Datum: 22 december 2014, versie 1.0

Evaluatierapport Aanvaring tussen de Amelia en de Isala op het Schelde-Rijnkanaal (op 2 oktober 2014) Datum: 22 december 2014, versie 1.0

Colofon Dit document is tot stand gekomen onder regie van Control & Audit. In overeenstemming met het protocol ‘Evaluatie GRIP 1 en 2 incidenten’, welk onderdeel uitmaakt van het beleidsplan multidisciplinair onderzoek en evaluatie (maart 2010, versie 1.5).

Adres: Veiligheidsregio Zeeland Control & Audit Postbus 8016 4330 EA Middelburg www.vrzeeland.nl Druk versie 1.0 22 december 2014 Evaluator en eindredactie: Jeroen Brussé Deze rapportage heeft tot stand kunnen komen door de constructieve opstelling van betrokkenen bij de evaluatiebijeenkomst. Hiervoor dank.

Evaluatierapport: aanvaring Schelde-Rijnkanaal, versie 1.0

1

Versie- en wijzigingsbeheer Versie 0.1 0.2

Datum 30-11-2014 15-12-2014

1.0

22-12-2014

Xx Xx

xx xx xx xx xx xx

Xx Xx Xx

xx xx xx xx xx xx xx xx xx

Wijzigingen t.o.v. vorige versie Document gereed voor hoor & wederhoor Versie 0.2 bespreekdocument voor het overleg met de locoburgemeester en burgemeester van de gemeente Tholen. Opleveren aan betrokkenen, de (loco) burgemeester van de gemeente Tholen en aan de directeur VRZ Reactie(s) verwerkt Rapport / aanbevelingen gedeeld met (betrokken) leidinggevenden, specialisten, beleidmakers enz. Reactie(s) verwerkt Plaatsing in ‘incidentenmap’. Eventueel publicatie (i.o.m. Communicatie) Overdracht Control & Audit

Het beheer van dit document is belegd bij de evaluator (opsteller van dit document). Voor vragen, toelichting, suggesties, e.d. kunt u contact opnemen met Jeroen Brussé, evaluator en intern onderzoeker Veiligheidsregio Zeeland, via onderstaande gegevens: Veiligheidsregio Zeeland t.a.v. Jeroen Brussé Postbus 8016 4330 EA Middelburg

http://www.vrzeeland.nl

Telefoonnummer mobiel E-mailadres

+31 (0)6 51 60 41 40 [email protected]


2

Inhoudsopgave Leeswijzer 1. Voorval, incidentafwikkeling en mediaberichtgeving 2. Doel en werkwijze evaluatieonderzoek 2.1 Individueel niveau 2.2 Teamniveau 2.3 Organisatieniveau 2.4 Werkwijze evaluatieproces 3. Resultaten evaluatiebijeenkomst 3.1 Toelichting evaluatieresultaten 3.2 Toepassing specifieke documenten 3.3 Veranderende doctrine crisismanagement VRZ 3.4 Aanwezigheid evaluatiebijeenkomst 3.5 Constateringen en leerpunten: basisvereisten 3.6 Aanbevelingen 4. Advies en vervolg 4.1 Opvolging aanbevelingen 4.2 Borging aanbevelingen


4 4 8 8 8 9 9 10 10 10 12 13 14 17 18 18 18

3

Leeswijzer Dit evaluatierapport is geschreven voor de functionarissen die al dan niet gelijktijdig betrokken zijn geweest bij de aanvaring van de MS Amelia en de MS Isala op 2 oktober 2014. Het evaluatierapport is geschreven in opdracht van de directeur VRZ en dient als doel om het management, directie en veiligheidsdirectie Veiligheidsregio Zeeland inzicht te geven in wat er op operationeel niveau heeft afgespeeld en de leerpunten, zodat zij in staat zijn hierop actie te ondernemen. Met dit evaluatierapport willen we het voorval en de inzichten, lessen en aanbevelingen met u delen. Dit met als hoogste doel dat de aanbevelingen opvolging krijgen, zodat de functionarissen van VRZ en haar partners (door telkens te willen leren) steeds beter in staat zijn hun taken uit te voeren. Het evaluatierapport beschrijft in hoofdstuk 1 het voorval, incidentafwikkeling en mediaberichtgeving. In hoofdstuk 2 zijn het doel en de werkwijze van het evaluatieonderzoek toegelicht en op welke drie evaluatieniveaus is ingestoken. In hoofdstuk 3 zijn de constateringen, leerpunten en aanbevelingen verwoord. In hoofdstuk 4 is het advies aan het management, directie en veiligheidsdirectie Veiligheidsregio Zeeland verwoord en wat er verder met het rapport gebeurt. 1. Voorval, incidentafwikkeling en mediaberichtgeving Op 2 oktober 2014 om 22:11 meldt de kapitein van het passagiersschip ‘De MS Amelia’ via 112 aan de meldkamer brandweer dat zij in aanvaring is gekomen met een ander schip, dat dat schip zinkende is en dat er nog steeds mensen naar binnen gaan. De kapitein vertelt dat de aanvaring heeft plaatsgevonden ter hoogte van de brug bij Oud-Vossemeer (gemeente Tholen). De kapitein vraagt om alle hulp te sturen, uit zijn stem klinkt de urgentie. De Gemeenschappelijke Meldkamer Zeeland kent nog geen watervakken met specifieke inzetvoorstellen en heeft in haar systemen geen waterscenario’s opgenomen, waardoor deze melding als ‘persoon te water’ is geclassificeerd en mono (brandweer) opgeschaald wordt naar ‘klein waterongeval’. Omdat deze melding (in GMS) ook automatisch in de meldkamer Tilburg terecht komt belt een centralist van de meldkamer Tilburg om 22:16 naar de centralist van de meldkamer brandweer in Zeeland. In dit gesprek meldt de centralist van de meldkamer brandweer in Zeeland dat zij nog niets verwachten vanuit Brabant. Even later vraagt de OvD-B VRZ of via de meldkamer Tilburg de Furie gealarmeerd en de OvD-B VR MWB geïnformeerd wordt. De OvD-B VR MWB besluit om met de Hellegat ter plekke te gaan. Door de eerste brandweereenheid ter plekke wordt bevestigd dat het zinkende vrachtschip (De MS Isala) bij de brug ligt ter hoogte van het werkeiland bij Nieuw-Vossemeer (gemeente Steenbergen). Naast de alarmering en opschaling van de brandweer worden ook andere disciplines gealarmeerd. De OvD-P is gealarmeerd door de meldkamer Tilburg. Aanrijdend om 23:00 belt de OvD-P de OvD-Bz VR MWB. De OvD-Bz VR MWB belt vervolgens de AOV en de burgemeester van de gemeente Steenbergen. De OvD-RWS is gealarmeerd door de Verkeerspost Wemeldinge. Doordat de verkeerspost geen contact krijgt met de kapitein van de MS Amelia baseert de Verkeerspost haar (start)beeld op de informatie van passerende schepen. Op verzoek van de OvD-B VRZ wordt het scheepvaartverkeer stilgelegd.


4

In het eerste uur bestaan een aantal onzekerheden c.q. onduidelijkheden. Het is namelijk niet duidelijk of 2 of 3 schepen betrokken zijn, 1 of 2 schepen aan het zinken zijn, hoeveel (potentiele) slachtoffers betrokken zijn, wat de lading betreft, of het passagierschip stabiel is én in welke mate samenwerking met de VR MWB nodig is. Wel is bekend dat al vrij snel na de aanvaring 2 Poolse opvarenden van de MS Isala zijn gered en opgevangen door de bemanning van de Amelia. In dit eerste uur gaan twee boten (duikploeg) van de brandweer het water op om te verkennen en contact te zoeken met de kapitein van de Amelia. Nadat de brandweer verkenning heeft uitgevoerd en contact heeft gezocht met de kapitein van de Amelia blijkt dat de Amelia stabiel is, dat de Isala zout vervoert en dat de 2 Poolse opvarenden als enige aan boord waren en dat er geen sprake is van een 2e zinkend schip. Na ongeveer een uur na melding vindt motorkapoverleg plaats tussen de OvD-P, OvDRWS en de OvD-B’en MWB en VRZ. In dit overleg wordt een gezamenlijk beeld gecreëerd en vastgesteld dat de situatie stabiel is. De 2 Poolse opvarenden hebben geen medische assistentie nodig. De Furie is op dat moment (zonder opstapbemanning) nog onderweg, vanuit bergingsperspectief. De OvD-P heeft met de kapitein van de MS Amelia afgesproken zij zich bekommeren om de zorg van de 2 Poolse opvarenden. De OvD’en stellen vast dat opschaling naar GRIP niet nodig is. Om 23:13 en 23:23 zijn respectievelijk de calamiteitencoördinator meldkamer Zeeland en de operationeel leider VRZ ingelicht. Met het stabiele beeld van dat moment besluiten zij de informatie voor kennisgeving aan te nemen en niet over te gaan tot verdere acties (o.a. opschaling). Gezien het voorval en de (mogelijke) impact op de (bestuurlijke) omgeving neemt de operationeel leider VRZ het initiatief om de locoburgemeester van de gemeente Tholen te informeren. Samen besluiten zijn om niet op te schalen naar een GRIP-classificatie. Vanaf de start van het incident wordt vanuit de VRZ crisiscommunicatie opgestart. De piketfunctionaris stemt af de communicatiemedewerker van RWS dat de VRZ de communicatie doet tot de overdracht. Er vindt verder geen (regiogrensoverschrijdende) afstemming plaats met communicatiemedewerkers van de gemeenten Tholen en Steenbergen, VR MWB en de politie, omdat het beeld van de piketfunctionaris hiertoe geen noodzaak oproept. De OvD’en ter plekke besluiten het incident rond ca. 01:30 over te dragen aan de OvD-RWS. Het passagierschip De MS Amelia gaat naar de vluchthaven in Tholen en het Schelde-Rijnkanaal blijft tot nader order gestremd. De volgende ochtend De volgende ochtend belt de OvD-RWS de OvD-P met de mededeling dat de 2 Poolse opvarenden door de kapitein van de Amelia zijn afgezet op de kant, omdat de Amelia zijn reis voort heeft gezet. De OVD-P belt de OVD-Bz VR MWB en vraagt om opvang voor de 2 opvarenden. OVD-Bz heeft hier niet op gerekend, omdat is afgestemd dat de opvang voor de gemeente Tholen zou zijn. Vervolgens is in goed overleg een praktische oplossing gevonden. De OVD-P zorgt voor vervoer van wal naar hotel en OVD-Bz regelt onderdak. In de ochtend wordt het voor de AOV van de gemeente Tholen duidelijk dat dit incident meer impact heeft gehad dan dat de melding, alarmering en opschaling doet vermoeden. Vanuit het bestuur van de gemeente Tholen worden initiatieven genomen om te kijken wat zij nog voor de betrokkenen kunnen betekenen, maar deze zijn op dat moment niet meer relevant.


5

Bestuurlijke vragen gemeente Tholen Naar aanleiding van dit incident heeft de locoburgemeester van de gemeente Tholen vragen gesteld aan Veiligheidsregio Zeeland over de afhandeling van dit incident. Na afronding van dit evaluatierapport zullen deze vragen beantwoordt worden. Schematische incidentfasering Onderstaand schema is behandeld tijdens de evaluatiebijeenkomst en verdeeld de incidentafhandeling in grofweg 2 fasen. Fase 1 is het eerste uur, waarin nog onduidelijkheden en onzekerheden aan de orde zijn. Fase 2 is de fase na het eerste uur, waarin er geen sprake meer is van onduidelijkheden en onzekerheden en het incident feitelijk ‘meester’ is. De bedoeling van dit schema is om helderheid te krijgen in de motieven, waarom men in fase 1 is gebleven bij de classificatie klein waterongeval en geen verdere opschaling (multidisciplinair) heeft plaatsgevonden. De complexiteit (o.a. donker, lokatiebepaling, regiogrensoverschrijdend) en de onmogelijkheden c.q. beperkingen (o.a. SAR-capaciteit) van, dit type, maritieme incidenten op het Schelde-Rijnkanaal vraagt om denken én handelen in (incident)scenario’s. De wetmatigheid hierachter is, dat als je wacht tot je het zeker weet, je zeker weet dat je te laat kunt zijn.

1.


2.

6

Hieronder treft u (media)berichtgeving aan die representatief zijn voor het incident.

De piketfunctionaris communicatie stemt in vroegtijdig stadium met RWS af dat VRZ de communicatie uitvoert totdat overdracht plaatsvindt. Er vindt verder geen afstemming plaats met de gemeenten Tholen en Steenbergen, de politie en de VR MWB. Verderop wordt hier op in gegaan. Berichtgevingen zijn overwegend (m.u.v. de vaarrichting passagierschip) consistent en daar waar dit niet het geval was gecorrigeerd door de piketfunctionaris.


7

2. Doel en werkwijze evaluatieonderzoek Incidenten en gesimuleerde incidenten functioneren als een ‘spiegel’ voor de organisatie. Door na iedere GRIP 1 en 2 of ieder ander leerzaam incident met elkaar terug te kijken en op een systematische wijze de verdieping op te zoeken, zullen op individueel, team- en organisatieniveau lessen getrokken kunnen worden. Met het publiceren van dit evaluatierapport wordt beoogd dat de lessen die naar aanleiding van dit evaluatieonderzoek zijn geformuleerd breed worden gedeeld. De lessen die van toepassing zijn op de organisatiesystemen en doctrines (o.a.: planvorming, procedures, vakbekwaamheid) worden aan het management, directie en veiligheidsdirectie voorgelegd met het advies hierop actie te ondernemen. Het evaluatieonderzoek heeft ‘leren’ op drie niveaus als doel. In onderstaande paragrafen wordt hier nader op ingegaan. 2.1 Individueel niveau Door met elkaar terug te kijken en de verdieping op te zoeken “Onderzoek wijst uit dat het met elkaar delen van inzichten ontvangen mensen van elkaar en ervaringen de ‘rugzak’ van de luisteraar vult. Wanneer feedback op hun overwegingen en de functionaris vervolgens zelf voor een soortgelijke klus handelen. Dit zet mensen komt te staan is de kans groot dat hij of zij op dezelfde (on)bewust aan het denken. Het wijze handelt, want daar is al een positieve ervaring mee geeft mensen nieuwe inzichten door beleefd en voelt daarom vertrouwd.” incidentvraagstukken vanuit verschillende kanten te belichten en te bespreken. Begrijpen waarom u en anderen doen zoals ze doen, wat het effect daarvan is en daarvan leren. De bedoeling van het evaluatieproces is om vanuit ‘inzicht’ te komen tot ‘begrip’. 2.2 Teamniveau De kans is groot dat functionarissen elkaar een volgende keer weer treffen. De ‘chemie’ tussen mensen is een belangrijk facet in het functioneren van een team. Normaliter hebben teams de tijd om aan elkaar te wennen. In een MKO, CoPI en ROT ontbreekt het aan tijd om aan elkaar te wennen, terwijl onmiddellijk een ‘topprestatie’ geleverd moet kunnen worden. Weten met wie je werkt en wat je aan elkaar hebt is cruciaal. Het evaluatieproces ondersteunt deze elementen door de gelegenheid te creëren om het met elkaar te hebben over het groepsproces, de onderlinge samenwerking en de beweegredenen waarom we dingen doen zoals we ze doen en wat het effect daarvan is of zou moeten zijn. Dit proces ondersteunt de mensen op zodanige wijze, dat wanneer ze elkaar volgende keer weer treffen beter op elkaar zijn ingespeeld en weten ze wat ze van elkaar kunnen verwachten. De evaluatiebijeenkomst biedt tevens de gelegenheid om in een ‘veilige’ omgeving met elkaar de bevindingen te delen, eventuele ‘blinde vlekken’ in te vullen en het incident met elkaar af te sluiten.


8

2.3 Organisatieniveau In de evaluatiebijeenkomst wordt verdieping gezocht op vooraf gedefinieerde onderwerpen. De vier basisvereisten crisismanagement1, aangevuld met crisiscommunicatie en specifiek ingebrachte onderwerpen vormen de leidraad voor het groepsgesprek. Voor de organisatie zijn vooral de thema’s belangrijk die betrekking hebben op het 2e orde leren. Hierbij komen de centrale vragen aan de orde: doen we de goede dingen? En doen we vervolgens die dingen goed?

“Onderzoek toont aan dat het met goed gevolg afronden van een incident niet altijd en enkel te maken heeft met een adequate voorbereiding of leiding. Vaak berust het ook gewoon op toeval dat er niets mis is gegaan. Dus ook al is een incident uitstekend afgehandeld, wil dat niet zeggen dat deze aanpak de volgende keer weer garant staat voor succes. In het evaluatieproces wordt hierop ingezoomd.”

2.4 Werkwijze evaluatieproces Het evaluatieproces start (normaliter) met de debriefing in het laatste CoPI en ROT en eindigt wanneer het evaluatierapport aan de directeur VRZ wordt opgeleverd. In dit specifieke geval is het evaluatieproces gestart nadat de directeur VRZ (op verzoek van betrokkenen) hiertoe opdracht heeft gegeven. De intern onderzoeker neemt contact op met (voor zover bekend) de betrokkenen en neemt indien mogelijk een kort interview af ter voorbereiding op de evaluatiebijeenkomst. Voor de evaluatiebijeenkomst wordt de standaardagenda toegepast. Bij het onderdeel introductie worden de werkwijze en het doel De volgende (standaard) agenda wordt van de bijeenkomst toegelicht. Niet toegepast als leidraad. onbelangrijk wordt stilgestaan bij de ‘spelregels’ over hoe we in het groepsgesprek 1. Opening / welkom met elkaar omgaan. Zoals ook in de uitnodiging 2. Voorstellen deelnemers is beschreven staat een ‘veilige omgeving’ 3. Korte introductie (doel, werkwijze en voorop. Tijdens de bijeenkomst moet alles de ‘spelregels’) gezegd kunnen worden. De afspraak is dat het 4. Incidentbeschrijving door de evaluatierapport geen directe kwalificaties betrokken functionarissen beschrijft die mensen zouden kunnen schaden. (gezamenlijk beeld vormen) Deze afspraak maken we op voorhand om te 5. Stap voor stap analyse aan de hand voorkomen dat mensen blokkeren of uit de van de basisvereisten bocht vliegen, waardoor het lerend vermogen crisismanagement: niet de kans krijgt. a. Melding en alarmering b. Op- en afschaling Op 12 november 2014 heeft de c. Leiding, coördinatie en evaluatiebijeenkomst plaatsgevonden. Tijdens informatie deze bijeenkomst zijn de deelnemers aan de d. Crisiscommunicatie hand van de agenda (zie paarse tabel) met 6. Vervolg en afsluiting elkaar het gesprek aangegaan en hebben de verdiepingsvragen van de evaluator beantwoord.

1

(Bron: Landelijk Beraad Crisisbeheersing, Basisvereisten Crisismanagement, de decentrale normen benoemd, 2006)


9

3. Resultaten evaluatiebijeenkomst 3.1 Toelichting evaluatieresultaten Tijdens de evaluatiebijeenkomst worden standaard de basisvereisten crisismanagement als uitgangspunt gehanteerd. Vanwege het multidisciplinaire karakter en belangrijkheid van crisiscommunicatie wordt dit thema standaard behandeld als soort van vijfde basisvereiste. Naast voorgenoemde vaste thema’s is specifiek ingezoomd op de processen melding, alarmering en opschaling, de planvorming en regiogrensoverschrijdende samenwerking. In de uitwerking treft u de constateringen, leerpunten en aanbevelingen aan. De onderbouwing hiervan komt voort uit de interviews, de evaluatiebijeenkomst, de incidentverslagen, het mediabeeld, GMS, LCMS en de aanvullingen naar aanleiding van de hoor/wederhoorfase. Deze bronnen zijn niet bijgesloten, maar kunt u desgewenst opvragen bij de evaluator. 3.2 Toepassing specifieke documenten Naast generieke plannen en documenten (Wet en besluit vr’s, Regionaal crisisplan, GRIP-regeling, e.d) zijn het Incidentbestrijdingsplan Deltawateren (hierna te noemen: IBP) en het Rampbestrijdingsplan Schelde-Rijnverbinding (hierna te noemen: RBP) meegenomen in de voorbereiding op de evaluatiebijeenkomst. Het IBP is op 18 april 2013 vastgesteld door het Algemeen Bestuur VRZ. Ondanks dat dit plan pas vigerend is als implementatie is afgerond worden ROLIBP Deltawateren: functionarissen al wel (middels ‘…Het doel van het IBP Deltawateren is het op opleidingen, trainingen en oefeningen) een efficiënte en effectieve wijze organiseren en gestimuleerd het IBP toe te passen daar vastleggen van de incidentbestrijding op de waar vigerende planvorming Deltawateren. Hiervoor zijn taken, tekortschiet of geen planvorming voor verantwoordelijkheden en bevoegdheden en beschikbaar is. plannen van de verschillende bij een (dreigend) incident op het water bestrokken overheden, Zolang het IBP nog niet hulpdiensten en organisatie op gestructureerde geïmplementeerd is blijft bestaande wijze geordend in het voorliggende plan. Het IBP planvorming vigerend (conform besluit is bedoeld voor functionarissen uit de AB VRZ op 18 april 2013). In de hoofdstructuur die te maken kunnen krijgen met voorbereidingsfase en tijdens de een (dreigend) incident op de Deltawateren. Het evaluatie blijkt dat er verschillende plan geeft de specifieke afspraken en procedures opvattingen zijn over welk plan vigerend weer welke gelden voor incidentbestrijding op is. De werkelijkheid is dat het IBP niet het water. De bij de incidentbestrijding betrokken vigerend is, omdat deze nog niet is functionarissen en bestuurders kunnen aan de geïmplementeerd voor het Scheldehand van het plan vaststellen welke maatregelen Rijnkanaal. Om dit te bereiken dient het noodzakelijk zijn en wie voor de uitvoering van plan ook in Veiligheidsregio Midden- en deze maatregelen verantwoordelijk is…’ West Brabant te worden vastgesteld. Verwacht wordt dat het bestuur van de (Bron: Incidentbestrijdingsplan Deltawateren. Middelburg: VR MWB begin 2015 positief besluit, Veiligheidsregio (2013)) waarna (gezamenlijke) implementatie volgt.


10

Ook het RBP is formeel niet meer vigerend, omdat deze een werkingsduur had van 2007 t/m 2010. Deze conclusie resulteert erin dat momenteel een ‘plan-vacuüm’ is opgetreden. Vanuit een ander perspectief gezien wijst de aanpak van dit incident uit dat als wel duidelijkheid zou zijn geweest welke planvorming vigerend is, dat geen verschil zou hebben uitgemaakt, omdat planvorming niet is toegepast. De oorzaak waarom planvorming niet is toegepast heeft te maken met het feit dat deze niet voldoende is geïmplementeerd. Dit is overigens een patroon dat zich in de meeste gevallen laat zien bij incidenten waarvoor een RBP Schelde-Rijnverbinding: specifiek plan is gemaakt. ‘…Het plan beschrijft de scenario’s van de scheepvaartongevallen die op de ScheldeHet uiteindelijke doel is dat iedereen Rijnverbinding kunnen plaats vinden. Op basis (ook de buurregio’s) gaat werken met de van deze scenario’s is de organisatie van de uitgangspunten en systematiek van het hulpverlening beschreven in termen van de IBP. Deze exercitie kost tijd, temeer ‘hulpvraag’ en het gewenste ‘hulpaanbod’ om de omdat met vele partners binnen en gevolgen van het ongeval adequaat te beperken buiten de regio samengewerkt moet en te bestrijden. Bijzondere aandacht wordt worden. Ontegenzeggelijk brengt dit besteed aan de melding, de alarmering, de risico’s met zich mee in de opschalingstructuur in beide provincies, alsmede overbruggingsfase. de wederzijde coördinatie, informatievoorziening, verbindingen en hulpverlening. Alle voorbereide maatregelen zijn er op gericht om: • De beschikbare hulpmiddelen ter plaatse effectief en efficiënt in te zetten op basis van een snelle en adequate melding en alarmering. • Het onder opperbevel van de (coördinerend) burgemeester gecoördineerd bestrijden van een ongeval op het water. • Een snelle redding van de slachtoffers met inzet van de disciplines en bij de rampenbestrijding betrokken organisaties. • De daadwerkelijke bestrijding van het incident, zowel bij de bron als de gevolgen in het effectgebied. • De bestuurlijke en operationele coördinatie tot stand te brengen tussen de instanties en organisaties die gezamenlijk aan de hulpverlening deelnemen…’ (Bron: Rampbestrijdingsplan Schelde-Rijnverbinding, versie 1.0 september 2007)


11

3.3 Veranderende doctrine crisismanagement VRZ Tijdens de opleiding informatiemanagement 2013/2014 is een nieuwe kijk op crisismanagement geïntroduceerd die afwisselend binnen VRZ wordt toegepast. Één belangrijk element uit deze doctrine is de bijzondere positie van de operationeel leider in zowel de lauwe als warme fase (zie schema). Simpel gezegd is de operationeel leider continue in (informatie)positie, waarin hij/zij beoordeelt: ‘wat ons bedreigt, wat daar de impact van is én hoe daarop al dan niet te anticiperen’. De operationeel leider voert dit proces uit in samenwerking met de Caco, communicatiefunctionaris en informatiemanager. Desgewenst kan de operationeel leider anderen betrekken (bv. het bijschakelen van de ACbrandweerzorg bij een maritiem incident). In het IBP heeft de operationeel leider voor de Westerschelde al zo’n bijzondere positie, waarin hij/zij eerst afstemt met de hoofdverkeersleider van het Schelde coördinatiecentrum alvorens al dan niet over wordt gegaan tot opschaling van de hoofdstructuur, inzet van het coördinatieteam water, inzet van het CoPI, inzet van de koelbluscapaciteit e.d. De argumentatie van deze maatregel is de complexiteit en de (on)mogelijkheden waar men bij maritieme incidenten mee te maken heeft. Waar op het land een inzetstrategie relatief eenvoudig bijgestuurd kan worden, is dat op het water anders. Het is essentieel om in het begin een zo volledig mogelijk beeld te vormen om vervolgens een opschalings- en inzetstrategie te bepalen. Dit om te voorkomen dat te lang achter de feiten aan wordt gelopen. Zeker nu planvorming, inzeten scenariovoorstellen nog niet zijn geautomatiseerd c.q. geïmplementeerd is nadenken en maatwerk toepassen in de beginfase noodzakelijk. Deze taak is in VRZ weggelegd bij de operationeel leider, ook rekening houdend met het feit dat VRZ geen Caco 24/7 beschikbaar heeft op de meldkamer. Voorgenoemde methodiek heeft zijn meerwaarde bewezen voor incidenten op de Westerschelde. Bij incidenten op het Schelde-Rijnkanaal kan deze methodiek eveneens meerwaarde (op)leveren. Momenteel wordt deze nieuwe doctrine door de operationeel leiders afwisselend toegepast, en daarnaast is deze ontwikkeling nog maar zeer beperkt gedeeld. Een interessante vraag is wel hoe deze methodiek aansluit bij hoe VR MWB werkt.

Info/afstemming voorzitter, burgemeester, Rijksheer, Adv. Gouverneur, DPG enz.

Caco

Communica tie

ROL IM

Van reactief naar pro-actief De functionarissen in de cirkel staan continue met elkaar in verbinding. Zij delen informatie, op grond waarvan de operationeel leider zijn (dreigings)analyse kan maken en beslissen. Facultatief kan de operationeel leider beslissen andere functionarissen te betrekken.

AC, adviseur AC, adviseur (fac.) AC, adviseur


12

3.4 Aanwezigheid evaluatiebijeenkomst De volgende functionarissen waren aanwezig tijdens de evaluatiebijeenkomst: • Calamiteitencoördinator VRZ • OvD-brandweerzorg VRZ • Vertegenwoordiging namens de OvD-brandweerzorg VR MWB • OvD-bevolkingszorg VRZ • OvD-bevolkingszorg VR MWB • AOV gemeente Steenbergen • AOV gemeente Tholen • OvD-politiezorg • OvD-Rijkswaterstaat • Piketfunctionaris communicatie VRZ • Operationeel leider VRZ De evaluatiebijeenkomst werd tevens bijgewoond door de projectmedewerker en de stagiair van het project Deltawateren en de voorzitter van de werkgroep multidisciplinaire planvorming VR MWB. De gedachte hierachter is, dat zij uit ‘eerste hand’ kunnen horen hoe het incident is aangepakt, wat de overwegingen waren, de rol van planvorming en wat de leer- en verbeterpunten zijn. Dit stelt hen in staat hierop te anticiperen.


13

3.5

Constateringen en leerpunten: basisvereisten

•

•

•

•

Constateringen / leerpunten: melding, alarmering en opschaling De melding van de kapitein van de MS Amelia (…’we zijn in aanvaring gekomen met een ander schip. Dat schip is zinkende en er gaan nog steeds mensen naar binnen…’) is als ‘persoon te water’ ingevoerd in GMS, waarop het systeem een ‘klein waterongeval’ voorstelt. Het uitvraagprotocol Deltawateren is verder niet toegepast door de centralist. Buiten het feit dat er geen vigerende planvorming beschikbaar is voor het Schelde-Rijnkanaal, zijn ook het IBP Deltwateren als het RBP Schelde-Rijnverbinding niet ingevoerd in de meldkamersystemen als in het vakbekwaamheidsproces van operationeel functionarissen. De basis van zojuist genoemde planvorming is dat op grond van incidentscenario’s initiatieven worden voorgesteld in termen van alarmering, opschaling, leiding en coördinatie. Met name in het eerste uur na de aanvaring had het opportuun geweest meer op deze initiatieven in te zetten. Tijdens de evaluatiebijeenkomst bevestigen de OvD’en dat zij met verschillende beelden en gevoel van urgentie het incident aanvlogen. Met de kennis van achteraf (en dat is altijd makkelijk gesteld) bevestigen zij dat in het eerste uur meer anticiperen (op scenario’s) opportuun had geweest, zoals het opschalen in GRIP aan beide kanten. De kritische factor bij dit type incident is het zo snel als mogelijk komen tot een zo volledig mogelijk beeld dat is afgestemd tussen de disciplines/meldkamers (ook Verkeerspost Wemeldinge). De gemeenschappelijke meldkamers in Zeeland en Midden en West-Brabant stemmen niet af, anders dan dat de meldkamer Zeeland aangeeft niets van de meldkamer in Midden en West-Brabant te verwachten. Aspecten als het komen tot een gezamelijk beeld, coördinatieafspraken en eventuele (gecombineerde) inzeten opschalingsinitiatieven komen niet aan de orde. Doordat de meldkamer Zeeland de 112 melding kreeg start het incident vanuit de Zeeuwse hulpdiensten. Er mag gesteld worden dat dit incident als een Zeeuws incident is aangevlogen, terwijl de regiogrens in het midden van het kanaal ligt en het gezonken schip aan de kant van Noord-Brabant ligt. Door de inzet c.q. framing van een ‘klein waterongeval’ en de beperkingen van niet geïmplementeerde planvorming en scenario-denken (c.q. het overzien van potentiële gevolgen en implicaties) is niet verder opgeschaald dan brandweer, politie en Rijkswaterstaat. De activering c.q. betrokkenheid van de OvD-Bz MWB, AOV en burgemeester van de gemeente Steenbergen gebeurde door een telefoontje van de OvD-P naar de OvD-Bz. De AOV van de gemeente Tholen is tijdens het incident niet betrokken. De Caco en de operationeel leider VRZ zijn vanaf 23:15 betrokken geraakt. Omdat het incident toen onder controle was zijn verder geen acties ondernomen, anders dan dat de locoburgemeester van de gemeente Tholen omstreeks 00:12 is ingelicht. Een incident op het Schelde-Rijnkanaal vraagt om regiogrensoverschrijdende operationele als bestuurlijke informatie- en afstemmingslijnen. Naast dit te voorzien in planvorming vraagt dit ook om ontwikkeling van een zogenaamde ‘antennefunctie’ bij betrokken functionarissen, waarbij het gaat om het inschatten van de impact op de omgeving, bestuur, media en het belang om elkaar binnen de hoodstructuur en tussen de hoofdstructuren VRZ en VR MWB te informeren.


14

•

•

•

•

• •

•

•

Constateringen / leerpunten: melding, alarmering en opschaling Tussen de meldkamer(s) en de Verkeerspost Wemeldinge is in de start van het incident geen contact geweest. In het bijzonder in de beginfase kan dit contact van belang zijn, omdat in dit geval de meldkamer Zeeland over informatie beschikt die de verkeerspost niet had en andersom. De som van hun informatie had een vollediger beeld gegeven. Dit resulteerde er o.a. in dat OvD’en op onderdelen met verschillende beelden zijn gestart. De OvD-B VRZ meldde zich bij de meldkamer in als de 42-94. Dit is het nummer van een vervangend voertuig. Door ‘94’ op het einde dacht de centralist dat de HOvD-B vanaf begin af aan betrokken was bij het incident. Het tegendeel is waar, de HOvDB hoorde bij toeval pas de dag erna wat er was gebeurd. Tijdens de evaluatiebijeenkomst bleek ook dat in VR MWB de HOvD-B niet op de hoogte is gesteld. Constateringen / leerpunten: leiding, coördinatie en informatie Doordat de informatie vanuit verschillende bronnen bij de meldkamers terecht komt en de meldkamers onderling hun beelden en inzetplan niet afstemmen is er geen gezamenlijk (start)beeld bij de OVD’en. Dit startbeeld varieert van 1 of 2 zinkende schepen en of het al dan niet een vrachtschip, pleziervaartuig of woonboot betreft. De complexiteit (o.a. donker, lokatiebepaling, regiogrensoverschrijdend) en de onmogelijkheden c.q. beperkingen (o.a. SAR-capaciteit) van, dit type, maritieme incidenten op het Schelde-Rijnkanaal vraagt om denken én handelen in (incident)scenario’s. De wetmatigheid hierachter is; dat als je wacht tot je het zeker weet, je zeker weet dat je te laat kunt zijn. De OvD-B VRZ heeft de loco burgemeester van de gemeente Tholen geïnformeerd, nadat bekend is dat de 2 opvarenden in veiligheid zijn op de MS Amelia. Ook al verlopen de processen melding, alarmering en opschaling volgens het boekje is het, vanuit een ander perspectief gezien, maar zeer de vraag of de brandweer in staat is om binnen een acceptabele normtijd de SAR-taak uit te voeren ingeval van een realistisch maatgevend scenario (zoals in dit geval een pleziervaartuig met 148 overwegend ouderen mensen aan boord). In de aanrijdfase naar het incident hebben de functionarissen van de verschillende disciplines geen onderling contact. De OvD-RWS heeft nog wel via de meldkamer Zeeland het verzoek gedaan om te schakelen met de OvD-B VRZ, maar dit blijkt niet mogelijk. Tijdens de evaluatiebijeenkomst blijkt dat de meningen verdeeld zijn of al dan niet in de aanrijdfase multidisciplinaire afstemming (tussen OvD’en) mogelijk moet kunnen zijn. Binnen VRZ is dit thema enige tijd onder de aandacht vanuit het perspectief dat het tussen OvD’en mogelijk moet kunnen zijn om rechtstreeks (urgente) informatie te kunnen delen of elkaar vragen te stellen. Vanaf het moment dat de OvD’en elkaar ontmoeten ontstaat er een constructief overleg. In dit overleg wordt een totaalbeeld gevormd en o.a. besloten niet meer op te schalen.


15

•

•

•

•

Constateringen/leerpunten: leiding, coördinatie en informatie Omstreeks 23:50 hebben de OvD-B VRZ en OvD-G VRZ telefonisch contact. Beider conclusie is dat er geen gevaar is voor de volksgezondheid. De AOV van de gemeente Steenbergen heeft een dag later contact gezocht met de Verkeerspost Wemeldinge. In dit gesprek komt o.a. ter sprake wat de mogelijke gevolgen zijn als de lading zout (van de Isala) in het Schelde-Rijnkanaal terecht komt. De AOV vraagt de dienstdoende GAGS in VR MWB om advies, waaruit naar voren komt dat het maar de vraag is of het onschuldig is geweest voor de volksgezondheid. In de nabijheid van het ongeval is een vakantiepark, waarvan bekend is dat bezoekers nog af en toe zwemmen in het Schelde-Rijnkanaal. Constateringen/leerpunten: crisiscommunicatie Gelijktijdig met de alarmering van de brandweerinzet wordt ook de piketfunctionaris communicatie VRZ in kennis gesteld. De piketfunctionaris stemt met de communicatiemedewerker van RWS af dat VRZ de communicatie voor haar rekening neemt tot de overdracht. Op basis van wat de piketfunctionaris in GMS leest, hoort over de mobilofoon en in een later stadium meekrijgt van de OvD-B wordt inhoud gegeven aan twitterberichten. De piketfunctionaris voert tevens een omgevingsanalyse uit en op basis daarvan worden enkele correcties uitgevoerd (bv. dat een vrachtschip aan het zinken is in plaats van een plezierjacht’). Op een enkel detail na zijn de berichtgevingen in de media consistent. De twitterberichten van VRZ zijn de belangrijkste bron voor deze berichtgevingen. Dit is geen toeval, maar een gerichte verwachting van VRZ. BN De Stem heeft de volgende dag contact gezocht met de AOV van de gemeente Steenbergen met vragen over het incident. Het bevreemd de verslaggever niet in kennis gesteld te zijn. Aan de andere kant zijn (of kunnen) ook de verslaggevers van BN De Stem op de hoogte (zijn) van het telefoonnummer van het piketcommunicatie VRZ en/of kunnen Twitter volgen. Ook hadden zij contact kunnen zoeken met de piketfunctionaris communicatie van VR MWB. Opmerkelijk is dat de crisiscommunicatie niet verder is afgestemd met communicatiemedewerkers van politie en de gemeente Tholen. Ook heeft geen afstemming plaatsgevonden met communicatiemedewerkers van VR MWB en de gemeente Steenbergen. Vanuit VR MWB en/of de gemeente Steenbergen is ook geen crisiscommunicatie opgestart. Dat met de politie geen afstemming heeft plaatsgevonden heeft als reden dat het niet mogelijk was om contact te krijgen. Voor wat betreft de regiogrensoverschrijdende afstemming wordt tijdens de evaluatiebijeenkomst geduid dat de piketfunctionaris het beeld had dat het wel meeviel, temeer omdat het incident ook snel onder controle was. Het incident werd als standaard aangevlogen en ook het gevoel voor urgentie (vanuit het perspectief van de piketfunctionaris communicatie VRZ) was niet hoog. Dit resulteerde er in dat de bijzondere eigenschappen van het Schelde-Rijnkanaal, zoals de regiogrensscheiding in het midden van het kanaal met het schip op het Brabantse gedeelte alsmede de potentiële risico’s en bestuurlijke aandacht, niet bekend waren of geen aandacht kregen. In de evaluatiebijeenkomst werd benoemd dat het opportuun is om specifiek voor incidenten op of nabij de regiogrens specifieke crisiscommunicatieafspraken te maken.


16

3.6

Aanbevelingen

Aanbevelingen De leer- en verbeterpunten zijn bijna allemaal terug te herleiden naar terugkerende elementen op systeem- c.q. organisatieniveau. Ruwweg komt het er op neer dat de incidentafhandeling als een ‘persoon te water’ incident is ingestart en afgewikkeld. Eerder door toeval, dan voorspelbaarheid is het incident gestabiliseerd. Geen hulpverleningsinterventie heeft bij hoeven te dragen aan de stabilisatie van het incident. Indien dit voorval, vanuit een ander perspectief gezien, zich wel tot een realistisch maatgevend scenario had ontwikkeld, hadden we dan in het eerste uur adequaat kunnen handelen of waren we achter de feiten aangelopen? De betrokken functionarissen stonden voor een ingewikkelde opdracht, temeer omdat hun beelden en informatie op onderdelen verschillend en onvolledig waren, en in korte tijd gehandeld moest worden om grip te krijgen op een regiogrensoverschrijdend maritiem incident (al complex op zichzelf). De methodieken, overwegingen en incidentscenario’s, zoals beschreven in het IBP en het RBP, hadden absoluut van toegevoegde waarde kunnen zijn, maar zijn (nog) niet geïmplementeerd in onze meldkamersystemen en het vakbekwaamheidsproces. 1. Zorg op korte termijn dat vigerende regiogrensoverschrijdende en disciplineoverstijgende planvorming (IBP-Deltawateren) beschikbaar is en implementeer deze in gezamelijkheid met de buurregio’s. Investeer in het bijzonder in het inregelen van de samenwerking, informatie-uitwisseling en de coördinatierol tussen de meldkamers en verkeerspost(en). 2. Investeer tevens in de wijze waarop de hoofdstructuren (MKO, CoPI, ROT,..) van veiligheidsregio’s met elkaar in verbinding staan, informatie delen en samenwerken, al dan niet in opgeschaalde vorm. 3. Verleng op (zeer) korte termijn de werkingsduur van het RBP ScheldeRijnverbinding tot het moment dat het IBP-Deltawateren is geïmplementeerd. 4. Zorg er op (zeer) korte termijn voor dat, in de overbruggingsfase naar geïmplementeerde planvorming, de (H)OvD-B’en en Caco’s van VR MWB en VRZ bijeenkomen om met elkaar te oefenen in het aanpakken van incidentscenario’s op het Schelde-Rijnkanaal. 5. Stel vast of VRZ en VR MWB in staat zijn om de SAR-taak, gebaseerd op een realistisch maatgevend scenario, adequaat uit kunnen voeren. Tref maatregelen indien blijkt dat dit niet het geval is. 6. Investeer binnen vakbekwaamheid meer in scenario-denken (impact op de omgeving enz). Met name in dreigingssituaties en/of in situaties waarin nog niet alles bekend is noopt het vanaf OvD-niveau om te kunnen denken in scenario’s / plan+ methodiek en daaraan uitvoering te geven. Dit vanuit het perspectief: ‘ als je wacht tot je het zeker weet, je zeker weet dat je te laat kunt zijn’. 7. Zorg ervoor dat OvD’en (CoPI-leden) vanaf alarmering met elkaar in verbinding kunnen staan, teneinde (urgente) informatie uit te kunnen wisselen, een gezamenlijk beeld te vormen en leiding & coördinatie (ook op afstand) uit te kunnen voeren.


17

Aanbevelingen (vervolg) 8. Zorg voor regiogrensoverschrijdend procesafspraken op het gebied van crisiscommunicatie. Uitgangspunt is dat communicatiemedewerkers van betrokken disciplines (dit geldt in het bijzonder ook voor de politie) of gemeenten elkaar makkelijk moeten kunnen bereiken om af te stemmen wie wat doet. In het bijzonder ook als er geen sprake is van GRIP. 9. Integreer de nieuwe doctrine crisismanagement (zie paragraaf 3.3) in de systematiek van het IBP, zoals ook bij de Westerschelde gebruikelijk is.

4. Advies en vervolg Dit evaluatierapport is primair bedoeld als verslaglegging voor de betrokkenen die bij dit evaluatieproces betrokken zijn. Het hoogste doel van de evaluatie is dat de betrokkenen inzicht krijgen in hun eigen denken en handelen en dat van hun collega’s. Vanuit dit inzicht wordt u in de gelegenheid gesteld om te leren en/of anderen kunnen van u leren. Hierdoor neemt de kans toe dat u (on)bewust het de volgende keer net iets anders en/of beter doet. Dit is een proces wat u zelf in de hand heeft, waarin een evaluatie enkel ten doel heeft dit proces te faciliteren. Uiteindelijk heeft de evaluatie ook aanbevelingen opgeleverd. Het proces waarin deze aanbevelingen terecht komen word hieronder toegelicht. Dit proces heeft tot doel ervoor te zorgen dat ‘lessen’ worden gedeeld, inzicht ontstaat en dat simpelweg de aanbevelingen de aandacht en inspanning krijgen die leiden tot verandering c.q. verbetering. 4.1 Opvolging aanbevelingen De Intern onderzoeker biedt de directeur VRZ het evaluatierapport aan, geeft desgewenst inhoudelijk toelichting en verzoekt vervolgens akkoord te gaan met onderstaande (proces)stappen; 1. De directeur VRZ biedt het management en directie VRZ het evaluatierapport aan: a. Verzoekt om instemming; b. Verzoekt om acties, als antwoord op de aanbevelingen, voor (ntb) uit te werken. 2. De directeur VRZ biedt de Veiligheidsdirectie VRZ het evaluatierapport aan: a. Verzoekt om instemming; b. Verzoekt om acties, als antwoord op de aanbevelingen, voor (ntb) uit te werken. 3. Het evaluatierapport wordt intern beschikbaar gesteld en gedeeld met belanghebbenden. 4. De Intern onderzoeker zal desgewenst binnen de disciplines nadere toelichting geven op de leer- en verbeterpunten, zodat zij daarop in kunnen spelen. 5. Het evaluatierapport met besluitvorming worden overgedragen aan Control & Audit. 6. De directeur VRZ biedt de directeur VR MWB het evaluatierapport aan. 4.2 Borging aanbevelingen De aanbevelingen worden door Control & audit overgenomen. Periodiek stelt Control & audit een voortgangsrapport op voor de directie, waarin onder meer de statussen zijn weergegeven met betrekking tot de voortgang van de aanbevelingen. Hiermee wordt de directie inzicht verschaft in presterend én het lerend vermogen van de organisatie. Deze informatie stelt de directie in staat om de organisatie te verbeteren en/of (door) te ontwikkelen.


18

Datum: 22 december 2014, versie 1.0

Recommend Documents