BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI BALAI BESAR KIMIA DAN KEMASAN LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK CHEMPACK Jl. Balai Kimia No.1 Pekayon Pasar Rebo Jakarta 13069 Tel. : (021) 8717438 (Hunting), 8720449, Fax. : (021) 8714928 E-mail :
[email protected]
LSPr-021-IDN
F 9.1-01-02/Rev.2
DAFTAR ISIAN PERMOHONAN SERTIFIKASI TIPE 5 APPLICATION FOR CERTIFICATION TYPE 5 DIS I. KETERANGAN UMUM (GENERAL INFORMATION) 1. Keterangan Pemohon (Applicant Description) A. Produsen (Manufacturer) a. Nama perusahaan (Company : name) b. Status Kepemilikan (Ownership status)
:
c. Nama direktur (Director name)
:
d. Kewarganegaraan (Nationality)
:
e. Alamat Lengkap (Full adreess)
:
f. Nama penghubung person’s name)
PMDN / Domestic Company PMA / Foreign Company Patungan / Joint Venture
(Contact :
g. Telp (Telephone number)
:
h. Fax (Faximile number)
:
i. E-mail
:
j. Website
:
B. Pabrik (Factory) a. Nama perusahaan name)
(Factory :
b. Status Kepemilikan (Ownership status)
:
c. Nama direktur (Director name)
:
d. Kewarganegaraan (Nationality)
:
PMDN / Domestic Company PMA / Foreign Company Patungan / Joint Venture
e. Alamat Lengkap (Full address)
f.
: 1. 2. ( Jika alamat pabrik lebih dari satu/If there are more than one factory) Nama penghubung (Contact : person’s name)
g.
Telp (Telephone number)
:
h.
Fax (Faximile number)
:
i.
E-mail
:
j.
Website
: 1 dari 10
2. Keterangan Importir / Perwakilan Resmi di Indonesia (Importer/Authorized Representative Description) A. Perusahaan (Company) a. Nama (Name of company)
:
b. Status Kepemilikan (Ownership status)
:
c. Nama direktur (Director name)
:
d. Kewarganegaraan (Nationality)
:
e. Alamat (Address)
:
f. Nama penghubung person’s name)
PMDN / Domestic Company PMA / Foreign Company Patungan / Joint Venture
(Contact :
g. Telepon (Telephone number)
:
h. Fax (Faximile number)
:
i. Hp (Handphone)
:
j. E-mail
:
I. PRODUK YANG DISERTIFIKASI PENGGUNAAN TANDA SNI (Product Description) 1. Nama produk (Product)
:
2. No. SNI (Standard number)
:
3. Judul SNI (Standard title)
:
3. Merek Dagang (Brand)
:
4. Tipe/jenis produk (Type of product)
:
II. PRODUKSI (Production) 1.
1. Tahun Mulai Produksi (Year of Production)
:
2. Kapasitas produksi / tahun (Capacity of production/year)
:
3.Volume produksi selama 3 tahun terakhir (Production volume during the last 3 years)
:
4. Jumlah total lini produksi ( Number of line production)
:
5. Jumlah Shift per hari ( Amount shift/day)
:
6. Pasar , dalam Persentase (Market, on percentage)
:
Dalam Negeri (Domestic) : Luar Negeri (Export) :
2 dari 10
% %
7. Total jumlah karyawan (Total number of employees)
:
8. Jumlah karyawan tiap bagian (Number of employees at each
:
division )
Administrasi / Administration : Produksi / Production : Pengendalian mutu / Quality Control : Lain-lain / Others :
9. Jumlah Tenaga ahli (Number of experts)
:
III. SUBKONTRAK ( JIKA ADA) ( Subcontract - If Any ) 1. Jumlah proses yang disubkontrak (Number of processes subcontracted) 10. Proses yang disubkon (Processes subcontracted)
: :
Jelaskan secara rinci proses yang disubkon (Explain detail of process subcontracted)
2. Nama Perusahaan tempat subkon (Subcontractor Name) 3. Alamat perusahaan tempat subkon (Address of subcontractor)
: :
IV. SISTEM MANAJEMEN MUTU (Quality Management System) Perusahaan yang sudah mendapat sertifikasi SMM dari pihak Ketiga, maka di berikan keterangan sebagai berikut : (Please fill out the below table if company has got QMS certification from third party) 1. Nama Lembaga Sertifikasi (Name of certification body)
:
2. Standar Acuan (Standard)
:
3. Ruang LIngkup (Scope)
:
4. Masa berlaku sertifikasi (Validity : period of certification) 5. Tanggal pelaksanaan audit internal : terakhir (Date of the last internal audit) 6. Tanggal pelaksanaan rapat tinjauan manajemen terakhir (Date of the last Management Review Meeting)
:
3 dari 10
V. KEPEMILIKAN SPPT SNI DARI LSPRO LAIN (Ownership of SPPT SNI From Other Certification Body) 1. Apakah perusahaan pernah mendapat SPPT SNI dari LSPro lain di Indonesia ? Does the company ever get SPPT SNI from other LSPro in Indonesia Jika Ya (If yes, answer no 2&3) 2. Nama LSPro yang menerbitkan SPPT SNI Name of certification body that was released SPPT SNI
:
Ya (Yes) Tidak (No)
:
3. Apa ruang lingkupnya dan kapan : masa berlaku sertifikasi berkahir Write down the scope and validity period of SPPT SNI
VI. PENGENDALIAN MUTU Quality Control 1. Apakah perusahaan mempunyai fasilitas / laboratorium untuk menguji mutu produk? Does company have facitities / laboratories to test quality of the products?
:
2. Jika ‘Ya’, apakah fasilitas / laboratorium tersebut terakreditasi? If ‘Yes’, wether the facility / laboratory accredited?
:
Ya (Yes) Tidak (No)
3. Jika ‘Tidak’, bagaimana perusahaan : memastikan mutu produk yang dihasilkan? If ‘No’, how the company ensures the quality of the product?
4 dari 10
VII. KOMUNIKASI Communication 1. Bahasa apa yang digunakan di : lokasi pabrik? What language is used in plant site? 2. Kesanggupan pabrik menyediakan : penterjemah, jika tidak mengunakan bahasa Inggris atau bahasa Indonesia Ability company provide intepreter, if not using English or Indonesian
Ya (Yes) Tidak (No)
VIII. JARAK TEMPUH, WAKTU TEMPUH DAN ALAT ANGKUT Millage, Travel Time, and Transportation Device A. JABODETABEK Jakarta, Bogor, Tangerang, Bekasi Area 1. Jarak tempuh (Km) Millage (Km)
:
Km (Km)
2. Waktu tempuh (jam) Travel Time (Hour)
:
jam (Hour)
3. Alat angkut yang digunakan
:
Kendaraan perusahaan/antar-jemput, taksi atau lainnya. Uraikan dengan jelas
Transportation Device Company vehicle/picked up, taxi or others. Describe clearly
B. Luar JABODETABEK 1. Perjalanan 1 Journey 1
: Taksi (Taxi) : LSPro- Bandara (Airport) Soekarno Hatta LSPro- Bandara (Airport) Halim Perdana Kusuma Lspro-Stasiun Kereta Api (Train Station) Lspro-Terminal Bus (Bus Station) LSPro-Travel
2. Perjalanan 2 Sesuai dengan alat digunakan pada butir 1
: angkut
yang
Journey 2 In accordance with the conveyance that is used in point 1
Pesawat (Aeroplane) jam (hours) Kereta Api (Train) jam (hours) Bus (Bus) jam (hours) Travel (Rental Car) jam (hours)
5 dari 10
menit (minutes) menit (minutes) menit (minutes) menit (minutes)
3. Perjalanan 3
:
jam (hours)
menit (minutes)
:
jam (hours)
menit (minutes)
Dari tempat kedatangan butir 2 menuju lokasi pabrik
Journey 3 From arrival place (point 2) to plant site
4. Perjalanan 4 Dari tempat menginap menuju lokasi pabrik
Journey 4 From hotel to plant site
C. Luar Negeri (Overseas) 1. Perjalanan 1 Journey 1
: Taksi (Taxi) : LSPro- Bandara (Airport) Soekarno Hatta LSPro- Bandara (Airport) Halim Perdana Kusuma
2. Perjalanan 2
:
Dengan pesawat, uraikan dengan rinci tempat transit, tujuan akhir dan lama perjalanan. Contoh: - Jakarta-Singapura, 1 jam 30 menit - Singapura, transit 30 menit - Singapura-Narita Jepang, 7 jam
Journey 2 By plane, describe in a detail transit point, the final destination and duration of the trip Example: - Jakarta-Singapore, 1 hour 30 minutes - Singapore, transit 30 minutes - Singapore-Narita Japan 7 hours
3. Perjalanan 3 Dari tempat kedatangan butir 2 menuju tempat menginap akhir, uraikan alat angkut yang digunakan, jarak tempuh (Km) dan waktu tempuh (jam dan menit)
:
Pesawat (Aeroplane) jam (hours) menit (minutes)
Journey 3 From arrival point 2 to hotel, describe in a detail vehicles that will be used, millage (Km) and duration of the trip (hour and minute) 4. Perjalanan 4 Dari tempat menginap menuju lokasi pabrik, uraikan alat angkut yang digunakan, jarak tempuh (KM) dan waktu tempuh (jam dan menit) Journey 4 From hotel to sampling site, describe in a detail vehicles that will be used, millage (Km) and duration of the trip (hour and minute)
Km
Kereta Api (Train) jam (hours)
menit (minutes)
Bus (Bus) jam (hours)
menit (minutes)
Dijemput (Picked Up) jam (hours) menit (minutes) :
Km Kereta Api (Train) jam (hours)
menit (minutes)
Bus (Bus) jam (hours)
menit (minutes)
Dijemput (Picked Up) jam (hours) menit (minutes)
6 dari 10
DIS-2 PERALATAN PRODUKSI (Production Equipments) Nama Perusahaan (Company name) : No.
Nama peralatan (Name of Equipments)
Jumlah (Quantity)
Spesifikasi alat (Specification of Equipments)
Kalibrasi (Calibration) Ya Tidak (Yes) (No)
Keterangan (Description)
DIS-3 DAFTAR PERALATAN PENGUJIAN (List of Testing Equipments) Nama Perusahaan (Company name) : No.
Nama peralatan (Name of Equipments)
Jumlah (Quantity)
Spesifikasi alat (Specification of Equipments)
7 dari 10
Kalibrasi (Calibration) Ya Tidak (Yes) (No)
Keterangan (Description)
DIS-4 PENGENDALIAN MUTU (BAHAN/PROSES/PRODUK) (Quality Control (Raw Material/Process/Product)) Nama Perusahaan (Company name) : No.
Nama Bahan / Proses / Produk (Raw material /Process/Product)
Jenis pemeriksaan/pengujian (Type of checking/testing)
Persyaratan mutu (Quality Requirements)
Metode pemeriksaan (Checking Method)
DIS-5 DATA PEMASARAN (Marketing Data) Nama Perusahaan (Company name) :
Tahun . (Year)
Jumlah Penjualan Jumlah Produksi (Number of Local Ekspor Production) (Domestic) (Export)
Daerah/negara tujuan (Destination)
8 dari 10
Keterangan (Desciption)
DIS-6 BIODATA WAKIL MANAJEMEN Biodata of Management Representative N a m a (Name) Pendidikan terakhir( Education) Jabatan (Position) Perusahaan (Company) Alamat (Address) Telepon (Telephone number) Hp (Handphone number) E-mail
: : : : : : : :
1. Pengalaman Kerja (Work Experiences) : No.
Jabatan/Bidang pekerjaan (Position/Field of work)
Periode (Period)
Instansi/Perusahaan (Company)
Keterangan (Description)
2. Kursus/pelatihan (Course/training) : No.
Nama Kursus/Pelatihan
(Title of Course/training)
Lamanya (Duration)
Tempat (Place)
Penyelen ggara (Organize r)
Demikian biodata Wakil Manajemen Mutu ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.(Thus bidata of Management Representative is made truthfully to be used as appropiate)
PT/CV(Company Name)
(Place), (Date) Hormat saya (Sincerly),
……………………
………………………….
9 dari 10
DIS-7 ILUSTRASI PEMBUBUHAN TANDA SNI (SNI Ilustration) Nama Perusahaan (Company name) : Komoditi (Product) : Jenis/tipe (Type) : Merek Dagang (Brand) : Gambaran ilustrasi pembubuhan tanda SNI : (Design SNI in product)
Demikian keterangan tersebut di atas dibuat dengan sebenar-benarnya. (Thus the above information is made truthfully)
(Place), (Date) PT/CV
(Company Name)
Hormat saya (Sincerly),
(Wakil Manajemen) (Management Representative)
(Nama Direktur/Director)
10 dari 10
