De hygiëne hypothese: kan de toename van allergische aandoeningen verklaard worden door levensomstandigheden die té hygiënisch zijn?

FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN

Academiejaren 2008 - 2010

De hygiëne hypothese: kan de toename van allergische aandoeningen verklaard worden door levensomstandigheden die té hygiënisch zijn?

Karen VANHAUTE

Promotor: Prof. Dr. Mario Vaneechoutte

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot

MASTER IN DE GENEESKUNDE

FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN

Academiejaren 2008 - 2010

De hygiëne hypothese: kan de toename van allergische aandoeningen verklaard worden door levensomstandigheden die té hygiënisch zijn?

Karen VANHAUTE

Promotor: Prof. Dr. Mario Vaneechoutte

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot

MASTER IN DE GENEESKUNDE

“De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze scriptie.”

Datum

(handtekening student (en))

(handtekening promotor)

(Naam student)

(Naam promotor)

Abstract ................................................................................................................................................... 1 Inleiding .................................................................................................................................................. 3 Allergie ................................................................................................................................................ 3 De allergische reactie ...................................................................................................................... 3 Atopie (allergische rhinitis, astma en eczeem) .................................................................................... 6 Varianten van modellen gebaseerd op de hygiëne hypothese ............................................................. 8 Inleiding........................................................................................................................................... 8 De hygiëne hypothese ................................................................................................................... 10 Methodologie......................................................................................................................................... 13 Resultaten .............................................................................................................................................. 13 Invloed op allergieën/atopie .............................................................................................................. 13 Levensstijl ..................................................................................................................................... 13 Infecties ......................................................................................................................................... 15 Microflora...................................................................................................................................... 30 Traditionele levensstijlen, Boerderijleven, Landelijk leven .......................................................... 31 De hygiëne hypothese en auto-immuunaandoeningen ...................................................................... 35 Auto-immuunaandoeningen en andere ziekten waarbij een immuundisfunctie betrokken is ....... 35 Diabetes mellitus type 1 ................................................................................................................ 36 Inflammatoire darmziekten ........................................................................................................... 37 De hygiëne hypothese als basis voor preventie ................................................................................. 39 Het tijdsafhankelijk verband tussen de stijging in atopie en de trend in de hygiënegewoonten ... 39 Rol van probiotica ......................................................................................................................... 40 Discussie................................................................................................................................................ 40 Referenties ............................................................................................................................................. 45

Abstract INLEIDING : De epidemiologische studies die de laatste decennia zijn gevoerd, tonen aan dat er een stijging is in incidentie en prevalentie van atopische aandoeningen. Deze studies wijzen ook aan dat er een variatie is in prevalentie tussen landen en streken. Hoewel er een duidelijke genetische component is voor atopische aandoeningen, kan genetica alleen niet verantwoordelijk worden geacht voor deze stijging. Omgevingsfactoren moeten dus ook een rol spelen bij deze verandering in prevalentie. Om dit te kunnen verklaren is de „hygiene hypothese‟ vooropgesteld door Strachan in 1989. In deze hypothese gaat men ervan uit dat de gezonde balans tussen de T helper 1 (Th1) en Th2 cellen verstoord is door de verhoogde levensstandaarden en hygiënische maatregelen. Voorstanders van deze hypothese gaan ervan uit dat we vroeg in ons leven moeten worden blootgesteld aan infectieuze organismen of aan onderdelen van micro-organismen om een gezonde Th1/Th2 balans te ontwikkelen. In deze masterproef gaan we na welke deze beschermende factoren zouden zijn die verloren zijn gegaan en wat de bewijskracht hiervoor is. METHODOLOGIE : Voor het schrijven van deze masterproef werd gebruik gemaakt van talrijke wetenschappelijke artikels. Deze artikels werden bekomen na zoekopdrachten in de medische database PubMed. De zoekopdrachten werden in eerste instantie uitgevoerd met volgende zoekterm: “hygiene hypothesis”. Na het doornemen van enkele overzichtsartikels konden de zoekopdrachten worden verfijnd voor elk onderdeel van de masterproef apart. Zo werden de zoektermen „allergy, atopy, asthma, allergic rhinitis/hay fever, eczema‟ gecombineerd met talrijke andere zoektermen zoals „sibship size, birth order, day care, (respiratory) infections, measles, vaccination, BCG, tuberculosis, mycobacteria, (Bordetella) pertussis, Hepatitis A, Toxoplasmosa gondii, Helicobacter pylori, antropsophic lifestyle, farming, endotoxin, microbiotics, gut flora, auto-immune diseases, diabetes, IBD, multiple sclerosis en probiotics‟. RESULTATEN : Het hebben van – oudere – broers en/of zussen werkt beschermend tegen het optreden van allergische aandoeningen. Er is een redelijk consistente omgekeerde relatie gevonden tussen het aantal broers en/of zussen en/of de volgorde van geboorte en de prevalentie van hooikoorts/allergische rhinitis en atopisch eczeem. Een beschermend effect van gezinsgrootte of volgorde van geboorte werd ook gezien voor astma, maar de bevindingen zijn minder consistent. Kinderopvang biedt geen bijkomende bescherming tegen het ontwikkelen van allergische aandoeningen. De data geven ook geen bewijs voor de hypothese dat infecties vroeg in het leven het risico op atopische sensibilisatie en het ontwikkelen van atopische aandoeningen verminderen. Ook respiratoire infecties zouden niet beschermend werken, integendeel, studies tonen eerder een verhoogd risico op astma. Een mazeleninfectie was in bepaalde studies beschermend voor het ontwikkelen van atopische aandoeningen, terwijl onderzoekers in andere studies juist het tegenovergestelde effect vonden. Een vaccinatie voor mazelen was ook niet geassocieerd met een verminderd risico op allergische aandoeningen.

Bacillus

Calmette

Guérin

vaccinatie

zou

immuunmodulerend

werken

en 1

immuunantwoorden zelfs weken of maanden later kunnen moduleren en eventueel atopie ten goede kunnen beïnvloeden. Studies hebben echter zo‟n beschermend effect nog niet kunnen aantonen. Een klinische tuberculose-infectie kan de incidentie van astma en allergische aandoeningen niet significant doen wijzigen. Vaccinatie voor kinkhoest maar ook een infectie met kinkhoest zou het risico op allergische aandoeningen kunnen verhogen, maar het bewijs voor een causaal verband is niet sluitend. Er is een omgekeerd verband gevonden in verscheidene studies tussen verschillende types van worminfecties en atopie of astma. Ook is er een causaal verband tussen worminfecties en verminderde SPT-antwoorden voor allergenen. Het hebben van een lager aantal IgG antilichamen voor Hepatitis A, Toxoplasmosa gondii en Helicobacter pylori was een onafhankelijk risico voor atopie, allergisch astma en allergische rhinitis. Seropositiviteit voor deze organismen is waarschijnlijk een merker voor infecties die via de orofecale route worden overgedragen. Men vond ook een beschermend effect voor het ontwikkelen van allergische aandoeningen van enterococcen, bifidobacteriën en lactobacillen wanneer zuigelingen met deze bacteriën in hun darmen waren gekoloniseerd. Er is een omgekeerd verband tussen het leven op een boerderij tijdens de vroege kindertijd en de ontwikkeling van allergische sensibilisatie voor gewone allergenen en allergische rhinitis. De bevindingen voor astma zijn minder consistent. De blootstelling aan vee zou een belangrijke rol spelen bij dit beschermend effect en de bescherming lijkt zich uit te strekken naar de volwassen leeftijd. Ook voor diabetes mellitus en inflammatoire darmziekten lijken de onderzoeksresultaten aan de hygiëne hypothese te voldoen. Respiratoire infecties, een stijgend aantal broers en zussen en het wonen in een landelijk gebied, zouden beschermend werken. Er zijn echter meer studies nodig om dit te bevestigen. Tenslotte zouden probiotica preventief werken voor het ontwikkelen van atopische aandoeningen. DISCUSSIE : Het broers- en zusseneffect dat eerst door Strachan werd geobserveerd lijkt niet te kunnen worden toegeschreven aan een verhoogde transmissie van infecties. Het zou wel kunnen dat zij een „afgevaardigde‟ zijn voor een meer uitgebreide bloostelling aan microben die niet noodzakelijk tot infecties leiden. Ook is het onwaarschijnlijk dat er één enkel infectieus organisme een blijvende bescherming tegen atopie kan geven. We moeten ook het Th1/Th2 paradigma in vraag stellen. Misschien moet men eerder het counterregulerend model of de „old friends hypothesis‟ handhaven. De studies die reeds gevoerd zijn geven geen sluitend bewijs betreffende enige beschermende factoren en meer onderzoek is nodig om met zekerheid deze beschermende factoren voor atopische en allergische aandoeningen aan te duiden die eventueel tot nieuwe, oorzakelijke therapieën kunnen leiden.

2

Inleiding Recente studies in Westerse landen suggereren dat er een significante stijging is in de incidentie en prevalentie van atopische aandoeningen de laatste decennia (1), waaronder allergische rhinitis, atopische dermatitis/eczeem en astma. Uit deze studies blijkt ook dat er een variatie is in de prevalentie tussen landen en streken. In het bijzonder is hun prevalentie vaak, maar niet altijd, lager in landelijke dan in verstedelijkte gebieden. Hoewel er duidelijk een genetische component is voor atopische aandoeningen, kan genetica alleen niet verantwoordelijk worden geacht voor de uitdrukkelijke stijging in incidentie en prevalentie. De toename is namelijk opgetreden in een te kort tijdsbestek om te kunnen worden verklaard door een genetische shift in de populatie of door regionale verschillen. Omgevingsfactoren worden dus mee verantwoordelijk geacht voor de verandering in prevalentie. Er worden twee, niet mutueel exclusieve, mogelijkheden voorop gesteld, namelijk, i) dat bestanddelen die atopie bevorderen, aan de omgeving werden toegevoegd en/of ii) dat factoren die bescherming boden tegen allergische aandoeningen uit het milieu zijn verdwenen. Het is ook opmerkelijk dat in vele ontwikkelde landen bepaalde types van vervuiling zijn gedaald, terwijl de prevalentie van atopische aandoeningen gestegen is. Daarenboven tonen studies van naburige gebieden met eenzelfde genetische achtergrond aan dat allergische aandoeningen minder frequent zijn in de meer vervuilde gebieden (1). Om deze reden werd er meer aandacht geschonken aan beschermende factoren die zouden verminderd of verloren zijn gedurende de laatste decennia. Strachan (247) observeerde dat een hoger aantal – oudere - broers en/of zussen geassocieerd was met een verminderde prevalentie van hooikoorts en atopisch eczeem. De theorie was dat infecties in de vroege kindertijd, en zelfs in de prenatale periode, overgebracht door “onhygiënisch” contact met oudere broers of zussen, door het kind zelf of door de moeder, beschermend zouden kunnen zijn voor allergische aandoeningen. Deze hypothese kreeg de naam „hygiëne hypothese‟. In dit werk willen we nagaan welke de beschermende factoren zouden zijn die verloren zijn gegaan en wat de bewijskracht hiervoor is.

Allergie De allergische reactie Types van allergische reacties Het adaptief immuunsysteem is een belangrijke component van de verdediging van de gastheer tegen infectie en is essentieel voor een normale gezondheid. Het is echter vervelend dat de antwoorden van het adaptieve immuunsysteem soms uitgelokt worden door antigenen die niet geassocieerd zijn met infectieuze agentia en dit kan de gastheer ernstig ziek maken. Dit is bijvoorbeeld het geval wanneer er schadelijke

immuunreacties,

gekend

als

overgevoeligheidsreacties,

tegen

onschuldige

omgevingsantigenen, zoals pollen, voedsel en medicatie tot stand komen (102).

3

Overgevoeligheidsreacties worden ingedeeld in vier types volgens Coombs en Gell (1968). Type I tot III zijn antilichaam gemedieerd en onderscheiden zich volgens de verschillende types van antigenen die herkend worden door de verschillende klassen van antilichamen die betrokken zijn. Type I antwoorden zijn gemedieerd door IgE, dat mestcelactivatie induceert. Type II en type III reacties worden echter gemedieerd door IgG dat complement gestuurde en fagocytaire effectormechanismen in wisselende graad kan verwezenlijken, afhankelijk van de subklassen van het IgG en de aard van het antigen dat betrokken is. Type II reacties zijn gericht tegen oplosbare antigenen en de weefselschade die optreedt, wordt veroorzaakt door een antwoord teweeggebracht door immuuncomplexen. Een speciale categorie van type II antwoorden omvat IgG antilichamen tegen receptoren aan het celoppervlak die de normale functies van de receptor verstoren, door ofwel een oncontroleerbare activatie te veroorzaken of door de functie van de receptor te blokkeren. Het antibioticum penicilline is een voorbeeld van een kleine reactieve molecule die een type II overgevoeligheidsreactie kan opwekken. Type IV overgevoeligheidsreacties zijn T-cel gemedieerd en kunnen in drie groepen onderverdeeld worden. In de eerste groep wordt weefselschade veroorzaakt door de activatie van macrofagen door Th1 cellen, wat resulteert in een inflammatoir antwoord. In de tweede, wordt schade aangericht door de activatie van Th2 cellen, waarbij er een inflammatoire reactie wordt opgewekt waarin Th2 cellen domineren. Een minderheid van type IV overgevoeligheidsreacties wordt veroorzaakt door cytotoxische CD8 T-cellen. Ze verschijnen wanneer kleine, reactieve moleculen doorheen de celmembraan gaan en covalent binden aan intracellulaire proteïnen. Degradatie van deze chemisch veranderde proteïnen zorgt voor abnormale proteïnen die zich binden aan HLA klasse I moleculen en het antwoord van de cytotoxische T-cellen stimuleren (102;189) Allergie, het meest voorkomende type van overgevoeligheid, wordt vaak gelijkgesteld aan type I overgevoeligheidsreacties, waarbij de vroege overgevoeligheidsreactie wordt ingesteld door de werking van IgE antilichamen. Vele allergische aandoeningen hebben echter ook eigenschappen van andere

types

van

overgevoeligheid,

vooral

van

die

van

T-cel

gemedieerde

type

IV

overgevoeligheidsreacties. Bij de meerderheid van de allergieën, zoals die voor voedsel, pollen en huisstofmijt, treden reacties op omwille van het feit dat het individu gevoelig is geworden voor een onschuldig antigeen, het allergeen, door er IgE antilichamen tegen te vormen. Latere blootstelling aan het allergeen zorgt ervoor dat IgE-bindende cellen worden geactiveerd, wat leidt tot een serie van antwoorden die karakteristiek is voor allergie en die bekend staan als allergische reacties (102). De gebruikelijke symptomen van een milde allergische reactie omvatten huiduitslag, urticaria (vooral ter hoogte van de nek en het gezicht), pruritis, nasale congestie en waterige, rode ogen. Symptomen die een milde tot ernstige reactie aanduiden, zijn zwelling van het gezicht, ogen of de tong, moeilijkheden om te slikken, een piepende ademhaling (wheezing), angst of een gevoel van bezorgdheid, abdominale krampen of pijn, nausea en braken, zwakheid, duizeligheid of een gevoel van lichtheid in het hoofd, een ongemak of beklemmend gevoel op de borst, moeilijkheden om te ademen 4

en uiteindelijk bewustzijnsverlies. Een allergische reactie kan worden opgewekt door contact van de huid met giftige planten, chemicaliën en schrammen veroorzaakt door dieren, alsook door insectenbeten. Het opeten of het inhaleren van substanties zoals pollen, huidschilfers van dieren, schimmels en meeldauw, stof, noten en schaaldieren, kunnen ook allergische reacties teweeg brengen. Met bepaalde medicatie, zoals penicilline, moet ook voorzichtig worden omgesprongen, om ervoor te zorgen dat er geen allergische reflex wordt opgewekt (94). De cellulaire mechanismen van de allergische reactie Het lijkt zeer waarschijnlijk dat het presenteren van antigenen over het slijmvliesepitheel, zelfs in zeer lage dosis, een zeer efficiënte manier is om Th2-gedreven IgE antwoorden te induceren. IgE antilichaamproductie vereist hulp van Th2 cellen die interleukine-4 (IL-4) en IL-13 produceren, en dit kan verhinderd worden door Th1 cellen die interferon-γ (IFN-γ) produceren. Lage dosissen van antigenen kunnen de voorkeur voor activatie van Th2 cellen boven Th1 cellen prefereren en vele gebruikelijke antigenen worden aangeboden aan het slijmvliesepitheel door de inhalatie van een lage dosis. In de respiratoire mucosa ontmoeten deze allergenen dendritische cellen die de eiwitten van de antigenen zeer doeltreffend opnemen en verwerken en zo geactiveerd worden. In sommige omstandigheden, kunnen mestcellen en eosinofielen ook antigeen presenteren aan de T cellen en de differentiatie van Th2 cellen bevorderen (102). De cytokines en chemokines die geproduceerd worden door Th2 cellen gaan zowel de Th2 respons versterken en stimuleren de klasseswitch van B-cellen naar IgE-producerende plasmacellen. IL-4 en IL-13 geven het eerste signaal voor het switchen van deze B-cellen (102) Nadat het IgE antwoord op gang is gekomen, kan het versterkt worden door mestcellen en basofielen, die ook de IgE productie sturen. De cellen brengen FcεRI tot expressie op het celoppervlak, deze Fcreceptoren kunnen het Fc-gedeelte van de IgE antilichamen binden, en wanneer ze geactiveerd worden door antigen dat hun FcεRI-gebonden IgE antilichamen crosslinkt, presenteren ze op het celoppervlakte CD40 en secreteren IL-4. Net zoals Th2 cellen, kunnen ze de klasseswitch van B-cellen verwezenlijken. In Figuur 1 wordt deze cascade gevisualiseerd.

.

5

Extractie van het antigen

Activatie van antigenspecifieke Tcellen

luchtweg

Productie van IgE en binding aan mestcellen

Th2 IL-4

APC B-cel

T-cel

Fcε receptor

IgE

Figuur 1. Sensibilisatie voor een geïnhaleerd antigen. Antigenen afkomstig van geïnhaleerde pollen worden opgenomen door antigeenpresenterende cellen (APC) in de mucosa van de luchtwegen. Deze activeren naïeve Tcellen tot Th2 effectorcellen, die IL-4 secreteren. IL-4 bindt aan de receptor op B-cellen, waardoor die B-cellen IgE secreteren. Het IgE bindt op de Fcε receptor op mestcellen. (Aangepast uit Parham, (189))

Een van de meest gebruikte methodes om de aanwezigheid van een allergie te testen is de „scratch test‟ (krasjestest) of de „skin prick test‟ (SPT). De test houdt in dat men een kleine hoeveelheid van het vermoedelijke allergeen op de huid (meestal de voorarm, bovenarm of de rug) aanbrengt en dan vervolgens in de huid krast of prikt zodat het allergeen in contact komt met het onderhuidse milieu. De huid wordt dan van dichtbij geobserveerd voor tekenen van een reactie, voornamelijk zwelling en roodheid. De grootte van de rode plek is bepalend voor de ernst van allergie. Met deze test kunnen verschillende vermoedelijke allergenen tegelijkertijd worden getest en de resultaten kunnen meestal binnen de 20 minuten worden afgelezen. Een andere test om een voor een allergie te controleren bij een patiënt is de RAST (radioallergosorbent test). Deze test gaat de hoeveelheid specifieke IgE antilichamen in het bloed voor een bepaald allergeen (94).

Atopie (allergische rhinitis, astma en eczeem) Atopische aandoeningen zijn beter gekend als allergische aandoeningen, bijvoorbeeld eczeem, hooikoorts en astma. Het woord atopie werd aan deze aandoeningen toegekend door Coca in 1923, is afgeleid van het Grieks en betekent „op de verkeerde plaats, vreemd of raar‟: een geschikte term voor iets dat in een normaal immuunsysteem niet zou mogen optreden. Atopie verwijst naar de voorbeschiktheid voor een overmatig immuunantwoord, gestuurd door IgE antilichamen, op een stimulus zoals een allergeen (stofpartikel, pollen, huidschilfer van een dier) of antigeen (onderdeel van een micro-organisme). Astma, of reversibele inflammatoire luchtwegobstructie, wordt vaak apart beschouwd bij de atopische aandoeningen, omdat het meestal de meest ernstige is, maar ook omdat er zowel atopische als niet-atopische vormen zijn en verschillende hypothesen in verband met de 6

etiologie. Er zijn twee overlappende syndromen van een reversibele luchtwegobstructie in de kindertijd: de eerste start meestal met een episode van bronchiolitis in het eerste levensjaar, gevolgd door verschillende episodes van viraal geïnduceerd wheezing. De tweede vorm wordt gekenmerkt door een eosinofielrijke inflammatie van de luchtwegen en treedt voornamelijk op bij kinderen met een genetische voorbeschiktheid, die zich na de leeftijd van 2 jaar manifesteert, hoewel bij sommigen de ziekte pas klinisch tot uiting komt na de leeftijd van 5 jaar.

Tegen de leeftijd van 10 jaar is allergisch astma de dominante vorm van ziekte en 90% van de patiënten hebben de aandoening ontwikkeld tegen de leeftijd van 6 jaar (276). Het onderscheid tussen beide is belangrijk omdat immuunantwoorden heel relevant zijn voor astma, maar niet duidelijk gerelateerd zijn aan bronchiolitis en aandoeningen met wheezing voor de leeftijd van 2 jaar (199). De eerste uiting van atopie is meestal eczeem, die samen met voedselallergie kan voorkomen bij 4 van de 5 kinderen met atopisch eczeem. Dit kan gevolgd worden door astma en later door allergische rhinitis (24). Atopische aandoeningen lijken zeldzaam te zijn voor de 19de eeuw (65) en er is een grote variatie tussen landen en etnische groepen. Hoewel atopische aandoeningen in het algemeen meer voorkomen in landen met hogere hygiënestandaarden, gaan de variaties in specifieke types van atopische aandoeningen dit patroon niet volgen. Afrikaanse landen bijvoorbeeld behoorden in de ISAAC studie van 58 landen (1) tot degenen met de hoogste prevalentie van atopisch eczeem en landen met een Angelsaksische cultuur vertoonden een zeer hoge incidentie van atopische aandoeningen, terwijl andere welvarende landen, zoals de Scandinavische, een veel lagere prevalentie hadden.

Een genetische voorbeschiktheid lijkt relatief veel voor te komen in de populatie en dit kan gaan over genetische determinanten zowel als over een voorbestemming voor specifieke antwoorden. Een van de onduidelijkheden over atopische aandoeningen is dat ondanks een wijdverspreide genetische voorbeschiktheid, slechts een minderheid van de individuen allergieën ontwikkelen, zelfs wanneer er een sterke familiale voorgeschiedenis is van atopische aandoeningen. Het mechanisme dat aanleiding geeft tot de presentatie van een specifiek type van een atopische aandoening, bijvoorbeeld eerder hooikoorts dan astma, blijft ook nog onduidelijk en sommige individuen kunnen een combinatie van verschillende types van atopie hebben. In de ISAAC studie uit het Verenigd Koninkrijk heeft 43% van alle kinderen die op dat moment een piepende ademhaling hebben (wheezen) ook één of meerdere andere atopische aandoeningen (20).

7

Varianten van modellen gebaseerd op de hygiëne hypothese Inleiding De meeste modellen die in de literatuur zijn beschreven en gebaseerd zijn op de hygiëne hypothese, starten vanuit een immunologisch perspectief: ze gaan na in welke mate de kennis van de Th1 en Th2 pathways overeenkomt met de ontwikkeling van atopische aandoeningen. Het idee dat minder blootstelling aan infectieuze organismen de balans van een Th1 naar een Th2 antwoord zou kunnen doen overhellen, is voornamelijk gebaseerd op wat er gekend is over de ontwikkeling van het imuunsysteem bij de foetus en in het vroege kinderleven. De hygiëne hypothese biedt een verklaring van hoe een correcte balans tot stand komt of juist wordt verstoord. Dit model concludeert dat de evolutie de foetale en vroege menselijke ontwikkeling scherp heeft gesteld voor de blootstelling aan infectieuze agentia die eventueel een ernstige zouden kunnen veroorzaken. Indien er geen of weinig blootstelling is aan infectieuze agentia, dan zal het immuuunantwoord, volgens de hygiëne hypothese, zich verder ontwikkelen naar een Th2 antwoord. Het ongebalanceerde antwoord dat men dan bekomt, kan dan resulteren in bijvoorbeeld overmatige eosinofiel- en IgE antwoorden (zie Figuur 1), die beiden geassocieerd zijn met de allergische reactie en dus met atopische aandoeningen. Groeiende foetus + tot 2 jaar oud ‘Normaal’ antwoord Infectieuze agentia vb. mycobacteria

Th1 antwoord + een correcte Th1/Th2 balans Verlaagd risico op atopische aandoeningen

Abnormaal antwoord Lage blootstelling aan infectieuze agentia

Overhelling naar een Th2 antwoord + een instabiele Th1/Th2 balans Hoger risico op atopische aandoeningen

Figuur 2 : Het vooropgestelde mechanisme in de hygiëne hypothese

Om wat meer precisie aan te brengen in het model, is het nodig om het type van microbiële blootstelling dat wordt beschouwd, te specificeren. Het is gekend dat micro-organismen verschillen in hun effect op het immuunsysteem en verscheidene specifieke organismen zijn als potentieel voordelig bestempeld, waaronder parasieten, mycobacteria, maternele Escheria coli en een paar andere enterobacteria, het mazelenvirus en het Hepatitis A virus (zie resultaten). Die met een schijnbare neiging om het immuunantwoord te beschadigen of „misvormen‟ omvatten het respiratory syncytial virus, Staphylococcus aureus en de verzwakte organismen in sommige vaccins (zie resultaten). Enkele voorstanders van de hypothese hebben gesuggereerd dat er nood is aan een ernstige, intense infectieuze bloostelling die een klinische ziekte veroorzaakt, om de ontwikkeling van het 8

immuunsysteem in de juiste richting te sturen. De meeste voorstanders van de hypothese nemen een meer gematigd standpunt in, waarbij ze verwijzen naar bijvoorbeeld, de algemene microbiële blootstelling die vereist is om de darm te koloniseren met een gezonde balans van bacteriële flora. Anderen hebben dan weer gesuggereerd dat immunisatie, vooral met levend verzwakte organismen, de plaats zou kunnen innemen van de blootstelling aan een „wilde‟ infectie en de daaropvolgende ziekte. Hoeveel blootstelling of infectie, en welk type nodig is om de vereiste/normale Th1/Th2 balans te verwezenlijken blijft een onbeantwoorde vraag: Moeten we ziek worden door infecties om een correct immuunsysteem te ontwikkelen? Er is een algemene consensus dat de „blootstelling‟ zich waarschijnlijk moet voordoen in het vroege leven, maar er is geen eensgezindheid over de intensiteit of de omvang van dergelijke blootstelling. Cookson en Moffatt (55) suggereren dat de infectie op zijn minst in staat moet zijn om een klinische ziekte te veroorzaken om tegen atopische aandoeningen te beschermen. In het Cookson en Moffat model is atopie wederkerig gerelateerd aan de immuniteit voor tuberculose (TB), zoals gemeten door een vertraagde cutane overgevoeligheid op een tuberculinetest. Indien een individu voornamelijk Th2 producerende T-cellen heeft, interageert het Th2 fenotype voornamelijk met omgevingsallergenen zodat er een atopische aandoening ontstaat. Infecties worden in staat geacht om de balans tussen de Th1 en Th2 fenotypes te kunnen veranderen. Verminderde hygiëne en grote gezinnen zorgen voor meer stimuli van zowel de Th1 als Th2 pathways, waardoor een gezonde Th1/Th2 balans in de hand wordt gewerkt (zie figuur 3). Vervuiling verergert bestaande astma, terwijl aëroallergenen, zoals huisstofmijt, pollen en huisdierepitheel de specifieke trigger verschaffen voor het ontstaan van astma.

Figuur 3 : Het voordeel van infectie in de preventie van atopische aandoeningen (aangepast, uit Cookson en Moffatt, 1997 (55))

9

Cookson en Moffatt (55) beredeneren dat de genetische voorbeschiktheid voor astma wijdverspreid is in de bevolking en dat “The asthma prevalence has increased because of something lacking in the modern environment, rather than through the positive actions of some toxic factor”. Hun voorstel is dat we geëvolueerd zijn om te overleven met overbevolkte gezinnen en ondermaats sanitair, en dat het immuunsysteem de stimulatie van pathogene organismen nodig heeft voor een normale ontwikkeling.

Een van de impliciete veronderstellingen in het model van Cookson en Moffatt is dat er van nature uit een gezonde balans is in de omgevingsfactoren die de ontwikkeling van een normale balans tussen Th1/Th2 in de hand werken. Deze interpretatie introduceert het concept dat hygiëne kan gemeten en gereguleerd worden. Het lijkt erop dat de focus in dit type van model zich verplaatst van een hypothese voornamelijk gebaseerd op blootstelling aan infectie naar een vager gebied van hygiëneblootstelling. De hygiëne hypothese De hygiëne hypothese werd vooropgesteld in een poging om de opkomende trend van atopische aandoeningen de laatste 30-40 jaar, voornamelijk in geïndustrialiseerde/ontwikkelde landen, te verklaren. Zoals eerder vermeld, is de stijging in atopie opgetreden in een te kort tijdbestek om door genetische veranderingen te worden verklaard, waardoor men op zoek ging naar gewijzigde omgevings- en levensstijlfactoren. Hoewel er een kleine stijging in blootstelling aan allergenen is waargenomen, zoals een verhoogde blootstelling aan huisstofmijt in moderne huizen met centrale verwarming, kunnen deze veranderingen in de omgeving de stijging niet adequaat verklaren. Dit heeft geleid tot het idee dat er dus andere factoren in het spel moeten zijn die zorgen voor een stijgende fenotypische expressie van atopie in genetisch voorbeschikte individuen. Een aantal levensstijlveranderingen werd naar voren geschoven als mogelijke factoren die ofwel onafhankelijk of gecombineerd functioneren. De hygiëne hypothese stelt dus dat een daling van het aantal infecties tijdens de kindertijd en minder kansen op „onhygiënisch‟ contact de hoofdrolspelers zijn, hoewel veranderingen in de aard van microbiële blootstelling ook werd voorgesteld met betrekking tot deze hypothese. Andere factoren die nog onderzocht worden zijn : atmosferische vervuiling, een veranderd dieet, het gebrek aan lichaamsbeweging, de stijgende obesiteit en verandering in de leeftijd waarop vrouwen moeder worden. De kans dat de opkomende trend gewoon een vaststellingseffect is, namelijk gerelateerd aan het vaker diagnosticeren van atopische aandoeningen door een verhoogd besef, werd door verscheidene wetenschappers resoluut verworpen. De hygiëne hypothese werd voorgesteld door Strachan in 1989 (247), terwijl hij werkzaam was aan de Londen School of Hygiene and Tropical Medicine. Deze hypothese werd later vertaald naar immunologische termen door Martinez en Holt (151). Strachan (247) baseerde zijn hypothese op 10

epidemiologisch bewijs van een verband tussen atopische aandoeningen, in het bijzonder eczeem en hooikoorts, met kleinere gezinnen en geboortevolgorde. De suggestie dat infecties of een microbenrijke omgeving voordelig zouden kunnen zijn, werd echter veel eerder gedaan door Godfrey (82). Deze observeerde in 1975 verschillende IgE niveaus tussen stedelijke en landelijke gemeenschappen in Gambia, wat door een invloed van verschillende omgevingsblootstelling zou kunnen verklaard worden. Gerrard et al. (80) - in een studie van verschillende etnische groeperingen in Saskatchewan (Canada) - definieerden het verschil verder en concludeerden dat het voornamelijk verband hield met de vroege blootstelling aan parasieten (meer specifiek lintwormen).

Het concept van vroege omgevingsinvloeden op latere ziekte trok ook de aandacht op het concept van foetaal programmeren, dat gepopulariseerd werd als de „Barker hypothese‟(23). De hypothese betreft de gevolgen van stimuli of gebeurtenissen op kritische, gevoelige periodes in het vroege leven, waaronder de invloed van ondervoeding, maar ook andere omgevingsinteracties. De hygiëne hypothese representeert een specifiek type van zulke omgevingsinteracties, met de potentiële rol van een gedaalde microbiële blootstelling als belangrijkste factor. De hygiëne hypothese is een evoluerend concept, maar het standpunt van Strachan (247) en de vroegere suggestie van Gerrard et al. (80) blijven de basis voor de latere aanpassingen en interpretaties. De hygiëne hypothese houdt in dat indien we niet worden blootgesteld aan infecties, het immuunsysteem dan uit balans geraakt in het voordeel van de allergische respons waardoor de kans op atopie aanzienlijk verhoogt. De factoren die hierin een rol spelen, zijn weergegeven in Figuur 3.

Figuur 3. Model dat de hiërarchie van de predisponerende factoren voor het ontwikkelen van een atopische aandoening voorstelt, gebaseerd op de hygiëne hypothese.

11

Door de aandacht specifiek op hygiëne te richten, zorgde het standpunt van Strachan er mede voor dat er ook aandacht werd besteed aan de bezorgdheid die leefde over de kunstmatigheid van de toenmalige levensstijl. Het zorgde er alsook voor dat er een verklaring werd gegeven voor opkomende ideeën over de ontwikkeling en de regulatie van het immuunantwoord. Wat is hygiëne? De term „hygiëne‟ is afgeleid van het Griekse „Hygeia‟, de Griekse godin van gezondheid en properheid. Voor onze voorouders had hygiëne een veel bredere betekenis en het was een belangrijk element in het dagdagelijkse leven. Het omvatte vele factoren zoals gewoonten, properheid, verse lucht. Dit was deels te wijten aan een gebrek aan begrip over de oorzaken van infecties en andere ziekten. In plaats daarvan was er een algemeen geloof dat ziekte veroorzaakt werd door het samengaan van een aantal factoren, zoals slechte lucht of een „miasma‟: toxische gassen die dichtbij rivieren werden gevonden of in bouwvallige huizen.

Dit archaïsche idee over het ontstaan van ziekte hield verschillende eeuwen stand en een paar elementen van de miasmatheorie worden vandaag de dag nog gebruikt. Gedurende de tweede helft van de 19de eeuw waren velen van de pioniers van de publieke gezondheidszorg in het Verenigd Koninkrijk zoals Edwin Chadwick (Brits socialistisch politicus), William Farr (Britse epidemiologist), Florence Nightingale (Brits verpleegkundige en statisticus) and John Simon (de eerste Medical Officer of Health for the City of London) allemaal „miasmatici‟ gedurende bijna hun hele carrière (202). De microbiële ontdekkingen die de ziektekiemtheorie geleidelijk ontwikkelden probeerden deze concepten te vervangen. Ironisch genoeg werden de vele hervormingen in afvalverwerking, die een zodanige grote impact hadden op de morbiditeit en mortaliteit door infectie, gedaan in kader van het geloof in de miasmatheorie. Wat bedoelen mensen nu met hygiëne? Van Dale omschrijft de term als volgt: “al wat een goede gezondheid vereist en de handelingen, inrichtingen en instellingen die deze bevorderen” (58). De definitie van hygiëne van de publieke gezondheidsinstellingen spitst zich meer toe op de properheid van water, voedsel en de omgeving. Betrokkenheid van de T-regulatoire cellen (Treg cellen) In bepaalde omstandigheden kan het T-cel antwoord (Th1 of Th2) gevaarlijk worden voor de gastheer en moet daarom onder controle gehouden worden. Naast het natuurlijke mutuele antagonisme via de productie van IFN-γ dat eerder werd vermeld, wordt regulatie ook uitgevoerd door de activiteit van een ander type T-cellen, die men de T-regulatoire cellen (Treg cellen) heeft genoemd (256). De heterogene familie van de Treg cellen omvat onder andere de Th 3 cellen, die voornamelijk TGF-β produceren. Een verminderde activatie van de Treg cellen door een verminderde stimulatie van het immuunsysteem werd als alternatieve immunologische verklaring vooropgesteld voor de hygiëne hypothese naast het Th1/Th2 paradigma (211). 12

Methodologie Voor het schrijven van deze masterproef werd gebruik gemaakt van talrijke wetenschappelijke artikels. Deze artikels werden bekomen na zoekopdrachten in de medische database PubMed. De zoekopdrachten werden in eerste instantie uitgevoerd met volgende zoekterm: “hygiene hypothesis”. Na het doornemen van enkele overzichtsartikels konden de zoekopdrachten worden verfijnd voor elk onderdeel van de masterproef apart. Zo werden de zoektermen „allergy, atopy, asthma, allergic rhinitis/hay fever, eczema‟ gecombineerd met talrijke andere zoektermen zoals „sibship size, birth order, day care, (respiratory) infections, measles, vaccination, BCG, tuberculosis, mycobacteria, (Bordetella) pertussis, Hepatitis A, Toxoplasmosa gondii, Helicobacter pylori, antropsophic lifestyle, farming, endotoxin, microbiotics, gut flora, auto-immune diseases, diabetes, IBD, multiple sclerosis en probiotics‟. Bovendien werd ook de „related articles‟ functie in PubMed gebruikt en door het handmatig doorzoeken van bibliografieën werden er nog meer relevante artikels gevonden. Na het weerhouden van enkele belangrijke artikels die mede aan de oorsprong lagen van de hypothese, werd er toch toegespitst op de meeste recente artikels, aangezien die de meest up to date informatie bevatten.

Resultaten Invloed op allergieën/atopie Levensstijl Gezinssituatie Sinds de publicatie van de bevindingen van Strachan (1989) (247) dat bij jongere kinderen hooikoorts en eczema omgekeerd geassocieerd waren met het aantal (oudere) kinderen in het gezin, hebben een aantal studies de impact van het effect van broers en zussen op atopische sensibilisatie en uiting onderzocht. Zeer veel parameters vielen onder de term broers- en zusseneffect en er is onenigheid over de vraag of volgorde van geboorte (22;27;36;104;155), gezinsgrootte (99;104;149;155;280) of aantal broers en zussen, het aantal broers (249;257) of metingen van het aantal personen in een gezin (domestic crowding) het sterkste beschermende effect tegen atopische aandoeningen met zich meebrengen (37;130;200;280). Niettemin is er een redelijk consistente omgekeerde relatie gevonden tussen het aantal broers en/of zussen en/of de volgorde van geboorte en de prevalentie van hooikoorts/allergische

rhinitis

(36;104;118;149;172;195;200;249;250)

en

atopisch

eczeem

(6;27;44;180;200), bekomen via vragenlijsten. Een beschermend effect van gezinsgrootte of volgorde van geboorte werd ook gezien voor astma (22;36;99;200;213;255;280), maar de bevindingen zijn minder consistent (27;195;227). Er zijn een aantal indicaties dat de risicofactoren voor astma verschillen van die voor allergische rhinitis en eczeem (36;248). Overgevoeligheid die gemeten werd door ofwel een positieve skin prick test (SPT) en/of door de aanwezigheid van allergeenspecifiek IgE werd ook herhaaldelijk negatief geassocieerd met gezinsgrootte (56;104;126;155;157;180;257;270), 13

hoewel dit alweer niet een geheel consistente observatie is (197). Er werd ook gesuggereerd dat het effect van gezinsgrootte of volgorde van geboorte geen effect heeft op individuen met een genetische voorbeschiktheid (257) of enkel subgroepen onder hen (161), maar dat is geen algemene bevinding. Sommige van de ongelijkheden tussen deze studies zijn waarschijnlijk het gevolg van het falen van het aanpassen voor belangrijke confounders (113) en interacties (137). Het is belangrijk te benadrukken dat het broers- en zusseneffect een fenomeen is dat gebaseerd is op exclusief experimentele bevindingen. Er is nog steeds geen allesomvattende biologische verklaring voor gevonden. Volgorde van geboorte zou een indicator kunnen zijn van een meer frequente blootstelling aan infecties door contact met oudere broers of zussen. Karmaus en Johnson (114) hebben die discussie meer concreet gemaakt door te suggereren dat geboortevolgorde onbekende microbiële blootstellingen die prenataal, postnataal of gedurende beide periodes van de zwangerschap kunnen optreden, vertegenwoordigt. Anderen hebben gesuggereerd dat het interval tussen twee opeenvolgende zwangerschappen een merker van pre- of postnatale blootstelling kan zijn (275). Voor onder andere deze prenatale invloed zijn verbanden tussen maternele atopie en pariteit (254) en tussen IgE van het navelstrengbloed en volgorde van geboorte (112) als bewijs geleverd. Het is zeer waarschijnlijk dat het maternele immuunsysteem verandert in de loop van opeenvolgende zwangerschappen, wat zich weerspiegelt in een reductie in het maternele IgE met stijgende geboortevolgorde. Bij het pasgeboren kind staat het immuunsysteem in een soort Th2-“default-stand”, die tijdens de zwangerschap wordt geprogrammeerd. Het idee achter de hygiëne hypothese is nu, dat infecties nodig zijn om deze aangeboren Th2-stand van het immuunsysteem om te buigen. Infecties induceren Th1responsen en voorkomen een milieu waarin eigenlijk onschuldige allergenen aanleiding geven tot een IgE respons. Door een gebrek aan infecties zou het immuunsysteem dus in een Th2-stand blijven steken. Deze immuundeviatie hypothese (211) vereist een tijdsvenster vroeg in de postnatale periode waarin microbiële stimulatie nodig is om het neonatale immuunsysteem naar een Th1 antwoord te duwen. Indien een dergelijk tijdsvenster zou bestaan, zou men verwachten dat enkel oudere broers en zussen een impact op het onderhouden van al bestaande of nieuw verworven overgevoeligheid voor allergenen en daaropvolgende allergische aandoeningen hebben (22;27;36;155;247). Andere analyses brachten echter een bijkomend beschermend effect aan het licht van jongere broers en zussen (36;155;250), en in enkele studies is gezinsgrootte, maar niet volgorde van geboorte, omgekeerd geassocieerd met atopische sensibilisatie (257) of astma (213). Algemeen beschouwd suggereren deze resultaten dat ten eerste de leeftijd van blootstelling niet erg belangrijk is, dat ten tweede, het type infectie dat nodig is verandert in de loop van de tijd en specifiek is voor een bepaalde allergische aandoening, en dat ten derde het effect van broers en zussen niet (enkel) gemedieerd wordt door infecties. 14

Kinderopvang Indien het broers- en zusseneffect effectief toe te schrijven zou zijn aan de blootstelling aan infecties tijdens de peutertijd en de vroege kleutertijd, dan zou men verwachten dat kinderen die naar de kinderopvang gaan tenminste evenzeer zouden beschermd zijn tegen atopie. Dit omwille van het feit dat kinderen die vaak naar de kinderopvang gaan, veel meer en een grotere verscheidenheid aan infecties doormaken, waaronder onderste luchtweginfecties, gastrointestinale infecties en otitis media (middenoorontsteking) (50;176). De data over het effect van de kinderopvang zijn echter veel meer tegenstrijdig dan die over de gezinsgrootte en/of volgorde van geboorte. Studies uit de Verenigde Staten, Duitsland en Australië geven aan dat kinderopvang omgekeerd geassocieerd is met atopische sensibilisatie, maar dat dit effect beperkt is tot kinderen die reeds van een vroege leeftijd naar de kinderopvang gaan (22;51;128). Daarenboven was er slechts een significant verschil voor kinderen uit kleinere families (3 personen of minder) en niet voor kinderen uit grotere families (128). Minstens vier studies vonden dat het verhoogd risico op vroege infecties, geassocieerd met kinderopvang, het risico op astma eerder deed stijgen dan dat het bescherming bood (92;168;169;176). Er werd geen significant, onafhankelijk verband tussen kinderopvang en sensibilisatie of atopie aangetoond in verscheidene studies (92;195;257;280). Bij het merendeel van deze studies, werd geen rekening gehouden met de leeftijd waarop men startte met de kinderopvang en dit kan verklaren waarom er negatieve resultaten zijn. Het is echter ook mogelijk dat het niet vinden van een verband tussen kinderopvang en atopie pleit tegen de hygiëne hypothese. Infecties Infecties gedurende de eerste levensmaand waren niet significant geassocieerd met sensibilisatie en het ontwikkelen van hooikoorts (22). Dit suggereert dat de eerste levensmaand geen kritische periode is voor het vooropgestelde beschermende effect van infecties. In een studie bij kinderen tussen 5-7 jaar en 9-11 jaar vond men dat het aantal koortsepisodes gedurende het eerste levensjaar positief geassocieerd was met astma en eczeem. Dit was niet het geval voor allergische rhinitis (268). Sensibilisatie bepaald door SPT en RAST waren niet gerelateerd aan de koortsepisodes. Belangrijk was ook dat wanneer men de analyse beperkte tot kinderen met astma, er een hoog significant omgekeerd verband was tussen het aantal koortsepisodes en SPT en RAST positiviteit. Toch was er een trend zichtbaar bij het risico op atopisch astma dat in incidentie steeg met een stijgend aantal vroege koortsepisodes. Deze trend was nog meer uitgesproken en statistisch significant voor nietatopisch astma. Slechts zes aëroallergenen werden getest en het kan zijn dat er een kleine misclassificatie is opgetreden tussen atopisch en niet-atopisch astma. Atopie wordt niet significant beïnvloed door infecties die optreden na de leeftijd van 2 jaar. Er werden vergelijkbare resultaten gerapporteerd voor het totaal aantal infecties voor de leeftijd van 3 jaar aan de hand van een cross-sectioneel onderzoek van schoolkinderen uit Aberdeen, behalve dat mazelen na de 15

leeftijd van 3 jaar ook een beschermend effect geven tegen astma in deze studie (36). Er werd geen verband gevonden met virale infecties, zowel apart geanalyseerd of gecombineerd als een index van totale blootstelling, in een studie bij Italiaanse militaire cadetten. Blootstelling werd wel bepaald door de aanwezigheid van specifieke antilichamen en daardoor kan de timing van blootstelling niet worden bepaald (159). Er is slechts één studie die een omgekeerd verband vermeldt tussen het totaal aantal infecties gedurende de eerste 3 levensjaren (andere dan onderste luchtweginfecties) en de diagnose van astma, huidig wheezing, en bronchiale hyperreactiviteit op de leeftijd van 7 jaar (98). Dit omgekeerd verband werd voornamelijk toegeschreven aan een beschermend effect van virale infecties, terwijl bacteriële, mycotische of gastrointestinale infecties de prevalentie van astma niet significant beïnvloedden. In contrast hiermee staan de onderste luchtwegeninfecties (pneumonie, bronchitis, pertussis (kinkhoest), tracheobronchitis, griep, valse kroep en bronchiolitis) die een sterk positief verband met de diagnose van astma, huidig wheezing en bronchiale hyperreactiviteit vertonen. Men moet ook in acht nemen dat epidemiologische studies per definitie nooit kunnen aantonen of een bepaalde soort van microbiële blootstelling in staat is om bescherming te bieden tegen atopie omdat het voor de hand ligt dat er niet één enkele infectie bestaat die kan beschermen tegen atopie. De beschikbare data die tot nu toe gereviewed zijn, suggereren dat een hoge turnover ter hoogte van het mucosale niveau (NALT (nasal associated lymphoid tissue), BALT (bronchus associated lymphoid tissue) en GALT (gut associated lymphoid tissue)), eerder dan een specifieke, stabiele kolonisatie door sommige soorten, de nodige micro-omgeving kan creëren om een kind te beschermen tegen atopische aandoeningen. Deze „turnover‟hypothese heeft niet enkel een evolutionaire waarschijnlijkheid (een atopie-voorkomend effect aangebracht door veel verschillende bacteriën) maar ze heeft ook de mogelijkheid om de „effecten‟ van aantal broers en/of zussen en geboorterang op atopie te verklaren (156). Algemeen geven al deze data geen bewijs voor de hypothese dat infecties vroeg in het leven het risico op atopische sensibilisatie en het ontwikkelen van atopische aandoeningen verminderen. Ze bewijzen echter wel dat niet alle infecties op dezelfde manier tot stand worden gebracht.

16

Tabel 1 - Het immuunantwoord na infecties en vaccinaties Infectie RSV infectie

Th-antwoord Sommige auteurs suggereren Th1, andere Th2

Referenties (25;39;179;212;253)

Mazeleninfectie

Initieel een Th1 antwoord, gevolgd door een verlengde opregulatie van Th2

(97;167)

Mazelenvaccinatie

Th2 antwoord, hoewel er ook een gemengd antwoord is gezien

(225;274)

Tuberculose

Initieel een Th1 antwoord, later eventueel een Th2 antwoord

(221;224)

BCG-vaccinatie

Th1 en Th0

(147;207;264)

Kinkhoest

Th1 antwoord

(219)

Pertussis-vaccinatie whole cell acellulair boostervaccinatie, accellulair-

Th1 antwoord Gemengd Th1/Th2 antwoord Th2 antwoord

(19;220) (19;220) (218)

Worminfectie

Initieel een Th1 antwoord, gevolgd door een Th2 antwoord

(3;54;119;148;166)

17

Respiratoire infecties Toen Strachan (247) voor het eerst zijn hypothese postuleerde dat het broers- en zusseneffect veroorzaakt werd door een meer frequente blootstelling aan infecties, schreef hij een grote rol toe aan virale infecties, meer in het bijzonder van de respiratoire tractus. Een van de meest voorkomende oorzakelijke agentia voor respiratoire infecties in de vroege kindertijd is het respiratoir syncytiaal virus (RSV). De data wat betreft de immuunrespons van kinderen op een RSV infectie zijn enigszins tegenstrijdig: sommige resultaten suggereren een type 1 respons (39), terwijl anderen een polarisatie naar type 2 suggereren (25;179;212;253). Waarschijnlijk liggen methodologische verschillen aan de basis van deze tegenstrijdigheid. In een prospectieve studie bij kinderen met een erfelijke atopische voorbeschiktheid werden cytokines gemeten in nasaal spoelvocht en het aantal gestimuleerde mononucleaire cellen in het perifeer bloed op dag 1-2 en 5-7 van de infectie om zo de patronen van de cytokines te vergelijken tussen een RSV infectie met bronchiolitis en een infectie zonder bronchiolitis (134). Er werd een significant hogere ratio van IL-4 ten opzichte van IFN-γ gevonden, zowel lokaal als systemisch, bij kinderen met RSV bronchiolitis in vergelijking met kinderen met enkel een bovenste luchtweginfectie ten gevolge van RSV. Bij 5-jarigen die in hun eerste levensjaar een ernstige RSV infectie hadden doorgemaakt werd een sterker type 2 antwoord gevonden in vergelijking met de controlegroep die op die leeftijd geen RSV infectie doormaakte. Dit antwoord was niet enkel merkbaar na contact met RSV, maar ook na toediening van gezuiverd proteïnederivaat (262). Dit was echter niet geassocieerd met een gestegen risico op atopische sensibilisatie of allergie. Een infectie met het RSV tijdens de kindertijd is geassocieerd met een verhoogd risico op zowel sporadisch als frequent wheezing, bronchiale obstructieve ziekte en astma later in het leven, voornamelijk bij kinderen met een erfelijke atopische voorbeschiktheid (93;223;235;236;243;272). Er is wel enige controverse over de vraag of er ook een concomitante stijging is in sensibilisatie, waarbij sommige onderzoekers een significant hoger aantal SPT positieven en een hogere concentratie van allergeen-specifiek IgE vinden bij kinderen die in hun vroege kindertijd werden besmet met RSV in vergelijking met de controles (235;236), terwijl anderen dit niet konden bevestigen (243;287). De eerste longitudinale gemeenschapsgebaseerde studie die adequaat prospectief de link onderzocht tussen respiratoire virale infecties in het vroege leven en daaropvolgend astma was de Tucson Children's Respiratory Study (246). Eén van de belangrijkste bevindingen uit deze studie was dat een infectie van de onderste luchtwegen met RSV voor de leeftijd van 3 jaar geen risicofactor was voor wheezing op de leeftijd van 11 tot 13 jaar.

Een prospectieve studie van 863 neonaten in Tasmanië gecombineerd met een cross-sectionele studie gedurende 7 jaar toonde stijgende risico‟s voor astma en allergische rhinitis op de leeftijd van zeven 18

jaar bij kinderen die een bovenste luchtweginfectie (BLWI) hadden gehad voor de leeftijd van 35 dagen, maar niet bij dezen die een BLWI hadden gehad in de daaropvolgende 2 maanden (200). Het verband tussen astma en allergische rhinitis en onderste luchtweginfecties (OLWI) verloor zijn significantie na aanpassing voor familiale geschiedenis van astma. In een longitudinale studie betreffende 2500 kinderen van de Oslo geboortecohorte, was zowel het risico op bronchiale obstructie op de leeftijd van 2 jaar (225 kinderen, 8.9%) en het risico op huidig astma op de leeftijd van 4 jaar (164 kinderen, 6.5%) significant hoger bij kinderen met OLWI, valse kroep, otitis media, en de gewone verkoudheid, en elk van deze infecties hadden een onafhankelijk effect op het risico op astma (168;169). Men vond gelijkaardige resultaten voor herhaalde OLWI‟s in de eerste drie levensjaren in een Duitse geboortecohorte die 499 pasgeborenen bevatte met en 815 zonder atopische voorbeschiktheid (98). Meer frequente episodes van rhinoree voor de leeftijd van 1 jaar echter, verminderde echter dosisafhankelijk het risico op astma op de leeftijd van 7 jaar. Bij neonaten uit twee Duitse steden (München in het vroegere West-Duitsland en Leipzig in het vroegere Oost-Duitsland), was de ontwikkeling van atopisch eczeem in de eerste 6 levensmaanden (maar blijkbaar niet in de eerste 12 maanden) significant gedaald bij die kinderen waarvan de ouders een respiratoire infectie rapporteerden die door een arts was vastgesteld (75). Data van de Tucson geboortecohorte suggereren ook dat sommige types van respiratoire infecties het sensibilisatieproces kunnen beïnvloeden (152). In die studie waren aandoeningen van de onderste luchtwegen zonder wheezing voor de leeftijd van 9 maanden geassocieerd met hogere bioactieve IFN-γ titers, die geproduceerd werden door mononuclaire cellen in het perifeer bloed op 6 maanden en een lager totaal serum IgE niveau op 9 maanden en 6 jaar dan die waargenomen bij kinderen zonder een onderste luchtwegaandoening. Totaal serum IgE en IFN-γ titers van kinderen met een onderste luchtwegaandoening en die wel wheezing vertoonden, verschilden niet significant van kinderen zonder een OLWI. Hoewel er pogingen ondernomen werden om het oorzakelijk agens van de aandoening te bepalen, rees er geen duidelijk verband tussen een specifiek agens en het type van OLWI. Een longitudinale geboortecohorte uit Australië (de Western Australian Pregnancy Cohort) toonde aan dat tot 3 OLWI‟s in het eerste levensjaar waren geassocieerd met een lager risico op huidig astma op de leeftijd van 6 jaar (239). Maar in deze cohorte gingen OLWI‟s in het eerste levensjaar die samen gingen met wheezing het risico op astma verhogen. Hoewel eerdere studies zich concentreerden op de link tussen een RSV infectie en daaropvolgend astma, tonen recente data een verhoogd risico aan voor astma na OLWI‟s veroorzaakt door andere virussen, voornamelijk het humaan rhinovirus (HRV). Men is er altijd van uitgegaan dat HRV infecties zich beperkten tot de bovenste luchtwegen, waar de lagere temperatuur voordelig was voor hun replicatie. Er is nu echter sterk bewijs (79) dat HRV zich ook verspreidt in de onderste luchtwegen, zich daar kan repliceren, en door het induceren van cytokineantwoorden in de longen kan bijdragen tot de symptomatologie. Data van 2 geboortecohorten, beide groepen van zuigelingen met een verhoogd risico op het ontwikkelen van allergie en astma, 19

toonden aan dat er sterke associaties waren tussen HRV-geassocieerd OLWI‟s met wheezing en daaropvolgend astma op de leeftijd van 5 (132) en 6 jaar (101).

Data over een mogelijk positief verband tussen astma en respiratoire infecties moeten met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, omdat kinderen die gevoelig zijn voor astma, ook meer vatbaar zouden kunnen zijn voor deze infecties. Hun symptomen zouden ook meer uitgesproken kunnen zijn en daardoor ook vaker opgemerkt. De frequentie van respiratoire ziekten in de kindertijd kan eerder een voorspellende factor zijn dan een oorzaak van daaropvolgend astma. In een Finse studie bestudeerde men een groot deel van de Finse bevolking geboren tussen 1976 en 1984 en een steekproef van oudere tieners tot 19 jaar die werden gevaccineerd en ondervraagd over hun medische geschiedenis wat betreft bof en atopische manifestaties (allergische rhinitis, eczeem en astma) in de jaren 1982-1986 (193). De atopische deelnemers bleken zeer gevoelig te zijn voor klinisch merkbare acute respiratoire infecties. De studie ondersteunt evenwel niet het idee dat de prevalentie van atopie in welvarende landen zou veroorzaakt worden door verdwijnende respiratoire infecties. Niettegenstaande tonen bovenstaande data aan, in combinatie met de bevinding dat respiratoire infecties het positief verband tussen kinderopvang en astma bewerkstelligen (176), dat vroege respiratoire infecties het risico op astma doen toenemen. Mazelen Tijdens het initiële immuunantwoord op een mazeleninfectie gaat een Th1-achtig cytokinepatroon domineren. Dit wordt gevolgd door een verlengde opregulatie van Th2 cytokines (97;167). Na een mazelenvaccinatie heeft men ook een Th2 cytokinepatroon kunnen waarnemen (274). De exacte aard van het antwoord lijkt op zijn minst af te hangen van of er standaard of hoge titer vaccins werden gebruikt en ook mogelijks van de leeftijd van de gevaccineerden. Bij kinderen uit Bangladesh, die ofwel op 6 maanden ofwel op 9 maanden werden gevaccineerd met een standaard titer mazelenvaccin, was het niet echt duidelijk of er een Th1 of een Th2 type antwoord werd geïnduceerd. Integendeel, er was bewijs voor een meer algemene T cel activatie, met verhogingen van IL-10 en IL-2 zonder een significant effect op de IFN-γ loslating (225). Dit werd ook waargenomen in een studie uit Minnesota, Verenigde Staten (59). Een mazeleninfectie en in mindere mate een mazelenvaccinatie worden frequent gevolgd door een uitgesproken en verlengde verzwakking van de cellulaire immuniteit. Zowel IL-12 als IL-10 zouden bijdragen tot dit effect (18;167;171;225;228). De verlengde activatie van Th2 cellen gedurende en na een mazeleninfectie zou het risico op een allergische aandoening kunnen verhogen. Op het eerste zicht werd dit verhoogd risico niet waargenomen in een studie die vaak geciteerd wordt om de hygiëne hypothese te ondersteunen (229). In dit onderzoek, blijken jongvolwassenen in GuineeBissau die een mazeleninfectie gedurende een mazelenepidemie in 1979 doorgemaakt hadden tijdens 20

hun kindertijd, significant veel minder atopisch te zijn dan degenen die gevaccineerd waren en geen mazelen hadden gehad. Er was een 25% mortaliteitsratio voor kinderen jonger dan 3 jaar in die epidemie. Er werd gesuggereerd dat de verhoogde mortaliteit bij de atopische kinderen een gevolg kon zijn van een defectieve IFN-γ secretie, die geassocieerd wordt met atopie (115;192). Het zou dus kunnen dat het beschermend effect van mazelen voor atopie dat uit deze studie bleek, eigenlijk verklaard kan worden door een hogere kans van atopische kinderen op een lethale uitkomst van mazeleninfectie. Een meer recente studie kon de resultaten van de bevindingen uit Guinee-Bissau enigszins ondersteunen (138). In een subgroep van een Britse geboortecohorte, waarvan alle relevante data beschikbaar waren, werd een sterk complexe interactie gevonden tussen mazeleninfectie, mazelenvaccinatie en het aantal oudere broers of zussen. Een mazeleninfectie en een mazelenvaccinatie reduceerden elk onafhankelijk het risico op allergische rhinitis, maar enkel bij die kinderen met meerdere oudere broers of zussen. In Guinee-Bissau woont men met verschillende families in één huis en is polygamie vaak voorkomend (229), wat suggereert dat de kinderen daar contact hebben met een groot aantal andere kinderen, waaronder oudere kinderen. Er zijn echter andere studies die een beschermend effect van een mazeleninfectie tegen astma vonden dat onafhankelijk was van gezinsgrootte, kinderopvang, andere infecties en vaccinaties en dat nog versterkt werd na multivariate analyse (280). In een analyse van data bekomen in een cross-sectionele studie van een willekeurige steekproef van meer dan 2700 schoolkinderen van 10-14 jaar uit Aberdeen (Scotland), vond men dat mazeleninfectie geassocieerd was met een verminderd risico op astma. Er werd echter geen verband gevonden indien de infectie voor de leeftijd van 3 jaar was opgetreden (36). Mazelen hadden geen effect op het risico op eczeem of allergische rhinitis. Een niet-significante beschermende trend van mazeleninfectie voor atopische aandoeningen (diagnose van astma, eczeem en allergische rhinitis) werd ook geobserveerd in een retrospectieve geboortecohorte van 1934 kinderen uit Oxfordshire, UK (69). Bij Turkse kinderen was mazeleninfectie beschermend tegen de sensibilisatie voor huisstofmijt maar niet tegen de ontwikkeling van atopie in het algemeen (een positieve SPT voor een van de 13 allergenen) (133). In groot contrast met al deze studies staan volgende bevindingen van een bevolkingsgebaseerde studie die meer dan 500.000 individuen bevatte van 14 maanden tot 19 jaar oud. De studie onthulde een significant positief verband tussen een natuurlijke mazeleninfectie en zelfgerapporteerde (of oudergerapporteerde) diagnose van astma, allergische rhinitis en eczeem (192). Na aanpassing voor dagelijks contact met kinderen, bleef enkel de prevalentieratio voor astma statistisch significant. Ook een recente studie van Bernsen et al. toonde geen beschermend effect aan van een mazeleninfectie voor het ontwikkelen van atopie (30).

21

Een grote retrospectieve cross-sectionele studie uit Denemarken betreft een willekeurige steekproef van 10 000 Deense kinderen van 3 tot 15 jaar toonde aan dat de incidentieratio van atopische dermatitis verhoogd was bij kinderen die het MMR vaccin hadden gekregen in vergelijking met kinderen die noch gevaccineerd noch geïnfecteerd waren geweest met mazelen (181). Het effect van een natuurlijke mazeleninfectie ging in dezelfde richting, maar bereikte geen statistische significantie. Noch mazelen, noch een MMR vaccin waren geassocieerd met allergische rhinitis en astma.

In een grote studie bij 2184 kinderen uit 10 Europese landen, Zuid-Afrika en Australië, ging men het effect na van immunisatie voor difterie, tetanus, kinkhoest, polio, Haemophilus influenzae Type B, Hepatitis B, bof, mazelen, rubella, varicella, BCG, meningococcen en pneumococcen voor de leeftijd van 1 jaar op de ernst van eczeem en allergische sensibilisatie in het tweede levensjaar (89). Bij kinderen met een verhoogd risico op atopie, was immunisatie in het eerste levensjaar niet geassocieerd met een verhoogd risico op het verergeren van het eczeem of allergische sensibilisatie. De auteurs besluiten dat ouders van atopische kinderen zouden moeten worden aangemoedigd om het kinderen volledig te laten vaccineren. Mycobacterium tuberculosis en Bacille Calmette Guérin (BCG) De immuunrespons tegen Mycobacterium tuberculosis is voornamelijk celgemedieerd. Vroeg in het verloop van de infectie wordt een preferentiële secretie van Th1 cytokines met daaropvolgende activatie van macrofagen en IL-12 productie geobserveerd, maar Th2 cellen zouden in het latere antwoord een rol spelen (221;224). Na vaccinatie is er een Th1en Th0 (naïeve T cel) cytokineprofiel beschreven bij zowel kinderen als volwassenen (147;207;264). Vaccinatie met het BCG vaccin bleek het immuunantwoord van Gambiaanse kinderen voor ongerelateerde antigenen zoals Hepatitis B (HB), orale polio, difterie, en tetanusvaccins te beïnvloeden (187). De aard van deze invloed hing sterk af van de timing van de BCG vaccinatie. De productie van zowel type 1 als type 2 cytokines als antwoord op Hbs Ag (Hepatitis B oppervlakteantigeen) werd bijvoorbeeld versterkt bij kinderen die samen met een HB vaccin een BCG vaccin hadden gekregen bij de geboorte. In contrast hiermee observeerde men dat bij kinderen die het BCG vaccin op de leeftijd van 2 jaar hadden gekregen enkel type 2 cytokines significant waren verhoogd (dus op het moment van de 2de dosis van HB vaccin). Bacille Calmette Guérin immunisatie verhoogde ook het antilichaamantwoord op het oraal poliovaccin (dit is een mucosaal vaccin). Deze resultaten suggereren dat BCG-vaccinatie een variëteit van immuunantwoorden zelfs weken of maanden later zou kunnen moduleren, maar dat het precieze mechanisme van dit effect heel erg afhankelijk is van het tijdstip van BCG-vaccinatie in relatie tot het ongerelateerde antigen en/of in relatie tot de maturatie van het immuunsysteem. Hoewel BCG-vaccinatie op zichzelf een sterk type 1 respons opwekt, was het in staat om de type 2 antwoorden op ongerelateerde antigenen te versterken, sterker dan type 1 antwoorden. Indien BCG-vaccinatie dus ook het immuunantwoord op allergenen zou kunnen beïnvloeden, 22

verwacht men dat de mechanismen meer complex zouden zijn dan een heroriëntering naar type 1 antwoorden en dat het hoogstwaarschijnlijk ook erg zou afhangen van de timing. Er zijn tamelijk consistente data van een verscheidenheid van dierenmodellen van astma die aantonen dat een tuberculose infectie alsook BCG immunisatie niet alleen allergische inflammatoire antwoorden van de luchtwegen, eosinofilie en IL-5 productie (67;170;259) kunnen voorkomen, maar ook een reeds verworven luchtweginflammatie kunnen verbeteren (53;96;125;283). Er zijn gelijkaardige resultaten gerapporteerd voor gedode Mycobacterium bovis en M. vaccae (96;259;273;288). In sommige modellen lijken de effecten van mycobacteria tot stand te worden gebracht door een switch van voornamelijk type 2 cytokine productie tot hoofdzakelijk type 1 cytokine productie (125;283). In andere experimentele systemen, ondanks het duidelijke bewijs van de doeltreffendheid van mycobacteria, kwam zo‟n switch niet aan het licht (91;95;170;288). Slechts in enkele studies werd een effect van infectie of immunisatie met mycobacteria op de productie van IgE waargenomen en het lijkt dat dit niet enkel van het model afhangt maar ook van de wijze waarop de BCG immunisatie tot stand is gebracht (95;259;273). Er werd wel herhaaldelijk geconstateerd dat de verbetering van allergische luchtweginflammatie onafhankelijk was van de veranderingen in IgE niveaus (67;283). Er zijn reeds RCT‟s uitgevoerd met heat killed M.vaccae bij patiënten met atopische dermatitis (16;17;31;43) en astma (45;233). De meest recente studies wijzen er echter op dat immunisatie met hittegedood M. vaccae vaccin noch bij atopische dermatitis(31;43) noch bij astma (233;234) verbetering teweegbrengt. Op populatieniveau werd er een significant omgekeerde relatie gezien tussen de incidentie van tuberculose en de levenslange prevalentie van wheezing en astma bij kinderen tussen 13-14 jaar uit 23 verschillende landen. Dit verband werd wel afgezwakt (maar was nog steeds significant) na aanpassing voor het BNP (Bruto Nationaal Product) als een maatstaf voor de welvaart van een land(271). Dit omgekeerd verband was zelfs sterker bij kinderen tussen 6 en 7 jaar van 90 centra in 38 landen, wederom gebruik makend van de ISAAC data, maar in dit geval in combinatie met de WHO data betreffende de geschatte cijfers van tuberculose-incidentie (232). Deze data samen suggereren dat BCG een belangrijke rol kan spelen in het moduleren van de immuunresponsen en atopie ten goede kan beïnvloeden. Ondersteuning van de bewijskracht van dit effect

wordt

geleverd

door

een

rapport

van

een

sterk

omgekeerd

verband

tussen

tuberculineantwoorden en atopische symptomen (nagegaan via vragenlijsten), totaal serum IgE en Th2 cytokine productie bij 867 Japanse schoolkinderen van 12-13 jaar oud die met BCG immuniteit hadden verworven (231). De Japanse kinderen werden op de leeftijd van 6 en 12 jaar beoordeeld op hun tuberculineantwoord. Indien de reactie negatief was op de leeftijd van 6 jaar, werden de kinderen gevaccineerd met BCG. Op de leeftijd van 12 jaar, gingen de onderzoekers de symptomen voor atopie na en maten ze de serum-IgE en de Th1- en Th2-concentraties. Deze retrospectieve follow-up studie toonde aan dat bij een positief tuberculineantwoord op de leeftijd van 12 jaar het aantal atopische 23

symptomen één derde was van dat bij de kinderen met een negatief tuberculineantwoord op dezelfde leeftijd. De onderzoekers suggereerden dat de blootstelling en het antwoord op Mycobacterium tuberculosis het risico op atopische aandoeningen vermindert. Geen enkele andere onderzoeker heeft echter een significant verband kunnen aantonen tussen tuberculineantwoorden en sensibilisatie of atopische manifestaties bij kinderen die als neonaat (64;85;103;186;188;282;286) of als jongvolwassene (105;182) werden gevaccineerd. Er zijn een aantal mogelijke verklaringen voor deze discrepanties. Hoewel bij geen enkele van de Japanse kinderen ooit een klinische tuberculose was gerapporteerd, had een significant deel van de kinderen een tuberculinerespons van meer dan 10 mm. Zulke sterke immuunresponsen suggereren een blootstelling aan M. tuberculosis maar het kan ook betekenen dat de dosis BCG die gebruikt wordt om die kinderen te vaccineren 10 keer zo hoog is als wat normaal gebruikt wordt in andere landen. Dit gegeven, in combinatie met de verschillen in strengen die in het vaccin worden gebruikt, kunnen verklaren, tenminste gedeeltelijk, dat er soms tegenstrijdige resultaten werden verkregen in de verschillende studies. Er kan nog een andere verklaring zijn voor de afwijkende Japanse resultaten: het antwoord van atopische kinderen is minder krachtig en van een uitgesteld type hypersensitiviteit in vergelijking met niet-atopische kinderen. Dit lijkt onwaarschijnlijk omdat verscheidene andere groepen van onderzoekers geen significant verschil vonden in grootte van de kwaddel tussen atopische en niet-atopische kinderen (103;282). Dit is consistent met resultaten die aangeven dat de proliferatieve

en

cytokineantwoorden

van

PPD

(purified

proteine

derivate,

gezuiverd

proteïnederivaat)-gestimuleerde PMBC (perifere mononucleaire bloedcellen) niet significant verschilden tussen atopische patiënten met atopische astma en niet-atopische, gezonde studiesubjecten (174). Er is ook gesuggereerd dat verschillen in blootstelling aan atypische mycobacteria hoger zouden kunnen geweest zijn bij de Japanse kinderen en dit kan een gedeeltelijke verklaring geven voor de verschillen tussen deze en alle daaropvolgende studies. In een Zweedse studie was de reactiviteit ten aanzien van M. avium en M. scrofulaceum significant meer frequent aanwezig bij allergische dan bij niet-allergische kinderen, maar er waren geen verschillen wat betreft het antwoord op PPD. Dit lijkt in tegenstrijd te zijn met een significant effect van atypische mycobacteria op de tuberculinerespons. We moeten ook vermelden dat er tenminste twee rapporten zijn van een significant grotere en meer frequente tuberculinerespons bij kinderen met een allergische aandoening (64;188) en tenminste één positieve SPT reactie dan bij kinderen zonder atopische symptomen, allen gevaccineerd met BCG kort na de geboorte (188). Een mogelijke verklaring hiervoor werd gegeven in een studie waarbij atopische kinderen uit Estland een verhoogde frequentie van DHT (delayed type hypersensitivity, vertraagd type hypersensitiviteit)-responsen op difterie en grotere induraties op difterie en tetanus vertoonden dan de niet-atopische studiesubjecten (106). De auteurs suggereren dat deze resultaten aantonen dat er eerder een opregulatie van zowel Th1 als Th2 antwoorden plaatsvond bij atopische subjecten dan een polarisatie naar een Th2 patroon met samenhangende neerregulatie van Th1 antwoorden. Deze 24

bevinding wordt ondersteund door observaties van een stijging in zowel type 1 als type 2 polyclonale en allergeen-specifieke cytokine-antwoorden bij allergische studiesubjecten (240), maar dit blijkt niet geheel overeen te komen met de meeste data omtrent de PPD antwoorden. M. tuberculosis infectie In een case-control studie uit Finland bleek dat vrouwen die een klinische infectie met M. tuberculosis hadden gehad voor de leeftijd van 16 jaar veel minder geneigd waren om persisterend astma te hebben en de prevalentie van allergische aandoeningen was significant lager ongeacht de leeftijd waarop ze de infectie hadden gekregen (266). In contrast daarmee hadden de mannelijke subjecten veel frequenter persisterende astma dan de mannelijke controles. De juiste conclusie zou zijn dat een klinische tuberculose de incidentie van astma en allergische aandoeningen niet significant beïnvloedt. We dienen hierbij echter wel op te merken dat er significant grotere antwoorden op de immunisatie met mycobacteria zijn gerapporteerd bij vrouwelijke muizen dan bij muizen van het mannelijk geslacht in dierenmodellen van allergische luchtweginflammatie (259). Omdat het moeilijk is om met een tuberculinetest een onderscheid te maken tussen blootstelling aan mycobacteriën in de omgeving, een infectie met M. tuberculosis en vaccinatie met BCG, gebruikten Turkse onderzoekers een RD1ELISpot assay in combinatie met een tuberculinestest om de relatie tussen atopie en een infectie met M. tuberculosis of BCG vaccinatie te bepalen bij kinderen die recent (gedurende de laatste 6 maanden) blootgesteld waren aan tuberculose in hun huisgezin (241). Er werd geen verband gevonden tussen een infectie met M. tuberculosis bij kinderen die in het huisgezin met tuberculose waren in contact waren gekomen en atopie. BCG-vaccinatie Een studie uit Guinee-Bissau toonde aan dat de prevalentie van atopie sterk gereduceerd was bij kinderen die met BCG werden gevaccineerd dan bij kinderen die niet gevaccineerd werden. De grootste reductie werd gezien bij kinderen die hun BCG vaccinatie in de eerste levensweek hadden gekregen (2). Verscheidene andere studies uit Zweden, Denemarken en Groenland konden geen significant verband tussen BCG vaccinatie en atopie of atopische aandoeningen aantonen ongeacht de leeftijd van vaccinatie (8;21;130). Sterker bewijs werd gevonden door Gruber et al. (85). Zij bestudeerden een Duitse geboortecohorte van de geboorte tot de leeftijd van 6 jaar. De cohorte werd regelmatig onderzocht op de ontwikkeling van een atopische aandoening met metingen van de IgE concentraties. Na een voorbijgaand effect tot de leeftijd van 24 maanden, waren er geen statistisch significante verschillen tussen de kinderen die met BCG waren gevaccineerd en diegenen die niet waren gevaccineerd voor zowel hun atopische manifestaties als de totale IgE concentraties. Dit werd ondersteund door een andere grote retrospectieve studie van deze onderzoeksgroep die de verbanden tussen BCG vaccinatie bij Duitse lagere schoolkinderen vergeleek met ethniciteit en atopische manifestaties. Ze vonden een sterk beschermend effect voor atopische aandoeningen indien men niet

25

van Duitse afkomst was, maar geen significante beschermende effecten van BCG vaccinatie (87). We kunnen dus besluiten dat er geen overtuigend bewijs is voor enig effect van vroege BCG vaccinatie. De methodologische fouten, verschillende bacteriële stammen in het vaccin en de doseringen op verschillende leeftijden worden verantwoordelijk geacht voor de tegenstrijdige resultaten van de studies. Om deze laatste methodologische zwakten te overkomen is er een recente RCT geweest in Nederland waarin 121 hoog-risico zuigelingen (met een eerstegraads familielid dat een allergische aandoening had) gevaccineerd werden met BCG of placebo op de leeftijd van 6 weken. Deze vaccinatie werd eenmalig herhaald wanneer er een litteken was post-vaccinatie of wanneer er een negatieve TB huidtest was op de leeftijd van 4 maanden. Men vond dat op de leeftijd van 18 maanden de prevalentie van allergische aandoeningen niet significant verschilde tussen de twee groepen. Er was een lichte tendens naar minder eczeem (P = 0.07) en significant minder gebruik van medicatie voor eczeem (P = 0.04) in de BCG-groep vergeleken met de placebogroep. Men concludeerde dat een enkele BCG vaccinatie (of een enkele booster) in 6-weken-oude-hoog-risico Kaukasische zuigelingen niet geassocieerd was met een 50% reductie in de prevalentie van allergische aandoeningen. Er is zou echter wel een klein voordelig effect kunnen zijn voor BCG, vooral in het geval van eczema. Om definitief bewijs te hebben, zou er een grotere studie moeten worden uitgevoerd. Kinkhoest Bij kinderen die een infectie met Bordetella pertussis aan het doormaken zijn of ervan aan het herstellen zijn, produceren de pertussis-specifieke T cellen significante hoeveelheden IFN-γ en slechts zeer weinig of geen IL-5. Dit suggereert dat Th1 cellen een voorname rol spelen in de verdediging van de gastheer tegen dit pathogeen (219). Er werd een gelijkaardig Th1 dominant antwoord gerapporteerd bij kleuters en schoolkinderen die immuniteit hadden verkregen na vaccinatie met het whole cell pertussis vaccin (19;220). Acellulaire pertussis vaccins daarentegen bleken een gemengde Th1/Th2 cytokine respons uit te lokken die bestond uit een verhoogde productie van IFN-γ en IL-2 alsook IL-4 en IL-5 bij kleuters en schoolkinderen (19;220). Een boostervaccinatie met een acellulair vaccin versterkte voornamelijk de type 2 antwoorden (218). Het immuunantwoord op een kinkhoestinfectie en immunisatie omvatten onder andere een opregulatie van kinkhoestspecifiek IgE. Bovendien wordt het kinkhoesttoxine of –toxoid routineus gebruikt als een adjuvans om IgE aan te maken bij het simultaan toedienen van ongerelateerde antigenen bij dierlijke modellen (88). Er zijn inderdaad een aantal aanwijzingen dat vaccinatie tegen kinkhoest allergische sensibilisatie bevordert en de klinische uiting van atopie (178). In een retrospectieve geboortecohorte uit een huisartsenpraktijk uit Oxfordshire bleek dat immunisatie met whole cell pertussis vaccin significant en onafhankelijk geassocieerd was met latere allergische aandoeningen (diagnose van astma, allergische rhinitis en eczeem) (69). De bevindingen uit deze studie werden bevestigd in een aantal andere studies (26;29;127;131;150;196). 26

Deze data staan in contrast met de bevindingen uit een grote gerandomiseerde dubbelblinde studie met het kinkhoestvaccin uitgevoerd in Zweden. In een subgroep die uit 788 deelnemers bestond verschilden de positiviteit van de SPT‟s voor gewone allergenen op 7 maanden en 2 ½ jaar oud niet significant tussen de ontvangers van een acellulair of whole cell kinkhoestvaccin met diegenen die alleen een difterie of een tetanusvaccin hadden ontvangen; de proporties met atopische manifestaties waren ook gelijkaardig (173). Dit komt overeen met de bevindingen dat vaccinatie met het whole cell kinkhoestvaccin het IgE tegen gewone inhalatie- en voedselallergenen beïnvloedt zowel in atopische als in niet-atopische kinderen en zelfs duidelijk de productie van IgE en IgG4 (subtype van IgG) tegen gelijktijdig toegediende difterie en tetanus antigenen onderdrukt (86). Niet enkel vaccinatie voor Bordetella pertussis, maar ook een infectie met de bacterie zou het risico op atopie kunnen veranderen. Voor deze hypothese werd er bewijs gevonden in een murinemodel voor allergisch astma (Murinae is een knaagdierengeslacht dat vaak voor laboratoriumexperimenten wordt gebruikt). In dit model vond men dat een kinkhoestinfectie niet alleen immuunmediatoren moduleert, maar dat het ook allergische astmatische antwoorden versterkt (66). In de Zweedse studie was er ook een significant hogere proportie van kinderen met een bewezen kinkhoestinfectie die astma ontwikkelden in vergelijking met niet-geïnfecteerde, gevaccineerde kinderen (19% vs. 9%) (173). Op een gelijkaardige manier toonden de resultaten van de studie uit Oxfordshire aan dat kinkhoest geassocieerd was met een verhoogd risico op allergische aandoeningen. Dit bleef ook significant voor astma, maar niet voor allergische rhinitis of eczeem na een regressieanalyse (69). In een case-control studie uit Nieuw-Zeeland, een cross-sectioneel onderzoek uit Schotland en een grote Britse cohorte, bleek kinkhoest een ietwat verhoogd risico op de ontwikkeling van astma met zich mee te dragen (36;248;280). In vele andere epidemiologische studies, vond men ook positieve, hoewel meestal zwakke of zeer zwakke, associaties van een kinkhoestinfectie met atopische aandoeningen : voor astma waren dat nog 2 follow-up studies (12;13) en voor allergische sensibilisatie een grote crosssectionele studie (281). In al deze studies werden de populaties geselecteerd uit de algemene bevolking en werd er geen onderscheid gemaakt tussen gevaccineerde en niet-gevaccineerde kinderen. Waarschijnlijk was dit omdat de vaccinatiegraad in de studies te hoog was om dat onderscheid te maken en omdat alle kinderen hoogstwaarschijnlijk gevaccineerd waren. Daarom moet men ook besluiten dat het bewijs voor een causaal verband tussen een kinkhoestinfectie en atopische aandoeningen niet sluitend is. De positieve associatie tussen een B. pertussis infectie en atopie in gevaccineerde kinderen (28) kan ofwel als een synergistisch effect tussen de vaccinatie en de infectie worden geïnterpreteerd ofwel als gevolg van een omgekeerd verband bias of een diagnostische bias. Er is meer onderzoek nodig om het onderliggende mechanisme aan het licht te brengen. Parasieten Het wordt algemeen aangenomen dat het immuunantwoord op worminfecties voornamelijk een Th2 antwoord is (284). In murinemodellen van schistosomias echter, blijkt het dat het initiële T-helper 27

celantwoord voornamelijk gedomineerd wordt door Th1 cellen (4;54). Maar dit Th1 patroon wordt onderdrukt gelijktijdig met het begin van eitjesproductie en wordt verdrongen door een polarisatie van het cytokinepatroon naar Th2. Het menselijke immuunantwoord op worminfecties blijkt dus meer variabel te zijn en bestaat uit een gemengd Th1/Th2 (of Th0) antwoord (148;166). Niettegenstaande is er gerapporteerd dat de IFN-γ-productie initieel hoog is en dan neergereguleerd wordt in de loop van de infectie en een groot deel van de geïnfecteerde onderzoekssubjecten bleek lage of zelfs ondetecteerbare hoeveelheden van IFN-γ als antwoord op eitjes of volwassen wormantigenen te produceren (119). De detectie van hoge niveaus wormspecifiek en polyclonaal IgE en eosinofilie suggereert dat type 2 cytokines een belangrijke rol spelen, niet alleen in murine maar ook bij een menselijke worminfectie (143). Lymfocyten van schistosomiaspatiënten die hogere niveaus van volwassen wormantigen-specifiek IgE produceren, bleken duidelijk gepolariseerd te zijn naar een Th2 cytokinepatroon. Dit bleek uit een significant hogere proportie van IL-4 en IL-5 producerende cellen bij patiënten die fel op IgE reageerden in vergelijking met degenen die er zwak op reageerden en door de afwezigheid van het gelijktijdig kleuren van de cellen voor IL-4 en IFN-γ (62). De onderdrukking van het Th1 antwoord blijkt zich uit te breiden tot minstens sommige van de „omstaande‟ antigenen omdat de secretie van IFN-γ door PMBC‟s die gestimuleerd werden door het tetanus toxoid verzwakt bleek te zijn bij personen die geïnfecteerd waren met Shistosoma mansoni . De graad van verzwakking was meer uitgesproken bij een meer ernstige graad van infectie. Een dergelijk effect werd echter niet gezien bij het antwoord van lymfatische rondwormpatiënten op PPD van M. tuberculosis (222). Als je al deze data in beschouwing neemt, zou je verwachten om een verhoogd risico te zien op atopie en allergische aandoeningen bij patiënten met een worminfectie. Merkwaardig genoeg zijn er consistente rapporteringen van een omgekeerd verband tussen verschillende types van worminfecties en atopie of astma (15;175;226;261). Een 22 maanden durende anti-wormbehandeling van kinderen die in de sloppenwijken van Venezuela leefden, waar worminfecties endemisch zijn, resulteerde in een bijna volledige uitroeiing van intestinale worminfecties en was geassocieerd met een significante stijging in de positiviteit van SPT en specifieke IgE niveaus voor gewone omgevingsallergenen (143). Diezelfde groep van onderzoekers rapporteerde echter in een latere studie tegenovergestelde resultaten en schreven hun tegenstrijdige bevindingen toe aan verschillen in intensiteit van de worminfectie waarbij milde infecties atopie en atopische manifestaties bevorderen en hevige infecties die juist gaan onderdrukken (144). De methodologische fouten uit deze studie zorgen ervoor dat er geen definitieve conclusies kunnen worden getrokken. Sinds de observaties in de Venezolaanse studie dat worminfecties beschermend zouden zijn voor atopie en allergische aandoeningen, zijn er tientallen studies uitgevoerd om deze observatie te bevestigen. Een recente review (71) heeft al deze studies (cross-sectioneel, geboortecohorte en interventioneel) geanalyseerd en kwam tot de conclusie dat er dus wel degelijk een causaal verband is tussen worminfecties en verminderde SPT-antwoorden voor allergenen. De cross-sectionele studies 28

tonen aan dat er een consistent negatief verband is en deze resultaten zijn bevestigd in vele, maar niet in alle interventionele studies. De immunologische basis voor dit beschermend effect is minder duidelijk. Voor allergische aandoeningen konden de cross-sectionele studies het negatieve verband ondersteunen voor klinisch astma en infecties met sommige wormsoorten, voornamelijk mijnworm (hookworm, familie Ancylostomatidae), maar er zijn meer studies nodig om conclusies te trekken voor eczeem en rhinitis. Tot vandaag is er (nog) geen enkele interventionele studie die een stijging in klinisch zichtbare allergie heeft gerapporteerd. Er zijn echter nog maar weinig interventionele studies en verder onderzoek is dus vereist. Hepatitis A, Toxoplasma gondii en Helicobacter pylori als merkers van onhygiënische omstandigheden. Matricardi et al. (157;159) waren de eersten om een significant lagere prevalentie van atopische sensibilisatie en de diagnose astma en/of rhinitis bij patiënten die positief testten voor antilichamen tegen Hepatitis A, Toxoplasma gondii en Helicobacter pylori te melden bij een populatie van Italiaanse militaire cadetten. Later werd ook een gelijkaardig omgekeerd verband gerapporteerd uit een analyse van NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) data verkregen door diezelfde auteurs tussen seropositiviteit voor het Hepatitis A virus, T. gondii , het herpes simplex type 1 virus en allergische rhinitis en astma (158). Een cross-sectionele studie op populatieniveau uit Denemarken bevestigde dat seropositiviteit voor 2 of 3 van de merkers van slechte hygiëne (Hepatitis A virus, H. pylori en T. gondii) geassocieerd was met een lagere prevalentie van atopie (141). Maar het risico op atopie was wel hoger bij patiënten die seropositief waren voor tenminste twee of drie intestinale pathogene bacteriën (C. difficile, Campylobacter jejuni en Yersinia enterocolitica). Een recente studie uit 2007 ging bij 1249 studiesubjecten uit Zweden, IJsland en Estland de IgG niveaus na voor Helicobacter pylori, Toxoplasmosa gondii, Hepatitis A virus, Herpes simplex virus 1, Chlamydia pneumoniae, EBV en cytomegalievirus. Niet-atopische patiënten hadden vaker een positieve serologie voor Helicobacter pylori, herpes simplex virus 1, Chlamydia pneumonia en cytomegielovirus. Het hebben van een lager aantal IgG antilichamen tegen de verschillende infectieuze agentia was een onafhankelijke risicofactor voor atopie, allergisch astma en allergische rhinitis.

Een nested case-control studie bepaalde de seropositiviteit voor Hepatitis A, T. gondii en H. pylori bij 319 Schotse studiesubjecten die wheezing of atopie op volwassen leeftijd hadden gekregen. Er werden echter geen significante verschillen gevonden tussen de cases en de controles (35). Het is niet echt duidelijk wat de oorzaak zou kunnen zijn voor deze verschillende resultaten bij deze studie in vergelijking met de andere studies, behalve dan dat de studie zich richtte op het begin van wheezing en 29

atopie op volwassen leeftijd (> 15 jaar) en dat de andere onderzoekers zich toespitsten op de levenslange prevalentie van atopie. Merk wel dat geen enkele van deze studies de tijdelijke relatie tussen de blootstelling aan de infectieuze organismen en de ontwikkeling van atopische sensibilisatie of allergische symptomen hebben kunnen aantonen. Verschillen in deze tijdelijke sequentie kunnen, tenminste gedeeltelijk, verantwoordelijk zijn voor de geobserveerde verschillen.

Deze studies worden frequent geciteerd in de context van specifieke infectieuze organismen die zouden beschermen tegen allergie. Matricardi et al. hebben echter van in het begin (157;159) benadrukt dat ze de seropositiviteit voor Hepatitis A, T. gondii en H. pylori beschouwden als merkers voor onhygiënische levensomstandigheden en een infectieuze omgeving. Ze hebben nooit gesuggereerd dat deze infectieuze organismen ofwel alleen of samen een oorzakelijke rol speelden in de immuundeviatie. Ze onderstreepten in het bijzonder dat de seropositiviteit voor deze organismen een merker was voor infecties die via de orofecale route werden overgedragen. Ze benadrukten hierbij het belang van het gut associated lymphoid tissue (GALT) als een plaats van microbiële stimulatie die de immuundeviatie zou kunnen uitlokken als een antwoord op gewone aëroallergenen (159). Later werd deze hypothese uitgebreid met de noodzaak om het immuunsysteem van continue stimulatie te voorzien door een hoge turnover van de juiste bacteriën ter hoogte van de mucosa om atopie en atopische aandoeningen te voorkomen (154). Microflora De vroegste en grootste blootstelling aan microbiële antigenen gebeurt tijdens de kolonisatie van de darmen met commensale bacteriën die start op het moment van de geboorte. Bij dieren speelt de intestinale microflora een cruciale rol in de maturatie van het immuunsysteem, waaronder de ontwikkeling van orale tolerantie (49;252). Er wordt een gelijkaardige rol gesuggereerd bij de mens door de bevindingen dat er uitgesproken verschillen zijn in de kinetica van de kolonisatie en samenstelling van de intestinale microflora tussen allergische en niet-allergische kinderen (34;107;120).

Kolonisatie met clostridia, waaronder Clostridium (C.) difficile, is in verband gebracht met de ontwikkeling van allergie in de eerste 2 levensjaren in een aantal studies (34;107). Het is aangetoond dat kinderen die geen allergie ontwikkelen voor de leeftijd van 2 jaar eerder gekoloniseerd worden met enterococcen en bifidobacteriën als zuigeling (34). Voor de leeftijd van 2 jaar zijn allergische manifestaties meestal beperkt tot de darm en de huid. Het is pas tegen het vijfde levensjaar dat allergie zich voornamelijk gaat uiten via respiratoire symptomen en sensibilisatie voor geïnhaleerde allergenen. In een studie die de aanwezigheid van bifidobacteriën en lactobacilli naging in de stoelgang van zuigelingen zag men dat kinderen die in hun eerste 5 levensjaren allergieën ontwikkelden, minder vaak waren gekoloniseerd met lactobacilli groep I (Lactobacillus (L.) rhamnosus, L. casei, L. paracasei),

30

Bifidobacterium adolescentis en C. difficile tijdens hun eerste 2 levensmaanden (238). De studie had ook een aantal omgevingsfactoren bestudeerd en vond dat kinderen die gekoloniseerd waren met verschillende soorten Bifidobacterium blootgesteld waren geweest aan grotere hoeveelheden endotoxines en opgegroeid waren in grotere gezinnen dan die kinderen die slechts weinig soorten hadden.

Bovendien verhoogt het aantal antibioticakuren in de eerste 2 of 3 levensjaren significant en dosisafhankelijk het risico op atopische manifestaties (69;268;279). Dit was niet altijd een consistente bevinding (98). Verdere ondersteuning kwam van studies die een reductie van 50% aantoonden in de incidentie van atopische dermatitis na aanvulling met melkzuurbacteriën (100;108;146). Dit benadrukt nog eens het potentieel van de intestinale flora om een belangrijke invloed te hebben om de maturatie en het onderhouden van een gebalanceerd immuunsysteem. Traditionele levensstijlen, Boerderijleven, Landelijk leven Naast de analyse van de rol van veranderingen in familiestructuur en infectieuze blootstelling, wordt er recent veel onderzoek gedaan naar de mogelijke beschermende effecten van de levensstijl in de Westerse landen voor de aanzienlijke stijging in incidentie van atopische sensibilisatie en allergische aandoeningen die de laatste decades werd geobserveerd. De antroposofische levensstijl waarbij er zeer weinig antibiotica worden gebruikt, er zelden wordt gevaccineerd en het dieet gewoonlijk veel levende lactobacilli bevat, (9) of het leven in landelijke gemeenschappen en voornamelijk op boerderijen worden beschouwd als zulke „traditionele‟ levensstijlen. De prevalentie van atopische sensibilisatie en manifestaties is lager in landelijke dan in stedelijke gebieden in vele, maar niet alle regio‟s van de wereld (1).

Er wordt gesuggereerd dat landelijk leven in tegenstelling tot het leven in een kleine gemeente of stad geassocieerd is met een lagere prevalentie van sensibilisatie en allergische manifestaties (70;155;201), maar er is veel meer consistente data die aantonen dat er een beschermend effect uitgaat van rechtstreekse blootstelling aan het boerderijleven. Met de uitzondering van een studie uit NieuwZeeland (278), tonen verschillende studies, voornamelijk uit Europese landen, maar ook uit Canada (68) en Australië (61), aan dat er een omgekeerd verband is tussen het leven op een boerderij tijdens de vroege kindertijd en de ontwikkeling van allergische sensibilisatie voor gewone allergenen (40;201;209;210) en zelfgerapporteerde allergische rhinitis (40;118;124;139;201;209;210;265). De bevindingen voor astma en/of wheezing zijn wat tegenstrijdiger waarbij sommige auteurs een significant beschermend effect van het boerderijleven aantonen (118;124;209;210) terwijl anderen geen significant verband detecteren (40;61;265). De prevalentie van atopisch eczeem werd niet nagegaan in alle studies maar werd over het algemeen niet beïnvloed door het boerderijleven

31

(38;40;118;265), hoewel een studie bij drie grote cohorten van Zweedse dienstplichtigen een beschermend effect aantoonde (37;38).

Hoewel de meerderheid van de beschikbare data verzameld waren bij kinderen of adolescenten, lijkt het erop dat het beschermend effect van het boerderijleven tegen atopische sensibilisatie en manifestatie zich uitstrekt naar de volwassene (70;118;201;204). Bij de vergelijking van Deense landbouwstudenten met, als controles, mensen uit dezelfde landelijke gebieden, was de prevalentie van atopische sensibilisatie voor gewone allergenen het laagst bij de studenten die in hun kindertijd op een boerderij hadden geleefd, intermediair bij de studenten zonder een kindertijd op een boerderij en bij de controles met een kindertijd op een boerderij en het hoogst bij de controles die niet op een boerderij waren opgegroeid (201). Gelijkaardig vond men in een Duitse studie van volwassen boeren van 18 tot 44 jaar (204;205) dat het contact met boerderijdieren in de kindertijd geassocieerd was met een gedaald risico op atopische sensibilisatie. Een verdere blootstelling aan boerderijdieren op volwassen leeftijd verlaagde de Odds Ratio voor atopische sensibilisatie geassocieerd met symptomen van een allergische aandoening nog meer (OR, 0.2; 95% CI, 0.1–0.4). Het pas starten van contact met boerderijdieren op volwassen leeftijd verhoogde echter de Odds voor asymptomatische atopische sensibilisatie (OR, 2.4; 95% CI, 1.1–5.2). Of nu de verhoogde bescherming van voortdurende blootstelling van de kindertijd tot de volwassen leeftijd toegeschreven kan worden aan de aangehouden blootstelling of dat een „gezonde werker effect‟ dit gedeeltelijk verklaart, moet nog opgehelderd worden.

Consistent met de bevindingen dat de incidentie van allergische rhinitis reeds aan het stijgen was voordat die van astma begon te stijgen, toonde een recente Zweedse analyse van drie cohorten van dienstplichtigen uit boerderijfamilies en niet-boerderijfamilies aan dat een beschermend effect van het boerderijleven tegen allergische rhinitis en eczeem reeds zichtbaar was in de vroegste cohorte (geboren tussen 1952 en 1962), waarbij het effect voor astma maar significant was voor deze geboren tussen 1972 en 1981 (38). Slechts twee studies hadden ook data betreffende luchtweghyperresponsiviteit en één ervan gebruikte het verwarmen met een hout- of kolenkachel als merker voor het boerderijleven (117;183;269). In Denemarken en Duitsland was de prevalentie van luchtweghyperresponsiviteit significant lager bij boerderijkinderen dan bij niet-boerderijkinderen (183;269). Een ander Canadees onderzoek bevestigde deze

bevindingen

(68).

Geen

enkele

studie

kon

een

verhoogde

prevalentie

van

luchtweghyperresponsiviteit aantonen bij kinderen die op een boerderij waren grootgebracht.

Een van de sterkste determinanten van een omgekeerd verband tussen het boerderijleven en atopie blijkt de blootstelling aan vee te zijn (61;208-210;265). De meeste van deze studies benadrukten het 32

belang van het moment van blootstelling, namelijk dat die vroeg in de kindertijd diende te gebeuren. Een studie rapporteerde echter dat blootstelling op de leeftijd van 6-15 jaar een sterker en dosisafhankelijk effect had (208). Deze bevindingen suggereren, consistent met andere data (201), dat de bescherming die door het boerderijleven wordt geleverd, zich niet beperkt tot een „venster‟ in de vroege kindertijd. Een studie die ook gebruik maakte van de cross-sectionele PARSIFAL (Prevention of Allergy Risk Factors for Sensitization in Children Related to Farming and Anthroposophic Lifestyle) data ging na welke vormen van landbouw en veeteelt beschermend waren en welke een risico vormen voor astma en wheezing (63). De studie vond dat er uiteenlopende beschermende factoren waren voor astma en wheezing (landbouw, varkensteelt, het telen van kuilvoeder, hooiwinning, melkerij, dierenstallingen en schuren voor dieren). Verder werden er ook potentiële risicofactoren geïdentificeerd voor astma en wheezing in het boerderijmilieu (het houden van schapen en hazen en het gebruiken van hooi als voeder). Voor atopische sensibilisatie werden landbouw, varkens- en gevogelteteelt en schuren gezien als beschermende factoren. Endotoxine- en EPS- (extracellulair polysaccharide) niveaus waren gerelateerd aan astma, wheezing en atopische sensibilisatie en waren onafhankelijk van het soort landbouw of veeteelt en de activiteiten van het kind.

De omgekeerde relatie tussen contact met vee en atopie is in overeenstemming met de vaststelling dat blootstelling aan huisdieren in de vroege kindertijd geassocieerd is met een lagere prevalentie van atopie later in de kindertijd (208;210;257). In het kader van de hygiëne hypothese werd er verondersteld dat dit de blootstelling aan microben of levende of levenloze onderdelen van microorganismen weerspiegelde. Recent is er veel aandacht gevestigd op endotoxines (dit zijn lipopolysacchariden van de celwand van gramnegatieve bacteriën). De concentratie aan deze endotoxines bleek niet alleen hoog te zijn in de stallen van Duitse en Zwitserse landbouwers, maar ook significant hoger in hun huizen (keukenvloer en matrassen van de kinderen) dan in het huis van families die niet aan landbouw deden maar wel in dezelfde landelijke omgeving woonden (267). Omwille van hun vermogen om het Th1-bevorderende cytokine IL-12 te induceren in vitro, worden endotoxines verantwoordelijk geacht voor het bevorderen van de differentiatie van type 1 cellen in vivo (41), maar er is slechts beperkt bewijs om deze hypothese te ondersteunen. Bij kinderen is de proportie van CD4 T-cellen en in mindere mate van CD8 T-cellen die positief gekleurd worden voor IFN-γ gecorreleerd aan de concentratie van endotoxines in het stof dat in hun huis werd verzameld. Er werd echter geen correlatie aangetoond voor de type 2 cytokines IL-4, IL-5 en IL-13 (78).

Blootstelling

aan

endotoxines,

zowel

beroepshalve

als

in

het

eigen

huis,

kan

luchtweghyperresponsiviteit, bronchiale obstructie en luchtweginflammatie uitlokken. Het kan zelfs astma doen verergeren, maar er is een grote inter-individuele variatie in de gevoeligheid voor 33

endotoxines (123;165). In het eerste levensjaar was endotoxineblootstelling verantwoordelijk voor de stijging van het risico op wheezing (75;190), het risico op bronchiale infecties en bronchitis (75). Dit brengt niet noodzakelijk met zich mee dat endotoxines astma bevorderen omdat wheezing in het eerste levensjaar vele oorzaken kan hebben en de ontwikkeling van astma later in het leven niet kan voorspellen (153). Niettegenstaande waren de endotoxineniveaus in de matrassen van 6 tot 13 jaar oude kinderen positief geassocieerd met niet-atopisch wheezing en astma (41). Ze waren echter omgekeerd gecorreleerd met atopisch wheezing en astma en ook met atopische sensibilisatie en allergische rhinitis en dit komt overeen met de resultaten van gelijkaardige studies (74;75;78). In een directe vergelijking van kinderen uit landbouw- en niet-landbouwhuishoudens werden de effecten van endotoxines geobserveerd in beide groepen (41). Bovendien werd een omgekeerd verband tussen de blootstelling aan landbouw in het eerste levensjaar en alle vormen van atopie bevestigd in deze studie en dit verband bleek onafhankelijk van het huidige niveau van endotoxineblootstelling. De auteurs namen aan dat de blootstellingniveaus in de loop van de tijd een beetje veranderden en dat betekent dat deze niveaus gelijkaardig waren tijden het eerste levensjaar van deze kinderen. Indien deze veronderstelling correct is, suggereren de resultaten van deze studie dat het effect van het boerderijleven niet wordt gemedieerd door endotoxines. In een studie die het verband onderzocht tussen de hoeveelheid endotoxines in huisstof en respiratoire symptomen en atopie bij populaties van uiteenlopende landen vond men dat er een omgekeerde relatie was tussen endotoxineniveaus in het stof van de woonkamer en astma bij kinderen (76). Er werden data bekomen binnen de International Study on Asthma and Allergies in Childhood Phase Two, cross-sectionele studie bij verschillende centra over 840 kinderen tussen 9-12 jaar van 6 centra uit 5 verschillende landen (Albanië, Italië, Nieuw-Zeeland, Zweden en het Verenigd Koninkrijk). Wanneer men de data voor alle landen samen nam, zag men dat de endotoxineniveaus omgekeerd geassocieerd waren met astma [aangepaste OR (95% betrouwbaarheidsinterval (CI)) 0.53 (0.29-0.96) voor endotoxineniveaus per m² van de woonkamervloer] en huidig wheezing [aangepaste OR (95% CI) 0.77 (0.64-0.93) voor endotoxineniveaus per m² van de woonkamervloer]. Er werden omgekeerde verbanden gevonden tussen endotoxineconcentraties en atopie, die significant waren in onaangepaste analyses, maar niet na aanpassing voor geslacht, allergieën bij de ouders en allergenen van kat en huisstofmijt. Belangrijk is dat boerderijdieren een grote verscheidenheid van pathogenen huisvesten. Sommige van deze pathogenen kunnen niet enkel klinische of subklinische infecties veroorzaken bij landbouwers, hun personeel en hun familie (177;242), maar ze kunnen ook levende en levenloze onderdelen aan de totale microbiële blootstelling toevoegen die verband houdt met het boerderijleven. Er moet nog bewezen worden of endotoxines wel degelijk adequate merkers zijn van de complete microbiële blootstelling. De bovenstaande resultaten suggereren van niet.

34

Er werd een verscheidenheid aan significante verschillen in omgevings- en levensstijlkarakteristieken, voornamelijk dieetfactoren, tussen landbouwers en niet-landbouwers gevonden (208;210). Met de uitzondering van enkele dieetfactoren, voornamelijk de consumptie van ongepasteuriseerde melk op een jonge leeftijd (209;278), lijken slechts weinig van deze verschillen significant bij te dragen aan het beschermende effect van het boerderijleven. Ongepasteuriseerde melk was zelfs in een andere studie niet significant (208).

De hygiëne hypothese en auto-immuunaandoeningen Auto-immuunaandoeningen en andere ziekten waarbij een immuundisfunctie betrokken is Auto-immuniteit is een immuunreactie tegen lichaamseigen weefsel. Dit veroorzaakt chronische veranderingen in het weefsel en een klinische presentatie van ziekte. Hoewel de mechanismen van deze groep van aandoeningen onvolledig gekend zijn, kunnen ze gezien worden als een chronisch type van immuundisregulatie: een eindstadium dat tot stand komt door chronische onaangepaste reacties van het immuunsysteem. Het is dan ook niet verwonderlijk dat onderzoekers trachten na te gaan of een ongebalanceerd immuunsysteen, ook de geobserveerde stijgende trends in sommige autoimmuunaandoeningen en andere immuungerelateerde ziekten kan verklaren. Mensen met atopische aandoeningen hebben echter geen verhoogd risico op auto-immuunaandoeningen, wat suggereert dat er andere mechanismen en risicofactoren zijn betrokken. Ook omgekeerd geldt dat mensen met een auto-immuunaandoening geen verhoogd risico op atopische aandoeningen hebben, ze zouden zelfs een verminderd risico hebben op het ontwikkelen van astma (48;164;260). Een populatiegebaseerde case control studie betreffende 8 Europese diabetescentra beweert zelfs dat atopische aandoeningen beschermend werken voor de ontwikkeling van type 1 diabetes en dat deze bevindingen consistent zijn met het immunologische concept dat Th1 (diabetes mellitus type 1) en Th2 (atopie) aandoeningen mutueel exclusief zijn.

Een verminderde microbiële blootstelling vroeg in het leven werd als voorbeschikkende factor vooropgesteld, maar bij bepaalde types auto-immuunaandoeningen zouden infectieuze oorzaken aan de oorsprong kunnen liggen (121). In sommige gevallen kunnen infecties dus individuen beschermen tegen auto-immuunaandoeningen en in andere gevallen werken ze als uitlokkende factor. Dit concept is van toepassing op de meeste auto-immuunaandoeningen, maar voornamelijk op type 1 diabetes mellitus (DM type 1), multiple sclerose (MS), en inflammatoire darmaandoeningen (IBD), waarbij een uitgesproken stijging werd gezien tijdens de tweede helft van de 20ste eeuw, tegelijk met de stijging in atopische aandoeningen.

Bij het toepassen van het concept van de hygiëne hypothese op de auto-immuunaandoeningen, is het belang van timing zeer groot, omdat zulke ziekten zich kunnen presenteren op middelbare leeftijd of bij de oudere. De meeste van de ongeveer veertig gekende auto-immuunaandoeningen zijn relatief 35

zeldzaam in vergelijking met atopische aandoeningen : zo wordt slechts 0,1% van de kinderen getroffen door diabetes mellitus type 1 (DM type 1) (145).

Epidemiologische studies die de beschermende rol van infecties ondersteunen, richten zich voornamelijk op infecties die in de kindertijd optreden. Een toonaangevende studie uit 1966 toonde aan dat er een verhoogd risico was op MS bij individuen die opgegroeid waren in gebieden met hoge hygiënestandaarden (135). Een ander, meer recent, case-control onderzoek uit Yorkshire, GrootBrittannië (163) toonde aan dat kinderen die naar een kinderdagverblijf gaan in de vroege kindertijd, waar er een grote diversiteit is aan sociale klassen, meer beschermd zijn tegen de ontwikkeling van DM type 1. Er is veel epidemiologisch bewijs dat de beschermende rol van infectieuze agentia aantoont. In een studie werd in het serum van DM type 1 patiënten minder antilichamen tegen Helicobacter pylori, CMV, EBV en Toxoplasmose gevonden dan bij hun eerstegraads familieleden of gezonde controlepatiënten (129). Bij patiënten met MS en systeem lupus erythematosus (SLE) werd er ook een lagere prevalentie van antilichamen tegen Hepatitis B gevonden (206). Er werd tenslotte ook een lagere prevalentie van H. pylori seropositiviteit gedetecteerd bij patiënten met IBD (140), wat in overeenstemming is met andere studies die aantonen dat seropositiviteit voor H. pylori geassocieerd is met een late presentatie van IBD (263). Diabetes mellitus type 1 Het aantal kinderen met DM type 1 is ook in Europa nog steeds aan het stijgen (191) en het komt meer voor bij eerstgeborenen en bij welgestelde families, wat overeenkomt met de epidemiologische bevindingen van enkele studies over atopie (14). Er werd vastgesteld dat een verminderde blootstelling aan banale infecties gerelateerd was aan een verhoogd risico voor diabetes in een studie uit het Verenigd Koninkrijk (81), dit wordt evenwel in een recente studie weerlegd (47). Gale (72) stelde voor dat de afname van de aarsmadenplaag (Enterobius vermicularis) sinds de 20ste eeuw wel eens de “ontbrekende factor” is die voorheen beschermde tegen DM type 1.

De voordelen van het vroeg mengen van verschillende sociale klassen en zo dus een grotere blootstelling aan banale infecties, werd gesuggereerd in een case control studie over diabetes in Yorkshire (163). De studie werd ontworpen om na te gaan of de hygiëne hypothese strookte met de verminderde blootstelling aan gewone microbiële infecties vroeg in het leven. Een „infectie blootstellingsindex‟ werd vóór het begin van de studie opgesteld, waaronder ook de infecties onder de leeftijd van 1 jaar, het gaan naar een kinderdagverblijf onder de leeftijd van 1 jaar en de aanwezigheid van andere kinderen in het gezin. De studie toonde een beschermend effect voor diabetes mellitus type 1 bij kinderen onder de leeftijd van 1 jaar die vaak naar een kinderdagverblijf waren geweest. De auteurs besloten dat de studie de hygiëne hypothese ondersteunde, hoewel er geen beschermend effect

36

werd gevonden voor grote gezinnen (domestic crowding), de aanwezigheid van andere kinderen in het gezin en indexen die de staat van ontbering weergaven.

Een andere case-control studie toonde aan dat het risico op DM type 1 gestegen was indien men aan meerdere infectieziekten (mazelen, bof, rubella, kinkhoest of varicella) werd blootgesteld (10). Een studie over de variatie in incidentie van type 1 diabetes in Italië (52) toonde een lager risico in landelijke gebieden: het lager risico kon echter niet verklaard worden door de verschillen in watervoorziening. De auteurs postuleerden dat een meer homogene genetische achtergrond (minder migratie naar landelijke dan naar verstedelijkte gebieden) een belangrijke factor zou kunnen zijn.

Een merkwaardig feit is dat kinderen met type 1 diabetes een lager risico op een atopische aandoening zouden hebben (33). Dit zou verband kunnen houden met dit type van diabetes dat, net zoals enkele andere auto-immuunaandoeningen, geïnduceerd wordt door de Th 1 type pathway, in tegenstelling tot het Th 2 lymfocyten antwoord dat verantwoordelijk is voor de atopische aandoeningen. Diabetes mellitus type 1 werd ook gelinkt aan de vroege blootstelling aan koeienmelk bij zuigelingen (216) en aan de oudere leeftijd van de moeder op het moment van de verlossing (33), voornamelijk wanneer het niet de eerstgeborene is (244).

Inflammatoire darmziekten De etiologie van chronische inflammatoire darmaandoeningen, zoals de ziekte van Crohn (CD) en colitis ulcerosa (UC), is grotendeels ongekend. De incidentie van deze aandoeningen toont een grote variatie tussen verschillende landen, met vooral hoge aantallen in de ontwikkelde wereld. In vele ontwikkelingslanden is de incidentie door de verwestering van die landen echter ook aan zijn opmars bezig (142). Er zijn genetische alsook omgevingsfactoren vooropgesteld. De ziekte van Crohn kende zijn opmars in de laatste 50 jaar (77). De drievoudige stijging van de incidentie van CD in de tweede helft van vorige eeuw was de aanzet tot een studie over de rol van darminfecties hierin. Gent et al. (77) hebben de hygiëne hypothese onderzocht in een matched case control studie van 133 patiënten met CD en 231 patiënten met UC, waarin de huisvesting van in hun vroege leven werd onderzocht, verdeeld over drie Engelse districten. De controles kwamen overeen qua geslacht en leeftijd en kwamen van dezelfde artsenpraktijken als de cases. De patiënten met de ziekte van Crohn hadden vaker een warmwaterkraan in hun eerste huis en een aparte badkamer in vergelijking met hun controles. Er was geen duidelijk verband tussen de huishoudelijke voorzieningen voor de UC patiënten, hoewel ze vaker een appendectomie hadden ondergaan, een bevinding die ook in andere studies werd gedaan. De auteurs besloten dat “good domestic hygiene may protect from exposure to a full range of agents that programme the immune system of the gut during infancy.” Ze voorspelden ook dat de verbetering van

37

huishoudelijke hygiëne in de ontwikkelde landen mogelijk kon leiden tot een steile stijging in de incidentie van CD.

McCormick en Manning (162) gingen in hun studie na of de hygiëne hypothese ook van toepassing is op de Ierse rondtrekkende „reizigers‟gemeenschap : een vragenlijst bij gastro-enterologen en darmchirurgen bracht aan het licht dat geen van hen zich kon herinneren ooit een „rondtrekkende‟ patiënt te hebben gezien met een idiopathische inflammatoire darmaandoening. Ze veronderstelden dat een minder hygiënische leefomgeving de reizigers beschermt voor een latere darmaandoening. De Ierse studie was ongecontroleerd en daarom kunnen zowel recall als vaststellingsbias de resultaten verklaren, alsook dat er geen informatie was over andere factoren die de lage prevalentie bij rondtrekkende (uit een lage socio-economische klasse) groepen zouden kunnen verklaren, zoals dieet en hun hygiënegewoonten.

De studie van Gent et al. (77) werd ontworpen om de bias te vermijden en dit door gematchte controles te gebruiken alsook door andere huishoudelijke voorzieningen na te gaan zoals het toilet, de afvoerleidingen en leidingwater (misschien verwonderlijk voor dit tijdperk is het feit dat vele van de cases en nog meer controles zich herinnerden geen leidingwater te hebben gehad in hun jeugd). Enkel warm water en een aparte badkamer waren meer significante blootstellingen voor de cases. Beide gebruikten

blootstelling

aan

huishoudelijke

voorzieningen

als

een

representatie

voor

hygiëneomstandigheden. De conclusie die door beide groepen van onderzoekers werd getrokken, dat een te propere omgeving een inflammatoire darmaandoening zou kunnen veroorzaken, moet worden geverifieerd door studies bij rondtrekkende groepen en mensen met een lage socio-economische klasse : het kan (nog) niet worden gesteld dat slechte hygiëne een bewezen factor is, zoals eerder besproken betreffende de landelijke families en het beoefenen van landbouw. De grootste confounder bij de representatieve metingen van badkamers en warmwatervoorziening, is het inkomen, dat een hele serie van factoren zou kunnen beïnvloeden die relevant zouden kunnen zijn voor het ontstaan van inflammatoire darmaandoeningen.

In een cross-sectionele, populatiegebaseerde studie uit 2008 bij 399 251 Joodse adolescenten van 17 jaar werd er informatie verzameld over aantal broers en zussen, geboortevolgorde en het leven in een verstedelijkte versus landelijke omgeving. De voornaamste bevinding in deze studie was de onafhankelijke risicodaling voor IBD met een stijgend aantal broers en zussen. Na aanpassing voor het totaal aantal broers en zussen, zag men dat kinderen met een lagere rangschikking in geboortevolgorde ook een verlaagd risico hadden op IBD. Multvariate analyse toonde ook aan dat men een significant verhoogd risico had wanneer men opgroeide in een verstedelijkt gebied in vergelijking met een landelijke omgeving (122).

38

De hygiëne hypothese als basis voor preventie Het tijdsafhankelijk verband tussen de stijging in atopie en de trend in de hygiënegewoonten Tijdens de tweede helft van vorige eeuw is er een enorme evolutie geweest in de beschikbaarheid van huishoudelijke voorzieningen, huishoudtoestellen en de effectiviteit van schoonmaakproducten. In de geïndustrialiseerde landen is ook het gebruik van water gestegen zowel voor persoonlijke hygiëne als voor keukenapparaten zoals vaatwasmachines en wasmachines. Maar het was pas in het begin van de twintigste eeuw dat men meer en meer begon te baden en te wassen. Er was ook een duidelijke stijging in het gebruik van zeep. Maar dit was eigenlijk vóór de snelle stijging van atopische aandoeningen die de laatste 75 jaar is gekomen. Het aantal Amerikaanse gezinnen dat een douche tot hun beschikking had, is tussen 1940 en 1960 gestegen met ongeveer 25% (5), maar bereikte al 61% in 1940: dezelfde stijging in het aantal douches deed zich voor in Europa, hoewel iets later, maar de stijging in atopie trad op op hetzelfde moment in de hele geïndustrialiseerde wereld. Het algemene en gestegen gebruik van douches en verzorgingsproducten kunnen een impact gehad hebben op de huidflora en kunnen enkele huidirritaties en bepaalde vormen van eczeem met zich meebracht hebben, maar zonder een zichtbare correlatie met andere vormen van atopie. De introductie van enzymen in detergenten in de jaren ‟60 werd wel gelinkt aan de stijging van beroepsgebonden astma, maar de prevalentie van atopische aandoeningen toont geen verband met het gebruik van zulke middelen in de ontwikkelde landen en systematische studies zijn er ook niet in geslaagd om een link te vinden met de ontwikkeling van eczeem (11;277).

Hoewel er dus bewijs is dat we ons meer wassen voor esthetische doeleinden, tonen recente gedragsstudies uit het Verenigd Koninkrijk aan dat de compliance voor het wassen van de handen op kritische momenten voor het doorgeven van pathogenen, laag is (vb. na toiletbezoek of na het verversen van een luier (57) of tijdens het verwerken van voedsel (84)). Het bewijs geeft geen ondersteuning aan de tijdsgebonden relatie tussen de voorziening van behandeld water en rioolverwerking enerzijds en de stijging van atopie over de laatste 40 jaar anderzijds. De filtratie en chlorering van de gemeenschappelijke watervoorzieningen dateert van de late 19de en de vroege 20ste eeuw in de meeste ontwikkelde landen: enkel een klein deel van de consumenten hielden vast aan hun eigen private watervoorraden na deze era, voornamelijk in het Verenigd Koninkrijk. Het voornaamste argument voor het behandelen van water is hoogstwaarschijnlijk de Croyden tyfus uitbraak van 1937 in Londen, die het belang van goed gemonitorde waterbehandeling en chlorering tijdens herstellingen alsook tijdens dagelijkse voorziening benadrukt (198). Door het water te ontdoen van pathogenen in moderne waterbehandelingen, gaat men ook onvermijdbaar de meeste goedaardige microbiële contaminatie verwijderen, zoals de saprofytische mycobacteriën (mycobacteriën die leven van dood en plantaardig materiaal) die een rol in spelen in het vormen van het immuunsysteem (215), maar het tijdsgebonden verband komt niet overeen met de snelle stijging in atopie. Opnieuw is het belangrijk

39

om te benadrukken dat de behandeling van water en afvalverwerking geen geschikte markers zijn voor hygiënegewoonten of –gedrag. Rol van probiotica De Finse studie van Kalliomaki was de eerste om te beschrijven dat de frequentie van atopische dermatitits in de groep die Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) als supplement kreeg de helft was van die van de placebogroep (108). Deze bevindingen werden bevestigd op de leeftijd van 4 en 7 jaar, waarbij significant meer kinderen in de placebogroep tekenen vertoonden van atopische dermatitis (109;110). Het cumulatief risico om eczeem te ontwikkelen gedurende de eerste zeven levensjaren was 42.6% in de LGG groep (RR 0.64; 95%CI 0.45–0.92) in vergelijking met 66.1% in de placebogroep (RR 0.64; 95%CI 0.45–0.92). Er werden geen verschillen gevonden met betrekking tot de totale of specifieke IgE concentraties en SPT reactiviteit. Er zijn toch wel enkele opmerkingen betreffende deze studie : eerst en vooral was het aantal getroffen kinderen erg hoog, bijna elk tweede kind in de placebogroep ontwikkelde atopische dermatititis. Dit zaait twijfel over de aanwezigheid van enige vorm van bias. Ten tweede werd de inname van probiotica na geboorte niet duidelijk gedefinieerd : zowel de lacterende moeder of het zogende kind zou de probiotica kunnen hebben ingenomen. Ten derde verloor men 17, 25 en 27% van de kinderen bij de follow-up op de leeftijd van 2,4 en 7 jaar respectievelijk. Wederom kan een selectiebias niet worden uitgesloten.

Ondertussen zijn er reeds 25 gerandomiseerde, dubbelblinde placebogecontroleerde klinische studies gevoerd over de effecten van probiotica in de preventie en behandeling van atopische aandoeningen. Dit onderwerp is recent uitvoerig besproken in 3 reviews en 1 meta-analyse (32;46;203;251).Hoewel deze reviews deels verschillen in hun conclusie, is de consensus dat het bewijs sterker is voor de preventie van atopische aandoeningen dan voor de behandeling van atopisch eczeem en dat de probiotische aanpak het zeker verdient om verder onderzocht te worden.

Discussie De hygiëne hypothese is reeds jaren een onderwerp van felle discussies en onderzoek. Strachan (247) observeerde in 1989 dat een hoger aantal broers en/of zussen, voornamelijk oudere broers of zussen, geassocieerd was met een verminderde prevalentie van hooikoorts en atopisch eczeem. Volgend op zijn observaties kwam er een golf van onderzoeken die dit broers- en zusseneffect probeerde te ontrafelen. Er zijn slechts beperkte data beschikbaar wat betreft de variatie van het aantal infecties met het aantal oudere broers of zussen. Een studie toonde een verhoogd risico voor infecties gedurende de eerste levensmaand, geassocieerd met een toenemend aantal oudere broers of zussen (250), maar een andere studie vond geen significant verband (69). Tegelijk zijn er ook andere data die aantonen dat het gaan naar de kinderopvang resulteert in een verhoogde frequentie aan verschillende types van infecties. 40

Maar hoewel het bewijs van een broers- en zusseneffect redelijk consistent is, is het bewijs van een effect van kinderopvang meer tegenstrijdig en verscheidene studies tonen eigenlijk aan dat het gepaard gaat met een verhoogd risico op atopie. De interactie tussen geboortevolgorde en het aantal broers of zussen en de blootstelling aan infectieuze agentia werd slechts in zeer weinig studies direct bestudeert, maar vele van deze studies geven aan dat het „broers- en zusseneffect‟ onafhankelijk is van (d.i. niet tot stand gebracht door) een groter aantal door de ouders gerapporteerde infecties (36;141;169;280). Iets gelijkaardigs werd gevonden in een studie waarbij kinderopvang bescherming bleek te bieden : het beschermende effect was niet toe te schrijven aan vroege infecties (90). Een zeer recent artikel observeerde ook een significant omgekeerd verband tussen oudere broers en zussen en allergische rhinitis (42), maar dit kon wederom niet verklaard worden door een grotere blootstelling aan infecties die klinische ziekte veroorzaken in het eerste levensjaar. Als we dit alles in beschouwing nemen, lijkt het erop dat het broers- en zusseneffect niet toe te schrijven is aan een verhoogde transmissie van infecties.

De resultaten die in deze masterproef samengevat zijn, laten ons niet echt toe om te concluderen dat infecties in het algemeen of meer specifieke infecties een consistent effect hebben op het risico op atopische sensibilisatie of allergische aandoeningen. Er zijn een aantal mogelijke redenen hiervoor. Tot op vandaag hebben slechts weinig studies de cumulatieve blootstelling aan een verscheidenheid van kinderziekten nagegaan en het is hoogst onwaarschijnlijk dat één enkel infectieus organisme een blijvende bescherming tegen atopie kan bieden. Bovendien waren de meeste studies die het verband tussen atopie en infecties onderzochten, retrospectief en gebaseerd op vragenlijsten en vereisten ze van de ouders om zich de aard en het tijdstip van de infecties te herinneren van een van hun kinderen in de peutertijd of in de vroege kindertijd tot 16 jaar na de feiten. Dit suggereert dat er een grote kans is op recall bias wat betreft de aard en het tijdstip van de ziektes en een even grote mogelijkheid dat de ziektes verkeerd zouden geclassificeerd zijn. Zoals Ponsonby et al. (200) reeds aangehaald hadden, hangt het mogelijke effect van infecties op atopie af van onder andere het type infectie, de timing, het doelorgaan of –weefsel, de dosis, het aanhouden van de infecties maar ook de blootstelling aan andere infecties, gastheerkarakteristieken, waaronder het stadium van immunologische ontwikkeling. Het tijdstip van infectieuze blootstelling vergeleken met de blootstelling aan het sensibiliserende agens is hoogstwaarschijnlijk cruciaal omdat de effecten van zelfs de meest krachtige inducers van type 1 of type 2 immuunantwoorden over het algemeen niet langer dan weken of maanden aanwezig blijven. Maar net omwille van hun retrospectieve aard waren de meeste studies die het verband tussen infecties en atopie onderzochten, niet in staat om een temporele relatie tussen beide te bepalen.

41

Bij astma zijn de data voor het broers- en zusseneffect en voor het verband met infecties veel vaker inconsistent dan die voor atopische sensibilisatie, allergische rhinitis, hooikoorts en atopische dermatitis/eczeem. Merk op dat vele auteurs astma beschouwen als een atopische aandoening, maar een recente analyse suggereert dat minder dan de helft van alle astmagevallen toe te schrijven zijn aan atopie (60;194). Het belang van atopie als oorzakelijke factor werd waarschijnlijk de laatste jaren overschat en dit wordt ondersteund door de recente bevindingen dat er, in het beste geval, een zwakke correlatie is tussen de prevalentie van astma en atopie in zowel ontwikkeling- als ontwikkelde landen. Immunisatie voor en infectie met Bordetella perstussis hebben volgens de literatuur geen effect op de incidentie en prevalentie van de verschillende vormen van atopie. Ook een infectie met Mycobacterium tuberculosis zou niet beschermend werken voor allergische aandoeningen. BCG zou wel een belangrijke rol kunnen spelen in het moduleren van de immuunrespons en eventueel atopie ten goede kunnen beïnvloeden, vooral in het geval van eczeem. Bestaat er wel zoiets als een „venster‟ periode die zich beperkt tot een periode in de vroege kindertijd waarin de infectiegedreven bescherming zich moet voordoen? Misschien niet. Eerst en vooral heeft men gezien dat volwassenen die migreren en een Westerse levensstijl overnemen, atopie kunnen ontwikkelen (111;136;217). Dit suggereert dat het „weghalen‟ van de beschermende factoren nog altijd atopie kan veroorzaken in genetisch voorbeschikte volwassen mensen en dat de bescherming die men tijdens de kindertijd verkrijgt niet een „eens en voor altijd‟ fenomeen is. Ten tweede kan men een remissie bekomen van allergische aandoeningen door infecties die men als volwassene doormaakt. En tenslotte is het aantal jongere broers en zussen en niet het aantal oudere broers en zussen omgekeerd geassocieerd met het risico om allergische rhinitis te ontwikkelen (247).

Het is moeilijk geweest om een beschermend effect voor atopie uitgeoefend door Th2-bevorderende parasieten te verzoenen met een paradigma dat de atopische aandoeningen voorstelt als aandoeningen die gepolariseerd zijn naar Th2 en die een gebrek hebben aan een aangepast tegenwicht door Th1 antwoorden. Een verdere paradox wordt voorgesteld door de observatie dat de stijging in de incidentie van atopie parallel is aan een stijging van gelijke grootte aan auto-immuunaandoeningen die voornamelijk gekarakteriseerd zijn als Th1 gedomineerd, voornamelijk diabetes mellitus type 1 (73;83;184;191). Bovendien zien we dat er op populatieniveau een sterk positief verband is aangetoond door gepubliceerde data uit Europese en niet-Europese landen tussen astma en diabetes type 1 wat betreft de incidentie van beide aandoeningen (245). Er is ook een positief verband aangetoond tussen atopische aandoeningen en Th1-gepolariseerde auto-immuunaandoeningen op individueel niveau (116;230;237), hoewel er ook studies zijn die een omgekeerd verband tonen (7;185), waaronder een meta-analyse van onderzoeken over het verband tussen astma en diabetes type 1 (48). Bemerk wel dat het type van immuunantwoord in de doelorganen vaak verschilt van het 42

systemisch immuunantwoord bij verschillende auto-immuunaandoeningen. Bovendien worden patiënten met een auto-immuunaandoening maar gezien op het moment dat de ziekte zich reeds volledig heeft ontwikkeld. Hoewel de ziekte op dat moment gedomineerd kan worden door Th1 of Th2 antwoorden, sluit dit niet uit dat er zich verschillende reactiepatronen hebben voorgedaan gedurende het begin en het verdere verloop van de ziekte. Dus als men een auto-immuunziekte als een Th1 of Th2 aandoening bestempelt, dan is dat een over-vereenvoudiging. Recente data tonen aan dat de classificatie van atopische aandoeningen als Th2 aandoeningen een gelijkaardige vereenvoudiging is en dat zowel type 1 als type 2 antwoorden opgereguleerd worden bij atopische patiënten (106;240) of plaatsvinden in verschillende stadia van de ziekte (258). Als vervanging van het Th1/Th2 paradigma werd een counterregulerend model voorgesteld om een mogelijk biologisch mechanisme van de hygiëne hypothese te geven (284;285). In dit model worden de regulerende cytokines IL-10 en TGF-β opgereguleerd als antwoord op chronische of seriële infecties of kolonisatie door micro-organismen en zij gaan onmiddellijk zowel de overmatige type 1 en type 2 antwoorden gaan onderdrukken. Martricardi en Yazdanbakhsh (160) stelden een „verenigende theorie‟ voor, door het erkennen dat het Th1/Th2 en het counterregulerend (Th3) paradigma beiden juist zouden kunnen zijn voor het verklaren van de hygiëne hypothese, maar dat hun relatief belang waarschijnlijk verschilt tussen ontwikkelde en ontwikkelingslanden omwille de verschillen in microorganismen waaraan men blootgesteld wordt. In dit kader past ook de „old friends hypothesis‟ die door Rook et al. werd voorgesteld (214). Zij zijn ervan overtuigd dat de moderne levensstijl leidt tot een defecte maturatie van T- regulatoire cellen (Treg) en regulatoire antigen presenterende cellen (APCreg). In onze moderne levensstijl zouden er te weinig van onze „oude vrienden‟ aanwezig zijn, zoals intestinale wormen en saprofytische mycobacteria. Dus is de cruciale factor eerder de effector T-cellen (Teffector)/Treg balans die defectief is dan een verstoorde Th1/Th2 balans. In de afwezigheid van optimale niveaus van immunoregulatie, kan het individu een Th1 of Th2 gemedieerde inflammatoire aandoening ontwikkelen, afhankelijk van zijn of haar eigen Th1/Th2 bias, immunologische voorgeschiedenis en genetische achtergrond. Het argument dat een gelijkaardig gebrek aan Treg activiteit aan de basis zou kunnen liggen van de stijging in verschillende aandoeningen, zoals allergieën, IBD en ander autoimmuunaandoeningen wordt ondersteund door de observatie dat muizen of mensen die een genetisch defect hebben in de transcriptiefactor Foxp3, die noodzakelijk is voor enkele van de Treg functies, een syndroom hebben die verschillende componenten van al deze aandoeningen omvat. Een verminderde immunoregulatie zou dus kunnen leiden tot onaangepaste immuunantwoorden op allergenen, darminhoud of ten opzichte van het eigen lichaam.

43

Zoals hoger aangehaald kunnen we besluiten dat het broers- en zusseneffect waarschijnlijk niet door infecties wordt veroorzaakt. Maar het is wel nog altijd mogelijk dat een groter aantal broers en zussen de „afgevaardigde‟ is voor het een meer uitgebreide blootstelling aan microben die niet noodzakelijk tot infecties leiden. Bremner et al. (42) concludeerden terecht dat de aanhangers van de hygiëne hypothese verder moeten kijken dan infectieziekten die klinisch tot uiting komen als een verklaring voor de stijging in atopische aandoeningen in de ontwikkelde landen. Veelbelovende kandidaten zijn de commensale bacteriën, vooral omdat het contact met broers en zussen waarschijnlijk de aanwinst van nieuwe bacteriële stammen vergemakkelijkt. Het is daarom ook voorgesteld dat een hoge turnover van commensalen nodig kan zijn om een continue stimulatie van het immuunsysteem te verschaffen en daardoor atopie te voorkomen (154). Het is veel moeilijker om te zien hoe endotoxines in deze categorie zouden passen omdat het onwaarschijnlijk is dat hun niveaus variëren naargelang het aantal broers of zussen.

Er is dus al immens veel onderzoek gedaan naar de factoren die de hygiëne hypothese zouden kunnen verklaren en tot op heden is men nog niet tot een sluitend bewijs gekomen. Al dit onderzoek is echter niet nodeloos gevoerd. Men weet nu welke elementen en micro-organismen geen rol spelen en er is een enorme vooruitgang geboekt in het ontcijferen van de immunologische achtergrond van atopie/allergieën en auto-immuunaandoeningen. Indien men aan dit tempo verder onderzoeken voert, zal het waarschijnlijk niet lang meer duren vooraleer men met zekerheid kan zeggen wat er voor gezorgd heeft dat er zo‟n stijging is in atopie en allergische aandoeningen en kan men beginnen aan het ontwikkelen van nieuwe, oorzakelijke therapieën.

44

Referenties (1) Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Lancet 1998 Apr 25;351(9111):1225-32. (2) Aaby P, Shaheen SO, Heyes CB, Goudiaby A, Hall AJ, Shiell AW, et al. Early BCG vaccination and reduction in atopy in Guinea-Bissau. Clin Exp Allergy 2000 May;30(5):644-50. (3) Actor JK, Shirai M, Kullberg MC, Buller RM, Sher A, Berzofsky JA. Helminth infection results in decreased virus-specific CD8+ cytotoxic T-cell and Th1 cytokine responses as well as delayed virus clearance. Proc Natl Acad Sci U S A 1993 Feb 1;90(3):948-52. (4) Actor JK, Shirai M, Kullberg MC, Buller RM, Sher A, Berzofsky JA. Helminth infection results in decreased virus-specific CD8+ cytotoxic T-cell and Th1 cytokine responses as well as delayed virus clearance. Proc Natl Acad Sci U S A 1993 Feb 1;90(3):948-52. (5) Aiello A, Larson E, Sedlak R. Against disease : The impact of hygiene and cleanliness on health. 2010. (6) Alfven T, Braun-Fahrlander C, Brunekreef B, von ME, Riedler J, Scheynius A, et al. Allergic diseases and atopic sensitization in children related to farming and anthroposophic lifestyle--the PARSIFAL study. Allergy 2006 Apr;61(4):414-21. (7) Allanore Y, Hilliquin P, Coste J, Renoux M, Menkes CJ. Decreased prevalence of atopy in rheumatoid arthritis. Lancet 1998 Feb 14;351(9101):497. (8) Alm JS, Lilja G, Pershagen G, Scheynius A. Early BCG vaccination and development of atopy. Lancet 1997 Aug 9;350(9075):400-3. (9) Alm JS, Swartz J, Lilja G, Scheynius A, Pershagen G. Atopy in children of families with an anthroposophic lifestyle. Lancet 1999 May 1;353(9163):1485-8. (10) Altobelli E, Petrocelli R, Verrotti A, Valenti M. Infections and risk of type I diabetes in childhood: a population-based case-control study. Eur J Epidemiol 2003;18(5):425-30. (11) Andersen PH, Bindslev-Jensen C, Mosbech H, Zachariae H, Andersen KE. Skin symptoms in patients with atopic dermatitis using enzyme-containing detergents. A placebo-controlled study. Acta Derm Venereol 1998 Jan;78(1):60-2. (12) Anderson HR, Bland JM, Patel S, Peckham C. The natural history of asthma in childhood. J Epidemiol Community Health 1986 Jun;40(2):121-9. (13) Anderson HR, Bland JM, Peckham CS. Risk factors for asthma up to 16 years of age. Evidence from a national cohort study. Chest 1987 Jun;91(6 Suppl):127S-30S. (14) Anderson WJ, Watson L. Conclusions about type 1 diabetes and hygiene hypothesis are premature. BMJ 2001 Jun 9;322(7299):1429. (15) Araujo MI, Lopes AA, Medeiros M, Cruz AA, Sousa-Atta L, Sole D, et al. Inverse association between skin response to aeroallergens and Schistosoma mansoni infection. Int Arch Allergy Immunol 2000 Oct;123(2):145-8.

45

(16) Arkwright PD, David TJ. Intradermal administration of a killed Mycobacterium vaccae suspension (SRL 172) is associated with improvement in atopic dermatitis in children with moderate-to-severe disease. J Allergy Clin Immunol 2001 Mar;107(3):531-4. (17) Arkwright PD, David TJ. Effect of Mycobacterium vaccae on atopic dermatitis in children of different ages. Br J Dermatol 2003 Nov;149(5):1029-34. (18) Atabani SF, Byrnes AA, Jaye A, Kidd IM, Magnusen AF, Whittle H, et al. Natural measles causes prolonged suppression of interleukin-12 production. J Infect Dis 2001 Jul 1;184(1):19. (19) Ausiello CM, Urbani F, la SA, Lande R, Cassone A. Vaccine- and antigen-dependent type 1 and type 2 cytokine induction after primary vaccination of infants with whole-cell or acellular pertussis vaccines. Infect Immun 1997 Jun;65(6):2168-74. (20) Austin JB, Kaur B, Anderson HR, Burr M, Harkins LS, Strachan DP, et al. Hay fever, eczema, and wheeze: a nationwide UK study (ISAAC, international study of asthma and allergies in childhood). Arch Dis Child 1999 Sep;81(3):225-30. (21) Bager P, Rostgaard K, Nielsen NM, Melbye M, Westergaard T. Age at bacille CalmetteGuerin vaccination and risk of allergy and asthma. Clin Exp Allergy 2003 Nov;33(11):15127. (22) Ball TM, Castro-Rodriguez JA, Griffith KA, Holberg CJ, Martinez FD, Wright AL. Siblings, day-care attendance, and the risk of asthma and wheezing during childhood. N Engl J Med 2000 Aug 24;343(8):538-43. (23) Barker DJ. Maternal nutrition, fetal nutrition, and disease in later life. Nutrition 1997 Sep;13(9):807-13. (24) Barnetson RS, Rogers M. Childhood atopic eczema. BMJ 2002 Jun 8;324(7350):1376-9. (25) Bendelja K, Gagro A, Bace A, Lokar-Kolbas R, Krsulovic-Hresic V, Drazenovic V, et al. Predominant type-2 response in infants with respiratory syncytial virus (RSV) infection demonstrated by cytokine flow cytometry. Clin Exp Immunol 2000 Aug;121(2):332-8. (26) Bernsen RM, de Jongste JC, Koes BW, Aardoom HA, van der Wouden JC. Diphtheria tetanus pertussis poliomyelitis vaccination and reported atopic disorders in 8-12-year-old children. Vaccine 2006 Mar 15;24(12):2035-42. (27) Bernsen RM, de Jongste JC, van der Wouden JC. Birth order and sibship size as independent risk factors for asthma, allergy, and eczema. Pediatr Allergy Immunol 2003 Dec;14(6):464-9. (28) Bernsen RM, Nagelkerke NJ, Thijs C, van der Wouden JC. Reported pertussis infection and risk of atopy in 8- to 12-yr-old vaccinated and non-vaccinated children. Pediatr Allergy Immunol 2008 Feb;19(1):46-52. (29) Bernsen RM, van der Wouden JC. Re: no epidemiological evidence for infant vaccinations to cause allergic disease. Vaccine 2005 Feb 10;23(12):1427. (30) Bernsen RM, van der Wouden JC. Measles, mumps and rubella infections and atopic disorders in MMR-unvaccinated and MMR-vaccinated children. Pediatr Allergy Immunol 2008 Sep;19(6):544-51.

46

(31) Berth-Jones J, Arkwright PD, Marasovic D, Savani N, Aldridge CR, Leech SN, et al. Killed Mycobacterium vaccae suspension in children with moderate-to-severe atopic dermatitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Clin Exp Allergy 2006 Sep;36(9):111521. (32) Betsi GI, Papadavid E, Falagas ME. Probiotics for the treatment or prevention of atopic dermatitis: a review of the evidence from randomized controlled trials. Am J Clin Dermatol 2008;9(2):93-103. (33) Bingley PJ, Douek IF, Rogers CA, Gale EA. Influence of maternal age at delivery and birth order on risk of type 1 diabetes in childhood: prospective population based family study. Bart's-Oxford Family Study Group. BMJ 2000 Aug 12;321(7258):420-4. (34) Bjorksten B, Sepp E, Julge K, Voor T, Mikelsaar M. Allergy development and the intestinal microflora during the first year of life. J Allergy Clin Immunol 2001 Oct;108(4):516-20. (35) Bodner C, Anderson WJ, Reid TS, Godden DJ. Childhood exposure to infection and risk of adult onset wheeze and atopy. Thorax 2000 May;55(5):383-7. (36) Bodner C, Godden D, Seaton A. Family size, childhood infections and atopic diseases. The Aberdeen WHEASE Group. Thorax 1998 Jan;53(1):28-32. (37) Braback L, Breborowicz A, Julge K, Knutsson A, Riikjarv MA, Vasar M, et al. Risk factors for respiratory symptoms and atopic sensitisation in the Baltic area. Arch Dis Child 1995 Jun;72(6):487-93. (38) Braback L, Hjern A, Rasmussen F. Trends in asthma, allergic rhinitis and eczema among Swedish conscripts from farming and non-farming environments. A nationwide study over three decades. Clin Exp Allergy 2004 Jan;34(1):38-43. (39) Brandenburg AH, Kleinjan A, van Het LB, Moll HA, Timmerman HH, de Swart RL, et al. Type 1-like immune response is found in children with respiratory syncytial virus infection regardless of clinical severity. J Med Virol 2000 Oct;62(2):267-77. (40) Braun-Fahrlander C, Gassner M, Grize L, Neu U, Sennhauser FH, Varonier HS, et al. Prevalence of hay fever and allergic sensitization in farmer's children and their peers living in the same rural community. SCARPOL team. Swiss Study on Childhood Allergy and Respiratory Symptoms with Respect to Air Pollution. Clin Exp Allergy 1999 Jan;29(1):2834. (41) Braun-Fahrlander C, Riedler J, Herz U, Eder W, Waser M, Grize L, et al. Environmental exposure to endotoxin and its relation to asthma in school-age children. N Engl J Med 2002 Sep 19;347(12):869-77. (42) Bremner SA, Carey IM, DeWilde S, Richards N, Maier WC, Hilton SR, et al. Infections presenting for clinical care in early life and later risk of hay fever in two UK birth cohorts. Allergy 2008 Mar;63(3):274-83. (43) Brothers S, Asher MI, Jaksic M, Stewart AW. Effect of a Mycobacterium vaccae derivative on paediatric atopic dermatitis: a randomized, controlled trial. Clin Exp Dermatol 2009 Apr 27. (44) Butland BK, Strachan DP, Lewis S, Bynner J, Butler N, Britton J. Investigation into the increase in hay fever and eczema at age 16 observed between the 1958 and 1970 British birth cohorts. BMJ 1997 Sep 20;315(7110):717-21. 47

(45) Camporota L, Corkhill A, Long H, Lordan J, Stanciu L, Tuckwell N, et al. The effects of Mycobacterium vaccae on allergen-induced airway responses in atopic asthma. Eur Respir J 2003 Feb;21(2):287-93. (46) Caramia G, Atzei A, Fanos V. Probiotics and the skin. Clin Dermatol 2008 Jan;26(1):4-11. (47) Cardwell CR, Carson DJ, Patterson CC. No association between routinely recorded infections in early life and subsequent risk of childhood-onset Type 1 diabetes: a matched case-control study using the UK General Practice Research Database. Diabet Med 2008 Mar;25(3):261-7. (48) Cardwell CR, Shields MD, Carson DJ, Patterson CC. A meta-analysis of the association between childhood type 1 diabetes and atopic disease. Diabetes Care 2003 Sep;26(9):256874. (49) Cebra JJ. Influences of microbiota on intestinal immune system development. Am J Clin Nutr 1999 May;69(5):1046S-51S. (50) Celedon JC, Litonjua AA, Weiss ST, Gold DR. Day care attendance in the first year of life and illnesses of the upper and lower respiratory tract in children with a familial history of atopy. Pediatrics 1999 Sep;104(3 Pt 1):495-500. (51) Celedon JC, Wright RJ, Litonjua AA, Sredl D, Ryan L, Weiss ST, et al. Day care attendance in early life, maternal history of asthma, and asthma at the age of 6 years. Am J Respir Crit Care Med 2003 May 1;167(9):1239-43. (52) Cherubini V, Carle F, Gesuita R, Iannilli A, Tuomilehto J, Prisco F, et al. Large incidence variation of Type I diabetes in central-southern Italy 1990-1995: lower risk in rural areas. Diabetologia 1999 Jul;42(7):789-92. (53) Choi IS, Koh YI. Effects of BCG revaccination on asthma. Allergy 2003 Nov;58(11):1114-6. (54) Cooke A, Tonks P, Jones FM, O'Shea H, Hutchings P, Fulford AJ, et al. Infection with Schistosoma mansoni prevents insulin dependent diabetes mellitus in non-obese diabetic mice. Parasite Immunol 1999 Apr;21(4):169-76. (55) Cookson WO, Moffatt MF. Asthma: an epidemic in the absence of infection? Science 1997 Jan 3;275(5296):41-2. (56) Cullinan P, Harris JM, Newman Taylor AJ, Jones M, Taylor P, Dave JR, et al. Can early infection explain the sibling effect in adult atopy? Eur Respir J 2003 Dec;22(6):956-61. (57) Curtis V, Biran A, Deverell K, Hughes C, Bellamy K, Drasar B. Hygiene in the home: relating bugs and behaviour. Soc Sci Med 2003 Aug;57(4):657-72. (58) den Boon T, Geeraerts D. Van Dale Groot woordenboek van de Nederlandse taal. Utrecht/Antwerpen: Van Dale Lexicografie bv; 2005. (59) Dhiman N, Ovsyannikova IG, Ryan JE, Jacobson RM, Vierkant RA, Pankratz VS, et al. Correlations among measles virus-specific antibody, lymphoproliferation and Th1/Th2 cytokine responses following measles-mumps-rubella-II (MMR-II) vaccination. Clin Exp Immunol 2005 Dec;142(3):498-504. (60) Douwes J, Gibson P, Pekkanen J, Pearce N. Non-eosinophilic asthma: importance and possible mechanisms. Thorax 2002 Jul;57(7):643-8. 48

(61) Downs SH, Marks GB, Mitakakis TZ, Leuppi JD, Car NG, Peat JK. Having lived on a farm and protection against allergic diseases in Australia. Clin Exp Allergy 2001 Apr;31(4):570-5. (62) Dutra WO, Correa-Oliveira R, Dunne D, Cecchini LF, Fraga L, Roberts M, et al. Polarized Th2 like cells, in the absence of Th0 cells, are responsible for lymphocyte produced IL-4 in high IgE-producer schistosomiasis patients. BMC Immunol 2002 Jul 6;3:8. (63) Ege MJ, Frei R, Bieli C, Schram-Bijkerk D, Waser M, Benz MR, et al. Not all farming environments protect against the development of asthma and wheeze in children. J Allergy Clin Immunol 2007 May;119(5):1140-7. (64) Eifan AO, Akkoc T, Ozdemir C, Bahceciler NN, Barlan IB. No association between tuberculin skin test and atopy in a bacillus Calmette-Guerin vaccinated birth cohort. Pediatr Allergy Immunol 2009 Sep;20(6):545-50. (65) Emanuel MB. Hay fever, a post industrial revolution epidemic: a history of its growth during the 19th century. Clin Allergy 1988 May;18(3):295-304. (66) Ennis DP, Cassidy JP, Mahon BP. Prior Bordetella pertussis infection modulates allergen priming and the severity of airway pathology in a murine model of allergic asthma. Clin Exp Allergy 2004 Sep;34(9):1488-97. (67) Erb KJ, Holloway JW, Sobeck A, Moll H, Le GG. Infection of mice with Mycobacterium bovis-Bacillus Calmette-Guerin (BCG) suppresses allergen-induced airway eosinophilia. J Exp Med 1998 Feb 16;187(4):561-9. (68) Ernst P, Cormier Y. Relative scarcity of asthma and atopy among rural adolescents raised on a farm. Am J Respir Crit Care Med 2000 May;161(5):1563-6. (69) Farooqi IS, Hopkin JM. Early childhood infection and atopic disorder. Thorax 1998 Nov;53(11):927-32. (70) Filipiak B, Heinrich J, Schafer T, Ring J, Wichmann HE. Farming, rural lifestyle and atopy in adults from southern Germany--results from the MONICA/KORA study Augsburg. Clin Exp Allergy 2001 Dec;31(12):1829-38. (71) Flohr C, Quinnell RJ, Britton J. Do helminth parasites protect against atopy and allergic disease? Clin Exp Allergy 2009 Jan;39(1):20-32. (72) Gale EA. A missing link in the hygiene hypothesis? Diabetologia 2002 Apr;45(4):588-94. (73) Gardner SG, Bingley PJ, Sawtell PA, Weeks S, Gale EA. Rising incidence of insulin dependent diabetes in children aged under 5 years in the Oxford region: time trend analysis. The Bart's-Oxford Study Group. BMJ 1997 Sep 20;315(7110):713-7. (74) Gehring U, Bischof W, Fahlbusch B, Wichmann HE, Heinrich J. House dust endotoxin and allergic sensitization in children. Am J Respir Crit Care Med 2002 Oct 1;166(7):939-44. (75) Gehring U, Bolte G, Borte M, Bischof W, Fahlbusch B, Wichmann HE, et al. Exposure to endotoxin decreases the risk of atopic eczema in infancy: a cohort study. J Allergy Clin Immunol 2001 Nov;108(5):847-54. (76) Gehring U, Strikwold M, Schram-Bijkerk D, Weinmayr G, Genuneit J, Nagel G, et al. Asthma and allergic symptoms in relation to house dust endotoxin: Phase Two of the International Study on Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC II). Clin Exp Allergy 2008 Dec;38(12):1911-20. 49

(77) Gent AE, Hellier MD, Grace RH, Swarbrick ET, Coggon D. Inflammatory bowel disease and domestic hygiene in infancy. Lancet 1994 Mar 26;343(8900):766-7. (78) Gereda JE, Leung DY, Thatayatikom A, Streib JE, Price MR, Klinnert MD, et al. Relation between house-dust endotoxin exposure, type 1 T-cell development, and allergen sensitisation in infants at high risk of asthma. Lancet 2000 May 13;355(9216):1680-3. (79) Gern JE. Rhinovirus and the initiation of asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2009 Feb;9(1):73-8. (80) Gerrard JW, Geddes CA, Reggin PL, Gerrard CD, Horne S. Serum IgE levels in white and metis communities in Saskatchewan. Ann Allergy 1976 Aug;37(2):91-100. (81) Gibbon C, Smith T, Egger P, Betts P, Phillips D. Early infection and subsequent insulin dependent diabetes. Arch Dis Child 1997 Nov;77(5):384-5. (82) Godfrey RC. Asthma and IgE levels in rural and urban communities of The Gambia. Clin Allergy 1975 Jun;5(2):201-7. (83) Green A, Patterson CC. Trends in the incidence of childhood-onset diabetes in Europe 19891998. Diabetologia 2001 Oct;44 Suppl 3:B3-B8. (84) Griffith C, Worsfold D, Mitchell R. Food preparation, risk communication and the consumer. . Food Control 9[4], 225-232. 1998. (85) Gruber C, Kulig M, Bergmann R, Guggenmoos-Holzmann I, Wahn U. Delayed hypersensitivity to tuberculin, total immunoglobulin E, specific sensitization, and atopic manifestation in longitudinally followed early Bacille Calmette-Guerin-vaccinated and nonvaccinated children. Pediatrics 2001 Mar;107(3):E36. (86) Gruber C, Lau S, Dannemann A, Sommerfeld C, Wahn U, Aalberse RC. Down-regulation of IgE and IgG4 antibodies to tetanus toxoid and diphtheria toxoid by covaccination with cellular Bordetella pertussis vaccine. J Immunol 2001 Aug 15;167(4):2411-7. (87) Gruber C, Meinlschmidt G, Bergmann R, Wahn U, Stark K. Is early BCG vaccination associated with less atopic disease? An epidemiological study in German preschool children with different ethnic backgrounds. Pediatr Allergy Immunol 2002 Jun;13(3):177-81. (88) Gruber C, Nilsson L, Bjorksten B. Do early childhood immunizations influence the development of atopy and do they cause allergic reactions? Pediatr Allergy Immunol 2001 Dec;12(6):296-311. (89) Gruber C, Warner J, Hill D, Bauchau V. Early atopic disease and early childhood immunization--is there a link? Allergy 2008 Nov;63(11):1464-72. (90) Haby MM, Marks GB, Peat JK, Leeder SR. Daycare attendance before the age of two protects against atopy in preschool age children. Pediatr Pulmonol 2000 Nov;30(5):377-84. (91) Hadley EA, Smillie FI, Turner MA, Custovic A, Woodcock A, Arkwright PD. Effect of Mycobacterium vaccae on cytokine responses in children with atopic dermatitis. Clin Exp Immunol 2005 Apr;140(1):101-8. (92) Hagerhed-Engman L, Bornehag CG, Sundell J, Aberg N. Day-care attendance and increased risk for respiratory and allergic symptoms in preschool age. Allergy 2006 Apr;61(4):447-53.

50

(93) Henderson J, Hilliard TN, Sherriff A, Stalker D, Al SN, Thomas HM. Hospitalization for RSV bronchiolitis before 12 months of age and subsequent asthma, atopy and wheeze: a longitudinal birth cohort study. Pediatr Allergy Immunol 2005 Aug;16(5):386-92. (94) Henochowicz SI. Allergy testing. 25-5-2009. Medline Plus Medical Encyclopedia, 2009. Opgehaald op 15 november 2009 van http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003519.htm (95) Herz U, Gerhold K, Gruber C, Braun A, Wahn U, Renz H, et al. BCG infection suppresses allergic sensitization and development of increased airway reactivity in an animal model. J Allergy Clin Immunol 1998 Nov;102(5):867-74. (96) Hopfenspirger MT, Agrawal DK. Airway hyperresponsiveness, late allergic response, and eosinophilia are reversed with mycobacterial antigens in ovalbumin-presensitized mice. J Immunol 2002 Mar 1;168(5):2516-22. (97) Howe RC, Dhiman N, Ovsyannikova IG, Poland GA. Induction of CD4 T cell proliferation and in vitro Th1-like cytokine responses to measles virus. Clin Exp Immunol 2005 May;140(2):333-42. (98) Illi S, von ME, Lau S, Bergmann R, Niggemann B, Sommerfeld C, et al. Early childhood infectious diseases and the development of asthma up to school age: a birth cohort study. BMJ 2001 Feb 17;322(7283):390-5. (99) Infante-Rivard C, Amre D, Gautrin D, Malo JL. Family size, day-care attendance, and breastfeeding in relation to the incidence of childhood asthma. Am J Epidemiol 2001 Apr 1;153(7):653-8. (100) Isolauri E, Arvola T, Sutas Y, Moilanen E, Salminen S. Probiotics in the management of atopic eczema. Clin Exp Allergy 2000 Nov;30(11):1604-10. (101) Jackson DJ, Gangnon RE, Evans MD, Roberg KA, Anderson EL, Pappas TE, et al. Wheezing rhinovirus illnesses in early life predict asthma development in high-risk children. Am J Respir Crit Care Med 2008 Oct 1;178(7):667-72. (102) Janeway CA, Travers P, Walport M, Shlomchik M. Immunobiology : the immune system in health and disease. 6th edition ed. New York: Garland Science Publishing; 2005. (103) Jang AS, Son MH. The association of airway hyperresponsiveness and tuberculin responses. Allergy 2002 Apr;57(4):341-5. (104) Jarvis D, Chinn S, Luczynska C, Burney P. The association of family size with atopy and atopic disease. Clin Exp Allergy 1997 Mar;27(3):240-5. (105) Jentoft HF, Omenaas E, Eide GE, Gulsvik A. Absence of relationship between tuberculin reactivity and asthmatic symptoms, level of FEV1 and bronchial hyperresponsiveness in BCG vaccinated young adults. Allergy 2002 Apr;57(4):336-40. (106) Julge K, Meriste S, Kemp A, Bjorksten B. Atopic allergy and delayed type hypersensitivity in Estonian children. Clin Exp Allergy 2002 Oct;32(10):1420-3. (107) Kalliomaki M, Kirjavainen P, Eerola E, Kero P, Salminen S, Isolauri E. Distinct patterns of neonatal gut microflora in infants in whom atopy was and was not developing. J Allergy Clin Immunol 2001 Jan;107(1):129-34.

51

(108) Kalliomaki M, Salminen S, Arvilommi H, Kero P, Koskinen P, Isolauri E. Probiotics in primary prevention of atopic disease: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2001 Apr 7;357(9262):1076-9. (109) Kalliomaki M, Salminen S, Poussa T, Arvilommi H, Isolauri E. Probiotics and prevention of atopic disease: 4-year follow-up of a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003 May 31;361(9372):1869-71. (110) Kalliomaki M, Salminen S, Poussa T, Isolauri E. Probiotics during the first 7 years of life: a cumulative risk reduction of eczema in a randomized, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2007 Apr;119(4):1019-21. (111) Kalyoncu AF, Stalenheim G. Serum IgE levels and allergic spectra in immigrants to Sweden. Allergy 1992 Aug;47(4 Pt 1):277-80. (112) Karmaus W, Arshad H, Mattes J. Does the sibling effect have its origin in utero? Investigating birth order, cord blood immunoglobulin E concentration, and allergic sensitization at age 4 years. Am J Epidemiol 2001 Nov 15;154(10):909-15. (113) Karmaus W, Botezan C. Does a higher number of siblings protect against the development of allergy and asthma? A review. J Epidemiol Community Health 2002 Mar;56(3):209-17. (114) Karmaus W, Johnson CC. Invited commentary: Sibship effects and a call for a comparative disease approach. Am J Epidemiol 2005 Jul 15;162(2):133-8. (115) Kemp A, Bjorksten B. Immune deviation and the hygiene hypothesis: a review of the epidemiological evidence. Pediatr Allergy Immunol 2003 Apr;14(2):74-80. (116) Kero J, Gissler M, Hemminki E, Isolauri E. Could TH1 and TH2 diseases coexist? Evaluation of asthma incidence in children with coeliac disease, type 1 diabetes, or rheumatoid arthritis: a register study. J Allergy Clin Immunol 2001 Nov;108(5):781-3. (117) Kilpelainen M, Koskenvuo M, Helenius H, Terho E. Wood stove heating, asthma and allergies. Respir Med 2001 Nov;95(11):911-6. (118) Kilpelainen M, Terho EO, Helenius H, Koskenvuo M. Farm environment in childhood prevents the development of allergies. Clin Exp Allergy 2000 Feb;30(2):201-8. (119) King CL, Medhat A, Malhotra I, Nafeh M, Helmy A, Khaudary J, et al. Cytokine control of parasite-specific anergy in human urinary schistosomiasis. IL-10 modulates lymphocyte reactivity. J Immunol 1996 Jun 15;156(12):4715-21. (120) Kirjavainen PV, Apostolou E, Arvola T, Salminen SJ, Gibson GR, Isolauri E. Characterizing the composition of intestinal microflora as a prospective treatment target in infant allergic disease. FEMS Immunol Med Microbiol 2001 Dec;32(1):1-7. (121) Kivity S, Agmon-Levin N, Blank M, Shoenfeld Y. Infections and autoimmunity--friends or foes? Trends Immunol 2009 Aug;30(8):409-14. (122) Klement E, Lysy J, Hoshen M, Avitan M, Goldin E, Israeli E. Childhood hygiene is associated with the risk for inflammatory bowel disease: a population-based study. Am J Gastroenterol 2008 Jul;103(7):1775-82. (123) Kline JN, Cowden JD, Hunninghake GW, Schutte BC, Watt JL, Wohlford-Lenane CL, et al. Variable airway responsiveness to inhaled lipopolysaccharide. Am J Respir Crit Care Med 1999 Jul;160(1):297-303. 52

(124) Klintberg B, Berglund N, Lilja G, Wickman M, van Hage-Hamsten M. Fewer allergic respiratory disorders among farmers' children in a closed birth cohort from Sweden. Eur Respir J 2001 Jun;17(6):1151-7. (125) Koh YI, Choi IS, Kim WY. BCG infection in allergen-presensitized rats suppresses Th2 immune response and prevents the development of allergic asthmatic reaction. J Clin Immunol 2001 Jan;21(1):51-9. (126) Koppelman GH, Jansen DF, Schouten JP, van der Heide S, Bleecker ER, Meyers DA, et al. Sibling effect on atopy in children of patients with asthma. Clin Exp Allergy 2003 Feb;33(2):170-5. (127) Koppen S, de GR, Neijens HJ, Nagelkerke N, van EW, Rumke HC. No epidemiological evidence for infant vaccinations to cause allergic disease. Vaccine 2004 Sep 3;22(2526):3375-85. (128) Kramer U, Heinrich J, Wjst M, Wichmann HE. Age of entry to day nursery and allergy in later childhood. Lancet 1999 Feb 6;353(9151):450-4. (129) Krause I, Anaya JM, Fraser A, Barzilai O, Ram M, Abad V, et al. Anti-infectious antibodies and autoimmune-associated autoantibodies in patients with type I diabetes mellitus and their close family members. Ann N Y Acad Sci 2009 Sep;1173:633-9. (130) Krause TG, Hviid A, Koch A, Friborg J, Hjuler T, Wohlfahrt J, et al. BCG vaccination and risk of atopy. JAMA 2003 Feb 26;289(8):1012-5. (131) Kummeling I, Thijs C, Stelma F, Huber M, van den Brandt PA, Dagnelie PC. Diphtheria, pertussis, poliomyelitis, tetanus, and Haemophilus influenzae type b vaccinations and risk of eczema and recurrent wheeze in the first year of life: the KOALA Birth Cohort Study. Pediatrics 2007 Feb;119(2):e367-e373. (132) Kusel MM, de Klerk NH, Kebadze T, Vohma V, Holt PG, Johnston SL, et al. Early-life respiratory viral infections, atopic sensitization, and risk of subsequent development of persistent asthma. J Allergy Clin Immunol 2007 May;119(5):1105-10. (133) Kuyucu S, Saraclar Y, Tuncer A, Sackesen C, Adalioglu G, Sumbuloglu V, et al. Determinants of atopic sensitization in Turkish school children: effects of pre- and postnatal events and maternal atopy. Pediatr Allergy Immunol 2004 Feb;15(1):62-71. (134) Legg JP, Hussain IR, Warner JA, Johnston SL, Warner JO. Type 1 and type 2 cytokine imbalance in acute respiratory syncytial virus bronchiolitis. Am J Respir Crit Care Med 2003 Sep 15;168(6):633-9. (135) Leibowitz U, Antonovsky A, Medalie JM, Smith HA, Halpern L, Alter M. Epidemiological study of multiple sclerosis in Israel. II. Multiple sclerosis and level of sanitation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1966 Feb;29(1):60-8. (136) Leung RC, Carlin JB, Burdon JG, Czarny D. Asthma, allergy and atopy in Asian immigrants in Melbourne. Med J Aust 1994 Oct 3;161(7):418-25. (137) Lewis SA, Britton JR. Measles infection, measles vaccination and the effect of birth order in the aetiology of hay fever. Clin Exp Allergy 1998 Dec;28(12):1493-500. (138) Lewis SA, Britton JR. Measles infection, measles vaccination and the effect of birth order in the aetiology of hay fever. Clin Exp Allergy 1998 Dec;28(12):1493-500. 53

(139) Leynaert B, Neukirch C, Jarvis D, Chinn S, Burney P, Neukirch F. Does living on a farm during childhood protect against asthma, allergic rhinitis, and atopy in adulthood? Am J Respir Crit Care Med 2001 Nov 15;164(10 Pt 1):1829-34. (140) Lidar M, Langevitz P, Barzilai O, Ram M, Porat-Katz BS, Bizzaro N, et al. Infectious serologies and autoantibodies in inflammatory bowel disease: insinuations at a true pathogenic role. Ann N Y Acad Sci 2009 Sep;1173:640-8. (141) Linneberg A, Ostergaard C, Tvede M, Andersen LP, Nielsen NH, Madsen F, et al. IgG antibodies against microorganisms and atopic disease in Danish adults: the Copenhagen Allergy Study. J Allergy Clin Immunol 2003 Apr;111(4):847-53. (142) Logan I, Bowlus CL. The geoepidemiology of autoimmune intestinal diseases. Autoimmun Rev 2010 Mar;9(5):A372-A378. (143) Lynch NR, Hagel I, Perez M, Di Prisco MC, Lopez R, Alvarez N. Effect of anthelmintic treatment on the allergic reactivity of children in a tropical slum. J Allergy Clin Immunol 1993 Sep;92(3):404-11. (144) Lynch NR, Palenque M, Hagel I, DiPrisco MC. Clinical improvement of asthma after anthelminthic treatment in a tropical situation. Am J Respir Crit Care Med 1997 Jul;156(1):50-4. (145) Mackay IR. Science, medicine, and the future: Tolerance and autoimmunity. BMJ 2000 Jul 8;321(7253):93-6. (146) Majamaa H, Isolauri E. Probiotics: a novel approach in the management of food allergy. J Allergy Clin Immunol 1997 Feb;99(2):179-85. (147) Marchant A, Goetghebuer T, Ota MO, Wolfe I, Ceesay SJ, De GD, et al. Newborns develop a Th1-type immune response to Mycobacterium bovis bacillus Calmette-Guerin vaccination. J Immunol 1999 Aug 15;163(4):2249-55. (148) Marguerite M, Gallissot MC, Diagne M, Moreau C, Diakkhate MM, Roberts M, et al. Cellular immune responses of a Senegalese community recently exposed to Schistosoma mansoni: correlations of infection level with age and inflammatory cytokine production by soluble egg antigen-specific cells. Trop Med Int Health 1999 Aug;4(8):530-43. (149) Marshall AH, Owen V, Jones NS. More siblings, less hay fever: more evidence. Clin Otolaryngol Allied Sci 2002 Oct;27(5):352-8. (150) Martignon G, Oryszczyn MP, Annesi-Maesano I. Does childhood immunization against infectious diseases protect from the development of atopic disease? Pediatr Allergy Immunol 2005 May;16(3):193-200. (151) Martinez FD, Holt PG. Role of microbial burden in aetiology of allergy and asthma. Lancet 1999 Sep;354 Suppl 2:SII12-SII15. (152) Martinez FD, Stern DA, Wright AL, Taussig LM, Halonen M. Association of non-wheezing lower respiratory tract illnesses in early life with persistently diminished serum IgE levels. Group Health Medical Associates. Thorax 1995 Oct;50(10):1067-72. (153) Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ. Asthma and wheezing in the first six years of life. The Group Health Medical Associates. N Engl J Med 1995 Jan 19;332(3):133-8. 54

(154) Matricardi PM, Bonini S. High microbial turnover rate preventing atopy: a solution to inconsistencies impinging on the Hygiene hypothesis? Clin Exp Allergy 2000 Nov;30(11):1506-10. (155) Matricardi PM, Franzinelli F, Franco A, Caprio G, Murru F, Cioffi D, et al. Sibship size, birth order, and atopy in 11,371 Italian young men. J Allergy Clin Immunol 1998 Apr;101(4 Pt 1):439-44. (156) Matricardi PM, Ronchetti R. Are infections protecting from atopy? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2001 Oct;1(5):413-9. (157) Matricardi PM, Rosmini F, Ferrigno L, Nisini R, Rapicetta M, Chionne P, et al. Cross sectional retrospective study of prevalence of atopy among Italian military students with antibodies against hepatitis A virus. BMJ 1997 Apr 5;314(7086):999-1003. (158) Matricardi PM, Rosmini F, Panetta V, Ferrigno L, Bonini S. Hay fever and asthma in relation to markers of infection in the United States. J Allergy Clin Immunol 2002 Sep;110(3):381-7. (159) Matricardi PM, Rosmini F, Riondino S, Fortini M, Ferrigno L, Rapicetta M, et al. Exposure to foodborne and orofecal microbes versus airborne viruses in relation to atopy and allergic asthma: epidemiological study. BMJ 2000 Feb 12;320(7232):412-7. (160) Matricardi PM, Yazdanbakhsh M. Mycobacteria and atopy, 6 years later: a fascinating, still unfinished, business. Clin Exp Allergy 2003 Jun;33(6):717-20. (161) Mattes J, Karmaus W, Moseler M, Frischer T, Kuehr J. Accumulation of atopic disorders within families: a sibling effect only in the offspring of atopic fathers. Clin Exp Allergy 1998 Dec;28(12):1480-6. (162) McCormick P, Manning D. Chronic inflammatory bowel disease and the 'over-clean' environment: rarity in the Irish 'traveller' community. Ir Med J 2001 Jul;94(7):203-4. (163) McKinney PA, Okasha M, Parslow RC, Law GR, Gurney KA, Williams R, et al. Early social mixing and childhood Type 1 diabetes mellitus: a case-control study in Yorkshire, UK. Diabet Med 2000 Mar;17(3):236-42. (164) Meerwaldt R, Odink RJ, Landaeta R, Aarts F, Brunekreef B, Gerritsen J, et al. A lower prevalence of atopy symptoms in children with type 1 diabetes mellitus. Clin Exp Allergy 2002 Feb;32(2):254-5. (165) Michel O. Systemic and local airways inflammatory response to endotoxin. Toxicology 2000 Nov 2;152(1-3):25-30. (166) Montenegro SM, Miranda P, Mahanty S, Abath FG, Teixeira KM, Coutinho EM, et al. Cytokine production in acute versus chronic human Schistosomiasis mansoni: the crossregulatory role of interferon-gamma and interleukin-10 in the responses of peripheral blood mononuclear cells and splenocytes to parasite antigens. J Infect Dis 1999 Jun;179(6):150214. (167) Moss WJ, Ryon JJ, Monze M, Griffin DE. Differential regulation of interleukin (IL)-4, IL-5, and IL-10 during measles in Zambian children. J Infect Dis 2002 Oct 1;186(7):879-87. (168) Nafstad P, Brunekreef B, Skrondal A, Nystad W. Early respiratory infections, asthma, and allergy: 10-year follow-up of the Oslo Birth Cohort. Pediatrics 2005 Aug;116(2):e255-e262. 55

(169) Nafstad P, Magnus P, Jaakkola JJ. Early respiratory infections and childhood asthma. Pediatrics 2000 Sep;106(3):E38. (170) Nahori MA, Lagranderie M, Lefort J, Thouron F, Joseph D, Winter N, et al. Effects of Mycobacterium bovis BCG on the development of allergic inflammation and bronchial hyperresponsiveness in hyper-IgE BP2 mice vaccinated as newborns. Vaccine 2001 Jan 8;19(11-12):1484-95. (171) Nanan R, Chittka B, Hadam M, Kreth HW. Measles virus infection causes transient depletion of activated T cells from peripheral circulation. J Clin Virol 1999 May;12(3):20110. (172) Nicolaou NC, Simpson A, Lowe LA, Murray CS, Woodcock A, Custovic A. Day-care attendance, position in sibship, and early childhood wheezing: a population-based birth cohort study. J Allergy Clin Immunol 2008 Sep;122(3):500-6. (173) Nilsson L, Kjellman NI, Bjorksten B. A randomized controlled trial of the effect of pertussis vaccines on atopic disease. Arch Pediatr Adolesc Med 1998 Aug;152(8):734-8. (174) Nurse B, Puterman AS, Haus M, Berman D, Weinberg EG, Potter PC. PBMCs from both atopic asthmatic and nonatopic children show a TH2 cytokine response to house dust mite allergen. J Allergy Clin Immunol 2000 Jul;106(1 Pt 1):84-91. (175) Nyan OA, Walraven GE, Banya WA, Milligan P, Van Der Sande M, Ceesay SM, et al. Atopy, intestinal helminth infection and total serum IgE in rural and urban adult Gambian communities. Clin Exp Allergy 2001 Nov;31(11):1672-8. (176) Nystad W, Skrondal A, Magnus P. Day care attendance, recurrent respiratory tract infections and asthma. Int J Epidemiol 1999 Oct;28(5):882-7. (177) O'Brien SJ, Adak GK, Gilham C. Contact with farming environment as a major risk factor for Shiga toxin (Vero cytotoxin)-producing Escherichia coli O157 infection in humans. Emerg Infect Dis 2001 Nov;7(6):1049-51. (178) Odent MR, Culpin EE, Kimmel T. Pertussis vaccination and asthma: is there a link? JAMA 1994 Aug 24;272(8):592-3. (179) Ogra PL. Respiratory syncytial virus: the virus, the disease and the immune response. Paediatr Respir Rev 2004;5 Suppl A:S119-S126. (180) Olesen AB, Ellingsen AR, Olesen H, Juul S, Thestrup-Pedersen K. Atopic dermatitis and birth factors: historical follow up by record linkage. BMJ 1997 Apr 5;314(7086):1003-8. (181) Olesen AB, Juul S, Thestrup-Pedersen K. Atopic dermatitis is increased following vaccination for measles, mumps and rubella or measles infection. Acta Derm Venereol 2003;83(6):445-50. (182) Omenaas E, Jentoft HF, Vollmer WM, Buist AS, Gulsvik A. Absence of relationship between tuberculin reactivity and atopy in BCG vaccinated young adults. Thorax 2000 Jun;55(6):454-8. (183) Omland O, Sigsgaard T, Hjort C, Pedersen OF, Miller MR. Lung status in young Danish rurals: the effect of farming exposure on asthma-like symptoms and lung function. Eur Respir J 1999 Jan;13(1):31-7.

56

(184) Onkamo P, Vaananen S, Karvonen M, Tuomilehto J. Worldwide increase in incidence of Type I diabetes--the analysis of the data on published incidence trends. Diabetologia 1999 Dec;42(12):1395-403. (185) Oro AS, Guarino TJ, Driver R, Steinman L, Umetsu DT. Regulation of disease susceptibility: decreased prevalence of IgE-mediated allergic disease in patients with multiple sclerosis. J Allergy Clin Immunol 1996 Jun;97(6):1402-8. (186) Ota MO, van der Sande MA, Walraven GE, Jeffries D, Nyan OA, Marchant A, et al. Absence of association between delayed type hypersensitivity to tuberculin and atopy in children in The Gambia. Clin Exp Allergy 2003 Jun;33(6):731-6. (187) Ota MO, Vekemans J, Schlegel-Haueter SE, Fielding K, Sanneh M, Kidd M, et al. Influence of Mycobacterium bovis bacillus Calmette-Guerin on antibody and cytokine responses to human neonatal vaccination. J Immunol 2002 Jan 15;168(2):919-25. (188) Ozmen S, Tomac N, Uysal A, Arslan Z, Kuyucu N, Yoney A. Tuberculin responses in children with allergic diseases. Allergy 2002 Nov;57(11):1059-62. (189) Parham P. The immune system. 2nd edition ed. Garland Science Publishing; 2005. (190) Park JH, Gold DR, Spiegelman DL, Burge HA, Milton DK. House dust endotoxin and wheeze in the first year of life. Am J Respir Crit Care Med 2001 Feb;163(2):322-8. (191) Patterson CC, Dahlquist GG, Gyurus E, Green A, Soltesz G. Incidence trends for childhood type 1 diabetes in Europe during 1989-2003 and predicted new cases 2005-20: a multicentre prospective registration study. Lancet 2009 Jun 13;373(9680):2027-33. (192) Paunio M, Heinonen OP, Virtanen M, Leinikki P, Patja A, Peltola H. Measles history and atopic diseases: a population-based cross-sectional study. JAMA 2000 Jan 19;283(3):343-6. (193) Paunio M, Peltola H, Virtanen M, Leinikki P, Makela A, Heinonen OP. Acute infections, infection pressure, and atopy. Clin Exp Allergy 2006 May;36(5):634-9. (194) Pearce N, Pekkanen J, Beasley R. How much asthma is really attributable to atopy? Thorax 1999 Mar;54(3):268-72. (195) Pekkanen J, Remes S, Kajosaari M, Husman T, Soininen L. Infections in early childhood and risk of atopic disease. Acta Paediatr 1999 Jul;88(7):710-4. (196) Pershagen G. Can immunization affect the development of allergy? Pediatr Allergy Immunol 2000;11 Suppl 13:26-8. (197) Perzanowski MS, Canfield SM, Chew GL, Mellins RB, Hoepner LA, Jacobson JS, et al. Birth order, atopy, and symptoms of allergy and asthma among inner-city children attending Head Start in New York City. Clin Exp Allergy 2008 Jun;38(6):968-76. (198) Pike E. Drinking water supply - a backward look into the future. The Environmentalist 19, 5-9. 1999. (199) Platts-Mills TA, Carter MC, Heymann PW. Specific and nonspecific obstructive lung disease in childhood: causes of changes in the prevalence of asthma. Environ Health Perspect 2000 Aug;108 Suppl 4:725-31.

57

(200) Ponsonby AL, Couper D, Dwyer T, Carmichael A, Kemp A. Relationship between early life respiratory illness, family size over time, and the development of asthma and hay fever: a seven year follow up study. Thorax 1999 Aug;54(8):664-9. (201) Portengen L, Sigsgaard T, Omland O, Hjort C, Heederik D, Doekes G. Low prevalence of atopy in young Danish farmers and farming students born and raised on a farm. Clin Exp Allergy 2002 Feb;32(2):247-53. (202) Porter R. The Greatest Benefit to Mankind : a Medical History of Humanity from Antiquity to the Present. HarperCollins Publishers Ltd.; 1997. (203) Prescott SL, Bjorksten B. Probiotics for the prevention or treatment of allergic diseases. J Allergy Clin Immunol 2007 Aug;120(2):255-62. (204) Radon K, Schulze A, Nowak D. Inverse association between farm animal contact and respiratory allergies in adulthood: protection, underreporting or selection? Allergy 2006 Apr;61(4):443-6. (205) Radon K, Windstetter D, Eckart J, Dressel H, Leitritz L, Reichert J, et al. Farming exposure in childhood, exposure to markers of infections and the development of atopy in rural subjects. Clin Exp Allergy 2004 Aug;34(8):1178-83. (206) Ram M, Anaya JM, Barzilai O, Izhaky D, Porat Katz BS, Blank M, et al. The putative protective role of hepatitis B virus (HBV) infection from autoimmune disorders. Autoimmun Rev 2008 Sep;7(8):621-5. (207) Ravn P, Boesen H, Pedersen BK, Andersen P. Human T cell responses induced by vaccination with Mycobacterium bovis bacillus Calmette-Guerin. J Immunol 1997 Feb 15;158(4):1949-55. (208) Remes ST, Iivanainen K, Koskela H, Pekkanen J. Which factors explain the lower prevalence of atopy amongst farmers' children? Clin Exp Allergy 2003 Apr;33(4):427-34. (209) Riedler J, Braun-Fahrlander C, Eder W, Schreuer M, Waser M, Maisch S, et al. Exposure to farming in early life and development of asthma and allergy: a cross-sectional survey. Lancet 2001 Oct 6;358(9288):1129-33. (210) Riedler J, Eder W, Oberfeld G, Schreuer M. Austrian children living on a farm have less hay fever, asthma and allergic sensitization. Clin Exp Allergy 2000 Feb;30(2):194-200. (211) Romagnani S. The increased prevalence of allergy and the hygiene hypothesis: missing immune deviation, reduced immune suppression, or both? Immunology 2004 Jul;112(3):352-63. (212) Roman M, Calhoun WJ, Hinton KL, Avendano LF, Simon V, Escobar AM, et al. Respiratory syncytial virus infection in infants is associated with predominant Th-2-like response. Am J Respir Crit Care Med 1997 Jul;156(1):190-5. (213) Rona RJ, Duran-Tauleria E, Chinn S. Family size, atopic disorders in parents, asthma in children, and ethnicity. J Allergy Clin Immunol 1997 Apr;99(4):454-60. (214) Rook GA, Brunet LR. Microbes, immunoregulation, and the gut. Gut 2005 Mar;54(3):31720. (215) Rook GA, Stanford JL. Give us this day our daily germs. Immunol Today 1998 Mar;19(3):113-6. 58

(216) Rosenbauer J, Herzig P, Giani G. Early infant feeding and risk of type 1 diabetes mellitus-a nationwide population-based case-control study in pre-school children. Diabetes Metab Res Rev 2008 Mar;24(3):211-22. (217) Rottem M, Szyper-Kravitz M, Shoenfeld Y. Atopy and asthma in migrants. Int Arch Allergy Immunol 2005 Feb;136(2):198-204. (218) Ryan EJ, Nilsson L, Kjellman N, Gothefors L, Mills KH. Booster immunization of children with an acellular pertussis vaccine enhances Th2 cytokine production and serum IgE responses against pertussis toxin but not against common allergens. Clin Exp Immunol 2000 Aug;121(2):193-200. (219) Ryan M, Murphy G, Gothefors L, Nilsson L, Storsaeter J, Mills KH. Bordetella pertussis respiratory infection in children is associated with preferential activation of type 1 T helper cells. J Infect Dis 1997 May;175(5):1246-50. (220) Ryan M, Murphy G, Ryan E, Nilsson L, Shackley F, Gothefors L, et al. Distinct T-cell subtypes induced with whole cell and acellular pertussis vaccines in children. Immunology 1998 Jan;93(1):1-10. (221) Sander B, Skansen-Saphir U, Damm O, Hakansson L, Andersson J, Andersson U. Sequential production of Th1 and Th2 cytokines in response to live bacillus CalmetteGuerin. Immunology 1995 Dec;86(4):512-8. (222) Sartono E, Kruize YC, Kurniawan A, Maizels RM, Yazdanbakhsh M. In Th2-biased lymphatic filarial patients, responses to purified protein derivative of Mycobacterium tuberculosis remain Th1. Eur J Immunol 1996 Feb;26(2):501-4. (223) Schauer U, Hoffjan S, Bittscheidt J, Kochling A, Hemmis S, Bongartz S, et al. RSV bronchiolitis and risk of wheeze and allergic sensitisation in the first year of life. Eur Respir J 2002 Nov;20(5):1277-83. (224) Schluger NW. Recent advances in our understanding of human host responses to tuberculosis. Respir Res 2001;2(3):157-63. (225) Schnorr JJ, Cutts FT, Wheeler JG, Akramuzzaman SM, Alam MS, Azim T, et al. Immune modulation after measles vaccination of 6-9 months old Bangladeshi infants. Vaccine 2001 Jan 8;19(11-12):1503-10. (226) Scrivener S, Yemaneberhan H, Zebenigus M, Tilahun D, Girma S, Ali S, et al. Independent effects of intestinal parasite infection and domestic allergen exposure on risk of wheeze in Ethiopia: a nested case-control study. Lancet 2001 Nov 3;358(9292):1493-9. (227) Sears MR, Holdaway MD, Flannery EM, Herbison GP, Silva PA. Parental and neonatal risk factors for atopy, airway hyper-responsiveness, and asthma. Arch Dis Child 1996 Nov;75(5):392-8. (228) Shaheen SO, Aaby P, Hall AJ, Barker DJ, Heyes CB, Shiell AW, et al. Cell mediated immunity after measles in Guinea-Bissau: historical cohort study. BMJ 1996 Oct 19;313(7063):969-74. (229) Shaheen SO, Aaby P, Hall AJ, Barker DJ, Heyes CB, Shiell AW, et al. Measles and atopy in Guinea-Bissau. Lancet 1996 Jun 29;347(9018):1792-6.

59

(230) Sheikh A, Smeeth L, Hubbard R. There is no evidence of an inverse relationship between TH2-mediated atopy and TH1-mediated autoimmune disorders: Lack of support for the hygiene hypothesis. J Allergy Clin Immunol 2003 Jan;111(1):131-5. (231) Shirakawa T, Enomoto T, Shimazu S, Hopkin JM. The inverse association between tuberculin responses and atopic disorder. Science 1997 Jan 3;275(5296):77-9. (232) Shirtcliffe P, Weatherall M, Beasley R. An inverse correlation between estimated tuberculosis notification rates and asthma symptoms. Respirology 2002 Jun;7(2):153-5. (233) Shirtcliffe PM, Easthope SE, Cheng S, Weatherall M, Tan PL, Le GG, et al. The effect of delipidated deglycolipidated (DDMV) and heat-killed Mycobacterium vaccae in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2001 May;163(6):1410-4. (234) Shirtcliffe PM, Goldkorn A, Weatherall M, Tan PL, Beasley R. Pilot study of the safety and effect of intranasal delipidated acid-treated Mycobacterium vaccae in adult asthma. Respirology 2003 Dec;8(4):497-503. (235) Sigurs N, Bjarnason R, Sigurbergsson F, Kjellman B. Respiratory syncytial virus bronchiolitis in infancy is an important risk factor for asthma and allergy at age 7. Am J Respir Crit Care Med 2000 May;161(5):1501-7. (236) Sigurs N, Bjarnason R, Sigurbergsson F, Kjellman B, Bjorksten B. Asthma and immunoglobulin E antibodies after respiratory syncytial virus bronchiolitis: a prospective cohort study with matched controls. Pediatrics 1995 Apr;95(4):500-5. (237) Simpson CR, Anderson WJ, Helms PJ, Taylor MW, Watson L, Prescott GJ, et al. Coincidence of immune-mediated diseases driven by Th1 and Th2 subsets suggests a common aetiology. A population-based study using computerized general practice data. Clin Exp Allergy 2002 Jan;32(1):37-42. (238) Sjogren YM, Jenmalm MC, Bottcher MF, Bjorksten B, Sverremark-Ekstrom E. Altered early infant gut microbiota in children developing allergy up to 5 years of age. Clin Exp Allergy 2009 Apr;39(4):518-26. (239) Sly PD, Boner AL, Bjorksten B, Bush A, Custovic A, Eigenmann PA, et al. Early identification of atopy in the prediction of persistent asthma in children. Lancet 2008 Sep 20;372(9643):1100-6. (240) Smart JM, Kemp AS. Increased Th1 and Th2 allergen-induced cytokine responses in children with atopic disease. Clin Exp Allergy 2002 May;32(5):796-802. (241) Soysal A, Bahceciler N, Barlan I, Bakir M. Lack of an inverse association between tuberculosis infection and atopy: by T-cell-based immune assay (RD1-ELISpot). Pediatr Allergy Immunol 2008 Dec;19(8):709-15. (242) Sroka J. Seroepidemiology of toxoplasmosis in the Lublin region. Ann Agric Environ Med 2001;8(1):25-31. (243) Stein RT, Sherrill D, Morgan WJ, Holberg CJ, Halonen M, Taussig LM, et al. Respiratory syncytial virus in early life and risk of wheeze and allergy by age 13 years. Lancet 1999 Aug 14;354(9178):541-5. (244) Stene LC, Magnus P, Lie RT, Sovik O, Joner G. Maternal and paternal age at delivery, birth order, and risk of childhood onset type 1 diabetes: population based cohort study. BMJ 2001 Aug 18;323(7309):369. 60

(245) Stene LC, Nafstad P. Relation between occurrence of type 1 diabetes and asthma. Lancet 2001 Feb 24;357(9256):607-8. (246) Stern DA, Morgan WJ, Halonen M, Wright AL, Martinez FD. Wheezing and bronchial hyper-responsiveness in early childhood as predictors of newly diagnosed asthma in early adulthood: a longitudinal birth-cohort study. Lancet 2008 Sep 20;372(9643):1058-64. (247) Strachan DP. Hay fever, hygiene, and household size. BMJ 1989 Nov 18;299(6710):125960. (248) Strachan DP, Butland BK, Anderson HR. Incidence and prognosis of asthma and wheezing illness from early childhood to age 33 in a national British cohort. BMJ 1996 May 11;312(7040):1195-9. (249) Strachan DP, Harkins LS, Golding J. Sibship size and self-reported inhalant allergy among adult women. ALSPAC Study Team. Clin Exp Allergy 1997 Feb;27(2):151-5. (250) Strachan DP, Taylor EM, Carpenter RG. Family structure, neonatal infection, and hay fever in adolescence. Arch Dis Child 1996 May;74(5):422-6. (251) Stsepetova J, Sepp E, Julge K, Vaughan E, Mikelsaar M, de Vos WM. Molecularly assessed shifts of Bifidobacterium ssp. and less diverse microbial communities are characteristic of 5year-old allergic children. FEMS Immunol Med Microbiol 2007 Nov;51(2):260-9. (252) Sudo N, Sawamura S, Tanaka K, Aiba Y, Kubo C, Koga Y. The requirement of intestinal bacterial flora for the development of an IgE production system fully susceptible to oral tolerance induction. J Immunol 1997 Aug 15;159(4):1739-45. (253) Sung RY, Hui SH, Wong CK, Lam CW, Yin J. A comparison of cytokine responses in respiratory syncytial virus and influenza A infections in infants. Eur J Pediatr 2001 Feb;160(2):117-22. (254) Sunyer J, Anto JM, Harris J, Torrent M, Vall O, Cullinan P, et al. Maternal atopy and parity. Clin Exp Allergy 2001 Sep;31(9):1352-5. (255) Sunyer J, Anto JM, Kogevinas M, Barcelo MA, Soriano JB, Tobias A, et al. Risk factors for asthma in young adults. Spanish Group of the European Community Respiratory Health Survey. Eur Respir J 1997 Nov;10(11):2490-4. (256) Suri-Payer E, Amar AZ, Thornton AM, Shevach EM. CD4+CD25+ T cells inhibit both the induction and effector function of autoreactive T cells and represent a unique lineage of immunoregulatory cells. J Immunol 1998 Feb 1;160(3):1212-8. (257) Svanes C, Jarvis D, Chinn S, Burney P. Childhood environment and adult atopy: results from the European Community Respiratory Health Survey. J Allergy Clin Immunol 1999 Mar;103(3 Pt 1):415-20. (258) Thepen T, Langeveld-Wildschut EG, Bihari IC, van Wichen DF, van Reijsen FC, Mudde GC, et al. Biphasic response against aeroallergen in atopic dermatitis showing a switch from an initial TH2 response to a TH1 response in situ: an immunocytochemical study. J Allergy Clin Immunol 1996 Mar;97(3):828-37. (259) Tukenmez F, Bahceciler NN, Barlan IB, Basaran MM. Effect of pre-immunization by killed Mycobacterium bovis and vaccae on immunoglobulin E response in ovalbumin-sensitized newborn mice. Pediatr Allergy Immunol 1999 May;10(2):107-11. 61

(260) Tzeng ST, Hsu SG, Fu LS, Chi CS. Prevalence of atopy in children with type 1 diabetes mellitus in central Taiwan. J Microbiol Immunol Infect 2007 Feb;40(1):74-8. (261) van den Biggelaar AH, van RR, Rodrigues LC, Lell B, Deelder AM, Kremsner PG, et al. Decreased atopy in children infected with Schistosoma haematobium: a role for parasiteinduced interleukin-10. Lancet 2000 Nov 18;356(9243):1723-7. (262) van der Sande MA, Kidd IM, Goetghebuer T, Martynoga RA, Magnusen A, Allen S, et al. Severe respiratory syncytial virus infection in early life is associated with increased type 2 cytokine production in Gambian children. Clin Exp Allergy 2002 Oct;32(10):1430-5. (263) Vare PO, Heikius B, Silvennoinen JA, Karttunen R, Niemela SE, Lehtola JK, et al. Seroprevalence of Helicobacter pylori infection in inflammatory bowel disease: is Helicobacter pylori infection a protective factor? Scand J Gastroenterol 2001 Dec;36(12):1295-300. (264) Vekemans J, Amedei A, Ota MO, D'Elios MM, Goetghebuer T, Ismaili J, et al. Neonatal bacillus Calmette-Guerin vaccination induces adult-like IFN-gamma production by CD4+ T lymphocytes. Eur J Immunol 2001 May;31(5):1531-5. (265) Von Ehrenstein OS, von ME, Illi S, Baumann L, Bohm O, von KR. Reduced risk of hay fever and asthma among children of farmers. Clin Exp Allergy 2000 Feb;30(2):187-93. (266) von Hertzen LC. Puzzling associations between childhood infections and the later occurrence of asthma and atopy. Ann Med 2000 Sep;32(6):397-400. (267) von ME, Braun-Fahrlander C, Schierl R, Riedler J, Ehlermann S, Maisch S, et al. Exposure to endotoxin or other bacterial components might protect against the development of atopy. Clin Exp Allergy 2000 Sep;30(9):1230-4. (268) von ME, Illi S, Hirsch T, Leupold W, Keil U, Weiland SK. Frequency of infections and risk of asthma, atopy and airway hyperresponsiveness in children. Eur Respir J 1999 Jul;14(1):411. (269) von ME, Illi S, Nicolai T, Martinez FD. Relation of indoor heating with asthma, allergic sensitisation, and bronchial responsiveness: survey of children in south Bavaria. BMJ 1996 Jun 8;312(7044):1448-50. (270) von ME, Martinez FD, Fritzsch C, Nicolai T, Reitmeir P, Thiemann HH. Skin test reactivity and number of siblings. BMJ 1994 Mar 12;308(6930):692-5. (271) von ME, Pearce N, Beasley R, Cheng S, von EO, Bjorksten B, et al. International patterns of tuberculosis and the prevalence of symptoms of asthma, rhinitis, and eczema. Thorax 2000 Jun;55(6):449-53. (272) Walton RP, Johnston SL. Role of respiratory viral infections in the development of atopic conditions. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008 Apr;8(2):150-3. (273) Wang CC, Rook GA. Inhibition of an established allergic response to ovalbumin in BALB/c mice by killed Mycobacterium vaccae. Immunology 1998 Mar;93(3):307-13. (274) Ward BJ, Griffin DE. Changes in cytokine production after measles virus vaccination: predominant production of IL-4 suggests induction of a Th2 response. Clin Immunol Immunopathol 1993 May;67(2):171-7.

62

(275) Wegienka G, London SJ, Johnson CC, Ownby DR. Interpregnancy interval might affect the risk of childhood atopy. J Allergy Clin Immunol 2004 Jan;113(1):169-71. (276) Weiss ST. Epidemiology and heterogeneity of asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 2001 Jul;87(1 Suppl 1):5-8. (277) White IR, Lewis J, el AA. Possible adverse reactions to an enzyme-containing washing powder. Contact Dermatitis 1985 Sep;13(3):175-9. (278) Wickens K, Lane JM, Fitzharris P, Siebers R, Riley G, Douwes J, et al. Farm residence and exposures and the risk of allergic diseases in New Zealand children. Allergy 2002 Dec;57(12):1171-9. (279) Wickens K, Pearce N, Crane J, Beasley R. Antibiotic use in early childhood and the development of asthma. Clin Exp Allergy 1999 Jun;29(6):766-71. (280) Wickens KL, Crane J, Kemp TJ, Lewis SJ, D'Souza WJ, Sawyer GM, et al. Family size, infections, and asthma prevalence in New Zealand children. Epidemiology 1999 Nov;10(6):699-705. (281) Wjst M, Dold S, Reitmeir P, Fritzsch C, von ME, Thiemann HH. Pertussis infection and allergic sensitization. Ann Allergy 1994 Nov;73(5):450-4. (282) Wong GW, Hui DS, Tam CM, Chan HH, Fok TF, Chan-Yeung M, et al. Asthma, atopy and tuberculin responses in Chinese schoolchildren in Hong Kong. Thorax 2001 Oct;56(10):770-3. (283) Yang X, Fan Y, Wang S, Han X, Yang J, Bilenki L, et al. Mycobacterial infection inhibits established allergic inflammatory responses via alteration of cytokine production and vascular cell adhesion molecule-1 expression. Immunology 2002 Mar;105(3):336-43. (284) Yazdanbakhsh M, Kremsner PG, van RR. Allergy, parasites, and the hygiene hypothesis. Science 2002 Apr 19;296(5567):490-4. (285) Yazdanbakhsh M, van den Biggelaar A, Maizels RM. Th2 responses without atopy: immunoregulation in chronic helminth infections and reduced allergic disease. Trends Immunol 2001 Jul;22(7):372-7. (286) Yilmaz M, Bingol G, Altintas D, Kendirli SG. Correlation between atopic diseases and tuberculin responses. Allergy 2000 Jul;55(7):664-7. (287) Younes RP. Wheezing, asthma, and pulmonary dysfunction 10 years after infection with respiratory syncytial virus in infancy. Br Med J (Clin Res Ed) 1982 Sep 11;285(6343):734. (288) Zuany-Amorim C, Manlius C, Trifilieff A, Brunet LR, Rook G, Bowen G, et al. Long-term protective and antigen-specific effect of heat-killed Mycobacterium vaccae in a murine model of allergic pulmonary inflammation. J Immunol 2002 Aug 1;169(3):1492-9.

63