De huisarts / verpleeghuisarts en de acuut verwarde patiënt
Presentatie 2015: Cassandra Kalidien Conny Koffeman
Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling
Geen
Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven
Geen
• Sponsoring of onderzoeksgeld • Honorarium of andere (financiële) vergoeding • Aandeelhouder • Andere relatie, namelijk …
Geen
• Cassandra Kalidien, psychiater, sinds 2007 werkzaam in het Ikazia Ziekenhuis
• Conny Koffeman, verpleegkundige Kwetsbare ouderen, werkzaam in het Ikazia sinds 1980
Delierbeleid van preventie en behandeling in een Ikaziaans delierprotocol
Delirium Een neuropsychiatrisch toestandsbeeld
• Acute, diffuse, cerebrale ontregeling met disbalans,voornamelijk in het cholinerg – en dopaminerg systeem • Noodsignaal voor acuut ernstig lijden (spoedeisend beeld) • Vooral bij kwetsbare, oudere patiënten (atypische presentatie) • Soms lastig te herkennen
Kenmerken delirium
• Bewustzijn- & aandachtsstoornis • Acute verandering in cognitie en/of waarneming • Acuut en fluctuerend; meer in avond en nacht • Alle acute stoornissen in lichaam en brein (lichamelijke ziekten, intoxicatie-, onttrekking- of wijziging van geneesmiddelen of alcohol/drugs)
3 typen deliria: • Hypokinetisch (stil) : Versuft, traag, bewegingsarmoede, onverschillig, apatisch (minst herkend)
• Hyperkinetisch (onrustig) : geagiteerd, plukkerig (meest herkend
• Gemengd (meest voorkomend: afwisselend hyper- en hypoactief)
Oorzaken delirium Predisponerende factoren: Luxerende factoren o.a: • hoge leeftijd, • cognitieve stoornis bv dementie, • eerder doorgemaakt delier, • ernstige multi-morbiditeit, • slechte visus en gehoor. • chronisch opiaten gebruik • chronisch alcoholgebruik >2 EH p/d
• infectie, • metabole ontregeling, • hypoxie, koorts • cerebrale pathologie, • medicatie, • medicatie- / alcoholonttrekking, • pijn, • obstipatie, urineretentie, • ondervoeding, dehydratie, • acuut trauma, waaronder (heup)fractuur • slaaptekort, omgevingsverandering • immobiliteit en vrijheidsbeperkende maatregelen, waaronder fixatie
Interventies thuis bij zieke patiënt met risico op delier
• Dagelijks beoordelen (HA/thuiszorg) & goede voorlichting over mogelijk delier • Oriëntatie optimaliseren (o.a. goede verlichting overdag, klok, kalender) • Voorkomen van uitdroging, obstipatie en ondervoeding/ slechte voedselintake • Optimaliseren van zintuigen (visus en gehoor) • Behandel infectie, vermijd onnodige katheterisatie / langdurige i.v. behandeling • Bevorder goed slaappatroon en slaaphygiëne • Management op adequate medicatie (polyfarmacie!) en pijnbestrijding • Vroege mobilisatie (fysiotherapie / loophulpmiddel) • Creëren van veilige omgeving
Preventie delirium in het ziekenhuis
• Risico inventarisatie (o.a. leeftijd, medicatiegebruik, cognitieve stoornissen /dementie, ernst van de ziekte)
• Voorlichting patient en familie • Verpleegkundige interventies • 3 dd DOS (Delirium Observatie Schaal) • DOS uit thuissituatie (ter vergelijk bij cognitieve stoornis)
Diagnostiek • Heteroanamnese (anamnese kan minder betrouwbaar zijn) • Rustige benadering / korte gesloten vragen • Psychiatrisch onderzoek, middels afnemen van de CAM • Oorzaken en luxerende factoren detecteren • Lichamelijk- en aanvullend onderzoek • Herbeoordelen (ivm sterke wisseling gedrag)
Confusion Assesment Method (gebaseerd op DSM criteria; diagnostiek door arts)
Criteria verkorte versie:
Aanvullende criteria versie:
• acuut begin • fluctuerend beloop, • aandachtstoornis • onlogisch denken en/of • verminderd bewustzijn
• desoriëntatie, • slecht geheugen • verstoorde waarneming • veranderde psychomotoriek • verstoord slaap- waakritme
DOS Delirium Observatie Schaal (voor verpleegkundigen)
• 1 x per 8 uur afnemen • Zo wordt ook het hypoactief delier vroegtijdig gesignaleerd • DOS score ≥ 3: arts wordt gevraagd voor beoordeling en behandeling
Behandelstappen • Somatische oorzaak zoeken en behandelen, • Psychohygiënische maatregelen: Communicatie patiënt & naasten, Voorlichting en oriëntatiebevordering Coördinatie zorg & veilige omgeving
• Medicamenteuze behandeling delirium
Somatische oorzaak behandelen
• Beperk (anti-cholinerge) medicatie, evt. in overleg met de voorschrijvende specialist tot minimum (dosis verlagen, staken /afbouwen, vervangen door minder delier-inducerend alternatief)
• Vermijd combinaties van middelen uit dezelfde medicijngroep • Behandel de somatiek
Psychohygiënisch:
Communicatie
Psychohygiënisch:
Voorlichting
plaatje
Psychohygiënisch:
Coördinatie zorg
Wie doet wat?
Medicamenteuze behandeling van de symptomen van het delirium
• Ongecompliceerd delirium (agitatie of psychotische verschijnselen) slechts met Haloperidol behandelen • Behandel tot de laagst effectieve dosis in tijd en duur • Start low and go slow • Bij voorkeur niet geven bij parkinson(isme) of Lewy Body dementie. Alternatief: Quetiapine (Seroquel) of Clozapine (cave neutropenie!) in lage doseringen
• Haloperidol veroorzaakt over het algemeen geen sufheid of agitatie, maar bestrijdt dit juist!
Haloperidol standaard oraal
• 1 x 0,5 mg en 1 mg a.n. (in Ikazia: 3 x 0,5 mg en 1 mg a.n) • Vuistregel: oraal = i.m. = ½ i.v. • I.v. werkt sneller, krachtiger en geeft minder kans op EPS • ‘Zonodig’ medicatie afspreken voor de nacht periode • Bij onvoldoende resultaat verhogen naar 3 x 0,5 mg en 1 mg a.n. of insturen naar 2e lijn somatiek
Benzodiazepine als additie bij hevige agitatie
• Bij voorkeur Lorazepam ivm korte T ½ • Alleen zonodig 0,5 mg Lorazepam afspreken, max. 4dd • Vuistregel: oraal = i.m. = ½ i.v. • Bij erge onrust frequentie verhogen (bv tot de helft van de haldol frequentie)
• Cave: ademdepressie!
Enkele tips • Bij COPD patiënten met een hyperkinetisch delier: behandel ipv Haloperidol + Lorazepam bij voorkeur met Quetiapine: 2x 6,25-12,5mg en 12,5-25mg a.n. • Spreek naast standaardprotocol Haloperidol ook ‘zonodig’ medicatie bij onrust af: 1 mg Haloperidol (evt. icm ½ mg Lorazepam) max. 3dd • Start bij slecht slapen 7,5-15 mg Mirtazepine ipv Lorazepam voor de nacht (geen Promethazine: anticholinerg!)
Noodmedicatie bij ernstige onrust
• 2 ½ mg Haloperidol oraal/i.m (of 1 mg Haloperidol i.v.), icm 1 mg Lorazepam oraal/i.m (of ½ mg Lorazepam i.v.) • Indien nodig, na 1 uur deze combinatie herhalen • Opvolgen met standaard behandeling of verwijzen naar de 2e lijn somatiek • NB: medicatie altijd eerst oraal aanbieden
Antidotum bij ernstige bijwerkingen Bij benzodiazepines (o.a. sufheid): • Flumazenil (Anexate) 0,2 mg i.v. in 15 sec; • Indien nodig na 1 min 0,1 mg herhalen tot het gewenste resultaat, tot een maximum van totaal 1 mg (cave cold turkey!)
• Bij antipsychotica (o.a. EPS): • Biperideen (Akineton) 1 – 4 dd / 1 - 4 mg oraal; • Indien ernstige EPS: 2½ - 5 mg i.m./ i.v. langzaam toedienen, zonodig herhalen na ½ uur
Weigering behandeling? • Vanuit WGBO heeft de arts de verplichting om te (be)handelen • Verwijzing van patiënt met delirium naar 2e lijn somatiek geschiedt onder de WGBO: vrijwillig of gedwongen • De arts beslist over (be)handelen als de patiënt (door verminderd wilsbekwaamheid) of zijn familie de ernstige gevolgen van het niet-behandelen niet overziet • De BOPZ is een ander verhaal
Link naar WGBO • http://knmg.artsennet.nl/Diensten/knmgpublicaties/ KNMGpublicatie/Van-wet-naar-praktijkimplementatie-van-de-WGBO-Deel-2.-Informatie-entoestemming-2004.htm • Download KNMG-publicatie: van wet naar praktijk: implementatie van de WGBO Deel 2. informatie en toestemming
Bijlage 8: pag. 91-116
Probleem situaties
1.
Hypokinetisch delirium
2.
Parkinson / Lewy Body Dementie
3.
Alcohol onttrekkingsdelirium
1. Hypokinetisch delirium NB: Ikaziaanse behandeling
• Haloperidol biedt nauwelijks uitkomst bij behandeling van het symptoom apathie
Ikaziaanse alternatieven
zijn: • Escitalopram(Lexapro), Rivastigmine (Exelonpleister) of Methylfenidaat(Ritalin) • Bij goed resultaat wordt deze medicatie voor langere tijd aangehouden alvorens
2. Parkinson / Lewy Body dementie
• Hyperkinetisch delirium: Bij voorkeur Quetiapine(Seroquel) 2x 6,25-12,5mg en 12,5-25mg a.n. • Hypokinetisch delirium: Bijv. Escitalopram(Lexapro) 2dd 5mg om 7u en 14u • Mengbeeld: Start behandeling voor het beeld op de voorgrond
Thiamine
3. Alcoholonttrekkingsdelirium • Thiamine HCL 250mg iv/im 1dd en verder orale vitamine suppletie: vit B complex 3dd 1, vit C 500mg & foliumzuur 1mg 1dd
• Haloperidol & Lorazepam laag-frequente combinatie behandeling (bijv. Haloperidol 0,5mg 4-8dd icm Lorazepam 0,5mg 2-4dd)
• Bij contra-indicatie voor benzo’s: bij voorkeur Quetiapine 12,5mg 4-8dd ipv Haloperidol & Lorazepam NB: Bij onvoldoende resultaat of verergering van het beeld: insturen naar 2e lijn somatiek.
Thiamine
Follow up thuis
• Dagelijks controle bij patiënt van psyche & somatiek. Thiamine • Na verbleken van het delier: • • •
Eerst de zn benzodiazepine afbouwen tot staken, Dan het antipsychoticum met 1 gift/2 dagen afbouwen Als laatst de nachtdosering afbouwen tot staken.
Thiamine
* Bij verergering of twijfel: overleg met 2e lijn somatiek / evt. insturen van de patiënt
Overdracht naar het ziekenhuis bij opname • Medische informatie over de huidige somatiek en somatische voorgeschiedenis, inclusief recente metingen (RR, pols, temp, bloedglucose, saturatie, gewicht) • Medicatie– en middelengebruik • Premorbide functionele status (ADL, intake, uitscheidingspatroon, relevante informatie over waak-/slaappatroon) • Premorbide cognitief functioneren (o.a. iADL) en eventueel psychiatrische voorgeschiedenis
Thiamine
• Thuissituatie, aanwezige mantelzorg / thuiszorg • Mee laten nemen van eventuele hulpmiddelen (voor gehoor/visus/mobiliteit, vertrouwde atributen van patiënt zoals foto’s)
Nazorg thuis na opname periode • Follow up van functioneel en cognitief herstel van de patiënt • Nodige nazorg geven aan patiënt en mantelzorger • Het doormaken van delier in EPD noteren • Evalueren / beoordelen van afbouw medicatie, evt. overleg ZH, (i.p. Haloperidol binnen een week afbouwen)
• Adviezen bij continueren / afbouwen van onderhoudsmedicatie : Escitalopram (Lexapro) minimaal 6 maanden, evt. verlagen tot een onderhoudsdosering van 2 dd 5 mg; Methylfenidaat (Ritalin) zeer geleidelijk afbouwen in enkele weken; Rivastigmine (Exelonpleister) i. p. voor onbepaalde tijd continueren; Mirtazepine (Remeron) minimaal 3 maanden.
Take home message: Het zelf behandelen van een delirium is zo gek nog niet!
Thiamine
