De kracht van indicatoren Van systeemmanagement tot duurzame veiligheid Ir. Paul Olivier Academic Director, Antwerp Management School Vinçotte Group Manager Certification
Deel 1: De Paradigma’s
1. De paradigma’s 2. De zorgsystemen 3. Het driedimensioneel model
Drie generaties veiligheid Het nieuwe paradigma : het betrokkenheid paradigma Drie generaties veiligheid Het nieuwe paradigma : het betrokkenheid paradigma
vooruitgang
Betrokkenheid paradigma Systeem paradigma Technisch paradigma tijd
Jobdescripties Verantwoordelijk heden & aansprakelijkheid
ISO 9001:2008 ISO 14001:2004 OHSAS 18001:2007
Rubriek 4.4.1: Middelen, taakverdeling, verantwoordelijkheid, toerekenbaarheid en bevoegdheid; … directie draagt de eindverantwoordelijkheid voor de arbeidsomstandigheden en het managementsysteem…&… beschikbaarheid van middelen en taakverdeling vast te stellen, verantwoordelijkheden en toerekenbaarheden toe te wijzen, bevoegdheden te delegeren, te documenteren en kenbaar te maken …directieverantwoordelijke…inrichten, implementeren, onderhouden van het systeem...&...prestaties rapporteren aan de directie … alle personeelsleden met mgtverantwoordelijkheid ... moeten betrokkenheid aantonen bij de continue verbetering.. … de personen in de werkomgeving moeten hun verantwoordelijkheid nemen voor aspecten van arbeidsomstandigheden die zij kunnen beheersen,…
Systemen zijn holistisch Systemen zetten complexe principes om in concrete organisatie Systemen vertalen waarden in concreet gedrag van mensen Systemen maken lerende organisaties
Deel 2: Het systeemmanagement
1. 2. 3. 4. 5.
Procesbenadering Deming 14 Systeemelementen Systeemdenken Vaardigheden
Procesbenadering Veiligheid = stelsel van processen of afspraken binnen de organisatie
• • • • • • • • • • • • •
Uitvoeren van participatieve risicoanalyse Kwalificaties opzetten voor veiligheidsfuncties Maandelijkse werkplaatsinspecties uitvoeren Trimestrieel veiligheidsflashes op intranet zetten Ongeval- en incidentenanalyse uitvoeren Instructies opstellen voor veiligheidskritische operaties Schadegevallen registeren en analyseren Jaarlijkse noodplanoefening organiseren Branddetectie-installatie onderhouden en keuren PBMs en CBMs aanschaffen Nieuwe installaties in dienst stellen Veiligheidsonthaal van nieuwe medewerkers …
Deming : PDCA: Management DEMING: PDCA
Beoordelen en bijsturen
Act
Plan
. How to improve next time ?
. What to do ? . How to do it ?
Check . Did things happen according to plan ?
Meten en controleren
Peter Drucker Van DO naar PC management Vaardigheden
Beleid Planning
Do . Do what was planned
Continue verbetering
Implementatie en uitvoering
PDCA Zorgsysteem : 14 systeemelementen •Veiligheidsonthaal organiseren •Infoflashes op intranet •Veiligheidspromotiecampagnes •Toolboxmeetings op de vloer •Middle management meetings veiligheid •Comité meetings Incident Accident Analyse
ACT
Beleid Doelstellingen
Correctieve & preventieve acties
Management Review Measuring & Monitoring
CHECK
PDCA Zorgsysteem 14 Systeemelementen
RIE & Wetgeving Structuur & Middelen Communicatie & participatie
Interne & externe audit Inspectie, keuring & observatie Medische & gezondheidszorg
PLAN
Training & Kwalificatie Informatie & Documentatie Operat.beheersing & noodplanning
DO
Deel 3: De Operationele beheersing
1. Vergunningen, procedures, instructies 2. Fouten en overtredingen
Vergunningen, procedures en instructies
verkoop
opslag
onderhoud
productie
aankoop
administratie
normale uitbating
Invoeren en onderhouden van maatregelen om tot aanvaardbaar risico te komen
noodsituaties
Koud en warm werk Werken op hoogte Uitvoeren gastesten Betreden van besloten ruimten Veiligstellen van apparatuur Hijswerkzaamheden Openen van proceslijnen Open vuur
Vergunningen, procedures en instructies
verkoop
Training van operationele procedures opslag
onderhoud
productie
aankoop
administratie
Vergunningen, procedures en instructies
Invoeren en onderhouden van maatregelen om tot aanvaardbaar risico te komen
Incidenten en accidenten zijn het noodsituaties gevolg van “fouten en overtredingen”
Training op afwijkende situaties
Vergunningen, procedures en instructies
verkoop
opslag
productie
aankoop
administratie
onderhoud
Vergunningen, procedures en zijn instructies • Regels onwerkbaar
Gedrag is stimulus respons koppel Veiligheidskoppel moet prioriteit krijgen op andere koppels (rentabiliteit) Inslijpen van veiligheidskoppel Beinvloeding van de context
Invoeren en onderhouden van maatregelen om tot aanvaardbaar risico te komen
Incidenten en accidenten zijn het gevolg van “fouten en overtredingen” noodsituaties
• Regels zijn niet beschikbaar • Regels zijn niet verspreid of uitgelegd • Regels uitgelegd maar niet begrepen • Iedereen overtreedt de regels • Niemand houdt toezicht op de regels
Deel 4: Prestatiemanagement
1. 2. 3. 4.
De γ organisaties De β organisaties De α organisaties Boordtabellen per eenheid
De γ organisaties Aktie plan 3 : invoeren van PBM’s Aktie plan 2 : invoeren van nieuwe brandblussers
Aktie plan 1 : invoeren van veiligheidsinstructie WAT
WIE
WAARMEE
WANNEER
Jaaraktieplannen Vijfjaarlijksaktieplan
De β organisaties Dynamisch risicobeheersingsysteem
ACT
CHECK
Correctieve maatregelen & acties
Incident & Accident Analyse
RIE & Wetgeving
Veiligheidsmaat regelen Instructies & procedures Noodplanning
PLAN
DO
De α organisaties Zorgsysteem Managementsysteem Incident Accident Analyse
ACT
Beleid Doelstellingen Correctieve & preventieve acties
Management Review Measuring & Monitoring
CHECK
RIE & Wetgeving Structuur & Middelen Communicatie & participatie
Interne & externe audit Inspectie, keuring & observatie Medische & gezondheidszorg
PLAN
Training & Kwalificatie Informatie & Documentatie Operat.beheersing & noodplanning
DO
De α organisaties Prestatie management Bestaansreden: voor wie en waarom
Mission
Geeft richting op lange termijn via waarden
Verzameling procedures legt de
Policy
onderlinge werkingsafspraken vast Sturen via boordtabellen, Indicatoren en streefwaarden
System Veiligheid is strategisch Systemen, processen en indicatoren om: •resultaten te volgen: feedback •prestaties te stuwen: feedforward
Processes KPI’s Targets
VEILIGHEIDSBOORDTABEL EENHEID 1 P1 P2 P3 A1 A2 A3 D1 D2
Mediaan Meetwaarde 1° Gemiddelde 2009 Bedrijfsboordtabel trimester 2010 waarde 2009 veiligheidsdoelstellingen 9,8 10 9,8 RIE 's & nieuwe werkposten 7,3 8,5 8,3 jobdescripties & veilghdsfuncties 8,7 9,8 9,2 accident analyses & accidenten 6,2 7,1 6,8 corr & prev maatregelen 6,2 7,3 6,8 mgt reviews 9,1 10 stressonderzoeken 6,2 6,2 Streefwaarden noodoefeningen 8,3 8,3 Meetwaarden8,7
D3
kwalificaties
D4
toolboxen informatie &
Boordtabellen
7,9
8,3
Reload 6,7 of the matrix 7,9
7,3 7,3
Deel 5: De Prestatiepiramide 1. Resultaat-, Systeem- en Operationele indicatoren 2. SCA & SPI 3. Numerieke beoordeling 4. Indicatorbladen
Prestatie Piramide Prestatie Piramide
Level I Resultaat indicatoren Level II Systeem indicatoren
Level III Operationele indicatoren
I. Veiligheidsresultaten
Act
II. Veiligheid zorgsysteem
Plan
Check Do
III. Operationele veiligheid
Leading & lagging indicatoren
Operationele indicatoren
Systeem indicatoren
Wat?
Geven aan wat er concreet gedaan wordt door het bedrijf om de veiligheid te verbeteren. (vb: aanpassen van brandveiligheidsdeuren)
Hoe?
Geven aan hoeveel inspanning er door het managementsysteem wordt geleverd om vooropgestelde doelen te bereiken. Ze hebben een voorspellend of predictief karakter. (vb: aantal uitgevoerde toolboxen)
Resultaat indicatoren Hoeveel?
Geven aan wat de status van de performantie van het bedrijf is in veiligheid. (vb: frequentie en ernstgraad)
1. Resultaatindicatoren Resultaat gebied
Veiligheid
Level II Systeem indicatoren Level III Operationele indicatoren
I. Veiligheidsresultaten
Act Plan
II. Veiligheid zorgsysteem
#Dodelijke ongevallen eigen werknemers # Dodelijke ongevallen contractors #Dodelijke arbeidsongevallen interims Frequentiegraad van eigen werknemers Frequentiegraad van contractors Frequentiegraad van interims
Prestatie Piramide
Level I Resultaat indicatoren
INDICATOR
Check Do
III. Operationele veiligheid
Ernstgraad eigen werknemers Ernstgraad derden Ernstgraad interims # Schadegevallen / jaar # Incidenten /jaar # Bijna ongevallen /jaar Jaarlijkse premie arbeidsongevallen Jaarlijkse premie schadegevallen # dagen zonder ongeval # wegwerkongevallen andere...
Streef
Meet
Probleem van de definities
1. Resultaatindicatoren Resultaatgebied
Gezondheid
(eventueel uitsplitsen naar eigen werknemers, contractors, interims) Prestatie Piramide
Level I Resultaat indicatoren Level II Systeem indicatoren Level III Operationele indicatoren
I. Veiligheidsresultaten
Act
II. Veiligheid zorgsysteem
Plan
Check Do
III. Operationele veiligheid
INDICATOR # EHBO verzorgingen /jaar # aangevraagde en erkende beroepsziekten # ziektedagen per jaar # dagen werkverlet / jaar # gezondheidsklachten bij arbeidsgeneeskundige dienst graad van absenteïsme Body Mass Index (BMI) # spontaan aangevraagde medische onderzoeken andere...
Streef
Meet
SCA Eenheid 1
RESULTATENBOORDTABEL WELZIJN
1. Boord tabel van resultaat indicatoren
Resultaat gebied
Resultaatindicatoren
Veiligheid
SCA 001 SCA 002 SCA 003 SCA 004 SCA 005 SCA 006 SCA 007 SCA 008 SCA 009 SCA 0010 SCA 0011 SCA 0012 SCA 001 SCA 0013 SCA 0014 SCA 0015
Frequentiegraad
SCA 0016
Extern lawaaioverlast
Gezondheid
SCA (safety scorecard)
Psycho Sociaal
(Lagging) Ergonomie
Hygiëne
Verfraaiing Leefmilieu
Ernstgraad Globale ernstgraad Wegwerkongevallen Absenteïsme BMI Beroepsziekten Werkdruk (Wd) Stressklachten Klachten ongewenst gedrag WRMSD Ergonomische klachten Geluidbescherming Ademhalings bescherming Chemische producten
Orde en netheid
Evolutie tov vorig jaar
2. Systeem indicatoren SYSTEEM ELEMENT
PROCES
Training & kwalificatie
Prestatie Piramide
Level I Resultaat indicatoren Level II Systeem indicatoren Level III Operationele indicatoren
I. Veiligheidsresultaten
Act
II. Veiligheid zorgsysteem
Plan
Check Do
III. Operationele veiligheid
INDICATOR
STREEFWAARDE
Bij aanwerving van nieuwe werknemers de veiligheidsregels en procedures uiteenzetten
# introductie gesprekken / # nieuwkomers
100 %
De werknemers de basisopleiding operationele veiligheid geven na hun proefperiode
# basisopleidinge n/# ingeschreven werknemers
100 %
Jaarlijks alle medewerkers een opfrissing geven van de basisveiligheidsregels
#opfrissingen / # medewerkers
80 %
De werknemer de aangepaste veiligheidsopleiding geven bij overgang naar een nieuwe functie
# specialisatie opleidingen / # gepromoveerde werknemers
70 %
De nieuwkomers laten begeleiden door een peter en kwalificeren voor kritische taken
# gekwalificeerde n/ # nieuwkomers voor kritische taken
100 %
Balancing
2. Systeem indicatoren SYSTEEM ELEMENT
PROCES
Interne & Externe Audit
INDICATOR
STREEFWAARDE
Jaarlijks alle processen intern auditeren door intern gekwalificeerde auditoren
# geauditeerde 100 % processen / # processen
Jaarlijks alle processen extern auditeren door een certificatie instelling
1/ jaar externe 100 % audits uitgevoerd
Driejaarlijks een benchmark audit laten uitvoeren door het moederbedrijf
1/3 jaar uitgevoerd
Prestatie Piramide
Level I Resultaat indicatoren Level II Systeem indicatoren Level III Operationele indicatoren
I. Veiligheidsresultaten
Act
II. Veiligheid zorgsysteem
Plan
Check Do
III. Operationele veiligheid
100 %
SPI Eenheid 1
2. Boordtabel van inspannings indicatoren
Wetgeving 10 Incid en… 8 RIE's 6 Corr en… Veilighds… 4 2 0 Medisch… Veilighdk…
SPI
Interne… Inspecties
(safety performance indicators)
2007 2008 2009
Veilighds… Noodoef…
Boordtabel Eenheid 1
(Leading)
2007
2008
2009
SPI 001
Plan
Wetgeving
3,5
4,5
7,2
SPI 002
Plan
RIE's
7,1
5,5
6,5
SPI 003
Do
Veilighdsonthaal
8,2
7,2
7,2
SPI 004
Do
Veilighdkringen
7,5
6,5
7,5
SPI 005
Do
Veilighds opleiding
5,5
3,7
4
SPI 006
Do
Noodoefeningen
4,5
4
5,5
SPI 007
Check
Inspecties
6
5,5
6,2
SPI 008
Check
Interne audits
7,5
6,2
7
SPI 009
Check
Medisch toezicht
7,5
7
7,8
SPI 010
Act
Corr en prev maatregelen
7
7,8
7
SPI 011
Act
Incid en accid analyse
10
8,5
8,5
6,4
6,0
6,7
Gemiddelden
3. Operationele indicatoren Actieplannen
Indicator
Streef waarde
Meet waarde
Kleur code
Uitvoeren van ATEX zonering
% uitgevoerd
100%
10%
NOK
Aanbrengen van nood en veiligheidsverlichting en pictogrammen
% aangebracht
100%
70%
OK
Aanbrengen van noodstoppen en veiligheidsbarrières
% uitgevoerd
100%
50%
+/-
Aanpassen machines aan richtlijn arbeidsmiddelen
Level I % uitgevoerd
10%
NOK
50%
+/-
Aanpassen van opslag gevaarlijke stoffen
Prestatie Piramide
Resultaat indicatoren
Level II Systeem indicatoren
% uitgevoerd Level III Operationele indicatoren
100% I. Veiligheidsresultaten
II. Veiligheid
Act
Plan
zorgsysteem
Check
Do
100%
III. Operationele veiligheid
Deel 6: Eigen Prestatietabellen 1. 2. 3. 4.
Eigen strategie Eigen indicatorbladen Eigen boordtabellen Optimalisaties
Strategie 1: Verbeteren van eigenaarschap van de 1ste leidinggevende (tonen dat veiligheid topprioriteit is) Acties: • Elke medische verzorging resulteert in een actie van de leidinggevende (n+1) • Taakanalyses uitvoeren • Onthaalsessies op de werf • Noodoefening op elke klasse 3 werf Verantwoordelijken: 1ste leidinggevenden Opvolgingsindicator: • Aantal taakanalyses ten opzichte van het aantal verzorgingen • Aantal onthalen ten opzichte van het aantal nieuwelingen • aantal noodoefening en op klasse 3 werven Ondersteuning: medische dienst levert aantal verzorgingen aan.
Opstellen van indicatorbladen Systeem compone nt: Do
Noodoefeningen
Level 2 Indicator
Proces
Uitvoeren van noodoefening op klasse 3 werven
Proces owner: 1e leiding gevende
Doelstelling proces
Paraatheid van bedrijf verzekeren door het uitvoeren van noodoefening voor elke klasse 3 werf volgens een passend scenario, met verslaggeving waarin het verloop van de oefening wordt geëvalueerd met reacties van alle deelnemende partijen
Definitie indicator
Het aantal oefeningen dat in het kalenderjaar zijn doorgegaan conform de noodoefeningprocedure op de klasse 3 werven
Betrokken doc: werfnoodoefeningen
Wijze van meting
Op basis van noodoefeningen
Periodiciteit meting:
Numerieke beoordeling
Uitgedrukt in % en lineair omgezet tussen 0 en 10
Streefwaarde
meer dan 30 % van de vereiste oefeningen gingen door
Indicator
het
aantal
conforme
verslagen
meer dan 65 % van de vereiste oefeningen gingen door meer dan 85 % van de vereiste oefeningen gingen door Bijzonderheden:
van
van 1/ jaar
Strategie 2: Voorbeeldfunctie van het management (veiligheid is een dagdagelijkse taak voor management) Acties: • Perfecte uitvoering van inspectierondes per departement • Incidentenanalyses maximum 3 maanden laten openstaan Verantwoordelijken: leden van de HL Opvolgingsindicator: • Aantal inspecties • Aantal incidenten onderzoeken • Gemiddeld aantal dagen tot de start van een incidentenonderzoek Ondersteuning: preventiedienst levert de meetwaarden aan
Safety Performance Index Indicator
Inspectie
Proces
Doelstelling proces
Uitvoeren van periodieke inspecties door de hiërarchische lijn Voor elk departement worden er periodieke inspecties uitgevoerd volgens de vastgestelde checklijsten door de hiërachie. Per departement is vastgesteld wie hieraan moet deelnemen. Jaarlijks worden er voor productie en onderhoud 8 inspecties voorzien, voor logistiek en opslagplaatsen worden 4 inspecties voorzien, voor administratie worden 2 inspecties voorzien.
Definitie indicator
Het aantal uitgevoerde inspecties met het aantal vastgestelde verantwoordelijken
Wijze van meting
Op basis van het aantal goedgekeurde inspectieverslagen door de preventiedienst
Numerieke beoordeling
X: uitgedrukt tussen 0 en 10
Streefwaarde
CHECK Indicator
SPI 7
Proces owner:
Referentie naar procedures en formulieren:
Periodiciteit van meting: 1/ jaar
X=Y+Z/W Y= per inspectie kan men 5 punten verdienen voor het uitvoeren van de inspectie Z = extra 5 punten wanneer de inspectie uitgevoerd werd met de vastgestelde verantwoordelijken W : aantal voorziene inspectie per jaar
minder dan 7 tussen 7 en 9 meer dan 9
Bijzonderheden: Men kan eventueel ook de tijdige invoering nemen in plaats van de juiste aantal verantwoordelijken
Indicator
Safety Performance Index Incidenten & accidenten analyse
Doelstelling proces
Incidenten en accidenten worden participatief geanalyseerd ten einde preventieve en correctieve maatregelen te nemen Incidenten en accidenten die opgenomen worden in de meldingslijst dienen binnen de 3 maanden geanalyseerd worden met vermelding van de preventieve en correctieve maatregelen te nemen en goedgekeurd door de preventiedienst
Definitie indicator
Het aantal goedgekeurde incidenten en accidenten analyses rapporten ten opzichte van het aantal geregistreerde incidenten en accidenten op de meldingslijst
Wijze van meting
Op basis van het aantal goedgekeurde IAA rapporten geregistreerd in het documentenbeheersysteem
Numerieke beoordeling
X: uitgedrukt tussen 0 en 10
Proces
Streefwaarde
Bijzonderheden:
X = 10 x (A1 + 0,5 A3 - A4 - 0,5A5) / (IAA - A2) IAA: totaal aantal incidenten en accidenten op de meldingslijst A1: aantal IAA rapporten die binnen 1 maand zijn geregistreerd A2: aantal niet geregistreerde IAA rapporten en IAA die geen 3 maanden oud zijn A3: aantal IAA's rapporten binnen de 3 maanden geregistreerd A4: aantal niet geregistreerde IAA rapporten en IAA's ouder dan 3 maanden A5: aantal geregistreerde IAA rapporten maar ouder dan 3 maanden
ACT Indicator
SPI 11
Proces owner:
Referentie naar procedures en formulieren:
Periodiciteit van meting: 1/ jaar
Bevat de kwaliteits parameters
minder dan 6 tussen 6 en 10 vanaf 10 Men kan desgevallens ook de invoering van de maatregelen nemen in plaats van de goedkeuring van de IAA rapporten, mits aanpassing van de tijden.
Optimalisatie van boordtabellen • Accuraat: “ongevallen met werkverlet door een ergonomisch
probleem”. Er is geen enkel goede definitie is om te omschrijven hoe we een dergelijk ongeval moeten herkennen.
• Snel beschikbaar: “percentage afgesloten rapporten” bij een shut down of revisie. Info komt maar beschikbaar na de shut down, te laat!
• Objectief: “aantal korrekt ingevulde incidentenrapporten” .
Geeft allerlei discussies over wannneer zijn alle basisoorzaken verzameld?
• Focus op strategie: “aantal gehoortesten”. Terwijl de strategie gericht is op operationele veiligheid.
• Flexibel: “deelname van het middenmanagement aan
veiligheidsmeetings” . Terwijl veilighdsmeetings nu gehouden worden tijdens de planningsmeetings waarop de middlers toch altijd aanwezig zijn.
Optimalisatie van boordtabellen • Aanvaard: “veiligheidsdienst bij elk bijna ongeval verwittigen”. Geeft meestal nul als score omdat men het meestal niet nodig vindt om de veilligheidsdienst te verwittigen gezien ze bijna ongevallen te onbelangrijk vinden
• Meetbaar: “het aantal onergonomische jobs” . De meetwaarde ergonomische belasting voor lijngebonden activiteiten of voor stockage activiteiten zijn bijvoorbeeld totaal anders en niet vergelijkbaar.
• Onafhankelijk: “percentage afgesloten opmerkingen”; alles is afhankelijk van het aantal opmerkingen die geformuleerd worden tijdens de rondgangen. Indien er weinig opmerkingen gemaakt worden, is het gemakkelijk om goed te scoren.
Deel 6 : Sturen met systemen
1. Eigenschappen van systemen 2. Sturen met systemen
Eigenschappen van systemen • • • • • •
Interdependentie systeem Circulariteit Versterkende en balancerende loops Grenzen aan de groei Tijdsvertraging Normvervaging 5
Systeemwetten • 1e Wet: Niet afrekenen op resultaatindicatoren. (SCA) • 2e Wet: Sturen met een regelkring en meten op systeemindicatoren (SPI) • 3e Wet: Complexe resultaatindicatoren vragen complexe regelkringen • 4e Wet: Ken de werkelijkheid
Deel 7: Het betrokkenheidsparadigma
1. Bedrijfsmomentum 2. De α organisaties
Bedrijfsmomentum Mobiliserende energie van een organisatie Bedrijfsenergie Visionair leiderschap Authenticiteit van leiding Maturiteit van medewerkers Connectie met omgeving Oorspronkelijke inspiratie
Level 1
Level 2
I. Welzijnsresultaten
II. Zorgsysteem
Act Plan CheckDo
Level 3 III. Operationele veiligheid & noodplanning
“Zero is not a number, it’s a vision”
Bedrijfsmomentum • • • • •
•
Ieder bedrijf heeft zoiets als een bedrijfmomentum, een soort inherente energie die voortstuwt en de mensen mobiliseert in dezelfde richting Het bedrijfmomentum is de beweging die ontstaat ten gevolge van het krachtenveld dat aanwezig is in het bedrijf Dit krachtenveld wordt gecreëerd door het gangbare ideeëngoed en waarden die er heersen. Bedrijfsleiders ontwikkelen een visie, missie en definiëren hun bedrijfswaarden als zijnde de fundamenten van het bedrijf Wanneer waarden ernstig genomen worden en er worden strategische, tactische of operationele beslissingen genomen, dan gaat de directie deze beslissingen toetsen aan hun waarden. “Kunnen we in Indië een torengebouw optrekken met lokale werknemers zonder de nodige PBM’s”?
Deel 8: De Bijlagen
1. Shoppinglist van indicatoren 2. Voorbeelden van indicatorkaarten 3. Safety Navigator = SCA + SPI