3/11/2014
De effecten van medicatie op de wondheling
Johan Van De Vijver Evelien Touriany
Inleiding • Voorschrijven van medicatie vormt een essentieel onderdeel in de behandeling van dergelijke aandoeningen en behouden van de gezondheid van het individu. • Statistieken weerspiegelen de relatie tussen het voorschrijven van medicatie en patiënten met wonden aan de onderste extremiteiten • Het is belangrijk dat de zorgverlener geïnformeerd wordt over het bestaan van farmacologische interacties tussen de consumptie van medicijnen en potentiële effecten op de wondheling • Het is belangrijk de basis wondfysiologie te bespreken alvorens de effecten van medicatie op de wondheling te verklaren.
1
3/11/2014
Fasen in de wondheling • • • • •
Verwonding Coagulatiefase Inflammatiefase Proliferatiefase Remodellingsfase
Injury • Beschadigde cellen • Initiatie van wondhelingsprocessen – PDGF, TGF-α, TGF-β
2
3/11/2014
Coagulation • Bloedplaatjes – bloedstolling • Onmiddellijk na verwonding • Bloedplaatjes degranuleren (trombine) – PDGF, TGF-β, EGF, TGF-α – fibronectine
Inflammation • Opruimen van het wondbed • Neutrofielen – TGF-β
• Macrofagen – PDGF, TGF-β, FGF, TGF-α, EGF, IL-1, TNF- α
• Lymphocyten – TGF-β, IL-2, IFN
3
3/11/2014
Tissue Formation •
Fibroblasten
•
Endotheelcellen
•
Epitheelcellen
– TGF-β, PDGF, KGF, FGF, IGF-1, IFN – FGF, PDGF, TGF-β – TGF-α, TGF-β, EGF
Tissue Remodelling • Fibroblasten – TNF- α, IL-1, PDGF, TGF-β
• Epitheelcellen – EGF, TGF-β
4
3/11/2014
Farmacologische effecten op de wondhelingsfasen • Coagulatiefase – Anti-platelet drugs – Anticoagulation
• Inflammatiefase – NSAID – Corticosteroïden – Antibiotica - Antiseptica
Farmacologische effecten op de wondhelingsfasen • Tissue formation – Corticosteroïden – Vasoconstrictors
• Tissue remodelling – Corticosteroïden
5
3/11/2014
Interactie tussen medicatie en wondheling
Hoe beïnvloeden medicijnen de wondheling ?
• Oefenen een effect uit door ofwel bijstaan of interferentie (vertraging) met de wondheling. • Effect hangt af van mechanisme van actie, dosering en wijze van toediening met betrekking tot de fase van het wondhelingsproces.
6
3/11/2014
Hoe doen ze dat ?
• • • •
Moleculaire/ biochemische veranderingen Veranderingen in de celstructuur Aanleveren van gifstoffen Aanleveren van een transporteermiddel
Medicatieklassen die interfereren met de wondheling • • • • • • • • •
Antibiotica Antiseptica Anticoagulantia Bloedplaatjesaggregatieremmers Anti inflammatoire geneesmiddelen (Corticosteroïden) NSAID Vasoconstrictoren Vitamine C Off-label geneesmiddelen
7
3/11/2014
Antibiotica
Antibiotica Positieve effecten •
Infectie zorgt voor vertraagde of oponthoud van de wondheling Dit hangt af van het type en hoeveelheid van de microorganismen en patiëntfactoren.
•
AB toediening dient gebaseerd te zijn op cultuurname door middel van swabs of biopsie Cultuurname door middel van een swab kan geen kiemen identificeren die in dieper gelegen weefsel infectie veroorzaken.
8
3/11/2014
Antibiotica Negatieve effecten Topicale AB • • • • • algemeen • • • •
Penetreren het weefsel niet Ontbinden wanneer zij in contact komen met weefsel Worden verdund door wondexsudaat Enkel voorlokaal gebruik (huid) en niet voor blootliggend weefsel Contactdermatitis
Wondcontractie wordt geremd Vertraagde re-epithelialisatie Risico op resistentie Meestal selectief voor bepaalde micro-organismen
Antiseptica
9
3/11/2014
Antiseptica Definitie: desinfectantia gebruikt op lichaamsoppervlakten om de normale en / of pathogene kiemen te reduceren. Antiseptica kunnen beschouwd worden als niet selectieve microbiële remmers zonder een specifiek cellulair doelgebied. Enkel toe te passen bij tekenen van infectie of kritische kolonisatie.
Antiseptica •
Alle antiseptica functioneren als gelijkaardig: zij veroorzaken beschadiging de celwand of celmembraan of brengen wijzigingen aan in de permeabiliteit van de cel.
•
Antiseptica zijn toxisch voor sommige bacteriën, schimmels, sporen en virussen, evenals voor de gastheercellen.
•
Zij zijn toxisch voor de leucocyten, erythrocyten, fibroblasten, keratinocyten, osteocyten.
•
In open wonden kan systemische absorptie optreden.
Keuze voor het gebruik van een antiseptica dient gebaseerd te zijn op de balans tussen de potentiële antimicrobiële activiteit en de cellulaire toxiteit. (Brennan S, Leaper D. The effects of antiseptics on the healing wound: a study using rabbit ear chamber. Br J Surg. 1985;72(10):780-782)
10
3/11/2014
Anticoagulantia/ bloedplaatjesaggregatieremmers
anticoagulantia Warafin® en heparine® Indicatie: profylaxie van trombose (veneuze) Warafin verhindert de hepatische synthese van vit K factoren 2,7,9,10, Heparine verhindert de omzetting van fibrinogeen naar fibrine. Men vermoed dat zowel warafin als heparine de wondheling vertraagd door een gebrek aan fibrineformatie.
11
3/11/2014
bloedplaatjesaggregatieremmers Plavix® De werkzame stof in Plavix is clopidogrel. Clopidogrel gaat de vorming van bloedpropjes in de bloedvaten tegen. Die propjes kunnen ontstaan door spontaan samenklonteren van bloedplaatjes (trombocyten, kleine cellen in het bloed). Bij de normale bloedstolling (bij een wondje) spelen bloedplaatjes een belangrijke rol: ze klonteren samen en sluiten het wondje af, waardoor het bloeden stopt.
bloedplaatjesaggregatieremmers
Pentoxifylline/Oxypentifylline (Torental®) • Verhoogd bloodflow naar ischemisch weefsel • Vasodilaterend effect • Verhindert vrijzetten TNF-α
12
3/11/2014
bloedplaatjesaggregatieremmers Acetylsalicylzuur (aspirine®) Is waarschijnlijk de meest gekende Het verhindert het samenklonteren van bloedplaatjes door blokkeren van enzymes die de voorlopers van prostaglandines en tromboxane A2 aanmaken. Aspirine verlaagt de inflammatoire respons en de synthese van glycosamineglycanen in wonden.
Anticoagulantia/bloedplaatjesaggregatieremmers Beide stoffen verhogen de kans op vorming van hemotomen. Een hematoom is een ideaal bodem voor microbiële groei. Verder veroorzaken hematomen schade aan weefselstructuren. Dit zorgt voor druk op onderliggende weefsels, wat leidt tot hypoxie in het omliggende weefsel. Met als gevolg een vertraagde of slechte wondheling
13
3/11/2014
Anti inflammatoire geneesmiddelen
AntiAnti-inflammatoire geneesmiddelen Corticosteroïden (prednisone®, prednisolone®, hydrocortisone®) Corticosteroïden zijn een chemische variant van het lichaamseigen bijnierschorshormoon. Deze groep van stoffen onderdrukken bijna alle aspecten van de wondheling.
14
3/11/2014
AntiAnti-inflammatoire geneesmiddelen Acute wondheling Onderdrukken de wondheling wanneer ze worden toegediend voor of net na het ontstaan van een verwonding. Dit gebeurt door: • Onderdrukken van de inflammatiefase • Onderdrukt de initiële verhoging van de vasculaire permeabiliteit en vasodilatatie door het onderdrukken van de prostaglandinesynthese
AntiAnti-inflammatoire geneesmiddelen Chronische wonden •
• • •
Tijdens de inflammatie fase gaan ze de phagocytose activiteit van neutrofielen en macrofagen te onderdrukken. Heeft een effect op chemotaxis en fibroblastenproliferatie Verminderde collageenproductie, verminderde angiogenese Verminderde wondcontractie tijdens de proliferatiefase door het effect op de fibroblasten Verhindert epitheelmigratie, wat leidt tot slechte kwaliteit van het weefsel Sterkte van het geheelde weefsel neemt af in de maturatiefase
15
3/11/2014
AntiAnti-inflammatoire geneesmiddelen Chronische wonden • Onderdrukt het immuunsysteem Verhoogde vatbaarheid voor infecties Verminderde chemotaxis en proliferatie van T lymfocyten Verminderde eiwitsynthese en verminderde productie van TGF-β
NSAID
16
3/11/2014
NSAID Ibuproben®, nerofen®, diclofenac®
Deze geneesmiddelen hebben een nadelig effect op de wondheling door onderdrukken van inflammatie. Bij onderzoek op ratten blijkt dat er een reductie van 15 tot 36% was wat betreft de stevigheid van het opgebouwde weefsel, dit werd tevens bevestigd na histologisch onderzoek. (Dvivedi S, Tiwari SM, Sharma A. Effect of ibuprofen and diclofenac sodium on experimental wound healing. Indian J exp Biol 1997;35(11):1243-1245)
NSAID NSAID geeft een reductie in fibroblasten in het bindweefsel. Deze bevindingen illustreren dat er wetenschappelijk bewijs is dat NSAID een vertraging geeft van epithelialisatie en angiogenese in de vroege fase van wondheling. Klinische heling werd geen effect gevonden. Ondanks hun anti inflammatoir effect spelen NSAID een gelimiteerde rol in wondheling.
17
3/11/2014
Vasoconstrictoren
Vasoconstrictoren Epinephrine®, nicotine en cocaïne Deze stoffen veroorzaken hypoxie in het weefsel, dit leidt tot verminderde microcirculatie en opbouw van nieuw weefsel. Bij subcutane zuurstofmeting ter hoogte van wonden werd een significante verminderde oxygenatie gevonden, die behouden bleef 30-50 minuten na het roken. Er werd een toename van vorming van littekenweefsel vastgesteld bij rokers tegenover niet rokers (Karakonda SRK. Flynn Tc, Boh EE, et al. The effect of drugs on wound healing: part 2. specific classes of drugs and their effects on woundhealing. Intern J Dermatol 2000;39(5): 250:257
18
3/11/2014
Vit C
Vit C
Vit C speelt een belangrijke rol in de collageensynthese. Een belangrijke component van de extracellulaire matrix Vitamine C tekorten veroorzaken een slechte cross linking van collageenvezels, een productie minder en van minderwaardige collageen. Het veroorzaakt tevens een wijzigingen in de ECM. Dit uit zich in huidletsels, een slechte cohesie van de endotheelcellen en een verminderde trek- en rek weerstand van de weke weefsels.
19
3/11/2014
Vit C Het gecombineerde effect van ascorbinezuur op de collageen synthese, zijn antioxidatief effect en zijn effect op het immuunsysteem maakt van ascorbinezuur een waardevol onderdeel van veel wondzorgprotocollen. Divers onderzoek voorziet in bewijs dat lage doses van vitamine C bij vitamine C deficiënte personen nuttig is. Veel clinici zijn er echter van overtuigd dat grote doses vitamine C bij niet-deficiënte personen zinvol zijn om een optimale wondheling te bekomen. Levenson en Demetriou bevelen een dagelijkse inname van 1-2 g vitamine C aan zolang de wonde niet is geheeld. Deze hoge doses kunnen worden gerechtvaardigd door het gebrek aan negatieve effecten bij deze concentraties bij gezonde personen en de mogelijkheid op deze wijze de niet gediagnosticeerde tekorten op te vangen.
Off- label geneesmiddelen
20
3/11/2014
Off –label geneesmiddelen Geneesmiddelen die worden gebruikt buiten hun eigenlijke toepassing. Fenytoïne® Anti-epileptica. Er bestaan studies waarin fenytoïne topicaal wordt toegepast op wonden. De belangrijkste eigenschap bestaat erin dat fenytoïne een invloed zou hebben op het wijziging van collageen remodellering en vermindering van collageen zou tegengaan. Alhoewel collageensynthese niet significant wordt beïnvloed door fenytoïne, onderdrukt het wel de wondcontractie.
Conclusie Een goed begrip van de effecten van geneesmiddelen op wondheling is van essentieel belang. Men moet er altijd rekening mee houden dat de sluiting van wonden en het resultaat van de wondheling kan worden beïnvloed door de medicatie inname van de patiënt.
21
3/11/2014
Vragen ?
The effects of medications in woundhealing What drugs your patient takes may influence this process. By Robert G. Smith D.P.M.,MSc., RPh Medicines and woundhealing: What’s the word? Greg Duncan, Monash University Vitamine C en wondheling Luc Gryson ,Bachelor Verpleegkunde Licentiaat Medisch Sociale Wetenschappen en het ziekenhuisbeleid Geaggregeerde voor het Hoger Onderwijs Voorzitter CNC wondzorgvereniging Coördinator WOUND-Ex Expertisecentrum van de HUBrussel
22
