concept
Regionaal ketenplan 2013 Juli 2012
Inhoud:
A. Het netwerk dementie regio IJssel-Vecht .........................................................2 1. Algemeen: ..............................................................................................................2 2. Missie en visie: ......................................................................................................2 3. Kerngetallen ...........................................................................................................2 B. Streefbeeld Dementieketen regio IJssel-Vecht ..............................................3 C. Ketenplan 2012 en verder ....................................................................................7 D. Inzet netwerkpartners ...........................................................................................8 E. Netwerkindicatoren ................................................................................................8
Dementieproject IJssel-Vecht A.T. te Velde, coördinator
[email protected]
1
concept A. Het netwerk dementie regio IJssel-Vecht 1. Algemeen: In het Dementieproject IJssel-Vecht werken zorgorganisaties samen met de regionale afdeling van Alzheimer Nederland aan verbeteringen in de zorg en begeleiding van mensen met dementie en hun mantelzorgers. De basis is de overeenkomst die is gesloten met het zorgkantoor in het kader van het experimenteren met nieuwe zorgprestaties. Hierin zijn gelden toegekend voor het implementeren van zorgbegeleiding (casemanagement) voor thuiswonende dementerenden en hun mantelzorgers. Dit heeft in 2009 geleid tot het dementieproject IJssel-Vecht waarin naast Alzheimer Nederland afdeling IJssel-Vecht de volgende zorgaanbieders samenwerken: GGZ organisatie Dimence, Woonzorgcentra: Woonzorgconcern IJsselheem; Zorgcombinatie Zwolle; Driezorg; De Leiboom, Raalte; Zorgspectrum het Zand; Berkumstede, Zwolle, Rosengaerde, Dalfsen, Thuiszorgorganisaties: Icare, Carinova-Leiboomgroep, Curadomi, Beeuwkes, Het geheugencentrum Zwolle en omgeving, Huisartsenvereniging regio Zwolle. Welzijnsorganisatie WIJZ???? 2. Missie en visie: Er is een “streefbeeld voor optimale dementiezorg in regio IJssel-Vecht” opgesteld. Met dit streefbeeld willen we onderling afstemmen aan welke eisen de zorg en begeleiding moet voldoen en hoe dit het best georganiseerd kan worden. Dit streefbeeld wil leidend zijn voor de dagelijkse praktijk, waarin veel zorgverleners gezamenlijk bijdragen aan de zorg en begeleiding. Ook geeft dit streefbeeld richting aan te realiseren verbeteringen, zowel voor individuele professionals als organisaties. 3. Kerngetallen Het inwoneraantal in de regio is ca 275.000 inwoners en heeft de volgende kernen: Zwolle, Kampen, Zwartewaterland, Staphorst, Dalfsen, Heino/Wijhe. Volgens het TNO rapport van 2006 is de prevalentie van dementie ca 3.670 gevallen waarvan ca 2.500 thuiswonenden. De incidentie is ca 580 nieuwe gevallen. De prognose voor 2030 is dat er ca 5.800 dementerenden in de regio zullen zijn. Het geheugencentrum Zwolle en omgeving is een samenwerking tussen Isala Klinieken, Woonzorgconcern IJsselheem, Zorgcombinatie Zwolle en Dimence. Het geheugencentrum Zwolle en omgeving biedt ondersteuning aan bij ziekte- en zorgdiagnostiek.
2
concept
B.
Streefbeeld Dementieketen regio IJssel-Vecht
In het Dementieproject IJssel-Vecht werken zorgorganisaties samen met de regionale afdeling van Alzheimer Nederland aan verbeteringen in de zorg en begeleiding van mensen met dementie en hun mantelzorgers. Met het opstellen van een streefbeeld willen ze onderling afstemmen aan welke eisen de zorg en begeleiding moet voldoen en hoe dit het best georganiseerd kan worden. Dit streefbeeld wil leidend zijn voor de dagelijkse praktijk, waarin veel zorgverleners gezamenlijk bijdragen aan de zorg en begeleiding. Ook geeft dit streefbeeld richting aan te realiseren verbeteringen, zowel voor individuele professionals als organisaties. Streefbeeld optimale dementiezorg Gericht op het welzijn van de persoon met (waarschijnlijk) dementie en hun mantelzorgers: De zorg en begeleiding wordt afgestemd op de behoeften, wensen, mogelijkheden en opvattingen van de persoon met dementie en de mantelzorgers. De zorg en begeleiding is gericht op het zo goed mogelijk omgaan met de gevolgen van de ziekte en het bevorderen van het welzijn van de persoon met dementie en de mantelzorgers. Eigen regie en stimulering van zelfstandigheid vormen het uitgangspunt van de zorg en begeleiding. Tevens is deze gericht op het voorkomen van ongelukken en crisis. De mantelzorger wordt ondersteund en begeleid en waar nodig wordt vervangende zorg aangeboden, waarbij het doel is om de zorgkracht en het welbevinden zo optimaal mogelijk te houden. Hierbij wordt ingespeeld op de specifieke kenmerken van het mantelzorgnetwerk. Zorgbegeleiding: De persoon met dementie en zijn mantelzorgers krijgen één aanspreekpunt in de persoon van een zorgbegeleider. Bij deze persoon kunnen ze terecht met hun vragen en zorgen. De zorgbegeleider is de spil in de zorg en begeleiding van de persoon met dementie en de mantelzorger. De zorgbegeleider geeft voorlichting over de ziekteverschijnselen en de wijze waarop hiermee omgegaan kan worden, volgt en voorziet de behoefte en wensen qua zorg, welzijn en wonen, regelt zorg en voorzieningen, stemt af met andere zorgverleners (onder wie de huisarts resp. behandelend arts) en biedt (emotionele) ondersteuning voor betrokkenen. De zorgbegeleider loopt zolang mogelijk met de betrokkenen mee. Indien wisseling noodzakelijk is wordt de overdracht zorgvuldig en in overleg met betrokkenen geregeld zodat deze hier zo min mogelijk hinder van ondervinden. Zorgbegeleiding wordt zo vroeg mogelijk aangeboden of ingevuld maar in ieder geval indien de diagnose dementie is gesteld.
3
concept
Zorgbegeleiding wordt ingevuld als een aanvulling op bestaande functies en is bij voorkeur ingebed in een team. Het aantal verschillende hulpverleners dat bij de persoon met dementie over de vloer komt voor zorg en begeleiding moet zoveel mogelijk beperkt worden. De zorgbegeleider ziet hierop toe. Wij willen deze zorgbegeleiding toe laten groeien naar de eisen geformuleerd in de zorgstandaard Dementie. Door de actieve rol die GGZ Dimence hier vervulde heeft geleid tot de hoge caseload voor de SPV. Het streefbeeld is dat 30% van zorgbegeleiding door de SPV gedaan wordt, 60% door de thuiszorg en 10% door MW. De huidige stand van zaken is: 40% door GGZ, 25% door thuiszorg en 35% door MW van zorginstelling. Dimence is genoodzaakt om haar rol meer toe te spitsen op psychiatrische problematiek bij dementie en kan dus niet langer iedere persoon met dementie begeleiden. Inzet van andere functies is om deze en ook om economische redenen noodzakelijk. De huidige begeleiding heeft niet de inhoud van zorgbegeleiding die wij beogen. De zorgstandaard Dementie geeft op pagina 30 het takenpakket en de functievereisten voor casemanagement. Met de scholing en ontwikkeling van de functie zorgbegeleiding streven we er naar conform deze criteria te werken.
Opsporing, diagnostiek en behandeling: Indien mensen met vragen en zorgen bij de huisarts komen die wijzen in de richting van dementie, is deze alert op de signalen van cliënten maar zeker ook op signalen van mantelzorgers. Bij een vermoeden van dementie wordt de persoon met de verschijnselen en de mantelzorger actief gevolgd, ook als er nog onvoldoende bereidheid is mee te werken aan nader onderzoek. Als het gaat om meer complexiteit waarvoor aanvullende diagnostiek nodig is, bestaat het Geheugencentrum Zwolle en omgeving. Indien mensen zorg en begeleiding afhouden of weigeren terwijl hiervoor wel een noodzaak bestaat, wordt een actieve benadering georganiseerd teneinde welzijnsrisico’s en overlast te beperken en betrokkenen in beeld te houden. Het stellen van de diagnose in een vroegtijdig stadium van de ziekte wordt in het algemeen nagestreefd. Hierdoor worden ook andere ziektebeelden en eventueel behandelbare verschijnselen vroegtijdig opgemerkt en kan behandeling, zorg en begeleiding worden aangeboden. Voor betrokkenen geeft het stellen van de diagnose duidelijkheid over de ziekte en het mogelijke beloop waarop ze zich kunnen voorbereiden. Gedragsadviezen en voorlichting helpen hun beter om te gaan met de ziekteverschijnselen. De uitgebreidheid en locatie van de diagnostiek wordt afgestemd op de vraagstelling, vitaliteit en leeftijd van betrokkene. Diagnostiek is altijd een combinatie van ziektediagnostiek en zorgdiagnostiek, teneinde inzicht te krijgen in de beperkingen die de ziekte geeft. De diagnose en de gevolgen worden met de persoon met dementie en de mantelzorgers besproken, zoveel mogelijk in aanwezigheid van de zorgbegeleider. In het gesprek wordt het vervolgtraject besproken inclusief de rol van de zorgbegeleider. Verschijnselen die mogelijk samengaan met de dementie, zoals depressie, angststoornissen en gedragsstoornissen, worden actief opgespoord en waar mogelijk behandeld. Ook wordt de inname van medicijnen, vocht en voedsel in de gaten gehouden.
4
concept Toegankelijk en beschikbaar: Mensen met dementie en hun mantelzorgers krijgen een goed inzicht in de mogelijkheden van voorzieningen voor zorg, welzijn, wonen en relevante diensten, opdat ze zelf sturing kunnen geven aan de invulling van hun behoeften en wensen. Voorzieningen voor informatie, zorg, welzijn en wonen voor mensen met dementie en hun mantelzorgers, moeten zoveel mogelijk in de eigen directe omgeving beschikbaar zijn. Het aanbod moet aansluiten en inspelen op de vraag, diversiteit in behoeften en interesses. Wachttijden moeten beperkt en flexibel zijn, zodat kan worden ingespeeld op de actuele behoefte en wensen. Dit te meer omdat het komen tot de bereidheid mee te werken aan diagnostiek, behandeling, dagactiviteiten of een verhuizing vaak een langdurend, intensief proces is voor alle betrokkenen. De beslissing blijkt in de praktijk vaak zolang mogelijk uitgesteld te worden. Vervoertijden naar de dagbehandeling en dagverzorging mogen niet langer worden dan 45 minuten. Cliënten ondervinden dat de zorg en ondersteuning geleverd door diverse organisaties goed op elkaar wordt afgestemd en dat noodzakelijke informatie indien mogelijk wordt uitgewisseld. Integrale samenwerking zorgverleners: De zorgbegeleider is de spil in de dementiezorg rond de persoon met dementie en de mantelzorger. Andere zorgverleners bevestigen de zorgbegeleider in deze functie, informeren de zorgbegeleider waar nodig en staan open voor communicatie en coördinatie met de zorgbegeleider. Een intergaal zorgdossier Zorgbegeleiders bieden cliënten een breed pakket van zorg en voorzieningen, ook als dit door diverse organisaties geleverd wordt. Uitgangspunt is dat de cliënten zo goed mogelijk in hun behoeften en voorkeuren worden voorzien en geen hinder ondervinden van aanbod en levering door verschillende organisaties. Zorgbegeleiders kunnen inschatten wanneer anderen moeten worden geconsulteerd of ingeschakeld daar waar de eigen deskundigheid en mogelijkheden niet meer toereikend zijn voor optimale dementiezorg. Zorgbegeleiders hebben gemakkelijk toegang tot deskundigen om deze te raadplegen en waar nodig om een bijdrage te vragen. Medewerkers van indicatiecommissies (CIZ, WMO) stemmen mogelijke aanpassingen van de indicatie af met de mantelzorgers en de zorgbegeleider of anders de huisarts. De indicatiecommissie (CIZ, WMO) wordt geïnformeerd indien er een zorgbegeleider in het kader van dementie is aangesteld. Zorgorganisaties zoeken samenwerking met woningcoöperaties, steunpunten welzijn ouderen en andere relevante maatschappelijke organisaties o.a. op het gebied van signalering, wonen en welzijn. Zorgorganisaties en zorgverleners streven naar vormen van communicatie, coördinatie en dossiervorming die hier effectief en efficiënt op inspelen. Zorgorganisaties willen waar mogelijk samenwerken aan de ontwikkeling en het gebruik van innovatieve vormen van behandeling, verzorging, domotica, wonen en andere mogelijkheden die bijdragen aan het welzijn en de veiligheid van mensen met dementie en hun mantelzorgers. Zorgorganisaties willen samenwerken aan de verdere ontwikkeling, uitwisseling en benutting van expertise op het gebied van de dementiezorg.
5
concept In 2013 willen we dat 75% van de huisartsen in de regio participeren door hun patiënten met dementie zorgbegeleiding aan te bieden. We willen dat cliënten ervaren dat de inzet van de zorgbegeleider bijdraagt aan de kwaliteit van hun leven, een vermindering van de belasting van de mantelzorger en minder crisissen/meer stabiliteit oplevert. Wij vinden dat iedereen met dementie een zorgbegeleider moet krijgen aangeboden. Vooralsnog gaan we ervan uit dat dit geen 100% dekking zal zijn en het streven naar 30% van de thuiswonenden in 3 jaar redelijk ambitieus is. Op den duur moet dit naar 50% kunnen stijgen. De kwaliteit en effecten van zorgbegeleiding zijn in diverse studies aangetoond. Wij willen de kwaliteit monitoren, o.a. door cliëntenonderzoek en concrete uitvoeringsanalyses (onderzoeksinstrument moet worden uitgezocht). Voor de effecten wordt gezocht naar meetbare gegevens om aan te tonen dat het aantal crisissen afneemt, verblijf kan worden uitgesteld en de belasting van de mantelzorger door inzet van de zorgbegeleider vermindert. Mogelijk is ook effect op het huisartsenbezoek waar te nemen. Om na te gaan of de ontworpen zorgprestatie zijn verwachte doelen behaalt, worden de volgende evaluaties uitgevoerd:
De aantallen cliënten in zorgbegeleiding worden continue gemonitord en besproken in het zorgbegeleidersoverleg en stuurgroep. We doen mee met de jaarlijkse meting van ketenindicatoren uitgevoerd door Vilans in opdracht van VWS
6
concept C.
Ketenplan 2013 en verder
Speerpunten tot nu toe waren: de invoering van 1 zorgbegeleider per cliëntsysteem het starten van het zorgbegeleidersoverleg per woonkern informatie naar cliënten en mantelzorgers In 2012 en verder, zal de aandacht liggen op: 1. het borgen van casemanagement alle zorgbegeleiders zijn competent de rol van zorgbegeleiding in de organisatie is geborgd en geformaliseerd in beschikbare uren er treedt een verschuiving op van zorgbegeleiding door SPV naar de wijkverpleegkundige en maatschappelijk werkende er komt 1 centraal meldpunt voor verwijzers voor diagnostiek en zorgbegeleiding bij het aanmeldcentrum wordt getriageerd op passende zorgbegeleiding voor de persoon met dementie en diens mantelzorgers 2. Vroege signalering en diagnostiek verhogen van urgentiegevoel bij huisartsen voor vroegere diagnostiek en toeleiding naar zorgbegeleiding er is zorgbegeleiding beschikbaar vanaf de “niet pluis” fase om de persoon met verdenking van dementie toe te leiden naar diagnostiek. Dit in nauwe samenwerking en onder leiding van de huisarts gemeentes gaan training geven van WMO loketambtenaren, vrijwilligers en huishoudelijke hulp in samenwerking met gemeentes toewerken naar 1 meldpunt voor kwetsbare ouderen voor “niet pluis” signalen. In dit meldpunt moet goed geregeld zijn welke organisatie het signaal verder oppakt 3. Ontmoetingscentra: in alle 6 gemeentes van de regio IJssel-Vecht zijn Alzheimercafés actief. na behoeftepeiling samen met de gemeentes en welzijnsorganisaties beoordelen wat er nodig is aan ontmoetingscentra. 4. Cliënttevredenheid: wordt 1x per 2 jaar gemonitord door Alzheimer Nederland. 5. De verwachting van het aantal personen met de diagnose dementie: incidentie is volgens TNO 281 nieuwe dementerenden per jaar in de regio IJssel-Vecht. het aantal mensen dat gediagnosticeerd is in het geheugencentrum is 354.
7
concept
D.
Inzet netwerkpartners Alle netwerkpartners verlenen inzet door bijdrage aan: ketencoördinatie de zorgbegeleidersbijeenkomsten scholing van de zorgbegeleiders participatie in de stuurgroep
E.
Netwerkindicatoren In 2008 zijn door Alzheimer Nederland, ZN en VWS in samenwerking met de veldpartijen indicatoren ontwikkeld die een beeld geven van ketenontwikkeling. Van de 10 netwerkindicatoren zoals beschreven in de leidraad ketenzorg dementie, kunnen we een aantal indicatoren uit de centrale cliëntenmonitor halen en de monitor van de 17 bouwstenen voor de regionale dementieketen. De volgende indicatoren moeten nog ontwikkeld worden Indicator 1: Informatievoorziening rond dementie moet naast de Alzheimercafés uitgebreid worden met informatie via een website. Met de gemeentes moeten afspraken gemaakt worden over links naar voorzieningen die de gemeente biedt Indicator 5: beschikbaarheid van een zorgplan Indicator 6: afspraken voor het monitoren van mantelzorgers Indicator 9: mogelijkheden respijtzorg. Er is nog geen volledig overzicht in de totale mogelijkheden en vervolgens moeten er meer mogelijkheden ontwikkeld worden
Het netwerk dementie regio IJssel-Vecht is bereid, per kwartaal inzicht te geven in de ketenindicatoren voorzover deze beschikbaar zijn. F.
Activiteitenplan 2013
Activiteitenplan 2013 zorgbegeleiding zorgbegeleidersoverleg in de 6 woonkernen van regio IJssel-Vecht o.l.v onafhankelijke voorzitter 1 centraal registratiesysteem en cliëntmonitor scholing c.q. intervisie zorgbegeleiders 1 centraal meldpunt zorgbegeleiding voor verwijzers Toegroeien naar een passend aantal zorgbegeleiders volgens de norm van de zorgstandaard met voldoende caseload zodat de kwaliteit gegarandeerd is betrokkenheid van gemeentes
8
concept bij vroegsignalering en mantelzorgondersteuning scholing loketmedewerkers en mw scholing huishoudelijke hulp scholing vrijwilligers behoeftepeiling voor ontmoetingscentra publieksvoorlichting website dementie regio IJssel-Vecht sociale kaart in relatie met gemeentegidsen en mantelzorggidsen zorgstandaard dementie Toetsing van het ketenprogramma zorg aan de zorgstandaard door een te vormen programmateam ketencoördinatie integrale samenwerking huisartsen, geheugencentrum, zorgbegeleiding en welzijnsorganisaties
9
