Da kota -inc iden t Wa dden zee Op scha ling van de hulp verl enin g bi j sl acht offe rs o p ze e

Da kota -inc iden t Wa dden zee 19 96 Op scha ling van de hulp verl enin g bi j sl acht offe rs o p ze e

-2Dakota-incident Waddenzee 1996

In spec tie Bran dwee rzor g en Ra mpen best rijd ing

© 1997 , De n Ha ag In spec tie Bran dwee rzor g en Ram penb estr ijdi ng

Ui tgav e Mi nist erie van Bin nenl ands e Za ken In spec tie Bran dwee rzor g en Ram penb estr ijdi ng Po stbu s 20 011, 25 00 E A De n Ha ag Be stel wijz e Me erde re e xemp lare n va n di t ra ppor t ku nnen sch rift elij k wo rden bes teld ( f 15 ,00 be stel numm er 7 6109 7601 5) bi j he t Lo gist iek Cent rum Zoet erme er, Ch room stra at 1 51, 2718 RJ Zoe term eer, fa x 07 9-36 1498 6 Op maak en druk

Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding


Sd u Gr afis ch B edri jf, Den Haag se ptem ber 1997



In houd . 1

In leid ing.

5

2

Ko rte besc hrij ving van de cras h.

7

3

Me ldin g, a larm erin g en ops chal ing.

9

4

In cide nt-e valu atie doo r de bet rokk en o rgan isat ies.

25

5

Vo orbe reid ing van de h ulpv erle ning in de r egio .

33

6

Pl anne n en reg elin gen vo or i ncid ente n op zee .

45

7

Di agno se e n aa nbev elin gen.

59

Bi jlag en.

61

1

Be grip pen en a fkor ting en.

63

2

On derz oeks gron dsla g In spec tie Bran dwee rzor g en Ram penb estr ijdi ng.

65

3

Ov erzi cht van info rmat iebr onne n en lit erat uurl ijst .

67

4

Re cons truc tie van de m eldi ng, alar meri ng e n op scha ling . 71

5

Ov erig e be vind inge n ui t de inc iden t-ev alua ties .

77

6

De ope rati onele pla nnen en onge vals rege ling en v oor No ordz ee, Wadd enze e en IJs selm eerg ebie d.

81

Ov erzi chts kaar t.

89

7





1.

In leid ing.

1. 1 Aa nlei ding tot het ond erzo ek. Op 25 sept embe r 19 96 i s ee n vl iegt uig, typ e Da kota DC 3, o p de zan dpla at L utje swaa rd t en n oord oost en v an D en He lder in de W adde nzee ges tort . De in tota al 3 2 in zitt ende n zi jn b ij d it i ncid ent om h et l even gek omen . Eé n da arva n i s me t ee n he liko pter van de Koni nkli jke Mari ne n aar het ziek enhu is v an D en H elde r ov erge brac ht e n is di ezel fde dag over lede n. De min iste r va n Bi nnen land se Z aken kan op gron d va n de Bra ndwe erwe t 19 85 o nder zoek lat en u itvo eren naa r aa nlei ding van een bra nd, onge val of r amp. Der geli jk o nder zoek wor dt d oor de I nspe ctie Bra ndwe erzo rg e n Ra mpen best rijd ing verr icht (zi e ve rder bij lage 2). De hoo fddo elst elli ng v an i ncid ento nder zoek is dat door de best uurs orga nen en o pera tion ele dien sten ler ing kan wo rden get rokk en u it d e pr akti jk v an d e in cide ntbe stri jdin g en hul pver leni ng. De com bina tie van een groo t aa ntal sla chto ffer s en de nood zaak van gec oörd inee rde hulp verl enin g is vol doen de aa nlei ding voo r in cide nton derz oek. Bij dit inc iden t is bov endi en o p gr ond van de e erst e in form atie twi jfel ont staa n of bij een gro ot a anta l ge wond en d e ge nees kund ige hulp verl enin g vo ldoe nde snel en adeq uaat op gang zou zij n ge kome n (d e op scha ling ). G edur ende rui m ve erti g mi nute n na de cras h be ston d na meli jk n og g een duid elij khei d om tren t he t aa ntal ove rlev ende n en kon de moge lijk heid van enk ele tien tall en g ewon den zeke r ni et w orde n ui tges lote n. H et o nder zoek is voor name lijk ger icht op de o psch alin g aa n de wal in deze per iode . 1. 2 Op zet van het onde rzoe k. In cide nton derz oek star t me t ee n vo oron derz oek. Ver volg ens word t be paal d of het ond erzo ek z al w orde n vo ortg ezet en in welk e vo rm. Bij het Dako ta-i ncid ent is o p gr ond van de e erst e in form atie en gele t op de voor geno men ev alua tie- acti vite iten van div erse bet rokk en i nsta ntie s ge en i nteg raal ond erzo ek i nges teld . We l zi jn d e vo lgen de on derw erpe n on derz ocht : He t tr ajec t va n me ldin g, a larm erin g en ver dere ops chal ing van de b estr ijdi ngs- en hulp verl enin gsor gani sati es. De hu lpve rlen ings orga nisa tie van het gewe st K op v an N oord -Hol land bli jkt bij dit inci dent in het gehe el n iet te z ijn op gesc haal d. N aar de m ogel ijke oor zake n hi erva n is aan vull end onde rzoe k ve rric ht. He t st else l va n bo venr egio nale pla nnen en rege ling en v oor inci dent en m et s lach toff ers op d e No ordz ee, de Wa dden zee en h et I Jsse lmee rgeb ied. Mee rder e di enst en b lijk en n amel ijk bij dit inci dent te zijn opg etre den volg ens he t pl an e n de afs prak en v oor ramp en o p de Noo rdze e in pla ats van de o ngev alsr egel ing voor de Wadd enze e. Ve rder is aand acht ges chon ken aan de e valu atie van de hulp verl enin g do or d e be voeg de a utor itei ten en d e op erat ione le d iens ten. Een obj ecti eve eval uati e va n in cide nten vor mt e en e ssen tiee l on derd eel van de ve ilig heid szor g. D aarm ee k an i mmer s he t be ste word en b eoor deel d of de invu llin g va n di e zo rg b ij d aadw erke lijk e on geva llen of ramp en t ot e en a dequ ate hulp verl enin g za l le iden . 1. 3 Ui tvoe ring van het ond erzo ek. Op de avon d va n he t in cide nt i s ee n in spec teur van de Insp ecti e Br andw eerz org en R ampe nbes trij ding ter pla atse ge wees t om zic h te ori ënte ren en i nfor mati e ui t de eer ste hand te verk rijg en. In d e da gen daar na i s sc hrif teli jk ba sism ater iaal ver zame ld z oals voo rlop ige rapp orte n ov er h et i ncid ent, inf orma tie van gelu idsb ande n en op erat ione le p roce dure s. Er zij n af spra ken gema akt met de d iver se b etro kken org anis atie s om zo spoe dig moge lijk ove r na dere geg even s va n de hul pver leni ng t e ku nnen bes chik ken. Van de mees te d irec t be trok ken oper atio nele die nste n wa ren de ev alua tiev ersl agen beg in n ovem ber 1996 ont vang en. Naar aan leid ing daar van is a anvu llen de i nfor mati e ve rzam eld. De ove rige eva luat ies zijn in de d aaro p vo lgen de m aand en i nges tuur d, d e la atst e in maa rt 1 997.



Bi j he t na der onde rzoe k na ar d e ac hter ligg ende oor zaak van het nie t op scha len van de r egio nale hul pver leni ngsor gani sati e en naa r de pla nnen /reg elin gen voor de best rijd ing van inci dent en m et s lach toff ers op z ee i s ge brui k ge maak t va n: • vr aagg espr ekke n bi j de Gew este lijk e Ge zond heid sdie nst Kop van Noor d-Ho llan d (G GD) en d e re gion ale br andw eer; • vr aagg espr ekke n en sim ulat ies bij de g eïnt egre erde reg iona le a larm cent rale van de bran dwee r / cent rale pos t am bula ncev ervo er ( RAC/ CPA) ; • vr aagg espr ekke n bi j tw ee b edri jven in het gewe st K op v an N oord -Hol land , wa ar d e vo orbe reid ing van de op scha ling bij inc iden ten is o nder zoch t; • st udie van ram penp lann en, ramp best rijd ings plan nen en o ngev alsr egel inge n; • li tera tuur stud ie. Bi jlag e 3 beva t ee n ov erzi cht van de g eraa dple egde inf orma tieb ronn en e n de lit erat uurl ijst . Va n de gen eesk undi ge h ulpv erle ning is uits luit end het orga nisa tori sch gede elte ond erzo cht, gez ien de ve rant woor deli jkhe id v an d e mi nist er v an B inne nlan dse Zake n vo or d at d eel van de g enee skun dige hul pver leni ng b ij ra mpen en zwar e on geva llen . De reg iona al I nspe cteu r vo or d e Ge zond heid szor g te Haa rlem is van het onde rzoe k op de hoog te g este ld. 1. 4 Ra ppor tage. Bi j di t on derz oek zijn rel atie f ve el k nelp unte n me t ee n gr ote invl oed op d e hu lpve rlen ing geco nsta teer d, d ie do orga ans als deta ils word en g ezie n en /of waar van word t ve rond erst eld dat deze zic h bi j ee n da adwe rkel ijk inci dent ni et z ulle n vo ordo en. Bove ndie n wo rden dez e bi j ev alua ties van inc iden ten of o efen inge n ni et s nel gesi gnal eerd . Ee n vo orbe eld is h et n iet onde rlin g ui twis sele n va n in form atie tus sen de c entr alis ten op e en a larm cent rale . De rgel ijke kne lpun ten zijn ver rade rlij ke f aalo orza ken en o m di e re den is h iera an i n di t ra ppor t de nod ige aand acht be stee d. V erde r ko men in h et r appo rt r elat ief veel ong eval sreg elin gen en d erge lijk e aa n de ord e, d ie b ij d e le zers vr ij o nbek end kunn en z ijn. Om zoek werk te voor kome n is de inho ud h ierv an - op hoof dlij nen - op geno men. Het ra ppor t he eft hier door een vri j ho ge i nfor mati edic hthe id. Ten beho eve van de l eesb aarh eid is e en d eel van de in form atie in bijl agen ver werk t. He t ra ppor t is als vol gt o pgeb ouwd . Ho ofds tuk 2 be vat als acht ergr ondi nfor mati e ee n ko rte besc hrij ving van het nee rsto rten van de Dako ta. De hoo fdst ukke n 3 tot en m et 6 bev atte n de bev indi ngen , de ana lyse en de c oncl usie s me t be trek king tot de vo lgen de h oofd onde rwer pen van het onde rzoe k: • ho ofds tuk 3:de mel ding , al arme ring en opsc hali ng b ij h et D akot a-in cide nt; • ho ofds tuk 4:de eva luat ie d oor de b etro kken org anis atie s; • ho ofds tuk 5:de voo rber eidi ng v an d e hu lpve rlen ing in h et g ewes t Ko p va n No ord- Holl and in v erba nd m et d e mo geli jke oorz aken van het nie t op scha len van de r egio nale hul pver leni ngso rgan isat ie; • ho ofds tuk 6: de bov enre gion ale plan nen en r egel inge n vo or i ncid ente n op de Noor dzee , de Wad denz ee en het IJ ssel meer gebi ed. Ho ofds tuk 7 be vat de d iagn ose en d e aa nbev elin gen. De bet eken is v an d e ge brui kte begr ippe n en afk orti ngen is verm eld in b ijla ge 1 . Me t de pla atsb epal ing “op zee” zo nder nad ere toev oegi ng i s in dit rap port de Noor dzee , de Wad denz ee e n/of het IJs selm eerg ebie d be doel d. Le eswi jzer . De par agra fen met conc lusi es z ijn zoda nig gere dige erd dat deze ook als sam enva ttin g ku nnen die nen. De leze r di e al leen van de hoof dlij nen van het rapp ort kenn is w il n emen , ka n vo lsta an m et d eze para graf en i n de hoo fdst ukke n 3, 4, 5 en 6 e n me t ho ofds tuk 7, D iagn ose en a anbe veli ngen .



2. Ko rte besc hrij ving van de cras h. De oms chri jvin g in dit hoo fdst uk i s me de o ntle end aan twee inf orma tieb ulle tins van de Raad voo r de Luc htva art be tref fend e he t Da kota -inc iden t. H et o nder zoek stea m va n de Raa d vo or d e Lu chtv aart hee ft d e be trok kene n bi j he t on geva l hi erme e op de hoog te g este ld v an d e to t ap ril 1997 vas tges teld e fe iten . Op 25 sept embe r 19 96 i s de Dak ota PH D DA v an d e Du tch Dako ta A ssoc iati on o p ee n no rmal e wi jze vert rokk en va n Te xel Inte rnat iona l Ai rpor t Ho llan d. H et t oest el h ad, zoal s la ter is g eble ken, zes bem anni ngsl eden en 26 pa ssag iers aan boo rd. Drie ëntw inti g pa ssag iers war en w erkz aam bij de d iens t We gen, Ver keer en Verv oer van de pr ovin cie Noor d-Ho llan d en dri e bi j Ba llas t Ne dam. Kor t na het ver trek hee ft d e be mann ing aan Texe l In tern atio nal Ai rpor t Ho llan d pr oble men met een moto r ge rapp orte erd. Oms tree ks 1 6.36 uur hee ft d e be mann ing cont act op geno men met de v erke ersl eidi ng v an M arin evli egka mp D e Ko oy e n op rus tige wij ze m edeg edee ld: “We want to ma ke a n em erge ncy land ing on T he K ooy” . Te vens dee lde de b eman ning med e da t me n de lin kerm otor in de “v aans tand ” ha d ge zet. Dit hou dt i n da t de bet rokk en m otor is afge zet en d at d e bl aden van de prop elle r in een zo dani ge s tand zij n ge draa id d at z ij d e mi nste luc htwe erst and ople vere n. H et v lieg en o p éé n mo tor is o p zi ch g een di rect e no odsi tuat ie; het vlie gtui g ka n de vlu cht voor tzet ten en e en v eili ge l andi ng m aken . De vli eger hee ft g een me ldin g ge maak t va n en ig p robl eem, and ers dan de a fgez ette mot or. He t vl iegt uig bevo nd z ich ten tijd e va n de mel ding op een posi tie onge veer 22 km t en n oord oost en v an “ De K ooy” op een hoo gte van circ a 18 0 m bove n de Wad denz ee. Bi jlag e 7 beva t ee n ov erzi chts kaar t. Op aan wijz ing van de v erke ersl eidi ng v an “ De K ooy” is het vlie gtui g in de rich ting van het vli egka mp g edra aid. Dit wo rdt beve stig d do or d e ra darb eeld en. De r adar beel den tone n oo k da t he t vl iegt uig even lat er v an z ijn koer s af week , sn elhe id v erlo or e n ve rvol gens van het rad arsc herm ver dwee n. D e ve rkee rsle idin g he eft nog wèl het aant al pe rson en a an b oord gev raag d, m aar de b eman ning hee ft d it n iet meer doo r ku nnen gev en. Do or d e la ge n euss tand en de h oge daal snel heid bij de insl ag i s he t vo orst e de el v an d e ro mp z eer ster k sa meng edru kt. Hier bij is d e on derz ijde van het vli egtu ig z waar bes chad igd. Ui t he t te chni sch onde rzoe k is geb leke n da t he t vl iegt uig in e en g oede sta at v an o nder houd ver keer de. Een van de mo geli jke oorz aken van het ong eval is dat het vaan stan dsys teem van de link er p rope ller nie t na ar b ehor en h eeft ge werk t.




- 10 Dakota-incident Waddenzee 1996

3. Me ldin g, a larm erin g en ops chal ing. Di t ho ofds tuk hand elt over de meld ing, de alar meri ng, de o psch alin g va n de hul pver leni ng e n en kele asp ecte n va n de naz org bij het Dako ta-i ncid ent. Het ond erzo ek e n du s oo k di t ho ofds tuk is v oora l ge rich t op de gebe urte niss en aa n de wal tij dens de opsc hali ngsf ase. De par agra af B evin ding en b evat de rele vant e ge beur teni ssen , be rich ten en a ctie s in chr onol ogis che volg orde . De be rich ten en a ctie s va n he t Co mman deme nt M arit ieme Mid dele n De n He lder , he t Ge mini Zie kenh uis en h et mi nist erie van Vol ksge zond heid , We lzij n en Spo rt k onde n hi erin nie t wo rden ver meld omd at t ijds tipp en i n hu n ev alua tiev ersl agen ble ken af t e wi jken van die uit and ere, gev erif ieer de, bron nen. De beri chte n en act ies van deze or gani sati es z ijn afzo nder lijk ver meld . De bes chri jvin g is geb asee rd o p de “Re cons truc tie van de m eldi ng, alar meri ng e n op scha ling ” in bij lage 4. Voor me er g edet aill eerd e en aan vull ende inf orma tie word t na ar d e re cons truc tie verw ezen . Ve rder bev at d it h oofd stuk de para graf en A naly se e n Co nclu sies /sam enva ttin g. 3. 1 Be vind inge n. 3. 2.1

Ch rono logi sche bes chri jvin g va n de mel ding , al arme ring en opsc hali ng.

Te n be hoev e va n ee n ov erzi chte lijk tij dsbe eld is b ij d e ge beur teni ssen , be rich ten en a ctie s zo wel het tijd sver loop in mi nute n va naf het mome nt v an d e cr ash om 1 6.39 uur , al s he t ti jdst ip z elf verm eld. Vo or e en j uist e in terp reta tie door de leze r en als ops tap voor de anal yse zijn bij ver schi llen de p assa ges op merk inge n ge plaa tst. Dez e zi jn c ursi ef g edru kt. cr ash / 16 .39 uur

De ver keer slei ding van Mar inev lieg kamp De Kooy zie t de Dak ota van het rada rsch erm verd wijn en. De ve rkee rsle idin g en de afde ling Ope rati ën v an h et v lieg kamp nem en o nmid dell ijk binn en 2 min uten de volg ende ac ties : ee n to eval lig in d e na bijh eid vlie gend e KL M/ER A-he liko pter wor dt a ls w aarn emer naa r de laa tste pos itie van de Da kota ges tuur d; er wor dt s earc h an d re scue ala rm ( SAR) gem aakt (Ma rine vlie gkam p De Koo y is tev ens SAR- heli kopt erba sis) ; he t Ku stwa chtc entr um w ordt gea larm eerd ; de sta foff icie r va n di enst van de Comm anda nt Z eema cht en h et M ilit ary air traf fic cont rol cent re w orde n in geli cht. 7 minu ten na c rash / 1 6.46 uur

De KLM /ERA -hel ikop ter geef t do or d at d e Da kota in het wate r op het wad lig t. T wee minu ten late r kr ijgt Ma rine vlie gkam p De Koo y de exa cte coör dina ten door van de KLM/ ERA- heli kopt er. Daar uit blij kt d at h et v lieg tuig op cir ca 1 8 km noo rdoo stel ijk van “De Kooy ” op een ond iep gede elte van zan dpla at L utje swaa rd l igt (z ie b ijla ge 7 ). 8 minu ten na c rash / 1 6.47 uur

He t Ku stwa chtc entr um g eeft aan de RAC/ CPA het volg ende ber icht doo r: “ alar m vo or a lle redd ingb oten van Den He lder en Texe l .. .., niet voo r de lol , ee n vl iegt uig met 35 m an i s in het wat er g esto rt, op d e Wa dden zee” . Op m.: He t aa ntal van 35 inzi tten den is d oor Mari nevl iegk amp De K ooy zeer sne l bi j de luc htha venm eest er v an Te xel Inte rnat iona l Ai rpor t Ho llan d ve rkre gen. Bij na 4 0 mi nute n na de cras h is het jui ste aant al i nzit tend en d oor de Du tch Dako ta A ssoc iati on a an h et K ustw acht cent rum door gege ven. Dit ble ek 3 2 te zij n.

11 min uten na cras h / 16.5 0 uu r

Na het zen den van de t oonc odes voo r de red ding bote n ge eft de R AC/C PA a anvu llen d he t



ge spro ken beri cht door : “i n ve rban d me t ee n ne erge stor t vl iegt uig” . In de minu ten daar na w orde n de nod ige over ige re ddin g- e n an dere bot en g eala rmee rd. To eval lig staa t ee n gr ote ambu lanc e-oe feni ng o p he t pu nt t e be ginn en. De o efen ing zal op 1 6 km ten zui doos ten va n De n He lder wor den geho uden . De oef enle ider bel t de RAC /CPA en vraa gt o f he t in cide nt i nvlo ed o p de oe feni ng z al h ebbe n. H et h oofd RAC gee ft d oor dat op d e Wa dden zee een vlie gtui g me t 35 per sone n is ve rong eluk t, d at h ij n og n iet weet of dit van invl oed zal zijn op de o efen ing en d at h ij n ader e in form atie zal inw inne n. Ze s mi nute n la ter, om 16.5 6 uu r, i nfor meer t de oef enle ider de dire cteu r va n de Gew este lijk e Ge zond heid sdie nst Ko p va n No ord- Holl and (GGD ), d ie n aar de o efen ing onde rweg is, ove r he t Da kota -ong eval op de W adde nzee en he t aa ntal inz itte nden . Op m.: De dir ecte ur G GD i s ui t ho ofde van zij n fu ncti e te vens bel ast met de l eidi ng v an d e gene esku ndig e hu lpve rlen ing bij ramp en e n is hoo fd v an z owel de gewe stel ijke amb ulan cedi enst als de CPA.


De RAC /CPA vra agt de p osit ie v an d e Da kota aan het Kus twac htce ntru m en kri jgt de c oörd inat en. De R AC/C PA be paal t ve rvol gens de posi tie niet zel f aa n de han d va n de coö rdin aten , ma ar v raag t di t aa n he t Ha venk anto or D en He lder . He t Ha venk anto or g eeft aan vull end nog door dat “he t Ku stwa chtc entr um a lles hee ft o pges tart , de re ddin gbot en e r ui tgaa n en dat all es w at k an v lieg en, vlie gt.” 17 min uten na cras h / 16.5 6 uu r De eer ste SAR- heli kopt er v ertr ekt vana f Ma rine vlie gkam p De Koo y. I n to taal gaa n er vie r re ddin ghel ikop ters de lu cht in. Dive rse ande re h elik opte rs e n vl iegt uige n wo rden sta nd-b y ge houd en. Ook is e en v eelh eid aan vaar tuig en bi j de act ie o p ze e be trok ken.


Vi a he t AN P ko mt h et b eric ht d oor dat er t en z uide n va n Te xel een Dako ta i s ne erge stor t. D e be last ing van het Ku stwa chtc entr um d oor verz oeke n om inf orma tie van de p ers is z eer groo t. 24 min uten na cras h / 17.0 3 uu r He t La ndel ijk Coör dina tie Cent rum van het mini ster ie v an B inne nlan dse Zake n (L CC) neem t na ar a anle idin g va n he t AN P-be rich t co ntac t op met het Kus twac htce ntru m en wor dt g eïnf orme erd.


De dir ecte ur G GD b elt de R AC/C PA. Dit is 9 min uten nad at h ijze lf d oor de o efen leid er i s ge ïnfo rmee rd. De di rect eur GGD vraa gt o f de RAC /CPA iet s ov er h et o ngev al o p de Wad denz ee w eet en “ of h et e cht is”. De RA C/CP A an twoo rdt dat noch het Kus twac htce ntru m, n och het Have nkan toor wet en w at e r ex act aan de h and is, da t “e r ee n re ddin gboo t di e ka nt u it g aat en d at e r ie ts n aart oe v lieg t, m aar het alle maal nog hee l va ag i s”. Verd er me ldt de R AC/C PA d at h et H aven kant oor hen iede r ha lf u ur o p de hoo gte zal houd en. Wat de R AC/C PA b etre ft ka n de oef enin g do orga an. De d irec teur GGD zeg t ge woon met de oefe ning te will en s tart en e n ge eft aan dat deze zo nodi g me teen “na ar e cht” kan wor den omge zet.


He t Ku stwa chtc entr um g eeft aan Mar inev lieg kamp De Kooy doo r da t de opv ang van gewo nden nie t op Ma rine vlie gkam p De Koo y, m aar bij de c entr ale ziek enbo eg o p he t Ma rine terr ein in D en H elde r mo et p laat svin den. Ie ts l ater laa t he t Ku stwa chtc entr um a an h et L CC w eten dat op Mari nevl iegk amp De K ooy een trau mate am z eer ge wens t is . He t LC C ov erle gt h iero ver met het mini ster ie v an V olks gezo ndhe id, Welz ijn en S port en afge spro ken wo rdt dat het LCC de a larm erin g va n he t tr auma team zal reg elen . Op m.: Da t hi er a ls o pvan gpla ats voor gew onde n no g “D e Ko oy” word t do orge geve n ka n zi jn v eroo rzaa kt d oord at di t ge spre k do or e en a nder e ce ntra list van het Kus twac htce ntru m, p aral lel aan het vori ge, is g evoe rd.




De dir ecte ur G GD b elt de R AC/C PA e n me ldt: “Ik hoo r ne t da t he t on geva l op het nie uws is , ee n Da kota met 35 inzi tten den” . De RAC /CPA ant woor dt: “Dat zul len ze w el v an e en s cann er g ehoo rd h ebbe n, hi er h ebbe n we nog nie ts g ehoo rd”. De dire cteu r ze gt: “Zoe k co ntac t me t ze , vr aag of z e am bula nces nod ig he bben , wa nt d an w ordt het een and er v erha al”.


Om stre eks dit tijd stip bel t RT L-ni euws het sta dhui s va n De n He lder met de vraa g of er al e en c risi s/b elei dsce ntru m is ing eric ht. Enke le n og a anwe zige amb tena ren gaan daa rop de b urge mees ter alar mere n.


He t Ge mini Zie kenh uis in D en H elde r be lt d e RA C/CP A me t de med edel ing dat bij hen een heli kopt er l andt en vr aagt wat dat te bete kene n he eft. Men hee ft n og n iets van het ong eval geh oord . De RAC /CPA ant woor dt: “We we ten alle en d at m en n aar een vlie gtui g zo ekt dat neer gest ort zou zijn ; vo or d e re st w eten we nog van niet s”. Op m.: De hel ikop ter heef t de gew onde van de Dako ta a an b oord . La ter zal blij ken dat dit de e nige ove rlev ende is.


De RAC /CPA vra agt info rmat ie a an h et H aven kant oor en w ekt daar bij de i ndru k da t de RAC /CPA nie t op de hoog te is van de 35 m an a an b oord van de Dako ta. Het Have nkan toor gee ft a an d at, moch ten er s lach toff ers met am bula nces opg ehaa ld m oete n wo rden , de amb ulan ces naar het Mar inet erre in i n De n He lder moe ten gaan .


De RAC /CPA vra agt info rmat ie a an h et K ustw acht cent rum. Het Kus twac htce ntru m ge eft het volg ende doo r: • de sla chto ffer s wo rden op het Mari nete rrei n in Den Hel der aan land geb rach t; • do or h et L CC w ordt op het Mari nete rrei n ee n tr auma team “op gest art” en van daar uit zal tran spor t me t am bula nces of heli kopt ers naar de ziek enhu izen moe ten plaa tsvi nden ; • he t Ku stwa chtc entr um z al z elf prob eren ook een tra umat eam van het Gemi ni Z ieke nhui s na ar h et M arin eter rein te kri jgen ; • de ops telp laat s vo or d e do den zal door het LCC wor den geco ördi neer d; • de RAC /CPA zal ong etwi jfel d no g do or h et L CC w orde n be nade rd o ver wat de R AC/C PA v erde r no g mo et d oen; • de bur geme este r va n De n He lder zal waa rsch ijnl ijk door het LCC wor den gewa arsc huwd . In dit ges prek laa t he t Ku stwa chtc entr um o ok w eten dat er niet vee l ov erle vend en w orde n ve rwac ht.


De RAC /CPA mel dt a an d e di rect eur GGD dat er w eini g ov erle vend en z ijn, dat er zove el m ogel ijk met heli kopt ers di rect naa r de zie kenh uize n za l wo rden gev loge n en dat de aanl andi ng o p he t Ma rine terr ein zal plaa tsvi nden . De dir ecte ur G GD s telt dat “we ons op de a anla ndin g va n ge wond en m oete n vo orbe reid en, of n iet? ” Hi j ze gt o ok he t be ter te v inde n al s li chtg ewon den op M arin evli egka mp D e Ko oy k unne n wo rden afg ezet . De RAC /CPA mer kt o p da t he t Ku stwa chtc entr um d e ac ties zel f be paal t. D e di rect eur GGD vraa gt u itei ndel ijk allé én o m op de hoog te ge houd en t e wo rden . De twe ede cent rali st v an d e RA C/CP A, d ie t ijde ns d e me ldin g bu iten het geb ouw met pauz e is , wo rdt opge roep en. En kele min uten lat er a rriv eert dez e op de RAC/ CPA. Op m.: Op het mom ent van de m eldi ng i s op de RAC/ CPA één cent rali st a anwe zig en, in v erba nd m et d e ge plan de am bula nce- oefe ning , he t ho ofd van de R AC/C PA.




He t LC C vr aagt de CPA Amst erda m en oms trek en o m de tra umah elik opte r (v an M edic al A ir As sist ance ). D e he liko pter ver trek t on geve er 3 min uten lat er m et b este mmin g Ma rine vlie gkam p De Koo y. 51 min uten na cras h / 17.3 0 uu r

De RAC /CPA waa rsch uwt de b urge mees ter van Den Held er. Deze bli jkt al d oor de p olit ie t e zi jn g eïnf orme erd. De bu rgem eest er g eeft doo r na ar h et s tadh uis te g aan om “ een en a nder in gang te zett en”. Hij vra agt om d e am bten aar Open bare Ord e en Vei ligh eid te w aars chuw en. De bur geme este r va n Wi erin gen hoor t on derw eg i n zi jn a uto van het onge val. Op m.: Na de posi tieb epal ing via het Have nkan toor is bij de R AC/C PA d e pl aats van het wra k op de ov erzi chts kaar t aa ngek ruis t in het , oo k al s zo dani g op de kaar t aa ngeg even , ge meen tege bied Wi erin gen. Toc h is nie t va stge stel d in wel ke g emee nte het vlie gtui g li gt. De R AC/C PA g aat er o m 17 .30 uur name lijk nog van uit dat he t Te xels gro ndge bied bet reft .


Vo or d e am bula nce- oefe ning wor den aan de R AC/C PA v ijf ambu lanc es g evra agd en 4 min uten lat er o ok d e ve rbin ding s-/c omma ndow agen , he t si gma- team , de ‘he liko pter ’, d e br andw eer en d e po liti e. D e RA C/CP A ze gt: “O K, w e ga an e raan wer ken” .


De com mand ant van de r egio nale bra ndwe er b elt de R AC/C PA o mdat hij op het nieu ws v an h et o ngev al e n he t aa ntal sla chto ffer s he eft geho ord. Hij vra agt of b rand weer en ambu lanc e-di enst zij n ge alar meer d en ver baas t zi ch er over dat de regi o me t de hul pver leni ng g een bemo eien is h eeft . De RAC /CPA ant woor dt d at e r st raks op medi sch ge bied mis schi en b emoe ieni s za l zi jn, dat de o verl even den naar “De Koo y” w orde n ge brac ht e n be nadr ukt dat men (v oor de r est) van nie ts w eet. De RAC/ CPA geef t do or d at d e Da kota op Texe ls g rond gebi ed l igt. Op de v raag of de bra ndwe erco mman dant van Tex el i s ge waar schu wd a ntwo ordt de RAC/ CPA ontk enne nd e n ze gt d at d aar ook niet om is gevr aagd . Do or d e re gion aal comm anda nt w ordt ver der geen act ie o nder nome n.


Al s de CPA Ams terd am m et d e RA C/CP A co ntac t op neem t, w ordt doo r de RAC /CPA nog bev esti gd d at d e he liko pter naa r Ma rine vlie gkam p De Koo y mo et v lieg en. Op m.: Ci rca één minu ut l ater kri jgt de R AC/C PA v an d e CP A Am ster dam en o mstr eken doo r da t de hel ikop ter naar de cen tral e zi eken boeg op het Mari nete rrei n mo et v lieg en. Pas daar na w ordt de juis te b este mmin g do or d e RA C/CP A aa n de tra umah elik opte r do orge geve n.


He t Ku stwa chtc entr um v raag t aa n de RAC /CPA of er e en c risi s-/b elei dsce ntru m is ing eric ht e n of er iets voo r de op vang van ver want en i s ge rege ld. De R AC/C PA g eeft doo r da t he t cr isis -/be leid scen trum in het stad huis is in geri cht. Op m.: Di t bl ijkt ech ter niet het gev al t e zi jn.


De bur geme este r va n De n He lder gee ft a an d e RA C/CP A do or d at e r me t Ma rine en poli tie word t be keke n of de op vang voo r ve rwan ten op h et s tadh uis dan wel op h et M arin eter rein zal geb eure n.



Op m.: La ter word t be slot en o m he t st adhu is n iet te g ebru iken in verb and met de d oor de K onin klij ke M arin e re eds ge trof fen voor zien inge n.


De dir ecte ur G GD b eslu it d e am bula nce- oefe ning af te g elas ten omda t de RAC /CPA aan geef t da t he t “m et h et in cide nt t och wat hect isch wor dt”.




De com mand ant van de b rand weer Tex el b elt de R AC/C PA o m in form atie en vraa gt o f de Dak ota op T exel s gr ondg ebie d li gt. De R AC/C PA a ntwo ordt dat men dat “ni et d urft te zegg en”. Wèl gee ft d e RA C/CP A do or d at h et vl iegt uig 18 k m no ordo oste lijk van Den Hel der ligt .


He t LC C ne emt voor het eer st m et d e RA C/CP A co ntac t op en vraa gt o m in form atie . He t LC C ge eft nog door dat vo lgen s de pro vinc ie N oord -Hol land het res taur ant van het stad huis zal wor den inge rich t vo or d e op vang van ve rwan ten.


Op het jou rnaa l va n 18 .00 uur geef t de Mar inev oorl icht ings dien st i nfor mati e en noe mt a ls v erwa nten in form atie numm er h et t elef oonn umme r va n he t mi lita ir t ehui s “D e Du if”. Op m.: In dit teh uis zull en d e ve rwan ten late r oo k wo rden opg evan gen.


De art s va n de , in midd els op h et M arin eter rein in Den Held er g earr ivee rde, tra umah elik opte r vr aagt of de d iver se he liko pter s di e da ar r ondv lieg en, rech tstr eeks naa r zi eken huiz en g aan. De RAC /CPA bev esti gt d it. De a rts zegt ech ter niet te wete n wa t de beh ande lcap acit eit van die ziek enhu izen is en vr aagt om daar over inf orma tie in t e wi nnen .


De RAC /CPA inf orme ert bij het Kust wach tcen trum naa r de opv ang van gewo nden en zegt daa rbij ond er a nder e: “M ijn insc hatt ing is d at e r ge en g ewon den meer zij n”. Het Kust wach tcen trum ant woor dt: “Dat kan ik niet zeg gen” . De RAC /CPA ste lt: “Wij heb ben natu urli jk d e co ördi nati e vo or d e op vang aan lan d en wil len geen hel ikop ters met ge wond en n aar Leeu ward en, maar naa r Ma rine vlie gkam p De Koo y”. Er w ordt afg espr oken dat de RAC/ CPA omtr ent de opv ang eers t me t de off icie r va n he t Ha venk anto or g aat bell en.

12 1 mi nute n na cra sh / 18. 40 u ur

De dir ecte ur v an h et R egio naal Ins titu ut v oor Ambu lant e Ge este lijk e Ge zond heid szor g (R IAGG ) be lt d e RA C/CP A en vra agt of e r no g hu lpve rlen ers van het RIAG G no dig zijn . De dir ecte ur G GD, die dan op d e RA C/CP A aa nwez ig is , vr aagt om hulp verl ener s na ar h et s tadh uis te s ture n vo or d e op vang van ver want en.


De art s va n he t tr auma team vra agt aan de R AC/C PA i nfor mati e ov er d e aa nlan ding van gew onde n en ov erle dene n. D e RA C/CP A ge eft aan dat men nog reke ning hou dt m et a an t e la nden gew onde n. 13 4 mi nute n na cra sh / 18. 53 u ur He t Ku stwa chtc entr um g eeft aan all e ee nhed en d oor dat alle lic hame n zi jn g ebor gen en e r ge en v erde re ov erle vend en m eer zijn .


He t Ku stwa chtc entr um v raag t aa n de RAC /CPA of er a l ee n cr isis -/be leid scen trum is inge rich t. D e RA C/CP A ze gt da t di t zi ch i n he t st adhu is v an D en H elde r be vind t.



Op m.: In het sta dhui s is gee n cr isis -/be leid scen trum ing eric ht. Wel heef t de bur geme este r in het sta dhui s ov erle g ge voer d me t on der ande re d e po liti e, d e of fici er v an j usti tie, de dire cteu r GG D, m et A mste rdam Ai rpor t Sc hiph ol e n he t Ha venk anto or.




De bur geme este r ga at n aar het reed s in gest elde cri sis- /bel eids cent rum van de M arin e, w aar ook een pe rsco nfer enti e ge houd en z al w orde n. 3. 1.2

Ac tivi teit en v an h et C omma ndem ent Mari tiem e Mi ddel en.

He t Co mman deme nt M arit ieme Mid dele n De n He lder hee ft b ij d e al arme ring en opsc hali ng e en b elan grij ke r ol ge spee ld. Het mari nepe rson eel en m ater iële mid dele n zi jn m etee n en aut onoo m in geze t vo or d e re ddin g en ber ging en er zijn voo rber eidi ngen get roff en v oor de h ulpv erle ning en nazo rg, zond er t e wa chte n op de vorm ing van een ge meen teli jk b elei dste am. He t Co mman deme nt h eeft de volg ende act ivit eite n on tplo oid: • he t in stel len van een cris is-/ bele idst eam; • he t in stel len van een voor lich ting scen trum ; • he t in rich ten van de o pvan g en beg elei ding van ver want en; • he t in rich ten van een mort uari um e n ee n ru imte voo r id enti fica tie door het Ram peni dent ific atie team ; • he t aa nlan den van de o verl eden sla chto ffer s; • he t ge reed make n va n de cen tral e zi eken boeg ten beh oeve van eve ntue le g ewon den; • lo gist ieke act ivit eite n; Ve rder zij n do or d e Co mman dant Zee mach t d uikv aart uige n en dui kers bij het wra k in geze t. Ee n ti jdsi ndic atie voo r de ops chal ing door het Com mand emen t Ma riti eme Midd elen Den Hel der is d at d e of fici er va n de wac ht v an d e Mi jnen dien st o mstr eeks 30 minu ten na d e cr ash is g eala rmee rd. De M ijne ndie nst heef t on der me er e en a mfib isch e ve rken ning sgro ep e n du iker s in geze t. 3. 1.3

Ac tivi teit en i n he t Ge mini Zie kenh uis.

He t Ge mini Zie kenh uis in D en H elde r is oms tree ks 1 7.17 uur met het Dak ota- inci dent gec onfr onte erd door het on aang ekon digd lan den van een SAR- heli kopt er m et e en g ewon de. Dit was 38 m inut en n a de cra sh e n 30 min uten na dat de R AC/C PA d e me ldin g va n he t Ku stwa chtc entr um h ad o ntva ngen . Do or h et g unst ige tijd stip war en e r no g ar tsen , wa aron der een chir urg en a nest hesi oloo g, e n ve rsch ille nde verp leeg kund igen aan wezi g. Er is alle reer st v oor meer per sone el v oor de e erst e hu lp g ezor gd e n vo or b edde n. O mstr eeks 80 minu ten na d e cr ash wist men dat er circ a de rtig inz itte nden war en. De i nfor mati e ov er h et a anta l sl acht offe rs e n wa t er ver der no g ko n wo rden ver wach t, m oest ste eds via de p ers verk rege n wo rden . Er zij n ni et m eer slac htof fers naa r he t zi eken huis ove rgeb rach t. De gew onde is deze lfde avo nd i n he t zi eken huis ove rled en. Volg ens het Gemi ni Z ieke nhui s he eft het uitb lijv en v an ee n ti jdig e wa arsc huwi ng a an h et z ieke nhui s ge en i nvlo ed o p de ove rlev ings kans en v an d e ge wond e ge had. 3. 1.4

Ac tivi teit en v an h et m inis teri e va n Vo lksg ezon dhei d, W elzi jn e n Sp ort (VWS ).

He t mi nist erie van Vol ksge zond heid , We lzij n en Spo rt i s om stre eks 17.0 2 uu r do or e en e igen med ewer ker, die het ni euws beri cht had geho ord, gew aars chuw d. O ngev eer acht min uten lat er w erd dit mini ster ie d oor het LCC gebe ld. He t mi nist erie van Vol ksge zond heid , We lzij n en Spo rt h eeft een inf orma tien umme r vo or d e ve rwan ten open gest eld en hee ft h et L CC g eadv isee rd b ij h et a larm eren van het tra umat eam. He t in form atie numm er i s om stre eks 18.5 0 uu r op enge stel d, t wee uur en e lf m inut en n a de cra sh e n éé n uu r en 38 mi nute n na ala rmer ing van het mini ster ie d oor het LCC. Er is v oora f ni et a fges temd met het gew est Kop van



No ord- Holl and, dan wel met de Koni nkli jke Mari ne e n/of Ams terd am A irpo rt S chip hol, die bei de o ok a l ee n in form atie numm er h adde n in gest eld.

3. 2 An alys e. 3. 2.1

Ui tgan gspu nten voo r de ana lyse .

He t do el v an d it o nder zoek is een zo g root mog elij k le eref fect van dit inc iden t. O m di e re den is n iet de u itei ndel ijke re ddin g en gen eesk undi ge h ulpv erle ning van één ove rlev ende als uit gang spun t vo or d e an alys e ge nome n, m aar is de ops chal ing van de h ulpv erle ning bij dit inc iden t af geze t te gen de m ogel ijkh eid van enke le t ient alle n te ho spit alis eren gew onde n. I n de beg infa se v an d e hu lpve rlen ing was deze mog elij khei d re ëel, gez ien de 3 5 in zitt ende n wa arva n sp rake was en het feit dat het wra k in sle chts één tot and erha lve mete r di ep w ater lag . De an alys e is gez ien het voor gaan de g econ cent reer d op de eers te 4 0 mi nute n na de cras h, t oen nog niet bek end was ho evee l ov erle vend en e r wa ren. In die peri ode had moet en w orde n op gesc haal d vo or d e re ddin g va n, e n ge nees kund ige hulp verl enin g aa n ci rca dert ig p erso nen. Dez e pe riod e wo rdt verd er m et “ init iële fas e” a ange duid . 3. 2.2

Om stan digh eden voo r de hul pver leni ng.

Bi j di t in cide nt w aren de omst andi ghed en v oor de h ulpv erle nend e in stan ties om de v olge nde rede nen uite rmat e gu nsti g. • De Dak ota vroe g to este mmin g vo or e en n oodl andi ng o p Ma rine vlie gkam p De Koo y, w aar ook de S AR-h elik opte rs ge stat ione erd zijn . Zo doen de k onde n de hel ikop ters rec htst reek s wo rden gea larm eerd . • He t vl iegk amp had de D akot a vó ór d e cr ash al o p de rad ar, waar door de plaa ts v an h et o ngev al a l vr ij g oed be kend was . Di chtb ij d e pl aats van de cras h be vond zic h ee n he liko pter die het ong eval sne l be vest igde en de ex acte pos itie doo rgaf . • Do or h et t ijds tip van de c rash war en v eel hulp verl ener s in dag dien st n og o p hu n we rk z oals mar inem ense n, op erat ione le f unct iona riss en v an h et L CC, medi sch spec iali sten in het ziek enhu is e n am bten aren op het st adhu is. Na w erku ren zou bove ndie n de rea ctie tijd van de SAR- redd ingh elik opte rs z o’n 25 m inut en h oger li ggen . • He t aa ntal per sone n aa n bo ord was al n a en kele min uten bin nen een marg e va n 10 % be kend . • De per s ve rstr ekte hee l sn el, in i eder gev al v anaf ong evee r 17 .00 uur, inf orma tie over het inc iden t. H iero p he bben vee l hu lpve rlen ers gere agee rd. 3. 2.3

De ops chal ing en c oörd inat ie v an d e re ddin g op zee .

Do or M arin evli egka mp D e Ko oy z ijn onmi ddel lijk de SAR- heli kopt ers en d e no odza keli jke inst anti es g eala rmee rd. Er is gee n ti jd v erlo ren gega an m et w acht en o p ve rifi cati e. T oen 7 mi nute n na de cras h de bev esti ging van het ne erst orte n kw am, was het gere edma ken van de S AR-h elik opte rs a l in vol le g ang. Voo r de red ding sope rati e op zee wa s er een gro ot a anbo d va n ge kwal ific eerd per sone el e n ma teri eel dat snel is inge zet. He t Ku stwa chtc entr um h eeft met een nada t he t aa ntal inz itte nden doo r he t Ma rine vlie gkam p De Koo y wa s do orge geve n, d e re ddin gbot en d oor de R AC/C PA l aten ala rmer en. Daar mee was teve ns d e RA C/CP A ge ïnfo rmee rd. 3. 2.4

De ops chal ing van de r egio nale hul pver leni ngso rgan isat ie.

In houd van de eers te m eldi ng e n de daa rop volg ende ber icht en. De RAC /CPA is 8 mi nute n na de cras h do or h et K ustw acht cent rum geïn form eerd , to en m en d aar van het aant al in zitt ende n op de hoog te w as.



De 35 inzi tten den, het ala rmer en v an a lle redd ingb oten van Den Hel der en T exel en even lat er h et b eric ht v an h et Ha venk anto or d at “ alle s wa t ka n vl iege n, v lieg t”, gave n du idel ijk aan dat met een groo t aa ntal gew onde n re keni ng we rd g ehou den. Uit de loca tie van de t e al arme ren redd ingb oten kon de RAC/ CPA erva n ui tgaa n da t er gew onde n in het gew est Kop van Noor d-Ho llan d aa n la nd z oude n ku nnen wor den gebr acht . De exa cte plaa ts v an h et i ncid ent wa s 18 min uten na de c rash op de R AC/C PA b eken d.

Ge brui k va n pl anne n en reg elin gen. Bi j in cide nten op de W adde nzee is de U itvo erin gsre geli ng O ngev alle nbes trij ding op de W adde nzee uit 198 9 va n to epas sing . De ze h oudt het vol gend e in (zi e zo nodi g bi jlag e 6) . • De Cen tral e Me ldpo st W adde nzee op Ters chel ling is het cent rale mel dpun t. D eze moet ond er m eer de be tref fend e RA C in lich ten. Bij een red ding sact ie m oet de R AC o ok d oor het Kust wach tcen trum in kenn is w orde n ge stel d. D e RA C mo et v ervo lgen s de gem eent e en de comm issa ris van de K onin gin info rmer en. • De bes liss ing om t ot a larm erin g en ops chal ing over te gaan ber ust bij de o ffic ier van dien st v an d e re gion ale br andw eer. • He t LC C wo rdt zono dig door de RAC, doo r tu ssen koms t va n de com miss aris van de Koni ngin , in geli cht. • De bur geme este r va n de gem eent e op wie ns g rond gebi ed h et i ncid ent plaa tsvi ndt is d e ee rstv eran twoo rdel ijke vo or d e in cide ntbe stri jdin g al s ge heel , wa arbi j de ver antw oord elij khei d va n he t Ku stwa chtc entr um v oor de re ddin gsac tie op z ee ( SAR) onv erle t bl ijft . He t op erat ione el c entr um v an d e ge meen teli jke ramp enst af h eeft , in clus ief de b etre ffen de R AC, cont inue con tact met de coör dina tor plaa ts o ngev al o p ze e, w aar alle be stri jdin gs- en h ulpv erle ning seen hede n op zee ond er v alle n. He t ho ofd RAC heef t na ont vang st v an d e ee rste mel ding de Uitv oeri ngsr egel ing Onge vall enbe stri jdin g op de Wa dden zee wel ter hand gen omen maa r he eft die terz ijde gel egd, toe n hi j he t hi erin opg enom en do orme ldin gssc hema nie t ko n vi nden . Hi j he eft geen and ere rege ling of ande r pl an g ebru ikt. Het hoo fd R AC e n de di rect eur GGD hebb en o ok h et r egio nale Ala rmer ings sche ma e n Ac tiep lan bij ramp en n iet gebr uikt . De vo orbe reid ing van de R AC/C PA o p in cide nten op zee is i n ho ofds tuk 5 na der besc hrev en. De Cen tral e Me ldpo st W adde nzee hee ft b ij d e op scha ling gee n ro l ge spee ld. Al arme ren en v erst rekk en v an i nfor mati e do or d e RA C/CP A. De RAC /CPA hee ft d e di rect eur GGD niet op eige n in itia tief ove r he t on geva l en het aan tal inzi tten den ge ïnfo rmee rd. Dit is 1 7 mi nute n na de cras h re chts tree ks d oor de l eide r va n de amb ulan ce-o efen ing gebe urd. De RA C/CP A wa s hi erva n ni et o p de hoo gte. De bur geme este r is rui m 50 min uten na de c rash doo r de RAC /CPA gew aars chuw d. D eze blee k to en a l do or d e po liti e te zij n ge ïnfo rmee rd. De com mand ant van de r egio nale bra ndwe er, die in p rinc ipe de o pera tion ele leid ing heef t bi j ee n ra mp o f zw aar on geva l, h eeft bij na e en u ur n a de cra sh n aar aanl eidi ng v an e en n ieuw sber icht zel f de RAC /CPA geb eld. De RA C/CP A he eft hem zeer vag e en dee ls o njui ste info rmat ie v erst rekt , he eft bena druk t da t me n ze lf h eel wein ig w ist en dat de coör dina tie in h ande n wa s va n de Kon inkl ijke Mar ine. Het hoo fd R AC h eeft ver klaa rd d at h et n iet bij hem is opg ekom en o m de com mand ant te w aars chuw en o mdat het toe stel in het wate r wa s ge stor t en er dus geen sp rake was van bra nd. He t aa ntal per sone n, d at a ls p oten tiee l sl acht offe r bi j ee n in cide nt i s be trok ken, is een van de b elan grij kste in dica tore n vo or d e er nst van een inci dent . He t ho ofd RAC en d e di rect eur GGD hebb en t ijde ns d e in itië le f ase me t di t ge geve n ni ets geda an e n ge hand eld also f he t aa ntal inz itte nden bij de eers te m eldi ng n iet was do orge geve n. I n he t be rich tenv erke er o p de gel uids band wor dt z elfs ont kend dat het aan tal inzi tten den beke nd i s. Al s de dir ecte ur G GD a an h et h oofd RAC doo rgee ft d at h et a anta l in zitt ende n op de radi o wo rdt geno emd zegt la atst geno emde : “D at z ulle n ze dan wel van een sca nner geh oord heb ben, wan t ik heb nog nie ts g ehoo rd.” In dat



ge spre k do et o ok d e di rect eur GGD het voor kome n al sof het aant al i nzit tend en v oor hem nieu w is . Hi j ze gt: “Nu wo rdt het een ande r ve rhaa l.”, en laat met een info rmer en o f er amb ulan ces nodi g zi jn. In e en g espr ek m et h et Ha venk anto or w ekt het hoof d RA C op nieu w de ind ruk dat hij over het aan tal inzi tten den nog niet s we et. Dat het ho ofd RAC kenn is h eeft gen omen van het aan tal inzi tten den uit de e erst e me ldin g st aat echt er v ast. Toe n de oe fenl eide r ko rt n a de ze m eldi ng d e RA C/CP A be lde in v erba nd m et h et d oorg aan van de o efen ing, hee ft h et h oofd RA C di t aa ntal aan hem doo rgeg even . Ui t de ges prek ken, die de RAC/ CPA met ande re i nsta ntie s he eft gevo erd, bli jkt dat de R AC/C PA i nfor mati e ui t de me ldin g va n he t Ku stwa chtc entr um h eeft afg ezwa kt o f on voll edig hee ft d oorg egev en ( “het is alle maal zo vaag ”, “ we we ten alle en d at m en n aar een neer gest ort vlie gtui g aa n he t zo eken is” en “er is e en r eddi ngbo ot d ie k ant uit” in pl aats van : al le r eddi ngbo ten van Texe l en Den Hel der) . Bi j he t al arme ren van de r eddi ngbo otbe mann inge n he eft de RAC /CPA het aan tal inzi tten den niet doo rgeg even . Er is niet zel f in form atie ing ewon nen, beh alve ove r de pla ats van het wrak . Me t di e in form atie hee ft h et h oofd RAC ec hter nie t de gem eent e wa ar h et w rak lag, bep aald . Pa s to en d e di rect eur GGD hoor de d at h et o ngev al e n he t aa ntal inz itte nden op het radi onie uws was, hee ft h ij d e RA C/CP A op gedr agen om te i nfor mere n of er ambu lanc es no dig ware n. H et w as t oen 36 m inut en n a de cra sh. • De RAC /CPA hee ft m eerd ere male n te gens trij dige of onju iste inf orma tie door gege ven dan wel nage late n di e te co rrig eren , wa arui t bl ijkt dat op de R AC/C PA o nges truc ture erd is g ewer kt. Dit word t me t de vol gend e vo orbe elde n ge ïllu stre erd. • De RAC /CPA hee ft a an d e re gion ale bran dwee rcom mand ant door gege ven dat het wrak op Texe ls g rond gebi ed la g. T oen late r de com mand ant van de b rand weer Tex el i nfor meer de o p we lk g rond gebi ed h et w rak lag, dee d de RA C/CP A da ar e chte r ge en u itsp raak ove r. • De RAC /CPA hee ft v an t wee inst anti es g ehoo rd d at d e ge wond en n iet op h et M arin evli egka mp, maar op het Ma rine terr ein in D en H elde r aa n la nd z oude n wo rden geb rach t. C irca twi ntig min uten daa rna gaf de R AC/C PA to ch n og d oor dat de – inm idde ls g eala rmee rde – tr auma heli kopt er n aar Mari nevl iegk amp De K ooy moes t vl iege n. • Ru im e en u ur n a de med edel ing van de b urge mees ter dat er n og z ou w orde n be slis t of het cri sis/b elei dsce ntru m op het sta dhui s da n we l bi j de Mar ine zou word en i nger icht hee ft d e RA C/CP A, z onde r ee rst te in form eren , he t on juis te b eric ht a an h et K ustw acht cent rum door gege ven dat het cris is-/ bele idsc entr um z ich in he t st adhu is b evon d. De dir ecte ur G GD e n/of de RAC/ CPA hebb en g een situ atie rapp ort gema akt voor het bes tuur , no ch v oor de o veri ge hu lpve rlen ings dien sten of het late r op gero epen per sone el v an d e ei gen orga nisa tie. Het ove rzic ht v an d e ke rnge geve ns o p de RAC /CPA zou – o p ba sis van allé én d e da ar o ntva ngen inf orma tie tot 17.2 8 uu r – als volg t ku nnen lui den:

16 .47 uu r be rich t va n Ku stwa chtc entr um: vlie gtui g me t 35 inz itte nden in Wadd enze e ge stor t; 16 .49 uur al le r eddi ngbo ten van Texe l en Den Hel der geal arme erd en l aten uit vare n; 16 .57 uur pl aats vli egtu ig i s 18 km NO v an D en H elde r (g emee nte Wier inge n); 16 .57 uur al le b esch ikba re h elik opte rs e n vl iegt uige n in geze t vo or r eddi ng; 17 .17 uur 1 gewo nde per heli kopt er b ij G emin i-zi eken huis afg elev erd; 17 .17 uur ge wond en k omen op het Mari nete rrei n De n He lder op stei ger 19 a an l and; 17 .20 uu r



KW C ve rwac ht n iet veel ove rlev ende n; 17 .21 uu r LC C za l tr auma team op mari nete rrei n re gele n en zal daa r oo k op vang plaa ts v oor st offe lijk e ov ersc hott en c oörd iner en; 17 .28 uur po liti e vr aagt aan RAC om iets voo r ee rste opv ang van fami lie te r egel en. Op de hoog te v an i ncid ent: KWC , HC C, d ir. GGD, LCC , po liti e. Vo or d e ge nees kund ige hulp verl enin g wa s he t ti jdst ip v an d e cr ash zeer bel angr ijk omda t to en d e le tsel s zi jn on tsta an. Dit tijd stip is niet opg evra agd.

Op scha len. To t 41 min uten na de c rash en 33 m inut en n a on tvan gst van de e erst e me ldin g ha dden de RAC/ CPA en d e di rect eur GGD geen ind icat ie d at h et a anta l ov erle vend en b ij d it o ngev al z eer geri ng w as. Toch heb ben zij geen en kele ops chal ings acti vite it o ntpl ooid , zo als het waar schu wen van ziek enhu izen en het info rmer en n aar de a ctue le me disc he b ehan delc apac itei t. O ok i s de cen tral ist, die bui ten het gebo uw m et p auze was , pa s na dez e in itië le f ase te rugg eroe pen. De dire cteu r GG D is tot cir ca z even tig minu ten na d e cr ash bij de o efen ing gebl even en was an derh alf uur na d e cr ash op d e RA C/CP A. Re eds in d e in itië le f ase was duid elij k da t na ast de o pvan g va n ge wond en o ok r eken ing moes t wo rden geh oude n me t ov erle den slac htof fers en de o pvan g va n na best aand en. In h et g ewes t Ko p va n No ord- Holl and is d e af spra ak da t de GGD hie rvoo r he t RI AGG insc hake lt. Om 18. 40 u ur, circ a tw ee u ur n a de cra sh, heef t de dir ecte ur v an h et R IAGG zel f de RAC /CPA geb eld om t e in form eren of er n og h ulpv erle ners nod ig w aren . In midd els was door de Koni nkli jke Mari ne a l ee n ve rwan teni nfor mati enum mer en e en o pvan gcen trum voo r na best aand en o peng este ld. Onge veer een uur lat er w aren ve rsch ille nde mens en v an h et R IAGG in het opva ngce ntru m aa nwez ig. To en d e co mman dant van de regi onal e br andw eer – bi jna een uur na d e cr ash – he t aa ntal sla chto ffer s op het ni euws had geh oord en info rmat ie v an d e RA C/CP A ha d ge kreg en, is h ij n iet naar de RAC/ CPA gega an. Ook heef t hi j zi ch n iet op a nder e wi jze op d e ho ogte ges teld van de nood zaak van coö rdin atie en/ of o nder steu ning van het be stuu r bi j de ver dere act ivit eite n. Am bula nce- oefe ning . De dir ecte ur G GD h eeft 26 minu ten na d e cr ash, rui m vó órda t de eer ste indi cati e va n ee n ge ring aan tal ov erle vend en o p de RAC /CPA was ont vang en, besl oten om de a mbul ance -oef enin g do or t e la ten gaan . Er is niet ee rst geïn form eerd naa r he t aa ntal ove rlev ende n of de plaa ts e n he t mo ment van aan land ing. De plaa ts v an d e oe feni ng, de U lkes luis , li gt o p 16 km afst and van Den Held er e n va nuit de stan dpla ats van de a mbul ance s ge reke nd b ijna 10 km i n te geno verg este lde rich ting van de waar schi jnli jke plaa tsen van aan land ing, nam elij k De n He lder en Mari nevl iegk amp De K ooy (zie bij lage 7). Vee rtig min uten na de m eldi ng i s de eer ste ambu lanc e na ar d e pl aats van de oefe ning geg aan, ter wijl toe n al bek end was dat de s lach toff ers op h et M arin eter rein in Den Held er aa n la nd z oude n wo rden geb rach t. Z even tig minu ten na d e cr ash is d e oe feni ng a fgeb laze n om dat het op d e RA C/CP A “n ogal hec tisc h we rd” in v erba nd m et d e zo rg v oor de o verl eden en. Be dach t ka n wo rden hoe hec tisc h de sit uati e op de RAC/ CPA zou zijn erv aren als daa r in de eers te v eert ig mi nute n – met één cent rali st m inde r – plot seli ng d e ge nees kund ige hulp verl enin g aa n en kele tie ntal len gewo nden ha d mo eten wor den opge star t.



3. 2.5

De act ivit eite n op bov enre gion aal nive au.

Ge brui k va n on geva lsre geli ngen en derg elij ke. Ho ewel van af h et b egin dui deli jk w as d at h et v lieg tuig in de W adde nzee was ges tort hee ft h et K ustw acht cent rum ni et v olge ns d e Ui tvoe ring sreg elin g On geva llen best rijd ing op d e Wa dden zee gewe rkt, maa r op bas is v an d e af spra ken voor inc iden ten op d e No ordz ee, die in 1 995 tuss en h et K ustw acht cent rum, de kust prov inci es e n he t LC C zi jn g emaa kt. Met deze afs prak en i s me n he t me est vert rouw d en geo efen d. Di t in cide nt g eeft zod oend e na ast info rmat ie o mtre nt h et o ptre den bij inci dent en o p de Wad denz ee o ok i nzic ht i n de toe pass ing van de l ande lijk e af spra ken voor Noo rdze eram pen. Dez e af spra ken en d e re lati e me t he t, i n 19 96 no g vi gere nde, Ope rati onee l pl an N oord zee- ramp en z ijn in h oofd stuk 6 u itge brei d be hand eld. Hie r wo rdt vols taan me t he t aa ngev en v an d e be lang rijk ste knel punt en. Vo lgen s de afs prak en v oor Noor dzee ramp en v erlo opt de i nfor mati evoo rzie ning van de orga nisa ties op het va stel and door het Kus twac htce ntru m vi a he t LC C. T weeë ntwi ntig min uten nad at h et K ustw acht cent rum de e erst e me ldin g ha d on tvan gen, sto nd m en o p he t pu nt h et L CC t e be llen toe n he t LC C ze lf c onta ct o pnam . He t LC C he eft pas 52 m inut en n adat men zel f ge alar meer d wa s, m et d e RA C/CP A co ntac t ge zoch t. B ij d it i ncid ent is d e RA C/CP A wè l re chts tree ks d oor het Kust wach tcen trum geï nfor meer d in ver band met het ala rmer en v an d e re ddin gbot en. Daar bij moet nam elij k va n de tec hnis che voor zien inge n va n de RAC /CPA geb ruik wor den gema akt. He t LC C wa s va n he t re chts tree kse cont act tuss en K ustw acht cent rum en R AC/C PA e chte r ni et o p de hoo gte. De RAC /CPA kon in de i niti ële fase nie t we ten dat het Kust wach tcen trum de Uitv oeri ngsr egel ing On geva llen best rijd ing op d e Wa dden zee niet han teer de. Dit is p as 4 1 mi nute n na de cras h ge blek en t oen de RA C/CP A bi j he t Ku stwa chtc entr um o m in form atie vro eg. Vóór dat mom ent is u it g een enke l ge voer d ge spre k ge blek en d at e en a nder e or gani sati e da n de RAC /CPA of GGD zich met de gene esku ndig e hu lpve rlen ing op h et va stel and bemo eide . De RAC /CPA en de d irec teur GGD zij n da n oo k op gee n en kele wij ze b elem merd in het op pakk en e n ui tvoe ren van hun coör dine rend e ro l te n aa nzie n va n de gen eesk undi ge h ulpv erle ning te land . Ge nees kund ige hulp verl enin g. He t Ku stwa chtc entr um h eeft het LCC gev raag d om rek enin g te hou den met de o pvan g va n ge wond en e n he eft aa ngeg even dat een tra umat eam zeer gew enst was . Ov er d e op vang van gew onde n ha d he t LC C ec hter met een co ntac t mo eten opn emen met de RAC/ CPA. Het LCC wis t im mers nie t da t de RAC /CPA al door het Ku stwa chtc entr um w as g eala rmee rd. Bo vend ien is h et a larm eren van een tra umat eam een taak van de RAC/ CPA. Het LCC hee ft d it e chte r ze lf i n ov erle g me t he t mi nist erie van Vol ksge zond heid , We lzij n en Spo rt g ereg eld. Daa rbij is een vert ragi ng v an r uim 20 mi nute n op getr eden . In midd els was het circ a 50 min uten na de c rash . Ac hter af i s ge blek en d at d e be tref fend e fu ncti onar is v an h et L CC h et b egri p tr auma team all een kend e va n de tr auma heli kopt er v an M edic al A ir A ssis tanc e, d ie i n Am ster dam is g esta tion eerd . Wa nnee r he t in cide nt i n ee n ge bied had pla atsg evon den dat niet ond er d e se ctor -CPA van Ams terd am e n om stre ken ress orte ert, had dit tot no g me er v ertr agin g ku nnen lei den. He t Ku stwa chtc entr um h eeft lat er a an d e RA C/CP A do orge geve n da t de opv ang van slac htof fers in Den Held er do or h et L CC z ou w orde n ge coör dine erd en d e RA C/CP A on getw ijfe ld n og v an h et L CC z ou h oren wat zij ver der mo est doen . Hi erme e is van uit het land elij ke n ivea u en zon der over leg inge grep en i n de pri mair e hu lpve rlen ings proc esse n va n de gem eent e/re gio. Dit hee ft t ot g evol g da t ni et m eer duid elij k is wie waa rvoo r zo rg dr aagt en dat zake n me t gr ote vert ragi ng w orde n ge rege ld, zoal s in dit gev al d e al arme ring van een tra umat eam, of ze lfs hele maal nie t ge rege ld. N. B.: De ze m eded elin g va n he t Ku stwa chtc entr um k wam pas na d e in itië le f ase, zod at h et a chte rweg e bl ijve n va n op scha ling doo r de RAC /CPA hie rop niet kan wor den teru ggev oerd . He t gr oots te g evaa r va n he t ni et i n éé n ha nd h oude n va n de gen eesk undi ge h ulpv erle ning is dat gewo nden naa r zi eken huiz en o f an dere pla atse n wo rden ver voer d wa ar g een medi sch spec iali sten , me disc he u itru stin g of der geli jke



me er a anwe zig zijn , om dat zij naar de plaa ts v an h et i ncid ent of i n di t ge val de p laat s va n aa nlan ding ond erwe g zi jn. De gan g va n za ken bij het Dako ta-i ncid ent is t erug te voer en o p zo wel onbe kend heid bij het Kus twac htce ntru m me t de nor male gan g va n za ken bij de b estr ijdi ng v an r ampe n en zwa re o ngev alle n te lan d al s op ond uide lijk hede n in de di vers e re geli ngen voo r in cide nten op zee. Op dit laat ste punt wor dt i n ho ofds tuk 6 na der inge gaan . Vo orli chti ng. Ui t de Uit voer ings rege ling Ong eval lenb estr ijdi ng o p de Wad denz ee v olgt dat de voor lich ting in dit geva l va nweg e de bet rokk en g emee nte dien de t e wo rden ver zorg d. Om 18. 00 u ur w as d oor de K onin klij ke M arin e op het nie uws een info rmat ienu mmer voo r ve rwan ten beke nd g este ld. La ter werd nog een inf orma tien umme r in gest eld door de Dutc h Da kota Ass ocia tion in same nwer king met Am ster dam Airp ort Schi phol en tens lott e do or h et m inis teri e va n Vo lksg ezon dhei d, W elzi jn e n Sp ort. De or gani sati e va n de inf orma tiev oorz ieni ng v oor verw ante n is zee r ve rwar rend ove rgek omen zoa ls b lijk t ui t ee n va n de ev alua tier appo rten , wa arin wor dt g espr oken ove r st eeds wis sele nde info rmat ienu mmer s. Do or h et m inis teri e va n Vo lksg ezon dhei d, W elzi jn e n Sp ort zijn de name n va n de pas sagi ersl ijst aan ver want en do orge geve n. I n he t op vang cent rum voor nab esta ande n bi j de Kon inkl ijke Mar ine te D en H elde r, v an w aaru it t even s he t ee rste inf orma tien umme r we rd v erzo rgd, lag op deze lij st e en e mbar go v an d e bu rgem eest er v an D en H elde r. Vo lgen s he t in Den Hel der geha ntee rde ramp envo orli chti ngsb oek is h et b eves tige n va n na men op d e pa ssag iers lijs t ee n ta ak v an d e po liti e. H et K ustw acht cent rum had echt er a l om stre eks 19.3 0 uu r ee n ge veri fiee rde pa ssag iers lijs t. D e na best aand en i n De n He lder ble ven zodo ende onn odig lan g in onz eker heid . De kne lpun ten die zich bij dit inc iden t me t de gen oemd e af spra ken voor Noo rdze eram pen hebb en v oorg edaa n, ku nnen in elke kus treg io e n in het IJs selm eerg ebie d op tred en. 3. 2.6

Co ördi nati e va n de hul pver leni ng a ls g ehee l.

He t Ku stwa chtc entr um h eeft het lee uwen deel van de oper atio nele coö rdin atie voo r ha ar r eken ing geno men. Uit ve rsch ille nde eval uati erap port en i s ge blek en d at h et K ustw acht cent rum over bela st i s ge wees t. Z o zi jn f axbe rich ten, di e op erat ione le i nfor mati e vo or a nder e or gani sati es b evat ten, met aan zien lijk e ve rtra ging ont vang en. Ook de aa nstu ring van de nood zake lijk e ac tivi teit en o p he t va ste land is hier door in het gedr ang geko men. De extr a be last ing van het Kust wach tcen trum doo r de per s en de verw ante n he eft daar bij een grot e ro l ge spee ld. Wann eer he t on geva l la ter had plaa tsge vond en z ou, als gevo lg v an d e kl eine re b ezet ting , de ove rbel asti ng n og g rote r zi jn ge wees t. N u wa s de dag beze ttin g no g aa nwez ig. De gan g va n za ken bij dit inci dent wij st u it d at d e ta ken, die tot de vera ntwo orde lijk heid van bij voor beel d ee n RA C/CP A be hore n, d aara an m oete n wo rden ove rgel aten . Da t di t op gro nd v an g oed op e lkaa r af gest emde dr aaib oeke n en int egra le o efen inge n mo et g ebeu ren, is bij dit inci dent vol doen de a ange toon d. O ok z al d e be tref fend e RA C/CP A vo or d ie t aken ber eken d mo eten zij n. De bes tuur lijk e co ördi nati e he eft vanu it h et c risi s-/ bele idsc entr um v an d e Ko nink lijk e Ma rine in Den Held er pl aats gevo nden . Da arbi j is met het ram pbes trij ding spla n va n he t Co mman deme nt M arit ieme Mid dele n De n He lder ge werk t en nie t me t de Uit voer ings rege ling Ong eval lenb estr ijdi ng o p de Wad denz ee e n/of de afsp rake n vo or No ordz eera mpen . De bur geme este r va n De n He lder , te vens voo rzit ter van het gewe stbe stuu r, w as c irca vij ftig mi nute n na de cras h op het sta dhui s aa nwez ig. Er w as e chte r ge en o pera tion eel situ atie rapp ort met een duid elij k be eld van de t otal e hu lpve rlen ing besc hikb aar. De burg emee ster hee ft z ich via de p olit ie, die cont act had met de Ko nink lijk e Ma rine , la ten info rmer en e n he eft zelf con tact met de Koni nkli jke Mari ne g ezoc ht. Dit heef t ve el t ijd ge kost en pas onge veer een uur lat er w as d e bu rgem eest er v oldo ende geï nfor meer d. H et w as t oen 18.3 0 uu r. O p he t st adhu is h eeft hij ove rleg gev oerd met de offi cier van jus titi e en met de dist rict chef van de regi opol itie en he eft besl oten om geen eig en c oörd inat iece ntru m in het sta dhui s in te rich ten, maa r aa n te slu iten bij het cri sis/b elei dsce ntru m va n de Kon inkl ijke Mar ine. De burg emee ster van Den Hel der was daar cir ca 3 uur na de c rash aa nwez ig. De b urge mees ter van Wier inge n, o p wi ens gron dgeb ied de D akot a la g, w as a l ee rder gea rriv eerd .



He t on tbre ken van cent rale coö rdin atie tij dens de opsc hali ngsf ase is e en v an d e gr oots te k nelp unte n bi j di t in cide nt g ewee st. De k nelp unte n in de coör dina tie zijn het dui deli jkst in beel d ge kome n bi j de voo rlic htin g en de aa nlan ding van de slac htof fers . Zo wer d do or d e Ko nink lijk e Ma rine op het nieu ws v an 1 8.00 uur inf orma tie ve rstr ekt, waa rond er e en i nfor mati enum mer voor ver want en, zond er d at h iero ver was afge stem d me t he t st adhu is. He t ri sico van aan stur ing vanu it m eerd ere coör dina tiec entr a en het doo rgev en v an i nfor mati e vi a me erde re sc hijv en k an g oed word en g eïll ustr eerd met het vol gend e ov erzi cht van de b eric hten ove r de pla ats van aanl andi ng va n de sla chto ffer s:



mi nute n na cra sh

be rich t va n:

aa n:

in houd

26

Ku stwa chtce ntru m

‘D e Ko oy’

op vang gew onde n wo rdt bij cent rale zie kenb oeg Ma rine terr ein Den Held er g ereg eld

28


LC C

ge wond en g aan met heli kopt ers naar ‘De Koo y’, tr auma team kom t da ar o ok n aart oe

38 aa n la nd

Ha venk anto or

RA C/CP A

sl acht offe rs k omen op Mari nete rrei n De n He lder

41 aa n la nd

Ku stwa cht-

RA C/CP A

sl acht offe rs k omen op Mari nete rrei n De n He lder

ce ntru m 50

LC C

CP A A’ dam

tr auma heli kopt er n aar ‘De Kooy ’ st uren

50

CP A A’ dam

RA C/CP A

tr auma heli kopt er i s na ar ‘ De K ooy’ geg aan

52

LC C


tr auma heli kopt er i s na ar ‘ De K ooy’ ver tr okke n; K WC co rrig eert bes temm ing

59

LC C vi a CP A A’ dam

RA C/CP A

ve rzoe k om bes temm ing trau mahe liko pter te wijz igen

ci rca. 61

RA C/CP A

tr auma heli

be stem ming wij zige n in Mar inet erre in D en H elde r

3. 3 Co nclu sies / s amen vatt ing. Co nclu sie 3.1: Oms tand ighe den voor de hulp verl enin g. Vo or d e hu lpve rlen ings dien sten war en d e om stan digh eden bij het Dak ota- inci dent zee r gu nsti g. B ij d e be trok ken di enst en w as m eer pers onee l aa nwez ig d an b uite n we rkti jd. De K onin klij ke M arin e en het Kus twac htce ntru m be schi kten zee r sn el o ver de n oodz akel ijke geg even s. D ankz ij d e sn elle inf orma tiev oorz ieni ng v ia r adio en tele visi e zi jn v eel best uurd ers, ope rati onel e sl eute lfun ctio nari ssen en hulp verl ener s ee rder gew aars chuw d da n vi a de re guli ere alar meri ngsl ijne n. Co nclu sie 3.2: Ops chal ing en c oörd inat ie v an d e re ddin g op zee . De red ding sact ie o p ze e is zee r sn el e n me t ve el e enhe den op g ang geko men en i s ge coör dine erd verl open . Co nclu sie 3.3: De meld ing aan de R AC/C PA. He t Ku stwa chtc entr um h eeft de RAC/ CPA snel geï nfor meer d. H et w as v olst rekt dui deli jk d at m et r uim dert ig t e re dden per sone n re keni ng w erd geho uden . Ti en m inut en l ater ken de d e RA C/CP A oo k de coö rdin aten van het wra k en bes chik te t oen over dez elfd e in form atie op gro nd w aarv an d e Ko nink lijk e Ma rine en het Kust wach tcen trum de redd ing al i n ga ng h adde n ge zet. De RA C/CP A wa s va n de ze r eddi ngsa ctiv itei ten op d e ho ogte en had daar mee extr a ze kerh eid voor de nood zaak van op scha ling van de gene esku ndig e hu lpve rlen ing. Co nclu sie 3.4: Geb ruik van reg elin gen/ plan nen voor de redd ing op z ee. De Uit voer ings rege ling Ong eval lenb estr ijdi ng o p de Wad denz ee, op g rond waa rvan de RAC een sleu telr ol v ervu lt, wa s op de RAC/ CPA aanw ezig . He t ho ofd RAC blee k hi erme e ni et v ertr ouwd te zijn . Hi j he eft noch dez e, n och een an dere reg elin g/pr oced ure gebr uikt . Vo or d e di rect eur GGD, tev ens hoof d CP A, d ie s nel van het inci dent op de ho ogte was , ge ldt hetz elfd e. Co nclu sie 3.5: Ala rmer ing en o psch alin g.



He t ho ofd RAC en l ater ook de dire cteu r GG D he bben de eers te v eert ig m inut en n a de cra sh g een enke le al arme ring s- e n op scha ling sact ie o nder nome n. O ok z ijn toen de comm anda nt v an d e br andw eer als oper atio neel le ider van de ramp enbe stri jdin g of and ere oper atio neel lei ding geve nden nie t ge ïnfo rmee rd o f ge alar meer d. To t ru im e en h alf uur na h et b eric ht v an h et K ustw acht cent rum hadd en z owel de RAC/ CPA als de d irec teur GGD ge en i ndic atie dat het aan tal over leve nden zee r ge ring was . In die per iode heb ben zij geha ndel d al sof zij het aant al in zitt ende n ni et k ende n en heb ben pas nade re i nfor mati e in gewo nnen toe n he t aa ntal inz itte nden op het radi onie uws we rd g enoe md. Er i s ze lfs met een ambu lanc e-oe feni ng o p 16 km afst and van Den Held er g esta rt. In d e be rich tgev ing naar and ere inst anti es i s de mel ding van het Kus twac htce ntru m af gezw akt. Op m.: De mog elij ke o orza ken van deze pas siev e ho udin g ko men in h oofd stuk 5 a an d e or de. To en d e br andw eerc omma ndan t in een lat er s tadi um v an h et i ncid ent hoor de, heef t hi j ni et v astg este ld i n ho ever re er nog beh oeft e aa n co ördi nati e en aan ond erst euni ng v an h et b estu ur b esto nd. Co nclu sie 3.6: Ope rati onel e or gani sati e va n de RAC /CPA . Op de RAC/ CPA is o nges truc ture erd gewe rkt. Dit bli jkt voor al u it d e va ak t egen stri jdig e of onj uist e in form atie vers trek king . Op m.: Ho ofds tuk 5 be vat hier omtr ent acht ergr ondi nfor mati e. Co nclu sie 3.7: Ope rati onel e co ördi nati e va n de hul pver leni ng. He t Ku stwa chtc entr um i s in de begi nfas e va n de hul pver leni ng o verb elas t ge wees t, o ndan ks d e aa nwez ighe id v an de dag beze ttin g. H ierd oor is d e aa nstu ring van de acti vite iten aan de wal in h et g edra ng g ekom en. Bij een derg elij k in cide nt m oet het Kust wach tcen trum zov eel moge lijk wor den ontl ast van take n, d ie o ok d oor ande ren kunn en w orde n ui tgev oerd , zo als de c oörd inat ie v an d e ac tivi teit en t e la nd e n he t in form eren van de pers en verw ante n. D e re gion ale hulp verl enin gsor gani sati e mo et h aar coör dine rend e en uit voer ende taa k da n oo k on midd elli jk o ppak ken en op tima al v ervu llen . Di t ka n ui tera ard alle en a ls d eze voor haa r ta ak b erek end is. Do or d e aa nstu ring van uit vers chil lend e co ördi nati ecen tra en d oor het vers trek ken van info rmat ie v ia m eerd ere sc hijv en z ijn misv erst ande n op getr eden . De reg iona al c omma ndan t en de dire cteu r GG D zi jn i n he t ge heel nie t ni et b ij d e ce ntra le c oörd inat ie b etro kken ge wees t. Co nclu sie 3.8: Bes tuur lijk e co ördi nati e va n de hul pver leni ng. In de bele idsm atig e co ördi nati e en de voor lich ting hee ft h et g emee nte- en gewe stbe stuu r la nge tijd gee n in bren g ge had. De burg emee ster van de geme ente Den Hel der, tev ens voor zitt er v an h et r egio best uur, is laat ge waar schu wd e n be schi kte niet ove r ee n si tuat iera ppor t va n de ope rati onel e di enst en. Het inwi nnen van de nodi ge in form atie hee ft v eel tijd gek ost. Hij hee ft d aarn a sa men met de b urge mees ter van Wier inge n in het cri sis- / be leid scen trum van de Koni nkli jke Mari ne d e ve rder e co ördi nati e op zic h ge nome n. Ci rca 3 uu r na de cras h wa s hi j da ar a anwe zig. Co nclu sie 3.9: Opt rede n va n de lan deli jke dien sten . He t Ku stwa chtc entr um, het LCC en h et m inis teri e va n Vo lksg ezon dhei d, W elzi jn e n Sp ort hebb en n iet volg ens de Ui tvoe ring sreg elin g On geva llen best rijd ing op d e Wa dden zee gewe rkt maar de orga nisa tie aan de w al b enad erd vo lgen s la ndel ijke afs prak en v oor Noor dzee ramp en, waar mee men meer ver trou wd i s. D eze afsp rake n wi jken ste rk af van gen oemd e ui tvoe ring sreg elin g. M et d eze bena deri ng i s va nuit het lan deli jke nive au i n de ver antw oord elij khei d ge tred en v an h et g emee nte- c.q . ge west best uur en v an d e di rect eur GGD, ond er m eer ten aanz ien van het in form eren van ver want en e n de gen eesk undi ge h ulpv erle ning . Di t la atst e bl eek over igen s pa s to en d e RA C/CP A oo k de eer ste indi cati e kr eeg dat het aant al o verl even den bepe rkt was, zod at h et a chte rweg e bl ijve n va n de op scha ling hie rop niet val t te rug te v oere n. Op m.: De tak en e n ve rant woor deli jkhe den van de l ande lijk e di enst en z ijn in h oofd stuk 6 n ader uit gewe rkt.



Co nclu sie 3.10 : De afs prak en v oor Noor dzee ramp en i n de pra ktij k. De afs prak en v oor Noor dzee ramp en b lijk en n aast aan tast ing van de g emee ntel ijke /reg iona le b evoe gdhe den ook aa nlei ding te zijn voo r mi sver stan den en v oor aanz ienl ijke ver trag ing. Het Lan deli jk C oörd inat ie C entr um ( LCC) he eft de R AC/C PA v eel te l aat geïn form eerd en heef t in ove rleg met het min iste rie van Volk sgez ondh eid, Wel zijn en Spo rt z elf voor een tra umat eam gezo rgd, in plaa ts v an d it o ver te l aten aan de RAC/ CPA. Daa rbij is even eens gr ote vert ragi ng o pget rede n. H et m inis teri e va n Vo lksg ezon dhei d, W elzi jn e n Sp ort heef t zo nder af te s temm en me t de gem eent e/re gio of m et d e be ide inst anti es, die reed s ee n in form atie numm er v oor verw ante n ha dden in gest eld, in een laat sta dium een eig en i nfor mati enum mer open gest eld. Dit hee ft v erwa rrin g ve roor zaak t. Op m.: De afs prak en v oor Noor dzee ramp en k omen in hoof dstu k 6 uitg ebre id a an d e or de.





4. In cide nt-e valu atie doo r de bet rokk en o rgan isat ies. 4. 1 In leid ing. De mee ste regi o’s in N eder land wor den slec hts zeer inc iden teel met ram pen of z ware ong eval len geco nfro ntee rd. Of men hie rop vold oend e is voo rber eid kan het best e wo rden beo orde eld door het eva luer en v an d e hu lpve rlen ing on der daad werk elij ke o ngev als- of ramp omst andi ghed en. Daar bij word t on ders chei d ge maak t in : • ei gen eval uati es v an d e af zond erli jke hulp dien sten ; • de eva luat ie v an d e hu lpve rlen ing als gehe el. Bi j ra mpen en zwar e on geva llen is een inte gral e ev alua tie een verp lich ting op gron d va n ar tike l 2b van de Wet ra mpen en zwar e on geva llen , da t lu idt: “I ndie n ee n ra mp o f zw aar onge val heef t pl aats gevo nden , dr agen bur geme este r en wet houd ers van de ge meen te wa ar d e ra mp z ich heef t vo orge daan , zo rg v oor een voll edig e an alys e va n de ram p of zwa ar on geva l en doe n zi j zo nodi g aa nbev elin gen om e en s oort geli jke ramp in de t oeko mst te v oork omen en de ge volg en e rvan te be perk en.” Te n ti jde van het Dako ta-i ncid ent was de w erki ngss feer van de Ramp enwe t no g ni et u itge brei d me t zw are on geva llen . He t Da kota -inc iden t is te besc houw en a ls z waar ong eval en deze ver plic htin g wa s op het Dak otain cide nt d an o ok n iet van toep assi ng. De b urge mees ter van Den Held er h eeft als coö rdin eren d bu rgem eest er v an he t ge west in over leg met de b urge mees ter van Wier inge n we l ge zame nlij ke e valu atie bije enko mste n ge houd en. Bi j de eva luat ieve rsla gen van de i ndiv idue le d iens ten is b ezie n of de bevi ndin gen en c oncl usie s ui t ho ofds tuk 3 in vo ldoe nde mate aan de orde kom en. Info rmat ie u it d e ev alua tiev ersl agen , di e in hoo fdst uk 3 nie t vo orko mt m aar we l be trek king hee ft o p de ond erzo chte ond erwe rpen , is ove rgen omen . De mee ste eval uati es b evat ten ook waar devo lle info rmat ie o ver onde rwer pen, die in dit rapp ort niet exp lici et a an d e or de k omen . De ze o veri ge i nfor mati e is in bijl age 5 op geno men. Di t ho ofds tuk is e vena ls h oofd stuk 3 v rijw el g ehee l ge rich t op de gebe urte niss en a an d e wa l ti jden s de op scha ling sfas e. D it h eeft de orga nisa ties , wa arva n he t ev alua tiev ersl ag a an d e or de k omt, bep erkt tot : • Ma rine vlie gkam p De Koo y; • Ku stwa chtc entr um; • GG D en RAC /CPA Kop van Noo rd-H olla nd; • Ge mini Zie kenh uis Den Held er; • Co mman deme nt M arit ieme Mid dele n De n He lder ; • RI AGG voor de Kop van Noor d-Ho llan d; • mi nist erie van Vol ksge zond heid , We lzij n en Spo rt; • ge meen te D en H elde r; • ge meen te W ieri ngen ; • re gion ale bran dwee r Ko p va n No ord- Holl and; • re giop olit ie N oord -Hol land -Noo rd. Va n de die nste n, d ie i n he t vo orga ande ove rzic ht c ursi ef z ijn verm eld, hee ft e en f unct iona ris aan de g ezam enli jke ev alua tieb ijee nkom sten dee lgen omen . Oo k de pro vinc ie N oord -Hol land , de Dui k- e n de mont eerg roep van de Koni nkli jke Mari ne, de K onin klij ke N eder land se Re ddin g Ma atsc happ ij e n de Red ding sbri gade Den Hel der hebb en e en e valu atie rapp ort opge stel d. H et ev alua tier appo rt v an d e pr ovin cie Noor d-Ho llan d he eft vanz elfs prek end vrij wel gehe el b etre kkin g op de zo rgve rlen ing aan de n abes taan den van de 2 3 me dewe rker s va n de pro vinc iale die nst Wege n, V erke er e n Ve rvoe r. Do or d e vo lgen de i nsta ntie s is gee n ev alua tiev ersl ag g emaa kt: • he t LC C; • he t Co ördi nati ecol lege Wad deng ebie d en /of de C entr ale Meld post Wad denz ee.



Al s ei ndda tum voor dit dee l va n he t on derz oek is 1 maa rt 1 997 aang ehou den. 4. 2 Be vind inge n. De aan geha alde pas sage s ui t de eva luat ies zijn in het alge meen vri jwel let terl ijk weer gege ven. Om misi nter pret atie va n an dere eva luat iege geve ns t e vo orko men is e r op een pas sage som s al in deze par agra af e n ni et p as i n de an alys e ee n re acti e ge geve n. D eze reac ties zij n cu rsie f ge druk t. In bij lage 5 i s va n de nu volg ende eva luat ieve rsla gen, met uit zond erin g va n di e va n de gem eent e De n He lder en he t RI AGG, nog ove rige inf orma tie opge nome n. 4. 2.1

Ev alua tie van Mari nevl iegk amp De K ooy.

De rel evan te b evin ding en e n co nclu sies uit hoo fdst uk 3 kom en i n he t ev alua tiev ersl ag v oldo ende aan de orde . He t ve rsla g be vat de v olge nde aanv ulli ngen in het kade r va n di t on derz oek: • Op het mom ent van SAR- alar m wa s no g vo ldoe nde pers onee l aa nwez ig o m sn el v ijf heli kopt ers te b eman nen. He t aa nbod van een hede n wa s zo gro ot d at, indi en d e in zitt ende n va n de Dak ota de c rash /noo dlan ding had den ov erle efd, een gro otsc heep se e n sn elle red ding nag enoe g ze ker zou hebb en p laat sgev onde n. B uite n we rkti jd i s sl echt s éé n he liko pter -bem anni ng g econ sign eerd . Aa nbev olen wor dt o m ee n ve rbet erde ala rmer ings rege ling met te lefo onpi rami de o p te zet ten ten beho eve van een groo tsch eeps e in zet van SAR- heli kopt ers. • He t Ku stwa chtc entr um w erd zo z waar bel ast dat de i nfor mati e aa n de Kon inkl ijke Mar ine hoof dzak elij k be perk t bl eef tot enke le f axen die met for se v ertr agin g bi nnen kwam en. De i nfor mati e wa s on vold oend e di epga and voor “t ijdi ge e n up -to- date bri efin gs” aan de e xtra bem anni ngen . 4. 2.2

Ev alua tie van het Kust wach tcen trum .

In het ver slag van het Kus twac htce ntru m is als bas is v oor het eige n op tred en h et O pera tion eel Plan Sea rch and Re scue en de S amen werk ings rege ling Ong eval lenb estr ijdi ng o p de Wad denz ee g enoe md. Ten aanz ien van de ve rwan teni nfor mati e is aan gege ven dat die conf orm het Oper atio neel Pla n No ordz eera mpen wor dt v erzo rgd door he t mi nist erie van Vol ksge zond heid , We lzij n en Spo rt e n me n da arom met dit min iste rie cont act heef t op geno men. In het ver slag sta at v erme ld d at d e pl aats van aan land en v an d e sl acht offe rs, de o pvan g en de verd ere ge nees kund ige hulp verl enin g de ver antw oord elij khei d is van de bevo egde pla atse lijk e au tori teit en derh alve in deze sa menv atti ng b uite n be scho uwin g is gel aten . Op m.: He t Ku stwa chtc entr um h eeft ech ter, na over leg met de K onin klij ke M arin e in Den Hel der, de plaa ts v an aa nlan ding van de gewo nden bep aald (zi e ho ofds tuk 3). 4. 2.3

Ev alua tie van de G GD e n RA C/CP A.

He t be lang rijk ste punt in het kade r va n di t on derz oek is h et n iet opsc hale n do or d e RA C/CP A en de dire cteu r GG D. In het eva luat ieve rsla g va n de dir ecte ur G GD i s hi erov er h et v olge nde gest eld: Er ble ek e en a anzi enli jke aarz elin g te bes taan om daad werk elij k de ops chal ing van star t te lat en g aan, ene rzij ds do or h et g evoe l “D it o verk omt ons niet , is het ech t we l wa ar”, and erzi jds door de vree s vo or o vers hoot ing. Ook bij re al-t ime oefe ning en b lijk t st eeds wee r da t ee rst beve stig ing word t ge zoch t, b ijvo orbe eld in d e ra ppor tage van de ee rste amb ulan ce, alvo rens daa dwer keli jk m et o psch alen wor dt g esta rt. In het ver slag wor dt d e aa nbev elin g ge daan om voor de RAC/ CPA duid elij ke p roce dure s te ont wikk elen inc lusi ef be voeg dhed en o ver het in g ang zett en v an d e op scha ling . Op m.: De ze p roce dure bes taat ech ter al g erui me t ijd in d e vo rm v an h et r egio nale Ala rmer ings sche ma en Ac tiep lan bi j ra mpen , da t is geb asee rd o p ee n in cide nt m et v eert ig g ewon den. Dez e pr oced ure word t in de eval uati e ni et ge noem d.



Ov er d e am bula nce- oefe ning tij dens de hulp verl enin g st aat in h et v ersl ag d at 2 6 mi nute n na de cras h is bes lote n om de oefe ning uit te stel len totd at m eer duid elij khei d zo u zi jn v erkr egen . Op m.: Di t is een ver keer de v oors tell ing van zake n. D e di rect eur GGD heef t de RAC /CPA toe n la ten wete n da t er ge woon met de oefe ning wer d ge star t. Z even min uten lat er i s he t st arts ein gege ven zond er n og co ntac t me t de RAC /CPA op te n emen , di t te rwij l aa n de dir ecte ur G GD w as d oorg egev en d at he t Ha venk anto or d e RA C/CP A ie der half uur zou inf orme ren. He t ve rsla g ha ndel t in hoo fdza ak o ver de k nelp unte n in de coör dina tie van de g enee skun dige hul pver leni ng. De vo lgen de k nelp unte n wo rden gen oemd . • De ond uide lijk heid ove r de rol die de dive rse orga nisa ties spe len, het nem en v an a ller lei besl issi ngen tij dens he t ee rste uur op dive rse pl aats en e n he t ni et v olge n va n de bes taan de p roce dure s. Op m.: Er is niet aan gege ven welk e pr oced ures bed oeld wor den. De Uitv oeri ngsr egel ing On geva llen best rijd ing op de Wadd enze e, v olge ns w elke de RAC een cent rale rol hee ft, en he t re gion ale Alar meri ngss chem a en Ac tiep lan bij ramp en k omen in de e valu atie nie t te r sp rake . De ge noem de o ndui deli jkhe id w ordt in het ve rsla g vo oral geï llus tree rd m et d e ac ties op gene esku ndig ge bied , di e do or h et K ustw acht cent rum via he t LC C zi jn ge ïnit ieer d. D e RA C/CP A kw am d aarv an ec hter pas 41 minu ten na d e cr ash op d e ho ogte . Di t, v oor de b eeld vorm ing cruc iale , mo ment wor dt i n he t ve rsla g ni et g enoe md. • Al s aa nbev elin g st aat verm eld: Het is esse ntie el d at a lle orga nisa ties in de K op v an N oord -Hol land , di e bi j de ge nees kund ige hulp verl enin g zi jn b etro kken , ge ïnfo rmee rd z ijn over de afsp rake n en zic h da araa n ho uden . Da arna ast dien t de CPA bij twi jfel onm idde llij k ha ar r ol t en a anzi en v an d e co ördi nati e va n de gen eesk undi ge hu lpve rlen ing op t e ei sen, nie t ui t co mpet enti e, m aar om e r ze ker van te z ijn dat alle rel evan te h ande ling en wo rden uit gevo erd en d e ge nees kund ige hulp zon der uits tel op g ang komt . • De ond uide lijk heid bij all erle i in stan ties ove r de rol van de GGD als coör dine rend org aan. Hie rdoo r zi jn s ommi ge ta ken, zoa ls h et i nsch akel en v an h ulpv erle ners voo r de opv ang van nabe staa nden , du bbel ged aan. Op m.: Vo lgen s he t ev alua tiev ersl ag i s de afs praa k da t vo or d e op vang van ver want en v ia d e GG D hu lpve rlen ers va n he t RI AGG word en i nges chak eld. Twe e uu r na de cras h be lde de d irec teur van he t RI AGG zelf de RA C/CP A. H ij w as t ot d at m omen t ni et g ewaa rsch uwd. • De ond uide lijk heid ove r de aan land ings plaa ts v an g ewon den. • De ond uide lijk heid ove r de loc atie van het bel eids cent rum. Aan bevo len word t om afs prak en t e ma ken over een va ste loca tie voor het bel eids cent rum. Op m.: De pla ats van het bele idsc entr um s tond ech ter vast , na meli jk d e br andw eerk azer ne. 4. 2.4

Ev alua tie van het Gemi ni Z ieke nhui s.

De rel evan te b evin ding en e n co nclu sies uit hoo fdst uk 3 kom en i n he t ev alua tiev ersl ag v oldo ende aan de orde . Ge cons tate erd is d at h et c onta ct e n de com muni cati e me t he t ex tern e ce ntru m, d at d e ra mp c oörd inee rt, veel be ter moet zij n. D it c entr um m oet onde r me er a ange ven hoev eel pati ënte n er ver wach t ku nnen wor den. De voo r de GGD rel evan te e valu atie punt en z ijn door het Gem ini Ziek enhu is a an d ie d iens t do orge geve n. 4. 2.5

Ev alua tie van de C omma ndan t Ma riti eme Midd elen Den Hel der.

He t ev alua tiev ersl ag g eeft ten aan zien van de bevi ndin gen en c oncl usie s ui t ho ofds tuk 3 ge en a anle idin g to t op merk inge n, b ehal ve d e so ms a fwij kend e, t e op timi stis che tijd sver meld ing. He t ve rsla g be vat de v olge nde aanv ulli ngen in het kade r va n di t on derz oek: • Do or d e sn elle inz et v an d e be trok ken orga nisa tie- onde rdel en e n he t pe rson eel, als mede de beke ndhe id m et h et ra mpen orga nisa tiep lan Comm anda nt M arit ieme Mid dele n fu ncti onee rde de o rgan isat ie r ond het inci dent op



•

ho ofdl ijne n na ar t evre denh eid. Het gro otst e pr oble em w as d e co mmun icat ie v an h et c risi s-/b elei dsce ntru m me t de (ov erig e) h ulpv erle nend e en coö rdin eren de i nsta ntie s. Ee n pr oble em v oor het cris is-/ bele idsc entr um v ormt de term inol ogie (de fini tie) van een geb eurt enis . We lke ge beur teni s is een inc iden t, c alam itei t of ram p en wie bep aalt dat in eers te i nsta ntie ?

4. 2.6Ev alua tie van het RIAG G. He t ev alua tiev ersl ag g eeft ten aan zien van de bevi ndin gen en c oncl usie s ui t ho ofds tuk 3 ge en a anle idin g to t op merk inge n. H et v ersl ag b evat de volg ende aan vull inge n in het kad er v an d it o nder zoek . • Er was gee n ad equa te c oörd inat ie e n in form atie voor zien ing van het cris is-/ bel eids team naa r he t op vang cent rum. Inf orma tie waar de nabe staa nden rec ht o p he bben en hen eerd er m oet bere iken dan de pers , he eft de h ulpv erle ners ter nauw erno od b erei kt. Zo i s aa n he t be gin van de a vond aan de hulp verl ener s ge vraa gd om fam ilie lede n op te vang en e n he n vo or t e be reid en o p ee n co nfro ntat ie m et d e st offe lijk e ov ersc hott en. Ge heel onv erwa cht werd op het eind van de avon d do orge geve n da t de con fron tati e ni et d oor kon gaan . We l zo u he t Ra mpen -ide ntif icat iete am i n de ure n da arna int ervi ews met de n abes taan den houd en t en b ehoe ve v an d e id enti fica tie. Wee r la ter blee k da t di t oo k de vol gend e da g th uis zou kunn en ( en d us o ok z ou g aan) geb eure n. • Er was een gro ot g ebre k aa n te lefo ons en l ijne n om dat het opva ngce ntru m te vens als lan deli jk in form atie numm er f unge erde . On dank s he rhaa ld v erzo ek e n to ezeg ging en h eeft men die avo nd m et d rie te lefo ons en é én l ijn (èn met ad h oc g ereg elde zak tele foon s) m oete n we rken . 4. 2.7

Ev alua tie van het mini ster ie v an V olks gezo ndhe id, Welz ijn en S port .

Ui t he t ev alua tiev ersl ag b lijk t de bel evin g va n de ver antw oord elij khei d vo or d e ve rwan teni nfor mati e bi j he t mi nist erie va n Vo lksg ezon dhei d, W elzi jn e n Sp ort heel and ers te z ijn dan op g rond van de Uitv oeri ngsr egel ing On geva llen best rijd ing op d e Wa dden zee verw acht mag wor den. In het eval uati erap port sta at d at “ door Vo lksg ezon dhei d, W elzi jn e n Sp ort rela tief vee l ti jd m oest wor den best eed aan comp eten tiek west ies omda t er – ui tein deli jk i n to taal – d rie tele foon numm ers aan de p ers zijn doo rgeg even ”. O ver de U itvo erin gsre geli ng On geva llen best rijd ing op d e Wa dden zee en d e hi erin vas tgel egde ver antw oord elij khei d vo or d e vo orli chti ng s taat ni ets verm eld. He t ve rsla g be vat de v olge nde bevi ndin gen, aan beve ling en o f ac tiep unte n. • Ti jden s de avo nd v an h et i ncid ent is o ndui deli jk g eble ven wie de b elei dsma tige ver antw oord elij khei d vo or d e af wikk elin g dr oeg, de burg emee ster van Den Hel der, de comm issa ris van de K onin gin of e en a nder . Di t za l vo or to ekom stig e ra mpen dui deli jk m oete n wo rden . Ov erle g me t de min iste ries van Bin nenl ands e Za ken en v an Ve rkee r en Wat erst aat, als mede de Luch thav en S chip hol is o p ko rte term ijn nood zake lijk . • De inf orma tie over aan tall en g ewon den en d oden die nt, alvo rens in de m edia te word en g ebra cht, eer st a an h et mi nist erie van Vol ksge zond heid , We lzij n en Spo rt t e wo rden doo rgeg even . Di t mi nist erie lie p in eer ste inst anti e ac hter ten opz icht e va n de ber icht gevi ng d oor het Kust wach tcen trum aan de pers . Oo k hi erov er m oet met be trok kene n wo rden ges prok en. 4. 2.8

Ev alua tie van de g emee nte Den Held er.

De eva luat ie v an d e ge meen te D en H elde r be staa t ui t de eva luat ieve rsla gen van drie rec htst reek s be trok ken am bten aren . De ze e valu atie vers lage n be ginn en a lle vana f he t ti jdst ip 1 7.15 uur . Hi erin wor dt g een eerd er t ijds tip ge noem d. D it i s he t ti jdst ip w aaro p RT L-ni euws het sta dhui s he eft gebe ld e n ge vraa gd o f op het gem eent ehui s ee n cr isis -/be leid scen trum wer d in geri cht. He t in form atie numm er v oor verw ante n in het opv angc entr um t e De n He lder , da t om 18. 00 u ur o p de TV beke nd i s ge maak t, b leek vri jwel con tinu e be zet te z ijn zoda t ve rwan ten toch het sta dhui s be lden . Op het sta dhui s be schi kte me n ni et o ver de g evra agde inf orma tie en k on m en o ok g een ande re i nfor mati enum mers gev en. Dit werd bet er to en A mste rdam Air port Sch ipho l ee n in form atie numm er o pens teld e.



4.2.9

Evaluatie van de gemeente Wieringen.

Do or d e ge meen te W ieri ngen is een kort eva luat ieve rsla g ge maak t da t vo or d e in itië le f ase de a larm erin g va n de bu rgem eest er b esch rijf t. D e bu rgem eest er h eeft ond erwe g na ar h uis te B ever wijk op de a utor adio van het vl iegt uigo ngev al o p de Wad denz ee g ehoo rd. Th uis aang ekom en, ruim een uur na de c rash , bl eek dat zowe l de pro vinc ie N oord -Hol land als de regi opol itie ge trac ht h adde n he m te ber eike n. H ij i s da arop naa r De n He lder ver trok ken en h eeft dit aan het gem eent ehui s al daar doo rgeg even . He m is gea dvis eerd naa r de Mar inev oorl icht ing te g aan. De meld kame r va n de reg iopo liti e ha d in midd els aan de g emee ntes ecre tari s va n Wi erin gen door gege ven dat er v an z ijn geme ente gee n ac ties we rden ver wach t. 4. 2.10

E valu atie van de regi onaa l co mman dant bra ndwe er.

De com mand ant van de r egio nale bra ndwe er i s ni et b ij d it i ncid ent betr okke n ge wees t. H ij h eeft een kor te ev alua tieb rief opg este ld. Hier uit blij kt n iet waar om h ij g een acti vite iten hee ft o ntpl ooid toe n hi j – uite inde lijk – o p de ho ogte was . De eva luat iebr ief beva t de vol gend e aa nvul lend e in form atie : er was bij de RAC/ CPA geen act ueel sit uati e-ov erzi cht besc hikb aar toen de regi onaa l co mman dant , bi jna een uur na de cras h, c onta ct o pnam ; aa n he t ho ofd RAC is k ort na h et i ncid ent opdr acht geg even om in v oork omen de g eval len alti jd d e de sbet reff ende be stuu rder s, d e re gion aal comm anda nt e n de med isch lei der CPA te w aars chuw en ( de R AC v alt onde r de reg iona le br andw eer) . 4. 2.11

E valu atie van de regi onal e po liti e.

He t ev alua tiev ersl ag g eeft ten aan zien van de bevi ndin gen en c oncl usie s ui t ho ofds tuk 3 ge en a anle idin g to t op merk inge n. H et v ersl ag b evat de volg ende aan vull inge n in het kad er v an d it o nder zoek . • De ala rmer ing door de meld kame r va n de pol itie hee ft p laat sgev onde n op bas is v an p erso onli jk i nzic ht v an h et di enst doen d pe rson eel. Er is g een alar meri ngsl ijst en geen inz icht in de t aken van de ande re c oörd inat iece ntra bi j de rgel ijke inc iden ten (Hav enka ntoo r, R AC/C PA, Kust wach tcen trum en meld kame r Ko rps Land elij ke Po liti edie nste n). • Op vall end is h et o ntbr eken van een duid ige afsp rake n tu ssen de over heid sdie nste n ov er d e be voeg dhei d om uit de pas sagi ersl ijst inl icht inge n te ver stre kken . 4. 2.12

G ezam enli jke eval uati e.

On der leid ing van de b urge mees ter van Den Held er a ls c oörd iner end burg emee ster zij n op 7 o ktob er e n op 13 en 25 nov embe r 19 96 e valu atie verg ader inge n ge houd en m et d e or gani sati es d ie i n de inl eidi ng r eeds – c ursi ef – zij n aa ngeg even . Da arbi j zi jn o ok d e ev alua tiev ersl agen geb ruik t va n Ma rine vlie gkam p De Koo y, h et K ustw acht cent rum (g edee ltel ijk) , de Kon inkl ijke Ned erla ndse Red ding Maa tsch appi j en de Redd ings brig ade Den Held er. Bi j de eva luat ieve rgad erin gen is h et K ustw acht cent rum niet bet rokk en. In d ie v erga deri ngen is de a fste mmin g tu ssen Kus twac htce ntru m en RAC /CPA wèl nad rukk elij k aa n de ord e ge stel d. I n de doc umen tenb unde l va n de ge zame nlij ke e valu atie ont bree kt o ok h et e igen lijk e ev alua tiev ersl ag v an h et K ustw acht cent rum; all een de b ijla ge me t he t ov erzi cht van geno men acti es i s aa nwez ig. He t ac hter wege bli jven van de opsc hali ng v an d e re gion ale hulp verl enin gsor gani sati e en het geb rek aan info rmat ie op het sta dhui s va n De n He lder , to en d e bu rgem eest er d aar arri veer de, zijn in de v erga derv ersl agen nie t ex plic iet ve rwoo rd. De ver gade rver slag en b evat ten de v olge nde aanv ulle nde info rmat ie.



•

•

De con clus ie u it h et l aats te v ersl ag v an d e ge zame nlij ke e valu atie is dat de t otal e hu lpve rlen ing op e en g oede en eff icië nte wijz e is ver lope n, m aar dat ook een aant al k nelp unte n is gec onst atee rd. Deze kne lpun ten zijn in al geme ne t erme n sa meng evat . De com mand ant van de r egio nale bra ndwe er h eeft opd rach t ge kreg en o m na der onde rzoe k te doe n en met de be trok kene n te kom en t ot s luit ende afs prak en o mtre nt d e vo lgen de g econ stat eerd e kn elpu nten : – on duid elij khed en i n de tak en e n be voeg dhed en v an h et K ustw acht cent rum in r elat ie t ot d ie v an d e RA C/CP A en in rel atie tot de Noor dzee plan nen ter zake van de ramp enbe stri jdin g; – pr oble men bij de a fste mmin g in de proc edur es b ij c alam itei ten op z ee / te land ; – co mmun icat iest orin gen die verm inde rd m oete n wo rden doo r mi ddel van gec oörd inee rd b elei d, z owel be stuu rlij k ls ope rati onee l, è n do or t e we rken via ges truc ture erde lij nen; – he t ni et s teed s vo lgen van bes taan de p roce dure -afs prak en, hetg een tot onge coör dine erde inf orma ties trom en he eft gele id.

4. 3 An alys e. Do or d e be trok ken dien sten als geh eel is e r ee n aa nzie nlij ke i nspa nnin g ge leve rd o m de hul pver leni ng b ij d it in cide nt t e ev alue ren. Dat gel dt o ok v oor de i nsta ntie s wa arva n de eva luat iera ppor ten niet zij n be hand eld, nam elij k de pro vinc ie N oord -Hol land , de Dui k- e n de mont eerg roep van de Koni nkli jke Mari ne, de K onin klij ke N eder land se Re ddin g Ma atsc happ ij e n de Red ding sbri gade Den Hel der. In de v orig e pa ragr aaf is v an d e ev alua ties ove rweg end de ini tiël e fa se o p he t va stel and aan de o rde geko men. Vee l ev alua ties gaa n ec hter ook in op d e ge beur teni ssen da arna tot en met de d agen na het inci dent . Bo vend ien zijn hie r al leen asp ecte n we erge geve n vo or z over die nie t al in hoo fdst uk 3 zij n be hand eld. De inh oud van deze eva luat ies beva t vo or a lle ande re r egio ’s z eer veel waa rdev olle inf orma tie en k an o nget wijf eld ee n gr oot leer effe ct s orte ren. Het is echt er d e vr aag in h oeve rre de e valu atie s do or d eze dien sten lan deli jk b inne n de eig en d isci plin e zi jn v ersp reid en in h oeve rre deze ook bij and ere disc ipli nes tere cht zijn gek omen . Ee n st ruct uur hi ervo or o ntbr eekt . Bi nnen het gew est Kop van Noor d-Ho llan d ze lf h ebbe n de mee ste betr okke n di enst en h ierv an ke nnis kun nen neme n do or h et d eeln emen aan de geza menl ijke eva luat ie. De mee ste knel punt en b ij d it i ncid ent zijn in de e valu atie s va n ee n of mee rder e di enst en a an d e or de g ekom en. De oo rzak en v an d e kn elpu nten per die nst kome n ve el m inde r in bee ld. Dit is o nder mee r ve roor zaak t do orda t sl echt s in een enk el g eval is inge gaan op – he t ni et g ebru iken van – d e va n to epas sing zij nde onge vals rege ling en e n op erat ione le p lann en. Uit het eval uati ever slag van de dire cteu r GG D bl ijkt nie t da t de ond uide lijk hede n in de co ördi nati e, d ie a ls v erkl arin g va n he t ei gen hand elen wor den geno emd, voo r ee n be lang rijk dee l zi jn v eroo rzaa kt om dat het hoof d RA C en de dire cteu r GG D de eig en v eran twoo rdel ijkh eid niet heb ben opge pakt . Va n di t in cide nt i s ge en g eïnt egre erd eval uati erap port gem aakt . Ho e de tot ale hulp verl enin g bi j di t in cide nt i s ve rlop en v alt onvo ldoe nde uit de v erza meli ng v an e valu atie s op te make n. O m hi er i nzic ht i n te kri jgen zou den de ve rsch ille nde eval uati es v olge ns e en u nifo rm k ader moe ten zijn opg ezet en moet en z ijn afge stem d op de van to epas sing zij nde hulp verl enin gsre geli ngen en ande re o pera tion ele plan nen. Een der geli jk e valu atie kade r is lan deli jk no g ni et v oorh ande n. N a di t in cide nt h ebbe n de die nste n ie der volg ens een eige n op zet geëv alue erd. Ee n vo lgen de v oorw aard e vo or e en g estr uctu reer de e valu atie is dat elke die nst besc hikt ove r de jui ste tijd stip pen va n de bel angr ijks te g ebeu rten isse n va naf het begi n va n he t in cide nt. Bi j he t on tbre ken daar van kan er g emak keli jk e en v eel te o ptim isti sch beel d va n he t te mpo van de o psch alin g en va n de hul pver leni ngsa ctie s on tsta an. Bij het Dako ta-i ncid ent is e en v ersc hil in s ubje ctie ve t ijds bele ving van be trok kene n to t ze lfs een uur ten opzi chte van de werk elij ke t ijd geco nsta teer d. H et i s ov erig ens een beke nd f eit da t vo or d egen en, die bij de b estr ijdi ng z ijn betr okke n, d e ti jd s nell er l ijkt te vers trij ken. In de m eest e ev alua tiev ersl agen wor dt h et t ijds tip van de c rash – 1 6.39 uur – n iet geno emd of i s ee n la ter tijd stip gen oemd . Vo or e en o bjec tiev e be oord elin g va n de eff ecti vite it v an d e hu lpve rlen ing is h et w erke lijk e ti jdst ip v an d e cr ash als en ige bepa lend . Op dat mom ent onts taan imm ers de l etse ls v an d e in zitt ende n. B ij e en g estr uctu reer de, inte gral e



ev alua tie tens lott e is ook de verl eidi ng v an r atio nali sati e ac hter af v an h et e igen opt rede n en van het han dele n va n de eig en d iens ten en/o f fu ncti onar isse n mi nder gro ot. Ee n ge stru ctur eerd e aa npak van de tota le e valu atie is voor al v an b elan g wa nnee r de bel angr ijks te k nelp unte n be trek king heb ben op d e af stem ming van de acti vite iten van de vers chil lend e di enst en, zoal s bi j di t in cide nt. Me t ee n de rgel ijke ges truc ture erde aan pak kan met een rede lijk e in span ning toc h ee n ge ïnte gree rd e valu atie rapp ort wo rden opg este ld, waar in d e on derl inge sam enha ng v an d e ve le o nder dele n va n de hul pver leni ng i n be eld komt . Zo nder een der geli jk r appo rt k unne n de bes tuur ders en de l eidi ngge vend en v an d e op erat ione le d iens ten on vold oend e ke nnis nem en v an d e ac hter gron den van de k nelp unte n. O ok k omt het leer effe ct, dat bij een eval uati e vo orop sta at, dan slec hts in b eper kte mate tot sta nd. In de vers lage n va n de eva luat iebi jeen koms ten zijn de inho udel ijke kne lpun ten in a lgem ene term en a ange geve n. B ij de ze e valu atie is besl oten om de b elan grij kste gec onst atee rde knel punt en n ader te onde rzoe ken, ove rleg te pleg en me t de bet rokk enen en te k omen tot slu iten de a fspr aken , oo k me t he t Ku stwa chtc entr um. Dit impl icee rt i n fe ite ee n ve rvol g va n de eva luat ie. Hier mee was bij het vers chij nen van dit rapp ort reed s ee n be gin gema akt. Ui t de eva luat ies blij kt d uide lijk de grot e be hoef te a an c oörd inat ie v an d e ac tivi teit en a an d e wa l va naf het eers te be gin op a lle gebi ed, zelf s on der deze voo r de hul pver leni ng z o gu nsti ge o msta ndig hede n. I n de ze c oörd inat ie ha dden de RAC/ CPA, de regi onal e br andw eer en d e re gion ale gene esku ndig e hu lpve rlen ings orga nisa tie voor een ze er b elan grij k de el k unne n vo orzi en. Ook blij kt u it d e ev alua ties het cru cial e be lang van een zo snel mog elij ke op scha ling en alar meri ng, niet all een van de b estr ijdi ngsd iens ten maar ook van deg enen die inf orma tie en vo orli chti ng m oete n ge ven. Daa rmee imm ers kunn en d e op erat ione le c entr a in de zo h ecti sche beg infa se v an ve rzoe ken om v oorl icht ing word en o ntla st. 4. 4 Co nclu sies / s amen vatt ing. Co nclu sie 4.1: Het eva luer en a ls z odan ig. Do or d e be trok ken dien sten als geh eel is e r ee n aa nzie nlij ke i nspa nnin g ge leve rd o m de hul pver leni ng b ij d it in cide nt t e ev alue ren. Co nclu sie 4.2: Het sig nale ren van knel punt en e n he t aa ngev en v an d e oo rzaa k. De mee ste knel punt en u it h oofd stuk 3 z ijn in d e ev alua ties van een of meer dere die nste n aa n de ord e ge kome n. Vo or d e oo rzak en v an d e kn elpu nten is dit veel min der het geva l. O p de oor zaak van het nie t op scha len van de re gion ale hulp verl enin gsor gani sati e1, de o nges truc ture erde wer kwij ze o p de RAC /CPA , he t ge brui k va n de ver keer de on geva lsre geli ngen doo r de lan deli jke dien sten en het gebr ek a an c oörd inat ie o p ge meen teli jk/r egio naal niv eau wo rdt vrij wel niet ing egaa n. Op m.: He t la atst e p unt word t do or d e re gion ale bran dwee r Ko p va n No ord- Holl and nade r on derz ocht . De bei de an dere kn elpu nten kom en i n de nu volg ende hoo fdst ukke n aa n de ord e. Co nclu sie 4.3: Int egra le e valu atie . Er is geen int egra al e valu atie rapp ort gema akt. Dit is voor al n adel ig v oor de o bjec tivi teit en het leer effe ct t en aa nzie n va n de ond erli nge same nhan g en afs temm ing. Ook is mede hie rdoo r he t ti jdsb eeld van het ver loop van de hu lpve rlen ing in d e me este eva luat ies te o ptim isti sch voor gest eld of o ntbr eekt dit . Er zij n wè l ge zame nlij ke e valu atie verg ader inge n ge houd en. Daar bij is e en v an d e be lang rijk ste dien sten , he t Ku stwa chtc entr um, niet bet rokk en. Bij het nade r on derz oek van de g econ stat eerd e kn elpu nten doo r de reg iona le br andw eer is h et K ustw acht cent rum wel bena derd . Co nclu sie 4.4: Bes chik baar heid van een eva luat ieka der. 1

De Inspectie voor de Gezondheidszorg voor Noord-Holland heeft in februari 1997 formeel op het evaluatieverslag van de GGD gereageerd. Naar aanleiding van de gesignaleerde tekortkomingen in dit rapport heeft deze reactie een vervolg gekregen.



Bi j gr oots chal ige, mul tidi scip lina ire hulp verl enin gen is h et n oodz akel ijk dat de e valu atie s pe r di enst qua opz et un ifor m zi jn o m al s ba sis te k unne n di enen voo r ee n in tegr aal eval uati erap port . Ve rder moe ten deze eva luat ies zijn af gest emd op d e va n to epas sing zij nde hulp verl enin gsre geli ngen en ande re o pera tion ele plan nen. Voo r ee n de rgel ijke ges truc ture erde eva luat ie i s la ndel ijk nog geen han drei king geg even . Ee n de rgel ijke han drei king pas t bi j de wet teli jke verp lich ting tot eva luat ie v an r ampe n en , si nds apri l 19 97, ook van zwar e on geva llen . Co nclu sie 4.5: Eva luat ie d oor de b oven regi onal e or gani sati es. De bet rokk en l ande lijk e or gani sati es, waar onde r he t Ku stwa chtc entr um, het LCC en h et m inis teri e va n Vo lksg ezon dhei d, W elzi jn e n Sp ort hebb en n iet aan de g ezam enli jke eval uati e de elge nome n. D eze land elij ke or gani sati es h ebbe n oo k ni et s amen geë valu eerd . He t LC C ze lf h eeft gee n ev alua tier appo rt o pges teld . He t bi jstu ren van de o nder ling e af stem ming en coör dina tie is z o on vold oend e to t st and geko men. Co nclu sie 4.6: Bek end stel len van de i nhou d va n ev alua ties . He t to taal aan afz onde rlij ke e valu atie s be vat zeer vee l le erza me i nfor mati e di e va n be lang rijk e be teke nis is v oor he t ge hele lan d. E r on tbre ekt echt er e en s truc tuur om deze bek end en b esch ikba ar t e st elle n.



5. Vo orbe reid ing van de h ulpv erle ning in de r egio . Bi j he t Da kota -inc iden t is de regi onal e hu lpve rlen ings orga nisa tie Kop van Noor d-Ho llan d ni et o pges chaa ld. Uit de ev alua ties is de o orza ak h ierv an n iet duid elij k ge word en. Het acht erwe ge b lijv en v an o psch alin g on der deze om stan digh eden is een zoda nig erns tig punt , da t di t na der is o nder zoch t. H et r edde n en de gene esku ndig e hu lpve rlen ing van de g ewon den hebb en b ij e en i ncid ent imme rs d e ho ogst e pr iori teit . He t on derz oeks doel is om m eer duid elij khei d te ver scha ffen ove r de ach terl igge nde oorz aak van het niet ops chal en te r le ring , ni et a llee n vo or d eze regi o, m aar ook ten beho eve van de o veri ge k ustr egio ’s e n ze ker voor die reg io’s , wa ar g een mari ne-o rgan isat ie a anwe zig is d ie a uton oom opsc haal t. E r is rek enin g me e ge houd en d at d e oo rzak en ni et a llee n bi j de voo rber eidi ng v an d e ge nees kund ige hulp verl enin g, m aar ook bij de v oorb erei ding van de be stri jdin g va n ra mpen en zwar e on geva llen in het alge meen kun nen ligg en. De bev indi ngen van dit dee l va n he t on derz oek zijn ont leen d aa n: • vr aagg espr ekke n me t de dir ecte ur G GD, de c oörd inat or g enee skun dige hul pver leni ng b ij r ampe n en zwa re on geva llen (GH R), de c omma ndan t va n de reg iona le b rand weer en het hoof d va n de ala rmce ntra le v an d e re gion ale bran dwee r (R AC); • vr aagg espr ekke n/si mula ties met vie r ce ntra list en v an d e RA C/CP A; • vr aagg espr ekke n me t he t ho ofd oper atio nele die nst van de N .V. Texe ls e igen sto ombo ot o nder nemi ng ( Teso ); • st udie van ram penp lann en, ramp best rijd ings plan nen, ong eval sreg elin gen en v ersl agen van oef enin gen en li tera tuur stud ie ( de r egel inge n vo or i ncid ente n op zee en aang renz ende wat eren kom en i n ho ofds tuk 6 ui tgeb reid aa n de ord e). Bi j de sim ulat ies op d e RA C/CP A zi jn o nder mee r de vol gend e sc enar io’s geb ruik t: • ee n sc enar io, iden tiek aan het Dak ota- inci dent ; • ee n zw aar verk eers onge val met tenm inst e de rtig gew onde n. 5. 1 Be vind inge n. 5. 1.1Or gani sati e en bel eid van de G HR i n de reg io. He t ge west Kop van Noo rd-H olla nd k ent een gewe stel ijke gez ondh eids dien st ( GGD) , ee n CP A di e is geï nteg reer d me t de RAC , ee n ge west elij ke a mbul ance dien st e n tw ee p arti culi ere ambu lanc edie nste n, w aarv an é én o p Te xel. De di rect eur GGD is t even s ho ofd èn m edis ch l eide r CP A. H et h oofd van de RAC heef t te vens de dage lijk se l eidi ng va n de CPA -aan gele genh eden in oper atio nele zin . De gew este lijk e am bula nced iens t re ssor teer t oo k on der de di rect eur GGD. In dit hoo fdst uk w ordt met de aand uidi ng d irec teur GGD zon der nade re t oevo egin g de dir ecte ur i n al zij n ho edan ighe den, die hie r zi jn o pges omd, bed oeld . Co ördi nati e va n de GHR -act ivit eite n. De voo rber eidi ng o p de GHR doo r de GGD , de RAC /CPA en de g ewes teli jke ambu lanc edie nst word t ge coör dine erd in wer kgro ep G HR. Hier in h ebbe n zi ttin g: • de dir ecte ur G GD; de • de coö rdin ator GHR ; • he t ho ofd RAC en z ijn plaa tsve rvan ger; • he t ho ofd en e en a nder e fu ncti onar is v an d e ge west elij ke a mbul ance dien st.



De hui dige coö rdin ator GHR is sind s ju li 1 994 in d iens t en hee ft v oor die func tie 4 uu r pe r we ek b esch ikba ar. Dit ko mt n eer op c irca 0,1 fte . De coö rdin ator GHR ver zorg t de maa ndel ijks e ve rgad erin gen van de w erkg roep . Ve rder ne emt zij deel aan ove rleg met de bran dwee r en met col lega ’s i n No ord- Holl and en F levo land . Zo doen de b lijv en e r sl echt s en kele ure n pe r ma and over voo r de fei teli jke opbo uw v an d e or gani sati e va n de GHR , he t oe fenb elei d, h et ev alue ren van oefe ning en e n he t st ruct urer en v an d e sa menw erki ng m et a nder e or gani sati es. Vo or d e co ördi nato r GH R en de over ige lede n va n de wer kgro ep g eldt dat de werk zaam hede n vo or d e GH R re gelm atig moe ten wijk en v oor ande re z aken . In mei 199 6 he eft de d irec teur GGD in de A dvie scom miss ie P orte feui lleh oude rs H ulpv erle ning gem eld dat on vold oend e me nskr acht bes chik baar is om d eel te n emen aan het Pro ject Ver ster king Bra ndwe er, waar in o ok d e vo orbe reid ing van de G HR a an d e or de k omt. GH R-be leid voo r de reg io. In het gew est Kop van Noor d-Ho llan d is gee n be leid spla n GH R be schi kbaa r. I n he t vi sied ocum ent van de G GD in zake de GHR uit 1996 val t te lez en d at h et o ntbr eken van men skra cht sind s 19 93 e en v an d e be lang rijk ste oo rzak en d aarv an i s. Be sted ing van fina ncië le m idde len voor de GHR. Vo or d e co ördi nato r GH R is op gron d va n he t Be slui t do elui tker ing ramp enbe stri jdin g ee n ri jksb ijdr age besc hikb aar di e is geb asee rd o p 0, 33 f te. Deze wor dt n iet als zoda nig gebr uikt , ma ar g aat naar het alg emen e bu dget van de GG D. H et u itga ngsp unt van de d irec teur GGD hie rbij is dat ook hij en d e ov erig e le den van de w erkg roep GHR een aa ndee l in de coör dina tie leve ren. Ui t ee n no titi e va n de dir ecte ur G GD a an h et d agel ijks bes tuur van het gew est Kop van Noor d-Ho llan d va n no vemb er 1 996 blij kt d at “ in d e af gelo pen jare n de rij ksge lden voo r de GHR uit slui tend zij n be stee d wa nnee r ee n zi nvol le b ijdr age aan de u itvo erin g c. q. v oorb erei ding van de GHR kon word en g elev erd. Daa rdoo r is jaa rlij ks e en aa nzie nlij ke r eser veri ng g erea lise erd” . In form atie voor zien ing aan het best uur. In 199 5 is doo r de min iste ries van Bin nenl ands e Za ken en v an V olks gezo ndhe id, Welz ijn en S port het rap port “De op bouw van de orga nisa tie voor gen eesk undi ge h ulpv erle ning bij ram pen” uit gege ven met de s tand van zak en i n Ne derl and, de knel punt en b ij d e op bouw , de oor zake n da arva n en mog elij ke o plos sing en. Naar aan leid ing van dit ra ppor t he eft de v oorz itte r va n he t ge west de dire cteu r GG D om een rea ctie gev raag d me t da arbi j de sta nd v an za ken in h et g ewes t. D eze reac tie zou er v olge ns d e di rect eur GGD moet en z ijn, maa r ko n ti jden s he t on derz oek ni et w orde n ov erle gd. Het rapp ort en/o f de rea ctie zij n ni et i n he t al geme en o f da geli jks best uur van het gewe st o f in de advi esco mmis sie aan de o rde gewe est. Ui t de bes chik bare stu kken bli jkt verd er d at d e in form atie voor zien ing aan het best uur inza ke d e GH R fr agme ntar isch is en v oorn amel ijk betr ekki ng h eeft op het ontb reke n va n en kele spe cifi eke mate riël e vo orzi enin gen. 5. 1.2

De voo rber eidi ng v an d e GH R in de regi o.

He t Al arme ring ssch ema en A ctie plan bij ram pen. He t Al arme ring ssch ema en A ctie plan bij ram pen, dat is bedo eld voor de RAC/ CPA, de GGD en d e am bula nced iens ten, is in a pril 199 5 in de werk groe p GH R va stge stel d. T ijde ns d e vr aagg espr ekke n he eft het hoof d RA C hi erov er h et v olge nde verk laar d: “ Met het Alar meri ngss chem a en Act iepl an i s be oogd de cent rali sten exa ct



aa n te gev en w ie z ij m oete n wa arsc huwe n. H et c rite rium van vee rtig gew onde n in het sch ema zal niet str ikt word en ge hant eerd . In de prak tijk zal al bij een veel kle iner aan tal gewo nden aan de hand van het sch ema word en g ewer kt”. He t Al arme ring ssch ema en A ctie plan is volg ens hem sind s de vas tste llin g bi j de oef enin gen gebr uikt . Hi j is erv an ov ertu igd dat alle cen tral iste n he t sc hema ken nen en e r oo k na ar z ulle n ha ndel en. Het sche ma b evat vri jwel all e op scha ling sact ies die voor het Dak ota- inci dent nod ig w aren . In het sch ema zijn op één pagi na a lle op scha ling sact ies over zich teli jk w eerg egev en. De cen tral iste n zi jn g erec htig d om hun ops chal ings acti es r echt stre eks uit te v oere n, w aaro nder het ala rmer en v an de reg iona al c omma ndan t br andw eer en h et w aars chuw en v an z ieke nhui zen, als mede aan gren zend e CP A-en in ve rban d me t am bula nceb ijst and. Vro eger – v óór dit Alar meri ngss chem a en Act iepl an w as v astg este ld – moc hten de mee ste alar meri ngsa ctie s pa s na beo orde ling doo r de med isch lei der CPA word en u itge voer d. De bes chik baar heid van dra aibo eken . He t Al arme ring ssch ema en A ctie plan is van alge mene str ekki ng. Hier mee word t ge en b eeld geg even van wat er mo et g ebeu ren bij een bepa ald type inc iden t zo als een vlie gtui gong eval , ee n on geva l op zee of derg elij ke. Ook de Ui tvoe ring sreg elin g On geva llen best rijd ing op d e Wa dden zee is e en a lgem ene leid raad voo r he t ge coör dine erd op tred en v an d e be trok ken inst anti es. Hier in s taat ver meld dat de feit elij ke b estr ijdi ng v an d e di vers e so orte n on geva llen moe t wo rden bes chre ven in d raai boek en v an d e af zond erli jke inst anti es. He t ge west Kop van Noo rd-H olla nd b esch ikt niet ove r ee n de rgel ijke nad ere uitw erki ng. Voor het Ene rgie onde rzoe k Ce ntru m Ne derl and te P ette n, h et m eest pro mine nte risi co-o bjec t in het gew est, is er w èl e en r ampb estr ijdi ngsp lan vo or d e hu lpdi enst en v an d e ov erhe id, maar dit ble ek o p de RAC /CPA en in d e ru imte van de regi onaa l de skun dige Wa arsc huwi ngs- en verk enni ngsd iens t ni et a anwe zig te z ijn. Op leid inge n GH R. On geve er d e he lft van de e lf c entr alis ten van de R AC/C PA h eeft de curs us c oörd inat or g ewon denv ervo er a an h et Ne derl ands ins titu ut v oor bran dwee r en ram penb estr ijdi ng ( Nibr a) g evol gd. Het hoof d RA C he eft de G HR-c ursu s vo or h oofd en C PA g evol gd. De fun ctie van med isch lei der ramp terr ein word t do or c irca ach t wa chta rtse n GG D ve rvul d. D eze hebb en v oor het me rend eel de b etre ffen de N ibra -cur sus gevo lgd. De coö rdin ator GHR hee ft a ls e nige in het gewe st d e Ni bra- curs us H oofd Sec tie Gene esku ndig e Aa ngel egen hede n ge volg d. De ze o pera tion ele func tie verv ult zij als zoda nig over igen s ni et. Zij neem t we l de el a an d e pi ketd iens t me disc h le ider ram pter rein . Ge zien het zee r be perk te a anta l be schi kbar e ur en v an d e co ördi nato r GH R is het re ndem ent van het volg en v an d eze curs us g erin g. De dir ecte ur G GD h eeft gee n op leid inge n op het geb ied van de G HR g evol gd. Wel heef t hi j zi ch v oor een th emad ag v oor dire cteu ren GGD bij het Nibr a aa ngem eld, maa r de ze i s ni et d oorg egaa n. Ge oefe ndhe id e n pr akti jker vari ng. De afg elop en j aren zij n di vers e GH R-oe feni ngen geh oude n. B ehal ve d e oe feni ngen , di e do or d e Ko nink lijk e Ma rine en Rij kswa ters taat zij n ge orga nise erd, was het aan tal slac htof fers daa rbij bep erkt . He t op erat ione el t eam en h et be leid stea m zi jn n og n iet geoe fend , af gezi en v an d e oe feni ng N oord er H aaks van Rij kswa ters taat met een on geva lssc enar io o p ze e. B ij d eze oefe ning is de G HR e chte r in zee r be perk te m ate aan de o rde gewe est. He t is geb ruik elij k da t de lei ding geve nden voo raf van de o efen inge n op de hoog te z ijn. Er is nog geen oef enin g ge wees t wa arbi j op de RAC/ CPA zelf de – he ctis che – op scha ling sfas e va n ee n gr oot in cide nt i s be oefe nd. Het oefe nen van de c entr alis ten is v oora l ge rich t ge wees t op het fun ctio nere n in de ve rbin ding -com mand owag en m edis che dien st.



Ui t de vra agge spre kken met de cent rali sten bli jkt dat een inci dent met cir ca v ijf slac htof fers gem idde ld g enom en he t gr oots te i s, w aarm ee m en é énma lig in e en p erio de v an b ijna tie n ja ar i n aa nrak ing is g ekom en.

Ev alue ren van oefe ning en e n in cide nten en op g rond daa rvan bij stur en. In de eval uati es v an r ecen te o efen inge n, w aara an d e re gion ale GHR- orga nisa tie heef t de elge nome n, i s on der meer he t vo lgen de g econ stat eerd : • “E r mo eten ric htli jnen kom en o m de GHR -ket en i n we rkin g te ste llen .” ( Noor der Haak s; 1 995) ; • “V óór aanv ang van de o efen ing was de v erbi ndin g-co mman dowa gen al a anwe zig. ” en “ee n te vro ege alar meri ng va n de med isch lei der ramp terr ein” (in spec teur Gez ondh eids zorg naa r aa nlei ding van een oef enin g me t de ve erbo ot T exel - D en H elde r in 199 5); • “H et b leef ond uide lijk wel ke o rgan isat ie, Kust wach tcen trum , GG D of Kon inkl ijke Mar ine vera ntwo orde lijk is voor he t vo oral arme ren van het ziek enhu is.” (in spec teur Gez ondh eids zorg naa r aa nlei ding van Mar ine- oefe ning in 19 95); • “H et v erdi ent aanb evel ing de o nder ling e bi jsta nd G GD-M arin e in een een voud ig d raai boek te rege len. ” (i nspe cteu r Ge zond heid szor g na ar a anle idin g va n Ma rine -oef enin g in 199 5); • “H et t otaa lbee ld b ij d e op erat ione le h ulpv erle ning sdie nste n wa s: g ebre k aa n be leid smat ige en o pera tion ele co ördi nati e/ b egel eidi ng/o nder steu ning en zeer sle chte com muni cati e.” “E r wa s gr ote ondu idel ijkh eid met betr ekki ng t ot d e be velv oeri ng t usse n de ala rmce ntra le v an d e Ko nink lijk e Ma rine , de RAC /CPA en de v erbi ndin g-co mman dowa gen” en “er was geen goe de a fste mmin g tu ssen Ku stwa chtc entr um, Have nkan toor en RAC/ CPA. ” (e valu atie rapp ort Noor der Haak s, 1 995) . Ui t he t ev alua tier appo rt N oord er H aaks bli jkt bove ndie n da t de ala rmer ing door de RAC/ CPA van ambu lanc edie nst, br andw eer en b urge mees ter zeer tra ag i s ve rlop en. De mee ste cons tate ring en z ijn ook van toep assi ng o p he t Da kota -inc iden t va n se ptem ber 1996 . De ind ruk uit de vr aagg espr ekke n is dat de eval uati es v an d e oe feni ngen bij de werk groe p GH R “b lijv en h ange n”. De sim ulat ies en v raag gesp rekk en z ijn in j anua ri e n fe brua ri 1 997 geho uden , ci rca vier maa nden na het Dako tain cide nt. Daar bij is o ok d e wi jze van eval uere n va n di t in cide nt e n he t zo nodi g bi jste llen van pro cedu res en we rkwi jzen bez ien. Het res ulta at i s al s vo lgt. • No ch d e di rect eur GGD in z ijn func tie van hoof d CP A, n och het hoof d RA C he eft het Dako ta-i ncid ent met het pe rson eel van de R AC/C PA g eëva luee rd. • He t ev alua tier appo rt v an d e di rect eur GGD, dat in bela ngri jke mate het fun ctio nere n va n de RAC /CPA bet reft , wa s be gin nove mber 199 6 ge reed , ma ar g een van de g eïnt ervi ewde cen tral iste n ha d di t ge zien . • Bi j de sim ulat ies van het Dako ta-i ncid ent is d e br andw eerc omma ndan t op nieu w ni et g ewaa rsch uwd, ond anks de op drac ht o m he m in voo rkom end geva l te ala rmer en, die hij na d it i ncid ent heef t ge geve n. ( Het alar mere n va n de bra ndwe erco mman dant bij der geli jke inci dent en i s ov erig ens conf orm het Alar meri ngss chem a en Act iepl an). Tw ee c entr alis ten hebb en a ls v erkl arin g ge geve n da t er voo r de bra ndwe er n iets te doen is “omd at h et v lieg tuig im mers in het wate r li gt”. In een van de v ersl agen van het wer kove rleg RAC /CPA na het inci dent is het al arme ren van de c omma ndan t wè l ge noem d, m aar dit blij kt b ij d e ce ntra list en v olst rekt nie t te zij n ‘d oorg ekom en’. • Aa n vi jf c entr alis ten is n aar het Alar meri ngss chem a en Act iepl an g evra agd. De mees ten hadd en d it, na h et v an kr acht wor den in a pril 199 5, n iet meer gez ien. • Bi j de sim ulat ies van het Dako ta-i ncid ent en h et v erke erso ngev al h eeft gee n va n de cen tral iste n he t Al arme ring ssch ema en A ctie plan geb ruik t of gen oemd . De cen tral iste n, w aaro nder de beid e ce ntra list en d ie o p de dag van het Dak ota- inci dent aan wezi g wa ren, heb ben acht eraf des gevr aagd ook ver klaa rd d at z ij d e GH Rma p bi j ee n de rgel ijk inci dent nie t zo uden geb ruik en.



•

He t ho ofds chem a ui t he t Al arme ring ssch ema en A ctie plan , da t éé n pa gina bes laat , st aat niet in het Meld kame r Co mmun icat ie S yste em c .q. ‘uit rukc ompu ter’ . Di t zo u me t ee n ti jdsi nves teri ng v an m inde r da n ee n uu r ku nnen wo rden ing evoe rd.

In de werk groe p GH R is aan het Dak ota- inci dent wèl aan dach t be stee d. D aarb ij i s ec hter met nam e de mel ding do or h et K ustw acht cent rum, die inc orre ct z ou z ijn gewe est, bes prok en. De v isie daa rbij is dat het Ku stwa chtc entr um a llee n om red ding bote n he eft gevr aagd en niet con cree t he eft aang egev en w at d e RA C/CP A mo est doen . Al s ee n va n de red enen van het nie t op scha len is o ok g enoe md d at h et v lieg tuig wel hon derd ki lome ter uit de k ust zou hebb en k unne n li ggen . De mel ding was ech ter: “op de Wadd enze e”, en z even min uten na on tvan gst van de e erst e me ldin g va n he t K ustw acht cent rum was op d e RA C/CP A de exa cte posi tie al b eken d. De int erne , op erat ione le o rgan isat ie v an d e RA C/CP A. In het geb ouw van de R AC/C PA z ijn, afg ezie n va n en kele ure n pa uze per etma al, cont inue twe e ce ntra list en aa nwez ig, waar van ‘s n acht s éé n sl apen d. O verd ag i s oo k he t ho ofd aanw ezig . De org anis atie en werk wijz e op de RA C/CP A bi j ee n ra mp o f zw aar onge val zijn in hoof dzaa k be paal d aa n de han d va n de gan g va n za ken tijd ens het Da kota -inc iden t en de simu lati es. Op het mom ent dat de m eldi ng v an h et D akot a-in cide nt b inne nkom t is op de R AC/C PA é én c entr alis t aa nwez ig. He t ho ofd van de R AC i s el ders op zijn kam er i n he t ge bouw . De twe ede cent rali st(e ) is met pau ze i n Sc hage n. Z ij he eft een alar mont vang er. De mel ding van het Kus twac htce ntru m wo rdt door de cent rali st a ange nome n. E ven late r ko mt h et h oofd RAC bi nnen en de c entr alis t st elt hem mete en o p de hoo gte. Het hoo fd R AC n eemt de coör dina tie van het Dako tain cide nt o ver en d e be rich ten die hier op b etre kkin g he bben , wo rden zo veel mog elij k aa n he m ov erge late n. Bi j he t al arme ren van de r eddi ngbo ten noem t de cen tral ist het aant al i nzit tend en n iet. Hij kan nie t pr ecie s ze ggen wa arom . De cen tral ist heef t ve rkla ard dat hij noga l ov erdo nder d wa s do or h et g ehee l. I ets derg elij ks h eeft hij nog no oit geoe fend . He t ho ofd RAC heef t de ste mmin g op de RAC/ CPA omsc hrev en a ls “ hoe moet en w e hi erme e om gaan ?”. Op de RAC/ CPA is e r ge en s yste em, proc edur e of rou tine om bij grot ere inci dent en d e ke rnge geve ns v an h et in cide nt e n de mel ding vas t te leg gen zoda t al het per sone el d e la atst e st and van zake n ke nt. Dit is b ij h et D akot ain cide nt d an o ok n iet gebe urd. Wan neer de twee de c entr alis t(e) cir ca v ijft ig m inut en n a de cra sh b inne nkom t, v oert zi j vr ijwe l me teen een tel efoo nges prek met de CPA Amst erda m en oms trek en o ver de t raum ahel ikop ter. Zij wee t op da t mo ment ech ter nog van niet s en vra agt eers t in form atie aan de coll ega’ s. D e CP A Am ster dam en o mstr eken ge eft door dat de trau mahe liko pter naa r Ma rine vlie gkam p De Koo y ve rtre kt. De c entr alis te w eet niet dat de sl acht offe rs i n De n He lder aan lan d zu llen kom en e n co rrig eert dit dus nie t. V rijw el a ansl uite nd v oert zij een vo lgen d ge spre k. Ui t de sim ulat ies is o ok m eer alge meen geb leke n da t de RAC /CPA nie t is ing este ld o p gr oots chal ige inci dent en e n da t de cen tral iste n sn el h et h oofd RAC zul len bell en a ls z e er gens ove r tw ijfe len. Dat dit een te kwet sbar e we rkwi jze is , is ook bij de simu lati es g eble ken. 5. 1.3

En kele ove rige GHR -asp ecte n.

He t al arme ren van een LOTT -tea m. Bi j he t Da kota -inc iden t is een tra umat eam opge roep en. Dit is o ok o nder deel van de simu lati es g ewee st. Over de be teke nis van het begr ip t raum atea m be staa t va n ou dshe r ve rwar ring . Hi erme e ku nnen twe e so orte n te ams word en be doel d, n amel ijk: • ee n te am v an d e St icht ing Land elij ke O rgan isat ie T raum a Te ams (LOT T), best aand e ui t ee n ch irur g, an esth esio loog en twee ges peci alis eerd e ve rple egku ndig en;



•

ee n cr asht eam, bes taan de u it e en c hiru rg o f an esth esio loog met één ver plee gkun dige .

Bi j de sim ulat ies is s peci fiek om een LOTT -tea m ge vraa gd o m ve rwar ring te voor kome n. Vo or h et g ewes t Ko p va n No ord- Holl and is h et d icht stbi jzij nde LOTT -tea m he t te am v an h et M edis ch C entr um Al kmaa r (z ie b ijla ge 7 ). D it t eam word t vi a de sec tor- CPA te A mste rdam en verv olge ns d e CP A No ord Ke nnem erla nd t e Al kmaa r op gero epen . NB : Bi j de sim ulat ies is u itge gaan van een inc iden t la at o p de avo nd. De t raum ahel ikop ter, die in Noor d-Ho llan d ze er a ctie f is en snel ler in D en H elde r ka n zi jn d an h et L OTT- team uit Alk maar , vl iegt dan nie t me er. Ui t de sim ulat ies en, naar aan leid ing daar van, eni g ex tra onde rzoe k, i s ge blek en d at e r bi j zo wel de R AC/C PA K op va n No ord- Holl and, de CPA Amst erda m en oms trek en e n de CPA en GGD Noor d-Ke nnem erla nd o ndui deli jkhe id be staa t of het Med isch Cen trum Alk maar wel een LOT T-te am z al l ever en o f da t di t va n el ders moe t ko men. Dez e on duid elij khei d ka n ge makk elij k to t ve rtra ging lei den. Het gro otst e ri sico is echt er d at d e re gio, waa r he t LO TT-t eam no dig is, gewo nden naa r Al kmaa r la at o verb reng en i n de ver onde rste llin g da t he t LO TT-t eam van elde rs k omt, te rwij l in wer keli jkhe id d e di enst doen de c hiru rg e n an esth esio loog van het Med isch Cen trum Alk maar naa r he t in cide nt o nder weg zijn . Vo lgen s he t Me disc h Ce ntru m Al kmaa r zi jn d e mi sver stan den teru g te voe ren op o ndui deli jke inze tcri teri a vo or d e in zet van een LOTT -tea m. H et M edis ch C entr um A lkma ar h eeft de Stic htin g LO TT v erzo cht om d eze crit eria te ve rdui deli jken . Op dit ver zoek was ten tij de v an d e af rond ing van het onde rzoe k no g ge en r eact ie o ntva ngen . De opl eidi ng v oor de f unct ie d irec teur GGD in het kade r va n de GHR . He t Ni bra word t al enk ele jare n ge conf ront eerd met een zee r ge ring e be lang stel ling van dir ecte uren GGD voo r de cu rsus Hoo fd S ecti e Ge nees kund ige Aang eleg enhe den, die ook voo r di rect eure n is bed oeld . Al s be lang rijk ste rede n wo rdt tijd gebr ek o pgeg even . De cur sus duur t vi jf d agen . Me t he t in trod ucer en v an t hema dage n tr acht men de be tref fend e di rect eure n in ied er g eval voo r ee n be perk t de el “ over de ople idin gsst reep te trek ken” . 5. 1.4

De voo rber eidi ng v an d e op scha ling bij een vee rboo t-in cide nt.

De Tes o on derh oudt de veer dien st t usse n De n He lder en Texe l. D it b edri jf i s bi j he t on derz oek betr okke n om dat ee n ve erbo ot-i ncid ent een regi onal e ui tstr alin g he eft en e r vo ldoe nde onge vals casu ïsti ek e n an dere geg even s be schi kbaa r zi jn o m de inc iden tbes trij ding en hulp verl enin g go ed v oor te b erei den. De Tes o he eft een eige n be drij fsve ilig heid spla n. D it w ordt om de d rie jaar gea ctua lise erd. Daa rbij wor den alle op erat ione le d iens ten beha lve het Kust wach tcen trum bet rokk en. Bi j sc enar io’s als man ove r bo ord, aan vari ng e n sc hip verl aten , mo et d e ka pite in h et H aven kant oor in D en H elde r be llen . He t Ha venk anto or h eeft gee n dr aaib oek voor ala rmer ing en o psch alin g bi j ee n in cide nt m et e en v eerb oot. Ee n ve rkee rsdi enst leid er a ldaa r he eft verk laar d da t hi j ni ets ande rs k an d oen dan een meld ing door geve n aa n he t Ku stwa chtc entr um. Ook het Kust wach tcen trum bes chik t ni et o ver een draa iboe k. He t be drij fsve ilig heid spla n va n de Tes o is op de R AC/C PA a anwe zig. Hie rin is e chte r – uite raar d – niet s op geno men over de acti es d ie d e ov erhe idsd iens ten moet en n emen . De ove rhei dsdi enst en z ulle n ee n ra mp o f zw aar onge val met een veer boot dan ook geh eel impr ovis eren d mo eten aan pakk en. Gebl eken is dat de bu rgem eest er v an D en H elde r er van uit gaa t da t de voo rber eidi ng w èl g oed gere geld is. Me t be trek king tot de info rmat ie v an v erwa nten die , zo als bij het Dako ta-i ncid ent is g eble ken, ook van gro te i nvlo ed is op de o pera tion ele comm unic atie , is ook in het bedr ijfs veil ighe idsp lan van de T eso niet s op geno men.



De Tes o be oefe nt i eder jaa r ui tgeb reid haa r be drij fsve ilig heid spla n. O m he t ja ar b etre kt z ij o ok d e ov erhe idsd iens ten bij de o efen inge n. D aarb ij w ordt met sle chts enk ele slac htof fers gew erkt . Vo or h et o efen en v an de ram pbes trij ding heb ben zij dan ook wein ig b etek enis . 5. 2 An alyse . He t on derz oek naar de oorz aak van het niet ops chal en b ij h et D akot a-in cide nt h eeft gee n ee ndui dige oor zaak ge volg rel atie opg elev erd. De cent rale rol die het hoo fd R AC e n de dir ecte ur G GD h ierb ij h ebbe n ge spee ld, is be vest igd. De vraa gges prek ken met hen hebb en g een uits luit sel gege ven. De dire cteu r GG D is bij zij n st andp unt ge blev en d at d e be lang rijk ste oorz aak de o ndui deli jkhe id i s ge wees t ov er w at e r va n de GGD en RAC/ CPA werd ve rwac ht. Het hoof d RA C he eft vast geho uden aan zij n ve rkla ring dat bij de eers te m eldi ng n iet tot hem is do orge dron gen dat er 3 5 in zitt ende n in het toe stel zat en. Me t de ze a naly se i s ge trac ht o m ui t al le b esch ikba re b evin ding en d e mo geli jke oorz aken af te l eide n. Al lere erst is de r egie func tie van de R AC/C PA b ehan deld en is n ageg aan in h oeve rre die in d e Ko p va n No ordHo llan d ka n wo rden ver vuld . Ve rvol gens is inge gaan op de i nvul ling van and ere bela ngri jke rand voor waar den. Te nslo tte is e en b esch ouwi ng g ewij d aa n de org anis atie en het bele id v an d e GH R in het gew est. 5. 2.1

He t fu ncti oner en v an d e RA C/CP A bi j de ops chal ing.

De reg iefu ncti e va n de RAC /CPA . Bi j de GHR is de f acto r ti jd v an b ijzo nder bel ang. Er word t va n ui tgeg aan dat het mere ndee l va n de ern stig ge wond en b ij e en g root scha lig inci dent kan ove rlev en, mits de gene esku ndig e be hand elin g zo spo edig mog elij k in ga ng w ordt gez et. Men noem t da arom het eer ste uur na o ntst aan van de l etse ls h et ‘ gold en h our’ . De GHR or gani sati e mo et e r du s on der meer in voor zien dat voo r de ern stig gew onde n sn el e en j uist e di agno se w ordt ge stel d en met een des kund ige beha ndel ing word t be gonn en. Een acuu t in cide nt z oals het ong eval met de Dako ta is voo r de bet rokk en o rgan isat ies het mees t be last end. Hie rmee wor dt e en i ncid ent bedo eld dat plot seli ng e n zo nder voo rtek enen opt reed t en zic h ze er s nel volt rekt . Bi j de ops chal ing van de g enee skun dige hul pver leni ng i s de reg iefu ncti e va n de RAC /CPA van vit aal bela ng. Op d e RA C/CP A wo rdt een eers te i nsch atti ng v an d e si tuat ie g emaa kt e n vi ndt verv olge ns a larm erin g pl aats . Le idin ggev ende n wo rden pas na enig e ti jd b ij h et p roce s be trok ken. De situ atie bij het Dak ota- inci dent , wa arbi j he t ho ofd RAC aanw ezig was èn de d irec teur GGD zee r sn el b ij h et i ncid ent betr okke n ra akte , is vri j ui tzon derl ijk. Bi j ee n ra mp o f er nsti g on geva l me t ee n ac uut kara kter zal de bela stin g va n de RAC /CPA zee r gr oot zijn . De me ldin gen moet en i n on tvan gst word en g enom en e n ve rwer kt, een groo t aa ntal fun ctio nari ssen /die nste n mo et wo rden gea larm eerd , he t mo bilo foon verk eer moet wor den onde rhou den en e r mo et w orde n ge regi stre erd en g eplo t. Ve el h ande ling en b ij d it t ype inci dent en z ijn niet rou tine mati g en vra gen daar door ext ra t ijd. Ook kun nen er n og an dere spo edei send e me ldin gen zijn die moe ten word en b ehan deld . De bel asti ng v oor de R AC/C PA e n de cen tral ist( en) is o nder mee r af hank elij k va n: a. de bez etti ng v an d e RA C/CP A op het mom ent van meld ing en v an d e op koms ttij d va n re serv ecen tral iste n; b. de mat e va n au toma tise ring van bij voor beel d de ala rmer ing (sem afoo n da nwel tel efoo n, g roep sopr oep danw el in divi duel e op roep e.d .); c. de beke ndhe id m et e n de toe gank elij khei d va n pr oced ures ; d. vo oraf ger egel de o nder steu ning doo r na buri ge C PA-e n vo or h et o rgan iser en v an a mbul ance bijs tand en/ of ge wond ensp reid ing.



In het rap port “De opb ouw van de o rgan isat ie v oor de g enee skun dige hul pver leni ng b ij r ampe n” u it 1 995 van de mi nist erie s va n Bi nnen land se Z aken en van Volk sgez ondh eid, Wel zijn en Spor t wo rdt ten aanz ien van het temp o va n de ops chal ing het volg ende gec onst atee rd: “B ij e en q ua a ppar atuu r na ar v erho udin g go ed u itge rust e CP A, d ie i s be mens t me t tw ee c entr alis ten en n iet met ee n RA C is geï nteg reer d, k an e r bi j ee n ac ute ramp toc h ee n ac hter stan d in het ver werk en v an d e bi nnen kome nde in form atie opt rede n. D e ka ns b esta at d at c entr alis ten door de over bela stin g bi j ee n ra mp n iet over gaan op de ‘r ampe npro cedu re’ en b lijv en s teke n in het rou tine mati g ha ndel en z oals dat voo r da geli jkse ong eval len gebr uike lijk is . Da ardo or k an d e al arme ring van sle utel func tion aris sen en g enee skun dige een hede n ui tbli jven en kan de am bula nceb ijst and en g ewon dens prei ding laa t op gan g ko men” . Vo or e en a dequ aat optr eden van de RAC/ CPA bij groo tsch alig e, a cute inc iden ten is e en a anpa k op bas is v an, on der meer , de vol gend e pr inci pes nood zake lijk : • co ntin ue v ooru it d enke n bi nnen het ops chal ings proc es o m op die wij ze d e ac hter stan d, d ie i n de beg infa se on verm ijde lijk is maar die ook daa rna als drei ging aan wezi g bl ijft , in te lope n re spec tiev elij k te ver mijd en, ko rtom : ni et r eact ief maar pro -act ief werk en; • al s ce ntra list den ken en f unct ione ren als lid van een team , me t de daa rbij beh oren de s yste mati sche en aan ee n an der over draa gbar e ma nier van wer ken, met and ere woor den: nie t im prov iser end maar ges truc ture erd we rken ; • ee n we rkwi jze hant eren die is afge stem d op een vee l ho gere wer kdru k en psy chis che bela stin g da n no rmaa l, m et da arin con trol emec hani smen en een wijz e va n co mmun icer en d ie h et r isic o va n mi scom muni cati e zo veel mo geli jk u itsl uit, dus kor t en zak elij k wa arbi j bi jvoo rbee ld t even s de ker npun ten in d e be rich ten word en h erha ald; • he t ge brui k va n hu lpmi ddel en d ie h et v oorg aand e op tima al o nder steu nen zoal s sn el t oega nkel ijke in form atie best ande n, v oort gang scon trol esys teme n en der geli jke. De sit uati e bi j de RAC /CPA Kop van Noo rd-H olla nd. Bi j de RAC /CPA Kop van Noo rd-H olla nd w ordt nog nie t vo lgen s de ze p rinc ipes en aanp ak g ewer kt. Uit de si mula ties bli jkt dat de i nric htin g en wer kwij ze i s ge base erd op d e da geli jkse , kl eins chal ige inci dent en. Het al arme ren van de s leut elfu ncti onar isse n ge beur t ov erwe gend per tel efoo n. P roce dure s zi jn n iet onde r ha ndbe reik . On ders teun ing door aan gren zend e CP A-en is niet voo rber eid. Er is g een syst eem om d e ke rnge geve ns v an e en in cide nt t e re gist rere n op dat alle aan wezi ge c entr alis ten stee ds v an h etze lfde ref eren tiek ader uit gaan en late r ar rive rend e ce ntra list en e n sl eute lfun ctio nari ssen sne l ku nnen wor den geïn form eerd . He t on derk enne n va n he t be lang van dez e pr inci pes en a anpa k ge ldt prim air voor de hoof den van RAC en C PA. Deze moe ten imme rs l eidi ng ge ven aan het vera nder ings proc es d at n odig is om h et v oorg aand e te imp leme nter en. Om dez e aa npak met suc ces te k unne n to epas sen bij een groo tsch alig inc iden t, d at z ich slec hts inci dent eel vo ordo et, is h et n odig om deze als sta ndaa rd-a anpa k te nem en e n di e oo k zo veel mog elij k bi j de dag elij kse, kl eins chal ige gebe urte niss en t oe t e pa ssen . Ge beur t da t ni et, dan zal een groo tsch alig e oe feni ng, waar de in divi duel e ce ntra list een s in de zove el j aar mee in a anra king kom t, g een zode n aa n de dij k ze tten . In de Kop van No ord- Holl and is d e RA C/CP A ze lf n og n iet geoe fend . Zo doen de b lijf t de beg infa se v an d e op scha ling op de RA C/CP A, d ie h et m eest cru ciaa l is , oo k vo or d e in divi duel e ce ntra list en b uite n be eld. He t is ove rige ns m oeil ijk om d e he ctie k in de begi nfas e va n de bes trij ding van een gro otsc hali g in cide nt o p de RA C en /of CPA te s imul eren . Ee n oe fens yste em v oor het real isti sch oefe nen van RAC’ s en CPA -en is d an o ok ee n wa arde voll e in vest erin g. H ierm ee o ntst aat ook voor de hulp verl enin gsor gani sati e al s ge heel een goe d be eld va n de kne lpun ten in d e op scha ling sfas e. W anne er e r ni et r eali stis ch w ordt geo efen d ka n ge makk elij k de ind ruk on tsta an d at e en g root scha lig inci dent voo r de RAC of CPA wel meev alt en w erkt het oef enen op de t hans ge brui keli jke wijz e ze lfs aver echt s. 5. 2.2

Ov erig e ra ndvo orwa arde n vo or a dequ aat opsc hale n.



Ve rtro uwd zijn met gro otsc hali ge i ncid entb estr ijdi ng e n hu lpve rlen ing. De RAC /CPA Kop van Noo rd-H olla nd i s no g vr ijwe l ni et a fges temd op de r ampe nbes trij ding en de g enee skun dige hu lpve rlen ing bij ramp en. Er i s ge en e rvar ing met inci dent en m et m eer dan vijf sla chto ffer s. I nzic ht i n de gro te be hoef te a an c oörd inat ie b ij d e ra mpen best rijd ing op a lle gebi ed o ntbr eekt . He t is vee lbet eken end dat twee ce ntra list en, onaf hank elij k va n el kaar en vol over tuig ing, ste llen dat er bij een inci dent zoa ls m et d e Da kota voo r de re gion ale bran dwee r ni ets te d oen is. Het hoof d RA C he eft verk laar d da t hi j de bra ndwe er n iet heef t ge waar schu wd om dat het toes tel imme rs i n he t wa ter lag. Het beg rip oper atio nele lei ding bij de ramp enbe stri jdin g – in p rinc ipe in te vul len door de bran dwee r – is n iet inge burg erd. Wa nnee r me n no g ge en z icht hee ft o p de alg emen e pr inci pes van de b estr ijdi ng v an g root scha lige inc iden ten en he t gr ote vers chil met de norm ale wijz e va n we rken kan ook nie t wo rden ver wach t da t di t zi cht met de d eeln ame aan ee n in cide ntel e, n iet te g root scha lige , oe feni ng w èl o ntst aat. Om vol doen de t e zi jn v oorb erei d op spe cifi eke type n in cide nten die nen er d raai boek en t e zi jn w aari n he t op tred en va n de hul pver leni ngsd iens ten is u itge werk t. E en d erge lijk dra aibo ek i s ze ker nood zake lijk voo r in cide nten op zee, wa arva n de org anis ator isch e co mple xite it u it d e vo orga ande hoo fdst ukke n is geb leke n. H et g ewes t Ko p va n No ordHo llan d be vind t zi ch b oven dien in de u niek e, m aar niet ben ijde nswa ardi ge p osit ie d at m en m et o ngev alle n op zow el No ordz ee, Wadd enze e al s IJ ssel meer kan wor den geco nfro ntee rd, elk met een eige n on geva lsre geli ng. Na ast de o rgan isat oris che aspe cten moe t bo vend ien met de n odig e sp ecif iek- inho udel ijke asp ecte n re keni ng wo rden geh oude n zo als: • he t be hand elen van gro te a anta llen ond erko elde sla chto ffer s; • he t zo nodi g op een sch ip s tabi lise ren van erns tig gewo nden met de daar voor nod ige gene esku ndig e ui trus ting , al vore ns d eze gewo nden naa r de wal kun nen word en g evlo gen; • de aan land ing van grot e aa ntal len erns tig gewo nden , he t be schu t op vang en, verd er s tabi lise ren en b epal en v an de urg enti e va n de ver volg beha ndel ing, alv oren s de ze n aar ziek enhu izen kun nen word en v ervo erd; • de aan land ing van lich tgew onde n en het inr icht en v an e en b ehan delc entr um; • he t aa nlan den en o pvan gen van de o verl eden en. Do or m ee t e we rken aan het ops tell en v an e en d erge lijk dra aibo ek b egin t te vens de opsc hali ng t e le ven voor ce ntra list en, leid ingg even den en o veri ge b etro kken en. Daar mee word t te vens voo rkom en d at m en d oor een de rgel ijk inci dent ‘ov erdo nder d ra akt’ . Vo or e en i ncid ent op z ee e n/of een vee rboo t-in cide nt i s in dez e re gio, die voo r dr iekw art door zee en meer is om geve n, b ij d e op erat ione le d iens ten geen dra aibo ek b esch ikba ar. Gebr ek a an p rakt ijkg eric ht b asis mate riaa l om di t op te stel len kan niet de oorz aak zijn . Di t is vol doen de b esch ikba ar u it d e ev alua ties van het ong eval met de He rald of Free Ent erpr ise bij Zeeb rugg e. H ieru it e n ui t he t ni et a anwe zig zijn van het ram pbes trij ding spla n vo or EC N op de RAC/ CPA kan word en g econ clud eerd dat aan dra aibo eken en plan nen wein ig b elan g wo rdt gehe cht. Bij ee n in cide nt z al m en d an o ok a l im prov iser end te w erk moet en g aan met als refe rent ie h oogu it e en e nkel ong eval me t vi jf s lach toff ers en v erde r he t ge zond ver stan d. H et i s ni et v reem d da t er dan ond er d e ti jdsd ruk zake n ve rkee rd g aan. Bij de simu lati es i s da t oo k ge blek en. Vo or d e di rect eur GGD geld t in fei te h etze lfde . Zo nder dra aibo ek e n zo nder goe de k enni s va n de bas isre geli ngen vo or o ngev alle n op zee is het moei lijk om in e en z eer kort tij dsbe stek te bede nken wat er moet geb eure n en doo r wi e. E en r eact ieve hou ding waa rbij wor dt g ewac ht t ot m en h oort wat men con cree t mo et d oen is d an z eker nie t vr eemd . Du idel ijkh eid over de vera ntwo orde lijk hede n bi j de ops chal ing. In het Ala rmer ings sche ma e n Ac tiep lan zijn ook de vera ntwo orde lijk hede n va n de cen tral iste n en ove rige fu ncti onar isse n aa ngeg even . Er bli jken gee n be lemm erin gen voor de cent rali sten te zijn om op t e sc hale n. V olge ns h et h oofd RAC is het ui tgan gspu nt: “lie ver erme e da n er om v erle gen” . He t ve rrek enen van eve ntue le k oste n bi j ee n ac hter af o nnod ig



ge blek en o psch alin g is vol gens de geïn terv iewd en g een enke l pr oble em. In h et g emee ntel ijk ramp enpl an v an D en He lder sta at h iero ver verm eld: • te ver ops chal en i s be ter dan afwa chte n mi ts t erug gesc hake ld w ordt zod ra d at k an; • he t ne men van besl issi ngen in het begi nsta dium is cruc iaal ; ke nmer kend hie rvoo r is dat dez e in onz eker heid ge nome n mo eten wor den. In het eva luat ieve rsla g va n de GGD en RAC/ CPA is d e vr ees voor ove r-op scha ling (ov ersh ooti ng) als een van de re dene n va n he t ni et o psch alen gen oemd . De ze v rees is gezi en h et v oorg aand e ni et g egro nd. Bij de vr aagg espr ekke n is op dit punt nog het vol gend e ge blek en. • Wa nnee r er spr ake is v an r eani mati e va n éé n sl acht offe r wo rden in de K op v an N oord -Hol land voo r di t in tens ieve wer k al twe e am bula nces ges tuur d. R eani mati egev alle n zi jn e r bi jna dage lijk s. • Bi j ee n in zet van meer dan twe e am bula nces is het de v aste reg el d at d an a l de dir ecte ur G GD i n zi jn f unct ie va n me disc h le ider CPA wor dt g ewaa rsch uwd.

5. 2.3

Or gani sati e en bel eid van de G HR i n de reg io.

Op gro nd v an d e We t ge nees kund ige hulp verl enin g bi j ra mpen (Wg hr) vind t de gen eesk undi ge h ulpv erle ning pla ats on der leid ing van de d irec teur GGD . De dir ecte ur d raag t oo k zo rg v oor de a fste mmin g va n de voo rber eide nde acti vite iten op de p laat s va n he t in cide nt en erzi jds en d ie v an d e CP A-en en de z ieke nhui zen ande rzij ds. Te n aa nzie n va n de GHR bev indt de dire cteu r GG D in de Kop van Noor d-Ho llan d zi ch i n ee n ui tste kend e po siti e. Hi j is imm ers ook hoof d va n de CPA en van de g ewes teli jke ambu lanc edie nst Kop van Noor d-Ho llan d. Z odoe nde ka n hi j de ze d iens ten opti maal aan stur en. In h et e erde r ge noem de r appo rt o ver de o pbou w va n de GHR in Ne derl and is g este ld d at v oora l de com bina tie van een eige n am bula nced iens t en een , in de GGD geïn corp oree rde CP A ee n be lang rijk e sl aagf acto r vo or e en a dequ ate GHR is. To ch i s de dir ecte ur G GD e r ni et i n ge slaa gd o m de opb ouw van de G HR e ffec tief te orga nise ren. Een bel eids plan on tbre ekt. De coör dina tie van de G HR i s on vold oend e to t st and geko men, ond anks het bes taan van een wer kgro ep GH R on der leid ing van de d irec teur . Om de opbo uwac tivi teit en d aadw erke lijk te real iser en e n ee n va st aa nspr eekp unt te h ebbe n zo u de coö rdin ator GHR een sub stan tiee l aa ntal ure n vo or d e GH R be schi kbaa r mo eten he bben . De vie r ur en p er w eek zijn vol stre kt o nvol doen de. De r ijks bijd rage is niet bes teed om het groo tste pr oble em, het gebr ek a an m ensk rach t, o p te los sen. De dir ecte ur h eeft gee n op leid ing gevo lgd die hem inzi cht geef t in de GHR en h et f unct ione ren van de G HRor gani sati e in de prak tijk . De geë igen de c ursu s vo or d e fu ncti e di rect eur GGD is d e cu rsus Hoo fd S ecti e Ge nees kund ige Aang eleg enhe den van vijf dag en. Deze is de a fgel open jar en i eder jaa r ge houd en. Het Nibr a is in de afg elop en j aren bov endi en b erei d ge blek en o m op ver zoek in een regi o te r pl aats e ee n ‘o plei ding snoo dver band ’ te leg gen. Ui t ge geve ns v an h et N ibra en het rapp ort over de opbo uw v an d e GH R in Ned erla nd b lijk t da t de dee lnam e aa n op leid inge n do or d irec teur en G GD e en l ande lijk pro blee m is . Me de o m aa n he t be zwaa r va n de cur susd uur van vijf da gen tege moet te kome n he eft het Nibr a th emad agen geï ntro duce erd. Hie rdoo r dr eigt ech ter de s itua tie te on tsta an d at d eze als de e igen lijk e op leid ing word en b esch ouwd . Oo k de wat ong eluk kige naa m va n de opl eidi ng, na meli jk o plei ding Hoo fd S ecti e Ge nees kund ige Aang eleg enhe den, dra agt hier aan bij. De duu r va n de opl eidi ngen GHR is van oors pron g al zee r be perk t. E en b asis ople idin g va n vi jf d agen met aa nvul lend e re alis tisc he o efen inge n en een jaa rlij kse them adag moe t al s ab solu ut m inim um w orde n be scho uwd. Or gani sati es a ls e en R AC e n CP A le vere n ee n pr oduc t, w aarv an d e kw alit eit alle en a an d e ha nd v an i ncid ente n en re alis tisc he o efen inge n go ed t e be oord elen val t. O m in vull ing te g even aan de kwal itei tszo rg i s ev alua tie van het



fu ncti oner en t ijde ns o efen inge n en inc iden ten en h et z onod ig b ijst elle n va n pr oced ures en werk wijz en e en e ssen tiee l on derd eel van de m anag emen ttaa k. D eze komt nie t ui t de ver f. O efen inge n wo rden wei nig geëv alue erd en o ver de re sult aten bli jkt niet te word en g ecom muni ceer d me t he t ui tvoe rend e pe rson eel. Ron duit onb egri jpel ijk is d at v ier ma ande n na het Dak ota- inci dent op de R AC/C PA n og g een enke le g eric hte bijs turi ngsa ctie had pla atsg evon den. He t ge west best uur is o ver de s tand van zak en v an d e GH R in het gew est nog niet geï nfor meer d. O ok i s he t ee rder geno emde rap port ove r de opb ouw van de G HR i n Ne derl and, waa rmee ook bes ture n ee n go ed b eeld van de mo geli jke knel punt en b ij d e GH R ku nnen kri jgen , ni et i n de bet reff ende bes tuur sorg anen beh ande ld. 5. 3 Co nclu sies / s amen vatt ing. Co nclu sie 5.1: Res ulta at v an h et n ader ond erzo ek. Er is bij het nade r on derz oek geen spe cifi eke gebe urte nis of o msta ndig heid bij het Dak ota- inci dent gev onde n, w aar he t ni et o psch alen een duid ig o p ka n wo rden ter ugge voer d. D e in adeq uate rea ctie op dit inci dent kan ech ter gr oten deel s wo rden ver klaa rd u it d e wi jze waar op d e hu lpve rlen ing bij ramp en e n zw are onge vall en i n de Kop van No ord- Holl and is v oorb erei d. Vo or z over het omg aan met groo tsch alig e in cide nten al deel uit maak t va n de bel evin gswe reld van de oper atio neel be trok kene n, b lijk t di t in houd elij k ze er g loba al e n ab stra ct t e zi jn. Het vita le b elan g va n sn elle inf orma tiev erwe rvin g, – verw erki ng e n – vers prei ding en dat het bij derg elij ke i ncid ente n pr imai r ga at o m co mple xite itsh ante ring ond er ti jdsd ruk en c oörd inat ie w ordt nau weli jks onde rken d. D e es sent iële ran dvoo rwaa rden zij n vr ijwe l ui tslu iten d op pap ier vo orbe reid en zelf s di t pa pier is zo w eini g be kend dat het bij een acu ut i ncid ent niet wor dt g ebru ikt of o nvin dbaa r is . De pri mair e re acti e: “ wat moet en w e hi erme e aa n?”, gev olgd doo r he t be sef dat men zelf ste eds verd er a chte r de fe iten aan loop t èn ach ter de a ctie s va n an dere n, d ie w èl o psch alen , ka n da n bi jna niet uit blij ven. Het wac hten tot me n va n di e an dere n ho ort, wat men con cree t mo et d oen, is in d it l icht zek er v erkl aarb aar. In de volg ende con clus ies is d e vo orbe reid ing van de h ulpv erle ning gec oncr etis eerd . Co nclu sie 5.2: Int erne , op erat ione le o rgan isat ie v an d e RA C/CP A. De RAC /CPA is niet voo rber eid op r ampe n en zwa re o ngev alle n. E r wo rdt ook dan gewe rkt volg ens de a anpa k bi j de da geli jkse , kl eins chal ige inci dent en. Er z ijn geen sys teme n of pro cedu res aanw ezig die eri n vo orzi en o m sn el u it d e ch aoti sche fas e te rak en e n de ker ngeg even s va n ee n in cide nt a an a nder en o ver te d rage n in de vorm van een si tuat iera ppor t. Co nclu sie 5.3: Beo efen en v an d e op scha ling bij een zwa ar o ngev al o f ra mp. In de Kop van Noor d-Ho llan d is de opsc hali ng n og n iet beoe fend omd at d e RA C/CP A ze lf n og n iet geoe fend is. De ze v ormt imm ers de s pil van het opsc hali ngsp roce s. Co nclu sie 5.4: Aan wezi ghei d en geb ruik van een alg emen e op scha ling spro cedu re. De RAC /CPA bes chik te t en t ijde van het Dak ota- inci dent ove r ee n al geme ne o psch alin gspr oced ure, het Al arme ring ssch ema en A ctie plan bij Ram pen. Dez e pr oced ure was voor dit inc iden t ze er g esch ikt. De dire cteu r GG D èn het hoo fd R AC z ijn bij het vast stel len daar van dire ct b etro kken gew eest . He t Al arme ring ssch ema en Ac tiep lan bij Ramp en i s ec hter nie t ge brui kt. Co nclu sie 5.5: Uit werk ing van de h ulpv erle ning in draa iboe ken en b esch ikba arhe id d aarv an. Vo or d e ze er c ompl exe inci dent en o p ze e me t sl acht offe rs e n, m eer spec ifie k, e en i ncid ent met de v eerb oot Texe l – Den Held er i s ge en d raai boek voo r he t op tred en v an d e ov erhe idsh ulpd iens ten besc hikb aar. Co nclu sie 5.6: De opbo uw v an d e GH R in de regi o. De dir ecte ur G GD h eeft met zij n co mbin atie van bev oegd hede n vo or z owel GGD , CP A al s ge west elij ke am bula nced iens t ee n ui tste kend e ui tgan gspo siti e vo or d e op bouw van de gene esku ndig e hu lpve rlen ing bij ramp en



(G HR). Toc h is dez e op bouw onv oldo ende tot sta nd g ekom en. Bele id o ntbr eekt en voor coö rdin atie is te w eini g ca paci teit en (rij ks)g eld aang ewen d. Co nclu sie 5.7: Opl eidi ngen GHR op bele idsn ivea u. De dir ecte ur G GD h eeft gee n op leid ing GHR gevo lgd om d e co ördi nere nde rol, die hij op gron d va n de Wgh r en als va st l id v an d e ge meen teli jke ramp enst aven hee ft, te v ervu llen . De coö rdin ator GHR , di e wè l vo or d eze rol is op gele id, komt nau weli jks toe aan conc rete opb ouwa ctiv itei ten.

Co nclu sie 5.8: Kwa lite itsz org. He t pr oduc t va n ee n RA C en CPA kan all een aan de h and van inci dent en e n re alis tisc he o efen inge n go ed w orde n be oord eeld . He t fu ncti oner en v an d e RA C/CP A ti jden s he t Da kota -inc iden t is ech ter niet geë valu eerd . De ce ntra list en h ebbe n he t ev alua tier appo rt v an d e di rect eur GGD, dat ook ove r de RAC /CPA han delt , ni et o nder og en g ehad . De bij het inc iden t ge maak te f oute n bl eken vie r ma ande n la ter bij de s imul atie s vo or e en b elan grij k de el o pnie uw t e wo rden gem aakt . Oo k wa s he t me rend eel van de k nelp unte n bi j he t Da kota -inc iden t re eds eerd er b ij oe feni ngen gec onst atee rd, maar er is v rijw el n iets mee ged aan. Het ver bete ring spro ces van eval uere n en naa r aa nlei ding daa rvan bij stur en f unct ione ert niet . Co nclu sie 5.9: Inf orma tiev oorz ieni ng v an h et b estu ur o ver de o pbou w va n de GHR . He t ge west best uur word t in zee r be perk te m ate op d e ho ogte geh oude n va n de opb ouw van de G HR. Een to taal beel d, w aar door het bes tuur wèl om was gevr aagd , on tbre ekt. Doo r te ver wijz en n aar best rijd ings plan nen zo als het bedr ijfs veil ighe idsp lan van de v eerb ooto nder nemi ng, die echt er g een info rmat ie v oor het ov erhe idso ptre den beva tten , wo rdt het best uur op h et v erke erde bee n ge zet. Co nclu sie 5.10 : Al arme ren van een LOTT -tea m in de Kop van Noor d-Ho llan d. Er bli jkt in N oord -Hol land alo m ve rwar ring te zijn ove r de bes chik baar heid van een tea m va n de Lan deli jke Or gani sati e Tr auma Tea ms ( LOTT ) bi j he t Me disc h Ce ntru m Al kmaa r. D it k an t ot v ertr agin g le iden bij de inze t va n di t LO TT-t eam èn t ot e rnst ige vert ragi ng i n de beh ande ling van gew onde n. Co nclu sie 5.11 : Kn elpu nten bij de GHR- ople idin g va n di rect eure n GG D. Er is een vero ntru sten d ge brek aan bel angs tell ing bij dire cteu ren GGD geco nsta teer d vo or d e op leid ing GHR van vi jf d agen . De ze o plei ding sduu r is al uite rmat e be perk t ge zien de comp lexe org anis atie , wa araa n de dir ecte ur G GD on der cris isom stan digh eden lei ding moe t ge ven. Bij het Ned erla nds inst ituu t vo or b rand weer en ramp enbe stri jdin g is op de g erin ge b elan gste llin g ge anti cipe erd door the mada gen in t e st elle n. D it b lijk t ec hter aan leid ing te k unne n ge ven tot de o pvat ting dat daa rmee kan wor den vols taan .



6. Pl anne n en reg elin gen voor inc iden ten op z ee. Ui t he t Da kota -inc iden t bl ijkt dat de afsp rake n vo or d e be stri jdin g va n No ordz eera mpen , di e in hoo fdst uk 3 zij n ge noem d, k unne n le iden tot kne lpun ten in d e co ördi nati e va n de hul pver leni ng, en t ot a anzi enli jke vert ragi ng e n mi sver stan den (con clus ies 3.9 en 3 .10) . Ve rder bli jken er fund amen tele ver schi llen te zijn tus sen de a fspr aken en re geli ngen voo r de ong eval lenb estr ijdi ng o p de Noo rdze e en voo r de Wad denz ee. Ook hier door kun nen knel punt en on tsta an, met name bij inc iden ten in d e bu urt van de g rens tus sen beid e ze eën. Om die rede nen is n ader on derz ocht in hoev erre dez e af spra ken en r egel inge n sa men met onde r me er d e We t ra mpen en zwar e on geva llen en de Wet gene esku ndig e hu lpve rlen ing bij ramp en ( Wghr ), e en a dequ aat kade r vo or d e hu lpve rlen ing vorm en. Ook de ong eval lenr egel ing voor het IJs selm eerg ebie d is bij dit dee l va n he t on derz oek betr okke n. He t na der onde rzoe k is in hoof dzaa k ge rich t op inc iden ten waar bij pers onen op zee moet en w orde n ge red en d e ge nees kund ige hulp verl enin g aa n de wal moe t wo rden ops chaa ld. De bev indi ngen van dit dee l va n he t on derz oek zijn ond er m eer ontl eend aan : • de inf orma tie over het Dak ota- inci dent ; • in form atie van de mini ster ies van Verk eer en W ater staa t en van Bin nenl ands e Za ken, het LCC , he t Ku stwa chtc entr um e n en kele ove rige kus treg io’s ; • we tgev ing, pla nnen en rege ling en e n ev alua ties van oef enin gen. Me t de pla atsb epal ing “op zee” zon der nade re t oevo egin g wo rdt hier de Noor dzee , de Wad denz ee e n/of het IJ ssel meer gebi ed b edoe ld. 6. 1

Be vind inge n.

6. 1.1

We ttel ijk kade r vo or r eddi ng o p ze e en gen eesk undi ge h ulpv erle ning .

Ge meen teli jk i nged eeld geb ied. De zor g vo or d e vo orbe reid ing van de b estr ijdi ng v an r ampe n en zwa re o ngev alle n en de gene esku ndig e hu lpve rlen ing in d e ge meen ten beru st k rach tens de Wet ramp en e n zw are onge vall en e n de Wgh r bi j bu rgem eest er en wet houd ers. Dez e we tten zij n da n oo k ui tslu iten d va n to epas sing op het gron dgeb ied dat geme ente lijk is in gede eld. Daa rond er v alle n oo k he t ge hele Wad denz ee- en I Jsse lmee rgeb ied alsm ede het Noor dzee gebi ed t ot 1 km van af d e la agwa terl ijn. Bi j in cide nten te wate r is tev ens de R egel ing inza ke d e SA R-di enst 199 4 va n to epas sing . De ze r egel ing, een min iste riël e be schi kkin g in zake “se arch and res cue” van de mini ster s va n Ve rkee r en Wa ters taat en van Defe nsie , vo orzi et i n de ops pori ng e n re ddin g va n in noo d ve rker ende bem anni ngen en pa ssag iers van vli egtu igen , sc hepe n en ins tall atie s vo or o lie- en gasw inni ng. Het werk gebi ed o mvat de Noor dzee , de Wad denz ee, het IJss elme er m et r andm eren en de Z uid- Holl ands e en Zee uwse str omen . Vo or d e SA R-di enst is de dir ecte ur K ustw acht cent rum vera ntwo orde lijk . Bi j de gene n, w aarm ee i n he t ka der van het onde rzoe k is ge spro ken, bes taat in het alge meen de indr uk d at d e Re geli ng S AR b etre kkin g he eft op k lein scha lige ong eval len. Fo rmee l is dit ech ter niet het gev al. Vo or h et d eel van de N oord zee, dat gem eent elij k is ing edee ld, en d e mo ndin g va n de Wes ters chel de z eewa arts va n de lij n Vl issi ngen -Bre sken s is ook de Wet best rijd ing onge vall en N oord zee van toep assi ng. Deze wet vin dt z ijn oo rspr ong in i nter nati onal e ve rdra gen inza ke v eron trei nigi ng b ij o ngev alle n en hee ft u itsl uite nd b etre kkin g op de vo lgen de o ngev alst ypen : • ee n er nsti g en dre igen d ge vaar doo r ve ront rein igin g va nuit de Noor dzee voo r de Ned erla ndse kus t en het ma rien e mi lieu of daar mee same nhan gend e be lang en, waar onde r de gez ondh eid van de k ustb evol king ;



•

ee n er nsti ge b elem meri ng v oor de s chee pvaa rt e n/of aan merk elij ke s chad e aa n ze ewer ing, and ere wa ters taat kund ige werk en i n de Ned erla ndse ter rito rial e ze e of and ere inst alla ties . Ui t de ze a fbak enin g va n he t to epas sing sgeb ied volg t da t de Wet bes trij ding ong eval len Noor dzee nie t va n to epas sing is op h et r edde n va n pe rson en o p de Noo rdze e en de aans luit ende gen eesk undi ge h ulpv erle ning . Vo or h et r edde n va n pe rson en e n de aan slui tend e ge nees kund ige hulp verl enin g op de geme ente lijk ing edee lde No ordz ee, op d e Wa dden zee en i n he t IJ ssel meer gebi ed z ijn dus zowe l de Wet ram pen en z ware ong eval len en d e Wg hr, als de R egel ing inza ke d e SA R-di enst van toe pass ing. In geen van dez e we ttel ijke reg elin gen is e xpli ciet een co ördi nere nde bepa ling opg enom en. Wèl is i n de Wet ram pen en z ware ong eval len bepa ald dat dege nen, die aan de ram pbes trij ding dee lnem en, onde r he t (o pper )bev el s taan van de burg emee ster . Om die red en p reva leer t bi j ee n ra mp o f zw aar onge val de W et r ampe n en zwa re o ngev alle n bo ven de R egel ing inza ke d e SA R-di enst . Ni et g emee ntel ijk inge deel d ge bied . Op het ter rito rial e de el v an d e No ordz ee, het Nede rlan ds d eel van het cont inen taal pla t en del en v an d e da araa n gr enze nde wate ren zijn de volg ende reg elin gen van toep assi ng: • de Reg elin g in zake de SAR- dien st 1 994; • de Wet bes trij ding ong eval len Noor dzee van 199 2. Vo or i ncid ente n op de niet gem eent elij k in gede elde zee , wa arbi j re ddin g en gen eesk undi ge h ulpv erle ning no odza keli jk i s, b esta at h et w ette lijk kad er e vene ens uit de R egel ing inza ke d e SA R-di enst en, in dit geva l ui tslu iten d vo or d e hu lpve rlen ings acti es o p he t va stel and, uit de Wet ramp en e n zw are onge vall en i n sa menh ang me t de Wgh r. 6. 1.2

Op erat ione le p lann en e n sa menw erki ngs- en uitv oeri ngsr egel inge n.

De Reg elin g in zake de SAR- dien st e n de Wet bes trij ding ong eval len Noor dzee ken nen een uitw erki ng i n de vor m va n ee n ra mpen plan c.q . op erat ione el p lan. Ve rder heb ben de b estu ren van de W adde nzee geme ente n sa men met de m inis ter van Verk eer en W ater staa t vo or de ong eval lenb estr ijdi ng e en s amen werk ings rege ling get roff en. Voor het IJs selm eerg ebie d is een ove reen koms tige re geli ng g etro ffen doo r de gem eent ebes ture n, d e la nddr ost van het Open baar Lic haam Zui deli jke IJ ssel meer pold ers en d e mi nist er v an V erke er e n Wa ters taat . De bei de s amen werk ings rege ling en z ijn uitg ewer kt i n ui tvoe ring sreg elin gen. He t ov erzi cht van plan nen c.q. uit voer ings rege ling en i s al s vo lgt: a. Op erat ione el p lan Se arch and Res cue (OPP LAN- SAR) ; b. Ra mpen plan voo r de Noo rdze e; c. Ui tvoe ring sreg elin g On geva llen best rijd ing op d e Wa dden zee; d. Ui tvoe ring sreg elin g On geva llen best rijd ing IJss elme erge bied . In bij lage 6 z ijn de b elan grij kste asp ecte n va n de ze p lann en/u itvo erin gsre geli ngen met het oog op het redd en e n de ge nees kund ige hulp verl enin g ge ïnve ntar isee rd. De b elan grij kste daa rvan zij n in het sch ema op d e vo lgen de p agin a sa meng evat . Te n ti jde van het Dako ta-i ncid ent was nog het Oper atio neel pla n No ordz eera mpen , de voo rlop er v an h et Ra mpen plan voo r de Noo rdze e, v an k rach t. O mdat bij dit inc iden t do or e nkel e in stan ties is opge tred en v olge ns h et Op erat ione el p lan Noor dzee ramp en i n pl aats van de Uitv oeri ngsr egel ing Onge vall enbe stri jdin g op de Wadd enze e ko mt d it p lan in h et r appo rt z ijde ling s te r sp rake . Bi jlag e 6 beva t om die red en o ok i nfor mati e ov er d it p lan.



re geli ng:

OP PLAN -SAR

as pect :

Ram penp lan voor de

Ui tvoe ring sreg elin g

Ui tvoe ring sreg elin g

Noo rdze e

Wa dden zee

IJ ssel meer gebi ed

to epas sing sgeb ied

re dden van in nood

ra mpen / o ngev alle n bi j

- onge vall en, niet ram p

- onge vall en, niet ram p

qu a aa rd v an h et

ve rker ende per sone n;

sc heep vaar t, l ucht vaar t en

zijn de, de r egel ing is

zijn de, de r egel ing is

on geva l en qua

ge en v erde re

in stal lati es o p de Noo rdze e

daar voor wèl bru ikba ar;

ge ogra fisc h ge bied

af bake ning

(r amp is h ier niet cf. de

To epas sing sgeb ied:

de fini tie Ramp enwe t, m aar

- Noor dzee ;

om vat teve ns d reig ende

- Wadd enze e;

be lemm erin gen van de

- IJss elme erge bied ;

sc heep vaar t, s chad e aa n

- Zuid -Hol land se e n

he t ma rien e mi lieu en

Zeeu wse stro men

da araa n ge rela teer de

- laat reg elin g SA R on verl et

daar voor wèl bru ikba ar; - laat reg elin g SA R on verl et

be lang en) mel ding en ala rmer ing

- via Kust wach tcent rum; - RAC word t do or Kust wach tcen trum inge lich t - Redd ingb oten word en d oor

- via Kust wach tcen trum ; al arme ring en info rmat ie-

vi a Ce ntra le M eldp ost

- meld ing via Cent rale

Wa dden zee op T ersc hell ing

Me ld-

vo orzi enin g va n RA C’s en

post Hou trib slui zen

ande re o rgan isat ies te

(R WS)

la nd v ia L CC;

of R AC F levo land ;

- bij mens en i n ge vaar

- alar meri ng d oor cdt .

st art mete en S AR-a ctie

regi onal e br andw eer;

tu ssen koms t va n

- bij meer dere reg io’s of

de RAC geal arme erd

onze kerh eid over loc atie alar meri ng d oor cdt. re gionale bra ndwe er F levo land

lei ding en coö rdin atie

- beru st b ij K ustwach tcen trum ; - dire cteu r Ku stwa cht-

- beru st b ij

- beru st b ij b urge mees ter

- beru st b ij b urge mees ter

Ku stwa chtc entr um

van geme ente op wien s

van geme ente op wien s

en z o no dig bij het inte r-

gron dgeb ied het inci dent

gron dgeb ied het inci dent

cent rum is e ind-

depa rtem enta al b elei ds-

ve rant woor deli jk

team ;

vo or c oör dina tie en resu ltaa t SA R-ac tie; - geen afb aken ing ten opzi chte van and ere

- LCC coör dine ert de ma at r egel en v an d e ve rsch ille nde or gani sati es t e la nd

rege ling en

plaa tsvi ndt; - laat onv erle t be voeg dhed en V&W en b evoe gdhe id Ku stwach tcen trum voo r SA R; - géén cen tral e co ördi nati e,

plaa tsvi ndt; - laat onv erle t be voeg dhe den V&W en be voeg dhei d Ku stwach tcen trum voo r SA R; - géén cen tral e co ördi nati e, wèl liai son in e lkaa rs

wèl liai son in e lkaa rs

bele idss taf alsm ede

bele idss taf alsm ede

bijs tand sreg elin g

bijs tand sreg elin g voo rlic htin g

ge en b epal ing

- Kust wach tcen trum of bele idst eam is ve rant woor deli jk; - VWS rege lt d e in fo a an verw ante n

- door V&W of de b etro kken geme ente ; - bij geme ente gren sove rschr ijde nde inci dent en oo k betr okke nhei d va n de prov inci e

nad ere uitw erki ng,

ge en b epal ing

ui tgan gspu nt i s da t bi j de

in dra aibo eken van de

bi jvoo rbee ld

be trok ken dien sten dra ai-

be trok ken dien sten wor den

in draa iboe ken per

bo eken bes taan voo r

de fei teli jke best rijd ings -


- door V&W of de b etro kken geme ente ; - bij geme ente gren sove rschr ijde nde inci dent en oo k betr okke nhei d va n de prov inci e ge en b epal ing


die nst

ui tvoe ring van de

ac tivi teit en b esch reve n

ac tivi teit en act uali sati e

te lefo onnu mmer s

va n ei nde 1996

ni et m eer actu eel

re deli jk a ctue el

ni et o mgen umme rd

OP PLAN -SAR . He t OP PLAN -SAR is op h oofd lijn en e en r elat ief eenv oudi ge u itvo erin gsre geli ng. De l eidi ng e n co ördi nati e li gt i n ha nden van het Kus twac htce ntru m. D e ui tvoe ring vin dt p rima ir p laat s do or d e Ko nink lijk e Ma rine en de K onin klij ke Ne derl ands e Re ddin g Ma atsc happ ij. Een aant al a nder e di enst en s telt ad hoc eenh eden bes chik baar . De max imal e ti jd t usse n al arme ren en o psti jgen van de eers te m arin ehel ikop ter is t ijde ns w erkt ijd 20 m inut en, bu iten wer ktij d me t da glic ht 4 5 mi nute n en bui ten dagl icht 1 u ur. In v erba nd h ierm ee i s vo oral bui ten werk tijd een sn elle mel ding zee r be lang rijk . Zo dra bij een SAR- acti e or gani sati es a an d e wa l be trok ken zijn , wo rden doo r he t Ku stwa cht- cent rum zono dig het LC C, d e RA C(’s ) en ove rige ins tant ies inge lich t. Ra mpen plan voo r de Noo rdze e. He t Ra mpen plan voo r de Noo rdze e 19 96 i s op gest eld ter uitv oeri ng v an a rtik el 1 1 va n de Wet bes trij ding on geva llen Noo rdze e en is bij koni nkli jk b eslu it, op v oord rach t va n de min iste r va n Ve rkee r en Wat erst aat, op 1 fe brua ri 1 997 in w erki ng g etre den. In teg enst elli ng t ot d e We t be stri jdin g on geva llen Noo rdze e ec hter is dit ramp enpl an o ok g eric ht o p ge beur teni ssen op de Noor dzee , di e da adwe rkel ijk of i n po tent ie e en e rnst ige vers tori ng v an d e al geme ne v eili ghei d ve roor zake n, wa arbi j le ven of g ezon dhei d va n pe rson en d an w el m ater iële bel ange n ge vaar lop en. Hier onde r va llen ook in cide nten waa rbij per sone n op zee moe ten word en g ered en gene esku ndig e hu lpve rlen ing nood zake lijk is. De wet ze lf h eeft uit slui tend een rel atie met gev aar voor per sone n vo or z over de kust bevo lkin g va nuit zee wor dt b edre igd. He t Ra mpen plan voo r de Noo rdze e be vat in d it v erba nd b oven dien bep alin gen die afwi jken van het OPP LAN- SAR, na meli jk: a. de ala rmer ing en d e in form atie voor zien ing van de b etro kken RAC ; b. de aan land ings plaa ts(e n) v oor gewo nden en over lede nen. Ad a. Al arme ring en info rmat ievo orzi enin g va n de RAC . Vo lgen s he t OP PLAN -SAR vin dt d e al arme ring en de i nfor mati evoo rzie ning van de RAC bij inci dent en, die ma atre gele n te lan d ve reis en, rech tstr eeks doo r he t Ku stwa chtc entr um p laat s. D it i s oo k ov eree nkom stig he t, i nmid dels ing etro kken , Op erat ione el P lan Noor dzee ramp en. Vo lgen s he t Ra mpen plan voo r de Noo rdze e ec hter zou de alar meri ng e n in form atie voor zien ing van de R AC en de betr effe nde best uren pla ats moet en v inde n vi a he t LC C (d it t erwi jl h et i nfor mere n va n bu rgem eest ers bi j de rgel ijke inc iden ten tot de s tand aard proc edur e va n de RAC beh oort ). Al leen ind ien daar aan leid ing toe best aat word t éé n – mees t be trok ken – RA C aa ngew ezen om rech tstr eeks co ntac t te ond erho uden met het Kus twac htce ntru m. H et a anwi jzen hie rvan geb eurt doo r he t LC C, e vent ueel in ove rleg met de betr okke n pr ovin cie( s). Het ramp enpl an i s op dit pun t ec hter nie t co nsis tent . In te gens tell ing tot deze alg emen e re gel voor mel ding en alar meri ng z ijn op a nder e pl aats en i n he t ra mpen plan na meli jk d e vo lgen de b epal inge n op geno men: • “b ij g evaa r vo or m ense nlev ens word t di rect vol gens de proc edur es v an O PPLA N SA R ee n SA R-ac tie ge star t” ( hetg een een rech tstr eeks e al arme ring en info rmat ievo orzi enin g va n de RAC doo r he t Ku stwa chtc entr um i mpli ceer t);



•

• • •

“w anne er e r sp rake is van een groo t aa ntal sla chto ffer s wo rdt door het Kus twac htce ntru m vi a de RAC de CP A op de hoog te g este ld” (die ver volg ens het verv oer en d e ve rdel ing van de g ewon den over de zi eken huiz en r egel t). Om mee r zi cht op d e mo geli jke invu llin g va n de int erme diai re f unct ie v an h et L CC t e kr ijge n, i s bi j di t on derz oek een simu lati e ui tgev oerd met als sce nari o ee n on geva l me t ee n sc hip op d e No ordz ee m et v ijft ig ge wond en. Bij deze sim ulat ie i s he t vo lgen de g eble ken: he t do orge ven van beri chte n va n he t Ku stwa chtc entr um v ia h et L CC n aar de R AC(’ s) w erkt oms lach tig en ve roor zaak t ee n ve rtra ging tot zev en m inut en; er tre den erns tige kne lpun ten op i n de coö rdin atie van de spre idin g va n ge wond en o ver de z ieke nhui zen, me de i n ve rban d me t he t al arme ren van een trau mate am; de bel asti ng b ij e en d erge lijk inc iden t va n de pik etfu ncti onar isse n va n he t LC C wo rdt erns tig onde rsch at.

Ad b. De aan land ings plaa ts(e n) v oor gewo nden en over lede nen. In het OPP LAN- SAR is t en a anzi en v an d e aa nlan ding spla ats van slac htof fers nie ts g ereg eld. In het Ra mpen plan voo r de Noo rdze e zi jn v oor groo tsch alig e in cide nten de aanl andi ngsp laat sen voor sla chto ffer s – ge wond en è n ov erle dene n – limi tati ef o pges omd. Dit zij n de Wad dene ilan den en d e ha vens op het vast elan d. Da arbi j is ges teld dat aan land ing in é én h aven de voor keur ver dien t. D e pl aats van aan land ing word t do or d e di rect eur Kust wach t ge koze n. Vl iegv elde n en zie kenh uize n me t he liko pter faci lite it z ijn niet ver meld . Te n aa nzie n va n af stem ming en over leg bij het opst elle n va n he t Ra mpen plan voo r de Noo rdze e is het vo lgen de g eble ken. • Er is over de aanl andi ng v an s lach toff ers geen ove rleg gev oerd met de dire cteu ren GGD van de ku stge meen ten, die zij n be last met de leid ing over de gene esku ndig e hu lpve rlen ing. Hun fun ctie wor dt i n he t Ra mpen plan voo r de Noo rdze e ni et g enoe md. Ook de W ghr komt in het Ramp enpl an v oor de No ordz ee, waar in e en z eer uitg ebre id o verz icht van rel evan te w ette lijk e en ove rige reg elin gen is op geno men, nie t vo or. In d it o verz icht wor dt o ok d e We t ra mpen en zwar e on geva llen nie t ge noem d. • In jan uari 199 6, r uim een jaar vóó r he t in werk ingt rede n va n he t Ra mpen plan voo r de Noo rdze e, h eeft de co mmis sari s va n de Kon ingi n in de prov inci e No ord- Holl and een wijz igin g va n de pro cedu re v oor de in form atie voor zien ing van de d iens ten op d e va ste wal naar de burg emee ster s va n de No ordz eeku stge meen ten en d e re gion aal comm anda nten ges tuur d. De ze p roce dure kom t in pri ncip e ov eree n me t he tgee n nu in het Ramp enpl an v oor de N oord zee is be paal d, i nclu sief de inte rmed iair e fu ncti e va n he t LC C tu ssen het Kus twac htce ntru m en de best uurl ijke en ope rati onel e or gani sati es t e la nd. De d irec teur en G GD z ijn van deze pro cedu re, die afwe ek v an h et to en n og v iger ende Ope rati onee l Pl an N oord zeer ampe n, n iet op d e ho ogte ges teld . Oo k he eft geen ef fect ieve afs temm ing over de geïn trod ucee rde wijz igin gen van dit plan pla atsg evon den. Ui t ee n st eekp roef is gebl eken dat ope rati onel e fu ncti onar isse n in de kust regi o’s de b rief nie t ke nnen of hi erva n sl echt s te rzij de n ota hebb en g enom en. Voor een acu te r amp met slac htof fers wor dt d eze pr oced ure als veel te vert rage nd e n on werk baar bes chou wd. Ui tvoe ring sreg elin gen voor de Wadd enze e en het IJs selm eerg ebie d. De sam enwe rkin gs- en u itvo erin gsre geli ngen voo r de Wad denz ee e n he t IJ ssel meer gebi ed h ebbe n ge en b etre kkin g op ram pen in d e zi n va n de (vr oege re) Ramp enwe t. I n de uit voer ings rege ling en i s ec hter aan gege ven dat de o pzet zo dani g is gek ozen dat dez e zo wel voor ong eval len als bij een ramp han teer baar zij n. T en t ijde van het ond erzo ek wa s de uit brei ding van de werk ings sfee r va n de Ram penw et m et z ware ong eval len inga ande apr il 1 997 in d eze re geli ngen nog nie t ve rwer kt.



De uit voer ings rege ling en h ebbe n be trek king op de m eldi ng, alar meri ng, same nwer king en voor lich ting bij on geva llen . Te n aa nzie n va n de sam enwe rkin g is sle chts bep aald dat , in dien doo r ee n or gani sati e ee n be leid ssta f wo rdt inge stel d, d aari n oo k ve rteg enwo ordi gers van and ere betr okke n pa rtij en w orde n op geno men. Met bet rekk ing to t de SAR -die nst is b epaa ld d at d e re geli ngen de SAR- acti vite iten van het Kus twac htce ntru m on verl et l aten . De reg elin g vo or d e Wa dden zee blee k er nsti g ve roud erd te z ijn. 6. 1.3

La ndel ijk oefe nen met onge vall en o p ze e.

He t Op erat ione el P lan Noor dzee ramp en e n th ans het Ramp enpl an v oor de N oord zee word t ja arli jks beoe fend . Do el is het oef enen van het ope rati onee l te am o p he t Ku stwa chtc entr um e n he t be leid stea m in Den Haa g. T even s kr ijge n de reg iona le o rgan isat ies met deze ‘NO REX oefe ning en’ een scen ario waa rmee de eige n pr oced ures kun nen wo rden beo efen d. D e be trok kenh eid van de r egio nale org anis atie s bi j de oef enin gen is d e af gelo pen jare n ge groe id. Te n be hoev e va n di t on derz oek is d e NO REX- oefe ning van mei 199 6 na der besc houw d. H et s cena rio was een ramp me t ee n pa ssag iers vlie gtui g da t ee n mo tor verl oor en e en g esla agde noo dlan ding maa kte ten noor den van de Wa dden eila nden . De mot or v iel door het dek van een sch ip. Bij dit inci dent war en o ok g evaa rlij ke s toff en b etro kken . In de oefe nopz et v iel het aanv angs tijd stip sam en m et h et m omen t da t de eig enli jke redd ings oper atie op zee bijn a wa s vo ltoo id. In de oefe ning par tici peer den onde r me er d e Al armc entr ale Frie slan d (b rand weer en CPA) en het have nsch ap De lfzi jl/E emsh aven . De pro vinc ie F ries land hee ft e en ‘ lowe r co ntro l ce ll’ inge rich t. A ls p roef hee ft h et Ku stwa chtc entr um v oor de o nder steu ning van het eig en f unct ione ren bij deze oef enin g ge brui k ge maak t va n ma teri edes kund ighe id v an d e br andw eer Vels en. Ee n be lang rijk kne lpun t bi j de ze o efen ing was de a anla ndin g va n de gew onde n. H et K ustw acht cent rum had besl oten om de gewo nden op Ters chel ling aan te land en. De r egio nale bes trij ding sorg anis atie von d he t ui t ge nees kund ig oo gpun t no odza keli jk d at d e ge wond en z ovee l mo geli jk m etee n na ar h et v aste land wer den gebr acht omd at d an v eel sn elle r me t de beh ande ling van de gewo nden in de z ieke nhui zen kon word en b egon nen. Op dit verz oek van de re gion ale orga nisa tie is i n ee rste ins tant ie n iet inge gaan . Na dat de r egio ver schi llen de i nsta ntie s ha d be nade rd, is hi eraa n ui tein deli jk - ech ter veel te laat - g evol g ge geve n. I n he t ev alua tiev ersl ag v an N OREX ‘96 is de aa nbev elin g ge daan om over de aanl andi ng e en d iscu ssie te star ten. Ee n an der knel punt was de ondu idel ijkh eid over de inst anti e di e de inf orma tie met betr ekki ng t ot d renk elin gen ve rstr ekt; het bel eids team , he t op erat ione el t eam, het LCC , de Ala rmce ntra le F ries land of de p rovi ncie . 6. 2 An alys e. 6. 2.1Ui tgan gspu nten voo r de ana lyse . De vra agst elli ng v an d it d eel van het onde rzoe k is in hoev erre de rege ling en, in s amen hang met ond er m eer de We t ra mpen en zwar e on geva llen en de W ghr, een ade quat e ba sis vorm en v oor de h ulpv erle ning bij gro otsc hali ge in cide nten op zee met slac htof fers . • Be lang rijk e ke nmer ken van dit type inc iden ten voor de hulp verl enin g zi jn: • on zeke rhei d ov er d e pl aats van het inc iden t en de moge lijk heid dat de plaa ts t ijde ns d e hu lpve rlen ing vera nder t, bi jvoo rbee ld b ij e en o p dr ift gera akt schi p; • de rel atie f la nge tijd die de hulp verl enin gsdi enst en n odig heb ben om t er p laat se t e ko men; • ve rtra ging bij de gene esku ndig e be hand elin g va n sl acht offe rs, bijv oorb eeld doo r de bep erkt e mo geli jkhe den voor be hand elin g aa n bo ord van de S AR-h elik opte rs e n/of het ont brek en v an v oldo ende gen eesk undi ge u itru stin g op de pla ats van het inci dent ; • de bet rokk enhe id v an o rgan isat ies die geen ond erde el u itma ken van de r egul iere hul pver leni ngsd iens ten zoal s de Kon inkl ijke Mar ine en i n de buu rt z ijnd e sc hepe n; • de bet rokk enhe id v an m eerd ere alar m- e n co ördi nati ecen tra, waa rond er K ustw acht cent rum, RAC en CPA;



•

ee n ho ge m ate van impr ovis eren , vo oral op de p laat s va n he t in cide nt.

Di t ve reis t va n de hul pver leni ng e n de bet rokk en d iens ten onde r me er: • ee n aa npak die zov eel moge lijk ona fhan keli jk i s va n de pla ats van het inci dent ; • ee n ze er s nell e al arme ring en opsc hali ng v an d e re ddin g en gen eesk undi ge h ulpv erle ning ; • ee n ad equa te e n sn elle inf orma tiev oorz ieni ng; • in tegr ale info rmat ieve rwer king en coör dina tie vanu it e en c entr aal punt ; • ee n go ede voor bere idin g va n de sam enwe rkin g tu ssen de alar m- e n co ördi nati ecen tra en d e va ste hu lpve rlen ings dien sten , wa aron der in i eder gev al K ustw acht cent rum, RAC en CPA, GGD en regi onal e br andw eer; • fl exib ilit eit en i mpro visa tiev ermo gen. In de rege ling en e n oe feni ngen zou met dez e ve reis ten reke ning moe ten zijn geh oude n. 6. 2.2

De afz onde rlij ke p lann en/ uitv oeri ngsr egel inge n.

OP PLAN -SAR in rela tie met Wet ramp en e n zw are onge vall en e n Wg hr. Op de geme ente lijk ing edee lde wate ren zoud en d e om vang en effe cten van het inc iden t ui tslu itse l mo eten gev en ov er w elke reg elin g pr eval eert , de Wet ram pen en z ware ong eval len in s amen hang met de Wghr dan wel de R egel ing in zake de SAR- dien st. Daar mee ligt ook vas t wi e he t op perb evel c.q . de ein dver antw oord elij khei d va n de tot ale in cide ntbe stri jdin g en hul pver leni ng h eeft , de (co ördi nere nd) burg emee ster of het Kust wach tcen trum . Ze ker bij in cide nten op zee zal echt er d e om vang nie t al tijd met een duid elij k zi jn. Nu d e Ra mpen wet óók geld t vo or z ware on geva llen is dit crit eriu m no g mo eili jker te hant eren ; wa t on der een ramp of zwaa r on geva l mo et w orde n ve rsta an, is imm ers niet nad er u itge werk t. O ok h et b epal en v an d e be tref fend e ge meen te k an l ang dure n. E en f orme le be nade ring is dan ook niet de oplo ssin g. D eze zal bij een inci dent vri jwel zek er t ot t ijdv erli es l eide n en het gaa t er ju ist om d at d e pr imai re h ulpv erle ning zo snel mog elij k op gan g di ent te k omen . Ra mpen plan voo r de Noo rdze e. Te n on rech te w ordt met het nie uwe Ramp enpl an v oor de N oord zee de i ndru k ge wekt als zou den redd ings acti es o p de Noo rdze e en de aans luit ende gen eesk undi ge h ulpv erle ning ond er d e We t be stri jdin g on geva llen Noo rdze e va llen . He t Ra mpen plan tre edt daar mee in d e be voeg dhed en e n ve rant woor deli jkhe den van de b estu ren van de ge meen ten en r egio ’s a an d e No ordz eeku st. Dit gebe urt ten aanz ien van de i nfor mati evoo rzie ning , de aan land ing va n sl acht offe rs e n de int egra le b eslu itvo rmin g ov er d e be stri jdin g en hul pver leni ng. Met het Ramp enpl an v oor de No ordz ee w ordt de besl uitv ormi ng o p ri jksn ivea u ge legd , oo k bi j ee n in cide nt m et s lach toff ers dire ct v oor de k ust in he t ge meen teli jk i nged eeld e ge bied . In dit rap port zou kun nen word en v olst aan met de c onst ater ing dat de w ette lijk e gr onds lag voor dez e re geli ng m et be trek king tot dit typ e in cide nten ont bree kt. Het Ramp enpl an v oor de N oord zee is e chte r al s zo dani g va n kr acht en en kele bel angr ijke ond erwe rpen , di e hi erin zij n ge rege ld, kome n ni et i n ee n an dere reg elin g aa n de ord e. B oven dien ka n ee n in cide nt m et s lach toff ers same ngaa n me t bi jvoo rbee ld o liev eron trei nigi ng. Om d eze rede nen is h ier toch na der op d it r ampe npla n in gega an. In het Ram penp lan voor de Noor dzee is bepa ald dat voor gro otsc hali ge i ncid ente n de aan land ings plaa tsen voo r sl acht offe rs d oor de d irec teur Kus twac ht w orde n ge koze n. De ze t oede ling van de vera ntwo orde lijk heid is aanv echt baar . Bi j de keu ze v an d e pl aats van aan land ing moet en zo wel de s itua tie op z ee, de l ocat ie e n be hand elca paci teit van zie kenh uize n al s de bes chik baar heid van am bula nces in besc houw ing word en g enom en. Daar bij komt dat ong eval len op z ee b ij d e ra mpty pen ‘ove rstr omin g’ en ‘st ormb uien en wind hoze n’ g emak keli jk k unne n sa menv alle n me t ee n gr oot aant al t e ho spit alis eren gew onde n op



he t la nd. Het oppe rbev el v an d e bu rgem eest er i s ju ist bedo eld om i n de rgel ijke gev alle n ee n in tegr ale afwe ging te ma ken. Het voo rgaa nde onde rstr eept het bel ang van geza menl ijke bes luit vorm ing. Kne lpun ten zijn voo ral te ve rwac hten wan neer de uitw isse ling van inf orma tie tuss en K ustw acht cent rum en r egio naal bel eids cent rum niet re chts tree ks, maar met het LCC als int erme diai r mo et p laat svin den en t even s de tij dsdr uk g root is. Oo k bi j de ste llin g da t co ncen trat ie o p éé n aa nlan ding spun t de voo rkeu r he eft, kun nen de n odig e ka ntte keni ngen wo rden gep laat st. Puur beh eers mati g be zien hee ft d it z eker voo rdel en, maar uit oog punt van opt imal e ge wond ensp reid ing, zo kort mog elij ke v ervo ersa fsta nden en het risi co v an v erst oppi ng v an d e aa n- e n af voer rout es va n am bula nces val t hi er h et n odig e op af te d inge n. O ok i s di scut abel of zowe l de gew onde n al s de ove rled enen na ar d ezel fde aanl andi ngsp laat s mo eten wor den gebr acht . De CPA en GGD hebb en h ier het best e zi cht op. De op stel lers van het Ram penp lan voor de Noor dzee zij n pr imai r ui tgeg aan van een scen ario met dre nkel inge n zo nder ve rwon ding en. De wij ze w aaro p di t as pect in het Ramp enpl an v oor de N oord zee is g ereg eld, ill ustr eert het geb rek aan over leg in de voo rber eide nde sfee r. Ee n vo lgen d be lang rijk pun t vo or a fste mmin g en ove rleg met de geme ente n en reg io’s is de b eslu itvo rmin g in het op erat ione el t eam op h et K ustw acht cent rum en, bij inci dent en v an z eer grot e om vang , in het bel eids team in Den Ha ag. In h et R ampe npla n vo or d e No ordz ee i s hi er a anda cht aan gesc honk en, met name bij inc iden ten in d e ge meen teli jk i nged eeld e ze e, m aar over de wijz e va n af stem ming is niet s ge rege ld. Dit zou kunn en g ebeu ren door li aiso ns u it d e be tref fend e re gio aan de b eide tea ms t oe t e vo egen . Hi erme e wo rdt teve ns d e no odza keli jke inbr eng va n de act uele sit uati e in de betr effe nde regi o ve rzek erd. Bov endi en w orde n de ze t eams daa rmee eni gszi ns o ntla st va n he t be rich tenv erke er m et d e re gio, dat imm ers voor een dee l do or d e li aiso n za l wo rden ver zorg d. De voo rlic htin g aa n de per s en de info rmat ievo orzi enin g aa n ve rwan ten verd ient bij zond ere aand acht . In het Ra mpen plan voo r de Noo rdze e is de voor lich ting en de o veri ge i nfor mati evoo rzie ning cen traa l op lan deli jk n ivea u ge rege ld. De g emee nten / re gio( ’s) hebb en h ieri n ec hter ook een rol . De gan g va n za ken bij het Dako ta-i ncid ent il lust reer t vo ldoe nde het risi co v an v ersc hill en i n de ber icht gevi ng, die voor al n aar verw ante n to e mo eten wor den vo orko men. Ver der is g eble ken dat, wan neer de voor lich ting en de i nfor mati evoo rzie ning op cent raal niv eau traa g op gan g ko mt, de b erei kbaa rhei d va n de ala rmce ntra les en c oörd inat iece ntra ern stig wor dt b elem merd . He t ni et r echt stre eks, maa r vi a he t LC C in form eren van de geme ente n en reg io’s maa kt d e al arme ring en de in form atie voor zien ing mind er b edri jfsz eker en vero orza akt vert ragi ng. Met het Dako ta-i ncid ent is d it v oldo ende aa nget oond . De gro otst e ve rtra ging zal ove rige ns o ptre den door dat de R AC e n he t Ku stwa chtc entr um n iet meer re chts tree ks o p el kaar s be rich ten kunn en r eage ren met vrag en e n vo orst elle n va nuit hun erv arin g en bek endh eid me t de pla atse lijk e si tuat ie. Naas t ve rtra ging bes taat hie rdoo r, i n co mbin atie met de tijd sdru k, h et g evaa r da t ac tivi teit en h elem aal niet wor den uitg evoe rd. De int erme diai re r ol v an h et L CC i s ee n ge volg van de wens om voor de acti es a an d e wa l bi j ra mpen op de No ordz ee o ver één aans pree kpun t te kun nen besc hikk en. Deze wen s is ing egev en n aar aanl eidi ng v an i ncid ente n zo als een groo tsch alig e ol ieve ront rein igin g en het aan spoe len van geva arli jke stof fen op e en g root dee l va n de ku st, en n iet door inc iden ten met slac htof fers . He t ov erle g ov er d it a ansp reek punt is gevo erd in h et l ande lijk e ov erle g va n de bet rokk en d epar teme nten , he t Ku stwa chtc entr um e n de Noo rdze epro vinc ies. Al s ge volg van het Ram penp lan voor de Noor dzee moe ten de r egio nale ala rmce ntra les rond de Wadd enze e en in de pro vinc ie Z eela nd b ij h etze lfde inc iden ttyp e vo or v ersc hill ende wat eren een geh eel ande re r egel ing hant eren . Di t ge ldt ook voor het Kus twac htce ntru m, d e co ördi nati ecen tra van de b etro kken min iste ries en de C entr ale Meld post Wa dden zee. Het moe ten hant eren van ver schi llen de r egel inge n he eft de v olge nde nade len: • he t we rkt verg issi ngen in de h and en m aakt bij de meld ing en/o f al arme ring de kans gro ter dat oper atio nele di enst en w orde n ov erge slag en; • he t in trod ucee rt v ertr agin g in de, toc h al zee r he ctis che, beg infa se v an d e be stri jdin g va n in cide nten ; • he t ma akt een extr a in span ning bij de voor bere idin g op inc iden ten nood zake lijk . Bi j he t Da kota -inc iden t zi jn m eerd ere van deze bez ware n du idel ijk gebl eken .



Bi j ee n in cide ntty pe z oals oli ever ontr eini ging , da t on der de W et b estr ijdi ng o ngev alle n No ordz ee v alt en w aaro p de rhal ve h et R ampe npla n vo or d e No ordz ee w èl v an t oepa ssin g is , sp elen dez e be zwar en g een of e en v eel mind er gr ote rol. De tijd sdru k is dan imm ers klei ner dan bij het redd en v an s lach toff ers. De ond erli nge coör dina tie van de b etro kken dep arte ment en m et h et K ustw acht cent ru m en d e No ordz eepr ovin cies fun ctio neer t ni et g oed. Dit bli jkt uit de b rief van de comm issa ris van de K onin gin in ja nuar i 19 96 m et e en p roce dure voo r de inf orma tiev oorz ieni ng b ij r ampe n, d ie n iet stro okte met het toe n no g vi gere nde Oper atio neel Pla n No ordz eera mpen . De ze b rief kom t vo ort uit besp reki ngen in het land elij k ov erle g va n de ze p arti jen maar was , ac hter af g ezie n, p rema tuur . Bo vend ien is d eze slec hts door één pro vinc ie v erst uurd , wa ardo or d e un ifor mite it i n de aan pak van Noor dzee ramp en i s ve rbro ken. Dez e ha ndel wijz e ha d er bij een ram p to e ku nnen lei den dat de R AC n iet was geal arme erd wann eer name lijk het ene coö rdin atie cent rum de p roce dure van de pr ovin cie wèl, en het ande re c entr um d ie p roce dure nie t ha d ge hant eerd . Ov erig ens mist e de pro vinc ie d e be voeg dhei d om op deze wij ze a f te wij ken van het Oper atio neel Pla n No ordz eera mpen , da t op bas is v an e en n ota aa n de Twe ede Kame r is opg este ld. Ui tvoe ring sreg elin gen voor de Wadd enze e en het IJs selm eerg ebie d. De uit voer ings rege ling en h ebbe n be trek king op bijs tand en in b eper kte mate op same nwer king en niet op cent rale le idin g en /of coör dina tie. Dez e re geli ngen kun nen dan ook niet wor den besc houw d al s de eig enli jke best rijd ings - en hu lpve rlen ings plan nen. Ze zijn ook nie t al s zo dani g be doel d. Di t im plic eert dat bij een ram p op de Wadd enze e of het IJs selm eer, waa rbij ger ed m oet word en e n ge nees kund ige hu lp m oet word en v erle end, het Kus twac htce ntru m, d e RA C en de regi onal e br andw eer, de GGD/ CPA, de meld post va n Ri jksw ater staa t en eve ntue el h et L CC n aast elk aar zull en o pere ren zond er t e be schi kken ove r ee n ce ntra al pu nt, waar een tot aalb eeld van de best rijd ing en h ulpv erle ning bes taat . He t ge meen te- c.q. reg iobe stuu r, d at v oor de hul pver leni ng v eran twoo rdel ijk is, kan zo h aar vera ntwo orde lijk heid nie t wa arma ken. De uit voer ings rege ling en v oor de W adde nzee en het IJss elme erge bied zij n fo rmee l al leen van toe pass ing op on geva llen en niet op ramp en. Derg elij ke r egel inge n, w elke zij n ui tgew erkt voo r kl eins chal ige inci dent en, maar die oo k bi j ra mpen toe pasb aar word en g each t, d rage n he t ri sico in zich dat de nood zake lijk e aa nvul lend e vo orbe reid ing op inc iden ten van ramp -omv ang acht erwe ge b lijf t. I n ie der geva l in het gew est Kop van Noor d-Ho llan d is gee n aa nvul ling op deze uit voer ings rege ling en v oor ramp en a ange trof fen. Het is niet waa rsch ijnl ijk dat de h ulpv erle ning bi j ee n ra mp o f zw aar onge val zond er e en d erge lijk e aa nvul ling , ge zien de vers nipp erin g va n de aan stur ing, zoa ls hi ervo or i s ge sche tst, goe d za l ve rlop en. 6. 2.3De pla nnen /uit voer ings rege ling en a ls t otaa lkad er v oor de h ulpv erle ning . De bel angr ijks te k nelp unte n bi j de toe pass ing van de p lann en/u itvo erin gsre geli ngen heb ben betr ekki ng o p: a. de aan slui ting van de redd ings acti vite iten op gron d va n he t OP PLAN -SAR en de n oodz akel ijke opv ang en ve rzor ging van sla chto ffer s te lan d bi j in cide nten op de n iet geme ente lijk ing edee lde Noor dzee ; b. (a anvu llen d op a.) de vera ntwo orde lijk heid voo r en coö rdin atie van het geh eel van redd ing en h ulpv erle ning bij in cide nten op de g emee ntel ijk inge deel de s troo k va n de Noo rdze e, d e Wa dden zee en h et I Jsse lmee r, m et an dere woo rden : de afb aken ing tuss en g emee nte/ regi o en Kus twac htce ntru m. De ver antw oord elij khei d va n he t Ku stwa chtc entr um v oor de r eddi ng o p de nie t in gede elde zee sta at b uite n ki jf e n bo vend ien is h et K ustw acht cent rum als enig e vo ldoe nde geëq uipe erd en e rvar en o m re ddin gsac tivi teit en o p ze e va n en ige omva ng t e co ördi nere n. D e ve rant woor deli jkhe id v an d e re gio’ s vo or d e op vang en verz orgi ng v an sl acht offe rs e n de voo rber eidi ng h ierv an s taan eve nmin ter dis cuss ie. De o plos sing voo r de kne lpun ten bij in cide nten met sla chto ffer s op zee hoe ft d an o ok n iet te w orde n ge zoch t in het aan pass en v an h et O PPLA N-SA R en /of de W et r ampe n en zwa re o ngev alle n en de Wghr , ma ar k an w orde n ge vond en i n ee n vo orbe reid e en be oefe nde same nwer king svor m tu ssen het Kus twac htce ntru m en de kust regi o’s. Een der geli jke



sa menw erki ngsv orm, bij voor beel d vi a ee n ge zame nlij k dr aaib oek van Kust wach tcen trum en regi o(’s ), b esta at mo ment eel nog niet . Bi j de ze s amen werk ings vorm zou den zove el m ogel ijk meer dere reg io’s sam en é én r egel ing met het Ku stwa chtc entr um m oete n tr effe n en zou den de v ersc hill ende reg elin gen zove el m ogel ijk hetz elfd e va n op zet mo eten zij n. D it i s vo oral voo r he t Ku stwa chtc entr um v an b elan g. I n de twe e hu idig e sa menw erki ngso vere enko mste n va n de Wad denz ee- en I Jsse lmee rgem eent en o ntbr eekt jui st d e ui tgew erkt e sa menw erki ngsv orm tuss en K ustw acht cent rum en r egio ’s. Te n aa nzie n va n af stem ming en same nwer king op oper atio neel geb ied zijn nog de volg ende aan dach tspu nten van be lang . Bi j de eer ste meld ing van een acuu t in cide nt m et s lach toff ers hoef t no g ni et d uide lijk te zijn dat er een SAR- acti e wo rdt opge star t. I n di e ge vall en v erlo opt de m eldi ng e n al arme ring op de W adde nzee en het IJss elme er v ia d e Ce ntra le M eldp ost Wadd enze e re spec tiev elij k Ho utri bslu izen en zal het Kust wach tcen trum pas in twee de i nsta ntie wo rden gea larm eerd . Va naf dat mome nt z ou d e op scha ling en prim aire hul pver leni ng z owel doo r he t Ku stwa chtc entr um a ls d oor vers chil lend e an dere coö rdin atie cent ra t egel ijke rtij d ku nnen wor den aang estu urd met al le m isve rsta nden van die n. D e Ui tvoe ring sreg elin gen voor de Wadd enze e en het IJs selm eerg ebie d vo orzi en im mers nie t in cen tral e co ördi nati e. Ve rder hoe ft n iet iede r ac uut inci dent op zee met slac htof fers tot een SAR -act ie t e le iden . Zo is bij een inci dent op ee n sc hip in d e na bijh eid van een have n de inz et v an S AR-e enhe den niet nod ig w anne er h et s chip in kort e ti jd m èt de sla chto ffer s de hav en n og k an b inne nlop en. Wèl moet dan onm idde llij k he t tr ansp ort van de g ewon den aan de wa l en de orga nisa tie in d e zi eken huiz en w orde n op gesc haal d. Zo lang het Ram penp lan voor de Noor dzee in de h uidi ge v orm word t to egep ast, bes taan nog de volg ende kn elpu nten : • de coö rdin atie op rijk sniv eau van het gehe el v an r eddi ng e n hu lpve rlen ing voor inc iden ten op h et g emee ntel ijk in gede elde Noo rdze egeb ied binn en 1 km van de l aagw ater lijn ; • on duid elij khei d om tren t de ver antw oord elij khei d en coö rdin atie bij inc iden ten nabi j de sch eids lijn tus sen No ordz ee e n Wa dden zee, die tus sen de W adde neil ande n ov er e en g rote len gte in e lkaa r ov ervl oeie n (b ij e en in cide nt, waar van de p laat s in eer ste inst anti e ni et e xact bek end is, valt nie t te bep alen vol gens wel k pl an/r egel ing moet wor den geha ndel d en ook kan de plaa ts v an h et i ncid ent, bij voor beel d bi j ee n op dri ft g eraa kt en in nood ver kere nd s chip , va n de ene naa r de and ere zee vers chui ven) . Ve rder kan de vert ragi ng a ls g evol g va n he t we rken vol gens het Ram penp lan voor de Noor dzee wor den geïl lust reer d me t he t vo orbe eld van het schi p, d at m et d e sl acht offe rs n og d e ha ven kan binn enlo pen. Op gron d va n di t ra mpen plan zou de alar meri ng e n de inf orma tiev oorz ieni ng v oor de g enee skun dige hul pver leni ng n amel ijk via het LC C mo eten lop en. Do or h et K ustw acht cent rum zijn sam enwe rkin gsre geli ngen get roff en m et ‘ plaa tsel ijk bevo egde aut orit eite n’ z oals ri jksh aven mees ters . De ze a utor itei ten zijn ver antw oord elij k vo or h et s chee pvaa rtve rkee r (n auti sch behe er) in h et aa nloo pgeb ied van zeeh aven s. T en a anzi en v an i ncid ente n is ges teld dat de Rijk shav enme este r zi jn b evoe gdhe den ti jden s ee n in cide nt k an, en b ij i nste llin g va n he t be leid stea m vo or N oord zeer ampe n mo et, over drag en a an h et Ku stwa chtc entr um. Deze reg elin gen zoud en e en e xtra com plic eren de f acto r vo rmen , vo oral voo r de gem eent elij ke en reg iona le b estu ren, RAC ’s, CPA’ en, LCC en a nder e di enst en. Deze zij n im mers sle chts ind irec t bi j de sc heep vaar t be trok ken. De Rijk shav enme este r zo u vo or h en d e zo veel ste scha kel en i nsta ntie zij n me t ve rant woor deli jkhe den ten aanz ien van de r ampe nbes trij ding en gene esku ndig e hu lpve rlen ing. Dat dez e zi jn be voeg dhed en t ijde ns e en i ncid ent kan, en bij inst elli ng v an h et b elei dste am v oor Noor dzee ramp en m oet ov erdr agen aan het Kus twac htce ntru m, z ou d e to ch a l he ctis che opsc hali ngsf ase bij een inci dent met sla chto ffer s no g on over zich teli jker mak en.



6. 2.4St rijd ighe id v an b elan gen bij de a anpa k va n in cide nten op zee. De uit voer ings rege ling en v oor de W adde nzee en het IJss elme erge bied , al smed e he t Ra mpen plan voo r de No ordz ee z ijn bedo eld voor een vee lhei d va n in cide ntty pen. Zij zij n ec hter voo ral afge stem d op inc iden ten met een mo geli jke aant asti ng v an h et m arie ne m ilie u en daa raan ger elat eerd e be lang en, een drei gend e be lemm erin g va n de sc heep vaar t en /of scha de a an z eewe ring of wate rsta atku ndig e we rken . Di t ko mt o nder mee r to t ui tdru kkin g in de ce ntra le r ol v an h et m inis teri e va n Ve rkee r en Wat erst aat, met inb egri p va n Ri jksw ater staa t. Z o be rust het vo orzi tter scha p va n he t be leid stea m bi j ra mpen op de N oord zee bij de d irec teur Tra nspo rtve ilig heid van dit mi nist erie . He t be lang van de afwe ndin g va n de hie rvoo r ge noem de g evar en b lijk t te kun nen conf lict eren met het bel ang van de bes cher ming van de gezo ndhe id v an p erso nen. Zo kan bijv oorb eeld de bran dwee r bi j ee n br and op e en s chip me t ge vaar lijk e st offe n in een , la ndin waar ts g eleg en, have n he t sc hip uit de h aven wil len hebb en o m te voo rkom en da t ee n gi fwol k ov er w oonw ijke n tr ekt. Rij kswa ters taat zou hie rteg en e chte r be zwar en k unne n he bben omd at h et ka naal kan wor den gebl okke erd als het schi p zi nkt. Rij kswa ters taat is imme rs v eran twoo rdel ijk voor een on gehi nder de d oorv aart van de vaar wege n. Bi j re cent e oe feni ngen van inc iden ten op z ee e n op het bin nenw ater , di e in opd rach t va n Ri jksw ater staa t wo rden ge houd en, is g eble ken dat Rijk swat erst aat het prim aat bij de b estr ijdi ng v an d erge lijk e in cide nten wen st t e ho uden to t de bur geme este r ze lf e en – al lang ach terh aald e – ramp verk lari ng h eeft afg egev en. Bi j de rgel ijke sce nari o’s met pote ntie el c onfl icte rend e be lang en z ou e chte r vo oraf en geza menl ijk moet en w orde n be zien via wel ke p roce dure een opt imal e be slui tvor ming kan wor den bere ikt. Een lan deli jke aanp ak b ij h et o pste llen va n ee n de rgel ijke pro cedu re l ijkt het mee st e ffic iënt . 6. 2.5

He t oe fene n op lan deli jk n ivea u.

In tegr aal oefe nen is v oor de h ulpv erle ning bij ong eval len op z ee, waar bij zove el o rgan isat ies zijn bet rokk en, van es sent ieel bel ang. Hie rmee wor dt b edoe ld d at n iet alle en a lle disc ipli nes, maa r oo k al le s chak els in d e me ldin gs-, al arme ring s- e n hu lpve rlen ings kete n bi j ee n oe feni ng w orde n be trok ken, dus ook de alar mcen tral e(s) en de ve rsch ille nde coör dina tiec entr a. Oo k he t re alit eits geha lte van oefe ning en i s va n gr oot bela ng, bijv oorb eeld of de b elas ting van een ala rmce ntra le b ij de oef enin g ov eree nkom t me t de daa dwer keli jk t e ve rwac hten ber icht enst room en de t e ve rric hten han deli ngen . He t sy stee m va n NO REX- oefe ning en b iedt in prin cipe een goe de m ogel ijkh eid voor der geli jke oefe ning en. Het ge vaar bes taat ech ter dat deze te wein ig p rakt ijkg eric ht z ijn. Zo is b ij N OREX ’96 de opsc hali ngsf ase niet ge oefe nd. Daar mee blij ven de k nelp unte n in de comm unic atie en coör dina tie tijd ens het mees t he ctis che deel van de inc iden tbes trij ding bui ten beel d. De dee lnam e aa n de ze o efen inge n do or g emee nten en regi o’s neem t to e, m aar kan nog bete r. D e ev alua tiep unte n va n de ze o efen inge n mo eten op land elij k ni veau mee r vo ortv aren d wo rden opg epak t. De oef enin gen van Rijk swat erst aat bied en e vene ens goed e oe fenm ogel ijkh eden , ma ar k unne n me t na me d e ge meen ten en r egio ’s o p he t ve rkee rde been zet ten. 6. 3 Co nclu sies / s amen vatt ing. Co nclu sie 6.1: Wet teli jke basi s. He t Ra mpen plan voo r de Noo rdze e mi st d e we ttel ijke bas is v oor de h ieri n op geno men bepa ling en o mtre nt r eddi ng en aan slui tend e ge nees kund ige hulp verl enin g en is op o nder dele n st rijd ig m et a nder e re geli ngen . De hie rin opge nome n in dire cte alar meri ng e n in form atie voor zien ing van de r egio ver oorz aakt ona ccep tabe le ve rtra ging bij de opva ng e n ve rder e ge nees kund ige hulp verl enin g va n ge wond en e n ma akt de i nfor mati evoo rzie ning en coö rdin atie min der bedr ijfs zeke r.



Co nclu sie 6.2: Rel atie met de hulp verl enin gsdi enst en t e la nd e n af stem ming . In het Ram penp lan voor de Noor dzee wor den noch de Wghr , no ch d e di rect eure n va n GG D-en als ve rant woor deli jken voo r de gen eesk undi ge h ulpv erle ning gen oemd . In het tot stan dkom ings traj ect heef t ge en af stem ming met de kust geme ente n, r egio ’s e n di rect eure n va n GG D-en pla atsg evon den. Ook de Wet ramp en e n zw are onge vall en k omt in d it p lan slec hts zijd elin gs a an d e or de. Het scho rt a an a fste mmin g en coö rdin atie , vo oral te n aa nzie n va n de inb reng van uit de r egio ’s. Het mini ster ie v an B inne nlan dse Zake n is de aang ewez en i nsta ntie om hie rvoo r zo rg t e dr agen . Co nclu sie 6.3: Sch aal voor de hulp verl enin g bi j in cide nten op zee. In cide nten op zee lene n zi ch b ij u itst ek v oor een bove ngem eent elij ke a anpa k om dat de g emee nte, waa r he t in cide nt pl aats heef t, v aak moei lijk is te b epal en, het inci dent op meer dere gem eent en b etre kkin g ka n he bben of buit en d e te rrit oria le w ater en k an p laat svin den. Co nclu sie 6.4: De rege ling en v oor inci dent en o p ze e. Bi j ee n in cide nt m et s lach toff ers op z ee z ijn meer dere reg elin gen tege lijk erti jd v an t oepa ssin g. D e re geli ngen zij n vr ijwe l ni et o p el kaar afg este md. Dit kan gema kkel ijk tot misv erst ande n en ern stig e ve rtra ging in de h ulpv erle ning le iden . Zo lang het Ram penp lan voor de Noor dzee in de h uidi ge v orm nog word t ge brui kt i s de lei ding en coör dina tie bi j ee n de rgel ijk inci dent op de N oord zee bove ndie n pr inci piee l an ders dan bij voor beel d op de, hie raan gre nzen de, Wa dden zee en W este rsch elde . Al s op loss ing zou bij inci dent en o p ze e on ders chei d ku nnen wor den gema akt in a cute , sp oede isen de i ncid ente n me t sl acht offe rs e n ov erig e in cide nten . De int egra le o pera tion ele coör dina tie bij acut e in cide nten met sla chto ffer s op de Noo rdze e, d e Wa dden zee, IJs selm eerg ebie d en ove rige in aanm erki ng k omen de w ater en z ou d oor het Ku stwa chtc entr um m oete n wo rden ver zorg d op bas is v an h et O PPLA N-SA R. D e af stem ming met de regi o(’s ) zo u op bas is v an e en g ezam enli jk d raai boek , da t aa n de han d va n en kele maa tgev ende sce nari o’s word t be oefe nd, ku nnen pla atsv inde n. D e in bren g va n he t be stuu r va n de bet reff ende reg io(’ s) z ou v ia l iais ons bij het Ku stwa chtc entr um k unne n wo rden ver zorg d. B ij i ncid ente n in de geme ente lijk ing edee lde zee zou het oper atio neel te am o p he t Ku stwa chtc entr um i n ee n aa ngep aste sam enst elli ng k unne n fu ncti oner en. Co nclu sie 6.5: Str ijdi ghei d va n be lang en. Be lang en z oals de vrij e do orva art van sche pen kunn en b ij i ncid ente n co nfli cter en m et h et b elan g va n he t vo orko men van geva ar v oor de b evol king . Vo or d erge lijk e in cide nten zou voo raf in o verl eg o p la ndel ijk nive au mo eten wor den bezi en o p we lke wijz e ee n op tima le b eslu itvo rmin g ka n wo rden ber eikt . Co nclu sie 6.6: Oef enen . He t sy stee m va n NO REX- oefe ning en i s th ans in b elan grij ke m ate geri cht op d e be leid scoö rdin atie kra chte ns h et Ra mpen plan voo r de Noo rdze e. E r is ech ter ook beho efte aan rea list isch e en int egra le o efen inge n wa ar d e re ddin g en aan slui tend e ge nees kund ige hulp verl enin g op de Noor dzee , de Wad denz ee, het IJss elme erge bied en de Zu id-H olla ndse en Zeeu wse stro men cent raal sta an e n wa arbi j oo k de ops chal ings fase wor dt b eoef end. De uit gang spun ten voor de ramp oefe ning en v an R ijks wate rsta at m oete n op het pun t va n he t be stuu rlij ke p rima at wo rden bij gest eld.



7. Di agno se e n aa nbev elin gen. 7. 1 Di agno se. Al geme en. De hui dige aan pak van de b estr ijdi ng e n hu lpve rlen ing bij ramp en e n zw are onge vall en i s he t re sult aat van de re orga nisa tie van de r ampe nbes trij ding , di e in 198 3 is ges tart . De wet teli jke basi s is in 1985 gel egd met de Ra mpen wet en d e Br andw eerw et 1 985. Hoo fdui tgan gspu nten van dez e re orga nisa tie ware n de bes tuur lijk -pol itie ke in bedd ing van de r ampe nbes trij ding inc lusi ef v oorb erei ding op geme ente lijk /reg iona al n ivea u en de inte grat ie m et he t ta kenp akke t va n de bes taan de p arat e di enst en. Met die inte grat ie z ou d e aa npak van de best rijd ing en hu lpve rlen ing snel ler en m eer prak tijk geri cht moet en w orde n. Op scha ling bij acu te i ncid ente n. Ac ute inci dent en m et s lach toff ers verg en h et m eest e va n de hul pver leni ngso rgan isat ies. Een sne lle en a dequ ate op scha ling is dan cruc iaal . De ops chal ing bij acut e in cide nten is dan ook een toet spun t bi j ui tste k vo or d e kw alit eit va n de hul pver leni ng e n de voo rber eidi ng h ierv an. Alar mcen tral es e n pe rman ent beze tte coör dina tiep unte n zo als he t Ku stwa chtc entr um e n he t LC C ve rvul len bij de o psch alin g ee n sl eute lrol . Zi j be pale n bi j ac ute inci dent en o p gr ond van hun beoo rdel ing vrij wel zelf stan dig het mome nt v an i nsch akel en v an d e op erat ione el l eidi ngge vend en, he t be stuu r en de eers te h ulpv erle ning seen hede n. O ok z ijn zij in d ie f ase vrij wel de e nige bro n va n in form atie bij he t ne men van besl issi ngen . Si tuat ie i n de Kop van Noo rd-H olla nd. He t Da kota -inc iden t ui t 19 96 e n de geh oude n si mula ties beg in 1 997 zijn in dit verb and als case s ze er r elev ant. Met na me v oor de o psch alin g va n de gen eesk undi ge h ulpv erle ning in het gewe st K op v an N oord -Hol land bli jkt hier uit he t vo lgen de. • De ops chal ing bij zwar e on geva llen wor dt v olle dig geïm prov isee rd o pgep akt via een aanp ak d ie i s ge base erd op in divi duel e er vari ng m et h oogu it é én i ncid ent met maxi maal vij f sl acht offe rs. Er z ijn slec hts enke le o pera tion ele pl anne n aa nwez ig. Daar mee is m en z o we inig ver trou wd d at d ie n iet word en g ebru ikt. Dez e pl anne n zi jn bo vend ien zeer glo baal en abst ract . • Er wor dt t e we inig ond erke nd d at c risi sbes luit vorm ing prim air comp lexi teit shan teri ng o nder tij dsdr uk i s, w aarb ij ee n sn elle ver werv ing en v erwe rkin g va n in form atie ess enti eel is. • De noo dzaa k va n ee n in tegr ale aanp ak d oor alle bet rokk en d iens ten èn d e co ördi nere nde rol van de r egio nale br andw eer word en n auwe lijk s on derk end. • He t le ren van oefe ning en e n in cide nten en het zono dig bijs ture n va n de voo rber eidi ng k omen bij de ge nees kund ige hulp verl enin g on vold oend e to t st and. • He t be stuu r kr ijgt gee n re alis tisc h be eld van de v oorb erei ding van de hulp verl enin g do or d e hu lpve rlen ingd iens ten. Men kan de plan nen en p roce dure s ni et g oed beoo rdel en e n he eft hier door op de br uikb aarh eid en b esch ikba arhe id e en t e op timi stis che kijk . Vo or h et r eali teit sgeh alte van de oefe ning en g eldt he tzel fde. Ove rige ns i s de ops chal ings fase van de best rijd ing en h ulpv erle ning op de R AC/C PA n og i n he t ge heel nie t be oefe nd. • Bi j de eig enli jke hulp verl enin g ko mt h et b estu ur d oor het acht erwe ge b lijv en o f te laa t op scha len en h et on tbre ken van de j uist e in form atie nie t in de posi tie om d e ve rant woor deli jkhe id v oor de h ulpv erle ning op zich te ne men. Ee n de rgel ijke com bina tie van pote ntië le f aalf acto ren maak t de hul pver leni ng b ij a cute , gr oots chal ige inci dent en ui term ate kwet sbaa r en onv oors pelb aar. De conc lusi e is dan ook dat de doel stel ling en v an d e re orga nisa tie van de



ra mpen best rijd ing in d eze regi o ni et z ijn geha ald. Tev ens blij kt u it d it o nder zoek een gro te m ate van vrij blij vend heid bi j de voo rber eidi ng v an d e hu lpve rlen ing, een vri jbli jven dhei d di e – meer alg emee n – al i s ge cons tate erd in h et ra ppor t ui t 19 95 o ver de o pbou w va n de org anis atie voo r ge nees kund ige hulp verl enin g bi j ra mpen in Nede rlan d. Th ans, der tien jaa r na de star t va n de reo rgan isat ie v an d e ra mpen best rijd ing, is een derg elij ke s itua tie in e en re gio niet mee r ac cept abel . De ram penb estr ijdi ng e n hu lpve rlen ing bij acut e in cide nten sta at o f va lt i mmer s me t ee n sn elle en adeq uate ops chal ing. Bov endi en i s Ne derl and in d e af gelo pen jare n in zod anig e ma te m et z ware on geva llen gec onfr onte erd dat een goed e vo orbe reid ing van de b estr ijdi ng e n hu lpve rlen ing vanz elfs prek end zou mo eten zij n. De con stat erin gen op g rond van dit ond erzo ek k unne n ni et w orde n ve ralg emen isee rd. Wèl mag op g rond van het re eds geno emde rap port ove r de opb ouw van de g enee skun dige hul pver leni ng w orde n aa ngen omen dat zij – i n ie der ge val gede elte lijk – v an t oepa ssin g zi jn v oor een groe p va n re gio’ s, w aar de v oorb erei ding op de r ampe nbes trij ding ee n la ge p rior itei t he eft. Aa npak op bove nreg iona al n ivea u. Oo k de lan deli jke dien sten bli jken onv oldo ende te zijn voo rber eid op d e hu lpve rlen ing bij acut e in cide nten met vee l ge wond en o p ze e. B ij h et D akot a-in cide nt z ijn erns tige mis vers tand en e n on acce ptab ele vert ragi ngen opg etre den. De van toe pass ing zijn de r egel inge n zi jn i n hu n on derl inge sam enha ng o nvol doen de c onsi sten t en te comp lex voor ee n ef fect ief optr eden van de hulp verl enin gsdi enst en b ij d erge lijk e in cide nten . Di t is voo ral een gevo lg v an d e be pali ngen in het Ramp enpl an v oor de N oord zee ten aanz ien van dit type inc iden ten, waa rvoo r de wet teli jke gr onds lag ontb reek t en die tev ens een, voo r de rgel ijke inc iden ten onge wens te, vers chui ving van het ge meen teli jk/r egio nale naa r he t la ndel ijke niv eau vero orza ken. Bi j he t on twer pen van rege ling en l aat voor al d e co ördi nati e en afs temm ing met de a ctiv itei ten van geme ente n en re gio’ s te wen sen over . Oo k wo rden de regi o’s te w eini g bi j de voo rber eidi ng v an d e ac tivi teit en o p la ndel ijk nive au be trok ken. In de uitv oere nde sfee r vo rmen de trag e al arme ring doo r de lan deli jke dien sten van de hulp verl enin gsor gani sati e op de vast e wa l en de info rmat ievo orzi enin g ov er m eerd ere schi jven zee r kw etsb are punt en. Het real isti sch oe fene n va n de ops chal ing en h et e valu eren en bijs ture n do or d e la ndel ijke die nste n, o ok n aar aanl eidi ng v an in cide nten , mo et b eter . Oe fene n. Me erde re v an d e ge cons tate erde kne lpun ten bij dit onde rzoe k va llen in de c ateg orie ver borg en f aalf acto ren. All een me t re alis tisc h oe fene n en obj ecti ef e valu eren kun nen deze bov en w ater kom en. Alle en d an o ok k rijg t he t ve rant woor deli jke best uur zich t op de werk elij ke k wali teit van voo rber eidi ng v an d e be stri jdin g en hul pver leni ng. Het re alis tisc h oe fene n va n al armc entr ales en coör dina tiec entr a bl ijkt zon der onde rste unin g ec hter com plex en moei lijk ui tvoe rbaa r te zij n. 7. 2 Aa nbev elin gen. • •

•

Br eng op k orte ter mijn de regi o’s met een gebr ekki ge o psch alin g bi j ac ute, gro otsc hali ge i ncid ente n me t sl acht offe rs i n ka art. Vo orzi e in een sys teem voo r he t re alis tisc h oe fene n va n de ops chal ings fase bij een acu ut i ncid ent met inbe grip va n al armc entr ale( s) e n co ördi nati ecen tra. Nee m in dit sys teem toe tspu nten op die in d e ra ppor tage s va n de ze oe feni ngen aan het bes tuur aan de orde kom en. Dr aag zorg voo r ee n ev alua tieh andr eiki ng v oor groo tsch alig e in cide nten . De ze k an d an o ok v oor de v erpl icht e ev alua tie van ramp en e n zw are onge vall en o p gr ond van de g elij knam ige wet word en g ebru ikt.



•

• •

Ga vri jbli jven dhei d bi j de voo rber eidi ng v an d e ra mpen best rijd ing en h ulpv erle ning teg en d oor aan het ve rstr ekke n va n de rij ksbi jdra ge v oorw aard en t e ve rbin den inza ke g ebru ik v an r eali stis che scen ario ’s, kwal itei t va n de ope rati onel e pl anne n, o plei ding , oe feni ng e n pa raat heid . Vo orzi e in toe tsin g. Ho ud i n he t pr ojec t Ge ïnte gree rd m eldk amer syst eem reke ning met de verw erki ng o nder tij dsdr uk v an d e in form atie op alar mcen tral es e n co ördi nati ecen tra tot een situ atie rapp ort. He rzie op land elij k ni veau in nauw ove rleg met de regi o’s de r egel inge n en de verd ere voor bere idin g va n de in tegr ale best rijd ing en h ulpv erle ning bij acu te, groo tsch alig e in cide nten met sla chto ffer s op zee .

De ins pect eur,

S. G.J. van der Doo rn





Bi jlag en.





Bi jlag e 1 AN P Cd t BW CM MHLD R CP A CP O CZ MNED DD A EC N Ft e GG D GH R HC C HK HS GA KL M/ER A KL PD KM KN RM KW C LC C LO TT MV KK Ni bra NO REX OP PLAN -NOR A OP PLAN -SAR Op scha ling va n zi jn OP S-te am OS C Op zee PH -DDA RA C/CP A RC C RI AGG SA R SO W Te so V& W VW S We t BO N Wg hr

Be grip pen en afko rtin gen. Al geme en N eder land s Pe rsbu reau Co mman dant Bra ndwe er Co mman deme nt M arit ieme Mid dele n De n He lder Ce ntra le P ost Ambu lanc ever voer Co ördi nato r pl aats ong eval Co mman dant Zee mach t Ne derl and Du tch Dako ta A ssoc iati on En ergi eond erzo ek C entr um N eder land te Pett en, geme ente Zij pe Fu llti me ( pers onee ls)e quiv alen t Ge west elij ke G ezon dhei dsdi enst Kop van Noo rd-H olla nd Ge nees kund ige hulp verl enin g bi j ra mpen (en zwa re o ngev alle n) Ha ven Coör dina tie Cen trum (on derd eel van Have nkan toor Den Hel der) Ha venk anto or D en H elde r (z ie o ok H CC) Ho ofd sect ie g enee skun dige aan gele genh eden Ko nink lijk e Lu chtv aart Maa tsch appi j / Econ hel icop ters and Rot or A ids Ko rps Land elij ke P olit ie D iens ten Ko nink lijk e Ma rine Ko nink lijk e Ne derl ands e Re ddin g Ma atsc happ ij e vent ueel met loc atie aand uidi ng Ku stwa chtc entr um t e IJ muid en La ndel ijk Coör dina tie Cent rum (van het min iste rie van Binn enla ndse Zak en) La ndel ijke Org anis atie Tra uma Team s Ma rine vlie gkam p De Koo y Ne derl ands ins titu ut v oor bran dwee r en ram penb estr ijdi ng No ordz eera mpen exc erci tie (t.b .v. het Ramp enpl an v oor de N oord zee) Op erat ione el p lan- Noor dzee ramp en Op erat ione el p lan- Sear ch a nd R escu e Va nuit het dag elij ks f unct ione ren van best uur en p arat e di enst en k omen tot het fun ctio nere n de org anis atie stru ctuu r bi j ee n ra mp o f zw aar onge val, ter wijl er al f eite lijk e be stri jdin gsac ties ge star t Op erat ione el t eam (van des kund igen ) in het kad er v an O PPLA N-NO RA On -Sce ne-C omma nder On der de p laat sbep alin g ‘o p ze e’ w ordt hie r zo nder nad ere toev oegi ng d e No ordz ee, de Wa dden zee en/o f he t IJ ssel meer gebi ed b egre pen Ro epna am D akot a va n Du tch Dako ta A ssoc iati on Re gion ale Alar mcen tral e Ko p va n No ord- Holl and, waa rin de C PA i s ge ïnte gree rd Re ddin gsco ördi nati ecen trum van het Kus twac htce ntru m Re gion aal Inst ituu t vo or A mbul ante Gee stel ijke Gez ondh eids zorg Se arch and Res cue Sa menw erki ngso vere enko mst Onge vall enbe stri jdin g Wa dden zee N. V. T exel s ei gen stoo mboo t on dern emin g Mi nist erie van Ver keer en Wate rsta at Mi nist erie van Vol ksge zond heid , We lzij n en Spo rt We t be stri jdin g on geva llen Noo rdze e We t ge nees kund ige hulp verl enin g bi j ra mpen





Bi jlag e 2 On derz oeks gron dsla g In spec tie Bran dwee rzor g en Ra mpen best rijd ing. 1

We ttel ijke gro ndsl ag.

He t ve rric hten van ond erzo ek d oor de I nspe ctie Bra ndwe erzo rg e n Ra mpen best rijd ing is g ebas eerd op arti kel 19 va n de Bra ndwe erwe t 19 85. Hi erin is ten aanz ien van onde rzoe k na ar i ncid ente n he t vo lgen de b epaa ld: Ee rste lid : On ze M inis ter heef t, v oor zove r di t ui t oo gpun t va n al geme ne b rand weer zorg en ramp enbe stri jdin g no odza keli jk i s, to t ta ak: a. he t to etse n va n de wij ze w aaro p ee n be stuu rsor gaan van een pro vinc ie, een geme ente , ee n li chaa m da t bi j ge meen scha ppel ijke reg elin g is ing este ld d an w el e en a nder ope nbaa r li chaa m hu n ta ken uitv oere n me t be trek king to t he t vo orko men van, het voo rber eide n op en het best rijd en v an e en b rand , on geva l of ram p; b. he t ve rric hten van ond erzo ek n aar aanl eidi ng v an e en b rand , on geva l of ram p. De rde lid: Ee n be stuu rsor gaan van een pro vinc ie, een geme ente , ee n li chaa m da t bi j ge meen scha ppel ijke reg elin g is in gest eld of v an h et R ijk dan wel een ande r op enba ar l icha am, dan wel een iede r di e we rkza am i s bi j ee n or gani sati e, e en i nste llin g, e en i nric htin g of een bed rijf dat bet rokk en i s bi j ee n br and, ong eval of ramp is de sgev raag d ve rpli cht de d oor Onze Min iste r aa ngew ezen amb tena ren de i nlic htin gen te v erst rekk en d ie z ij re deli jker wijs nod ig h ebbe n in ver band met het ver rich ten van een onde rzoe k al s be doel d in het eer ste lid, on derd eel b. Te r vo orko ming van mis vers tand wor dt o pgem erkt dat de hier oms chre ven verp lich ting tot med ewer king nie t pa s ge ldt vana f he t mo ment waa rop de m inis ter form eel besl uit tot het doen van ond erzo ek, maar ook in de d aara an vo oraf gaan de f ase van voor onde rzoe k, w aari n do or d e In spec tie de i nfor mati e wo rdt verz amel d di e no odza keli jk i s vo or h et k unne n ne men van voor noem d be slui t. 2

•

• •

Ko rte o msch rijv ing op b asis van de memo rie van toel icht ing van het doel en de i nhou d va n in cide nton derz oek. De Ins pect ie B rand weer zorg en Ramp enbe stri jdin g he eft tot taak de mini ster van Bi nnen land se Z aken in staa t te ste llen die ns v eran twoo rdeli jkhe id m et b etre kkin g to t de br andw eerz org en r ampe nbes trij ding te kunn en wa arma ken. Do el v an i ncid ento nder zoek is dat door all e or gani sati es, die bij de b rand weer zorg en ramp enbe stri jdin g zi jn be trok ken, ler ing kan word en g etro kken uit het fei teli jk o mgaa n me t in cide nten . Bi j ee n in cide nton derz oek word t ni et a llee n aa ndac ht b este ed a an h et r epre ssie ve a spec t va n ee n in cide nt, maar wor dt d e ge hele vei ligh eids kete n in oge nsch ouw geno men. Di t ho udt in d at o ok d e wi jze, waa rop de v eran twoo rdel ijke ins tant ies zich heb ben voor bere id o p in cide nten en ho e de naz orgf ase is v erlo pen, bij h et o nder zoek wor dt b etro kken . De vei ligh eids kete n om vat de v olge nde fase n: • pr o-ac tie • pr even tie • pr epar atie • re pres sie • na zorg



3

Af stem ming met and ere onde rzoe ksin stan ties .

Bi j in cide nten is veel al o ok s prak e va n ge nees kund ige hulp verl enin g. O p di t pu nt i s te n aa nzie n va n de afb aken ing va n ve rant woor deli jkhe den tuss en d e mi nist er v an B inne nlan dse Zake n en de mini ster van Vol ksge zond heid , We lzij n en Spo rt b ij k onin klij k be slui t, S tb. 1994 , 9 gere geld dat “On ze M inis ter van Binn enla ndse Zak en w ordt be last met de orga nisa tie van het gene esku ndig e de el v an d e ra mpen best rijd ing” . He t ko nink lijk bes luit imp lice ert dat de t oets ing van de a anwe zigh eid en f unct iona lite it v an o rgan isat iepl anne n en or gani sato risc he p roce dure s, d e op scha ling van de gene esku ndig e hu lpve rlen ing bij ramp en e n zw are onge vall en, de org anis atie van de gene esku ndig e hu lpve rlen ing ter plaa tse en d e ev alua tie onde r de ver antw oord elij khei d va lt va n de min iste r va n Bi nnen land se Z aken , oo k bi j in cide nton derz oek. De min iste r va n Vo lksg ezon dhei d, W elzi jn e n Sp ort blij ft i n he t ka der van de g enee skun dige hul pver leni ng b ij ra mpen en zwar e on geva llen ver antw oord elij k vo or d e kw alit eit van het medi sch/ gen eesk undi g ha ndel en. Ov erig ens valt de opsc hali ng v an d e ge nees kund ige hulp verl enin g bi j ra mpen en zwar e on geva llen vaa k ni et t e sc heid en v an d ie v an d e op scha ling van de bran dwee r en ove rige hul pver leni ngsi nsta ntie s. Z o za l bi j zw are ve rkee rson geva llen de opsc hali ng d oorg aans beg inne n op de Cent rale Pos t Am bula ncev ervo er. In d at g eval is het he el w el m ogel ijk dat van daar uit ook de b rand weer wor dt g eala rmee rd.



Bi jlag e 3 Ov erzi cht van info rmat iebr onne n en lit erat uurl ijst . 1

Ku stwa chtc entr um. 1. Ma nage ment same nvat ting SAR -act ie e n Ra mpen best ri jdin g, i ncid ent numm er 1 119 van 25 s epte mber 19 96, Da kota als mede Ver slag inc iden t Da kota PH- DDA van 25 s epte mber 199 6 2. Sa menw erki ngsr egel ing Kust wach tcen trum met de Koni nkli jke Mari ne t e De n He lder 3. Vr aagg espr ekke n me t he t ho ofd Oper atio nele Die nst 2

Re gion ale Alar mcen tral e Ko p va n No ord Holl and (RAC /CPA ). 1. Vr aagg espr ek m et h oofd RAC /CPA op 25 s epte mber 199 6 2. Ko pie gelu idsb and RAC/ CPA van 16.4 6 uu r to t 18 .00 uur 3. Do or R AC/C PA u itge werk te g elui dsba nd v an b eric hten verk eer tot 21.1 3 uu r 4. Aa nvul lend e mo ndel inge inf orma tie van RAC/ CPA 5. (r egio naal ) Al arme ring ssch ema en A ctie plan bij ram pen 6. Vr aagg espr ekke n me t ho ofd RAC/ CPA en v raag gesp rekk en/s imul atie s me t vi er c entr alis ten 7. Di vers e do cume nten

3

Ko nink lijk e Ma rine . 1 . Ev alua tie Comm anda nt M arit ieme Mid dele n De n He lder van de hulp verl enin g bi j de ram p me t de DC- 3 Da kota op 25 s epte mber 199 6 2 . Ra mpen orga nisa tiep lan Comm anda nt M arit ieme Mid dele n De n He lder 3 . Vr aagg espr ek m et o pera tie- offi cier van de wach t MV KK o p 25 sep te mber 199 6 4 . In tern e ev alua tie van groe p he liko pter s Ko nink lijk e Ma rine met bet rekk ing tot SAR- acti e te n be hoev e va n Da kota PH- DDA 5 . Ui twer king doo r Ra ad v oor de L ucht vaar t va n fr agme nt g elui dsba nd b eric hten wiss elin g Da kota en MVKK 6 . To wer jour naal + m eteo -ver slag MVK K 7 . Vi deob and Luch tver keer sbev eili ging van luc htve rkee r ro nd M VKK met beri chte n Da kota en KLM/ ERA he liko pter 8 . Or derb oek Vlie gdie nst C5: SAR- rege ling MVK K 9 . SA R-ch eckl ist MVKK / w aars chuw ings lijs t lu chtv erke ersb evei ligi ng bin nen en b uite n op enst elli ngst ijde n 10 . Ca lami teit enpl an M VKK 11 . Ev alua tiev ersl ag D uik- en Demo ntee rgro ep D en H elde r 12 . Vr aagg espr ek m et M arin e-ar ts V lieg kamp De Kooy 13 . Aa nvul lend e mo ndel inge inf orma tie

4

Ge west elij ke G ezon dhei dsdi enst Kop van Noo rd-H olla nd ( GGD) . 1. Ev alua tiev ersl ag v an d e me disc he h ulpv erle ning U56 3.96 /dir /gl van 4 no vemb er 1 996 2. Vr aagg espr ek m et d irec teur GGD en staf func tion aris ram penb estr ijdi ng 3. Ve rsla gen van vier oef enin gen, geo rgan isee rd d oor de K onin klij ke M arine

5

Re giop olit ie. Ve rsla g va n de geh oude n ev alua ties van de geno men poli tiël e ma atre gele n na ar a anle idin g va n he t ne erst orte n va n de Dak ota PH-D DA 6

Re gion ale bran dwee r. 1. Br ief van de ( voor mali g in teri m) c omma ndan t va n de Reg iona le B rand weer Kop van Noo rd-H olla nd m et be trek king tot ong eval Dak ota PH-D DA 2. Vr aagg espr ek m et d e (i nter im) regi onaa l co mman dant 3. Vr aagg espr ek m et e en r egio naal off icie r ge vaar lijk e st offe n



7

K onin klij ke N eder land se R eddi ng M aats chap pij en r eddi ngsb riga de D en He lder . 1. Ve rsla g va n de nab espr ekin g va n de ram p me t de Dak ota op d insd ag 1 9 no vemb er 1 996 door de Ko nink lijk e Ne derl ands e Re ddin g Ma atsc happ ij 2. Ve rsla g va n de Red ding sbri gade Den Hel der inza ke d e ra mp m et d e Da kota PH- DDA 8

Ge meen te D en H elde r. 1. Ge meen teli jk R ampe npla n va n De n He lder 2. Sa menw erki ngso vere enko mst van de b urge mees ter van de g emee nte Den Held er m et d e Co mman dant Ma riti eme Midd elen Den Hel der van 23 a ugus tus 1993 3. Ev alua tiev ersl agen inc iden t Da kota van de geme ente Den Hel de r: a. Ev alua tie voor lich ting Dak ota- ramp b. Ra ppor tage met bet rekk ing tot de b estu urli jke coör dina tie c. Ve rsla g va n de sec reta ress e va n de bur geme este r d. Me mo v an d e Be stuu rsdi enst gem eent e De n He lder 4. Mo ndel inge inf orma tie van burg emee ster , be leid smed ewer ker OOV e.a.

9

Ge meen te W ieri ngen . 1. Vr aagg espr ek m et h oofd Alg emen e Za ken over ala rmer en b urge mees ter 2. Ev alua tiev ersl ag g emee nte Wier inge n

10

Ge west Kop van Noo rd-H olla nd. 1. Vr aagg espr ek m et g ewes tsec reta ris 2. Di vers e be stuu rsst ukke n in zake gen eesk undi ge h ulpv erle ning bij ram pen

11

La ndel ijk Coör dina tiec entr um ( LCC) . 1. Ch eckl ist LCC febr uari 199 5 2. Vr aagg espr ekke n me t tw ee o pera tion ele func tion aris sen 3. Di vers e do cume nten

12

Mi nist erie van Vol ksge zond heid , We lzij n en Spo rt. 1. De fini tief ve rsla g en aa nbev elin gen va n VW S, d irec tie cura tiev e so mati sche zor g / cris isbe heer sing 2. Mo ndel inge inf orma tie van dire ct b etro kken e bi j ve rstr ekke n ve rwan teni nfor mati e 3. Br ieve n va n wa arne mer van Insp ecti e vo or d e Ge zond heid szor g bij same nwer king soef enin gen, geh oude n Te so e n Ko nink lijk e Ma rine

bi j 13 1.

Mi nist erie van Ver keer en Wate rsta at. Ca lami teit enpl an v oor de n atte inf rast ruct uur, Rij kswa ters taat Dir ecti e No ord- Holl and, Bel eid, Org anis atie , Co mmun icat ie, Vers ie 0 1-02 0195 . 2. Ev alua tier appo rt C alam itei teno efen ing ‘Noo rder Haa ks’ van 24 m ei 1 995 3. Vr aagg espr ek m et b elei dsme dewe rker Cri sisb ehee rsin g Ri jksw ater staa t, d irec tie Noor d-Ho llan d

14

Pr ovin cie Noor d-Ho llan d. 1. Ve rsla g Vl iegr amp Wadd enze e. A ctiv itei ten van de p rovi ncie Noo rd-H olla nd i n ve rban d me t de vli egra mp in de Wad denz ee v an 1 2 de cemb er 1 996 2. Br ief numm er 1 7000 4 va n 8 janu ari 1996 aan de burg emee ster van de kust geme ente n en de co mman dant en va n de reg iona le b rand were n ov er d e pr oced ure voor inf orma tieo verd rach t na ar h et la nd b ij i ncid ente n op de No ordz ee



15

Ra ad v oor de L ucht vaar t. 1. In form atie bull etin num mer 1 va n 4 nove mber 199 6 2. In form atie bull etin num mer 2 va n 10 apr il 1 997 3. Vr aagg espr ek m et v ooro nder zoek er

16

Re gion aal Inst ituu t vo or Ambu lant e Ge este lijk e Ge zond heid szor g (R IAGG ). 1. Ev alua tie opva ng n abes taan den vlie gram p ‘W adde nzee ’ va n he t RI AGG 2. Vr aagg espr ek m et d irec teur

17

Ge zame nlij ke e valu atie van bet rokk en g emee nten en over ige dien sten . Ve rsla gen/ besl uite nlij sten van de eval uati ever gade ring en o p 7 okto ber, 13 nove mber en 25 n ovem ber 1996 op he t st adhu is v an D en H elde r

18

Ge mini Zie kenh uis Den Held er. 1. Ve rsla g va n de eva luat ieve rgad erin g op 30 sept embe r 19 96 2. Aa nvul lend e sc hrif teli jke en m onde ling e in form atie

19

N. V. T exel s ei gen stoo mboo t on dern emin g (T eso) . 1. Vr aagg espr ekke n me t he t ho ofd oper atio nele die nst 2. Be drij fsve ilig heid spla n Te so v an 2 0 au gust us 1 996 3. Ve rsla gen van drie eva luat ieve rgad erin gen over het bed rijf svei ligh eids plan Tes o-bo otdi enst in 1990 , 19 93 19 96 4. Sa menv atti ng m et p rogr amma ’s ‘ natt e’ t rain inge n et c. e n ov erzi cht van geno men acti es v an h et Ha venk anto or da arbi j

en

20

En ergi eond erzo ek C entr um N eder land (EC N). 1. Ra mpbe stri jdin gspl an n ucle aire ong eval len onde rzoe kslo kati e Pe tte n 2. Va stst elli ngsb eslu it r ampb estr ijdi ngsp lan door de burg emee ster van Zij pe 3. Vr aagg espr ekke n me t de pla atsv erva ngen d co mman dant van de bedr ijfs bran dwee r en het hoo fd Be drij fshu lpve rlen ing

21

Ov erig e in stan ties . 1. CP A Am ster dam en o mstr eken ; mo ndel inge inf orma tie van cent rali sten 2. Me dica l Ai r As sist ance : • re gist rati efor muli er t raum ahel i li feli ne o ne • mo ndel inge inf orma tie van de d irec teur 3. GG D en CPA Noo rd K enne merl and; reg elin g in zet LOTT -tea m en vra agge spre kken met plv . di rect eur GG D, te vens med isch lei der CPA, hoo fd C PA e n ce ntra list 4. Me disc h Ce ntru m Al kmaa r; v raag gesp rek met chir urg 5. St icht ing LOTT ; vr aagg espr ek m et d irec teur 6. Ni bra; vra agge spre k me t de coö rdin ator gen eesk undi ge o plei ding en 7. Ha venk anto or D en H elde r; v raag gesp rekk en m et h et h oofd en de v erke ersd iens tcoö rdin ator 8. Co ördi nati ecol lege Wad deng ebie d; v raag gesp rek met de s ecre tari s 9. Al armc entr ale Frie slan d en reg iona le b rand weer Noo rd F ries land ; vr aagg espr ek m et p lv. regi onaa l co mman dant , te vens hoo fd a larm cent rale 10 . Ge meen te Z ijpe ; vr aagg espr ek m et c omma ndan t br andw eer 11 . Ac cide ntal Spi ll C ontr ol C onsu ltan cy; vraa gges prek met dir ecte ur ( i.v. m. o efen inge n va n Ri jksw ater staa t) 12 . Am ster dam Airp ort Schi phol , Em erge ncy Mana geme nt I nfor mati on C entr e; i nter n ev alua tiev ersl ag ve rwan teni nfor mati e en aan vull ende mon deli nge info rmat ie



13 . Mo ndel inge inf orma tie van twee and ere Noor dzee kust regi o’s 22

Li tera tuur lijs t. 1. We t- e n re gelg evin g a. We t va n 12 maa rt 1 992, hou dend e aa nvul lend e re gels met be trek king tot het voo rkom en, bepe rken of on geda an m aken van sch adel ijke gev olge n va n on geva llen op de N oord zee (Wet bes trij ding on geva llen Noo rdze e) S taat sbla d 21 1 b. Me mori e va n To elic htin g 20 653 , nu mmer 3, T.K. -Ver gade rjaa r 19 87-1 988 c. Me mori e va n An twoo rd 2 0 65 3, n umme r 6, T.K .-Ve rgad erja ar 1 989- 1990 d. Re geli ng m eldi ng o ngev alle n en voo rval len op z ee i n he t ka der van de W et b estr ijdi ng o ngev alle n No ordz ee v an 3 0 au gust us 1 996/ DGSM IJ-9 6006 870 e. We t, h oude nde vast stel ling van de grenz en v an d e te rrit oria le z ee v an N eder land (We t gr enze n Ne derl ands e te rrit oria le z ee), Sta atsb lad 1990 , 55 3 f. Be slui t va n 23 jan uari 199 7 te r ui tvoe ring van art ikel 11, eer ste lid, van de Wet best rijd ing on geva llen No ordz ee 2. Op erat ione el p lan Noor dzee Ram pen (OPP LAN- NORA ) 3. Ra mpen plan voo r de Noo rdze e 19 96 4. Ev alua tiev ersl ag o efen ing NORE X 19 96 5. Op erat ione el p lan Sear ch a nd R escu e (O PPLA N-SA R) 6 . Sa menw erki ngso vere enko mst en u itvo erin gsre geli ng O ngev alle nbes trij ding op de W adde nzee 7 . Ca lami teit enpl an v oor de n atte inf rast ruct uur, Bel eid, Org anis atie , Co mmun icat ie v an R ijks wate rsta at, Di rect ie N oord -Hol land , Ve rsie 01- 0201 95, Haar lem, jan uari 199 5 8 . Na tion aal Plan voo r de Ker nong eval lenb estr ijdi ng, T.K. -ver gade rjaa r 19 88-1 989, 210 15, numm er 3 9 . Le idra ad k erno ngev alle nbes trij ding . Bi Za, dire ctie Bra ndwe er, maar t 19 93 10 . Li tera tuur /pub lika ties met bet rekk ing tot ramp vee rboo t He rald of Free Ent erpr ise 11 . Cr isis mana geme nt a nd d ecis ionm akin g. S imul atio n or ient ed s cena rios ,U.R ose ntha l/ B . Pi jnen burg , 19 91 12 . Kr itie ke m omen ten; stu dies ove r be slis sen in m oeil ijke oms tand ighe den. P. ‘t H art, U. Rose ntha l, C OT, RU L, EU R, 1 990 13 . He rzie ne v ersi e ‘p roce dure s af hand elin g on geva llen /cal amit eite n am bula nced iens ten/ CPA’ en N oord Ho llan d en Fle vola nd’



Bi jlag e 4 Re cons truc tie van de m eldi ng, alar meri ng e n op scha ling To elic htin g Na ast de w erke lijk e ti jd i s oo k de tij d, d ie i s ve rstr eken sin ds h et m omen t va n de cra sh, verm eld. De ver meld e ti jden kun nen in h et a lgem een een marg e va n ci rca plus of min 0,5 minu ut h ebbe n. Er moe t bi j ge spre kken , wa arin mee rder e as pect en a an d e or de k omen , re keni ng w orde n ge houd en m et h et ti jdsv erlo op v anaf het beg in v an h et g espr ek t ot h et b etre ffen de a spec t. He t be rich tenv erke er o p de ala rmce ntra les/ coör dina tiec entr a wo rdt door mee rder e ce ntra list en t egel ijk verz orgd . Be paal de b eric hten kun nen dus para llel lop en. Va n de uit gewi ssel de b eric hten is de l ette rlij ke t ekst wee rgeg even voo r zo ver dit van bela ng i s. V oor het over ige is de ess enti e va n he t be rich t ve rmel d. De inf orma tieb ronn en w aara an d e om schr ijvi ngen van de gebe urte niss en, beri chte n en act ies zijn ont leen d, z ijn in de kol om ‘ bron (nen )’ m et h et v olgn umme r aa ngeg even waa rond er d eze in b ijla ge 3 zij n ve rmel d. Be teke nis van de g ebru ikte afk orti ngen : am b. am bula nce bu rg. bu rgem eest er CP A Ce ntra le P ost Ambu lanc ever voer CZ B Ce ntra le z ieke nboe g op Mar inet erre in D en H elde r CZ MNED Co mman dant Zee mach t Ne derl and Di r. G GD Di rect eur Gewe stel ijke Gez ondh eids dien st K op v an N oord -Hol land Ge mini Ge mini Zie kenh uis HK Ha venk anto or / Hav enco ördi nati ecen trum KW C Ku stwa chtc entr um LC C La ndel ijk Coör dina tie Cent rum van het mini ster ie v an Bi nnen land se Z aken MV KK Ma rine vlie gkam p De Koo y RA C RA C/CP A Ko p va n No ord Holl and RI AGG Re gion aal Inst ituu t vo or A mbul ante Gee stel ijke SA R Se arch and Res cue VW S mi nist erie van Vol ksge zond heid , We lzij n en Spo rt V& W mi nist erie van Ver keer en Wate rsta at

ti jd

ti jd n a va n / aan

vo or h et o nder zoek rel evan te i nhou deli jke elem ente n va n de geb eurt enis , he t

b ron( nen)

cr ash

be rich t / de a ctie

( numm ers con-

Da kota vra agt aan MVKK per miss ie o m da ar n oodl andi ng t e ma ken (ho ogte Dak ota

3. 4/ 3 .5/ 3.7

(m in) 16 .36

-3

f orm bijl age 3) Da kota / M VKK

is dan 600 voe t). 16 .38

-1

MV KK

Da kota gee ft g een antw oord mee r op de opro epen van MVK K (g eeft ook gee n

3. 5/ 3 .7

an twoo rd m eer op v raag naa r aa ntal ‘pe rson s on boa rd’) . 16 .39

0

MV KK

Da kota ver dwij nt v an r adar sche rm ( hoog te i s da n mi nder dan 200 voe t).

3. 4/ 3 .5

16 .40

1

MV KK / KLM -ERA

MV KK v erzo ekt een in d e na bijh eid vlie gend e KL M-ER A he liko pter om op d e

3. 7

’s earc h-po siti e Da kota ’ te gaa n ki jken . 16 .41

2

MV KK

Op erat ie-o ffic ier van de w acht MVK K ge eft SAR- alar m vo or M VKK (inz etge reed

3. 3/ 3 .4

ma ken SAR- heli kopt ers) . 16 .41

2

MV KK / KWC

KW C wo rdt via dire cte tele foon lijn geï nfor meer d.

3. 3/ 3 .4

16 .41

2

MV KK / CZM NED

CZ MNED wor dt g eïnf orme erd (ten beh oeve van op scha len ramp enor gani sati e

3. 4

Co mman deme nt M arit ieme Mid dele n De n He lder ).



16 .46

7

KL M-ER A zi et D akot a in het wat er o p he t wa d.

3. 4/ 3 .7

ti jd


KL M-ER A / MVKK


b ron( nen)

cr ash


( numm ers con-

“A larm voo r al le r eddi ngbo ten van Den Held er e n va n Te xel. .. n iet voor de lol, een

1. 1/ 2 .3

(m in) 16 .47

8

f orm bijl age 3) KW C / RAC

vl iegt uig met 35 m an i n he t wa ter gest ort, op de W adde nzee ” 16 .48

9

KL M-ER A / MVKK

KL M-ER A ge eft exac te p osit ie D akot a do or: 53 0 1.1 N - 04 5 9.7 O.

3. 7

16 .49

10

RA C

Al arme ert de r eddi ngbo ten (met too ncod es, om 1 6.50 uur gev olgd doo r ge spro ken

2. 3

16 .50

11

oe fenl eidi ng / RAC

me ldin g “i n ve rban d me t ne erge stor t vl iegt uig” ) To eval lig staa t ee n am bula nce- oefe ning op het punt te begi nnen . De oef enle idin g

2. 2

be vind t zi ch o p de amb ulan cest andp laat s Ko oypu nt, he mels bree d op cir ca 1 km ten zuid west en v an M VKK. De oef enin g ze lf w ordt bij Ulk eslu is g ehou den, cir ca 1 6 km zui doos teli jk v an D en He lder . Oe fenl eidi ng v raag t aa n RA C of de alar meri ng v an d e re ddin gbot en i nvlo ed op de oefe ning hee ft. RAC geef t do or: “op de W adde nzee sch ijnt erg ens een vl iegt uig met 35 p erso nen .... .... .”. Oefe nlei ding ste lt d at d e oe feni ng d an n u ni et o p de rai ls m oet word en g ezet . RA C an twoo rdt: “Da t we et i k no g ni et, ik g a nu KWC be llen of ze w at n ader wet en, want we wete n no g ni et e ens de l ocat ie”. RAC zeg t to e zo met een teru g te bel len. 16 .51

12

KW C / RAC

Vr aagt of whip perp loeg De Koog (r ubbe rbot en) ook is g eala rmee rd? “Ja” . RA C

2. 3

vr aagt of er a l me er b eken d is . “N ee”. 1216 .51-

KW C vi a RA C’s

Al arme ring ove rige red ding sbot en.

1. 1/ 2 .3

15

16 .54 16 .54

15

RA C / KWC

Vr aagt naa r po siti e Da kota , KW C ge eft die door : 53 01 N - 004 59 O .

2. 3

16 .55

16

KW C

No ord Holl ands Dag blad en RTL vrag en i nfor mati e.

1. 1

16 .56

17

MV KK / KWC

“E r ga an z o tw ee S AR-h elik opte rs ( Lynx ) ai rbor ne” (de eers te g aat op d at m omen t,

3. 4/ 1 .1

de twe ede van MVKK om 17.0 5 uu r). MVKK vra agt: “r egel t u ambu lanc e en and ere ca paci teit en?” “Ja ”. 16 .56

17

oe fenl eidi ng / Dir . GG D Di r. G GD i s op weg naa r Ul kesl uis, de plaa ts v an d e am b. o efen ing. Via de

4. 1/ 4 .2

au tote lefo on w ordt hij doo r de oef enle idin g ge waar schu wd e n ge ïnfo rmee rd o ver Da kota -inc iden t me t 35 inz itte nden 16 .57

18

RA C / HK

RA C vr aagt om aan de h and van de c oörd inat en p osit ie D akot a te bep alen . Vo lgen s 2. 3 HK 9 m ijl noor doos teli jk v an D en H elde r. ( afst and door RAC in eers te i nsta ntie als ci rca 10 k m ge ïnte rpre teer d; H K co rrig eert : ci rca 18 k m) HK gee ft n og d oor dat “het Kus twac htce ntru m al les heef t op gest art, de re ddin gbot en e r nu uit gaan en dat alle s wa t ka n vl iege n, v lieg t.”

16 .57

18

KW C

AN P en ove rige per s vr agen om info ; KW C ve rzoe kt o m la ter teru g te bel len (dit

1. 1

ga at z o do or, onde r me er d e NO S; e r wo rdt door KWC toc h in fo v erst rekt ; be last ing do or d e pe rs i s gr oot) . 17 .01

22

LC C

LC C ho ort via ANP dat er een Dako ta t en z uide n va n Te xel is n eerg esto rt.

11 .2

17 .03

24

LC C / KWC

LC C vr aagt inf orma tie. KWC ver stre kt d eze (ond er a nder e 35 inz itte nden ). E én

1. 1/ 1 1.2

mi nuut lat er v raag t KW C aa n LC C re keni ng t e ho uden met de opva ng v an ge wond en.



ti jd



b ron( nen)

cr ash


( numm ers con-

(E erst e co ntac t tu ssen RAC en dir. GGD .) D ir. GGD belt en vraa gt o f de RAC iet s

2. 2

(m in) 17 .05

26

f orm bijl age 3) Di r. G GD / RAC

ov er o ngev al W adde nzee bek end is e n of het ech t is . RA C: “ Ja, maar zow el K WC a ls H K we ten niet wat er exac t aa n de han d is . De re ddin gsbo ot g aat die kant op en e r vl iegt ook wat die kan t op . He t is all emaa l zo va ag, afge spro ken met have noff icie r da t hi j RA C el k ha lf u ur b eric ht” (het aan tal in zitt ende n wo rdt niet doo rgeg even ). W at d e RA C be tref t ka n de oef enin g ge woon do orga an. Dir. GGD : “Z ulle n we dan maa r ge woon sta rten , da n za l ik dat (aa n de oe fenl eide r) d oorg even . Zo nod ig k unne n we met een de o efen ing omze tten in echt ”. 17 .05

26

KW C/ M VKK

KW C ve rzoe kt o m ce ntra le o pvan g ge wond en t e re gele n. M VKK niet ges chik t,

1. 1/ 3 .4

wo rdt cent rale zie kenb oeg Co mman deme nt M arit ieme Mid dele n De n He lder , mo geli jkhe id v oor land en h elik opte rs b ij c entr ale ziek enbo eg m oet gere geld wo rden . 17 .05

26

KW C èn MVK K

e. v.

De 2e SAR- heli kopt er g aat de l ucht in (tot cir ca 1 7.20 uur sti jgen er heli kopt ers op

1. 1/ 3 .4

of wor den aang ebod en z oals een KLM -hel ikop ter die kan hois ten (opt akel en v an pe rson en e n/of goe dere n). Er h ebbe n ma xima al v ier heli kopt ers tege lijk erti jd i n de di rect e na bijh eid van de D akot a ge vlog en).

17 .07

28

KW C / LCC

KW C ge eft door dat , al s er gew onde n me t he liko pter s wo rden afg evoe rd, deze naa r

1. 1/ 1 1.2

MV KK z ulle n wo rden geb rach t. K WC a cht aanw ezig heid tra umat eam op M VKK zeer ge wens t. L CC o verl egt verv olge ns m et h et c oörd inat iece ntru m va n VW S en af gesp roke n wo rdt dat LCC dit verd er z al r egel en. 17 .09

30

KW C, M VKK

Ov erle vend e di e bu iten wra k is ont dekt , is aan boo rd h elik opte r en wor dt n aar

1. 1/ 2 .2/3 .4

Ge mini Zie kenh uis Den Held er g evlo gen. (ge land bij Gem ini Ziek enhu is o m ci rca 17 .17 uur) . 17 .13

34

oe fenl eidi ng / RAC

RA C kr ijgt mel ding waa rmee oef enin g wo rdt gest art. Eén min uut late r al arme ert de

2. 2

RA C am bula nce 962 voor ver trek naa r Ul kesl uis. Twe e mi nute n la ter meld t de 962 zi ch. Op v erzo ek v an d e oe fenl eidi ng z al i .p.v . de 962 de 966 naar Ulk eslu is g aan. De 966 wor dt g eala rmee rd. 17 .15

36

Di r. G GD / RAC

Di r. G GD g eeft doo r da t on geva l nu op het nieu ws i s en dat er 35 i nzit tend en z ijn.

2. 2

RA C: “ Dat zal men dan wel van scan ner hebb en g ehoo rd”. Dir . GG D: “ Zoek con tact me t ze , vr aag of z e am bula nces nod ig h ebbe n, w ant dan word t he t ee n an der ve rhaa l”. 17 .17

38

RA C / HK

RA C vr aagt inf o; w ekt daar bij de i ndru k da t de RAC nie t op de hoog te w as v an d e

2. 3

35 man aan boo rd v an d e Da kota . HK gee ft a an d at, moch ten er s lach toff ers met am bula nces opg ehaa ld m oete n wo rden , ze naa r he t Ma rine terr ein moet en g aan. RA C: “ Als er 3 5 ko men, heb ben we e r ee n he le t ijd werk aan ”. H K: “ We k unne n bi j st eige r 19 all es a fzet ten en e r is rui mte geno eg”. 17 .17

38

Ge mini / R AC

Ee rste hul p va n Ge mini Zie kenh uis vraa gt w at e r aa n de han d is omd at e en

2. 3

he liko pter bij hen bin nenk omt. RAC : “W e we ten alle en d at m en n aar een vlie gtui g zo ekt dat neer gest ort zou zijn . Vo or d e re st w eten we nog niet s”. 17 .19

40

RA C / amb. 966

Ge eft ritg egev ens voor am bula nce 966 opdr acht oef enin g Ul kesl uis.


2. 3


ti jd

ti jd

va n / aan

na


b ron( nen)


( numm ers con-

cr ash

f orm bijl age 3)

(m in) 17 .20

41

RA C / KWC

RA C vr aagt inf o. K WC g eeft doo r da t de sla chto ffer s op het Mar inet erre in i n De n

1. 1/ 2 .3

He lder aan lan d wo rden geb rach t, d at d aar door het LCC een tra umat eam word t ‘o pgez et’ en d at e r va n da arui t tr ansp ort met ambu lanc es o f he liko pter s na ar d e zi eken huiz en z al m oete n pl aats vind en. KWC zegt dat zij ook een tra umat eam van he t Ge mini Zie kenh uis in D en H elde r na ar h et M arin eter rein pro bere n te kri jgen . Ve rder gee ft K WC a an d at d e op stel plaa ts v oor de d oden doo r he t LC C za l wo rden ge coör dine erd. Op de v raag /ste llin g va n de RAC dat zij toc h oo k he t no dige moe ten ga an d oen zegt KWC dat de RAC onge twij feld nog doo r he t LC C za l wo rden be nade rd. KWC geef t bo vend ien aan dat de b urg. van Den Hel der door het LCC zal wo rden gew aars chuw d. K WC g eeft in dit gesp rek ook door dat er niet vee l ov erle vend en w orde n ve rwac ht. 17 .25

46

RA C / Dir. GGD

RA C ge eft door dat het een Dak ota betr eft met 35 i nzit tend en, dat er w eini g

2. 3

ov erle vend en w orde n ve rwac ht e n da t KW C he t LC C he eft gewa arsc huwd . Di r. G GD st elt “dat we ons op a anla ndin g ge wond en m oete n vo orbe reid en o f ni et” ? RA C an twoo rdt dat KWC heef t aa ngeg even dat er zove el m ogel ijk met heli kopt ers dire ct na ar d e zi eken huiz en z al w orde n ge vlog en e n da t ve rder all es o p he t Ma rine terr ein bi j st eige r 19 aan lan d za l ko men. Dir . GG D ze gt h et b eter te vind en d at li chtg ewon den op M VKK word en a fgez et. RAC geef t aa n da t KW C de akt ies zelf be paal t. D ir. GGD vraa gt o m op de hoog te g ehou den te w orde n. 17 .25

46

RA C

Ce ntra list van RAC /CPA , di e ti jden s me ldin g bu iten het geb ouw met pauz e is ,

2. 3

wo rdt opge roep en. Enke le m inut en l ater arr ivee rt d eze. 17 .26

47

De Zal m/KW C

Re ddin gboo t ‘d e Za lm’ geef t do or: “Ter pla atse en we g aan kijk en”. (‘D e Za lm’ is h et

1. 1

ee rste sch ip t er p laat se). 17 .27

48

he liko pter P8 / KW C

Wr ak d oor 2 he liko pter redd ers geïn spec teer d, g een over leve nden gev onde n, n og 1 0 1. 1

17 .28

49

DD A / KWC (ind irec t)

Du tch Dako ta A ssoc iati on g eeft doo r: t otal e aa ntal inz itte nden Dak ota is 3 2.

1. 1

17 .29

50

LC C / CPA A’da m

LC C vr aagt aan CPA A’d am o m ee n he liko pter met tra umat eam voor MVK K. D eze

11 .2 / 16. 1

do den aanw ezig en 4 li cham en b uite n wr ak w egge drev en.

ve rtre kt o m ci rca 17.3 2 uu r va nuit A’d am n aar MVKK . 17 .29

50

CP A A’ dam / RA C

CP A ge eft door dat tra umat eam naar MVK K vl iegt . RA C vr aagt of heli kopt er z ich bij

17 .30

51

RA C / burg . De n

(E erst e co ntac t.) RAC geef t do or d at D akot a in Wad denz ee i s ge cras ht c irca 20 km

He lder

ui t de kus t te n no ordo oste n va n De n He lder , 35 inz itte nden , wa arsc hijn lijk wei nig

2. 3

he n wi l in meld en. 2. 3

ov erle vend en v olge ns K WC. Burg . ze gt d at h ij a l do or p olit ie i s ge waar schu wd e n da t hi j na ar s tadh uis gaat om een en a nder in gang te zett en. RAC moet ook am bten aar OOV (Ope nbar e Or de e n Ve ilig heid ) wa arsc huwe n. R AC m eldt nog dat bu rg. ook wel nog door het LCC zal wor den gewa arsc huwd . Bu rg. geme ente Wie ring en h oort voo r he t ee rst van het onge val via de r adio om 17 .30 uur in z ijn auto . Om 17. 45 u ur w ordt hij bij thu isko mst door de poli tie gebe ld. 17 .31

52

LC C / KWC

Tr auma heli kopt er v an A ’dam is naar Den Hel der vert rokk en. KWC geef t aa n LC C

1. 1/ 1 1.2

do or d at t raum ahel ikop ter naar de Mari neba sis in D en H elde r mo et e n bi j de ce ntra le z ieke nboe g mo et l ande n (t raum ahel ikop ter is u it A ’dam ver trok ken met be stem ming MVK K) 17 .31

52

am b. 9 66 / RAC

Am bula nce 966 vraa gt v oor oefe ning nog vij f am bula nces . RA C: “Gaa n we aan we rken ”.


2. 3


ti jd

ti jd

va n / aan

na


b ron( nen)


( numm ers con-

cr ash

f orm bijl age 3)

(m in) 17 .32

53

tr auma heli kopt er /

Tr auma heli kopt er p robe ert cont act op t e ne men met de C PA A ’dam en geef t do or

CP A A’ dam

on derw eg t e zi jn n aar MVKK . Vo or h et o veri ge k omt het beri cht verm inkt ove r. O m

2. 3

17 .37 uur vraa gt C PA A ’dam nog een s aa n de RAC of de t raum a-he liko pter nog st eeds naa r MV KK m oet. RAC ant woor dt: “Tot nu toe wel” Ver der bied t CP A A’ dam bi jsta nd a an. 17 .35

56

am b. 9 66 / RAC

Am bula nce 966 vraa gt v oor de o efen ing de v erbi ndin gs-/ comm ando wage n, ‘ de

2. 3

he li’, de bran dwee r, d e po liti e en het sig mate am. RAC: “OK ”. 17 .36

57

re g. c dt. / RA C

De reg iona al c omma ndan t br andw eer meld t da t hi j op het nie uws van de

2. 2

ne erge stor te D akot a me t 35 man hee ft g ehoo rd. Vraa gt o f de reg io d aar verd er g een be moei enis mee hee ft, welk gro ndge bied het is en o f br andw eer en a mbul ance s ni et z ijn geal arme erd. RAC ant woor dt: “Het is geme ente gebi ed T exel , mi ssch ien is er str aks bemo eien is o p me disc h ge bied , ma ar d at w eten we nu n og n iet. De hele co ördi nati e is doo r de Mar ine gebe urd en d e ge wond en e n ov erle vend en z oude n na ar M VKK word en g ebra cht. We wete n vo or d e re st h elem aal niet s”. De co mman dant ver baas t zi ch e rove r da t de reg io n iet is i nges chak eld en v raag t of de br andw eer van Texe l ni et i s ge alar meer d. R AC: “Nee , da ar i s oo k he lema al n iet om ge vraa gd e n oo k ni et n odig , de Mar ine is a l te r pl aats e ge wees t”. Comm anda nt: “O K, w e wa chte n af ”. 17 .38

59

CP A A’ dam / RA C

Ge eft door dat tra uma- heli kopt er n iet naar MVK K, m aar naar de Mari neba sis moet

2. 3

bi j de cen tral e zi eken boeg . Ve rzoe kt R AC d at a an d e he liko pter doo r te gev en. Dit ge beur t me teen hie rna. 17 .39

60

KW C / LCC

KW C vr aagt of verw ante nnum mer van VWS al b eken d is . Di t is nog nie t he t ge val.

1. 1/ 1 1.2

17 .41

62

MV KK / KWC

Do den word en v ia v aart uige n aa n la nd g ebra cht op M arin eter rein Den Hel der,

1. 1

st eige r 19 ; ev entu ele over leve nden wor den daar ook hee ngeb rach t, z odat sel ecti e do or t raum atea m ka n pl aats vind en. 17 .42

63

KW C / RAC

KW C vr aagt of er e en c risi scen trum is inge rich t en of er i ets voor de opva ng v an

1. 1/ 2 .3

ve rwan ten is g ereg eld. RAC ant woor dt d at e r ee n cr isis cent rum is i nger icht op het ge meen tehu is; burg . De n He lder is daar nu mee bezi g. K WC w il d aarh een bell en vo or o pvan g ve rwan ten. RAC zeg t to e de bur g. D en H elde r de ze k west ie v oor te le ggen en KWC teru g te bel len. In dit gesp rek vraa gt R AC w ie e r nu eig enli jk co ördi neer t. K WC z egt: “De red ding coö rdin eren wij ”. 17 .45

66

RA C / stad huis

RA C vr aagt naa r aa nlei ding van ver zoek KWC of er e en o pvan gcen tum voor

2. 3

ve rwan ten word t in gest eld. Bur g: “ Er w ordt mom ente el m et M arin e en pol itie be keke n of dat op het stad huis , da nwel op het Mari nete rrei n ge beur t”. 17 .49

70

Di r. G GD / RAC

Di r. G GD v raag t of het ver stan dig is o m de oef enin g af te gela sten . Bi j de

2. 3

oe fenl okat ie z ijn nog geen een hede n te zie n. D e ve rbin ding s- / comm ando wage n is we l al opg eroe pen. RAC zeg t da t he t op de RAC beho orli jk h ecti sch word t. D ir. GGD be slui t om oef enin g af te blaz en. 17 .51

72

Cd t. B W Te xel / RA C

Co mman dant bra ndwe er T exel vra agt info rmat ie. RAC: “He t is een Dak ota met 35 in zitt ende n, w e vr ezen het erg ste, er is i n ie der geva l éé n pa tiën t ve rvoe rd, in D en He lder wor dt e en c risi scen trum ing eric ht e n me er w eten we op d it m omen t no g ni et. Ov erle dene n wo rden naa r he t Ma rine terr ein afge voer d”. De c omma ndan t vr aagt of de Da kota op Texe ls g rond gebi ed l igt. RAC : “D at z ou i k ni et d urve n ze ggen , he t is ci rca 18 k m no ordo oste lijk van Den Hel der” .


2. 3


ti jd

ti jd

va n / aan

na


b ron( nen)


( numm ers con-

cr ash

f orm bijl age 3)

(m in) 17 .53

74

VW S / RAC

VW S me ldt zich omd at i eman d na ar v erwa nten info numm er h ad g evra agd. Dat is er

1. 1/ 1 1.2

no g ni et. Zodr a in fonu mmer bek end is w ordt KWC geb eld. (O p he t jo urna al v an 1 8.00 uur gee ft d e ma rine voor lich ting sdie nst info rmat ie e n ge eft als verw ante n-in fonu mmer een tel efoo nnum mer van het mili tair teh uis ‘De Du if’ door . In dit teh uis zull en v erwa nten lat er o ok w orde n op geva ngen . He t ve rwan teni nfon umme r va n VW S in Den Haa g wo rdt omst reek s 18 .50 uur op enge stel d.) 17 .55

76

LC C / RAC

(L CC n eemt voo r he t ee rst met de R AC c onta ct o p). LCC vraa gt o m in form atie en

2. 3/ 1 1.2

ge eft (via Pro vinc ie N H) d oor dat het cris isce ntru m, o ok v oor de o pvan g, i n he t be drij fsre stau rant van het sta dhui s za l wo rden ing eric ht e n da t de sla chto ffer s 26 ma n va n de Pro vinc iale die nst Wege n, V erke er e n Ve rvoe r zi jn. RAC vraa gt o ok h et te lefo onnu mmer van LCC (al armn umme r wo rdt door gege ven) . 18 .00

81

LC C en KWC

Bi jgep raat ove r st and van zake n.

1. 1

18 .03

84

CZ B Ma rine / R AC

CZ B: “ Is h et b ij j ulli e be kend van het ong eval en hebb en j ulli e da arme e te

2. 3

ma ken? ”RAC :“Ja ”. C ZB: “Wij heb ben hier gro te o pvan g in geri cht en h ebbe n de tr auma heli kopt er ( van deAN WB) hier sta an”. RAC vra agt het rech tstr eeks e nu mmer va n de CZB . 18 .11

92

tr auma heli kopt er / RAC

Ar ts t raum ahel ikop ter meld t da t hi j st aat opge stel d bi j de med isch e hu lppo st o p de

2. 3

Ni euwe Hav en e n da t hi j he eft begr epen dat een aan tal slac htof fers rec htst reek s na ar z ieke nhui zen zal word en g evlo gen. Is daar al iets ove r be kend ? RA C: “ Het en ige wat wij wete n is dat het om 35 p erso nen gaat . Wi j (R AC) hebb en g ezeg d da t ee rst hier gec once ntre erd moet wor den, maa r we hor en n iets mee r va n he t KW C”. Ar ts t raum atea m: “ Er v lieg en h ier de n odig e he liko pter s ro nd; vlie gen die re chts tree ks n aar de z ieke nhui zen? ” RA C: “ Ja”. Ar ts t raum atea m: “ Wij wete n ec hter ni et w at d e ca paci teit en v an d ie z ieke nhui zen zijn , ku nnen jul lie info inw inne n?” RA C: “ Ja”. 18 .16

97

RA C / KWC

RA C in form eert naa r de gew onde nafv oer en z egt onde r an dere : “M ijn insc hatt ing is

2. 3

da t er gee n ge wond en m eer zijn ”. K WC: “Dat kan ik niet zeg gen” . RA C st elt dat de co ördi nati e vo or d e af voer aan lan d bi j RA C be rust en RAC gee n he liko pter s me t ge wond en n aar Leeu ward en, maar naa r MV KK w il. Er w ordt afg espr oken dat RAC om tren t de afv oer eers t me t de Hav enof fici er g aat bell en. 18 .40

12 1

di r. R IAGG / R AC

Di r. R IAGG bel t RA C en vra agt of e r hu lpve rlen ers van het RIAG G no dig zijn . Di r.

2. 3

GG D di e op RAC aan wezi g is gee ft d oor dat de n abes taan den naar het sta dhui s ko men en v raag t om daa r hu lpve rlen ers naar toe te stur en. 18 .44

12 5

du ikva artu ig / KWC

Du ikva artu ig t er p laat se v an w rak geef t do or d at n u al le l icha men zijn geb orge n.

1. 1

Om 18. 53 u ur w ordt dit ber icht doo r KW C aa n al le e enhe den door gege ven en o m 18 .55 uur aan de p ers, die dan om info rmat ie b elt. 18 .46

12 7

tr auma heli / R AC

Ar ts t raum ahel ikop ter vraa gt i nfor mati e ov er a anla nden van mog elij k no g le vend e

2. 3

sl acht offe rs. Bij RAC nog geen dui deli jkhe id h iero ver. 18 .55

13 6

KW C / RAC

KW C vr aagt of er a l ee n cr isis cent rum is i nger icht . RA C ze gt d at d it z ich in h et st adhu is b evin dt ( er z al i n he t st adhu is e chte r ge en c risi scen trum wor den inge rich t; de bur g. z al a ansl uite n bi j he t re eds inge rich te c risi sbel eids cent rum van de M arin e in het ‘Pe perh uisj e’. Omst reek s 19 .30 uur vert rekt de burg . da arhe en v oor een pe rsco nfer enti e.


2. 3/ 3 .1




Bi jlag e 5 Ov erig e be vind inge n ui t de inc iden t-ev alua ties . In hoo fdst uk 4 zij n de eva luat ies van het Dako ta-i ncid ent door de betr okke n or gani sati es b ehan deld . Er is voor al in gega an o p de bev indi ngen en conc lusi es u it h oofd stuk 3 v an d it r appo rt. De e valu atie s bi eden ech ter ook over ige wa arde voll e in form atie waa r le ring uit kan wor den getr okke n. D eze aanv ulle nde info rmat ie i s in dez e bi jlag e op geno men. N. B.: De ze b ijla ge b evat dus gee n co mple te b ehan deli ng v an d e be tref fend e ev alua tiev ersl agen . De eva luat ies van de v olge nde orga nisa ties kom en a an d e or de: • Ma rine vlie gkam p De Koo y; • Ku stwa chtc entr um; • GG D en RAC /CPA Kop van Noo rd-H olla nd; • Ge mini Zie kenh uis Den Held er; • Co mman deme nt M arit ieme Mid dele n De n He lder ; • mi nist erie van VWS ; • ge meen te W ieri ngen ; • re gion ale bran dwee r Ko p va n No ord- Holl and; • re giop olit ie N oord -Hol land -Noo rd; • de gez amen lijk e ev alua tie. De bev indi ngen in deze bij lage zij n in het kad er v an d it o nder zoek nie t na der geve rifi eerd . 1

Ev alua tie van Mari nevl iegk amp De K ooy.

He t ve rsla g be vat de v olge nde aanv ulle nde info rmat ie: • Er is verw arri ng g ewee st o ver de c all- sign s (p er h elik opte r to e te ken nen roep naam ) va n de SAR -hel ikop ters . Vo orge stel d wo rdt om d eze zoda nig vast te stel len dat hier uit duid elij k bl ijkt van wel ke d iens t/or gani sati e he t to este l af koms tig is c .q. welk typ e to este l he t be tref t. D aarm ee i s na meli jk o ok d e ui trus ting en capa cite it v an he t to este l du idel ijk. 2

Ev alua tie van het Kust wach tcen trum .

He t ve rsla g be vat de v olge nde aanv ulle nde info rmat ie: • He t re ddin gsco ördi nati ecen trum (va n he t Ku stwa chtc entr um) heef t on ders teun ing gekr egen van het ope rati onee l te am. Dit is c onfo rm h et O pera tion eel plan Noo rdze eram pen. • De sto rtvl oed van tele foon tjes van de pers uit bin nen- en buit enla nd, al b inne n 10 min uten na de ( veri fica tie va n de ) ee rste mel ding , he eft de w erkd ruk op d e op erat ione le v loer aan zien lijk ver hoog d. • Te ngev olge van het uit blij ven van een land elij k ve rwan ten- info rmat ienu mmer is het Kust wach tcen trum ov ersp oeld met tel efoo ntje s va n ve rwan ten. Dit hee ft e en g rote inv loed geh ad o p de ber eikb aarh eid van het Ku stwa chtc entr um. In v erba nd h ierm ee z al d e te lefo once ntra le v an h et K ustw acht cent rum word en a ange past . 3

Ev alua tie van de G GD e n RA C/CP A.

He t ve rsla g be vat de v olge nde aanv ulle nde aanb evel inge n: • In (de rgel ijke ) cr isis situ atie s di ent de G GD e en d uide lijk her kenb aar en g emak keli jk t elef onis ch b erei kbaa r co ördi nati ecen trum in te r icht en, dat onde r me er a nder e or gani sati es k an o nder steu nen. • He t op stel len van een deel scen ario voo r de naz org aan hulp verl ener s.



4

Ev alua tie van het Gemi ni Zi eken huis .

He t ve rsla g be vat de v olge nde aanv ulle nde info rmat ie: • On duid elij k is wie de fami lie van een opge nome n sl acht offe r mo et i nfor mere n. I s da t ni et o ok e en t aak van het ex tern e ce ntru m? • He t du urde een uur voo rdat het luk te o m in ver band met het ove rled en s lach toff er i n co ntac t te kom en m et d e wa chta rts van de G GD. Daar na d uurd e he t no g ee n uu r vo orda t de ze t er p laat se w as. • He t op tred en v an s ommi ge p ersm ense n he eft irri tati e ge wekt . Ee n jo urna list hee ft v anui t de leg e ka mer van ee n af deli ngsh oofd het inf orma tiep unt van het ziek enhu is g ebel d me t de vra ag n aar nieu ws. Er w as t e we inig tij d om de pers mens en t e wo ord te s taan . • De int erne coö rdin atie en comm unic atie ver liep red elij k, m aar kan bete r. D e re cept ie w erd als cent raal pun t ge brui kt, maar doo r de daa r ve rzam elde per s fu ncti onee rde dit niet goe d. 5

Ev alua tie van de C omma ndan t Ma riti eme Midd elen Den Hel der.

He t ve rsla g be vat de v olge nde aanv ulle nde info rmat ie: • De com muni cati e pe r te lefo on b lijf t do or h et d icht slib ben van de l ijne n ee n gr oot prob leem . Sl echt s ee n va ste co nfer enti elij n ka n in een geg aran deer de v erbi ndin g vo orzi en. • De lok atie van het cri sis/ bele idsc entr um d ient exp lici et b eken d te wor den gema akt. • Va n do orsl agge vend bel ang is e en f requ ente , ge veri fiee rde info rmat ievo orzi enin g na ar d e me dia, zo moge lijk do or d e di rect ver antw oord elij ke b elei dmak ers en o pera tion ele uitv oerd ers. • Aa n he t be gin van de a vond is het tele foon numm er v an h et o pvan gcen trum voo r de nab esta ande n al s in form atie numm er b eken d ge stel d. H ierd oor werd de bere ikba arhe id v an d it c entr um d oor het cr isis /bel eids cent rum bemo eili jkt. • Aa nbev olen wor dt o m in ove rleg met de civi ele inst anti es e en j aarl ijks e, g root scha lige ram pbes trij ding soef enin g vo or t e be reid en e n ui t te voe ren. 6

Ev alua tie van het mini ster ie v an V WS.

He t ve rsla g be vat de v olge nde aanv ulle nde info rmat ie: • He t Co mmun icat ie- en C risi scen trum was , op de comm unic atie lijn en n a, o ntma ntel d en het nie uwe cent rum was no g ni et o pges tart . Oo k he t te lefo onte am b leek nie t me er o pera tion eel. 7

Ev alua tie van de g emee nte Wi erin gen.

He t ve rsla g be vat de v olge nde aanv ulle nde info rmat ie: • Op het gem eent ehui s is vas tges teld dat het vli egtu ig o p he t gr ondg ebie d va n Wi erin gen lag. Dit is omst reek s 20 .15 uur aan ‘het coö rdin atie cent rum’ doo rgeg even . • Er is geco nsta teer d da t he t ge meen tebe stuu r sl echt ber eikb aar was. De lede n va n he t co lleg e va n bu rgem eest er e n we thou ders en de a mbte naar ram penb estr ijdi ng z ijn inmi ddel s vo orzi en v an e en z akte lefo on. 8

Ev alua tie van de r egio naal com mand ant bran dwee r.

De eva luat iebr ief beva t de vol gend e aa nvul lend e in form atie : • De dri ngen de a anbe veli ng o m in voo rkom ende gev alle n al tijd ove r te gaa n to t he t bi jeen roep en v an e en z o vo lled ig m ogel ijke gem eent elij ke o f re gion ale bele idss taf en o pera tion ele staf . • He t ac tual iser en v an d e to tale ram penb estr ijdi ngso rgan isat ie t en a anzi en v an m eldi ng e n al arme ring , in zet, co mmun icat ie, voor lich ting en vera ntwo orde lijk hede n.



9

Ev alua tie van de r egio nale pol itie .

He t ve rsla g be vat de v olge nde aanv ulle nde info rmat ie: • Op de poli tiem eldk amer ont bree kt a dequ aat kaar tmat eria al o m te kun nen vast stel len binn en w elke gem eent e he t on geva l wa s ge beur d. • De pol itie meld kame r wa s la nge tijd nie t op de hoog te v an h et b esta an v an e en L okaa l Po liti e Co ördi nati ecen trum dat in Den Held er w as o pgez et, en b leef daa rdoo r la nge tijd ver stok en v an i nfor mati e. E en in gest eld info rmat ienu mmer wer d va n de tel evis ie ‘ gepl ukt’ . 10

Ge zame nlij ke e valu atie .

De ver gade rver slag en b evat ten de v olge nde aanv ulle nde info rmat ie: • Be slot en i s om een nie uw b elei dsce ntru m op het sta dhui s in te rich ten in p laat s va n de , ni et m eer adeq uate , ru imte op de b rand weer kaze rne.





Bi jlag e 6

De ope rati onel e pl anne n en ong eval sreg elin gen voor No ordz ee, Wadd enze e en IJ ssel meer gebi ed.

In dez e bi jlag e ko men de v olge nde best rijd ings plan nen en o ngev alsr egel inge n aa n de ord e: 1. Op erat ione el p lan Sear ch a nd R escu e (O PPLA N-SA R); 2 Op erat ione el p lan Noor dzee ramp en ( OPPL AN-N ORA) en Ramp enpl an v oor de N oord zee 1996 ; 3. Sa menw erki ngso vere enko mst en U itvo erin gsre geli ng O ngev alle nbes trij ding op de W adde nzee ; 4. Sa menw erki ngsr egel ing en U itvo erin gsre geli ng O ngev alle nbes trij ding IJs selm eerg ebie d. Va n de ze p lann en/r egel inge n ko men de v oor dit onde rzoe k be lang rijk ste bepa ling en a an d e or de. Daar bij is d e vo lgen de i ndel ing aang ehou den: • al geme en ( doel en wett elij ke g rond slag ); • to epas sing sgeb ied; • me ldin g en ala rmer ing; • co ördi nati e va n de red ding sact ivit eite n; • op vang van sla chto ffer s; • vo orli chti ng; • na dere uit werk ing; • ac tual isat ie. Bi j de bes chri jvin g is de teks t va n de pla nnen /reg elin gen gevo lgd, ook wan neer di e op ond erde len niet mee r ac tuee l is . Zo nod ig i s de act uele sit uati e – ten tijd e va n he t on derz oek – da arbi j aa ngeg even . 1

Op erat ione el p lan Sear ch a nd R escu e.

Al geme en De bas is v oor de o pspo ring s- e n re ddin gsdi enst in Nede rlan d, d e SA R-di enst , is de Rege ling inz ake de S AR-d iens t 19 94. Dit is e en – gea ctua lise erde – m inis teri ële besc hikk ing van de m inis ters van Ver keer en Wate rsta at ( V&W) en van Def ensi e. D e re geli ng i s ui tgew erkt in het OPPL AN-S AR. De SAR -die nst is b elas t me t de ops pori ng e n re ddin g va n in noo d ve rker ende bem anni ngen en pass agie rs v an vl iegt uige n, s chep en e n mi jnbo uwin stal lati es. De d irec teur Kus twac htce ntru m is ver antw oord elij k vo or h et fu ncti oner en v an d e SA R-di enst . De vli egen de e enhe den word en p rima ir d oor de K onin klij ke M arin e (K M), en d e re ddin gbot en d oor de K onin klij ke Ne derl ands e Re ddin g Ma atsc happ ij g elev erd. Ver der stel t ee n aa ntal die nste n op ad- hoc basi s ee nhed en be schi kbaa r. To epas sing sgeb ied. He t ge ogra fisc h to epas sing sgeb ied besl aat de N oord zee bove n he t Ne derl ands dee l va n he t co ntin enta al p lat, de Ne derl ands e ku stwa tere n, d e Wa dden zee, het IJs selm eer en d e ra ndme ren, en de Z uid- Holl ands e en Zee uwse st rome n. V erde r is er een vera ntwo orde lijk heid voo r de luc htva art. Er is niet afg ebak end wat er w el e n ni et ( meer ) to t re dden in het kade r va n SA R wo rdt gere kend , bi jvoo rbee ld m et be trek king tot het ver voer van gew onde n na ar z ieke nhui zen. Me ldin g en ala rmer ing. Me ldin g en ala rmer ing lope n vi a he t Re ddin gsco ördi nati ecen trum (RC C) v an h et K ustw acht cent rum. De alar meri ng va n re ddin gbot en v indt pla ats via de R egio nale Ala rm C entr ale (RAC ).



De max imal e re acti etij den van het SAR- mate riee l zi jn a ls v olgt : • Or ion vlie gtui g va n de Kon inkl ijke Mar ine: in werk tijd 1 u ur, buit en w erkt ijd 3 uu r; • Ly nkx heli kopt er v an d e Ko nink lijk e Ma rine : vo lgen s de ove reen koms t tu ssen de mini ster s va n V& W en van De fens ie i n we rkti jd 2 0 mi nute n, b uite n we rkti jd t ijde ns d agli cht 45 m inut en e n bu iten dag lich t 1 uur. Co ördi nati e va n de red ding sact ivit eite n. •

•

•

He t RC C co ördi neer t al le a ctiv itei ten met betr ekki ng t ot e en S AR-a ctie . Da arbi j wo rdt voor de plaa ts i ncid ent do orga ans een On S cene Com mand er a ange weze n. A an d e On Sce ne C omma nder del egee rt h et Ku stwa chtc entr um e en a anta l va n ha ar c oörd inat ieta ken. In het hoo fdst uk ‘ Rela ties met pla atse lijk ver antw oord elij ke a utor itei ten’ wor den de b evoe gdhe den en ve rant woor deli jkhe den van de g emee nten en regi o’s in h et k ader van de ramp enbe stri jdin g ni et g enoe md. Er wo rdt uits luit end de v erpl icht ing van de l okal e au tori teit gen oemd om het Kust wach tcen trum onv erwi jld van elk SA R-in cide nt, dat te z ijne r ke nnis kom t, o p de hoo gte te s tell en. In het hoo fdst uk ‘ Same nval len van vera ntwo orde lijk heid sgeb iede n’ s taat ver meld dat de dire cteu r Ku stwa chtc entr um d e ei ndve rant woor deli jkhe id h eeft voo r de coö rdin atie en het resu ltaa t va n de SAR -act ie i n de bet reff ende wat eren . Ve rder is opge nome n da t, z odra bij een SAR -act ie w al-o rgan isat ies betr okke n zi jn, door he t Ku stwa chtc entr um d e ‘l and- auto rite iten ’ zo als het Land elij k Co ördi nati e Ce ntru m va n he t mi nist erie van Bi nnen land se Z aken (LC C) e n de RAC ’s z o no dig word en i ngel icht .

Op vang van sla chto ffer s. In het OPP LAN- SAR is d e hu lpve rlen ing gere geld wan neer een opv aren de v an e en s chip med isch e hu lp a an d e wa l be hoef t. D e op vang aan lan d va n me erde re s lach toff ers tege lijk erti jd k omt als zoda nig niet aan de orde . Vo orli chti ng. Ov er d e vo orli chti ng b ij e en i ncid ent is i n he t OP PLAN -SAR nie ts g ereg eld. Na dere uit werk ing. In het OPP LAN- SAR is o ver de n ader e ui twer king van het OPP LAN- SAR door de orga nisa ties die bij de uitv oeri ng zi jn b etro kken , ni ets bepa ald. Mar inev lieg kamp De Kooy , de thu isba sis voor de SAR- heli kopt ers, hee ft w èl e en ei gen uitg ewer kte SAR- rege ling . He t Ku stwa chtc entr um b esch ikt over een SAR -coö rdin atie rege ling . Ac tual isat ie. Er is in h et O PPLA N-SA R vo orzi en i n ee n di rect e bi jwer king en een jaar lijk se b ijwe rkin g. O p de RAC Kop van No ord- Holl and is d e ja arli jkse bij werk ing van toep assi ng. Op merk inge n: • De tel efoo nnum mers in het OPPL AN-S AR z ijn niet omg enum merd , oo k ni et i n ex empl aren die ond er d e di rect e bi jwer king val len. • Ti jden s he t on derz oek, op 1 ap ril 1997 , is een her zien e ve rsie van het OPP LAN- SAR vast gest eld. Ra ppor tage en eval uati e.



•

•

2

He t Ku stwa chtc entr um s telt van elk e SA R-ac tie een ‘fir st i mpre ssio n re port ’ op dat aan all e de elne mend e di enst en w ordt toe gezo nden . De ze w orde n ui tgen odig d om hun rap port naa r he t Ku stwa chtc entr um t e ze nden . He t Ku stwa chtc entr um a naly seer t ie der inci dent en houd t zo nod ig e en e valu atie met dir ect betr okke nen. In het per iodi ek o pera tion eel SAR- over leg word en d oor de v erte genw oord iger s va n de org anis atie s, d ie b ij d e ui tvoe ring van de SAR betr okke n zi jn, onde r me er e rvar inge n ui tgew isse ld. Op erat ione el p lan Noor dzee ramp en e n Ra mpen plan voo r de Noo rdze e 19 96.

Al geme en. He t Ra mpen plan Noo rdze e va n de Reg erin g da teer t va n 19 88. Dit is o p am btel ijk nive au u itge werk t in het Op erat ione el p lan Noor dzee ramp en, verd er t e no emen OPP LAN- NORA , he tgee n al s ee n in terd epar teme ntaa l dr aaib oek incl usie f al arme ring spla n wa s te bes chou wen. He t OP PLAN NOR A wa s ni et g erel atee rd a an d e We t be stri jdin g on geva llen Noo rdze e, d e le emte wet voor een ef fect ieve bes trij ding van ong eval len op v olle zee en in d e te rrit oria le z ee. Deze wet is sind s 19 92 v an k rach t. Pe r 1 febr uari 199 7 is het OPP LAN NORA bij kon inkl ijk besl uit verv ange n do or h et R ampe npla n vo or d e No ordz ee 19 96. Dit ramp enpl an i s ge base erd op a rtik el 1 1, e erst e li d va n de Wet bes trij ding ong eval len Noor dzee . Op m.: Te n ti jde van het Dako ta-o ngev al w as n og h et O PPLA N-NO RA v an k rach t. O m di e re den is h ier uitg egaa n va n di t pl an e n zi jn d e, h ierv an a fwij kend e da n we l aa nvul lend e be pali ngen in het Ramp enpl an v oor de No ordz ee 19 96 c ursi ef v erme ld. To epas sing sgeb ied. He t ge ogra fisc h to epas sing sgeb ied is d e No ordz ee. He t be grip ram p zo als in d it p lan gebr uikt kom t ni et g ehee l ov eree n me t de def init ie v olge ns d e Ra mpen wet. Ook in cide nten van bep erkt e om vang zul len door tus senk omst van het Kus twac htce ntru m wo rden teg emoe t ge tred en. (A anvu llin g Ra mpen plan voo r de Noo rdze e.) He t be grip ram p is in het Ramp enpl an v oor de N oord zee gede fini eerd als een geb eurt enis die daa dwer keli jk o f in po tent ie a ls d reig ing ople vert : • ee n er nsti ge v erst orin g va n de alg emen e ve ilig heid , wa arbi j le ven of g ezon dhei d va n pe rson en d an w el m ater iële be lang en g evaa r lo pen; • er nsti ge b elem meri ng v oor de s chee pvaa rt e n/of aan merk elij ke s chad e aa n ze ewer ing, wat erst aatk undi ge we rken of ande re i nsta llat ies. • er nsti g ge vaar voo r he t ma rien e mi lieu en/ of d e Ne derl ands e ku st o f da arme e sa menh ange nde bela ngen . Me ldin g en ala rmer ing. Bi j on geva llen van eni ge o mvan g, w aarb ij a an d e wa l sl acht offe rs v an z ee m oete n wo rden opg evan gen, wor dt d oor he t Ku stwa chtc entr um u itvo eren d de bet rokk en R AC g ewaa rsch uwd en b estu urli jk h et L CC e n, b ij e en r amp met di rect e ge volg en v oor de v olks gezo ndhe id, het cris isce ntru m va n he t mi nist erie van WVC (th ans comm unic atie cr isis cent rum van het mini ster ie v an V olks gezo ndhe id, Welz ijn en S port (VW S)). (A anvu llin g Ra mpen plan voo r de Noo rdze e.) Al s ee n in cide nt g evol gen heef t vo or h et l and info rmee rt h et K ustw acht cent rum het LCC. Daa r re gelt men ve rvol gens de coör dina tie van de, door de vers chil lend e ov erhe den – me t na me p rovi ncie s en gem eent en – te tr effe n ma atre gele n. H et L CC v erzo rgt naas t de coö rdin atie tus sen de v ersc hill ende ove rhed en o ok d e



in form atie voor zien ing naar de betr okke n re gion ale alar mcen tral es e n fu ngee rt v oor hen als inte rmed iair met het Ku stwa chtc entr um. In dien daa r aa nlei ding toe bes taat wij st h et L CC, even tuee l in ove rleg met de betr okke n pr ovin cie( s), één (mee st be trok ken) RAC aan die rec htst reek s co ntac ten onde rhou dt m et h et K ustw acht cent rum.

Co ördi nati e va n de red ding sact ivit eite n. • •

•

• •

•

•

• •

Vo or v lieg tuig onge vall en i s vo or h et g even van opd rach ten de d irec teur -gen eraa l Ri jksl ucht vaar tdie nst de be voeg de a utor itei t. Bi j be perk te o mvan g vi ndt rech tstr eeks e co ördi nati e do or h et K ustw acht cent rum plaa ts. Bij grot ere on geva llen /ram pen beru st d e le idin g en coö rdin atie van de ramp enbe stri jdin g bi j ee n op erat ione el t eam (van de skun dige n), het OPS- team . Di t te am w ordt in over eens temm ing met de a ard van het inci dent sam enge stel d. He t OP S-te am i s in het Kus twac htce ntru m te IJm uide n ge huis vest en staa t on der leid ing van het hoof d op erat ione le d iens t va n de Kus twac ht. De On Scen e Co mman der ontv angt zij n op drac hten van het OPS -tea m. I n sp oede isen de g eval len kan de O n Sc ene Comm ande r zo nodi g na ar b evin d va n za ken hand elen met ver antw oord ing acht eraf . Zi jn t aken zij n be schr even in de N ATO- publ icat ie A TP 1 0 be tref fend e re ddin gsac ties . He t OP S-te am o nder houd t de con tact en m et d e be trok ken inst anti es a an d e la ndzi jde. Na ast het OPS- team kan er een bele idst eam word en g efor meer d da t, a fhan keli jk v an d e aa rd v an h et i ncid ent, in een van de mees t be trok ken mini ster ies van V&W , Ju stit ie o f De fens ie w ordt ge huis vest . Wa nnee r he t ac cent van de best rijd ing naar de land zijd e ve rsch uift , ko mt d e ra mpen best rijd ings orga nisa tie aan de l andz ijde in wer king en ‘ver schu ift’ het bel eids team naa r he t LC C (d aarb ij w ordt ove rige ns v erme ld d at d it ( alle en) be trek king zal heb ben op s itua ties met gro te g evol gen voor het lan d). De bet reff ende RAC coö rdin eert de afwi kkel ing van de o pvan g va n sl acht offe rs o p de wal . In het OPP LANNO RA w ordt ech ter ook opge merk t da t he t Ku stwa chtc entr um b ij d e af wikk elin g te lan d ee n ac tiev e ro l sp eelt , zo als bij de k euze van de aanl andi ngsp laat s, d e op vang en door gele idin g va n de gew onde n na ar z ieke nhui zen. He t OP PLAN -NOR A is ten aan zien van de leid ing en c oörd inat ie v an d eze zake n da n oo k ni et d uide lijk . He t be leid stea m is nam ens de b etro kken min iste rs v eran twoo rdel ijk voor de afwi kkel ing op b elei dsni veau en wo rdt voor geze ten door de dire cteu r Sc heep vaar tver keer van het dir ecto raat -gen eraa l Sc heep vaar t en Mar itie me Za ken van het mini ster ie v an V &W. Ma rine bijs tand die ver der gaat dan de SAR kan door het Kus twac htce ntru m bi j he t ho ofd Oper atië n va n de Be velh ebbe r de r Ze estr ijdk rach ten in D en H aag word en a ange vraa gd. Do or d e Ku stwa cht zijn sam enwe rkin gsre geli ngen get roff en m et ‘ plaa tsel ijk bevo egde aut orit eite n’ z oals ri jksh aven mees ters . De ze a utor itei ten zijn ver antw oord elij k vo or h et s chee pvaa rtve rkee r (n auti sch behe er) in h et aa nloo pgeb ied van zeeh aven s. T en a anzi en v an i ncid ente n is ges teld dat de rijk shav enme este r zi jn be voeg dhed en t ijde ns e en i ncid ent kan, en bij inst elli ng v an h et b elei dste am v oor Noor dzee ramp en m oet, ov erdr agen aan het Kus twac htce ntru m.

(A anvu llin g Ra mpen plan voo r de Noo rdze e.) He t Ku stwa chtc entr um i s de ker n va n de inc iden ten- en ramp enbe stri jdin g op de Noor dzee en is b elas t me t de al gehe le c oörd inat ie v an d e op erat ione le u itvo erin g. M et d e al gehe le l eidi ng, de i nzet van de midd elen en de t otal e co ördi nati e va n de uit voer ing is d e di rect eur Kust wach t be last . De eer ste prio rite it z al w orde n ge geve n aa n he t re dden van men senl even s. I ndie n er men sen in g evaa r zi jn w ordt er vol gens de proc edur es v an h et O PPLA N-SA R di rect een SAR -act ie g esta rt. De d oor het Kust wach tcen trum ge alar meer de d iens ten zull en o ver hun acti es t erug meld en a an h et K ustw acht cent rum.



Aa nvul lend e Ma rine bijs tand kan nam ens de D irec teur Kus twac ht, even tuee l na voo rove rleg met het Ma rine hoof dkwa rtie r Ne derl and in D en H elde r, w orde n aa ngev raag d bi j de Dir ecti e Ju ridi sche Zak en i n De n Ha ag. (H et R eddi ngsc oörd inat iece ntru m va n he t Ku stwa chtc entr um w ordt in het Ramp enpl an v oor de N oord zee Co mmun icat ie-c oörd inat iece ntru m ge noem d). Op vang van sla chto ffer s. In het hoo fdst uk ‘ Mate riël e mi ddel en e n ca paci teit en’ word t ge stel d da t de Cen tral e Po st A mbul ance verv oer (CPA ) de ver deli ng v an s lach toff ers over de dive rse ziek enhu izen reg elt met betr ekki ng t ot h et g ewon dens prei ding spla n en am bula nceb ijst ands plan en dat de p roce dure is gere geld via het gem eent elij k ra mpen plan . Ve rder wor dt o ok d e La ndel ijke Org anis atie Tra uma Team s (L OTT) gen oemd , in clus ief de h ierb ij a ange slot en z ieke nhui zen en s ecto rCP A-en . (A anvu llin g Ra mpen plan voo r de Noo rdze e.) Bi j ac ties op het gebi ed v an h ulpv erle ning en redd ing (SAR ) bi nnen geb iede n, d ie g emee ntel ijk of p rovi ncia al z ijn in gede eld, inf orme ert het Kust wach tcen trum onv erwi jld de p laat seli jk b evoe gde auto rite iten en zono dig het LCC. El ders in het Ramp enpl an v oor de N oord zee staa t ec hter ver meld dat bij opv ang van grot e aa ntal len slac htof fers he t Ku stwa chtc entr um v ia h et L CC d e bu rgem eest er(s ) in lich t! O p ee n an dere pla ats is w eer aang egev en d at v ia de RAC ’s d e CP A-en op de h oogt e wo rden ges teld , di e ve rvol gens het ver voer en de v erde ling van de gewo nden ov er d e zi eken huiz en r egel en. Ook kan het Comm unic atie - en Cri sisc entr um v an h et m inis teri e va n VW S wo rden in gesc hake ld. Het mini ster ie v an V WS b esch ikt teve ns o ver een comm ando wage n di e is uit geru st v oor sp oede isen de s lach toff erhu lp. De aan land ings plaa tsen zij n li mita tief opg esom d (W adde neil ande n en gro tere hav ens op h et v aste land ). D aarb ij i s ge stel d da t aa nlan ding in één have n de voo rkeu r ve rdie nt. De p laat s va n aa nlan ding wor dt d oor de d irec teur Ku stwa cht bepa ald. Vo orli chti ng. He t co ördi nere n va n de voo rlic htin g is een taa k va n he t be leid stea m. V oor inci dent en m et b eper kte omva ng ve rloo pt d e vo orli chti ng v ia h et O PS-t eam bij het Kust wach tcen trum . De ver want enin form atie wor dt c entr aal ge rege ld d oor het mini ster ie v an V WS. Daar wor dt o ok e en l ande lijk tel efoo nnum mer beke ndge stel d. (A anvu llin g Ra mpen plan voo r de Noo rdze e.) Do or h et K ustw acht cent rum word t ge en v erwa nten info rmat ie v erst rekt . De cen tral e re gist rati e en in form atie voor zien ing word t ve rzor gd d oor het Comm unic atie - en Cri sisc entr um v an h et m inis teri e va n VW S. D it ce ntru m be schi kt o ver een groo t aa ntal tel efoo nlij nen en k an o p ko rte term ijn word en b ezet . Na dere uit werk ing. In het Ram penp lan voor de Noor dzee 199 6 st aat verm eld dat dit plan op hoof dlij nen de p roce dure s ge eft voor de wi jze van same nwer king en dat er b ij d e be trok ken dien sten daa rnaa st o pera tion ele plan nen, bes trij ding spla nnen , en ca paci teit spla nnen bes taan voo r ac tivi teit en a ls, onde r me er, het uitv oere n va n de daa dwer keli jke ra mpen best rijd ing. Ac tual isat ie. Vo or d e ac tual isat ie i s de voo rzit ter van de P erma nent e Ko ntak tgro ep D iens tver leni ngst aken Noo rdze e ve rant woor deli jk. Het Kust wach tcen trum ver zorg t de ter ugko ppel ing van de e rvar inge n me t he t pl an b ij r ampe n, vo or z over die aan vull inge n of wij zigi ngen noo dzak elij k ma ken.



He t Ra mpen plan voo r de Noo rdze e be vat geen bep alin gen te rzak e. 3

Ui tvoe ring sr egel ing Onge vall enbe stri jdin g op de Wadd enze e.

Al geme en. De Uit voer ings rege ling Ong eval lenb estr ijdi ng o p de Wad denz ee, verd er t e no emen Uit voer ings rege ling Wa dden zee, is geba seer d op de Same nwer king sove reen koms t On geva llen best rijd ing Wadd enze e va n 19 89. Deze ov eree nkom st i s ge slot en t usse n de bes ture n va n de Wad denz eege meen ten en d e mi nist er v an V &W. De uit voer ings rege ling voo rzie t in het gec oörd inee rd o ptre den van betr okke n pa rtij en b ij h et b eper ken en/o f on geda an m aken van sch adel ijke gev olge n va n on geva llen op basi s va n we derz ijds e hu lpve rlen ing.

To epas sing sgeb ied. • • • •

Wa dden gebi ed, daar aan gele gen have ns e n ov erig e ku nstw erke n. De gre ns t usse n Wa dden gebi ed e n No ordz ee l oopt glo baal van de west elij ke k ustl ijn van Noor d-Ho llan d ov er d e we stel ijke en/ of n oord elij ke k ustl ijn van de W adde neil ande n. De uit voer ings rege ling hee ft a ls ‘ bove ngre ns’ gebe urte niss en d ie h et k arak ter van een ramp heb ben en h eeft op ra mpen dus gee n be trek king . Wè l is de rege ling zod anig van opz et d at d eze ook bij een ramp han teer baar is. De sam enwe rkin gsov eree nkom st l aat onve rlet de bevo egdh eid van de K ustw acht tot het coö rdin eren van de SA R ac tivi teit en i n he t Wa dden zeeg ebie d. H et K ustw acht cent rum te I Jmui den heef t al s ma riti em e n ae rona utis ch r eddi ngsc oörd inat iece ntru m on der meer als wer kgeb ied de W adde nzee en het betr effe nde lu chtg ebie d.

Me ldin g en ala rmer ing. •

•

•

•

Al le m eldi ngen moe ten bij de C entr ale Meld post Wad denz ee i n de vuu rtor en B rand aris op Ters chel ling bi nnen kome n. D eze valt ond er R ijks wate rsta at, dien stkr ing Wadd enze e We st. De Cen tral e Me ldpo st W adde nzee lei dt d e be rich ten onve rwij ld d oor naar de walp oste n zo als de R AC K op v an No ord- Holl and. Wan neer mel ding en r echt stre eks bij een van de b etro kken ins tant ies binn enko men moet dez e al snog de Cent rale Mel dpos t Wa dden zee inli chte n. M eldi ngen die bij de Kust wach t bi nnen kome n en bet rekk ing he bben op de W adde nzee , wo rden per dir ecte tel efoo nlij n aa n de Cen tral e Me ldpo st W adde nzee doo rgeg even . Na de meld ing word t de ala rmer ings proc edur e ee rst na g eble ken nood zaak /jui sthe id o pges tart . De ver ific atie wo rdt verr icht doo r de , vo or ( de b estr ijdi ng v an) het onge val eers tver antw oord elij ke, inst anti e. D aarb ij k an v an ee n vl iegt uig of h elik opte r ge brui k wo rden gem aakt . In dien de geme ente de eers tver antw oord elij ke i s, b esli st d e of fici er v an d iens t va n de reg iona le b rand weer na over leg met Rijk swat erst aat c.q. rij kspo liti e te wat er ( than s Ko rps Land elij ke P olit ie D iens ten, afd elin g wa terp olit ie) over het ops tart en. Bi j ee n SA R-al arme ring wor dt d e be tref fend e RA C (t even s) d oor de K ustw acht in kenn is g este ld. De R AC m eldt di t ve rvol gens doo r na ar d e ge meen te, de c ommi ssar is v an d e Ko ning in e n ov erig e pr ovin cial e di enst en. De Ce ntra le M eldp ost Wadd enze e me ldt het onge val verd er o nder mee r aa n he t Ha ven Coör dina tie Cent rum in De n He lder . He t LC C wo rdt zono dig door de RAC, doo r tu ssen koms t va n de com miss aris van de Koni ngin , in geli cht.

Co ördi nati e va n re ddin gsac tivi teit en. He t op erat ione el c entr um ( van de g emee ntel ijke ram pens taf) hee ft i nclu sief de betr effe nde RAC cont inue con tact me t de coö rdin ator pla ats onge val op d e Wa dden zee (ver geli jkba ar m et O n Sc ene Comm ande r), waar all e be stri jdin gs- en h ulpv erle ning seen hede n op zee ond er v alle n.



Te n aa nzie n va n de fei teli jke coör dina tie zijn gee n af spra ken gema akt. Wel is in d e ba siso vere enko mst bepa ald dat er aan ver zoek en o m bi jsta nd z ovee l mo geli jk g evol g za l wo rden geg even en dat, wan neer een par tij een bele idss taf in stel t, d aari n ee n ve rteg enwo ordi ger van de a nder e pa rtij (en) zal wor den opge nome n. Op vang van sla chto ffer s. Di t as pect kom t al s zo dani g ni et a an d e or de. Vo orli chti ng. De voo rlic htin g ov er e en o ngev al d at o nder dez e re geli ng v alt word t he tzij doo r he t mi nist erie van V&W , he tzij va nweg e de bet rokk en g emee nte verz orgd .

Na dere uit werk ing. In de uitv oeri ngsr egel ing is a ange geve n da t di t ee n le idra ad i s vo or h et g ecoö rdin eerd opt rede n va n de bet rokk en in stan ties . In dra aibo eken van de afzo nder lijk e in stan ties moe t de fei teli jke best rijd ing van de d iver se s oort en on geva llen wor den besc hrev en. Ac tual isat ie. He t se cret aria at v an h et C oörd inat ieco lleg e Wa dden gebi ed d raag t zo rg v oor het actu eel houd en v an a dres sen en te lefo onnu mmer s. D it c olle ge i s ee n ov erle gorg aan van de W adde nzee geme ente n, d e Wa dden prov inci es e n de mi nist erie s va n Vo lksh uisv esti ng, Ruim teli jke Orde ning en Mili eu, van Verk eer en W ater staa t en van Lan dbou w, Na tuur behe er e n Vi sser ij. Op m.: De Uit voer ings rege ling Wad denz ee b lijk t ni et a ctue el t e zi jn. Zo z ijn de t elef oonn umme rs n iet ‘o mgen umme rd’ en is het verm elde tel efoo nnum mer van de g emee nte Den Held er v olge ns d ie g emee nte re eds circ a tw ee e n ee n ha lf j aar gewi jzig d. O ok w ordt er nog cons eque nt o ver rijk spol itie ges prok en. 4

Ui tvoe ring sreg elin g On geva llen best rijd ing in h et I Jsse lmee rgeb ied.

Al geme en. De Uit voer ings rege ling Ong eval lenb estr ijdi ng i n he t IJ ssel meer gebi ed, verd er t e no emen Uit voer ings rege ling IJ ssel meer gebi ed, is g ebas eerd op de S amen werk ings rege ling Ong eval lenb estr ijdi ng I Jsse lmee rgeb ied van 1990 . De ze s amen werk ings rege ling is gesl oten tus sen de b estu ren van de g emee nten in het IJss elme erge bied , de la nddr ost van het Open baar Lic haam Zui deli jke IJss elme erpo lder s en de mini ster van V&W . De Uit voer ings rege ling IJs selm eerg ebie d he eft deze lfde opb ouw als de U itvo erin gsre geli ng W adde nzee . To epas sing sgeb ied. He t ge ogra fisc h to epas sing sgeb ied besl aat het IJss elme er, het Mark erme er, het IJme er, het Kete lmee r, d e Go uwze e en de Rand mere n, o ok w el g enoe md h et I Jsse lmee rgeb ied. De uit voer ings rege ling hee ft a ls ‘ bove ngre ns’ gebe urte niss en d ie h et k arak ter van een ramp heb ben en h eeft op ra mpen dus gee n be trek king . Wé l is de rege ling zod anig van opz et d at d eze ook bij een ramp han teer baar is.



De sam enwe rkin gsre geli ng l aat onve rlet de bevo egdh eid van de K ustw acht tot het coö rdin eren van de SARac tivi teit en i n he t IJ ssel meer gebi ed. Het Kust wach tcen trum te IJmu iden hee ft a ls m arit iem en a eron auti sch re ddin gsco ördi nati ecen trum ond er m eer als werk gebi ed h et I Jsse lmee rgeb ied en h et b etre ffen de l ucht gebi ed. Me ldin g en ala rmer ing. Al le m eldi ngen moe ten in i eder gev al b ij d e Ce ntra le M eldp ost Hout ribs luiz en o f de RAC Fle vola nd b inne nkom en. De Cen tral e Me ldpo st H outr ibsl uize n va lt o nder Rij kswa ters taat en fung eert als mel dpos t vo or h et sc heep vaar tver keer in het IJss elme erge bied . De RAC Fle vola nd i s de mel dpos t vo or d e me ldin gen betr effe nde het IJ ssel meer gebi ed e n le idt de m eldi ngen via de desb etre ffen de R AC’s en meld post en d oor naar de hu lpve rlen ings inst anti es. Meld inge n di e bi j he t re ddin gsco ördi nati ecen trum van de Kust wach t bi nnen kome n of bij de Me ldka mer van het Korp s la ndel ijke pol itie dien sten en die betr ekki ng h ebbe n op het IJs selm eerg ebie d di enen te rsto nd d oorg egev en t e wo rden aan de RAC Flev olan d of de Cent rale Mel dpos t Ho utri bslu izen . De laa tste n di enen el kaar onm idde llij k we derz ijds op de h oogt e te ste llen van ong eval smel ding en. Na de meld ing word t de jui sthe id v an d e me ldin g ge veri fiee rd d oor of o p ve rzoe k va n de mee st b etro kken ins tant ie. Hi erto e ka n de bet reff ende die nst gebr uik make n va n ge brui keli jke comm unic atie midd elen of van een vl iegt uig/ heli kopt er. De ala rmer ings proc edur e wo rdt pas opge star t na geb leke n no odza ak/j uist heid . Hi erov er b esli ssen in onde rlin g ov erle g de OvD van de regi onal e br andw eer Flev olan d en het hoo fd v an d e di enst krin g IJ ssel meer en Mark erme er va n de dir ecti e Fl evol and van Rijk swat erst aat, zon odig na over leg met de r ijks poli tie te w ater te Drie berg en ( than s Ko rps Land elij ke P olit ie D iens ten, afd elin g wa terp olit ie). Vo lgen s de Uit voer ings rege ling IJs selm eerg ebie d al arme ren de r egio nale ala rmce ntra les de i nsta ntie s te lan d, d e ri jksp olit ie t e wa ter, het Kus twac htce ntru m en red ding smaa tsch appi jen. Vol gens het bij beho rend e me ldin gssc hema ec hter wor dt h et K ustw acht cent rum door de Cent rale Mel dpos t Ho utri bslu izen of door de rijk spol itie te wate r (t hans Ko rps Land elij ke P olit ie D iens ten, afd elin g wa terp olit ie) geal arme erd. Op ver zoek van de burg emee ster wor dt h et k abin et v an d e co mmis sari s va n de Kon ingi n ge alar meer d. D e co mmis sari s va n de Kon ingi n li cht zono dig het LCC in. Ri jksw ater staa t al arme ert de e igen org anis atie , de pol itie en over ige inst anti es v oor wate rbeh eer. Co ördi nati e va n re ddin gsac tivi teit en. Bi j in zet van meer dere dis cipl ines is de c oörd inat ie i n ha nden van de comm anda nt v an d e de sbet reff ende reg iona le br andw eer. Ind ien het een situ atie bet reft waa rbij mee rder e re gio’ s zi jn b etro kken of indi en d e lo cati e ni et e xact be kend is, is de c oörd inat ie i n ha nden van de comm anda nt v an d e re gion ale bran dwee r Fl evol and. Bi j ee n SA R-al arme ring wor dt d e be tref fend e RA C in ken nis gest eld over de voor tgan g va n de bes trij ding van het in cide nt. Op een van de betr okke n sc hepe n of in de v erbi ndin gs-/ comm ando wage n va n de bra ndwe er i s ee n ‘o pera tion eel te am’ aanw ezig . Di t on derh oudt ene rzij ds v erbi ndin g me t de een hede n op de plaa ts v an h et o ngev al e n an derz ijds me t he t ‘o pera tion eel cent rum’ aan de wal. Te n aa nzie n va n de fei teli jke coör dina tie zijn gee n af spra ken gema akt. Wel is in d e ba siso vere enko mst bepa ald dat er aan ver zoek en o m bi jsta nd z ovee l mo geli jk g evol g za l wo rden geg even en dat, wan neer een par tij een bele idss taf in stel t, d aari n ee n ve rteg enwo ordi ger van de a nder e pa rtij (en) zal wor den opge nome n. Op vang van sla chto ffer s. Di t as pect kom t al s zo dani g ni et a an d e or de. Vo orli chti ng.



De voo rlic htin g ov er e en o ngev al d at o nder dez e re geli ng v alt word t he tzij doo r he t Mi nist erie van V&W , he tzij va nweg e de bet rokk en g emee nte verz orgd . Bi j in cide nten die de geme ente gren s ov ersc hrij den zal het bure au vo orli chti ng v an d e pr ovin cie bij het over leg betr okke n wo rden . Na dere uit werk ing. In de uitv oeri ngsr egel ing is a ange geve n da t di t ee n le idra ad i s vo or h et g ecoö rdin eerd opt rede n va n be trok ken pa rtij en b ij h et b eper ken en/o f on geda an m aken van sch adel ijke gev olge n va n on geva llen en dat in d raai boek en v an de afz onde rlij ke i nsta ntie s de fei teli jke best rijd ing van de d iver se s oort en o ngev alle n mo et w orde n be schr even . Ac tual isat ie. De dir ecti e Fl evol and van Rijk swat erst aat draa gt z org voor het act ueel hou den van adre ssen en tele foon numm ers. Op m.: De Uit voer ings rege ling bli jkt niet vol ledi g ac tuee l te zij n. D e te lefo onnu mmer s zi jn r ecen t no g aa ngep ast.



Bi jlag e 7 Ov erzi chts kaar t. In ele ktro nisc he v ersi e va n di t ra ppor t ni et b esch ikba ar.




Da kota -inc iden t Wa dden zee Op scha ling van de hulp verl enin g bi j sl acht offe rs o p ze e

Recommend Documents