De cliënt in regie; concepten, modellen en praktijk. maatschappelijke waarde; organiserend vermogen

TOM DE HAAS c o n s u l t a n c y

De cliënt in regie; concepten, modellen en praktijk

Venkant 2, 5271 SP Sint-Michielsgestel - Tel. 06-22214474 - [email protected] - www.tomdehaas-consultancy.nl

maatschappelijke waarde; organiserend vermogen

1

Inhoudsopgave

Sint-Michielsgestel, oktober 2012 Tom de Haas Hans Hendriks

2

Pagina

Voorwoord

5

1 1.1 1.2 1.3

De cliënt in regie Waarom is dit onderwerp actueel? De cliënt in regie: Wat verstaan we eronder? De cliënt in regie: kernwaarden

6 6 7 8

2 2.1 2.2 2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.4

De introductie van de cliënt in regie De cliënt in regie als prioriteit Hoe dit onderwerp te introduceren als veranderthema? Een praktijkvoorbeeld: van agendering naar programmalijnen en weer terug De aanloop Maar dan: het proces Ingrijpend en langdurend: aanhoudende focus is noodzakelijk Regie als thema: participatie als vormvraag

11 11 12 16 16 17 18 20

3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.4.1 3.4.2 3.5

De cliënt in regie en klantmanagement Klantmanagement; waar hebben we het over? Klantmanagement en de cliënt in regie: Wat zijn de consequenties? Kernthema’s bij het vormgeven van klantmanagement Klantmanagement in de steigers; een praktijkvoorbeeld De situatie Drie pilots Wat is het perspectief op dit onderwerp?

23 23 25 26 27 27 27 29

4 4.1 4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3

Cliënt in regie: twee voorbeelden Een tweetal leidende opvattingen Voorbeeld 1: Cliënt in regie bij dagbesteding Afbakening dagbesteding Programma van eisen vanuit de klant geformuleerd Ontwerp van één aanpak voor “dagbesteding nieuwe stijl”

30 30 30 30 30 31

3

4.2.4 4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.4

De werkzame bestanddelen Cliënt in Regie: over VPT, cliëntvolgende budgetten en klantondersteuners VPT: Dé-institutionalisering van de zorg Cliënt in regie door 2 extra interventies De effecten van klantondersteuning De effecten van een cliëntgebonden budget

31 32 32 33 33 34

5 5.1 5.2 5.2.1 5.3

De Cliënt in regie; reflecteren als kerncompetentie Van uniformiteit naar flexibiliteit Cliënt in regie als intervisie thema De ontwikkelroute Ervaringen in de praktijk

35 35 36 36 39

6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5

De cliënt in regie en leiderschap De cliënt in regie: Een normatieve benadering Omgaan met concurrerende waarden Visiegedreven leiderschap Normeren, faciliteren en coachen als kerntaak Consequenties voor de managementpraktijk

40 40 40 43 46 47

Voorwoord Sommige mensen kruisen in je leven een aantal keren je pad. Het is boeiend om stil te staan bij de vraag welke thema’s er toe leiden dat je elkaars pad vaker kruist. Voor de schrijvers van dit boekje, Hans Hendriks en Tom de Haas, geldt dat in ieder geval. Onze ontmoetingen hebben altijd te maken met de onderwerpen zorg, management, vraagsturing en klantgericht werken. Bij onze laatste ontmoeting komen deze thema’s samen in het thema: de cliënt in regie. Dat onderwerp boeit ons beiden zodanig dat we er voor gekozen hebben om de korte ontmoeting in te ruilen voor een tijdje gezamenlijk optrekken. Gedachten uitwisselen en deze toepassen in onze werkpraktijk. Voor Hans Hendriks is dat (programma)management in de zorg gericht op de cliënt in regie. Voor Tom de Haas is dat advieswerk en projectontwikkeling in de zorgsector, sociale werkvoorziening & re-integratie en het lokale publieke domein. In deze publicatie bundelen we onze ideeën, definities, concrete aanpakken en opgedane inzichten rond het thema van de cliënt in regie. Omdat we daar plezier in hebben. En vanuit de gedachte dat het anderen op het zelfde pad van nut kan zijn bij het in de praktijk realiseren van de regie en de eigen waarde van cliënten die een beroep doen op zorg en dienstverlening. We spreken de wens uit dat we uw pad ook een keer kruisen. Is het niet in levende lijve dan wel door middel van dit boekje. Veel leesplezier gewenst.

Tom de Haas [email protected]

4

Hans Hendriks [email protected]

5

1

De cliënt in regie

1.1

Waarom is dit onderwerp actueel?

“De cliënt in regie” is een belangrijk thema. Dat heeft op de eerste plaats te maken met het toenemend zelfbewustzijn van cliënten als het gaat om de vraag hoe zij hun leven willen inrichten en hoe zij daarbij ondersteund willen worden. Het tijdperk van “zorgen voor en overnemen van” loopt ten einde. Mensen kiezen er voor hun eigen weg te gaan. De toename van het aantal ZZP-ers is niet alleen het gevolg van de economische ontwikkeling. Veel medewerkers voelen zich belemmerd in grote werkorganisaties met veel regelgeving. Zij willen hun passie volgen en zo min mogelijk rompslomp en corvee. Een dergelijke ontwikkeling voltrekt zich ook bij mensen met een (ontwikkelende) zorgvraag. Zij willen zo lang mogelijk en zo zelfstandig mogelijk hun eigen leven leiden, in hun eigen omgeving. Een voorbeeld: Een vrouw belt een architect en vraagt om een gesprek. Tijdens het gesprek geeft zij aan: ik ben nu 50, heb een fijne partner, een goede baan en een comfortabel huis. Met vrienden praten we steeds vaker over de toekomst. We weten allemaal één ding zeker: we willen nooit naar een verzorgings- of verpleeghuis. Dus hebben we met een groep vrienden besloten om nu een plan te maken om samen een levensduurbestendig huis te gaan bouwen. Waar we kunnen wonen tot we overlijden. Wilt u ons daarbij helpen? Het tijdperk van individualisering is ook over de top. We zitten in het tijdperk van vrijwillige coöperatieven. Individuen kiezen er bewust voor om samen met anderen projecten te ontwikkelen. Energie voorziening, huisvesting, zorgverzekering. Het zijn nieuwe combinaties van zelf in regie zijn en dingen samen doen. Er is wel een verband tussen de aandacht voor het thema “cliënt in regie” en economische ontwikkelingen. Mede als gevolg daarvan komt de betaalbaarheid van de zorg onder druk te staan. Zonder maatregelen zullende de kosten van de langdurende zorg een steeds groter deel van het nationaal inkomen opslokken. Dat doemscenario probeert de overheid te voorkomen door beleid te ontwikkelen, waarin termen als eigen kracht, eigen verantwoordelijkheid en het inperken van collectieve voorzieningen centraal staan. Specifiek binnen de AWBZ geldt dat de trend van ambulantisering wordt aangescherpt. Burgers met een zorgvraag kunnen zo lang mogelijk thuis blijven wonen. Ook voor mensen met een complexe zorgvraag wordt wonen en zorg de komende jaren gescheiden. Zorg en dienstverlening komen daarmee steeds meer in de leefwereld van burgers terecht. Professor Guus Schrijvers stelt in een artikel in 2011 al dat door meer regie bij cliënten te leggen ook nu al forse besparingen kunnen worden gerealiseerd.

6

De invoering van een persoonlijk zorgbudget als alternatief voor zorg in natura maakt de AWBZ 1,6 miljard euro goedkoper. Dat stelt hoogleraar Guus Schrijvers van het Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen van het UMC Utrecht op basis van berekeningen van zeven patiëntenorganisaties. Uitvoeringskosten Versteviging van de eigen financiële regie van de patiënt betekent volgens Schrijvers bovendien dat er bij uitvoeringsorganen als de NZa, de zorgkantoren en het CAK nog eens 100 miljoen euro bespaard kan worden. Daarnaast pleit Schrijvers er voor om alle vergoedingen voor wonen uit de AWBZ te schrappen en een aantal taken over te hevelen naar de Zorgverzekeringswet. Daarmee gaan de kosten van de AWBZ met nog eens 400 miljoen euro omlaag. In totaal kan de AWBZ volgens Schrijvers, die hierbij de berekeningen van ondermeer de NPCF, CG-Raad en Per Saldo volgt, 2,1 miljard euro goedkoper worden. Mede geprikkeld door versobering in de verstrekkingen benadrukken steeds meer aanbieders dat zij ondersteunend zijn, faciliterend aan de cliënt, diens eigen steunsysteem en mantelzorg. De zorg en dienstverlening zal de komende jaren steeds meer uit verschillende bronnen worden gefinancierd. Naast de zorgverzekeringswet en de AWBZ zullen de WMO en steeds meer eigen middelen van de cliënt nodig zijn om de keuzes van de cliënt in regie om te zetten in passende zorg en dienstverlening. Deze constatering heeft voor de praktijk verstrekkende consequenties. Daar wordt later op terug gekomen. De kern van het bovenstaande: het inzetten op de cliënt in regie is onderdeel van een structurele verandering van waarden en opvattingen in onze samenleving. Dat maakt het onderwerp tot een blijvertje.

1.2

De cliënt in regie: Wat verstaan we eronder?

Het thema “De cliënt in regie” is in de vorige paragraaf in een breder kader geplaatst. Hier is het zaak om zo concreet en specifiek mogelijk aan te geven waarover het gaat. Wat is de definitie van “De cliënt in regie” ? Het woord cliënt roept een tweetal associaties op. Er is sprake van een zekere kwetsbaarheid, afhankelijkheid bij degene die de hulpvraag stelt. Aan de andere kant is sprake van een mate van professionaliteit, of zelfs specialisme bij de aanbieder van de zorg en diensten. Het woord ‘regie’ gaat over zeggenschap, de bevoegdheid om aan te geven wat we gaan doen. Zowel voor de persoon zelf als voor een grotere groep. Kaders aangeven, lijnen uitzetten. Niet in detail, maar wel vanuit een duidelijke opvatting over wat bedoeld is met de vraag, en wat bereikt moet worden aan resultaat. Bij “De cliënt in regie” gaat het er dus om dat de burger, in de rol van cliënt, de zeggenschap heeft en houdt over

7

wat wordt gevraagd, welke zorg en diensten worden geleverd, wie deze zorg en diensten levert en wanneer deze geleverd worden. Starten met een aanpak waarbij de cliënt in regie is begint met een dialoog met de cliënten en de medewerkers. De nieuwe werkwijze heeft nadrukkelijk consequenties voor beide partijen. Het gezamenlijk ontwikkelen van een concrete definitie is zeer behulpzaam om deze consequenties duidelijk te maken. Zie hieronder een voorbeeld: Een aanbieder in de ouderenzorg kiest voor de cliënt in regie en ontwikkelt samen met cliënten een definitie. Hierin worden de onderstaande kernthema’s vastgesteld: Een cliënt is in regie als: hij zelf duidelijk kan maken wat hij belangrijk vindt en hoe zijn dagelijks leven er uit ziet. hij zijn eigen hulpbronnen kan inzetten om zijn leven te leven zoals hij dat gewend is, zodat hij de dingen kan doen die voor hem waardevol zijn. hij zelf kan aangeven op welke punten hij ondersteuning nodig heeft. hij zelf kan bepalen wie deze ondersteuning levert en onder welke voorwaarden. hij er op kan vertrouwen dat de gemaakte afspraken ook worden nagekomen.

• • • • •

Daarom is het van cruciaal belang, dat al vroeg in het proces met cliënten en hun vertegenwoordigers de wederzijdse verwachtingen op elkaar worden afgestemd. Dat levert soms interessante conclusies op. Cliëntenraadpleging Een zorgverlener aan mensen met een verstandelijke beperking organiseert een cliëntenraadpleging bij de start van het programma “De cliënt in regie”. Daarbij wordt ook gevraagd naar de waardering voor alle systemen en werkwijzen die zijn ingevoerd. De rode draad in alle bijeenkomsten was: veel waardering, maar wij constateren dat de basiszorg onder druk staat. Groepsleiding zit veel achter te computer. En jonge mensen die bij ons komen werken weten niet hoe je een “gezinsleven” op de groep vorm geeft. Daar moet echt prioriteit aan gegeven worden.

1.3

De cliënt in regie: kernwaarden

Competent zijn, in staat zijn de gang van zaken in je eigen leven te bepalen. Als een autonoom en vrij mens kunnen leven. Verwerven en behouden van zelfrespect en waardigheid. Zeggenschap over je eigen leven hebben. Of in modern beleidsjargon: Zelfredzaam en zelfverantwoordelijk zijn. Dat zijn de drijfveren achter het thema “De cliënt

8

in regie”. Afhankelijk van de cliënt en diens specifieke vraag of beperking verschilt de uitwerking en de vormgeving. De uitgangspunten blijven de zelfde. In de ouderenzorg zijn mensen op hoge leeftijd vaak minder in staat om de keuzes die zij maken zelf uit te voeren. Zij zijn echter nog prima in staat om de keuzes te maken die de kwaliteit van hun leven bepalen. En daarmee hun eigen leefwereld vorm te geven. In het herstelprogramma van mensen met een psychiatrische beperking zijn het verwerven van een eigen woonplek, een eigen werkplek, het leveren van een nuttige bijdrage en het verwerven van een eigen inkomen cruciale mijlpalen. Volwaardige deelname aan het leven en eigen keuzes kunnen maken versterken het zelfbeeld en het gevoel van eigenwaarde. Het werken aan de cliënt in regie gebeurt op basis van de overtuiging dat het consequent realiseren van menselijke waarden als zelfbeschikking en autonomie ook een positief effect hebben op de kwaliteit van leven van betrokkenen, op de ervaring van de ziekte of beperking en op de aard en het volume van de consumptie van zorg, behandeling en medicatie. Het afnemen van de regie, het overnemen van het zelfbeschikkingsrecht van cliënten is zelf een bron van ziekte en ongemak. Als deze redenering wordt doorgetrokken dan leidt dat tot de stelling dat het consequent realiseren van de cliënt in regie een voorwaarde is om te komen tot een structurele daling van de kosten van de gezondheidszorg. In 2000 koos een GGZ instelling voor het inzetten van een empowermentprogramma voor haar cliënten. De uitvoering van het programma werd gekoppeld aan een locatie voor dagbesteding. Deelnemers aan het programma ontwikkelden zich tot ervaringsdeskundigen. Zij hebben geleidelijk vaktaken binnen de locatie voor dagbesteding overgenomen, als zijnde hun taak, hun werk. Inmiddels wordt een groot gedeelte van de beroepstaken ingevuld door deelnemers aan het empowerment programma. In de periode van 2000 tot 2010 is het aantal beroepskrachten op de locatie afgenomen van 10 FTE naar 2 FTE. Vertrouwen als kernwaarde Maken burgers misbruik van voorzieningen als zij daar de mogelijkheden toe hebben? Of gebruikt de burger met een zorg- of ondersteuningsvraag alleen dat wat nodig is om zoveel mogelijk zijn eigen leven te kunnen leiden? Keuzes voor eigen regie aan de cliëntenkant, keuzes voor toenemende zelforganisatie voor de medewerkers; ze hebben beiden vertrouwen als grondslag. Vertrouwen in de intentie en de competentie om dat in te zetten wat nodig is; niet meer en niet minder. De forse druk op extramuralisering en ambulantisering van zorg en dienstverlening doorbreekt de controlesystemen van de instituten. Ook vanuit deze ontwikkeling gezien wordt het steeds belangrijker om vanuit vertrouwen te gaan organiseren. Daarmee willen we overigens niet het belang van periodieke toetsing ontkennen; die is echter meer gericht op het bevestigen van het gestelde vertrouwen.

9

Kernwaarden als praktisch hulpmiddel Om de keuze voor de cliënt in regie handen en voeten te geven is het van belang het beleid, het concept, zo eenvoudig mogelijk naar de praktijk te vertalen. Daarvoor is het nodig om op zoek te gaan naar de essentie van de cliënt in regie; bij voorkeur in samenspraak met cliënten, cliëntvertegenwoordigers, uitvoerende en leidinggevende medewerkers. De uitkomst kan per organisatie verschillen, in woordkeuze en in de accenten of prioriteiten. Waar het om gaat is dat een groot idee als “De cliënt in regie” kan worden samengevat in een beperkt aantal kernwaarden die ook op de werkvloer herkenbaar en hanteerbaar zijn. Dat heeft voordelen. Onderstaand een voorbeeld: De 5 kernwaarden van de cliënt in regie van een aanbieder in de ouderenzorg: Eigen kracht. Keuzevrijheid. Dialoog. Oplossingsgericht. Nakomen van afspraken.

• • • • •

De achterliggende gedachten bij deze kernwaarden luiden: Er is interactie tussen de cliënt en de medewerker. De cliënt heeft keuzevrijheid en komt in dialoog met de medewerker tot keuzes. De doelstelling is de eigen kracht van de cliënt te bevestigen en te versterken. De aanpak van de medewerker is oplossingsgericht. Tussen de cliënt en de medewerker worden doorlopend afspraken gemaakt. Wederzijds vertrouwen komt voort uit het maken en nakomen van afspraken. In hoofdstuk 5 wordt uitgewerkt hoe op basis van deze kernwaarden een intervisie aanpak is uitgewerkt.

2

De introductie van de cliënt in regie

2.1

De cliënt in regie als prioriteit

Welke plek heeft de cliënt in regie in uw beleidsplan? Welke onderwerpen vindt u als manager of bestuurder op dit moment belangrijker? Wie is er in de lijn resultaatverantwoordelijk voor de doelstellingen die worden nagestreefd met deze prioriteit? Ligt het bij de bestuurder, de MT-leden die in de lijn werken? Of hebben alle teamleiders de opdracht om er iets aan te doen? Wie maakt er het meest energie op: de lijn of de staf? Of is het vooral de kwaliteitsmanager die zich er druk over maakt? We hebben echt gekozen De bestuurder en het MT van een zorgorganisatie kiezen vol overtuiging voor de invoering van vraaggestuurde zorg. Bij de uitwerking ervan loopt het telkens fout. Iedere keer als een MT-lid met een idee komt over de manier waarop vraaggestuurde zorg in de praktijk kan worden gebracht verloopt de bijeenkomst het zelfde. De eerste 15 minuten is er enthousiasme. Daarna komen de reacties. De kern daarvan: Ja,…maar jouw aanpak past niet bij mijn cliënten. Na een uur is het voorstel helemaal kapot. De bijeenkomst eindigt in teleurstelling. Toch wordt de afspraak gemaakt om het nog een keer opnieuw te proberen. Het patroon hierboven werd doorbroken met de volgende vragen: Jullie kiezen voor vraaggestuurde zorg. Accepteer je dat er meer dan één vraag is? Antwoord van de MT-leden: “ja natuurlijk”. Jullie accepteren dat er meer dan één vraag is. Accepteer je dat er meer dan één oplossing is? Antwoord van de MT-leden: Dat zou wel moeten!”. Het antwoord van het MT was in de praktijk feitelijk NEE. Wat is het belangrijkste criterium om oplossingen te beoordelen: past de oplossing bij de cliënt die er mee geholpen wordt òf past de oplossing ook voor mijn cliënten? Antwoord van het MT: het eerste, maar we doen feitelijk het tweede. Daarom gaat het kapot. Wat moeten we anders gaan doen in het MT als we echt vraaggericht willen werken?

• • • •

Op basis van de laatste vraag is een aantal keuzes gemaakt. Om te beginnen stopte het MT met de bijeenkomsten rond vraaggerichte zorg. In plaats daarvan stelde de directie een lijstje op met 5 vragen over het vormgeven van vraaggerichte zorg; elk MT-lid moest die voor zijn eigen cliëntengroep beantwoorden. Als de directie akkoord was met de antwoorden kon ieder MT lid met zijn eigen cliëntengroep aan de slag.

10

11

Eén MT-lid gaf de opdracht terug met de constatering: “Dit kan ik niet”. De anderen gingen aan de slag. Twee van de vijf slaagden er uiteindelijk niet in om de opdracht adequaat vorm te geven. Het MT werd aangevuld. Na verloop van tijd bleek dat de oude, vaste MT-agenda niet meer werkte. Die ging over standaardisatie en uniformiteit. Het MT moest op zoek naar een nieuwe opdracht voor zichzelf. Waarom het bovenstaande voorbeeld? De keuze om te gaan werken volgens de principes van “De cliënt in regie” raakt de besturing van een zorgorganisatie in de kern. Alle bestaande beleidskeuzes moeten getoetst worden aan de uitgangspunten en de consequenties van de keuze voor de cliënt in regie. Dat geldt ook voor werkwijzen, de inrichting van werkprocessen en planningen, de inzet van budgetten. En, last but not least: voor de manier waarop medewerkers die direct klantcontact hebben vorm en inhoud geven aan het thema “de cliënt in regie”. Werken volgens de uitgangspunten van “De cliënt in regie” betekent de introductie van een heel nieuwe manier van kijken en werken in de hele organisatie. In het jargon van de lerende organisatie is er sprake van triple loop learning. We kiezen heel nieuwe uitgangspunten. Die moeten we planmatig gaan vertalen naar alle beleidsvelden. De hamvraag bij de implementatie is: Hoe voeren we de keuze voor de cliënt in regie door zonder dat het een chaos wordt?

2.2

klagen? Ben je iemand die het voortouw neemt of moeten voor jou alle kaders duidelijk zijn voor je een stap kunt en wilt zetten? Zelfsturing Zelfsturing is één van de onderliggende waarden bij “cliënt in regie”. Die waarde heeft dan óók consequenties voor de speelruimte die aan medewerkers wordt gegeven. Er worden individuele afspraken met cliënten gemaakt. Dat vraagt in de uitvoering om maatwerk en flexibiliteit. De regie van de cliënt heeft een bereik dat gaat tot WAT, WIE, HOE, WAAR en WANNEER. Dat alles binnen de grenzen van gemaakte afspraken. Voor medewerkers in de lijn en voor operationeel leidinggevenden is het van groot belang om helder te hebben waar zij zelf invloed op hebben, wat het bereik is van hun eigen zeggenschap. Dit inzicht stelt eisen aan de manier waarop “De Cliënt in regie” als veranderthema in de organisatie wordt gebracht. Leren reflecteren Flexibiliteit en maatwerk vragen in de werkpraktijk om situationeel handelen. Bij elke vraag moet worden ingeschat hoe die binnen de situatie beantwoord kan worden. En de uiteindelijke keuze moet in overleg met de cliënt worden bepaald. Deze werkwijze vereist specifieke vaardigheden van medewerkers.

Hoe dit onderwerp te introduceren als veranderthema?

Om de cliënt meer de regie over zijn eigen zorg- en dienstverlening te geven, zijn de volgende uitgangspunten van belang. Legitimering De keuze om de cliënt in regie te plaatsen begint en eindigt bij de cliënt. Vanaf de start vraagt de keuze om de regie bij de cliënt te leggen om congruent handelen. De invloed van de cliënt moet aan de voorkant worden georganiseerd. Expliciete ondersteuning van de aanpak door de cliëntenorganisatie is een harde conditie bij de start. Een passie vraagstuk “De cliënt in regie” gaat over engagement. Over de vraag of je je echt identificeert met onderliggende waarden als: het belang van de regie over eigen leven als kernwaarde en als positieve factor in gezondheid en ziektebeleving. Kies je voor jezelf ook voor een autonome en zelfverantwoordelijke opstelling? Kun je dragen of doe je liever Afb. 1 - Leren reflecteren

12

13

Vijf reflectie vaardigheden: Zelfstandige beeldvorming rond de vraag en de context. Reflecteren op de belangrijke aspecten van de vraag en de context om tot een adequate inschatting van de aanpak te komen. In kaart brengen van alternatieven om de vraag te beantwoorden. Afstemmen met de cliënt zodat deze de keuze kan maken voor een oplossing. En dat in een vlot tempo.

• • • • •

Het ontwikkelen van deze vaardigheden verhoogt het zelfsturend vermogen van medewerkers op alle niveaus. Dat is een vereiste bij de introductie van De cliënt in regie als rode draad van het beleid. Rijstterrassen bevloei je van boven naar beneden

Om die reden is het van belang dat de introductie en de verdere invoering van de aanpak telkens bovenaan de organisatie begint. Vervolgens wordt die telkens doorgezet naar het naast lagere management niveau. Kernthema’s bij het bevloeien van de managementterrassen zijn:

• • • •

Wat is de visie en de inspiratie waaruit “De cliënt in regie” voortkomt? Sluiten die visie en inspiratie aan bij mijn passie als leider? Wat vraagt de invoering van “De cliënt in regie” van medewerkers en hun direct leidinggevenden? Hoe kan ik dat faciliteren en welke andere rollen, bijdragen en vaardigheden vraagt dat van mij?

Het succes van het programma “De cliënt in regie” wordt in de praktijk voor een groot gedeelte bepaald door de loyaliteit van de leidinggevenden. Ligt deze bij de nieuwe aanpak en bij de medewerkers die hier vol overtuiging mee aan de slag gaan en daar zoekend een weg in vinden? Of ligt de loyaliteit bij de hiërarchie in de lijn, de focus op beheer, het vermijden van risico’s en het bestraffen van fouten?

Veel zorgorganisaties hebben nog trekken van een aanbodgerichte werkwijze. Het zijn vriendelijke commandoketens, taakgericht en oplossingsgericht. Zo is vaak ook de aansturing. Het beeld dat hierbij past is dat van een medewerker met een stuurwiel op de rug. Dat stuurwiel wordt bediend door de direct leidinggevende of iemand met medische bevoegdheden die ook opdrachten verstrekt. De keuze voor “cliënt in regie” houdt in dat de sturing vanuit de cliënt komt en vanuit de afspraken die met de cliënt zijn gemaakt. Dit gegeven maakt duidelijk dat de medewerker een stuurprobleem krijgt als de leidinggevende geen invulling geeft aan zijn rol binnen de aanpak van de cliënt in regie.

Afb. 2 - Rijstterrassen bevloeien

14

15

2.3

Een praktijkvoorbeeld: van agendering naar programmalijnen en weer terug

2.3.2 Maar dan: het proces

2.3.1 De aanloop

Concretiseren maakt consequenties duidelijk en roept discussies op

Het begon bovenaan…….. In deze paragraaf staat een praktijkervaring centraal. De organisatie die hier als case wordt gehanteerd is een middelgrote organisatie voor intra- en extramurale ouderenzorg. De top van deze organisatie formuleert in het nieuwe strategisch beleidsplan als belangrijkste doelstelling: We gaan de cliënt de regie geven over zijn eigen leven en over de ondersteuning die hij daarbij nodig heeft. De ambitie is om juist hiermee te komen tot een positief onderscheid ten opzichte van collega-instellingen in de regio. Bij het opstellen van het strategische beleidsplan is vooral het MT betrokken. Daarmee is op het niveau van de Raad van Bestuur en het MT het thema geagendeerd.

Na eerste agendering van het thema, is concretisering de vervolgstap. Vragen die expliciet gesteld en beantwoord moeten worden bij het begin: Waarom willen we dit echt? Wat is de noodzaak en de urgentie? Wat is de betekenis van “de cliënt in regie” in de praktijk? Welke aspecten heeft dat? Wat doen we niet meer als de cliënt in regie is? Waar nemen we dan afscheid van?

• • • • • •

Van agenderen naar concretiseren …….. de verbinding naar de medewerkers is meteen gemaakt Wel is de keus gemaakt om aansluitend de organisatie in te gaan. De inkt van het beleidsplan is nog niet droog of er gaat al een samenvatting naar alle medewerkers toe, vergezeld van een persoonlijke uitnodiging voor het bijwonen van één van de medewerkers bijeenkomsten. Tijdens de bijeenkomsten zijn met de aanwezige medewerkers de belangrijkste punten uit het nieuwe beleidsplan interactief aan de orde gesteld. Met deze aanpak is een verbinding gemaakt tussen de strategische keuze voor “De cliënt in regie” en de persoonlijke motivatie van de medewerkers. Rode draad in de reactie van medewerkers: Natuurlijk willen we aansluiten bij wat de cliënt nodig heeft en wil; Maar in de praktijk gaat het nu heel anders; Dan moet er heel wat veranderen; En natuurlijk werken wij daar aan mee! Langs deze weg is de keuze voor de cliënt in regie bij de uitvoerende medewerkers geagendeerd.

• • • •

En de cliënten en mantelzorgers dan? Cliënt in regie is nou net een thema, dat per definitie om een actieve betrokkenheid van cliënten en mantelzorgers vraagt. Als je de regie over de zorg- en dienstverlening terug wilt geven van de professionals aan de cliënt, dan is het zaak dat de cliënt en diens mantelzorgers daar als eerste bij betrokken worden en het daar mee eens zijn. De beoogde regisseur weet immers als eerste welk stuk er wordt opgevoerd en niet als laatste. In het voorbeeld van de case organisatie is de Centrale Cliëntenraad vanaf de start meegenomen in de planontwikkeling. De CCR onderschrijft de keuze vanaf de start volmondig.

16

De organisatie in dit voorbeeld heeft 3 stappen uitgewerkt om de keus voor en de consequenties van de cliënt in regie in te kaderen. Deze worden hieronder benoemd: A:

Het uitwerken van een startnotitie waarin de theoretische achtergronden en de conceptuele kant van “ De cliënt in regie” zijn uitgewerkt

B:

Groepsgesprekken met huidige cliënten en cliëntvertegenwoordigers Het resultaat van deze gesprekken is dat cliënten heel goed kunnen benoemen wanneer ze wel en wanneer ze niet in regie zijn. En welk gevoel hen dat geeft. Ook wordt uit de klantgesprekken duidelijk op welke terreinen de cliënt met name de regie rol opeist.

C:

Werkconferenties over de cliënt in regie met sleutelpersonen in de organisatie Managers, teamleiders, MT-leden en behandelaars onderzoeken met elkaar het antwoord op de vraag: “Wat versta jij onder cliënt in regie en wat doen we dan volgens jou anders? “

Het resultaat van deze conferenties met in totaal 150 deelnemers is een lijst van thema’s die vanuit de organisatie van belang zijn om de centrale doelstelling “De cliënt in regie” te realiseren. De opbrengst van de voorgaande stappen zijn samengevat in een rapportage. Op basis van de verworven inzichten zijn aansluitend drie programmalijnen geformuleerd:

17

De inhoudelijke uitwerking van deze programmalijnen komt in het volgende hoofdstuk aan de orde.

Dat incongruent gedrag voorkomt is begrijpelijk. Het is dan essentieel om het bewustzijn te vergroten dat het gedrag niet past bij de gemaakte keuze; dat medewerkers direct ervaren: hier klopt iets niet. Voor collega’s en leidinggevenden is het op die momenten cruciaal om te reflecteren met korte vragen als: Wat klopt hier niet? Waardoor is de cliënt niet in regie? Wat kunnen we anders doen? Hoe herstellen we de regie? Zo wordt op een praktische manier het bewustzijn vergroot, de waarneming gescherpt.

2.3.3 Ingrijpend en langdurend : aanhoudende focus is noodzakelijk

De routekaart om te komen van idee van realisatie van de cliënt in regie in de dagelijkse zorgpraktijk is hieronder samengevat in 5 stappen.

Lijn 1: De veranderende rollen van medewerkers, cliënten en mantelzorgers en het samenspel tussen deze actoren; Lijn 2: Het ontwikkelen van andere manieren van werken en organiseren; maar ook: komen tot een ander aanbod; Lijn 3: Verbetering van het klantmanagement: de manier van contractering van zorg- en dienstverlening die daarbij past.

• • • •

Er zijn nu drie stappen gezet op de weg van invoering van de keuze voor “de cliënt in regie”. Initiëren, agenderen en concretiseren. Dat laatste tot op het niveau van uitgewerkte programma lijnen. Daarmee is de organisatie halverwege het proces. Er is nog een eind te gaan voor het resultaat. De cliënt in regie brengen is een ingrijpende transitie, die vraagt om een fundamenteel andere wijze van denken, kijken, waarderen. De gewenste verandering kan alleen duurzaam zijn als medewerkers, van hoog tot laag, begrijpen waar het om gaat, het positief ervaren en beleven in de praktijk en daar op een competente en consistente wijze naar handelen. Na de keuze voor het teruggeven van de regie aan de cliënt ontstaat in iedere organisatie regelmatig incongruent en inconsistent gedrag. Tussen cliënten en medewerkers; en tussen medewerkers en leiding. Voorbeelden uit de praktijk: De leiding ziet de noodzaak voor medewerkers om in dialoog te gaan met cliënten over hun wensen en behoefte. Maar tegelijkertijd worden de medewerkers krachtig aangestuurd op naleving van allerlei ge- en verboden. In teamoverleg bevestigen collega’s naar elkaar dat de cliënt keuzevrijheid heeft en dat maatwerk geleverd moet worden. Aansluitend wordt bij een vraag van de cliënt als uitleg gegeven dat de zaken binnen de organisatie nu eenmaal zo geregeld zijn. Het management verkondigt naar medewerkers dat ze zich moeten richten naar de wensen van de cliënt. Maar bij een vraag die afwijkt van een bestaande standaard wordt er geen besluit genomen. In plaats daarvan wordt verwezen naar de richtlijnen van de organisatie.

•

Figuur 1 - Client in regie: van idee tot realisatie

• •

18

19

2.4

Regie als thema: participatie als vormvraag

Eén regisseur; diverse hoofdrolspelers De consequentie van de keuze om de regie bij de cliënt neer te leggen is dat er niet meer één opvatting leidend is. Medische en andere professionele normen en standaards bepalen niet meer als vanzelfsprekend welke aanpak wordt gevolgd. Interactie met en participatie van direct betrokkenen is dan een vereiste om te komen tot de beste aanpak, waarbij de uiteindelijke keuze bij de cliënt ligt. Vragen die altijd aan de orde komen bij de invoering van de cliënt in regie zijn: Hoe gaan we hiermee om als de cliënt niet meer in staat is de regie te voeren? Wat doen we als de keuzes van de ene cliënt schadelijk zijn voor andere cliënten? Hoe handelen we als de cliënt iets anders wil dan de ouders of de familie?

• • •

Vragen die altijd al spelen in de zorg en die terecht aan de orde worden gesteld. Je principes naleven wordt pas spannend als er conflicterende waarden en belangen zijn. Juist op die situaties moet je voorbereid zijn, voor die momenten moet je repertoire ontwikkelen. Door de keuze voor cliënt in regie komen deze situaties steeds meer voor in het werk van de directe zorg- en dienstverleners. Tijdens een sessie rond bovenstaande vragen is de conclusie getrokken dat: werken volgens de principes van de cliënt in regie inhoudt dat je werkt op het kruispunt van concurrerende waarden. De waarden die het geding zijn: de keuzevrijheid van de cliënt, de medische normen en waarden, veiligheid van het individu en veiligheid van de groep, de persoonlijke normen en waarden van de zorgverlener. Dat vraagt om de vaardigheid om deze waarden tegen elkaar af te wegen en deze met de cliënt te overleggen. Zo nodig worden de grenzen aangegeven van wat (niet) kan en daarover tot een besluit komen. De rode draad is dat er telkens diverse partijen bij zijn betrokken en dat interactie noodzakelijk is om tot een gedragen aanpak te komen. Samenspel is een voorwaarde om de regie van de cliënt waar te maken. Onderstaande strip van Sigmund illustreert het samenkomen van concurrerende waarden binnen één persoon:

20

Veranderende werkwijzen

Afb. 3 - Concurrerende waarden

Door de introductie van “De cliënt in regie” krijgen medewerkers een andere bril op. Door deze bril gaan zij anders naar de dagelijkse realiteit op hun werkplek kijken. En dan blijkt dat er allerlei werkwijzen en aanpakken zijn die niet passen bij de uitgangspunten van de regie door de cliënt. Werkwijzen, protocollen en procedures vormen de ruggengraat van een team of afdeling. In je eentje een nieuwe werkwijze inzetten omdat die beter aansluit op de cliënt in regie leidt alleen maar tot meer verwarring. Meneer wil biefstuk eten Een cliënt op de verpleegafdeling Somatiek heeft al een aantal keren aangegeven zo graag eens een verse biefstuk als vleesgerecht bij de warme maaltijd te willen gebruiken. Hij begrijpt dat dit niet regelmatig kan, maar één keer moet toch kunnen? Verse biefstuk is voor hem een biefstuk die ter plaatse wordt gebakken en rechtstreeks uit de pan op zijn bord komt. Dus niet: bakken in de centrale keuken en dan opwarmen op de locatie. Zijn eigen woonkamer heeft geen keuken. De contactverzorgende gaat er mee aan de slag. Bij de eerste vijf mogelijke oplossingen is het antwoord telkens: nee, dat kan niet. Uiteindelijk wordt voor één maal een uitzondering gemaakt. De dochter van mijnheer koopt een verse biefstuk. Zij mag deze voor één keer bakken in de keuken van de locatie waar meneer woont. En vanuit de keuken gaat de biefstukdirect op een verwarmd bord naar de woonkamer. De doorlooptijd om tot deze oplossing te komen is drie weken. Het team van medewerkers is apetrots dat het toch gelukt is.

21

Maatwerk en flexibilisering hebben consequenties voor de manier waarop het werk georganiseerd wordt; voor de manier waarop de planning wordt gemaakt en voor de manier waarop taken rond organiseren en plannen verdeeld worden. De praktijk, en het voorbeeld van Buurtzorg, leren dat het effectiever en efficiënter is dat teams zelf gaan plannen en organiseren om adequaat te kunnen omgaan met de variatie in afspraken die met cliënten zijn gemaakt. Het brengt de medewerkers ook in regie om hun opdracht zo goed mogelijk te kunnen uitvoeren. Een kwestie van congruentie. Bij een dergelijke aanpak neemt het belang van teamcompetenties toe. Dat vraagt om gericht werken aan het verbeteren van het vermogen van groepen om samen tot nieuwe oplossingen te komen, nieuwe afspraken te maken en deze door te voeren. Deze constatering maakt duidelijk dat bij de introductie en de implementatie van “De cliënt in regie” werkvormen moeten worden gekozen die interactievaardigheid in groepsverband versterken.

3

De cliënt in regie en klantmanagement

3.1

Klantmanagement; waar hebben we het over?

Binnen de zorg is heel lang het aanbod bepaald door de professionals. Daarbij stond de inhoud centraal. De cliënt moest zich wat betreft plaats en planning van de dienstverlening schikken naar de deskundigen. Artsen, verpleegkundigen, pedagogen en paramedische deskundigen geven vanuit de standaards van hun vak aan wat het beste is voor de cliënt. Deze standaards zijn en blijven van belang. Door de focus van de cliënt in regie krijgen deze standaards wel een andere betekenis, een andere positie. Een spannende diagnose In een ziekenhuis bleek dat vrouwen met de indicatie baarmoederhalskanker soms 5x naar het ziekenhuis moesten komen. En de doorlooptijd van de hele diagnostiek nam tot drie maanden in beslag. Dat gaf bij cliënten veel spanning. Besloten is de vraag en de zorg van de vrouw met een dergelijke indicatie centraal te stellen. De planning van de specialisten wordt daaraan ondergeschikt gemaakt. Op dit moment kan de volledige diagnose in drie weken worden doorlopen. Bovendien kan veelal met twee bezoeken worden volstaan. De centrale vraag wordt steeds meer: welke waarde voegen specialistische behandelingen toe aan de kwaliteit van het leven van een mens? En hoe kan de persoon in kwestie zelf sturen op de gewenste balans tussen persoonlijke, sociale en medische criteria. Voor organisaties die zorg, verpleging, behandeling en welzijnsdiensten aanbieden wordt dan de volgende vraag belangrijk: op welke wijze kunnen wij de burger, de klant, faciliteren bij het maken van eigen keuzes, die bijdragen aan een zo nuttig of comfortabel mogelijk leven. In de zorg en dienstverleningsvisie van organisaties wordt uitgewerkt wat zij als aanbieder willen betekenen voor cliënten. Welke meerwaarde wordt gerealiseerd. Op inhoudelijke kwaliteit, op logistiek en levertijd en op stijl en relatie. Als in de zorgvisie de keuze voor de cliënt in regie centraal staat is vervolgens de vraag aan de orde hoe dat naar de praktijk wordt vertaald. Hoe wordt het primair proces van de organisatie ingericht om de cliënt in de regie te brengen en te houden? Het begrip ‘ klantmanagement’ verwijst naar het marketing proces en het wervings- en contracteringsproces van de zorgaanbieder.

22

23

Klantmanagement omvat alle activiteiten die nodig zijn om de vraag van de cliënt te concretiseren, deze te vertalen naar een overeenkomst met de aanbieder, en aansluitend te waarborgen dat alle afspraken worden nagekomen. Bij de keuze voor de cliënt in regie is het klantmanagement zo vormgegeven dat alle activiteiten deze keus ondersteunen. Bij cliënten die een samengestelde vraag hebben neemt klantmanagement steeds vaker de vorm aan van casemanagement. De casemanagers sturen vanuit de klantvraag het proces aan en optimaliseren dat door de organisatie of zelfs door de keten van organisaties heen. In de praktijk wordt vaak zichtbaar dat daarmee twee doelen worden bereikt. De cliënt krijgt wat hij echt nodig heeft en bovendien kunnen de kosten van de dienstverlening in de keten aanmerkelijk dalen. Zie bij voorbeeld de rapportage van VGZ over de casemanager dementie in Noord Holland. Zorgaanbieders zijn genoodzaakt om hun waardestrategie expliciet te maken. Om datgene wat ze voor de cliënt willen betekenen in de praktijk vorm te geven. De keuze om de cliënt in de regie te plaatsen en daarop te gaan organiseren kan als een waardestrategie worden gezien. Bedrijfskundig betekent dit, dat zorgaanbieders het primair proces van hun organisatie anders moeten inrichten. Vanuit de waardestrategie moet het marketingproces, het proces van werving en contractering en de sturing op de realisatie van gemaakte afspraken worden ontwikkeld of verbeterd. Dat geldt zeker voor organisaties met een intramuraal karakter, waar cliënten een samengestelde zorgvraag hebben en waar een multidisciplinaire aanpak nodig is om de zorgvraag integraal te beantwoorden. De bestaande aanpak van een cliëntservicebureau voor de contractering en een contactverzorgende of eerst verantwoordelijke verzorgende (EVV-er) blijkt in de praktijk ontoereikend. EVV-ers hebben geen stuurbevoegdheid door de hele keten heen. Hun teamleiders zijn veelal beheersmatig bezig op hun eigen afdeling en het cliëntservicebureau doet alleen de voorkant. (1) Op grond van bovenstaande constateringen is het noodzakelijk om het proces van contractering en de sturing op het nakomen van afspraken met cliënten te professionaliseren. Ook moeten aan de medewerkers die resultaatverantwoordelijkheid dragen voor dit proces de passende verantwoordelijkheden en beslissingsbevoegdheden worden meegegeven. Alleen zo kunnen de afspraken met de klant worden gegarandeerd. Klantmanagement gaat over het zodanig vorm geven van contractering en uitvoering van zorg dat de cliënt altijd krijgt wat met hem is afgesproken. De regie van de cliënt wordt ook in de uitvoering gewaarborgd.

24

3.2

Klantmanagement en de cliënt in regie: Wat zijn de consequenties?

In paragraaf 3.1. is ingegaan op de aanleiding om klantmanagement als aparte aanpak te ontwikkelen. Ook is een definitie van klantmanagement gepresenteerd. Het ontwikkelen van klantmanagement lijkt noodzakelijk in organisaties die er voor kiezen om de regie echt bij de klant te leggen. De organisatie die deze keuze maakt koopt de verplichting in om alle gemaakte afspraken met alle klanten ook feitelijk na te komen in de praktijk. Niet ongeveer, niet als goede bedoeling, maar iedere dag weer naar tevredenheid van de klant. De klant in regie brengen is deze zeggenschap geven over de ondersteuningsvraag en over het budget dat daar aan gekoppeld is op basis van indicatiestelling. Dat kan zo ver gaan dat de cliënt beslist waar welke zorg en diensten worden ingekocht. Omdat juist die combinatie de hoogste waarde toevoegt aan de kwaliteit van leven van die cliënt. Bij de keuze voor het inrichten van klantmanagement biedt de zorgorganisatie de cliënt een vaste contactpersoon, de klantmanager, aan die met hem tot de beste invulling van de zorg en ondersteuningsvraag komt. Aansluitend worden de aanbieders geselecteerd en gecontracteerd die zorg en diensten gaan leveren. Na het sluiten van de overeenkomst stuurt de klantmanager op de realisatie van de gemaakte afspraken over de hele keten heen. En organiseert zo nodig multidisciplinaire afstemming om onderhoud te kunnen plegen en bij te kunnen sturen. Zo ontstaat een vorm van horizontale sturing in de organisatie, door afdelingen heen. Dergelijke aanpakken zien we ook in andere werkvelden steeds meer ontstaan. Hieronder een paar voorbeelden: Logistieke dienstverlener Een bedrijf beheert voorraden van fabrieken uit heel Europa voor de Nederlandse markt. Op bestelling worden de voorraden ook uitgeleverd aan klanten van die fabrieken. Iedere fabriek heeft een eigen vaste medewerker van de logistieke dienstverlener ter beschikking. Deze heeft maar één opdracht: De voorwaarden voor de fabriek zoveel mogelijk verbeteren bij het voorraadbeheer en de levering aan klanten. De wijkcoach In een tweetal wijken in een grote stad is sprake van een concentratie van multiprobleem gezinnen. In overleg met de gemeente en dertien maatschappelijke organisaties hebben de wijkcoaches de bevoegdheid gekregen om te bepalen welke aanpak wordt ingezet op een probleemgezin. Alle betrokken organisaties zijn verplicht om hun aandeel in deze aanpak te leveren. De sturing ligt bij de wijkcoach.

25

De wijkmanager

3.4

Een woningcorporatie in de grote stad heeft per wijk een manager aangesteld. Deze heeft geen eigen personeel. Wel eigen budget. Als er problemen ontstaan in de wijk, of als burgers klachten hebben, beslist de wijkmanager ter plekke of er actie wordt ondernomen. Als dit het geval is zijn alle afdelingen van de woningcorporatie verplicht om direct hun bijdrage te leveren.

3.4.1 De situatie

De consequentie van deze manier van werken is dat de horizontale sturing in de organisatie belangrijker wordt. Er wordt ook wel gesproken over ketensturing. Voor lijnmanagers betekent deze ontwikkeling dat hun opdracht en hun bevoegdheden veranderen, ten gunste van de klantmanagers of ketenmanagers.

3.3

Kernthema’s bij het vormgeven van klantmanagement

Klassiek klantmanagement De bestaande situatie is veelal dat zorgaanbieders werken met een front office, een startpunt. Vaak aangeduid met termen als: Het cliëntservice bureau of het Startpunt. Met de cliënt wordt verkend of het tot een overeenkomst komt. De bevoegdheid om te bepalen of daadwerkelijk een overeenkomst wordt gesloten met een cliënt ligt veelal bij het lijnmanagement. Zodra een cliënt binnenkomt in een intramurale setting wordt een contactverzorgende of EVV-er aangewezen. Deze uitvoerende medewerker wordt geacht de afspraken met de cliënt te coördineren over alle afdelingen die een bijdrage leveren heen; zonder bevoegdheden. Het klassieke model van klantmanagement heeft het karakter van een uitvoerende taak die binnen een aanbod gerichte aanpak wordt uitgevoerd. De medewerker die de klantmanagement taak heeft wordt aangestuurd door een hiërarchisch leidinggevende met een opdracht op slechts één schakel van de zorgketen die de klant diensten levert. Procesgericht werken als basis Als klantmanagement vanuit een actueel perspectief wordt ingevuld dat wordt het streven naar waardecreatie voor de klant als uitgangspunt genomen. Dat kan alleen als gekozen wordt voor een vraaggerichte aanpak. Waarde voor klanten wordt gecreëerd door wat wordt geleverd, waar, wanneer en in welke stijl en sfeer dat wordt geleverd. Om afspraken hierover door de hele keten heen te realiseren is het noodzakelijk dat de organisatie procesgericht gaat werken. De consequentie van de keuze voor procesgericht werken is dat een deel van de bevoegdheden van lijnmanagers wordt afgestaan aan procesmanagers. Aan medewerkers die op basis van afspraken met de klant door het hele proces heen sturen en medewerkers aanspreken en coachen. Zo kantelt ook de invloed in de organisatie om de cliënt zo veel mogelijk in regie te brengen.

26

Klantmanagement in de steigers; een praktijkvoorbeeld

In de voorbeeld organisatie voor ouderenzorg is in groepsgesprekken met cliënten en cliëntvertegenwoordigers een aantal kritische opmerkingen ter tafel gekomen. Deze hebben te maken met de wijze waarop binnen de instelling het klantmanagement wordt vormgegeven en uitgevoerd. De contactverzorgende, een verzorgende die tevens verantwoordelijk is voor de realisatie van het zorgleefplan van enkele aan hem/haar toegevoegde cliënten, is de spil in het klantmanagement. De knelpunten uit de praktijk die door cliënten en cliëntvertegenwoordigers worden benoemd kunnen worden terug geleid naar de volgende hoofdaspecten:

• • • • •

Onvoldoende positionering van de contactverzorgende: geen doorzettingsmacht, geen bevoegdheden. Ontbreken van een aanspreekcultuur. Onvoldoende brede scope; ziet maar een aspect van de totale situatie van de cliënt. Onvoldoende facilitering. Onvoldoende competenties ; op terreinen als communiceren, onderhandelen, contracteren, vanuit overzicht denken in alternatieven.

Het managementteam wil wel zoeken naar mogelijkheden om het klantmanagement te verbeteren, maar zonder het model van de contactverzorgende als spil daarin te veranderen. Binnen dat model moet worden gezocht naar verbetering.

3.4.2 Drie pilots Binnen dat gegeven ontwerpt de manager van het programma Cliënt in Regie drie pilots, waarin alternatieve verbeteringen kunnen worden ontworpen en uitgeprobeerd. Pilot 1: optimalisering functioneren contactverzorgenden In deze pilot wordt eerst met alle betrokkenen een gemeenschappelijke analyse gemaakt van de problematiek: hoe ervaren we de resultaten van het klantmanagement, zoals dat nu wordt uitgevoerd door de contactverzorgenden? En wat zou er moeten gebeuren om daarin verbetering aan te brengen. Daartoe is om te beginnen een

27

conferentie georganiseerd, waaraan is deelgenomen door een ruime vertegenwoordiging van contactverzorgenden (50), leden van cliëntenraden, MT, managers, teamleiders en staf (in totaal 130 mensen). De conferentie heeft negen verbeterthema’s opgeleverd. In een vervolgbijeenkomst zijn genoemde thema’s inhoudelijk uitgewerkt, zijn prioriteiten gesteld en zijn de gekozen thema’s concreter gemaakt. Met de uitkomsten als basis is door het MT een actieplan vastgesteld. En vervolgens in uitvoering genomen.

Thema’s verbetertraject contactverzorgenden Cultuur en leiderschapssjl Visie op de funce Erkenning van de funce Connuïteit Competenes en toerusng Facilitering Selece en beoordeling Samenspel met cliënt en mantelzorgers Rol bij het zorgleefplan, in relae met MDO

Pilot 3: de klantondersteuner als aanvulling op het bestaande model van klantmanagement De gedachte achter deze pilot is dat verbetering van het klantmanagement, als organisatieproces, ook gerealiseerd kan worden langs de lijn van de klant: als de klant precies weet wat hij wil en wat er te koop is; en de klant slaagt erin om concrete, toetsbare afspraken te maken met de vertegenwoordiger van de zorgaanbieder, dan stuurt de klant de contactverzorgende om zich meer naar de klant te richten en zorg te dragen voor de uitvoering van gemaakte afspraken. Hoe directer de feedback van de klant is hoe krachtiger de sturing. Om de klant te faciliteren kan deze gebruik maken van een klantondersteuner. Deze pilot is ook net gestart; de ervaring die met dit model zijn opgedaan, zijn op dit moment beperkt.

3.5

Figuur 2 - Regie en en de contact verzorgende

Wat is het perspectief op dit onderwerp?

Kort voor het verschijnen van deze publicatie presenteerden dertien partijen De agenda voor de Zorg voor de komende jaren. De agenda wordt aangeboden aan de informateurs en de onderhandelaars van PvdA en VVD die werken aan een nieuw regeerakkoord. Een van de kernthema’s van de agenda is de eigen regie van de cliënt. Het moet klantgerichter en goedkoper. Dat kan ook, zeggen de stellers van de agenda. Het lukt alleen als de cliënt de regie krijgt over zijn eigen leven in zijn eigen huis en over zijn eigen zorg en ondersteuningsvraag. Komen tot een vraaggerichte en procesgerichte manier van werken is dan onvermijdelijk. En bij klanten met een complexe vraag is excellent klantmanagement dan een vereiste om kwaliteit te leveren binnen budget.

Pilot 2: de triage In één van de locaties is de zorg- en dienstverlening in kolommen georganiseerd: zorg, woonondersteuning en dagbesteding. Binnen iedere kolom zijn medewerkers gekoppeld aan bewoners. Binnen de dagbesteding wordt gewerkt met dagbestedingcoaches, die in nauw overleg met cliënten individuele arrangementen maken. Er is rond individuele bewoners een nauwe samenwerking tussen de betrokken contactverzorgende, woonbegeleider en dagbestedingcoach. In de pilot wordt onderzocht hoe het klantmanagement, zoals ingevuld door dit drietal, door de cliënt wordt ervaren. Wordt de cliënt zo beter bediend dan in de oude situatie, waarin de contactverzorgende het hele spectrum van zorg- en dienstverlening moest bestrijken? Kan in deze situatie toch worden gewerkt met 1 hoofdaannemer (één van de drie betrokken medewerkers treedt dan als zodanig op) en vindt de cliënt dat bevredigend? Worden de gemaakte afspraken door het driemanschap beter gemonitord en bewaakt dan in de oude situatie van 1 contactverzorgende? Deze pilot is net gestart; er zijn nog geen concrete resultaten.

28

29

4

Cliënt in regie: twee voorbeelden

4.1

Een tweetal leidende opvattingen

In dit hoofdstuk worden twee voorbeeldprojecten gepresenteerd. Bij ieder voorbeeld worden de principes van Cliënt in Regie concreet vormgegeven. Een voorbeeld heeft betrekking op zorg, het ander op dagbesteding. In beide voorbeelden worden twee opvattingen geïntroduceerd die nieuw zijn binnen de case organisatie. A: De cliënt wordt een koopkrachtige klant: De cliënt koopt producten en diensten van de aanbieder. Daarmee ontstaat er een directe financiële relatie tussen de cliënt en de organisatie. De cliënt betaalt een kostendekkende prijs voor alle diensten die hij afneemt. Hij betaalt deze diensten die uit zijn eigen (virtuele) “zorgportemonnee”. In deze portemonnee zit geld afkomstig uit de afgegeven indicatie(s) en uit eigen middelen. B: De dienstverlening wordt horizontaal aangestuurd: de cliënt maakt concrete en toetsbare afspraken over de te leveren zorg- en dienstverlening met een vertegenwoordiger van de organisatie. Deze laatste bewaakt dat die afspraken worden vertaald in interne werkafspraken. En ziet er op toe dat de gemaakte afspraken worden uitgevoerd. Hieronder worden beide voorbeelden kort uitgewerkt.

4.2

Voorbeeld 1: Cliënt in regie bij dagbesteding

4.2.1 Afbakening dagbesteding Wat wordt verstaan onder dagbesteding? Het georganiseerde aanbod van activiteiten waarmee cliënten worden ondersteund bij het zinvol invullen van hun dag. De doelgroep in dit voorbeeld bestaat uit ouderen, die zelfstandig thuis wonen, met en zonder AWBZ - of WMO-indicatie. En de doelgroep van ouderen in een intramurale voorziening. Het beoogde effect van dagbesteding is het realiseren van persoonlijke voldoening, ontwikkeling en ontplooiing voor de deelnemers.

4.2.2 Programma van eisen vanuit de klant geformuleerd Voor de start van het Cliënt in regie programma experimenteerde men in de case organisatie al op dit terrein. Het toenmalige experiment werd gevoed vanuit ervaringen van cliënten. De start van dit project bestaat uit een

30

aantal groepsgesprekken met cliënten en cliëntvertegenwoordigers. Centrale vraag daarbij is: Welke eisen stellen jullie als onze klanten aan goede dagbesteding? De antwoorden zijn samengevat in een programma van eisen van de cliënten.

4.2.3 Ontwerp van één aanpak voor “dagbesteding nieuwe stijl” De bestaande aanpak van dagbesteding is op verschillende locaties van deze organisatie getoetst aan het programma van eisen van de cliënten. De toetsing verliep via individuele gesprekken met managers en via twee groepssessies met alle managers. Het resultaat is een assessment op de mate waarin per locatie voldaan wordt aan de nieuwe eisen. De uitkomst gaf bovendien zicht op de wijze waarop locaties daaraan al vorm hadden gegeven. Aansluitend is het werkmodel voor “dagbesteding nieuwe stijl” uitgewerkt. Dit werkmodel kent 9 bouwstenen:

• • • • • • • • •

We bieden een beperkt aantal, algemeen toegankelijke activiteiten én individuele dagbestedingarrangementen. Elke cliënt werkt met een vaste dagbestedingcoach , die met de cliënt steeds weer een passend individueel dagbestedingarrangement samenstelt. Bij het overleg tussen dagbestedingcoach en cliënt wordt gewerkt met een “inspiratiebibliotheek” , opgesteld door de leiders van de dagbestedingprogramma’s. Alle activiteiten zijn voorzien van een integrale kostprijs. Elk programma bevat activiteiten voor alle mogelijke doelgroepen (alle ZZP’s) en voor elke beurs. Elke cliënt ontvangt een offerte, waarin het individuele dagbestedingarrangement is omschreven en de kosten daarvan in beeld zijn gebracht. Een cliënt met een indicatie voor enkele dagdelen beslist zelf of hij die rechten op één of meer hele dagen verzilvert of over meer dagdelen in de week. De dagbestedingcoach stuurt de geaccepteerde offerte, met de leveringsvoorwaarden en de weekagenda op naar de cliënt of de cliëntvertegenwoordiger. En voegt deze toe aan het cliëntendossier. De dagbestedingcoach levert maandelijks de informatie aan voor facturering aan de cliënt.

4.2.4 De werkzame bestanddelen Deze aanpak van dagbesteding wordt nu op alle locaties van deze zorgorganisatie ingevoerd. Op een enkele locatie is dit inmiddels staande praktijk. De waardering van de cliënten voor deze invulling van de dagbesteding

31

is groot. Dat blijkt uit het contact tussen de cliënt en de dagbestedingcoaches, maar en uit het cliëntwaarderingsonderzoek, ook bekend als de CQ index. De 5 kernprincipes van cliënt in regie, die in hoofdstuk 1 zijn gepresenteerd komen in de nieuwe aanpak van dagbesteding goed uit de verf: De cliënt kan echt keuzes maken, er is een optimale dialoog met de cliënt, de cliënt zet zijn eigen financiële hulpbronnen in, de vragen en wensen van de cliënt zijn uitgangspunt voor de dagbesteding. Hoe bijzonder deze vraag ook is. Er worden resultaatgerichte afspraken gemaakt en de naleving daarvan wordt goed gemonitord. De meest krachtige bestanddelen van de nieuwe aanpak zijn:

• • • •

Individuele arrangementen; maatwerk. Directe betaalrelatie tussen cliënt en aanbieder. Werken met dagbestedingcoaches en programmaleiders. Borging van vraagsturing door de dialoog tussen vraag en het aanbod.

4.3

Cliënt in Regie: over VPT, cliëntvolgende budgetten en klantondersteuners

4.3.1 VPT: Dé-institutionalisering van de zorg In één van de dorpen waar de zorginstelling actief is, is het oude verzorgingshuis gesloopt. De bewoners zijn verhuisd naar een gloednieuw gebouw, dat eigendom is van een regionale woningcorporatie. Om in aanmerking te komen voor een huurcontract bij de corporatie dient men te beschikken over een AWBZ-indicatie voor verzorging en verpleging, in combinatie met een indicatie voor verblijf in een intramurale voorziening. De bewoners huren dus van de corporatie en ontvangen de zorg- en dienstverlening van de zorgorganisatie. Het gaat daarbij om intensieve zorg- en begeleiding, die normaal gesproken in een institutionele omgeving wordt geleverd. Nu gebeurt dat in de eigen thuissituatie van de cliënt. Deze vorm van complexe zorgverlening heet Afb. 4 - Het volledig pakket thuis Volledig Pakket Thuis: volledige verzorgings-/verpleeghuiszorg in de eigen thuissituatie van de cliënt. Wonen en zorg zijn dus gescheiden.

32

4.3.2 Cliënt in regie door 2 extra interventies De instelling ontvangt voor deze VPT-zorg een tarief dat (op de gebouwgebonden kosten na) vergelijkbaar is met het tarief voor intramurale zorg . Besloten is echter om de nieuwe situatie aan te grijpen voor de introductie van een heel nieuwe vormgeving van de zorgverlening. Doel daarvan: de regie bij de cliënt leggen. Om dat te bereiken zijn 2 nieuwe principes ingebracht: het vastgestelde tarief per dag wordt (virtueel) volledig doorgegeven aan de cliënt. Daarmee kan hij zelf de zorg en diensten inkopen die hij echt nodig heeft. Vooralsnog is als beperkende voorwaarde gesteld dat de dienstverlening ingekocht moet worden bij deze zorgaanbieder, tenzij die niet kan keveren wat wordt gevraagd. Met eigen financiële middelen kan de klant uiteraard zijn “zorgportemonnee” verder vullen. Hiermee wordt de cliënt een koopkrachtige klant. De klant krijgt een klantondersteuner ter beschikking die hem assisteert bij het verduidelijken van de ondersteuningsvraag en het inkopen daarvan bij de zorgaanbieder. Deze klantondersteuner staat aan de kant van de klant en is niet verantwoordelijk voor de organisatie van hetaanbod. De klantondersteuner is geïntroduceerd, omdat bij veel cliënten sprake is van beperkte regiemogelijkheden. Om die reden is veelal de verblijfsindicatie afgegeven. Met deze twee interventies kan de cliënt een bepalende rol spelen in zijn eigen zorg- en dienstverlening. “Wie betaalt, bepaalt”: de zorgorganisatie is verplicht zich te richten en te voegen naar de wensen van de klant.

4.3.3 De effecten van klantondersteuning De klantondersteuner heeft de opdracht om reeds vóór de verhuizing naar de nieuwe woonsituatie met de cliënt thuis in gesprek te gaan: hoe ziet zijn dagelijks leven er uit, hoe vult hij zijn dag en zijn week in, wat zijn waardevolle momenten. Wat vindt de cliënt van belang, wat gaat daarbij moeilijk en waar heeft hij ondersteuning bij nodig, hoe is die hulp in de thuissituatie georganiseerd en wie speelt daarin welke rol? Daarmee wordt in kaart gebracht wat de cliënt (nog) zelf kan en waar hulpvragen liggen; maar ook waar het sociale netwerk in kan voorzien. De klantondersteuner treedt ook in overleg met de mensen uit het netwerk, die nu ondersteuning bieden. De vraag is dan steeds: wilt u dat voortzetten en wat heeft u daarvoor nodig?

33

Op die manier blijft het netwerk van de cliënt zoveel mogelijk in stand en wordt met name aanvullende hulp en ondersteuning georganiseerd. Waar mogelijk wordt in eerste instantie geprobeerd om vrijwillige hulp te organiseren. In feite wordt dan het bestaande sociale netwerk van de cliënt uitgebreid. Dat gebeurt ook vanuit de opdracht om alert te zijn op het leggen van relaties tussen cliënten: bij een vergelijkbare hulpvraag samen zoeken naar een oplossing of bekijken waar cliënten elkaar kunnen helpen. Samenredzaamheid dus.

4.3.4 De effecten van een cliëntgebonden budget Dat de cliënt zelf kan beschikken over zijn zorgbudget betekent dat hij steeds zelf keuzes moet maken. Daarvoor is hij zelf verantwoordelijk en dus ook voor de gevolgen van die keuzes. Als hij niets vraagt, gebeurt er ook niets. Als hij iets niet nodig heeft, dan houdt hij geld in zijn zak om daarvoor andere dingen te kunnen kopen. Daarmee is er ook een financiële prikkel voor mantelzorgers om een actieve rol in de totale zorg- en dienstverlening te blijven spelen. Met dit persoonsvolgende budget wordt transparant dat er regelmatig keuzes aan de orde zijn en dat het aan de cliënt is om die keuzes te maken. Dat maakt de positie van medewerkers comfortabeler. Zij kunnen gemakkelijker een ondersteunende rol spelen, terwijl ze in het verleden vaak door klagende cliënten in een verdedigende stelling werden gemanoeuvreerd.

5

De Cliënt in regie; reflecteren als kerncompetentie

5.1

Van uniformiteit naar flexibiliteit

Een kernvraag bij ingrijpende veranderingsprocessen is altijd: Welke vaardigheden hebben medewerkers nodig om hun bijdrage met succes te kunnen leveren? Vrijwel altijd gevolgd door de vraag wat medewerkers moeten afleren om in de nieuwe aanpak te kunnen werken. Daartoe is het zinvol om de meest opvallende kenmerken van de oude en de nieuwe werkwijze naast elkaar te zetten. Bij voorkeur samen met de medewerkers. Vraag hoe zij de verschillen zien tussen de bestaande en de nieuwe situatie als het gaat om hun bijdrage. En wat volgens hen aanen afgeleerd moet worden om de nieuwe opdracht te kunnen uitvoeren. In de praktijk blijkt dat de verschuiving van een aanbodgerichte naar een vraaggerichte aanpak een grote verandering is. Van een groepsgerichte werkwijze waarbij iedere cliënt ongeveer het zelfde krijgt naar een aanpak gericht op individuele cliënten. De uitvoering van werkopdrachten wordt vervangen door een meer open werkwijze waarbij directe zorg en dienstverleners in de situatie meer moeten inschatten wat op dat moment prioriteit heeft. En hoe zich dat verhoudt tot de afspraken die eerder met de cliënt gemaakt zijn. Dat vraagt alertheid, inschattingsvermogen en voldoende assertiviteit om binnen de afgesproken kaders tot een resultaat te komen. Slagvaardigheid en communicatieve vaardigheden zijn ook vereist. De hoeveelheid beschikbare tijd is onderdeel van de afspraken. Bij het inrichten van het implementatieprogramma dat past bij De cliënt in regie binnen de case organisatie is verkend op welke wijze medewerkers ondersteund worden bij het vorm en inhoud geven aan de ambities. Daarbij was één van de vragen op welke wijze de deskundigheidsbevordering moet worden ingericht. Om deze vraag te kunnen beantwoorden is eerst een aantal uitgangspunten geformuleerd. Deze worden hieronder weergegeven. De aanpak van deskundigheidsbevordering dient: praktisch en concreet zijn aansluiten bij het regie concept; wat wil je als medewerker leren? Het gedachtegoed achter de cliënt in regie op eenvoudige wijze overdragen Inspelen op thema’s als maatwerk en flexibiliteit Het zelfstandig inschattingsvermogen van medewerkers versterken Richtinggevend en faciliterend zijn, en niet voorschrijvend Vooral de proces en interactie vaardigheid versterken In de lijn en in het dagelijks werk gebruikt worden Door teamleiding en collega’s gedragen worden Kosten efficiënt zijn

• • • • • • • • • • 34

35

Op basis van bovenstaande uitgangspunten is er voor gekozen om te starten met het ontwikkelen van een intervisie tool rond het thema Cliënt in regie. Deze tool is op een interactieve manier met medewerkers uit de praktijk ontwikkeld en in de praktijk uit getest.. In dit hoofdstuk wordt de ontwikkelaanpak en het resultaat beschreven.

5.2

in regie. De voornaamste doelstelling was: Medewerkers op een eenvoudige manier vertrouwd maken met de praktijk van de cliënt in regie. Door een hulpmiddel te introduceren dat in iedere situatie gebruikt kan worden om te toetsen of de cliënt in regie is. En als dit niet het geval is, op welk aspect een aanpassing mogelijk is om dat wel te bereiken. Alle deelnemers beschikten voor de start over de relevante documenten over De cliënt in regie binnen hun organisatie.

Cliënt in regie als intervisie thema Stap 2: In kaart brengen van de kernwaarden van de cliënt in regie

Intervisie is een manier van leren waarbij cases uit de praktijk van de direct betrokkenen centraal staan. In groepsverband komen mensen uit de praktijk bij elkaar. Veelal in homogene groepen. De deelnemers vervullen vergelijkbare functies. Veelal wordt er een stappenplan of leidraad gehanteerd om het intervisie proces te structureren. En de kwaliteit van de intervisie te borgen. Intervisie wordt als leervorm gebruikt om een bestaande praktijk te evalueren. En om elkaar binnen een team te coachen op het hanteren van de spanningen en knelpunten in die praktijk. Het is ook mogelijk om intervisie thematisch te sturen. Bij voorbeeld rond het thema De cliënt in regie.

5.2.1 De ontwikkelroute Binnen de case organisatie is een groep van 15 deelnemers gevraagd om te participeren in de ontwikkeling van de tool. In de praktijk waren dat leden van de centrale cliëntenraad, verzorgenden, leidinggevenden en stafmedewerkers. Bij de ontwikkeling van de tool zijn de volgende stappen gezet: Stap 1: Doelbepaling van de intervisie tool Stap 2: In kaart brengen van de kernwaarden van de cliënt in regie Stap 3: Proefdraaien met het prototype en cases uit de praktijk Stap 4: Opleveren van de intervisie tool Stap 5: Implementeren van de tool via het lijnmanagement Er is gekozen voor een multidisciplinaire samenstelling van de ontwikkelgroep. Daarbij zijn nadrukkelijk ook deelnemers uit de cliëntenraad betrokken. Hieronder worden de stappen kort nader toegelicht. Stap 1: Doelbepaling van de intervisie tool Samen met de groep is gesproken over de bijdrage die het tool moet leveren aan de invoering van De cliënt

36

Middels een brown paper sessie is aan alle deelnemers gevraagd wat zij het belangrijkst vinden bij de keuze voor de cliënt in regie. Iedere deelnemer kreeg een stapel 3M memostickers en mocht zoveel onderwerpen opschrijven als hij of zij kon bedenken. Alle stickers zijn verzameld op één groot vel, het Brown paper. Vervolgens is geprobeerd om alle onderwerpen te ordenen in thema’s. Uiteindelijk zijn meer dan 200 stickers terug gebracht naar ongeveer tien thema’s. De inzet was om te komen tot een zo eenvoudig mogelijke ordening. Een kleinere groep heeft de tien thema’s nogmaals geordend en uiteindelijk teruggebracht tot vijf kernthema’s. Deze zijn besproken met de hele groep. En vervolgens vastgesteld en benoemd tot de vijf kernwaarden van de cliënt in regie. Te weten:

• • • • •

Figuur 3 - Intervisie model De client in regie

Keuzevrijheid Eigen kracht Dialoog Oplossingsgericht Afspraken maken en nakomen

Bij de verdere uitwerking is vastgesteld dat er twee assen zijn: keuzevrijheid en dialoog als eerste en eigen kracht en oplossingsgericht als tweede. Keuzevrijheid en eigen kracht gaan over de cliënt. Dialoog en oplossingsgerichtheid hebben betrekking op de bijdrage van de zorgverlener. De twee assen kruisen elkaar in de kernwaarde die alles verbindt. Afspraken maken en nakomen. Deze kernwaarde geldt zowel voor de cliënt als voor de zorgverlener. Deze kernwaarden zijn in één grafisch model bij elkaar gebracht. Dat wordt later in dit hoofdstuk gepresenteerd.

Eigen Kracht

Keuze vrijheid

Afspraken

Dialoog

nakomen

Oplossingsgericht

37

Stap 3: Proefdraaien met het prototype en cases uit de praktijk In deze stap zijn de vijf kernwaarden uit stap 2 gebruikt om cases uit de praktijk te bespreken. De deelnemers uit de groep brachten actuele ervaringen in uit hun praktijk. Directe situaties met cliënten waarin spanning ontstond over wat was geleverd. De inzet was om te onderzoeken of de vijf kernwaarden een goed handvat bieden om te verkennen waarom de interactie met een cliënt fout was gelopen of leidde tot ontevredenheid. De werkwijze was als volgt:

• • • • •

Een deelnemer brengt een case in en licht deze toe. De andere deelnemers krijgen ruimte om toelichtende vragen te stellen. Als iedereen een compleet beeld heeft wordt één van de vijf kernwaarden gepakt en wordt de vraag gesteld: Is deze kernwaarde gerespecteerd in deze case? Als het antwoord “nee”is, of “niet helemaal” dan worden vervolgvragen gesteld zoals: Waaruit blijkt dat de kernwaarde niet of niet helemaal is gerespecteerd? Wat zou je anders doen als je de kernwaarde wel respecteert? Hoe zou je dat praktisch kunnen aanpakken? Als alle kernwaarden zijn besproken wordt de case afgerond en een concrete actie afgesproken.

• • •

De ervaring met het prototype is unaniem positief beoordeeld. Praktisch, concreet, kan op iedere werksituatie worden toegepast. Ook werd aangetekend dat de gebruikers vertrouwd gemaakt moeten worden met de betekenis, de interpretatie van de vijf kernwaarden. Zeker bij het begin is het belangrijk dat begeleiders van intervisie bijeenkomsten hierbij ondersteunen.

kracht van het instrument ervaren. Aan het eind van die bijeenkomsten zijn met de managers prestatieafspraken gemaakt over de invoering van casuïstiekbesprekingen binnen de eigen afdeling aan de hand van het instrument. De afspraken zijn zo geformuleerd, dat de managers weliswaar aantoonbaar de casuïstiekbesprekingen moeten invoeren, maar dat ze wel de ruimte hebben om het traject naar eigen inzicht in te richten. De teamleiders, die de meeste casuïstiekbesprekingen zullen begeleiden, kunnen gebruik maken van een ondersteuningsaanbod van de afdeling Opleidingen met als thema: “coach de coach”.Met de directeuren is afgesproken dat zij de invoering en uitvoering van de intervisiebijeenkomsten monitoren.

5.3

Ervaringen in de praktijk

Inmiddels worden overal in de organisatie praktijksituaties besproken aan de hand van de intervisie tool. Medewerkers zijn enthousiast over deze casuïstiek besprekingen en geven aan dat de 5 kernprincipes hen helpen om op een andere manier naar hun werk te laten kijken. Zij ervarende intervisie tool als een prima instrument om zich het gedachtegoed van Cliënt in Regie eigen te maken. Intervisie als methodiek is effectief maar vraagt veel onderhoud en sturing. Duurzaam effect in de praktijk vraag het maken van concrete afspraken over te nemen stappen na een intervisie. En gerichte opvolging van de case tussen leidinggevende en medewerker. In opeenvolgende intervisie bijeenkomsten is het van belang om terug te vragen wat er met de acties rond de case uit de vorige sessie is gedaan.

Stap 4: opleveren van de intervisie tool Op basis van de ervaringen met het prototype zijn de laatste aanpassingen gedaan. En er is een draaiboekje gemaakt voor het verloop van een intervisiebijeenkomst met de vijf kernwaarden. Dit instrument is aangeboden aan het MT met een voorstel voor de brede implementatie van de werkwijze. Stap 5: implementatie Het intervisie-instrument is vervolgens gepresenteerd aan de managers en teamleiders. In elke regio zijn in samenwerking met de afdeling opleidingen werkbijeenkomsten georganiseerd, waarin de leidinggevenden in kleine groepen aan de hand van eigen casuïstiek aan de slag gingen met de intervisie tool. Zo konden zij zelf de

38

39

6

De cliënt in regie en leiderschap

6.1

De cliënt in regie: Een normatieve benadering

Aan de keuze om de burger, het individu, ook als deze hulp en ondersteuning vraagt, de regie te geven over eigen keuzes en afwegingen liggen uitgesproken opvattingen ten grondslag over het belang van autonomie. Over wat cruciaal is voor de eigen waarde en persoonlijke waardigheid van mensen. En wat er nodig is om mensen zo lang als mogelijk in hun eigen kracht en waarde te houden. Een dergelijke, principiële keuze heeft consequenties voor de burger, de cliënt zelf en voor de medewerkers van organisaties met wie de cliënt samenwerkt. En natuurlijk ook voor de leidinggevenden van deze organisaties. In dit hoofdstuk staat vooral de rol en de bijdrage van de leiding centraal. Voordat dit onderwerp verder wordt uitgewerkt wordt kort teruggegrepen op de betekenis van de gemaakte keuze over regie voor de burger, de cliënt. Aan regie over je eigen leven zijn consequenties verbonden. De cliënt maakt eigen keuzes en draagt daar ook de verantwoordelijkheid voor. Zorgverleners nemen niet meer over, zij voegen toe. De keuzes die cliënten maken en de verwachtingen die cliënten hebben ten aanzien van zorgmedewerkers vallen niet vanzelf samen. Aan verwachtingen van cliënten kan niet altijd voldaan worden. Omdat daar geen afspraken over zijn. Of omdat de cliënt eerder zelf gekozen heeft een vraag op een andere manier in te vullen. Voor mensen die zelf een zorgvraag hebben, en voor hun directe netwerk, hebben de principes van de cliënt in regie ook consequenties. Een toenemend aantal keuzes kan en moet men zelf, samen maken. Over de vormgeving van onderlinge ondersteuning, in eigen huis of toch op locatie bij een zorgaanbieder, over de inzet van prive middelen. Soms zelfs over levensvraagstukken waarin de direct betrokkene een andere keuze maakt dan de familie en direct betrokkenen. De toenemende invloed van keuzes van de cliënt op de vorm, inhoud en plaats van zorgverlening dwingt leidinggeven tot nadenken over de manier waarop de relatie met de cliënt wordt vormgegeven en wordt onderhouden. En hoe uitvoerende medewerkers daarin kunnen functioneren. In dit hoofdstuk wordt een aantal kernthema’s en inzichten besproken die betrekking hebben op leiderschap in relatie tot de keuze voor de cliënt in regie.

6.2

Omgaan met concurrerende waarden

In organisaties die gekozen hebben voor de cliënt in regie benoemen uitvoerende professionals regelmatig het volgende dilemma: “ We komen in de praktijk regelmatig in een situatie waarin een cliënt iets wil waar wij moeite mee hebben. Wij hebben er moeite mee omdat:

40

• • •

De cliënt de consequenties van wat hij wil niet meer kan overzien. Het honoreren van de vraag van de cliënt direct leidt tot ongemak of zelfs gevaar voor andere cliënten. Wat de cliënt wil niet aansluit bij wat medisch verantwoord is.

Figuur 4 - Werken op het snijpunt van concurrerende waarden

Naasten van de cliënt

Medewerker

De cliënt

Zorgsysteem

Thema’s waarbij dit speelt: Levenseinde als wens van de cliënt. De keus om een operatie niet te ondergaan. De wens om alleen thuis te blijven wonen. Een voedingspatroon dat gezondheidsvragen oproept.

• • • •

41

Er is bij de betrokken medewerkers sprake van ongemak, er wordt spanning ervaren omdat er conflicterende belangen lijken te zijn. Er moet een afweging gemaakt worden tussen tegenstrijdige principes, concurrerende waarden. Zonder compleet te zijn gaat het over: behoud van regie, de kwaliteit van leven volgens de cliënt, medische normen en waarden, veiligheid voor anderen, hygiëne. Persoonlijke waarden van de cliënt tegenover persoonlijke waarden van de medewerker. Tijdens een van de projecten rond De cliënt in regie is met een groep professionals doorgepraat over bovenstaande dilemma’s en het steeds terugkerende karakter ervan tijdens intervisie bijeenkomsten. De centrale vraag tijdens genoemde bespreking was: Is het dilemma van die concurrerende waarden nu een reden om te stoppen met De cliënt in regie als aanpak? Of moeten we er een andere les uit trekken. De uitkomst van het gesprek is samengevat in onderstaande conclusie:

Essentiële bijdragen van de leiding: Medewerkers vaardig maken in het situationeel kiezen van de juiste aanpak. Medewerkers vrij maken in het komen tot een passende afspraak met cliënten. Het zelfvertrouwen van medewerkers versterken in deze situatie. Bieden van back up en achtervang om snel te kunnen sparren op een actuele of zelfs acute vraag. Vormgeven van professionalisering die het reflectief vermogen van medewerkers versterkt, die het oplossend vermogen van medewerkers verder ontwikkeld. Vergroten van de handelingsruimte en de professionele autonomie van medewerkers om slagvaardig te kunnen werken.

• • • • • •

6.3 Conclusie: In een organisatie die er voor gekozen heeft de cliënt de regie te geven werken uitvoerende medewerkers met hun cliënten doorlopend op het snijpunt van concurrerende waarden. Dat is geen probleem, dat is een feit. Wel een feit met verstrekkende consequenties. Voor de medewerkers, de competenties die dat van hun vraagt. En voor de leiding en de organisatie die medewerkers in staat moet stellen hun werk op dit snijpunt te doen. Welke eisen worden op basis van de conclusie gesteld aan medewerkers? Van medewerkers wordt vanuit dit perspectief gevraagd dat zij in staat zijn de concurrerende waarden die in een praktijksituatie actief zijn te herkennen. Om er aansluitend binnen korte tijd een afweging in te kunnen maken. En hierover tot afstemming te komen met de cliënt. Als deze afstemming succesvol is kan de medewerker verder. Als de afstemming met de cliënt niet tot overeenstemming leidt dan moet de betrokken medewerker zich vrij voelen om pas op de plaats te maken. En afstemming te zoeken bij collega’s of bij de leiding. Slagvaardigheid vereist dat een medewerker deze werkwijze in korte tijd doorloopt. Dat vraagt van de medewerker een behoorlijke autonomie en inschattingsvermogen. Van de organisatie vraagt het veiligheid en handelingsvrijheid voor het personeel. De volgende vraag die beantwoord moet worden luidt: Welke bijdrage leveren leidinggevenden om medewerkers in staat te stellen om telkens met de cliënt samen de passende afweging en keus te maken op het snijpunt van de aanwezige, concurrerende waarden? Vanuit het perspectief van de cliënt in regie lijken de volgende bijdragen van de leiding essentieel:

42

Visiegedreven leiderschap

De keuze voor de cliënt in regie is een uitgesproken visie statement. Als leiders hiervoor kiezen zeggen zij alles te zullen doen om de cliënt, als burger, als mens zoveel mogelijk in staat te stellen hun eigen leven te leiden. Mede door de manier waarop producten en diensten van de zorginstelling worden ingezet. Hoe geef je leiding aan het realiseren van zo’n radicale keuze? Hoe breng je dit in de praktijk? Zeker als daarbij ook de ontwikkelingen in de omgeving mee genomen moeten worden. De budgetten voor zorg en welzijn staan consequent onder druk. En burgers moeten de komende decennia een steeds groter deel van hun inkomen inzetten voor zorg en welzijn. Direct of in de vorm van aanvullende particuliere verzekeringen. Leiderschap is niet gelijk aan management De opdracht om beleid te implementeren ligt veelal in de lijn. Managers met resultaat verantwoordelijkheid, een taakstelling met een financieel en een personeelsbudget, moeten ook de beleidskeuzes van de raad van bestuur in praktijk brengen. Dat is onderdeel van hun opdracht. In de praktijk zijn veel managers in de zorg bezig met planning en beheer. Met taakgerichte aansturing. Parallel hieraan is er sprake van een krachtige ontwikkeling van nieuwe functies. Case managers, cliëntadviseurs. En in de welzijnssfeer wijkcoaches en andere frontlijn werkers die met veel bevoegdheden integrale aanpakken opzetten voor burgers en gezinnen met multi problematiek. Steeds nadrukkelijker nemen professionals in deze nieuwe functies het belang van de burger, de vraag van de burger als uitgangspunt. Zij zetten hun persoonlijke kracht en bevoegdheden in om door het proces van zorg en dienstverlening heen continue het belang van de burger, hun klant, te dienen. In een plaatje ziet dat er als volgt uit:

43

Figuur 5 - Model: Visie realiseren via klant management

Zorg

Verpleging

Behandeling

Klant management

Het realiseren van een werkwijze waarbij de cliënt in regie is leidt tot een andere visie op de cliënt. En tot een andere rolverdeling tussen cliënt en zorgverlener / ondersteuner. Als resultante hiervan kunnen ook de kosten van de aanpak als geheel substantieel dalen. De horizontale sturing die eerder werd besproken gaat langs deze weg ook druk zetten op de bijdrage van zorgaanbieders, op de rollen die zij moeten invullen. Uiteindelijk komt er ook druk op exploitatie en beheer. Er kan met minder zorg en behandeling gewerkt worden. De redenering omkeren werkt overigens niet. Als een zorgaanbieder vanuit exploitatieproblemen de nadruk legt op de regie van de klant dan gaat het fout. Dan wordt de relatie met de cliënt een gebruiksverhouding. Met als doel de exploitatie in balans te brengen. Zo wordt de keuze voor de cliënt in regie een bezuinigingsmaatregel. Leiderschapsvragen Het ontwikkelen van visiegedreven leiderschap gebaseerd op de keuze voor de cliënt in regie vraagt om uitwerking op een aantal lijnen. Hieronder wordt volstaan met het benoemen van die lijnen. En het aanstippen van de belangrijkste thema’s per lijn.

Deze ontwikkeling leidt er toe dat er steeds meer horizontale sturing komt in zorgorganisaties. In het beeld hierboven weergegeven als de zwarte pijl van klant management. Het zijn de klant managers die als professionals vorm en inhoud geven aan deze horizontale sturing. Aan het realiseren van de visie die is samengevat in de statement: De cliënt in regie. Deze horizontale manier van sturen zal zich de komende jaren krachtig verder ontwikkelen. Binnen organisaties en over organisaties heen. Ketenregie en ketensturing. Binnen zorgorganisaties kantelt de sturing ook van uitsluitend hiërarchische, verticale sturing naar een nieuwe balans tussen top down sturing en processturing vanuit het belang van de cliënt. Visie en exploitatie Recent (maart 2012) heeft de zorgkantoren Coöperatie VGZ een rapportage uitgebracht van het onderzoek naar de zorgkostenmonitor Dementie en de inzet van case management bij cliënten met dementie. Uit het onderzoek blijkt dat de inzet van case management leidt tot aanzienlijke besparingen bij de zorgverlening en behandeling van mensen met dementie. Een zorgaanbieder uit de GGZ meldt dat de keuze om in te zetten op herstel en empowerment van cliënten met een psychiatrische beperking heeft geresulteerd in de keuze om te gaan werken met ervaringsdeskundigen die professionele taken invullen. In 10 jaar tijd is de formatie van personeel gedaald van 10 naar 2 FTE. Alle andere taken worden nu door ervaringsdeskundigen ingevuld.

44

• • • •

De cliënt als regisseur en leider; De leiderschapsrol van klant managers; De veranderende rol van lijnmanagers; Bestuur en leiderschap.

De cliënt als regisseur en leider Als de cliënt zeggenschap heeft over zijn eigen leven en de bijdragen van derden daaraan dan geeft de cliënt daarmee rechtstreeks leiding aan zijn eigen leven. Tot hoever reikt deze leiding, deze regie? Een interessante vraag om verder te verkennen. De leiderschapsrol van klant managers Klantmanagers sturen door afdelingen heen. Zij optimaliseren de randvoorwaarden voor en met de cliënt. Kerntaken zijn bijsturen en nieuwe afspraken maken; aanspreken van medewerkers en leidinggevenden van betrokken afdelingen op diensten worden geleverd. Er wordt ook aangesproken op de intentie en de stijl waarmee medewerkers hun bijdrage leveren. Klantmanagers oefenen forse invloed uit. Kunnen ook een sterk professionaliserende invloed hebben op teams in de keten. Kiest de organisatie ervoor deze ontwikkeling te benutten? Worden klantmanagers rolmodellen en kartrekkers van nieuw gedrag?

45

De veranderende rol van lijnmanagers Als lijnmanagers minder zeggenschap krijgen over het klantproces wat wordt dan hun kerntaak? Op welke wijze geven zij als leiders invulling aan de cliënt in regie in de praktijk van hun afdeling, hun team? De individuele afspraken met cliënten noodzaken tot maatwerk en flexibiliteit. Omgaan met variabele bezetting van de beschikbare capaciteit, in balans houden van de exploitatie zijn opdrachten aan de beheerskant. Bij het aansturen en ontwikkelen van medewerkers ligt de nadruk op versterken van de zelfsturing, het in één hand brengen van afspraken, beschikbaar budget en te leveren diensten zodat uitvoerende medewerkers slagvaardig kunnen samenwerken met cliënten. Er ontstaat een interessant spanningsveld tussen klantmanagers en lijnmanagers. Hoe versterken zij elkaars bijdrage? Hoe wordt voorkomen dat er een competentieconflict ontstaat tussen horizontale en verticale leiders? De gedachtegang in deze publicatie is dat leidinggevenden in de lijn steeds meer een voorwaardenscheppende rol krijgen. In de onderstaande paragraaf wordt een model gepresenteerd dat de kern van deze opdracht uitwerkt.

6.4

Het faciliteren staat in de figuur voor het beschikbaar stellen van de materiële voorwaarden om uitvoerende professionals zo zelfstandig mogelijk hun werk te laten doen. Adequate hulpmiddelen, goed geëquipeerde werkplekken, goede informatie voorziening. Goedwerkende ICT om praktisch te kunnen registreren. Zodat de uitvoerders direct zicht hebben op wat met de cliënt is afgesproken en wat wordt geleverd. De kleur blauw symboliseert de praktische kant, de materiële, praktische en technische voorzieningen. Het coachen staat in de figuur voor de beschikbaarheid van leiding als sparring partner, als toetssteen bij lastige situaties. De coach helpt de professional om zoveel mogelijk op eigen kracht oplossingen te ontwikkelen, vaardigheid te verwerven op de grens van de huidige competenties. De coachende leidinggevende zet de medewerker zoveel mogelijk in diens eigen kracht. Tegelijkertijd: management coaching is niet vrijblijvend. De leidinggevende blijft eindverantwoordelijk. De kleur geel symboliseert de relationele kant. De inzet op people management.

normeren, faciliteren en coachen als kerntaak

Meer slagvaardigheid en autonomie van medewerkers gaat gelijk op met een uitgewerkte visie, duidelijke kaders en een praktische back up en ondersteuning. Juist in deze drie zaken ligt de opdracht van de lijnmanager. De kerntaken van het lijnmanagement zijn samengevat in onderstaande figuur.

Het normeren staat in de figuur voor het concreet uitwerken van de visie. Wat zijn onze normen en waarden in de omgang met de cliënt? Hoe geven wij onze onderlinge samenwerking vorm vanuit de keuze voor de cliënt in regie? Welke intentie, welk gedrag past bij ons? Waaraan kunnen cliënten, hun vertegenwoordigers en anderen herkennen dat we echt doorleven waar we samen voor gekozen hebben? De kleur rood symboliseert passie en ondernemerschap.

Normeren

De driehoek symboliseert stabiliteit. De lijnen tussen de drie hoeken bakenen een ruimte af. Een duidelijk kader, een veilige ruimte. Daarbinnen is voor medewerkers de ruimte om zoveel mogelijk initiatief te ontwikkelen. De eigen kracht dienstbaar te maken aan cliënten.

6.5 Ruimte Faciliteren

voor zelfsturing

Figuur 6 - De gouden driehoek van zelfsturing

46

Coachen

Consequenties voor de managementpraktijk

Wat betekent de keuze voor de cliënt in regie voor de management opdracht binnen zorgaanbieders? De kern van de verandering is in de voorgaande paragrafen aan de orde geweest. De cliënt in regie geeft leiding aan zijn eigen proces. En stuurt van daaruit op partijen die een bijdrage leveren. Binnen de organisatie komt er naast de hiërarchische manier van leiden en sturen een horizontale stuurlijn bij. De sturing vanuit de klant. In complexere zorg wordt de cliënt bijgestaan door een klantmanager of case manager. Een zaakwaarnemer die met en namens de cliënt stuurt, toetst en aanspreekt waar nodig. Dwars door de afdelingen van de organisatie, en zo nodig, dwars door de keten heen. De toenemende nadruk op individueel maatwerk en flexibiliteit noodzaakt tot meer handelingsvrijheid en professionele autonomie van uitvoerende medewerkers.

47

De conclusie uit bovenstaande samenvatting is duidelijk. De invloed van leidinggevenden met een hiërarchische verantwoordelijkheid neemt de komende jaren af. Tegelijkertijd nemen de externe eisen aan organisaties die zorg bieden toe. De eisen die vanuit de samenleving, de overheid en de zorgverzekeraars aan zorgaanbieders worden gesteld nemen toe. Eisen op het gebied van kwaliteit, verantwoording en transparantie. In combinatie met de eis dat de zorg veel goedkoper moet om de continuïteit ervan te kunnen garanderen voor de komende decennia. De uitvoering van de zorg vindt de komende jaren steeds meer in netwerken en ketens plaats. Uitvoerende medewerkers nemen steeds meer verantwoordelijkheden van het lijnmanagement over. Tegelijkertijd moeten individuele organisaties zich op veel terreinen extern blijven verantwoorden. En blijven zij verantwoordelijk voor kwaliteit, veiligheid en transparantie. De uitdaging is hoe aan eisen van cliënten en de samenleving kan worden voldaan terwijl tegelijkertijd de omvang en invloed van hiërarchische management lagen in de organisatie afneemt

Literatuur:

• • • • • •

48

(on)beperkt! PGB-verhalen uit Almere. Stichting ABRI, Almere. Mei 2012. Rapportage Zorgkostenmonitor Dementie. (Zorgkantoren) Coöperatie VGZ. Maart 2012. De agenda voor de zorg. Aanbod aan politiek en samenleving van het zorgveld. ActiZ - CSO - GGD Nederland GGZ Nederland - KNMG - LHV - LVG - NFU - NPCF - NVZ - OMS - VGN - V&VN – ZN. September 2012. Jaarverslag 2011 in acht doelen. Per Saldo. Utrecht 2012. Klantmanagement in zorg- en dienstverlening. Essay over een nieuw perspectief voor klantregie en de contact functie voor cliënten in de care sector. Tom de Haas. Sint-Michielsgestel. Oktober 2010. Lokale verankering als strategie voor zorginstellingen. Vincent Bakx, Tom de Haas, Gé Keizers. Sint-Michielsgestel, oktober 2009.

49

TOM DE HAAS c o n s u l t a n c y

50

Venkant 2, 5271 SP Sint-Michielsgestel Telefoon 06-22214474 [email protected] www.tomdehaas-consultancy.nl

maatschappelijke waarde; organiserend vermogen