Collega: Annette de Jong wilde als verpleegkundige niet de OK op. Narcose Lang vasten niet nodig. Geen bypass Maar remote endarterectomy

4 e JAARGANG, NR. 1, JANUARI 2009

Narcose Lang vasten niet nodig Geen bypass Maar ‘remote endarterectomy’ Richtlijn Voor tellen van IGDH Symposium over Kinderchirurgie

Collega: Annette de Jong wilde als verpleegkundige niet de OK op

ALLEEN DE BESTE VINDEN WIJ GOED GENOEG! Confesso staat bekend als kwaliteitsaanbieder op de arbeidsmarkt voor detachering van medische vakmensen.

Ben jij als anesthesiemedewerker of operatieassistent op zoek naar nieuwe uitdagingen en veel afwisseling? Kom dan eens praten met Confesso, de betrouwbare partner met de beste arbeidsvoorwaarden. Confesso staat voor de zekerheid van een vaste baan en het avontuur van een wisselende werkomgeving.

Confesso werkt met gemotiveerde, initiatiefrijke en ervaren mensen. Zij hebben aan een half woord genoeg om in nieuwe werksituaties optimaal te functioneren. Part-time of full-time. Onze mensen worden ingezet op basis van opleidingsniveau, werkervaring, specifieke vaardigheden en persoonlijke wensen.

WIJ ZOEKEN

ANESTHESIEMEDEWERKERS EN OPERATIEASSISTENTEN Wanneer je kiest voor Confesso krijg je alle informatie over projectmatig werken, onze bedrijfscultuur, organisatie en procedures. In overleg met de Medisch Manager en onze Sector Opleidingen zorgen wij voor ondersteuning in de vorm van vakopleidingen, cursussen, trainingen en persoonlijke coaching. Je kunt rekenen op een marktconforme honorering, een pensioen- en spaarloonregeling. Ook werken wij met een prestatieafhankelijk bonussysteem.

Ben jij je bewust van jouw capaciteiten? Neem contact met ons op door een uitgebreide cv te sturen naar [email protected]. Meer informatie vind je op onze website www.confesso.nl. Of bel (072) 750 18 10. Confesso BV Robijnstraat 68 1812 RB Alkmaar T 072 - 750 18 10 F 072 - 750 18 15 E [email protected]

Stap in de wereld

JE LAAT OPERATIES GOED VERLOPEN

van Koraal en ervaar het unieke van onze mogelijkheden!

MAAR HOE GOED LOOPT JE CARRIÈRE

Wij zijn op zoek naar:

TMI ZOEKT OPERATIEASSISTENTEN EN ANESTHESIEMEDEWERKERS

Anesthesie-assistenten en Operatie-assistenten

Vrijheid met de zekerheid van een uitstekend salaris

Meld je nu vrijblijvend aan voor meer informatie! www.koraal.org

Meer ervaring door afwisselend werk Een auto vanaf 28 uur per week Werken op jouw manier! Een vast dienstverband, een min-max contract of een 0-uren contract. Tevens bemiddelt TMI al jaren voor ZZP’ers. Interesse?

KOM EENS PRATEN BIJ TMI. DE DETACHEERDERS IN DE ZORG.

www.verpleegkundigen.nl

Besef je marktwaarde Als operatieassistent kun je overal werken! OptiFlex (TM) KORMA ICT Solutions

(TM)

Werving & Selectie (Nat. en Int.) Projectmanagement Interimmanagement Opleidingen / Trainingen

Nederland (€ 1750,- transferpremie) ◆ Zwitserland (€ 450,- transferpremie) ◆ Curacao (Vliegticket!) ◆

Interchange helpt al sinds 1990 operatieassistenten aan vaste banen in binnen- en buitenland. Meer weten? Kom een keer langs voor een vrijblijvend intakegesprek.

Apeldoorn • Tilburg • Den Haag Steinhausen / CH

010 - 4366301 www.inter-change.nl

Nummer één?

Collega

Heel Nederland is in de ban van ijspret op het moment dat

Annette de Jong (47) wilde als verpleegkundi-

ik dit schrijf, en op EHBO’s en operatiekamers worden over-

ge werken, maar de directie stuurde haar naar

uren gemaakt. De slachtoffers variëren van kinderen die voor het eerst schaatsen tot ouderen die zich op glad ijs hebben gewaagd. De berichtgeving in de kranten laat alle mogelijke

de OK. Dat zag ze eerst helemaal niet zitten. ‘In die tijd had je als verpleegkundige meestal geen idee wat zich daar precies afspeelde.’

tegenstellingen zien. In het ziekenhuis in Meppel werden zelfs militaire medische teams in ziekenhuizen ingezet om de wachttijden op de EHBO te verkorten. Dit weer in contrast met arbeidstijdverkorting in fabrieken als gevolg van de kredietcrisis. Maar ook de gezondheidszorg maakt ondanks het grote aanbod van patiënten economisch moeilijke tijden door.

12

Laten we maar nuchter blijven en gewoon doorgaan met werken. Patiënten hoeven trouwens niet meer nuchter te blijven voor een operatie. Daarover gaat het artikel ‘Nuchterheid opnieuw belicht’. Patiënten kunnen vier uur na een licht ontbijt veilig onder narcose gaan. Vroeger moesten patiënten na middernacht nuchter blijven. Ook in dit nummer is te lezen dat endovasculaire chirurgie een alternatief kan zijn voor bypasschirurgie. Ondertussen gaat de ontwikkeling van de LVO-richtlijn voor het voorkomen van achtergebleven IGDH (instrumenten, gazen, disposables en hechtnaalden) gestaag verder. In een viertal artikelen wordt deze ontwikkeling gevolgd. In deze OK Operationeel het tweede deel uit deze reeks. Dit keer een beschouwing over de verantwoordelijkheid voor het tellen. Rond de zomerperiode zal de definitieve richtlijn klaar zijn. Kortom: we zijn weer trots op nummer één van dit jaar en we gaan er een mooi jaar van maken. Namens de redactie een leerzaam en gezond 2009.

Hennie Mulder [email protected]

14 Richtlijn voor tellen van IGDH Compleetheidscontrole van instrumenten, gazen, disposables en hechtnaalden (IGDH) is een belangrijke verantwoordelijkheid van de instrumenterende. De LVO en het CBO werken aan een richtlijn hiervoor.

4

OK OPERATIONEEL JANUARI 2009

Nuchterheid en narcose Langdurig vasten voor een operatie is niet

18

23

26

vanzelfsprekend. Het leidt bijvoorbeeld niet tot een afname van het aantal aspiraties. Maagretentie is zelfs minder bij patiënten die tot kort voor de ingreep water drinken.

Verder in dit nummer:

Symposium over Kinderchirurgie

Alternatief voor bypass

Onlangs werd het 1e kinderchirurgisch

‘Remote endarterectomy’ is een alternatief

symposium georganiseerd in het

voor bypass bij ernstige slagaderverkalking

33 Column

Wilhelmina Kinderziekenhuis (WKZ) in

van de bekken- of beenslagaders. Het kent de

Utrecht.

voordelen van weinig invasieve chirurgie en

35 Agenda en colofon

4 Redactioneel 6 Nieuws 10 LVO-nieuws

endovasculaire technieken.


5

Tekst: Menno Goosen

Schilderij: Maurits de Brauw

Operatiekamers en groene jassen voeren van 1 februari tot en met 29 maart de hoofdtoon in Galerie Art in Maupertuus (Geulle, Limburg). Deze expositie staat namelijk volledig in het teken van operaties. Twee chirurgen stellen hun werk tentoon. Maurits de Brauw wordt bij het maken van zijn schilderijen geïnspireerd door zijn carrière als invasieve chirurg. Operatiekamers, chirurgen, operatieassistenten met lange groene jassen, en medische apparatuur spelen op zijn doeken de hoofdrol. Dr. Hok Oei – werkzaam in het Diaco-

Cartoon: Hok Oei

Galerie exposeert werk chirurgen

nessenhuis te Voorburg – exposeert met medische cartoons. Oei stelt in zijn satirische cartoons onder andere vooroordelen over specialisten aan de kaak en laat de toeschouwer op een humoristische manier een kijkje nemen in de ziekenhuiswereld. Voor meer informatie: www.art-in-maupertuus.nl.

Traumaheli’s mogen dag en nacht vliegen De vier traumahelikopters mogen volgend jaar dag en nacht eropuit. Minister Ab Klink (Volksgezondheid) trekt 5,6 miljoen euro extra per jaar uit om voortaan ook nachtvluchten voor de vier Nederlandse heli’s mogelijk te maken. Dat heeft de minister besloten naar aanlei-

ding van een geslaagde proef met nachtvluchten in Nijmegen. Of helikopters meteen ’s nachts kunnen gaan vliegen, is afhankelijk van de training van het personeel en eventuele noodzakelijke aanpassingen van de landingsplaatsen. Nijmegen kan in elk geval meteen door met

de nachtvluchten. Over de uitvoering zal nauw contact onderhouden worden met het ministerie van Verkeer en Waterstaat. Mochten zich alsnog problemen voordoen, dan is het mogelijk dat de standplaatsen in Groningen, Amsterdam en Rotterdam worden gewijzigd.

Darmtumoruitzaaiingen: voorkomen is beter dan genezen De verwijdering van het primaire gezwel bij patiënten met darmkanker is noodzakelijk, maar deze ingreep kan ook leiden tot de uitzaaiing van het gezwel, waardoor het ziektebeeld verergert. Dit laat Gerben van der Bij van het VU medisch centrum zien in zijn proefschrift. Alhoewel de ingreep potentieel genezend is, kan hij paradoxaal genoeg dus ook tot grotere schade leiden. Van der Bij stelt dat verder klinisch onderzoek nodig is om deze vervolgschade met behulp van nieuwe interventies te beperken.

6


Jaarlijks wordt in Nederland bij tienduizend mensen darmkanker vastgesteld. Ondanks een succesvolle operatie zullen er bij een groot deel (ongeveer 25 procent) van deze patiënten evengoed uitzaaiingen ontstaan. Over het algemeen hebben deze patiënten een slechte prognose. Het onderzoek van Gerben van der Bij geeft inzichten in de mechanismen bij de uitgroei van deze uitzaaiingen. Hij toont in een diermodel aan dat losse tumorcellen, die bij de meerderheid van de patiënten met kanker in het

bloed voorkomen, makkelijk kunnen nestelen en uitgroeien tot uitzaaiingen in de buikholte en lever. Tegelijkertijd stelt Van der Bij dat deze uitzaaiingen kunnen worden voorkomen door rondom de operatie nieuwe therapieën toe te passen. In een diermodel laat hij onder andere zien dat antilichaamtherapie na de operatieve verwijdering van darmkanker de uitgroei van uitzaaiingen kan voorkomen. Een logische volgende stap is de klinische toepassing van deze veelbelovende therapieën te onderzoeken.

Heeft u nieuws? Mail dit dan naar

Foto: Spataderpoli

[email protected]

Den Haag krijgt eerste spatadercentrum Inwoners uit Den Haag en omstreken kunnen terecht bij een nieuw centrum voor de poliklinische behandeling van hun spataderen. Dit centrum heeft een multidisciplinair team van negen specialisten en is gevestigd aan de Mauritskade. Het spreekuur, de onderzoeken en het opstellen van een persoonlijk behandel-

plan vinden op één dag plaats. In het multidisciplinaire team zitten vier vaatchirurgen, twee dermatologen, twee vaatspecialisten en een vaatlaborant. Het centrum werkt met verschillende behandeltechnieken, waaronder de endoveneuze lasertherapie (EVLT). Op de foto het team van het spatadercentrum.

Nieuwe methode moet fouten met infuuspompen voorkomen TNO en de Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF) hebben een nieuwe methodiek ontwikkeld om het aantal fouten met infuuspompen sterk terug te dringen. Met dit Risicoprofiel Infusietechnologie kan een ziekenhuis de belangrijkste risico’s in kaart brengen en de juiste preventieve maat-

regelen treffen. Het is voor het eerst dat een dergelijke professionele kwaliteitsstandaard voor risicoanalyse op een hoogrisico medische technologie is gemaakt. In 2009 worden ook voor andere medische technologieën risicoprofielen opgesteld. Meer informatie is te vinden op www.tno.nl/VeiligeOK.

Gezonder beginnen aan de operatie In haar proefschrift ‘Strategies to improve preoperative care’ vraagt Lidwien Lemmens van de faculteit Geneeskunde van de Universiteit Utrecht zich af hoe mensen voorafgaand aan een operatie in een betere conditie gebracht kunnen worden. Een manier is om alle patiënten voor de operatie langs te laten gaan bij een anesthesist op een speciale polikliniek. Deze onderzoekt dan de patiënt en schat in wat de risico’s op complicaties tijdens en na de operatie zijn en hoe de conditie van de pa-

tiënt eventueel nog verbeterd kan worden. Steeds meer ziekenhuizen in Nederland hebben een dergelijke polikliniek, hoewel financiering soms een probleem is. Lemmens concludeert dat zo’n polikliniek goed ingevoerd kan worden als de anesthesisten gemotiveerd zijn. Daarnaast testte Lemmens een speciaal trainingsprogramma op voor patiënten met maag/darmkanker. De deelname aan het trainingsprogramma was hoog en patiënten waardeerden het programma.

Recensie-exemplaren kunnen, voorzien van een persbericht, gestuurd worden naar: OK Operationeel, Postbus 10208, 1001 EE Amsterdam.

Winnend staatslot bij Neurologie In de media wordt veel aandacht besteed aan het winnende staatslot van de afdeling Neurologie van het Medisch Centrum Alkmaar (MCA). De afdeling ontving dit eindejaarslot als dank voor de goede zorg die zij aan een patiënt had geboden. Volgens de beroepscode van de V&VN mogen verpleegkundigen niets aannemen van patiënten, om te voorkomen dat het idee ontstaat dat zorg te koop is. Daarom heeft de Raad van Bestuur van het MCA besloten dat het geld besteed wordt aan trainingsdagen voor de afdeling omdat het geld op die manier de zorg ten goede komt. Daarnaast heeft de Raad het gewonnen bedrag verdubbeld.


7

Personeel neust in medische dossiers Amerikaanse sterren In het UCLA Medical Center in Los Angeles heeft onbevoegd ziekenhuispersoneel de digitale medische dossiers van beroemde patiënten geraadpleegd, onder andere die van zangeres Britney Spears. Naar aanleiding daarvan kwamen onderzoekers tot de ontdekking dat in een jaar tijd meer dan honderd digitale dossiers in het UCLA Medical Center in Los Angeles waren ingezien door onbevoegden. Er werden 165 ziekenhuismedewerkers gestraft. Ook in het Pallisades Medical Center in de Amerikaanse stad North Bergen was het raak. Bijna dertig medewerkers werden op non-actief gesteld nadat zij geneusd hadden in de gegevens van filmster George Clooney. Clooney was daar opgenomen nadat hij tijdens een motorongeluk een rib had gebroken.

Digitaal antibioticumboekje voor artsen Erasmus MC Artsen en arts-assistenten kunnen de recentste richtlijnen bij zich dragen voor behandeling en voorkoming van infecties bij patiënten in het Erasmus MC. De digitale versie van het vertrouwde antibioticumboekje kan gebruikt worden in een elektronische agenda. Antibioticabeleid in Nederland kenmerkt zich door terughoudendheid. Naarmate er meer antibiotica worden voorgeschreven, stijgt het aantal resistente bacteriën. Bestrijding van infecties kan daardoor worden bemoeilijkt. Het gebruik van antibiotica stijgt echter; reden waarom artsen extra alert moeten zijn en de recentste voorschrijfrichtlijnen moeten kennen. De

nieuwe richtlijnen staan vanaf 12 december op het intranet en de website van Erasmus MC. Daardoor kunnen artsen altijd de meest actuele versie downloaden en bij zich dragen. Via (WiFi-)internet zijn de richtlijnen te vinden onder: http:// customid.duhs.duke.edu/NL/ErasmusMC. De richtlijnen zijn samengesteld door de Antibioticacommissie van het Erasmus MC, in samenwerking met de landelijke Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB). Erasmus MC heeft de onlangs uitgebrachte landelijke SWAB-richtlijnen toegespitst op het eigen huis, op basis van inzichten en behoeften van de klinische afdelingen.

European Perioperative Nurses Day 2009 Op 15 februari 2009 vindt de European Perioperative Nurses Day 2009 plaats, met als thema ‘Safe surgery saves lives’. Meer informatie over het congres is te vinden op www.eorna.eu. Op deze site

staat ook de chirurgische veilig heidschecklist van de World Health Organization.

Afwijkingen aan penis en scrotum in beeld Het boek Afwijkingen aan penis en scrotum in beeld maakt een moeilijk bespreekbaar onderwerp toegankelijk. Om urologische penoscrotale afwijkingen hangt nog steeds een onnodige en ongewenste taboesfeer. De schroom zit aan twee kanten: de patiënt denkt veelal dat hij de enige is met zo’n afwijking; de niet-urologisch geschoolde arts heeft

8


vaak te weinig ervaring met de fysische diagnostiek van urologische penoscrotale afwijkingen, en slaat daardoor het penoscrotale gebied over bij lichamelijk onderzoek. Geïllustreerd met honderd afbeeldingen worden in dit boek diverse ‘gewone’, maar ook soms bizarre afwijkingen en trauma’s aan penis en scrotum getoond. Iedere urologische afwijking is voorzien van informatie aangaande diagnose, oor-

zaak, epidemiologie en (operatieve) therapie. Het maakt het boek waardevol voor gebruik in de dagelijkse praktijk van (huis)artsen, urologen en seksuologen. De auteur, dr. Herman Leliefeld, is uroloog en gespecialiseerd in prostaatchirurgie. Sinds 2007 is hij werkzaam in het Zuwe Hofpoort Ziekenhuis te Woerden en in het St. Antonius/ Mesos Ziekenhuis te Nieuwegein/Utrecht. Uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum. ISBN 9789031352920. Prijs: € 45,00.

Uitbraak norovirus in GHZ In het Groene Hart Ziekenhuis (GHZ) is op de verpleegafdelingen A4 (Interne Geneeskunde en Geriatrie), A5 (Longgeneeskunde) en B1 (Neurologie) het norovirus geconstateerd. Het GHZ heeft direct verscherpte maatregelen getroffen om verdere verspreiding van het virus te voorkomen. Besmette patiënten worden in isolatie verpleegd. Op de genoemde afdelingen worden tijdelijk geen nieuwe patiënten opgenomen. Norovirussen zijn kleine, besmettelijke virussen die buikgriep veroorzaken (een ontsteking van het maag-darmkanaal). Per

‘De laatste fase’: chirurg over leven en dood

jaar krijgen ongeveer 4,5 miljoen Nederlanders buikgriep, waarvan ongeveer een half miljoen gevallen wordt veroorzaakt door het norovirus. Meer informatie over het norovirus vindt u op www.rivm.nl/cib. Ook kunt u bellen met de GGD-informatielijn: 0182-54 56 00.

JBZ vergroot patiëntveiligheid met operatiechecklist Het Jeroen Bosch Ziekenhuis heeft bij alle operaties het SURPASS-systeem (Surgical Patient Safety System) ingevoerd. Sinds april vorig jaar werken de chirurgen van één locatie al met deze in het AMC ontwikkelde checklist, die het risico op fouten bij operaties drastisch vermindert. De ziekenhuisbrede invoering maakt deel uit van een programma om de kwaliteit van zorg bij operaties te verbeteren. De SURPASS-methode is bedacht en ontwikkeld in het AMC en gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en observaties. Aanleiding voor de nieuwe methode vormde de constatering dat veel incidenten bij operatieve ingrepen vermijdbaar zijn, omdat ze veroorzaakt worden door onder meer onvoldoende standaardisatie en onvoldoende overdracht. Een team kan beter presteren wanneer iedereen meer overzicht heeft over het gehele operatieve traject. Het AMC ontwikkelde een gevalideerde lijst van zaken die gecheckt moeten worden, alvorens met de operatie verder te kunnen gaan. Alle bij een operatie betrokken professionals tekenen op een formulier

aan of inderdaad de benodigde stappen zijn genomen. Op alle momenten in het operatieve traject wordt door bijvoorbeeld operatieassistent, anesthesist, zaalarts, operateur of verpleegkundige gecheckt of aan alle voorwaarden is voldaan om veilig verder te gaan in het operatieve proces. Dit proces begint bij de opname van de patiënt en eindigt bij het verlaten van het ziekenhuis. Op die manier wordt gecontroleerd of de patiënt de juiste voorbereiding heeft gehad, worden verwisselingen voorkomen, vindt controle plaats op de te gebruiken apparatuur en is sprake van multidisciplinaire samenwerking en communicatie. De patiënt gaat pas naar huis als alle afspraken na de operatie gemaakt zijn, eventuele medicijnen zijn voorgeschreven en alle vragen zijn beantwoord. Het Jeroen Bosch Ziekenhuis is één van de zes ziekenhuizen waar de nieuwe methode nu wordt ingevoerd. Het AMC onderzoekt hoe de implementatie plaatsvindt om daarvan te leren voor een landelijke uitrol. Het is de bedoeling dat de methode een algemene richtlijn wordt.

In De laatste fase vertelt oncologisch chirurg Pauline Chen over haar ervaringen met de dood, in haar persoonlijk leven en tijdens haar opleiding tot chirurg. Ze schetst de paradox die de roeping van een arts – het redden van levens – verbindt met de realiteit: het overlijden van patiënten. Hoe kunnen artsen worden voorbereid op de emotionele kant van hun werk? Is betrokkenheid positief, of soms toch niet? Wat kan en mag een patiënt van de dokter verwachten, en wat kan de dokter van zichzelf verwachten? Deze en andere kwesties komen ter sprake in dit boek. Chen voltooide haar chirurgieopleiding aan Yale, het National Cancer Institute en de UCLA. Uitgeverij De Bezige Bij. ISBN 9789023422914. Prijs: € 19.90.


9

Schaarste Het bestuur wenst iedereen, met name de leden, een gezond en gelukkig 2009 toe. Ook in dit nieuwe jaar zullen de commissie/bestuursleden en LVO-vertegenwoordigers zich inzetten om de activiteiten van de LVO met succes af te ronden, zoals het congres in een geheel nieuw jasje en het vaststellen van onze eerste landelijke CBO-richtlijn. Deze gaat over het tellen van instrumenten, gazen, disposables en naalden en wordt volledig gefinancierd door de vereniging! Op de werkvloer is iedereen ook volop aan de slag gegaan na de feestdagen. Het koude winterweer heeft veel ijsplezier gegeven. Wat was het mooi! De keerzijde was een enorme drukte door valpartijen. Er was zelfs een opnamestop, ongewoon in deze periode van het jaar. Om alle patiënten te helpen werd alles op alles gezet. Zo veel mogelijk personeel werd ingezet. Op vele OK’s heerst schaarste: een langdurig tekort op een (minimale) vastgestelde formatie, waar ook zaken als

LVO-nieuwjaarsborrel De nieuwjaarsborrel van de LVO op dinsdag 6 januari in Bilderberg Kasteel ’t Kerckebosch te Zeist had een romantische uitstraling. Maar een kasteeltje in een besneeuwd bos heeft dat natuurlijk altijd. De gasten hebben zich uitstekend vermaakt en er werd uitvoerig gesproken over het slechte weer, wat niet elk jaar het geval is. Desondanks was het bedrijfsleven uitstekend vertegenwoordigd. In de speech van onze voorzitter Henk Folkertsma werd nogmaals benadrukt dat na een onrustige tijd rondom de LVO de rust is wedergekeerd. Met een nieuwe congresorganisatie en een enthousiaste ploeg is dat ook mogelijk. Tevens vermeldde hij de goede financiële positie van de LVO. Het geld, zo vervolgde de voorzitter, zal geïnvesteerd worden in projecten die tijdens de algemene ledenvergadering zijn gekozen door de aanwezige leden; een goede investering. Ook vestigde de voorzitter de aandacht op het gezamenlijke persbericht van LVO, NVAM en BRV dat vorig jaar is uitgegaan. Daarin werd aandacht gevraagd voor de huidige en toekomstige personele problematiek op de operatieafdelingen. We zien 2009 als een goed jaar en hopen samen met jullie dat we als beroepsgroep sterk staan. Hennie Mulder

een hoger ziekteverzuim dan afgesproken en waarbij ontzieregelingen niet worden gecompenseerd. Oplos singen zoals extra opleiden, en inzetten van collega’s van detacheringbureaus of zzp’ers worden ingezet. De bereikbare diensten blijven echter. Deze worden gedraaid door de vaste ploeg. Uit de enquête in januari ten behoeve van de cao-inzet, die via de LVO-vertegen woordigers is verspreid onder de leden, is naar voren gekomen dat 80 procent van van de geënquêteerden de compensatie en het aantal slaapuren te laag vindt. Reden voor de cao-onderhandelaar van De Unie Zorg en Welzijn om dit punt toe te voegen aan de inzet voor de onderhandelingen met de andere bonden over de Caoziekenhuizen die in januari van start zijn gegaan. Hoe zullen de werkgevers omgaan met de enkele, doch vurige wensen van operatieassistenten? Een ‘gematigde’ loonsverhoging wegens de kredietcrisis? Wordt vervolgd. Yvonne Maatjens LVO bestuurslid beroepsbelangen

10


LVO-informatie Henk Folkertsma, voorzitter [email protected] Hennie Mulder, penningmeester en bestuurslid Media Tel.: 040-2538921, [email protected]

LVO TELEFOONNUMMER: 0345-851931 Iedere werkdag van 8.30 tot 17.00 uur Adres: LVO, Postbus 552, 9700 AN Groningen

Monique de Kort, bestuurslid Congres, [email protected]

Lid worden van de LVO? Surf naar www.lvo.nl of bel met 0345-851 931. Opzegging van lidmaatschap dient voor 1 oktober schriftelijk te gebeuren - het lidmaatschap wordt dan per 1 januari van het jaar daarop beëindigd.

Charmaine Betzema, secretaris en bestuurslid PR&V [email protected] [email protected] Postbus 552, 9700 AN Groningen.

E-mailadressen [email protected] [email protected] [email protected] Internet: www.lvo.nl

Jacques Henkelman, bestuurslid Onderwijs [email protected]

Lidmaatschap Opzeggen: Secretariaat LVO Postbus 552, 9700 AN Groningen

Yvonne Maatjens, bestuurslid Beroepsbelangen [email protected]

De LVO-vertegenwoordiger Tekst: Astrid van Pelt

Naam: Erica Vos Leeftijd: 44 jaar Woonplaats: Hattem Werkt als: Senior operatieassis tent in de Isala klinieken, locatie Sophia te Zwolle Leuke van het vak: ‘De uitda ging van gecompliceerde operaties.’

‘Dat ik een baan in de medische wereld zou krijgen, was al snel duidelijk voor mij. Als middelbare scholier al zat ik vaak aan de buis gekluisterd wanneer er operatieprogramma’s langskwamen. Tot afgrijzen van mijn zus overigens; die vond het behoorlijk onsmakelijk. Het fascineerde mij juist enorm en ik zag mezelf er al helemaal tussen staan. Via hbo-v en de opleiding tot operatie assistent ben ik in mijn huidige functie gerold: operatieassistent in Zwolle. Het stukje handwerk dat aan het begin van mijn loopbaan nog de boventoon voerde, wordt langzamerhand steeds meer overgenomen door de techniek. Aan de ene kant vind ik het jammer dat het “ambachtelijke” aspect wat verdwijnt, maar daartegenover staan grote voordelen voor de patiënt, zoals een kortere operatieduur. Sinds een jaar of acht mag ik mij ook

LVO-vertegenwoordiger noemen, in navolging van een afdelingscollega. Aangezien we een grote afdeling onder onze hoede hebben, denk ik dat twee LVO-vertegenwoordigers geen over bodige luxe is. Op mijn afdeling voorzie ik het ophang bord regelmatig van nieuwe LVO-informatie en voor mijn collega’s ben ik een vraagbaak. Ook geef ik voorlichting aan eerstejaars op een OK-instituut in Hengelo. Ik vind het belangrijk dat studenten zich al vroeg in hun opleiding bewust zijn van het nut van de LVO. Voor mij is het een orgaan dat de vinger aan de pols houdt: de LVO denkt mee over de cao en de opleidingsvoorziening, zorgt voor het terugdringen van medische missers en maakt jonge mensen enthousiast voor het vak. Vooral die laatste taak is onontbeerlijk, want het is nu toch wat krap op de arbeidsmarkt.’

Nieuwe boekenreeks: ‘Veilig werken in de OK’ Werken in een OK is niet zonder risico’s. Lichamelijke klachten komen bij operatieassistenten vaker voor dan bij de gemiddelde Nederlander. Behalve risico’s voor het bewegingsapparaat zijn er ook andere zaken om rekening mee te houden: het werken met cytostatica bijvoorbeeld. Of het voorkomen van fouten op de OK door middel van teamprocedures. Veiligheid is voor OK-medewerkers van (levens)belang. In OK Operationeel zijn de afgelopen jaren regelmatig artikelen over dit thema verschenen. Deze zijn nu gebundeld in dit eerste deel in de nieuwe reeks ‘Werken op de OK’; een uitgave van de LVO en Uitgeverij Y-Publicaties.

Aan bod komen: • Gezond werken door een lagere belasting • Beter tillen bij patiëntentransfers. • Veilig werken met cytostatica. • Time-outprocedure: briefing voor minder fouten. • Drink- en mictiegedrag verbeteren. De artikelen bieden een duidelijke handreiking voor de beginnende maar ook gevorderde operatieassistent om het veilig werken op de OK voortaan op een bewuste manier te realiseren. Het eerste deel uit de serie wordt aan alle LVO-leden die het congres op 29 en 30 januari bezoeken gratis uitgereikt.

Niet LVO-leden betalen €14,95. (Exclusief verzendkosten) Bestellen kan door te mailen naar [email protected]


11

12


Annette de Jong: ‘De directie stuurde me naar de OK’ Als het aan Annette de Jong (47) had gelegen, was ze helemaal geen operatieassistent geworden. Maar toen ze in 1983 haar diploma A-verpleegkundige had gehaald in het Refaja Ziekenhuis in Stadskanaal, had dat ziekenhuis geen werk voor haar. Ze werd min of meer verplicht om naar de OK te verhuizen. ‘Gelukkig maar’, zegt ze nu.

Foto: Ivonne Zijp

Je wilde als verpleegkundige werken, maar werd uiteindelijk operatieassistent. Vertel. ‘In de tijd dat ik mijn verpleegkundigendiploma haalde, was er een overschot aan verpleegkundig personeel in het Refaja Ziekenhuis. Het was kiezen of delen voor mij. De directie opperde dat er wel plek voor me was als omloop op de OK. Ik had geen idee of me dat lag, had er ook helemaal geen zin in. Maar de beslissing was al genomen. De hiërarchie in ziekenhuizen was toen veel groter dan tegenwoordig. Als de directeur zei dat je naar de OK moest, dan deed je dat ook.’ Waarom die weerstand tegen de OK? ‘De OK is een heel aparte wereld. Zeker in die tijd had je als verpleegkundige over het algemeen geen idee wat zich daar precies afspeelde. Je bracht je patiënt ernaartoe en kreeg hem na een tijdje terug met een pleister op de wond. Er waren wel mogelijkheden om als vrijwilliger bij een operatie aanwezig te zijn, maar daarvan had ik nooit gebruikgemaakt. Het was dus vooral de onbekendheid die ertoe leidde dat ik niks had met de OK.’

De weerstand sloeg al snel om in enthousiasme. Hoe kwam dat? ‘Ik begon als omloop op de OK. Dat beviel ontzettend goed. De samenwerking in een klein, hecht team, het samen een klus klaren; dat vond ik van het begin af aan fantastisch. Doordat je zo nauw samenwerkt leer je iedereen goed kennen, inclusief de chirurg. Samen een moeilijke operatie tot een succesvol einde brengen gaf zo veel voldoening. Ik was om.’ Dus kroop je opnieuw in de studiebanken? ‘Er was op dat moment geen plaats vrij voor een nieuwe operatieassistent in opleiding, ik was dus boventallig. Er is toen officieel toestemming gevraagd bij de directie of ik toch met de opleiding kon beginnen. Het kan verkeren: eerst voelde ik me gedwongen om naar de OK te gaan, vervolgens wilde ik dolgraag de opleiding volgen. In 1985 haalde ik mijn diploma. Wat was ik daar blij mee!’ Ondanks je enthousiasme ben je een aantal jaren weggeweest van de OK. ‘Toen ik kinderen kreeg koos ik voor mijn gezin. Ik stopte met werken, maar liep binnen een halfjaar tegen de mu-

TEKST: Marieke Los

ren op. Omdat ik niet wilde dat mijn kinderen voortdurend door anderen opgevangen moesten worden, ben ik in de verpleegkundigenpool gaan werken. Ik deed de late diensten en de weekenddiensten. Maar na vijf jaar ben ik weer teruggegaan naar de OK. Op de afdeling werk je altijd in hetzelfde stramien. Medicijnen geven, aankleden, wassen. Op de OK is het altijd anders.’ Even iets anders: het Refaja Ziekenhuis sluit twee van de vier OK’s twee dagen tijdens het jaarlijkse LVO-congres, net als de afgelopen paar jaar. Dat is nogal wat. ‘Onze voormalige teamleider heeft daar heel hard voor gestreden. Zijn argumenten waren: als er een chirurgencongres is, dan ligt de hele boel plat en moet het OK-personeel vrije dagen schrijven. Dat moet andersom ook kunnen. Verder vond hij deelname aan zo’n congres belangrijk voor de ontwikkeling en bijscholing van het OK-personeel. Met steun van de directie en de specialisten doen we het nu al zo’n vier jaar op deze manier. Deze keer gaan we met z’n vijven. Het is fantastisch dat het Refaja Ziekenhuis ons die kans geeft.’ OK OPERATIONEEL JANUARI 2008

13

De LVO en het Kwalititeitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO zijn een landelijke richtlijn aan het ontwikkelen voor het tellen van instrumenten, gazen, disposables en hechtnaalden (IGDH). In een serie van vier artikelen wordt dit proces gevolgd en toegelicht. In dit tweede deel: wie is er nu precies verantwoordelijk voor de telling? Tekst en foto’s: Paul Meijsen

Instrumenterende of operateur verantwoordelijk?

Richtlijn ‘tellen van IGDH’

Deel 2 Wie is nu verantwo

O

p het moment dat een chirurg samen met de patiënt het besluit neemt om een operatie uit te voeren, moet de patiënt hem volledig kunnen vertrouwen. De chirurg is de voornaamste contactpersoon van de patiënt, en de patiënt moet erop kunnen rekenen dat de chirurg het overzicht heeft over de veiligheid van het totale pe-

14


rioperatieve proces. Als in een ziekenhuis bijvoorbeeld de luchtbehandelingsinstallatie niet in orde is of het OK-personeel niet voldoende geschoold en de chirurg is hiervan op de hoogte, dan moet hij de operatie uitstellen totdat de zaken in orde zijn. Bovenstaande is ook wettelijk vastgelegd in de WGBO, de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst.

Behandelaar en patiënt gaan een overeenkomst aan en dienen elkaar zo goed en eerlijk mogelijk te informeren.

Verantwoordelijkheid De chirurg is dus hoofdbehandelaar en eindverantwoordelijk. Nu is een ziekenhuis zo complex dat een chirurg niet hoogstpersoonlijk de verantwoording

Medisch Tuchtcollege Het tellen van IGDH is zo’n detail waarvoor de chirurg niet alle verantwoording op zich kan nemen. Hij kent de grote lijnen, maar heeft zeker niet precies het overzicht welke instrumentensets, gazen, disposables en naalden een instrumenterende precies op zijn instrumententafel heeft liggen. In 1991 werd door het Medisch Tuchtcollege een klacht tegen een chirurg afgewezen. Een patiënt was overleden nadat twee 23 centimeter lange arterieklemmen waren achtergebleven na een buikoperatie. Het Tuchtcollege oordeelde dat de verantwoordelijkheid voor de controle van IGDH primair expliciet ligt bij de instrumenterende. Dit was een belangrijke uitspraak over de taken en verantwoordelijkheden van operatieassistenten. Richtlijnontwikkeling betreffende IGDH is dus zeker ook een zaak van de LVO.

chirurg. Vindt de instrumenterende geen gehoor bij de chirurg, dan wordt het hoofd OK ingeschakeld.

Registratie Op (digitale) registratieformulieren is het vooral belangrijk om de naam van de instrumenterende te registreren. Bij het wisselen van de instrumenterende

Teamwork en ook weer niet

ordelijk? voor alle details kan nemen. Dit is ook wettelijk geregeld in de Kwaliteitswet Zorginstellingen. Die stelt namelijk eisen aan de ziekenhuizen. Een zorginstelling moet instaan voor de kwaliteit van het personeel en het materieel. Taken en verantwoordelijkheden in een ziekenhuis moeten op heldere wijze verdeeld zijn.

Merk op dat bij de uitspraak niet werd gesproken over een gezamenlijke verantwoordelijkheid van instrumenterende én omloop. De instrumenterende is de beheerder van de IGDH die hij op tafel neemt en geeft opdracht tot het openmaken van steriele pakketten. De omloop heeft hierbij een assisterende taak en moet de instrumenterende onvoorwaardelijk helpen om dit proces zo goed mogelijk uit te voeren. Bij het tellen van gazen door instrumenterende en omloop samen is er dus geen sprake van gedeelde verantwoordelijkheid. De omloop handelt hier in opdracht van de instrumenterende. Compleetheidscontrole van IGDH is dus een belangrijke verantwoordelijkheid van de instrumenterende. Zodra de instrumenterende twijfels heeft over de telling of geen medewerking krijgt – van wie dan ook – moet dit onmiddellijk formeel kenbaar gemaakt worden aan de chirurg. Op dit moment is geen sprake meer van details en wordt de verantwoordelijkheid formeel overgedragen aan de

Ergonomie.

Traditionele rituelen in een moderne omgeving. OK OPERATIONEEL JANUARI 2009

15

Gelre ziekenhuizen vormt, in samenhang met de eerste en derdelijnsgezondheidszorg, een transmuraal zorgnetwerk in de regio Apeldoorn - Zutphen, waar onze drie ziekenhuislocaties en een buitenpolikliniek zich bevinden. Met ongeveer 3300 medewerkers en ruim 180 medisch specialisten is Gelre ziekenhuizen één van de grotere ziekenhuizen in Nederland. Speerpunten van beleid zijn: ICT-ontwikkeling, ketenzorg en uitbreiding van medisch specialistische opleidingen. Ook de vernieuwing van de huisvesting is van groot belang. Gelre ziekenhuizen wil een hooggewaardeerde ziekenhuisorganisatie zijn die bij patiënten en zorgverleners bekend staat als deskundig, betrokken, bereikbaar en behulpzaam. Hoog in het vaandel van Gelre ziekenhuizen staat de zorg voor het welzijn en de ontwikkeling van haar medewerkers.

Allround Operatie-assistent De functie

als operatie-assistent deelnemen aan één van de

kwaliteit van zorg hoog in het vaandel staan. Je

Voor het Operatiekamer Complex (OKC), lo-

vakgroepen, daardoor kun je je breed ontwikke-

hebt een positieve en flexibele instelling, bent

catie Zutphen, zijn wij per direct op zoek naar

len in het vakgebied. Voorbeelden zijn het orga-

zelfstandig maar kunt ook goed met anderen sa-

een allround operatie-assistent. Omdat wij een

niseren van je eigen werk, het introduceren van

menwerken. Je bent enthousiast over je vak, hebt

klein OKC zijn kunnen wij korte lijnen hanteren

nieuwe (operatie-) technieken, het leggen van

plezier in je werk en je bent bereid én in staat om

en naast het instrumenteren en omlopen krijg

contacten en het opzetten van overlegvormen

alle voorkomende diensten te verrichten.

je daardoor de mogelijkheid om te assisteren

met medisch specialisten maar ook met externe

bij bijna alle voorkomende operaties. Het OKC

organisaties.

bestaat uit 4 operatiekamers, 1 dagbehandelings

Ons aanbod Wij bieden een salaris van maximaal € 3426,--

OK, een holding en een verkoeverkamer. Er

Uw profiel

bruto per maand (functiegroep 55) op basis van

werken ongeveer 55 medewerkers. Alle specialis-

Je bent in het bezit van het NVZ-diploma opera-

een volledige werkweek.

men, met uitzondering van open hart- en cere-

tie-assistent en beschikt over relevante werker-

brale neurochirurgie, zijn aanwezig. Bij ons kun je

varing. Je zoekt een nieuwe uitdaging en hebt de

Geïnteresseerd Voor meer informatie kun je vragen naar Lucia Selles-Mensink, coördinator OKC, telefoon 0575-592 740 of kijken op www.gelreziekenhuizen.nl. Je brief voorzien van cv kun je vóór 6 maart 2009 bij voorkeur mailen aan [email protected]. (Postbus

Acquisitie n.a.v. deze advertentie wordt niet op prijs gesteld.

id5_GELRE_2261231_009.indd 1

16


9020, 7200GZ Zutphen).

8-1-2009 9:29:07

zijn vanzelfsprekend goede overdacht en registratie eveneens onontbeerlijk. Telformulieren zijn vooral een hulpmiddel, maar geen bewijsvoering voor een juist uitgevoerde telling. Bij een Amerikaans onderzoek (Gawande, 2003) bleek dat bij bijna 90 procent van de incidenten met achtergebleven IGDH, alle telformulieren en de administratie in orde waren, maar dat de telling toch fout was geweest.

Enkele citaten Uitspraak van het Medisch Tuchtcollege Eindhoven, d.d. 18 maart 1991: ‘Het college is van oordeel dat de verantwoordelijkheid voor de controle van de bij de operatie gebruikte instrumenten primair ligt bij de instrumenterend verpleegkundige en niet bij de operateur.’ ‘Het zou een overspanning zijn van de operateur, die zich moet kunnen concentreren op zuiver medische aspecten van de ingreep, wanneer hij tuchtrechtelijk verantwoordelijk zou worden gehouden voor alle details van de operatie. Wel is het de verantwoordelijk-

Richtlijn

heid van de arts alvorens hij gaat opereren zich ervan te vergewissen of het assisterend

Het is dus belangrijk om de aandacht bij het tellen van IGDH op de juiste personen en procedures te vestigen. Ingewikkelde afspraken en procedures kunnen het telproces ondoorzichtig maken. De bedoeling van de richtlijn die nu ontwikkeld wordt door de LVO en het CBO is, zoals het woord eigenlijk al zegt: richting geven aan het tellen van IGDH. Onderzoek van Meijsen en Meers (2003) wees uit dat ziekenhuizen zeer verschillend denken over verantwoordelijkheids

personeel in staat is zijn verantwoordelijkheid te dragen.’ Bron: Medisch Contact nr. 48, 1991

Het is hierbij belangrijk om uit alle informatie goed te selecteren wat zin heeft ... en wat niet. We moeten beseffen dat de telmethodes en de bijbehorende rituelen in de laatste honderd jaar nauwelijks zijn veranderd, terwijl de complexiteit op een operatiekamer groter is geworden. ▼

toedeling en procedures bij het tellen van IGDH. Bij de richtlijnontwikkeling wordt systematisch nagegaan wat de beste methodes zijn. Hierbij wordt in eerste instantie gekeken naar wetenschappelijke bewijzen, maar daarnaast ook naar klinische ervaring.

Samen tellen, maar instrumenterende is verantwoordelijk. OK OPERATIONEEL JANUARI 2008

17

Nuchterheid opnieuw Van oudsher zijn nuchterheid en narcose onlosmakelijk met elkaar verbonden. Die verbondenheid is niet zo vanzelfsprekend en absoluut als lang werd gedacht, blijkt uit onderzoeken naar preoperatief nuchter zijn. Tekst: S. Janssen, anesthesioloog, Máxima Medisch Centrum

O

p pinkstermaandag wordt om 17.30 uur mevrouw A. de spoedeisende hulp binnengebracht. Zij is gevallen tijdens een wandeling rond haar huis. Mevrouw A. is onder behandeling van een neuroloog sinds een doorgemaakt cerebrovasculair accident en zij wordt door haar huisarts behandeld voor hypertensie en diabetes mellitus. Om 19.00 uur wordt de diagnose ‘mediale collumfractuur’ gesteld en wordt zij aangemeld voor operatie: het inbrengen van een kop-halsprothese. Mevrouw A. heeft om 16.00 uur voor het laatst een kop thee met gebak gehad en heeft sindsdien niets meer tot zich genomen. Om 23.00 uur wordt, in verband met drukte op het operatieprogramma, besloten de ingreep uit te stellen tot de volgende dag om 08.00 uur. Gedurende deze periode wordt mevrouw A. nuchter gehouden.

Geschiedenis Op 16 oktober 1846 werd de eerste ethernarcose voor een operatie uitgevoerd. Dit gebeurde door William Morton in het Massachusetts General Hospital, op uitnodiging van de Amerikaanse chirurg John Collins Warren. Warren verwijderde onder narcose een vaattumor van de kaak. Na afloop sprak hij de beroemde 18


woorden: ‘Gentlemen, this is no humbug.’1 De patiënt overleefde de operatie, maar de eerste decennia erna werden gekenmerkt door veel complicaties, waaronder aspiraties van maaginhoud. Halverwege de negentiende eeuw beschreef Sir James Simpson de dood van een 15-jarig meisje na een chloroformnarcose voor een nagelextractie: ‘Patiënte stierf door het stikken in haar eigen braaksel.’ In 1946 beschreef Curtis Mendelson een serie van vijftig patiënten die ethernarcose kregen voor een vaginale bevalling en bij wie aspiratie van maaginhoud optrad.2

Aspiratie Aspiratie betekent passage van materiaal van de farynx in de trachea. Dit kan van alles zijn, zoals voedsel, bloed, maaginhoud of een corpus alienum. Aspiratie van maaginhoud kan gepaard gaan met ernstige pulmonale verschijnselen, zoals bronchospasme, pneumonie en zelfs ARDS (acute respiratory distress syn-

drome). De incidentie van aspiratie is ongeveer 1 tot 7 op 10.000 anesthesieën en de mortaliteit is 5 procent.3 In een Cochrane review van 22 gerandomiseerde trials, waarvan 20 uitgevoerd bij patiënten ouder dan 18 jaar, werd bestudeerd of patiënten die preoperatief het standaardbeleid ‘niets per os vanaf middernacht’ volgden, een kleinere kans hadden op complicaties geassocieerd met terugvloed van maaginhoud, dan patiënten aan wie werd toegestaan om tot twee uur voor operatie heldere vloeistoffen (thee, water, appelsap e.d.) te drinken.4 Hierbij bleek dat patiënten die langdurig gevast hadden tijdens de operatie een groter volume vloeistof in de

Figuur 1. Maagontlediging van vaste en vloeibare stoffen bij gezonde vrijwilligers.

belicht maag hadden dan patiënten die tot kort voor de operatie mochten drinken. Complicaties deden zich bij laatstgenoemde groep niet frequenter voor.

Nuchterheidbeleid Sinds de beginjaren van ethernarcose is men gekomen tot een nuchterheidbeleid voor algehele anesthesie. Deze afspraken van ‘ten minste zes uur nuchterheid preoperatief’ zijn niet gebaseerd op best evidence.5,6 Het preoperatief vasten vanaf

middernacht is heden ten dage nog steeds routine in veel klinieken. In de Cochrane review wordt echter aangegeven dat voor deze routine geen wetenschappelijke onderbouwing bestaat: langdurig preoperatief vasten leidt niet tot een reductie in aspiratie, regurgitatie of daaraan gerelateerde morbiditeit.4 Maagretentie was zelfs minder bij patiënten aan wie werd toegestaan tot vlak voor een electieve operatie water te drinken.3 Een meta-analyse van twaalf studies

over inname van heldere dranken tot twee uur voor de operatie laat zien dat het niet alleen veilig is, maar ook geen invloed heeft op de inhoud van het maagvolume. Heldere vloeistoffen verlaten de maag binnen één uur, terwijl de meeste vaste voedselcomponenten de maag in drie à vier uur verlaten (figuur 1).7

Welbevinden, herstel en insulineresistentie Tot twee uur voor de operatie toedienen

Schilderij Ether Day uit 1846 door Warren Prosperi. OK OPERATIONEEL JANUARI 2009

19

van een koolhydraatrijke heldere drinkoplossing, leidt tot minder dorst, honger, onrust, zwakte en concentratiestoornissen preoperatief vergeleken met een placebo.8 Dat blijkt uit een placebogecontroleerde, gerandomiseerde trial bij 252 patiënten die electieve buikchirurgie ondergingen. In een gerandomiseerde trial bij 172 patiënten die laparoscopische cholecystectomie ondergingen, werd vermindering van postoperatieve misselijkheid en braken gevonden.9 Postoperatieve insulineresistentie is een ongewenste bijwerking van het operatietrauma en het nuchterbeleid.7,10 Het strikt handhaven van normoglycemie voorkomt morbiditeit en vermindert de mortaliteit bij intensivecarepatiënten.10 Een tweetal, weliswaar kleine, placebogecontroleerde, dubbelblinde studies bij 15 respectievelijk 14 patiënten die een heupoperatie ondergingen, toonde aan dat koolhydraatrijke, heldere drinkoplossing tot twee uur voor de operatie de mate van insulineresistentie op de eerste, respectievelijk derde postoperatieve dag reduceert.11,12

Zwangeren, diabetici en obesen Er wordt vaak van uitgegaan dat zwan-

gere patiënten een vertraagde maaglediging hebben. In de literatuur zijn hier nauwelijks aanwijzingen voor. Diverse studies laten zien dat er tijdens de verschillende trimesters van de zwangerschap ten aanzien van de maagontlediging van heldere vloeistoffen geen verschil bestaat tussen zwangeren en nietzwangere controles.13-16 Het is echter belangrijk je te realiseren dat verminderde maagontlediging niet hetzelfde is als vergrote kans op aspiratie. De mortaliteit ten gevolge van aspiratie is extreem laag. In Nederland was maternale sterfte in een periode van tien jaar, waarin bijna twee miljoen vrouwen bevielen, 0,13 per 1000 sectio caesarea’s.17 Slechts eenmaal was hierbij sprake van het ontwikkelen van een pneumonie acht uur na een sectio onder regionale anesthesie, waarbij een aspiratie niet kon worden uitgesloten. Anders dan in veel andere westerse landen, is het in Nederland niet gebruikelijk vrouwen tijdens een bevalling nuchter te houden, tenzij er een direct risico op operatief ingrijpen bestaat.18 Niettemin is het sterfterisico als gevolg van aspiratie niet hoger dan in landen waar een niets-perosbeleid wordt gevoerd.19 De Amerikaan-

Op 16 oktober 1846 werd de eerste ethernarcose uitgevoerd door William Morton in het Massachusetts General Hospital in de Verenigde Staten. 20


se richtlijnen vermelden dat het zwangeren tijdens een bevalling wel toegestaan zou moeten worden om heldere dranken te drinken, maar niet om vast voedsel tot zich te nemen. Diabetische gastroparese is aanwezig in meer dan de helft van de patiënten met langdurig bestaande diabetes mellitus. Het optreden van refluxklachten is geen betrouwbare indicator voor het her kennen van een gestoorde maagont lediging.19 Vroeger dacht men dat de obese patiënt vaker een toegenomen intragastrisch volume met een lage pH zou hebben. Er zijn echter voldoende studies die aantonen dat er wat betreft de maaginhoud geen verschil bestaat tussen de obese patiënt en de patiënt met een normaal lichaamsgewicht.20 De obese patiënt zonder comorbiditeit moet met de gebruikelijke nuchterheidprotocollen worden behandeld.20 Obesitas op zich is geen risicofactor voor het optreden van pulmonale aspiraties.

Anesthesiologische factoren In de Australian Anesthetic Incident Monitoring Study, een nationale complicatieregistratie in Australië, werden 240 incidenten geassocieerd met het optreden van braken, regurgitatie of aspiratie. Van de 240 incidenten waren er 133 aspiraties. Deze aspiraties gebeurden tweemaal zo vaak bij electieve casussen als bij spoedingrepen en 56 procent gebeurde tijdens de inleidingfase van de anesthesie. Bij de meerderheid waren vóór de ingreep al risicofactoren voor aspiratie (ileus, moeilijke luchtweg) aanwezig. De belangrijkste veroorzakende factor was onvoldoende anesthesiediepte. De belangrijkste preventieve factor was de ervaring van de anesthesioloog en vaardige anesthesieassistentie.21 Anesthesiediepte, anesthesietechniek en ervaring zijn de belangrijkste factoren bij het voorkomen van aspiraties, veel belangrijker dan niet naleven van nuchterheids protocollen.21

Tabel 1. Huidige nuchterheids richtlijnen in Máxima Medisch Centrum (MMC). Nuchterheidsrichtlijnen MMC

Electieve ingrepen

12.

Volwassenen: heldere dranken* licht ontbijt** lichte maaltijd

tot 2 uur tot 4 uur tot 6 uur

Zuigelingen: borstvoeding flesvoeding/niet-humane melk

tot 4 uur tot 6 uur

13.

* vruchtensap zonder vruchtvlees, koolzuurhoudende dranken, thee/koffie zonder melk, koolhydraten bevattende drank (bv Nutricia preop®) ** 2 beschuiten/cracker met jam (zonder boter) en thee/koffie, zonder melk

14.

Richtlijnen Het doel van nuchterheidrichtlijnen is om het aantal aspiratiegerelateerde complicaties terug te brengen. Langdurig preoperatief vasten leidt niet tot een afname van het aantal aspiraties. Maagretentie is zelfs minder bij patiënten aan wie wordt toegestaan tot kort voor de ingreep water te drinken. Het toepassen van de richtlijnen in tabel 1 zal het welbevinden van de patiënt en het herstel in de perioperatieve fase verbeteren. Bij diabetespatiënten zal mogelijk het optreden van insulineresistentie worden teruggebracht. Er blijven echter subpopulaties van patiënten bestaan, bijvoorbeeld patiënten met diabetes mellitus of met een dunnedarmileus, die zich moeilijk lenen voor algemene richtlijnen en bij wie het perioperatieve beleid op maat moet worden geleverd.

Bronvermelding

▼

Dit is een bewerking van een artikel dat eerder is gepubliceerd in Medisch Journaal nummer 1 2008.

Literatuur 1. S chatzki SS. ‘Ether Day’. AJR 1995; 165:560. 2. Mendelson CL. ‘The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia’. Am J Obstet Gynecol 1946; 52:191. 3. Olsson GL, Hallen B, Hambraeus-Jonzon K. ‘Aspiration during anesthesia:a computer-aided studie of 185358 anes-

thetics’. Acta Anesthesiol Scan 1986; 30:84-92. 4. Brady M, Kinn S, Stuart P. ‘Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications’. Cochrane Database Syst Rev 2003. 5. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. ‘Conceptrichtlijn Preventie van perioperatieve pulmonale complicaties bij niet-pulmonale chirurgie bij patiënten met een verhoogd risico op pulmonale complicaties’. 2007, Utrecht. 6. Urbach DR, Baxter NN. ‘Reducing variation in surgical care’. BMJ 2005; 330:1401-1402. 7. Ljungqvist O, Soreide E. ‘Preoperative fasting’. Br J Surg 2003; 90:400-406. 8. Hausel J, Nygren J, Lagerkranser M, Hellstrom PM, Hammarqvist F, Almstrom C, et al. ‘A carbohydrate-rich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patiënts’. Anesth Analg 2001; 93:1344-1350. 9. Hausel J, Nygren J, Thorell A et al. ‘Randomized clinical trial of the effects of oral preoperative carbohydrates on postoperative nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy’. Br J Surg 2005; 92:415-421. 10. Van den Berghe G. ‘How does blood glucose control with insulin save lives in intensive care?’ J Clin Invest 2004; 114:1187-1195. 11. Soop M, Nygren J, Myrenfors P, Thorell A, Ljungqvist O. ‘Preoperative oral carbohydrate treatment attenu-

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

ates immediate postoperative insulin resistance’. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001; 280:E576-583. Soop M, Nygren J, Thorell A et al. ‘Preoperative oral carbohydrate treatment attenuates endogenous glucose release 3 days after surgery’. Clin Nutr 2004; 23:733-741. Sanhar BK, Elliot RH, Windram I, Rowbotham DJ. ‘Peripartum changes in gastric emptying’. Anaesthesia 1992; 47:196-198. Whitehead IM, Smith M, Dean Y, O’Sullivan G. ‘An evaluation of gastric emptying times in pregnancy and the puerperium’. Anaesthesia 1993; 48:53-57. Macfie AG, Magides AD, Richmond MN, Reilly CS. ‘Gastric emptying in pregnancy’. Br J Anaesth 1992; 68:115116. Wong CA, Loffredi M, Ghanciff JM et al. ‘Gastric emptying of water in term pregnancy’. Anesthesiology 2002; 96:1395-1400. Schuitemaker N, Roosmalen J, Dekker G et al. ‘Maternal mortality after caesarean section in the Netherlands’. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76:332-334. Scheepers HC, Essed GG, Brouns F. ‘Aspects of food and fluid intake during labour. Policies of midwives and obstetricians in The Netherlands’. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998; 78:37-40. Kong MF, Horowitz M. ‘Diabetic gastroparesis’. Diabet Med 2005; 22:1318. Maltby JR, Pytka S. ‘Drinking 300ml of clear fluid two hours before surgery has no effect on gastric fluid volume and pH in fasting and nonfasting obese patients’. Can J Anesth 2004; 51:111-115. Kluger MT, Short TG. ‘Aspiration during anaesthesia:a review of 133 cases from the Australian Anaesthetic Incident Monitoring Study (AIMS)’. Anaesthesia 1999; 54:19-26. OK OPERATIONEEL JANUARI 2009

21

Optipac® Het vacuüm mixsysteem met voorverpakt botcement All-in-one Just-click-it ■

■

■ ■

■

■

Voorverpakt met Biomet (Refobacine) Bonecement Geen directe blootstelling aan PMMA of MMA Geen glazen ampul Zeer praktisch en gemakkelijk te gebruiken Eén bestelling, twee producten: vacuüm mixsysteem en botcement Veilig!

Kijk op www.biomet.nl voor meer informatie, of bel (078) 629 29 29 voor een demonstratie. Spine

22

Trauma


www.biomet.nl

Care Concepts

Biologics

Cement

Orthopedics

Dinsdagavond 16 december werd het 1e kinderFoto: Wilhelmina Kinderziekenhuis

chirurgisch symposium georganiseerd in het Wilhelmina Kinderziekenhuis (WKZ) in Utrecht. Deze avond is er een keur aan onderwerpen ten aanzien van kinderchirurgie voorbij gekomen. Tekst: Anna-Jeltje Eppinga, operatie-assistent WKZ.

Eerste kinderchirurgie symposium WKZ

N

Dr. William Kramer, kindertraumatoloog, gaf aan de hand van beeldende en zeer herkenbare voorbeelden een kijkje in de keuken van de diversiteit binnen de kindertraumatologie. Hierbij kwam duidelijk naar voren dat een traumabeeld bij kinderen heel anders verloopt dan bij volwassenen. Hij nam al een blik vooruit op de veiligheidscampagne die landelijk gelanceerd zal worden.

Luchtwegproblemen en aangeboren afwijkingen Na de pauze heeft drs. Luciënne Speleman, kinder kno-arts, voor ons een aantal aspecten van luchtwegproblemen en aangeboren afwijkingen besproken. Hierbij werd de anatomie even opgehaald waarbij de verschillen tussen de anatomie van de trachea bij volwassenen en kinderen aan de orde kwamen om zo de luchtwegproblemen bij kinderen goed te kunnen begrijpen. Indrukwekkend voor de meeste toehoorders was de uitleg van de exit-procedure waarbij tijdens een sectio het kind niet wordt afgenaveld. Op deze manier kan de kno-arts tijdens de sectio eventueel al bronchoscopisch het kind gaan beoordelen zonder dat er een intubatie van het kind nodig is. Dit krijgt op dit moment nog zuurstof via de navelstreng van de moeder. Verder heeft Luciënne Speleman, na het bespreken van een aantal afwijkingen nog de supraglottoplastiek

behandeld. De nadruk binnen haar voordracht lag op een goede voorbereiding waarbij met het hele team de ingreep wordt doorgesproken zodat alle stappen voor iedereen duidelijk zijn. Daarbij gaf zij ook het belang van samenwerking tussen alle beroepsgroepen aan.

Geilo-gnato-schisis Als laatste heeft dr. Aebele Mink van der Molen ons in vogelvlucht meegenomen naar de behandeling van kinderen met een geilo-gnato-schisis. Tegenwoordig begint dat al met de prenatale diagnostiek waarna het schisis team al in een heel vroeg stadium bij de ouders en de patiënt betrokken is. Daarna zijn de verschillende opvolgende behandelingen de revue gepasseerd. Op dit moment wordt een aantal kinderen na twintig jaar teruggezien en zij geven vrijwel allemaal aan dat zij prima functioneren en voldoende weerbaar zijn binnen de maatschappij. De uiteindelijke resultaten zijn erg wisselen. Er zijn volwassenen waar vrijwel niet bij te zien is dat ze aan een schisis hebben geleden terwijl bij anderen dit wel is terug te zien. Het is inspirerend om ook deze lange termijn resultaten te zien. ▼

adat organisator Adam Tompkins de avond had geopend, kreeg professor dr. Kors van der Ent, kinderlongarts het woord. Hij gaf een algemene introductie van het Wilhelmina Kinderziekenhuis aan de hand van filmpjes die gemaakt zijn door studenten van de Hogeschool voor de Kunsten in Utrecht. Hierbij werd de nadruk gelegd op het feit dat in een kinderziekenhuis zowel de patiënt als de omgeving uniek zijn. Dit betekent ook dat de medewerkers uniek moeten zijn om in een kinderziekenhuis te werken. Nadat de organisatoren van dit symposium Adam Tompkins, senior anesthesie medewerker, en Anja van Hemert, teamleider anesthesie, in het zonnetje gezet waren in verband met de organisatie van het 10e symposium vanuit de operatieafdeling WKZ nam dr. Pieter Dik, kinderuroloog, het woord. Met veel verve en op een ludieke manier maakte hij duidelijk dat er veel onderwerpen zijn binnen de kinderurologie die hij helaas nu niet mocht bespreken. Hij concentreerde zich op mogelijke afwijkingen aan de penis en ambigue genitaliën. Na een aantal foto’s over ambiguïteit werd de hypospadie die met regelmaat bij jongetjes voorkomt besproken, waarbij hij aan de hand van een ritssluiting in een trui duidelijk maakte hoe je ook bij jongetjes die aan een hypospadie geopereerd worden toch de voorhuid kunt behouden.

Het volgende kinderchirurgisch symposium wordt gehouden op zaterdag 28 maart, en gaat over endoscopische chirurgie bij kinderen. Inschrijven kan via de volgende website: http://www.kinder-chirurgie.org OK OPERATIONEEL JANUARI 2009

23

Lekker netwerken Dat kan nu ook in De zorg 24


kom zaterdag 28 februari naar het eerste netwerk-event in de zorg. ontmoet verpleegkundigen, ok-assistenten en anesthesiemedewerkers uit heel nederland en deel je ervaringen. Schrijf je nu in op amc.nl/netwerken

Ben jij operatie-assistent chirurgie (m/v) en heb je zin om een jaar in het bruisende Amsterdam te wonen en werken? Grijp dan nu je kans! Amsterdam, één van de meest populaire hoofdsteden in Europa, met haar mooie pleinen, grachten, cultuur en prachtige winkels. Ook ’s avonds en ’s nachts leeft Amsterdam. Of je nu heerlijk wilt gaan dineren in een restaurant of swingen in één van de trendy clubs, cafés of discotheken. Alles is mogelijk in onze hoofdstad. En het hoeft niet alleen bij een dagje uit te blijven..

Interchange biedt jou in samenwerking met het Academisch Medisch Centrum (AMC) de mogelijkheid een jaar te komen wonen en werken in Amsterdam. Wat verwachten wij van jou? ✦ ✦

Je tekent een contract voor een jaar of voor onbepaalde tijd bij het AMC, jij kiest! Je blijft 1 jaar, langer mag natuurlijk altijd.

Wat kun je van ons verwachten? ✦ ✦ ✦ ✦ ✦ ✦ ✦ ✦ ✦

Huisvesting is geregeld! Een bijzonder leerzame periode op een OK van een academisch ziekenhuis. Mogelijkheden tot bijscholing en het volgen van cursussen. Je kunt altijd gratis parkeren bij het AMC. Je hebt 9-urige werkdagen, 4 dagen werken is fulltime. Je hebt aanwezigheidsdiensten i.p.v. bereikbaarheidsdiensten. Geen auto? Je huis is op fietsafstand van het AMC. Met het openbaar vervoer zit je zo in het centrum van de stad. Van Interchange krijg je gegarandeerd € 1.750,00 zakgeld.

Het maakt niet uit of je veel of weinig ervaring hebt als operatieassistent, dit is een unieke kans om een jaar lang te werken op een academische OK en daarnaast te genieten van het leven in Amsterdam. Met onze terugplaatsgarantie weet je bovendien zeker dat je na 1 jaar weer in je eigen regio aan de slag kunt. Als je dan nog weg wilt uit Amsterdam! Voor meer informatie: www.inter-change.nl of bel naar Interchange en vraag naar Marco Xenakis.

010 - 436 63 01

‘Remote endarterectomy’ alternatief voor een bypass bij ernstige slagader verkalking van de bekken- of beenslagaders Patiënten met lange afsluitingen van de bekkenslagader of bovenbeenslagader kunnen baat hebben bij remote endarterectomy. Deze weinig invasieve endovasculaire procedure zou zelfs moeten worden verkozen boven de traditionele bypasschirurgie. Tekst: dr. Luuk Smeets, chirurg, CHIVO vaatchirurgie, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven

P

atiënten met PAOD of peripheral arterial occlusive disease hebben last van pijn bij het lopen (claudicatio intermittens), pijn in rust of zelfs weefselsterfte. Ook zijn zij vaak bang voor amputatie van het been. Deze klachten worden veroorzaakt door een vernauwing of afsluiting in de bekkenslagader, bovenbeenslagaders, slagader in de knie of slagaders in het onderbeen (figuur 1). Hierdoor is er onvoldoende aanvoer van zuurstofrijk bloed. Deze vernauwingen of afsluitingen ontstaan door arteriosclerose, de afzetting van vet en kalk in de wand van de slagader. Roken, hoge bloeddruk, suikerziekte, overgewicht en een te hoog vetgehalte (cholesterol) in het bloed zijn risicofactoren voor het ontstaan van arteriosclerose.

gaat men dan dikwijls voor een etalage staan, vandaar dat de naam ‘etalageziekte’ ook wel gebruikt wordt. De pijn is een verkramping in de kuit of bil-

Conservatieve behandeling

Claudicatio intermittens Claudicatio intermittens betekent letterlijk ‘af en toe mank gaan’. Mensen met deze aandoening moeten dikwijls stil blijven staan, omdat zij door pijn in hun benen niet meer verder kunnen lopen. In ernstige gevallen gebeurt dit al na 100 meter. Om niet op te vallen 26


spier en ontstaat doordat het spierweefsel onvoldoende zuurstof aangeboden krijgt. Er treedt dan verzuring op. Na korte tijd rusten verdwijnt de pijn en kan er weer gelopen worden. De vraag naar zuurstof is uiteraard groter bij activiteit dan in rust. Soms is het zuurstofaanbod echter zo laag, dat er in rust al pijn optreedt, of dat er weefsel afsterft.

Figuur 1. Anatomie van de slagaders vanaf de buik tot aan de enkel. De oppervlakkige bovenbeenslagader loopt door naar de knie en heet vanaf dan de knieslagader. Tevens zijn twee bypasses afgebeeld.

Voor claudicatio intermittens wordt in beginsel een conservatief beleid gevoerd, omdat het uiteindelijke risico op amputatie zeer laag is. Dit beleid bestaat uit looptraining, het aanpakken van de risicofactoren en het starten van bloedverdunnende medicatie. Met de looptraining wordt beoogd de pijnvrije loopafstand te vergroten. Door veel lopen wordt een groot aantal malen de verzuring opgewekt. Om aan de voortdurende vraag naar zuurstof te kunnen voldoen, gaat het lichaam naar omwegen zoeken. De normale aanvoerwegen zijn immers door arteriosclerose vernauwd. Er ontstaan ‘sluipwegen’ oftewel collateralen.

Hoe meer er gelopen wordt, hoe beter de collateralen zich ontwikkelen. Wanneer dit beleid onvoldoende effect heeft, en de claudicatio intermittens invaliderend is, wordt invasieve (ingrijpende) therapie overwogen. In het geval van rustpijn en weefselsterfte is dit uiteraard direct noodzakelijk om een amputatie wegens afsterven van het gehele been te voorkomen.

Invasieve behandelingen Elke behandeling van PAOD beoogt het gebied waar te weinig bloed naartoe stroomt te voorzien van meer bloed. De behandeling kan chirurgisch of endovasculair zijn, maar een combinatie van beide behandelingen is ook mogelijk.

Endovasculair Endovasculaire behandeling van PAOD is de behandeling van een vernauwing of afsluiting in een slagader vanuit een punt elders in de slagader. Percutane transluminale angioplastiek (PTA, dotter) is zo’n endovasculaire behandeling. Via een prikgat door de huid (percutaan) en de slagader wordt een dun slangetje ingebracht in de slagader (transluminaal) waar verderop een vernauwing in aanwezig is. Aan het uiteinde van dit slangetje zit een ballon die op afstand opgeblazen kan worden (plastiek). Wanneer de ballon zich op de plaats van de vernauwing bevindt, wordt deze opgeblazen en wordt de vernauwing ‘gedotterd’. Met behulp van contrastvloeistof in de slagader en röntgenstralen wordt gecontroleerd of de vernauwing weg is. Als de vernauwing nog niet voldoende verdwenen is, kan een stent in de slagader geplaatst worden. Dit buisje drukt de vernauwing als het ware blijvend uit elkaar.

Endarteriëctomie De chirurgische behandeling omvat meerdere operatietechnieken. De meest logische lijkt het schoonmaken van het vat ter plaatse van de afwijking. Bij de

Figuur 2. Vollmar-ringstrippers met verschillende diameters. open endarteriëctomie wordt het vat over de gehele lengte geopend om de arteriosclerose te verwijderen. Dit gaat gepaard met een grote wond. De halfgesloten endarteriëctomie maakt gebruik van twee kleinere sneden in de huid en slagader, aan het begin en aan het eind van de afwijking. Tussen de twee sneden wordt met een stripper (figuur 2) de arteriosclerose losgemaakt en daarna verwijderd. De totale wond is in dit geval kleiner en deze procedure is dus minder invasief dan de open endarteriëctomie.

Bypass Met de komst van bypasschirurgie in de jaren zeventig van de vorige eeuw verdween de halfgesloten endarteriëctomie naar de achtergrond, maar zij werd nog wel in enkele centra toegepast, met onveranderd goede resultaten. De standaardbehandeling voor PAOD met vernauwingen of afsluitingen langer dan 10 centimeter werd een bypass. Dit is nog steeds de standaardbehandeling. Een bypass is een omleiding om de afwijking heen. Deze wordt vaak in de lies op de bovenbeenslagader aangesloten en gaat dan omhoog richting de bekkenslagader (aorto/iliaco-femoraal), of omlaag richting de knieslagader (femoropopliteaal) of onderbeenslagaders (femoro-cruraal) (figuur 1). De bypass kan gemaakt worden van een ader uit het been van de patiënt zelf of van kunststof. Een bypass met de ader van de patiënt zelf (veneuze bypass) heeft een hoger doorgankelijkheidspercentage (het percen-

tage behandelde vaten in een groep patiënten dat na een bepaalde periode nog steeds open is) en een lagere ontstekingskans dan een bypass van kunststof. De laatste twintig jaar zijn er meerdere middelen toegepast om de resultaten van bypasschirurgie te verbeteren. Helaas was er alleen een gunstig effect in bypasses vanuit de lies tot onder de knie en geen effect in andere bypasses.

Huidige aanbevelingen In 2000 deed een internationale commissie van experts, the TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC), aanbevelingen. De TASC adviseert endovasculaire behandeling voor vernauwingen of afsluitingen korter dan 3 centimeter in de bekken- of oppervlakkige bovenbeenslagader, en chirurgische behandeling voor afwijkingen langer dan 10 centimeter. Over de afwijkingen van 3 tot 10 centimeter was onvoldoende bewijs aanwezig om een gegrond advies te kunnen geven over de beste behandeling.2 De TASC baseerde haar aanbevelingen vooral op het doorgankelijkheidspercentage van de verschillende behandelingsmogelijkheden. Een procedure die is verricht voor een lange vernauwing of afsluiting heeft in het algemeen een lager doorgankelijkheidspercentage dan een procedure voor een korte afwijking. Vanuit het perspectief van de individuele patiënt is het effect van een behandeling op de klachten en op het behoud van het been het belangrijkst, op zowel de korte als de lange termijn. De doorgankelijkheidspercentages zijn van minder belang. Zo zegt dit percentage bijvoorbeeld niet alles over de kwaliteit van leven of het verdwijnen van de klachten, noch over het risico op amputatie na een opnieuw ontstane afsluiting. Verder verlangen de huidige standaard van zorg en de patiënt zelf steeds meer een behandeling met weinig risico’s en snel herstel. Er is vraag naar behandelingen die minder invasief zijn. OK OPERATIONEEL JANUARI 2009

27

Remote endarterectomy Meer dan veertien jaar geleden verrichtte prof. Moll de eerste remote endarterectomy (REA, zie kader voor de techniek), een endarteriëctomie op afstand. Endovasculair dus, maar wel met een chirurgische snede in de huid. Vijf jaar later schreef dr. Ho het proefschrift ‘Endovasculaire remote endarterectomy: eerste ervaringen met een nieuwe techniek als behandeling van PAOD van de arteria femoralis superficialis’ (1999).3 Ho concludeerde dat remote superficial femoral artery endarterectomy (RSFAE, remote endarterectomy van de oppervlakkige bovenbeenslagader) veilig en effectief was voor afwijkingen langer dan 10 centimeter. De eerste resultaten waren vergelijkbaar met die van de halfgesloten endarteriëctomie. Verder toonde hij aan dat bij behandeling middels PTA van nieuwe vernauwingen in het behandelde traject, de resultaten op middellange termijn nog eens verbeterden. Hij suggereerde dat door het gebruik van nieuwe stents de resultaten verder zouden kunnen verbeteren. Voordat REA volledig geaccepteerd kon

Figuur 3. Arteriosclerosekoker van 32 centimeter, verwijderd met ‘remote endarterectomy’. worden, moesten langetermijnresultaten afgewacht worden. Tot die tijd bleef de traditionele bypasschirurgie de behandeling van eerste keus. De techniek van REA bleef in ontwikkeling en verbeterde door de vooruitgang in operatieve ondersteuning en medicijnen. De toepassing van REA breidde zich uit van het femoro-popliteale naar het iliaco-femorale traject (RIAE: remote iliac artery endarterectomy).

Studies De manier om twee verschillende behandelingsmethoden met elkaar te vergelijken is het doen van een gerandomiseerde studie. In zo’n studie worden patiënten met ongeveer dezelfde eigenschappen en dezelfde soort en lengte van vaatafwijking ingedeeld in twee groepen volgens loting. De patiënten in groep 1

krijgen bijvoorbeeld een femoro-popliteale bypass en die in groep 2 een RSFAE. De patiënten in de twee groepen hebben dan gemiddeld genomen dezelfde eigenschappen en de resultaten van de twee groepen kunnen dan eerlijk vergeleken worden. REA was nog niet klaar voor een dergelijke studie toen Ho zijn proefschrift schreef. De vergeleken met de veel oudere bypasschirurgie relatief jonge REAtechniek heeft zich daarna nog doorontwikkeld. Hierna konden de langetermijndoorgankelijkheidspercentages onderzocht en beschreven worden. Ook diende nog bestudeerd te worden wat nu de gevolgen zijn wanneer er opnieuw een afsluiting optreedt in de behandelde slagader. Dit is gedaan voor het proefschrift ‘Remote endarterectomy. Endovascular alternative to bypass surgery’ (2005). Hiervoor zijn de langetermijnresultaten onderzocht van remote endarterectomy als behandeling voor PAOD met lange afwijkingen, en is gekeken of het een volwaardig alternatief is voor iliacale en femoro-popliteale bypasschirurgie. Nu kan REA in een gerandomiseerde studie

De techniek van ‘remote endarterectomy’ De patiënt is onder algehele narcose of is verdoofd met behulp van een ruggenprik en ligt op de rug op een operatietafel, die röntgenstralen doorlaat. Er wordt een snede in de huid gemaakt in de lies ter plaatse van de bovenbeenslagader. Dan wordt het vat in de lengte ingesneden (figuur 5a). De koker van arteriosclerotisch weefsel wordt losgemaakt aan de binnenzijde (figuur 5b). Vervolgens wordt deze koker dwars doorgesneden en wordt een passende ringstripper over deze koker naar beneden in de bovenbeenslagader (femoro-popliteaal) opgevoerd (figuur 5c). Dit gebeurt met lichte roterende bewegingen om in het juiste vlak te blijven en de buitenwand van het vat niet stuk te maken (figuur 6). Wanneer tot juist voorbij de vernauwing of afsluiting is gekomen, wordt deze ringstripper teruggetrokken en vervangen voor een ringtrip cutter, de zogeheten MollRing Cutter, die ook tot dit punt wordt opgevoerd. De MollRing Cutter is een aanpassing van de ringstripper en heeft twee ringen in plaats van één. De twee ringen zijn geslepen aan de binnenzijde en kunnen langs elkaar geschoven worden als een schaar (figuur 7). Hiermee wordt vervolgens de koker doorgeknipt (figuur 4). De koker wordt samen met de MollRing Cutter teruggetrokken en verwijderd (figuur 3). Anders dan bij de halfgesloten endarteriëctomie is er op dit punt geen tweede snede in de huid en slagader noodzakelijk. Om een mooie overgang op het snijvlak te creëren en een dissectie te voorkomen, wordt een stent geplaatst (figuur 7). Nu kan de rest van de arteriosclerose in de liesslagader ook verwijderd worden. Vervolgens wordt de snede in het vat gehecht en daarboven ook de huid in de lies. Indien het traject van de femoro-iliacaal aangedaan is, kan dezelfde snede gebruikt worden. Nu wordt er omhoog, richting de aorta, gewerkt. Hierbij moet erop worden gelet dat de aorta niet beschadigt.

28


onderzocht worden. Deze studie is inmiddels gestart door een nieuwe promovenda en zal uiteindelijk resulteren in een proefschrift. De eerste resultaten zijn veelbelovend.21

Resultaten proefschrift 2005 Uit de operatieve en middellangetermijnresultaten (drie jaar) van de eerste 49 uitgevoerde REA’s van de bekkenslagader (RIAE) blijkt dat bij 8 patiënten nieuw ontstane vernauwingen behandeld moesten worden om een eventuele afsluiting te voorkomen. Deze behandelingen bestonden alle uit een PTA, waarbij in twee gevallen een stent werd geplaatst. Hiermee kwam de driejaarsdoorgankelijkheid op 86%. De resultaten kunnen wellicht verbeteren wanneer direct na de RIAE-procedure een stent wordt geplaatst. Uit de langetermijnresultaten van 63 geplande RIAE’s blijkt een operatief succespercentage van 88%. In 56 procedures werd een geslaagde RIAE uitgevoerd (groep 1) en in 7 procedures trad tijdens de REA een complicatie op of bleek een REA niet mogelijk, waardoor een uitgebreidere operatie nodig werd (zogeheten conversie, groep 2). In groep 1 was de vijfjaarsdoorgankelijkheid 88% na 11 PTA’s met 7 stents. In groep 2 was deze 86%, zonder dat er aanvullende behandelingen nodig waren. Het bleek dus dat de resultaten van beide groepen vrijwel gelijk waren, hoewel er in groep 2 meer bloedverlies was en de operatietijd daar langer was dan in groep 1. Hiermee werd duidelijk dat een conversie geen grote nadelen oplevert voor een patiënt en dat een RIAE als eerste behandelingsoptie gekozen kan worden. Verder zijn nog 162 patiënten onderzocht, die 183 remote RSFAE’s ondergingen; sommige patiënten werden aan beide benen behandeld. Ook hier was het succespercentage tijdens de operatie 88%. In 4 procedures moest er een tweede snede in de huid gemaakt wor-

den, in 7 werd een kort stukje kunststof geplaatst en in 11 werd een bypass aangelegd omdat de arteriosclerose te hard was om een REA uit te voeren. Bij de 161 geslaagde REA’s werd een arteriosclerosekoker van gemiddeld 31 centimeter verwijderd (variërend van 17 tot 45 centimeter figuur 3). De vijfjaarsdoorgankelijkheid was 38% en deze verbeterde naar 48% na 33 aanvullende behandelingen (29 PTA, 4 chirurgisch) wegens opnieuw ontstane vernauwing. Ook hier werd geconcludeerd dat de procedure als eerste behandelingsoptie gekozen kan worden en een waardevolle aanvulling is op de huidige behandelingsmogelijkheden. 62 RSFAE’s werden uitgevoerd waarbij zonder problemen 81 aSpire-stents werden geplaatst. Na RSFAE komt de stent normaliter in een gebied juist boven de knie. Dit gebied is zeer onderhevig aan beweging, gepaard gaande met vele krachten, zoals druk van buiten af, oprekken en buigen. Om deze krachten te weerstaan moet de stent zeer flexibel zijn, maar daarnaast wel stevig genoeg om open te blijven. Bovendien mag na zeer veel bewegingen geen metaalmoeheid optreden. De aSpire-stent heeft vrijwel al deze eigenschappen. Daarnaast is hij zo nauwkeurig te plaatsen dat nog aanwezige collateralen niet afgesloten worden (figuur 4). Het doorgankelijkheidspercentage was 60% na achttien maanden. Dit verbeterde naar 70% na zeven aanvullende behandelingen wegens nieuw ontstane vernauwingen. Deze resultaten zijn vergelijkbaar met resultaten van andere studies. De aSpire-stent met het plaatsingssysteem bleek veilig in combinatie met RSFAE. Langere controle is uiteraard nog aangewezen voor definitieve resultaten. Er kan met deze studie niet gesteld worden dat de aSpire-stent beter is dan andere stents. Daarvoor is een gerandomiseerde studie nodig.

Figuur 4. De aSpire-stent: een dubbelspiraalvormige nikkel-titanium (nitinol)configuratie bedekt met een dun sokje kunststof. Een van de voordelen is de mogelijkheid collateralen te sparen.

Om het risico van amputatie te onderzoeken als een traditionele bypass afgesloten raakt, zijn in het proefschrift de resultaten gebruikt van een grote Nederlandse studie.20 In totaal waren daarvoor 2404 veneuze en kunststof bypasses onderzocht. Het bleek dat in totaal 405 van de 1933 femoro-popliteale bypasses afgesloten raakten. 16% van de patiënten met een afsluiting moest een amputatie ondergaan. Er was geen verschil in risico op amputatie tussen veneuze of kunststof bypasses na afsluiting.

Figuur 5. Met behulp van een verticale liesincisie worden de liesslagader, oppervlakkige en diepe bovenbeenslagader vrijgeprepareerd en geteugeld.

Figuur 6. Links: de ringstripper wordt met licht roterende bewegingen in de oppervlakkige bovenbeenslagader richting knie opgevoerd. Rechts: de ringstripper wordt vervangen voor een MollRing Cutter, waarmee de arterio sclerosekoker wordt doorgeknipt. OK OPERATIONEEL JANUARI 2008

29

Ook de gevolgen van opnieuw ontstane afsluiting na een RSFAE zijn onderzocht. Na 239 RSFAE’s traden 79 afsluitingen op. 80% van de patiënten met een nieuwe afsluiting had nog steeds minder of onveranderde klachten in vergelijking met de situatie voor de initiële operatie. 18% kreeg meer klachten en van 2% was niets bekend. De gemiddelde tijd tussen operatie en opnieuw ontstane afsluiting was 17 maanden (variërend van 1 dag tot 88 maanden). Er waren 36 aanvullende behandelingen nodig voor deze 79 opnieuw ontstane afsluitingen. Hiervan waren er 13 met een endovasculaire techniek behandeld en 26 met een bypass. Van deze 26 bypasses kon in 24 (92%) van de gevallen de lichaamseigen vene gebruikt worden. Slechts in 2 gevallen was deze niet geschikt of niet aanwezig en werd kunststof gebruikt. Het grote voordeel was dat de lichaamseigen vene gespaard was bij de eerdere REA en nu dus gebruikt kon worden voor een bypass. Slechts twee (2,5%) amputaties waren nodig na opnieuw ontstane afsluiting. De klinische consequentie van opnieuw ontstane afsluiting na REA was dus mild in vergelijking met de traditionele bypass.

De voordelen van REA Remote endarterectomy combineert de voordelen van weinig invasieve chirurgie met die van endovasculaire technieken. De totale lengte van de snede in de huid en slagader is kleiner dan bij halfgesloten endarteriëctomie en traditionele bypasschirurgie. De operatie is daardoor minder zwaar voor de patiënt en het herstel gaat sneller, met een kortere ziekenhuisopname.4 Bovendien kunnen bij de traditionele operaties in het iliacale gebied de zenuwen van de seksuele functie beschadigd raken bij mannen. Lichaamsvreemd materiaal heeft een grotere kans om te ontsteken dan lichaamseigen materiaal. Het gebruik van kunststof als bypass is dus nadelig. Bij 30


Figuur 7. De MollRing Cutter: de twee ringen zijn aan de binnenzijde geslepen, zoals bij een schaar. Met behulp van het handvat kunnen de twee ringen ten opzichte van elkaar bewogen worden om een structuur door te knippen. REA wordt meestal een stent gebruikt, maar verder gebruik van kunststof wordt vermeden. Bovendien kunnen er geen littekenbreuken van de buikwand ontstaan, zoals beschreven bij 5% van de patiënten met halfgesloten endarteriëctomie.4,5 Ook kunnen zijtakken van het behandelde bloedvat weer functioneel worden. Bij een bypass is dat niet het geval; alle zijtakken raken afgesloten of raken buiten gebruik. In het geval dat een patiënt ziekte heeft van zowel de bekkenslagader als de bovenbeenslagader, kan REA plaatsvinden van beide vaten via een en dezelfde snede in de huid en slagader tijdens één operatie. De langetermijndoorgankelijkheidspercentages van RIAE en RSFAE bleken 88% en 48%. Deze zijn vergelijkbaar met die van aorto-iliacale en aorto-femorale bypasses (48%),6 bypasses van de ene slagader in de lies naar de andere slagader in de lies (55%-92%),2 en kunststof femoropopliteale bypasses (39%-52%).7-11 De klinische consequenties van opnieuw ontstane afsluiting na REA zijn mild, en niet alle opnieuw ontstane afsluitingen behoeven behandeling. Een aanvullende endarteriëctomie van een zijtak in de lies en het behoud en zelfs heropenen van andere zijtakken zouden een verklaring kunnen zijn. Slechts twee (2,5%) amputaties bleken nodig na opnieuw

ontstane afsluiting van RSFAE en zelfs geen na opnieuw ontstane afsluiting van RIAE. Dat is relatief weinig; er worden amputatiepercentages van 25%-40% gerapporteerd na opnieuw ontstane afsluiting van traditionele iliacale revascularisatieprocedures12,13 en ongeveer 23% na opnieuw ontstane afsluiting van femoro-popliteale bypasses.

De nadelen van REA Net als andere procedures heeft REA een learning curve. Dat betekent dat ook voor REA de operateur goed moet trainen om de techniek volledig onder de knie te krijgen. De succespercentages uit dit onderzoek waren met 88% hoog. In 12% van de gevallen ontstond er tijdens de REA een scheurtje in de slagader of was de arteriosclerose zo hard dat een REA niet mogelijk was. Deze problemen zijn over het algemeen gemakkelijk op te lossen door een volledig bedekte stent te plaatsen, door de scheur te hechten via een tweede snede in de huid of door alsnog een traditionele bypass aan te leggen. Het opnieuw optreden van een vernauwing enige tijd na de REA blijft behandelaars voor een uitdaging plaatsen. Om deze vernauwing te verhelpen, werden aanvullende procedures zoals PTA verricht bij 19% van de patiënten. Ook opnieuw ontstane afsluiting blijft een probleem; hiervoor werd bij 8% van alle patiënten een aanvullende procedure verricht. Dit percentage is vergelijkbaar met het percentage dat nodig is na behandeling met andere endovasculaire technieken. Toch zijn de resultaten van REA gunstiger, omdat de lengte van de afwijkingen gemiddeld groter bleek dan de afwijkingen behandeld met de andere endovasculaire technieken. Voor traditionele bypasschirurgie is ook nauwgezette controle nodig, maar het aantal patiënten die aanvullende behan-

delingen nodig hebben, is kleiner.

Wat brengt de toekomst?

res. De nadruk moet echter komen te liggen op de klinische uitkomst, zoals de gevolgen van opnieuw ontstane vernauwingen of afsluitingen met betrekking tot de klachten, amputatierisico en kwaliteit van leven. Tevens dienen de mate van invasiviteit van de procedure en duur van ziekenhuisopname een rol te spelen. Wanneer de chirurg zowel REA als traditionele bypasschirurgie tot zijn beschikking heeft, dient een keuze gemaakt te worden tussen de verschillende behandelingen. Deze keuze zou minder afhankelijk dienen te zijn van de doorgankelijkheidspercentages, en meer van de voornoemde klinische en sociaal-economische uitkomsten. De aanbevelingen van de TASC moeten vijf jaar na hun samenstelling wellicht aangepast worden, met de kernwoorden ‘weinig invasief’ en ‘endovasculair’.

Figuur 8. Boven: de MollRing Cutter wordt opgevoerd voorbij het zieke arteriosclerotische segment. Midden: de arteriosclerotische koker wordt doorgeknipt. Onder: om een dissectie te voorkomen en een mooie overgang te creëren wordt een stent geplaatst.

Dit artikel is een bewerking van de tekst die

Conclusie Remote endarterectomy is een minder invasieve behandeling dan traditionele bypasschirurgie bij patiënten met lange afsluitingen van de bekkenslagader en bovenbeenslagader. Daarnaast is zowel tijdens de REA, als op de lange termijn na een REA, altijd nog een bypassoperatie mogelijk, vaak met behulp van de nog bewaarde lichaamseigen ader. De langetermijndoorgankelijkheidspercentages van REA zijn hetzelfde als van kunststofbypassoperaties, maar daar zijn wel meer aanvullende behandelingen voor nodig. Deze aanvullende behandelingen zijn echter ook weinig invasief. Het risico op amputatie na opnieuw ontstane afsluiting is veel lager na REA dan na een bypass. Daarom zou REA als behandeling van eerste keus kunnen worden aangewezen. ▼

PAOD zal door de vergrijzende populatie alleen maar vaker voorkomen. Tegelijkertijd zullen meer ouderen zelfstandig willen blijven wonen, met steeds hogere eisen aan de gezondheid en mobiliteit. Er zal behoefte zijn aan meer bypasses, maar steeds minder geschikte lichaamseigen aders zullen hiervoor aanwezig zijn. Hierdoor zou het gebruik van het mindere kunststofmateriaal als bypass toenemen. Weinig invasieve endovasculaire procedures zouden de eerste keuze moeten zijn. Een bypass kan later altijd nog aangelegd worden. Het grootste probleem in revascularisatieprocedures is het optreden van een opnieuw ontstane vernauwing. Hierin kan dus ook de grootste winst behaald worden. Het ontstaansmechanisme van opnieuw ontstane vernauwingen wordt wereldwijd uitgebreid onderzocht en de inzichten nemen met de dag toe. Schadelijke reacties van de vaatwand kunnen steeds beter geremd worden en de ontwikkeling van bloedverdunnende medicijnen gaat door. Cholesterolverlagende medicijnen hebben hun nut reeds bewezen en stamceltherapie en vaatgroeifactoren kunnen een belangrijke rol gaan spelen.14-16 De aSpire-stent werd geïntroduceerd met vele theoretische voordelen, zoals het behoud van zijtakken. Deze nieuwe stent is zeker een stap in de juiste richting, maar biedt nog geen definitieve oplossing voor het probleem van opnieuw ontstane vernauwingen. De morfologische voordelen van de aSpire-stent kunnen gecombineerd worden met een drug-eluting-concept. Dit houdt in dat de stent bedekt of geïmpregneerd wordt met een medicijn. Dit medicijn komt langzaam vrij als de stent is geplaatst en remt het proces van opnieuw ontstane vernauwing.17,18 Gebruikte middelen zijn Sirolimus, Paclitaxel en nitroprusside. Een aSpire-stent geïmpregneerd met

nitroprusside, dat stikstofoxide afgeeft, heeft in laboratoriumtests veelbelovende resultaten laten zien.19 Al deze middelen kunnen natuurlijk ook de resultaten van traditionele bypasschirurgie verbeteren, maar waarschijnlijk is het effect groter na REA. Door een REA wordt de vaatwand beschadigd. De reactie van de vaatwand en het lichaam op deze beschadiging is vooral direct na de procedure heftig en dat veroorzaakt de eerste aanzet tot opnieuw ontstane vernauwing. Het is juist deze reactie die geremd moet worden. Feit blijft dat we patiënten behandelen met vaatlijden, en niet alleen een vat met een vernauwing of afsluiting. De multidisciplinaire samenwerking tussen de vaatchirurg, cardioloog, neuroloog, internist, radioloog en huisarts zal verder uitgebreid moeten worden, met natuurlijk de patiënt in de centrale rol. Doorgankelijkheidspercentages zullen een waardevolle graadmeter blijven bij de evaluatie van verschillende procedu-

eerder is gepubliceerd als Nederlandse samenvatting in het proefschrift Remote endart erectomy. Endovascular alternative to bypass surgery (23-11-2005, Universiteit Utrecht). Op verzoek mailen we u de uitgebreide literatuurlijst toe: [email protected] OK OPERATIONEEL JANUARI 2009

31

Vertegenwoordigersdag 2009

Schiet de regelgeving niet te ver door? olle w Z e t Sophia

catie o l n e ek la klini 16.00 uur a s I e: uur k, Locati 10.00 ject Mediris dia, pro Tijd: n Me K e O n e t : ppor ? Thema IGZ ra n we ermee e wat do

M 16 aand m ag aa 20 rt 09

www.lvo.nl 32


Adverteren in de operatie vakbladen van YPublicaties? OK Operationeel is hét offici ele verenigingsvakblad van de LVO voor operatieassistenten en anesthesiemedewerkers. OK Operationeel verschijnt acht keer per jaar en wordt gericht verspreid onder 6.000 zorgprofessionals werkzaam als Collega: Diane van Doorn verzor gt operatieassisten cursussen gynaecologie ten, anesthesie medewerkers, hoofden en teamleiders OK. Het vakblad ligt op alle operatie kamers in Nederland en wordt tevens naar alle leden en relaties van de LVO (Landelijke Vereniging van Operatie assistenten) gestuurd.

OK 3 E JAARGANG, NR. 4, JUNI 2008

MAGAZINE VOOR O P E R AT I E A S S I S T

ENTEN EN ANEST HESIEMED

EWERKERS

Time-out Briefen voor veiligheid

Overtillen Belasting van transfers omlaag

Roddelen Het is best erg als ineens jíj het middelpunt blijkt te zijn van de nieuwste OKroddel. Nog erger is het als de informatieverdraaiing al in een vergevorderd stadium is zonder dat je daarvan zelf op de hoogte bent. Want een knipoog kan via het roddelcircuit eindigen in een gedetailleerd verhaal met pikante details. Roddelen is kicken. Niets is leuker dan een smeuïg verhaal nog iets aan te dikken en het – terwijl de adrenaline nog door je lijf giert – door te vertellen. Verkneukelen, zou je dit vroeger genoemd hebben; tegenwoordig: verbaal orgasme. Roddelaars ontpoppen zich soms als amateur-psychoanalisten, maar zijn eigenlijk gewoon zielenpieten, die eerst wel eens naar zichzelf en hun eigen tekortkomingen mogen kijken. Roddelen versterkt – onterecht – het gevoel van saamhorigheid; jijzelf hoort er tenminste nog bij en deelt dit gevoel met je ‘beste’ collega’s. Daarnaast kan rod-

OK Management is hét offici ele verenigingsvakblad van de NVLO gericht op het manage ment van operatieafdelingen.

delen ook bewust gebruikt worden om macht te versterken door anderen in de

OK Management verschijnt vier keer per jaar en wordt ‘SOMS MIS IK HET BLOE D OP DE MUUR’ gericht verspreid onder 1500 zorg professionals werkzaam als unitcoördinatoren, teamleiders, hoofden OK en managers. Het vakblad ligt op alle operatiekamers in Nederland en wordt tevens naar alle leden en relaties van de NVLO (Nederlandse Vereniging Leidinggevenden Operatieafdeling) gestuurd.

Op de OK zijn alle ingrediënten aanwezig voor een roddelcultuur: veel vrou-

VAKBLAD VOOR MANAGERS

CHERRY PONSEN (KLINIEK

shit te duwen. Vaak is er alleen een kortetermijneffect en bovendien is bij een sterke roddelcultuur de kans groot dat de rollen op een dag zijn omgedraaid.

wen, aantrekkelijke jonge assistenten, jaloezie (wie mag vandaag bij die dokter

VAN OPERATIEAFDELINGEN

staan?), verschillende sociale lagen, noem maar op. Wees dus op je hoede.

KLEIN ROSENDAEL)

Bij roddelen kan er sprake zijn van onschuldige zaken, maar ook van pure laster. Als slachtoffer kun je soms lachen achteraf, maar er spelen zich ook drama’s af.

UITBESTEDEN VAN DE CSA TNO KEURT OK’S OP VEILIGHEI D HET GROENE HART ZIEKENH UIS ZIJN MEDIRISKS VANGNETC RITERIA UITVOERBAAR?

MAGAZIJNBEHEER IN

OKM_02_2008.indd

1

Voor meer informatie over

04-09-2008 09:49:56

Van een belangrijke gewone professionele mededeling is na een maand nog steeds niet iedereen op de hoogte, maar in het roddelcircuit verspreidt informatie zich razendsnel. Mijn tip aan managers op de OK is dan ook: heb je iets te melden, zeg er dan vooral bij dat het een geheim is, dat niemand het mag weten. Gegarandeerd dat ’s avonds iedereen op de hoogte is. (Ik hoop trouwens dat jullie deze tip geheim houden.) Weet je wat eigenlijk het ergste is? Als er nooit over je wordt gepraat.

adverteren in beide bladen kunt u contact opnemen met Cross

Paul Meijsen

Advertising op telefoonnummer

Operatieassistent in het Catharina-ziekenhuis en docent operatieve zorg en

010409 05 89 of okvakbladen@

technieken aan de Fontys Hogeschool in Eindhoven.

crossadvertising.nl


33

Hét grootste zorgplatform

18 ~ 20 maart 2009 Jaarbeurs Utrecht www.zorgtotaal.nl

Registreer u nú voor een gratis bezoek via www.zorgtotaal.nl

Met uw toegangsbadge heeft u ook vrije toegang tot Zorg&ICT.

Uw persoonlijke registratiecode:

100.171.96

34


Colofon OK Operationeel, Magazine voor operatieassistenten en anesthesiemedewerkers, is de gezamenlijke voortzetting van de vakbladen OK Magazine en Operationeel. Het blad wordt gemaakt door Uitgeverij Y-Publicaties in samenwerking met de LVO. OK Operationeel verschijnt acht keer per jaar. De oplage is 7.000 exemplaren. Het blad wordt verspreid onder alle 2.000 LVO-leden, verdere verspreiding vindt plaats onder alle OK-afdelingen in Nederlandse ziekenhuizen en opleidingscentra.

Redactiesecretariaat Redactiecoördinator LVO: Hennie Mulder. Telefoon: 040-253 89 21. E-mail: [email protected] + [email protected] Kopij voor OK Operationeel kunt u sturen naar beide e-mailadressen. Foto’s uitsluitend aanleveren in hoge resolutie (300 dpi). Neem bij vragen contact op met redactiecoördinator LVO Hennie Mulder of bladmanager Menno Goosen. (Zie onder uitgeverij). Bij het gebruik van illustraties van derden is toestemming voor publicatie nodig en vermelding van de bron.

Uitgeverij: Y-Publicaties, postbus 10208, 1001 EE Amsterdam Telefoon: 020-520 60 77. E-mail: [email protected] Uitgever: Ralf Beekveldt Bladmanager: Menno Goosen: [email protected] Medewerkers: Mariette Bakx, Jennie Lipperts, Paul Meijsen, Hanneke van Veen, Marieke Los, Astrid van Pelt, Stan Verhaag. Eindredactie: Marloes van Hoorn Fotografen: Johannes Abeling, Valentijn Brandt, Jos Heijnen, Nina van Schie, Stockxpert.com, Edwin Wiekens, Ivonne Zijp. Tekstcorrectie: Marijn Mostart Lay-out: Thomson Digital Traffic: Hans Jansens Druk: BalMedia

Advertenties: Cross Advertising: Nick Konings & Arlan van der Velden Telefoon: 010-409 17 00 [email protected]

Abonnementen: Voor abonnementen, vragen over het abonnement of adreswijzigingen: SP Abonneeservice Postbus 105 2400 AC Alphen a/d Rijn Telefoon: 0172-476085 E-mail: [email protected] Toezending van OK Operationeel is voor LVO-leden onderdeel van hun lidmaatschap. Voor niet leden gelden de volgende abonnementsprijzen per 2009: Jaarabonnement: € 59,50 Losse nummers: € 8,50 Abonnementen buiten Nederland: € 95 Alle prijzen zijn incl. BTW en verzendkosten. Prijswijzigingen voorbehouden. Opzegging betaalde abonnementen: schriftelijk, uiterlijk twee maanden voor afloop van de abonnementsperiode. Bij niet tijdige opzegging wordt het abonnement automatisch met een jaar verlengd. © 2009 OK Operationeel Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder schriftelijke toestemming van de uitgever. Aan de totstandkoming van deze uitgave is de uiterste zorg besteed. Voor informatie die nochtans onvolledig of onjuist is opgenomen, aanvaarden auteur(s), redactie en uitgever geen aansprakelijkheid. Voor eventuele verbeteringen van de opgenomen gegevens houden zij zich aanbevolen.

LVO-activiteiten 2009 16 maart LVO-vertegenwoordigersdag 7 april Algemene ledenvergadering LVO 24 september LVO-leerlingendag 6 oktober Algemene ledenvergadering LVO 19 november LVO-praktijkbegeleidersdag www.lvo.nl Stryker 21 april Trauma: damage control orthopaedics 19 mei Joint replacements: primaire knie voor gevorderden 15 september Spine & interventional pain: what’s new? 13 oktober Trauma: fracturen aan de bovenste extremiteiten 17 november Joint replacements: een nieuwe heup, van template tot prothese Waardenburg, [email protected] Cardio Vascular Center Maastricht 26 februari Endoscopisch oogsten van VSM of Arteria Radialis voor CABG Maastricht, www.cardiovascular-course.eu 0043 3877068 Ryan Accord Amstel Academie, VU medisch centrum 12 maart 2009 Cursus cardiothoracale chirurgie voor OA en AM Amsterdam, www.amstelacademie.nl, link ‘bij- en nascholingen’ 19 maart 2009 Bijscholing hoofd- & hals oncologie EORNA 17-19 april 2009 Eorna-congres 2009 Kopenhagen, www.eornacongress.eu BIOMET college i.s.m. LVO 2 april Schouder en elleboog: prothesiologie bij fracturen aan schouder 14 mei Nieuwe ontwikkelingen binnen de heupchirurgie 11 juni Vinger-, handen polschirurgie: anatomie en prothesiologie van de hand 17 september Trauma 8 oktober Knie 26 november Spine Dordrecht, www.biomet.nl 078 629 29 29 Linda Oomsen

Rivierenlandziekenhuis Tiel, Gynco 19 maart Workhop nieuwe ontwikkelingen gynaecologie POK 20 maart Workhop nieuwe ontwikkelingen gynaecologie OK 14 mei Workhop nieuwe ontwikkelingen gynaecologie POK 15 mei Workhop nieuwe ontwikkelingen gynaecologie OK 10 september Workhop nieuwe ontwikkelingen gynaecologie POK 11 september Workhop nieuwe ontwikkelingen gynaecologie OK 5 november Workhop nieuwe ontwikkelingen gynaecologie POK 6 november Workhop nieuwe ontwikkelingen gynaecologie OK Tiel, [email protected] , of 0620445810 Interster 23 april Veiligheid OK, afdekmaterialen 14 mei Infectiepreventie, communicatieknelpunten 24 september Opslag en logistiek, proceduretrays Wormerveer, www.interster.nl Synthes Nederland 5 maart 2009 Synthes Study Station, Rotterdam [email protected] AO Nederland 14-15 september 2009 AO-basiscursus voor operatieassistenten, Oisterwijk 18 november 2009 Craniomaxillofacial workshop voor operatieassistenten [email protected] Wilhelmina Kinderziekenhuis 28 maart Symposium kinderchirurgie. Een kleine kunst, laparoscopie bij kinderen Utrecht, www.kinder-chirurgie.org Erasmus MC 3 april Symposium pijn te lijf. www.everyoneweb.com/pijnteam

Activiteiten die u via deze rubriek wilt aankondigen, kunt u per e-mail sturen naar Paul Meijsen: [email protected]

ISSN 1872-6712


35

Persoonlijke groei in de zorg High Care Detachering bestaat sinds januari 2000 en heeft zich de afgelopen jaren ontwikkeld als dé marktleider voor de specialistische zorg. Wij zetten dé toon als het om detacheren gaat! Met diverse Nederlandse ziekenhuizen zijn langdurige raamovereenkomsten of samenwerkingsafspraken gemaakt voor de inzet van gespecialiseerd personeel. We zijn erg sterk in het invullen van vitale functies zoals operatie assistenten, anesthesie medewerkers, intensive care- en dialyse verpleegkundigen. We zijn voortdurend op zoek naar ervaren professionals Zekerheid: High Care Detachering is lid van de ABU (Algemene

die er bewust voor kiezen flexibel te worden ingezet.

Bond van Uitzendbureaus) en we voldoen aan

We bieden je graag een dienstverband aan met High Care.

de NEN 4400-1 norm. Dit keurmerk garandeert

We zijn sterk, betrouwbaar en deskundig.

dat je bij ons in veilige en deskundige handen bent. CAO:

we volgen voor 100% de CAO ziekenhuizen.

High Care Detachering tracht voortdurend op innovatieve

Salaris:

We betalen 15% boven CAO inschaling en een

wijze te blijven voldoen aan de wensen van onze

5% eindejaarsuitkering.

opdrachtgevers. Zo worden wij regelmatig gevraagd

Loon gaat altijd door! Ook tijdens ziekte of tussen

onze mobiele operatie teams in te zetten om wachtlijsten

twee opdrachten.

weg te werken, productiepieken op te vangen of

Garantie:

Flexibiliteit: We vragen een flexibele basishouding en daar hoort

continuïteit te waarborgen.

een leaseauto bij. Bijblijven: Premie:

(Bij)scholing vinden we belangrijk, we organiseren

Heb je belangstelling om eens vrijblijvend te praten over

zelf veel en je krijgt een persoonlijk studiebudget.

wat High Care Detachering voor jou als professional

Als je in vaste dienst komt ontvang je een

kan betekenen? Vraag dan nu een brochure aan, bekijk de

fikse welkomstpremie.

website of bel voor een persoonlijke kennismaking.

Hoofdkantoor Rotterdam, Postbus 25011, 3001 HA Rotterdam, Westersingel 103, 3015 LD Rotterdam, T 010 225 11 13, F 010 225 01 68, E [email protected], www.highcaredetachering.nl

36


Collega: Annette de Jong wilde als verpleegkundige niet de OK op. Narcose Lang vasten niet nodig. Geen bypass Maar remote endarterectomy

Recommend Documents