c magazine i n ZGV i l C Speciale uitgave ter gelegenheid van de 10e Clinic op 20 november 2013 en de ingebruikname van het oncologisch centrum Ziekenhuis Gelderse Vallei | december 2013
Workshops
(H)erkenning voor palliatieve zorg
4
Thema
Oncologie
10 In Beeld
Nieuwe oncologisch centrum
12 Wij in de Vallei
‘Het is een soort jaarlijkse reünie’
17
Samenwerking in de regio versterken Evert-Jan de Kruijf en Ronald Hendrikse, 1e-2e lijns platform
Inhoudsopgave
ntrum
6
datum
Workshop huidkanker
20 november 2013 tijd
16.00 - 21.30 uur locatie
- oncologisch centrum
Clinic
- workshopruimten
15 Column
17 Wij in de Vallei
Stimulans Column van Wilfred de Roos over het oncologisch centrum: ‘Op deze manier is er laagdrempelig onderling overleg mogelijk tijdens het consult van de patiënt.’
Welkomstwoord Quote
18
Columns
- auditorium
Leden van het 1e-2e lijns platform schrijven over hun visie en bevindingen. Waarom is het werk van Evert-Jan de Kruijf nooit saai? Wat deed Bertus Hoebert aan een Engelse ontbijttafel? Wat is het credo van Willem van Gaasbeek? Waarom heeft Ronald Hendrikse de Clinicprijs gewonnen?
Dermatoloog Peter Arnold gaf, samen met huisarts Henk ter Linde, een workshop over de diagnostiek en behandeling van huidkanker. Wat kan ik (graag zelfs) als huisarts doen? Maar ook: Waarom mag ik nooit een biopt nemen uit een kerato-acanthoom of voor melanoom verdachte laesie?
En verder…
9, 16
woensdag
2013
Inhoudsopgave
Uitnodiging
oncologisch ce
2
3
Workshops
Clinic-prijs
19
4-8
De Wit en Kasbergen
Aart de Wit en Karel Kasbergen kijken samen terug op de Clinic 2013. De een vanuit ervaring en de ander als nieuwkomer. Toch zijn ze het eens: ‘Het is een soort jaarlijkse reünie!’
Plenair 10 In Beeld 12
Colofon Clinic Magazine is een speciale uitgave voor huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, medisch specialisten en relaties ter gelegenheid van de 10e Clinic op 20 november 2013 en de ingebruikname van het oncologisch centrum van Ziekenhuis Gelderse Vallei. Het Clinic Magazine wordt u aangeboden door het 1e-2e lijns platform Gelderse Vallei: Evert-Jan de Kruijf, internist-oncoloog (voorzitter), Flip Kruyt, chirurg, Bertus Hoebert, huisarts, Ronald Hendrikse, huisarts, Willem van Gaasbeek, specialist ouderengeneeskunde, Ilse Kleine Schaars, specialist ouderengeneeskunde, Angelique Groot, marketeer ZGV, Martine Nijholt, accountmanager 1e lijn ZGV, met bijdragen van Petra van Hilten, Liesbeth Voets en Wilfred de Roos. Secretariaat: Aline Baakman Eindredactie: Joke Erasmus-Kooiman en afdeling communicatie Fotografie: Ernst-Jan Brouwer Ontwerp & realisatie: Avancé Communicatie, Zutphen Redactieadres:
[email protected] Coverfoto: Ronald Hendrikse ontvangt Clinic-Prijs 2013 uit handen van Evert-Jan de Kruijf, voorzitter 1e-2e lijns platform.
3
Voeding en bewegen
Clinic
Ik heet u graag van harte welkom op de Clinic (en ook welkom in dit Clinic Magazine!) Tien jaar Clinic. Ik herinner me de eerste besprekingen samen met Luuk van Paridon van het Medisch Coördinerend Centrum. We maakten plannen voor een nascholingsdag. En nu na tien jaar hebben we het over een klassieker. In 2004 hadden we de eerste editie met 75 huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde. Weet u nog dat Bernt van Essen op de piano speelde? De Clinic was en is een plaats om praktische nascholing te geven en te krijgen, om letterlijk van elkaar te leren. Na jaren van workshops en vaardigheidstrainingen met zeer gevarieerde onderwerpen hebben we ditmaal een thema: Oncologie. Natuurlijk ter gelegenheid van de opening van het oncologisch centrum. Op 2 december start de poli, het ARTI start op 15 januari en de officiële opening zal plaatsvinden op 11 maart 2014. De kracht van dit centrum zit ’m in: Multidisciplinair, radiotherapie, korte lijnen, het hele team bij elkaar, vanuit de patiënt georganiseerd. De themapoli’s met de radiotherapeut, oncoloog en oncologisch chirurg gezamenlijk zijn o.a. mamma, colorectaal en overige GE, gynaecologie/urologie, longgeneeskunde en hematologie. Niet alleen de ziekte maar de mens met zijn of haar oncologisch probleem staat centraal. En daar zijn we heel trots op.
‘Doe kennis op en maak vooral opnieuw kennis met elkaar’
2013
Welkomstwoord door Tom van Loenhout, medisch lid Bestuursteam Ziekenhuis Gelderse Vallei
oncologisch
c e nt r u m
Tien
4
Workshop
Palliatieve zorg
Herkennen voor het uit de hand loopt Eijo Balk
De workshop werd bezocht door 32 deelnemers aan de Clinic. Drie patiëntencasussen werden besproken waarbij vroege
herkenning van belang is. Het was een interactieve workshop en mede door de inbreng van de deelnemers kwamen de leerpunten goed tot hun recht.
Workshop en tekst: Eijo Balk, internist-oncoloog en Bertus Hoebert, huisarts
Casus 1
De eerste casus betrof een man met een prostaatcarcinoom waarbij rugklachten, mictiestoornissen en bedlegerigheid het probleem was. Aandachtspunten hierbij waren om bij een gemetastaseerde maligniteit met pijnklachten ter hoogte van de wervelkolom altijd bedacht te zijn op een dreigende dwarslaesie. Neurologisch onderzoek is daarbij van cruciaal belang. Het is belangrijk om de patiënt te instrueren om bij klachten op neurologisch gebied snel aan de bel te trekken. In de praktijk blijkt dat er gemiddeld een delay is van twee weken tussen het ontstaan van neurologische klachten en de start van de behandeling. Hoe korter deze tijd des te beter is de prognose. Een van de eerste dingen die de huisarts kan doen is starten met een hoge dosis dexamethason 10 mg bolus gevolgd door 16 mg per dag. Bij de verdere therapie moet altijd eerst een operatie worden overwogen alvorens over te gaan tot radiotherapie in verband met postoperatieve complicaties wanneer de operatie na de radiotherapie wordt gegeven. Indicaties zijn o.a. instabiele wervelkolom en metastasen slecht reagerend op radiotherapie.
Casus 2
De tweede casus betrof een vrouw met een ovariumcarcinoom met peritonitis carcinomatosis. Zij klaagde over de hik. Er werd ingegaan op de oorzaken van deze klachten en dat dit een
uiting kan zijn van stase van voedsel in de maag, waarbij ook de orale route van medicatie niet meer betrouwbaar is. Mogelijke medicatie hierbij zijn protonpompremmers en metoclopramide. Wanneer er sprake is van een dreigende ileus komen middelen als buscopan, haldol en dexamethason in aanmerking.
Casus 3
De derde casus ging over een man met een longcarcinoom met dikke wallen onder zijn ogen. De verschijnselen van een vena cava superior syndroom werden besproken waarbij oedeem van het gelaat, gestuwde aders en versterkte venentekening op de thorax en kortademigheid de belang- rijkste klachten zijn.
‘Vroege herkenni ng erg belangrijk’
is
Algemene maatregelen hierbij zijn: wat hoger liggen en geen knellende kleding dragen. Ook hierbij kan dexamethason in een dosering zoals boven beschreven tijdelijk de klachten verminderen, hoewel dit de diagnostiek van het maligne lymfoom als mogelijke oorzaak kan bemoeilijken. Ook werd aandacht besteed aan ‘benigne’ oorzaken zoals thrombose van de vena cava ten gevolge van de aanwezigheid van catheters, bijvoorbeeld een port-a-cath. Therapie is hier zo mogelijk thrombolyse en fraxiparine.
Workshop
De paarse envelop
Darmkankerscreening: zijn we er klaar voor? Vanaf 1 januari 2014 is het zover. Dan valt de paarse envelop Dirk Jan Bac
in de bus bij de eerste geselecteerde deelnemers van het Bevolkings Onderzoek Darmkanker ( BVO). Workshop en tekst: Dirk Jan Bac, MDL-arts
Vanaf 2014 tot 2019 zullen steeds meer mensen uitnodigingen krijgen om deel te nemen aan dit bevolkingsonderzoek, zodat uiteindelijk 4.4 miljoen mensen van 55 – 75 jaar om de twee jaar een uitnodiging zullen krijgen. In de paarse envelop zit een brief met een toelichting en instructie en een zogenaamde FIT test om op immunologische wijze occult bloed in de ontlasting te detecteren. Indien deze test positief is (dus ongunstig) krijgt de deelnemer deze uitslag schriftelijk van het BVO, met tevens al een afspraak voor een intake gesprek bij een erkend endoscopie centrum. Dit intake gesprek moet binnen 10 werkdagen plaatsvinden. En vervolgens moet binnen 10 werkdagen de colonoscopie verricht worden.
Colonoscopie
Vanuit de eerdere pilots weten we dat ongeveer 60 % van degenen die een envelop ontvangen, ook daadwerkelijk ontlasting in zullen sturen. Daarvan zal zo’n 6,5 % een positieve test hebben, en deze komen dus voor een intake gesprek en vervolgens een colonoscopie. Dat betekent dat zo’n extra 72.000 colonoscopiën per jaar. Indien er bloed in de ontlasting wordt gevonden, wordt er bij circa de helft van de deelnemers serieuze pathologie vast gesteld (8% carcinomen en 43 % poliepen groter dan 1 cm). Dus de andere 50% heeft geen ernstige afwijkingen. Wij zijn blij dat we als ZGV erkenning hebben gekregen om als endoscopie centrum te mogen functioneren. De eerste contracten met de zorgverzekeraars zijn inmiddels afgesloten.
‘Met een gezamen
lijke
inspanning van
huisarts en organi
satie moeten we deze uitdaging tot een succes kunnen m aken!’
Wat betekent dit voor de huisarts? - De huisarts krijgt, indien de uitslag ongunstig is, deze twee dagen eerder dan de deelnemer.
- De deelnemer kan zelf besluiten contact met de huisarts op te nemen, maar hoeft dit niet te doen. - De huisarts kan de patiënt voorlichten over de colonoscopie en erop wijzen dat bij 50 % van de mensen er geen ernstige pathologie wordt vastgesteld. En hij/zij kan de informatie over de patiënt sturen naar het endoscopie centrum. - De huisarts kan op goede grond de patiënt adviseren dat in zijn/haar geval geen colonoscopie noodzakelijk is (bijvoorbeeld bij een beperkte levensverwachting, indien recent een colonoscopie heeft plaatsgevonden, indien de patiënt al onder controle is vanwege eerder gevonden poliepen of een carcinoom, bij bekende M Crohn of Colitis Ulcerosa, etc) - Zie ook: www.bevolkingsonderzoekoost.nl
5
6
Workshop
Huidkanker
Wat kan ik zelf (graag zelfs) als huisarts doen? Peter Arnold
Jaarlijks neemt de incidentie van dermatologische (pre)malignitei-
ten toe. De toenemende welvaart in de jaren 70 van de vorige eeuw maakte het mogelijk dat steeds meer blanke Nederlanders in de zomervakantie aan overmatig UV-licht werden blootgesteld.
Al die type I en II huidjes zijn daar echter helemaal niet geschikt voor, met dus nu een ‘huidkankerepidemie’ als gevolg.
Workshop en tekst: Peter Arnold, dermatoloog i.s.m. Henk van der Linde, huisarts
Diagnostiek
Eerst werd tijdens deze Clinic de diagnostiek in de huisartsenpraktijk besproken; hoe herken ik klinisch de verschillende vormen van een basaalcelcarcinoom (BCC), actinische keratose (AK), plaveiselcelcarcinoom (PCC) en melanoom (M)? En wat is ook alweer de DD hiervan? Hoe neem ik een biopt, waarom moet er altijd een DD op de PA aanvraag staan en waarom mag ik nooit een biopt nemen uit een kerato-acanthoom of voor melanoom verdachte laesie?
Therapie
Vervolgens kwam de therapie in de huisartsenpraktijk aan bod: een nodulair BCC middels ellips met 3 mm marge en de superficiële vorm < 2 cm Ø met vloeibare stikstof (N2) in 2 vries-dooi cycli, imiquimod crème 1dd 5dg/wk 6 weken of Efudix® 5-FU crème 2dd 3-6 weken. Gemengde/sprieterige vormen e/o laesies in de H-zone van het gelaat e/o Ø > 2 cm dienen om meerdere redenen nooit in de HAPR behandeld te worden! Een geïndureerde AK wordt bij voorkeur middels ellips met 2 mm marge verwijderd, een niet geïndureerde solitaire laesie middels N2 x2 en diffuse met 3 weken iedere avond 5-FU crème. Een PCC Ø < 2 cm: ellips met 3 mm marge; NIET: Ø > 2 cm e/o locatie hoofd. Als diagnose histologisch bevestigd is en laesie ligt op hoofd, patiënt altijd doorverwijzen naar dermatoloog
voor stadiëring overige solaire schade. Een mogelijk M hoort niet in de huisartsenpraktijk behandeld te worden: altijd binnen 3 dagen naar dermatoloog doorverwijzen via een zogenaamde ‘spoedplek’. Als histologische diagnose abusievelijke toevalsbevinding is, patiënt alsnog met spoed doorverwijzen naar dermatoloog voor ‘total body inspectie’ / protocollaire re-excisie litteken en een kopie van het PA-verslag meegeven! Alleen M met Breslow > 1 mm naar oncologisch chirurg voor ‘sentinal node’ procedure.
Tweede lijn
Tot slot werden de verschillende behandelingen in de tweede lijn besproken. Voor de therapie van
complexe oncologische gevallen is excisie met PA (snijranden vrij?) altijd de eerste keus en bij voorkeur pas na bespreking in ons multidisciplinaire team in Ziekenhuis Gelderse Vallei met plastisch chirurg, MKA-chirurg en KNO-arts; alleen voor 70+ is radiotherapie soms een mogelijke tweede keus.
Waarom mag ik no een biopt nemen
een kerato-acant
oit
uit
hoom of voor melanoom verdachte laesie?
Workshop
7
Workshop over feiten en fabels
Voeding en Kanker
Het aantal nieuwe patiënten met kanker zal naar verwachting
ten gevolge van de ‘dubbele vergrijzing’ de komende tien jaar fors
toenemen.1 Het is dan ook van groot belang om deze alarmerende Ben Witteman
ontwikkeling waar mogelijk een halt toe te roepen.
Workshop en tekst: Ben Witteman, MDL-arts i.s.m. Dieuwertje Kok, onderzoeker Wageningen Universiteit
Naar schatting kan circa 30 procent van alle gevallen van kanker voorkomen worden door een gezondere voeding en meer lichaamsbeweging.2,3 Veel mensen lijken niet of onvoldoende op de hoogte te zijn van de rol van voeding en leefstijl bij het ontstaan van kanker. Enerzijds is dit het gevolg van de ‘heersende fabels’ en de overweldigende hoeveelheid (vaak tegenstrijdige) informatie die toegankelijk is via kranten, internet en andere media. Anderzijds leiden ook de verschillende wetenschappelijke inzichten soms tot verwarring.
Rapport kankerpreventie
Om meer inzicht te geven in de huidige wetenschappelijke inzichten heeft het ‘World Cancer Research Fund’ een rapport gepubliceerd, waarin alle epidemiologische onderzoeken zijn samengevat en aangevuld met resultaten van dierexperimenten en in-vitro studies.2 Dit rapport, dat in 2007 verschenen is en continu bijge-
Literatuur: 1. Meulenpas JM en Kiemeney LALM. Kanker in Nederland tot 2020, Trends en prognoses. Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding, 2011. ISBN 978-90-71229-00-8. 2. World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer Research. Food, Nutrition, Physical Activity and the Prevention of Cancer: A Global Perspective. Washingon DC: AICR 2007. 3. Parkin DM, Boyd L, and Walker LC. The fraction of cancer attributable to lifestyle and environmental factors in the UK in 2010, BJC (2011); 105: S2: pS77-S81 4. Continuous Update Project, http://www.dietandcancerreport.org 5. Rock CL, Doyle C, Demark-Wahnefried W, Meyerhardt J, Courneya KS, Schwartz AL, Bandera EV, Hamilton KK, Grant B, McCullough M, Byers T, Gansler T. Nutrition and physical activity guidelines for cancer survivors. CA Cancer J Clin. 2012 Jul-Aug;62(4):243-74.
werkt wordt,4 toont voor verschillende soorten kanker aan welke factoren gerelateerd aan voeding of leefstijl verantwoordelijk zijn voor een verhoogd óf verlaagd risico op kanker. Bovendien worden de bevindingen ingedeeld op basis van de ‘bewijs- last’ welke varieert van overtuigend (‘convincing’) en vermoedelijk (‘probable’) tot beperkt (‘limited’). Op basis van deze bevindingen zijn vervolgens aanbevelingen opgesteld voor de preventie van kanker. Zo wordt lichaamsbeweging gestimuleerd, moet er gestreefd worden naar een slank postuur en dient de inname van alcohol, bewerkt en rood vlees beperkt te worden, terwijl groente- en fruit- consumptie bevorderd wordt.
Voeding en leefstijl
In tegenstelling tot de grote hoeveelheid wetenschappelijke literatuur over voeding ter preventie van kanker,
zijn er relatief weinig onderzoeken uitgevoerd naar de rol van voeding en leefstijl tijdens en na de behandeling van kanker. Veranderingen in lichaamsgewicht, geur- en smaakvoorkeuren, darmflora en voedingsstatus zijn vaak een direct gevolg van de kankertherapie. Vooralsnog gelden voor (ex) kankerpatiënten dezelfde aanbevelingen zoals die ook van toepassing zijn voor de preventie van kanker.2,5 Uitgebreid wetenschappelijk onderzoek zal de komende jaren moeten uitwijzen of meer gerichte aanbevelingen de effectiviteit van therapie, overleving en kwaliteit van leven van deze patiënten kunnen verbeteren.
‘Vooralsnog geld en
voor (ex) kankerpatiënten dezelfde aanbevelingen zo als die ook van toepassing zi jn voor de preventie van kank er’
8
Workshop
Palliatieve thuisbehandeling
De rolverdeling tussen huisarts en specialist? Arnold Baars
Bij vrijwel alle patiënten met een gemetastaseerde maligniteit komt een moment dat de specialist geen ziektegerichte
behandeling meer kan geven. Wat dan resteert is symptoomgerichte palliatie (best supportive care, BSC). Workshop en tekst: Arnold Baars, internist-oncoloog
In de workshop werd gesproken over het optimale moment waarop de specialist de zorg overdraagt aan de huisarts. Doel van dit alles is uiteraard de patiënt de optimale zorg te bieden. Diverse aanwezigen benadrukten het belang van duidelijkheid voor de patiënt, diens naasten, huisarts en specialist omtrent het hoofdbehandelaarschap. Tot wie dient de patiënt zich te wenden bij problemen?
specialist verweet dat de BSC-zorg aan de huisarts werd overgedragen. Het geeft patiënten vertrouwen als de zorg d.m.v. een telefoontje aan de huisarts wordt overgedragen, in aanwezigheid van de patiënt. Belangrijkste reden voor de medisch specialist om de zorg over te dragen is dat het voor de patiënt, naarmate diens ziekte vordert, steeds belastender zal worden om naar het ziekenhuis te komen.
Dankbaar werk
Rol
Alle betrokkenen, zowel specialisten als huisartsen, blijken BSC als intens, soms zwaar, maar meestal mooi en dankbaar werk te beschouwen. Het kan tijdrovend zijn, maar daar staat financiële compensatie tegenover, dus dat blijkt geen argument om de zorg wel/niet over te dragen. Bij specialisten blijkt de angst te bestaan niet aardig of betrokken gevonden te worden als de zorg wordt overgedragen, maar deze angst werd door de aanwezige huisartsen weggenomen. Zij hebben nooit gehoord dat een patiënt het zijn medisch
‘Een belangstellend
telefoontje van de
medisch specialist
naar de patiënt wordt zeer op prijs gesteld’
De aanwezige huisartsen gaven aan dat ziekenhuisafspraken in deze fase de huisarts soms belemmeren bij het ontwikkelen van hun rol bij de symptoomgerichte palliatie. Ziekenhuisafspraken kunnen ook een soort valse hoop geven waardoor de patiënt en diens naasten soms overvallen worden door de ontwikkelingen in de allerlaatste fase, met gevolgen voor het rouwproces van de achterblijvers.
De samenwerking tussen eerste en tweede lijn werd door alle betrokkenen gelukkig als erg prettig ervaren. Korte lijnen, snelle communicatie, grote inzet van alle betrokkenen. Kortom, er lijkt veel voor te zeggen dat de specialist de BSC-zorg tijdig overdraagt aan de huisarts, waarbij de afspraak wordt gemaakt dat bij problemen, via de huisarts, te allen tijde contact met het ziekenhuis opgenomen kan worden. Het helpt de patiënt als dit moment duidelijk gemarkeerd wordt door een telefoontje naar de huisarts, waar de patiënt bij is. Verdere afspraken met de specialist zijn op dat moment onwenselijk, maar een nietafgesproken belangstellend telefoontje van de medisch specialist naar de patiënt wordt zeer op prijs gesteld.
Gezamenlijke agenda De samenwerking tussen eerste en tweede lijn kent in onze regio een lange traditie. Al jaren is er gemeenschappelijke nascholing in de vorm van WDH-cursussen en abdijdagen en zijn er vele individuele contacten tussen de artsen. Vanuit deze contacten zijn er de nodige initiatieven tot stand gekomen die hun nut bewezen hebben: de ECG-cursus, de eerstelijns diagnostische verwijsmogelijkheden en de ketenzorg, bijvoorbeeld. Inmiddels blijkt dat wij steeds meer op elkaar zijn aangewezen en dat in de nabije toekomst steeds meer zullen zijn. De afgelopen jaren is er dan ook aan gewerkt om te zorgen, dat de samenwerking een draagvlak had bij alle bloedgroepen. Dat betekent dat zowel de eerste als de tweede lijn collega’s afvaardigen naar relevante overlegstructuren. Deze artsen worden dan geacht namens de mensen uit hun discipline te spreken en deze te vertegenwoordigen. Het is een lastige taak, maar tegelijk een geweldige uitdaging om zo’n diverse groep collega’s met verschillende ideeën en invalshoeken op een goede manier te
Column
vertegenwoordigen. Dat betekent vooral dat voldoende duidelijk moet zijn waarover er gesproken gaat worden, zodat iedereen tijdig de nodige input kan leveren en er kan worden gestuurd op wensen en gedachten vanuit de achterban. Het 1e-2e lijns platform is zo’n overleg, waar veel ter sprake kan komen wat betreft wederzijdse ontwikkelingen en waar ook gezamenlijke initiatieven worden getoetst en gestart. Wij hopen op de agenda daarvan voldoende duidelijk te kunnen maken en verwachten de bijdrage van collega’s ten aanzien van de inhoud. Daarmee kunnen wij samen werken aan een optimale gezondheidszorg in onze regio.
Ronald Hendrikse Huisarts Lid 1e -2e lijns platform
Nooit saai! Als voorzitter van de medische staf ben ik, samen met het stafbestuur, intensief bezig de kwaliteit van de zorg voor onze patiënten nog beter te maken. Vanzelfsprekend vanuit het perspectief van de medisch specialisten die ik vertegenwoordig. Als dokters voelen wij ons immers als geen ander verantwoordelijk voor de kwaliteit en de veiligheid van de zorg die we aan onze patiënten leveren. Samen met de Raad van Bestuur en het management probeer ik zo goed mogelijk dit doel na te streven omdat ik het van essentieel belang vind dat dokters, als kenners van de zorg, (mee) aan het roer staan. Eén dag in de week zit mijn agenda dan ook vol met overleggen en natuurlijk moeten die weer afgestemd worden met de achterban.
Een van mijn leukere taken is het maandelijks overleg dat we hebben met de huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde in het 1e-2e lijns platform. Een vergadering met Bertus Hoebert, Ronald Hendrikse, Willem van Gaasbeek, Flip Kruyt, Ilse Kleine Schaars, Angelique Groot en Martine Nijholt. De zorg verandert en zal de komende jaren nog veel meer veranderen, en het is goed dat wij met zijn allen nadenken hoe we dat in onze regio willen inrichten. Gaat de medisch specialist de eerste lijn in? Hoe regelen we de diagnostiek? Hoe zorgen we voor tijdige en adequate communicatie? Wat kan e-zorg betekenen voor de patiënt van nu? Elke keer als ik denk dat we weer een stapje verder zijn, komt er weer een nieuwe vraag naar voren. Met andere woorden: het is nooit saai!
Evert-Jan de Kruijf Internist-oncoloog Voorzitter 1e -2e lijns platform
9
10
Hoofdartikel
Plenair programma Plenair
In de plenaire bijeenkomst over palliatieve zorg werd het patiëntenperspectief geschetst door het aanhalen van een indrukwekkende passage uit het boek ‘Paniekspinnen’ van Bibian Harmsen. Huisarts Gabrielle Hartvelt en palliatief verpleegkundig consulent Jolanda Prins uit ZGV presenteerden een casus. Door de bespreking van deze casus werd de complexe taak en werkwijze van de intra- en extramurale palliatieve teams toegelicht. Helaas zijn we nog niet zover dat er transmurale teams bestaan, maar dat lijkt een kwestie van tijd.
Prijs
Voor de eerste keer is de Clinic-prijs uitgereikt: een prachtig bronzen beeldje van een dokterstas. ‘Klein maar fijn en loodzwaar’ volgens avond- en platform voorzitter Evert-Jan de Kruijf. Het 1e-2e lijns platform kent de prijs toe aan iemand die zich buitengewoon inzet voor het verbeteren van de samenwerking tussen 1e en 2e lijn. Dit jaar was de keuze niet moeilijk en is de prijs toegekend aan Ronald Hendrikse, huisarts, lid van het Platform en – sinds kort – medisch directeur van Huisartsen Gelderse Vallei, de fusieorganisatie van ROH en huisartsenpost. Hij verdient het voor al zijn inspanningen in het zonnetje gezet te worden. Ronald, van harte gefeliciteerd met de prijs!
Gabrielle Hartvelt en Jolanda Prins
Evert-Jan de Kruijf en Ronald Hendrikse
‘Transmurale teams lijken een kwestie van tijd’
11 9
De 3e woensdag in november, zoals al tien jaar gebruikelijk, de Clinic. Het centrale thema van deze dag was oncologie.
In de workshops werd dit onderwerp van diverse kanten belicht: zowel preventie, diagnostiek, radiotherapeutische
behandeling en palliatieve zorg kwamen in interactieve sessies, in een zestal workshops aan de orde. Tekst: Martine Nijholt
Vrijdagmiddag
Pauline Dirven nam het woord om aandacht te vragen voor de vrijdagmiddagbijeenkomsten. Iedere vrijdag staat er een lunch klaar in het auditorium en worden leerzame onderwerpen gezamenlijk besproken tussen 12.30 en 13.30 uur. Met name huisartsen worden uitgenodigd om aanwezig te zijn!
‘Onder het
genot van een
lunch worden er leerzame
onderwerpen Pauline Dirven
Pauze
besproken’
In de pauze was er niet alleen aandacht voor de lekkere en gezonde hapjes die werden geserveerd, er was ook veel belangstelling voor een rondleiding door het nieuwe oncologisch centrum. Twee weken voor de ingebruikname van de eerste etage (polikliniek en dagbehandeling oncologie) konden de deelnemers aan de Clinic er al een kijkje nemen. Ook op de begane grond van het ARTI, nog in de inrichtingsfase, kon al een kijkje genomen worden bij de lineaire versneller en de nieuwe bestralings-apparatuur.
1e-2e lijns platform De doelstelling van het 1e-2e lijns platform is een bijdrage te leveren aan het optimaliseren van de tevredenheid van artsen en patiënten over de kwaliteit van zorg in de regio. Belangrijke thema’s zijn communicatie, samenwerking, kennisdeling en visieontwikkeling. In het platform hebben twee huisartsen, twee medisch specialisten en twee specialisten ouderengeneeskunde zitting. Zij dragen zorg voor de communicatie met hun achterban. Het 1e-2e lijns platform wordt organisatorisch ondersteund door medewerkers van het ziekenhuis: Angelique Groot, marketeer, Martine Nijholt, accountmanager 1e lijn, Alja Keij en Artiene Robbertsen, huisartsenservicebureau, Aline Baakman, secretaresse. De platformvergadering is een keer per maand.
Walking dinner
Natuurlijk was er ook ruim de tijd om nieuwe collega’s te leren kennen en weer eens oude collega’s te spreken. In het nieuwe en gezellige personeelsrestaurant werd het walking dinner een groot succes. En dat het niet alleen een gezellige dag was blijkt wel uit het feit dat een van deelnemers vertelde dat dit ‘één van de beste Clinics’ was geweest die hij had bijgewoond. Met dank aan alle inspirerende sprekers. En dank aan alle organisatoren van de afdeling communicatie van Ziekenhuis Gelderse Vallei, met name Gerda Dogger als coördinator van de Clinic 2013!
12
In Beeld
Primeur in paars Techniek
Ook werd er een kijkje achter de schermen genomen. Zo konden de deelnemers ook de technische kant van de lineaire versneller bekijken. Het apparaat heeft een vermogen van 3GHerz. ‘Ik heb de mooiste baan van de wereld’ vertelde Fokke trots.
Behandelingen
Marthe Plagman, teamleider en laborant, vertelt dat in het ARTI in Ede bijna alle soorten bestralingen kunnen worden uitgevoerd. Enkele zeer specifieke radiotherapeutische behandelingen worden alleen in Arnhem gedaan. Behalve Marthe werken er nog drie laboranten en een arts. Voor nieuwe patiënten wordt eenmalig de specifieke diagnostiek verricht en het behandelplan opgesteld.
In Beeld
Ontvangst
De ontvangstruimte op de eerste etage van het oncologisch centrum is tevens verblijfsruimte voor patiënten en familie/naasten. Met mooi meubilair en warme kleurstelling is de ruimte prettig om samen te zitten en koffie te drinken. De nieuwe ontvangstruimte is voor de gelegenheid een ruimte voor de Clinic met lekkere hapjes en drankjes.
Een van de hoogtepunten tijdens
de Clinic was de rondleiding in het
nieuwe oncologisch centrum en het
ARTI. De aanwezigen tijdens de Clinic hadden een primeur! Vleugel D heeft
de accentkleur paars gekregen, naast de bestaande kleuren in het zieken-
Dagbehandeling
‘Het voelt hier warm. Is niet zo ziekenhuisachtig!’ reageert een van de huisartsen (zie foto 1). Iemand anders zegt: ‘Natuurlijk hoop je als patiënt nooit een beroep te hoeven doen op de zorg die hier geboden wordt. Maar heb je die zorg wel nodig, dan is een aangename omgeving wel prettig.’ De polikliniek en afdeling dagbehandeling oncologie zijn vanaf 2 december open.
huisgebouw (A, rood, B blauw, C geel). De rondleidingen werden verzorgd door twee grondleggers van het oncologisch centrum: Eijo Balk,
internist-oncoloog en Wilfred de Roos, oncologisch chirurg. Tekst: Angelique Groot
Nieuw apparaat
Klinisch fysicus Fokke Riemersma van het ARTI boeide de huisartsen met zijn verhaal over de nieuwe bestralingsapparatuur. Met behulp van een speciale techniek kan de tumor heel gericht bestraald worden.
13
14
walking dinner eft ‘Het ziekenhuis he voeding, sport en rpunt. bewegen als spee scher Wat is er dan logi nner om een walking di de als afsluiting van ren?’ Clinic te organise
15
Column
De stimulans van het oncologisch centrum Twee december 2013 start op de eerste verdieping van het oncologisch centrum van ons ziekenhuis de multidisciplinaire polikliniek voor oncologische patiënten en wordt op de dagbehandeling de eerste chemotherapie gegeven. Binnen dit centrum worden ook patiënten met goed- en kwaadaardige borstaandoeningen opgevangen en behandeld in de borstkliniek van Ziekenhuis Gelderse Vallei. Ongeveer een maand later start het bestralingsinstituut ARTI op de begane grond met de eerste bestralingen.
‘De patiënt staat centraal
binnen het oncologisch centrum’ Binnen het oncologisch centrum staat de patiënt centraal: alle (para)medische zorg wordt rondom de patiënt in de vorm van zorgpaden georganiseerd. Dit is mogelijk aangezien alle betrokken behandelaars aanwezig zijn binnen één gebouw. Op deze manier is er laagdrempelig onderling overleg mogelijk tijdens het consult van de patiënt, die hiervoor niet naar andere afdelingen of locaties hoeft te gaan. Verder kan de patiënt
op dezelfde dag bij meerdere specialisten een afspraak maken. Multidisciplinair overleg over oncologische patiënten zal in het centrum nog meer tumorspecifiek worden georganiseerd en ook frequenter worden gehouden, hetgeen de kwaliteit van de patiëntenzorg beslist ten goede komt. Verder betekent het oncologisch centrum een belangrijke stimulans voor initiatieven om wachttijden voor oncologische patiënten te verkorten. Naast het verkorten van de wachttijd voor het eerste polikliniekbezoek wordt hierbij met name gedacht aan het inkorten van het diagnostisch proces. Hierbij wordt in samenwerking met het KWF gewerkt aan een snel diagnostiek traject. Vanaf begin 2014 is het mogelijk om patiënten, die op de mammapoli komen, dezelfde dag een zekere uitslag en ook een behandelplan te geven.
Wilfred de Roos
Oncologisch chirurg
Column
16
Springplank voor samenwerking Ons relatief jonge vak ouderengeneeskunde is volop in beweging. Dit jaar zijn alle opleidingsplaatsen in Leiden, Amsterdam en Nijmegen gevuld. Dit komt mede door het coschap ouderenzorg dat in verpleeghuizen of op een afdeling klinische geriatrie wordt gelopen. Bekend betekent hierdoor bemind. In 2014 vindt een uitbreiding van onze opleidingscapaciteit plaats. En dat is hard nodig gezien de vele openstaande vacatures in den lande. Momenteel wordt er hard gewerkt aan verdere modernisering van de opleiding tot specialist ouderengeneeskunde en zal zeer waarschijnlijk een verplichte stage bij een huisarts er onderdeel van gaan uitmaken. Dit is niet alleen om medisch inhoudelijke redenen maar ook om de werkwijze van huisartsen en hun praktijkvoering beter te leren kennen. Op diverse plaatsen zijn initiatieven ontwikkeld waarbij de expertise van de specialist ouderengeneeskunde ook ten dienste staat van de kwetsbare ouderen met multiple pathologie die thuis wonen. Het doel hiervan is om de mensen zo lang mogelijk thuis te laten wonen met maximaal behoud van de eigen regie. Wij kunnen als specialisten ouderengeneeskunde, vaak tijdelijk, deel uit
maken van de vaste zorgschil bestaande uit de huisarts en de wijkverpleging rondom een patiënt en diens netwerk. Diverse vormen van samenwerken zijn in deze situaties mogelijk: Van een verzoek voor een consult tot een gezamenlijk spreekuur waarin we ons buigen over complexe patiënten. Financiering van deze samenwerking is nu al mogelijk door middel van onze productieafspraken met zorg- verzekeraars. In onze regio is in deze samenwerking nog veel te winnen! Ik verwacht dat het 1e-2e lijns platform een goede springplank kan zijn om de samenwerking tussen huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde te intensiveren.
Willem van Gaasbeek Medisch coördinator/specialist ouderengeneeskunde Opella Lid 1e-2e lijns platform
Basics and numbers Palliatieve zorg is actueler dan ooit door 1500mg morfine. De ophef rond de zaak Tuitjenhorn heeft in de media veel aandacht gekregen. Het lijkt erop dat de palliatieve hoofdvraag in dit media spektakel de vraag is of de gemiddelde arts wel voldoende afweet van palliatieve zorg in het algemeen en de bijzondere procedures bij palliatieve sedatie en euthanasie. Ongeveer 25 jaar geleden heb ik mijn ontbijt genuttigd in het befaamde St Christopher’s House in Londen. Daar zat ik samen met de, in mijn ogen, belangrijkste grondlegger van de moderne palliatieve zorg: Dame Cicely Saunders. Ze was al oud, maar erg fris van geest. In mijn overmoed deelde ik haar mee dat het me speet
dat palliatieve zorg een specialisme was in Engeland. Iederéén zou toch goed in palliatieve zorg moeten zijn!? Ze reageerde in de trant van: ‘Numbers, my friend, basics and numbers.’ Iedere arts, zei ze, behoort basiskennis te hebben van palliatie. Maar specialisten in de palliatieve zorg, die heel veel doen en zien, heb je nodig voor als het gevraagde boven het basale uitstijgt. In Nederland hebben we een goed uitgerold palliatief netwerk ter ondersteuning van niet alleen huisartsen zoals wij, maar ook van andere werkers in de eerste en tweede lijn.
Bertus Hoebert
Huisarts Lid 1e-2e lijns platform
Wij in de Vallei
Wij in de Vallei
‘Het is een soort jaarlijkse reünie’ De tiende Clinic… Sommige bezoekers komen er al jaren, anderen voor het eerst. Een portret van een geroutineerde bezoeker en zijn collega-huisarts die voor de eerste keer (als huisarts) op de Clinic komt. Tekst: Petra van Hilten
De tiende keer
Aart de Wit is huisarts in Ede Noord. Twaalf jaar geleden startte hij zijn praktijk aan de Doesburgerdijk. ‘Ik begon een heel nieuwe praktijk in de nieuwbouwwijk Kernhem te Ede, een praktijk met vooral jonge gezinnen. Ik run de praktijk samen met een jongere vrouwelijke collega. Nog steeds vanuit een noodlocatie. We werken al een tijd aan een nieuwe vestiging in de wijk met meerdere huisartspraktijken en andere eerstelijns-disciplines onder één dak. We hopen dat dit de komende jaren wordt gerealiseerd.’ Vanaf het begin bezoekt Aart de bijeenkomsten in het ziekenhuis: ‘Eerst waren het een soort kennis- makingsavonden maar sinds tien jaar wordt het georganiseerd in de vorm van de Clinic. Ik denk…’ zegt hij voorzichtig, ‘dat dit voor mij ook al de tiende Clinic is.’
De eerste keer
Voor Karel Kasbergen daarentegen, is het de eerste keer dat hij, als huisarts,
de Clinic bezoekt. Vorig jaar was hij er ook bij, maar toen als huisarts in opleiding. Dit jaar rondde hij de huisartsenopleiding af en begon hij als waarnemer in verschillende praktijken. ‘Ik neem waar in de praktijk van Fop Bos en in die van Mardi Djajakusumah. Daarnaast in een Amersfoortse huisartsenpraktijk. Wat betreft de toekomst hoop ik op een mooie plattelandspraktijk, eventueel in een dorp in deze regio, ik heb het hier in ieder geval goed naar mijn zin!’ aldus Karel.
Reünie
‘Waarom ik naar de Clinic kom?’ Daarover hoeft Karel niet lang na te denken. ‘Voor de gezelligheid, om huisartsen en medisch specialisten te zien, om bij te praten. Voor ik begon met de studie geneeskunde werkte ik als verpleegkundige in dit ziekenhuis. Ik heb er ook een jaar gewerkt als artsassistent interne geneeskunde. Dus ik ken nog veel medisch specialisten. Ik vind het erg leuk om hen weer te zien maar kom ook voor de inhoud en de samenwerking.’
Aart kan zich hierin helemaal vinden: ‘Het is een heel goede manier om in vogelvlucht een deel van de collega’s te spreken. Huisartsen en medisch specialisten maar vooral medisch specialisten. Ook gaat het mij om de inhoud, je pikt nieuwe dingen op. Ennuh, daarnaast ben ik een neef van Maurits van der Veen, cardioloog in het ziekenhuis. Vroeger zagen we elkaar erg vaak, we logeerden regelmatig bij elkaar. En nu zien we elkaar ieder jaar op de Clinic, het is wat dat betreft eigenlijk een jaarlijkse reünie’. Karel: ‘Ja, inderdaad, ik heb hier ook met een paar mensen afgesproken die ik nog vanuit de opleiding ken.’
Makkelijker contact
Worden de verwachtingen waargemaakt? Aart: ‘Jazeker! Vooral het sociale aspect. Het is goed om je gezicht te laten zien en andere gezichten te zien. Het is makkelijker om professioneel contact te zoeken als je iemand hier al hebt ontmoet. Bijvoorbeeld als je even met een medisch specialist wilt overleggen over een patiënt, je belt dan toch gemakkelijker.’
17
18
Quote
Wat heeft de Clinic u opgeleverd? Zes betrokken collega’s vertellen
Tekst: Alja Keij en Martine Nijholt
ton de haan huisarts ‘Veel en lekker eten! Ik heb leuke en leerzame contacten gehad met collega’s. En natuurlijk enkele take home messages gekregen bij de interessante workshops.’
issa touma specialist ouderengeneeskunde ‘Veel collega’s gezien. Veel geleerd over radiotherapie en hoe bestraling werkt. Veel gehoord over palliatieve zorg in ZGV. Dat ik niet vergeet dat een patiënt met kanker ook een mens is met angst en pijn. En eerder het palliatief team inschakelen.’
‘Patiënt met kanker is ook mens met angst en pijn’ jaap kuyvenhoven huisarts ‘Natuurlijk het weerzien van collega’s. Informeel samenzijn, leuk! Ik heb een aantal noviteiten gezien en gehoord waaronder het nieuwe centrum voor radiotherapie. En veel enthousiasme over ons vakgebied gemerkt.’
ilse kleine schaars, specialist ouderengeneeskunde ‘De Clinic levert mij vooral de gezichten bij de namen op. En daarmee hopelijk verbetering van samenwerking. Ik vind de bijeenkomst goed voor het opfrissen en uitbreiden van kennis over oncologische zorg.’
‘Opfrissen en uitbreiden van kennis’ mirjam hollemans huisarts ‘Twee goede praktische workshops gehad: over de screening voor darmcarcinoom en over de behandeling en herkenning van (pre)malige huidafwijkingen. Ook goed om te zien dat het ziekenhuis bouwt aan de toekomst met de nieuwe radiotherapieafdeling en een schitterend nieuw personeelsrestaurant!’
‘Iets om trots op te zijn’
dirk jan bac MDL-arts ‘De Clinic is wel een bewijs dat we met elkaar iets kunnen organiseren!! Tot in de puntjes geregeld, goede sfeer, volop mogelijkheden tot netwerken en diep onder de indruk van onze lineaire versneller en de bestralingsapparatuur. Iets om trots op te zijn.’
19
Clinic-prijs 2013
Juryrapport Uitgesproken op 20 november 2013 door de juryvoorzitter Evert-Jan de Kruijf
Het 1e/2e lijns platform streeft naar versterking van
de samenwerking tussen de eerste en tweede lijn in
de regio Gelderse Vallei. Dat doen we door het orga-
niseren van o.a. netwerkbijeenkomsten in de regio, de
jaarlijkse Clinic zoals vandaag en het uitgeven van een speciaal Clinic-magazine.
Daarnaast is het platform ook een generator van ideeën die deze missie kunnen ondersteunen. Zo gaan wij binnenkort op werkbezoek in Limburg om te kijken hoe daar tweedelijns-consulten in de eerste lijn succesvol vorm hebben gekregen. U zult daar ongetwijfeld nog meer over horen. Wij stimuleren heel graag personen of initiatieven die werken aan ons doel: de versterking van de zorg binnen de eerste en tweede lijn in onze regio Gelderse Vallei. Het is daarom dat wij een prijs in het leven geroepen hebben die jaarlijks tijdens de Clinic uitgereikt zal worden. Deze Clinic prijs wordt, zoals gezegd, uitgereikt aan een persoon of personen die door hun inzet, ideeën of anderszins, een uitmuntende bijdrage hebben geleverd aan de versterking van de samenwerking tussen de eerste en tweede lijn in onze regio. De prijs bestaat, naast eeuwige roem, uit een beeldje van een ouderwetse dokterstas in brons. Het is mij een eer en genoegen dit jaar de Clinic prijs 2013 uit te reiken aan een persoon die meer dan zijn steentje heeft bijgedragen aan de samenwerking in onze regio.
Hij groeide op in het midden van het land, in het Groene Hart, en ging niet ver daar vandaan geneeskunde studeren. Hij is niet alleen geschoold als huisarts maar heeft ook nog kaas gegeten van beleid en beheer, een kaderopleiding die hij bij de NHG gevolgd heeft. Hij was nauw betrokken bij de oprichting van de HAP en gaat zelf eind 2013 verhuizen naar een multidisciplinair gezondheidscentrum. Hoewel niet heel sportief, reist hij graag voor een actieve vakantie. In de weinige vrije tijd die hem resteert bezoekt hij graag een concert, zonder zijn vrouw want die houdt daar niet zo van….! Hij is een geboren organisator en een echte bruggenbouwer die altijd naar verbinding zoekt. Hij heeft dan ook een voortrekkersrol gespeeld bij de oprichting van de ROH en de ketenzorgcontractering en heel recent is hij directeur geworden van de holding Huisartsen Gelderse Vallei. Ik ben blij dat hij zijn tijd en energie in wil zetten voor wat ons allen aangaat: de zorg in onze regio nog beter maken! Ik zou geen geschiktere winnaar weten voor deze Clinic prijs 2013 dan… Ronald Hendrikse!
‘Een geboren organisator en bruggenbouwer’
De leden van de medische staf van Ziekenhuis Gelderse Vallei wensen u een gezond en gelukkig
2014
20 november 2013 tijd
16.00 - 21.30 uur locatie
- auditorium - oncologisch centrum
Clinic
datum
woensdag
tijd
16.00 - 21.30 uur locatie
- auditorium - oncologisch centrum
2013
- workshopruimten
rum
2013
Clinic
- workshopruimten
datum
20 november 2013 tijd
16.00 - 21.30 uur locatie
- auditorium - oncologisch centrum
Clinic
- workshopruimten
m
Uitnodiging
datum
woensdag
20 november 2013 tijd
16.00 - 21.30 uur locatie
- auditorium - oncologisch centrum
Clinic
- workshopruimten
datum
woensdag
20 november 2013 tijd
16.00 - 21.30 uur locatie
- auditorium - oncologisch centrum
Clinic
2013
- oncologisch centrum
Clinic
- workshopruimten
woensdag
2013
locatie
- auditorium
- oncologisch centrum
2013
oncologisch cent tijd
16.00 - 21.30 uur
locatie
- auditorium
Uitnodiging
rum oncologisch cent
ntrum oncologisch ce
datum
tijd
16.00 - 21.30 uur
Uitnodiging
Uitnodiging
20 november 2013
20 november 2013
2013
oncologisch ce
20 november 2013
woensdag
Uitnodiging
ru oncologisch cent
oncologisch cent
datum
woensdag
Clinic
- workshopruimten
ntrum
rum
Uitnodiging
datum
woensdag
2013
oncologisch ce
ntrum
Uitnodiging
- workshopruimten
