dagverpleging en kinderen

dagverpleging en kinderen

ADL-HULPMIDDELEN Voor ADL oefenmaterialen levert MRS een uitgebreid assortiment van Carters en RSFU hulpmiddelen o.a. Toiletverhogers

Kousenaantrekker voor lange en korte kousen, mocassins en sokken. Ook voor panty's. Grijptang een uitkomst voor een ieder die problemen heeft met bukken. Oefentrap. Een opstap-trap met leuning zowel enkele als dubbele opstap. toiletverhoger

Bestekset, snijhulp, kaasschaaf, glazen, bekers en borden. Aanpassingen in eigen beheer. Technische service dienst staat dagelijks tot uw dienst. Komplete documentatie op aanvraag verkrijgbaar.

MRS Medische & Revalidatie Service BY

snijhulp

Houten : Peppelkade21, 3992AL, Telefoon03403-74161, Fax03403-79566 Breda : Regenbeemd 11, 4825 AS, Telefoon 076-712088, Fax 076-712874 Eindhoven: Hastelweg 246, 5652 CN, Telefoon 040-550535, Fax 040-550355

grijptang

Dagverpleging en kinderen

35

Kwaliteitscriteria

36

Het standpunt van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis. Door Inge Harkema-Dun.

Welke ingrepen komen in aanmerking Uitgave van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis. Verschijnt in maart, juni, september en december. De vereniging heeft tot doel: het bevorderen van het welzijn van het kind vóór, tijdens en na een opname in het ziekenhuis.

40

Dagbehandeling vraagt om een genuanceerde benadering. Door prof. dr. C. Festen.

COLOFON Het tijdschrift Kind en Ziekenhuis wordt vier maal per jaar toegestuurd aan de leden van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis. Losse nummers kosten f 15.00 per stuk en kunnen worden besteld door het verschuldigde bedrag over te maken naar girorekening 6131073 ten name van Kind en Ziekenhuis, Dordrecht, onder vermelding van de jaargang en het nummer.

Redactie

M. van Bergen-Rodts Mr. LM. Harkema-Dun M. van Loon-van Bovene Drs. H.A. van OosterhoutBos Drs. M.J. OverboschKamerbeek

Eindredactie

Van Rosendaal Tekstprodukties, Nojals et Clottes (Fr.)

Rapport als leidraad

Anesthesie voor kinderen in dagbehandeling

4^

Mits een aantal regels in acht word genomen, is anesthesie bij kinderen in dagbehandeling een veilige zaak Door drs. J. Bouwmeester.

Advertenties

Adservice Dignaland 4 2591 CC Den Haag tel. 0703240260

Druk Pasmans Offsetdrukkerij BV, Den Haag Ontwerp omslag: Jan A. Veenman

©

Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis

KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1991

Voorkomen, herkennen en bestrijden van pijn

50 52 55

58

Planning, bouw, verbouw en inrichting van een eenheid voor dagverpleging. Door drs. L. Jongkamp-Draaisma.

Adres redactie Aardappelmarkt 3 3311 B A Dordrecht tel. 078-146361

* Wilhelmina Kinderziekenhuis Door T. van der Meulen. * Drechtsteden Ziekenhuis Door M.W. Wijzenbroek. * Deventer Ziekenhuizen Door J. Versteegh.

4?

Omgaan met pijn bij kinderen op de afdeling 'dagverpleging' en de noodzaak te komen tot het oprichten van 'kinderpijngroepen'. Door dr. W.J.C. Boelen-van de Loo.

Een blik op de toekomst

60

Beschouwing ter afsluiting van het symposium 'Dagverpleging en kinderen'. Door dr. F.W.J. Hazebroek. OOK IN DIT NUMMER:

* Eerdere themanummers 34 * Brieven van lezers 62 * Van de werkgroepen 63 * Contactadressen 64 * Boeken 66 33

VERENIGING LANDELIJKE VERENIGING

KIND EN ZIEKENHUIS

Landelijk bureau Aardappelmarkt 3 3311 BA Dordrecht tel. 078- 146361 M. van Bergen-Rodts, directeur Drs. H.A. van Oosterhout-Bos Bestuur Drs. E. Lems-Kruidenier, voorzitter J. Bolsius-Klaarhamer, secretaris E.C. Bolsius, penningmeester Dr. W.J.C. Boelen-van der Loo Drs. J. Bokma I. Ophorst-Hoos Postbank 6131073 ten name van Kind en Ziekenhuis Dordrecht Bank 13.46.21.417 ten name van Kind en Ziekenhuis Dordrecht

Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis

Eerdere themanummers Overzicht van eerder gepubliceerde themanummers 'KIND EN ZIEKENHUIS'. Jaargang 4 - 1981 Nr. l - NZR-rapport O-18 jarigen Nr. 2 - Tieners Nr. 3 - Ongevallen Nr. 4 - Lichamelijk gehandicapt

Jaargang 5-1982

Nr. l - Ziek en toch school Nr. 2 - Amandelen Nr. 3 - Buitenlandse kinderen Nr. 4 - Symposium Rooming-in

Jaargang 6 - 1983 Nr. l - Pasgeborenen Nr. 2 - Klachtenbehandeling Nr. 3 - Narcose Nr. 4 - Ernstig ziek (kanker) Jaargang 7 - 1984 Nr. l - Medische experimenten (overdruk) Nr. 2 - Voorbereiden Nr. 3 - Isolatie Jaargang 8- 1985 Nr. l - Tieners Nr. 2 - Kind en narcose Nr. 3 - Opleidingen Nr. 4 - Rooming-in (overdruk) Losse themanummers: f 12.50, inclusief verzendkosten (f 15.00 Jaargang 14 nr. l en volgende). Overdrukken: f 8.50, inclusief verzendkosten. Te bestellen door overmaking van het verschuldigde bedrag naar:

Jaargang 9 - 1986 Nr. l - Ouderparticipatie Nr. 2 - Pijn Nr. 3 - Trauma /Eerste Hulp Nr. 4 - Intensive Care Jaargang 10 - 1987 Nr. l - Broertjes en zusjes Nr. 2 Verstandelijk gehandicapt Nr. 3 Ziekenhuisklimaat 0-18 j. Nr. 4 Een stap verder - symposium Jaargang 1 1 - 1988 Nr. l - Kinderen met een handicap (overdruk) Nr. 2 - Communicatie Nr. 3 - Bouwen voor kinderen Jaargang 12 - 1989 Nr. l - Amandelen Nr. 2 - Spel Nr. 3 - Pijn Nr. 4 - Chronisch ziek I Jaargang 13 - 1990 Nr. l - Chronisch ziek II Nr. 2 - Voorbereiden l Nr. 3 - Voorbereiden 2 Nr. 4 Zieke zuigelingen Jaargang 14 -1991 Nr. l - Rechten van kind en ouder

giro 613 10 73, Kind en Ziekenhuis Dordrecht, onder vermelding van jaargang, nummer en thema. Indien nodig ook vermelden ter attentie van wie toezending dient te gebeuren.

Het overnemen van artikelen uit

'Kind en Ziekenhuis' is toegestaan, mits met bronvermelding. Bij overname zal de redactie graag een exemplaar ontvangen van het medium waarin het overgenomen artikel is geplaatst. Op foto's berust doorgaans copyright; voor het overnemen hiervan is schriftelijke toestemming van de redactie nodig. GAAT U VERHUIZEN?

Geef bij verhuizing de adreswijziging zo spoedig mogelijk door aan de administratie van 'Kind en Ziekenhuis'. Adres: Landelijk Bureau Kind en Ziekenhuis, Aardappelmarkt 3, 3311 BA Dordrecht.

34

De Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis is blijkens schrijven van de Inspecteur der Registratie en Successie te Amsterdam d.d. 2 mei 1980 (dossier 8017) aangemerkt als rechtspersoon welke uitsluitend of nagenoeg uitsluitend een algemeen maatschappelijk belang beoogt, zoals bedoeld in artikel 24 sub I alinea 4 van de Successiewet. Verkrijgingen door de vereniging krachtens erfrecht en krachtens schenkingen zijn derhalve tot bepaalde maxima vrijgesteld van successierechten en schenkingsrechten. Voor 1991 gelden de volgende vrijstellingen: * wat het successierecht betreft tot een bedrag van f 13.590,--, mits er aan de verkrijging niet een opdracht is verbonden die aan de verkrijging het karakter ontneemt van te zijn geschied in het algemeen belang; * wat het schenkingsrecht betreft tot een bedrag van f 7.966,--, onder dezelfde voorwaarde. KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1991

THEMA

Dagverpleging

en kinderen

De Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis vindt het een positieve ontwikkeling, dat steeds meer ingrepen en behandelingen bij kinderen in dagverpleging plaatsvinden. Het is immers belangrijk dat een kind niet langer dan noodzakelijk uit de vertrouwde omgeving weg is. Kind en Ziekenhuis is wel van mening dat ook bij dagverpleging de kwaliteit van de medische, verpleegkundige en psycho-sociale zorg optimaal moet zijn, ongeacht of dagverpleging plaatsvindt op een kinderafdeling, op een dagverplegingseenheid voor volwassenen of op een speciale dagverplegingseenheid voor kinderen. Om deze kwaliteit van zorg te kunnen bereiken zal aan een aantal voorwaarden moeten worden voldaan. Op de eerste plaats moet de ingreep of behandeling veilig in dagbehandeling kunnen plaatsvinden en mag de nazorg niet te gecompliceerd zijn. De ouders moeten alle informatie krijgen die zij nodig hebben om mee te kunnen beslissen over de vraag of dagverpleging voor hun kind in hun gezinssituatie wenselijk is. Voor kinderen is het noodzakelijk dat zij eigen informatie krijgen, die aangepast is aan hun leeftijd en bevattingsvermogen. Wanneer een ingreep in dagverpleging plaatsvindt zal zorgvuldig moeten worden bekeken of premedicatie nodig is en op welke wijze deze moet worden toegediend. Het maakt voor een kind nogal een verschil of het onmiddellijk na aankomst een injectie krijgt of dat de premedicatie in de vorm van een drankje of zetpil wordt toegediend. Het is tevens van groot belang dat er aandacht wordt besteed aan het voorkómen en bestrijden van pijn en aan de rol die verpleegkundigen, pedagogisch medewerkster en ouders kunnen spelen bij het herkennen van pijn.

Symposium Op 2 februari 1991 werd in het Wilhelmina Kinderziekenhuis te Utrecht het symposium 'Dagverpleging en kinderen' gehouden, georganiseerd door de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis. Dit nummer van 'KIND EN ZIEKENHUIS' is gewijd aan hetzelfde thema en omvat alle tijdens het symposium gehouden voordrachten. Het symposium stond onder voorzitterschap van dr. F.W.J. Hazebroek, kinderchirurg te Rotterdam. KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1991

Dagverpleging bij kinderen vereist ook dat de ruimtelijke voorzieningen op kinderen zijn afgestemd. In een onlangs verschenen rapport van het College voor ziekenhuisvoorzieningen over de planning van kinderafdelingen wordt er met nadruk op gewezen dat aan de hulpverlening voor kinderen andere eisen moeten worden gesteld dan aan die voor volwassen patiënten. Het rapport beschrijft welke consequenties deze specifieke zorg heeft voor de bouw en inrichting van afdelingen waar kinderen worden behandeld of opgenomen. In dit nummer van KIND EN ZIEKENHUIS wordt nader ingegaan op de kwaliteitseisen die moeten worden gesteld ten aanzien van dagverpleging bij kinderen. Er zijn artikelen opgenomen zowel van deskundigen op het gebied van de psychologie, chirurgie, anesthesie en pijnbestrijding als van deskundigen op het terrein van de voorlichting aan ouders en de planning, bouw en inrichting van dagverplegingseenheden. Verder zet een drietal ziekenhuizen uiteen op welke manier in hun instellingen dagverpleging van kinderen gestalte heeft gekregen. Redactie 35

THEMA

Inge Harkema-Dun

Dagverpleging en kinderen DE KWALITEITSCRITERIA DIE 'KIND EN ZIEKENHUIS' STELT 'Kinderen worden niet in een ziekenhuis opgenomen als de zorg die zij nodig hebben thuis, in dagbehandeling of poliklinisch kan worden verleend'. Aldus artikel l van het Handvest Kind en Ziekenhuis, opgesteld tijdens de Eerste Europese Conferentie Kind en Ziekenhuis te Oegstgeest in mei 1988.

Dagverpleging voor kinderen houdt in dat het kind samen met zijn ouders gedurende één dag of een gedeelte daarvan zonder overnachting voor een medische behandeling of een operatie in het ziekenhuis verblijft. Het is van groot belang dat huisartsen nauwkeurig op de hoogte zijn van de gang van zaken bij opname in dagverpleging in de verschillende plaatselijke ziekenhuizen. De houding van de huisarts en zijn kennis van de lokale faciliteiten kunnen de gevoelens van kind en ouders over de op handen zijnde opname beïnvloeden. Tijdens het bezoek aan de polikliniek moet door zorgvuldige planning en tactvolle gesprekken de basis worden gelegd voor een persoonlijke zorg voor de patiënt en zijn ouders. Dit bezoek is van beslissend belang en kan bepalend zijn voor een goed verloop van een opname in dagverpleging.

Criteria

Het besluit tot dagverpleging moet op grond van zowel medische als sociale criteria genomen worden. De medische criteria zijn: - de gezondheidstoestand van het kind;

36

- de aard van de behandeling; - de aanwezige mogelijkheden voor nazorg. Als de vraag: 'Komt deze behandeling medisch gezien voor dagverpleging in aanmerking' positief kan worden beantwoord, moet aandacht worden besteed aan de vraag: 'Kan dit gezin een snel ontslag uit het ziekenhuis aan?' Bij de beantwoording van deze laatste vraag moet rekening worden gehouden met vervoersmogelijkheden, familieomstandigheden en mogelijkheid tot nazorg.

Beslissen

Wanneer een kind moet worden opgenomen dient de arts meteen een eventuele mogelijkheid van dagverpleging ter sprake te brengen. De arts moet tevens uitleggen welke consequenties aan dagverpleging zijn verbonden. De ouders moeten mee kunnen beslissen over de vraag of hun kind voor dagverpleging in aanmerking komt. Zij moeten alle relevante informatie krijgen die zij nodig hebben om een gefundeerde keuze te kunnen maken. Ouders moet worden verteld: - dat tenminste één ouder of verzorger de gehele dag bij het kind in het ziekenhuis moet kunnen blijven; - dat een oppas moet worden geregeld voor de kinderen die thuis achterblijven, aangezien het meest al niet mogelijk is hen mee te brengen; - dat een ouder of verzorger beschik baar moet zijn om na ontslag uit het ziekenhuis thuis enige tijd voor

het kind te zorgen; omdat een ouder wellicht verlof van zijn werk moet nemen, dient tevoren een indicatie over de tijdsduur van de nazorg thuis te worden gegeven; - dat voor geschikt vervoer moet worden gezorgd; wanneer het kind een narcose heeft gehad is het meestal niet aan te raden met het openbaar vervoer naar huis te gaan; - dat zij speciale voorzieningen moe ten treffen als het kind onverwacht toch 's nachts moet blijven; zij moe ten daarom op de hoogte zijn van de mogelijkheden om bij hun kind in het ziekenhuis te blijven slapen; - wat de voorzieningen zijn met be trekking tot de nazorg; als er thuis problemen optreden of als er nog vragen zijn, moeten de ouders we ten of zij het ziekenhuis of de dienst doende arts moeten bellen. Alvorens een beslissing wordt genomen over het al of niet opnemen van een kind in dagverpleging moeten de ouders worden uitgenodigd de afdeling dagverpleging te gaan bekijken.

Afdeling dagverpleging

Indien enigszins mogelijk moeten kinderen worden verzorgd op een dagverpleging-unit voor kinderen of op een dagverpleging-unit waar op een bepaalde dag alleen kinderen worden opgenomen. In dit laatste geval is het noodzakelijk dat de aanwezige staf ervaring heeft en gekwalificeerd is ten aanzien van kinderverpleging en dat de afdeling qua bouw en inrichting voldoet aan de eisen voor opname van kinderen. KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1991

THEMA

Wanneer kinderen worden opgenomen op een 'gewone' kinderafdeling, moeten de 'dagpatiëntjes' op een apart gedeelte van de afdeling worden ondergebracht. Zij moeten ook gescheiden worden verzorgd, omdat er nogal wat verschil in behoefte bestaat tussen de dagpatiëntjes en de overige patiëntjes en hun respectievelijke ouders.

Informatie

Ouders en kinderen hebben informatie nodig om de noodzakelijke toestemming voor behandelingen te kunnen geven. Voor kinderen is het noodzakelijk dat zij eigen informatie krijgen, aangepast aan hun leeftijd en bevattingsvermogen. In de huidige praktijk wordt het kind ook zelf om toestemming gevraagd als het een 'oordeel des onderscheids' heeft. In het nieuwe wetsvoorstel op dit gebied worden leeftijdsgrenzen aangehouden. Dit wetsvoorstel kwam aan de orde in het maartnummer 1991 van KIND EN ZIEKENHUIS, het tijdschrift van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis, dat geheel was gewijd aan de rechten van kind en ouder. Veel informatie kan al mondeling KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1991

worden gegeven bij een voorafgaand kennismakingsbezoek. Wanneer ouders geen of slecht Nederlands spreken moet (eventueel telefonisch) de hulp van een tolk worden ingeschakeld. Er moet schriftelijke informatie beschikbaar zijn. Deze informatie moet uitnodigend, duidelijk en informatief zijn. Vertalingen in andere relevante talen moeten aanwezig zijn. Naast de schriftelijke informatie en instructies worden er vaak ook mondelinge instructies gegeven in de polikliniek of bij het bezoek aan de anesthesist vóór de opname. Het blijkt dat bij de ouders met name verwarring ontstaat ten aanzien van de voorschriften over het nuchter blijven. Het is daarom absoluut noodzakelijk, dat wordt uitgelegd waarom een kind nuchter moet zijn en welke ernstige gevolgen het kan hebben als een kind niet nuchter is wanneer het onder narcose gaat. Verder moeten de instructies met betrekking tot nuchterheid duidelijk en ondubbelzinnig zijn. Het is aan te bevelen dat de hulpverleners in het ziekenhuis beschikken over een lijst met punten die van te voren aan de orde moeten komen,

zoals bij voorbeeld het nuchter blijven, de rol van de ouder bij de inleiding tot de narcose, de voorzieningen voor ouders en de nazorg.

Kennismakingsbezoek

In de praktijk blijkt dat zowel ouders als hulpverleners een bezoek vooraf aan de afdeling essentieel achten om een dagopname goed te laten verlopen. Zo'n kennismakingsbezoek kan op een aantal manieren plaatsvinden: - een informeel bezoek op de dag dat men toch al op de polikliniek is; - een meer formeel bezoek op een vastgesteld tijdstip waarbij een aan tal ouders met hun kind wordt uit genodigd om de afdeling te komen bekijken en waarbij eventueel met behulp van (audio-)visueel materiaal wordt verteld hoe de gang van zaken zal zijn op de dag van op name; - een niet gepland bezoek op een moment dat het de ouders schikt; - een 'verplicht' bezoek een week voor de opname, waarbij tevens wordt onderzocht of de conditie van het kind medisch gezien zodanig is dat het een operatie kan ondergaan; - een gepland bezoek op de middag

37

THEMA voor de opname, waarbij tevens de nodige onderzoeken kunnen plaatsvinden. Er zijn ziekenhuizen die ouders de keuze laten over aard en tijdstip van het bezoek. Aanmoediging en overleg moeten al op de polikliniek plaatsvinden, zodat ouders kunnen beslissen wat hun het beste uitkomt. Een verslag van het bezoek moet in het dossier worden opgenomen, inclusief eventuele problemen die ter sprake zijn gekomen. Helaas zijn er nog steeds ziekenhuizen die geen kennismakingsbezoek aanbieden en ook niet van plan zijn hiertoe over te gaan.

Dag van opname

De ouders moet worden meegedeeld wanneer de operatie ongeveer zal plaatshebben en hoe laat ontslag uit het ziekenhuis is voorzien. De hulpverleners moeten checken of de begeleider van het kind ook degene is die toestemming moet geven en of deze begeleider dezelfde persoon is als tijdens het bezoek aan de polikliniek. Indien dit niet het geval is, moet worden nagegaan of hij weet wat er met het kind gaat gebeuren. Is de begeleider niet op de hoogte van de gang van zaken, dan moet extra tijd worden uitgetrokken om te controleren of alle aspecten van de dagopname duidelijk zijn.

Omgeving

Ten aanzien van de omgeving zal rekening moeten worden gehouden met de behoeften van kind en ouder. Het is van belang te bedenken dat het hierbij gaat om de behoeften van kinderen tot 16 jaar. Maar al te vaak worden de oudere kinderen vergeten, niet alleen wat betreft de aankleding van de afdeling, maar ook als er spelactiviteiten worden gepland. Oudere kinderen maken zich op hun eigen manier zorgen over de opname en alles wat daarmee te maken heeft. Het is daarom van belang dat oudere kinderen geen vergeten groep vormen. Ouders van kinderen die in dagverpleging zijn opgenomen vinden het moeilijk om hun kind even alleen te laten. Zij zullen minder gemakkelijk eventjes weggaan dan bij klinische opnamen het geval is. Vandaar dat er gemakkelijke stoelen op de afdeling moeten staan. Ook moeten zich op de afdeling of daar dichtbij voorzieningen bevinden zoals bij voorbeeld toiletten, drankautomaten en telefoon. Veel ouders vertelden ons dat zij pas ver in de middag kans hadden gezien iets te gaan drinken 38

omdat het restaurant zo ver weg lag en zij de afdeling niet wilden verlaten uit angst bij voorbeeld een doktersvisite te missen of gewoon omdat hun kind het niet prettig vond wanneer zij weg zouden gaan.

Personeel

Het is van essentieel belang dat de verpleegkundigen in het bezit zijn van een kinderaantekening en ervaring hebben met kinderen en ouders. Zij moeten in staat zijn om binnen de korte tijd die beschikbaar is een vertrouwensrelatie op te bouwen met de patiëntjes en hun ouders. Het opbouwen van een vertrouwensrelatie zal minder problemen geven wanneer elke verpleegkundige een eigen groepje kinderen krijgt toegewezen. Het kan tot onnodige verwarring leiden wanneer een aantal verpleegkundigen gezamenlijk de zorg op zich nemen. Ouders en kinderen vinden het prettig hun 'eigen' speciale verpleegkundige te hebben. De spelleidster is onmisbaar voor het scheppen van een ontspannen sfeer en het organiseren van activiteiten die aansluiten bij de behoefte van ieder van de patiëntjes. Zij heeft ook een belangrijke taak bij het organiseren van de kennismakingsbezoeken. Een spelleidster zal vaak oog hebben voor mogelijk aanwezige angsten en misvattingen. Zij kan de procedures uitleggen aan de hand van tekeningen of met behulp van een pop.

Narcose en premedicatie

Ter voorbereiding op de ingreep onder narcose moet de anesthesist ieder kind voor de operatie onderzoeken. De anesthesist kan tijdens dit onderzoek precies uitleggen wat er allemaal gaat gebeuren en mogelijke vragen beantwoorden. Er zal zorgvuldig moeten worden bekeken of premedicatie nodig is. Is dit het geval, dan moet de premedicatie niet per injectie worden toegediend. Sommige artsen schrijven nog steeds intramusculaire injecties voor, terwijl anderen voor dezelfde ingreep een orale of rectale premedicatie voorschrijven. We vragen ons af of premedicatie werkelijk noodzakelijk is voor het

type operaties dat in dagbehandeling wordt uitgevoerd. Vraag je kinderen naar hun ervaringen, dan hoor je vaak dat zij het ergste van alles vonden dat zij een injectie kregen en op een brancard naar de operatiekamer werden gereden en dat zij na de operatie moesten overgeven. Wanneer geen premedicatie wordt gegeven kunnen deze nare ervaringen geheel of gedeeltelijk worden vermeden. Het kind kan dan bij voorbeeld zelf naar de operatiekamer lopen. Overgeven na de operatie is akelig voor het kind en maakt veel ouders ongerust. Het overgeven speelt ook een rol bij de thuisreis en kan het ontslag vertragen. Om deze redenen is het aan te bevelen dat anesthesisten meer aandacht gaan besteden aan het voorkomen van misselijkheid na een ingreep. Ouders moeten weloverwogen kunnen kiezen of zij wel of niet meegaan naar de narcosekamer. Om deze keuze te kunnen maken, moeten zij voldoende zijn geïnformeerd. Soms hebben ouders enige aanmoediging nodig voordat zij kunnen beslissen bij hun kind te willen blijven tijdens het onder narcose gaan. Ouders moet worden verteld hoe zeer het hun kind helpt als zij bij de narcose aanwezig zijn, maar dat zij de ruimte moeten verlaten zodra het kind in slaap is. De gewoonte om ouders te vragen mutsen, hemden en overschoenen te dragen zou ter discussie moeten worden gesteld. De verpleegkundige die ouder en kind naar de operatiekamer begeleidt, moet zich ervan bewust zijn dat dit voor veel ouders een martelgang is en dat zij steun nodig hebben, met name wanneer zij de narcose- of operatiekamer weer verlaten en zich niet meer goed hoeven te houden voor hun kind. Wanneer ouders worden aangemoedigd tijdens het toedienen van de narcose bij hun kind te blijven, zullen zij ook meestal van deze mogelijkheid gebruik maken en dat ervaren als een grote steun voor zowel zichzelf als voor hun kind. Wij geven als aanbeveling dat alle ziekenhuizen een beleid voeren, dat ouders in de gelegenheid stelt bij het toedienen van de narcose aanwezig te zijn. Dit beleid dient schriftelijk vastgelegd te worden.

Na de operatie

De ideale toestand is dat een kind zijn ouder kan zien en horen terwijl het uit de narcose ontwaakt. Voor elke situatie zal moeten worden bekeken hoe dit het beste mogelijk kan worden gemaakt. Vanzelfsprekend KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1991

THEMA

zijn op de verkoeverkamer doeltreffende voorzieningen noodzakelijk om eenieders privacy te kunnen waarborgen. Als het kind van de verkoeverkamer naar de afdeling wordt gebracht, moet de verpleegkundige de ouder vragen mee te gaan. Het is van veel factoren afhankelijk op welk moment kinderen van de operatiekamer op de afdeling terugkomen. Dit heeft bij voorbeeld te maken met voorzieningen in de verkoeverkamer en de plattegrond van de afdeling. Het is van essentieel belang dat kinderen die op de afdeling liggen te wachten om naar de operatiekamer te gaan, de kinderen die al geholpen zijn niet zien als deze terugkomen uit de operatiekamer. Ouders zijn de deskundigen bij uitstek waar het hun kinderen betreft en zullen waarschijnlijk als eerste zien dat het kind pijn heeft. Het is van het grootste belang dat de verpleging dit erkent en onmiddellijk de nodige maatregelen neemt ter bestrijding van de pijn.

Ontslag en nazorg

Het succes van dagverpleging wordt door de ouders vaak afgemeten aan een zorgvuldige en degelijke ontslagprocedure en aan de geboden nazorg. De ouders moet worden gevraagd of zij vinden dat hun kind al naar huis kan. Ook moet worden geïnformeerd of de ouders zich nog ergens zorgen over maken en of zij nog vragen hebben. Mondeling moet worden meegedeeld wat er ten aanzien van de nazorg moet worden gedaan. De informatie en instructies met betrekking tot de nazorg moeten echter ook schriftelijk worden meegegeven, geKIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1991

schreven in duidelijke en begrijpelijke taal. Van ouders horen we dat zij vooral willen weten: - wanneer je hulp moet inroepen, met andere woorden welke 'normale' symptomen kunnen worden ver wacht en welke symptomen ernstig zijn; - bij wie je moet aankloppen voor hulp en hoe je dat moet doen; ouders moeten het telefoonnummer van de afdeling meekrijgen en worden aangespoord te bellen als zij zich zorgen maken; - hoeveel het kind moet rusten en welke normale activiteiten zijn toe gestaan; - wanneer het kind weer mag baden, haar wassen, fietsen, naar school gaan. De verpleegkundige moet zich ervan gewissen dat de ouder thuis goede pijnstillers heeft. Wanneer dat niet het geval is, dient een kleine hoeveelheid mee naar huis te worden gegeven. Ouders moet worden meegedeeld hoeveel pijnstillers zij hun kind mogen geven. Wanneer er nog hechtingen moeten worden verwijderd, zal moeten worden overlegd waar dat met het minste ongemak voor het kind en de ouder kan gebeuren: in het ziekenhuis of bij de huisarts. De ouders moeten in elk geval een brief voor de huisarts meekrijgen.

Overnachten

Kinderen die onverwacht toch moeten blijven overnachten, moeten naar een klinische kinderafdeling worden overgebracht, die hierop is voorbereid. Dit kan betekenen dat het kind

naar een ander ziekenhuis moet. De ouder moet desgewenst de gelegenheid krijgen naast het bed van het kind te blijven slapen. Wanneer het kind moet blijven overnachten, moet bij ontslag op de klinische afdeling dezelfde mondelinge en schriftelijk informatie worden verstrekt als op de afdeling dagverpleging.

Kwaliteit van zorg

De Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis is van mening dat, indien kinderen op een afdeling dagverpleging moeten verblijven, zowel de medische en verpleegkundige zorg als ook de psycho-sociale zorg en de ruimtelijke voorzieningen op kinderen moeten zijn afgestemd. De kwaliteit van de zorg voor deze kinderen moet optimaal zijn, ongeacht of deze zorg wordt geboden op de kinderafdeling, op een dagverpleging-unit voor volwassenen of in een speciale dagverpleging-unit voor kinderen. Om deze kwaliteit te bereiken zal aan bovengenoemde voorwaarden moe ten worden voldaan. D

Mr. 1.M. Harkema-Dun was van 1984 tot medio 1990 voorzitter van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis. Zij maakt nu deel uit van de redactie van het tijdschrift 'Kind en Ziekenhuis'. 39

THEMA

Prof. dr. C. Festen

Dagbehandeling vraagt in meer dan één richting om een genuanceerde benadering.

Welke ingrepen komen in aanmerking voor dagbehandeling? 40

KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1991

THEMA

In 1976 schreef ik met enige anderen een artikel in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde over onze ervaring met zeshonderd patiëntjes met een liesbreuk die door ons werden behandeld op wat wij destijds noemden dagbasis, dat wil zeggen dat zij 's morgens nuchter werden opgenomen en de volgende dag 's morgens werden ontslagen. Het was toen nog gebruikelijk dat voor een liesbreukoperatie een opnameduur van minstens zeven dagen werd aangehouKIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1991

den. Zuigelingen werden voor deze operatie zelfs tien dagen opgenomen. In datzelfde nummer van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde verscheen toen een hoofdartikel om uitdrukkelijk te waarschuwen dat vooral niet te makkelijk gedacht zou moeten worden over een verkorting van de opnameduur. Sindsdien is er veel veranderd en bestaat er een algemene tendens om de opnameduur in het ziekenhuis zo kort mogelijk te houden. Toch gaan

de ontwikkelingen in Nederland maar langzaam. Reeds in 1909 verscheen er in de Engelse literatuur een mededeling van Nicoll1} over uitgebreide ervaring met dagbehandeling bij kinderen. Dagbehandeling is met name sterk ontwikkeld in de Engels sprekende landen. Beleidmakers in Nederland hebben over het algemeen " James H. Nicoll - 'The Surgery of Infancy'.The British Medical Journal, Sept. 18, 1909. Een bewerkte vertaling van dit artikel was opgenomen in KIND EN ZIEKENHUIS, december 1990.

41

THEMA betrekkelijk weinig belangstelling voor kinderen en het is dan ook opvallend dat bij voorbeeld in de laatste nota van WVC omtrent vernieuwing van zorg in de gezondheidssector niet één onderwerp is opgenomen betreffende de kinderleeftijd. Ook op meso- en microniveau is de belangstelling voor specifieke voorzieningen voor kinderen betrekkelijk gering. In de gezondheidszorg speelt momenteel het financiële aspect de hoofdrol. Het is misschien dan ook een teken aan de wand dat bij de groeiende belangstelling voor dagbehandeling bij kinderen in eerste instantie de financiële aspecten van grotere invloed zijn geweest dan overwegingen met betrekking tot de kwaliteit van de zorg. Ik denk daarom ook dat een vereniging als de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis een uitermate belangrijke rol kan spelen in een gezondheidszorg die toch in eerste instantie gericht is op volwassenen en financiële aspecten.

Kwaliteitseisen

Het is misschien allereerst belangrijk om te definiëren wat ik onder dagbehandeling versta. Dagbehandeling is iets anders dan een poliklinische behandeling. Onder dagbehandeling versta ik een operatieve behandeling of diagnostisch onderzoek, al dan niet onder plaatselijke of algehele verdoving, inclusief de klinische nazorg, maar dan op dagbasis. Dat wil zeggen dat de kwaliteitseisen en de voorzieningen niet verschillend zijn van die zoals gebruikelijk bij klinische behandeling. Dagbehandeling betekent voor het ziekenhuis dan ook vaak geen verlichting van de taak maar juist een verzwaring, terwijl er aan de verpleegkundige know-how minstens gelijkwaardige, zo geen hogere eisen gesteld dienen te worden. Dagbehandeling is op zich niet nieuw en wordt reeds geruime tijd toegepast, over het algemeen op incidentele basis. Wanneer men dagbehandeling als regel en dus bij een grotere groep patiënten wil gaan toepassen, vereist dat een speciale organisatie. Aan de toepassing van dagbehandeling dient een adequate voorlichting vooraf te gaan en er dienen ook goede instructies bij gegeven te worden. Men zal zich er tevoren van dienen te vergewissen dat ook een adequate thuiszorg mogelijk is. De opvang en verzorging van de patiëntjes in dagbehandeling dient zo mogelijk gescheiden plaats te vinden van de normale klinische kinderafdeling om daar niet onnodig de rust 42

te verstoren. Daarbij worden negatieve effecten zowel voor de dagbehandelingspatiëntjes als voor de langdurig opgenomen patiëntjes vermeden. Er moet voldoende tijd worden uitgetrokken om de patiënten te kunnen opnemen en na te kijken, waarbij zij gezien dienen te worden door de betreffende anesthesist en chirurg die de behandeling verrichten. Voorafgaande aan de ingreep zal er een gesprek met de ouders dienen plaats te vinden. De eigenlijke behandeling dient dan ongeveer midden op de dag plaats te vinden, zodat in elk geval voldoende tijd overblijft voor een voldoende lange postoperatieve controle voordat de patiëntjes naar huis vertrekken. Ook over dit vertrek dienen adequate afspraken gemaakt te worden, terwijl te allen tijde de mogelijkheid moet bestaan, waar dit nodig is, alsnog tot klinische opname te besluiten. De dagbehandelingseenheid dient zo gesitueerd te zijn, dat daadwerkelijk ook van alle klinische faciliteiten gebruik gemaakt kan worden. Men moet bedenken dat ondanks het feit dat het aantal complicaties ook in grote reeksen betrekkelijk klein is, deze toch levensbedreigend kunnen zijn. Ik doel hier dan op postoperatieve ademhalingsproblemen of nabloedingen. Van groot belang is ook dat er een adequate nazorg is georganiseerd, in die zin dat aan de ouders voldoende instructies worden meegegeven, terwijl er te allen tijde voor hen de mogelijkheid dient te bestaan adequate hulp in te roepen. Over het algemeen zal de nodige hulp door het betreffende ziekenhuis dienen te worden georganiseerd, maar waar mogelijk dient ook de eerste lijn te worden ingeschakeld. De afstand naar het ziekenhuis speelt eveneens een belangrijke rol, zowel voor de mogelijkheid kinderen voldoende vroeg te kunnen opnemen als om een te grote reisafstand na ontslag of bij eventuele complicaties te vermijden.

Bij de keuze voor dagbehandeling kunnen drie aspecten een rol spelen, te weten: 1. financiële; 2. kwantitatieve; 3. kwalitatieve. In veel gevallen heeft het kostenprobleem de doorslag gegeven bij de keuze voor dagbehandeling. Op zich is dat niet zo erg, mits wij ervan overtuigd zijn dat het ook de kwaliteit van de behandeling ten goede komt. Het kostenaspect kan leiden tot een spanningsveld, met name bij de bedrijfsmatige kant van het ziekenhuis. Dagbehandeling leidt over het algemeen niet tot verlichting maar juist tot verzwaring van de taken van de verpleging en maakt een inbreuk op het bedrijfsmatig functioneren van het ziekenhuis. Ook het tableau van de verpleegafdeling verandert ingrijpend wanneer alle kleine ingrepen eruit worden gelicht en in dagbehandeling plaatsvinden. Dat betekent dat de werklast op de klinische verpleegafdeling zal stijgen. Ook het bedbezettingspatroon zal ingrijpend veranderen. Bij het huidige budgetteringssysteem denk ik niet dat het feit dat een dagbehandeling aanzienlijk minder betaald wordt dan wanneer de patiënt een nacht overblijft, een wezenlijke rol zal spelen. Een tweede reden om dagbehandeling te stimuleren kan een kwantiteitsprobleem zijn. De huidige beperking in de gezondheidszorg en met name ook het terugdringen van het aantal klinische bedden, met daarbij een toenemende druk op de wachtlijsten, kunnen een reden zijn te kiezen voor dagbehandeling. Ook dat is op zich geen bezwaar, mits wij ervan overtuigd zijn dat dagbehandeling inderdaad kwaliteitsverbetering geeft of althans geen kwaliteitsverslechtering. Ik denk dat wij met z'n allen hier in eerste instantie kiezen voor dagbehandeling uit kwaliteitsoverwegingen. Anderen dan ik kunnen beter uitleggen, waarom 'Kind en Ziekenhuis', en ook wij, het verrichten van een kleine ingreep in dagbehandeling propageren. Toch zou ik enkele kanttekeningen willen plaatsen. Ik geloof ik dat het op de eerste plaats van belang is voor dagbehandeling te kiezen uit positieve overwegingen. Er moet vooral voor worden gewaakt niet te sterk te polariseren. Het ziekenhuis als zodanig heeft natuurlijk een nuttige functie en de neiging bestaat om alleen de negatieve aspecten in de discussie rond dagbehanKIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1991

THEMA deling te benadrukken. Door deze argumenten voor dagbehandeling te zeer te benadrukken, worden te veel negatieve gevoelens ten opzichte van het ziekenhuis opgeroepen wanneer klinische behandeling wel noodzakelijk is. De psychologische schade die zou kunnen worden toegebracht door een klinische opname, is van veel factoren afhankelijk. Zo speelt de lengte van de opnameduur wel een rol maar moet ook de invloed van de ouders niet worden onderschat. Bepaalde schadelijke invloeden van de maatschappij op het groeiend individu zijn niet te vermijden en de schadelijkheid daarvan wordt mede bepaald door de voorbereiding daarop door de ouders en de mogelijkheid hun kinderen daarbij zo goed mogelijk te ondersteunen. Het negatieve effect moet niet onnodig worden gedramatiseerd en is vaak ook van tijdelijke aard. Het plaatsvinden van ingrepen in dagbehandeling ontslaat de ouders niet van hun plicht om hun kind voor te bereiden en te ondersteunen. Voorts wil ik erop wijzen dat geneeskundige behandeling van de patiënt een vertrouwensrelatie inhoudt tussen de patiënt en zijn dokter en berust op een stilzwijgend contract tussen twee partijen. De keuze van de behandeling en de wijze waarop deze wordt uitgevoerd zijn dan ook een kwestie van bilateraal overleg tussen beide partijen. Op welke wijze de behandeling wordt toegepast wordt in laatste instantie bepaald door deze beide partijen. Het zou bezwaarlijk kunnen zijn indien een behandelwijze door één van de partijen wordt opgedrongen, zonder dat daar overeenstemming over bestaat. Ofschoon uiteraard een zekere druk mag worden uitgeoefend, komt het mij niet gewenst voor dat één van de beide partijen wordt verplicht een behandeling uit te voeren waar hij of zij niet achter staat; daarmee immers komt de basis voor die behandeling te vervallen. Indien men niet tot overeenstemming kan komen, is het beter een andere behandelingsrelatie aan te gaan dan één van beide partijen te dwingen tot een handelwijze waarin men zich niet kan vinden. De mogelijkheid voor dagbehandeling is met name onder andere sterk afhankelijk van de aanwezige voorzieningen, maar ook van de toegepaste operatietechniek en narcosetechniek.

KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1991

Voorwaarden

Het is dan ook slechts in grote lijnen mogelijk een uitspraak te doen over welke ingrepen in aanmerking komen voor dagbehandeling. In beginsel moet daarvoor aan twee voorwaarden worden voldaan: ten eerste dat het gezonde of nagenoeg gezonde kinderen betreft en ten tweede dat het gaat over kleine tot middelgrote ingrepen. Onder gezonde of nagenoeg gezonde patiënten, of zoals de anesthesist het zou definiëren, zogenaamde categorie ASA 1-patiënten, kunnen worden verstaan: 1. kinderen boven 1 jaar zonder lichamelijke afwijkingen of met lichamelijke afwijkingen die geen verhoogd narcose- of operatierisico met zich meebrengen; 2. gezonde en op tijd geboren zuigelingen, die nooit ademhalingsproblemen hebben vertoond; 3. te vroeg geboren zuigelingen, echter ouder dan drie tot zes maanden. Onder kleine tot middelgrote ingrepen kunnen worden gerekend ingrepen die aan een aantal voorwaarden voldoen, te weten: 1. een minimale kans op nabloeding geven; 2. weinig pijn veroorzaken; 3. geen speciale postoperatieve zorg vragen; 4. geen problemen met betrekking tot de anesthesie geven. Ik wil u geen lijst noemen van bepaalde operatieve ingrepen die voor dagbehandeling in aanmerking komen omdat dat, zoals ik reeds eerder zei, van talrijke factoren afhankelijk is. Steeds weer opnieuw dienen de voor- en nadelen tegen elkaar te worden afgewogen, waarbij ik wel wil opmerken dat in de praktijk blijkt dat er over het algemeen veel meer mogelijk is dan aanvankelijk werd gedacht. Het ontbreken van dokters met speciale belangstelling voor kinderen in andere geneeskundige disciplines speelt daarbij vaak parten. Bedenkingen die over het algemeen tegen dagbehandeling worden aange-

voerd, zijn de kans op complicaties, ontoereikende voorzieningen thuis, gebrek aan hygiëne en het dikwijls niet beschikbaar zijn van de eigen huisarts. Verder zouden ouders bang kunnen zijn voor het dragen van de verantwoordelijkheid en kunnen opzien tegen de postoperatieve zorg, waardoor de neiging zou kunnen ontstaan deze verantwoordelijkheid en zorg af te schuiven. Ik laat in het midden welke juridische aspecten er verbonden zouden kunnen zijn aan dagbehandeling. De belangrijkste voordelen zijn het voorkomen van angst bij het kind, het vermijden van anonimiteit en gevoelens van vervreemding en het verkeren in een vertrouwde omgeving, waarbij de moeder het kind beter kent dan de verpleging. Over het algemeen is men ervan overtuigd dat de kans op een kruisinfectie in het ziekenhuis groter is dan de kans op infectieuze complicaties door onhygiënische toestanden thuis. Wanneer ik dan tracht samen te vatten aan welke voorwaarden er voldaan moet worden om een ingreep in dagbehandeling te doen plaatsvinden, dan denk ik dat op de eerste plaats men ervan overtuigd moet zijn dat deze ingreep veilig in dagbehandeling kan geschieden. Op de tweede plaats moet het mogelijk zijn de behandeling in dagbehandeling te doen plaatsvinden gezien de noodzakelijke voorbereiding en nazorg en op de derde plaats zal moeten worden voldaan aan een aantal organisatorische voorzieningen waarop ik getracht heb u te wijzen. Ik denk dat het belangrijk is dat de vereniging 'Kind en Ziekenhuis' toch alert blijft op de mogelijkheden en met name in die specialismen waar de behandeling van kinderen slechts een ondergeschikte rol speelt. Het is vaak niet eens zo zeer een kwestie van onwil, maar een kwestie van prioriteit. Daarbij wil ik ervoor pleiten dat de individuele ouder de in zijn of haar ogen bestaande mogelijkheid en wenselijkheid voor dagbehandeling met haar dokter tracht te bespreken en dat waar nodig de noodzakelijke pressie wordt geleverd vanuit de vereniging.

Alternatieven

Misschien is het goed toch nog te wijzen op een aantal alternatieven

Vervolg op pag. 68 43

THEMA

Anesthesie voor kinderen in dagbehandeling Ook al lijkt het verrichten van operaties in dagbehandeling financieel voordeel te bieden1 aan verzekering en ziekenhuis en heeft het voor de familie het voordeel dat er minder georganiseerd hoeft te worden tijdens deze korte opnameduur, toch zal de kwaliteit van de zorg bovenaan moeten staan. Sprekend over kinderen kunnen we echter stellen, dat de zorgverlening tijdens dagopname zelfs een hogere kwaliteit kan hebben ten opzichte van een klinische opname. Uit onderzoeken weten wij namelijk dat, afhankelijk van de leeftijd, een scheiding van kind en ouders en van de bekende omgeving van invloed kan zijn op het latere gedrag. Naarmate de scheiding langer duurt nemen de klachten toe. Steward2 vergeleek groepen klinische en poliklinische kinderen op postoperatieve gedragstoornissen. De meeste problemen deden zich voor in de leeftijdsgroep van zes maanden tot drie jaar en met name in de klinische groep. Ons streven is dus naar een zo kort mogelijke opnameperiode, maar uiteraard binnen veilige grenzen. Tegenstanders van dagbehandeling vin44

Drs. J. Bouwmeester Zie voor een samenvatting van dit artikel pagina 47. den het daarentegen een nadeel dat een kind de tijd niet krijgt zich een veilige omgeving te vormen. De voor- en nadelen in gedachten houdend, moeten wij voor een goede zorgverlening de volgende voorwaarden stellen: - de selectiecriteria moeten vaststaan; - er moet uitgebreide voorlichting aan kind en ouders worden gegeven.

Selectiecriteria

De selectiecriteria moeten gezamenlijk opgesteld worden door de behandelende specialisten en anesthesisten, in overleg met de verpleegkundige organisatie. Bepalend zijn: de gezondheidstoestand van het kind, de aard van de ingreep, de duur van de ingreep en de postoperatieve verzorging. In principe komen alleen gezonde kinderen voor dagbehandeling in aanmerking, maar ook kinderen met een lichte tot matige aandoening,

die al of niet met medicatie in een stabiele toestand verkeren. De leeftijdsgrens kan per ziekenhuis verschillen, veilig is een leeftijd van meer dan drie maanden, bij een gewicht van meer dan vijf kilo. Een uitzondering vormen de prematuur geboren kinderen. Tot de leeftijd van zestig weken post conceptual hebben deze kinderen een verhoogd risico op postoperatieve ademhalingsstoornissen3. Tot die leeftijd behoren zij de eerste vierentwintig uur postoperatief geobserveerd te worden op apnoes en /of bradycardieën. De ingreep mag niet langer duren dan twee uur, met een minimaal bloedverlies. Het kind moet weer snel kunnen drinken, zonder misselijkheid of braken. De postoperatieve verzorging moet eenvoudig zijn met een bevredigende pijnstilling.

Voorlichting

In de Verenigde Staten en Canada wordt vanwege de grote afstanden tot het ziekenhuis de meeste informatie telefonisch uitgewisseld. Hier in Nederland moet het echter mogelijk zijn kind en ouders ongeveer een week KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1991

THEMA voor de geplande ingreep uit te nodigen voor een bezoek aan de anesthesist, gecombineerd met voorlichting over de dagbehandeling. De voorlichting kan gebeuren aan de hand van een fotoboek, dia's of een korte videofilm. Kind en ouders komen vervolgens bij de anesthesist op het spreekuur voor anamnese en lichamelijk onderzoek. Wanneer dagbehandeling verantwoord is, worden achtereenvolgens besproken: a. de inleidingstechniek (hier wordt later op teruggekomen); b. de nuchtere periode; c. het aanwezig zijn van een ouder bij de inleiding van de anesthesie. Ad b. - Naarmate het kind jonger is, is de nuchtere periode korter. Baby's tot vijf kilo kunnen tot vier uur voor de ingreep een voeding krijgen en tot twee uur tevoren een glucoseoplossing. Borstvoeding kan tot twee uur voor de operatie gegeven worden. Oudere kinderen kunnen vier tot zes uur tevoren nog een lichte maaltijd gebruiken en tot twee uur tevoren een heldere vloeistof, bij voorbeeld appelsap. Te lange nuchtere periodes kunnen leiden tot hypoglycaemieën4 en, met name bij de kleintjes, tot uitdrogingsverschijnselen, die tijdens de inleiding van de anesthesie hypotensie kunnen geven. Ad c. - In veel ziekenhuizen bestaat tegenwoordig de mogelijkheid dat één van de ouders aanwezig is tijdens de inleiding van de anesthesie. Een voorwaarde is dat de ouder en de anesthesist samen gesproken hebben over de gang van zaken en dat de ouder instemt met een aantal voorwaarden. Het aanwezig zijn gebeurt natuurlijk op vrijwillige basis en moet niet als een verplichting bij de ouders overkomen. Alle informatie betreffende de dagbehandeling behoort op schrift te staan, zodat de ouders thuis alles nog eens rustig kunnen nalezen en aan hun kinderen kunnen herhalen. Een bezoek aan de dagbehandelingsafdeling geeft de kinderen al enig idee over hun aanstaande verblijf.

Anesthesietechniek

De anesthesietechniek is gericht op: - snel ontwaken; - snel herstel van eetlust, zonder misselijkheid en braken; - goede pijnstilling; - goede mobiliteit; - goede mictie.

Premedicatie In het algemeen wordt aan patiënten KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1991

Mits een aantal regels in acht wordt genomen, is anesthesie bij kinderen in dagbehandeling een veilige zaak.

- thiopental, kort werkend, met sederende nawerking. Bij de inhalatietechniek heeft halothaan de voorkeur. Afhankelijk van de aard en de duur van de ingreep wordt de patiënt al of niet geïntubeerd. Dagbehandeling mag op zich geen belemmering zijn voor intubatie.

Voortzetting

in dagbehandeling zelden een sederende premedicatie voorgeschreven. Hoewel een goede voorlichting in feite de beste premedicatie is, kan het soms nuttig zijn om bijzonder angstige kinderen een kortwerkende sedatie voor te schrijven, zoals midazolam, oraal of rectaal. Bij bekende pijnlijke ingrepen zoals adenotonsillectomie wordt preoperatief een analgeticum toegediend, bij voorbeeld paracetamol supp. Bij ingrepen in het oropharyngeale gebied wordt preoperatief orale atropine afgesproken.

Inleiding

De inleiding tot de anesthesie kan intraveneus of via inhalatie met behulp van het masker gebeuren. Bij kinderen is de maskertechniek erg populair, maar gebleken is dat veel kinderen hier nare herinneringen aan overhouden, wat zich uit in bed plassen en nachtmerries. Sinds de Emlacrème voorhanden is, 'de toverzalf, wordt steeds meer de voorkeur gegeven aan de intraveneuze techniek. Met wat afleiding van het kind kan ongemerkt een naaldje ingebracht worden en wordt een gevecht met de kap vermeden. Bij baby's en peuters heeft de kap nog vaak de voorkeur, daar hun mollige handjes het prikken niet vereenvoudigen. Op deze leeftijd verloopt een kapinleiding echter snel en zijn de herinneringen nóg niet blijvend. ledere patiënt behoort uit veiligheidsoverwegingen een intraveneuze toegangsweg te krijgen, hoe kort de ingreep ook duurt. De keuze van inleiding wordt uiteindelijk door de anesthesist bepaald, rekening houdend met de patiënt en de ingreep. Uit onderzoek is gebleken dat de verschillende inleidingstechnieken weliswaar een verschil in helderheid kunnen geven direct postoperatief, dus in de verkoeverfase, maar dat deze verschillen verdwijnen in de loop van de dag2. Als inleidingsmiddelen kunnen gebruikt worden: - propofol5, zeer kort werkend, soms pijnlijk bij inspuiten (te combineren met lidocaine of alfentanil);

De voortzetting van de anesthesie gebeurt met kortwerkende middelen en zo mogelijk gecombineerd met een locaal of regionaal blok. Als analgetica kunnen dienen: alfentanil, sufenta, fentanyl; als spierverslappers: vecuronium, atracurium en succinylcholine. Als gasvormige anesthetica kunnen wij gebruiken lachgas, halothaan, isofluraan.

Locale/regionale bloks

De locale of regionale bloks geven zowel per- als postoperatief goede pijnstilling. Peroperatief hoeft daarom minder algemene anesthesie toegediend te worden en postoperatief wordt pijn gedurende de eerste periode voorkomen, wat een gunstig effect heeft op de rest van het pij n verloop. Bij kinderen wordt met name veel toegepast6: - caudaal blok: hoog (orchidopexie): marcaine 0,25%, 0,75-1 ml per kg (maximaal 20 ml); - caudaal blok: laag (hypospadie, circumcisie): marcaine 0,25%, 0,5 ml per kg; - ilio-inguinaal blok (herniotomie): marcaine 0,5%, 0,2 ml/kg/zijde (maximaal 0,4 ml /kg); - dorsaal penisblok (circumcisie): 15 jaar 3 ml marcaine 0,5%, 6-10 jaar 4 ml marcaine 0,5%, boven de 10 jaar 5 ml marcaine 0,5%.

Vochtbeleid

Afhankelijk van de ingreep en van de nuchtere periode wordt peroperatief infuusvocht gegeven. Het vochtdeficit wordt in versneld tempo ingehaald. Wanneer postoperatief een bloedverlies wordt verwacht, bij voorbeeld na adenotonsillectomie, of bij te verwachten misselijkheid, bij voorbeeld orchidopexie, flapoorcorrectie, wordt het vochtbeleid postoperatief voortgezet. In het algemeen kan twee uur postoperatief begonnen worden met drinken.

Postoperatief

Postoperatieve pijnbestrijding gebeurt door: - preoperatief toedienen van analgetica; 45

THEMA - peroperatief toedienen van morfinomimetica; - peroperatief locaal /regionaal blok; - postoperatief toedienen van analgetica. Voor de eerste vierentwintig uur postoperatief behoort na elke ingreep een vaste afspraak omtrent pijnmedicatie gemaakt te worden, dus geen 'zo nodig'-afspraak. Door deze vaste afspraak wordt een constante plasmaspiegel bereikt met een aanhoudend analgetisch effect. Meestal is een perifeer werkend analgeticum voldoende, vooral gecombineerd met een blok.

Paracetamol

De dosering van paracetamol is als volgt: - 60 mg/kg/dag, als suppositorium 2-3 daags; - 40 mg /kg /dag oraal, 3-4 daags. Indien een kind direct postoperatief veel pijn heeft, wordt intraveneus een analgeticum toegediend voor een direct effect, bij voorbeeld morfine, alfentanil. Bedenk dat het effect van een zetpil pas na 1-1,5 uur bereikt wordt.

Complicaties278

Mictie en mobiliteitsstoornissen - Hoewel de regionale bloks perfecte pijnstilling geven, kunnen zij ook enige nadelen hebben. Bij een te hoge concentratie van het locaal anestheticum kan er naast de sensibele ook een motorische uitval van de zenuwen optreden. Dit heeft tot gevolg dat er blaasfunctie- en loopstoornissen ontstaan. In de concentratie marcaine 0,25% is de kans hierop aanzienlijk kleiner. De blaasfunctie moet echter postoperatief nauwkeurig gecontroleerd worden. Een overvulde blaas kan blijvende beschadigingen geven. Loopstoornissen zijn zeldzaam. Een enkele keer wordt bij het ilio-inguinale blok een tak van de nervus femoralis meegenomen, zodat er krachtsvermindering ontstaat in het bovenbeen. Dit is van zeer tijdelijke aard. Misselijkheid - In de rij van complicaties staat de misselijkheid bovenaan. De cijfers variëren van 8,9 tot 21 procent op de dag van opname, maar bij navraag blijkt dat een groot aantal kinderen de volgende dag pas voor het eerst braakt. Uit studies blijkt dat de gebruikte anesthesietechniek niet bepalend is voor deze complicatie, er blijkt wel een correlatie te bestaan met de duur van de ingreep. Ook ingrepen waar het peritoneum bij betrokken is, kun46

nen meer misselijkheid en braken veroorzaken. Ingrepen zoals orchidopexie, oor- en oogoperaties en flapoorcorrecties zijn bekend om hun postoperatieve braken. Als een dergelijke ingreep in dagbehandeling zal plaatsvinden, dient deze vroeg in het ochtendprogramma gepland te worden. Naast het toedienen van antiemetica wordt allereerst naar een optimale pijnbestrijding gestreefd. Anti-emetica - De werking van de diverse anti-emetica verschilt in een perifeer en een centraal effect. Uitsluitend perifeer werkend en voor kinderen heel veilig is motilium, verkrijgbaar als suppositorium. Het effect is echter matig. Primperan, met een gecombineerd effect, is sterker anti-emetisch werkzaam. Het is verkrijgbaar voor orale, intraveneuze en rectale toediening. Droperidol, een krachtig anti-emeticum, heeft een sterk centraal dempend effect, wat in dagbehandeling niet gewenst is. Litican is in de juiste dosering een goed anti-emeticum. Echter, alleen per tablet of per ampul verkrijgbaar. Voor alle anti-emetica geldt dat het beste resultaat wordt bereikt bij vroegtijdige toediening. Bloedingen - Nabloedingen komen zelden voor. Een enkele keer kan het gebeuren na een adenotonsillectomie. Dit is dan meestal een reden tot reoperatie en opname. Stridor - Door de relatief nauwe luchtwegen hebben kinderen een verhoogde kans op stridor na intubatie. Bij een juiste tubemaat, dat wil zeggen met een klein lek bij een druk van ± 20 cm H2O, is dit risico minimaal. Na extubatie behoren kinderen echter gedurende drie tot vier uur geobserveerd te worden op deze complicatie.

Ontslagcriteria

- Patiënt moet alert zijn. - Geen tekenen van stridor of dyspnoe. - Vitale functies zoals bloeddruk, pols en ademhaling moeten stabiel zijn. - Geen of minimale misselijkheid, eventueel geregeld met medicatie.

- In staat tot drinken of, bij misselijkheid, voor deze dag voldoende vocht toegediend gekregen. - Minimaal bloedverlies. - Pijnvrij, met instructies voor verdere pijnbestrijding. - Goede blaasfunctie of, indien nog afwezig, instructies meegeven dat voor de nacht de blaas moet functioneren. De anesthesioloog is de meest geschikte persoon om te beoordelen of de patiënt ontslagen kan worden. Uit de literatuur blijkt dat het percentage klinische opnames vanuit de dagbehandeling varieert van 0,9 tot 5,3 procent. De meeste redenen tot opname zijn braken, koorts, stridor en nabloeding. Rekening houdend met mogelijke nabloedingen dienen patiënten na adenotonsillectomie de eerste nacht op niet meer dan tien minuten afstand van het ziekenhuis te verblijven. Voor het vervoer naar huis dient buiten de chauffeur een tweede persoon aanwezig te zijn voor de verzorging van het kind. Ouders of begeleiders krijgen duidelijke mondelinge en schriftelijke instructies mee omtrent pijnbestrijding, voedingsvoorschriften, blaasfunctie, nabloedingen, en dergelijke. Het telefoonnummer staat duidelijk vermeld zodat te allen tijde om advies gevraagd kan worden. Strevend naar een hoge kwaliteit van zorg, kunnen wij stellen dat wanneer bovenstaande regels in acht worden genomen, anesthesie bij kinderen in dagbehandeling een veilige zaak is en dat hiermee bovendien het belang van het kind wordt gediend. D

Referenties 1. Johnson GG. Day care surgery for infants and children. Can Anaesth Soc J 1983; 30: 553-557. 2. Steward DJ. Experiences with an outpatient anaesthesia service for children. Anesth Analg 1973; 52: 877-880. 3. Liu LMP, Coté CJ, Goudsouzian NG. Life-threatening apnea in infants recovering from anesthesia. Anesthesiology 1983; 59: 506-510. 4. Weiborg LG. Perioperative blood glucose concentrations in pediatrie outpatients. Anesthesiology 1986; 65: 543-547. 5. Hannallah RS, e.a. Induction dose of propofol in unpremedicated children. Anaesthesia Analgesia 1990;70:S143. 6. Regionale anesthesia bij kinderen. Book of abstracts, Scheveningen, 27 oktober 1990. 7. Montgomery CJ e.a. Negative middle ear pressure and postoperative vomiting in pediatrie outpatients. Anesthesiology 1988; 68: 288-291. 8. Patel R, e.a. Anesthetic complications following pediatrie ambilatory surgery. A three year study. Anesthesiology 1988; 69: 1009-1012.

Mevrouw drs. J. Bouwmeester is als anesthesiologe werkzaam in het Sophia Kinderziekenhuis Rotterdam. KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1991

THEMA Indien een kind van zijn ouders en van zijn bekende omgeving wordt gescheiden, kan dit van invloed zijn op zijn latere gedrag. Naarmate de scheiding langer duurt, nemen de klachten toe. Het is dus van belang te streven naar een zo kort mogelijke opnameperiode, uiteraard binnen veilige grenzen, waarbij de kwaliteit van de zorg centraal moet staan.

Anesthesie voor kinderen in dagbehandeling (samenvatting)

Voorwaarden

Voor een goede zorgverlening moet in elk geval duidelijk zijn onder welke voorwaarden een ingreep in dagbehandeling kan plaatsvinden. Hierbij moet rekening worden gehouden met de gezondheidstoestand van het kind, de aard van de ingreep, de duur van de ingreep en de verzorging na de ingreep. Het is tevens noodzakelijk dat kind en ouders uitgebreid worden voorgelicht. In principe komen alleen gezonde kinderen voor dagbehandeling in aanmerking. In veel gevallen is dagverpleging echter ook mogelijk voor kinderen met een lichte tot matige aandoening, die al of niet met medicijnen in een stabiele toestand verkeren. De leeftijdsgrens kan per ziekenhuis verschillen. Vroeggeborenen kunnen reeds vanaf drie maanden veilig in dagverpleging worden opgenomen. Een ingreep in dagverpleging mag niet langer duren dan twee uur en er mag niet veel bloedverlies optreden. Verder mag na de ingreep de verzorging niet te gecompliceerd zijn en moet het kind weer snel kunnen drinken zonder de kans op misselijkheid. Ongeveer één week voor de geplande ingreep moeten kind en ouder worden voorgelicht. Zij worden hiertoe uitgenodigd tegelijk met een bezoek aan de anesthesist. Alle informatie betreffende de dagbehandeling moet zowel mondeling als schriftelijk worden gegeven, zodat de ouders thuis alles nog eens rustig kunnen nalezen en er met hun kind over kunnen praten. Een bezoek aan de afdeling Dagbehandeling geeft de kinderen al enig idee over hun aanstaande verblijf.

Voorlichting

Bij de voorlichting moet worden verteld hoe lang voor de ingreep het kind niet meer mag eten en drinken. Het is goed te bedenken dat de nuchtere periode niet te kort, maar zeker ook niet te lang moet zijn. Een te lange nuchtere periode kan complicaties veroorzaken zoals een te laag glucosegehalte en met name bij kleine kinderen tot uitdrogingsverschijnseKIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1991

In het voorgaande artikel geeft mevrouw drs. J. Bouwmeester, anesthesiologe van het Sophia Kinderziekenhuis Rotterdam, ook uitgebreide specialistische informatie. Ten behoeve van de lezers van KIND EN ZIEKENHUIS die hiermee niet vertrouwd zijn, volgt hier een samenvatting van haar betoog.

len leiden. Hoe jonger het kind is, hoe korter de nuchtere periode kan zijn. Tijdens het bezoek aan de anesthesist moet worden besproken op welke manier het kind onder narcose zal gaan en of de ouder wel of niet aanwezig zal zijn bij de inleiding tot de narcose. Omdat gebleken is dat veel kinderen nare herinneringen overhouden aan het onder narcose gaan met een kapje, verdient het prikje steeds meer de voorkeur. Sinds het gebruik van de 'toverzalf Emla-crème hebben ook de kinderen hier geen moeite meer mee. Wanneer het kind wordt afgeleid kan ongemerkt een naaldje ingebracht worden en wordt een gevecht met de kap vermeden. Baby's en peuters worden meestal nog met een kapje onder narcose gebracht omdat hun mollige handjes het prikken bemoeilijken. De keuze van inleiding wordt uiteindelijk door de anesthesist bepaald, rekening houdend met de patiënt en de ingreep. In veel ziekenhuizen is het tegenwoordig mogelijk dat één van de ouders aanwezig is tijdens de inleiding van de anesthesie. Een voorwaarde is dat de ouder en de anesthesist samen gesproken hebben over de gang van zaken en dat de ouder instemt met een aantal voorwaarden. Het aanwezig zijn gebeurt natuurlijk op vrijwillige basis en moet niet als een verplichting bij de ouders overkomen. Een goede voorbereiding is in feite de beste premedicatie. Daarom krijgen de kinderen over het algemeen voor de ingreep geen kalmerende

middelen. Alleen als een kind bijzonder angstig is wordt een kortwerkend kalmerend middel voorgeschreven. Dit middel wordt in elk geval niet per injectie toegediend.

Complicaties

In de rij van complicaties na een operatie staat de misselijkheid bovenaan. Uit studies blijkt dat de gebruikte narcosetechniek niet bepalend is voor deze complicatie, maar er blijkt wel een verband te bestaan met de duur van de ingreep en het soort ingreep. Het is bij voorbeeld bekend dat bij oor- en oogoperaties en flapoorcorrecties vaak misselijkheid optreedt. Als een dergelijke ingreep in dagbehandeling zal plaatsvinden, dient deze vroeg in het ochtendprogramma gepland te worden. Ter voorkoming van de misselijkheid moet vroegtijdig worden begonnen met het toedienen van anti-braakmiddelen.

Pijnbestrijding

In het kader van een optimale pijnbestrijding wordt een plaatselijke verdoving beschouwd als een goede methode om pijn te stillen zowel tijdens als na de ingreep. Voor de eerste vierentwintig uur na de operatie moeten voor elke ingreep vaste afspraken worden gemaakt omtrent het toedienen van pijnstillende middelen (geen 'indien nodig'-afspraak). Bij ingrepen waarvan bekend is dat zij pijnlijk zijn, zoals het knippen van de amandelen, is het van belang dat vóór de operatie reeds pijnstillers worden toegediend.

Ontslag

Bij ontslag van het kind moeten de ouders of begeleiders duidelijke mondelinge en schriftelijke instructies krijgen omtrent pijnbestrijding, voedingsvoorschriften, blaasfunctie, nabloedingen, en dergelijke. Verder moet duidelijk het telefoonnummer worden vermeld waar te allen tijde om advies kan worden gevraagd. Voor het vervoer naar huis dient bui ten de chauffeur een tweede persoon aanwezig te zijn voor de verzorging van het kind. In verband met mogelijke nabloedingen is het noodzakelijk dat kinderen bij wie de amandelen zijn geknipt, de eerste nacht op niet meer dan tien minuten afstand van het ziekenhuis verblijven. Strevend naar een hoge kwaliteit van zorg kan worden gesteld, dat wanneer bovenstaande regels in acht worden genomen, narcose bij kinderen in dagbehandeling een veilige zaak is en dat hiermee bovendien het belang van het kind wordt gediend. D 47

THEMA Dr. W.J.C. Boelen-van der Loo

Voorkomen, herkennen en bestrijden van Dagverpleging bij kinderen kan van veel kanten worden bekeken, onder andere uit de invalshoeken van de wenselijke voorzieningen, de indicatiestelling en de toe te passen anesthesie. Een ander belangrijk aspect bij dagverpleging van kinderen is het pijnbeleid. Omdat het bij dagverpleging voornamelijk om operatieve ingrepen gaat, kan gevoeglijk worden aangenomen, dat er sprake zal zijn van postoperatieve acute pijn. Pijn die is aangedaan en die wordt veroorzaakt door de ingreep. Het is juist bij de vaak routinematige ingreep een extra uitdaging om deze pijn te voorkomen en te bestrijden. Pijn is echter een complex fenomeen. Bij de pijnbeleving van kinderen spelen in het geval van acute pijn veel factoren een rol: de mate van weefselbeschadiging, de emotionele toestand van het kind, de leeftijd, het geslacht, de persoonlijkheidskenmerken, de eerdere pijnervaringen en de betekenis van pijn voor het kind. Daarnaast is pijn bij kinderen moeilijk te beoordelen: het verdriet dat het kind toont, kan behalve pijn ook angst, boosheid of eenzaamheid uitdrukken. Het is dan ook niet verwonderlijk, dat pijn bij kinderen in het ziekenhuis lange tijd niet serieus is genomen. Buitenlandse onderzoeken tonen aan, dat er sprake is van onderwaardering van de pijn van kinderen en ondermedicatie van kinderen na een operatie. 48

P IJ N Om zicht te krijgen op de situatie in Nederlandse ziekenhuizen is in twee centra onderzoek gedaan onder 105 kinderen van vier tot en met achttien jaar, die een operatieve ingreep ondergingen. Er is genoteerd welke pijnstillende middelen zij kregen voorgeschreven en welke van die middelen werkelijk werden gegeven gedurende de eerste vierentwintig uur na de operatie. Aan de kinderen is op de ochtend na de operatiedag gevraagd hoeveel pijn zij hadden. Ook is aan ouders en verpleegkundigen gevraagd een pijnbeoordeling te geven. Uit de resultaten kwam het beeld naar voren van een inadequate pijnbestrijding. Er was sprake van een grote discrepantie tussen wat de arts had voorgeschreven en wat de verpleegkundige in werkelijkheid had toegediend. Er bleek bij het oudere kind een duidelijke onderwaardering van de pijn door de verpleegkundigen. Zevenentwintig procent van de kinderen bleek in het geheel geen pijnstiller te hebben ontvangen na de operatie. Deze resultaten bevestigen de eerdergenoemde buitenlandse onderzoeken. De oorzaak van deze inadequate pijnbestrijding kan worden gezocht in het gebrek aan kennis over pijn bij kinderen, hetgeen tot gevolg heeft dat misvattingen over pijn bij kinderen welig kunnen tieren. Men weet niet goed raad met pijn en neemt maar aan, dat het bij kinderen snel weer overgaat. Het hoort er nu eenmaal bij.

Zo ontstaat klinische desinteresse: pijn speelt geen rol bij het bepalen van het succes van de operatie. Deze klinische desinteresse remt het ontstaan van serieus wetenschappelijk onderzoek naar pijn bij kinderen, waardoor het gebrek aan kennis hierover niet wordt opgeheven. Bij deze 'cyclus van inadequate pijnbestrijding' (Schechter) zijn alle disciplines en ook de ouders betrokken. In het kader van dit artikel worden niet alle aspecten behandeld, maar wordt stilgestaan bij enige veel voorkomende misverstanden over pijn bij kinderen. MISVERSTAND: - 'Kinderen moet pas pijnstillers gegeven worden indien het echt nodig is'. Met name in de dagbehandelingssituatie kan dit misverstand leiden tot onnodig pijn lijden van kinderen. Eer de mate van pijn is bepaald, de voorschriften van de arts door de verpleegkundige zijn uitgevoerd en de pijnstiller zijn uitwerking heeft, verstrijkt er een periode waarin het kind onnodig pijn lijdt. Voorzien had immers kunnen worden, dat de betreffende ingreep met pijn gepaard zou kunnen gaan. Het is wenselijk om preventief pijnstillers te geven, bij voorkeur al vóór de ingreep, zodat in elk geval de eerste uren na de ingreep geen pijn kan optreden. Het voorkomen van pijn - pijnprofylaxe - moet als uitgangspunt worden genomen en niet het afwachten tot het kind hevige pijn heeft.

KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1991

THEMA MISVERSTAND: - 'Kinderen die pijn hebben, zeggen het... en duidelijk genoeg'. Dat jonge kinderen diffuus zijn over hun pijn en wellicht de vraag: 'Heb je pijn', niet kunnen begrijpen, is naar ik hoop - bekend. Dat echter oudere kinderen, ook tieners, niet altijd over hun pijn klagen, wordt niet algemeen geaccepteerd. Uit vraaggesprekken met oudere kinderen blijkt, dat zij vaak bang zijn om over hun pijn te klagen omdat zij dan wellicht in het ziekenhuis moeten blijven of misschien opnieuw geopereerd moeten worden. Bovendien houd je je flink, dat hoort nu eenmaal zo. Een afwachtende houding van ziekenhuismedewerkers en ouders houdt onnodig pijnlijden in stand, misschien

in een mate die pas jaren later schadelijke gevolgen heeft, zoals bij voorbeeld chronische pijnklachten in de volwassenheid. Bij een voorbereiding op een operatieve ingreep zal dan ook altijd moeten worden ingaan op de te verwachten pijn en aan het kind (en aan de ouders) moeten worden uitgelegd dat pijnstillers mogelijk zijn. Ook moet het kind duidelijk worden gemaakt, dat het zijn pijn mag uiten en dat er iets tegen gedaan kan worden. Helaas wordt hier tot nu toe in voorlichtingsmateriaal zelden of nooit op gewezen. Hoogstens wordt pijn genoemd, maar een oplossing voor het pijnlijden wordt niet geboden. Het is verwonderlijk dat bij dagverpleging juist aan dit meest voorkomende verschijnsel voorbij wordt gegaan.

Uit het constateren van de bestaande inadequate pijnbestrijding, de cyclus van onwetendheid en desinteresse en enige misverstanden rijst de vraag: wat kunnen wij eraan doen? Het antwoord moet gevonden worden in een multidisciplinaire en integrale aanpak van de pijnproblematiek van kinderen in het ziekenhuis. Een praktische oplossing is het oprichten van kinderpijngroepen, waarin alle betrok kenen (en dat zijn: anesthesisten, opererend artsen, kinderartsen, kinder verpleegkundigen, spelleidsters en ouders) zijn vertegenwoordigd. Der gelijke kinderpijngroepen functioneren in het ziekenhuis met als doel het verbeteren van het pijnbeleid, het ondersteunen van wetenschappelijk onderzoek, het vermeerderen van ken nis en vaardigheden op het gebied van pijn bij kinderen en het onderhouden van contacten met geïnteresseerden. Er zijn op dit moment in Nederland vier prototypen van dergelijke kinderpijngroepen ontwikkeld, twee in academische ziekenhuizen, één in een perifeer ziekenhuis en één in een revalidatiecentrum. Op grond van de ervaringen die worden opgedaan zul len er in de nabije toekomst adviezen komen voor het oprichten en doen voortbestaan van kinderpijngroepen in andere ziekenhuizen. De activiteiten van de nu bestaande kinderpijngroepen kunnen worden samengevat in een aantal projecten, zoals het inventariseren van het bestaande pijnbeleid, het ontwikkelen en evalueren van protocollen voor specifieke ingrepen en medische handelingen, het maken van een indeling van ingrepen naar de te verwachten pijn, het veranderen van attitudes door klinische lessen en het landelijk verzenden van posters over misver standen. Het voornaamste doel is echter: van het bestrijden van pijn te komen tot het voorkomen van pijn bij kinderen. Het betreft dan vooral de pijn, die het kind wordt aangedaan, de iatrogene acute pijn, waar men verantwoordelijkheid voor dient te nemen. D

Literatuur Schechter NL, The undertreatment of Pain in Children: an Overview, Pediatrie Clinics of North America, 1989; 36,4,781-794.

Uitgave onder auspiciën van de Kinderptjngroep Academtsch Medisch Centrum, Amsterdam en de Kinderpijngroep Twenteborg Ziekenhuis, Almelo, mogelijk gemaakt door Astra, Rijswijk producent van EMLA, verdovende crème.

KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1991

Vormgeving: Geert Smit, Amsterdam © Dr. W. J. C. Boelen-van der Loo, Almelo, 1990.

Mevrouw dr. W.J.C. Boelen-van der Loo is bestuurslid van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis en als orthopedagoog werkzaam in het Emma Kinderziekenhuis l Kinder A MC in Amsterdam.

49

THEMA

DAGBEHANDELING IN HET WILHELMINA KINDERZIEKENHUIS TE UTRECHT

'Een goede ontwikkeling' Onder de naam 'Jumbo' werd op l april 1989 de afdeling Dagbehandeling in het Wilhelmina Kinderziekenhuis geopend. Tevoren was een verdeling van de bedden over de verschillende specialismen gemaakt en op een kleine wijziging na bleef deze verdeling tot op heden gehandhaafd. Op dit moment telt de afdeling Jumbo negen bedden. Het is voor het functioneren van een afdeling Dagbehandeling van groot belang dat zij goed georganiseerd is. In verband hiermee is het noodzakelijk dat de afdeling beschikt over een full-time secretaresse. Verder moet er geregeld overleg plaatsvinden met de artsen, wier patiënten op de afdeling Dagbehandeling worden opgenomen. De afdeling Jumbo wordt gerund door een team van zeven verpleegkundigen die part-time werken, een secretaresse en een spelleidster. Binnen de afdeling en organisatie vormen de verpleegkundigen de constante factor. Wij zijn ervan overtuigd dat het feit dat kinderen meer en meer in dagverpleging worden opgenomen, een goede ontwikkeling is binnen de gezondheidszorg. Immers, het traumatische effect van een klinische opname wordt ouders en kind bespaard.

Voorbereiding en begeleiding

Op de afdeling Jumbo worden kinderen opgenomen die een operatie moeten ondergaan, maar ook kinderen van de algemene pediatrie, bij voorbeeld kinderen die voor bloedtransfusie komen, die een cytostaticakuur moeten ondergaan of die getest moeten worden op allergieën. Ik zal mij in het vervolg van mijn verhaal beperken tot de groep kinderen die 'anesthesie behoeven'. Wanneer ouders na advies van de arts besluiten tot opname van hun kind op de afdeling Jumbo, wordt met de secretaresse van de desbetreffende arts of met een medewerkster van de Centrale Balie de datum van de opname bepaald. Vervolgens wordt de aanvraag voor opname doorgezonden aan de afdeling Jumbo. Onze secretaresse maakt op creatieve wijze 50

T. van der Meulen 'Het traumatische effect

van een klinische opname wordt ouders en kind bespaard.' van al deze gegevens een raamwerk, waarop de zorg voor het kind wordt geënt. Eén week tevoren is de opnamelij st gereed, die vervolgens wordt verzonden naar alle belanghebbenden. Twee weken voor de geplande opnamedag komen ouders en kind op het spreekuur van de anesthesist. Het kind wordt onderzocht en er wordt besproken hoe het kind onder narcose zal gaan: met een kapje of met een prik. Het tijdstip voor opname wordt doorgegeven en de ouders krijgen een recept mee voor paracetamol, zodat zij deze al voor de opname in huis kunnen halen. Het is zeer belangrijk dat ouders en kinderen op de opname worden voorbereid. Een goede voorlichting is hierbij van groot belang. Immers, als je weet waar je aan toe bent, kan er al een stukje onzekerheid worden weggenomen. Voor het kind is de dagopname vaak de eerste kennismaking met een opname in het ziekenhuis. Het is belangrijk stil te staan bij het feit dat wat voor ons een kleine ingreep is, voor het kind een ingrijpende ervaring is. Op de afdeling Jumbo is de voorlichting over de gang van zaken de taak van de spelleidster. Vooral met betrekking tot pijn en narcose bestaan er bij ouders en kinderen veel vragen. Kinderen zijn bij voorbeeld bang om niet meer wakker te worden uit de narcose. Met deze angst van kinderen zal zeker rekening gehouden moeten worden. Ongeveer een jaar geleden werd in het Jeugdjournaal het leven van een pasgeboren ijsbeert]e gevolgd. Het beertje moest om een of andere reden onder narcose worden gebracht... en stierf. Dit maakte diepe indruk op een aantal kinderen dat bij ons kwam. Ook voor ouders is het onder narcose zien gaan van hun kind een moeilijk mo-

ment. Een ouder kan zich zeer machteloos voelen als hij de zorg voor zijn kind aan anderen moet overlaten. In de praktijk is gebleken dat er te weinig tijd is om kinderen die voor een KNO-ingreep komen, 's ochtend voor de ingreep het een en ander te vertellen over wat er zal gaan gebeuren. Om 7.30 uur komen de eerste kinderen en om 8.00 uur moet de eerste al naar de operatiekamer. We hebben getracht dit op te lossen door ouders voor te lichten op het spreekuur van de anesthesist, dat zoals reeds vermeld veertien dagen voor de geplande opnamedag plaatsvindt. Ouders kunnen hun kind dan zelf ongeveer twee tot drie dagen voor de opname voorbereiden. Hierbij kunnen zij onze speciale folder gebruiken. Het is een maatregel die uit nood is geboren, maar die een bijzonder gunstig effect heeft. Ouders zijn minder onzeker wanneer zij weten wat hun te wachten staat en zij kunnen deze zekerheid (rust) overbrengen op hun kind. Het is de bedoeling dat in de toekomst alle kinderen op deze manier worden voorbereid. Het is de taak van de verpleegkundige om 'alles' op de operatiedag goed te laten verlopen. 'Alles' is echter een ruim begrip en vindt plaats op één dag, bij bepaalde ingrepen op één ochtend of zelfs binnen twee uur. Mijns inziens is het van belang de ouders te begeleiden binnen hun eigen grenzen. Hoe zo'n opnamedag verloopt ligt immers grotendeels aan de relatie die ouders thuis met hun kind hebben opgebouwd. Het begeleiden van ouders is een heel boeiend aspect van het werken op de afdeling Dagbehandeling. Hoe zo'n relatie tussen ouder en kind ook is, je moet er als verpleegkundige toch redelijk snel op in kunnen spelen.

Voor de ingreep

Het is de bedoeling dat ouders en kinderen op eigen initiatief vanaf de Ingang naar onze afdeling komen door de rode borden 'Dagbehandeling' te volgen. De eerste patiënt wordt om 7.30 uur ontvangen. Voor KNO-ingrepen geldt dat binnen een uur alle patiëntjes voor die dag op KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1991

THEMA de afdeling zijn. De ingreep gaat immers snel. Voor de andere chirurgische ingrepen worden de kinderen na elkaar opgeroepen, al naar gelang de lengte van de operatie van de vorige patiënt. De kinderen en ouders wachten in een gang voor de afdeling. Voordat het kind naar zijn bed op de afdeling gaat, vragen we of het kind niet in contact is geweest met kinderziekten. Verder checken we dat het kind geen sinaspril heeft gebruikt (deze aspirine geeft een verlengde bloedingstijd), niet te erg hoest en niet heeft gegeten. Eenmaal op de afdeling worden ouder en kind naar het bed gebracht, dat voor het kind is klaargemaakt. Op een zaaltje staan vier of vijf bedden. Voordat de ingreep kan plaatsvinden moet een aantal zaken, voor het kind soms hele gebeurtenissen, worden geregeld. Het kind moet een O.K.-jasje aantrekken en er wordt een naambandje omgedaan. Verder wordt de temperatuur, liefst onder de arm, opgenomen en krijgt het kind de premedicatie in de vorm van een tabletje atropine. Dit zijn zeven handelingen die binnen een zeer korte tijd moeten plaatsvinden. Hoe ga je in deze korte tijd om met kinderen die met angsten zitten van vorige ervaringen, ervaringen van de ouders of niet te vergeten van de buren? Hoe ga je om met 'praatouders', die alles in overleg en onderhandeling willen laten plaatsvinden, terwijl het kind toch binnen vijf minuten de premedicatie ingenomen moet hebben? Wat doe je als kinderen absoluut niet willen en de ouders door de zenuwen ook al niet door durven te pakken? Voor mij staat vast dat het in 99 procent van de gevallen beter is om ouders en kind dit alles samen en onzeker te laten ervaren dan het kind alles alleen te laten doormaken. Als alle noodzakelijke handelingen achter de rug zijn, kan het kind gaan spelen in onze speelkamer. De kinderen die niet voor een KNO-ingreep zijn opgenomen, worden nu voorbereid door de spelleidster. Zij vertelt ouder en kind wat er verder gaat gebeuren en hoe. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een fotoboek, waarin foto's zijn opgenomen over de gehele gang van zaken op de afdeling en het operatiecomplex. We hebben getracht foto's van de operatiekamer te nemen zoals het kind die vanuit zijn wereld moet zien.

De ingreep

Wanneer het moment van de operatie is aangebroken, rijden ouder en spelKIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1991

leidster het kind in zijn bed naar de operatiekamer. Alles wat knuffel is mag mee. De weg naar de operatiekamer is nogal lang, maar sommige kinderen vinden dit nu juist leuk. Als een kind erg veel moeite heeft met alles wat er met hem gebeurt, mag het zijn eigen kleren aanhouden en door zijn ouder naar de operatiekamer worden gedragen. Voordat ouder en spelleidster het operatiecomplex binnengaan, moeten zij zich omkleden. Het is de bedoeling dat zij een geel schort aantrekken, een operatiemuts opzetten en plastic slotjes over de schoenen doen. Binnen het operatiecomplex staat de anesthesist of de verpleegkundige klaar om het patiëntje te ontvangen en nogmaals de status van de betreffende patiënt met de aanvraag van de arts te checken. Op de operatiekamer krijgt het kind een lampje om zijn vinger om het zuurstofgehalte in het bloed te kunnen meten en verder stickers op zijn borst om de hartslag te registreren. Op het spreekuur van de anesthesist is al besproken hoe het kind onder narcose zal gaan. Ieder kind zal het onder narcose gaan op zijn eigen manier beleven. Het is in elk geval belangrijk dat het gesteund wordt door de persoon die het vertrouwt. Een leuke anekdote is die van een jongeman van negen jaar. Dit was een man met ervaring. Hij was al meerdere keren onder narcose geweest en bleef kiezen voor de kap. Ondanks de zenuwen die hij natuurlijk had, zwaaide hij naar zijn moeder toen hij voelde dat hij wegzakte. Hierin kan een kind groots zijn.

Als het kind onder narcose is, verlaten ouder en spelleidster de operatiekamer.

Na de ingreep

De KNO-ingrepen duren vijf tot tien minuten. De ouders wachten bij de operatiekamer. Zij kunnen dan meteen naar hun kind op de uitslaapkamer, zodra de behandelaar klaar is. Bij de overige ingrepen neemt de spelleidster de ouder mee terug naar de afdeling Dagbehandeling. Ouders kunnen hier wachten of in een conversatieruimte waar ook gerookt mag worden. Wanneer het kind goed wakker is, of is geweest, mag het weer terug naar onze afdeling. Op de afdeling komt het kind verder bij en mag het weer beginnen te drinken als het zich lekker voelt. Wat opvalt is de rust op de afdeling na de ingrepen, terwijl er toch meestal negen kinderen liggen. Deze rust is mijns inziens in de eerste plaats het gevolg van het feit dat de ouders bij hun kinderen zijn, opgelucht en dus ontspannen. In de tweede plaats laten wij de kinderen ook zoveel mogelijk met rust. Observatie is belangrijker dan polstellen en onze deskundigheid is groot genoeg om hierop te kunnen vertrouwen. Verder vertellen wij de ouders wat zij kunnen en mogen doen voor kun kind. In de derde plaats heeft deze rust te maken met het beleid dat wordt gevoerd ten aanzien van pijnbestrijding na een ingreep. Wij gaan ervan uit dat een kind zo weinig mogelijk pijn mag hebben. Bij het verwijderen van neus- en keelamandelen wordt vóór de ingreep al para-

51

THEMA cetamol gegeven en weer direct na de ingreep bij terugkomst op onze afdeling. Dit is nodig om de spiegel in het bloed zo snel mogelijk op te bouwen. Daarna gaan we om de drie tot vier uur door met het geven van paracetamol. Enige tijd geleden hadden we een aantal anesthesisten uit een ander ziekenhuis op bezoek. Het was een 'keelamandelen-dag'. Tot hun verbazing lagen ten tijde van dit bezoek de meeste kinderen te slapen. Zij waren dit niet gewend, maar in hun ziekenhuis werd bij het amandelen knippen dan ook totaal niets aan pijnbestrijding gedaan, terwijl iedere volwassene toch weet hoe pijnlijk deze ingreep is.

DAGVERPLEGING OP DE KINDERAFDELING IN HET DRECHTSTEDEN ZIEKENHUIS, LOKATIE REFAJA, TE DORDRECHT

'De wind draaide van noord naar zuid'

Nazorg

Voordat het kind weer naar huis gaat, wordt een afspraak voor controle ge maakt. Verder wordt uitleg gegeven over de nazorg en pijnbestrijding. Hetgeen over de nazorg is verteld, kan thuis nog eens rustig worden nagelezen op een nazorgformulier. Op dit nazorgformulier staat ook een telefoonnummer dat de ouders in ge val van problemen kunnen bellen. De dag na de ingreep bellen wij de ouders om te informeren hoe het thuis verder is gegaan en of er nog vragen zijn. Naast het medische verloop is het voor ons heel belangrijk te weten hoe het kind de opname geestelijk heeft verwerkt. Het komt gelukkig tegenwoordig nog maar weinig voor dat een kind na een opname op onze afdeling angstdromen heeft of slecht slaapt. Het is van belang dat een kind het vertrouwen heeft en houdt in volwassenen, ondanks het feit dat er wel eens vervelende dingen moeten gebeuren. Het welzijn van het kind staat voor ons voorop. D

Mevrouw T. van der Meulen is verpleegkundig teamleidster op de afdeling Dagbehandeling van het Wilhelmina Kinderziekenhuis te Utrecht. 52

Zoals bekend is het op dit moment nog hoogst zelden haalbaar een zelfstandige eenheid voor dagverpleging van kinderen te creëren of de kinderen op een speciale unit op de kinderafdeling onder te brengen. Wij zijn er dan ook trots op, dat dit in ons ziekenhuis wel het geval is.

Vroegere situatie

Toen het Diakonessenhuis Refaja in 1971 werd geopend, beschikte het over een kinderafdeling met een capaciteit van 69 bedden, waarlijk een gigant. Officieel is deze capaciteit ongewijzigd gebleven, maar praktisch gezien is er een andere verdeling gemaakt tussen volwassenen- en kinderbedden, waarbij de kinderafdeling nu nog 49 bedden in gebruik heeft. Overigens is dit vergelijkenderwijs nog steeds een grote afdeling. De bedden waren destijds verdeeld over een sub-afdeling zuigelingen, een sub-afdeling interne en eenzelfde unit voor chirurgie. Eindjaren zeventig begon de bedbezetting op deze kinderafdeling steeds verder terug te lopen, onder andere als gevolg van verkorting van de gemiddelde verpleegduur. Overigens was dit een fenomeen dat niet alleen kinderafdelingen aanging, maar ook op volwassenen-afdelingen voorkwam. De personele bezetting was in vergelijking met de huidige situatie riant, zowel wat het aantal verpleegkundigen als het aantal leerling-verpleegkundigen betrof. De afdeling werd, eufemistisch uitgedrukt, 'klassiek' geleid, hetgeen onder andere tot gevolg had, dat van innovatie geen sprake was. Veel behandel- en verpleegmethodieken waren of werden gedateerd en van erg veel inbreng van de medewerkers bij het organisato-

M.W. Wijzenbroek 'Weerstanden zijn vaak niet gevoelig voor argumenten en daardoor ook zo moeilijk te slechten.' rische gebeuren was geen sprake. De professionele beroepsbeoefenaren zagen zichzelf als dé exclusieve deskundigen, waardoor de mening van ouders in het zorgproces in het geheel niet op prijs werd gesteld. U kunt zich voorstellen dat in een dergelijk klimaat de werkgroep Kind en Ziekenhuis niet veel invloed had en eigenlijk niet voor vol werd aangezien. Dit gaf aanleiding tot de nodige spanningen op de kinderafdeling en in het overleg met de werkgroep. De aanwezigheid van ouders op de afdeling werd als belastend ervaren en men stond weinig open voor een goede participatie van deze ouders in de zorg rondom hun kinderen. Begrippen als 'rooming-in' en 'care by parent' werden niet verstaan, laat staan dat men er al over dacht deze initiatieven ook in het eigen ziekenhuis te introduceren. Toch werd de zorg voor de kinderen met veel liefde en toewijding gestalte gegeven, maar aan veranderen dacht bijna niemand. Ook de behandelafdelingen waren tot dan toe te weinig kindvriendelijk. Minder nog dan op de kinderafdeling was hier sprake van aanwezigheid van ouders bij de diverse gebeurteKIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1991

THEMA nissen. Op de OK moesten kinderen en anesthesisten bij de inleiding van de narcose niet worden gehinderd door emotionele ouders, was de stelling. Dit was nadelig voor de behandeling van het kind en zou zijn verdere gezondheid niet ten goede komen. Bovendien was het ook nog eens zeer onhygiënisch en wat te denken van de situatie als zich complicaties zouden voordoen? Kinderen werden gehard, als ze maar even door de zure appel zouden heenbijten, dus waarom zo moeilijk doen? Iedereen had te maken met de spanningen van het leven, dus ook kinderen. Er werd geschermd met allerlei tegenargumenten, die vaak ook door de ouders werden geaccepteerd. Immers, in het ziekenhuis was de deskundigheid. Het ziekenhuis was een professioneel bastion en inmenging van buitenaf was 'not done'. Onder andere doordat het ziekenhuis nog niet te maken had met zoiets als marktmechanisme kon dit heel lang in stand blijven.

Veranderingsproces

Begin jaren tachtig werd echter duidelijk dat het zo niet langer kon en dat er wel degelijk veel nieuwe inzichten bestonden over behandeling en verzorging van zieke kinderen. Met name gold dit voor de rol die de natuurlijke verzorger, de ouder, hierin zou kunnen spelen. In dit verband werd het noodzakelijk geacht de slechte verstandhouding met de werkgroep Kind en Ziekenhuis te verbeteren. De vergaderstruktuur en de discipline werden veranderd en al snel bleken de tot dan toe als nogal pinnig en eigenwijs bekend staande dames van de werkgroep ook normale mensen te zijn, althans voor bijna iedereen. De visie en praktijkervaring die zij uitdroegen, werden van 'bemoeien met' langzamerhand veranderd in 'waardevol advies' en 'participeren in'. De verpleegkundigen werden enthousiast en de wind draaide van noord naar zuid. Ten slotte maakten enkele veranderingen in de leiding van de kinderafdeling de weg vrij voor een nieuwe koers. Allereerst werd de toenmalige overcapaciteit van de afdeling omgezet in een doelmatiger geheel. Immers, lange loopafstanden en onoverzichtelijkheid leidden tot personele formaties, die best een stuk kleiner konden indien tot een efficiënter geheel werd gekomen. Mede op advies van de werkgroep werd speciale aandacht geschonken aan de tieners. Tot dan toe werden

KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1991

kinderen in deze leeftijdscategorie veelal opgenomen op volwassenenafdelingen of tussen zeer jonge kinderen. Een eigen klimaat was voor hen niet aan de orde. Dit was om verschillende redenen een ongewenste situatie. Na enige maanden van voorbereiding en daarna enige maanden van verbouwen werd een keurige zes-beds tienerafdeling geopend, onder meer met eigen sanitaire voorzieningen en een heus dagverblijf. De eerste stap was gezet. Vervolgens werd bezien op welke wijze een grotere participatie van ouders in de zorg rondom hun zieke kind kon worden bewerkstelligd. De bezoektijden werden verruimd en er werd voor ouders de mogelijkheid gecreëerd bij hun kind te overnachten, de zogenaamde 'rooming-in'faciliteit. Door de ruime opzet van de patiëntenkamers was dit ook in ruimtelijk opzicht geen probleem. Al heel snel bleek rooming-in, na wat wederzijdse onwennigheid bij de start, zeer nadrukkelijk in een behoefte te voorzien. Steeds meer werd gebruik gemaakt van deze mogelijkheid, wat soms ook wel tot de nodige hilariteit leidde. Ik herinner mij een situatie, waarbij een moeder in een gewaagd négligé de vader van een ander kind 's morgens een kopje thee serveerde en de reactie van de verpleging daarop. Maar goed, ook dat wende snel. Nog steeds wordt regelmatig geënquêteerd door de werkgroep Kind en Ziekenhuis, waarna nieuwe wensen zoveel mogelijk worden ingepast.

De kinderafdeling was volop in ontwikkeling toen werd vastgesteld dat voor een aantal ingrepen een meerdaagse opname overbodig leek. Tot dan toe werden alleen kinderen voor het plaatsen van oorbuisjes en het knippen van neusamandelen in dagbehandeling opgenomen en de verwachting was, dat veel meer categorieën voor dagverpleging in aanmerking konden komen. Naast het feit dat er belangstelling bestond de meerdaagse opname aan te pakken, vond men het gewenst tevens de mogelijkheden te bezien om ouders toe te laten bij het inleiden van de narcose en bij het ontwaken van het kind op de verkoeverkamer. Gelet op de veronderstelling dat in kwantitatieve zin een groot potentieel lag in de adenotonsillectomieën (knippen van neus- en keelamandelen) werd in overleg met de werkgroep Kind en Ziekenhuis besloten allereerst deze categorie aan te pakken. Gestart werd met een overleg met de KNOartsen die in het ziekenhuis werkzaam waren. Al snel bleek bij deze artsen weerstand te bestaan deze categorie kinderen in dagverpleging te behandelen. Om medische redenen leek het hen absoluut niet verantwoord dit te doen. Hierbij maakten zij gebruik van ervaringen uit andere ziekenhuizen, met name rondom complicaties als nabloedingen. Gedurende enkele jaren zijn vanuit verschillende richtingen argumenten aangevoerd met het doel de gedachten die hieromtrent bij de KNOartsen bestonden, te veran-

53

THEMA deren; men was de mening toegedaan dat met een aantal voorzorgsmaatregelen een volstrekt verantwoorde situatie kon worden geboden. Uiteindelijk werd vastgesteld dat alleen indien de kinderen zeer vroeg in de ochtend geholpen zouden kunnen worden, het mogelijk zou zijn adenotonsillectomieën in dagverpleging uit te voeren. Op dat moment waren het echter vooral de nodige organisatorische bezwaren, die iets dergelijks onmogelijk maakten. Met name kwam dit doordat het knippen van de keelamandelen plaatsvond in een aparte ruimte, die niet was gelegen in het centrale OK-complex. Als gevolg hiervan waren alleen tussen de middag anesthesisten en ander personeel beschikbaar, waardoor het tijdstip van de ingreep niet kon worden vervroegd. Om verschillende redenen werd besloten de zaak voorlopig even te laten rusten. Inmiddels was in het ziekenhuis een initiatief gestart om een afdeling dagverpleging voor volwassenen te creëren. Al bij de eerste besprekingen, waarbij de gewenste capaciteit aan de orde kwam, ontstond bij een aantal personen de gedachte ook de kinderdagverpleging in deze nieuwe unit onder te brengen. Vanaf dat begin ben ik samen met de medewerkers van de kinderafdeling een fervent tegenstander van die gedachte geweest. Immers, op een dergelijke afdeling is het zeer moeilijk het specifieke therapeutische klimaat te creëren dat kinderen nodig hebben. Vaak werd dit ontkend met het argument dat dit bij een zo korte opnameduur niet van belang is. Wij achtten echter lokalisering van de afdeling dagverpleging op de kinderafdeling een absolute noodzaak. Pas na de nodige discussie werd deze noodzaak inderdaad erkend. De weg was toen vrij om op de kinderafdeling de dagverpleging wat nadrukkelijker te profileren. Met de tijd als bondgenoot en de publieke opinie als drukmiddel werd telkenmale getracht een oplossing voor het knippen van keelamandelen te vinden. Inmiddels konden ouders bij de inleiding van de narcose aanwezig zijn. Na veel overleg waren anesthesisten en KNO-artsen overtuigd van het nut daarvan. Tevens werd het óók op de centrale operatie-afdeling mogelijk - weliswaar in experimentele vorm - dat ouders aanwezig konden zijn bij de inleiding van de narcose van kinderen, die een andere ingreep 54

dan het knippen van keelamandelen moesten ondergaan. Het toelaten van ouders op de ver-koeverkamer bleek vanwege de toenmalige bouwkundige situatie aldaar niet mogelijk. Hoewel het destijds niet wetenschappelijk onderzocht is, bleken de kinderen toch duidelijk positieve gevolgen te ondervinden van het feit dat ouders bij de inleiding van de narcose aanwezig bleven. De kinderen bleken duidelijk rustiger, vóór de ingreep en ook daarna. Hoewel er veel ten goede was veranderd, was het echter nog steeds niet mogelijk het knippen van keelamandelen in dagverpleging te laten plaatsvinden. De oplossing kwam uiteindelijk in de vorm van een grootscheepse verbouwing op het centrale operatiekamercomplex, waarbij faciliteiten voor het knippen van keelamandelen werden gecreëerd, zodat het tijdstip van de ingreep aanmerkelijk kon worden vervroegd. Vanaf dat moment, nu ongeveer anderhalf jaar geleden, werden de kinderen voor het knippen van keelamandelen niet meer opgenomen, maar konden zij aan het eind van de dag weer in hun eigen omgeving verkeren. De dagverpleging van deze categorie kinderen was een feit. Ook werd het voor ouders mogelijk op de verkoeverkamer aanwezig te zijn.

Huidige situatie

De ontwikkelingen van de afgelopen jaren hebben ertoe geleid dat er een kinderafdeling tot stand is gekomen, waar een team van artsen, verpleegkundigen, psychologen en vertegenwoordigers van andere disciplines goed samenwerken. De huidige kinderafdeling is verdeeld in de volgende units: zuigelingen /couveuse, algemeen, tieners, dagverpleging. De dagverplegingseenheid, die onderdeel uitmaakt van de kinderafdeling, heeft een capaciteit van acht plaatsen, verdeeld over twee kamers en is geopend van maandag tot en met vrijdag tussen 8.00 en 17.00 uur. Voorafgaand aan de opname op de dagverplegingseenheid vindt er een uitgebreide voorlichting plaats over de narcose. Dit voorlichtingspro-

gramma is in samenwerking met de afdeling public relations van het ziekenhuis opgezet. De voorlichting vindt plaats op een aparte bijeenkomst voor ouders en kinderen en staat onder leiding van de pedagogisch medewerker van de kinderafdeling. Indien patiëntjes door complicaties langer moeten blijven dan was voorzien, hoeven zij niet te worden overgeplaatst naar een andere afdeling, omdat de dagverplegingseenheid in avond en nacht door de medewerkers van de andere units wordt bemand. Dit heeft grote voordelen. Zo worden bij voorbeeld kind en ouders niet plotsklaps geconfronteerd met een andere afdelingsorganisatie. Er is eenheid van beleid en leiding en continuïteit van zorg. Ouders kunnen naast hun kind blijven slapen en er is een speciaal ouderdagverblijf. In dit ouderdagverblijf, dat geheel ter beschikking is voor de ouders, kunnen warme en koude dranken en een maaltijd genuttigd worden. Er is een televisietoestel beschikbaar, nuttig om de tijd wat te doden als ouders elkaar afwisselen. Overdag is er een eigen verpleegkundige, specifiek bestemd voor de dagverplegingseenheid. Met de hulp van vrijwilligers is er sprake van een continue opvang van ouders, ook tijdens de ingreep bij het kind. Met name in die periode zijn het deze vrijwilligers die de ouders opvangen. Dit initiatief kwam tot stand in samenwerking met de plaatselijke UW. Destijds door het ziekenhuis bij deze vereniging geïntroduceerd, ondervond het idee aanvankelijk weinig enthousiasme. Pas toen duidelijk werd dat het niet ging om alleen maar koffie schenken, kwam er belangstelling van de zijde van de UVV-dames. Inmiddels is een vast team van zeer gemotiveerde vrijwilligers voorhanden. Samen met de verpleegkundigen ontvangen zij ouders en kind, waarbij de 'niet' professionele begeleiding op vaak professionele wijze door deze vrijwilligers wordt verricht. Door de dagverplegingseenheid als een geïntegreerd onderdeel van de kinderafdeling te realiseren, wordt voorkomen dat óf grote investeringen noodzakelijk zijn om een kindvriendelijk klimaat te creëren op een aparte afdeling, óf dat deze extra maatregelen afwezig blijven, waardoor dan kinderen in dagverpleging worden opgenomen op een manier, die niet meer beantwoordt aan de KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1991

THEMA kwalificaties die daaraan tegenwoordig gesteld mogen en moeten worden. Eigenlijk kan worden vastgesteld, dat dagverpleging bij kinderen alleen op de juiste wijze plaatsvindt als dit gebeurt in een klimaat waar kind vriendelijkheid een vanzelfsprekende grondhouding is. En waar is dit nu meer het geval dan op een gespecialiseerde kinderafdeling?

Toekomst

Kijkend naar de toekomst zal het beleid van een zichzelf respecterend ziekenhuis op de volgende aspecten terzake van kinderen gericht moeten zijn: - een uitstekende medisch/ technische behandeling; - een uitstekende verpleegkundige verzorging; - een ruime participatie van ouders in de zorg rondom hun kind; - het creëren van een omgeving, die de overgang voor een kind van thuis naar de instelling zo klein mogelijk maakt, teneinde het ontwikkelingsproces van een jong kind zo min mogelijk te verstoren; - het treffen van maatregelen waar mee wordt bereikt dat de normale gang van zaken voor het kind zo veel mogelijk wordt gecontinueerd. Dit kan onder andere gestalte krijgen door het creëren van zogenaamde functionele eenheden, onder leiding van één persoon. In deze eenheid zijn dan veel voorzieningen voor het kind tezamen ondergebracht. Wij hebben gezien dat veranderen niet gemakkelijk is, maar wel nood zakelijk wil de zorg blijven, of juist gaan, beantwoorden aan de eisen die gesteld worden. Veranderen roept soms veel weerstanden op, zeker waar het gaat om eigen deelbelangen van bepaalde groeperingen. Weer standen zijn vaak niet gevoelig voor argumenten en daardoor soms ook zo moeilijk te slechten. In een veranderingsproces kunnen de publieke opinie en de tijd soms goede bondgenoten zijn, evenals de voortdurende druk van instituten als de werkgroep Kind en Ziekenhuis. Naast de erkenning van alle inspanning van de medewerkers van ons ziekenhuis, die ervoor hebben gezorgd dat de kinderafdeling is zoals deze is, past ook een woord van dank aan de werk groep Kind en Ziekenhuis voor haar bijdrage aan het proces. D M. W. Wijzenbroek is hoofd verplegingsdienst bij het Drechtsteden Ziekenhuis lokatie Refqja, te Dordrecht.

KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1991

KINDERDAGVERPLEGING OP DE AFDELING KORTDURENDE BEHANDELING VAN DE STICHTING DEVENTER ZIEKENHUIZEN

'Kind en ouder horen bij elkaar' De Stichting Deventer Ziekenhuizen is een ziekenhuis op twee lokaties, namelijk het St. Jozef Ziekenhuis en het St. Geertruiden Ziekenhuis. De afdeling Kortdurende Behandeling (KDB) bevindt zich op de lokatie St. Jozef. De afdeling bestaat uit twee units: de unit Weekbehandeling met zestien bedden voor volwassenen en de unit Dagbehandeling met acht bedden voor volwassenen en formeel zes bedden voor kinderen. Het komt echter regelmatig voor dat wij zeven of soms zelfs acht kinderen herbergen. Wij zijn dan ook blij dat de capaciteit in de loop van dit jaar met acht bedden kan worden uitgebreid. Voor de kinderen en hun ouders hebben wij twee zaaltjes beschikbaar. Deze zaaltjes zijn gescheiden door een glazen wand en een verbindingsdeur. Op één van de zalen is een speelruimte voor de kinderen. Tevens is er een zitkamer waar ouders kunnen wachten wanneer hun kind op de operatiekamer is. Wij beschikken over kinderbedden van verschillende grootte. Elke middag wordt zo nodig de beddensamenstelling herzien naar gelang de leeftijd van de kinderen die wij de volgende dag verwachten. Dagelijks zijn er drie verpleegkundigen werkzaam op de afdeling Dagbehandeling. Minimaal één van deze verpleegkundigen is in het bezit van een kinderaantekening. Deze verpleegkundige wordt ingezet bij de kinderen en kan geassisteerd worden door de andere verpleegkundigen. De afdelingssecretaresse en de afdelingsassistent verrichten ondersteunende werkzaamheden ten behoeve van de afdeling.

Leeftijd

De leeftijd van de kinderen die voor dagbehandeling in aanmerking komen, varieert. Formeel is de mini-

J. Versteeg h 'Een huilend kind is een zeldzaamheid geworden' mumleeftijd zes maanden, maar afhankelijk van de ingreep worden ook wel eens zuigelingen jonger dan zes maanden opgenomen. In het geval dat de zuigeling pre- dan wel dysmatuur was bij de geboorte, is de minimumleeftijd één jaar. In verband met de naastgelegen vol wassenen- afdeling hanteren wij geen maximumleeftijd. Bij twijfel over opname op kinderof vol wassenen-afdeling houden wij rekening met het onwikkelingsniveau van het kind en met de wens van het kind en /of de ouder. Bijna alle kinderen worden opgenomen voor een chirurgische ingreep. De grootste groep kinderen komt voor de KNO-arts. Verder komen voor dagopname in aanmerking ingrepen op het gebied van de algemene chirurgie, urologie, oogheelkunde en plastische chirurgie.

Voorlichting

Wanneer op de polikliniek de opname-indicatie is vastgesteld komen kind en ouder van de polikliniek naar de afdeling Dagbehandeling. Zij maken kennis met de afdeling en worden door een van de verpleegkundigen voorgelicht over de gang van zaken. Deze voorlichting kan worden beschouwd als een opnamegesprek, waarbij in alle rust informatie kan worden gegeven en vragen van kind en ouder kunnen worden beantwoord. Op de dag van de opname is hiervoor 55

THEMA wel eens minder tijd. Verder wordt in overleg met de ouder de opnamedatum vastgesteld. In een aantal gevallen spreekt de specialist op de polikliniek al een datum voor opname af. Ouders kunnen bij hun kind zijn als het onder narcose wordt gebracht. Een voorwaarde hierbij is echter dat de ouder en het kind (als het hiervoor oud genoeg is) het voorlichtingsuur bezoeken, dat in samenwerking met de kinderafdeling drie maal per week plaatsvindt op tijdstippen buiten de schooluren. Het is de bedoeling dat het voorlichtingsuur zo kort mogelijk voor de opname wordt bezocht. De voorlichting tijdens deze bijeenkomst wordt verzorgd door de pedagogisch medewerker van de kinderafdeling. Aan de hand van de film 'Welterusten en slaap lekker' wordt getoond wat de gang van zaken is vóór, op en na de operatiekamer, zodat kind en ouder inzicht krijgen in wat er te gebeuren staat. Wij vertellen dat er twee mogelijkheden zijn om het kind onder narcose te brengen, namelijk een kapje op de neus en mond of een prikje in de arm. De ouder wordt aangeraden goed te ontbijten, geen sieraden te dragen en zich luchtig te kleden. Tijdens het voorgesprek blijkt soms dat een ouder afwijzend dan wel aarzelend staat tegenover het aanwezig zijn bij het onder narcose brengen van zijn of haar kind. Wij stimuleren de ouders om in het belang van het kind in elk geval de voorlichtingsfilm te gaan zien, samen met hun kind. Hierdoor wordt bij zowel kind als ouder een aantal onzekerheden en angsten weggenomen. De ouders beslissen pas na het voorlichtingsuur of zij meegaan bij het onder narcose brengen van hun kind. Als deze beslissing positief is, moet een zogenaamd 'ouderbriefje' worden ondertekend. In deze brief onderschrijft de ouder dat hij /zij akkoord gaat met het gegeven dat op de operatiekamer de anesthesist 'de baas' is en dat zijn orders zonder discussie moeten worden opgevolgd. Ik vraag mij nu af in hoeverre dit ouderbriefje nog een noodzaak is. Bij mijn weten heeft een anesthesist nog nooit op deze manier van zijn recht gebruik hoeven te maken. Ongeveer 75 procent van de ouders maakt gebruik van de mogelijkheid om bij hun kind te zijn als het onder narcose wordt gebracht. Voordat de ingreep plaatsvindt wordt het kind nagekeken door de kinderarts, indien mogelijk op de dag van de ingreep. Als het kind vroeg op de operatiekamer wordt verwacht, ge-

56

beurt dit aansluitend aan het voorlichtingsuur. In beide gevallen is voor deze kinderen speciale ruimte gereserveerd binnen het polikliniekspreekuur van de kinderarts. Een uitzondering hierop vormen de algemeen chirurgen, zij kijken de kinderen zelf na. De dag voor de ingreep delen wij de ouders telefonisch mee op welk tijdstip zij worden verwacht op de afdeling dan wel bij de kinderarts. Onze planning zit zo in elkaar dat kind en ouder ongeveer een half uur vóór de ingreep op de afdeling aanwezig zijn.

Dag van opname

Kind en ouder komen op de dag van opname naar de afdeling Dagbehandeling. Als zij via de kinderarts komen, is daar de pyjama al aangetrokken, anders gebeurt dit na aankomst op de afdeling. Er wordt kennis gemaakt met de andere kinderen en ouders en de meegebrachte knuffel of pop wordt alvast in het eigen bed geïnstalleerd. Het kind krijgt de premedicatie in de vorm van een drankje en het krijgt een naambandje om. Voor het kind en de ouder is er nog de mogelijkheid om vragen te stellen, maar het kind begeeft zich in de meeste gevallen snel richting speelhoek. Dan komt het moment waarop het kind en de ouder op de operatiekamer worden verwacht. Sommige kinderen willen lopen, anderen willen gedragen worden door de ouder of de verpleegkundige en er zijn er ook die beslist in het bed willen, waarvan wij dan op verzoek ook nog een crossbed kunnen maken, wat betekent dat wij met een rotvaart de hoek om gaan waar de operatiekamer ligt, nadat wij er ons eerst van hebben overtuigd dat wij geen tegenliggers hebben.

Ingreep

Bij de deur van de operatiekamer wordt het kind overgedragen aan de operatieverpleegkundige. De ouder gaat mee naar binnen evenals de afdelingsassistent. Deze heeft de taak de ouder tijdens het verblijf op het operatiecomplex te begeleiden. Om te beginnen helpt hij de ouder bij het aantrekken van de kleding: jas, muts, sloffen en mondmasker. Bij deze handelingen verliezen ouder en kind elkaar niet uit het oog. Daarna gaat het hele gezelschap naar de anesthesist, voor wie wij overigens de term 'slaapdokter' hanteren. De anesthesist legt nog eens uit wat hij gaat doen. Afhankelijk van de aard van de ingreep zal hij kiezen voor het kapje

of de prik. Er zijn nogal wat kinderen die zelf een voorkeur hebben voor kapje of prik, hetzij door eigen ervaring danwel 'voorgelicht' door vriendjes of vriendinnetjes. Hoewel wij deze wens zelf ook vermelden op het betreffende formulier, stimuleren wij het kind dit zelf ook nog even met de slaapdokter te bespreken. Onze ervaring is, dat er met deze voorkeur rekening wordt gehouden, tenzij er een medische reden aanwezig is om het anders te doen. Veel kinderen hebben weerzin tegen de geur van het kapje. Na het uittesten van diverse geurende kapjes hebben wij met een druppeltje menthololie op het kapje verreweg de grootste vooruitgang geboekt. Als het kind slaapt, is het de taak van de afdelingsassistent de ouder mee te nemen en over te dragen aan de verpleegkundige, die de ouder een kopje koffie aanbiedt en nog even napraat over het gebeuren. Kinderen die een prik krijgen en geïntubeerd zijn geweest, blijven nog even op de nabehandelingskamer. Een aantal van de kinderen die alléén een prik krijgen en alle kinderen die een kapje krijgen, komen direct terug op de kamer. Als het kind rustig slaapt, adviseren wij de ouder naast het bed van hun kind te gaan zitten. Als het kind onrustig is of wordt, of begint te huilen, neemt de ouder het kind op schoot ofwel kruipt bij het kind in bed. Het huilen of de onrust is dan in negen van de tien gevallen over. Een belangrijk aandachtspunt is ook de pijnbestrijding. Van een aantal KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1991

THEMA De dossiers van alle dagbehandelingspatiënten worden gedurende de eerste nacht of gedurende het weekend op de afdeling 'Acute opvang' van ons ziekenhuis opgeslagen. Als er zich tijdens de opname complicaties voordoen waardoor het kind niet naar huis kan, wordt het overgeplaatst naar de kinderafdeling die is gehuisvest op de andere lokatie. Dit is geen ideale situatie maar het is in de anderhalf jaar dat ik afdelingshoofd ben gelukkig nog maar twee keer voorgekomen.

Tenslotte

ingrepen weten wij dat ze pijn veroorzaken. Wij spelen daar op in door het kind al voordat het zelf kan aangeven dat het pijn heeft, een pijnstiller toe te dienen in de vorm van een zetpil, hetgeen veel kinderverdriet voorkomt. Afhankelijk van de aard van de ingreep gaan kind en ouder na een verblijf van één tot zes uur weer naar huis.

Nazorg

Voordat het kind weer naar huis mag, wordt de ouder verteld wat thuis het te verwachten verloop zal zijn en wanneer het kind weer naar buiten en /of naar school zou mogen gaan. Tevens worden er instructies gegeven over bij voorbeeld de wondverzorging en eventuele voedingsvoorschriften. Bij problemen thuis kan er worden teruggevallen op de huisarts of op de ziekenhuisvoorziening; daarvoor zijn speciale maatregelen getroffen. Wij geven een kaart mee naar huis waarop wij het telefoonnummer van de huisarts én dat van de acute opvang van het ziekenhuis vermelden. Ook de brief van de behandelend specialist aan de huisarts wordt meegegeven aan de ouder, met de mededeling dat deze eerst na de eerste nacht of na het weekend bij de huisarts moet worden afgegeven. Als er zich thuis problemen voordoen, waarvoor eigen huisarts, dienstdoend huisarts of ziekenhuis ingeschakeld wordt, is het tonen van kaart en brief voor de betrokkenen voldoende om te weten dat het patiëntje een ingreep in dagbehandeling heeft ondergaan. KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1991

Onze afdeling kinderdagbehandeling bestaat ongeveer vijfjaar, het is altijd mogelijk geweest dat ouders gedurende de gehele opname bij hun kind aanwezig zijn. Na een langdurig proces van veel praten, weerstanden overwinnen en voorwaarden scheppen was het dan zover dat de ouders ook bij hun kind konden zijn als het onder narcose werd gebracht. Kinderen, ouders en verpleegkundigen waren er heel gelukkig mee, anderen veelal afwachtend sceptisch. Wij zijn nu ruim eenjaar verder. Van de ouders horen wij alleen maar positieve geluiden. Wij constateren dat de kinderen het heel fijn vinden dat de ouder meegaat naar de operatieafdeling. Een huilend kind is een zeldzaamheid geworden! Ook degenen die in eerste instantie nogal sceptisch stonden tegenover de aanwezigheid van ouders binnen het operatiecomplex zijn over de streep. Wij hebben nu nog één probleem op te lossen. Voor de ouders van het kleine aantal kinderen dat na de ingreep nog even op de nabehandelingskamer moet blijven is het niet, of alleen bij hoge uitzondering, mogelijk om daar aanwezig te zijn. De huidige situatie binnen de operatiekamer leent zich hiervoor ook niet. De steriliteit en de privacy van andere patiënten zouden ernstig in gevaar komen. De nabehandelingskamer ligt namelijk helemaal achter in het operatiecomplex. De directeur patiëntenzorg heeft mij toegezegd, dat dit artikel de opening moet zijn om ook deze barrière te slechten. Ook nu zal er weer een lang proces zijn van praten met elkaar en er zullen weer weerstanden zijn die overwonnen moeten worden. Daarnaast zijn er bouwkundig nogal wat aanpassingen nodig, waarvoor geld beschikbaar moet komen. Ongeveer drieëntwintig jaar geleden was ik leerling-verpleegkundige op

de kinderafdeling. Veel kan ik mij daarvan niet meer herinneren. Het enige wat me nog bijstaat als de dag van vandaag zijn de huilende kinderen: ouders voor het glas en huilende kinderen erachter, twee maal per dag na het bezoekuur van drie kwartier zalen vol met kinderverdriet. Zoals deze opname een traumatische ervaring was voor het kind, was deze stage een traumatische ervaring voor mijzelf. Van ouderparticipatie, doorlopend bezoek en rooming-in had men nog nooit gehoord. Een paar jaar later, zelf moeder van twee kinderen, heb ik heel wat keren moeten knokken om niet van mijn kinderen gescheiden te worden. Dat is mij vele malen niet gelukt, en als het me wel lukte, werd ik als lastig en als 'weer zo'n verpleegkundige' aangemerkt. Achteraf vraag ik mij af of dat mijn kind wel ten goede is gekomen. Gelukkig is die tijd ver achter ons. Tegenwoordig zijn wij ervan overtuigd dat kind en ouder bij elkaar horen en alleen dan gescheiden moeten worden als er geen andere oplossing mogelijk is.

Mevrouw J. Versteegh is afdelingshoofd van de afdeling Kortdurende Behandeling van de Stichting Deventer Ziekenhuizen.

57

THEMA

Drs. L. Jongkamp-Draaisma

DE PLANNING, BOUW, VERBOUW EN INRICHTING VAN EEN EENHEID VOOR DAGVERPLEGING

Rapport als leidraad Teneinde enige duidelijkheid te krijgen in de regelgeving met betrekking tot de planning, bouw, verbouw en inrichting van een eenheid voor dagverpleging zullen de volgende onderwerpen aan de orde komen: * de Wet ziekenhuisvoorzieningen; * richtlijnen en bouwmaatstaven bij de planning en bouw; * het rapport van het College voor ziekenhuisvoorzieningen over de planning van kinderafdelingen.

Wet ziekenhuisvoorzieningen

De planning en bouw van ziekenhuizen wordt geregeld door de Wet ziekenhuisvoorzieningen. Waarom is deze wet tot stand gekomen? Het is één van de taken van de overheid om de druk van de collectieve lasten op het inkomen te beheersen. Een toename van de kosten van de gezondheidszorg verhoogt de collectieve lasten. De overheid moet daarom de kostenontwikkeling in de gezondheidszorg, vooral die van de intramurale zorg, beheersen. Dit vraagt om planning, dat wil zeggen om afstemming van vraag en aanbod en om doelmatigheid en soberheid van de bouw. Voor zover dit de intramurale zorg betreft is hiervoor de Wet zie58

kenhuisvoorzieningen, afgekort de 'WZV', in het leven geroepen. De kern van deze wet is een bouwverbod: bouw en exploitatie van ziekenhuisvoorzieningen zijn verboden zonder vergunning van de Minister. De minister, in de praktijk meestal zijn staatssecretaris, is verplicht om over planning en bouw advies te vragen aan het College voor ziekenhuisvoorzieningen. De wet schrijft ook voor dat de provinciale overheden voor de diverse gezondheidsregio's een plan ontwerpen voor een doelmatig stelsel van voorzieningen (provinciaal plan). Een doelmatig stelsel houdt rekening met behoefte, kwaliteit en geografische bereikbaarheid. De normen die daartoe moeten leiden, zijn opgenomen in de zogenaamde Richtlijnen.

Richtlijnen

Als een provinciaal plan eenmaal door de staatssecretaris is vastgesteld, worden aanvragen voor bouw of verbouw door het College voor ziekenhuisvoorzieningen getoetst aan het provinciale plan. Het college beoordeelt ook of de afdeling wat beddencapaciteit betreft voor de nabije toekomst niet te groot of te klein wordt

gepland. Te groot is te duur en gaat ten koste vande capaciteit van andere afdelingen van het ziekenhuis; te klein gaat vooral ten koste van de kwaliteit. Beide situaties zijn ondoelmatig. (Zolang een provinciaal ziekenhuisplan niet is vastgesteld gebruikt het college voor de toetsing zoveel mogelijk direct de Richtlijnen.) Voor een aanvraag die de gestelde kaders in principe niet te boven gaat, kan de staatssecretaris een verklaring afgeven, waarin staat vermeld dat er behoefte is aan de beoogde bouw. Vervolgens kan worden begonnen met de verdere voorbereidingen. Er is namelijk nog een aantal goedkeuringsfasen te overwinnen tot er een vergunning wordt verstrekt. Het bouwplan wordt in deze fasen beoordeeld op zijn functionele en technische kwaliteit.

Bouwmaatstaven

Voor de bouwkundige beoordelingen zijn in het kader van de WZV eveneens criteria ontworpen: de zogenaamde Bouwmaatstaven. Deze hebben betrekking op de doelmatigheid en soberheid van de bouw. Een bekend onderdeel hiervan vormen de vierkante-meternormen voor het ziekenhuis als geheel en voor diverse afdelingen afzonderlijk. De normen voor de planning en bouw zouden moeten leiden tot kostenbesparing. Hoewel dit inderdaad het geval is, worden op politiek niveau de bezuinigingen nog onvoldoende geacht. Daarom is er een regeling buiten de WZV om getroffen om ook de bouwkosten zelf binnen een door de overheid vastgestelde landelijke begroting te brengen, het zogenaamde Bouwplafond. De provincies krijgen daarvan, na aftrek van bepaalde kosten, naar rato van het aantal inwoners een deel toegewezen. De provinciale overheden adviseren of een bouwplan past binnen het voor de betreffende regio vastgestelde budget. Zo ja, dan kan de staatssecretaris het initiatief, eventueel in aangepaste vorm, op de zogenaamde prioriteitenlijst plaatsen. Als een bouwplan daarop wordt vermeld, betekent dit dat er binnen het provinciale budget geld is gereserveerd en dat het plan ook binnen afzienbare tijd kan worden uitgevoerd. Samenvattend gesteld moet de kostenbeheersing bij de bouw van ziekenhuizen door middel van criteria voor kwaliteit, bereikbaarheid, doelmatigheid en soberheid via de WZV en het Bouwplafond worden bereikt. KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1991

THEMA De regelgeving blijkt in de praktijk als nogal omslachtig en star over te komen. Aan het beperken van de omslachtigheid wordt gewerkt. En zonder nu te zeggen dat er geen starheid zou zijn, is deze minder ernstig dan vaak wordt gedacht. Normen dienen in redelijkheid te worden toegepast. Zij geven per definitie een soort gemiddelde aan en niet in elke regio of elk ziekenhuis wordt volgens dit gemiddelde gewerkt. De behoefte aan uitbreiding en verbouw moet door het aanvragende ziekenhuis wel altijd aannemelijk worden gemaakt, liefst cijfermatig en zeker als de normen worden overschreden. Vaak worden er echter kwalitatief onvoldoende gegevens met de aanvraag meegestuurd. Als het ziekenhuis de behoefte kan aantonen, dan is er in principe geen reden voor een negatieve stellingname; ook niet als dit verdere uitbreiding van faciliteiten inhoudt dan normatief zou zijn toegestaan. Met de medewerkers van het college en de overheid kan overigens worden besproken in hoeverre en met welke gegevens de behoefte in redelijkheid kan worden aangegeven. Ook de vertegenwoordigers van de diverse belangengroeperingen in het college kunnen druk uitoefenen om de uiteindelijke besluitvorming te beïnvloeden. Een directie, die in dit systeem de weg kent, kan vaak nog het een en ander bereiken. Als de directie van een ziekenhuis een bepaald plan anders wil uitvoeren dan door de direct belanghebbenden wordt voorgestaan, dan gelden niet bij voorbaat motieven als 'ja maar, de regels', 'ja maar, de overheid' of ja maar, het college'. Het is van belang om dit te weten.

Dagverpleging voor kinderen

Over kinderen en dagverpleging wordt noch in de Richtlijnen noch in het rapport over dagverpleging van het College voor ziekenhuisvoorzieningen iets opgemerkt. Het kind met zijn specifieke eisen wordt nogal eens vergeten. Dit is geen opzet; er wordt eenvoudig niet aan gedacht. Hier ligt een taak voor kinderartsen, kinderverpleegkundigen en de Vereniging Kind en Ziekenhuis.

Rapport 'Kinderafdelingen'

De omissie ten aanzien van kinderen en dagverpleging is door het college goedgemaakt in het recent verschenen rapport over de planning van kinderafdelingen. In dit rapport wordt er met nadruk op gewezen dat aan KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1991

zowel de medische, verpleegkundige als psycho-sociale zorgverlening voor kinderen andere eisen moeten worden gesteld dan aan die voor volwassen patiënten. Het rapport beschrijft de gevolgen van deze specifieke zorg voor de bouw en inrichting en voor de kwaliteit van de personele bezetting. De inrichting en de verpleegkundige bezetting vallen eigenlijk buiten het kader van de Wet ziekenhuisvoorzieningen. De Wet tarieven gezondheidszorg is hierop van toepassing. De beschrijvingen leiden echter tot beter inzicht in de bouwkundige functionaliteit.

Aanbevelingen

Behalve aan de kinderafdeling besteedt het rapport aandacht aan andere afdelingen van het ziekenhuis waar een kind mee te maken kan krijgen. Hiertoe behoort dagverpleging. In het het rapport worden de volgende aanbevelingen gedaan. * Voor de minimumomvang van een bouwkundig en organisatorisch zelfstandige afdeling dagverpleging voor kinderen gelden dezelfde kwaliteitseisen als voor dagverpleging voor volwassenen. Dat wil zeggen: min stens acht bedden om de ervaring van minstens twee verpleegkundigen te waarborgen. Een dergelijke minimumomvang is over het algemeen nog slechts mogelijk in de academische en kinderziekenhuizen. Gezien de toename van dagverpleging gedurende de laatste jaren zullen echter steeds meer ziekenhuizen voor de beslissing komen te staan of een zelfstandige afdeling dagverpleging voor kinderen gewenst is. * Als de kinderen, om welke redenen dan ook, op een afdeling dagverpleging komen waar ook volwassenen worden opgenomen, dan moéten zo wel de ruimtelijke voorzieningen als de kwaliteit van de verpleging aan het verblijf van kinderen zijn aangepast. Dat wil zeggen: er moet een ruimtelijke scheiding zijn tussen de volwassenen en de kinderen, wat mede in het belang is van de volwassen patiënten. De verpleging van kin deren moet op een afdeling met kin deren en volwassenen in handen zijn van ervaren verpleegkundigen mét kinderaantekening. Deze situatie is beter gewaarborgd als de dagverpleging op of annex de kinderafdeling plaatsvindt en de verpleegkundigen organisatorisch tot de kinderafdeling behoren. De inzet van de kinderverpleegkundigen voor dagverpleging is dan meer efficiënt en flexibel. Waar

de dagverpleging voor kinderen ook is ondergebracht, de verpleging is in handen van kinderverpleegkundigen en de verpleegkundige formatie voor dagverpleging mag niet ten koste gaan van die van de kinderafdeling. * Verrichtingen met dagverpleging zijn vaak, maar niet uitsluitend, chirurgische ingrepen. Metabole testen, toediening van cytostatica en bloed transfusies vinden ook op de afdeling dagverpleging plaats. De aard van de behandelingen en de wijze van ver plegen laten niet toe dat de pediatrische patiënten in dezelfde ruimte ver blijven als de chirurgische patiënten. Een afdeling dagverpleging behoort daarom over minstens twee ruimten voor kinderen te beschikken. Als een ruimtelijke scheiding voor chirurgische en pediatrische patiënten door de bouwkundige situatie niet mogelijk blijkt, kan eventueel een scheiding in de tijd worden gemaakt: 's morgens wordt de ruimte gebruikt voor chirurgische patiënten, 's middags voor pediatrische. * In verband met het over het alge meen grote aantal chirurgische patiënten is de afdeling dagverpleging, ook die voor kinderen, waar mogelijk in de directe omgeving van de OK's gesitueerd. * Kinderen, die zich voor een chirurgische ingreep op de afdeling melden, mogen de wachttijd tot de ingreep plaatsvindt niet doorbrengen op de verpleegkamer waar zich al geopereerde patiënten bevinden. Annex de afdeling dagverpleging moet daarom een wachtkamer met meubilair, lec tuur en speelgoed voor kinderen van diverse leeftijden zijn ingericht. Be geleiders moeten er uiteraard ook redelijk comfortabel kunnen verblijven. Er moeten daarenboven sanitaire voorzieningen voor zowel kinderen als volwassenen zijn. De wachtkamer voor kinderen is derhalve wat ruimer dan een standaard wachtkamer. * De verpleegkamers zelf zijn uiter aard ingericht voor het verblijf van kinderen. Ouderparticipatie moet er mogelijk zijn. * In ziekenhuizen zonder erkenning voor een klinisch werkzame kinder arts, dus ook zonder kinderafdeling, mogen geen kinderen klinisch wor den opgenomen. Dagverpleging voor kinderen is wel mogelijk. Ook hier gelden onverkort de eerder genoemde ruimtelijke en verpleegkundige kwaliteitseisen. Het verdient daarnaast aanbeveling om dagverpleging in deze ziekenhuizen te laten plaatsvin den op de dag dat er een kinderarts polikliniek houdt. Dit maakt een op-

59

THEMA timale consultatie en begeleiding mogelijk. Op het onderdeel van de voorgestane concentratie van kinderafdelingen wordt het nu uitgebrachte rapport in College-kringen niet volledig gesteund, maar wat betreft de bouwkundig-functionele opzet en de overige kwaliteitsaspecten, waaronder dagverpleging, kent het rapport een breed draagvlak. Er zijn nog geen vierkante-meternormen bekend, maar uit de gegeven beschrijvingen kan de ruimtebehoefte in redelijkheid worden afgeleid. Uiteindelijk zijn de beschrijvingen juist opgenomen als kwalitatieve onderbouwing van nog op te stellen Bouwmaatstaven. In een discussie over de bouw, verbouw en inrichting van een afdeling dagverpleging voor kinderen kan derhalve naar het rapport worden verwezen. Als conclusie kan gesteld worden dat in de thans geldende Richtlijnen en Bouwmaatstaven geen normen voor dagverpleging voor kinderen zijn opgenomen. Het is echter niet zo dat nieuwe inzichten niet kunnen worden doorgevoerd omdat de regels dat niet toelaten of omdat het college en de overheid veranderingen niet goedkeuren. Bouwkundig-functionele en personele wensen voor dagverpleging voor kinderen moeten bij de directie naar voren worden gebracht. De realisering ervan zal daar ook veelal moeten worden bevochten. De directie moet namelijk prioriteiten stellen waar belangen van diverse groeperingen in en buiten het ziekenhuis niet met elkaar in lijn liggen. Dat komt nog al eens voor, nu er voor zowel de investeringen als voor de exploitatie maxima zijn gesteld. Mocht u echter worden geconfronteerd met nieuw bouw of met een redelijk ingrijpende verbouw voor dagverpleging, dan zou waar het dagverpleging voor kinderen betreft, het rapport van het Col lege voor ziekenhuisvoorzieningen over de planning van kinderafdelingen van nut kunnen zijn tijdens de gang van het plan door de Wet ziekenhuisvoorzieningen. D

Literatuur Rapport 'De planning van kinderafdelingen'. College voor ziekenhuisvoorzieningen, rapport no. 290.

Mevrouw drs. L. Jongkamp-Draaisma werkte tot l januari 199 J als stafmedewerker bij het College voor ziekenhuisvoorzieningen. Sinds die datum is zij beleidsmedewerker van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. 60

Een blik op de toe-

1980: De dokter spreekt tot mevrouw de Wit: 'We zullen Jantje vrijdag aanstaande opnemen, dan kan hij vast wennen aan het ziekenhuis. Dinsdag zullen we hem dan aan zijn liesbreuk opereren en als het meezit is hij drie dagen later weer thuis...' 1990: Mevrouw Jansen spreekt met haar huisarts: 'Dokter, het is zo goed gegaan met Wim, u weet dat hij vorige week geopereerd is aan een liesbreuk via dagverpleging. Hij was niet angstig en ik ook niet, omdat alles goed was uitgelegd. Hij ging rustig slapen en werd weer rustig wakker, en heeft helemaal geen pijn gehad.' 2000: Het ziekenhuis belt mevrouw de Wit thuis: 'Mevrouw de Wit, naar aanleiding van de voor te nemen liesbreukoperatie bij uw zoontje Wim, bel ik u de volgende afspraken door: morgenmiddag komt het voorbereidingsteam bij u thuis de noodzakelijke voorlichting geven, en overmorgen om half drie komen - eens even kijken, het is dinsdag - ja, dan komen prof. Festen en dr. Bouwmeester Wim bij u thuis opereren. Bent u akkoord? O ja, u moet wel bedenken dat de medewerksters van Kind en Ziekenhuis bij u thuis komen om te zien of het bij u wel kindvriendelijk genoeg is, want anders moet de liesbreukoperatie alsnog in het zieken huis in dagverpleging plaatsvinden.'

Nee, zover als hierboven voor het jaar 2000 is geschetst, zal het in de toekomst nooit komen. Ook dagverpleging heeft zijn beperkingen. Zeker is wel, dat dagverpleging een vaste plaats heeft in de gezondheidszorg van de jaren negentig. De belangrijkste argumenten voor dagverpleging voor kinderen zijn de volgende: - vermindering van de negatieve psy chische gevolgen als gevolg van verblijf in het ziekenhuis; - voldoen aan een toenemende maat schappelijke vraag; - kostenbesparing in de gezondheids zorg.

Dr. RW.J. Hazebroek Beschouwing waarmee dr. F.W.J. Hazebroek als voorzitter het symposium 'Dagverpleging en kinderen' afsloot. Kijkend naar de toekomst moeten wij ten aanzien van dagverpleging aan drie belangrijke aspecten onze aandacht geven: 1. welke ingrepen komen in aanmerking voor dagverpleging; 2. wat kan er, behalve chirurgische verrichtingen, nog meer in dagverpleging plaatsvinden; 3. wat zijn de 'randvoorwaarden' voor dagverpleging? Ad 1. - Verschillende KNO-ingrepen (keel-neusamandel knippen, trommelvliesbuisjes), besnijdenis, liesbreuk- en navelbreukoperaties zijn de meest voorkomende ingrepen die geschikt zijn om in dagverpleging te worden uitgevoerd. Operaties aan niet ingedaalde zaadballen (orchidopexie) kunnen onder bepaalde omstandigheden ook voor dagverpleging in aanmerking komen. De kinderchirurgische centra in Nederland hebben een voortrekkersrol om uit te maken en uit te dragen welke ingrepen wel en welke niet in dagverpleging kunnen worden uitgevoerd. Onderzoek naar wat de beste vorm van narcose is en naar goede pijnbestrijding dient ook in deze centra plaats te vinden en bekend gemaakt te worden. (Zie ook de artikelen van prof. Festen en drs. Bouwmeester in dit nummer). Ad 2. - Bij dagverpleging wordt nog veelal alleen gedacht aan chirurgische verrichtingen. Toch zijn er vele niet-chirurgische diagnostische en therapeutische verrichtingen, die ook voor dagverpleging in aanmerking komen, zoals allergietesten, stofwisselingsonderzoek, kinderen die gedurende korte tijd een infuus met

KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1991

THEMA

komst

eiwitoplossing moeten hebben en inwendig maag-darmonderzoek (scopieën). Voor deze verrichtingen worden kinderen nu nog al eens kortdurend op een klinische afdeling opgenomen, terwijl deze verrichtingen heel goed kunnen plaatsvinden op de afdeling Dagverpleging. Ad 3. - In de komende jaren dienen wij aandacht te geven aan verbetering van de zogenaamde 'randvoorwaarden' van dagverpleging. Het moet duidelijk zijn wat wel en wat niet kan, maar ook hoe de voor- en nazorg geregeld zijn. Een voorbereidingsbezoek (anesthesiespreekuur) voorafgaand aan de daadwerkelijke ingreep is van groot belang omdat dan aan het kind en de ouders goed kan worden uitgelegd wat er gaat gebeuren en hoe een en ander gaat gebeuren. Daarnaast dient schriftelijke informatie verstrekt te worden, zodat alles thuis nog eens rustig doorgelezen en herhaald kan worden. Indien van toepassing dient deze schriftelijke informatie in verschillende talen verstrekt te worden. Veel ziekenhuizen hebben reeds een Informatiecentrum van waaruit deze informatie verstrekt kan worden. Een ander aandachtspunt is het feit dat ouders heel goed aanwezig kunnen zijn bij de inleiding van de narcose van hun kind en ook, na de ingreep, op de verkoeverkamer weer welkom zijn. De organisatie van één en ander ondervindt nogal eens wat weerstanden in de diverse ziekenhuizen, doch met goede wil is veel te bereiken. Uit eigen ervaring binnen het Sophia Kinderziekenhuis blijkt dat het bijna nooit voorkomt dat de ouders onwel worden terwijl zij aanwezig zijn bij de inleiding van de narcose van hun kind. Wel is een goede ouderbegeleiding noodzakelijk door verpleegkundigen of gastvrouwen/-heren. Ook moet het duidelijk zijn dat het aanwezig zijn van ouders bij de narcose-inleiding geen verhoogd infectiegevaar oplevert. Wij

KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1991

dienen ons wel te bedenken dat wij ouders niets moeten opdringen. Indien een ouder per se niet bij de inleiding van de narcose aanwezig durft te zijn, is het beter voor het kind om door een anesthesiemedewerker te worden opgevangen, dan door een gespannen, nerveuze ouder. Ten slotte dient na de operatie goede informatie te worden verstrekt over nazorg, over wat de mogelijke complicaties kunnen zijn en hoe er dan moet worden gehandeld (telefoonnummers ziekenhuis en huisarts). De belangrijkste problemen die zich na een operatieve ingreep in dagverpleging kunnen voordoen zijn, dat het kind uiteindelijk in de namiddag niet naar huis kan gaan, maar moet worden opgenomen (vaak ten gevolge van misselijkheid) en soms dat er opnieuw een operatie moet worden uitgevoerd (meestal ten gevolge van een bloeding). Recent is in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde een artikel gepubliceerd van dr. Poll en dr. Prinsen van het Juliana Kinderziekenhuis betreffende niet geplande opname na dagverpleging bij kinderen0. Zij hebben bij ruim tienduizend kinderen, die voldeden aan de gebruikelijke criteria voor dagverpleging en die een ingreep in narcose ondergingen, nagegaan hoeveel kinderen direct of binnen een week alsnog werden opgenomen. De meest voorkomende ingrepen waren de bekende KNOingrepen, liesbreuk en besnijdenis. Slechts ongeveer één procent van deze kinderen moest na de ingreep toch worden opgenomen in het ziekenhuis, meestal ten gevolge van een kleine nabloeding. Bij zeventien van deze ruim tienduizend kinderen moest opnieuw een ingreep onder narcose worden verricht. Op grond van deze gegevens is de conclusie gerechtvaardigd dat bepaalde chirurgische ingrepen bij kinderen veilig in dagverpleging kunnen worden uitgevoerd, mits wordt voldaan aan duidelijke selectiecriteria, goede voorlichting en goede nazorg. D

Dr. F. W. J. Hazebroek is kinderchirurg en verbonden aan het Sophia Kinderziekenhuis in Rotterdam. "J.S. Poll en J.E. Prinsen: Niet-geplande opname na dagverpleging bij kinderen. Ned. Tijdschr. Geneeskd. 1990: 134, 1089-1091.

61

BRIEVEN

Brieven van lezers

Het ene ziekenhuis is het andere niet De familie Cusveller te Leeuwarden zond zowel aan de redactie van KIND EN ZIEKENHUIS als aan de makers van het televisieprogramma 'Ook dat nog een brief met als doel andere ouders attent te maken op het feit dat tussen de ziekenhuizen grote verschillen bestaan ten aanzien van de benadering en begeleiding van kind en ouders.

'Hierbij een brief over de gebeurtenissen rondom de open-hartoperatie van ons dochtertje toen zij 3 jaar was. Zij is geboren op 30 augustus 1986 en na 3 maanden werd er bij haar een hartruis geconstateerd. Via de kinderarts werden wij verwezen naar de kindercardioloog van het AZG te Groningen, deze hield om de zoveel tijd een spreekuur in Leeuwarden. Deze kindercardioloog constateerde inderdaad een ruis. Wat er aan de hand was kon hij niet duidelijk zeggen. Het ECG was goed, wel moest onze dochter ter preventie van een bacteriële infectie een anti-bioticakuur hebben. De kindercardioloog dacht aan een gaatje in de hartwand. Ons dochtertje moest elk jaar terug voor controle. Toen zij 3 !/2 was leek zij lichamelijk op een kindje van 2 jaar. Zij had schoenmaatje 22, dat is erg klein voor een kind van 3'/2. Zij groeide slecht, at slecht, zij was vaak gewoon te moe om te eten. Tevens was zij regelmatig verkouden, waarbij het lang duurde voor zij hiervan herstelde. De cardioloog vond bij controle in februari 1990 dat het tijd werd voor een echoscopie. Hiervoor moesten wij op 29 maart naar het AZG in Groningen. Ongeveer na 3 weken kregen we een brief. Daarin werd ons botweg medegedeeld dat na overleg met een aantal doktoren ons dochtertje op de wachtlijst was geplaatst voor een hartoperatie. Onderaan de brief stond nog dat de operatie geen haast had. Ik heb meteen opgebeld naar Groningen en gevraagd wat mijn dochter 62

nu mankeerde, want dat wist ik niet, daarover stond niets in die brief. De kindercardioloog vertelde me dat mijn dochter twee gaatjes in haar hartje had. Zij had een gaatje tussen de linker- en rechterkamer, dit was inmiddels dichtgegroeid. Maar zij had ook een gaatje tussen de linker- en rechterboezem. Dit was van een zodanige grootte, dat het operatief dicht gemaakt moest worden. Mijn man en ik waren natuurlijk erg bezorgd en maakten een afspraak voor 28 mei met de cardioloog voor nadere tekst en uitleg, want alleen zo'n onpersoonlijke brief vonden wij niet voldoende. In Groningen werd ons toen medegedeeld dat het een openhartoperatie zou worden en dat de wachttijd hiervoor acht tot negen maanden was. We wisten niet wat we hoorden, om nog zo'n tijd te moeten wachten, terwijl het met ons dochtertje niet goed ging. De cardioloog vond dat we het nog een tijdje aan moesten zien en als het zo bleef, kon de operatie met spoed worden uitgevoerd. Dat betekende ook nog een wachttijd van twee tot drie maanden. We wilden tijdens het verblijf van ons dochtertje in het ziekenhuis zoveel als mogelijk bij haar zijn. Op onze vraag of het mogelijk was bij haar te blijven tot zij onder narcose was, werd afwijzend gereageerd. Na de operatie kwam zij op de Intensive Care en daar zouden we af en toe even mogen kijken, maar er echt bij zitten mocht niet. Op de vraag waarom we niet bij het toedienen van de narcose konden zijn, kregen we als antwoord: 'Ja mevrouw, het is toch een behoorlijke operatie en we willen dat ze zo rustig mogelijk gehouden wordt als we hiermee beginnen'. Dat was nou net de reden, zeiden we, waarom wij bij haar wilden blijven. Hierop werd niet gereageerd. Na dit gesprek met de cardioloog met een voor ons onbevredigend resultaat hebben we ook nog contact gezocht met het afdelingshoofd van de I.C. in Groningen. Deze gaf na doorvragen toe dat de anesthesisten de aanwezigheid van ouders niet wilden. De maat was voor ons inmiddels vol: ons dochtertje een open-hartoperatie en dan ook nog eens onbegrijpelijke regels en tegenwerking bij wat wij vonden wat goed was voor ons kind. Begin juni heb ik toen de vereniging 'Kind en ziekenhuis' gebeld. Daar zeiden ze mij, dat Groningen aan hen had doorgegeven, dat de ouders wel mee konden bij het toedienen van de narcose. Weer naar het AZG gebeld (inmiddels volgens mij: 'Daar heb je

dat mens weer'), maar ze bleven erbij: geen ouders mee naar de narcose. Weer gebeld naar 'Kind en Ziekenhuis', waar mij toen werd aangeraden het AMC in Amsterdam te bellen, om te informeren hoe het daar toeging. Vanuit het AMC kregen wij een heel ander verhaal te horen. Eén van de ouders mag daar wel mee tot in de operatiekamer, waar de narcose wordt toegediend. Daarna gaat de ouder weg met de spelleidster, die het kind ook heeft voorbereid op de operatie. Op de Intensive Care mogen de ouders de hele dag aanwezig zijn, behalve als de doktoren hun ronde doen; logisch, want er liggen meerdere kinderen op de I.C. en wat er over hen wordt besproken, gaat andere ouders niets aan. Wij waren aardig opgelucht om te horen dat het ook anders kon. Onze dochter kon ook in het AMC geopereerd worden en natuurlijk stelde ik ook de vraag naar de wachtlijst. Tot mijn verbazing zei de kindercardioloog (van het AMC): 'O nee mevrouw, die is niet zo lang. Heeft u nog vakantieplannen?' We waren werkelijk overdonderd. De cardioloog zei dat we dezelfde week nog teruggebeld zouden worden over een datum. We werden teruggebeld en konden warempel kiezen, of over drie weken of over zes weken. Natuurlijk kozen we voor het eerste. Onze dochter is op 12 juli 1990 geopereerd en ik was erbij toen zij onder narcose werd gebracht. Mijn dochter was rustig, geen paniektoestanden. Toen ze weer bijkwam, zaten wij bij haar op de I.C. Alle lof voor het AMC en het Ronald McDonaldhuis, waar wij konden verblijven. Eén van ons kon bij onze dochter op de kamer slapen zodra zij van de Intensive Care afwas. Ik twijfel niet aan het medisch kunnen van het AZG te Groningen, maar wel aan de andere kant van het verhaal: hoe beleeft en ervaart het kind een ziekenhuisopname en een ingrijpende operatie en hoe wordt er door het betreffende ziekenhuis mee omgegaan. Het gaat nu goed met onze dochter en zij groeit flink. Nadat we drie maanden terug waren uit Amsterdam werd ik door het AZG opgebeld dat onze dochter 'morgen' opgenomen kon worden in Groningen. Ik kan je vertellen dat ik met heel, heel veel genoegen kon zeggen: 'Het hoeft niet meer, ze is al geopereerd'. Familie Cusveller, Leeuwarden.

KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1991

WERKGROEPEN

Alkmaar, Den Helder, West-Friesland

Ziekenfonds sponsor voor werkgroepen Het ziekenfonds 'Noord-HollandNoord' heeft de drie werkgroepen Kind en Ziekenhuis die in zijn werkgebied actief zijn, financiële steun en hulp bij activiteiten op het terrein van voorlichting en publiciteit aangeboden. Deze 'sponsoring' geldt de werkgroepen Alkmaar, Den Helder en West* Leden en oud-leden van de werkgroep Hilversum Friesland. Tijdens een geanimeerde bijeenkomst in het kantoor van 'NoordHolland-Noord' van medewerkers van Hilversum het ziekenfonds en vertegenwoordigers van de werkgroepen prees de heer W. van Os, adjunct-directeur van NHN, het werk dat de werkgroepen belangeloos Op 20 april dit jaar vierde de werk- en wijkgerichte bladen aandacht aan doen. Hij benadrukte de waardering die groep Hilversum haar tienjarig be- deze folder besteed. Verder heeft de bij het ziekenfonds leeft voor de doelstelstaan, onder andere met een reünie werkgroep grote gele ballonnen laten ling van de vereniging Kind en Ziekenvoor alle oud-werkgroepleden. Het bedrukken met naam en logo, die de huis om daadwerkelijk iets te doen aan werd een heel gezellige middag, die komende tijd in de ziekenhuizen in het bereiken van een kindvriendelijk geheel in het geel, de kleur van de de regio zullen worden uitgedeeld. Op klimaat. Met de sponsoring is dit jaar vereniging, gestoken was. Tien jaar die manier zullen ook de zieke kin- een bedrag gemoeid van ongeveer tienactiviteiten overdenkend, kwamen deren deel hebben aan de feestelijk- duizend gulden. zowel de oude als de nieuwe werk- heden. groepleden tot het besef dat er een wereld van verschil ligt tussen de manier van werken van 'toen' en die van nu. Veel van de standpunten van de vereniging zijn inmiddels door ziekenhuizen en ouders overgenomen. Er is een goede samenwerking met de ziekenhuizen tot stand gekomen en de gastlessen die leden van de werkgroep verzorgen, slaan bijzonder goed aan.

Nieuwe folder bij tienjarig bestaan

Impuls

Toch is nog lang niet alles perfect en blijft er werk te doen. Een nieuwe impuls voor de toekomst is de uitgave van een eigen (gele) folder, die is gericht op de regio-activiteiten en die een groter publiek moet attenderen op het bestaan van de werkgroep. De werkgroep heeft een half jaar aan deze folder gewerkt en was er zeer trots op dat hij tijdens het jubileum gepresenteerd kon worden. Via een persbericht is ook in de plaatselijke KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1991

* In het kantoor van sponsor Noord-Holland-Noord: (v.in.r.) mevrouw M. de Brave (West-Friesland), mevrouw L. van der Valk (Alkmaar), de heer W. van Os (Noord-Holland-Noord) en mevrouw E. Roovers (Den Helder).

63

WERKGROEPEN

ALKMAAR Mw. A. Pereboom, Meeuw 6, 1721 DD Broek op Langedijk, tel. 02260-17448.

DOETINCHEM Mw. DJ. Kuipers, Bonifaciusstraat 64, 7009 MP Doetinchem, tel. 08340-32162.

ALMELO Mw. D. Oegema, De Wipstaart 2, 7609 LH Almelo, tel. 05490-18162.

DOKKUM Mw. A. van den Berg, Rondweg Noord 17, 9101 AD Dokkum, tel. 05190-3814.

AMERSFOORT Mw. A. Landman, Van Hardenbroeklaan 21, 3832 CK Leusden, tel. 033-941433.

DORDRECHT Mw. E. Hekking, de Jagerweg 144, 3328 HG Dordrecht, tel. 078-177712.

AMSTERDAM Hr. A. Claessens, Blasiusstraat 64, 1091 CV Amsterdam, tel. 020-6923071; b.g.g. 020-6978923. APELDOORN Mw. M. Hofman, Postbus 10413, 7301 GK Apeldoorn, tel. 055-222851. ARNHEM Mw. L. Schaap, Roemer Visscherstraat 42, 6824 MZ Arnhem, tel. 085-641114. ASSEN Mw. I.C. Kiestra-Ritsema, Eemland 16, 9405 KE Assen, tel. 05920-52514. BERGEN OP ZOOM en ROOSENDAAL Mw. T.B.M, van Opstal, Canadalaan 6, 4631 NV Hoogerheide, tel. 01646-12168. BREDA Mw. J. Verheyde, Wilderen 124, 4817 VH Breda, tel. 076-812823. COEVORDEN /HARDENBERG Mw. H.M. de Boer, Van Twickelolaan 28, 7742 WN Coevorden, tel. 05240-17377. DELFT Mw. W. Scherft, Aalscholverring 15, 2623 PC Delft, tel. 015-570577. DEN HELDER Mw. E. Roovers, Molenvaart 307, 1761 AG Anna Paulowna.

EINDHOVEN Mw. Mies Frima, Koekoeklaan 14, 5613 AJ Eindhoven, tel. 040-450147. EMMEN Mw. H.C. Stenger-Ekens, Ronerbrink 13, 7812 LT Emmen, tel. 05910-41347. ENSCHEDE Mw. G. Bosman, Tibbertlanden 4, 7542 DA Enschede, tel. 053-762143. GOUDA Mw. A. van Bergen, Merel 52, 2411 KP Bodegraven, tel. 01726-11504. GRONINGEN Mw. K. Meyst, Zuiderpark 2, 9724 AD Groningen, tel. 050-134415. HARDERWIJK Mw. N. Koevoet, Wieringermeen 26, 3844 NA Harderwijk, tel. 03410-18406.

HEERENVEEN

Mw. M. Molderink, Postbus 316, 8440 JM Heerenveen, tel. 05130-25218 HEERLEN Mw. I. Stahlman, Op den Knip 167, 6467 GZ Kerkrade, tel. 045-415348.

DEURNE Mw. H. Slingerland, Griegstraat 17, 5751 EN Deurne, tel. 04930-19380.

HELMOND Mw. A.C.P. van Noordwijk, Helmondseweg 29, 5735 RA Aarle-Rixtel, tel. 04928-3491.

DEVENTER Mw. M. van Vitringa, Dommerholtsweg 14, 7215 EJ Joppe, tel. 05759-4388.

HENGELO Mw. L. Leverink, Strumphlerstraat 20, 7553 AV Hengelo (O), tel. 074-429880.

64

KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1991

WERKGROEPEN 's-HERTOGENBOSCH Mw. M. van Oirschot-Korsten, Kattenbosch 45. 5243 SG Rosmalen, tel. 04192-14484.

SITTARD Fam. Brasz, Gulikstraat 13, 6151 BG Munstergeleen, tel. 04490-23390.

HILVERSUM Mw. H. Brouwer, Bernard van Beeklaan 65, 1241 AD Kortenhoef, tel. 035-63149.

SNEEK Mw. van der Vegt, it Mediel 10, 8628 EV Goënga, tel. 05150-23135.

HOOGEVEEN Mw. R. Rozema-Hein, Jan Westerhuisstraat 12 7924 RE Veeningen, tel. 05289-1313.

STADSKANAAL Mw. S. van Dijk, Acaciahage 8, 9501 WE Stadskanaal, tel. 05990-17742.

KAMPEN Mw. G. van Velzen, Postbus 304, 8260 AH Kampen, tel. 05202-19992.

TIEL Mw. L. de Nijs, Burg. Houtkoperlaan 13, 4051 E W Ochten, tel. 03444-2701.

LEEUWARDEN Mw. J. Henstra, Colmjonwei 88, 8915 GP Leeuwarden, tel. 058-139825.

TILBURG Mw. R. van Hees, Ravensbeek 7, 5032 AV Tilburg, tel. 013-634106.

LEIDEN Mw. A. van Leeuwen, Fagelstraat 53, 2334 AW Leiden, tel. 071-155695. LELYSTAD Mw. O.F. Fonk, Archipel 25-56, 8224 GW Lelystad, tel. 03200-42591. MAASTRICHT Mw. I. Bootz, Cruyshaag 22, 6228 EJ Maastricht, tel. 043-610789. MEPPEL Mw. G.C. Bouwknegt, Postbus 14, 7948 ZG Nijeveen, tel. 05229-1588. MIDDELBURG Mw. M. Osté, M. van Bourgondiëstraat 6, 4386 CV Vlissingen NOORDOOSTPOLDER EN URK Mw. H. Beima, Medemblikpad 58, 8304 CZ Emmeloord, tel. 05270-17850. NIJMEGEN Mw. A.C.M. Noordzij, Lijsterbeshof 11, 6581 PT Malden, tel. 080-582107.

UTRECHT Mw. G. van de Woude, Hoefsmederijstraat 9, 3572 DA Utrecht, tel. 030-714460. VEGHEL Mw. S. Janssen, Hertog Janstraat 31, 5461 AG Veghel, tel. 04130-41314. VENLO Mw. G. van Beers, Baarloseweg 29, 5995 BK Kessel, tel. 04762-2670. VENRAY Mw. M. Verstraten, Beekstraat 4, 5821 KM Vierlingsbeek, tel. 04781-2315. WAALWIJK Mw. A. van Oort, Mesdaglaan 14, 5161 VB Sprang-Capelle, tel. 04167-63943. WAGENINGEN J. van Haeringen, Langhoven 20, 6721 SK Bennekom, tel. 08389-19482. WEERT Mw. D. Bastiaanse, Joh. van Meursstraat 48, 6001 XG Weert, tel. 04950-21805.

OOSTERHOUT Mw. V.M. Brons, Van Leeuwenhoeklaan 15, 4904 KN Oosterhout, tel. 01620-22876.

WEST-FRIESLAND Mw. E. v.d. Griend, De Vang 4, 1622 GA Hoorn, tel. 02290-10526.

OSS Mw. A. Wijnbergen, de Drossaard 13, 5345 MS Oss, tel. 04120-47405.

WINSCHOTEN Mw. Ellen Janssen, Veerlaan 4, 9698 PJ Wedderveen, tel. 05976-1574.

PURMEREND Mw. P. Hiemstra, Lepelblad 101, 1441 VH Purmerend, tel. 02990-31309.

YERSEKE Mw. F. Duinkerke, Rozenlaan 6, 4401 HG Yerseke, tel. 01131-2895.

ROERMOND Mw. A. Piëtte, Burg. Joostenlaan 33, 6042 ES Roermond, tel. 04750-24527.

ZEEUWS-VLAANDEREN Mw. A. Valentgoed, Jan van Galenstraat 82, 4535 BX Terneuzen, tel. 01150-97174.

ROTTERDAM Mw. C. Boelhouwer, Molenlaan 297, 3055 GG Rotterdam, tel. 010-4229392.

ZWOLLE Mw. G. Houwing, Van Pallandstmarke 74, 8016 CX Zwolle, tel. 038-652175.

SCHIEDAM, VLAARDINGEN, MAASSLUIS Mw. A. van der Vliet, Julianalaan 16, 3155 JJ Vlaardingen, tel. 010-4349858.

KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1991

65

BOEKEN

Hoe gaat het met jou? Met mij gaat het goed LENNEP, LIESBETH VAN: Hoe gaat het met jou? Met mij gaat het goed; Liefde en doodslag op zaal 4. Met tekeningen van: The Tjong Khing. Amsterdam, Querido,1988. Jeugd Salamander. 91 blz. Eerste druk 1979, tweede druk 1988. Prijs: f. 10,-

BOEKEN Onder redactie van Marie-José Overbosch

In lange ochtendjas, pyjama, sokken en pantoffels lopen Maartje en Maarten op de glimmende gang, richting kamer 215-245. Deze leuke tekening van The Tjong Khing staat op de kaft van de kleine Jeugd Salamander, die de avonturen vertelt van twee negenjarigen op een kinderzaal. Gevoelens als verdriet, pijn, heimwee , angst en pret zijn goed in het verhaal verwerkt. Van Lennep geeft blijk goed te weten wat kinderen op die leeftijd bezighoudt. Daarnaast zijn spannende zaken als de lift, een radio-uitzending en een speurtocht naar een dief in het ziekenhuis in haar boek verwerkt. Het detectiveverhaal ontstaat naar aanleiding van een bericht in de krant. De titel is een stukje dialoog tussen Maartje en haar dokter, met wie zij het goed kan vinden.

Bezwaar

Alle elementen zijn aanwezig voor een leuk kinderboek; en het zou dat ook zijn, ware het niet dat er één groot bezwaar kleeft aan deze uitgave. De eerste druk verscheen in 1979, dit is de tweede druk van 1988: jammer genoeg is de laatste versie niet herzien. Sinds 1979 is er immers veel veranderd op de kinderafdeling. Onder andere een opmerking als: 'Wil het bezoek afscheid nemen?' is absoluut verouderd. Voor de meeste ziekenhuizen gelden op de kinderafdeling tegenwoordig open bezoektijden; wat dan ook niet meer voorkomt, is het gespannen wachten op het bezoekuur. Verder worden kinderen na het knippen van de amandelen niet meer langdurig in het ziekenhuis opgenomen. Het is duidelijk dat wegens de verouderde informatie het boekje niet meer als voorlichtingsboek voor kinderen geschikt is. Ook zijn jonge kinderen waarschijnlijk nog niet geïnteresseerd in 'hoe het vroeger was.'

Oppassen Wanneer u overweegt een kind dit 66

boekje te laten lezen, is extra aandacht voor de verouderde informatie over de ziekenhuisomstandigheden geboden. U kunt natuurlijk zelf het beste beoordelen of het boek voor uw kind toch een functie kan hebben, gewoon leesplezier bij voorbeeld. En misschien kan dit kind best met de genoemde beperking omgaan. Maar het is wel even oppassen. MJO.

Brammert is ziek VINCENT, GABRIELLE: Brammert is ziek. Rotterdam, Lemniscaat, 1989. Tweede druk 1989. Eerste druk 1988. Prijs: fl. 19.90. 'Brammert is ziek' is een prentenboek KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1991

BOEKEN met een formaat van 22 bij 25 centimeter, een dikke kaft en stevig papier met pastelkleurige waterverftekeningen, overwegend in beige en grijs. Op de tekeningen is erg veel te zien en als voorlezer kun je er veel bij (laten) vertellen en aanwijzen. De tekeningen zijn verfijnd en amusant. Bij elke tekening, meestal één per bladzijde, staan hooguit drie regels tekst.

Aandoenlijk

Het verhaal is eenvoudig. Tissie, een kleine muis, woont bij Brammert, de beer. Op een morgen heeft Brammert haar niet gewekt. Brammert blijkt ziek te zijn. Hoewel Tissie erg klein en niet al te handig is, zorgt zij geweldig voor hem. Brammert is een echte beer en gedraagt zich ook zo, een goeiige lobbes. Als hij in bed ligt te kreunen: 'O, o, wat een ellende, ik verveel me zo,' antwoordt Tissie: 'Dat kan ik me voorstellen, Brammert' en gaat hem vermaken. Die drie bladzijden zijn erg leuk, vol kleine tekeningen waarop een gekke Tissie is te zien die zich onvermoeibaar en vindingrijk inspant om Brammert bezig te houden. Een aandoenlijk en kostelijk boekje, voor de kleintjes, maar ook voor de beginnende lezers nog leuk. MJO.

Toch zal ik ongelijk hebben gehad. Mijn eigen onbekendheid met deze wereld en andere verwachtingen ten aanzien van dit boek waren debet aan mijn mening over Bombeck. Ik heb mijn mening herzien. De schrijfster is wél bewogen; maar er is, en terecht, geen plaats voor medelijden. Kinderen gaven ook duidelijk aan dat niet te wensen. Zij hebben zelf een unieke benadering van hun ziekte. Zelf kijken zij vooruit. Humor speelt een belangrijke rol in hun leven. Bombeck had daar oog en oor voor.

'Een ander mens'

Tweeëneenhalf jaar had de schrijfster contact met patiënten, het maakte haar tot 'een ander mens'. Een duizendtal namen zijn achterin het boek opgenomen, wat moet het voor haar moeilijk zijn geweest te kiezen uit de hoeveelheid materiaal die al deze mensen haar leverden. Zij heeft daar ordening in gebracht door hoofdstukken te maken die soms handelen over een treffende uitspraak, dan wel haar

ALS IK LATER BETER BEN BOMBECK, ERMA: Als ik later beter ben; kinderen overwinnen kanker. Baarn, Bosch & Keuning, 1990. 114 blz. Oorspronkelijke titel: 'I want to grow hair, I want to grow up, I want to go to Boise', 1989. Prijs: f. 24.50 Bij eerste lezing ergerde ik me aan de schrijfster, ik vond haar gemaakt vrolijk, quasi grappig. Zij had als buitenstaander nog wel toegang gekregen tot een kamp waar kinderen, kankerpatiënten, bij elkaar waren. Dan maak je daar toch geen misbruik van, alleen om materiaal voor een boek te kunnen verzamelen. Want haar opdracht was een boek over hen te schrijven en 'er iets opgewekts van te maken'. Haar opstelling vond ik erg populair, waardoor zij, naar mijn eerste indruk, voorbij ging aan wat die kinderen bezighield. KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1991

overpeinzingen over een thema bevatten. In elk hoofdstuk heeft de schrijfster illustraties van dat thema ondergebracht, gehoord van andere kinderen of volwassenen. Voorbeelden zijn: 'De chemocoupe', 'Wanneer is het een goed moment om kanker te krijgen', 'Waar zijn vaders voor' en 'Ga ik dood?'

Echte personen

Bombeck roert thema's aan die ik op deze manier nog niet zo vaak in de literatuur tegenkwam. Openhartig vertelt men haar zijn gevoelens, zoals

In de media ALGEMEEN DAGBLAD, 17 januari 1991: Binnenland Kort. PATIËNTENVOORLICHTING, nr. 37, januari 1991, p.22: Zieke zuige lingen. HET BESTE, februari 1991: p. 103108: De patiënt wordt klant. NIEUWSBRIEF 2000, jrg. 20 nr.2, februari 1991, p.l: Prijs voor folder over amandelen knippen. REFORMATORISCH DAGBLAD, 9 februari 1991: Ouders willen meer inspraak krijgen bij dagbehandeling. ESKAZETTE, 7e jrg. nr. 2, voorjaar 1991, p.9: Zieke Zuigelingen. PATIËNTENVOORLICHTING, nr. 38, maart 1991, p.4: Rechten van kind en ouder. KLASSEWERK(KRO-radio),4 maart 1991: Pijn. GEZONDHEID; EEN ZORG (KROradio), 7 maart 1991: Zieke zuigelingen. NOS-WET (NOS-radio), 12 maart 1991: Informed consent. GEZONDHEIDSNIEUWS, april 1991, p.l O-11: Amandelen pellen, wel of niet? broers en zusjes, die uiterlijk hun verdriet niet graag laten merken. Toch vertonen zij vaak fysieke reacties en de schrijfster beschrijft hun vele, verwarrende emoties. Ook vaders komen aan het woord en hun manier van reageren op verdriet en zorg, vaak zo verschillend van die van een moeder. 'Ervaring met een ernstig ziek kind kunnen relaties maken of breken. Maar een man is even kwetsbaar, liefdevol en even wanhopig als zijn vrouw als hun kind kanker heeft.' Mijn eindmening is, dat de schrijfster een beeld heeft geschetst van kinderen met kanker, geen zielige patiëntjes die medelijden oproepen, maar sterke, echte personen die ons, volwassenen, nog wel eens helpen zich 'normaal' te gedragen en zichzelf te blijven. En die vaak heel goed weten wat zij mankeren, waar zij op hopen en wat zij met hun leven willen. Staan wij hen dan ook toe, mondig te zijn? 'Als ik later beter ben', een boek om te lezen en er met elkaar over te praten, voor familieleden, klasgenoten, broers en zusjes, dokters, hulpverleners, leraren en alle vrienden die mee-leven. MJO. 67

Vervolg van pag. 43

Mijn ziekenhuisboek (Per doos van 60 stuks ƒ 165,00)

ƒ 7,50

Wandplaat 'Het ziekenhuis', in koker

ƒ 15,00

voor dagbehandeling. In de praktijk blijkt vaak dat er discussie mogelijk is over de noodzaak van bepaalde chirurgische ingrepen. Een operatieve ingreep blijft een operatieve ingreep, ook al vindt hij plaats in dagbehandeling. Met name kan dagbehandeling geen reden zijn de indicaties voor chirurgische behandeling wat ruimer te stellen. Daarnaast blijkt dat verscheidene chirurgische ingrepen vaak zonder veel bezwaar uitgesteld kunnen worden tot een leeftijd waarop het makkelijker is aan het kind voldoende uitleg te geven en het ook minder kwetsbaar is voor negatieve invloeden. Ten slotte blijft er als mogelijkheid 'rooming-in' bestaan, waardoor in elk geval een belangrijk aantal van de bezwaren tegen klinische opname kan worden opgevangen. Dezelfde genuanceerdheid als ik bepleit ten aanzien van de medische professie bij het propageren van dag behandeling, wil ik bij u bepleiten ten opzichte van de ouders. Ook bij hen is er sprake van nuances en kunnen zich omstandigheden voordoen waardoor dagbehandeling voor hen individueel misschien een minder gelukkige keuze zou kunnen zijn. Ik ben mij ervan bewust dat ik door het aanbrengen van nuances en het plaatsen van kanttekeningen de in druk zou kunnen wekken dat ik een tegenstander zou zijn van het propageren van dagbehandeling. Ik denk dat niets minder waar is, maar dat bij ons beiden de belangen van het kind dat behandeling behoeft voorop staat; en ik hoop dat het feit dat ik mijn dagtaak wijd aan de behandeling van kinderen, mij daarbij onver dacht maakt. G

Affiche 'Als er meer aan de hand is' (gevouwen)

ƒ 2,50

Prof. dr. C. Festen is als kinderchirurg verbonden aan het Radboud Ziekenhuis te Nijmegen.

Affiche 'Samen blijven' (gevouwen)

ƒ 3,50

Voorlichtingsmateriaal Kind en Ziekenhuis De Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis geeft het volgende voorlichtingsmateriaal uit. Drie voorlichtingsfolders voor ouders: Opname - Rooming in - In 't ziekenhuis (samen) (per 100 stuks ƒ 25,50)

ƒ 2,00

Folder 'Amandelen. Wel knippen! Niet knippen?'

ƒ 1,00

(per 100 stuks ƒ 35,50) Welk ziekenhuis kiest u?

ƒ 7,50

Jaap de Aap in het ziekenhuis Uw kind in het ziekenhuis, wat kunt u als ouder doen

ƒ 14,00 ƒ 14,00

(Samen ƒ 20,00) Handvest Kind en Ziekenhuis

ƒ 5,50

Onderzoeksrapport 'Ziekenhuisklimaat O-18 jarigen'

ƒ 12,50

Videoband 'Als je kind naar het ziekenhuis moet...' Bouwen voor kinderen (themanummer 'Kind en Ziekenhuis')

ƒ 150,00 ƒ 12,50

Kinderen in het ziekenhuis Handleiding voor het vervaardigen van een informatieboekje voor ouders (uitgave Landelijke Vereniging Kind en Zieken huis en NZI) ƒ18,00

(per 10 stuks in koker ƒ 45,00)

Herdruk tijdschrift (een lijst van gepubliceerde themanummers is op aanvraag verkrijgbaar)

ƒ 12,50

Alle prijzen inclusief verzendkosten. Bestelwijze: - Het verschuldigde bedrag overmaken naar Postbank nr. 61 31 073 t.n.v. Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis te Dordrecht onder vermelding van de gewenste artikelen. - Schriftelijk bestellen bij het Landelijk Bureau, Aardappelmarkt 3,3311 BA Dordrecht met bijsluiting van een girobetaalkaart, bankcheque of het verschuldigde bedrag aan postzegels voor de opgegeven artikelen. 68

Ziekenhuizen 1989

Bij het Informatiecentrum voor de gezondheidszorg SIG is verschenen: 'De grote lijnen ziekenhuizen 1989, kliniek, dagverpleging en polikliniek'. Het boekje geeft cijfermatige informatie over de patiënten die in 1989 de Nederlandse ziekenhuizen bezochten voor een poliklinisch consult of voor een opname. Voor het eerst is deze keer naast gegevens over de kliniek en de dagverpleging, ook informatie opgenomen over de polikliniek.

KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 1991

U wilt een bank die ook iets voor uw kinderen doet.

Wij zorgen dat ze plezier krijgen in sparen. Jong geleerd is oud gedaan, dat geldt ook voor sparen. Daarom is het goed om voor uw kinderen een spaarrekening te openen bij de Verenigde Spaarbank. De aantrekkelijke rente, zorgt ervoor dat het spaargeld plezierig snel groeit. Toch is geld opnemen en storten volledig vrij. Zo wordt sparen een leuke bezigheid. Opent u nu een Piekfijn-spaarrekening, dan ligt er een welkomstcadeautje voor uw kind klaar.

De "Verenigde Spaarbank doet meer voor de particulier.

LANDELIJKE VERENIGING KIND EN ZIEKENHUIS

AANMELDINGSFORMULIER ONDERGETEKENDE: Naam ..................................................(Fam /Hr /Mw /Instelling) Adres .............................................................................................. Postcode en woonplaats ................................................................ Functie of hoedanigheid ................................................................ Geeft zich op ald LID van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis en draagt als contributie bij ƒ .................. (minimaal ƒ 30,- per boekjaar).

Datum .

Handtekening

Leden van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis ontvangen 4x per jaar het tijdschrift KIND EN ZIEKENHUIS. Het boekjaar loopt van l oktober tot 30 september d.a.v. Ten behoeve van de contributiebetaling wordt een acceptgirokaart toegezonden.

Gaarne volledig ingevuld en ondertekend retourneren aan: Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis Aardappelmarkt 3 3311 BA Dordrecht