COLOFON. Enquête. Ouders wel of niet bij de inleiding 114 Ook de clinicus dient zich te houden aan de Kwaliteitswet Zorginstellingen. Van de redactie

Zicht op 2000

Zicht op 2000

95

Welk perspectief tekent zich voor de komende jaren af en wat moet er nog worden gedaan? Van de redactie

Enquête *Hoe kindgericht gaan ziekenhuizen het jaar 2000 in?

97

*Zuigelingen komen er minder goed van af

98

*Veel KNO-patiëntjes nog in 'vreemde' omgeving

101

Ouderparticipatie in het WKZ

103

Ook voor kinderarts verandert de tijd

106

Wet en praktijk

111

Ouders wel of niet bij de inleiding

114

'Een inspirerend proces'. Het Wilhelmina Kinderziekenhuis in Utrecht maakte werk van het opzetten van een structureel beleid voor ouderparticipatie. In het nieuwe jaar moet duidelijk worden hoe dat in de praktijk uitpakt. Door I. Haasnoot. Uitgave van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis. Verschijnt in maart, juni, september en december. De vereniging heeft tot doel: het bevorderen van het welzijn van het kind vóór, tijdens en na een opname in het ziekenhuis.

COLOFON Het tijdschrift KIND EN ZIEKENHUIS wordt vier maal per jaar toegestuurd aan de leden van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis. Losse nummers kosten f 16,00 per stuk en kunnen worden besteld door het verschuldigde bedrag over te maken naar girorekening 104806 ten name van Kind en Ziekenhuis, Dordrecht, onder vermelding van de jaargang en het nummer.

Redactie

M. van Bergen-Rodts Mr. I. Harkema-Dun M. van Loon-van Bovene Drs. Y. Alofs-van Boxel Drs. M. Overbosch-Kamerbeek

Eindredactie

Van Rosendaal Tekstprodukties, Schoonebeek

Adres redactie Aardappel markt 3 3311 BA Dordrecht tel. 078-6146361

Druk Pasmans Offsetdrukkerij BV, Den Haag Ontwerp omslag: Jan A. Veenman

© Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis

Prof. Ronald de Groot, naast hoogleraar ook voorzitter van de Vereniging voor Kindergeneeskunde, over de toekomst in de kindergeneeskunde. Door A. van Lonkhuyzen. Kinderen hebben (officieel vastgelegde) rechten, ook in de gezondheidszorg. In de praktijk worden deze vaak met voeten getreden. Een kritisch overzicht bij de twintigste verjaardag van een VN-verdrag. Door mr. K. Kloosterboer.

Ook de clinicus dient zich te houden aan de Kwaliteitswet Zorginstellingen. Van de redactie.

Kwaliteit in de zorg voor borstvoeding

116

Onder de acht instellingen met een WHO/UNICEF-certificaat 'Zorg voor Borstvoeding' is ook een ziekenhuis. Door A. de Reede-Dunselman. Verder in dit nummer

Website 94 - In de media 119 - Brieven 120 - Berichten 121 - Boeken 122 Knipselkrant 123 - Contactadressen werkgroepen 124

ADVERTENTIES Maart 2000 Advertenties voor het volgende nummer van Kind en ziekenhuis (maart 2000) kunnen worden gereserveerd tot uiterlijk 15 februari. Het materiaal dient 20 februari in ons bezit te zijn. Informatie over de mogelijkheden om in Kind en ziekenhuis te adverteren alsmede een tarievenkaart kunt u opvragen bij het landelijk bureau. Tel. en fax: 078-6146361, e-mail:[email protected].

Het tijdschrift KIND EN ZIEKENHUIS is een uitgave onder verantwoordelijkheid van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis. Het is een middel om de standpunten van de vereniging uit te dragen en haar doelstellingen te verwezenlijken. In samenhang daarmee wordt in het blad ook in bredere zin aandacht besteed aan onderwerpen die met 'kind en ziekenhuis' verband houden. Met name voor bijdragen van derden geldt, dat deze niet noodzakelijkerwijs het standpunt van de vereniging vertolken of dat de vereniging het met de strekking eens is. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd, gekopieerd of vertaald zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Citeren van korte passages is toegestaan met juiste vermelding van bron, auteur en paginanummer. Bij overname ontvangt de redactie graag een exemplaar van het medium waarin het overgenomen artikel is geplaatst. Op foto's berust doorgaans copyright; ook voor het overnemen hiervan is schriftelijke toestemming van de uitgever nodig. Correspondentie inzake overname of reproduktie richten aan: Redactie Kind en Ziekenhuis, Aardappelmarkt 3, 3311 BA Dordrecht.

ISSN: 0169-7072 KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1999

93

VERENIGING Landelijke Vereniging

KIND EN ZIEKENHUIS

Landelijk bureau Aardappelmarkt 3 3311 B A Dordrecht tel. 078-614 63 61 E-mail: [email protected] M. van Bergen-Rodts, directeur Drs. Y. Alofs-van Boxel Bestuur Mr. I. Harkema-Dun, voorzitter J. Reinstra, secretaris F. van de Putte, penningmeester Mr. H.J. Oosterkamp Begeleiding werkgroepen I. Ophorst-Hoos Distelvlinderweg 11 1113 KA Diemen tel. 020 4000208 Postbank 6131073 ten name van Kind en Ziekenhuis te Dordrecht Bank 13.46.21.417 ten name van Kind en Ziekenhuis te Dordrecht Lidmaatschap Het lidmaatschap van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis staat open voor iedereen die zich voelt aangesproken door de doelstelling: het bevorderen van het welzijn van het kind voor, tijdens en na een opname in het ziekenhuis. Aanmelding kan gebeuren: *schriftelijk of telefonisch bij het Landelijk Bureau van de vereniging; *door het insturen van het Aanmeldingsformulier dat elders in dit tijdschrift is afgedrukt. Leden ontvangen vier keer per jaar het tijdschrift Kind en ziekenhuis, de kwartaaluitgave van de vereniging. De contributie bedraagt minimaal f 55.-per jaar. Het boekjaar loopt van l oktober tot 30 september. Bij toetreding in de loop van het boekjaar is de volledige contributie verschuldigd. In dat geval ontvangen nieuwe leden alsnog de in dat boekjaar reeds verschenen nummers van het tijdschrift Kind en ziekenhuis. Opzeggingen schriftelijk tot drie maanden voor het einde van het boekjaar. Donateurschap Voor wie de vereniging moreel en financieel wil steunen bestaat de mogelijkheid zich als donateur aan te melden. Donateurs betalen een minimum bedrag van f 15.- per jaar. Zij ontvangen jaarlijks een speciale publikatie van de vereniging.

94

Informatie over kind en ziekenhuis op Internet De vereniging Kind en Ziekenhuis opent volgende maand een website op Internet. Daarmee wordt informatie die de vereniging tot nu toe alleen schriftelijk verspreidde, ook langs elektronische weg bereikbaar. Bij het ontwerpen en opzetten van de site is de praktische bruikbaarheid voor de bezoekers het belangrijkste uitgangspunt geweest. Een gedetailleerde infrastructuur zorgt ervoor dat alle onderdelen van de informatie steeds gemakkelijk bereikbaar zijn, waar de gebruiker zich ook in de site bevindt. De informatie zelf is kort en kernachtig. Er is niet gestreefd naar 'mooie' pagina's met veel toeters en bellen, wel naar een levendige presentatie. Om die reden is op een aantal plaatsen in de tekst een foto of een cartoon opgenomen. De afmeting van de illustraties is beperkt gehouden zodat bezoekers geen tijd kwijt zijn aan het 'wachten op de plaatjes'.

Advies De informatie die de website biedt, is ondergebracht in zes hoofdgroepen: Vereniging, Adviezen, Informatie, Kwaliteit, Tijdschrift en Links. Onder de eerste vijf hiervan is steeds een aantal subrubrieken te vinden. Onder Links bevinden zich hyperlinks naar andere websites die op enigerlei wijze verband houden met het thema 'kind en ziekenhuis' en om die reden interessant kunnen zijn. De website is van belang voor iedereen die vragen heeft rondom de

opname van een kind in het ziekenhuis, ouders zowel als hulpverleners. In het bijzonder voor ouders zijn er adviezen voor de begeleiding van hun kind als dit moet worden opgenomen en de participatie van de ouders in de zorg die in het ziekenhuis wordt geboden. Daarnaast is er informatie over het knippen van de amandelen en het plaatsen van trommelvliesbuisjes bij kinderen. Ook bevat de website een lijst met de adresgegevens van de regionale en lokale werkgroepen van de vereniging. Het adres van de website wordt: http://home-3.worldonline.nl/-kindenzi

Heupdysplasie De Vereniging Aangeboren Heupafwijkingen heeft een nieuwe brochure uitgebracht met de titel 'Heupdysplasie bij jonge kinderen'. Het boekje is bestemd voor ouders van baby's en peuters met heupdysplasie. Het geeft informatie over onderzoek en behandeling van de aandoening en bevat ook praktische tips, met name voor de verzorging van een kind in een spreidmiddel. De brochure kost f 10,- (voor leden van de vereniging f 7,50). Meer informatie: telefoon 0226-317448.

Schenking en testament Indien u het werk van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis wilt steunen, kunt u een schenking aan de vereniging doen of de vereniging in uw testament opnemen. Daar de vereniging is aangemerkt (bij beschikking van 2 mei 1980) als rechtspersoon welke uitsluitend of nagenoeg uitsluitend een algemeen belang beoogt (als bedoeld in artikel 24, lid 4 van de Successiewet), is voor haar bij verkrijgingen krachtens schenking danwel krachtens erfrecht een verlaagd fiscaal tarief van toepassing. Bovendien gelden voor 1999 de volgende vrijstellingen: * wat het successierecht betreft tot een bedrag van f 16.507,—; * wat het schenkingsrecht betreft tot een bedrag van f 8.254,— (per twee jaar). KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1999

THEMA

Zicht op 2000 De overgang van het jaar 1999 in het jaar 2000 is het begin van een nieuw millennium, maar tegelijk niet meer dan een gewone jaarwisseling. Zich bewust van deze relativering heeft de redactie van Kind en ziekenhuis toch niet de verleiding kunnen weerstaan dit laatste nummer in het 'oude' millennium grotendeels in het teken van de toekomst te zetten. Welk perspectief tekent zich voor de komende jaren af en wat moet er nog worden gedaan? Professor Ronald de Groot, behalve hoogleraar ook voorzitter van de Vereniging voor Kindergeneeskunde, was bereid in een interview vooruit te kijken naar de veranderingen die zich in de kindergeneeskunde zullen voordoen. Hij ziet nieuwe vormen van zorgverlening ontstaan, vaccinatie en transplantatie in betekenis toenemen en op bepaalde gebieden de gen-therapie haar intrede doen. Kinderen zullen steeds meer een behandeling in dagverpleging ondergaan en in de ziekenhuizen zullen alleen nog de meest ernstig zieke kinderen verblijven. Een ingrijpende wijziging voorziet De Groot voor de positie van de verpleegkundige in dit alles. Die zal toenemen in zwaarte en verantwoordelijkheid en zelfs het verrichten van handelingen meebrengen die nu nog aan de dokter zijn voorbehouden. Wat er allemaal nog te doen valt in het belang van het kind in het ziekenhuis blijkt in dit nummer onder andere uit de bijdrage van mr. K. Kloosterboer. De in het jeugdrecht gespecialiseerde juriste kijkt hoe het staat met de naleving van het VN-Verdrag inzake de Rechten van het Kind met betrekking tot de zorg voor het kind in het ziekenhuis. Zij concludeert dat in veel ziekenhuizen met de rechten van het kind een loopje wordt genomen. Bijvoorbeeld doordat zij de ouders weghouden van hun kind als dit een behandeling ondergaat. Ook Nederland heeft het verdrag ondertekend en zich daarmee verplicht te zorgen voor de naleving ervan. Op 20 november was het tien jaar geleden dat het verdrag tot stand kwam. De vereniging Kind en Ziekenhuis vraagt zich af hoe het in een land als Nederland dan mogelijk is dat belangrijke bepalingen daaruit niet worden nagekomen. Moet het echt komen tot een proefproces, zoals mr. Kloosterboer oppert, voor daar verandering in komt? Een reeks van andere punten waaraan nog stevig moet worden gewerkt om kindgerichte zorg te bieden en de ouders hun rechtmatige plaats te geven, komt tevoorschijn uit de resultaten van de enquête die Kind en Ziekenhuis onder de ziekenhuizen hield. Het onderzoek vond plaats ten behoeve van de zesde editie van de consumentengids 'Welk ziekenhuis kiest u?' die de vereniging uitgeeft. Een analyse van het resultaat, opgenomen in dit nummer, legt bloot waar het in de zorg voor het kind in het ziekenhuis nog aan schort. Dat is nog heel wat. Bij de overgang naar het nieuwe millennium is er voor Kind en Ziekenhuis geen reden voor een tevreden achterover leunen. Integendeel. Redactie KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1999

95

THEMA

96

KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1999

THEMA

Enquête Kind en Ziekenhuis

De patiëntenbeweging is nog niet zo ver dat zij ziekenhuizen sterren toekent, naar het voorbeeld van de Michelin-sterren voor restaurants, om aan te geven hoe het staat met de kwaliteit die deze instellingen leveren. Dat het daar van komt lijkt, op de grens van het oude naar het nieuwe millennium, geen al te voorbarige voorspelling. Het zou in elk geval recht doen aan de plaats die de stem van de patiënt in het kwaliteitsdenken hoort in te nemen - en ook steeds meer inneemt. Alleen daarom al zal het in de toekomst zeker gebruikelijk worden dat patientenorganisaties keurmerken uitdelen aan bepaalde ziekenhuizen. De vereniging Kind en Ziekenhuis begaf zich in 1985 op het pad van de consumenteninformatie. Toen verscheen de eerste editie van de gids 'Welk ziekenhuis kiest u?'. Aan de hand van deze gids kunnen ouders van wie een kind in het ziekenhuis moet worden behandeld, nagaan of het ziekenhuis in hun naaste omgeving de voorzieningen biedt die zij voor hun kind wensen. Ook kunnen zij eenvoudig achterhalen welke alternatieven er elders voor hen zijn. Onlangs kwam de zesde druk van deze publicatie uit. De nieuwe gids geeft aan hoe kindgericht de ziekenhuizen de nieuwe eeuw ingaan. De informatie die de gids biedt, is altijd gebaseerd geweest op een schriftelijke enquête onder de ziekenhuizen. Ook voor de nieuwste uitgave is een dergelijk onderzoek


gehouden. Als de vereniging aan de hand van de resultaten daarvan nu sterren zou uitdelen, zouden negentien ziekenhuizen in aanmerking komen voor één ster. Twee ziekenhuizen zouden twee sterren ontvangen. Bij het recente onderzoek waren het Medisch Centrum Alkmaar en het Wilhelmina Kinderziekenhuis in Utrecht de enige ziekenhuizen die op alle vragen een positief antwoord konden geven. De meeste andere ziekenhuizen kennen wel een aantal kindgerichte voorzieningen, maar minder dan er nodig zijn om te kunnen spreken van een 'kindgericht' ziekenhuis. Kinderziekenhuizen en

Drs. Y. Alofs-van Boxel en M. van Bergen-Rodts kinderklinieken in academische ziekenhuizen onderscheiden zich daarin niet van algemene ziekenhuizen.

Klimaat Bij de enquêtes voor de gids vraagt Kind en Ziekenhuis onder andere naar de aanwezigheid van een aantal basisvoorzieningen voor kinderen en ouders. Het gaat om faciliteiten die de ziekenhuizen minimaal moeten aanbieden wil er bij hen sprake zijn van een 'kindvriendelijk klimaat'. Aspecten van ouderparticipa-

tie die de vereniging tot de basisvoorzieningen rekent, zijn: open bezoek, rooming-in en de mogelijkheid voor ouders om bij het kind te mogen blijven direct voor en na een narcose. Veel ziekenhuizen bieden ouders de mogelijkheid overdag bij hun kind te blijven en 's nachts te blijven slapen. Ook kunnen in veel ziekenhuizen de ouders aanwezig zijn als het kind onder narcose wordt gebracht. Dit laatste echter slechts voor zover het gaat om geplande opnames. Bij spoedopnames blijft meer dan de helft van de ziekenhuizen op dit punt in gebreke. Ouders die bij hun kind willen zijn als het uit een narcose ontwaakt, kunnen in slechts veertig procent van de ziekenhuizen terecht. Opmerkelijk is, dat de kindgerichte voorzieningen voor zuigelingen vaak achterblijven bij die voor peuters en kleuters. Het is veelzeggend dat het MCA in Alkmaar en het WKZ in Utrecht de enige ziekenhuizen zijn die op alle punten waar de vereniging naar vroeg, met 'ja' konden reageren. Het betekent dat alle andere ziekenhuizen het dus op één of meer punten laten af weten.* * Inmiddels is de (fictieve) tweede ster voor het MCA in Alkmaar al weer op de tocht komen te staan. Omdat het ziekenhuis drastisch moet bezuinigen, is besloten de tienerafdeling in elk geval tot het einde van het jaar te sluiten. Uit een oogpunt van kindgerichtheid een slechte zaak.

97

THEMA

MEERDAAGSE OPNAME Ouderparticipatie wint aan betekenis De gegevens in de gids 'Welk ziekenhuis kiest u?' hebben overwegend betrekking op ouderparticipatie: het deelnemen van de ouders in de zorg voor het kind in het ziekenhuis. Voor veel ouders spreekt het vanzelf dat een kind een opname in een ziekenhuis, en alles wat daar bij hoort, beter doorstaat als het zijn ouders bij zich weet. Zij verbazen zich erover dat wetenschappelijk onderzoek moest worden verricht om aan te tonen dat ouderparticipatie bijdraagt aan het voorkómen van problemen als gevolg van een ziekenhuisopname. Soms echter kan wetenschappelijk onderzoek mensen overtuigen die tot dan geen voorstander van ouderparticipatie waren. Het heeft ertoe geleid dat nu meer dan voorheen zorgaanbieders inzien, of althans willen aannemen, dat kinderen na een ziekenhuisopname kunnen terugvallen in ontwikkeling, scheidingsangst kunnen vertonen, slaapstoornissen kunnen hebben en andere gedragsveranderingen kunnen vertonen. De hulpverleners die de reacties van kinderen op een scheiding met hun ouders nu nog bagatelliseren, zijn doorgaans ook niet met wetenschappelijke onderzoeken te overtuigen. Gelukkig zijn er, gezien de uitkomsten van de enquête, steeds meer ziekenhuizen die bereid zijn ouderparticipatie serieus te nemen.

98

Zuigelingen komen er minder goed van af In de enquête is een onderscheid gemaakt tussen de situatie bij een opname van een kind gedurende meerdere dagen en die bij een opname in dagverpleging. De resultaten bij de 'meerdaagse opname' vertonen op een aantal punten een opgaande lijn en in één geval zelfs een opvallend sterke verbetering. In het overgrote deel van de ziekenhuizen mogen de ouders nu aanwezig zijn als hun kind onder narcose wordt gebracht. Althans, als hun kind een peuter of kleuter is. Is het een zuigeling, dan geldt een ander verhaal. In het algemeen blijven, nog steeds, de mogelijkheden voor ouderparticipatie bij zuigelingen achter bij die voor andere kinderen. Datzelfde gaat op voor adolescenten.

Open bezoek De vraag of een kinderafdeling 'open bezoek' kent, konden de ziekenhuizen met ja beantwoorden als ouders van acht uur 's ochtends tot tien uur 's avonds ononderbroken bij hun kind kunnen blijven als zij dat willen. De vraag werd toegelicht met de opmerking dat er pas sprake is van 'open bezoek' als ouders in principe zelf kunnen bepalen gedurende welke tijden zij wel of niet bij hun kind willen zijn. De vraag moest met nee worden beantwoord als ouders de afdeling gedurende een door het ziekenhuis vastgestelde periode moeten verlaten, bijvoorbeeld tussen de middag. Ouders die om wat voor reden dan ook niet bij hun kind blijven overnachten, willen vaak wel graag 's avonds bij hun kind blijven. Bijvoorbeeld omdat zij er zeker van willen zijn, dat het kind slaapt voordat zij weggaan of omdat zij samen

met het kind het televisieprogramma willen uitzien dat zij thuis ook bekijken. Over het algemeen zijn het de ouders van wat oudere kinderen die deze wensen kenbaar maken. Zij ervaren het als onplezierig als hun om zeven of acht uur 's avonds te kennen wordt gegeven dat zij de afdeling moeten verlaten. Ouders van jongere kinderen geven vaak te kennen het vervelend te vinden tussen de middag hun kind alleen te moeten laten omdat de afdeling voor die uren een rustperiode heeft vastgesteld. Veel kinderen zijn pas rustig als zij weten dat vader of moeder in de buurt is. In de ogen van de vereniging zou het aan de ouders moeten worden overgelaten om te bepalen hoe hun kind het best tot rust kan komen. In 87 procent van alle ziekenhuislocaties waar kinderen klinisch worden behandeld (op de kinderafdelingen) is 'open bezoek' voor alle leeftijdscategorieën mogelijk. In 11 ziekenhuizen is het wel mogelijk, maar niet voor alle leeftijdscategorieën. Drie algemene ziekenhuizen kennen geen open-bezoekregeling: het Dr. J.H. Jansen Ziekenhuis in Emmel-oord, het Antonius Ziekenhuis in Sneek en het Sophia Ziekenhuis in Zwolle. Van de academische ziekenhuizen heeft alleen het Sophia Kinderziekenhuis in Rotterdam geen open bezoek.

Rooming-in Ouders kunnen in 81 procent van de ziekenhuizen bij hun kind 'op zaal' overnachten (rooming-in in kamers met meerdere bedden), ongeacht de leeftijd van het kind. In 17 procent van de ziekenhuizen kan het altijd als het kind een peuter, kleuter of


THEMA

Top twee Om in aanmerking te komen voor het predicaat 'kindgericht' diende een ziekenhuis zowel voor de meerdaagse opname als voor de dagverpleging optimaal te scoren. Dit was het geval bij slechts twee ziekenhuizen: • Medisch Centrum Alkmaar • UMC/Wilhelmina Kinderziekenhuis in Utrecht. schoolkind is. In 15 ziekenhuizen kunnen ouders niet bij hun baby blijven overnachten als het kind op zaal ligt. Tien ziekenhuizen staan ouders van adolescenten niet toe op zaal te overnachten. Alleen bij het Ikazia Ziekenhuis in Rotterdam is rooming-in op zaal in het geheel niet mogelijk, of, in de woorden van het ziekenhuis: 'niet gebruikelijk'. Rooming-in in boxen of eenpersoonskamers kan in 91 procent van de ziekenhuizen voor alle leeftijdscategorieën. In negen ziekenhuizen kunnen ouders van adolescenten niet blijven slapen. Voor de leeftijdsgroepen onder de 14 jaar is in 99 procent van de ziekenhuizen rooming-in mogelijk. Het enige ziekenhuis waar ouders niet bij hun kind in een box kunnen blijven slapen, is het Medisch Centrum Haaglanden/locatie St.Antoniushove (Leidschen-dam). Volgens deze uitkomsten lijkt rooming-in in de Nederlandse ziekenhuizen te zijn ingeburgerd. Daarbij moet worden bedacht dat de percentages niets zeggen over de mate waarin ouders gebruik maken van deze faciliteit. Of zij dat doen is voor een belangrijk deel afhankelijk van de manier waarop hun wordt aangeboden om te blijven slapen. En dat heeft weer alles te maken met de visie van het ziekenhuis op ouderparticipatie. Opmerkelijk genoeg blijft de moge-


lijkheid van rooming-in achter bij zuigelingen die niet in een box liggen en bij adolescenten. Het kan zijn dat voor adolescenten er al bij voorbaat vanuit wordt gegaan dat zij minder behoefte hebben aan de aanwezigheid van een ouder. Als dat zo is, valt dit niet echt goed te praten. Erger is het wanneer een ziekenhuis ook bij zuigelingen van de veronderstelling zou uitgaan dat de aanwezigheid van een ouder er niet zoveel toe doet. In dat geval is het tijd voor de zorgaanbieders om eens stil te staan bij de wijze waarop baby's hun gevoel van basisveiligheid ontwikkelen. Algemeen wordt erkend dat de ontwikkeling van de ouderkindrelatie kan worden belemmerd wanneer een baby gescheiden van de ouders in het ziekenhuis verblijft.

Inleiding narcose Als niet wordt gekeken naar de verschillende leeftijdsgroepen kunnen in 75 procent van de ziekenhuizen ouders hun kind begeleiden bij de inleiding van de narcose. Dat wil zeggen: als het gaat om een ingreep die is gepland en waarvoor het kind meerdere dagen in het ziekenhuis moet blijven. Als het gaat om peuters of kleuters kunnen in 98 procent van de ziekenhuizen de ouders bij hun kind blijven wanneer het onder narcose wordt gebracht. Dat is een opvallende verbetering van de situatie in ver-

gelijking met bijvoorbeeld die in 1992, bij een van de vorige enquêtes van Kind en Ziekenhuis. Toen bood slechts 60 procent van de ziekenhuizen deze faciliteit. Ook voor schoolkinderen geldt een hoge score: 97 procent. In 16 ziekenhuizen (13 procent) mogen de ouders niet bij de inleiding van de narcose van hun kind zijn als dit een zuigeling is. In negen ziekenhuizen moet het kind ouder dan zes maanden zijn, willen de ouders erbij mogen blijven. Er zijn maar drie ziekenhuizen die ouders zonder meer niet bij de inleiding van de narcose willen hebben als het gaat om een geplande operatie waarvoor het kind meerdere dagen moet worden opgenomen. Dat zijn het Maasziekenhuis in Boxmeer, het Atrium Medisch Centrum/ locatie Heerlen en het Academisch Ziekenhuis Maastricht. Het is opmerkelijk dat van deze drie ziekenhuizen er twee in Zuid-Limburg liggen; dat telt temeer daar de situatie in deze provincie zich ook op een andere manier negatief onderscheidt van die in alle overige provincies. (Zie 'Dagverpleging'}

Spoed Aanmerkelijk minder positief liggen de cijfers bij spoedoperaties. Als het om peuters gaat, laat maar 39 procent van de ziekenhuizen de ouders bij hun kind blijven tijdens 99

THEMA de inleiding van de narcose. Opvallend bij dit toch al lage percentage is, dat het is gedaald in vergelijking met de uitkomsten van het onderzoek dat de vereniging Kind en Ziekenhuis in 1996 deed voor de voorgaande editie van haar consumentengids (44 procent). Juist bij een spoedoperatie is het voor een kind belangrijk een van zijn ouders bij zich te hebben als het onder narcose gaat. Veelzeggend in dit opzicht zijn enkele reacties van de zijde van de ziekenhuizen, zoals weergegeven in de berichtgeving van enkele regionale dagbladen naar aanleiding van het verschijnen van de nieuwe editie van de gids 'Welk ziekenhuis kiest u?'. 'Een niet-nuchter kind dat gaat braken tijdens de inleiding van de narcose is voor de ouders geen pretje om te zien,' zegt de anesthesioloog R. van Geel (Eindhovens Dagblad, 9 oktober). Directeur Schmidt van de streekziekenhuizen in Hardenberg en Coevorden, waar op de ene locatie (Coevorden) ouders wel, en op de andere locatie (Hardenberg) ouders niet aanwezig mogen zijn bij de inleiding van de narcose in geval van een spoedoperatie, zegt in de Zwolse Courant (7 oktober 1999) dat het voor de ouders 'heel spannende momenten zijn' en voor de ouders tot 'traumatische ervaringen' kan leiden. Beiden bedoelen het ongetwijfeld goed, maar beschermen de verkeerde. Vooral voor het kind is de kans groot dat de inleiding van de narcose een traumatische ervaring wordt. Het is als kind geen pretje om onverwacht en onvoorbereid in een dergelijke situatie terecht te komen en daarbij door je ouders in de steek te worden gelaten. Want zo kan een kind dat ervaren. Het onder narcose brengen van een patiënt die niet nuchter is, zoals bij spoedoperaties gewoonlijk het geval is, vergt extra oplettendheid en extra vaardigheden van een anesthesioloog. Het gevaar is aanwezig dat een deel van de maaginhoud in de luchtpijp komt. Sommige anesthesiologen zijn bang dat zij, als zich zo'n complicatie voordoet, teveel

100

Goed scorende kinderafdelingen Vijf ziekenhuizen scoorden optimaal bij de voorzieningen voor meerdaagse opnamen. In die ziekenhuizen kunnen ouders de hele dag bij hun kind blijven, blijven overnachten op de kamer van hun kind, bij de inleiding van de narcose aanwezig zijn, ook als het een spoedoperatie betreft, en aanwezig zijn bij het ontwaken van hun kind uit de narcose. Dit alles ongeacht of het een baby van een paar maanden betreft of een adolescent van 18 jaar. Bovendien hebben deze ziekenhuizen speciale units of speciaal ingerichte kamers voor jongeren tot en met 18 jaar. De vijf zijn: • Medisch Centrum Alkmaar • Emma Kinderziekenhuis/AMC Amsterdam • Ignatius Ziekenhuis Breda • Refaja Ziekenhuis Stadskanaal • UMC/Wilhelmina Kinderziekenhuis in Utrecht.

worden afgeleid door de aanwezigheid van ouders die mogelijk schrikreacties vertonen. Het is geen sterk argument. Zelfs als een operatie met spoed moet worden uitgevoerd, moet het toch mogelijk zijn met ouders af te spreken dat zij op een teken van de anesthesioloog de behandelruimte dienen te verlaten. Bovendien mag met name van anesthesiologen in de kinderklinieken en kinderziekenhuizen een grote vaardigheid in de kinderanesthesiologie worden verwacht, alsmede in het omgaan met ouders. Het bevreemdt dan ook dat maar drie van de negen gespecialiseerde ziekenhuizen ouders toestaan in het geval van een spoedoperatie bij hun kind te blijven tijdens de inleiding van de narcose. Die drie zijn het Wilhelmina Kinderziekenhuis in Utrecht, het Emma Kinderziekenhuis/AMC in Amsterdam en het Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit Amsterdam.

In andere ziekenhuizen is de aanwezigheid van de volwassen patiënten juist een reden om ouders wél in de verkoeverkamer toe te laten. Volwassen patiënten vinden het meestal niet aangenaam om een huilend kind te horen als zij bijkomen uit de narcose. Een ouder die bij het kind is, kan het kind kalmeren. In 1996 konden in slechts 40 procent van de ziekenhuizen de ouders bij het wakker worden uit de narcose van hun kind aanwezig zijn als het een operatie betrof waarvoor een opname van meerdere dagen noodzakelijk werd geacht. Dit is nu opgelopen tot een nog steeds erg magere 43 procent. In 63 ziekenhuizen kan het niet. Van de academische ziekenhuizen staat alleen het Academisch Ziekenhuis Nijmegen/St. Radboud de aanwezigheid van de ouders niet toe. In het Juliana Kinderziekenhuis/Rode Kruis Ziekenhuis in Den Haag kan het alleen 'incidenteel'.

Ontwaken

Veel adolescenten ervaren ziekte, ongeval en opname in het ziekenhuis als heel ingrijpend. In hun ogen zijn lichaamskracht en een 'ongeschonden lichaam' noodzakelijk om aantrekkelijk te worden gevonden, in die leeftijdsfase een belangrijke zaak. De omgang met deze specifieke leeftijdsgroep vergt speciale communicatieve vaardigheden van art-

Net als bij de inleiding van de narcose, zorgt de aanwezigheid van de ouder ook bij het ontwaken ervoor, dat een kind zich veilig en gesteund voelt. Ouders worden nogal eens uit de verkoeverkamer geweerd met het argument, dat hun aanwezigheid inbreuk maakt op de privacy van de volwassen patiënten die daar liggen.

Adolescenten


THEMA sen en verpleegkundigen. Adolescenten hebben bovendien hun eigen specifieke behoeften, die afwijken van die van jongere kinderen en die van volwassenen. Ook in het ziekenhuis zullen zij zich doorgaans het meest thuis voelen onder leeftijdgenoten, in een omgeving waar zij min of meer zichzelf kunnen zijn. In 116 ziekenhuizen worden adolescenten opgenomen op de kinderafdeling. In 38 procent van deze ziekenhuizen worden adolescenten tot en met 18 jaar verpleegd op een speciale unit of in kamers die speciaal voor deze leeftijdsgroep zijn ingericht. Meestal maken deze voorzieningen deel uit van de kinderafdeling. In 1996 had 48 procent van de ziekenhuizen speciale voorzieningen voor jongeren tot en met 18 jaar. Dat was toen al in de ogen van Kind en Ziekenhuis een teleurstellend laag percentage.

Kinderafdelingen De gegevens over ouderparticipatie op de kinderafdelingen (meerdaagse opname) hebben betrekking op in totaal 123 ziekenhuislocaties: twee academische kinderziekenhuizen (Sophia Kinderziekenhuis Rotterdam en Wilhelmina Kinderziekenhuis Utrecht); zes kinderklinieken van academische ziekenhuizen (Amsterdam AMC en VU, Groningen, Leiden, Maastricht, Nijmegen); één nietacademisch kinderziekenhuis (Juliana Kinderziekenhuis/ Rode Kruis Ziekenhuis Den Haag) en 114 algemene ziekenhuizen met een kinderafdeling. De gegevens zijn geïnventariseerd voor vier leeftijdscategorieën: zuigelingen (geen vroeg-geborenen op de afdeling Neonatologie), peuters/kleuters, schoolkinderen en adolescenten.


DAGVERPLEGING

Veel KNO-patiëntjes nog in 'vreemde' omgeving Van de kinderen die een operatie moeten ondergaan, wordt zeker 80 procent behandeld in dagverpleging. Zij bezetten na de ingreep enkele uren een bed in het ziekenhuis, maar slapen, als er geen complicaties zijn, 's nachts weer thuis. Bij KNO-ingrepen wordt in de helft van de ziekenhuizen een kind niet verpleegd op een afdeling die speciaal voor kinderen is bedoeld. In de ogen van Kind en Ziekenhuis zouden de kinderen die een operatie in dag verpleging ondergaan, voor de tijd dat zij in het ziekenhuis verblijven, moeten worden verpleegd door verpleegkundigen die speciaal zijn opgeleid om kinderen te verplegen. Bovendien zouden zij afgezonderd van volwassenen dienen te worden verpleegd op een afdeling die is ingesteld op de verpleging van kinderen. Ook zou op dezelfde locatie een kinderafdeling aanwezig moeten zijn zodat een kind niet naar een andere locatie moet worden vervoerd als het onvoorzien toch 's nachts moet blijven. Dagverpleging roept bij kinderen emotionele reacties op die in hun aard niet zo veel verschillen van die na een klinische opname.1 Het gaat om eet- en slaapproblemen, (scheidings-)angst, extra aandacht vragen en prikkelbaar gedrag. Dat is reden genoeg om ook bij dagverpleging te zorgen voor een optimale opvang en begeleiding van kinderen. De praktijk laat zien dat het uiterst moeilijk is een kindvriendelijk klimaat te scheppen op een afdeling die

1 Uytenboogaard, B.C., A.M.H. van Veldhuizen en B.F. Last. Chirurgische dagbehandeling. In: Kind en ziekenhuis, themanummer Operaties, jrg. 18, 1995, nr. 1:21-24.

primair is ingesteld op de verpleging van volwassen patiënten. Dat is zeker het geval als de verpleegkundigen niet zijn gespecialiseerd in de zorg voor kinderen. De kans in een ziekenhuis een kind-vriendelijk klimaat aan te treffen, is het grootst als: kinderen op een zelfstandige afdeling dagverpleging voor kinderen worden opgenomen of op een kinderafdeling gescheiden van klinische patiëntjes en als zij door kinderverpleegkundigen worden verpleegd.

Open bezoek Open bezoek bij dagverpleging houdt in dat tenminste een van de ouders bij het kind op de afdeling kan blijven gedurende de tijd dat het kind in het ziekenhuis verblijft. Dat kan in alle ziekenhuizen die kinderen in dagverpleging opnemen. In de gids 'Welk ziekenhuis kiest u?' is, conform de opgave van het ziekenhuis, vermeld dat het Scheperziekenhuis in Emmen geen 'open be101

THEMA zoek' heeft bij kinderen die een KNO-ingreep moeten ondergaan. Inmiddels heeft het ziekenhuis laten weten dat dit wel het geval is.

Afdeling In slechts de helft van de ziekenhuizen worden kinderen die in dagverpleging een KNO-ingreep ondergaan, verzorgd op een afdeling speciaal voor kinderen. Als het een andere chirurgische ingreep betreft, is dat in 66 procent van de ziekenhuizen het geval. In de overige ziekenhuizen verblijven kinderen in dagverpleging op de algemene afdeling dagverpleging of op andere afdelingen, zoals de KNOpoli, de uitslaapkamer, de KNO-afdeling, de poliklinische OK, de afdeling Kortverblijf of de afdeling Spoed Eisende Hulp. Van de academische ziekenhuizen zijn er drie die de kinderen, ongeacht de soort ingreep, niet op een kinderafdeling verplegen: het Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit Amsterdam, de Beatrix Kinderkliniek/Academisch Ziekenhuis Groningen en het Academisch Ziekenhuis Maastricht.

Toppers van de dagverpleging Achttien ziekenhuizen scoorden optimaal bij de dagverpleging voor kinderen. In deze ziekenhuizen kunnen de ouders bij hun kind op de afdeling blijven en het kind begeleiden bij de inleiding van en het ontwaken uit de narcose. De kinderen worden er door kinderverpleegkundigen verpleegd en verblijven op een kinderafdeling of een zelfstandige eenheid dagverpleging speciaal voor kinderen. Is dit laatste het geval dan is er wel een kinderafdeling op dezelfde locatie. De achttien zijn: • Medisch Centrum Alkmaar • Wilhelmina Ziekenhuis Assen • Medisch Centrum Molendael Baarn • Rode Kruis Ziekenhuis/locatie Beverwijk • Slingeland Ziekenhuis Doetinchem • Albert Schweitzer Ziekenhuis/locatie Amstelwijck in Dordrecht • Bosch Medicentrum/GrootZiekengasthuis in 's Hertogenbosch • Ziekenhuis Hilversum • IJsselmeer Ziekenhuizen/locatie Zuiderzeeziekenhuis Lelystad • St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein • Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen • AZR/Sophia Kinderziekenhuis Rotterdam • Diakonessenhuis Utrecht • Mesos Medisch Centrum/locatie Overvecht in Utrecht • UMC/Wilhelmina Kinderziekenhuis in Utrecht • St. Lucas Ziekenhuis Winschoten • Streekziekenhuis Zevenaar • Streekziekenhuis Het Spittaal Zutphen

Inleiding narcose In vier ziekenhuizen in Nederland mogen ouders niet bij hun kind blijven als dit voor een operatie in dagverpleging onder narcose wordt gebracht. Drie van de vier liggen in Zuid-Limburg: het Academisch Ziekenhuis Maastricht, het Atrium Medisch Centrum/locatie Heerlen en het Atrium Medisch Centrum/locatie Kerkrade. Dit is opmerkelijk, temeer omdat deze provincie zich ook negatief onderscheidt als het gaat om de (on)mogelijkheid voor ouders bij hun kind te zijn als dit voor een geplande operatie bij een meerdaagse opname onder narcose wordt gebracht. (Zie bij 'Meerdaagse opname'} Het vierde ziekenhuis met een afwijzende opstelling is het Andreas Ziekenhuis in Amsterdam. In alle andere ziekenhuizen kunnen ouders wel bij hun kind blijven als het voor een chirurgische ingreep in dagverpleging onder narcose wordt gebracht.

102

Ontwaken Ook als het om een dagopname gaat, is de aanwezigheid van de ouders bij hun kind als dit uit de narcose ontwaakt, nog steeds een moeilijk punt. Bij KNO-ingrepen is het slechts toegestaan in 45 procent van de ziekenhuizen, bij andere chirurgische ingrepen in maar 43 procent. In 1996 was dat respectievelijk 48 en 41 procent, op één punt een verbetering derhalve, op het andere een verslechtering. Van de academische ziekenhuizen zijn het, opnieuw, het Academisch Ziekenhuis Nijmegen/ St. Radboud en het Juliana Kinderziekenhuis/Rode Kruis Ziekenhuis in Den Haag die de ouders niet bij het ontwaken uit de narcose toelaten. In het Leids Universitair Medisch Centrum mogen de ouders wel aanwezig zijn, maar juist weer niet als het gaat om twee veel voorkomende ingrepen: het verwijderen

van keelamandelen en het plaatsen van trommelvliesbuisjes.

Verpleging Kinderen die moeten worden geopereerd en enkele uren tot een dag in het ziekenhuis verblijven, krijgen in korte tijd heel veel indrukken te verwerken. Daar komt bij dat kinderen anders communiceren dan volwassenen en dat het van belang is in korte tijd het ontwikkelingsniveau van het kind in te schatten. De verpleegkundigen dienen dan ook kennis en inzicht te hebben in het normale ontwikkelingsproces van kinderen. Kinderen reageren lichamelijk ook anders op behandelingen, narcose en medicamenten. De verpleegkundige moet in staat zijn kinderen goed te observeren en de signalen goed te interpreteren. Het is inmiddels bekend dat het vaststellen van de mate waarin kinderen pijn KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1999

THEMA hebben, speciale vaardigheden vereist. In slechts 50 procent van de ziekenhuizen worden kinderen die een KNO-ingreep hebben ondergaan, verpleegd door kinderverpleegkundigen. Gaat het om andere chirurgische ingrepen, dan is dat in 63 procent van de ziekenhuizen het geval.

Kinderafdeling De vereniging Kind en Ziekenhuis raadt ouders aan een ziekenhuis te kiezen waar kinderen op een afdeling terecht komen waar uitsluitend kinderen liggen en waar kinderverpleegkundigen werkzaam zijn. In wezen zou dit ook te realiseren zijn in ziekenhuizen zonder kinderafdeling. Toch adviseert de vereniging er op te letten dat een ziekenhuis een kinderafdeling heeft. Dit voor het geval hun kind 's nachts in het ziekenhuis moet blijven. In ziekenhuizen zonder kinderafdeling bestaat de kans dat het kind dan naar een afdeling voor volwassen patiënten moet verhuizen of dat het kind naar een andere locatie van het ziekenhuis moet worden overgebracht. Bovendien is de aanwezigheid van een kinderarts in een ziekenhuis met een kinderafdeling verzekerd. Van de 142 ziekenhuislocaties met dagverpleging beschikken er 20 niet over een kinderafdeling.

Gids en analyse De gids 'Welk ziekenhuis kiest u?' is schriftelijk of telefonisch te bestellen bij het landelijk bureau van de vereniging Kind en Ziekenhuis. De prijs is f 12,-, inclusief verzendkosten. Een gedetailleerde analyse van de gegevens in de gids (en daarmee van de resultaten van de enquête onder de ziekenhuizen) is opgenomen in het rapport 'Beter Kiezen'. Ook deze uitgave kan schriftelijk of telefonisch bij het landelijk bureau van de vereniging worden besteld. De prijs is f 25,—, inclusief verzendkosten. KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1999

I. Haasnoot

OUDERPARTICIPATIE IN HET WKZ

'U kent ze het beste, dus delen we de zorg' Het Wilhelmina Kinderziekenhuis in Utrecht was één van de twee ziekenhuizen die bij de enquête van Kind en Ziekenhuis voorde nieuwe editie van de gids 'Welk ziekenhuis kiest u?' op alle vragen een positief antwoord kon geven. Het afgelopen jaar werkte het ziekenhuis aan het opstellen van een beleidsnotitie ouderparticipatie. De structurele aanpak van het WKZ om tot een grotere kindgerichtheid te komen, kan andere ziekenhuizen mogelijk inspireren tot navolging.

In het Wilhelmina Kinderziekenhuis (WKZ) in Utrecht speelt ouderparticipatie al jaren een belangrijke rol in de dagelijkse gang van zaken op de verpleegafdelingen. Ouders participeren in de zorg voor hun kind en worden intensief betrokken bij het medisch en verpleegkundig beleid. ledere zorgverlener van het WKZ is dan ook overtuigd van het belang van deze samenwerking en betrokkenheid. Echter, een op schrift gesteld beleid dat ook in de praktijk leidt tot een uniforme werkwijze en tot heldere afspraken,

ontbrak tot voor kort. Inmiddels is een dergelijk beleidsplan opgesteld. Een belangrijke aanleiding om voor het WKZ beleid rond ouderparticipatie te gaan ontwikkelen, was een artikel dat in 1997 verscheen in 'WKZ nieuws', het huisorgaan van het ziekenhuis. Het betrof de verslaglegging van een discussie over ouderparticipatie die was gevoerd tussen medewerkers van het WKZ van verschillende disciplines en waaraan ook was deelgenomen door Margreet van Bergen namens de vereniging Kind en Ziekenhuis. Deze discussie maakte duidelijk dat de opvattingen tussen de verschillende gespreksdeelnemers op een aantal punten behoorlijk verschilden en dat ieder zo zijn eigen invulling aan het begrip ouderparticipatie gaf. Desgevraagd erkenden artsen, verpleegkundigen en pedagogisch medewerkers dat de eigen waarden en normen hierbij een belangrijke rol speelden. Ook evaluatiegesprekken met ouders bevestigden dit beeld. Het was duidelijk dat een helder, eenduidig en vooral ook breed gedragen beleid met betrekking tot ouderparticipatie werd gemist.

Op schrift Na intern overleg over de knelpunten rond ouderparticipatie kwam het managementteam tot de conclusie dat een grondige aanpak noodzakelijk was en dat bijvoorbeeld niet kon worden volstaan met het rondsturen van een memo met richtlijnen. Besloten werd een breed samengestelde werkgroep op te richten met de opdracht om visie en beleid over dit

103

THEMA

onderwerp te ontwikkelen en op schrift te stellen. De werkgroep bestond uit de manager zorg (voorzitter), een afdelingsverpleegkundige, een pedagogisch medewerker, twee teamleiders, twee verpleegkundige stafmedewerkers en twee leidinggevende kinderartsen (de chef Ambulante Zorg en de chef Klinische Zorg). Concreet omvatte de opdracht aan de werkgroep: - het ontwikkelen van een visie en een daaruit voortvloeiend beleid met betrekking tot ouderparticipatie; - het uitwerken van dit beleid in richtlijnen voor de dagelijkse prak tijk van alle zorgverleners en Be handelaars van het WKZ; - het toetsen van het beleid en de praktische vertaalslag ervan naar 'de achterban'; - het opstellen van een plan van in voering van het beleid. De werkgroep begon haar werk in april 1998. Eerst werd bij andere academische kinderziekenhuizen geïnformeerd in hoeverre daar sprake was van een op schrift gestelde 104

visie en vastgelegd beleid. Dit was in geen enkel ziekenhuis het geval. Er moest derhalve bij nul worden begonnen. Om een helder beeld te krijgen van de diverse standpunten van de werk-

Samenwerking gericht op optimale verzorging en behandeling van het kind groepleden werd een aantal stellingen ingebracht en besproken. Onder andere de volgende stellingen stonden ter discussie: - 'ouders consulteren hulpverleners, maar houden zelf de regie over de zorg van hun kind'; - 'ouders mogen geen technische handelingen verrichten tijdens de ziekenhuisopname; daar hebben zij de expertise niet voor'; - 'ouderparticipatie in het WKZ hangt af van willekeur: bij de één kan iets wel, bij de ander niet'.

De discussie was zeer boeiend en levendig; er waren aanvankelijk grote meningsverschillen. Een aantal werkgroepleden was van mening dat zij vanuit hun deskundigheid als zorgverlener konden bepalen wat het beste was voor ouder en kind. Het bleek vervolgens zeer verhelderend te werken als de deelnemers aan de discussie zich bij de verdere standpuntbepaling zoveel mogelijk verplaatsten in de 'ouderrol'. De werkgroep kwam onder andere tot de conclusie dat zorgverleners de neiging hebben belerend te zijn en daardoor niet op een basis van gelijkwaardigheid met ouders omgaan. De belangrijkste conclusies met betrekking tot de visie waren: zorgverleners en behandelaars gaan met ouders een samenwerkingsrelatie aan, gericht op optimale verzorging en behandeling van het opgenomen kind. Gezamenlijk wordt het doel van de opname vastgesteld, zodanig dat kind en ouders het betreffende gezondheidsprobleem thuis verder kunnen hanteren; KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1999

THEMA

Attitude Uit de nota 'Ouderparticipatie in het WKZ': 'Vereiste attitude van zorgverleners, behandelaars en ouders. In het hele proces van ouderparticipatie wordt het volgende verwacht van zorgverleners/behandelaars en van de ouders: Zorgverleners/behandelaars: - geven aan wat ouders wel/niet van de zorgverleners en/of behandel laars kunnen verwachten gedut rende de opnameperiode; - geven duidelijke informatie over wat zij ouders kunnen aanbieden op het gebied van ouderparticipiatie; - informeren op een duidelijke en begrijpelijke manier ouders over de geldende ziekenhuis- en afdelingsregels, inclusief de achterliggende motivatie; - komen tegemoet aan de individu-

- ouders, zorgverleners en behandelaars hebben een gedeelde verantwoordelijkheid in de zorg en behandeling van het zieke kind; - ouders, zorgverleners en behandelaars respecteren de wederzijdse deskundigheid en maken daar optimaal gebruik van; - zorgverleners en behandelaars hechten groot belang aan de individuele behoefte van het kind, maar moeten wel rekening houden met hoe zich dit verhoudt tot het collectieve belang van ouders, kinderen en de ziekenhuisorganisatie. Nadat de visie op hoofdlijnen was vastgesteld moest de volgende, zo mogelijk nog lastiger, stap worden gezet: het vertalen en uitwerken van de visie in een beleid met richtlijnen voor de dagelijkse praktijk voor alle zorgverleners. Om de discussie hierover zorgvuldig en in alle rust te kunnen laten verlopen, werd een themamiddag belegd op een locatie buiten het zie-


ele behoeften van kind en ouder met in acht neming van het collectieve belang. Voorwaarde is altijd dat een zorgverlener of behandelaar met ouders heeft vastgesteld wat ouders in het betreffende geval willen, waar behoefte aan begeleiding bestaat en in welke mate die begeleiding vorm kan krijgen gegeven de omstandigheden; - maken op basis van hun professionele deskundigheid een zorgvuldig ge afweging tussen de individuele behoeften van ouders, het collectieve belang, haalbaarheid en de efficiency. Dit vraagt om een actieve en in de ouder geïnteresseerde hou ding; - blijven op een oprechte en opbouwende manier met ouders in gesprek, ook wanneer het gaat om discussiepunten en/of tegengestelde meningen; - zijn bereid tot het ter discussie stellen van hun eigen gedrag.

kenhuis. Wederom werd er intensief gediscussieerd, met name over zaken als: - de aanwezigheid van ouders bij (alle) verrichtingen; - de toediening van medicatie door ouders; - de bezoekregeling voor overige familieleden, vrienden en kennissen. Uiteindelijk werd over alle besproken onderdelen consensus bereikt. Wanneer de werkgroep ergens absoluut niet uitkwam, werden de standpunten getoetst aan de eerder geformuleerde visie. Dit bleek uitstekend te werken. Aan het eind van de dag werd besloten dat er op basis van hetgeen er tot nu toe was geformuleerd een conceptnotitie kon worden geschreven. Deze werd voorgelegd aan een vertegenwoordiging van de vereniging Kind en Ziekenhuis, die graag haar medewerking wilde verlenen aan het verder uitwerken van visie en beleid. De werkgroep kreeg zinvol advies, van de vereniging en ook van andere

Ouders: - geven de hulpverleners aan wat deze wel of niet van de ouders kunnen verwachten gedurende de opnameperiode; - maken specifieke behoeften en wensen in het zorgproces van hun kind kenbaar; - respecteren de ziekenhuis- en af delingsregels; - blijven op een oprechte en opbou wende manier met hulpverleners in gesprek, ook wanneer het gaat om discussiepunten en/of tegen gestelde meningen; - zijn bereid tot het ter discussie stellen van hun eigen gedrag.' In een van de volgende nummers van 'Kind en ziekenhuis' zal aandacht worden besteed aan de manier waarop het WKZ in de praktijk gestalte geeft aan de ouderparticipatie.

zijde, en legde de weerslag daarvan neer in een volgende conceptnotitie. Deze werd besproken in diverse overlegorganen binnen het ziekenhuis, waarbij steeds weer punten werden bijgesteld, verwijderd of toegevoegd. Uiteindelijk zijn er zeven conceptversies verschenen. Er mag dan ook met recht gesproken worden over een 'groeidocument', dat gebaseerd is op een zeer breed draagvlak. Al doende ontstond ook een beter beeld van de noodzakelijke randvoorwaarden voor het welslagen van het beoogde beleid: - meer aandacht voor het onderwerp ouderparticipatie in het anamnesegesprek; - het gericht coachen van zorgverleners die hier behoefte aan hebben: leren omgaan met het verrichten van handelingen in het bijzijn van ouders; - het vermogen bij zorgverleners om

Vervolg op pag. 109

105

THEMA

In de toekomst worden alleen nog ernstig zieke kinderen in de ziekenhuizen behandeld. De intensieve en belastende behandelingen die zij zullen krijgen, brengen extra risico's en complicaties met zich mee. 'We zullen die steeds in balans moeten brengen met een verbetering van het overlevingspercentage.' Op de grens van de millenniumovergang een gesprek met professor Ronald de Groot over de ontwikkelingen in de kindergeneeskunde na 2000.

PROF. RONALD DE GROOT

Ook voor kinderarts verandert de tijd Kinderen gaan naar het ziekenhuis voor medische behandelingen. Bij die behandelingen nemen kinderartsen een heel eigen plaats in. Kindergeneeskunde is immers hét medische kinderspecialisme. Hoe gaat dit specialisme zich de komende tijd ontwikkelen? Prof. Ronald de Groot is hoogleraar kindergeneeskunde met als aandachtsgebied infectieziekten en immunologie en voorzitter van de Vereniging voor Kindergeneeskunde. Hij hoeft over die vraag niet lang na te denken. De Groot: 'Er zal een verdere ontwikkeling zijn van intramuraal naar meer ambulante vormen van zorg, zoals dagbehandeling en short stay. Er zullen ook nieuwe vormen bijkomen. Een kind met astma wordt bijvoorbeeld zes uur opgenomen op een eerste hulp, dat is langer dan nu kan, en gaat weer naar huis als de benauwdheid voorbij is. De kinderarts zal vooral intramuraal werkzaam blijven, maar veel meer met het gezicht naar buiten. Naarmate de transmurale zorg sterker wordt, moet de liaison tussen eerste, tweede en derde lijn ook sterker worden. Je zult overleg moeten voeren met huisartsen, apothekers en allerlei anderen. Het ziekenhuis is geen gesloten huis meer.

106

Ook in de samenwerking tussen ziekenhuizen zal er veel veranderen. De samenwerking binnen de regio's is nu nog beperkt en ook vrij hiërarchisch opgebouwd. Die verhoudingen gaan onherroepelijk veranderen. Het onderzoek in de academische ziekenhuizen wordt zo gebudgetteerd dat deze instellingen wel moeten samenwerken met nietacademische klinieken. Er zal meer integrale samenwerking komen tussen academische en nietacademische

door A. van Lonkhuyzen kinderafdelingen op het gebied van patiëntenzorg, onderzoek en onderwijs. Ik denk ook dat er specialisten zullen zijn die hun zorg meer naar buiten brengen, het land in. Ik behandel zelf bijvoorbeeld kinderen met hiv/aids en op dit moment hebben wij de coördinatie voor zeven academische ziekenhuizen. Er zijn kinderen bij voor wie onze mensen naar Leeuwarden of Maastricht gaan, om maar een voorbeeld te noemen. Of

zo'n model haalbaar is, hangt af van de aantallen. Als het om een of twee kinderen gaat lukt dat wel, maar bij grotere aantallen zou de ontwikkeling van een nieuw centrum te prefereren zij n.'

Balans Volgens De Groot zullen chronisch zieke kinderen in toenemende mate de aandacht opeisen. 'Je ziet dat een multidisciplinaire benadering van deze patiënten steeds meer vorm krijgt; en dat is een goede ontwikkeling. Vaccinatie zal versterkt doorzetten de komende tien jaar. Dat gaat een volstrekt ander ziektepatroon geven. Zo denk ik dat er binnen tien jaar vrijwel geen meningitis meer zal zijn. In het ziekenhuis blijven de meest ernstig zieke kinderen over, zoals patiënten met leukemie. Voor hen zal er een verdere intensivering zijn van de behandeling. De behandeling zal daardoor soms ook belastender worden, wat weer extra risico's en complicaties met zich meebrengt. We zullen dat steeds in balans moeten brengen met een verbetering van het overlevingspercentage. Op geselecteerde gebieden zal gentherapie worden toegepast en transplantatie zal verder doorzetten, bij-


THEMA acute klachten komt 's avonds zonder verwijzing binnen op de eerste hulp. Ik kan me voorstellen dat een nurse practitioner dat beoordeelt, misschien ook een onderzoek doet. Verpleegkundigen houden zich van oudsher ook bezig met zaken waar de gemiddelde medicus en wetenschapper minder in geïnteresseerd is. Zo lijkt obstipatie voor een dokter soms een triviaal probleem, terwijl het voor het kind en de ouders heel belangrijk is. De aandacht zal niet alleen uitgaan naar medische hoogstandjes, maar ook naar de meer dagelijkse zorg. De overheid stimuleert dat ook via het zorgonderzoek. Daar gaan de verpleegkundigen een grote rol in spelen. Er schuiven meer intellect en zwaarte in die beroepsgroep. Ga er maar van uit dat er over tien jaar een verpleegkundig hoogleraar is. Sommige artsen zullen misschien aan die ontwikkeling moeten wennen, maar dat kunnen ze dan beter maar snel doen. De tijd dat artsen ver boven verpleegkundigen verheven waren, is echt voorbij. Dat moeten we nu maar eens doorhebben. Van de kinderartsen verwacht ik dat zij als eersten deze ontwikkeling onderkennen en zullen ondersteunen.'

Ouders

PROF. RONALD DE GROOT ... kwaliteit samen beoordelen... voorbeeld bij kinderen met hartof leverproblemen. Pijnbestrijding wordt verder verbeterd. Op sommige gebieden worden misschien grenzen bereikt. Je ziet bij de neonatologie dat de grens al tien jaar hetzelfde blijft: baby's kunnen in leven blijven vanaf 500, 600 gram. Ik verwacht niet dat er doorbraken komen waarbij we een foetus van 20 weken in leven kunnen houden. Je moet ook hier een balans bewaren KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1999

mortaliteit en morbiditeit: hóe overleeft een kind?'

Verpleegkunde 'Waar veel gaat gebeuren, is in de verpleegkunde. Ik denk dat de expertisebevordering daar versneld doorzet en dat gespecialiseerde verpleegkundigen een aantal functies van artsen gaan overnemen, ook dingen die we nu als medisch beschouwen. Stel, een kind met niet-

'Ouders zullen in toenemende mate zichzelf informeren en om second opinions vragen. Ik denk dat veel kinderartsen daar goed mee kunnen omgaan. Degenen die dat niet kunnen, moeten het leren. Als ik een assistent geïrriteerd zie raken omdat intelligente ouders komen aandragen met een artikel dat zij hebben gevonden op Internet, vraag ik wat het probleem is. 'Ja, nou weten zij meer dan ik.' Ik zeg dan: 'Nou, dan ga je naar huis en zorg je datje morgen net zoveel weet als die ouders.' Van subgespecialiseerde mensen mag je verwachten dat ze hun dieptekennis beheersen; in het derde echelon hoort de arts wel degelijk degene te zijn die het meest geïnformeerd is. Maar als algemeen pediater kun je onmogelijk alles behappen. Ik zeg maar zo: iemand die de tijd heeft om te lezen, wint altijd. 107

THEMA Mijn leven is zo druk dat ik soms weken niet aan lezen toekom. Voor ouders met een ziek kind heeft het vinden van informatie de eerste prioriteit, dat is toch logisch? Daarvoor laten zij alles vallen. De kans dat zij op dat moment meer weten dan ik, is aanzienlijk. Geïnformeerde ouders moeten dat ook beseffen en niet de dokter een examen gaan afnemen. Maar als zij gewoon de informatie voorleggen, is dat prima. Ik beloof dan dat ik het zal doornemen, zodat wij het er de volgende keer over kunnen hebben. Als je je afzet, verlies je je geloofwaardigheid en dat kan leiden tot een vertrouwensbreuk. Bij een second opinion is het net zo. Je moet dat niet meteen beschouwen als een persoonlijke aanval op je functioneren. Mijn assistenten raad ik aan om, als iemand over een second opinion begint, te zeggen: 'Natuurlijk, daar hebt u recht op.' Je mag best eerlijk zijn en als je denkt dat het niets zal opleveren, zegje dat ook. Maar je moet wel beseffen dat mensen om iets heel redelijks vragen.'

Kwaliteit Als voorzitter van de Vereniging voor Kindergeneeskunde wijst De Groot op 'het duidelijke kwaliteitsbewustzijn' dat er binnen de organisatie van de kinderartsen bestaat. Er zijn verschillende 'eigen' commissies op dat terrein werkzaam en ook heeft de vereniging, om de kwaliteitszorg verder te professionaliseren, een eigen kwaliteitsbureau opgezet. Ook dat is een vorm van kijken naar de toekomst. De Groot: 'Belangrijk in de kwaliteitszorg is de visitatie, waarbij kinderartsen van buiten een maatschap de collega-kinderartsen toetsen. Er wordt in de breedte gekeken naar het functioneren van de maatschap: hoe is de logistiek, zijn er protocollen, hoe is de communicatie. Dat gaan we standaardiseren en uitbouwen, waarbij we ook verder zullen kijken dan de eigen beroepsgroep. Ik ga ervan uit dat een beroepsgroep er goed aan doet een aantal aspecten extern toetsbaar te maken. Ik zou het

108

daarom ook een goede zaak vinden als andere partijen in de zorg die wij geven, medebepalend zijn voor de analyse van de kwaliteit. Er zijn aspecten die puur door professionals beoordeeld moeten worden, maar dat geldt niet voor alles. Ik kan me voorstellen dat we met de vereniging Kind en Ziekenhuis en met andere organisaties - VWS, ziektekostenverzekeraars - een aantal kwaliteitsaspecten definiëren en dat we ook externe partners bij de beoordeling halen. En dat we open zijn over de resultaten. Onze vereniging heeft zich hierover nog niet beraden en er zullen best leden zijn die er wat zorgelijk tegenaan kijken, maar het kan best dat we die kant op gaan. Ik denk dat een heleboel kinderartsen open met kwaliteit willen omgaan. Onze beroepsgroep is altijd behoorlijk toegankelijk geweest voor belangen van buiten. Maar op het moment datje kwaliteit wilt verbeteren en je gaat het individueel aanpakken, schrikt iedereen toch. Dat geldt vooral voor degenen die het minder goed voor elkaar hebben, zeg maar de onderste kwart. Toch zul je moeten toetsen en ook de gegevens beschikbaar stellen. Je moet het natuurlijk wel doen op een opbouwende manier. Het gaat erom dat je ziet wat nog beter kan en dat verbeter je dan ook. Op het moment datje gaat toetsen, hoort er dus ook een duidelijk vervolgtraject te zijn, en dat ontbreekt nu nog wel eens.'

Schaalvergroting 'Enige tijd geleden heeft de inspectie een rapport uitgebracht over de stand van zaken in de kindergeneeskunde met de titel 'Alles goed met de kleine?' Het is een soort minimale kwaliteitstoetsing, waarbij vooral is gekeken naar kwantitatieve criteria. Er is nagegaan of er een commissie is voor dit of dat, maar hoe die commissie functioneert is niet aan de orde. Als je in dat rapport gaat zoeken naar de zwakke punten, blijken die met name in de organisatorische kant te zitten. Op de commitment en de vakuitoefening is niets aan te merken, het probleem zit - echt des

dokters - in het management. Kinderartsen zijn ook niet opgeleid om gestructureerd vorm te geven aan hun werkomgeving. Met de omslag van de medicus als iemand die inhoudsdeskundig is naar iemand die ook procesdeskundig is, zijn we nog wel even bezig. Het kwaliteitsbureau zal onvermijdelijk de verdere ontwikkeling van de beroepsgroep in de hand werken. Dat kan nooit in één klap naar maximaal gaan, maar je moet geleidelijk je kwaliteit opschroeven. Een probleem bij de kwaliteitsbevordering is de kleinschaligheid in de kindergeneeskunde. De vereniging heeft een minimale maatschapsomvang van drie formatieplaatsen proberen vast te stellen, en ik denk dat dat nog verder omhoog moet. In deze tijd met deeltijdarbeid, met zwangere collega's, met minder behoefte om lange werkdagen te draaien, is het risico van discontinuïteit en overspannenheid met drie formatieplaatsen heel groot. Het is ook moeilijk om dan kwaliteitszorg door te voeren. Daarvoor moetje toch dingen op papier zetten en evalueren waar je mee bezig bent. Dat kost tijd, die er nu vaak niet is. Je moetje dus afvragen of het voordeel van zorg dicht bij huis wel opweegt tegen die nadelen. Ik denk zelf dat we de komende jaren toemoeten naar schaalvergroting. De poliklinieken kunnen blijven, maar klinisch zou de kindergeneeskunde op minder locaties moeten plaatsvinden. Dit moet natuurlijk worden afgestemd met andere specialismen, zoals de heelkunde. Want als de chirurgen wel blijven opereren terwijl er geen kinderafdeling meer is, komen kinderen na de operatie op een afdeling voor volwassenen terecht. Hetzelfde geldt voor intensive care-opnames. Onze vereniging is daar, mét de verpleegkundigen en de vereniging Kind en Ziekenhuis, absoluut op tegen. Zorg voor het kind hoort integraal plaats te vinden door mensen die daarin gespecialiseerd zijn. We zullen daarover in gesprek gaan met de betreffende collega's. Gelukkig is er al wel een goede afstemming met de KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1999

THEMA Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, daar wordt al gemeenschappelijk opgetreden.'

Wereld van verschil De Groot is gewend verder dan 'het eigen huis' te kijken. Ook de ontwikkelingen in de rest van de wereld blijken hem na aan het hart te liggen. 'Het is duidelijk dat we in het Westen met luxe-geneeskunde bezig zijn. Als ik een verhaal moet houden over hiv/aids bij kinderen kan ik vertellen hoe we er bovenop zitten in Nederland en hoe fantastisch de resultaten zijn. Maar ik moet ook vertellen dat het in Afrika volstrekt uit de hand gelopen is: miljoenen geïnfecteerde kinderen en aidswezen voor wie nauwelijks aandacht is. Tot de dag van vandaag gaan kinderen bij honderdduizenden dood aan mazelen. Er gaan wel emoties door me heen als ik sommige dingen zie. Ik ben ook niet optimistisch, ik geloof niets van de verhalen van de Wereldgezondheidsraad dat de gezondheidssituatie zoveel beter zal worden. Polio raken we misschien kwijt, maar verder? De wereld van verschil die er al is, wordt alleen maar groter, absoluut. Ik geloof ook niet dat vanuit de politiek veel zal worden bijgestuurd. Ik kom uit de jaren zeventig, toen het sociaal gevoel groter was, en ik moet constateren dat deze maatschappij erg individualistisch en financieel gedreven is. Kijk maar eens waar studenten zich mee bezighouden: twintig jaar geleden protesteerden zij tegen het gezag en nu maken zij zich druk over computers, shares en opties. Ik heb contact met een vrouw die zich in Zambia inzet voor aids-wezen. Als je ziet hoeveel moeite zij moet doen om een relatief klein bedrag bij elkaar te krijgen. Alles draait om geld en ook dit zal wel veranderen, maar in deze fase zie ik het somber in. Wij praten hier over kwaliteit, maar daar is helemaal geen kwaliteit: daar ga je gewoon dood op straat.' Annelies van Lonkhuyzen is freelance journalist.


Vervolg van pag. 105 duidelijk en onderbouwd uit te leggen wat wel en wat niet mogelijk is binnen het WKZ op het gebied van ouderparticipatie en het consequent vasthouden aan het afgesproken beleid.

Stand van zaken Al deze inspanningen hebben uiteindelijk geleid tot het vaststellen van een definitieve beleidsnotitie 'Ouderparticipatie in het WKZ', waar alle relevante disciplines van het ziekenhuis direct of indirect aan hebben meegewerkt en, nog belangrijker, hun goedkeuring aan hebben verleend. De notitie kreeg, met een verwijzing naar de betekenis van de ouders, de ondertitel mee: 'U kent ze het beste, dus delen we de zorg'. In de notitie wordt beschreven wat de visie van het WKZ op ouderparticipatie is; wat ouders van de zorgverleners en behandelaars mogen verwachten én wat van ouders in dit verband wordt verwacht; en, 'last but not least', hoe ouderparticipatie in de dagelijkse praktijk gestalte krijgt. Dit laatste wordt beschreven in de vorm van richtlijnen en (werk-) afspraken, in enkele gevallen voorzien van voorbeelden ter verduidelijking. Op het ogenblik wordt nagedacht over de vraag in hoeverre de notitie moet worden bijgesteld om ook aan ouders een bruikbaar en toegankelijk document ter beschikking te kunnen stellen. Met het tot stand komen van deze laatste versie wordt de taak van de werkgroep als afgerond beschouwd. Vervolgens zal in overleg met alle betrokkenen een startdatum worden bepaald waarop het nieuwe beleid officieel van kracht wordt. Om te toetsen in hoeverre het uitgedragen beleid ook daadwerkelijk wordt nageleefd en richting blijft geven aan het dagelijkse handelen van zorgverleners, zullen in het evaluatieformulier dat ter afsluiting van een opname wordt gebruikt, hierop gerichte vragen worden opgenomen. Ook wordt het zinvol geacht om periodiek zorgverleners te vra-

gen, bijvoorbeeld tijdens het reguliere werk- of teamoverleg, in hoeverre het beleid wordt nageleefd en eventuele bijstelling noodzakelijk is.

Inspirerend Het werken aan de ontwikkeling van een visie op en een beleid voor ouderparticipatie is een bijzonder inspirerend proces geweest. De belangrijkste voorwaarde voor het welslagen ervan is geweest, dat alle disciplines het erover eens waren dat in een ziekenhuis waar kind en ouders centraal staan, een collectief gedragen en op schrift gesteld beleid niet mocht ontbreken. Het was boeiend om te zien dat iedereen ouderparticipatie van groot belang achtte, terwijl tegelijkertijd de accenten zeer verschillend werden gelegd en uitgedragen. Op conceptueel niveau was men het eens, op individueel niveau waren grote verschillen in visie aanwezig. Door hierover intensief en open met elkaar in gesprek te gaan, is het uiteindelijk mogelijk gebleken om ook in het dagelijks handelen veel meer op één lijn te komen. De waarheid gebiedt wel te zeggen, dat er nog grote verschillen kunnen blijken tussen zeggen en doen. Uiteindelijk zullen de ouders moeten aangeven in hoeverre zij tijdens het verblijf in het WKZ ervaren dat er sprake is van uniform handelen met betrekking tot ouderparticipatie. Mevrouw /. Haasnoot is zorgmanager divisie Kindergeneeskunde/ Kinderheelkunde in het UMC/ Wilhelmina Kinderziekenhuis in Utrecht. 109

RECHTEN

Groeiend Europees probleem

Steeds meer kinderen op afdeling volwassenen Van de redactie Er worden in de Europese ziekenhuizen steeds meer kinderen opgenomen op afdelingen waar zij worden verzorgd door verpleegkundigen die niet zijn opgeleid om kinderen te verplegen. EACH, de Europese overkoepelende organisatie van verenigingen die zich inzetten voor kinderen in het ziekenhuis, maakt zich over die ontwikkeling ernstig zorgen. Zij heeft daar uiting aan gegeven tegenover het Comité voor de Rechten van het Kind, een internationale commissie die toeziet op de naleving van het VN-Verdrag inzake de Rechten van het Kind. Het verplegen van kinderen op een afdeling voor volwassenen is in strijd met de bepalingen in het verdrag die voorschrijven dat bij alle maatregelen met betrekking tot kinderen de belangen van het kind op de eerste plaats moeten komen. Bij EACH zijn verenigingen uit zestien Europese landen aangesloten, waaronder de vereniging Kind en Ziekenhuis. Op verzoek van het Comité voor de Rechten van het Kind inventariseerde de organisatie waar het op Europees niveau in de zorg voor het kind in het ziekenhuis aan schort. Behalve de verpleging van kinderen op afdelingen voor volwassenen, leverde dat nog een lijst van andere zaken op. EACH presenteerde die onder de noemer 'Wat er nog moet worden gedaan'. De lijst toont aan dat er op het gebied van de rechten van het kind in het ziekenhuis in het nieuwe millennium nog genoeg te verbeteren valt. 110

Niet welkom Op het terrein van de ouderparticipatie zijn er de afgelopen tien jaar aanzienlijke vorderingen gemaakt, aldus EACH. Toch zijn er in de ziekenhuizen nog veel afdelingen waar ouders niet welkom zijn: afdelingen voor spoedeisende hulp, röntgenkamers, behandelkamers, anesthesie- en recovery-ruimten, intensive care-afdelingen, allemaal plaatsen die voor een kind spanningen kunnen opleveren. In een aantal landen zijn er geen voorzieningen voor ouders om bij hun kind te blijven slapen en worden ouders niet als gelijkwaardige partners van de professionele staf bij de zorg voor het kind betrokken. In veel Oost-Europese landen is er een grote bereidheid om de omstandigheden waaronder kinderen in de ziekenhuizen worden behandeld en verzorgd te verbeteren, maar alleen in Tsjechië zijn de laatste tijd vorderingen van enige betekenis gemaakt.

Optiek EACH wijst erop dat om te voldoen aan de bepalingen van het verdrag, de ziekenhuizen zich meer zullen moeten richten op de specifieke behoeften van kinderen en het verlenen van gespecialiseerde zorg aan kinderen. Zij heeft daarbij het oog op: de organisatie en het beheer van het ziekenhuis, de deskundigheid en de omvang van de medische en verpleegkundige staf, de participatie van ouders in de zorg voor hun kind, de omgeving waarin het kind verblijft en de beschikbaarheid van instrumentarium dat ge-

schikt is om kinderen mee te onderzoeken en behandelen. In aanvulling daarop moeten kinderen actief bij hun eigen zorg worden betrokken. Kind en ouders moeten worden geïnformeerd over zorg en behandelingen en over de veranderingen in de gezondheidstoestand van het kind. Dit alles in een heldere en op de leeftijd en het bevattingsvermogen afgestemde vorm. De Europese organisatie zegt er voorstander van te zijn dat er algemene kwaliteitsstandaarden worden ontwikkeld ter verbetering van de medische zorg. Dergelijke standaarden mogen echter niet worden gebruikt als voorwendsel om voorzieningen voor kinderen terug te schroeven en kinderziekenhuizen te sluiten ten faveure van het inrichten van grote gezondheidscentra die de gezinnen van opgenomen kinderen verplicht om honderden kilometers te reizen als zij het kind willen bezoeken. Voor kinderen moeten speciale kwaliteitsstandaarden worden ontwikkeld.

Toekomst 'In een tijd waarin in de Europese gezondheidszorg op grote schaal bezuinigingen worden doorgevoerd, worden de behoeften van kinderen, een veelzijdig samengestelde minderheidsgroep, gemakkelijk terzijde geschoven,1 aldus EACH. 'Er moet echter niet vergeten worden dat de kinderen van vandaag de toekomstige consumenten van de gezondheidszorg zijn. De ervaringen die zij daarmee opdoen in hun vroege jeugd zullen beslissend zijn voor hun toekomstige houding tegenover gezondheidsprogramma's en gezondheidspreventie. Het stuk dat EACH voor het Comité voor de Rechten van het Kind opstelde, kan op Internet worden geraadpleegd via: www.crin.org


RECHTEN

De wetgeving laat er geen misverstand over bestaan: een kind heeft recht op de aanwezigheid van zijn ouders. Ziekenhuizen en hun medewerkers die ouders bij hun kind weghouden, realiseren zich dit onvoldoende. Misschien is de tijd rijp voor een proefproces.

Mr. K. Kloosterboer

Wet en praktijk RECHTEN VAN HET KIND IN HET ZIEKENHUIS Kinderen hebben in ziekenhuizen nog steeds veelvuldig te maken met (medisch) personeel dat hun rechten met voeten treedt. Dat gebeurt uit onwetendheid (over het feit dat kinderen rechten hebben), als gevolg van routine ('Zo doen wij het altijd') of vanuit het idee dat een bepaalde gang van zaken sneller of eenvoudiger is. De laatste jaren is het gelukkig in steeds meer ziekenhuizen mogelijk dat ouders hun kind kunnen begeleiden als het een behandeling in het ziekenhuis moet ondergaan. Zo kunnen de ouders in de meeste ziekenhuizen bij hun kind blijven slapen en bijvoorbeeld ook aanwezig zijn als het kind onder narcose wordt gebracht. Dat geldt echter alleen als het om een geplande operatie gaat. Het idee is dat het voor de kinderen een goede zaak is als hun ouders hen zoveel mogelijk bijstaan en dat dat ook bijdraagt aan het herstel van de kinderen. Helaas blijkt dit weer geen argument als het gaat om het onder narcose brengen van het kind bij spoedoperaties en, zowel bij geplande als bij spoedoperaties, het ontwaken van het kind uit de narcose. Meer dan de helft van de ziekenhuizen weigert de aanwezigheid van de ouders bij hun kind als dit uit de narKIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1999

cose wakker wordt.1 Gevraagd naar de reden daarvan wordt vaak een beroep gedaan op de 'professionele autonomie' van de arts of bijvoorbeeld op 'de organisatie van het ziekenhuis'. Op de afdelingen spoedeisende hulp (SEH, vroeger EHBO), waar ongeveer 20 procent van de 'clientèle' die er binnenkomt jonger is dan 15 jaar, wordt het ouders nog te vaak niet toegestaan bij hun kind te blijven als dit wordt behandeld.2 De SEH is trouwens ook in andere opzichten een sprekend voorbeeld van een afdeling waar met de rechten van het kind als patiënt te weinig rekening wordt gehouden. Zij staat om die reden al geruime tijd bloot aan kritiek. Bij slechts een enkel ziekenhuis is op de SEH-afdeling een kinderverpleegkundige werkzaam; de meeste artsen en verpleegkundigen die er werken, zijn niet opgeleid om met kinderen om te gaan. Een afzonderlijke wachtruimte voor kinderen en een voor kinderen inge1. Landelijke Vereniging Kind en Zieken huis. Inventarisatie van gegevens voor de 6e herziene druk van 'Welk ziekenhuis kiest u?', 1999. 2. Landelijke Vereniging Kind en Zieken huis. Inventarisatie van gegevens over de afdelingen voor spoedeisende hulp. In: Kind en ziekenhuis, 1997, nr. 4., p. 116.

richte behandelkamer zijn zeldzaam. De kinderen verblijven er in een omgeving die niet op kinderen is afgestemd. Stuk voor stuk zijn dit zaken die strijdig zijn met hetgeen bijvoorbeeld het VN-Verdrag inzake de rechten van het kind voorschrijft. * * *

Als je als gezonde baby in het ziekenhuis wordt geboren mag je van geluk spreken als je na je worsteling om ter wereld te komen, meteen zo lang je wilt mag uitrusten bij je kersverse moeder en vader. In het ziekenhuis houden ze nou eenmaal van meten, wegen en testen, dus echt lang kan dat niet duren. Ook niet als volkomen duidelijk is dat je gezond bent en net zo goed thuis geboren had kunnen worden. Nog meer mazzel heb je als je de eerste (en volgende) nacht van je bestaan bij je moeder - en andere gezinsleden - in dezelfde kamer mag blijven. Als gezonde baby moet je dus al flink geluk hebben en dat geldt temeer als je de pech hebt datje niet helemaal in orde bent. Vanaf het eerste ogenblik worden veel beslissingen in het ziekenhuis over jou en je ouder(s) genomen. Dat houdt ook in datje zo

111

RECHTEN nu en dan van hen wordt gescheiden. Daar zit geen kwade opzet achter: het is meestal gewoon gemakkelijker voor het personeel van het ziekenhuis. Wel hebben degenen die deze beslissingen nemen, weinig oog voor hetgeen hierover internationaal en nationaal in officiële regelgeving is vastgelegd.

Verdrag Op 20 november dit jaar was het tien jaar geleden dat de Algemene Vergadering van de Verenigde Naties het 'VN-Verdrag inzake de Rechten van het Kind' (hierna het Verdrag genoemd) aannam. Het regelt de rechten van kinderen op verschillende levensterreinen, waaronder de gezondheidszorg. Bijna alle landen in de wereld hebben het bekrachtigd. Nederland heeft veel tijd nodig gehad om zover te komen, maar in maart 1995 is het ook voor ons land in werking getreden. Het Verdrag is zeer uitgesproken over het belang van de band die er tussen ouders en kind bestaat en stelt onomwonden dat een kind niet mag worden gescheiden van zijn ouders als zij dat niet willen, tenzij deze scheiding noodzakelijk is in het belang van het kind (art. 9). Als voorbeelden van omstandigheden die een uitzondering rechtvaardigen, noemt het verdrag misbruik of verwaarlozing van het kind. Het is duidelijk dat deze uitzonderingen niet aan de orde zijn als het gaat om de weigering van ziekenhuizen ouders bij het ontwaken van hun kind uit de narcose of bij een spoedbehandeling op de afdeling SEH toe te laten. Met de ratificering door Nederland heeft het Verdrag ook in ons land rechtskracht gekregen. Als internationaal recht gaat het zelfs boven de nationale wetgeving. Met andere woorden: alleen al dit internationale verdrag verplicht hulpverleners en ziekenhuizen ouders en kind niet van elkaar te scheiden, een zeer bijzondere omstandigheid daargelaten.

Nationaal Op nationaal niveau worden de rechten van het kind onder andere geregeld in de Grondwet en in het 112

Burgerlijk Wetboek. In de Grondwet is bepaald dat de ouders het gezag uitoefenen over en de wettelijke vertegenwoordigers zijn van hun kind. Meer gedetailleerd worden de rechten van de ouders en het kind als patiënt geregeld in de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst of WGBO (Burgerlijk Wetboek, boek 7, artikel 447 e.v.). De WGBO, die in 1995 van kracht werd, maakt een onderscheid tussen drie leeftijdsgroepen van minderja-

VN-verdrag:

kind mag niet van ouders worden gescheiden

rigen. Een 16- of 17-jarige kan geheel zelfstandig, dus zonder toestemming van zijn ouders, een behandelingsovereenkomst met een arts sluiten. Voor kinderen van 12 tot 16 jaar vereist de wet een dubbele toestemming voor een behandeling, namelijk van het kind én van zijn ouders. Als een van beiden weigert, mag in beginsel niet behandeld worden, tenzij zich een acute situatie voordoet waarin het kind gevaar loopt als er niets gebeurt. Tot hun 12e jaar zijn kinderen juridisch geheel afhankelijk van hun ouders als het gaat om beslissingen over hun gezondheid. Al met al vormt de WGBO dus een belangrijke uitzondering op de algemene regel dat ouders het gezag uitoefenen en wettelijk vertegenwoordiger zijn van hun minderjarige kind. De wet vertaalt het zelfbeschikkingsrecht van minderjarigen naar de gezondheidszorg. Het is wel opmerkelijk dat 16- en 17-jarigen nou juist op dit vlak worden gelijkgesteld met volwassenen. Zelfs voor meerderjarigen die gewend zijn op allerlei rechtsterreinen

beslissingen te nemen, is het vaak niet eenvoudig een weldoordachte beslissing te nemen over zaken die met hun gezondheid te maken hebben. Bovendien blijft op andere gebieden waar minderjarigen wellicht veel helderder hun positie kunnen bepalen, de wetgeving achter. Dit gat in de wetgeving laat zich bijvoorbeeld voelen als een 16jarige die geopereerd is, vindt dat de arts een fout heeft gemaakt. Hoewel de jongere ingevolge de WGBO wel zelf de behandelingsovereenkomst kan aangaan, aansprakelijk is voor de gevolgen van die overeenkomst en gedaagd kan worden in een civiele procedure, kan hij zelf niet als eiser in rechte optreden. Hij is daarvoor opnieuw afhankelijk van zijn ouders. Zijn ouders kunnen de arts aansprakelijk stellen wegens wanprestatie, maar ze kunnen ook denken dat hun zoon of dochter zich dan ook maar niet had moeten laten behandelen. Voor de jongere is er dan nog het klachtrecht waar hij het mee kan doen. Kortom, een wankel evenwicht. Dat ouders er recht op hebben bij hun kinderen te blijven, staat niet met zoveel woorden in het Burgerlijk Wetboek. Het vloeit echter wel voort uit het feit dat de ouders de wettelijk vertegenwoordiger van het kind zijn en ingevolge de WGBO een behandelingsovereenkomst ten behoeve van hun kind (tot 16 jaar) sluiten. Deze overeenkomst moet naar redelijkheid en billijkheid en in overeenstemming met de maatschappelijke ontwikkelingen worden nagekomen, zo wordt in de wet gesteld. Alleen als er gegronde redenen zijn, kan aan ouders geweigerd worden bij hun kind te blijven (art. 248 boek 6 BW). De vraag is of de argumenten die van de kant van de ziekenhuizen worden gehanteerd om ouders bij hun kind weg te houden, bijvoorbeeld als het kind uit een narcose ontwaakt of een spoedoperatie moet ondergaan, als 'gegronde redenen' kunnen worden aangemerkt. Een ziekenhuis dat de ouders in die situaties weigert, handelt minstens in tegen de bedoelingen van de wetgeKIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1999

RECHTEN

Het VN-Verdrag en de ziekenhuiszorg voor kinderen Volgens het 'VN-Verdrag inzake de Rechten van het Kind' heeft ieder kind recht op het genot van de grootst mogelijke gezondheid en op voorzieningen voor de behandeling van ziekte en het herstel van de gezondheid (artikel 24). De overheid moet de voorwaarden scheppen om dit recht op gezond-heid(szorg) te verwezenlijken. Zij moet waarborgen bieden zodat kinderen daadwerkelijk toegang hebben tot de beschikbare zorg. Om dit alles te verwezenlijken moeten de staten die het verdrag hebben ondertekend, 'passende maatregelen' nemen. Het Verdrag noemt enkele van dergelijke maatregelen. Zo moet de overheid baby- en kindersterfte verminderen, de eerstelijns gezondheidszorg versterken, zorgen voor passende pre- en postnatale zorg en traditionele gebruiken die schadelijk zijn voor de gezondheid, afschaffen. Dat alles is de basis. Daarnaast zijn er allerlei verdragsrechten die niet speciaal ontworpen zijn voor de gezondheidszorg, maar daar wel op van toepassing zijn. Enkele voorbeelden. * Artikel 3 lid l spreekt uit dat bij alle maatregelen betreffende kinderen de belangen van het kind de eerste overweging vormen. Dit artikel zou een leidraad moeten zijn

ving op dit punt. Te bezien valt of het ook in strijd met de wet handelt. De praktijk van het recht is, dat het antwoord op die vraag via rechtspraak is te verkrijgen. Misschien is het tijd voor een proefprocedure.

Handvest Naast de formele regelgeving zoals die in het verdrag van de Verenigde Naties en in nationale wetten is vastgelegd, is er nog het Handvest Kind KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1999

bij de inrichting van allerlei ziekenhuisdiensten. * Artikel 3 lid 3 bepaalt dat instellingen, diensten en voorzieningen moeten voldoen aan normen ten aanzien van 'veiligheid, gezondheid, personeelsleden en hun geschiktheid en aan bevoegd toezicht'. Volgens dit artikel zouden ziekenhuizen kindvriendelijk en veilig moeten zijn voor kinderen van alle leeftijden en voorzieningen moeten hebben voor gehandicapte kinderen. Personeel zou speciaal opgeleid moeten zijn om kinderen op te vangen. Het ontbreken van specifiek voor de behandeling van kinderen opgeleid personeel op veel SEH's is hiermee in strijd. Ook de trend om steeds meer kinderen die in dagverpleging worden verpleegd, in plaats van op een kinderafdeling op de dagverpleging voor volwassenen te plaatsen, is niet in overeenstemming met artikel 3 lid 3. Deze vorm van dagverpleging is namelijk afgestemd op en gespecialiseerd in de zorg voor volwassen patiënten en niet op en in die van kinderen. * Artikel 5, Artikel 9 en Artikel 18 spreken uit dat het scheiden van kinderen van hun ouders zoveel mogelijk moet worden beperkt, namelijk alleen tot die gevallen waarin het in het belang van het kind noodzakelijk is - en dus echt

niet anders kan. In strijd met deze artikelen zijn er in ziekenhuizen nog te veel Verboden gebieden' voor ouders die bij hun kind willen blijven. * Volgens Artikel 12 moeten kin deren hun mening kunnen geven over hun gezondheid, de noodzakelijke behandeling of over bepaalde ziekenhuisvoorzieningen. Deze mening moet serieus worden genomen in overeenstemming met de leeftijd en rijpheid van het kind.. Derhalve: om hun mening te kunnen vormen, zullen kinderen goed geïnformeerd moeten worden. * Artikel 16 stipuleert dat ook minderjarige patiënten recht hebben op privacy en vertrouwelijkheid. * Artikel 17 en Artikel 19 beschrijven het recht van kinderen op bescherming tegen alle vormen van geweld en tegen schadelijk materiaal, alsmede het recht van kinderen op informatie. Op grond daarvan zouden ziekenhuizen zich bijvoorbeeld zorgen moeten maken over de afdelingen voor spoedeisende hulp waar een specifiek op kinderen gerichte inrichting ontbreekt. * Artikel 28, Artikel 29 en Artikel 31 houden zich bezig met het recht van kinderen om te kunnen spelen en het recht op onderwijs. Zij zijn ook van kracht als het gaat om kin deren die in het ziekenhuis zijn opgenomen.

en Ziekenhuis. Dit handvest werd in 1988 vastgesteld door de verschillende Europese verenigingen Kind en Ziekenhuis samen met de World Health Organization (WHO). Het formuleert tien rechten, waaronder het recht van kinderen om hun ouders of verzorgers altijd bij zich te hebben. Het handvest is onder andere onderschreven door de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de Nederlandse Vereniging

voor Kindergeneeskunde en de Vereniging van Kinderverpleegkundigen. Het is op zijn minst merkwaardig dat de leden van deze verenigingen in de praktijk lang niet altijd handelen naar de regels waar hun beroepsorganisaties zich achter hebben gesteld. Mevrouw mr. Karin Kloosterboer is als juriste onder meer gespecialiseerd in het jeugdrecht.

113

COMMENTAAR

Ouders wel of niet bij de inleiding Van de redactie In het jaar 2000 zijn er geen anesthesiologen meer die bezwaar hebben tegen de aanwezigheid van de ouders als hun kind onder narcose wordt gebracht en uit de narcose ontwaakt. Die voorspelling deed de Amerikaanse kinderanesthesioloog David J. Steward twee jaar geleden tijdens een lezing in Rotterdam.1 Met 2000 voor de deur kan worden geconstateerd dat hij in elk geval voor de Nederlandse situatie geen gelijk heeft gekregen. Een van de tegenstanders van de ouderlijke aanwezigheid bij de inleiding van de narcose is de anesthesioloog A. Pfaff. Hij is verbonden aan het Academisch Ziekenhuis Maastricht en dat ziekenhuis laat inderdaad ouders niet bij de inleiding toe. (Hier staat tegenover dat bij het AZM, in tegenstelling tot meer dan de helft van de andere ziekenhuizen, de ouders wel aanwezig kunnen zijn bij het wakker worden van hun kind uit de narcose.) De opvattingen van de Maastrichtse anesthesioloog ten aanzien van de aanwezigheid van de ouders bij de inleiding kennen we uit een artikel van zijn hand in het Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie onder de kop 'Ouders bij de inleiding, zin of onzin?'.2 Pfaff schrijft daarin: 'Door belangengroeperingen als de Vereniging Kind en Ziekenhuis wordt de aanwezigheid van de ouder bij de inleiding als de gouden standaard gezien. Ziekenhuizen worden in Nederland door deze vereniging op hun kindvriendelijkheid gescoord. Een van de criteria is het toelaten van een ouder bij de inleiding. De argumenten om als regel ouders bij de inleiding te betrekken, zijn naar onze mening zwak. Het bevredigen van een opwelling van ouders

114

is geen acceptabel argument. De clinicus dient geen opvolger te zijn van de verwachtingen die door pressiegroepen bij het publiek opgeroepen worden. Hij wordt juist geacht zelf aan te geven wat de norm voor het medisch handelen is.' In het vervolg van zijn verhaal wijdt de Maastrichtse anesthesioloog kritische woorden aan de argumenten van de voorstanders van de ouderlijke aanwezigheid als methode om stress te verminderen en trekt hij de waarde in twijfel van het wetenschappelijk onderzoek waar zij zich op beroepen. Verder schrijft hij: 'Hoewel de voorstanders van ouderparticipatie alleen maar voordelen zien, zijn er wel degelijk nadelen te benoemen. Het begeleiden van het eigen kind bij de inleiding kan een zeer emotionele ervaring zijn voor de ouders. De ouder zal dan moeten worden opgevangen en gerustgesteld. Het kind ziet de ouder als 'medeplichtige'. De ouder is zelf onzeker en angstig voor het gebeuren. De indruk wordt gegeven dat ouders die hun kind niet willen begeleiden slechte ouders zijn'. Vervolgens besteedt hij aandacht aan het gebruik van midazolam als premedicatie en betrekt hij de stelling dat met een goede premedicatie hetzelfde resultaat wordt bereikt als met de aanwezigheid van de ouder bij de inleiding van de narcose.

Ontoelaatbaar De auteur wordt een aantal nummers van het tijdschrift later van antwoord gediend door zijn Amsterdamse collega D.B.M. van der Werf f.3 In de kanttekeningen die zij bij de bijdrage van Pfaff plaatst, verwijst zij onder andere naar de gids 'Welk ziekenhuis kiest u?' die de vereniging Kind en Ziekenhuis uit-

geeft. 'Van de 153 ziekenhuizen met een kinderafdeling waarover gegevens in deze gids zijn opgenomen, zijn er tien die geen ouders bij de inleiding toelaten (bij geplande operaties - Redactie).' Zij noemt het opvallend, dat van deze tien er vijf in Limburg zijn gesitueerd. 'Van ouders,' aldus Van der Werf f verder, 'mag men verwachten dat zij hun kind begeleiden in onbekende en angstige situaties. Of dit nu situaties binnen of buiten het ziekenhuis betreft, doet hier niets aan af. Het is dus vreemd om te spreken van het bevredigen van een opwelling als ouders aangeven bij de inductie van hun kind te willen zijn.' Zij noemt het 'ontoelaatbaar' dat Pfaff het effect van de aanwezigheid van de ouder op de gemoedstoestand van het kind vergelijkt met het effect van een medicament. Ook wijst zij erop dat volgens een onderzoek van McGraw kinderen die in dagbehandeling een ingreep ondergingen nadat zij een premedicatie met midazolam hadden gekregen een toename van negatieve gedragsveranderingen te zien gaven.

Patiëntgericht Op de drempel van 2000 en met referte aan de voorspelling van Steward is er voor Kind en Ziekenhuis aanleiding genoeg ook enkele kanttekeningen bij de opstelling van de Maastrichtse anesthesioloog te maken. • De gids 'Welk ziekenhuis kiest u?' waar Van der Werf naar verwijst, was die van 1996. Inmiddels is een nieuwe editie verschenen (zie elders in dit blad). Daaruit blijkt dat er nu nog vijf ziekenhuizen zijn die ouders niet bij de inleiding van de narcose toelaten en dat van deze vijf, inderdaad opvallend, er drie in


Limburg liggen. Onder die drie is ook het Academisch Ziekenhuis Maastricht. • Het begeleiden van het eigen kind bij de inleiding kan volgens Pfaff voor ouders een zeer emotionele ervaring zijn. Het is voor ouders echter ook een emotionele ervaring als zij hun kind op zo'n moment alleen moeten laten. • De opvatting van Pfaff dat het kind de ouders als 'medeplichtigen' zal zien als zij erbij zijn wanneer het onder narcose wordt gebracht, doet onder tegenstanders van de aanwezigheid van de ouders wel meer op gang maar is wetenschappelijk niet gefundeerd. • Over de werking van midazolam wordt onder anesthesiologen zeer verschillend gedacht. Zie McGraw. En volgens dr. A.E.E. Meursing, voormalig hoofd van de afdeling anesthesiologie van het Sophia Kinderziekenhuis in Rotterdam, leidt het middel met name bij kleuters tot verwardheid en onrust en zijn kinderen mét het middel onrustiger dan zonder middel maar met de ouders erbij.4 • De clinicus moet volgens Pfaff geen opvolger zijn van de verwachtingen die door pressiegroepen bij het publiek worden opgeroepen maar wordt juist geacht zelf aan te geven wat de norm voor het medisch handelen is. Ook de clinicus echter dient zich te houden aan de Kwaliteitswet Zorginstellingen. Die eist van de zorgaanbieder dat hij verantwoorde zorg aanbiedt, zorg die in elk geval doeltreffend, doelmatig én patiëntgericht moet zijn. Wat onder dat laatste criterium moet worden verstaan, wordt niet door de zorgaanbieder bepaald, maar door de patiënt - en de 'pressiegroepen' die de patiënt vertegenwoordigen. 1. Steward, DJ. Paediatric Anesthesia in the 2000's. 8e Jackson Reed Lezing. Erasmus Universiteit/Academisch Ziekenhuis Rotter dam, 25 oktober 1997. Millenniumprobleem in anesthesiologie. In: Kind en ziekenhuis, september 1998. 2. Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiolo gie, september 1998. 3. Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiolo gie, juni 1999. 4. Kind en ziekenhuis, juni 1995. KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1999

Tijdschrift 'Kind en ziekenhuis' Tot nu toe verschenen (thema-)nummers

Jaargang 11 -1988 Nr. l - Kinderen met een handicap* Nr. 2 - Communicatie Nr. 3 - Bouwen voor kinderen Jaargang 12 -1989 Nr. l - Amandelen Nr. 2 - Spel Nr. 3 - Pijn Nr. 4 - Chronisch ziek l Jaargang 13 -1990 Nr. l - Chronisch ziek 2 Nr. 2 - Voorbereiden l Nr. 3 - Voorbereiden 2 Nr. 4 - Zieke zuigelingen

Jaargang 14-1991

Nr. l - Rechten van kind en ouder Nr. 2 - Dagverpleging en kinderen Nr. 3 - Vroeggeborenen: beslissen over leven of sterven Nr. 4 - Communicatie - Aansprakelijkheid - Vrije artsenkeuze en second opinion Jaargang 15 -1992 Nr. l - Klachten - Ouderbriefje bij narcose Nr. 2 - Kwaliteit l Nr. 3 - Ouders Nr. 4 - Kwaliteit 2: adolescenten Jaargang 16 -1993 Nr. l - Kwaliteit 3: zuigelingen Nr. 2 - Levensbedreigend Nr. 3 - Ouderparticipatie Nr. 4 - Oren en horen/Trommelvliesbuisjes Jaargang 17 -1994 Nr. l - Kwaliteit 4: buitenlandse kinderen Nr. 2 - Emoties Nr. 3 - Partners: ouders en hulpverleners Nr. 4 - Stress Jaargang 18 -1995 Nr. l - Operaties Nr. 2 - Narcose Nr. 3 - Extra kwetsbaar l Nr. 4 - Extra kwetsbaar 2

Jaargang 19 -1996 Nr. l - Hete hangijzers (veiligheid,pijn, nuchter blij ven) Nr. 2 - Intensieve zorg Nr. 3 - Kwaliteit: dagverpleging Nr. 4 - Thuis Jaargang 20 -1997 Nr. l - Hete hangijzers 2 (trommelvliesbuisjes, onderwijs,besnijding, klachten) Nr. 2 - Ondersteuning Nr. 3 - Schoolkinderen Nr. 4 - Spoedeisende hulp l Jaargang 21 -1998 Nr. l - Spoedeisende hulp 2 Nr. 2 - Sedatie Nr. 3 - Hete hangijzers 3 (huilbaby's, veiligheid, voorlichting, nuchter blij ven, ouderparticipatie rondom narcose) Nr. 4 - Begeleiding van ouders van chronisch zieke kinderen Jaargang 22 -1999 Nr. l - Bouwen en inrichten l Nr. 2 - Bouwen en inrichten 2 Nr. 3 - Eerste hulp bij kindermishandeling Nr. 4- Zichtop 2000

Kosten per themanummer Jaargang 8 t/m jaargang 13 ƒ 13,25 Vanaf jaargang 14 ƒ16,00 Overdruk ƒ 9,00 Bestelwijze Het verschuldigde bedrag overmaken naar giro 104806 ten name van Kind en Ziekenhuis te Dordrecht onder vermelding van jaargang, nummer en thema van het tijdschrift. Indien nodig ook vermelden ter attentie van wie toezending dient te gebeuren. * Overdruk van de thema-artikelen (tijdschrift is uitverkocht).

115

KWALITEIT

A. de Reede-Dunselman

Kwaliteit in de zorg voor borstvoeding HET WHO/UNICEF-CERTIFICAAT

In Nederland zijn op dit moment acht instellingen in het bezit van het WHO/UNICEFcertificaat 'Zorg voor Borstvoeding'. Zij verwierven het na een kwaliteitsonderzoek aan de hand van internationaal gehanteerde criteria. Onder de acht is ook een ziekenhuis, het Havenziekenhuis in Rotterdam. De overige zijn organisaties voor kraamzorg.

116

Instellingen voor kraamzorg en ziekenhuizen waar moeders bevallen kunnen een certificaat van de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO)/UNICEF verwerven als zij een beleid voeren dat erop is gericht het geven van borstvoeding goed te begeleiden. In Nederland spant de Stichting Zorg voor Borstvoeding zich in om het geven van borstvoeding te bevorderen. Zij geeft ook, namens de WHO en UNICEF, de certificaten uit. De stichting heeft sinds 1996 gewerkt aan het informeren en motiveren van instellingen om hun kraamzorg te verbeteren. Uitgangspunt daarbij zijn de 'Tien vuistregels voor het welslagen van de borstvoeding', die zijn opgesteld door de WHO en UNICEF samen. Hoe eenvoudig de vuistregels ook lijken, de aanpassing van het beleid en de inspanningen die vereist zijn om het beleid in de praktijk van alledag uit te voeren, vragen van een instelling veel inzet en energie. Vaak gaat het erom een omslag in het denken te bewerkstelligen, waarbij het geven van borstvoeding tot norm wordt gemaakt.[ Niettemin blijkt het in de praktijk goed mogelijk de noodzakelijke beleidswijzigingen door te voeren. Een belangrijke stap daarin is het afschaffen van de 'oude' regels die het geven van borstvoeding lange tijd moeilijk maakten, zoals routinematig bij voeden, fopspenen geven of voeden met strikte beperkingen in tijdsduur en frequentie. Vanzelf-

sprekend verdienen moeders die kiezen voor flesvoeding, alle zorg en respect. Aspecten van de benadering conform de regels van de WHO/UNICEF hebben overigens ook voor deze groep een positieve betekenis. Voorbeelden daarvan zijn het 'voeden naar behoefte' en ook een voorziening als rooming-in, de mogelijkheid voor moeders om bij hun kind te slapen.

Voorbereiding Een instelling die het certificaat wil behalen, werkt aan de invoering van de 'Tien vuistregels', in lijn met een internationale campagne van de WHO en UNICEF met de titel 'Baby Friendly Hospital Initiative'. Daarbij wordt gebruik gemaakt van het document 'Internationale Criteria en Interne Beoordeling, op weg naar het certificaat Zorg voor Borstvoeding'. De Interne Beoordeling is een methode waarbij een instelling aan de hand van een vragenlijst nagaat hoe het bij haar staat met het beleid en de praktijk ten aanzien van borstvoeding. Zij beoordeelt vervolgens zelf welke veranderingen moeten worden doorgevoerd om aan de gestelde criteria te voldoen. Vaak wordt een (interdisciplinaire) werkgroep of stuurgroep 'borstvoeding' geformeerd. Als bijscholing van de medewerkers nodig blijkt, besluit de instelling zelf op welke manier deze het beste kan worden gerealiseerd. Zowel kraamafdelingen als kraamKIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1999

KWALITEIT zorgcentra hebben meestal nogal wat tijd nodig voor bijscholing om de kennis en vaardigheden onder de medewerkers te vergroten. De Stichting Zorg voor Borstvoeding adviseert en begeleidt het proces en geeft bijvoorbeeld ook commentaar op concept-protocollen. Uiteindelijk meldt de instelling zich aan voor de Externe Beoordeling, die een kwaliteitsonderzoek inhoudt. Het resultaat daarvan kan leiden tot de toekenning van het WHO/UNICEFcertificaat 'Zorg voor Borstvoeding'. De verantwoordelijkheid voor het nieuwe beleid en voor de daarmee samenhangende andere werkwijze blijft bij de instelling.

serveerd of op enigerlei wijze reclame wordt gemaakt voor kunstmatige babyvoeding: het gevaar van de dubbele boodschap.2 De resultaten van de externe beoordeling worden geanalyseerd en gerapporteerd aan het bestuur van de Stichting Zorg voor Borstvoeding. Uiteindelijk neemt het bestuur een besluit over het al dan niet toekennen van het certificaat. Als een ziekenhuis zich aanmeldt voor certificering, kan dat alleen de kraamafdeling betreffen of zowel de kraamafdeling als de afdeling neonatologie. Ook als het eerste het

altijd een feestelijke gebeurtenis waarbij ook alle medewerkers van de instelling in het zonnetje worden gezet.

Goed instrument De motivatie om borstvoeding te geven is in Nederland traditioneel vrij groot. Volgens de laatste cijfers van TNO Preventie en Gezondheid wil 77 procent van de vrouwen graag zelf voeden. Opvallend is echter, dat na één maand nog slechts 46 procent van de baby's borstvoeding krijgt en met drie maanden nog maar 21. Dat de aanvankelijke

Externe Beoordeling Voordat het kwaliteitsonderzoek kan plaatsvinden, krijgt de instelling het verzoek om drie documenten over te leggen, te weten het schriftelijk vastgelegde borstvoedingsbeleid of het protocol dat daarvoor is opgesteld, de inhoud van de prenatale voorlichting en informatie over de wijze waarop de bijscholing van de medewerkers is geregeld. Als deze drie stukken positief zijn beoordeeld, wordt een contract opgesteld tussen de instelling en de Stichting Zorg voor Borstvoeding, waarbij de laatste zich verplicht het proces van kwaliteitsonderzoek bij de instelling binnen drie maanden af te ronden. Tijdens de Externe Beoordeling komen twee speciaal daartoe opgeleide assessors, meestal lactatiekundigen, gedurende twee dagen in de instelling om interviews af te nemen bij zowel medewerkers als cliënten. De groep van mensen die worden geïnterviewd, wordt gekozen via een willekeurige steekproef maar bestaat tenminste uit: tien vaginaal bevallen vrouwen met een gezond kind, tien vrouwen die zwanger zijn, tien medewerkers van de instelling, een staflid van de kraam, drie tot vijf vrouwen met sectio- of kunstverlossing, drie tot vijf moeders van baby's die bijzondere zorg nodig hebben, drie medewerkers van de couveuseafdeling en de functionaris die verantwoordelijk is voor de prenatale voorlichting. Daarnaast wordt geobKIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1999

keuze geval is, zullen de assessors vragen of ze de interviews op neonatologie mogen afnemen en in hun rapportage aandacht besteden aan de gang van zaken op deze afdeling. Mocht zij echter nog niet voldoen aan de criteria, dan kan toch de kraamafdeling zelfstandig het certificaat verwerven. Voor de certificering worden met name de prenatale voorlichting en de begeleiding tijdens het kraambed onder de loep genomen. De internationale criteria en bijbehorende observaties en interviews zijn speciaal voor deze stadia ontwikkeld. De certificering gaat gepaard met de uitreiking van een fraaie plaquette,

maar zo kort wordt gerealiseerd, kan volgens de onderzoekers van TNO onder meer verklaard worden door 'het gebrek aan effectieve instructie, ondersteuning en begeleiding'.3 Over het geheel genomen is er de afgelopen jaren sprake van een lichte stijging van het aantal moeders dat borstvoeding geeft of langer borstvoeding geeft. Het is aannemelijk dat die stijging een gevolg is van de activiteiten van de stichting Zorg voor Borstvoeding. In de Peilingen Jeugdgezondheidszorg van TNO wordt gesignaleerd dat de percentages in regio's waar gewerkt wordt volgens de criteria van de WHO/ UNICEF-campagne 'Zorg voor 117

KWALITEIT

Vuistregels De 'Tien vuistregels voor het welslagen van de borstvoeding', zoals die door de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO) en UNICEF zijn opgesteld. Alle instellingen voor moeder- en kindzorg dienen er zorg voor te dragen: 1. dat zij een borstvoedingsbeleid op papier hebben, dat standaard bekend wordt gemaakt aan alle betrokken medewerkers; 2. dat alle betrokken medewerkers de vaardigheden aanleren, die nood zakelijk zijn voor het uitvoeren van dat beleid; 3. dat alle zwangere vrouwen voorgelicht worden over de voordelen en de praktijk van borstvoeding geven; 4. dat moeders binnen een uur na de geboorte van hun kind geholpen worden met borstvoeding geven; 5. dat aan vrouwen uitgelegd wordt hoe ze hun baby moeten aanleggen en hoe zij de melkproductie in stand kunnen houden, zelfs als de baby van de moeder gescheiden moet worden; 6. dat pasgeborenen geen andere voeding dan borstvoeding krijgen, noch extra vocht, tenzij op medische indicatie; 7. dat moeder en kind dag en nacht bij elkaar op een kamer mogen blij ven; 8. dat borstvoeding op verzoek wordt nagestreefd; 9. dat aan pasgeborenen die borstvoeding krijgen geen speen of fopspeen gegeven wordt; 10. dat er borstvoedingsbegeleidingsgroepen gevormd kunnen worden en dat vrouwen bij het beëindigen van de zorg naar deze groepen verwezen worden.

Borstvoeding' meer zijn gestegen dan in de gebieden waar dit niet het geval is. Uit de gegevens van de stichting zelf komt naar voren dat in gecertificeerde instellingen de moeders vaker borstvoeding geven dan gemiddeld landelijk het geval is. De ervaringen van de instellingen die op deze manier bezig zijn met hun borstvoedingsbeleid is, dat de Tien vuistregels' een goed instrument vormen om de vakkennis en het plezier in het werk te verbeteren. 'Je hebt meer mogelijkheden om lastige situaties aan te pakken,' aldus een van de reacties van deze zijde. 118

Een ander commentaar luidde: 'Problemen die altijd onvermijdelijk leken, komen nu veel minder voor'. Naast het enthousiasme worden in het veld echter ook problemen gesignaleerd. De draagkracht van de instellingen wordt beperkt door een tekort aan tijd en geld. Voor een werkgroep borstvoedingsbeleid moeten medewerkers beschikbaar zijn, bijscholing is onontkoombaar en relatief kostbaar. Ook moet voorlichtingsmateriaal voor de ouders worden aangeschaft, waarbij sponsoring door de babyvoedingsindustrie is uitgesloten vanwege een ook door

Nederland aanvaarde resolutie van de World Health Assembly (resolutie 49.15,1996). Uit een in februari 1999 door de Stichting Zorg voor Borstvoeding gehouden enquête onder alle kraamafdelingen en kraamzorgcentra (respons 52,5 procent) blijkt dat 93 procent van deze instellingen de Tien vuistregels' kent en dat 88 procent ook weet dat een borstvoedingscertificaat kan worden behaald. Zesenveertig instellingen (waarvan 26 ziekenhuizen) geven aan dat zij verwachten zich binnen twee jaar aan te melden voor een Externe Beoordeling. Als vrouwen bewust kiezen voor borstvoeding, daarbij meteen goed geholpen worden en zelf leren hoe het geven van borstvoeding in zijn werk gaat, zullen zij met meer zelfvertrouwen ook langer voeden. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat het effect van de toepassing van de Tien vuistregels voor het welslagen van de borstvoeding' aanhoudt ook lang nadat de feitelijke interventie voorbij is.4 Adrienne de Reede-Dunselman is directeur van de Stichting Zorg voor Borstvoeding. Voor meer informatie (ook over het meertalige voorlichtingsmateriaal): Postbus 2047, 2930 AA Krimpen aan de Lek. Internet: www.zvb.borstvoeding.nl

Literatuur 1. UNICEF Nederland. De bescherming, bevordering en ondersteuning van borstvoeding. Den Haag, UNICEF Nederland, 1997. 2. Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Voeding van zuigelingen en peuters; uitgangspunten voor de voedingsadvisering voor kinderen van O tot 4 jaar. Den Haag, IGZ/Voedingscentrum, 1999. 3. Burgmeijer, R.J.F. Melkvoeding van zui gelingen. In: Brugman, E., S.A. Reijneveld, M. Gijsman-den Hollander, R.J.F. Burgmeijer, J. Radder. Peilingen Jeugdgezondheidszorg 1997/1998. Leiden, TNO Preventie en Gezondheid, 1999. 4. WHO, Division of child Health and Development. Evidence for the Ten Steps to Successful Breastfeeding. Geneva, WHO, 1998. KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1999

MEDIA

In de media Opmerkelijke zaken uit de wereld van 'het kind en het ziekenhuis', ontleend aan de gedrukte media.

Een gok 'Jonge kinderen krijgen geregeld medicijnen voorgeschreven, waarvan niet zeker is dat ze voldoende veilig zijn. Veel geneesmiddelen zijn óf helemaal niet toegelaten voor kinderen óf wel geregistreerd maar voor een andere kwaal. Vaak is toepassing bij kinderen een gok. Dit is ongewenst, riskant, en moet dringend worden verbeterd.' Aldus een artikel in Gezond/Nieuwsbrief Consumentenbond van augustus 1999. Het blad stelt dat artsen aan kinderen vaak geneesmiddelen voorschrijven die eigenlijk voor volwassenen bedoeld zijn. Ze geven dan wel een lagere dosis, aangepast aan het lagere lichaamsgewicht van een kind, maar houden meestal geen rekening met de kans dat het kinderlichaam heel anders reageert dan dat van een volwassene. Dat artsen kinderen steeds vaker geneesmiddelen voorschrijven, vindt het blad wel begrijpelijk. De artsen willen graag iets doen om de genezing te bevorderen en dat de medicijnen officieel niet voor kinderen zijn toegelaten, nemen zij dan op de koop toe. Ook is het gebruik van niet voor kinderen geteste medicijnen vooral bij ernstig zieke kinderen vaak de enige mogelijkheid. In dat geval vindt de bond dat de artsen de effecten en bijwerkingen van de medicijnen moeten noteren en melden en ook dat zij de ouders er eerlijk en volledig over moeten inlichten.

Doe er wat aan Astma is volgens de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO) de meest voorkomende chronische aandoening bij kinderen. Zelfs wordt wel gesproken van 'de epidemie van de 21e eeuw'. Deze informatie is te vinden in een artikel in het blad KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1999

Astma Nieuws (oktober 1999), dat is gewijd aan een onderzoek in vijf Europese landen naar de kennis van ouders van kinderen met astma over de ziekte van hun kind. Volgens de schrijfster van het artikel, Joanna Elferink, is het gezien de uitkomsten van dat onderzoek met die kennis niet best gesteld en vormt de onwetendheid van ouders zelfs een bedreiging voor de gezondheid en het welzijn van astmatische kinderen. Nederland was niet in het onderzoek betrokken, wat Elferink er niet van weerhoudt Nederlandse ou-

troffen of nog worden overwogen behoren volgens de krant het beperken van het gebruik van de operatiekamers (deels al voorgenomen met het oog op de millenniumproblematiek) en van medische hulpmiddelen, naast het terugbrengen van medisch onderzoek. Ook wordt gedacht aan een vermindering van de personeelskosten door alleen nog in vacatures te voorzien als het echt niet anders kan. Een maatregel die de kindgerichtheid van het ziekenhuis raakt, is het besluit de tienerafdeling tot en met het einde van het jaar dicht te houden. De vereniging Kind en Ziekenhuis constateerde onlangs dat het Medisch Centrum Alkmaar wat kindgerichtheid betrof kon worden gerekend tot de 'top twee' van de Nederlandse ziekenhuizen. (Zie ook elders in dit nummer.) Met de sluiting van de speciale afdeling voor tieners komt die toppositie op de tocht te staan.

Ontwikkelingsgericht

ders op te roepen: 'Doe er wat aan. Ter wille van de kinderen!1. Aan de vraag hoe het komt dat ouders onvoldoende op de hoogte zijn, komt Elferink niet toe; en dus al helemaal niet aan een nog belangrijker vraag: als ouders dan al slecht zijn geïnformeerd, wie dienen er dan voor te zorgen dat dat anders wordt? Haar 'Doe er wat aan' lijkt aan het verkeerde adres gericht.

Op de tocht Onder de kop 'Miljoenentekort noopt MCA tot extra bezuinigingen' schetst de Alkmaarsche Courant (26 oktober 1999) de verwoede pogingen van het bestuur van het Medisch Centrum Alkmaar om nog dit jaar een bezuinigingsronde van drie miljoen gulden rond te krijgen. Tot de maatregelen die daartoe al zijn ge-

In Nederland nog niet maar in de Verenigde Staten en Zweden al wel veel toegepast, is de 'ontwikkelingsgerichte zorg' voor couveusebaby's. Het gaat daarbij om een methode waarmee de negatieve effecten van het verblijf op een Neonatale Intensive Care Unit (NICU) op de ontwikkeling van prematuren kan worden beperkt. De psychologe Geleste Maguire maakte er kennis mee in de Verenigde Staten en vertelt erover in Verpleegkunde Nieuws (14 oktober 1999). Maguire: 'Het idee achter ontwikkelingsgerichte zorg is dat ieder kind een zeer specifieke manier heeft om om te gaan met de dingen die gebeuren en die eventueel een gezonde ontwikkeling verstoren. Elk afzonderlijk prematuur kind heeft vanuit die gedachte dan ook individueel afgestemde zorg nodig.' Om te weten wat bij welk kind past, moet het kind eerst intensief worden geobserveerd. De methode van de ontwikkelingsgerichte zorg wordt gekenmerkt door een gedetailleerde observatietechniek die helpt een specifiek zorgplan te maken dat past bij het kind.

119

BRIEVEN

Eén nachtje alleen kan grote gevolgen hebben In mei en juni van dit jaar is onze dochter van 4 jaar in Rotterdam geopereerd aan haar schedel. Zij had daarvoor nog nooit in het ziekenhuis gelegen en het was dus haar eerste ervaring met de 'echte' medische wereld. Zij heeft allerlei vooronderzoeken gehad en ik moet zeggen dat die in het Sophia Kinderziekenhuis heel goed zijn begeleid. Ik vond het echter heel vreemd dat bij het ontwaken uit de narcose het relatief lang duurt voordat de ouders naar het kind mogen. Volgens de 'slaap-dokter' zijn de kinderen dan toch nog niet goed wakker, maar ik weet uit eigen ervaring (ik heb vorig jaar een buikoperatie gehad) dat je vrij snel hoort wat er in je omgeving gebeurt en dat je je ook heel eenzaam en rot kunt voelen op dat moment. Ik heb er op aangedrongen, dat ik vrij snel na de operatie bij mijn dochter zou mogen zijn, nog voordat zij zou bijkomen, maar dat mocht dus niet. Op het moment dat mijn verzoek afgewezen werd, voelde ik me zo'n overdreven bezorgde moeder. Nu ben ik blij onlangs te hebben gelezen dat er dus veel meer ouders bij hun kind willen zijn voordat het bijkomt uit de narcose. Nog een minpunt vond ik het, dat ouders niet op de intensive care (IC) naast het kind mogen blijven slapen. Onze dochter kwam om 15.00 uur van de OK, na een operatie van zes uur. Zij was ziek van de narcose en heel verdrietig toen wij bij haar mochten. Juist op zulke momenten, denk ik, is het voor je kind erg belangrijk dat er een ouder naast het bed zit als het wakker wordt. Zo rond een uur of tien 's avonds moesten wij eigenlijk naar beneden en dus bij haar weg. We hebben nog voorgesteld dat wij elkaar zouden afwisselen: de eerste drie uur papa naast het bed en mama slapen en de

120

volgende drie uur andersom. Dit mocht niet. Gelukkig mochten we van de verpleegsters allebei op de verpleegafdeling blijven slapen en konden we de volgende ochtend weer vroeg naast het bed van onze dochter staan. De IC-verpleegsters vertelden ons dat onze dochter om vijf uur in de ochtend huilend wakker was geworden en naar ons had gevraagd. Een van de verpleegsters had haar eerder verteld dat wanneer het licht werd papa en mama weer zouden komen. Om vijf uur werd het licht, maar toen moest zij nog twee uur wachten voor we bij haar kwamen. Dit alles had niet zo hoeven zijn als één van ons gewoon op een stoel naast haar bed had mogen blijven zitten. Dan had zij een vertrouwd iemand naast zich gehad en had zij de tijd gekregen om aan allerlei nieuwe gezichten en een nieuwe omgeving te wennen. Ik weet niet in hoeverre zij zelf hier vervelende gevoelens aan over heeft gehouden. Over de periode die zij op de IC heeft doorgebracht praat zij niet zoveel. Het is meer dat ikzelf er een ontevreden gevoel aan over heb gehouden. Anya Koeling, Den Hout.

Angst Mevrouw Koeling stuurde haar brief naar Kind en Ziekenhuis in augustus dit jaar. Onlangs liet zij in een vervolg daarop weten hoe het sindsdien met haar dochter was gegaan.

'We zijn nu inmiddels bijna drie maanden verder en het gaat gelukkig steeds beter met onze dochter. In lichamelijk opzicht heeft zij nagenoeg geen klachten meer. Op het emotionele vlak gaat het wat moeizamer, al zit ook daar gelukkig een stijgende lijn in. Na de grote vakantie is zij terugge-

gaan naar haar eigen klasje, een kleutergroep van twaalf kinderen en haar eigen juf f ie. Zij begon het nieuwe schooljaar met veel enthousiasme. Zij had uiteindelijk bijna vier maanden haar vriendjes en vriendinnetjes moeten missen. Dit enthousiasme heeft precies drie dagen geduurd. Daarna viel zij heel duidelijk terug in 'peutergedrag'. Zij kon niet of heel moeilijk afscheid nemen bij het naar school brengen en er hoefde maar iets te gebeuren dat afweek van het normale (bijvoorbeeld een nieuw kind op school of ruzie tussen twee kinderen) of zij wilde weer mee naar huis. Het was voor ons wel duidelijk, dat wij heel voorzichtig de frequentie van het naar school gaan moesten opvoeren. Gelukkig hebben we van de school alle medewerking gekregen zodat we konden beginnen haar drie dagdelen per week naar school te brengen. We hadden met onze dochter ook duidelijk die afspraak gemaakt. Op maandag-, woensdagen vrijdagochtend zou zij naar school gaan, de andere dagen mocht zij thuis blijven. Het afscheid nemen bij het wegbrengen ging in eerste instantie dus erg moeizaam en ik heb ook heel wat ochtenden in de klas doorgebracht en hulpjuffie gespeeld omdat ik van haar gewoon niet weg mocht. Het was dan niet zo, dat zij de hele ochtend aan mij vastgeplakt zat, maar zij wilde wel telkens even checken of ik er nog was. Zelfs bij het spelen op het schoolplein (ik bleef dan binnen om de afstand wat op te bouwen) kwam zij elk kwartier toch even kijken waar ik was. Voor ons als ouders was het duidelijk dat dit iets was dat zij had overgehouden aan de ziekenhuisopname. Via de school zijn we terechtgekomen bij een klinische spelpedagoge. Haar conclusie was, dat het hoogstwaarschijnlijk fout gegaan is bij die ene, voor ons inmiddels beruchte, nacht op de IC. Volgens de pedagoge zat er voor onze dochter in het hele gebeuren in het ziekenhuis toch een heel belangrijke constante factor, namelijk dat er altijd een papa of mama bij haar was. Dit was in alle ellende voor haar een soort KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1999

BERICHTEN houvast, daar kon zij van op aan. Alleen dus niet die ene nacht op de IC, waar zij van 24.00 tot 7.00 uur alleen heeft gelegen. Dat is ook net die ene nacht geweest waarin zij elk uur gewekt moest worden en zij zo ziek als een hond was van de narcose. Waarschijnlijk heeft zij hiervan een soort verlatingsangst overgehouden. Wij zijn die angst nu samen stukje voor stukje aan het wegwerken. Het zal nog lang duren voordat zij die kwijt is, als zij er al ooit helemaal vanaf komt. Het lijkt zo onbelangrijk, dat ene nachtje niet bij je kind slapen; maar het staat voor ons vast dat dat heel grote gevolgen kan hebben voor je kind.'

Trauma Ik heb als driejarig kind drie weken in het ziekenhuis gelegen en weet uit eigen ervaring hoe traumatisch dat kan zijn. De eerste dagen moest ik tot overmaat van ramp ook nog geïsoleerd worden verpleegd, terwijl mijn ouders niet bij mij mochten. Ik ben inmiddels 34 jaar maar herinner me nog goed dat elke keer als mijn ouders op het bezoekuur waren, ik erg boos op hen was en pruilend geen woord uitbracht. Als zij dan weer weg moesten, huilde ik heel hard omdat ik steeds weer verwachtte dat zij mij mee naar huis zouden nemen. Ik heb het vermoeden dat dit 'trauma' van grote invloed is geweest op mijn verdere leven. Ik weet dat er in de loop van de tijd in de zorg voor een opgenomen kind veel ten goede is veranderd, maar toch wil ik graag donateur van de vereniging Kind en Ziekenhuis worden. Marjan Kerkhof, Groningen.


Genezen van kinderkanker Voor jonge mensen die genezen zijn van kinderkanker is het belangrijk dat zij onder controle blijven. Het waarom daarvan wordt uitgelegd in de brochure 'Kinderkanker... en dan' die de vereniging 'Ouders, Kinderen en Kanker' heeft samengesteld, in samenwerking met de polikliniek Late Effecten Kinderkanker van het Emma Kinderziekenhuis/AMC. De brochure gaat ook in op de invloed van kanker op relaties en opleiding, werk en verzekeringen. Voor oudpatiënten van de poliklinieken Late Gevolgen van de kinderoncologische afdelingen van de academische ziekenhuizen is de uitgave gratis. Andere belangstellenden betalen f 7,50, exclusief administratie- en verzendkosten. Voor meer informatie: telefoon/fax 0343-551969.

Nieuwe folders over speelgoed 'Speelgoed voor het zieke kind' bevat allerlei tips voor spelen in bed, of dat bed nu thuis of in het ziekenhuis staat. In 'Speelgoed voor kinderen met cara' wordt in het bijzonder aandacht besteed aan de voorzorgen die kunnen worden getroffen bij het spelen binnen- en buitenshuis en gedurende de vakantie. Deze folders zijn gratis en kunnen worden besteld bij: Speel Goed Nederland, Antwoordnummer 46201, 1060 VC Amsterdam.

Brandwonden wijzer Eerst water, de rest komt later'. Deze slogan van de Nederlandse Brandwonden Stichting komt voor op elke bladzijde van de onlangs verschenen Brandwondenwijzer. De samenstellers vestigen op die manier de aandacht op de belangrijke rol die water bij de behandeling van brandwonden speelt. Daarnaast bevat de levendig vormgegeven brochure nog 125 andere tips en adviezen om brand en brandwonden te voorkomen, naast een reeks regels voor 'directe hulp' als zij zich toch voordoen. De Brandwondenwijzer is uitgegeven door Brunstee Uitgevers, in samenwerking met de Nederlandse Brandwonden Stichting en is voor f 9,95 te koop bij elke apotheek.

Telefooncel op kinderafdeling Op de kinderafdeling van het Sint Anna Ziekenhuis in Oss is een 'kinder-privacy-telefooncel' in gebruik genomen. Daarmee kunnen patiëntjes van de kinderafdeling bellen met familie of vriendjes, in alle rust en op een tijdstip dat hen het beste uitkomt. Alle kinderen die langer dan een dag in het ziekenhuis worden opgenomen, krijgen daarvoor een

telefoonkaart met een gratis beltegoed. Het idee voor de telefooncel is afkomstig van patiënten en medewerkers van de kinderafdeling van het ziekenhuis en kon financieel worden gerealiseerd doordat zij er een prijsvraag mee wonnen die was uitgeschreven door het farmaceutische bedrijf Organon. 121

BOEKEN

Driejarige met hiv BOEKEN onder redactie van

Marie-José Overbosch

'Brenda heeft een draakje in haar bloed' vertelt het verhaal van Brenda, een driejarig meisje met hiv. De ware geschiedenis werd opgeschreven door haar pleegmoeder, zoals de uitgever vermeldt. Het is niet eenvoudig om uit te leggen wat hiv is en je zou wensen dat het helemaal niet uitgelegd zou hoeven te worden. Dit boekje is een bruikbaar voorlichtingsboekje voor jongere kinderen. Het is geschikt om samen met een kind te lezen en daar dan veel bij toe te lichten. Ook de, overigens leuke, tekeningen behoeven wel wat nadere uitleg. Het draakje wordt groot afgebeeld als Brenda ziek is of verdriet heeft en slaapt en is klein als zij een betere periode meemaakt. Bijdehante lezers vanaf zes, zeven jaar kunnen het zelfstandig lezen, maar ook dan is het goed als er iemand in de buurt is die zonodig antwoord geeft op vragen die kunnen rijzen. De Brenda in het verhaal lijkt een stuk ouder dan driejaar. Verwarrend zijn de familiebetrekkingen. Pas op bladzijde 23 wordt duidelijk dat Brenda's echte moeder dood is. Aan

Als ouders zich zorgen maken 'Kinderzorgen' is geschreven om ouders meer inzicht te geven in de ontwikkeling van hun kind en hen te helpen voorkomen dat 'kleine' vragen en zorgen ontaarden in grote. Buikpijn, driftbuien, bedplassen, angst en tics zijn maar een paar van de zaken waar ouders zich zorgen over kunnen maken en die in dit boek aan de hand van voorbeelden worden besproken. Daarbij is er ook veel aandacht voor de 'onzichtbare' kant van de klachten, de psychische, aangevuld met achtergrondinformatie en praktische tips en adviezen. 122

het eind van het verhaal staan op de volgende bladzijde ineens, zonder enige overgang of inleiding, vragen met antwoorden. De schrijfster richt zich dan duidelijk tot oudere kinderen. De informatie die wordt geboden, kan ook voor volwassenen nuttig zijn. MJO Vink, Hijltje. Brenda heeft een draakje in haar bloed. Met illustraties van Diny van de Lustgraaf. Utrecht, De Banier, 1998. Prijs f. 14,95. ISBN 90 336 2613 6.

R. Hirasing is kinderarts en werkt als sociaal-geneeskundige in de jeugdgezondheidszorg, A. Kuijper is klinisch psychologe. Wat de auteurs naar voren brengen over medische ingrepen, zoals operaties aan de amandelen en de oren, past binnen de gedachte die de vereniging Kind en Ziekenhuis daarover heeft. 'Kinderzorgen1 is een nuttig boek dat door de toon en de informatie die het bevat veel bezorgde ouders zal kunnen geruststellen. MJO Hirasing, R. en A. Kuijper. Kinderzorgen. Praktische tips voor ouders. Utrecht, Kosmos-Z&K, 1999; 127 bladzijden, 4e druk. Prijs f. 34,90. ISBN 90 215 3290 5.


BOEKEN

Medicijnman Op de Kinderpagina van NRC/ Handelsblad schreef Wim Kohier tweeëneenhalf jaar lang de rubriek 'De medicijnman'. Voor mij was deze rubriek mede een reden om altijd even naar de Kinderpagina te kijken. De afleveringen over 'het menselijk lichaam' zijn nu gebundeld en in hoofdstukken als Groeien en eten, Ziek van beesten, Kriebels en bobbels, geordend. Openhartig, en zonodig met gebruik van moeilijke woorden, legt Kohier heel duidelijk uit waar het om gaat en geeft hij informatie die kinderen in deze tijd nodig hebben. Geschikt, amusant en nuttig voor opgroeiende kinderen en, net zo goed, voor volwassenen. Al zouden wij het maar lezen onder het voorwendsel dat we aan jongere kinderen iets willen uitleggen. MJO Kohier, Wim. De medicijnman. Wat je wilt weten over je lijf. Met tekeningen van Bert Cornelius. Amsterdam, Leopold, 1999; 172 bladzijden, prijs f. 34,90. ISBN 90 258 3796 4.

Slaapproblemen 'Mama, ik kan niet slapen' biedt concrete adviezen voor ouders met een kind dat slaapproblemen heeft, geen onbekend verschijnsel na een ziekenhuisopname. Voor elk soort probleem wordt een apart stappenplan gegeven, aan de hand waarvan het kan worden aangepakt. Het boek besteedt onder andere aandacht aan slaapmoeilijkheden van baby's, bedtijdproblemen, 's nachts wakker worden, nachtelijk gillen, bedplassen en inslaapproblemen. De auteur is als psycholoog-therapeut verbonden aan een centrum voor geestelijke volksgezondheid. MJO Driesen, Ludo. Mama, ik kan niet slapen! Hoe kinderen met slaapproblemen helpen? Leuven/Apeldoorn, Garant, 1998. Prijs f. 23,-. ISBN 90 5350 673 X.


Knipselkrant Een selectie uit de berichten en artikelen die de afgelopen maanden in de media zijn verschenen over de vereniging Kind en Ziekenhuis en haar activiteiten. VERPLEEGKUNDE NIEUWS, 15 juli 1999, p. 9: Amandelen niet altijd knippen. FRIESCH DAGBLAD, 26 juli 1999: Spaar de keelamandelen. DOWN + UP, nr. 47, herfst 1999, p. 21: Keelamandelen wel of niet knippen? GEZONDHEIDSKRANT, jrg 6, nr. 20, september 1999: Keelamandelen: wel of niet knippen? ZORGZAAM, jrg 2, 3e uitgave: Keelamandelen knippen: een hele gebeurtenis! NVZ NIEUWS, jrg 1999, nr. 56, 22 september 1999, p. 2: Kind en Ziekenhuis: 'Welk ziekenhuis kiest u?'. MEDISCH CONTACT, jrg 54, nr. 38, 24 september 1999, p. 1269: Kindermishandeling slecht herkend. ZN JOURNAAL, nr. 40, l oktober 1999: Eerste hulp bij kindermishandeling. TVZ, jrg 109, nr. 18,2 oktober 1999, p. 538: 'Kindermishandeling nauwelijks herkend'. DAGBLAD DE DORDTENAAR, 7 oktober 1999: Zorg voor kind kan beter in 'Merwede'.

Contact met je baby Tijdens de zwangerschap zijn alle psychische en lichamelijke veranderingen van de moeder erop gericht om contact te maken met het nog ongeboren kind. Het lezen van dit boek kan moeders helpen zich dat goed bewust te worden. Die bewustwording is een goede basis om het contact met het kind na de bevalling voort te zetten en uit te bouwen, ook

DAGBLAD DE LIMBURGER, 7 oktober 1999: AZM krijgt kinderoperatiekamer. LEEUWARDER COURANT, 7 oktober 1999: Nij Smellinghe beste voor ouders en kind. ROTTERDAMS DAGBLAD, 7 oktober 1999: Ziekenhuis niet kind-vriendelijk. ZWOLSE COURANT, 7 oktober 1999: Kind niet in elk ziekenhuis gelijk af. LEIDSCH DAGBLAD, 8 oktober 1999: LUMC voldoet niet aan eisen kindvriendelijkheid. MEDISCH CONTACT, jrg 54, nr. 40, 8 oktober 1999, p. 1349: Kindvriendelijke ziekenhuizen. MEDISCH CONTACT, jrg 54, nr. 40, 8 oktober 1999, p. 1351: Het beste ziekenhuis. EINDHOVENS DAGBLAD, 9 oktober 1999: Ziekenhuizen kindgerichter, maar nog niet kindvriendelijk. BRABANTS DAGBLAD, 11 oktober 1999: Ziekenhuis Den Bosch scoort goed. TVZ , nr. 20, oktober 1999: Kindvriendelijk klimaat. VRIJE OPVOEDKUNST, jrg 62, nr. 6, oktober 1999: Mijn kind moet naar het ziekenhuis. BETER, nr. 5, oktober-november 1999, p. 50: Keelamandelen: wel of niet knippen? NPCF JOURNAAL, november 1999: Nederland kent twee kindgerichte ziekenhuizen. NPCF JOURNAAL, november 1999: Keelamandelen; wel of niet knippen?

wanneer er problemen zouden optreden. De schrijfster, Hester de Boer, is zelf moeder van twee kinderen. Zij verzorgt in een praktijk in Amersfoort individuele zwangerschapsyoga, video-interactieve begeleiding en ouderbegeleiding. MJO Boer, Hester de. Contact maken met de baby in je buik. Haarlem, De Toorts, 1999. Foto's van Caecilia van der Drift. Met boekenlijst. Prijs f. 25.-. ISBN 90 6020 652 5.

123

WERKGROEPEN

AMERSFOORT Mw. M.J. Kist-Blom, Varenlaan 112, 3852 CT Ermelo, tel. 0341-493767.

HELMOND/DEURNE Mw. A.C.P. van Noordwijk, Helmondseweg 29, 5735 RA Aarle-Rixtel, tel. 0492-383491.

ROERMOND Mw. A. Piëtte, Burg. Joostenlaan 33, 6042 ES Roermond, tel. 0475-324527.

AMSTERDAM Mw. M. van Loon, Werengouw 23, 1024 NL Amsterdam, tel. 020-6363712.

HENGELO Mw. P. Nieuwland, Flemingstraat 42, 7555 B P Hengelo, tel. 074-2422836.

ROTTERDAM Mw. C. Boelhouwer, Molenlaan 297, 3055 GG Rotterdam, tel. 010-4229392.

BERGEN OP ZOOM en ROOSENDAAL Mw. T. van Opstal, Canadalaan 6, 4631 NV Hoogerheide, tel. 0164-612168.

's-HERTOGENBOSCH Mw. M. van Oirschot, Kattenbosch 45, 5243 SG Rosmalen, tel. 073-5214484.

SCHIEDAM, VLAARD., MAASSLUIS Mw. A. van der Vliet, Julianalaan 16, 3135 JJ Vlaardingen, tel. 010-4349858.

BREDA Mw. J. Verheyde, Wilderen 124, 4817 VH Breda, tel. 076-5812823.

HILVERSUM Mw. H. Brouwer, Bernard van Beeklaan 82, 1241 GA Kortenhoef, tel. 035-6563149.

SITTARD Fam. Brasz, Gulikstraat 13, 6151 BG Munstergeleen, tel. 046-4523390.

DELFT Mw. J. Schneider, Japanlaan 9, 2622 JX Delft, tel. 015-2620866.

HOOGEVEEN Mw. M.H. van der Burg, Roerdomplaan 55, 7905 EC Hoogeveen, tel. 0528-268138.

SNEEK Mw. van der Vegt, it Mediel 10, 8628 EV Goënga, tel. 0515-423135.

DEN HELDER Mw. W. Jurriansen, Boterzwin 4106, 1788 WT Den Helder, tel. 0223-644911.

LEEUWARDEN Mw. A. Tigchelaar, Felixwei 53, 9051 KG Stiens, tel. 058-2572086.

STADSKANAAL Mw. S. van Dijk, Acaciahage 8, 9501 WE Stadskanaal, tel. 0599-617742.

DEVENTER Mw. H. de Graaf, Meerkoet 16, 7423 CK Deventer, tel. 0570-655135.

MAASTRICHT Mw. L. Vankan, Mozartstraat 45, 6245 GX Eijsden, tel. 043-4098144.

TILBURG/W AALWIJ K Mw. R. van Hees, Ravensbeek 7, 5032 AV Tilburg, tel. 013-4634106.

DOKKUM Mw. C. Dijkstra, Kennemareed 8, 9147 BT Hantum, tel. 0519-571623.

MEPPEL Mw. N. Kiestra, Hoofdweg 12, 8383 EGNijensleek, tel. 0521-382382.

VEGHEL Mw. S. Janssen, Hertog Janstraat 31, 5461 AG Veghel, tel. 0413-341314.

DORDRECHT Mw. E. Hekking, de Jagerweg 144, 3328 HG Dordrecht, tel. 078-6177712.

MIDDELBURG Mw. M. Haverkort, Trix Terwindt 37, 4333 CG Middelburg, tel. 0118-635561.

VENRAY Mw. M. Verstraten, Grotestraat 64, 5821 AG Vierlingsbeek, tel. 0478-632315.

EINDHOVEN Mw. M. Frima, Koekoeklaan 14, 5613 AJ Eindhoven, tel. 040-2450147.

NOORDOOSTPOLDER en URK Mw. W.J. Smit, Noorderveld 8, 8307 DS Ens, tel. 0527-251903.

WEST-FRIESLAND Mw. A. van Leeuwen, Dukaat 55, 1628 PR Hoorn, tel. 0229-247318.

EMMEN Mw. H.C. Stenger-Ekens, Ronerbrink 13, 7812LTEmmen,tel.0591-641347.

NIJMEGEN Mw. A.C.M. Noordzij, Lijsterbeshof 11, 6581 PT Malden, tel. 024-3880545.

YERSEKE Mw. J. Goeman-de Jager, Jolstraat 19, 4401 JC Yerseke, tel. 0113-573181.

GOUDA Mw. A.van Bergen, Merel 52, 2411 KP Bodegraven, tel. 0172-611504.

OOSTERHOUT Mw. V.M. Brons, Hulsdonk 2, 4907 XB Oosterhout, tel. 0162-422876.

ZWOLLE Mw. L. Stoltenborg, Rosengaardeweg 13, 7722 PT Dalfsen, tel. 0529-432839.

124


Voorlichtingsmateriaal Kind en Ziekenhuis Opname in het ziekenhuis - Amandelen - Trommelvliesbuisjes - Samen - Per stuk

ƒ ƒ

100 stuks folder Opname in het ziekenhui s 100 stuks folder Amandelen 100 stuks folder Trommelvliesbuisjes

ƒ 40,00 ƒ 40,00 ƒ 40,00

Kind en Ziekenhuis, verenigingsbrochure -Per stuk -100 stuks

ƒ 1,60 ƒ 16,00

Welk ziekenhuis kiest u? (zesde druk)

ƒ 12,00

Jaap de Aap in het ziekenhuis

ƒ 10,00

Uw kind in het ziekenhuis, wat kunt u als ouder doen

ƒ 10,00

Videoband 'Als je kind naar het ziekenhuis moet...'

ƒ 150,00

Kinderen in het ziekenhuis Handleiding voor het vervaardigen van een informatieboekje voor ouders (uitgave Landelijke Vereniging Kind en Zieken huis en NZI)

ƒ 18,00

Mijn ziekenhuisboek Per doos van 60 stuks

ƒ 8,25 ƒ 200,00

Wandplaat 'Het ziekenhuis', in koker - in envelop (gevouwen)

ƒ 15,00 ƒ 8,25

Begeleidingsmap bij ziekenhuisopname van verstandelijk gehandicapte kinderen

ƒ

Checklist GOED BEST BETER Kwaliteit van zorg voor kinderen in algemene ziekenhuizen. (exclusief verzendkosten: l ex. ƒ 10,00, 2-5 ex. ƒ 15,00)

4,00 2,40

6,00

ƒ 30,00

Handvest Kind en Ziekenhuis, ansichtkaarten -1 set -6 sets

ƒ 6,00 ƒ 30,00

Affiche 'Kinderen in het ziekenhuis hebben hun ouders nodig' - l affiche in envelop (gevouwen) -l affiche in koker -10 affiches in koker

ƒ 6,25 ƒ 10,00 ƒ 30,00

Basisschoolpakket (wandplaat, lessuggesties, artikelen)

ƒ 20,00

Brochure 'Kinderen, hun ouders en patiëntenrechten'

ƒ

6,50

Alle prijzen inclusief verzendkosten, tenzij anders vermeld.

Bestelwijze: - het verschuldigde bedrag overmaken op giro 104806 ten name van Kind en Ziekenhuis te Dordrecht onder vermelding van het gewenste informatiemateriaal en naam en adres van degene aan wie het materiaal moet worden verzonden; - schriftelijk bij Kind en Ziekenhuis, Aardappelmarkt 3, 3311 BA Dordrecht met bij sluiting van Eurocheque, girobetaalkaartof het verschuldigde bedrag in de vorm van postzegels van 80

prikken zonder pijn

EMLA Samenstelling: EMLA tube bevat per g hydrofiele crème 25 mg lidocaïne en 25 mg prilocaïne. EMLA pleister bevat per g emulsie 25 mg lidocaïne en 25 mg prilocaïne. Indicatie: analgesie van de intacte huid en het slijmvlies van de genitaliën. Bijwerkingen: jeuk, roodheid en bleekheid van voorbijgaande aard. Contra-indicaties: overgevoeligheid, methemoglobinemie. Waarschuwingen: niet toepassen op wonden of genitaliën bij kinderen; bij intracutane toediening van een levend vaccin, bv BCG; op niet-intacte trommelvliezen; contact met het oog vermijden; voorzichtigheid bij atopische dermatitis. Wijze van gebruik: de crème in een dikke laag aanbrengen onder de bijgesloten pleisters of de kant-en-klare pleister volgens voorschrift aanbrengen. Tenminste 1 uur laten inwerken. Op het slijmvlies 5-10 minuten laten inwerken; een afsluitend verband is daarbij niet nodig. Verpakking: doos met 5 tubes a 5g inclusief 12 afsluitende pleisters; doos met tube a 30g; doos met 2 kant-en-klare pleisters; doos met 10 kant-en-klare pleisters. EMLA is een geregistreerd geneesmiddel. EMLA tube RVG 11015 U.R.; wordt volledig vergoed. EMLA pleister RVG 15721 N.R.; wordt niet vergoed. Astra Pharmaceutica B.V., Postbus 599, 2700 AN ZOETERMEER

COLOFON. Enquête. Ouders wel of niet bij de inleiding 114 Ook de clinicus dient zich te houden aan de Kwaliteitswet Zorginstellingen. Van de redactie

Recommend Documents