LAMPIRAN 3 DAFTAR TILIK SUPERVISI AKSELERASI PEMBINAAN DAN PELAKSANAAN UKS TIM PEMBINA UKS KECAMATAN
Tanggal Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Alamat No. Telp/Fax Email
PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR TILIK 1. Objek supervisi adalah sumber daya, kegiatan dan hasil kegiatan Tim Pembina (TP) UKS Kecamatan. 2. Lakukan pengamatan dan penilaian terhadap komponen-komponen kegiatan berikut ini. Beri tanda ceklist (√)pada kolom YA (Y) atau TIDAK (T) sesuai dengan hasil pengamatan dan penilaian. 3. Isi kolom nilai aktual dengan menjumlahkan jawaban YA (Y).
95
99
PEMBINAAN UKS DI TINGKAT KECAMATAN 1. KAJIAN SITUASI Kajian Situasi
AKTUAL Y T
Apakah Kecamatan memiliki data tentang: 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11
Jumlah Penduduk? Jumlahanak usia sekolah 5-19 tahun? Jumlah sekolah dan peserta didik? Jumlah dan alamat sekolah UKS? Jumlah sekolah yang memiliki ruang UKS? Jumlah sekolah yang memiliki Tim Pelaksana UKS? Jumlah Puskesmas dan Puskesmas PKPR? Jumlah guru pembina UKS terlatih di sekolah dan madrasah? Jumlah tenaga UKS terlatih di puskesmas? Jumlah tenaga PKPR terlatih di puskesmas? Jumlah dokcil, KKR dan konselor sebaya di sekolah dan madrasah? 1.12 Pencapaian penjaringan kesehatan? 1.13 5 penyakit terbanyak anak usia sekolah dan remaja berdasarkan hasil penjaringan kesehatan? Hasil Penilaian Nilai Aktual Tanggal: Nilai Harapan Tingkat Pencapaian
13 ... %
2. PROSES AKSELERASI PEMBINAAN DAN PELAKSANAAN UKS 2.1 MEMPERKUAT DASAR HUKUM INPUT
AKTUAL Y T
Apakah selama ini sudah ada: 2.1.1 2.1.2
Surat Keputusan Camat tentang TP UKS? Surat Keputusan Camat tentang sekretariat TP UKS?
96 100
2.1.3
Kebijakan Camat tentang pelaksanaan UKS seperti Surat Edaran Camat tentang pelaksanaan UKS dan Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS; kepada TP UKS, semua pemangku kepentingan, dan sekolah? PROSES Apakah dalam setahun terakhir pernah dilaksanakan: 2.1.4 Pertemuan koordinasi yang membahas tentang peningkatan dasar hukum pelaksanaan UKS? OUTPUT Dalam setahun terakhir apakah ada: 2.1.5 Penerbitan Surat Keputusan Camat tentang pelaksanaan UKS; akselerasi pembinaan dan pelaksanaan UKS; dan TP UKS? 2.1.6 Surat edaran dari Camat tentang pelaksanaan UKS termasuk akselerasi pembinaan dan pelaksanaan UKS, kepada TP UKS, seluruh pemangku kepentingan dan sekolah? Hasil Penilaian Nilai Aktual Tanggal: Nilai Harapan Tingkat Pencapaian
6 ... %
2.2 PENINGKATAN KEMAMPUAN PERAN, FUNGSI, DAN TANGGUNG JAWAB KELEMBAGAAN DAN KOMPETENSI PERSONIL TP UKS INPUT
AKTUAL Y T
Apakah di Kecamatan ini: 2.2.1 2.2.2
2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6
2.2.7
TP UKS sudah terbentuk? Sekretariat TP UKS sudah terbentuk? PROSES Apakah TP UKS Kecamatan: Melaksanakan pertemuan koordinasi minimal 2 kali/tahun? Memiliki rencana kerja? Melaksanakan Rapat Koordinasi Tahunan UKS? Memfungsikan Sekretariat TP UKS? OUTPUT Apakah TP UKS Kecamatan: Melakukan pembinaan ke sekolah dan madrasah?
97
101
2.2.8
Memiliki personil yang mendukung kegiatan kesekretariatan TP UKS? 2.2.9 Berhasil membentuk dan memfungsikan Tim Pelaksana UKS di semua sekolah dan madrasah? Hasil Penilaian Nilai Aktual Tanggal: Nilai Harapan Tingkat Pencapaian
9 ... %
2.3 PENINGKATAN KUANTITAS DAN KUALITAS TENAGA TERLATIH UKS INPUT
AKTUAL Y T
Apakah ada data tentang: 2.3.1 2.3.2 2.3.3
2.3.4 2.3.5 2.3.6 2.3.7 2.3.8 2.3.9 2.3.10 2.3.11 2.3.12 2.3.13
2.3.14
Jumlah tenaga kesehatan terlatih UKS dan PKPR? Jumlah guru, dokter kecil, kader kesehatan remaja, dan konselor sebaya terlatih? Jumlah Kepala Sekolah yang telah mengikuti orientasi atau sosialisasi tentang UKS? PROSES Apakah dalam setahun terakhir pernah dilakukan: Orientasi/sosialisasi kepada Kepala Sekolah? Pelatihan guru pembina UKS? Orientasi, on the job training, dan pelatihan kalakarya untuk petugas kesehatan pelaksana UKS dan PKPR Puskesmas? Pelatihan dokter kecil di sekolah? Pelatihan dokter kecil di madrasah? Pelatihan kader kesehatan remaja/konselor sebaya di sekolah Pelatihan kader kesehatan remaja/konselor sebaya di madrasah? Orientasi pengelola kantin di sekolah? Orientasi pengelola kantin di madrasah? Orientasi Orang Tua peserta didik tentang UKS dan kesehatan OUTPUT Adakah ada data tentang jumlah tenaga yang dilatih atau di orientasi dalamsetahun terakhir?: Kepala Sekolah yang telah di orientasi dan sosialisasi?
98 102
2.3.15 2.3.16 2.3.17 2.3.18 2.3.19 2.3.20 2.3.21 2.3.22 2.3.23 2.3.24
Guru yang dilatih UKS? Tenaga kesehatan Puskesmas yang dilatih UKS? Tenaga kesehatan Puskesmas yang dilatih PKPR? Dokter kecil di sekolah? Dokter kecil di madrasah? Kader kesehatan remaja/Konselor sebaya di sekolah? Kader kesehatan remaja/Konselor sebaya di madrasah? Pengelola kantin sekolah yang telah di orientasi? Pengelola kantin madrasah yang telah di orientasi? Orang tua peserta didik yang diorientasi tentang UKS atau kesehatan? Hasil Penilaian Nilai Aktual Tanggal: Nilai Harapan Tingkat Pencapaian
2.4
PEMANTAPAN PERAN AKTIF PESERTA DIDIK DALAM PELAKSANAAN UKS INPUT
AKTUAL Y T
Apakah ada data peserta didik: 2.4.1
2.4.4 2.4.5
2.4.6 2.4.7
24 ... %
Yang sudah pernah dilatih sebagai dokter kecil? Yang sudah pernah dilatih sebagai kader kesehatan remaja/konselor sebaya? PROSES Apakah TP UKS Kecamatan memfasilitasi sekolah dan madrasah untuk: Mempersiapkanpelaksanaan penjaringan kesehatan, pemeriksaan berkala, dan pelayanan kesehatan lain? Meningkatkan peran aktif dokter kecil, kader kesehatan remaja/ konselor sebaya dalam pelaksanaan penjaringan kesehatan, pemeriksaan berkala, dan pelayanan kesehatan lain sesuai kapasitasnya? Mendorong kader kesehatan sekolah/konselorsebaya berperan sebagai penerima curhat dan motivator bagi teman sebaya? Peran aktif kader kesehatan di lingkungan tempat tinggal (misalnya kader posyandu balita)?
99
103
OUTPUT Apakah semua sekolah telah melibatkan kader kesehatan sekolah (dokter kecil, kader kesehatan remaja, dan konselor sebaya) dan peserta didik dalam hal: 2.4.8 Persiapan dan pelaksanaan penjaringan kesehatan? 2.4.9 Persiapan dan pelaksanaan pemeriksaan kesehatan berkala? 2.4.10 Persiapan dan pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan lain (misalnya Bulan Immunisasi Anak Sekolah, pemberian PMT AS)? 2.4.11 Perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi kegiatan UKS di sekolah masing-masing? Hasil Penilaian Nilai Aktual Tanggal: Nilai Harapan 11 Tingkat Pencapaian ... %
2.5 PENINGKATAN PERAN KEPALA SEKOLAH, GURU, ORANG TUA DAN MASYARAKAT SEKITAR SEKOLAH INPUT
AKTUAL Y T
Apakah ada data-data tentang: 2.5.1 2.5.2 2.5.3
2.5.4 2.5.5 2.5.6
2.5.7
Kepala Sekolah yang sudah mengikuti Orientasi atau Sosialisasi UKS? Guru pembina UKS yang sudah dilatih? Kepala sekolah, guru, Komite sekolah, pengelola kantin sekolah yang yang sudah mengikuti orientasi atau sosialisasi tentang UKS atau kesehatan? PROSES Apakah dalam setahun terakhir ini ada: Orientasi atau sosialisasi terhadap Kepala Sekolah tentang UKS? Pelatihan terhadap guru pembina UKS? Orientasi atau sosialisasi terhadap Kepala sekolah, Guru, komite sekolah, pengelola kantin sekolah, tentang UKS atau kesehatan? OUTPUT Apakah: Kepala Sekolah yang sudah di orientasi telah membentuk dan memfungsikan Tim Pelaksana UKS?
100 104
2.5.8
Guru yang sudah dilatih UKS aktif mempersiapkan dan membantu pelaksanaan Penjaringan kesehatan, Pemeriksaan kesehatan berkala, dan pemeriksaan kesehatan lain? 2.5.9 Semua Komite Sekolah telah berperan aktif dalam perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi UKS ? Hasil Penilaian Nilai Aktual Tanggal: Nilai Harapan 9 Tingkat Pencapaian ... %
2.6 MEMPERKUAT KEMITRAAN DAN PERAN SERTA MASYARAKAT INPUT
AKTUAL Y T
Apakah sudah dilakukan inventarisasi: 2.6.1 Mitra potensial dalam pembinaan dan pelaksanaan UKS? 2.6.2 Forum/pertemuan yang dapat dimanfaatkan untuk advokasi, koordinasi, dan menggalang kemitraan? PROSES Apakah dalam setahun terakhir pernah dilakukan: 2.6.3 Pemanfaatan Musrenbang untuk advokasi dan sosialisasi UKS? 2.6.4 Forum Komunikasi dan Koordinasi Lintas Program/Lintas Sektor? 2.6.5 Kerjasama dengan LSM dan Swasta? 2.6.6 Kerjasama dengan Dunia Usaha dalam pemanfaatan dana Corporate Social Responsibility (CSR)? 2.6.7 Kerjasama dengan media massa (misal TV, radio, koran, majalah) 2.6.8 Kerjasama dengan organisasi kemasyarakatan (misalnya: PKK, NU, Muhammadiyah)? 2.6.9 Kerjasama dengan organisasi/wadah pemuda yang ada di masya-rakat (misalnya Karang Taruna, Remaja Mesjid, Remaja Gereja)? 2.6.10 Kerjasama dengan institusi pendidikan tenaga kesehatan (missal nya Akademi keperawatan, Akademi kebidanan, FKM, STIKES)?
101
105
2.6.11 Surat edaran kepada semua sekolah agar memanfaatkan pertemuan Komite Sekolah untuk membahas UKS? OUTPUT Apakah dalam setahun terakhir ada: 2.6.12 Kegiatan UKS masuk APBD berdasarkan usulan Musrenbang? 2.6.13 Kesepakatan kerja hasil pertemuan forum komunikasi dan koordinasi? 2.6.14 LSM yang berperan dalam pembinaan dan pengembangan UKS ? 2.6.15 Dunia Usaha yang membantu pembinaan dan pengembangan UKS menggunakan dukungan dana perusahaan termasuk CSR? 2.6.16 Media massa (misalnya TV lokal, Radio, Koran lokal) yang aktif berperan dalam penyebarluasan informasi tentang UKS? 2.6.17 Organisasi masyarakat dan pemuda yang membantu pelaksanaan UKS? 2.6.18 Institusi pendidikan tenaga kesehatan yang berperan aktif dalam pelaksanaan UKS? 2.6.19 Sekolah swasta/negeri yang melaksanakan UKS secara mandiri dan tetap berkoordinasi dengan Puskesmas? Hasil Penilaian Tanggal:
2.7
Nilai Aktual Nilai Harapan Tingkat Pencapaian
MEMFASILITASI KEARIFAN LOKAL (LOCAL WISDOM) INPUT
2.7.1 2.7.2
19 ...%
AKTUAL Y T
Apakah telah dilakukan inventarisasi potensi pengembangan kearifan lokal tentang: Perusahaan swasta, Bank Swasta dan Pemerintah, BUMN, dan BUMD? Institusi pendidikan tenaga kesehatan yang dapat dilibatkan dalam pelaksanaan UKS?
102 106
2.7.3 2.7.4 2.7.5
2.7.6
2.7.7 2.7.8 2.7.9 2.7.10
2.7.11
2.7.12 2.7.13
Sekolah swasta dan negeri yang berpotensi melaksanakan UKS mandiri? Institusi pelayanan kesehatan, dokter, bidan, perawat praktik swasta, yang dapat diminta perannya dalam pelaksanaan UKS? Media massa nasional/lokal (misalnya: TV, Radio, Surat Kabar, Majalah, media tradisional) yang dapat memfasilitasi penyebarluasan informasi UKS? PROSES Apakah dalam setahun terakhir ada: Kesepakatan atau Nota Kesepahaman (MoU) dengan dunia usaha (misalnya: perusahaan swasta, Bank, BUMN, BUMD) dalam pembinaan UKS (misalnya: sebagai bapak angkat, membiayai pelatihan, menyediakan sarana dan prasarana UKS)? Pendekatan dan sosialisasi kepada Institusi Pendidikan Tenaga Kesehatan yang sudah berperan dalam pelaksanaan UKS? Pendekatan dan sosialisasi kepada Sekolah Swasta dan Negeri yang berpotensi untuk melaksanakan UKS Mandiri? Pendekatan dan sosialisasi pada Institusi pelayanan kesehatan, dokter, bidan, perawat praktik swasta, berperan dalam UKS? Pendekatan dan sosialisasi ke media massa Nasional/lokal (misalnya: TV, Radio, Surat Kabar, Majalah, seni tradisional) yang dapat berperan dalam penyebarluasan informasi UKS? OUTPUT Apakah dalam setahun terakhir ada: Dunia usaha (misal: perusahaan swasta, Bank, BUMN/ BUMD) yang aktif membina UKS (misalnya sebagai bapak angkat, membiayai pelatihan, menyediakan sarana dan prasarana UKS)? Institusi Pendidikan Tenaga Kesehatan yang sudah berperan dalam pelaksanaan UKS? Sekolah Swasta/Negeri yang sudah melaksanakan UKS Mandiri?
103
107
2.7.14 Institusi pelayanan kesehatan, dokter, bidan, perawat praktik swasta, yang telah berperan dalam pelaksanaan UKS? 2.7.15 Media massa Nasional/lokal (misalnya: TV, Radio, Surat Kabar, Majalah, seni tradisional) yang telah berperan dalam penyebarluasan informasi UKS? 2.7.16 Kebijakan inovatif lokal yang mempunyai daya ungkit terhadap UKS termasuk Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS? 2.7.17 Budaya/tradisi lokal, kegiatan keagamaan yang dimanfaatkan untuk penyebarluasan pesan tentang kesehatan dalam rangka pelaksanaan UKS? Hasil Penilaian Tanggal:
Nilai Aktual Nilai Harapan Tingkat Pencapaian
Rekapitulasi Hasil Penilaian: No Aktivitas
Nilai Harapan
1.
Kajian Situasi
2.
Memperkuat dasar hukum
3.
Meningkatkan kemampuan, peran, fungsi dan tanggung jawab kelembagaan dan kompetensi personil TP UKS Meningkatkan kuantitas dan kualitas tenaga terlatih UKS Memantapkan peran aktif peserta didik dalam pelaksanaan UKS Meningkatkan peran kepala sekolah, guru, orang tua dan masyarakat sekitar sekolah Memperkuat kemitraan dan peran serta masyarakat Memfasilitasi kearifan lokal (local wisdom)
4. 5. 6. 7. 8.
17 ...%
104 108
13 6 9 11 24 9 19 17 108
Tingkat Pencapaian
Persentase
