Hogeschool West-Vlaanderen Departement HIEPSO Studiegebied Gezondheidszorg OPLEIDING ERGOTHERAPIE R. De Rudderlaan, 6 8500 Kortrijk
DE BASISTRAINING VAN EEN LIBERMANMODULE “OMGAAN MET VERSLAVING”, AANGEPAST AAN DE NODEN VAN MINDER VERBALE PSYCHIATRISCHE PATIËNTEN
Scriptie aangeboden tot het behalen van de titel van Bachelor in de ergotherapie
Onder begeleiding van Jhony Beun Frank Dejonghe
NICK DECROIX JUNI 2006 1
2
DANKWOORD Bij de aanvang van deze scriptie wil ik mijn dank betuigen aan alle mensen die bijgedragen hebben tot de uitwerking van deze scriptie. Vooreerst mijn oprechte dank aan de directie van het Psychiatrisch Ziekenhuis Heilig Hart te Ieper, die mijn scriptiestage mogelijk maakte. Mijn grootste dank gaat hierbij speciaal naar de ergotherapeut van de afdeling De Wending 1 Jhony Beun, bij wie ik een zeer vruchtbare stage mocht lopen, en naar de ergotherapeute Karine Vandekerckhove omdat zij mij geholpen heeft bij de keuze van mijn scriptieonderwerp. Ik richt hierbij eveneens mijn dank aan het personeel van deze afdeling: hoofdverpleegkundige Jurgen Vandamme en het verplegend personeel, psychologen Ilse Hostyn en Melanie Verhelst, ergotherapeuten Viviane Moreels en Katrien Luca en psychiaters Dr. Touquet en Dr. Lamote voor hun bereidwillige medewerking aan mijn scriptie. Daarnaast wil ik ook de patiënten danken voor hun deelname aan de toepassing van deze scriptie. Graag wil ik ook Marnick Storme en Frank Dejonghe bedanken voor hun taalkundige raad en verbeteringen van mijn scriptie. Als laatste nog een klein dankwoordje aan mijn vriendin, omdat ze mij tijdens de volledige duur van de scriptiestage haar morele steun heeft gegeven.
3
INHOUDSOPGAVE DANKWOORD..................................................................................................................................................... 3 INLEIDING........................................................................................................................................................... 6 DEEL 1: DE THEORETISCHE UITWERKING.............................................................................................. 7 HOOFDSTUK 1. WAT IS ALCOHOL?............................................................................................................. 8 1.1. DE WERKING VAN ALCOHOL ......................................................................................................................... 8 1.2. DE GEVAREN EN GEVOLGEN VAN ALCOHOL ................................................................................................. 8 1.3. JONGEREN EN GENOTSMIDDELEN ................................................................................................................. 9 HOOFDSTUK 2: ALCOHOL, EEN VERSLAVEND MIDDEL.................................................................... 10 2.1. ALCOHOLINTOXICATIE ............................................................................................................................... 10 2.2. ONTHOUDINGSVERSCHIJNSELEN ................................................................................................................ 10 2.3. EEN BESCHRIJVING VAN VERSLAVING ........................................................................................................ 11 2.4. HOE ONTSTAAT EEN VERSLAVING? ............................................................................................................ 12 2.5. HOE VERLOOPT EEN VERSLAVING?............................................................................................................. 12 HOOFDSTUK 3. OPNAME - AFDELING DE WENDING 1........................................................................ 14 3.1. ONTHAAL ................................................................................................................................................... 14 3.2. DE WENDING 1: ALGEMEEN ....................................................................................................................... 14 3.3. DE WENDING 1: DE OPNAME-EENHEID ....................................................................................................... 19 3.4. DE WENDING 1: DE BEHANDELINGSEENHEID ............................................................................................. 22 HOOFDSTUK 4. MOTIVATIONELE GESPREKSTECHNIEKEN ............................................................ 30 4.1. GESPREKSTECHNIEKEN .............................................................................................................................. 30 HOOFDSTUK 5. TERUGVAL EN DE FASEN VAN VERANDERING ...................................................... 34 5.1. WERKEN VOLGENS DE “FASEN VAN VERANDERING” .................................................................................. 34 5.2. HET GEBRUIK VAN DE “FASEN VAN VERANDERING”................................................................................... 36 HOOFDSTUK 6. HET MODEL VAN MARLATT EN TERUGVAL ALS EEN ONDERDEEL VAN HET HERSTELPROCES............................................................................................................................................ 37 6.1. ANTECEDENTEN VAN TERUGVAL................................................................................................................ 38 HOOFDSTUK 7. HET INVOEREN VAN DE AANGEPASTE LIBERMANMODULE EN WAAROM.. 40 7.1. ALGEMEEN ................................................................................................................................................. 40 7.2. MODULE “OMGAAN MET VERSLAVING” ..................................................................................................... 40 7.3. MODULE “OMGAAN MET VERSLAVING” HERWERKT IN FUNCTIE VAN DE SCRIPTIE ..................................... 41 7.4. HET OPMAKEN VAN DE WERKINGSMODALITEITEN ...................................................................................... 42 7.5. UITEINDELIJK THERAPIEAANBOD EN DE VERMOEDELIJKE MEERWAARDE VAN DE BASISTRAINING VOOR DE MINDER VERBALE GROEP .................................................................................................................................. 43 DEEL 2: HET PRAKTISCHE DEEL: HET TOEPASSEN VAN ZELFCONTROLESESSIES GESTRUCTUREERD NAAR HET VOORBEELD VAN DE LIBERMANMODULE: “OMGAAN MET VERSLAVING” .................................................................................................................................................. 45 INLEIDING......................................................................................................................................................... 46 DOELSTELLINGEN ......................................................................................................................................... 46 HOOFDSTUK 8: DE UITWERKING VAN DE LIBERMANSESSIES........................................................ 46 8.1. INLEIDING .................................................................................................................................................. 47 8.2. BESCHRIJVING VAN DE VOLGPATIËNTEN UIT DE EERSTE OEFENPERIODE .................................................... 47 8.3. BESCHRIJVING VAN DE VOLGPATIËNTEN UIT DE TWEEDE OEFENPERIODE ................................................... 49 8.4. SESSIE 1: WAAROM STOPPEN MET GEBRUIK? .............................................................................................. 51 8.5. SESSIE 2: TERUGVAL VOORKOMEN ............................................................................................................. 55 8.6. SESSIE 3: HULPKAART ................................................................................................................................ 60 8.7. SESSIE 4: CONTROLE OVER GEWOONTES EN CRAVING ................................................................................ 64 8.8. SESSIE 5: WAARSCHUWINGSSIGNALEN ....................................................................................................... 71 8.9. SESSIE 6: GEZONDE GEWOONTES EN GEZONDE DEUGDEN ........................................................................... 73
4
8.10. EVALUATIE VAN DE EERSTE OEFENPERIODE ............................................................................................. 77 8.11. EVALUATIE VAN DE TWEEDE OEFENPERIODE ........................................................................................... 78 HOOFDSTUK 9: ALGEMEEN BESLUIT ...................................................................................................... 79 DE BIJLAGEN.................................................................................................................................................... 80 DE BRONVERMELDING................................................................................................................................. 81
5
INLEIDING Als laatstejaarsstudent ergotherapie aan de Hogeschool West-Vlaanderen kreeg ik de kans een scriptie te maken die rechtstreeks in verband kan gebracht worden met mijn opleiding. Gezien ergotherapeuten op allerlei terreinen ingeschakeld kunnen worden, was het niet eenvoudig om één van de talrijke scriptieonderwerpen te kiezen. De zoektocht naar een scriptieonderwerp begon in het tweede opleidingsjaar. Mijn voorkeur ging naar de doelgroep psychiatrie en gezien ik in Ieper woon lag de keuze voor het Psychiatrisch Ziekenhuis Heilig Hart te Ieper voor de hand. Ik nam contact op met de ergotherapeuten van het ziekenhuis en na een persoonlijk gesprek kwam een interessant scriptieonderwerp uit de bus: een studie naar de haalbaarheid van de Libermanmodule “omgaan met verslaving” op de afdeling De Wending 1, een afdeling voor patiënten met een afhankelijkheid van middelen. De module werd aanvankelijk ontworpen voor patiënten met een dubbeldiagnose. In mijn scriptiestage kreeg ik de mogelijkheid om deze module aan te passen voor patiënten met als primaire diagnose “alcoholafhankelijkheid”. Voor de uitwerking van deze scriptie werd het behandelprogramma van de patiënten gewijzigd zodat de aangepaste Libermanmodule kon uitgetest worden. De groepsgesprekstherapie “zelfcontrolebespreking” werd gestructureerd naar het voorbeeld van de Libermanmodule “omgaan met verslaving”. Het betreft groepsgesprekstherapie waarin de basisattitudes van de ergotherapeut aan bod komen. Ook het begeleiden van groepen is een ergotherapeutische taak. Tenslotte wordt steeds met mensen gewerkt en daarin is de toepassing van gesprekstechnieken essentieel. Uiteraard is het boek: Trainingsmodule “omgaan met verslaving” (handleiding voor de trainer), uitgegeven door de Stichting Liberman Modules, de belangrijkste bron voor het praktische deel. De voornaamste gegevens uit het theoretische deel kunt u terugvinden in het boek: “Hulpverlening bij problematisch alcoholgebruik” uitgegeven door Garant en het boek “Psychopathologie” uitgegeven door Wolters-Plantyn. Veel leesgenot.
6
DEEL 1: DE THEORETISCHE UITWERKING
7
HOOFDSTUK 1. WAT IS ALCOHOL? Pure alcohol is een vloeibare stof die ontvlambaar is maar eruitziet als water. In de scheikunde wordt het “ethanol” (CH3 CH2 OH) genoemd. Pure alcohol is een onderdeel van die drank. Het is eveneens een ontsmettende, verdovende en ontvettende stof. In de volksmond bedoelen we met alcohol gewoon alle alcoholhoudende dranken. Uiteraard heeft de drank een werking. Dat voel je al wanneer je de eerste slok alcoholhoudende drank neemt. Je voelt dan je slokdarm branden. Een glas pure alcohol drinken is dodelijk. Daarom wordt het altijd verdund gedronken b.v.: wijn, bier, … 1.1. De werking van alcohol1
Alcohol komt via de slokdarm, de maag en de dunne darm in het bloed terecht. Daarna wordt het meegevoerd met het bloed waardoor de alcohol verspreid wordt over het hele lichaam. Je voelt pas dat je alcohol gedronken hebt, als het je hersenen heeft bereikt. Je wordt dan licht in het hoofd. Nogal wat mensen worden na een paar glazen ook wat vrolijker en spraakzamer, doordat bepaalde remmingen wegvallen. Alcohol verdooft de hersenen. Daaruit volgt dat als je meer drinkt, je steeds trager zal reageren. Je merkt niet alles op wat er om je heen gebeurt en je zegt soms dingen die je beter niet zegt. Sommige mensen worden ook verbaal agressief. Bij het drinken van 20 à 25 glazen alcohol in korte tijd kan men bewusteloos raken en kan een ademhalings- of hartstilstand optreden. Dit hangt af van persoon tot persoon (magere of zwaardere personen). Ongeveer 4 tot 5 promille BAC2 kan leiden tot bewusteloosheid, coma of zelfs de dood3. 1.2. De gevaren en gevolgen van alcohol4
1.2.1. Lichamelijke aandoeningen Allereerst is grote hoeveelheden alcohol drinken schadelijk voor een aantal vitale organen. 1.2.1.1. De hersenen Bij een flinke dronkenschap bijvoorbeeld, worden hersencellen afgebroken. Bij langdurig overmatig gebruik gaan de hersenen zelfs minder goed functioneren. Vooral de functie van het kortetermijngeheugen wordt aangetast. 1.2.1.2. De maag Het orgaan dat als eerste last krijgt van teveel alcohol, is de maag. Alcohol is een ontvettende stof en kan dus het beschermlaagje van de maag, het maagslijmvlies, aantasten. Vaak krijgt 1
http://scholieren.samenvattingen.com/documenten/show/0442640 BAC staat voor: Bloed – Alcohol – Concentratie. 3 http://www.kuleuven.ac.be/gezondheid/preventie/dossiers/alcohol.htm#2 4 http://www.kennisring.nl/smartsite.dws?id=36617 2
8
men last van brandend maagzuur. Dat komt omdat de maagwand plots enorm veel werk te verduren krijgt, zodat er kleine bloedingen optreden. 1.2.1.3. De lever Ook de lever kan teveel alcohol moeilijk verwerken. Als de lever gedurende lange tijd teveel moet werken, zullen de levercellen vergroten en ontstaan er ontstekingen. De bloedvaten van de lever worden dan gekneld tussen de vergrote levercellen. De lever is dan te vet en gaat groter worden, waardoor zij minder goed werkt. Als men dan niet stopt met drinken, kunnen er heel wat levercellen afsterven. Dat heet levercirrose of leververharding. Bij levercirrose kan de lever zijn werk niet meer uitvoeren en giftige stoffen blijven in het bloed en het lichaam zitten en beschadigen andere organen. Voor kinderen is alcohol drinken extra risicovol. De lever is namelijk pas volgroeid als je 23 bent. De lever van kinderen is veel kleiner dan van volwassenen en kinderen zullen daarom veel sneller de effecten van alcohol voelen. De lever loopt dus ook een grotere kans op beschadiging. 1.2.1.4. Hart- en vaatziekten Er is ook een verband tussen alcohol en hart- en vaatziekten. Teveel alcohol verhoogt de bloeddruk. Tevens heeft alcohol een negatief effect op de spieren, dus ook op de hartspier. 1.2.2. De gevaren Overmatig alcoholgebruik vormt niet alleen een risico voor je lichaam, maar brengt ook sociale en maatschappelijke risico’s met zich mee. Bijvoorbeeld: rekeningen niet betalen, de omgeving verstoren, dingen zeggen die men niet meent, rijden onder invloed. 1.3. Jongeren en genotsmiddelen1
Alcohol is het genotsmiddel dat bij jongeren het populairst is. Het alcoholgebruik stijgt sterk vanaf het dertiende levensjaar. Ruim 60 % van de jongeren van vijftien jaar en ouder drinkt regelmatig. Meisjes zijn de laatste jaren nagenoeg steeds meer gaan drinken. Er bestaat tegenwoordig nog slechts weinig verschil tussen jongens en meisjes. Nog een vaststelling is dat jongeren er vroeger mee beginnen en dat zij die drinken hun consumptie verhoogd hebben.
1
http://www.kennisring.nl/smartsite.dws?id=36617
9
HOOFDSTUK 2: ALCOHOL, EEN VERSLAVEND MIDDEL 1
Alcohol is een verdovend middel. Dergelijk middel remt de werking van het centrale zenuwstelsel: de ademhaling vertraagt, de hartslag daalt, de temperatuur van het lichaam daalt, de regelmatige darmbewegingen verminderen, de seksuele interesse neemt af en de pupillen vernauwen. Alcohol heeft bovendien een pijnverlagend effect. Vaak voelt een gebruiker zich suf en slaperig worden (Jansen, 1997). 2.1. Alcoholintoxicatie2
Een alcoholintoxicatie kan leiden tot ernstig onaangepast gedrag of veranderingen in het psychische functioneren, die beginnen tijdens of kort na het gebruiken van alcohol (ongepast seksueel of agressief gedrag, prikkelbaarheid, stoornissen in het sociaal of beroepsmatig functioneren). Volgende verschijnselen kunnen zich voordoen tijdens of kort na het gebruik van alcohol: -
onzekere gang; coördinatiestoornissen; lallende spraak; nystagmus (afwijkende oogbewegingen); stoornissen in het geheugen of de aandacht; coma of stupor (bewegingsloosheid of gestoorde reacties op externe prikkels).
2.2. Onthoudingsverschijnselen2
Als er onthoudingsverschijnselen optreden, wijst dit op een afhankelijkheid van alcohol. Deze verschijnselen treden binnen de twaalf uur na het stoppen of het sterk verminderen van alcoholgebruik op. Vaak blijven patiënten met een alcoholafhankelijkheid verder drinken om deze negatieve verschijnselen te vermijden. Zelden echter ervaart men geen onthoudingsverschijnselen. Eens een afhankelijk gebruik ontstaan is, besteedt men een groot deel van de tijd aan het verkrijgen en gebruiken van alcohol. Deze personen blijven steeds verder drinken ondanks de negatieve fysiologische en/of psychologische gevolgen. Na het verminderen of stoppen van een langdurig excessief gebruik, treden twee of meer van volgende verschijnselen op binnen enkele uren tot enkele dagen2: -
tremor of toegenomen bevingen van de hand; misselijkheid of braken; slapeloosheid; hyperactiviteit van het autonome zenuwstelsel (bvb zweten, verhoogde hartslag);
1
Jansen, A. (1997). Stoornissen in en door het gebruik van middelen. In: Van der Molen, H., Perrijn, S. & Van den Schout, M. (1997). Klinische psychologie. Theorieën en psychopathologie. Groningen: Wolters-Noordhoff. 2 Cuyvers, G. (2001). Psychopathologie. Deurne: Wolters-Plantyn.
10
-
angst; psychomotorische opwinding; ernstige epileptische toevallen; voorbijgaande visuele, auditieve of tactiele hallucinaties of illusies.
2.3. Een beschrijving van verslaving1
“Een sigaretje, drankje of pintje”. Met verkleinwoordjes proberen mensen met een verslavingsprobleem hun gebruik vaak onschuldiger te maken dan het is. Maar mensen met een addictieprobleem kunnen hun gebruik niet onder controle houden, ondanks dat het hen in moeilijkheden brengt. Vaak zijn ze zowel psychisch als lichamelijk afhankelijk van hun gewoonte. Ze passen hun levensstijl aan en verwachten vaak hetzelfde van de omgeving. Mensen kunnen verslaafd raken aan: -
middelen (zoals nicotine, alcohol, amfetaminen, marihuana, slaap- en kalmeermiddelen, cocaïne en heroïne); handelingen (zoals gokken, obesitas of anorexia nervosa, werken, winkelen, seks, powerliften of lopen, computergebruik, GSM-gebruik).
Een verslaving heeft meer gevolgen bij de ene persoon dan bij een ander persoon. Dit is afhankelijk van: -
de lichamelijke en geestelijke toestand van de persoon in kwestie; zijn omgeving (vriendenkring, het gezin of het werk); zijn financiële toestand; de maatschappelijke visie (heroïne is bij wet verboden, nicotine niet).
Zowel geestelijk als lichamelijk kan men afhankelijk zijn van een middel of handeling: -
lichamelijke verslaving: • •
-
psychische verslaving: • • • •
1
als men lichamelijke ontwenningsverschijnselen vertoont wanneer men stopt met gebruiken; als men steeds meer van een middel nodig heeft om hetzelfde effect te verkrijgen (tolerantie).
als men voortdurend denkt aan de verslavende gewoonte; als men constant de drang voelt om te gebruiken; als men depressieve gevoelens krijgt; als men de interesse verliest in vroegere bezigheden en hobby's.
http://www.kennisring.nl/smartsite.dws?id=36617
11
2.4. Hoe ontstaat een verslaving1?
Bij gebruik van een verslavend middel als alcohol komen er voel-je-goedstoffen vrij in de hersenen die je een kick geven. Wanneer alcohol de hersenen heeft bereikt maakt het dopamine2 vrij, waardoor de hersenen denken dat het lichaam teveel dopamine slikt. Als reactie daarop produceren de hersenen serotonine3. Serotonine is een neurotransmitter die betrokken is bij stemming, slaap, emotie, seksuele activiteit en eetlust. Het speelt ook een rol bij de verwerking van pijnprikkels. Serotonine werkt exciterend en werkt als regulator van het dopaminesysteem. Na verloop van tijd raken mensen verslaafd aan deze stoffen. Ook als een gokverslaafde stopt, krijgt hij ontwenningsverschijnselen. Zijn lichaam mist namelijk de stof uit de hersenen dat het fijne gevoel geeft. Bij verslaving aan het roeseffect van alcohol moet het lichaam eigenlijk tweemaal afkicken, ten eerste van het middel en ten tweede van de stof in de hersenen. Niet iedereen die experimenteert met drugs, alcohol of roken raakt meteen verslaafd. Waarom is de ene persoon wel en de andere niet afhankelijk? Dat hangt af van de persoon zelf, zijn omstandigheden (zoals in de put zitten) en vrienden hebben die ook verslaafd zijn. Men beweert dat erfelijkheid een rol speelt, maar tot op heden blijven sluitende bewijzen uit. 2.5. Hoe verloopt een verslaving1?
Een verslaving ontstaat niet van de ene dag op de andere. 2.5.1. Eerste fase: plezier zonder problemen Veel verslavingen beginnen door het onschuldig experimenteren met een geestesveranderend middel. In de beginperiode krijgt men aangename gevoelens bij het gebruik van middelen. Het brengt geen problemen met zich mee. Niet voor de persoon zelf, noch voor zijn omgeving. Het nieuwe gedrag houdt men voorlopig nog onder controle. 2.5.2. Tweede fase: verslaving boven alles Geleidelijk aan of vrij snel verliest iemand de controle over zijn gebruik. Het verslavingsprobleem wordt gemiddeld in een periode van 10 à 15 jaar opgebouwd, uitzonderingen niet uitgesloten. De groeiende verslaving neemt langzaamaan de bovenhand in de leefsituatie van die persoon. Wanneer men zijn behoeftes niet meteen kan bevredigen, moet de persoon met een verslavingsprobleem daar de lichamelijke of geestelijke gevolgen van dragen. Hij wordt er lichamelijk of geestelijk ziek van. Vaak verliezen deze mensen hun vrienden, vaste relaties en werk. Aanvankelijk vallen de problemen rond drinken niet erg op omdat men die vriendschappen laat verwateren omwille van het feit dat hun vrienden niet drinken. Uiteindelijk draait hun hele leven alleen nog maar om de verslaving.
1
http://www.kennisring.nl/smartsite.dws?id=36617 Dopamine is een neurotransmitter die een belangrijke rol speelt bij beweging en emoties. 3 http://nl.wikipedia.org/wiki/Serotonine 2
12
2.5.3. Derde fase: het besef en het afkicken Het vergt een grote motivatie en discipline om te stoppen met het gebruik van een verslavend middel. Men verwacht vaak dat de eerste periode van ontwenning de zwaarste is. Meestal valt de eerste periode mee, omdat de negatieve gevolgen van gebruik nog op de voorgrond staan. Na verloop van tijd herstelt zich dat en wordt volhouden in onthouding moeilijker (mensen kiezen om te stoppen met drinken op basis van de langetermijneffecten, men kiest echter soms tot hergebruik omwille van de kortetermijneffecten van alcohol). Er worden minder vlug en minder snel sprongen voorwaarts gemaakt. Op dat moment kan men motieven herformuleren naar haalbare motieven. Indien deze gehaald worden kunnen de patiënten vanuit hun succeservaringen verder groeien. Daarom wordt tijdens de therapieën aan de patiënten vaak gevraagd om hun doelstellingen opnieuw te formuleren. Daarbij besteedt de ergotherapeut aandacht aan de haalbaarheid van de doelstellingen.
13
HOOFDSTUK 3. OPNAME - AFDELING DE WENDING 11 3.1. Onthaal
3.1.1. Contact met verpleegkundige Indien de gezondheidstoestand van de patiënt het toelaat, is er bij aankomst in het ziekenhuis allereerst een probleemgericht intakegesprek met een verpleegkundige. Dat kan al dan niet in de aanwezigheid van familie of verwijzer. De verpleegkundige regelt ook het nodige voor de administratieve opname. 3.1.2. Contact met maatschappelijk werker De maatschappelijk werker heeft een eerste verkennend gesprek, regelt het administratief noodzakelijke en geeft praktische informatie betreffende ziektebriefjes, kostprijs, enz.. 3.1.3. Gesprek met Psychiater De psychiater heeft eveneens een eerste oriënterend gesprek met de patiënt. Dit opnamegesprek gebeurt steeds de eerste dag van opname. 3.1.4. Onderzoeken Het onderzoek bestaat uit gesprekken met de psychiater, de psycholoog, de sociaal assistent, de verpleegkundigen, ergotherapeuten en bewegingstherapeuten van de afdeling. Op basis van die gesprekken wordt er een behandelingsprogramma opgemaakt. In de eerste week van opname brengt de patiënt ook een bezoek aan de huisarts, verbonden aan het ziekenhuis, die nagaat of de patiënt lichamelijk gezond is. Om het beeld van de gezondheidstoestand van de patiënt te vervolledigen worden nog een aantal onderzoeken afgenomen, zoals een E.C.G.2, een bloedonderzoek en een E.E.G.3. Dag na dag volgen de verpleegkundigen de toestand van de patiënt op. Zij kunnen, indien nodig, contact opnemen met de psychiater, de huisdokter of de andere leden van het behandelingsteam. 3.2. De Wending 1: Algemeen
De Wending 1 bestaat uit twee subeenheden, namelijk de opname-eenheid en de behandelingseenheid.
1
Uit Onthaalbrochure Psychiatrisch Ziekenhuis Heilig Hart: De Wending 1 (zie bijlage 1). Electrocardiogram. 3 Electro encefalogram. 2
14
3.2.1. Voor wie is deze eenheid bestemd? De Wending 1 is een afdeling voor mensen die ernstige problemen hebben door middelenmisbruik. De afdeling richt zich vooral naar alcohol- en medicatieafhankelijkheid al dan niet in combinatie met gebruik van softdrugs of in combinatie met gokken (sporadisch). Voor illegaal harddruggebruik beperkt men de behandeling tot lichamelijke ontwenning gedurende twee weken. Daarna volgt er een doorverwijzing naar gespecialiseerde centra. 3.2.2. De behandelaars en hun functie De psychiater gaat na welke de aard en de ernst van de afhankelijkheid, het misbruik of de psychiatrische stoornis van de patiënt is. Hij bespreekt de medicatie en gaat het effect ervan na om ze aan te passen en af te bouwen waar nodig. Samen met de algemene arts, verbonden aan het ziekenhuis, volgt hij ook de lichamelijke gezondheid op. Als coördinator van de behandeling draagt hij er zorg voor dat de behandeling vanuit de verschillende invalshoeken een zinvol geheel vormt. De maatschappelijk werker onderzoekt of er problemen zijn in de sociale, administratieve en eventueel financiële situatie van de patiënt. In contact met de patiënt, zijn familie of personen van diensten of organisaties die voor de patiënt belangrijk zijn, wordt naar een oplossing gezocht. In afspraak kan de sociale dienst een gezinsbegeleiding of koppelgesprekken opstarten. Dag en nacht zijn verpleegkundigen in de nabijheid. Ze zullen de patiënt en zijn familie steunen bij het verwerken van de problemen. Zij geven de patiënt informatie over de voorgeschreven medicatie, over het misbruik of over psychiatrische stoornissen. Ze begeleiden de patiënt in zijn dagelijkse activiteiten zoals zelfzorg, kamerorde, vrijetijdsbesteding en sociale contacten op de afdeling. In de behandelingsfase is de toegewezen verpleegkundige voor de patiënt een vaste vertrouwenspersoon in het team. De bewegingstherapeut richt zich in de bewegingstherapie op een algemene motorische revalidatie en onderstreept het belang van een goede fysieke conditie. Zijn therapie kan tevens een uitlaatklep zijn voor overtollige energie en spanning. Sportief zijn hoeft niet. Het bewegingsprogramma wordt aangepast aan de mogelijkheden van de patiënt. Het kan spelsituaties, fitness, joggen en relaxatie omvatten. In een goede en veilige sfeer staan het doen, het zelf ervaren en de plezierbeleving centraal. Ergotherapeuten bieden groepsgesprekken aan: hier wordt er gewerkt rond het delen van ervaringen betreffende de middelen en het zoeken naar ankerpunten, … (denken over gebruik, zelfcontrolebespreking, zelfcontroleoefeningen,…) Andere ergotherapeuten helpen de patiënt om zijn tijd voor zichzelf te benutten aangepast aan zijn behoeften en interesses voor binnenhuisactiviteiten of hobby’s. Zo kan de patiënt leren zijn dagen te plannen. Dit kan de verandering van het gedrag bevorderen. De patiënt kan kiezen uit: creatief werken met diverse materialen, handwerken, puzzelen, literatuur, gezelschapsspelen, enz. Het belang van uitproberen, beleven en ervaren staat hierbij op de voorgrond.
15
Bij de psycholoog kan de patiënt terecht voor een individueel gesprek of groepsgesprekken over middelenmisbruik en de ervaringen met de problemen daarbij. Aanvankelijk leert de patiënt stilstaan bij de problemen waaraan hij wil werken. Door erover te praten krijgt de patiënt inzicht in de manier waarop zijn gedachten, gevoelens en vroegere ervaringen dagelijks op hem inwerken. Men kan leren wat zijn risicosituaties zijn voor gebruik en wat men daaraan kan doen. Men kan ook werken aan zijn zelfvertrouwen. De verschillende disciplines werken tijdens de therapieën apart, maar er is elke dag overleg in verband met het verloop van de therapieën. 3.2.3. Behandelingsafspraken 3.2.3.1. Gebruik en bezit van alcohol, medicatie en drugs Het team verwacht dat de patiënt geen enkele vorm van alcohol drinkt tijdens zijn verblijf op de afdeling. Zogenaamde alcoholvrije of –arme dranken vallen ook onder die regel, net als sauzen, pralines en siropen die alcohol bevatten. Het team verwacht ook dat de patiënt geen enkel middel gebruikt dat als drug beschouwd wordt. Het bewaren van middelen binnen of buiten het ziekenhuis is verboden. Verboden gebruik binnenshuis staat gelijk aan onmiddellijke opschorting van het therapieprogramma. Als de patiënt betrapt wordt op gebruik binnen het ziekenhuis, dan beslist het team wat er verder met de patiënt gebeurt (time-out buiten het ziekenhuis met intake voor eventuele heropname, time-out op een andere afdeling binnen het ziekenhuis, volledig ontslag,…). Bij een positieve controle wordt er verwacht dat de patiënt niet in de leefruimte komt. In principe verblijft de patiënt in kamer 1 tot de blaastest negatief is. Wie rookt moet daarover afspraken maken met de aanwezige verpleegkundige. 3.2.3.2. Zelfcontrole en controle op alcohol, medicatie en drugs Wanneer de patiënt toch alcohol, medicatie of drugs gebruikt heeft, dan wordt van de patiënt verwacht dat hij/zij daarvan melding maakt bij één van de teamleden. De patiënt kan ieder moment op alcohol, medicatie en drugs gecontroleerd worden. Bij een urinecontrole, verwacht het team binnen de vier uren na aanspreking een urinestaal. Wie daar in deze tijdspanne niet in slaagt, wordt beschouwd als positief. Bij discussie i.v.m. bezit of gebruik van verboden middelen beslist het team. Ieder gebruik heeft gevolgen voor de vrije tijd van de patiënt. Bij beoordeling daarvan wordt wel rekening gehouden met: -
eerlijkheid: heeft de patiënt het al dan niet spontaan gemeld? mate van zelfcontrole: hoeveel heeft de patiënt gebruikt (minder dan 0,5 promille)? hoeveel maal had de patiënt al eerder een positieve controle?
3.2.3.3. Vrije tijd Na 15 dagen opname kan de patiënt voor het eerst gebruik maken van zijn vrije tijd. De eerste 15 dagen dienen als een stuk beveiliging voor de patiënt want er kunnen ontwenningsverschijnselen optreden. De patiënt start op niveau 1 en wekelijks stijgt het aantal 16
vrije uren volgens onderstaand schema. Eén van de pijlers van het behandelprogramma is het gefaseerd toekennen van vrije tijd en deze vrije tijd wordt buiten het ziekenhuis opgenomen.
Niveau 1: 14 uren Niveau 2: 28 uren
Niveau 3: 42 uren Niveau 4: 56 uren
Eens op niveau 4 dan blijft de patiënt daar, zolang hij niet hervalt. Het eerste gebruik van vrije tijd moet de patiënt aanvragen op het speciale paarse formulier (zie bijlage 2) nadat de patiënt een zelfcontroleopdracht uitvoerde waarin hij/zij niet gebruikte. Als de patiënt gebruik maakt van zijn vrije tijd, dient hij bij het buitengaan en binnenkomen onmiddellijk de verpleging te verwittigen. Vrije tijd kan de patiënt opnemen iedere middag tussen 12u45 en 13u15, tijdens de bezoekuren van maandag tot vrijdag (17u tot 20u30) en tijdens het weekend (9u tot 20u). 3.2.3.4. Verlies van vrije tijd Bij een positieve controle kan de patiënt gedurende 7 dagen geen vrije tijd opnemen. Na die 7 dagen verliest de patiënt 1 niveau als hij op het vierde niveau zit. Anders blijft hij op hetzelfde niveau. Hoe dan ook kan de patiënt het eerstvolgende weekend niet uitslapen. Een positieve controle betekent: -
een controle van minstens 0,5 promille in het bloed; of: de patiënt heeft drugs en/of medicatie gebruikt op eigen houtje; of: de patiënt heeft een blaas-, bloed- of urinetest geweigerd; of: de patiënt is binnen of buiten de muren van het ziekenhuis gezien onder invloed (afnemen van de test geeft de doorslag); of: de patiënt heeft verzwegen dat hij alcohol, verboden medicatie of drugs gebruikt heeft. Bij discussie neemt het team een gemotiveerde beslissing.
3.2.3.5. Opdrachten Een opdracht is iedere activiteit, binnen of buiten het ziekenhuis, die aansluit bij één van de behandelingsdoelen, gesuperviseerd door een therapeut, maar die niet plaatsvindt in aanwezigheid van een therapeut. De patiënt kan een opdracht krijgen -
in het kader van zelfcontrole oefeningen (donderdagnamiddag); aansluitend op een sociale inhoud, tijdens de voorziene opdrachtmomenten van de sociale dienst; voor dringende zaken (medische consultatie buiten het ziekenhuis, sollicitatie, bezoek aan medisch adviseur,…).
Iedere opdracht moet door een therapeut ingeschreven worden op het blad van de buitenopdrachten. Vooraleer de patiënt de afdeling verlaat om een opdracht uit te voeren moet hij zich aanmelden aan de aanwezige verpleegkundige. Bij het wegvallen van therapiemomenten kan het team beslissen of er een opdracht komt.
17
3.2.3.6. Weekend Na een tijdje kan de patiënt het weekend thuis doorbrengen. Dit voor zover de patiënt een woonst of ander aanvaardbaar onderdak heeft. Het weekend dient aangevraagd te worden voor donderdagmiddag, waarna het team het weekend al of niet toekent. Zo nodig krijgt hij/zij een aangepaste hoeveelheid medicatie mee. In het weekend zijn geen therapieën voorzien. De patiënt kan gedurende zijn/haar opname op weekend op voorwaarde dat hij/zij minstens éénmaal gebruik heeft gemaakt van zijn/haar vrije tijd (zonder uit te slapen). Dit gebeurt eveneens in afspraak met het team. De patiënt moet er wel voor zorgen dat hij genoeg vrije uren heeft om op weekend te gaan. Om in het weekend uit te slapen moet de patiënt dit de maandag voor het weekend aanvragen met een paars formulier (éénmalig). Het verblijfsadres en telefoon dienen erop vermeld te worden. Weekend zonder uitslapen Zaterdag van 9u – 20u30 Zondag van 9u – 20u
Weekend met uitslapen Zaterdag 9u tot zondag 20u
3.2.3.7. Het paarse formulier1 Dit formulier wordt gebruikt bij vragen gericht aan het behandelende team. Het paarse formulier is verplicht bij: aanvraag tot vrije tijd, overgang naar de behandeleenheid, uitzonderingen op de algemene regels (bijvoorbeeld: vrije tijd gebruiken buiten de gebruikelijke uren, deelname aan socio-culturele activiteiten of extra vrije tijd om het bezoekrecht uit te oefenen). Het wordt ofwel op maandagmorgen of op donderdagmorgen ingediend bij de groepsgesprektherapeut. Het antwoord krijgt de patiënt in de namiddag (om 13u15). De vraag wordt tijdens de briefing overgebracht aan het hele team. 3.2.4. Verandering van behandelstatuut en/of ontslag Het behandelprogramma bestaat steeds uit blokken van vier weken waarin een therapieprogramma aangeboden wordt. Verandering van therapieprogramma of behandelstatuut gebeurt (bijna) steeds na één blok van vier weken. Men kan ten vroegste na vier weken overschakelen van residentieel verblijf naar dag- of nachthospitalisatie. Daghospitalisatie kan volledig (vijf dagen), in afbouw of gedeeltelijk gebeuren. Aan deze veranderingen zijn voorwaarden verbonden: vier weken nuchter zijn, aanvaardbaar onderdak hebben en de therapierelevantie van de statuutverandering. Ontslag met advies uit het ziekenhuis kan gebeuren vanuit de opname-eenheid na 14 dagen. Dit wanneer de patiënt kiest om niet over te gaan naar de behandeleenheid. Ontslag met advies kan ook na vier weken behandelingseenheid. In een aantal gevallen kan de behandeling in vraag gesteld worden, waarbij verplicht ontslag kan volgen: -
1
het aangaan van een relatie in het ziekenhuis tijdens het verblijf; handel en/of gebruik van verdovende of verslavende middelen tijdens de behandeling.
Zie bijlage 2.
18
Nazorg kan ofwel overdag gedurende maximum één maand van verdergezette behandeling in het bestaande therapieaanbod, ofwel ’s avonds in de donderdagavondsessies. Gemiddeld duurt een opname vijf à negen weken: één week opname-eenheid en daarna één of twee blokken van telkens vier weken behandeling. Vaak verblijven de patiënten hun eerste blok residentieel, en daarna nog één blok in daghospitalisatie. 3.3. De Wending 1: De opname-eenheid
3.3.1. Inleiding Eerst komt de patiënt terecht op de opname-eenheid. De verblijfsduur wordt er beperkt tot maximaal 14 dagen. Daarna gebeurt een doorverwijzing naar de behandeleenheid of naar andere centra of is er ontslag al dan niet met advies. 3.3.2. Doelstellingen -
Lichamelijke ontwenning: men zoekt hoe de behandeling van de patiënt kan verder gezet worden meestal ondersteund met de nodige medicatie. Motivatie van de patiënt versterken door: • de patiënt inzicht te geven in zijn problemen; • testing, informatieverstrekking en informatieverwerving door de verschillende therapeuten.
Op het aanvangsteam brengt elk lid van het team zijn informatie, verkregen uit het verkennende gesprek. Als de patiënten de opnameperiode doorlopen hebben en ze zijn fysisch ontwend, dan kan hij/zij beslissen om het gebruikspatroon actief te gaan veranderen. Dit kan de patiënt doen door een aanvraag tot overgang naar de behandeleenheid te richten tot het team. De overgang naar de behandeleenheid en de opstelling van het therapieprogramma worden eveneens op het aanvangsteam besproken. 3.3.3. De therapieën Het oriëntatieprogramma (zie bijlage 3) is bestemd voor patiënten in hun eerste week van opname. Dit oriëntatieprogramma bestaat uit een aantal standaardtherapieën en heel wat intakes van therapeuten. Deze intakes zorgen ervoor dat elke therapeut een beeld kan vormen van de patiënt om na de opnameweek een behandelprogramma op te stellen. In de eerste week van opname krijgt de patiënt volgende therapieën die slechts één maal gevolgd worden:
19
3.3.3.1. Psycho-educatie: de balans Deze sessie ziet de psycholoog vooral als het geven van informatie om zo mensen de kans te bieden hun inzicht in de problematiek te verhogen en hun eigen denkproces te stimuleren. In de hoop dat dit motivatieversterkend werkt. In deze sessie wordt er verder gewerkt aan het inzicht verhogen en de motivatie versterken, alsook naar gedragsmatige, emotionele en cognitieve veranderingen. Hierdoor worden interventies op verschillende niveaus aangekaart, namelijk: -
-
bij opname inventariseren van probleemgebieden (zie bijlage 4); informeren zodat mensen zelf meer zicht krijgen op problemen: info geven, leren analyseren, leren bespreekbaar maken van situaties, leren herkennen van lastige situaties, gevoelens, gedachten en gedrag; interventies die gericht zijn op verandering: alternatieve dranken leren kennen, leren weigeren, assertiviteitstraining, communicatie met partner, ...
3.3.3.2. Psycho-educatie: de fasen van verandering (Prochaska & DiClemente) In deze informatiesessie informeert de psycholoog de patiënten over de verschillende stappen die mensen doormaken als ze een bepaald gedrag willen wijzigen. Het geven van de uitleg over de verschillende fasen is bedoeld om de herkenning te verhogen. In het gesprek worden mensen gestimuleerd om per fase na te denken over hun eigen ervaringen. Op het laatste wordt er bevraagd waar de patiënt zichzelf zou plaatsen in de fasen van verandering. Hieruit wordt duidelijk of een patiënt zijn huidige situatie realistisch inschat. Het is ook heel boeiend om de onderlinge interacties in de groep te observeren. Mensen gaan elkaar vaak bijsturen en motiveren, wat rijker kan werken dan de interacties van een therapeut. De fasen van verandering worden uitgebreid besproken in Hoofdstuk 5. Het model van de fasen van verandering wordt door alle leden van het team gehanteerd en het wordt opgevat als een momentopname van de situatie van de patiënt. Het model wordt flexibel gehanteerd, omdat de patiënt gedurende het verloop van de opname zijn doelstellingen kan veranderen. De patiënt kan dus tijdens zijn verblijf steeds in andere fases terechtkomen. 3.3.3.3. Psycho-educatie: lichamelijke gevolgen Deze therapie wordt gegeven door een verpleegkundige. Het betreft powerpointvoorstelling over de schadelijke effecten van alcohol op het lichaam.
een
3.3.3.4. Psycho-educatie: slaaphygiëne Dit wordt eveneens gegeven door een verpleegkundige. Het betreft informatie over slapen en tips bij het niet slapen, deze vorm van psycho-educatie is zowel informatieverstrekkend als informatiewinnend. Die gewonnen informatie kan resulteren in een opvolging van de slaapproblemen in afspraak met de psychiater of huisarts en staat ook in verband met de medicamenteuze behandeling. 20
3.3.3.5. Psycho-educatie: video “28 days” Na de video vraagt een verpleegkundige wat de patiënten herkenden bij zichzelf. Deze confrontatie kan tijdelijk de motivatie van de patiënt sturen. Tijdens de film let de verpleegkundige op het gedrag van de patiënten. 3.3.4. Intakemomenten 3.3.4.1. Intake bewegingstherapie Dit is een eerste kennismaking met de bewegingstherapeut die de patiënt bevraagt over zijn lichamelijke conditie, sportief verleden, enz. In de eerste week gaat ook al een therapiemoment door: fitness. 3.3.4.2. Intake Centrale Ergotherapie De ergotherapeut(e) polst naar het arbeidsverleden van de patiënt, zijn hobby’s en interesses en zijn tijdsbesteding. In de eerste week gaat ook al een therapiemoment door: een kennismaking met de materialen. 3.3.4.3. Testing door bewegingstherapeut De patiënt ondergaat een aantal lichamelijke tests: evenwicht, kracht, enz. 3.3.4.4. Intake muziektherapie De muziektherapeut gaat na of de patiënt geïnteresseerd is in het volgen van muziektherapie. Het doel van deze therapie is vooral het loslaten van gevoelens (emoties), het relaxeren maar ook een ritme aanhouden in het leven. 3.3.4.5. Intake gesprekstherapie (Denken over gebruik, zelfcontrolebespreking) Dit is een tweeledig verwerven van informatie van de patiënt: Ten eerste bevraagt de ergotherapeut de patiënt over zijn drinkgeschiedenis, zijn huidig drinkpatroon, de drinkprikkels, de gevolgen en zijn/haar verwachtingen van niet gebruiken (zie bijlage 5). Ten tweede is deze intake een middel om de patiënt zijn motivatie tot gedragsverandering, zijn verbaliteit en graad van zelfreflectie in te schatten. Daarna vormt de ergotherapeut een advies om de patiënt in te schakelen in de groepsgesprekken of in de zinvolle tijdstraining. Hier wordt ook beslist of de patiënt kandidaat is voor therapieën op indicatie (zie 3.4.5.). 3.3.4.6. Sollicitatiegesprekken Wanneer kort na het ontslag van een patiënt een heropname gebeurt, kan de patiënt een sollicitatiegesprek hebben met alle therapeuten. Hierbij formuleert de patiënt kort wat zijn motivatie is en waaraan hij/zij wil werken. 21
3.4. De Wending 1: De behandelingseenheid
3.4.1. Inleiding Na de eerste week in de opname-eenheid maakt het team, samen met de patiënt, een therapieprogramma op maat en gaat de patiënt over naar de behandelingseenheid. Dit gebeurt slechts op voorwaarde dat de patiënt gemotiveerd is en het team de patiënt werkbaar vindt. De nieuwe vaardigheden, geleerd tijdens de behandeling, kan de patiënt eerst oefenen in de beschermde leefomgeving van de afdeling. Daarna kan de patiënt concrete stappen zetten naar zijn persoonlijke leefsituatie. Op de behandeleenheid wordt er in blokken van vier weken gewerkt. Een volledige opname duurt dus minimaal vijf weken. Het functioneren van de patiënt in het opgestelde therapieprogramma kan dagelijks door alle teamleden in de ochtendbriefing gebracht worden. 3.4.2. Doelstellingen 3.4.2.1. De basisfilosofie De basisfilosofie is cognitief gedragstherapeutisch. Het uitgangspunt is: een gebruiksgerichte levensstijl en gebruiksgericht gedrag zijn aangeleerde gewoontes die via veel oefenen door nieuwe gewoontes vervangen (geleerd) kunnen worden. De nadruk ligt op de inzet van de patiënt zelf. 3.4.2.2. De pijlers waarop dit cognitief gedragstherapeutische uitgangspunt steunt 1. Duidelijke afspraken en richtlijnen zowel voor patiënten als teamleden. Het weten wat therapeut en patiënt aan elkaar hebben en wat men van elkaar mag verwachten speelt hierin zijn rol. 2. Werken met beloningssystemen. Om de patiënt te motiveren tot het werken aan zichzelf, wordt een beloningssysteem ingebouwd. Patiënten worden beloond via het verdienen van vrije tijd. Dit systeem laat een gefaseerde evolutie i.v.m. externe structuur en vrijheid toe. 3. Therapieën moeten zoveel mogelijk één van de volgende functies vervullen: het doorbreken van de afhankelijkheidsketen via zelfcontroleoefeningen rond gebruik, het herstellen van de aangerichte schade op diverse levensgebieden (revalidatie / resocialisatie / tijdsbestedingrehabilitatie), het zoeken en aanwenden van een nieuwe levensstijl en het leren oplossen van problemen zonder gebruik. 4. Groepsbekrachtiging: er wordt ervan uitgegaan dat het samenbrengen in één grote leefgroep van mensen met allemaal afhankelijkheidsproblemen de motivatie tot probleemerkenning, verandering van het gebruiksgedrag en tot het zelf (beginnen en volhouden) werken aan problemen (doe-het-zelf-onder-begeleiding) zal vergroten, enerzijds via groepsdruk maar ook via groepssteun.
22
5. Half – open. Het buiten het ziekenhuis zonder begeleiding zelf dingen gaan doen is een belangrijk onderdeel van de behandeling. Dit gebeurt zowel tijdens therapie-uren, in de vorm van buitenopdrachten, als daarbuiten mits gebruik te maken van de verdiende uren vrije tijd. In de vierde week van de behandelingsfase maakt het team een evaluatie op over de vorderingen van de patiënt. Daarin worden de stand van zaken van de patiënt, diens functioneren en zijn vorderingen besproken. Dit kan resulteren, in samenspraak met de patiënt, tot ontslag of tot een voortzetting van de behandeling. 3.4.3. Het therapieaanbod Dit aanbod gebeurt op verschillende manieren: Het behandelprogramma bestaat uit standaardtherapieën en therapieën op indicatie. 3.4.3.1. Standaardtherapieën Dit zijn therapieën die iedere patiënt in meer of minder aantal uren krijgt. Ze worden aangeboden binnen een bepaald functioneringsniveau van de patiënt. De standaardtherapieën zijn bewegingstherapie, centrale ergotherapie, zelfcontroleoefeningen, zelfcontrolebespreking, gesprek met sociale dienst en groepsgesprekstherapie. 3.4.3.2. Therapieën op indicatie Deze therapieën zijn individuele gesprekken met psycholoog, denken over gebruik, beeldende therapie, muziektherapie, huishoudelijke therapie, maatschappelijke vaardigheidstraining, slaaptraining, zinvolle tijdstraining, relaxatietherapie. Deze therapieën gaan door op uitdrukkelijke vraag van de patiënt of na het voorstel van de therapeut. Deze aangeboden therapieën kunnen we in twee luiken onderverdelen: -
Ervaringsgerichte therapieën = ABC – therapieën: • • •
-
Arbeidstherapie/ergotherapie: zelfcontroleoefeningen, zinvolle tijdstraining; Bewegingstherapie: sport, fitness en relaxatie; Creatieve therapie: beeldende therapie en muziektherapie.
arbeidstrajectbegeleiding,
Verbale therapieën: • •
De groepsgesprekken rond gebruik: denken over gebruik, zelfcontrolebespreking; De informatieve gesprekken rond andere levensproblemen.
23
3.4.4. Standaardtherapieën 3.4.4.1. Kans tot gesprek met sociale dienst Tijdens de week worden er een aantal uren voorzien waarin de patiënt de kans krijgt zijn sociale zaken te regelen. Dat kan bij zijn persoonlijke sociaal assistent. 3.4.4.2. Bewegingstherapie De patiënt volgt deze therapie een aantal keren per week. Deze therapie omvat zowel individuele als groepsactiviteiten. De bewegingstherapie biedt de patiënt de kans zich lichamelijke uit te leven of zijn conditie te verbeteren. De bewegingstherapie kan ook tot doel hebben om de patiënt zijn vroegere sportieve hobby’s weer te laten opnemen en zo een zinvolle tijdsinvulling te creëren. Looptherapie is zowel voor de meer geoefende loper als voor de beginnende jogger. Er is geen competitie, de patiënten volgen een loopprogramma op maat. 3.4.4.3. Zelfcontrolebespreking De doelstelling is het opvolgen van de vorderingen van de patiënten op gebied van zelfcontrole ten aanzien van het misbruikte product. Het is een verbale groepstherapie en er wordt in twee groepen gewerkt: de verbale en de minder verbale groep. De voorbije week wordt geëvalueerd aan de hand van vijf te bespreken items (zie bijlage 6 en 7): -
de bewuste keuze van het niet gebruiken van alcoholische dranken; het denken aan alcohol; de drang naar het product; het gebruiksbenaderende gedrag; het al dan niet gebruiken van alcohol (aantal en soort).
Aan deze items zijn verduidelijkingsvragen gekoppeld, nl: -
wat gebeurde er precies? waar was je? wie was er bij je? wat waren je gevoelens en gewaarwordingen? wat waren je verbeelding en gedachten?
Bij de minder verbale groep wordt er gestructureerd, individueel of item-gericht gewerkt. Bij de verbale groep is de werking groepsgerichter, minder gestructureerd vanuit de begeleiding en kan indien nodig in een ruimere context gewerkt worden. Bij het zoeken naar alternatief gedrag tot onthouding kan men dit praktisch onder vijf items rangschikken:
24
-
vermijdingsgedrag; zelfcommunicatie: dat kan zowel positief (ik wil de situatie houden zoals ze is) als negatief (ik wil hetzelfde niet meer meemaken); contact met anderen; substitutie (iets anders drinken of eten); iets anders doen.
Bij elk van deze stappen geldt de regel: als iets helpt, doe daar iets meer van. 3.4.4.4. Centrale Ergotherapie Doelstellingen: -
komen tot tijdbesteding binnenshuis: bevorderen van activiteit, ontspanning, verzet, verstrooiing, op dreef komen…; stimuleren, verbreden, benutten van interesses, mogelijkheden en uitdagingen; komen tot attitudeverandering aan de hand van leren overbruggen, keuzes maken en verantwoordelijkheid nemen m.b.t. gedragsverandering; transfer maken naar de thuissituatie en eventueel uitbreiden naar verenigingsleven, workshops, cursussen e.d.
Methodiek: aanzetten van proces tot gedragsverandering met als vertrekpunt: ervaringen brengen in het hier en nu door: -
in contact te komen met noden en het (niet) functioneren; omgaan met wat er nu is b.v. beperkingen; zin vinden via ombuiging tot leren met haalbare stappen; autonomie opbouwen en een weg naar herstel vinden.
Begeleiding van bovengenoemd proces via feedback, ondersteuning, bekrachtiging, bijsturing, stimulering, bevestiging, uitwisseling… Benadering via: -
activiteiten met opfrissen, vernieuwen van vaardigheden en/of creativiteit; in functie van onderliggende gedragspatronen b.v. omgaan met voor de hand liggende onzekerheid, remmingen, perfectionisme, overschatting, gebrek aan grenzen stellen resulteert in een onderscheid tussen care of cure.
Activiteitenaanbod therapeutisch instrumentarium: -
context patiënt: • welkom met eigen materialen, hobby’s,…; • initiatieven, demonstraties, doorgeven en zelfstudie.
-
context CET: • knutselmaterialen uit stof, wol, naai- of breiwerk, haakwerk…; • tekenen, kleuren, schilderen; • boetseren; • scrapefolie e.a.; 25
• • • • -
hout sculpteren, pyrogravure; leg en woordpuzzels; lezen dag/week/maandbladen, strips, boeken; gezelschapsspelen.
instrumentarium: individuele benadering in groep, leden aan bod laten komen in groep met benutten van groepsrijkdom.
Wenselijk in de toekomst: -
hoek voor gericht televisiegebruik; beluisteren van muziek; computer en beperkt koken en bakken verschillend van huishoudelijke training.
3.4.4.5. Groepsgesprekstherapie steunend op de vijf G’s Deze specifieke groepsgesprekstherapie wordt geleid door een psycholoog. Vanuit het intakegesprek wordt bepaald welke patiënten deel gaan uitmaken van de verbale en de minder verbale groepen. Voor de verbale groep wordt de eerste vier weken (1e blok) aandacht besteed aan kennismaking met de vijf G’s: gebeurtenissen, gedachten, gevoelens, gedrag en gevolgen. Dit komt aan de hand van een bordschema, in functie van de duidelijkheid, uitgebreid aan bod tijdens een wekelijkse sessie van één uur. Zo krijgen de patiënten de kans zichzelf te analyseren door middel van deze vijf G’s. Doel van deze therapie is het leren analyseren of in kaart brengen van hun eigen functioneren aan de hand van de 5 G's. Hierbij worden ze gestimuleerd om naast hun gevoelens ook aandacht te hebben voor de gedachten die hun gedragspatroon beïnvloeden. In het begin van de groepstherapie worden de 5 G’s aan de patiënten uitgelegd. Door de persoonlijke inbreng van de groepsleden komt ook de alcoholproblematiek aan bod. Op het einde van de sessie worden mensen gestimuleerd om tijdens de week ook aandacht te hebben voor enkele gebeurtenissen en na te gaan wat ze daarbij denken en voelen en hoe ze reageren. Dit in de vorm van een schrijfopdracht. De psycholoog werkt op dezelfde manier bij de minder verbale groep, maar geeft kapstokken aan de patiënten in de vorm van thema’s (bvb: verdriet, ziek familielid). Het accent ligt minder op de alcoholproblematiek, maar des te meer op de problemen die aan de basis liggen of een gevolg zijn van drinken. Na vier weken vloeit de groepsgesprekstherapie over in een bespreking van ervaringen die patiënten de afgelopen week meemaakten, gekaderd binnen de vijf G’s. 3.4.4.6. Zelfcontroleoefening De doelstelling is het verhogen van de weerbaarheid van de patiënt tegenover het misbruikte product. Het verstevigen van gedragsautomatismen. Het is een doe-therapie. Tot het realiseren van deze doelstelling wordt gebruik gemaakt van gestandaardiseerde groeps- en individuele oefeningen (labo-situaties), evenals van oefeningen 26
in de reële hoogrisicosituaties. Deze worden met doelen op korte en lange termijn in stijgende moeilijkheidsgraad en in samenspraak met de patiënt aangeboden. 3.4.5. Therapieën op indicatie 3.4.5.1. Denken over gebruiken (DOG) De doelstelling is het bereiken van gedragsverandering door in te werken op een zo breed mogelijk spectrum van de cognities van de patiënt betreffende het misbruikte product. De therapie begint steeds op dezelfde manier; drie vragen: -
wat is blijven hangen van de vorige keer? hoe zit ik er nu bij? waaraan wil ik werken?
Het is een verbale groepstherapie voor patiënten die de mogelijkheid en de bereidheid hebben om op een intensieve manier aan hun gebruiksprobleem te werken. Belangrijke werkthema’s zijn: motivatie, gebruikspatronen, alcohol en alcoholgerelateerde problemen, kennis van en omgaan met hoogrisicosituaties, terugval en terugvalpreventie (Zie hoofdstuk 6: het model van Marlatt). Een belangrijk thema waarrond gewerkt wordt is motivatie. Hierbij worden patiënten gevraagd een script te maken. Dat script bestaat uit een aantal vragen: -
ik stop met drinken om…? wat is het hoofddoel van mijn behandeling? wat zijn mogelijke subdoelen? niet drinken, hoe past dat in uw leven, leefsituatie, uw relatie, uw werk? wat is de motivatie van je behandeling? wat zijn de verwachtingen van de behandeling? hoe boycot ik mezelf, de groep en de therapeut?
Aangevuld met twee verduidelijkingsvragen: -
wat geef ik aan de anderen als ik stop met drinken? wat verwacht ik te krijgen? (verwachtingen bespreekbaar maken, de anderen laten meestappen in het proces)
Dit script is de rode draad doorheen het DOG waaraan bijkomende werkpunten kunnen gekoppeld worden: hoe is iemands zelfbeeld, wat zijn externe en interne motivaties, is de verwachting van niet gebruik realistisch, hoe staat de patiënt voor de groep? Naar het einde van de behandeling toe wordt de patiënt soms gevraagd zichzelf op de curve (bijlage 8) te plaatsen. Dit creëert ruimte tot discussie betreffende de fundamenten die tijdens de behandeling opgebouwd werden. 27
3.4.5.2. Individuele gesprekken met psycholoog Patiënten krijgen de kans een afspraak te maken met de psycholoog om zowel over gebruiksproblemen als over andere levensproblemen te praten. De psycholoog geeft zijn mening en geeft de patiënt daarbij een aantal tips. De patiënt krijgt ook de kans zijn gevoelens te ventileren. 3.4.5.3. Beeldende therapie1 Hier is tekenen, schilderen, boetseren of het werken met foto’s de taal waarin gezocht wordt naar manieren om ervaringen en gevoelens uit te beelden en te vertellen. Soms door op eigen houtje te experimenteren, soms door opdrachten te krijgen verwerft de patiënt inzicht in zichzelf en leert hij over zijn drempels heen te stappen. 3.4.5.4. Muziektherapie1 Binnen deze therapie krijgt de patiënt de mogelijkheid om aan zijn eigen doelstellingen te werken. Er worden verschillende werkvormen gebruikt: zelf muziek spelen, muziek beluisteren en zingen. 3.4.5.5. Zinvolle tijdstraining1 Deze training is aangewezen bij problemen met het invullen van tijd. Binnen deze training gaan ergotherapeut en patiënt op zoek naar mogelijkheden en beperkingen op vlak van tijdsbesteding. Heel wat tips en vormende elementen komen hierbij aan bod. De patiënt krijgt oefeningen in het opstellen van haalbare doelen voor zichzelf. Er is een streven naar het zo zelfstandig mogelijk invullen van de tijd waarbij een oplossingzoekend gedrag centraal staat en gestimuleerd wordt. De Libermanmodule “omgaan met vrije tijd” is aanvullend hierop. 3.4.5.6. Assertiviteitstraining2 Doelgroep: De Libo - patiënten van De Wending 1: lager inkomen, beroepsprestige, opleidingsniveau: -
minder intelligent; minder verbale mogelijkheden; minder fantasie; minder inlevingsvermogen; minder succeservaringen in het verleden en dus ook minder motivatie; minder zicht op eigen inbreng bij veranderingen.
Doelstelling: 1
2
autonomie verhogen en op die manier minder frustratie; assertiviteit verhogen; correct waarnemen: duidelijk nagaan wat patiënt van een situatie vindt; Uit folder: Aanbod therapieën Psychiatrisch ziekenhuis H. Hart (zie bijlage 9). Samenvatting opgesteld door Aline Durnez, overgenomen met mondelinge toestemming van Aline Durnez.
28
-
correct communiceren.
Werkwijze: -
modeling, gedragsoefening, bekrachtiging, transfertraining.
3.4.5.7. Huishoudelijke therapie1 Deze therapie staat in voor het observeren en trainen van een aantal basisvaardigheden op huishoudelijk vlak die kunnen bijdragen tot een grotere zelfredzaamheid. Als concrete inhoud is er: -
koken, boodschappen doen, wassen, strijken, eenvoudig herstelwerk, onderhoud van een leefruimte, kookgroep rond dieetwerking.
3.4.5.8. Maatschappelijke vaardigheidstraining1 Doel hiervan is de maatschappelijke weerbaarheid en zelfstandigheid te vergroten in één van volgende domeinen: -
administratie en formuliergebruik, budgettering en geldbeheer, oriëntatieproblematiek, communicatiemiddelen, schoolse vaardigheden, openbaar vervoer.
3.4.5.9. Slaaptraining1 Deze training is gericht op het slaapgedrag en wordt gegeven om de patiënt te helpen beter te kunnen slapen. Na overleg met de arts, kan deze training aangevat worden. 3.4.5.10. Relaxatietherapie1 Relaxatie is een vorm van hulpverlening met als doel lichamelijke en geestelijke spanning te verminderen en zelfcontrole op te bouwen. Spanning en emoties kunnen aanleiding geven tot verschillende spanningsklachten. Wanneer patiënten hiervan last hebben, kan een efficiënte relaxatietechniek een hulp betekenen. Eveneens in overleg met de arts kan dit opgestart worden.
1
Uit folder: Aanbod therapieën Psychiatrisch ziekenhuis H. Hart (zie bijlage 9).
29
HOOFDSTUK 4. MOTIVATIONELE GESPREKSTECHNIEKEN1 Motivationele gesprekstechnieken en interventies worden door ergotherapeuten bewust gehanteerd, ook in de therapieën binnen de behandeling komen deze aan bod, dit: -
om de patiënt te stimuleren deel te nemen aan gesprekken; om de zelfreflectie en het hardop denken van de patiënt te ondersteunen; om de aandacht van de patiënt te richten op belangrijke zaken om tot zijn abstinentiedoel te komen en te blijven; om het proces in die mate te sturen dat ongewenst gedrag voorkomen wordt en gewenst gedrag bekrachtigd; om het inzicht van de patiënt in zijn eigen situatie, functioneren, gedrag en verslaving te vergroten; om de patiënt de richtlijnen te geven die hij op dat moment zou kunnen gebruiken; om een relatie van wederzijds respect en vertrouwen te krijgen.
Een gesprekstherapeut dient daartoe te voldoen aan een aantal vaardigheden: -
rust uitstralen; in staat zijn de volledige aandacht op de patiënt te richten; het negeren van ongewenst gedrag, of het negeren van zaken die niet belangrijk zijn in het proces van de patiënt; authentiek, empathisch en respectvol optreden.
4.1. Gesprekstechnieken2
4.1.1. Doelgericht stilzwijgen of doelgericht luisteren Wanneer de ergotherapeut in staat is actief te luisteren brengt hij interesse over bij de patiënt. De patiënt voelt wanneer een ergotherapeut al dan niet betrokken is. Ook doelgericht stilzwijgen past in dit kader: -
de patiënt krijgt de tijd om zijn gedachten te ordenen; de patiënt krijgt de gelegenheid aanvullingen te geven en samen te vatten; de patiënt krijgt de tijd om aan zelfcommunicatie te doen.
4.1.2. Attenderen en aanmoedigen Dit is het verbaal en non-verbaal instemmen met wat de patiënt te vertellen heeft. Daarbij voelt de patiënt aanknopingspunten om verder te gaan in zijn verhaal: bvb: knikken, oogcontact maken, af en toe “ja” zeggen.
1
Finlay, L., Ergotherapie in de psychiatrie, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 1995, p.30-34 http://www.werkenaanperspectief.nl/werkenaanperspectief/Docs/Handout%2006%20Achtergondinformatie%20 Motiverende%20gespreksvoering.doc
2
30
4.1.3. Open vragen stellen Open vragen kunnen bij de patiënt meer informatie losweken dan het klassieke “ja” of “neen”. Op die manier toont de ergotherapeut ook enige betrokkenheid en blijft hij in het “nu” (wat de patiënt op dat moment bezighoudt). B.v.: Wat heb je nodig om niet meer te drinken? Wat zou het gunstigste resultaat van uw behandeling zijn? 4.1.4. Concretiseren Hierbij vraagt de ergotherapeut aan de patiënt om zijn verhaal te verduidelijken met een aantal voorbeelden en details. Zo maakt de ergotherapeut het ook voor de patiënt gemakkelijker zijn gedachten te ordenen. B.v.: de patiënt zegt: “In mijn situatie is het onmogelijk geen drank in huis te hebben”, waarop je antwoordt: “Welke situatie bedoel je daarmee”? 4.1.5. Actualiseren Als de ergotherapeut aanvoelt dat iets niet begrepen wordt kan een actualisering de patiënt terug op het juiste spoor zetten. B.v. een patiënt zegt: “Craving is het moment dat je de fles vastpakt en gaat uitdrinken”. Waarbij de ergotherapeut kan antwoorden: “Misschien heb ik craving niet goed uitgelegd, laten we nog eens opnieuw beginnen”. 4.1.6. Parafraseren of kort herhalen Citaat: “Parafraseren is het kort samenvatten van de essentie van dat wat de patiënt juist heeft gezegd”. 1 Zo geeft de ergotherapeut aan dat hij het verhaal van de patiënt heeft begrepen en er de essentie kan uithalen. B.v.: “Hoor ik je zeggen dat je vrouw achter jouw opname staat”? Tijdens gesprekstherapieën zoals Denken over Gebruik en de Zelfcontrolebespreking is het belangrijk op gepaste tijdstippen samen te vatten wat tot dan toe gezegd werd. Dat geeft de patiënten maar ook de ergotherapeut de kans overzicht te houden. 4.1.7. Reflecteren In tegenstelling tot parafraseren gaat het bij reflecteren om het samenvatten van het affectieve, het gevoelsmatige van wat gezegd werd. De patiënt kan dit voor zichzelf doen, maar ook de ergotherapeut kan de patiënt duidelijk maken dat hij de patiënt volgt op het gevoelsmatige niveau. Wanneer de ergotherapeut reflecteert kan dit gepaard gaan met een empathische, begripvolle houding. Op die manier herkent de patiënt zijn gevoelens bij de ergotherapeut. Belangrijk hierbij is dat de ergotherapeut aandacht heeft voor veranderde mimiek, intonatie,
1
Finlay, L., Ergotherapie in de psychiatrie, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 1995, p.30-34
31
lichaamshouding en dergelijke van de patiënt, zodat hij ze gemakkelijk onder woorden kan brengen en verband leggen met vroegere gebeurtenissen. 4.1.8. Focussen Wanneer de ergotherapeut focust probeert hij de aandacht van de patiënt op zijn gevoelsbeweging te richten en de zelfreflectie te bevorderen. Vaak kan de ergotherapeut het non-verbale gedrag van de patiënt ter sprake brengen. Zo geeft de ergotherapeut aan dat hij gemerkt heeft dat de patiënt zich ongemakkelijk voelt. B.v.: “Nu dat we over herval praten, merk ik dat je me niet meer aankijkt, is daar een bepaalde reden toe”? 4.1.9. Confronteren Net als bij het focussen is het bij het confronteren noodzakelijk dat de ergotherapeut respectvol en empathisch optreedt. Een confrontatie is pas goed als de ergotherapeut een opmerking van de observatie van de patiënt maakt zonder dat hij naar een reactie vraagt. B.v.: “Ik merk op dat je nogal zweet wanneer je vertelt over je herval”. Confronteren met een “waaromvraag” is uit den boze, gezien dat men zo de patiënt in het nauw drijft en schade toebrengt aan de vertrouwensrelatie. 4.1.10. Onvoorwaardelijke acceptatie van de patiënt Het is belangrijk de patiënt te accepteren zoals hij is. Dat wil niet zeggen dat de ergotherapeut akkoord moet gaan met alles wat de patiënt zegt of doet. Het is niet omdat de ergotherapeut de patiënt aanvaardt als persoon dat hij daarom zijn gedrag hoeft goed te keuren. 4.1.11. Contact krijgen en houden Gedurende de behandeling mag de patiënt zich niet aangevallen voelen door de ergotherapeut. Hij moet zich ondersteund voelen om een ander gedrag te stellen. Het is voor de ergotherapeut belangrijk om vanaf het begin van de behandeling contact te krijgen met de patiënt en dit te behouden. Op die manier kan de motivatie van de patiënt tijdens de gesprekken zich ontwikkelen. 4.1.12. Verantwoordelijkheid bij de patiënt laten Er wordt steeds een beroep gedaan op de eigen verantwoordelijkheden van de patiënt. De keuze om zijn gedrag al of niet doelgericht te veranderen blijft bij de patiënt. 4.1.13. Meegaan met de weerstand Meegaan met de weerstand van de patiënt wordt gebruikt om zijn gevoel van zelfwaarde en competentie te verhogen en zo invloed uit te oefenen op zijn gedrag. 32
4.1.14. Samenwerken met de patiënt Om de patiënt tot een actieve verandering te laten komen is de samenwerking tussen de ergotherapeut en de patiënt essentieel. Op zoek naar een manier om met de eigen situatie om te gaan, zijn patiënt en ergotherapeut als het ware spitsbroeders. Of het nu een probleem voor zichzelf vormt of voor de omgeving, de samenwerking speelt in het motiveringsproces een belangrijke rol. 4.1.15. Grenzen stellen1 Om de interacties met patiënt vlot te laten verlopen is een positieve benadering in het hier en nu zeer belangrijk. Voorwaarde hiervoor is: Citaat: “Voldoende kennis van verslaving en verslavingsgedrag en de wil om telkens naar de eigen houding ten opzichte van de verslaafde te willen kijken en luisteren (Loth, 1999)”.1 Grenzen stellen, consequent blijven en direct handelen zijn de belangrijkste onderdelen van een duidelijke benadering voor zowel de patiënt als het behandelteam. In de benadering van de patiënt is het van belang dat ergotherapeuten duidelijk zijn en ondersteuning bieden in een gestructureerd kader, dat ze objectief en doelgericht met de patiënt kunnen werken zonder in de valkuil te trappen om negatieve kritiek te geven (Loth, 1999).
1
LOTH C.; RUTTEN R.; HUSON-ANBEEK D.; LINDE L. (1999) Verslaving en de verpleegkundige praktijk; Elsevier/De Tijdstroom, Maarssen
33
HOOFDSTUK 5. TERUGVAL EN DE FASEN VAN VERANDERING1 5.1. Werken volgens de “fasen van verandering”2
Het fasenmodel van gedragsverandering werd het best voorgesteld door twee Amerikaanse psychologen Prochaska en DiClemente (1992). Dit model kan als hulpmiddel gebruikt worden om het gedrag van patiënten te analyseren en te begrijpen in welk stadium patiënten zich bevinden. Maar ook de patiënten zelf kunnen dit model hanteren om zichzelf in één van deze fasen te plaatsen. Het model wordt in de verslavingszorg frequent gebruikt. Het beschrijft de verschillende stadia vanaf het moment dat iemand zich nog niet bewust is van het probleem tot het stadium van consolidatie, waarbij patiënten hun problemen opgelost krijgen door een bestendiging van nieuw gedrag.
2
5.1.1. Eerste fase: de voorbeschouwingsfase In deze fase is de patiënt zich niet bewust van het probleem en heeft hij niet de intentie iets aan zijn gedrag te veranderen. In deze periode toont de patiënt veel ontkenning en weerstand. De patiënt gaat eerder hulp zoeken onder druk van zijn directe omgeving. In deze situatie van externe druk kan de patiënt een schijnverandering vertonen. Deze verandering leidt, bij een wegvallen van die externe druk, tot een herval in de oude gewoonte. Voor de therapeut staat 1
ANSOMS, S., CASSELMAN, J., MATTHYS, F., VERSTUYF, G., Hulpverlening bij problematisch alcoholgebruik, Antwerpen – Apeldoorn, Garant, 2004, p.123-156 2 PROCHASKA JO; DICLEMENTE CC; NORCROSS JC (1992). In search of how people change: Applications to addictive behaviors. American Psychologist, nr. 47.
34
in deze fase het leggen en behouden van contact met de patiënt centraal en niet zozeer het doordrukken van verandering. 5.1.2. Tweede fase: de overpeinzingsfase Deze fase wordt ook de beschouwingsfase genoemd. In deze fase ervaart de patiënt twijfelgevoelens over zijn drankgebruik. De patiënt wordt er zich van bewust dat er iets fout en/of problematisch is. Zo wordt ook een afwegen van de voordelen en nadelen van gebruik mogelijk. Maar de patiënt plaatst de problemen buiten zichzelf (projectie). Speciale aandacht kan besteed worden aan het verlies dat gepaard gaat met eventuele verandering. 5.1.3. Derde fase: de beslissingsfase Deze fase begint op het ogenblik dat de patiënt besloten heeft om effectief tot de voorbereiding van gedragsverandering over te gaan of tot het behoud van de huidige winstverliesbalans (Connors et al.,2001). Het is geen echt afzonderlijk stadium, maar een overgang van overpeinzing naar actieve verandering. Bij de wil om tot verandering te komen ligt de nadruk op het helpen kiezen van een veranderingsstrategie die voor de patiënt aanvaardbaar maar ook haalbaar is. Deze fase is de voorbereiding van de actiefase, waartegen vaak toch nog weerstand bestaat. Die weerstand is gebaseerd op onzekerheid tegenover het veranderingsproces, faalangst, angst om de voordelen van gebruik te verliezen, onzekerheid tegenover de tijdsinvulling. De inspanningen zijn groot, de winst voorlopig nog hypothetisch. 5.1.4. Vierde fase: de actiefase De patiënt gaat over tot een fase van actieve verandering. De patiënt zal daadwerkelijk zijn gedrag wijzigen en hij zal zelf kiezen hoe, waar en wanneer hij dat zal doen. Bij succeservaringen zal de zelfwaarde van de patiënt stijgen en dankzij dat nieuwe gevoel van zelfredzaamheid bestaat de kans dat hij dit gedrag bestendigt. Actieve steun van de therapeut en belangrijke anderen uit de omgeving (significant others) kan het uitblijven van onmiddellijke winstervaringen compenseren. Hier is het belangrijk ook de kleine stappen in vooruitgang te zien en te bekrachtigen, dit noemt men kortetermijnbekrachtigers. 5.1.5. Vijfde fase: de consolidatiefase In deze fase wordt het veranderde gedrag geconsolideerd, duurzaam gemaakt, naar een nieuwe gewoonte. Om terugval naar het oude probleemgedrag te voorkomen, staat het leren van een aantal strategieën centraal. Na veel oefenen en herhalen kan de patiënt de cirkel verlaten via de permanente uitgang. Het is onmogelijk een blijvende consolidatie te beloven, daarom is het voor de patiënt belangrijk een tweetal jaar alert te blijven voor gebruikssignalen.
35
5.1.6. Zesde fase: terugval Terugval is niet het tegendeel, maar een onderdeel van complexe veranderingsprocessen. Het wordt geduid als een belangrijk leermoment om de veranderingscirkel opnieuw te doorlopen en het probleemgedrag te ontleden om er meer inzicht in te krijgen met het oog op de toekomst (M. de Munter, 1997). Het veranderingsproces is dynamisch en verloopt cyclisch door de verschillende fasen. Eén rondje volstaat meestal niet. Meer dan eens werd een plotse verandering langdurig intern voorbereid. Als ergotherapeut blijft het belangrijk om steeds een verhoogde betrokkenheid en kennis van het probleem te bereiken bij de patiënt. 5.2. Het gebruik van de “fasen van verandering”
Op de afdeling De Wending 1 wordt het werken met de fasen van verandering voor twee doeleinden gebruikt: Ten eerste is het een instrument dat de leden van een multidisciplinair team helpt een patiënt te schetsen in zijn proces tot gedragsverandering. Op die manier is een correct en doelgericht therapieplan, therapieaanpassing en gedrag naar patiënt toe bespreekbaar voor alle teamleden. Teamleden kunnen pas gericht handelen als ze weten in welk stadium de patiënt zich bevindt. Een voorbeeld: wanneer een patiënt nog in de overpeinzingsfase zit en de therapeut handelt alsof de patiënt in de actieve fase zit, dan is hij verkeerd bezig. Ten tweede worden de “fasen van verandering” door patiënten zelf gebruikt. Tijdens therapieën als “psycho-educatie” en “groepsgesprekstherapie” wordt aan patiënten gevraagd zichzelf in die fasen te plaatsen. Het continue vragen van: “In welke fase denk je dat je zit” en een confrontatie met het gedrag dat patiënten vertonen, zorgt ervoor dat de patiënt een correct beeld krijgt van zijn eigen situatie. De opsplitsing van De Wending 1 in opname – en behandeleenheid kan gelinkt worden aan deze fasen van verandering. De opname-eenheid, waarin de patiënt één tot maximum twee weken verblijft, kan vergeleken worden met de drie eerste fasen van verandering. De patiënt krijgt de tijd zijn gedrag te overpeinzen en al of niet te beslissen over te gaan tot de behandelingseenheid. De behandelingseenheid wordt dan vergeleken met de actiefase en de consolidatiefase. Op de behandelingseenheid krijgt de patiënt de kans aan zijn problemen te werken en nieuw gedrag aan te leren. Vooruitgang wordt slechts geboekt met (terug-)vallen en opstaan.
36
HOOFDSTUK 6. HET MODEL VAN MARLATT EN TERUGVAL ALS EEN ONDERDEEL VAN HET HERSTELPROCES1
In 1985 ontwikkelden Marlatt en Gordon aan de universiteit van Washington een model in verband met terugval en terugvalpreventie bij alcoholverslaving. Het is een algemeen gekend en gebruikt model in de verslavingszorg. Het is een stuk theorie waarmee patiënten de oorsprong en gevolgen van risicosituaties kunnen overpeinzen. Het uitgangspunt van dit model is dat terugval te verklaren valt vanuit een cognitief proces van gedragskeuzes. Een beschrijving2 (zie ook bijlage 10): - Disfunctionele gedachten - Minibeslissingen - Craving of drang - Onevenwichtige levensstijl - Emoties en waarnemingen
Hogerisicosituatie
Patiënt weet hoe ermee om te gaan of de hogerisicosituatie te vermijden
Patiënt weet niet hoe om te gaan met hogerisicosituatie
Gevoel van zelfbekwaamheid stijgt
Gevoel van zelfbekwaamheid daalt en er ontstaat een positieve verwachting over de effecten van alcohol
Verminderde kans op terugval
Eerste gebruik of uitglijder
Abstinence Violation Effect
Kans op volledig herval Het is zeer belangrijk om vanuit dit model terugval te zien als een onderdeel van het veranderingsproces en niet als iets onverwachts. En dat geldt ook voor een uitglijder, die niet per definitie hoeft te leiden tot een volledig herval. Op die manier wordt een terugval als een 1
Ansoms, S., Casselman, J., Matthys, F., Verstuyf, G., Hulpverlening bij problematisch alcoholgebruik, Antwerpen – Apeldoorn, Garant, 2004, p.123-156 2 http://desleutel.be/files/terugvalpreventie.doc
37
leersituatie gezien waarin mogelijkheden ontstaan om specifieke interventies uit te voeren. Het is belangrijk om na een terugval de voorafgaande gevoelens, emoties, plaatsen, dingen, mensen van de hogerisicosituatie te analyseren. Vaak is een heropname raadzaam. 6.1. Antecedenten van terugval1
6.1.1. Hogerisicosituaties (HRS) Tijdens zijn periode van verandering krijgt de patiënt ongetwijfeld te kampen met hogerisicosituaties. Deze kunnen als zeer moeilijk en lastig ervaren worden omdat in een dergelijke situatie gebruiken de gemakkelijkste oplossing lijkt. Een hogerisicosituatie is elke situatie waarin uitlokkende factoren de kans op gebruik vergroten: -
men denkt dat ééntje geen kwaad kan; gevoelens van sterkte tegenover gebruik (“ik heb geen alcoholprobleem meer”); directe en indirecte sociale druk; negatieve gevoelens (kwaadheid, ontgoocheling).
Uiteindelijk is het belangrijk om de juiste strategie te kiezen in dergelijke situaties. Gezien drinken geen oplossingen meebrengt, kan men tijdens de behandelperiode succesvolle strategieën aanleren. Anderzijds kan bij het niet aankunnen van een HRS het gevoel van zelfbekwaamheid dalen en de verwachtingen van gebruik toenemen, zodat de kans op een volledige terugval eveneens toeneemt. Deze cruciale fase in het terugvalproces noemt Marlatt het “abstinence violation effect” (AVE) of “overtredingseffect”. Citaat: “Het Abstinence Violation Effect is de emotionele en cognitieve reactie die kan optreden wanneer iemand een zelfopgelegde afspraak niet nakomt. Men voelt zich volledig mislukt en laat zich gaan, want alles lijkt verloren”. 2 De patiënt ervaart een ernstig falen maar overziet eigenlijk de moeilijkheidsgraad van de situatie of de omgevingsfactoren. Zijn denken is “abstinent blijven” maar zijn gedrag echter is “drinken”. Daarbij ervaart de patiënt een vervreemding van zichzelf en past in een verder stadium zijn denken aan zijn gedrag aan, waarbij volledig herval het gevolg is. 6.1.2. Verborgen antecedenten van terugval 6.1.2.1. Onevenwichtige levensstijl Vaak heerst er in het dagelijkse leven van de patiënt geen harmonie tussen de dingen die men moet doen en de dingen die men wil doen. Dit stresserende gevoel kan na een langere periode te groot worden en tot een plotse terugval leiden. Vaak vindt de patiënt op dat moment 1
Ansoms, S., Casselman, J., Matthys, F., Verstuyf, G., Hulpverlening bij problematisch alcoholgebruik, Antwerpen – Apeldoorn, Garant, 2004, p.123-156 2 http://desleutel.be/files/terugvalpreventie.doc
38
moeilijk een verklaring voor zijn gebruik. De verklaring ligt echter in de opeenstapeling van onevenwichtige gevoelens, onuitgesproken verwachtingen en stress. Uiteindelijk komt de druppel die de emmer doet overlopen. 6.1.2.2. Disfunctionele gedachten Het veranderingsproces staat of valt met de gedachten van de patiënt. Disfunctionele gedachten tasten de opvattingen van de patiënt aangaande zichzelf en zijn omgeving op die wijze aan, dat een hogerisicosituatie ontstaat en dus ook de kans op herval: -
minibeslissingen: karbonaden met bruin bier klaarmaken, een bak bier thuis laten staan als aandenken; rationaliseren: “Ik kan best een glas per dag gebruiken voor mijn bloeddruk;” positieve verwachtingen van alcohol: “Als ik een glas drink, zal ik me beter voelen;” toestemmingsgedachten: “Zo’n rotte zondag, nu heb ik wel een glas verdiend;” fatalisme: “Gezien de fysieke toestand van mijn lever, kan ik gewoon nooit meer drinken;” ontkenning: “Ik word op het werk elke dag geconfronteerd met drank.”
6.1.2.3. Andere factoren Een aantal andere factoren kunnen uiteindelijk leiden tot herval: -
Fysiologische aspecten: pijn, vermoeidheid, stress. Craving: de drang om te gebruiken, het voortdurend denken aan alcohol.
39
HOOFDSTUK 7. HET INVOEREN VAN DE AANGEPASTE LIBERMANMODULE EN WAAROM1 7.1. Algemeen De Libermanmodules zijn door prof. R.P. Liberman, hoogleraar Psychiatrie en directeur van het Clinical Research Center for Schizophrenia and Psychiatric Rehabilitation van Los Angeles, ontworpen. Patiënten met een ernstige psychiatrische stoornis krijgen de mogelijkheid vaardigheden te ontwikkelen op uiteenlopende levensterreinen om zo hun autonomie te vergroten. Dankzij deze vaardigheden kan de patiënt zijn sociaal functioneren vergroten. De vaardigheden worden in verschillende modules opgesplitst. 7.2. Module “omgaan met verslaving” Deze module is bestemd voor mensen die een psychiatrisch ziektebeeld2 hebben en daarnaast verslaafd zijn aan alcohol of drugs, we spreken van een dubbeldiagnose. Het is een cursus waarin gedragsvaardigheden aangeleerd worden zodat mensen met een schizofrenie kunnen stoppen met middelenmisbruik. Tijdens een aantal groepstrainingssessies leren de patiënten hoe ze gebruik kunnen vermijden en daar gezonde genoegens in de plaats voor kunnen stellen. De sessies worden in drie soorten verdeeld: 7.2.1. De basistraining Deze training bestaat uit een achttal sessies van telkens drie kwartier, bedoeld om patiënten te motiveren en om patiënten een stuk psycho-educatie te geven. Deze sessies bestaan vooral uit gesprekken voeren en discussiëren, maar ze bevatten geen rollenspel. -
sessie 1: schade beperken; sessie 2: SOS-kaart; sessie 3: controle over gewoontes en craving; sessie 4: hoogrisicosituaties; sessie 5: waarschuwingssignalen; sessie 6: gezonde genoegens en gezonde gewoontes; sessie 7: waarom stoppen met druggebruik? sessie 8: omgaan met geld.
Wanneer de basistraining voltooid is, kan de patiënt verder met de vaardigheidstraining.
1
www.liberman.nl Roberts L, Shaner A., Eckman T., Trainingsmodule omgaan met verslaving, Garant, Leuven-Apeldoorn 2001 2 persoonlijkheidsstoornissen, stemmingsstoornissen, angststoornissen, psychosen, antisociale persoonlijkheidsstoornissen, enz. 1
40
7.2.2. De vaardigheidstraining Deze bestaat uit zevenentwintig sessies van eveneens drie kwartier. Tijdens deze sessies kunnen de deelnemers negen specifieke vaardigheden oefenen. Het oefenen van vaardigheden gebeurt door middel van een rollenspel. 7.2.3. De oefensessies Deze sessies van drie kwartier lopen parallel met alle fasen van de behandeling. Elke patiënt in gelijk welke fase van de module kan deze oefensessies volgen. Tijdens deze sessies kunnen patiënten de geleerde begrippen van de basistraining en de verworven vaardigheden effectief toepassen op levensechte situaties. Al wat tijdens deze sessies aangeleerd wordt, is bedoeld om patiënten te helpen deze vier adviezen na te leven: -
zo snel mogelijk de schade beperken na een uitglijder; neen zeggen tegen gebruik; situaties vermijden waarbij de patiënt geen neen kan zeggen; gezonde en leuke dingen doen.
7.3. Module “omgaan met verslaving” herwerkt in functie van de scriptie
7.3.1. Het werkveld De scriptiestage vond plaats in het Psychiatrisch Ziekenhuis Heilig Hart, op de afdeling De Wending 1 te Ieper (zie hoofdstuk 3). In samenspraak met mijn promotor en het behandelteam van De Wending 1 kreeg ik de mogelijkheid de Libermanmodule “omgaan met verslaving” op een aangepaste manier uit te testen. Daarbij werd het standaardprogramma van enkele patiënten van de minder verbale groep veranderd zodat deze gedurende de eerste vier weken van hun behandeling alle sessies van de basistraining konden krijgen. Door de korte stagetijd en omdat de opnameduur van patiënten alsmaar korter wordt beperk ik mij tot de basistraining. Op die manier kan ik binnen de structuur van één behandelblok blijven. 7.3.2. De doelgroep Het betreft de patiënten opgenomen in de afdeling De Wending 1 van het Psychiatrisch Ziekenhuis Heilig Hart te Ieper. Deze afdeling is de ontwennings– en behandelafdeling voor patiënten met een afhankelijkheid van middelen. Hier zit het verschil met de Libermanmodule, gezien er gewerkt zal worden met de primaire diagnose alcoholafhankelijkheid en niet met dubbeldiagnoses. De elementen uit de oorspronkelijke Libermanmodule bestemd voor patiënten met een dubbeldiagnose zijn waarschijnlijk ook toepasbaar voor patiënten met een primair alcoholprobleem als diagnose en dat wil ik gaan onderzoeken. 41
De patiënten worden normaal gezien na één week van opname ingeschakeld in een behandelprogramma. Ze worden opgesplitst in twee groepen die de zelfcontrolebespreking aangepast op hun niveau aangeboden krijgen: een verbale en een minder verbale groep. Een deel patiënten van de minder verbale groep kan de zelfcontrolesessies volgen. Een ander deel volgt het gebruikelijke standaardprogramma, namelijk de zelfcontrolebespreking. -
De minder verbale groep die kan starten met de zelfcontrolesessies komt op maandag en donderdag aan bod. De minder verbale groep (de wachtkamer): zij volgen de zelfcontrolebespreking op vrijdag.
7.3.3. Doelstellingen Door het geven van een aantal psycho-educatieve sessies en het geven van informatie over de verslavingsproblematiek, worden patiënten aangemoedigd hun gebruik stop te zetten. Het doel is patiënten een handvat te geven om hun zelfcontrole te bewaren door iets wat tastbaar en zichtbaar is, namelijk de “hulpkaart”. Dit is het eindproduct van de zelfcontrolesessies. Aan de hand van de zelfcontrolesessies leren patiënten hun hulpkaart opstellen en hanteren, of ze die al dan niet gebruiken ligt bij hen. De hulpkaart kan uiteindelijk een middel betekenen om terugval te voorkomen of in te perken. Dankzij de combinatie van de Libermanmodule en de werking van De Wending 1 kan er gestructureerd gewerkt worden. Wanneer de zelfcontrolesessies gestructureerd en gefaseerd gebracht worden, kunnen ook patiënten van de minder verbale groep daarin functioneren. Ook inhoudelijk zijn heel wat zaken terug te vinden bij andere therapieën, maar in de zelfcontrolesessies worden die stap voor stap aangeboden. 7.4. Het opmaken van de werkingsmodaliteiten
7.4.1. Gesloten groep Voor de minder verbale groep die de zelfcontrolesessies volgt, wordt gekozen voor een gesloten groep. Er komen geen nieuwe patiënten bij en er vertrekken geen patiënten voordat alle sessies gegeven zijn. Daaruit volgt dat elke nieuwe patiënt terechtkomt in de wachtkamer. In de wachtkamer wordt de standaardtherapie “zelfcontrolebespreking” gegeven. Het voordeel van het werken met een gesloten groep is de toename van groepsdynamiek, het elkaar beter leren kennen, het veiligheidsgevoel en de continuïteit. De wachtkamer is een open groep, op die manier bestaat de mogelijkheid om patiënten bij de aanvang van een nieuwe reeks zelfcontrolesessies door te schuiven. Uiteraard zijn dat patiënten die kiezen voor een langere opname dan vier weken (b.v. als de patiënt drie weken moet wachten voor de aanvang van een nieuwe reeks sessies).
42
7.4.2. Therapiegarantie Therapie wordt steeds gegarandeerd in de eerste blok van vier weken. De zelfcontrolesessies lopen drie weken van telkens twee maal één uur per week1. Daarna blijft nog een week van nabespreking en evaluatie over. De laatste week extra tijd kan dus uiteindelijk ingecalculeerd worden om in te spelen op wat patiënten tussenin aanbrengen (relationele problemen, craving, …). 7.4.3. Libo-patiënten De patiënten van de minder verbale groep zijn vaak een aantal verbale vaardigheden verloren omwille van hun gebruik, of ze hebben nooit verbale vaardigheden gehad. Een aantal verbale vaardigheden zijn wel aanwezig. In het ziekenhuis worden deze patiënten ook wel Libopatiënten (lager inkomen, beroepsprestige, opleidingsniveau) genoemd. 7.4.4. Therapie-einde Na verloop van een blok worden de patiënten van de wachtkamer doorgeschoven naar de zelfcontrolesessies. Patiënten die de sessies gevolgd hebben kunnen, indien zij kiezen voor een langere opname, in de “zelfcontrolebespreking” terecht. Op eigen verzoek kunnen patiënten een tweede keer de sessies volgen. 7.5. Uiteindelijk therapieaanbod en de vermoedelijke meerwaarde van de basistraining voor de minder verbale groep
7.5.1. Het therapieaanbod De standaardtherapie “zelfcontrolebespreking” (Hoofdstuk 5, paragraaf 5.1.3.1.) wordt inhoudelijk gestructureerd naar het model van Liberman. Op basis hiervan en met de uitleg gegeven in paragraaf 7.2. en 7.3. krijgen we dit resultaat: -
sessie 1: waarom stoppen met gebruik? sessie 2: schade beperken en hoog-risicosituaties; sessie 3: hulpkaart; sessie 4: controle over gewoontes en craving; sessie 5: waarschuwingssignalen; sessie 6: gezonde genoegens en gezonde deugden.
Hieruit blijkt dat ik sessie 7 “waarom stoppen met gebruik” veranderd heb naar sessie 1. Dit doe ik omdat deze sessie zeer goed aanleunt bij de psycho-educatieve sessie “De balans” die gegeven wordt in de eerste week van opname. Zo kunnen patiënten alles opnieuw op een rijtje zetten en kijken wat al veranderd is. 1
Tijdens de scriptiestage werden daar een aantal uitzonderingen op gemaakt: soms werden er 3 sessies in één week gegeven. Wanneer door omstandigheden een sessie niet kon doorgaan bleef het streefdoel van 3 weken toch haalbaar.
43
Hoewel herhaling zeer goed werkt bij deze doelgroep laat ik sessie 4 “hoogrisicosituaties” opnemen in sessie 2 “hulpkaart”, omdat vanaf de eerste tot de laatste sessie telkens verwezen en gevraagd wordt naar de hoogrisicosituaties van de patiënten. Op die manier blijven de patiënten elke sessie nadenken welke situaties voor hen nog steeds gebruik uitlokken en welke nieuwe situaties zich kunnen voordoen. Ik laat sessie 8 “omgaan met geld” over aan de sociale dienst of maatschappelijke vaardigheidstraining in de instelling. Tijdens de duur van de sessies blijft het omgaan met geld wel steeds bespreekbaar. 7.5.2. De meerwaarde Met het uittesten van mijn scriptie ga ik na of een minder verbale groep in staat is een theoretische informatieronde te volgen en de transfer te maken naar hun persoonlijke situatie. Ten tweede wordt het gebruik van de hulpkaart onderzocht. 7.5.2.1. Raakvlakken De zelfcontrolesessies hebben een aantal raakvlakken met de therapie “Denken over gebruik”. Zowel bij het “Denken over gebruik” als de zelfcontrolesessies wordt van de patiënt verwacht dieper na te denken over zijn gebruiksgewoontes, gebruikspatronen, waarschuwingssignalen, enz. Eveneens wordt een beroep gedaan op extra inzet van de patiënten door middel van huiswerkopdrachten. De sessies zijn gestructureerd en telkens na één uur afgewerkt, wat past in het kader van de afdeling, waar de behandeling van de patiënt rond structuur en duidelijke afspraken draait. Uiteindelijk krijgt de patiënt na één blok de kans om verder te werken naar abstinentie en kan het accent op realiteitstoetsing gelegd worden (zelfcontroleoefening). 7.5.2.2. Verschillen De zelfcontrolesessies verschillen van het “Denken over gebruik” omdat er in elke sessie een nieuwe theoretische informatieronde gegeven wordt, waar het “Denken over gebruik” telkens verder bouwt op wat de vorige keer gezegd werd. 7.5.2.3. Uitbreiding van programma De zelfcontrolesessies bieden de minder verbale groep de kans ook een gerichter en diepgaander programma te volgen, vergelijkbaar met de patiënten van de verbale groep. Het betreft een uitgediept standaardprogramma, aangepast aan hun nood aan sturing, vorming en de nood te ventileren. 7.5.2.4. Houvast Motivationele gesprekstechnieken, bevragingstechnieken en houvast (het neerschrijven) worden net als in de andere therapieën toegepast. Houvast wordt geboden door voorgedrukte invuldocumenten zoals de hulpkaart, de balans, schema van Marlatt, … 44
DEEL 2: HET PRAKTISCHE DEEL: HET TOEPASSEN VAN ZELFCONTROLESESSIES GESTRUCTUREERD NAAR HET VOORBEELD VAN DE LIBERMANMODULE: “OMGAAN MET VERSLAVING”
45
INLEIDING In dit praktische deel worden de zelfcontrolesessies gestructureerd naar het voorbeeld van de Libermanmodule “omgaan met verslaving”. Tevens is dit deel gebaseerd op het voorgaande theoretische deel. De werkingsmodaliteiten, het therapieaanbod en de vermoedelijke meerwaarde (zie hoofdstuk 7) kan men eveneens in dit deel toegepast zien. De zes sessies werden tweemaal uitgetest, telkens over een periode van vier weken. De eerste oefenperiode wordt uitgeschreven, de tweede oefenperiode dient als aanvullend commentaar op de eerste oefenperiode.
DOELSTELLINGEN Het eerste doel is het geven van een aantal psycho-educatieve sessies rond alcoholafhankelijkheid en het opstellen en het leren gebruiken van de hulpkaart (zie bijlage 11). Dit om patiënten met een afhankelijkheidsprobleem te ondersteunen in hun weg naar abstinentie. Aan de hand van zes gestructureerde sessies wordt deze doelstelling betracht. Er wordt ook gezorgd dat er tijdens de sessies voldoende ruimte blijft om in te spelen op wat er leeft in de groep. Het tweede doel is het doorlopen van mijn leerproces tot hantering van gesprekstechnieken als student ergotherapie. Een leerproces waarbij gesprekstherapie en groepsdynamica aan bod komen, alsook basisattitudes van de begeleider en de kennis van alcoholafhankelijkheid. Als derde doel wordt onderzocht of de integratie van een gestructureerde therapie, gelijkaardig aan het DOG, in de bestaande werking haalbaar is. Want eigenlijk bestaat op de scriptiestageplaats al een therapieprogramma voor patiënten met een afhankelijkheidsprobleem.
HOOFDSTUK 8: DE UITWERKING VAN DE LIBERMANSESSIES1 Voor de beschrijving van het praktische deel ga ik op een gestructureerde manier tewerk. Ik start met een inleiding, daarna volgt een korte anamnese van alle volgpatiënten (vijf in totaal). Dan volgen de aangepaste sessies. De sessies van de eerste oefenperiode worden uitgeschreven en geëvalueerd. Ook de bedenkingen rond de tweede oefenperiode zijn aanvullend op de evaluatie. De volledige sessies van de tweede oefenperiode worden echter niet uitgeschreven. Na elke sessie wordt een evaluatie van elke volgpatiënt gemaakt, plus mijn zelfevaluatie, zodat ook mijn leerproces geschetst wordt. Dit gebeurt afzonderlijk per oefenperiode.
1
Elke sessie werd gestructureerd naar het voorbeeld van Liberman: Stichting Liberman Modules, Roberts L., Andrew S., Eckman T., Trainingsmodule Omgaan met verslaving, Vaardigheidstraining voor een zelfstandig leven, Handleiding voor de trainer, Garant 2001
46
Soms wordt een patiëntenevaluatie pas na twee sessies gemaakt omdat die op dezelfde dag plaatsvonden, dit wegens het wegvallen van een therapiemoment. Na elke sessie worden een aantal conclusies geformuleerd. Met deze conclusies werd rekening gehouden voor de tweede oefenperiode1. 8.1. Inleiding
De eerste oefenperiode ging van start op 3 oktober 2005 en eindigde op 17 oktober 2005. Dat vormt een totaal van drie weken met nog één week extra ruimte voor nabesprekingen. Wanneer een patiënt op maandag 3 oktober zijn behandeling van één blok (vier weken) startte, had hij binnen drie weken de hulpkaart opgemaakt. In zijn laatste week behandeling kon de vooruitgang van de patiënten geëvalueerd worden en kon de ergotherapeut vragen naar het effectieve gebruik van de hulpkaart. De eerste oefenperiode werd opgestart met een groep van acht patiënten waaruit drie patiënten weerhouden werden voor verdere uitwerking voor deze scriptie: CR, DD en BL. BL vroeg om opnieuw deel te nemen aan de tweede oefenperiode. Hij vond het positief om alles een tweede keer mee te maken om zijn zelfzekerheid te verhogen. Uit de evaluaties bleek dat hij daarin ook effectief gegroeid was. De tweede oefenperiode ging van start op 14 november 2005 en eindigde op 28 november 2005. Ook ditmaal werd getracht te werken in de tijdspanne van drie weken met één extra week. Ook de tweede oefenperiode werd opgestart met een groep van acht patiënten waaruit drie patiënten weerhouden werden voor verdere uitwerking voor deze scriptie: DA, AG en BL. BL is dezelfde patiënt die de eerste oefenperiode heeft gevolgd. 8.2. Beschrijving van de volgpatiënten uit de eerste oefenperiode
8.2.1. CR Leeftijd: 60 jaar Geslacht: man 8.2.1.1. Anamnese -
Medisch: CR werd opgenomen omwille van overmatig alcoholgebruik. Hij was doorverwezen vanuit het Algemeen Ziekenhuis met gegeneraliseerde epilepsie, zoals hij
1
Wanneer tijdens de scriptiestage een sessie was weggevallen, werden 2 sessies op 1 dag gegeven zodat de continuïteit gegarandeerd werd.
47
ook al zes jaar geleden had doorgemaakt. CR heeft een gestoorde leverfunctie, macrocytose1 en trombopenie2. -
Sociaal: op sociaal gebied is CR zeer actief. Hij is zowat de klusjesman van de buurt waar hij woont. Hij heeft een grote familie en een grote vriendenkring, waardoor hij dus geregeld feestjes bijwoont. Ook op de afdeling ligt hij goed in de groep.
-
Toekomst: hij wil vooral stoppen met gebruiken voor zijn gezondheid en voor een betere relatie met zijn vrouw. CR is zeer gemotiveerd en bereid zijn gevoelens te uiten in groep, maar hij weet ook dat de weg naar abstinentie tijd zal kosten.
-
Ontspanning: CR’s grootste hobby is klusjes opknappen.
8.2.1.2. Therapieprogramma Zie bijlage 13. 8.2.2. DD Leeftijd: 52 jaar Geslacht: man 8.2.2.1. Anamnese -
Medisch: DD is opgenomen omwille van excessief alcoholgebruik. Hij is op 07/04/05 gestopt met werken en heeft daarna een epileptische aanval gekregen, waarvan een dubbele beenbreuk het gevolg was.
-
Sociaal: DD heeft heel wat tegenslag gekend: beide ouders, schoonmoeder en vrouw zijn overleden, resp. in 2004, 2005 en in 1995. DD maakt een verwaarloosde indruk. Zijn kinderen zorgen voor het huishouden maar zij vinden dat hij zijn plan moet trekken. De weinige sociale contacten die hij heeft, gebeuren op café. Met zijn zus en broer heeft hij geen goede contacten meer sinds het overlijden van hun moeder.
-
Toekomst: abstinentie om zijn problemen nuchter te kunnen oplossen. DD is gemotiveerd om zijn huidige toestand te verbeteren.
-
Ontspanning: zijn hobby’s zijn genealogie en parapsychologie en het sparen van bidprentjes.
8.2.2.2. Therapieprogramma Zie bijlage 14.
1
Vergrote rode bloedcellen, vaak gepaard met chronische bloedarmoede. Oorzaak kan een tekort aan Vit. B12 zijn. 2 Tijdelijke of blijvende vermindering van het aantal bloedplaatjes (= trombocyten).
48
8.2.3. BL Leeftijd: 51 jaar Geslacht: man 8.2.3.1. Anamnese -
Medisch: BL werd opgenomen in Roeselare (mei 2005) omwille van een epileptisch insult waarvan langdurig alcoholmisbruik de oorzaak was. Patiënt heeft een operatie wegens alvleesklierontsteking achter de rug en had tevens geelzucht. Als uitlokker vernoemde BL het overlijden van zijn moeder één jaar terug en de scheiding van zijn vrouw. Patiënt drinkt al vanaf zijn vijftiende.
-
Sociaal: BL vindt zichzelf een wat eenzame man met weinig sociale contacten. Uitzondering vormt zijn stamcafé. Dat café bezoekt hij dagelijks om de nieuwtjes van de stad te horen. Ook op het werk heeft hij een beperkt sociaal contact. BL is gescheiden en heeft nog sporadisch contact met zijn ex-vrouw. Die scheiding bezorgt hem nog steeds depressieve gevoelens.
-
Toekomst: BL wil een abstinentie bereiken om problemen op het werk te vermijden. Een levensstijlwijziging is moeilijk bespreekbaar doordat hij zijn sociale contacten op café wil behouden. Na enige twijfel was hij toch gemotiveerd tot het volgen van een behandeling.
-
Ontspanning: zijn hobby’s zijn poetsen, op café gaan, beperkt tuinieren en hij gaat maandelijks naar de kaartersclub.
8.2.3.2. Therapieprogramma Zie bijlage 15. 8.3. Beschrijving van de volgpatiënten uit de tweede oefenperiode
8.3.1. DA Leeftijd: 61 jaar Geslacht: vrouw 8.3.1.1. Anamnese -
Medisch: DA kende een drietal opnames omwille van alcoholmisbruik. Als uitlokker vernoemde ze haar brugpensioen sinds juni 2005 en de opname van haar echtgenoot te Pittem (dit sinds geruime tijd). DA voelt zich eenzaam en heeft schuldgevoelens over haar gebruik. In een vorige opname in het Stedelijk Ziekenhuis Roeselare (28/02/2005) is gebleken dat zij evenwichtsstoornissen, geheugenproblemen en oriëntatieproblemen (in tijd en ruimte) heeft. DA beweerde ook twee maagzweren te hebben gehad. Bij intake minimaliseert ze haar gebruik.
49
-
Sociaal: DA heeft een uitgebreid sociaal netwerk van mensen met wie ze vaak uitgaat. Ze heeft een vriendin die geen alcohol gebruikt. Ze houdt van uiteten en terrasjes doen, waarbij ze vindt dat alcoholgebruik gepast is.
-
Toekomst: DA drinkt voornamelijk alcohol voor de gezelligheid, ze heeft geen uitgesproken abstinentiedoel. Ze heeft vaak schuldgevoelens betreffende dronkenschap en het zich belachelijk maken, daar wil ze aan werken.
-
Ontspanning: de hobby’s van DA beperken zich tot uiteten gaan, terrasjes doen en het huishouden.
8.3.1.2. Therapieprogramma Zie bijlage 16. 8.3.2. AG Leeftijd: 47 jaar Geslacht: man 8.3.2.1. Anamnese -
Medisch: AG werd opgenomen omwille van een eenmalig herval van alcoholmisbruik. Patiënt was al vijf jaar nuchter en had de laatste vier weken wat moeilijkheden, o.a. door ziekte van moeder. Patiënt zou slechts één dag gedronken hebben. AG heeft in het verleden een delirium gehad en is ook reumapatiënt.
-
Sociaal: de moeder van AG gebruikt alcohol en dat ligt moeilijk voor patiënt. Hij is ook bezorgd om zijn moeder, gezien haar ziekte. Met andere bewoners van begeleid wonen heeft hij weinig sociale contacten, daarom kijkt hij uit naar een appartement. Hij heeft wel enkele vrienden maar ziet deze niet vaak. AG is een gemotiveerde patiënt die sociaal bekwaam reageert. Hij geeft aan een zwak te hebben voor mooie vrouwen wanneer hij onder invloed is.
-
Toekomst: patiënt liet zich opnemen om verder herval te vermijden, hij wil zijn vijf jaar abstinentie niet verliezen. Hij is sterk gemotiveerd tot het volgen van een behandeling.
-
Ontspanning: AG houdt van bergbeklimmen.
8.3.2.2. Therapieprogramma Zie bijlage 17. 8.3.3. BL Zie 8.2.3. BL
50
8.4. Sessie 1: waarom stoppen met gebruik?
8.4.1. Het verloop van de zelfcontrolesessie 1. Doel van de module: neen zeggen tegen alcohol en ja tegen gezonde deugden. 2. Doel van de sessie: de voor- en nadelen van alcoholgebruik benoemen en beslissen om welke reden men kan stoppen (elk voor zich). Deze kan je op een kladblad opschrijven en bewaren als aanloop voor de hulpkaart. Deze hulpkaart leer je in het verdere verloop van de sessies beter kennen. 3. De uitgeschreven sessie. 1e uur Stap 1: de groep wordt duidelijk gemaakt dat alle gedrag aangeleerd is en dat gedrag ook weer kan afgeleerd worden. Het excessieve gebruik van alcohol is een aangeleerde gewoonte, die kan afgeleerd worden. Wat is daarvoor nodig? -
je bewust zijn van het probleem; aanvaarden dat je een probleem hebt; rouwproces; veranderen.
Stap 2: het opstellen van de balans. De redenen voor gebruik tegenover de redenen om te stoppen. Jullie hebben al eens die balans gemaakt, herinner je je nog wat je toen schreef? Deze redenen worden opgeschreven en goed bijgehouden, ze worden later op de hulpkaart geschreven. Stap 3: waarom moeten we stilstaan bij de nadelen van gebruik? Meestal denk je bij herval/gebruik alleen aan de voordelen. Je gaat op zoek naar die roes, je maakt sneller sociaal contact, de pijn wordt draaglijker, enz… Dat zijn kortetermijneffecten. Stap 4: het is dus zeer belangrijk dat wanneer je aan de voordelen denkt, je de reflex te hebt om ook aan de nadelen te denken, dat moet tezelfdertijd gebeuren. Zodat je telkens je zin hebt, beseft wat je verliest als je gebruikt en wat je wint als je stopt. Wat denk je van de voordelen van gebruik? De nadelen? Wat overheerst? Stap 5: rondvraag: voordelen van gebruik (breng ze op bord en laat de groep ze opschrijven) Stap 6: rondvraag: nadelen van gebruik Stap 7: nu stel ik de vraag anders: wat zijn de voordelen van NIET gebruiken? Stap 8: langs welke kant slaat de balans door? 2e uur na een pauze Stap 1: laat de groep het vorige uur kort samenvatten en pik de draad weer op. 51
Stap 2: ieder kiest voor zich de drie hoofdredenen om te stoppen met gebruiken. Je begint met de belangrijkste reden. De gekozen hoofdreden moet persoonlijk zijn, je schrijft deze op voor jezelf. De reden moet zo concreet mogelijk zijn. Schrijf geen hoofdredenen op van anderen. Wat is ieders belangrijkste reden om te stoppen? Stap 3: telkens je “craving” voelt zul je eerst even kunnen denken aan alles wat je nu opgeschreven hebt. Het is belangrijk dat je steeds denkt aan de nadelen van gebruik. Raadpleeg je gedachten, op zoek naar die nadelen van gebruik, op elk moment dat je een drang voelt om te gebruiken. Stap 4: de rol van een helper. Wanneer het je niet lukt om je gedachten af te tasten op zoek naar die nadelen van gebruik, is het vaak belangrijk een helper te hebben. Wat is een helper? Die persoon moet dus iemand zijn op wie je kunt rekenen in nood, iemand die je probleem kent en je wil helpen te stoppen. Stap 5: jouw helper is iemand aan wie je jouw persoonlijke hoofdredenen om te stoppen met gebruik vertelt. Welke kwaliteiten moet een helper volgens jullie nog hebben? Helper - Iemand op wie ik steeds kan rekenen. - Een helper kan: - mij helpen om te gaan met craving; - mij eraan herinneren waarom ik besloot te stoppen; - mij helpen gezonde gewoontes en gezonde deugden te ontwikkelen.
Een goede helper is iemand die: -
ik kan vertrouwen; ik goed ken; ik regelmatig spreek; mij wil helpen; er voor mij is wanneer nodig; zelf geen alcohol misbruikt; tijd voor mij heeft als ik er om vraag.
Stap 6: heeft iemand al een helper? Hoe helpt deze jou? Wat maakt die persoon tot een goede helper? Een helper is iemand die je zelf kiest: een vriend of een familielid, maar het kan ook professionele hulp zijn. Stap 7: kan iedereen iemand bedenken die voor hem een goede helper zou kunnen zijn? Welke stappen zul je ondernemen om die persoon te overtuigen jouw helper te worden? Wie heeft er al een helper? Hoe heb je hem/haar dat gevraagd? Stap 8: huiswerkopdracht: maak een lijstje met motieven waarom je stopt met drinken. Wie zou voor jou een helper kunnen zijn? 8.4.2. De conclusies van sessie 1 -
Het zou goed zijn om bij de start van de sessies na de inleiding een overzicht te geven van wat komen zal. Bij de aanvang van sessie 1 merkte ik bij de patiënten dat ze niet meteen begrepen waarover het ging. Met behulp van een inleiding weten de patiënten ongeveer 52
waar ze aan toe zullen zijn. In dat overzicht wordt verteld welke sessies elkaar opvolgen, wat het doel is van alle sessies afzonderlijk en het doel van de module. -
De eerste sessie werd in twee uren gegeven. Het beoogde doel om één sessie in ongeveer één uur te geven, werd niet gehaald. Dit had twee redenen: ik maakte een verkeerde inschatting van de tijd en de patiënten namen die tijd die ik voorzien had om hun verhaal te brengen. Wanneer patiënten een uitgebreid verhaal vertellen (herval, gebruikspatronen,…), moet je als therapeut snel doorwerken om de sessie tijdig af te hebben. In één uur kan je een sessie geven, maar niet als de patiënt nog wil ventileren. Anderhalf uur zou ideaal kunnen zijn.
-
In twee uur wordt heel wat informatie gegeven aan de patiënten en dit kan belastend zijn voor hen. Hun aandacht verslapt na een tijd. Een ideale werking zou één sessie per dag, twee dagen in de week zijn. Als er een sessie wegvalt, moet toch soms een noodoplossing gezocht worden.
-
Het feit dat de sessie twee uur na elkaar valt heeft een voordeel voor de therapeut. Op die manier krijg je alle sessies gegeven in drie weken (ook als er therapiemomenten wegvallen), waardoor de vierde en laatste week nog extra ruimte over blijft om patiënten te laten ventileren bij plotse problemen.
8.4.3. Aanpassingen van sessie 1 8.4.3.1. Het verzorgen van een inleiding voor de aanvang van sessie 1 Inleiding: In de komende zes sessies zullen jullie kennis maken met de basistraining van de module “omgaan met verslaving”. Deze module werd ontwikkeld door Prof. Liberman en werd hier en daar aangepast zodat de module werkbaar blijft binnen de structuur van De Wending 1. De basistraining bestaat uit zes sessies van ongeveer één uur, waarin je leert hoe je alcoholgebruik kunt voorkomen. Het doel is het leren neen zeggen tegen gebruik en ja tegen gezonde deugden. De opeenvolgende sessies zijn: -
sessie 1: waarom stoppen met gebruik? sessie 2: terugval voorkomen; sessie 3: de hulpkaart; sessie 4: controle over gewoontes en craving; sessie 5: waarschuwingssignalen; sessie 6: gezonde gewoontes en gezonde deugden.
In de eerste sessie komen de voordelen en nadelen van gebruik aan bod. In sessie 2 wordt het verschil tussen volledig herval en een uitglijer uitgelegd. Vervolgens leer je de hulpkaart kennen in sessie drie en hoe je ze kunt gebruiken. In sessie 4 leer je wat gewoontes zijn en hoe craving ontstaat en in sessie 5 leer je welke waarschuwingssignalen aan die craving of aan een hoogrisicosituatie voorafgaan. Uiteindelijk sluiten we de sessies af met het zoeken naar gezonde gewoontes, gezonde deugden en leer je daar tijd voor te maken in je weekplanning.
53
8.4.3.2. Opmerkingen i.v.m. sessie 1 -
De volledige sessie wordt in één uur gegeven. Daarom vallen stap 1 en 2 weg. De inhoud keert later nog terug.
-
Voor de aanvang van sessie 1 wordt in de tweede oefenperiode een blad uitgedeeld met een balans om de voordelen en nadelen van gebruik zorgvuldig op te schrijven (zie bijlage 12).
-
Gezien de sessie in één uur gegeven wordt, loopt de nummering van de stappen gewoon door. Daarbij kan stap 1 van het tweede uur (het kort samenvatten van vorig uur) weggelaten worden. De vraag: “Langs welke kant slaat de balans door?” en het opsommen van de drie hoofdredenen om te stoppen met gebruik volgen elkaar meteen op.
-
In het tweede uur van sessie 1 wordt op het laatste een huiswerkopdracht gegeven die tweeledig is. Wanneer de sessie in één uur gegeven wordt, kan men als ergotherapeut de keuze maken om het huiswerk wat lichter te maken. Dit is afhankelijk van hoe je als therapeut de draagkracht van de groep aanvoelt. Bijvoorbeeld: Stap 11: huiswerkopdracht: wie zou je graag als helper willen en waarom?
8.4.4. Verloop en evaluatie van volgpatiënten (eerste oefenperiode) 8.4.4.1. CR Verloop van de zelfcontrolesessie: -
CR was gemotiveerd en volgde aandachtig; CR gaf als voordelen van alcohol: de gezelligheid, de smaak, de gewoonte. Als negatief: zijn gezondheid, zijn epileptische aanval, zijn vrouw die klaagt; in verband met het begrip “helper” had hij een verkeerde interpretatie. Hij had het voortdurend over het fysiek helpen (in de tuin, tijdens de bouw). Dit moest dus allereerst verduidelijkt worden.
Evaluatie CR: hij was de hele tijd geconcentreerd en gaf vaak de aanleiding tot gesprek of discussie. 8.4.4.2. DD Verloop van de zelfcontrolesessie: -
-
DD vernoemde voordelen van alcohol: smaak, het contactbevorderende effect. Maar veel meer de negatieve effecten: verwaarlozing hygiëne en huishouden, schrik voor conflicten met de wet; hij vernoemde vooral zijn dochters en enkele collega’s als helpers.
Evaluatie DD: -
DD toont zich betrokken; soms was hij iets te enthousiast, waarbij hij andere patiënten onderbrak. Op dat moment functioneerde hij meer als stoorzender dan als meewerkende patiënt. 54
8.4.4.3. BL Verloop van de zelfcontrolesessie: -
BL is de hele sessie heel erg stil; hij spreekt enkel als ik iets vraag, en dan is zijn antwoord ook niet altijd to the point; het voordeel van alcohol voor BL is: sociaal contact maken. De nadelen: zijn gezondheid, men kan een verwittiging op het werk krijgen, zich niet concentreren in het verkeer.
Evaluatie BL: hij geeft soms een afwezige, dromerige, weinig betrokken indruk. 8.4.4.4. Zelfevaluatie Wat was goed: Ik heb de patiënten kunnen boeien. Mijn aandachtspunten: -
meer kennis in verband met alcoholafhankelijkheid; ik kan het tijdsverloop meer in het oog houden; ik kan meer flexibiliteit hanteren in mijn vooraf gemaakt stramien; ik kan een betere inleiding voor de eerste sessie geven.
8.4.5. Verloop en evaluatie van volgpatiënten (tweede oefenperiode) De eerste sessie van de tweede oefenperiode werd op een maandag gegeven. Vlak voor de aanvang werd meegedeeld dat de tweede sessie voorzien op donderdag niet kon doorgaan. Daarom werd aan de patiënten voorgesteld sessie 1 en 2 na elkaar te geven, waarmee ze akkoord gingen. De evaluatie volgt dus pas na sessie 2. 8.5. Sessie 2: terugval voorkomen
8.5.1. Het verloop van de zelfcontrolesessie 1. Doel van de module: nee zeggen tegen alcohol en ja tegen gezonde deugden. 2. Doel van de sessie: leren waarom het belangrijk is een terugval zo vroeg mogelijk te stoppen wanneer je terugval gekend hebt, dat noemt men “schade beperken”. 3. De uitgeschreven sessie. Stap 1: opvragen en bespreken van de huiswerkopdracht. Stap 2: bestaande succesvolle technieken: stoppen met drinken is één van de moeilijkste dingen die jullie ooit zullen doen. Sommige mensen proberen dit zelfstandig en slagen daar ook in, anderen hebben wat meer hulp nodig. Om te stoppen met drinken bestaan een aantal technieken en deze gaan we jullie in de loop van de modules leren. 55
Stap 3: hoogrisicosituaties en schade beperken: wat is volgens jullie een hoogrisicosituatie? Een hoogrisicosituatie is elke situatie waarin het moeilijk is het gebruik van alcohol te vermijden. Ik kan dit uitleggen aan de hand van het schema van Marlatt (zie hoofdstuk 6). Hoe kan je anticiperen op hogerisicosituaties? Wat is schade beperken? Bij herval zo snel mogelijk stoppen voordat je ernstige schade toebrengt aan je omgeving of jezelf. Stap 4: het verschil tussen volledige terugval en een uitglijder? Hoe lang duurde de periode waarin je veel gebruikte? Hoeveel geld gaf je uit? Wat voor negatieve gevolgen ondervond je? Volledige terugval is wanneer je hervalt in je oude gewoonte van excessief gebruik in die mate dat je bijna helemaal van nul moet herbeginnen. Denk nu eens aan de periode waarin je een uitglijder maakte? Wat was het verschil met de periode waarin je veel gebruikte? Je bent inderdaad op tijd gestopt met drinken zodat het geen volledige terugval was. Stap 5: de brandmetafoor: Probeer jezelf te vergelijken met een boswachter. Jij probeert gebruik te voorkomen, zijn taak is bosbranden te voorkomen. Wanneer er toch een bosbrand uitbreekt, dan wil hij deze onder controle krijgen en zo snel mogelijk blussen. Hij weet ook dat het blussen van de brand een betere oplossing is dan de brand gedurende langere tijd ongecontroleerd zijn gang te laten gaan. Dit geldt net zo voor alcoholgebruik. Net zoals de boswachter branden voorkomt, wil de herstellende gebruiker elk gebruik voorkomen. Als hij echter toch een uitglijer maakt, is het beter die uitglijder onder controle te houden en de schade te beperken. Wat kan jou helpen bij het onder controle houden van terugval? Stap 6: de weg naar herstel: een hele klimmetafoor. Zie het herstelproces als het beklimmen van een berg. Als je een beetje uitglijdt, verlies je misschien wel een stukje van de afgelegde weg, maar je glijdt waarschijnlijk niet helemaal terug naar de voet van de berg. Bovendien heb je dat stukje al eens afgelegd en ben je je bewust van de gevaren die je te wachten staan en heb je de kans gehad om erover na te denken en jezelf erop voor te bereiden. Het is de bedoeling dat je leert van uitglijders en dat je jouw persoonlijke weg naar herstel blijft beklimmen. Wil iemand vertellen wat hij geleerd heeft uit een herval? Stap 7: wat gebeurt er als je hervalt of een uitglijder maakt? Soms leidt het gebruiken van een klein beetje tot het gebruiken van een heleboel: dit noemen we volledige terugval. Andere keren echter zou je een klein beetje kunnen gebruiken. Indien dit niet resulteert in volledige terugval spreken we van een uitglijder. Stap 8: het belang van het weer in behandeling gaan na een uitglijder of een terugval. Dit helpt je de cirkel van gebruik te doorbreken en te voorkomen dat het verlies van een klein stukje klim uitmondt in het verlies van een groot stuk. Kun je nog andere dingen bedenken die je helpen om weer in behandeling te gaan? (Helper) Stap 9: huiswerkopdracht: wat doe je om terugval te vermijden in een hoogrisicosituatie?
56
8.5.2. Conclusies van sessie 2 -
Stap 3 (hoogrisicosituaties) kan uitgebreider uitgelegd worden, dit maakt de inhoud voor de patiënten toegankelijker en men weet dan ook meteen hoe belangrijk deze stap is. Ik doe dit omdat ik aanvoelde dat de patiënten niet helemaal snapten hoe belangrijk dit onderdeel is.
- Stap 5 (de brandmetafoor) kan weggelaten en vervangen worden door stap 6 (de klimmetafoor). Deze klimmetafoor wordt anders uitgelegd in functie van de duidelijkheid voor patiënten van de minder verbale groep (zie 8.5.3.) -
Wanneer patiënten hun huiswerkopdracht niet maakten, vond ik het noodzakelijk duidelijke afspraken wat dat betreft te maken. Een patiënt die stipt is, geeft trouwens een blijk van motivatie.
8.5.3. Aanpassingen van sessie 2 8.5.3.1. De aanpassing van stap 3 Stap 3: hoogrisicosituaties en schade beperken. Wat is volgens jullie een hoog-risicosituatie? Een hoog-risicosituatie is elke situatie waarin het moeilijk is het gebruik van alcohol te vermijden. Ik kan dit uitleggen aan de hand van het schema van Marlatt. Hoe kan je anticiperen op hoge risicosituaties? Wat is schade beperken? Bij herval zo snel mogelijk stoppen voordat je ernstige schade toebrengt aan je omgeving. Wanneer je terechtkomt in een hoogrisicosituatie kan je vijf dingen doen om jezelf te beschermen: -
vermijdingsgedrag: een situatie vermijden, weggaan uit de situatie; zelfcommunicatie: positief (houden wat ik heb) of negatief (niet meer meemaken wat ik meegemaakt heb); substitutie (iets anders drinken of eten); contact met anderen; iets anders doen.
Kunnen jullie van elk item een voorbeeld geven? 8.5.3.2. Stap 5 (brandmetafoor) valt weg en de klimmetafoor wordt anders uitgelegd Stap 5: de weg naar herstel: een hele klimmetafoor: (op bord tekenen) Zie het herstelproces als het beklimmen van een trap. Als je terugvalt, verlies je misschien wel een trede, maar je valt waarschijnlijk niet helemaal terug naar de voet van de trap. Bovendien heb je dat stukje al eens afgelegd en ben je je bewust van de gevaren die je te wachten staan en heb je de kans gehad om erover na te denken en jezelf erop voor te bereiden. Het is de bedoeling dat je leert van uitglijders en dat je je persoonlijke weg naar herstel blijft beklimmen.
57
8.5.4. Verloop en evaluatie van volgpatiënten (eerste oefenperiode) 8.5.4.1. CR Verloop van de zelfcontrolesessie: -
CR had zijn huiswerkopdracht niet gemaakt; CR heeft zijn vrouw en kinderen als helper in gedachten. Hoewel zijn vrouw ook zelf te veel drinkt.
Evaluatie CR: -
CR was de hele tijd geconcentreerd en gaf vaak de aanleiding tot gesprek of discussie; Hij heeft geen schrik openhartig te zijn voor de groep; CR kon heel goed volgen bij het schema van Marlatt, een hoogrisicosituatie voor hem is klusjes doen. Het was zijn gewoonte om tijdens klusjes (en vroeger tijdens het werk) steeds iets te drinken.
8.5.4.2. DD Verloop van de zelfcontrolesessie: -
-
DD had heel uitvoerig zijn huiswerkopdracht afgewerkt. Hij wilde dat ook bespreken tijdens de sessie en nam daarvoor alle tijd. Daardoor moest ik wat sneller doorwerken aan de sessie. Hij dacht aan een aantal helpers, namelijk enkele vrienden en zijn dochters. Een motief om te stoppen was: “er beter uit zien” en “huishoudelijke taken opnemen”; ook bij hoogrisicosituaties wist DD te vertellen dat hij het moeilijk heeft in sociale context om niet te drinken. Het alleen zijn is ook een hoog-risicosituatie.
Evaluatie DD: -
DD vraagt soms wat veel aandacht; hij heeft eveneens geen schrik zich bloot te geven voor de groep; het valt op dat hij één van de intelligentste leden van de groep is, daardoor is het makkelijker werken met hem. Dit maakt het wel moeilijk om binnen de gegeven tijdspanne de sessie te geven.
8.5.4.3. BL Verloop van de zelfcontrolesessie: -
BL had zijn huiswerkopdracht niet voorbereid maar hij vernoemde wel een vriend die zou kunnen functioneren als zijn helper; BL begreep het schema, maar hij nam weinig initiatief; hij bleef zeer vaag in zijn voorbeelden. Hoogrisicosituaties waren: het alleen zijn, cafébezoek, vrienden ontmoeten. Wel legde hij de nadruk op het feit dat hij niet drinkt tijdens de werkuren, omwille van een waarschuwing en schrik werk te verliezen.
Evaluatie BL: Door zijn lichaamstaal (opkijken, knikken, enz.) zie ik dat hij aandachtig luistert. Het is echter jammer dat hij niet veel zegt. 58
8.5.4.4. Zelfevaluatie Wat was goed: -
ik was rustiger dan in de eerste sessie; ik had aandacht voor wat er op het moment leefde in de groep.
Mijn aandachtspunten: -
-
-
ik kan de abstinentiepogingen en geslaagde periodes van abstinentie bij patiënten meer bekrachtigen; ik werkte verwarrend bij de aanbreng van het terugvalschema van Marlatt. Het zou gemakkelijker zijn eerst het schema op bord te zetten en dan vragen te stellen i.p.v. dit door elkaar te geven; wanneer patiënten iets niet begrijpen (dat merk je aan hun lichaamstaal) en ze durven het niet vragen, kan ik dat oplossen met de vraag: “Kun je dat eens in je eigen woorden vertellen?” mijn woordkeuze kan beter bij bepaalde moeilijke onderwerpen t.a.v. patiënten; de weg naar herstel: een hele klim, kan ook op een andere manier uitgelegd worden. Ik kan daarbij visueel werken.
8.5.5. Verloop en evaluatie van volgpatiënten (tweede oefenperiode) 8.5.5.1. DA Verloop van de zelfcontrolesessies: -
DA was niet op tijd, wegens verkeerde interpretatie van het therapieprogramma; ze vernoemde als voordelen: de smaak, de gezelligheid onder vrienden en als nadelen: het zich belachelijk maken onder invloed, de gevolgen ’s anderendaags; als helper dacht ze aan haar vriendin die geen alcohol gebruikt; hoogrisicosituaties voor haar zijn de uitnodiging van vrienden, de aanbieding, het niet kunnen weigeren; gezien ze vroeger weg moest, heeft ze het schema van Marlatt gemist.
Evaluatie DA: -
DA was meest aandachtig als ze aangesproken werd, soms wat verzonken in gedachten; ze begon niet spontaan te spreken, ze had wat aanduiding nodig.
8.5.5.2. AG Verloop van de zelfcontrolesessies: -
AG was van in het begin een meewerkende kracht. Hij nam initiatief en was zeer aangenaam; AG benoemde zijn hoogrisicosituatie als wanneer die “klik” omslaat, een foertmoment. Een tijdlang heeft hij getwijfeld over gebruiken en opeens was dat foertmoment er dat resulteerde in gebruik; 59
-
AG herkende zeer goed zijn eigen situatie in de trapmetafoor, kon zichzelf daar goed in plaatsen. Hij plaatste zich op de langere trede, waarin het volhouden belangrijk is. Ook bij het schema van Marlatt was hij alert en meewerkend.
Evaluatie AG: hij maakt een aangename, gemotiveerde indruk. 8.5.5.3. BL Verloop van de zelfcontrolesessies: -
BL volgt de therapiesessies voor de tweede keer; BL heeft niet meteen een helper genoemd; hoogrisicosituaties voor hem zijn nog steeds het cafébezoek, oude vrienden terugzien, de eenzaamheid. Deze hoogrisicosituaties komen overeen met zijn eerste deelname; BL let zeer goed op tijdens het schema van Marlatt, dat valt te merken aan zijn nonverbaal gedrag. Verbaal komt er echter weinig van zijn kant.
Evaluatie BL: -
BL is nog steeds de stille eenzame man die weinig initiatief neemt in de groep en ook weinig voeling en binding met de groep heeft; hij moet nog steeds aangesproken worden, zelf neemt hij nooit het woord.
8.5.5.4. Zelfevaluatie Wat was goed: -
ik doe een beroep op de groep voor uitleg van bepaalde theoretische onderdelen; ik communiceer meer op wat gevoelsmatig aanwezig is in de groep.
Mijn aandachtspunten: -
-
ik kan nog meer oefenen om iemand te onderbreken, iemand te sturen wanneer hij/zij naast het gevraagde praat. Het helpt om daarbij kort en bondig te zijn tegenover de patiënt; tijdens het opmaken van de balans kan ik de patiënten vragen wat dieper op hun onderwerpen in te gaan; ik kan me meer positioneren als sturende gespreksleider; wanneer een gesprek op gang komt, is het belangrijk dat ik de groep niet uit het oog verlies (fluisteren, door elkaar praten,…).
8.6. Sessie 3: hulpkaart 8.6.1. Het verloop van de zelfcontrolesessie 1. Doel van de module: nee zeggen tegen gebruik en ja tegen gezonde deugden 2. Doel van de sessie: leren waarom het belangrijk is een hulpkaart te hebben en maak er één voor jezelf. 60
3. De uitgeschreven sessie. Stap 1: opvragen en bespreken van de huiswerkopdracht. Stap 2: op het moment dat je geconfronteerd wordt met een noodsituatie, is het soms moeilijk de situatie te overdenken en om de beste beslissingen te maken. Vandaag beginnen we dan ook te werken aan een kaart die jullie eraan zal herinneren wat je moet doen als je te maken krijgt met een noodsituatie in verband met het gebruik van alcohol. De kaart zal je er bijvoorbeeld aan herinneren wat je moet doen als je een sterke drang voelt om te gebruiken. De kaart bevat ook informatie over voorgeschreven medicatie, allergieën en andere medische gegevens. Het is goed deze kaart altijd bij je te dragen. Bewaar ze in je portefeuille. Stap 3: het belang van de hulpkaart, deze bij je hebben en ze raadplegen voordat men stappen onderneemt in de richting van gebruik. Het grootste deel van de hulpkaart is nog blanco, je kunt ze steeds verder invullen naarmate je meer nieuwe manieren leert om alcohol te vermijden. Het is erg belangrijk dat je de kaart meeneemt naar elke sessie, gezien je steeds meer nieuwe gegevens aan de kaart kan toevoegen. Je kiest zelf welke informatie en technieken voor jou het beste werken in een noodsituatie en vervolgens vul je de betreffende informatie in op je hulpkaart. Stap 4: wat doen met de hulpkaart? Ze is bedoeld voor twee situaties. Ze is op de eerste plaats bedoeld voor situaties waarin je medische informatie nodig hebt. Door middel van de kaart is veel medische informatie gemakkelijk toegankelijk. Als een arts je vraagt welke medicatie je gebruikt, kun je hem de exacte naam van de medicatie geven en de dosering en frequentie van gebruik. Op de tweede plaats kan de kaart gebruikt worden in situaties waarin je een drang voelt om te gebruiken. Je hulpkaart tevoorschijn halen en haar raadplegen is de één van de vele manieren om met noodsituaties om te gaan. Voordat je verder denkt aan gebruiken of het ondernemen van welke actie dan ook, stop je en raadpleeg je het onderdeel van je hulpkaart waarin staat: “In plaats van te gebruiken, zal ik…” en kies je een gezonde reactie uit die je vervolgens uitvoert. Als dat geen succes heeft, probeer je een andere. Doel is dat je effectief omgaat met craving, in plaats van automatisch te gebruiken, zoals je vroeger deed. Stap 5: op je hulpkaart kan je eveneens de tips noteren die je in de loop van de sessies leert. Bijvoorbeeld, wat helpt je een herval onder controle te houden? Wat heb je uit een vorige herval geleerd? Waarom is het belangrijk weer in behandeling te gaan na een terugval? Stap 6: huiswerkopdracht: vul de velden: “persoonlijke gegevens”, “hoogrisicosituaties” en “ik heb besloten om te stoppen” in. 8.6.2. Conclusies van sessie 3 -
In deze sessie werden een aantal tekorten vastgesteld. Deze sessie kan nog met een stuk theorie aangevuld worden. Dit wordt duidelijk in het verloop van volgende sessie. 61
8.6.3. Aanpassingen van sessie 3 8.6.3.1. De aanvulling, toegepast in de tweede oefenperiode Het stuk rond “meegaan met de golf” werd in de tweede oefenperiode in sessie 3 (hulpkaart) ingevoerd. De term “meegaan met de golf” staat al voorgedrukt op de hulpkaart. Wanneer patiënten de hulpkaart volledig willen begrijpen is de uitleg over “meegaan met de golf” hier noodzakelijk. Het stukje tekst dat volgt werd in de derde sessie van de tweede oefenperiode ingeschakeld. “Meegaan met de golf”. Als je momenten van craving hebt doorstaan zonder te gebruiken, zal deze craving uiteindelijk stoppen. Er zijn een aantal vaardigheden die het vermijden van gebruik gemakkelijker kunnen maken. Deze vaardigheden noemt men “meegaan met de golf” (Marlatt & Gordon, 1985, p. 241). Wie gaat wel eens naar het strand? Als je aan het strand denkt, wat komt er dan in je op? Als je naar een golf kijkt, hoe ziet die er dan uit? De golf begint klein en wordt steeds groter, tot hij uiteindelijk op het strand tot rust komt. Craving lijkt op een golf. De drang begint klein en wordt steeds sterker, tot je erdoor overspoeld raakt. Maar net zoals de golf uiteindelijk op het strand slaat en verdwijnt, verdwijnt de drang uiteindelijk ook. In plaats van toe te geven aan craving, kun je doen alsof je “met de golf meegaat”. Stel je voor dat je een surfer bent die op de golf balanceert op het moment dat de golf het sterkst is: de golf is nu echter je drang naar gebruik. Bedenk dat je drang, hoe sterk die ook is, langzaamaan tot rust zal komen. Door “met de golf mee te gaan”, geef je jezelf extra tijd in plaats van de kans te overwegen of je al of niet drugs zult gebruiken. Daardoor krijg je extra tijd om te overwegen of je al dan niet zult gebruiken. Stap 5: schrijf je copingvaardigheden op je hulpkaart. Bij het vakje “Rechtsomkeer maken”. “Met de golf meegaan” is al ingevuld. Als je craving voelt, kijk dan naar dit gedeelte van je hulpkaart, zo zul je eraan herinnerd worden dat je “met de golf mee kan gaan” in plaats van te gebruiken. Bedenk een aantal copingvaardigheden waarbij je zeker bent dat ze effectief zijn, en schrijf ze op. De inhoud van dit stuk werd in de tweede oefenperiode verwerkt in de huiswerkopdracht: vul de velden: “persoonlijke gegevens”, “hoog-risicosituaties”, “ik heb besloten om te stoppen” en “rechtsomkeer maken” in. 8.6.4. Verloop en evaluatie van volgpatiënten (eerste oefenperiode) Ook in de eerste oefenperiode viel een therapiemoment weg door omstandigheden. Na deze sessie wordt dus geen evaluatie gegeven omdat sessie 3 en 4 meteen na elkaar gegeven werden. Het verloop en evaluatie van de volgpatiënten van sessie 3 vindt u terug bij de evaluatie van sessie 4. 8.6.5. Verloop en evaluatie van volgpatiënten (tweede oefenperiode)
62
8.6.5.1. DA Verloop van de zelfcontrolesessie: -
-
DA had haar huiswerkopdracht niet voorbereid maar benoemde toch haar vriendin (die niet gebruikt) als helpster, daarnaast heeft ze wel andere vrienden die eigenlijk meer een uitlokkende rol spelen; naar specifieke voorbeelden toe blijft DA op de achtergrond. Ze vormt geen mening over het nut van de hulpkaart.
Evaluatie DA: ze is stil in de groep en moet aangesproken worden alvorens het gesprek aan te vatten. Misschien heeft dit met haar onduidelijk abstinentiedoel te maken. 8.6.5.2. AG Verloop van de zelfcontrolesessie: -
AG was stiller dan in de vorige sessies; hij vertelde dat hij eigenlijk weinig sociale contacten heeft en dus ook niet meteen een helper kan vinden. De enige helper voor hem is de professionele hulpverlener; AG vindt de hulpkaart een goed instrument en is ook bereid haar te gebruiken.
Evaluatie AG: -
AG nam minder initiatief in vergelijking met de eerste sessie; hij is altijd to the point.
8.6.5.3. BL Verloop van de zelfcontrolesessie: -
het was opmerkelijk dat BL het woord nam. Hij gaf een aantal kwaliteiten van een helper en deze schreef hij toe aan een vriend; BL gebruikt de hulpkaart niet, maar haalt eruit wat voor hem belangrijk is.
Evaluatie BL: hij toont zich bereidwillig te werken aan zijn sociale vaardigheden. 8.6.5.4. Zelfevaluatie Wat was goed: de theorie rond de hulpkaart was goed uitgelegd. Mijn aandachtspunten: -
ik kan vooraf wat uitleg geven over de sessie; ik kan meer gebruik maken van het bord in functie van duidelijkheid; na het opvragen van de huiswerkopdracht kan ik de conclusies beter samenvatten en daarna vragen stellen; ik kan een betere overgang verzorgen tussen helper en hoogrisicosituaties; ik kan van algemeen naar persoonlijk gaan werken in verband met hoog-risicosituaties. Bijvoorbeeld met een lijst van situaties die de patiënten dan kunnen personaliseren; 63
-
de techniek van meegaan met de golf wat meer uitleggen.
8.7. Sessie 4: controle over gewoontes en craving
8.7.1. Het verloop van de zelfcontrolesessie 1. Doel van de module: nee zeggen tegen gebruik en ja tegen gezonde deugden. 2. Doel van de sessie: we hebben het over gewoontes en craving (drang). Je leert je verslaving zien als een ongezonde gewoonte, een gewoonte die je hebt aangeleerd. Je zult ook zien hoe je deze gewoonte kunt afleren. We zullen bespreken waardoor craving ontstaat en hoe je daarmee kan omgaan. 3. De uitgeschreven sessie. Stap 1: opvragen en bespreken van de huiswerkopdracht. Stap 2: het kostte tijd om te leren gebruiken en het zal ook tijd kosten om de gewoonte af te leren. Het is belangrijk om gebruik realistisch te bekijken. Wie gebruikt, besteedt vaak een lange periode van zijn leven aan dat gebruik. Stoppen met gebruik betekent dat je opnieuw een nieuwe gewoonte zult moeten aanleren. Je zult leren zonder gebruik te leven. Dat kost veel tijd en oefening. Stap 3: gebruik is een ongezonde gewoonte. Wat is een gewoonte? Dat is gedrag dat je steeds opnieuw vertoont. Sommige gewoontes zijn gezond, anderen niet. Heeft iemand daar voorbeelden van? Een gewoonte wordt eigenlijk geleidelijk aangeleerd, dat gebeurde waarschijnlijk ook met gebruik. Net zoals alle gewoontes kan gebruik afgeleerd worden. De beste manier om een ongezonde gewoonte af te leren, is er een gezonde gewoonte voor in de plaats stellen. Stap 4: wat is craving, en wat is het verband tussen craving en het breken met een gewoonte? Wanneer je probeert te stoppen (met roken, drinken, …), merk je vaak een zeer sterke drang om die gewoonte te hervatten. Net wanneer je zo graag wilt stoppen, voel je de sterke drang om te gebruiken, dit noemen we craving. Er zijn twee redenen waarom deze craving zo heftig is. De ene wordt “ontwenning” genoemd, de andere “conditionering”. Stap 5: hoe ontwenningsfysiologie tot craving leidt? Verslavende producten werken op dezelfde manier als bepaalde natuurlijke stoffen in de hersenen die betrokken zijn bij het “je goed voelen”. Verslavende stoffen stimuleren het effect van de natuurlijke “voel-je-goed”stoffen in je hersenen. Het gebruiken van een verslavende drug leidt tot een plotselinge toename van dit “voel-je-goed”-effect. Dit noemen we intoxicatie. Wanneer je langdurig gebruikt, passen je hersenen zich aan de aanwezigheid van de stof aan. Je lichaam voelt dat er een lichaamsvreemde stof aanwezig is, herkent deze stof en je lichaam zal een tolerantie ontwikkelen voor deze stof. 1Je lichaam moet steeds grotere hoeveelheden
1
CUYVERS, G. Psychopathologie, Wolters Plantyn, Deurne, 2001, p.135
64
van het middel gebruiken om eenzelfde effect te bereiken. De mate waarin die tolerantie zich ontwikkelt, is sterk verschillend naar gelang het middel. Wanneer je vervolgens plots stopt met gebruiken, merkt je lichaam een afwezigheid van alcohol. Je lichaam moet dan opnieuw leren natuurlijke stoffen aanmaken, en dat kan een tijdje duren. Deze periode zorgt ervoor dat je een sterke drang voelt om opnieuw te gebruiken, opdat de ontwenningsverschijnselen zouden verdwijnen. Stap 6: conditionering? Ontwennen is een belangrijk onderdeel van craving, maar er is meer. In feite heeft je lichaam en je geest geleerd om afhankelijk van drugs te worden. Je lichaam denkt: “Ik moet die natuurlijke stoffen niet meer aanmaken, want ik krijg toch een andere stof in de plaats”. Stap 7: triggers. Zelfs als je al een tijdje gestopt bent met gebruiken, kan je toch nog last hebben van craving. Hoe komt dat? Wanneer heb je dat? Voel je de drang bij bepaalde personen? In bepaalde situaties? Op bepaalde tijdstippen? Als reactie op een bepaalde emotie of stemming? Dergelijke zaken noemen we uitlokkers of triggers. Deze triggers zorgen ervoor dat je opnieuw last krijgt van craving. Stap 8: het is uiterst belangrijk om aandacht te besteden aan je eigen persoonlijke triggers. Zodra je weet wat je aanzet tot gebruik, kun je anticiperen op de situatie, en de situatie zo nodig vermijden. Niet alle triggers zijn even duidelijk zichtbaar. Heeft iemand als last gehad van craving zonder enige aanleiding? Als we er verder op ingaan, is het mogelijk dat je toch onbewust reageerde op iets uit de omgeving. Stap 9: er zijn twee belangrijke redenen waardoor je last kunt hebben van craving. Ten eerste wanneer je nog in de fase van ontwenning bent en ten tweede kun je triggers tegenkomen die je doen herinneren aan gebruik. Stap 10: de conditionering van Pavlov. Kent iemand deze? Zo werkt conditionering • Pavlovs honden: Vlees Æ Kwijlen Vlees + Bel Æ Kwijlen Bel Æ Kwijlen • Verslaving Alcohol Æ Craving Alcohol + Trigger Æ Craving Trigger Æ Craving Stap 11: hoe kan craving uiteindelijk afgeleerd worden? Pavlov deed het omgekeerde om de honden te laten stoppen met kwijlen. Na verloop van tijd, gezien er geen vlees meer kwam en enkel de bel rinkelde, stopten de honden met kwijlen. Dit noemde Pavlov “uitdoving”. Stap 12: meegaan met de golf. Als je momenten van craving hebt doorstaan zonder te gebruiken, zal deze craving uiteindelijk stoppen. Er zijn een aantal “copingvaardigheden” die dit gemakkelijker kunnen maken. Een van deze copingvaardigheden wordt meegaan met de golf genoemd (Marlatt & Gordon, 1985, p. 241). Wie gaat wel eens naar het strand? Als je 65
aan het strand denkt, wat komt er dan in je op? Als je naar een golf kijkt, hoe ziet die er dan uit? De golf begint klein en wordt steeds groter, tot hij uiteindelijk op het strand tot rust komt. Stap 13: craving lijkt op een golf. De drang begint klein en wordt steeds sterker, tot je erdoor overspoeld raakt. Maar net zoals de golf uiteindelijk op het strand slaat en verdwijnt, verdwijnt de drang uiteindelijk ook. In plaats van toe te geven aan craving, kun je doen alsof je “met de golf meegaat”. Stel je voor dat je een surfer bent die op de golf balanceert op het moment dat de golf het sterkst is: de golf is nu echter je drang naar gebruik. Bedenk dat je drang, hoe sterk die ook is, langzaamaan tot rust zal komen. Door “met de golf mee te gaan”, geef je jezelf extra tijd in plaats van de kans te overwegen of je al of niet alcohol zult drinken. Daardoor krijg je extra tijd om te overwegen of je al dan niet zult gebruiken. Stap 14: schrijf je copingvaardigheden op je hulpkaart. Bij het vakje “Rechtsomkeer maken”. “Met de golf meegaan” is al ingevuld. Als je craving voelt, kijk dan naar dit gedeelte van je hulpkaart, zo zul je eraan herinnerd worden dat je “met de golf mee moet gaan” in plaats van te gebruiken. Bedenk een aantal copingvaardigheden waarbij je zeker bent dat ze efficiënt zijn en schrijf ze op. Stap 15 (optioneel): dromen over gebruik. Patiënten hebben vaak levendige en realistische dromen over gebruik. Heeft iemand dat al eens meegemaakt? Er zijn twee redenen waarom mensen over gebruik kunnen dromen. Ten eerste omdat de hersenen nog steeds proberen belangrijke chemische stoffen te vervangen. Ten tweede omdat je een trigger bent tegengekomen, dat kan zelfs onbewust en dat deze ervoor zorgde dat de hersenen zich het gebruik herinneren. Opmerking: er wordt hier geen huiswerkopdracht gegeven omdat tijdens de sessie al veel gewerkt wordt aan de hulpkaart. 8.7.2. Conclusies van sessie 4 -
Deze sessie is lang. Het stuk over “meegaan met de golf” zou in sessie 3 terecht kunnen. Niet alleen omdat sessie 3 dan beter gevuld is, maar ook omdat het stuk “meegaan met golf” daar beter past. Bij het krijgen van de hulpkaart krijgen de patiënten in sessie 3 meteen uitleg over dit onderwerp, gezien het voorgedrukt op de hulpkaart staat. Stap 12, 13, en 14 horen samen en worden getransfereerd naar sessie 3.
-
Ter verduidelijking kan in stap 3 (het afleren van ongezonde gewoontes) een voorbeeld gegeven worden van de zindelijkheidstraining van een baby. Op die manier wordt de uitleg voor de patiënten herkenbaar.
-
Sommige patiënten hadden het moeilijk met de gebruikte Engelse termen (trigger, abstinence violation effect). Die worden, voor de patiënten van de minder verbale groep, best vertaald. De term craving wordt behouden omdat dit woord op de afdeling frequent gebruikt wordt.
-
Stap 7 tot en met 10 werden in de tweede oefenperiode herleid tot één stap omdat de uitleg bij elkaar hoort. In het schema werd de moeilijke Engelse term “trigger” vervangen door “uitlokker”. Voor de minder verbale groep is “uitlokker” beter hanteerbaar. 66
8.7.3. Aanpassingen van sessie 4 8.7.3.1. De aanpassing van stap 3 Het kostte tijd om te leren gebruiken en het zal ook tijd kosten om de gewoonte af te leren. Zoals elke gewoonte aangeleerd is, kan ze ook opnieuw afgeleerd worden. Hoe lang duurt het eer een baby weet wanneer hij op het potje moet? Het is belangrijk om gebruik realistisch te bekijken. Wie gebruikt, besteedt vaak een lange periode van zijn leven aan dat gebruik. Stoppen met gebruik betekent dat je opnieuw een nieuwe gewoonte zult moeten aanleren. Je zult leren zonder gebruik te leven. Dat kost veel tijd en oefening. 8.7.3.2. De aanpassing van de Engelse benamingen en het samenbrengen van stap 7 en 10 Stap 6: conditionering? Ontwennen is een belangrijk onderdeel van craving, maar er is meer. In feite heeft je lichaam en je geest geleerd om afhankelijk van alcohol te worden. Je lichaam denkt: “Ik moet die natuurlijke stoffen niet meer aanmaken, want ik krijg toch een andere stof in de plaats”. De conditionering van Pavlov. Kent iemand deze? (Schema op bord) Zo werkt conditionering Pavlovs honden: Vlees Æ Kwijlen Vlees + Bel Æ Kwijlen Bel Æ Kwijlen • Verslaving Alcohol Æ Craving Alcohol + Uitlokker Æ Craving Uitlokker Æ Craving •
Stap 7: uitlokkers. Zelfs als je al een tijdje gestopt bent met gebruiken, kan je toch nog last hebben van craving. Hoe komt dat? Wanneer heb je dat? Voel je de drang bij bepaalde personen? In bepaalde situaties? Op bepaalde tijdstippen? Als reactie op een bepaalde emotie of stemming? Dergelijke zaken noemen we uitlokkers. Deze uitlokkers zorgen ervoor dat je opnieuw last krijgt van craving. Het is uiterst belangrijk om aandacht te besteden aan je eigen persoonlijke uitlokkers. Zodra je weet wat je aanzet tot gebruik, kun je anticiperen op de situatie en de situatie zo nodig vermijden. Niet alle uitlokkers zijn even duidelijk zichtbaar. Heeft iemand al last gehad van craving zonder enige aanleiding? Als we er verder op ingaan, is het mogelijk dat je toch onbewust reageerde op iets uit de omgeving. Er zijn twee belangrijke redenen waardoor je last kunt hebben van craving. Ten eerste wanneer je nog in de fase van ontwenning bent, en ten tweede kun je uitlokkers tegenkomen die je doen herinneren aan gebruik.
67
8.7.4. Verloop en evaluatie van volgpatiënten (eerste oefenperiode) 8.7.4.1. CR Verloop van de zelfcontrolesessies: -
CR werkte bij beide sessies opnieuw goed mee. Hij vulde de hulpkaart zorgvuldig in en vroeg naar het telefoonnummer van het ziekenhuis; zijn uitlokker is het salontafeltje waar hij steeds zijn pint op plaatste; hij bracht ook een aanvulling op zijn hoogrisicosituaties: namelijk wanneer mensen hem iets aanbieden tijdens het uitvoeren van klusjes.
Evaluatie CR: -
CR was vandaag iets stiller vanwege een aantal familiale problemen; hij had het moeilijk met de Engelse termen; ontslag vandaag, tegen advies in.
8.7.4.2. DD Verloop van de zelfcontrolesessie: -
DD was gemotiveerd en werkte goed mee; een copingvaardigheid voor hem is: erover praten met vrienden; hij gaf een belangrijke opmerking in verband met de hulpkaart: “Er kunnen meerdere kaarten gemaakt worden, nl. voor wanneer er iets in veranderd is”; hij had al gehoord van Pavlov, maar hij vond het goed dat het verhaal nog eens heropgefrist werd; DD herkende zich in het dromen over alcohol, vooral tijdens de eerste week van opname, tijdens de ontwenning.
Evaluatie DD: -
DD is nog steeds de meest participerende van de groep; DD is vaak de gangmaker van een gesprek in de groep.
8.7.4.3. BL Verloop van de zelfcontrolesessie: BL schrijft veel gedurende de sessies, maar hij blijft een achtergrondfiguur. Evaluatie BL: -
BL is gedurende de volledige duur van beide sessies zeer stil en hij blijft op de achtergrond; ik vrees dat hij niet assertief genoeg is om in groep te spreken. Hij weet niet meteen een copingvaardigheid om niet te gebruiken; hij is soms weinig betrokken.
68
8.7.4.3. Zelfevaluatie Wat was goed: -
het inspelen op het “nu”. Wat speelt de patiënt vandaag parten? aandacht voor lichaamstaal; verwijzen naar vorige sessies; ik bekrachtig meer; het doorvragen lukt al beter; craving en copingvaardigheden waren goed uitgelegd.
Mijn aandachtspunten: -
ik kan wat meer open vragen stellen, bijvoorbeeld: “Wat maakt dat je dat denkt?” wanneer patiënten iets niet direct begrijpen kan ik het eerst zelf uitleggen en vervolgens de patiënten het in eigen woorden laten uitleggen; ik kan meer doorvragen; stap voor stap werken in functie van duidelijkheid. Niet te vlug werken; ik kan er alert voor zijn wanneer de aandacht in de groep verslapt; hoogrisicosituaties veranderen met tijd, het is belangrijk om up-to-date te blijven; ik kan soms wat meegaan met ideeën van een patiënt (wanneer hij een andere mening deelt), maar het is raadzaam de patiënt op het juiste moment ook mijn mening te geven; gewoontegedrag is ook gedrag waarbij men niet nadenkt; conditionering kan ik beter uitleggen a.d.h.v. een schema op bord; iets meer of iets langer vertellen over “voel-je-goed”-stoffen in het lichaam; huiswerkopdracht: patiënten een specifiek gedeelte van hulpkaart laten invullen.
8.7.5. Verloop en evaluatie van volgpatiënten (tweede oefenperiode) 8.7.5.1. DA Verloop van de zelfcontrolesessie: -
het was opvallend dat DA vandaag initiatief nam en vaak inspeelde op wat de groep brengt. Na verloop van de sessie viel ze stil; ze brengt wel steeds hetzelfde verhaal rond het niet kunnen weigeren in gezelschap. Dat is haar hoogste risicosituatie.
Evaluatie DA: -
DA’s interactie in de groep verbetert naarmate de sessies vorderen. Toch blijft ze steeds vaag in verband met gevoelens en gedachten rond gebruik; ik vermoed dat er toch enige aftakeling aanwezig is, gezien ze ook persevereert.
8.7.5.2. AG Verloop van de zelfcontrolesessie:
69
-
AG nam meteen het woord met voorbeelden van gezonde gewoontes en ongezonde gewoontes, nl. op reis gaan en bergen beklimmen; AG valt met zijn unieke situatie een beetje uit de groep. Doch hij werkt mee en geeft een aantal herkenningspunten in de ontwenningsfysiologie aan. Zijn gewoontegedrag van vroeger bracht hij in kaart, nl. het steeds naar de automaat gaan om blikjes bier.
Evaluatie AG: hij blijft aangenaam in de groep en brengt vaak het gesprek terug op zijn specifieke situatie zodat het ook voor hem werkbaar blijft. 8.7.5.3. BL Verloop van de zelfcontrolesessie: -
BL spreekt weinig vanuit de ik-persoon (b.v.: “Ge kunt een moeilijk moment hebben”); vroeger had hij de gewoonte om elke dag op café te gaan, onder meer om de nieuwtjes in de stad te horen. Hij ziet in dat dergelijke zaken ook ergens op straat kunnen gezegd worden. Hij spreekt vooral van vermijdingsgedrag en zelfcommunicatie als mogelijke steun bij moeilijkheden.
Evaluatie BL: hij profileert zich iets meer in de groep, hij durft het woord nemen. 8.7.5.4. Zelfevaluatie Wat was goed: -
ik had meer zelfvertrouwen ten aanzien van de vorige sessie; ik kwam heel vlot over; ik positioneerde me beter als sturende gespreksleider: de huiswerkopdracht werd door sommige niet gemaakt en ik zorgde dat daarover duidelijke afspraken werden gemaakt; ook mijn intonatie was goed; er zat dynamiek in mijn uitleg; ik corrigeerde ook voldoende de patiënten, nl. de patiënten “to the point” brengen; ik bleef in het nu, ondanks ik met een vaste structuur werk; ik herpakte me op een goede manier wanneer ik even mijn concentratie verloor.
Mijn aandachtspunten: -
-
opmerking van mijn promotor: “Hoe meer je de gesprekstechnieken onder de knie krijgt, hoe meer aandacht je kunt besteden aan praktische zaken. Bijvoorbeeld: je kunt de ruimte herschikken, de mogelijkheid overwegen van een ronde tafel”; doordat een patiënte haar hulpkaart kwijt was, kon ik haar ook geen nieuwe geven en was ze wat ontredderd. Ze kon de sessie niet helemaal volgen; ik kon wat meer uitbreiden over “aangeleerd gedrag” (voorbeeld van baby die op het potje moet); ik zou soms iets trager kunnen spreken; aanvulling bij de uitleg van Pavlov: het kwijlen van de hond is een natuurlijke reflex en craving is een aangeleerde reflex.
70
8.8. Sessie 5: waarschuwingssignalen
8.8.1. Het verloop van de zelfcontrolesessie 1. Doel van de module: nee zeggen tegen gebruik en ja tegen gezonde deugden. 2. Doel van de sessie: leren hoe je een hoogrisicosituatie kunt vermijden door te anticiperen op de signalen die kunnen leiden tot gebruik. 3. De uitgeschreven sessie. Stap 1: wat is een hoogrisicosituatie? Kent iemand daar een voorbeeld van? Weten jullie nog dat we dat in sessie 2 besproken hebben? Een situatie waarin je het moeilijk vindt om niet te gebruiken. Stap 2: naar mijn mening kun je beter hoogrisicosituaties vermijden, zijn jullie het daarmee eens? (Oneens? Vraag de patiënt zijn mening te formuleren en dan uw eigen mening brengen.) Er bestaan een aantal technieken om uit deze situaties te komen zonder te gebruiken. Maar het is eigenlijk beter ervoor te zorgen dat je niet in een dergelijke situatie terecht komt. Stap 3: waarschuwingssignalen. Hoe zorg je ervoor dat je niet in een hoogrisicosituatie raakt? Men noemt dat in mooie termen: “studie van de antecedenten”. Wat betekent dat? Dat zijn waarschuwingssignalen, deze signalen vertellen u dat er een hoogrisicosituatie en eventueel gebruik op komst is. Door alert te zijn en deze waarschuwingssignalen te onderkennen, kan je een hoogrisicosituatie vermijden. Iedereen heeft zijn eigen waarschuwingssignalen en je dient dus uit te zoeken welke signalen dat voor jou persoonlijk zijn. Wie begint? De meeste mensen die verslaafd zijn, hebben een soort van patroon om te gebruiken. Ze volgen steeds dezelfde weg naar het café, steeds met dezelfde vrienden gebruiken, enz. We noemen dit gewoonteketens. Wie vertelt wat zijn gewoonteketen was? Let ook op de stappen die je neemt bij terugval, lijken die op de stappen die je vroeger zette? Wanneer je deze oude gewoontes herneemt, is het mogelijk dat je op weg bent naar een hoogrisicosituatie. Heel belangrijk hierbij is je helper van je waarschuwingssignalen op de hoogte te brengen. Je helper ziet de signalen misschien wel sneller dan jijzelf. Stap 4: bij deze stappen zijn ook mensen, plaatsen, dingen, gedachten en emoties betrokken. Misschien hebben jullie al opgemerkt dat deze lijst lijkt op de lijst van dingen die deel uitmaken van een hoogrisicosituatie. Dat heeft te maken met een samenloop van omstandigheden, die leiden tot het hoge risico. Wat is een hoogrisicosituatie? En wat is een waarschuwingssignaal? Een waarschuwingssignaal kan zijn dat je opeens merkt dat je plots weer de weg langs het café neemt naar huis, in plaats van de andere weg. Een hoogrisicosituatie is dan wanneer je eraan denkt om dat café binnen te stappen. Stap 5: schrijf een waarschuwingssignaal op je hulpkaart. Rondvraag: deze lijst lijkt sterk op de lijst van hoogrisicosituaties. Wat is het verschil? Stap 6: het verband tussen “rechtsomkeer maken” en waarschuwingssignalen en gezonde deugden. Stel nu dat je een waarschuwingssignaal ervaart, wat doe je? Rechtsomkeer maken. 71
Je van de situatie losrukken. Rechtsomkeer doe je weg van gebruik, je slaat een tegenovergestelde weg in, in de richting van een gezond genoegen. Wat zouden gezonde deugden voor jullie kunnen zijn? En ongezonde deugden? Zo komen we bij het doel van de module: nee zeggen tegen gebruik en ja tegen gezonde deugden. Stap 7: hoe kan je nu gebruik vermijden? Door de waarschuwingssignalen te leren kennen die je zeggen dat er een hoogrisicosituatie aankomt en door rechtsomkeer te maken, weg van alcohol en in de richting van gezonde deugden. Kijk eens naar je hulpkaart, je ziet daar een vak met de titel “Rechtsomkeer maken en copingvaardigheden”. Enkele heb je al ingevuld, maar er is nog ruimte. Wanneer je gewaarschuwd wordt, kijk dan naar je hulpkaart, zo weet je weer wat te doen. Daarom is het zeer belangrijk dat je de hulpkaart steeds bij je draagt. Stap 8: huiswerkopdracht: denk eens na over je persoonlijke waarschuwingssignalen en schrijf ze op je hulpkaart. 8.8.2. Conclusies van sessie 5 -
Voor de aanvang van sessie 5 “waarschuwingssignalen”, kan ik de patiënten een lijst voorleggen van hoogrisicosituaties. Op die manier kunnen ze zichzelf in een dergelijke lijst herkennen en zelf hoogrisicosituaties ontdekken die ze vooraf niet kenden.
8.8.3. Aanpassingen van sessie 5 De lijst met hoogrisicosituaties moet nog opgesteld worden. Dit kan ook met de hulp van de patiënten. In de tweede oefenperiode werd de lijst echter over het hoofd gezien. Bij een toekomstige toepassing van deze scriptie kan een dergelijke lijst zeker gebruikt worden. 8.8.4. Verloop en evaluatie van volgpatiënten (eerste oefenperiode) 8.8.4.1. CR Ontslag. 8.8.4.2. DD Afwezig. 8.8.4.3. BL Verloop van de zelfcontrolesessie: -
-
gezien de groep kleiner was, werd BL meer aangeduid om iets aan te brengen. Hij blijft echter vaag over zijn situatie. Hij spreekt zeer algemeen over zijn werk, nl. enkel over het feit dat hij met de wagen moet rijden, maar nu niet kan omwille van het gevaar op epileptische insulten. Hij sprak ook over zijn gewoontes tijdens de avonden, nl. een wandeltochtje, genieten van de natuur en het cafébezoek. Dat laatste wil hij afschaffen door rechtsomkeer te maken; hij geeft wel aan dat hij eenzaam is en daarom ’s avonds op café gaat. Hij gaat ook op café om de laatste dorpsnieuwsjes te horen; 72
-
een waarschuwingssignaal is wanneer BL zich eenzaam voelt, zich verveelt en daar niet meteen een oplossing voor weet.
Evaluatie BL: -
BL moet echt aangesproken of aangeduid worden vooraleer hij iets brengt; tijdens deze sessie toch meer participatie omwille van de kleinere groep.
8.8.4.4. Zelfevaluatie Wat was goed: -
goede herhaling van wat is een hoogrisicosituatie; het teruggrijpen naar de specifieke hoogrisicosituaties van de patiënt tijdens het gesprek.
Mijn aandachtspunten: -
-
ik kan eventueel een lijst met hoog-risicosituaties voorleggen aan de patiënten zodat ze die beter benoemd krijgen; ik ging te rap over gedachten, mensen, plaatsen, dingen, emoties tijdens een waarschuwingssignaal; mijn woordkeuze kan soms beter in verband met gevoelige onderwerpen, nl. sterfgevallen; vragen aan de patiënten: “Kun je het verschil tussen een hoogrisicosituatie en een waarschuwingssignaal benoemen voor jezelf?” En als ze er niet aan toe zijn, even samenvatten en zelf uitleggen: “Voor mezelf is het verschil…”; ik kan meer uitleg geven bij gewoontegedrag; ik kan mijn intonatie beter verzorgen zodat de sessie niet saai wordt.
8.8.5. Verloop en evaluatie van volgpatiënten (tweede oefenperiode) In de tweede oefenperiode werden sessie 5 en 6 vlak na elkaar gegeven, weer omdat een therapiemoment op donderdag weggevallen was. Op maandag is er wat meer ruimte om twee sessies te geven. 8.9. Sessie 6: gezonde gewoontes en gezonde deugden
8.9.1. Het verloop van de zelfcontrolesessie 1. Doel van de module: nee zeggen tegen gebruik en ja tegen gezonde deugden. 2. Doel van de sessie. op jullie hulpkaart staat: gezonde deugden en gezonde gewoontes. Vandaag gaan we deze invullen. Tegen het eind van de sessie zul je begrijpen hoe deze gezonde gewoontes en deugden je kunnen helpen om niet meer te gebruiken. 3. De uitgeschreven sessie. Stap 1: opvragen en bespreken van de huiswerkopdracht. 73
Stap 2: gezonde deugden. De beste manier om gebruik te vermijden is het nastreven van gezonde deugden. Maar wat zijn gezonde deugden? B.v. luisteren naar bluesconcert, een strandwandeling, een ijsje eten en een taak goed uitvoeren. Deze dingen voelen allemaal goed aan en zijn gezond voor je. Een gezonde deugd is iets wat goed voelt en goed voor je is. Kent er iemand nog voorbeelden? Voorbeeldvraag: wat wil je echt uit het leven halen? Voorbeeldvraag: Hoe zou je leven eruit zien als er geen gebruik was geweest? Stap 3: noteer je twee meest favoriete gezonde deugden op je hulpkaart. Stap 4: gezonde gewoontes. Als je gezonde deugden wilt, moet je daar vaak bepaalde dingen voor doen. Stel bijvoorbeeld dat er iemand is die je beter zou willen leren kennen en mee uit zou willen vragen. Je zult er dan best voor zorgen dat je er op je best uitziet. Je zult dus elke dag moeten douchen, je scheren, je tanden poetsen, je haar kammen en schone kledij aantrekken. Deze zaken worden gezonde gewoontes genoemd. Gezond omdat ze goed voor je zijn, en gewoontes omdat je ze steeds weer opnieuw doet. Op zich zijn ze niet altijd leuk maar je moet ze doen om er iets leuk voor in de plaats te krijgen. Kent er iemand een voorbeeld van gezonde gewoontes? Stap 5: persoonlijke gezonde gewoontes die verband houden met individuele gezonde deugden. Als je eens naar de hulpkaart kijkt naar je gezonde deugden, welke gewoontes zou je dan nodig hebben om deze gezonde deugden te bereiken? Stap 6: vul één gewoonte in op je hulpkaart. Er is enkel ruimte genoeg voor deze gewoontes die je echt belangrijk vindt. Stap 7: maak een weekprogramma. Als je weet welke deugden en welke gewoontes goed zijn voor jou kan je overgaan naar de volgende stap: de tijd vrijmaken om die dingen te doen. Je maakt de afspraak tijd te maken voor de dingen die je gelukkig maken, waaronder de gezonde deugden. We noemen dat je weekprogramma. Voor je begint aan het invullen van je vrije tijd, vul je eerst alle vaste afspraken in. Het bezoeken van het ziekenhuis, een helper ontmoeten en werken. Vervolgens vul je je gezonde gewoontes in, zoals eten, je persoonlijke verzorging en innemen van je medicatie. Vervolgens je tijdstippen voor de gezonde deugden, zoals recreatieve activiteiten en andere activiteiten die goed voor je zijn en goed voelen. Stap 8: het belang van het maken en bijhouden van een weekschema is dat je ziet wanneer je iets NIET doet. Je kunt dit dan beschouwen als een waarschuwingssignaal. Trouwens het volgen van je weekschema zet de gedachte aan gebruik ook opzij. Hoe meer tijd je besteedt aan je gezonde gewoontes en deugden, hoe meer de craving zal afnemen. 8.9.2. Conclusies van sessie 6 -
We vallen in stap 2 meteen met de deur in huis. Mijn promotor maakte de opmerking dat het voor de patiënten beter kan zijn om geleidelijk aan te werken. Er kan vooraf een open vraag gesteld worden.
74
8.9.3. Aanpassingen van sessie 6 8.9.3.1. De aanvulling bij de aanvang van sessie 6 Stap 2: vooraleer te starten beginnen we met een aantal persoonlijke ongezonde gewoontes en ongezonde deugden te benoemen. Wie begint? 8.9.4. Verloop en evaluatie van volgpatiënten (eerste oefenperiode) 8.9.4.1. DD Verloop van de zelfcontrolesessie: -
-
DD bracht aan dat hij terugval gekend had maar de schade heeft kunnen beperken. Hij was karbonaden aan het koken en daar moet één bruin biertje bij. Zijn dochter had er vier gekocht, de andere drie heeft hij dan samen met een vriend uitgedronken; DD heeft steeds een goed inzicht, en hij brengt zijn eigen mening (die vaak aanvullend werkt); hij somt heel wat gezonde deugden en gezonde gewoontes op, maar hij maakt ook de belangrijke opmerking: “Sommige gezonde gewoontes kunnen in een andere situatie eigenlijk opeens een gezonde deugd worden”.
Evaluatie DD: -
DD kwam snel tot initiatief in de groep; hij vond de sessies goed en heeft voor zichzelf het belangrijkste opgeschreven.
8.9.4.2. BL Verloop van de zelfcontrolesessie: -
BL vond wandelen een gezonde deugd voor hem; hij blijft weinig initiatief nemen, hij moet steeds aangesproken worden.
Evaluatie BL: -
hij komt zeer weinig aan bod en valt daardoor soms wat uit de groep; hij vond het belangrijk om veel op te schrijven en zal het nog geregeld lezen.
8.9.4.3. Zelfevaluatie Wat was goed: -
meegaan in het verhaal van de patiënten; het bekrachtigen wanneer patiënten gezond gedrag vertonen.
Mijn aandachtspunten: -
de samenhang van de sessies uitleggen (hoe gedrag veranderen?); 75
-
tijdens de sessie kan ik de opmerking maken dat een gezonde gewoonte niet altijd de aanleiding is tot een gezonde deugd; wat zijn ongezonde gewoontes en deugden? het onderbreken wanneer iemand teveel kakelt. B.v.: “Dat was mijn vraag niet”; meer de nadruk leggen op het persoonlijke, zodat patiënten niet te algemeen praten; sommige minder assertieve mensen niet over het hoofd zien.
8.9.5. Verloop en evaluatie van de volgpatiënten (tweede oefenperiode) 8.9.5.1. DA Verloop van de zelfcontrolesessies: -
-
vanaf het begin was DA alert en werkte spontaan mee, ze trad wat vaker op de voorgrond. Toch was er nog steeds die twijfel rond volledige abstinentie aanwezig, de komende feestdagen ziet ze als een moeilijke periode tegemoet; waarschuwingssignalen voor DA zijn: uitnodiging van vrienden voor een avondje uit, of een terrasje, en de aankomende feestdagen; gezonde deugden voor DA zijn: reizen en uitstapjes.
Evaluatie DA: Naarmate de sessies vorderen treedt ze meer op de voorgrond en brengt ze concreter haar gevoelens rond gebruik: nl. het niet kunnen kiezen voor volledige abstinentie. 8.9.5.2. AG Verloop van de zelfcontrolesessies: -
-
AG maakte aanvankelijk een neerslachtige indruk, maar eens aan het woord kende hij toch wat opflakkeringen; de signalen die AG ervoer vlak voor zijn terugval waren niet dezelfde signalen die hij had tijdens het gebruik van ongeveer vijf jaar terug. Toch schetste hij een duidelijk beeld van de signalen, de situatie: de moeilijkheden rond beschut wonen en die plotse klik die leidde tot hergebruik; gezonde deugden voor AG zijn: bergbeklimmen en reizen.
Evaluatie AG: -
-
AG maakt een rustige periode van abstinentie door, hij heeft weinig problemen rond gebruik of craving. Hij kiest eveneens voor een langere opname, waardoor het geleidelijk werken met AG mogelijk wordt; AG volgt de sessies met de nodige aandacht maar hij is ook assertief genoeg om te zeggen wanneer het tijd is om te stoppen.
8.9.5.3. BL Ontslag en start nabehandeling.
76
8.9.5.4. Zelfevaluatie Wat was goed: -
het meegaan in de verhalen, maar toch opletten dat het gesprek geen “losse babbel” wordt; de patiënten kregen de kans te ventileren; ook interactie tussen de patiënten onderling werd gestimuleerd; gezonde deugden kunnen ook kortetermijnbekrachtigers zijn.
Mijn aandachtspunten: -
het onderbreken van patiënten wanneer ze niet “to the point” zijn; de patiënten hebben de link niet zelf kunnen leggen tussen gezonde gewoontes, deugden, structuur en hoe het niet gebruiken daarin past.
8.10. Evaluatie van de eerste oefenperiode Naast de conclusies die na elke sessie gegeven werden, zijn nog een aantal algemene besluiten te nemen uit de eerste proefperiode. Deze vormden dan ook aandachtspunten voor de tweede oefenperiode. -
De huiswerkopdrachten werden niet altijd door alle patiënten gemaakt. Ik heb tijdens het opvragen gemerkt dat sommige patiënten nog snel hun opdracht maakten vooraleer we van start gingen. Ik vond het dan mijn taak dit te vermelden en de afspraak te maken dat er verwacht wordt dat patiënten hun opdracht thuis of op hun kamer maken.
-
Het eerste punt van elke sessie, namelijk het vernoemen van het doel van de module, kan wat te opdringerig overkomen. Een vermelding bij de inleiding kan misschien voldoende zijn, waarbij dan tijdens de sessies terloops ernaar kan verwezen worden. De aanhef “doel van de module” kan eigenlijk weggelaten worden. Op die manier wordt telkens gestart met “doel van de sessie”.
-
De sessies passen in de werking van De Wending 1, gezien structuur een belangrijk element is op de afdeling. Patiënten krijgen stap voor stap een theoretische onderbouw voorgeschoteld en kunnen binnen vier weken gebruik maken van een hulpkaart. Het vergt een extra inspanning van patiënten omdat ook met huiswerkopdrachten gewerkt wordt. Deze huiswerkopdrachten vormen een overgang tussen de verschillende sessies. Ze zijn ten eerste bedoeld om de betrokkenheid en inzet van patiënten te verhogen en ten tweede komt men te weten of de patiënten de vorige sessie al dan niet begrepen hebben.
-
Globale evaluatie van de volgpatiënten: volgpatiënt CR was tijdens het verloop van de sessies op ontslag gegaan, maar tijdens de sessies was hij steeds de gangmaker en was hij steeds gemotiveerd. Ook hij heeft de hulpkaart gekregen, maar hij had ze niet volledig kunnen invullen. Volgpatiënt BL gebruikte de hulpkaart niet, hij schreef alles liever op zijn eigen blaadjes. Het invullen, opplooien en in zijn portefeuille steken bleef wat achterwege. Dit kon in feite niet want hiermee ging de volledige doelstelling van het gebruik van de hulpkaart verloren. Ik had tijdens de sessies het correcte gedrag moeten stimuleren. Volgpatiënt DD was de meest gemotiveerde en intelligente patiënt van de groep. Hij was het die zelfs tips gaf om de hulpkaart te verbeteren (meerdere hulpkaarten, 77
een gezonde deugd kan ook een gezonde gewoonte zijn en omgekeerd). Hij was de enige van de drie die een rode draad in de zelfcontrolesessies zag. -
Mijn eigen leerproces: doordat ik zowel wou meegaan met wat leefde in de groep en ook kennis wou overdragen, verloor ik een stuk de doelstellingen uit het oog. Bij het gebruik van de hulpkaart was ik te soepel waardoor een aantal patiënten de hulpkaart gewoon niet gebruikten. Ik zat tijdens de sessies vaak met het dilemma van, ofwel luister ik naar wat de patiënt vandaag te vertellen heeft, ofwel ga ik verder met de sessie. Ik denk dat dit het grootste nadeel is van de structuur van de Libermanmodule.
8.11. Evaluatie van de tweede oefenperiode Uit de tweede oefenperiode kunnen ook een aantal verbeteringen naar voor gebracht werden, zodat de sessies effectief en definitief ingeschakeld kunnen worden in een behandelingsprogramma voor patiënten met een alcoholafhankelijkheid. -
De grootste moeilijkheid ligt erin de sessies in te passen in een tijdschema zodat er inhoudelijk ook nog een speling bestaat voor de patiënten om onverwachte zaken te ventileren (bijvoorbeeld terugval). Wanneer patiënten moeilijkheden aanbrengen en er is geen tijd om daarop in te gaan omdat de sessie moet gegeven worden, laat je voor een stuk de patiënt in de kou staan. Een sessie kan in één uur gegeven worden en daarbij komt een half uur tijd om in te spelen op wat de patiënten op dat moment parten speelt.
-
Volgpatiënt DA was tijdens het verloop van de sessies gegroeid van een onzeker iemand, naar iemand die in groep durfde te spreken. Het effectieve en doelgerichte gebruik van de hulpkaart bleef echter onduidelijk. Volgpatiënt AG gebruikte de hulpkaart op een manier die het beste aanleunde bij de doelstelling. Hij vulde ze in, plooide ze zorgvuldig op en stak ze steeds bij zijn bankkaart. Volgpatiënt BL was eveneens opengebloeid tijdens het verloop van de tweede oefenperiode. Hij voelde zich goed bij het feit dat hij alles al eens had meegemaakt. Hij trad naar het einde toe zelfs meer op de voorgrond. BL gebruikte echter nog steeds liever zijn eigen blaadjes in plaats van de hulpkaart, waarbij de doelstellingen verloren gingen. Hier dezelfde opmerking als in 8.10.
-
Een voorbeeld van de tijdsindeling:
Maandag Donderdag
Week 1 15u tot 16u30 : Sessie 1 14u tot 15u30: Sessie 2
Week 2 15u tot 16u30: Sessie 3 14u tot 15u30: Sessie 4
Week 3 15u tot 16u30: Sessie 5 14u tot 15u30: Sessie 6
Week 4 15u tot 16u30: evaluatie van sessies 14u tot 15u30: zelfcontrolebespreking
Indien een gespreksmoment wegvalt, kan de laatste klassieke zelfcontrolebespreking nog vervangen worden door een sessie. Alles wordt dan doorgeschoven.
78
HOOFDSTUK 9: ALGEMEEN BESLUIT Primaire diagnose alcoholafhankelijkheid Eén van de doelstellingen van deze scriptie was onderzoeken of de Libermanmodule “omgaan met verslaving”, ontworpen voor patiënten met een dubbeldiagnose, ook toepasbaar is bij patiënten met een alcoholafhankelijkheid als primaire diagnose. Een hieraan verbonden betrachting was ook de aangepaste Libermanmodule inschakelen binnen de structuur van de afdeling waar mijn scriptiestage plaatsvond, De Wending 1. Op die manier werden nieuwe therapiemomenten voorzien voor de patiënten. Vanuit deze betrachtingen werd de scriptiestage vruchtbaar bevonden. De sessies die gegeven werden passen in het kader van een op structuur gebaseerde afdeling, want ze bieden de patiënten veiligheid en zekerheid. Tijdens evaluatiemomenten met de patiënten kreeg ik te horen dat de sessies educatief verrijkend waren en dat de hulpkaart nuttig was als eindproduct. Sommige patiënten gebruikten de hulpkaart doelgericht, anderen gebruikten ze als aandenken, als een tastbare herinnering aan de reden waarom ze stopten met drinken. Toch blijft er als ergotherapeut steeds een dilemma hangen. Enerzijds wil je als ergotherapeut tijd uittrekken voor de patiënten zodat ze kunnen ventileren over terugval en andere problemen. Maar dan kom je soms tijd tekort om de sessie volledig af te werken. Anderzijds moet elke sessie in één uur afgewerkt worden. Indien men nu voldoende tijd voorziet voor elke sessie (ongeveer anderhalf uur) zou dit dilemma opgelost kunnen zijn. Voor de patiënten zou het dan goed zijn dat er geen andere therapieën na de sessies vallen, zodat tijd niet echt een rol speelt. Mijn groeiproces als student ergotherapie Een tweede doelstelling was ook mijn leerproces als student ergotherapie vervolmaken. Bij de keuze van het Psychiatrisch Ziekenhuis Heilig Hart te Ieper was het mijn doel te ondervinden hoe ergotherapeuten werken op het terrein, in de sector psychiatrie. Na de keuze van mijn scriptieonderwerp kwamen er nog een aantal verwachtingen bij, namelijk het onder de knie krijgen van een aantal gesprekstechnieken, het begeleiden van groepen, kennis vergaren betreffende alcoholafhankelijkheid en patiënten leren kennen met dergelijke problematiek. In het praktische deel werd telkens een stuk zelfevaluatie geschetst om mijn groei als ergotherapeut aan te tonen. Mijn verwachtingen werden grotendeels vervuld: ik kon een aantal gesprekstechnieken toepassen, ik heb groepen begeleid, ik heb een deeltje van de kennis kunnen vergaren betreffende alcoholafhankelijkheid en ik heb heel wat patiënten mogen ontmoeten.
79
DE BIJLAGEN
80
DE BRONVERMELDING ANSOMS, S., CASSELMAN, J., MATTHYS, F., VERSTUYF, G. (2004). Hulpverlening bij problematisch alcoholgebruik, Antwerpen – Apeldoorn, Garant, p.123-156 CUYVERS, G. (2001). Psychopathologie. Deurne: Wolters-Plantyn. JANSEN, A. (1997). Stoornissen in en door het gebruik van middelen. In: Van der Molen, H., Perrijn, S. & Van den Schout, M. (1997). Klinische psychologie. Theorieën en psychopathologie. Groningen: Wolters-Noordhoff. DE JONGE M. (1999). Balanceren op de grenzen van de hulpverlening; uit: Dubbel en Dwars; stichting ambulante verslavingszorg, Groningen. LOTH C.; RUTTEN R.; HUSON-ANBEEK D.; LINDE L. (1999) Verslaving en de verpleegkundige praktijk; Elsevier/De
Tijdstroom,
Maarssen
PROCHASKA JO; DICLEMENTE CC; NORCROSS JC (1992). In search of how people change: Applications to addictive behaviors. American Psychologist, nr. 47. ROBERTS L, SHANER A., ECKMAN T., Stichting Liberman Modules, Trainingsmodule omgaan met verslaving, Garant, LeuvenApeldoorn 2001
Onthaalbrochure Psychiatrisch Ziekenhuis Heilig Hart: De Wending 1 http://desleutel.be/files/terugvalpreventie.doc http://www.liberman.nl http://scholieren.samenvattingen.com/documenten/show/0442640 http://www.kuleuven.ac.be/gezondheid/preventie/dossiers/alcohol.htm#2 http://www.kennisring.nl/smartsite.dws?id=36617
81
