie tussen antistollingsbehandeling met vitamine K antagonisten en behandeling met antibiotica: een praktische richtlijn. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152:1042-46 15. Kuipers S, Schreijer AJ. et al. Travel and venous thrombosis: a systematic review. J Intern Med 2007; 262(6):615-34. 16. Cannegieter SC, Rosendaal FR. Pregnancy and travel-related thromboembolism. Thrombosis Research 2013; S55-SS58.


G50-7

Vliegreizen 1. Inleiding Vliegen kan risico's met zich meebrengen met name bij reizigers met een al bestaande (chronische) aandoening. Indien sprake is van (chronische) ziekte, waarvoor de cliënt onder specialistische behandeling is, dient bij twijfel over een eventuele contra-indicatie om te vliegen altijd contact opgenomen te worden met de behandelend arts. 2. Reizigers met een (relatieve) contra-indicatie om te vliegen Diverse medische condities vormen een contra-indicatie voor vliegreizen vanwege kans op verlaging van de zuurstofspanning of drukverschillen tijdens de vlucht. Laat de reiziger altijd contact opnemen met de behandelend arts en met de desbetreffende luchtvaartmaatschappij als er sprake is van één van de volgende condities1,2 (deze lijst dient ter illustratie en is niet volledig): 2.1. Chronische of acute aandoeningen  Cardiovasculaire aandoeningen: recent myocard infarct, acuut hartfalen, instabiele angina pectoris, ernstige ritmestoornissen  Luchtwegaandoeningen: ernstige COPD of emfyseem, recente pneumothorax, pneumonie  Bloedziekten: ernstige anemie, sikkelcelziekte met recente crise  Neurologische aandoeningen: recent CVA, recent groot epileptisch insult 2.2. Reizigers die recent chirurgie hebben ondergaan Algemene richtlijnen geven aan vliegreizen tenminste 14 dagen uit te stellen na een grote operatie. Richtlijnen hierover kunnen echter per luchtvaartmaatschappij verschillen. Zie voor meer informatie de toelichtingen. 3. Overige omstandigheden  Reizigers met een psychiatrische aandoening: mensen met een acute psychose kunnen begeleiding nodig hebben  Zwangeren: laat de zwangere zich informeren over de regels van de luchtvaartmaatschappij.  Pasgeborenen: laat de ouders zich informeren over de regels van de luchtvaartmaatschappij.  Mensen met een pacemaker. De controlepoortjes op luchthavens vormen vrijwel geen probleem, mits men er snel doorheen loopt en niet tussen de poortjes blijft staan. Op internationale luchthavens kan men het beste een pacemaker registratiekaart of -pasje laten zien. Zie ook: www.hartstichting.nl  Duikers moeten tenminste 12-24 uur na duiken wachten alvorens te mogen vliegen vanwege kans op decompressieziekte. De duur is afhankelijk van verschillende factoren waaronder het aantal gemaakte duiken per dag.1  Trombose: zie het LCR-protocol ‘Stollingsstoornissen’ voor reis-gerelateerde trombose.


G60-1

Vliegreizen

4. Besmettelijke ziekten Niet alleen de klinische toestand van de patiënt, maar ook het besmettingsgevaar voor andere passagiers speelt een rol.  Aerogene verspreiding is een mogelijke transmissieweg tijdens de vlucht. Als klassiek voorbeeld geldt open tuberculose, maar denk ook aan andere respiratoire infecties.  Faeco-orale verspreiding geeft over het algemeen minder problemen, tenzij de klinische toestand van de patiënt het transport ongewenst maakt, bijv. profuse diarree bij cholera.  Patiënten met door vectoren overgebrachte infecties (dengue, malaria) vormen geen besmettingsgevaar  Over het algemeen zullen luchtvaartmaatschappijen geen passagiers vervoeren van wie uiterlijk zichtbaar is dat zij een besmettelijke ziekte hebben (mazelen, waterpokken, virale hemorraghische koorts, icterus) vanwege het mogelijke besmettingsgevaar tijdens de vlucht. Een reiziger met een besmettelijke (kinder)ziekte, zoals de bof, kinkhoest, mazelen of waterpokken, mag niet vliegen zonder medische verklaring waarin staat aangegeven dat het veilig is om te vliegen. Laat de reiziger zich informeren over de regels van de luchtvaartmaatschappij.3

G60-2


Vliegreizen

Toelichtingen Toelichting algemeen Verscheidene luchtvaartmaatschappijen stellen een ‘fitness to fly’-document verplicht voor passagiers met bepaalde medische condities. De eisen waar een passagier aan moet voldoen verschillen per luchtvaartmaatschappij. Het is niet aan de reizigersgeneeskundige om zulke formulieren te ondertekenen. De KNMG ontraadt ook de behandelend arts het ondertekenen van zo’n medische verklaring.4 Voor personen die slecht ter been zijn kan assistentie of een rolstoel geregeld worden om de lange afstanden op luchthavens te overbruggen. Dit moet uiterlijk 48 uur van te voren aangevraagd worden bij de betreffende luchtvaartmaatschappij. Meer informatie over reizen met een verminderde mobiliteit is te vinden op de desbetreffende EU website (http://europa.eu/youreurope/citizens/travel/passenger-rights/reduced-mobility/index_nl.htm). Toelichting reizigers met een (relatieve) contra-indicatie om te vliegen Bij twijfel over medische contra-indicaties voor een vlucht is overleg met de medisch adviseur van de betrokken luchtvaartmaatschappij aangewezen. Laatstgenoemde beslist uiteindelijk over de toelating tot een vlucht. De patiënt moet beseffen dat de luchtvaartmaatschappij de reiziger verantwoordelijk kan stellen voor de extra kosten ten gevolge van problemen onderweg, zeker als deze belangrijke informatie achtergehouden heeft. Ook de behandelend arts kan in geval van hoge kosten door een noodlanding aansprakelijk gesteld worden, als deze de toestand te rooskleurig heeft voorgesteld. Door de daling van de atmosferische druk komt de zuurstofspanning in een vliegtuig overeen met die op een hoogte van ongeveer 2000 meter. Voor gezonde, jonge passagiers is dit geen probleem maar ouderen kunnen hierdoor wel duizelig of licht in het hoofd worden. De lage zuurstofdruk vormt geen risico voor ouderen die zonder kortademigheid een trap op kunnen, maar bij twijfel is verder (cardiaal/pulmonaal) onderzoek aangewezen.5


G60-3

Vliegreizen

Referenties 1. 2.

3. 4. 5.

G60-4

Silverman D, Gendreau M. Medical issues associated with commercial flights. Lancet. 2009 Jun 13;373(9680):2067-77 International Air Transport Association (IATA). http://www.iata.org/publications/Documents/medical-manual.pdf; section 6 passenger care. www.schiphol.nl Hendriks A. Ondertekening ‘fitness to fly’-verklaring. Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158: B1070 Croughs M. Ouderen op reis. Bijblijven (2015) 31: 524-534.


Zwangeren 1. Inleiding Bij het doormaken van bepaalde infectieziekten in de zwangerschap is de kans op complicaties groter. Dit kan niet alleen gevolgen hebben voor de zwangere, maar ook voor het ongeboren kind. Behalve het gevaar van foetale infectie kan ziekte en koorts bij de zwangere een oorzaak zijn van premature geboorte. Daarnaast is het belangrijk dat men zich realiseert dat de kwaliteit van de gezondheidszorg in de (sub)tropen vaak minder goed is dan in Nederland, waardoor mogelijk ook complicaties die niets met het reizen te maken hebben minder goed behandeld kunnen worden. Het is daarom belangrijk om goed af te wegen of een reis naar de (sub)tropen wel gemaakt moet worden. Zie voor meer informatie over zwangerschap en infecties: http://www.rivm.nl/Onderwerpen/Z/Zwangerschap_en_infectieziekten De veiligste periode om te reizen is het tweede trimester van de zwangerschap (18-24 weken); de zwangere voelt zich dan het best en de kans op spontane abortus en vroeggeboorte is dan het kleinst.1 Laat de zwangere de reis bespreken met haar verloskundige/gynaecoloog, met name als er comorbiditeit is of als de zwangerschap gecompliceerd verloopt. 2. Vliegreizen Luchtvaartmaatschappijen accepteren zwangeren na de 36e week meestal niet meer in verband met eventuele bevallingen in het vliegtuig. Tot 7 dagen na de bevalling is vliegen af te raden, onder andere wegens de verhoogde kans op diepe veneuze trombose.1,2,3 Laat de zwangere zich informeren bij de luchtvaartmaatschappij. 3. Vaccinaties De meeste vaccinaties kunnen op medische indicatie veilig gegeven worden tijdens de zwangerschap. Het risico op complicaties van vaccinatie moet afgewogen worden tegen het infectierisico bij ongevaccineerd reizen. Zie tabel 1. Vaccins die thiomersal bevatten worden bij voorkeur niet gegeven. 4. Malaria en zwangerschap(swens) Zwangeren, met name in het eerste trimester, moeten het belang van een reis naar een malaria-endemisch gebied goed afwegen tegen de risico’s. Een malaria-infectie in de zwangerschap (m.n. malaria tropica) vormt namelijk een ernstige bedreiging voor moeder en ongeboren kind. Een reis naar een (multiresistent) malariagebied kan daarom beter ontraden worden. In elk geval is tijdens de zwangerschap zorgvuldige advisering over chemoprofylaxe vereist. Omdat niet alle antimalariamiddelen in de zwangerschap mogen worden toegepast, kan in sommige gebieden geen optimale bescherming verkregen worden. Zie ook het ‘Malariaprofylaxe bulletin’.


G70-1

Zwangeren 4.1. Antimalariamiddelen  

  

Chloroquine en proguanil kunnen gedurende de hele zwangerschap en in de conceptieperiode veilig worden toegepast. Mefloquine kan tijdens het tweede en derde trimester van de zwangerschap veilig worden toegepast. Mefloquine is niet geregistreerd voor gebruik in de eerste twaalf weken van de zwangerschap of in de drie maanden voorafgaand aan de zwangerschap. Uit de tot nog toe bekende gegevens over mefloquine gebruik tijdens het eerste trimester van de zwangerschap blijkt er overigens geen verhoogde kans te zijn op geboorteafwijkingen of spontane abortus in vergelijking met andere malariaprofylactica.4 Omdat het risico op het doormaken van malaria in de zwangerschap zwaarder weegt dan het mogelijke risico op negatieve effecten voor de foetus door mefloquine gebruik, wordt dit middel geadviseerd aan alle zwangere vrouwen die toch reizen naar gebieden met multiresistente malaria. In deze gevallen dienen vrouwen goed geïnformeerd te worden, zowel mondeling als schriftelijk. Zie hiervoor de schriftelijke informatie over mefloquine gebruik in de zwangerschap aan het einde van dit protocol. Overige preventieve antimalariamiddelen kunnen in de zwangerschap niet voorgeschreven worden. Voor de middelen die in aanmerking komen voor de behandeling van malaria in de zwangerschap zie het ‘Malariaprofylaxe bulletin’. DEET tot 30% kan veilig tijdens de zwangerschap worden gebruikt.

4.2. Bijzonderheden  Alle infectieziekten die gepaard gaan met hoge koorts kunnen nadelige gevolgen hebben voor de foetus (zoals premature geboorte). Het is aan te raden om hoge koortspieken te voorkomen. Paracetamol kan veilig tijdens zwangerschap gebruikt worden.  Reizigersdiarree is ondanks goede hygiëne niet altijd te voorkomen. Orale Rehydratie Solutie (ORS) kan zonder bezwaar gebruikt worden. Het gebruik van loperamide wordt ontraden. Ook het gebruik van jodium voor waterdesinfectie is niet geschikt tijdens de zwangerschap.1 Zie voor overige adviezen het LCR-protocol ‘Reizigersdiarree’.  Zwangeren hebben meer kans op een vaginale schimmelinfectie. Als iemand hier in het verleden vaker last van heeft gehad of bij bepaalde reisomstandigheden (bv. duur van de reis of bereikbaarheid gezondheidszorg) valt het meegeven van een vaginaal te gebruiken antimycoticum te overwegen.  Bij langdurig verblijf in de tropen wordt aangeraden de bevalling plaats te laten vinden in een land waar hiv-gecontroleerd transfusiebloed aanwezig is, in verband met het optreden van mogelijke complicaties waarbij bloedtransfusie nodig is.  Voor reizen naar grote hoogte: zie het LCR- protocol ‘Hoogteziekte’.

G70-2


Zwangeren 5. Borstvoeding  Vaccinaties: Alle geïnactiveerde vaccins kunnen veilig worden gegeven aan moeders die borstvoeding geven. De meeste levend verzwakte virusvaccins kunnen ook veilig gegeven worden tijdens de borstvoeding. Hierbij gelden een aantal uitzonderingen:5,6 - Het varicellavaccin is gecontra-indiceerd tijdens de lactatie. - Voor het geven van het gele koorts vaccin tijdens lactatie wordt verwezen naar het LCR-protocol ‘Gele koorts’. - In de bijsluiter wordt aangegeven dat er voorzichtigheid is geboden bij toediening van de BMR vaccinatie aan moeders die borstvoeding geven. Er is bekend dat het levend verzwakte rubella vaccinvirus mogelijk overgaat in de moedermelk. Het CDC vermeldt echter dat moeders die borstvoeding geven het vaccin mogen ontvangen. Het risico op het krijgen van de bof, mazelen of rode hond en de gevolgen daarvan moet worden afgewogen tegen het risico van een nadelig effect van het vaccin op de baby.  Malaria: Tijdens het geven van borstvoeding is het gebruik van doxycycline gecontraindiceerd. Atovaquon/proguanil kan gebruikt worden door moeders tijdens borstvoeding aan kinderen > 5kg. Mefloquine, proguanil en chloroquine kunnen zonder problemen gebruikt worden tijdens het geven van borstvoeding. Zie ook het malariaprofylaxe bulletin. 6. Overig Op de LCR-website is een folder reizigersinformatie over dit onderwerp beschikbaar.


G70-3

Zwangeren Tabel 1 Overzicht vaccinaties tijdens de zwangerschap Vaccin BMR Buiktyfus – oraal Buiktyfusparenteraal

Advies in geval van zwangerschap Niet geven, na vaccinatie conceptie 1 maand uitstellen. Niet geven. Er is een goed alternatief dat veilig is in de zwangerschap.

dTP

Mag gegeven worden op medische indicatie. De SPC-tekst van het DTP-vaccin® Bilthoven Biologicals luidt: ‘Voorzichtigheid is geboden bij het voorschrijven aan zwangere vrouwen.’ De SPC-tekst van het dTP-vaccin Revaxis luidt: ‘Dit vaccin mag […] niet aan zwangere vrouwen worden toegediend, behalve indien het urgent nodig wordt geacht de immuniteit te verhogen.’ Op theoretische gronden dient geen gele koortsvaccinatie te worden gegeven tijdens zwangerschap. Omdat bij zwangere vrouwen het risico ten gevolge van infectie met gele koorts vele malen hoger is dan het (theoretische) risico op vruchtbeschadiging door vaccinatie kan toch worden besloten om te vaccineren indien de kans op besmetting hoog is. Na vaccinatie conceptie 1 maand uitstellen. Mag gegeven worden op medische indicatie. Mag gegeven worden indien geïndiceerd. Zie ook de algemene overwegingen bij gebruik van gammaglobuline in het protocol ‘Hepatitis A’ Mag gegeven worden op medische indicatie.

Gele koorts

Hepatitis A vaccin Hepatitis A gammaglobuline Hepatitis B – immunoglobuline (HBIg) Hepatitis B - vaccin

Hib Influenza Japanse encefalitis Kinkhoest Meningokokken vaccins Pneumokokken vaccins Rabiës Tekenencefalitis TBE / FSME Tetanus

Tuberculose (BCG) Waterpokken

G70-4

Mag gegeven worden op medische indicatie.

Een zwangere vrouw die gaat reizen/verblijven in een tropisch land heeft een verhoogd risico om in een ziekenhuis terecht te komen. Ook zijn er mogelijk consequenties voor het kind als de moeder tijdens de zwangerschap geïnfecteerd zou raken. Bescherming tegen hepatitis B moet besproken en aangeboden worden. Mag gegeven worden op medische indicatie. Mag gegeven worden op medische indicatie. Mag gegeven worden op medische indicatie. Mag gegeven worden op medische indicatie. Mogen gegeven worden op medische indicatie. Mogen gegeven worden op medische indicatie. Mag gegeven worden op medische indicatie. Liever niet geven aan zwangere vrouwen wegens het feit dat er te weinig bekend is over de veiligheid bij het ongeboren kind. Mag gegeven worden op medische indicatie. Het losse Tetanusvaccin® van Bilthoven Biologicals bevat thiomersal, overweeg daarom een dTPvaccin bij primaire vaccinatie of boostervaccinatie. Mag gegeven worden op medische indicatie. Niet geven.


Het gebruik van mefloquine (Lariam®) in de zwangerschap (aanvulling op de LCR folder ‘Zwanger en Reizen’)*

Malaria kan bij zwangere vrouwen ernstiger verlopen dan bij niet-zwangeren en bovendien een miskraam of vroeggeboorte tot gevolg hebben. Daarnaast zijn medicijnen voor behandeling van malaria vaak niet veilig tijdens de zwangerschap. Daarom wordt zwangere vrouwen in het algemeen afgeraden naar malariagebieden te reizen.

Omdat u binnenkort een gebied bezoekt waar resistente malaria voorkomt, heeft uw arts u mefloquine (Lariam®) voorgeschreven. Resistente malaria kan in uw geval niet goed met andere middelen dan mefloquine voorkómen worden. Het gebruik van andere werkzame middelen tijdens de zwangerschap is namelijk niet veilig of niet onderzocht. Het is belangrijk dat u zich goed tegen malaria beschermt door mefloquine in te nemen.

In de bijsluiter van mefloquine staat dat het middel niet tijdens de eerste twaalf weken van de zwangerschap of in de 3 maanden voorafgaand aan een zwangerschap gebruikt kan worden. Er is echter nooit aangetoond dat het preventief gebruik van mefloquine tijdens de zwangerschap een grotere kans op aangeboren afwijkingen of een miskraam veroorzaakt. Er zijn inmiddels grote groepen vrouwen bekend die toch mefloquine hebben gebruikt tijdens de eerste 12 weken van de zwangerschap. Bij hun kinderen werden niet meer afwijkingen gevonden dan bij kinderen van vrouwen die geen mefloquine hebben gebruikt.

Het risico van het oplopen van malaria voor de zwangere en haar kind is veel groter dan de mogelijke risico’s van mefloquine gebruik. Daarom wordt ook aan vrouwen met een zwangerschapswens, of in de eerste 12 weken van de zwangerschap, die reizen naar gebieden waar resistente malaria voorkomt, geadviseerd mefloquine te gebruiken.

* Op de LCR-website is een folder reizigersinformatie over dit onderwerp beschikbaar.

G70-5


Zwangeren

Referenties 1. Arguin PM, Kozarsky PE, Navin AW. CDC Health information for international travel 2008. Philadelphia, USA: Elsevier Mosby, 2008. 2. World Health Organization. Travel by air; health considerations. Uit: International travel and health. Geneva: WHO Press, 2008. 3. Aerospace Medical Association Medical Guidelines Task Force Alexandria, VA Aviation, Space, and environmental Medicine, Vol 74, no 5, section II, 2003. 4. Phillips-Howard PA, Steffen R, Kerr L, Vanhauwere B, Schildknecht J, Fuchs E, Edwards R. Safety of mefloquine and other antimalarial agents in the first trimester of pregnancy. J Travel Med 1998; 5(3): 121-126. 5. CDC Centers for disease control and prevention. Yellow Book. Chapter 7: International travel with infants and children. 6. Hoppenbrouwers K, Burgmeijer R. Vaccinatie tijdens zwangerschap en lactatie (Hoofdstuk 27). In: Burgmeijer R, Hoppenbrouwers K (red.). Handboek vaccinaties. Deel A: Theorie en uitvoeringspraktijk. Assen: Koninklijke Van Gorcum, 2011.


G70-6

Ouderen 1. Inleiding Het aantal mensen van 60 jaar of ouder onder de Nederlandse bevolking neemt toe evenals het aantal (exotische) reizen in deze leeftijdsgroep. Veroudering gaat gepaard met een aantal fysiologische veranderingen. Deze worden gekenmerkt door een geleidelijke maar onomkeerbare functievermindering van de meeste organen.1 Bovendien is er vaker sprake van onderliggend lijden en het gebruik van (meerdere) geneesmiddelen. Bij de advisering van oudere reizigers gaat de aandacht vooral uit naar de immuunrespons op vaccinaties en medicijngebruik, maar ook naar aanpassingen aan de temperatuur, dehydratie, (reizigers)diarree en obstipatie, het reizen naar grote hoogten en luchtweginfecties. 2. Dehydratie, geneesmiddelen en reizigersdiarree 2.1 Dehydratie Het risico op dehydratie is groter bij ouderen vanwege de afname van het totale lichaamswater, vermindering van het dorstgevoel en vermindering van het concentrerend vermogen van de nier. Dehydratie door diarree kan dan ook gemakkelijker optreden. Benadruk bij ouderen het belang om niet uit te drogen en adviseer voldoende te drinken. ORS kan door ouderen veilig worden gebruikt. 2.2 Geneesmiddelen Ouderen gebruiken vaak (meerdere) geneesmiddelen en sommige daarvan kunnen in geval van (reizigers)diarree of uitdroging nadelige consequenties hebben.  Anticholinerge medicatie (zoals medicatie bij COPD of astma) veroorzaakt een verminderde zweetproductie wat aanleiding kan geven tot problemen bij reizen naar een warm klimaat.  In omstandigheden van uitdroging kunnen NSAIDs nierfalen veroorzaken. Dit effect wordt versterkt door ACE-remmers. De combinatie van een ACE-remmer met een NSAID moet daarom bij een reis naar een warm klimaat worden vermeden.  In zeldzame gevallen kunnen statines bij dehydratie aanleiding geven tot rhabdomyolyse (met name in combinatie met een ACE-remmer, diureticum, ciclosporine, gemfibrozil of protease remmers).  Bij diarree valt het te overwegen om diuretica tijdelijk te staken.  Het gebruik van maagzuurremmers verdubbelt de kans op reizigersdiarree. Zie ook 2.3. Het advies om tijdelijk de voorgeschreven medicatie te staken is echter in het algemeen niet de taak van de reisgeneeskundig adviseur en is ook niet in een algemene richtlijn te vervatten. De reisgeneeskundig adviseur moet wel bedacht zijn op de mogelijke risico’s van (bovengenoemd) medicatiegebruik bij reisgerelateerde aandoeningen bij de oudere reiziger. Op die manier kan de reiziger hiervan op de hoogte gesteld worden en (eventueel) verwezen voor individueel advies naar de voorschrijvend arts of huisarts voorafgaand aan de reis.


G80-1

Ouderen 2.3 Reizigersdiarree Overweeg antibiotica voor diarree bij ouderen die ook een maagzuurremmer gebruiken. De reden hiervoor is dat gebruik van maagzuurremmers de kans op reizigersdiarree verdubbelt en de dehydratie die daarmee mogelijk gepaard kan gaan voor ouderen grotere gevolgen kan hebben. Alle ouderen moet worden geadviseerd een arts te raadplegen bij meer dan 3 maal waterdunne ontlasting binnen 8 uur, diarree met koorts met of zonder bloedbijmenging, bij diarree die langer dan een dag aanhoudt, of bij diarree met aanhoudend braken. Zie ook het LCR-protocol ‘Reizigersdiarree’. 3. Vaccinaties 3.1 Immuunrespons op vaccinaties bij ouderen Vanaf het veertigste levensjaar verloopt de vorming van antistoffen geleidelijk aan trager en zijn de antistoftiters lager dan op jongere leeftijd. Dit wordt onder andere verklaard door een verminderde activatie van T- en B-cellen door het aangeboren afweersysteem en een afname van het aantal naïeve T-cellen en B-cellen die in staat zijn om nieuwe antigenen te herkennen.2 Dit fenomeen wordt immunosenescence genoemd en werd onder andere aangetoond na vaccinatie met hepatitis A-, hepatitis B-, influenza- en gele koortsvaccin. Personen van 65 jaar en ouder hadden na vaccinatie met het gele koortsvaccin vaker en meer vaccinvirus in het bloed, waren later beschermd (na 14 dagen in plaats van na 10) en hadden lagere antistoftiters dan jongere personen.3 Mogelijk kan deze vertraagde antistofopbouw bijdragen aan de verhoogde kans op ziekte door gele koortsvaccinatie. Zie voor meer informatie de desbetreffende protocollen. 3.2 Vaccinaties bij ouderen Vaccinaties zijn minder immunogeen bij ouderen vanwege leeftijdgerelateerde veranderingen in het immuunsysteem. De meeste immuniteitsstudies van reisgerelateerde vaccins zijn gebaseerd op gegevens bij jong volwassenen. Algemeen geldt dat bij ouderen boven de 60 jaar bij voorkeur meer dan twee weken voor vertrek gevaccineerd wordt. Voor vaccinaties waarbij hogere leeftijd mogelijk specifieke vaccinatieadviezen met zich meebrengt, wordt verwezen naar de desbetreffende LCR-protocollen. Protocollen met extra informatie voor vaccineren bij ouderen:, hepatitis A, tekenencefalitis en gele koorts. In Nederland adviseert de Gezondheidsraad voor personen ≥ 60 jaar jaarlijks een influenza vaccinatie. Voor meer informatie zie het LCR-protocol ‘Influenza’. 4. Malaria Ouderen hebben meer risico om ernstige malaria of complicaties van malaria te krijgen.4 Uit publicatie is gebleken dat het overlijden ten gevolge van een infectie met P. falciparum (malaria tropica) en met P. vivax bij reizigers toeneemt met de leeftijd.5,6 Het voorschrijven van goede malariaprofylaxe en het benadrukken van het op de juiste wijze innemen is derhalve in gebieden met P. falciparum bij oudere reizigers extra belangrijk. 5. Hoogteziekte Hoogteziekte komt bij ouderen niet vaker voor. Diverse studies laten juist zien dat de kans om hoogteziekte te krijgen afneemt met de leeftijd.7,8,9,10 Uit de Geosentinel studie blijkt wel dat ouderen zich vaker presenteren in een ziekenhuis met klachten van hoogteziekte en HAPE (high altitude pulmonary edema), mogelijk doordat zij langer of ernstiger klachten hebben.4

G80-2


Ouderen Ouderen hebben vaker coronair hartfalen en longaandoeningen. Patiënten met coronair vaatlijden en longaandoeningen kunnen bij eenzelfde inspanning op grote hoogten sneller en vaker hartklachten ontwikkelen dan op zeeniveau. Zie voor reizigers naar grote hoogten het LCR-protocol ‘Hoogteziekte’. 6. Luchtweginfecties Luchtweginfecties zijn de op een na meest voorkomende infectieziekten op reis.1 Vaccinatie tegen influenza wordt in Nederland geadviseerd aan alle personen vanaf 60 jaar. Het advies van de Gezondheidsraad stelt dat de huidige wetenschappelijke inzichten geen basis bieden voor een aanbeveling dat 65-plussers ook tegen pneumokokken zouden moeten worden ingeënt.11,12 Om de overdracht van Legionella pneumophila te verminderen wordt aanbevolen om bij aankomst op de reisbestemming de douchekop in de afvoer te leggen en de warmwaterkraan gedurende 8-10 min helemaal open te zetten. 7. Vliegreizen Oudere reizigers kunnen pre-existente risico-factoren hebben voor diep veneuze trombose (DVT). Langdurig stilzitten tijdens de vlucht kan het risico op DVT en longembolie vergroten. Bespreek het gebruik van steunkousen, voldoende drinken en voldoende bewegen tijdens de vlucht.4 Zie voor meer informatie het LCR-protocol ‘Stollingsstoornissen’. Anticoagulante therapie kan in sommige gevallen nodig zijn. Dit valt buiten de taak van de reisgeneeskundig arts; de reiziger wordt geadviseerd medisch advies bij de specialist (hematoloog/internist/longarts) of huisarts in te winnen. Zie voor meer informatie het LCR-protocol ‘Stollingsstoornissen’. 8. Cruises Veel ouderen maken een cruise op een schip dat mogelijk een land aandoet waar gele koorts voorkomt. Indien een gele koortsvaccinatie vereist is, kan overwogen worden een verklaring mee te geven. Daarbij is het van belang een zorgvuldige afweging te maken van het risico op gele koorts ten opzichte van de mogelijke bijwerkingen van het gele koortsvaccin. Zie ook het LCR-protocol ‘Gele koorts’ en LCR-protocol ‘Internationale verplichtingen’.


G80-3

Ouderen

Toelichtingen Toelichting geneesmiddelen In 2009 nam 81.7% van de Nederlandse bevolking van 65 jaar of ouder één of meerdere geneesmiddelen op recept: 69.8% nam medicijnen voor hart, bloedvaten of bloeddruk; 20.6% tegen maag- en darmklachten; 17.5% diuretica; 14.3% slaap- en kalmeringsmiddelen; 13.8% medicijnen tegen gewrichtspijnen en 13.7% tegen diabetes mellitus.13 Geneesmiddelenbijwerkingen komen zeven keer vaker voor bij personen tussen 70 en 79 dan bij personen tussen 20 en 29 jaar als gevolg van de veranderde farmocokinetiek en dynamiek.14 Vooral de anticholinergische werking van geneesmiddelen kan aanleiding geven tot vervelende bijwerkingen zoals droge mond, obstipatie, onscherpe visus en soms ritmestoornissen, urine retentie of verwardheid. Anticholinergische middelen remmen al bij lage dosering de zweetklieren, wat aanleiding kan geven tot zonnesteek in een warm klimaat. Deze effecten werden beschreven bij o.a. antiparkinsonmiddelen met een atropineeffect, tricyclische antidepressiva, fenothiazines en antihistaminica (tegen reisziekte). NSAIDs hebben bij ouderen hogere plasmaconcentraties van de vrije fractie van het geneesmiddel, een verminderde klaring door de nieren en langer depoteffect door stapeling in het vetweefsel. Vooral in omstandigheden van uitdroging kunnen NSAIDs nierfalen veroorzaken. Dit effect wordt versterkt door ACE-remmers.

G80-4


Ouderen

Referenties 1. Boss GR et al. Age-related physiological changes and their clinical significance. West J Med 1981;135:434-440. 2. Weinberger, et al. Vaccines for the elderly. Review. Clin Microbiol Inf 2012. 3. Roukens AHE, et al. Delayed antibody response to yellow fever vaccination in elderly coincides with prolonged viraemia. J Infect Dis. 4. Gautret, et al. Travel-asociated illness in older adults (>60). JTM 2012:19:169-177. 5. Checkley AM, et al. Risk factors for mortality from imported falciparum malaria in the United Kingdom over 20 years: an observational study. BMJ 2012; 344 6. Broderick, et al. Clinical, geographical, and temporal risk factors associated with presentation and outcome of vivax malaria imported into the United Kingdom over 27 years: observational study. BMJ. 2015 Apr 16 7. Hacket PHIn: Auerbach PS, ed. Wilderness medicine. 5th Ed. Part 1: Mountain Medicine, Chapter 1: High-altitude medicine 8. Gaillard S. Awareness, prevalence, medication use, and risk factors of acute mountain sickness in tourists trekking around the Annapurnas in Nepal: a 12-year follow-up. High Alt Med Biol 2004; 5:410–419. 9. Wagner DR, Fargo JD, Parker D, et al. Variables contributing to acute mountain sickness on the summit of Mt Whitney. Wilderness Environ Med 2006; 17:221–228. 10. Croughs M, Van Gompel A, Van den Ende J. Acute mountain sickness in travelers who consulted a pre-travel clinic. J Travel Med. 2011 Sep-Oct;18(5):337-43]. 11. http://www.gezondheidsraad.nl; 2003 12. www.rivm.nl 13. http://statline.cbs.nl 14. Chutka DS et al. Inappropriate medications for elderly patients. Mayo Clin Proc 2004;79:122-139.


G80-5

Ouderen

G80-6


Gele koorts gebieden in Zuid-Amerika (A) en Afrika (B)

GELE KOORTS RISICO en VACCINATIE-ADVIES IN ZUID-AMERIKA Barranquilla Cartagena

Panama

Isla Margarita

Caracas

Sucre Cordoba Bolivar

Trinidad & Tobago

Venezuela

Antioquia

Cali

Paramaribo

Angel Fall's

Medellin Bogota

Frans Guyana

Bolivar

Colombia Amazonas

Amazonas Roraima

Suriname Amapa

Galapagos

Ecuador

Quito Belem

Amazonas

Parnaiba Manaus Fortaleze Maranhao Para

Recife

Acre

Peru

Tocantis

Brazilië

Rondonia

Manu Machupicchu Lima Cusco

Mato Grosso

Salvador

Coroico

Bolivia

La Paz

Goias

Santa Cruz Pantanal

Sucre Potosi

Chili

Brasilia Minas Gerais Belo Horizonte

Mato Grosso do sul

Paraguay Rio de Janeiro Sao Paulo

Asunción Formosa Iguaçú Missiones

Santa Catharina

Argentinië Uruguay Hoofdstad resp. stad Hoog risico; gele koortsvaccinatie altijd aangeraden Laag risico; gele koortsvaccinatie aangeraden, tenzij er een (relatieve) contra-indicatie voor vaccinatie bestaat* Geen risico, vaccinatie niet aangeraden *Voor een lijst van (relatieve) contra-indicaties, zie het gele koorts protocol.

© LCR september 2014

Bijlage bij de protocollenklapper: SCHEMATISCHE KAART A Deze kaart geeft globaal en op schematische wijze de gebieden aan waar gele koorts vaccinatie wordt aanbevolen. De kaart kan niet in de plaats van een atlas worden gebruikt. ©Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering

H10-1

Gele koorts gebieden in Zuid-Amerika (A) en Afrika (B)

GELE KOORTS RISICO en VACCINATIE-ADVIES IN AFRIKA

Tunesië Marokko Algerije

Libië

West Sahara

Egypte

Kaapverdië Mauritanië Mali Niger

Senegal

Eritrea

Tsjaad Soedan

Gambia

Sierra Leone Liberia

Ivoorkust

Djibouti Benin

Guinee

Ghana

Guinee Bissau

Burkina Faso

Somalië

Nigeria

Togo

Zuid Soedan

C.A.R.

Kameroen

Ethiopië

Kenia

Eq. Guinee Sao Tomé & Principe

Gabon Congo

Rwanda

(Brazzaville)

Nairobi

Burundi

Mauritius

D.R.Congo

Tanzania

Zanzibar

Réunion

Malawi

Comoren

Angola

Hoofdstad resp. stad

Mozambique Zambia

Hoog risico; gele koortsvaccinatie altijd aangeraden Laag risico; gele koortsvaccinatie aangeraden, tenzij er een (relatieve) contra-indicatie voor vaccinatie bestaat*

Zimbabwe Madagaskar

Geen risico; vaccinatie niet aangeraden

Namibië

Water

Botswana Swaziland

*Voor een lijst van (relatieve) contra-indicaties, zie het gele koorts protocol.

Zuid Afrika

Lesotho


Bijlage bij de protocollenklapper: SCHEMATISCHE KAART B Deze kaart geeft globaal en op schematische wijze de gebieden aan waar gele koorts vaccinatie wordt aanbevolen. De kaart kan niet in de plaats van een atlas worden gebruikt.

H10-2


TBE in Europa en Rusland Aziatische gebied endemisch EuropeseIJsland gebied endemisch Europese gebied mogelijk endemisch, geen data beschikbaar Zweden

Finland

Rusland

Noorwegen Stockholm

Estland Letland

Kazachstan

Litouwen

Denemarken Bornholm

Ierland Verenigd Koninkrijk

Belarus Nederland

Berlijn

Polen

Warschau

Duitsland België

Frankfurt am Main

Oekraïne Tsjechië

Luxemburg

Slowakije Oostenrijk

Zwitserland Frankrijk Andorra Portugal Spanje

Moldavië Georgië

Azerbeidzjan Armenië

Hongarije

Roemenië Slovenië Servië Kroatië Bosnië en Bulgarije Herzegovina Italië Montenegro Macedonië

Turkije

Albanië Griekenland

Kreta


Rusland

Moskou Irkutsk Astana

Kazachstan Oezbekistan Turkmenistan

Mongolië

Almaty

Ulanbatar Vladivostok

Kirgizstan

Tadzjikistan Japan

China Afghanistan Pakistan

Nepal India

Bhutan Bangladesh Myanmar

Vietnam Laos Thailand

Taiwan

Filipijnen

Cambodja Maleisië Sri Lanka

Singapore Papoea Nieuw Guinea

TBE in Azië Indonesië Aziatische gebied endemisch © LCR september 2015


MIDDEN AMERIKA EN HET CARIBISCH GEBIED

Turks & Caicos Eil.

Cuba

Mexico

Anguilla Merida

Haïti

Cancún

Punta Cana

Yucatan

Jamaica

Mexico Stad

Stad waar anti-muggenmaatregelen worden aanbevolen

Oaxaca

Stad waar geen chemoprofylaxe wordt aanbevolen Stad waar chemoprofylaxe wordt aanbevolen Gebied waar geen chemoprofylaxe wordt aanbevolen P gebied

Chiapas

Montserrat

Dominica Martinique

Belmopan

Guatemala

Antigua

Guadeloupe

Belize St. Vincent

Honduras

St Lucia Barbados Grenada

Tegucigalpa

Ned. Antillen

Guatemala

Trinidad & Tobago San Salvador

El Salvador

Nicaragua Managua San Jose

AP/M gebied Uitsluitend anti-muggenmaatregelen

Antigua & Barbuda St. Maarten St. Kitts & Nevis

Dominicaanse Republiek

Cayman Eil

Campeche

San Cristobál Palenque de las Casas Flores

Puerto Rico

© LCR februari 2015

Zuid Amerika : zie kaart 2

Costa Rica Bocas del Toro

San Blas

Venezuela

Panama

Panama

Darien

Colombia

Malariakaarten

H30-1

Bijlage bij de protocollenklapper: SCHEMATISCHE KAART Nummer 1 Deze kaart geeft globaal en op schematische wijze de gebieden aan waar chemoprofylaxe wordt aanbevolen. De grote steden zijn in het algemeen malariavrij De kaart kan niet in de plaats van een atlas worden gebruikt.

Guyana

Malariakaarten

H30-6

ZUID-AFRIKA Stad waar geen chemoprofylaxe wordt aanbevolen Gebied waar geen chemoprofylaxe wordt aanbevolen

Zimbabwe

Stad waar anti-muggenmaatregelen worden aanbevolen Gebied waar anti-muggenmaatregelen worden aanbevolen Stad waar chemoprofylaxe wordt aanbevolen

Botswana Thohoyandou Alldays Giyani

Mozambique

Hoedspruit

Gabarone Pretoria Johannesburg

Hazyview Nelspruit Barberton

Maputo

Mbabane Gauteng

Zuid-Afrika

F

AC B

KwaZulu D Natal E

Swaziland

St. Lucia

AP/M gebied AP/M gebied met seizoensgebonden malaria (anti-muggenmaatregelen aanbevolen in de rest van het jaar) Aanbevolen chemoprofylaxe: Botswana: nov t/m juni Namibië : nov t/m juni Zimbabwe: nov t/m juni Zuid Afrika & Swaziland: sept t/m mei Nationale parken: A = Ndume B = Tempe C = Kosi Bay D = Hluhluwe E = Umfolozi F = Itala


Maseru

Lesotho

Durban

Zie ook kaart 4 Afrika en detailkaart 5 Zuidelijk Afrika


Bijlage bij de protocollenklapper: SCHEMATISCHE KAART Nummer 6 Deze kaart geeft globaal en op schematische wijze de gebieden aan waar chemoprofylaxe wordt aanbevolen. De kaart kan niet in de plaats van een atlas worden gebruikt.


Rusland

Stad waar géén chemoprofylaxe wordt aanbevolen Gebied waar géén chemoprofylaxe wordt aanbevolen

Kazachstan

Oekraïne

Mongolië

P gebied

P gebied (2e keus AP/M)

AP/M gebied

AP/D gebied

P gebied met seizoensgebonden transmissie, zie landenlijst Almaty

Zwarte zee Ankara

Armenië

Uitsluitend anti-muggenmaatregelen Anti-muggenmaatregelen, afhankelijk van seizoen, zie landenlijst

Xinjiang

Bishkek

Kirgizië

Baku

Azerbeidzjan

Adana

Beijing

Zuid Korea

Irak

Syrië

Israël

Kabul

Afghanistan

Bagdad

Jordanië

Iran

Basrah

Egypte

Islamabad

Pakistan

Kuwait Medina

AFRIKA

Tadjikistan

Teheran

Aleppo

Libanon

Ashgabat

water

Noord-Korea

Kashgar

Turkije

Jammu & Kashmir

China

Himachal Pradesh Kathmandu Sikkim

Delhi Rajasthan

Abu Dhabi

Verenigde Arabische Muscat Emiraten

India India

Mekka Mumbai

Hyderabad

Goa

Jemen

Guizhou

Dali Kunming Yunnan

Dhaka

Jeddah

Sanaa

Sichuan

Timphu

Assam

Qatar

Saudi Arabië

Lhassa

Bhutan

Taiwan

Hainan

Aden

Colombo

Fuzhou

Hong Kong

Thailand

Sri Lanka

Fujan Guangdong

Myanmar

Socotra

Vietnam Cambodja

Andeman en Nicobar eilanden

H30-7



Malariakaarten

Zie ook •Kaart 9 Zuidoost Azië •Kaart 10 India en Sri Lanka

Shanghai

Chengdu

Dhaka

Bangladesh


AZIË

Malariakaarten

H30-8

ZUIDOOST AZIË

FILIPPIJNEN

China India

Bontoc Benguet

Kachin

Sichuan Guizhou

Luzon

Dali

Yunnan

Manilla

Mandalay

Catanduanes

Chin Marinduque

Mindoro

Samar

Panay; Aklan, Capiz, Iloilo Cuyo Eil.

Cebu

Surigao del Norte

Guimaras

Negros

Bago Yangon

Leyte

Bohol Siquijor

Dien Bien Phu

Myanmar

Irrawady

Camiquin

Haiphong

Luang Prabang

Laos Vientianne

Vinh

Hainan

Vietnam

Karen

Hue

Thailand

Mindanao

Bangkok

Pakse

Cambodja


Siem Reap

Phnom Penh

Sulu Archipel

Phu Quoc

Stad waar geen chemoprofylaxe wordt aanbevolen Stad waar chemoprofylaxe wordt aanbevolen

Chau

Ban Me Thout Nha Trang Gia Nghia Dalat Tay Ninh

Ho Chi Minh Stad

Ca Mau

Gebied waar geen chemoprofylaxe wordt aanbevolen AP/M gebied

Gebied waar geen chemoprofylaxe wordt aanbevolen < 600m AP/M gebied

Kon Tum Pleiku

Doc


Stad waar anti-muggenmaatregelen worden aanbevolen, Stad waar geen chemoprofylaxe wordt aanbevolen, Stad waar chemoprofylaxe wordt aanbevolen

Danang Hoi An

Angkor Wat

Tenasserim

Davao

Hanoi

Hoa Binh

Biliran

Antique

Guanxi

Lao Cai

SaPa

Shan

Rakhine Magway Kayah

Masbate

Palawan

Kunming

Sagaing

uitsluitend anti-muggenmaatregelen

AP/D gebied Water © LCR februari 2015

Bijlage bij de protocollenklapper: SCHEMATISCHE KAART Nummer 8 & 9 Deze kaart geeft globaal en op schematische wijze de gebieden aan waar chemoprofylaxe wordt aanbevolen.De grote steden zijn in het algemeen malariavrij De kaart kan niet in de plaats van een atlas worden gebruikt.


Zie ook kaart 7 van Azië

Sabah

Kuala Lumpur

Simeulue

Singapore Nias

Pakanbaru Padang

Siberut

Sumatra

Bintan Batam Riau Archipel

Manado

Halmahera

Pontianak Palu

Billiton

Bengkulu

Wotu

Molukken

Rantepao

Banjarmasin

Jakarta

Yapen

Ceram

Kendari

Papua

Ambon

Indonesië

Bandur Lampung

Bandung

Biak

Misool Palangkaraya

Palembang

Sorong

Poso

Bangka

Jambi

Papua Nieuw Guinea

Sulawesi

Samarinda

Kalimantan

Ujang Pandang

Java

Surabaya

Yogjakarta

Bali

Sumbawa Flores

Lombok Sumba

Merauke

Oost Timor

Mataram

Timor

Stad waar geen chemoprofylaxe wordt aanbevolen Stad waar chemoprofylaxe wordt aanbevolen ©Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering

Stad waar anti-muggenmaatregelen worden aanbevolen Gebied waar geen chemoprofylaxe wordt aanbevolen

AP/M gebied

Australië

AP/D gebied Uitsluitend anti-muggenmaatregelen



Malariakaarten

H30-10

Maleisië

Medan

INDONESIË en MALEISIË

Brunei

Malariakaarten

ZUID-AMERIKA

Isla Margerita Cartagena Sucre Cordoba Bolivar

Panama

Caracas

Venezuela

Santander Antioquia Medellin Bogota

Cali

Paramaribo

Angel Fall's

Frans Guyana

Bolivar

Colombia Amazonas

Amazonas Roraima

Suriname

Otavalo Galapagos

Ecuador

Amapa

Quito

Mishchuali Baños Tena

Belem

Amazonas

Parnaiba

Guayaquil Cuenca

Manaus Fortaleze Maranhao Para

Trujillo

Peru Lima

Recife

Acre

Brazilië

Rondonia

Manu

Machupicchu

Rurrenabaque

Mato Grosso

Cusco

Salvador

Coroico

Bolivia

Puno Arequipa

La Paz

Cuiabá Brasilia

Santa Cruz Pantenal

Sucre Potosi

Belo Horizonte

Uyuni

Chili

Paraguay

Rio de Janeiro Sao Paulo

Iguaçú

Argentinië Uruguay

Stad waar anti-muggenmaatregelen worden aanbevolen Stad waar geen chemoprofylaxe wordt aanbevolen Stad waar chemoprofylaxe wordt aanbevolen

uitsluitend anti-muggenmaatregelen P gebied AP/M gebied © LCR februari 2015 Bijlage bij de protocollenklapper: SCHEMATISCHE KAART Nummer 2 Deze kaart geeft globaal en op schematische wijze de gebieden aan waar chemoprofylaxe wordt aanbevolen. De grote steden zijn in het algemeen malariavrij De kaart kan niet in de plaats van een atlas worden gebruikt. H30-2


Malariakaarten

SURINAME

Paramaribo

Nieuw Nickerie

Nieuw Amsterdam Totness Groningen Lelydorp Moengo Wageningen Albina Onverwacht Paranam Zanderij Apoera Bitagron Brokopondo Matapi Brownsweg

Kamp 52

Pokigron

Bakhuis Kajana Apetina

Cottica Benzdorp Jamaike

Pelelu Tempu

Kwamalasamutu Alalpadu

Stad waar geen chemoprofylaxe wordt aanbevolen Stad waar chemoprofylaxe wordt aanbevolen AP/M gebied Water Uitsluitend anti-muggenmaatregelen © LCR februari 2015



H30-3

Malariakaarten

AFRIKA Tunesië Marokko Algerije Libië West Sahara

Kaapverdië

Egypte

Mauritanië

Mali

Senegal

Niger

Gambia

Sierra Leone Liberia

Ivoorkust

Asmara

Soedan Benin

Guinee

Burkina Faso

Ghana

Guinee Bissau

Eritrea

Tsjaad

Somalië

Nigeria

Togo

Djibouti

ZuidSoedan

C.A.R.

Kameroen

Ethiopië Kenia

Eq. Guinee Sao Tomé & Principe

Addis Abeba

Nairobi

Gabon Congo

Rwanda

(Brazzaville)

Burundi

Mauritius

D.R.Congo

Zanzibar

Tanzania

Réunion

Malawi

Angola

Comoren

Mozambique Zambia Hararare


Zimbabwe Bulawayo

Stad waar geen chemoprofylaxe wordt aanbevolen Stad waar chemoprofylaxe wordt aanbevolen

Namibië

Krugerpark

Gebied waar geen chemoprofylaxe wordt aanbevolen Uitsluitend anti-muggenmaatregelen

Madagaskar

Botswana Mbabane

Swaziland

Kwazulu-Natal

Zuid Afrika

Lesotho

AP/M gebied

AP/ M gebied met seizoensgebonden malaria (anti-muggenmaatregelen in de rest van het jaar ) Botswana: november t/m juni Mauritanïe: juli t/m oktober Namibië: november t/m juni Zimbabwe: november t/m juni Zuid Afrika en Swaziland: september t/m mei

water


Voor zuidelijk Afrika zie ook kaart 5 en 6

Anti-muggenmaatregelen, afhankelijk van seizoen, zie landenlijst

Bijlage bij de protocollenklapper: SCHEMATISCHE KAART Nummer 4 Deze kaart geeft globaal en op schematische wijze de gebieden aan waar chemoprofylaxe wordt aanbevolen. De grote steden zijn in het algemeen NIET malariavrij De kaart kan niet in de plaats van. een atlas worden gebruikt. H30-4


Malariakaarten

ZUIDELIJK AFRIKA

Angola

Zambia Kariba meer Victoria Fall's

Harare

Mozambique

Chobe

Zimbabwe

Etosha Okavango

Bulawayo

Walvisbaai Windhoek

Northern Province

Botswana Gabarone

Namibië

Pretoria Mpumalanga

Johannesburg Gauteng

Zuid Afrika

Maputo Mbabane KwaZulu Natal

Swaziland St. Lucia

Maseru Durban

Lesotho Kaapstad

Port Elisabeth

Stad waar geen chemoprofylaxe wordt aanbevolen Gebied waar geen chemoprofylaxe wordt aanbevolen Stad waar anti-muggenmaatregelen worden aanbevolen Gebied waar anti-muggenmaatregelen worden aanbevolen Stad waar chemoprofylaxe wordt aanbevolen AP/M gebied AP/M gebied met seizoensgebonden malaria (anti-muggenmaatregelen worden aanbevolen in de rest van het jaar) chemoprofylaxe aanbevolen: Botswana: november t/m juni Namibië : november t/m juni Zimbabwe: november t/m juni Zuid Afrika en Swaziland: september t/m mei


Zie ook kaart 4 Afrika en detailkaart 6 Zuid-Afrika

Bijlage bij de protocollenklapper: SCHEMATISCHE KAART Nummer 5 Deze kaart geeft globaal en op schematische wijze de gebieden aan waar chemoprofylaxe wordt aanbevolen. De kaart kan niet in de plaats van een atlas worden gebruikt.


H30-5

Malariakaarten

INDIAAS SUBCONTINENT

Peshawar

Jammu & Islamabad Kashmir Amritsar

Himachal Pradesh

Pakistan

Chandigar Pokhara

Kathmandu Sikkim

Bikaner Delhi

Rajasthan Jaisalmer Karachi

Agra Pushkar Lucknow Jaipur Baratpur Jodhpur Gorakpur Kota Gwalior Udalpur Patna Jhansi Allahabad Varanasi

Ghandipagar Ahmadabad

Timphu Assam Dhaka

Khajuraho Bophal Jabalpur Calcutta / Kolkata

India

Cuttack Nagpur Raipur Bhubanesawar

Sjlvassa Bombay / Mumbai Pune

Vishakhapatnam Kakinada

Hyderabad Goa

Mangalore Calicut

Guntakal

Bangalore

Madras / Chennai

Coimbatore

Pondicherry Cuddalore

Madurai

Cochin

Stad waar géén maatregelen worden aanbevolen Stad waar in de centra geen chemoprofylaxe wordt aanbevolen; wel vaak in de buitenwijken. .Niet alle steden zijn aangegeven

Bhutan

Bangladesh

Lahore

Trivandrum

Tuticorin Negombo

Colombo

Sri Lanka Candy Nuwara Eliya

Kalutara

Galle en Matare

Gebied waar geen chemoprofylaxe wordt aanbevolen P gebied

Zie ook kaart 6 van Azië

P gebied (2e keus AP/M) AP/M gebied


Uitsluitend anti-muggen maatregelen P gebied met seizoensgebonden transmissie, zie landenlijst

Bijlage bij de protocollenklapper: SCHEMATISCHE KAART Nummer 10 Deze kaart geeft globaal en op schematische wijze de gebieden aan waar chemoprofylaxe wordt aanbevolen. De grote steden zijn in het algemeen malariavrij De kaart kan niet in de plaats van een atlas worden gebruikt. ©Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering

H30-9

Japanse encefalitiskaart

Bron:http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/infectious-diseases-related-to-travel/japaneseencephalitis


H40-1

Japanse encefalitis

H40-2


Amerikaans-Samoa

D

Amerikaanse Maagdeneilanden

D

T2

B

MZ

A

B

nac hten

≥3

1- 2

nac hten rnat ie v pro fyla e xe Noo dbe han delin g Sc h isto som iasi s Den gue

A

Alte

MZ

Risi co

B

Risi co

A

Tra ns maa missie nde n

B

le e nc e falit is MA L AR IA bijz ond erhe gro de te uits steden n *In luite n anti m d maa uggen treg elen

len

A

alleen <2500m

5 t/m 11

antimug

P

C/AP

Alleen in de zuidelijke provincies (Adrar, El Oued, Ghardaia, Illizi,Ouargla, Tamanrasset)

1 t/m 12

antimug

antimug

Vira

D

MZ

s

gok ok k

en

-***

B

Rab ië

Algerije

A

Men in

D

MZ

T BC

-*

Hep B

Albanië

T1

Hep A

D

D

Maz e

-*

Bu i ktyf us

DTP

Cho le

ra

s koo rt Gel e

Landen Abu Dhabi (Verenigde Arabische Emiraten) Afghanistan

Bijzonderheden

R1

TB1

R1 R1

TB2

R1

MALARIA vooral P.vivax (80% -90%), P.falciparum (10%20%)

TE SCH

MALARIA alleen P.vivax

DF

A

DF

Andorra Angola

V

A

B

D

A

B

-*

D

A

SCH

DF

-***

D

A

SCH

DF

Anguilla (Brits overzees gebied) Antigua en Barbuda Antillen (Frans)

NI zie bijz

D

MZ

TB1

M2

R1

1 t/m 12

AP/M AP/M

Armenië

A zie bijz

D

D

I -20 'LCR-landenlijst' versie februari 2016 Pagina 1 van 26

A

A

R1

B

SCH

DF

Cholera NI voor alle reizigers. MALARIA voornamelijk P.falciparum

DF

Antillen (voormalige -* zie bijz Nederlands) Argentinië

D

Grensgebied met Bolivia en 1 t/m 12 Paraquay (departmenten Oran en San Martin in de provincie Salta)

antimug

antimug

Gebied rond Iguazu watervallen (provincies Corrientes and Misiones)

antimug

antimug

1 t/m 12

DF

GELE KOORTS vaccinatie verplicht indien komend uit een hoogrisicogebied, ook voor baby's vanaf 6 maanden.

DF

GELE KOORTS aanbevolen bij bezoek aan (hoog risico): de provincies Misiones en Corrientes. Ook aangeraden bij bezoek (laag risico): delen van de provincieën Formosa, Salta, Jujuy en delen van Chaco. Zie kaart. MALARIA alleen P.vivax

R1

Voor de verklaring van de codes en afkortingen, zie voorblad I -10

Alle rechten voorbehouden

nac hten rnat ie v pro fyla e xe Noo dbe han delin g Sc h isto som iasi s Den gue Alte

≥3

nac hten

Risi co

1- 2 Risi co



s Rab ië

Vira

en gok ok k Men in

T BC

Hep B

Hep A

len Maz e

Bu i ktyf us

DTP

Cho le

ra

s koo rt

Australië

Gel e

Landen Aruba

-* zie bijz

DF

-*** zie bijz

JE

D

Azerbeidzjan

MZ

A

B

TB2

R1

DF

Platteland<1500m*

6 t/m 10

antimug

antimug

Bijzonderheden GELE KOORTS vaccinatie verplicht indien komend uit een hoogrisicogebied, ook voor baby's vanaf 6 maanden. Dengue alleen in Noord Australië. GELE KOORTS vaccinatie is NIET verplicht indien komend uit de Galapagos eilanden, Tobago en een bezoek uitsluitend aan Misiones provincie in Argentinië MALARIA alleen P.vivax

Azoren (Portugal) Bahama's

Bahrein Bangladesh Barbados

-*** zie bijz

-***

D

-*

D

T1

MZ

A

B

A

B

TB1

R1

JE

Gehele land m.u.v. Dhaka

1 t/m 12

antimug

AP/M

D

-*** zie bijz

Belarus (WitRusland)

D

A

B

D

A

B

A

B

TB2

R1

DF

GELE KOORTS vaccinatie ook verplicht indien komend uit een laagrisicoland. Vaccinatie NIET verplicht indien komend uit Guyana, Suriname en Trinidad en Tobago.

DF

MALARIA P falciparum 50%, P.vivax 50%

DF

GELE KOORTS vaccinatie NIET verplicht indien komend uit Guyana en Trinidad en Tobago.

DF


DF

MALARIA voornamelijk P.falciparum

TE

België Belize

-*

Benin

V

NI

D

MZ

R1

TB2

M1

R1

Cayo, Corozal, Orange Walk, Stann Creek en Toledo district

1 t/m 12

antimug

antimug

1 t/m 12

AP/M AP/M

SCH

DF

Bermuda (Brits overzees gebied)


D



De districten Samtse, 1 t/m 12 Chhukha, Dagana, Sarpang, Zhemgang, Pema-gatshel en Samdrup Jongkhar

≥3


nac hten 1- 2 Risi co

Alte

JE



Vira

s

R1

Risi co

TB1

Rab ië

B

T BC

A

Men in

gok ok k

en

T1

Hep B

len Maz e

Bu i ktyf us

Cho le

DTP

D

Hep A

-**

ra

s koo rt Gel e

Landen Bhutan

antimug

P

C/AP

DF

Bijzonderheden MALARIA P.falciparum (60%) en P.vivax (40%)

De districten Bumthang, Gasa, Paro en Thimphu

Birma (Myanmar)

Bolivia

-***

A*** zie bijz

D

T2

MZ

D

A

A

B

B

TB1

TB1

R1

JE

R1

Overige gebieden

6 t/m 9

antimug

P

C/AP

Platteland* < 1000m m.u.v. oostelijk grensgebied, zie kaart

1 t/m 12

antimug

AP/M

D

Oostelijk grensgebied met 1 t/m 12 Thailand, Laos en China, zie kaart

antimug

AP/D

M

<2500m grens Argentinië, Brazilië en Paraguay (dept. van Santa Cruz*) grens Brazilië en Peru (dept. van Pando en La Paz*) en grensgebied met Brazilie (dept. Beni)

antimug

AP/M

D

P

C/AP

1 t/m 12

Hele land <2500m m.u.v. de 1 t/m 12 overige beschreven gebieden

Bonaire (voormalige Nederlandse Antillen) Bosnië en Herzegovina Botswana

-**

MZ

A

B

D

MZ

A

B

R1

TB1

R1

MALARIA vooral P.falciparum (90%), ook P.knowlesi, P.malariae, P.ovale en P.vivax.

DF

GELE KOORTS vaccinatie aanbevolen ten oosten van de Andes < 2300m: departementen Beni, Pando en Santa Cruz en delen van de departementen Chuquisaca, Cochabamba, La Paz en Tarija. NIET aanbevolen indien verblijf >2300m, de overige gebieden en de steden La Paz en Sucre MALARIA voornamelijk P.vivax (94%) maar in departementen Santa Cruz, Pando en La Paz ook P.falciparum

DF


NB

-* zie bijz

D

DF

TE

TE in het noorden.

Noordelijke districten: Bobirwa, Boteti, Chobe, Ngamiland, Okavango en Tutume

11 t/m 6

AP/M AP/M


7 t/m 10

antimug

D

SCH

?


antimug

Overige gebieden




D

Britse Maagdeneilanden

D

-***

D

Burundi

A


≥3

nac hten 1- 2

antimug

AP/M

D

Gebied rond Iguazu watervallen

antimug

antimug

1 t/m 12

Risi co

Risi co

R1



1 t/m 12 Amazonegebied* <900m (Acre, Amapá, Amazonas, Maranhão (westelijk deel), Mato Grosso (noordelijk deel), Pará (behalve Belém City), Rondônia, Roraima en Tocantins (westelijk deel).

Vira

s Rab ië

B

T BC

Hep B

len Maz e

MZ

SCH

B

T2

DF

Bijzonderheden GELE KOORTS vaccinatie wordt aanbevolen in Acre, Amapá, Amazonas, Distrito Federal (inclusief Brasilia), Goiás, Maranhão, Mato Grosso,Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Pará, Rondônia, Roraima en Tocatins. Vaccinatie ook aanbevolen in delen van de volgende staten (zie kaart): Bahia, Paraná, Piauí, Rio Grande do Sul, Santa Catarina, en São Paulo. Vaccinatie is ook aanbevolen voor bezoekers aan de Iguazu watervallen. Vaccinatie NIET aanbevolen indien uitsluitend verblijf aan de oostkust, inclusief Rio de Janeiro, São Paulo, Salvador, Recife and Fortaleza (zie kaart gele koorts). MALARIA P.vivax (86%) P.falciparum (14%)

DF

A

D

Bulgarije Burkina Faso

T2

A

Men in

gok ok k

en

Brits territorium in de Indische oceaan (Chagosarchipel)

Brunei

Bu i ktyf us

D

Hep A

A zie bijz

DTP

Cho le

ra

s koo rt Gel e

Landen Brazilië

DF

A

B

A

B

TB2

JE

alleen in bosgebieden

1 t/m 12

antimug

antimug

DF

MALARIA P. knowlesi

R1

A**

NI

D

MZ

A

B

TB2

M1

R1

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

SCH

DF


V

NI

D

MZ

A

B

TB1

M2

R1

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

SCH

?





TB1

R1

Canarische eilanden (Spanje) Caymaneilanden (Brits overzees gebied)

D

V

NI


≥3

nac hten

Risi co

1- 2 Risi co



Vira

Angkor Wat

1 t/m 12

antimug

antimug

SCH

Overige gebieden m.u.v. 1 t/m 12 Phnom Penh, Siem Reap en rond Tonlé Sapmeer, zie kaart*

antimug

AP/M

D

Grensgebied met Thailand 1 t/m 12 en Laos (provincies Banteay Meanchey, Battambang, Kampot, Koh Kong, Odder Meanchey, Pailin, Preah Vihear, Pursat, en noordwestelijk deel Siem Reap), zie kaart

antimug

AP/D

M

DF

Bijzonderheden MALARIA P.falciparum 86%, P.vivax 12%, P.malariae 2% SCHISTOSOMIASIS: stroomgebied Mekong.

NB

D

Chili

D -**

A

D

Chagosarchipel (Brits territorium in de Indische oceaan)

China

JE

R2

Canada

Centraal-Afrikaanse Republiek

s

B

Rab ië

A

Men in

gok ok k

en

MZ

T BC

len Maz e

Bu i ktyf us

T2

Hep B

D

Hep A

-***

DTP

Cho le

ra

s koo rt Gel e

Landen Cambodja

D

T2

DF

MZ

A

B

MZ

A

B

TB1


MZ

A

R1

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

SCH

R1 B

?


DF

A T2

M1

TB2

R1

TE/ Yunnan & Hainan <1500m* JE

1 t/m 12

antimug

AP/M

< 1500m in de zuidelijke provincies en de provincies Anhui, Henan, Hubei, Ghuizhou en Jiangsu*

1 t/m 12

antimug

antimug

Grensgebied met Myanmar in het westen van Yunnan, zie kaart

1 t/m 12

antimug

AP/D


D

M

SCH

DF

DF op Paaseilanden.

DF

MALARIA P.falciparum en P.vivax TE in het noorden. Zie ook China-Macau en China-Hong Kong.

NB


Christmaseiland (Australië)

Colombia

-*** zie bijz

D

A zie bijz

D

Comoren Congo (Brazzaville) Congo D.R. (Kinshasa)

T2


≥3

nac hten

Risi co

1- 2 Risi co



Vira

s Rab ië

T BC

Hep B

Hep A

len

MZ

B

TB2

DF

MZ

B

TB2

DF

MZ

A

B

A

B

R1

Alleen <1600m*, inclusief 1 t/m 12 San Andrés en Providencia, geen malaria langs de Caraibische kust, met uitzondering van departement La Guajira, zie kaart

R1

D

MZ

A

B

?

antimug

Bijzonderheden

GELE KOORTS vaccinatie is NIET verplicht indien komend uit de Galapagos eilanden, Tobago en een bezoek uitsluitend aan Misiones provincie in Argentinië

AP/M

D

DF

GELE KOORTS vaccinatie aanbevolen (laag risico) bij verblijf in de steden Barranquilla, Cali, Cartagena en Medellin. Vaccinatie NIET aanbevolen bij verblijf >2300m, het departement San Andrés en Providencia en de hoofdstad Bogotá. De rest van het land is hoog risico gebied en wordt ook vaccinatie aanbevolen. MALARIA P.vivax (72%), P.falciparum (27%)

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

DF

MALARIA voornamelijk P.falciparum MALARIA voornamelijk P.falciparum

V

NI

D

MZ

A

B

TB1

M3

R1

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

SCH

?

V zie bijz

NI

D

MZ

A

B

TB1

M3

R1

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

SCH

DF

A

B

DF

A

B

DF


B

DF

GELE KOORTS vaccinatie NIET verplicht bij binnenkomst vanuit Burundi, Tsjaad, Congo, Ivoorkust, Ethiopië, GuineeBissau, Equatoriaal-Guinea, Kenia, Mali, Mauritanië, Niger, Centraal Afrikaanse Republiek, Rwanda, Senegal, ZuidSudan, Togo, Uganda, Argentinië, Guyana, Panama, Paraguay, Suriname en Trinidad en Tobago. MALARIA alleen P.vivax

Cookeilanden (Nieuw-Zeeland)

D

T2 T2

Coral Sea eilanden (Australië)

-*** zie bijz

D

Costa Rica

-*** zie bijz

D

A

D

A

Cuba

Men in

gok ok k

en

China-Macau

Maz e

Bu i ktyf us

DTP

Cho le

ra

s koo rt Gel e

Landen China-Hongkong


MZ

R1

Limon provincie

1 t/m 12

antimug

antimug

R1


GELE KOORTS vaccinatie verplicht. De provincie Katanga is een laag risico gebied en voor de rest van het land geldt een hoog risico op gele koorts (zie kaart). MALARIA voornamelijk P.falciparum

DF


Alte

Risi co

≥3





s Rab ië

-* zie bijz

DF

TE zie bijz

Denemarken

Djibouti

-**

Dominica

-***


NI

D

MZ

A

D

A

D

A

D

Dubai (Verenigde Arabische Emiraten)

MZ

A

B

TB1

M1

Bijzonderheden GELE KOORTS vaccinatie verplicht indien komend uit een hoogrisicogebied, ook voor baby's vanaf 6 maanden.

TE alleen op Bornholm en in het noorden van Seeland. Zie ook Groenland.

R1

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

SCH

DF


DF B

TB2

B

R1

Binnenland grensgebied met 1 t/m 12 Haiti

antimug

P

In toeristen-gebieden in het zuidoosten in de provincie La Altagracia

antimug

antimug

1 t/m 12

C/AP

SCH

DF

MALARIA alleen P.falciparum

DF

GELE KOORTS vaccinatie aanbevolen voor de volgende provincies ten oosten van de Andes < 2300m (hoog risico): Morona-Santiago, Napo, Orellana, Pastaza, Sucumbios and Zamora-Chinchipe (zie kaart). Vaccinatie is OOK aanbevolen in de volgende provincies ten westen van de Andes < 2300m (laag risico): Esmeraldas, Guayas, Los Rios, Santa Helena, Santo Domingo de los Tsachilas, evenals sommige gebieden van Azuay, Bolivar, Canar, Carchi, Chimborazo, Cotopaxi, El Oro, Imbabura, Loja, Pichincha en Tungurahua (zie kaart). Vaccinatie is NIET aanbevolen bij verblijf > 2300m, in de steden Guayaquil of Quito en de Galapagos eilanden. MALARIA P.falciparum (14%) en P.vivax (86%)

R1

TE

Duitsland Ecuador

Vira

en gok ok k Men in

T BC

Hep B

Hep A

len Maz e

Bu i ktyf us

DTP

Cho le

ra

s koo rt Gel e

Landen Curacao (voormalige Nederlandse Antillen) Cyprus

A* zie bijz

D

A

B

TB2

R1

Galapagos & vaste land > 1500m Westelijke uitlopers Andes en centrale kustgebied <1500m

Egypte

-***

D

El Salvador

-***

D


MZ

A

B

R1

A

B

R1

1 t/m 12

antimug

antimug

Amazonegebied*, noordelijk 1 t/m 12 kustgebied (Esmeraldas) <1500m en zuidelijk kustgebied <1500m

antimug

AP/M

D

SCH Alleen grens Guatamala*

1 t/m 12

antimug

antimug


? DF

MALARIA bijna alleen P.vivax (99%)


MZ

A

B

TB1

M1

R1

B A*** zie bijz

Falkland Eilanden (Brits overzees gebied)

NI

D

MZ

A

D

MZ

A

Fiji

-***

D

T2

Filipijnen

-**

D

T2

MZ

R1

B

TB1

A

B

TB2

A

B

TB1

M1

≥3

nac hten 1- 2

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

SCH

?

Hele land <2200m (geen malaria in Asmara)

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

SCH

DF

GELE KOORTS vaccinatie aanbevolen voor reizigers naar de volgende staten (laag risico): Anseba, Debub, Gash Barka, Mae Kel en Semenawi Keih Bahri (zie kaart). Vaccinatie NIET aanbevolen voor de rest van het land inclusief de eilandengroep Dahlak-Archipel. MALARIA P.falciparum (85%) en P.vivax (10-15%)

Hele land <2500m (geen malaria in Addis Abeba)

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

SCH

DF

GELE KOORTS vaccinatie aanbevolen voor reizigers naar het hele land. De provincies Afar en Somali zijn laag risico gebied en voor de rest van het land geldt een hoog risico op gele koorts (zie kaart). MALARIA P. falciparum (60%) en P. vivax (40%)

Bijzonderheden GELE KOORTS vaccinatie verplicht indien komend uit een hoogrisicogebied, ook voor baby's vanaf 6 maanden. MALARIA voornamelijk P.falciparum

TE

R1

DF

R1

JE

Finland

TE

Frankrijk

TE

SCH

Geen malaria in de provincies Aklan, Albay, Benguet, Bilaran, Bohol, Camiguin, Capiz, Catanduanes, Cavite, Cebu, Guimaras, Iloilo, Noord Leyte, Zuid Leyte, Marinduque, Masbate, noord Samar, Sequijor, Sorsogon, Surigao Del Norte Platteland* <600m met uitzondering van de genoemde gebieden



D

Alte

NI

Risi co

A*** zie bijz

Risi co

R1


M3


TB1

Estland Ethiopië

s

B

Rab ië

A

Vira

en gok ok k

MZ

Men in

Hep B

D

T BC

Hep A

len

NI

Maz e

DTP

Bu i ktyf us

Cho le

ra

s koo rt

Eritrea

A* zie bijz

Gel e

Landen Equatoriaal-Guinea

1 t/m 12

antimug

AP/M


DF

MALARIA P.falciparum (70-80%), P.vivax (20-30%). Ook P knowlesi (Palawan).

D

TE minimale foci in het noordoosten.


-***

D

MZ

A

B

D

MZ

A

B

D

MZ

A

B

TB1

A

B

TB2

Frans-Polynesië Fujairah (Verenigde Arabische Emiraten) Gabon

V

Galapagos eilanden (Ecuador)

-*

Gambia

A*

NI

D

NI

Georgië

Ghana

V

T2

NI

≥3

nac hten 1- 2

s


B

Alte

A

Risi co

D

Risi co

V


Frans-Guyana


A

Rab ië

D

Vira

en gok ok k

-***

Men in

T BC

Hep B

Hep A

len Maz e

Bu i ktyf us

DTP

Cho le

ra

s koo rt Gel e

Landen Franse Antillen

SCH

R1

Alleen grensgebied met Brazilië en Suriname*

1 t/m 12

antimug

AP/M

D

Bijzonderheden

DF

DF

MALARIA P.falciparum (45%) en P.vivax (55%)

DF R1

D

MZ

A

B

TB1

D

MZ

A

B

TB1

D

MZ

A

B

TB1

M3

R1

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

SCH

R1

M1

DF

R1 R1

M1

?

Oostelijk deel grensgebied met Azerbeidzjan

R1

1 t/m 12

AP/M AP/M

6 t/m 10

antimug

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

SCH

?

antimug

MALARIA voornamelijk P.falciparum GELE KOORTS vaccinatie niet aanbevolen voor de Galápagos eilanden. Zie ook Ecuador.

MALARIA voornamelijk P.falciparum MALARIA voornamelijk P.Vivax

D

SCH

DF


Gibraltar (Brits overzees gebied) Grenada

-***

D

A

DF R2

Griekenland TB1

Groenland (Denemarken)

TE

R1

Zie ook Denemarken.

Groot-Brittanië Guadeloupe (Franse Antillen) Guam (Verenigde Staten)

-***

D D

A T2


MZ

A

SCH B

DF

Zie ook Antillen (Frans).

DF



antimug

≥3



1 t/m 12

Alte

<1500m*

Risi co

R1



Vira

TB2

s

B

Rab ië

Hep B

A

T BC

Hep A

len Maz e

D

Men in

gok ok k

en

Guinee, Equatoriaal A* zie

Bu i ktyf us

A*

DTP

Guinee (Conakry)

Cho le

-***

ra

s koo rt Gel e

Landen Guatemala

P

C/AP

DF

Bijzonderheden MALARIA Voornamelijk P.vivax (97%) Geen malaria risico in Lake Atitlan. MALARIA voornamelijk P.falciparum

NI

D

MZ

A

B

TB1

M1

R1

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

SCH

DF

NI

D

MZ

A

B

TB1

M3

R1

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

SCH

?

GELE KOORTS vaccinatie verplicht indien komend uit een hoogrisicogebied, ook voor baby's vanaf 6 maanden. MALARIA voornamelijk P.falciparum

NI

D

MZ

A

B

TB1

M1

R1

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

SCH

?


A

B

TB1

Binnenland*

1 t/m 12

antimug

AP/M

D

DF

Kustgebied

1 t/m 12

antimug

antimug

GELE KOORTS vaccinatie verplicht indien komend uit hoogrisicogebieden. Vaccinatie is NIET verplicht voor reizigers komend uit Paraguay, Argentinië, Suriname of Trinidad & Tobago. MALARIA P.vivax (36%), P falciparum (53%), mixed (11%)


1 t/m 12

antimug

AP/M

D

DF


bijz

Guinee-Bissau Guyana

Guyana (Frans)

V A** zie bijz

V

D

D

A

B

R1

R2

Hawaii (Verenigde Staten) D

Haïti Honduras

R1

-*** zie bijz

T2

MZ

D

A

B

A

B

TB1

Hongkong (China)

R1

1 t/m 12

antimug

P

C/AP

DF

MALARIA bijna alleen P.falciparum (99%), P.malariae (1%)

R1

1 t/m 12

antimug

P

C/AP

DF

GELE KOORTS vaccinatie NIET verplicht indien komend uit Panama, Trinidad en Tobago en Zuid-Sudan. GELE KOORTS vaccinatie WEL verplicht indien komend uit Sao Tome en Principe. MALARIA P.falciparum (8,5%) P.vivax (91%) mixed (0,5%)

DF

Zie ook China.

R1

Hongarije MZ

B

DF

TE

TB2

Ierland IJsland




T2

MZ

MZ

A

B

TB1

TB1

R1

R1

JE

JE

Alte

Risi co

≥3





Vira

s

B

Rab ië

A

T BC

Hep B

len Maz e

Bu i ktyf us

Cho le

DTP

D

T1

Men in

gok ok k

en

-*

D

Hep A

-**

ra

s koo rt

Indonesië

Gel e

Landen India

1 t/m 12 < 2000m in Jammu & Kashmir, Himachal Pradesh, Uttar Anchal,Sikkim, Kerala, Tamil Nadu, Karnataka, Goa, zuidelijk deel Andhra Pradesh, Rajasthan, Uttar Pradesh, Haryana, Punjab

antimug

antimug

Assam gebied <2000m*, Andaman en Nicobar eilanden

1 t/m 12

antimug

AP/M

D

< 2000m Gujarat*,Maharashtra*, Madhya Pradresh*, Chhattisgarh*,Orissa*, Ihrakhand*, Bihar*, West Bengalen*, noordelijk deel Andhra Pradesh

1 t/m 12

antimug

P

C/AP

Papoea < 1800m*

1 t/m 12

AP/D

AP/D

M

Papoea >1800m, Java, Zuid 1 t/m 12 Sulawesi

antimug

antimug

1 t/m 12

antimug

AP/M

NB

SCH

DF

SCH

DF

Bijzonderheden GELE KOORTS vaccinatie verplicht indien komend uit een hoogrisicogebied, ook voor baby's vanaf 6 maanden. MALARIA P.falciparum (40-50%) P.vivax (50-60%)

MALARIA P.falciparum 66%, P vivax 34%, P.knowlesi (Kalimanatan)

Bali

Hele land (inclusief Gili Islands) m.u.v. de genoemde gebieden*

Irak

-*** zie bijz

D

T2

MZ

A

B

R1

Iran

-**

D

T2

MZ

A

B

R1

Israël

D


A zie bijz

Alleen zuidelijk en 3 t/m 11 zuidwestelijke deel, platteland van de provincies Hormozgan en Kerman (tropische deel) en het zuidelijk deel van Sistan‐Baluchestan.

antimug

P

D

C/AP

R1


SCH


SCH

MALARIA P.falciparum (12%), P.vivax (88%),

?

HEPATITIS A aanbevolen bij verblijf onder onhygiënische omstandigheden.


≥3





s Rab ië

Alte

Jamaica

-**

NI

D

MZ

D

A

B

A

B

TB1

M1

R1

MZ

Japan D

Jemen

-***

T2

MZ

A

D

A

D

A

B

R1

B

D

DF


Hele land* indien <2000m, m.u.v. Sana'a

1 t/m 12

antimug

P

C/AP

Socotra eiland

1 t/m 12

antimug

antimug

antimug

SCH

DF


SCH DF

D

MZ

A

B

TB1

Kameroen

V

NI

D

MZ

A

B

TB1

Kazachstan

-*

D

A

B

TB1

A* zie bijz

D

A

B

TB1

MZ

SCH

Bijzonderheden TE in het noorden.

TE Noordelijke eilanden.

R1

NI

T2

1 t/m 12

TE / JE

-***

Kenia

Risi co

V

Kaaiman eilanden (Brits overzees gebied) Kaapverdië

AP/M AP/M

TE

Ivoorkust

Jordanië

Vira

en gok ok k Men in

T BC

Hep B

Hep A

len Maz e

Bu i ktyf us

DTP

Cho le

ra

s koo rt Gel e

Landen Italië

Sao Tiago Eiland en Boavista Eiland M1

R1

R1

M3 zie bijz

8 t/m 11

antimug

antimug

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

SCH

DF


DF


TE

R1

TE in het noorden

Nairobi

1 t/m 12

antimug

antimug

Hele land m.u.v. het genoemde gebied

1 t/m 12

AP/M AP/M

SCH

D

DF

GELE KOORTS vaccinatie aanbevolen voor reizigers naar het hele land. Laag risico gebied zijn: de gehele North Eastern Province, de staten Kilifi, Kwale, Lamu, Malindi en Tanariver in de Coastal Province, en de steden Nairobi en Mombasa. Voor de rest van het land geldt een hoog risico op gele koorts (zie kaart). MALARIA voornamelijk P.falciparum SCHISTOSOMIASIS: hele land, ook Lake Victoria. MENINGOKOKKEN: M1 in het noordwesten van Kenia.

Kirgizië (Kirgizstan)

-***

D

T2

A

B

TB1

R1

TE

Laaggelegen gebieden in het zuiden en Bishkek

6 t/m 10

antimug

antimug


Kirgizstan (Kirgizië)

-***

D

T2

A

B

TB1

R1

TE


6 t/m 10

antimug

antimug





D

T2

MZ

TB2

R1

TE/ Noordelijk deel van Kyunggi 1 t/m 12 JE Do

antimug

antimug


R1

TE

R1

JE

A

B

A

B

-***

D

MZ

A

Letland Libanon

-***



D

Lesotho

≥3

antimug

TB1 R1

TB1

TB1

R1

B

TB2

R1

MZ

A

B

Liberia

V

NI

D

MZ

A

B

Libië

-**

NI

D

MZ

A

B

Bijzonderheden

?

B

D

Alte

antimug

Kroatië

MZ

nac hten

1 t/m 12

Risi co

JE

B

T2

1- 2

R1

Risi co

TB1

A

D


B

D

-*


A

Vira

B

Rab ië

A

Men in

B

Korea Zuid (Republiek Korea)

Laos (Democratische Volksrepubliek Laos)

s

gok ok k

en

-*

A

T BC

len

Bu i ktyf us

Maz e

MZ

D

Koeweit Korea Noord (Democratische Volksrepubliek Korea)

T2

Hep B

D

Hep A

-*

DTP

Cho le

ra

s koo rt Gel e

Landen Kiribati

Zuidelijk deel grensgebied met Zuid-Korea

? Hele land* m.u.v. 1 t/m 12 grensgebieden met Thailand en Myanmar, zie kaart

antimug

AP/M

D

Grensgebieden met Thailand en Myanmar, zie kaart

antimug

AP/D

M

1 t/m 12

M1

DF

SCH

?

SCHISTOSOMIASIS: stroomgebied Mekong. MALARIA voornamelijk P.falciparum

NB

TE

R1

TB1

SCH

SCH

R1

1 t/m 12

AP/M AP/M

R1

D

SCH

?


SCH

TE

Liechtenstein B

Litouwen

TB2

R1

TE

Luxemburg Maagden eilanden (Britse)

D


A

DF



NI zie bijz


≥3

nac hten

Risi co

1- 2 Risi co



Vira

s Rab ië

Men in

gok ok k

en

D -***

T BC

A

MZ

Macedonië

Hep B

Hep A

len

D

Macau (China)

Madagaskar

Maz e

Bu i ktyf us

DTP

Cho le

ra

s koo rt Gel e

Landen Maagden eilanden (Amerikaanse)

D

MZ

B A

B

A

B

TB2

-***

Malediven

-***

D

Maleisië

-***

D

V zie bijz

Mali

NI

NI

D

T2

D

MZ

A

B

MZ

A

B

MZ

A

B

MZ

A

B

DF

Zie ook China.

DF


DF

DENGUE op Madeira.

R1 TB1

R1

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

SCH

Madeira (Portugal) Malawi

TB1

M3

R1

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

SCH

?

MALARIA voornamelijk P.falciparum SCHISTOSOMIASIS: hele land, inclusief Lake Malawi

DF

TB2

TB2

R1

M1

R1

JE

Binnenland Sarawak*

1 t/m 12

antimug

AP/M

D

Sabah* binnenland (kustgebied malariavrij)

1 t/m 12

antimug

AP/M

D

Diepe binnenland

1 t/m 12

antimug

antimug

Hele land m.u.v. Noordelijke 1 t/m 12 woestijn

AP/M AP/M

D

SCH

DF

MALARIA P.falciparum 40%, P.vivax 50% (P.knowlesi op Sarawak) RABIES Geen rabiës op Sabah en Sarawak.

DF

GELE KOORTS vaccinatie verplicht. Vaccinatie wordt aanbevolen voor reizigers naar gebieden ten zuiden van de Sahara (hoog risico). Vaccinatie NIET aanbevolen voor de Sahara woestijn. Zie kaart. MALARIA voornamelijk P.falciparum

-*** zie bijz

Malta

Bijzonderheden

DF

GELE KOORTS vaccinatie verplicht indien komend uit een hoogrisicogebied. Kinderen onder de 9 maanden kunnen in isolatie of observatie worden geplaatst, indien komend uit een hoogrisicogebied.

Mariana eilanden (Noordelijke)

D

T2

MZ

A

B

TB2

Marokko

D

T2

MZ

A

B

TB1

Marshalleilanden

D

T2

A

B

TB1


DF

R1

SCH DF



A* zie bijz

NI

MZ

A

D

Mayotte (Frans overzees gebied)

-***

D

MZ

D

Mexico

D

Micronesië (de Federale Staten van) Moldavië

Alte

Risi co

≥3


nac hten 1- 2

SCH

B

TB1

M3

R1

Dakhlet Nouadhibou & TirisZemour Adrar & Inchiri

-***

Risi co

A

D

Mauritius



Vira

s Rab ië

T BC

Hep B

Hep A

len Maz e

Bu i ktyf us

D

Men in

gok ok k

en

-***

DTP

Cho le

ra

s koo rt

Mauretanië

Gel e

Landen Martinique (Franse Antillen)

T2

A

B

A

B

R1

A

B

R1

B

TB1

A

B

TB1

MZ

A

B

TB1

MZ

A

B

D

AP/M AP/M

D

Hele land m.u.v. genoemde 1 t/m 12 gebieden

AP/M AP/M

D SCH

A

GELE KOORTS vaccinatie aanbevolen voor reizigers naar gebieden ten zuiden van de Sahara (hoog risico). Vaccinatie NIET aanbevolen voor de Sahara woestijn (zie kaart). MALARIA voornamelijk P.falciparum

SCH 7 t/m 10

1 t/m 12

AP/M AP/M

Chiapas

1 t/m 12

antimug

P

Oaxaca

1 t/m 12

antimug

antimug

Bijzonderheden

DF

DF

D

DF


C/AP

DF


DF

R1

TE

R1

TE

Monaco Mongolië

D

Montenegro

D

Montserrat (Brits overzees gebied)

-*

Mozambique

-**

T2

D NI

D


M3

TE in het noorden.

R1

A MZ

A

DF B

TB1

M3

R1

1 t/m 12

AP/M AP/M


D

SCH

DF

GELE KOORTS vaccinatie NIET verplicht indien komend uit Zuid-Sudan, Argentinië, Frans-Guyana en Paraguay. GELE KOORTS vaccinatie WEL verplicht indien komend uit Sao Tome en Principe, Somalië en Tanzania. MALARIA voornamelijk P.falciparum SCHISTOSOMIASIS hele land, met name ook in Lake Malawi.


A

B

TB1

TB1

R1

M3 zie bijz

JE

R1

≥3


nac hten 1- 2

antimug

AP/M

D


antimug

AP/D

M

Noordelijke provincies

7 t/m 10

antimug

antimug

Grensgebied met Angola

1 t/m 12

AP/M AP/M

D


11 t/m 6

AP/M AP/M

D

Platteland < 1000m* m.u.v. oostelijk grensgebied, zie kaart

Risi co



1 t/m 12

Vira

s Rab ië

B

T BC

A

Alte

MZ

Hep B

len

MZ

Risi co

D

Maz e

DTP

Cho le

Bu i ktyf us

T2

Men in

gok ok k

en

-** zie bijz

D

Hep A

-***

ra

s koo rt

Namibië

Gel e

Landen Myanmar (voormalig Birma)

DF

Bijzonderheden MALARIA vooral P.falciparum (90%), ook P.knowlesi, P.malariae, P.ovale en P.vivax.

NB

SCH

?

GELE KOORTS vaccinatie ook verplicht indien men in transit was in een hoogrisicogebied, tenzij men uitsluitend op de luchthaven verbleef of in de aangrenzende stad. MALARIA voornamelijk P.falciparum MENINGKOKKEN: M3 alleen in grensgebied met Angola.

Geen malariarisico m.u.v. de genoemde gebieden -*

Nauru

D

T2

A

B

TB2

?

Nederland Nederlandse Antillen (voormalig)

-* zie bijz -***

Nepal

D

T1

MZ

D

Nicaragua

A

A

B

B

TB1

TB2

R1

R1

JE

Alleen zuidelijke districten (Terai)*, behalve Chitwan National Park

1 t/m 12

antimug

P

Chitwan National Park

1 t/m 12

antimug

antimug

Hele land m.u.v. genoemde 1 t/m 12 gebied*

antimug

P

DF


C/AP

DF

MALARIA vooral P.vivax (88%)

C/AP

DF


De districten Carazo, Managua, Granada, Masaya, Chontales, Rio San Juan, Rivas, Region Autonoma Atlantico Sur

Nieuw-Caledonië (Frans overzees gebied) Nieuw-Zeeland

-***

D

T2


MZ

A

B

DF




≥3

nac hten

M1

R1

Hele land m.u.v. noordelijke 1 t/m 12 woestijn

AP/M AP/M

D

SCH

Nigeria

A*

NI

D

MZ

A

B

TB1

M1

R1

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

SCH

Niue (Nieuw Zeeland)

-*

D

T2

A

B

Noord-Korea (Democratische Volksrepubliek Korea)

-*

D

T2

MZ

A

B

TB1

D

T2

MZ

A

B

TB2

Noordelijke Marianen (Verenigde Staten)

R1

A

B

D

MZ

A

B

TB1

Oekraïne

D

MZ

A

B

TB2

R1

Oezbekistan

D

MZ

A

B

TB2

R1

A

B

A

B

A*

D

NI

Oman

-**

D

Oost-Timor

-**

D

T2

T2

T2

MZ

M3


1 t/m 12

antimug

antimug


TE in het zuiden.

R1

1 t/m 12

AP/M AP/M

6 t/m 10

antimug

D

TB1

R1

SCH

?


?

MALARIA voornamelijk P.falciparum SCHISTOSOMIASIS: hele land, ook in Lake Victoria.

TE Zuidelijk en oostelijk deel grensgebied met Afghanistan, Kirgizstan en Tadzjikistan.

antimug


R1

SCH JE

1 t/m 12

antimug

AP/M

D

? DF


TE

Oostenrijk Paaseiland (Chili)

JE

TE -*** zie bijz


DF

MZ

Oeganda

DF

Bijzonderheden GELE KOORTS vaccinatie aanbevolen voor reizigers naar gebieden ten zuiden van de Sahara (hoog risico). Vaccinatie NIET aanbevolen voor de Sahara woestijn (zie kaart). MALARIA voornamelijk P.falciparum

DF

Noorwegen Norfolkeiland (Australië)

Risi co

TB1

Vira

B

Rab ië

Risi co

1- 2


s


en gok ok k

A

Men in

Hep B

MZ

T BC

Hep A

len

D

Maz e

DTP

Bu i ktyf us

Cho le

ra

s koo rt

NI

Gel e

V zie bijz

Landen Niger

D


A

R1


DF


A zie bijz

Alte

Risi co

≥3





Vira

s

R1

D

T1

MZ

A

B

TB1

D

T2

MZ

A

B

TB2

A

B

D

Rab ië

T BC

Hep B

A zie bijz

Men in

gok ok k

en

-***

Hep A

len Maz e

Bu i ktyf us

DTP

Cho le

D

Palau

Panama

ra

s koo rt

Pakistan

Gel e

Landen Palestina

R1

?

JE

Alleen <2000m*

1 t/m 12

antimug

P

AP/M

DF

Bijzonderheden HEPATITIS A aanbevolen bij verblijf onder onhygiënische omstandigheden. MALARIA P.falciparum (30%), P.vivax (70%),

DF

R1

In de provincies Bocas del Toro Chiriqui,Cocle,NgöbeBuglé en Veraguas

1 t/m 12

antimug

antimug

In de provincies Darien, Kuna Yala (San Blas) en Panama ten oosten van kanaal*

1 t/m 12

antimug

AP/M

D

1 t/m 12

AP/D

AP/D

M

Alleen in departementen Alto 1 t/m 12 Paraná, Caaguazú en Canendiyú

antimug

P

C/AP

DF

GELE KOORTS vaccinatie aanbevolen voor het vaste land van: de comarcas Emberá en Kuna Yala (oude San Blas) de provincie Darién en delen van de provincies Colón en Panama ten oosten van de Kanaal Zone. Vaccinatie NIET aanbevolen voor reizigers ten westen van de Kanaal Zone en naar de Kanaal Zone zelf, Panama-stad, en de Balboa en San Blas eilanden (zie kaart). MALARIA voornamelijk P.vivax (99%)

DF


DF

GELE KOORTS vaccinatie aanbevolen (laag risico) voor de stad Asunción. De rest van het land is hoog risico gebied. MALARIA vooral P.vivax (95%)

Geen malariarisico in overige gebieden en het stedelijk gebied van Panama stad en de voormalige kanaalzone D

Papoea-NieuwGuinea Paraguay

A*** zie bijz

T2

D


MZ

A

A

B

TB1

JE

R1

Alleen < 2000 m


NB


-*

Polynesië, Frans

-***

Porto Rico (Verenigde Staten)

T2

MZ

A

T2

MZ

D

A


≥3

nac hten

Risi co

1- 2 Risi co



Noordelijk kustgebied grenzend aan Ecuador < 2000m*

1 t/m 12

antimug

AP/M

D

Amazonegebied*

1 t/m 12

antimug

AP/M

D

Hele land m.u.v. de genoemde gebieden <2000m

1 t/m 12

antimug

antimug

Vira

s

R1

DF

B

B D

TB1

Rab ië

B

T BC

Hep B

len Maz e

Bu i ktyf us

Cho le

DTP

D

A

Men in

gok ok k

en

Pitcairn eilanden (Brits overzees gebied) Polen

D

Hep A

A zie bijz

ra

s koo rt Gel e

Landen Peru

?

R1

TE

B

A

DF R1

SCH

DF

DF

Portugal Puerto Rico (Verenigde Staten)

D

A

Qatar

D

A

B

R1

Ras al Khaimah (Verenigde Arabische Emiraten)

D

A

B

R1


MZ

Bijzonderheden GELE KOORTS vaccinatie aanbevolen (hoog risico) voor reizigers < 2300m naar de volgende gebieden (zie kaart): Amazonas, Loreto, Madre de Dios, San Martin, Ucayali, Puno, Cuzco, Junín, Pasco, Huánuco en de volgende gebieden: het verre noorden van Apurímac, het noordelijkste gebied van Huancavelica, het verre noordoosten van Ancash, het oosten van La Libertad, het noorden en oosten van Cajamarca, noord en noord-oost Ayacucho, het oosten van Piura. Vaccinatie wordt OOK aangeraden (laag risico) voor reizigers ten westen van de Andes < 2300m in de volgende gebieden: Lambayeque en Tumbes en de volgende gebieden: het westen van Piura en zuid, west en centraal Cajamarca (zie kaart). Vaccinatie NIET aanbevolen bij verblijf > 2300m en in de overige gebieden ten westen van de Andes. Vaccinatie OOK NIET aanbevolen voor Macchu Picchu en de Inca Trail en bij verblijf in de steden Cuzco en Lima (zie kaart). MALARIA P.falciparum (13%), P.vivax (87%)

R1


SCH

DENGUE op Madeira.

DF


-* zie bijz

-*

Samoa (Amerikaans) -***

R1

TE / JE

TB1

D

MZ

A

B

D

MZ

A

B

M2

R1

1 t/m 12

nac hten

≥3

1- 2


TB2

Alte

B

Risi co

A

Risi co

TE



R1

Vira

TB2

Rab ië

B

Men in

A

T BC

Hep B

len Maz e

s

gok ok k

en

Saba (voormalige Nederlandse Antillen)

NI

Hep A

V zie bijz

-***

Samoa (West Onafhankelijke Staat Samoa)

MZ

D

Réunion (Frans overzees gebied)

Salomons-eilanden (Brits overzees gebied)

Bu i ktyf us

D

Rusland Rwanda

DTP

Cho le

ra

s koo rt Gel e

Landen Roemenië

AP/M AP/M

D

SCH

?

Bijzonderheden

GELE KOORTS vaccinatie verplicht maar laag risico gebied MALARIA voornamelijk P.falciparum SCHISTOSOMIASIS: hele land, ook in het Kivumeer.

DF

TB2

1 t/m 12

antimug

AP/M

D

DF


DF


D

T2

MZ

A

B

D

T2

MZ

A

B

DF

D

T2

MZ

A

B

DF

D

MZ

A

B

D

MZ

A

B

D

MZ

A

B

D

A

B

D

A

B

San Marino

Sao Tomé en Principe

A** zie bijz

Saudi-Arabië

-***

Senegal

A**

Servië Seychellen

-***

NI

NI


TB2

TB1

R1

V zie bijz

R1

M1

R1 R1

Zuidelijk deel grensgebied met Jemen*

1 t/m 12

AP/M AP/M

9 t/m 1

antimug

1 t/m 12

AP/M AP/M

P

D

SCH

?

GELE KOORTS vaccinatie aanbevolen (laag risico) voor het hele land. MALARIA voornamelijk P.falciparum

C/AP

SCH

DF

MALARIA voornamelijk P.falciparum MENINGOKOKKEN vaccinatie verplicht voor pelgrims.

D

SCH

DF


TE

?



A

TB1

M1

Somalië

Solomons-eilanden (Brits overzees gebied)

A*** zie bijz

-*

NI

NI

D

MZ

D

D

T2

A

B

JE

B

TE

B


≥3


AP/M AP/M

D

alleen in bebost gebied

1 t/m 12

antimug

antimug

Rode Zee kust

1 t/m 12

antimug

antimug

R1

R1 A*** zie bijz

1 t/m 12

TB1

MZ

A

B

TB1

MZ

A

B

TB2

M1

M1

SCH

DF


DF

MALARIA P.knowlesi

SCH

DF

GELE KOORTS vaccinatie aanbevolen voor reizigers naar gebieden ten zuiden van de Sahara (hoog risico). Vaccinatie niet aanbevolen voor de Sahara woestijn (zie kaart). Vaccinatie OOK NIET aanbevolen voor de stad Khartoum. MALARIA voornamelijk P.falciparum

SCH

DF

GELE KOORTS vaccinatie aanbevolen (laag risico) voor reizigers naar de volgende gebieden: Bakool, Banaadir, Bay, Gado, Galgadud, Hiran, Lower Juba, Middle Juba, Lower Shabelle en Middle Shabelle (zie kaart). Vaccinatie NIET aanbevolen voor de rest van het land (zie kaart). MALARIA voornamelijk P.falciparum

DF


antimug

TE

R1

R1

Hele land m.u.v. Rode Zee 1 t/m 12 kust en noordelijke woestijn

AP/M AP/M

D

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

1 t/m 12

antimug

D

AP/M

RABIES in Mellila.

Spanje Sri Lanka

-***

D

St Barthelemy (Franse Antillen)

-***

D

St Eustatius (voormalige Nederlandse Antillen)

Bijzonderheden

R1

Slowakije Soedan

Alte

D

Slovenië

Risi co

-***


B


A

Vira

MZ

s

D

Rab ië

B

T BC

Hep B

A

Maz e

Hep A

len

Bu i ktyf us

MZ

DTP

Cho le

NI

D

Men in

gok ok k

en

Singapore

V

ra

s koo rt

Sierra Leone

Gel e

Landen Sharjah (Verenigde Arabische Emiraten)

T1

MZ

A

B

TB2

R1

JE

Hele land m.u.v. de 1 t/m 12 districten Colombo, Galle, Gampaha, Kalutara, Matara en Nuwara Eliya.

antimug

antimug

A

SCH

-* zie bijz


DF

DF

DF




D

A

-*

D

A

D

A

St Vincent en de Grenadines

-*

D

A

St-Helena (Brits overzees gebied)

Suriname

Swaziland

A*** zie bijz

A***

-*

NI

Alte

Risi co

≥3





Vira

s Rab ië

SCH

D

MZ

A

B

D

MZ

A

B

D

A

D

MZ

A

B

T2

MZ

A

B

Tadzjikistan

D

T2

MZ

A

B

D

T2

MZ

A

B


TB1

B

D

-***

DF GELE KOORTS vaccinatie verplicht indien komend uit een hoogrisicogebied, ook voor baby's vanaf 6 maanden.

DF

DF

Syrië

Tahiti (FransPolynesië)

T BC

SCH

DF

-***

Bijzonderheden

DF

-* zie bijz

St Martin (Franse Antillen)

St-Pierre en Miquelon (Frans overzees gebied) Sudan

Hep B

Hep A

len Maz e

Bu i ktyf us

DTP

Cho le

-***

Men in

gok ok k

en

St Maarten (voormalige Nederlandse Antillen)

ra

s koo rt

St Lucia

Gel e

Landen St Kitts en Nevis

M1

R1

R2

TB1

R1

Hele land m.u.v. de Rode Zeekust en noordelijke woestijn

1 t/m 12

AP/M AP/M

Rode Zee kust

1 t/m 12

antimug

antimug

De oostelijke grensregio met 1 t/m 12 Frans-Guyana inclusief Albina, Galibi en dorpen in stroomgebied van de Boven Marowijne en Lawa rivier.

antimug

AP/M

Binnenland (=bosland, m.u.v. de genoemde gebieden)

1 t/m 12

antimug

antimug

Alleen Laagveld

9 t/m 5

AP/M AP/M

D

SCH

DF


D

SCH

DF

GELE KOORTS vaccinatie aanbevolen voor reizigers naar het binnenland (=bosland hoog risico). Vaccinatie OOK aanbevolen voor de kustgebieden (laag risico). MALARIA P.falciparum (40%) P.vivax (58%)

D

SCH

?


?

MALARIA voornamelijk P. vivax

R1 TB1

R1

SCH Alleen grensgebied met Afghanistan*

6 t/m 10

antimug

P

C/AP

DF



A*** NI zie zie bijz bijz

-***

V

NI

TB2

A

B

TB1

D

MZ

A

B

TB1

R1

A

B

TB2

R1

MZ

A

B

TB2

D


≥3

nac hten

Risi co

1- 2 Risi co



JE

MZ

T2

Vira

s Rab ië

T BC

Hep A

len Maz e

Bu i ktyf us

Hep B

B D

D

Toerkmenistan Togo

DTP

Cho le

-**

Men in

gok ok k

en

Thailand

ra

s koo rt

Tanzania

Gel e

Landen Taiwan

M3

M1

R1

JE

R1

Alleen grensgebieden met Laos, Cambodja, Myanmar en Maleisië.

1 t/m 12

AP/M AP/M

1 t/m 12

antimug

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

antimug

D

SCH

DF

GELE KOORTS vaccinatie wordt aanbevolen voor het hele land (laag risico). CHOLERA NI verplicht voor alle reizigers naar Zanzibar. MALARIA voornamelijk P.falciparum SCHISTOSOMIASIS: hele land, ook L.Victoria, L.Malawi.

SCH

DF

MALARIA P.falciparum 50-75%, P.vivax 50-60% (P.knowlesi)

SCH

DF


Tokelau (NieuwZeeland)

D

T2

MZ

A

B

DF

Tonga

D

T2

MZ

A

B

DF

Trinidad en Tobago A** zie

D

A

R1

DF

bijz

Trucial Staten (Verenigde Arabische Emiraten) Tsjaad

A* zie bijz

NI

D

MZ

A

B

D

MZ

A

B

GELE KOORTS vaccinatie aangeraden voor reizigers naar het eiland Trinidad. Een laag risico geldt voor cruisepassagiers die het schip niet verlaten en voor reizigers naar de stedelijke gebieden van Port of Spain. Voor de rest van Trinidad geldt een hoog risico op gele koorts. Vaccinatie NIET aangeraden bij bezoek aan alleen Tobago.

R1

TB1

M1

R1


AP/M AP/M

D

SCH


TE

Tsjechië Tunesië

Bijzonderheden

DF

D


MZ

A

B

R1


SCH


D

T2

Tuvalu

D

T2

MZ

5 t/m 10


≥3

nac hten 1- 2

antimug

Risi co

TB1

Alleen in de provincie Diyarbakir, Mardin en Sanliurfa

Risi co

B

R1


A


TB2

Vira

B

s

A

Rab ië

B

T BC

A

Men in

gok ok k

en

Turkmenistan

Hep B

D

Hep A

len Maz e

Bu i ktyf us

DTP

Cho le

ra

s koo rt Gel e

Landen Turkije

antimug

SCH

R1 DF R2

U.S.A. D

MZ

A

B

TB1

Ukraïne

D

MZ

A

B

TB2

Umm al Qawain (Verenigde Arabische Emiraten) Uruguay

D

MZ

A

B

Uzbekistan

D

T2

MZ

A

B

TB2

Vanuatu

D

T2

MZ

A

B

TB2

A

B

Uganda

Venezuela

A*

NI

D

A zie bijz

M3

DF

R1 R1

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

SCH

?

DF in Zuid en Zuidoostelijke staten. SCHISTOSOMIASIS hele land, ook in Lake Victoria. MALARIA voornamelijk P.falciparum

TE

R1

A

D

Bijzonderheden MALARIA alleen P.vivax

R1 R1

R1

? Zuidelijk en oostelijk deel grensgebied met Afghanistan, Kirgizstan en Tadzjikistan. Hele land m.u.v. Futuna*

6 t/m 10

antimug

antimug


1 t/m 12

antimug

AP/M

D

In de staten Amazonas, Bolivar en Delta Amacuro inclusief Angel Falls

1 t/m 12

antimug

AP/M

D

In de staten Anzoategui, Apure, Monagas, Sucre en Zulia

1 t/m 12

antimug

antimug

DF SCH

DF

GELE KOORTS vaccinatie aanbevolen (laag risico) voor de volgende gebieden (zie kaart): de staten Aragua, Carabobo, Miranda, Vargas en Yaracuy en het Distrito Federal (zie kaart). Vaccinatie NIET aanbevolen bij verblijf >2300m in de staten Trujilo, Merida, Tachira, Falcon en Lara, Isla Margarita en de steden Caracas en Valencia (zie kaart). De rest van het land is hoog risico gebied en daar wordt vaccinatie aanbevolen. MALARIA P.falciparum (25%), P.vivax (75%)

DF

*DF in Zuid- en Zuid-oostelijke staten

Verenigd Koninkrijk Verenigde Arabische Emiraten

D

Verenigde Staten van Amerika I -20 'LCR-landenlijst' versie februari 2016 Pagina 24 van 26

MZ

A

B

R1

R2



Wallis en Futuna (Frans overzees gebied)

-***


≥3

nac hten

Risi co

1- 2 Risi co



Vira

s Rab ië

T BC

Hep B

Hep A

len

DF

D

A

DF

T2

MZ

A

B

TB1

R1

JE

De stedelijke centra, de delta van de Rode Rivier en de kustvlakten van centraal Vietnam 1 t/m 12 Hoogland gebieden ten zuiden van 18 graden NB < 1500m, vooral de beboste grens-provincies met Cambodja Dak Lak, Dak Nong, Binh Phuoc, Gia Lai, Kon Tum,Tay Ninh. Zie kaart.* Quan Phu Quoc

1 t/m 12

Hele land m.u.v. de genoemde gebieden

1 t/m 12

SCH

antimug

AP/D

M

antimug antimug

AP/M

D

DF

MZ

A

B

?

D

T2

MZ

A

B

DF

MZ

A

B

TB1

R1

A

B

TB2

R1

A

B

TB1

D D


MZ

M3

R1

MALARIA voornamelijk P.falciparum SCHISTOSOMIASIS: zeer laag risico Mekong delta.

antimug

T2

Wit-Rusland (Belarus) Zambia

Bijzonderheden

NB

D

D

NI

Maz e

A

Westelijke Sahara

A*** zie bijz

Bu i ktyf us

D

D

Wake Island (Verenigde Staten)

Men in

gok ok k

en

-*

DTP

Cho le

ra

s koo rt

Viëtnam

Gel e

Landen Virgin eilanden (Britse) Virgin eilanden (Amerikaanse)

TE 1 t/m 12

AP/M AP/M


D

SCH

?

GELE KOORTS vaccinatie aanbevolen (laag risico) voor de North West en Western provincies (zie kaart). Voor de rest van het land wordt vaccinatie NIET aanbevolen. MALARIA voornamelijk P.falciparum SCHISTOSOMIASIS: hele land, met name ook in de Zambesirivier en Lake Kariba.


D

MZ

A zie bijz

B

TB1

R1

TB1


≥3

nac hten

Risi co

1- 2 Risi co



Vira

s

B

Rab ië

Hep B

A

T BC

Hep A

MZ

Men in

gok ok k

en

-***

len

D

Maz e

DTP

NI

Bu i ktyf us

Cho le

-***

ra

s koo rt

Zuid-Afrika

Gel e

Landen Zimbabwe

Hele land <1200m, m.u.v. genoemde gebieden*

7 t/m 10

antimug

Zambesivallei inclusief Victoria Fall's <1200m

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

Hele land <1200m m.u.v. de 11 t/m 6 genoemde gebieden*

AP/M AP/M

D

Noordelijk en oostelijk laagland van Limpopo Northern Province, Mpumalanga incl. Krugerpark

9 t/m 5

AP/M AP/M

D


6 t/m 8

antimug

antimug

Noordoostelijk deel van Kwazulu Natal en ten zuidwesten van bovengenoemde gebieden, zie kaart

1 t/m 12

antimug

antimug

R1


antimug

antimug

R1

antimug

SCH

?

SCH

?

Bijzonderheden MALARIA voornamelijk P.falciparum

HEPATITIS A: aanbevolen bij verblijf onder onhygienische omstandigheden. MALARIA voornamelijk P.falciparum

Hele land m.u.v. de genoemde gebieden D

Zuid-Korea (Republiek Korea)

A

B

TB2


Zuid-Soedan

A

NI

D

MZ

A

B

TB1

M1

R1

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

SCH

DF


Zuid-Sudan

A

NI

D

MZ

A

B

TB1

M1

R1

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

SCH

DF


Zweden

TE

Zwitserland

TE



TE in zuiden en langs Baltische Zee.


Amerikaans-Samoa

D

Amerikaanse Maagdeneilanden

D

T2

B

MZ

A

B

nac hten

≥3

1- 2


A

Alte

MZ

Risi co

B

Risi co

A


B


len

A

alleen <2500m

5 t/m 11

antimug

P

C/AP

Alleen in de zuidelijke provincies (Adrar, El Oued, Ghardaia, Illizi,Ouargla, Tamanrasset)

1 t/m 12

antimug

antimug

Vira

D

MZ

s

gok ok k

en

-***

B

Rab ië

Algerije

A

Men in

D

MZ

T BC

-*

Hep B

Albanië

T1

Hep A

D

D

Maz e

-*

Bu i ktyf us

DTP

Cho le

ra

s koo rt Gel e

Landen Abu Dhabi (Verenigde Arabische Emiraten) Afghanistan

Bijzonderheden

R1

TB1

R1 R1

TB2

R1

MALARIA vooral P.vivax (80% -90%), P.falciparum (10%20%)

TE SCH


DF

A

DF

Andorra Angola

V

A

B

D

A

B

-*

D

A

SCH

DF

-***

D

A

SCH

DF

Anguilla (Brits overzees gebied) Antigua en Barbuda Antillen (Frans)

NI zie bijz

D

MZ

TB1

M2

R1

1 t/m 12

AP/M AP/M

Armenië

A zie bijz

D

D


A

A

R1

B

SCH

DF


DF

Antillen (voormalige -* zie bijz Nederlands) Argentinië

D

Grensgebied met Bolivia en 1 t/m 12 Paraquay (departmenten Oran en San Martin in de provincie Salta)

antimug

antimug

Gebied rond Iguazu watervallen (provincies Corrientes and Misiones)

antimug

antimug

1 t/m 12

DF


DF

GELE KOORTS aanbevolen bij bezoek aan (hoog risico): de provincies Misiones en Corrientes. Ook aangeraden bij bezoek (laag risico): delen van de provincieën Formosa, Salta, Jujuy en delen van Chaco. Zie kaart. MALARIA alleen P.vivax

R1




≥3

nac hten

Risi co

1- 2 Risi co



s Rab ië

Vira

en gok ok k Men in

T BC

Hep B

Hep A

len Maz e

Bu i ktyf us

DTP

Cho le

ra

s koo rt

Australië

Gel e

Landen Aruba

-* zie bijz

DF

-*** zie bijz

JE

D

Azerbeidzjan

MZ

A

B

TB2

R1

DF

Platteland<1500m*

6 t/m 10

antimug

antimug

Bijzonderheden GELE KOORTS vaccinatie verplicht indien komend uit een hoogrisicogebied, ook voor baby's vanaf 6 maanden. Dengue alleen in Noord Australië. GELE KOORTS vaccinatie is NIET verplicht indien komend uit de Galapagos eilanden, Tobago en een bezoek uitsluitend aan Misiones provincie in Argentinië MALARIA alleen P.vivax

Azoren (Portugal) Bahama's

Bahrein Bangladesh Barbados

-*** zie bijz

-***

D

-*

D

T1

MZ

A

B

A

B

TB1

R1

JE

Gehele land m.u.v. Dhaka

1 t/m 12

antimug

AP/M

D

-*** zie bijz

Belarus (WitRusland)

D

A

B

D

A

B

A

B

TB2

R1

DF

GELE KOORTS vaccinatie ook verplicht indien komend uit een laagrisicoland. Vaccinatie NIET verplicht indien komend uit Guyana, Suriname en Trinidad en Tobago.

DF

MALARIA P falciparum 50%, P.vivax 50%

DF

GELE KOORTS vaccinatie NIET verplicht indien komend uit Guyana en Trinidad en Tobago.

DF


DF


TE

België Belize

-*

Benin

V

NI

D

MZ

R1

TB2

M1

R1

Cayo, Corozal, Orange Walk, Stann Creek en Toledo district

1 t/m 12

antimug

antimug

1 t/m 12

AP/M AP/M

SCH

DF

Bermuda (Brits overzees gebied)


D



De districten Samtse, 1 t/m 12 Chhukha, Dagana, Sarpang, Zhemgang, Pema-gatshel en Samdrup Jongkhar

≥3



Alte

JE



Vira

s

R1

Risi co

TB1

Rab ië

B

T BC

A

Men in

gok ok k

en

T1

Hep B

len Maz e

Bu i ktyf us

Cho le

DTP

D

Hep A

-**

ra

s koo rt Gel e

Landen Bhutan

antimug

P

C/AP

DF

Bijzonderheden MALARIA P.falciparum (60%) en P.vivax (40%)

De districten Bumthang, Gasa, Paro en Thimphu

Birma (Myanmar)

Bolivia

-***

A*** zie bijz

D

T2

MZ

D

A

A

B

B

TB1

TB1

R1

JE

R1

Overige gebieden

6 t/m 9

antimug

P

C/AP

Platteland* < 1000m m.u.v. oostelijk grensgebied, zie kaart

1 t/m 12

antimug

AP/M

D


antimug

AP/D

M

<2500m grens Argentinië, Brazilië en Paraguay (dept. van Santa Cruz*) grens Brazilië en Peru (dept. van Pando en La Paz*) en grensgebied met Brazilie (dept. Beni)

antimug

AP/M

D

P

C/AP

1 t/m 12

Hele land <2500m m.u.v. de 1 t/m 12 overige beschreven gebieden

Bonaire (voormalige Nederlandse Antillen) Bosnië en Herzegovina Botswana

-**

MZ

A

B

D

MZ

A

B

R1

TB1

R1

MALARIA vooral P.falciparum (90%), ook P.knowlesi, P.malariae, P.ovale en P.vivax.

DF

GELE KOORTS vaccinatie aanbevolen ten oosten van de Andes < 2300m: departementen Beni, Pando en Santa Cruz en delen van de departementen Chuquisaca, Cochabamba, La Paz en Tarija. NIET aanbevolen indien verblijf >2300m, de overige gebieden en de steden La Paz en Sucre MALARIA voornamelijk P.vivax (94%) maar in departementen Santa Cruz, Pando en La Paz ook P.falciparum

DF


NB

-* zie bijz

D

DF

TE

TE in het noorden.


11 t/m 6

AP/M AP/M


7 t/m 10

antimug

D

SCH

?


antimug

Overige gebieden




D

Britse Maagdeneilanden

D

-***

D

Burundi

A


≥3

nac hten 1- 2

antimug

AP/M

D

Gebied rond Iguazu watervallen

antimug

antimug

1 t/m 12

Risi co

Risi co

R1



1 t/m 12 Amazonegebied* <900m (Acre, Amapá, Amazonas, Maranhão (westelijk deel), Mato Grosso (noordelijk deel), Pará (behalve Belém City), Rondônia, Roraima en Tocantins (westelijk deel).

Vira

s Rab ië

B

T BC

Hep B

len Maz e

MZ

SCH

B

T2

DF

Bijzonderheden GELE KOORTS vaccinatie wordt aanbevolen in Acre, Amapá, Amazonas, Distrito Federal (inclusief Brasilia), Goiás, Maranhão, Mato Grosso,Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Pará, Rondônia, Roraima en Tocatins. Vaccinatie ook aanbevolen in delen van de volgende staten (zie kaart): Bahia, Paraná, Piauí, Rio Grande do Sul, Santa Catarina, en São Paulo. Vaccinatie is ook aanbevolen voor bezoekers aan de Iguazu watervallen. Vaccinatie NIET aanbevolen indien uitsluitend verblijf aan de oostkust, inclusief Rio de Janeiro, São Paulo, Salvador, Recife and Fortaleza (zie kaart gele koorts). MALARIA P.vivax (86%) P.falciparum (14%)

DF

A

D

Bulgarije Burkina Faso

T2

A

Men in

gok ok k

en

Brits territorium in de Indische oceaan (Chagosarchipel)

Brunei

Bu i ktyf us

D

Hep A

A zie bijz

DTP

Cho le

ra

s koo rt Gel e

Landen Brazilië

DF

A

B

A

B

TB2

JE

alleen in bosgebieden

1 t/m 12

antimug

antimug

DF

MALARIA P. knowlesi

R1

A**

NI

D

MZ

A

B

TB2

M1

R1

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

SCH

DF


V

NI

D

MZ

A

B

TB1

M2

R1

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

SCH

?





TB1

R1

Canarische eilanden (Spanje) Caymaneilanden (Brits overzees gebied)

D

V

NI


≥3

nac hten

Risi co

1- 2 Risi co



Vira

Angkor Wat

1 t/m 12

antimug

antimug

SCH

Overige gebieden m.u.v. 1 t/m 12 Phnom Penh, Siem Reap en rond Tonlé Sapmeer, zie kaart*

antimug

AP/M

D

Grensgebied met Thailand 1 t/m 12 en Laos (provincies Banteay Meanchey, Battambang, Kampot, Koh Kong, Odder Meanchey, Pailin, Preah Vihear, Pursat, en noordwestelijk deel Siem Reap), zie kaart

antimug

AP/D

M

DF

Bijzonderheden MALARIA P.falciparum 86%, P.vivax 12%, P.malariae 2% SCHISTOSOMIASIS: stroomgebied Mekong.

NB

D

Chili

D -**

A

D

Chagosarchipel (Brits territorium in de Indische oceaan)

China

JE

R2

Canada

Centraal-Afrikaanse Republiek

s

B

Rab ië

A

Men in

gok ok k

en

MZ

T BC

len Maz e

Bu i ktyf us

T2

Hep B

D

Hep A

-***

DTP

Cho le

ra

s koo rt Gel e

Landen Cambodja

D

T2

DF

MZ

A

B

MZ

A

B

TB1


MZ

A

R1

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

SCH

R1 B

?


DF

A T2

M1

TB2

R1

TE/ Yunnan & Hainan <1500m* JE

1 t/m 12

antimug

AP/M

< 1500m in de zuidelijke provincies en de provincies Anhui, Henan, Hubei, Ghuizhou en Jiangsu*

1 t/m 12

antimug

antimug

Grensgebied met Myanmar in het westen van Yunnan, zie kaart

1 t/m 12

antimug

AP/D


D

M

SCH

DF

DF op Paaseilanden.

DF

MALARIA P.falciparum en P.vivax TE in het noorden. Zie ook China-Macau en China-Hong Kong.

NB


Christmaseiland (Australië)

Colombia

-*** zie bijz

D

A zie bijz

D

Comoren Congo (Brazzaville) Congo D.R. (Kinshasa)

T2


≥3

nac hten

Risi co

1- 2 Risi co



Vira

s Rab ië

T BC

Hep B

Hep A

len

MZ

B

TB2

DF

MZ

B

TB2

DF

MZ

A

B

A

B

R1

Alleen <1600m*, inclusief 1 t/m 12 San Andrés en Providencia, geen malaria langs de Caraibische kust, met uitzondering van departement La Guajira, zie kaart

R1

D

MZ

A

B

?

antimug

Bijzonderheden


AP/M

D

DF

GELE KOORTS vaccinatie aanbevolen (laag risico) bij verblijf in de steden Barranquilla, Cali, Cartagena en Medellin. Vaccinatie NIET aanbevolen bij verblijf >2300m, het departement San Andrés en Providencia en de hoofdstad Bogotá. De rest van het land is hoog risico gebied en wordt ook vaccinatie aanbevolen. MALARIA P.vivax (72%), P.falciparum (27%)

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

DF

MALARIA voornamelijk P.falciparum MALARIA voornamelijk P.falciparum

V

NI

D

MZ

A

B

TB1

M3

R1

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

SCH

?

V zie bijz

NI

D

MZ

A

B

TB1

M3

R1

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

SCH

DF

A

B

DF

A

B

DF


B

DF

GELE KOORTS vaccinatie NIET verplicht bij binnenkomst vanuit Burundi, Tsjaad, Congo, Ivoorkust, Ethiopië, GuineeBissau, Equatoriaal-Guinea, Kenia, Mali, Mauritanië, Niger, Centraal Afrikaanse Republiek, Rwanda, Senegal, ZuidSudan, Togo, Uganda, Argentinië, Guyana, Panama, Paraguay, Suriname en Trinidad en Tobago. MALARIA alleen P.vivax

Cookeilanden (Nieuw-Zeeland)

D

T2 T2

Coral Sea eilanden (Australië)

-*** zie bijz

D

Costa Rica

-*** zie bijz

D

A

D

A

Cuba

Men in

gok ok k

en

China-Macau

Maz e

Bu i ktyf us

DTP

Cho le

ra

s koo rt Gel e

Landen China-Hongkong


MZ

R1

Limon provincie

1 t/m 12

antimug

antimug

R1


GELE KOORTS vaccinatie verplicht. De provincie Katanga is een laag risico gebied en voor de rest van het land geldt een hoog risico op gele koorts (zie kaart). MALARIA voornamelijk P.falciparum

DF


Alte

Risi co

≥3





s Rab ië

-* zie bijz

DF

TE zie bijz

Denemarken

Djibouti

-**

Dominica

-***


NI

D

MZ

A

D

A

D

A

D

Dubai (Verenigde Arabische Emiraten)

MZ

A

B

TB1

M1

Bijzonderheden GELE KOORTS vaccinatie verplicht indien komend uit een hoogrisicogebied, ook voor baby's vanaf 6 maanden.

TE alleen op Bornholm en in het noorden van Seeland. Zie ook Groenland.

R1

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

SCH

DF


DF B

TB2

B

R1

Binnenland grensgebied met 1 t/m 12 Haiti

antimug

P

In toeristen-gebieden in het zuidoosten in de provincie La Altagracia

antimug

antimug

1 t/m 12

C/AP

SCH

DF

MALARIA alleen P.falciparum

DF

GELE KOORTS vaccinatie aanbevolen voor de volgende provincies ten oosten van de Andes < 2300m (hoog risico): Morona-Santiago, Napo, Orellana, Pastaza, Sucumbios and Zamora-Chinchipe (zie kaart). Vaccinatie is OOK aanbevolen in de volgende provincies ten westen van de Andes < 2300m (laag risico): Esmeraldas, Guayas, Los Rios, Santa Helena, Santo Domingo de los Tsachilas, evenals sommige gebieden van Azuay, Bolivar, Canar, Carchi, Chimborazo, Cotopaxi, El Oro, Imbabura, Loja, Pichincha en Tungurahua (zie kaart). Vaccinatie is NIET aanbevolen bij verblijf > 2300m, in de steden Guayaquil of Quito en de Galapagos eilanden. MALARIA P.falciparum (14%) en P.vivax (86%)

R1

TE

Duitsland Ecuador

Vira

en gok ok k Men in

T BC

Hep B

Hep A

len Maz e

Bu i ktyf us

DTP

Cho le

ra

s koo rt Gel e

Landen Curacao (voormalige Nederlandse Antillen) Cyprus

A* zie bijz

D

A

B

TB2

R1

Galapagos & vaste land > 1500m Westelijke uitlopers Andes en centrale kustgebied <1500m

Egypte

-***

D

El Salvador

-***

D


MZ

A

B

R1

A

B

R1

1 t/m 12

antimug

antimug

Amazonegebied*, noordelijk 1 t/m 12 kustgebied (Esmeraldas) <1500m en zuidelijk kustgebied <1500m

antimug

AP/M

D

SCH Alleen grens Guatamala*

1 t/m 12

antimug

antimug


? DF

MALARIA bijna alleen P.vivax (99%)


MZ

A

B

TB1

M1

R1

B A*** zie bijz

Falkland Eilanden (Brits overzees gebied)

NI

D

MZ

A

D

MZ

A

Fiji

-***

D

T2

Filipijnen

-**

D

T2

MZ

R1

B

TB1

A

B

TB2

A

B

TB1

M1

≥3

nac hten 1- 2

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

SCH

?

Hele land <2200m (geen malaria in Asmara)

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

SCH

DF

GELE KOORTS vaccinatie aanbevolen voor reizigers naar de volgende staten (laag risico): Anseba, Debub, Gash Barka, Mae Kel en Semenawi Keih Bahri (zie kaart). Vaccinatie NIET aanbevolen voor de rest van het land inclusief de eilandengroep Dahlak-Archipel. MALARIA P.falciparum (85%) en P.vivax (10-15%)

Hele land <2500m (geen malaria in Addis Abeba)

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

SCH

DF

GELE KOORTS vaccinatie aanbevolen voor reizigers naar het hele land. De provincies Afar en Somali zijn laag risico gebied en voor de rest van het land geldt een hoog risico op gele koorts (zie kaart). MALARIA P. falciparum (60%) en P. vivax (40%)

Bijzonderheden GELE KOORTS vaccinatie verplicht indien komend uit een hoogrisicogebied, ook voor baby's vanaf 6 maanden. MALARIA voornamelijk P.falciparum

TE

R1

DF

R1

JE

Finland

TE

Frankrijk

TE

SCH

Geen malaria in de provincies Aklan, Albay, Benguet, Bilaran, Bohol, Camiguin, Capiz, Catanduanes, Cavite, Cebu, Guimaras, Iloilo, Noord Leyte, Zuid Leyte, Marinduque, Masbate, noord Samar, Sequijor, Sorsogon, Surigao Del Norte Platteland* <600m met uitzondering van de genoemde gebieden



D

Alte

NI

Risi co

A*** zie bijz

Risi co

R1


M3


TB1

Estland Ethiopië

s

B

Rab ië

A

Vira

en gok ok k

MZ

Men in

Hep B

D

T BC

Hep A

len

NI

Maz e

DTP

Bu i ktyf us

Cho le

ra

s koo rt

Eritrea

A* zie bijz

Gel e

Landen Equatoriaal-Guinea

1 t/m 12

antimug

AP/M


DF

MALARIA P.falciparum (70-80%), P.vivax (20-30%). Ook P knowlesi (Palawan).

D

TE minimale foci in het noordoosten.


-***

D

MZ

A

B

D

MZ

A

B

D

MZ

A

B

TB1

A

B

TB2

Frans-Polynesië Fujairah (Verenigde Arabische Emiraten) Gabon

V

Galapagos eilanden (Ecuador)

-*

Gambia

A*

NI

D

NI

Georgië

Ghana

V

T2

NI

≥3

nac hten 1- 2

s


B

Alte

A

Risi co

D

Risi co

V


Frans-Guyana


A

Rab ië

D

Vira

en gok ok k

-***

Men in

T BC

Hep B

Hep A

len Maz e

Bu i ktyf us

DTP

Cho le

ra

s koo rt Gel e

Landen Franse Antillen

SCH

R1


1 t/m 12

antimug

AP/M

D

Bijzonderheden

DF

DF


DF R1

D

MZ

A

B

TB1

D

MZ

A

B

TB1

D

MZ

A

B

TB1

M3

R1

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

SCH

R1

M1

DF

R1 R1

M1

?

Oostelijk deel grensgebied met Azerbeidzjan

R1

1 t/m 12

AP/M AP/M

6 t/m 10

antimug

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

SCH

?

antimug

MALARIA voornamelijk P.falciparum GELE KOORTS vaccinatie niet aanbevolen voor de Galápagos eilanden. Zie ook Ecuador.

MALARIA voornamelijk P.falciparum MALARIA voornamelijk P.Vivax

D

SCH

DF


Gibraltar (Brits overzees gebied) Grenada

-***

D

A

DF R2

Griekenland TB1

Groenland (Denemarken)

TE

R1

Zie ook Denemarken.

Groot-Brittanië Guadeloupe (Franse Antillen) Guam (Verenigde Staten)

-***

D D

A T2


MZ

A

SCH B

DF

Zie ook Antillen (Frans).

DF



antimug

≥3



1 t/m 12

Alte

<1500m*

Risi co

R1



Vira

TB2

s

B

Rab ië

Hep B

A

T BC

Hep A

len Maz e

D

Men in

gok ok k

en

Guinee, Equatoriaal A* zie

Bu i ktyf us

A*

DTP

Guinee (Conakry)

Cho le

-***

ra

s koo rt Gel e

Landen Guatemala

P

C/AP

DF

Bijzonderheden MALARIA Voornamelijk P.vivax (97%) Geen malaria risico in Lake Atitlan. MALARIA voornamelijk P.falciparum

NI

D

MZ

A

B

TB1

M1

R1

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

SCH

DF

NI

D

MZ

A

B

TB1

M3

R1

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

SCH

?

GELE KOORTS vaccinatie verplicht indien komend uit een hoogrisicogebied, ook voor baby's vanaf 6 maanden. MALARIA voornamelijk P.falciparum

NI

D

MZ

A

B

TB1

M1

R1

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

SCH

?


A

B

TB1

Binnenland*

1 t/m 12

antimug

AP/M

D

DF

Kustgebied

1 t/m 12

antimug

antimug

GELE KOORTS vaccinatie verplicht indien komend uit hoogrisicogebieden. Vaccinatie is NIET verplicht voor reizigers komend uit Paraguay, Argentinië, Suriname of Trinidad & Tobago. MALARIA P.vivax (36%), P falciparum (53%), mixed (11%)


1 t/m 12

antimug

AP/M

D

DF


bijz

Guinee-Bissau Guyana

Guyana (Frans)

V A** zie bijz

V

D

D

A

B

R1

R2

Hawaii (Verenigde Staten) D

Haïti Honduras

R1

-*** zie bijz

T2

MZ

D

A

B

A

B

TB1

Hongkong (China)

R1

1 t/m 12

antimug

P

C/AP

DF

MALARIA bijna alleen P.falciparum (99%), P.malariae (1%)

R1

1 t/m 12

antimug

P

C/AP

DF

GELE KOORTS vaccinatie NIET verplicht indien komend uit Panama, Trinidad en Tobago en Zuid-Sudan. GELE KOORTS vaccinatie WEL verplicht indien komend uit Sao Tome en Principe. MALARIA P.falciparum (8,5%) P.vivax (91%) mixed (0,5%)

DF

Zie ook China.

R1

Hongarije MZ

B

DF

TE

TB2

Ierland IJsland




T2

MZ

MZ

A

B

TB1

TB1

R1

R1

JE

JE

Alte

Risi co

≥3





Vira

s

B

Rab ië

A

T BC

Hep B

len Maz e

Bu i ktyf us

Cho le

DTP

D

T1

Men in

gok ok k

en

-*

D

Hep A

-**

ra

s koo rt

Indonesië

Gel e

Landen India

1 t/m 12 < 2000m in Jammu & Kashmir, Himachal Pradesh, Uttar Anchal,Sikkim, Kerala, Tamil Nadu, Karnataka, Goa, zuidelijk deel Andhra Pradesh, Rajasthan, Uttar Pradesh, Haryana, Punjab

antimug

antimug

Assam gebied <2000m*, Andaman en Nicobar eilanden

1 t/m 12

antimug

AP/M

D

< 2000m Gujarat*,Maharashtra*, Madhya Pradresh*, Chhattisgarh*,Orissa*, Ihrakhand*, Bihar*, West Bengalen*, noordelijk deel Andhra Pradesh

1 t/m 12

antimug

P

C/AP

Papoea < 1800m*

1 t/m 12

AP/D

AP/D

M

Papoea >1800m, Java, Zuid 1 t/m 12 Sulawesi

antimug

antimug

1 t/m 12

antimug

AP/M

NB

SCH

DF

SCH

DF

Bijzonderheden GELE KOORTS vaccinatie verplicht indien komend uit een hoogrisicogebied, ook voor baby's vanaf 6 maanden. MALARIA P.falciparum (40-50%) P.vivax (50-60%)

MALARIA P.falciparum 66%, P vivax 34%, P.knowlesi (Kalimanatan)

Bali

Hele land (inclusief Gili Islands) m.u.v. de genoemde gebieden*

Irak

-*** zie bijz

D

T2

MZ

A

B

R1

Iran

-**

D

T2

MZ

A

B

R1

Israël

D


A zie bijz

Alleen zuidelijk en 3 t/m 11 zuidwestelijke deel, platteland van de provincies Hormozgan en Kerman (tropische deel) en het zuidelijk deel van Sistan‐Baluchestan.

antimug

P

D

C/AP

R1


SCH


SCH

MALARIA P.falciparum (12%), P.vivax (88%),

?

HEPATITIS A aanbevolen bij verblijf onder onhygiënische omstandigheden.


≥3





s Rab ië

Alte

Jamaica

-**

NI

D

MZ

D

A

B

A

B

TB1

M1

R1

MZ

Japan D

Jemen

-***

T2

MZ

A

D

A

D

A

B

R1

B

D

DF


Hele land* indien <2000m, m.u.v. Sana'a

1 t/m 12

antimug

P

C/AP

Socotra eiland

1 t/m 12

antimug

antimug

antimug

SCH

DF


SCH DF

D

MZ

A

B

TB1

Kameroen

V

NI

D

MZ

A

B

TB1

Kazachstan

-*

D

A

B

TB1

A* zie bijz

D

A

B

TB1

MZ

SCH

Bijzonderheden TE in het noorden.

TE Noordelijke eilanden.

R1

NI

T2

1 t/m 12

TE / JE

-***

Kenia

Risi co

V

Kaaiman eilanden (Brits overzees gebied) Kaapverdië

AP/M AP/M

TE

Ivoorkust

Jordanië

Vira

en gok ok k Men in

T BC

Hep B

Hep A

len Maz e

Bu i ktyf us

DTP

Cho le

ra

s koo rt Gel e

Landen Italië

Sao Tiago Eiland en Boavista Eiland M1

R1

R1

M3 zie bijz

8 t/m 11

antimug

antimug

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

SCH

DF


DF


TE

R1

TE in het noorden

Nairobi

1 t/m 12

antimug

antimug

Hele land m.u.v. het genoemde gebied

1 t/m 12

AP/M AP/M

SCH

D

DF

GELE KOORTS vaccinatie aanbevolen voor reizigers naar het hele land. Laag risico gebied zijn: de gehele North Eastern Province, de staten Kilifi, Kwale, Lamu, Malindi en Tanariver in de Coastal Province, en de steden Nairobi en Mombasa. Voor de rest van het land geldt een hoog risico op gele koorts (zie kaart). MALARIA voornamelijk P.falciparum SCHISTOSOMIASIS: hele land, ook Lake Victoria. MENINGOKOKKEN: M1 in het noordwesten van Kenia.

Kirgizië (Kirgizstan)

-***

D

T2

A

B

TB1

R1

TE


6 t/m 10

antimug

antimug


Kirgizstan (Kirgizië)

-***

D

T2

A

B

TB1

R1

TE


6 t/m 10

antimug

antimug





D

T2

MZ

TB2

R1


antimug

antimug


R1

TE

R1

JE

A

B

A

B

-***

D

MZ

A

Letland Libanon

-***



D

Lesotho

≥3

antimug

TB1 R1

TB1

TB1

R1

B

TB2

R1

MZ

A

B

Liberia

V

NI

D

MZ

A

B

Libië

-**

NI

D

MZ

A

B

Bijzonderheden

?

B

D

Alte

antimug

Kroatië

MZ

nac hten

1 t/m 12

Risi co

JE

B

T2

1- 2

R1

Risi co

TB1

A

D


B

D

-*


A

Vira

B

Rab ië

A

Men in

B

Korea Zuid (Republiek Korea)

Laos (Democratische Volksrepubliek Laos)

s

gok ok k

en

-*

A

T BC

len

Bu i ktyf us

Maz e

MZ

D

Koeweit Korea Noord (Democratische Volksrepubliek Korea)

T2

Hep B

D

Hep A

-*

DTP

Cho le

ra

s koo rt Gel e

Landen Kiribati


? Hele land* m.u.v. 1 t/m 12 grensgebieden met Thailand en Myanmar, zie kaart

antimug

AP/M

D

Grensgebieden met Thailand en Myanmar, zie kaart

antimug

AP/D

M

1 t/m 12

M1

DF

SCH

?

SCHISTOSOMIASIS: stroomgebied Mekong. MALARIA voornamelijk P.falciparum

NB

TE

R1

TB1

SCH

SCH

R1

1 t/m 12

AP/M AP/M

R1

D

SCH

?


SCH

TE

Liechtenstein B

Litouwen

TB2

R1

TE

Luxemburg Maagden eilanden (Britse)

D


A

DF



NI zie bijz


≥3

nac hten

Risi co

1- 2 Risi co



Vira

s Rab ië

Men in

gok ok k

en

D -***

T BC

A

MZ

Macedonië

Hep B

Hep A

len

D

Macau (China)

Madagaskar

Maz e

Bu i ktyf us

DTP

Cho le

ra

s koo rt Gel e

Landen Maagden eilanden (Amerikaanse)

D

MZ

B A

B

A

B

TB2

-***

Malediven

-***

D

Maleisië

-***

D

V zie bijz

Mali

NI

NI

D

T2

D

MZ

A

B

MZ

A

B

MZ

A

B

MZ

A

B

DF

Zie ook China.

DF


DF

DENGUE op Madeira.

R1 TB1

R1

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

SCH

Madeira (Portugal) Malawi

TB1

M3

R1

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

SCH

?

MALARIA voornamelijk P.falciparum SCHISTOSOMIASIS: hele land, inclusief Lake Malawi

DF

TB2

TB2

R1

M1

R1

JE

Binnenland Sarawak*

1 t/m 12

antimug

AP/M

D

Sabah* binnenland (kustgebied malariavrij)

1 t/m 12

antimug

AP/M

D

Diepe binnenland

1 t/m 12

antimug

antimug

Hele land m.u.v. Noordelijke 1 t/m 12 woestijn

AP/M AP/M

D

SCH

DF

MALARIA P.falciparum 40%, P.vivax 50% (P.knowlesi op Sarawak) RABIES Geen rabiës op Sabah en Sarawak.

DF

GELE KOORTS vaccinatie verplicht. Vaccinatie wordt aanbevolen voor reizigers naar gebieden ten zuiden van de Sahara (hoog risico). Vaccinatie NIET aanbevolen voor de Sahara woestijn. Zie kaart. MALARIA voornamelijk P.falciparum

-*** zie bijz

Malta

Bijzonderheden

DF

GELE KOORTS vaccinatie verplicht indien komend uit een hoogrisicogebied. Kinderen onder de 9 maanden kunnen in isolatie of observatie worden geplaatst, indien komend uit een hoogrisicogebied.

Mariana eilanden (Noordelijke)

D

T2

MZ

A

B

TB2

Marokko

D

T2

MZ

A

B

TB1

Marshalleilanden

D

T2

A

B

TB1


DF

R1

SCH DF



A* zie bijz

NI

MZ

A

D

Mayotte (Frans overzees gebied)

-***

D

MZ

D

Mexico

D

Micronesië (de Federale Staten van) Moldavië

Alte

Risi co

≥3


nac hten 1- 2

SCH

B

TB1

M3

R1

Dakhlet Nouadhibou & TirisZemour Adrar & Inchiri

-***

Risi co

A

D

Mauritius



Vira

s Rab ië

T BC

Hep B

Hep A

len Maz e

Bu i ktyf us

D

Men in

gok ok k

en

-***

DTP

Cho le

ra

s koo rt

Mauretanië

Gel e

Landen Martinique (Franse Antillen)

T2

A

B

A

B

R1

A

B

R1

B

TB1

A

B

TB1

MZ

A

B

TB1

MZ

A

B

D

AP/M AP/M

D

Hele land m.u.v. genoemde 1 t/m 12 gebieden

AP/M AP/M

D SCH

A


SCH 7 t/m 10

1 t/m 12

AP/M AP/M

Chiapas

1 t/m 12

antimug

P

Oaxaca

1 t/m 12

antimug

antimug

Bijzonderheden

DF

DF

D

DF


C/AP

DF


DF

R1

TE

R1

TE

Monaco Mongolië

D

Montenegro

D

Montserrat (Brits overzees gebied)

-*

Mozambique

-**

T2

D NI

D


M3

TE in het noorden.

R1

A MZ

A

DF B

TB1

M3

R1

1 t/m 12

AP/M AP/M


D

SCH

DF

GELE KOORTS vaccinatie NIET verplicht indien komend uit Zuid-Sudan, Argentinië, Frans-Guyana en Paraguay. GELE KOORTS vaccinatie WEL verplicht indien komend uit Sao Tome en Principe, Somalië en Tanzania. MALARIA voornamelijk P.falciparum SCHISTOSOMIASIS hele land, met name ook in Lake Malawi.


A

B

TB1

TB1

R1

M3 zie bijz

JE

R1

≥3


nac hten 1- 2

antimug

AP/M

D


antimug

AP/D

M


7 t/m 10

antimug

antimug

Grensgebied met Angola

1 t/m 12

AP/M AP/M

D


11 t/m 6

AP/M AP/M

D

Platteland < 1000m* m.u.v. oostelijk grensgebied, zie kaart

Risi co



1 t/m 12

Vira

s Rab ië

B

T BC

A

Alte

MZ

Hep B

len

MZ

Risi co

D

Maz e

DTP

Cho le

Bu i ktyf us

T2

Men in

gok ok k

en

-** zie bijz

D

Hep A

-***

ra

s koo rt

Namibië

Gel e

Landen Myanmar (voormalig Birma)

DF

Bijzonderheden MALARIA vooral P.falciparum (90%), ook P.knowlesi, P.malariae, P.ovale en P.vivax.

NB

SCH

?

GELE KOORTS vaccinatie ook verplicht indien men in transit was in een hoogrisicogebied, tenzij men uitsluitend op de luchthaven verbleef of in de aangrenzende stad. MALARIA voornamelijk P.falciparum MENINGKOKKEN: M3 alleen in grensgebied met Angola.

Geen malariarisico m.u.v. de genoemde gebieden -*

Nauru

D

T2

A

B

TB2

?

Nederland Nederlandse Antillen (voormalig)

-* zie bijz -***

Nepal

D

T1

MZ

D

Nicaragua

A

A

B

B

TB1

TB2

R1

R1

JE

Alleen zuidelijke districten (Terai)*, behalve Chitwan National Park

1 t/m 12

antimug

P

Chitwan National Park

1 t/m 12

antimug

antimug

Hele land m.u.v. genoemde 1 t/m 12 gebied*

antimug

P

DF


C/AP

DF


C/AP

DF


De districten Carazo, Managua, Granada, Masaya, Chontales, Rio San Juan, Rivas, Region Autonoma Atlantico Sur

Nieuw-Caledonië (Frans overzees gebied) Nieuw-Zeeland

-***

D

T2


MZ

A

B

DF




≥3

nac hten

M1

R1


AP/M AP/M

D

SCH

Nigeria

A*

NI

D

MZ

A

B

TB1

M1

R1

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

SCH

Niue (Nieuw Zeeland)

-*

D

T2

A

B

Noord-Korea (Democratische Volksrepubliek Korea)

-*

D

T2

MZ

A

B

TB1

D

T2

MZ

A

B

TB2

Noordelijke Marianen (Verenigde Staten)

R1

A

B

D

MZ

A

B

TB1

Oekraïne

D

MZ

A

B

TB2

R1

Oezbekistan

D

MZ

A

B

TB2

R1

A

B

A

B

A*

D

NI

Oman

-**

D

Oost-Timor

-**

D

T2

T2

T2

MZ

M3


1 t/m 12

antimug

antimug


TE in het zuiden.

R1

1 t/m 12

AP/M AP/M

6 t/m 10

antimug

D

TB1

R1

SCH

?


?

MALARIA voornamelijk P.falciparum SCHISTOSOMIASIS: hele land, ook in Lake Victoria.

TE Zuidelijk en oostelijk deel grensgebied met Afghanistan, Kirgizstan en Tadzjikistan.

antimug


R1

SCH JE

1 t/m 12

antimug

AP/M

D

? DF


TE

Oostenrijk Paaseiland (Chili)

JE

TE -*** zie bijz


DF

MZ

Oeganda

DF

Bijzonderheden GELE KOORTS vaccinatie aanbevolen voor reizigers naar gebieden ten zuiden van de Sahara (hoog risico). Vaccinatie NIET aanbevolen voor de Sahara woestijn (zie kaart). MALARIA voornamelijk P.falciparum

DF

Noorwegen Norfolkeiland (Australië)

Risi co

TB1

Vira

B

Rab ië

Risi co

1- 2


s


en gok ok k

A

Men in

Hep B

MZ

T BC

Hep A

len

D

Maz e

DTP

Bu i ktyf us

Cho le

ra

s koo rt

NI

Gel e

V zie bijz

Landen Niger

D


A

R1


DF


A zie bijz

Alte

Risi co

≥3





Vira

s

R1

D

T1

MZ

A

B

TB1

D

T2

MZ

A

B

TB2

A

B

D

Rab ië

T BC

Hep B

A zie bijz

Men in

gok ok k

en

-***

Hep A

len Maz e

Bu i ktyf us

DTP

Cho le

D

Palau

Panama

ra

s koo rt

Pakistan

Gel e

Landen Palestina

R1

?

JE

Alleen <2000m*

1 t/m 12

antimug

P

AP/M

DF

Bijzonderheden HEPATITIS A aanbevolen bij verblijf onder onhygiënische omstandigheden. MALARIA P.falciparum (30%), P.vivax (70%),

DF

R1

In de provincies Bocas del Toro Chiriqui,Cocle,NgöbeBuglé en Veraguas

1 t/m 12

antimug

antimug

In de provincies Darien, Kuna Yala (San Blas) en Panama ten oosten van kanaal*

1 t/m 12

antimug

AP/M

D

1 t/m 12

AP/D

AP/D

M

Alleen in departementen Alto 1 t/m 12 Paraná, Caaguazú en Canendiyú

antimug

P

C/AP

DF

GELE KOORTS vaccinatie aanbevolen voor het vaste land van: de comarcas Emberá en Kuna Yala (oude San Blas) de provincie Darién en delen van de provincies Colón en Panama ten oosten van de Kanaal Zone. Vaccinatie NIET aanbevolen voor reizigers ten westen van de Kanaal Zone en naar de Kanaal Zone zelf, Panama-stad, en de Balboa en San Blas eilanden (zie kaart). MALARIA voornamelijk P.vivax (99%)

DF


DF

GELE KOORTS vaccinatie aanbevolen (laag risico) voor de stad Asunción. De rest van het land is hoog risico gebied. MALARIA vooral P.vivax (95%)

Geen malariarisico in overige gebieden en het stedelijk gebied van Panama stad en de voormalige kanaalzone D

Papoea-NieuwGuinea Paraguay

A*** zie bijz

T2

D


MZ

A

A

B

TB1

JE

R1

Alleen < 2000 m


NB


-*

Polynesië, Frans

-***

Porto Rico (Verenigde Staten)

T2

MZ

A

T2

MZ

D

A


≥3

nac hten

Risi co

1- 2 Risi co



Noordelijk kustgebied grenzend aan Ecuador < 2000m*

1 t/m 12

antimug

AP/M

D

Amazonegebied*

1 t/m 12

antimug

AP/M

D

Hele land m.u.v. de genoemde gebieden <2000m

1 t/m 12

antimug

antimug

Vira

s

R1

DF

B

B D

TB1

Rab ië

B

T BC

Hep B

len Maz e

Bu i ktyf us

Cho le

DTP

D

A

Men in

gok ok k

en

Pitcairn eilanden (Brits overzees gebied) Polen

D

Hep A

A zie bijz

ra

s koo rt Gel e

Landen Peru

?

R1

TE

B

A

DF R1

SCH

DF

DF

Portugal Puerto Rico (Verenigde Staten)

D

A

Qatar

D

A

B

R1

Ras al Khaimah (Verenigde Arabische Emiraten)

D

A

B

R1


MZ

Bijzonderheden GELE KOORTS vaccinatie aanbevolen (hoog risico) voor reizigers < 2300m naar de volgende gebieden (zie kaart): Amazonas, Loreto, Madre de Dios, San Martin, Ucayali, Puno, Cuzco, Junín, Pasco, Huánuco en de volgende gebieden: het verre noorden van Apurímac, het noordelijkste gebied van Huancavelica, het verre noordoosten van Ancash, het oosten van La Libertad, het noorden en oosten van Cajamarca, noord en noord-oost Ayacucho, het oosten van Piura. Vaccinatie wordt OOK aangeraden (laag risico) voor reizigers ten westen van de Andes < 2300m in de volgende gebieden: Lambayeque en Tumbes en de volgende gebieden: het westen van Piura en zuid, west en centraal Cajamarca (zie kaart). Vaccinatie NIET aanbevolen bij verblijf > 2300m en in de overige gebieden ten westen van de Andes. Vaccinatie OOK NIET aanbevolen voor Macchu Picchu en de Inca Trail en bij verblijf in de steden Cuzco en Lima (zie kaart). MALARIA P.falciparum (13%), P.vivax (87%)

R1


SCH

DENGUE op Madeira.

DF


-* zie bijz

-*

Samoa (Amerikaans) -***

R1

TE / JE

TB1

D

MZ

A

B

D

MZ

A

B

M2

R1

1 t/m 12

nac hten

≥3

1- 2


TB2

Alte

B

Risi co

A

Risi co

TE



R1

Vira

TB2

Rab ië

B

Men in

A

T BC

Hep B

len Maz e

s

gok ok k

en

Saba (voormalige Nederlandse Antillen)

NI

Hep A

V zie bijz

-***

Samoa (West Onafhankelijke Staat Samoa)

MZ

D

Réunion (Frans overzees gebied)

Salomons-eilanden (Brits overzees gebied)

Bu i ktyf us

D

Rusland Rwanda

DTP

Cho le

ra

s koo rt Gel e

Landen Roemenië

AP/M AP/M

D

SCH

?

Bijzonderheden

GELE KOORTS vaccinatie verplicht maar laag risico gebied MALARIA voornamelijk P.falciparum SCHISTOSOMIASIS: hele land, ook in het Kivumeer.

DF

TB2

1 t/m 12

antimug

AP/M

D

DF


DF


D

T2

MZ

A

B

D

T2

MZ

A

B

DF

D

T2

MZ

A

B

DF

D

MZ

A

B

D

MZ

A

B

D

MZ

A

B

D

A

B

D

A

B

San Marino

Sao Tomé en Principe

A** zie bijz

Saudi-Arabië

-***

Senegal

A**

Servië Seychellen

-***

NI

NI


TB2

TB1

R1

V zie bijz

R1

M1

R1 R1

Zuidelijk deel grensgebied met Jemen*

1 t/m 12

AP/M AP/M

9 t/m 1

antimug

1 t/m 12

AP/M AP/M

P

D

SCH

?

GELE KOORTS vaccinatie aanbevolen (laag risico) voor het hele land. MALARIA voornamelijk P.falciparum

C/AP

SCH

DF

MALARIA voornamelijk P.falciparum MENINGOKOKKEN vaccinatie verplicht voor pelgrims.

D

SCH

DF


TE

?



A

TB1

M1

Somalië

Solomons-eilanden (Brits overzees gebied)

A*** zie bijz

-*

NI

NI

D

MZ

D

D

T2

A

B

JE

B

TE

B


≥3


AP/M AP/M

D

alleen in bebost gebied

1 t/m 12

antimug

antimug

Rode Zee kust

1 t/m 12

antimug

antimug

R1

R1 A*** zie bijz

1 t/m 12

TB1

MZ

A

B

TB1

MZ

A

B

TB2

M1

M1

SCH

DF


DF

MALARIA P.knowlesi

SCH

DF


SCH

DF

GELE KOORTS vaccinatie aanbevolen (laag risico) voor reizigers naar de volgende gebieden: Bakool, Banaadir, Bay, Gado, Galgadud, Hiran, Lower Juba, Middle Juba, Lower Shabelle en Middle Shabelle (zie kaart). Vaccinatie NIET aanbevolen voor de rest van het land (zie kaart). MALARIA voornamelijk P.falciparum

DF


antimug

TE

R1

R1

Hele land m.u.v. Rode Zee 1 t/m 12 kust en noordelijke woestijn

AP/M AP/M

D

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

1 t/m 12

antimug

D

AP/M

RABIES in Mellila.

Spanje Sri Lanka

-***

D

St Barthelemy (Franse Antillen)

-***

D

St Eustatius (voormalige Nederlandse Antillen)

Bijzonderheden

R1

Slowakije Soedan

Alte

D

Slovenië

Risi co

-***


B


A

Vira

MZ

s

D

Rab ië

B

T BC

Hep B

A

Maz e

Hep A

len

Bu i ktyf us

MZ

DTP

Cho le

NI

D

Men in

gok ok k

en

Singapore

V

ra

s koo rt

Sierra Leone

Gel e

Landen Sharjah (Verenigde Arabische Emiraten)

T1

MZ

A

B

TB2

R1

JE

Hele land m.u.v. de 1 t/m 12 districten Colombo, Galle, Gampaha, Kalutara, Matara en Nuwara Eliya.

antimug

antimug

A

SCH

-* zie bijz


DF

DF

DF




D

A

-*

D

A

D

A

St Vincent en de Grenadines

-*

D

A

St-Helena (Brits overzees gebied)

Suriname

Swaziland

A*** zie bijz

A***

-*

NI

Alte

Risi co

≥3





Vira

s Rab ië

SCH

D

MZ

A

B

D

MZ

A

B

D

A

D

MZ

A

B

T2

MZ

A

B

Tadzjikistan

D

T2

MZ

A

B

D

T2

MZ

A

B


TB1

B

D

-***

DF GELE KOORTS vaccinatie verplicht indien komend uit een hoogrisicogebied, ook voor baby's vanaf 6 maanden.

DF

DF

Syrië

Tahiti (FransPolynesië)

T BC

SCH

DF

-***

Bijzonderheden

DF

-* zie bijz

St Martin (Franse Antillen)

St-Pierre en Miquelon (Frans overzees gebied) Sudan

Hep B

Hep A

len Maz e

Bu i ktyf us

DTP

Cho le

-***

Men in

gok ok k

en

St Maarten (voormalige Nederlandse Antillen)

ra

s koo rt

St Lucia

Gel e

Landen St Kitts en Nevis

M1

R1

R2

TB1

R1

Hele land m.u.v. de Rode Zeekust en noordelijke woestijn

1 t/m 12

AP/M AP/M

Rode Zee kust

1 t/m 12

antimug

antimug

De oostelijke grensregio met 1 t/m 12 Frans-Guyana inclusief Albina, Galibi en dorpen in stroomgebied van de Boven Marowijne en Lawa rivier.

antimug

AP/M

Binnenland (=bosland, m.u.v. de genoemde gebieden)

1 t/m 12

antimug

antimug

Alleen Laagveld

9 t/m 5

AP/M AP/M

D

SCH

DF


D

SCH

DF

GELE KOORTS vaccinatie aanbevolen voor reizigers naar het binnenland (=bosland hoog risico). Vaccinatie OOK aanbevolen voor de kustgebieden (laag risico). MALARIA P.falciparum (40%) P.vivax (58%)

D

SCH

?


?

MALARIA voornamelijk P. vivax

R1 TB1

R1

SCH Alleen grensgebied met Afghanistan*

6 t/m 10

antimug

P

C/AP

DF



A*** NI zie zie bijz bijz

-***

V

NI

TB2

A

B

TB1

D

MZ

A

B

TB1

R1

A

B

TB2

R1

MZ

A

B

TB2

D


≥3

nac hten

Risi co

1- 2 Risi co



JE

MZ

T2

Vira

s Rab ië

T BC

Hep A

len Maz e

Bu i ktyf us

Hep B

B D

D

Toerkmenistan Togo

DTP

Cho le

-**

Men in

gok ok k

en

Thailand

ra

s koo rt

Tanzania

Gel e

Landen Taiwan

M3

M1

R1

JE

R1

Alleen grensgebieden met Laos, Cambodja, Myanmar en Maleisië.

1 t/m 12

AP/M AP/M

1 t/m 12

antimug

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

antimug

D

SCH

DF

GELE KOORTS vaccinatie wordt aanbevolen voor het hele land (laag risico). CHOLERA NI verplicht voor alle reizigers naar Zanzibar. MALARIA voornamelijk P.falciparum SCHISTOSOMIASIS: hele land, ook L.Victoria, L.Malawi.

SCH

DF

MALARIA P.falciparum 50-75%, P.vivax 50-60% (P.knowlesi)

SCH

DF


Tokelau (NieuwZeeland)

D

T2

MZ

A

B

DF

Tonga

D

T2

MZ

A

B

DF

Trinidad en Tobago A** zie

D

A

R1

DF

bijz

Trucial Staten (Verenigde Arabische Emiraten) Tsjaad

A* zie bijz

NI

D

MZ

A

B

D

MZ

A

B

GELE KOORTS vaccinatie aangeraden voor reizigers naar het eiland Trinidad. Een laag risico geldt voor cruisepassagiers die het schip niet verlaten en voor reizigers naar de stedelijke gebieden van Port of Spain. Voor de rest van Trinidad geldt een hoog risico op gele koorts. Vaccinatie NIET aangeraden bij bezoek aan alleen Tobago.

R1

TB1

M1

R1


AP/M AP/M

D

SCH


TE

Tsjechië Tunesië

Bijzonderheden

DF

D


MZ

A

B

R1


SCH


D

T2

Tuvalu

D

T2

MZ

5 t/m 10


≥3

nac hten 1- 2

antimug

Risi co

TB1

Alleen in de provincie Diyarbakir, Mardin en Sanliurfa

Risi co

B

R1


A


TB2

Vira

B

s

A

Rab ië

B

T BC

A

Men in

gok ok k

en

Turkmenistan

Hep B

D

Hep A

len Maz e

Bu i ktyf us

DTP

Cho le

ra

s koo rt Gel e

Landen Turkije

antimug

SCH

R1 DF R2

U.S.A. D

MZ

A

B

TB1

Ukraïne

D

MZ

A

B

TB2

Umm al Qawain (Verenigde Arabische Emiraten) Uruguay

D

MZ

A

B

Uzbekistan

D

T2

MZ

A

B

TB2

Vanuatu

D

T2

MZ

A

B

TB2

A

B

Uganda

Venezuela

A*

NI

D

A zie bijz

M3

DF

R1 R1

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

SCH

?

DF in Zuid en Zuidoostelijke staten. SCHISTOSOMIASIS hele land, ook in Lake Victoria. MALARIA voornamelijk P.falciparum

TE

R1

A

D

Bijzonderheden MALARIA alleen P.vivax

R1 R1

R1

? Zuidelijk en oostelijk deel grensgebied met Afghanistan, Kirgizstan en Tadzjikistan. Hele land m.u.v. Futuna*

6 t/m 10

antimug

antimug


1 t/m 12

antimug

AP/M

D

In de staten Amazonas, Bolivar en Delta Amacuro inclusief Angel Falls

1 t/m 12

antimug

AP/M

D

In de staten Anzoategui, Apure, Monagas, Sucre en Zulia

1 t/m 12

antimug

antimug

DF SCH

DF

GELE KOORTS vaccinatie aanbevolen (laag risico) voor de volgende gebieden (zie kaart): de staten Aragua, Carabobo, Miranda, Vargas en Yaracuy en het Distrito Federal (zie kaart). Vaccinatie NIET aanbevolen bij verblijf >2300m in de staten Trujilo, Merida, Tachira, Falcon en Lara, Isla Margarita en de steden Caracas en Valencia (zie kaart). De rest van het land is hoog risico gebied en daar wordt vaccinatie aanbevolen. MALARIA P.falciparum (25%), P.vivax (75%)

DF

*DF in Zuid- en Zuid-oostelijke staten

Verenigd Koninkrijk Verenigde Arabische Emiraten

D

Verenigde Staten van Amerika I -20 'LCR-landenlijst' versie februari 2016 Pagina 24 van 26

MZ

A

B

R1

R2



Wallis en Futuna (Frans overzees gebied)

-***


≥3

nac hten

Risi co

1- 2 Risi co



Vira

s Rab ië

T BC

Hep B

Hep A

len

DF

D

A

DF

T2

MZ

A

B

TB1

R1

JE

De stedelijke centra, de delta van de Rode Rivier en de kustvlakten van centraal Vietnam 1 t/m 12 Hoogland gebieden ten zuiden van 18 graden NB < 1500m, vooral de beboste grens-provincies met Cambodja Dak Lak, Dak Nong, Binh Phuoc, Gia Lai, Kon Tum,Tay Ninh. Zie kaart.* Quan Phu Quoc

1 t/m 12

Hele land m.u.v. de genoemde gebieden

1 t/m 12

SCH

antimug

AP/D

M

antimug antimug

AP/M

D

DF

MZ

A

B

?

D

T2

MZ

A

B

DF

MZ

A

B

TB1

R1

A

B

TB2

R1

A

B

TB1

D D


MZ

M3

R1

MALARIA voornamelijk P.falciparum SCHISTOSOMIASIS: zeer laag risico Mekong delta.

antimug

T2

Wit-Rusland (Belarus) Zambia

Bijzonderheden

NB

D

D

NI

Maz e

A

Westelijke Sahara

A*** zie bijz

Bu i ktyf us

D

D

Wake Island (Verenigde Staten)

Men in

gok ok k

en

-*

DTP

Cho le

ra

s koo rt

Viëtnam

Gel e

Landen Virgin eilanden (Britse) Virgin eilanden (Amerikaanse)

TE 1 t/m 12

AP/M AP/M


D

SCH

?

GELE KOORTS vaccinatie aanbevolen (laag risico) voor de North West en Western provincies (zie kaart). Voor de rest van het land wordt vaccinatie NIET aanbevolen. MALARIA voornamelijk P.falciparum SCHISTOSOMIASIS: hele land, met name ook in de Zambesirivier en Lake Kariba.


D

MZ

A zie bijz

B

TB1

R1

TB1


≥3

nac hten

Risi co

1- 2 Risi co



Vira

s

B

Rab ië

Hep B

A

T BC

Hep A

MZ

Men in

gok ok k

en

-***

len

D

Maz e

DTP

NI

Bu i ktyf us

Cho le

-***

ra

s koo rt

Zuid-Afrika

Gel e

Landen Zimbabwe

Hele land <1200m, m.u.v. genoemde gebieden*

7 t/m 10

antimug

Zambesivallei inclusief Victoria Fall's <1200m

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

Hele land <1200m m.u.v. de 11 t/m 6 genoemde gebieden*

AP/M AP/M

D


9 t/m 5

AP/M AP/M

D


6 t/m 8

antimug

antimug

Noordoostelijk deel van Kwazulu Natal en ten zuidwesten van bovengenoemde gebieden, zie kaart

1 t/m 12

antimug

antimug

R1


antimug

antimug

R1

antimug

SCH

?

SCH

?

Bijzonderheden MALARIA voornamelijk P.falciparum

HEPATITIS A: aanbevolen bij verblijf onder onhygienische omstandigheden. MALARIA voornamelijk P.falciparum

Hele land m.u.v. de genoemde gebieden D

Zuid-Korea (Republiek Korea)

A

B

TB2


Zuid-Soedan

A

NI

D

MZ

A

B

TB1

M1

R1

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

SCH

DF


Zuid-Sudan

A

NI

D

MZ

A

B

TB1

M1

R1

1 t/m 12

AP/M AP/M

D

SCH

DF


Zweden

TE

Zwitserland

TE



TE in zuiden en langs Baltische Zee.


VERKLARING CODES EN AFKORTINGEN Gele koorts vaccinatie V = Verplicht voor alle reizigers. A = Aanbevolen: er is een (potentieel) risico voor reizigers. -* = Verplicht, indien komend uit een land met een hoogrisicogebied (zie protocol). -** = Verplicht, indien komend uit of korter dan 12 uur in transit geweest in een land met een hoogrisicogebied (zie protocol). -*** = Verplicht, indien komend uit of langer dan 12 uur in transit geweest in een land met een hoogrisicogebied (zie protocol). Cholera NI = 'Cholera not indicated' verklaring bij passeren van grenzen over land. DTP - difterie/tetanus/polio vaccinatie D = Aanbevolen Buiktyfus vaccinatie T1 = Aanbevolen bij verblijf ≥ 2 weken. T2 = Aanbevolen bij: 1) verblijf ≥ 3 maanden OF 2) bij verblijf ≥ 2 weken bij iemand die familie en vrienden bezoekt (VFR) OF 3) bij verblijf ≥ 2 weken bij iemand met: a) verminderde maagzuurproductie, of b) hiv met CD4 < 500/mm3, of c) klep- of vaatprothesen of d) hoge kans op expositie aan fecaal verontreinigd voedsel / drinkwater. Mazelen vaccinatie MZ = Verhoogd risico op mazelen (zie protocol BMR). Hepatitis A vaccinatie A = Aanbevolen Hepatitis B vaccinatie B = Vaccinatie tegen hepatitis B aanbevolen bij reizigers met verhoogd risico (zie protocol). In ieder geval aanbevolen bij verblijf > 3 maanden. Tuberculose advies TB1 = Landen met een tbc-incidentie > 100/100.000 inwoners (zie protocol Tuberculose). TB2 = Landen met een tbc-incidentie > 50 en ≤ 100/100.000 inwoners (zie protocol Tuberculose). Meningokokken vaccinatie M1 = Aanbevolen bij: 1) verblijf > 6 weken EN intensief contact met lokale bevolking in droge seizoen (maand 12 t/m 6) OF 2) bij verblijf >6 maanden. M2 = Aanbevolen bij 1) verblijf > 6 weken EN intensief contact met lokale bevolking (onafhankelijk van seizoen) OF 2) verblijf > 6 maanden. M3 = Aanbevolen bij verblijf > 6 maanden EN intensief contact met de lokale bevolking. Rabiës (alleen te gebruiken voor pre-expositie vaccinatie, voor post-expositie andere bronnen raadplegen) R1 = Hoog risico op rabiës: onder huisdieren komt frequent rabiës voor (zie protocol Rabiës). R2 = Laag risico op rabiës: er komt vrijwel uitsluitend rabiës onder wilde dieren voor (zie protocol Rabiës). Virale encefalitis vaccinatie JE = Japanse encefalitis komt voor: zie protocol voor transmissie-seizoenen. TE = Tekenencefalitis komt voor in sommige delen van het land in de periode maart-november: zie protocol en kaart. Malaria transmissiemaanden 1-2 nachten ≥3 nachten anti-mug

= maanden waarvoor genoemde malaria maatregelen aanbevolen worden. = aanbevolen bij een verblijf van 1-2 nachten in risicogebied.

P M C D AP AP/M

= aanbevolen bij een verblijf van 3 of meer nachten in risicogebied. = anti-muggenmaatregelen volstaan in de meeste gevallen voor de bescherming tegen malaria. Bij koorts of "griep" moet men direct medisch advies zoeken en malariadiagnostiek laten doen. = Proguanil = Mefloquine = Chloroquine = Doxycycline = Atovaquon / Proguanil = keuze tussen AP of M o.b.v. effectiviteit van het middel, bijwerkingen, eerdere ervaring, kosten en gebruiksgemak.

AP/D

= keuze tussen AP of D o.b.v. effectiviteit van het middel, bijwerkingen, eerdere ervaring, kosten en gebruiksgemak.

C/AP = keuze tussen C of AP o.b.v. effectiviteit van het middel, bijwerkingen, eerdere ervaring, kosten en gebruiksgemak. Alternatieve profylaxe = alternatieve profylaxe mogelijkheden als de profylaxe uit kolom "Risico ≥ 3 nachten" niet genomen kan worden. Nood-behandeling NB = I.v.m. mogelijke mefloquineresistentie kan naast de aanbevolen profylaxe uit de landenlijst, EN bij verblijf > 4 weken + niet binnen 2 dagen bereikbare gezondheidszorg, een noodbehandeling meegegeven worden. Voor te gebruiken middelen zie malariaprofylaxe bulletin. Schistosomiasis SCH = Risico bij contact met natuurlijk zoet oppervlaktewater aanwezig. Dengue DF = Bescherming tegen muggen overdag is van belang in verband met dengue. ? = Geen gegevens over dengue, de vector komt hier echter wel voor. Overdag antimuggenmaatregelen adviseren. Deze landenlijst geeft de algemene richtlijnen voor de vaccinatie en malariaprofylaxe van reizigers weer. Voor een individueel advies moeten de LCR-protocollen en het Malariaprofylaxe bulletin geraadpleegd worden

I -10 Verklaring codes en afkortingen LCR landenlijst, versie februari 2016

LANDENLIJST REIS- EN VACCINATIEADVIEZEN © LCR februari 2016

Deze landenlijst geeft de algemene richtlijnen voor de vaccinatie en malariaprofylaxe van reizigers weer. Voor een individueel advies moeten de LCR-protocollen en het Malariaprofylaxe bulletin geraadpleegd worden.

De Reizigersadviseurs. Geachte collega,

Recommend Documents