Colorectale carcinomen

Jaargang 30, december 2006

Colorectale carcinomen STATE OF THE ART

Laparoscopische tumoren Screening TEM bij rectumtumoren Evidence based richtlijnen Adjuvante chemotherapie

Er is veel veranderd Jack Wereldsma, hoofdredacteur

Niet alleen wat het colorectaal carcinoom (CRC) betreft, maar ook wat betreft het IKR-bulletin is er veel veranderd. Het feestelijk tintje op de cover duidt op het 30-jarig bestaan van het Bulletin. September 1976 verscheen het eerste IKR-bulletin, nog voordat het Integraal Kankercentrum Rotterdam officieel was opgericht. Een stukje historie over het IKR-bulletin wordt op de volgende pagina uiteengezet; een stukje historie van het CRC in de regio en de huidige stand van zaken volgen hieronder. CRC is in Nederland één van de meest voorkomende kankersoorten. Bij mannen neemt het CRC na longen prostaatcarcinoom een derde plaats in, bij vrouwen na mammacarcinoom de tweede plaats. Medisch specialisten uit het IKR-gebied hebben van oudsher zowel klinische als wetenschappelijke belangstelling gehad voor deze aandoening. Zo hebben medisch specialisten uit de IKR-regio in de loop der tijd in vooraanstaande buitenlandse medische tijdschriften gepubliceerd. Boulis Wassif, radiotherapeut in het toenmalige RRTI, deed reeds in de jaren zeventig van de vorige eeuw samen met de Rotterdamse chirurgen een onderzoek naar de waarde van preoperatieve radiotherapie al dan niet met 5-FU bij het recto-sigmoïdcarcinoom. In de jaren tachtig en negentig publiceerden Wiggers [et al], chirurg, over de waarde van de 'no-touch'-isolatietechniek bij de resectie van het coloncarcinoom; Treurniet-Donker [et al], radiotherapeute, over adjuvante radiotherapie bij het recto-sigmoïdcarciJack Wereldsma noom; Wereldsma [et al], chirurg, over de CRAC-trial: adjuvante portale leverinfusie bij colorectaal carcinoom met 5-FU/heparine versus urokinase versus controle; Jeekel [et al], chirurg, over het effect van homologe of autologe bloedtransfusie op het CRC, Van Ooijen [et al], chirurg, over leverresecties voor colorectale metastasen, enzovoorts. De meeste van deze onderzoeken waren landelijk multicentrisch opgezette trials. Ook het IKR-bulletin heeft vanaf het begin aandacht geschonken aan CRC, zoals u op de volgende pagina kunt zien. Vanwege de omvang en de complexiteit van het CRC, heeft de redactie deze keer een keuze gemaakt uit een aantal actuele state-of-the-art onderwerpen en nieuwe ontwikkelingen. Het is gelukt een aantal gerenommeerde onderzoekers en clinici uit onze regio bereid te vinden hun ervaringen met en meningen over het CRC op papier te zetten. Zo zien we een uiteenzetting over de incidentie van CRC in Nederland, waaruit blijkt dat deze voor het coloncarcinoom bij mannen sterk is gestegen, onder andere als gevolg van de bevolkingsgroei en met name de vergrijzing. De invloed daarvan op behandeling, complicaties en overleving wordt in de comorbiditeitsdata weergegeven. Daaruit blijkt dat door verbeterde opsporing en behandeling de relatieve vijfjaarsoverleving van zowel colon- als rectumcarcinoom is gestegen tot 59%. Over het effect van screening is reeds veel geschreven, maar in Nederland bestaat er nog geen consensus over de invoering van een screeningsprogramma. Het Erasmus MC hoopt - en velen met hen - met een proefonderzoek uit te kunnen maken wat de effectiefste manier van screening zou kunnen zijn. Men verwacht dat bij voldoende deelname aan screening, gecombineerd met een gezondere levensstijl en verbeterde behandeling, de sterfte aan CRC kan worden gehalveerd. Over diagnostiek vindt u in dit Bulletin een artikel, te weten over het hereditair non-polyposis CRC-syndroom. In het IKR-bulletin 'Erfelijkheid' (januari 2004) werd reeds een toelichting gegeven op de IKR-richtlijn. In het IKR-bulletin 'Moderne oncodiagnostiek' (juni 2005) werd ingegaan op de mogelijkheden van virtuele colonoscopie met CT en MR-colonografie en de toepassing van PET-CT bij radiotherapie-planning. Voor de chirurgische behandeling van CRC wordt in dit nummer een lans gebroken voor het (veel) vaker toepassen van laparoscopische oncologische colorectale chirurgie - op voorwaarde dat de chirurgen voldoende voorbereid en getraind zijn - en de transanale endoscopische microchirurgie bij rectumtumoren (TEM), met name de rectumadenomen (en mogelijk de T1-carcinomen). Speciale diagnostiek en chirurgie, aangevuld met chemoradiatie of intraoperatieve radiotherapie, wordt toegepast bij plaatselijk uitgebreid en recidief rectumcarcinoom. De ontwikkeling van adjuvante chemotherapie bij het CRC heeft geleid tot een significante verbetering van de vijfjaarsoverleving, vooral bij patiënten met stadium III coloncarcinoom. Tevens zijn dankzij de ontwikkeling van de medicamenteuze behandeling de resultaten van behandeling van het gemetastaseerd CRC sterk verbeterd. Of er in de toekomst een rol zal zijn weggelegd voor vaccinatie bij CRC, zal moeten blijken. De IKR-werkgroep Gastro-intestinale tumoren heeft recent de nieuwe EBRO-richtlijn Colorectale levermetastasen opgesteld (zie www.oncoline.nl). Momenteel wordt er gewerkt aan een landelijke evidence based richtlijn voor diagnostiek, behandeling en follow-up van het CRC volgens een nieuw principe. Over de follow-up bij het CRC werd overigens in het IKR-bulletin 'Follow-up' (juli 2003) uitvoerig verslag gedaan. De palliatieve behandeling van het CRC blijft, zoals te verwachten, gecompliceerd. Men dient multidisciplinair te komen tot een beleid dat gericht is op behoud van de kwaliteit van leven en risico’s en bijwerkingen zo veel mogelijk beperkt. In het geheel van colorectale chirurgie blijkt de stomaverpleegkundige een belangrijke schakel te zijn.

IKR Bulletin, december 2006

1

U ziet: er is wat het CRC betreft veel veranderd en verbeterd. De prognose en kwaliteit van leven van een patiënt met CRC is, in bijna alle stadia van de ziekte, dankzij medisch-technische ontwikkelingen in dertig jaar drastisch veranderd. Op de vraag 'Hoe wordt de oncologische zorg binnen uw instelling georganiseerd?' wordt deze keer ingegaan door Margriet Boelhouwer, oncologieverpleegkundige in het Vlietland Ziekenhuis. In de serie 'Omgaan met kanker' wordt het woord gegeven aan Rob Peters, prothesioloog in het Erasmus MC-Daniel den Hoed. Ronald Damhuis, hoofd afdeling Kankerregistratie en Onderzoek zorgde voor de IKR-statbloks. Rest mij alle auteurs te bedanken voor hun waardevolle bijdragen. Bijzondere dank gaat uit naar de adviseurs van dit nummer: André Planting, internist-oncoloog Erasmus MC en Erwin van der Harst, chirurg in het Medisch Centrum Rijnmond-Zuid. Ik wens u veel leesplezier. Jack Wereldsma, hoofdredacteur

IKR-bulletin 30 jaar! September 1976 verscheen het eerste IKR-bulletin. Pas negen maanden later werd het Integraal Kankercentrum Rotterdam opgericht, op 22 juni 1977.

Vanaf 1983 verscheen de naam van Hanna de Boer-Sitters in het colofon van het IKRbulletin. Tot 1998 zou zij bezielend leiding geven aan de totstandkoming van elk nummer. Met name de afgelopen acht jaar hebben bij het Bulletin veel veranderingen plaatsgevonden. Zo werd de verschijningsfrequentie van zesmaal per jaar teruggebracht naar tweemaal per jaar. In het Bulletin werd vaker ruimte gemaakt voor niet-medische thema's en kwamen steeds vaker verpleegkundige en psychosociale aspecten van de oncologische zorg aan bod. Hoofdredacteur Jack Wereldsma introduceerde twee series, die een goede weerspiegeling zijn van de stand van zaken van de oncologische zorg in de IKR-regio. Congresprogramma’s, -verslagen en rapporten noch de activiteiten van het IKR werden meer via het IKR-bulletin kenbaar gemaakt; daarvoor in de plaats kwamen onder andere de nieuwsbrief IKR-berichten en www.iKCnet.nl. En de samenstelling van de Bulletin-redactie veranderde mee met de inhoud. Wat altijd is gebleven is het regionale karakter en de thematische invulling van het IKR-bulletin. Vele professionals uit de IKR-regio (maar soms ook daarbuiten) toonden en tonen zich bereid om hieraan invulling te geven, artikelen te schrijven en hun kennis te delen met de lezer. Dat deze inbreng wordt gewaardeerd, bleek uit een IKR-tevredenheidsonderzoek in 2004, dat liet zien dat zo'n 90% van de IKR-netwerkleden het IKR-bulletin kent én leest. De redactie hoopt dat het IKR-bulletin nog vele jaren mag blijven bestaan!

2


Inhoud Epidemiologie van colorectale tumoren drs. V.E.P.P. Lemmens, prof. dr. J.W.W. Coebergh

5

Comorbiditeit en behandeling van colorectale tumoren drs. V.E.P.P. Lemmens, prof. dr. J.W.W. Coebergh

8

Statblok: Toepassing van okselklierdissectie bij pN0/NX mammacarcinoom, 1999-2004

11

Screening voor colorectaal carcinoom in Nederland mw. drs. L. Hol, dr. M.E. van Leerdam, prof. dr. E.J. Kuipers

12

Naar een betere diagnostiek van Hereditair Non Polyposis Colorectaal Carcinoom (HNPCC) dr. W.N.M. Dinjens

15

Statblok: Postoperatieve sterfte na lobectomie voor longkanker

18

Is laparoscopische oncologische colonchirurgie veilig toepasbaar? mw. dr. W.W. Vrijland, dr. E. van der Harst, dr. G.H.H. Mannaerts

19

Statblok: Incidentie naar geboorteland

21

Transanale Endscopische Microchirurgie bij rectumtumoren P.G. Doornebosch, dr. G.W.M. Tetteroo, E.J.R. de Graaf

22

Behandeling van locally advanced en recidief rectumcarcinoom dr. J.H.W. de Wilt, dr. J.J.M.E. Nuyttens , dr. A.S.T. Planting, R. Dwarkasing

25

Adjuvante chemotherapie voor patiënten met een adenocarcinoom van colon of rectum dr. H.K. van Halteren

28

Medicamenteuze behandeling van het gemetastaseerd colorectaal carcinoom dr. F.E. de Jongh

30

De (on)mogelijkheden van palliatieve behandeling bij colorectaal carcinoom: aanpakken of aankijken? mw. G.C.M. Groenewoud, mw. dr. C. van Zuylen, mw. dr. H. van Dijk, mw. dr. C.C.D. van der Rijt

35

De stomaverpleegkundige: een schakel in de colorectale chirurgie die niet mag ontbreken mw. M.C.C.W. van Eekelen-Deijns

39

De ontwikkeling van evidence based richtlijnen kan efficiënter mw. dr. I.M.A. Joung, dr. E. van der Harst

42

Serie - Hoe is de oncologische zorg in uw instelling georganiseerd? MOU in de steigers, mw. M. Boelhouwer

46

Serie - Omgaan met kanker R. Peters

48


3

Epidemiologie van colorectale tumoren drs. V.E.P.P. Lemmens, epidemioloog, afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus MC, Rotterdam; prof. dr. J.W.W. Coebergh, epidemioloog/sociaal geneeskundige, afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus MC, Rotterdam en Hoofd afdeling Onderzoek, Integraal Kankercentrum Zuid, Eindhoven

Dikkedarmkanker, oftewel colorectaal carcinoom, is tegenwoordig een van de frequentst gediagnosticeerde vormen van kanker in Nederland. In 2003 werd bij bijna 10.000 personen dikkedarmkanker vastgesteld [1] (zie ook het artikel van Lemmens en Coebergh vanaf Valery Lemmens pagina 8). De verwachting is dat door een licht stijgende incidentie (met name bij mannen), de bevolkingsgroei en de vergrijzing dit aantal de komende jaren met ongeveer 3% per jaar zal toenemen, zodat er in 2015 bij ongeveer 14.000 personen de diagnose dikkedarmkanker zal worden vastgesteld [2]. Afhankelijk van de uitgebreidheid van de ziekte worden patiënten ingedeeld in vier verschillende stadia. Op grond van het stadium is een inschatting te maken van de kans op overleving voor de patiënt na vijf jaar, die uiteenloopt van ruim 90% voor stadium I patiënten tot minder dan 5% voor stadium IV patiënten [3]. In dit artikel zal dieper worden ingegaan op de trends in incidentie en sterfte, detectie en stadium, en overleving van dikkedarmkanker, in een (inter)nationaal perspectief. Alle data hebben betrekking op het adenocarcinoom, dat 95% van de tumoren in de dikke darm uitmaakt. Op de overige tumoren die in de dikke darm kunnen voorkomen, zoals carcinoïden, gastro-intestinale stromale tumoren en lymfomen, zal niet dieper worden ingegaan.

Jan Willem Coebergh

(figuur 2). Deze stijging deed zich ook in de IKR-regio voor [1]. Voor een groot deel is deze stijging echter veroorzaakt door de toenemende bevolking en vergrijzing. Wanneer voor deze effecten gecorrigeerd wordt, gebruikmakend van de Europese bevolkingsopbouw (European

FIGUUR 1 Vóórkomen van dikkedarmkanker (colon/rectum) in Nederland ten opzichte van andere tumoren (bron: iKCnet)

Vóórkomen (incidentie) In Nederland is dikkedarmkanker met 14% van het totaalaantal tumoren bij mannen de meest voorkomende tumor na prostaat- (21%) en longkanker (16%) (figuur 1). Bij vrouwen is het de frequentste tumor (13%) na borstkanker (33%). De incidentie van dikkedarmkanker is hoog in de gehele Westerse wereld; volgens een schatting van de International Agency of Research and Cancer was dikkedarmkanker in 2004 voor mannen en vrouwen samen de meest voorkomende tumor in de Europese Unie [4]. In 2003 werden in Nederland 5.157 mannen en 4.741 vrouwen gediagnosticeerd met dikkedarmkanker; in de regio van het Integraal Kankercentrum Rotterdam (IKR) waren dit 727 mannen en 683 vrouwen [1]. In absolute zin is de incidentie van dikkedarmkanker in Nederland sterk gestegen: van 7.207 patiënten in 1989, tot 9.898 in 2003, hetgeen een stijging betekent van 37%

4


Standardized Rate, ESR), is de stijging in deze periode 12%. Bij mannen is deze stijging duidelijker aanwezig dan bij vrouwen. Het voor leeftijd gecorrigeerde incidentiecijfer voor mannen bedroeg in Nederland in 1989 53,2 nieuwe gevallen per 100.000 inwoners, terwijl dit in 2003 gestegen was tot 60,6 [1]. Bij vrouwen liep dit cijfer op van 39,7 in 1989 tot 43,1 in 2003. In vergelijking met de ruwe, niet voor leeftijd gestandaardiseerde cijfers valt op dat het verschil tussen mannen en vrouwen groter is. Dit is te verklaren door een groter aandeel van vrouwen in de oudere bevolking. Binnen Nederland zijn de verschillen tussen de regio’s klein; de IKR-regio heeft een ietwat lagere incidentie dan het Nederlandse gemiddelde. Wanneer we de Nederlandse voor leeftijd gecorrigeerde incidentiecijfers vergelijken met andere Westerse landen,

FIGUUR 2

FIGUUR 3

Aantal patiënten nieuw gediagnosticeerd met dikkedarmkanker, 1989-2003,

Incidentie van dikkedarmkanker in een aantal Westerse landen (leeftijdsge-

Nederland (bron: IKCnet))

standaardiseerd incidentiecijfer, per 100.000) (bron: Globocan 2002)

blijkt dat Nederland een relatief hoge incidentie van dikkedarmkanker heeft (figuur 3) [5]. De hoogste incidentie is te vinden in Tsjechië, Hongarije, Slowakije en Noorwegen, de laagste in Finland, Rusland en de Oekraïne.

TNM - POSTOPERATIEVE CLASSIFICATIE

In absolute zin is de incidentie gestegen als gevolg van de bevolkingsgroei en met name de vergrijzing

PTNM (UICC vierde editie 1997)1

Stadium (AJCC)

Dukes (Turnbull)

Tis, N0, M0

0

T1-2, N0, M0

I

A

T3-4, N0, M0

II

B

T1-4, N1-2, M0

III

C

T1-4, N1-2, M1

IV

D

De patholoog dient minimaal aan te geven: type histologie, differentiatiegraad, lymfeklieren (aantal, lokalisatie, aantal met metastasen), radicaliteit: voor een betrouwbare beoordeling van de klierstatus zou een resectieprepa-

Met de langlopende registratie in het Integraal Kankercentrum Zuid (IKZ) in Eindhoven blijkt de incidentie naar lokalisatie (colon vs. rectum) en geslacht in de loop van de tijd een duidelijk divergerend patroon te tonen. Vanaf de jaren zeventig in de vorige eeuw (tevoren lijken de cijfers onvolledigheid te suggereren) blijkt de incidentie van het coloncarcinoom met name bij mannen sterk gestegen, terwijl de incidentie van het rectumcarcinoom (tumoren gelegen in de endeldarm) bij vrouwen al geruime tijd stabiel is. Dit patroon is vergelijkbaar met andere Nederlandse regio’s. Wanneer we dit nog gedetailleerder bekijken qua lokalisatie van de tumor, blijkt de incidentiestijging het grootst in met name het proximale, opstijgende deel van de dikke darm (het colon ascendens), zowel bij mannen als vrouwen. Sinds meerdere decennia doet dit fenomeen zich voor in bijna alle Westerse landen. Dit heeft waarschijnlijk te maken met veranderingen in de levensstijl van de bevolking wat betreft voeding, beweging en misschien ook tabaks- en alcoholgebruik [6].

raat minimaal 12 lymfeklieren moeten bevatten, indien er minder worden gevonden dient het aantal vermeld te worden en dit aantal gebruikt te worden voor het bepalen van de klierstatus. Tis, carcinoma in situ:intraepitheliaal of invasie van de lamina propria T1, tumorinvasie tot in submucosa T2, tumorinvasie tot in muscularis propria T3, tumorinvasie tot in subserosa of in niet geperitonealiseerde pericolische of perirectale weefsels, T4, tumorinvasie in andere organen of structuren en/of perforatie van het viscerale peritoneum. N0, géén lymfekliermetastasen N1, metastasen in 1 tot 3 regionale lymfeklieren N2, metastasen in 4 of meer regionale lymfeklieren Een tumorhaard groter dan 3 mm in het vet zonder aanwijzingen voor lymfklierweefsel wordt geclassificeerd als een regionale lymfkliermetastase. Een haard kleiner dan 3 mm wordt geclassificeerd in de T-categorie als niet continue uitbreiding: T3.

Leeftijdsverdeling Uit de leeftijdsverdeling bij diagnose blijkt dat dikkedarmkanker een ziekte is die met name ouderen treft; bijna 80% is 60 jaar of ouder op het moment van diagnose [3].

Stadiumverdeling Zoals eerder vermeld, worden patiënten met dikkedarmkanker ingedeeld in vier stadia op basis van de uitgebreidheid van de ziekte (stadium I tot en met IV). Dit gebeurt op basis van de zogenoemde Tumor Node Metastasis (TNM) classificatie.

(Bron: www.oncoline.nl)

Stadium I omvat tumoren met groei beperkt tot de spierlaag van de darmwand. Bij stadium II groeit de tumor door de spierlaag heen en bij stadium III is er sprake van uitzaaiingen in de regionale lymfeklieren. Bij stadium IV zijn er uitzaaiingen op afstand aanwezig. Tot voor enkele jaren werd dikkedarmkanker ook wel ingedeeld aan de hand van de Dukes-classificatie (Dukes A tot en met D); deze komt


5

grotendeels overeen met de stadia van de TNM-classificatie. Bij het colon- en het rectumcarcinoom hebben zich sinds 1980 geen grote verschuivingen in de stadiumverdeling voorgedaan [3]. Wel is de proportie stadium III colontumoren licht toegenomen, en de proportie stadium II colontumoren licht afgenomen sinds het midden van de jaren negentig van de vorige eeuw. Een verklaring hiervoor kan het in deze periode beschikbaar komen van effectieve chemotherapie voor deze stadium III patiënten zijn, waardoor wellicht beter naar eventuele uitzaaiingen in de lymfeklieren werd gezocht.

FIGUUR 5 Trends in relatieve overleving rectumcarcinoom, 1955-2002 (bron: http://www.ikz.figuren.ikcnet.nl, www.Maatoplossing.nl)

Overleving Slechts twee regio’s in Nederland hebben over een langere periode gegevens van de overleving van kankerpatiënten, te weten het Integraal Kankercentrum Amsterdam (IKA), en het IKZ. Het is weinig aannemelijk dat de overleving wezenlijk verschilt tussen de Nederlandse regio’s, zodat de hier gepresenteerde IKZ-cijfers als representatief voor de gehele Nederlandse situatie zijn te beschouwen. Het betreft hier relatieve overlevingscijfers, waarbij de (bruto) overleving is gecorrigeerd voor sterfte in de achtergrondbevolking. De relatieve overleving is dus een benadering van de ziektespecifieke overleving.

FIGUUR 6 Stadiumspecifieke relatieve overleving coloncarcinoom, 1995-2002 (bron: http://www.ikz.figuren.ikcnet.nl, www.Maatoplossing.nl)

Er is sprake van een opmerkelijke verbetering van de overleving, zowel bij het coloncarcinoom als het rectumcarcinoom. De relatieve vijfjaarsoverleving van coloncarcinoom steeg van 45% in de periode 1955-1970 naar 59% in de periode 2000-2002 (figuur 4). De tienjaarsoverleving steeg van 42% naar 56%. Bij het rectumcarcinoom was de stijging van het overlevingspercentage nog duidelijker: de vijfjaarsoverleving steeg van 31% naar 59% (figuur 5). Sinds 1980 lijkt de verbeterde overleving met name het gevolg van verbeteringen in stagering en behandeling, hetgeen bij het rectumcarcinoom uitvoerig is gedocumenteerd. De stadiumspecifieke overleving (figuren 6 en 7) loopt uiteen van 90% voor patiënten met ziektestadium I tot 4-5% voor stadium IV.

FIGUUR 4

FIGUUR 7

Trends in relatieve overleving coloncarcinoom, 1955-2002 (bron:

Stadiumspecifieke relatieve overleving rectumcarcinoom, 1995-2002 (bron:

http://www.ikz.figuren.ikcnet.nl, www.Maatoplossing.nl)

http://www.ikz.figuren.ikcnet.nl, www.Maatoplossing.nl)

6


Door verbeterde detectie en behandeling is de relatieve vijfjaarsoverleving voor colon- en rectumcarcinoom gestegen tot 59% De overleving bij dikkedarmkanker in Nederland is goed in vergelijking met de meeste andere Westerse landen (gegevens uit de periode 1990-1994; figuur 8). Slechts Frankrijk en Zwitserland tonen nog iets betere overlevingscijfers dan Nederland, beiden in qua welvaartsniveau geselecteerde gebieden, zoals het canton Geneve en in Bourgondie.

Prevalentie Met prevalentie van dikkedarmkanker wordt bedoeld: het aantal patiënten nog in leven, ooit gediagnosticeerd met dikkedarmkanker. Door de stijgende incidentie (met name in absolute zin, door de toenemende vergrijzing) en de verbeterende overleving bij een reële daling van de sterfte blijken grote stijgingen in de prevalentie. Toekomstscenario’s voorzien zelfs in een stijging van 40.000 patiënten in leven ooit gediagnosticeerd met coloncarcinoom in 2005 tot 67.000 in 2015 en met betrekking tot rectumcarcinoom in een stijging van 24.000 in 2005 tot 34.000 in 2015. Dit heeft belangrijke implicaties voor de zorgvraag met name in de fase van follow-up.

Conclusie Een stijgende incidentie, een nog steeds verbeterende overleving, en een nadrukkelijk toenemende prevalentie kenmerken de epidemiologie van dikkedarmkanker in Nederland.

FIGUUR 8 Relatieve vijfjaarsoverleving dikkedarmkanker in diverse Europese landen, 1990-1994 (bron: EUROCARE-3)

Sterfte De sterfte aan dikkedarmkanker als percentage van de totale sterfte in Nederland is het hoogst rond het zestigste levensjaar (figuur 9) om daarna te dalen: andere doodsoorzaken gaan een grotere rol spelen. Tussen 1989 en 2003 is het aantal sterfgevallen aan dikkedarmkanker in Nederland gestegen met bijna 10%: van 4.038 tot 4.429. De voor leeftijd gestandaardiseerde gegevens tonen een daling bij mannen tussen 1989 en 2003: van 30 tot 27 overledenen per 100.000 inwoners en bij vrouwen een daling van 21 tot 18. Deze daling van de sterfte aan dikkedarmkanker is een reflectie van de duidelijk verbeterde overleving. Binnen Europa staat Nederland aangaande sterfte in de middenmoot; de hoogste cijfers worden gezien in Hongarije, Tsjechië, en Slowakije, en de laagste in Zweden en Zwitserland [5].

Literatuur

FIGUUR 9

1.

Relatieve sterfte aan dikkedarmkanker, Nederland, 1998 (bron: iKCnet, CBS)

2. 3.

4. 5. 6. 7.

8.

Visser O, Siesling S, van Dijck JAAM, editors: incidence of cancer in the Netherlands 1999/2000. Utrecht, Vereniging van Integrale Kankercentra, 2005. Beschikbaar op: http://www.ikcnet.nl. Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding: Kanker in Nederland; Trends, prognoses en implicaties voor de zorgvraag. Amsterdam, KWF Kankerbestrijding, 2004. Janssen-Heijnen, Louwman WJ, van de Poll-Fransse, Coebergh JWW, editors. Van meten naar weten. 50 jaar kankerregistratie. Eindhoven, Integraal Kankercentrum Zuid, 2005. Beschikbaar op: http://www.ikz.cijfers.ikcnet.nl, http://www.ikz.figuren.ikcnet.nl, en http://www.maatoplossing.nl. Boyle p, Ferlay J. Cancer incidence and mortality in Europe 2004. Annals of oncology 2005;16:481-8. GLOBOCAN 2002. Beschikbaar op: http://www-dep.iarc.fr/globocan/database.htm. Svensson E, Grotmol T, Hoff G, Langmark F, Norstein J, Tretli S. Trends in colorectal cancer incidence in Norway by gender and anatomic site: an age-period-cohort analysis. Eur J Cancer Prev 2002;11:489-9995. Sant M, Aareleid T, Berrino F, Bielska Lasota M, Carli PM, Faivre J, Grosclaude P, Hedelin G, Matsuda T, Moller H, Moller T, Verdecchia A, Capocaccia R, Gatta G, Micheli A, Santaquilani M, Roazzi P, Lisi D; EUROCARE Working Group. EUROCARE3: Survival of cancer patients diagnosed 1990-1994; results and commentary. Ann Oncol 2003;14 Suppl 5:v61-118. Centraal Bureau voor de Statistiek: http://www.cbs.nl.


7

Comorbiditeit en behandeling van colorectale tumoren drs. V.E.P.P. Lemmens, epidemioloog, afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus MC, Rotterdam; prof. dr. J.W.W. Coebergh, epidemioloog/sociaal geneeskundige, afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus MC, Rotterdam en Hoofd afdeling Onderzoek, Integraal Kankercentrum Zuid, Eindhoven

Het aantal ouderen (65 jaar en ouder) gediagnosticeerd met kanker in Nederland stijgt sterk. Waren dit nog ruim 40.000 patiënten in 2000, in 2005 zijn dit er al ruim 45.000 en bijna 50.000 worden verwacht in 2010 [1]. Ook een groot deel van de patiënten met dikkeValery Lemmens darmkanker is 65 jaar of ouder op het moment van diagnose (zie vorig artikel). De behandeling van kanker bij ouderen is vaak ingewikkeld door de aanwezigheid van andere ziekten (comorbiditeit), een relatief slechte performance status, een verminderde nierfunctie en interacties tussen medicijnen [2, 3]. Er zijn nog veel onzekerheden over uitkomsten van behandeling, omdat deze patiënten veelal niet in klinische studies worden opgenomen. De kankerregistratie van het Integraal Kankercentrum Zuid (IKZ) legt als enige in Nederland ernstige comorbiditeit vast. In dit artikel zal een overzicht wor-

Jan Willem Coebergh

den gegeven van het vóórkomen van comorbiditeit bij patiënten met dikkedarmkanker en van (de trends in) behandeling van dikkedarmkanker naar leeftijd en/of comorbiditeit. Tevens zal kort worden ingegaan op het effect van comorbiditeit op de overleving.

Comorbiditeit bij patiënten met dikkedarmkanker De meest voorkomende bijkomende ziekten bij patiënten met dikkedarmkanker zijn hart- en vaatziekten, eerdere tumoren, hypertensie, diabetes en COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease). Patiënten kunnen ook meer dan één bijkomende ziekte hebben. In figuren 1 en 2 wordt het vóórkomen (prevalentie) van comorbiditeit weergegeven voor vrouwen en mannen met een coloncarcinoom, verdeeld in drie leeftijdsgroepen (50-64 jaar, 65-79

FIGUUR 1

FIGUUR 2

Prevalentie van comorbiditeit bij vrouwen met coloncarcinoom, naar leeftijd

Prevalentie van comorbiditeit bij mannen met coloncarcinoom, naar leeftijd

8


jaar, en 80 jaar en ouder). Patiënten met een rectumcarcinoom hebben een vergelijkbare prevalentie (niet weergegeven). Direct valt op dat de prevalentie van comorbiditeit toeneemt naarmate de leeftijd stijgt. Ook is te zien dat bij mannen over het algemeen meer comorbiditeit voorkomt dan bij vrouwen, met uitzondering van hypertensie en diabetes. Deze ziekten komen met name na het 65ste levensjaar meer bij vrouwen voor. Hart- en vaatziekten en eerdere tumoren vertonen bij zowel mannen als vrouwen een sterke toename met het stijgen van de leeftijd. De meest voorkomende combinaties van comorbiditeit zijn hart- en vaatziekten en diabetes, en hart- en vaatziekten en COPD.

De prevalentie van comorbiditeit neemt toe naarmate de leeftijd stijgt Behandeling: trends en invloed van leeftijd In de laatste decennia zijn er wezenlijke veranderingen opgetreden in de behandeling van dikkedarmkanker. Chirurgie is nog altijd de enige curatieve behandeling, maar op het gebied van chirurgische technieken en adjuvante chemoen radiotherapie hebben met name gedurende de jaren negentig van de vorige eeuw belangrijke ontwikkelingen plaatsgevonden. Zo heeft de totale mesorectale excisie zijn intrede gedaan op het gebied van de rectumchirurgie, heeft er bij rectumcarcinoom een shift plaatsgevonden van postoperatieve radiotherapie naar preoperatieve radiotherapie, en is adjuvante chemotherapie bij stadium III coloncarcinoom inmiddels standaard. In figuur 3 zien we de trends in stadiumspecifieke behandeling van het coloncarcinoom bij patiënten jonger dan 70 jaar, van 1980 tot en met 2002. Van de patiënten met ziektestadium I ondergingen praktisch alle patiënten in de hele periode een resectie, zonder adjuvante behandeling. In sta-

dium II waren er met name in de vroegste periode wat meer patiënten welke niet geopereerd werden, en vanaf begin jaren negentig van de vorige eeuw werd een klein percentage patiënten behandeld met adjuvante chemotherapie. In stadium III valt goed de stijging waar te nemen in de proportie patiënten behandeld met adjuvante chemotherapie: van 30% in de periode 1990-94 tot 80% in de periode 2000-2002. In stadium IV is er een groter, in de tijd gelijkblijvend aandeel patiënten dat niet werd geopereerd (25%). Ook hier een duidelijke toename sinds beginjaren negentig in de proportie patiënten behandeld met chemotherapie: van 8% naar 43%. Bij patiënten ouder dan 70 jaar (figuur 4) valt allereerst op dat het aandeel geopereerde patiënten hoog blijft; meer dan 95% van de ouderen met stadium I-III. Ook bij de ouderen is er een toename in het aantal patiënten dat behandeld wordt met adjuvante chemotherapie. Deze toename is echter veel minder uitgesproken dan bij de patiënten jonger dan 70 jaar. In stadium III is er een toename van 4% in 1990-94 tot 27% in 2000-2002; in stadium IV neemt dit toe van 3% naar 15%. In figuur 5 zijn de trends in behandeling van het rectumcarcinoom weergegeven, naar leeftijd en periode. In stadium I-III zien we een stijging van het aandeel patiënten behandeld met radiotherapie tussen 1980 en 2002, waarbij het na 1995 met name om preoperatieve radiotherapie ging. In stadium II, maar met name in stadium III en IV, was er een sterke toename in het aandeel patiënten behandeld met adjuvante chemotherapie. In stadium II steeg dit van 5% tot 23% tussen 199-94 en 2000-02, in stadium III van 12% tot 52%. Bij de patiënten ouder dan 70 jaar (figuur 6) zien we ook een toename in adjuvante chemoen radiotherapie, maar deze was wederom beduidend minder groot dan bij de patiënten jonger dan 70 jaar.

FIGUUR 3

FIGUUR 4

Trends in primaire behandeling naar stadium, patiënten met coloncarci-

Trends in primaire behandeling naar stadium, patiënten met coloncarci-

noom jonger dan 70 jaar

noom 70 jaar en ouder


9

FIGUUR 5

FIGUUR 6

Trends in primaire behandeling naar stadium, patiënten met rectumcarci-

Trends in primaire behandeling naar stadium, patiënten met rectumcarci-

noom jonger dan 70 jaar

noom 70 jaar en oude

FIGUUR 7 Behandeling stadium III coloncarcinoom, naar leeftijd en comorbiditeit (SU: surgery)

FIGUUR 8

FIGUUR 9

Relatieve vijfjaarsoverleving stadium III coloncarcinoom, naar leeftijd en

Relatieve vijfjaarsoverleving stadium I-III rectumcarcinoom, naar leeftijd en

comorbiditeit

comorbiditeit

10


Behandeling van dikkedarmkanker: invloed van comorbiditeit Patiënten met comorbiditeit werden niet minder vaak geopereerd dan patiënten zonder comorbiditeit. Patiënten met coloncarcinoom in de leeftijd 65-79 jaar werden echter minder vaak met adjuvante chemotherapie behandeld bij aanwezigheid van comorbiditeit (59% vs. 43%) (figuur 7). Ook na correctie voor patiënt- en tumorgebonden variabelen bleef dit effect aanwezig, en was het sterkst voor patiënten met eerdere tumoren of COPD [4]. Comorbiditeit had ook een effect op het gebruik van radiotherapie bij patiënten met een rectumcarcinoom, met name bij aanwezigheid van de combinatie diabetes en hypertensie. Comorbiditeit was ook van invloed op het optreden van chirurgische complicaties; met name patiënten met COPD, maar ook patiënten met trombose op het moment van diagnose hadden een grotere kans op complicaties na operatie vergeleken met patiënten zonder comorbiditeit [5].

Oudere patiënten met ernstige bijkomende ziekten krijgen veelal niet de standaardbehandeling en hebben een slechtere overleving Conclusie Oudere patiënten met ernstige bijkomende ziekten krijgen veelal niet de standaardbehandeling en hebben een slechtere overleving. Het is belangrijk om bij deze patiënten na te gaan welke factoren van invloed zijn op de toxiciteit van behandeling, de overleving en de kwaliteit van leven.

Overleving van dikkedarmkanker: invloed van comorbiditeit De vijfjaarsoverleving van patiënten met dikkedarmkanker wordt beïnvloed door de aanwezigheid van comorbiditeit. In figuur 8 wordt de relatieve vijfjaarsoverleving van patiënten met stadium III coloncarcinoom weergegeven. Bij de patiënten tussen 65 en 80 jaar blijkt de overleving af te nemen van 52% zonder comorbiditeit, tot 32% in aanwezigheid van bijkomende ziekten. Na correctie voor leeftijd blijft het effect op overleving bestaan [6]. Bij patiënten boven de 80 neemt de vijfjaarsoverleving af van 37% tot 15-24%. Bij patiënten met een rectumcarcinoom neemt de overleving van patiënten 65-79 jaar af van 66% tot 40% en bij patiënten van 80 jaar en ouder van 44% tot 29% (figuur 9).

Literatuur 1. 2. 3.

4. 5. 6.

Signaleringscommissie Kanker. Kanker in Nederland. Trends, prognoses, en implicaties voor de zorgvraag. Amsterdam: KWF Kankerbestrijding, 2004. Janssen-Heijnen MLG, Houterman S, Lemmens VEPP, Louwman WJ, Maas HAAM, Coebergh JWW. Prognostic impact of increasing age and comorbidity in cancer patients: a population-based approach. Crit Rev Oncol Hematol 2005;55:231-40. Janssen-Heijnen MLG, Maas HAAM, Lemmens VEPP, Houterman S, Louwman WJ, Verheij CDGW, Coebergh JWW. Samenhang van leeftijd en comorbiditeit met therapie en overleving bij patienten met kanker in Noord-Brabant en NoordLimburg, 1995-2001. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1686-90. Lemmens VEPP, Janssen-Heijnen MLG, Verheij CDGW, Houterman S, Repelaer van Driel OJ, Coebergh JWW. Co-morbidity leads to altered treatment and worse survival of elderly patients with colorectal cancer. Br J Surg;92:615-23. Lemmens VEPP, Janssen-Heijnen MLG, Houterman S, Verheij CDGW, Martijn H, van de Poll-Franse LV, Coebergh JWW. Which comorbid conditions predict complications after surgery for colorectal cancer? World J Surg, in press. Lemmens VEPP, van Halteren AH, Janssen-Heijnen MLG, Vreugdenhil G, Repelaer van Driel OJ, Coebergh JWW. Adjuvant treatment for elderly patients with stage III colon cancer in the southern Netherlands is affected by socioeconomic status, gender, and comorbidity. Ann Oncol 2005;16:767-72.

STATBLOK

Toepassing van okselklierdissectie bij pN0/NX mammacarcinoom, 1999-2004 Selectie: invasief mammacarcinoom, primair chirurgisch behandeld, pN0/NX, exclusief T4/M1, IKR-regio, diagnosejaren 1999-2004


11

Screening voor colorectaal carcinoom in Nederland mw. drs. L Hol, arts-onderzoeker, mw. dr. M.E. van Leerdam, MDL-arts in opleiding, prof. dr. E.J. Kuipers, MDL-arts, Erasmus MC, Rotterdam

Jaarlijks wordt bij meer dan 10.000 mensen in Nederland de diagnose colorectaal carcinoom (CRC) gesteld en overlijden er gemiddeld 4.500 mensen aan deze aandoening (fig. 1) (zie ook het artikel van Lemmens en Coebergh vanaf pagina 4). Het is hiermee de tweede meest voorkoLieke Hol mende vorm van kanker in Nederland. De mortaliteit van CRC kan door middel van screening significant worden gereduceerd [1]. De mortaliteitsreductie wordt bereikt door: (i) opsporing van vroege CRC's, die een significant langere vijfjaarsoverleving hebben dan een CRC’s in een gevorderd stadium, resp. 94,4% en 2,5% [2]; (ii) opsporing van voorstadia van CRC’s, zoals poliepen en adenomen (fig 2). De endoscopische verwijdering van deze laesies voorkomt progressie tot CRC.

FIGUUR 1 Incidentie van CRC en aantal sterfgevallen door CRC van mannen (groen) en vrouwen (blauw) in Nederland in 2005

(Bron: Feiten + Fabels over kanker in Nederland, Vereniging van Integrale Kankercentra, Utrecht, 2005)

Denemarken, Finland, Noorwegen, Verenigd Koninkrijk en Oostenrijk) en daarbuiten (o.a. Japan, Israël en de Verenigde Staten) kennen reeds een landelijk screeningsprogramma voor CRC middels colonoscopie, sigmoïdoscopie of feces occult bloed test. Op basis van deze gegevens heeft het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aangegeven de mogelijkheid van een landelijk bevolkingsonderzoek naar darmkanker te willen onderzoeken. Daarom is in het Erasmus MC het initiatief ontstaan de implementatie van twee verschillende feces occult bloed testen (FOBT) te vergelijken met sigmoïdoscopie

12


FIGUUR 2 Een endoscopisch beeld van een colon poliep (A) en een colon carcinoom (B)

op basis van opkomst, uitvoerbaarheid, kosteneffectiviteit en acceptatie. Dit proef-bevolkingsonderzoek wordt uitgevoerd in samenwerking met het Integraal Kankercentrum Rotterdam (IKR) en de Stichting Bevolkingsonderzoeken ZuidwestNederland (SBZWN) en wordt gefinancierd door het KWF Kankerbestrijding en ZonMw. Het proef-bevolkingsonderzoek zal in november 2006 van start gaan en gedurende een jaar lopen. In dit prospectief gerandomiseerd onderzoek zullen de immunochemische FOBT (iFOBT) en de guanine gebaseerde FOBT (cFOBT) vergeleken worden met sigmoïdoscopie. Daartoe zullen 15.000 mensen in de leeftijdscategorie van 50 tot en met 74 jaar uit de regio Groot-Rijnmond worden uitgenodigd voor deelname. De deelnemers zullen 1:1:1 worden gerandomiseerd voor screening middels iFOBT, cFOBT, of sigmoïdoscopie. Deze randomisatie zal plaatsvinden voor de uitnodiging. Per studie-arm zullen dus 5.000 mensen worden uitgenodigd. Op basis van gegevens van screeningsprogramma’s uit het buitenland wordt een opkomstpercentage van 50% verwacht. In totaal zullen 2.500 mensen een sigmoïdoscopie ondergaan in het screeningscentrum, dat zich bevindt in het Erasmus MC. Participanten met een positieve sigmoïdoscopie (tabel 1) of positieve FOBT worden geadviseerd een colonoscopie te ondergaan. In samenspraak met de huisarts zal de participant worden verwezen voor een colonoscopie naar een van de Rotterdamse ziekenhuizen. Naar verwachting zullen 475 participanten worden verwezen. De resultaten van dit onderzoek zullen worden gecombineerd met de resultaten van het onderzoek in de regio’s Amsterdam/Nijmegen, waar alleen de twee FOBT’s met elkaar worden vergeleken. In een gemeenschappelijk rapport zullen medio 2008 de resultaten bekend worden gemaakt. Dit rapport vormt de basis voor een beslissing over de implementatie van een landelijk bevolkingsonderzoek naar darmkanker in Nederland.

Screeningsmethoden Wereldwijd zijn vijf grote gerandomiseerde onderzoeken

Sterfte aan dikkedarmkanker kan in twintig jaar worden gehalveerd

een significant kortere vijfjaarsoverleving dan een vroeg carcinoom. Daarnaast kan het opsporen van een CRC in een vroeg stadium een patiënt langdurige chemotherapiebehandeling of ingrijpende chirurgie besparen.

TABEL 2 Uitkomsten van prospectieve gerandomiseerde screeningstrials voor CRC

TABEL 1

cFOBT

Criteria voor follow-up colonoscopie na sigmoïdoscopie Auteur Hoog risico

• adenoom/poliep ≥ 10 mm

poliepen

• adenoom ≤ 10 mm met

Populatie Opkomst Voorkomen (jaar)

(%)

Incidentie-

Mortaliteits-

CRC (/1000) reductie (%) reductie (%)

• > 20% villeuze component • hooggradige dysplasie

(1996) ‡

1,9

14

21

• > 3 adenomen

Mandel

Kronborg 45-75

50-80

67

1,7

Geen

18

• > 20 hyperplastische

Hardcastle 45-74

60

1,4

Geen

15

Incidentie-

Mortaliteits-

adenomen Carcinoom

Sigmoïdoscopie Auteur

gedaan naar de effectiviteit van feces occult bloed test (FOBT) [3-5] en sigmoïdoscopie [6,7] (tabel 2). Dit artikel geeft een literatuuroverzicht van de meest gebruikte screeningsmethoden: guanine FOBT, immunochemische FOBT, sigmoïdoscopie en colonoscopie.

Populatie Opkomst Voorkomen (jaar)

(%)

CRC (/1000) reductie (%) reductie (%)

Segnan‘02 55-64

24

5,4

*

*

UKFlex‘02 55-64

39

3,5

*

*

*Uitkomsten bekend in 2007; ‡ alleen inclusie bij participatie

Guanine feces occult bloed test (cFOBT) De cFOBT is reeds lange tijd een belangrijke screeningsmethode voor CRC. De blauwe kleur van guanine verandert door de peroxidase-achtige reactie van heme/hemoglobine. Vals-positieve reacties kunnen ontstaan door heme en peroxidase in het dieet (rood vlees en verse groenten). Een recente meta-analyse liet echter geen verbetering van de sensitiviteit zien door dieetrestricties [8]. Tevens kunnen vals-positieve reacties ontstaan door grote hoeveelheden vitamine C en door andere oorzaken van gastrointestinaal bloedverlies, zoals gastrointestinale bloedingen door mucosale beschadigingen bij NSAID en acetylsalicylzuur-gebruik. De cFOBT heeft een lage sensitiviteit en positief voorspelende waarde (PPV) voor de detectie van CRC, resp. 11-37% [9,10] en 7-17% [3, 4, 9] (tabel 3). Uit twee gerandomiseerde studies (tabel 2) in een gemiddeld risico populatie bleek de participatie aan een eenmalige cFOBT 60%-67% [3,4]. Van de deelnemende participanten had 0,8-3,9% een positieve test, gedefinieerd door tenminste één van de zes samples positief [3,4]. Bij een positieve test werd geadviseerd een colonoscopie te ondergaan. Tijdens deze colonoscopieën werden bij tweejaarlijks screenen middels cFOBT gemiddeld 1,5-2,1 CRC’s gevonden per 1.000 persoonsjaren [3, 4, 1] en bij jaarlijks screenen 1,8 /1000 persoonsjaren [11]. Een reductie van de incidentie van CRC door tweejaarlijks screenen met cFOBT werd gevonden door Mandel et al. [11], terwijl andere studies geen verschil vonden [3, 4]. De mortaliteit door CRC werd gereduceerd met 11-21% door tweejaarlijks screenen en met 33% door jaarlijks screenen [3-5]. De significante mortaliteitsreductie zonder een eenduidige incidentiereductie wordt verklaard door het feit, dat in de screeningsgroep een significant groter percentage vroege CRC’s (Duke A) werden gevonden en in de controle groep gevorderde CRC’s (Duke C en D) [3]. Zoals eerder opgemerkt, heeft een gevorderd carcinoom

cFOBT: guanine feces occult bloedtest

TABEL 3 Sensitiviteit, specificiteit en PPV van de cFOBT en de iFOBT Onderzoek Sensitiviteit (%)

Specificiteit (%) PPV (%)

CFOBT

11-37

9, 10

97

9

7-17

3, 4, 9, 10

IFOBT

66-69

9, 15

95

9, 15

5-16

9, 15

CFOBT: guanine feces occult bloed test; IFOBT: immunochemische feces occult bloed test; PPV: positief voorspellende waarde

Immunochemische FOBT (iFOBT) De immunochemische test bindt specifiek aan humaan hemoglobine, waardoor er voor deze test geen dieetrestrictie voor en tijdens de test noodzakelijk zijn. De participatie aan een screeningsonderzoek door middel van iFOBT is gemiddeld 55% [12]. In gemiddeld risico populaties heeft de iFOBT een PPV voor CRC van 5-16% [13, 14]. De sensitiviteit en specificiteit van de IFOBT zijn resp. 66-69% en 95% [13, 14] (tabel 3). De iFOBT geeft significant meer positieve test uitslagen dan de cFOBT (1-4% versus 6%) [13, 14]. Hierdoor moeten er vanzelfsprekend meer colonoscopieën worden verricht. Bij iFOBT-screening worden 1,3 maal meer CRC’s en vijfmaal meer poliepen gevonden dan bij screening middels cFOBT [13]. Een prospectief gerandomiseerd onderzoek voor CRC mortaliteit- en incidentiereductie door iFOBT-screening ontbreekt echter. Een retrospectieve patiënt-controle studie vond een mortaliteitsreductie voor CRC van 60% bij jaarlijks en tweejaarlijks screenen [15]. Sigmoïdoscopie De screeningssigmoïdoscopie wordt uitgevoerd na reiniging van het colon met een klysma [6, 7]. Daarbij is het mogelijk


13

om de sigmoïdoscopie in 80% van de gevallen volledig uit te voeren tot aan de flexura lienalis [7]. In Italië en GrootBrittannië wordt een sigmoïdoscopie-screeningsonderzoek verricht in een totale populatie van 590.830 mensen [6, 7]. Er blijken verschillen te zijn in opkomst percentages (2439%) in de deze landen [6, 7]. In Italië blijkt de participatie aan sigmoïdoscopie-screening vergelijkbaar te zijn met cFOBT-screening [7]. Inherent aan de beperkingen van de sigmoïdoscopie worden afwijkingen in het proximale colon gemist. Echter, de kans dat een proximale hoog risico poliep (poliep met hogere kans op maligne ontaarding, tabel 1) of CRC gemist wordt bij een sigmoïdoscopie is 1,5-2,7% [16, 17]. Bij 4,7-5,2% van de participanten wordt tijdens sigmoïdoscopie een hoog risico poliep (tabel 1) gevonden en bij 0,3-0,5% een CRC [6, 7]. Bij de aanwezigheid van deze afwijkingen wordt geadviseerd een colonoscopie te ondergaan (5,0-7,8%) [6, 7]. In het proximale colon wordt bij 4,75,2% van deze geselecteerde groep hoog risico poliepen gevonden en bij 0,4-0,9% een CRC [6,7]. In totaal werden in de twee studies 194 CRC gevonden (4,45/1000) [6, 7]. Uit twee patiënt-controle studies blijkt dat een eenmalige sigmoïdoscopie een mortaliteitsreductie van 60-80% geeft [18, 19]. De mortaliteitsreductie wordt gezien in de eerste tien jaar na een sigmoïdoscopie. In 2007 worden de follow-up resultaten van de Italiaanse en Britse prospectieve gerandomiseerde onderzoeken verwacht. Met deze resultaten kan een uitspraak worden gedaan over het follow-up interval, de mortaliteits- en incidentiecijfers na screening met sigmoïdoscopie. Verder blijkt dat het complicatierisico voor een sigmoïdoscopie relatief laag is. De kans op een perforatie is 0,1/1000 participanten [6, 7]. Colonoscopie De colonoscopie is de gouden standaard en wordt in de Verenigde Staten en Duitsland gebruikt als landelijke screeningsmethode voor CRC. Echter, tot nu toe zijn er geen prospectieve gerandomiseerde studies uitgevoerd naar de participatie en effectiviteit van colonoscopie-screening. De sensitiviteit van de colonoscopie voor carcinomen is 94% [20]. Uit retrospectieve studies blijkt dat het verwijderen van adenomen en poliepen uit het colon middels een colonoscopie leidt tot een 76-90% reductie van de CRC incidentie in de tien jaar na de screening [21]. De colonoscopie heeft echter een aantal nadelen: (i) een groot aantal mensen ondergaat onnodig een invasieve test, aangezien slechts 9% een hoog risico poliep of CRC heeft [22, 23]; (ii) het complicatierisico van een colonoscopie is hoger dan van een sigmoïdoscopie (mortaliteit van 0,1%) [17]; (iii) de voorbereiding is onaangenaam voor de participant, wat mogelijk de opkomst voor deze screeningmethode negatief beïnvloedt; (iv) voor een colonoscopie-screeningsprogramma is in vergelijkig met een screening middels sigmoïdoscopie een grotere endoscopiecapaciteit noodzakelijk, terwijl er reeds lange wachttijden zijn voor reguliere colonoscopieën.

mogelijk toeneemt. Een colonoscopie blijft noodzakelijk bij een afwijkende CT virtuele colonoscopie voor diagnostische en therapeutische handelingen. De virtuele CT brengt hogere kosten met zich mee dan een colonoscopie [25], gaat gepaard met stralingsbelasting, en behoeft vergaande radiologische expertise voor de beoordeling. Een andere nieuwe screeningsmethode is de feces DNA-test; deze heeft een significant hogere sensitiviteit dan de FOBT (18,2 vs 10,8%) bij een vergelijkbare specificiteit in een gemiddeld risico populatie [10]. Deze test heeft een veel lagere sensitiviteit dan de endoscopische opties. Verder onderzoek naar en optimalisatie van de feces DNA-mutatie test is daarom noodzakelijk, voordat deze test als screeningsmethode gebruikt kan worden.

Conclusie Colorectaal carcinoom is in Nederland de tweede meest voorkomende oorzaak van kanker sterfte in Nederland. Mede daarom zal in de regio Groot-Rijnmond het proef-bevolkingsonderzoek van start gaan. Deze studie onderzoekt de implementatie van een bevolkingsonderzoek naar darmkanker in Nederland. Wereldwijd worden verschillende screeningsmethoden toegepast. In de literatuur is geen overeenstemming over de beste screeningsmethode voor CRC: (i) de cFOBT heeft een lage sensitiviteit, maar één- of tweejaarlijks screenen geeft een significante mortaliteitsreductie door de vroege opsporing van CRC’s; (ii) de iFOBT heeft een hogere sensitiviteit dan de cFOBT, echter gerandomiseerde studie naar incidentie- en mortaliteitsreductie ontbreken; (iii) sigmoïdoscopie screening spoort 75% van de CRC’s op, maar incidentie- en mortaliteitsreductie cijfers zullen pas in 2007 bekend worden uit twee gerandomiseerde studies in Groot-Brittannië en Italië. Om na te gaan of implementatie van bevolkingsondezoek naar CRC c.q. hoog-risicopoliepen haalbaar is in Nederland, gaat het Erasmus MC in samenwerking met het IKR en het SBZWN een wetenschappelijke studie uitvoeren, waarin de twee FOBT als screeningsmethode worden vergeleken met de sigmoïdoscopie. Literatuur 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Nieuwe screeningsmethoden Onlangs zijn nieuwe screeningsmethoden beschreven. De computertomografie (CT) virtuele colonoscopie blijkt een zeer goede sensitiviteit te hebben voor detectie van colonneoplasieën met een diameter van tenminste 8 mm [24]. Deze niet-invasieve test heeft weinig complicaties en is minder oncomfortabel voor de patiënt, waardoor de opkomst

18. 19. 20. 21.

22. 23. 24. 25.

14


Walsh JM, Terdiman JP. Colorectal cancer screening: scientific review. JAMA 2003;289:1288-1296. O'Connell JB, Maggard MA, Ko CY. Colon cancer survival rates with the new American Joint Committee on Cancer sixth edition staging. J Natl Cancer Inst 2004;96:1420-1425. Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MH, Moss SM, Amar SS, Balfour TW, James PD, Mangham CM. Randomised controlled trial of faecal-occult-blood screening for colorectal cancer. Lancet 1996;348:1472-1477. Kronborg O, Fenger C, Olsen J, Jorgensen OD, Sondergaard O. Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood test. Lancet 1996;348:1467-1471. Mandel JS, Bond JH, Church TR, Snover DC, Bradley GM, Schuman LM, Ederer F. Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood. Minnesota Colon Cancer Control Study. N Engl J Med 1993;328:1365-1371. Single flexible sigmoidoscopy screening to prevent colorectal cancer: baseline findings of a UK multicentre randomised trial. Lancet 2002;359:1291-1300. Segnan N, Senore C, Andreoni B, Aste H, Bonelli L, Crosta C, Ferraris R, Gasperoni S, Penna A, Risio M, Rossini FP, Sciallero S, Zappa M, Atkin WS. Baseline findings of the Italian multicenter randomized controlled trial of "once-only sigmoidoscopy"--SCORE. J Natl Cancer Inst 2002;94:1763-1772. Pignone M, Campbell MK, Carr C, Phillips C. Meta-analysis of dietary restriction during fecal occult blood testing. Eff Clin Pract 2001;4:150-156. Allison JE, Tekawa IS, Ransom LJ, Adrain AL. A comparison of fecal occult-blood tests for colorectal-cancer screening. N Engl J Med 1996;334:155-159. Imperiale TF, Ransohoff DF, Itzkowitz SH, Turnbull BA, Ross ME. Fecal DNA versus fecal occult blood for colorectal-cancer screening in an average-risk population. N Engl J Med 2004;351:2704-2714. Mandel JS, Church TR, Bond JH, Ederer F, Geisser MS, Mongin SJ, Snover DC, Schuman LM. The effect of fecal occult-blood screening on the incidence of colorectal cancer. N Engl J Med 2000;343:1603-1607. Crotta S, Castiglione G, Grazzini G, Valle F, Mosconi S, Rosset R. Feasibility study of colorectal cancer screening by immunochemical faecal occult blood testing: results in a northern Italian community. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16:33-37. Allison JE, Tekawa IS, Ransom LJ, Adrain AL. A comparison of fecal occult-blood tests for colorectal-cancer screening. N Engl J Med 1996;334:155-159. Morikawa T, Kato J, Yamaji Y, Wada R, Mitsushima T, Shiratori Y. A comparison of the immunochemical fecal occult blood test and total colonoscopy in the asymptomatic population. Gastroenterology 2005;129:422-428. Saito H, Soma Y, Koeda J, Wada T, Kawaguchi H, Sobue T, Aisawa T, Yoshida Y. Reduction in risk of mortality from colorectal cancer by fecal occult blood screening with immunochemical hemagglutination test. A casecontrol study. Int J Cancer 1995;61:465-469. Imperiale TF, Wagner DR, Lin CY, Larkin GN, Rogge JD, Ransohoff DF. Risk of advanced proximal neoplasms in asymptomatic adults according to the distal colorectal findings. N Engl J Med 2000;343:169-174. Lieberman DA, Weiss DG. One-time screening for colorectal cancer with combined fecal occult-blood testing and examination of the distal colon. N Engl J Med 2001;345:555-560. Newcomb PA, Norfleet RG, Storer BE, Surawicz TS, Marcus PM. Screening sigmoidoscopy and colorectal cancer mortality. J Natl Cancer Inst 1992;84:1572-1575. Selby JV. Screening sigmoidoscopy for colorectal cancer. Lancet 1993;341:728-729. Leaper M, Johnston MJ, Barclay M, Dobbs BR, Frizelle FA. Reasons for failure to diagnose colorectal carcinoma at colonoscopy. Endoscopy 2004;36:499-503. Winawer SJ, Zauber AG, Fletcher RH, Stillman JS, O'Brien MJ, Levin B, Smith RA, Lieberman DA, Burt RW, Levin TR, Bond JH, Brooks D, Byers T, Hyman N, Kirk L, Thorson A, Simmang C, Johnson D, Rex DK. Guidelines for colonoscopy surveillance after polypectomy: a consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer and the American Cancer Society. Gastroenterology 2006;130:1872-1885. Schoenfeld P, Cash B, Flood A, Dobhan R, Eastone J, Coyle W, Kikendall JW, Kim HM, Weiss DG, Emory T, Schatzkin A, Lieberman D. Colonoscopic screening of average-risk women for colorectal neoplasia. N Engl J Med 2005;352:2061-2068. Lieberman DA, Weiss DG, Bond JH, Ahnen DJ, Garewal H, Chejfec G. Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer. Veterans Affairs Cooperative Study Group 380. N Engl J Med 2000;343:162-168. Pickhardt PJ, Choi JR, Hwang I, Butler JA, Puckett ML, Hildebrandt HA, Wong RK, Nugent PA, Mysliwiec PA, Schindler WR. Computed tomographic virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults. N Engl J Med 2003;349:2191-2200. Sonnenberg A, Delco F, Bauerfeind P. Is virtual colonoscopy a cost-effective option to screen for colorectal cancer? Am J Gastroenterol 1999;94:2268-2274.

Naar een betere diagnostiek van Hereditair Non Polyposis Colorectaal Carcinoom (HNPCC) dr. W.N.M. Dinjens1, drs. D. Ramsoekh2, dr. M.E. van Leerdam2, prof. dr. E.J. Kuipers2, dr. A. Wagner3, dr. E.W. Steyerberg4; Erasmus MC Rotterdam, 1Moleculaire Diagnostiek, Afdeling Pathologie, Josephine Nefkens Instituut, 2Afdeling Maag-, Darm- Leverziekten, 3Afdeling Klinische Genetica, 4Afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg

In Nederland worden per jaar ongeveer 10.000 nieuwe gevallen van colorectaal carcinoom (CRC) vastgesteld (zie ook het artikel van Lemmens en Coebergh in dit IKR-bulletin). In 3% van de gevallen is er sprake van hereditair non polyposis colorectaal carcinoom (HNPCC) syndroom. Dit syndroom wordt veroorzaakt door mutaties in de DNA-herstelgenen (mismatch repair genen) MLH1, MSH2, MSH6 en PMS2. Deze genen zijn betrokken bij het herstellen van fouten die ontstaan tijdens de DNA-replicatie. Indien onbehandeld, ontwikkelt meer dan 70% van de mannelijke dragers en 30% van de vrouwelijke draagsters van HNPCC-genmutaties CRC, soms ook op jongere leeftijd. Daarnaast ontwikkelt ruim 30% van de vrouwelijke draagsters endometriumcarcinoom (EC). Andere tumoren die relatief vaker worden gezien in HNPCC-gendragers zijn urotheelcel-, ovarium-, maag-, galwegen-, huid- en hersentumoren. Vroegtijdige opsporing van gendragers is zeer belangrijk, omdat er mogelijkheden voor preventie zijn zoals regelmatige colonoscopie en/of gynaecologisch onderzoek. Surveillance colonoscopieën met verwijdering van goedaardige voorlopers van CRC of het detecteren van CRC in een vroeg stadium verbetert de morbiditeit en de mortaliteit van HNPCC-patiënten. Op dit moment gebeurt de opsporing van potentiële HNPCC-gendragers via de indexcase. De indexcase is de persoon in een familie bij wie kanker is geconstateerd en bij wie als eerste onderzoek wordt gedaan naar HNPCC-dragerschap. Voor de opsporing van HNPCC worden vaak de zgn. Amsterdam II criteria gehanteerd, echter niet alle indexcases voldoen aan deze criteria (tabel 1). Het gevolg hiervan is dat er nog steeds HNPCCgendragers niet tijdig worden herkend. Er is dus sprake van onderdiagnostiek.

Als de indexcase voldoet aan de Amsterdam II- of Bethesdacriteria vindt er aanvullend moleculair pathologisch onderzoek plaats. Theoretisch zou ervoor gekozen kunnen worden om bij elke verdachte indexcase meteen DNA-onderzoek (kiembaandiagnostiek) te Winand Dinjens verrichten, echter dit is niet realistisch vanwege de efficiëntie, hoeveelheid werk en met name de hoge kosten. Direct DNA-onderzoek kan alleen overwogen worden in klinisch zeer verdachte patiënten.

Moleculair Pathologisch onderzoek In HNPCC-tumoren leidt het defect in DNA-herstel tot karakteristieke afwijkingen in het DNA, de zogenaamde microsatellietinstabiliteit of kortweg MSI. Microsatellieten zijn korte repeterende sequenties die frequent voorkomen in het DNA, bijvoorbeeld de CA/GT dinucleotide repeat. Wanneer de lengte van de microsatellieten in het DNA van de tumorcellen anders is dan in het DNA van normale cellen dan spreken we van MSI (figuur 1a en 1b). De inactivatie van een DNA-herstelgen (mismatch repair gen) in de tumorcellen leidt tot MSI. Een ander gevolg van de inactivatie is dat de betreffende eiwitten die worden gecodeerd door de mismatch repair genen niet meer tot expressie komen in de tumorcellen. Met behulp van immunohistochemie op weefselcoupes kan de expressie van deze eiwitten worden bepaald waarbij afwezigheid duidt op een mogelijk defect in DNA-herstel. Immunohistochemie (IHC) is minder gevoelig voor het detecteren van een defect in de mismatch repair genen maar in combinatie met MSI kan een defect betrouwbaar worden opgespoord (figuur 1c). Als een tumor MSI vertoont (MSI fenotype) kan dit aanleiding zijn om verdere DNA-diagnostiek te doen.

Vroegtijdige opsporing van HNPCC gendragers is zeer belangrijk in verband met de preventieve mogelijkheden


15

FIGUUR 1A Microsatellietinstabiliteit

Tijdens de DNA replicatie treedt er een foutje op, aan de C-A nucleotiden worden geen complementaire G-T nucleotiden geplaatst. Als er een defect is in het mismatch repair systeem dan resulteert dit in een kortere sequentie

In 15% van de sporadische CRC (niet-erfelijke) gevallen kan er ook sprake zijn van MSI, in deze gevallen treedt er wel een mutatie op in de mismatch repair genen maar is deze mutatie niet erfelijk (geen kiembaanmutatie). MSI in sporadische CRC worden vrijwel altijd veroorzaakt door een functionele afwezigheid van het mismatch repair eiwit MLH1 als gevolg van hypermethylering van de MLH1 gen promotor. Dit fenomeen staat bekend als MLH1 hypermethylering. Met het bepalen van de MLH1 hypermethylering kan er dus een onderscheid gemaakt worden tussen sporadische en HNPCC-tumoren.

De huidige opsporing van HNPCC gendragers is niet optimaal!

(bovenste sequentie). Bij een intact mismatch repair systeem zullen de G-T nucleotiden worden geplaatst. Er ontstaat een even lange sequentie (onderste sequentie).

FIGUUR 1B Resultaat analyse microsatelliet Bat25. Links: normaal (N) en tumor (T) DNA vertonen een identiek patroon: microsatellietstabiel (MSS). Rechts: het tumor (T) DNA vertoont eenduidig (zie pijl) microsatellietinstabiliteit (MSI).

Daarnaast is recent ontdekt dat het oncogen BRAF in ongeveer 50% van de MSI-positieve sporadische CRC tumoren gemuteerd is terwijl er in HNPCC-tumoren nauwelijks BRAF-mutaties voorkomen. Dit betekent dat als een tumor MSI positief is maar ook een BRAF-mutatie heeft er dan vrijwel zeker sprake is van een sporadische tumor en geen HNPCC-tumor.

Naar een betere diagnostiek van HNPCC De huidige opsporing van HNPCC-gendragers is niet optimaal. Het doel van een door het Erasmus MC gefinancierd project getiteld: 'Naar een betere diagnostiek van Hereditair Non Polyposis Colorectaal Carcinoom (HNPCC)' is om de diagnostiek van HNPCC te verbeteren door betere statistische modellering en betere diagnostische markers te gebruiken. Om dit doel te bereiken zullen er twee strategieën worden gevolgd.

FIGUUR 1C Immunohistochemie van een MSI-CRC voor de eiwitten MLH1, MSH2, MSH6 en PMS2. De kernen van de tumorcellen (zie *) zijn eenduidig negatief voor MLH1 en PMS2 terwijl de kernen van de normale cellen positief zijn voor deze eiwitten. De kernen van de tumoren de normale cellen zijn positief voor MSH2 en MSH6.

16


Strategie 1: validatiestudie Beschikbare klinische kenmerken kunnen beter gebruikt worden door ze statistisch te combineren in plaats van ze relatief grof te gebruiken zoals bij de Amsterdam II criteria. Recent is er een voorspellende model ontwikkeld (Balmana J. et al. JAMA 2006) waarmee de kans op aanwezigheid van HNPCC-dragerschap veel nauwkeuriger kan worden geschat. Dit model bevat relatief veel eenvoudig vast te stellen kenmerken zoals het type kanker, leeftijd ten tijde van de diagnose van kanker bij de indexcase en leeftijd ten tijde van de diagnose bij eerste- en tweedegraads familieleden. Dit model is nog niet extern gevalideerd en zal gevalideerd worden in dit project. Hiervoor zal gebruikgemaakt worden van een reeds aanwezige database bij de afdeling Klinische Genetica, deze database bevat gegevens van 800 patiënten met een verdenking op erfelijk colorectaal carcinoom. Bij deze patiënten is de familie-anamnese bekend alsmede de resultaten van gericht onderzoek naar HNPCC, maar ook mutatie-analyse van de belangrijkste mismatch repair genen, MLH1, MSH2 en MSH6.

TABEL 1

FIGUUR 2

Criteria voor opsporing van HNPCC-mutatiedragers

Huidige strategie versus de strategie in deze studie

Amsterdam II criteria Tenminste drie familieleden met een HNPCC geassocieerde carcinoom (colorectaal, endometrium, urotheelcel, maag, galwegen, huid en hersentumoren) & - de carcinomen zijn histologisch bewezen - een patiënt is een eerstegraads-familielid van de andere twee familieleden - twee of meer opeenvolgende generaties zijn aangedaan - een of meer patiënten met de diagnose voor de leeftijd van 50 jaar - Familiaire adenomateuze polyposis is uitgesloten

Bethesda Criteria - patiënten met HNPCC-carcinomen in families die voldoen aan de Amsterdam II criteria - patiënten met twee of meer aan HNPCC gerelateerde en/of geassocieer de carcinomen (syn- of metachroon) - patiënten met colorectaal carcinoom en een eerstegraadsverwant met colorectaal carcinoom of een aan HNPCC gerelateerd carcinoom of colorectaal adenoom, waarbij een van de carcinoomdiagnoses voor het 45e en het adenoom voor het 40e jaar gediagnosticeerd moet zijn - patiënten met colorectaal of uteruscarcinoom gediagnosticeerd voor het 45e jaar - patiënten met een colorectaal adenoom gediagnosticeerd voor het 40e jaar

Strategie 2: moleculaire studie De tweede strategie betreft een prospectieve studie naar de voorspellende waarde van moleculaire markers (MSI, IHC, MLH1 hypermethylering & BRAF-mutatie) voor de aanwezigheid van HNPCC. Vanaf 1 januari 2007 zullen eén tot twee jaar lang alle colorectaal- (CRC) en endometriumcarcinomen (EC) van patiënten jonger dan 70 jaar worden onderzocht met behulp van moleculair pathologisch onderzoek. Tevens zullen ook colonadenomen van personen onder de 45 jaar worden onderzocht. Om een voldoende grote serie tumoren te kunnen onderzoeken zal weefsel van patiënten uit het Erasmus MC en uit het pathologie laboratorium van de stichting PATHAN (pathologen dr. J.H.C. Meijers en dr. R.F. Hoedemaeker) worden verzameld. Pathan verzorgt het pathologisch onderzoek voor vijf ziekenhuizen in Rotterdam en omstreken. Het plan is om in totaal 800 tot 1.000 tumoren/adenomen te onderzoeken op de aanwezigheid van MSI en de expressie van de mismatch repair eiwitten met behulp van immunohistochemie. Bij de aanwezigheid van MSI en een afwijkende immunohistochemie van het MLH1-gen zal verdere analyse naar MLH1-hypermethylering en BRAF-mutatie plaatsvinden om sporadische CRC en EC uit te sluiten. De analyse van het weefsel zal plaatsvinden op het laboratorium voor Moleculaire Diagnostiek van de Afdeling Pathologie van het Erasmus MC. Dit laboratorium heeft uitgebreide ervaring met moleculaire testen op routine paraffine weefsels. In dit laboratorium wordt jaarlijks het tumormateriaal van 150 patiënten aanvullend onderzocht met moleculaire testen. De patiënten met een afwijkend resul-

taat dat suggestief is voor HNPCC zal verwijzing naar de Polikliniek Erfelijke Tumoren van de afdeling Klinische Genetica van het Erasmus MC worden aangeboden. De patiënten die de afdeling Klinische Genetica consulteren zullen opgenomen worden in het standaard diagnostiek protocol, waarbij de familie-anamnese wordt afgenomen. In het kader van dit project zal de waarschijnlijkheid van HNPCC worden berekend met de eerder ontwikkelde en aangepaste predictiemodellen. Met toestemming van de patiënt zal vervolgens verder onderzoek plaatsvinden. Uit het immunohistochemisch onderzoek naar expressie van de mismatch repair eiwitten wordt informatie verkregen over welk eiwit mogelijk het defect in mismatch repair veroorzaakt. Hierna wordt gerichte mutatie-analyse uitgevoerd. Mutatie-analyse van de belangrijkste mismatch repair genen, MLH1, MSH2 en MSH6, wordt routinematig door het DNA-laboratorium van de afdeling Klinische Genetica uitgevoerd (dr. D. Dooijes). Na identificatie van de mutatie is counseling van overige familieleden mogelijk. De huidige moleculaire studie vertoont overeenkomsten met een soortgelijke studie die op dit moment wordt uitgevoerd vanuit het UMC St Radboud in Nijmegen (MIPA-studie). Een wezenlijk verschil tussen beide studies is dat in de Rotterdamse studie de MSI en IHC bepaling tegelijk plaatsvinden. Daarnaast worden aanvullend BRAF-mutatie testen en MLH1-hypermethylering uitgevoerd. In de Nijmeegse studie wordt alleen een MSI-bepaling uitgevoerd.

Patiënt en behandelend arts Bij dit project zullen de behandelende artsen (MDL-artsen, gynaecologen en GE-chirurgen) van de desbetreffende ziekenhuizen worden betrokken. Hun rol spitst zich toe op de patiëntenzorg; hieronder valt het informeren van de patiënt


17

over het huidige project. Om de behandelend arts hierbij te ondersteunen is een patiëntenfolder ontwikkeld. Daarnaast zal de uitslag van het moleculair pathologisch onderzoek teruggekoppeld worden naar de behandelend arts, die vervolgens kan besluiten om de patiënt te verwijzen naar de afdeling Klinische Genetica. Als een patiënt geen analyse wenst op het verwijderde lichaamsweefsel dan kan dit aangegeven worden door een antwoordkaart op te sturen naar de afdeling Moleculaire Diagnostiek. De antwoordkaart is gevoegd bij de patiënteninformatiefolder. Bij bezwaar zal er geen analyse plaatsvinden.

FIGUUR 3 Stroomdiagram moleculair pathologisch onderzoek

Resultaten De resultaten van zowel de validatie studie (strategie 1) als van de moleculaire studie (strategie 2) zullen worden geëvalueerd met standaard statistische methoden. De verwachting is dat dit onderzoek zal leiden tot het vinden van een optimale combinatie, van relatief eenvoudig te bepalen klinische en moleculaire kenmerken voor de opsporing van potentiële HNPCC-gendragers. Hiermee zullen in de toekomst mogelijk HNPCC-dragers sneller en beter worden geïdentificeerd. Een te verwachten gevolg hiervan zal zijn dat er gerichter surveillance zal plaatsvinden van patiënten en familieleden. Dit zal uiteindelijk leiden tot een reductie in mortaliteit en morbiditeit van colorectaal en endometriumcarcinoom.

Een optimale combinatie van klinische en moleculaire kenmerken zal leiden tot een betere opsporing van HNPCC gendragers

STATBLOK

Postoperatieve sterfte na lobectomie voor longkanker Selectie: primair chirurgisch behandeld, diagnosejaren 1993-2002 18


Is laparoscopische oncologische colonchirurgie veilig toepasbaar? mw. dr. W.W. Vrijland, chirurg, Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam, dr. E. van der Harst, chirurg, Medisch Centrum Rijnmond-Zuid, Rotterdam, dr. G.H.H. Mannaerts, chirurg, Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam

Sinds de introductie van laparoscopische technieken in de algemene chirurgie, nu 20 jaar geleden, heeft deze vorm van chirurgie de manier waarop operaties worden verricht revolutionair veranderd. Het belangrijkste voorbeeld is de laparoscopische cholecystectomie, een ingreep die momenteel wordt beschouwd als de gouden standaard voor het verwijderen van de galblaas. Deze opgang heeft de laparoscopische chirurgie te danken aan een aantal voordelen ten opzichte van de conventionele ‘open’ chirurgie door minder chirurgisch trauma, resulterend in minder postoperatieve pijn, sneller herstel, beter cosmetisch resultaat en verminderde kans op littekenbreuken en wondinfecties.

eerste resultaten van CLASICC(Conventional versus Laparoscopy-assisted Surgery in Colorectal Cancer) studie [6] en de vanuit Rotterdam gecoördineerde COLOR-trial (COlon cancer Laparoscopic or Open Resection) [7] laten ook zien dat er geen verschil is tussen open Wietske Vrijland en laparoscopische colectomie wat betreft de radicaliteit en het aantal verwijderde lymfeklieren voor het coloncarcinoom.

Voor het verwijderen van de dikke darm is laparoscopie op dit moment nog niet overal de methode van keuze, alhoewel laparoscopische chirurgie voor coloncarcinoom al meer dan 10 jaar geleden voor het eerst werd beschreven [1]. Toch gelden de voordelen van laparoscopische chirurgie evenzo voor de laparoscopische colorectale chirurgie [2]. Desalniettemin is men in Nederland tot op heden terughoudend geweest met het uitvoeren van laparoscopische resecties voor het coloncarcinoom.

Voor het rectumcarcinoom zijn alleen de gegevens van de CLASICC-studie beschikbaar. Door het hoge percentage nietradicale resecties wordt door de auteurs het doen van laparoscopische rectumresecties afgeraden, echter een inadequate preoperatieve selectie op basis van radiodiagnostische stagering lijkt deels verantwoordelijk te zijn voor dit resultaat. Tevens valt in deze studie het hoge aantal urogenitale complicaties op. Het wachten is op de resultaten van onder andere de COLOR II studie, die open en laparoscopische rectumresecties vergelijkt, waarbij veel aandacht is besteed aan de preoperatieve voorbereiding en scherpe eisen zijn gesteld aan de participerende chirurgen. Het theoretische voordeel van een laparoscopische rectumresectie schuilt in het feit dat de natuurlijke scheidingsvlakken vergroot afgebeeld worden waardoor de resectie nauwkeuriger uitgevoerd kan worden.

Laparoscopische colonchirurgie is in oncologisch opzicht veilig De belangrijkste reden voor de moeizame introductie van laparoscopische chirurgie voor het coloncarcinoom is het idee dat tumorcellen zich tijdens de operatie ter plaatse van de insteekplaatsen van de trocars (toegangsbuisjes) zouden kunnen nestelen [3]. Dit idee was gebaseerd op publicatie van zeer kleine series met een laag 'level of evidence'. Ook het idee dat het bepalen van resectiemarges en het stageren van de tumor laparoscopisch niet goed mogelijk zou zijn, heeft de implementatie van deze nieuwe techniek lange tijd tegengehouden. Inmiddels zijn deze ideeën achterhaald. The Clinical Outcomes of Surgical Therapy (COST) Study Group heeft een studie gepubliceerd waarin 872 patiënten met coloncarcinoom gerandomiseerd werden voor een open of een laparoscopische colectomie. In deze publicatie staat beschreven dat buikwandmetastasen zowel na open als na laparoscopische colectomie optreden in minder dan één procent van alle patiënten en dat er geen verschillen bestaan tussen beide groepen voor wat betreft resectiemarges en het aantal verwijderde lymfeklieren. Tevens is de driejaarsoverleving vergelijkbaar tussen beide groepen, 86% in de laparoscopische groep versus 85% in de open groep (p=0,51). Lacy et al. hebben zelfs een voordeel aangetoond in ziektevrije overleving ten faveure van de laparoscopische chirurgie [5]. De

Voor- en nadelen Naast de oncologische resultaten zijn ook peroperatieve factoren van belang om de waarde van laparoscopische colonchirurgie te bepalen. Zowel de publicatie van de COST-study group als de COLOR-trial constateren een sneller postoperatief herstel, een kortere opnameduur en minder analgeticagebruik na laparoscopische darmchirurgie. Ook wordt minder peroperatief bloedverlies beschreven na een laparoscopische ingreep [7]. Daarentegen is de operatietijd van laparoscopisch uitgevoerde ingrepen in beide studies langer [tabel 1]. Een zeer belangrijk punt is de lange leercurve die voor deze complexe ingreep bestaat [6]. Beschreven is een getal van 55 ingrepen voor een hemicolectomie rechts en 62 voor een hemicolectomie links [8]. Het conversiepercentage van laparoscopische colonchirurgie varieert tussen de 16 en 29% afhankelijk van de indicatie en de ervaring van de operateur [5, 6, 7, 8, 9]. De belangrijkste reden voor conversie is een volumineuze tumor of een tumor die lokale doorgroei vertoont.


19

TABEL 1 Peri-operatieve gegevens van de COST, CLASICC en COLOR-studies COST [4] N = 872 Open

Scopisch

N = 437

N = 435

Opnameduur (dag)

6

5

Mediaan, range

5-7

4-6

Analgeticagebruik (dag)

2

1

Mediaan, range

1-3

1-2

Operatietijd (min)

150

95

Mediaan, range

27-435

35-450

Bloedverlies (ml)

**

**

CLASICC [6] N = 794 p-waarde

< 0.001

Open

Scopisch

N = 268

N = 526

11

9

8-15

7-14

COLOR [7] N = 627 p-waarde

**

-

%

90

85

92

%

20

21

N = 627

9.3 (7.3)

8.2 (6.6)

gemiddeld

gemiddeld

SD

SD

p-waarde

< 0.0001

**

**

**

*

*

< 0.0001

0.001

135

180

**

170

202

< 0.0001

100-180

135-220

45-580

50-540

**

geen verschillen in transfusiebehoefte

nvt

-

21

Complicaties (aantal)

Scopisch

N = 621

< 0.001

Mediaan, range Conversie (aantal)

Open

143

nvt

175

100

0-2000

0-2700

-

91

29 0.64

85

172

32

33

< 0.0001

nvt

17 0.93

110

111

20

21

0.88

(* data niet weer te geven in deze tabel, ** data niet beschikbaar)

Het conversiepercentage van laparoscopische colonchirurgie varieert tussen de 16 en 29% Introductie In Nederland heeft de introductie van laparoscopische colonchirurgie nog langer geduurd dan in de ons omringende landen. Hiervoor waren in eerste instantie de twijfels van oncologische aard zoals hierboven beschreven verantwoordelijk. Toch is er nog een aantal andere redenen aan te geven die vertragend hebben gewerkt in de Nederlandse situatie, zoals bijvoorbeeld de langere operatieduur van ongeveer drie kwartier per ingreep bij een relatief tekort aan operatiecapaciteit [9]. Ook de vergoeding voor een laparoscopische ingreep die zowel wat betreft materialen als wat betreft operatieduur niet opweegt tegen de werkelijk gemaakte kosten en de geringe concurrentie in de zorg in Nederland spelen een rol in deze vertraging. Ook bestaat er in ons land geen officiële differentiatie in de laparoscopische chirurgie. Momenteel is er een groeiende interesse in laparoscopische colorectale chirurgie onder Nederlandse chirurgen.

optreden bij het implementeren van deze technisch lastige ingreep [9]. Daar deze techniek ook specifieke consequenties voor diverse betrokkenen heeft, is onderlinge afstemming belangrijk. De anesthesist zal moeten wennen aan de sterke Trendelenburg-positie van de operatietafel in combinatie met de cardiopulmonale effecten van de procedure [2], de fixatie (korrelmatras of gekruiste thoraxbanden) en het positioneren van de patiënt. Voor het operatiepersoneel heeft het implicaties op het gebied van de instrumenten, de apparatuur en het instrumenteren. De gastro-enteroloog zal in de work-up vaker een CT-scan dienen te maken om de locatie, de tumorgrootte en eventuele infiltratie in de omgeving vast te leggen, zodat op voorhand duidelijk is of de patiënt geschikt is voor laparoscopische benadering. Daarnaast zal vaker gevraagd worden om een kleine laesie preoperatief door middel van colonoscopie met inkt te markeren, alsmede, bij twijfel over de lokalisatie, een coloninloop foto te maken. Om de introductie in het eigen centrum te bespoedigen en eventuele iatrogene complicaties te voorkomen is het ook mogelijk om een specifieke training te volgen, waarin onder begeleiding laparoscopische colorectale procedures worden verricht.

Implementatie in het SFG en het MCRZ

Training

In het Sint Franciscus Gasthuis (SFG) en het Medisch Centrum Rijnmond-Zuid (MCRZ) is inmiddels ervaring met laparoscopische colonchirurgie opgedaan. Ook in de overige ziekenhuizen behorende tot de IKR-regio vindt implementatie plaats.

Laparoscopische colonchirurgie staat in de meeste Nederlandse ziekenhuizen nog in de kinderschoenen. Het lijkt onverstandig de techniek te introduceren volgens het aloude 'see one, do one, teach one'-principe in verband met het hoge risico op iatrogene complicaties die kunnen

In het SFG werden vanaf 2002 tot en met augustus 2006 135 laparoscopische colonoperaties verricht. De resultaten van de introductie van deze techniek in het SFG (augustus 2002 tot december 2004) zijn recent gepubliceerd in het

20


Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG) [9]. Beschreven werden 255 electieve colorectale ingrepen, waarvan 88 laparoscopisch uitgevoerd werden. Het aantal laparoscopisch uitgevoerde colonoperaties in het SFG steeg in deze periode van 17% (27/163) in de beginfase naar 77% (43/56) na het volgen van een gestructureerde cursus door de gastro-intestinaal chirurg, waarbij het aantal conversies afnam van 30% naar 16%. Deze resecties waren oncologisch radicaal (snijranden vrij). Vergelijkbare cijfers gelden voor het MCRZ. Vanaf 2002 werden 190 laparoscopische colonoperaties verricht. Het conversiepercentage van de laatste 100 ingrepen is 12%. Ook bij de laparoscopische colonchirurgie treden helaas complicaties, met name in de leerfase, op. In de recente NTvG publicatie van het SFG wordt de leercurve beschreven van de laparoscopische colorectaalchirurgie [9]. In de beginfase zijn vijf iatrogene letsels opgetreden: tweemaal een ureterstenose, een colonletsel, een arteria mesenterica inferior bloeding en een niervenebloeding. De gemiddelde operatietijd daalde van 191 naar 182 minuten, terwijl in de beginfase 15% van de ingrepen door een opleidingsassistent werd gedaan ten opzichte van 44% nadat de leercurve was doorlopen. Het aantal open colorectale ingrepen die in dezelfde periode uitgevoerd werden, bedraagt 167. Het aantal verwijderde lymfeklieren was vergelijkbaar voor de open en de laparoscopische groep (beide gemiddeld 11,2 voor de colons en 8,5 en 9,4 voor de rectums). Het totale complicatiepercentage voor de laparoscopische groep was 31,8% en voor de open groep 26,3% (NS). Het percentage wondinfecties was 10,2% in de laparoscopische groep en 11,4% in de open groep (NS). Het aantal laparoscopische uitgevoerde verrichtingen ten opzichte van het aantal open procedures stijgt na een gestructureerde invoering van laparoscopische chirurgie. De radicaliteit van de ingreep wordt gewaarborgd en de gemiddelde operatietijd en het aantal conversies dalen. Implementatie van deze techniek in de opleiding lijkt mogelijk voor gastro-intestinaal geïnteresseerde opleidingsassistenten in de laatste jaren van de opleiding. Dit geldt zeker als laparoscopische chirurgie ook voor andere indicaties toegepast wordt [10,11].

Conclusie Ondanks de initiële weerstand tegen laparoscopische chirurgie voor het coloncarcinoom lijkt de weg nu vrij te zijn om

deze techniek, mits uitgevoerd door mensen met ervaring, op grote schaal toe te passen. Bewezen zijn reeds de voordelen van het reduceren van chirurgisch trauma dat resulteert in minder postoperatieve pijn en een sneller herstel. Buikwandmetastasen komen niet vaker voor na een laparoscopische ingreep en ook wat betreft andere complicaties zijn er geen grote verschillen. Ook de langetermijnoverleving is vergelijkbaar. Voor laparoscopische rectumresecties is nog onvoldoende bewijs dat ook deze ingreep even veilig kan geschieden als een open procedure.

Implementatie dient weldoordacht te geschieden door chirurgen die voldoende voorbereid en getraind zijn Implementatie van laparoscopische colonchirurgie dient weldoordacht te geschieden waarbij chirurgen voldoende voorbereid en getraind zijn om deze techniek in het eigen ziekenhuis te introduceren. Alleen op deze manier kan de kwaliteit van colonchirurgie gehandhaafd blijven en de introductie van laparoscopische colonchirurgie een succes worden [9, 12]. Literatuur 1.

Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS. Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy). Surg Laparosc Endosc 1991;1:144-50. 2. Veldkamp R. Gholghesaei M, Bonjer HJ, Meijer DW, Buunen M, Jeekel J et al. Laparoscopic resection of colon cancer: consensus of the European Association of Endoscopic Surgery (E.A.E.S.). Surg Endosc 2004;18:1163-85. 3. Berends FJ, Kazemier G, Bonjer HJ, Lange JF. Subcutaneous metastases after laparoscopic colectomy. Lancet 1994;344:58. 4. The Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med 2004;350:2050-9. 5. Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Delgado S, Castells A, Taura P, Pique JM, Visa J. Laparoscopy-assited colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomised trial. Lancet 2002;359:2224-9. 6. Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H, Walker J, Jayne DG, Smith AM, et al. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial). MRC CLASICC Trial Group. Lancet 2005;365;1718-26. 7. Veldkamp R, Kuhry E, Hop WC, Jeekel J, Kazemier G, Bonjer HJ, Haglind E, Pahlman L, Cuesta MA, Msika S, Morino M, Lacy AM, COlon cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group (COLOR). Laparoscopic surgery versus open surgery for clon cancer: short-term outcomes of a randomised trial. Lancet Oncology 2005;6:477-84. 8. Tekkis PP, Senagore AJ, Delaney CP, Fazio VW. Evaluation of the learning curve in laparoscopic colorectal surgery: comparison of right-sided and left-sided resections. Ann Surg 2005;242:83-91. 9. Aalbers AG, Mannaerts GH. Introductie van laparoscopische colorectale chirurgie in het Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam 2002/’05. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1455-61. 10. Mannaerts GH, Ruseler CH. Surgical treatment of rectal prolapse. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:781-7. 11. van der Weiden RM, Withagen MI, Bergkamp AB, Mannaerts GH. A new device for bone anchor fixation in laparoscopic sacrocolpopexy: the Franciscan laparoscopic bone inserter. Surg Endosc 2005;19:594-7. 12. Bemelman WA, Gouma DJ. Laparoscopische resectie van colorectale tumoren. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:2148-52.

STATBLOK

Duitsland 0,6% België 1,0% Antillen en Aruba 0,5% Anders 2,3%

Marokko 0,3% Suriname Indonesië 0,8% 1,2% Turkije 0,6%

Incidentie naar geboorteland Nederland 92,7%

Selectie: IKR-regio, 2002-2004


21

Transanale Endoscopische Microchirurgie bij rectumtumoren P.G. Doornebosch, chirurg, Erasmus MC-Daniel den Hoed, Rotterdam, dr. G.W.M. Tetteroo en E.J.R. de Graaf, chirurgen IJsselland Ziekenhuis, Capelle aan den IJssel

TEM: transanale endoscopische microchirurgie TME: totale mesorectale exicisie

TEM bij adenomen Lokale excisie van rectumadenomen is een gevalideerde behandeling, mede gezien de zeer beperkte morbiditeit en mortaliteit in vergelijking met de transabdominale benadering. Van de lokale technieken is de transanale benadering volgens Parks de meest toegepaste en bewezen veilig [1]. Echter, een belangrijk nadeel is het matige zicht, waardoor alleen kleinere en meer distaal gelegen tumoren te excideren zijn, vaak irradicaal en met, bij adenomen, recidiefpercentages tot 60% [2]. Andere lokale technieken zijn de transsacrale benadering volgens Kraske en de transsfincterische benadering volgens Mason. Deze dorsale benaderingstechnieken zijn technisch lastig en complicatiegevoelig, waarbij met name ernstiger complicaties als fisteling en abcedering voorkomen, waarvoor niet zelden een stoma aangelegd moet worden. Ook worden recidiefpercentages tot 12% beschreven [3-8]. Gezien de tegenvallende resultaten worden deze laatste twee technieken slechts zelden toegepast. Sinds 1983 is er een nieuwe techniek om lokaal rectumtumoren te excideren, transanale endoscopische microchirurgie (TEM). Door Buess werd deze techniek voor het eerst beschreven, waarbij grotere en proximaal in het rectum en zelfs distaal in het sigmoid gelegen tumoren veilig en radicaal verwijderd konden worden [9-12]. Zijn eerste resultaten waren veelbelovend met recidiefpercentages bij adenomen tot 4%. Inmiddels zijn meerdere studies gepubliceerd met vergelijkbare resultaten. Langer et al vergelijken, retrospectief, de resultaten na TEM met die na transanale excisie volgens Parks voor rectumadenomen [13]. In deze studie was er geen verschil ten aanzien van morbiditeit (11,8 vs 7,6%), re-interventie (0 vs 2,5%) en mortaliteit (beide 0%). Nooit was het aanleggen van een stoma noodzakelijk. Wel was er een significant verschil in het recidiefpercentage. Na de Parks techniek was dit 31,5%, tegenover 8,8% na een TEM-procedure (p=0,0055). Guerrieri et al. beschrijven de resultaten bij 588 rectumadenomen [14]. Ook hier bleek TEM een veilige procedure en met een mediane follow-up duur van 44 maanden was het recidiefpercentage 4,3%. Van de recidieven kon 87% met een nieuwe TEM-procedure behandeld worden. Sinds 1996 wordt in het IJsselland Ziekenhuis te Capelle aan den IJssel ook de TEM-techniek toegepast [15].

22


Transanale Endoscopische Microchirurgie is de methode van keuze bij de chirurgische therapie van rectumadenomen Tijdens de operatie wordt een rectoscoop met een diameter van 4 cm ingebracht, waardoor een stereo-optiek en specifieke instrumenten ingebracht worden. Het geheel wordt luchtdicht afgesloten en aangesloten op een insufflatie eenheid. Het heeft een stabiel pneumorectum Pascal Doornebosch met een ongeëvenaard driedimensionaal zicht tot gevolg, de essentialia van deze techniek (figuren 1 en 2). Details van deze techniek zijn eerder uitvoerig beschreven [11-16]. De procedure is technisch lastig en intensieve trainingen zijn noodzakelijk. In Nederland wordt deze training verzorgd middels een driedaagse cursus in het Skillslab van het Erasmus MC. Dit alles heeft er toe geleid dat inmiddels in 15 tot 20 ziekenhuizen in Nederland met enige regelmaat een TEM-procedure wordt uitgevoerd. Daar meer en meer patiënten naar deze centra verwezen worden neemt het absolute aantal TEM-procedures toe, hetgeen mogelijk versterkt wordt door de toenemende interesse in screening op colorectale poliepen en een toenemend verwijsgedrag van MDL-artsen.

FIGUUR 1 Operatieopstelling tijden de TEM-procedure

FIGUUR 2 Markeren, excideren en hechten van het tumorproces

TEM bij het rectumcarcinoom De TEM procedure is door zijn veiligheid en zijn technische mogelijkheden als palliatie bij het rectumcarcinoom uitermate geschikt [17]. Omdat TEM ook mogelijk is in grotere rectumadenomen en daardoor de kans op de aanwezigheid van een invasief carcinoom bij uiteindelijke histologie kan oplopen tot 30%, werd vaak een (vroeg stadium) rectumcarcinoom gevonden [18, 19]. Na aanvullende TME werd zelden resttumor of lymfkliermetastasen aangetroffen. Daardoor laaide de discussie weer op of lokale excisie, al dan niet met TEM, een curatieve optie is bij het rectumcarcinoom. In ieder geval is adequate preoperatieve stadiëring een belangrijk aspect, omdat indien na TEM blijkt dat alsnog een TME dient plaats te vinden dit een aantal nadelen voortbrengt. De patiënttevredenheid zal afnemen, maar bovenal kan bij distaal gelegen tumoren de voorafgaande TEM-procedure het verschil betekenen tussen primaire anastomose en definitief colostoma; overige morbiditeit en mortaliteit zou kunnen toenemen en de oncologische uitkomst zou gecompromitteerd kunnen raken. Dit laatste lijkt niet het geval maar het dient zeker een punt van aandacht te zijn [20, 21]. De beschikbare stadiëringsmodaliteiten hebben allen hun voor- en nadelen. Ten aanzien van onderscheid benignemaligne en invasiediepte (T-stadium) is endorectale echografie (ERUS) verreweg superieur ten opzichte van CT, MRI en/of PET-scan, met accuracywaarden variërend van 6997% [22-25]. Wel lijkt de waarde van ERUS beperkt tot oppervlakkige, dat wil zeggen T1 en T2-tumoren. In onze serie patiënten hebben wij ook gekeken naar de toepasbaarheid van ERUS bij rectumtumoren en naar het corrigerend vermogen van ERUS bij veronderstelde adenomen. Alleen patiënten met een adenoom in de preoperatieve biopsie werden geïncludeerd. Bij 228 patiënten met 231 tumoren werd een ERUS verricht. Het betrof 114 mannen en 114 vrouwen. De mediane leeftijd van de patiënten was 69 jaar (uitersten 29-91 jaar). In negen procent (n=21) van

de tumoren bleek ERUS niet conclusief waarbij bleek dat het significant vaker om een tumor ging waar recent een endoscopische manipulatie was verricht of dat het een recidieftumor betrof. In 210 tumoren was de ERUS wel conclusief met een overall accuracy van 84%. In 44 tumoren bleek bij definitief pathologisch onderzoek dat het om een carcinoom ging, hiervan werd 86% wel als carcinoom herkend bij ERUS. Keerzijde van ERUS is de hoge mate van overstadiering. In onze serie bedroeg deze 11%. Geconcludeerd kan worden dat als zowel het biopt als de ERUS laten zien dat het om een tubulovilleus adenoom of een T1-carcinoom gaat een TEM uitgevoerd kan worden, daar in deze groep slechts 3% van de tumoren fout was gestadieerd (95% betrouwbaarheidsinterval 0,3 tot 4,5%). Indien het biopt benigne is maar bij ERUS de verdenking op een T2carcinoom rijst dient eerst verder onderzoek verricht te worden (hernieuwd gericht biopteren, MRI) en niet zonder meer overgegaan te worden tot een TME-procedure (53% fout gestadieerd met behulp van ERUS; 95% BI 28 tot 77%) [26].

Er is toenemend bewijs dat T1rectumcarcinomen curatief behandeld kunnen worden met TEM De MRI-scan bij het rectumcarcinoom is bij uitstek geschikt om de circumferentiele resectiemarge preoperatief in te schatten, waardoor bepaald kan worden of er een korte of lange serie preoperatieve radiotherapie moet plaatsvinden [27, 28]. De waarde van de CT-scan is met name gelegen in het aantonen van metastasen op afstand. Wellicht dat de nieuwe generatie multislice spiraal CT zal concurreren met de MRI-scan, daar deze goedkoper is en sneller een beeld verkregen wordt van zowel de lokale uitgebreidheid als eventuele aanwezigheid van metastasen op afstand [29]. Toch blijft de essentiele beperking van MRI en CT-scan het niet betrouwbaar kunnen aantonen danwel uitsluiten van lymfkliermetastasen. Immers, jaarlijks worden in Nederland rond de 2.500 in opzet curatieve resecties volgens TME verricht in verband met een rectumcarcinoom. Bij ongeveer 50% blijken er geen lymfkliermetastasen bij histologisch onderzoek. In theorie had bij deze tumoren volstaan kunnen worden met TEM. Recent heeft MRI met ijzeroxide contrast, MRI-USPIO, veelbelovende resultaten opgeleverd ten aanzien van preoperatief herkennen van lymfkliermetastasen, echter valideringsonderzoeken van deze techniek zijn nog gaande [30]. Wellicht dat moleculaire profilering van de tumor hier ook een rol in kan spelen. Wat betreft de resultaten van lokale excisie van het rectumcarcinoom ten opzichte van de gouden standaard, TME, zijn de resultaten wisselend. De beschikbare evidence wordt gevonden in één gerandomiseerde studie en zes retrospectief vergelijkende studies. Na transanale excisie volgens Parks zijn de resultaten wisselend waarbij signifi-


23

cant vaker lokaal recidieven optreden [31-33]. De recidieven na transanale excisie zijn chirurgisch slechter te behandelen, waarbij ook de overleving ten opzichte van TME slechter is [34]. Na een TEM-procedure voor T1-rectumcarcinomen lijken deze recidieven minder vaak op te treden met gelijke overleving ten opzichte van na TME [35-37]. Echter, de studies zijn methodologisch beperkt van opzet met grote verschillen ten aanzien van patiëntselectie, hetgeen leidt tot heterogene resultaten waaruit geen eenduidige conclusie kan worden getrokken. Dientengevolge wordt er argwanend gekeken naar de toepassing van lokale excisie bij het vroegstadium rectumcarcinoom. Het is dus prioriteit om de bewijsvoering van de rol van lokale excisie bij het rectumcarcinoom, met curatieve opzet, uit te breiden. Dit was een van de redenen om een prospectief vergelijkende studie naar de oncologische resultaten na TEM en TME te verrichten. Hiervoor werden patiënten met een histologisch bewezen T1-carcinoom uit de ‘Dutch TME Trial Database’ vergeleken met de patiënten waarbij een TEMprocedure was verricht. Hieruit blijkt, na analyse van 54 TEM-patiënten en 74 TME-patiënten, dat het lokaal recidiefpercentage na TEM weliswaar significant hoger is, maar dat salvage chirurgie mogelijk blijft. De overall en ziektespecifieke overleving is niet significant verschillend na een follow up duur van ruim drie jaar (TEM 82% respectievelijk 94%, TME 87% respectievelijk 94%) [38].

TEM in de toekomst De resultaten van lokale excisie alleen bij een T2/T3-rectumcarcinoom zijn inferieur aan de resultaten na TME en de recidieven die optreden zijn waarschijnlijk niet curatief te reseceren. [36, 39, 40]. Neoadjuvante chemoradiatie bij het rectumcarcinoom leidt tot significante downstaging, waarbij soms zelfs een complete pathologische respons optreedt. Indien voorbestraling tot betrouwbare lokale controle leidt en chemoradiatie betrokken lymfklieren steriliseert is wellicht de combinatie lokale excisie na chemoradiatie een logische. Hiervoor is groeiend bewijs, echter de verschenen studies zijn voornamelijk retrospectief en beschrijvend. [41, 42]. Er is slechts een gerandomiseerde studie waarin resultaten na TEM en laparoscopische TME in combinatie met neoadjuvante chemoradiatie vergeleken worden [43]. Veertig patiënten met een histologisch bewezen rectumcarcinoom, gestadieerd als T2-N0 (goed tot matig gedifferentieerd), werden gerandomiseerd. Neoadjuvante chemoradiatie bestond uit 5,040 cGy in 28 fracties met concomitante infusie van 5-fluorouracil 200mg/m²/dag. Na de chemoradiatie werd hernieuwd gestadieerd en vervolgens werd de geplande operatie verricht. Beide operaties bleken niet nadelig beinvloed door de neoadjuvante chemoradiatie, wel waren er significante verschillen ten aanzien van operatieduur (95 vs 170 minuten), aanleggen van een (devierend) stoma (0 versus 40%), bloedverlies (50 vs 200 ml), gebruik van pijnstillers en opnameduur (4,5 vs 7,5 dagen). Alle verschillen waren in het voordeel van de TEM-procedure. De mediane follow-up duur na de TEM-procedure was 52 maanden, vergeleken met 67 maanden na de laparoscopische TME (p=0,016). In beide groepen was er één lokaal recidief (5%) en één metastase op afstand (5%). Het recidief na de TEM-procedure kon curatief behandeld worden middels een laparoscopische abdominoperineale rectumresectie. De patiënt met

24


het recidief na een laparoscopsiche TME overleed drie maanden na diagnose. De patiënten met metastasen op afstand zijn beide overleden. Overall recidiefpercentages zijn 10% na een TEM-procedure en 12% na een laparoscopische TME-procedure. Overall survival na een TEM-procedure bedraagt 95% en na een laparoscopische TME 83%. Deze verschillen zijn niet statistisch signifcant.

Conclusies In conclusie kan gesteld worden dat Transanale Endoscopische Microchirurgie de methode van keuze is bij de chirurgische therapie van rectumadenomen. Naast het nemen van biopten kan endorectale echografie een positieve bijdrage leveren aan het voorkomen van preoperatief missen van een invasief carcinoom. Er is toenemend bewijs dat T1-rectumcarcinomen curatief behandeld kunnen worden met TEM. Meer studies zijn echter nodig om dit standpunt te onderbouwen. Bij T2-rectumcarcinomen lijken de oncologische resultaten na TEM alleen inferieur aan die na TME. Een positieve bijdrage van chemoradiatie wordt anecdotisch beschreven maar meer bewijs is absoluut nodig voordat ook maar enige uitspraak gedaan kan worden. Literatuur 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43.

Parks AG, Stuart AE. The management of villous tumours of the large bowel. Br J Surg 1973;60(9):688-95. Janssen KM, Mazee HA, Ruers TJ, Baeten CG. [Transanal resection of large sessile rectal polyps]. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140(32):1646-9. Haring R, Karavias T, Konradt J. [Posterior procotorectotomy]. Chirurg 1978;49(5):265-71. Madsen HH, Kronborg O. Posterior transsphincteric rectotomy. Indications and safety. Dis Colon Rectum 1987;30(12):939-41. Schildberg FW, Wenk H. [Sphincter-preserving interventions in rectal tumors. The posterior approach to the rectum]. Chirurg 1986;57(12):779-91. Thompson BW, Tucker WE. Transsphincteric approach to lesions of the rectum. South Med J 1987;80(1):413. Wilson SE, Gordon HE. Excision of rectal lesions by the Kraske approach. Am J Surg 1969;118(2):213-7. Terkivatan T, den Hoed PT, Lange JF, Jr., Koot VC, van Goch JJ, Veen HF. The place of the posterior surgical approach for lesions of the rectum. Dig Surg 2005;22(1-2):86-90. Buess G, Hutterer F, Theiss J, Bobel M, Isselhard W, Pichlmaier H. [A system for a transanal endoscopic rectum operation]. Chirurg 1984;55(10):677-80. Buess G, Theiss R, Gunther M, Hutterer F, Pichlmaier H. [Transanal endoscopic microsurgery]. Leber Magen Darm 1985;15(6):271-9. Buess G, Kipfmuller K, Hack D, Grussner R, Heintz A, Junginger T. Technique of transanal endoscopic microsurgery. Surg Endosc 1988;2(2):71-5. Buess G, Kipfmuller K, Ibald R, Heintz A, Hack D, Braunstein S, et al. Clinical results of transanal endoscopic microsurgery. Surg Endosc 1988;2(4):245-50. Langer C, Liersch T, Suss M, Siemer A, Markus P, Ghadimi BM, et al. Surgical cure for early rectal carcinoma and large adenoma: transanal endoscopic microsurgery (using ultrasound or electrosurgery) compared to conventional local and radical resection. Int J Colorectal Dis 2003;18(3):222-9. Guerrieri M, Baldarelli M, Morino M, Trompetto M, Da Rold A, Selmi I, et al. Transanal endoscopic microsurgery in rectal adenomas: experience of six Italian centres. Dig Liver Dis 2006;38(3):202-7. Doornebosch PG, Tetteroo GW, Geldof H, de Graaf EJ. [Transanal endoscopic microsurgery: a good choice for local resection of rectal tumors]. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142(47):2577-81. De Graaf EJ. Transanal endoscopic microsurgery. Scand J Gastroenterol Suppl 2003(239):34-9. De Graaf EJ, Doornebosch PG, Stassen LP, Debets JM, Tetteroo GW, Hop WC. Transanal endoscopic microsurgery for rectal cancer. Eur J Cancer 2002;38(7):904-10. Taylor EW, Thompson H, Oates GD, Dorricott NJ, Alexander-Williams J, Keighley MR. Limitations of biopsy in preoperative assessment of villous papilloma. Dis Colon Rectum 1981;24(4):259-62. Galandiuk S, Fazio VW, Jagelman DG, Lavery IC, Weakley FA, Petras RE, et al. Villous and tubulovillous adenomas of the colon and rectum. A retrospective review, 1964-1985. Am J Surg 1987;153(1):41-7. Hahnloser D, Wolff BG, Larson DW, Ping J, Nivatvongs S. Immediate radical resection after local excision of rectal cancer: an oncologic compromise? Dis Colon Rectum 2005;48(3):429-37. Baron PL, Enker WE, Zakowski MF, Urmacher C. Immediate vs. salvage resection after local treatment for early rectal cancer. Dis Colon Rectum 1995;38(2):177-81. Starck M, Bohe M, Simanaitis M, Valentin L. Rectal endosonography can distinguish benign rectal lesions from invasive early rectal cancers. Colorectal Dis 2003;5(3):246-50. Sailer M, Leppert R, Kraemer M, Fuchs KH, Thiede A. The value of endorectal ultrasound in the assessment of adenomas, T1- and T2-carcinomas. Int J Colorectal Dis 1997;12(4):214-9. Schaffzin DM, Wong WD. Endorectal ultrasound in the preoperative evaluation of rectal cancer. Clin Colorectal Cancer 2004;4(2):124-32. Worrell S, Horvath K, Blakemore T, Flum D. Endorectal ultrasound detection of focal carcinoma within rectal adenomas. Am J Surg 2004;187(5):625-9; discussion 629. Doornebosch PG; Tollenaar RAEM BP, Hop WCJ, de Graaf EJR. Endorectal ultrasound improves decision making for local versus transabdominal resection of rectal tumours: a prospective study. 2006; submitted. Brown G, Daniels IR. Preoperative staging of rectal cancer: the MERCURY research project. Recent Results Cancer Res 2005;165:58-74. Beets-Tan RG, Beets GL, Vliegen RF, Kessels AG, Van Boven H, De Bruine A, et al. Accuracy of magnetic resonance imaging in prediction of tumour-free resection margin in rectal cancer surgery. Lancet 2001;357(9255):497-504. Beets-Tan RG, Beets GL, Borstlap AC, Oei TK, Teune TM, von Meyenfeldt MF, et al. Preoperative assessment of local tumor extent in advanced rectal cancer: CT or high-resolution MRI? Abdom Imaging 2000;25(5):533-41. Koh DM, Brown G, Temple L, Raja A, Toomey P, Bett N, et al. Rectal cancer: mesorectal lymph nodes at MR imaging with USPIO versus histopathologic findings--initial observations. Radiology 2004;231(1):91-9. Bentrem DJ, Okabe S, Wong WD, Guillem JG, Weiser MR, Temple LK, et al. T1 adenocarcinoma of the rectum: transanal excision or radical surgery? Ann Surg 2005;242(4):472-7; discussion 477-9. Endreseth BH, Myrvold HE, Romundstad P, Hestvik UE, Bjerkeset T, Wibe A. Transanal excision vs. major surgery for T1 rectal cancer. Dis Colon Rectum 2005;48(7):1380-8. Nascimbeni R, Nivatvongs S, Larson DR, Burgart LJ. Long-term survival after local excision for T1 carcinoma of the rectum. Dis Colon Rectum 2004;47(11):1773-9. Weiser MR, Landmann RG, Wong WD, Shia J, Guillem JG, Temple LK, et al. Surgical salvage of recurrent rectal cancer after transanal excision. Dis Colon Rectum 2005;48(6):1169-75. Winde G, Nottberg H, Keller R, Schmid KW, Bunte H. Surgical cure for early rectal carcinomas (T1). Transanal endoscopic microsurgery vs. anterior resection. Dis Colon Rectum 1996;39(9):969-76. Lee W, Lee D, Choi S, Chun H. Transanal endoscopic microsurgery and radical surgery for T1 and T2 rectal cancer. Surg Endosc 2003;17(8):1283-7. Heintz A, Morschel M, Junginger T. Comparison of results after transanal endoscopic microsurgery and radical resection for T1 carcinoma of the rectum. Surg Endosc 1998;12(9):1145-8. Doornebosch PG, Tollenaar RAEM, Meershoek-Klein Kranenbarg E, de Boer A, van de Velde CJH, de Graaf EJR. The role of local excision for early rectal cancer: a prospective comparative study. Colorectal Disease 2004;6(Supplement 2):3. Mellgren A, Sirivongs P, Rothenberger DA, Madoff RD, Garcia-Aguilar J. Is local excision adequate therapy for early rectal cancer? Dis Colon Rectum 2000;43(8):1064-71; discussion 1071-4. Stipa F, Burza A, Lucandri G, Ferri M, Pigazzi A, Ziparo V, et al. Outcomes for early rectal cancer managed with transanal endoscopic microsurgery: a 5-year follow-up study. Surg Endosc 2006;20(4):541-5. Guerrieri M, Feliciotti F, Baldarelli M, Zenobi P, De Sanctis A, Lezoche G, et al. Sphincter-saving surgery in patients with rectal cancer treated by radiotherapy and transanal endoscopic microsurgery: 10 years' experience. Dig Liver Dis 2003;35(12):876-80. Lezoche E, Guerrieri M, Paganini AM, Baldarelli M, De Sanctis A, Lezoche G. Long-term results in patients with T2-3 N0 distal rectal cancer undergoing radiotherapy before transanal endoscopic microsurgery. Br J Surg 2005;92(12):1546-52. Lezoche E, Guerrieri M, Paganini AM, D'Ambrosio G, Baldarelli M, Lezoche G, et al. Transanal endoscopic versus total mesorectal laparoscopic resections of T2-N0 low rectal cancers after neoadjuvant treatment: a prospective randomized trial with a 3-years minimum follow-up period. Surg Endosc 2005;19(6):751-6.

Behandeling van locally advanced en recidief rectumcarcinoom dr. J.H.W. de Wilt1, dr. J.J.M.E. Nuyttens MD2, dr. A.S.T. Planting3, drs. R.S. Dwarkasing4 Namens de Tumorwerkgroep Kleine Bekken Tumoren en de afdeling Chirurgische Oncologie1, Radiotherapie2, Interne Oncologie3 en Radiologie4, Erasmus MC-Daniel den Hoed, Rotterdam

De meeste primaire rectumcarcinomen zijn gelegen binnen de mesorectale fascie en kunnen middels een totale mesorectale excisie (TME) worden behandeld. Deze techniek heeft het lokaal recidiefpercentage significant verminderd in Nederland [1]. De landelijke TME-studie heeft aangeHans de Wilt toond dat een korte serie radiotherapie (5x5Gy gedurende een week) voorafgaande aan deze chirurgische behandeling de kans op een lokaal recidief verder verlaagt van 13 tot 8% [2]. Ongeveer 10% van de patiënten met een primair rectumcarcinoom heeft echter een tumor die tot vlak aan of door de mesorectale fascie groeit. Deze locally advanced tumoren werden tot voor kort behandeld met een lange serie radiotherapie (25x2 Gy) om verkleining van de tumor te bewerkstelligen. Tot medio 2005 werden patiënten in de IKR-regio met deze vorm van bestraling behandeld en de resultaten hiervan zijn recent gepubliceerd [3]. Behoudens een andere vorm van radiotherapie wordt ook veelal een uitgebreidere resectie verricht van het rectum waarbij omliggende organen (o.a. uterus, vagina achterwand, prostaat, blaas) op indicatie worden verwijderd. De vijfjaars overall survival van deze groep patiënten met grote T3 en T4-tumoren was 50%, waarbij het lokaal recidiefpercentage van de patiënt geopereerd in het Erasmus MC 25% was [4]. Omdat patiënten met een locally advanced rectumcarcinoom een andere preoperatieve en operatieve behandeling ondergaan is het van belang om deze patiënten zorgvuldig te selecteren.

Patiënten met een locally advanced rectumcarcinoom dienen een andere preoperatieve en operatieve behandeling te ondergaan; zorgvuldige selectie is dus van groot belang

Diagnostiek Binnen het IKR-netwerk Chirurgen is afgesproken om alle patiënten in de regio met een rectumcarcinoom te analyseren middels een CT van de thorax en abdomen en bekken. Niet alleen kunnen zo met één onderzoek eventuele afstandsmetastasen naar de lever en longen wordt gedetecteerd, maar ook kan een indruk worden verkregen over de relatie van de tumor ten opzichte van zijn omgeving. Indien er klinisch of op de CT verdenking is op ingroei in omliggende structuren of als er verdenking is op uitbreiding dichtbij of door de mesorectale fascie, wordt een MRI van het bekken geadviseerd. Studies hebben aangetoond dat MRI superieur is t.o.v. CT-onderzoek voor het vaststellen van invasie in omgevende organen, bekken wand, en bekken skelet bij het locally advanced en recidief rectumcarcinoom [4]. Voor een nauwkeurige beoordeling is een technisch goed uitgevoerd MRI-onderzoek van essentieel belang. Geadviseerd wordt het MRI-onderzoek te laten verrichten middels de 'phased array coils' (signaal ontvangende spoel) die rondom het bekken wordt gepositioneerd. Het gebruik van endo-luminale spoelen (zoals endo-rectale en endo-anale spoel) wordt afgeraden vanwege het gelimiteerde 'field of view' (afbeeldingsbereik). In een standaard MRI-protocol hoort een T2 gewogen turbo spin echo sequentie (T2W, TSE) met hoge spatiële resolutie (tabel 1). De T2W, TSE-sequentie biedt een optimale contrast tussen tumor en mesorectale vet. De mesorectale fascie komt hierbij goed in beeld voor het meten van de circumferentiële resectie marge. Dit is de kortste afstand van de tumor tot de mesorectale fascie [5]. Van belang zijn afbeeldingen in drie richtingen: transversaal, sagitaal en coronaal om de ruimtelijke oriëntatie van de tumor volledig af te beelden.


25

TABEL 1 MRI bekken bij locally advanced en recidief rectum carcinoom; voorstel imaging parameters voor een optimale T2 gewogen turbo spin echo (T2W,TSE) sequentie: • Hoge spatiele resolutie: coupe dikte 3-5 mm, field of view (fov) 240-250 mm, matrix 512x384. • Afbeeldingen in 3 richtingen: transversaal t.o.v. de lengte-as van de tumor, sagitaal en coronaal. • Bij recidief rectumcarcinoom additioneel een T1 gewogen sequentie met vet suppressie voor en na intraveneus toediening van Gadolinium chelate (MRI contrast middel).

Er wordt een uitgangs-MRI en controle-MRI na chemo-radiotherapie verricht voor beoordeling van de downstaging (het omlaagbrengen van het stadium) en het plannen van de uitgebreidheid van de chirurgische procedure. De controle-MRI wordt bij voorkeur vier weken na de laatste bestraling gepland om het effect van bestralingsreactie te verminderen. Bij een geplande TME-procedure verdienen de lymfklieren langs de vena iliaca interna extra aandacht. Deze worden niet standaard verwijderd en kunnen aldus een bron zijn voor lokaal recidief tumor [6]. Er zijn geen zekere tekenen op de beeldvorming om locoregionale lymfklier metastasen vast te stellen. Een inhomogene signaal intensiteit en onscherpe begrenzingen van de lymfklier op de MRI kunnen wijzen op kliermetastasen [7]. Voor het identificeren van lokaal recidief tumor kan een dynamische T1 gewogen sequentie met vet suppressie na intraveneus contrast toediening een belangrijke rol spelen. Hierbij kan de vroege tumor aankleuring zich onderscheiden van omgevende fibrose.

respons percentage van 4 naar 14 en werd het vijfjaars lokaal recidiefpercentage teruggedrongen van 13,3 naar 8,3% [10]. Overigens heeft deze verbeterde lokale controle (nog) niet geleid tot een significant verbeterde overleving. De follow-up periode is daarvoor wellicht nog tekort. In deze studies is 5FU met leucovorin gebruikt als radiosensitizer. Het nadeel van deze combinatie is dat het intraveneus moet worden toegediend over een langere periode. Capecitabine (Xeloda®) is een orale 5FU prodrug; het medicament wordt goed door de darm geresorbeerd. Capecitabine wordt deels door de lever en deels preferentieel in de tumorcel omgezet in actief 5FU. Het bijwerkingprofiel is gunstig zeker bij doseringen die worden gebruikt als radiosensitizer. Het dagelijks innemen van capecitabine bootst dus in feite een langdurig 5FU infuus na zonder het nadeel van het langdurig infuus. Standaardbehandeling houdt nu in dat patiënten op bestralingsdagen tweemaal daags capecitabine innemen. Voor de meeste patiënten bedraagt de dosis 2x 1500 mg per dag. Toevoeging van chemotherapie doet wel de acute bijwerkingen van de radiotherapie toenemen met name van diarree en huidirritatie. Binnenkort start een landelijke studie (RAX-studie) waarin bevacizumab (Avastin®, een angiogeneseremmer) aan de capecitabine/radiotherapie wordt toegevoegd in de verwachting dat de tumor preoperatief nog kleiner en dus eenvoudiger te verwijderen wordt (tabel 2). Hopelijk zal hiermee op lange termijn het recidiefpercentage nog verder naar beneden worden gebracht.

TABEL 2 Inclusiecriteria voor locally advanced tumoren voor de RAX studie • Patiënten met histologisch bewezen adenocarcinoom van het rectum • Elke T4-rectumtumor op MRI

Chemoradiatie Naar aanleiding van drie grote multicenter gerandomiseerde studies is medio 2005 in de IKR-regio besloten chemotherapie toe te voegen aan de lange serie bestraling voor uitgebreide rectumtumoren. Een grote Poolse studie met 316 patiënten toonde aan dat toevoeging van 5FU/leucovorin aan de bestraling een aanzienlijke downstaging van de tumor geeft ten opzichte van radiotherapie alleen [8]. Een grote studie van de EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer, studie 22921) met 685 patiënten vergeleek eveneens radiotherapie met radiotherapie gecombineerd met 5FU/leucovorin als sensitizer (het gevoelig maken van de tumor voor de daaropvolgende behandeling). Het pathologisch complete response percentage was aanzienlijk hoger in de chemoradiatie-arm (11,7% versus 3,3%) en het vijfjaars lokaal recidiefpercentage werd door toevoeging van de chemotherapie gereduceerd van 16,5% naar 8% [9]. Een derde grote Franse studie met 809 patiënten vergeleek radiatie met hetzelfde chemoradiatie schema. In deze studie steeg het pathologische complete

• T3-tumoren, gelegen boven 5 cm van de anus, waarbij de circumferentiële marge tussen tumor en mesorectale fascie < 2 mm is op de MRI • T3 tumoren, gelegen tussen 0 en 5 cm van de anus, waarbij een abdominoperineale resectie noodzakelijk is

Intraoperatieve radiotherapie (IORT) Intraoperatieve radiotherapie wordt toegepast bij patiënten waar de chirurgische resectiemarges < 2 mm of irradicaal zijn. Bij deze bestralingsmethode kan een hoge dosis op het tumorgebied gegeven worden, zonder dat de bestralingsgevoelige organen beschadigd worden, zoals bij uitwendige bestraling. Bij deze techniek wordt er een matje met geleidingsbuizen op het doelgebied gelegd en gaat er een radioactieve bron computer gestuurd door de buizen (fig. 1). Omdat de chirurg en radiotherapeut tijdens de operatie de bestralingsgevoelige organen zoals darm, blaas en ureters uit de buurt van het bestralingsgebied leggen en

Intraoperatieve radiotherapie wordt toegepast bij patiënten waar de chirurgische resectiemarges < 2 mm of irradicaal zijn 26


dit alles fixeren met steriele gazen worden deze organen nauwelijks bestraald. Ook de radioactieve broneigenschappen zoals een snel dosisverval en een lage energie zorgen ervoor dat de omgeving een lage bestralingsdosis krijgt en het doelvolume een hoge. Dankzij deze hoge dosis is de kans op een lokaal recidief bij een positieve snijrand even laag als bij een negatieve snijrand. Zowel bij het recidief rectumcarcinoom als patiënten met een locally advanced rectumcarcinoom is gebleken dat toevoegen van IORT een verbetering van de resultaten gaf [3, 11, 12].

FIGUUR 1 Flexibel Intraoperative Template gebruikt voor intraoperatieve radiotherapie

Kleine Bekken Tumoren Werkgroep (KBWG) Alle patiënten die behandeld worden in het Erasmus MC voor een locally advanced of recidief rectumcarcinoom worden besproken in de tumorwerkgroep ‘Kleine Bekken Tumoren’. De Tumorwerkgroep wordt vertegenwoordigd door verschillende vakgroepen zoals de radiologie, interne oncologie, radiotherapie, gynaecologie, urologie, chirurgische oncologie. Iedere dinsdag is er een vergadering waar deze patiënten multidisciplinair worden besproken. Ook patiënten van buitenaf kunnen worden aangeboden voor een advies. Binnenkort zal ook een multidisciplinaire poli starten op donderdagochtend waarbij patiënten met een uitgebreid of recidief rectumcarcinoom worden gezien door zowel de radiotherapeut, internist-oncoloog als de chirurg. De verdere begeleiding van deze patiënten zal worden verricht door een nurse practitioner, die speciaal hiervoor is opgeleid.

Conclusie Patiënten met een locally advanced of recidief rectumcarcinoom hebben gecompliceerde problemen, die multidisciplinair besproken en behandeld dienen te worden om de zorg te kunnen optimaliseren. Deze zorg wordt in de IKRregio aangeboden om kwaliteitsverbetering in de patiëntenzorg te bewerkstelligen.

Literatuur 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12

Kapiteijn E, Marijnen CA, Colenbrander AC, et al. Local recurrence in patiënts with rectal cancer diagnosed between 1988 and 1992: a population-based study in the west Netherlands. Eur J Surg Oncol 1998; 24:528-35. Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med 2001; 345:638-46. FTJ Ferenschild, M Vermaas, JJ Nuyttens, AWKS Marinelli, T Wiggers, JR van der Sijp, C Verhoef, WJ Graveland, AMM Eggermont, JHW de Wilt. Multimodality treatment for locally advanced rectal cancer. Dis Colon Rectum 2006;49:1257-65. Beets-Tan RG, Beets GL, Borstlap AC, et al. Preoperative assessment of local tumor extent in advanced rectal cancer: CT or high-resolution MRI? Abdom Imaging 2000; 25:533-541. Brown G.Thin section MRI in multidisciplinary pre-operative decision making for patiënts with rectal cancer. Br. J. Radiol. 2005 78: S117-127S. Moriya Y, Sugihara K, Akasu T, Fujita S. Importance of extended lymphadenectomy with lateral node dissection for advanced lower rectal cancer. World J Surg 1997; 21:728-732. Brown G, Richards CJ, Bourne MW, Newcombe RG, Radcliffe AG, Dallimore NS, et al. Morphologic predictors of lymph node status in rectal cancer with use of high-spatial-resolution MR imaging with histopathologic comparison. Radiology 2003;227:371–7. Bujko et al. Sphincter preservation following preoperative radiotherapy for rectal cancer: report of a randomised trial comparing short-term radiotherapy vs. conventionally fractionated radiochemotherapy.Radiother Oncol. 2004 Jul;72(1):15-24. J. Gerard, T. Conroy, F. Bonnetain, O. Bouche, O. Chapet, M. Closon-Dejardin, M. Untereiner, B. Leduc, E. Francois, J. Maurel, J.F. Seitz, B. Buecher, R. Mackiewicz, M. Ducreux, L. Bedenne Preoperative radiotherapy with or without concurrent fluorouracil and leucovorin in T3-4 rectal cancers: results of FFCD 9203. J Clin Oncol. 2006;24(28):4620-5. J. F. Bosset, L Collette, G. Calais, L. Mineur, P. Maingon, L. Radosevic-Jelic, A. Daban, E. Bardet, A. Beny, J. C. Ollier, Chemotherapy with preoperative radiotherapy in rectal cancer. N Engl J Med. 2006;355:1114-23 Vermaas M, Ferenschild FT, Nuyttens JJ, et al. Preoperative radiotherapy improves outcome in recurrent rectal cancer. Dis Colon Rectum 2005; 48:918-28. Nuyttens JJ, Kolkman-Deurloo IK, Vermaas M, et al. High-dose-rate intraoperative radiotherapy for close or positive margins in patiënts with locally advanced or recurrent rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 58:106-12.


27

Adjuvante chemotherapie voor patiënten met een adenocarcinoom van colon of rectum dr. H.K. van Halteren, afdeling Interne Geneeskunde, Stichting Oosterschelde Ziekenhuizen

In dit artikel wordt een overzicht gegeven van de stand van zaken rond de adjuvante systemische behandeling van het colorectale carcinoom. Hierbij blijkt dat er twee grote vragen voor de toekomst zijn. Welke behandeling is de beste en hoe kan worden gegarandeerd dat geen goede behandelindicaties over het hoofd worden gezien?

Het coloncarcinoom Sinds het begin van de jaren negentig is het gebruikelijk om patiënten met een stadium III coloncarcinoom postoperatief te behandelen met chemotherapie. Meerdere grote prospectief gerandomiseerde studies hebben aangetoond dat hiermee de vijfjaarsoverleving van stadium III patiënten verbetert van 55% naar 67%. Tot 2004 werd doorgaans gekozen voor zes maanden therapie met 5-fluorouracil (5-FU) en Leukovorin (LV) volgens het MAYO-clinicsschema. In dat jaar werden de resultaten van de MOSAIC-studie gepubliceerd: toevoeging van oxaliplatin aan een 5-FU/ LV bevattend schema ging gepaard met een verdere 23% risicoreductie van de recidiefkans [1]. Sedertdien wordt over het algemeen gebruikgemaakt van het FOLFOX-4-schema (iedere twee weken op dag 1 oxaliplatin 85mg/m2, LV 200mg/m2 en 5-FU 400mg/m2 als bolus-infusie en vanaf dag 1 5-FU 1200mg/m2 als continu infuus in 48 uur). Naar verwachting zal de continue 5-FUinfusie tezijnertijd worden vervangen door capecitabine, maar er zijn momenteel nog geen harde data die een dergelijke verandering rechtvaardigen. Bij het stadium II coloncarcinoom liggen de kaarten wezenlijk anders. De prognose voor de meeste stadium II patiënten is zo goed dat de winst die te behalen is met adjuvante chemotherapie zeer gering is. Pro/contra-debatten tussen voor- en tegenstanders van de toepassing van adjuvante chemotherapie bij dergelijke patiënten scoren hoog op congressen en symposia. Sommige prospectieve studies pleiten voor en sommige studies pleiten tegen. Het is echter een feit dat de groep patiënten die als stadium II wordt betiteld zeer divers is, voor wat betreft klinisch gedrag en prognose. Er is alleen vooruitgang te verwachten als patiënten met een stadium II coloncarcinoom in toekomstige adjuvante studies worden gestratificeerd naar prognostische factoren die er echt toe doen. Daarbij dient te worden gedacht aan het aantal onderzochte lymfeklieren, het tumor-fenotype, het tumor-genotype en het aantoonbaar zijn van circulerende tumorcellen in de postoperatieve fase. Momenteel hangt de indicatie voor adjuvante chemotherapie nog grotendeels af van klinische factoren, bijvoorbeeld klinische presentatie met obstructie of perforatie of een T4-tumor.

Het aantal door de patholoog beoordeelde klieren Een darmresectiepreparaat wordt gestagieerd als stadium II, indien het een T2, T3- of T4-tumor betreft zonder positieve

28


klieren. Het is een bekend gegeven dat de kans op een positieve klier stijgt naargelang er meer klieren worden gezocht en gevonden. Met andere woorden, bij een beperkt aantal onderzochte klieren is de kans op een foutieve stagiëring groter. Sigurdson et al. vonden een significante Henk van Halteren positieve correlatie tussen het aantal onderzochte klieren en de overlevingsprognose en konden geen cut-off waarde aangeven [2]. Dit wil zeggen dat de overleving beter was, naarmate er meer negatieve klieren bij een als stadium II gestagieerde tumor waren gescoord. De American Joint Committee on Cancer en de TNM Committee of the International Union Against Cancer houden momenteel als richtlijn een minimum aantal van 12 onderzochte klieren aan. In de dagelijkse praktijk wordt dit aantal vaak niet gehaald; dergelijke patiënten zouden derhalve moeten worden nabehandeld alsof er sprake was van een stadium III coloncarcinoom. Het immunohistochemisch aantoonbaar zijn van micrometastasen in lymfeklieren lijkt vooralsnog geen consequenties te hebben voor de prognose [3].

De overleving is beter, naarmate er meer negatieve klieren worden gescoord bij een als stadium II gestagieerde tumor Tumor fenotype In 1988 beschreef Jass een additioneel scoringssysteem dat ter aanvulling op de TNM-classificatie een verdere prognostische differentiatie mogelijk maakte [4]. Het ging daarbij om lymfocytaire infiltratie in tumorweefsel en groeipatroon van de tumor. Een recente grote studie heeft bevestigd dat onderverdeling in Jass stadium II en III tot een duidelijke prognostische differentiatie leidt bij het stadium II (vijfjaarsoverleving 73 versus 51%) en het stadium III coloncarcinoom (vijfjaarsoverleving 43 versus 24%) [5]. Histologische beoordeling van groeipatroon en lymfocytaire infitratie hoort derhalve in de work up van toekomstige adjuvante studies bij het coloncarcinoom thuis. Thymidine fosforylase (TP) en Vascular endothelial growth factor (VEGF) komen in darmkankerweefsel duidelijk tot expressie in geval van tumorhypoxie met als gevolg neoangiogenese en een theoretisch verhoogde kans op hematoge-

ne tumordisseminatie. Er zijn meerdere studies die de negatieve prognostische waarde van VEGF- en TP-expressie bevestigen [6-9]. Er zijn wel duidelijke verschillen in de wijze waarop deze expressie kwantitatief wordt gescoord. Het meest praktisch lijkt de opdeling in wel/geen expressie.

Tumor genotype Er is veel onderzoek verricht naar de prognostische waarde van mutaties in stadium II coloncarcinomen. Voorbeelden hiervan zijn de gunstige invloed van de 18q-deletie en microsatellietinstabiliteit op de overleving, ofschoon er ook negatieve studies zijn gepubliceerd [10-15]. Het betreft echter bewerkelijk onderzoek en de implementatie van de gebruikte methoden in de routine-work up zal heel wat voeten in de aarde hebben. Veelbelovender is het onderzoek naar een prognostische signature met behulp van de microarray techniek. Wang et al. vonden in een analyse van 36 patiënten met behulp van een combinatie van 23 genen een groep met een relatief risico van 13 op ziekte-recidief binnen drie jaar. Het 95%-betrouwbaarheidsinterval was echter wel zeer ruim (2,6 tot 65) [16]. Na de spraakmakende Rotterdamse en Amsterdamse gene expression profiling - resultaten in de adjuvante borstkankersetting is het wachten op die ene doorbraak in de adjuvante darmkanker-setting.

overtuiging dat het bijwerkingenniveau hoger ligt en het rendement lager dan bij jongere patiënten. Deze veronderstelling is onjuist. De prognose van oudere patiënten zonder serieuze comorbiditeit wordt zonder meer bepaald door de darmkankerbehandeling [21-23]. Dergelijke patiënten hebben derhalve evenveel baat te verwachten. Er zijn ook geen aanwijzingen dat adjuvante chemotherapie bij dergelijke patiënten tot meer of andere bijwerkingen leidt [21-23]. Geadviseerd wordt dan ook om de biologische leeftijd als leidraad te gebruiken bij de indicatie-stelling voor adjuvante chemotherapie [24].

Iedere arts dient uit te dragen dat vrouwen, patiënten uit een lager sociaaleconomisch milieu en vitale ouderen net zo goed baat kunnen hebben bij adjuvante chemotherapie

Circulerende tumorcellen

Conclusies

Het is al enige tijd mogelijk om beperkte aantallen tumorcellen in bloed of beenmergaspiraat te identificeren door middel van RT-PCR (reverse transcriptase-polymerase chain reaction). Koch et al. vonden een 7,7-voudig verhoogde kans op tumorrecidief bij patiënten met een stadium II carcinoom van colon en rectum bij wie tumorcellen aantoonbaar waren in postoperatief afgenomen bloedmonsters [17]. Dit lijkt derhalve een zeer bruikbare parameter te zijn voor risicostratificatie in toekomstige adjuvante studies.

Adjuvante chemotherapie is zondermeer geïndiceerd bij patiënten met een stadium III coloncarcinoom. Naar verwachting zal het nuttig effect van adjuvante therapie bij patiënten met een stadium III rectumcarcinoom spoedig door studies worden bevestigd. Prospectieve studies, waarin ook patiënten met een stadium II carcinoom van colon of rectum worden geïncludeerd, dienen side-studies te bevatten die secure risicostratificatie van stadium II patiënten in de nabije toekomst mogelijk maken. Iedere arts dient uit te dragen dat vrouwen, patiënten uit een lager sociaaleconomisch milieu en vitale ouderen net zo goed baat kunnen hebben bij adjuvante chemotherapie.

Rectumcarcinoom Nu de TME-procedure (total mesorectal excision) aansluitend aan korte voorbestraling of chemoradiotherapie als gouden standaard is ingevoerd, is het tijd voor een herevaluatie van de waarde van adjuvante chemotherapie bij het rectumcarcinoom. De SCRIPT-studie (Simply Capecitabine in Rectal Cancer after irradiation plus TME) moet hierop een antwoord geven. Japan loopt op de zaken vooruit, omdat de TME-procedure daar al veel langer wordt toegepast. Akusu et al. publiceerden recent de resultaten van een prospectief gerandomiseerd onderzoek, waarbij adjuvante chemotherapie met uracil/tegafur gedurende een jaar in de stadium III patiëntengroep tot een significant betere driejaarsoverleving leidde (91 versus 81%, p=0.005) [18]. Voor de Nederlandse situatie wordt geadviseerd om patiënten met een stadium II of III rectumcarcinoom in de SCRIPT-studie te includeren en alleen extraprotocollair te behandelen als de tumor slechte prognostische kenmerken heeft.

Literatuur 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

Adjuvante chemotherapie bij oudere patiënten Observationele studies hebben getoond dat patiënten met een lagere sociaaleconomische status, vrouwelijke patiënten en oudere patiënten een lagere kans hebben om daadwerkelijk adjuvante chemotherapie te ondergaan [19,20]. Blijkbaar worden deze groepen dus onderbehandeld. Het besluit om oudere patiënten niet te behandelen is deels geworteld in de

19. 20. 21. 22. 23. 24.

Andre T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L, et al. Oxaliplatin, fluorouracil and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer. Engl J Med 2004;350:2343-51. Le Voyes TE, Sigurdson ER, Hanlon AI, et al. Colon cancer survival is associated with increasing nuber of lymph nodes analyzed: a secondary survey of intergroup trial INT-0089: J Clin Oncol 2003;21:2912-2919. Tschmelitsch J. Klimstra DS, Cohen AM. Lymph node micrometastases do not predict relapse in stage II colon cancer. Ann Surg Oncol 2000;7:601- 8. Williams NS, Jass JR, Hardcastle JD. Clinicopathological assessment and staging of colorectal cancer. Br J Surg 1988;75:649- 52. Haslam AC, Pearson JM, Bisset DL, Michie HR, Hobbis JH. A Dukes /Jass combination- is it more discriminating? Colorectal Dis 2006;8:418- 22. Kang SM, Maeda K, Onoda N, et al. Combined analysis of P53 and vascular endothelial growth factor expression in colorectal carcinoma for determination of tumor vascularity and liver metastasis. Int J Cancer 1997;74:502-7. Choi Hj, Hyun MS, Jung GJ, Kim SS, Hong SH. Tumor angiogenesis as a prognostic indicator in colorectal carcinoma with special reference to mode of metastasis and recurrence. Oncology 1998;55:575-81. Cascinu S, Staccioli MP, Gasparini G, et al. Expression of vascular endothelial growth factor can predict eventfree survival in stage II colon cancer. Clin Cancer Res 2000;6:2803-7. Van Halteren HK, Peters HM, van Krieken JHJM, et al. Tumor growth pattern and thymidine phosphorylase expression are related with the risk of hematogenous metastasis in patients with Astler Coller B1/B2 colorectal cancer. Cancer 2001;91:1752-7. Jen J, Kim H, Piantadosi S, et al. Allelic loss of chromosome 18q and prognosis in colorectal cancer. N Engl J Med 1994;331:213-21. Ogunbiyi OA, Goodfellow PJ, Herfarth K, et al. Confirmation that chromosome 18q allelic loss in colon cancer is a prognostic indicator. J Clin Oncol 1998;16:427-33. Carethers JM, Hawn MT, Greenson JK, et al. Prognostic significance of allelic loss at chromosome 18q21 for stage II colorectal cancer. Gastroenterology 1998;114:1188-95. Gryfe R, Kim H, Hsieh ETK, et al. Tumor microsatellite instability and outcome in young patients with colorectal cancer. N Engl J Med 2000;342:69-77. Wang C, van Rijnsoever M, Grieu F, et al. Prognostic significance of microsatellite instability and Ki-Ras mutation type in stage II colorectal cancer. Oncology 2003;64:259-65. Benatti P, Gafa R, Barana D, et al. Microsatellite instability and colorectal cancer prognosis. Clin Cancer Res 2005;11:8332-40. Wang X, Jatkoe T, Zhang Y, et al. Gene expression profiles and molecular markers to predict recurrence of Dukes B colon cancer. J Clin Oncol 2004;22:1564-71. Koch M, Kienle P, Kastrati D, et al. Prognostic impact of hematogenous tumor cell dissemination in patients with stage II colorectal cancer. Int J Cancer 2006;118:3072-7. Akusu T, Moriya Y, Ohashi Y, Yoshida S, Shirao K, Kodaira S. Adjuvant chemotherapy with uracil-tegafur for pathological stage III rectal cancer after mesorectal excision with selective lateral pelvic lymphadenectomy: a multicenter randomized controlled trial. Jpn J Clin Oncol 2006;36:191-2. Lemmens VEPP, van Halteren HK, Janssen-Heijnen MLG, et al. Adjuvant treatment for elderly patients with stage III colon cancer in the southern Netherlands is affected by socioeconomic status, gender and comorbidity. Ann Oncol 2005;16:767-72. Jessup JM, Stewart A, Greene FL, Minsky BD. Adjuvant therapy for stage III colon cancer: implications of race, ethnicity, age and differentiation. JAMA 2005;294:2703-11. Sargent DM, Goldberg RM, Jacobson SD, et al. A pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon cancer in elderly patients. N Engl J Med 2001;345:1091-7. Iwashyna TJ, Lamont EB. Effectiveness of adjuvant fluorouracil in clinical practice; a population-based cohort study of elderly patients with stage III colon cancer. J Clin Oncol 2002;20:3992-8. Ayanian JZ, Zavlasky AM, FuchsCS, et al. Use of adjuvant chemotherapy and radiation therapy for colorectal cancer in a population-based cohort. J Clin Oncol 2003;21:1293-1300. Golfinopoulos V, Pentheroudakis G, Pavlidis N. Treatment of colorectal cancer in the elderly: a review of the literature. Cancer Treat Rev 2006;32:1-8.


29

Medicamenteuze behandeling van het gemetastaseerd colorectaal carcinoom dr. F.E. de Jongh, internist-oncoloog, Ikazia Ziekenhuis

Jaarlijks worden in Nederland circa 10.000 nieuwe gevallen van dikke darm of endeldarmkanker (colorectaal carcinoom, CRC) gediagnosticeerd en overlijden 4.500 mensen aan deze ziekte [1]. Het risico om in de loop van het leven CRC te krijgen is voor mannen en vrouwen ongeveer dr. F.E. de Jongh gelijk (± 6%). In 20-25% van de gevallen zijn bij presentatie reeds afstandsmetastasen aantoonbaar; bij 25-50% worden deze binnen drie jaar manifest. Bij ongeveer de helft van de patiënten met gemetastaseerd CRC zijn de uitzaaiingen beperkt tot de lever. Chirurgische resectie van levermetastasen is inmiddels uitgegroeid tot standaardbehandeling: indien radicale resectie kan worden bereikt, is de vijfjaarsoverleving 25-40% [2]. In opzet curatieve resectie is echter slechts mogelijk bij minder dan 25% van de patiënten. Wanneer chirurgische resectie onmogelijk is, kan toepassing van andere lokale technieken zoals cryochirurgie (bevriezen van tumormetastasen) of radiofrequente ablatie (RFA, verhitten van tumormetastasen door radiogolven) worden overwogen. Dergelijke behandelingen dienen bij voorkeur in studieverband plaats te vinden aangezien de exacte waarde ervan nog niet bekend is. De overgrote meerderheid van de patiënten met gemetastaseerd CRC is aangewezen op palliatieve behandeling. De afgelopen jaren zijn de farmacotherapeutische mogelijkheden enorm toegenomen. Na decennialang met 5-fluorouracil (FU) als enige optie werd het arsenaal uitgebreid met orale fluoropyrimidines en cytotoxische geneesmiddelen met een geheel ander werkingsmechanisme (irinotecan, oxaliplatin). Daarnaast zijn er monoklonale antilichamen gekomen met specifieke werking tegen ‘vascular endothelial growth factor’ (VEGF) en ‘epidermal growth factor receptor’ (EGFR): respectievelijk bevacizumab en cetuximab. De uitbreiding van behandelingsmogelijkheden heeft geleid tot significante overlevingswinst. De mediane overleving is toegenomen van 8-12 maanden naar 20-25 maanden; de éénjaarsoverleving van 34% naar 74% [3]. Ondanks meerdere gerandomiseerde klinische fase III studies - die de basis voor dit artikel vormen - blijven met betrekking tot het optimale gebruik van de thans beschikbare geneesmiddelen nog vele vragen onbeantwoord. De resultaten van de door de ‘Dutch Colorectal Cancer Group’ (DCCG) opgezette CAIRO-studies zullen ongetwijfeld bijdragen tot beter inzicht in de behandeling van gemetastaseerd CRC.

30


Bij ongeveer de helft van de patiënten met gemetastaseerd CRC zijn de uitzaaiingen beperkt tot de lever Ontwikkelingen in de cytotoxische therapie Vanaf de jaren zestig tot in de jaren negentig van de vorige eeuw bestond behandeling van gemetastaseerd CRC eigenlijk alleen uit FU intraveneus. Verbeteringen werden gezocht in toevoeging van folinezuur (leucovorin, LV) dat het effect van FU versterkt en/of aanpassingen van toedieningschema’s (continue infusie versus bolustoedieningen). Ondanks enige toename van de responskans werd geen substantieel effect op de overleving gezien [4,5]. Wel verschilt het bijwerkingenprofiel: meer hematologische toxiciteit bij bolustoediening, vaker hand-voet syndroom bij continue infusie. Een goed alternatief wordt gevormd door de orale fluoropyrimidines. Normaal gesproken wordt FU na orale toediening niet of nauwelijks in de bloedbaan opgenomen. Dit komt vooral door het in darm en lever aanwezige enzym dihydropyrimidine dehydrogenase (DPD) dat FU snel inactiveert. Dit wordt omzeild door toepassing van een pro-drug die in het lichaam enzymatisch wordt omgezet in FU en/of door toevoeging van een DPD-remmer. Het bekendst is de pro-drug capecitabine dat via twee stappen in de lever en een derde stap min of meer selectief in de tumor zelf wordt omgezet in FU. Capecitabine blijkt qua effectiviteit gelijkwaardig aan intraveneus FU/LV met bovendien een gunstiger bijwerkingenprofiel [6]. Mogelijk geldt hetzelfde voor de pro-drug tegafur gecombineerd met de DPD-remmer uracil (UFT) plus leucovorin [7[. Belangrijker was de ontwikkeling van cytotoxische geneesmiddelen met een ander werkingsmechanisme dan FU: de topoisomerase-remmer irinotecan en het platina-analogon oxaliplatin. Behandeling met driewekelijks irinotecan 300350 mg/m2 intraveneus bij patiënten met binnen zes maanden na behandeling met FU progressief gemetastaseerd CRC leidt tot een significante overlevingswinst met

betere levenskwaliteit dan ondersteunende behandeling alleen [8]. Patiënten met ziekteprogressie na behandeling met FU/LV en irinotecan kunnen baat hebben bij behandeling met oxaliplatin, mits gecombineerd met FU/LV [9]. Nadat de antitumor werking was aangetoond, kon onderzoek plaatsvinden naar de effectiviteit van irinotecan en oxaliplatin als eerstelijns behandeling bij gemetastaseerd CRC: combinatie van FU/LV met irinotecan of oxaliplatin resulteerde ten opzichte van FU/LV monotherapie in verdubbeling van de responskans, met significante overlevingswinst (tabel 1). Dit gaat gepaard met meer bijwerkingen, maar leidt door betere controle van tumorgerelateerde symptomen niet tot verlies van levenskwaliteit [10-13]. Bij combinatiechemotherapie is gebleken dat FU als infuus gedurende 24-48 uur moet worden toegediend aangezien bolustoediening leidt tot excessieve toxiciteit (misselijkheid, braken, diarree, dehydratie, neutropene koorts) en mede daardoor suboptimale behandeluitkomsten. In een gerandomiseerde fase III trial werden drie verschillende combinatiebehandelingen met elkaar vergeleken (tabel 2): irinotecan/FU/LV (IFL) bolusschema volgens Saltz, FOLFOX (oxaliplatin gevolgd door LV/FU gedurende twee dagen) en IROX (irinotecan+oxaliplatin) [14]. FOLFOX was superieur aan beide andere schema’s, zowel qua effectiviteit (respons, tijd tot ziekteprogressie en overleving) als qua bijwerkingenprofiel (met uitzondering van sensorische neuropathie). Indien irinotecan wordt gecombineerd met 48-uurs infuus FU (FOLFIRI) verdwijnt het verschil in effectiviteit met FOLFOX [15]. ]. Wel is het bijwerkingenprofiel verschillend: meer haaruitval, mucositis, misselijkheid en braken bij FOLFIRI, terwijl sensorische neuropathie vooral bij FOLFOX voorkomt. Combinatie van FU/LV, irinotecan en oxaliplatin (FOLFOXIRI) kan nog niet worden aanbevolen aangezien dit in vergelijking met FOLFIRI meer bijwerkingen heeft (met name haaruitval, diarree en neuropathie) zonder duidelijke toename van antitumor effectiviteit [16]. Naar alle waarschijnlijkheid kan de plaats van FU/LV infusie bij combinatiechemotherapie worden ingenomen door orale fluoropyrimidines, met als aantrekkelijk voordeel het relatieve gemak van poliklinische toediening zonder noodzaak tot centraal veneus toedieningsysteem met bijbehorende complicaties [17]. In vergelijking met eerstelijns chemotherapie blijven de resultaten van tweedelijns chemotherapie teleurstellend met responspercentages die niet boven de 20% uitstijgen, en een mediane progressievrije overleving van drie tot vier maanden [8, 9, 15]. Overigens is nog steeds niet bekend hoe combinatiechemotherapie zich met betrekking tot totale overleving en kwaliteit van leven verhoudt ten opzichte van (sequentiële) monotherapie. De uitkomsten van de CAIRO-studie (‘randomised study of sequential versus combination chemotherapy with CApecitabine, IRinotecan and Oxaliplatin in advanced colorectal cancer’) zullen hierin meer duidelijkheid moeten brengen.

Regionale (intrahepatische) chemotherapie Naast de systemische chemotherapie (intraveneus, oraal) bestaat de mogelijkheid van regionale, intrahepatische chemotherapie toegediend via een operatief ingebrachte katheter in de arteria hepatica. De ratio hierachter is dat

levermetastasen voor hun bloedvoorziening afhankelijk zijn van de arteria hepatica. Intrahepatische chemotherapie leidt derhalve tot toegenomen blootstelling van de levermetastasen en verminderde blootstelling van de rest van het lichaam aan het toegediende geneesmiddel. Dit zou kunnen resulteren in een hogere responskans en langduriger ziektecontrole ten aanzien van levermetastasen. Gerandomiseerde studies van intrahepatische versus systemische chemotherapie zijn echter uitermate schaars en hoofdzakelijk uitgevoerd met fluoropyrimidines [18, 19]. In één van deze studies (n=135 patiënten) werd naast een hogere responskans (47% versus 24%) ook een bescheiden overlevingswinst (mediaan 24 versus 20 maanden) gevonden [18]. Het bijwerkingenprofiel was - zoals te verwachten - verschillend: meer stomatitis en neutropenie bij systemische chemotherapie en meer hepatobiliaire toxiciteit (ontstekingsreactie van lever en galwegen met cholestatische leverfunctiestoornissen) bij intrahepatische chemotherapie. Een andere relevante studie (n=290) toonde geen overlevingsvoordeel, maar des te meer de complexiteit van intrahepatische chemotherapie: 37% van de patiënten gerandomiseerd voor intrahepatische chemotherapie kwam hieraan nooit toe en 29% moest voortijdig (binnen 12 weken) afhaken wegens technische problemen [19]. Derhalve kan intrahepatische chemotherapie allerminst worden beschouwd als standaardbehandeling. Toekomstige klinische trials zullen moeten uitwijzen of intrahepatische chemotherapie iets toe kan voegen aan de thans beschikbare systemische behandelingsopties.

Monoklonale antilichamen en andere doelgerichte behandelingen (‘targeted therapy’) De laatste jaren zijn meer doelgerichte behandelingen dan cytotoxische chemotherapie tot de mogelijkheden gaan behoren. Aangrijpingspunten kunnen zijn gelegen in de tumorcel zelf (bijvoorbeeld EGFR/Ras/Raf/MEK/ERK MAPK signaaltransductieroute) doch ook in de omgeving hiervan (bijvoorbeeld vorming van nieuwe bloedvaten naar de tumor = angiogenese). De angiogeneseremmer bevacizumab (BV), een tegen VEGF gericht gehumaniseerde monoklonale antistof is inmiddels (in combinatie met chemotherapie) geregistreerd voor eerstelijns behandeling van gemetastaseerd CRC. Het belangrijkste bewijs van effectiviteit werd geleverd door een gerandomiseerde fase III studie met overleving als primair eindpunt [20]. Het betreft een oorspronkelijk drie-armige trial waarin patiënten met gemetastaseerd CRC en goede algemene conditie (WHO performance status 0-1) gerandomiseerd werden voor eerstelijns chemotherapie met IFL + BV 5 mg/kg à 2 weken, IFL + placebo à 2 weken of FU/LV + BV 5 mg/kg à 2 weken. Nadat een interim analyse na 313 patiënten geen aanwijzingen opgeleverde voor excessieve toxiciteit in de IFL/BV arm werd de FU/LV/BV arm gesloten voor inclusie. In totaal werden 923 patiënten in de trial behandeld: 411 met IFL/placebo, 402 met IFL/BV en 110 met FU/LV/BV. Behandeling met IFL/BV was superieur ten opzichte van IFL/placebo m.b.t. overleving (mediaan 20,3 versus 15,6 maanden), progressievrije overleving (10,6 versus 6,2 maanden) en responskans (45% versus 35%). FU/LV/BV (n=110) deed niet onder voor IFL/placebo (n=100): mediane overleving 18,3 versus 15,1 maanden, mediane progressievrije overleving 8,8 versus 6,8 maanden, en responskans


31

40% versus 37% [21]. Gecombineerde analyse van deze fase III trial en twee gerandomiseerde fase II studies toonde zelfs een significant voordeel voor eerstelijns behandeling met FU/LV/BV (n=249) ten opzichte van FU/LV of IFL (n=241): mediane overleving 17,9 versus 14,6 maanden, mediane progressievrije overleving 8,8 versus 5,6 maanden, en responskans 34% versus 25% [22]. Toevoeging van BV aan chemotherapie wordt goed verdragen. Ernstige complicaties (darmperforatie, arteriële thrombo-embolie) zijn zeldzaam. Wel treedt betrekkelijk vaak hypertensie op, doch dit is doorgaans op eenvoudige wijze te behandelen. Voorts komt proteïnurie voor, waarvan de klinische betekenis nog niet helemaal duidelijk is. Gezien het werkingsmechanisme zijn stoornissen in de wondgenezing te verwachten, en komen bloedingen vaker voor (meestal mild, zoals lichte neusbloedingen). Gezien de lange halfwaardetijd van ongeveer drie weken lijkt het verstandig om BV zo mogelijk geruime tijd vóór een chirurgische ingreep te staken. Een andere monoklonale antistof met activiteit tegen CRC is cetuximab, gericht tegen het extracellulaire domein van de EGFR. Cunningham et al beschreven de werkzaamheid van cetuximab eenmalig 400 mg/m2 gevolgd door 250 mg/m2/week bij 329 patiënten die refractair waren voor irinotecan [23]. Bij 218 patiënten werd de irinotecan gecontinueerd, 111 patiënten kregen alleen cetuximab. Bij ziekteprogressie was hervatting van irinotecan toegestaan. Cetuximab monotherapie had 11% kans op respons met een mediane tijd tot ziekteprogressie van anderhalve maand. Continueren van de irinotecan leidde tot een grotere responskans (23%) en langere tijd tot ziekteprogressie (mediaan 4,1 maanden). Er werd vreemd genoeg geen verband gevonden tussen de immunohistochemisch bepaalde EGFR-expressie in de tumor en responskans; amplificatie van het EGFR-gen lijkt daarentegen gecorreleerd met respons [24]. Bijwerkingen zijn vooral overgevoeligheidsreacties en op acne gelijkende huidreacties. Tevens kan soms ernstige hypomagnesiëmie ontstaan door gestoord magnesiumtransport in de nier, waar veel EGFR tot expressie komt [25]. Er bestaat een duidelijke associatie tussen het optreden van huidreacties en respons. De plaats van cetuximab als onderdeel van eerstelijns behandeling wordt momenteel onderzocht in de CAIRO2-trial. Dit is een fase III studie waarin patiënten met gemetastaseerd CRC gerandomiseerd worden voor eerstelijns combinatietherapie met of zonder cetuximab. De standaardarm bestaat uit zes cycli oxaliplatin/capecitabine (XELOX) + BV 7.5 mg/kg à drie weken. Na zes cycli wordt de oxaliplatin gestaakt; de overige medicatie wordt gestaakt bij ziekteprogressie of onacceptabele bijwerkingen. Primair eindpunt is progressievrije overleving; secundaire eindpunten zijn respons, responsduur, toxiciteit, kwaliteit van leven en totale overleving. Tevens wordt veel translationeel onderzoek verricht, bijvoorbeeld om de respons op chemotherapie in de toekomst beter te kunnen voorspellen (onderzoek naar prognostische factoren in de tumor, pharmacogenomics, proteonomics, circulerende tumoren endotheelcellen). Evenals bij de eerste CAIROstudie verloopt de inclusie goed; definitieve resultaten kunnen over enkele jaren worden verwacht.

32


Indien exponentiële stijging van geneesmiddelkosten niet stopt, zal de grens van financiële haalbaarheid snel bereikt zijn Conclusies en toekomst De behandeling van gemetastaseerd CRC is sterk in beweging. Bekend is geworden dat resectie van levermetastasen, mits radicaliteit wordt bereikt, leidt tot een vijfjaarsoverleving van 25-40% in plaats van 0-5%. Helaas komt minder dan 25% van de patiënten met naar de lever gemetastaseerd CRC in aanmerking voor metastasectomie. Andere behandelingsmethoden zoals radiofrequente ablatie (RFA) zijn veelbelovend doch moeten hun plaats nog bewijzen in gerandomiseerde klinische trials, zoals de Europese CLOCCtrial (palliatieve chemotherapie met of zonder RFA bij irresectabele levermetastasen). Belangrijke vorderingen zijn gemaakt in de systemische behandeling van gemetastaseerd CRC. Er zijn thans drie verschillende klassen cytostatica met activiteit tegen CRC: irinotecan, oxaliplatin en de fluoropyrimidines (FU, capecitabine, UFT). Het gebruik ervan leidt tot aanzienlijke overlevingswinst (mediaan circa 21 maanden versus 12 maanden met alleen FU en acht maanden zonder chemotherapie). Indien naar responskans en progressievrije overleving wordt gekeken, is combinatiechemotherapie met een fluoropyrimidine en irinotecan of oxaliplatin te verkiezen. Of dit ook geldt voor de totale overleving en kwaliteit van leven is vooralsnog onbekend; de uitkomsten van de (eerste) CAIRO-trial zullen daarover meer duidelijkheid moeten brengen. Ondanks het feit dat in de meeste klinische trials protocollair behandeld wordt tot aan ziekteprogressie lijkt intermitterende behandeling (met tenminste 12 weken chemotherapie en hervatten van dezelfde chemotherapie bij ziekteprogressie) qua overleving even effectief, met minder bijwerkingen [26]. Tenslotte staan we - ook voor de behandeling van CRC - aan het begin van een nieuw tijdperk van ‘targeted therapy’. Inmiddels heeft de angiogeneseremmer bevacizumab (een monoklonale antistof gericht tegen VEGF) aangetoond dat verdere verbetering van de prognose van gemetastaseerd CRC met behulp van ‘targeted therapy’ mogelijk is. Een tweede monoklonale antistof, cetuximab, gericht tegen EGFR is inmiddels geregistreerd op grond van (bescheiden) activiteit bij irinotecan-refractair gemetastaseerd CRC en wordt momenteel in de CAIRO2-trial onderzocht als onderdeel van eerstelijns combinatietherapie. Het einde van de ontwikkeling van ‘targeted therapies’ lijkt nog niet in zicht; de toekomst van de behandeling van CRC kan met gematigd optimisme tegemoet gezien worden. Echter, niet onopgemerkt mogen blijven de enorme (geneesmiddel)kosten die hiermee gepaard gaan. De behandeling die nog geen tien jaar geleden standaard was (FU/LV) zou nu voor een gemiddelde patiënt ± 750 euro aan geneesmiddelen kosten. Behandeling volgens de standaardarm in de eerste CAIRO-trial (capecitabine -> irinotecan -> XELOX) komt voor de gemiddelde patiënt neer op ongeveer 20.000 euro, terwijl dit in de standaardarm van

de huidige CAIRO2-trial vooral door toevoeging van bevacizumab is opgelopen naar 40.000 euro. De thans nog experimentele behandelarm met cetuximab zou bij het huidige prijsniveau nog ruim tweemaal zo duur uitpakken. Het moge duidelijk zijn dat dit niet zo door kan gaan en dat indien geen einde gemaakt kan worden aan de exponentiële stijging van geneesmiddelkosten, de grens van financiële haalbaarheid ook in een welvarend land als Nederland snel zal zijn bereikt.

TABEL 1 Resultaten van palliatieve chemotherapie bij gemetastaseerd colorectaal carcinoom Auteur/tijdschrift/jaar

Aantal

Chemotherapieschema

Respons %

patiënten Douillard/JCO/2002

n=816

Progressievrije

Totale

overleving (mediaan)

overleving (mediaan) 13,4 mnd

FU/LV bolus (Mayo)

15%

*3,8 mnd

UFT/LV

12%

3,5 mnd

12,4 mnd

17%

4,7 mnd

12,8 mnd

Van Cutsem/BJC/2004

n=1207

FU/LV bolus (Mayo) Capecitabine

*26%

4,6 mnd

12,9 mnd

Saltz/NEJM/2000

n=683

FU/LV bolus (Mayo)

21%

4,3 mnd

12,6 mnd

Irinotecan wekelijksx4 q 6wk

18%

4,2 mnd

12,0 mnd

IFL

*39%

*7,0 mnd

*14,8 mnd

Douillard/Lancet/2000

n=387

FU/LV infuus q 1-2wk

22%

4,4 mnd

14,1 mnd

Irinotecan+FU/LV infuus q 1-2wk

*35%

*6,7 mnd

*17,4 mnd

Kohne/JCO/2005

n=430

FU/LV infuus wekelijksx6 q 8wk

34%

6,4 mnd

16,9 mnd

Irinotecan+FU/LV infuus wekelijksx6 q8wk *62%

*8,5 mnd

20,1 mnd

LV/FU infuus q 2wk

23%

6,2 mnd

14,7 mnd

FOLFOX4

*51%

*9,0 mnd

16,2 mnd

IFL

31%

6,9 mnd

15,0 mnd

FOLFOX4

*45%

*8,7 mnd

*19,5 mnd 17,4 mnd

De Gramont/JCO/2000 Goldberg/JCO/2004

Comilla/AnnOncol/2005 Tournigand/JCO/2004 Souglakos/BJC/2006

n=420 n=795

n=274 n=220 n=283

Irinotecan+oxaliplatin (IROX)

35%

6,5 mnd

Oxaliplatin+FU/LV bolus q 2wk

*44%

*7,0 mnd

*18,9 mnd

Irinotecan+FU/LV bolus q 2wk

31%

5,8 mnd

15,6 mnd

FOLFIRI

56%

8,5 mnd

21,5 mnd

FOLFOX6

54%

8,0 mnd

20,6 mnd

FOLFIRI

34%

6,9 mnd

19,5 mnd

FOLFOXIRI

43%

8,4mnd

21,5 mnd

35%

6,2 mnd

15,6 mnd

Hurwitz/NEJM/2004

n=813

IFL+placebo IFL+bevacizumab

*45%

*10,6 mnd

*20,3 mnd

Hurwitz/JCO/2005

n=210

IFL+placebo

37%

6,8 mnd

15,1 mnd

FU/LV bolus (Mayo)+bevacizumab

40%

8,8 mnd

18,3 mnd

Kabbinavar/JCO/2005

n=209

FU/LV+placebo

15%

5,5 mnd

12,9 mnd

FU/LV+bevacizimab

26%

*9,2mnd

16,6 mnd

FU/LV of IFL

25%

5,6 mnd

14,6 mnd

FU/LV+bevacizumab

*34%

*8,8 mnd

*17,9 mnd

Kabbinavar/JCO/2005

n=490

* significant beter


33

TABEL 2 Enkele chemotherapieschema’s voor gemetastaseerd CRC Kuur à

FU/LV bolus

LV 20 mg/m2 bolus + FU 425 mg/m2 bolus i.v. dag 1-5

4 weken

FU/LV infuus

LV 200 mg/m2 + FU 400 mg/m2 bolus i.v. op dag 1+2 gevolgd door FU 600 mg/m2 i.v.

2 weken

(De Gramont)

gedurende 22 uur op dag 1+2

(Mayo Clinic)

UFT/LV oraal

UFT 300 mg/m2/dag + LV 90 mg/dag (in 3 doses) p.o. dag 1-28

5 weken

Capecitabine oraal

Capecitabine 2 dd 1250 mg/m2 p.o. dag 1-14

3 weken

IFL (Saltz)

Irinotecan 125 mg/m2 i.v. op dag 1+8+15+22

6 weken

LV 20 mg/m2 + FU 500 mg/m2 bolus i.v. op dag 1+8+15+22 FOLFIRI

Irinotecan 180 mg/m2 i.v. op dag 1

2 weken

LV 200 mg/m2 + FU 400 mg/m2 bolus i.v. op dag 1 FU 2400-3000 mg/m2 i.v. gedurende 46 uur [ref, 15] of Irinotecan 180 mg/m2 i.v. op dag 1 LV 200 mg/m2 + FU 400 mg/m2 bolus i.v. op dag 1+2 gevolgd door FU 600 mg/m2 i.v. gedurende 22 uur op dag 1+2 [ref, 16] FOLFOX4

Oxaliplatin 85 mg/m2 i.v. in 2 uur op dag 1

2 weken

LV 200 mg/m2 + FU 400 mg/m2 bolus i.v. op dag 1+2 gevolgd door FU 600 mg/m2 i.v. gedurende 22 uur op dag 1+2 FOLFOX6


2 weken

LV 200 mg/m2 + FU 400 mg/m2 bolus i.v. op dag 1 gevolgd door FU 2400-3000 mg/m2 i.v. gedurende 46 uur FOLFOXIRI


2 weken

Oxaliplatin 65 mg/m2 i.v. in 2 uur op dag 2 LV 200 mg/m2 + FU 400 mg/m2 bolus i.v. op dag 2+3 gevolgd door FU 600 mg/m2 i.v. gedurende 22 uur op dag 2+3 IROX

Oxaliplatin 85 mg/m2 i.v. op dag 1

3 weken

Irinotecan 200 mg/m2 i.v. op dag 1 XELOX


3 weken

Capecitabine 2 dd 1000 mg/m2 p.o. dag 1 ’s avonds t/m dag 15 's ochtends XELIRI


3 weken

Capecitabine 2 dd 1000 mg/m2 p.o. dag 1 ’s avonds t/m dag 15 ’s ochtends

Literatuur 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

13. 14.

34

Visser O, van Noord KJ (red). Feiten en fabels over kanker in Nederland, Utrecht: Vereniging van Integrale Kankercentra; 2005. Khatri VP, Petrelli NJ, Belghiti J. Extending the frontiers of surgical therapy for hepatic colorectal metastases: is there a limit? J Clin Oncol 2005;23:8490-9. Punt CJA. Medicamenteuze behandeling van het colorectumcarcinoom. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1441-7. The Advanced Colorectal Cancer Meta-analysis Project. Modulation of fluorouracil by leucovorin in patients with advanced colorectal cancer: evidence in terms of response rate. J Clin Oncol 1992:10:896-903. Meta-analysis Group in Cancer. Efficacy of intravenous continuous infusion of fluorouracil compared with bolus administration in advanced colorectal cancer. J Clin Oncol 1998;16:301-8. Van Cutsem E, Hoff PM, Harper P, Bukowski RM, Cunningham D, Dufour P, et al. Oral capecitabine vs intravenous 5-fluorouracil and leucovorin: integrated efficacy data and novel analyses from two large, randomised, phase III trials. Br J Cancer 2004;90:1190-7. Douillard J-Y, Hoff PM, Skillings JR, Eisenberg P, Davidson N, Harper P, et al. Multicenter phase III study of uracil/tegafur and oral leucovorin versus fluorouracil and leucovorin in patients with previously untreated metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2002;20:3605-16. Cunningham D, Pyrhonen S, James RD, Punt CJ, Hickish TF, Heikkila R, et al. Randomised trial of irinotecan plus supportive care versus supportive care alone after fluorouracil failure for patients with metastatic colorectal cancer. Lancet 1998;352:1413-8. Rothenberg ML, Oza AM, Bigelow RH, Berlin JD, Marshall JL, Ramanathan RK et al. Superiority of oxaliplatin and fluorouracil-leucovorin compared with either therapy alone in patients with progressive colorectal cancer after irinotecan and fluorouracil-leucovorin: interim results of a phase III trial. J Clin Oncol 2003;21:2059-69. Saltz LB, Cox JV, Blanke C, Rosen LS, Fehrenbacher L, Moore MJ, et al. Irinotecan plus fluorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer. Irinotecan Study Group. N Engl J Med 2000;343:905-14. Douillard J-Y, Cunningham D, Roth AD, Navarro M, James RD, Karasek P, et al. Irinotecan combined with fluorouracil compared with fluorouracil alone as first-line treatment for metastatic colorectal cancer: a multicentre randomised trial. Lancet 2000;355:1041-7. Köhne CH, van Cutsem E, Wils J, Bokemeyer C, El-Serafi M, Lutz MP, et al. Phase III study of weekly high-dose infusional fluorouracil plus folinic acid with or without irinotecan in patients with metastatic colorectal cancer: European Organisation for Research and Treatment of Cancer Gastrointestinal Group Study 40986. J Clin Oncol 2005;23:4856-65. De Gramont A, Figer A, Seymour M, Homerin M, Hmissi A, Cassidy J, et al. Leucovorin and fluorouracil with or without oxaliplatin as first-line treatment in advanced colorectal cancer. J Clin Oncol 2000;18:2938-47. Goldberg RM, Sargent DJ, Morton RF, Fuchs CS, Ramanathan RK, Williamson SK, et al. A randomized controlled trial of fluorouracil plus leucovorin, irinotecan, and oxaliplatin combinations in patients with previously untreated metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2004;22:23-30.


15. Tournigand C, André T, Achille E, Lledo G, Flesh M, Mery-Mignard D, et al. FOLFIRI followed by FOLFOX6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer: a randomized GERCOR study. J Clin Oncol 2004;22:22937. 16. Souglakos J, Androulakis N, Syrigos K, Polyzos A, Ziras N, Athanasiadis A, et al. FOLFOXIRI (folinic acid, 5fluorouracil, oxaliplatin and irinotecan) vs FOLFIRI (folinic acid, 5-fluorouracil and irinotecan) as first-line treatment in metastatic colorectal cancer (MCC): a multicentre randomised phase III trial from the Hellenic Oncology Research Group (HORG). Br J Cancer 2006;94:798-805. 17. Van Cutsem E, Verslype C, Teipar S. Oral capecitabine: bridging the Atlantic divide in colon cancer treatment. Semin Oncol 2005;32:43-51. 18. Kemeny NE, Niedzwiecki D, Hollis DR, Lenz H-J, Warren RS, Naughton MJ, et al. Hepatic arterial infusion versus systemic therapy for hepatic metastases from colorectal cancer: a randomized trial of efficacy, quality of life, and molecular markers (CALGB 9481). J Clin Oncol 2006;24:1395-403. 19. Kerr DJ, McArdle CS, Ledermann J, Taylor I, Sherlock DJ, Schlag PM, et al. Intrahepatic arterial versus intravenous fluorouracil and folinic acid for colorectal liver metastases: a multicentre randomised trial. Lancet 2003;361:368-73. 20. Hurwitz HI, Fehrenbacher L, Novotny W, Cartwright T, Hainsworth JD, Heim W, et al. Bevacizumab plus irinotecan, fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 2004;350:2335-42. 21. Hurwitz HI, Fehrenbacher L, Hainsworth JD, Heim W, Berlin J, Holmgren E, et al. Bevacizumab in combination with fluorouracil and leucovorin: an active regimen for first-line metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2005;23:3502-8. 22. Kabbinavar FF, Hambleton J, Mass RD, Hurwitz HI, Bergsland E, Sarkar S. Combined analysis of efficacy: the addition of bevacizumab to fluorouracil/leucovorin improves survival for patients with metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2005;23:3706-12. 23. Cunningham D, Humblet Y, Siena S, Khayat D, Bleiberg H, Santoro A, et al. Cetuximab monotherapy and cetuximab plus irinotecan in irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 2004;351:337-45. 24. Moroni M, Veronese S, Benvenuti S, Marrapese G, Sartore-Bianchi A, di Nicolantonia F, et al. Gene copy number for epidermal growth factor receptor (EGFR) and clinical response to antiEGFR treatment in colorectal cancer: a cohort study. Lancet Oncol 2005;6:279-86. 25. Schrag D, Chung KY, Flombaum C, Saltz L. Cetuximab therapy and symptomatic hypomagnesemia. J Natl Cancer Inst 2005;97:1221-4. 26. Maughan TS, James RD, Kerr DJ, Ledermann JA, Seymour MT, Topham C, et al. Comparison of intermittent and continuous palliative chemotherapy for advanced colorectal cancer: a multicentre randomised trial. Lancet 2003;361:457-64.

De (on)mogelijkheden van palliatieve behandeling bij colorectaal carcinoom:

aanpakken of aankijken? mw. G.C.M. Groenewoud1, mw. dr. C. van Zuylen1, mw. H. van Dijk2, mw. dr. C.C.D. van der Rijt1, internist-oncoloog1, verpleegkundig consulent palliatieve zorg2, afdeling interne oncologie, Erasmus MC, Rotterdam

Wanneer ziektegerichte behandeling haar grenzen bereikt heeft, komt het accent te liggen op symptoomgerichte behandeling. Deze symptoomgerichte behandeling heeft als doel de kwaliteit van leven zoveel en zolang mogelijk te behouden. Ook anticiperen op klachten en problemen die in de Gisele Groenewoud nabije toekomst verwacht (kunnen) worden en rekening houden met de autonomie van de patiënt is van groot belang. In Europa komen er jaarlijks 360.000 nieuwe patiënten met colorectaal carcinoom (CRC) bij en sterven er ruim 190.000 patiënten aan. De behandelingsmogelijkheden bij gemetastaseerde ziekte zijn de laatste jaren toegenomen met de komst van nieuwe middelen die leiden tot een hogere respons en een langere overleving. Het lokale recidief en abdominale metastasering van een CRC kunnen aanleiding geven tot diverse problemen zoals darmobstructie, ascites en moeilijk te behandelen pijnklachten. De kwaliteit van leven, die juist voorop staat in de palliatieve fase, wordt hierdoor sterk beïnvloed. De behandeling van deze complicaties is dan ook gericht op herstel van de kwaliteit van leven met zo min mogelijk risico’s en bijwerkingen. Dit betekent dat er in de praktijk voordurend keuzes gemaakt moeten worden, bij voorkeur middels een integrale en multidimensionale benadering. In het hiernavolgende zullen de mogelijkheden van palliatieve behandeling van een darmobstructie, ascites en pijn ten gevolge van een abdominaal recidief CRC besproken worden.

Darmobstructie Darmobstructie is een ernstige aandoening die bij 4-24% van de patiënten met CRC optreedt ten gevolge van een anatomische vernauwing of een, door peritonitis carcinomatosa veroorzaakte, functionele passagebelemmering [1]. De levensverwachting van deze patiënten bedraagt meestal slechts enkele weken tot maanden, al zijn langere perioden mogelijk voor een kleine groep patiënten. De kwaliteit van leven kan door darmobstructie acuut verslechteren. Klachten bestaan

Lia van Zuylen

voornamelijk uit misselijkheid, braken en buikpijn en zijn deels afhankelijk van het niveau van de obstructie. Een hoge obstructie zal eerder gepaard gaan met braken. Bij een lage obstructie door een lokaal recidief kan langere tijd passage gehandhaafd worden door een intensief laxeerbeleid.

Wat betreft de pijn kan er sprake zijn van een continue abdominale pijn door tumorinfiltratie in het retroperitoneum en viscerale organen (bij 90% aanwezig). Hiernaast kunnen patiënten last hebben van intermitterende koliekpijn ten gevolge van toegenomen intestinale segmentale activiteit in een poging van het lichaam om de obstructie als het ware te overwinnen (bij 75%). Ook distentie van de darm kan pijnklachten veroorzaken. De mogelijkheden om een darmobstructie op te heffen, bestaan uit chirurgie en het plaatsen van een stent. Indien dit niet mogelijk is kan behandeling bestaan uit een percutane gastrostomie en/of medicamenteuze symptoombestrijding. Het maken van de juiste keuze is vaak lastig aangezien het moeilijk is een juiste inschatting te maken van de te verwachten levensduur, het effect van behandeling en de kwaliteit van leven die daarmee bereikt wordt. Er zijn geen prospectief gerandomiseerde onderzoeken voorhanden die de keuze van behandeling goed zouden kunnen onderbouwen.

De (palliatieve) behandeling van een lokaal recidief of abdominale metastasering richt zich op de kwaliteit van leven met zo min mogelijk risico’s en bijwerkingen IKR Bulletin, december 2006

35

A. Chirurgie Tot voor kort werd chirurgie beschouwd als de therapie van keuze om een obstructie ongeacht het niveau hoog of laag in de darm te verhelpen. Een chirurgische ingreep kan bestaan uit een bypass, een resectie met re-anastomose, decompressie door de aanleg van een ileo- of colostoma en een adhaesiolysis. De beslissing al dan niet te opereren is echter vaak moeilijk omdat chirurgie bij vergevorderde stadia van kanker een hoge morbiditeit en mortaliteit heeft (432%), terwijl het percentage patiënten bij wie de darmobstructie postoperatief daadwerkelijk is opgeheven beperkt is (32-68%) [2]. Postoperatieve complicaties zoals wonddehiscentie, wondinfectie, intra-abdominale abcesvorming, sepsis, bloeding of enterocutane fistel komen voor bij 12-55% van de patiënten [3]. Het is dus van uitermate groot belang patiënten voor een operatie zo goed mogelijk te selecteren om die patiënten die baat hebben van een operatie deze behandeling te geven en patiënten bij wie dit niet verwacht kan worden complicaties te onthouden (tabel 1). In retrospectieve onderzoeken is er gezocht naar prognostische factoren om het effect van een operatieve ingreep op de darmpassage en de overleving te voorspellen. Wanneer er sprake is van een slechte algemene conditie met comorbiditeit, palpabele tumor abdominaal, ascites en/of een laag serum albumine gehalte, is de kans op een succesvolle palliatieve operatie het kleinst. Een darmobstructie verloopt zelden acuut en strangulatie komt niet vaak voor [1]. Er is dus tijd om de klinische situatie goed in kaart te brengen middels een buikoverzichtsfoto, echo abdomen of CT-scan en te monitoren. Hierbij dient de chirurg actief betrokken te zijn. Voorafgaand aan een operatie dient altijd de mogelijkheid van een stoma besproken te worden en moet de patiënt door een stomaverpleegkundige gezien worden. Immers, een stoma op een slechte plaats kan de obstructie weliswaar opheffen, maar als de patiënt het stoma niet zelf kan verzorgen of als er door de slechte locatie vaak lekkage is, kan er nauwelijks gesproken worden over adequate palliatie.

TABEL 1 Prognostisch slechte factoren voor operatie bij ileus: - aanwezigheid ascites - palpabele tumor - multipele abdominale tumorhaarden - prognose korter dan vier weken - lange anamnese, beeld van decompensatie - laag albumine

B. Stentplaatsing Als de conditie van de patiënt te slecht is voor een operatie of het lokale tumorproces inoperabel is, kan endoscopische plaatsing van een stent overwogen worden bij een anatomische obstructie van het colon. Deze techniek is in 1995 ontwikkeld en sindsdien is hiermee toenemende ervaring opgedaan. Dilatatie voorafgaand aan de plaatsing is niet nodig en ook de obstructie hoeft niet met de endoscoop gepasseerd te worden. Een stent heeft een lange patency (91%) [4, 5] en kan zowel in proximale als distale deel van het colon worden geplaatst. Bij geselecteerde patiënten

36


treedt bij meer dan 90% verbetering van de klachten op [3, 6]. Na zes maanden is de stent bij ongeveer 75% nog doorgankelijk. Direct na stentplaatsing is passage van lucht en faeces mogelijk [7]. Complicaties bestaan uit migratie van de stent, perforatie en bloeding; reobstructie komt voor bij 10-20% van de patiënten, veelal door tumor over/ingroei en faecale impactie. De meeste patiënten hebben dan ook permanent laxantia nodig en een low-residue dieet na de procedure. Ook anorectale pijn en tenesmi kunnen optreden wanneer een stent geplaatst wordt in het rectum en daarom is terughoudendheid geboden bij zeer distaal gelegen obstructies. Contraindicaties voor stentplaatsing zijn multipele stenoses en peritonitis carcinomatosa. C. Percutane gastrostomie Patiënten in een slechte conditie met klachten van persisterende misselijkheid en braken, kunnen behandeld worden door een afhangende maaghevel al dan niet met zuigdrainage om decompressie van de maag en de dunne darm te bewerkstelligen. Echter, een neussonde gedurende een langere periode wordt vaak als hinderlijk ervaren en kan gecompliceerd worden door faryngitis en aspiratie. Maagdrainage middels een percutane endoscopische, eventueel radiologische, gastrostomie kan een goed alternatief zijn. Deze procedure kan in dagbehandeling worden uitgevoerd en wordt als relatief simpel en veilig beschouwd [2, 8]. Ascites vormt geen harde contraindicatie; dit kan zonodig van tevoren worden gedraineerd. In meer dan 90% van de patiënten verdwijnen de klachten van braken [1, 8-10]. Na plaatsing kan een patiënt normaal drinken, hetgeen door het waarnemen van smaak bijdraagt aan de kwaliteit van leven. De gebruikte drank wordt echter wel direct via de katheter gedraineerd. Complicaties van een katheterplaatsing zijn infectie (lokaal met eventueel abcedering of peritonitis), obstructie of dislocatie. D. Medicamenteuze therapie Als alternatief voor de plaatsing van een gastrostomie, kan er ook gekozen worden voor een medicamenteuze behandeling. Omdat er geen gecontroleerde studies zijn verricht naar het effect van medicamenteuze behandeling in vergelijking met gastrostomie, zijn de voorkeur van de patiënt en de eigen ervaring van de behandelend arts bepalend voor de keuze van de behandeling. Bij de medicamenteuze benadering berust de toepassing van anticholinergica (zoals loperamide en butylscopolamine) en somatostatine-analogen (octreotide) vooral op empirie. Er zijn enkele kleine vergelijkende onderzoeken verricht waarin octreotide vergeleken werd met butylscopolamine. Beide middelen verminderen de productie van spijsverteringssappen in het maag-darmkanaal. Hierdoor neemt de distentie van de darm proximaal van de obstructie af. Hiernaast werken beide medicamenten ook spasmolytisch wat zowel de koliekpijn als de continue, zeurderige pijn doet afnemen. De beperkte onderzoeken toonden dat octreotide beter effect had op misselijkheid, braken en koliekpijn. Om deze reden bestaat er vaak een duidelijke voorkeur voor octreotide [11].

Octreotide

Ascites

Startdosis: 3 dd 50 ug sc

Vochtophoping in de peritoneale ruimte is een veelvoorkomend symptoom bij het CRC. Toename van de vascular endothelial growth factor (VEGF) in de tumor leidt tot een toename van de permeabiliteit van de vaten voor albumine. Dit leidt tot lekkage en accumulatie van vocht (exsudaat). De aanwezigheid van ascites wijst meestal op een vergevorderde ziekte en patiënten met ascites hebben dan ook een slechtere prognose dan patiënten met dezelfde ziekte maar zonder ascites. Gezien de veelal korte levensverwachting wordt bij deze groep bij voorkeur hoog volume paracentese, de zogenaamde ontlastende ascitespunctie, toegepast. Dit is een veilige en effectieve behandelmethode als er door de ascites klachten zijn van buikpijn, dyspnoe, misselijkheid en braken. Vermindering van de klachten treedt snel op maar is vaak van korte duur. Continue drainage via een geïmplanteerde katheter is mogelijk, wanneer re-accumulatie van ascites snel optreedt. De patiënt kan dan zelf de afvloed van ascites regelen. Mogelijke complicaties zijn infectie (lokaal met eventueel abcedering of peritonitis), obstructie of dislocatie. Het aanleggen van een peritoveneuze shunt, zoals in het verleden wel gebeurde, is niet meer aangewezen gezien de vele complicaties die hierbij optraden.

Bij geen effect na 1 dag verdubbelen dosis tot 3 dd 100 ug Bij geen effect na 1 dag 600 ug/24 uur via sc pomp Bij geen effect na 2 dagen stop octreotide

Analgetica en anti-emetica kunnen een extra additief effect geven omdat zowel pijn als misselijkheid nogal eens gelijktijdig door verscheidene factoren worden veroorzaakt. Omdat orale toediening niet mogelijk is, worden de medicamenten bij voorkeur subcutaan toegediend. Morfine is ook bij een ileus de geïndiceerde pijnstiller. Haloperidol geniet als centraal werkend anti-emeticum de voorkeur boven metoclopramide, dat vanwege zijn prokinetische werking bij een volledige afsluiting van de darm juist meer klachten zou veroorzaken. De toepassing van corticosteroïden blijft omstreden. Voorstanders zijn van mening dat door toediening het oedeem rond de tumor vermindert waardoor passage weer mogelijk wordt; tegenstanders daarentegen geven aan dat dit nooit wetenschappelijk is aangetoond en dat corticosteroïden vanwege hun bijwerkingen niet geïndiceerd zijn. Enkele gerandomiseerde studies zijn voortijdig beëindigd, maar geven een vergelijkbaar resultaat voor corticosteroïden en placebo [12]. Voorlopig is er onvoldoende bewijs voor algemene toepassing hiervan bij een darmobstructie. E. Voeding en hydratie Een ander zeer controversieel onderwerp binnen de palliatieve zorg is het actief voeden van patiënten. Indien hiermee gestart wordt, moet het te verwachten voordeel regelmatig geëvalueerd worden met name als er zich een complicatie voordoet ten gevolge van de voedingstechniek of het voortschrijden van de ziekte. Slechts een kleine subgroep van patiënten met een goede performance, een indolent beloop van de ziekte en zonder aantasting van belangrijke organen als hersenen, lever en longen, kunnen een langere overleving hebben door parenterale voeding [13]. Het routinematig kunstmatig voeden in de terminale fase kan niet worden gerechtvaardigd; patiënten hebben vaak geen dorst- of hongergevoel, de voordelen ervan zijn nooit hard aangetoond en parenterale voeding kan bovendien ernstige complicaties veroorzaken zoals bijvoorbeeld trombose, icterus en infectie. De algemene mening is dan ook om voeding niet te starten als de levensverwachting minder is dan drie maanden, de Karnofsky index ≤ 50% en/of de WHO-performance twee of hoger [14]. Minder duidelijk is de algemene mening ten aanzien van het al dan niet parenteraal toedienen van vocht. Toch is het van groot belang om ook deze beslissing bewust te nemen. Vochttoediening kan het beloop ook juist bemoeilijken, bijvoorbeeld door het doen toenemen van reeds aanwezige ascites. Daarbij is het ook hierbij van belang te realiseren dat terminale patiënten vaak geen dorstgevoel hebben. Vochttoediening draagt dan niet bij aan de kwaliteit van leven. Anderzijds kan juist parenterale vochttoediening de patiënt tijd bieden om tot een afronding van het leven te komen.

De toediening van diuretica kan geïndiceerd zijn indien sprake is van een transudaat. Dit komt bij ascites ten gevolge van een maligniteit minder vaak voor, maar kan optreden bij obstructie van de vena porta door bijvoorbeeld lokale lymfkliermetastasen. Gerandomiseerde studies laten zien dat een lisdiureticum (furosemide) alleen minder effectief is en vaker resulteert in hypokaliemie dan een kaliumsparend diureticum (spironolacton) of een combinatie van beiden. De aanbevolen startdosering spironolacton is 100 mg en furosemide 40 mg eenmaal daags in de ochtend [15]. Indien na twee tot drie dagen het lichaamsgewicht niet is afgenomen kan de dosering van beide middelen verhoogd worden.

Pijnklachten Pijn ten gevolge van een lokaal recidief betreft vaak een combinatie van nociceptieve en neuropathische pijn. De behandeling hiervan vindt plaats aan de hand van de WHO-pijnladder. Vaak is toepassing van stap 3, opioïden naast paracetamol en NSAID’s, noodzakelijk. Morfine is het opioïd waarmee wereldwijd de meeste ervaring bestaat en bovendien is morfine goedkoper dan later in Nederland geïntroduceerde opioïden (fentanyl, oxycodone en hydromorfone). Bij onvoldoende effect en/of bijwerkingen hierop is opioïdshift een optie. Hieronder verstaat men de substitutie van een opioïd door een ander opioïd met als doel de verhouding tussen het analgetisch effect en bijwerkingen te verbeteren. Bij een neuropathische pijncomponent is ook de toevoeging van neuroleptica geïndiceerd. Naast de genoemde middelen wordt ketamine in toenemende mate gebruikt bij moeilijk behandelbare pijn. Voor een goede behandeling van de pijn is het essentieel dat het pijnteam zo vroeg mogelijk in het proces wordt betrokken, zodat combinaties van medicatie tijdig worden ingezet en op indicatie worden aangepast. Op deze manier kan worden nagestreefd dat medicatie zo lang mogelijk oraal of transdermaal wordt toegediend. Indien dit niet meer lukt is


37

parenterale toediening van opioïden geïndiceerd. Een volgende stap is het toepassen van epidurale of intrathecale pijnstilling. Het voordeel hiervan is dat met een relatief lage dosering vaak een goed pijnstillend effect kan worden bereikt, er minder systemische bijwerkingen zijn en dat tegelijkertijd lokale anaesthetica kunnen worden toegediend. Nadelen zijn het risico op neurologische uitval, een epiduraal abces, meningitis en compressie van het ruggenmerg. Het is gebruikelijk om dergelijke invasieve technieken als laatste behandeloptie te beschouwen. Bij zeer lokale pijn kan de anaesthesist de mogelijkheden van het plaatsen van een pijnblok beoordelen.

Besluitvorming over de keuze en tijdstip van behandeling dient multidisciplinair te gebeuren Verpleegkundige en psychosociale zorg De zorg van de verpleegkundige bestaat aanvankelijk uit voorlichting aan en begeleiding van de patiënt en de naasten. Van het gesprek met de arts gaat vaak veel verloren. De verpleegkundige kan de patiënt helpen bij het vinden van woorden voor de emoties die de diagnose van (verder) onbehandelbare kanker met zich meebrengen. Afhankelijk van het verloop van de ziekte en de wensen van de patiënt zal meer hulp bij zelfzorgactiviteiten geboden gaan worden. Tijdens het gehele ziekteproces heeft de verpleegkundige een signalerende rol, zowel wat betreft lichamelijke klachten als psychosociale problemen bij de patiënt en/of zijn naasten. Bij klachten kan de verpleegkundige deze verhelderen door een symptoom-anamnese af te nemen. Tevens kan er een beeld worden gevormd over wat deze klacht voor de patiënt betekent. Indien er sprake is van pijn, zal een pijnanamnese worden afgenomen. Een patiënt leert de pijn in een score uit te drukken. Waar nodig kan de verpleegkundige het medisch beleid ondersteunen door uitleg te geven over de principes van het pijnbeleid. Voorlichting over de bijwerkingen van opioïden is belangrijk om vroegtijdig te kunnen anticiperen bij klachten. Bij patiënten met een lokaal recidief CRC is met name aandacht voor het defaecatiepatroon essentieel, aangezien opioïdgebruik vaak leidt tot obstipatie. Een voedingsanamnese biedt naast het inzicht op de voeding/vochtintake gelegenheid om door te vragen naar misselijkheid/braken, obstipatie of diarree, ascites en de betekenis van voeding voor patiënt en naasten.

Tijdens opname in een instelling wordt de patiënt veelal besproken in het multidisciplinaire psychosociale overleg. Indien gewenst wordt de afdeling psychosociale zorg ingeschakeld voor begeleiding van de patiënt en/of de naasten. Daarnaast biedt deze afdeling ondersteuning aan de professionele zorgverleners. In de thuissituatie kan het consultatieteam palliatieve zorg de professionele zorgverleners ondersteuning bieden in de zorg voor de patiënt en de naasten. Bij dit alles blijft voorop staan dat een goed contact tussen de (huis)arts en de (wijk)verpleegkundige noodzakelijk is om het teamwork mogelijk te maken dat nodig is om goede palliatieve zorg te kunnen geven. De recent uitgegeven Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) Palliatieve zorg geeft hier heldere handvatten voor [16].

Conclusie Het abdominale recidief van een CRC is en blijft een lastig probleem. Er is echter vaak meer mogelijk aan behandeling dan in eerste instantie wordt gedacht. Het is van belang dat besluitvorming omtrent de keuze en tijdstip van behandeling multidisciplinair plaatsvindt. Zo kan een integrale benadering worden nagestreefd en optimale palliatieve zorg worden verleend.

Literatuur 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Zo nodig leert de verpleegkundige de patiënt om te gaan met een percutane gastrostomiedrain of een permanente ascitesdrain. Het is heel waardevol als de wijkverpleegkundige, ingeschakeld voor bijvoorbeeld de verzorging van een permanente ascitesdrain, kan ingaan op vragen ten aanzien van de mogelijkheden van de thuiszorg als de patiënt zieker mocht worden. Hierbij is het belangrijk zicht te hebben op de wensen van de patiënt, maar ook op de (on)mogelijkheden van de mantelzorg.

38


8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Ripamonti C, Twycross R, Baines M et al. Clinical-practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end-stage cancer. Support Care Cancer 2001;9:223-33. Sijp JRM van der, Marinelli AWKS, Rijt CCD van der. Palliatie voor maligne darmobstructie. Nederlands Tijdschrift voor Paliatieve Zorg 2001;4:99-103. Graeff A de, Hesselman GM, Krol RJA et al. Palliatieve Zorg, Richtlijnen voor de Praktijk. Uitgave van Vereniging van Integrale Kankercentra, Utrecht, 2006. Stefanidis D, Brown K, Nazario H et al. Safety and efficacy of metallic stents in the management of colorectal obstruction. JSLS 2005;9:454-59. Siersema PD. Stents for Obstructing Colorectal Cancer. IKR werkgroep gastro-intestinale tumoren, 2006. Ptok H, Meyer F, Marusch F et al. Palliative stent implantation in the treatment of malignant colorectal obstruction. Surg Endosc 2006;20:909-14. Bosker RJ, Eddes EH, ter Borg F et al. The use of a self-expanding stent as palliation or before elective surgery in patients with obstructive colorectal carcinoma. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1159-63. Brooksbank MA, Game PA, Ashby MA. Palliative venting gastrostomy in malignant intestinal obstruction. Palliative Medicine 2002;16:520-26. Campagnutta E, Cannizzaro R Gallo A et al. Palliative treatment of upper intestinal obstruction by gynaecological malignany: the usefulness of percutaneous endoscopic gastrostomy. Gynecol Oncol 1996;62:103-05. Cunningham MJ, Bromberg C, Kredentser DC et al. Percutaneous gastrostomy for decompression in patients with advanced gynaecologic malignancies. Gynecol Oncol 1995;59:273-76. Laval G, Arvieux C, Stefani L et al. Protocol for the treatment of malignant inoperable bowel obstruction: A prospective study of 80 cases at Grenoble University Hospital Center. J Pain and Symptom Management 2006;31:502-12. Hardy J, Ling J, Mansi J et al. Pitfalls in placebo-controlled trials in palliative care: dexamethasone for the palliation of malignant bowel obstruction. Palliative Medicine 1998;12:437-42. Moynihan T, Kelly DG, Fisch MJ. To feed or not to feed: is that the right question? J Clin Oncol 2005;23:625659. Bachmann P, Marti-Massoud C, Blanc-Vincent MP et al. Summary version of the standards, options and recommendations for palliative or terminal nutrition in adults with progressive cancer. Br J Cancer 2003;89:10710. Runyon BA. Care of patients with ascites. N Engl J Med 1994;330:337-41. Eizinga WH, De Bont M, Vriezen JA, et al. Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA)voor palliatieve zorg. Huisarts & Wetenschap 2006;49:308-12.

De stomaverpleegkundige:

een schakel in de colorectale chirurgie die niet mag ontbreken mw. M.C.C.W. van Eekelen-Deijns, stomaverpleegkundige, Franciscus Ziekenhuis Roosendaal

Sinds 1993 beschikt het Franciscus Ziekenhuis te Roosendaal over een Stomapolikliniek. Voor '93 werden patiënten bij wie een stoma werd aangelegd op de afdeling Chirurgie basisinformatie over de verzorging bijgebracht. In de thuissituatie bleven zij deels op de Carla van Eekelen-Deijns thuiszorgverpleegkundige aangewezen. Complicaties, op lichamelijk of op psychosociaal gebied, zorgden voor extra belasting op het poliklinisch spreekuur van de chirurgen. De komst van de stomaverpleegkundige moest hierin verbetering brengen. Door de jaren heen is het vertrouwen in de stomaverpleegkundige gestaag gegroeid; deze verpleegkundige is voor arts en patiënt een onmisbare schakel geworden in de zorg voor mensen met een stoma.

klinisch, poliklinisch en transmuraal.

Preoperatief De aanleg van een stoma is vaak het gevolg van een operatie wegens kanker. Wanneer de behandelend specialist met de patiënt heeft besproken dat (mogelijk) een stoma moet worden aangelegd, wordt een afspraak bij de stomaverpleegkundige gemaakt. Tijdens het gesprek met de stomaverpleegkundige krijgt de patiënt (aan de hand van beeldmateriaal) uitleg over de operatie, het verdere verloop op de verpleegafdeling daarna, de werking van het stoma en de gevolgen voor het dagelijks leven. Bij dit gesprek is bij voorkeur de partner of een naaste aanwezig. Na afloop krijgt de patiënt informatiemateriaal mee en hij kan daarna direct telefonisch contact met de stomaverpleegkundige opnemen, als daar behoefte aan is.

De stomaverpleegkundige is een gespecialiseerd verpleegkundige die na de opleiding tot verpleegkundige een vervolgopleiding heeft gevolgd. Tijdens deze opleiding van zes maanden wordt grondige kennis opgedaan van de medische en psychosociale zorg voor deze patiëntengroep.

De patiënt krijgt een grote hoeveelheid informatie in een zeer emotionele, bedreigende periode van zijn leven. Uitgebreide ondersteuning zowel op medisch als psychosociaal gebied is wenselijk. Patiënten vinden het prettig en nodig dat er een aanspreekpersoon voor hen is; iemand die zij direct en eenvoudig kunnen benaderen als er vragen en problemen van praktische, psychische of sociale aard zijn.

Stomaverpleegkundigen zijn verenigd in de Vereniging Verpleegkundigen Stomazorg Nederland (VVSN). Deze beroepsvereniging verzorgt nascholing, organiseert symposia en ontwikkelt protocollen op het gebied van stomazorg en aanverwante onderwerpen. De bevoegdheden van de stomaverpleegkundigen zijn vastgelegd in een beroepsdeelprofiel dat is opgesteld door de VVSN in samenwerking met de Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN). Het werkterrein van de stomaverpleegkundige hangt af van de instelling waarin zij werkt, maar in het algemeen behoren de coördinatie van zorg, het instrueren, informeren en begeleiden van de patiënt, consultatie en zorgverlening tot het takenpakket.

Anders dan bij een coloncarcinoom, vraagt behandeling van het rectumcarcinoom een grondige voorbehandeling. Rectumcarcinoom patiënten met T2/3-tumoren krijgen gedurende vijf dagen radiotherapie waarna operatie volgt; patiënten met T3/4 en N1-tumoren krijgen vijf weken radiotherapie gecombineerd met chemotherapie waarna (na een rustperiode van zes tot acht weken) de operatie plaatsvindt. Bij de behandeling van een rectumcarcinoom wordt vaak een tijdelijk stoma aangelegd ter bescherming van de anastomose; een dubbelloopsstoma op het colon transversum of op het ileum, afhankelijk van het inzicht van de chirurg. Dit stoma wordt doorgaans na ongeveer drie maanden verwijderd.

In dit artikel worden de werkzaamheden en taken van de stomaverpleegkundigen - zoals de functie in het Franciscus Ziekenhuis te Roosendaal is ingevuld - beschreven. Deze invulling is conform bovengenoemd beroepsdeelprofiel. De stomaverpleegkundige in het Franciscus Ziekenhuis werkt

Wanneer blijkt dat patiënt met een obstruerende tumor een langdurige radiotherapie nodig heeft, wordt voorafgaand aan de radiotherapie een stoma op het colon decsendens aangelegd. Deze patiënten komen dus al in een vroeg stadium van hun behandeling in contact met de

Beroepsprofiel


39

stomaverpleegkundige. Patiënten bij wie van tevoren geen stoma wordt aangelegd, komen pas na beëindiging van de chemokuur bij de stomaverpleegkundige, vlak voor de operatie. Dan blijkt vaak weer hoe zwaar deze periode voor hen is.

Ook patiënten met een tijdelijk stoma vereisen psychosociale begeleiding en ondersteuning in de verzorging. Het tijdelijk stoma wordt meestal na ongeveer drie maanden opgeheven.

Samenwerking Op de dag van de opname komt de stomaverpleegkundige bij de patiënt op de afdeling langs om eventuele vragen te beantwoorden en de stomaplaats te markeren. Gedurende het verblijf op de afdeling bewaakt de stomaverpleegkundige de zorg rondom het stoma is zij de patiënt tot steun.

Ontslag De stomaverpleegkundige plant het ontslaggesprek, waarbij bij voorkeur de partner of naaste aanwezig is. Immers, voor beiden breekt een tijd van verwerking en onzekerheid aan. Het streven is dat de patiënt volledig onafhankelijk naar huis vertrekt. Door het grote conditieverlies bij deze operaties is het verzorgen van het stoma echter vaak een (te) grote last. De stomaverpleegkundige schakelt de transferverpleegkundigen in, die de thuiszorg regelen. De thuiszorgverpleegkundige biedt emotionele ondersteuning en streeft ernaar dat patiënten zo spoedig mogelijk weer zelfstandig worden. Het Franciscus Ziekenhuis heeft afspraken gemaakt met de regionale thuiszorgorganisaties over de te leveren zorg en deskundigheid. Zonodig biedt de stomaverpleegkundige ondersteuning aan de verpleegkundige van de thuiszorg. Naast de patiëntenzorg heeft de stomaverpleegkundige een belangrijke taak in de deskundigheidsbevordering. De stomaverpleegkundige verzorgt regelmatig scholing (klinische lessen) voor verpleegkundigen werkend op de verpleegafdeling en in de thuiszorg.

Postoperatief Postoperatief worden de patiënten meestal één of twee weken na ontslag ter controle op de stomapolikliniek gezien, afhankelijk van de duur van de opname, de omvang van de operatie en de conditie van de patiënt bij ontslag. Deze controle richt zich met name op het herstel, de verzorging van het stoma, de tevredenheid over de stomamaterialen, de conditie en de voedingstoestand van de patiënt. Aan de hand van de bevindingen wordt eventueel op korte termijn een vervolgafspraak gemaakt. Wanneer de lichamelijke en geestelijke conditie naar wens is, wordt overgegaan op de reguliere halfjaarlijkse controles.

Follow-up Zolang het stoma bestaat, blijft de patiënt onder controle op de Stomapolikliniek. Kleine ongemakken kunnen voor de patiënten een grote inbreuk hebben op kwaliteit van hun leven. De stomaverpleegkundigen kunnen goed inschatten wanneer bij complicaties en problemen een specialist moet worden ingeschakeld. Tijdens de halfjaarlijkse controles wordt gekeken naar mogelijke complicaties en het voorkómen hiervan, de geschiktheid en eventuele vernieuwingen op het gebied van de opvangmaterialen en dergelijke, en de kwaliteit van leven. Patiënten kunnen altijd tussentijds een afspraak maken.

40


De stomaverpleegkundige werkt veel samen met de verpleegkundigen op de afdeling. De stomaverpleegkundige bewaakt de continuïteit van de zorg en verzorgt klinische lessen. Wanneer de patiënt adjuvante chemotherapie volgt of voor een recidief chemotherapie moet ondergaan, wordt de (coördinerend) oncologieverpleegkundige ingeschakeld. De stomaverpleegkundige en oncologieverpleegkundige werken nauw samen, omdat bij sommige kuren problemen met de stoma kunnen optreden. Bij de patiënt met een T3/4-rectumtumor - die voorafgaand aan de operatie vijf weken radiotherapie heeft ondergaan - wordt bij een abdomino perineale rectumamputatie regelmatig (ernstig) verstoorde genezing van de rectumwond gezien. Door postoperatieve complicaties moet soms worden besloten tot een re-operatie, waarbij de buikwond wordt opengelaten. Samen met de wondconsulent zoekt de stomaverpleegkundige naar de beste wondbehandeling in samenhang met het stoma. Door de algehele impact van de operatie is het soms moeilijk om de voedingstoestand op peil te houden. De diëtist is al vanaf opname bij de patiënt betrokken. Voor ontslag geeft de diëtist uitleg over gezonde voeding bij een stoma. Wanneer tijdens de controle op de Stomapolikliniek blijkt dat eten problematisch is en patiënt gewicht verliest, verwijst de stomaverpleegkundige naar het spreekuur van de diëtist. De oncologieverpleegkundige, maatschappelijk werkende en de stomaverpleegkundige hebben als psychosociaal zorgteam de zorg voor oncologiepatiënten onder de loep genomen. Naar aanleiding daarvan is in samenwerking met het IKR het project 'Structuurontwikkeling Psychosociale zorg' gestart, waarin onderwerpen als (opvang na) slechtnieuwsgesprek, signalering van psychosociale problemen en verwijsmogelijkheden aan de orde komen. Om psychosociale problemen te signaleren, werkt het Franciscus Ziekenhuis met de Lastmeter. De Lastmeter omvat één vraag en is gebaseerd op de distress thermometer van het NCCN (National Comprehensive Cancer Network). Het instrument is in een aantal landen gevalideerd en correleert goed met de HADS (Hospital Anxiety And Depression Scale). De Lastmeter loopt langs een horizontale schaal, van 0 (geen last) tot 10 (ondraaglijke last), die patiënten zelf scoren. Bij patiënten met een score van 5 of hoger wordt nader gekeken of er problemen op somatisch, praktisch, emotioneel of spiritueel gebied spelen. Zij worden veelal doorverwezen naar een gespecialiseerde psychosociale hulpverlener. De Lastmeter wordt op verschillende momenten van het patiënttraject afgenomen. Ook stomaproblematiek kan een oorzaak zijn van een hoge score op de Lastmeter.

Voor patiënten bij wie een stoma is aangelegd tijdens de behandeling voor kanker staan twee zaken op de voorgrond. In de eerste periode is dat het overleven. In een later stadium komt de acceptatie van het stoma aan de orde. Naargelang de activiteiten toenemen, ervaart de patiënt meer last van (de beperkingen van) de stoma. Ook problemen met seksualiteit kunnen voorkomen, als gevolg van de operatie of door verstoring van het lichaamsbeeld.

Patiëntenvereniging

deze extra voorbereiding door de stomaverpleegkundigen. Het succes van het ERAS-programma is grotendeels afhankelijk van de rol van de verpleegkundigen: ook afdelingsverpleegkundigen moeten goed geschoold zijn om hun motiverende en stimulerende taak te kunnen uitvoeren. De stomaverpleegkundige heeft hierin een coördinerende rol. Omdat de patiënten met het ERAS-programma al snel fit zijn, kan vanaf dag één postoperatief gestart worden met het aanleren van de verzorging van de stoma. Dit vraagt een andere benadering.

De Nederlandse Stomavereniging speelt een belangrijke rol in onder andere informatieverstrekking, lotgenotencontact en belangenbehartiging, met bijvoorbeeld zorgverzekeraars. Na een onderzoek naar de kwaliteit van de zorg heeft de Nederlandse Stomavereniging kwaliteitscriteria opgesteld en verspreid onder de betrokken zorgverleners, zorgverzekeraars, producenten en leveranciers van stoma-materialen. Patiënten met een blijvend stoma worden vaak lid van de Nederlandse Stomavereniging.

In het tweede jaar na de stomaaanleg ontstaan vaak pas de meeste problemen Tot slot

Ontwikkelingen De afgelopen decennia heeft de stomazorg een grote ontwikkeling op het gebied van operatietechnieken en opvangmaterialen gekend. Ook zijn in vrijwel alle ziekenhuizen in Nederland stomapoliklinieken gevestigd. De verfijning van de opvangmaterialen zorgt ervoor dat deze minder zichtbaar, geurloos en huidvriendelijk zijn. De materialen zijn eenvoudiger aan te brengen, waardoor minder mensen afhankelijk worden van de thuiszorg. Voor nietoptimaal aangelegde stoma’s zijn materialen ontwikkeld die goed hanteerbaar en draagbaar zijn en die diepten en plooien in de huid kunnen opvullen, waardoor lekkages worden voorkomen. Door de sterk verbeterde hechtapparatuur kan de colorectale naad lager worden gelegd, zodat er minder blijvende stoma's hoeven worden aangelegd. Van recente datum is het ERAS-programma (Enhanced Recovery After Surgery, versneld herstel na operatie), ook wel Fast Track genoemd. Het ERAS-programma is een kwaliteitsprogramma rondom een operatie, waarin alle factoren die een positieve invloed hebben op herstel zijn samengebracht. Zo blijkt het herstel na colonchirurgie versneld te kunnen worden door: - Een zo klein mogelijke operatiewond door de chirurg. - Een optimale pijnbestrijding, waarbij niet alleen de pijn effectief wordt bestreden, maar ook de nadelige effecten van de pijnbestrijding op maag- en darmwerking worden geminimaliseerd. - Een zo kort mogelijke periode van bedrust, zodat verlies van spierkracht wordt beperkt. - Een zo kort mogelijke periode van voedselonthouding, zodat gewichtsverlies en daarmee verlies van spiermassa wordt tegengegaan. Het ERAS-programma vraagt een intensief voorlichtings- en begeleidingstraject voor patiënten. Patiënten die in aanmerking komen voor het ERAS-programma worden dan ook preoperatief poliklinisch uitgebreid geïnformeerd op het verpleegkundig spreekuur. De patiënt wordt gescreend op ondervoeding, volgens een protocol dat daarvoor is gemaakt door de diëtisten. Zonodig wordt direct bijvoeding voorgeschreven. In het Franciscus Ziekenhuis gebeurt

Stomaverpleegkundigen zijn een belangrijke schakel in de behandeling en nazorg van patiënten met colorectale en urologische tumoren. Zij zijn goed op de hoogte van behandelplannen en patiëntencases en vormen een laagdrempelige, goed bereikbare bron van informatie en steun. De stomaverpleegkundige heeft kennis van medische en psychosociale aspecten van de stomaproblematiek, kunnen ruim tijd besteden aan de begeleiding van deze patiëntengroep en vroegtijdig stomagerelateerde complicaties herkennen. De chirurgen worden gericht geconsulteerd, waardoor de tijd efficiënt wordt ingezet. Uit onderzoek van de patiëntenvereniging blijkt dat de helft (981) van de ondervraagde stomapatiënten tenminste één stomacomplicatie of een ernstige tot tamelijk ernstige klacht ondervindt ten gevolge van het stoma. Vaak pas in het tweede jaar na de stoma-aanleg ontstaan de meeste problemen. Uit het onderzoek blijkt tevens dat de patiënten de inzet van de stomaverpleegkundigen - zowel op medisch als psychosociaal gebied - van grote waarde achten. Zij pleiten voor lange contactperioden tussen stomaverpleegkundigen en stomadragers.

Literatuur -

Functiedeelprofiel stomaverpleegkundigen, V&VN, Utrecht Functieprofiel stomaverpleegkundige, Franciscus Ziekenhuis Rossendaal www.oncoline.nl www.espen.org/presup/presfile/Fearon.pdf (ERAS-protocol) Stomadragers aan het woord. Over kwaliteit van zorg en kwaliteit van leven. Nederlandse Stomavereniging, Breukelen, 2004. De kwaliteit van de stomazorg in patiëntenperspectief - een set van kwaliteitscriteria. Nederlandse Stomavereniging, Breukelen, 2006.


41

De nieuwe richtlijnen voor het coloncarcinoom en rectumcarcinoom

De ontwikkeling van evidence based richtlijnen kan efficiënter mw. dr. I.M.A. Joung, hoofd afdeling Regionale samenwerking oncologie, IKR / secretaris Richtlijnwerkgroepen Coloncarcinoom en Rectumcarcinoom, VIKC; dr. E. van der Harst, chirurg, Medisch Centrum Rijnmond-Zuid / voorzitter Landelijke Werkgroep Gastro-intestinale tumoren

Noodzaak van richtlijnen In de artseneed belooft de arts de geneeskunst zo goed mogelijk uit te voeren. Hiervoor is het essentieel dat de arts kennis heeft van de meest optimale diagnostische en therapeutische mogelijkheden voor elk van zijn of haar patiënten, en dus op de Inez Joung hoogte is van de nieuwe ontwikkelingen binnen de geneeskunde en hun bewezen waarde voor de diagnostiek of behandeling van patiënten. De ontwikkelingen binnen de geneeskunde, de oncologie incluis, gaan snel en leiden tot een jaarlijks toenemend aantal publicaties in de medisch wetenschappelijke tijdschriften. Een zoektocht in PubMed laat bijvoorbeeld zien dat over het mammacarcinoom in 1995, 2000 en 2005 respectievelijk 3.948, 5.709 en 7.491, en over het colon- en/of rectumcarcinoom respectievelijk 2.691, 3.501 en 4.848

FIGUUR 1 Aantal wetenschappelijke publicaties in PubMed (Engels- en Nederlandstalige)

Engels- en Nederlandstalige artikelen zijn gepubliceerd (figuur 1). Voor 2005 komt dit neer op gemiddeld 21 en 13 wetenschappelijke artikelen per dag over respectievelijk het mammacarcinoom en het colon- en/of rectumcarcinoom. Deze aantallen illustreren dat het voor de individuele arts onmogelijk is om alle relevante ontwikkelingen die zich binnen zijn of haar werkterrein (of zelfs een deelgebied daarvan) voordoen, zelf te lezen. Daarom wordt er binnen de geneeskunde al geruime tijd gewerkt met richtlijnen. De definitie die de Orde van Medisch Specialisten (OMS) hanteert voor een medischspecialistische richtlijn is: 'een binnen de beroepsgroep overeengekomen gedragslijn voor gepaste zorg, die zoveel mogelijk is gebaseerd op de wetenschappelijke inzichten uit systematisch en actueel klinisch wetenschappelijk onderzoek naar effectiviteit en doelmatigheid van de beschikbare alternatieven, rekening houdend met de situatie van de patiënt.' Richtlijnen worden ontwikkeld om: - de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg te verbeteren - de inter-doktervariatie terug te dringen; het handelen moet meer op bewijs zijn gestoeld dan op ervaringen of meningen (professionalisering; professionaliteit versus intuïtie) - het handelen transparanter te maken (aanspreekbaarheid: wat mag wie van wie verwachten?)

Het is voor de individuele arts onmogelijk om alle relevante literatuur zelf te lezen 42


Van lokale naar landelijke en van consensusnaar evidence-based richtlijnen Aanvankelijk werden binnen de ziekenhuizen zelf regels/richtlijnen opgesteld. De meeste Integrale Kankercentra (IKC's) zijn circa dertig jaar geleden opgericht. Bij de regionale tumorwerkgroepen van de IKC’s was de ontwikkeling van regionale oncologische richtlijnen lange tijd een van hun belangrijkste activiteiten. Met de onderlinge samenwerking van de Integrale Kankercentra onder de vlag van de Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC) en de oprichting van landelijke tumorwerkgroepen werd een beweging in gang gezet om richtlijnen steeds meer landelijk te gaan ontwikkelen. Zo heeft de Landelijke Werkgroep Gastro-intestinale tumoren in de afgelopen zes jaar voor het merendeel van de gastro-intestinale tumoren landelijke richtlijnen opgesteld. Hoewel deze regionale en landelijke richtlijnen wel zijn gebaseerd op wetenschappelijke literatuur, is de mate en de methodiek van (systematische) wetenschappelijke onderbouwing afhankelijk van de opstellers van de richtlijn en kunnen dus verschillen per richtlijn. Deze richtlijnen worden aangeduid als consensusbased richtlijnen. In de tweede helft van de jaren negentig kreeg de OMS een structurele financiering van het ministerie van VWS voor het opzetten van een richtlijnprogramma. Doel was om te komen tot meer eenheid in methodiek en kwaliteit van richtlijnen, onder andere door een systematische wetenschappelijke onderbouwing van de aanbevelingen. Binnen het richtlijnprogramma van de OMS werden de zogenaamde ‘evidence-based’ richtlijnen gefinancierd. Deze evidence-based richtlijnen kwamen tot stand via de methodiek van Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO), waarbij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO) de methodologische ondersteuning aan de richtlijnwerkgroepen verzorgde. Vanaf 2000 zijn verschillende landelijke tumorwerkgroepen van de VIKC hun eerste evidence-based richtlijnen gaan ontwikkelen met financiering door de Orde, proces- en secretariële ondersteuning van de VIKC en methodologische ondersteuning van het CBO. Deze ontwikkelingen in het opstellen van oncologische richtlijnen zijn ook op Oncoline (www.oncoline.nl) terug te vinden. Voor sommige tumorlokalisaties bestaan de richtlijnen nog voornamelijk uit regionale consensus-based richtlijnen. Voor andere tumorlokalisaties bestaan de richtlijnen al voornamelijk uit landelijke consensus-based richtlijnen, met daarnaast in toenemende mate landelijke evidence-based richtlijn (bijvoorbeeld voor de gastro-intestinale, gynaecologische en hoofd-hals-tumoren).

Voor- en nadelen evidence-based richtlijnontwikkeling De evidence-based richtlijnen hebben veel voordelen: ze zijn gebaseerd op de beschikbare 'evidence', die systematisch is gezocht en gewaardeerd volgens de principes van 'evidence-based medicine'; de waardering van de literatuur wordt op systematische en transparante wijze weergegeven in de richtlijntekst, waardoor de gevolgde methodiek ook controleerbaar is. Maar van de kant van professionals die hadden deelgenomen aan de richtlijnwerkgroepen bereikten de Integrale Kankercentra ook steeds meer negatieve

geluiden. Het betrof vaak langdurige trajecten van drie tot soms wel vijf jaar. Daardoor was tegen de tijd dat de richtlijn uitkwam de ‘evidence’ waarop de richtlijn was gebaseerd al weer verouderd. Daarnaast was de tijdsinvestering die van de professionals werd gevraagd dermate groot, dat men bij een volgende richtlijn de beurt liever aan zich voorbij liet gaan.

Nieuwe aanpak Om tegemoet te komen aan de genoemde nadelen van de tot nu toe gehanteerde EBRO-methodiek, wordt bij de ontwikkeling van de richtlijnen voor het colon- en rectumcarcinoom een andere aanpak uitgeprobeerd. Hierbij is het streven om het ontwikkeltraject te bekorten tot een à anderhalf jaar en om de tijdsinvestering die van de professionals wordt gevraagd te verminderen. De verschillen tussen de oude en de nieuwe aanpak zijn weergegeven in tabel 1. Bij de nieuwe aanpak: - zijn de uitgangsvragen van tevoren opgesteld. In dit geval hebben de leden van de Landelijke Werkgroep Gastro-intestinale tumoren de belangrijkste knelpunten uit de praktijk aangegeven en geprioriteerd. - wordt gewerkt met een beperkt aantal uitgangsvragen, acht per richtlijn. De gedachte hierachter is dat het bij een kort ontwikkeltraject van richtlijnen, ook mogelijk wordt om met grotere regelmaat richtlijnen te actualiseren: aanbevelingen waarvoor zich belangrijke ontwikkelingen hebben voorgedaan kunnen dan op korte termijn worden herzien, terwijl tegelijkertijd ook een beperkt aantal nieuwe knelpunten uit de praktijk kunnen worden opgepakt. - wordt per uitgangsvraag in principe één expert op het desbetreffende vakgebied aangesteld om als auteur voor de richtlijntekst over die uitgangvraag op te treden. Hierdoor ontstaan kleinere, meer deskundige en naar verwachting efficiëntere richtlijnwerkgroepen. In de voorgaande trajecten werden de werkgroepleden afgevaardigd door de wetenschappelijke verenigingen voordat de uitgangsvragen waren vastgesteld. Hierdoor kon het gebeuren dat niemand van werkgroepleden deskundig was op het gebied van een specifieke uitgangsvraag. Daarnaast werden in voorgaande richtlijnwerkgroepen vaak meerdere personen tot mede-auteur van één uitgangsvraag benoemd. Dit kon ertoe leiden dat in eerste instantie geen van de mede-auteurs zich verantwoordelijk voelde om het voortouw te nemen. De experts zijn door het bestuur van de Landelijke Werkgroep Gastro-intestinale tumoren gevraagd of zij zitting wilden nemen in de richtlijnwerkgroep. Indien de experts hiertoe bereid waren is aan de wetenschappelijke verenigingen gevraagd of de expert gemandateerd namens de wetenschappelijke vereniging zitting kon nemen in richtlijnwerkgroep. Bij de samenstelling van voorgaande richtlijnwerkgroepen was het gebruikelijk om een open vraag bij de wetenschappelijke verenigingen voor te leggen om een gemandateerd lid af te vaardigen. Het feit dat experts op naam werden voorgedragen en dat experts zelf al van tevoren naar hun bereidheid was gevraagd, leidde ertoe dat de richtlijnwerkgroepen op betrekkelijk korte termijn konden worden samengesteld. Alle voorgedragen experts zijn door hun wetenschappelijke vereniging gemandateerd bin-


43

-

-

-

nen een termijn van zes weken. wordt, indien er al recente internationale richtlijnen voorhanden waren voor een uitgangsvraag, de literatuur uit deze internationale richtlijn als uitgangspunt genomen. De literatuursearch wordt beperkt tot de wetenschappelijke literatuur die daarna is gepubliceerd. De literatuursearch gebeurt dan dus niet ‘from scratch’. wordt van de experts gevraagd om samen met de informatiespecialist van het CBO de literatuursearch voor zijn of haar uitgangsvraag te verrichten, en vervolgens om op basis van de titels en abstracts van de uitkomsten van de literatuursearch te selecteren welke artikelen in de richtlijn moeten worden opgenomen. Het beoordelen en samenvatten van de geselecteerde artikelen, het verwerken hiervan in een evidence tabel, en het formuleren van de wetenschappelijk conclusie wordt in de nieuwe aanpak niet meer door de experts zelf gedaan, maar is uitbesteed. Aangezien de experts wel eindverantwoordelijk zijn voor de tekst, worden zij wel geacht deze tekst te checken. Verder moeten de experts de overige overwegingen en uiteindelijke aanbevelingen formuleren. In plaats van vacatiegelden voor het aantal bijgewoonde vergaderingen, ontvangen de experts een vaste financiële vergoeding voor hun bijdrage aan de richtlijntekst.

Door de nieuwe aanpak wordt het proces van richtlijnonwikkeling verkort naar een à anderhalf jaar

Het kan nog beter De richtlijnwerkgroepen voor het coloncarcinoom en het rectumcarcinoom zijn in februari 2006 van start gegaan. Naar verwachting zullen er begin oktober 2006 voor de meeste uitgangsvragen conceptteksten liggen, en kunnen de volledige conceptteksten van de richtlijnen coloncarcinoom en rectumcarcinoom medio december voor de commentaarronde naar de leden van de Landelijke Werkgroep, de wetenschappelijke verenigingen, de tumorwerkgroepen van de Integrale Kankercentra en de relevante patiëntenverenigingen worden gestuurd. Het lijkt er dus op dat met de nieuwe aanpak het ontwikkeltraject van richtlijnen inderdaad bekort kan worden. Een eventuele vermindering van de tijdsinvestering voor de betrokken professionals, kan pas worden vastgesteld na het gereedkomen van de richtlijn, maar ligt wel erg voor de hand. Wel kunnen er al een aantal kanttekeningen worden geplaatst, die bij een volgende richtlijn aandacht behoeven. - De uitgangsvragen zijn opgesteld door de leden van de Landelijke Werkgroep, waarin alle medische specialismen vertegenwoordigd zijn, die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van gastro-intestinale tumoren. De uitgangsvragen betreffen dan ook allemaal medisch inhoudelijke knelpunten. De overige wetenschappelijke verenigingen die niet vertegenwoordigd zijn in de richtlijnwerkgroep, maar wel betrokken zijn bij de diagnostiek en/of behandeling van het colon- en rectumcarcinoom, zullen overigens wel worden benaderd voor commentaar op de concept-richtlijntekst. Dit betreft ook de verenigingen van de oncologieverpleegkundigen en paramedici en de patiëntenverenigingen. - Er is in principe gekozen om per uitgangsvraag één expert op het desbetreffende vakgebied te vragen de concepttekst te schrijven. Dit betekent dat de richtlijnwerkgroepen klein zijn (de richtlijnwerkgroepen voor het colon- en rectumcarcinoom bestaan uit respectieve-

TABEL 1 Aanpak van richtlijnontwikkeling Tot nu toe gangbare aanpak

Aanpak bij de richtlijnen colon- en rectumcarcinoom

Grote richtlijnwerkgroepen (met meerdere professionals per uitgangsvraag)

Kleine richtlijnwerkgroepen (met 1 expert per uitgangsvraag)

De uitgangsvragen worden in verschillende bijeenkomsten door de richtlijn-

Een beperkt aantal uitgangsvragen die van tevoren door de landelijke

werkgroep geformuleerd (meestal 20-30 uitgangsvragen)

tumorwerkgroep zijn geformuleerd en geprioriteerd (8-10 uitgangsvragen)

Literatuursearch gebeurt ‘from scratch’

Bij de literatuursearch worden bestaande richtlijnen als uitgangspunt genomen

De beoordeling en samenvatting van de wetenschappelijke literatuur

Beoordeling en samenvatting van de wetenschappelijke literatuur is uitbe-

gebeurt door de werkgroepleden

steed, werkgroepleden blijven eindverantwoordelijk

Werkgroepleden formuleren de overige overwegingen en aanbevelingen

Werkgroepleden formuleren de overige overwegingen en aanbevelingen

Werkgroepleden ontvangen vacatiegelden voor aanwezigheid bij de werk-

Werkgroepleden ontvangen een vaste vergoeding voor hun bijdrage aan de

groepvergaderingen

richtlijn

Ontwikkeltraject duurt (ruim) 3 jaar

Ontwikkeltraject duurt 1-1,5 jaar

44


-

-

lijk negen en elf personen). Aangezien ook experts op de desbetreffende vakgebieden zijn gezocht, waren er minder mogelijkheden om bij de samenstelling van de richtlijnwerkgroepen rekening te houden met spreiding over academische en algemene ziekenhuizen. Dit zou mogelijk effect kunnen hebben op het draagvlak voor de richtlijn. Verder zal ervoor gewaakt moeten worden dat de richtlijntekst, juist doordat experts op het desbetreffende vakgebied zitting hebben in de richtlijnwerkgroep, niet te specialistisch wordt. Het uitbesteden van het samenvatten van het wetenschappelijke bewijs neemt de experts werk uit handen. Bij deze richtlijnen is er, bij wijze van pilot, voor gekozen om het werk uit te besteden aan epidemiologen, aangezien bij het samenvatten van de literatuur, studies moeten worden beoordeeld op hun interne validiteit om de mate van bewijskracht (‘level of evidence’) te kunnen vaststellen, en kan het voorkomen dat effectschattingen moeten worden (her-)berekend. Het proces zal echter efficiënter verlopen naarmate degene die de literatuur samenvat ook inhoudelijke, dus medische kennis heeft, en dan bij voorkeur ook specifiek oncologische kennis (van colon- en rectumcarcinomen). De inzet van arts-onderzoekers of epidemiologen met kennis van, in dit geval, het colon- en rectumcarcinoom, valt waarschijnlijk te prefereren boven de inzet van algemene epidemiologen. Een laatste punt van aandacht, welke overigens los staat van de nieuwe aanpak, is de procedure voor autorisatie van richtlijnen door de verschillende wetenschappelijke verenigingen. Er zijn wetenschappelijke verenigingen waarbij het verkrijgen van autorisatie voor een richtlijn een langdurig proces is, bijvoorbeeld doordat in de statuten is vastgelegd dat richtlijnen alleen geautoriseerd kunnen worden tijdens de algemene ledenvergadering (welke bij sommige verenigingen slechts eenmaal per jaar wordt georganiseerd). Dit zou kunnen betekenen dat bij een ongelukkige timing van het aanbieden van de richtlijntekst de autorisatie een klein jaar op zich kan laten wachten. Richtlijnontwikkeling, waarbij het streven is dat de richtlijn bij het verschijnen niet al bij voorbaat is verouderd, is - naast een efficiënte aanpak voor het opstellen van de richtlijntekst - gebaat bij efficiënte procedures voor de autorisatie van richtlijnen bij de wetenschappelijke verenigingen.

andere gebieden. De IKC's zien de (facilitering van de) ontwikkeling, onderhoud en beheer van oncologische richtlijnen als een van hun kerntaken. Toen bleek dat de ontwikkeling van de richtlijnen van het colon- en rectumcarcinoom niet door de OMS gefinancierd kon worden, hebben de IKC's de (voor)financiering hiervan op zich genomen. Dit betekende wel dat de richtlijnontwikkeling efficiënter en dus ook tegen minder kosten zou moeten plaats vinden dan voorgaande via de OMS gefinancierde richtlijnen. Indien het lukt om voor het colon- en rectumcarcinoom binnen de huidige begroting en geplande tijdsbestek kwalitatief goede, bruikbare en toegankelijke richtlijnen te ontwikkelen, achten de IKC's het wenselijk en mogelijk om de ontwikkeling en revisie van oncologische richtlijnen te financieren en te ondersteunen. Dit zal richtlijnen betreffen met een beperkt aantal uitgangsvragen waaraan door het veld prioriteit wordt gegeven. Dit biedt voor de Landelijke Werkgroep Gastro-intestinale tumoren en de andere landelijke tumorwerkgroepen de mogelijkheid om hun streven om gefaseerd de consensus-based richtlijnen om te zetten in evidence-based richtlijnen en bestaande richtlijn up-todate te houden, ten uitvoer te brengen.

Hoe nu verder In het afgelopen decennium heeft de overheid veel ‘evidence-based’ richtlijntrajecten gefinancierd. Inmiddels is bekend geworden dat de structurele financiering die de OMS hiervoor van het ministerie van VWS ontving, is gestopt en daarmee de financiering van richtlijntrajecten door de OMS. Het ministerie van VWS heeft nu aan ZonMw de opdracht gegeven om een programma op te zetten voor de ontwikkeling en toepassing van richtlijnen (Programma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg). Dit betreft een vooralsnog tijdelijk programma, gericht op innovatie in de methode van richtlijnontwikkeling. Naast het ontwikkelen van nieuwe richtlijnen, zijn echter ook onderhoud en beheer onontbeerlijk. Hierin lijkt het ZonMw programma niet te voorzien. Daarnaast zullen oncologische richtlijnen ook moeten concurreren met richtlijnen op

Literatuur -

-

-

-

Everdingen JJE van, Burgers JS, Assendelft WJJ, Swinkels JA, Barneveld TA, Klundert JLM van de. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Een leidraad voor de praktijk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2004. Hukkelhoven CWPM, Burgers JS, Everdingen JJE van, Duyn CD van. Snelheid in de richtlijnproductie: tijdrovende procedures doen de actualiteit teniet. Medisch Contact 2006;61(39):1548-1551. VIKC-Programma Richtlijnontwikkeling en Organisatie Oncologische Zorg. Integrale kankercentra faciliteren ontwikkeling, implementatie en evaluatie van richtlijnen voor de oncologische zorg. September 2006. ZonMw. Raamplan 2e fase Programma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg. Juni 2006.


45

MOU in de steigers

SERIE

mw. M. Boelhouwer, coördinerend oncologieverpleegkundige, dr. J.J. Braun, internist-oncoloog, J.B. Ruit, internist-oncoloog, Vlietland Ziekenhuis, locatie Schiedam

Het adherentiegebied van het Vlietland Ziekenhuis is de regio Nieuwe Waterweg-Noord. Dat gebied strekt zich uit van Hoek van Holland tot Rotterdam-West en telt ruim 180.000 inwoners. Jaarlijks krijgen 800 tot 900 mensen hier een vorm van kanker. Colon- en rectumcarcinomen, mammacarcinomen en longcarcinomen komen het meest voor. In 2000 kwam een werkgroep, onder leiding van de Utrechtse hoogleraar Algemene Gezondheidszorg prof. dr. A.J.P. Schrijvers, met een plan om de zorg voor de oncologische patiënten in de regio op een nieuwe leest te schoeien. De kern daarvan was een multidisciplinaire en transmurale aanpak. De oncologische afdeling van het nieuw te bouwen ziekenhuis zou daarvan de spil moeten vormen. Indertijd was dat een vrij nieuw concept. Ziekenhuizen als Rijnstate in Arnhem, het CanisiusWilhelmina in Nijmegen en het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven hadden weliswaar een oncologische afdeling, maar geen van die afdelingen had de combinatie van ketenzorg en multidisciplinaire benadering die het Vlietland voor ogen stond. Om dit onderscheid aan te geven, sprak het Vlietland-plan daarom niet van een OAAZ (Oncologische Afdeling Algemeen Ziekenhuis) maar van een Multidisciplinaire Oncologische Unit, kortweg MOU.

MOU Cruciaal in het MOU-concept is dat de betrokken disciplines dicht bij elkaar zitten. Dat bevordert het onderlinge contact dat nodig is om goed als team te kunnen functioneren. In 2000 waren de afstanden echter zowel in letterlijke als in overdrachtelijke zin nog vrij groot. De fusie waaruit het Vlietland Ziekenhuis was voortgekomen, was weliswaar een jaar oud, maar in feite waren er nog steeds twee ziekenhuizen: één in Schiedam en één in Vlaardingen. In elk van de locaties had de oncologische zorg een eigen signatuur. De voorvechters van de MOU rekenden op een spoedig begin van de nieuwbouw. Dan zou ook de voor de oncologie zo belangrijke integratie van vakgroepen en afdelingen op gang komen. In het nieuwe gebouw zou de hele oncologie - de dagbehandeling, polikliniek en de klinische afdeling - immers bij elkaar op één verdieping komen. Door politieke en bestuurlijke verwikkelingen zou het echter tot eind 2003 duren voor de werkzaamheden aan de nieuwbouw daadwerkelijk begonnen. Ook toen was het leed nog niet geleden: problemen met de heipalen zorgden voor verdere vertraging. Toch raakte de ontwikkeling van de MOU juist in die periode in een stroomversnelling: in 2004 werd in de locatie Schiedam een multidisciplinaire polikliniek ingericht. Op deze polikliniek zijn twee kamers voor medisch specialisten, met daartussen een ruimte voor de doktersassistente. In de ene kamer houdt de internist-oncoloog spreekuur en in de andere de chirurg. Aan de overkant van de gang is de kamer waar de coördinerend oncologieverpleegkundige (COV) haar spreekuur heeft.

46


dr. J.J. Braun, internist-oncoloog, dr. I. Mares-Engelberts, chirurg en M. Boelhouwer, coördinerend oncologieverpleegkundige

Borstkankerpatiënten Met name voor de borstkankerpatiënten hebben de gelijktijdige spreekuren van internist, chirurg en de COV hun meerwaarde de afgelopen twee jaar ruimschoots bewezen. De fysieke nabijheid maakt het heel eenvoudig even overleg te plegen of, als dat nodig is, een patiënt samen te zien. Als een patiënt bijvoorbeeld chemotherapie krijgt om een mammatumor te verkleinen voorafgaand aan de operatie, kijkt de chirurg mee met de internist-oncoloog. En als de chirurg uitzaaiingen vindt bij een patiënt die klaagt over pijn in de rug, dan kan hij overleggen met de oncoloog die de patiënt ook direct ziet. Voor de coördinerend oncologieverpleegkundige geldt hetzelfde. Het komt wel eens voor dat een patiënt, die net is geopereerd aan haar borst, opbelt omdat de wond erg rood en pijnlijk is. Dan kan ze de patiënt laten komen op een moment dat ook de chirurg spreekuur heeft. Mocht het nodig zijn, dan kan de COV er ter plekke voor zorgen dat de chirurg er ook nog even naar kijkt. De multidisciplinaire polikliniek heeft overigens ook beperkingen. Voor gynaecologen, urologen, of KNO-artsen, die ook oncologische patiënten behandelen, is het geen optie om hun eigen polikliniek voor een aantal uur in de week te verruilen voor de MOU-poli. Dat zou namelijk betekenen dat ze niet kunnen beschikken over de apparatuur die ze voor hun werk nodig hebben. Voor deze patiënten worden in de tijd samenvallende combinatieafspraken gemaakt bij diverse behandelaars.

Concentratie in Schiedam In 2004 is niet alleen de dagbehandeling, maar ook de klinische oncologie geconcentreerd op de locatie Schiedam. De dagbehandeling beschikt over acht stoelen voor patiënten die chemotherapie moeten ondergaan. De veertien bedden op de klinische afdeling zijn bestemd voor patiënten met complexe oncologische problematiek. Hier liggen vooral patiënten van de internisten en de longartsen, maar andere specialisten kunnen hier eveneens patiënten laten opnemen. Op de klinische afdeling zijn verder nog twee tot vier plaatsen voor kortdurende opnames, zoals een ascitesdrainage of een bloedtransfusie.

Vlietland Ziekenhuis, locatie Schiedam

Transmuraal multidisciplinair overleg De concentratie van de klinische oncologie in Schiedam maakte een transmuraal multidisciplinair overleg mogelijk. Bij dit overleg, dat wekelijks plaats heeft op de afdeling, zijn de afdelingsverpleegkundigen aanwezig, een van de coördinerend oncologieverpleegkundigen, de oncoloog, een psycholoog, maatschappelijk werker, diëtist, fysiotherapeut, de transmuraal verpleegkundige van de thuiszorg en de pastoraal werker. De patiënten die zijn opgenomen in het ziekenhuis worden er besproken, maar ook poliklinische patiënten die bijvoorbeeld het thuis niet kunnen bolwerken en extra zorg nodig hebben. Tijdens het overleg wordt getracht voor die patiënt een oplossing te vinden. Als de getroffen maatregelen geen soelaas bieden en de lichamelijk toestand van de patiënt verslechtert, verplaatst het accent van de zorg naar de huisarts of naar een palliatieve unit. Door de intensieve contacten tussen alle betrokkenen kan worden geanticipeerd op slecht nieuws, zodat de patiënt niet ontredderd is als hij op het spreekuur te horen krijgt dat er medisch gezien niet meer zoveel kan worden gedaan.

deskundig personeel aanwezig dat toegang heeft tot de elektronische patiëntendossiers. Als de patiënt besproken is op het multidisciplinair overleg, is men bovendien door de verslaglegging al bekend met diens problematiek.

Palliatieve zorg Het Vlietland Ziekenhuis participeert al geruime tijd in het Palliatief Netwerk Nieuwe Waterweg-Noord. Dit netwerk beschikt over dertien palliatieve bedden, waarvan vier in een verpleeghuis en negen in verzorgingshuizen. Patiënten die voor palliatieve zorg in aanmerking komen worden door de transmuraal verpleegkundige aangemeld bij de coördinator van het palliatief netwerk. Deze coördinator neemt deel aan het wekelijkse multidisciplinair overleg in het ziekenhuis. Helaas lukt het niet altijd een patiënt snel geplaatst te krijgen omdat er soms toch wachttijden zijn. De patiënt verblijft dan noodgedwongen op de verpleegafdeling van het ziekenhuis, waar minder privacy is dan thuis of in een hospice. Daarom wordt er serieus over nagedacht om in het nieuwe ziekenhuis enkele palliatieve bedden op te nemen, waar mensen kunnen verblijven.

Het Vlietland Ziekenhuis beseft dat de zorg voor patiënten met een kwaadaardige ziekte een dynamische ontwikkeling kent Nieuw tijdperk Het Vlietland Ziekenhuis is zich ervan bewust dat de zorg voor patiënten met een kwaadaardige ziekte een dynamische ontwikkeling kent en de nieuwbouw wordt dan ook niet als einddoel gezien van onze inspanningen, maar wel als een belangrijke mijlpaal. Onlangs was er pannenbier voor de bouwvakkers op het terrein naast NS-station Schiedam-Nieuwland. De nieuwbouw van het Vlietland Ziekenhuis bereikte toen zijn hoogste punt. Nog ongeveer anderhalf jaar en dan is het gebouw, dat plaats biedt aan zo’n 460 bedden, klaar. De huidige locaties van het Vlietland Ziekenhuis in Schiedam en Vlaardingen zullen dan hun deuren sluiten, waarna een nieuw tijdperk begint, ook voor de oncologische zorg.

Helpdesk Een plan dat waarschijnlijk al voor de verhuizing naar het nieuwe gebouw gerealiseerd zal zijn, is de opening van een helpdesk. Nu al kunnen patiënten die bekend zijn op de MOU overdag met hun vragen en problemen terecht bij de oncologieverpleegkundige, die, als ze er zelf niet uitkomt, bij de specialist aanklopt. Maar 's nachts en in de weekends zijn de patiënten aangewezen op de huisartsenpost en de Spoedeisende Hulp. Het idee is om op de oncologische afdeling een Helpdesk in te richten, waar patiënten ook buiten kantooruren met hun vragen terecht kunnen. Hier is


47

Omgaan met kanker

SERIE

R. Peters, prothesioloog in het Erasmus MC-Daniel den Hoed

Op welke wijze heeft u met de ziekte kanker te maken? Al sinds 1969 zie ik ongeveer 25 nieuwe patiënten en 100 follow-up patiënten per jaar. De patiënten worden door de specialismen KNO, plastische chirurgie en kaakchirurgie naar ons verwezen. De meeste van hen hebben kanker in het aangezicht. Ik meet de patiënten een gelaatsprothese aan, met als doel de kwaliteit van leven voor de patiënt te verbeteren. Voor het maken van een aangezichtsprothese komt de patiënt ongeveer vijfmaal bij mij. Eens per vier maanden komt de patiënt op controle, of vaker als het nodig is. Dan wordt gesproken over de technische en emotionele aspecten van het dragen van een gelaatsprothese. Ook worden er eventueel kleurcorrecties die nodig zijn als gevolg van weersinvloeden (bijvoorbeeld de zon) aangebracht. Een gelaatsprothese slijt en moet eens per jaar vervangen worden.

Welke ontwikkelingen zijn de laatste decennia in uw vakgebied opgetreden? De ontwikkelingen kenmerken zich de laatste tijd vooral door nieuwe computertechnologieën, waardoor andere technieken ontstaan voor de vervaardiging van protheses. In de eerste jaren - binnenkort ga ik met pensioen - werkten we nog met kunstharsen, zachte pvc, het type medical grade. Momenteel wordt eigenlijk alleen gebruikgemaakt van siliconenmaterialen van het type medical grade. Voor het ontwikkelen van geschikte nieuwe materialen voor gelaatsprotheses, zijn we sterk afhankelijk van de commercie.

foto: Hans Vuijk

Op het gebied van plastische chirurgie zijn er ontwikkelingen in de reconstructie van de neus. Er wordt vlak na de amputatie van de neus een tijdelijke neusprothese verstekt, waar na verloop van tijd wordt overgegaan tot plastische reconstructie van de neus.

48


Hoe werkt u samen met andere disciplines? Door werkoverleg met de Werkgroep hoofd hals tumoren heb ik regelmatig contact met KNO-artsen, plastisch chirurgen, kaakchirurgen en radiotherapeuten. Vaak leidt overleg tot kortere wachttijden voor de patiënt, omdat het behandelplan voor prothetische reconstructie van tevoren kan worden opgesteld. De verpleegkundige heeft een taak bij het schoonmaken van de wond en bij (de instructie over) het reinigen en aanbrengen van de prothese.

Hoe houdt u zichzelf op de hoogte van nieuwe ontwikkelingen? Door het bijwonen van congressen, symposia en het bestuderen van vakliteratuur. Met name aan het Institute Maxillofacial Technology (IMFT) heb ik veel.

Hoe ervaart u psychosociale problemen die rond de ziekte kanker ontstaan?

Heeft u zelf bij contacten met kankerpatiënten wel eens moeilijke momenten?

Ik probeer zoveel mogelijk de patiënt en naasten te steunen, door bijvoorbeeld goede en uitgebreide voorlichting te geven over de prothetische reconstructie van de neus, het oor, oog of complexprotheses. Ik laat met foto's of voorbeelden resultaten zien. De specifieke problemen waarmee mijn patiënten kampen, zijn acceptatie van hun verminking in het aangezicht. Mijn vakgebied draagt bij aan verbetering van de kwaliteit van leven.

Ik voel me betrokken bij de patiënten en vanzelfsprekend leef je dan met hen mee. Ik ga hier echter op professionele manier mee om, neem de zorgen bijvoorbeeld niet mee naar huis. Met collega’s kan ik over aangrijpende gebeurtenissen wel praten.

Het is in mijn vak heel belangrijk dat de patiënt en ik elkaar begrijpen. Er moet goed gesproken worden over de verwachtingen van de patiënt en de mogelijkheden van de prothese. Teleurstellingen moeten te allen tijde worden voorkomen. Wat ik van de patiënten regelmatig hoor, is 'onpersoonlijkheid' , veroorzaakt door de grote omvang van de organisatie. Hierdoor hebben zij vaak het gevoel dat de problemen die gelaatsverminking met zich meebrengt (die zelfs kan leiden tot sociaal isolement) niet begrepen worden.

Welke ontwikkeling op uw vakgebied verwacht u? Ik verwacht dat het ambachtelijke aspect deels zal worden overgenomen door computertechnologie. Ik zal dat echter niet meer meekrijgen, omdat ik aan het einde van het jaar met pensioen ga.

Heeft u nog een hartenkreet als het gaat om de zorg voor patiënten met kanker? Ik zou willen pleiten voor meer betrokkenheid bij de patiënt door de behandelaar.

R. Peters


49

50


Adviseurs dr. E. van der Harst, chirurg, Medisch Centrum Rijnmond-Zuid dr. A.S.T. Planting, internist-oncoloog, Erasmus MC-Daniel den Hoed


51

Het IKR-bulletin is een periodieke uitgave van het Integraal Kankercentrum Rotterdam en wordt verspreid onder professionals in de oncologische zorg in de regio Rijnmond, Drechtsteden, ZuidHollandse eilanden, westelijk Noord-Brabant en Zeeland. Redactieadres IKR Postbus 289 3000 AG Rotterdam telefoon: (010) 440 58 03 fax: (010) 436 47 84 e-mail: [email protected] internet: www.ikcnet.nl/ikr

Redactie mw. M.M. de Boer, coördinator Organisatie Oncologische zorg mw. dr. I.M.A. Joung, hoofd Regionale Samenwerking Oncologie mw. drs. G.H.M.W. Leenhouts, coördinator Organisatie Oncologische zorg mw. M. Leenheer, secretaresse mw. J.P. van Trirum, coördinator Communicatie, eindredacteur mw. drs. A. van de Vegte, coördinator Deskundigheidsbevordering dr. J.C.J. Wereldsma, hoofdredacteur

Colorectale carcinomen

Recommend Documents