Collectieve Inkomensverzekeringen Formulier aanleveren gegevens voor premievaststelling 2015
Voor de werkgever
Belangrijk Met dit formulier levert u gegevens aan voor de premievaststelling van de volgende (combinaties van) verzekeringen. –– Verzuimverzekering ––ZW-eigenrisicoverzekering ––WGA-eigenrisicoverzekering ––WIA 0-tot-100 Plan ––Ongevallenverzekering Collectief
770823(jan2016)a
Heeft u alleen een Verzuimverzekering en/of een Ongevallenverzekering Collectief? Dan gebruikt u het formulier ‘Verzuimverzekering en/of Ongevallenverzekering Collectief. Formulier aanleveren gegevens voor premievaststelling 2015’.
Wij zijn… Geert Bouwmeester was pas 22 toen hij in 1924 voor zichzelf begon. Een overloop werd ingericht als kantoorruimte en de eerste polissen werden op de fiets rondgebracht. Sindsdien is ons bedrijf enorm gegroeid en is er veel veranderd. Nu heeft De Goudse zo’n 700 medewerkers en een omzet van ruim 556 miljoen euro. Maar ondanks deze groei zijn wij nog steeds een onafhankelijk familiebedrijf en werken we nog steeds vanuit ons ondernemershart. Verzekeringen voor ondernemers Wij richten ons vooral op verzekeringen voor ondernemers. Mannen en vrouwen die hard werken aan het succes van hun bedrijf. Die op zoek zijn naar zekerheid en gemak. En naar goede en praktische verzekeringsoplossingen, voor elke fase van hun ondernemerschap. Onafhankelijke adviseurs Onze samenleving wordt steeds ingewikkelder. Particulieren en ondernemers hebben behoefte aan iemand die hen kent en een advies geeft dat helemaal is afgestemd op hun persoonlijke situatie, wensen en mogelijkheden. Daarom werken wij nauw samen met onafhankelijke adviseurs, die als geen ander in staat zijn om de juiste oplossing samen te stellen.
Collectieve Inkomensverzekeringen
Formulier aanleveren gegevens voor premievaststelling 2015 Waarom dit formulier? U wilt uw gegevens voor de premievaststelling op papier aanleveren. Leest u voor het invullen van dit formulier de bijgevoegde toelichting. Op basis van de gegevens stellen wij de premie over het afgelopen jaar vast. Ook bepalen we uw voorschotpremie voor 2016. Opsturen Stuurt u dit formulier volledig ingevuld en ondertekend naar: De Goudse t.a.v. afdeling Inkomen Collectief Postbus 9 2800 MA GOUDA Privacy Op de verwerking van deze gegevens is ons privacybeleid van toepassing. Informatie hierover vindt u op www.goudse.nl/privacy.html. Overige documeten Dit formulier kan alleen in behandeling worden genomen als een kopie van de verzamelloonstaat 2015 is bijgevoegd. Heeft u een ZW- en/of WGA-eigenrisicoverzekering? Dan voegt u ook een kopie van de Beschikking Gedifferentieerd premiepercentage Werkhervattingskas 2016 (Whk) toe.
1. Voor welke verzekering(en) geeft u de gegevens op? Vermeld het polisnummer en kruis daaronder aan voor welke verzekering(en) u gegevens doorgeeft. U ziet achter de verzekering(en) welke vragen en bijlage(n) u in moet vullen. Heeft u twee polissen voor hetzelfde bedrijf met een ander polisnummer? Dan vult u beide nummers hieronder in. Komen de verzekerde werknemers van deze twee polissen niet volledig overeen? Dan vult u dit formulier per polisnummer in. Welke verzekeringen u bij ons heeft, ziet u op uw polisblad of in onze brief van 4 december 2015. Polisnummer 1 Polisnummer 2 ‹ Verzuimverzekering ‹ Conventioneel (vult u dan vragen 2, 3, 4a en 6 in) ‹ Stop Loss (vult u dan vragen 2, 3, 4b en 6 in) ‹ ZW-eigenrisicoverzekering (vult u dan vragen 2, 3 en 6 in) ‹ WGA-eigenrisicoverzekering (vult u dan vragen 2, 3 en 6 in) ‹ WIA 0-tot-100 Plan ‹ WGA-gatverzekering (vult u dan vragen 2, 3, 4c en 6 in) ‹ WGA-gatverzekering Plus (vult u dan vragen 2, 3, 4c en 6 in) ‹ WIA-aanvullingsverzekering ‹ boven de WIA-loongrens (vult u dan vragen 2, 3, 4c en 6 in) ‹ onder de WIA-loongrens (vult u dan vragen 2, 3, 4c en 6 in) ‹ onder de 35% (vult u dan vragen 2, 3, 4c en 6 in)
‹ Ongevallenverzekering Collectief ‹ Jaarloonsom (vult u dan vragen 2, 3 en 6 in) ‹ Vaste bedragen (vult u dan vragen 2, 5 en 6 in) ‹ Vaste bedragen, activiteitendekking (vult u dan vragen 2, 5 en 6 in)
2/10
2. Bedrijfsgegevens Bedrijfsnaam KvK-nummer UWV-sector Contactpersoon De contactpersoon is diegene die de gegevens aanlevert en door de werkgever hiervoor gemachtigd is. Naam en voorletter(s) ‹ Man ‹ Vrouw Telefoonnummer E-mailadres Functie
3. Werknemersgegevens Uw gegevens 2015 Voor het vaststellen van de definitieve premie hebben wij de totalen nodig van de hieronder gevraagde loongegevens over 2015. Maar ook de individuele werknemersgegevens voor het vaststellen van verzekerde bedragen. Vult u daarom de volgende bijlagen in: – Bijlage I 'Werknemersoverzicht 2015' – Bijlage II 'Uitgesloten werknemers 2015' Zonder deze bijlagen kunnen wij de verzekerde loonsom niet bepalen. ‹ Ik heb alle bijlagen ingevuld. Verwachte gegevens 2016 Verwacht u dat uw SV-jaarloonsom 2016 meer dan 10% afwijkt van 2015? Vult u dan hieronder de verwachte loonsom en verwacht aantal verzekerde werknemers in. Wijkt uw verwachte SV-jaarloonsom minder dan 10% af, dan kunt u deze velden leeg laten en doorgaan naar de volgende vraag. Verwacht aantal verzekerde werknemers 2016 ‹ Verzuimverzekering Verwachte totale SV-jaarloonsom 2016 (gemaximeerd op € 100.000,- per werknemer) € ‹ ZW-eigenrisicoverzekering ‹ WGA-eigenrisicoverzekering ‹ WIA 0-tot-100 Plan Verwachte totale SV-jaarloonsom 2016 (gemaximeerd op € 52.766,- per werknemer) €
‹ WIA-aanvullingsverzekering boven de WIA-loongrens Verwachte SV-jaarloonsom 2016 boven de WIA-loongrens (boven € 52.766,- per werknemer) €
‹ Ongevallenverzekering Collectief Jaarloonsom Verwachte totale SV-jaarloonsom 2016 (gemaximeerd op € 250.000,- per werknemer) €
4. Aanvullende vragen voor: a. Verzuimverzekering Conventioneel Zijn er werknemers ziek geworden in 2015 voor wie u de ziekmelding nog niet aan ons heeft doorgegeven? ‹ Ja* ‹ Nee * Let op! Het is belangrijk dat u deze melding alsnog zo spoedig mogelijk doet. U kunt een declaratieformulier opvragen via uw verzekeringsadviseur.
Bij welke arbodienst bent u op dit moment aangesloten?
3/10
b. Verzuimverzekering Stop Loss Om vast te stellen of er recht bestaat op een uitkering vanuit de Verzuimverzekering Stop Loss en om het eigen risico vast te stellen is het nodig dat u aan ons opgeeft hoeveel loon u heeft doorbetaald bij ziekte. Hoeveel heeft u totaal aan loon doorbetaald bij ziekte over 2015?* € * Let op! Is dit bedrag hoger dan het eigen risico (zie uw polisblad)? Dan ontvangen wij van u graag een declaratieformulier en een kopie van de verzuimrapportage2015 van uw arbodienst. U vindt het declaratieformulier op www.goudse.nl/verzuim-sl
c. WIA 0-tot-100 Plan Voor het WIA 0-tot-100 Plan is het belangrijk dat u uw huidige werknemersbestand vergelijkt met het overzicht van verzekerde werknemers. Dat overzicht zat bij onze brief van 4 december 2015. – Staan er in het overzicht werknemers die niet meer bij u in dienst zijn? Of; – zijn er werknemers bij u in dienst die nog niet deelnemen aan de verzekering? Of; – zijn er werknemers bij u in dienst die niet willen deelnemen aan de verzekering en die hiervoor een afstandsverklaring hebben ingevuld? Vult u dan Bijlage III in. Leest u ook in de toelichting “Hoe gaat het bij latere aanmelding?”.
5. Vaststelling aantal verzekerden voor Ongevallenverzekering Collectief Vaste bedragen Wij vragen u om het gemiddeld aantal verzekerden 2015 door te geven. Wie er verzekerd zijn, vindt u op uw polisblad. U bepaalt dit door het aantal verzekerden op elke eerste dag van de maand bij elkaar op te tellen en te delen door 12. Heeft u twee verschillende groepen verzekerden (zie uw polisblad)? Dan vult u zowel 1 als 2 in. U vermeldt dan de groep en geeft per groep het gemiddeld aantal verzekerden op. Omschrijving verzekerde groep © Gemiddeld aantal verzekerden 1 © 2 © Totaal aantal verzekerden
6. Ondertekening Als u dit formulier ondertekent, verklaart u: – dat u van de inhoud van dit formulier kennis heeft genomen; – dat u alle vragen volledig, juist en naar waarheid heeft beantwoord; – en dat u ons alle informatie heeft gegeven die voor ons van belang kan zijn voor de premievaststelling. Datum (d-m-j) © Naam © Functie
Handtekening
4/10
Bijlage I: Uw werknemersgegevens 2015 In onderstaand overzicht vult u alleen de werknemers in die in aanmerking komen voor deelname aan de verzekering. Welke werknemers in aanmerking komen, staat hieronder en vindt u ook in de toelichting. Werknemers met een bijzondere arbeidsverhouding vult u in bijlage II in.
Categorieën arbeidsverhouding U kunt kiezen uit: VAS: Werknemer met arbeidsovereenkomst voor onbepaalde tijd. TIJD: Werknemer met arbeidsovereenkomst voor bepaalde tijd. OPR: Werknemer zonder arbeidsovereenkomst die op afroep beschikbaar is. DGA: Verzekerde DGA. WGA: Werknemer met een gedeeltelijke WGA-, of WAO-uitkering.
Maximaal verzekerde bedragen Op een aantal verzekeringen zijn maximaal verzekerde bedragen van toepassing. De bedragen worden verminderd op uw definitieve loonsom voor de specifieke verzekering. Naam en voorletter(s) © Geboortedatum © Geslacht © In dienst © Uit dienst © SV-jaarloonsom 2015 © Arbeidsverhouding © Parttime % (d-m-j) (d-m-j) (d-m-j) (in procenten %) 1. © © M/V © © © © ©
2. © © M/V © © © © ©
3. © © M/V © © © © © 4. © M/V © © © © © ©
5. © © M/V © © © © ©
6. © © M/V © © © © ©
7. © © M/V © © © © ©
8. © © M/V © © © © ©
9. © © M/V © © © © © 10. © M/V © © © © © ©
11. © © M/V © © © © ©
12. © © M/V © © © © ©
13. © © M/V © © © © ©
14. © © M/V © © © © ©
15. © © M/V © © © © © 16. © M/V © © © © © ©
17. © © M/V © © © © ©
18. © © M/V © © © © ©
Totale SV-jaarloonsom
© € 5/10
Bijlage II: Uitgesloten werknemers 2015 Had u in 2015 werknemers in dienst met een bijzondere arbeidsverhouding? Dan kunnen zij uitgesloten zijn voor (één of meer) van uw verzekering(en). Geeft u deze werknemers dan op in het onderstaande overzicht. U kiest uit onderstaande arbeidsverhouding. DGA: Directeur-grootaandeelhouder NR: Werknemer met een no-risk status STA: Stagiaires, uitzendkrachten en gedetacheerden VAO: Werknemer die volledig arbeidsongeschikt is WGA Werknemer met een (gedeeltelijke) WGA-uitkering WAO: Werknemer met een (gedeeltelijke) WAO-uitkering In de toelichting leest u hier meer over. ‹ Ik heb in 2015 geen werknemers in dienst gehad met één van bovenstaande arbeidsverhoudingen. Naam en voorletter(s) © Geboortedatum (d-m-j) © Geslacht © Arbeidsverhouding © SV-jaarloonsom 2015 in € 1. © © M/V © ©
2. © © M/V © ©
3. © © M/V © © 4. © © M/V © ©
5. © © M/V © ©
6. © © M/V © ©
7. © © M/V © ©
8. © © M/V © ©
9. © © M/V © © 10. © © M/V © ©
6/10
Bijlage III: WIA 0-tot-100 Plan: Aan- en afmelding deelnemers 2015 Voor het WIA 0-tot-100 Plan is het belangrijk dat u uw huidige werknemersbestand vergelijkt met het overzicht van verzekerde werknemers. Dat overzicht zat bij onze brief van 4 december 2015. – Staan er in het overzicht werknemers die niet meer bij u in dienst zijn? Dan vult u de werknemersgegevens in, de datum van uit dienst en zet u een X in de kolom ‘Afmelden’. – Zijn er werknemers bij u in dienst die nog niet deelnemen aan de verzekering? Dan vult u de werknemersgegevens in, de datum van in dienst en zet u een X in de kolom ‘Aanmelden’. – Zijn er werknemers bij u in dienst die niet willen deelnemen aan de verzekering en die hiervoor een afstandsverklaring hebben ingevuld? Dan vult u de werknemersgegevens in en zet u een X in de kolom ‘Afstandsverklaring’. Deze werknemers zijn niet verzekerd en voor hen wordt ook geen premie in rekening gebracht. Werknemersgegevens © Aanmelden © Afmelden © Naam en voorletter(s) © Geboortedatum © Geslacht © SV-jaarloonsom 2015 © In dienst © Aanmelden © Uit dienst © Afmelden © Afstandsverklaring (d-m-j) (d-m-j) (d-m-j) 1. © © M/V © © ©
©
© ©
2. © © M/V © © ©
©
© ©
3. © © M/V © © © 4. © © M/V © © ©
©
© ©
©
© ©
5. © © M/V © © © 6. © © M/V © © ©
©
© ©
©
© ©
7. © © M/V © © ©
©
© ©
8. © © M/V © © ©
©
© ©
9. © © M/V © © © 10. © © M/V © © ©
©
© ©
©
© ©
11. © © M/V © © © 12. © © M/V © © ©
©
© ©
©
© ©
13. © © M/V © © ©
©
© ©
14. © © M/V © © ©
©
© ©
15. © © M/V © © © 16. © © M/V © © ©
©
© ©
©
© ©
17. © © M/V © © © © © M/V © © © 18.
©
© ©
©
© ©
7/10
Toelichting formulier aanleveren gegevens premievaststelling Waarom levert u gegevens aan? Wij gebruiken uw gegevens voor twee doelen. – Op basis van de definitieve loonsom van het afgelopen jaar bepalen wij de definitieve premie over dat jaar. Het verschil met de betaalde voorschotpremie verrekenen wij met u. – Op basis van de verwachte loonsom voor het nieuwe jaar bepalen wij uw nieuwe voorschotpremie. Voor welke verzekeringen vragen wij u om individuele werknemergegevens? Voor de onderstaande verzekeringen hebben wij gegevens van individuele werknemers nodig. Wij gebruiken die om het premiepercentage te berekenen en/of om de individuele verzekerde bedragen te berekenen. – ZW-eigenrisicoverzekering – WGA-eigenrisicoverzekering – WIA 0-tot-100 Plan: – WGA-gatverzekering – WGA-gatverzekering Plus – WIA-aanvullingsverzekering boven de WIA-loongrens – WIA-aanvullingsverzekering onder de WIA-loongrens – WIA-aanvullingsverzekering onder 35% Hoe gaan wij om met persoonsgegevens? Wij gaan zorgvuldig om met persoonsgegevens. Daarbij houden wij ons aan de ‘Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’. Wilt u een exemplaar van de consumentenbrochure van deze gedragscode? Ga dan naar: www.goudse.nl/privacy.html. Wat vult u precies in? U vindt hier een toelichting op de gevraagde gegevens. Verzekeringen Polisnummer U vult hier het polisnummer in van uw personeelspakket. Heeft u naast het personeelspakket waarvan u het nummer heeft ingevuld nog een polis voor hetzelfde bedrijf met een ander polisnummer? Dan vult u hier dat andere nummer in. Komen de verzekerde werknemers niet volledig overeen? Dan vult u dit formulier twee keer in. Bedrijfsgegevens Bedrijfsnaam Bedrijfsnaam zoals vermeld in de Beschikking Gedifferentieerd premiepercentage Werkhervattingskas 2016 (Whk) van de Belastingdienst. KvK nummer Inschrijfnummer bij de Kamer van Koophandel (KvK). UWV-sector Kies hier de sector zoals aangegeven op uw Beschikking Gedifferentieerd premiepercentage Werkhervattingskas (Whk) van de Belastingdienst. Gegevens contactpersoon De contactpersoon is diegene die de gegevens aanlevert en door de werkgever hiervoor gemachtigd is. Werknemersgegevens Volledige naam De achternaam, tussenvoegsel(s) en voorletter(s) van uw werknemer. Geboortedatum De geboortedatum van uw werknemer. Geslacht Vult u hier het geslacht in van uw werknemer. Datum in dienst Vul dit alleen in als deze datum ligt in 2015. Of als u deze werknemer alsnog wilt meeverzekeren voor het WIA 0-tot-100 plan. Datum uit dienst Vul dit alleen in als deze datum ligt in 2015. Of als uw werknemer nog geregistreerd staat op de polis en hij al eerder uit dienst is gegaan.
8/10
Arbeidsverhouding Waarom geeft u de arbeidsverhouding op? Werknemers met een bepaald type arbeidsverhouding zijn uitgesloten van een verzekering. Om te voorkomen dat u voor hen onterecht premie betaalt, verminderen wij de totale SV-jaarloonsom met het loon van deze werknemers. Hieronder leest u welke arbeidsverhoudingen wij onderscheiden en voor welke verzekeringen welke werknemers zijn uitgesloten. U kiest uit de onderstaande arbeidsverhoudingen: Vast Werknemer met arbeidsovereenkomst voor onbepaalde tijd. Tijdelijk Werknemer met arbeidsovereenkomst voor bepaalde tijd. Oproepkracht (OPR) Werknemer zonder arbeidsovereenkomst die op afroep beschikbaar is. Directeur-grootaandeelhouder (DGA) Werknemers die geen gezagsverhouding hebben zoals bedoeld in het Burgerlijk Wetboek, vallen niet onder het begrip werknemer en zijn dus niet verzekerd. Dit geldt bijvoorbeeld voor een DGA. En het geldt ook voor de gezinsleden van een DGA (bijvoorbeeld zijn echtgenoot of kinderen) die in dienst zijn en die niet verplicht verzekerd zijn voor de werknemersverzekeringen. U kiest dan bij de arbeidsverhouding voor ‘DGA’. Let op! Een DGA kan alleen nog meeverzekerd zijn op een verzuimverzekering als wij die in het verleden hebben geaccepteerd en op het polisblad vermeld staat. Dit verwerken wij dan alsnog in de totaal verzekerde SV-jaarloonsom. No-risk (NR) Werknemers die onder de no-riskpolis van het UWV vallen, zijn niet verzekerd op de Verzuimverzekering, de ZW- en WGA-eigenrisicoverzekering. – Werknemers die een Wajong-uitkering ontvangen, vallen altijd onder de no-riskpolis. – Als er een werknemer bij u in dienst is getreden die op dat moment een WIA- of WAO-uitkering heeft, of heeft gehad in de vijf jaar daarvoor, valt deze werknemer de eerste vijf jaar na de indiensttreding bij u onder de no-riskpolis van het UWV. Ook werknemers die op het moment dat zij bij u in dienst treden een Wajong-uitkering ontvangen of werknemers die bij u in dienst treden en op dat moment voor de WIA minder dan 35% arbeidsongeschikt zijn geacht, vallen onder de no-riskpolis. Stagiaires, uitzendkrachten en gedetacheerden (STA) U draagt niet het arbeidsongeschiktheidsrisico voor stagiaires. Zij zijn alleen verzekerd op de ZW-eigenrisicoverzekering. Uitzendkrachten en gedetacheerden die u (tijdelijk) inhuurt, hebben arbeidsovereenkomst met het uitzend- of detacheringsbureau. En zijn daarom niet meeverzekerd. Zieke werknemers Werknemers die ziek zijn bij de start van de verzekering of het dienstverband zijn niet (direct) verzekerd. Pas nadat zij vier aaneengesloten weken de bedongen arbeid hebben verricht, kunnen zij verzekerd worden. Kijk hiervoor in de voorwaarden. U hoeft deze niet op te geven in het overzicht. Volledig arbeidsongeschikt (VAO) Volledig arbeidsongeschikte werknemers (80-100%) die een IVA-, WGA- of WAO-uitkering ontvangen hebben geen restverdiencapaciteit. Zij worden daarom op geen enkele collectieve inkomensverzekering verzekerd. Verrichten zij toch werkzaamheden waarvoor zij salaris ontvangen (aanvullend op de wettelijke uitkering) dan is dit niet verzekerd voor collectieve inkomensverzekeringen. Gedeeltelijk arbeidsongeschikt met WGA-uitkering (WGA) – Voor een werknemer met een WGA-uitkering wordt voor de verzuimverzekering en het WIA 0-tot-100 Plan alleen het loon verzekerd dat bestaat uit inkomsten uit arbeid. – Als de eerste ziektedag ligt voor de ingangsdatum van de ZW- en de WGA-eigenrisicoverzekering dan is deze werknemer op deze verzekering(en) niet verzekerd. Gedeeltelijk arbeidsongeschikt met WAO-uitkering (WAO) – Een WAO-gerechtigde krijgt nooit een WIA-uitkering. Daarom is hij nooit verzekerd op het WIA 0-tot-100 Plan en de WGA-eigenrisicoverzekering. – Een werknemer met een gedeeltelijke WAO-uitkering is voor het loon dat hij nog verdient, verzekerd op de verzuimverzekering. Hij kan immers nog steeds ziek worden en daardoor niet in staat zijn om zijn werkzaamheden te verrichten. Neemt zijn arbeidsongeschiktheid toe waardoor zijn WAOuitkering stijgt? Dan blijft hij verzekerd voor het loon dat hij nog met arbeid verdient. Overige werknemergegevens Parttime % Het aantal overeengekomen uren als percentage van een volledig dienstverband. Definitieve SV-jaarloonsom 2015 Vul hier de SV-jaarloonsom in die u over 2015 in totaal aan uw werknemers heeft betaald. Let op: het kan zijn dat wij met u een ander ‘verzekerd loonbegrip’ hebben afgesproken dan de SV-jaarloonsom. U ziet dit dan op uw polisblad. U vult hier het loon in zoals dit met u is afgesproken. Verwachte totale SV-jaarloonsom 2016 Geef hier de totale SV-jaarloonsom op die u verwacht over 2016 aan uw werknemers te betalen.
9/10
Verwacht aantal werknemers 2016 Geef hier het totale aantal werknemers op dat u in 2016 verwacht in dienst te hebben. WIA 0-tot-100 Plan Aan- en afmelden Op de verzekeringen uit het WIA 0-tot-100 Plan, behalve de WGA-gatverzekering Plus en de WIA-aanvullingsverzekering onder 35% (uitkeringsduur max. 24 maanden) is de pensioenwet van toepassing. Hiervoor moeten uw werknemers van ons tijdig de wettelijk voorgeschreven informatie, zoals bijvoorbeeld een startbrief en het jaarlijkse uniform pensioenoverzicht (UPO) ontvangen. Dit kan alleen als u werknemers tijdig bij ons aan- en afmeldt en andere wijzigingen (zoals salaris) jaarlijks doorgeeft. Een aan- en afmelding moeten wij binnen 3 maanden na datum in- of uitdiensttreding hebben ontvangen. Hoe gaat het bij latere aanmelding? Was een werknemer bij de ingangsdatum van de verzekering al in dienst, maar wordt hij pas later dan drie maanden na die ingangsdatum aangemeld voor de verzekering? Of is een werknemer na de ingangsdatum van de verzekering in dienst getreden en wordt hij pas later dan drie maanden na zijn indiensttreding aangemeld? Dan vragen wij u om een validiteitsverklaring waaruit blijkt dat hij de bedongen arbeid volledig verricht en geen arbeidsongeschiktheidsuitkering ontvangt. Of we vragen, bij een veel latere aanmelding, een door de werknemer ingevulde en ondertekende gezondheidsverklaring. Als op basis van de gezondheidsverklaring nader medisch onderzoek naar zijn gezondheidstoestand gewenst is, kunnen wij hem vragen mee te werken aan een medische keuring door een arts die wij aanwijzen. Daarna bepalen wij of – en per wanneer – we hem accepteren als deelnemer. Uiteraard houden wij ons hierbij aan de wet- en regelgeving en gedragscodes voor medische keuringen. Eindleeftijd Als uw werknemer de overeengekomen eindleeftijd heeft bereikt, is er voor hem geen dekking meer op de verzekeringen van PersoneelsImpulz. Op uw polisblad ziet u per verzekering welke eindleeftijd wij met u hebben afgesproken. Voor de Ongevallenverzekering Collectief geldt geen eindleeftijd. Alle verzekerden tellen dus mee voor het bepalen van de definitieve premie. Welke documenten levert u ook aan? Wij hebben voor het vaststellen van de premie aanvullende documenten nodig om de ontvangen gegevens te controleren op juistheid. – Voor alle verzekeringen samen levert u één verzamelloonstaat aan over het afgelopen jaar. – Heeft u een Verzuimverzekering Stop Loss en verwacht u een uitkering? Dan vult u een declaratieformulier in en stuurt u een kopie van de verzuimrapportage op. U doet dit via www.goudse.nl/verzuim-sl – Voor de ZW- en WGA-eigenrisicoverzekering voegt u een kopie bij van de Beschikking Gedifferentieerd premiepercentage Werkhervattingskas (Whk) van de Belastingdienst. Heeft u hulp nodig bij het invullen? Heeft u hulp nodig bij het invullen? Belt u dan naar uw verzekeringsadviseur.
10/10
