Betere zorg dankzij topwetenschap. De maatschappelijke waarde van het medisch wetenschappelijk onderzoek

2011

Betere zorg dankzij topwetenschap De maatschappelijke waarde van het medisch wetenschappelijk onderzoek

2011

ROTTERDAMWORLDPORTWORLDCITYROTTERDAMWORLDSCIENCEWORLDCITYRO

INHOUD

6.

Betere zorg dankzij topwetenschap dr. Thea Heeren

9.

Een lagere dosis chemo voor leukemiepatiënten prof. dr. Bob Löwenberg

12.

Babysterfte is een gezamenlijk probleem dat we gezamenlijk moeten oplossen prof. dr. Gouke Bonsel en dr. Semiha Denktas

17.

Warmte helpt bij het bestrijden van tumoren prof. dr. Roland Kanaar en prof. dr. Gerard van Rhoon

20.

Euthanasie is geen kwestie van u vraagt en wij draaien dr. Agnes van der Heide

25.

We werken samen om beter te concurreren prof. dr. ir. Ton van der Steen en dr. Menno Kok

29.

Alle hens aan dek voor het vogelgriepvirus prof. dr. Ron Fouchier

33.

Serious game bereidt nieuwe arts voor op spoedeisende hulp dr. Stephanie Klein Nagelvoort-Schuit en drs. Mary Dankbaar

36.

Chronische pijn is een onderschat probleem prof. dr. Frank Huygen en dr. Monique van Dijk

OTTERDAMWORLDPORTWORLDCITYROTTERDAMWORLDSCIENCEWORLDCITYROT 5

BETERE ZORG DANKZIJ TOPWETENSCHAP Als vicevoorzitter van de Raad van Toezicht kijkt dr. Thea Heeren met enige afstand naar het Erasmus MC. Net als haar mederaadsleden is zij niet verantwoordelijk voor het beleid maar kan ze wel observeren, kritische vragen stellen en adviseren. Haar eindoordeel: ‘Knap hoe het Erasmus MC wetenschappelijk op hoog niveau functioneert en tegelijk in de volle breedte goede zorg levert en haar maatschappelijke functie bewaakt.’ ‘Bijzonder aan het Erasmus MC is dat ze in Rotterdam in staat zijn zoveel dingen te combineren’, zegt Heeren. ‘Ze excelleren in het wetenschappelijk onderzoek. Daarbij zitten ze wereldwijd aan de top. Mooi is dat ze, ondanks het huidige financiële klimaat, in staat blijven om voortdurend wetenschappelijk toptalent aan zich te binden. Met een continue stroom van wetenschappelijke publicaties in gerenommeerde tijdschriften tot gevolg. Tegelijkertijd biedt het ziekenhuis goede zorg aan de inwoners van Rotterdam en omstreken. En je ziet medewerkers van het Erasmus MC overal in de samenleving een belangrijke rol vervullen. Bijvoorbeeld in allerlei adviesraden die moeten helpen het gezondheidsbeleid in Nederland te verbeteren.’

Maatschappelijke verantwoordelijkheid Heeren is dan ook helemaal niet gecharmeerd van termen als de wetenschappelijke ‘ivoren toren’. ‘Het is onzin dat wetenschappers zich opsluiten in hun laboratorium en verder niets met de wereld van doen willen hebben. Dat beeld klopt van geen kanten. En al helemaal niet in het Erasmus MC. Dat past ook niet bij de Rotterdamse mentaliteit van aanpakken. De wetenschappers van het Erasmus MC maken zich juist verdienstelijk in de samenleving. Ze zijn zich erg bewust van hun maatschappelijke verantwoordelijkheid en delen hun kennis waar mogelijk met politici, andere beleidsmakers en de media. Het gaat natuurlijk ook over belangrijke zaken. Gezond zijn en blijven

is de grootste wens van vrijwel iedereen. De wetenschap staat daar in dienst van. We krijgen betere zorg dankzij topwetenschap. Het zou goed zijn als mensen zich dat wat meer zouden realiseren. Dat vraagt overigens wel dat je de wetenschap ook de ruimte geeft. Niet in blind vertrouwen, wel in goed vertrouwen.’

Geen middelmatigheid Het Erasmus MC heeft drie basistaken: zorg, onderzoek en onderwijs. Daarbij kiest het Erasmus MC er ook voor om ‘midden in de samenleving te staan’. Dat de nieuwbouw pal naast de binnenstad plaatsvindt in plaats van aan de rand van de stad, is daar exemplarisch voor. Heeren: ’Denk ook aan alle samenwerkingsverbanden, niet alleen met andere zorginstellingen, maar ook met bedrijven en allerlei maatschappelijke instellingen. Bijzonder is dat dat alles niet leidt tot middelmatigheid. Als je zo breed werkt is dat wel het risico. Maar hier weten ze topkwaliteit in zorg en onderwijs goed te combineren met wetenschappelijke excellentie. Het Erasmus MC beslaat een breed terrein en levert hoge kwaliteit van werk. Dat durf ik gerust te zeggen. En ook binnen die wetenschap zie je dat ze in Rotterdam op een zeer gevarieerd terrein mooie resultaten boeken. Van zeer fundamenteel onderzoek, bijvoorbeeld op het gebied van virussen, tot onderzoek dat heel dicht bij de mensen ligt. Denk aan het werk in de prenatale zorg, of het bevolkingsonderzoek naar ouderdomskwalen.’

Focus De breedte van het Erasmus MC ziet Heeren ook in het werkveld dat én lokaal én internationaal is, inclusief alles wat daar tussenin ligt. ‘Natuurlijk ligt de focus voor een groot deel op Rotterdam. Daar staan de faculteit en het ziekenhuis. Het Erasmus MC is actief in de wijken om ook daar de zorg te verbeteren. Tegelijkertijd neemt het aantal regionale activiteiten toe, met name dankzij een ontwikkeling als Medical Delta waarin ze in de regio rond Delft, Leiden en Rotterdam nauw samenwerken met andere universiteiten, bedrijven en instellingen. Nationaal zie je het Erasmus MC sterk vertegenwoordigd in het beleidswerk. Kijk maar naar alle discussies over de screening op verschillende soorten kanker. Moet je dergelijk bevolkingsonderzoek wel of niet doen, en zo ja, wat is dan de beste manier? Wetenschappelijk gezien ligt de focus van het Erasmus MC erg internationaal. Dat moet ook wil je mee blijven draaien in de wereldtop, zoals het Erasmus MC doet. Dus ook hier een combinatie van een breed werkterrein met uitmuntende kwaliteit!’ a

Topsport Wetenschap kun je volgens Thea Heeren vergelijken met een Olympische topsport. ‘Uit de enorme voorraad studenten komt er altijd een aantal bovendrijven die iets extra’s te bieden hebben. Een Universitair Medisch Centrum moet die mensen koesteren, opleiden en de faciliteiten bieden die ze nodig hebben. Zodat ze hun talenten ten volle leren benutten. Laat die mensen hun dromen najagen. Het resultaat daarvan zal zijn dat wij, de burgers, daarvan kunnen profiteren. Omdat hun onderzoek ertoe leidt dat wij weer een stukje gezonder zullen zijn.’

‘De wetenschappers van het Erasmus MC maken zich verdienstelijk in de samenleving.’

dr. Thea Heeren

7

EEN LAGERE DOSIS CHEMO VOOR LEUKEMIEPATIËNTEN Dankzij hoogleraar hematologie prof. dr. Bob Löwenberg van het Erasmus MC schroeven artsen wereldwijd de dosering van de chemotherapie bij de behandeling van leukemie fors omlaag. Het gevolg: minder ernstige bijwerkingen terwijl het medicijn nog net zo goed werkt. Chemotherapie, het is een vloek en een zegen tegelijkertijd. Mede dankzij deze chemo kunnen we tegenwoordig vele vormen van kanker bestrijden maar een chemokuur is voor de patiënt een langdurige en zeer zware behandeling. En uiteraard geldt: hoe zwaarder de kuur, hoe erger de bijwerkingen. Feitelijk bestaat chemotherapie uit het toedienen van medicatie die sneldelende cellen doodt. Löwenberg: ‘Het streven is natuurlijk dat alleen de kankercellen worden gedood, maar zo ver zijn we nog niet. Nu sterven ook gezonde cellen af en daardoor ontstaan forse en soms op zichzelf al risicovolle bijwerkingen. Kaalheid, misselijkheid, vermoeidheid zijn bekende verschijnselen. Daarnaast ben je tijdelijk bevattelijk voor koorts en allerlei infecties die door een verminderde weerstand snel om zich heen kunnen grijpen.’

Wetenschappelijk bewijs Maar nog altijd is de kwaal erger dan het middel, dus patiënten ondergaan meer of minder gelaten hun lot. Het is veelal een kwestie van uitzingen en hopen dat de kuur vooral de kankercellen aanpakt. Dat de kuur voor acute myeloide leukemie zo zwaar is, is mede het resultaat van Amerikaans onderzoek van zo’n dertig jaar geleden. Toen bleek dat een verhoging van de dosis medicatie met een factor dertig de werking van de chemokuur voor deze patiënten verbeterde. De kans dat de kanker terugkwam werd er kleiner van. Alleen voor mensen ouder dan zestig bleek deze therapie ‘te zwaar’ te zijn. Voor hen woog het resultaat niet op tegen het aantal slachtoffers van de bijwerkingen.

Maar voor iedereen jonger dan zestig werd vanaf dat moment de dosis medicijnen verdertigvoudigd. Overal ter wereld. Het gevolg: meer succes bij de bestrijding van kanker, maar wel kregen patiënten veel meer last van bijwerkingen. In de loop der jaren is er van alles uitgevonden om de scherpste kantjes van de bijwerkingen te verminderen maar de dosis was en bleef zo hoog. Dat dat werkte, was immers wetenschappelijk bewezen.

Het kan beter en goedkoper Daar kwam pas onlangs verandering in toen de onderzoeksgroep van ziekenhuizen in Nederland, België en Zwitserland geleid door Löwenberg aantoonde dat een achtmaal hoge dosering net zo goed werkt als een dertigmaal hoge dosering, terwijl zo’n kuur veel minder bijwerkingen veroorzaakt. Hun publicatie in The New England Journal of Medicine zal wereldwijd leiden tot een verlaging van de dosering bij deze leukemiepatiënten. ‘Feitelijk’, zegt Löwenberg ‘heeft deze bevinding een groot aantal voordelen. De bijwerkingen nemen af, de patiënten liggen korter in het ziekenhuis en ze hoeven minder vaak een bloedtransfusie te ondergaan. Ook neemt het risico af dat mensen overlijden als gevolg van de bijwerkingen van de medicatie. En omdat de patiënten minder last van bijwerkingen hebben, kunnen we in de toekomst mogelijke nieuwe middelen toevoegen om de behandeling te verbeteren; ook als die nieuwe middelen eventuele bijwerkingen hebben. Bovendien zijn de patiënten door de lagere dosis minder verzwakt, waardoor

9

een mogelijke vervolgbehandeling – bijvoorbeeld als de kanker toch weer terugkomt – sneller kan starten. En tot slot is deze behandeling goedkoper. Niet alleen is de medicatie goedkoper omdat de dosering lager is, maar de kosten nemen ook af doordat er minder bijwerkingen bestreden hoeven te worden en het aantal ligdagen in het ziekenhuis lager is. Winst dus voor iedereen.’

Realistisch blijven Toch roept deze hoogst welkome ontdekking een belangrijke vraag op. Hoe kan het dat wetenschappers er dertig jaar over doen voordat ze ontdekken dat ze feitelijk met een veel te hoge dosering werken van een medicijn dat zulke ernstige bijwerkingen heeft? Waarom heeft het zo lang geduurd? Het antwoord van Bob Löwenberg zet de werkelijkheid van wetenschappelijk onderzoek in een realistisch perspectief: ‘Je kunt niet alles onderzoeken. Dertig jaar geleden is alleen de toen geldende dosis vergeleken met een 30x hogere. Er is toen geen onderzoek gedaan naar een 10x of

‘Ik zag de patiënten en dacht: is dat nou nodig?’

prof. dr. Bob Löwenberg

20x hogere dosering om zo de meest ideale behandeling op te sporen. En vergis je niet, dit type onderzoek duurt jaren. Wil je het goed doen dan zijn er veel patiënten mee gemoeid – in ons geval 860 – en dat kost alles bij elkaar een behoorlijke smak geld. Er is geen farmaceut die dergelijk onderzoek financiert want een lagere dosering betekent minder inkomsten. Dus het moet geheel uit belastinggeld en andere fondsen worden betaald. We hadden een therapie die goed werkte; het Amerikaans onderzoek werd bovendien ondersteund door ander onderzoek. Dan worden de beschikbare middelen eerder ingezet om nieuwe therapieën te onderzoeken dan al bestaande, waarvan de werking al is bewezen.’ Maar waarom begon Löwenberg dan toch aan zijn onderzoek? ‘Omdat ik die patiënten zag en dacht: is dat nou echt nodig? Al die bijwerkingen door die hoge dosering. Het gevecht om niet alleen de kanker te overleven maar ook de kuur zelf te doorstaan. Ik hoopte dat dat anders kon en gelukkig kreeg ik gelijk.’

Vooruitgang boeken Löwenberg doet al decennialang onderzoek naar kankersoorten als leukemie. ‘Het is een vak waar we nog veel vooruitgang kunnen boeken. Nog niet eens zo lang geleden betekende de diagnose kanker een onherroepelijk doodvonnis. Nu kunnen we al heel veel patiënten genezen of op zijn minst langer van het leven laten genieten. En dat allemaal dankzij wetenschappelijk onderzoek. De komende jaren zullen we onder andere focussen op ‘therapie op maat’. Niet iedereen is immers gelijk. Wie heeft het meeste baat bij welke behandeling? Welke rol spelen factoren als leeftijd, sekse, gewicht etc. Of werkt de therapie bij leukemie met het ene DNA-profiel anders dan bij leukemie met het andere DNAprofiel? Als we dat weten kunnen we de behandeling beter persoonlijk afstemmen op de patiënt. De uitdaging is groot en dat maakt dit vak zo boeiend.’ a

Ethisch verantwoord In het onderzoek van Löwenberg kreeg een belangrijk deel van de onderzoeksgroep (in totaal 860 patiënten) de lage dosering chemomedicatie toegediend. Op allerlei manieren werden de effecten van deze behandeling gemeten en vergeleken met de ‘oude’ standaardbehandeling. Maar wat nu als de lage dosering niet had gewerkt? Als de leukemie bij deze patiënten niet of minder goed werd bestreden? Is dergelijk onderzoek wel verantwoord? Het gaat immers over leven en dood. Löwenberg: ‘Uiteraard worden aan dergelijk onderzoek allerlei voorwaarden verbonden. Zo sluisden wij tijdens het onderzoek meetgegevens door naar een onafhankelijke commissie die keek of het allemaal wel goed ging met de patiënten. Mocht tijdens het onderzoek blijken dat de lage dosis medicatie voor extra problemen zou zorgen dan zouden wij te horen krijgen dat we het onderzoek onmiddellijk moesten staken. Vervolgens hadden we de patiënten weer op de hoge dosis gezet. Gelukkig kregen we enkel te horen dat “we door mochten gaan”. Hoe de tussenresultaten er daadwerkelijk uitzagen wisten wij als onderzoekers niet. Dat zou het onderzoek beïnvloedt kunnen hebben.’

11

BABYSTERFTE IS EEN GEZAMENLIJK PROBLEEM DAT WE GEZAMENLIJK MOETEN OPLOSSEN In 2008 zorgde onderzoek van het Erasmus MC voor ophef in Rotterdam: in de stad stierven meer baby’s vóór, tijdens of kort na de bevalling dan in de rest van Nederland en er bestonden grote wijkverschillen in de stad. Sterftekansen verschilden soms een factor vier; niet door etniciteit maar vooral door armoede. In internationaal opzicht bleek Nederland het toch al niet goed te doen. Gemeente, hulpverleners, en de universiteit sloegen de handen ineen en met een gecoördineerd aanvalsplan pakte Rotterdam de problemen aan. Die werkwijze krijgt inmiddels landelijke navolging. Volgens prof. dr. Gouke Bonsel en dr. Semiha Denktas dringt in de samenleving nu pas het besef door hoe belangrijk de periode van zwangerschap is voor de ontwikkeling van kinderen. Bonsel: ‘Natuurlijk maken we ons druk om de hoge sterftecijfers. Maar daarachter schuilt veel meer leed zoals te vroeg geboren kinderen, baby’s met een te laag geboortegewicht of met allerlei complicaties. Onderzoek wijst ons inmiddels met de neus op de feiten. Deze kinderen hebben niet alleen in het begin maar ook

later in hun leven meer kans op allerlei lichamelijke, psychische en gedragsproblemen.’ Dankzij het Rotterdamse onderzoek weten we inmiddels ook welke factoren belangrijk zijn. Denktas: ‘Uiteraard gaat het om leefstijlzaken als roken en drinken. Dat was bekend. Maar er spelen ook andere zaken: slechte huisvesting bijvoorbeeld, armoede, huiselijk geweld, sociaal isolement en sommige etnischgebonden verschillen. Ieder op zich zijn die factoren maar matig van belang, maar gezamenlijk jagen ze de sterftecijfers omhoog.’

Achterstandswijken Vooral in achterstandswijken bestaat een ophoping van problemen die vaak niet als risico worden ervaren. Hier is de babysterfte het hoogst. Binnen die wijken blijken allochtone vrouwen het overigens relatief beter te doen dan autochtone vrouwen. Denktas heeft daar geen eenduidige verklaring voor. ‘Het kan liggen aan verschillen in leefstijl – sommige allochtone vrouwen drinken bijvoorbeeld zelden alcohol. Maar misschien hebben zij ook meer sociale steun van familie.’ De verschillen tussen de Rotterdamse wijken zijn bijzonder groot. Bonsel: ‘Kijk je naar het aantal baby’s dat tussen de 22e week van de zwangerschap en een week na de bevalling sterft, dan ligt dat cijfer in Nederland gemiddeld nu op ruim 0,9%. Dat is hoog. In België

‘Iedereen wil die babysterfte verminderen. Dat motiveert.’

dr. Semiha Denktas

13

ligt het op ruim 0,6%, in Scandinavië nog lager. In Rotterdam ligt het gemiddelde op bijna 1,2%, in een enkele welvarende wijk is het ruim onder de 1%, maar soms loopt de babysterfte in een bepaalde wijk op tot bijna 4%. Dat is vier maal hoger dan het landelijk gemiddelde. Dat betekent dat in die wijken niet alleen meer baby’s sterven, maar ook dat er veel meer baby’s zijn die het wel overleven, maar die in hun verdere leven last hebben van een ongunstige start door een laag geboortegewicht of vroeggeboorte. Je komt problemen rond de geboorte vaak later tegen, bijvoorbeeld als leesproblemen op de basisschool.’

Aanvalsplan In Rotterdam werd na publicatie van deze cijfers en uitleg aan alle betrokkenen de noodklok geluid. De gemeente, zorgverleners, en onderzoekers gingen om de tafel zitten om te zoeken naar oplossingen. Zo ontstond het aanvalsplan “Klaar voor het kind”. Denktas: ‘Kern van dit Rotterdamse model is juist dat we met alle partijen praten, dus ook met de gemeente en met de bevolking zelf. Babysterfte is een gezamenlijk probleem dat we gezamenlijk moeten oplossen. De samenwerking

‘Je komt problemen rond de geboorte vaak later tegen, bijvoorbeeld als leesproblemen op de basisschool.’

prof. dr. Gouke Bonsel

tussen het Erasmus MC en de GGD Rotterdam bij de aansturing van het programma was dan ook essentieel. In de hele zorgketen keken we naar verbetermogelijkheden. Voorlichting, risicozorg op maat, begeleiding, capaciteit bij zorginstellingen, financieringsmogelijkheden, alles is op tafel gekomen. Natuurlijk wringen die verschillende werelden – met verschillende belangen en ideeën over wat belangrijk is – wel eens. Dat kan niet anders. Het is fantastisch dat we die barrières hebben kunnen doorbreken. Dat komt vooral omdat alle partijen weten wat er op het spel staat. Iedereen wil babysterfte verminderen. Dat motiveert. En Rotterdammers steken de handen uit de mouwen.’

Landelijke uitrol Inmiddels wordt het Rotterdamse model uitgerold naar veertien andere steden. Bonsel: ‘We hadden veertien steden geselecteerd die net als Rotterdam grote verschillen per wijk laten zien qua babysterfte. De verwachting was dat niet meer dan zes steden zouden willen meedoen. Maar alle veertien zagen het belang in en doen mee.’ Dat betekent dat het project een draagvlak heeft onder de lokale bestuurders. Denktas, die deze landelijke uitrol samen met het afdelingshoofd prof. dr. Eric Steegers leidt, is daar erg blij mee: ‘Je hebt de gemeentelijke bestuurders absoluut nodig. We kunnen weinig uitrichten als in het lokale beleid dit project geen prioriteit krijgt. GGD-en, Centra voor Jeugd en Gezin en allerlei andere lokale zorginstellingen spelen een essentiële rol. Dus ja, we zijn heel blij dat de “sense of urgency” overal wordt gevoeld.’

Communiceren Elke gemeente en elke wijk wordt apart benaderd, want de probleemmix en het zorgaanbod zijn toch steeds weer net wat anders. Toch is er wel een rode draad. Volgens Bonsel zet het Erasmus MC sterk in op verbeterde risicoselectie met nieuwe moderne checklists. ‘We weten welke factoren van belang zijn, dus we kunnen de moeders selecteren die daaraan voldoen. Daartoe hebben we korte eenvoudige checklist die verloskundigen en gynaecologen kunnen gebruiken bij de intake. Risico's worden opgeteld. Komt de score boven de norm, of is er iets bijzonders, dan kijken verloskundige en gynaecoloog liefst samen naar wat er moet gebeuren, zowel op korte als langere termijn.’ Daarbij is zorg die goed op elkaar aansluit van groot belang. ‘Het kan natuurlijk niet dat als een zwangere vrouw doorverwezen wordt voor bijvoorbeeld hulp bij het stoppen met alcohol drinken of roken, zij op een wachtlijst komt’, aldus Denktas. ‘En dat als zij aan de beurt is, er opnieuw een heel intakeproces plaatsvindt. Over dat soort zaken moeten we lokaal afspraken maken. Dat vergt tijd, geduld, begrip en heel veel communiceren. Maar in Rotterdam is het gelukt en ook in die veertien andere steden zie je dat iedereen van goede wil is omdat ze weten dat het om mensenlevens gaat. Dus ik weet zeker dat het ook daar lukt.’

Resultaten? Helpt de nieuwe aanpak ook? Zijn de Rotterdams cijfers over babysterfte inmiddels gedaald? ‘Wisten we het maar’, zegt Bonsel. Om allerlei redenen lopen die cijfers jaren achter de werkelijkheid aan. Die gegevens dienen eerst verzameld en op een rij gezet te worden en daar gaat veel tijd overheen. Wat we wel weten is dat waar we voorheen 5% van de groep zwangere vrouwen die het meeste risico lopen bereikten, dat met de nieuwe aanpak 25% is. Dat gaat uitmaken.’ a

Preventie loont Voor Semiha Denktas en Gouke Bonsel van het Erasmus MC is het klip en klaar. Een gezonde bevolking begint met preventie tijdens – of liefst al vóór - de zwangerschap en die boodschap moet actief worden uitgedragen. Aanstaande moeders moeten nog voor de conceptie beginnen met het slikken van foliumzuur en absoluut stoppen met roken. Tijdens de zwangerschap, met name in het begin, is een gezonde leefstijl en goede begeleiding door zorgverleners essentieel. Bonsel: ‘Aan armoede zelf kunnen wij niks doen, maar er zijn voor zwangeren met grote materiële en psychosociale problemen uitstekende gemeentelijke programma's. Ongezonde gewoonten, psychosociale nood en verslavingen zijn te beïnvloeden. Doen we dat niet, dan blijven er onnodig veel kinderen geboren worden die hun leven beginnen met een achterstand. Die achterstand is vrijwel niet meer in te halen. Goede preventieve zorg tijdens de zwangerschap is direct vanaf de start noodzaak. Preventie loont. Ik vind het daarom onvoorstelbaar dat eigen bijdragen in de zorg ook voor zwangere vrouwen gelden, bijvoorbeeld voor psychiatrische zorg, een poliklinische bevalling of kraamzorg. Penny wise, pound foolish.’

15

WARMTE HELPT BIJ HET BESTRIJDEN VAN TUMOREN Een beproefde methode om kankercellen te vernietigen is ze te bestralen en daarna op te warmen. Waarom die warmte werkt, wisten we tot voor kort niet. De onderzoeksgroep van prof. dr. Roland Kanaar van het Erasmus MC toonde samen met collega’s uit het AMC in Amsterdam het hoe en waarom aan. Dat opent de weg naar geheel nieuwe toepassingen van ‘hyperthermie’.

In Nederland wordt hyperthermie vaak toegepast. Door bestraling te combineren met verwarming van de tumoren lukt het bij bijvoorbeeld baarmoederhalskanker de overlevingskans van patiënten te verdubbelen. Toch bleef hyperthermie tot voor kort een raadsel. Volgens het hoofd van de unit hyperthermie van het Erasmus MC, prof. dr. Gerard van Rhoon, is dat één van de redenen waarom bijvoorbeeld in de Verenigde Staten hyperthermie niet werd toegepast. ‘Het alternatief is bestraling combineren met chemotherapie, maar dat heeft voor de patiënt veel ernstigere bijwerkingen dan hyperthermie. Inmiddels zijn ze ook in Amerika overstag. Ook daar mag de behandeling nu worden gebruikt.’

Eiwitafbraak Het fundamentele onderzoek van Kanaar richt zich op dat herstelproces. Welke eiwitten zijn daarbij actief? Hoe doen ze hun werk en als we begrijpen hoe het werkt, kunnen wij dat proces dan beïnvloeden? Kanaar benadrukt dat dit lange intensieve onderzoekslijnen zijn, die puur gericht zijn op het verklaren van de werking van het menselijk lichaam. ‘Maar op een gegeven moment dachten wij: laten we eens kijken wat er gebeurt als we de cellen verwarmen. En toen bleek dat het DNA-reparatiesysteem ineens niet meer goed werkte. Door het verwarmen van de cellen werd een eiwit dat een belangrijke rol speelt bij het herstellen van beschadigde cellen afgebroken.’

Cellen repareren Oorspronkelijk hield Kanaar zich helemaal niet bezig met hyperthermie. ‘Wij onderzoeken op onze afdeling genetica hoe DNA-reparatie werkt. Ons lichaam is namelijk zelf in staat om schade aan cellen te repareren. Elke cel wordt duizenden keren per dag beschadigd. Niet alleen doordat mensen bijvoorbeeld roken of andere ongezonde dingen doen. Ook gewoon gezond eten, zelfs het inademen van schone lucht, zorgt ervoor dat overal in het lichaam cellen averij oplopen.’ Bijzonder is dat ons DNA in veel gevallen in staat is die schade onmiddellijk te herstellen. Dat moet ook wel anders zouden wij in een zeer rap tempo verouderen en allerlei kwalen oplopen.

‘Door de temperatuur van kankercellen te verhogen werkt hun reparatiesysteem niet meer goed.’

prof. dr. Roland Kanaar

17

‘Omdat we nu weten hoe hyperthermie werkt, kunnen we nieuwe therapieën onderzoeken.’

prof. dr. Gerard van Rhoon

Tumoren

Nieuwe therapieën

Bij bestraling van tumorcellen, wil je juist dat dat reparatiesysteem wordt uitgeschakeld. Van Rhoon: ‘Je bestraalt tumoren omdat je wilt dat die afsterven. Echter, ook die tumorcellen beschikken over zo’n reparatieset. Zodra wij gaan bestralen, gaan allerlei eiwitten aan de slag om te voorkomen dat die tumorcellen worden afgebroken. Kanaar heeft laten zien waarom het belangrijk is om die cellen te verwarmen. Door de temperatuur van de tumorcellen te verhogen werkt hun reparatiesysteem niet meer goed en sterven ze makkelijker af. Verwarming versterkt op die manier de werking van bestraling.’ Kanaar vult aan: ‘Dat is het mooie van onderzoek doen in het Erasmus MC. Wij doen fundamenteel onderzoek maar als we zoiets vinden, stappen we gelijk op onze collega’s in het ziekenhuis af. Dan kunnen we er samen aan verder werken.’

De ontdekking van Kanaar is feitelijk het begin van weer een geheel nieuwe onderzoekslijn. Maar dan een die moet leiden tot nieuwe toepassingen van hyperthermie. Van Rhoon: ‘Nu we weten hoe het werkt, kijken we verder. Want wat betekent dit voor de behandeling? Hoe kun je de behandeling nog effectiever maken? Heeft het zin om hyperthermie ook bij andere patiëntgroepen te gebruiken? Wat als we hyperthermie gebruiken samen met bepaalde medicijnen? Omdat we nu weten hoe hyperthermie werkt, kunnen we nieuwe therapieën onderzoeken.’ Eén van die mogelijkheden is de combinatie van hyperthermie met zogenaamde PARP1-remmers. Dat zijn medicijnen die de groei van kankercellen afremmen. Van Rhoon en Kanaar verwachten dat de combinatie van deze medicijnen met hyperthermie en bestraling een oplossing kan

bieden bij de behandeling van kanker voor grote groepen patiënten. ‘Ik verwacht dat dit op termijn vooral soelaas biedt voor patiënten bij wie de tumoren met enige regelmaat terugkomen’, aldus Van Rhoon.

Experimenten Voor het zover is, moeten er nog aardig wat hobbels genomen worden. Immers, het onderzoek van Kanaar werd uitgevoerd met cellen in een kweekbakje. Kanaar: ‘Samen met onze collega’s van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam hebben we inmiddels aangetoond dat dit proces zich ook voordoet bij ratten. Ook bij hen werkte door de verwarming van kankercellen het reparatiesysteem niet meer goed, precies zoals wij voorspeld hadden. De volgende stap is om dit uit te testen op menselijk weefsel.’ Ondertussen is Van Rhoon onderzoek aan het voorbereiden waarbij de tumoren van patiënten niet alleen achteraf na de bestraling worden verwarmd, maar ook daarvoor. ‘Het idee is dat als je het reparatiesysteem al platlegt vóór de bestraling deze nog beter de kankercellen kan vernietigen.’ Dat dergelijk onderzoek niet van de ene op de andere dag kan starten heeft vooral te maken met allerlei protocollen die nauwkeurig gevolgd moeten worden. Niet alleen vanwege de strenge onderzoekseisen, maar vooral ook voor de veiligheid van patiënten. Kanaar: ‘We doen onderzoek naar levensbedreigende vormen van kanker. Dan is het natuurlijk belangrijk om alle eventuele risico’s af te dekken.’ a

Toevalstreffer Zoals zo vaak in de wetenschap is de ontdekking van Roland Kanaar en collega’s niet het gevolg van een gerichte zoektocht naar de werking van hyperthermie. Het is meer een toevalstreffer, het gevolg van jarenlang fundamenteel wetenschappelijk onderzoek naar de werking van DNA. Kanaar: ‘Nu we echter ontdekt hebben waarom hyperthermie werkt, gaan we ook kijken wat we daarmee kunnen. Dan hebben we het niet meer over fundamenteel onderzoek naar de processen in cellen, maar over de zoektocht naar nieuwe toepassingen van hyperthermie. Vroeger bestond er een kloof tussen het fundamentele onderzoek en de praktijk in het ziekenhuis. Dat is allang niet meer zo. Ik denk dat dat komt door de nieuwe opleidingsvormen waarin onderzoek en praktijk dicht bij elkaar liggen. De nieuwe generatie artsen weet wat er bij fundamenteel onderzoek komt kijken, begrijpt het taalgebruik en de processen en werkt er graag aan mee. En wij als wetenschappers zijn alerter op mogelijke toepassingen van ons onderzoek in het ziekenhuis. Dat is een hele goede ontwikkeling.’

19

EUTHANASIE IS GEEN KWESTIE VAN U VRAAGT EN WIJ DRAAIEN De overgrote meerderheid van de Nederlandse bevolking staat achter de huidige euthanasiewetgeving, zo blijkt uit onderzoek waar dr. Agnes van der Heide namens het Erasmus MC aan meewerkte. De één wil het wel wat strenger, de ander juist wat soepeler, maar in grote lijnen kan vrijwel iedereen zich vinden in de huidige regels. Jaren van maatschappelijke en politieke discussie gingen vooraf aan de bestaande wetgeving. Dat is niet voor niks geweest. Blijkbaar zijn we er in Nederland in geslaagd een middenweg te vinden waar de meeste mensen vrede mee kunnen hebben. ‘Ook tegenstanders van euthanasie zijn niet ontevreden’, zegt Van der Heide. ‘Nu is er in ieder geval een grens en bestaat er controle. Het alternatief is namelijk om niets te regelen of het streng te verbieden. Maar dan bestaat het risico dat euthanasie buiten het gezichtsveld toch plaatsvindt, zonder toezicht en wellicht ook in situaties waar euthanasie nu niet is toegestaan. Daarom geven ook veel tegenstanders van euthanasie de voorkeur aan de huidige situatie.’

de wetgeving, de burgers het minst. Bij burgers bestaat veel onduidelijkheid over de verschillen tussen euthanasie, palliatieve sedatie en versterven (zie kader). Andere misverstanden bij burgers zijn dat euthanasie alleen mag worden uitgevoerd bij mensen die nog maar enkele weken te leven hebben, en dat euthanasie niet is toegestaan bij mensen met een geclassificeerde psychische aandoening. Ook een deel van de artsen is niet op de hoogte van het feit dat ondraaglijk lijden als gevolg van een psychiatrische aandoening voldoende juridische grond is voor euthanasie. Van der Heide: ‘Anderen weten wel dat het mag, maar vinden zelf dat er bij ontbreken van

Weten, vinden, doen Het zogenaamde KOPPELonderzoek is uitgevoerd door onderzoekers van het UMC Utrecht, het UMC Groningen en het Erasmus MC. Burgers, artsen en verpleegkundigen dan wel verzorgenden werden ondervraagd over hun kennis en opvattingen. De artsen waren het beste op de hoogte van de ins en outs van

‘Het blijkt dat de meeste artsen aan euthanasie willen meewerken, maar dat zij wel hun eigen grenzen stellen, die soms strenger zijn dan de wet.’ dr. Agnes van der Heide

21

lichamelijke klachten onvoldoende grond is voor euthanasie of hulp bij zelfdoding. Bij alle groepen zie je dat er én verwarring is over de regels én verschillend gedacht wordt over de wenselijkheid van euthanasie bij puur psychisch lijden. Er is hier sprake van een maatschappelijk discussiepunt en tegelijkertijd van een ethische grens voor een aantal artsen.’

onder burgers: 7%. Volgens Van der Heide is de bereidheid onder artsen om aan euthanasie mee te werken de afgelopen jaren constant gebleven. ‘Je hoort vaak verhalen waaruit het beeld naar voren komt dat artsen soms erg moeilijk doen bij een verzoek om euthanasie. Uit het onderzoek blijkt dat de meeste artsen eraan mee willen werken, maar dat zij wel hun eigen grenzen stellen, die soms strenger zijn dan de wet.’

Claimende patiënten De wet regelt dat patiënten ruimte hebben om naar euthanasie te vragen, maar roept professionals nadrukkelijk op om over dit verzoek met patiënten in gesprek te gaan. Artsen, verpleegkundigen en verzorgenden zijn hier blij mee. Van der Heide: ‘Euthanasie is geen kwestie van u vraagt en wij draaien. Daar ligt het veel te gevoelig voor. Bovendien vraagt het ook nogal wat van een arts. De wet biedt in moeilijke gevallen artsen ook een steuntje in de rug als patiënten naar hun gevoel te veel van hen verwachten. Je ziet in het onderzoek dat artsen dat waarderen.’ Toch blijkt dat niet alles in wetgeving te regelen valt. Met name de scheidslijn tussen euthanasie en palliatieve sedatie is in de praktijk soms lastig te trekken volgens sommige artsen. Een enkeling geeft aan dat dat soms mogelijkheden biedt om de meldingsplicht die bij euthanasie geldt, te omzeilen.

Voor- en tegenstanders Slechts 5% van de burgers is, meestal vanuit hun geloofsovertuiging, tegenstander van euthanasie. Van der Heide vindt het opvallend dat deze tegenstanders vinden dat mensen toch de mogelijkheid moeten hebben om voor euthanasie te kiezen: ‘Het is niet zo dat zij mensen die wel euthanasie willen, veroordelen. Ieder moet hier zijn of haar eigen keuze kunnen maken.’ Maar ook voor voorstanders geldt dat euthanasie niet zomaar mag. ‘Regels en controle op de uitvoering vindt iedereen belangrijk. Veel mensen hebben op onderdelen aanvullende wensen. Sommigen willen meer restricties, anderen juist minder.’ Onder artsen is het percentage tegenstanders iets groter dan

Wilsverklaring Zet een patiënt zijn of haar wensen op papier, dan is dit juridisch geldig. Zeker bij een schriftelijke behandelweigering moet de arts aan zo’n wilsverklaring voldoen. Ook indien de patiënt – bijvoorbeeld door dementie – wilsonbekwaam is.‘Veel artsen vatten een wilsverklaring vooral op als een verzoek aan de arts en niet als een wettig en dwingend voorschrift’, zegt Van der Heide. ‘Gelukkig zie je in de praktijk dat artsen een schriftelijke behandelweigering meestal wel volgen, ook omdat ze het zelf vaak eens zijn met het stopzetten van de behandeling. In een wilsverklaring kan iemand ook vragen om euthanasie, bijvoorbeeld in geval van ondraaglijk lijden door dementie. Een arts mag aan zo’n verzoek voldoen mits ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan. Discutabel is volgens een aantal artsen echter of dementie gezien moet worden als ondraaglijk lijden. Het zou goed zijn als artsen betere voorlichting krijgen over de wettelijke status van schriftelijke wilsverklaringen. Uit het onderzoek blijkt dat daar nu veel onduidelijkheid over is. En ook burgers zouden meer moeten weten over dergelijke wilsverklaringen. Zo zouden zij moeten weten dat een schriftelijk verzoek om euthanasie in de praktijk niet zonder meer tot inwilliging leidt. De meeste mensen staan positief tegenover wilsverklaringen, maar slechts 7% heeft eigen wensen op papier gezet. Ook veel mensen die ongeneeslijk ziek zijn, hebben geen wilsverklaring en dat maakt het voor artsen en familieleden niet makkelijker als er onverhoopt iets gebeurt. Daar zou meer aandacht voor moeten zijn.’ a

Begripsverwarring Ondanks de steun voor de bestaande regelingen over de besluitvorming en behandeling rond het levenseinde bestaat er bij veel mensen nog onduidelijkheid en begripsverwarring. Voor alle duidelijkheid hieronder een korte uitleg. a Euthanasie > Levensbeëindigend handelen door de arts op verzoek van de patiënt. a Hulp bij zelfdoding > Levensbeëindigend handelen door de patiënt zelf, waarbij de arts de middelen verschaft. Net als euthanasie valt hulp bij zelfdoding onder de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek (Wtl). a Palliatieve zorg > Alle vormen van zorg voor mensen met een ongeneeslijke aandoening. a Palliatieve sedatie > Het in slaap houden van een patiënt tot aan het overlijden zodat deze geen pijn of andere symptomen meer heeft. De landelijke artsenfederatie KNMG schrijft voor dat dit pas mag plaatsvinden indien de patiënt niet langer dan twee weken te leven heeft. Palliatieve sedatie valt niet onder de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek. a Versterven > Hierbij kiest de patiënt zelf om niet meer te eten en te drinken, waardoor het levenseinde bespoedigd wordt.

23

WE WERKEN SAMEN OM BETER TE CONCURREREN Het Erasmus MC, de Erasmus Universiteit, het LUMC, de Universiteit Leiden en de Technische Universiteit Delft hebben samen het initiatief genomen voor Medical Delta, een samenwerkingsverband waaraan inmiddels ook de betreffende gemeenten, de provincie en het bedrijfsleven aan meedoen. Het doel: innovatie op topniveau. Wetenschap heeft veel weg van topsport. Onderzoekers proberen elkaar te slim af te zijn door met nieuwe vindingen opzien te baren. Een publicatie in ’s werelds meest vermaarde wetenschappelijke tijdschriften leidt tot aanzien, broodnodige nieuwe budgetten om het onderzoek te intensiveren, en het zorgt ervoor – als het even meezit – dat de meest getalenteerde onderzoekers bij jou in de leer willen komen. Op deze wijze selecteert de onderzoekswereld het beste van het beste met als resultaat een voortdurende stroom kennis waar de gezondheidszorg, en dus de burger, van profiteert. Maar soms biedt samenwerking meer voordelen dan concurrentie.

Opkikker Concurrentie maakt dat instituten terughoudend zijn met het delen van de nieuwste kennis en daardoor profiteren wetenschappers onvoldoende van elkaar. Zo niet in de regio rond Rotterdam, Delft en Leiden. Daar hebben wetenschappers, gemeenten en het bedrijfsleven de handen ineen geslagen om samen de strijd aan te gaan met maatschappelijke en gezondheidsproblemen. Medical Delta is het toverwoord waarmee de regio de komende jaren grote stappen vooruit wil zetten om de wetenschap, de gezondheidszorg en als het even kan de economie een innovatieve opkikker te geven.

Nieuwe gewoonte En de wetenschappelijke concurrentie? Die blijft. Maar – bijna – niet meer onderling, aldus prof. dr. ir. Ton van der Steen en dr. Menno Kok, die namens het Erasmus MC lid zijn van het dagelijks bestuur van Medical Delta. Van der Steen: ‘Op sommige plekken is het al geen uitzondering meer dat een wetenschappelijk probleem wordt voorgelegd aan een collega in Leiden. Samen weet je meer dan alleen. Voeg daar de technische kennis van de TU-mensen aan toe en je hebt een bron van inspiratie.’ ‘We staan nu veel sterker’, voegt Kok daaraan toe. ‘Dat maakt ons internationaal een speler met meer potentie. Je zou kunnen zeggen: we werken samen om beter te kunnen concurreren.’

‘We moeten mensen helpen hun eigen gezondheid te managen.’

prof. dr. ir. Ton van der Steen

25

Vergrijzing biedt kansen In Den Haag schreeuwen ze het van de daken: de kosten van gezondheidszorg lopen de spuigaten uit. Belangrijkste oorzaak: de vergrijzing. Steeds meer mensen worden steeds ouder en doen in toenemende mate een beroep op de gezondheidszorg. ‘Zonde dat vergrijzing vooral als probleem wordt gezien’, zegt Van der Steen. ‘Het is juist fantastisch dat we met zijn allen zo lang mogen genieten van het leven. Dat is voor een belangrijk deel de verdienste van de gezondheidszorg en de medische wetenschap. Lang en gezond leven is wat bijna iedereen wil. We zullen dat alleen wel in goede banen moeten leiden. We moeten zorgen dat we mensen zoveel mogelijk buiten het ziekenhuis houden en ze helpen hun eigen gezondheid te managen. Dat vraagt in de eerste plaats een cultuuromslag en in de tweede plaats om nieuwe producten en services die mensen in staat stellen langer zelfstandig te blijven. Als mensen zorg nodig hebben dan moet die natuurlijk voorhanden zijn. Behandelingen in ziekenhuizen dienen zo kort en weinig traumatisch mogelijk te zijn. Mede dankzij allerlei innovaties is het aantal ligdagen in het ziekenhuis bij de meeste aandoeningen fors teruggelopen. Op die weg moeten we verder zoeken.

Daar heb je medici voor nodig, technici, beleidsmakers en allerlei andere hulpverleners die creatief op zoek gaan naar oplossingen. En er zijn bedrijven nodig die willen investeren in wat wetenschappers ontwikkelen. Dat doet Medical Delta allemaal. Vergrijzing is een kans, een uitdaging om het beter te doen. Dat komt ons allemaal ten goede.’

Radicale innovatie Medical Delta ziet mogelijkheden om koploper te worden in het ontwikkelen van de zorg van de toekomst. Kok: ‘In dit gebied met een straal van nog geen 15 kilometer – de Medical Delta – werken 6000 wetenschappers in vijf kennisinstellingen, lopen 12.000 studenten rond in medische en medisch technologische disciplines en zijn zo’n 600 midden- en kleinbedrijven actief in de sector levenswetenschappen en gezondheid. We hebben een biomedische industrie met een jaaromzet van viereneenhalf miljard. Wat wil je nog meer? Door al die krachten optimaal te benutten kunnen we hier de komende jaren radicale innovatie teweeg brengen. Ook in internationaal opzicht is dit een bijzonder gebied. Dat maakt ons ook sterk als het gaat om het verkrijgen van bijvoorbeeld Europese onderzoekssubsidies.’

‘Bedrijven kunnen vanaf de ontwerpfase meedenken en hun eigen expertise inbrengen.’

dr. Menno Kok

Medische technologie Een belangrijk aspect van Medical Delta zijn de onderwijsactiviteiten op het gebied van medische technologie. Ook daarin werkt de TU samen met het LUMC en het Erasmus MC. Van der Steen: ‘We hebben meer en meer klinisch technologen nodig. Mensen die én medisch zijn opgeleid én verstand hebben van techniek. Dat zijn de innovators waar we veel van verwachten. Neem de open hartoperaties. Die zijn er steeds minder. En waarom? Omdat we steeds vaker in staat zijn om met technische hulpmiddelen via de lies naar het hart te gaan. Dat scheelt veel ellende voor de patiënt, de operatie is goedkoper en het vergt veel minder ligdagen – en dus personeel – in het ziekenhuis.’ Ook is dit jaar in samenwerking met TU Delft de opleiding Nanobiologie gestart. ‘Met deze studies kunnen we nog meer jonge talenten in onze regio behouden en van buiten aantrekken.’

Commercie Belangrijk binnen Medical Delta is de samenwerking met bedrijven. Kok: ‘We betrekken hen al in een vroeg stadium bij de ontwikkelingen. Wij kunnen hier wel iets nieuws bedenken maar er moet ook iemand zijn die het kan en wil produceren. Dus nodigen we de bedrijven hier uit. Zij laten ons zien wat hun probleem is en wij gaan samen met hen op zoek naar de oplossing. Die bedrijven kunnen vanaf de ontwerpfase meedenken en hun eigen expertise inbrengen. Wetenschap, techniek en commercie samen. Dat is de toekomst.’ a

Willie Wortel Voor Medical Delta is de samenwerking met de Technische Universiteit één van de grote voordelen. Technologen uit Delft kijken nu af en toe mee in de operatiekamer. Ze analyseren het proces, kijken hoe het beter zou kunnen. En als echte Willie Wortels komen ze met ideeën waar de artsen nooit aan gedacht zouden hebben. Ton van der Steen: ‘Achteraf denkt een arts, simpel zeg. Dat had ik ook kunnen bedenken. Maar dat deed ie niet. Omdat hij een ander vak heeft, met andere ogen kijkt. Andersom werkt het ook. Soms komt iemand met een technische vinding en die denkt het ei van Columbus te hebben. De arts kijkt er naar, probeert het uit en blijkt het om welke reden dan ook niks te vinden. En dan wordt het leuk. Voorheen liep die innovatie op niets uit. Nu gaan we met elkaar in gesprek. Je krijgt een discussie tussen twee verschillende vaktoppers met als resultaat een hulpmiddel of procedure die werkt en waar de arts ook mee uit de voeten kan.’

27

ALLE HENS AAN DEK VOOR HET VOGELGRIEPVIRUS Lange tijd dachten sommige vooraanstaande virologen dat het vogelgriepvirus niet zou kunnen veranderen in een variant die overdraagbaar is van mens tot mens. Een geruststellende gedachte, want zonder die mogelijkheid kan een wereldwijde vogelgriepepidemie niet ontstaan. Onderzoekers van het Erasmus MC bewezen echter dat een dergelijke variant wel degelijk tot de mogelijkheden behoort. De wereld is gewaarschuwd. Als in Nederland bij een pluimveebedrijf het vogelgriepvirus wordt geconstateerd, vindt onmiddellijk grootscheepse ruiming plaats. Alle dieren worden ‘vernietigd’ uit angst dat het virus zich verspreidt, of nog erger: overdraagbaar wordt van mens tot mens. Als het vogelgriepvirus zich vermenigvuldigt sluipen er namelijk kleine veranderingen in zijn erfelijke eigenschappen. Soms ontstaat er daardoor per ongeluk een veel gevaarlijkere variant. En dat moeten we uiteraard zoveel mogelijk zien te voorkomen. Maar lang niet elk land is zo doortastend als Nederland. Vooral in ontwikkelingslanden en ‘nieuwe economieën’ wordt minder strikt opgetreden. Niet geheel verwonderlijk: de kosten van ruiming zijn hoog en de economische gevolgen voor de pluimveehouder zijn vaak desastreus. Bovendien moet het land ook de infrastructuur hebben om dergelijke operaties uit te voeren.

Geen twijfel mogelijk Volgens prof. dr. Ron Fouchier van het Erasmus MC komt daar nog iets bij: ‘Zolang wetenschappers niet eensgezind zijn over de vraag of het virus ooit echt gevaarlijk voor mensen kan worden, wordt de urgentie om te ruimen ook niet gevoeld. Met als gevolg dat er over de hele wereld haarden van besmetting blijven bestaan, waar onvoldoende actie wordt of kan worden ondernomen. Als daar ergens een virus verandert naar een variant die mensen wel onderling kan besmetten, hebben we

de poppen aan het dansen. Een levensgevaarlijke pandemie – een epidemie die zich wereldwijd voordoet – is dan niet uit te sluiten. Dus alle hens aan dek voor het vogelgriepvirus.’ De ontdekking van Fouchier heeft dan ook grote consequenties. Hij toonde immers aan dat verandering van het virus in een variant die wel besmettelijk is voor mensen onderling, wel degelijk kan plaatsvinden.

‘Dat is tenslotte toch waarvoor we dit werk doen: voorkomen dat er een uitbraak komt.’

prof. dr. Ron Fouchier

29

Mondiaal Het onderzoek vond mede op initiatief van de World Health Organization (WHO) plaats. Die wilde zekerheid over de risico’s van het vogelgriepvirus. Immers, elke grootschalige griepuitbraak in het verleden is veroorzaakt door een virus dat oorspronkelijk uit het dierenrijk afkomstig is. Zodra zo’n virus ook van mens tot mens kan worden doorgegeven, wordt het riskant. Vooral door de mondialisering – we reizen wat af met zijn allen – kan een uitbraak op het ene continent, vrij snel gevolgen hebben voor mensen op het andere continent. De bestrijding en vooral de preventie van griepuitbraken is daarom een zaak waar de WHO fors op inzet. Zo ook bij de bestrijding van de Mexicaanse griep die in 2009 de kop opstak. De gevolgen van deze griepgolf bleven gelukkig beperkt, maar het had veel erger kunnen zijn. De Spaanse griep vergde direct na de Eerste Wereldoorlog 20 tot 50 miljoen doden. Fouchier: ‘Je kunt dus niet tegen andere landen zeggen dat het puur hun eigen verantwoordelijkheid is om goed beleid te hebben en alle besmette dieren te ruimen. Als zij daar de mogelijkheden niet voor hebben, zullen we ze daarmee moeten helpen. Uiteindelijk bewijzen we ons zelf daar een goede dienst mee, want hoe langer het virus in die landen rondwaart, hoe groter de kans dat het ooit tot een gevaarlijke mutatie komt, die ook in Nederland schade zou kunnen veroorzaken.’

In eigen hand In feite hebben de wetenschappers de evolutie van het vogelgriepvirus in eigen hand genomen. Maar dan wel binnen de strenge eisen van een veilig laboratorium. Door het op een slimme manier genetisch te veranderen hebben ze het virus zo aangepast dat zoogdieren elkaar ermee kunnen besmetten. ‘We maken een virus dat in principe gevaarlijker is geworden dan het al was’, aldus Fouchier. ‘Dat is geen grote truc, het is een proces dat zich ook gewoon langs natuurlijke weg kan voltrekken. Wij hebben dat proces alleen maar nagebootst, uiteraard op een voor mensen

volkomen veilige wijze. In Japan hebben ze vergelijkbare experimenten gedaan. Wij – en de Japanners – hebben bewezen dát verandering van de eigenschappen van het virus mogelijk is en dat betekent dat het vogelgriepvirus aan de basis zou kunnen liggen van een toekomstige pandemie. Met onze onderzoeksresultaten in de hand kan de WHO regeringen aansporen de bestrijding van de vogelgriep voortvarend ter hand te nemen.’

Preventie en bestrijding Een groot voordeel van de ontdekking van de onderzoeksgroep van Fouchier is dat het ook makkelijker wordt om op zoek te gaan naar de juiste vaccins en geneesmiddelen tegen het vogelgriepvirus. Fouchier: ‘Farmaceuten hebben tal van vaccins en geneesmiddelen klaarliggen voor het geval er een grote griepuitbraak is. De kunst is om zo snel mogelijk het juiste vaccin en het beste geneesmiddel te vinden die effectief zijn tegen de virusvariant die zich op dat moment manifesteert. Door ons onderzoek weten we veel meer over het virus en kunnen we samen met farmaceuten gericht op zoek gaan naar de beste kandidaten onder de vaccins. Want dat is tenslotte toch waarvoor we dit werk doen: voorkomen dat er een uitbraak komt en als dat onverhoopt toch gebeurt, zorgen dat we die zo snel mogelijk kunnen indammen en de consequenties kunnen beperken.’ a

Hoop commotie Begin 2012 ontstond wereldwijd een hoop commotie toen bekend werd dat het Erasmus MC een gevaarlijke variant van het vogelgriepvirus had ontwikkeld. Op een gegeven moment kregen de onderzoekers – onder druk van Amerikaanse veiligheidsdiensten – een verbod hun onderzoeksresultaten te publiceren. Angst dat kwaadwillende mensen of regimes het virus zouden namaken – of zelfs stelen – lag hieraan ten grondslag. Fouchier: ‘De publicatie van de onderzoeksresultaten zal dit niet beïnvloeden. Ons onderzoek is onder de strengste veiligheidseisen uitgevoerd. Juist om dat soort zaken te voorkomen.’ Uiteindelijk overwon het verstand en mochten de resultaten gewoon gepubliceerd worden. Toch is alle commotie nog niet geheel voorbij. ‘In internationaal verband hebben wetenschappers onderling afgesproken dit soort onderzoek even stil te leggen om alle overheden de kans te geven hun veiligheidseisen en voorschriften nog eens goed te bekijken en waar nodig aan te passen. Dat is vrijwel overal gebeurd en nu willen we weer aan de slag. Er is belangrijk werk te doen.’

31

SERIOUS GAME BEREIDT NIEUWE ARTS VOOR OP SPOEDEISENDE HULP Je bent een jonge arts en bemant ’s nachts met alleen een verpleegkundige als assistent de Spoedeisende Eerste Hulp (SEH) van het ziekenhuis. Plots komt er een ernstige zieke patiënt binnen. Je ziet gelijk dat je het niet alleen aankunt. Je belt een specialist, maar die heeft een kwartier nodig om ter plaatse te zijn. Hoe hou je de patiënt die vijftien lange en spannende minuten in leven? Bovenstaande is de plot van een door het Erasmus MC ontwikkeld computerspel; een zogenaamde serious game, die artsen moet voorbereiden op het echte werk op de spoedeisende hulp. Het idee is afkomstig van internist dr. Stephanie Klein Nagelvoort-Schuit, program manager e-learning drs. Mary Dankbaar en coördinator acute zorg Liesbeth van Ewijk-van den Bosch, allen werkzaam in het Erasmus MC. In slechts iets meer dan een jaar tijd wisten zij samen met onder andere gameontwikkelaar IJsfontein het spel te bedenken en te maken. Inmiddels kunnen de cursisten aan de slag: spelen en leren tegelijk.

spelenderwijs. Dat doen ze voorafgaand aan de cursus. Omdat studenten online al veel hebben geoefend kan de trainingstijd met de specialisten veel effectiever worden gebruikt. Al met al moet de game zorgen voor een betere en effectievere opleiding. En hoe beter artsen zijn opgeleid, hoe veiliger patiënten zijn.’

Punten scoren Het ABCDE-basisprincipe houdt in dat je bij elke binnenkomende patiënt niet direct focust op het letsel, maar allereerst de levensbedreigende zaken onderzoekt: eerst de luchtwegen (A van airway) en de zuurstofopname (B van breathing), dan de

ABCDE Het gebeurt regelmatig dat de Spoedeisende Hulp vooral door jonge artsen worden bemand. Zij zijn in opleiding tot specialist en de Spoedeisende Hulp is een veelvoorkomende eerste werkplek. Vooral ’s avonds en ’s nachts staan zij er dan alleen voor. Dat betekent dat zij goed getraind moeten zijn. Daartoe worden overal in het land zogenaamde ABCDE-cursussen gegeven. Klein NagelvoortSchuit: ‘Dat doen we meestal met aanschouwelijk onderwijs. Een zeer ervaren specialist doet bepaalde handelingen voor, waarna de groep – die bestaat uit hooguit vier tot zes jonge artsen – mag oefenen op acteurs of poppen. Dat is zeer intensief onderwijs dat veel tijd opslokt van de specialisten. Met onze game leren nieuwe artsen het ABCDE van de spoedeisende hulp al

‘Hoe beter artsen zijn opgeleid, hoe veiliger patiënten zijn.’

dr. Stephanie Klein Nagelvoort-Schuit

33

‘Als het goed is werkt de game een beetje verslavend.’

drs. Mary Dankbaar

bloeddoorstroming (C van circulation), vervolgens mogelijke uitval van het zenuwstelsel (D van disability) en tot slot andere factoren waaraan de patiënt wordt blootgesteld (E van exposure). In het spel is deze methode geheel geïntegreerd. En hoe beter je het doet hoe meer punten je vergaart. Op het scherm zie je een patiënt liggen. Met enkele muisklikken staat je allerlei apparatuur ter beschikking om vitale functies van de patiënt te controleren of om snel en adequaat bepaalde behandelingen toe te passen. Je kunt de verpleegkundige opdrachten geven en per telefoon kun je overleggen met een specialist. En ondertussen telt de klok de vijftien minuten af die je tot je beschikking hebt om het leven van de patiënt te redden.

Veertig jaar onderzoek Het mooie is dat elke handeling die de gamer verricht direct consequenties heeft voor de patiënt. ‘We gebruiken een model van de mens met meer

dan 200 parameters’, aldus Klein Nagelvoort-Schuit. ‘Dat betekent dat als je bijvoorbeeld infuusvloeistof toedient je onmiddellijk merkt welke consequenties dat heeft voor de bloeddruk. De game-patiënt reageert dus direct op je handelingen. Daarachter ligt veertig jaar onderzoek waarin alle functies en onderlinge relaties van het menselijk lichaam zijn vervat in wiskundige formules. Dankzij uitgebreid wetenschappelijk onderzoek bestonden die formules al. Wij konden dat verwerken in de serious game om het voor de spelers levensecht te maken. Daarnaast kunnen wij allerlei complicaties toevoegen, of nieuwe patiënten aanmaken.’

Geen alarmbel Voordeel van het systeem is dat de artsen in opleiding gewoon thuis kunnen oefenen met levensechte situaties die zich op de spoedeisende hulp kunnen voordoen. Dankbaar: ‘Daardoor zijn ze beter voorbereid als ze beginnen aan de ABCDEcursus. We weten uit onderzoek dat voor het

aanleren van kennis online-instructie net zo effectief is als een klassikale les. Maar hoe effectief is een serious game in het aanleren van vaardigheden als de ABCDE-methoden? Daar doen we onderzoek naar. Zo’n onderzoek is belangrijk want daardoor weten we of dit een goed trainingsinstrument is dat artsen graag gebruiken èn het geeft informatie over die aspecten van het spel die het tot een effectieve lesmethode maken. We kijken onder andere welke ontwerpkenmerken belangrijk zijn voor de effectiviteit van het spel. Gaat het om het gevoel van realisme, of is de interactiviteit belangrijker? Hoe belangrijk is de feedback? Wij willen de game zo realistisch maken dat onze leerdoelen worden bereikt. Gamers moeten het gevoel hebben dat ze echt op de spoedeisende hulp staan, er volledig in op kunnen gaan. Daar heb je overigens niet per se een driedimensionale gameomgeving voor nodig. Dat is bijzonder duur en de toegevoegde waarde is beperkt. Ook met minder geld kun je sterke effecten bereiken. Als onze game-patiënt een insult krijgt ligt hij te schudden in zijn bed. Reken maar dat de gamer daarvan schrikt. We hebben zelfs de alarmbel uitgeschakeld omdat dat te stressvol bleek te zijn.’

Competitie ‘Het leuke van een game is dat je je score kunt vergelijken met die van je studiemaatje’, vervolgt Dankbaar. ‘En in een spel wil je beter zijn dan de ander. Dus dat zet studenten ertoe aan het spel nog een keer te spelen om de score te verbeteren. Dat is anders dan bij gewoon leren. Dan denk je al snel dat je de stof beheerst. Als het goed is werkt de game een beetje verslavend. En al doende leren ze almaar bij.’ Klein Nagelvoort-Schuit: ‘Sinds de game klaar is, zetten we hem in bij de opleiding van elke nieuwe dokter die hier in het Erasmus MC komt te werken. Niet alleen op de spoedeisende hulp, want overal kan ergens iets onverwachts gebeuren. Daarom is de game een integraal onderdeel van de ABCDE-cursus die voor elke nieuwe arts verplicht is.’ a

Veel belangstelling Inmiddels is er veel belangstelling voor de game. De huisartsopleiding SBOH heeft meegewerkt aan de ontwikkeling van de game en gaat deze ook inzetten. Stephanie Klein Nagelvoort-Schuit: ‘Natuurlijk willen we kijken waar we de game allemaal kunnen gebruiken. Ook andere academische en perifere ziekenhuizen hebben interesse getoond. Tijdens de landelijke internistendagen was de game een groot succes. Je kunt de game ook heel goed gebruiken voor opleidingen geneeskunde of verpleegkunde in specialistische vervolgopleidingen. Maar eerst gaan we de game verder uittesten en vervolmaken. Het kan altijd beter.’

35

CHRONISCHE PIJN IS EEN ONDERSCHAT PROBLEEM Pijn is eeuwenoud. Pijn hoort bij het leven zou je welhaast kunnen zeggen. Wellicht is dat precies de reden dat er in de medische wetenschap pas een jaar of dertig expliciet aandacht is voor pijn. En ondanks de kennis die het onderzoek oplevert, wordt pijn nog steeds onnodig onderbehandeld.

‘Kijk naar de hielprik die elke baby krijgt; de één geeft geen kik en de ander schreeuwt alles bij elkaar.’

heeft u pijn?”– en werd vooral beschouwd als symptoom. Maar met name de toenemende vergrijzing bracht daar verandering in. ‘Dankzij allerlei medische technieken worden we almaar ouder. Maar ouderdom komt met gebreken en pijn is er daar één van. Hedendaagse mondige mensen willen niet alleen oud worden, ze willen ook gelukkig oud worden. Leven met pijn is echter geen pretje. We hebben het in Nederland over twee miljoen mensen die elke dag pijn hebben. Pijn is niet alleen heel vervelend, het zorgt er ook voor dat mensen niet meer goed kunnen functioneren in de samenleving. Chronische pijn is een veelvoorkomend en maatschappelijk onderschat probleem.’

Pasgeborenen dr. Monique van Dijk

Volgens pijnspecialist prof. dr. Frank Huygen wordt pijn nog teveel gezien als een bijkomstigheid, als het gevolg van een medisch probleem. ‘Pijn moet je zien en behandelen als een aandoening op zich’, aldus Huygen. ‘Uiteraard moet je kijken of je de oorzaak van de pijn kunt verwijderen, maar als dat niet lukt, niet mogelijk is, of als er geen oorzaak is aan te wijzen, moet je de pijn zelf als het probleem zien. En als zodanig behandelen.’

Vergrijzing ‘Pijnbestrijding wordt eigenlijk pas serieus genomen sinds we aandacht hebben voor kwaliteit van leven’, legt Huygen uit. Pijn was vooral een indicatie die meeweegt bij een diagnose – “waar

Maar het zijn uiteraard niet alleen ouderen die pijn hebben. Ook pasgeboren baby’s kunnen pijn lijden. ‘Dat weten we pas vijfentwintig jaar’, zegt psychologe dr. Monique van Dijk. Die ontdekking bracht zeker in ziekenhuizen waar ook de allerjongste kinderen soms op de operatietafel terecht komen, een belangrijke verandering teweeg. ‘Tegenwoordig is pijnbestrijding bij jonge baby’s de normaalste zaak van de wereld. Vroeger was dat echt anders.’

Subjectief Maar wat is pijn dan eigenlijk? ‘Ja, dat is een lastige vraag,’ zegt Huygen. ‘Wat voor de één pijnlijk is, is dat voor een ander niet.’ Officieel wordt pijn omschreven als een “onplezierige, sensorische en emotionele pijnbeleving”. Juist het woord beleving is daarbij cruciaal. Huygen: ‘Pijn is subjectief. Je kunt pijn niet meten zoals je

de bloeddruk of de hartslag kunt meten. Het enige wat je kunt doen is mensen vragen om zelf een cijfer aan hun pijn te geven. Een nul is geen pijn, een tien is ondraaglijke pijn. Maar als ik twee mensen dezelfde prik geef krijg ik twee verschillende scores. Omdat de één meer pijn ervaart dan de ander.’ Die verschillen zitten er van jongs af aan in. Van Dijk: ‘Kijk naar de hielprik die elke baby krijgt; de één geeft geen kik en de ander schreeuwt alles bij elkaar.’

Gedrag bestuderen Alles goed en wel, maar hoe meet je pijn dan bij baby’s? Die score van nul tot tien werkt bij hen niet. ‘Toch wel,’zegt Van Dijk. ‘Alleen kun je het ze niet vragen. Wij moeten dat afleiden uit hun gedrag.’ Van Dijk bewerkte en valideerde een Amerikaanse methode om pijn bij pasgeborenen te meten. Dankzij haar werk kunnen we ook in Nederland vaststellen of en in welke mate baby’s pijn hebben. Dat is vooral belangrijk als je wilt weten hoeveel pijnstillende middelen je moet toedienen, bijvoorbeeld vlak na een operatie. Van Dijk: ‘We kijken heel goed naar het gedrag van baby’s en jonge kinderen. Vooral naar veranderingen in gedrag, want daaruit kun je afleiden dat er iets aan de hand is. Waar mogelijk worden ook de ouders daarbij betrokken. Zij kennen hun kind, tenzij het om te vroeg geboren baby’s gaat waarvan de ouders nog niet zo goed weten wat het ‘normale’ gedrag is. Dan is het echt het verplegend personeel dat goed moet observeren. Want zoals gezegd, elke baby reageert anders op pijn.’

Catastroferen Het is een reuze boeiende puzzel. Geef twee mensen dezelfde pijnprikkel en ze zullen het verschillend ervaren. De ene mens is gevoeliger voor pijn dan de ander. Maar waarom is dat zo? Het is een van de vragen waarop het onderzoek van Frank Huygen zich richt. ‘We willen natuurlijk vat krijgen op die subjectiviteit. Niet alleen om het te begrijpen maar ook om er iets aan te kunnen doen. Wat we inmiddels weten is dat angsten en depressies de pijnbeleving versterken. Dat gebeurt ook bij mensen die het gevoel hebben dat hun pijn het ergste van het ergste is en dat zij alle leed van de wereld aantrekken. Catastroferen noemen we dat. In hun gedachten maken zij van de pijn een enorme catastrofe. Dat werkt averechts. We gaan ervan uit dat zaken als angsten, depressies en catastroferen mede veroorzaakt worden door de chronische pijn. Maar tegelijkertijd versterken ze de pijnbeleving. Dat betekent dat we de pijn kunnen verlichten door de angst, de depressie of het catastroferen te verminderen.’

Betrouwbaarheid Toch is het de vraag hoe betrouwbaar dergelijke observaties zijn. Dat realiseert ook Van Dijk zich. ‘Waar wij mee werken is geen gouden maar een zilveren standaard. We trainen het personeel om goed met deze werkwijze om te gaan, maar gedragsveranderingen kunnen natuurlijk ook andere oorzaken hebben dan pijn. Je moet wel je gezonde verstand blijven gebruiken.’ Pijn kan grote consequenties hebben voor de ontwikkeling van

37

pasgeborenen. Het is echter ook geen optie om kleine kinderen ‘uit voorzorg’ een grote dosis pijnstillers te geven. Van Dijk: ‘Kinderen pijn laten lijden is zeer schadelijk. Maar teveel pijnstillers geven, kan weer andere schade veroorzaken. Het is altijd een kwestie van de juiste balans zoeken.’

In de praktijk Huygen houdt zich al jaren met pijn bezig. Inmiddels is hij hoogleraar pijngeneeskunde. Wat hem betreft worden er de komende jaren grote stappen gezet. ‘In de gezondheidszorg, maar ook in de geneeskundeopleidingen krijgt pijn niet de aandacht die het verdient. Wat leert een aankomende arts of specialist over pijnbestrijding? Vrijwel niets! Terwijl elke arts te maken krijgt met patiënten die pijn hebben. Dus is het niet zo raar

dat daar in de praktijk te weinig aan gedaan wordt. We hebben het gewoon niet geleerd. Dat moet veranderen. Ik ben blij dat de Regieraad Kwaliteit van Zorg dit onlangs in een advies over chronische pijn onderschreef. In veel gevallen is pijnbestrijding niet heel ingewikkeld. Artsen kunnen met weinig inspanning een enorme gezondheidswinst bij een hele grote groep patiënten bewerkstelligen. Voor de ingewikkeldere situaties hebben we tegenwoordig pijnklinieken.’ Maar ook wetenschappelijk zijn er nog voldoende uitdagingen. Huygen: ‘We weten nog maar heel weinig over pijn. Welke mechanismen spelen een rol? Hoe werkt die verschillende beleving? Welke invloed kunnen mensen zelf uitoefenen? Er ligt hier nog een groot nauwelijks ontgonnen onderzoeksveld op ons te wachten.’ a

‘Artsen kunnen met weinig inspanning een enorme gezondheidswinst bij een hele grote groep patiënten bewerkstelligen.’ prof. dr. Frank Huygen

COLOFON Uitgave:

Erasmus MC, Afdeling Onderzoeksbeleid

Productie:

Erasmus MC, Afdeling Communicatie

Redactie:

Maud Vissers

Tekst:

Marcel Senten

Fotografie:

Levien Willemse

Vormgeving / drukwerk:

B&T Ontwerp en advies, Rotterdam

DEßWENS DEßDAG HETßBEGIN

DEßPATIpNTßPROMINENT

DEßMENS DEßLACH HETßGEZIN WWWERASMUSMCNL