Titel
Chylothorax Datum vaststelling:
maart 2013
Datum revisie:
maart 2015
Verantwoording:
Staf Kinder Intensive Care
Inleiding De incidentie van chylothorax post cardiochirurgie ligt tussen 0,9 en 4,7%. Er zijn ook andere chirurgische, maligne of idiopatische oorzaken. Spontaan herstel is mogelijk en duurt tussen 3 weken en 3 maanden. Bij een tevens bestaande persisterende hoge CVD (> 15 mmHg) kan de behandeling lastig zijn. Chyleus vocht bevat, onder andere, eiwitten, vetten, lymfocyten (met name T-‐lymfocyten), elektrolyten en vetoplosbare vitamines A en D. Diagnostiek Bepaal totaal eiwit in bloed. Bepaal uit pleuravocht: totaal eiwit, LDH, leukocyten (absoluut aantal en percentage lymphocyten) en triglyceriden.
Interpretatie eiwit en LDH
Totaal eiwit ratio van
LDH
LDH
pleuravocht : serum
(mmol/l)
Pleuravocht : serum ratio
1
Transudaat
=< 0,5
=< 385
=< 0,6
Concordaat exsudaat
> 0,5
> 385
> 0,6
Eiwit discordant exsudaat
=< 0,5
> 385
> 0,6
LDH discordant exsudaat
> 0,5
=< 385
=< 0,6
•
Verhoogd gehalte triglyceriden = concentratie in pleuravocht > 1,2 mmol/l (of ratio TG pleuravocht: plasma = > 1).
•
Verhoogd gehalte lymfocyten = aantal leukocyten in pleuravocht > 1 x 109 met > 80% (50%?) lymfocyten.
Een chylothorax ten gevolge van een laesie van lymfevaten wordt gekenmerkt als een eiwit discordant exsudaat met een verhoogd gehalte lymfocyten en meestal een verhoogd gehalte aan triglyceriden (afhankelijk van de enterale voeding). Indien een vermeende chylothorax niet aan bovenstaande criteria voldoet moet gezocht worden naar een eventuele andere oorzaak (zoals empyeem, hartfalen, maligniteit) (Level D)
2
Therapie Enterale voeding Behandeling met Monogen voeding is effectief gebleken (Level D). Het effect treedt binnen 5 dagen op (60-‐80% succespercentage). Het dient minimaal 4 weken gecontinueerd te worden. Monogen bevat medium-‐chain triglycerides (MCT). Monogen wordt standaard opgelost met 17,5 gram poeder tot 100 ml (= 74 kcal/100 ml). Bij noodzaak tot hogere energiebehoefte en vochtrestrictie kan worden gekozen voor het concentreren van de oplossing tot max 22 gram poeder per 100 ml (93 kcal/100 ml). De eerste dagen na hartchirurgie bij kinderen is de energy expenditure rond de 40 kcal/kg/dag. De voeding dient daarop afgestemd te worden. Nog beter is de caloriebehoefte te meten met de metabole monitor (Deltatrac II). Dit kan alleen bij beademde kinderen die geen groot tubelek hebben (< 10-‐30%) en een FiO2 < 0,6. De afgesproken voeding dient dan minimaal ca. 120% van gemeten behoefte te zijn. Zie ook voedingsprotocol kinder IC Totaal parenterale voeding (TPN) TPN is effectief bij de behandeling van chylothorax. Er zijn geen aanwijzingen in de literatuur dat TPN meer of minder effectief is dan MCT voeding. Vanwege de hogere risico’s en complicaties verdient MCT voeding daarom de voorkeur. Complicaties van TPN zijn, onder andere, onder-‐ of overvoeding en lijn gerelateerde infecties of trombose. Bij beademde kinderen dient de hoeveelheid voeding afgestemd te worden op het energie verbruik. Deze wordt gemeten mbt de metabole monitor (Deltatrac II). Er dient ongeveer 120% (niet meer!) van de energy expenditure toegediend te worden. Suppletie
3
Bij veel chylus verlies gedurende langere tijd (> 2 weken) dienen gehalten aan albumine, immuunglobuline, schildklierhormoon , antithrombine III en fibrinogeen bepaald te worden. Zo nodig dienen deze gesuppleerd te worden. Octreotide / somatostatine Beiden zijn effectief gebleken bij de behandeling van chylothorax (Level E). De grootste kans op succes is bij jonge kinderen met een primaire chylothorax. Bijwerkingen/complicaties somatostatine of octreotide Orgaan systeem
Bijwerkingen
Cardiovasculair
Pulmonale hypertensive, bradycardie
Pulmonaal
Hypoxie
CZS
Hoofdpijn, duideligheid, sinus cavernosus thrombose, hersen infarct
Gastrointenstinaal
Buikpijn, misselijkheid diarree, ileus, darmperforatie, NEC
Endocrien / metabool
Glucose intolerantie, afname groei, gewichtsverlies, hypotheryoidie
Huid
Pijn bij injectie
Indien voor behandeling met octreotide of somatostatine wordt gekozen moeten leverfuncties, glucose en schildklierfuncties regelmatig worden gecontroleerd. Cardiovasculair instabiele patiënten vormen een relatieve contra-‐indicatie. Dosering somatostatine: 2 tot 12 ug/kg/uur iv
4
Dosering octreotide 1 tot 40 microgram/kg/uur iv Chirurgie Mogelijkheden zijn cauteriseren van lekkende lymfevaten, pleurodese, aanbrengen van een pleuroperinoneale shunt (minder effectief bij persisterende hoge CVD) of onderbinden van de ductus thoracicus. Sommige ingrepen kunnen via een thoracoscopie worden uitgevoerd. Behandelingstrategie 1. Bevestig chylothorax 2. Overweeg vroege chirurgische therapie in overleg met operateur 3. Start enterale Monogen voeding gedurende 5 tot 7 dagen. Bij positief resultaat continueer voor 4 tot 6 weken. 4. Indien geen verbetering en of bij zeer veel chylusverlies (> 100 ml/kg/dag) overweeg het toevoegen van octreotide gedurende 5 tot 7 dagen. 5. Indien onvoldoende effect overweeg chirurgie en of TPN gedurende 5 tot 7 dagen. Opmerking 1: TPN kan ook eerder gegeven worden afhankelijk van de klinische situatie, gastrointestinale toestand en beschikbare centrale catheters. Opmerking 2: Denk bij persterende chylothorax en een hoge productie aan chirurgische behandeling
5
Referenties 1. Cormack BE, Wilson NJ, Finucane K, West TM. Use of Monogen for pediatric postoperative chylothorax. Ann Thorac Surg 2004;77:301-‐5. (Level D) 2. Epaud R, Dubern B, Larroquet M, Tamalet A, Guillemot N, Maurage C, Clement A, Fauroux B. Therapeutic strategies for idiopathic chylothorax. J Pediatr Surg 2008;43:461-‐5. (Level E) 3. Agrawal V, Doelken P, Sahn SA. Pleural fluid analysis in chylous pleural effusion. Chest 2008;133:1436-‐41. (Level D) 4. Roehr CC, Jung A, Proquitte H, Blankenstein O, Hammer H, Lakhoo K, Wauer RR. Somatostatin or octreotide as treatment options for chylothorax in young children: a systematic review. Intensive Care Med 2006;32:650-‐7. 5. Mohan H, Paes ML, Haynes S. Use of intravenous immunoglobulins as an adjunct in the conservative management of chylothorax. Paediatr Anaesth 1999;9:89-‐92. 6. Chan SY, Lau W, Wong WH, Cheng LC, Chau AK, Cheung YF. Chylothorax in children after congenital heart surgery. Ann Thorac Surg 2006;82:1650-‐6. 7. Cannizzaro V, Frey B, Bernet-‐Buettiker V. The role of somatostatin in the treatment of persistent chylothorax in children. Eur J Cardiothorac Surg 2006;30:49-‐53.
6
Niveau aanbevelingen A. Ondersteund door tenminste twee grote prospectief gerandomiseerde gecontroleerde klinische onderzoeken of een meta-‐analyse met een kleine kans op een vals positief of een vals negatief resultaat B. Ondersteund door één groot prospectief gerandomiseerd gecontroleerd klinisch onderzoek met een kleine kans op een vals positief of een vals negatief resultaat C. Ondersteund door één of meerdere kleine prospectief gerandomiseerde gecontroleerde klinische onderzoeken of een meta-‐analyse met een matige tot grote kans op een vals positief of een vals negatief resultaat D. Ondersteund door alleen een niet-‐gerandomiseerd maar wel gecontroleerd klinisch onderzoek, een cohort studie of een patiënt-‐controle onderzoek E. Ondersteund door alleen niet-‐vergelijkend onderzoek, historische controles, case reports of de mening van deskundigen
7
