De invloed van neurofeedback-training en omega-3 visolie op ADHD-symptomen bij kinderen en adolescenten Linda ten Barge
Universiteit van Amsterdam Studentennummer: 5694833 Begeleider: Dr. Annemieke Bos Bachelorthese Klinische psychologie Datum: 18 juni 2009 Aantal woorden: 5025
Inhoudsopgave
1. Abstract
3
2. Medicatie vs Neurofeedback vs Omega bij ADHD
3. De invloed van Neurofeedback-training op ADHD-symptomen bij kinderen
4-6
6 - 10
4. De invloed van Omega visolie op ADHD-symptomen bij kinderen
10 - 14
5. Conclusies
14 - 18
6. Literatuurlijst
18 - 20
2
Abstract
Doordat medicatie voor ADHD niet bij iedereen effectief is en bijwerkingen kent, wordt uitgeweken naar nieuwe of alternatieve behandelingsvormen. Neurofeedback-training en Omegavetzuren lijken bij kinderen en adolescenten een positief effect te hebben op de ADHDkernsymptomen inattentie, impulsiviteit en hyperactiviteit. De twee meest gebruikte NFBprotocollen, Theta/bètatraining en SCP-training, lijken ondanks methodologische tekortkomingen van de onderzoeken een positieve invloed op ADHD-symptomen te hebben. De positieve effecten die voor Neurofeedback worden gevonden, worden niet overal voor Omegavetzuren gevonden, de samenstelling is hier van belang. Niet DHA, maar EPA lijkt een belangrijke component te zijn voor de positieve invloed op ADHD-symptomen. Studies worden echter vaak gesubsidieerd door fabrikanten van voedingssupplementen, waardoor getwijfeld kan worden aan de objectiviteit van de onderzoekers.
3
Medicatie vs Neurofeedback vs Omega bij ADHD ADHD staat voor Attentional Deficit Hyperactivity Disorder (aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit) en komt in Nederland bij ongeveer 5 op de 100 kinderen voor (www.CBS.nl, 2008). ADHD is een chronische stoornis die lijkt samen te hangen met een verstoring in de dopaminehuishouding en zich voort kan zetten tot in de volwassenheid. Bij kinderen met ADHD komen veel gedrags- of leerproblemen voor. ADHD kenmerkt zich door de kernsymptomen inattentie, hyperactiviteit en impulsiviteit (Barkley, 2004; Fox, Tharp & Fox, 2005; Beauregard & Levesque, 2006). In 2000 adviseerde de Gezondheidsraad de Minister van Volksgezond over de behandeling van ADHD. In de richtlijnen voor o.a. GGZ die hieruit volgden werd duidelijk dat medicatie effectief werd bevonden en de meest prominente rol in zou nemen in het reguleren van ADHD (www.ggzrichtlijnen.nl, 2005). De krachtigste onderbouwing werd gevonden voor psychestimulantia (Methylphenidate). Zo werd gevonden dat Methylphenidate functioneren verbetert, verergering van klachten tegengaat en tot klinisch significante verbeteringen leidt (Faraone et al., 2002). Methylphenidate heeft een positief effect op aandacht (Konrad, Gunther, Hanisch & Herpertz-Dahlmann, 2004) en op neuropsychologisch functioneren, zoals reactietijd (Wilson, Coxa, Merkel, Moore & Coghill, 2006). Medicatie leidt tevens tot een afname van fysieke en verbale agressie en herhaaldelijk werd gevonden dat stimulansmedicatie bij ongeveer 70% van de kinderen resulteert in verbetering van ADHD-symptomen (Barkley, DuPaul, & McMurray, 1991; Cantwell, 1996; Findling, Short, & Manos) 2001, aangehaald in Fox et al., 2005). Twee veel gebruikte vormen van Methylphenidate zijn Ritalin en Concerta en van beide medicatievormen is een positief effect op ADHD-symptomen gevonden (Lopez, Silva, Pestreich & Muniz, 2003). Ritalin is een kortwerkende, reuptake inhibitor van dopamine. Concerta is de langwerkende vorm van Methylphenidaat (Sustained Release) waarbij stapsgewijze, langzame afgifte aan het bloed plaatsvindt. Tussen 2004 en 2007 is het aantal verkochte medicijnen voor ADHD met 30% toegenomen (www.sfk.nl, 2007). Medicatie is dus al jaren dé methode om ADHD mee te behandelen. Hoewel medicatie snel werkt en het de stoornis beter handelbaar maakt, geneest het ADHD niet. Daarnaast is niet iedereen geholpen met medicatie. Bij ongeveer 30% van de kinderen met ADHD is Ritalin niet effectief. Sommige kinderen melden een ‘rebound’ van klachten en hebben last van 4
bijwerkingen, zoals inslaapproblemen (10-20%), verminderde eetlust (10-40%), misselijkheid (20%), hoofdpijn (15%), tics, emotionele labiliteit, verminderde spontaniteit (Elia, Ambrosini & Rapoport, 1999; Miller-Horna et al., 2008), en afname in de groei (Strehl et al., 2005). “Er zijn geen cijfers bekend”, zegt Anne van Lammeren, psychiater bij Universitair Centrum psychiatrie en gespecialiseerd in de diagnostiek en behandeling van ADHD, “maar veel mensen vragen naar alternatieve behandelingen voor ADHD” (Impulsief, 2005). Bij de landelijke vereniging voor ouders van kinderen met ontwikkelingsstoornissen bij leren en/of gedrag, waaronder ADHD, worden veel berichten ontvangen van ouders die huiverig staan tegenover stimulansmedicatie en vragen naar alternatieve behandeling (www.balansdigitaal.nl). Doordat stimulansmedicatie niet bij iedereen effectief is, bijwerkingen kan geven, het ADHD niet geneest en sommige ouders liever geen stimulansmedicatie aan kinderen geven, wordt er doorgezocht naar nieuwe en alternatieve behandelvormen voor ADHD-symptomen (Taylor et al., 2004; Banaschewski et al.) 2006, aangehaald in Gevensleben et al., 2009)). Een alternatieve manier die wetenschappelijk omstreden is maar in de praktijk wordt toegepast om ADHD te behandelen is Neurofeedback (NFB). Bij NFB wordt door middel van operante conditionering (feedback; beloning) getraind om zelfcontrole over hersenactiviteitpatronen te krijgen, hersengolven die ADHD-klachten doen afnemen te leren versterken, en deze vaardigheden in het dagelijkse leven te leren integreren. Op deze manier zouden gedrags- en leerproblemen verminderen (Fox, Tharp & Fox, 2005). Bij NFB worden met name twee trainingsprotocollen gebruikt bij kinderen met ADHD: Theta/bètatraining en het trainen van slow cortical potentials (SCPs). Theta/bètatraining is een van de eerste protocollen van NFB-training, waarbij wordt getraind in het verlagen van Theta-frequenties en verhogen van Bètafrequenties. Bij SCP vindt training in zelfregulatie van trage corticale hersengolven plaats (Drechsler et al. 2007). Een tweede alternatieve manier is het nemen van Omega voor het behandelen van ADHD. Vanuit de hoek van voedingssupplementen wordt gewezen op essentiële vetzuren. Essentiële vetzuren zijn familie van meervoudig onverzadigde vetzuren en zijn onmisbaar voor onze gezondheid omdat ons lichaam ze zelf niet (goed) kan produceren. Er bestaan twee groepen essentiële vetzuren, Omega-3 en Omega-6. Essentiële vetzuren zijn belangrijk voor de ontwikkeling en het onderhoud van neuronmembranen (Richardson & Puri, 2000) en worden in verband gebracht met pathologische stoornissen zoals schizofrenie, depressie, hyperactiviteit en 5
agressie (Rojas & Chan, 2005). Onderzoek met gevangen toonde aan dat een supplement bestaande uit vitamines en mineralen (waaronder de Omega-3 vetzuren DHA en EPA) effectief zou kunnen zijn bij het tegengaan van agressief gedrag (Gesch et al., 2002). Er wordt gesuggereerd dat een tekort aan essentiële vetzuren een van de oorzaken van ADHD zou kunnen zijn en dat behandeling hiermee de klachten zou doen verbeteren. Het is van belang te onderzoeken of NFB en Omega een positief effect hebben op ADHD-symptomen. Als blijkt dat NFB en/of Omega effectief is bij het opheffen of verminderen van ADHD-symptomen, zou deze een aanvullende of alternatieve behandeling kunnen zijn wanneer stimulanstherapie niet effectief is, onacceptabele bijwerkingen heeft of wanneer medicatie liever niet wordt ingenomen. In deze paper is de vraagstelling: wat is de invloed van Neurofeedback-training en Omega-3 visolie op ADHD-symptomen bij kinderen en adolescenten? De syndroomdiagnose ADHD komt het meest bij kinderen voor en wordt gesteld aan de hand van observeerbaar gedrag. Daarom wordt in deze paper gekeken naar de invloed van NFBtraining en Omega op gedrag, in de vorm van inattentie, hyperactiviteit en impulsiviteit, bij kinderen met ADHD, zoals geconstateerd wordt door ouders en leerkrachten. Eerst wordt nagegaan wat de invloed van NFB-training op ADHD-symptomen bij kinderen en adolescenten is (7-19 jaar). Vervolgens wordt de invloed van Omega op ADHD-symptomen bekeken, waarbij aandacht is voor de samenstelling van de visolie.
De invloed van Neurofeedback-training op ADHD-symptomen bij kinderen Bij onderzoek naar elektro-encefalogram (EEG)-activiteit bij mensen met ADHD werden verhoogde ‘trage frequenties’ zoals Theta (4–7 Hz) en verminderde ‘snellere frequenties’ zoals Bèta (12–22 Hz) gevonden (Chabot et al., 1996; Chabot & Serfontein, 1996; Mann et al., 1992; Monastra et al., (1999, aangehaald in Drechsler et al., 2002)). Bij de NFB-training werd daarom tot voor kort vooral getraind in het verlagen van ‘langzame hersengolven’ (Theta) en verhogen van ‘snellere hersengolven’ (Bèta). Door nieuwe technieken is binnen NFB naast het Theta/bètaprotocol een ander EEG-protocol ontstaan, namelijk die van de Slow Cortical Potentials (SCPs). SCPs zijn reacties van de hersenen op interne of externe gebeurtenissen en zijn gerelateerd aan arousal (opwindingsniveau van het zenuwstelsel). De training bestaat uit het leren veranderen van SCPs, waardoor corticale zelfcontrole wordt geleerd. Dit zou de 6
onderliggende hersenactiviteit-structuur, namelijk deficiënte corticale zelfregulatie, van kinderen met ADHD verbeteren. Veranderingen in SCPs, zoals gezien middels een EEG, in de elektrische negatieve richting betekenen een afname van arousal (negativiteitstraining), en veranderingen in de elektrische positieve richting een toename van arousal (Heinrich et al., 2004). NFB-training is voor kinderen opgesteld als een soort computerspel. Kinderen zitten achter een monitor en controleren het spel door het veranderen van de eigen elektrische hersenactiviteit. Bij het Theta/bètaprotocol wordt Theta-activiteit bijvoorbeeld verhoogd door een balk aan de linkerkant te doen verminderen, terwijl het vergroten van een balk aan de rechterkant Bèta-activiteit verhoogd. In de SCP-training is de taak om strategieën te vinden om bijvoorbeeld een bal naar boven of naar beneden te laten gaan (Gevensleben et al., 2009). Via EEG wordt hersenactiviteit bijgehouden en worden de gewenste resultaten teruggekoppeld en beloond in de vorm van punten, een actie van een animatiefiguur of door een ander middel. Naast deze feedbackconditie wordt in de transferconditie minder consequent beloond ter generalisatie naar het dagelijkse leven. In Nederland is Neurofeedback (NFB) al ongeveer tien jaar op de markt als behandeling voor ADHD, en wordt er getracht onderzoeken van voldoende kwaliteit en bewijslast te voorzien (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde studies) om voor opname in de ziektekostenverzekering in aanmerking te komen. In deze paragraaf zal worden gekeken naar onderzoek betreffende Neurofeedback-training voor het behandelen van ADHD bij kinderen en adolescenten. Er zullen zowel Theta/bètatrainingen als SCP-trainingen behandeld worden, die in het kader van de vraagstelling van deze paper beiden NFB-training zullen worden genoemd. Monastra, Monastra en George (2002) lieten 100 kinderen en adolescenten met ADHD deelnemen aan een eenjarig multimodaal behandelprogramma dat bestond uit Ritalin, een oudertraining en een leerkrachttraining (Ritalin-groep). Hiernaast kozen 51 families de extra mogelijkheid om NFB-training te ondergaan (NFB-groep). Er werd net zolang getraind totdat participanten in de NFB-groep in staat waren om hersenactiviteit te beïnvloeden. Participanten hadden hier gemiddeld 43 sessies voor nodig. Onderzoekers verwachtten dat bij participanten in zowel de Ritalin-, als de NFB-groep gedragsverbeteringen aangetroffen zouden worden en dat bij participanten in de NFB-groep de gedragsverbeteringen na het stoppen van medicatie (washout) zouden blijven bestaan. De resultaten toonden aan dat bij participanten in de NFBgroep, in tegenstelling tot participanten in de Ritalin-groep, een significante afname in ‘langzame 7
hersengolven’ had plaatsgevonden. De NFB-groep toonde gedragsverbeteringen wat betreft inattentie, hyperactiviteit en impulsiviteit, en er was sprake van klinische significantie. De gedragsverbeteringen bleven na de medicatie-washout behouden. Onderzoekers concludeerden dat NFB-training van positieve invloed is op gedrag bij kinderen met ADHD en dat de verbeteringen aanhouden in afwezigheid van medicatie. Bij een onderzoek waarbij NFB-training geen deel uitmaakte van een multimodaal behandelingsprogramma, werden participanten, tijdens medicatiebehandeling, gerandomiseerd toegewezen naar 25 sessies NFB-training (13) of de wachtlijstgroep (9), (Heinrich, Gevensleben, Freisleder, Moll & Rothenberger, 2004). Participanten in de wachtlijstgroep ondergingen geen training, maar er werden in dezelfde drie weken op gelijke momenten dezelfde tests afgenomen. Onderzoekers verwachtten dat de NFB-training zou leiden tot verbetering van de ADHDkernsymptomen op gedragsniveau. Uit de resultaten bleek dat ADHD-symptomen na de NFBtraining met 25% waren verminderd. Tevens werd er een relatie tussen het trainingseffect en EEG-metingen gevonden. Onderzoekers concludeerden dat participanten na 25 NFB-sessies beter in staat zijn aandachtsbronnen te mobiliseren en dat verbeterde zelfregulatiecapaciteiten in relatie staan tot EEG-metingen. Hoewel er een positieve invloed van NFB-training op ADHD-symptomen werd gevonden, betreft het slechts een gedragseffect van 25%. Onderzoekers verklaren dit door de kleine steekproef. In vergelijking met voorgaand onderzoek van Monastra et al. (2002) zou tevens afgevraagd kunnen worden of participanten in staat waren om zelfregulatie van NFB succesvol te leren. Bij voorgaand onderzoek werd namelijk getraind totdat participanten vaardig waren in het reguleren van eigen hersenactiviteit. In het huidige onderzoek werd vooraf aan de NFB-training slechts twee keer geoefend met de NFB-techniek. In een NFB-training werd het verschil tussen participanten (23) die de eigen hersenactiviteit wel en niet succesvol hadden leren reguleren, onderzocht (Strehl, Leins, Goth, Klinger, Hinterberger & Birbaumer, 2005). De succesvolle regulatoren vertoonden aan het einde van de NFB-training meer verbeteringen van ADHD-symptomen die klinisch significant bleken te zijn, dan de niet succesvolle regulatoren. Er werd middels EEG-data van de training een relatie gevonden tussen succesvolle zelfregulatie en klinische verbetering aan het einde van de training; klinische verbetering werd voorspeld door de vaardigheid om negatieve potentiaalveranderingen in de transferconditie zonder feedback te produceren. De behaalde resultaten bleven 8
onafhankelijk van medicatie bestaan en werden tot zes maanden na de behandeling nog steeds gevonden. Onderzoekers concludeerden dat kinderen hersenactiviteit kunnen leren reguleren en dat deze vaardigheid zonder follow-up sessies aanhoudt tot zes maanden na de training. Tevens stelden onderzoekers dat hoewel er geen controlegroep aanwezig was, er is aangetoond dat de vaardigheid om hersenactiviteit te veranderen in negatieve richting zonder feedback, klinische uitkomst voorspelt. Onderzoek waarbij niet wordt vergeleken met een controlegroep, of vergeleken wordt met een wachtlijstgroep heeft als nadeel dat onduidelijk is of onspecifieke factoren, zoals het simpelweg krijgen van aandacht, of specifieke factoren van NFB-training bij ADHD tot positieve resultaten leiden. Daardoor werd in een studie naar NFB-training voor ADHD een actieve, vergelijkbare groep (groepstherapie) als controlegroep ingezet (Drechsler, Straub, Doehnert, Heinrich, Steinhausen & Brandeis (2007). Participanten, waarvan ongeveer de helft tevens medicatiebehandeling ondergingen, werden ingedeeld bij een tienweekse NFB-training (17) of een groepstraining (13). Beide trainingen waren gebaseerd op gedragstherapie met als doel het vergroten van zelfbewustzijn en zelfcontrole, en waren gelijk wat betreft aantal sessies (30), tijd van de totale training, en het informeren en uitnodigen van ouders. Onderzoekers verwachtten van de NFB-training een sterker effect op ADHD-symptomen, dan van de groepstraining. Uit de resultaten kwam naar voren dat ADHD-symptomen inderdaad meer bij participanten in de NFB-groep dan in de groepstraining afnamen. Evenals bij voorgaande studies werd er een relatie gevonden tussen EEG-trainingsprestatie en gedragsverbetering bij een subgroep ‘succesvolle presteerders’. Verder lieten de EEG-metingen zien dat participanten zelf al positieve hersengolflengtes vertoonden, en dat tijdens de NFB-training juist negatieve hersengolflengtes verbeterden. De resultaten ondersteunden voorgaande bevindingen dat gedragsverbeteringen niet toegeschreven kunnen worden aan medicatiebehandeling. Onderzoekers concludeerden dat bij NFB-training succesvolle presteerders hersenactiviteit leerden controleren, de succesvolle presteerders een afname in ADHD-symptomen vertoonden, en dat de positieve invloed door specifieke trainingseffecten veroorzaakt werden. In zeer recent onderzoek werd de invloed van NFB op ADHD-symptomen onder zeer strikt gecontroleerde condities onderzocht (Gevensleben et al., 2009). De steekproefgrootte was voldoende om ten minste een gemiddeld effect aan te kunnen tonen, er werd gerandomiseerd toegewezen, en de NFB-training werd niet verstoord door andere interventies. Er werd voor het 9
onspecifieke effect, dat de training een aandacht vragende taak is, gecontroleerd door het aanbieden van een aandachtvaardigheidstraining (AST) in de controleconditie. Participanten (102) met ADHD werden gerandomiseerd toegewezen aan de NFB-training (59) of de AST (35). Participanten ondergingen geen medicatiebehandeling. Beide condities waren vergelijkbaar wat onspecifieke factoren betreft (setting van de training, eisen aan de participanten, en de algemene therapeutische steun). De NFB-training bestond uit 36 sessies die werden verdeeld over 3 à 4 weken. De AST bestond uit een aandachtvragende, computerspelachtige taak. In het spel moesten vissen dezelfde kleur gemaakt worden door erop te klikken. Verder werden interventies van cognitieve therapie zoals ‘impulscontrole’ en ‘aandacht focussen’ aangeboden. Participanten werden binnen de eigen groep in paren getraind. Ouders waren blind voor het type training waartoe de participant was toegewezen. Onderzoekers verwachtten een grotere verbetering van ADHD-symptomen door de NFB-training, dan door de AST-training. Na de trainingen rapporteerden zowel ouders als leerkrachten significant hogere gedragsverbeteringen in de NFBgroep dan in de AST-groep. In de NFB-groep nam de subschaal Hyperactiviteit het meeste af. In totaal verbeterde de NFB-groep met 25-40% voor Inattentie en Hyperactiviteit/impulsiviteit, in vergelijk met 10% in de AST-groep. Onderzoekers concludeerden dat specifieke factoren van NFB-training van positieve invloed zijn op ADHD-symptomen bij kinderen, en dat NFB een klinisch effectieve module is in de behandeling bij ADHD. Uit de hier besproken onderzoeken komt naar voren dat NFB-training zou kunnen leiden tot afname van ADHD-symptomen bij kinderen en adolescenten. Er worden positieve effecten op gedrag gevonden, die onafhankelijk van medicatie en op lange termijn blijven bestaan. Vooral het succesvolle leren reguleren van de negatieve activatie lijkt bepalend te zijn. Nog onduidelijk is waarom niet iedereen succesvol is in het leren reguleren van hersenactiviteit.
Wat is de invloed van Omegavetzuren op ADHD-symptomen bij kinderen? De tweede alternatieve manier die niet vergoed wordt door de ziektekostenverzekering, maar in de praktijk wordt gebruikt, is het behandelen van ADHD-symptomen door het nemen van Omegavetzuren. Eerdere studies hebben lagere plasmaconcentraties van essentiële vetzuren aangetroffen bij mensen met ADHD (Bekaroglu et al., 1996; Mitchell et al., 1987; Stevens et al.) 1995, aangehaald in Rojas & Chan, 2005), en Ritalin en voedingssupplementen (die mede
10
bestonden uit essentiële vetzuren) bleken even effectief te zijn bij het verhogen van aandacht en zelfcontrole van kinderen met ADHD (Harding, Judah & Gant, 2003). Er zijn twee groepen essentiële vetzuren; Omega-3 en Omega-6. Omega-3 visolie bestaat uit onder andere eicosapentaeenzuur (EPA) en docosahexaeenzuur (DHA). DHA lijkt betrokken te zijn bij ontwikkeling en onderhoud van neuronmembranen. EPA is een voorloper van DHA; door inname van EPA verhogen plasmaconcentraties van de voorlopers, die zich in de cel omzetten tot DHA, met als gevolg een DHA-verhoging (Rojas & Chan, 2005). Archidonzuur en gamma-linoleenzuur zijn voorbeelden van Omega-6 vetzuren (Sinn & Bryan, 2007). In deze paragraaf zal naar wetenschappelijke onderzoeken worden gekeken die het effect van Omega op ADHD-symptomen bij kinderen en adolescenten zowel ontkennen als bevestigen. Bij kinderen met ADHD werd onderzocht wat de invloed is van 345 milligram docosahexeenzuur (DHA)-supplement per dag (Voigt, Llorente, Jensen, Fraley, Berretta & Heird, 2001). Participanten (63) werden dubbel blind gerandomiseerd toegewezen aan de DHAgroep (32) of een placebo in de controleconditie (31). Participanten waren tevens onder medicatiebehandeling. Na vier maanden werd de reactie van de participanten op de Omegabehandeling gemeten aan de hand van het vergelijken van vetzuurpatronen van de plasmaconcentratie, inattentie en impulsiviteit, en beoordeling door ouders. Er werd gecontroleerd voor ADHD-subtype. De nametingen vonden 24 uur na het stoppen met medicatiebehandeling plaats zodat de medicijnen het lichaam al hadden verlaten. Bij kinderen met ADHD werd verwacht dat de plasmaconcentratie van DHA laag was. Uit de resultaten bleek dat er na vier maanden behandelen geen significant verschil tussen de DHA- en de placebogroep kon worden geconstateerd op zowel objectieve als subjectieve metingen van ADHD-symptomen. Geen van de participanten meldden negatieve bijwerkingen. Onderzoekers concludeerden dat er na vier maanden geen ondersteuning werd gevonden dat een DHA-supplement leidt tot afname in ADHD-symptomen. Het onderzoek is methodologisch goed opgezet en toont aan dat Omega geen positieve invloed heeft op ADHD-symptomen bij kinderen. Hirayama, Hamazaki en Terasawa (2004) vroegen zich echter af of de dosis van 345 mg DHA-supplement per dag voldoende was, of dat er hogere dosis nodig is om het effect van DHA te vinden. In een gecontroleerde, dubbel blinde studie werden kinderen met ADHD, waarvan de meesten (34) geen medicatiebehandeling ondergingen, tot de experimentele groep (20) of de controlegroep (20) toegewezen. Participanten 11
in de experimentele groep kregen een grotere hoeveelheid DHA door twee maanden lang actief voedsel tot zich te nemen dat bestond uit 3600mg DHA en 700mg eicosapentaenoic acid (EPA) per week. Participanten in de controlegroep namen in plaats van DHA-rijk voedsel, voedsel met olijfolie. Uit de resultaten bleek geen invloed van Omega op ADHD-symptomen. Onderzoekers concludeerden dat door het twee maanden lang nemen van DHA supplementen ADHDsymptomen niet verbeteren. De resultaten van Voigt et al. (2002) lijken hiermee ondersteund te worden: DHA leidt niet tot afname van ADHD-symptomen bij kinderen. Omdat ondertussen voor het andere Omega-3 visolie EPA een positieve invloed op behandeling van depressie werd gevonden (Nemets et al, 2002; Peet en Horrobin, 2002) werd een pilotstudy uitgevoerd om juist de invloed van EPA op ADHD-symptomen, in plaats van DHA-rijk voedsel of pure DHA, te onderzoeken. Kinderen (41) met leermoeilijkheden (dyslexie) en ADHD-symptomen werden dubbel blind, gerandomiseerd toegewezen aan de Omegagroep (22) of de placebogroep (19), (Richardson & Puri, 2002). Participanten waren niet al onder behandeling voor ADHD. De Omegabehandeling bestond uit het 12 weken lang innemen van acht capsules per dag van een mix van onverzadigde vetzuren (22) uit de Omega-3 (558mg EPA en 174mg DHA), en Omega-6 serie (60mg alfa linoleenzuur en vitamine E). De placebogroep kreeg olijfolie. Onderzoekers verwachtten dat participanten in de Omegagroep na 12 weken een afname van ADHD-symptomen zouden vertonen, in tegenstelling tot de placebogroep. Ouders en leerkrachten constateerden dat participanten in de Omegagroep na 12 weken significant minder ADHD-symptomen vertoonden dan participanten in de placebogroep. De effectgroottes van de behaalde resultaten zijn redelijk tot goed te noemen, 0.3-7.2, terwijl er geen verbeteringen in ADHD-symptomen gevonden werden na behandeling met olijfolie. Er werden geen nadelige bijwerkingen aangetroffen als gevolg van de Omega-behandeling. Onderzoekers concludeerden dat onder dubbel blinde condities ADHD-symptomen door Omegasupplementen bij kinderen met specifieke leerproblemen en ADHD-symptomen kunnen afnemen. Uit bovenstaande pilotstudy kan worden afgeleid dat de samenstelling van de vetzuren de resultaten kunnen beïnvloeden. Het Omega-vetzuur EPA werd verhoogd en mogelijk is dit een belangrijke component geweest in het doen afnemen van de symptomen. Gegeven deze uitkomst werd de bijdrage van EPA verder onderzocht bij een groter aantal participanten.
12
Kinderen met Developmental Coordination Disorder (stoornis van het correct verwerken van informatie en geassocieerd met gedragproblemen), werden gerandomiseerd toegewezen aan een experimentele groep (60) of de controlegroep (57), (Richardson & Montgomery, 2005). Participanten waren voor ADHD niet al onder behandeling met medicatie. De experimentele groep nam, net zoals bij de pilotstudy, zes capsules met de Omega-3 vetzuren (558mg EPA en 174mg DHA), en de Omega-6 vetzuren (60 mg alfalinoleenzuur en vitamine E). De controlegroep kreeg een placebo die bestond uit een soortgelijk supplement, die in plaats van visolie (omega-3) bestond uit olijfolie. De behandeling duurde drie maanden waarna cross-over van de placebo- naar de experimentele groep voor nog eens drie maanden plaatsvond. Onderzoekers verwachtten dat na drie maanden behandeling de Omegagroep in vergelijking met de placebogroep significante verbeteringen in functioneren zou vertonen. In vergelijking met de voormeting constateerden leerkrachten bij de nameting wel een afname van ADHD-symptomen na Omegabehandeling, maar niet na de placebobehandeling. Na de cross-over werden de positieve resultaten gerepliceerd; de oorspronkelijke placebogroep verbeterde in gedrag en de experimentele groep bleef gelijke resultaten behouden. Er werd in deze studie een effectgrootte van 0.55 voor de eerste drie maanden, en 0.7 over zes maanden gevonden. Onderzoekers concludeerden dat een behandeling van drie maanden met een Omega vetzurensupplement tot gedragsverbetering leidt bij kinderen met DCD. Omdat voor Methylphenidate in een meta-analyse een overal effect van 0.78 met de Conners’ index werd gerapporteerd (Schachter, Pham, King, Langford & Moher) 2001, aangehaald in Richardson & Montgomery, 2005) stelden onderzoekers dat de combinatie van EPA en DHA in een 4:1 verhouding het effect van Methylpenidate evenaart. Nu duidelijk lijkt dat de samenstelling van Omega van invloed is, rest de vraag of het Omega vetzuur EPA effectief is bij het verminderen van ADHD-symptomen bij kinderen zonder comorbide stoornissen. De invloed van Omega op ADHD-symptomen werd bij 132 participanten onderzocht die gerandomiseerd werden toegewezen aan de Omega- of placebogroep (Sinn & Bryan (2007). Participanten ondergingen geen medicatiebehandeling. Participanten namen zes capsules per dag. De Omegacapsules bevatten de ingrediënten EPA (93 mg.), DHA (29 mg.), linolzuur (10 mg.), en vitamine E (1.8 mg.). De placebocapsules bestonden uit palmolie. Na 15 weken vond een cross over plaats en ondergingen de participanten in de oorspronkelijke placebogroep alsnog de Omegabehandeling. Verwacht werd dat participanten in de Omegagroep, 13
in tegenstelling tot de placebogroep, zouden verbeteren in ADHD-gedrag, dat participanten in de placebogroep na de cross-over dezelfde positieve resultaten zouden vertonen, en dat het gedrag van de participanten in de Omegagroep tijdens de cross-over zouden blijven verbeteren. In tegenstelling tot na het nemen van de placebocapsules, bleek na de behandeling met Omegacapsules dat ADHD-symptomen afnamen waarvan de effectgroottes zich tussen medium en groot bevonden. De bevindingen werden gerepliceerd toen na 15 weken de controlegroep dezelfde Omegabehandeling kreeg aangeboden. De Omegagroep bleef na de cross over, tot aan 30 weken, verbeteringen vertonen. Het waren echter ouders en niet de leerkrachten die de gedragsveranderingen na de Omegabehandeling rapporteerden. Verder bleek bij analyse van participanten die uitvielen dat deze groep een hogere score op de Conners’ Index hadden die problemen met hyperactiviteit, impulsiviteit en attentie/cognitieve problemen meet. Onderzoekers concludeerden dat na Omegabehandeling in vergelijking met placebobehandeling gedragsverbeteringen van ADHD-kernsymptomen werden gevonden zoals beoordeeld door ouders, met medium tot grote effectgroottes. Onderzoekers zien als mogelijke verklaring voor het niet opmerken van gedragsverbeteringen door leerkrachten dat bij deze studie de lokale school en docenten niet zo actief betrokken waren als de ouders, en dat door de grote klassen de gedragsveranderingen wellicht ongezien bleven. Huidig onderzoek ondersteunt de bevindingen dat ouders gedragsverbetering constateren bij kinderen met ADHD na Omegabehandeling. Van de besproken onderzoeken vinden er twee geen bewijs dat Omega een positief effect heeft op ADHD-symptomen bij kinderen en adolescenten. Bij de overige onderzoeken wordt juist wel een positieve invloed van Omega op ADHD-symptomen gevonden. Deze elkaar tegensprekende resultaten kunnen verklaard worden door het veranderen van de samenstelling van Omega. De beste resultaten worden gevonden bij een combinatie van DHA met het vetzuur EPA. Vervolgonderzoek is echter noodzakelijk. Zo bleken participanten die de deelname aan het onderzoek staakten meer ernstige ADHD-symptomen te hebben. Dit doet afvragen of Omega wellicht niet voor iedereen inzetbaar is, of dat door de uitval de resultaten wellicht beïnvloedt zijn. Op basis van de genoemde onderzoeken lijkt Omega-3 visolie niet zomaar genegeerd te kunnen worden als mogelijke behandeloptie bij ADHD-symptomen bij kinderen en adolescenten.
14
Conclusies Op grond van de besproken wetenschappelijke literatuur lijken zowel Neurofeedbacktraining als Omegasupplementen de ADHD-symptomen bij kinderen en adolescenten positief te beïnvloeden. Ouders en leerkrachten rapporteren na beide behandelingen een verbetering in inattentie, hyperactiviteit en impulsiviteit bij de kinderen. Neurofeedbacktraining en Omegasupplementen lijken als op zich staande behandelingen, onafhankelijk van andere medicatie, bij ADHD ingezet te kunnen worden. De resultaten voor Neurofeedbacktraining als behandeling bij ADHD zijn veelbelovend. Niet alleen rapporteren ouders en leerkrachten gedragsverbeteringen bij de kinderen, maar tevens lijken bevindingen uit de EEG-data te bevestigen dat het veranderen van hersengolfactivatie aan te leren is. Vooral het succesvolle leren reguleren in de negatieve richting lijkt bepalend te zijn voor afname van ADHD-symptomen in gedrag en blijkt in de transferconditie zonder feedback klinische verbetering te voorspellen. De gedragsverbeteringen blijken op lange termijn, tot zes maanden na behandeling, aan te houden. De meeste onderzoeken naar Neurofeedbackbehandeling bij ADHD kampen met methodologische tekortkomingen. De studies hebben bijvoorbeeld geen gerandomiseerde toewijzing (Monastra et al., 2002; Drechsler et al., 2007), hebben een te kleine steekproef en daardoor te weinig statistische power (Heinrich et al., 2004; Drechsler et al., 2007), hebben geen adequate controlegroep (Strehl et al., 2005; Leins et al., 2007), of Neurofeedback maakt onderdeel uit gemengde interventiestrategieën (Monastra et al, 2002). Toch lijken de resultaten erop te wijzen dat Neurofeedback als behandeling bij ADHD niet zomaar genegeerd kan worden. Deze gedachte wordt ondersteund door het onderzoek van Gevensleben et al. (2009) die aan de meeste eisen en wensen van goed wetenschappelijk onderzoek voldoet. De steekproef is voldoende groot, er werd gerandomiseerd toegewezen aan condities, en de controleconditie bestond uit een vergelijkbare aandachtsvaardigheidstraining. Het is mogelijk dat de gevonden positieve resultaten niet zozeer door Neurofeedbacktraining als wel door andere factoren van operante conditionering worden veroorzaakt. ‘Beloning’ en ‘een goede relatie met de therapeut’ zijn geïntegreerd in de training en wellicht wordt bij een onderzoek naar alleen deze aspecten gelijke resultaten gevonden. Het is wenselijk dat diverse wetenschappers vervolgonderzoek naar Neurofeedback-training als behandeling bij ADHD-symptomen verrichten. Vervolgonderzoek dient huidige resultaten van 15
Gevensleben et al. (2009) te ondersteunen en repliceren. Er kan daarbij uitgebreid worden door factoren die mediëren erin op te nemen, en onderzoek naar de onderliggende structuren te verrichten. Niet iedereen blijkt succesvol in het leren reguleren van hersenactiviteit en de reden hiervoor is nog onduidelijk. Mogelijk dat voor het succesvol leren reguleren van hersenactiviteit het eerder genoemde gemiddelde van 43 sessies noodzakelijk is, maar wellicht kan Neurofeedback-training op een andere wijze geoptimaliseerd worden. Er kan tevens gekeken worden naar het bestaan van subgroepen bij wie Neurofeedback meer of minder geïndiceerd zou zijn. Hoewel het onderzoek naar de invloed van Neurofeedback-training op ADHDsymptomen bij kinderen nog niet overal methodologische optimaal is uitgevoerd, worden de onderzoeken wel van steeds betere kwaliteit. Er kan afgevraagd worden of sommige methodologische wensen wel te realiseren zijn. Zo is het wellicht niet mogelijk dat therapeuten blind zijn voor de groep waaraan participanten zijn toegewezen in verband met het plaatsen van elektrodes in de NFB-training. Bij twee onderzoeken naar de invloed van Omega-3 op ADHD-symptomen bij kinderen en adolescenten werd geen effect van DHA op ADHD-symptomen gevonden. Door de kleine hoeveelheid EPA en grote hoeveelheid DHA die gebruikt waren, was het onmogelijk de invloed van EPA op ADHD-symptomen vast te stellen. Uit de overige besproken onderzoeken lijkt duidelijk te worden dat wanneer het Omega-3-vetzuur EPA verhoogd wordt tot een EPA:DHAverhouding van 4:1, dit bij kinderen en adolescenten zorgt voor een afname van ADHDsymptomen. De onderzoeken zijn methodologisch gezien van voldoende kwaliteit. De positieve resultaten op ADHD-symptomen na Omegabehandeling zouden wellicht ook verklaard kunnen worden door het gebruik van olijfolie als placebo. Het is mogelijk dat olijfolie een slechte keuze is, omdat dit in plaats van een neutrale substantie een eigen uitwerking zou kunnen hebben. Zonder hierover duidelijkheid te verkrijgen, kan een invloed van olijfolie op de uitkomst niet uitgesloten worden. Bij de pilotstudy van Richardson en Puri (2002) waren 69% van de participanten niet officieel met ADHD gediagnosticeerd. Daarnaast hadden bij de participanten bij meeste onderzoeken naast ADHD een andere stoornis. Het onderzoek van Sinn et al. (2009) maakt echter gebruik van participanten die officieel alleen de ADHD-diagnose had gekregen en werd hier toch een positieve invloed van Omega aangetroffen. 16
Het grootste kritiekpunt bij de besproken Omegaonderzoeken is echter dat slechts een kleine groep onderzoekers werkt aan het verkrijgen van meer inzicht omtrent deze alternatieve behandeling van ADHD-symptomen en er getwijfeld kan worden aan de objectiviteit van deze wetenschappers. Zo werden de meeste onderzoeken mede door de voedingssupplementenindustrie gesubsidieerd, of blijken onderzoekers werkzaam te zijn voor fabrikanten van vetzuursupplementen. Onderzoek naar Omega vetzuren staat nog in de kinderschoenen en de eerste resultaten geven nog onvoldoende argumentatie voor behandeling van ADHD met uitsluitend visolie. Het is zinvol om onderzoek naar Omega als behandeling bij ADHD te vervolgen, omdat de resultaten in een positieve richting lijken te wijzen en wanneer blijkt dat Omega effectief is, dit een betaalbare behandeling zonder al te veel bijwerkingen zou kunnen zijn. Aangezien onder de groep uitvallers de meer ernstige ADHD-klachten bestonden is het aannemelijk dat Omega niet bij iedereen met ADHD ingezet kan worden. Vervolgonderzoek door objectieve wetenschappers zou zich kunnen richten op de vraag of bepaalde ADHD-subtypes, of mensen met zwaardere klachten niet in aanmerkingen komen voor behandeling van ADHD-symptomen middels Omega. Er zou tevens een onderzoek naar de preventieve mogelijkheden van Omega gestart kunnen worden waarin kinderen met een hoger risico op ADHD als participanten worden opgenomen. Men is op zoek naar een effectieve behandeling voor ADHD die weinig bijwerkingen heeft. Als blijkt dat Neurofeedback een effectieve behandeling is voor ADHD-symptomen op gedragsniveau kan deze een toevoeging of alternatieve mogelijkheid zijn in het gebruikelijke behandelplan voor mensen die geen medicatie willen of kunnen nemen. Wanneer meer onderzoeken de resultaten repliceren kan opnieuw gekeken worden naar opname van NFBtraining in het ziektekostenpakket zodat meer mensen hiervan gebruik kunnen maken. Wanneer een positief effect van Omega onomstotelijk bewezen is en Omega een preventief effect blijkt te hebben kan gedacht worden aan een voorlichtingscampagne vanuit de overheid om meer voedsel met Omega te eten. Omega zou een middel voor ADHD kunnen zijn dat voor vermindering van kosten voor zowel patiënten als de overheid zou kunnen zorgen. Wanneer er meer mogelijkheden bestaan om ADHD effectief te behandelen kunnen grotere percentages patiënten geholpen worden en kan ADHD door een preventieve methode wellicht zelfs worden voorkomen. Zo kunnen de kosten voor de overheid worden verminderd, terwijl het lijden van de patiënt wordt verlicht. 17
Literatuurlijst Balansdigitaal. Alternatieve behandeling van ADHD? Opgehaald op 26 april 2009. Http://www.balansdigitaal.nl/sitemanager.asp?pid=467. Barkley, R. A. (2004). Adolescents with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: An Overview of Empirically Based Treatments. Journal of Psychiatric Practice, 10, 39–56. Beauregard, M. & L´evesque, J. (2006). Functional Magnetic Resonance Imaging Investigation of the Effects of Neurofeedback Training on the Neural Bases of Selective Attention and response Inhibition in Children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 31, 3-20. Centraal Bureau voor Statistiek. Gezondheid en zorg in cijfers 2008. Opgehaald op 26 april 2009. Http://www.cbs.nl/NR/rdonlyres/516BE7D7-B35E-4CFA-BF66B48ADF6995F/0/2008c156pub.pdf. Drechsler, R., Straub, M., Doehnert, M., Heinrich, H., Steinhausen, H., & Brandeis, D. (2007). Controlled evaluation of a neurofeedback training of slow cortical potentials in children with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD). Behavioral and Brain Functions, 3, 3-13. Elia, J., Ambrosini, P. J. & Rapoport, J. L. (1999). Treatment of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. The New England Journal of Medicine, 340, 780-788. Faraone, S. V., Short, E. J., Biederman, J., Findling, R. L., Roe1, C. & Manos, M. J. (2002). Efficacy of Adderall and methylphenidate in attention deficit hyperactivity disorder: a drug-placebo and drug-drug response curve analysis of a naturalistic study. International Journal of Neuropsychopharmacology, 5, 121-129. Fox, D. J., Tharp, D. F. & Fox, L. C. (2005). Neurofeedback: An Alternative and Efficacious Treatment for Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 30, 365-373. Geestelijke Gezondheidszorg. Multidisciplinaire richtlijn ADHD. Opgehaald op 26 april 2009. Http://www.ggzrichtlijnen.nl/uploaded/docs/ADHDbijkindenjeugd/AF0734%20MDR%2 0ADHD%20incl%20omslag.pdf. Gesch, C. B., Hammond, S. M., Hampson, S. E., Eves, A. & Crowder, M. J. (2002). Influence of supplementary vitamins, minerals and essential fatty acids on the antisocial behaviour of young adult prisoners. Br. J. Psychiatry, 181, 22–8. 18
Gevensleben, H., Holl, B., Albrecht, B., Vogel, C., Schlamp, D., Kratz, O, Studer, P., Rothenberger, A., Moll, G. H., & Heinrich, H. (2009). Is neurofeedback an efficacious treatment for ADHD? A randomised controlled clinical trial. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 12, published online. Harding, K. L., Judah, R. D., & Gant, C. E. (2003). Outcome-Based Comparison of Ritalin® versus Food-Supplement Treated Children with AD/HD. Alternative Medicine Review, 8, 319-330. Heinrich, H., Gevensleben, H., Freisleder, F. J., Moll, G. H., & Rothenberger, A. (2004). Training of Slow Cortical Potentials in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Evidence for Positive Behavioral and Neurophysiological Effects. Biological Psychiatry, 55, 772–775. Hirayama, S., Hamazaki, T., & Terasawa, K. (2004). Effect of docosahexaenoic acid-containing food administration on symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder—a placebocontrolled doubleblind study. European Journal of Clinical Nutrition, 58, 467–473. Impulsief (2005). Alternatief versus regulier, een strijd waar de patiënt niet bij gebaat is. Opgehaald op 26 april 2009 van http://www.netwerkadhdbijvolwassenen.nl/2443/Annevan-Lammeren-in-Impulsief.pdf. Konrad, K., Gunther, T., Hanisch, C., & Herpertz-Dahlmann, B. (2004). Differential Effects of Methylphenidate on Attentional Functions in Children With AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder. The American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43:2, 191-198. Leins, U., Goth, G., Hinterberger, T., Klinger, C., Rumpf, N. & Strehl, U. (2007). Neurofeedback for Children with ADHD: A Comparison of SCP and Theta/Beta Protocols. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 32, 73–88. Lopez, F., Silva, R., Pestreich, L., & Muniz, R. (2003). Comparative Efficacy of Two Once Daily Methylphenidate Formulations (Ritalin LA® and Concerta®) and Placebo in Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder Across the School Day. Pediatric Drugs, 5(8), 545-555. Miller-Horna, J. W., Kaleyiasa, J., Valenciaa, I., Melvina, J. J., Khuranaa, D. S., Hardisona, H. H., Marksa, H., Legidoa, A. & Kotharea, S. V. (2008). Efficacy and tolerability of ADHD medications in a clinical practice. Journal of Pediatric Neurology, 6, 5–10. 19
Monastra, V. J., Monastra, D. M., & George, S. (2002). The Effects of Stimulant Therapy, EEG Biofeedback, and Parenting Style on the Primary Symptoms of Attention-Deficit /Hyperactivity Disorder. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 2, 231-249. Richardson, A. J., Phil, D., & Montgomery, P. (2005). The Oxford-Durham Study: A Randomized, Controlled Trial of Dietary supplementation with fatty acids in children with developmental coordination disorder. Pediatrics, 115, 1360-1366. Richardson, A. J., & Puri, B. K. (2002). A randomized double-blind, placebo-controlled study of the effects of supplementation with highly unsaturated fatty acids on ADHD-related symptoms in children with specific learning difficulties. Progress in NeuroPsychopharmacology & Biological Psychiatry, 26, 233– 239. Rojas, N. L. & Chan, E (2005). Old and new controversies in the alternative treatment of attentiondeficit hyperactivity disorder. Mental Retardation and Developmental disabilities Research Reviews, 11, 116-130. Sinn, N., & Bryan, J. (2007). Effect of Supplementation with Polyunsaturated Fatty Acids and Micronutrients on Learning and Behavior Problems Associated with Child ADHD. Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics, 28, 82-91. Stichting Farmaceutische Kengetallen. Spectaculaire toename ADHD middelen. Opgehaald op 26 april 2009. Http://www.sfk.nl/sfksite/publicaties/farmacie_in_cijfers/2007/200730.html. Strehl, U., Leins, U., Goth, G., Klinger, C., Hinterberger, T. & Birbaumer, N. (2005). Selfregulation of Slow Cortical Potentials: A New Treatment for Children With AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder. Pediatrics, 118, 1530-1540. Voigt, R. G., Llorente, A. M., Jensen, C. L., Fraley, J. K., Berretta, M. C., & Heird, W. C. (2001). A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of docosahexaenoic acid supplementation in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. The Journal of Pediatrics,139, 189-196. Wilson, K. H., Coxa, D. J., Merkel, R. L, Moore M., Coghill, D. (2006). Effect of extended release stimulant-based medications on neuropsychological functioning among adolescents with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Archives of Clinical Neuropsychology 21, 797–807.
20
