De Oren van Babel Workshop SOLK en Migranten
8 maart 2012 Faouzia Raou, oprichtster El Kouaa Maria van den Muijsenbergh, huisarts,
U ziet hier voor u Dokter Maria • Huisarts • In drukke stadspraktijk • Zij ziet dat Mw Faouzia haar volgende patiënt is op haar spreekuur. • Zij zucht
Mevrouw Farouzia • 45 jaar • geboren in Marokko • sinds 20 jaar in Nederland met haar Marokkaanse man • 5 kinderen • 5 jaar school in Marokko • nooit goed Nederlands geleerd. • Zij zit in de wachtkamer bij dr Maria • Zij zucht
Bespreek met uw buur • Wat herkent u in de gedachten van de huisarts? • Wat herkent u in de gedachten van de patiënt? • Wat vindt u lastig aan migranten met SOLK • Wat wilt u leren in deze workshop?
Programma 1. De oren van de dokter en de oren van de patiënt. Inleidend rollenspel en uw vragen 2. SOLK en migranten Theorie 3. Stress in het dagelijks migranten leven Verhaal uit de praktijk. 4. Solk in de spreekkamer: tips voor de praktijk 5. Vragen!
SOLK en Migranten: theorie • • • • •
Wat is SOLK en somatisatie? Waarom vaker bij migranten? Lichamelijke reacties op stress Migratie en Stress Culturele aspecten ziektebeleving en communicatie • Invloed laaggeletterdheid op communicatie
Wat is SOLK en somatisatie? SOLK= Lichamelijke klachten, langer dan enkele weken, waarvoor na medisch onderzoek geen afdoende somatische verklaring NB 50-75% patienten klachten na 1 jaar < of weg Somatisatie = neiging lich kl te ervaren en te uiten, toe te schrijven aan lichamelijke ziekte en hulp voor te zoeken, terwijl geen somatische pathologie wordt gevonden die kl voldoende verklaren Multidisciplinaire richtlijn Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) en Somatoforme Stoornissen Trimbosinstituu / CBO 2010
Wat maakt SOLK zo lastig? • Artsen kunnen beter omgaan met disease dan met illness ((5% van somatiek vs 50% van patiënten met SOLK lastig voor arts) • Perspectief arts = disease sluit niet aan bij perspectief patiënt = illness experience • Aansluiting Perspectief Nederlandse arts nog moeilijker bij allochtone patiënt Multidisciplinaire richtlijn Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) en Somatoforme Stoornissen Trimbosinstituu / CBO 2010 p.15
SOLK vaker bij Migranten? • 10-40% klachten bij huisarts geen somatische oorzaak • Migranten vaker volgens huisartsen (lastiger!) • Onder vluchtelingen en illegalen bewezen • Oorzaken: – Stress! tgv migratie – armoede - uitsluiting – Andere ziektebeving: geen onderscheid lichaam – geest – Legitimatie doktersbezoek en erkenning
Risicofactoren SOLK Biologisch Voorbeschikkend genetisch Uitlokkend vermoeidheid Onderhoudend conditieverlies
Psychologisch Sociaal trauma, hechting ziekte in familie life event stress ongerustheid geen sociale steun
Multidisciplinaire richtlijn Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) en Somatoforme Stoornissen Trimbosinstituu / CBO 2010 p22
Lichamelijke reacties op chronische stress 1e dreiging: hypothalamus->cortisol↑ serotonine↑catecholaminen↑ normaal: -> terugkoppeling-> hormonaal evenwicht langdurig stress: terugkoppeling verstoord -> “gas en rem tegelijk” -> Lichaam verhoogde staat van paraatheid blijvend endorfine productie (numbing en vervlakking) en / of blijvend cortisol overproductie: overprikkeling = continue arousal slapeloosheid, agressie, impulsiviteit 2e limbische systeem (amygdala en hypocampus) rol emotie en geheugen trauma-> amygdala overprikkeld en hypocampus dysfunctionerend: = emoties alleen nog uitgedrukt in lichamelijke sensaties = lichaam reageert of stressor nog niet weg is Erick Vloeberghs Evert Bloemen: uit Lijfsbehoud, lichaamsgericht werken met vluchtelingen in de GGZ Pharos 2005
Lichamelijke reacties op chronische stress 2
• • • •
Ontregelde programmering -> Extreme waakzaamheid voor lichamelijke signalen Angst -> ongerustheid over lichamelijke klachten -> uitputting -> vermijdingsgedrag van prikkels en inspanning Erick Vloeberghs Evert Bloemen: uit Lijfsbehoud, lichaamsgericht werken met vluchtelingen in de GGZ Pharos 2005
Symptomen van overprikkeling en uitputting • • • • • • • • • •
Duizeligheid, wazig zien, wijde pupillen Benauwdheid, brok in de keel, hartkloppingen, POB Misselijkheid, buikkrampen, diarree, obstipatie Pijn: spieren, gewrichten, hoofd, kaak Transpireren, prikkelingen handen en voeten Bleke grauwe huid, jeuk Geur-en smaaksensaties Moeheid, eetlust verlies, slaapstoornissen Droge mond Libidoverlies, impotentie Erick Vloeberghs Evert Bloemen: uit Lijfsbehoud, lichaamsgericht werken met vluchtelingen in de GGZ Pharos 2005
Migratie en stress • • • • • • • • •
Armoede Discriminatie Laaggeletterdheid Gebrekkig beheersing Nederlands Verlies van familie en vertrouwde omgeving Botsing waarden en gewoonten Klein netwerk Onzekerheid verblijf Geweld (vlucht, mensensmokkel)
Culturele aspecten ziektebeleving • • • •
Bij niet westers allochtonen vaker: Geen scheiding lichaam – geest Taboe psychische aandoeningen Taboe spreken over problemen buiten familie Verwachting dokter – Autoriteit – Veel aanvullend onderzoek en Pillen -> weinig vertrouwen in Nederlandse huisarts - Gebrek aan kennis over beroepsgeheim (assistentes!)
Culturele aspecten communicatie Bij niet westers allochtonen vaker: • Taalbarrière • Laaggeletterdheid – Geen ordening in klachten
• Andere communicatiestijl: – Minder direct – Omgekeerde spiraal: verhaal eindigt bij kern
Laaggeletterdheid in Nederland • 90% 55- plussers taalhulp nodig • 1% marokkaanse vrouwen >55 kan lezen Slechtere instelling medicatie (Denktas onderzoek)
• 10% bevolking laaggeletterd • 30% van hem zijn migranten • < 5 jaar lagere school: – – – –
Begrijpen geen abstracties (plattegrond bv) Begrijpen geen beeldspraak (komt voor bij..??) Leren door voordoen – nadoen – herhalen Niet door uitleg!
Stress in het dagelijks migranten leven Faouzia
De dagelijkse praktijk Mw Naima , 40 jarige Marokkaanse, moeder van 5 kinderen, belt de praktijk …………. – wat vindt u van dit gesprek? – Hoe zou u het doen als assistente? Vervolgens komt zij bij u als huisarts…… - wat vindt u van dit gesprek? - Hoe zou u het aanpakken als huisarts?
Wat willen patiënten met SOLK van de huisarts? • Zich begrepen voelen (vereist dat ook cognities en angsten geëxploreerd worden) • Emotionele ondersteuning • Overtuigende uitleg van de klachten, aansluitend bij klachtbeleving
Multidisciplinaire richtlijn Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) en Somatoforme Stoornissen Trimbosinstituu / CBO 2010 p.15
Wat willen migranten van de huisarts? • • • • •
Zich serieus genomen voelen Interesse voor (culturele) achtergrond Lichamelijk onderzoek! Duidelijke adviezen Veel uitleg
Feia Hemke: onbekend maakt onbemind. Pharos 2009
Tips voor de praktijk: Het gaat om vertrouwen en begrip! • • • • • •
Tweesporenbeleid vanaf begin Toon belangstelling - > wek vertrouwen Altijd lichamelijk onderzoek met uitleg Wees concreet en duidelijk Vermijd “wat denkt u er zelf van” Vragen naar psychosociale achtergronden – Geweld! (seksueel / huiselijk / migratie ) – Handreiking anamnese Limburg-Okken/Lutjenhuis – Vragen van makkelijk (feiten) naar moeilijk (gevoelens)
Beleid anamnese richtlijn uitgebreid de tijd nemen! 1. SCEGS • Somatisch • Cognities: eigen verklaring voor klacht, verwachting over beloop en verwachting van medische hulp • Emotie: effect van klacht, ongerustheid? • Gedrag: wat doe je bij klacht, wat helpt wat verergert, vermijding van activiteiten? Waarom? • Sociaal: gevolgen klachten voor werk en thuis, reacties van omgeving
2. Psychiatrische stoornis?(angst / depressie / PTSS) 3. Onderhoudende en prognostisch ongunstige factoren (zo ja: verwijzing 2e lijn)
Beleid anamnese migranten SOLK 1 Handreiking Limburg-Okken / Lutjenhuis • Begin met minst bedreigend = somatiek Dan maatschappelijke context (werk, huisvesting) Dan relatie klacht – gezin en familie Als laatste patient zelf ,psychische gevolgen en oorzaken NB causaal verband psychosociale factoren en lichamelijk klacht wordt meestal niet herkend • Eerst feiten dan meningen , als laatste gevoelens • Vragen in kleine stapjes, geen grote onderwerp sprongen maken • Benadruk beroepsgeheim • Schakel tolk in – niet via familie!
Beleid anamnese migranten SOLK 2 • • • • •
Inheemse genezers geraadpleegd? Vluchtelingen: denk aan PTSS Discriminatie op werk / school / wijk? Roddels binnen gemeenschap? Huisvesting: lawaai? Privacy? • cave conflicten moeder – schoondochter
• • • • • •
Financiële problemen (geld familie thuisland) Problemen verblijfsvergunning (familieleden)? Overlijdens familie (-> zorgen) Opvoedingsproblemen - generatieconflicten Vrouwen: mantelzorgbelasting Relatie (2e vrouw? Kinderloosheid? Sexualiteit)
De Praktijk Uitvoerige anamnese (2-3 gesprekken)
• Op welke wijze is dit haalbaar? • Hoe te organiseren (rol POH?)
Tips voor de praktijk: beleid • • • •
Erken klachten Geef verklaring voor verschijnselen Overleg welk aanvullend onderzoek Vraag expliciet of medicatie gewenst is na uitleg over te verwachten effect • Paracetamol niet als automatisme • Bespreek daarnaast aanpak voor onderliggende problematiek
Effectieve behandelingen • • • •
Cognitieve Gedrags Therapie (migranten?) Multidisciplinaire aanpak (consultatie psychiater?) Actieve participatie van patient beter dan passief Mogelijk: sint janskruid
• Voor migranten: combinatie van Lichaamsgericht (ontspannen – activeren) Psycho educatie (relatie stress – lichaam) Empowerment Sociale vaardigheden
Effectieve behandelingen : uw ervaringen • Wat werkt goed? • Wordt het (nog) vergoed? • Waar hebt u behoefte aan
El Kouaa
Vragen
