COPD diagnosztikája és kezelése

COPD diagnosztikája és kezelése Prof. Dr. Bártfai Zoltán Soproni Erzsébet Oktató Kórház és Rehabilitációs Intézet Tüdőgyógyászat

Belgyógyászat Kötelező Szintentartó Tanfolyam Székesfehérvár, 2014. 03. 27.

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Definíció

n

n

A COPD egy gyakori, megelőzhető és kezelhető betegség, amit perzisztens, általában progresszív légúti áramlási korlátozottság jellemez, melynek hátterében károsító ágensek által okozott légúti gyulladás mutatható ki.

Exacerbációk és társbetegségek

befolyásolják a betegség súlyosságát.

A 3 fő patológiai fenotípusa: 1. Krónikus bronchitis - fokozott légúti nyáktermelés, krónikus, produktív köhögés

2. Obstruktív bronchiolitis – kislégúti obstrukció a hörgőfal gyulladásával és fibrosisával

3. Emphysema – alveoláris falpusztulás, hiperinfláció, tüdőrugalmasság-csökkenés, gázcserezavar, bronchiális obstrukció


A légúti korlátozottság háttere

Kislégúti betegség

Parenchima pusztulás

•Légúti gyulladás •Légúti fibrosis, nyágdugók •Emelkedett légúti ellenállás

•Alveoláris támasz csökkenése •Rugalmas összehúzó erő csökkenése

LÉGÚTI OBSTRUKCIÓ


A COPD globális jelentősége • A COPD világszerte nagy morbiditású és mortalitású betegség.

• A COPD halálozása növekszik (2020-ra a 3., 2030-ra a 4. halálok lesz) a dohányzás, az elöregedés növekedése és az egyéb betegségek (ISZB, infekciók) csökkenése miatt. • Magyarországon fél millió a becsült betegek száma, ebből közel 170 000 a nyilvántartottaké • A COPD komoly gazdasági terhet is jelent.


A COPD kockázati tényezői Genetikai tényezők

Infekció

Szociális helyzet

Idősebb korosztály


A COPD diagnózisa

TÜNETEK nehézlégzés krónikus köhögés köpet

KOCKÁZATI TÉNYEZŐK feltárása dohányzás foglalkozás külső/belső por

SPIROMETRIA: Elvégzendő a diagnózis felállításához


Diagnózis  A COPD diagnózisa minden olyan betegnél felmerül, akik fulladnak, krónikusan köhögnek, köpetük van és/vagy a kórtörténetben kockázati tényezők szerepelnek.  A spirometria kötelező vizsgálat a diagnózishoz; a post-bronchodilator FEV1/FVC < 0.70 jelzi a perzisztens légúti obstrukciót.


Állapotfelmérés - Célok

A betegség súlyosságának megállapítása, az életminőség, a jövőbeli kockázat megítélése (pl. exacerbáció) és a lehetséges kezelés meghatározása. A következő szempontok figyelembevételével: 1. 2. 3. 4.

jelenlegi tünetek a spirometriai eltérés súlyossága exacerbációk gyakorisága társbetegségek jelenléte.


A COPD tünetei

Krónikus progressziv nehézlégzés, köhögés és köpet ürítés.

Dyspnoe: progresszív, állandó és fizikai terhelésre rosszabbodik.

Krónikus köhögés: lehet intermittáló és improduktív. Krónikus köpet ürítés: a COPD-s betegek rendszerint köpetet köhögnek fel


COPD állapotfelmérés

 A tünetek felmérése Assess degree of airflow limitation using spirometry Használja a COPD Állapotfelmérő Assess risk of exacerbations Tesztet - CAT Assess comorbidities

vagy

az mMRC nehézlégzés skálát

Módosított MRC (mMRC) kérdőív

Fokozat

A nehézlégzést kiváltó fizikai terhelés foka

0

Csak megerőltető terhelésre fullad

1

Légszomj, ha siet vagy enyhe emelkedőn megy fel

2

Vízszintes talajon a vele egykorúaknál lassabban megy nehézlégzés miatt, vagy saját ütemű séta során is meg kell állni légszomj miatt

3

vízszintesen haladva 100 m vagy néhány perc után meg kell állnia légszomj miatt

4

Az öltözködés nehézlégzést vált ki, vagy a lakását sem tudja elhagyni a légszomj miatt


Állapotfelmérés

 Tünetek felmérése  Légúti korlátozottság felmérése Assess risk of exacerbations comorbidities AAssess spirometria segítségével

a COPD 4 súlyossági csoporta osztható – a FEV1 80%, 50% és 30%-os határértékek alapján


Súlyossági besorolás a légúti korlátozottság alapján*

FEV1/FVC < 0.70 értékű betegek: GOLD 1: Enyhe

FEV1 > 80%

GOLD 2: Közepesen súyos 50%-80% FEV1 GOLD 3: Súlyos

30%-50% FEV1

GOLD 4: Nagyon súlyos

FEV1 < 30%

*Post-Bronchodilator FEV1


COPD állapotfelmérés

 Tünetek felmérése  Légúti korlátozottság felmérése

spirometriával  Az exacerbáció kockázat felmérése Exacerbációs kórtörténet és spirometria. Assess comorbidities

2 vagy több exacerbáció az elmúlt évben vagy FEV1 < 50 % nagy kockázatot jelentenek


Kombinált COPD állapotfelmérés  Tünetek felmérése  Légúti korlátozottság felmérése spirometriával  Az exacerbáció kockázat felmérése

Kombinálja a fenti állapotfelmérési lehetőségeket a COPD management meghatározásához


(C)

(D)

>2

(B)

1

3

2

(A) 1

0 mMRC 0-1 CAT < 10 ?

mMRC > 2 CAT > 10 ?

Tünetek (mMRC vagy CAT érték))

(Exacerbációs történet)

4

Kockáazat

(FEV1 csökkenésen alapuló GOLD súlyossági fokozatok)

Kockázat

Kombinált COPD állapotfelmérés


Kombinált COPD állapotfelmérés

Amikor felméri a kockázatot, válassza a legnagyobb kockázatot a GOLD osztályozással vagy az exacerbációs kórtörténettel összhangban Beteg

Jellemzők

Spirometriai besorolás

Exacerbációk évente

mMRC

CAT

A

Alacsony kockázat Kevés tünet

GOLD 1-2

≤1

0-1

< 10

B

Alacsony kockázat Több tünet

GOLD 1-2

≤1

>2

≥ 10

C

Magas kockázat Kevés tünet

GOLD 3-4

>2

0-1

< 10

D

Magas kockázat Több tünet

GOLD 3-4

>2

>2

≥ 10


COPD társbetegségek

COPD-s betegek esetében a következő betegségek kockázata nő: • • • • •

•

Kardiovaszkuláris megbetegedés Osteoporosis Légúti fertőzés Szorongás és depresszió Diabetes Tüdőrák

Ezek a társbetegségek befolyásolhatják a halálozást és a kórházi kezelés gyakoriságát, Ezért gondolni kell rájuk és megfelelően kezelni.

A COPD-t jellemző romló tüdőfunkció az akut

exacerbációk, a kardiovaszkuláris szövődmények és mortalitás magas kockázatát jelenti

10 % FEV1-csökkenés az akut exacerbációk száma 30%-al, az össz-mortalitás 14%-al, a kardiovaszkuláris mortalitás 28%-al, a nem-fatális kimenetelű anginák száma 20%-al emelkedik Sin, 2005


Differenciál diagnózis: COPD és Asztma

COPD

ASZTMA

• 40-50 éves korban kezdődik

• Fiatal életkorban kezdődik

• Jellemzi a tünetek

• Változatos tünetek • A tünetek éjszaka és kora

lassú progressziója

•

Tartós dohányzás a kórtörténetben

(többnyire gyermekkorban)

hajnalban rosszabbodnak

• Allergia, rhinitis, és/vagy ekzéma is előfordul

• Asztma a családi kórtörténetben


Kiegészítő vizsgálatok

Mellkas röntgen: Ritkán diagnosztikus értékű a COPD

szempontjából, de differenciál diagnózis szempontjából és a társbetegségek megállapításához fontos.

Légzési térfogatok és diffúziós kapacitás: A súlyosság

megítélését segítheti, de nem feltétlen szükséges a kezelési stratégia megállapításához.

Oximetria és artériás vérgáz analízis: Pulsoximetria alkalmas a beteg oxigén szaturációjának meghatározására és az oxigén kezelés (akut vagy krónikus légzési elégtelenség) megítélésére.

Alpha-1 Antitrypsin hiány szűrése: 45 évnél fiatalabb, nem dohányzó, pozitív családi anamnézisű betegek esetében.


Terápiás lehetőségek: kulcspontok

 A dohányzás abbahagyása a legnagyobb hatású a COPD lefolyására. Minden beteg esetében meg kell kísérelni a dohányzásról való leszoktatást.  Gyógyszeres kezelés és nicotin pótlás segítheti a tartós dohányzás mentességet.  Valamennyi COPD-s beteg számára fontos a rendszeres fizikai aktivitás.


Terápiás lehetőségek: COPD gyógyszerei Beta2-agonisták SABA LABA Anticholinerg szerek Rövid hatású anticholinergek LAMA

SABA és anticholinerg kombináció egy eszközben Metilxantinok

Inhalációs szteroidok LABA/ICS kombináció egy eszközben

Szisztémás szteroid Phosphodiesterase-4 gátlók


Terápiás lehetőségek: Hörgőtágítók

•A hörgőtágítók központi szerepet játszanak a COPD tüneti kezelésében.

•A rövid hatású hörgőtágítók szükség esetén alkalmazhatóak.

•A hosszú hatású hörgőtágítók fenntartó kezelésre használatosak.

•Az alapvető hörgőtágítók: beta2-agonisták,

anticholinergek, theophyllin vagy kombinációs kezelés.

•A választandó kezelés függ a gyógyszer elérhetőségétől, a kezelésre adott tüneti választól és a mellékhatástól,


Terápiás lehetőségek: Hörgtágítók

 A LABA és a LAMA hatékonyabban csökkentik a tüneteket mint a SABA és a SAMA.



A LABA és a LAMA csökkentik az exacerbációk előfordulását, csökkentik a kórházi kezelések számát és javítják az életminőséget.



Különböző támadáspontú hörgőtágítók kombinálása növelheti a hatékonyságot, csökkentheti a mellékhatásokat a monoterápiához képest.


Terápiás lehetőségek: Inhalációs szteroidok



Az inhalációs szteroidok monoterápiában nem rendelkeznek COPD indikációval.

 A rendszeres ICS kezelés csökkenti a tüneteket, javítja a

légzésfunkciót és az életminőséget, csökkenti az exacerbációk előfordulását FEV1 < 50% (60%) alatti COPD-s betegek esetében.



Az ICS kezelés összefügghet a pneumoniák gyakoribb előfordulásával.



Az ICS kezelés felfüggesztése exacerbáció jelentkezéséhez vezethet egyes betegeknél.


Terápiás lehetőségek: Kombinációs kezelés

 Az ICS/LABA kombináció hatékonyabb az ICS vagy LABA monoterápiánál a légzésfunkció és életminőség javításban, az exacerbáció csökkentésben középsúlyos és súlyos COPD-sek körében.

 A kombinációs kezelés összefügghet a pneumonia kockázatának növekedésével.

 A LAMA kezelés kiegészítése ICS/LABA kombinációval további előnyt jelenthet.


Terápiás lehetőségek: szisztémás szteroid

 A tartós szisztémás corticoszteroid kezelés

nem javasolt a kedvezőtlen kockázat/előny arány miatt.


Terápiás lehetőségek: Phosphodiesterase-4 gátlók

 Súlyos és nagyon súlyos exacerbáló és

krónikus bronchitises COPD-s betegek (GOLD 3-4) esetében a phospodiesterase-4 gátló (PDE-4), roflumilast csökkentheti az orális szteriod kezelést igénylő exacerbációk előfordulását.


Terápiás lehetőségek: Theophyllin 

A theophyllin kevésbé hatékony és kevésbé tolerálható mint a LABA és LAMA, így nem ajánlott, ha más kezelési lehetőség elérhető.



Közepes hörgőtágító hatásáról megjelentek evidenciák és tüneti hatékonyságot mutat placebohoz viszonyítva. A theophyllin-nel kiegészített salmeterol kezelés hatékonyabb FEV1 javulást és nehézlégzés csökkenést eredményez, mint a salmeterol monoterápia.



Kis dózisú theophyllin csökkentheti az exacerbációk előfordulását, de nem javítja a légzésfunkciót.


Terápiás lehetőségek: Egyéb gyógyszeres kezelési lehetőségek Az Influenza elleni védőoltás csökkentheti súlyosabb

betegségek előfordulását. A védőoltás minden 65 feletti COPD-s betegnek javasolt. A 65 év alattiak esetében is indokolt, ha a FEV1 < 40%.

Antibiotikum csak exacerbáció vagy bakteriális fertőzése esetén javasolt.

Pneumococcus vakcináció


Terápiás lehetőségek: Egyéb gyógyszeres kezelési lehetőségek

Alpha-1 antitrypsin kezelés: nem javasolt, ha nem mutatható ki enzim hiány.

Mucolyticum:

Általában nagyon kevés előnyt jelentenek. Sűrű váladék esetén felmerül a kezelés lehetősége.

Köhögés csillapítók: Nem ajánlott. Vasodilatátorok nem javasoltak

A stabil COPD kezelése: Nem gyógyszeres

Beteg

Feltétlenül javasolt

A

Dohányzásról való leszoktatás (gyógyszeres kezelést is magába foglalhat)

Dohányzásról való leszoktatás B, C, D (gyógyszeres kezelést is magába foglalhat) Pulmonális rehabilitáció

Ajánlott

Fizikai aktivitás

Fizikai aktivitás

A nemzeti ajánlástól függően Influenza és Pneumococcus elleni védőoltás

Influenza és Pneumococcus elleni védőoltás

A stabil COPD kezelése: Gyógyszeres kezelés (A gyógyszereket abc-s sorrenben tüntettük fel, a sorrend nem preferencia sorrend)

Első választás

Második választás

Alternatív választás

A

SAMA sz.sz. vagy SABA sz.sz.

LAMA vagy LABA vagy SABA és SAMA

Theophyllin

B

LAMA vagy LABA

LAMA és LABA

SABA és/vagy SAMA Theophyllin

LAMA és LABA

PDE4 gátló SABA és/vagy SAMA Theophyllin

Beteg

C

D

ICS + LABA vagy LAMA ICS + LABA vagy LAMA

ICS és LAMA vagy ICS + LABA és LAMA vagy ICS+LABA és PDE4 gátló vagy LAMA és LABA vagy

Karbocisztein SABA és/vagy SAMA Theophyllin

Összefoglalás

 A COPD megelőzhető betegség és ezt prioritásnak kell tekinteni

 A spirometria elvégzése kötelező a COPD diagnózisának felállításához; pbd FEV1/FVC < 0.70 érték COPD –re utal

 A pulmonális rehabilitáció és fizikai aktivitás jelentőségét nem lehet eléggé hangsúlyozni.

Összefoglalás

• A COPD súlyosságának megítéléséhez

szükséges a tünetek (CAT és mMRC), a légúti korlátozottság, az exacerbációs kockázat és a társbetegségek felmérése.

• A tünetek és az exacerbációs kockázat

kombinált értékelése a gyógyszeres és nem gyógyszeres kezelés alapja

Összefoglalás

• A COPD-s exacerbáció kezelése csökkenti a szövődményeket, és csökkenti a további exacerbációk előfordulását

• Figyeljünk a társbetegségekre –

ugyanolyan kezelés javasolt, mintha nem lenne COPD-s a beteg

Köszönöm szépen a figyelmet!

A COPD-s exacerbáció következményei Romló életminőség

Több tünet, romló légzésfunkció

EXACERBÁCIÓ Progresszív légzésfunció romlás

Növekvő költségek Növekvő halálozás

Az exacerbáció és kezelése

 A COPD-s exacerbáció leggyakoribb oka felsőlégúti vírus fertőzés és az alsólégutak fertőzése.  A diagnózis a tünetek (fulladás, köhögés, köpet) legalább 2 napig tartó súlyosbodásán alapul.  A kezelés célja a jelenlegi exacerbáció következményeinek minimálisra csökkentése és a további exacerbációk kifejlődésének megelőzése.


Exacerbáció: Vizsgálati lehetőségek Artériás vérgáz analízis (kórházban): PaO2 < 8.0 kPa ± PaCO2 > 6.7 kPa légzési elégtelenséget jelez.

Mellkas röntgen: más betegség kizárására. EKG: kardiális társbetegség felismerésében segíthet. Vérvizsgálat: polycythemia, anemia vagy vérvesztés. Gennyes köpet exacerbáció alatt: empirikus antibiotikus kezelést indikálhat .

Biokémiai tesztek: elektrolit egyensúlyzavart, diabetest, alultápláltságot diagnosztizálhat.

Spirometriai tesztek: nem ajánlott exacerbáció alatt.


Az exacerbáció kezelése  SABA önmagában vagy SAMA-val kiegészítve a preferált hörgőtágító az exacerbáció kezelésében.  Szisztémás corticosteroid és antibiotikum segítheti a légzésfunkció javulást (FEV1) és az artériás hypoxemia (PaO2) megszűnését. Csökkenhet a visszaesés előfordulása, és rövidebb lehet a kórházi kezelés.  A COPD-s exacerbáció gyakran megelőzhető lenne.


Exacerbació: Kezelési lehetőségek

Oxigén: 88-92%-os oxigén szaturáció elérésére. Bronchodilatorok: SABA rövid hatású antikolinerggel vagy anélkül javasolt. Szisztémás szteroid: 10-14 napig.

Napi 30-40 mg prednisolone ajánlott


Exacerbació: Kezelési lehetőségek Antibiotikum adható a betegeknek, ha: •Három kardinális tünet jelentkezik: • fokozott dyspnea • növekvő a köpet mennyiség • gennyessé váló köpet.

A lélegeztetett betegek.

A krónikus bronchitisz akut exacerbációinak antibakteriális kezelése Tüdőgyógyász és Infektológiai Szakmai Kollégium, 2007 patogének

1./ akut tracheobronchitisz

atipusos ?

2./ krónikus bronchitisz szövődmény nélkül

H. influenzae M. catarrhalis

S. pneumoniae

( FEV1 > 50% )

3./ szövődményes krónikus bronchitisz ( FEV1 < 50% )

„ res. Pneumococcus !

4./ krónikus bronchiális infekció

„

Gram-neg bélbakt.

kezelés makrolid ?

aminopenicillin/cv cefalo. II, III makrolid II.

„ respirációs kinolon

respirációs kinolon

Ps. aeruginosa esetén ciprofloxacin


Exacerbació: Kezelési lehetőségek

Nem-invazív lélegeztetés (NIV):

Csökkenti a légszomj súlyosságát, a komplikációkat és a kórházi tartózkodás időtartamát. Csökken a halálozás és az intubálás szükségessége. GOLD Revision 2011


Az exacerbáció kórházi kezelése szükséges:        

A tünetek kifejezett súlyosbodása esetén Súlyos COPD-ben (tudati állapot romlása!) Új fizikális eltérés A kezdeti kezelésre nem javuló exacerbáció Súlyos társbetegségek Gyakori exacerbációk Idősebb életkorban Nem megfelelő családi segítség esetén


A társbetegségek kezelése A COPD gyakran jár társbetegségekkel,

melyek nagymértékben befolyásolják a betegség prognózisát. A társbetegségek

általában nem befolyásolják a COPD kezelését, és az adott betegséget ugyanúgy kell kezelni, mintha a beteg nem lenne COPD-s.


A társbetegségek kezelése Kardiovaszkuláris betegségek (ischemiás szívbetegségek, PF, magas vérnyomás, kongesztív szívelégtelenség) a leggyakoribb társbántalmak COPD-ben. - A cardioszelektív beta blokkolók (metoprolol, bisoprolol, nebivolol) adhatók COPD-ben. - Inhalációban szelektív β2 agonisták, antikolinergikumok alkalmazhatók kardiovaszkuláris betegségekben.


A társbetegségek kezelése Osteoporosis és szorongás/depresszió: gyakran aluldiagnosztizált kórképek, összefüggenek az életminőség romlással és a rossz prognózissal. Tüdőrák: gyakori COPD-s betegek esetében. A leggyakoribb halálok enyhe COPD-ben.

Súlyos fertőzés: gyakoriak a légúti fertőzések. Metabolikus szindróma és diabetes: gyakori COPD-ben és befolyásolja a prognózist.

Spirometria: Normál FEV1 és FVC FVC

Térfogat (liter)

5 4

FEV1 = 4 l

3

FVC = 5 l 2

FEV1/FVC = 0.8 1

1

2

3

4

5

Idő ( másodperc)

6

Spirometria: Obstruktiv betegség Normál

Térfogat (liter)

5 4 3 FEV1 = 1.8 l 2

FVC = 3.2 l FEV1/FVC = 0.56

1

1

2

3

4

Idő (másodperc)

5

6

Obstrukció

COPD diagnosztikája és kezelése

Recommend Documents