CZ zorgkantoor Inschrijvingsverklaring 2016 Gehandicaptenzorg TEN BEHOEVE VAN DE ZORGINKOOP Wlz 2016
Publicatiedatum: 3 juli 2015
Inschrijvingsverklaring 2016 - Sector Gehandicaptenzorg
Pagina 1
INSCHRIJVINGSVERKLARING ten behoeve van de zorginkoop Wlz 2016
1) NAW GEGEVENS EN ALGEMENE INFORMATIE Naam zorgaanbieder
………………………………………………
Rechtsvorm inschrijvende zorgaanbieder
………………………………………………
NZa-code (indien bekend)
………………………………………………
AGB-code zorgaanbieder (indien bekend)
………………………………………………
Aanhef tekenbevoegde bestuurder
O De heer
Naam en voorletter(s) tekenbevoegde bestuurder
………………………………………………
Correspondentieadres
………………………………………………
Postcode
………………………………………………
Woonplaats
………………………………………………
Naam contactpersoon
………………………………………………
Emailadres contactpersoon
………………………………………………
Telefoonnummer contactpersoon
………………………………………………
De zorgaanbieder schrijft in voor de sector:
O Verpleging en Verzorging
O Mevrouw
O Gehandicaptenzorg O Geestelijke Gezondheidszorg
De zorgaanbieder schrijft in voor de volgende regio’s (zoals beschreven in bijlage 1): Zorgkantoorregio Haaglanden
O
Zuid-Hollandse eilanden
O
Zeeland
O
West-Brabant
O
Zuidoost-Brabant
O
Zuid-Limburg
O
Inschrijvingsverklaring 2016 - Sector Gehandicaptenzorg
Pagina 2
Voor bestaande zorgaanbieders: wijzigingen ten opzichte van inschrijving 2015 Bestaande zorgaanbieders hoeven bij de inschrijving 2016 niet langer een uittreksel uit het register van de Kamer van Koophandel of een afschrift van de statuten in te dienen bij inschrijving indien er geen wijzigingen hebben plaatsgevonden ten opzichte van de inschrijving 2015. In het geval er wel wijzigingen hebben plaatsgevonden, dienen de wijzigingen kenbaar gemaakt te worden. CZ zorgkantoor behoudt zich het recht voor de desbetreffende documenten aanvullend op te vragen. De zorgaanbieder verklaart (aanvinken indien van toepassing):
Er hebben wijzigingen plaatsgevonden in het register van de Kamer van Koophandel ten opzichte van de ingediende stukken voor de inschrijving 2015. O nee
O ja
Er hebben wijzigingen plaatsgevonden in de statuten ten opzichte van de ingediende stukken voor de inschrijving 2015. O nee
O ja
Er is sprake van een holdingconstructie of van een groep van meerdere aan elkaar gelieerde (rechts)personen.
Indien
dit
het
geval
is,
worden
de
relaties
tussen
de
betrokken
(rechts)personen inzichtelijk gemaakt door de zorgaanbieder aan het zorgkantoor bij de inschrijving. O nee
O ja
Zelfanalyse en ontwikkelafspraken 2016 De zorgaanbieder verklaart het format Zelfanalyse en ontwikkelafspraken 2016 bij inschrijving in te dienen (aanvinken indien van toepassing): Ο
Zelfanalyse en ontwikkelafspraken
(tariefopslag: maximaal 3,0%)
Een tariefopslag kan worden toegekend indien de zorgaanbieder in 2016 de gemaakte ontwikkelafspraken daadwerkelijk realiseert.
Inschrijvingsverklaring 2016 - Sector Gehandicaptenzorg
Pagina 3
Aanbod van leveringsvormen De zorgaanbieder wil in 2016 de volgende leveringsvormen leveren (aanvinken indien van toepassing):
Ο
ZZP
Ο
VPT
Ο
MPT
Tweejarige overeenkomst (aanvinken indien van toepassing):
Ο
De zorgaanbieder wil in aanmerking komen voor een tweejarige overeenkomst.
De zorgaanbieder wordt uitgesloten voor een tweejarige overeenkomst indien een van de volgende uitsluitingsgronden van toepassing is. De zorgaanbieder verklaart dat de aangevinkte uitsluitingsgrond(en) niet van toepassing is (zijn): ☐
Er staan locaties onder verscherpt toezicht van de IGZ;
☐
Er loopt een onderzoek naar fraude tijdens de inkoopprocedure en er is daadwerkelijk fraude vastgesteld;
☐
Na 2010 is er sprake (geweest) van fraude;
☐
De zorgaanbieder heeft voor het jaar 2015 geen eigen overeenkomst met een van de zorgkantoren.
☐
Er is sprake van een negatief eigen vermogen per 31-12-2014.
De zorgaanbieder die behoort tot een concern waarvan een of meer organisatorische eenheden actief zijn in andere domeinen (bijvoorbeeld Zvw of Wmo) verklaart dat de aangevinkte uitsluitingsgronden niet van toepassing zijn: ☐
Er is sprake van een negatief eigen vermogen voor het concern als geheel.
☐
Er is sprake van een negatief eigen vermogen voor het organisatiedeel actief in een
ander domein op de hiervoor genoemde datum van 31 december 2014.
De bestuurder(s), dan wel de gemachtigde namens de bestuurder(s) (bewijs van machtiging om voor de zorgaanbieder te mogen tekenen bijvoegen) verklaart (verklaren) de gehele Inschrijvingsverklaring 2016 naar waarheid te hebben ingevuld Naam (namen) bestuurder(s)/gemachtigde Datum Handtekening(en) bestuurder(s)/gemachtigde
Inschrijvingsverklaring 2016 - Sector Gehandicaptenzorg
Pagina 4
Bijlage 1: Lijst van regio’s Regio
Gemeenten (werkgebied)
Groningen
Appingedam, Bedum, Bellingwedde, De Marne, Delfzijl, Eemsmond, Groningen, Grootegast, Haren, Hoogezand-Sappemeer, Leek, Loppersum, Marum, Menterwolde, Oldambt, Pekela, Slochteren, Stadskanaal, Ten Boer, Veendam, Vlagtwedde, Winsum, Zuidhorn.
Friesland
Achtkarspelen, Ameland, Dantumadiel, De Friese Meren, Dongeradeel, Ferwerderadiel, Franekeradeel, Harlingen, Heerenveen, Het Bildt, Kollumerland en Nieuwkruisland, Leeuwarden, Leeuwarderadeel, Lemsterland, Littenseradiel, Menameradiel, Ooststellingwerf, Opsterland, Schiermonnikoog, Smallingerland, Súdwest Fryslân, Terschelling, Tytsjerksteradiel, Vlieland, Weststellingwerf.
Drenthe
Aa en Hunze, Assen, Borger-Odoorn, Coevorden, De Wolden, Emmen, Hoogeveen, Meppel, Midden-Drenthe, Noordenveld, Tynaarlo, Westerveld.
Zwolle
Dalfsen, Elburg, Ermelo, Hardenberg, Harderwijk, Hattem, Kampen, Nunspeet, Oldebroek, Ommen, Putten, Staphorst, Steenwijkerland, Zwartewaterland, Zwolle.
Twente
Almelo, Borne, Dinkelland, Enschede, Haaksbergen, Hellendoorn, Hengelo, Hof van Twente, Losser, Oldenzaal, Rijssen-Holten, Tubbergen, Twenterand, Wierden.
Apeldoorn/Zutphen e.o.
Apeldoorn, Brummen, Epe, Heerde, Lochem, Zutphen.
Arnhem
Aalten, Arnhem, Barneveld, Berkelland, Bronckhorst, Doesburg, Doetinchem, Duiven, Ede, Lingewaard, Montferland, Oost-Gelre, Oude IJsselstreek, Overbetuwe, Renkum, Rheden, Rijnwaarden, Rozendaal, Scherpenzeel, Wageningen, Westervoort, Winterswijk, Zevenaar.
Nijmegen
Beuningen, Buren, Culemborg, Druten, Geldermalsen, Gennep, Groesbeek, Heumen, Lingewaal, Millingen aan de Rijn, Mook en Middelaar, Neder-Betuwe, Neerijnen, Nijmegen, Tiel, Ubbergen, West Maas en Waal, Wijchen.
Utrecht
Amersfoort, Baarn, Bunnik, Bunschoten, De Bilt, De Ronde Venen, Houten, IJsselstein, Leusden, Loenen, Lopik, Montfoort, Nieuwegein, Nijkerk, Oudewater, Renswoude, Rhenen, Soest, Stichtse Vecht, Utrecht, Utrechtse Heuvelrug, Veenendaal, Vianen, Wijk bij Duurstede, Woerden, Woudenberg, Zeist.
Flevoland
Dronten, Lelystad, Noordoostpolder, Urk, Zeewolde.
't Gooi
Almere, Blaricum, Bussum, Eemnes, Hilversum, Huizen, Laren, Muiden, Naarden, Weesp, Wijdemeren.
Noord-Holland-Noord
Alkmaar, Bergen nh, Den Helder, Drechterland, Enkhuizen, GraftDe Rijp, Heerhugowaard, Heiloo, Hollands Kroon, Hoorn, Koggenland, Langedijk, Medemblik, Opmeer, Schagen, Schermer, Stede Broec, Texel.
Kennemerland
Beverwijk, Bloemendaal, Castricum, Haarlem, Haarlemmerliede en Spaarnwoude, Heemskerk, Heemstede, Uitgeest, Velsen, Zandvoort.
Zaanstreek/Waterland
Beemster, Edam-Volendam, Landsmeer, Oostzaan, Purmerend, Waterland, Wormerland, Zaanstad, Zeevang.
Inschrijvingsverklaring 2016 - Sector Gehandicaptenzorg
Pagina 5
Amsterdam
Amsterdam, Diemen.
Amstelland en de
Aalsmeer, Amstelveen, Haarlemmermeer, Ouder-Amstel, Uithoorn.
Meerlanden Zuid-Holland-Noord
Alphen aan den Rijn, Hillegom, Kaag en Braassem, Katwijk, Leiden, Leiderdorp, Lisse, Nieuwkoop, Noordwijk, Noordwijkerhout, Oegstgeest, Rijnwoude, Teylingen, Voorschoten, Zoeterwoude.
Haaglanden
Den Haag, Leidschendam-Voorburg, Rijswijk, Wassenaar, Zoetermeer.
Delft/Westland/Oostland
Delft, Lansingerland, Midden-Delfland, Pijnacker-Nootdorp, Westland.
Midden Holland
Bergambacht, Bodegraven-Reeuwijk, Boskoop, Gouda, Nederlek, Ouderkerk, Schoonhoven, Vlist, Waddinxveen, Zuidplas.
Rotterdam
Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel, Rotterdam.
Nieuwe Waterweg Noord
Maassluis, Schiedam, Vlaardingen.
Zuid-Hollandse Eilanden
Albrandswaard, Barendrecht, Bernisse, Binnenmaas, Brielle, Cromstrijen, Goeree-Overflakkee, Hellevoetsluis, Korendijk, OudBeijerland, Ridderkerk, Spijkenisse, Strijen, Westvoorne.
Waardenland
Alblasserdam, Dordrecht, Giessenlanden, Gorinchem, Hardinxveld-Giessendam, Hendrik-Ido-Ambacht, Leerdam, Molenwaard, Papendrecht, Sliedrecht, Zederik, Zwijndrecht.
Zeeland
Borsele, Goes, Hulst, Kapelle, Middelburg, Noord-Beveland, Reimerswaal, Schouwen-Duiveland, Sluis, Terneuzen, Tholen, Veere, Vlissingen.
West-Brabant
Aalburg, Alphen-Chaam, Baarle-Nassau, Bergen op Zoom, Breda, Drimmelen, Etten-Leur, Geertruidenberg, Halderberge, Moerdijk, Oosterhout, Roosendaal, Rucphen, Steenbergen, Werkendam, Woensdrecht, Woudrichem, Zundert.
Midden-Brabant
Dongen, Gilze en Rijen, Goirle, Heusden, Hilvarenbeek, Loon op Zand, Oisterwijk, Tilburg, Waalwijk.
Noordoost Brabant
Bernheze, Boekel, Boxmeer, Boxtel, Cuijk, Grave, Haaren, Landerd, Maasdonk, Maasdriel, Mill en Sint Hubert, Oss, Schijndel, ‘sHertogenbosch, Sint Anthonis, Sint-Michielsgestel, Sint-Oedenrode, Uden, Veghel, Vught, Zaltbommel.
Zuid Oost-Brabant
Asten, Bergeijk, Best, Bladel, Cranendonck, Deurne, Eersel, Eindhoven, Geldrop-Mierlo, Gemert-Bakel, Heeze-Leende, Helmond, Laarbeek, Nuenen, Gerwen en Nederwetten, Oirschot, Reusel-De Mierden, Someren, Son en Breugel, Valkenswaard, Veldhoven, Waalre.
Noord- en Midden-
Beesel, Bergen lb, Echt-Susteren, Horst aan de Maas, Leudal,
Limburg
Maasgouw, Nederweert, Peel en Maas, Roerdalen, Roermond, Venlo, Venray, Weert.
Zuid-Limburg
Beek, Brunssum, Eijsden-Margraten, Gulpen-Wittem, Heerlen, Kerkrade, Landgraaf, Maastricht, Meerssen, Nuth, Onderbanken, Schinnen, Simpelveld, Sittard-Geleen, Stein, Vaals, Valkenburg aan de Geul, Voerendaal.
Middel-IJssel
Deventer, Olst-Wijhe, Raalte, Voorst.
Inschrijvingsverklaring 2016 - Sector Gehandicaptenzorg
Pagina 6
