PUSAT DATA & STAMM( PENNIMAN Nervier Pokel, Setelea National
KEINClagetral POWWOW/ DAY KISUDAYAANNEPUSEK INDONESIA
PENGAJUAN NPSN BARU (diisi dengan huruf kapital) r0,1,111ill
I. Yang mengajukan
H
A I
a. Narna Kepala Sekolah
Al 1
A
U. ldentitas Sekolah
r
a. Narna Sekolah
I--
A ''
GR. o LA P
L— A
A
4o r..It
o. Alarnat
7.1- - 0 0 5 4. IRV •• 0 0 7 .
1
c. lenjang Sekolah
,0 71 TK/RA
d. Status Sekolah
Negeri
C. Propinsi
pc w or
SD/MI
v
SMP/MTs
SLP, V. KE
Swasta
T 1
NI
f. Kabupat.en/Kota
tOGA.u.)1
g Kecamatan
44.sOu (066- A
h Kelurahan
SM A/MA/SMK
L—
[14 t D u N) ALmi4 ?A .
i. Email
LI /12.3 if
566,1);
tt.--
. COiv1
Legalitas Sekolah
a
a No. SK/Izin Pendirian Sekolah
9 A
LLA__
b Tanggal c No. SK/Izin Operasional Sekolah :
2
(Ay /c.o5
21
5" 3 0
2
Ce)
, 1010011
0
d Tanggal
oute o3 NOV e mete- .2.vg Operator Dina P ndidikan,
.!;ct 1r1 M:Pc1 /‘.)1F 60?-10 .200?al .20°0 Keterangan :
1. Harap melengkapi dan menandatangani formulir 2. Pormulir diserahkan kepada Operator Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota setempat. 3. Anelampirkan Foto Copy Surat Keterangan Pendirian Sekolah & Operasional Sekolah, 4, PestIkan Anda menerlma CETAK TANDA BUKTI Pengajuun NPSN Baru. 5. Aka mengalami kendala, Harap menghubungi Pusat Pelayanan Email; 6. Dalam pengisian formulir, Anda telah menyetujui ketentuan layanan yang berlaku.
Sekol-
L AAA . +—I . A, C•
kEOU
1 :ess-cticiri**,k 1 tOr,k-stts*AlfAlf;OrAllAll: 0 PEMERINTAFIKABUPATEN NGAWI
DINAS PENDIDIKAN A Yani 05 Ngawi, Tromol Pos 09, Telp. 0351 -- 749198, Faks. 0351 --749078 Kode POs: 63202
SURAT KEPUTOSAN NOMOR : 421. 9/3 912/4 15.054/2005 .
IZ1N MENYELENGGARAKAN KURSUS PENDIDIKAN 1..UAR SEKOLAI 1 YANG DISH,FNCOARAKAN MASYARAKAT
( DIKLUSFMAS )
Diberikan kepada Kursus Diklusemas
: 'AL-AZ,VAR
N a in a Alamat
)-
: Kornplek Masjid Al Hasan Kelurahan/Desa : Kedunggalar Keeamatan : Kedunggalar Ka bupaten : Ngawi
Jenis Pendidikan
•
RumpunsPendidikan Pernimpin
o:J k<4.
Tray Group Viusus : SISWAqi,
Pemilik/Penyelenggara
: SISWAqi,
Tahap
: .0.rx
S. Pd.
)-4
Dengan memperhatikan syarat-syarat yang ditetapkan dalam Surat tersebut diatas berlaku terhitung mulai tanggal, 14. Oktober 2005 sarnpai dengan 15 Oktober 2008. Ngawi, 14 Oktober 2005 _ An. KEPALA DIVAS PENDIDIKAN -!, -;----ikABIL" KABUPAT N NGAWI . KA SUB IN LS
Drs. IMAM SYUHADI, M.Pd Pembina Tingkat NIP. 131 782 992
N -
)z-4
tt
4Y4Y_,PT•c_e_ge4_sre_0414:
MAJELIS PIMPINAN PUSAT
YAYASAN AL-HASAN Al-Hasan Fondation Keputusan Menteri Hukum dan Hak Azazi Manusia Republik Indonesia No. AH1J-0014904.AH.01.04.Tahun 2015 Akta Notaris PRAKOSO PRANAJAYA,S.H. No.93 Tanggal 28 September 2015
Jalan Imam Bonjol 271 Plosorejo Kedunggalar Ngawi Jawa Timur Indonesia 63254 e-mail : a1hasan.ah653@gmailcom
SURAT KETERANGAN Nomor : A-001/11/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Majelis Pimpinan Pusat Yayasan Al-Hasan Kabupaten Ngawi menerangkan, bahwa : Jenis Pendidikan Nama Lembaga Alamat
: Play Group : Al Azhar : Komplek Masjid Al Hasan, Desa Kedunggalar, KecKedunggalar, Kabupaten Ngawi
adalah benar-benar berada di bawah Yayasan Al-Hasan Kabupaten Ngawi dan sekolah tersebut berdiri sejak 15 Oktober 2005. Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar yang bersangkutan maklum.
Kedunggalar, 18 Februari 2016 Majelis Pimpinan Pusat YAYASAN AL-HASAN KABUPATEN NGAW1
Drs.Mahfudzi, M.Ag. Ketua
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS PENDIDIKAN
JL. Ahmad Yani No.05 Ngawi Kode Pos : 63202 Tromol Pos 09 Faks. 0351 - 749078 Telp. 0351 —749198 Email :
[email protected] Website Http://wwwdindikngawikab.go.id Surat Keputusan Nomor : 421.9/1330.4/404.101/2014
IZIN MENYELENGGARAKAN KELOMPOK BERMAIN PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD) Diberikan kepada Kelompok Bermain Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD): 1, Nama Lembaga 2. Alamat 3. Tahun Berdiri 4. Jenis Pendidikan 5, Ketua Penyelenggara 6. Ketua Lembaga 7. Yayasan 8. Tanggal dan No Akte Notaris 9. Status P.;
AL AZHAR Desa Kedunggalar Kec. Kedunggalar Kab. Ngawi 19 Juli 2004 Kelompok Bermain Siswati, M.Pd Emi Puspita Had Mukti Lembaga Pendidikan Al - Azhar 28 Mei 2012, No. 134 Ijin
Demikian Surat Ijin ini ditetapkan, dalam Surat Keputusan tersebut diatas berlaku terhitung mulai tanggal 7 April 2014 sampai dengan 7 April 2017. Ngawi, 7 April 2014 DINAS PENDIDIKAN BUPATEN NGAVVI
f.) 7.
.1
' yOle. ABIMANYIJ, M.Si Pembina Utama Muda NIP 19600531 198603 , 1 011 _
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS PENDIDIKAN JL. Ahmad Yani No.05 Ngawi Kode Pos : 63202 Tromol Pos 09 Faks. 0351 -749078 Telp. 0351 —749198 Email :
[email protected] Website : Http://www.dindikngawikab.go.id
KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN NGAWI Nomor: 421.9/1330.4/404.101/2014 PEMBERIAN IZIN MENYELENGGARAKAN KELOMPOK BERMAIN PENDIDIKAN ANAK -USIA DINI ( PAUD) Membaca
Surat permohonan izin penyelenggaraan Kelompok Bermain Pendidikan Anak Usia Dini ( PAUD) Dad Nyonya EMI PUSP1TA HARI MUKT1 Selaku pemilik/penyelenggara PAUD "AL AZ-HAR" Tanggal 20 Maret 2014 serta lampiran — lampirannya Menimbang a. Bahwa berdasarkan hasil verifikasi Tim Pemeriksa dan i UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Kedunggalar No. 421.9/094/404.101.08/2014 Tanggal 27 Maret 2014 dan hasil verifikasi Permohonan Ijin Operasional oleh Bidang Pendidikan Anak Usia Dini, Non Formal dan Informal Dinas Pendidikan Kabupaten Ngawi. Kepada lembaga tersebut diatas dapat diberikan izin penyelenggaraan Kelompok Bermain Pendidikan Anak Usia Dini ( PAUD ) b. Bahwa izin penyelenggaraan Kelompok Bermain Pendidikan Anak Usia Dini ( PAUD ) tersebut dapat diberikan dalam baths ketentuan hukum dan peraturan perundang — undangan yang berlaku. Mengingat 1. Undang — undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Fiemerintah Daerah, 2. Undang — undang Nomor 34 Tahun 1999, tedtang Pemerintah Daerah, 3. Undang - undang Nomor 20 Tahun 2003, tentang Sistem Pendidikan Nasional, 4. Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 1991, tentang Pendidikan Luar Sekolah, 5. Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 1992, tentang Peran Serta Masyarakat Dalam Pendidikan Nasional, 6. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000, tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi 7. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 60 Tahun 2013 tentang Pengembangan Anak Usia Dini Holistik-Integratif, 8. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 13 Tahun 2005, Tentang Pendidikan Anak Usia Dini ( PAUD ), 9. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 31 Tahun 2007 tentang organisasi dan Tata Kerja Direktorat Jendral Pendidikan Nonformal dan Informal Departemen Pendidikan Nasional, 10 Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 49 Tahun 2007 tentang Standar Pengelolaan Pendidikan Oleh Satuan Pendidikan Nonformal, 11 Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 58 Tahun 2009 tentang Standart Pendidikan Anak Usia Dini, 12 Peraturan Gubernur Nomor 63 Tahun 2011 tentang Pengembangan PAUD Holistik Integratif.
Menetapkan PERTAMA
MEMUTUSKAN Memberikan izin penyelenggaraan Pendidikan Kepada : Kelompok Bermain Pendidikan Anak Usia Dini ( PAUD) Nama Lembaga : "AL AZ-HAR " Jenis Pendidikan Kelompok Bermain Tahun Berdiri 19 Juli 2004 Status Ijin Alamat • • •
KEDUA
KETIGA
Jalan
Desa/Kelurahan Kedunggalar Kecamatan Kedunggalar • Kabupaten Ngawi Ketua Penyelenggara SISWATI, M.Pd Ketua Lembaga EMI PUSPITA HARI MUKTI lzin penyelenggaraan Kelompok Bermain Pendidikan Anak Usia D;ni (PAUD) tersebut berlaku terhitung mulai : Tanggal 7 April 2014 sampai dengan 7 April 2017 Pemegang izin ini dipersyaratkan: 1 Wajib menyelenggarakan Kelompok Bermain Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD) tersebut sedemikian rupa, sehingga dapat memenuhi fungsi lembaga yang berguna membantu, menumbuhkembangkan anak secara optimal. 2 Wajib mentaati peraturan — peraturan perundangan yang berlaku atau yang akan ditentukan kemudian. 3 Wajib mengirimkan laporan berkala sesuai dengan ketentuan menurut format yang ditentukan. 4 Wajib mengajukan permohonan perpanjangan izin selambat — lambatnya 30 ( tiga puluh ) hari sebelum' masa berlaku izin habis.
KEEMPAT 1. Dinas Pendidikan Kabupaten Ngawi berhak mencabut kembali lzin Operasional apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan dalam penyelenggaraannya. 2. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan diperbaiki sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Ngawi Tandgal : 7 April 2014 „KEPAJ,A DINAS PENDIDIKAN MBW.PATEN NGAWI
Drs. ABlillANYU, M. i 'Pernbiria Utama Muda NIP. 19600531 198603 1 011
Tembusan Yth. 1. Kepala UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Kedunggalar Kabupaten Ngawi 2. Lembaga yang bersangkutan 3. Arsip
