OVEREENKOMST 2015 ZORGKANTOOR ZORGAANBIEDER WLZ ten behoeve van Subsidieregeling eerstelijnsverblijf op grond van artikel 11.1.5 Wlz Deel I: instellingsgebonden deel
DEEL I: INSTELLINGSGEBONDEN DEEL DEEL I.A: ALGEMENE GEGEVENS De ondergetekenden, partijen bij deze overeenkomst: I.A
Stichting Zorgkantoor Menzis, namens de zorgverzekeraars die zich conform artikel 33 AWBZ tot uitvoering van de AWBZ hebben aangemeld,
hierna genoemd ‘het Zorgkantoor’, en
I.B
De zorgaanbieder T.a.v. Correspondentie adres Postcode / plaats Stichtings AGB-code NZa-code KvK-nummer
: : : : : : :
verder te noemen ‘de zorgaanbieder’. I.C
Deze overeenkomst heeft betrekking op de volgende regio´s zoals beschreven in bijlage 1.
I.D
Overwegende dat: Op grond van artikel 11.1.5 Wet langdurige zorg de mogelijkheid is geopend een regeling voor tijdelijke subsidie vast te stellen voor het verstrekken van medisch noodzakelijk kortdurend verblijf in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden, waarbij 24-uurs toezicht of zorg in de nabijheid aanwezig is, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg; Het Zorginstituut op grond van deze subsidieregeling een subsidie verstrekt aan een Wlzuitvoerder voor het door een instelling doen verlenen aan verzekerden die wonen in de regio’s waarvoor de Wlz-uitvoerder als Zorgkantoor is aangewezen; Zorgkantoren daartoe overeenkomsten afsluiten met zorgaanbieders;
I.E
De contractuele relatie tussen partijen wordt beheerst door: De geldende wet- en (lagere) regelgeving, waaronder de NZa-beleidsregels en de afspraken en regels zoals beschreven in de genoemde addenda. De genoemde addenda vormen veelal een nadere uitwerking van onderwerpen die aan bod komen in de Delen I en II en vormen een integraal onderdeel van de overeenkomst tussen partijen. In het verlengde daarvan geeft het bepaalde in de addenda invulling aan de contractuele relatie tussen partijen. Bij tegenstrijdigheden geldt dat Deel I in rangorde voorgaat op Deel II, tenzij uitdrukkelijk anders is aangegeven. Deel I Instellingsgebonden deel, waar in deel A de algemene gegevens zijn opgenomen en deel B waarin de zorgaanbiedergebonden afspraken zijn opgenomen, waaronder de financiële afspraken tussen zorgaanbieder en Zorgkantoor. Deel II Algemeen deel, waarin de afspraken zijn opgenomen die landelijk gelden voor alle betrekkingen tussen zorgaanbieders en zorgkantoren. Deze afspraken hebben betrekking op het leveren, declareren en financieren van zorg, en zijn landelijk uniform ten behoeve van het beperken van de administratieve lasten van zowel zorgaanbieders als zorgkantoren.
De volgende addenda zijn van toepassing en maken integraal onderdeel uit van deze overeenkomst. Het betreft de meest actuele versie van: 1. het door de zorgaanbieder en het Zorgkantoor overeengekomen (basis) Budgetafspraak 2. het Voorschrift Zorgtoewijzing subsidieregelingen Wlz 2015; 3. het Declaratieprotocol Wlz 2015;
I.F Deze overeenkomst is van kracht vanaf 1 januari 2015 en is aangegaan voor bepaalde tijd te weten tot en met 31 december 2015.
In tweevoud opgemaakt en ondertekend: Het Zorgkantoor
De zorgaanbieder
Vertegenwoordigd door
Op (datum) te (plaats)
Op (datum) te (plaats)
OVEREENKOMST 2015 ZORGKANTOOR ZORGAANBIEDER ten behoeve van Subsidieregeling eerstelijnsverblijf op grond van artikel 11.1.5 Wlz Deel I.B: Zorgaanbiedergebonden afspraken
DEEL I.B: ZORGAANBIEDERGEBONDEN AFSPRAKEN De zorgaanbiedergebonden afspraken volgen uit het overleg tussen de zorginkoper en de zorgaanbieder. Deze afspraken maken onlosmakelijk onderdeel uit van deze overeenkomst. Artikel 1: Zorgaanbiedergebonden afspraken
1. De (basis) budgetafspraak is gebaseerd op het landelijk overeengekomen tarief van 98% van de NZa prestaties voor zorgzwaartepakketten (Z codes) 2015 voor de prestaties VV3, VV6 en VV10 vermenigvuldigd met de door de zorgaanbieder gerealiseerde kortdurende indicaties van januari tot en met juni 2014 geëxtrapoleerd naar het gehele jaar 2014. 2. De budgetafspraak is leidend, de aanbieder heeft geen recht op meer vergoeding dan de budgetafspraak. Indien de verwachte realisatie over 2015 lager uitkomt dan de financiële afspraak zoals deze in het budgetformulier is opgenomen, is het Zorgkantoor bevoegd eenzijdig het budgetformulier te wijzigen teneinde deze financiële ruimte te benutten voor herschikkingen binnen de Zorgkantoorregio, dan wel binnen de Zorgkantoorregio’s van de Wlz-uitvoerder. 3. Zorgkantoor informeert de aanbieder over de uitnutting van de financiële middelen van de subsidieregeling, ten behoeve van eventuele aanvullende afspraken in de herschikking binnen de subsidieregeling eerstelijnsverblijf.
OVEREENKOMST 2015 ZORGKANTOOR ZORGAANBIEDER ten behoeve van Subsidieregeling eerstelijnsverblijf op grond van artikel 11.1.5 Wlz Deel II: Algemeen deel
DEEL II: ALGEMEEN DEEL Intentie en afbakening Het doel van deze overeenkomst is het maken van afspraken over het door een zorgaanbieder doen verlenen van kortdurend verblijf aan verzekerden die wonen in de regio’s waarvoor de Wlz-uitvoerder als Zorgkantoor is aangewezen conform de subsidieregeling eerstelijnsverblijf Bij de (beleidsmatige) keuzes van de zorgaanbieder in de te leveren zorg, zoekt de zorgaanbieder de optimale balans tussen het individuele cliëntenbelang, het collectieve cliëntenbelang, de effectiviteit van de zorg en de kosten ervan.
Begrippen 1. AZR: Een systeem dat op cliëntniveau elektronisch gegevens uitwisselt tussen ketenpartijen. Dit gebeurt met inachtneming van landelijk vastgestelde standaarden. De verantwoordelijkheid voor de uitvoering van de afzonderlijke processen is verdeeld over de ketenpartijen. 2. BSN:. Het burgerservicenummer, bedoeld in artikel 1, onderdeel b, van de Wet algemene bepalingen burgerservicenummer. 3. Controle: De controle door het Zorgkantoor uitgevoerd met inachtneming van de Wlz, de regeling controle en administratie Wlz -verzekeraars en Besluit Langdurige zorg en verwante regelingen. 4. Dossierhouder: De dossierhouder is de zorgaanbieder die als voorkeurszorgaanbieder intramurale zorg is aangewezen door de verzekerde met een indicatie voor verblijf, zoals verder gespecificeerd of omschreven in het Voorschrift zorgtoewijzing subsidieregelingen Wlz 2015. 5. Eerstelijnsverblijf: Medisch noodzakelijk kortdurend verblijf in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden, waarbij 24-uurs toezicht of zorg in de nabijheid aanwezig is, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg. 6. Fraude: Onder fraude wordt verstaan het opzettelijk plegen of trachten te plegen van valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van schuldeisers of rechthebbenden en/of verduistering bij de uitvoering van deze subsidieregeling door de zorgaanbieder, met het doel een prestatie, vergoeding, betaling of ander voordeel te krijgen waarop de zorgaanbieder geen recht heeft of recht kan hebben. 7. Indicatiebesluit: Het besluit van het daartoe bevoegde indicatieorgaan waarin de zorgaanspraak van een verzekerde is vastgesteld. 8. Partijen: Het Zorgkantoor en de zorgaanbieder, zoals nader gespecificeerd in Deel I van de overeenkomst.
9. Verzekerde: Degene die verzekerd is ingevolge de Wlz en als zodanig bij een Wlz-uitvoerder is ingeschreven. 10. Wlz Wet langdurige zorg, in werking tredend per 1 januari 2015. 11. Wlz-uitvoerder Rechtspersoon die geen zorgverzekeraar is, die zich overeenkomstig artikel 4.1.1 Wlz heeft aangemeld voor de uitvoering van deze wet, het Zorgkantoor daaronder begrepen; 12. Zorgaanbieder: De zorgaanbieder, zoals nader gespecificeerd in Deel I van de overeenkomst. 13. Zorg c.q. zorgverlening: De zorg, omschreven bij of krachtens het bepaalde in de subsidieregeling eerstelijnsverblijf. voor zover de zorgaanbieder daarvoor is toegelaten (WTZi) en waarover een basis budgetafspraak is gemaakt. 14. Zorgkantoor: Het Zorgkantoor, zoals nader gespecificeerd in Deel I van de overeenkomst. 15. Zorgkantoorregio: De regio waarin het Zorgkantoor actief is. 16. Zorgplan: Een concrete invulling van de door de zorgaanbieder te verlenen zorg per verzekerde, gebaseerd op de geïndiceerde zorg. Het zorgplan wordt overeengekomen tussen verzekerde en de zorgaanbieder. Het zorgplan wordt ook wel behandelplan, individueel begeleidingsplan of ondersteuningsplan genoemd. 17. Zorgverleningsovereenkomst: De individuele dienstverleningsovereenkomst tussen verzekerde en zorgaanbieder over de zorg, waarin de rechten en plichten van verzekerde en zorgaanbieder zijn vastgelegd.
Hoofdstuk 1: Levering van Zorg Artikel 1: Zorglevering Lid 1 De zorgaanbieder handelt volgens het Voorschrift Zorgtoewijzing Subsidieregelingen Wlz 2015. Lid 2 De zorgaanbieder verbindt zich om, met inachtneming van zijn toelating en hetgeen tussen partijen is overeengekomen aan basisafspraken, zorg te verlenen aan de verzekerde die zich daartoe tot hem wendt en zorg te verlenen op basis van het indicatiebesluit van het CIZ en conform het voorschrift zorgtoewijzing Subsidieregelingen Wlz 2015. Lid 3 De zorgaanbieder verplicht zich om kwalitatief verantwoorde, doelmatige en doeltreffende zorg te leveren. Hieronder wordt verstaan: Zorg die beantwoordt aan de stand van wetenschap en praktijk en die gebruikelijk is in de kring van beroepsgenoten (kwalitatief verantwoord) en die cliëntgericht, doeltreffend voor cliënt en doelmatig in de zin van een optimale inzet van mensen en middelen wordt verleend en die naar maatstaven van redelijkheid is afgestemd op de reële behoefte van de verzekerde (doeltreffend en doelmatig). De zorg is bovendien proportioneel zodat onder- en overgebruik van zorg wordt vermeden. Teneinde aan deze verplichtingen te kunnen voldoen, beschikt de zorgaanbieder over voldoende gekwalificeerd personeel. Het personeel kan de verzekerden en het Zorgkantoor in de Nederlandse taal te woord staan. Lid 4 De verzekerde heeft in het kader van deze overeenkomst geen recht op bovenbudgettaire verstrekkingen ten laste van de Wlz, zoals hulpmiddelen. Deze komen in voorkomend geval ten laste van de eigen zorgverzekering op grond van de Zorgverzekeringswet. Artikel 2: Zorgplan Lid 1 De zorgaanbieder handelt conform artikel 8 van de Wlz . Lid 2 De zorgaanbieder leeft de voor de sector geldende meest recente algemene voorwaarden die betrekking hebben op de relatie cliënt-zorgaanbieder van de brancheorganisatie(s) na. Lid 3 In het zorgplan is vastgelegd of er sprake is van mantelzorg en welke afspraken er zijn gemaakt met de mantelzorger(s). Evenals de eventuele hulp die die mantelzorger aanvullend op de door de zorgaanbieder verleende zorg kan en wil bieden. Lid 4 De zorgverleningsovereenkomst en het zorgplan dienen te worden ondertekend door de zorgaanbieder en de verzekerde en/of diens vertegenwoordiger. Als de zorgaanbieder aantoont zich herhaaldelijk te hebben ingespannen voor ondertekening, maar de verzekerde en/of diens vertegenwoordiger blijft weigeren zonder opgave van reden, dan maakt de zorgaanbieder hiervan aantekening in het zorgplan. Indien de aard en/of de omvang van de te leveren zorg verandert ten opzichte van de afspraken in het zorgplan wordt dit in overleg met de verzekerde en/of diens vertegenwoordiger gedaan. Voor deze wijziging tekenen zowel de verzekerde en/of diens vertegenwoordiger, als de zorgaanbieder.
Artikel 3: Continuïteit van de zorglevering Lid 1 De zorgaanbieder garandeert de continuïteit van de zorg. Lid 2 De zorgaanbieder is verplicht om bij risicovolle omstandigheden die de continuïteit van de zorgverlening op enigerlei wijze (kunnen) bedreigen, in het bijzonder maar niet uitsluitend op financieel en zorginhoudelijk gebied, het Zorgkantoor terstond van die omstandigheden met inachtneming van privacyregels in kennis te stellen en dit schriftelijk te bevestigen. Hierbij geeft de zorgaanbieder het Zorgkantoor inzicht in alle relevante stukken die betrekking hebben op de problematiek. Het Zorgkantoor heeft het recht om, bij gerede twijfel, een extern (accountants)onderzoek in te stellen De continuïteit van zorg wordt in ieder geval beschouwd als risicovol indien: 1. er sprake is van (het ontstaan van) een negatieve reserve aanvaardbare kosten (RAK); 2. er gedurende de laatste 3 jaar sprake is (geweest) van materiele negatieve exploitatieresultaten; 3. en/of er sprake is van (het ontstaan van) liquiditeitsproblemen. Artikel 4: Cliëntstop Indien de zorgaanbieder voornemens is een cliëntenstop in te stellen voor alle verzekerden die zorg conform deze subsidieregeling willen afnemen, gaat hij daarover vooraf het overleg aan met het Zorgkantoor over een mogelijke oplossing. Dit gebeurt minimaal 5 werkdagen voorafgaand aan de cliëntenstop. Artikel 5: Zorgweigering en –beëindiging De zorgaanbieder handelt conform het addendum Voorschrift Zorgtoewijzing Subsidieregelingen Wlz 2015. Artikel 6: Indicatiestelling Aanvraag van de indicatie voor eerstelijnsverblijf kan enkel plaatsvinden door of in opdracht van de huisarts. Dit wordt opgevolgd door een indictiebesluit van het CIZ. Artikel 7: Controle op verzekeringsgerechtigdheid De Zorgaanbieder handelt conform het addendum Declaratieprotocol Wlz2015. Artikel 8: Aanvullende diensten De zorgaanbieder is gerechtigd om met de verzekerde een overeenkomst te sluiten over de levering van aanvullende producten en diensten die niet of niet meer onder de verzekerde aanspraak vallen op voorwaarde dat de zorgaanbieder de verzekerde op een zodanige, begrijpelijke, wijze heeft geïnformeerd dat deze weloverwogen een beslissing dienaangaande heeft kunnen nemen. De verzekerde heeft daarbij uitdrukkelijk de keuze om al dan niet van het desbetreffende product of de desbetreffende dienst gebruik te maken. Het beleid en de tarieven voor deze aanvullende producten of diensten moeten zijn vastgesteld in overleg met de (centrale) cliëntenraden van de zorgaanbieder. De zorgaanbieder dient de aanvullende producten of diensten waar de verzekerde een vergoeding voor moet betalen goed, eenvoudig te vinden en helder uitgelegd op zijn website te vermelden. De zorgaanbieder neemt bij bovenstaande de meest actuele richtlijnen zoals gepubliceerd op de website van het Zorginstituut Nederland in acht.
Hoofdstuk 2: Kwaliteit Artikel 9: Rapportage Inspectie voor de Gezondheidszorg De zorgaanbieder is verplicht het Zorgkantoor onverwijld in kennis te stellen en een afschrift te verstrekken van ieder openbaar rapport, dat de zorgaanbieder betreft, uitgebracht door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Openbare rapporten worden door de zorgaanbieder goed vindbaar voor de verzekerde op de website van de zorgaanbieder geplaatst. Artikel 10: Kwaliteit De zorgaanbieder draagt er zorg voor dat de zorgverlening binnen zijn organisatie tenminste voldoet aan de standaard die binnen de kring der beroepsgenoten algemeen aanvaard is. De zorgaanbieder beschikt over aantoonbaar bekwaam en/of gekwalificeerd personeel. De zorgaanbieder waarborgt dat de beroepsbeoefenaren bij de zorgverlening de eisen in acht nemen die voortvloeien uit de voor de beroepsgroep geldende wet- en regelgeving.
Hoofdstuk 3: Informatievoorziening, overleg en uitwisseling van gegevens Artikel 11: Informatievoorziening aan verzekerden Lid 1 De zorgaanbieder verschaft de verzekerde tenminste via de eigen website de meest actuele en recente informatie die relevant is voor het (zorg)aanbod, de wijze van uitvoering van zorg, specificaties en deskundigheden, kwaliteitsgegevens, wachttijden en wachtlijsten, weigeren/stopzetten zorg, overbruggingszorg, aanvullende dienstverlening en de tarieven daarvoor, financiële aspecten, klachtenafhandeling, rechten en inspraakmogelijkheden. Deze informatie dient gebruikersvriendelijk en eenvoudig toegankelijk te zijn, passend en begrijpelijk voor de doelgroep. De zorgaanbieder streeft er naar om contacten met de familie of vertegenwoordiger van de verzekerde zoveel mogelijk via dezelfde contactpersoon van de zorgaanbieder te laten verlopen. Lid 2 Via de website biedt het Zorgkantoor publieksinformatie per gecontracteerde zorgaanbieder: (i) algemene informatie en (ii) het gecontracteerd zorgaanbod. Het Zorgkantoor is samen met de zorgaanbieder verantwoordelijk voor het actueel houden van de publieksinformatie. Artikel 12: Informatievoorziening aan het Zorgkantoor Lid 1 Zorgaanbieders zijn verplicht om medewerking te verlenen aan informatieverzoeken van het Zorgkantoor, onder andere voor wat betreft de verantwoording van het Zorgkantoor aan de subsidieverstrekker (Zorginstituut Nederland) in het kader van de uitvoeringstoets door het Zorginstituut Nederland. Lid 2 Zorgaanbieder en Zorgkantoor verschaffen elkaar actief alle informatie die relevant is voor de uitvoering van deze overeenkomst en de wettelijke voorschriften die betrekking hebben op de levering van de zorg. De zorgaanbieder beschikt over een systeem van informatievoorziening dat borgt dat periodiek beschikbaar komende informatie over de zorgaanbieder, de door hem geleverde zorg en de kwaliteit van de zorg terstond aan het Zorgkantoor ter beschikking wordt gesteld. Het Zorgkantoor verschaft geen bedrijfsvertrouwelijke informatie over andere zorgaanbieders tenzij het wettelijk verplicht is die informatie openbaar te maken.
Hoofdstuk 4: AZR, registratie, verstrekking van gegevens Artikel 13: AZR De zorgaanbieder handelt conform de meest actuele processen zoals beschreven in het BEP-model. In dit BEP-model staan de bedrijfs-, operationele- en technische regels en standaarden.
Hoofdstuk 5: Controle Artikel 14: Controle en verstrekking van gegevens Lid 1 De controle vindt plaats door het Zorgkantoor met inachtneming van de beginselen van proportionaliteit en subsidiariteit en met inachtneming van het bepaalde bij of krachtens de Wlz en Blz, de subsidieregeling eerstelijnsverblijf en aanverwante regelingen. Lid 2 De zorgaanbieder is gehouden optimale medewerking te verlenen aan een (materiële) controle. Lid 3 Ten onrechte gedane betalingen leiden tot ten minste terugvordering van hetgeen onterecht voldaan is vermeerderd met wettelijke rente en te maken kosten, al dan niet door verrekeningen met nog openstaande dan wel toekomstige declaraties.
Hoofdstuk 6: Declaratie en betaling Artikel 15: Declaratie van de geleverde zorg De Zorgaanbieder handelt conform het addendum meest actuele declaratieprotocol. Artikel 16: Uitgangspunten voor betaling Lid 1 De vergoeding van de zorg vindt plaats overeenkomstig de afspraken die de zorgaanbieder en het Zorgkantoor hebben gemaakt en zoals vermeld in deze overeenkomst inclusief relevante addenda. Lid 2 De zorgaanbieder verplicht zich de productie te monitoren om te zorgen dat de productie binnen het overeengekomen basis budgetafspraak blijft. Het Zorgkantoor monitort ook en stopt de betaling indien het budget van de aanbieder is bereikt. Aanvullende productie kan alleen worden betaald als hiervoor afspraken zijn gemaakt tussen zorgaanbieder en Zorgkantoor (deel I van deze overeenkomst). Productie die wordt geleverd zonder afspraken met het Zorgkantoor is voor eigen rekening van de zorgaanbieder. Lid 3 Alleen die geleverde prestaties zoals beschreven in de subsidieregeling eerstelijnsverblijf en waarvoor de zorgaanbieder een basis budgetafspraak heeft gemaakt, worden vergoed. Afwezigheids- en mutatiedagen komen niet in aanmerking voor vergoeding. Lid 4 De zorgaanbieder heeft de plicht om de verzekerden te informeren zodat geen zorg bij de zorgverzekeraar in rekening wordt gebracht voor die dagen waarop bij het Zorgkantoor eerstelijnsverblijf voor deze verzekerde gedeclareerd wordt. De zorgaanbieder heeft eveneens de plicht om de verzekerde die een indicatie voor verblijf en behandeling conform deze subsidieregeling heeft en op zo’n plek verblijft, zodanig te informeren dat geen zorg als bedoeld in de subsidieregeling eerstelijnsverblijf bij de zorgverzekeraar in rekening wordt gebracht.
Hoofdstuk 7: Fraude, niet nakoming en geschillen Artikel 17: Fraude Lid 1 De zorgaanbieder verliest bij fraude het recht op vergoeding uit hoofde van deze overeenkomst, onverminderd zijn verplichting zorg te blijven leveren. Lid 2 Het Zorgkantoor spant zich in om onterechte declaraties en fraude in de zorg zoveel mogelijk te voorkomen en te bestrijden. Om die reden legt het Zorgkantoor (persoons)gegevens vast. Het kan deze gegevens delen met derden waarmee het samenwerkt aan de veiligheid en integriteit van het Zorgkantoor en van de branche. Bij constatering van fraude doet het Zorgkantoor aangifte. Het is algemeen beleid van het Zorgkantoor fraude en andere overtredingen van de Wmg te melden bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), ook als naar het oordeel van het Zorgkantoor bestuursrechtelijke afdoening door de NZa niet noodzakelijk is voor de desbetreffende zaak. De NZa registreert de melding en gebruikt de informatie eventueel voor het coördineren van onderzoeken en om inzicht te krijgen in de aard en omvang van onjuistheden en fraude in de zorg. Lid 3 Onterechte betalingen worden teruggevorderd dan wel verrekend. In geval van fraude hanteert het Zorgkantoor het uniform maatregelenbeleid (Maatregelenrichtlijn, Maatregelen zorgverzekeraars bij vastgestelde fraude, 7 oktober 2013), die zorgt voor een gezamenlijke basis voor het bepalen van maatregelen bij fraude. Artikel 18: Niet nakoming Lid 1 Indien de zorgaanbieder tekortschiet in de nakoming van één of meer verplichtingen uit deze overeenkomst stelt het Zorgkantoor hem deswege in gebreke, tenzij nakoming van de betreffende verplichting reeds blijvend onmogelijk is, in welk geval de zorgaanbieder onmiddellijk in verzuim is. Lid 2 De ingebrekestelling geschiedt schriftelijk waarbij aan de zorgaanbieder een redelijk termijn wordt gegund om alsnog zijn verplichtingen na te komen. Deze termijn heeft het karakter van een fatale termijn. Lid 3 In geval van niet nakoming van de verplichtingen uit deze overeenkomst of uit de Wlz-overeenkomst, behoudt het Zorgkantoor zich het recht voor deze overeenkomst te ontbinden. Lid 4 Onverminderd het bepaalde in lid 3 heeft het Zorgkantoor de mogelijkheid om, indien vast is komen te staan dat de zorgaanbieder de afspraken in deze overeenkomst niet nakomt, maatregelen te nemen. Dit kan onder andere zijn: de budgetafspraak wordt aangepast; (een deel van) het bedrag dat bestempeld is als onrechtmatige declaratie wordt teruggevorderd; een boete van maximaal 5% op de afgesproken tarieven wordt opgelegd; deze boete kan worden verrekend met ingediende, dan wel nog in te dienen nota’s de overeenkomst wordt opgezegd. Lid 5 Onverminderd het bepaalde in lid 3 is de Zorgaanbieder indien deze toerekenbaar tekort schiet in de nakoming van één of meer verplichtingen uit deze overeenkomst aansprakelijk voor vergoeding van de door het Zorgkantoor en haar verzekerden geleden c.q. te lijden schade, met dien verstande, dat het Zorgkantoor alles dient te ondernemen wat redelijkerwijs van hem gevergd kan worden om de schade te beperken. Deze aansprakelijkheid doet niet af aan de plicht van de zorgaanbieder om de zorg volgens de onderhavige overeenkomst naar behoren uit te voeren.
Hoofdstuk 8: Duur en einde overeenkomst Artikel 19: Duur en einde van deze overeenkomst Lid 1 Deze overeenkomst treedt in werking en eindigt op de in Deel I van deze overeenkomst genoemde data. Lid 2 Deze overeenkomst kan slechts eerder eindigen, geheel dan wel indien toepasselijk per Zorgkantoorregio of per zorgaanbieder, met goedvinden van het Zorgkantoor en de zorgaanbieder of op de gronden genoemd in deze overeenkomst inclusief addenda. Lid 3 Deze overeenkomst kan met onmiddellijke ingang, zonder gerechtelijke tussenkomst, geheel of gedeeltelijk worden beëindigd: 1. indien partijen niet meer voldoen aan de desbetreffende definities genoemd in de begrippenlijst van deze overeenkomst. 2. door een der partijen indien de wederpartij (voorlopige) surseance van betaling verkrijgt; 3. door een der partijen indien de wederpartij zich in staat van kennelijk onvermogen bevindt of het onderwerp uitmaakt van een procedure tot faillissement, gerechtelijk akkoord, vereffening, beslaglegging of van elke andere soortgelijke procedure; 4. door het Zorgkantoor indien de Zorgaanbieder wordt overgenomen door een derde, dan wel fuseert of splitst, overdracht van aandelen plaatsvindt of op enige andere vorm waarbij de zeggenschap over de onderneming aanmerkelijk wijzigt. Partijen plegen, indien de zorgaanbieder het Zorgkantoor tijdig hiervan op de hoogte heeft gesteld, voorafgaand hieraan overleg over de gevolgen van de overname, fusie of splitsing voor de zorgverlening aan verzekerden ten laste van de AWBZ; 5. door het Zorgkantoor indien de onderneming van de zorgaanbieder geheel of ten dele beëindigd wordt; 6. door het Zorgkantoor indien de zorgaanbieder zes aaneengesloten maanden geen zorg heeft verleend aan cliënten; 7. door een der partijen indien de wederpartij haar verplichtingen uit deze overeenkomst na een deugdelijke ingebrekestelling (voor zover vereist), niet, niet behoorlijk of niet tijdig nakomt, al dan niet blijkend uit de uitkomsten van een (materiële) controle; 8. door een der partijen, indien de wederpartij in een situatie van overmacht verkeert en indien is aan te nemen dat deze langer duurt dan dertig kalenderdagen; 9. door intrekking van de toelating van de instelling in gevolge de WTZi;
Lid 4 Onverminderd het bovenstaande is het Zorgkantoor in bovengenoemde gevallen ook gerechtigd deze overeenkomst niet geheel dan wel per Zorgkantoorregio of per zorgaanbieder te beëindigen maar met onmiddellijke ingang, eenzijdig zonder gerechtelijke tussenkomst, te wijzigen of deels te wijzigen en deels te beëindigen. Lid 5 Indien het Zorgkantoor, in de gevallen genoemd in lid 3, tot opzegging met onmiddellijke ingang overgaat, is de zorgaanbieder jegens het Zorgkantoor verplicht tot vergoeding van de schade die door opzegging ontstaat. Het Zorgkantoor is bij beëindiging, op welke wijze dan ook, van deze overeenkomst geen schadevergoeding uit welke hoofde dan ook aan de zorgaanbieder verschuldigd. Lid 6 In geval van beëindiging van de overeenkomst of beëindiging van de bedrijfsvoering van de zorgaanbieder werkt de zorgaanbieder mee aan de continuïteit van de zorgverlening aan de verzekerden. De zorgaanbieder werkt mee aan een zorgvuldige overdracht van verzekerden aan een andere, gecontracteerde, zorgaanbieder naar keuze van verzekerde en doet dit in overleg en na akkoord van het Zorgkantoor. Lid 7 De zorgaanbieder stelt op verzoek van het Zorgkantoor onverwijld een lijst ter beschikking met daarop de cliëntgegevens van de verzekerden die bij hem in zorg zijn. Tevens treedt de zorgaanbieder in overleg met het Zorgkantoor inzake de overdracht van de verzekerden.
Artikel 20: Financiële verantwoordelijkheid Lid 1 De zorgaanbieder past geen kruissubsidiëring toe tussen gelden ontvangen op grond van onderhavige overeenkomst gefinancierde zorg en enige andere activiteiten die binnen de organisatie plaatsvinden. Lid 2 De zorgaanbieder stelt zich niet garant voor derden tenzij het Zorgkantoor daarvoor schriftelijke toestemming geeft.
Lid 3 Indien het Zorgkantoor een voorschot heeft verstrekt is dat te allen tijde direct opeisbaar.
Hoofdstuk 9: Slotbepalingen Artikel 21: Algemene slotbepalingen Lid 1 Op deze overeenkomst is uitsluitend Nederlands recht van toepassing. Lid 2 Als aanpassing van deze overeenkomst noodzakelijk is, bijvoorbeeld om reden van een wijziging in relevante wet- of regelgeving of overheidsbeleid, treden partijen zo snel mogelijk met elkaar in overleg om de bepalingen die gewijzigd moeten worden aan te passen. Indien er geen overeenstemming wordt bereikt, kan elk der partijen de overeenkomst met inachtneming van een opzegtermijn van drie maanden opzeggen. Tussenkomst van de rechter is hier niet noodzakelijk. Lid 3 Geschillen over deze overeenkomst en de uitvoering ervan worden bij uitsluiting berecht door de bevoegde rechter in Den Haag.
Lid 4 Het Zorgkantoor behoudt zich het recht voor om een overeenkomst die is voorzien van doorhalingen en/of mededelingen van de zorgaanbieder van welke aard dan ook als ongeldig te beschouwen. Indien het Zorgkantoor van dit recht gebruik maakt, stelt hij de zorgaanbieder daarvan schriftelijk in kennis. In dat geval zendt het Zorgkantoor de zorgaanbieder eenmalig de ongewijzigde overeenkomst alsnog toe en wordt de zorgaanbieder in de gelegenheid gesteld binnen een termijn van drie weken door ondertekening en terugzending aan het Zorgkantoor de ongewijzigde overeenkomst alsnog tot stand te brengen. Lid 5 Indien één of meerdere bepalingen van deze overeenkomst nietig zijn of niet rechtsgeldig worden verklaard, blijven de overige bepalingen van de overeenkomst van kracht. Partijen plegen over de bepalingen die nietig zijn of niet rechtsgeldig zijn verklaard, overleg teneinde een vervangende regeling te treffen, zodanig dat in zijn geheel de strekking van deze overeenkomst behouden blijft. Lid 6 Op deze overeenkomst zijn algemene voorwaarden van de zorgaanbieder en/of derden (waaronder onderaannemers), onder welke naam of in de welke vorm dan ook, uitdrukkelijk niet van toepassing. Met uitzondering van de algemene voorwaarden die betrekking hebben op de relatie cliënt-zorgaanbieder van de brancheorganisatie(s) zoals gesteld in artikel 2 lid 3, voor zover deze niet strijdig zijn met wat er in deze overeenkomst is bepaald. Lid 7 Deze overeenkomst is mede gebaseerd op de procedure die het Zorgkantoor heeft gevolgd bij de totstandkoming van deze overeenkomst. De documenten die opgesteld zijn ten behoeve van die procedure maken deel uit van deze overeenkomst. Lid 8 Bepalingen van deze overeenkomst die materieel van betekenis blijven nadat de overeenkomst is geëindigd, behouden hun betekenis. Partijen kunnen van die bepalingen naleving verlangen. Artikel 22: Vrijwaring Lid 1 De zorgaanbieder zal het Zorgkantoor vrijwaren van en schadeloos stellen voor vorderingen die derden instellen tegen het Zorgkantoor in verband met het tekortschieten in de nakoming van de verplichtingen van de zorgaanbieder op grond van deze overeenkomst. Onderdeel van deze kosten vormen tevens redelijke kosten van rechtsbijstand die het Zorgkantoor in deze moet maken, tenzij al rechtens is vastgesteld dat de zorgaanbieder geen enkel verwijt gemaakt kan worden. Lid 2 Indien zich gedurende de looptijd van deze overeenkomst een schadeveroorzakende gebeurtenis voordoet die is gerelateerd aan de verplichting van het Zorgkantoor tot vergoeding van de geleverde zorg, geldt dat de aansprakelijkheid van het Zorgkantoor voor gevolgschade is uitgesloten. Artikel 23: Wijzigen van omstandigheden Lid 1 Partijen zijn gehouden elkaar tijdig te informeren indien en voor zover sprake is van zodanige ontwikkelingen dat deze van wezenlijke invloed kunnen zijn op een zorgvuldige uitvoering van deze overeenkomst. De zorgaanbieder informeert het Zorgkantoor altijd indien er sprake is van verandering van de juridische structuur, veranderingen ten aanzien van hetgeen in de bestuursverklaring verklaard is, het beëindigen van garantiestellingen of het tot stand komen dan wel beëindigen van deelnemingen. Lid 2 Indien gedurende de looptijd van deze overeenkomst, de overeengekomen zorg of een deel daarvan door een wijziging in wet- en regelgeving niet meer bij of krachtens deze subsidieregeling eerstelijnsverblijf vergoed wordt, eindigt van rechtswege dat deel van deze overeenkomst dat betrekking heeft op de dan niet meer vergoede zorg, en wel met ingang van de inwerkingtreding van de gewijzigde wet- of regelgeving. Het Zorgkantoor is in een dergelijke situatie niet gehouden tot enige (schade)vergoeding.
OVEREENKOMST 2015 ZORGKANTOOR ZORGAANBIEDER WLZ ten behoeve van Subsidieregeling eerstelijnsverblijf op grond van artikel 11.1.5 Wlz
BIJLAGE
BIJLAGE 1: Lijst van regio's Regio Groningen
Friesland
Drenthe Zwolle
Twente
Apeldoorn/Zutphen e.o. Arnhem
Nijmegen
Utrecht
Flevoland 't Gooi Noord-Holland-Noord
Kennemerland
Gemeenten (werkgebied) Appingedam, Bedum, Bellingwedde, De Marne, Delfzijl, Eemsmond, Groningen, Grootegast, Haren, Hoogezand-Sappemeer, Leek, Loppersum, Marum, Menterwolde, Oldambt, Pekela, Slochteren, Stadskanaal, Ten Boer, Veendam, Vlagtwedde, Winsum, Zuidhorn. Achtkarspelen, Ameland, Dantumadiel, De Friese Meren, Dongeradeel, Ferwerderadiel, Franekeradeel, Harlingen, Heerenveen, Het Bildt, Kollumerland en Nieuwkruisland, Leeuwarden, Leeuwarderadeel, Lemsterland, Littenseradiel, Menameradiel, Ooststellingwerf, Opsterland, Schiermonnikoog, Smallingerland, Súdwest Fryslân, Terschelling, Tytsjerksteradiel, Vlieland, Weststellingwerf. Aa en Hunze, Assen, Borger-Odoorn, Coevorden, De Wolden, Emmen, Hoogeveen, Meppel, Midden-Drenthe, Noordenveld, Tynaarlo, Westerveld. Dalfsen, Elburg, Ermelo, Hardenberg, Harderwijk, Hattem, Kampen, Nunspeet, Oldebroek, Ommen, Putten, Staphorst, Steenwijkerland, Zwartewaterland, Zwolle. Almelo, Borne, Dinkelland, Enschede, Haaksbergen, Hellendoorn, Hengelo, Hof van Twente, Losser, Oldenzaal, Rijssen-Holten, Tubbergen, Twenterand, Wierden. Apeldoorn, Brummen, Epe, Heerde, Lochem, Zutphen. Aalten, Arnhem, Barneveld, Berkelland, Bronckhorst, Doesburg, Doetinchem, Duiven, Ede, Lingewaard, Montferland, Oost-Gelre, Oude IJsselstreek, Overbetuwe, Renkum, Rheden, Rijnwaarden, Rozendaal, Scherpenzeel, Wageningen, Westervoort, Winterswijk, Zevenaar. Beuningen, Buren, Culemborg, Druten, Geldermalsen, Gennep, Groesbeek, Heumen, Lingewaal, Millingen aan de Rijn, Mook en Middelaar, NederBetuwe, Neerijnen, Nijmegen, Tiel, Ubbergen, West Maas en Waal, Wijchen. Amersfoort, Baarn, Bunnik, Bunschoten, De Bilt, De Ronde Venen, Houten, IJsselstein, Leusden, Loenen, Lopik, Montfoort, Nieuwegein, Nijkerk, Oudewater, Renswoude, Rhenen, Soest, Stichtse Vecht, Utrecht, Utrechtse Heuvelrug, Veenendaal, Vianen, Wijk bij Duurstede, Woerden, Woudenberg, Zeist. Dronten, Lelystad, Noordoostpolder, Urk, Zeewolde. Almere, Blaricum, Bussum, Eemnes, Hilversum, Huizen, Laren, Muiden, Naarden, Weesp, Wijdemeren. Alkmaar, Bergen nh, Den Helder, Drechterland, Enkhuizen, Graft-De Rijp, Heerhugowaard, Heiloo, Hollands Kroon, Hoorn, Koggenland, Langedijk, Medemblik, Opmeer, Schagen, Schermer, Stede Broec, Texel. Beverwijk, Bloemendaal, Castricum, Haarlem, Haarlemmerliede en Spaarnwoude, Heemskerk, Heemstede, Uitgeest, Velsen, Zandvoort.
Zaanstreek/Waterland Amsterdam Amstelland en Meerlanden Zuid-Holland-Noord
de
Haaglanden Delft/Westland/Oostland Midden Holland Rotterdam Nieuwe Waterweg Noord Zuid-Hollandse Eilanden
Waardenland
Zeeland West-Brabant
Midden-Brabant Noordoost Brabant
Zuid Oost-Brabant
Noord- en Midden-Limburg Zuid-Limburg
Middel-IJssel
Beemster, Edam-Volendam, Landsmeer, Oostzaan, Purmerend, Waterland, Wormerland, Zaanstad, Zeevang. Amsterdam, Diemen. Aalsmeer, Amstelveen, Haarlemmermeer, Ouder-Amstel, Uithoorn. Alphen aan den Rijn, Hillegom, Kaag en Braassem, Katwijk, Leiden, Leiderdorp, Lisse, Nieuwkoop, Noordwijk, Noordwijkerhout, Oegstgeest, Rijnwoude, Teylingen, Voorschoten, Zoeterwoude. Den Haag, Leidschendam-Voorburg, Rijswijk, Wassenaar, Zoetermeer. Delft, Lansingerland, Midden-Delfland, Pijnacker-Nootdorp, Westland. Bergambacht, Bodegraven-Reeuwijk, Boskoop, Gouda, Nederlek, Ouderkerk, Schoonhoven, Vlist, Waddinxveen, Zuidplas. Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel, Rotterdam. Maassluis, Schiedam, Vlaardingen. Albrandswaard, Barendrecht, Bernisse, Binnenmaas, Brielle, Cromstrijen, Goeree-Overflakkee, Hellevoetsluis, Korendijk, Oud-Beijerland, Ridderkerk, Spijkenisse, Strijen, Westvoorne. Alblasserdam, Dordrecht, Giessenlanden, Gorinchem, Hardinxveld-Giessendam, Hendrik-Ido-Ambacht, Leerdam, Molenwaard, Papendrecht, Sliedrecht, Zederik, Zwijndrecht. Borsele, Goes, Hulst, Kapelle, Middelburg, Noord-Beveland, Reimerswaal, Schouwen-Duiveland, Sluis, Terneuzen, Tholen, Veere, Vlissingen. Aalburg, Alphen-Chaam, Baarle-Nassau, Bergen op Zoom, Breda, Drimmelen, Etten-Leur, Geertruidenberg, Halderberge, Moerdijk, Oosterhout, Roosendaal, Rucphen, Steenbergen, Werkendam, Woensdrecht, Woudrichem, Zundert. Dongen, Gilze en Rijen, Goirle, Heusden, Hilvarenbeek, Loon op Zand, Oisterwijk, Tilburg, Waalwijk. Bernheze, Boekel, Boxmeer, Boxtel, Cuijk, Grave, Haaren, Landerd, Maasdonk, Maasdriel, Mill en Sint Hubert, Oss, Schijndel, ‘sHertogenbosch, Sint Anthonis, Sint-Michielsgestel, Sint-Oedenrode, Uden, Veghel, Vught, Zaltbommel. Asten, Bergeijk, Best, Bladel, Cranendonck, Deurne, Eersel, Eindhoven, Geldrop-Mierlo, Gemert-Bakel, Heeze-Leende, Helmond, Laarbeek, Nuenen, Gerwen en Nederwetten, Oirschot, Reusel-De Mierden, Someren, Son en Breugel, Valkenswaard, Veldhoven, Waalre. Beesel, Bergen lb, Echt-Susteren, Horst aan de Maas, Leudal, Maasgouw, Nederweert, Peel en Maas, Roerdalen, Roermond, Venlo, Venray, Weert. Beek, Brunssum, Eijsden-Margraten, Gulpen-Wittem, Heerlen, Kerkrade, Landgraaf, Maastricht, Meerssen, Nuth, Onderbanken, Schinnen, Simpelveld, Sittard-Geleen, Stein, Vaals, Valkenburg aan de Geul, Voerendaal. Deventer, Olst-Wijhe, Raalte, Voorst.
BIJLAGE Voorschrift Zorgtoewijzing subsidieregelingen Wlz 2015 Addendum bij overeenkomst 2015 Zorgkantoor-zorgaanbieder Wlz ten behoeve van subsidieregeling behandeling/eerstelijnsverblijf, op grond van artikel 11.1.5. Wlz
Voorschrift Zorgtoewijzing subsidieregelingen Wlz 2015 Addendum bij overeenkomst 2015 Zorgkantoor-zorgaanbieder Wlz ten behoeve van subsidieregeling behandeling/eerstelijnsverblijf, op grond van artikel 11.1.5. Wlz
Let op: Dit voorschrift is gebaseerd op het voorschrift zorgtoewijzing Wlz 2015. Op de hier na volgende pagina’s treft u dit voorschrift aan. De in dit document doorgehaalde passages zijn op de subsidieregelingen eerstelijnsverblijf en/of extramurale behandeling niet van toepassing.
Voorschrift Zorgtoewijzing Wlz Uniforme uitvoering in 2015 Addendum bij overeenkomst 2015 Zorgkantoor – Zorgaanbieder Wlz
Disclaimer De documenten opgesteld door het Zorgkantoor ten behoeve van de inkoop van langdurige zorg 2015 zijn onder voorbehoud van wijzigend beleid van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Het Zorgkantoor behoudt zich het recht voor om een correctie in de inkoopdocumenten, de procedure en wijziging of aanpassing van de voorschriften van de inkoopprocedure toe te passen indien na bekendmaking van deze documenten maatregelen door de overheid worden getroffen die van invloed zijn op de beschikbare contracteerruimte, de afspraken die het Zorgkantoor met zorgaanbieders op grond van deze maatregelen dienen te maken dan wel een wijziging betreffende de Wlz-regelgeving.
Voorwoord Voor u ligt het voorschrift zorgtoewijzing 2015. Dit document maakt onderdeel uit van de overeenkomst Wlz 2015. Alle documenten behorende bij de overeenkomst worden gepubliceerd op de websites van de zorgkantoren en op www.zn.nl. De inhoud van het voorschrift is toegeschreven naar de voorgenomen invoering van de Wlz per 2015. Naast de reguliere actualisatie van het voorschrift, waarbij jaarlijks op basis van opmerkingen van zowel zorgaanbieders, zorgbranches als zorgkantoren de inhoud wordt verbeterd, hebben dit jaar ook aanpassingen plaatsgevonden als gevolg van de invoering van de Wlz per 2015.
1.1
Context
De langdurige zorg staat aan de vooravond van een belangrijke hervorming en transitie, waarvan de kaders nog niet geheel duidelijk zijn. Zo dient er onder andere nog besluitvorming te worden geformuleerd over de Wet langdurige zorg (hierna: Wlz) door het ministerie van VWS. Binnen deze context treffen de zorgkantoren de voorbereidingen voor het proces van zorgtoewijzing in 2015. Uitgangspunt van de zorgkantoren is het voeren van een bestendig beleid. De invoering van de Wlz per 2015 zorgt voor een aantal wijzigingen in het voorschrift zorgtoewijzing in vergelijking met 2014. Deze wijzigingen moeten gezien worden in het licht van 2015 als ingroei jaar voor de invoering van de Wlz. De definitieve wetteksten worden pas eind 2014 officieel gepubliceerd waardoor het niet mogelijk is om per 1 januari 2015 volledig conform de wetgeving te werken. Dit document is echter wel geschreven in het licht van de eindsituatie. In samenspraak met het ministerie van VWS en de NZa werken de zorgkantoren toe naar het volledig voldoen aan de Wlz per 1 januari 2016. Vanzelfsprekend worden zorgaanbieders actief gewezen op de wijzigingen in het Voorschrift Zorgtoewijzing 2015.
1.2
Doelstelling voorschrift
Dit voorschrift zorgtoewijzing geldt voor heel Nederland en heeft een uniforme uitvoering van het zorgtoewijzingsproces bij de verschillende zorgkantoren tot doel waarmee de administratieve lasten bij zorgaanbieders worden teruggedrongen. Alle ketenpartijen in de Wlz zijn gebaat bij een eenduidige verwerking van de administratieve processen. De zorgaanbieder kan de zorgtoewijzingsprocessen zo, ongeacht het Zorgkantoor waar deze betrekking op hebben, op een eenduidige wijze afhandelen. Deze uniforme werkwijze brengt eveneens een vergelijkbaar recht op overbruggingszorg of alternatieve zorg voor alle cliënten in Nederland met zich mee. Status voorschrift zorgtoewijzing Het voorschrift zorgtoewijzing is opgesteld door ZN en maakt deel uit van de overeenkomst Wlz 2015 tussen zorgkantoren en zorgaanbieders. Zorgkantoren hebben de mogelijkheid om op onderwerpen die niet in het voorschrift zijn opgenomen, aanvullend beleid te publiceren. Dit beleid maakt onlosmakelijk onderdeel uit van het voorschrift zorgtoewijzing. Versiebeheer Voorschrift Zorgtoewijzing ZN is beheerder van het voorschrift zorgtoewijzing. Het voorschrift wordt periodiek getoetst aan wet- en regelgeving en aan landelijke beleidsontwikkelingen. Blijkt na toetsing dat het voorschrift gewijzigd moet worden dan draagt ZN hier zorg voor.
Leeswijzer 2.1
Inleiding
Dit document beschrijft de hoofdprocessen en uitzonderingen van zorgtoewijzing en is bedoeld voor de zorgkantoren en zorgaanbieders. In dit voorschrift worden de processtappen gevolgd die de cliënt in de zorgketen doorloopt. In dit voorschrift staan we stil bij de werkwijzen op het domein van de Wlz-zorg voor de zorgkantoren en zorgaanbieders. De Wlz kent formeel zorgprofielen en modules. In 2015 spreken we niet meer van functies en klassen behalve rondom de overbruggingszorg. Voor intramurale opname spreken we formeel nog van ZZP’s. Voor zorg thuis, ter vervanging van een opname, onderscheiden we VPT en MPT. Hier wordt verderop in het Voorschrift nog bij stil gestaan. In dit voorschrift worden de uitvoeringsafspraken die zijn gemaakt in de AWBZ, daar waar mogelijk en passend, binnen de Wlz voortgezet. Omdat geïndiceerde zorg niet altijd direct te leveren is of in een andere vorm geleverd wordt, zijn in dit voorschrift procedures opgenomen die in dat geval van toepassing zijn. Het voorschrift gaat uitdrukkelijk niet in op de professionele verantwoordelijkheid van de indicatieorganen (indicatiestelling) en de zorgaanbieders (zorglevering). De werkwijze rondom crisiszorg vormt geen onderdeel van dit document evenals de werkwijze rondom cliënten die in 2015 hun extramurale indicatie en bijpassende zorg behouden. Een aparte uitleg over het overgangsrecht en de betekenis ervan voor de verschillende doelgroepen wordt toegevoegd (pm). In bijlage A vindt u een lijst van gebruikte termen met bijbehorende definities.
2.2
Proces van zorgtoewijzing
In de Wlz-keten is de Wlz-uitvoerder verantwoordelijk voor het efficiënt organiseren en monitoren van het regionale proces van zorgtoewijzing en tijdige zorgverlening aan cliënten. De uitvoering mandateren de Wlz-uitvoerders aan de zorgkantoren. Bij de inrichting van dit proces moeten de ketenpartijen rekening houden met een rechtmatige en doelmatige inzet van zorg. Voor een rechtmatige inzet van zorg is het indicatiebesluit leidend. Voor de bepaling van de doelmatigheid van zorg wordt de zorg afgezet tegen de prijs (betaalbaarheid) en de mate waarin de indicatie wordt gebruikt.
Indicatie
Zorgtoewijzing
Zorglevering
Zorgtoewijzing is het proces tussen de indicatiestelling en de zorglevering. Het proces van zorgtoewijzing heeft betrekking op de afstemming tussen de vraag naar zorg en het aanbod van zorg. Vanuit het indicatieorgaan wordt een indicatie afgegeven die via het Zorgkantoor wordt toegewezen aan de gecontracteerde Wlz-zorgaanbieder die de zorg gaat leveren. Is de voorkeuraanbieder bij afgifte van het indicatiebesluit bekend, dan maakt het Zorgkantoor automatisch een zorgtoewijzingsbericht aan voor deze zorgaanbieder. Het Zorgkantoor start dit proces direct op bij ontvangst van het indicatiebesluitbericht. Is de voorkeur niet bekend, dan wordt de zorg na overleg met de cliënt door het Zorgkantoor aan een zorgaanbieder toegewezen.
Bij het omzetten van het geïndiceerde ZZP naar een zorgtoewijzingsbericht wordt door het Zorgkantoor vooraf niet gecontroleerd of dit past binnen de budgetafspraken met een zorgaanbieder. De zorgaanbieder heeft zelf de verantwoordelijkheid om te bepalen of het de toegewezen zorg ZZP mag worden geleverd. Is dat niet het geval, dan heeft de zorgaanbieder ook de verantwoordelijkheid om in overleg met de cliënt te bepalen of er een vervangend ZZP of een vervangend pakket voor zorg thuis ingezet kan worden. De zorgaanbieder kan de cliënt eventueel ook doorverwijzen naar een andere zorgaanbieder (zie hoofdstuk 5, dossierhouderschap). Deze handelswijze doet recht aan de keuzevrijheid van de cliënt.
2.3
Onafhankelijke cliëntondersteuning
De cliënt krijgt in de Wlz de mogelijkheid zich te wenden tot een onafhankelijke cliëntondersteuner. Deze kan bijvoorbeeld worden ingeschakeld bijvoorbeeld ter ondersteuning bij de zorgplanbespreking of wanneer cliënt niet tevreden is met het aanbod van de aanbieder of het Zorgkantoor. Het Zorgkantoor moet hierin voorzien.
2.4
Vecozo notitieverkeer
De ketenpartners (zorgaanbieders en zorgkantoren) gebruiken het Vecozo notitieverkeer voor de uitwisseling van het cliëntdossier en andere vertrouwelijke informatie over de cliënt. Deze verplichting geldt voor alle informatie met betrekking tot iWlz die niet in het iWlz-berichtenverkeer past.
Wlz-zorg 3.1
Inleiding
Wlz-zorg wordt door de gehele Wlz-keten in 2015 gecommuniceerd in de vorm van een zorgzwaartepakket (ZZP). In dit hoofdstuk worden de verschillende vormen van Wlz-zorg verduidelijkt. Daarnaast wordt ter inleiding op hoofdstuk 4 de uitgangspunten benoemd.
3.2
Uitgangspunten
1.
Zorgkantoren hanteren de volgende uitgangspunten: Als er sprake is van een structureel gewijzigde zorgvraag dan moet een nieuwe indicatie aangevraagd worden bij het indicatieorgaan.
2.
Een zorgaanbieder kan alléén zorg leveren voor die zorgeenheden (en prestaties) waarvoor hij is gecontracteerd door het Zorgkantoor. Het Zorgkantoor heeft daarbij de mogelijkheid om gedurende het jaar nieuwe prestaties met een zorgaanbieder af te spreken.
3.
Bij inzet van zorg die afwijkt van de gecontracteerde zorgeenheden (en prestaties) ligt het financiële risico bij de zorgaanbieder.
4.
In het kader van de (materiële) controles op rechtmatigheid moet de met de cliënt afgesproken zorg (zorgarrangement) door de zorgaanbieder transparant en navolgbaar worden gedocumenteerd in het zorgplan.
5.
De zorgaanbieder neemt met het ontvangen van een reguliere zorgtoewijzing voor verblijf het dossierhouderschap voor de betreffende cliënt op zich (zie hoofdstuk 5, dossierhouder).
6.
Bij het samenstellen van een zorgarrangement voor zorg thuis moet het persoonlijk plan van de cliënt worden meegenomen.
7.
Het Zorgkantoor en de zorgaanbieder wijzen de cliënt op het aanbod en de procedure van (onafhankelijke) cliëntondersteuning.
3.3
Vormen van Wlz-zorg
Een indicatie voor een ZZP binnen de Wlz verwijst naar de noodzaak van permanent toezicht en 24 uur per dag zorg dichtbij. In de beoordeling van de zorgbehoefte van een cliënt wordt bij het stellen van de indicatie door het CIZ geen rekening gehouden met de mogelijkheden van de aanwezige mantelzorg. Op het indicatiebesluit vermeldt het CIZ of er sprake is van zorg in natura opname, zorg in natura thuis of pgb. In de Wlz kan een indicatie in de volgende vormen verzilverd worden: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Volledig verblijf in een instelling (zorg in natura opname of opname bekostigd vanuit pgb) Volledig pakket thuis (zorg in natura thuis) Modulair pakket thuis (MPT) (zorg in natura thuis eventueel in combinatie met pgb) Verblijf in combinatie met zorg thuis (zorg in natura opname en thuis) Kortdurend verblijf naast MPT of VPT (zorg in natura thuis) Dagbesteding naast zorg met verblijf, VPT of MPT Partneropname
3.3.1 Volledig verblijf in een instelling Wij gaan ervan uit dat de leveringsvorm volledig verblijf in een instelling (zorg in natura met opname in een instelling) bij de lezers van dit voorschrift bekend is. Hier gaan we niet verder op in.
3.3.2 Volledig pakket thuis Bij een volledig pakket thuis (VPT) is de inhoud van de zorg vergelijkbaar met de zorg die de cliënt in een instelling zou krijgen. Er zijn belangrijk verschillen tussen zorg met verblijf en het VPT. Bij een VPT ontvangt de cliënt een compleet zorgpakket thuis in principe van één zorgaanbieder. Uitzondering hierop vormt de dagbesteding (functie begeleiding-groep) binnen de gehandicaptenzorg of de geestelijke gezondheidszorg. De cliënt kan deze van een andere zorgaanbieder ontvangen indien deze naast het ZZP is geïndiceerd. Het VPT bevat alle zorg die een cliënt ook in een instelling zou krijgen, maar dan thuis en bestaat uit: verpleging;
persoonlijke verzorging;
begeleiding;
Wlz-behandeling;
vervoer naar behandeling en/of begeleiding;
maaltijden (eten en drinken);
hulp bij het huishouden.
Bij een VPT: Is de cliënt voor behandeling van algemeen medische aard, zoals zorg van de huisarts, aangewezen op de Zorgverzekeringswet (Zvw). Dat wil zeggen dat de huisarts eindverantwoordelijk blijft voor de algemene behandeling. Ook voor behandeling van een psychiatrische aandoening, farmaceutische zorg, hulpmiddelen, tandheelkundige zorg en evt. kleding en individuele mobiliteitshulpmiddelen is de cliënt aangewezen op de Zvw.
Is de Specialist ouderen geneeskunde (SOG) of Arts voor verstandelijk gehandicapten (AVG- arts) verantwoordelijk voor de behandeling die voortkomt uit de specifieke aandoening van de cliënt
Woont de cliënt zelfstandig en betaalt deze zelf de woonkosten.
Heeft de cliënt recht op logeeropvang in een instelling op voorwaarde dat dit gebeurt om de mantelzorg te ontlasten. Heeft de cliënt recht op vervoer van en naar de dagbesteding als dit (medisch) noodzakelijk is. Heeft de cliënt, net zoals bij een opname, recht op het krijgen van maaltijden (eten en drinken) van de zorgaanbieder. Krijgt de cliënt net zoals bij zorg in natura met verblijf huishoudelijke hulp aangeboden. Kan de cliënt gebruik maken van de welzijnsvoorzieningen in de instelling maar het initiatief hiervoor ligt bij de cliënt. Is de cliënt zelf verantwoordelijk voor vervanging/reparatie van aan huis gerelateerde zaken (bijv. het vervangen van een lamp). Voor eventuele woningaanpassingen kan de cliënt in 2015 nog een beroep doen op de Wmo. Op de website van Zorginstituut Nederland staat beschreven wat het VPT inhoudt.
3.3.3 Modulair pakket thuis Een modulair pakket thuis (MPT) is van toepassing als de cliënt thuis wil blijven wonen en niet het volledige zorgaanbod nodig of wil afnemen dat hoort bij zorg met verblijf in een instelling of bij een VPT. Een MPT leveringsvorm is een bewuste keuze. Deze vorm wordt niet ingezet wanneer een cliënt wacht op een intramurale opname en er sprake is van overbruggingszorg . Het MPT kan de volgende zorg of delen ervan bevatten: verpleging; persoonlijke verzorging; begeleiding; Wlz-behandeling; vervoer naar behandeling en/of begeleiding. Bij een MPT: Wil de cliënt modules afnemen van het pakket aan zorg dat hij bij verblijf in een instelling zou ontvangen.
Kan de cliënt het MPT afnemen naast een PGB. Dit geldt voor cliënten die een deel van de zorg via een PGB willen organiseren en een deel niet.
Kan de cliënt verschillende modules (verpleging, verzorging, begeleiding) van de zorg afnemen bij verschillende zorgaanbieders.
Is de cliënt voor behandeling van algemeen medische aard, zoals zorg van de huisarts, aangewezen op de Zorgverzekeringswet (Zvw). Dat wil zeggen dat de huisarts eindverantwoordelijk blijft voor de algemene behandeling. Ook voor behandeling van een psychiatrische aandoening, farmaceutische zorg, hulpmiddelen, tandheelkundige zorg en evt. kleding en individuele mobiliteitshulpmiddelen is de cliënt aangewezen op de Zvw.
Is de Specialist ouderen geneeskunde (SOG) of Arts voor verstandelijk gehandicapten (AVG- arts) verantwoordelijk voor de behandeling die voortkomt uit de specifieke aandoening van de cliënt
Woont de cliënt zelfstandig en betaalt deze zelf de woonkosten evenals de kosten voor vervanging/reparatie van aan huis gerelateerde zaken.
Heeft de cliënt géén recht op het krijgen van maaltijden (eten en drinken) van een instelling.
Heeft de cliënt recht op vervoer van en naar de dagbesteding als dit (medisch) noodzakelijk is.
Heeft de cliënt recht op logeeropvang in een instelling op voorwaarde dat dit gebeurt om de mantelzorg te ontlasten (zie ook par 3.3.4).
Wordt de huishoudelijke hulp wanneer deze nodig is ingezet en bekostigd vanuit de Wmo.
Voor eventuele woningaanpassingen kan de cliënt in 2015 nog een beroep doen op de Wmo.
3.3.4 Verblijf in combinatie met zorg thuis Een cliënt kan ervoor kiezen om zorg in natura verblijf met opname in een instelling te combineren met zorg thuis. De cliënt beschikt over een indicatie voor zorg in natura verblijf (ZZP),al dan niet met dagbesteding. De cliënt gaat voor 4, 5 of 6 etmalen per week wonen in een verblijfsvoorziening, ongeacht de duur ervan, en benut op de resterende geïndiceerde etmalen voor zorg thuis. De zorgaanbieder (dossierhouder) die de geïndiceerde verblijfszorg levert is verantwoordelijk voor het organiseren van de zorg in de thuissituatie.
3.3.5 Kortdurend verblijf naast VPT of MPT De cliënt houdt in de Wlz recht op kortdurend verblijf (logeeropvang) van 1 tot 3 aaneengesloten etmalen per week, in een instelling op voorwaarde dat dit gebeurt om de mantelzorg te ontlasten.
3.3.6 Dagbesteding/Begeleiding-groep naast zorg met verblijf, VPT of MPT In de zorgzwaartepakketen voor de sector V&V is dagbesteding (de functie begeleiding-groep BGGRP) inbegrepen. Voor de gehandicaptenzorg kan het CIZ de functie begeleiding-groep als onderdeel van het ZZP indiceren De functie begeleiding-groep kan daardoor bij een andere zorgaanbieder worden afgenomen of via een PGB worden verzilverd.
3.3.7 Partneropname In de Wlz heeft een partner van een cliënt het recht om mee te verhuizen naar een Wlz-instelling voor verblijf. Dit kan zonder Wlz-indicatie en geldt in 2015 alleen voor de sector verpleging en verzorging. Partneropname in de gehandicaptenzorg (VG, ZG en LG) volgt in 2016. Wanneer de niet-geïndiceerde partner zorg nodig heeft dan moet daarvoor, afhankelijk van de zorgvraag, een beroep worden gedaan op de andere domeinen (Wmo en/of Zvw) of moet er een eigen Wlz-indicatie aangevraagd worden. De zorgaanbieder vraagt een ZZP 0 aan voor de partner die mee inhuist.
Zorgtoewijzing en levering 4.1
Inleiding
Dit hoofdstuk omschrijft de werkwijze voor de samenstelling van een zorgarrangement voor cliënten met een Wlz-indicatie.
4.2
Werkwijze
Het Zorgkantoor hanteert de volgende werkwijze: 1. De zorgaanbieder neemt na ontvangst van de zorgtoewijzing contact op met de cliënt om afspraken te maken over de zorgverlening. Dit gebeurt zo snel mogelijk, doch uiterlijk binnen twee werkdagen na ontvangst van het indicatiebesluit door de zorgaanbieder. Bij dit contact kan een derde, zoals een familielid of cliëntondersteuner/mantelzorger, betrokken zijn. 2. De voorkeur van de cliënt voor de leveringsvorm en aanbieder is leidend. Als er sprake is van een voorkeur voor leveringsvorm VPT, dan toetst de aanbieder en geeft advies aan het Zorgkantoor of het MPT of VPT verantwoord en doelmatig geleverd kan worden. Het Zorgkantoor neemt hierop het uiteindelijke besluit. 3. De voorkeur van de cliënt voor de leveringsvorm en de aanbieder is in principe ook leidend bij het toewijzen van overbruggingszorg.
4. De aanvraag voor overbruggingszorg of alternatieve zorg bevat alle noodzakelijke zorg in natura. Worden er zorgeenheden in PGB verzilverd, dan kunnen deze niet in de aanvraag aangepaste zorgtoewijzing (AAT) worden meegenomen. In de AAT moet rekening gehouden worden met het deel van de zorg dat in PGB verzilverd wordt. Er resteert daardoor minder mogelijkheid voor zorg in natura. Doelmatige inzet van zorg wordt getoetst tegen de vertaaltabel PGB (dit betreft een wijziging t.o.v. 2014). Het Zorgkantoor beoordeelt de aanvraag integraal. 5. De zorgaanbieder(s) maakt in afstemming met de cliënt -al dan niet tezamen met zijn mantelzorgers en/of persoonlijk netwerk- een individueel zorgplan. Hierin wordt vastgelegd hoe het zorgzwaartepakket wordt ingevuld. In geval van een VPT of MPT beoordeelt het Zorgkantoor de AAT met de voorgestelde zorg en legt de goedkeuring of afwijzing vast in een beschikking. Deze beschikking voor definitieve zorg wordt verstrekt aan de cliënt. De zorgaanbieder(s) krijgt een nieuwe zorgtoewijzing. 6. De te hanteren leveringsstatus in iWlz wordt uniform toegepast (Zie bijlage C leveringsstatussen).
4.3
Zorgtoewijzing
4.3.1 Te leveren zorgzwaartepakket zorg is gelijk aan geïndiceerd zorgzwaartepakket indicatie De zorgaanbieder levert de geïndiceerde en toegewezen zorg als: 1. uit overleg met de cliënt blijkt dat de toegewezen zorg overeenkomt met de daadwerkelijke zorgvraag van de cliënt. 2.
de zorgaanbieder hiervoor is gecontracteerd.
4.3.2 Te leveren zorgzwaartepakket wijkt af van geïndiceerd zorgzwaartepakket Is een zorgaanbieder niet gecontracteerd voor een geïndiceerd ZZP dan is er sprake van een instellingsvreemd ZZP. Heeft de cliënt voorkeur voor een zorgaanbieder die niet is gecontracteerd voor het geïndiceerde ZZP, dan moet de dossierhouder de cliënt hierover informeren. In overleg met de cliënt kan dan gekeken worden of er een alternatief instellingseigen ZZP kan worden ingezet. Indien de cliënt hiermee akkoord gaat kan de zorgaanbieder een alternatieve instellingseigen ZZP aanvragen bij het Zorgkantoor. De zorgkantoren hanteren uniforme uitgangspunten bij de vertaling naar een alternatief instellingseigen ZZP. Zie hiervoor bijlage D. Mutatiebericht (AAT) bij afwijking geïndiceerd Komt de zorgaanbieder met de cliënt overeen dat er een ander ZZP gewenst is dan oorspronkelijk geïndiceerd, dan moet de zorgaanbieder een aangepaste zorgtoewijzing aanvragen. Kan de zorgaanbieder het alternatief toegewezen ZZP direct leveren, dan meldt de zorgaanbieder de cliënt in zorg met een MAZ-bericht in iWlz. Kan de zorgaanbieder het alternatieve ZZP niet direct leveren en heeft de cliënt overbruggingszorg nodig, dan geldt de volgende handelswijze voor het aanvragen van overbruggingszorg. De zorgaanbieder vraagt overbruggingszorg aan op het regulier toegewezen (geïndiceerde) ZZP. Het is in iWlz namelijk niet mogelijk om overbruggingszorg aan te vragen op een alternatief toegewezen ZZP. Het alternatieve (instellingseigen) ZZP wordt pas aangevraagd als de cliënt daadwerkelijk kan worden opgenomen.
4.4
Er kan geen passend zorgarrangement worden geleverd door de voorkeursaanbieder
Kan de voorkeursaanbieder geen passend zorgarrangement leveren, dan zoekt deze in overleg met de cliënt naar een andere zorgaanbieder. Is er in afstemming met en met instemming van de cliënt een andere alternatieve zorgaanbieder gevonden dan wordt de zorgtoewijzing (via iWlz) overgedragen naar de nieuwe zorgaanbieder. Komt de zorgaanbieder er samen met de cliënt niet uit dan zal het Zorgkantoor op verzoek van deze zorgaanbieder de zorgtoewijzing terugnemen. De zorgaanbieder maakt gebruik van het Vecozo notitieverkeer om voorafgaand aan het sturen van berichten via iWlz schriftelijk het Zorgkantoor op de hoogte te stellen van de situatie. Het Zorgkantoor zoekt dan afstemming met cliënt voor een andere passende zorgaanbieder. Zie ook hoofdstuk 6, zorgweigering en zorgbeëindiging.
4.5
Overbruggingszorg
Een cliënt met een indicatie voor zorg in natura verblijf (ZZP) kan veelal niet direct in de verblijfsvoorziening terecht, maar komt op een wachtlijst. Dan geldt dat de dossierhouder verplicht is tot het regelen van overbruggingszorg tijdens de wachtperiode tot opname, als de cliënt hierop is aangewezen.
4.5.1 Aanvraag overbruggingszorg Voor het regelen van overbruggingszorg wordt de landelijke omzettingstabel als handvat gebruikt. De basis van de omzettingstabel is dezelfde als die gehanteerd is in 2014. Met behulp van deze tabel wordt het ZZP vertaald in een combinatie van in te zetten functies met bijbehorende klasse. Op basis van het gemiddelde van deze klassen en het bij de functie vastgestelde tarief wordt het budget berekend dat beschikbaar is voor het samenstellen van de reguliere overbruggingszorg (zie bijlage E). Met ingang van 2015 is uitloop van de klassen niet meer mogelijk. Klanten waarbij dit wel het geval is moeten voor 1 juli 2015 zijn opgenomen in een instelling of de overbruggingszorg moet zijn terug gebracht naar het gemiddelde van de klasse (tenzij de klant behoort tot een van de uitzonderingsgroepen). De zorgaanbieder stelt samen met de verzekerde (en indien noodzakelijk of wenselijk met een andere, door het Zorgkantoor gecontracteerde, aanbieder) een geïntegreerd zorgarrangement samen dat overeenstemt met de noodzakelijk geachte zorg, waarbij de aanspraak op zorg als kader dient. Net als binnen het ZZP kan bij het samenstellen van een arrangement voor overbruggingszorg worden afgeweken van de vertaling uit de omzettingstabel. Ofwel afhankelijk van de noodzakelijke overbruggingszorg voor een cliënt kan binnen het beschikbare budget flexibel worden geschoven met de in te zetten functies en klassen. Het uiteindelijk samengesteld zorgarrangement wordt aangevraagd via een AAT. Voor de aangevraagde overbruggingszorg geldt dat deze zorg zo snel mogelijk geleverd moet worden aan de cliënt. Om overbruggingszorg te kunnen inzetten moet er sprake zijn van een opnamewens van de cliënt.
4.5.2 VPT ter overbrugging Bij VPT-levering door een andere aanbieder dan de aanbieder van voorkeur is er sprake van overbruggingszorg. Bij het inregelen van VPT ter overbrugging wordt het ZZP via i-Wlz toegewezen als transferzorg (om duidelijk onderscheid te maken dat de cliënt wachtend staat). In de situatie waarbij cliënt al een VPT heeft (als alternatief) en cliënt na verloop van tijd toch een opnamewens heeft wordt een reguliere zorgtoewijzing op het ZZP gedaan met leveringsvorm ZIN. VPT wordt in dat geval overbruggingszorg.
4.5.2 Periode aanvraag overbruggingszorg Een aanvraag voor overbruggingszorg kan voor de looptijd van 6 maanden tot 1 jaar plaatsvinden. Met toestemming van het Zorgkantoor kan deze periode worden verlengd. De zorgaanbieder checkt minimaal 2 keer per jaar of situatie klant thuis nog te handhaven is. Uitgangspunt voor het aanvragen van overbruggingszorg is dat deze binnen 5 werkdagen na de zorgtoewijzing van het ZZP wordt aangevraagd.
4.6
Kortdurende opname (logeren) en behandeling individueel
In de berekening voor overbruggingszorg wordt kortdurende opname en behandeling individueel niet meegenomen. Deze kunnen indien nodig via de AAT wel worden aangevraagd. Het Zorgkantoor beoordeelt deze aanvraag.
4.6.1 Aanvullende regels behandeling bij overbruggingszorg Voor het aanvragen van Behandeling individueel als onderdeel van de overbruggingszorg of alternatieve zorg geldt een aantal aanvullende regels. Pas als aan deze regels wordt voldaan, heeft het zin om een aanvraag voor Behandeling in te dienen. De aanvragen worden beoordeeld door het Zorgkantoor: het geïndiceerde ZZP omvat behandeling.
er is een diagnose waarvoor behandeling nodig is.
de eindverantwoordelijkheid ligt bij een arts/behandelaar.
de behandeling wordt volgens een bepaalde methodiek toegepast.
het te behalen resultaat wordt vastgelegd in het zorgplan.
de aangevraagde behandeling mag geen onderdeel zijn van de Zorgverzekeringswet.
aanvragen voor behandeling bij overbruggingszorg worden voor maximaal 6 maanden toegekend. Verlenging is mogelijk in overleg met het Zorgkantoor.
aanvragen voor behandeling bij alternatieve zorg kunnen voor een periode van 6 maanden tot 1 jaar worden toegekend. Verlenging is mogelijk in overleg met het Zorgkantoor.
de aanvraag bevat een onderbouwing voor het aantal benodigde uren per week.
Voor het aanvragen van Dagbehandeling als onderdeel van overbruggingszorg geldt dat deze alleen kan worden aangevraagd mits passend binnen de prestatiebeschrijving van de NZa, te weten: Dagbehandeling ouderen som en pg.
Dagbehandeling VG emg.
Dagbehandeling VG kind (midden, zwaar, emg, gedrag).
Dagbehandeling LG (licht, midden, zwaar).
Dagbehandeling LVG.
4.7
Regelzorg
Afspraken rondom regelzorg 2014 komen te vervallen. Afspraken regelzorg 2015 (tussen de domeinen Wmo, Wlz en Zvw) worden ontwikkeld en zullen in de komende weken duidelijk worden.
4.8
Geen opnamewens
Is er een ZZP voor de cliënt geïndiceerd maar heeft deze geen opnamewens dan kan een Modulair Pakket Thuis (MPT) of een Volledig Pakket Thuis (VPT) als alternatief worden ingezet.
4.9
Volledig Pakket Thuis (VPT)
Binnen het VPT levert de zorgaanbieder alle zorg die bij het verblijf hoort bij de cliënt thuis. Het VPT is een vervanging van het ZZP. In afwachting van opname of ter overbrugging tot levering door aanbieder van voorkeur kan VPT ter overbrugging worden ingezet.
4.10 Modulair Pakket Thuis Het voorgestelde zorgarrangement moet liggen binnen de financiële grens van het PGB budget. De omvang van de zorglevering op cliëntniveau is per functie begrensd tot maximaal het gemiddelde van de klasse. Bij het samenstellen van het zorgarrangement kan worden afgeweken van de vertaling uit de omzettingstabel, mits passend binnen de financiële kaders. Voor bepaalde doelgroepen (bijvoorbeeld thuiswonende de kinderen) kan een uitzondering worden gemaakt die buiten de financiële kaders ligt. Het uiteindelijk samengesteld zorgarrangement wordt aangevraagd via een AAT. Het Zorgkantoor geeft een beschikking af. Deze wordt naar de cliënt gestuurd. De aanbieder ontvangt een nieuwe zorgtoewijzing. Een MPT wordt als alternatieve zorg toegewezen in functies en klassen waarbij de ZZP wordt ingetrokken. Ook voor deze situaties geldt dat de noodzakelijke kortdurende opname (functie 71) en behandeling individueel extra kan worden aangevraagd bovenop de reguliere extramurale zorg.
4.11 Palliatief Terminale Zorg Palliatieve terminale zorg is zorg die wordt geleverd in de laatste levensfase van een cliënt Cliënten kunnen ervoor kiezen om deze zorg thuis te ontvangen of in een instelling. Vanaf 2015 wordt de palliatieve zorg, afhankelijk van de wensen van de cliënt en zijn situatie bekostigd uit verschillende domeinen.
Palliatieve zorg voor cliënten met een Wlz indicatie die intramuraal zij opgenomen. De zorg wordt geleverd uit het ZZP dat de cliënt heeft.
Palliatieve zorg voor cliënten die een Wlz indicatie hebben (gehad) en thuis willen blijven: De palliatieve zorg wordt geleverd uit de ZZP indicatie in de vorm van VPT of MPT.
Palliatieve zorg thuis voor cliënten zonder Wlz indicatie die thuis willen blijven: De palliatieve zorg is vanaf 1 januari 2015 onderdeel van de aanspraak wijkverpleging in de Zvw.
Palliatieve zorg voor cliënten die geen Wlz indicatie hebben (gehad) en opgenomen willen worden: Cliënt kan een Wlz indicatie aanvragen voor een ZZP VV10 (palliatief terminale zorg (Ptz) met verblijf). De palliatieve zorg wordt intramuraal verzilverd.
4.12 MPT / VPT en logeren (1-3 etmalen per week) 4.12.1 MPT en logeren Het Zorgkantoor wijst functie 71 (kortdurende opname) toe aan de zorgaanbieder die het tijdelijk verblijf levert. Deze aanbieder kan tijdens het logeren zowel de verblijfscomponent als de zorgfuncties op functie 71 declareren.
4.12.2 VPT en logeren Voor cliënten die een VPT ontvangen, maar af en toe gaan logeren om de mantelzorg te ontlasten, komt er in AZR geen aparte zorgtoewijzing. De aanbieder kan voor de dagen dat cliënt een logeeropname heeft, op de zorgtoewijzing van het VPT, ook de verblijfscomponent declareren. Als de aanbieders die het VPT en de logeeropname verzorgen niet dezelfde zijn, dan moet dit in onderaannemerschap geregeld worden. (zie artikel 10 van de Wlz-overeenkomst 2015)
4.13 MPT / VPT Vakantieopnames, (meer dan 4 etmalen per week) 4.13.1 MPT vakantieopnames De aanbieder(s) die het MPT levert, moet een einde zorg melden op de functies die geleverd worden. Het eerste aanspreekpunt van de cliënt (dossierhouder) vraagt een zorgtoewijzing aan voor het ZZP voor de logeerperiode via de reguliere werkwijze. 4.13.2. VPT vakantieopnames De aanbieder(s) die het VPT levert, moet een einde zorg melden op het VPT. De aanbieder vraagt een zorgtoewijzing aan voor het ZZP voor de logeerperiode via de reguliere werkwijze. Na terugkeer naar de eigenlijke situatie wordt het MPT of VPT weer van kracht, zonder dat hiervoor een nieuwe beschikking wordt afgegeven mits de functies overeenkomen met de functies die voorafgaande aan het proces golden.
4.13
ZZP onbepaald
Er is nog sprake van een klein aantal cliënten met een ZZP onbepaald (ZZP X). Er wordt in 2015 door VWS bepaald hoe om te gaan met deze groep. Nu worden deze cliënten tot de Wlz gerekend.
4.14
Administratieve zorgtoewijzing
Een administratieve zorgtoewijzing kan worden aangevraagd als een cliënt verblijft (woont) op een Wlzplaats zonder toelating voor behandeling, en tijdelijk moet worden opgenomen op een Wlz-plaats met toelating voor behandeling, De Wlz-plaats met toelating voor behandeling is daarbij een fysiek andere plaats dan die zonder behandeling. De zorgaanbieder mag de Wlz-plaats zonder toelating voor behandeling dan tijdelijk beschikbaar houden voor terugkeer van de cliënt. De administratieve zorgtoewijzing maakt het mogelijk een declaratie in te dienen voor de Wlz-plaats zonder behandeling. De administratieve zorgtoewijzing bevat het ZZP dat aan de cliënt was toegewezen op de Wlz-plaats zonder toelating voor behandeling. Deze zorgtoewijzing wordt voor maximaal 3 maanden toegewezen. Een verlenging met maximaal 3 maanden is mogelijk. Is eerder duidelijk dat de cliënt niet meer kan terugkeren naar de Wlz-plaats zonder toelating voor behandeling dan moet de administratieve zorgtoewijzing worden beëindigd. In de zorginkoop kunnen ten aanzien van de financiering van deze afwezigheidsdagen beperkende afspraken worden gemaakt. Heeft de cliënt een indicatie voor een tijdelijk hogere ZZP voor de Wlz-plaats met toelating voor behandeling én is de cliënt eerder uitbehandeld, dan moet de administratieve zorgtoewijzing ook beëindigd worden. Ligt er al een vervolgindicatie voor de plaats zonder toelating voor behandeling, dan kan voor de tussenliggende periode een alternatieve zorgtoewijzing worden aangemaakt voor het oorspronkelijke lagere ZZP. De administratieve zorgtoewijzing wordt gelijktijdig beëindigd. •
Voorbeeldsituatie
Cliënt A heeft een langdurige indicatie voor ZZP VV4 en verblijft op een Wlz-plaats zonder behandeling. De cliënt krijgt voor een half jaar een indicatie voor ZZP VV5. Er is niet direct een geschikte plaats met behandeling beschikbaar voor de cliënt. Tot het moment van opname op de Wlz-plaats met behandeling verblijft de cliënt op de Wlz-plaats zonder behandeling. Tijdens de wachtperiode tot opname wordt daarom het ZZP VV4 als overbruggingszorg aangevraagd. Vanaf het moment van opname op een Wlz-plaats met behandeling moet de zorgtoewijzing voor overbruggingszorg op het ZZP VV4 worden omgezet naar een administratieve zorgtoewijzing.
4.15
Transferzorg
Het geïndiceerde ZZP kan niet direct door de voorkeuraanbieder van de cliënt worden geleverd. Het geïndiceerde ZZP kan wel volledig door een andere aanbieder worden geleverd (transferaanbieder), De cliënt ontvangt het ZZP van de transferaanbieder totdat de voorkeuraanbieder de zorg kan leveren. De aanvraag voor transferzorg wordt voor een periode van maximaal 1 jaar toegewezen.
Dossierhouder 5.1
Inleiding
De dossierhouder is de zorgaanbieder die de reguliere of alternatieve zorgtoewijzing voor een cliënt met een ZZP heeft ontvangen. In dit hoofdstuk gaan we in op de taken en verantwoordelijkheden van de dossierhouder. Voor MPT geldt nadere duiding, zie paragraaf 5.3.
5.2
Taken en verantwoordelijkheden van de dossierhouder.
1. De dossierhouder is de zorgaanbieder waaraan de reguliere of alternatieve Wlz-zorg is toegewezen. 2. Het dossierhouderschap loopt door zolang de cliënt een opnamewens heeft en voorkeur houdt voor deze aanbieder. Dit ongeacht een eventuele cliëntenstop bij deze aanbieder. 3. De dossierhouder is verantwoordelijk voor tijdige inzet van noodzakelijke en passende zorg. Hierbij worden de landelijke treeknormen gehanteerd: 13 weken voor zorg met verblijf, met uitzondering van zorg met verblijf in de sector VV incl. behandeling (6 weken) en GGZ met behandeling 7 weken. 4. Dossierhouder neemt cliënten met de status ‘actief wachtend’ het eerst op, daarna volgt opname op volgorde van de wens wachtende lijst. Uitgangspunt is: wie de meeste wachtdagen heeft wordt het eerst opgenomen. 5. Dossierhouder neemt binnen 5 werkdagen contact op met de cliënt of diens vertegenwoordiger en regelt indien nodig via een AAT overbruggings- of alternatieve zorg. Keuze van de cliënt is leidend. Indien dossierhouder de gevraagde zorg niet verantwoord of doelmatig vindt neemt deze contact op met het Zorgkantoor. Zorgkantoor is verantwoordelijk voor de definitieve goedkeuring. 6. De dossierhouder communiceert zowel met de cliënt als met het Zorgkantoor over de levering van zorg. De leveringsstatus moet minimaal 1 maal per jaar via een mutatiebericht worden geactualiseerd bij het Zorgkantoor. Ook als de leveringsstatus niet wijzigt. De dossierhouder past wachtlijststatus indien nodig eerder aan in iWlz. 7. Bij overbruggingszorg heeft de dossierhouder regelmatig contact met de cliënt en betrokken zorgaanbieders. De dossierhouder bewaakt de urgentie van de situatie van de cliënt en onderneemt actie waar nodig. Indien sprake is van een bovenregionaal wachtende cliënt kan de dossierhouder voor advies over de in te zetten overbruggingszorg eventueel contact opnemen met het Zorgkantoor van de regio waar de cliënt woonachtig is. Bij een wachtlijststatus ‘actief wachtend’ dient de cliënt binnen 3 maanden opgenomen te zijn op een passende plaats bij voorkeursaanbieder of in afstemming met cliënt op een plek bij andere zorgaanbieder.
5.3
Dossierhouderschap en MPT
Bij een MPT bestaat de zorg uit losse functies die door de verschillende aanbieders kunnen worden ingevuld. Bij levering van een MPT door één zorgaanbieder is die zorgaanbieder dossierhouder voor de cliënt. Bij levering van een MPT door meerdere zorgaanbieders spreekt men niet van dossierhouderschap. Iedere aanbieder is verantwoordelijk om het overzicht te hebben van de gehele zorg van een cliënt, dus ook van de zorg die door eventuele andere zorgaanbieders tegelijkertijd wordt geleverd. De aanbieders stemmen met de cliënt en onderling af wie als eerste aanspreekpunt fungeert. De afspraak wordt vastgelegd in het zorgplan waar de klant voor tekent.
5.4
Wanneer stopt het dossierhouderschap?
Het dossierhouderschap stopt als de cliënt geen Wlz-zorg in natura meer wil.
Indien een cliënt wordt overgeplaatst van zorgaanbieder A naar zorgaanbieder B, dan stopt het dossierhouderschap bij zorgaanbieder A. Zorgaanbieder B wordt dossierhouder.
Het dossierhouderschap eindigt wanneer de indicatie voor extramurale behandeling en/of eerstelijnsverblijf afloopt.
NB. Het dossierhouderschap stopt niet voor de voorkeursaanbieder in het geval van transferzorg.
5.5
Verandering van dossierhouder
Wanneer de cliënt, terwijl hij al overbruggingszorg ontvangt, wil wijzigen van dossierhouder dan is dit mogelijk. Overbruggingszorg wordt in de meeste gevallen gecontinueerd en daarom is het onwenselijk dat er diverse berichten heen en weer worden gestuurd om in feite dezelfde situatie te creëren van overbruggingszorg. Taak van de nieuwe dossierhouder is te allen tijde om contact op te nemen met de cliënt en te vragen of de bestaande overbruggingszorg naar wens is en zo niet, deze vanuit de verantwoordelijkheid van de nieuwe dossierhouder aan te passen. De overbruggingszorg zal dus niet worden ingetrokken.
Zorgweigering en zorgbeëindiging 6.1
Inleiding
De zorgaanbieder kan de zorg aan een individuele verzekerde uitsluitend weigeren indien er gewichtige redenen bestaan, verband houdende met omstandigheden die de persoon van de individuele verzekerde betreffen en op grond waarvan de zorgverlening in redelijkheid niet van de zorgaanbieder kan worden verlangd. Van de voorgenomen weigering doet de zorgaanbieder tijdig schriftelijk en met redenen omkleed melding aan de cliënt en verzoekt het Zorgkantoor om instemming. Indien het Zorgkantoor heeft ingestemd met de zorgweigering ligt er een inspanningsverplichting bij de zorgaanbieder om de verzekerde nazorg te leveren en te verwijzen/bemiddelen naar andere zorgaanbieders. Uitgangspunt is dat de zorgaanbieder (voorkeursaanbieder) een inspanningsplicht heeft om de toegewezen geïndiceerde zorg aan de cliënt te leveren. Het weigeren of stopzetten van zorg kan slechts in zeer uitzonderlijke situaties plaatsvinden. Het vereist een zorgvuldig doorlopen procedure waarbij het Zorgkantoor zich samen met de zorgaanbieder actief inspant om oplossingen te vinden. Van een voorgenomen beëindiging van zorg moet de zorgaanbieder tijdig, schriftelijk en met redenen omkleed een mededeling doen aan de cliënt en het Zorgkantoor. Zo nodig overlegt de zorgaanbieder dossiervorming over de situatie aan het Zorgkantoor. De zorgaanbieder blijft verantwoordelijk voor de cliënt totdat er een passende oplossing is gevonden. Anders gezegd: de zorgaanbieder draagt er in ieder geval zorg voor dat al gestarte zorg wordt voortgezet of overgedragen totdat er een definitieve oplossing gevonden is.
6.2
Zorgweigering
Onder zorgweigering wordt verstaan het weigeren van zorg op zorginhoudelijke gronden voordat de zorglevering is begonnen. De zorgaanbieder kan zorg weigeren om de volgende redenen: De zorgaanbieder heeft zwaarwegende redenen op grond waarvan de zorgverlening in redelijkheid niet van de zorgaanbieder kan worden gevraagd. Dit kan bijvoorbeeld op grond van eerdere ervaringen met de cliënt in de zorgverlening.
De zorgaanbieder heeft een instellingsvreemd ZZP toegewezen gekregen en kan niet de vereiste kwaliteit van zorg leveren die past bij dit instellingsvreemde ZZP.
De zorgaanbieder heeft een cliënt toegewezen gekregen met uitzonderlijke complexe dubbeldiagnostiek niet passend bij het zorgaanbod van de zorgaanbieder.
6.3
Zorgbeëindiging
Onder zorgbeëindiging wordt verstaan dat de ingezette zorg door de zorgaanbieder eenzijdig wordt stopgezet. Dit terwijl de zorgvraag nog wel actueel is. Het beëindigen is slechts mogelijk bij zwaarwegende redenen en slechts onder bijzondere omstandigheden. Voorbeelden van zwaarwegende redenen zijn: Een ernstige mate van bedreiging of intimidatie die de situatie onwerkbaar maakt omdat de persoonlijke veiligheid of vrijheid van de zorgverlener en/of mede-cliënten in gevaar is. Deze situatie kan ontstaan vanuit de cliënt maar ook vanuit de handelwijze van familie van de cliënt.
Een onherstelbaar verstoorde vertrouwensrelatie.
Hygiënische omstandigheden die ernstige gezondheidsrisico’s opleveren voor de zorgverlener en/of mede-cliënten.
Het niet nakomen van essentiële verplichtingen of regels, ook niet na herhaaldelijk (schriftelijk). aandringen of waarschuwen door de zorgaanbieder.
In de besluitvorming moeten de volgende afwegingen worden meegenomen: Het belang van de cliënt tegen de belangen van andere groepsbewoners.
6.4
Of het gedrag van de cliënt niet (mede) wordt veroorzaakt door de aandoening van de cliënt.
Procedure
Bij zorgweigering of zorgbeëindiging geldt de volgende procedure: Bij een voorgenomen weigering of stopzetting van zorg doet de zorgaanbieder hiervan schriftelijk melding aan de cliënt.
Bij een voorgenomen weigering of stopzetting van zorg doet de zorgaanbieder via Vecozo notitieverkeer een met redenen omkleed verzoek aan het Zorgkantoor.
Aan het schriftelijk verzoek is een dossier bijgevoegd.
Uit het dossier moet blijken welke omstandigheden een rol spelen in het verzoek. De genomen stappen moeten helder zijn voor de cliënt en diens familie/wettelijk vertegenwoordigers en moeten in het dossier (zorgplan) zijn vastgelegd. Uit het dossier dient in elk geval te blijken dat de zorgverlener de cliënt tenminste eenmaal schriftelijk heeft gewaarschuwd dat stopzetting van de zorgverlening wordt ingezet als de ontstane situatie niet veranderd.
Uit het dossier moet blijken dat de zorgaanbieder inspanningen heeft verricht om de casuïstiek te bespreken met andere disciplines of deskundigheidsniveaus (bijvoorbeeld arts of casemanager).
Aan het schriftelijk verzoek is een voorstel toegevoegd hoe de continuïteit van de zorgverlening is geregeld totdat een beslissing is genomen op het verzoek. De zorgaanbieder blijft daarbij verantwoordelijk voor de uitvoering van zorg totdat eventueel overdracht heeft plaatsgevonden aan een andere zorgaanbieder.
Het Zorgkantoor neemt contact op met de cliënt of diens wettelijk vertegenwoordiger voor wederhoor.
Het Zorgkantoor neemt binnen 1 week na ontvangst van de zorgweigering een besluit en deelt dit schriftelijke mee aan de zorgaanbieder. De zorgaanbieder brengt de cliënt op de hoogte van dit besluit.
Het Zorgkantoor neemt binnen 3 weken na ontvangst van het verzoek tot zorgbeëindiging een besluit en deelt dit schriftelijk mee aan de zorgaanbieder. De zorgaanbieder brengt de cliënt op de hoogte van dit besluit.
Partijen treden niet in de publiciteit met betrekking tot zorgweigering en zorgbeëindiging.
De uiteindelijke beslissing over de wijze waarop en de condities waaronder stopzetting of weigering van zorg eventueel plaatsvindt, ligt bij het Zorgkantoor. De zorgaanbieder kan bezwaar maken tegen dit besluit. Dit onder verwijzing naar de afspraken daarover in de overeenkomst tussen zorgaanbieder en Zorgkantoor. De termijn voor het indienen van het bezwaarschrift bedraagt 6 weken na de formele beslissing.
Bijlage A: Definitielijst Aangepaste Zorgtoewijzing
Aanpassing op een eerder verzonden/ontvangen zorgtoewijzing.
Actief wachtend
Cliënt wil de geïndiceerde zorg ontvangen, maar krijgt dit niet (wachtend buiten zijn/haar wil om). Door de zorgkantoren wordt de volgende (aangescherpte) definitie gehanteerd t.b.v. het wachtlijstbeheer: “De geïndiceerde zorg voor een cliënt moet urgent gestart worden. Deze zorg is zo urgent dat het de cliënt niet uitmaakt door welke aanbieder de zorg geboden wordt. De dossierhouder moet bij geen capaciteit bemiddelen naar een andere zorgaanbieder die de zorg wel kan leveren.” Soort zorgtoewijzing waarmee aangegeven wordt dat de zorgaanbieder de kamer vrij mag houden voor terugkeer van de cliënt. De toegewezen zorg komt overeen met de toegewezen zorg uit de voorgaande periode. Andere zorg (andere functies of een ander ZZP) dan geïndiceerd, wel passend binnen de indicatie en waarmee de cliënt tevreden is. Alternatieve zorg is volgens de cliënt gewenste zorg.
Administratieve zorgtoewijzing Alternatieve zorg
Crisiszorg
Crisiszorg is noodzakelijke zorg (met of zonder verblijf) die een zorgaanbieder onmiddellijk moet leveren.
Dossierhouder
De zorgaanbieder die verantwoordelijk is voor de te leveren zorg en de communicatie daarover met de cliënt. Het dossierhouderschap is alleen van toepassing indien de cliënt een indicatie heeft voor verblijf. De voorkeuraanbieder van de cliënt is de dossierhouder.
Einde zorgvraag
Cliënt ontvangt de toegewezen zorg niet (meer) en de zorgtoewijzing is afgesloten. Zorg die buiten de muren van een instelling (bijvoorbeeld thuis) aan cliënten wordt geboden.
Extramurale zorg Intramurale zorg
Zorg die een zorgaanbieder binnen de muren van een instelling verleent aan cliënten die langer dan 24 uur in die instelling verblijven.
iWlz
iWlz is een systematiek voor het volgen van de cliënt in alle fasen van de keten via elektronisch berichtenverkeer: van de indicatie via het toewijzen en leveren van zorg tot het vaststellen van de eigen bijdrage. Het elektronisch berichtenverkeer vindt plaats op basis van landelijk vastgestelde standaarden, de Externe Integratiestandaarden (EI).
In zorg
Cliënt ontvangt de toegewezen zorg volledig.
Modulair Pakket Thuis (MPT)
Is van toepassing als de cliënt thuis wil blijven wonen en niet het volledige zorgaanbod nodig heeft dat hoort bij zorg met verblijf in een instelling of bij een VPT. Een MPT is altijd een bewuste keuze van een cliënt en wordt als alternatieve zorg toegewezen in functies en klassen. De omzettingstabel/vertaaltabel is een landelijk gebruikte tabel ten behoeve van het regelen van overbruggingszorg. Met behulp van deze tabel wordt het ZZP vertaald naar een combinatie van in te zetten functies met bijbehorende klasse. Deze wordt verwerkt in de rekenmodule. Tijdelijke zorg die gedurende een wachtperiode wordt ingezet totdat de zorg volgens een indicatiebesluit voor een zorgzwaartepakket (ZZP) beschikbaar is. Het gaat hier om de inzet van zorg, anders dan geïndiceerd. Voor cliënten met een huidige AWBZ indicatie kan een overgangsrecht in de Wlz van toepassing zijn. Of een overgangsrecht van toepassing is en zo ja, wat dit inhoudt, hangt af van de vraag of de huidige geïndiceerde zorg overgaat naar een ander domein en of sprake is van een hoog of laag ZZP. Zorg die aansluit bij de urgentie van de situatie en past binnen de indicatie van de cliënt.
Omzettingstabel
Overbruggingszorg
Overgangsrecht
Passende zorg
Persoonlijk plan
De cliënt heeft de mogelijkheid om de zorgaanbieder en/of het Zorgkantoor een persoonlijk plan te overhandigen waarin de gewenste samenstelling van de zorg wordt geschetst. Deze dient door de zorgaanbieder te worden betrokken bij het bij de zorgplanbespreking. Het Zorgkantoor neemt deze mee bij de beoordeling van de doelmatigheid van het MPT of VPT.
Regelzorg
Wanneer de nieuwe, intramurale zorg niet direct start en de overbruggingszorg nog niet is toegewezen, is er sprake van een overgangsperiode (de regeltijd). Hiervoor is regelzorg beschikbaar Afspraken rondom regelzorg 2014 komen te vervallen. Afspraken regelzorg 2015 (tussen de domeinen Wmo, Wlz en Zvw) zijn in ontwikkeling. Zorg die wat betreft aard van de zorg (functies of zorgzwaartepakket) gelijk is aan de geïndiceerde zorg. De zorg mag wat betreft omvang afwijken van de geïndiceerde zorg: de toegewezen klasse moet kleiner of gelijk zijn aan de geïndiceerde klasse. De zorg wordt geleverd door de voorkeuraanbieder. Cliënt wil de geïndiceerde zorg nu nog niet ontvangen.
Reguliere zorg
Slapend wachtend Soort (zorg)toewijzing
Transferzorg
Nadere aanduiding van de zorgtoewijzing die de relatie tot de indicatie weergeeft. De administratieve zorgtoewijzing vormt hierop een uitzondering. De volgende soorten zorgtoewijzing worden (in iWlz) onderscheiden: Reguliere zorg, Alternatieve zorg, Overbruggingszorg, Transferzorg, Administratieve zorgtoewijzing. Zorg die geïndiceerd is (in de vorm van een zorgzwaartepakket – ZZP) maar tijdelijk door een niet-voorkeuraanbieder volledig geleverd wordt. Zodra dit mogelijk is, wenst de cliënt de zorg te ontvangen van de voorkeuraanbieder.
Treeknormen
Zorgaanbieders en verzekeraars hebben afspraken gemaakt over aanvaarbare wachttijden in de zorg. Deze maximaal aanvaardbare wachttijden worden treeknormen genoemd.
Vecozo notitieverkeer
Via het notitieverkeer vindt beveiligde informatie-uitwisseling over zorgvragen (m.b.t. de iWlz) van cliënten plaats tussen het Zorgkantoor en de zorgaanbieder. De vertaaltabel wordt gehanteerd op het moment dat de cliënt kiest voor een zorgaanbieder die niet is gecontracteerd voor het geïndiceerde ZZP. Via de vertaaltabel wordt het geïndiceerde ZZP vertaald naar een instellingseigen ZZP. De zorgkantoren hanteren een uniforme vertaaltabel voor 2015. Met het Volledig Pakket Thuis (VPT) kunnen verzekerden thuis dezelfde zorg krijgen als die ze in een instelling zouden krijgen.
Vertaaltabel
Volledig Pakket Thuis (VPT) Voorkeuraanbieder
De zorgaanbieder die door de cliënt is opgegeven als zorgaanbieder van eerste voorkeur.
Wachtstatus
De wachtstatus is een gegeven dat wordt gebruikt bij het samenstellen van de landelijke Wlz-wachtlijst. De wachtstatus wordt, aan de hand van de leveringsstatus, bepaald per individuele cliënt op het niveau van het indicatiebesluit. De wachtstatus kan de volgende waarden hebben: actief wachtend, wenswachtend, slapend wachtend, in zorg. De cliënt wordt als wachtend beschouwd als zijn wachtstatus actief wachtend of wens wachtend is. Cliënt wil de geïndiceerde zorg alleen ontvangen van de zorgaanbieder van voorkeur. Wlz-indiceerbaren zijn cliënten die een zodanig zware extramurale indicatie hebben dat zij eigenlijk in aanmerking zouden komen voor een Wlz-indicatie. Vooralsnog krijgen deze cliënten zorg uit de Wlz; in de loop van 2015 vindt herindicatie plaats. Een concrete invulling van de door de zorgaanbieder te verlenen zorg per cliënt, gebaseerd op de geïndiceerde zorg. Het zorgplan wordt
Wenswachtend Wlz indiceerbaren
Zorgplan
Zorgtoewijzing
Zorgzwaartepakket (ZZP)
overeengekomen tussen cliënt en de zorgaanbieder. Het zorgplan wordt ook wel individueel begeleidingsplan, zorgleefplan, behandelplan of ondersteuningsplan genoemd. Het zorgdragen voor de uitvoering van de geïndiceerde zorg door een zorgaanbieder. Hieronder valt ook het treffen van alternatieve voorzieningen ter overbrugging van de wachtperiode tot de geïndiceerde zorg geleverd kan worden. Zorgtoewijzing volgt na indicatiestelling en wordt voor Wlz-zorg uitgevoerd door zorgkantoren. Standaardbeschrijving voor vastgestelde cliëntgroepen met een indicatiebesluit voor zorg met verblijf, waarin een beschrijving staat van het cliëntprofiel, een globale omschrijving van het benodigde pakket aan zorg, de omgeving waarin de zorg geleverd wordt en de leveringsvoorwaarde. In de zorgzwaartebekostiging worden ZZP’s gebruikt om te bepalen hoeveel geld een intramurale instelling voor een cliënt krijgt. De indicatiestelling voor ZZP's wordt uitgevoerd door het CIZ.
Bronnen: Handboek zorgregistratie Zorginstituut Nederland
Overeenkomst Wlz 2015, Deel III: Algemeen deel
Bijlage B: Belangrijke websites 1.
Website van VWS over de veranderingen in de zorg: hoeverandertmijnzorg.nl
2. Overeenkomst Wlz 2015 www.zn.nl 3. De beschrijving van de zorgzwaartepakketten en de gebruikersgidsen zijn te vinden op www.istandaarden.nl 4. De beleidsregels, nadere regelingen, circulaires en factsheets van de NZa over de zorgzwaartebekostiging zijn opgenomen op www.nza.nl, dossier zorgzwaartebekostiging. 5. De CIZ-beleidsregels indicatiestelling zijn te vinden op www.ciz.nl 6. De spelregels van i-Wlz zijn te vinden op de site van het Zorginstituut www.istandaarden.nl.nl 7. De omzettingstabel is te vinden op www.zorgregistratie.nl 8. Eigenbijdrage regeling www.hetcak.nl
Bijlage C: Leveringsstatus Geldend voor de Melding Aanvang Zorg Situatie Cliënt ontvangt alle toegewezen zorg. Geleverde klasse (en opslag) is gelijk aan ZTW Cliënt ontvangt deel van toegewezen zorg, maar gaat akkoord met de (tijdelijke) lagere levering. Cliënt ontvangt deel van toegewezen zorg, maar gaat NIET akkoord met de (tijdelijke) lagere levering.
Leveringsstatus In Zorg In Zorg of Slapend wachtend Actief Wachtend
Geldend voor de Melding uit Zorg Mutat Cliënt in zorg ie(actieve MAZ code aanwezig die niet is beëindigd)
Soort Zorgeenheid
Leveringsstatus op de reguliere ZZP toewijzing
Aan te vragen soort zorgtoewijzing en einddatum van de zorgtoewijzing (ED) Nee
Beschrijving
02
Kan, hoeft niet
Einde zorgvraag
12
Nee*
ZZP / functie ZZP /
Slapend wachtend
Nee
Slapend wachtend
Ja, overbrugging ED = duur van 1 jaar
Cliënt wil vooralsnog geen enkele zorg (dus geen MAZ). Cliënt wil niet binnen Treeknorm opgenomen worden, maar wil wel gebruik maken van extramurale zorg.
12
Nee*
ZZP
Voorwaarden
Cliënt is overleden. NVT Cliënt moet zelf in actie komen bij opname wens of wijziging zorgvraag. Mag toegewezen worden voor de duur van 1 jaar. Zorg mag budget ZZP niet overschrijden. Dossierhouder blijft verantwoordelijk.
Mutatiedatu m
Actie zorgaanbieder
Datum overlijden Mutatiedatum
o Insturen MUT02 o Insturen MUT12 / slapend wachtend o Insturen MUT12 / slapend wachtend + aanmaken AAT
Mutatiedatum
12
Nee*
ZZP
Einde zorgvraag
Mutat Cliënt in zorg ie(actieve MAZ code aanwezig die niet is beëindigd)
Soort Zorgeenheid
12
ZZP
Leveringsstatus Aan te vragen op soort de reguliere zorgtoewijzing ZZP en einddatum toewijzing van de zorgtoewijzing (ED) Einde zorgvraag Ja, alternatief ED = max. ED van ZZP
Nee*
Nee
17
Ja
ZZP / functie
Einde zorgvraag +overplaatsing
Nee
18
Nee*
ZZP
Actief wachtend
Nee
Cliënt wil geen enkele zorg.
Cliënt moet zelf in actie komen bij opname wens of wijziging zorgvraag.
Mutatiedatum
o Insturen MUT12 / einde zorgvraag
Beschrijving
Voorwaarden
Mutatiedatu m
Actie Zorgaanbieder
Cliënt ontvangt afwijkende zorg VPT of MPT en is daarmee tevreden.
Mag toegewezen Mutatiedatum worden voor duur van de ZZP. Zorg mag gemiddelde budget niet overschrijden.
Dossierhouder stuurt MUT17. Aanbieder kan uiterlijk binnen 5 werkdagen na startdatum zorgtoewijzing nog geen besluit nemen.
Cliënt moet zelf in actie komen bij opname wens of wijziging zorgvraag evt. met hulp zorgaanbieder. Er is wel een MAZ aanwezig maar nog geen MUT. Zorgaanbieder mag volgens budgetafspraken geen zorg leveren.
o Insturen MUT12 / einde zorgvraag + aanmaken AAT
Datum overplaatsing
o Insturen MUT17
Mutatiedatum
o Insturen MUT18 / actief wachtend
18
18
Nee*
Nee*
ZZP
Actief wachtend (duur zorgtoewijzing bepaalt prioriteit)
Ja Overbrugging in functies en klassen Voor ED zie voorwaarde!
ZZP
Wens wachtend
Nee
Mutat Cliënt in zorg ie(actieve MAZ code aanwezig die niet is beëindigd)
Soort Zorgeenheid
Leveringsstatus op de reguliere ZZP toewijzing
18
ZZP
Wens wachtend
Aan te vragen soort zorgtoewijzing en einddatum van de zorgtoewijzing (ED) Ja, overbrugging ED = duur van 1 jaar
Nee*
Cliënt wil (overal) direct worden opgenomen binnen de Treeknorm. 13 weken intramuraal met uitzondering van VV met behandeling 6 weken en GGZ met behandeling 7 weken Aanbieder kan de geïndiceerde zorg nu nog niet leveren. Cliënt wil alleen opgenomen worden bij instelling van 1e voorkeur, maar ontvangt voorlopig geen Wlz zorg. Beschrijving
Wordt voor maximaal 6 maanden toegewezen
Mutatiedatum
o Insturen MUT18 / actief wachtend + aanmaken AAT
Actie ligt bij dossierhouder als er wel WLZ zorg nodig is.
Mutatiedatum
o Insturen MUT18 / wens wachtend
Voorwaarden
Mutatiedatu m
Actie Zorgaanbieder
Cliënt wil alleen opgenomen worden bij instelling van 1e voorkeur, maar ontvangt wel al extramurale zorg of een ander ZZP dan geïndiceerd door andere zorgaanbieder.
Mag toegewezen worden voor de duur van 1 jaar. Zorg mag budget ZZP niet overschrijden.
Mutatiedatum
o Insturen MUT18 / wens wachtend + aanmaken AAT
Dossierhouder komt in actie als er een vrije plaats is.
Dossierhouder komt in actie als er een vrije plaats is.
18
Nee*
ZZP
Wens wachtend
Ja, transfer Voor ED zie voorwaarde!
Cliënt wil opgenomen worden bij instelling van 1e voorkeur maar ontvangt tijdelijk de volledig geïndiceerde zorg (altijd zelfde ZZP) van andere zorgaanbieder. Levering zorg is beëindigd, zorgtoewijzing gesloten. Levering zorg is beëindigd, zorgtoewijzing sluiten. Cliënt ontvangt nog alternatieve zorg op het pakket Levering zorg is beëindigd, zorgtoewijzing aanhouden.
19
Ja
ZZP / functie
Einde zorgvraag
Nee
19
Ja
ZZP
Einde zorgvraag
Ja, alternatief ED = duur van het ZZP
20
Ja
ZZP / functie
Actief wachtend, wens wachtend of slapend wachtend
Nee
21
Nee
ZZP / functie
Einde zorgvraag
Nee
Overdracht zorgtoewijzing
21
Ja, en opname is beëindigd door een MUT reden 20
ZZP / functie
Einde zorgvraag
Nee
Overdracht zorgtoewijzing
Wordt voor 1 jaar toegewezen.
Mutatiedatum
Dossierhouder komt in actie als er een vrije plaats is.
o Insturen MUT18 / wens wachtend + aanmaken AAT
Ontslagdatum o Insturen MUT19
Ontslagdatum o Insturen MUT19 / einde zorg + AAT
Als er sprake is van extramurale zorg na verblijf, kan er mutatie met een AAT ingediend worden. Zorgtoewijzing wordt toegewezen vanaf de mutatiedatum. Zorgtoewijzing wordt toegewezen vanaf de mutatiedatum.
Ontslagdatum o Insturen MUT20
Mutatiedatum
o Insturen MUT21
Mutatiedatum o Insturen (De MUT21 mutatiedatum moet groter zijn dan de mutatiedatum van de MUTreden 20) * Deze mutatie mag ook aangeleverd worden indien cliënt in zorg is geweest en uit zorg is gemeld met mutatiecode 20 (er is een actieve zorgtoewijzing aanwezig).
Afkortingen: ED : Einddatum zorgtoewijzing AAT : Aanvraag Aangepaste Zorgtoewijzing
Soorten zorgtoewijzing AZR
Transferzorg
Zorg die wat betreft de aard van de zorg (functies of ZZP) gelijk is aan de geïndiceerde zorg. De zorg mag wat betreft de omvang afwijken van de geïndiceerde zorg. De toegewezen klasse moet kleiner of gelijk zijn aan de geïndiceerde klasse. Tijdelijke zorg die gedurende een wachtperiode wordt ingezet totdat de zorg volgens een indicatiebesluit voor een ZZP beschikbaar is. Het gaat hier om inzet van zorg, anders dan geïndiceerd. Zorg die geïndiceerd is (in de vorm van een ZZP), maar tijdelijk door een niet voorkeuraanbieder volledig geleverd wordt.
Alternatieve zorg
Andere zorg (MPT/VPT of een ander ZZP) dan geïndiceerd, wel passend binnen de indicatie en waarmee de klant tevreden is. Alternatieve zorg is volgens de cliënt gewenste zorg
Reguliere zorg
Overbruggingszorg
Administratieve zorg
Soort zorgtoewijzing waarmee aangegeven wordt dat de zorgaanbieder de kamer vrij mag houden voor terugkeer van de cliënt. De toegewezen zorg komt overeen met de toegewezen zorg uit de voorgaande periode.
.
.
Leveringsstatussen AZR
Slapend wachtend
Cliënt wil de geïndiceerde zorg ontvangen, maar krijgt dit niet (wachtend buiten zijn/haar wil om). Door de zorgkantoren wordt de volgende (aangescherpte) definitie gehanteerd t.b.v. het wachtlijstbeheer: “De geïndiceerde zorg voor een cliënt moet urgent gestart worden. Deze zorg is zo urgent dat het de cliënt niet uitmaakt door welke aanbieder de zorg geboden wordt. De dossierhouder moet bij geen capaciteit bemiddelen naar een andere zorgaanbieder die de zorg wel kan leveren.” Cliënt wil de geïndiceerde zorg nu nog niet ontvangen.
Wens wachtend In zorg
Cliënt wil de geïndiceerde zorg alleen ontvangen van de zorgaanbieder van voorkeur. Cliënt ontvangt de toegewezen zorg volledig.
Einde zorgvraag
Cliënt ontvangt de toegewezen zorg niet (meer) en de zorgtoewijzing is afgesloten.
Actief wachtend
Soorten MUT MUT02 MUT12 MUT17 MUT18 MUT19 MUT20
Overlijden Cliënt wil de zorg (nog) niet Overplaatsing (er is een MAZ) Zorgaanbieder kan nu de zorg nog niet leveren Levering zorg is beëindigd. Zorgtoewijzing gesloten Levering zorg is beëindigd. Zorgtoewijzing aanhouden
MUT21
Overdracht ZTW (er is geen MAZ)
Bijlage D: Vertaaltabel De zorgkantoren hanteren uniforme uitgangspunten bij de vertaling naar een alternatief instellingseigen ZZP. Op basis van deze uitgangspunten is een vertaaltabel opgesteld, die digitaal als bijlage bij dit Voorschrift Zorgtoewijzing wordt gepubliceerd. De tekst behorende vertaaltabel wordt aangepast en zal Uitgangspunten: 1. Bij de zorginkoop wordt bepaald welke ZZP’s bij een instelling worden ingekocht. Voor de declaratie is leidend wat de zorgaanbieder geleverd heeft, mits passend binnen de basis budgetafspraak. Daar verandert de vertaaltabel niets aan. 2. Cliënten zullen in het algemeen kiezen voor een instelling waarbij het geïndiceerde ZZP ingekocht is. 3. Heeft de cliënt voorkeur voor een zorgaanbieder die niet is gecontracteerd voor het geïndiceerde ZZP, dan kan in overleg met de cliënt bekeken worden of een alternatief instellingseigen ZZP kan worden ingezet (zie paragraaf 4.4 uit Voorschrift Zorgtoewijzing). Deze situatie is niet regulier, maar komt regelmatig voor. 4. Voor deze gevallen willen zorgkantoren graag uniforme richtlijnen hanteren. Omdat het om specifieke cliënten in specifieke situaties kan gaan, kunnen deze richtlijnen nooit volledig zijn. Maatwerk blijft nodig in overleg tussen zorgaanbieder en Zorgkantoor. 5. De zorginstelling heeft de verantwoordelijkheid om zorg alleen aan die cliënten aan te bieden, waarvoor dit ook verantwoord is. Deze uitgangspunten veranderen niets aan deze verantwoordelijkheid. 6. Of een alternatief ZZP kan worden ingezet, is afhankelijk van: a. Het zorginhoudelijke karakter van het ZZP: niet elk ZZP kan als alternatief pakket worden geboden voor het oorspronkelijk geïndiceerde ZZP. b. Het kostenaspect: het alternatieve ZZP mag qua kosten niet hoger uitkomen dan het geïndiceerde ZZP. c.
Wettelijke kaders die op het ZZP van toepassing zijn
7. Vertalingen van instellingseigen naar instellingsvreemd die niet mogelijk zijn: a. Van een ZZP (niet zijnde ZZP GGZ B) naar een GGZ B-pakket b. Van een ZZP (niet zijnde ZZP VV 9b of ZZP VV10) naar een ZZP VV 9b of ZZP VV10 c.
Van een ZZP (niet zijnde SGLVG, LVG of VG7) naar een SGLVG, LVG of VG7
d. Van een ZZP (niet zijnde ZG-VIS) naar een ZG-VIS e. Van een ZZP (niet zijnde ZG-AUD) naar een ZG-AUD
8. Vertalingen die alleen onder de volgende voorwaarden mogelijk zijn: a. Indicaties voor een ZZP VG 7, LVG of SGLVG mogen worden omgezet naar een instellingseigen ZZP als de betreffende aanbieder is toegelaten voor verblijf met behandeling in de VG. b. In alle andere gevallen geldt voor ZZP VG 7, LVG en SGVLG dat deze alleen tijdelijk – ter overbrugging – omgezet mogen worden naar een instellingseigen ZZP. Onder tijdelijk wordt verstaan een opname van maximaal 6 maanden met de mogelijkheid dit eenmalig te verlengen met 6 maanden. De behandeling wordt niet mee vertaald, tenzij daarover separate afspraken worden gemaakt. 9. Vertalingen die in principe mogelijk zijn, mits passend binnen de uitgangspunten 5 en 6 en uitgezonderd hetgeen is bepaald in uitgangspunten 7 en 8: a. Vertalingen tussen ZZP VV-SOM, VV-PG, VG, LG b. Een cliënt met ZZP VV 9b die uit gerevalideerd is en woont in een intramurale setting kan worden vertaald naar het geïndiceerde vervolg ZZP of (in afwachting daarvan) het voorgaande geïndiceerde ZZP. c.
Een ZZP GGZ B, ZZP VV10, ZZP-AUD en ZZP-VIS kan worden vertaald naar andere ZZP’s.
d. Als een ZZP inclusief dagbesteding wordt vertaald naar een ZZP VV, dan geldt voor de vertaling het ZZP-tarief exclusief dagbesteding.
Bijlage E: Rekenmethodiek voor overbruggingszorg Voor het regelen van overbruggingszorg wordt de landelijke omzettingstabel als handvat gebruikt. Met behulp van deze tabel wordt het ZZP vertaald naar een combinatie van in te zetten functies met bijbehorende klasse. Op basis van het gemiddelde van deze klassen en het bij de functie vastgestelde tarief wordt het budget berekend dat beschikbaar is voor het samenstellen van de reguliere overbruggingszorg. De rekenmodule wordt aangepast op 2015 tarieven. Peildatum gereed: december 2014.
Bijlage E: Rekenmethodiek voor het modulair pakket thuis (MPT) Voor het regelen van modulair pakket thuis wordt de landelijke omzettingstabel gebaseerd op PGB tarieven als handvat gebruikt. Met behulp van deze tabel wordt het ZZP vertaald naar een combinatie van in te zetten functies met bijbehorende klasse. Op basis van het gemiddelde van deze klassen en het bij de functie vastgestelde tarief wordt het budget berekend dat beschikbaar is voor het samenstellen van het reguliere modulair pakket thuis. De rekenmodule wordt aangepast aan de in 2015 geldende PGB tarieven. Peildatum gereed: december 2014.
BIJLAGE Declaratieprotocol subsidieregelingen Wlz 2015 Addendum bij overeenkomst 2015 Zorgkantoor-zorgaanbieder Wlz ten behoeve van subsidieregeling behandeling/eerstelijnsverblijf, op grond van artikel 11.1.5. Wlz
Declaratieprotocol subsidieregelingen Wlz 2015 Addendum bij overeenkomst 2015 Zorgkantoorzorgaanbieder Wlz ten behoeve van subsidieregeling behandeling/eerstelijnsverblijf, op grond van artikel 11.1.5. Wlz
Let op:
Dit declaratieprotocol is gebaseerd op het Declaratieprotocol Wlz 2015. Op de hier na volgende pagina’s treft u dit protocol aan. De in dit document doorgehaalde passages zijn op de subsidieregelingen eerstelijnsverblijf en/of extramurale behandeling niet van toepassing.
Declaratieprotocol Wlz 2015 Addendum bij overeenkomst 2015 Zorgkantoor – Zorgaanbieder Wlz
Disclaimer De documenten opgesteld door het Zorgkantoor ten behoeve van de inkoop van langdurige zorg 2015 zijn onder voorbehoud van wijzigend beleid van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Het Zorgkantoor behoudt zich het recht voor om een correctie in de inkoopdocumenten, de procedure en wijziging of aanpassing van de voorschriften van de inkoopprocedure toe te passen indien na bekendmaking van deze documenten maatregelen door de overheid worden getroffen die van invloed zijn op de beschikbare contracteerruimte, de afspraken die het Zorgkantoor met zorgaanbieders op grond van deze maatregelen dienen te maken dan wel een wijziging betreffende de Wlz-regelgeving.
Reikwijdte van het document Dit document heeft alleen betrekking op declaraties die via de AW319 komen. De papieren declaraties vallen buiten de scope van dit protocol.
Artikel 1. Algemeen 1. In aanvulling op de begrippen vermeld in het Algemeen Deel van de overeenkomst, worden in dit declaratieprotocol de volgende begrippen als volgt gedefinieerd: a. declaratie: de digitale factuur van de Zorgaanbieder; b. declaratieregels: de individuele regels van de declaratie; c. externe integratie standaard: door Vektis opgesteld en gepubliceerd rapport waarin de specificaties van berichtuitwisseling beschreven zijn (www.vektis.nl); d. periode: een kalendermaand; e. VECOZO: organisatie die het internetportaal voor veilige communicatie in de zorg beschikbaar stelt (www.vecozo.nl); f. zorgaanbieder: Wlz-instelling of koepel voor Wlz-instellingen of zelfstandige Zorgverlener (de natuurlijke persoon die als persoon en voor eigen risico beroepsmatig en buiten dienstbetrekking zorg verleent) met wie het Zorgkantoor de overeenkomst heeft afgesloten; g. overeenkomst: overeenkomst 2015 tussen Zorgkantoor en zorgaanbieder. 2. Het declaratieprotocol is een addendum bij de overeenkomst tussen zorgaanbieder en het Zorgkantoor. Het protocol heeft pas rechtsgeldigheid indien er ook een overeenkomst tussen de zorgaanbieder en het Zorgkantoor is afgesloten. 3. Het declaratieprotocol geldt voor: a. het declaratieproces en onderwerpen die daar mee samenhangen; b. declaraties die betrekking hebben op zorg, zoals omschreven in de zorgovereenkomst en verleend aan de verzekerden van het Zorgkantoor. 4. Bilateraal overeengekomen afspraken naar aanleiding van het declaratieprotocol, mits schriftelijk vastgelegd, zijn leidend. Deze afspraken moeten in overeenstemming zijn met de vigerende wet- en regelgeving.
Artikel 2. BSN en controle verzekeringsrecht 1. De Zorgaanbieder stelt voorafgaand aan de zorglevering bij een nieuwe cliënt vast dat: a. conform vigerende wetgeving, de cliënt en de verzekerde dezelfde persoon zijn (identificatie). De zorgaanbieder legt de aard en het nummer van het identificerend document in de administratie vast; b. het BSN betrekking heeft op de persoon wiens persoonsgegevens de zorgaanbieder verwerkt (verificatie). Voor het verifiëren van het BSN met de verwerkte persoonsgegevens kan de zorgaanbieder gebruik maken van verificatie via SBV-z of de door VECOZO aangeboden COV module.
Artikel 3. Declareren 1. De zorgaanbieder houdt zich bij de declaratie aan alle relevante wet- en regelgeving waaronder de wettelijke bepalingen van tarifering en bekostiging, als ook de bepalingen, richtlijnen en kaders van de bij wet ingestelde organen zoals de NZa. 2. De zorgaanbieder declareert bij het Zorgkantoor alleen de productie die is geleverd aan cliënten, woonachtig in de regio waarvoor hij met het betreffende Zorgkantoor een overeenkomst is aangegaan en productieafspraken heeft gemaakt, tenzij anders overeengekomen is met het Zorgkantoor 3. Een declaratie dient in overeenstemming te zijn met de meest recente vigerende versie van de externe integratie standaard die van toepassing is op de overeengekomen Wlz-zorg. 4. Een declaratie mag alleen declaratieregels bevatten die betrekking hebben op hetzelfde kalenderjaar. 5. De zorgaanbieder declareert de, in het kader van de overeenkomst verleende zorg en diensten, uitsluitend via het declaratieportaal van VECOZO aan het Zorgkantoor. 6. In uitzondering op lid 3, 4 en 5 mag de zorgaanbieder alleen een declaratie op andere wijze indienen wanneer het Wlz-zorg betreft, die niet via de externe integratie standaard voor de Wlz gedeclareerd kan worden en hierover afspraken zijn gemaakt met het Zorgkantoor. 7. De zorgaanbieder hanteert bij de declaratie de UZOVI-codes van het betreffende Zorgkantoor en de overeengekomen AGB-codes van de zorgaanbieder, zoals vermeld in de overeenkomst. 8. De zorgaanbieder levert de declaratie eenmaal per periode, in leesbare en onbeschadigde staat aan. Indien de declaratie niet leesbaar of beschadigd is, wordt de declaratie afgewezen en is de zorgaanbieder gehouden een nieuwe declaratie aan te leveren. 9. Het frequenter indienen van een declaratie (afwijkend van art. 3 lid 8) mag alleen, indien hierover vooraf tussen de zorgaanbieder en het Zorgkantoor afspraken zijn gemaakt. Het herdeclareren van eerder aangeleverde afgekeurde declaratieregels mag, zonder afspraak vooraf, frequenter worden uitgevoerd. 10.Behoudens overmacht dient de zorgaanbieder de declaratie in, binnen maximaal 17 werkdagen na afloop van de declaratieperiode. 11.In geval van overmacht neemt de zorgaanbieder contact op met het Zorgkantoor met de intentie om alsnog de betreffende declaratie uiterlijk binnen drie maanden na de einddatum van de declaratieperiode juist af te handelen. 12.De zorgaanbieder zal conform vigerende wetgeving, declaratieregels die zijn afgewezen omdat zij niet voldoen aan een van de afgesproken bedrijfsregels, niet ter betaling aan de cliënt voorleggen, tenzij het gaat om niet-reguliere Wlz-zorg. 13.De afhandeling van declaratieregels wordt door het Zorgkantoor uitgevoerd volgens het principe dat het Zorgkantoor niet overgaat tot het aanpassen van foutief aangeleverde declaratieregels en deze daarmee niet verwerkt. Bij regelmatige foutieve aanlevering, dan wel hoge uitvalpercentages, neemt het Zorgkantoor contact op met de zorgaanbieder. 14.Indien de zorgaanbieder zich niet houdt aan de afspraken zoals die in dit declaratieprotocol gesteld zijn, is het Zorgkantoor conform regelgeving verplicht om financiële prikkels toe te passen.
2
Artikel 4. Herdeclareren en corrigeren van eerder digitaal aangeleverde declaratieregels 1. De zorgaanbieder draagt er zorg voor dat het herdeclareren van afgekeurde declaratieregels binnen één periode na ontvangst van de retourinformatie plaatsvindt. Deze declaratieregels kunnen in de reguliere aanlevering worden meegestuurd. 2. In geval van overmacht neemt de zorgaanbieder contact op met het Zorgkantoor met de intentie om alsnog de betreffende correcties zowel administratief als financieel uiterlijk binnen 3 maanden na afwijzing af te handelen. 3. Correcties, bestaande uit creditregels en eventueel nieuwe debet regels op eerder gedeclareerde declaratieregels, mogen pas worden ingediend nadat retourinformatie van de originele declaratie beschikbaar is gesteld via VECOZO. 4. Correcties worden door de zorgaanbieder door middel van een creditering via de Externe Integratie standaard aangeboden. 5. Correcties dienen alleen ingediend te worden over de periode waarin de prestatiecode, het aantal verrichtingen, de periode (begindatum en/of einddatum prestatie), het indicatiebesluit of het tarief is gewijzigd. Een periode waarin geen wijzigingen zijn in de genoemde gegevens mag niet gecorrigeerd worden. 6. Correcties betrekking hebbend op het voorgaande kalenderjaar dienen voor de door het Zorgkantoor aangegeven datum ontvangen te zijn door het Zorgkantoor. 7. Indien sprake is van tussentijdse (gedurende het lopende jaar) aanpassing van de tarieven door de NZa of het Zorgkantoor, worden deze niet met terugwerkende kracht in het declaratieverkeer toegepast. 8. Na een tussentijdse aanpassing van de tarieven kan het Zorgkantoor de zorgaanbieder verzoeken, met inachtneming van een redelijke termijn t.b.v. de administratieve verwerking, de nieuwe tarieven te hanteren in het declaratieverkeer.
Artikel 5. Retourinformatie 1. VECOZO voert namens het Zorgkantoor de technische controles (N1-N5) uit zoals beschreven in de Registratie Bedrijfs- en Controleregels (RBC) bij de betreffende Externe Integratie standaard. Indien blijkt dat een declaratie niet geheel voldoet aan deze technische specificaties zal VECOZO de gehele declaratie afkeuren. In het door VECOZO opgestelde retourbericht staan de geconstateerde fout(en) beschreven. Deze controle door VECOZO wordt zoveel mogelijk direct, doch uiterlijk binnen 1 kalenderdag na ontvangst van het declaratiebestand uitgevoerd. Bij een fout wordt de zorgaanbieder via een e-mailnotificatie direct, indien hiervoor aangemeld, op de hoogte gebracht. 2. Een door VECOZO afgewezen declaratie wordt beschouwd als niet ingediend bij het Zorgkantoor en dient na correctie door de zorgaanbieder zo spoedig mogelijk via VECOZO alsnog bij het Zorgkantoor te worden ingediend. 3. Het Zorgkantoor stelt conform de eisen van de Externe Integratie standaard de retourinformatie beschikbaar volgens de meest recente vigerende Externe Integratie standaard die van toepassing is op de overeengekomen Wlz-zorg. De retourinformatie wordt beschikbaar gesteld op basis van de bijbehorende landelijke controleset.
3
4. Het Zorgkantoor stelt de retourinformatie met betrekking tot een verwerkte declaratie uitsluitend via VECOZO beschikbaar, in de regel binnen 5 werkdagen doch uiterlijk binnen 15 werkdagen nadat de declaratie door VECOZO is ontvangen en technisch correct bevonden. De retourinformatie is tot 1 jaar na plaatsing op VECOZO beschikbaar voor de zorgaanbieder en het Zorgkantoor.
Artikel 6. Bevoorschotting 1. Het Zorgkantoor past de bevoorschotting van de zorgaanbieder gedurende het kalenderjaar aan op basis van de gedeclareerde zorg teneinde de bevoorschotting in lijn te brengen met de geleverde zorg. (Zie ook CVZ Circulaire 11/01, d.d. 26 oktober 2011) 2. Het Zorgkantoor kan met nieuw toegetreden zorgaanbieders afspreken dat deze de gedeclareerde zorg achteraf betaald krijgen. Van bevoorschotting, zoals bedoeld in lid 1, is dan geen sprake. 3. Het Zorgkantoor betaalt de zelfstandige zorgverlener altijd op basis van de ingediende declaratie. Van bevoorschotting is geen sprake. 4. Ten onrechte gedane betalingen leiden tot terugvordering van hetgeen onterecht voldaan is vermeerderd met wettelijke rente en te maken kosten, al dan niet door verrekeningen met nog openstaande dan wel toekomstige declaraties.
Artikel 7. Achteraf controles door het Zorgkantoor 1. Het Zorgkantoor kan aan de zorgaanbieder aangeven om correcties op eerder ingediende declaraties door te voeren conform het gestelde in artikel 4. Dit zijn correcties die voortkomen uit controles achteraf. 2. Het Zorgkantoor informeert de zorgaanbieder schriftelijk over de correcties. 3. De zorgaanbieder heeft de mogelijkheid om binnen 30 dagen na de eerste (schriftelijke) melding bezwaar in te dienen tegen de voorgestelde correcties.
Artikel 8. Beheer en onderhoud gegevens in AGB register De zorgaanbieder is verantwoordelijk voor het aanleveren van de juiste, meeste actuele en volledige informatie aan Vektis ten behoeve van het AGB register. Voor de aanbieders die gebruik maken van het zelfserviceportaal geldt dat zij ook verantwoordelijk zijn voor het registreren, wijzigen en beheren van de in de portaal ingevoerde informatie. Ten aanzien van de AGB codes overlegt de zorgaanbieder met het Zorgkantoor. Het gaat hier om de AGB-codes voor declarant en zorgleverende instellingen.
4
