DAFTAR GAJIINDUKIGAJI SUSULANII

LAMPIRAN

IV

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER- :31/PB/2oo9 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGALIHAN PENGELOLAAN ADMINISTRASI BELANJA PEGAWAI NEGERI SIPIL PUSAT KEPADA SATUAN KERJA KEMENTERIAN NEGARNLEMBAGA

FORMAT DAFTAR GAJI DAN DAFTAR PERMINTAAN PEMBAYARAN BELANJA PEGAWAI LAINNYA, SKPP, KARTU PENGAWASAN BELANJA PEGAWAI PERORANGAN, SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA SERTA KELENGKAPAN PENGAJUAN PERMINTAAN PEMBAYARAN BELANJA PEGAWAI LAINNYA

1.

FORMAT HALAMAN LUAR DAFTAR GAJI

2.

FORMAT REKAPITULASI GAJI PEGAWAI

3.

FORMAT DAFTAR GAJI INDUK

4.

FORMAT REKAPITULASI PER HALAMAN

5.

FORMAT DAFTAR KEKURANGAN GAJI

6.

FORMAT DAFTAR GAJI SUSULAN

7.

FORMAT SURAT PERMINTAAN UANG MUKA GAJI KARENA PINDAH

8.

FORMAT DAFTAR UANG MUKA GAJI

9.

FORMAT SURAT KETERANGAN DAN PERMINTAAN TUNJANGAN KEMATIANI UANG DUKA WAFAT/TEWAS

10.

FORMAT DAFTAR UANG DUKA WAFATITEWAS

11.

FORMAT DAFTAR PERHITUNGAN UANG MAKAN

12.

FORMAT REKAPITULASI PERHITUNGAN UANG MAKAN

13.

FORMAT DAFTAR LEMBUR

14.

FORMAT REKAPITULASI LEMBUR

15.

FORMAT SLIP GAJI

16.

FORMAT SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

17.

FORMAT KARTU PENGAWASAN BELANJA PEGAWAI PERORANGAN

18.

FORMAT MONITORING PEGAWAI PENSIUN

19.

FORMAT MONITORING ANAK DEWASA DAN HARUS DIKELUARKAN DARI DAFTAR GAJI

20.

FORMAT MONITORING ANAK DEWASA YANG MEMERLUKAN SURAT KETERANGAN KULIAH

21.

FORMAT DAFTAR PENGAWASAN GAJI

22.

FORMAT SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

23.

FORMAT SKPP PEGAWAI PENSIUN

24.

FORMAT SKPP PEGAWAI PINDAH

25.

FORMAT DAFTAR PENERIMAAN GAJI PEGAWAI

NO DAFTAR

DAFTAR GAJIINDUKIGAJI

SUSULANII<EKURANGAN

GAJIIGAJI

TERUSAN DSB UNTUK PARA PEGAWAI

GOL.

PENGHASILAN 1. GNI POKOK 2. TUNJANGAN ISTRI/SUAMI 3. TUNJANGAN ANAK

Rp. Rp. Rp.

Rp.

4. TUNJANGAN LAIN-LAIN (PER8AIKAN PENGHASILAN) 5. TUNJANGAN JA8ATAN STRUKTURAL TUNJANGAN JA8ATAN FUNGSIONAL TUNJANGAN FUNGSIONAl LAIN 6. TUNJANGAN UMUM 7. TUNJANGANTAM8AHAN UMUM 8. TUNJANGAN PAPUA 9. TUNJANGAN WILAYAH TERPENCll 10.TUNJANGAN 8ERAS

Rp. Rp

Rp.

TEMPAT PEM8AYARAN SP2D KPPN

NO.

GOl

1.

IV

2. 3. 4.

III II I JUMLAH

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

POTONGAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

--------

PFK8ERAS SIMPANAN WAJI8 1 0 % SEWA RUMAH TUNGGAKAN HUTANG KElE81HAN LAIN-LAIN PAJAK PENGHASILAN TA8UNGAN PERUMAHAN JUMLAH POTONGAN JUMLAH 8ERSIH

DAFTAR GAJI YANG DI8UAT TELAH 8ERDASARKAN PERHITUNGAN YANG SE8ENARNYA, JIKA KEMUDIAN HARI DITEMUKAN KElE8IHAN, KAMI 8ERSEDIA MENGEMBALIKAN KE KAS NEGARA

GAJI

00000

MENGETAHUUMENYETUJUI ATASAN LANGSUNG PEJAI8AT PEM8UATKOMITMEN

NIlMA

PENGHASILAN

STA KAWIN

GAIl.

TUN.

NIP

JMU

POKOK.

TPM9.

T. UMUM

STRUKTURAL

STATU S PEG_AI

ANAK

TU N. KRUAR

TUNJ.

PAPUA

FUNGSIONAL

JIWA

A

TANGGAL

LAHIR

GOLONGAN

GA

ISTRI/SUA\>l1

TUNJ.

UMUM

FUNG. LAIN PEMBULATAN

TW. TERPENCIL

9. ANAK

1

2

3

4

!

5

6

i

GOLONGAN I

---

JAIJATAN

POTONGAN

!

TUNJ.

TUNJ.

JUMLAH

POT.

9ERAS

KHUSUS

PENGH

9 ERAS

PAiAK

KOTOR

I

lURAN WAlI9

I

PEG_AI

r

I I

7

8

9

10

!

I I

I

J

GOLONGAN II

---

GOLONGAN III

---

GOLONGAN IV

J,

---

I

TOTAL

_I

j' MENOETAHUliMENYETUJUl AT ASAN LANGSUNO PEJA8AT PEMBUAT KOMITMEN

i

I -

~

-

SEWARMH

JUMLAH

JUMLAH

TUNGGAKAN

POTONGAN

9ERSIH

SILAN

UTANG

I

i

TAPERUM

12

13

YANG

LE91H

POT. LAIN

I

11

PAiAK PENGHA

DI9AYARKAN

14

I

15

NO. URT

NI'MA TANGGAL NIP STATUS

PEG_AI

GOLONGAN

1

GAll.

2

~INI

POKOK.

ANAK

TUN.KELUAROA

JIWA

3

I I

A

ISTRI/SUJlMJ

TUN. UMUM TAMB.T UMUM

TUNJ. JABATAN STRUKTURAL

TUNJ.PAPUA lW.TERPENCIL

FUNGSIONAL FUNG. LAIN

B. ANAK

4

5

I I I

-I

1

I

j

-j

TUNJ. BERAS

TUNJ.

JUMLAH

KHUSUS PAlAK

PENGH KOTOR

POTONGAN POT. BERAS

lURAN WAlIB PEO_AI

PAlAK PENGHA SILAN

PEMBULATAN

1.

JUMLAH LEMBAR KE : 1

I

PENGHASILAN

STA LAHIR

6

SEWARMH TUNGOAKAN

JUMLAH

JUMLAH

POTONGAN

BERSIH YANG

UTANG LEBIH POT. LAIN

TANOA

TANGAN

OIBAYARKAN

TAPERUM

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

DAFTAR GAll .. (NAMA SATUAN KERJA) NAMA ANAK SA TUAN KERJA)

NO. URT

NfMA. TANGGAI. LAHIR NIP STATUS PEGAWftJ GOLONGAN

1

2

STA KAl/1JIN JMIJ .ANAK JIWA

3

PENGHASILAN

ITUN.

GAIL POKOK

UMUM T.Mr1B. T. UMUM TUN.KELUARGA TUNJ PAPUA A ISTRVSU.Mr11 ,TW. TERPENel B. ANAK

I

I

4

I I

5

TUNJ. JAIIATAN STRUKTURAI. rUNGSIONAI. rUNG. LAIN PEMBULATAN

6

POTONGAN TUNJ BERAS

7

I I I

I I

LEMBAR

HALAMAN:

TUNJ KHUSUS PAJAK

JUMLAH PENGH KOTOR

POl BERAS

8

9

10

I lURAN I I WAlIB l PEGAWAI

I t

I I I

1

1

--

j

--

.Ii

I t

I

II

TOTAL

I

--

1

PAJAK PENGHA SILAN

11

12

SEWARMH TUNGGAKAN UTANG LEBIH POT. LAIN TAPERUM

13

JUMLAH POTONGAN

14

JUMLAH BERSIH YANG OIBAYARKAN

15

NO. URT

1

!! ,

I

NAMA TANGGAL

LAHIR

NIP STATU S PEG_AI GOLONGAN

i

2 Baru

I

GAll.

!ANAK

TUN.KELUARGA

PENGHASILAN

STA KAWIN .JMLI

! JIWA

i

!

3

i i i

POKOK.

!

A ISTRVSUi'M1 B. ANAK

4

Selis,h

Jumlah

Ti'MB.T UMUM TUNJ.PAPUA TW.TERPENCIL

5

TUNJ. JABATAN STRUKTURAL FUNGSIONAL

POTONGAN TUNJ. BERAS

TUNJ.

JUMLAH

KHUSUS PAl.AJ<

PENGH KOTOR

POT. BERAS

lURAN WAlIB PEG_AI

FUNG.LAlN PEMBULATAN

6

i

I

PAl.AJ<

SEWARMH TUNGGAKAN UTANG LEBIH POT. LAIN

PENGHA SILAN

i 7

8

9

10

11

!

II I

12

13

I

.•. I

I

I

I

I

I

I

I I

I

!

I

•••

I

i!

!

--

I

II

!

I

I

i

I

I

o

i •••

I

I

JUMLAH POTONGAN

JUMLAH BERSIH

TAN DATANGAN

YANG DIBAYARKAN

TAPERUM

I

•••

I .•.!

JUMLAH LEMBAR KE :

UMUM

!

I

Lama

TUN.

14

15

16

DAFTAR OAJI. (NAMA SATUAN KERJA)

NO.

N_

URT

TANGGAL

STA LAHIR

r

KAWINI JMU ANAK

NIP STATUS PEGAWAI GOLONGAN

J IWA

1

2

TUNJ.PAPUA 1W.TERPENCIL

A I STR liS U~I •

3

POTONGAN

PENGHASILAN TUN. UMUM T~B.TUMUM

GAJL POKOK. TUN.KELUARGA 9. ANAK

TUNJ. JABATAN STRUKTURAL FUNGSIONAL FUNG.

TUNJ. BERAS

5

6

I

7

I

It BULAN

(

PENGH KOTOR

POT. BERAS

lURAN WAJle PEGAWAI

PAJAK PENGHA SILAN

6

9

10

11

12

I

I ! I

SE'WARMH , TUNGGAKAN

!

II I

1.

PERIODE

PAJAK

JUMLAH

I

LAIN

PEM9ULATAN

4

I

TUNJ. KHUSUS

I

Xl

PEMBAYARAN

I

+.

I

JUMLAH

LEMBAR

KE

: 1

-I

I

-1

I

JUMLAH POTONGAN

YANG OleAY ARKAN'

UTANG LEelH POT. LAIN TAPERUM 13

JUMLAH 9ERSIH

14

15

I I

TANOATANGAN

'

16

Nama NIP Jabatan PangkatlGolongan Mengajukan uang muka gaji sebanyak bulan sebesar Rp ( Dengan Huruf Kepada Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja berhubung dipindahkan dari ke . berdasarkan Surat Keputusan tanggal dengan keterangan bahwa: a. b. c. d.

*) ) . Nomor:

.

KawinlTidak kawin**) dan mempunyai orang anak yang menjadi tanggungan sepenuhnya Pindah ke tempat kedudukannya yang baru dengan keluarganya. Sisa uang muka gaji sebesar Rp akan diperhitungkan dengan uang muka gaji berikutnya. Telah sampai ditempat kedudukan yang baru pada tanggal .

...................... , 2008 Pegawai ya 9 dipindahkan

Keterangan: *) Jumlah Gaji Pokok ditambah Tunjangan Keluarga **) Pilih salah satu

PERHATIAN: 1. Permintaan dapat diajukan sebelum berangkat ketempat kedudukan yang baru atau selambat-Iambatnya dalam waktu satu bulan setibanya di tempat kedudukan yang baru. Pengiriman permintaan tidak perlu menunggu diterimanya surat keputusan pindah. 2. Dalam hal kepindahan atas permintaan pegawai sendiri tidak dapat dimintakan uang muka gaji. 3. Pembayaran uang muka gaji diberikan sebanyak 1 bulan gaji bagi pegawai yang tidak kawin dan 2 bulan gaji bagi pegawai yang kawin. 4. Pegawai suami-istri yang kedua-duanya dipindahkan bersama-sama ke tempat kedudukan yang sama diberikan uang muka gaji kepada yang menerima tunjangantunjangan sebagai yang kawin, sebanyak 2 bulan, sedang kepada yang lainnya hanya 1 bulan.

DAFTAR GAJI.

(NAMA SATUAN KERJA)

NO. URT

1

NJlMA TANOOAL LAHIR NIP STATUS PEGAWAI GOLONGAN

STA KI\lIlI1N JMU ANAK JIWA

2

3

PENOHASILAN

i TUN.

OAJI. POKOK. TUN.KELUARGA A ISTRI/SU./lM1 ! B. ANAK!

i

i

UMUM T./lMB.T UMUM TUNJ.PAPUA TW.TERPENCIL

4

5 I

1.

I

!

I !

TUNJ. JASATAN STRUKTURAL FUNGSIONAL FUNG. LAIN PEMBULATAN 6

POTONOAN TUNJ. BERAS

TUNJ. KHUSUS PAJAK

JUMLAH PENOH KOTOR

8

9

I

POT. BERAS

lURAN WAJIB PEGAWAI

10

11

I

!

I

7

I

I

12

(

I 4!

Xl

SE\lVARMH TUNOGAKAN UTANG LEBIH POT. LAIN TAPERUM 13

JUMLAH BERSIH YANG OIBAYARKAN

JUMLAH POTDNGAN

14

15

!

I

PERIODE BULAN PEMBAYARAN

PAJAK PENOHA SILAN

I I

j

i i

!

!

JUMLAH LEMBAR KE : 1

--

I -Ii J

i

--

j I

I

I

I

I

I

TANDATANOAN

16

SURAT KETERANGAN DAN PERMINTAAN TUNJ KEMATIAN/UANG DUKA WAFAT/TEWAS

NGAN

Nama NIP Jabatan Satuan kerja

Nama NIP Jabatan Satuan kerja Benar telah meninggal dunia pada tanggal berdasarkan Visum/Surat Keterangan Kematian meninggalkan ahli waris yang sah :

di terlampir

. dengan

Nama Pekerjaan Alamat Hubungan dengan almarhum Demikian Surat Keterangan In! dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagai dasar pengajuan pemintaan pembayaran tunjangan kematian/uang duka wafat/tewas.

(Kepala Satker/Kuasa NIP.

PA)

DAFTAR GAll..

NO. URT

I

NPMA TANGGAL LAHIR NIP STATU S PEGAWAJ GOLONGAN

i

I I

2

1

STA KAWIN JMU ANAK JIWA

3

GAJI.

SA TUAN KERJA)

(NAMA

ANAK

TUN. UMUM TPMB.T UMUM TUNJ.PAPUA TW.TERPENCILi

POKOK. TU N. KELUAR GA A ISTRI/SUPMI B. ANAK

4

(NAMA

I

5

I

SATUAN

PENGHASILAN

TUNJ. JABATAN , STRUKTURAL FUNGSIONAL FUNG. LAIN i PEMBULATAN

I i

KERJA)

I I

7

6

,I (

X)

I

1

I

J

,

! JUMLAH

LEMBAR

KE :

1

II-I I i

I1

1--

I

TUNJ. KHUSUS PAJAK

JUMLAH PENGH KOTOR

8

9

Ii I

1.

I

! TUNJ. BERAS

1 I

J I I

I I I

.if

I

PAJAK PENGHA SILAN

10

11

12

I

I

I

I

I!

I

SE1IIIARMH TUNGGAKAN UTANG LEBIH POT. LAIN TAPERUM

13

JUMLAH BERSIH YANG DIBAYARKAN

JUMLAH POTONGAN

14

15

I I

i

!

I

II

I

I

1

I I I

1

I

lURAN WAJIB PEGAWAJ

I

,I

I

POTONGAN POT. BERAS

I

!

II I

I I I

TAN DATANGAN

16

LAMPIRANI PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER -12JPB12007 TENTANG PROSEDUR DAN TATA CARA PERMINTAAN SERTA PEMBAY ARAN UANG BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Daftar Perhitungan Uang Makan 5atuan Kerja : Anak 5atker Periode tlo

Nama

1

2

Gol

3

I

Kehadiran

Tarif

Hari Kerja

Uang Makan

4

5

Jumlah Kotor

(15 %)

PPh

Jumlah Bersih

6

7

8

Tanda Tangan tlo Rekening

9

1.

1.

. ..............

2.

2.

...............

3.

3.

...............

4.

4.

..............•

5.

5.

. ..............

6.

6.

...............

Halaman 1 Total

Mengetahui PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Kota PAPBP

LAMPIRANI PERA TURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER -12JPB12007 TENT ANG PROSEDUR DAN TAT A CARA PERMINT AAN SERT A PEMBA YARAN UANG BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Rekapitulasi Perhitungan Uang Makan Satuan Kerja : Anak Satker Periode Golongan 2

Pegawai

Kehadiran

larif

Hari Kerja

Uang Makan

4

5

Jumlah Kotor

PPh (15 %)

Jumlah Bersih

6

7

8

Total

Mengetahui PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Kota PAPBP

landa langan tlo Rekening

9

(NAMA SATUAN KERJA)

BULAN

f~ I

GOL

2

i 16 17 1

3

!

I I

I

3

6 7 41 S 1 1 18 19 20 21

10

@10

91 23124 ; 2S

I I I

f

1 I

11 1

12 13 14

• MAKAN LEM9UR

I

1 26127

1

®I!

281(29' 30 31

I !i I

4

1

[

I

II II MENGETAHUliMENYETUJUI AT ASAN LANGSUNG PEJABAT PEMBUA T KOMITMEN

I

I JUMLAii I

I !

I

I;

JUMLAii OARI KOLOM

POTONGAN

PPH (15 'l)

7

I I I

13. .. . 14

NAMA SA TKER : BULAN JANUARI 2008 J UMLAH JA'.1

NO. URT

JUMLAH UANG

GOLONGAN HARI KERJA

1

2

3

HARI UBUR

4

JUMLAH MAKAN LEMBUR

5

LEMBUR

6

MAKAN LEMBUR

7

J UMLAH OAR 1 KOLOM

I

8

I

1.

Golongan

I

,I

2.

Golongan

II

J

3.

Golongan

III

!

4.

Golongan

IV

I TOTAL :

MEN GET AHUIIlv1ENYETUJUI AT ASAN LANGSUNG PEJABA T PEMBUA T KOMITMEN

I

I

JUMLAH BERSIH

POTONGAN PPH (15 'l)

9

10

I I I I

11

J

Pembayaran : Pegawai:

Gaji Pokok

Pot. Beras

T .IstrifSuami

IWP

T.Anak

Pot. PPh

T.Umum

Sewa Rmh

T.Ta. Umum

Tunggakan

T.Papua

Utang

T. Terpencil

Pot. Lain

T.5truktur

Taperum

T.Fungsi T.Lain T.Bulat T.Beras T.Pajak Jml.Kotor

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAP ATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya vanR bertanda t~

dibawah ini :

1. NamaLe~p 2. TempatJT~.

Lahir

3. Jems Kelamin 4. Aj1;ama 5. Status Kepel\8-waian 6. Jabatan StruktUIal J FUllf,Sional

J Golollj!)llt

1. P~t

8. Pada Instansi DepJLembai\a 9. Masa Kerja Golollj!)llt 10. Di/!,aiiMenurut

11. Alamat J Tempat Tinml

Mene~dellj!)llt

ses~ya

a. Disampinj1; iabatan utama tersebut, bekerja pula seb~ de~ mendapat petll';hasilan sebesar pensiun J pensiun ianda

b. Mempuyai c. Mempunyai

No.

:

susunan kel~

Rp.

Sebulan

Rp.

Sebulan

sbb :

Nama istri J 'uanU J anak T~

Tanu;
Perka:winan

PekerjaanJ SeJrolah

Ke1erangan (AKAT.AA)

(Umur)

Kete~ ~-~

ini saya buat dellj!)llt ses~ya clan apabila kete~ ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut pe~ berdasarkan vanR berlaku clan bersedia me~mbalikan semua pe~ilan vanR telab saya terima vanR seharusnya bukan meniadi hak saya.

200 Yangmene~

Catatan : AK : Anak Kand\llll!; AT: Anak Tiri AA:AnakA~t *)

: coret vanR tidak perlu

KARTU PENGAWASAN BELANJA PEGAWAI PERORANGAN

NAMA LENGKAP SESUAI SK NIP TEMPATfTANGGAL LAHIR PANGKA T!GOL. RUANG

SA TUAN KERJA ALAMAT STATUS KEPEGAWAIAN STATUS PERKAWINAN TANGGAL PERKAWINAN ANAK YANG DIBAYAR ALAIMA T RUMAH

JABATAN AGAMA PENDIDIKAN

OOKUMEN PENOUKUNG

NO AOENOA DARI

TANGGAL

URAIAN

MULAl TGL

NOMOR

.

I

I

I

JUMLAH

GOLOIIGAN: TGLLAHIR:

NAMA NIPIlIRP IIISTANSI :

NO.

NAMA

TANGGAL LAHIR

HUBUIIGAN KELUARGA

NAMA

NAMA TERTANGGUlIG AVAH

IBU

PEKERJAAN

SEKOLAH

KETERANGAN

NAMA NIPIHRP INSTANSI

NAMA NIPINRP INSTANSI

TUNGGAKAN

UTANGLEBIH

POTONGAN

LAIN JUMLAH

BULAN

URAIAN

DEBET

KREDIT

SALDO

DEBET

KREDIT

SALDO

DEBET

KREDIT

SALDO 0,00

C l':l

l:n C

•..

l':l Q) Q)

::..::

c l':l l:n C Q

t:: ::::$ .Ul t::

Q

(!)

Q)

0-

ro ~

ro

l':l

Cl

l':l == l:n

Q)

Q)

0-

c. l':l

E

C1

t::

l':l

Z

·C .. O~ +-,Z .-

oct

t::22 ..c O~

:: .c

:E~•... l':l

c.

z

c l':l 'S

ce

Monitoring Anak Dewasa SATKERIANAK : Tahun: Keterangan : Anak yang telah dewasa dan harus dikeluarkan

dari daftar gaji

Monitoring Anak Dewasa SATKERJANAK : Tahun: Keterangan : Anak yang memerlukan

Surat Keterangan Kuliah

Daftar Pengawasan Gaji Satker : Periode: Tanggal

No Gaji

Jenis Gaji

Keterangan

DEPARTEMEN NAMA SATUAN KERJA

.

SURAT KETERANGAN

PENGHASILAN

NOMOR: Yang bertandatangan di bawah ini, Bendahara Pengeluaran Menerangkan bahwa pemegang surat ini:

.

Nama Pangkat/Golongan Gaji Pokok PENGHASILAN Gaji Tunjangan Istri/Suami Tunjangan Anak Tunjangan Jabatan Tunjangan Perbaikan Penghasilan Tunjangan Lain Tunjangan Umum Tunjangan Papua Tunjangan Daerah Terpencil/Sangat Terpencil Tunjangan Beras Tunjangan Khusus Pajak Pembulatan JUMLAH PENGHASILAN II

POTONGAN-POTONGAN Potongan IWP 10% Potongan Beras Sewa Rumah Hutang Lebih Tunggakan Tabungan Perumahan Potongan Lain-Lain JUMLAH POTONGAN PENGHASILAN BERSIH PENGHASILAN LAIN TOTAL PENGHASILAN Dengan Huruf: Kota ..........•............... 200 BENDAHARA PENGELUARAN

SURAT KETERANGAN PENGHENTIAN PEMBAYARAN Kepala Satker/Kuasa Pengguna bahwa: A. Kepada Sdr : Nama Tempat. tanggallahir PangkatlGolongan Jabatan Instansi

Anggaran

yang berdasarkan keputusan dengan hormat sebagai Pegawai

Tanggal. Negeri Sipil dengan

Sampai Bulan dibayarkan: 1. Gaji Pokok 2. Tunjangan Istri/Suami 3. Tunjangan Anak 4. Tunjangan Umum 5. Tunjangan Tambahan Umum 6. Tunjangan Khusus Prev Papua 7. Tunjangan Fungsional 8. Tunjangan Struktural 9. Tunjangan Fungsional Lain 10. Pembulatan 11. Tunjangan Wilayah Terpencil 12. Tunjangan Beras 13. Tunjangan Pajak

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Potongan Beras luran Wajib Pegawai (10 %) Pajak Penghasilan Sewa Rumah Taperum Tunggakan Utang Lebih Potongan Lain Jumlah Potongan Jumlah Bersih

Uang Makan Bulan Gaji Ke-13 Bulan

menerangkan

Nomor hak pensiun terhitung

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

. . . . . . . . . . . . .

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

. . . . . . . . . .

diberhentikan mulai tanggal

. .

B. Pegawai terse but beristri/bersuami C. Kepada Pegawai Tersebut dengan SP2D tanggal - - No. Diberikan persekot karena Pindah .... bulan sebesar Rp ( ••• dengan huruf ••• ) D. Dari Rp selanjutnya harus dipotong jumlah-jumlah tersebut di sebelah ini untuk melunasi hutang-hutang kepada negara. seperti dinyatakan di belakang jumlah-jumlah tadi E. Pegawai terse but mempunyai tanggungan keluarga seperti tersebut di sebelah ini.

ANGGOTAN

KELUARGA YANG TIDAK MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI DAN MENJADI TANGGUNGAN SEPENUHNYA DARI PEGAWAI TERSEBUT

Disampaikan kepada : 1. Kepada PT. Taspen < Pembayar >

Kota, a.n. Kuasa Pengguna

2. Kepada PT. Taspen < Pembayar >

Anggaran

.

3. Kepada d.a 4. Kepada Kepala Kanwil Ditjen PBN <Wilayah PT Taspen Pembayar> 5. Kepada <Satuan Kerja asal>

Data Pegawai bersangkutan telah dinonaktifkan dari Database KPPN. Kepala Seksi Perbendaharaan

SURAT KETERANGAN PENGHENTIAN PEMBAYARAN Kepala Satker/Kuasa Pengguna bahwa: B. Kepada: Nama Tempat, tanggallahir PangkaUGolongan Jabatan Instansi yang berdasarkan sebagai

Anggaran

keputusan

Tanggal. pada

Sampai Bulan dibayarkan 1. Gaji Pokok 2. Tunjangan Istri/Suami 3. Tunjangan Anak 4. Tunjangan Umum 5. Tunjangan Tambahan Umum 6. Tunjangan Khusus Prov Papua 7. Tunjangan Fungsional 8. Tunjangan Struktural 9. Tunjangan Fungsional Lain 10. Pembulatan 11. Tunjangan Wilayah Terpencil 12. Tunjangan Beras 13. Tunjangan Pajak

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Potongan Beras luran Wajib Pegawai (10 %) Pajak Penghasilan Sewa Rumah Taperum Tunggakan Utang Lebih Potongan Lain Jumlah Potongan Jumlah Bersih

Uang Makan Bulan Gaji Ke-13 Bulan

menerangkan

Nomor

dipindahkan

. : Rp Rp Rp Rp Rp

. . . . .

Rp

.

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

. . . . . . .

Rp Rp Rp

. . .

Rp

.

Rp

.

Rp Rp Rp

. . .

Rp

.

Rp

. . .

B. Pegawai tersebut beristrilbersuami C. Kepada Pegawai Tersebut dengan SP2D tanggal - - No. Diberikan persekot karena Pindah .... bulan sebesar Rp (*** dengan huruf***) D. Dari Rp selanjutnya harus dipotong jumlah-jumlah tersebut di sebelah ini untuk melunasi hutang-hutang kepada negara, seperti dinyatakan di belakang jumlah-jumlah tadi E. Pegawai tersebut mempunyai tanggungan keluarga seperti tersebut di sebelah ini.

ANGGOTAN

KELUARGA YANG TIDAK MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI DAN MENJADI TANGGUNGAN SEPENUHNYA DARI PEGAWAI TERSEBUT

Disampaikan kepada : 1. Kepada

Kota, . a.n. Kuasa Pengguna Anggaran

2. Kepada 3. Kepada <Satuan Kerja baru> 4. Pertinggal <Satuan Kerja asal>

Data Pegawai bersangkutan telah dinonaktifkan dari Database KPPN. Kepala Seksi Perbendaharaan

DAFTAR PENERIMAAN GAJI PEGAWAI MELALUI BANK

.

BULAN:

NA M A DA N N IP

N0

-------

._-----------------_._-----_._---_._-----_._---_._---------_._-----_._-

...........................•....•...

....... _-_ ..._-----_._-_

•••••

M

._-----_._-----_

•••••••••••••••••••••••••••

__ __

__ .

..

.

......•..•................•...•.•.•.•..

GAJ I B ER SIH

N 0 M 0 R R EK E N IN G

__ •______

---_ ....... _-----_ ....................................... _-_ ..... __ .._- ..._-_ .

••••••••••••

__

•_______

•••••••••••••••••

•______

_.

_____

•__________

•••••••

_

••••••

_H.

•______

__

H •••••••••

___

•______

•••••••••

___

••••••

•____

_

••• __

"'M

•• ___

•••

.~_.~_.._ ..__ .~-~-~-_. __ ._-----~---~._~-~-_ ..._~----_._.._---_._-----_...... _---_ ...-.._--_ .... ----_ ... _----_ ... _-----_._-----_._-----_ ... _ .._--_._----~~.~-~-

._ ... ._-----_._----_._----_._----_._-----_._--------_._-----_._-----~.- .._~_.._ ...

_

·_···_-_···--·-r· ..........·.._··_-_· ········4 ······· ..······r········

_-~

-

...... ............. _ .. .......... ......................

~._.._ ........

..... __ .... _ .._ ..._._ ..._ ..... - ..... _.__ ._•.•.•....•.•........ - _ .... ~ .. ~_... _---~-~._~_ .._~_.~-~---~._---~_._~-~-~~._--~-~_ ... _-~-~~.-

.•.... _ ... _ ..

---------- ..--------_.- ..-.._._--------

.._ ...

-_._---~-~._-~--~-----_._---~_._--~_._-_.---_ ...-

------------------------------- ---~-_._-------_._------_.

_--_._-_ _-_._~---_.~-------~-~-~._--~-~_.~--~~-~._~~ _ _._--- ------_._-------_._------_._--_._---_._----

... ----._ .. ._----~-~-~_ ...

_-

---

.............•...•....•.

..

._--~--_._--~_ .._------_

...

... ~"~--_._----~_----_ _--~-~._-~-~-~._-_ ..__ _ _ _ ~......... _~-.. ..... _~-~-~._~-~~-~._--~-~_.~-~~~-~._~-~~~_ ... .._-_ ~~~~~-_.~-~~ . ._~._-~-~~~ _

_

~~ ~ ~

....... ..... .. ....... . ... ........... _ .._ .....................•...••. _ .._ ............... _ ..... _ .. _ .. _ ..._ ............. _ .......... _ .................•.. _ ..-

......•.... ~.

......... _._ •... ._-----_._--------_

_. __ ._--

..

-----

.. ..

_._-----_._-----_._-----_._---_

.....

...

.•...•.......

_._ .... -

...

... .... .. ...

~

............. _ ........... _ ....... _ .. _ .. _ ....•....•. .._"._ .. _ ...............•......•..•...••.

~..._-..

_ ..

_ .._.-

.......•

............. _, .........

-....... _ ..-._ ~...~

...... -._ .....

......... .....•.•....•... ....

__ ....... _._ .... ~ ...~ .._._-_ .._ .......... _._ ... _-----_._----~_.~-~-~-~._~_ .._-~._~-~ . -~._~~~~-~._~---~_._---_ ... __ .._-_._-_ .._-_._~----_._-----_._-----_.- ._... -•...~.... ~.

..

._-----_.~_.._-_ ..~---_._--~-~._~---_._----_._--------_.---------_._------_._-----------_._----------------------_._------_._------_._--

-_._-----

------_._--~--_.~-~-~_._--_._----_. __ ...•_-~._~---~._--..- -------

-

J U M LA H

Nama

NIP

.

.