Daar worden we beter van!
De maatschappelijke impact van het medisch wetenschappelijk onderzoek van het Erasmus MC
2007
Interviews Prof.dr. Huibert Pols
5
Prof.dr. Eric Steegers
9
Prof.dr. Aart Jan van der Lelij
13
Dr. Lia van Zuylen
17
Dr. Jan Nouwen
21
Prof.dr. Rob Pieters
25
Prof.dr. Fritz Schröder
29
Dr. Rogier Hintzen
33
Prof.dr. Maarten Simoons
37
Colofon Uitgave
Erasmus MC, afdeling Onderzoeksbeleid en Sector Communicatie Tekst Marcel Senten Fotografie Erasmus MC, Piet Smaal Vormgeving B&T Ontwerp en advies, Rotterdam
De maatschappelijke impact van het medisch wetenschappelijk onderzoek van het Erasmus MC
2007
‘Daar worden we beter van’ Prof. dr. Huibert Pols
Als decaan geeft Huibert Pols vanuit de Raad van Bestuur leiding aan het onderzoek en onderwijs binnen het Erasmus MC. Voor hem is de maatschappelijke waarde van al dat werk evident, al geldt dat volgens hem lang niet voor iedereen. ‘We hebben in Nederland onvoldoende waardering voor wat de wetenschap voor ons doet. Sterker nog: wetenschappers zelf zijn meestal te bescheiden. Maar kijk nou eens naar ons ziekenhuis. Wij maken het meest kostbare product dat er is: gezondheid. De wetenschappelijke kwaliteit van de Universitaire Medische Centra in Nederland ligt 40% hoger dan het gemiddelde in de wereld. Het Erasmus MC kiest voor meer Hier in het Erasmus MC zelfs 60%. betrokkenheid bij de samenleving. Dat is toch geweldig!
De maatschappelijke impact van het
Maar als je dat hardop zegt krijg je te horen dat als je het zo goed doet, blijkbaar de subsidie best omlaag kan. In plaats van een beloning voor hard werken volgt een afstraffing. Dat is Nederland. Met die cultuur willen we breken. Wat we hier doen is goed voor de samenleving. Daar worden we beter van.’
werk is groot en dat wil het universitair medisch centrum graag laten zien. Of zoals decaan Huibert Pols het verwoordt: ‘Ik ben verrekte trots op wat we doen en dat mag iedereen weten.’ Maatschappelijke valorisatie
Medisch wetenschappelijk onderzoek is volgens Pols nimmer waardevrij. ‘Het vergezicht is altijd de patiënt. Uiteindelijk moet al dat onderzoek leiden tot nieuwe behandelingen, tot richtlijnen, tot een betere gezondheid van mensen in Nederland. Je doet je werk dus altijd in het belang van – en dus ten dienste van de samenleving. Dat betekent dat je voortdurend communiceert met die samenleving. Je laat zien welke nieuwe medische vindingen er zijn, je stelt die ter beschikking aan derden, ook aan mensen buiten ons eigen ziekenhuis. Je helpt waar mogelijk de overheid in zaken die de volksgezondheid aangaan; je kijkt verder dan de muren van dit gebouw. Dat valt allemaal onder wat je zou kunnen noemen de ‘maatschappelijke valorisatie’ van onderzoeksresultaten; onze maatschappelijke verantwoordelijkheid als publieksrechtelijke instelling. Daarnaast bestaat er zoiets als economische waardecreatie. De samenleving stopt geld in al ons onderzoek. Als wij op basis van dat onderzoek patenten ontwikkelen en daar financieel gewin uit halen dan stoppen wij die winst weer in nieuw onderzoek. Het geld van de belastingbetaler wordt op die manier optimaal benut. Ook dat is een onderdeel van de maatschappelijke impact van onderzoek.’
|5|
Directe omgeving Speciale belangstelling heeft Pols voor de stad die zijn universitair medisch centrum huisvest. ‘Het Erasmus MC staat midden in één van de grootste steden van Nederland. De vraag is dan natuurlijk ook: wat doe je voor de directe omgeving, welke plaats neemt Rotterdam in binnen het beleid van het academisch ziekenhuis? In onze naaste omgeving zitten 40 huisartsen. Die betrekken we meer en meer bij ons werk. Dat geldt ook voor de stad in zijn geheel. In ons nieuwe beleidsplan Koers 013 besteden we daar extra aandacht aan. We willen ook binnen deze stad onze maatschappelijke verantwoordelijkheid nemen. Wat kunnen wij doen om de gezondheid hier te verbeteren? Bijvoorbeeld in het kader van onderzoek naar fijnstofproblematiek en – daaraan verwant – aandoeningen aan de luchtwegen. Zo zoeken wij bewust verbindingen met de directe omgeving. Dat is veel breder dan dat inwoners van Rotterdam als patiënt door onze deur naar binnen lopen. We lopen als het ware ook zelf door onze voordeur naar buiten.’
Toppers Wetenschap bevindt zich allang niet meer in de bekende ivoren toren. Dat is onder andere te merken aan jaarlijks terugkomende activiteiten als Lof der Geneeskunst, het Querido-symposium, het Junior Science Program of de Junior Med school. De laatste twee zijn studieprogramma’s voor middelbare scholieren met interesse in bètavakken of de medicijnenstudie. Lof der Geneeskunst is een manier om een breed publiek te interesseren voor de medische wetenschap. Pols: ‘Bij Lof der Geneeskunst komen altijd een paar wetenschappelijke toppers aan het woord, in 2007 specifiek over Obesitas, een steeds belangrijker probleem in onze samenleving.
Wat is maatschappelijke impact Het Erasmus MC streeft naar onderzoek van topkwaliteit dat in belangrijke mate bijdraagt aan de innovatie in de gezondheidszorg. Daarbij speelt ook de maatschappelijke impact van het onderzoek een rol. Maar wat valt daar precies wel en niet onder? Om die vraag te beantwoorden heeft het Erasmus MC elf indicatoren ontwikkeld: • • • •
Nederlandstalige publicaties in vaktijdschriften. Publicaties in kranten en tijdschriften dan wel interviews voor radio en televisie. Sites op internet die (ten minste deels) toegankelijk zijn voor een groot publiek. Onderwijs over de maatschappelijke waardecreatie uit wetenschap, gebaseerd op eigen onderzoek.
|6|
Het Querido-symposium ging in 2007 onder de titel ‘Een Erasmusbrug over de Bosporus’ over migratie en gezondheid en over onze banden met de gezondheidszorg in Turkije en de Turken hier in Nederland. Denk bijvoorbeeld aan importziekten als sikkelcelanemie. Daar hebben wij een speciale polikliniek voor ingericht.’ Ook de discussies bij het Wetenschapscafé waaraan alle faculteiten van de Erasmus Universiteit Rotterdam meewerken, zijn te zien in het licht van openheid en transparantie over onderzoek. Pols: Zo hadden we in 2007 een discussie over onderzoek met proefdieren. Waarom hebben we die zo hard nodig in medisch onderzoek? Wij nodigden daar uiteraard ook tegenstanders voor uit, zoals een spreker van de Partij voor Dieren..’
Verantwoording afleggen Het gaat bij maatschappelijke impact om twee aanvullende zaken: het nemen van verantwoordelijkheid en het afleggen van verantwoording. Pols: ‘Als UMC neem je de maatschappelijke verantwoordelijkheid voor je werk. Onderzoek dient een doel en daar richt je je op, ook al is het soms een lange termijnvisie. Scherper dan ooit zeggen we: wij willen ons maatschappelijk verantwoorden. Wij willen die maatschappelijke impact laten zien. Het is een manier om aan de samenleving te laten weten dat ze geen geld in een bodemloze put gooien. In feite vormt de maatschappelijke verantwoording de bodem in de put van de publieke middelen voor wetenschap. We laten weten dat geld beschikbaar stellen voor onderzoek zinvol is; dat dat uiteindelijk de samenleving ten goede komt. In deze brochure geven we daar een paar voorbeelden van, maar eigenlijk kun je al ons werk in die context zetten.’
van onderzoek? • Leerboeken voor professionals in de gezondheidszorg. • Auteur of medeauteur zijn van beleidsbepalende documenten of beleidsinstrumenten op het terrein van de gezondheidszorg (bijv. samen met ministeries of belangrijke adviesorganen). • Richtlijnen; dat wil zeggen (mede)auteurschap of citaties in (ook internationale) richtlijnen. • Toegekende octrooien (patenten). • Producten die breed en aantoonbaar worden toegepast in de gezondheidszorg/markt. • Wetenschap als bijdrage aan werkgelegenheid en koopkracht in de stad/regio Rotterdam. • Contacten met stakeholders via algemene netwerken en publiekprivate samenwerking.
|7|
‘Als academicus heb ik ook een sturende Prof. dr. Eric Steegers
verantwoordelijkheid
voor wat er buiten onze muren gebeurt’
Eric Steegers startte zijn onderzoek na signalen uit de praktijk: ‘Toen ik in 2001 in Rotterdam kwam werken viel het mij op dat de perinatale sterfte hier hoog was. Althans zo leek het. Perinatale sterfte betreft het overlijden van foetus of kind vanaf 22 weken zwangerschap tot één week na de geboorte. De getallen die uit mijn onderzoek kwamen noopten tot actie. In Nederland ligt dit sterftecijfer op gemiddeld 10,1 per duizend geborenen, maar in onze stad op 11,6. In achterstandswijken ligt dat nog een stuk hoger: onder autochtonen 12 en onder allochtonen zelfs 13,5. Het is vooral in die buurten echt een groot probleem. Want je moet je bedenken dat In Rotterdam sterven meer baby’s vóór, onder dat cijfer nog heel andere tijdens of kort na de bevalling dan in de rest problemen liggen als vroeggeboorte, allerlei aangeboren van Nederland. Dat bleek uit onderzoek van afwijkingen en ernstig laag geboortegewicht. Die hoge Eric Steegers, hoogleraar Verloskunde en sterfte is slechts het topje van de ijsberg van een ongezonde prenatale geneeskunde bij het Erasmus MC. start bij de geboorte.’
Hij trok in 2007 bij de gemeente aan de bel Initiatief nemen
met als uitkomst een stedelijk aanvalsplan
Steegers is in de eerste plaats arts en onderzoeker. Toch vond hij het Perinatale Sterfte. zijn taak om meer te doen dan alleen deze gegevens kenbaar te maken, ook al valt dat niet direct onder zijn academische taken. Steegers: ‘Als ik alleen naar mijn professie kijk dan ben ik gebonden aan het leveren van topklinische zorg, goed onderwijs, goede opleiding van specialisten en gedegen wetenschappelijk onderzoek. Maar met dergelijke onderzoeksresultaten in de hand voel ik ook een maatschappelijke verantwoordelijkheid. Het Erasmus MC staat midden in de stad; we werken met iedereen samen dus we hebben ook een sturende verantwoordelijkheid voor wat er buiten deze muren gebeurt. Wij zijn het kenniscentrum, wij komen met deze gegevens naar buiten dus daar dragen we ook verantwoordelijkheid voor. Je moet het initiatief nemen, suggesties doen hoe het beter kan. Ik zeg niet dat wij eindverantwoordelijk zijn, zeker niet, maar je bent wel één van de spelers die moet zorgen dat er wat verandert.’ Dus wendde Steegers zich tot de lokale overheid. Daar legde hij twee zaken neer: de hoge perinatale sterfte en een capaciteitsprobleem voor bevallingen in ziekenhuizen. Verloskundigen konden voor hun cliënten nauwelijks plek vinden in een ziekenhuis. Dat komt voor een deel door het hoge percentage Rotterdamse zwangeren dat de voorkeur geeft aan een bevalling in een ziekenhuis. In Rotterdam bevalt 90% in een ziekenhuis tegenover 75% in de rest van Nederland.
|9|
Onderzoek wees uit dat vooral de slechte omstandigheden in de achterstandswijken daar debet aan zijn: onvoldoende hygiëne, huiselijk geweld en ongezonde en te krappe huisvesting. Steegers vond op het stadhuis gehoor bij de verantwoordelijke wethouders. Voor de capaciteitsproblemen werden in goed overleg tussen alle betrokkenen oplossingen gevonden. Bleef over die hoge perinatale sterfte.
Aanvalsplan De cijfers waar Steegers de stad mee confronteerde spraken voor zich. Toch hebben volgens de hoogleraar niet alleen die getallen de doorslag gegeven: ‘Wat daarnaast enorme indruk maakte was de onderliggende problematiek. Er zijn in die buurten bijzonder veel kinderen die geboren worden met een minder goede fysieke conditie. Te vroeg op de wereld gekomen, een laag gewicht of een minder goede start door de bevalling; we weten uit onderzoek dat dergelijke problemen bij de geboorte consequenties kunnen hebben voor de rest van hun bestaan. Niet alleen in medisch maar ook in sociaal-economisch opzicht hebben zij meer kans het als volwassene slechter te doen dan mensen waarbij tijdens de geboorte niets aan de hand was. Toen dat eenmaal tot iedereen was doorgedrongen werd het probleem op zijn Rotterdams opgepakt. De GGD en het Erasmus MC kregen de opdracht om op korte termijn een aanvalsplan te maken. Dat plan hebben we inmiddels met alle relevante stedelijke organisaties besproken en wordt nu uitgevoerd. De gemeenschappelijke regie ligt bij de GGD en bij ons. Het Erasmus MC gaat onder andere het hele proces monitoren met onderzoek, zodat we knelpunten kunnen opsporen en daarvoor oplossingen kunnen bedenken. En natuurlijk kijken we naar het effect van alle inspanningen. Want uiteindelijk moet het aanvalsplan wel leiden tot minder perinatale sterfte en gezondere baby’s. Want daar begon ons onderzoek tenslotte mee.’
Gefaseerd aanvalsplan Het Rotterdamse aanvalsplan tegen perinatale sterfte moet resulteren in een goede keten van zorg die alle fasen van kinderwens tot en met jeugdgezondheidszorg met elkaar verbindt. Van voorlichting aan toekomstige ouders over bijvoorbeeld gezonde leefgewoonten, via begeleiding tijdens de zwangerschap tot kraamzorg. En vervolgens van consultatiebureau tot jeugdgezondheidszorg. In al die fasen neemt de gemeente samen met de zorgaanbieders en zorgverzekeraars maatregelen om de zorg te versterken. Soms is het een kwestie van het verbeteren van de toegang tot bestaande zorg en soms worden geheel nieuwe zorgconcepten ontwikkeld. Zo komen er in de stad twee speciale geboortecentra waar vrouwen – in huiselijke sfeer – kunnen bevallen. De centra worden gebouwd aanpalend aan het Erasmus MC - Sophia kinderziekenhuis en het Medisch Centrum Rijnmond-Zuid zodat in geval van nood specialistische zorg direct voorhanden is.
| 10 |
Zwangerwijzer Voor mensen met een kinderwens ontwikkelde het Erasmus MC samen met het Erfocentrum de internetsite Zwangerwijzer.nl. Door het invullen van een aantal vragen krijgen toekomstige ouders allerlei informatie die op hun specifieke situatie van toepassing is; over een gezonde leefstijl en het risico op (erfelijke) ziekten. De site werd in 2007 geheel vernieuwd en is met 400 tot 500 bezoekers per dag zeer succesvol. Daarnaast kunnen patiënten en ook eigen medewerkers van het Erasmus MC die de keuze voor een kind overwegen terecht bij het spreekuur Gezond zwanger van de afdeling Verloskunde en Vrouwenziekten. De medewerkers bij het spreekuur geven adviezen en bieden bijvoorbeeld hulp bij stoppen met roken of het verbeteren van drank- en voedingsgewoonten. Bezoekers van het spreekuur kunnen mee gaan doen aan een innovatief interventieprogramma dat gebruik maakt van SMSjes.
| 11 |
Prof. dr. Aart Jan van der Lelij
‘Met het fikse bedrag oplevert, kunnen
Aart Jan van der Lelij stond als hoofd van de sector Endocrinologie van het Erasmus MC aan de wieg van een lucratieve deal die het Universitair Medisch Centrum in 2007 maakte met farmaceut Ipsen. Het was zijn afdeling die op de proppen kwam met een nieuwe behandeling van acromegalie; een zeldzame ziekte die ernstige groeistoornissen veroorzaakt. Van der Lelij: ‘Je kunt gerust zeggen dat wij hier in Rotterdam het kenniscentrum zijn voor acromegalie. Al vijfentwintig jaar wordt hier toponderzoek gedaan naar deze aandoening. Tot nu toe zijn er twee medicijnen voor ontwikkeld die elk een andere werking hebben; somatostatine-analogen en Wetenschappelijk onderzoek kost pegvisomant. Voor ongeveer de samenleving geld. Veel geld. de helft van de patiënten volstaat een behandeling met een Toch kun je er soms ook forse bedragen somatostatine-analoog. Als blijkt dat het medicijn te weinig mee verdienen. De verkoop van een patent resultaat boekt, wordt er in principe overgestapt op over de behandeling van acromegalie pegvisomant. Onze vinding is dat leverde het Erasmus MC in 2007 vele het beter is niet over te stappen op pegvisomant maar een beperkte miljoenen op. Daarmee is weer veel dosis pegvisomant toe te voegen aan de somatostatinebehandeling. nieuw onderzoek mogelijk. Dat zorgt voor een beter resultaat en bovendien levert het de zorgverzekeraars een besparing op tot € 70.000 per jaar per patiënt. Op de gedachte die achter deze combinatietherapie ligt hebben wij patent aangevraagd. Dat patent hebben wij vervolgens verkocht aan Ipsen, één van de farmaceuten die somatostatine-analogen op de markt brengt. Ipsen test op dit moment deze zogenaamde combinatietherapie volgens internationale richtlijnen om het vervolgens te kunnen laten registreren. Dat geeft hen een enorme voorsprong op
dat een patentverkoop we nuttig onderzoek doen’ | 13 |
de concurrentie. Vandaar dat ze er zoveel geld voor over hadden. In de tussentijd staat ons onderzoek niet stil en hebben we ontdekt dat ook de patiënten die wel goed op somatostatine reageren, en dus volgens de huidige richtlijnen goed gecontroleerd zijn, gebaat zijn bij een combinatietherapie. De kwaliteit van leven van de patiënten gaat door de combinatietherapie met sprongen vooruit en doet niet meer onder voor gezonde mensen. Dat is een bijzonder grote stap voorwaarts.’
Samenwerking met farmaceuten Financiering van onafhankelijk wetenschappelijk onderzoek door bedrijven wordt aan alle kanten – ook door de overheid – gestimuleerd, mede om de toepassing van onderzoeksresultaten te versnellen. Van der Lelij: ‘Na de verkoop van ons patent zijn we met Ipsen en een aantal patentdeskundigen eens rustig om de tafel gaan zitten. Hoe konden we onze samenwerking naar ieders tevredenheid verbeteren? We hebben toen bedacht om gezamenlijk een aparte organisatie in het leven te roepen, om onderzoek te doen naar zaken waaruit mogelijke nieuwe behandelingen kunnen voortvloeien. Het onderzoek gebeurt door het Erasmus MC maar we kunnen zo nodig gebruik maken van allerlei faciliteiten en deskundigheid van Ipsen. De ontdekkingen die we doen zijn eigendom van het Erasmus MC. Het is ons onderzoek en we mogen er dan ook zelf over publiceren. Wij vragen er ook als UMC patent op aan. Vervolgens heeft Ipsen als eerste het recht om dat patent te kopen. Pas als zij dat niet willen, officieel heet het dat zij het eerste recht van weigeren hebben, kunnen wij het patent aanbieden aan andere belangstellenden.’
| 14 |
Voordeel voor iedereen Met het geld dat de patenten opleveren kan het Erasmus MC onafhankelijk van welke subsidiegever ook, zelf eigen onderzoek financieren. Dat biedt armslag die wetenschappers goed kunnen gebruiken. Hun middelen worden immers altijd bepaald door de hoeveelheid geld die de overheid ter beschikking stelt. Nu kunnen ze zelf geld ‘verdienen’. Ook farmaceut Ipsen is tevreden, want die krijgt allerlei patenten te koop aangeboden waarmee zij op termijn winst kunnen maken. Bovendien krijgen ze – voor een deel – inspraak in de onderzoeksagenda. Samen met het Erasmus MC bepalen ze welke onderwerpen mogelijk patentwaardig zijn en dus de moeite lonen om te onderzoeken. Maar schieten de patiënten er ook nog iets mee op? ‘Jazeker,’ zegt Van der Lelij. ‘Het grote voordeel van deze constructie is dat er direct contact is tussen universitaire wetenschappers en toegepaste wetenschappers van de farmacie. Als wij iets ontdekken wordt het daardoor in een vroeger stadium opgepakt door de farmaceut en dat leidt er weer toe dat er veel eerder nieuwe behandelingen voor patiënten beschikbaar komen. Dus iedereen kan tevreden zijn. Met het fikse bedrag dat een patentverkoop oplevert, kunnen wij weer heel veel nuttig onderzoek doen. De overheid – en dus de belastingbetaler – hoeft daar niet aan bij te dragen. De farmaceut kan winst maken en de patiënt krijgt sneller dan voorheen nieuwe behandelingsmogelijkheden.’ Voor zover Van der Lelij weet is de gekozen constructie een wereldwijd unicum, in ieder geval binnen het veld van de endocrinologie. Maar dat duurt volgens hem niet lang meer: ‘Er is veel belangstelling voor onze manier van werken, zowel vanuit farmaceuten als andere Universitaire Medische Centra. Reken er maar op dat er straks meer van dit soort samenwerkingsverbanden ontstaan.’
Acromegalie Op een miljoen mensen krijgen zes tot acht personen de ziekte acromegalie. Bij deze aandoening ontwikkelt zich in het deel van de hypofyse dat groeihormoon produceert een goedaardige tumor. Wanneer acromegalie voor het 17e levensjaar ontstaat, veroorzaakt de ziekte reuzengroei. Patiënten kunnen dan wel tot 2,50 m groot worden. Meestal ontstaat acromegalie op een leeftijd tussen de dertig en vijftig jaar. Vooral lichaamsuiteinden zoals handen, voeten, neus en onderkaak vertonen bij deze patiënten een overmatige groei.
| 15 |
‘Zelfs nabestaanden geven aan dat hun rouwverwerking verbetert’ Dr. Lia van Zuylen
‘Het klinkt misschien raar’ zegt Lia van Zuylen internist-oncologe in het Erasmus MC, ‘maar het Zorgpad Stervensfase is niet meer dan een checklist. Een lijst met aandachtspunten die zorgverleners in de laatste dagen van iemands leven doornemen en afvinken. Dat eenvoudige hulpmiddel zorgt er voor dat de begeleiding tijdens het stervensproces een stuk beter verloopt. Zelfs de nabestaanden geven aan dat hun rouwverwerking erdoor verbetert.’ Het idee van het Zorgpad komt uit Engeland. Daar wordt er al langer mee gewerkt. Omdat het daar succesvol Doodgaan. De meeste mensen willen er is, werd het door het Erasmus MC vertaald, aangepast aan de situatie liever niet aan denken. In zieken- en in ons land en uitgetest in onder andere het kankercentrum verpleeghuizen kunnen ze er echter niet Erasmus MC - Daniel den Hoed. ‘Onze ervaringen waren goed en omheen. Het Zorgpad Stervensfase zorgt dus dachten wij: daar zouden ook ervoor dat de laatste dagen van een patiënt anderen mee moeten werken,’ aldus Van Zuylen. Zo snel ging dat zo waardig mogelijk zijn. echter niet want er werden vragen gesteld bij de effectiviteit van de methode. Was het echt een verbetering voor patiënten? Zijn daar gegevens over? Van Zuylen: ‘Het was volkomen terecht dat die vraagtekens geplaatst werden. Je kunt niet zomaar een nieuwe methode overal invoeren zonder dat je die goed onderzocht hebt. Vandaar dat we in de regio, samen met het Integraal Kankercentrum Rotterdam, het Zorgpad hebben uitgetest in twee verpleeghuizen, bij twee thuiszorginstellingen en binnen enkele afdelingen van twee ziekenhuizen. De resultaten van dat onderzoek waren dermate positief dat het Integraal Kankercentrum Rotterdam besloot om het Zorgpad in 2007 in de hele Rotterdamse regio in te voeren. Inmiddels zijn we aan het kijken of dat ook binnen de rest van Nederland kan.’
Het roer om Kenmerkend voor het Zorgpad Stervensfase is dat op een bepaald moment, als duidelijk wordt dat een patiënt nog maar enkele dagen te leven heeft, de zorgverleners besluiten om het roer om te gooien. De verzorging wordt er vanaf dat moment geheel op gericht om de patiënt te helpen met zo min mogelijk ongemak te overlijden. Ook de familie van de patiënt wordt op het aanstaande overlijden voorbereid. Van Zuylen: ‘Het kan bijvoorbeeld betekenen dat besloten wordt om bepaalde medicijnen niet meer te geven of medische handelingen te verrichten die de patiënt alleen maar ongemak opleveren en die – gezien het stervensproces –
| 17 |
eigenlijk geen enkele zin meer hebben. Of er worden besluiten genomen over het toedienen van pijnstillende middelen. Mensen die letterlijk doodziek zijn hebben vaak veel pijn. Artsen geven morfine of andere medicijnen om die pijn te bestrijden maar desondanks kunnen ze soms fors pijn lijden. Als zoiets midden in de nacht gebeurt en de familie haalt de nachtzuster erbij, kunnen ze te horen krijgen: wacht maar even tot de dokter morgenochtend langskomt, die zal waarschijnlijk de dosis verhogen. Het gevolg is dat de patiënt de hele nacht onnodig pijn heeft. Met het Zorgpad Stervensfase loopt dat anders. Daarin is een aandachtspunt dat tussen de behandelaars afspraken worden gemaakt over wat te doen in dergelijke gevallen. De nachtzuster kan dan zelf extra pijnstillende middelen geven. Omdat er tevoren overleg over is geweest.’
Bewust gedrag Het Zorgpad Stervensfase is een soort protocol dat de zorgverleners samen doorlopen om na te gaan of overal aan gedacht is. Zijn bepaalde medische verrichtingen niet meer noodzakelijk? Is de familie voorbereid? Is er een geestelijk verzorger ingeschakeld? Is de huisarts ingeseind? Ligt de patiënt comfortabel? Is er sprake van pijn, misselijkheid, moeite met ademhalen? Van Zuylen: ‘Het is een lijst met allerlei aandachtspunten die je één voor één nagaat. Net als een piloot die voor de start een lijst met standaardzaken afwerkt. Staan alle knopjes goed? Motoren gestart? Iedereen op zijn plaats? Gordels vast. Zo’n vaste checklist helpt je om niets te vergeten. Om routines om te zetten in bewust gedrag. En het werkt. Dat hebben we met ons onderzoek ondubbelzinnig aangetoond.’
Legitimiteit Eén van de bijeffecten van het Zorgpad Stervensfase is volgens Van Zuylen dat het verzorgend en verplegend personeel nauwer bij de besluitvorming wordt betrokken en meer ruimte krijgt om zelf te handelen: ‘Zij zijn tenslotte de mensen die dag en nacht de patiënt en de familieleden zien en spreken. Ze weten als geen ander wat er op welk moment nodig is. Zij kunnen ook het initiatief nemen om, als ze denken dat de tijd daar is, voor te stellen om over te stappen op stervensbegeleiding. Eenvoudigweg door tegen de arts te zeggen: Is het niet tijd om het Zorgpad op te starten? Binnen dat Zorgpad kunnen zij zelf een heleboel zaken regelen, niet alles hoeft eerst langs de behandelend arts. Of er worden tevoren duidelijke afspraken gemaakt over wie, wat, wanneer doet. Het Zorgpad legitimeert hun werk. Dat pakt in de praktijk goed uit; ze worden er zelfbewuster van.’ Het komende jaar zal in het teken staan van landelijke invoering van het Zorgpad. Als dat lukt zullen volgens Van Zuylen veel mensen in heel Nederland straks ‘rustiger’ kunnen overlijden. Voor de meeste mensen nog altijd niet iets om naar uit te kijken maar wellicht wel iets om met een beetje minder angst over na te denken.
| 18 |
‘We mogen als wereldstad best iets terug doen’ Dr. Jan Nouwen
Ontwikkelingswerk mag je het van Jan Nouwen, hoofd sector Infectieziekten bij het Erasmus MC niet noemen. ‘Infectieziekten zijn een mondiaal probleem’, zegt hij. ‘We krijgen hier in Rotterdam mensen uit de hele wereld in het ziekenhuis. We moeten daarom kennis hebben van allerlei infectieziekten die in Nederland wellicht weinig voorkomen maar in andere landen veel meer. Het lab in Zambia stelt ons in staat om onder grote groepen mensen ter plaatse onderzoek te doen. Natuurlijk profiteert het dorp waar het lab staat van onze steun. Dat mag zeker. Maar ook wij worden er beter van. We hebben daar de beschikking Een klein ziekenhuis op het platteland van over een goed geoutilleerd lab waar we onze mensen heen Zambia opende in 2007 een zeer modern kunnen sturen om onder de plaatselijke bevolking onderzoek laboratorium voor onderzoek naar te doen.’
Tuberculose. De steun van het Erasmus MC
Toeval
was daarbij onontbeerlijk.
Het contact tussen het Erasmus MC en Macha kwam min of meer toevallig tot stand. Nouwen: ‘Macha is een klein dorp midden op het platteland van Zambia. Er staat een districtziekenhuis met niet meer dan 200 bedden. Het hospitaal beschikt over een goed lopend malarialaboratorium dat prima werk heeft geleverd. Dankzij hun onderzoek is het malariaprobleem in de omgeving van het ziekenhuis sterk verminderd. Het aantal infecties is daar met een factor tien afgenomen. Daarom was er tijd over om de aandacht te verschuiven naar andere ziekten als HIV en Tuberculose. Aan het hoofd van het lab staat een Nederlandse arts die opgeleid is in het Erasmus MC. Zij benaderde ons met de vraag of wij wilden helpen met het opzetten van een nieuw lab. Dat we daar ja op hebben gezegd komt ook omdat haar echtgenoot in de ICT-sector zit en daar een goed lopend internetnetwerk heeft aangelegd inclusief satellietschotels. Zo kunnen we via de computer contact onderhouden met onze mensen aldaar. Heel bijzonder voor zo’n onderontwikkelde plattelandsgemeenschap.’
Sneeuwbal De samenwerking begon een jaar of vier geleden met het uitsturen van een aantal studenten die in Macha onderzoek naar – in eerste instantie – HIV gingen doen. Inmiddels zijn er al veel meer mensen namens het Erasmus MC geweest. Stap voor stap werd gewerkt aan het opbouwen van goede onderzoeksfaciliteiten.
| 21 |
Het opstarten van het TB lab in 2007 is daar – voorlopig – het hoogtepunt van. Een aantal laboranten van het Erasmus MC hebben daarbij gezorgd voor een goed draaiend kwaliteitssysteem dat niet onder doet voor dat van het Erasmus zelf. De samenwerking krijgt volgens Nouwen langzaam maar zeker het effect van een sneeuwbal. ‘Wij hebben in Nederland natuurlijk allerlei contacten en soms zie je dat die zich ook voor Macha gaan inzetten. Zo was ook het RIVM intensief betrokken bij het maken van het lab. En een fabrikant waar wij in Nederland mee werken leverde allerlei materiaal dat ze ontwikkelen speciaal voor labs in ontwikkelingslanden. Zij kunnen uittesten of al die spullen onder de daar geldende condities goed functioneren. Je ziet ook aan de andere kant, in Macha, dat er dankzij al die steun vanuit de westerse wereld van alles tot een bloei komt. Naarmate het laboratorium meer te bieden heeft, groeit niet alleen het ziekenhuis maar komen er ook steeds meer plaatselijke faciliteiten. De laatste keer dat ik er was liep ineens iedereen met een mobiele telefoon; ook daar waren inmiddels voorzieningen voor getroffen.’
Trainingscentrum De volgende stap is het ontwikkelen van voldoende opleidingsfaciliteiten ter plaatse. Nouwen: ‘We zijn nu bezig met het bouwen van een trainingscentrum zodat mensen uit de bevolking zelf daar een medische opleiding kunnen krijgen. Het probleem in dergelijke landen is namelijk dat lokale medici na hun opleiding het liefst naar de grote stad trekken of naar de westerse wereld emigreren. Daar zijn immers veel betere carrièreperspectieven. Daardoor blijft de plattelandsbevolking almaar afhankelijk van onze hulp. Door de combinatie van een hoogwaardig onderzoekslaboratorium en goede scholingsmogelijkheden hopen we in Macha een toekomst te kunnen bieden aan Zambiaans medisch geschoold personeel.’ Toch blijven voor het Erasmus MC de onderzoeksmogelijkheden in Macha het
| 22 |
belangrijkste criterium voor participatie in dit project. Nouwen: ‘In feite hebben we daar een soort dependance. Dat is het verschil met samenwerkingsprojecten in andere landen. In Macha bepalen wij grotendeels de onderzoeksagenda. Het onderzoek gebeurt daar onder onze regie. In landen als bijvoorbeeld Indonesië of China waar we ook mee samenwerken, loopt dat heel anders. Hier zijn we van het begin af aan richtinggevend geweest. Dat betekent natuurlijk wel dat we er veel tijd en energie in stoppen. Los van alle voordelen die we er als Erasmus MC van hebben, doen we het ook een beetje vanuit het idee van maatschappelijk verantwoord ondernemen. Kijk eens naar Rotterdam; naar al die culturen die je hier ziet. We zijn als havenstad groot geworden door de handel met de hele wereld. We mogen als wereldstad best iets terug doen.’
| 23 |
‘Eigenlijk hadden we geluk dat we het juiste medicijn vonden’ Prof. dr. Rob Pieters
Het is één van de ergste dingen die je als kersverse ouder kan overkomen: kanker bij je kind. Rob Pieters ziet de jonge ouders bijna wekelijks. ‘Zij gaan door een hel. Bij zuigelingen gaat het vaak om ALL, acute lymfatische leukemie. Een hele rottige, agressieve vorm. Wordt ALL eenmaal geconstateerd dan is een baby die geen behandeling krijgt binnen een paar weken dood. Maar ook onze kuur is geen pretje. Het is en blijft chemotherapie. Die ouders lopen ziekenhuis in ziekenhuis uit met hun baby’tje. En garanties dat het goed blijft gaan zijn er niet.’
Laboratorium Een baby van nog geen jaar oud die
Het verhaal achter Pieters’ behandeling gaat terug tot het leukemie krijgt had tot voor kort maar jaar 1987. Toen startte hij onderzoek om in een laboratorium de een overlevingskans van 15%. Dankzij een gevoeligheid van leukemiecellen voor bepaalde medicijnen te nieuwe behandeling van kinderoncoloog testen. ‘Waanzin, vond men het’, aldus Pieters. ‘Volgens iedereen Rob Pieters overlijden er nog maar iets was dat onmogelijk. En toch minder dan de helft. Zijn therapie behoort zetten wij door.’ Met succes, want Pieters wist niet alleen aan te in 22 landen tot de standaardrichtlijn. tonen dat medicijnen ook buiten het menselijk lichaam getest konden worden op hun effectiviteit, maar hij kon met dat laboratoriumonderzoek ook goed voorspellen of die medicijnen bij kinderen met leukemie werken.
Geluk Dat ALL bij kinderen die jonger dan een jaar zijn zo dramatisch verloopt, heeft de wetenschap lange tijd verbaasd. Immers de behandeling slaat bij oudere kinderen wel goed aan. Van hen geneest zo’n 80%. De oorzaak bleek te liggen in chromosoomafwijkingen die leukemiecellen bij zuigelingen hebben. Kinderen ouder dan één jaar hebben vrijwel nooit die genetische afwijking. Onderzoek in het lab van Pieters liet zien dat deze leukemiecellen ongevoelig zijn voor de standaardmedicatie. Pieters: ‘Wat doe je dan? Je gaat allerlei bestaande medicijnen tegen kanker loslaten op die specifieke leukemiecellen van baby’s. Kijken of er eentje is die wel aanslaat. Wat bleek: Cytosar, een middel dat we niet gebruikten bij de behandeling van ALL overtrof al onze verwachtingen. Dat wist die akelige kankercellen goed te bestrijden.’ Een prachtig resultaat, maar Pieters relativeert het wel. ‘Het was gewoon een kwestie van uitproberen. Eigenlijk hadden we geluk dat we het juiste medicijn vonden.’
| 25 |
Internationale samenwerking Dankzij het baanbrekende onderzoek van Pieters kregen kinderoncologen over de hele wereld hoop. In veel landen werd onderzoek naar ALL uitgevoerd, maar niemand kon de Nederlandse laboratoriumresultaten overtreffen. Echter, wat in een lab werkt hoeft niet per se in de echte wereld te functioneren. Daarvoor was een uitgebreid onderzoek nodig naar de resultaten van deze remedie. Nederland is voor zo’n onderzoek te klein. Pieters: ‘ALL wordt hier slechts bij vijf baby’s per jaar geconstateerd. Daarmee kun je nooit een goed onderzoek opzetten.’ Dus staken kinderoncologen in 22 landen de koppen bij elkaar en werd een groot meerjarig onderzoeksprogramma opgestart om de behandeling met Cytosar bovenop de standaard chemotherapie uit te testen. Daarbij werd een opvallende keuze gemaakt. Normaal gesproken wordt een nieuwe behandeling getest met twee gerandomiseerde groepen. De ene groep krijgt de medicijnen wel en de andere niet. Het verschil geeft vervolgens het effect van de therapie weer. Om ethische redenen werd daar dit keer van afgeweken. Pieters: ‘We wisten dat dit onderzoek jaren zou gaan duren en dat zou betekenen dat je de helft van alle patiënten al die jaren de standaardbehandeling zou geven met waarschijnlijk een groot aantal onnodige dode baby’s als resultaat. Het laboratoriumonderzoek was veelbelovend en het medicijn an sich was bekend en veilig. Daarom werd Cytosar in al die 22 landen toegevoegd aan de gebruikelijke behandeling.’ Daarmee was in één klap de nieuwe behandeling verheven tot standaardrichtlijn in een groot deel van de (ontwikkelde) wereld. In plaats van de behandelresultaten binnen het onderzoek te vergelijken met een controlegroep besloten de oncologen de effecten te leggen naast de uitkomsten voordat Cytosar werd gebruikt; een second best methode. Het betekende in Nederland een
| 26 |
verbetering van de overlevingskans van 15% naar 50 tot 60%. Een belangrijke verbetering waarover Pieters in 2007 publiceerde in het internationaal vermaarde tijdschrift The Lancet.
Ego Artikelen als die in The Lancet zijn belangrijk voor wetenschappers. Niet alleen komt alle nieuwe kennis zo ter beschikking aan andere wetenschappers; het is ook eervol voor de auteur. Het betekent internationale erkenning voor je werk en wereldwijde bekendheid. Met elke publicatie stijgt de status van de wetenschapper. Je zou kunnen zeggen dat er een concurrentiestrijd tussen wetenschappers onderling is om zo goed mogelijk onderzoek te doen om daarmee zoveel mogelijk te kunnen publiceren. De naam van Pieters is voor eeuwig verbonden aan de richtlijn voor de behandeling van ALL bij baby’s. Daarom was het wel bijzonder dat er in zoveel landen tegelijk is meegewerkt aan dit onderzoek. Al die andere deskundigen hebben hun eigen onderzoek hiervoor even in de ijskast gezet. Pieters: ‘Hier zie je een belangrijke eigenschap van kinderoncologen. Bij ons bestaat een grote wil tot samenwerking in het belang van de kinderen. Wij zijn gedreven. Als het er echt om spant zijn we bereid ons ego opzij te zetten. In dit geval krijg ik de credits voor de nieuwe richtlijn. Dat is leuk. Belangrijker is dat de therapie grote maatschappelijke gevolgen heeft, want de overlevingskans van deze baby’s is in de hele wereld vele malen groter geworden.’
Richtlijn Het onderzoek van Pieters leidde tot een internationale richtlijn voor de behandeling van ALL bij zuigelingen. Voor tal van ziekten en aandoeningen bestaan dergelijke richtlijnen waar artsen hun behandeling op baseren. Die richtlijnen baseren zich op de laatste stand van zaken binnen het wetenschappelijk onderzoek. Vandaar dat ook het werk van veel wetenschappers die bij het Erasmus MC onderzoek doen in recente richtlijnen is verwerkt.
| 27 |
‘Met al deze gegevens is het mijn ethische plicht om mensen te helpen’ Prof. dr. Fritz Schröder
Het grootschalige onderzoek startte in 1994 op initiatief van het Erasmus MC. Tot op de dag van vandaag verzorgt Fritz Schröder de coördinatie van het European Randomized study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC). De eindresultaten worden in 2010 verwacht. Schröder: ‘Prostaatkanker is een groot probleem. Het wordt in Nederland jaarlijks bij ongeveer 7.900 mannen vastgesteld en er overlijden er meer dan 2.300 aan. Meestal mannen boven de 55 jaar. Wat we met dit onderzoek te weten willen komen, is of het net als bij borstkanker zinvol is om een groot bevolkingsonderzoek op te zetten. Als we de gehele bevolking zouden screenen, gaan Acht Europese landen voeren onder er dan meer of minder mannen 200.000 mannen een onderzoek uit naar dood aan prostaatkanker? Wat zijn de bijeffecten en hoe de voor- en nadelen van screening op zou je zo’n bevolkingsonderzoek moeten opzetten? Het ERSPC prostaatkanker. Fritz Schröder, hoogleraar is een unicum in de wereld. Nergens worden op zo’n Urologie bij het Erasmus MC, ontwikkelde grote schaal zoveel gegevens in 2007 samen met zijn medewerkers op over prostaatkanker verzameld. Bij borstkanker is tevoren nooit basis van de eerste onderzoeksgegevens een dergelijk totaalonderzoek geweest, alleen maar deeleen prostaatwijzer. onderzoeken. Je ziet de discussie over de zin van dat bevolkingsonderzoek daarom alsmaar opnieuw oplaaien. Wij willen dat bij prostaatkanker voorkomen.’ In Rotterdam doen meer dan 42.000 mannen mee aan het ERSPC, in de acht Europese landen in totaal ruim 250.000. De helft van hen krijgt om de vier jaar een onderzoek naar prostaatkanker. De andere helft is een controlegroep die niet onderzocht wordt. Overlijden er in de eerste groep beduidend minder mensen aan prostaatkanker dan in de controlegroep, dan heeft screening zin. Ook al horen we die uitkomst pas in 2010, het ERSPC levert al wel een aantal andere onderzoeksgegevens op. Die liggen aan de basis van de prostaatwijzer.
Twijfel De belangrijkste indicatie voor prostaatkanker is een verhoogde PSA-waarde in het bloed. Dat PSA (prostaat-specifiek-antigeen) is eenvoudig te meten. Maar zolang er geen landelijke screening is, is het een individuele keuze of je zo’n test laat doen of niet. Schröder: ‘Veel oudere mannen horen verhalen van anderen over prostaatkanker. Ze kennen vaak wel iemand die eraan is behandeld of overleden. Dat maakt ze onrustig. Ze vragen zich af of zij zich daarop moeten laten onderzoeken. Zo’n PSAtest heeft allerlei voor- en nadelen die de meeste mensen niet kennen. Om maar iets te noemen: heel veel mannen met prostaatkanker hebben daar nooit last van,
| 29 |
kunnen er gewoon mee leven en sterven er niet aan. Als je elke man die aan een hartaanval is overleden zou testen op prostaatkanker, dan zie je dat velen van hen ook – zonder het te weten – prostaatkanker hadden. Maar die kanker gaf blijkbaar geen ernstige klachten en had niets te maken met hun overlijden. Dat komt omdat prostaatkanker maar heel langzaam groeit en het een behoorlijke tijd duurt voor het gezwel echt schadelijk is. Als al die mannen een PSA-test hadden laten doen, waren veel van hen voor niets in de medische molen terecht gekomen met alle consequenties van dien. Want de behandeling van prostaatkanker is niet zonder risico. Incontinentie of erectiestoornissen kunnen het gevolg zijn.’
Prostaatwijzer Omdat er pas in 2010 duidelijkheid komt over de zin van screening en omdat de ERSPC-werkgroep al wel de beschikking heeft over allerlei onderzoeksgegevens die van nut kunnen zijn voor mensen die zich afvragen of ze een PSA-test moeten doen, werd de prostaatwijzer ontwikkeld. Een handig hulpmiddel op internet (www.prostaatwijzer.nl) waarmee iedereen de kans op het vinden van prostaatkanker kan bepalen. Door het beantwoorden van een aantal korte vragen kun je op een schijf aflezen hoe hoog het risico is dat je prostaatkanker hebt. Heb je een gemiddeld of hoog risico, dan is de vraag relevant of je een PSA-test moet laten doen. De voor- en nadelen daarvan staan duidelijk op een rijtje. Kies je voor een PSA-test dan kun je ook de score daarvan invullen en dan krijg je in cijfers (van 1 tot 90%) de kans dat je kanker onder de leden hebt. Een eenvoudige maar nuttige internetassistent bij een zeer ingrijpende problematiek. Toch is het
Redenen voor en Argumenten voor •
Als de uitslag van de PSA-test goed is, kan dat geruststellend zijn.
•
De PSA-test kan prostaatkanker helpen opsporen, voordat ik misschien klachten krijg.
•
Als ik mede dankzij de PSA-test een succesvolle behandeling onderga, heb ik grotere kans op genezing en
•
Als de behandeling in een vroeg stadium slaagt, word ik niet geconfronteerd met de gevolgen van verder
leef ik misschien langer. gevorderde prostaatkanker, zoals uitzaaiingen.
| 30 |
opvallend dat Schröder als onderzoeker zich geroepen voelde zelf met zo’n hulpmiddel te komen. Schröder: ‘Natuurlijk, als wetenschapper hou je je vooral bezig met het doen van het onderzoek; het verzamelen van gegevens. Maar ik ben ook arts en ken al deze problemen uit mijn praktijk. Met deze kennis voorhanden is het toch mijn ethische plicht om mensen te helpen bij het maken van een goede keuze?’
Pretest Hoe handig de prostaatwijzer ook lijkt, het blijft altijd de vraag hoe deze in de praktijk werkt. Daarom werd de prostaatwijzer in een vroeg stadium getest. Het bleek dat het merendeel van de deelnemers naar aanleiding van de uitslag een PSA-test ging doen. Schröder: Dat vonden we wel heel erg veel gezien de bestaande onzekerheden en daarom hebben we de nadelen van de PSA-test beter uitgelegd. Bij een volgende test ging nog maar de helft zich laten onderzoeken. Dat lijkt mij een betere score.’ De prostaatwijzer wordt maandelijks door 1.000 tot 1.500 mensen bezocht. Voor mensen die geen internet hebben is ook een papieren versie gemaakt met schijven die je kunt instellen afhankelijk van de antwoorden die je geeft. Schröder: ‘Het is duur om zo’n papieren prostaatwijzer te laten maken. Ze kosten ruim zes euro per stuk. Ik wil ‘m graag aan alle oudere mannen in Nederland opsturen. Ik vraag me af, wie zou dat willen betalen?’
tegen vroege opsporing
Uit: www.prostaatwijzer.nl
Argumenten tegen •
Als mijn PSA-waarde verhoogd is en verder onderzoek geen prostaatkanker aantoont, dan ben ik voor niets ‘de medische molen’ ingegaan en heb ik me nodeloos ongerust gemaakt.
•
De PSA-test brengt kanker niet altijd aan het licht. Na een normale uitslag kan ik mij ten onrechte opgelucht, of juist toch nog bezorgd voelen.
•
Er is een risico dat ze door de PSA-test een langzaam groeiende tumor vinden, waarvan ik nooit last gekregen zou hebben.
•
Ik kan te maken krijgen met mogelijke complicaties van de behandeling van prostaatkanker.
| 31 |
Dr. Rogier Hintzen
‘Het is onze taak wat er klopt
‘Wij zijn een academisch ziekenhuis’ zegt Rogier Hintzen. ‘Als er ergens een plek is waar mensen weten wat de laatste stand van onderzoek is dan is dat hier. Ik vind het daarom vanzelfsprekend dat we met onze patiënten praten over alle dingen die zij elders gehoord of gelezen hebben. Het is onze taak patiënten uit te leggen wat er wel of niet klopt van al die verhalen. Ik snap ook dat zij van alles en nog wat willen weten. Ze hebben een ernstige ziekte en de medische wetenschap gaat wat hun betreft niet snel genoeg. We kunnen vaak nog te weinig voor ze doen. Er wordt weleens gezegd dat alle kwakzalverij de schuld is van het medische falen. In essentie zit Multiple Sclerose (MS) is een ernstige ziekte daar wat in. Als wij in staat waren waar nog geen afdoende genezing voor meer mensen te genezen, zouden er minder hun heil elders zoeken. gevonden is. Voor wie een beetje de weg En natuurlijk zijn er wetenschappelijke doorbraken. Ook bij op internet weet zijn er wel allerlei ziekten als MS of reuma. Overal ter wereld wordt daar onderzoek behandelingen te vinden die mooie naar gedaan. resultaten beloven. Immunoloog en neuroMaar niet alles wat ontdekt wordt is even baanbrekend of leidt loog Rogier Hintzen van het Erasmus MC tot een nieuwe behandeling. Het is aan ons als academisch strijdt regelmatig tegen deze ‘valse hoop’. MS-centrum om mensen tijdens het spreekuur of op patiëntendagen het onderscheid uit te leggen tussen wat wel en niet belangrijke onderzoeksresultaten zijn. Daar ben ik soms heel wat uren mee bezig. Dat hoort erbij.’
Stamcellen Tot voor kort bestond er in Rotterdam een particuliere kliniek waar je voor een slordige 20.000 euro stamcellen kon laten injecteren als behandeling tegen MS.
patiënten uit te leggen van die verhalen’ | 33 |
Het maakte Hintzen boos. ‘Stamcellen is een nieuw terrein waar de laatste jaren veel om te doen is. Wie weet is het op de lange termijn inderdaad een uitkomst voor allerlei ziekten. Maar zover is het nog lang niet. Absoluut niet. Nu een stamcelbehandeling aanbieden tegen MS is volledige nonsens. Daartegen moet je mensen beschermen. Pure oplichterij ook nog eens. Bovendien schadelijk voor het echte serieuze stamcelonderzoek in de academische centra. Dat dat hier in Nederland mogelijk was, kwam deels omdat de kliniek de behandeling aanbood onder het mom van wetenschappelijk onderzoek. Maar zeg nou eerlijk: voor meedoen aan onderzoek betaal je heus niet zo’n bedrag. Gewoon een smoes. We hebben dat in 2007 aangekaart bij de Inspectie en ook de media hebben er ruim aandacht aan besteed. De Tweede Kamer ging vragen stellen en het gevolg van dat alles was dat de kliniek verkaste naar Duitsland. Blijkbaar hebben ze daar weer een nieuwe maas in de wet gevonden waardoor ze hun werk kunnen voortzetten.’ Toch achtervolgt dit akkefietje het Rotterdamse Erasmus MC nog regelmatig. Hintzen: ‘Op de één of andere manier is in de internationale pers de verkeerde link gelegd tussen het Erasmus MC en deze kliniek. De suggestie wordt hier en daar gewekt dat wij werken met stamceltherapie. Dat komt waarschijnlijk omdat we in het Erasmus MC beenmergtransplantaties deden bij patiënten met MS en dat zou je een vorm van stamceltherapie kunnen noemen. Daarom moet ik voortdurend – ook aan andere wetenschappers – uitleggen dat wij niet aan stamceltherapie doen voor neurologische ziekten.’ Dit staat uiteraard los van het front-line fundamentele stamcelonderzoek dat binnen het Erasmus MC verricht wordt.
Ruimte voor onzekerheid Toch is het niet helemaal raar dat patiënten soms in de war zijn over recente wetenschappelijke vindingen. Ook onder wetenschappers en behandelaars is er discussie over een aantal therapieën tegen MS. Hintzen: ‘Dat maakt ons vak lastig, maar ook boeiend. Niet iedereen is het over alles met elkaar eens. Over sommige zaken is nog onvoldoende consensus. Leg dat maar eens uit aan je patiënten. Ook wetenschappelijk onderzoek geeft niet altijd eenduidig uitsluitsel. Neem de behandeling met Interferon. Op basis van een MRI-scan kun je aantonen dat de behandeling werkt; het heeft een positief effect op de hersenen. Maar op de lange termijn heeft het veel minder effect op het functioneren van de patiënt. Dus moet je dat middel dan wel of niet voorschrijven? En die patiënt, die leest er heus wel eens wat over. Dus die komt met vragen naar je spreekuur. Of hij vraagt een second opinion bij een andere arts die een andere mening heeft. Dat betekent dat je patiënten dergelijke dilemma’s goed moet uitleggen. Tegelijkertijd moet je als wetenschappers onder elkaar wel kritisch blijven maar niet elke nieuwe gedachte of elk onderzoek willen neersabelen.
| 34 |
En soms wordt een hele positieve vinding juist niet goed gezien. Dan is het juist wel nodig extra aandacht te vragen, bijvoorbeeld in het geval van een nieuw ontwikkelde effectieve therapie die onvoldoende wordt opgepikt door bijvoorbeeld zorgverzekeraars. De wetenschap is gebaat bij een open mind. Soms moet je een afwijkende richting inslaan. Die ruimte moet er zijn. Dat je dan onderling discussie krijgt is onvermijdelijk, zolang dat de vooruitgang maar niet in de weg zit. Het lastige is dat patiënten daar natuurlijk bovenop zitten. Dat kan ik me heel goed voorstellen. Het blad van de MS-patiëntenvereniging publiceert voortdurend allerlei recente onderzoeksresultaten uit de hele wereld. Of dat zin heeft vraag ik me af. Dat onderzoek moet je wel in het juiste perspectief kunnen plaatsen. Niet iedereen kan dat en dan schep je soms toch ongewild verkeerde verwachtingen.’
| 35 |
Prof. dr. Maarten Simoons
‘Het gaat om de veiligheid van miljoenen mensen’
Eén van de paradepaardjes van het Erasmus MC is het Thoraxcentrum, dat in 2008 40 jaar bestaat. Dit Center of Excellence staat wereldwijd aan de top van het wetenschappelijk onderzoek naar diagnostiek en behandeling van hart- en vaatziekten. Verschillende medische vindingen vonden vanuit dit centrum hun weg over de gehele wereld. Dat geldt ook voor de met een laagje medicijnen bedekte stents (drug eluting stents). Het Thoraxcentrum was nauw betrokken bij deze nieuwe ontwikkeling in de strijd tegen doodsoorzaak nummer 1: hart- en vaatziekten. Het hoofd van de afdeling Cardiologie, Maarten Simoons legt uit dat In de strijd tegen hartinfarcten zijn stents aderverkalking één van de belangrijkste redenen is voor onmisbaar. Om de nieuwste stents snel op het optreden van hartinfarcten: ‘Stoppen met roken en gezondere de markt te krijgen en tegelijkertijd de voeding verminderen het risico. Daarnaast kun je met cholesterolveiligheid voor patiënten te waarborgen verlagers de ontwikkeling van atherosclerose vertragen en in veel werden in 2007 onder leiding van cardiogevallen voorkomen dat mensen logen van het Erasmus MC internationale een hartinfarct krijgen. Bij patiënten met klachten als afspraken gemaakt tussen registratiegevolg van aderverkalking is een percutane coronaire interventie autoriteiten, industrie en cardiologen. (PCI, dotteren) de aangewezen weg, of als het niet anders kan: een bypassoperatie. Bij dat dotteren wordt in een vernauwd bloedvat een ballonnetje opgeblazen, waardoor de ader wat opgerekt wordt. Om te voorkomen dat het vat weer vernauwt, brengen we tegenwoordig meestal een stent in. Een stent is een soort veertje, vergelijk het maar met een balpenveer van één of twee millimeter doorsnee, die het bloedvat open houdt. Dat werkt goed, ware het niet dat ons gestel zich verzet tegen het lichaamsvreemde materiaal. Dat veroorzaakt soms littekenweefsel dat het bloedvat weer vernauwt. De laatste jaren beschikken wij over stents voorzien van een heel dun laagje met medicijnen die het vormen van dat littekenweefsel tegengaan.’
Registratieperikelen In onze samenleving gelden duidelijke afspraken over welke medicijnen voorgeschreven mogen worden. In Europa regelen we dat centraal. Wil een fabrikant een nieuw medicijn op de markt brengen dan moet dat jarenlang, bij grote groepen mensen onderzocht en veilig bevonden zijn. Voor technologische ontwikkelingen, zoals stents, geldt een heel andere procedure. Simoons: ‘Elk land heeft zijn eigen registratiebureau of zelfs meerdere bureaus. Als een willekeurig bureau in een Europees land een technologie heeft goedgekeurd, dan is die registratie geldig in heel Europa. Helaas verschilt de kwaliteit van die
| 37 |
bureaus sterk en daar is de veiligheid van patiënten niet mee gediend. Alleen al in Nederland brengen we jaarlijks bij 40.000 patiënten één of meerdere stents in, dus de risico’s moeten goed afgedekt zijn.’
Veiligheid De drug eluting stents verminderen de kans op restenose, het optreden van een nieuwe vernauwing binnen de stent. Helaas is er bij alle stents een kleine kans op ontwikkeling van een stolsel in de stent. Zo’n stolsel kan leiden tot een hartinfarct. Dit risico is wat hoger bij sommige drug eluting stents dan bij stents zonder geneesmiddel. Simoons: ‘Dat percentage is laag, maar de consequenties zijn groot. Het is geen reden om van deze stents af te zien, maar we zullen heel goed moeten onderzoeken welke stent welke risico’s met zich meebrengt en hoe dit risico kan worden beperkt. Dat pleit voor een heel zorgvuldige registratieprocedure. Die zorgvuldigheid is op dit moment door de veelheid aan registratieautoriteiten nog ver te zoeken. Onlangs wezen Duitse wetenschappers op het feit dat van de negentien verschillende stents die tot nu toe goedgekeurd zijn de onderliggende onderzoeken in slechts een drie- tot vijftal gevallen van voldoende kwaliteit zijn. Volgens Simoons hoeven we ons in Nederland geen zorgen te maken: ‘De stents die we in ons land gebruiken behoren allemaal tot de paar die wel goed zijn onderzocht. Het risico is echter dat een fabrikant van de minder goed onderzochte stents zijn producten hier goedkoper aanbiedt en er wellicht een ziekenhuisdirectie is die daar wel oren naar heeft. Dat moeten we zien te voorkomen. Het registratieproces voor stents met een geneesmiddel zou wat meer moeten verlopen volgens de richtlijnen voor geneesmiddelenregistratie, zonder echter de ontwikkelingen op dit gebied te blokkeren.
| 38 |
Conferentie Dat alles maakte dat onder leiding van het Rotterdams Thoraxcentrum het initiatief werd genomen om met Europese en Amerikaanse instellingen om de tafel te gaan zitten om dit probleem te bespreken. Tijdens een conferentie onder auspiciën van de European Society of Cardiology werd deze problematiek besproken door de fabrikanten van stents, registratieautoriteiten, onderzoekers en cardiologen. Tijdens de conferentie werden principeafspraken gemaakt die de komende tijd worden uitgewerkt. Het voorstel is dat, na een eenjarig onderzoek naar de veiligheid van de stents deze op de markt mogen worden gebracht, waarbij de fabrikanten zich verplichten om de jaren daarop grootschalig onderzoek uit te voeren naar de effectiviteit en veiligheid op langere termijn ervan. Simoons: ‘Het gaat hier om hele grote financiële belangen van de fabrikanten. Ook willen de registratiebureaus hun autonomie niet verliezen. Aan de andere kant gaat het om de veiligheid van miljoenen mensen op beide continenten. Maar het probleem is in 2007 op tafel gelegd en het gesprek is nu op gang gekomen. Daar hebben we een aanzet voor gegeven. Uiteindelijk moet die registratie natuurlijk gewoon centraal op Europees niveau geregeld worden.’
Van varken tot mens Het Thoraxcentrum van het Erasmus MC speelt een belangrijke rol bij de ontwikkeling van stents. Sinds de tachtiger jaren worden in Rotterdam stents bij varkens getest op effectiviteit en veiligheid en vervolgens bij mensen toegepast. In de loop der jaren volgden stap voor stap vele verbeteringen: nieuwe metalen, het coaten van stents met biomaterialen, synthetische polymeren en medicijnen, en recent het bekleden van stents met gekweekte endotheelcellen. Inmiddels zijn er ook zuiver polymere stents ontwikkeld. Alvorens te worden geregistreerd moeten de stents bij enkele honderden patiënten in verschillende ziekenhuizen worden getest. Dit multicenter onderzoek wordt vaak door medewerkers van het Thoraxcentrum en de Rotterdamse Clinical Research Organisation Cardialysis gecoördineerd. Op dit moment wordt, mede in het Thoraxcentrum, een heel nieuw concept van stents getest. Dit betreft stents die na plaatsing geleidelijk worden afgebroken, en daardoor geen negatieve effecten op lange termijn zouden hebben. De eerste resultaten zijn veelbelovend!
| 39 |
Erasmus MC
Postadres
Postbus 2040 3000 CA Rotterdam
Bezoekadres
Dr. Molewaterplein 50 Rotterdam
E-mail
[email protected]
Internet
www.erasmusmc.nl
28625. B&T Ontwerp en advies
Afdeling Onderzoeksbeleid en Sector Communicatie
