cirrhosisos betegek szövődményeinek ellátásában, megelőzésében

Intervenciós radiológiai lehetőségek a cirrhosisos betegek szövődményeinek ellátásában, megelőzésében ECR 2005 Meets Hungary

Lázár István Ph.D B-A-Z. Megyei Egyetemi Oktató Kórház, Miskolc Intervenciós Radiológiai Osztály

ECR 2005 Meets Hungary

PH – pathomechanizmus, etiologia Intrahepaticus – elsöprő többségben viralis és alcohol indukálta cirrhosis metabolicus vagy idiopathiás májbetegségek (P biliaris cirrh, PS cholangitis, Wilson kór, cysticus fibrosis) Prehepaticus – v. portae thrombosis Posthepaticus - Budd-Chiari sy., vv. hepaticae thrombosis (IVC zseb, tricuspidalis billentyű insuff., vagy congestiv cardiomyopathia)

Bevezetés


A cirrhosis és a következményes portalis hipertonia kezelésében az intervenciós radiológiának jelentős szerepe van. Klinikailag: -tágult varixok, -ascites/hepaticus hydrothorax, -hepaticus encephalopathia, -spontán bacterialis peritonitis, -fokozott hajlam HCC képződés A megelőzésben sokkal ritkábban és kevesebb szerepe van az IRnak. A TIPS-ről kimondható, hogy megelőzésre nem való. A percutan varix embolisatiok esetén ilyen adatok még nincsenek.


Megelőzés Megelőzni leginkább csak a magát a cirrhosis kialakulását lehetne elsősorban a pre- és posthepaticus okok kezelésével. A Budd-Chiari többször akutan életet veszélyezteőt, ilyenkor – mivel a máj transzplantációra várni kell – bridging akut TIPS lehet szükséges. A v. portae thrombosist magát ritkán érdemes kezelni, mert leggyakrabban malignoma okozza. A kivétel az aortoportalis fistula, mely sajnos gyakran iatrogen (postbiopsziás)

Postbiopsziás arterio-portalis fistula, részleges porta thrombosis ECR 2005 Meets Hungary


V. portae thrombosis kezelése Paraneoplasiásnak bizonyult v. portae thrombosis thrombolysise A beteg 6 hónappal későb tüdő tumor miatt exitalt.

Köszönet Doros Attilának a képeiért!


A képalkotás szerepe A portalis haemodinamika feltérképezése (portosystemás kollateralisok UH, CTA, MRA) – bizonyítják a diagnózist Kimutatják a pre- and post hepaticus PH-t – nagyban befolyásolják a kezelést Hepatocellularis carcinoma szűrése (előfordulása >3% cirrhotikus betegekben és persze TIPS után is megjelenhet !)


A CT és MR szerepe portalis hipertoniában

HCC és a. lienalis/mesenterica sup. aneurysma szűrés Varixok, porto-systemás kollateralisok megjelenítése A v. portae átjárhatóságának bizonyítása Anatómia térképezés a kezeléshez


A kezelési lehetőségek A PH kezelésére TIPS Percutan transzhepaticus varix embolisatio BRTO és társai (PARTO, stb.) A splanchnikus beáramlást csökkentő arteriás embolisatiok (lienalis és rectalis superior) HCC kezelésre preoperatív porta embolisatio RF, vagy mikrohullámú ablatio TACE, vagy DEB-TACE


TIPS (transjugularis intrahepaticus portosystemás shunt)


Mi is pontosan a TIPS ? A TIPS egy percutan radiológiai módszer a portalis hipertonia tüneteitől szenvedő betegek gyógyítására. A TIPS hozzáférés nehézkes, egy EFI keretösszeg erejéig finanszírozott (4-5 centrum) Ugyanakkor csak 55-60 májtransplantatio történik évente .

A TIPS lényege a portalis hipertonia (PH) tüneteinek csökkentése ECR 2005 Meets Hungary

Tünetek rendszerint > 20 mmHg (normál érték ~ 5) porto-systemás nyomásgrádiens fölött jelentkeznek.

TIPS indikációk


1. Endoszkópos sclerotherápiára és gyógyszerelésre (ß-

blokkolók) rezisztens varixvérzés. 2. Acut, életet veszélyeztető – főként subcardialis varixok okozta varixvérzés. A TIPS egyszerre csökkenti a porto-systemás nyomásgrádienst és embolizálhatók általa a vérző varixok


További TIPS indikációk 3. Refracter ascites/hepaticus hydrothorax

4. Budd-Chiary sy. 5. Subacut porta thrombosis 6. Előrehaladott vascularis decompensatio esetén a TIPS (a portalis dekompresszióval és a beteg általános állapotának javításával) híd lehet a májtranszplantációhoz, vagy késleltetheti a retranszplantációt.


Extrém májzsugor


TIPS portalis cavernoma esetében


TIPS porta thrombosisban


TIPS revízió Szinte csak hagyományos stentek után fordul elő Stenosis a leggyakoribb probléma


Ismételt occlusiok miatti revizió Mérlegelni kell egy bal oldali, parallel TIPS létrehozását.


Iatrogen hepaticus encephalopathia Home-made öntáguló szűkítő stent

Se-ammónia: 550 (normal < 90)

Stent szűkítés után: 170


TIPS – eredményeink

Technikai siker arány >98% mortalitás <1% Ismétlődő varixvérzés működő TIPS mellett csak 2 betegben fordult elő (mindkettő restenotikus volt) Az ascites 82 %-ban jelentősen csökkent. Encephalopathia (TIPS revíziót igénylő) - 8,1 %

Stent-graft tapasztalataink >80 (60 feldolgozott)


3 záródott el mindössze. 1 HCC okozta porta thrombosis miatt 1 pancreatitises splenoportalis vena arrodatio következtében 1 pedig konkurráló, el nem zárt kollateralisok miatt tünetmentesen


TIPS kontroll UH-val

A graft behelyezés utáni első napokban széles hangárnyék teszi lehetetlenné a benne folyó áramlás UH-s megítélését!

24 óra után

1 hét után


Stent-graft indikációk

Hosszabb várható élettartam (Child-Pugh A,B vagy MELD score < 20) Fiatalabb életkor 44,7 (33-59) – a többi betegnél 52,7 év. A TIPS eredményességét veszélyeztető technikai szövődmények (pl. biliaris punctio). Budd-Chiary sy. Repetitív revíziók után.

Budd-Chiary sy.


TIPS alternatívák


Szelektált esetekben 1. Transzhepatikus varix embolizációt végezhetünk Lunderquist et al. AJR 1978 Jan;130(1):1-6. 2. Részleges lép embolizációval csökkenthetjük a splanchnicus beáramlást - Spigos et al. AJR 1979 May;132(5):777-82. 3. Transzvénás embolizációt végezhetünk Hirota et al. Radiology 1999 May; 211(2):349-56.


Transzhepaticus varix embolizáció


Részleges lép embolizáció


HCC intervenciós kezelési lehetőségei Előrehaladott tumorokat tudunk v. portae embolisatioval operálhatóvá tenni.


Lokális ablatív terápiák Az RFA, vagy mikrohullámú ablatio önmagában is kuratív lehet.


cTACE és DEB TACE

Drug eluting bead


Take home points

A v. portae thrombosisok megelőzésben fontos az arterio-portalis fistulák felismerése, kezelése. A PH tüneteit mutató betegek kezelésében nagyon hatékony intervenciós módszereink vannak, a TIPS és alternatívái. 2-3 sclerotherapiás kezelés, vagy 6 hónapos max. diuretikus terápia eredménytelensége esetén a TIPS beavatkozás ajánlható. A stent-graftok használata jelentősen csökkenti (gyakorlatilag megszünteti) a reintervenciók arányát és a TIPS átjárhatóságát jelentősen meghosszabbítja, miközben nem nő az encephalopathia esélye. A HCC az egyik legjobban kezelhető daganattá vált - részben - a korszerű intervenciós módszereknek köszönhetően is. [email protected]

cirrhosisos betegek szövődményeinek ellátásában, megelőzésében

Recommend Documents