De gevolgen van trauma en stress in de kindertijd en uitgestelde klachten
Mirjam A.W. Rinne-Albers Symposium Trauma: late gevolgen voor kinderen en volwassenen 12 oktober 2011
Relatie trauma - psychopatologie
• Eind 19e eeuw: Freud: traumatheorie
Relatie trauma - psychopatologie
• Eind 20e eeuw: Hernieuwde aandacht voor het trauma in de psychiatrie. – Nel Draijer (1988) – Nelleke Nicolai (1990)
Relatie trauma - psychopatologie • Vroege traumatisering meer gevonden in de voorgeschiedenis van patiënten met – – – – – –
Angststoornis (3-5x) Depressie Borderline persoonlijkheidsstoornis Eetstoornissen Somatoforme Stoornis Alcohol- en drugsafhankelijkheid
Adverse Childhood Experiences V.Felitti, Kaisers Permanente, San Diego
N=17.421 (Am J Prevent Med 1998) Dose response relatie ACE score en : • Ernstige PS • Roken • Chron. depressie • Ernstige obesitas • Diabetes mellitus • Hypertensie • Hart aandoeningen • Fracturen • COPD • SOA
• Drugsmisbruik • Alcoholisme • Promiscuïteit > 50 part. • Suicide pogingen
Vroege dood
Screening van 56.000 /jaar; 22% sexueel misbruikt
Neurofysiologie van stress
• Catecholaminen ((nor-)adrenaline): “fight, flight, fright” • HPA-as of stress-as (cortisol)
HPA as Hypothalamus (CRF/ AVP) (-) Hypofyse (-) ACTH (+) Bijnierschors
Cortisol (Glucocoticoïd)
u u t t t t t v v
Reproduction SW Sleep Grooming Despair Neophobia Kindling LC Firing Rate Eating Immune Function
Hippocampus Amygdala PVN Pituitary
CRH LC ACTH NA
Glucocorticoids Adrenaline t t t t u
Gluconeogenese Lipolyse Proteolyse Insuline Resistance Inflamation
t t t u
NA
Blood pressure Hart rate Blood Sugar GI Blood Fflow
Hersenontwikkeling (1) • Diffuse celgroei en selectieve celdood: “use it or lose it” • Myelinisatie • Vertakkingen ) overproductie –> • Synapsen ) selectieve ‘snoei’
Hersenontwikkeling (2) • Prenataal 2-3x aantal neuronen van volwassene • 0-5 jaar: hersenmassa 3x zo groot m.n. door myelinisatie • Tijdens jeugd forse toename vertakkingen en synapsen met selectieve snoei bij overgang naar volwassenheid
Hersenontwikkeling (3) • Snoei en myelinisatie staan onder invloed van cortisol en catecholaminen (dierexperimenteel onderzoek) • Hersenen adapteren aan chronische stress
Giedd, Giedd, 2007 2007
Cascade-model 1. 2. 3. 4. 5.
(Teicher, 2002)
Stress-reactie neurochemie Neurochemie neuro-anatomie Invloed van genen, geslacht, periode, GCRdichtheid enz. Blijvende neurochemische/-anatomische veranderingen Geassocieerde neuropsychiatrische kwetsbaarheid
Geeft (vaak pas op volwasen leeftijd) psychopathologie
Emotieregulatie • Amygdala: hersencentra die centrale rol spelen bij emotionele triggering, emotioneel geheugen (onbewust) • Prefrontale Cortex (PFC): speelt rol bij cognitieve regulatie van emoties, demping amygdala (bewust)
Neuro-imaging bij trauma en internaliserende stoornissen • Amygdala vertoont overactivatie, voornamelijk bij negatieve emoties.
• Prefrontale Cortex (PFC) vertoont een onderactivatie.
Fysiologie van angst en depressie
• Ontregeling HPA-as • Ontregeling catecholaminen systeem
Psychiatrische stoornis is adaptatie aan chronische stress (?) • • •
Angststoornis: “op je hoede” Depressie: “tot inkeer komen” Eetstoornis: “ondanks tekorten actief en positief blijven” • Verslaving: vermijden van stressgevoelens
Weerbaarheid, resilience
(Rutter e.a. 2008)
• Sociale ondersteuning belangrijkst : – – – – – – – –
acceptatie liefde open communicatie warme ouder-kind relatie Positieve relatie met sibs, grootouders, leeftijdsgenoten Relatie met temperament Relatie met uiterlijk Alg: gene-environment interaction
Behandeling • Bij getraumatiseerde volwassenen kan toediening van een SSRI tijdelijk de hyperreactiviteit van de HPA-as terugdringen. (Rinne e.a., 2003) • Cognitieve gedragstherapie versterkt de activiteit van de PFC • Biologisch effect van behandeling op jonge leeftijd, als hersenen nog flexibel en in ontwikkeling zijn?
EPISCA Emotional Pathways Imaging Study in Clinical Adolescents • Onderzoeksproject van Curium-LUMC in samenwerking met – Traumacentrum GGZ Rivierduinen en – Kinder- en Jeugd Trauma Centrum (KJTC) in Haarlem
Onderzoeksgroepen • 3 groepen jongeren (12-18j): -
-
Internaliserende stoornissen Seksueel trauma Gezonde controles
N=30 per groep
Onderzoeksdesign T1 Internaliserende stoornis
T2
Follow-up 3 mnd
T3
Internaliserende stoornis
Internaliserende stoornis
(N=±25)
(N= ±19)
Seksueel trauma
Seksueel trauma
(N= ±25)
(N= ±19)
Normale controles
Normale controles
Normale controles
(N=30)
(N= ±25)
(N= ±19)
(N=30)
Standaard cognitieve /gedrags –
Seksueel trauma (N=30)
behandelin g van 3-4 maanden
=> In tijdsperiode van 3-4 mnd (T2) en 6-7 mnd (T3) verwachte drop-out 10-20%
Verwachtingen Verstoorde emotieregulatie bij beide patientengroepen. 1. Verhoogde amygdala/insula activiteit in patientengroepen 2. Verlaagde ACC/PFC activiteit in patientengroepen 3. Na cognitieve gedrags behandeling zal prefrontale activiteit toenemen, ook omdat deze prefrontale hersenfuncties in adolescentie efficienter worden
Samengevat: Bij stress vroeg in de ontwikkeling ontstaat er een blijvende toegenomen noradrenerge en corticosteroïde reactie, die de hersenen zodanig programmeert dat sneller wordt gereageerd met angst en andere symptomen. Dit zijn verschijnselen die ook worden gezien bij bepaalde psychiatrische ziektebeelden zoals depressie en PTSS.
Conclusies 1 • Traumatisering in de jeugd kan gepaard gaan met blijvende (structurele en functionele) veranderingen in de hersenen. • Traumatisering in de jeugd gaat gepaard met een grote kans op psychopathologie in de volwassenheid.
Conclusies 2 • Longitudinale studies kunnen meer licht werpen op de exacte relatie tussen trauma, biologische veranderingen en psychiatrische symptomen. • Nader onderzoek is gewenst naar beschermende factoren en therapeutische interventies ter voorkoming / minimalisering van schade als gevolg van trauma.
Bedankt voor uw aandacht
