SURAT PENGAJUAN ASURANSI JIWA SYARIAH (Diisi oleh Petugas Pemasar)
Kode Petugas Pemasar
:
Nomor SP :
Kode Servicing Branch
:
(Diisi oleh Bank)
Nama Kantor Pemasar
:
Nomor CIN :
Kode Produk
:
Nama Produk
:
Kode Perusahaan
:
(khusus WSM)
7AA
SOB : (Diisi oleh staff NPC)
Nomor Polis :
PENTING
Anda wajib mengisi dengan benar dan lengkap semua pertanyaan di bawah ini berikut pertanyaan dalam setiap pemeriksaan kesehatan serta formulir tambahan yang diperlukan atau perubahannya, sesuai dengan keadaan sebenarnya. Anda wajib menandatangani setiap koreksi penulisan/pengisian dalam bentuk coretan.
DATA PRIBADI
DATA CALON PEMEGANG POLIS
DATA CALON PESERTA
(Diisi dengan huruf besar dan gunakan tinta hitam)
(Diisi bila berbeda dengan Calon Peserta)
1. Nama Lengkap :
2. No.KTP/SIM/Paspor : (Fotokopi harus dilampirkan)
/
Tanggal Kadaluarsa :
/
tanggal
bulan
/ tahun
/
tanggal
bulan
tahun
3. Tempat Lahir :
/
Tanggal Lahir : 4. Kewarganegaraan :
tanggal
Umur :
/
Tahun
tahun
WNI
(WNA : - Lampirkan Fotokopi Paspor dan KIMS/KITAS/KITAP. - Isi Foreigners Questionnaire Form)
5. Jenis Kelamin : 6. Status Perkawinan : 7. Pekerjaan :
/ bulan
tanggal
WNA, jelaskan :
Pria
/ WNA, jelaskan :
Pria Janda/Duda
Wanita
:
Belum Menikah Nama Perusahaan/ Instansi
Bidang Usaha
:
Bidang Usaha
:
Jabatan
:
Jabatan
:
Masa Kerja
:
Masa Kerja
:
Uraian Pekerjaan
:
Uraian Pekerjaan
:
Menikah
Tahun
Apakah Anda akan pindah kerja dalam waktu dekat ? Bila Ya, sebutkan jenis dan uraian pekerjaannya :
Ya
Tidak
Tahun
tahun
WNI
Wanita
Belum Menikah Nama Perusahaan/ Instansi
Umur :
bulan
Menikah
Janda/Duda
:
Tahun
Apakah Anda akan pindah kerja dalam waktu dekat ?
Ya
Tidak
Bila Ya, sebutkan jenis dan uraian pekerjaannya :
8. Hubungan dengan Calon Peserta :
Suami/Istri
Anak
Orang tua
Kerja/Lainnya*), jelaskan : Saudara kandung*). *) sebutkan alasan mengasuransikannya :
9. Alamat Rumah : Rt/Rw : Kelurahan
:
Kota
:
Telepon Rumah
Kode Pos : : (
)-
Rt/Rw : Kelurahan
:
Kota
:
Telepon Rumah
Kode Pos : : (
kode area
Hand Phone
:
Hand Phone
:
E-mail
:
E-mail
:
(wajib diisi)
)kode area
(wajib diisi)
10. Alamat Kantor : Rt/Rw :
Halaman 1 dari 7
Kelurahan
:
Kota
:
Kode Pos :
Rt/Rw : Kelurahan
:
Kota
:
Kode Pos :
Telepon Kantor
: (
)-
Telepon Kantor
: (
)-
Fax
: (
)-
Fax
: (
)-
E-mail
:
E-mail
:
kode area
kode area
Head Office Menara Matahari, Jl. Bulevar Palem Raya No. 7, 5th-8th Floor, Lippo Karawaci, Tangerang 15811, Indonesia.
Full Life Syariah - AP102R01-0710
DATA PRIBADI
DATA CALON PEMEGANG POLIS
DATA CALON PESERTA
(Diisi dengan huruf besar dan gunakan tinta hitam)
(Diisi bila berbeda dengan Calon Peserta)
11. Alamat Korespondensi :
Alamat Rumah
Alamat Kantor
12. Nomor Pokok Wajib Pajak/NPWP (jika ada) : 13. Total Pendapatan kotor per tahun (Rp./USD)* : *coret yang tidak perlu
14. Sumber Dana :
15. Tujuan Asuransi :
Gaji
Tabungan/deposito
Warisan
Gaji
Tabungan/deposito
Warisan
Hasil Usaha
Hibah
Lain-lain, jelaskan :
Hasil Usaha
Hibah
Lain-lain, jelaskan :
Proteksi Pendapatan
Proteksi Kredit
Lain - lain, jelaskan :
Yayasan
BUMN
Untuk Calon Pemegang Polis Perusahaan / Badan Hukum PT
16. Jenis :
Lain - lain, jelaskan :
17. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 18. No. Akta Pendirian :
Tanggal :
19. No. SIUP/SITU/TDP :
Tanggal :
/
/
/ tanggal
/ bulan
20. Aset (Rp.) :
< 100 Juta
> 100 juta - 1 Miliar
> 1 - 10 Miliar
> 10 - 100 Miliar
> 100 - 500 Miliar
21. Pendapatan per tahun (Rp.) :
< 100 Juta
> 100 - 500 Juta
> 500 Juta - 1 Miliar
> 1 - 10 Miliar
> 10 Miliar
22. Tujuan Asuransi :
Proteksi Pendapatan
Proteksi Kredit
Lain - lain, jelaskan :
tahun
> 500 Miliar
Calon Pemegang Polis Perusahaan atau Badan Hukum harus melampirkan dokumen : a. Fotokopi Akta Pendirian atau Anggaran Dasar Perusahaan dan perubahan-perubahannya yang telah disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM/instansi terkait. b. Fotokopi Surat Izin Usaha Perusahaan (SIUP) atau Surat Izin Tempat Usaha (SITU) dari instansi berwenang. c. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). d. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP). e. Fotokopi Identitas Diri Pengurus (KTP/SIM/Paspor). f. Surat Kuasa penunjukan sebagai Pemegang Polis dari Perusahaan atau Badan Hukum untuk bertindak atas nama Perusahaan/Badan Hukum (bila dikuasakan).
PEMBAYARAN KONTRIBUSI 23. Periode Pembayaran
:
Tahunan
Enam Bulanan
Tiga Bulanan
Bulanan
24. Media pembayaran Kontribusi Lanjutan
:
Tunai/Transfer/ATM *)
Kartu Kredit **)
Debet Rekening **)
Pemotongan Gaji/Uang Jasa ***) (khusus WSM)
Sekaligus
25. Wajib diisi untuk pengembalian Kontribusi dan untuk media pembayaran Kontribusi yang menggunakan Kartu Kredit atau Debet Rekening****). Nama Bank
:
Nama Cabang
:
Pemilik Rekening/Kartu Kredit
:
Nomor Rekening/Kartu Kredit
:
Mata Uang Rekening
:
Rupiah
US Dollar
Jenis Kartu Kredit
:
Visa
Master
BCA Card *****)
Masa Berlaku :
/ bulan
Hubungan Pemegang Polis dengan Pemilik Rekening :
Suami/Istri
Anak
Orang Tua
Sendiri
tahun
Saudara Kandung
Lainnya, jelaskan :
*) **) ***) ****) *****)
Media bayar melalui ATM tidak berlaku untuk produk unit link. Wajib mengisi Surat Kuasa Pendebetan dan melampirkan fotokopi Kartu Kredit yang masih berlaku apabila pembayaran dilakukan melalui Kartu Kredit. Wajib melampirkan Surat Kuasa Pemotongan Gaji/Uang Jasa. Wajib melampirkan fotokopi identitas pemilik rekening dan Kartu Kredit apabila berbeda dengan Pemegang Polis. Hanya berlaku jika pembayaran dilakukan melalui pendebetan.
DATA YANG DITUNJUK UNTUK MENERIMA MANFAAT ASURANSI 26.
No
Nama Lengkap Yang Ditunjuk
Hubungan *)
Tanggal lahir
1.
/
/
2.
/
/
3.
/
/
4.
/
/
5.
/ tanggal
*) Keterangan hubungan dengan Calon Peserta
:
1 = Suami/Istri
2 = Anak
3 = Orang tua
P/W **)
/ bulan
tahun
4 = Saudara Kandung
5 = Kerja
6 = Lainnya, jelaskan : **)Keterangan P / W Halaman 2 dari 7
:
P = Pria
W = Wanita AP102R01-0710
DATA PENGAJUAN ASURANSI 27. Asuransi : Mata Uang Polis :
Rupiah
Manfaat Asuransi (Uang Pertanggungan)
US Dollar
Masa Bayar Kontribusi (tahun)
Kontribusi
Masa Asuransi (tahun)
I. Asuransi Dasar II. Asuransi Tambahan
III. Kontribusi Top-up Reguler *) Total Kontribusi IV. Jenis Dana Investasi **) Alokasi Dana Investasi (%) IDR Equity Syariah Fund IDR Balanced Syariah Fund IDR Cash Syariah Fund
Total % Perhatian : * ) Mata uang setoran Kontribusi Top-Up Reguler harus sama dengan mata uang Polis Dasar. * * ) a . Segala risiko yang timbul sehubungan dengan pemilihan jenis investasi sepenuhnya menjadi tanggung jawab Calon Pemegang Polis. b. Nilai dana dari masing-masing jenis investasi yang dipilih dapat meningkat atau menurun tanpa jaminan oleh Pengelola mengenai adanya batas minimal dan maksimal.
PERTANYAAN UNTUK CALON PEMEGANG POLIS YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN DENGAN CALON PESERTA : Suami/Istri atau Orang tua/Anak 28. Apakah dalam pengajuan asuransi ini, Anda juga akan mengajukan permohonan Asuransi Tambahan : - Spouse Waiver (hanya dapat diajukan jika hubungan Anda sebagai Calon Pemegang Polis dengan Calon Peserta merupakan hubungan Suami/Istri) : - Payor Waiver dan/atau Payor Term (hanya dapat diajukan jika hubungan Anda sebagai Calon Pemegang Polis dengan Calon Peserta merupakan hubungan orang tua dengan anak) :
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Jika menjawab YA, Anda wajib mengisi dengan lengkap data kesehatan dan data tambahan sebagaimana tercantum pada no. 29 s/d 42 pada kolom Calon Pemegang Polis berikut ini. Jika menjawab TIDAK, Anda hanya wajib mengisi kolom Calon Peserta.
29. Tinggi dan Berat Badan
30. a. Apakah ada penurunan/kenaikan berat badan lebih dari 5 (lima) kg dalam 12 (dua belas) bulan terakhir ? b. Bila Ya, berapa kilogram jumlah penurunan/kenaikan berat badan : Dan jelaskan penyebabnya :
31. a. Berikan nama dan alamat dokter yang biasa dikunjungi.
cm
a.
Ya
b.
a.
Nama :
Alamat :
Halaman 3 dari 7
Calon Pemegang Polis
Calon Peserta
DATA KESEHATAN
(Diisi bila berbeda dengan Calon Peserta)
kg
cm
Tidak
a.
kg.
b.
a.
Ya
kg
Tidak kg.
Nama :
Alamat :
AP102R01-0710
b. Kapan terakhir kalinya Anda mengunjungi Dokter/Rumah
Calon Pemegang Polis
Calon Peserta
DATA KESEHATAN b.
Sakit/Klinik/Puskesmas/Laboratorium dan berikan nama dan
tanggal
/
bulan
/
(Diisi bila berbeda dengan Calon Peserta)
b. tahun
tanggal
/
/
bulan
tahun
alamatnya.
c.
Apa keluhan/alasan Anda saat itu ?
32. a. Apakah Anda pernah merokok selama 12 (dua belas) bulan terakhir ini ? b. Bila Ya, berapa batang per hari
Nama :
Nama :
Alamat :
Alamat :
c.
a.
c.
Ya
b.
Tidak
a.
batang/hari
b.
Ya
Tidak batang/hari
33. Apakah Anda pernah mendapat nasehat atau berkonsultasi, pengobatan, perawatan, atau melakukan pemeriksaan sehubungan dengan AIDS, HIV atau dalam 12 (dua belas) bulan terakhir mempunyai gejala berikut selama lebih dari 1 (satu) minggu berturut-turut : kelelahan, penurunan berat badan, diare, pembesaran kelenjar, kelainan kulit yang lain dari biasa, demam, radang paru-paru ? Bila Ya, jelaskan :
Ya
Tidak
Ya
Tidak
34. Apakah Anda memiliki kebiasaan atau pernah menggunakan narkotik atau obat-obatan, minum alkohol secara berlebihan atau pernah dirawat/mendapat nasehat karena hal tersebut ? Bila Ya, jelaskan :
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Calon Peserta
DATA KESEHATAN
Ya
35. Apakah Anda pernah menderita atau mendapat perawatan untuk penyakit di bawah ini :
Calon Pemegang Polis
(Diisi bila berbeda dengan Calon Peserta)
Tidak
Ya
a. Stroke, Tekanan Darah Tinggi, Pembuluh Darah Otak.
a.
a.
b. Sakit kepala terus menerus, Vertigo.
b.
b.
c. Gangguan Penglihatan, Bicara, Pendengaran.
c.
c.
d. Penyakit THT.
d.
d.
e. Paru-paru, Gangguan Pernapasan, Asma, Bronkitis, Tuberkulosis, Batuk Darah dan lain-lain.
e.
e.
f. Nyeri Dada, Serangan Jantung, Demam Jantung Rematik, Penyakit apapun pada jantung.
f.
f.
g. Gangguan Pencernaan, Lambung, Tukak Lambung, Penyakit Usus, Tukak Usus.
g.
g.
h. Gangguan Hati, Hepatitis, Batu Empedu, Infeksi Kandung Empedu.
h.
h.
i. Penyakit Limpa.
i.
i.
j. Kencing manis, Penyakit Gondok, Penyakit Organ Pankreas.
j.
j.
k. Penyakit Ginjal, Batu Ginjal dan Saluran Kemih.
k.
k.
l. Penyakit yang berhubungan dengan organ kandungan.
l.
l.
m. Wasir, Hernia, Penyakit Kelenjar Prostat.
m.
m.
n. Kelainan darah.
n.
n.
o. Penyakit apapun dari tulang punggung, tulang otot, persendian.
o.
o.
p. Terluka parah.
p.
p.
q. Penyakit yang berhubungan dengan Syaraf, Epilepsi/Ayan, Kelumpuhan, Kesemutan, Baal.
q.
q.
r. Menyandang cacat badan, cacat fisik.
r.
r.
s. Gangguan Mental, Gangguan Jiwa.
s.
s.
t. Kelainan bawaan, Penyakit keturunan.
t.
t.
u. Kanker, Tumor, Pertumbuhan abnormal lainnya.
u.
u.
v. AIDS dan kondisi yang berhubungan dengan AIDS (demam, kelelahan, diare kronis,
v.
v.
w. Penyakit Menular Seksual.
w.
w.
x. Penyakit lainnya,
x.
x.
Tidak
penurunan berat badan).
jelaskan :
Khusus pertanyaan no. 35 di atas, bila menjawab YA wajib menjelaskan dengan lengkap sesuai dengan penderita, nama penyakit, tanggal/tahun menderita dan lain-lain seperti tertera pada kolom di halaman 5 . Halaman 4 dari 7
AP102R01-0710
Calon Peserta No.
Nama Penyakit
Menderita
Bulan :
1.
Lama sakit
Nama Dokter
Rumah Sakit/Klinik/ Puskesmas *)
Alamat dan No.Telp.
Nama Dokter
Rumah Sakit/Klinik/ Puskesmas *)
Alamat dan No.Telp.
Hari/Bulan *)
Tahun : Bulan :
2.
Hari/Bulan *)
Tahun : Bulan :
3.
Hari/Bulan *)
Tahun : Bulan :
4.
Hari/Bulan *)
Tahun : Calon Pemegang Polis No.
Nama Penyakit
Menderita
Bulan :
1.
Lama sakit
Hari/Bulan *)
Tahun : Bulan :
2.
Hari/Bulan *)
Tahun : Bulan :
3.
Hari/Bulan *)
Tahun : Bulan :
4.
Hari/Bulan *)
Tahun : *)
Coret yang tidak perlu.
DATA KESEHATAN 36. Apakah Anda pernah mengalami/mendapatkan atau bermaksud menjalani : a. Pemeriksaan kesehatan diagnostik seperti sinar X, USG, CT Scan, EKG, pemeriksaan darah dan lain-lain ? b. Sakit, operasi, nasehat dokter, dirawat oleh karena penyakit yang tidak disebut di atas ? Bila Ya, jelaskan : tanggal/bulan/tahun pemeriksaan, sakit, operasi, nasehat dokter, perawatan yang dilakukan :
Calon Pemegang Polis
Calon Peserta
(Diisi bila berbeda dengan Calon Peserta)
a.
Ya
Tidak
a.
Ya
Tidak
b.
Ya
Tidak
b.
Ya
Tidak
Ya
Tidak
a.
Ya
Tidak
a.
Ya
b.
Ya
Tidak
b.
Ya
37. Apakah dalam keluarga terdekat ada yang menderita sakit jantung, stroke, tekanan darah tinggi, TBC, kencing manis, penyakit ginjal, kelainan mental, hepatitis, kanker, penyakit keturunan lainnya atau Suami/Istri atau Orang tua Anda menderita AIDS ? Bila Ya, jelaskan siapa, penyakit yang diderita, usia saat ini, keadaan saat ini dan lain-lain :
Ya
Tidak
38. Hanya diisi oleh Calon Peserta/Pemegang Polis Wanita. a. Apakah Anda pernah melakukan Pap Smear ?
Tidak
Bila Ya, kapan dan bagaimana hasilnya ? b. Apakah Anda sedang hamil ? Bila Ya, usia kehamilan :
bulan
Tidak bulan
c. Bagaimana kondisi kehamilan saat ini, adakah komplikasi ?
c.
Ya
Tidak
c.
Ya
Tidak
d. Apakah Anda mempunyai kelainan payudara atau kelainan/keluhan pada organ
d.
Ya
Tidak
d.
Ya
Tidak
kewanitaan termasuk haid tidak teratur ? Bila Anda menjawab Ya, jelaskan : - Jenis komplikasi/kelainan/keluhan : - Nama dan alamat dokter yang merawat : Halaman 5 dari 7
AP102R01-0710
DATA TAMBAHAN
Calon Pemegang Polis
Calon Peserta
39. a. Apakah Anda sering dan akan terbang dengan pesawat yang tidak mempunyai jadwal tetap ? b. Apakah Anda memiliki hobby atau akan melakukan olah raga berisiko tinggi? (contoh : terjun payung, menyelam, balap mobil/motor, panjat tebing/mendaki gunung, paralayang dan lain-lain). Bila Ya, harap mengisi formulir tambahan. c. Apakah Anda berencana untuk tinggal atau bepergian ke luar negeri selama 3 (tiga) bulan atau lebih dalam kurun waktu 12 (dua belas) bulan mendatang? Bila Ya, mohon sebutkan negara-negara yang akan dituju :
(Diisi bila berbeda dengan Calon Peserta)
a.
Ya
Tidak
a.
Ya
Tidak
b.
Ya
Tidak
b.
Ya
Tidak
c.
Ya
Tidak
c.
Ya
Tidak
40. Apakah pengajuan asuransi jiwa, kecelakaan, kesehatan, pemulihan Polis Anda pernah ditolak/ditangguhkan/dikenakan tambahan Kontribusi atau diubah dalam bentuk apapun oleh perusahaan/pengelola asuransi ? Atau apakah Anda pernah mengajukan klaim ke perusahaan/pengelola asuransi jiwa ? Bila Ya, apa jenis asuransi, nama perusahaan/pengelola asuransi dan jelaskan alasannya ?
Ya
Tidak
Ya
Tidak
41. Apakah sebelumnya Anda telah memiliki Polis PT. AIA FINANCIAL ?
Ya
Tidak
Ya
Tidak
42. Sebutkan Polis asuransi jiwa/kesehatan yang telah Anda miliki pada perusahaan lain: a. Nama Perusahaan/Pengelola Asuransi :
a.
a.
b. Nama Produk :
b.
b.
c. Uang Pertanggungan :
c.
c.
d. Nomor Polis :
d.
d.
e. Tahun diterbitkan :
e.
e.
Apabila kolom penjelasan pada pertanyaan di atas tidak cukup, maka Anda dapat memberikan penjelasan tambahan pada lembar tambahan. Lembar tambahan tersebut harus ditandatangani oleh Calon Peserta/Calon Pemegang Polis dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Pengajuan Asuransi Jiwa Syariah ini.
AKAD/KONTRAK
Saya yang bertandatangan di bawah ini sebagai calon Pemegang Polis Asuransi Jiwa Syariah PT. AIA FINANCIAL dengan ini menyatakan : 1. Menyetujui untuk membayar sejumlah Iuran Tabarru' dan menghibahkannya sesuai dengan prinsip Ta'awun dengan tujuan saling tolong-menolong diantara Pemegang Polis apabila ada Peserta atau para Peserta yang mengalami musibah. 2. Memberikan Kuasa kepada PT. AIA FINANCIAL (Pengelola) sesuai dengan prinsip Akad Wakalah Bil Ujrah untuk mengelola administrasi, operasional asuransi, dana operasional Pemegang Polis, dan dana investasi Pemegang Polis serta melakukan transaksi atas nama Pemegang Polis. Dalam hal ini Pemegang Polis sebagai pihak yang memberikan perwakilan dan Pengelola sebagai pihak yang menerima perwakilan. Pengelola berhak mendapatkan ujrah (fee) bulanan yang telah disepakati sebagai berikut: - Biaya Administrasi Polis, Tahun Polis < 10 tahun sebesar Rp 27.500 dan Tahun Polis > 10 tahun sebesar Rp 15.000. - Biaya Administrasi Risiko untuk pengelolaan Dana Tabarru' yang bervariasi setiap tahun tergantung pada usia yang dicapai oleh Peserta dan Uang Pertanggungan selama Masa Asuransi sebagaimana tabel di bawah ini (per seribu Uang Pertanggungan) :
Halaman 6 dari 7
Usia
Rate
Usia
Rate
Usia
Rate
Usia
Rate
1
0.080
21
0.080
41
0.130
61
0.550
2
0.080
22
0.080
42
0.130
62
0.600
3
0.080
23
0.080
43
0.150
63
0.650
4
0.080
24
0.080
44
0.160
64
0.700
5
0.080
25
0.080
45
0.170
65
0.780
6
0.080
26
0.080
46
0.180
66
0.850
7
0.080
27
0.080
47
0.190
67
0.920
8
0.080
28
0.080
48
0.200
68
1.000
9
0.080
29
0.080
49
0.210
69
1.090
10
0.080
30
0.080
50
0.230
70
1.190
11
0.080
31
0.090
51
0.250
71
1.260
12
0.080
32
0.090
52
0.260
72
1.390
13
0.080
33
0.090
53
0.280
73
1.540
14
0.080
34
0.090
54
0.310
74
1.700
15
0.080
35
0.090
55
0.340
75
1.870
16
0.080
36
0.090
56
0.370
76
2.060
17
0.080
37
0.110
57
0.400
77
2.250
18
0.080
38
0.110
58
0.430
78
2.450
19
0.080
39
0.110
59
0.470
79
2.660
20
0.080
40
0.120
60
0.500
80
2.890
Biaya Akuisisi Tahun Polis pertama sebesar 60% dari Kontribusi Dasar dan Tahun Polis kedua sebesar 30% dari Kontribusi Dasar. Biaya Pemeliharaan, Tahun Polis 1 s/d 7 sebesar 3,5% per tahun x Nilai Akun Kontribusi Dasar. AP102R01-0710
AKAD / KONTRAK -
Biaya Pengelolaan Investasi a. Besarnya Biaya Pengelolaan Investasi per tahun untuk setiap jenis Dana Investasi adalah sebagai berikut : Jenis Dana Investasi
b. C.
Biaya Pengelolaan Investasi (%)
IDR Cash Syariah Fund
1.65 %
IDR Balanced Syariah Fund
1.85 %
IDR Equity Syariah Fund
2.10 %
Biaya Pengelolaan Investasi ini dikenakan terhadap masingmasing jenis Dana Investasi sesuai dengan frekuensi perhitungan Nilai Unit. Besar biaya di atas dapat diubah sesuai dengan kebijaksanaan Pengelola, dengan ketentuan besarnya tidak akan melebihi 2,5% per tahun dari total portofolio.
Kontribusi Dasar setelah dikurangkan dengan ujrah (fee) di atas akan dimasukkan ke dalam Dana Investasi. 3. 4. 5.
6.
Dari Dana Tabarru' yang terkumpul, akan diinvestasikan sesuai dengan kaidah-kaidah syariah dengan menggunakan Akad Wakalah Bil Ujrah. Atas tugas dan tanggung jawab tersebut, Pengelola tidak membebankan ujrah (fee) dari Dana Tabarru dan 100% hasil investasi masuk ke dalam rekening Dana Tabarru'. Menyetujui Iuran Tabarru' yang telah dihibahkan akan dimasukkan ke dalam Dana Tabarru' yang akan digunakan untuk membayar Manfaat Asuransi (selain berupa Nilai Tunai), atas peristiwa risiko yang dialami oleh Peserta. Menyetujui dan mengikhlaskan pembagian Surplus Underwriting (jika ada) dengan persentase pembagian (nisbah) 60% kepada Pemegang Polis, 20% kepada Pengelola dan 20% disimpan dalam Dana Tabarru'. Apabila Surplus Underwriting yang menjadi hak masing-masing Pemegang Polis dalam satu periode tersebut kurang dari atau sama dengan Rp. 50.000,- (lima puluh ribu rupiah) maka Pemegang Polis mewakilkan kepada Pengelola untuk menyalurkan kepada Badan Amil, Zakat dan Shadaqoh (BAZIS) yang memiliki izin dari lembaga pemerintah yang berwenang. Apabila Dana Tabarru' tidak mencukupi untuk membayar Manfaat Asuransi (selain berupa Nilai Tunai), maka Pengelola akan memberikan pinjaman sukarela berdasarkan prinsip Qardh (pinjaman murni) sehingga Dana Tabarru' cukup untuk membayarkan Manfaat Asuransi berdasarkan Polis ini. Dana yang telah dikeluarkan Pengelola tersebut akan dikembalikan / diperhitungkan dari Surplus Underwriting yang akan datang.
PERNYATAAN DAN KUASA 1. 2. 3.
4.
5.
6. 7. 8.
Saya/Kami menyetujui bahwa tidak ada keterangan atau informasi lain mengenai diri Saya/Kami yang dibuat atau diberikan oleh pihak lain akan menjadi bagian dari kontrak asuransi ini, kecuali apabila keterangan atau informasi tersebut diberikan secara tertulis, telah dikemukakan kepada dan disetujui oleh PT. AIA FINANCIAL (Pengelola). Saya/Kami menyatakan bahwa Saya/Kami telah membaca, mengerti, menjawab dan mengisi dengan benar semua pertanyaan dan keterangan yang tercantum dalam Surat Pengajuan Asuransi Jiwa Syariah ini. Saya/Kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa semua pernyataan dan jawaban di atas termasuk pernyataan dan jawaban dalam setiap pertanyaan kesehatan, formulir tambahan yang diperlukan dan/atau perubahannya adalah lengkap dan sesuai dengan keadaan sebenarnya. Saya/Kami menyetujui bahwa apabila pernyataan dan jawaban di atas tidak benar, maka Pengelola berhak membatalkan Polis sejak awal, sesuai dengan ketentuan dalam Polis. Saya/Kami menyetujui bahwa perlindungan asuransi dinyatakan mulai berlaku sejak tanggal berlaku yang dicantumkan dalam Polis dan Peserta masih hidup serta dalam keadaan sehat pada saat Polis diterima oleh Saya/Kami serta Kontribusi telah Saya/Kami bayar penuh dan lunas. Pembayaran Kontribusi dinyatakan lunas apabila Kontribusi telah diterima atau masuk dalam rekening Pengelola. Saya/Kami menyetujui bahwa jika atas pembayaran Kontribusi dikeluarkan Tanda Terima, maka ketentuan dan persyaratan yang terdapat pada Tanda Terima tersebut dinyatakan berlaku hingga Polis diterbitkan dan diserahkan kepada Saya/Kami. Saya/Kami mengerti bahwa pada Polis juga diberlakukan adanya ketentuan pengecualian untuk kondisi tertentu. Saya/Kami dengan ini memberikan kuasa kepada setiap Tenaga Medis/Rumah Sakit/Klinik/Puskesmas dan/atau Laboratorium, perusahaan asuransi atau perusahaan reasuransi, badan, instansi/lembaga atau pihak lain yang mempunyai catatan riwayat kesehatan Saya/Kami, untuk mengungkapkan kepada Pengelola semua catatan riwayat kesehatan Saya/Kami yang tidak dapat ditarik kembali atau dibatalkan berhubungan dengan riwayat kesehatan, penyakit atau perawatan Saya/Kami untuk diberikan kepada Pengelola. Kuasa ini tetap berlaku pada waktu Saya/Kami masih hidup maupun sesudah Saya/Kami meninggal. Salinan/fotokopi dari kuasa ini sama sah dan berlakunya sesuai dokumen aslinya. Saya/Kami menyetujui untuk membayar kepada Pengelola semua biaya pemeriksaan kesehatan dan administrasi yang timbul jika Saya/Kami membatalkan Surat Pengajuan Asuransi Jiwa Syariah yang diterima pada tingkat Kontribusi yang standard. Saya/Kami telah diberi informasi yang menyeluruh tentang Pengalihan Polis/Policy Replacement serta seluruh akibatnya yang nantinya dapat membatalkan pertanggungan ini. Saya/Kami dengan ini mengizinkan Pengelola untuk menggunakan atau memberikan informasi atau keterangan mengenai Saya/Kami yang tersedia, diperoleh atau disimpan oleh Pengelola (sesuai yang tercantum dalam Surat Pengajuan Asuransi Jiwa Syariah ini atau sarana lain), kepada pihak-pihak lain (termasuk tetapi tidak terbatas pada perusahaan reasuransi, asuransi, lembaga, bank atau badan hukum lain baik di dalam maupun di luar negeri) yang memiliki hubungan kerjasama dengan Pengelola dalam rangka pengajuan Surat Pengajuan Asuransi Jiwa Syariah ini, pembayaran klaim, pelayanan nasabah, maupun penawaran produk lain kepada Saya/Kami. Saya/Kami juga mengerti bahwa Saya/Kami berhak untuk melakukan koreksi atau penambahan atas informasi dan keterangan mengenai Saya/Kami tersebut dengan menghubungi kantor Pengelola.
Ditandatangani di :
,
/ Tanggal
Tandatangan dan nama lengkap Calon Pemegang Polis
/ Bulan
Tahun
Tandatangan dan nama lengkap Calon Peserta
Tandatangan dan nama lengkap Petugas Pemasar
Perhatian ! Seluruh Kontribusi (selain Kontribusi Asuransi Tambahan) yang diterima Pengelola setelah dikurangi biaya-biaya akan dialokasikan sebagai Dana Investasi dan akan diinvestasikan sesuai dengan jenis investasi yang dipilih Pemegang Polis.
Penting ! Surat Pengajuan Asuransi Jiwa ini harus ditandatangani setelah diisi dengan benar, lengkap dan sesuai dengan keadaan sebenarnya. Dilarang menandatangani Surat Pengajuan Asuransi Jiwa Syariah ini dalam keadaan kosong atau mengizinkan Petugas Pemasar untuk mengisi dan menandatangani Surat Pengajuan Asuransi Jiwa Syariah ini. Halaman 7 dari 7
AP102R01-0710
AIA Financial AIA Financial merupakan salah satu perusahaan asuransi jiwa terkemuka di Indonesia dan merupakan anggota perusahaan dari AIA Group. AIA Financial adalah pelopor pelaku distribusi Bancassurance serta peraih berbagai penghargaan dalam industri asuransi jiwa di Indonesia. AIA Financial menawarkan beragam produk seperti asuransi jiwa, asuransi kesehatan, asuransi kecelakaan diri dan asuransi yang dikaitkan dengan investasi serta program pensiun di Indonesia melalui berbagai jaringan distribusi. AIA Group merupakan suatu organisasi pan-Asian asuransi jiwa terkemuka yang telah berakar di wilayah Asia Pasifik selama lebih dari 90 tahun. AIA Group menyediakan produk dan jasa seperti asuransi jiwa, dana pensiun, asuransi kecelakaan dan kesehatan, serta layanan wealth management. Melalui jaringan yang luas dari 250.000 agen dan 20.000 karyawan yang tersebar di 15 pasar geografis, AIA Group melayani lebih dari 20 juta nasabah di Asia di region ini. AIA Group memiliki kantor cabang, anak perusahaan dan perusahaan afiliasi di negara-negara seperti Australia, Brunai, China, Hong Kong, India, Indonesia, Macau, Malaysia, Selandia Baru, Filipina, Singapura, Korea Selatan, Taiwan, Thailand, dan Vietnam.
AIA Financial Customer Care : Menara Matahari, 5th - 8th Fl. Jl. Bulevar Palem Raya No. 7,Lippo Karawaci, Tangerang 15811, Indonesia Tel.: 62-21-5421-8777 (Wilayah Jakarta) 0804-1-888-777 (Di Luar Wilayah Jakarta) Fax: 62-21-547 5409 E-mail:
[email protected] AIA-FINANCIAL.CO.ID
AP102R01-0710
