1 DASAR DASAR PENYUSUNAN DIIT PADA PENYAKIT KARDIOVASKULER Satriono,M.Sc, Dr. SpA(K) TUJUAN INTRUKSIONAL UMUM: Mahasiswa memahami pentingnya dukungan nutrisi pada penyakit kardiovaskuler TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS 1.Menyebutkan Faktor-faktor risiko makanan dengan cara major terhadap timbulnya penyakit jantung koroner 2.Menyebutkan Faktor-faktor risiko makanan dengan cara minor terhadap timbulnya penyakit jantung koroner 3.Menyebutkan faktor-faktor makanan / gizi terhadap kadar kokesterol darah dan timbulnya penyakit jantung koroner 4.Menyebutkan prinsip dasar Pengelolaan Diitetik penyakit jantung koroner. 5.Menjelaskan peranan mineral Natrium terhadap penyakit hipertensi. 6.Menyebutkan prinsip dasar Pengelolaan Diitetik penyakit hipertensi 7.Menyebutkan prinsip dasar Pengelolaan Diitetik penyakit Kegagalan Jantung (Cardiac Failure=Decompensatio Cordis) 8.Menyebutkan tujuan, sayarat-syarat,indikasi Diit pada penyakit jantung Disini akan dibahas penyakit kardiovaskuler : A.Penyakit Jantung Koroner (PJK) = Coronary Heart Disease atau Ischaemic Heart Disease dan Arteriosclerosis. B.Hipertensi dan Penyakit Jantung Hipertensif (=Hypertensive Cardivascular Disease) C.Kegagalan Jantung (Cardiac Failure) A.Penyakit Jantung Koroner dan Artheriosclerosis Definisi-definisi : Artheriosklerosis : Lesi pada arteri besar dan sedang yang ditandai bercak kekuningan dari Kolesterol; Zat2 Lipoid atau yang menyerupai Lemak pada lapisan intima arteri. Penyakit Arteri Koroner (termasuk Fatty Streak, Fibrous Plaque) yaitu penyakit Atherosklerotik pada dinding arteri koronari yang meliputi lapisan intima dan kadang- kadang Tunica Media yang ditandai oleh 3 macam Lesi : -Fatty streak , yaitu lesi tak bertangkai berwarna kuning menggambarkan penumpukan selotot polos intima yang mengandung dan dikelilingi oleh timbunan Lemak. -Fibrous Plaque , yaitu lesi yang menonjol berwarna putih mengandung pusat perlemakan, sel-sel otot polos yang dikelilingi oleh Lipid, Kolagen Serat Elastik dan Proteoglikan, yang bertindak sebagai penutup deposit Lemak Ekstraseluler dan sisa-sisa sel yang terletak dibawahnya.
2 -Lesi Komplikasi , yaitu perubahan Fibrous Plaque akibat perdarahan, nekrosis sel dan trombosis yang mengandung Kalsifikasi. Faktor-faktor Risiko : Istilah yang digumnakan untuk melukiskan tanda-tanda yang ditemukan pada orang sehat yang ada hubungannya dengan timbulnya penyakit Arteri Koroner. Prinsip-prinsip Dasar : Di Amerika, kematian Kardiovaskuler merupakan pembunuh nomor satu sekarang ini. Di Indonesia hal ini mulai nampak pada golongan orang berada. Prevalensi Arterioklerosis dan Antherosklerosis akan meningkat dengan bertambah panjangnya umur manusia. Kelainan ini akibat meningkatnya kadar kolesterol darah yang berlangsung lama. Kadar HDL (High Density Lipoprotein) darah yang tinggi mencegah/ mengurangi risiko terjadinya serangan jantung, Bukti pendahuluan menyatakan, bahwa Atherosklerosis yang telah terjadi dapat dikurangi : 1.Waktu "Turn-Over" Kolesterol nampaknya sangat lambat (442-934 hari) 2.Meskipun Kolesterol pada bercak Atherosklerotik perubahannya sangat lambat ke dalam plasma, paling kurang regresi sebagian dari lesi Sklerotik ini nampaknya dimungkinkan. 3.Peningkatan kadar HDL bisa menginduksi regresi tersebut. 4.Masih diperlukan konfirmasi untuk regresi tsb. pada penderita yang jelas menderita penyakit arteri koroner. Faktor-faktor risiko makanan ikut serta baik dengan cara major atau minor terhadap perkembangan penyakit Kardivaskuler Atherosklerotik: 1.Kadar Kolesterol serum merupakan salah satu faktor risiko major. Bahkan pada batas-batas Kolesterol normal, makin tinggi kadarnya, makin tinggi risikonya. 2.Meskipun serangan infark jantung yang kedua kali ataupun yang berulang kali mungkin tak perlu dicegah dengan penurunan kadar kolesterol serum, jika pernah sekali seseorang mendapat infark jantung, maka diusahakan untuk mengurangi kadar LDL Plasma. 3.Meningkatnya risiko PJK yang berhubungan dengan Hiperkolesterolemia ini diperhebat dengan ikut sertanya Hipertensi, mengisap rokok atau Diabetes Mellitus. Obesitas , merupakan faktor risiko moderate (sedang) atau minor. Obesitas biasanya disertai dengan faktor2 risiko lainnya, yaitu Diabetes Mellitus, Hipertensi, AktivitasFisik dan meningkatnya Kolesterol, Trigliserida dan Asam urat Darah. Diabetes dan Intoleransi Glukosa . Di negara Barat, laki-laki Diabetik akan menderita PJK 3 kali lebih banyak, sedangkan wanita Diabetik akan menderita PJK 5 - 6 kali daripada bukan Diabetik. Meskipun penderita DM merupakan Predisposisi terutama penyakit Vaskuler Oklusif Perifer, tetapi pernah dilaporkan Lesi Miokardium pada penderita DM.
3 Trigliserida . Kadar Trigliserida Plasma yang meningkat merupakan faktor risiko yang lebih lemah daripada Hiperkolesterolemia. Risiko PJK akibat Hipertrigliseridemia lebih banyak pada laki-laki daripada wanita.
Faktor-faktor Diit : -Pada penelitian pendahuluan ternyata bahwa pada binatang, Dietary Fiber yang berasal dari Alfafa dapat menurunkan kadar Kolesterol Serum, sedangkan pada manusia belum jelas. -Gula pasir diduga sebagai risiko yang mungkin untuk terjadinya PJK -Kopi . Tidak terbukti bahwa kopi ikut serta akan terjadinya Infark Miokard, tetapi penderita yang mempunyai kecendrungan kontraksi Jantung Prematur, sebaiknya membatasi kopi -Alkohol . Belum ada bukti kuat bahwa Alkohol sendiri yang merupakan penyebab PJK, tetapi ada faktor lainnya seperti Hiperlipemia. Meskipun demikian Alkohol bisa menyebabkan Kardiomiopati dan Aritmia Jantung. -Mineral : Calcium dan Magnesium , defisiensi Ca dan Mg telah dihubung kan dengan penyebab PJK dan kematian mendadak akibat penyebab Kardiovaskuler. Dilaporkan bahwa kematian akibat penyakit jantung lebih pada tanahnya kaya akan Selenium , Cadmium , Chromium dan Pb , merupakan trace element yang sekarang diteliti untuk kemungkinan penyabab PJK. Kekurangan silicon, mungkin merupakan penyebab PJK. -Vitamin : Vitamin E : masih belum ada kesimpulan peranan Vitamin E dapat mencegah PJK. VitaminD : Kelebihan Vitamin D dapat meningkatkan kadar Kolesterol darah dan meningkatkan insidens infark miokard. Pengelolaan Diitetik PJK : Tergantung penyebab / faktor-faktor risiko : 1.Hiperlepidemia --- lihat Pokok Bahasan Hiperlipoproteinemia 2.Obesitas ---- diet rendah energi 3.Diabetes Mellitus --- Diit DM 4.Perhatikan faktor-faktor risiko lainnya : merokok, hipertensi, aktivitas fisik, dsb. B.Hipertensi dan Penyakit Jantung Hipertensif
4 Hipertensi Esensial, merupakan diagnosis yang dibuat dengan cara menyingkirkan setiap penyebab sekunder. Hipertensi esensial meliputi spektrum luas mulai Hipertensi Labil atau Borderline sampai Hipertensi Maligna atau Accelerated. Ia juga termasuk berbagai sub kelompok yang dapat dikategorisasikan dengan aktivitas renin plasma dan terapinya yang bervariasi. Hipertensi Renovaskuler, merupakan Hipertensi yang disertai atau yang disebabkan oleh kerusakan ginjal atau gangguan fungsi ginjal. Hipertensi merupakan faktor risiko major terjadinya PJK. Hipertensi juga menyebabkan risiko tinggi kerusakan "target organ misalnya kegagalan jantung kongestif, kegagalan ginjal dan Stroke, kecuali bila tekanan darah ditu runkan dengan terapi yang sesuai. Disebut Hipertensi bila tekanan darah sistolik melebihi 160 mm dan Diastolik 95 mm hg. Tekanan darah yang berfluktuasi dibawah dan diatas 140/90 mm Hg menandakan keadaan Hipertensi Labil atau borderline. Terdapat berbagai perubahan Patofisiologik yang menyertai Hipertensi Esensial Benigna. Perubahan patologik khusus terlihat pada arteri jika terjadi hipertensi, yaitu : -Peningkatan Kolagen pada dinding pembuluh darah arteri. -Peningkatan serat elastik dan mukopolisakarida pada dinding pembuluh darah arteri. -Peningkatan Natrium dan Calsium dalam dinding arteri -Proliferasi sel-sel otot polos dinding arteri. Semuanya ini akan menyebabkan penebalan arteri dan menyempitkan lumen arteri. Kelainan endokrin dan metabolik dihubungkan dengan Hipertensi Esensial Beligna. Yang paling terkenal yaitu yang berhubungan dengan sistem renin-angiotensin-aldosteron . 1.Renin, merupakan enzim proteolitik yang mengubah prekursor glikoprotein menjadi angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II. 2.Kadar renin ini pada Hipertensi Esensial Beligna : -meningkat (16%) -normal (57%) -menurun (27%) 3.Kadar Aldosteron Plasma pada umumnya paralel dengan renin. Renin diukur sebagai aktivitas renin Plasma (ARP). 4.Pada Hipertensi Sekunder akibat kelainan Renovaskuler, ARP ini sering kali meningkat . 5.Pada Hipertensi Esensial Beligna, katekolamin plasmaNsering kali meningkat. 6.Aktivitas berlebihan sistem saraf simpatis terdapat juga pada hipertensi esensial beligna. Natrium : memerankan peranan sangat penting sebagai penyebab hiperetnsi esensial klinik, meskipun demikian pembatasan garam saja, mungkin tak adekuat untuk mengendalikan tekanan darah.:
5
1.Pada penderita dengan hipertensi esensial tetap, kandungan Na pada dinding arteri sangat meningkat. Sebagian dari Na ini mudah dipertukarkan, bagian lainnya lagi terikat pada matriks polisakarida. 2.Kebutuhan garam sehari kurang dari 1 g, bila suplai garam ( NaCl dan garam Na lainnya ) melebihinya, maka akan dikeluarkan oleh tubuh untuk mencegah penimbunannya seperti yang terjadi pada penyakit hipertensi esensial. 3.Orang Hipertensif nampaknya berbeda dalam hal menangani kelebihan Na ini bila dibandingkan orang normotensif. Jika hipertensi meningkat ke stadium berat atau maligna, penanganan kelebihan Na ini menjadi sukar karena adanya peningkatan sekresi aldosteron yang menetap. 4.Pada perjalanan penyakit hipertensi esensial ini, bisa terdapat gangguan inaktivasi aldosteron oleh Hepar, bahkan pada stadium dini. Menurunnya "Metabolic Clearance" ini nampaknya tak berhubungan dengan keseimbangan Natrium. Jika keadaan hiperaldosteronisme relatif dan tak sesuai ini disertai intake garam tinggi, maka akan menggangu pengaturan tekanan darah. 5.Jika penyakit hipertensi ini berlangsung terus sehingga Na tertimbun banyak pada dinding arteri, Na ini memungkinkan bekerjanya Vasopresor, khususnya Angiotensin II, menyebabkan pengaturan tekanan darah secara alamiah agak sukar. Pada kebanyakan penyakit hipertensi, terutama yang ergolong renin rendah, terdapat sekresi berlebihan satu atau lebih mineralokortikoid : -Sekresi 18 Hydroxy DOC (yang diatur oleh produksi ACTH) meningkat. -Steroid Adrenalis lainnya yaitu progesteron meningkat. Karena Progesteron menghambat kerja penahanan Na oleh aldosteron pada tubulus ginjal, dapat ditarik kesimpulan, bahwa peningkatan kadar progesteron plasma mencerminkan suatu usaha untuk menghalang-halangi pengaruh sekresi aldosteron yang tak sesuai atau mineralokortikoid lainnya yang kurang kuat. Beberapa trace Element telah diduga sebagai penyebab berbagai bentuk Hipertensi : Pada manusia, Cadmium mempunyai presdisposisi terkumpul pada ginjal. Jika diuretika digunakan untuk jangka waktu lama, maka penderita harus mendapat tambahan Mg dan Zn. Pengelolaan Diitetik : 1.Instruksi yg cermat ditekankan untuk diit rendah garam. 2.Ratio K : Na diit harus dipertahankan : - tanpa terapi diuretik, intake K : Na = 1,5 : 1 -Tambahan K diperlukan jika penggunaan diuretika mengurangi cadangan K tubuh, seperti yg diperlihatkan dengan merendahnya K serum.
6
Diit rendah garam : Tujuan : Membantu menghilangkan retensi garam/air didalam jaringan tubuh dan menurunkan tekanan darah pada Hipertensi. Syarat-syarat : 1.Cukup energi, Protein, Mineral dan Vitamin 2.Bentuk makanan disesuaikan dengan keadaan penyakit 3.Jumlah Na yang diperbolehkan disesuaikan dengan berat tidaknya retasi garam / air dan atau Hipertensi Diit rendah garam ini diberikan kepada : Penderita dengan udem dan atau Hipertensi -Penyakit Kegagalan Jantung (Decompensation Cordis) -Cirrhosis Hepatis -Penyakit ginjal tertentu -Toksemia pada kehamilan -Hipertensi Esensial Diit rendah garam I (200-400 mg Na) untuk penderita dengan udem, Ascites dan atau Hipertensi berat Diit rendah garam II (600-800 mg Na) untuk penderita dengan udem, Ascites dan tau Hipertensi tidak terlalu berat Diit rendah garam III (1000-1200 mg Na) untuk penderita dengan udem dan atau Hipertensi ringan. Makanan biasa rata-rata mengandung 2800-6000 mg Na/hari yang ekivalen dengan 7- 15 NaCl. Sebagian besar Na berasal dari garam dapur dan bahanh makanan yang mengandung Na tinggi. Makanan yang boleh dan yang tidak boleh diberikan Golo Makanan yang boleh diberikan ngan Bahan Makanan Sumber Beras, bulgur, kentang, singkong, Hidrat terigu, tapioka, hunkwee, gula, Arang makanan yang diolah dr bahan makanan tersebut tanpa garam dapur dan soda, seperti: makaroni, mie, bihun, roti, biskuit, kue kering dsb. Sumber Protein Hewani
Makanan yang tidak boleh diberikan
Roti, biscuit dan kue-kue yang dimasak dengan garam dapur dan atau soda
Dagingdanikanmaksimum100gram Otak, ginjal, lidah, sardin, keju, daging, Ikan sehari; telur 1 butir sehari, susu dan telur yg diawet dengan ga maksimum 200gr/hari. ram dapur, seperti: daging asap, ham, bacon, dendeng, abon, ikan asin, ikan kaleng, kornet, ebi, udang kering, telur asin, telur pindang, dsb.
7
Sumber Protein Nabati
Semua kacang2 an dan hasilnya yang diolah dan dimasak tanpa garam.
Keju kacang tanah dan semua kacang2an dan hasilnya yang dimasak dengan garam dapur dan lain ikatan Na
Sayuran
Semuasayuransegar;sayuranSayuran ygdiawettanpagaramdapur NaBenzoasdanSoda.
Sayuran yg diawet dengan garam dapur dan lain ikatan Na, seperti sayuran dalam kaleng, sawi asin, asinan, acar, dsb.
Buahbuahan
Semua buah-buahan segar; buahbuahan yang diawett tanpa garam dapur, Na Benzoas dan soda.
Buah2an yg diawet dengan Garam dapur dan lain ikatan Na.
Lemak
Minyak, margarin tanpa garam Margarin, mentega tanpa garam.
Margarin dan mentega biasa.
Bumbubumbu
Semua bumbu2 segar dan kering yang tidak mengandung soda Garam dapur dan lain ikatan Na
Garam dapur, "Baking Powder soda kue, vetsin dan bumbu yg mengandung garam dapur, seperti: kecap, terasi , maggi, tomato kecup, petis, tauco.
Miinuman
Teh, kopi, minuman botol ringan.
Coklat
Keterangan : Rasa makanan dapat dipertinggi dengan menggunakan bumbu lain yang tidak mengandung Na seperti gula, cuka, bawang merah, bawang putih, jahe, kunyit, salam dsb. Makanan yang dikukus, ditumis, digoreng, dipanggang lebih enak daripada makanan yang direbus. Daftar kadar Na dan K beberapa bahan makanan (per 100 gram) : Bahan Makanan Crackers Cornedbeef Keju Kejukacang tanah Daunpepaya muda Peterseli Pisang
Na (mg
K (mg)
Bahan Makanan
Na (mg)
K (mg)
710 1250 1250
330 100 100
Susupenuhcair 36 Susupenuhtepung 380 Kelapa 7
150 1200 555
607
760
Margarin
987
23
16 28 18
652 900 435
Bubukcoklat Garamdapur Morton'ssalt
500 38758 100
1000 4 49300
8
C.Kegagalan Jantung (Cardiac Failure=Decompensatio Cordis) Kegagalan jantung (payah jantung) yaitu istilah yang ditujukan kepada kegagalan miokardium yang diperlihatkan oleh berbagai keluhan dan tanda-tanda klinik akibat penyakit dasarnya. Dalam keadaan ini Cardiac Output tak memenuhi kebutuhan tubuh. Berkurangnya cardiac Output pada payah jantung menyebabkan penurunan "Renal Blood Flow" dan "Glomerular Filtration Rate). Perubahan2 dalam Hemodinamik ginjal ini dihubungkan dengan Retensi Natrium dan air . Meningkatnya volume darah sering dijumpai pada payah jantung yaitu meningkat sebanyak 10-20% pada payah jantung sedang-berat sampai 30-50% pada payah jantung berat atau Refrakter. Sebagai tambahan volume cairan ekstravaskuler bertambah akibat meningkatnya tekanan kapiler. Pengelolaan diitetik : Pada umumnya tindakan ditujukan kepada meningkatnya Cardiac Output atau menurunnya kerja jantung. Pembatasan Natrium merupakan salah satu cara yang penting dalam pengobatan payah jantung. Obat-obat diuretika menyebabkan kehilangan K, Mg dan Zn melalui urine. Oleh karena itu keseimbangan mineral2 ini perlu diperhatikan. Demikian pula obat digitalis bisa menyebabkan Hipokalemia . Tambahan : PJK (penyakit jantung koroner) atau PJI (penyakit jantung iskemik) meliputi sindrom klinik akibat kegagalan arteri koronaria mengsuplai darah yang cukup ke miokardium. Dalam istilah ini termasuk Infark Miokard , Angina Pectoris dan " Sudden Death " (kematian mendadak) tanpa infark. Dalam fase akut penyakit jantung, infark miokard, gagal jantung kongestif, modifikasi diitetik diperlukan. Energi : Pengurangan energi makanan selama beberapa hari setelah serangan jantung dianjurkan, apalagi pada penderita yang gemuk. Bentuk makanan : Pada tahap permulaan bentuk makanan lunak atau mudah dicerna, mencegah digunakannya tenaga untuk makan. Diit pada penyakit jantung Tujuan : 1.Memberikan makanan secukupnya tanpa memberatkan jantung 2.Menurunkan berat badan bila penderita terlalu gemuk 3.Mencegah / menghilangkan penimbunan Natrium dan air. Syarat-syarat : 1.Energi rendah, terutama pada penderita yang terlalu gemuk 2.Protein dan Lemaksedang
9 3.Cukup Vitamin dan Mineral 4.Rendah garam bila ada hipertensi dan atau udem 5.Mudah dicerna, tidak merangsang dan tidak menimbulkan gas 6.Porsi kecil dan diberikan sering Macam-macam diit dan indikasi pemberiannya : Diit Jantung I : Diberikan kepada penderita dengan infark miokard akut atau gagal jantung kongestif berat. Diberikan berupa 1 - 1,5 liter cairan sehari selama 1 - 2 hari pertama bila penderita dapat menerimanya. Makanan ini sangat rendah energi (835 Cal). Diit Jantung II : Diberikan berangsur dalam bentuk lunak, setelah fase akut dapat di atasi. Menurut beratnya Hipertensi atau Udem yang menyertai penyakit, makanan diberikan sebagai Diit Jantung II Rendah Garam. Makanan ini rendah energi (1325 Cal),Protein, Thiamin. Diit Jantung III : Diberikan sebagai makanan perpindahan dari diit Jantung II atau kepada penderita penyakit jantung tidak terlalu berat. Makanan diberikan dalam bentuk mudah cerna berbentuk lunak atau biasa. Makanan ini rendah energi (1756 Cal), tetapi cukup zat2 gizi lainnya, diberikan sebagai diit jantung III rendah garam. Diit Jantung IV : Diberikan sebagai makanan perpindahan dari Diit Jatung III atau kepada penderita penyakit jantung ringan. Diberikan dalam bentuk biasa. Menurut beratnya Hipertensi atau Udem yang menyertai penyakit, makanan diberikan sebagai Diit Jantung IV Rendah Garam. Makanan ini cukup energi dan zat2 gizi. Nilai Energi : 2023 Cal.
10
Makanan yang boleh dan tidak boleh diberikan : Golo ngan Bahan Makanan Sumber Hidrat Arang
Makanan yang boleh diberikan
Makanan yang tidak boleh diberikan
Beras, bulgur, singkong, talas, kentang, makaroni, mie, bihun, roti, biskuit, tepung2an, gula.
Kue-kue yg terlalu manis Dan gurih, seperti: "cake" tart, dodol dsb.
Sumber Hewani
Daging sapi kurus, ayam, bebek terbatas.
Semua daging berlemak, ham, ikan,tel
Sumber Protein Nabati
Kacang-kacangan kering, mak Simum 25g sehari; tahu, tempe dan oncom.
-
Sumber Lemak
Minyak, margarin, mentega sedapat mungkin tidak digunakan untuk menggoreng, kelapa, santan encer dalam jumlah terbatas.
Goreng-gorengan,santan kental.
Sayuran
Buahbuahan Bumbubumbu Minuman
Sayuran yang menimbulkan Sayuran yg tidak mengandung agas, seperti: kol, sawi, lobak. gas: bayam, kangkung, buncis,ka cang panjang, tauge, labu siam oyong, tomat, wortel, dsb. Semua buah :nangka, adpokat hanya diberikan dalam jumlah Lombok dan bumbu lain yg terbatas. merangsang. Bumbu dapur, seperti:pala, kayumanis, asam, gula, garam. Tehencer,coklat,sirop,susu dalamjumlahterbatas.
Kopi, the kental, minuman yg mengandung soda dan alkohol
11
1. 2. 3. 4.
DAFTAR PUSTAKA DAVIDSON SS, PASSMORE R., BROCK JF and TRUSWELL AS. 1975 Human Nutrition and Dietetic.ELBS and Churchhill Livingstone, 6th ed, pp 535-542 DICKERSON JWT and LEE HA (eds)Nutrition in the Clinical Management of Disease. Edward Arnold, Ltd, London, 1978, pp 332-346, 349-372 WEINSIER, RL and BUTTERWORTH CE Handbook of Clinical Nutrition.The CV Mosby Co., Louis, 1981, pp 91-113. BUKU PENUNTUN DIET RSCM
