Allianz Inkomensverzekeringen
Aanvraagformulier Verzuimverzekering
Aanvraag
1
Verzekeringnemer (aanvrager)
Naam bedrijf Nieuwe aanvraag
Contactpersoon
Offertenummer
Rechtsvorm
Man
Adres
Vrouw
Nr. Postcode
Woonplaats Telefoon E-mailadres KvK nummer IBAN* BIC**
*Let op: IBAN moet op naam staan van de verzekeringnemer
**alleen invullen als IBAN niet begint met NL
Graag de werknemersgegevens in de bijlage invullen Waar in dit aanvraagformulier ‘u’ is vermeld, dient daaronder te worden verstaan: 1. de verzekeringnemer (aanvrager); 2. iedere andere natuurlijke persoon wiens belang wordt meeverzekerd; 3. iedere andere rechtspersoon wiens belang wordt meeverzekerd. Denk hierbij ook aan privaatrechtelijke samenwerkingsverbanden zoals de maatschap en de VOF. De vragen gelden dan ook voor de statutaire directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtpersoon of aandeelhouders(s) met een belang van 33,3 % of meer en – zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) – de statutair directeur(en)/bestuurder(s) daarvan. 2
Gegevens bedrijf
Sectorcode (als bekend) Aantal werknemers Wilt u een nauwkeurige omschrijving van uw bedrijfsactiviteiten geven?
Datum oprichting (dag/ maand / jaar) Welke Arbo-dienst heeft u? Naam Aansluitnummer Naam pakket
3 Verzuimverzekering
Gegevens ziekteverzuim (van de afgelopen drie jaar)
Gewenste dekking
Jaar
Allianz Verzuimverzekering (conventioneel)
Verzuimpercentages*
Stop-loss Verzuim Verzekering*
*svp voor aanvraag eerst een offerte aanvragen bij de afdeling Underwriting.
*Verzuimpercentage =
Wilt u uw verzuimverzekering combineren met één van onze arbopakketten? Ja
%
%
Totaal uitgekeerd ziekengeld €
Arbodienstverlening
€
%
€
aantal verzuimde dagen x 100 aantal werkbare dagen
Nee
365/ArboNed Comfort Pakket € 97,00 per werknemer per jaar,
4
excl. BTW (5% korting op de premie van de verzuimverzekering).
Nieuwe verzekering(en)
365/ArboNed ComfortPlus Pakket € 135,00 per werknemer per jaar,
Ingangsdatum en premiebetaling (dag/ maand / jaar)
Gewenste ingangsdatum
excl. BTW (10% korting op de premie van de verzuimverzekering).
(Gesloten voor 12 maanden.) Premiebetaling per
• Ingangsdatum en looptijd van de overeenkomst is gelijk aan de ingangsdatum van de
verzuimverzekering van Allianz; • Betaling van het abonnement gebeurt per jaar vooraf. Via ondertekening van dit formulier
jaar
halfjaar (3% toeslag)
kwartaal (5% toeslag)
maand (6% toeslag)*
* automatische incasso verplicht
machtigt u 365/ArboNed tot automatische incasso van de verschuldigde bedragen uit hoofde van deze opdracht; • Door ondertekening machtigt u 365/ArboNed voor het automatisch uitwisselen van gegevens met Allianz; • 365/ArboNed is onderdeel van 365 BV. De overeenkomst komt tot stand als 365/ArboNed deze opdracht schriftelijk aanvaardt. U ontvangt hiervan een bevestiging; • Uitsluitend de Algemene voorwaarden 365 BV zijn van toepassing (30 12 09 94 Kamer van Koophandel te Utrecht). U vindt de Algemene voorwaarden hierbij en ook op
Machtiging incasso** Alleen invullen als u gaat betalen door middel van automatische incasso. Incasso door: Allianz Nederland Schadeverzekering Coolsingel 139, 3012 AG ROTTERDAM (NL)
Incassant ID: NL13ZZZ593954350002
www.365.nl/arboned/algemene-voorwaarden.
Gegevens dekking Dekking eerstejaarsrisico (% van de loonsom) 70%
80%
90%
100%
Incasso door uw Tussenpersoon
Straat en huisnummer
Postcode Woonplaats
Dekking tweedejaarsrisico (% van de loonsom) 70%
80%
90%
Land 100%
Werkgeverslasten meeverzekeren? % (max. 25%) Ja,
Incassant ID tussenpersoon
Nee
In te vullen door tussenpersoon
** Wij hebben onze aanvraagformulieren aangepast aan SEPA (Single Euro Payments Area). SEPA is een Europees project en heeft als doel om het
Wachttijden in werkdagen (uitsluitend bij conventionele dekking) 10 dagen
30 dagen
20 dagen
65 dagen
betaalverkeer in euro’s in Europa net zo makkelijk te maken als nationale
130 dagen
betalingen. Zo wordt het ook mogelijk om een automatische incasso te doen in het buitenland. Eén van de gevolgen daarvan is dat er strengere richtlijnen gelden voor incassomachtigingen. Onze aanvraagformulieren voldoen voortaan aan die
Eigen behoud: het met de maatschappij overeengekomen deel van de loondoor
richtlijnen.
betalingsplicht dat voor rekening van de verzekeringnemer blijft en wordt uitgedrukt in een % van de verzekerde loonsom.
Door ondertekening van onderstaande machtigt u bovengenoemde incassant om
Gewenst eigen behoud (uitsluitend voor stop-loss dekking) 1,0 x eigen behoud
2,5 x eigen behoud
1,5 x eigen behoud
3,0 x eigen behoud
doorlopende SEPA incasso opdrachten te sturen naar uw bank om de premie van uw rekening af te schrijven voor verzekeringsdiensten. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken.
2,0 x eigen behoud
Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. De incassant informeert u bij eerste of gewijzigde
Wilt u rechtsbijstand meeverzekeren? (€ 7,75 per werknemer, met een minimum van € 45)
Ja
Nee
incasso tenminste vijf dagen voor incassodatum.
Plaats
Gegevens loonsom (van de afgelopen drie jaar) Jaar Brutoloonsom
€
Datum
€
€
Handtekening
5
Vroegere verzekeringen
7 Verzekeringsvoorwaarden
Heeft u reeds eerder een Verzuim-, WIA- of gelijksoortige verzekering Ja
gesloten?
De verzekeringnemer verklaart akkoord te zijn met de op de verzekering van
Nee
toepassing zijnde verzekeringsvoorwaarden. Deze voorwaarden heeft u bij de offerte
Wat voor soort verzekeringen?
ontvangen van de assurantieadviseur of van Allianz Inkomensverzekeringen. Ze zijn
Bij welke maatschappij?
ook te downloaden via www.allianzinkomensverzekeringen.nl.
Onder polisnummer
U ontvangt ze nogmaals bij het afgeven van de polis.
Tot welke datum loopt die verzekering?
(dag/ maand / jaar)
8
Heeft een maatschappij u ooit met betrekking tot een Verzuim-, WIA- of
Regeling informatieverstrekking
a. Nederlands recht
gelijksoortige verzekering
Geschillen over deze verzekeringsovereenkomst zijn onderworpen aan het
een verzekering geweigerd?
Ja
Nee
Nederlands recht, tenzij uitdrukkelijk anders is overeengekomen. De rechter in
een verzekering opgezegd?
Ja
Nee
Rotterdam of Amsterdam is bevoegd over eventuele geschillen uitspraak te doen.
bijzondere voorwaarden gesteld? Nee
Ja, welke maatschappij, waarom en welke?
b. Klachten? Klachten over onze producten en diensten kunt u aan uw assurantieadviseur voorleggen. Mocht dit niet tot een bevredigende oplossing leiden, kunt u zich met de klacht tot de directie wenden op het adres van Allianz Inkomensverzekeringen, Postbus 139, 3000 AC Rotterdam onder vermelding van uw naam, adres en polisnummer. U kunt uw klacht ook indienen via www.allianz.nl. Als uw klacht niet
6
Slotvraag
Beschikt u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, nog over informatie
naar tevredenheid wordt opgelost, kunt u uw klacht voorleggen aan Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, www.kifid.nl.
die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor de maatschappij van belang kan zijn, en die niet bij de beantwoording van een van de voorgaande vragen
9 Privacybescherming
is verstrekt?
Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of financiële dienst vragen wij om
Nee
persoonsgegevens. Wij gebruiken die voor het aangaan en uitvoeren van uw verze-
Ja, en wel
keringsovereenkomst of financiële dienst en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, voor activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand, voor marketingactiviteiten, voor statistische analyses, om te voldoen aan de wet en voor de veiligheid en integriteit van de financiële sector, onze organisatie, medewerkers
Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar,
en cliënten. Wij kunnen uw gegevens delen met aan ons gelieerde ondernemingen
als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking
en derden. Met hen hebben wij afspraken gemaakt om zorgvuldig met uw gegevens
geweest met politie of justitie in verband met:
om te gaan.
Wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; Wederrechtelijke
Wij houden ons aan de ‘Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële
benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing
Instellingen’ van het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag,
en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het
telefoonnummer 070-333 85 00, www.verzekeraars.nl). Om een verantwoord
leven of poging(en) daartoe; Overtreding van de Wet wapens en munitie, de
acceptatie-, risico- en fraudebeleid te voeren wisselen wij ook gegevens uit met de
opiumwet, de Wet economische delicten?
Stichting Centraal Informatiesysteem (Bordewijklaan 2, 2591 XR te Den Haag,
Nee
www.stichtingcis.nl). Wij houden ons aan het privacyreglement van de Stichting CIS.
Ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten
U hebt recht op inzage in en correctie en eventuele verwijdering van uw
uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of
persoonsgegevens. Hiervoor kunt u contact opnemen met onze Functionaris
er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen
Gegevensbescherming, per post of via onze klantenservicepagina op www.allianz.nl.
welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie
Ons privacybeleid wijzigt van tijd tot tijd. Op www.allianz.nl vindt u de volledige en
desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.)
actuele tekst.
Wilt u geen informatie over onze producten ontvangen, dan kunt u dit hier aankruisen. U kunt dit ook later aan ons doorgeven. N.B. Bij de beantwoording van deze vraag is niet alleen de eigen wetenschap van de verzekeringnemer (aanvrager) bepalend, maar ook die van ieder ander persoon wiens belang wordt meeverzekerd, gelet op de onder vraag 2 vermelde toelichting.
10
Verzwijging en fraudepreventie
12 Machtiging
a. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen
Door ondertekening van het aanvraagformulier machtigt de verzekeringnemer
in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor
tevens de Arbo-dienst
feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze
Naam Arbo-dienst
verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd en die de
Adres
leeftijd van zestien jaren heeft bereikt. Bij de beantwoording is bovendien niet al-
Plaats
leen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere
Postcode
belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de
Aansluitnummer
verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden.
alle relevant gegevens ten behoeve van de Verzuimverzekering en/of WIA
Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe
verzekering(en) te verstrekken aan Allianz Inkomensverzekeringen.
Nr.
leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de
13 Ondertekening
ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens
Plaats
het recht de verzekering op te zeggen.
Datum
b. Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap,
Handtekening van de verzekeringnemer (aanvrager)
een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de slotvraag, ook voor ieder ander rechtspersoon wiens belang wordt
meeverzekerd, gelet op de onder vraag 2 vermelde toelichting punt 3.
Wij maken u erop attent dat alleen volledig ingevulde aanvraagformulieren in
c. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft
behandeling kunnen worden genomen. De antwoorden op de door ons gestelde
ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve
vragen dienen ons in staat te stellen een juiste beoordeling van het risico te kunnen
beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren,
maken. Wij vragen uw medewerking daarvoor.
moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde
Assurantieadviseur:
verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, ter hand
Tussenpersoonnr:
is gesteld. d. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928, lid 6, BW gelden ten aanzien van de
Dit formulier (het origineel) dient u terug te sturen naar:
mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende uitgangspun-
Allianz Inkomensverzekeringen,
ten:
Postbus 139,
- een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn
3000 AC Rotterdam
beantwoord;
of mail het naar
[email protected].
- de slotvraag dient volledig te worden beantwoord. De slotvraag wordt geacht LET OP: vergeet niet de bijlage op de volgende pagina in te vullen
onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld, waarvan aanvrager, bijvoorbeeld op grond van de overige op het aanvraagformulier gestelde vragen en/of de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van het ter verzekering aangeboden risico van belang konden zijn. 11
Aanvullende gegevens verzekeringnemer
Gegevens statutaire directeur(en)/bestuurder(s), firmanten, maatschapsleden, eigenaar(s)/aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer, en – zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) – hun statutaire directeur(en)/bestuurder(s) [en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer]: 1. Naam en voorletters, privéadres, geboortedatum, nationaliteit, functie 2. Naam en voorletters, privéadres, geboortedatum, nationaliteit, functie 3. Naam en voorletters, privéadres, geboortedatum, nationaliteit, functie
Bijlage Werknemersgegevens U kunt deel 1 van de werknemersgegevens met de hieronder gevraagde informatie ook digitaal aanleveren via:
[email protected]. Vergeet niet de toelichting en deel 2 in te vullen. Deel 1 Directeur Grootaandeelhouder(s) en uitzendkrachten niet vermelden. Nr. Naam M/V Geboortedatum Parttime 1 (dag / maand / jaar) 1.
M
2.
M
3.
M
4.
M
5.
M
6.
M
7.
M
8.
M
9.
M
10.
M
11.
M
12.
M
13.
M
14.
M
V V V V V V V V V V V V V V
Brutojaarsalaris Functie incl. vakantiegeld 2
Arbeidsongeschikt 3
% € % €
Ja
Nee
Ja
Nee
% € % €
Ja
Nee
Ja
Nee
% € % €
Ja
Nee
Ja
Nee
% € % €
Ja
Nee
Ja
Nee
% € % €
Ja
Nee
Ja
Nee
% € % €
Ja
Nee
Ja
Nee
% € % €
Ja
Nee
Ja
Nee
Deel 2
Toelichting
(Alleen invullen bij nieuwe aanvraag)
1.
Aangeven hoeveel procent de werknemer werkt (fulltime=100%).
Zijn of komen er binnenkort werknemers in dienst die: a. momenteel hun werkzaamheden niet normaal kunnen verrichten? Nee
2.
x maand-/periodesalaris, te vermeerderen met: %
vakantietoeslag
b. in de 28 dagen voorafgaand aan de ingangsdatum arbeidsongeschikt waren? Nee
Ja, svp toelichten
c. binnen 3 maanden na ingangsdatum een geneeskundige behandeling moeten ondergaan? Nee
extra maand anders, namelijk:
Ja, svp toelichten
d. redelijkerwijs verwachten binnen 3 maanden na ingangsdatum van het contract arbeidsongeschikt te raken? Nee
Specificatie bruto jaarsalaris op basis van het eerder vermelde parttime percentage:
Ja, svp toelichten
Ja, svp toelichten
€
(b.v. tantième, vaste ploegentoeslag, vaste bonus)
3.
Bij arbeidsongeschiktheid onderstaande toelichting invullen
Naam
Arbeidsongeschikt % Arbeidsongeschikt sinds
Door ondertekening van dit formulier (bij punt 18) verklaart de werkgever dat alle (ex-) werknemers, met uitzondering van de hier bovenstaande arbeidsongeschikte werknemers, bij het aangaan van deze verzekering hun werkzaamheden normaal kunnen verrichten en momenteel geen recht op uitkering hebben krachtens BW 7:629 (WULBZ/ZW) of de WAO/WIA. Conform de voorwaarden zullen werk nemers die arbeidsongeschikt zijn op de ingangsdatum van de verzekering onder de dekking vallen nadat deze personen tenminste 28 dagen hersteld zijn.
Allianz Inkomensverzekeringen is een onderdeel van Allianz Benelux N.V. Coolsingel 139, Postbus 139, 3000 AC Rotterdam Tel. 088 - 577 19 69, www.allianz.nl AFM nummer 12042158, inschrijfnummer KvK 59395435
L2935.57
