Co je elektromyografie ? Funkční metoda Registruje napěťové změny na nervových a svalových vláknech Odráží změny elektrických projevů motorické jednotky
Základní komponenty EMG přístroje-technické minimum Zesilovač - 1 uV až 10 mV osciloskop - paměťové stopy audio zesilovač a reproduktor stimulátor - napěťový nebo proudový paměťová média-HD,CD registrační elektrodypovrchové, jehlové stimulační elektrody 2
Základní testy Kondukční studie jehlová EMG testování NS přenosu speciální techniky
Kondukční studie - CS Základní význam pro odlišení léze demyelinizační - pomalá rychlost vedení (CV) axonální - normální CV, nízká amplituda CMAP
Kondukční studie n.medianus
Parametry při stimulaci motorického nervu CMAP - compound muscle action potential ( sumační svalový akční potenciál) distální motorická latence - DML ( ms ) rychlost vedení ( m/s ) amplituda CMAP (mV)
Senzitivní vlákna SNCV Ortodromní x Antidromní technika Senzitivní nervový akční potenciál (SNAP) - snímání z nervu Amplituda ( uV ) Rychlost vedení ( > 50 HK, >40 m/s DK )
Demyelinizační léze prodloužení latencí zpomalení rychlostí vedení blok vedení nervem částečný nebo úplný
Axonální léze normální nebo jen lehce zpomalená rychlost vedení nízká amplituda CMAP chybí blok vedení a temporální disperze
Schéma vlny F a H reflexu
Vlna F
H reflex
Jehlová EMG –
užším slova smyslu
elektromyografie v
Koncentrická jehlová elektroda 10 míst z jednoho svalu
Elevace kreatinkinázy (CK) se normalizuje za 48 hodin po vyšetření – pozor na myopatie !!!
Semikvantitativní hodnocení EMG Spontánní aktivita – relaxovaný sval Normální - ploténkový šum, ploténkové hroty Abnormní - fibrilace, PSW, fascikulace, komplexní repet.výboje, myotonické výboje
Abnormní spontánní aktivita
Fibrilace
Pozitivní Ostrá Vlna
Fascikulace Četnost POV
Semikvantitativní hodnocení EMG
Mírná volní aktivita (30%) -analysa MUP
Interferenční křivka-náborový vzorecinterference, redukovaný, ojedinělé MUP
Volní kontrakce různé intenzity Minimální kontrakce
Střední kontrakce ( 30-40%)
Maximální Kontrakce interference
Interferenční křivka Myogenní léze
1 mV Chronická neurogenní léze - reinervační
8 mV
Kvantitativní EMG 60.léta Manuální kvantitativní analysa (Buchthal) 15-20 MUP z jednoho svalu 70.léta Delayed trigger line (Fugelsangová-Fredericsen) 15-20 MUP z jednoho svalu 80.léta Automatická analysa MUP (Stalberg ) 15-20 MUP z jednoho svalu
Vznik MUP - schema Motoneuron
Jehlová elektroda
Svalové vlákno Motor Unit Potential MUP
Multi MUP analýza
19
Limity EMG diagnostiky různé nosologické jednotky konvergují do společného EMG obrazu (polyneuropatie či myopatie -metabolické,toxické,zánětlivé, hereditární) z EMG nelze soudit na etiologii
Limity EMG diagnostiky neurogenní léze myogenní léze poruchy nervosvalového přenosu
Neurogenní léze Axon x myelin akutní x subakutní x chronické motoneuron x radix x plexus x periferní nerv (mono x poly)
Neurogenní léze - poranění periferních nervů Akutní - do 3 týdnů - jen kondukční studie a volní aktivita v jehlové EMG ( nelze rozlišit neurapraxii a axonotmezu) Subakutní - po 3 týdnech rozsah axonální léze - úplné x parciální denervační syndromy ( důležité pro prognózu – deficit trvá týdny nebo měsíce )
Neurogenní léze - poranění periferních nervů Chronické-po 3 měsících stupeň reinervace, kontinuální neurom Kdy NCH revize ? - bodná,řezná, střelná-hned Průběh reinervace neodpovídá očekávánípodezření na kontinuál.neurom nebo neurotmézu
Neurogenní léze - radikulopatie Dg.hlavně klinika a zobraz.metoda EMG je indikované když : 1/chybí korelace mezi uved.vyšetřeními 2/mono nebo polyradikulární léze 3/podpora indikace k NCH výkonu 4/objektivizace subj.potíží 5/SCM - počet postižených segmentů
Neurogenní léze - radikulopatie 5/ neurol.deficit se nelepší po operaci přítomnost denervací po 6 měsících na HK a 12 měs.na DK svědčí pro trvající příčinu kontrolní MRI nebo CT páteře
EMG nerozliší radikulární kompresi od zánětu
Neurogenní léze- polyneuropatie CS jen pro silná myelinizovaná vlákna Ia,II nedávají informací o tenkých vláknech ( Cave - bolestivé neuropatie – small fibre- mají normální EMG ) etiologie - hereditární x získané lépe u demyel.typu PNP (hereditární x získané - dysimunitní) vždy nutná anamnesa, klinika a pom.vyš.
Neurogenní léze entrapment syndromy CTS-objektivizace-indikace k operaci Kubit.tunel - dtto Paresa n.radialis - odlišit centrální parezu při CMPn nebo metastáze Sy hlavičky fibuly – radikul.syndrom L5, tomakulozní neuropatie
Neurogenní léze onemocnění motoneuronu MND x motorické axonální neuropatie-problém ALS x Spinální Muskul.Atrofie - liší se četností fibs a PSW ALS x Spondyl.Cervikální Myelopatie EMG- četnost fibs+PSW = aktivita procesu(progrese onemocnění) follow up - lepší macro EMG - průběh reinervace
Myogenní léze Dif.dg.sy svalové slabosti, myalgií a fatigue syndromů jisté jsou pouze svalové dystrofie, PM/DM - výrazná spontánní aktivita, CRD chronická stádia myopatií různé etiol. Obtížná - incip.stádia a stádia kompenzatorní hypertrofie sval.vlákenmůže být normální nález
Myogenní léze Normální EMG nález nevylučuje myopatii rodinná anamneza-sval.dystrofie nutné sval.enzymy (dystrofie, PM/DM) svalová biopsie mol.genetická analysa DNA (dystrofin)
Poruchy N-M přenosu Rozliší poruchy presynaptického a postsynaptického typu problém u kombinovaných pre a postsynapt. poruch ( paraneoplastické) nerozliší etiologii
Presynaptická porucha N-M přenosu
Dekrement - postsynaptická porucha
Rizika EMG Stereotyp Chybí klinická korelace Nadhodnocené abnormity Nerozlišení hard a soft Nesrozumitelné závěry
Závěr Souhrn obsahuje popis abnormit v jednotlivých testech Závěr obsahuje elektrodiagnostickou a klinickou korelaci
Biofyzikální aspekty MEP
1/kondenzátor – vybíjí 5 kV 2/induktor (cívka) – 1.5 – 3.0 T po dobu 160ms - cirkulární, osmička, konická
37
Metodika MEP 1/stimulace – povrchová – kortikální x radikulární x periferní – strana A x B 2/registrace – povrchová – belly – tendon – CMAP – hůře odpovědi z DK
Somatosensory and motor evoked potential (SEP, MEP) SEP
MEP
N20
CCT
N13
registration
stimulus
38
Hodnocené parametry 1/ Latence – kolísá v závislosti na výšce, věku, facilitaci 2/Amplituda - kolísá v závislosti na intenzitě stimulace, facilitaci, frekvenci stimulace, vlevi nedikace 3/Centrální motor.kondukční čas CMCT = CL-RL nebo využití vlny F 4/Stimulační práh – intenzita stimulace, která vyvolá odpověď vyšší než 20uV ve 3/5 stimulů 5/Ratio MEP/CMAP – odráží excitabilitu alfa motoneuronů 6/Silent perioda
39
Kontraindikace + bezpečnost Kontraindikace
Bezpečnost
1/bioelektrické aparáty jako pace maker, defibrilátor, vagový stim. Opatrnost 1/předchozí neurochirurgický výkon 2/anamnéza epileptických záchvatů
1/ kognitivní funkce normální v psychometrických testech 2/histologické studie na epileptických mozcích po tempor.lobektomii po 2000 stimulech 3/jen ojediněle referovány epi paroxysmy během nebo těsně po stimulaci 40
Indikace - výzkumné
Maturace motorických drah CNS Plasticita CNS Testování descendentních motor.drah Testování silent periody 41
Indikace - praktické Demyelinizační onemocnění - CMCT SCM – detekce a rozsah postižení SCA + FA – verifikace centrální léze Hereditární spastická paraplegieobjektivizace a odlišení od demyel.léze CMP - prognóza Tumory mozku a spinální – rozsah postižení Parkinsonova choroba – postižení CNS v rámci multisystémové degenerace Plexopatie, radikulopatie, neuropatie – proximální periferní léze
42
