Beste
,
De (kinder)arts die jou behandelt, heeft je verwezen naar de afdeling Medische Psychologie van het Diakonessenhuis. Om het eerste contact zo goed mogelijk te benutten, vragen wij je van tevoren onderstaande vragen te beantwoorden, als je wilt samen met je ouder(s). Wil je deze vragenlijst meenemen naar de eerste afspraak met de psycholoog. Je informatie wordt vertrouwelijk behandeld. Totdat je 17 bent hebben wij ook van je beide ouders toestemming nodig om je te zien voor onderzoek en/of behandeling. Wil je er voor zorgen dat je beide ouders het formulier ondertekenen? Algemene informatie Roepnaam Achternaam E-mailadres Mobiel nummer
: ………………………………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………………………………… :…………………………………………………………………………………………………………………
Gezinssamenstelling: Vader Naam + voornaam Geboortedatum Adres (indien anders) Beroep Laatst gevolgde opleiding Godsdienst Mobiel nr. / Tel. overdag (werk) E-mailadres vader
: …………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………… :…………………………………………………………………………………………….
Toestemming dat mijn zoon/dochter onderzocht en/of behandeld wordt door de afdeling Medische Psychologie van het Diakonessenhuis . Handtekening vader Moeder Eigen naam + voornaam Geboortedatum Adres (indien anders) Beroep Laatst gevolgde opleiding
Afdeling Medische Psychologie
: …………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………
1
Godsdienst Mobiel nr. / Tel. overdag (werk) E-mailadres moeder
: …………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………… :……………………………………………………………………………………………..
Toestemming dat mijn zoon/dochter onderzocht en/of behandeld wordt door de afdeling Medische Psychologie van het Diakonessenhuis. Handtekening moeder
:………………………………………………………………………………………………
Eventuele andere verzorgers: Naam: Geboortedatum: Beroep: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Broers en/of zussen en/of stiefbroers en/of stiefzussen Naam: Geboortedatum: School/klas/beroep: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Hoe is de omgang tussen jou en je broers en/of zussen? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Eventuele bijzonderheden met betrekking tot de gezinssituatie (bijvoorbeeld scheiding (sinds wanneer), samengesteld gezin, één-oudergezin): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Talen die thuis worden gesproken: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Afdeling Medische Psychologie
2
School Naam Adresgegevens Telefoon Soort school Welke klas Naam mentor
: : : : : :
…………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………
Mogen wij, indien nodig, contact opnemen met je mentor? ja / nee
Hoe gaat het op school? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Ben je wel eens blijven zitten? j a / nee Zo ja, in welke groep(en)/klas(sen)? …………………………………………………………………………………………… Eventuele bijzonderheden met betrekking tot school: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Aanmelding Wat is de reden dat je bent doorverwezen naar een psycholoog en sinds wanneer doen deze problemen zich voor? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Zijn er momenten waarop bovengenoemde klachten zich niet of minder voor doen? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Zijn er veranderingen sinds de verwijzing van de (kinder)arts? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Afdeling Medische Psychologie
3
Eventuele bijzonderheden met betrekking tot de aanmelding: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Wat verwacht je zelf van de behandeling van de psycholoog? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Gezondheid: Ben je regelmatig ziek (geweest)? ja / nee Zo ja, wat heb (had) je? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Ben je opgenomen geweest in een ziekenhuis? ja / nee Zo ja, welk ziekenhuis, wanneer, hoelang en waarvoor? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Gebruik je medicijnen? ja / nee Zo ja, welke? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Eventueel andere bijzonderheden met betrekking tot je gezondheid: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Gebruik je: Alcohol? Ja/nee Koffie/cola? Ja/nee Drugs? Ja/nee
Afdeling Medische Psychologie
zo ja hoeveel per dag/week?.......................................... zo ja hoeveel per dag/week?........................................... zo ja wat, hoe vaak en hoeveel?......................................
4
Bijzonderheden: Heb je moeite met in,- of doorslapen? Ja/nee Zo ja, licht toe ……………………………………............................................................................................. Ben je meestal uitgerust als je wakker wordt? Ja/Nee Hoeveel uur slaap je gemiddeld per nacht?..................................................................................... Zijn er veranderingen in je eetlust de laatste tijd? Ja/nee Zo ja, welke?............................................................................................................................................ Hoe is over het algemeen je stemming? (blij/bang/boos/bedroefd) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Heb je in je leven ingrijpende gebeurtenissen meegemaakt? Zo ja wil je dan aangeven waar het om gaat? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Huisarts en andere hulpverleners Naam huisarts : ……………………………………………………………………………………………………………………… Adresgegevens : ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Heb je eerder contacten gehad met andere hulpverleners? j a / nee Zo ja, waarvoor, met wie en wanneer? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Ga je ermee akkoord dat je huisarts een kopie krijgt van onze berichtgeving aan de verwijzer? 0 ja 0 nee
Overige opmerkingen, voel je vrij hier op te schrijven wat je kwijt wilt. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Bedankt voor het invullen.
Afdeling Medische Psychologie
5
