Chronisch geregel(d) Case study: Regeldruk van COPD-patiënt Annette en haar zorgprofessionals

Chronisch geregel(d) Case study: Regeldruk van COPD-patiënt Annette en haar zorgprofessionals Opdrachtgever: Adviescollege toetsing administratieve lasten Rotterdam, 2 december 2010

Chronisch geregeld(d)

Case study: Regeldruk van COPD-patiënt Annette en haar zorgprofessionals

Opdrachtgever: Adviescollege toetsing administratieve lasten

Rotterdam, 2 december 2010

ML/WO AS21715 report

Over Ecorys

Met ons werk willen we een zinvolle bijdrage leveren aan maatschappelijke thema’s. Wij bieden wereldwijd onderzoek, advies en projectmanagement en zijn gespecialiseerd in economische, maatschappelijke en ruimtelijke ontwikkeling. We richten ons met name op complexe markt-, beleids- en managementvraagstukken en bieden opdrachtgevers in de publieke, private en not-forprofit sectoren een uniek perspectief en hoogwaardige oplossingen. We zijn trots op onze 80-jarige bedrijfsgeschiedenis. Onze belangrijkste werkgebieden zijn: economie en concurrentiekracht; regio’s, steden en vastgoed; energie en water; transport en mobiliteit; sociaal beleid, bestuur, onderwijs, en gezondheidszorg. Wij hechten grote waarde aan onze onafhankelijkheid, integriteit en samenwerkingspartners. Ecorys-medewerkers zijn betrokken experts met ruime ervaring in de academische wereld en adviespraktijk, die hun kennis en best practices binnen het bedrijf delen en met internationale samenwerkingspartners.

ECORYS Nederland BV Watermanweg 44 3067 GG Rotterdam Postbus 4175 3006 AD Rotterdam Nederland T 010 453 88 00 F 010 453 07 68 E [email protected] K.v.K. nr. 24316726 W www.ecorys.nl

Ecorys Macro- & Sectorbeleid T 010 453 87 53 F 010 452 36 60

2

Chronisch geregel(d)

Inhoudsopgave

1

Oudere chronisch zieken en regeldruk

5

2

COPD uitgelicht

7

3

Maak kennis met Annette

9

3.1 Annette, haar zorggebruik en haar zorgverleners

9

3.2 Aanvraag, indicatie en verantwoording van zorg

4

5

9

3.3 Regeldruk waar Annette mee te maken heeft

11

3.4 Regeldruk van professionals

12

3.5 Waar zit de regeldruk voor Annette en haar zorgverleners?

13

Minder regeldruk door meer vertrouwen

15

4.1 Meer ruimte voor professioneel handelen

15

4.2 Uitgaan van risicoprofielen / behoefteprofielen

16

4.3 Verantwoordingsplicht PGB afschaffen

17

4.4 Harmonisatie van informatieverplichtingen

18

4.5 Toezicht op kwaliteit concentreren

18

4.6 Samenvoegen van huidige wettelijke regelingen

19

4.7 Regelrust gedurende een aantal jaren

20

4.8 Budgethouder en indicatiesteller AWBZ fuseren/samenvoegen

21

Meer vertrouwen: wat levert het op?

23

5.1 De winst voor Annette

23

5.2 De winst voor de betrokken professionals

24

5.3 Beschouwing

27


3

1

Oudere chronisch zieken en regeldruk

Tussen 1900 en 2009 is het aandeel 65-plussers toegenomen van 6% naar bijna 15% van de bevolking, ofwel ongeveer 2,5 miljoen mensen. Het aantal 80-plussers hierbinnen bedraagt ruim 630.000. Chronische ziekten ontstaan vooral op oudere leeftijd (57% van de 65-plussers). Ook in de komende decennia zal het aantal chronisch zieke ouderen sterk blijven toenemen1 en daarmee ook het beroep op de zorg, dat nog wordt versterkt doordat ouderen vaker een complexe zorgvraag hebben, die hoge eisen stelt aan samenwerking binnen de zorg. Dit brengt ook veel administratieve verplichtingen en lasten voor zowel de oudere chronisch zieken als de betrokken (zorg)professionals met zich mee. Het Adviescollege toetsing administratieve lasten (Actal) heeft Ecorys gevraagd in kaart te brengen welke mogelijkheden er zijn om vanuit het uitgangspunt van meer vertrouwen te komen tot minder regeldruk voor oudere chronisch zieken en de daarbij betrokken professionals, in administratieve processen van aanvraag, (her)indicatiestelling en verantwoording van zorg. Het onderzoek is gericht op ouderen met dementie, COPD, chronisch hartfalen, diabetes of permanente lichamelijke beperkingen. Voor iedere groep is een cliëntenprofiel opgesteld, waarbij tevens de betrokken professionals in kaart zijn gebracht. Voor ieder profiel en de betrokken professionals is de initiële regeldruk zo veel mogelijk kwantitatief omschreven. Vervolgens is gekeken welke meer op vertrouwen gebaseerde regels en controles leiden tot minder regeldruk. Hierbij is onderscheid gemaakt tussen al genomen of voorgenomen maatregelen en aanvullende door Ecorys geïdentificeerde - maatregelen. De effecten van deze maatregelen zijn in algemene zin geschat voor de vijf cliëntenprofielen en betrokken professionals.2 In deze case study wordt de vermindering van de regeldruk die, met de door Ecorys voorgestelde aanvullende maatregelen, kan worden bereikt voor oudere COPD-patiënten en betrokken professionals nader geconcretiseerd en gepresenteerd. Er is gekozen voor COPD als voorbeeld op grond van de volgende overwegingen:



COPD-patiënten hebben uiteenlopende zorgbehoeften die kenmerkend zijn voor oudere chronisch zieken. Met de juiste ondersteuning kunnen patiënten langer zelfredzaam blijven, maar in de laatste stadia van de ziekte zijn COPD-patiënten vaak langdurig ernstig beperkt en in hun dagelijks functioneren zeer afhankelijk van zorg en ondersteuning;



COPD is één van de aandoeningen waarvoor recent een nieuwe bekostigingsvorm (ketendbc’s) is ingevoerd;



Op basis van bestaande informatie is het goed mogelijk om een afgewogen beeld van de regeldruk en mogelijke lastenvermindering van COPD-patiënten te geven.

1 2

Idenburg, P., Van Schaik, M. Diagnose 2025. Over de toekomst van de Nederlandse gezondheidszorg, 2010. Zie: achtergrondrapport Chronisch geregel(d): vertrouwen als uitgangspunt voor minder regeldruk voor oudere chronisch zieken en hun zorgprofessionals. Ecorys in opdracht van Actal, september 2010.


5

COPD uitgelicht

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (chronische obstructieve longaandoeningen - COPD), is een verzamelnaam voor longaandoeningen die zich kenmerken door een niet of niet geheel omkeerbare luchtwegvernauwing.3 Op 1 januari 2007 waren er in Nederland 276.100 mensen met gediagnosticeerde COPD (puntprevalentie).4 Het percentage 65-plussers vormt 60% van deze patiëntenpopulatie (circa 164.000). Tevens is bekend dat bijna 9% van de mannen ouder dan 64 jaar en ruim 5% van de vrouwen ouder dan 64 jaar COPD had in 2007. De incidentie van COPD (het optreden van de ziekte) neemt vanaf de leeftijd van 40 jaar voor mannen en vrouwen snel toe (zie Figuur 1). Ongeveer de helft van de nieuwe ziektegevallen treedt op bij 65-plussers (ruim 22.500 in 2007). In totaal kwamen er in 2007 47.600 nieuwe COPDpatiënten bij.5 Figuur 1 Epidemiologische kengetallen COPD Pre va len tie COPD 20 07

mann en 2 0.00 0

In cid en tie COPD 20 07 4 .00 0

3 0.00 0

ma nne n

3 .00 0

vr ou w e n

v ro uw en 2 .00 0

1 0.00 0 1 .00 0

70- 74 7 5-7 9 80 -8 4 8 5+

3 5-3 9 40 -44 4 5- 49 50 -5 4 55 -59 6 0-6 4 65 -6 9

0-4 5 -9 10 -1 4 1 5- 19 2 0-2 4 25 -29 3 0- 34

50 -54 5 5- 59 60- 64 6 5-6 9 70 -7 4 75 -7 9 80- 84 8 5+

0 -4 5-9 1 0- 14 1 5- 19 2 0-2 4 25 -29 30 -34 3 5- 39 4 0-4 4 4 5-4 9

2

Bron: Volksgezondheid Toekomstverkenningen (VTV) 2010. COPD is een geleidelijk verergerende ziekte (d.i. progressief). COPD veroorzaakt behalve ademhalingsproblemen en hoge bloeddruk, bij een aantal patiënten ook afwijkingen zoals verminderde spiermassa. Op den duur worden mensen afhankelijk van toegediende zuurstof uit zuurstofflessen. Door de ademhalingsproblemen raken mensen ernstig beperkt in hun mobiliteit en dagelijks functioneren. De GOLD-standaard (uitgaande van de meetbare longfunctie) wordt gebruikt om de ernst van de aandoening aan te duiden. Van de mensen met COPD in Nederland heeft 28% lichte COPD (GOLD 1), 54% matige COPD (GOLD 2), 15 % heeft ernstige COPD (GOLD 3) en 3% heeft zeer ernstige COPD (GOLD 4).6 Om een samenhangende behandeling van COPD door verschillende zorgverleners in de eerste lijn (huisarts, fysiotherapeut, diëtist, etc.) te stimuleren zijn ketenzorgstandaarden ontwikkeld. Sinds 3 4

5 6

Long Alliantie Nederland. Zorgstandaard COPD, 14 juni 2010 [zie: http://www.longalliantie.nl/projecten/zorgstandaard]. Nationaal Kompas Volksgezondheid, versie 4.1, 23 september 2010: Gommer, A.M., Poos, M.J.J.C. Cijfers COPD (prevalentie, incidentie en sterfte) uit de VTV 2010. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, Nationaal Kompas Volksgezondheid\Gezondheid en ziekte\Ziekten en aandoeningen\Ademhalingswegen\COPD, 17 mei 2010. De jaarprevalentie van COPD in 2007 (323.600 patiënten) is daardoor hoger dan de puntprevalentie op 1 januari 2007. Voorstel voor een model keten-dbc COPD, 2008.


7

2010 is het ook mogelijk om COPD-ketenzorg integraal te bekostigen door middel van de keten-dbc voor COPD. De landelijke uitrol van de keten-dbc’s voor COPD lijkt echter moeizaam op gang te komen. In 2010 hebben zes zorggroepen7 een contract voor keten-dbc’s gesloten, terwijl er in 2008 23 zorggroepen een zorgprogramma voor COPD in voorbereiding hadden.8 In het kader van de Zorgverzekeringswet (Zvw) geldt dat huisartsenzorg niet onder het verplicht eigen risico valt, maar overige eerstelijns COPD-zorg (zoals dieetadvisering en fysiotherapie) wel. Bij wijze van overgangsmaatregel zijn de keten-dbc’s in 2010 geheel buiten het verplicht eigen risico geplaatst. In 2009 heeft de minister het voornemen geuit om per 2011 keten-dbc’s, inclusief de huisartsenzorg die daarbij hoort, onder het verplicht eigen risico te laten vallen. Dit om te voorkomen dat zorgverzekeraars een complexe administratie moeten voeren om de kosten van verschillende zorgverleners binnen een keten te scheiden.9 Het zorgprofiel dat aan de keten-dbc voor COPD ten grondslag ligt, onderscheidt verschillende fasen in het zorgaanbod voor elke mate van ernst van de aandoening. De meest voorkomende fase en mate van ernst is de stabiele fase van matige COPD (GOLD 2). In die fase hebben patiënten per jaar gemiddeld een huisartsconsult, een longartsconsult en een vervolgspirometrie,10 waarbij de huisarts, de longverpleegkundige en de longarts betrokken zijn.

7

8

9

10

8

Een organisatie met rechtspersoonlijkheid waarin zorgaanbieders zijn verenigd. De zorggroep is verantwoordelijk voor de coördinatie en levering van de gecontracteerde zorg in een bepaalde regio. Van Til, J.T., De Wildt, J.E., Struijs, J.N. De organisatie van zorggroepen anno 2010: Huidige stand van zaken en de ontwikkelingen in de afgelopen jaren. RIVM rapport 260332001, 16 september 2010. In de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) aan de voorzitter van de Eerste Kamer over de stand van zaken van toezeggingen aan de Eerste Kamer, is gemeld dat de minister nog niet met het College voor zorgverzekeringen (CVZ) de positie ten aanzien van ketenzorg en het eigen risico’s bezien heeft, omdat dit onderwerp na de val van Kabinet Balkenende-IV controversieel is verklaard (Brief van 7 oktober 2010, Eerste Kamer, 32 500 XVI B). Met een spirometer wordt het volume lucht (in liters) bij het in- en uitademen bepaald gedurende een zekere tijd. Hieruit blijkt of de luchtwegen zijn vernauwd door een longaandoening [zie: http://www.kiesbeter.nl/medischeinformatie/medische-encyclopedie/longfunctie-onderzoek-bij-copd/test-longfunctietests/].


3

Maak kennis met Annette

3.1

Annette, haar zorggebruik en haar zorgverleners Annette heeft matige COPD (GOLD 2) en bevindt zich momenteel in een stabiele fase. Ze is 72 jaar, alleenstaand en woont in een huurappartement. Ze heeft dagelijks last van chronische benauwdheid en heeft moeite met de dagelijkse bezigheden als aankleden of een stukje lopen. Na een korte inspanning moet ze vaak enige tijd rusten. Afgezien van de beperkingen als gevolg van de COPD, heeft Annette geen andere ziekten of klachten.11 Annette heeft zowel bij de huisarts als bij de longarts eens per jaar een longcontrole en een gesprek over de algemene stand van zaken. Ze gebruikt langdurig medicijnen (luchtwegverwijders). Drie uur per week krijgt ze hulp in het huishouden van een helpende van de thuiszorg, die voor haar schoonmaakt, de was doet en strijkt. Ze wordt elke ochtend geholpen bij de persoonlijke verzorging (douchen en aankleden) door een verzorgende van de thuiszorg. Er is thuis een traplift geïnstalleerd. Ze heeft een scootmobiel voor de korte afstanden in haar wijk. Als ze langere afstanden moet reizen, maakt ze gebruik van een taxikaart. Dr. Van der Zande, de longarts van Annette, noemt haar situatie typerend voor oudere COPD’ers. De ziekte is progressief. Toen de ziekte net bij Annette geconstateerd was, kreeg Van der Zande de ene na de andere informatieaanvraag en machtigingsverzoek van de verzekeraar, de gemeente en het zorgkantoor. “Het ziektebeloop is nu redelijk onder controle en Annette maakt gelukkig goed gebruik van de beschikbare voorzieningen om haar zo veel mogelijk een normaal leven te laten leiden. Veel ouderen roepen uit bescheidenheid veel minder hulp in dan je zou willen. De meeste COPD’ers vragen in het begin van hun ziekte de benodigde voorzieningen aan. Daarna wordt het qua aanvragen rustiger voor de patiënt en voor ons, tenzij de ziekte weer zwaardere beperkingen veroorzaakt.” Mevrouw van Traa is longverpleegkundige en ondersteunt Van der Zande in de behandeling van Annette. Ze heeft veel persoonlijk contact met de patiënten van de verschillende longartsen. “De meeste rompslomp voor aanvraag, indicatie en verantwoording van zorg komt bij mij terecht; gemiddeld twee á drie machtigingen per week. Denk aan trapliften, scootmobielen, zuurstofflessen, zuurstofcompressors, hulp in het huishouden, persoonlijke verzorging en taxivervoer. Dat kost me elke week weer 30 tot 45 minuten, en dat komt bovenop mijn echte werk.”

3.2

Aanvraag, indicatie en verantwoording van zorg De medicijnen, de artsenbezoeken en de vergoeding voor de apotheek worden betaald uit de basisverzekering (Zvw). Het Centraal Indicatieorgaan Zorg (CIZ) gaf indicatiebesluiten voor de omvang van de huishoudelijke ondersteuning (Wet maatschappelijke ondersteuning: Wmo) en de persoonlijke verzorging (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten: AWBZ). De traplift, scootmobiel, taxikaart en huishoudelijke verzorging ontvangt Annette in natura van de gemeente (Wmo). De persoonlijke verzorging betaalt ze zelf uit een persoongebonden budget (PGB) dat ze van het zorgkantoor krijgt (AWBZ). De eigen bijdrage die Annette zou moeten betalen als ze voor zorg in natura gekozen had, heeft het zorgkantoor al op het PGB ingehouden. De salarisadministratie die 11

Er is geen sprake van zogenaamde multimorbiditeit.


9

het inhuren van de verzorgende voor persoonlijke verzorging met zich meebrengt, wordt door de Sociale verzekeringsbank (SVB) gratis uit handen genomen.12 Het Centraal Administratiekantoor (CAK) is belast met de oplegging van een eigen bijdrage voor huishoudelijke ondersteuning. Het huidige zorggebruik van Annette valt uiteen in acht typen. Per type zijn er verschillende zorgverleners en administratieve instanties betrokken, en geldt een andere financieringsbron. Tabel 1 geeft deze informatie in een overzicht. De complexiteit van het totale zorggebruik is gevisualiseerd in Figuur 2. Tabel 1 De betrokken zorgverleners en administratieve instanties Zorggebruik

Zorgverlener

Administratie

Financiering

1

Huisartsbezoek

Huisarts

Zorgverzekeraar

Zvw

2

Longartsbezoek

Longarts,

Zorgverzekeraar

Zvw

Zorgverzekeraar

Zvw

Zorgkantoor, CIZ,

AWBZ d.m.v.

SVB

PGB

Gemeente, CIZ, CAK

Wmo

longverpleegkundige 3

Geneesmiddelengebruik

Huisarts, longarts,

4

Persoonlijke verzorging

Thuiszorg (verzorgende)

apotheker

5

Huishoudelijke

Thuiszorg (hulp

ondersteuning

huishouding)

6

Taxikaart

Longverpleegkundige

Gemeente

Wmo

7

Scootmobiel

Longverpleegkundige

Gemeente

Wmo

8

Traplift

Longverpleegkundige

Gemeente

Wmo

In de onderstaande figuur is voor elk type zorggebruik van Annette aangegeven wie de betrokken zorgprofessionals zijn (zeshoeken) en welke administratieve instanties een rol spelen bij de aanvraag, indicatie en verantwoording van elk type zorggebruik (rechthoeken). De zorgprofessionals hebben rechtstreeks contact met deze administratieve instanties, maar ook Annette heeft rechtstreeks contact met de administratieve instanties. Om al deze relaties op een overzichtelijke manier weer te geven, komt Annette twee maal voor in de figuur. De figuur is uitdrukkelijk niet bedoeld om weer te geven welke “route” gevolg moet worden bij de aanvraag, indicatie en verantwoording van zorggebruik.

12

10

Als iemand binnen een PGB een arbeidsovereenkomst afsluit met een zorgverlener voor vier of meer dagen per week (onafhankelijk van het aantal uren op die dagen) dan is hij of zij officieel werkgever met alle verplichtingen van dien. Het beeld bestaat dat deze werkgeverstaken bij een PGB per definitie leiden tot een omvangrijke regeldruk – men moet immers betalingen verrichten en een administratie bijhouden. Echter, de salarisadministratie voor zorgverleners die uit een AWBZ-PGB betaald worden, kan altijd geheel of gedeeltelijk aan het Servicecentrum PGB van de SVB worden uitbesteed. Als het gaat om een Wmo-PGB kan de SVB de administratie overnemen als de gemeente hiertoe een contract met de SVB gesloten heeft of als de cliënt tevens een AWBZ-PGB heeft. De meeste gemeenten hebben een dergelijk contract met de SVB. Enkele gemeenten nemen de salarisadministratie voor het Wmo-PGB zelf uit handen van de cliënt Het aantal gemeenten dat een overeenkomst met de SVB heeft afgesloten steeg van 384 in 2008 naar 388 in 2009. Het aantal Wmobudgethouders dat op basis van deze overeenkomst gebruik kan maken van deze dienstverlening, steeg volgens de opgaven van gemeenten van 48.423 in 2008 naar 50.934 in 2009. In 2009 maakte iets meer dan 17% van alle Wmobudgethouders gebruik van hulp bij de salarisadministratie. Hun aantal steeg van 8.073 in 2008 naar 8.632 in 2009. Zij hadden samen 9.128 zorgverleners in dienst, een gemiddelde van 1,1 per budgethouder. Loonstroken die alleen Wmowerkzaamheden vermeldden, kwamen voor rekening van gemeenten. Dit aantal steeg van 46.523 in 2008 naar 53.218 in 2009. De overige loonstroken vermeldden alleen AWBZ-werkzaamheden, of zowel Wmo- als AWBZ-werkzaamheden. Deze loonstroken kwamen voor rekening van het CVZ (Bron: SBV Servicecentrum PGB, Uitvoeringsverslag 2009).


Figuur 2 Aanvraag, indicatie en verantwoording voor Annette

3.3

Regeldruk waar Annette mee te maken heeft Bij de verschillende typen zorg zijn verschillende zorgverleners en administratieve instanties betrokken. Annette en haar zorgverleners moeten dan ook verschillende administratieve processen doorlopen om de zorgverlening tot stand te laten komen. Van een aantal processen is op basis van eerder onderzoek bekend hoeveel tijd en geld een dergelijk proces de gemiddelde zorggebruiker kost.13 Samen vormen deze processen de administratieve lasten van Annette. Per jaar hebben oudere COPD-patiënten als Annette gemiddeld 17 uur en 39 minuten plus enkele euro’s aan administratieve lasten in verband met de aanvraag, indicatie en verantwoording van zorg (zie Tabel 2 - de nummering van de administratieve processen verwijst naar de nummering in Tabel 1). Tabel 2 Annette’s regeldruk als gevolg van administratieve processen Administratief proces

Wet

Instantie

Zvw

Zorgverzekeraar

3/60

AWBZ

Zorgkantoor

50/60

€1,27

Bijhouden PGB-administratie

AWBZ

Zorgkantoor

7 58/60

€3,12

Standaard procedure indicatie voor huishoudelijke

Wmo

CIZ

1 30/60

Wmo

Gemeente

2 16/60

14

3

Aanvragen recept via e-mail bij huisarts

4

Aanvraag persoonsgebonden budget persoonlijke

Tijd

Kosten

verzorging 4 5

ondersteuning 6

Aanvraag vergoeding taxikaart (incl. indicatie)

€0,78

7

Aanvraag vergoeding scootmobiel (incl. indicatie)

Wmo

Gemeente

2 16/60

€0,78

8

Aanvraag vergoeding traplift (incl. indicatie)

Wmo

Gemeente

2 16/60

€0,78

Ontvangen uitkomsten indicaties

Wmo

CIZ

10/60

Aanvraag zorgtoeslag

Zvw

Belastingdienst

20/60

Totaal

13

14

17 39/60

€6,73

Deze gemiddelde cijfers zijn waarschijnlijk een onderschatting in het geval van kwetsbare, minder zelfstandige oudere chronisch zieken. Zij hebben waarschijnlijk meer moeite met invullen van formulieren en bijhouden van een administratie. Van Dijk, C., Verheij, R. Huisartsenzorg in cijfers. Integrale bekostiging dekt fractie zorg. Huisarts en Wetenschap, 2010; 53 (6): 299.


11

3.4

Regeldruk van professionals Professionals betrokken bij de zorgverlening aan oudere chronisch zieken, zoals Annette, hebben – in meer of mindere mate – te maken met de volgende (informatie) verplichtingen:



Het voldoen aan de registratieverplichtingen in het kader van keten-dbc’s,15 zorgstandaarden en richtlijnen;



Het aanleveren van medische informatie over de zorgbehoefte van de cliënt bij een indicatieaanvraag, zowel AWBZ als Wmo;



Informatievragen van zorgverzekeraars aan zorgverleners ten behoeve van machtigingen aan verzekerden;



Aanleveren van informatie aan verzekeraars en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) ten behoeve van interne- en externe kwaliteitsbenchmarks (zorginkoop, verantwoording over kwaliteit).

De totale administratieve belasting van de gemiddelde huisarts bedraagt ongeveer 25% van de totale werktijd: 500 tot 635 uur op jaarbasis. Het is niet mogelijk om aan te geven welk deel van deze lasten betrekking hebben op de aanvraag, indicatie en verantwoording van zorg, omdat de gegevens onvoldoende mogelijkheid bieden om onderscheid te maken in administratieve processen. Op basis van een meting op het niveau van de gehele huisartsenpraktijk (waarin meerdere huisartsen en andere medewerkers kunnen werken, zoals assistenten en praktijkondersteuners) is dit wel mogelijk. Ecorys heeft een schatting gemaakt op basis van een deze eerdere meting.16 Processen van aanvraag, indicatie en verantwoording van zorg vormen ongeveer 35% van de totale administratieve lasten en ondernemerslasten in de huisartsenpraktijk. Op jaarbasis besteden alle medewerkers samen ongeveer 411 uur (ofwel ruim tien werkweken; 0,20 – 0,25 fte) aan de aanvraag, indicatie en verantwoording van zorg.17 De administratieve lasten van verpleegkundigen in ziekenhuizen en verzorgenden in verzorgingshuizen zijn gemeten in 2009.18 Over het algemeen kan gesteld worden dat verpleegkundigen en verzorgenden niet zozeer gebukt gaan onder administratieve lasten uit weten regelgeving, maar beroepshalve veel registratieverplichtingen en interne managementverplichtingen kennen. Op basis van deze metingen is geen nauwkeurige inschatting te maken van de specifieke regeldruk bij het leveren van zorg aan chronisch zieke ouderen, of bij de aanvraag, indicatie en verantwoording van zorg. De metingen zijn bovendien niet volgens het standaardkostenmodel uitgevoerd. Op basis van verschillende rapportages kan wel een indicatie worden gegeven van de ervaren regeldruk: verpleegkundigen in ziekenhuizen besteden 39% van hun werktijd (ruim 3 uur van een 8-urige werkdag) aan administratieve taken die als een last ervaren worden. Voor verzorgenden in verzorgingshuizen geldt een administratieve tijdsbesteding van 7% die als last wordt ervaren (31 minuten van een 7,4-urige werkdag).19

15

16

17

18

19

12

Fraza, L., Raams, J., Schrijvers, G. Tijd voor regionale huisartsengroepen. Medisch Contact, 2010, jaargang 65, nr. 20: 925-927. SIRA Consulting. Meting Lasten Huisartsen - Onderzoek naar de lasten door administratieve handelingen en inhoudelijke verplichtingen voor huisartsen, juli 2008. Voor de berekening en onderbouwing verwijzen wij naar het achtergrondrapport Chronisch geregel(d): vertrouwen als uitgangspunt voor minder regeldruk voor oudere chronisch zieken en hun zorgprofessionals. Ecorys in opdracht van Actal, september 2010. EIM. Tijdsbesteding en taakbeleving – verzorgende in verzorgingshuis november 2009. EIM. Tijdsbesteding en taakbeleving – verpleegkundigen in ziekenhuizen, november 2009. Rapportage Administratieve Lastenvermindering Professionals (bijlage 4 bij Voortgangsrapportage Dienstverlening, regeldruk en informatiebeleid, najaar 2009).


3.5

Waar zit de regeldruk voor Annette en haar zorgverleners? De inventarisatie van de regeldruk voor Annette en haar zorgverleners laat zien dat haar regeldruk wordt bijna volledig veroorzaakt wordt door de aanvraag, indicatie en verantwoording van zorg in de AWBZ en Wmo. Dit komt vooral doordat in de Wmo en AWBZ de processen van diagnosestelling en indicatiestelling “uit elkaar getrokken” zijn getrokken; daardoor ervaren cliënten een stapeling van administratieve processen. Bij curatieve zorgverlening is de indicatiestelling meestal geïntegreerd in de diagnosestelling van de zorgverlener. Als de zorgverlener besluit dat verdere zorgverlening nodig is, is dat meestal voldoende. De regeldruk van oudere chronisch zieken en hun zorgverleners moet zo laag mogelijk worden gehouden. Alle tijd en geld die bespaard kunnen worden, zijn nodig om de zorg in de toekomst betaalbaar en toegankelijk te houden. Een regeldruk van ruim 17 uur per jaar voor de oudere chronisch zieken met COPD en tien werkweken in de gemiddelde huisartsenpraktijk is hiervoor niet bevorderlijk. In het volgende hoofdstuk presenteren we mogelijke oplossingen om de regeldruk merkbaar te verminderen.


13

4

Minder regeldruk door meer vertrouwen

Annette en haar betrokken professionals hebben regeldruk als gevolg van de aanvraag, indicatie en verantwoording van zorg. Om hun regeldruk merkbaar te verminderen heeft Ecorys acht aanvullende maatregelen geformuleerd. Al deze maatregelen hebben gemeen dat ze uitgaan van meer vertrouwen in Annette en de betrokken professionals. Bij maatregelen op basis van meer vertrouwen is het van belang om meer samen te werken en minder te sturen. Dit houdt bijvoorbeeld in dat niet alles van te voren wordt dichtgeregeld, maar dat er ruimte wordt gegeven aan eigen verantwoordelijkheid van de zorgverlener en de cliënt. Zij kunnen samen binnen kaders bepalen welke zorg, ondersteuning of andere compensatie nodig is en hoe deze geleverd moet worden. Dit betekent wel dat er een omslag moet plaatsvinden bij alle betrokken partijen. Het gaat om wederzijds vertrouwen waarbij duidelijke afspraken, professionaliteit en leiderschap belangrijke randvoorwaarden zijn. Hieronder geven we per maatregel aan wat het inhoudt en hoe de toepassing ervan concreet uitpakt voor Annette en de professionals die betrokken zijn in haar zorgproces.

4.1

Meer ruimte voor professioneel handelen Deze maatregel houdt in dat zorgverleners meer ruimte en vertrouwen verdienen om zorg op basis van hun deskundigheid zodanig te organiseren dat geleverd wordt wat in individuele gevallen nodig is; niet wat volgens de regels of het standaardprotocol mag. De extra ruimte wordt gegeven op drie niveaus:



Meer vrijheid in de manier waarop de zorgverleners hun eigen onderdeel van het totale zorggebruik invullen;



Meer vrijheid in de manier waarop de verschillende onderdelen van het totale zorggebruik samenhangen en op elkaar inspelen;



Zorgindicaties moeten nauwer aansluiten op de behoefte van de cliënt.

Concreet betekent dit bijvoorbeeld het afschaffen van minutenregistraties in instellingen, het afschaffen van onzinnige vragenlijsten bij zorgstandaarden,en meer inhoudelijke zeggenschap voor thuiszorgmedewerkers, zoals in buurtzorg. Effecten voor Annette Het verwachte effect voor Annette is niet minder administratieve belasting. Annette moet een actievere rol oppakken en zo veel mogelijk regie nemen in overleg met de zorgaanbieder. Doordat Annette meer invloed krijgt over wat haar precies aangeboden wordt, en dit sneller kan aanpassen


15

aan veranderende behoefte, neemt de kwaliteit van de zorg – gemeten in patiënttevredenheid – toe. Effecten voor professionals Ook de zorgverlener krijgt het niet makkelijker, maar wel beter. Het werk geeft meer voldoening en de zorgverlener wordt weer gewaardeerd op inhoudelijke kwaliteit, als hij de ruimte heeft om het werk naar professioneel inzicht in te delen. De zorgverlener zal – zo veel mogelijk samen met de cliënt – de (variërende) zorgbehoefte correct schatten en krijgt ruimte voor creatieve oplossingen om maatwerk te leveren in plaats van klakkeloos inhoudelijke voorschriften te volgen. Minutenregistraties zijn een vorm van wantrouwen, omdat daarmee het professionele oordeel gecontroleerd wordt op de bestede tijd per cliënt. Minutenregistraties kunnen worden afgeschaft. Het afschaffen van onzinnige vragenlijsten bij zorgstandaarden ontlast de huisartsen. Medewerkers in de thuiszorg willen meer zeggenschap over hun werk, zoals in buurtzorg voor verpleging en verzorging aan huis.20 Speciale aandacht moet er zijn voor die gevallen waar de schotten tussen de bekostiging vanuit Zvw, AWBZ en Wmo voor onnodige begrenzing van de zorgverleners zorgen.21

4.2

Uitgaan van risicoprofielen / behoefteprofielen Als je wat ouder bent en een chronische ziekte hebt, is het heel normaal om geleidelijk meer en intensievere zorg te gaan gebruiken. Daar kan in de indicatiestelling rekening mee gehouden worden. Het behoefteprofiel richt zich dus op kenmerken van de aandoening. Voorbeelden zijn de levensloopindicatie voor zorg en het verantwoordingsvrij verstrekken van hulpmiddelen aan ouderen met een beperking. Met betrekking tot COPD geldt dat mensen met COPD steeds ernstiger ziek worden. Welke zorg COPD-patiënten nodig hebben, is deels afhankelijk van de ernst van de ziekte. Daarom wordt een onderscheid gemaakt in die onderdelen van de zorg die voor alle mensen met COPD relevant zijn en de onderdelen die alleen voor bepaalde GOLD-stadia (zie hoofdstuk 2) gelden. Dit behoefteprofiel kan vervolgens toegepast worden in de indicatiestelling, waarbij de geleidelijk toenemende zorgvraag automatisch (zonder aanvullende indicatie) wordt gehonoreerd, of de indicatie wordt gesteld bij eerste aanvraag met een professioneel oordeel over het tijdstip van herindicatie (op te bepalen in welke stadium zich de ziekte bevindt).22 Bij het uitgaan van risicoprofielen wordt een strenge indicatieprocedure toegepast bij cliënten met een hoog risico op een onterechte aanvraag of misbruik van zorg, terwijl cliënten met een laag risico op misbruik geen of een beperkte indicatieprocedure te doorlopen. Het risicoprofiel richt zich dus op persoonlijke kenmerken van de aanvrager.



Om uit te kunnen gaan van risicoprofielen van oudere COPD-patiënten, moet eerst onderzocht worden welke persoonskenmerken samenhangen met het risico op misbruik van voorzieningen. Vervolgens moeten relevante kenmerken van patiënten in kaart gebracht worden.

20

21

22

16

De zorgverlening wordt door verpleegkundigen en verzorgenden in kleine autonome wijkteams georganiseerd, soms in samenwerking met onder meer welzijnsorganisaties en woningcorporaties. Hierdoor wordt het oplossend vermogen en de professionaliteit van medewerkers volledig benut. Van Til, J.T., De Wildt, J.E., Struijs, J.N. De organisatie van zorggroepen anno 2010: Huidige stand van zaken en de ontwikkelingen in de afgelopen jaren. RIVM rapport 260332001, 16 september 2010. Zie bijvoorbeeld: Hoogendoorn, M. et al. (2006) Severity distribution of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in Dutch general practice. Respiratory Medicine, Vol. 100, Issue 1, Pages 83-86 (DOI: 10.1016/j.rmed.2005.04.004).


Uitgaan van behoefteprofielen kan op betrekkelijk korte termijn worden opgenomen in de (her)indicatiestelling voor COPD. Deze maatregel voorkomt een boel ergernis en verloren tijd voor zorggebruikers, zorgverleners en indicatiestellers. Effecten voor Annette Deze maatregel scheelt Annette de indicatiegesprekken en papieren rompslomp. Eén briefje (digitaal formulier via Internet) aan het CIZ, de gemeente of het zorgkantoor is binnen deze maatregel genoeg om de benodigde zorg/voorzieningen aan te vragen of te krijgen. Als de COPD verergert, verzwaart de zorgvraag. Annette zal op termijn dus meer persoonlijke en huishoudelijke verzorging nodig hebben maar ook aanvullende hulpmiddelen en voorzieningen. Vooral een rolstoel, zuurstofvoorziening en verdere aanpassingen in huis zullen onvermijdelijk zijn. Deze wijzigingen in het zorggebruik passen goed in een levensloopindicatie of verantwoordingsvrije verstrekking. Effecten voor professionals De longarts (in de praktijk de longverpleegkundige) moet voor veel aanvragen van Annette een verklaring over haar gezondheid afgeven. Als de diagnose COPD eenmaal is gesteld, moet dat genoeg zijn. Het CIZ, gemeente en zorgkantoor zouden automatisch van de diagnose op de hoogte gesteld moeten worden.

4.3

Verantwoordingsplicht PGB afschaffen Deze maatregel behelst het afschaffen van de controle achteraf op de besteding van het PGB. Het PGB is bedoeld om mensen zelf verantwoordelijkheid en vrijheid te geven in de organisatie van het zorgaanbod dat zij nodig hebben. De noodzaak voor het gebruik van zorg is vooraf door de indicatie vastgesteld. Als je het PGB aan iets anders wilt besteden dan zorg, dan is dat de eigen verantwoordelijkheid van de cliënt. Drie spelregels moeten echter strikt worden gehandhaafd:



Er is in principe geen uitbreiding van het PGB of aanvullende zorg mogelijk, tenzij er bijzondere omstandigheden zijn, zoals: o

De indicatiestelling is aantoonbaar onvoldoende geweest;

o

De zorgbehoefte is tussentijds toegenomen;

o

Er is regionale schaarste in het zorgaanbod waardoor het in een specifieke regio significant duurder is om een bepaalde zorgvorm in te kopen in vergelijking met het landelijke gemiddelde.



De indicatiestelling moet goed zijn zodat mensen die zorg nodig hebben een toereikend PGB krijgen, en mensen die het niet nodig hebben geen PGB krijgen;



Er is geen vangnet. Als een cliënt kiest om zijn budget aan iets anders dan de bedoelde zorg te besteden is dat zijn eigen verantwoordelijkheid. Je krijgt achteraf je zorg niet als het PGB verkeerd is besteed.

Onder deze spelregels is het onze overtuiging dat mensen vanzelf verantwoord en betrouwbaar gedrag zullen vertonen. Het is voorstelbaar dat niet alle PGB’s verantwoordingsvrij gemaakt worden. Om misbruik te voorkomen zou bij het aanbieden van de mogelijkheid van een verantwoordingsvrij PGB een risicoselectie kunnen worden overwogen. Het verhogen van de verantwoordingsdrempel van het PGB is een maatregel die nauwelijks minder regeldruk geeft voor mensen die een hoog PGB hebben. Zij moeten in dat geval nog steeds een boekhouding bijhouden voor het meerdere van de drempel. Als bijvoorbeeld het verantwoordingsvrije deel van het PGB van een cliënt met 50% toeneemt, dan neemt de regeldruk niet met 50% af.


17

Effecten voor Annette Veruit de grootste bron – bijna de helft – van de regeldruk voor Annette vervalt. Annette hoeft namelijk geen facturen meer te bewaren, geen boekhouding bij te houden en geen verantwoordingsformulieren in te vullen. Ze is ook aan geen enkele regel meer gebonden als het gaat om de selectie van zorg- of dienstverleners die zij wil contracteren. Annette voelt zich serieus genomen en niet gewantrouwd. Ze krijgt namelijk de volledige verantwoordelijkheid over het geldbedrag. Annette krijgt alle lusten van een vrij besteedbaar PGB maar houdt wel bepaalde lasten die ze nu ook heeft. Als haar PGB achteraf ontoereikend blijkt, en ze wil een aanvulling, dan moet ze kunnen bewijzen dat ze haar PGB verantwoord en doelmatig heeft besteed. Het blijft dus verstandig om bewijsstukken te bewaren – maar dat leidt nauwelijks tot regeldruk. In het sporadische geval dat Annette inderdaad om een aanvulling vraagt, heeft ze incidentele regeldruk. Effecten voor professionals De relatie van de zorgverleners ten opzichte van cliënten met een PGB verandert enigszins. De zorgverlener zal merken dat Annette inhoudelijk meer betrokken wil zijn bij de te verlenen zorg en de prijs die daarvoor wordt gerekend. Annette kan meer rationele keuzes maken over welk deel van de zorg zij wel wil afnemen, en welk deel niet. Op de korte termijn is dit misschien vervelend voor de zorgverlener, want misschien wordt een prettige cliënt ineens een “veeleisende” cliënt. Op de langere termijn kan de zorgverlener merken dat hij gewaardeerd wordt om de waarde die hij toevoegt aan de gezondheid of het welzijn van de cliënt.

4.4

Harmonisatie van informatieverplichtingen Bij harmonisatie van informatieverplichtingen moet de overheid een actieve rol innemen om de “wildgroei” aan kwaliteitscriteria, inkoopcriteria en informatieformats tegen te gaan. Er moet één geharmoniseerde basisset van indicatoren komen voor zorgaanbieders. Zorgverzekeraars en overheid beperken hun uitvraag zo veel mogelijk tot deze set van indicatoren. Marktpartijen committeren zich door middel van zelfregulering of de overheid zal naleving verplichten en handhaven. In dat laatste geval moeten nieuwe verbodsbepalingen en verplichtingen worden ingevoerd om meer regeldruk te voorkomen. Effecten voor Annette Annette merkt indirect dat haar zorgverleners meer tijd hebben voor het echte werk. Haar eigen regeldruk wordt niet verminderd. Effecten voor professionals Het belangrijkste positieve effect is minder rompslomp bij contractering, declaratie en productieverantwoording. De effecten zijn vooral te bereiken waar een zorgaanbieder of instelling te maken heeft met meerdere gelijksoortige partijen. Zorgverleners die zelf ook betrokken zijn in deze processen merken het meeste van een harmonisatie. In grotere instellingen, zoals thuiszorgorganisaties, zijn het vooral de medewerkers van financiële en administratieve afdelingen die een verminderde regeldruk krijgen. De grootste vooruitgang voor zorgverleners valt te verwachten voor vrije beroepsbeoefenaren in de eerstelijns curatieve zorg. In deze case study betreft het de huisarts en de apotheker.

4.5

Toezicht op kwaliteit concentreren Het op te richten Nationaal Kwaliteitsinstituut Gezondheidszorg moet publiekrechtelijke bevoegdheden krijgen om “zorgeigen” regeldruk tegen te gaan. Dit is regeldruk die samenhangt

18


met kwaliteitsindicatoren en transparantievereisten. Certificering, accreditatie, normering, standaardisatie en protocollering (zorgeigen bureaucratie) leiden tot veel regeldruk, zonder dat altijd duidelijk is hoe dat aan een betere kwaliteit van zorg bijdraagt. Het kwaliteitsinstituut kan zijn toegevoegde waarde vergroten door de kwaliteitsgerelateerde regeldruk te monitoren. Het kan daarvoor gebruik maken van risicoanalyses, steekproefsgewijze controles en proportioneel toezicht. De minister heeft aangegeven dat het kwaliteitsinstituut voorzien kan worden van publiekrechtelijke instrumenten die hem “doorzettingsmacht” geven als de sector zijn verantwoordelijkheid niet neemt.23 Waaruit deze doorzettingsmacht precies zou moeten bestaan is nog niet uitgewerkt, maar te denken valt aan de bevoegdheid om specifieke handelwijzen te verbieden als die te veel regeldruk veroorzaken. Effecten voor Annette Annette merkt indirect dat haar zorgverleners meer tijd hebben voor het echte werk. Haar eigen regeldruk wordt niet verminderd. Effecten voor professionals Het kwaliteitsinstituut wordt waarschijnlijk vanaf 2013 operationeel. Zowel in de curatieve zorgverlening aan COPD-patiënten als in de thuiszorg komt zorgeigen bureaucratie voor. Bij de artsen en verpleegkundigen betreft deze maatregel vooral beroepsontwikkeling en nascholing (richtlijnen). In de thuiszorg is er winst te behalen op het terrein van kwaliteitscertificaten zoals ISO en HKZ. De afstemming met het veld is een belangrijk aspect van het terugdringen van zorgeigen bureaucratie. Als het duidelijk is hoe een maatregel bijdraagt aan goede kwaliteit van zorg, nemen ergernissen en de regeldruk snel en merkbaar af.

4.6

Samenvoegen van huidige wettelijke regelingen De versnippering van het zorgstelsel (AWBZ, Zvw, Wmo) zorgt ervoor dat zorgaanbieders en zorgverleners veelal drie verschillende stelsels hebben waarin ze zorg moeten leveren en verantwoorden. Deze stelsels hebben ieder eigen regels, processen en informatiebehoeften. Door de ordening en uitvoering van zorg consequent vanuit de klant te beredeneren ontstaat betere afstemming, geïntegreerde zorg en hogere kwaliteit. Concreet stellen we voor om één verantwoordingsvrij forfaitair bedrag toe te kennen voor de integrale zorg waarop iemand aanspraak kan maken binnen de AWBZ en Wmo. Dezelfde spelregels gelden als bij het verantwoordingsvrije PGB (paragraaf 4.3). Daarnaast moet er een regelvrije zone of “scharrelruimte” komen in de grensgebieden tussen Zvw, AWBZ en Wmo. Effecten voor Annette Annette krijgt afhankelijk van de geïndiceerde omvang van haar zorgbehoefte een vrij te besteden bedrag. Dit levert dezelfde sterk positieve effecten voor haar regeldruk als het afschaffen van de verantwoordingsplicht bij PGB’s. Effecten voor professionals Het verantwoordingsvrije forfaitaire bedrag dat (intermediaire organisaties namens) Annette besteden komt in plaats van de ingewikkelde en sterk gereguleerde contractering en productieverantwoording. Vooral in de Wmo- en AWBZ-sectoren profiteren instellingen en zorgverleners. Zorgverleners ervaren veel minder irritaties en zien dat onderhandelingen over de 23

Oprichting van een nationaal kwaliteitsinstituut. Brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) aan de voorzitter van de Tweede Kamer. Den Haag, 28 mei 2010 (Brief met kenmerk CZ/3000257).


19

inhoud van de zorg echt gaan over de kwaliteit en toegevoegde waarde van hun persoonlijke dienstverlening. De “scharrelruimte” voorkomt in specifieke situaties ingewikkelde financiële en contractuele constructies die momenteel noodzakelijk zijn om vermenging van Zvw-, AWBZ- en Wmo-middelen te voorkomen. In het geval van de zorg voor Annette kan de thuiszorgorganisatie profiteren (waar thuishulpen Wmo-zorg leveren en verzorgenden AWBZ-zorg).24

4.7

Regelrust gedurende een aantal jaren Frequente wijzigingen in de weten regelgeving, indicatiestelling en inhoud van de zorgaanspraken trekken een zware wissel op de werkzaamheden van zorgverleners. Stelselwijzigingen moeten worden gecombineerd met de afspraak dat bijvoorbeeld de eerste vier jaar na invoering alleen technische reparatiewetgeving mag komen. Dat verhoogt het vertrouwen van alle betrokkenen. Door ook voor beleidsregels en het inkoopbeleid vaste verandermomenten in te voeren, neemt de stabiliteit en voorspelbaarheid verder toe. Concrete maatregelen om meer regelrust te bieden aan oudere chronisch zieken en zorgverleners, zijn een uitbreiding van de reikwijdte van het rijksbrede beleidsprogramma Vaste Verandermomenten (VVM) en terughoudendheid met preventieve voorschriften en inspecties na incidenten. VVM stelt duidelijke momenten vast waarop regelgeving kan veranderen. VVM is momenteel alleen van toepassing op de regelgeving van ministeries. Door dit uit te breiden met ZBO’s, zorgkantoren, zorgverzekeraars en gemeenten, neemt de regeldruk van oudere chronisch zieken en zorgverleners af. Effecten voor Annette Vooral pakketmaatregelen van de overheid en wijzigingen in het zorginkoopbeleid van haar zorgverzekeraar, zorgkantoor en gemeente creëren onzekerheid voor Annette over de vraag of zij gebruik kan blijven maken van haar huidige zorgaanbod en of zij daarvoor eigen betalingen moet doen. Een uitbreiding van VVM zorgt voor rust en vergroot Annette’s vertrouwen waadoor het mogelijk is om betere en lange termijn afspraken te maken met zorgaanbieders. Dit vergroot tevens de effectiviteit van de bovengenoemde maatregelen waar het de eigen regie van Annette over haar zorgaanbod betreft. Effecten voor professionals Een uitbreiding van VVM met ZBO’s, zorgkantoren, zorgverzekeraars en gemeenten betekent voor zorgverleners meer zekerheid over (financiële) regelgeving, inkoopbeleid en polisvoorwaarden. Daardoor ontstaat een werkomgeving waarbinnen betere afspraken kunnen worden gemaakt over onderlinge samenwerking en behandelprogramma’s. Een tweede bron van regeldruk die door regelrust kan worden ingeperkt, is terughoudend te zijn met preventieve voorschriften en inspecties na incidenten. Een natuurlijke reactie na een incident is om maatregelen te treffen die er voor moeten zorgen “dat dit nooit meer voorkomt”. De ervaring leert dat deze maatregelen meestal niet effectief zijn qua preventie, maar wel veel extra regeldruk creëren. Bovendien vergeet men vaak de uitzonderlijke maatregelen terug te draaien zodra het gevaar geweken is. Zorgverleners hoeven minder controles te ondergaan en hebben minder bewijslast om te voldoen aan preventieve verplichtingen.

24

20

Scharrelruimte levert vooral veel op voor instellingen waar cliënten wonen, zoals gehandicapteninstellingen en verzorgingshuizen.


4.8

Budgethouder en indicatiesteller AWBZ fuseren/samenvoegen Door het CIZ en de zorgkantoren samen te voegen tot één organisatie, of in ieder geval achter één loket te laten samenwerken, kan deze versnipperde praktijk voor oudere chronisch zieken en zorgverleners verduidelijkt worden. De uitvoeringspraktijk van de AWBZ is gecompliceerd. De overheid (Ministerie van VWS, CVZ en Nederlandse Zorgautoriteit: NZa) neemt beslissingen over de omvang van het verzekerde pakket, de budgettering van zorgaanbieders en de bekostiging van zorgprestaties. Het CIZ stelt de individuele zorgbehoefte van cliënten vast. De zorgaanbieders leveren de daadwerkelijke zorg volgens een behandelplan op basis van de zorgindicatie van het CIZ. De zorgkantoren zorgen door middel van administratieve werkzaamheden (voor de cliënt) en zorginkoop voor de toegankelijkheid van het zorgaanbod voor de cliënten. Het Centraal Administratie Kantoor (CAK) zorgt voor de afwikkeling van financiële processen met cliënten (eigen bijdragen) en zorgaanbieders (declaraties). Bij de aanvraag, indicatie en verantwoording van zorg hebben oudere chronisch zieken en zorgverleners veel te maken met de verschillende werkwijzen van het CIZ en de zorgkantoren. Effecten voor Annette Annette is gebaat bij eenvoud en duidelijkheid. Als het CIZ en de zorgkantoren als één organisatie optreden, wordt het voor haar duidelijker waar ze terecht kan voor de aanvraag, indicatie en verantwoording van AWBZ-gefinancierde zorg. De AWBZ omvat slechts een gedeelte van alle zorg die Annette gebruikt. Het uiteindelijke effect voor de regeldruk van Annette is daardoor naar verwachting slechts beperkt te noemen. Zeker als het CIZ en de zorgkantoren volledig integreren en als één instantie verdergaan25 ontstaat er ook een belangrijk risico voor Annette, dat hier niet onvermeld mag blijven. De indicatiefunctie van het CIZ (in feite het bepalen of iemand een gerechtvaardigde zorgvraag heeft) en de zorginkoopfunctie van het zorgkantoor (het contracteren van individuele zorgaanbieders en het onderhandelen over de prijs van zorg) kunnen beter niet onder de verantwoordelijkheid van één instantie worden gebracht. Een dergelijke geïntegreerde organisatie zal eerder geneigd zijn om gewenste kostenbesparingen te bereiken door te beknibbelen op de indicatiestelling, in plaats van op het afdwingen van doelmatigheid in de zorg door effectieve zorginkoop. Effecten voor professionals Zorgverleners hebben op dit moment geen extra regeldruk door het feit dat het CIZ en de zorgkantoren onafhankelijk opereren. Zorginstellingen die cliënten aantrekken uit verschillende zorgkantoorregio’s (dat zijn er veel in de AWBZ) hebben wel last van het feit dat zorgkantoren verschillende werkwijzen hebben. In dat opzicht zou een integratie van de zorgkantoren voor hen een regeldrukreductie kunnen opleveren. Integratie met het CIZ is daarvoor niet noodzakelijk. Het valt te betwijfelen of de individuele zorgverlener in deze grote instellingen een merkbare vermindering van regeldruk zal hebben. De verwachte effecten liggen op het niveau van de financieel-administratieve organisatie van deze instellingen.

25

Zoals is voorgesteld in drie van de vier scenario’s van de Commissie Brede Heroverwegingen Langdurige zorg.


21

5

Meer vertrouwen: wat levert het op?

Onderstaand presenteren we de vermindering van de regeldruk die door de voorgestelde aanvullende vertrouwensmaatregelen kan worden bereikt voor oudere COPD-patiënten en betrokken professionals.

5.1

De winst voor Annette Annette profiteert vooral van de maatregelen Uitgaan van risicoprofielen/behoefteprofielen, Afschaffen verantwoordingplicht PGB en Samenvoegen huidige wettelijke regelingen. De overige maatregelen hebben geen duidelijk merkbaar effect. Doordat de indicatiesteller uitgaat van een reëel te verwachten behoefteprofiel26, wordt de indicatieprocedure een stuk eenvoudiger. De relevante kenmerken om de behoefte te schatten worden automatisch en op de achtergrond verzameld. Enkele ontbrekende gegevens moet Annette zelf aanvullen. In het ideale geval, waarin zowel het behoefteprofiel technisch goed werkt, als de relevante gegevens zonder aanvullende actie van Annette beschikbaar zijn voor de indicatiesteller, kan de regeldruk voor iedere indicatie tot een minimum beperkt worden. Wij verwachten dat de indicatiestelling minimaal 10 minuten kost:



De tijdwinst op de aanvraag van het PGB voor persoonlijke verzorging (AWBZ) bedraagt daarom ten hoogste 40 van de oorspronkelijke 50 minuten. De kosten van de aanvraag (denk aan portokosten) vervallen niet door de maatregel;



De tijdwinst op de standaardprocedure van de indicatie voor huishoudelijke ondersteuning (Wmo) bedraagt dan ten hoogste 80 van de oorspronkelijke 90 minuten.

Door het afschaffen van de verantwoordingsplicht voor het PGB vervalt de grootste administratieve last die Annette had:



Zij hoeft niet meer alle bonnetjes en facturen te verzamelen en bewaren. Ze neemt hiermee wel een risico, namelijk dat ze achteraf geen verhoging kan aanvragen als het PGB ontoereikend blijkt;



Zeker als de indicatiestelling aan de hand van het behoefteprofiel van Annette goed werkt, kan Annette er daadwerkelijk op vertrouwen dat haar PGB toereikend zal zijn voor haar zorgbehoefte – ook bij een geleidelijk toenemende zorgvraag;



Overigens kan Annette alsnog de bewijsstukken van de genoten zorg bewaren, en alleen een uitbreiding vragen als het PGB ontoereikend blijkt. Het bewaren van de informatie is veel minder belastend dan de verplichte verantwoording te moeten afleggen;



In het ideale geval vervalt de regeldruk volledig: 7 uur en 58 minuten plus €3,12.

Het samenvoegen van wettelijke regelingen in combinatie met het gebruik van behoefteprofielen in de indicatie, reduceert de administratieve lasten voor de aanvraag van de taxikaart, het scootmobiel en de traplift. In het ideale geval wordt de aanvraag voor deze voorzieningen onderdeel van de op behoefteprofielen gebaseerde indicatiestelling en vervalt de regeldruk volledig.



De gezamenlijke tijdswinst in de aanvraag van deze drie voorzieningen bedraagt 6 48/60 uur en een verlaging van €2,34 aan kosten.

26

Afhankelijk van bijvoorbeeld de leeftijd, de diagnose en de gezinssituatie van Annette.


23

In het ideale geval bedraagt de totale winst van de aanvullende maatregelen voor Annette 16 46/60 uur en €5,46 op jaarbasis. Dat betekent dat de administratieve last als gevolg van de aanvraag, indicatie en verantwoording van zorg voor haar kan dalen tot 53 minuten en €1,27 per jaar. Dit is een tijdswinst van meer dan 90% en een kostenverlaging van ruim 80% (zie Tabel 3 en Figuur 3). Tabel 3 Annette’s regeldruk als gevolg van minder administratieve processen Oorspronkelijk Administratief proces

Tijd

Kosten

Tijd

Kosten

3/60

Aanvragen recept via e-mail bij huisarts

Effect maatregelen

Nieuw Tijd

Kosten

3/60

27

Aanvraag PGB persoonlijke verzorging

50/60

€1,27

40/60

Bijhouden PGB-administratie

7 58/60

€3,12

7 58/60

Standaard procedure indicatie voor

1 30/60

10/60

€1,27

€3,12

1 20/60

10/60

huishoudelijke ondersteuning Aanvraag vergoeding taxikaart (incl.

2 16/60

€0,78

2 16/60

€0,78

2 16/60

€0,78

2 16/60

€0,78

2 16/60

€0,78

2 16/60

€0,78

indicatie) Aanvraag vergoeding scootmobiel (incl. indicatie) Aanvraag vergoeding traplift (incl. indicatie) Ontvangen uitkomsten indicaties

10/60

10/60

Aanvraag zorgtoeslag

20/60

20/60

Totaal

17 39/60

€6,73

16 46/60

€5,46

53/60

€1,27

Figuur 3 Regeldrukreductie voor Annette door aanvullende maatregelen

Regeldruk Annette

€ 8,00

17:39 € 6,73

€ 6,00

Tijd

12:00 € 4,00 6:00

Kosten

18:00

€ 2,00 € 1,27 0:53 € 0,00

0:00 Voor Tijd (hh:mm)

5.2

Na Kosten

De winst voor de betrokken professionals Onder Annette’s professionals vindt men professionals met een grote verscheidenheid aan opleidingsniveau, professionele vrijheid, ondernemer/werknemerschap, die werkzaam zijn in verschillende organisatorische verbanden, en te maken hebben met verschillende

27

24

Van Dijk, C., Verheij, R. Huisartsenzorg in cijfers. Integrale bekostiging dekt fractie zorg. Huisarts en Wetenschap, 2010; 53 (6): 299.


bekostigingsregimes/verzekeringsvormen. Daarom hebben de verschillende gepresenteerde maatregelen niet voor elke professional hetzelfde effect. Door een gebrek aan gedetailleerde gegevens is het nauwelijks mogelijk een kwantificering te geven van de effecten van de maatregelen op de regeldruk van professionals. Behalve de beschikbaarheid van gegevens speelt ook de meetbaarheid van effecten een rol. De maatregelen leiden niet altijd tot een vermindering van de administratieve lasten, maar tot een vergroting van de eigen verantwoordelijkheid of professionele regie. Dat zijn ontwikkelingen die professionals minder beperkingen opleggen dan huidige regelingen, en daardoor tot minder regeldruk en meer arbeidssatisfactie leiden. De professionals worden hieronder ingedeeld in vier groepen. Per groep zijn bepaalde maatregelen meer of minder effectief. In tabel 4 presenteren we een overzicht van welke maatregelen voor een groep professionals het meest effectief zijn om de regeldruk te verminderen. Huisartsen, apothekers en praktijkondersteuners (I)



De eerste groep professionals is doorgaans werkzaam in kleine praktijken waar ze zowel zorgverlener als ondernemer (en werkgever) zijn. Ze hebben te maken met zaken als zorgstandaarden, zorginkoopcriteria, machtigingen en soms bekostigingsvragen (schottenproblematiek). Ten aanzien van het profiel Annette behoren huisartsen, apothekers en hun praktijkondersteuners tot deze groep.

In een gemiddelde huisartsenpraktijk kosten de administratieve processen bij de aanvraag, indicatie en verantwoording van zorg jaarlijks ongeveer 0,25 fte. Van alle consulten, visites, herhalingsrecepten en vaccinaties die huisartsen uitvoeren, is 58% ten behoeve van 65-plussers.28 Ongeveer 164.000 COPD-patiënten zijn ouder dan 64 jaar (zie hoofdstuk 2). Oudere COPD’ers vormen ongeveer 7% van de 65-plussers in Nederland. In het volgende rekenvoorbeeld nemen we aan dat onze maatregelen de regeldruk van huisartsen, apothekers en praktijkondersteuners met een derde deel reduceren. Wij veronderstellen dus een substantieel effect van de maatregelen. Wij doen deze aanname omdat wij verwachten dat de professionals veel ervaren regeldruk kwijt raken wanneer zij zich kunnen concentreren op de inhoud van de zorg en hun aandacht voor hun patiënten (zie Tabel 4). Als onze maatregelen alleen voor oudere COPD-patiënten zouden gelden, dan zou dit tot een beperkte daling van de regeldruk in huisartsenpraktijken leiden (58% x 7% x 1/3 = 1,35% reductie). Als de maatregelen gelden voor alle ouderen in de huisartsenpraktijk, zou de regeldruk in huisartsenpraktijken ongeveer 20% kunnen dalen, tot ca. 0,20 fte (58% x 1/3 = 19,33% reductie). Longartsen en longverpleegkundigen (II)



De tweede groep professionals bestaat uit zorgverleners in de medisch specialistische zorg. Zij werken in ziekenhuizen, waar ze zich normaal gesproken niet hoeven bezig te houden met zorginkooponderhandelingen. Veel regeldruk komt voort uit zorgeigen bureaucratie, zoals nascholingsvereisten, kwaliteitsmetingen en behandeldossiers; maar ook regeldruk vanuit de zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten in de onderbouwing van zorgaanspraken van patiënten. Ten aanzien van het profiel Annette behoren longartsen en longverpleegkundigen tot deze groep.

28

Berekend op basis van het aantal verrichtingen van de huisarts per 1.000 patiënten per leeftijdscategorie en soort verrichting in 2008 (Tabel V7). In: Verheij et al. (2009). Landelijk Informatienetwerk Huisartsenzorg. Feiten en cijfers over huisartsenzorg in Nederland. Utrecht/Nijmegen: NIVEL/IQ. [zie: http://www.nivel.nl/oc2/page.asp?pageid=12682].


25

Longartsen en longverpleegkundigen zijn medewerkers van ziekenhuizen. Zij hebben minder te maken met lasten in verband met ondernemerschap. Wel wordt van hen vaak een indicerende rol verwacht bij verzekeringsaanspraken, ze houden – in toenemende mate elektronisch – een patiëntendossier bij en moeten DBC’s registreren. Longartsen en longverpleegkundigen profiteren vooral van de maatregelen die meer ruimte bieden voor professioneel handelen, de indicatiestelling verbeteren en die wildgroei in het kwaliteitstoezicht inperken. Het verbeteren van de indicatiestelling, met bijvoorbeeld levensloopbestendige indicaties, zou de longverpleegkundige weleens drie kwartier per week meer tijd voor het “echte werk” kunnen geven. In paragraaf 3.4 is omschreven dat verpleegkundigen in ziekenhuizen ongeveer 3 uur per dag (15 uur per week bij een 5-daagse werkweek) besteden aan administratieve taken. Het afhandelen van machtigingsaanvragen kost longverpleegkundigen ongeveer 3 kwartier (0,75 uur) per week.29 Een reductie van de regeldruk met drie kwartier per week, komt overeen met een afname van 5% (0,75 / 15 uur) op de totale regeldruk.30 Verzorgenden en helpenden in de thuiszorg (III)



De derde groep professionals zijn de medewerkers in de verzorging en maatschappelijke ondersteuning. Zij werken vaak in grote zorgorganisaties. Deze organisaties zijn de afgelopen jaren groter geworden en daardoor steeds zakelijker georganiseerd. Er is veel interne controle op de productiviteit van de medewerker, de werkwijze is steeds verder geprotocolleerd en regelmatig worden kwaliteit en doelmatigheid gemeten. Medewerkers uit deze groep komen bij Annette thuis, ze kennen haar het beste, maar hebben de minste zeggenschap over de inhoud van de zorgverlening. Ten aanzien van het profiel Annette behoren helpenden en verzorgenden in de thuiszorg tot deze groep.

Verzorgenden en helpenden in de thuiszorg ervaren veel regeldruk doordat de grote zorgorganisaties in veel gevallen strak sturen op productiviteit, bijvoorbeeld door een minutenregistratie te verlangen, en doordat er schotten bestaan in de verzekering en financiering van zorg. Daardoor kunnen logische en samenhangende zorgvragen vaak niet in een consistent geheel geleverd worden. Alle maatregelen die eraan bijdragen dat cliënten een integraal en afgestemd zorgaanbod kunnen ontvangen, zorgen voor meer voldoening en minder ergernissen om administratieve taken. Als dit effect zou worden gekwantificeerd in meer tijd voor het echte werk zou het gaan om een klein aantal minuten. Het gaat veel meer om een gevoel. Als we aannemen dat verzorgenden de helft van hun huidige ervaren administratieve taken (zie paragraaf 3.4: 31 minuten per dag) niet langer als last ervaren, zou deze reductie in tijd uitgedrukt overeenkomen met een winst van 15 minuten op een werkdag van 7,4 uur. Overige (niet zorgverlenende) professionals (IV)



De vierde groep professionals zijn geen zorgverleners voor Annette. Zij zijn de administratieve en financiële medewerkers van verschillende instellingen en instanties die betrokken zijn bij de zorgverlening. Samen vormen zij een onmisbaar “ventiel” die de noodzakelijke administratieve handelingen kunnen opvangen zodat de zorgprofessionals zich meer kunnen richten op de zorg voor Annette.

De maatregelen die wij voorstellen maken niet altijd minder of makkelijker werk voor de niet zorgverlenende professionals. Dat is een bewuste keuze. Deze medewerkers zijn aangenomen om zich met administratieve processen bezig te houden. Het is efficiënter en meer bevredigend voor alle partijen als taken neergelegd worden waar ze horen te liggen. Toch zullen sommige

29 30

26

Informatie verkregen in een expertmeeting (focusgroep) gehouden door Ecorys. Totale regeldruk duidt dus ook op handelingen niet ten behoeve van aanvraag, indicatie en verantwoording van zorg en niet ten behoeve van oudere chronisch zieken.


maatregelen bijvoorbeeld de administrateurs van zorginstellingen verlichting geven en de gemeente juist belasten – of andersom. Tabel 4 Effectieve maatregelen per groep professionals om de regeldruk te verminderen Annette 1. Ruimte voor professioneel handelen √

3. Verantwoordingplicht PGB afschaffen

√

4. Harmoniseren informatieverplichtingen

II

III

√

√

√

√

√

5. Toezicht op kwaliteit concentreren

7. Regelrust gedurende enkele jaren

31

√

2. Uitgaan van risico- of behoefteprofielen

6. Samenvoegen wettelijke regelingen

I

√

√

√ √

√ √

IV

√

√

√

√

√

√

√

8. Indicatiesteller en budgethouder fuseren / samenvoegen

5.3

Beschouwing De aanpak van administratieve lasten en regeldruk voor burgers, bedrijven en professionals staat sinds jaren hoog op de politieke agenda. In deze case study hebben we geanalyseerd wat voor Annette en haar betrokken professionals merkbare effecten zijn van acht door Ecorys geformuleerde beleidsmaatregelen om de regeldruk in de processen van aanvraag, indicatie en verantwoording van zorg te verminderen door het geven van meer vertrouwen. Deze maatregelen passen binnen, en zijn een aanvulling op, het beleid van de landelijke overheid.32 Bij de schatting van het effect van onze acht aanvullende maatregelen hebben wij ons gebaseerd op bestaande metingen. Er zijn geen nieuwe metingen verricht. De geschatte omvang van het effect van reductiemaatregelen is zo veel mogelijk gebaseerd op gevalideerd en/of geaccepteerde metingen. Toch ontbraken deze gegevens voor een aanzienlijk deel van de maatregelen. In dat geval hebben we een globale inschatting gemaakt. Uitspraken en constateringen in deze publicatie zijn daardoor altijd met onzekerheid omgeven. Wij verwachten dat de meeste van de aanvullende maatregelen effectief kunnen zijn voor oudere COPD’ers en voor andere oudere chronisch zieken. Vooral het afschaffen van de verantwoordingplicht in de PGB heeft grote positieve effecten voor oudere chronisch zieken en betrokken professionals. Deze maatregel heeft administratieve en zorginhoudelijke voordelen. Er komt een einde aan de uitvoerige 100-procentscontrole33 en de grotere administratieve vrijheid biedt patiënten en professionals de kans om gezamenlijk regie te nemen over de zorgverlening.

31 32

33

De nummering verwijst naar de categorieën zorgverleners zoals die besproken zijn in paragraaf 5.2. Het overheidsbeleid bevat zes maatregelen die op basis van meer vertrouwen voor (onder andere) oudere chronisch zieken zouden kunnen zorgen voor een merkbare vermindering van de regeldruk in de processen van aanvraag, indicatie en verantwoording van zorg. Deze maatregelen zijn: (1) De vereenvoudiging van de indicatiestelling door het CIZ (standaardindicatieprotocollen); (2) Het afschaffen van onnodige herkeuringen voor gehandicapte parkeerkaarthouders; (3) Verdere terugtreding van het CIZ uit de directe zorgverlener-cliëntrelatie; (4)Indicaties met onbepaalde geldigheidsduur bij specifieke aandoeningen en handicaps; (5) Indicatiestelling afschaffen wanneer de kosten van toezicht niet opwegen tegen de baten (bijv. relatief goedkope voorzieningen of voorzieningen die niemand aanvraagt die hij/zij niet nodig heeft); en (6) Zelfindicatie door de cliënt. Twee van deze maatregelen zijn al ingevoerd (nrs. 1-2), de overige zijn voorgenomen maatregelen (nrs. 3-6). Zie: achtergrondrapport Chronisch geregel(d): vertrouwen als uitgangspunt voor minder regeldruk voor oudere chronisch zieken en hun zorgprofessionals. Ecorys in opdracht van Actal, september 2010. Alle PGB-houders moeten zich tot op de laatste cent verantwoorden over de besteding van hun PGB.


27

Wij voorzien dan ook dat “vertrouwen geven” goede mogelijkheden biedt om regeldruk in de toekomst merkbaar verder te verminderen en eigen verantwoordelijkheid bij oudere chronisch zieken en zorgprofessionals te stimuleren en mogelijk te maken.

28


Postbus 4175 3006 AD Rotterdam Nederland Watermanweg 44 3067 GG Rotterdam Nederland T 010 453 88 00 F 010 453 07 68 E [email protected]

W www.ecorys.nl

Sound analysis, inspiring ideas

BELGIË – BULGARIJE – HONGARIJE – NEDERLAND – POLEN – RUSSISCHE FEDERATIE – SPANJE – TURKIJE - VERENIGD KONINKRIJK - ZUID-AFRIKA

Chronisch geregel(d) Case study: Regeldruk van COPD-patiënt Annette en haar zorgprofessionals

Recommend Documents