CMR ALERT. Verwisseling met Paronal (Asparaginase) en Oncaspar (Pegaspargase)

CMR ALERT Verwisseling met Paronal ® (Asparaginase) en Oncaspar ® (Pegaspargase) Datum incident: meerdere incidenten in 2006, 2007 en 2008 Meldingen betreffen: voorschrijffout of afleverfout Samenvatting incidenten In de CMR databank zijn vijf meldingen, afkomstig uit drie ziekenhuizen, waarbij Paronal ® in plaats van Oncaspar ® is afgeleverd door de ziekenhuisapotheek. Bij 3 van deze meldingen ging een voorschrijffout hieraan vooraf. In 2 gevallen is de fout ontdekt voor toediening aan de patiënt. Drie patiënten hebben meerdere malen Paronal ® in plaats van Oncaspar ® toegediend gekregen. Doordat Paronal ® in deze gevallen is toegediend in het doseerschema van Oncaspar ® zijn deze patiënten onderbehandeld. Deze patiënten hebben daardoor een hoger risico op recidief van de leukemie. Gebrek aan kennis over de producten bij voorschrijver en ziekenhuisapotheker, en verwarrende geneesmiddelnamen zijn bij alle 5 de casus belangrijke oorzaken. Introductie Paronal ®, Oncaspar ® en Erwinase ® worden gebruikt voor de behandeling van acute lymfatische leukemie (ALL) bij kinderen en volwassenen, veelal in een combinatietherapie met andere geneesmiddelen. Bijna alle kinderen met ALL worden behandeld volgens het landelijke ALL-10 protocol, een protocol voor de diagnostiek en behandeling van kinderen en adolescenten (1-19 jaar) met acute lymfatische leukemie. In de behandeling wordt een van de drie asparaginase vormen gebruikt in combinatie met verschillende geneesmiddelen gericht tegen de leukemiecellen. Welke geneesmiddelen precies worden gebruikt, hoe lang en hoe zwaar de chemotherapie is, hangt af van het type leukemie. De bovenstaande drie vormen van asparaginase zijn onderling niet uitwisselbaar en iedere vorm kent een eigen doseerschema. Deze doseerschema’s leiden tot een vergelijkbare asparagine depletie in het bloed. Inadequate asparaginase doseerschema’s leiden tot een 1 aantoonbaar hoger risico op recidief van de leukemie. De CMR heeft een aantal meldingen ontvangen waarbij Paronal ® en Oncaspar ® verwisseld zijn. Generieke namen, synoniemen en spécialiténamen Asparaginase is een enzym dat wordt afgescheiden door Escherichia coli (colaspase) of Erwinia chrysanthemi (crisantaspase). Asparaginase is de generieke naam die internationaal het meest wordt gebruikt voor de spécialité’s Paronal ® en Erwinase ®. Om meer onderscheid te maken zijn er ook synoniemen zoals E. coli-Asparaginase (Paronal ®) en Erwinia-Asparaginase (Erwinase ®) bekend. De polyethyleenglycol (PEG)-gemodificeerde vorm van E. coli-asparaginase heeft als generieke naam (afgeleid van de vastgestelde naam door de WHO (INN)) pegaspargase en een synoniem is PEG-LAsparaginase. De spécialité naam is Oncaspar ®. Overzicht van de 5 incidenten Een incident betrof een voorschrijffout welke plaats vond in een academisch ziekenhuis. De patiënt startte met E. coli-Asparaginase en door een overgevoeligheid moest de patiënt vanaf de derde dosis PEG-L-Asparaginase krijgen. In eerste instantie ging dat goed en werd PEG-L-Asparaginase voorgeschreven en afgeleverd. Bij de zesde toediening werd door een vergissing van de arts E. coliAsparaginase voorgeschreven. In het EVS is de boomstructuur van het ALL-10 protocol opgenomen en de arts klikte op de verkeerde keuze. Het recept is naar de apotheek gestuurd en bereid. De onlogische volgorde van diverse vormen van asparaginase was hierbij niet opgemerkt. Voor toediening heeft een tweede arts-assistent het recept vergeleken met het individuele behandelprotocol van de patiënt en zag dat de patiënt PEG-L-Asparaginase had moeten krijgen. Het verkeerde preparaat is niet toegediend.

1

Pieters R, Carroll WL; Biology and Treatment of Acute Lymphoblastic Leukemia; Pediatr Clin N Am; 55 (2008): 1-20

Deze alert is gemeld aan de Centrale Medicatiefouten Registratie (CMR) database van de NVZA. Meer informatie over alerts en de CMR vindt u op www.nvza.nl. Wilt u deelnemen aan de CMR? mail naar [email protected] Pagina 1 van 4

Vervolg overzicht incidenten In twee incidenten werd PEG-L-asparaginase voorgeschreven maar de ziekenhuisapotheek leverden E. coli-Asparaginase (Paronal ®) af (afleverfout). Beide incidenten vonden plaatst in hetzelfde perifere ziekenhuis. In het eerste incident was de patiënt begonnen met de behandeling in een academisch ziekenhuis en gedurende deze behandeling was de patiënt doorverwezen voor enkele toedieningen naar het perifere ziekenhuis in verband met de reisafstand. De arts van het perifere ziekenhuis schreef voor deze toedieningen op het recept ‘PEG-Asparaginase’. De apothekersassistente was niet op de hoogte van het bestaan van een PEG-vorm van asparaginase. Door onbekendheid van dit geneesmiddel in de ziekenhuisapotheek zette de apothekersassistente het recept om in E. coliAsparaginase (Paronal ®) dat ook op voorraad was in het ziekenhuis. Bij het invoeren van het recept gaf het computersysteem maar één keuzemogelijkheid aan, namelijk Asparaginase (Paronal ®) omdat alleen Asparaginase (E. coli-Asparaginase) was opgenomen in de G-standaard. Daarnaast is E. coliAsparaginase (Paronal ®) de enige die via de reguliere groothandel is te bestellen. Noch de apothekersassistente, noch de betrokken apotheker kregen een ‘trigger’ dat er meerdere vormen van asparaginase bestaan. Deze fout werd door de kinderarts voor de toediening ontdekt en het kind is de volgende dag naar het academisch ziekenhuis gegaan voor de juiste toediening. Naar aanleiding van deze fout herinnerden zowel een kinderarts als de ziekenhuisapotheek zich dat zij een aantal jaren geleden een andere vergelijkbare patiënt hadden gehad. Deze patiënt was ook begonnen aan de behandeling in het academische ziekenhuis. Vanwege gemak en reisafstand hebben de ouders in overleg met de arts besloten de toedieningen, die niet gecombineerd werden met andere middelen of afspraken, in het perifere ziekenhuis te laten toedienen. Na overleg tussen de artsen van beide ziekenhuizen schreef de arts PEG-Asparaginase voor. Het recept werd op dezelfde bovenbeschreven manier verwerkt in de ziekenhuisapotheek en de apothekersassistente zette het recept om in E. coli-Asparaginase (Paronal ® en vermeldde dit op het etiket). De kinderarts heeft dit destijds niet gezien. De patiënt heeft een aantal malen de dosis als E. coli-Asparaginase gekregen. De protocollen zijn teruggezocht en zowel de apothekersassistentes als de betrokken apothekers hebben zich toen ook niet gerealiseerd dat er meerdere vormen van asparaginase bestonden. De merknaam Paronal ® was alleen op het afgeleverde preparaat gezet, maar de kinderarts bleek de merknamen van de producten niet te kennen en ontdekte om die reden de fout niet. Het incident met als gevolg een verhoogde recidiefkans is met de ouders besproken. Tot op heden is de ALL niet gerecidiveerd bij deze patiënt. De overige twee meldingen betroffen een combinatie van een voorschrijffout en afleverfout. Beide meldingen vonden in hetzelfde ziekenhuis plaatst. De incidenten kwamen aan het licht naar aanleiding van een brief van SKION (Stichting Kinderoncologie Nederland) waarin wordt gemeld dat verwisselingen van de verschillende vormen van asparaginase in de praktijk voorkomen. Naar aanleiding van deze brief is de ziekenhuisapotheker een dossier terug gaan zoeken van een patiënt die in het verleden E. coli-Asparaginase heeft gekregen. Deze patiënt was begonnen in een academisch ziekenhuis en het perifere ziekenhuis nam een aantal toedieningen over. Volgens het protocol zou de patiënt overgaan op PEG-L-Asparaginase (1750 IE per dosis; 1 dosis per 2 weken volgens het protocol) nadat de patiënt een reeks E. coli-Asparaginase (3300 IE per dosis; 1 dosis per 3 dagen volgens protocol) had gekregen. De arts schreef op het recept ‘asparaginase 1750 IE’ voor en het behandelprotocol werd met het recept naar de apotheek gestuurd. Uit het recept kon niet worden opgemaakt dat de arts PEG-L-Asparaginase bedoelde en de apothekersassistente leverde E. coli-Asparaginase 1750 IE af. Het behandelprotocol werd daarbij niet geraadpleegd. Voor de tweede toediening schreef de arts wederom ‘asparaginase 1750 IE’ op het recept en E. coli-Asparaginase 1750 IE werd afgeleverd. Voor de derde en vierde toediening schreef de arts opeens ‘PEGAsparaginase 1750 IE’ voor. Toch werd E. coli-Asparaginase 1750 IE afgeleverd. Bij de vierde toediening heeft de ziekenhuisapotheker wel contact opgenomen met de arts omdat toen pas de PEG vorm op het recept was opgevallen. Door onbekendheid en het onvoldoende raadplegen van het behandelprotocol hebben de arts en apotheker echter toch besloten om E. coli-Asparaginase 1750 IE af te leveren en toe te dienen. Bij de volgende toedieningen bleef de arts ‘PEG-Asparaginase 1750 IE’ voorschrijven en de apotheek E. coli-Asparaginase 1750 IE afleveren. In een van deze recepten werd zelfs ‘1750 mg’ (milligrammen) voorgeschreven in plaats van ‘1750 IE’ (internationale eenheden). De gevolgen voor de patiënt zijn niet bekend. Bij de ontdekking van deze fout was de patiënt nog in behandeling voor ALL.


Vervolg overzicht incidenten Vervolgens heeft de ziekenhuisapotheker alle afleveringen van E. coli-Asparaginase, PEG-LAsparaginase en Erwinia Asparaginase nagetrokken en daaruit bleek dat er nog een tweede patiënt was die E. coli-Asparaginase heeft gekregen in plaats van PEG-L-Asparaginase. Ook deze patiënt kwam van een academisch ziekenhuis en had al een reeks E. coli-Asparaginase conform het protocol gekregen. Er moest worden gestart met een nieuwe reeks met PEG-L-Asparaginase en de arts schreef een recept voor met ‘asparaginase 1750 IE’. Het behandelprotocol werd daarbij niet toegevoegd aan het recept. Naar aanleiding van deze lage dosering nam de ziekenhuisapotheker contact op met de arts. De arts gaf aan dat deze dosering noodzakelijk was omdat de patiënt was gestart met een intensiveringbehandeling. Na overleg is besloten om E. coli-Asparaginase 1750 IE af te leveren en toe te dienen. In deze reeks bleef de arts ‘asparaginase 1750 IE’ op het recept voorschrijven. Voor de vijfde en zesde toediening schreef de arts ‘PEG-Asparaginase 1750 IE’ voor en het behandelprotocol werd toegevoegd aan het recept. De apotheek bleef E. coli-Asparaginase 1750 IE afleveren omdat gedurende deze reeks de patiënt al eerder E. coli-Asparaginase had gekregen. Na de zesde toediening is de patiënt weer teruggegaan naar het academische ziekenhuis. De gevolgen voor de patiënt zijn niet bekend omdat het moeilijk is om te bepalen hoe de prognose zich verder gaat ontwikkelen. De patiënt heeft inmiddels de behandeling afgerond en tot op heden is de ALL niet gerecidiveerd bij deze patiënt. ALL-10 protocol Patiënten tussen de 1 en 19 jaar worden behandeld volgens het ALL-10 protocol en een behandeling duurt in totaal meestal 2 jaar. In eerste instantie starten alle patiënten met E. coli-Asparaginase (volgens protocol I). Indien de patiënt overgevoelig is voor E. coli-Asparaginase dan kan men overgaan op PEG-L-Asparaginase of Erwinia Asparaginase. De gemodificeerde PEG-vorm is minder immunogeen en heeft een langere halfwaardetijd. Door deze eigenschappen is PEG-L-Asparaginase niet alleen geschikt voor toepassing bij overgevoeligheid maar ook bij de vervolgbehandelingen. Voor de omzetting van E. Coli-Asparaginase naar PEG-L-Asparaginase of Erwinia Asparaginase dient een doseerschema te worden gevolgd. Na protocol I krijgen bijna alle patiënten vervolgens behandeling volgens protocol M. Daarna wordt aan de hand van metingen bepaald tot welke risicogroep de patiënt behoort. De indeling in risicogroepen is gebaseerd op de kans (risico) op recidief van ALL. Er zijn drie zogenaamde risicogroepen: de standaard risicogroep (SR), de medium risicogroep (MR) en de hoog risicogroep (HR). De behandelingen verschillen per risicogroepen. Na protocol I en M worden in de vervolgbehandelingen voor de patiënten in de SR groep en MR groep PEG-L-Asparaginase gegeven. Ongeacht of men wel of niet overgevoelig is gebleken voor E. coli-Asparaginase. Alleen de patiënten in de HR groep krijgen in de vervolgbehandelingen E. coli-Asparaginase met de kanttekening dat wanneer de patiënt hiervoor overgevoelig is, PEG-L-Asparaginase of Erwinia Asparaginase wordt gegeven. Andere bronnen Bij de SKION (Stichting Kinderoncologie Nederland) zijn een aantal van deze incidenten ook bekend. In 1999 heeft het ‘Institute for Safe Medication Practice’ (ISMP) in de Verenigde Staten een ‘Medication Safety Alert’ over E. coli-Asparaginase en PEG-L-Asparaginase verstuurd. In deze casus schreef de arts PEG-L-Asparaginase voor omdat de patiënt overgevoelig bleek voor E. coliAsparaginase. Voordat PEG-L-Asparaginase beschikbaar was, werden patiënten gedesensibiliseerd door E. coli-Asparaginase volgens een desensibilisatie protocol intraveneus (IV) toe te dienen. Door onbekendheid met deze geneesmiddelen werd PEG-L-Asparaginase voorgeschreven vanwege de bekende overgevoeligheid maar werd de dosering van het desensibilisatie protocol voor E. coliAsparaginase aangehouden. De gebruikelijke toedieningweg van PEG-L-Asparaginase in de Verenigde Staten is intramusculair (IM). De apotheker ontdekte deze fout en heeft de artsen hierop gewezen, waarna het recept werd gecorrigeerd.


Kans op herhaling De Commissie Medicatieveiligheid heeft naar aanleiding van deze meldingen besloten het risico op een dergelijke verwisseling onder de aandacht te brengen gezien de grote kans op herhaling in andere zorginstellingen en de potentieel ernstige gevolgen. Preventieve maatregelen Naar aanleiding van deze incidenten doet de Commissie Medicatieveiligheid onderstaande aanbevelingen: • Aandacht voor de naamgeving van de producten en in dit geval de synoniemen hanteren met daarachter tussen haakjes de spécialité naam. • Deskundigheidsbevordering van artsen, verpleegkundigen, apothekers en apothekersassistenten. o Benadrukken dat E. coli Asparaginase bijna nooit wordt voorgeschreven en toegediend indien de patiënt reeds PEG-L-Asparaginase of Erwinia Asparaginase heeft gekregen. Deze volgorde is onlogisch. o Aandacht voor de (wijze van) uitvoer van een controle door tweede persoon. • Benadrukken dat bij het voorschrijven het geldende ALL-10 protocol en/of het individuele behandelprotocol moeten worden geraadpleegd en gebruikt. • Bij overdracht van een patiënt of overname van een gedeelte van de behandeling moet het individuele behandelprotocol worden uitgewisseld. • In de apotheeksystemen de drie verschillende vormen van asparaginase opnemen. Hiervoor moet dit lokaal worden ingevoerd omdat in de G-standaard alleen Paronal ® voorkomt. Door een waarschuwing aan de regels van deze drie vormen van asparaginase te koppelen, kunnen de medewerkers erop worden geattendeerd dat er meerdere vormen van asparaginase bestaan. • De medicatie opdracht (recept) laten begeleiden door een individuele behandelprotocol van de patiënt zodat de ziekenhuisapotheker het voorgeschreven geneesmiddel kan vergelijken met het geneesmiddel volgens het stadium van de behandeling. • Bij gebleken overgevoeligheid van E. coli-Asparaginase dit laten opnemen in het patiëntendossier en indien mogelijk een waarschuwingsignaal hieraan koppelen wanneer toch E. coli-Asparaginase wordt voorgeschreven of afgeleverd. Naar aanleiding van deze alertmelding heeft EUSA Pharma aangegeven dat er een aanvraag wordt gedaan om Erwinase ® op te laten nemen in de G-standaard. Tevens is geen artsenverklaring nodig om Erwinase ® te bestellen. Zie in bijlage I de informatie m.b.t. de fabrikanten


Bijlage I Fabrikanten / leveranciers Er zijn drie vormen van asparaginase beschikbaar in Nederland. Generieke naam

Spécialité naam

Synoniem

Bestelroute

Fabrikant / leverancier

Asparaginase

Paronal ®

E. coli-Asparaginase

Via reguliere groothandel

Pegaspargase

Oncaspar ®

PEG-L-Asparaginase

Asparaginase

Erwinase ®

Erwinia Asparaginase

Direct via leverancier met artsenverklaring Direct via fabrikant

Nycomed Tel: 023 5668768 Fax: 023 5668800 Lamepro Tel: 0162 514904 Fax: 0162 522571 EUSA Pharma Tel: +44 (0) 1438 735748 Fax: +44 (0) 1438 735740

Ontwikkelingen Recentelijk is een landelijk gerandomiseerde studie gestart bij kinderen met ALL die een nieuw preparaat recombinant asparaginase krijgen toegediend. Dit nieuwe preparaat wordt geleverd door MEDAC (Hamburg, Duitsland). Vanwege de studie levert MEDAC ook de E. coli-Asparaginase, dit preparaat is vergelijkbaar met Paronal ®, onder de naam Medac Asparaginase aan de kinderoncologische centra in de academische ziekenhuizen.

Deze alert is gemeld aan de Centrale Medicatiefouten Registratie (CMR) database van de NVZA. Meer informatie over alerts en de CMR vindt u op www.nvza.nl. Wilt u deelnemen aan de CMR? mail naar [email protected]

CMR ALERT. Verwisseling met Paronal (Asparaginase) en Oncaspar (Pegaspargase)

Recommend Documents