orthodontie - door Hero Breuning1, Chris van Keulen1, Susanne Bolouri2, Machiel de Lange2, Frits Perdijk2, Peter van Strijen2
Correctie van geabradeerde incisieven met zelfligerende keramische brackets en een botanker Nu steeds meer volwassen patiënten hun gebit tot op hoge leeftijd behouden, kan gebitsslijtage een probleem worden. Bij patiënten met een klasse II-2 malocclusie treedt slijtage van de palatinale zijde van de bovenincisieven en slijtage van de labiale zijde van de incisale rand van de onderincisieven veelvuldig op. Het gevolg van deze abrasie is in vele gevallen extrusie van de bovenincisieven en een langzaam toenemende temperatuurgevoeligheid. Bij het drinken van hete thee en het eten van ijs wordt een pijnsensatie gevoeld. Pas als de pijn echt hinderlijk wordt, of als de pulpa beschadigd raakt, zal de patiënt de klachten melden. De casus die hieronder wordt beschreven, is een goed voorbeeld van het hierboven geschetst probleem. Voor het corrigeren van deze afwijking met orthodontische apparatuur wordt gebruikgemaakt van keramische zelfligerende brackets en van skeletale verankering.
Een osteotomie wijst zij van de hand en ook het verlengen van de afgesleten gebitselementen lijkt haar onnodig. Deze voorwaarden van de patiënte maken een behandeling niet makkelijk. Aan haar verzoek de behandeling uit te voeren met witte brackets kan goed voldaan worden, maar in de literatuur zijn diverse nadelen van orthodontische behandeling met witte brackets bekend. Om enkele van deze nadelen te noemen: wellicht een langere behandelduur, frequente controlebezoeken in verband met het vervangen van de verkleurde elastieken, keramische brackets zijn soms moeilijk te verwijderen zonder het glazuur te beschadigen. Voor het intruderen van de bovenincisieven wordt dikwijls gebruikgemaakt van extraorale verankering. Een ‘anterior headgear met J-hooks’ is een effectief middel om de incisieven te intruderen. Als alternatief kan gebruikgemaakt worden van zogenaamde ‘Burnstone mechanics’ om de incisieven te intruderen. Deze technieken, beschreven door Burnstone,
Een 35-jarige vrouw wordt door haar tandarts doorgestuurd
waarbij gebruikgemaakt wordt van meerdere orthodonti-
naar de orthodontist om de diepe beet op te heffen en ver-
sche draden en selectieve verankering, zijn bedoeld om
dere abrasie te voorkomen. Patiënte meldt als voornaamste
intrusie van de incisieven te bereiken. Het is echter zeer
klacht de esthetiek van het gebit. Functionele en estheti-
onwaarschijnlijk dat de patiënte binnen de door haar ge-
sche klachten zijn er nauwelijks. Navraag leert dat de part-
stelde termijn afbehandeld kan worden. Dit temeer door-
ner van de patiënt haar regelmatig in de slaap hoort knar-
dat de correctie van de bovenincisieven aan het plaatsen
sen. Er zijn geen TMJ-klachten en het dragen van een splint
van orthodontische apparatuur in de ondertandboog vooraf
gedurende de nacht ter voorkoming van verdere abrasie, is
moet gaan.
niet ter sprake gekomen. Uit overleg met de verwijzend tandarts over het oplossen De orthodontist is van mening dat door het corrigeren van
van deze casus zonder een orthodontische voorbehande-
de stand van het onder- en bovenfront verdere slijtage kan
ling, blijkt dat een orthodontische correctie toch echt de
worden voorkomen en dat een orthodontische behandeling
enige oplossing is. Zonder orthodontische verplaatsing zal
hier dus wellicht een oplossing zal zijn. Daarop wordt in
de gingival margin ongelijk blijven en er is geen ruimte
overleg met de patiënte besloten een uitgebreid onderzoek
voor het opbouwen van de boven- en onderincisieven.
te doen (afb. 1a-h).
De orthodontist stelt voor de behandeling uit te voeren met de zelfligerende keramische brackets die recentelijk op de
Het behandelingsvoorstel
markt zijn geïntroduceerd. Als voordelen van het gebruik
1. Intrusie en protrusie van de bovenincisieven met behulp
van zelfligerende brackets kan genoemd worden:
van vaste orthodontische apparatuur, en extrusie van de onderincisieven met vaste apparatuur 2. Chirurgische verlenging van de mandibula om de overjet te sluiten 3. Prothetische verlenging van de geabradeerde incisieven
der kracht te bereiken is). • Het aantal controles kan minder zijn: de combinatie van zelfligerende brackets en ‘memory draden’ maakt frequente controles voor het vervangen van elastieken en
ste en laatste deel van het behandelingsvoorstel. Zij stelt
12
kets minder frictie waardoor tandverplaatsing met min-
5. Retentie door middel van draadretainers en een ‘clear Patiënte geeft aan uitsluitend akkoord te gaan met het eer-
2
ditionele vaste apparatuurtechniekende hebben de brac-
4. Orthodontische finishing retainer’ gedurende de nacht.
1
• Het behandelen met minder kracht (vergeleken met tra-
draden onnodig. • Het verwijderen van de nieuwste keramische brackets met mechanische hechting gaat net zo probleemloos als
Orthodontist te
hierbij als voorwaarden dat de behandeling uitgevoerd
Tiel
moet worden met ‘witte brackets’, niet langer dan een jaar
Intrusie van de bovenincisieven, zonder verankeringsver-
Specialist MKA
in beslag mag nemen en het gebruik van extraorale veran-
lies, kan tegenwoordig goed opgelost worden door het
te Tiel en Ede
kering is uitgesloten.
plaatsen van een zogenaamde ‘TAD’ in het bot boven de
tandartspraktijk maart 2009
het verwijderen van metalen brackets.
www.tandartspraktijk.nl
1a
1b
1c
1a-h. Extraorale,
intraorale foto’s en OPT voor aanvang behandeling.
1d
1e
1f
1g
1h
www.tandartspraktijk.nl
tandartspraktijk maart 2009
13
advertentie
maxillaire incisieven. Een TAD is een temporary anchorage de-
incisale rand geplaatst).
vice: een verankeringselement, zoals een botschroefje dat
De orthodontist selecteert de gewenste skeletale veranke-
door de gingiva heen in het bot geplaatst wordt, of een ‘mi-
ring en de lokatie van de verankering. Hier wordt gekozen
niplate’: een metalen plaatje dat onder de gingiva op het
voor het plaatsen van een minischroef. In dit geval kan ge-
bot geplaatst wordt. Kenmerkend voor TAD’s is dat de
kozen worden tussen het plaatsen van één schroef tussen
schroefjes of plaatjes tijdelijk in c.q. op het bot geplaatst
de 11 en 21 of twee schroeven geplaatst tussen de 12/13 en
worden voor het verkrijgen van orthodontische veranke-
22/23. Omdat in dit geval vooral de 11 en 21 geïntrudeerd
ring. Na gebruik worden de TAD’s verwijderd. Volledige
moeten worden, gaat de voorkeur uit naar het plaatsen van
osseointergratie, zoals bij andere implantaten, wordt niet
één schroef tussen de 11 en 21. Deze schroef kan gebruikt
nagestreefd. Het oppervlakte van de TAD’s is daarom in het
worden voor zowel intrusie als torque van de incisieven.
algemeen gepolijst.
Op het OPT wordt beoordeeld of er tussen de wortels van de
Met de patiënt wordt afgesproken dat tijdens de behande-
centrale incisieven voldoende ruimte aanwezig is om een
ling regelmatig het tot dan toe bereikte resultaat geëvalu-
conische minischroef met een diameter van circa 0,8 mm
eerd zal worden en indien noodzakelijk zullen in overleg
ter hoogte van het corticale bot te plaatsen. Ook moet de
alsnog fase 2 en 3 uitgevoerd worden. Harde garanties
orthodontist vooraf een selectie tussen de diverse lengtes
omtrent de behandelduur kunnen niet gegeven worden.
van de te gebruiken minischroef maken. Idealiter wordt de
Patiënte gaat akkoord met het behandelvoorstel.
lengte van de minischroef gerelateerd aan de dikte van de gingiva (het deel met de grootste diameter moet in het cor-
Voorafgaand aan de start van de behandeling wordt een ge-
ticale bot geplaatst worden). De gingivadikte is in dit geval
zondheidsanamnese afgenomen en door de patiënt een in-
2 mm (gemeten na het toepassen van anesthesie met een
formed consent voor de geplande behandeling getekend.
pocketsonde met rubber stop). Doordat bij de geselecteerde schroef het deel met een relatief grote diameter 4 mm lang
Behandeling
is, is te verwachten dat het deel met de grootste diameter
De orthodontist plaatst de orthodontische apparatuur. Bij
in het corticale bot geplaatst zal worden.
het plaatsen van de brackets wordt rekening gehouden met
Uit de literatuur blijkt dat de stabiliteit van schroeven
de abrasie van de incisieven en met de uitgroei die ten ge-
waarbij niet voorgeboord wordt, het grootste is. Omdat de
volge van het korter worden van de incisieven heeft plaats-
te verwachten botdichtheid op de geplande locatie het
gevonden.
plaatsen zonder voorboren mogelijk maakt, wordt bij deze
Intrusie van met name de 11 en 21 moet zorgen voor herstel
casus gekozen voor een zelftappende schroef van 8 mm
van de gingival margins. Belangrijk is hierbij het uit-
lengte. Indien de schroef loodrecht ten opzichte van de
gangspunt dat de patiënt heeft aangegeven de incisieven
kromming van het alveolaire bot wordt geplaatst, zal de
later niet op te willen laten bouwen. Als vooraf duidelijk is
schroef naar verwachting de sinus niet perforeren. Doordat
dat er na afloop keramische kronen vervaardigd gaan wor-
de gekozen schroef aan de punt conisch van vorm is, is de
den, dient daarmee bij het plaatsen van de brackets reke-
kans op wortelbeschadiging relatief klein.
ning te worden gehouden (ze worden dan dichter bij de
Hierbij dient opgemerkt te worden dat een nauwkeuriger
2a-c. Positionering van
de Clarity SL brackets en de Imtec minischroef. Op de bovenincisieven wordt een intrusiekracht uitgeoefend met behulp van een 0,14 NiTi SE-draad. 2a
2b
www.tandartspraktijk.nl
2c
tandartspraktijk maart 2009
15
advertentie
selectie van de gewenste schroeflengte, diameter en inzet-
patiënt gedurende ongeveer 1 minuut met een chloorhexi-
richting mogelijk is als er van de patiënt een cone beam scan
dinevloeistof (0,12%). De schroef wordt na het inbrengen
(CBCT) aanwezig is. Ook is het met behulp van een CBCT
van wat infiltratie-anesthesie met een handschroeven-
mogelijk de botdichtheid te meten. Bij deze casus was een
draaier door de kaakchirurg geplaatst. Tijdens het plaatsen
cone beam scan niet aanwezig. Gezien de extra stralenbe-
van de schroef, in een rustig, gelijkmatig tempo, wordt
lasting en de kosten die het maken van een CBCT met zich
minimaal een keer 20 seconden gepauzeerd om het bot de
meebrengt, is het maken van een CBCT uitsluitend voor
gelegenheid te geven te expanderen.
het plaatsen van een minischroef ook ongewenst.
De schroevendraaier wordt verwijderd nadat de kop van de
Omdat uit onderzoeken is gebleken dat de stabiliteit van de
schroevendraaier de mucosa raakt. Vervolgens wordt de
schroef groter is als deze direct wordt belast, wordt de pati-
initiële stabiliteit van de schroef getest. Alleen als de ini-
ënte pas na het plaatsen van de vaste apparatuur verwezen
tiële stabiliteit goed is, kan de schroef belast worden.
naar de MKA-specialist (kaakchirurg) voor plaatsing van een minischroef.
Het is belangrijk dat na het plaatsen van de schroef uitleg gegeven wordt over het schoonhouden van zowel de
Op een print van het recente OPT en een mondfoto met de
schroef als de omringende mucosa. Tussen de schroef en
orthodontische apparatuur in situ wordt de gewenste plek,
het bot is immers een porte d’entrée gemaakt. Het ont-
alsmede de gewenste lengte, diameter en richting van de
staan van periimplantitis (het ontsteken van de mucosa
schroef aangegeven. De orthodontist geeft in dit geval aan
rondom de minischroef) moet voorkomen worden. Door
dat de schroef zo hoog geplaatst moet worden dat intrusie
zorgvuldig reinigen van schroef en mucosa met behulp van
van het front mogelijk zal zijn zonder contact tussen de
een handtandenborstel of een elektrische tandenborstel,
incisale wortels en de schroef.
wordt in het algemeen voorkomen dat een ontsteking ont-
De orthodontist kiest er in dit geval voor de patiënt te ver-
staat. Om te voorkomen dat direct na het plaatsen van de
wijzen naar de specialist, omdat voor het plaatsen van de
schroef tijdens het herstel van het bot periimplantitis ont-
schroef tussen de 11 en 21 het lipbandje zal interveniëren
staat, wordt geadviseerd gedurende een week twee keer per
met de plaats van de schroef, en de aanhechting van het
dag 1 minuut te spoelen met een chloorhexidinevloeistof.
lipbandje iets in caudale richting verlegd dient te worden.
Extra reiniging van de schroef en de verbinding met de or-
Tevens speelt hier mee dat de kaakchirurg een tarief kan
thodontische apparatuur met behulp van een ragertje is
berekenen voor het plaatsen van de minischroef. Ook de
gewenst en wordt aan de patiënt gedemonstreerd.
chirurgische omgeving waarin de ingreep zal plaatsvinden
De geringe bloeding die te zien is op de illustraties die di-
(steriele handschoenen, een steriele schroef en schroeven-
rect na het plaatsen van de schroef en het belasten van de
draaier) zal de kans op het succesvol plaatsen van een mini-
schroef door middel van een ligatuurtje, zijn gemaakt, is
schroef verhogen.
binnen een uur na de ingreep verdwenen. Als er toch een
Voorafgaande aan het plaatsen van de schroef spoelt de
ontsteking rond de schroef ontstaat, zal de dikte van het
3a
3b
3c
3d
3a-d. Plaatsing System C brackets in de onderkaak, na intrusie en torque van de bovenincisieven.
www.tandartspraktijk.nl
tandartspraktijk maart 2009
17
corticale bot afnemen met als gevolg het verminderen van
maakt van een ander type zelfligerende bracket. Ook met
de stabiliteit van de schroef.
deze brackets zijn goede resultaten te bereiken. Op de verschillen tussen beide types brackets wordt hier niet verder
Belasting
ingegaan.
Aansluitend op het plaatsen van de schroef werd deze door de orthodontist belast door een verbinding te maken tus-
Verloop
sen de minischroef en een superelastische nikkel-titanium
De orthodontische behandeling verloopt verder op de ge-
draad (0,14 Niti Se) die door de brackets was aangebracht.
bruikelijke manier. Na het ‘levelen’ worden de rechthoeki-
Immediate loading (het direct na het plaatsen van de schroef
ge draden gebruikt voor het corrigeren van de tandstand en
aanbrengen van een geringe kracht op de schroef), wordt
het uitvlakken van de curve in de ondertandboog. Gezien
in de literatuur beschreven als een gewenste procedure.
de uitgebreide abrasie van het onderfront, is het niet nodig
Het direct belasten van de schroef zal naar verwachting
om de onder- en bovenincisieven te reshapen. Wel wordt
leiden tot een betere botkwaliteit. Het toepassen van een
de verticale positie van het bovenfront gestabiliseerd door
continue, geringe kracht (hier uitgevoerd met behulp van
een verbinding te maken tussen de botschroef en de stug-
de elastische draad), is een effectieve manier om de gewen-
gere orthodontische draad. De positie en esthetiek van het
ste tandverplaatsingen tot stand te brengen. Patiënte
bovenfront worden geëvalueerd (afb. 4).
krijgt een recept mee voor pijnstilling (paracetamol). In-
Tijdens een evaluatiegesprek wordt besproken of een ver-
dien gewenst kan de pijnstiller volgens voorschrift ge-
lenging van de mandibula (BSSO) zal worden uitgevoerd.
bruikt worden.
Hoewel geïndiceerd door de orthodontist, ziet de patiënt
Nadat de bovenincisieven eerst met behulp van de ronde
hiervan af. Het verlengen van de incisieven voor het vol-
elastische draad en later met behulp van een rechthoekige
tooien van de behandeling en het verkleinen van de over-
elastische draad geïntrudeerd en geprotrudeerd zijn (afb.
jet, wordt ook afgewezen door de patiënt. Zij is heel geluk-
2), wordt vaste apparatuur in de onderkaak geplaatst (afb.
kig met het bereikte resultaat en is bereid dit te retineren
3). Patiënte wil ook in de onderkaak zelfligerende kerami-
met draadretainers en een splint gedurende de nacht.
sche brackets. Aangezien die uitsluitend van een ander merk verkrijgbaar zijn, wordt in de onderkaak gebruikge-
De schroef en de orthodontische apparatuur worden verwijderd. Na het verwijderen van de brackets blijft in het algemeen het bondingmateriaal op het glazuur achter. Dit kan op de gebruikelijke manier verwijderd worden. De schroef kan door de orthodontist na het verwijderen van de ligaturen rondom de schroef zonder verdoving uit het bot en de gingiva gedraaid worden. Het kleine gaatje dat
4a
4b
4d
4c
4a-d. De positie en esthetiek van het bovenfront wordt geëvalueerd, het dragen van klasse II elastieken wordt geïnstrueerd. De verticale positie van het bovenfront
wordt met behulp van de botschroef en een ligatuurtje gestabiliseerd.
18
tandartspraktijk maart 2009
www.tandartspraktijk.nl
resteert, geneest gewoonlijk binnen twee dagen. Na het
verkrijgbaar zijn. De in de literatuur en in de reclames ge-
verwijderen van de schroef treedt vrijwel nooit een uitge-
noemde voordelen van deze brackets zijn niet wetenschap-
breide bloeding op.
pelijk onderbouwd. Toch blijken de genoemde voordelen
Na het verwijderen van de orthodontische apparatuur wor-
ook bij deze casus valide:
den draadretainers achter het boven- en onderfront geplakt
- De keramische brackets met het zelfligerende systeem
voor een permanente retentie van deze elementen. Op de afdruk die vervolgens wordt gemaakt wordt een zogenaamde ‘clear retainer’ gemaakt die de eerste drie maanden gedurende de nacht gedragen moet worden en vervolgens om de nacht, teneinde mogelijk recidief te voorkomen (afb. 5d).
zijn esthetisch superieur aan metalen brackets. - Door het zelfligerende systeem kan gewerkt worden met kleinere krachten (minder frictie). - Door het zelfligerende systeeem zijn minder frequente controles nodig (controle eens in de 8-10 weken is voldoende).
De totale behandeltijd voor deze casus was 1 jaar minus
- De behandeltijd is wellicht korter dan bij het gebruik
twee weken. Het aantal controles bij de orthodontist be-
van ‘traditionele manieren van ligeren’ met elastieken of
droeg zes.
ligaturen verwacht kan worden.
Discussie
Het bereikte eindresultaat is voor een practicus die streeft
De hier beschreven casus laat zien dat met behulp van ske-
naar een ideale occlusie en relatie wellicht onbevredigend.
letale verankering (één minischroef) en zelfligerende brac-
Publicaties van o.a. Zachrisson en Kokich laten zien hoe
kets een snelle verbetering haalbaar is. Zonder het toepas-
optimale resultaten behaald kunnen worden door een
sen van een minischroef is het veel moeilijker, zoniet on-
interdisciplinaire samenwerking. In dit geval is een klasse
mogelijk, om voldoende intrusie en torque van de boven-
II-2 dentale relatie gecorrigeerd tot een klasse II-1 relatie.
incisieven te krijgen.
Hierdoor is verdere slijtage voorkomen en door het plaatsen 1
De hier gebruikte minischroef kan zonder voorboren met
van retainers is recidief uitgesloten; de esthetiek is verbe-
behulp van een handschroevendraaier geplaatst worden.
terd en de klachten van de patiënt zijn verdwenen. Het
Het materiaal, de diameter, lengte en vorm en het type
dragen van klasse II elastieken werd geïnstrueerd, maar
schroefdraad van de getoonde schroef voldoet aan de laat-
patiënte staakte het dragen van de elastieken omdat ze het
ste inzichten ten aanzien van een efficiënte botverankeringsschroef. Hierbij moet wel vermeld worden dat er meerdere schroeven geschikt zijn voor skeletale verankering. 2,3
De hier gebruikte keramische zelfligerende brackets
zijn
de enige keramische zelfligerende brackets die momenteel
5a
5b
5c
5d
5a-c. De dentale situatie na afbehandelen en de positie van het bovenfront tijdens de lach. Er wordt een zogenaamde ‘clear retainer’ gemaakt (5d) die de eerste drie
maanden gedurende de nacht gedragen moet worden en vervolgens om de nacht, teneinde mogelijk recidief te voorkomen.
www.tandartspraktijk.nl
tandartspraktijk maart 2009
19
gebruik niet comfortabel vond. Het plaatsen van Herbst-
voor een correctie aanmeldt, zijn de tandbogen al gecorri-
achtige apparatuur die de onderkaak permanent in een
geerd en kan na een korte orthodontische voorbehandeling
proale positie zouden forceren, werd ook door haar afgewe-
een mandibulaire verlenging worden uitgevoerd. Kerami-
zen.
sche kronen kunnen ook altijd nog geplaatst worden. «
Ook tijdens de nacontrole, die zes maanden na het verwij-
Voor vragen of verdere uitleg:
deren van de apparatuur heeft plaatsgevonden, meldt de
Hero Breuning, bereikbaar per e-mail:
[email protected]
patiënt geen klachten te hebben en niet geïnteresseerd te
website praktijk Tiel: www.orthotiel.nl
zijn in verdere verbetering van de esthetiek of vermindering van de resterende overjet.
1
Hieruit kan geconcludeerd worden dat het behaalde resul-
2
taat voor deze patiënt optimaal is. Indien zij zich later nog
3
Imtec Minischroef (3M Unitek: Postbus 193, 2300 AD Leiden) Clarity SL brackets (3M Unitek: Postbus 193, 2300 AD Leiden) System C (GAC: Lomberg, Vredehofstraat 3-5, 3761 HA Soest)
6. De OPT 6 maan-
den na afbehandelen.
6
20
tandartspraktijk maart 2009
www.tandartspraktijk.nl
