CONCEPT STARTNOTITIE KETENSAMENWERKING DEMENTIE 24 september 2010
AANLEIDING In het 'Bestedingsplan Consequenties AWBZ Pakketmaatregelen' is één van de benoemde acties het realiseren van 'casemanagement dementie'. Landelijk wordt al enige tijd vanuit verschillende initiatieven aan dit onderwerp gewerkt. Ook in de regio, met name in Delft Westland Oostland, wordt al geruime tijd over ketensamenwerking dementie gesproken. In Maassluis verwachten we dat het aantal mensen met dementie de komende jaren sterker toeneemt dan in andere gemeenten in de regio. Tegelijkertijd neemt de verantwoordelijkheid van de gemeente voor deze doelgroep en hun mantelzorgers toe door de bezuinigingen op de AWBZ. Op dit moment bestaan er al veel ondersteuningsmogelijkheden voor mensen met dementie. Dit ondersteuningsaanbod wordt verzorgd door verschillende organisaties. De verwachting is dat er vooral winst te behalen is door het meer in samenhang ontwikkelen van het aanbod en het accent te leggen op samenwerking. Ditzelfde geldt ook op het bredere terrein van het preventieve gezondheidsbeleid voor senioren. Op dit terrein wordt momenteel eveneens gekeken naar meersamenwerking en een samenhangend aanbod. Als inwoners geconfronteerd worden met dementie breekt een onzekere tijd aan. Dit geldt voor de persoon die het betreft, maar ook voor zijn mantelzorgers. Mensen raken verstrikt in het woud van instanties en hebben geen zicht op de ondersteuningsmogelijkheden. Om voor de inwoners (dementerenden en hun mantelzorgers) meer structuur te realiseren in het ondersteuningsaanbod wordt ingezet op ketensamenwerking. De gemeente Maassluis wil dit traject samen met het Zorgkantoor NWN oppakken. Vanuit beide organisaties is 'ketensamenwerking dementie' een speerpunt. Beide organisaties willen stimuleren dat de betrokken zorg- en welzijnsorganisaties een sluitende keten vormen. Voor alle betrokkenen moet helder zijn wie welke rol en verantwoordelijkheid heeft in de keten. De ontwikkeling van de keten wordt in Maassluis opgestart. Na implementatie van de ketenafspraken zal de samenwerking zich automatisch uitbreiden naar Vlaardingen en Schiedam, aangezien nagenoeg alle organisaties regionaal georganiseerd zijn. In deze notitie wordt het onderwerp 'Ketensamenwerking dementie' verkend en een stappenplan besproken om tot een sluitende keten met heldere afspraken te komen. De inhoudelijke afspraken met betrokken instellingen volgen in 2011. ALGEMEEN KADER Dementie Dementie is een verzamelnaam voor een aantal stoornissen, die met name op hogere leeftijd voorkomen en die met elkaar gemeen hebben dat de hogere verstandelijke vermogens achteruitgaan. Het geheugen, denken, oriëntatievermogen, begrip, leer- en oordeelvermogen en taalgebruik worden alle minder, terwijl het bewustzijn helder blijft. Deze verschijnselen gaan gewoonlijk gepaard met een verminderde emotionele controle en slechter sociaal functioneren. De dagelijkse zelfredzaamheid wordt door dementie duidelijk beperkt. Enkele oorzaken zijn de ziekte van Alzheimer, herseninfarcten, andere ziekteprocessen en het
excessieve gebruik van alcohol. Dementie is meestal progressief (wordt steeds erger) en er bestaan voor de meeste vormen geen behandelingsmogelijkheden. Door dementie kan het karakter en gedrag van de patiënt veranderen en er kunnen stemmingswisselingen optreden. We spreken pas van dementie, als deze problemen samen voorkomen en zo ernstig zijn dat ze het functioneren van een persoon in het dagelijks leven belemmeren. In de begin fase is er vaak sprake van ontkenning en verborgenheid. Het geheugenverlies kan angst en pessimisme oproepen. De dementerende zal zich steeds meer aan het verleden vastklampen, tot het besef van de toekomst helemaal verdwijnt en het verleden als heden beleefd wordt. Dementie heeft dus niet alleen een grote impact op het leven van een dementerende, maar ook op dat van zijn naasten. Omvang doelgroep De Stichting Alzheimer Nederland schat dat van de mensen tussen de 65 en 69 jaar 1% aan dementie lijdt. Van de mensen boven de 80 zou dit 20% zijn. Door de vergrijzing neemt naar verwachting het aantal mensen met dementie toe. In Nederland zijn er op dit moment 110.000 mensen bij wie de diagnose dementie is gesteld. Daarnaast zijn er ongeveer 120.000 mensen die lijden aan dementie, maar bij wie de diagnose nog niet is vastgesteld. Op dit moment zijn er dus ruim 230.000 dementerenden in Nederland. Dit aantal zal stijgen tot ruim 400.000 in 2050. Circa 12.000 mensen met dementie (ongeveer 5%) zijn jonger dan 65 jaar. Gemiddeld leven mensen 8 jaar met dementie. Gemiddeld zijn er bij iedere dementerende drie mantelzorgers betrokken. Van alle mensen met dementie woont 70% thuis, van wie bijna de helft zonder partner of inwonend familielid. Pas in de laatste stadia van de ziekte komen mensen in aanmerking voor opname in een verpleeghuis of speciale kleinschalige woonvoorziening. Gezien de vergrijzing en de dubbele vergrijzing is de verwachting dat het aantal dementerenden in Maassluis van 430 naar zo'n 730 stijgt in 2030. Gebaseerd op het landelijke uitgangspunt van 3 mantelzorgers per dementerende, zijn er op dit moment ongeveer 1290 mantelzorgers betrokken bij dementerenden en groeit dit aantal tot 2190 in 2030. Situatie betrokkenen Regelmatig is er sprake van een zware (over)belasting van mantelzorgers. Dit komt onder andere door het verdriet om partner, ouder of ander verwantschap door zijn ziekte te zien veranderen. Maar ook door de continue zorg en ondersteuning die moet worden geboden, vaak 24 uur per etmaal. Doordat de mantelzorg nog onbekend is met een aantal zaken, zoals informatie over zorginstanties, de financiering van zorg en de nodige ondersteuning, de beschikbare voorzieningen en hulpmiddelen en hoe hiermee in contact te komen ofte verkrijgen, versterkt het gevoel van onzekerheid. Maar ook het omgaan met de geestelijke achteruitgang van de partner of familielid en het omgaan met de eigen eenzaamheid en rouwverwerking die deze achteruitgang met zich mee brengt. Soms ontbreekt ook de onderlinge afstemming tussen betrokken hulpverleners. Al deze factoren bij elkaar zijn door de mantelzorg vaak niet meer te overzien. Het is van belang om deze overbelasting te voorkomen.
LANDELIJKE INZET Vanaf april 2005 tot oktober 2008 hebben 57 regio's in heel het land ervaring opgedaan en hun dementiezorg verbeterd met ondersteuning van het Landelijk Dementie Programma (LPD). Inmiddels is dit programma beëindigd. Maar in een aantal regio's gaan de activiteiten door, soms onder andere benamingen. Ook landelijk zijn vervolgactiviteiten gestart onder de noemers 'ketenzorg dementie' en het 'zorgprogramma dementie'. Er is ingezet op het
realiseren van een Landelijk Kenniscentrum Dementie en een Landelijk Netwerk Dementie. Een globale schets van de ervaringen van een aantal regio's is opgenomen in bijlage 1. In het programma Ketenzorg Dementie werken Zorgverzekeraars Nederland, Alzheimer Nederland, het Ministerie van VWS en - sinds 1 april 2009 - Actiz in een 'kernteam' samen aan het totstandbrengen van een structureel aanbod van samenhangende dementiezorg die aansluit bij de behoeften en wensen van mensen met dementie en hun naasten. De intentie van het rijk is dat in 2011 ketenzorg dementie in alle regio's in Nederland is gerealiseerd. REGIONALE AANPAK1 Ketenzorg dementie is ook één van de speerpunten van het Zorgkantoor DWO/NWN. Het Zorgkantoor definieert ketenzorg als het samenhangende geheel van zorginspanningen dat door verschillende zorgaanbieders onder een herkenbare regiefunctie wordt geleverd, waarbij het cliëntproces centraal staat. In de zorgketen bestaan gradaties van eenvoudig en strikt volgtijdelijke tot complexe zorg. Van de aanbieders wordt verwacht dat zij een actieve inbreng hebben in het tot stand brengen en in stand houden van ketens. De betrokken partijen maken daartoe formele samenwerkingsafspraken over de samenhang en continuïteit van zorg. Het zorgkantoor vindt het belangrijk dat ketenzorg op een doelmatige wijze wordt uitgevoerd. Ketenzorg mag niet leiden tot uitgebreide overlegstructuren en stapels papierwerk. Een pragmatische aanpak, gericht op het creëren van werkelijke meerwaarde voor de cliënt, is wat het Zorgkantoor wil bereiken. Het zorgkantoor stimuleert het optimaliseren van de dementieketen in NWN. Haar streven is om een samenhangend zorgaanbod te realiseren voor mensen met dementie. In de afgelopen jaren is er op dit terrein al veel bereikt, maar op sommige punten zijn verbeteringen nog altijd gewenst. Voor 2011 hanteert het Zorgkantoor de volgende bijzondere aandachtspunten: • Samenwerking in ketenverband met alle partijen die betrokken zijn bij dementie. Dit omvat ook gemeenten, welzijnsorganisaties en huisartsen. • Voldoende aandacht voor de mantelzorger en/of familie van de cliënt. • Voldoende voorzieningen voor respijtzorg, bijvoorbeeld KDO-plaatsen. • Bewegingsprogramma's voor dementerende ouderen. Dit geldt zowel voor dementerenden die nog thuis wonen als voor ouderen die intramuraal verblijven. Via de middelen die beschikbaar zijn in het kader van de NZa-beleidsregel 'Ketenzorg dementie' stimuleert het zorgkantoor de vorming van regionale dementieketens. Daarnaast komen projectvoorstellen die gericht zijn op het verbeteren van dementiezorg in aanmerking voor financiering vanuit het 'Kavel Speerpunten'. Hierbij geldt dat het voorstel dient te passen binnen de uitgangspunten van de landelijke 'Leidraad Ketenzorg Dementie'. Bij toekenning van middelen voor 2011 geeft het Zorgkantoor voorrang aan voorstellen die gericht zijn op de eerder genoemde aandachtspunten.
LOKALE VISIE & GEWENST RESULTAAT Bij het opstellen van het 'Bestedingsplan consequenties AWBZ Pakketmaatregelen' is budget gereserveerd voor de opzet van een pilotproject 'Casemanagement Dementie'. Uit de eerste verkenning blijkt al dat het verstandig is om het project breder in te steken dan alleen gericht op casemanagement. Het gaat veel meer om het realiseren van ketensamenwerking, 1
Gebaseerd op Informatie uit het Zorginkoopbeleld 2011 van het Zorgkantoor DWO/NWN
waarbinnen een casemanager een belangrijke rol kan vervullen. Het gaat in eerste instantie meer om een helder overzicht te krijgen van welke organisaties op welke onderdelen van de keten actief zijn. Vervolgens kan ingezet worden op het versterken van de verbindingen tussen de verschillende schakels in de keten. Alle organisaties hebben hun eigen kwaliteiten. De gemeente Maassluis vindt het belangrijk dat organisaties deze kwaliteiten, maar ook de kwaliteiten van andere organisaties durven te benutten. Er gebeurt veel op het terrein van zorg en welzijn. Maar het is mogelijk om meer samenhang in de activiteiten van de verschillende organisaties te realiseren. De winst zit met name in het leggen van de verbindingen, het gezamenlijk komen tot afspraken over de samenwerking en werken aan op elkaar afgestemde werkprocessen. Voor iedereen moet de eigen rol, verantwoordelijkheid en positie in de keten helder zijn in relatie tot die van de andere organisaties. Het is belangrijk dat organisaties over hun eigen grenzen heen durven te kijken en dit uitspreken. De ontwikkeling van deze ketensamenwerking vormt een belangrijk onderdeel binnen de woonservicezones. Door het vormgeven van de samenwerking en het realiseren van de noodzakelijke voorzieningen in de woonservicezones (toegankelijke woningen, veilige woonomgeving, 24 uurs ongeplande zorg en een op maat inzetbaar service- en dienstenaanbod) wordt het ook voor mensen met dementie en hun mantelzorgers mogelijk om zo lang mogelijk zelfstandig te wonen, eventueel met verpleeghuiszorg thuis. De -
uitgangspunten om de ketensamenwerking vorm te geven zijn: Werken vanuit een gezamenlijke visie. De klant en zijn omgeving centraal stellen. Over de organisatiemuren heen kijken. Samenwerken. Hiaten in de keten gezamenlijk opvullen.
Gewenst resultaat: De gemeente Maassluis streeft naar een sluitende keten op het terrein van wonen, zorg en welzijn voor mensen met dementie en hun mantelzorgers. Om dit resultaat te bereiken wil de gemeente Maassluis met alle organisaties die zich inzetten1 voor inwoners met dementie of hun mantelzorgers goede samenwerkingsafspraken maken. Voor inwoners moet helder zijn waar ze terecht kunnen met vragen ten aanzien van de ziekte en de ondersteuningsmogelijkheden. Op basis van een nadere analyse van de huidige situatie en de ervaringen van de betrokken organisaties kan bepaald worden hoe versterking van de huidige keten gerealiseerd kan worden. De vragen die in de komende maanden beantwoord moeten worden, zijn: 1. welke organisatie biedt welke ondersteuning op het terrein van dementie? 2. is het ondersteuningsaanbod van verschillende organisaties op elkaar aangesloten en versterkt het elkaar? 3. wie heeft welke rol en draagt welke verantwoordelijkheid in de keten? 4. zijn de afspraken over rollen, taken en verantwoordelijkheden voor iedereen helder vastgelegd? 5. heeft casemanagement dementie een toegevoegde waarde en op welke wijze kan dit georganiseerd worden en hoe de onafhankelijkheid gewaarborgd kan worden? 6. hoe kan de kwaliteit van de keten gemeten worden (bv klanttevredenheid)?
BOUWSTENEN VOOR EEN KETEN Vanuit Alzheimer Nederland worden gemeenten er op geattendeerd dat dementie verschilt van 'gewone' ouderdomsvergeetachtigheid. Zij benadrukt dit verschil, omdat mantelzorgers en patiënten er last van hebben als hulpverleners onvoldoende kennis hebben van dementie. Dit geldt bij signalering, huisbezoeken, huishoudelijke hulp, informatie, verwijzing, begeleiding, lotgenotencontact of mogelijkheden voor dagopvang. Hulp van welke aard ook voor mensen met dementie vraagt specifieke deskundigheid over dementie. Goede dementiezorg bestaat uit een combinatie van care, cure, welzijn en wonen en volgt het proces vanaf de allereerste niet-pluis gevoelens tot en met het overlijden. De bouwstenen en de daaruit voortvloeiende acties vormen belangrijke voorwaarden voor succes, maar de deskundigheid van de hulpverleners is ook belangrijk. Dit betekent dat hulpverleners kennis hebben van het verloop van de ziekte en kunnen observeren en signaleren. In het dementieproces onderscheiden we drie fasen, namelijk de periode voordat de diagnose is gesteld, de periode waarin de diagnose gesteld wordt en de periode na de diagnose. In het onderstaande schema is aangegeven welk aanbod er op de verschillende onderdelen beschikbaar is. Voor de diagnose
Onderdelen
In Maassluis
Voorlichting
Voorlichtingsactiviteiten
° °
Schriftelijke voorlichting Laagdrempelige informatie, psycho educatie en lotgenotencontact
Telefonische hulpverlening Informatiecentra / gemeenteloket
° ° ° ° ° 0
Publieksvoorlichting Signalering / verwijzing
Preventief huisbezoek Signaleren in bestaande relaties met hulpverleners ° °
°
Trajectbegeleiding
Signaleren door huisarts Consultatiebureau voor Senioren Bemoeizorg
° ° ° -
Trajectbegeleiding / casemanagement
-
L'Entree (Argos Zorggroep) Themabijeenkomsten CbS (Careyn) Gezondheidsmarkt CbS (Careyn) Folder'... om nooit te vergeten...' Alzheimercafé (Vlaardingen / Naaldwijk) Aanbod MDNW Visiteclub Seniorenwelzijn Laagdrempelige dagopvang (Argos) Alzheimer telefoon: 030-656 75 11 Loket Wmo / Bijzondere Bijstand Servicepunten Vraagraak Landelijke campagnes Vrijwillige ouderenadviseurs Ouderenadviseurs Wijkverpleegkundige Mantelzorgconsulent Maatschappelijk werker Ouderenadviseur Consulent ROGplus Huishoudelijke hulp Huismeesters Maasdelta Thuiszorg Serviceconsulent Argos Zorggroep Via medewerkers Visiteclub Huisartsen (3 HOEDen) CbS op locatie De Vloot (Careyn)
Rond de diagnose
Onderdelen
In Maassluis
Screening
Ziektegerichte diagnose Zorggerichte diagnose
Trajectbegeleiding
Trajectbegeleiding / casemanagement
°
Geheugenpoli (gedurende diagnose daarna overdracht aan huisarts of zorgaanbieder)
Behandeling systeem
Huisartsenzorg / verpleeghuiszorg
°
Geriatrische / multidisciplinaire teams
°
Huisartsen verdeeld over 3 HOEDen Driemaashave Geheugenpoli (neuroloog, geriater, psychogeriater, psycholoog, verpleegkundige, gedragsconsulent en maatschappelijk werker) Diversen op voorschrift van geheugenpoli en/of huisarts Driemaashave Dagcentrum Parkhof
Geheugenpoli Vlietland Geheugenpoli Vlietland
Medicijnen Ergotherapie thuis Ondersteuning cliëntsysteem jongdementerenden Mantelzorgondersteuning
° 0
0
°
Aanbod St Mantelzorg Aanbod Seniorenwelzijn Aanbod Argos Zorggroep Aanbod Oproepcentrale Aanbod Careyn
Na de diagnose
Onderdelen
In Maassluis
Trajectbegeleiding
Trajectbegeleiding / casemanagement
-
Behandeling systeem
Huisartsenhulp Geriatrische / multidisciplinaire teams Medicijnen
° ° °
Trajectbegeleiding / casemanagement Gespreks- en kopgroepen
° ° ° ° -
Ergotherapie Begeleiding Steunsysteem
Trajectbegeleiding / casemanagement Telefonische hulpverlening
0 0
Cursus Dementie
°
Gespreksgroepen
°
Lotgenotencontact
° °
Ontmoetingscentra ° Alzheimer Café's Telefonische coach Algemene dagelijkse levensbehoefte (ADL)
Huisartsen (3 HOEDen) Argos Zorggroep Op voorschrift huisarts / geheugenpoli / verpleeghuisarts Huisarts of Argos Zorggroep Aanbod Argos Zorggroep Aanbod Alzheimer Café Driemaashave
°
Alzheimertelefoon 030-656 75 11 Steunpunt Mantelzorg Digitale cursus via website Alzheimer Nederland Aanbod Argos Zorggroep Aanbod Alzheimer Café Mantelzorg Inn Alzheimer Café Vld / Naaldwijk De Vliet en De Vloot voor Senioren Mantelzorg Inn locatie in Vlaardingen / Naaldwijk Via Alzheimer Nederland
Verzorging
0
Thuiszorg (indicatie CIZ)
Hulpmiddelen en aanpassingen
0
Indicatie en verstrekking ROGplus Onderdelen via Zorgverzekeringswet
°
Participatie
Vervoer / participatie
0
Diensten
Vrijwillige hulp / Burenhulp
°
Klussendienst
Boodschappendienst
0
° ° 0
Hulp bij administratie
0 0 0
Activiteiten
Diensten aan huis (kapper, opticien, kleding, pruiken, audicien, pedicure)
0
Activiteitencentra / dienstencentra / ontmoetingscentra Dagbesteding / dagbehandeling Zorgboerderij Lichaamsbeweging Lotgenotencontact
° 0
Respijtzorg / vakantie
Vrijwillige respijtzorg
0
° ° 0 0
° Professionele respijtzorg
c 0
Anders wonen
Thuisopvang Tijdelijke opname
0
Wonen
°
Hulpmiddelen en aanpassingen Opname in Verpleeghuis Crisishulp
Crisisopvang
Oproepcentrale Organisaties in Netwerk SIZ Kerken & persoonlijk netwerk Klussendienst Careyn (lidmaatschap verplicht) StOED (verhuizen, ontruimen ed) SRV Bezorgservice Albert Heijn Onderdeel huishoudelijke hulp Begeleidingsservice Rode Kruis Boodschappenplusbus Aanbod Seniorenwelzijn Aanbod Ouderenbonden Aanbod Humanitas Diverse kleine zelfstandigen
De Vliet en De Vloot voor Senioren Mantelzorg Inn Aanbod Argos Zorggroep
°
Telefooncirkels
Indicatie en verstrekking ROGplus
°
° ° ° °
Mantelzorg Inn Alzheimer Café (aandachtspunt: gespreksgroep voor kinderen van dementerenden) Aanbod Argos Zorggroep Aanbod Careyn
Oproepcentrale Aanbod Informele Zorg (SIZ) Kerken & persoonlijk netwerk Aanbod Argos Zorggroep Aanbod Careyn www.handeninhuis.nl Argos Zorggroep Ontwikkeling Woonservicezones tzt Kleinschalig wonen voor mensen met dementie tzt Verpleeg h u iszorg Th u is Indicatie en verstrekking ROGplus Onderdelen via Zorgverzekeringswet Driemaashave Crisisplaatsen bij diverse intramurale voorzieningen in de regio.
VERKENNING ORGANISATIES & CASEMANAGEMENT IN DE KETEN Uit het bovenstaande overzicht blijkt dat er al veel aanwezig is in Maassluis of in ieder geval beschikbaar is voor de inwoners van Maassluis. Maar een essentieel onderdeel is de verbinding tussen de verschillende schakels in de keten. De kwaliteit van het geheel wordt bepaald door de verbinding tussen deze schakels, met andere woorden de samenwerking tussen de verschillende onderdelen.
Voor de diagnose In de periode voor de diagnose kunnen veel organisaties bij een situatie betrokken zijn, waarbij zij een 'niet-pluis-gevoel' krijgen. Een signaal kan afgegeven worden tijdens een voorlichtingsbijeenkomst, maar ook aan hulpverleners die al bij de cliënt betrokken zijn. Het gaat dan om organisaties zoals: Seniorenwelzijn, St. Mantelzorg NWN, Maatschappelijke Dienstverlening NW, Argos Zorggroep en Careyn. De huisarts zal hier vaak een belangrijke rol in spelen, omdat er nog geen diagnose is gesteld. Bij de eerste verschijnselen van dementie zal een partner, dochter of zoon vaak als eerste contact opnemen met de huisarts. Maar ook professionals zullen cliënten en mantelzorgers adviseren contact op te nemen met de huisarts. De huisarts kan vanuit zijn deskundigheid bekijken of het nodig is de persoon door te geleiden naarde geheugenpoli van het Vlietland Ziekenhuis. Vanuit dit perspectief lijkt het voor de hand liggend om met de huisartsen in Maassluis te verkennen hoe hun signaleringsfunctie en doorverwijsfunctie ten aanzien van de patiënten met dementie en de mantelzorgers versterkt kan worden in het voorstadium als mogelijk sprake is van beginnende dementie (de fase voor de diagnose). De wijkverpleegkundige kan hier waarschijnlijk een belangrijke rol in vervullen. In Maassluis bestaat er al een goede samenwerkingsrelatie tussen huisarts en wijkverpleegkundige. De huisarts kan dan via deze bestaande structuur signalen over beginnende dementie met de wijkverpleegkundige delen. De wijkverpleegkundige kan vervolgens het 'casemanagement' voor de situatie op zich nemen en bekijken welke inzet gewenst is. Beide professionals, huisarts en wijkverpleegkundige, zijn met name gericht op de medische en de zorgkant. Voor algemene informatie, praktische ondersteuning, begeleiding en toeleiding naar het bestaand welzijnsaanbod lijkt de ouderenadviseur een goede aanvulling op deze samenwerking te kunnen zijn. De uitdaging is om een werkwijze te vinden waarbij de verbinding tussen de medische kant (huisarts & wijkverpleegkundige) en de welzijnskant (via ouderenadviseurs) tot stand komt. Het gaat dan met name om het toeleiden naar ondersteunende voorzieningen, zoals de visiteclub (Seniorenwelzijn), de dagopvang (Argos Zorggroep), mantelzorgondersteuning en de Oproepcentrale. In het toe leiden naar deze voorzieningen kunnen ouderenadviseurs een belangrijke rol vervullen. Ook is de vraag of er een laagdrempelig aanbod gerealiseerd moet worden voor mensen, die nog niet naar de huisarts willen, maar al wel eerste signalen van dementie ervaren. Indien dit gewenst is zal dit binnen de bestaande voorzieningen en structuur een plek moeten krijgen.
Rond de diagnose De huisarts zal bij een vermoeden van dementie de patiënt doorverwijzen naar de Geheugenpolikliniek van het Vlietland Ziekenhuis. Dit deel van de keten is al goed geregeld in de regio Nieuwe Waterweg Noord. De geheugenpolikliniek van het Vlietland Ziekenhuis is bedoeld voor mensen met beginnende geheugen- en oriëntatieproblemen en/of veranderingen in het gedrag. Om duidelijkheid te krijgen over de oorzaak hiervan worden er door diverse specialisten onderzoeken verricht. Het team bestaat uit een neuroloog, geriater, psychogeriater, psycholoog, verpleegkundige, gedragsconsulent en een maatschappelijk werker. Aan de hand van de onderzoeksresultaten wordt geprobeerd een diagnose te stellen en indien mogelijk, hiervoor een oplossing te bieden. Zo nodig wordt een behandeling ingezet en/of advies gegeven voor verdere ondersteuning of begeleiding. Het casemanagement ligt in deze fase bij de geheugenpolikliniek. Nagegaan kan worden of de overdrachtmomenten na het stellen van de diagnose en de teruggeleiding naar de huisarts versterkt moeten worden.
Na de diagnose Afhankelijk van het stadium zal de geheugenpoli de patiënt doorgeleiden naar een zorgaanbieder of teruggeleiden naar de huisarts. In het eerste geval zal de zorgaanbieder de casemanagersfunctie op zich moeten nemen en het aanspreekpunt vormen voor de patiënt en zijn familie. In het tweede geval wordt de huisarts ism wijkverpleegkundige en ouderenadviseur opnieuw verantwoordelijk. Over het algemeen evalueert de zorgaanbieder de inzet elke 3 tot 6 maanden met de cliënt en bekijken ze gezamenlijk of er bijstelling van de ondersteuning nodig is. Tussentijds wordt gereageerd op signalen van mantelzorger en cliënt.
Voor de diagnose
Rondom de diagnose
Na de diagnose
Geheugenpoli
Zware problemen
SAMENVATTEND In bovenstaande beschrijving is een globale 'primaire lijn' beschreven. Daar omheen moet per situatie een heleboel geregeld worden. Het is belangrijk om met huisartsen, wijkverpleegkundigen en ouderenadviseurs te verkennen of deze structuur, dus een nauwe samenwerking tussen deze drie professionals, uitvoerbaar is. Vooral in de begin fase is veel ondersteuning te regelen door mensen toe te leiden naar bepaalde voorzieningen. De aandachtspunten in de Maassluise situatie zijn met name: 1. Signalering: Vindt er voldoende signalering plaats? Door wie? Is duidelijk waar hij of zij terecht kan met een signaal? Wat is de rol van de huisarts nu? Hoe kan 'casemanagement' vorm krijgen? Kan de samenwerking tussen huisarts en wijkverpleegkundige hiervoor benut worden? Kan de samenwerking met de ouderenadviseur geformaliseerd worden? 2. Entree van de voorzieningen: Weten inwoners de weg naar de beschikbare voorzieningen? Weten intermediairs de weg en zijn zij voldoende bekend met de beschikbare voorzieningen? Wat moet er gebeuren om dit te verbeteren? Is er voldoende ondersteuning (o.a. respijtzorg) beschikbaar? Wordt er voldoende gebruik gemaakt van de beschikbare voorzieningen? 3. Overdracht: Worden inwoners toe geleid naar andere organisaties die ondersteuning kunnen bieden? Houden de organisaties hun verantwoordelijkheid ook als ze iemand doorverwezen hebben? Kunnen inwoners tussen wal en schip raken?
Om een helder beeld te krijgen van de partijen en welke rol zij in deze samenwerking willen vervullen worden de volgende acties ondernomen.
STAPPENPLAN & PLANNING
1. 2. 3.
4.
5.
6. 7.
8.
9. 10. 11.
Wat Oriënterende bijeenkomst over aanpak 'dementie' in Maassluis op initiatief van Seniorenwelzijn. Bijeenkomst ondertekening uitvoeringsovereenkomsten in het kader van AWBZ Pakketmaatregelen. Verkennende gesprekken (ambtelijk) met: ° Argos Zorggroep ° Seniorenwelzijn 0 Careyn ° Stichting Alzheimer, afdeling NWN Verkennende gesprekken met ervaringsdeskundigen / belanghebbenden (met name mantelzorgers): Waar lopen zij in de huidige situatie tegen aan? Wat zijn de grootste knelpunten? Verkennende gesprekken over insteek, rol en verantwoordelijkheid: ° Zorgkantoor/DSW ° Kubiek College B&W kennis laten nemen van Startnotitie Startbijeenkomst (managers) betrokken organisaties: • Bespreken insteek gemeente & zorgkantoor: o Schets van de keten & de aanpak o Benoemen vraagstukken • Bespreken ontwikkelingen op het terrein van dementie bij Seniorenwelzijn, Argos Zorggroep, Careyn, Geheugenpoli en huisartsen • Ervaringen Alzheimer NWN in de regio en daarbuiten • Vaststellen samenstelling van en opdracht voor werkgroep Traject Werkgroep op basis van de vastgestelde opdracht o.l.v. Kubiek (ism gemeente en zorgkantoor) resulterend in een concept voorstel samenwerkingsafspraken Resultaten werkgroep bespreken in bijeenkomst met managers. Samenwerkingsafspraken vastleggen met betrokken organisaties Implementatie 'Ketensamenwerking Dementie'
Wanneer 26 april 2010 29 juni 2010 Juni t/m augustus 2010
Gedurende proces
Augustus / september 2010 Oktober 2010 11 november 2010
November 2010 t/m maart 2011 April 2011 April /mei 2011 Juni t/m december 2011
FINANCIEN Gemeente In het 'Bestedingsplan Consequenties AWBZ Pakketmaatregelen' is een eenmalig budget van € 87.188,- gereserveerd voor de ontwikkeling van Ketensamenwerking Dementie. Verder kan de inzet van gesubsidieerde instellingen gericht worden op het bereiken van doelen die in dit kader gesteld worden. Zorgkantoor Binnen de financieringsmogelijkheden van het Zorgkantoor NWN zijn middelen beschikbaar in het kader van de NZa-beleidsregel 'Ketenzorg dementie'. Een andere financieringsmogelijkheid bestaat binnen het Kavel Speerpunten (obv landelijke Leidraad Ketenzorg Dementie). Bij toekenning van middelen voor 2011 geeft het zorgkantoor voorrang aan voorstellen die gericht zijn op de eerder genoemde aandachtspunten.
10
BIJLAGE 1: LANDELIJKE VOORBEELDEN Landelijk is er al in diverse gemeenten en regio's ervaring opgedaan op het terrein van ketensamenwerking en casemanagement dementie. Hier kan gebruik van worden gemaakt. West Utrecht Vanuit het Landelijke Dementie Programma zijn in het land diverse projecten gestart met betrekking tot ketenzorg/casemanagement en dementieconsulenten. Een van de voorbeelden daarvan is Ketenzorg Dementie West Utrecht opgericht in 2009. In dit gebied zijn 6 dementieconsulenten werkzaam. Voor de financiering van deze functionarissen hebben de betrokken zorgaanbieders afspraken gemaakt met het zorgkantoor. Vanuit de functie Advies, Instructie en Voorlichting wordt dit in deze regio bekostigd. Een voorwaarde is dat het inzetten van functionarissen effect heeft, o.a. door minder crisisopnamen. Naast Utrecht West zijn er soortgelijke activiteiten in 57 regio's van het land. Utrecht West is een van de 16 koploperregio's. Delft Westland Oostland (DWO) In de regio DWO is in 2005 gestart met het pilotproject 'casemanagement dementie thuis'. Careyn en De Vierstromen hebben dit project uitgevoerd. De stuurgroep Dementieketen in de regio DWO heeft destijds besloten om het casemanagement bij deze thuiszorgorganisaties onder te brengen. Organisatorische overwegingen speelden een belangrijke rol bij het besluit om de casemanagers bij één organisatie onder te brengen. Alle betrokken casemanagers zijn wijkverpleegkundigen. Bij het pilotproject waren oorspronkelijk vijf casemanagers betrokken. Eén in Pijnacker-Nootdorp, twee in Delft en twee in de drie Bhoek. Deze pilot is in 2008 geëvalueerd. De aanbevelingen worden in de volgende paragraaf benoemd. Kubiek heeft in opdracht van de RCG DWO de projectleiding gekregen over het project 'Ketenzorg Dementie' en heeft in dat kader onlangs een 'Implementatieplan Zorgpad Dementie' opgesteld
Tilburg In Tilburg is een geheugenwinkel gerealiseerd. In de geheugenwinkel kunnen mensen terecht voor informatie, advies en praktische hulpmiddelen. Onder het genot van een kopje koffie kunnen inwoners rustig zoeken naarde gewenste informatie over zorg. In hetzelfde gebouw zijn ook de dementieconsulenten gehuisvest. De Geheugenwinkel wordt bemand door deskundige vrijwilligers. Naast het bieden van een luisterend oor geven zij ook algemene adviezen en informatie over vergeetachtigheid, dementieproblematiek, mantelzorg, verschillende zorgvoorzieningen en praktische hulpmiddelen. Indien gewenst kan de vrijwilliger er voor zorgen dat een afspraak wordt gemaakt met een dementieconsulent. Tijdens openingstijden van de winkel hebben de dementieconsulenten dagelijks spreekuur van 09.00 tot 10.00 uur. De geheugenwinkel in Tilburg (ruim 200.000 inwoners) op werkdagen geopend van 9 tot 12 uur en één keer per week 's avonds. Wekelijks ontvangt de Geheugenwinkel in Tilburg ongeveer 20 bezoekers. Haarlem In Haarlem functioneert 'Draagnet'. Draagnet ondersteunt en begeleidt thuiswonende mensen met dementie, hun naasten en de mantelzorgers. Deze begeleiding maakt het mogelijk dat dementerenden langer en verantwoord in hun eigen omgeving kunnen blijven wonen, waarbij behoud van kwaliteit van leven centraal staat. Crisissituaties, voor zowel de dementerende als diens mantelzorger(s), kunnen op deze wijze zoveel mogelijk worden voorkomen.
11
Draagnet is een initiatief van de Geestgronden, Zorgbalans, Alzheimer Nederland afdeling Zuid-Kennemerland, SHDH, St. Jacob, GAAZ, het Zorgkantoor en CIZ. Draagnet bemiddelt voor de cliënt met alle zorgaanbieders in de regio. Draagnet wordt uitgevoerd door Thuiszorg Zuid-Kennemerland, onderdeel van Zorgbalans. Draagnet biedt uitgebreide informatie over dementie, een intakegesprek waarin de zorgbehoefte wordt vastgesteld, adviezen en begeleiding aan familie en naasten (mantelzorgers) over omgang met dementie, een wegwijzer in zorgland zodat de zorg zoveel mogelijk aansluit bij de zorgbehoefte van de cliënt, bemiddeling met de zorgaanbieders zoals thuiszorg, huisarts, Centrum voor Indicatiestelling Zorg (CIZ), dagbehandeling etc. Zo wordt de professionele zorg goed op elkaar afgestemd. De genoemde begeleiding en ondersteuning wordt door vijftien casemanagers uitgevoerd. Deze hebben veel ervaring in het werken met dementerende mensen en zijn goed op de hoogte van de actuele zorgvoorzieningen en het aanbod in de regio. Almere In 2003 stelde de Zorggroep Almere een werkgroep samen met een vertegenwoordiging van hulpverleners die bij dementie betrokken zijn: praktijkondersteuners, huisartsen, een wijkverpleegkundige en een verpleeghuisarts. De werkgroep zette landelijke richtlijnen om in een protocol waarin de praktijkondersteuner een belangrijke rol vervulde. Het doel van de werkgroep is het tijdig signaleren van symptomen die passen bij dementie, waardoor hulpverleners vroegtijdig kunnen starten met begeleiding van en advies aan de patiënt en/of diens mantelzorgers. De werkgroep wil duidelijkheid scheppen over de taken en verantwoordelijkheden van de verschillende disciplines. Zorggroep Almere heeft in dit project, samen met collega-organisaties zoals de welzijnsstichting, de zorg en hulpverlening aan mensen met dementie en hun mantelzorgers verbeterd en gestroomlijnd. Het project 'Thuis met Dementie' is eind 2009 beëindigd. Het resultaat mag er zijn. Een belangrijk deel van de werkzaamheden en activiteiten die vanuit het project zijn ontplooid, zijn ingebed en geborgd in de reguliere werkzaamheden van het expertisecentrum en de eerste lijn. In het kader van de ketenzorg dementie wordt de financiering van het merendeel van de zorg voortgezet in 2010. Het zorgkantoor brengt financiële middelen in voor het geriatrisch steunpunt, voor de inzet van de persoonlijk begeleider dementie en de activiteitenbegeleider thuis en voor de deelname van huisartsen en praktijkondersteuners aan de diagnostiek en het multidisciplinaire overleg (MDO). Bij de gemeente zorgt voor financiering voor collectieve en individuele dagbesteding (de verwenmiddagen en diners).
12
BIJLAGE 2: VERKENNING ORGANISATIES IN DE KETEN Huisartsen In Maassluis zijn de huisartsen georganiseerd in drie HOEDEN. De trend vanuit het rijk is om steeds meer preventieve taken (denk aan overlap met Consultatiebureau voor Senioren) en de regie op de uitvoering binnen bepaalde ketens (bv diabetes) bij de huisarts neer te leggen. Huisartsen hebben veelal praktijkondersteuners in dienst om ondersteunende taken over te nemen. De taakverdeling tussen huisartsen / praktijkondersteuners en wijkverpleegkundigen kruipt naar elkaar toe. In Maassluis zijn samenwerkingsafspraken gemaakt tussen de huisartsen en de wijkverpleegkundigen. Dagelijks gaat de wijkverpleegkundige bij de huisartsen langs om 'niet pluis- gevoelens' te bespreken. Ook vanuit de huisartsen is aandacht voor dementie. Vanuit de visie van de gemeente vormen de huisartsen een belangrijke schakel in de ontwikkeling van de ketensamenwerking dementie. Het is belangrijk dat huisartsen de meerwaarde van deze samenwerkingsstructuur mn richting wijkverpleegkundigen en ouderenadviseurs onderschrijven. Seniorenwelzijn Seniorenwelzijn richt zich op de senioren in de regio Nieuwe Waterweg Noord. In de toekomst zal deze organisatie zich steeds meer richten op de kwetsbare senioren. De samenwerking met de zorgorganisaties Argos Zorggroep en Careyn wordt daardoor steeds belangrijker. Op dit moment exploiteert Seniorenwelzijn twee ontmoetingscentra in Maassluis. Daarnaast heeft de organisatie ouderenadviseurs en vrijwillige ouderenadviseurs in dienst die op vrijwillige basis in gesprek met senioren bekijken of er ondersteuningsvragen beantwoord moeten worden. Sinds 2010 is Seniorenwelzijn gestart met een visiteclub en de mogelijkheid om door vrijwilligers de thuisadministratie op orde te laten brengen. Ook biedt Seniorenwelzijn diverse vormen van maaltijdvoorziening. Seniorenwelzijn richt zich op de groep senioren met beginnende problemen. Eén van de ouderenadviseur volgt momenteel de opleiding voor 'Casemanager Dementie'. Seniorenwelzijn wil graag in Maassluis starten met een geheugenwinkel (De Bovenkamer), maar de financiering van dit plan is nog niet rond. Argos Zorggroep Argos Zorggroep exploiteert in Maassluis een zorgcentrum en een verpleeghuis. Daarnaast heeft Argos Zorggroep een service- en ondersteuningsaanbod voor thuiswonende senioren. L'Entree, de Boodschappenplusbus en Erop Uit maken hier een belangrijk onderdeel vanuit. Argos Zorggroep biedt dagbesteding aan en op beperkte schaal extramurale ondersteuning, zoals huishoudelijke hulp, persoonlijke verzorging, begeleiding en verpleeghuiszorg thuis. De samenwerking met Seniorenwelzijn wordt steeds belangrijker. Door een verbinding te maken tussen de dagopvang en de visiteclub van Seniorenwelzijn kan een doorgaande lijn gerealiseerd worden. Ook de ouderenadviseur en de serviceconsulent kunnen elkaar versterken. Daarnaast verzorgt Argos Zorggroep de coördinatie en aansturing van de Oproepcentrale. Hier worden op individueel niveau vraag en aanbod aan elkaar gekoppeld op het terrein van vrijwillige zorg thuis. Argos Zorggroep maakt onderdeel uit van het team van specialisten in de geheugenpolikliniek van het Vlietland Ziekenhuis. Careyn Careyn is de grootste extramurale zorgverlener in Maassluis. Careyn biedt huishoudelijke hulp, persoonlijke verzorging en begeleiding. Zoals aangegeven is er een korte lijn tussen de wijkverpleegkundigen en huisartsen in Maassluis. Het lijkt verstandig om van deze bestaande structuur gebruik te maken.
13
Daarnaast verzorgt Careyn het Consultatiebureau voor Senioren in Maassluis. In het nieuwe dienstencentrum bij De Vloot zal Careyn 24 verpleeghuisplaatsen (PG) en 26 verzorgingshuisplaatsen realiseren. MDNW Bij MDNW kunnen inwoners terecht voor psychosociale begeleiding. Hiervoor is geen doorverwijzing van de huisarts nodig. Riagg / GGZ Delfland Bij het Riagg en GGZ Delfland kunnen inwoners terecht voor psychische ondersteuning op verwijzing door de huisarts. Riagg Rijnmond maakt onderdeel uit van het team van specialisten in de geheugenpolikliniek van het Vlietland Ziekenhuis. St Mantelzorg NWN De Stichting Mantelzorg NWN is een kleine organisatie, die volledig afhankelijk is van de subsidie van de drie NWN-gemeenten. De opdracht voor deze kleine organisatie is groot en zal in de komende jaren verder toenemen door de vergrijzing en de grotere druk die op mantelzorgers komt te liggen. Om de kwaliteit van de ondersteuning te borgen zal de organisatie is goede samenwerking met de andere welzijns- en zorgorganisaties een belangrijke voorwaarde. In Maassluis is een Steunpunt Mantelzorg, waarbij zo'n 200 mantelzorgers geregistreerd staan. Vanuit dit Steunpunt worden individuele contacten met mantelzorgers onderhouden, elke maand wordt een Mantelzorg Inn georganiseerd en jaarlijks een verwendag. Het Steunpunt doet veel aan voorlichting richting specifieke doelgroepen en in algemene zin. St. Alzheimer, afdeling NWN Alzheimer Nederland zet zich al bijna 25 jaar in voor mensen met dementie. Alzheimer Nederland wil met haar werk bijdragen aan een betere kwaliteit van leven voor mensen met dementie en hun naaste omgeving. Alzheimer Nederland is zowel een fonds als een patiëntenbelangenorganisatie. Dit betekent dat zij opkomt voor de belangen van mensen met dementie en als fondsenwerver geld inzamelt. Het geld dat Alzheimer Nederland ophaalt, besteedt ze aan het subsidiëren van wetenschappelijk onderzoek, voorlichting, ondersteuning en belangenbehartiging. Alzheimer Nederland heeft 52 regionale afdelingen en een landelijk bureau in Bunnik. Ook in de regio NWN is een afdeling van Alzheimer Nederland actief. Geheugenpolikliniek - Vlietland Ziekenhuis De geheugenpolikliniek is bedoeld voor mensen met beginnende geheugen- en oriëntatieproblemen en/of veranderingen in het gedrag. Om duidelijkheid te krijgen over de oorzaak hiervan worden er door diverse specialisten onderzoeken verricht. De onderzoeken vinden plaats op diverse dagdelen. Op de geheugenpolikliniek zijn meerdere specialisten aanwezig, die verschillende onderzoeken kunnen uitvoeren. Het team bestaat uit een neuroloog, geriater, psychogeriater, psycholoog, verpleegkundige, gedragsconsulent en een maatschappelijk werker. Deze specialisten zijn afkomstig uit zorginstellingen in onze regio: Riagg Rijnmond, Argos Zorggroep en het Vlietland Ziekenhuis. Aan de hand van de onderzoeksresultaten wordt geprobeerd een diagnose te stellen en indien mogelijk, hiervoor een oplossing te bieden. Zo nodig wordt een behandeling ingezet en/of advies gegeven voor verdere ondersteuning of begeleiding.
14
Gemeente De gemeente is medeverantwoordelijk voor het ondersteuningsaanbod dat aan inwoners geboden kan worden. De gemeente heeft de regierol en kan de kaders stellen op basis van de deskundige inbreng van haar lokale partners. Op onderdelen is de gemeente verantwoordelijk voor de financiering van de ondersteuning. Het gaat dan met name om het welzijnsaanbod (seniorenwelzijn en st. Mantelzorg NWN) en de lichte ondersteuningsvormen die buiten de AWBZ financiering vallen. Denk hierbij aan de dagopvang voor mensen met lichte beperkingen. Zorgkantoor / DSW Het zorgkantoor is een belangrijke (financiële) drager van het traject Ketensamenwerking Dementie en is hier ook al enkele jaren in de regio mee bezig. Ketenzorg Dementie is een speerpunt in het zorginkoopbeleid van het Zorgkantoor. Nauwe samenwerking tussen gemeente en Zorgkantoor komt de ketensamenwerking in Maassluis ten goede Kubiek Kubiek heeft de opdracht van de Regionale Commissie Gezondheidszorg om in de regio's DWO en NWN de ketensamenwerking Dementie op een hoger plan te brengen. Het ligt voor de hand om te verkennen welke rol Kubiek in het lokale traject kan vervullen.
15
