A.
KONSEP DASAR PENYAKIT I. Definisi Tumor otak adalah lesi intra kranial yang menempati ruang dalam tulang tengkorak Tumor otak adalah lesi oleh karena ada desakan ruang baik jinak maupun ganas yang tumbuh di otak, meningen dan tengkorak. Tumor intracranial meliputi lesi benigna dan maligna. Tumor intracranial dapat terjadi pada beberapa struktur area otak dan pada semua kelompok umur. Tumor otak dinamakan sesuai dengan jaringan dimana tumor itu muncul. II. Epidemiologi Tumor otak mewakili sebanyak 20% dari semua kanker pada anak-anak. Pada kelompok usia ini 70% tumor primer tumbuh di daerah fosa posterior, sementara pada orang dewasa, proporsi yang sama tumbuh di atas tentorium. Pada orang dewasa terdapat insiden tumor primer dan metastatik yang hampir sama. III. Etiologi Penyebab dari tumor belum diketahui. Namun ada bukti kuat yang menunjukan bahwa beberapa agent bertanggung jawab untuk beberapa tipe tumor-tumor tertentu. Agent tersebut meliptu faktor herediter, kongenital, virus, toksin, dan defisiensi immunologi. Ada juga yang mengatakan bahwa tumor otak dapat terjadi akibat sekunder dari trauma cerebral dan penyakit peradangan. (Fagan Dubin, 1979; Larson, 1980; Adams dan Maurice, 1977; Merrit, 1979). Metastase ke otak dari tumor bagian tubuh lain juga dapat terjadi. Karsinoma metastase lebih sering menuju ke otak dari pada sarkoma. Lokasi utama dari tumor otak metastase berasal dari paru-paru dan payudara.
IV. Patofisiologi Tumor otak menyebabkan gangguan neurologis. Gejala-gejala terjadi berurutan. Hal ini menekankan pentingnya anamnesis dalam pemeriksaan klien. Gejala-gejalanya sebaiknya dibicarakan dalam suatu perspektif waktu. Gejala neurologik pada tumor otak biasanya dianggap disebabkan oleh 2 faktor gangguan fokal, disebabkan oleh tumor dan tekanan intrakranial. Gangguan
fokal
terjadi
apabila
penekanan
pada
jaringan
otak
dan
infiltrasi/invasi langsung pada parenkim otak dengan kerusakan jaringan neuron. Tentu saja disfungsi yang paling besar terjadi pada tumor yang tumbuh paling cepat. Perubahan suplai darah akibat tekanan yang ditimbulkan tumor yang tumbuh menyebabkan nekrosis jaringan otak. Gangguan suplai darah arteri pada umumnya bermanifestasi sebagai kehilangan fungsi secara akut dan mungkin dapat dikacaukan dengan gangguan cerebrovaskuler primer. Serangan kejang sebagai manifestasi perubahan kepekaan neuro dihubungkan dengan kompresi invasi dan perubahan suplai darah ke jaringan otak. Beberapa tumor membentuk kista yang juga menekan parenkim otak sekitarnya sehingga memperberat gangguan neurologis fokal. Peningkatan tekanan intra kranial dapat diakibatkan oleh beberapa faktor : bertambahnya massa dalam tengkorak, terbentuknya oedema sekitar tumor dan perubahan
sirkulasi
cerebrospinal.
Pertumbuhan
tumor
menyebabkan
bertambahnya massa, karena tumor akan mengambil ruang yang relatif dari ruang tengkorak yang kaku. Tumor ganas menimbulkan oedema dalam jaruingan otak. Mekanisme belum seluruhnyanya dipahami, namun diduga disebabkan selisih osmotik yang menyebabkan perdarahan. Obstruksi vena dan oedema yang disebabkan kerusakan sawar darah otak, semuanya menimbulkan kenaikan volume intrakranial. Observasi sirkulasi cairan serebrospinal dari ventrikel laseral ke ruang sub arakhnoid menimbulkan hidrocepalus. Peningkatan tekanan intrakranial akan membahayakan jiwa, bila terjadi secara cepat akibat salah satu penyebab yang telah dibicarakan sebelumnya. Mekanisme kompensasi memerlukan waktu berhari-hari/berbulan-bulan untuk
menjadi efektif dan oelh karena ity tidak berguna apabila tekanan intrakranial timbul cepat. Mekanisme kompensasi ini antara lain bekerja menurunkan volume darah intra kranial, volume cairan serebrospinal, kandungan cairan intrasel dan mengurangi sel-sel parenkim. Kenaikan tekanan yang tidak diobati mengakibatkan herniasi ulkus atau serebulum. Herniasi timbul bila girus medialis lobus temporals bergeser ke inferior melalui insisura tentorial oleh massa dalam hemisfer otak. Herniasi menekan men ensefalon menyebabkab hilangnya kesadaran dan menenkan saraf ketiga. Pada herniasi serebulum, tonsil sebelum bergeser ke bawah melalui foramen magnum oleh suatu massa posterior. Kompresi medula oblongata dan henti nafas terjadi dengan cepat. Intrakranial yang cepat adalah bradicardi progresif, hipertensi sistemik (pelebaran tekanan nadi) dan gangguan pernafasan.
Pathway Causa unknown/idiopatik
Tumor otak
Gangguan fokal
Bertambahnya massa
Penekanan pd jaringan otak,ifiltrasi/invasi langsung pd parenkim otak dg kerusakan jaringan neuron
Penyerapan cairan tumor
Obstruksi vena Perubahan suplai darah akibat tekanan yg ditimbulkan tumor yg tumbuh menyebabkan nekrosis jaringan otak
Edema
Kehilangan fungsi scr akut sesuai area yg terkena
Tumor lobus frontalis
Gejala perubahan mental, hemiparesis, ataksia& gang. bicara
Lobulus parasentralis
Kelemahan pd kaki& ekstrimitas
Hambatan Mobilitas fisik
Peningkatan tekanan intrakranial
Tekanan pd daerah& lintasan motorik didekat tumor
hemiparese
Ujung bawah korteks prasentralis
Kelemahan pd wajah, lidah&ibu jari
Lobus oksipitalis
Serangan kejang
Bertambahny a massa dlm tengkorak
Perubahan sirkulasi cairan serebrospinal
Mekanisme kompensasi dr peningkatan TIK
Hernia unkus/ serebbellum
Herniasi menekan mesensefalon
Hilangnya kesadaran& menekan saraf otak
Terbentuknya edema sekitar tumor
Obstruksi caiaran serebrospinal
Hidrosefalus
Kompresi medulla oblongata
Henti pernapasan, nausea, muntah
Peningkatan TIK yg cepat
Ancama kematian
Cemas
Pola nafas tidak efektif
Nutrisi kurang dari kebutuhan
Risiko kekurangan volume cairan
Lobus parietalis
Hilangnya fungsi sensorik kortikalis, Gang. Lokalisasi sensorik, diskriminasi dua titik, grafestasia, kesan posisi& stereognosis
Tomor ventrikel& hipotalamus
Somnolensia, diabetes insipidus, obesitas& gangguan pengaturan suhu
Risiko cedera
Deficit perawatan diri
Traksi&pergeseran struktur peka nyeri dlm rongga intrakranial
Nyeri kepala
Tumor serebelum
Papilidema dini& sering menimbulkan nyeri kepala nuchal, gang.pergerakan
Pembengkakan papilla saraf optikus
Papiledema
V. Klasifikasi 1.
Berdasarkan jenis tumor Jinak
a.Acoustic neuroma b.
Meningioma
c.Pituitary adenoma d.
Astrocytoma (grade I) Malignant
a.Astrocytoma (grade 2,3,4) b.
Oligodendroglioma
c.Apendymoma 2.
Berdasarkan lokasi Tumor intradural
a.Ekstramedular b.
Cleurofibroma
c.Meningioma d.
Intramedular
e.Apendymoma f. Astrocytoma
g.
Oligodendroglioma
h.
Hemangioblastoma Tumor ekstradural
Merupakan metastase dari lesi primer, biasanya pada payudara, prostal, tiroid, paru – paru, ginjal dan lambung.
VI. Gejala Klinis Tumor otak menunjukkan gejala klinis yang tersebar bila tumor ini menyebabkan peningkatan TIK serta tanda dan gejala local sebagai akibat dari tumor yang mengganggu bagian spesifik dari otak.
a)
Gejala peningkatan tekanan intracranial
Gejala – gejala peningkatan tekanan intracranial disebabkan oleh tekanan yang
berangsur-angsur
terhadap
otak
akibat
pertumbuhan
tumor.
Pengaruhnya adalah gangguan keseimbangan yang nyata antara otak, cairan serebrospinal dan darah serebral. Semua terletak di tengkorak. Gejala yang banyak terjadi akibat tekanan intra cranial yaitu : •
Sakit kepala
Meskipun tidak selalu ada tetapi ini banyak terjadi pada pagi hari dan menjadi buruk oleh karena batuk,menegang atau melakukan gerakan yang tiba-tiba. Keadaan ini disebabkan oleh serangan tumor, tekanan atau penyimpangan struktur sensitive nyeri, atau oleh karena edema yang mengiringi adanya tumor. •
Muntah Kadang-kadang dipengaruhi oleh asupan makanan,yang
selalu
disebabkan adanya iritasi pada pusat vagal di medulla. •
Papiledema (edema pada saraf optic) Ada sekitar 70%-75% dari pasien dan dihubungkan dengan gangguan penglihatan seperti penurunan tajam penglihatan, diplopia (pandangan ganda) dan penurunan lapang pandangan.
•
Perubahan kepribadian •
Adanya variasi penurunan focal motorik,sensor dan
disfungsi saraf cranial b)
Gejala terlokalisasi
Lokasi gejala-gejala terjadi spesifik sesuai dengan gangguan daerah otak yang terkena,menyebabkan tanda-tanda yang ditunjukkan local,seperti pada ketidaknormalan sensori dan motorik, perubahan penglihatan dan kejang. • Tumor
korteks
motorik
memanifestasikan
diri
dengan
menyebabkan gerakan seperti kejang yang terletak pada satu sisi tubuh yang disebut kejang jacksonian. • Tumor
lobus
oksipital
menimbulkan
manifestasi
visual,
hemianopsia homonimus kontralateral (hilangnya penglihatan pada
setengah lapang pandangan pada sisi yang berlawanan dari tumor) dan halusinasi penglihatan. • Tumor serebelum menyebabkan pusing, ataksia (kehilangan keseimbangan) atau gaya berjalan yang sempoyongan dengan kecenderungan jatuh kesisi yang lesi, otot-otot tidak terkoordinasi dan mistagmus (gerakan mata berirama tidak disengaja) biasanya menimbulkan gerakan horizontal. • Tumor lobus frontal sering menyebabkan gangguan kepribadian, perubahan status emosional dan tingkah laku, dan disintegrasi perilaku mental, pasien kurang merawat diri. • Tumor sudut serebropontin biasanya diawali pada sarung saraf akustik dan memberikan rangkaian gejala yang timbul dengan semua karakteristik gejala pada tumor otak. Yaitu: tisnitus dan kelihatan vertigo, kesemutan dan terasa gatal-gatal pada wajah dan lidah, terjadi kelemahan atau paralisis , karena pembesaran tumor menyerang serebelum mungkin ada abnormalitas pada fungsi motorik. • Tumor intracranial dapat menghasilkan gangguan kepribadian, konfusi, gangguan funsi bicara dan gangguan gaya berjalan teutama pada pasien lansia. VII. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan per system (B1-B6) dengan fokus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 (Brain) yang terarah dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien. a.
B1 (Breathing)
Inspeksi, pada keadaan lanjut yang disebabkan adanya kompresi pada medulla oblongata didapatkan adanya kegagalan pernafasan. Pengkajian inspeksi pernafasan pada klien tanpa kompresi medulla oblongata didapatkan tidak ada kelainan. Palpasi thoraks didapatkan taktil
premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi tidak didapatkan bunyi nafas tambahan. b.
B2 (Blood)
Pada keadaan lanjut yang disebabkan adanya kompresi pada medulla oblongata didapatkan adanya kegagalan sirkulasi . pengkajian pada klien tanpa kompresi medulla oblongata didapatkan tidak ada kelainan. TD biasa normal, tidak ada peningkatan heart rate. c.
B3 (Brain)
Tumor otak sering menyebabkan berbagai deficit neurology tergantung dari gangguan fokal dan adanya peningkatan TIK. Pengkajian B3 merupakan pemeriksaan focus dan lebih lengkap dibandingkan dengan pengkajian pada system lainnya. Trias klasik pada tumor kepala adalah nyeri kepala, muntah dan papiledema. d.
B4 (Bladder)
Lnkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis yang luas. e.
B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual dan muntah pada fase akut. Mual dan muntah terjadi sebagai akibat rangsangan pusat muntah pada medulla oblongata. Muntah paling sering terjadi pada anak-anak dan berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial disertai pergeseran batang otak. Muntah dapat terjadi tanpa didahului mual dan dapat berupa muntah proyektil. f.
B6 (Bone)
Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan , kehilangan sensorik , mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat. VIII. Pemeriksaan Diagnostik •
Scan otak. Meningkatt isotop pada tumor.
•
Angiografi serebral. Deviasi pembuluh darah.
•
X-ray tengkorak. Erosi posterior atau adanya kalsifikasi intracranial.
•
X-ray dada. Deteksi tumor paru primer atau penyakit metastase.
•
CT scan atau MRI. Identfikasi vaskuler tumor, perubahan ukuran ventrikel serebral.
•
Ekoensefalogram. Peningkatan pada struktur midline.
IX. Penatalaksanaan Tindakan terhadap tumor otak adalah paliatip dan melibatkan penghilangan atau mengurangi simtomatologi serius. Pendekatan terapeutik ini mencakup radiasi, yang menjadi dasar pengobatan, pembedahan (biasanya pada metastase intracranial tunggal), kemoterapi. Kortikosteroid dapat membantu mengurangi sakit kepala dan perubahan kesadaran. Hal ini dianggap bahwa kortikosteroid (deksametason, prednison) menurunkan radang sekitar pusat metastase dan menurunkan edema sekitarnya. Obat-obat lain mencakup agen-agen osmotic (manitol, gliserol) untuk menurunkan cairan pada otak, yang ditunjukkan dengan penurunan TIK. Obat-obat anti kejang (penitoin) digunakan untuk mencegah dan mengobati kejang. Bila pasien mempunyai nyeri hebat, morfin dapat diinfuskan kedalam ruang epidural atau subaraknoid melalui jarum spinal dan kateter sedekat mungkin ke segmen spinal dimana nyeri dirasakan. Morfin disis kecil diberikan pada interval yang ditentukan.
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian : a. Anamnesis : nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, golongan darah, penghasilan, alamat, penanggung jawab, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register, diagnosa medis. b. Riwayat kesehatan : •
Keluhan utama Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan
kesehatan
biasanya
berhubungan
dengan
peningkatan TIK dan adanya gangguan fokal sepeti nyeri kepala hebat, muntah-muntah, kejang dan penurunan tingkat kesadaran. •
Riwayat kesehatan sekarang Kaji bagaimana terjadi nyei kepala, mual, muntah, kejang dan penurunan
tingkat
perubahan
pada
keasadaran. tingkat
Adanya
kesadaran
penurunan
dihubungkan
atau
dengan
perubahan didalam ntrakranial. Keluhan perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsive dan koma. •
Riwayat Kesehatan lalu Kaji adanya riwayat nyeri kepala sebelumnya. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit saat ini dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.
•
Riwayat Kesehatan Keluarga Untuk mengetahui adanya tumor otak pada generasi sebelumnya.
2. Diagnosa Keperawatan : a. Risiko tinggi peningkatan tekanan intracranial berhubungan dengan desak ruang oleh masa tumor intracranial dan edema serebral. b. Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan kompresi pada pusat pernapasan di medulla oblongata, kelemahan otot-otot pernapasan, kegagalan fungsi pernapasan. c. Risiko cedera yang berhubungan dengan gangguan dalam cara berjalan, vertigo, dan/ atau gangguan penglihatan, sekunder akibat kompresi/ perubahan tempat jaringan otak. d. Ansietas yang berhubungan dengan implikasi kondisi dan ketidakpastian masa yang akan datang. e. Deficit perawatan diri yang berhubungan dengan ketidakmampuan untuk melakukan/ kesulitan dalam pelaksanaan aktivitas hidup sehari-hari sekunder akibat kerusakan sensorik-motorik. f. Gangguan nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh b.d peningkatan
pemakaian energi untuk metabolism, asupan nutrisi yang kurang, mual, muntah. g. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan sensorikmotorik. h. Nyeri akut: sakit kepala yang berhubungan dengan kompresi/ perubahan tempat jaringan otak dan peningkatan tekanan intrakranial. i. Risiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan muntah sekunder akibat peningkatan tekanan intrakranial.
3. Rencana Tindakan Keperawatan a. Dx : Risiko tinggi peningkatan tekanan intrakranial berhubungan dengan desak ruang oleh massa tumor intrakranial dan edema serebral. Tujuan : tidak terjadi peningkatan TIK pada klien Kriteria hasil :klien tidak gelisah , klien tidak mengeluh nyeri kepala, mualmuntah, dan muntah GCS :4,5,6, tidak terdapat papilidema, TTV dalam batas normal. Intervensi Kaji factor penyebab dari situasi /
Rasionalisasi Deteksi dini untuk memprioritaskan
keadaan dari individu / penyebab koma / intervensi, mengkaji status neurologis / penurunan perfusi jaringan dan
tanda-tanda kegagalan untuk
kemungkinan penyebab peningkatan
menentukan perawatan kegawatan atau
TIK. Monitor ttv tiap 4 jam
tindakan pembedahan. Suatui keadaan normal bila sirkulasi serebral terpelihara dengan baik atau fluktasi ditandai dengan tekanan darah sistemik, penurunan dari otoregulator kebanyakan merupakan tanda penurunan difusi local vaskularisasi darah serebral. Dengan peningkatan tekanan darah (diastolic) maka dibarengi dengan peningkatan tekanan darah intracranial. Adanya peningkatan tekanan darah, bradikardi, distrimia, dispnea merupakan tanda terjadinya peningkatan
Evaluasi pupil
TIK Reaksi pupil dan pergerakan kembali dari pergerakan bola mata merupakan tanda dari gangguan saraf jika batang otak terkoyak. Keseeimbangan saraf antara simpatik dan parasimpatik
Monitor temperature dan pengaturan
merupakan respons reflex saraf cranial. Panas merupakan reflex dari
suhu lingkungan.
hipotalamus. Peningkatan kebutuhan metabolism dan
O₂ akan menunjang peningkatan TIK Berikan periode istirahat antara tindakan Tindakan terus-menerus dapat perawatan dan batasi lamanya prosedur.
meningkatkan TIK oleh efek rangsangan
Kurangi rangsangan ekstra dan berikan
kumulatif. Memberikan suasana yang tenang dapat
rasa nyaman seperti massage punggung,
mengurangi respon psikologis dan
lingkungan , lingkungan yang tenang,
memberikan istirahat untuk
sentuhan yang ramah, dan suasana yang
mempertahankan TIK yang rendah.
tidk gaduh. Cegah / hindarkan terjadinya valsava
Mengurangi tekanan intrathorakal dan
maneuver.
intraabdominal sehingga menghindarkan
Bantu klien jika batuk,muntah
peningkatan TIK Aktivitas ini dapat meningkatkan intrathoraks/tekanan dalam thoraks dan tekanan dalam abdomen dimana aktivitas ini dapat meningkatkan tekanan
Kaji peningkatan istirahat dan tingkah
TIK. Tingkah nonverbal ini dapat merupakan
laku pada pagi hari.
indikasi peningkatan TIK atau memberikan repleks nyeri di mana klien tidak mampu mengungkapkan keluhan secara verbal, nyeri yang tidak menurun
Palpasi pada pembesaran atau pelebaran
dapat meningkatkan TIK. Dapat meningkatkan respon otomatis
bladder , pertahankan drainase urine
yang potensial menaikkan TIK.
secara paten jika digunakan dan juga monitor terdapatnya konstipasi. Berikan penjelasan pada pasien dan
Meningkatkan kerjasama dalam
keluarga tentang sebab akibat
meningkatkan perawatan klien dan
peningkatan TIK
mengurangi kecemasan.
Observasi tingkat kesadaran GCS
Perubahan kesadaran menunjukkan peningkatan TIK dan berguna menentukan lokasi dan perkembangan
Kolaborasi pemberian O₂ sesuai
penyakit. Mengurangi hipokemia, dimana dapat
indikasi.
meningkatkan vasodilatasi serebral , dan
Berikan cairan intravena sesuai dengan
volume darah serta menaikkan TIK. Pemberian cairan mungkin diinginkan
yang diindikasikan.
untuk mengurangi edema serebral , peningkatan minuman pada pembuluh
darah , tekanan darah, dan TIK. Berikan obat deuritik osmotic contohnya Deuretik mungkin digunakan pada fase dexametason, metal prednisolon.
akut untuk mengalirkan air dari sel otak dan mengurangi edema serebral dan
Berikan analgesic narkotik contoh
TIK. Untuk menurunkan inflamasi (radang)
kodein. Berikan antipiretik contohnya
dan mengurangi edema jaringan. Mengurangi/ mengontrol hari dan pada
asetaminofen.
metabolisme serebral/oksigen yang
Monitor hasil laboratorium sesuai
diinginkan. Membantu memberikan informasi
dengan indikasi seperti protombin, LED. tentang efektivitas pemberian obat. b. Dx: ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan kompresi pada pusat pernapasan di medulla oblongata, kelemahan otot-otot pernapasan, kegagalan fungsi pernapasan. Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan adanya peningkatan pola napas kembali efektif. Kriteria hasil : pasien memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektif, mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru, adaptif mengatasi factor-faktor penyebab. Intervensi Berikan posisi yang nyaman , biasanya
Rasionalisasi Meningkatkan inspirasi maksimal,
dengan peninggian kepala tempat tidur.
meningkatkan ekspansi paru dan
Baik kesisi yang sakit. Dukung klien untuk
ventilasi pada sisi yang tidak sakit.
duduk klien untuk duduk sebanyak mungkin. Observasi fungsi pernapasan , catat
Disters pernapasan dan perubahan
frekuensi pernapasan , dispnea atau
pada tanda vital dapat terjadi sebagai
perubahan TTV
akibat stres fisiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syok
Jelaskan pada klien bahwa tindakan
sehubungan dengan hipoksia. Pengetahuan apa yang diharapkan
tersebut dilakukan untuk menjamin
dapat mengurangi ansietas dan
keamanan.
mengembangkan kepatuhan klien
Jelaskan pada klien tentang etiologi / factor
terhadap rencana terapeutik. Pengetahuan apa yang diharapkan
pencetus adanya sesak atau kolaps paru-
dapat mengurangi ansietas dan
paru.
mengembangkan kepatuhan klien
Pertahankan prilaku tenang, bantu klien
terhadap rencana terapeutik Membantu klien mengalami efek
untuk mengontrol diri dengan
fisiologi hipoksia yang dapat
menggunakan pernapasan lebih lambat dan
dimanifestasikan sebagai ketakutan /
dalam. Taruhlah kantung resusitasi di samping
ansietas. Kantung resusitasi / manual ventilasi
tempat tidur dan manual ventilasi untuk
sangat berguna untuk
sewaktu-waktu dapat digunakan.
mempertahankan fungsi pernapasan jika terjadi gangguan pada alat
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
ventilator secara mendadak. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
misalnya dokter, radiologi, dan fisioterapi.
untuk mengevaluasi perbaikan
•
Pemberian antibiotic
•
Pemberian analgesic
•
Fisioterapi dada
kondisi klien atas pengembangan parunya.
•
Konsul foto thoraks.
c. Dx :Risiko cedera yang berhubungan dengan gangguan dalam cara berjalan, vertigo, dan/ atau gangguan penglihatan, sekunder akibat kompresi/ perubahan tempat jaringan otak. Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan tidak terjadi cedera. Kriteria hasil : Pasien mampu menyatakan pemahaman faktor ang terlibat dalam kemungkinan cidera. Menunjukkan
perubahan
perilaku,
pola
hidup
untuk
menurunkan faktor risiko dan untuk melindungi diri dari cedera. Mengubah lingkungan sesuai indikasi untuk meningkatkan keamanan. Intervensi Jauhkan dari benda-benda tajam Berikan penerangan yang cukup Usahakan lantai tidak licin dan basah Pasang side rail
Rasional Meminimalkan risiko cedera Meminimalkan terjadinya benturan Meminimalkan klien jatuh Menghindari klien terjatuh pada saat
istirahat Anjurkan pada keluarga klien untuk Untuk meningkatkan selalu
menemani
klien
menjaga
dalam keamanan
beraktivitas. d. Dx :Ansietas yang berhubungan dengan implikasi kondisi dan ketidakpastian masa yang akan datang. Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan, diharapkan rasa cemas klien berkurang Kriteria hasil : klien dapat mengakui dan mendiskusikan rasa takut mengungkapkan keakuratan pengetahuan tentang situasi tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang sampai pada tingkat dapat diatasi.
intervensi Kaji status mental tingkat ansietas dari
Rasional Gangguan tingkat kesadaran dapat
pasien/keluarga.
mempengaruhi ekspresi rasa takut tetapi
Catat adanya tanda-tanda verbal atau
tidak menyangkal keberadaannya. Derajat
non verbal.
ansietas akan dipengaruhi bagaimana
Berikan penjelasan hubungan antara
informasi tersebut diterima oleh individu. Meningkatkan pemahaman, mengurangi
proses penyakit dan gejalanya.
rasa takut karena ketidaktahuan dan dapat
Jawab setiap pertanyaan dengan penuh
membantu menurunkan ansietas. Penting u/ menciptakan kepercayaan
perhatian dan barikan informasi
karena diagnosa tumor otak mungkin
tentang prognosa penyakit.
menakutkan, ketulusan dan informasi yg akurat dapat memberikan keyakinan pd
Jelaskan dan siapkan u/ tindakan
pasien dan juga keluarga. Dapat meringankan ansietas terutama
prosedur sebelum dilakukan
ketika pemeriksaan tersebut melibatkan
Berikan kesempatanpasien u/
otak. Mengungkapkan rasa takut secara terbuka
mengungkapkan isi pikiran dan
dimana rasa takut dapat titujukan.
perasaan takutnya. Libatkan pasien/ keluarga dalam
Meningkatkan perasaan kontrol terhadap
perawatan, perencanaan kehidupan
diri dan meningkatkan kemandirian.
sehari-hari, membuat keputusan sebanyak mungkin. Berikan dukungan terhadap
Meningkatkan perasaan akan keberhasilan
perencanaan gaya hidup yang nyata
dalam penyembuhan.
setelah sakit dalam dalam keterbatasannya tetapi sepenuhnya menggunakan kemampuan/ kapasitas pasien.
e. Dx : Deficit perawatan diri yang berhubungan dengan ketidakmampuan untuk melakukan/ kesulitan dalam pelaksanaan aktivitas hidup sehari-hari sekunder akibat kerusakan sensorik-motorik. Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan personal hygiene terpenuhi Kriteria hasil : klien dapat menunjukkan gaya hidup untuk kebutuhan merawat diri Klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuan intervensi Kaji kemampuan dan tingkat
Rasionalisasi Membantu dalam mengantisipasi dan
penurunan dalam melakukan ADL
merencanakan pertemuan kebutuhan
Hindari apa yang tidak dapat
individual Klien dalam keadaan cemas dan
dilakukan klien dan bantu bila perlu
ketergantungan, hal ini dilakukan untuk mencegah frustasi dan harga diri klien
Menyadarkan tingkah laku / sugesti
Klien memerlukan empati, tetapi perlu
tindakan pada penindungan
mengetahui perawatan yang konsisten
kelemahan. Pertahankan support pola
dalam menangani klien. Sekaligus
pikir, izinkan klien melakukan tugas,
meningkatkan harga diri, memandirikan
beri umpan balik positif untuk
klien, dan menganjurkan klien untuk terus
usahanya Rencanakan tindakan untuk
mencoba Klien akan mampu melihat dan memakan
menangani defisit penglihatan
makanan, akan mampu melihat keluar
Tempatkan perabotan ke dinding,
masuknya orang ke ruangan Menjaga keamanan klien bergerak di
jauhkan dari jalan
sekitar tempat tidur menurunkan resiko
Beri kesempatan untuk menolong diri
tertimpa perabotan Mengurangi ketergantungan
seperti ekstensi untuk berpijak pada lantai atau ke toilet
Kaji kemampuan komunikasi untuk
Ketidakmampuan berkomunikasi dengan
BAK
perawat dapat menimbulkan masalah pengosongan kandung kemih oleh karena
Identifikasi kebiasaan BAB. Anjurkan
masalah neurogenik Meningkatkan latihan dan menolong
minum dan meningkatkan istirahat Pemberian supositoria dan pelumas
mencegah konstipasi Pertolongan utama terhadap fungsi bowell
feses / pencahar Konsul ke dokter terapi okupasi
atau BAB Untuk mengembangkan terapi dan melengkapi kebutuhan khusus
f. Dx : Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan pemakaian energi untuk metabolism, asupan nutrisi yang kurang, mual, muntah. Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan kebutuhan nutrisi klien terpenuhi. Kriteria hasil: Pasien mengerti tentang pentingnya nurisi bagi tubuh. Memperlihatkan kenaikan berat badan sesuai dengan hasil pemeriksaan laboraturium. Intervensi Evaluasi kemampuan makan klien
Rasionalisasi Klien dengan tracheostomy tube mungkin sulit untuk makan, tetapi klien dengan endotracheal tube dapat menggunakan mag slang atau member makanan
Observasi atau timbang berat badan
parenteral Tanda kehilangan berat badan dan
jika memungkinkan
kekurangan intake nutrisi menunjang terjadinya masalh katabolisme, kandungan glikogen dalam otot dan kepekaan
Monitor keadaan otot yang menurun
terhadap pemasangan ventilator. Menunjukkan indikasi kekurangan energy
dan kehilangan lemak subkutan
otot dan mengurangi fungsi otot-otot
Catat pemasukan peroral jika
pernapasan. Nafsu makan biasanya berkurang dan
diindikasikan. Anjurkan klien untuk
nurisi yang masukpun berkurang.
makan.
Anjurkan klien memilih makanan yang disenangi dapat di makan (bila sesuai
Berikan makanan kecil dan lunak.
anjuran) Mencegah terjadinya kelelahan, memudahkan masuknya makanan, dan
Kajilah fungsi system gastrointestinal
mencegah ganggu.an pada lambung Fungsi system gastrointestinal sangat
yang meliputi suara bising usus, catat
penting untuk memasukan makanan.
terjadi perubahan di dalam lambung
Ventilator dapat menyebabkan kembung
seperti mual dan muntah. Observasi
pada lambung dan perdarahan lambung.
perubahan pergerakan usus misalnya diare , konstipasi. Anjurkan pemberian cairan 2500
Mencegah terjadinya dehidrasi akibat
cc/hari selama tidak terjadi gangguan
penggunan ventilator selama tidak sadar
jantung. Kolaborasi
dan mencegah terjadinya konstipasi.
a. Aturlah diet yang diberikan sesuai
a.Diet tinggi kalori, protein, karbohidrat
keadaan klien
sangat diperlukan selama pemasangan ventilator untuk mempertahankan fungsi
b. Lakukan pemeriksaan laboratorium yang diindikasikan seperti serum,
otot-otot respirasi. b.Memberikan informasi yang tepat
transferin, BUN/Creatinin, dan
tentang keadaan nutrisi yang dibutuhkan
glukosa
klien
g. Dx : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan sensorikmotorik. Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya Kriteria hasil: Tidak terjadi kontraktur sendi Bertambahnya kekuatan otot
Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas.
Kaji
Intervensi kemampuan
fungsional/luasnya
Rasional secara Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dan
kerusakan
awal dapat memberikan informasi mengenai
dan dg cara yang teratur. Ubah posisi minimal setiap 2 jam
pemulihan. Menurunkan
risiko
trauma/iskemia jaringan. Letakkan pada posisi telungkup satu Membantu mempertahankan
terjadinya ekstensi
atau dua kali sehari jika pasien dapat pinggul fungsional. mentoleransinya. Mulailah melakukan laihan rentang Meminimalkan atropi otot, meningkatkan gerak aktif dan pasif pada semua sirkulasi, membantu mencegah kontraktur. ekstrimitas saat masuk. Sokong ekstrimitas dalam
posisi Mencegah kontraktur dan memfasilitasi
fungsionalnya, gunakan papan kaki kegunaannya jika berfungsi kembali. selama periode paralisis flaksid. Tempatkan bantal di bawah aksila u/ Mencegah adduksi bahu dan fleksi siku. malakukan abduksi pada tangan. Tinggikan tangan dan kepala. Bantu
u/
Meningkatkan aliran balik vena dan
membantu mencegah terjadinya edema. mengembangkan Membantu dalam melatih kembali saraf,
keseimbangan duduk.
meningkatkan respons proprioseptik dan
motorik. Posisikan lutut dan panggul dalam Mempertahankan posisi fungsional. posisi ekstensi. h. Nyeri akut: sakit kepala yang berhubungan dengan kompresi/ perubahan tempat jaringan otak dan peningkatan tekanan intrakranial. Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan, diharapkan nyeri dapat berkurang / hilang Kriteria hasil :secara subjektif melaporkan nyeri berkurang atau dapat mengidentifikasikan aktivitas yang meningkat atau menurunkan nyeri, klien tidak gelisah, skala nyeri 0.
intervensi Jelaskan dan bantu klien dengan
rasional Pendekatan dengan menggunakan non
tindakan pereda nyeri non farmakologi farmakologi telah menunjukkan keefektifan dan non invasive
dalam mengurangi nyeri
Ajarkan teknik relaksasi masase
Dapat melancarkan peredaran darah sehingga kebutuhan oksigen oleh jaringan akan terpenuhi dan akan dapat mengurangi
Ajarkan metode distraksi selama nyeri
nyerinya Mengalihkan perhatian ke hal-hal yang
akut Berikan kesempatan waktu istirahat
menyenangkan Istirahat akan merelaksasikan semua jaringan
bila terasa nyeri dan berikan posisi
sehingga akan meningkatkan kenyamanan
yang nyaman Tingkatkan pengetahuan tentang
Pengetahuan yang akan dirasakan membantu
penyebab nyeri dan menghubungkan
mengurangi nyerinya, dan dapat membantu
berapa nyeri akan berlangsung
mengembangkan kepatuhan klien terhadap
Observasi nyeri dan tingkat respon
rencana terapeutik Untuk mencegah kemungkinan komplikasi
motorik klien Kolaborasi pemberian analgesik
dan melakukan intervensi yang tepat Analgesik memblok lintasan nyeri sehingga nyeri akan berkurang
i. Risiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan muntah sekunder akibat peningkatan tekanan intrakranial. Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan kebutuhan cairan terpenuhi. Kriteria hasil : Menunjukkan perubahan keseimbangan cairan, dibuktikan oleh haluaran urine adekuat, tanda vital stabil, membran mukosa lembab, turgor kulit baik. Intervensi Rasional Awasi tanda vital, pengisian kapiler, status Indikator keadekuatan volume sirkulasi.
membran mukusa, turgor kulit. Awasi jumlah dan tipe masukan cairan. Pasien tidak mengkonsumsi cairan sama Ukur haluaran urine dengan adekuat.
sekali mengakibatkan dehidrasi atau mengganti cairan untuk masukan kalori yang
berdampak
padakeseimbangan
elektrolit. Diskusikan strategi untuk menghentikan Membantu pasien menerima perasaan muntah dan penggunaan laktasik/ diuretik.
bahwa
akibat
muntah
dan/atau
penggunaan laksatif/ diuretik mencegah kehilangan cairan lanjut. Identifikasi rencana untuk meningkatkan Melibatkan pasien dalam rencana untuk atau
mempertahankan
keseimbangan memperbaiki ketidakseimbangan akan
cairan optimal misal jadwal masukan lebih cairan.
besar
berhasilnya.
kesempatan
untuk
4. Evaluasi Dx 1 : Klien tidak gelisah. Klien tidak mengeluh nyeri kepala, mual-muntah, dan muntah. GCS :4,5,6, TTV dalam batas normal. Tidak terdapat papilidema. Dx 2: Pasien memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektif. Terjadi perbaikan pertukaran gas-gas pada paru, adaptif mengatasi factor faktor penyebab. Dx 3:Pasien mampu menyatakan pemahaman faktor ang terlibat dalam kemungkinan cidera. Menunjukkan perubahan perilaku, pola hidup untuk menurunkan faktor risiko dan untuk melindungi diri dari cedera. Mengubah lingkungan sesuai indikasi untuk meningkatkan keamanan. Dx 4 : Klien dapat mengakui dan mendiskusikan rasa takut. Mengungkapkan keakuratan pengetahuan tentang situasi. Tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang sampai pada
tingkat
dapat diatasi. Dx 5 : Klien dapat menunjukkan gaya hidup untuk kebutuhan merawat diri. Klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuan. Dx 6 : Pasien mengerti tentang pentingnya nurisi bagi tubuh. Memperlihatkan kenaikan berat badan sesuai dengan hasil pemeriksaan laboraturium. Dx 7 : Tidak terjadi kontraktur sendi. Bertambahnya kekuatan otot. Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas. Dx 8 : Pasien melaporkan nyeri berkurang.
Pasien
dapat mengidebtifikasi activitas
mengurangi nyeri. Pasien tampak relaks. Skala nyeri 0. Dx 9 : Haluaran urine adekuat. Tanda vital stabil. Membran mukosa lembab. Turgor kulit baik.
yang meningkatkan
atau
DAFTAR PUSTAKA 1. Doenges, E Marylin (1999), Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta, EGC 2. Engram, Barbara (1998), Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta, EGC 3. FKUI, Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta : Media Gesapius 4. Reeves C, J, (2001), Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta, Salemba Medika 5. Suddart, Brunner (2000), Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta, EGC 6. Ganong, WF, (1996), Fisiologi Kedokteran, Jakarta, EGC 7. Talbot, LA (1997), Pengkajian Keperawatan Kritis, Jakarta, EGC 8. Carpenito, Linda Jual. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC
