RIZIV-INAMI R&D
Lastenboek voor medische software die de medische en administratieve gegevens van chronische patiënten behandelt, in het bijzonder van diabetespatiënten. De elektronische software voor het beheer van het medisch dossier is in staat om: 1. De diagnose van diabetes (mellitus) type 2 te registreren via een coderingssysteem ICPC-ICD10; 2. Voor te stellen één of meerdere patiënten in een zorgtraject op te nemen met toepassing van de klinische parameters die voldoen aan de inclusiecriteria die door de producenten ter beschikking worden gesteld en die kunnen worden geactualiseerd via elektronische transmissie met authentificatie; de patiëntengroep 3a bestaat uit patiënten die lijden aan diabetes type 2 die minstens twee maal per dag met insuline worden ingespoten; groep 4 is die van de patiënten die lijden aan diabetes type 2 die insuline-dependent zijn. Een nauwkeurige definitie is vereist voor een correcte toepassing van de inclusiecriteria. 3. Alle variabelen te registreren die worden geleverd door een “dataclub diabetes”, georganiseerd in het kader van de NRKP; die gegevens worden bekendgemaakt op de website van de cel Telematica. Momenteel bestaan de gegevens inzake diabetes op zijn minst uit de gegevenslijst die in het bijgesloten
opvolgingsplan is opgenomen dat door de NRKP is goedgekeurd, en ten hoogste, in het kader van een fasering die door de NRKP is goedgekeurd, uit de volledige lijst van de IKED-IPQED gegevens. De werkgroep is van mening dat het thans illusoir en buitensporig zou zijn om voor te stellen dat de huisartsen de registratie IKED-IPQED volledig zouden implementeren.
4 . De volgende taken en verslagen 4.1. De identificatie, in de database, van patiënten met diabetes type 2 en van patiënten die in de zorgtrajecten zijn opgenomen 4.2. De verslagen en de alarmsignalen per patiënt op basis van de items voor opvolging die al dan niet zijn geverifieerd, waarvan het resultaat al dan niet bekend is en zich binnen of buiten de bepaalde waarden bevindt alsook de corrigerende actie die is ondernomen; dat verslag zorgt ervoor dat de follow-up en het bereiken van de doelstellingen op het niveau van de individuele patiënt kan worden gemeten; 4.3. Verslag voor een groep patiënten met een vergelijkbare klinische situatie (met onderscheid tussen de patiënten die al dan niet in de zorgtrajecten zijn opgenomen en rekening houdende met een minimaal tijdsinterval sinds de inclusie), dat de behandelde geneesheer een indicatie geeft over de follow-up, alsook over het bereiken van doelstellingen en dit in het strikte kader van een auto-evaluatie.
Voorbeeld van de evaluatie van de kwaliteit: Proces 1
Primaire of secundaire preventie
2
HBa1c
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
BMI BD-TA LDL Chol Roken Antiaggregantia Oogfundus Perifere pulsaties Neuropathie Microalbuminuerie Creatinine Griepvaccinatie Educatie
Bekend Actie resultaat ondernomen Het programma zou op termijn (niet vandaag) moeten kunnen onderscheiden of men zich bevindt in een situatie van primaire of secundaire preventie waarin er zich al verwikkelingen voordoen X X 1OAD-ADO, 2OAD-ADO, INSUlINE X X X 1,2,3 Anti h X X Statine X X X X X X X X
In een eerste fase stelt de werkgroep diabetes van de NRKP voor zich voor de evaluatie van de kwaliteit te beperken tot de items 2, 3, 4, tot het feit dat het programma kan nagaan of die items werden onderzocht en tot het feit dat het resultaat ervan en de actie die werd ondernomen, bekend zijn. Men dient op te merken dat sommige concepten (WIV-ISSP) waarschijnlijk moeten worden gedefinieerd en dat dit niet altijd eenvoudig is. 5. Communicatie 5.1. in het kader van de verzorging het opstellen en bezorgen volgens de geldende regels voor vertrouwelijkheid van een elektronische brief (of, indien onmogelijk, een brief per post) waarvan de inhoud gedeeltelijk vooraf kan worden bepaald en kan worden aangepast aan de bijzondere klinische situatie van de patiënt die in dat kader op een eenduidige manier moet worden geïdentificeerd: aan de verschillende professionele zorgverleners door hun een aangepaste taak toe te vertrouwen en de nodige gegevens om die taak te vervullen. aan de patiënten zelf (bijv.: recalls) Via een platform van elektronische communicatie met beheer van adressen, brievenbussen van correspondenten en codering van gegevensuitwisseling. 5.2. in het wetenschappelijk kader, jaarlijks en op een traceerbare manier gegevens bezorgen aan een technisch platform waar: 5.2.1. door de loco-regionale organisatie, een loco-regionale feedback kan worden georganiseerd op basis van anonieme gegevens voor de patiënt en voor de geneesheer; (noodzaak voor een loco-regionale identificator voor de huisarts en de patiënt). In een eerste fase beperkt men zich tot de items 2,3,4 en 5 van de tabel met kwaliteitsindicatoren en de laatst geregistreerde waarden op het moment van de verzending. Melding van overlijden van de patiënt of van de patiënt die is
verhuisd of veranderd van huisarts; melding van de patiënt die is opgenomen in een zorgtraject. 5.2.2. geaggregeerde gegevens worden meegedeeld aan de Nationale Commissie Geneesheren-Ziekenfondsen. 5.3. in het kader van informatieve publicaties, een lijst presenteren (oppuntstelling door elektronische transmissie met authentificatie) of referente informatie zoeken op erkende of aangewezen websites voor de patiënt en voor de huisarts. De link met aanbevelingen van goede praktijkvoering van wetenschappelijke organisaties voor de algemene geneeskunde wordt opgenomen via een elektronische transmissie met authentificatie. 6. (Administratieve) vereenvoudiging 6.1. Opstellen van typedocumenten waarin de klinische en administratieve variabelen zijn opgenomen en deze, na elektronische handtekening, opsturen naar de verzekeringsinstellingen. Allereerst zal het document van het zorgtraject, dat het akkoord tussen de drie partijen bekrachtigt, en zijn verlengingen opgesteld worden. Op de verjaardag van de eerste sluiting van het akkoord inzake zorgtrajecten zal ook de verlenging van het zorgtraject worden behandeld door het verzenden van een signaal waarvan de inhoud nog moet worden bepaald. 6.2. De inclusie van de patiënt die is aanvaard door de verzekeringsinstelling,
VOORBEELD VAN EEN OPVOLGINGSPLAN BALANS Cardiovasculaire risicofactoren Leeftijd, persoonlijke en familiale cerebro-cardiovasculaire voorgeschiedenis, tabakgebruik, AHT, dyslipidemie, microalbuminurie. Andere risicofactoren Abdominale obesitas of obesitas, sedentariteit, overdreven alcoholgebruik, psychosociale aspecten. Onderzoek naar complicaties en aangepaste klinische onderzoeken. Nier, oog, voet, perifeer zenuwstelsel, cardiovasculair stelsel. DOELSTELLINGEN VAN HET INDIVIDUELE OPVOLGINGSPLAN 1. Begrijpen van de ziekte en van haar behandeling: educatie en informatie van de patiënt, met hulp van diëtisten, gespecialiseerde verpleegsters en/of referentieverpleegsters en met de nodige documenten. 2. Motivering van de patiënt en verwerving van de steun van zijn omgeving. 3. Wijziging van de levensstijl • Indien sedentariteit: dagelijkse fysieke activiteit aanmoedigen • Indien tabakgebruik: rookstop • Indien ongezonde voeding: gezonde aanpassingen doorvoeren • Indien abdominale obesitas en/of obesitas: gewichtsreductie stimuleren 4. Follow-up en behandeling, eventueel farmacologisch, waarbij de therapiedoelen van de ‘Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering diabetes mellitus type 2’ (CEBAM 2005/02) als leidraad worden genomen • van de glycemie (Hb1Ac <7%)
• van de lipiden (LDL-cholesterol < 100 mg/dl of zelfs <70 mg/dl indien majeure cardio-vasculaire risico): statines tenzij tegenindicatie • van de bloeddruk (<130/80 ) • van het risico op trombose: mini-aspirine tenzij tegenindicaties • van het overgewicht: -5 tot 10 % tijdens het eerste jaar • van de tabakverslaving: rookstop • van de infecties • van de levensstijl De therapiedoelen worden besproken en individueel aangepast. 5. Vaccinaties (griep en pneumokokken) 6. Biologische controles Driemaandelijks • HbA1c < 7% Jaarlijks • Nuchtere veneuze glycemie (om de zelfcontrole te verifiëren) • Lipidenbalans • Microalbuminurie • Creatininemie • Creatinineklaring een keer per jaar 7. Jaarlijkse balans van de diabetescomplicaties: klachten van ischemisch hartlijden, • anamnese: neuropatische of ischemische pijnen in onderste ledematen, sexuele stoornissen, … • klinisch onderzoek van de voeten: inspectie, nagaan van perifere pulsaties, testen van de gevoeligheid met behulp van een monofilament of stemvork • microalbuminurie • creatinine, creatinineklaring • oogfundusonderzoek door oogarts
