> Retouradres Postbus 320, 1110 AH Diemen College voor zorgverzekeringen Pakket Eekholt 4 1112 XH Diemen Postbus 320 1110 AH Diemen www.cvz.nl
[email protected] 0530.2014018964
T +31 (0)20 797 89 59 Contactpersoon mw. drs. A.J. Link T +31 (0)20 797 86 47
Datum Betreft
6 maart 2014 Voedingssupplementen bij ernstige stofwisselingsziekten
Onze referentie 2014018964
Geachte heer of mevrouw, Met deze brief willen wij u op de hoogte brengen over de vergoeding van voedingssupplementen bij ernstige stofwisselingsziekten, als vervolg op ons rapport dat we over dit onderwerp in 2012 hebben uitgebracht. Er worden voedingssupplementen (gekoppeld aan indicaties) ingebouwd in de DBCsystematiek. Het CVZ ziet op dit moment geen reden om deze zorgactiviteiten te kleuren (van een aanspraakcode te voorzien). Het is aan de medisch-specialisten en zorgverzekeraars deze middelen verantwoord en doelmatig in te zetten en in te kopen. CVZ-rapport ‘Voedingssupplementen bij ernstige stofwisselingsziekten’ Op 29 november 2012 hebben wij het rapport ‘Voedingssupplementen bij ernstige stofwisselingsziekten’ 1 uitgebracht. Dit hebben wij gedaan op verzoek van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De minster had van het Emma Kinderziekenhuis/AMC een brief ontvangen omdat zich in de praktijk problemen voordeden met betrekking tot de vergoeding van bepaalde middelen bij stofwisselingsziekten. Drie voedingssupplementen werden als voorbeeld genoemd: thiamine, biotine en arginine. In het rapport concludeerden wij dat bij de drie genoemde voedingssupplementen en bijbehorende indicaties sprake is van geneeskundige zorg, zoals medischspecialisten die plegen te bieden en ook dat deze zorg voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Deze conclusie heeft tot gevolg dat deze zorg opgenomen dient te worden in de betreffende DBC-zorgproducten. Verzoek om beoordeling overige middelen Het verzoek van de minister was naast toetsing aan de pakketprincipes ook de andere vitamines of mineralen waarbij naar het inzicht van het CVZ de problematiek soortgelijk is, mee te nemen in de analyse. De kinderartsen hebben aangegeven dat er nog ongeveer 15-20 andere voedingssupplementen bestaan, waarbij de problematiek soortgelijk is. De kinderartsen metabole ziekten hadden 1
http://www.cvz.nl/binaries/content/documents/zinl-www/documenten/publicaties/rapporten-enstandpunten/2012/1211-voedingssupplementen-bij-ernstige-stofwisselingsziekten/1211voedingssupplementen-bij-ernstigestofwisselingsziekten/Voedingssupplementen+bij+ernstige+stofwisselingsziekten.pdf Pagina 1 van 3
aangeboden de overige voedingssupplementen in kaart te brengen inclusief de bijbehorende wetenschappelijke literatuur. Indien aan de wettelijke criteria is voldaan zouden deze middelen eveneens voor vergoeding in aanmerking kunnen komen. Recent hebben wij de volledige lijst met voedingssupplementen en indicaties ontvangen (zie bijlage) van DBC-Onderhoud. De Nederlandse Vereniging van Kinderartsen heeft DBC-Onderhoud en de Nederlandse Zorgautoriteit gevraagd deze voedingssupplementen bij de genoemde indicaties in te laten bouwen in de DBC-systematiek. De lijst omvat een overzicht van voedingssupplementen met bijbehorende indicatiegebieden. Er is echter geen wetenschappelijke literatuur aangeleverd over de effectiviteit van de genoemde voedingssupplementen.
College voor zorgverzekeringen Pakket Datum 6 maart 2014 Onze referentie 2014018964
Beoordeling aanvraag We hebben eerst bekeken of deze middelen bij deze indicaties onder de dekking van ons rapport vallen, namelijk: het middel is voorgeschreven door een medisch-specialist; het moet gaan om een ernstige aangeboren stofwisselingsziekte; het toepassen van het middel vereist een achterwachtfunctie of spoedeisende zorg vanuit het ziekenhuis het middel moet een ernstig gevolg van de stofwisselingsziekte voorkomen of opheffen; er is sprake van een plausibel causaal verband tussen pathofysiologie van de aandoening en de werking van de interventie, EN dit verband wordt ondersteund door een vrijwel alles of niet effect of direct effect. Daarnaast dient de literatuur consistente positieve resultaten te laten zien. Niet alle middelen blijken aan alle andere bovenstaande criteria te voldoen. We concluderen echter wel dat het steeds om ernstige stofwisselingsziekten gaat waarbij het plausibel lijkt dat deze voedingssupplementen een belangrijk onderdeel van de behandeling vormen en daarom noodzakelijk zijn. Veelal bestaat de medisch-specialistische behandeling uit het volgen van een speciaal dieet. Hierdoor kunnen tekorten ontstaan van belangrijke voedingsstoffen. Deze tekorten kunnen door een voedingssupplement worden aangevuld, waardoor geen blijvende schade ontstaat of ontwikkelingsstoornissen beperkt blijven. Het voedingssupplement grijpt in deze gevallen weliswaar niet direct in op de stofwisselingsziekte, zoals bedoeld met ons rapport, maar het vult wel belangrijke tekorten (als gevolg van de aandoening of behandeling) aan. Daarnaast hebben we vastgesteld dat bij alle voedingssupplementen een nauw omschreven indicatiegebied is benoemd, waardoor duidelijk is bij welke patiënten deze voedingssupplementen voorgeschreven kunnen worden. De lijst beidt daarmee wel voldoende houvast voor de afbakening van het indicatiegebied. Het CVZ beschikt niet over kant-en-klare documentatie waarin de wetenschappelijke onderbouwing van de effectiviteit van deze middelen is opgenomen. Dat betekent dat het CVZ niet op korte termijn een standpunt kan innemen over de effectiviteit van deze behandelingen. De vraag is nu of het zinvol of nodig is om eerst een oordeel te vormen over de effectiviteit alvorens de DBC aanpassing vorm te geven. Sinds enkele jaren beoordelen wij niet meer alle interventies, maar bekijken wij Pagina 2 van 3
op basis van risicogerichte criteria of beoordeling door het CVZ noodzakelijk is. Om de volgende redenen zien wij af van beoordeling van de in de bijlage opgenomen indicatie-interventiecombinaties: het betreft een kleine groep patiënten; macro-economisch gezien gaat het om marginale kosten; het indicatiegebied is goed af te bakenen (zie bijlage).
College voor zorgverzekeringen Pakket Datum 6 maart 2014 Onze referentie 2014018964
Alles afwegend zien wij nu onvoldoende aanleiding om de betreffende zorgactiviteiten te kleuren. Gevolgen praktijk Ziekenhuizen kunnen betreffende voedingssupplementen bij deze indicaties dus gaan bieden en declareren bij de zorgverzekeraar. We vertrouwen erop dat de medisch-specialist de middelen verantwoord en doelmatig inzet. De lijst geeft hiervoor voldoende houvast. We willen zorgverzekeraars meegeven deze zorg alleen in te kopen bij ziekenhuizen die gespecialiseerd zijn in het leveren van zorg aan kinderen en/of volwassenen met ernstige stofwisselingsziekten. Deze zorg wordt voornamelijk geleverd door in metabole ziekten gespecialiseerde kinderartsen en internisten. Op zorgverzekeraars blijft de verplichting rusten om in het individuele geval te bekijken of behandeling van een bepaalde indicatie met een bepaald voedingssupplement voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Daarnaast dient een zorgverzekeraar in het individuele geval te beoordelen of de verzekerde op de betreffende behandeling redelijkerwijs is aangewezen. De voedingssupplementen zoals opgenomen in de bijlage dienen bij de genoemde indicaties bekostigd te worden via de DBC-systematiek. We vragen zorgverzekeraars erop toe te zien, dat deze middelen niet onbedoeld ook vergoed worden via andere te verzekeren prestaties. Ik hoop u hiermee voldoende te hebben ingelicht. Hoogachtend,
Mw. mr. M. van der Veen-Helder Hoofd Pakket
Pagina 3 van 3
Bijlage: Indicatie‐interventiecombinaties (voedingssupplementen bij ernstige stofwisselingsziekten) Voedingssupplement Vitamines Vitamine B1 (thiamine) Vitamine B2 (riboflavine) Vitamine B3 (nicotinamide) Vitamine B6 (pyridoxine, pyridoxaalfosfaat) pyridoxaalfosfaat Vitamine B12 (hydroxy‐cobalamine / cyano‐cobalamine) cyano‐cobalamine Vitamine B11 (foliumzuur, folinezuur) folinezuur Vitamine H (biotine) Vitamine A (retinol) Vitamine D (colecalciferol, 25‐hydroxy colecalciferol) Vitamine E (tocopherol) Vitamine K (iha vitamine K concentraat) Vitamine C
Indicatie Biotine responsieve basale ganglia ziekte Pyruvaat dehydrogenase complex (PDHc) deficiëntie Thiamine deficiëntie door dieetbeperking Propionacidurie Complex 1 deficiëntie (oa. mutaties in ACAD9, NDUFV1) Glutaaracidurie type 1 multipele acyl coenzym A dehydrogenase (MADD) deficiëntie Lang keten vetzuuroxidatiedefecten Riboflavine transporter deficiëntie Familiaire hypercholesterolemie Ziekte van Hartnup Pyridoxine afh. epilepsie Homocystinurie Neurotransmitter defecten ( AADC‐deficiëntie) Alpha‐aminoadipic semialdehyde dehydrogenase deficiëntie Hyperoxalurie Homocystinurie Cobalamine A,B,C,D,E,F deficiëntie methylmalonacidurie Erfelijke vormen van vitamine B12 deficiëntie door absorptive stoornis Methionine adenosyl transferase (MAT) deficiëntie Homocystinurie Foliumzuur transporter deficiëntie Alpha‐aminoadipic semialdehyde dehydrogenase deficiëntie Biotine responsieve basale ganglia ziekte 3‐methylcrotonyl‐CoA carboxylase (3‐MCC) deficiëntie Biotinidase deficiëntie HCC (holocarboxylase deficiëntie) Biotine tekort agv metabole ontregeling bij PA, MMA, GSD1a Cystische fibrosis Peroxisomale ziekten/ Zellwegerspectrum aandoeningen Cystische fibrosis Vitamine D deficiëntie (bij voedingsproblemen en bij diverse eiwitbeperkte diëten) Peroxisomale ziekten / Zellwegerspectrum aandoeningen Cystische fibrosis Vitamine E deficiënte ataxie Op specifieke indicatie bij Complex I, III, en V deficiënties Peroxisomale ziekten/ Zellwegerspectrum aandoeningen Cystische fibrosis Peroxisomale ziekten/ Zellwegerspectrum aandoeningen (tyrosinemie alleen bij complicaties (galactosemie alleen bij complicaties)
co‐enzym Q10 D‐mannose Galactose Creatine monohydraat Aminozuren Arginine L‐citrulline Glycine Isoleucine Leucine Lysine L‐serine 5‐hydroxytryptofaan Ornithine S‐adenosyl methionine Phenylalanine Tyrosine Valine
aldolase B deficiëntie mitochondrial parahydroxybenzoid‐polyprenyltransferase deficiëntie CDG‐1b Phosphoglucomutase‐deficiëntie (PGM I‐CDG) Creatinebiosynthese defecten (GAMT, AGAT) ornithine aminotransferase deficiëntie ureumcyclusdefecten mitochondriele defecten oa MELAS Ureumcyclusdefecten oa CPS en OTC Lysinurische eiwitintolerantie 3‐fosfoglyceraat dehydrogenase deficiëntie Isovaleriaan acidemie MMA, PA, MSUD MMA, PA 3‐fosfoglyceraat dehydrogenase deficiëntie Neurotransmitterstoornissen guanidinoacetate methyltransferase (GAMT) deficiëntie Ureumcyclusdefecten mn OAT MAT Tyrosinemie PKU MMA/ PA/MSUD
