De gevolgen van trauma en stress in de volwassenheid en uitgestelde klachten Cogis Symposium Trauma: late gevolgen voor kinderen en volwassenen 12 oktober 2011 Geert Smid
Paul Celan: late gevolgen van trauma • • • • • • •
Geboren in Czernowitz (1920) Dwangarbeid Ouders gedeporteerd naar Oekraïne Vlucht naar Parijs Dichter, leraar aan Ecole Normale Supérieure Plagiaataffaire (1960) Depressies, opnames, medicatie, ECT (19611969) • Suïcide in Seine (1970)
Symptomen van PTSS 1. Herbeleving 1. 2. 3. 4. 5.
Zich opdringende herinneringen aan het trauma Dromen over het trauma Zich voelen of zich gedragen alsof het trauma zich herhaalt Intense spanning … … of lichamelijke reacties bij prikkels die lijken op het trauma
2. Vermijding en afstomping 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Vermijden van gedachten, gevoelens of gesprekken … …of van activiteiten, plaatsen of mensen die doen denken aan het trauma Onvermogen om zich belangrijke aspecten van het trauma te herinneren Verminderde interesse of deelname aan activiteiten Gevoel van onthechting of vervreemding Beperkt uiten van affectie Gevoel een beperkte toekomst te hebben
3. Verhoogde prikkelbaarheid 1. 2. 3. 4. 5.
Moeite met inslapen of doorslapen Irritatie of woede-uitbarstingen Concentratieproblemen Extreme waakzaamheid Ernstige schrikreacties
12-10-2011
3
Tijdscriteria voor PTSS • Acuut: Duur > 1 maand, < 3 maanden • Chronisch: Duur > 3 maanden • Uitgesteld: Begin > 6 maanden na het trauma
12-10-2011
4
Belang van uitgestelde PTSS • Controverse rond uitgestelde PTSS – Bestaat het eigenlijk wel? – Het gaat meestal om secundaire ziektewinst?
• Klinisch: diagnostiek en behandeling • Maatschappelijk: opvang, preventie, compensatie • Wetenschappelijk: theorievorming 12-10-2011
5
Vraagstelling 1. Wat is de prevalentie van uitgestelde PTSS? 2. Zijn er “prodromale symptomen” (subklinische PTSS-symptomen tijdens de periode tussen het trauma en het optreden van uitgestelde PTSS)? 3. Is er een verband tussen uitgestelde PTSS en gebruik van GGz-voorzieningen? 4. Welke factoren kunnen progressie van PTSS verklaren? 5. Kan stress sensibilisatie progressie van klachten verklaren? 12-10-2011
6
Methode 1. Meta-analyse van prospectieve studies 2. Getroffenen door de Vuurwerkramp in Enschede 3. Alleenstaande minderjarige asielzoekers 4. Militairen uitgezonden naar Afghanistan
12-10-2011
7
Prevalentie van uitgestelde PTSS: Meta-analyse van prospectieve studies Studie Ahmad 1998 Blanchard 1996 Bryant 2002 Carty 2006 Curran 1990 Gillies 2003 Gray 2004 Green 1993 Hauff 1994 Jehel 2003 Johnson 2002 Kangas 2005 Karamustafalioglu 2006 Landolt 2005 Mayou 1997 Mayou 2001 Mollica 2001 North 1997 North 2004 Southwick 1995 Sungur 2001 Tjemsland 1998 Tsai 2007 Zawadzki 2006 Gemiddelde (Ruw)
% 20.0 9.4 17.9 37.8 14.3 50.0 49.3 83.3 23.1 9.1 50.0 3.8 31.1 31.3 50.0 18.3 26.3 26.1 21.4 33.3 20.5 28.6 8.7 21.7 25.8
95% BI 2.7 – 69.1 4.0 – 20.7 7.6 – 36.4 23.9 – 54.2 3.6 – 42.7 20.0 – 80.0 41.0 – 57.6 36.9 – 97.7 7.6 – 52.2 1.3 – 43.9 20.0 – 80.0 0.2 – 40.3 25.3 – 37.7 13.6 – 56.7 30.2 – 69.8 13.4 – 24.5 19.5 – 34.4 15.5 – 40.5 12.6 – 34.1 8.4 – 73.2 10.6 – 36.0 13.4 – 50.8 6.5 – 11.7 15.9 – 29.0 19.7 – 33.0
% Gewicht 1.8 4.4 4.3 5.2 2.9 3.2 6.0 1.9 3.4 2.0 3.2 1.2 6.1 4.0 4.7 5.9 5.9 5.2 5.2 2.5 4.8 4.3 6.0 5.9 0% 50%100%
Uitgestelde PTSS treedt op bij 25% van de gevallen van PTSS % Gemiddelde (Ruw) 25.8 Gemiddelde (Gecorrigeerd) 24.8
95% BI 19.7 – 33.0 22.6 – 27.2 0% 50% 100%
12-10-2011
9
Uitgestelde PTSS wordt voorafgegaan door prodromale symptomen • Intrusieve herinneringen en vermijding van herinneringen • Gevoelens van depressie en angst • Prodromale symptomen kunnen als een risicofactor voor het ontwikkelen van uitgestelde PTSS worden beschouwd
12-10-2011
10
Belooptrajecten en gebruik van GGz voorzieningen **
*
*** **
*p<.05, **p<.01, ***p<.001
Uitgestelde PTSS is geassocieerd met gebruik van GGz voorzieningen • Toename van symptomen klinisch relevant
12-10-2011
12
Factoren die uitgestelde PTSS verklaren: preexistente en trauma-gerelateerde factoren • Risicofactoren voor PTSS in het algemeen: ernstige blootstelling aan potentieel traumatische gebeurtenissen (bij ramp, militaire uitzending) • Factoren die aanvankelijk de aanpassing aan potentieel traumatische gebeurtenissen bevorderen: hoog opleidingsniveau (bij ramp)
12-10-2011
13
Factoren die uitgestelde PTSS verklaren: post-traumatische factoren • Factoren die PTSS later luxeren: – stressvolle gebeurtenissen (na ramp) – gebrek aan sociale steun (na ramp) – onzekerheid over toekomst (bij AMA’s) – laag opleidingsniveau (bij AMA’s)
12-10-2011
14
Factoren die uitgestelde PTSS verklaren: cultuur; secundaire ziektewinst? • Cultuur: niet-westerse cultuur geassocieerd met lagere prevalentie uitgestelde PTSS (NB niet aangetoond bij migranten) • Secundaire ziektewinst: geen aanwijzingen dat dit bij uitgestelde PTSS vaker dan gewoonlijk voorkomt
12-10-2011
15
Herhaalde stressoren bij progressie van klachten • Stress sensibilisatie hypothese: ernstige stressoren kunnen gevoeligheid voor stress doen toenemen • Bij gesensibiliseerde personen die stressvolle gebeurtenissen meemaken kunnen klachten toenemen • Stress sensibilisatie kan dus een verklaring vormen voor progressie van klachten na een trauma 12-10-2011
16
Model van stress sensibilisatie
Stress sensibilisatie
Eerdere extreme stressor
Recente stressor
12-10-2011
Stressgevoeligheid
Stressgerelateerde klachten
17
Stress sensibilisatie en progressie van PTSS • Tijdens de eerste jaren na een ramp kan stress sensibilisatie optreden bij overlevenden van wie het huis totaal werd verwoest • Militairen uitgezonden naar Afghanistan die gevechtssituaties meemaakten reageren op stressvolle gebeurtenissen na terugkomst met persistente of toenemende posttraumatische stress (i.t.t. militairen binnen de compound) 12-10-2011
18
Progressie van posttraumatische stress: Contextueel en stress sensibilisatie model Nieuwe Stressoren
Secundaire effecten
Stressgeneratie Stress Sensibilisatie
Traumatische Gebeurtenis
Perceptie Negatief, Dreiging
Distale effecten
Posttraumatische Stress
Beperkingen
Verlies van Hulpbronnen 19
Klinische implicaties • Blootstelling aan stressoren voorafgaand aan, tijdens en na traumatische gebeurtenissen speelt een centrale rol bij de verklaring van het beloop van klachten • Persistente en toenemende posttraumatische klachten vormen frequent aanleiding tot hulpzoeken • Preventie: afwenden van te voorziene stressoren evenals vergroten van hulpbronnen • Beïnvloeding van stress sensibilisatie door interventies 12-10-2011
20
Stichting Centrum ’45 • Landelijk instituut voor specialistische diagnostiek en behandeling van psychotraumaklachten als gevolg van – vervolging en/of oorlog – herhaald en/of beroepsgerelateerd geweld
Locatie Oegstgeest 12-10-2011
Locatie Diemen 22
